Nepromenljivo pravilo medicine kaže: što se ranije započne sa lečenjem, veće su šanse za uspeh. U tom smislu, liječenje jetre je povezano sa značajnim poteškoćama, jer u početnim fazama razvoja patologije jetre (osim u slučajevima akutnog teškog oštećenja) nema izraženih simptoma. Asimptomatski tok bolesti koji se ne otkrije na vrijeme može dovesti do stabilizacije njenog složenijeg (hroničnijeg) oblika, koji je mnogo manje podložan liječenju.
Takvi blagi simptomi kao što su povećan umor, smanjen apetit, gorčina u ustima i osjećaj nelagode u desnom hipohondriju mogu ili uopće ne privući pažnju ili biti pogrešno protumačeni. Kada se javi mučnina, žutilo kože i bjeloočnice, zatamnjenje urina, to ukazuje na uznapredovalu bolest jetre koju neće biti lako liječiti.
Test veze broja
Evo testa veze sa brojevima. Test se izvodi kako bi se otkrila hepatična encefalopatija, stanje koje se javlja kada jetra ne radi i povezano je s povećanjem unutrašnjeg toksina amonijaka u krvi. Amonijak deprimira nervni sistem i oštećuje ćelije jetre. Ovaj test je jedna od indirektnih metoda za provjeru detoksikacijske funkcije jetre. Ako se jetra ne nosi sa funkcijom čišćenja, toksini se mogu akumulirati u tijelu, uklj. amonijak.
Mehanika: povežite brojeve od 1 do 25 u nizu tako što ćete kliknuti na njih mišem ograničeno vrijeme - 40 sekundi. Nije preporučljivo polagati test umorni, jer... ovo može pogoršati rezultat.
Pokreni test
Položio si test!
Uspjeli ste spojiti sve brojeve i možemo reći da su vam koncentracija i brzina reakcije u redu, a to može značiti da je vaš nivo amonijaka (unutarnjeg toksina koji zdrava jetra eliminira) normalan. Međutim, ako ste zabrinuti zbog bilo kakvih simptoma povezanih s jetrom (na primjer: težina ili bol u desnom hipohondrijumu, žutilo očne bjeloočnice ili kože, podrigivanje gorkog okusa, stalni osjećaj slabosti i umora, poremećaj sna), molimo Vas da uradite ne odgađajte posjet liječniku opće prakse i/ili gastroenterologu. Lijek Hepa-Merz u granulama može pomoći u smanjenju nivoa povišenog amonijaka, poboljšanju koncentracije, vraćanju energije ćelijama jetre i poboljšanju metabolizma!
Skoro ste stigli!
Povezali ste većinu brojeva, ali niste završili test 100%. Rezultati mogu ukazivati na to da ste bili umorni tokom testa ili na povećanje koncentracije amonijaka u krvi zbog disfunkcije jetre. Preporučujemo da ponovo uradite test za nekoliko dana, najbolje tokom vikenda, u nedostatku faktora koji izazivaju preterani umor. Ako se ovaj rezultat ponovi, potrebno je konsultovati lekara da pregleda stanje Vaše jetre (napravite test za utvrđivanje aktivnosti jetrenih enzima ALT, AST, GGTP i, ako je moguće, uradite test za određivanje nivoa amonijaka u krv). Lijek Hepa-Merz u granulama može pomoći u smanjenju nivoa povišenog amonijaka, poboljšanju koncentracije, vraćanju energije ćelijama jetre i poboljšanju metabolizma!
Nisi imao vremena!
Povezali ste manje od 85% brojeva u 40 sekundi. Rezultat može ukazivati ili na pretjerani umor ili na oštećenu funkciju jetre i povećan nivo amonijaka (unutrašnjeg toksina) u tijelu. Amonijak negativno utiče na nervni sistem, što se manifestuje poremećenom koncentracijom, rasejanošću, pospanošću i nervozom. Ako nakon nekoliko dana ne možete ponovo izvršiti ovaj test i/ili ako primijetite gore navedene simptome, obratite se liječniku opće prakse i/ili gastroenterologu radi pregleda jetre (napravite test kako biste utvrdili aktivnost enzimi jetre ALT, AST, GGTP i, ako je moguće, uradite test krvi na amonijak). Ne odlažite posetu lekaru! Disfunkcija jetre često je asimptomatska!” Lijek Hepa-Merz u granulama može pomoći u smanjenju nivoa povišenog amonijaka, poboljšanju koncentracije, vraćanju energije ćelijama jetre i poboljšanju metabolizma!
Test za opštu dijagnostiku jetre
Nudimo Vam jednostavan dijagnostički test jetre koji će Vam pomoći da odlučite da li da se obratite lekaru radi pravovremenog otkrivanja oboljenja jetre. Pročitajte i naznačite da li se slažete sa sljedećim izjavama.
Ako se slažete sa najmanje 15 tvrdnji, to može biti razlog da se obratite ljekaru i podvrgnete dijagnostičkim mjerama.
Mayevskoy M.V.
Vladimir Trofimovič Ivaškin, Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, doktor medicinskih nauka:
Sada će profesorica Marina Viktorovna Mayevskaya dati izvještaj o "Hepatičkoj encefalopatiji".
Marina Viktorovna Mayevskaya, Profesore:
Hvala, Vladimire Trofimoviču. Dobar dan, drage kolege.
Hepatična encefalopatija je, nažalost, česta pojava u gastroenterološkoj (tačnije, u hipotološkoj praksi). Ovo je jedna od glavnih komplikacija ciroze jetre, sa kojom se svaki ljekar susreće u svom profesionalnom životu kod pacijenata koji boluju od ciroze jetre.
Hepatična encefalopatija je kompleks potencijalno reverzibilnih neuropsihijatrijskih poremećaja koji nastaju ili kao rezultat zatajenja jetre ili kao rezultat portosistemskog ranžiranja krvi. U pravilu pacijent ima jedan i drugi faktor.
Godine 1998. usvojena je klasifikacija hepatične encefalopatije koju u našoj kliničkoj praksi zapravo ne koristimo. U svakom slučaju, hepatičnu encefalopatiju klase A, B, C nikada ne svrstavamo u kategoriju.
Da bismo objasnili šta to znači, hepatična encefalopatija klase A je encefalopatija koja se javlja kod pacijenata sa akutnim zatajenjem jetre bez ciroze. Na primjer, akutni virusni hepatitis, koji se javlja sa supresijom funkcije jetre, akutni alkoholni hepatitis bez ciroze jetre. Skraćenica A dolazi od riječi "akutno".
Portosistemsko ranžiranje u odsustvu bolesti jetre dovodi do razvoja jetrene encefalopatije klase B. Ono sa čime radimo u svakodnevnoj praksi, najčešći oblik jetrene encefalopatije je onaj kod pacijenata sa cirozom.
Mnogo je važnije poznavati karakteristike toka hepatične encefalopatije i u skladu s tim izgraditi svoju medicinsku praksu. Termin “minimalna encefalopatija” zamijenio je koncept “latentne encefalopatije”.
Oblici klinički manifestne hepatične encefalopatije uglavnom služe kao osnova za hospitalizaciju pacijenata. Akutna, rekurentna ili kronična (ili perzistentna) encefalopatija. Zahtijeva kontinuirano praćenje pacijenta i vještinu u pogledu njegove taktike liječenja.
Ako govorimo o učestalosti pojavljivanja različitih oblika encefalopatije, onda treba reći da se minimalna encefalopatija uočava, prema različitim autorima, od 32% do 85% slučajeva.
Malo kasnije ću se detaljnije zadržati na ovom obliku encefalopatije. Ovo je pacijent koji je obično ambulantno. Nema kliničkih manifestacija encefalopatije. Ali postoje određeni aspekti života koji su i vrlo su vrijedni pomne medicinske pažnje. Klinički značajna encefalopatija kod bolesnika s cirozom jetre javlja se u gotovo polovici i vrlo često služi kao razlog za hospitalizaciju.
Hepatična encefalopatija je klinički ekvivalent zatajenja jetre. Određuje životnu prognozu pacijenta. Oko 42% pacijenata preživi prvu godinu ove komplikacije. Trogodišnja stopa preživljavanja ovih pacijenata je samo 23%.
Više smo navikli u našem kliničkom radu dijeliti jetrenu encefalopatiju na sljedeće faze: 1, 2, 3 i 4. To se pojavljuje u našoj kliničkoj dijagnozi. Faze 1, 2, 3 i 4 odražavaju stepen oštećenja svijesti i drugih (uključujući intelektualne i mentalne) funkcije kod pacijenata s cirozom jetre s klinički značajnom encefalopatijom.
Faza 1 - poremećaj ritma spavanja, pospanost, smanjena koncentracija. Pacijentu je potrebno dodatno vrijeme da odgovori na pitanja. Faza 2 - letargija ili apatija. Faza 3 je već pospanost i dezorijentacija. Vrlo rijetko, pacijenti s cirozom i encefalopatijom su agresivni. Ali to se dešava i u našoj praksi. Faza 4 je hepatična koma. Minimalna encefalopatija (ranije nazvana latentna encefalopatija) zahtijeva korištenje psihometrijskih testova prije nego što se postavi dijagnoza.
Ako pokušate kvantificirati stupanj dubine encefalopatije, tada u fazama 3 i 4 možete koristiti skalu za procjenu dubine Glasgow kome. Uključuje kriterijume kao što su otvaranje očiju od spontanog do odsustva bilo kakvog odgovora i merenja u tačkama ovog znaka, govora i pokreta. Iznos se kreće od 3 do 15 bodova. Što je niži rezultat na Glasgowskoj skali, to je bolesnikova prognoza lošija, to je dublje oštećenje njegove svijesti.
(Slide show).
Test veze brojeva dobro je poznat onima koji rade sa pacijentima koji boluju od ciroze jetre. Standardizovan je. Njegov kvantitativni izraz prikazan je na slajdu sa desne strane. Prilagođava se starosti pacijenta.
Prije evaluacije testa brojčane veze, pacijentu se mora dati prilika da vježba, jer to utiče i na brzinu njegovog završetka. Prvi put kada poveže brojeve redosledom kojim bi trebalo da se urade je test za vežbu. Kada to ponovi, vrijeme je već procijenjeno. Ali raspored brojeva bi trebao biti drugačiji.
Klinički značajna encefalopatija je, u pravilu, stacionarni pacijent. Minimalna encefalopatija (ili latentna encefalopatija, kako su je ranije nazivali) - pacijent je ambulantni. U skladu s tim, principi liječenja i praćenja ovih pacijenata se malo razlikuju.
Ali kada je u pitanju encefalopatija, najvažnije je eliminirati faktor koji je riješio problem. Permisivni faktori mogu varirati. To može biti neka vrsta infekcije (čak i akutna virusna infekcija). Možda je krvarenje. Može postojati bilo koja stresna situacija za tijelo.
Vrlo je važno kontrolirati sva prateća patološka stanja koja se često nalaze kod ciroze jetre. To su poremećaji elektrolita.
Sjećam se da je kada smo imali monotematsku konferenciju o cirozi jetre 2009. godine u Suzdalju, Vladimir Trofimovič Ivaškin je održao predavanje o hiponatremiji kod ciroze jetre. Kod pacijenata s cirozom diluciona hiponatremija može imati drugačiju prirodu i sama po sebi uzrokovati poremećaj svijesti koji je vrlo ozbiljan i dubok.
U to vrijeme Vladimir Trofimovič je u svom predavanju posvetio vrijeme diferencijalnoj dijagnozi encefalopatije kod ciroze. To je rezultat poremećaja elektrolita ili manifestacija zatajenja jetre (hipoglikemija, uremija). Sve to može doprinijeti razvoju encefalopatije.
Ako otkrijemo hepatičnu encefalopatiju, moramo vrlo brzo započeti empirijsku terapiju. Danas postoje tri lijeka za empirijsko liječenje hepatične encefalopatije, koje koristimo uzastopno ili istovremeno. To su laktuloza, rifaksimin i L-ornitin-L-aspartat. Svaki od ovih lijekova ima svoju tačku primjene.
