Priprema i kreiranje vaskularnog pristupa trebalo bi da bude suštinski deo predijalizne nege i edukacije za pacijente sa CKD. Priprema uključuje očuvanje vena za budući vaskularni pristup i odabir adekvatnog vremena za planiranje, kreiranje i sazrijevanje vaskularnog pristupa.

1. Planiranje vaskularnog pristupa

Arterovenskoj fistuli je obično potrebno najmanje 6 sedmica da sazrije prije nego što se može koristiti za hemodijalizu. Može biti potrebno dodatno vrijeme za konzervativne ili hirurške intervencije u slučajevima odgođenog sazrijevanja fistule. Iz tog razloga, preporučljivo je napraviti arteriovensku fistulu najmanje 2-3 mjeseca prije najranijeg početka dijalize. Vaskularna proteza ne zahtijeva vrijeme za sazrijevanje i može se koristiti 2-3 sedmice nakon implantacije. Ali proteza se ne može smatrati optimalnom kao prvi vaskularni pristup. Štaviše, započinjanje hemodijalize centralnim kateterima treba izbjegavati zbog rizika od infekcije i potrebe za produženom hospitalizacijom.

Budući da se stopa progresije CKD često povećava neposredno prije početka stadijuma V CKD, idealno vrijeme za donošenje odluke o pripremi vaskularnog pristupa je početak CKD stadijuma IV (smanjena brzina glomerularne filtracije< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Preoperativna priprema

Uspješno kreiranje i dugotrajno funkcioniranje pristupa u velikoj mjeri je određeno preoperativnim pregledom i pripremom. Objektivni pregled odabranog ekstremiteta uključuje procjenu pulsa na distalnoj arteriji i određivanje prisustva, promjera i toka vena na podlaktici i ramenu. Objektivni pregled je težak kod gojaznih pacijenata. Preoperativni ultrazvuk povećava šanse za uspješno stvaranje i dugotrajno funkcioniranje arteriovenske fistule: u randomiziranom ispitivanju, korištenje ultrazvuka smanjilo je rizik od zatajenja fistule sa 25% na 6%. Iako su podaci iz nekoliko studija nedosljedni, promjer radijalne arterije manji od 1,6 mm općenito je bio povezan s nerazmjerno lošijom prognozom za funkciju fistule, a brzina arterijskog protoka je bila manje izvjesna. Prečnik vene manji od 1,6 mm je takođe povezan sa lošijom prognozom. Kod pacijenata s naknadno dobro funkcionirajućim fistulama došlo je do povećanja promjera vene nakon primjene venskog podveza za 48%, dok je nezadovoljavajućem funkcionisanju fistule prethodilo povećanje promjera vene nakon primjena podveza za samo 12%. Politika očuvanja vena za naknadno stvaranje vaskularnog pristupa tokom CKD i vežbanje mišića podlaktice može povećati prečnik i poboljšati stanje vena i arterija za stvaranje fistule.

Rutinska venografija sa jodiranim kontrastom prije vaskularnog pristupa može uzrokovati nepovratan pad rezidualne bubrežne funkcije. Gadolinij ili kontrast CO2 mogu biti razumna alternativa. MRI angiografija (TOF ili kontrast gadolinijuma) se rijetko koristi za planiranje vaskularnog pristupa, ali daje odlične rezultate s konvencionalnom venografijom. NMR angiografija može pružiti posebno tačne informacije o centralnim venama.

"TRAJNI VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIALIZU: HIRURŠKA TAKTIKA..."

-- [ Strana 1 ] --

SAVEZNA DRŽAVNA BUDŽETSKA INSTITUCIJA

„NACIONALNI MEDICINSKO-HIRURŠKI CENTAR

IMENA PO N.I. PIROGOV" MINISTARSTVO ZDRAVLJA

RUSKA FEDERACIJA

Kao rukopis

MANAFOV EMIL NAZIROVICH

TRAJNI VASKULARNI PRISTUP ZA HEMODIALIZU:

HIRURŠKA TAKTIKA

14.01.26 – kardiovaskularna hirurgija Disertacija za zvanje doktora medicinskih nauka

Naučni direktor:

