UDK: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
Punkcija i kateterizacija subklavijske vene
S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**
Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Tula State University", Medicinski institut, ul. Boldina, 128, Tula, 300012, Rusija **GUZ TO BSME Shchekinsky ogranak,
st. Komsomolskaya, 26a, pos. Pervomaisky, Shchekinsky okrug, Tula oblast, 301212, Rusija
Relevantnost. Centralna venska kateterizacija je prilično česta procedura u mnogim područjima medicine, posebno u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Analizirali smo kateterizacije subklavijske vene u jedinici intenzivne nege Hitne bolnice i identifikovali uspešne i neuspešne kateterizacije centralne vene i komplikacije koje su nastale tokom manipulacije.Najčešće poteškoće u manipulaciji su pacijenti sa viškom kilograma i mehaničkom ventilacijom. . Da bi se predvidjele tehničke poteškoće punkcije subklavijske vene, provedene su studije na leševima pacijenata koji su umrli u klinici. Patomorfološki je analizirana anatomija subklavijske vene i sumnje na neuspjele punkcije i kateterizacije. Veličina i lokacija subklavijske vene određivani su ovisno o karakteristikama tjelesne građe osobe. Studije autopsije su također otkrile ovisnost lokacije vene o spolu osobe.
Ključne riječi: subklavijska kateterizacija, anatomija vene, tehničke poteškoće kateterizacije.
PUNKCIJA I KATETRIRA PODKLAVNE VENE S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. ČEBRIKOV**
*Tula State University, Medicinski institut, Boldina ulica, 128, Tula, 300012, Rusija ** Biro za sudsku medicinu Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky okrug, Tula oblast, 301212, Rusija
Abstract. Kateterizacija centralne vene prilično je uobičajena procedura u mnogim područjima medicine, posebno u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Autori su izvršili analizu kateterizacije subklavijske vene u jedinici intenzivne nege jedinice intenzivne nege i otkrili uspešnu i neuspešnu kateterizaciju centralne vene i komplikacije u procesu manipulacije. Najčešće komplikacije bile su manipulacije s prekomjernom težinom pacijenata i umjetnom ventilacijom. Da bi se predvidele tehničke poteškoće punkcije subklavijske vene, leševi su pregledani u klinici pacijenata. Patološki je analizirana anatomija subklavijske vene i navodna neuspješna punkcija i kateterizacija. Veličina i lokacija subklavijske vene određuju se ovisno o karakteristikama ljudskog tijela. Studije autopsije leša otkrile su ovisnost lokacije vene o spolu osobe.
Ključne riječi: subklavijska kateterizacija, anatomija vene, tehničke poteškoće kateterizacije.
Uvod. Različite situacije u kliničkoj praksi diktiraju potrebu za pristupom centralnom venskom krevetu. Stoga je problem obezbjeđenja venskog pristupa i dalje aktuelan.
Najčešće se koristi kateterizacija subklavijske vene (SVC). Ova vena ima prilično veliki prečnik (15-25 mm in
odraslih) i lako se punktira iz supraklavikularnog i subklavijalnog pristupa, a najčešće se koristi i kada je kateter na mjestu duže vrijeme.
Ovaj pristup može biti poželjniji kod pacijenata sa traumom sa sumnjom na povredu vratne kičme. Subklavijski pristup je najbolje izbjegavati kod pacijenata sa
ČASOPIS NOVE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE - 2017 - V. 24, br. 2 - str. 69-72 ČASOPIS ZA NOVE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE - 2017 - V. 24, br. 2 - str. 69-72
poremećaji koagulacije, hemoragijska dijateza, jer žile nisu podložne direktnom pritisku nakon nenamjerne punkcije arterije.
Anatomija lokacije PV. Subklavijska vena je usko uz zadnju površinu srednje trećine klavikule. Počinje od donje granice 1. rebra, zaobilazi ga odozgo, odstupa prema unutra, dolje i blago naprijed na mjestu pričvršćenja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u torakalnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i tvore brahijalnu venu, koja u medijastinumu sa istom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu. Ispred subklavijske vene (SV) je ključna kost. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine klavikule na njenoj gornjoj granici.
Pristup subklavijskoj veni može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći. Unatoč širokoj upotrebi subklavijskog pristupa, incidencija komplikacija povezanih s njim, prvenstveno pneumotoraksa, ostaje visoka. Postoji mnogo mjesta za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene.
Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, poenta se može naći (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi u jugularni zarez sternuma, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne udari u subklavijalnu jamu. Iglu za PV punkciju usmjeriti pod uglom od 45 stepeni u odnosu na klavikulu u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst); ne smije se bušiti dublje.
Tehnika subklavijske kateterizacije:
1. Pacijent leži na leđima, glava mu je okrenuta u smjeru suprotnom od odabranog za kateterizaciju;
2. Odrediti palpacijom mjesto pričvršćenja lateralne glave sternokleidomastoidnog mišića za klavikulu;
3. Ubacite iglu, navučenu na špric, ispod ključne kosti, blago bočno od pričvršćivanja bočne glave ovog mišića sa „urezom“ (presečenim vrhom igle) prema gore i pomerajte je horizontalno, održavajući putanju ubacivanja igle, tačno ispod ključne kosti;
4. Nakon što probijete zid vene, okrenite „kosinu“ igle na 3 sata na konvencionalnom brojčaniku i umetnite provodnik, a zatim kateter, pazeći da je u veni, povlačeći ručicu šprica prema sebi (u špricu se pojavljuje venska krv);
5. Vodilica se uklanja, a kateter se čvrsto fiksira na kožu ligaturom.
Potrebno je provjeriti nepropusnost čepa katetera i napuniti kateter heparinom.
Tehnika kateterizacije supraklavikularnim pristupom:
1. Položaj i orijentiri pacijenta su sljedeći
2. Mišić i ključna kost, ukrštajući se, formiraju ugao i igla se ubacuje tačno duž simetrale ovog ugla, držeći „kosinu“ igle prema gore;
3. Nakon punkcije kože, podići iglu i špric pod uglom od 15° u frontalnoj ravni i napred, zadržavajući zadati položaj igle;
4. Punkcija zida vene nastaje na dubini od 1-2 cm, jer se vena u supraklavikularnoj regiji nalazi površnije nego ispod ključne kosti;
5. Dalje radnje su slične kateterizaciji vene subklavijskim pristupom.
komplikacije:
1. Zbog tehničkih grešaka uboda. Dvostruka punkcija vene s formiranjem hematoma, punkcija subklavijske arterije, ozljeda brahijalnog pleksusa, pneumotoraks, oštećenje terminalnog dijela torakalnog limfnog kanala, blokada freničnog živca novokainom.
2. Vezano za umetanje katetera. Nemogućnost napredovanja, devijacija u unutrašnju jugularnu venu, avulzija, slučajna ekstrakcija.
3. Zbog infuzije. Vazdušna embolija, prekomerno povećanje centralnog venskog pritiska, opstrukcija katetera trombom.
ZBORNIK RADOVA NOVIH MEDICINSKIH TEHNOLOGIJA - 2017 - V. 24, br. 2 - Str. 69-72
Svrha istraživanja je utvrđivanje statistike o komplikacijama kateterizacije subklavijske vene. Proučavanje obrazaca fotonaponske topografije ovisno o tipu tijela osobe.
Materijali i metode istraživanja. Prema izvještajima sa odjela intenzivne njege br. 2 Urgentne bolnice po imenu. D.E. Vanykin je u 2016. godini izvršio 586 kateterizacija subklavijske vene, od čega je 95% bilo desno, 5% lijevo. Starost pacijenata se kretala od 18 do 84 godine. Pacijenti su primljeni u stanju hemoragičnog šoka, kao i sa oboljenjima gastrointestinalnog trakta. U izuzetno teškim ili nesvesnim stanjima, indikacije za kateterizaciju subklavijske vene postavlja konzilij lekara. Pristanak za zahvat uzet je od pacijenata koji se spremaju za operaciju. Glavne indikacije za infuzionu terapiju i parenteralnu ishranu u kritičnim stanjima i pripremu za operaciju u postoperativnom periodu.
komplikacije:
1.2 pneumotoraks;
2. Kod 10 pacijenata kateterizacija na desnoj strani nije bila uspješna;
3. 12 pacijenata je imalo poteškoća u vođenju vodiča kroz kateter;
4. 6 pacijenata je imalo krvarenje iz subklavijske regije;
5. Kod 12 pacijenata hematom je bio paravazalni.
Pilot studija je bila
sprovedeno na 6 leševa oba pola, urađeno u prostorijama odeljenja okruga Shchekinsky Državne zdravstvene ustanove "BSME", otkrilo je niz korelacija između topografije subklavijske vene i tipa tela.
Kod osoba sa mezo- i brahimorfnim tipovima tijela, ugao između ose ključne kosti i PV je bio
Književnost
1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. Osnove infuzione terapije. Parenteralna i enteralna ishrana. Sankt Peterburg-Tula: Izdavačka kuća Tulskog državnog univerziteta, 2014. 158 str.
2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. Osnove intenzivne njege // Smjernice Svjetske federacije društava anesteziologa, 2014. 457 str.