Suzbijanje proizvodnje amonijaka. Amonijum proizvodi proteolitička crijevna flora. Da bi se suzbila razgradnja ove flore i smanjila proizvodnja amonija, koriste se antibiotici i disaharidi. Disaharidi su laktuloza, laktitol. Na tržištu Rusije prisutna je samo laktuloza.
Učinci na metabolizam amonijaka. U tu svrhu koristi se lijek "L-ornitin-L-aspartat". Ovo je lijek "Gepa-Merc". Svi ostali lijekovi se ne koriste u kliničkoj praksi. Ali morate znati o njima.
Laktuloza je već decenijama standardni tretman za hepatičnu encefalopatiju. Za cirozu jetre koristi se oralno, u klistirima i daje se kroz nazogastričnu sondu. Njegova efikasnost je proučavana u meta-analizama i Cochrane recenzijama. Do danas se pretpostavlja da je lijek prve linije u liječenju hepatične encefalopatije.
Antibiotici se takođe dugo koriste u liječenju encefalopatije kod ciroze jetre. Prije mnogo godina, Neomycin i Kanamycin, koji su ototoksični i nefrotoksični, korišteni su u kliničkoj praksi.
Sada su ih zamijenili potpuno drugačiji lijekovi koji su efikasniji, neupijajući i imaju vrlo širok spektar djelovanja. Ovi lijekovi uključuju Rifaximin, koji je 2009. godine odobrila FDA kao lijek izbora (uključujući lijek prve linije) za liječenje hepatične encefalopatije.
Ovo je vrlo razumno, jer bakterijska translokacija igra ulogu u patogenezi gotovo svih komplikacija ciroze jetre (uključujući hepatičnu encefalopatiju). To se događa u pozadini stagnacije u tankom i debelom crijevu. U uvjetima portalne hipertenzije, bakterijska translokacija djeluje kao okidač za začarani krug. Igra ulogu u nastanku hepatorenalnog sindroma, varikoznog krvarenja (koje se čini da je daleko od ovog fenomena) i, naravno, hepatične encefalopatije. Proučavanje efikasnosti antibiotika izgleda veoma racionalno u ovim uslovima.
Danas je Rifaximin vodeći među njima. Ovaj antibiotik je derivat rifampicina. Inhibira DNK zavisnu RNA polimerazu i inhibira sintezu RNK i raznih bakterijskih proteina. Ima širok spektar delovanja. Utječe i na anaerobnu i na aerobnu floru, i gram-pozitivnu i gram-negativnu.
Racionalnost upotrebe lijeka i rezultati kliničkih ispitivanja dva su procesa koja idu paralelno, ali se ne nadopunjuju uvijek. U ovoj situaciji može se pozvati na vrlo uvjerljive kliničke studije.
Jedna je objavljena 2007. Ova studija je bila retrospektivni pregled pacijenata sa cirozom i encefalopatijom u jednom centru. Nekim pacijentima je prepisana laktuloza. Neki pacijenti su uzimali Rifaximin 6 mjeseci. Pokazalo se da je u periodu uzimanja ovih lijekova tokom liječenja Rifaksiminom značajno manji broj hospitalizacija pacijenata zbog relapsa hepatične encefalopatije i samog perioda hospitalizacije (kada su u pitanju stacionari).
Minimalna hepatična encefalopatija. Posljednji rezultat sugerira da su pacijenti s minimalnom hepatičnom encefalopatijom predmet proučavanja. Minimalna encefalopatija se u pravilu klinički ne manifestira. Ali može se razviti u klinički manifestnu encefalopatiju i poslužiti kao razlog za hospitalizaciju pacijenta i ekonomske troškove.
Međutim, pacijenti sa minimalnom encefalopatijom, kada se otkrije samo posebnim testovima, u normalnim uslovima, sa stanovišta lekara, imaju određene karakteristike. Njihova pažnja i pamćenje su smanjeni. Smanjena koncentracija.
One su poslužile kao predmet istraživanja u vrlo zanimljivom aspektu. Studija, čiji su rezultati objavljeni 2004. godine, osmišljena je da procijeni njihovu sposobnost upravljanja automobilom. Ovi pacijenti su podijeljeni u 2 grupe. Neki pacijenti su imali minimalnu encefalopatiju. Neki bez hepatične encefalopatije, ali sa cirozom jetre.
Rezultati su pokazali da su se pacijenti sa minimalnom encefalopatijom i kontrolna grupa potpuno različito ponašali za volanom. Pacijenti s minimalnom encefalopatijom nisu bili u stanju pravilno procijeniti situaciju, prilagoditi se teškoj situaciji na putu ili dobro koncentrirati pažnju na put.
Bilo ih je 14. U pet slučajeva bila je potrebna intervencija instruktora kako bi se spriječila saobraćajna nesreća. Bolesnici s cirozom, koji nisu pokazivali znakove minimalne encefalopatije, nisu se ni po čemu razlikovali po svojim vozačkim sposobnostima od kontrolne grupe (zdrava grupa).
Neću ovdje navoditi, da ne bih gubio vrijeme, strašna klinička zapažanja koja su povezana s ovim aspektom. Ali ova studija još jednom ilustruje da se pacijent s cirozom jetre mora vrlo pažljivo nadzirati na ambulantnoj osnovi. Također je potrebno liječiti minimalnu encefalopatiju.
To ilustruju rezultati studije objavljene u omiljenom časopisu našeg vođe Vladimira Trofimoviča Ivaškina, The New England Journal of Medecine. Procijenjena je efikasnost rifaksimina u liječenju minimalne encefalopatije kod ambulantnih pacijenata. Kurs lečenja je takođe bio 6 meseci.
Da bih spriječio pitanje, želim reći da su pacijenti kontinuirano primali Rifaximin 6 mjeseci u dozi od 1100 mg dnevno. Pokazalo se da je kod pacijenata koji su uzimali Rifaximin, u poređenju sa grupom koja je uzimala placebo, značajno manji broj recidiva i hospitalizacija zbog egzacerbacije encefalopatije.
U zaključku, želio bih reći da je Rifaximin značajno efikasniji u održavanju remisije hepatične encefalopatije u odnosu na placebo. Značajno smanjuje rizik od hospitalizacije pacijenata zbog relapsa encefalopatije.
Sumirajući sve što sam rekao, moramo se fokusirati na činjenicu da je encefalopatija nepovoljan faktor prognoze za pacijente sa cirozom jetre. Rana dijagnoza, pravilno i pravovremeno liječenje encefalopatije može spriječiti napredovanje ove komplikacije do kome.
Dijagnoza i liječenje minimalne encefalopatije, liječenje, posebno primjenom Rifaksimina, smanjuje rizik od recidiva klinički manifestne encefalopatije i rizik od ponovljenih hospitalizacija. Ovo je veoma važno sa ekonomskog aspekta.
Hvala vam na pažnji.
| (0) |
SOFA - NAMJEŠTAJ
TABIĆ - POSUĐE
TIGAR - ŽIVOTINJA
JAKNA - ODJEĆA
KAJSIJA - VOĆE
HELIKOPTER - VOZILO
ROWAN - DRVO
RIJEKA - AKUMULATOR
PRST - DIO TELA
GRMNJA - VREMENSKI FENOMEN
TENIS - SPORT
FLAUTA - MUZIČKI INSTRUMENT
Primjer nespecifičnog mnestičkog testa, čija je izvedba narušena i u slučaju nedovoljnog pamćenja i u slučaju nedostatka u reprodukciji, može biti test za pamćenje liste od 10 riječi iz baterije A.R. Luria. U skladu sa ovom tehnikom, pacijentu se pet puta predočava 10 reči za pamćenje, koje slede istim redosledom; nakon svake prezentacije slijedi neposredna reprodukcija, a zatim - jednom, nakon ometajućeg zadatka - odgođena reprodukcija. Normalno, nakon prvog pamćenja pacijent mora reproducirati najmanje 5 riječi, nakon petog - najmanje 9. Razlika između posljednje neposredne i odgođene reprodukcije kod zdravih osoba, u pravilu, nije veća od jednog poena riječi [Luria A.R. , 1969, Khomskaya E.D., 2005].
Dakle, ako pacijent iskusi poteškoće kako u testu „10 riječi” A.R. Luria, tako iu testu učenja 5 (12) riječi Dubois metodom, možemo govoriti o prisutnosti primarnih poremećaja pamćenja (tzv. „hipokampalni”). vrsta mnestičkih poremećaja). Istovremeno, odstupanje od standarda u testu “reprodukcija 10 riječi” sa normalnim rezultatima pamćenja 5 (12) riječi Dubois metodom ukazuje na nedovoljnu reprodukciju uz očuvanje sposobnosti pamćenja informacija.
Proučavanje govora, čitanja i pisanja
Usmeni govor se ocjenjuje tokom prikupljanja pritužbi i anamneze, vodeći računa o tečnosti govora (tempo i glatkoća nepripremljenog, samostalnog govornog iskaza), skupu riječi, odnosu različitih dijelova govora (imenice, glagoli). , itd.). Treba obratiti pažnju na pravilan izgovor riječi i građenje fraza, intonaciju govora. Poremećaji u građenju govornih iskaza (motorička, transkortikalna motorna, kondukcijska afazija) karakteriziraju smanjenje tečnosti, smanjenje broja glagola i gramatičke greške. Naprotiv, kod poremećaja percepcije govora (senzorna, transkortikalna senzorna afazija) ne narušava se fluentnost govora i gramatička struktura, već se pojavljuju netačne riječi koje ne postoje u jeziku (parafazije, neologizmi). Mehanizam nastanka parafazija je teškoća razlikovanja sličnih zvučnih elemenata govora. Da biste identificirali ove poteškoće, možete zamoliti pacijenta da za liječnikom ponovi parove riječi koje zvuče slično (na primjer, "pletenica-koza", "tačka-kći", "bubreg-bure", "trava-drva" itd. ).
Prilikom proučavanja govornog statusa procjenjuje se i samostalan, nepripremljen govor pacijenta i sposobnost ponavljanja riječi i fraza nakon doktora („ponovljeni govor“). Kod “transkortikalne” afazije (transkortikalna senzorna, transkortikalna motorika) ponavljanje riječi i rečenica nije narušeno, ali se javljaju greške u samostalnim govornim iskazima. Suprotna situacija se opaža kod konduktivne afazije.
Razumijevanje usmenog govora utvrđuje se tokom razgovora, procjenom tačnosti odgovora na pitanja i poštivanjem uputa ljekara, ponavljanjem riječi i fraza. Za procjenu čitanja od njih se traži da pročitaju naglas pojedine riječi, rečenice ili kratak tekst, obraćajući pažnju na tečnost i izražajnost čitanja, te na prisutnost grešaka. Da biste ocijenili pisano razumijevanje, od vas će se možda tražiti da pročitate i slijedite određenu naredbu (na primjer, „zatvori oči“). Da biste ocijenili pisanje, od vas se traži da napišete pojedinačne riječi, rečenicu ili kratak tekst, obraćajući pažnju na rukopis, brzinu pisanja i prisustvo grešaka. U diferencijalnoj dijagnozi poremećaja govora može biti važno usporediti pacijentovo samostalno pisanje s diktatom ili prepisivanjem teksta. Ocjenjuje se i automatizirani govor: brojanje od jedan do deset, nabrajanje slova abecede, pričanje poslovice ili pjesme.
Pacijenti sa poremećajima govora često imaju poteškoća u imenovanju objekata (nedostatak nominativne funkcije). Da bi se prepoznao ovaj simptom, pacijentu se pokazuju stvarni predmeti ili njihove slike i traži se da ih imenuje. Testiranje sa stvarnim objektima smatra se jednostavnijim i stoga manje osjetljivim. Ako je nominativna funkcija govora nedovoljna, pacijent vidi predmet, može objasniti šta je i čemu je namijenjen, ali ga ne može imenovati. Insuficijencija nominativne funkcije govora čini kliničku srž amnestičke (anomične) afazije, a uočava se i kod drugih poremećaja govora (senzorna, motorička afazija itd.).