Doktor medicinskih nauka, profesor Batrašov Vladimir Aleksejevič Moskva - 2015

LIST SKRAĆENICE

POGLAVLJE 2. KLINIČKE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA,

MATERIJALI I METODE ISTRAŽIVANJA

2.1 Kliničke karakteristike pacijenata

2.2 Podjela intervencija u grupe ovisno o vrsti operacije

2.3 Distribucija operacija u zavisnosti od topografskih i anatomskih karakteristika

2.4 Metode istraživanja

2.5 Značajke hirurške intervencije

2.6 Statistička obrada podataka

POGLAVLJE 3. NEPOSREDNI I DUGOROČNI REZULTATI

HIRURSKO LIJEČENJE

3.1 Rezultati ranog postoperativnog perioda

3.2 Dugoročni rezultati hirurškog lečenja

3.3 Uzroci komplikacija formiranih trajnih vaskularnih pristupa

3.4 Analiza sekundarnog preživljavanja trajnog vaskularnog pristupa

POGLAVLJE 4. NAČINI POBOLJŠANJA REZULTATA FORMIRANJA

VASKULARNI PRISTUP KOD BOLESNIKA NA HEMODIALIZI

4.1 Procjena uloge preoperativnog dupleksnog skeniranja u formiranju PSD-a

4.2. Formiranje nativnih arteriovenskih fistula kod pacijenata starije starosne grupe

4.3 Uloga intraoperativne flowmetrije u hirurgiji trajnog vaskularnog pristupa

4.4 Dinamičko praćenje formiranog trajnog vaskularnog pristupa

SPISAK SKRAĆENICA

AVF - arteriovenska fistula AVS - arteriovenski šant BP - krvni pritisak HD - hemodijaliza RRT - bubrežna nadomjesna terapija IMN - ishemijska monomelna neuropatija MRA - angiografija magnetne rezonance PD - peritonealna dijaliza PSD - trajni vaskularni pristup DM - dijabetes melitus SSP sintetički transplantat ESK završni stadijum hronične bolesti bubrega USAS – ultrazvučno angioscanning USDS – dupleks ultrazvučno skeniranje US – ultrazvučni pregled CKD – hronična bolest bubrega CVC – centralni venski kateter ED – endotelna disfunkcija ETN – endotrahealna anestezija KDOQI – bubrežna bolest u bubregu Ishod potrafluoroetil potrafluoroetil

UVOD

Relevantnost problemi Kronične bubrežne bolesti (HBB) zauzimaju posebno mjesto među kroničnim nezaraznim bolestima, budući da su rasprostranjene, povezane s naglim pogoršanjem kvalitete života pacijenata i visokim mortalitetom. Razvoj CKD u završnoj fazi (ESKD) je logičan ishod progresivnog toka CKD-a i odgovara konceptu „bubrežne smrti“. ESKD dovodi do potrebe za skupom nadomjesnom terapijom bubrega (RRT) – dijalizom (hemodijaliza (HD) i peritonealna dijaliza (PD)) i transplantacijom bubrega. U Sjedinjenim Državama više od 600 hiljada pacijenata pati od ESKD-a, od kojih 30% ima funkcionalni transplantirani bubreg; ostali se podvrgavaju bubrežnoj zamjenskoj terapiji dijalizom.

U Rusiji je stopa rasta broja oboljelih od ESKD ispred svjetskog prosjeka i, prema različitim izvorima, iznosi i do 12% godišnje. Prema registru Ruskog dijaliznog društva, više od 24 hiljade ljudi prima različite vrste RRT-a. Prosečna starost pacijenata koji primaju MRT u našoj zemlji je 47 godina, odnosno značajno pati mladi, radno sposobni deo populacije. S obzirom na to, jasno je da postoji ogroman društveni značaj u liječenju pacijenata sa CKD. Unatoč činjenici da je posljednjih godina broj operacija transplantacije bubrega u Rusiji značajno porastao, ostaje očigledna činjenica da potreba za transplantacijom među pacijentima kojima je potrebna transplantacija bubrega znatno premašuje sadašnje količine.

Stoga se ovi pacijenti liječe drugim tipovima RRT-a. Među njima je najrasprostranjenija programska (hronična) HD, koju u našoj zemlji prima 91,3% pacijenata; preostalih 8,7% pacijenata ima PD.