3. Neville Robinson, George Hall. Anestezija
više nego kod osoba sa dolihomorfnom građom - redom: 48°±3° lijevo i desno, 56°±3° lijevo i desno, 35°±4° lijevo i desno.
Udaljenost od površine kože na granici srednje i medijalne trećine donjeg ruba klavikule od parijetalne pleure iznad prvog rebra kretala se od 2,5 cm kod dolihomorfnih do 3,3 cm kod mezomorfnih i do 3,6 cm kod brahimorfnih. pojedinci.
Dubina vene sa površine kože kod osoba mezomorfne građe: 2,8 desno i 2,5 lijevo; dolihomorfne tjelesne građe 1,7±0,2 cm lijevo i desno; brahimorfna - 3,9±0,2 cm.
Analizirajući spolne razlike, prečnik vene kod muškaraca bio je veći - 8,9 ± 0,3 mm, kod žena - 8,0 ± 0,4 mm.
Zaključak. Opisana modifikacija punkcionog pristupa subklavijskoj veni u dovoljnoj meri garantuje od razvoja tipičnih komplikacija manipulacije, pod uslovom da se striktno poštuje ne samo algoritam punkcije, već i niz tehničkih detalja.
Dakle, određivanje tipa tijela pacijenta u pripremnoj fazi omogućava smanjenje postotka neuspjeha i komplikacija tijekom kateterizacije subklavijske vene, što je važno za osobe s brahi- i dolihomorfnim tipom tijela.
CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Zbog individualnih karakteristika pacijenta, kršenja tehnike kateterizacije ili propusta u njezi katetera mogu nastati komplikacije koje mogu naštetiti pacijentu. Sve komplikacije moraju biti evidentirane i detaljno razrađene na odjelu.
Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy terapii. Parenteralno"noe i enteralno"noe pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Russian. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Russian.
Nevill Robinson, Dzhordzh Kholl. Anestezija
ZBORNIK RADOVA NOVIH MEDICINSKIH TEHNOLOGIJA - 2017 - V. 24, br. 2 - Str. 69-72
gia sine qua non: kako anesteziolog može preživjeti sebe i spasiti život pacijentu./ Transl. sa engleskog uređeno od dr.sc. med. nauke A. M. Tseitlina. M.: Izdavačka kuća BINOM, 2008. 224 str.
4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Kriteriji za infuzionu terapiju akutne hipovolemije // RMJ. 2005. br. 9. P. 589
5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Ekstraorganska detoksikacija u bolesnika s abdominalnom infekcijom // Bilten novih medicinskih tehnologija. 2009. T. 16, br. 2. P. 98-99.
6. Kireev S.S., Solovjev A.E. Faze peritonitisa slijepog crijeva u djece // Klinička kirurgija. 1989. br. 6. str. 1-4.
7. Suhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Venska punkcija i kateterizacija. Tradicionalne i nove tehnologije // Vestn. Intenzitet Ter. 2001. br. 2. str. 83-87.
8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene.: Nastavno-metodički priručnik za studente i doktore. Voronjež, 2001. 30 str.
sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu. Per. s engl. pod red kand. med. nauka A. M. Tseytlina. Moskva: “Izdatelstvo BINOM”, 2008. Ruski.
Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoj terapiji pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005;9:589. ruski.
Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s abdominal"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh tehnologiy. 2009;16(2):98-9. ruski.
Kireev SS, Solov'ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Russian.
Suhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizatsiya ven. Traditsionnye i novye tehnologii. Vestn. Intens. Ter. 2001;2:83-7. ruski.
Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronjež; 2001. Russian.
Indikacije
Intenzivna infuziono-transfuzijska terapija, parenteralna ishrana, terapija detoksikacije, intravenska antibiotska terapija, sondiranje i kontrast srca, merenje centralnog venskog pritiska, ugradnja pejsmejkera, nemogućnost kateterizacije perifernih vena itd.
Prednosti su mogućnost dugotrajne (do nekoliko dana i sedmica) korištenja jednog pristupa venskom krevetu, mogućnost masivnih infuzija i primjene koncentriranih otopina, neograničena pokretljivost pacijenta u krevetu, lakoća njege pacijent, itd.
Kontraindikacije:
Poremećaji sistema koagulacije krvi, upalni procesi na mestu punkcije i kateterizacije, traume u predelu klavikule, bilateralni pneumotoraks, teška respiratorna insuficijencija sa plućnim emfizemom, sindrom gornje šuplje vene, Paget-Schretterov sindrom.
Za kateterizaciju gornje šuplje vene pretežno se koristi pristup kroz subklavijsku venu. Široka upotreba ovog pristupa je zbog anatomskih i fizioloških karakteristika subklavijske vene: vena se odlikuje velikim prečnikom, konstantnom lokacijom i jasnim topografskim i anatomskim orijentirima; ovojnica vene je srasla s periosteumom klavikule i 1 rebrom, klavipektoralnom fascijom, što osigurava nepokretnost vene i sprječava njen kolaps čak i uz naglo smanjenje volumena krvi, kada se sve ostale periferne vene kolabiraju; lokacija vene osigurava minimalan rizik od vanjske infekcije i ne ograničava pokretljivost pacijenata u krevetu; značajan lumen vene i brz protok krvi u njoj sprečavaju nastanak tromba, omogućavaju davanje hipertoničnih rastvora i daju mogućnost istovremenog davanja značajnih količina tečnosti i dugo vremena. Nizak pritisak u veni i gustina tkiva koja je okružuju sprečavaju nastanak post-injekcionih hematoma.
Subklavijska vena je direktan nastavak aksilarne vene, granica između njih je vanjski rub 1. rebra. Ovdje leži na gornjoj površini 1 rebra iza ključne kosti, smješteno u predskalenskom prostoru ispred prednjeg skalenskog mišića, zatim odstupa prema unutra i približava se stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, gdje se spaja sa unutrašnjom jugularnom venom, formirajući brahiocefalne vene. Lijevo se torakalni limfni kanal uliva u venski ugao, a desno u desni limfni kanal. Spajanje desne i lijeve brahiocefalne vene formira gornju šuplju venu. Sprijeda, cijelom dužinom, subklavijska vena je odvojena od kože ključnom kosti, dostižući najvišu tačku na nivou svoje sredine. Lateralni dio vene nalazi se anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Vena i arterija su medijalno odvojene prednjim skalenskim mišićem sa freničnim živcem koji se nalazi na njemu, koji se proteže iza vene, a zatim u prednji medijastinum.
Kod novorođenčadi i djece mlađe od 5 godina subklavijska vena projicira do sredine klavikule, a u starijoj dobi - do granice između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti. Prečnik vene kod novorođenčadi je 3-5 mm, kod dece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, kod dece preko 5 godina - 6-11 mm, kod odraslih 11-26 mm u završnom delu žile . Dužina vene kod odraslih je 2-3 cm.
Za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene predlažu se sub- i supraklavikularni pristupi.
1. Subklavijska metoda:
Punkcija vene dole od ključne kosti je opravdanija, jer Kroz gornji zid teku velika venska stabla, torakalni ili jugularni limfni kanali; iznad klavikule je subklavijska vena bliža kupoli pleure, dok je ispod nje odvojena od pleure 1 rebrom; iznad vene i prema van, prolaze subklavijske arterije i brahijalni pleksus. Pacijent se postavlja na leđa sa rukama privedenim uz tijelo. Preporučljivo je podići nožni kraj kreveta za 15-25 o kako bi se povećao venski dotok, što olakšava ulazak krvi u špric čak i uz minimalnu aspiraciju i smanjuje rizik od zračne embolije. Pacijentova glava se okreće u smjeru suprotnom od punkcije kako bi se istegnuo stražnji skalenski mišić, što potiče oticanje vene.
Kateterizaciju subklavijske vene najbolje je izvesti na desnoj strani, jer na lijevoj strani postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala koji se ulijeva u lijevi venski ugao. Osim toga, put kroz njega do srca je kraći, ravniji i okomitiji. Pleura je dalje od desne vene nego od lijeve.
Igla za ubod dužine 10-12 cm, sa unutrašnjim lumenom od 1,5-2 mm i vrhom zarezanim pod uglom od 40-45 o, spojena na špric napunjen rastvorom novokaina ili izotoničnim rastvorom natrijum hlorida, probija kožu 1 cm prema dolje od donje ivice ključne kosti na granici njene unutrašnje i srednje trećine. Igla se ugrađuje pod uglom od 45° prema ključnoj kosti i 30-40° prema površini grudnog koša i polako prolazi u prostor između ključne kosti i 1 rebra, usmjeravajući vrh igle iza ključne kosti do gornje ivice sternoklavikularnog zgloba. Igla obično ulazi u završni dio subklavijske vene na dubini od 1-1,5 cm kod novorođenčadi, 1,5-2,5 cm kod djece mlađe od 5 godina, 3-4 cm kod odraslih. Napredovanje igle u dubinu mekih tkiva prestaje od trenutka kada se krv pojavi u špricu. Pažljivim povlačenjem klipa prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u špricu, igla se ubacuje u lumen za 1-1,5 cm.
Treba imati na umu da se lumen subklavijske vene mijenja ovisno o fazi disanja: povećava se tijekom izdisaja i smanjuje tijekom udisaja dok ne nestane. Amplituda vibracija može doseći 7-8 mm.