Studija Gnoze
Auditivna gnoza vam omogućava da prepoznate vanjske objekte i procese po njihovim karakterističnim zvukovima (na primjer, sat po otkucavanju, psa po lavežu) i razlikujete dobro poznate muzičke melodije.
Sposobnost identifikacije predmeta dodirom (stereognoza) određuje se tako što se od ljudi traži da prepoznaju jednostavan predmet (na primjer, ključ, gumicu) dodirom zatvorenih očiju.
Vizuelno-objektna gnoza se procjenjuje prepoznavanjem objekata, stvarnih ili nacrtanih. Kao iu proučavanju govornog statusa, testiranje sa stvarnim objektima je jednostavnije od prepoznavanja nacrtanih, posebno kada su postavljeni jedan na drugi. Bolesnik s agnosijom vizualnog objekta, za razliku od bolesnika s insuficijencijom nominativne funkcije govora, ne samo da ne imenuje, već i ne određuje svrhu prikazanog objekta.
Vrste vizuelne agnosije takođe uključuju oštećeno prepoznavanje slova, što dovodi do poteškoća ili nemogućnosti čitanja (aleksija). Treba napomenuti da, po pravilu, čitanje pati nesrazmjerno u odnosu na prepoznavanje pojedinačnih slova. U ovom slučaju, za razliku od afazije, usmeni govor pacijenta ne trpi.
Za proučavanje sposobnosti prepoznavanja lica, pacijentu se pokazuju fotografije njegovih bliskih ili poznatih ljudi.
Vizuelno-prostorna gnoza se proučava na osnovu rezultata kopiranja geometrijskih figura ili jednostavnih crteža. Test prepoznavanja sata je vrlo informativan: pacijentu se daje pravi ili nacrtani sat i pita se koliko sati pokazuju kazaljke. Koriste i brojčanik sa brojevima (jednostavniji test) i slijepi brojčanik bez brojeva (komplikovaniji test). Orijentacija u sistemu formalnih prostornih koordinata procjenjuje se i u Headovim testovima: doktor stoji nasuprot pacijentu i traži od njega da kopira prikazani položaj njegovih ruku. U ovom slučaju, uvijek se daju upute za korištenje iste ruke („ono što ja radim desnom rukom, ti radiš desnom“).
Studije somatske gnoze testiraju pacijentovo znanje o shemi njegovog tijela. Možete tražiti pregled nosa, oka itd., međutim, poteškoće u obavljanju takvih testova nastaju samo u slučajevima vrlo teške patologije. Agnozija prstiju je češća u kliničkoj praksi: pacijenti ne mogu razlikovati prste na ruci i ne mogu reproducirati položaj prstiju koji je pokazao liječnik. Također treba obratiti pažnju na razliku u percepciji desne i lijeve strane tijela i strane prostora, jer kod oštećenja parijetalnih režnjeva mozga (posebno na desnoj) pacijent može zanemariti suprotnu stranu vlastitog tijela i/ili suprotne strane prostora.
Praxis procjena
Praksis se ocjenjuje sposobnošću izvođenja radnji usmjerenih ka cilju. Izvođenje određenih radnji potrebno je posebno vrednovati samostalno, prema usmenoj naredbi liječnika i imitacijom, jer kod različitih vrsta apraksije ove funkcije trpe u različitom stupnju. Kod ideomotorne apraksije, pacijent ima poteškoća u imitiranju svrsishodnih radnji po verbalnoj naredbi, ali ih izvodi samostalno sa stvarnim predmetima i imitacijom. Nasuprot tome, kod motoričke (kinetičke) apraksije trpe i samostalne radnje i izvršavanje verbalnih naredbi, i imitacija radnji i radnji sa stvarnim predmetima.
Obično se od pacijenta traži da izvrši jednostavne svakodnevne radnje: „pokaži kako se makazama seče papir“, „kako se češlja“, „kako se peru zubi“, itd. Istovremeno, pacijenta treba upozoriti da ne koristi dijelove. svog tijela kao alata (na primjer, na pitanje „pokaži mi kako sečeš papir makazama“, pacijent može „prerezati“ papir kažiprstom i srednjim prstom, a ne zamišljenim makazama). Često se, uz jednostavne svakodnevne radnje, od njih traži da pokažu simbolične pokrete: drhtanje prstom, vojnički pozdrav, pušenje poljupca itd.
Ideaciona praksa se testira sposobnošću izvođenja radnje koja se sastoji od nekoliko uzastopnih pokreta. Na primjer, traže od pacijenta da „napiše sebi pismo, stavi ga u kovertu, zapečati i na koverti napiše svoju adresu“. Druga opcija: "Uzmite komad papira desnom rukom, presavijte ga na pola i stavite na sto." U pravilu, poremećaji idejne prakse nastaju u teškim moždanim patologijama i uočavaju se kod demencije različite etiologije.
Konstruktivna praksa se ocjenjuje u testovima savijanja figura iz šibica i crtanja geometrijskih figura. U ovom slučaju, najosjetljiviji test je za crtanje trodimenzionalnih figura (na primjer, kocke). U prisustvu primarne konstruktivne dispraksije, pacijent doživljava ozbiljne poteškoće kako pri samostalnom crtanju tako i pri kopiranju uzorka. Konstruktivne sposobnosti pacijenta ogledaju se i u njegovoj sposobnosti da rasporedi kazaljke na gotovom brojčaniku sata (na primjer, nacrtan od strane liječnika) tako da pokazuju određeno vrijeme.
Dinamička praksa se proučava sposobnošću ponavljanja niza ponovljenih uzastopnih pokreta, na primjer: "šaka - ivica šake - dlan".
Izvršne funkcije (pažnja, inteligencija)
Identificiranje oštećenja izvršnih funkcija (pažnja, inteligencija) često je izazovan klinički zadatak. Uz blagi stepen oštećenja, osnovna znanja i vještine akumulirane tokom života se zadržavaju. Iako potencijalno sposoban za kognitivnu aktivnost, pacijent u isto vrijeme često ne može ispravno postaviti cilj, planirati svoje aktivnosti u skladu s tim ciljem i/ili slijediti predviđeni program. Poteškoće u planiranju i kontroli su često varijabilne. Istovremeno, pacijent, rješavajući kognitivne zadatke iste složenosti, može se lako nositi s njima ili doživjeti nepremostive poteškoće.
Generalizacijski testovi su vrlo osjetljivi na poremećaje u izvršnim funkcijama. Od pacijenta se traži da pronađe generalizirajuću riječ za dva objekta koji pripadaju istoj semantičkoj kategoriji. Na primjer, pitaju “šta je zajedničko jabuci i kruškoj, stolu i stolici, kaputu i jakni, biciklu i čamcu, satu i lenjiru?” Tačan odgovor je definicija kategorije kojoj pripadaju navedeni artikli (odnosno „voće”, „namještaj”, „odjeća”, „vozila”, „mjerni instrumenti”). Izvođenje ovog testa može biti narušeno različitim mehanizmima. Uz teške poremećaje pamćenja, pacijent može zaboraviti da su jabuka i kruška voće (poremećeno semantičko pamćenje). Kod insuficijencije izvršnih funkcija u tipičnim slučajevima, pacijentov odgovor ne odgovara postavljenom pitanju: na primjer, kao odgovor na pitanje „šta je zajedničko između kaputa i jakne“, pacijent može reći „kaput je dug, a jakna je kratka” („frontalna” impulzivnost).
Da bi se procijenile intelektualne funkcije, oni također predlažu objašnjenje značenja poznate poslovice, na primjer, “pripremi saonice ljeti, a kola zimi”. Kao iu generalizacijskim testovima, interpretacija poslovice može biti poremećena kako zbog smanjenja sposobnosti apstrakcije (u ovom slučaju, pacijent doslovno tumači poslovicu), tako i zbog kršenja planiranja i kontrole (npr. pacijent tumači gornju poslovicu na sljedeći način: „ovo znači – učini suprotno“.
A.R. Luria je predložio korištenje sljedeće metodologije za procjenu izvršnih funkcija i inteligencije [A.R. Luria, 1969]. Od pacijenta se traži da sastavi kratku priču na osnovu zapleta ili serije slika. U prisustvu patologije izvršnih funkcija, pažnja pacijenta je koncentrirana samo na jedan fragment slike, a priča se sastavlja samo na osnovu tog fragmenta. Ova pojava se naziva fragmentacija percepcije. Dakle, gledajući gornju sliku, pacijent kaže „Ovo je Kremlj“, obraćajući pažnju samo na toranj u pozadini.
Slika 3.1. Proučavanje izvršnih funkcija metodom A.R. Lurije. Opis slike radnje.A.R. Luria, 1969. E.D. Chomskaya, 2005.
Dobrovoljna pažnja se procjenjuje u testovima za “reakciju izbora”. U tom slučaju pacijent treba da izvrši određenu dogovorenu radnju kao odgovor na radnju doktora (tabela 3.1).
Tabela 3.1.
Reakcije izbora
Jednostavna reakcija izbora.
Daje se instrukcija: "Sada ću provjeriti vašu pažnju. Tapkaćemo ritam. Ako ja pogodim jednom, morate pogoditi dva puta zaredom. Ako pogodim dva puta zaredom, morate pogoditi samo jednom." Nakon toga treba vježbati kako bi se osiguralo da je pacijent razumio upute. Zatim se tapka sljedeći ritam: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Ocjena rezultata: ispravno izvođenje - 3 boda, najviše 2 greške - 2 boda, više od 2 greške - 1 bod, potpuno kopiranje ritma doktora - 0 bodova.
Komplikovana reakcija izbora.
Daje se instrukcija: "Sada ako udarim jednom, onda ne smijete ništa raditi. Ako pogodim dva puta zaredom, morate pogoditi samo jednom." Na početku se također daje zadatak za obuku. Zatim se tapka isti ritam: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Procjena rezultata je slična onoj kod jednostavne reakcije izbora.
Najosjetljiviji su testovi koji uzimaju u obzir tempo kognitivnih procesa. Smatra se da se smanjenje mentalne aktivnosti, koje se očituje usporenošću razmišljanja (bradifrenija), prije svega razvija kada dođe do kršenja izvršnih frontalnih funkcija. Danas je opšte prihvaćeno da je za identifikaciju poremećaja izvršnih funkcija najinformativniji test veza između brojeva i slova (tabela 3.2.).
Tabela 3.2.
Test veze između brojeva i slova [Lezak, 1983]
Stavite testni list (vidi dolje) i olovku ispred pacijenta i recite: „Pogledajte ovaj komad papira. Evo brojeva od 1 do 25. Vaš zadatak je da ih povežete redom olovkom. Od broja “1” morate povući liniju do broja “2”, zatim do “3” i tako dalje, do 25. Pokušajte to učiniti što je brže moguće, jer je ovo vremenski određen zadatak, ali nemojte propustiti jedan broj.” Kada ste sigurni da je pacijent ispravno razumio upute, uključite štopericu i započnite zadatak. Ako pacijent propusti broj, treba ga ispraviti bez zaustavljanja štoperice. Na broju “25” isključite štopericu i zabilježite vrijeme.
Dio B. Stavite drugi testni list (vidi dolje) ispred pacijenta i recite: „Sada teži zadatak. Na ovom listu, kao što vidite, ne postoje samo brojevi, već i slova. Morate povezati broj sa slovom redom, zatim slovo sa brojem i tako dalje. Broj “1” povežete sa slovom “A”, zatim povučete liniju do broja “2”, pa do slova “B” i tako redom do broja “13”, gdje je “kraj” je napisano. Kao i prvi put, pokušajte to učiniti što je brže moguće, ali nemojte preskočiti nijedno slovo ili brojeve.” Štoperica počinje i zadatak počinje. Kao iu dijelu A, ako pacijent propusti brojeve ili slova, treba ga ispraviti bez isključivanja štoperice. Na broju “13” štoperica se gasi i vrijeme se bilježi.