Da bi se omogućila dugotrajna RRT pomoću programirane HD metode, pacijent mora imati funkcionalan trajni vaskularni pristup (PDA). Trenutno se o ovom problemu najviše raspravlja među stručnjacima, jer nijedan od poznatih tipova PSD-a nije idealan. Komplikacije vaskularnog pristupa su glavni razlog njegovog gubitka, što dovodi do potrebe za ponovljenim hirurškim intervencijama na njegovom formiranju. Osim toga, komplikacije PSD-a negativno utječu na kvalitetu života pacijenata i njegovo trajanje. Glavne vrste takvih komplikacija su tromboza, infekcije, venska hipertenzija, stilsindrom, pseudoaneurizme i druge. Na ovaj ili onaj način, svaka vrsta komplikacija povećava rizik od disfunkcije PSD-a do njegovog potpunog gubitka. Poremećaj funkcije PSD-a negativno utječe na učinkovitost liječenja dijalizom, a potpuni gubitak pristupa predstavlja prijetnju životu pacijenta i zahtijeva dalje pružanje programirane HD putem privremenih vaskularnih pristupa.

Trenutno, među tipovima PSD-a, najpoželjnije je stvaranje nativne arteriovenske fistule (AVF), koja pokazuje najbolje dugoročne rezultate prohodnosti i nizak rizik od komplikacija. Uprkos tome, nije moguće kod svih pacijenata formirati ovu vrstu PSD, zbog nedostatka odgovarajućih arterija i vena, kao i prisustva značajne prateće srčane patologije. Alternativni tipovi vaskularnog pristupa uključuju arteriovenski šant (AVS) pomoću sintetičkog vaskularnog grafta i tunelskog centralnog venskog katetera (CVC) za HD. Treba napomenuti da prisustvo odgovarajućih arterija i vena kod pacijenta nije apsolutna garancija uspješnog ishoda operacije. Trenutno u hirurgiji vaskularnog pristupa postoji još mnogo pitanja vezanih za stvaranje adekvatnog PSD-a i održavanje njegovog funkcionisanja. Nema sumnje da su predviđanje rezultata hirurških intervencija kod ovakvih pacijenata i pravilna procjena faktora rizika važni aspekti u operaciji vaskularnog pristupa. U prevenciji komplikacija PSD-a značajnu ulogu imaju dinamičko posmatranje i objektivna procjena faktora rizika. Treba napomenuti da pravovremeno otkrivanje uzroka disfunkcije omogućava brzo poduzimanje mjera za njihovo otklanjanje. Ova taktika vam omogućava da održite formirani PSD u funkcionalnom stanju u maksimalnom mogućem periodu.

S obzirom na godišnji porast broja pacijenata sa ESKD-om i konstantno unapređenje medicinskih tehnologija u oblasti liječenja dijalizom, zahtjevi za PSD su u stalnom porastu. S tim u vezi, problem formiranja i održavanja dugoročnog funkcionisanja PSD-a zahtijeva od hirurga i doktora srodnih specijalnosti dublje razumijevanje ove problematike, koja je trenutno i dalje slabo shvaćena.

Identifikacija glavnih grešaka u formiranju PSD-a i procjena faktora rizika za razvoj komplikacija pomoći će poboljšanju rezultata formiranja pristupa kod dijaliznih pacijenata i izbjeći ponovljene hirurške intervencije.

Svrha istraživanja: Poboljšati rezultate stvaranja trajnog vaskularnog pristupa kod pacijenata na programskoj hemodijalizi.

Ciljevi istraživanja

1. Procijeniti dugoročne rezultate formiranja PSD kod pacijenata na programskoj hemodijalizi u zavisnosti od vrste formiranog pristupa.

2. Identifikovati najpoželjniji tip projektno-proračunske dokumentacije i uslove za njeno formiranje.

3. Proučiti uticaj rekonstruktivnih intervencija na trajanje funkcionisanja komplikovane PSD.

4. Procijeniti ulogu dodatnih metoda intraoperativne kontrole u operaciji PSD.

5. Procijeniti uticaj preoperativnog ultrazvuka na rezultate formiranja PSD.

Naučna novina Po prvi put, na osnovu velikog kliničkog materijala, proučavani su dugoročni rezultati formiranja AVF i AVS, kao i faktori rizika za nastanak komplikacija ovih vrsta PSD-a kod pacijenata na programu HD.

Po prvi put je procijenjen doprinos svakog faktora riziku od razvoja perioperativnih komplikacija i njihov uticaj na dugoročne rezultate operacija formiranja PSD.