Kako bi se spriječila zračna embolija, u trenutku odvajanja igle ili katetera iz šprica ili sistema za infuziju, od pacijenta se traži da duboko udahne, zadrži dah i prstom zatvori kanilu igle, a tokom mehaničke ventilacije pritisak u krug disanja je povećan. Preporučljivo je izbjegavati punkciju kod pacijenata koji kašlju ili kada je pacijent u polusjedećem položaju. Nakon odvajanja šprica, provodnik (polietilenski vod prečnika 0,8-1 mm i dužine 40 cm) se ubacuje kroz lumen igle do dubine od 12-15 cm, ne manje od dužine katetera. , nakon čega se igla pažljivo uklanja. Postavljanjem polietilenskog katetera na provodnik, on se rotacijskim i translacionim pokretima napreduje u lumen vene za 8-12 cm, a provodnik se uklanja (kateterizacija Seldingerovom metodom). Kateter treba da prodre u venu slobodno, bez sile, a njegov kraj treba da bude lociran u gornjem delu gornje šuplje vene, iznad perikarda, u zoni maksimalnog protoka krvi, čime se sprečava erozija ili perforacija vene, desni atrij i ventrikula. Ovo odgovara nivou artikulacije 2. rebra sa grudne kosti, gde se formira gornja šuplja vena.
Dužina umetnutog dijela katetera treba biti određena dubinom uboda igle uz dodatak udaljenosti od sternoklavikularnog zgloba do donjeg ruba 2. rebra. U spoljašnji kraj katetera ubacuje se igla kanile koja služi kao adapter za povezivanje sa špricom ili sistemom za infuziju. Izvršite kontrolnu aspiraciju krvi. Pravilna lokacija katetera prepoznaje se po sinhronom kretanju krvi u njemu uz zamahe do 1 cm.Ako se nivo tekućine u kateteru odmiče od vanjskog kraja katetera sa svakim udahom pacijenta, unutrašnji je na pravom mjestu. Ako se tečnost aktivno vraća, kateter je stigao u atrijum ili čak u komoru.
Na kraju svake infuzije, kateter se zatvara posebnim čepom, prethodno ga napuni otopinom heparina od 1000-2500 jedinica. po 5 ml izotonične otopine natrijum hlorida. To se može učiniti i probijanjem čepa tankom iglom.
Vanjski kraj katetera mora biti čvrsto fiksiran za kožu svilenim šavom, ljepljivom trakom itd. Fiksiranjem katetera sprječava se njegovo pomicanje, što doprinosi mehaničkoj i kemijskoj iritaciji intime, te smanjuje infekciju migracijom bakterija s površine kože u dublja tkiva. Prilikom infuzije ili privremenog blokiranja katetera čepom, potrebno je osigurati da se kateter ne napuni krvlju, jer to može dovesti do brze tromboze. Prilikom svakodnevnog previjanja potrebno je procijeniti stanje okolnih mekih tkiva i koristiti baktericidni flaster.
2. Supraklavikularna metoda:
Od nekoliko metoda, prednost se daje pristupu sa Ioff tačke. Tačka ubrizgavanja nalazi se u kutu kojeg čine vanjski rub klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub klavikule. Igra je usmjerena pod uglom od 45° prema sagitalnoj ravni i 15° prema frontalnoj ravni. Na dubini od 1-1,5 cm bilježi se udarac u venu. Prednost ovog pristupa u odnosu na subklavijski je u tome što je punkcija pristupačnija anesteziologu tokom operacija kada se nalazi na bočnoj strani glave pacijenta: tok igle prilikom punkcije odgovara smjeru vene. U tom slučaju igla postupno odstupa od subklavijske arterije i pleure, što smanjuje rizik od njihovog oštećenja; mjesto ubrizgavanja je skeletotopski jasno definirano; udaljenost od kože do vene je kraća, tj. Prilikom punkcije i kateterizacije praktično nema prepreka.
Komplikacije punkcije i kateterizacije subklavijske vene dijele se u 3 grupe:
1. Vezano za tehniku punkcije i kateterizacije: pneumotoraks, oštećenje torakalnog limfnog kanala, punkcija pleure i pluća uz nastanak pneumo-, hemo-, hidro- ili hilotoraksa (zbog opasnosti od obostranog pneumotoraksa, pokušaja za punkciju vene treba izvršiti samo s jedne strane, oštećenje pleksusa brahijalnog živca, traheje, štitne žlijezde, zračne embolije, punkcije subklavijske arterije.
Moguća je punkcija subklavijske arterije:
a) ako se punkcija vene vrši tokom inspiracije, kada se njen lumen naglo smanjuje;
b) arterija, kao alternativna lokacija, može se nalaziti ne iza, već ispred vene.
Nepravilno napredovanje katetera može zavisiti od veličine Pirogovljevog ugla (fuzija subklavijske i unutrašnje jugularne vene), koji, posebno na lijevoj strani, može premašiti 90 stepeni. Ugao na desnoj strani je u prosjeku 77 o (od 48-103 o), na lijevoj - 91 o (od 30 do 122 o). Ovo ponekad olakšava prodiranje katetera u unutrašnju jugularnu venu. Ova komplikacija je popraćena kršenjem odljeva venske krvi iz ove vene, oticanjem mozga, odgovarajuće polovice lica i vrata. Ako se lekovite supstance daju protiv venskog toka, može doći do poremećaja cerebralne cirkulacije, pojave bolova u predelu vrata koji isijavaju u spoljašnji slušni kanal. Vodilica slučajno odsječena iglom može migrirati u unutrašnju jugularnu venu.
2. Uzrokovano položajem katetera: aritmije, perforacija zida vene ili atrijuma, migracija katetera u šupljinu srca ili plućne arterije, izlazak iz vene ka spolja, paravazalno ubrizgavanje tečnosti, rezanje linije vodilice sa rubom vrha igle i embolije srčane šupljine, produženo krvarenje iz punkcijske rupe u Beču;
3. Uzrokovano produženim prisustvom katetera u veni: flebotromboza, tromboflebitis, plućna embolija, suppuration mekih tkiva duž katetera, „kateterska“ sepsa, septikemija, septikopiemija.
Tehnika kateterizacije
Prostorija u kojoj se radi CPV mora biti u sterilnoj operacionoj sali: svlačionici, jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali.
U pripremi za CPV, pacijent se stavlja na operacijski sto sa spuštenom glavom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.
Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se buši, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uslovima, sto je pokriveno gore navedenim instrumentima. Doktor pere ruke kao prije normalne operacije i stavlja rukavice. Hirurško polje se dva puta tretira sa 2% rastvorom joda, prekriva se sterilnom pelenom i ponovo tretira 70° alkoholom.
Subklavijski pristup.. Koristeći špric sa tankom iglom, intradermalno se ubrizgava 0,5% rastvor prokaina kako bi se stvorila “korica limuna” na tački koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti na liniji koja deli srednju i unutrašnju trećinu ključne kosti. Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, kontinuirano aplicirajući rastvor prokaina. Igla se provlači ispod ključne kosti i tu se ubrizgava ostatak prokaina. Igla se uklanja. Debelom oštrom iglom, ograničavajući dubinu njenog uboda kažiprstom, koža se probuši do dubine od 1-1,5 cm na mjestu „kore limuna“. Igla se ukloni.. Špric kapaciteta 20 ml se do pola napuni sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida, a ne baš oštra (da bi se izbegla punkcija arterije) igla dužine 7-10 cm sa tupo zakošenim krajem stavi. Smjer kosine treba biti označen na kanili. Prilikom umetanja igle, njen kos treba da bude orijentisan u kaudalno-medijalnom pravcu. Igla se ubacuje u ubod prethodno napravljen oštrom iglom (vidi gore), a dubina mogućeg uboda igle treba biti ograničena na kažiprst (ne više od 2 cm). Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, povremeno povlačeći klip unazad, provjeravajući protok krvi u špricu. Ako ne uspije, igla se gura nazad bez potpunog uklanjanja, a pokušaj se ponavlja, mijenjajući smjer napredovanja za nekoliko stupnjeva. Čim se krv pojavi u špricu, dio se ubrizgava natrag u venu i ponovo usisava u špric, pokušavajući postići pouzdan obrnuti protok krvi. Ako se dobije pozitivan rezultat, zamoliti pacijenta da zadrži dah i izvadi špric iz igle, pritiskajući prstom njenu rupu. U iglu se ubacuje provodnik laganim zavrtnjem do pola, njegova dužina je nešto veća od dva puta dužina katetera. Od pacijenta se ponovo traži da zadrži dah, vodilica se uklanja, zatvarajući otvor katetera prstom, a zatim se na njega stavlja gumeni čep. Nakon toga, pacijentu se dozvoljava da diše. Ako je pacijent u nesvijesti, sve manipulacije povezane sa depresurizacijom lumena igle ili katetera koji se nalazi u subklavijskoj veni izvode se tokom izdisaja.Kateter se spaja na infuzioni sistem i fiksira za kožu jednim svilenim šavom. Stavite aseptični zavoj.