Integralna procjena kognitivnih funkcija
U kliničkoj praksi se široko koristi pojednostavljeni pregled mentalnog statusa koji uključuje 11 pitanja i za završetak je potrebno 5-10 minuta (Mini-Mental State Examination).Ova tehnika procjenjuje kognitivne funkcije općenito, te stoga spada u tzv. integrisani” kognitivni testovi (tabela 3.2).
Tabela 3.3.
Kratka skala mentalnog statusa [ FolsteinM. F., 1975]
|
Maksimum bodova |
Testirana funkcija mentalnog statusa |
|
Orijentacija u vremenu i prostoru (jedan bod za tačan odgovor) |
|
|
Šta je sada (godina) (sezona) (dan) (dan) (mjesec)? |
|
|
Gdje se nalazimo?: (država) (regija) (grad) (bolnica) (sprat) |
|
|
Trenutna reprodukcija |
|
|
Tri predmeta se imenuju (olovka, kuća, peni), svaki na sekundu, a zatim se od subjekta traži da ih ponovi. Za svaki tačan odgovor daje se 1 bod. Ako pacijent ne zapamti sve stavke, ponavljaju se sve dok ih se ne seti. |
|
|
Pažnja i rezultat |
|
|
Oduzmite od 100 po 7 5 puta uzastopno. 1 bod za svaki tačan odgovor. |
|
|
Odgođena reprodukcija |
|
|
Zamolite subjekta da zapamti tri objekta imenovana tokom testa neposrednog prisjećanja. Za svaki tačan odgovor daje se 1 bod |
|
|
Pokažite olovku i sat i zamolite subjekta da imenuje ove objekte (po jedan za svaki tačan odgovor) |
|
|
Zamolite pacijenta da ponovi: "Ne ako, nema ali." |
|
|
Zamolite subjekta da izvrši niz od tri radnje: “Uzmite papir u desnu ruku, presavijte ga na pola i stavite na pod” (jedan bod za svaku izvršenu radnju) Zamolite ispitanika da slijedi pisanu instrukciju: "Zatvori oči." Napišite prijedlog Kopirajte crtež |
|
|
Ukupno 30 bodova |
Normalno, ispitanici postižu 28-30 bodova; smanjenje broja bodova (27 ili manje) ukazuje na mogućnost kognitivnog oštećenja.
Nedostaci Mini skale za procjenu mentalnog statusa su što ne uključuje testove za izvršne funkcije i previše je jednostavna. Stoga ova tehnika nije informativna za blage i umjerene kognitivne smetnje, posebno ako u njihovoj strukturi dominiraju poremećaji pažnje i inteligencije. Trenutno se Montrealska kognitivna skala (tzv. Moka test, slika 3.1) često koristi kao alternativa kratkoj skali za procjenu mentalnog statusa. Lažni test zahtijeva približno istu količinu truda i vremena da se završi kao i Mini procjena mentalnog statusa. Međutim, eliminiše gore navedene nedostatke kratke skale.
Slika 3.1.
Montrealska kognitivna skala [ www. mocatest. org]
Mini-Cog test se može preporučiti kao najjednostavnija ekspresna metoda za integralnu procjenu kognitivnih funkcija. Ova tehnika se izvodi za 2-3 minute i omogućava procjenu memorijskih, prostornih i izvršnih funkcija. Mini-Cog tehnika se može preporučiti za procjenu kognitivnih funkcija u ambulantnom okruženju. Očigledno, ova tehnika ne otkriva dobro blago i umjereno kognitivno oštećenje.
Tabela 3.4
Mini-Cog tehnika (prema W.J. Lorentzet al., 2002)
1.Upute: "Ponovite tri riječi: limun, ključ, lopta." Riječi moraju biti izgovorene što je moguće jasnije i čitljivije, brzinom od 1 riječi u sekundi. Nakon što pacijent ponovi sve tri riječi, pitamo: „Sada zapamtite ove riječi. Ponovite ih još jednom." Osiguravamo da pacijent samostalno pamti sve tri riječi. Ako je potrebno, ponovite riječi - do 5 puta.
2. Upute: „Nacrtajte okrugli sat sa brojevima na brojčaniku i kazaljkama. Svi brojevi moraju biti na svom mjestu, a strelice moraju pokazivati na 13.45. Pacijent mora samostalno nacrtati krug, rasporediti brojeve i nacrtati strelice. Savjeti nisu dozvoljeni. Pacijent takođe ne treba da gleda u pravi sat na ruci ili na zidu. Umjesto u 13.45, možete tražiti da postavite kazaljke u bilo koje drugo vrijeme.
3. Upute: “Sjetimo se sada tri riječi koje smo naučili na početku.” Ako se pacijent ne može sam sjetiti riječi, možete dati savjet. Na primjer, "Zapamtili ste neko drugo voće... instrument... geometrijsku figuru."
Tumačenje: značajne poteškoće u crtanju sata ili poteškoće u reprodukciji čak i jedne riječi s naznakom ukazuju na prisutnost klinički značajnog kognitivnog oštećenja.
Instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja
Magnetna rezonancija i rendgenska kompjuterska tomografija kod pacijenata sa kognitivnim poremećajima mogu identificirati promjene karakteristične za vaskularni proces (posljedice moždanog udara, oštećenje bijele tvari mozga i sl.) ili Alchajmerovu bolest (atrofične promjene na mozgu itd.) .). Sprovođenjem ovih metoda isključuju se druge bolesti (tumor, intrakranijalni hematom itd.), koje se mogu manifestirati i kao kognitivni poremećaji.
U istraživačkim centrima specijalizovanim za Alchajmerovu bolest mogu se sprovesti savremene metode njene dijagnostike. Pozitronska emisiona tomografija (PET) može otkriti promjene (smanjenje metabolizma glukoze, povećanje beta-amiloida u mozgu) čak i prije razvoja teškog kognitivnog oštećenja. Smanjenje sadržaja beta-amiloida i povećanje koncentracije tau proteina u cerebrospinalnoj tekućini je od dijagnostičkog značaja. Utvrđeno je da se akumulacija beta-amiloida u mozgu, detektirana PET-om, te promjene sadržaja beta-amiloida i tau proteina u likvoru javljaju ranije od kliničkih manifestacija Alchajmerove bolesti, pa ovi biološki markeri bolest se može koristiti za ranu dijagnozu.
Genetske studije također igraju veliku ulogu u dijagnostici Alchajmerove bolesti (otkrivanje nasljednih slučajeva bolesti koji se javljaju u 1-5% slučajeva, otkrivanje APOE gena). Proučavanje bioloških markera demencije treba provoditi kod osoba koje imaju visok rizik od razvoja Alchajmerove bolesti: nosilaca gena APOEε4, srodnika pacijenata sa razvojem Alchajmerove bolesti mlađih od 55-60 godina, kada postoji velika vjerovatnoća rijetkog (0,5-1%) nasljednog oblika Alchajmerove bolesti.
Hepatična encefalopatija je reverzibilni neuropsihijatrijski poremećaj koji komplikuje tok bolesti jetre. Patogeneza nije potpuno jasna. Istraživanja su pokazala disfunkciju nekoliko neurotransmiterskih sistema. Kod hepatične encefalopatije postoji složen skup poremećaja, od kojih nijedan ne daje sveobuhvatno objašnjenje. Kao rezultat poremećenog klirensa u jetri ili perifernog metabolizma, pacijenti s cirozom imaju povećane razine amonijaka, neurotransmitera i njihovih prekursora koji utječu na mozak.
Hepatična encefalopatija se može uočiti u nizu sindroma (Tabela 7-1).Tako, kod fulminantnog zatajenja jetre (FLF), encefalopatija se kombinuje sa znacima stvarne hepatektomije (vidi Poglavlje 8).Encefalopatija kod ciroze jetre je dijelom uzrokovana do portosistemskog ranžiranja; hepatična encefalopatija igra važnu ulogu -stanično (parenhimsko) zatajenje i razni provocirajući faktori. Kod pacijenata sa portosistemskim ranžiranjem uočavaju se hronični neuropsihijatrijski poremećaji i mogu se razviti ireverzibilne promene u mozgu. U takvim slučajevima, otkazivanje jetrenih ćelija je relativno manje izraženo.
Različiti simptomi jetrene encefalopatije vjerojatno odražavaju količinu i vrstu proizvedenih “toksičnih” metabolita i transmitera. Koma kod akutnog zatajenja jetre često je praćena psihomotornom agitacijom i cerebralnim edemom; letargija i pospanost karakteristični za kroničnu encefalopatiju mogu biti praćeni oštećenjem astrocita.
Pozadina
Uticaj jetre na mentalnu aktivnost poznat je od davnina. Oko 2000 BC. Babilonci su smatrali jetru izvorom moći proricanja i vidovitosti, a ime ovog organa koristili su kao riječ za „dušu“ ili „raspoloženje“. U staroj kineskoj medicini (Neiching, 1000 pne), jetra se smatrala skladištem krvi i sjedištem duše. Godine 460-370 BC. Hipokrat je opisao pacijenta sa hepatitisom koji je "lajao kao pas, nije mogao da se zaustavi i govorio stvari koje se ne mogu razumeti".
Table 7-1. Faktori koji utiču na razvoj hepatične encefalopatije
|
Vrsta encefalopatije |
Stopa preživljavanja, % |
Etiološki faktori |
|
Akutno zatajenje jetre |
Virusni hepatitis |
|
|
Alkoholni hepatitis |
||
|
Reakcija na primjenu i predoziranje |
||
|
lijekovi |
||
|
Ciroza jetre i faktori koji otežavaju njen tok |
Forsirana diureza |
|
|
Krvarenje |
||
|
Paracenteza |
||
|
Dijareja i povraćanje |
||
|
Hirurške intervencije |
||
|
Alkoholni ekscesi |
||
|
Sedativi |
||
|
Infekcije |
||
|
Hronična portosistemska encefalopatija |
Portosistemski šant |
|
|
Unos proteina ishranom |
||
|
Crijevne bakterije |
* Bez transplantacija.
Otac moderne hepatologije, Frerichs, opisao je konačne mentalne promjene kod pacijenata s oštećenjem jetre: „Primijetio sam slučajeve gdje su ljudi koji su dugo bolovali od ciroze jetre iznenada razvili niz bolnih simptoma koji nisu bili karakteristični za ovu bolest. Pali su u nesvijest, zatim su razvili bučni delirijum, koji je prešao u duboku komu i u tom stanju su umrli.
Sada je utvrđeno da neuropsihijatrijski poremećaji ovog tipa mogu zakomplikovati bilo koje oboljenje jetre i uzrokovati razvoj kome i smrt pacijenta.
Klinička slika
Kod jetrene encefalopatije zahvaćeni su svi dijelovi mozga, pa je klinička slika kompleks različitih sindroma. Uključuje neurološke i mentalne poremećaje. Karakteristična karakteristika jetrene encefalopatije je varijabilnost kliničke slike kod različitih pacijenata. Lako je dijagnosticirati encefalopatiju, na primjer, kod pacijenta s cirozom jetre koji je primljen u bolnicu sa gastrointestinalnim krvarenjem ili sepsom, čiji pregled otkriva zbunjenost i „pucanje“ tremora. Ako je anamneza nepoznata i nema očiglednih faktora koji doprinose pogoršanju bolesti, liječnik možda neće prepoznati početak hepatične encefalopatije ako ne obrati dužnu pažnju na suptilne manifestacije sindroma. U ovom slučaju od velike važnosti mogu biti podaci dobijeni od članova porodice koji su uočili promjenu stanja pacijenta.
Prilikom pregleda pacijenata sa cirozom jetre sa neuropsihijatrijskim poremećajima, posebno u slučajevima kada su se pojavili iznenada, lekar treba da uzme u obzir mogućnost razvoja neuroloških simptoma kod retkih pacijenata sa intrakranijalnim krvarenjem, traumom, infekcijom, tumorom na mozgu, kao i kao u slučajevima oštećenja mozga kao posljedica uzimanja lijekova lijekova ili drugih metaboličkih poremećaja.