Na osnovu dobijenih podataka razvijen je optimalan algoritam za kreiranje i održavanje funkcionalnosti dizajna i dokumentacije.

Praktični značaj rad

Praktična vrijednost Rad se sastoji u tome što je u ovom radu izvršena analiza neposrednih i dugoročnih rezultata hirurških intervencija na formiranju PSD kod pacijenata na programu HD.

Urađena je procjena trajanja rada PSD-a u zavisnosti od vrste generiranog pristupa.

Procenjena je efikasnost metoda preoperativnog i intraoperativnog praćenja hemodinamskih karakteristika PSD i njihov uticaj na ishod hirurškog lečenja.

Procijenjena je uloga niza faktora u nastanku komplikacija i gubitka PSD-a.

Uzimajući u obzir savremene aspekte razumijevanja patogenetskih mehanizama razvoja komplikacija PSD-a, date su preporuke za dinamičko praćenje pacijenata sa funkcionalnim pristupom programu HD.

Na osnovu studije predložen je algoritam hirurške taktike za formiranje PSD i dinamičko praćenje pacijenata na programu HD.

Rezultati rada uvedeni su u kliničku praksu u liječenju pacijenata sa TCLD na bazi Federalne državne budžetske ustanove „Nacionalni medicinski klinički centar im. N.I. Pirogov"

Ministarstvo zdravlja Rusije.

Odredbe za odbranu Prirodni AVF pokazuje duže termine 1.

funkcionisanje u dugom postoperativnom periodu u odnosu na protetski AVS.

Pravovremeno izvođenje rekonstruktivnih operacija u 2.

PSD disfunkcija omogućava poboljšanje dugoročnih rezultata formiranja AVF i AVS kod pacijenata na programu HD.

Izvođenje preciznog ultrazvučnog angioskeniranja prije 3.

operacija poboljšava rezultate formiranja PSD-a.

Intraoperativna metoda flowmetrije omogućava smanjenje frekvencije 4.

razvoj sindroma čelika povezanog sa pristupom i rani gubitak PSD-a.

Kreiranje nativnog AVF-a kao PSD-a indicirano je za svih 5 pacijenata.

starosne grupe, zavisno od prisustva odgovarajućih arterija i vena za njegovo formiranje.

Implementacija rezultata istraživanja.

Osnovne odredbe disertacije su uvedene u praksu Federalne državne budžetske ustanove „Nacionalni medicinsko-hirurški centar im. N.I. Pirogov" Ministarstva zdravlja Rusije.

Potvrđivanje disertacije Materijali istraživanja disertacije izvještavani su i razmatrani na konferencijama: XXVIII Međunarodna konferencija Ruskog društva angiologa i vaskularnih hirurga „Novi pravci i dugoročni rezultati otvorenih i endovaskularnih intervencija u liječenju vaskularnih pacijenata” ( Novosibirsk, 2013); XXIX Međunarodna konferencija Ruskog društva angiologa i vaskularnih hirurga „Novi pravci i dugoročni rezultati otvorenih i endovaskularnih intervencija u lečenju vaskularnih pacijenata“ (Ryazan, 2014); Predsjednička konferencija Federalne državne budžetske ustanove „Nacionalni medicinsko-hemijski centar im. N.I. Pirogov“ Ministarstva zdravlja Rusije (Moskva, 2014).

Publikacije Na osnovu materijala disertacije objavljeno je 5 naučnih radova, uključujući 2 članka u časopisima koje je preporučila VKS.

Struktura i obim posla Disertacija je predstavljena u tradicionalnoj formi i sastoji se od uvoda, pregleda literature, 4 poglavlja vlastitog istraživanja, zaključka, zaključaka, praktičnih preporuka i liste literature.

Rad je predstavljen na 109 stranica kucanog teksta, ilustrovan sa 33 crteža i 8 tabela.

Bibliografski indeks obuhvata 16 radova na ruskom jeziku i 93 rada na stranim jezicima.

POGLAVLJE 1. FORMIRANJE TRAJNIH VASKULARA

PRISTUP ZA PACIJENTE PREMA PROGRAMU HEMODIALIZE:

TRENUTNO STANJE PROBLEMA (PREGLED LITERATURE)

1.1. Epidemiologija Od sredine 1990-ih, u cijelom svijetu opažen je stalan porast broja pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega.