INDIKACIJE za kateterizaciju mogu uključivati:
Nedostupnost perifernih vena za infuzijsku terapiju;
Duge operacije s velikim gubitkom krvi;
Potreba za velikim količinama infuzione terapije;
Potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih, hipertoničnih otopina;
Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama za mjerenje CVP (centralni venski pritisak).
KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizaciju su:
Sindrom gornje šuplje vene:
Paget-Schroeterov sindrom (akutna tromboza subklavijske vene);
Oštri poremećaji sistema zgrušavanja krvi prema hipokoagulaciji;
Lokalni upalni procesi na mjestima kateterizacije vena;
Teška respiratorna insuficijencija s plućnim emfizemom;
Bilateralni pneumotoraks;
Povreda u predelu ključne kosti.
U slučaju neuspješnog CPV-a ili njegove nemogućnosti, za kateterizaciju se koriste unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene.
Subklavijska vena počinje od donje granice 1. rebra, obilazi je odozgo, odstupa prema unutra, naniže i blago prema naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja u medijastinumu sa istom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu. Ispred PV-a je ključna kost. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine klavikule na njenoj gornjoj granici.
Lateralno od sredine klavikule, vena se nalazi anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijska arterija i zatim kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternualnog kraja klavikule. PV prolazi ispred freničnog živca. Na lijevoj strani, torakalni limfni kanal se uliva u brahiocefaličnu venu.
Za CPV su potrebni sledeći lekovi: rastvor novokaina 0,25% - 100 ml; rastvor heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml; 2% rastvor joda; 70° alkohol; antiseptik za liječenje ruku liječnika koji izvodi operaciju; cleol. sterilni instrumenti: šiljasti skalpel; špric 10 ml; igle za injekcije (supkutane, intravenozne) - 4 komada; igla za punkciju kateterizacije vena; hirurška igla; držač igle; škare; hirurške stezaljke i pincete, po 2 komada; intravenski kateter s kanilom, čepom i žicom vodičem koji odgovara debljini promjera unutrašnjeg lumena katetera i dvostrukoj njegovoj dužini; kontejner za anestetik, pakovanje sa čaršavom, pelena, maska od gaze, hirurške rukavice, zavojni materijal (loptice, salvete).
Tehnika kateterizacije
Prostorija u kojoj se radi CPV mora biti u sterilnoj operacionoj sali: svlačionici, jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali.
U pripremi za CPV, pacijent se stavlja na operacijski sto sa spuštenom glavom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.
Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se buši, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uslovima, sto je pokriveno gore navedenim instrumentima. Doktor pere ruke kao prije normalne operacije i stavlja rukavice. Hirurško polje se dva puta tretira sa 2% rastvorom joda, prekriva se sterilnom pelenom i ponovo tretira 70° alkoholom.
Subklavijski pristup Koristeći špric sa tankom iglom, intradermalno se ubrizgava 0,5% rastvor prokaina da bi se stvorila „korica limuna“ na tački koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti na liniji koja razdvaja srednju i unutrašnju trećinu ključne kosti. Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, kontinuirano aplicirajući rastvor prokaina. Igla se provlači ispod ključne kosti i tu se ubrizgava ostatak prokaina. Igla se uklanja debelom oštrom iglom, ograničavajući dubinu njenog umetanja kažiprstom, a koža se probuši do dubine od 1-1,5 cm na mjestu "kore limuna". Igla se ukloni. Špric kapaciteta 20 ml napuni se do polovine sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida, a ne baš oštra (da bi se izbegla punkcija arterije) igla dužine 7-10 cm sa tupo zakošenim krajem stavi. Smjer kosine treba biti označen na kanili. Prilikom umetanja igle, njen kos treba da bude orijentisan u kaudalno-medijalnom pravcu. Igla se ubacuje u ubod prethodno napravljen oštrom iglom (vidi gore), a dubina mogućeg uboda igle treba biti ograničena na kažiprst (ne više od 2 cm). Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, povremeno povlačeći klip unazad, provjeravajući protok krvi u špricu. Ako ne uspije, igla se gura nazad bez potpunog uklanjanja, a pokušaj se ponavlja, mijenjajući smjer napredovanja za nekoliko stupnjeva. Čim se krv pojavi u špricu, dio se ubrizgava natrag u venu i ponovo usisava u špric, pokušavajući postići pouzdan obrnuti protok krvi. Ako se dobije pozitivan rezultat, zamoliti pacijenta da zadrži dah i izvadi špric iz igle, stisnuvši prstom njenu rupu. U iglu se laganim zavijajućim pokretima ubacuje provodnik, njegova dužina je nešto veća od dva puta dužina katetera. Od pacijenta se ponovo traži da zadrži dah, vodilica se uklanja, zatvarajući otvor katetera prstom, a zatim se na njega stavlja gumeni čep. Nakon toga, pacijentu se dozvoljava da diše. Ako je pacijent u nesvijesti, sve manipulacije povezane sa depresurizacijom lumena igle ili katetera koji se nalazi u subklavijskoj veni izvode se tokom izdisaja.Kateter se spaja na infuzioni sistem i fiksira za kožu jednim svilenim šavom. Stavite aseptični zavoj.
Komplikacije sa CPV
Nepravilan položaj žice vodiča i katetera.
To dovodi do:
Poremećaji srčanog ritma;
Perforacija zida vene, srca;
Migracije kroz vene;
Paravazalna primjena tekućine (hidrotoraks, infuzija u vlakna);
Uvrtanje katetera i stvaranje čvora na njemu.
U tim slučajevima potrebna je korekcija položaja katetera, pomoć konsultanata i eventualno njegovo uklanjanje kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja pacijenta.
Punkcija subklavijske arterije obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica ako se odmah prepozna pulsirajućom jarko crvenom krvlju.
Da bi se izbjegla zračna embolija, potrebno je održavati nepropusnost sistema. Nakon kateterizacije obično se naređuje rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključio mogući pneumotoraks.
Ako je kateter ostavljen u PV duže vrijeme, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:
Tromboza vena.
tromboza katetera,
Trombo- i zračna embolija, infektivne komplikacije (5 - 40%), kao što su supuracija, sepsa itd.
Da biste spriječili ove komplikacije, potrebno je pravilno brinuti o kateteru. Prije svih manipulacija treba oprati ruke sapunom, osušiti ih i tretirati ih alkoholom od 70°. Kako biste spriječili AIDS i serumski hepatitis, nosite sterilne gumene rukavice. Naljepnica se mijenja svakodnevno, a koža oko katetera tretira se 2% rastvorom joda, 1% rastvorom brilijant zelene boje ili metilen plavim. Infuzioni sistem se menja svakodnevno. Nakon svake upotrebe, kateter se ispere rastvorom heparina kako bi se stvorila „heparinska brava“. Potrebno je osigurati da kateter nije ispunjen krvlju. Kateter se mijenja uz pomoć vodiča svakih 5 - 10 dana kako bi se spriječile komplikacije. Ako se to dogodi, kateter se odmah uklanja.
Dakle, CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Zbog individualnih karakteristika pacijenta, kršenja tehnike kateterizacije, propusta u brizi o kateteru, mogu nastati komplikacije sa oštećenjem pacijenta, stoga su kreirane upute za sve nivoe medicinskog osoblja u vezi s tim (liječnik, tim izvođenje CPV, medicinska sestra u manipulacionoj sali). Sve komplikacije se moraju evidentirati i detaljno razgovarati na odjelu.
Pristup PV-u može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerovatno zbog ranije implementacije). Postoji mnogo tačaka za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, neke od njih (imenovane od strane autora) prikazane su na slici
Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, poenta se može naći (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi u suvararni zarez grudne kosti, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne udari u subklavijalnu jamu. Iglu za punkciju PV treba usmjeriti pod uglom od 45 u odnosu na klavikulu u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst); ne smije se bušiti dublje .
PREPOZNAVANJE PUNKCIJE ARTERIJA I PREVENCIJA ZRAČNE EMBOLIJE.
Kod svih pacijenata s normalnim krvnim tlakom i normalnom napetošću kisika u krvi, arterijska punkcija se lako prepoznaje po pulsirajućem mlazu i jarko crvenoj boji krvi. Međutim, kod pacijenata s dubokom hipotenzijom ili značajnom arterijskom desaturacijom, ovi znakovi mogu izostati. Ako postoji bilo kakva sumnja u to gdje se nalazi igla za vođenje - u veni ili arteriji, kateter s jednim lumenom broj 18, dostupan u većini kompleta, treba umetnuti u posudu preko metalne vodilice. Ovaj korak ne zahtijeva upotrebu ekstendera. Kateter se može povezati sa transduktorom pritiska da bi se identifikovao venski pulsni talas i venski pritisak. Moguće je uzeti dva identična uzorka krvi u isto vrijeme za određivanje plinova krvi iz katetera i iz bilo koje druge arterije. Ako se sadržaj gasa značajno razlikuje, kateter je u veni.