Klinički znaci i podaci pregleda kod pacijenata sa hepatičnom encefalopatijom se međusobno razlikuju, posebno kod dugotrajnog toka hronične bolesti. Klinička slika zavisi od prirode i težine faktora koji su izazvali pogoršanje stanja, kao i od etiologije bolesti. Djeca mogu razviti izuzetno akutnu reakciju, često praćenu psihomotornom agitacijom.
U kliničkoj slici karakterističnoj za hepatičnu encefalopatiju, radi lakšeg opisa, mogu se razlikovati poremećaji svijesti, ličnosti, inteligencije i govora.
Hepatičnu encefalopatiju karakteriše poremećaj svijesti sa poremećajem spavanja. Pospanost se kod pacijenata javlja rano, a kasnije se razvija inverzija normalnog ritma spavanja i budnosti. Rani znaci poremećaja svijesti uključuju smanjenje broja spontanih pokreta, fiksiran pogled, letargiju i apatiju, te kratke reakcije. Daljnje pogoršanje stanja dovodi do činjenice da pacijent reagira samo na intenzivne podražaje. Koma u početku liči na normalan san, ali kako postaje teža, pacijent potpuno prestaje reagirati na vanjske podražaje. Ova kršenja mogu biti suspendovana na bilo kom nivou. Brzu promjenu nivoa svijesti prati razvoj delirijuma.
Promjene ličnosti najuočljiviji kod pacijenata s kroničnim oboljenjima jetre. To uključuje djetinjast, razdražljivost i gubitak interesa za porodicu. Takve promjene ličnosti mogu se otkriti čak i kod pacijenata u stanju remisije, što ukazuje na uključenost čeonih režnjeva mozga u patološki proces. Ovi pacijenti su obično druželjubivi, ljubazni ljudi sa lakim društvenim kontaktima. Često doživljavaju razigrano raspoloženje i euforiju.
Intelektualni poremećaji variraju po ozbiljnosti od blagog poremećaja organizacije ovog mentalnog procesa do ozbiljnog, praćenog konfuzijom. Izolirani poremećaji nastaju u pozadini jasne svijesti i povezani su s oštećenjem optičko-prostorne aktivnosti*. Najlakše se prepoznaju u obliku konstruktivne apraksije, izražene u nemogućnosti pacijenata da kopiraju jednostavnu šaru kockica ili šibica (slika 7-1). Za procjenu progresije bolesti pacijenti se mogu uzastopno pregledati Reitanovim testom povezivanja brojeva (slika 7-2).Poremećaji pisanja manifestuju se u vidu smetnji u slovnom obliku, tako da svakodnevno
* Optičko-prostorna aktivnost – prostorna funkcija koja uključuje vizualnu sliku. Uključuje gnostičke (prepoznavanje prostorne figure ili stimulusa) i konstruktivne (reprodukcija figure) komponente. - Bilješka lane
Rice. 7-1 Kod pacijenata s kroničnom portosistemskom encefalopatijom, fokalni poremećaji se otkrivaju na pozadini jasne svijesti uz minimalno intelektualno oštećenje i u odsustvu izraženog tremora ili oštećenja vida (gore). Konstruktivna apraksija. Kršenja slova (dole): „Zdravo, draga. Kako si Nadam se bolje. I tako je i sa mnom."
Rice. 7-2 Reitan test za povezivanje brojeva.
Evidencija pacijenata dobro odražava razvoj bolesti (vidi Sl. 7-1).Oštećeno prepoznavanje objekata sličnih po veličini, obliku, funkciji i položaju u prostoru dalje dovodi do poremećaja kao što su mokrenje i defekacija na neodgovarajućim mjestima. Uprkos takvim poremećajima u ponašanju, pacijenti često ostaju kritični.
Govor pacijenti postaju spori, nejasan, a glas im postaje monoton. U dubokom stuporu postaje primjetna disfazija, koja je uvijek u kombinaciji s perseveracijama.
Neki pacijenti doživljavaju miris jetre iz usta. Ovaj kiseli miris stolice pri disanju uzrokuju merkaptani, hlapljive tvari koje inače stvaraju u stolici bakterije. Ako se merkaptani ne eliminiraju kroz jetru, izlučuju se kroz pluća i pojavljuju se u izdahnutom zraku. Miris jetre nije povezan sa stepenom ili trajanjem encefalopatije, a njegovo odsustvo ne isključuje hepatičku encefalopatiju.
Najkarakterističniji neurološki znak jetrene encefalopatije je tremor koji se „klapa“ (asteriksis). Povezan je s poremećajem protoka aferentnih impulsa iz zglobova i drugih dijelova mišićno-koštanog sistema u retikularnu formaciju moždanog stabla, što dovodi do nemogućnosti održavanja držanja. Tremor „klapanja“ se demonstrira na ispruženim rukama sa razdvojenim prstima ili sa maksimalnim ispružanjem šake pacijenta sa fiksiranom podlakticom (sl. 7-3).U ovom slučaju se uočavaju brzi pokreti fleksije-ekstenzije u metakarpofalangealnim i zglobovima zgloba, često praćeno bočnim pokretima prstiju. Ponekad hiperkineza zahvaća cijelu ruku, vrat, vilicu, izbočeni jezik, uvučena usta i čvrsto zatvorene očne kapke, a ataksija se javlja pri hodu. Tremor je najizraženiji pri održavanju stalnog držanja, manje uočljiv pri kretanju i odsutan je u mirovanju. Obično je bilateralni, ali ne i sinhroni: tremor može biti izraženiji na jednoj strani tijela nego na drugoj. Može se proceniti blagim podizanjem ekstremiteta ili rukovanjem lekara sa pacijentom. Tokom kome, tremor nestaje. Pukajući tremor nije specifičan za hepatičnu prekomu. Uočava se kod uremije, respiratorne i teške srčane insuficijencije.
Duboki tetivni refleksi su obično pojačani. U nekim fazama hepatične encefalopatije, mišićni tonus je povećan, a rigidnost mišića često je praćena produženim klonusom stopala. Tokom kome, pacijenti postaju letargični i refleksi nestaju.
Fleksijski plantarni refleksi u dubokom stuporu ili komi prelaze u ekstenzivne. U terminalnom stanju može doći do hiperventilacije i hipertermije. O difuznoj prirodi cerebralnih poremećaja kod hepatične encefalopatije svjedoče i pretjerani apetit pacijenata, trzaji mišića, refleksi hvatanja i sisanja. Vizualni poremećaji uključuju reverzibilno kortikalno sljepilo.
Stanje pacijenata je nestabilno i zahtevaju intenzivno praćenje. Klinička klasifikacija se može koristiti kao dio kliničkog opisa neuropsihijatrijskih poremećaja:
Faza I. Konfuzija. Poremećaji raspoloženja ili ponašanja. Psihometrijski defekti.
Faza II. Pospanost. Neprikladno ponašanje.
Faza III. Stupor, ali pacijent može govoriti i slijediti jednostavne naredbe. Dizartrija. Teška konfuzija.
Faza IV. Koma. Kontakt sa pacijentom je nemoguć.
Laboratorijske i instrumentalne studije
Pregled cerebrospinalne tečnosti
Pritisak likvora je normalan, njena transparentnost nije narušena. Kod pacijenata u jetrenoj komi može se otkriti povećanje koncentracije proteina, ali se broj ćelija ne mijenja. U nekim slučajevima dolazi do povećanja nivoa glutaminske kiseline i glutamina.
Elektroencefalografija
Kod hepatične encefalopatije, elektroencefalogram (EEG) otkriva bilateralno sinhrono smanjenje frekvencije i povećanje amplitude normalnog α-ritma sa frekvencijom od 8-13v1s do 5-ritma sa frekvencijom manjom od 4v1s (slika 7. -4). Ovi podaci se mogu najpreciznije procijeniti analizom frekvencije. Podražaji koji izazivaju reakciju aktivacije, kao što je otvaranje očiju, ne utiču na osnovni ritam. Promjene se javljaju u frontalnim i tjemenim regijama i šire se na okcipitalne regije.
Rice. 7-3 Tremor „klapanja“ se detektuje ispruženom šakom i fiksiranom podlakticom.
Rice. 7-4. Promjene u EEG-u koje se javljaju u različitim fazama encefalopatije. Kako se encefalopatija razvija, uočava se smanjenje učestalosti i povećanje amplitude sve dok se u stadiju IV ne pojave trofazni valovi. Nakon toga, amplituda se smanjuje. U terminalnoj fazi nema talasne aktivnosti.
Ova metoda pomaže u dijagnosticiranju hepatične encefalopatije i procjeni rezultata liječenja.
Kod dugotrajnog toka hronične bolesti jetre sa trajnim oštećenjem neurona, EEG fluktuacije mogu biti spore ili brze i spljoštene (tzv. ravni EEG). Takve promjene se mogu "popraviti" i ne nestati tokom dijete.
Promjene na EEG-u otkrivaju se vrlo rano, čak i prije pojave mentalnih ili biohemijskih poremećaja. Oni su nespecifični i mogu se naći u stanjima kao što su uremija, hiperkapnija, nedostatak vitamina B12 ili hipoglikemija. Kod pacijenata koji boluju od bolesti jetre i koji su pri čistoj svijesti, prisustvo ovakvih promjena na EEG-u je pouzdan dijagnostički znak.
Metoda izazvanog potencijala
Evocirani potencijali su električni potencijali koji nastaju stimulacijom kortikalnih i subkortikalnih neurona vizuelnim ili slušnim stimulansima ili stimulacijom somatosenzornih nerava. Ova metoda nam omogućava da procijenimo provodljivost i funkcionalno stanje aferentnih puteva između stimuliranih perifernih nervnih završetaka u tkivima i moždane kore. Kod pacijenata s klinički značajnom ili subkliničkom encefalopatijom, pronađene su promjene u slušnim evociranim potencijalima moždanog stabla (ABP), vizuelnim evociranim potencijalima (VEP) i somatosenzornim evociranim potencijalima (SSEP). Međutim, oni su od više istraživačkog nego kliničkog značaja. Budući da osjetljivost ovih metoda varira od jedne studije do druge, VEP i SEPMS igraju malu ulogu u definiciji subkliničke encefalopatije, posebno u poređenju sa psihometrijskim testovima. Značaj SSEP-a zahtijeva dalje proučavanje.
Trenutno se proučava nova metoda snimanja endogenih potencijala povezanih s odgovorom na događaj. Za njegovu provedbu neophodna je interakcija s pacijentom, pa je korištenje takve studije ograničeno na početne faze encefalopatije. Može biti da su takvi vizuelni P-300 evocirani potencijali osjetljiviji od psihometrijskih testova u otkrivanju subkliničke hepatične encefalopatije kod pacijenata s cirozom.
Makroskopski, mozak možda nije promijenjen, ali u približno polovini slučajeva se detektuje cerebralni edem (vidi sliku 8-3). Ovo je posebno tipično za mlade pacijente koji su umrli nakon duge duboke kome.
Mikroskopski pregled bolesnika koji su bolovali od ciroze jetre i umrli od hepatične kome otkrivaju karakterističnije promjene na astrocitima nego na neuronima. Otkriva se proliferacija astrocita sa uvećanim jezgrima, ispupčenim jezgrima, marginama hromatina i akumulacijom glikogena. Slične promjene su karakteristične za astrocitozu tipa 2 kod Alchajmerove bolesti. Nalaze se prvenstveno u moždanoj kori i bazalnim ganglijima i povezani su s hiperamonemijom. Oštećenje neurona je minimalno. Vjerovatno je da su u ranim fazama promjene u astrocitima reverzibilne.
Uz dugi tok bolesti, strukturne promjene mogu postati nepovratne i liječenje je neučinkovito, razvija se kronična hepatocerebralna degeneracija. Osim promjena u astrocitima dolazi do stanjivanja moždane kore sa smanjenjem broja neurona u korteksu, bazalnim ganglijama i malom mozgu.