Hronična bolest bubrega (CKD) je supranosološki koncept koji karakterizira oštećenje bubrega i/ili smanjenje njihove funkcije tijekom 3 ili više mjeseci. Trenutno, oko 5% odrasle populacije naše planete pati od CKD. Prema različitim podacima, broj oboljelih od HBB godišnje raste za 10-12%. U Rusiji, do 10 miliona ljudi ima dijagnozu CKD.

Važno je napomenuti da je poslednjih decenija vrednost ovog pokazatelja značajno porasla u starijoj starosnoj grupi (15–30% među osobama starijim od 60 godina). Glavni razlozi za kontinuirani porast broja oboljelih od HBB u svijetu su promjene društvenih prilika i demografskih karakteristika svjetske populacije. To je dovelo kako do općeg starenja stanovništva tako i do porasta incidencije dijabetesa melitusa (uglavnom tipa 2), arterijske hipertenzije i ateroskleroze, koje karakterizira uključivanje bubrežnog vaskularnog sistema u patološki proces s razvojem takozvane bubrežne vaskulopatije. Važno je napomenuti da je mortalitet od komplikacija uzrokovanih CKD značajno veći nego od same bolesti.

Trenutno je glavni tretman za kronično zatajenje bubrega bubrežna nadomjesna terapija (RRT), koja se provodi dijalizom (HD i PD) ili transplantacijom bubrega od donora.

Među vrstama bubrežne nadomjesne terapije dominira HD (71,6% od ukupnog broja pruženih RRT), drugo mjesto zauzima transplantacija bubrega (21,4%), a PD 7,1%.

Hemodijaliza, kao glavna metoda zamjenskog liječenja kronične bubrežne insuficijencije, ne samo da spašava živote pacijenata, već i pomaže da se produži njeno trajanje i poboljša kvalitet. Štoviše, moderna dijaliza omogućava očuvanje radne sposobnosti i osigurava prilično visok životni standard pacijenata.

Ostajući metod izbora u liječenju pacijenata sa završnom kroničnom bubrežnom insuficijencijom u posljednjih 30 godina, HD trenutno podržava živote više od milion ljudi širom svijeta.

Treba napomenuti da je neophodan uslov za dugoročno pružanje RRT metodom hronične HD je prisustvo trajnog vaskularnog pristupa (PVA) kod pacijenta. Formiranje, briga i održavanje funkcionalnosti pristupa zahtijevaju visoke kvalifikacije kako hirurških, tako i terapeutskih specijalista i medicinskog osoblja.

1.2. Istorijat razvoja PSD-a Istorija razvoja hirurgije vaskularnog pristupa usko je povezana sa razvojem HD. Termin "dijaliza" prvi je u svom radu uveo škotski hemičar Thomas Graham 1854. godine kako bi opisao proces osmotske difuzije supstanci kroz polupropusnu membranu. Godine 1913. John Abel i njegove kolege Rowentry i Turner iz Baltimora stvorili su uređaj za uklanjanje otopljenih tvari iz krvi pasa i nazvali ga "vještački bubreg".

Kasnije 1924. godine, njemački naučnik Georg Haas prvi je izveo HD proceduru za liječenje pacijenta s uremijom. Istovremeno je staklenim cijevima uzimao krv iz radijalne arterije i vraćao je u kubitalnu venu, a sam zahvat je trajao svega 15 minuta. Zbog izuzetno male površine dijaliznih membrana, koja je u to vrijeme rijetko prelazila 2 m2, HD procedura je ostala neučinkovita. Mladi holandski naučnik Willem Kolff je 1943. godine zajedno sa Berkom razvio "bubanj" dijalizator sa velikom površinom membrane, kojim je prvi uspješno izveo osobu iz uremičke kome 3. septembra 1945. godine.

Unatoč tome, dugotrajno liječenje HD je ostalo nemoguće zbog brzog iscrpljivanja rezerve vaskularnog pristupa.

Kanulacija arterije zahtijevala je otvoren hirurški pristup do nje, nakon čega je arterija na značajnoj dužini bila neprikladna za ponovni zahvat. U tom smislu, HD se aktivno koristio samo kod pacijenata sa akutnim zatajenjem bubrega. Upotreba ove metode u svrhu hronične HD nije dolazila u obzir.