Pacijenti sa spontanim disanjem imaju negativan venski pritisak u grudima u trenutku udaha. Ako je kateter u slobodnoj komunikaciji sa vanjskim zrakom, ovaj negativni tlak može uvući zrak u venu, što rezultira zračnom embolijom. Čak i mala količina zraka može biti fatalna, posebno ako se prenese u sistemsku cirkulaciju kroz atrijalni ili ventrikularni septalni defekt. Da bi se spriječila ovakva komplikacija, usta katetera moraju uvijek biti zatvorena, a u trenutku kateterizacije pacijent mora biti u Trandelenburgovom položaju. Ako dođe do zračne embolije, kako bi se spriječio ulazak zraka u izlazni trakt desne komore, pacijenta treba postaviti u Trandelenburgov položaj s tijelom nagnutim ulijevo. Da bi se ubrzala resorpcija zraka, potrebno je propisati 100% kisik. Ako je kateter u srčanoj šupljini, treba koristiti aspiraciju vazduha.
PREVENTIVNO PREPISIVANJE ANTIBIOTIKA.
Većina studija profilaktičke upotrebe antibiotika pokazala je da je ova strategija povezana sa smanjenjem infektivnih komplikacija koje uključuju krvotok. Međutim, upotreba antibiotika se ne preporučuje, jer potiče aktivaciju mikroorganizama osjetljivih na antibiotike.
Briga o mjestu manipulacije
MASTI, POTKOŽNE MANŽETE I ZAVOJI
Nanošenje antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija povezanih s kateterom. koji uključuje krvotok. Ove masti ne treba koristiti. Isto tako, upotreba potkožnih manžeta impregniranih srebrom ne smanjuje učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom i stoga se ne preporučuje. Budući da su dokazi oprečni u pogledu optimalne vrste zavoja (gaza naspram prozirnih materijala) i optimalne učestalosti promjena zavoja, preporuke zasnovane na dokazima ne mogu se formulirati.
Izbor prema bazi podataka: SOP) venska kateterizacija.docx, Anatomija donje šuplje vene spremna.docx, br. 34-SOP - kateterizacija perifernih vena.doc.Voronješka država
Medicinska akademija po imenu. N.N. Burdenko
Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A.,
Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V.
PUNKCIJA I KATETERIZACIJA
SUBCLAVIC VEINVoronjež - 2001
UDK 611.145.4 - 089.82
Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene.: Nastavno-metodički priručnik za studente i doktore. – Voronjež, 2001. – 30 str.Edukativni priručnik sastavili su zaposlenici Odjela za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju Voronješke državne medicinske akademije po imenu. N.N. Burdenko. Namijenjeno studentima i doktorima hirurgije. U priručniku se razmatraju pitanja topografsko-anatomske i fiziološke opravdanosti izbora pristupa, metode ublažavanja boli, metode kateterizacije subklavijske vene, indikacije i kontraindikacije za ovu manipulaciju, njene komplikacije, pitanja njege katetera, kao i kod djece. .
Rice. 4. Bibliografija: 14 naslova.
Recenzenti:
Doktor medicinskih nauka, prof.
Šef Katedre za anesteziologiju i reanimatologiju Federalnog univerziteta unutrašnjih poslova
Šapovalova Nina Vladimirovna
Doktor medicinskih nauka, prof
Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju
Strukov Mihail Aleksandrovič
© Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G.,
Kotyukh V.A., Yakusheva N.V.,
Levteev E.V., Maleev Yu.V.
Punkcija i kateterizacija vena, posebno centralnih, raširene su manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju subklavijske vene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju subklavijske vene i tehniku izvođenja ove manipulacije. U ovom edukativnom priručniku velika pažnja posvećena je topografskoj, anatomskoj i fiziološkoj opravdanosti kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Indikacije i kontraindikacije, kao i moguće komplikacije, jasno su formulisane. Predloženi priručnik je dizajniran da olakša proučavanje ovog važnog materijala zahvaljujući jasnoj logičkoj strukturi. Prilikom pisanja priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će nesumnjivo pomoći studentima i doktorima u proučavanju ovog odjeljka, a također će povećati efikasnost nastave.
Glava Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju FUV
VSMA nazvana po. N.N. Burdenko, doktor medicinskih nauka,
Profesor Šapovalova Nina Vladimirovna
U jednoj godini širom svijeta se instalira više od 15 miliona centralnih venskih katetera. Među venskim pritokama dostupnim za punkciju, subklavijska vena se najčešće kateterizira. U ovom slučaju koriste se različite metode. Klinička anatomija subklavijske vene, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je posljedica korištenja različitih tehnika za izvođenje ove manipulacije. Sve ovo stvara poteškoće studentima i ljekarima pri proučavanju ove problematike. Predloženi priručnik će olakšati usvajanje proučenog materijala kroz dosljedan sistematski pristup i treba da doprinese formiranju solidnih stručnih znanja i praktičnih vještina. Priručnik je napisan na visokom metodološkom nivou, odgovara standardnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i ljekarima pri proučavanju punkcije i kateterizacije subklavijske vene.
Profesor Katedre za anesteziologiju i reanimatologiju
VSMA nazvana po. N.N. Burdenko, doktor medicinskih nauka
Strukov Mihail AleksandrovičMente prius chirurgus agat quam manu armata 1
Prva punkcija subklavijske vene urađena je 1952. godine Aubaniac. Opisao je tehniku punkcije iz subklavijskog pristupa. Wilsonetal. 1962. godine korišten je subklavijski pristup za kateterizaciju subklavijske vene, a kroz nju i gornje šuplje vene. Od tog vremena, perkutana kateterizacija subklavijske vene postala je široko korištena za dijagnostičke studije i liječenje. Yoffa 1965. godine uveo je supraklavikularni pristup u kliničku praksu za uvođenje katetera u centralne vene kroz subklavijsku venu. Potom su predložene različite modifikacije supraklavikularnog i subklavijskog pristupa kako bi se povećala vjerovatnoća uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se subklavijska vena trenutno smatra pogodnom žilom za centralnu vensku kateterizaciju.
Klinička anatomija subklavijske vene
Subklavijska vena(Sl. 1,2) je direktan nastavak aksilarne vene, koja prelazi u potonju na nivou donje ivice prvog rebra. Ovdje se savija oko prvog rebra odozgo i leži između stražnje površine klavikule i prednjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, smještenog u predskalenskom prostoru. Potonji je frontalno smještena trokutasta pukotina, koja je od pozadi ograničena prednjim skalenskim mišićem, sprijeda i iznutra sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, a sprijeda i izvana sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijska vena se nalazi u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutrašnjom jugularnom venom i zajedno s njom formira brahiocefaličnu venu. Mjesto spajanja označava se kao venski ugao Pirogova, koji se projicira između lateralne ivice donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule. Neki autori (I.F. Matyushin, 1982) ističu klavikularnu regiju kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene. Ovo posljednje je ograničeno: iznad i ispod - linijama koje idu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutrašnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutrašnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca iznad - s gornjom granicom, dolje - s donjom. Stražnje od klavikule, subklavijska vena se prvo nalazi na prvom rebru, koje je odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od klavikule, ispred - od prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, zauzvrat, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa, koji leže iznad i iza arterije. Kod novorođenčadi, subklavijska vena je odvojena od istoimene arterije na udaljenosti od 3 mm, kod dece mlađe od 5 godina - 7 mm, kod dece preko 5 godina - 12 mm, itd. Nalazi se iznad kupole pleura, subklavijska vena ponekad prekriva polovinu istoimene arterije svojim rubom svog promjera.
Subklavijska vena je projektovana duž linije povučene kroz dve tačke: gornja tačka je 3 cm prema dole od gornje ivice sternualnog kraja klavikule, donja tačka je 2,5-3 cm prema unutra od korakoidnog nastavka lopatice. Kod novorođenčadi i djece do 5 godina subklavijska vena se projektuje na sredinu klavikule, a u starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti.
Ugao koji formira subklavijska vena sa donjom ivicom klavikule kod novorođenčadi je 125-127 stepeni, kod dece mlađe od 5 godina - 140 stepeni, a kod starijih - 145-146 stepeni. Promjer subklavijske vene kod novorođenčadi je 3-5 mm, kod djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, kod djece starije od 5 godina - 6-11 mm, kod odraslih - 11-26 mm u terminalnom dijelu plovilo.
Subklavijska vena ide u kosom pravcu: odozdo prema gore, spolja ka unutra. Ne mijenja se pokretima gornjeg ekstremiteta, jer su zidovi vene povezani sa dubokim slojem vlastite fascije vrata (treća fascija prema klasifikaciji V.N. Shevkunenka, Richetova skapuloklavikularna aponeuroza) i usko su povezani sa periostom klavikula i prvo rebro, kao i fascija subklavijskih mišića i klavipektoralna fascija.
R
Slika 1. Vene vrata; desno (prema V.P. Vorobyov)
1 – desna subklavijska vena; 2 – desna unutrašnja jugularna vena; 3 – desna brahiocefalna vena; 4 – leva brahiocefalna vena; 5 – gornja šuplja vena; 6 – prednja jugularna vena; 7 – jugularni venski luk; 8 – vanjska jugularna vena; 9 – poprečna vena vrata; 10 – desna subklavijska arterija; 11 – prednji skalanski mišić; 12 – stražnji skalanski mišić; 13 – sternokleidomastoidni mišić; 14 – ključna kost; 15 – prvo rebro; 16 – manubrijum grudne kosti.