Demijelinizacija vlakana piramidalnog trakta je praćena razvojem spastične paraplegije.
Eksperimentalna hepatična koma
Kod akutnog zatajenja jetre dolazi do povećanja permeabilnosti krvno-moždane barijere sa specifičnim oštećenjem njenih transportnih sistema.Međutim, kod štakora sa zatajenjem jetre uzrokovanim galaktozom, koji su u prekomatoznom stanju, nema generaliziranog povećanja propusnost barijere.Ovo je povezano sa očiglednim poteškoćama stvaranja modela sličnog stanja kod životinja.
Kliničke varijante hepatične encefalopatije
SUBKLINIČKA ENECEFALOPACIJA
Kod pacijenata sa cirozom jetre postoji klinički tihi poremećaj mentalnih funkcija, koji je često dovoljan da izazove urušavanje ustaljenog stereotipa svakodnevnih aktivnosti.Nastaju poremećaji koji su slični posledicama oštećenja frontoparijetalne regije mozga. Oko tri četvrtine pacijenata sa cirozom jetre bez značajnijih neuropsiholoških promena pravi greške pri izvođenju psihometrijskih testova, a smetnje u izvođenju operacija su uočljivije kod verbalnih funkcija.Od 71 pacijenta sa cirozom jetre na ambulantnom lečenju, samo 18 % je mogao ispravno obaviti psihometrijske testove, u 48% uočeni su znaci subkliničke i u 34% - teške encefalopatije.
U Njemačkoj se samo 15% pacijenata s kroničnom bolešću jetre i portalnom hipertenzijom koji nisu imali kliničke manifestacije encefalopatije smatra sposobnim za vožnju. Ovi podaci su u suprotnosti sa studijama provedenim u Chicagu na maloj, posebno odabranoj grupi pacijenata s cirozom, od kojih su neki imao subkliničku encefalopatiju. Pojedinci s prethodnim epizodama teške encefalopatije i oni koji su bili na liječenju isključeni su iz studije. Vozačke vještine ove grupe na modelima iu realnim uslovima nisu se razlikovale od onih u kontrolnoj grupi.
AKUTNA ENECEFALOPATIJA
Akutna hepatična encefalopatija može se razviti spontano, u nedostatku faktora koji doprinose njenoj manifestaciji, posebno kod pacijenata s teškom žuticom na pozadini ascitesa, kao iu terminalnom stanju. U većini slučajeva nastaje pod uticajem predisponirajućih faktora. Ovi faktori ili potiskuju mentalnu funkciju, inhibiraju funkciju stanica jetre povećanjem koncentracije produkata koji sadrže dušik u crijevima ili povećavaju protok krvi kroz portalne anastomoze (Tablica 7-2).
Najčešće je razvoj hepatične encefalopatije olakšan izraženom reakcijom tijela na davanje snažnih lijekova. diuretici. Uklanjanje velike količine ascitične tečnosti tokom paracenteza može također ubrzati razvoj kome nepoznatim mehanizmom. Čini se da određenu ulogu igra i disbalans elektrolita koji nastaje nakon gubitka velikih količina elektrolita i vode, promjena u cirkulaciji jetre i pada krvnog tlaka. Druga stanja praćena gubitkom tečnosti i elektrolita takođe mogu ubrzati razvoj kome, kao npr. dijareja, povraćanje.
Table 7-2 Faktori koji doprinose nastanku akutne hepatične encefalopatije kod pacijenata sa cirozom jetre
Disbalans elektrolita
Diuretici
Krvarenje
Proširene vene jednjaka i želuca Gastroduodenalni ulkusi Rupture u Mallory-Weissovom sindromu
Droge Zaustavljanje uzimanja alkohola
Infekcije
Spontani bakterijski peritonitis Infekcija urinarnog trakta Bronhopulmonalna infekcija
Zatvor Hrana bogata proteinima
Gastrointestinalno krvarenje, uglavnom iz proširenih vena jednjaka, je još jedan čest faktor. Razvoj kome potiče hrana bogata proteinima (ili krv tokom gastrointestinalnog krvarenja) i inhibicija funkcije ćelija jetre uzrokovana anemijom i smanjenim protokom krvi u jetri.
Pacijenti sa akutnom encefalopatijom ne podnose hirurške operacije. Do pogoršanja disfunkcije jetre dolazi zbog gubitka krvi, anestezije i šoka.
Akutni višak alkohola potiče razvoj kome zbog supresije moždane funkcije i zbog dodavanja akutnog alkoholnog hepatitisa. Opijati , benzodiazepini i barbiturati potiskuju moždanu aktivnost, trajanje njihovog djelovanja se produžava zbog usporavanja procesa detoksikacije u jetri.
Razvoj jetrene encefalopatije može doprinijeti zarazne bolesti, posebno u slučajevima kada su komplikovane bakteremijom i spontanim bakterijskim peritonitisom.
Zbog konzumiranja može doći do kome hrana bogata proteinima ili dugotrajna konstipacija.
Transjugularni intrahepatični portosistemski šant sa stentovima (TIPS) potiče razvoj ili pojačava jetrenu encefalopatiju kod 20-30% pacijenata. Ovi podaci variraju u zavisnosti od grupe pacijenata i principa selekcije.Što se tiče uticaja samih šantova, što je veći prečnik šantova, veća je verovatnoća razvoja encefalopatije.
HRONIČNA ENECEFALOPATIJA
Razvoj kronične encefalopatije uzrokovan je značajnim portosistemskim ranžiranjem. Šantovi se mogu sastojati od mnogo malih anastomoza koje su se razvile u bolesnika s cirozom jetre, ili, češće, iz velike kolateralne žile, na primjer, splenorenalne, gastrorenalne, ili iz kolaterala koji prenose krv u pupčanu ili donju mezenteričnu venu.
Ozbiljnost encefalopatije zavisi od sadržaja proteina u hrani. Dijagnoza encefalopatije postaje očigledna ako se kod bolesnika s cirozom jetre koji je na visokoproteinskoj prehrani pokaže promjene u kliničkoj slici ili EEG-u ili ako mu se stanje poboljša uz dijetu bez proteina. Klinički i biohemijski znaci bolesti mogu biti dvosmisleni ili odsutni, a kliničkom slikom dominiraju neuropsihijatrijski poremećaji.
Neuropsihijatrijski poremećaji mogu se ponavljati s prekidima tokom mnogo godina i vjerovatno je da će različiti specijalisti raspravljati o različitim dijagnozama. Psihijatri će obratiti pažnju na nespecifične egzogene organske poremećaje i možda neće identificirati oštećenje jetre koje je u osnovi mentalnih poremećaja. Neurolozi će svoju pažnju usmjeriti na neurološke sindrome, a hepatolozi, nakon što su otkrili cirozu jetre, možda neće identificirati neurološke simptome ili odlučiti da je pacijent “čudan” ili alkoholičar. Pacijent se može prvi put pregledati u stanju kome ili remisije, što otežava dijagnozu.
Akutne psihozečesto se uočavaju ubrzo (od 2 nedelje do 8 meseci) od početka ispuštanja krvi kroz portakavalne šantove i javljaju se u obliku paranoidnih poremećaja sličnih šizofreniji ili hipomaničnog napada.U ovom slučaju se primećuju znaci „klasične“ portosistemske encefalopatije. sa smanjenjem frekvencije talasa na EEG-u. U takvim slučajevima potrebno je odgovarajuće psihijatrijsko liječenje uz liječenje jetrene encefalopatije.
HEPATOCEREBRALNA DEGENERACIJA:
MIELOPATIJA
Većina perzistentnih neuropsihijatrijskih poremećaja povezana je sa organskim promenama u centralnom nervnom sistemu (CNS) – kako u mozgu tako i u kičmenoj moždini.Kod pacijenata sa velikim volumenom protoka krvi kroz portokavalne anastomoze, progresivno paraplegija. U isto vrijeme, težina encefalopatije je mala. U leđnoj moždini takvih pacijenata otkriva se demijelinizacijski proces. Paraplegija napreduje, a konvencionalni tretman koji se koristi za hepatičnu encefalopatiju je neučinkovit.
Nakon nekoliko godina kronične hepatične encefalopatije, pacijenti mogu razviti sindrome lezija malog mozga i bazalnih ganglija mozga, praćen parkinsonizmom; u ovom slučaju tremor ne zavisi od svrsishodnosti pokreta (ne namerno).U tim slučajevima se primećuje organsko oštećenje centralnog nervnog sistema i lečenje malo utiče na jačinu tremora. Fokalni simptomi Lezije na mozgu, napadi i demencija se takođe vide kod hronične hepatične encefalopatije.
Diferencijalna dijagnoza
Kod upotrebe dijete bez soli, diuretika i abdominalne paracenteze može se razviti kod pacijenata s cirozom jetre hiponatremija. U tom slučaju se javlja apatija, glavobolja, mučnina i arterijska hipotenzija. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem niskih nivoa natrijuma u serumu i povećane koncentracije uree. Ovo stanje se može kombinovati sa predstojećom hepatičnom komom.
Akutni višak alkohola predstavlja posebno težak dijagnostički problem, jer se može kombinovati sa jetrenom encefalopatijom (vidi Poglavlje 20.) Mnogi sindromi karakteristični za alkoholizam mogu biti uzrokovani portosistemskom encefalopatijom. Alkoholni delirijum (dellirium tremens) se razlikuje od hepatične encefalopatije po produženoj motoričkoj agitaciji, povećanju aktivnosti autonomnog nervnog sistema, nesanici, zastrašujućim halucinacijama i manjim i bržim tremorima. Pacijenti doživljavaju hiperemiju lica, uznemirenost i površne i formalne odgovore na pitanja. Tremor, koji nestaje tokom odmora, postaje grub i nepravilan tokom perioda aktivnosti. Često se opaža teška anoreksija, često praćena povraćanjem i povraćanjem.
Portosistemska encefalopatija kod pacijenata sa alkoholizmom ima iste karakteristične znakove kao i kod drugih pacijenata, ali rijetko doživljavaju ukočenost mišića, hiperrefleksiju i klonus stopala zbog popratnog perifernog neuritisa. Diferencijalna dijagnoza koristi EEG podatke i dinamiku kliničkih znakova kada se koristi dijeta bez proteina, laktuloze i neomicina.
Wernickeova encefalopatijačesto uočeno kod teške pothranjenosti i alkoholizma.
Hepatolentikularna degeneracija(Wilsonova bolest) javlja se kod mladih pacijenata. Bolest je često porodična. Kod ove patologije nema fluktuacije u težini simptoma, koreoatetoidna hiperkineza je tipičnija od tremora koji se „klapa“, oko rožnice se otkriva Kayser-Fleischer prsten i, u pravilu, može se identificirati poremećaj metabolizma bakra.
Latentno teče funkcionalne psihoze- depresija ili paranoja - često se manifestira u pozadini predstojeće hepatične kome. Priroda razvijenog mentalnog poremećaja ovisi o prethodnim karakteristikama ličnosti i povezana je s povećanjem njenih karakterističnih osobina. Ozbiljnost ozbiljnih psihičkih poremećaja kod takvih pacijenata često dovodi do hospitalizacije u psihijatrijskoj bolnici. Kronični mentalni poremećaji možda nisu povezani s disfunkcijom jetre kod pacijenata s dijagnostikovanim oboljenjem jetre. Da bi se dokazalo prisustvo hronične hepatične encefalopatije, rade se dijagnostičke studije: flebografija ili CT sa intravenskom primenom radiokontrastnog sredstva, koji otkriva izraženu kolateralnu cirkulaciju. Procjena kliničkih simptoma i promjena EEG-a kako se proteini u ishrani povećavaju ili smanjuju može biti od pomoći.
Prognoza hepatične encefalopatije zavisi od težine hepatocelularnog zatajenja. Bolesnici sa relativno očuvanom funkcijom jetre, ali sa intenzivnom kolateralnom cirkulacijom u kombinaciji sa povećanim sadržajem azotnih jedinjenja u crevima, imaju bolju prognozu, dok bolesnici sa akutnim hepatitisom imaju lošiju prognozu. Kod ciroze jetre, prognoza se pogoršava u prisustvu ascitesa, žutice i niskog nivoa albumina u serumu, glavnih pokazatelja zatajenja jetre. Ako liječenje započne rano, u fazi prekome, vjerovatnoća uspjeha se povećava. Prognoza se poboljšava ako je moguće eliminirati faktore koji doprinose razvoju hepatične encefalopatije: infekcija, predoziranje diureticima ili krvarenje.
Zbog nestabilnosti kliničkog toka encefalopatije, teško je procijeniti uspješnost terapije. Uloga novih tretmana može se utvrditi tek nakon što se koriste kod velikog broja pacijenata u kontroliranim studijama. Dobar učinak liječenja kod pacijenata s kroničnom encefalopatijom (usko povezanom s portokavalnim anastomozama) mora se razmotriti odvojeno od rezultata uočenih kod pacijenata s akutnim zatajenjem jetre, kod kojih su slučajevi oporavka rijetki.
Stariji pacijenti mogu imati dodatne poremećaje povezane s cerebrovaskularnom bolešću. Djeca s opstrukcijom portalne vene i portokavalnim anastomozama ne razvijaju intelektualna ili mentalna oštećenja.
Patogeneza
Metabolička teorija razvoja hepatične encefalopatije temelji se na reverzibilnosti njenih glavnih poremećaja kod vrlo ekstenzivnih cerebralnih poremećaja. Međutim, ne postoji niti jedan metabolički poremećaj koji uzrokuje hepatičnu encefalopatiju. Zasniva se na smanjenju jetrenog klirensa supstanci koje nastaju u crijevima, kako zbog otkazivanja jetrenih stanica, tako i zbog ranžiranja (slika 7-5), kao i kršenja metabolizma aminokiselina. Oba ova mehanizma dovode do poremećaja u cerebralnim neurotransmiterskim sistemima. Vjeruje se da nekoliko neurotoksina, posebno amonijaka, i nekoliko neurotransmiterskih sistema (Tabela 7-3) međusobno djeluju u patogenezi encefalopatije. Smanjenje intenziteta metabolizma kisika i glukoze u mozgu uočeno kod jetrene encefalopatije je očito uzrokovano smanjenjem neuronske aktivnosti.
PORTOSISTEMSKA ENECEFALOPATIJA
Svaki pacijent u stanju jetrene prekome ili kome ima kolateralne puteve krvotoka, zahvaljujući kojima krv iz portalne vene može ući u sistemske vene i doći do mozga bez detoksikacije u jetri.
Kod pacijenata sa poremećenom funkcijom hepatocita, kao što je akutni hepatitis, krv se šantira unutar same jetre. Oštećene ćelije nisu u stanju da u potpunosti metabolizuju supstance sadržane u krvi portalnog sistema, pa su
Table 7-3 Neurotransmiteri uključeni u patogenezu hepatične encefalopatije
|
Neurotransmiteri |
Akcija je normalna |
Hepatična encefalopatija |
|
Glutamat |
Uzbuđenje |
Disfunkcija interakcije ^receptora sa NH\ |
|
GABA/endogeni benzodiazepini |
Inhibicija |
Porast endogenih benzodijazspina GAM K (?) |
|
Motorna/kognitivna funkcija |
Inhibicija |
|
|
Norepinefrin |
lažni neurotransmiteri (aromatične aminokiseline) |
|
|
Serotonin |
Nivo budnosti |
Disfunkcija (?) nedostatak u sinapsama T promet serotonina |
uđu u jetrene vene neneutralizovani (vidi sliku 7-5).
U kroničnim oblicima oštećenja jetre, kao što je ciroza, krv iz portalne vene zaobilazi jetru kroz velike prirodne kolaterale. Osim toga, u jetri zahvaćenoj cirozom, oko lobula se formiraju portohepatične venske anastomoze, koje mogu funkcionirati i kao intrahepatični šantovi. Hepatična encefalopatija je česta komplikacija nakon portakavalne anastomoze i TIPS-a. Slični neuropsihijatrijski poremećaji se razvijaju kod pasa s Eckovom fistulom (portokavalni šant) ako se hrane mesom.
Uz normalnu funkciju jetre, encefalopatija se obično ne opaža. Dakle, kod hepatične šistosomijaze, kod koje je dobro razvijena kolateralna cirkulacija i očuvana funkcija jetre, koma se rijetko razvija. Ako je volumen šantovane krvi dovoljno velik, encefalopatija se može razviti unatoč odsustvu značajnog oštećenja jetre, na primjer kod ekstrahepatične portalne hipertenzije.
Bolesnici kod kojih se razvije hepatična koma pate od neurointoksikacije crijevnim sadržajem koji nije neutraliziran u jetri (portosistemska encefalopatija).Neurotoksini su spojevi koji sadrže dušik. Neki pacijenti s cirozom jetre mogu razviti patološko stanje koje se ne može razlikovati od prijeteće hepatične kome nakon upotrebe visokoproteinske dijete, uzimanja amonijum hlorida, uree ili metionina.
CRIJEVNE BAKTERIJE
Stanje pacijenata u većini slučajeva se poboljšava nakon oralnih antibiotika.
Rice. 7-5 Mehanizam razvoja portosistemske encefalopatije.
To sugerira da toksine proizvode crijevne bakterije. Uspješno se mogu koristiti i druge metode koje suzbijaju mikrofloru u debelom crijevu, kao što je zatvaranje debelog crijeva ili čišćenje laksativima. Štoviše, kod pacijenata koji pate od bolesti jetre u pravilu dolazi do povećanja broja bakterija koje razgrađuju ureu i povećanja mikroflore tankog crijeva.
Neurotransmisija
Unatoč brojnim eksperimentalnim i kliničkim studijama encefalopatije, puna slika ostaje uglavnom kontradiktorna i kontroverzna. Iz dostupnih podataka teško je izvući jasne zaključke (Tabela 7-4) Amonijak igra važnu ulogu u patogenezi hepatične encefalopatije, ali u patološki proces su uključeni i drugi neurotransmiterski sistemi.
Table 7-4 Poteškoće u proučavanju neurotransmitera kod pacijenata sa hepatičnom encefalopatijom
Pristup moždanom tkivu Labilnost faktora kao što je NH 3 Složenost neurotransmiterskih sistema Problematična upotreba životinjskih modela Veliki spektar ljudskih bolesti Poteškoće u tumačenju informacija o ligandu koje zavise od: metabolizma oslobađanja (enzima) izlučivanja/ponovnog preuzimanja vezivanja za receptore
AMONIJAK I GLUTAMIN
U patogenezi hepatične encefalopatije, amonijak je najviše proučavan faktor. Postoji mnoštvo dokaza koji ga povezuju sa uočenom neuronskom disfunkcijom (Slika 7-6).
Amonijak se oslobađa prilikom razgradnje proteina, aminokiselina, purina i pirimidina. Otprilike polovina amonijaka koji dolazi iz crijeva sintetiziraju bakterije, ostatak se formira iz proteina hrane i glutamina. Normalno, amonijak se u jetri pretvara u ureu i glutamin. Poremećaji ciklusa ureje (urođene mane, Reyeov sindrom) dovode do razvoja encefalopatije.
Nivo amonijaka u krvi je povišen kod 90% pacijenata sa hepatičnom encefalopatijom. Povećan je i njegov sadržaj u mozgu. Kod nekih pacijenata, kada se amonijeve soli uzimaju oralno, može se ponovno razviti encefalopatija. Istraživanja sugeriraju da pacijenti s cirozom imaju povećanu permeabilnost krvno-moždane barijere za amonijak.
Sama hiperamonemija povezana je sa smanjenjem provođenja ekscitacije u centralnom nervnom sistemu. Trovanje amonijakom dovodi do razvoja hiperkinetičkog predkonvulzivnog stanja, koje se ne može izjednačiti s jetrenom komom.
Pretpostavlja se da su kod hepatične encefalopatije glavni mehanizmi djelovanja amonijaka direktno djelovanje na neuronske membrane ili postsinaptička inhibicija i indirektno oštećenje neuronskih funkcija kao rezultat njegovog djelovanja na glutamatergijski sistem.
Ciklus uree ne funkcionira u mozgu, pa se amonijak iz njega uklanja na različite načine. U astrocitima, pod dejstvom glutamin sintetaze, glutamin se sintetiše iz glutamata i amonijaka (Sl. 7-7).U uslovima viška amonijaka, rezerve glutamata (važnog ekscitatornog medijatora) se iscrpljuju i glutamin se akumulira. Sadržaj glutamina i α-ketoglutarata u cerebrospinalnoj tečnosti korelira sa stepenom hepatične encefalopatije. Ovo je samo pojednostavljen opis složenog skupa promjena u omjeru glutamin/glutamat otkrivenih kod hepatične encefalopatije.Istraživanja potvrđuju da to uključuje smanjenje mjesta vezivanja i smanjenje ponovnog preuzimanja glutamata od strane astrocita.
Teško je procijeniti ukupan doprinos amonijaka razvoju hepatične encefalopatije, posebno zato što se u ovom stanju primjećuju i promjene u drugim neurotransmiterskim sistemima. Učešće drugih mehanizama u patogenezi encefalopatije je naglašeno činjenicom da u 10% bolesnika
Rice. 7-6.Amonijak: izvori nastanka i moguća uloga u nastanku hepatične encefalopatije.
Rice. 7-7.Ključne faze glutamatergične sinaptičke regulacije i izlučivanja amonijaka u mozgu. Glutamat se sintetizira u neuronima iz svog prekursora glutamina, akumulira se u sinaptičkim vezikulama i na kraju se oslobađa putem mehanizma ovisnog o kalciju. Oslobođeni glutamat može stupiti u interakciju s bilo kojom vrstom glutamatnog receptora koji se nalazi u sinaptičkom pukotinu. U astrocitima, glutamat se preuzima i pretvara u glutamin pomoću glutamin sintetaze. U ovom slučaju se koristi NH 3. Poremećaji koji se razvijaju s jetrenom encefalopatijom uključuju: povećanje sadržaja NH 3 u mozgu, oštećenje astrocita i smanjenje broja glutamatnih receptora. (Preuzeto sa dozvole autora.)
Bez obzira na dubinu kome, u krvi se održava normalan nivo amonijaka.
Derivati metionin, posebno merkaptani, uzrokuju hepatičnu encefalopatiju. Takvi podaci su doveli do sugestije da u hepatičkoj encefalopatiji određeni toksini, posebno amonijak, merkaptani, masne kiseline i fenoli, djeluju kao sinergisti.Ova zapažanja zahtijevaju daljnje proučavanje korištenjem naprednijih tehnika koje su sada dostupne. Prema nedavnim studijama, u eksperimentalnoj encefalopatiji, metanefilol, izuzetno toksičan merkaptan, nije uključen u patogenezu hepatične encefalopatije.
LAŽNI NEUROTRANSMITERI
Pretpostavlja se da je kod hepatične encefalopatije prijenos impulsa u kateholaminskim i dopaminskim sinapsama mozga potisnut aminima nastalim pod utjecajem bakterija u crijevima kada je metabolizam poremećen.
Rice. 7-8 Navodna uloga lažnih medijatora simpatičkog nervnog sistema u poremećajima cerebralnog metabolizma kod pacijenata sa oboljenjima jetre.
prekursori neurotransmitera u mozgu. Prvobitna hipoteza kaže da dekarboksilacija određenih aminokiselina u crijevima dovodi do stvaranja β-feniletilamina, tiramina i oktopamina, takozvanih lažnih neurotransmitera. Oni mogu zamijeniti prave neurotransmitere (sl. 7-8).