Slika 2. Klinička anatomija sistema gornje šuplje vene; pogled spreda (prema V.P. Vorobyov)
1 – desna subklavijska vena; 2 – leva subklavijska vena; 3 – desna unutrašnja jugularna vena; 4 – desna brahiocefalna vena; 5 – leva brahiocefalna vena; 6 – gornja šuplja vena; 7 – prednja jugularna vena; 8 – jugularni venski luk; 9 – vanjska jugularna vena; 10 – neparni venski pleksus štitaste žlezde; 11 – unutrašnja mliječna vena; 12 – najniže vene štitaste žlezde; 13 – desna subklavijska arterija; 14 – luk aorte; 15 – prednji skalanski mišić; 16 – brahijalni pleksus; 17 – ključna kost; 18 – prvo rebro; 19 – granice manubrijuma grudne kosti.
Dužina subklavijske vene od gornje ivice odgovarajućeg pectoralis minor mišića do spoljne ivice venskog ugla sa abduciranim gornjim ekstremitetom je u rasponu od 3 do 6 cm. Duž subklavijske vene, sledeće vene ulijevaju se u njegov gornji polukrug: supraskapularna, poprečna vena vrata, vanjska jugularna, duboka cervikalna, vertebralna. Osim toga, torakalni (lijevi) ili jugularni (desni) limfni kanali mogu se uliti u terminalni dio subklavijske vene.
Topografsko-anatomsko i fiziološko obrazloženje za odabir subklavijske vene za kateterizaciju
Anatomska pristupačnost. Subklavijska vena se nalazi u predskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i stabala brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.
Stabilnost položaja i prečnika lumena. Kao rezultat fuzije vagine subklavijske vene sa dubokim slojem fascije vrata, periosta prvog rebra i ključne kosti, klavipektoralne fascije, lumen vene ostaje konstantan i čak se ne urušava. sa najtežim hemoragičnim šokom.
4. Velika brzina protoka krvi (u poređenju sa venama ekstremiteta).
Na osnovu navedenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje njene zidove, a tečnosti koje se ubrizgavaju kroz njega brzo dospevaju u desnu pretkomoru i desnu komoru, što doprinosi aktivnom delovanju na hemodinamiku i, u nekim slučajevima (u toku reanimacije). ), čak dozvoljava da se ne koristi intraarterijsko ubrizgavanje lijekova. Hipertonični rastvori koji se ubrizgavaju u subklavijsku venu brzo se mešaju sa krvlju bez iritacije intime vene, što omogućava povećanje volumena i trajanja infuzije pravilnim postavljanjem katetera i odgovarajućom negom. Pacijenti se mogu transportovati bez rizika od oštećenja endotela vene kateterom i mogu započeti ranu motoričku aktivnost.
Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene
Neefikasnost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tokom venesekcije):
b) sa mrežnom strukturom, nedostatkom ekspresije i dubokom lokacijom površinskih vena.
Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:
b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kada:
Produženi boravak igala i katetera u sudu (oštećenje venskog endotela);
Potreba za primjenom hipertoničnih otopina (iritacija intimalnih vena).
Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:
tempo i zapreminu infuzije;
pravovremeno postaviti dijagnozu zatajenja srca;
c) ponovljeno vađenje krvi za laboratorijske pretrage.
Transvenski pejsing.
Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene
Sindrom gornje šuplje vene.
Paget-Schroetterov sindrom.
Teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi.
Rane, čirevi, inficirane opekotine u području punkcije i kateterizacije (rizik od generalizacije infekcije i razvoja sepse).
Povrede ključne kosti.
Bilateralni pneumotoraks.
Teška respiratorna insuficijencija s plućnim emfizemom.
punkcija i kateterizacija subklavijske vene
Lijekovi i lijekovi:
rastvor novokaina 0,25% - 100 ml;
rastvor heparina (5000 jedinica u 1 ml) – 5 ml (1 boca) ili 4% rastvor natrijum citrata – 50 ml;
antiseptik za liječenje kirurškog polja (na primjer, 2% otopina tinkture joda, 70% alkohola, itd.);
cleol.
špric 10-20 ml – 2;
igle za injekcije (supkutane, intramuskularne);
igla za punkciju kateterizacije vene;
intravenski kateter sa kanilom i čepom;
vodilica dužine 50 cm i debljine koja odgovara prečniku unutrašnjeg lumena katetera;
Opći kirurški instrumenti;
materijal za šavove.
list – 1;
rezana pelena 80 X 45 cm sa okruglim izrezom prečnika 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
hirurška maska – 1;
hirurške rukavice – 1 par;
materijal za oblaganje (kuglice od gaze, salvete).
Manipulacioni sto se postavlja desno od operatera na mestu pogodnom za rad i prekriva se sterilnom čaršavom presavijenom na pola. Sterilni instrumenti, materijal za šavove, sterilni bix materijal i anestetik se stavljaju na plahtu. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se hirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava na sterilnu pelenu za rezanje.
Nakon ovih pripremnih mjera, počinje punkcija kateterizacije subklavijske vene.
Anestezija
Lokalna infiltracijska anestezija s 0,25% otopinom novokaina - kod odraslih.
Opća anestezija:
b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba sa neodgovarajućim ponašanjem (pacijenata sa mentalnim poremećajima i nemirnih osoba).
Odaberite pristup
Predložene su različite tačke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 i sar.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućavaju identifikaciju ne pojedinačnih točaka, već čitavih zona unutar kojih je moguće probiti venu. Ovo proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, jer se u svakoj zoni može označiti nekoliko tačaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularna i 2) subklavijski.
Dužina supraklavikularna zona iznosi 2-3 cm Njegove granice: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, lateralno - 1-2 cm prema unutra od granice medijalne i srednje trećine klavikule. Igla se ubacuje 0,5-0,8 cm prema gore od gornje ivice ključne kosti. Prilikom punkcije igla je usmjerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i pod uglom od 15-25 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravan). Najčešće je mjesto gdje se igla ubacuje Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule (slika 4).
Supraclavikularni pristup ima određene pozitivne aspekte.
1) Udaljenost od površine kože do vene je manja nego kod subklavijskog pristupa: da bi došla do vene, igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata, površinskim slojem sopstvene fascije vrata, duboki sloj sopstvene fascije vrata, sloj labavog vlakna, koji okružuje venu, kao i prevertebralnu fasciju koja učestvuje u formiranju fascijalnog omotača vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosjek 1-1,5 cm).
2) Tokom većine operacija, mesto uboda je pristupačnije anesteziologu.
Nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog pojasa pacijenta.
Subklavijska zona(Sl. 3) je ograničen: odozgo - donja ivica klavikule od njene sredine (tačka br. 1) i ne dostiže 2 cm do njenog grudne kosti (tačka br. 2); bočno – vertikalno, spuštajući se 2 cm naniže od tačke br. 1; medijalno – vertikalno, spuštajući se 1 cm naniže od tačke br. 2; ispod – linija koja povezuje donje krajeve vertikala. Stoga, prilikom punkcije vene iz subklavijskog pristupa, mjesto uboda igle može se postaviti unutar granica nepravilnog četverougla.
Slika 3. subklavijska zona:
1 – tačka br. 1; 2 – tačka br.
Ugao nagiba igle u odnosu na ključnu kost je 30-45 stepeni, u odnosu na površinu tela (prema frontalnoj ravni - 20-30 stepeni). Opći orijentir za punkciju je stražnja tačka sternoklavikularnog zgloba. Prilikom punkcije vene subklavijskim pristupom najčešće se koriste sljedeće tačke (slika 4):
dot Obanyaka , nalazi se 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine;
dot Wilson nalazi se 1 cm ispod sredine ključne kosti;
dot Gilsa , nalazi se 1 cm ispod ključne kosti i 2 cm prema van od grudne kosti.
Slika 4. Tačke koje se koriste za punkciju subklavijske vene.
1 – Joffe tačka; 2 – tačka Obanyak;
3 – Wilsonova tačka; 4 – Giles poen.
Kod subklavijalnog pristupa udaljenost od kože do vene je veća nego kod supraklavikularnog pristupa, a igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom, prsnom fascijom, velikim prsnim mišićem, labavim tkivom, klavipektoralnom fascijom (Gruber), jaz između prvog rebra i ključne kosti, subklavijskog mišića sa fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosjek 5,0-6,0 cm).
Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijskog pristupa je opravdanija topografski i anatomski, jer:
velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desni) limfni kanali ulaze u gornji polukrug subklavijske vene;
iznad klavikule vena je bliže kupoli pleure, ispod ključne kosti je odvojena od pleure prvim rebrom;
Mnogo je lakše osigurati kateter i aseptični zavoj u subklavialnom području nego u supraklavikularnom, manje je uvjeta za razvoj infekcije.
vene pomoću Seldingerove metode iz subklavijskog pristupa
Uspjeh punkcije i kateterizacije subklavijske vene je najvećim dijelom posljedica usklađenosti svima zahtjeve za izvođenje ove manipulacije. Od posebne važnosti je ispravan položaj pacijenta.
Položaj pacijenta horizontalno sa jastukom postavljenim ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), visine 10-15 cm.Glavni kraj stola je spušten za 25-30 stepeni (Trendelenburg položaj). Gornji ud na strani uboda se privodi tijelu, rameni pojas se spušta (pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja jastuka.
Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.
Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu uliti u terminalni dio lijeve subklavijske vene. Osim toga, kod izvođenja električne srčane stimulacije, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada postoji potreba da se kateter pomakne u gornju šuplju venu, to je lakše uraditi na desnoj strani, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijevo i njegov smjer se približava vertikalnom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži horizontalnom.
Nakon što se šake i pripadajuća polovina prednje vratne i subklavijske regije tretiraju antiseptikom i ograniči hirurško polje pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak „Osnovni načini i organizacija punkcijske kateterizacije centralnih vena“), izvodi se anestezija ( vidi odeljak „Anestezija“).
Postavljen je princip kateterizacije centralne vene Seldinger (1953). Punkcija se izvodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju centralnih vena, postavljenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju subklavijske vene veoma nepoželjno , budući da je ovo snažan faktor stresa (igla dužine 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom). Kada igla probode kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora izvršiti što je prije moguće. Ovo se postiže ograničavanjem dubine uvođenja igle. Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprječava da se igla nekontrolirano duboko uvuče u tkivo kada se primjeni značajna sila prilikom probijanja kože. Lumen igle za punkciju često se začepi tkivom kada se koža probije. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njenu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se zabada 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanacova tačka). Igla treba biti usmjerena prema stražnjoj-gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), do sredine širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralno. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s različitim položajima ključne kosti. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog ugla Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon probijanja subklavijskog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u datom smjeru (vakum se može stvoriti u špricu tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi i iglu se ne smije uvlačiti dalje u žilu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida žile s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah pri udisanju (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti vodilicu za pecanje do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, dok se vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodiča u smeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine. U svakom konkretnom slučaju mora se poštovati princip odabira katetera maksimalnog mogućeg promjera (za odrasle, unutarnji promjer je 1,4 mm). Nakon toga, vodilica se uklanja, rastvor heparina se ubrizgava u kateter (pogledajte odeljak „Nega katetera”) i ubacuje se kanila za čep. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera treba prekriti prstom tokom svih manipulacija. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je izvući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom procesa punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:
Na kožu oko katetera zalijepi se traka baktericidnog flastera sa dva uzdužna proreza, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljivog flastera;
Kako bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju njegovo šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini izlaznog mjesta katetera, koža se šije ligaturom. Prvi dupli čvor ligature se veže na koži, drugi čvor se fiksira za kožni šav, treći čvor se vezuje duž ligature u nivou kanile, a četvrti čvor se veže oko kanile, čime se sprečava da se kateter ne pomera duž ose.
vene pomoću Seldingerove metode iz supraklavikularnog pristupa
Položaj pacijenta: horizontalno, nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“). Glava stola je spuštena za 25-30 stepeni (Trendelenburg pozicija). Gornji ekstremitet na strani uboda privodi se tijelu, rameni pojas se spušta, pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje, glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.
Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.
Preferirana strana: desno (opravdanje – vidi gore).
Igla je ubačena u točku Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i 15-20 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata. Kako se igla ubacuje, stvara se blagi vakuum u špricu. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Vodilica skele se ubacuje kroz lumen igle do dubine od 10-12 cm, nakon čega se igla uklanja, a vodilica se zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodilice pokretima zavrtnja do prethodno određene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegovo napredovanje se može olakšati okretanjem oko svoje ose (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje čep kanila.
Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene po principu “kateter kroz kateter”
Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvesti ne samo po Seldingerovom principu (“kateter preko vodilice”), već i po principu "kateter kroz kateter" . Ova druga tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene se vrši pomoću posebne plastične kanile (eksternog katetera) postavljene na iglu za kateterizaciju centralnih vena, koja služi kao stajlet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz od igle do kanile, a kao rezultat toga, niska otpornost na prolazak katetera kroz tkivo, a posebno kroz zid subklavijske vene. Nakon što kanila sa iglom stajleta uđe u venu, špric se vadi iz paviljona igle, drži se kanila (spoljni kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do potrebne dubine prolazi poseban unutrašnji kateter sa trnom. Debljina unutrašnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Vanjski kateterski paviljon se pomoću posebne stezaljke povezuje s unutarnjim kateterskim paviljonom. Mandrin se uklanja iz potonjeg. Na paviljonu je postavljen zatvoreni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.
Zahtjevi za njegu katetera
Prije svakog ubrizgavanja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom osigurati slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije i tekućina se slobodno ubrizgava u kateter, to može biti zbog:
sa kateterom koji izlazi iz vene;
s prisustvom visećeg tromba, koji, kada pokušava izvući krv iz katetera, djeluje kao ventil (rijetko se opaža);
sa rezom katetera naslonjenim na zid vene.
Kako bi se izbjegla tromboza katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, treba ga odmah isprati bilo kojom infuziranom otopinom i obavezno ubrizgati antikoagulans u njega (0,2-0,4 ml). Do stvaranja krvnih ugrušaka može doći kada pacijent jako kašlje zbog refluksa krvi u kateter. Češće se to opaža u pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima, heparin se mora dodati u transfuziranu otopinu. Ako je tečnost davana u ograničenim količinama i nije bilo stalne infuzije rastvora, može se koristiti takozvana heparinska brava („heparinski čep”): nakon završetka infuzije, 2000–3000 jedinica (0,2–0,3 ml ) heparina u 2 ml se ubrizgavaju u fiziološki rastvor katetera i zatvaraju posebnim čepom ili čepom. Tako je moguće dugo vremena sačuvati vaskularnu fistulu. Prisutnost katetera u centralnoj veni zahtijeva pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevno tretiranje mjesta uboda antiseptikom i svakodnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga odrediti prema terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (V.N. Rodionov, 1996).
Moguće komplikacije
Povreda subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koji ulazi u špric. Igla se ukloni i mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije nije naknadno praćena bilo kakvim komplikacijama. Međutim, moguće je formiranje hematoma u prednjem medijastinumu.
Punkcija kupole pleure i vrha pluća sa razvojem pneumotoraksa. Bezuslovni znak povrede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija kod pneumotoraksa je povećana s različitim deformitetima prsnog koša i s otežanim disanjem uz duboko disanje. U tim istim slučajevima, pneumotoraks je najopasniji. U isto vrijeme moguće je oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Hemotoraks može biti uzrokovan i perforacijom zida vene i parietalne pleure s vrlo krutim vodičem katetera. Upotreba takvih provodnika treba biti zabranjena. Razvoj hemotoraksa može biti povezan i s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks može biti značajan. Prilikom punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati kao obilno vanjsko limfno curenje duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao rezultat ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu s naknadnom transfuzijom različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije subklavijske vene, potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se ove komplikacije isključile. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti kako u narednih nekoliko minuta tako i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je prilikom teške kateterizacije, a još više prilikom slučajne punkcije pluća, potrebno posebno isključiti prisustvo ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i u naredna 24 sata (česta auskultacija pluća tokom vremena , rendgenska kontrola itd.).
Ako se provodnik i kateter umetnu preduboko, oštećenje zidova desne pretklijetke, kao i trikuspidalnog zaliska, može rezultirati teškim srčanim poremećajima i stvaranjem zidnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki autori su uočili sferni tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne komore. Ovo se češće opaža kada se koriste krute polietilenske vodičke žice i kateteri. Njihova primjena treba zabraniti. Preporučljivo je da se pretjerano elastični provodnici podvrgnu dugotrajnom ključanju prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča se prvo lagano savija tako da se formira tupi ugao. Takav provodnik je često mnogo lakše umetnuti u lumen vene bez oštećenja njegovih zidova.
Embolija sa vodičem i kateterom. Embolija s provodnikom nastaje kao rezultat odsjecanja provodnika rubom vrha igle brzim povlačenjem provodnika duboko umetnutog u iglu prema sebi. Embolija katetera je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu dok se makazama ili skalpelom seku dugi krajevi konca za fiksiranje ili kada se skida konac koji fiksira kateter. Provodnik se ne može ukloniti sa igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodičem.
Vazdušna embolija. U subklavijskoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu pri disanju kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerovatnija kod jake kratkoće daha s dubokim udisajima, prilikom punkcije i kateterizacije vene dok pacijent sjedi ili sa podignutim trupom); 2) nepouzdan spoj kateterskog paviljona sa mlaznicom za igle transfuzionih sistema (nema zategnutosti ili neprimetnog odvajanja pri disanju, uz usisavanje vazduha u kateter); 3) slučajno uklanjanje čepa sa katetera pri udisanju. Da bi se spriječila zračna embolija prilikom punkcije, igla mora biti spojena na špric, a ubacivanje katetera u venu, odvajanje šprica od igle i otvaranje kateterskog paviljona treba uraditi tokom apneje (pacijent zadržava dah pri udisanju) ili u Trendelenburgovom položaju. Zatvaranje otvorenog paviljona igle ili katetera prstom sprečava zračnu emboliju. Prilikom vještačke ventilacije prevencija zračne embolije postiže se ventilacijom pluća povećanim volumenima zraka uz stvaranje pozitivnog pritiska na kraju izdisaja. Prilikom sprovođenja infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sistema.
Povreda brahijalnog pleksusa i vratnih organa (retko primećena). Ove ozljede nastaju kada se igla duboko ubode s pogrešnim smjerom ubrizgavanja, te uz veliki broj pokušaja punkcije vene u različitim smjerovima. Ovo je posebno opasno kada se promijeni smjer igle nakon što je duboko ubačena u tkivo. U ovom slučaju, oštar kraj igle povređuje tkiva, slično principu brisača vjetrobranskog stakla automobila. Da bi se otklonila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla se mora potpuno ukloniti iz tkiva, ugao njenog umetanja u odnosu na ključnu kost mora se promijeniti za 10-15 stupnjeva, a tek tada se mora izvršiti punkcija. U ovom slučaju, tačka uboda igle se ne mijenja. Ako provodnik ne prođe kroz iglu, potrebno je da koristite štrcaljku kako biste se uvjerili da je igla u veni, i opet, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušajte ubaciti provodnik bez nasilja. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.
Upala mekih tkiva na mjestu punkcije i intrakateterska infekcija su rijetke komplikacije. Potrebno je ukloniti kateter i strože pridržavati se zahtjeva asepse i antisepse prilikom izvođenja punkcije.
Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Javlja se izuzetno rijetko, čak i uz dugotrajnu (nekoliko mjeseci) primjenu otopina. Učestalost ovih komplikacija se smanjuje ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Redovno ispiranje katetera antikoagulansom smanjuje učestalost flebotromboze, ne samo nakon infuzija, već i tokom dugih intervala između njih. Uz rijetke transfuzije, kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti o preporučljivosti održavanja katetera u subklavijskoj veni. Ako se pojave znaci tromboflebitisa, kateter treba ukloniti i propisati odgovarajuću terapiju.
Raspored katetera. Uključuje prolazak provodnika, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu venu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, vrši se rendgenska kontrola.
Opstrukcija katetera. To može biti zbog zgrušavanja krvi u kateteru i tromboze. Ako se sumnja na krvni ugrušak, kateter treba ukloniti. Ozbiljna greška je prisiljavanje krvnog ugruška u venu „ispiranjem“ katetera unošenjem tečnosti pod pritiskom u nju ili čišćenjem katetera žicom vodičem. Opstrukcija može biti i zbog činjenice da je kateter savijen ili da je kraj naslonjen na zid vene. U tim slučajevima, mala promjena položaja katetera omogućava vam da vratite njegovu prohodnost. Kateteri ugrađeni u subklavijalnu venu moraju imati poprečni presjek na kraju. Neprihvatljiva je upotreba katetera sa kosim rezovima i sa bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima nastaje zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se formiraju viseći trombi. Neophodno je striktno pridržavanje pravila za njegu katetera (pogledajte odjeljak “Zahtjevi za njegu katetera”).
Paravenozna primjena infuziono-transfuzijskih medija i drugih lijekova. Najopasnije je unošenje iritirajućih tečnosti (kalcijum hlorida, hiperosmolarnih rastvora itd.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obaveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.
Punkcija i kateterizacija se moraju izvoditi u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsustvo motoričkih reakcija kod djeteta.
Prilikom punkcije i kateterizacije subklavijske vene, tijelo djeteta se mora postaviti u Trendelenburgov položaj sa visokim jastukom ispod lopatica; glava se naginje unazad i okreće u pravcu suprotnom od probušenog.
Promjenu aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda treba raditi svakodnevno i nakon svake procedure.
Kod djece mlađe od 1 godine prikladnije je punktirati subklavijsku venu iz subklavijskog pristupa na nivou srednje trećine ključne kosti (Wilsonova tačka), a kod starije djece - bliže granici između unutrašnjeg i srednjeg. trećine ključne kosti (Aubanakova tačka).
Igla za punkciju ne bi trebala imati prečnik veći od 1-1,5 mm i dužinu veću od 4-7 cm.
Punkciju i kateterizaciju treba izvesti što je moguće atraumatskije. Prilikom punkcije, kako bi se spriječila zračna embolija, na iglu se mora staviti špric s otopinom (0,25% otopina novokaina).
Kod novorođenčadi i djece prvih godina života u špricu se često pojavljuje krv pri sporom izvlačenju igle (uz istovremenu aspiraciju), jer igla za ubod, posebno nenaoštrena, zbog elastičnosti djetetovog tkiva, lako probija štrcaljku. prednji i zadnji zid vene odjednom. U tom slučaju, vrh igle se može pojaviti u lumenu vene tek kada se ukloni.
Provodnici za katetere ne bi trebali biti kruti, moraju se vrlo pažljivo umetnuti u venu.
Kada se kateter ubaci duboko, može lako ući u desnu stranu srca, u unutrašnju jugularnu venu, kako na strani punkcije, tako i na suprotnoj strani. Ako postoji sumnja na pogrešan položaj katetera u veni, potrebno je izvršiti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizgava 2-3 ml radioprovidne supstance i snima se u anteroposteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:
nedonoščad – 1,5-2,0 cm;
donošena novorođenčad – 2,0-2,5 cm;
dojenčad – 2,0-3,0 cm;
djeca od 1-7 godina – 2,5-4,0 cm;
djeca od 7-14 godina – 3,5-6,0 cm.
kod starijih osoba
Kod starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska kroz nju provodnika, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog starosnih promjena u tkivu: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštanja dubljih tkiva. Istovremeno, vjerovatnoća uspjeha umetanja katetera se povećava kada jeste vlaženje(fiziološka otopina, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim uglom kako bi se eliminisao otpor.
Pogovor
Primum non nocere 2.
Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je efikasna, ali ne i bezbedna manipulacija, te se stoga može dozvoliti samo posebno obučenom lekaru sa određenim praktičnim veštinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima za korištenje katetera u subklavijskoj veni i brigu o njima.
Ponekad, kada su ispunjeni svi uslovi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. U ovom slučaju, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamolite drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način neće diskreditirati doktora koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzdignuti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu nanijeti značajnu štetu pacijentu.
Književnost
Burykh M.P. Opće osnove hirurške tehnologije. – Rostov na Donu: izdavačka kuća “Feniks”, 1999. – 544 str.
Vorobyov V.P., Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije. T. IV. Doktrina o posudama. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 str.
Vyrenkov Yu.E., Toporov G.N. Anatomsko i hirurško obrazloženje taktike u terminalnim stanjima. – M.: Medicina, 1982. – 72 str.
Eliseev O.M. Priručnik hitne pomoći i prve pomoći. – Rostov na Donu: Izdavačka kuća Rostovskog univerziteta, 1994. – 669 str.
Žuravlev V.A., Svedeitsov E.P., Suhorukov V.P. Transfuzijske operacije. – M.: Medicina, 1985. – 160 str.
Lubotsky D.N. Osnove topografske anatomije. - M.: Medgiz, 1953. – 648 str.
Matjušin I.F. Vodič za operativnu hirurgiju. – Gorki: knjiga Volgovjata. izdavačka kuća, 1982. – 256 str.
Rodionov V.N. Vodno-elektrolitni metabolizam, oblici poremećaja, dijagnoza, principi korekcije. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene / Uputstva za podređene i stažiste. – Voronjež, 1996. – 25 str.
Rosen M., Latto Y.P., NgU. Shang. Perkutana centralna venska kateterizacija. – M.: Medicina, 1986. – 160 str.
Serebrov V.T. Topografska anatomija. – Tomsk: Izdavačka kuća Tomskog univerziteta, 1961. – 448 str.
Suhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epstein S.L. Punkcija i kateterizacija vena / Priručnik za doktore. – Sankt Peterburg: Medicinska izdavačka kuća Sankt Peterburga, 2001. – 55 str.
Hartig V. Moderna infuzijska terapija. Parenteralna ishrana. – M.: Medicina, 1982. – 496 str.
Tsybulkin E.A., Gorenshtein A.I., Matveev Yu.V., Nevolin-Lopatin M.I. Opasnosti od punkcije i dugotrajne kateterizacije subklavijske vene u djece / Pedijatrija. – 1976. – br. 12. – Str. 51-56.
Šulutko E.I. et al. Komplikacije kateterizacije centralne vene. Načini smanjenja rizika / Bilten intenzivne njege. – 1999. – br. 2. – Str. 38-44.
Istorijska pozadina…………………………………………………………………………….4
Klinička anatomija subklavijske vene……………………………………4
Topografsko-anatomsko i fiziološko opravdanje
odabir subklavijske vene za kateterizaciju………………………………………..8
Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene………………………………9
Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene……………………10
Osnovna oprema i organizacija punkcije
i kateterizacija subklavijske vene …………………………………………10
Ublažavanje bolova……………………………………………………………………….…12
Odabir pristupa……………………………………………………………………………………………..12
Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije
vene pomoću Seldingerove metode iz subklavijskog pristupa…………………16
Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije
vene primjenom Seldingerove metode iz supraklavikularnog pristupa………….19
Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije
vene po principu “kateter kroz kateter”…………………………………..20
Zahtjevi za njegu katetera………………………………………………………..20
Moguće komplikacije………………………………………………………….21
Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene
kod djece………………………………………………………………….……….…..26
Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene
kod starijih osoba…………………………………………………………………27
Pogovor…………………………………………………………………….…………28
Književnost………………………………………………………………………….29
2Prije svega – ne škodi! (lat.)