Drugi prijedlog je da promjene u dostupnosti prekursora neurotransmitera ometaju normalnu neurotransmisiju. Kod pacijenata sa oboljenjima jetre povećava se sadržaj aromatičnih aminokiselina u plazmi - tirozina, fenilalanina i triptofana, što je vjerojatno posljedica kršenja njihove deaminacije u jetri. Istovremeno se smanjuje sadržaj aminokiselina razgranatog lanca valina, leucina i izoleucina, što je vjerovatno povezano s povećanjem njihovog metabolizma u skeletnim mišićima i bubrezima kao rezultat hiperinzulinemije, karakteristične za bolesnike s kroničnim oboljenjima jetre. Ove dvije grupe aminokiselina se takmiče za prolaz u mozak. Kršenje njihovog omjera u plazmi omogućava većem broju aromatičnih aminokiselina da prevladaju oštećenu krvno-moždanu barijeru. U ovom stanju može biti smanjeno i izlučivanje aromatičnih aminokiselina iz mozga.Povećan nivo fenilalanina u mozgu dovodi do supresije sinteze dopamina i stvaranja lažnih neurotransmitera: feniletanolamina i oktopamina.
Poboljšanje stanja pacijenata tokom terapije levodopom i bromokriptinom potvrđuje stanovište da se kod hepatične encefalopatije uočavaju promene u neurotransmisionom sistemu, ali je broj takvih pacijenata mali, a rezultati dvosmisleni. Kod hepatične encefalopatije nivo oktopamina u serumu i urinu je povećan, međutim, u eksperimentima na zdravim štakorima, intraventrikularna primjena velike količine oktopamina, potiskujući stvaranje dopamina i adrenalina u mozgu, nije dovela do razvoja Prilikom postmortalnog određivanja sadržaja kateholamina u mozgu kod pacijenata sa cirozom jetre sa hepatičnom encefalopatijom, njihov nivo nije bio niži nego kod pacijenata sa cirozom bez encefalopatije u trenutku smrti.
SEROTONIN
Neurotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin) je uključen u regulaciju nivoa uzbuđenja moždane kore, a time i stanja svijesti i ciklusa spavanje-budnost. Prekursor serotonina, triptofan, jedna je od aromatičnih aminokiselina čiji se sadržaj u plazmi povećava kod oboljenja jetre. Kod pacijenata u hepatičnoj komi, njegov nivo u likvoru i mozgu je takođe povećan; Štaviše, triptofan može stimulirati sintezu serotonina u mozgu. Kod hepatične encefalopatije, također se primjećuju i drugi poremećaji u metabolizmu serotonina, uključujući promjene srodnih enzima (monoamin oksidaza), receptora i metabolita (5-hidroksiindoloctena kiselina). Ovi poremećaji, kao i pojava encefalopatije kod pacijenata sa hroničnim oboljenjima jetre koji su primali ketanserin (blokator 5-HT receptora) u vezi sa portalnom hipertenzijom, ukazuju na učešće serotoninskog sistema u patogenezi hepatične encefalopatije. Pitanje da li je poremećaj u ovom sistemu primarni nedostatak zahtijeva dalje proučavanje.
-Aminobutirna kiselina i endogeni benzodiazepini
-Aminobutirna kiselina (GABA) je glavni inhibitorni neurotransmiter u mozgu. Sintetizira se u presinaptičkim nervnim završecima iz glutamata pomoću glutamat dehidrogenaze i akumulira se u vezikulama. Transmiter se vezuje za specifični GABA receptor na postsinaptičkoj membrani. Receptor je dio velikog molekularnog kompleksa (slika 7-9), koji također sadrži mjesta vezivanja za benzodiazepine i barbiturate. Vezanje bilo kojeg od ovih liganada dovodi do otvaranja klornih kanala; nakon što ioni klora uđu u ćeliju, razvija se hiperpolarizacija postsinaptičke membrane i inhibicija nervnih impulsa.
GABA sintetiziraju crijevne bakterije, ulazi u portalnu cirkulaciju i metabolizira se u jetri. Kod zatajenja jetre ili portosistemskog ranžiranja, ulazi u sistemsku cirkulaciju. Kod pacijenata sa oboljenjem jetre i hepatičnom encefalopatijom nivo GABA u plazmi je povećan.Pretpostavka da GABA može biti uključena u patogenezu hepatične encefalopatije zasniva se na
Rice. 7-9 Pojednostavljeni model GABA receptor/jonofor kompleksa ugrađenog u postsinaptičku membranu neurona. Vezivanje bilo kojeg od ilustrovanih liganada - GABA, barbiturata ili benzodiazepina - na njihova specifična mjesta vezivanja dovodi do povećanja prolaska kloridnih jona kroz membranu. Kao rezultat, razvija se hiperpolarizacija membrane i inhibicija nervnih impulsa.
na osnovu podataka dobijenih eksperimentalnim modeliranjem akutnog zatajenja jetre. Međutim, rezultati autopsije mozga kod ciroze jetre s jetrenom encefalopatijom nisu pokazali ulogu GABA per se u patogenezi encefalopatije.
Posebna pažnja na kompleks GABA-benzodiazepinskih receptora dovela je do pretpostavke da tijelo pacijenata sa hepatičnom encefalopatijom sadrži endogene benzodiazepine koji mogu stupiti u interakciju s ovim receptorskim kompleksom i uzrokovati inhibiciju. Unatoč činjenici da benzodiazepinski receptori nisu bili promijenjeni u eksperimentalnoj i kliničkoj jetrenoj encefalopatiji, jedinjenja slična benzodiazepinu pronađena su u plazmi i likvoru pacijenata s jetrenom encefalopatijom uzrokovanom cirozom, a nađena su i u plazmi bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega. . Radioreceptorskom analizom pokazalo se da je kod pacijenata sa cirozom jetre sa encefalopatijom koji nisu primali sintetičke benzodiazepine najmanje 3 mjeseca, nivo aktivnosti benzodiazepina bio značajno viši nego u kontrolnoj grupi ispitanika koji nisu imali oboljenje jetre.
Laktuloza i laktitol se koriste u liječenju subkliničkih oblika hepatične encefalopatije, a njihova primjena poboljšava rezultate psihometrijskih testova. U dozi od 0,3-0,5 g/kg dnevno, laktitol pacijenti dobro podnose i prilično je efikasan.
Čišćenje crijeva laksativima. Hepatična encefalopatija se razvija u pozadini zatvora, a remisije su povezane s ponovnim uspostavljanjem normalne funkcije crijeva. Zbog toga je kod pacijenata sa hepatičnom encefalopatijom potrebno obratiti posebnu pažnju na ulogu klistiranja i čišćenja crijeva magnezijum sulfatom. Možete koristiti klistire sa laktulozom i laktozom, a nakon njih sa čistom vodom.Sve klistire treba da budu neutralne ili kisele kako bi se smanjila apsorpcija amonijaka. Klistiranje sa magnezijum sulfatom može dovesti do opasne hipermagnezijemije za pacijenta.Fosfatne klistire su bezbedne.
OSTALI FAKTORI KOJI DOPRINOSE RAZVOJU ENECEFALOPATIJE
Bolesnici s jetrenom encefalopatijom izuzetno su osjetljivi na sedative, pa njihovu upotrebu treba izbjegavati ako je moguće. Ako se sumnja da se pacijent predozirao takvim lijekovima, tada se mora primijeniti odgovarajući antagonist. Ukoliko se pacijent ne može držati u krevetu i potrebno ga je smiriti, prepisuju se male doze temazepama ili oksazepama. Morfijum i paraldehid su apsolutno kontraindicirani. Hlordiazepoksid i gemineurin preporučuju se pacijentima koji pate od alkoholizma sa pretećom jetrenom komom. Lijekovi za koje se zna da uzrokuju hepatičnu komu (npr. aminokiseline i oralni diuretici) su kontraindicirani kod pacijenata s encefalopatijom.
Nedostatak kalijuma može se nadoknaditi voćnim sokovima, kao i šumećim ili sporo rastvorljivim kalijum hloridom. Za hitan tretman, kalijum hlorid se može dodati intravenskim rastvorima.
LEVODOPA I BROMOKRINTIN
Ako je portosistemska encefalopatija povezana s poremećajem u dopaminergičkim strukturama, tada bi popunjavanje rezervi dopamina u mozgu trebalo poboljšati stanje pacijenata. Dopamin ne prolazi krvno-moždanu barijeru, ali njegov prethodnik, levodopa, može. Kod akutne hepatične encefalopatije ovaj lijek može imati privremeni aktivirajući učinak, ali je efikasan samo kod malog broja pacijenata.
Bromokriptin je specifični agonist dopaminskih receptora sa produženim djelovanjem. Kada se daje uz ishranu sa niskim sadržajem proteina i laktulozu, dovodi do poboljšanja kliničkog statusa, kao i psihometrijskih i elektroencefalografskih podataka kod pacijenata sa hroničnom portosistemskom encefalopatijom.Bromokriptin može biti vredan lek za odabrane pacijente sa teško izlečivim hroničnim portalna encefalopatija otporna na dijetu s ograničenjem proteina i laktulozu, koja se razvila u pozadini stabilne kompenzacije funkcije jetre.
FLUMAZENIL
Ovaj lijek je antagonist benzodiazepinskih receptora i proizvodi prolazno, povremeno, ali jasno poboljšanje kod otprilike 70% pacijenata sa jetrenom encefalopatijom povezanom s FPN ili cirozom. Randomizirane studije su potvrdile ovaj učinak i pokazale da flumazenil može ometati djelovanje benzodiazepinskih receptora agonisti ligandi , koji se formiraju in situ u mozgu prilikom zatajenja jetre.Uloga ove grupe lijekova u kliničkoj praksi se trenutno proučava.
AMINOKISELINE RAZGRANOG LANCA
Razvoj hepatične encefalopatije je praćen promjenom omjera između aminokiselina razgranatog lanca i aromatskih aminokiselina. Za liječenje akutne i kronične hepatične encefalopatije koriste se infuzije otopina koje sadrže visoku koncentraciju aminokiselina razgranatog lanca. Dobijeni rezultati su izuzetno kontradiktorni. To je vjerovatno zbog upotrebe različitih vrsta otopina aminokiselina, različitih načina primjene i razlika u grupama pacijenata u takvim studijama. Analiza kontroliranih studija ne dozvoljava nam nedvosmisleno govoriti o djelotvornosti intravenske primjene aminokiselina razgranatog lanca kod hepatične encefalopatije.
S obzirom na visoku cijenu intravenoznih otopina aminokiselina, teško je opravdati njihovu primjenu kod hepatične encefalopatije u slučajevima kada su razine aminokiselina razgranatog lanca u krvi visoke.
Iako su izolirane studije pokazale da se oralne aminokiseline razgranatog lanca uspješno koriste za hepatičnu encefalopatiju, efikasnost ove skupe metode ostaje kontroverzna.
OKLUZIJA SHANTOVA
Hirurško uklanjanje portakavalnog šanta može dovesti do regresije teške portosistemske encefalopatije koja se razvila nakon njegove primjene. Kako biste izbjegli ponovno krvarenje, prije izvođenja ove operacije možete pribjeći rezanju sluznice jednjaka f9]. S druge strane, šant se može zatvoriti rendgenskim hirurškim metodama uz uvođenje balona ili čelične spirale.Ove metode se mogu koristiti i za zatvaranje spontanih splenorenalnih šantova.
UPOTREBA VEŠTAČKE JETRE
Pacijenti s cirozom jetre koji su u komi ne pribjegavaju složenim metodama liječenja pomoću umjetne jetre. Ovi pacijenti su ili u terminalnom stanju ili se oporavljaju od kome bez ovih metoda. Liječenje umjetnom jetrom razmatra se u odjeljku o akutnom zatajenju jetre (vidi Poglavlje 8).
TRANSPLANTACIJA JETRE
Ova metoda može biti konačno rješenje problema hepatične encefalopatije. Jedan pacijent koji je bolovao od encefalopatije 3 godine doživio je primjetno poboljšanje unutar 9 mjeseci nakon transplantacije. Drugi pacijent s kroničnom hepatocerebralnom degeneracijom i spastičnom paraplegijom značajno se poboljšao nakon ortotopske transplantacije jetre (vidi Poglavlje 35).