Situacija se dramatično promijenila 1960-ih, kada su Quinton, Dillard i Scribner naišli na ideju povezivanja arterije i vene pomoću kanila i gumenih cijevi, koju je ranije predložio Nils Alwall. Dizajn koji su modificirali sastojao se od dvije kanile od teflonskih cijevi tankih stijenki koje su implantirane u radijalnu arteriju i venu safene (v. cephalica) u donjem dijelu podlaktice. Vanjski krajevi šanta bili su povezani zakrivljenom teflonskom cijevi.

Tako je 1960. godine, zahvaljujući prvom trajnom vaskularnom pristupu, započeto liječenje bolesnika sa zatajenjem bubrega sa hroničnom HD. Jedan od najvažnijih i najprogresivnijih razvoja koji je proširio interes za hroničnu HD, napravio je Cimino zajedno sa Bresciom i Appell. 19. februara 1965. prvi put su izveli operaciju formiranja AVF-a za kasniju HD koristeći arterijaliziranu venu. Kirurg Appell je formirao bočnu anastomozu između radijalne arterije i vene safene (v.cephalica) u području ručnog zgloba, nakon što je prethodno izvršio arterio- i venotomiju za 3-5 mm.

Nakon toga, znanstvene publikacije povremeno su izvještavale o različitim opcijama za formiranje anastomoze prilikom stvaranja AVF-a. Sperling je 1967. godine uspješno izveo end-to-end anastomozu, međutim, zbog učestalog razvoja čeličnog sindroma, ova vrsta fistule nije bila pogodna kao metoda izbora pri stvaranju primarnog vaskularnog pristupa. Kasnije, 1968. godine, njemački kirurg Lars Rhl izvijestio je o uspješnom iskustvu formiranja trideset arteriovenskih anastomoza tipa “kraj vene na strani arterije”. Trenutno, ova konkretna opcija za formiranje AVF-a ostaje metoda izbora za izradu projektno-proračunske dokumentacije.

Pojava sintetičkih proteza u vaskularnoj hirurgiji dala je novi zaokret u razvoju hirurgije vaskularnog pristupa. Godine 1976. Baker je predstavio prve rezultate upotrebe politetrafluoroetilenskih (PTFE) proteza u formiranju pristupa kod 72 pacijenta, što se pokazalo prilično optimističnim. Upotreba Dacrona kao materijala za protezu, naprotiv, pokazala se neuspješnom. PTFE do danas ostaje najpoželjniji materijal pri izradi proteza za formiranje PSD-a.

Kasnije, sa publikacijom Gordona i Glanza, “Tretman stenotičnih dijaliznih fistula i šantova transluminarnom angioplastikom” 1982. godine, započela je era perkutane hirurgije vaskularnog pristupa. Akumulirano iskustvo endovaskularnih hirurga pokazalo je da loša tehnika punkcije PSD-a ne samo da dovodi do brzog gubitka pristupa, već doprinosi i razvoju stenoza i lažnih aneurizme.

Tako je hirurgija vaskularnog pristupa postala interdisciplinarna oblast moderne medicine. Osnovan od strane pionira u oblasti nefrologije, postepeno je uključivao tada mladu disciplinu vaskularne hirurgije.

Od ranih 1970-ih, sa sve većim brojem komplikacija tokom formiranja PSD-a, nefrolozi su sve više pokušavali da u saradnju uključe vaskularne hirurge. Dugi niz godina stvaranje vaskularnog pristupa ostaje isključivo hirurški zadatak. To zahtijeva ne samo organizaciju rada u cilju očuvanja površinskih vena pacijenta u fazi predijalize, posmatranje i zbrinjavanje već formiranog PSD-a, već i svježa teorijska znanja iz oblasti hirurgije vaskularnog pristupa, kao i osiguravanje bliske saradnje među specijalisti nefrologije, dijalize, angiohirurgije i rendgenske hirurgije Danas je potreban novi sveobuhvatan pristup problemu trajnog vaskularnog pristupa, uzimajući u obzir greške u prošlosti i nagomilano iskustvo.

Jedan od prvih koraka ka tome bile su praktične smjernice za uspostavljanje i održavanje trajnog vaskularnog pristupa koje je 2008. godine objavilo Društvo za vaskularnu hirurgiju (SVS). Stručnjaci su pokušali da pokriju mnoga pitanja koja se javljaju u procesu liječenja: vrijeme prijema pacijenta na odjel nefrologije, instrumentalni pregled, taktike formiranja i održavanja PSD, prevenciju komplikacija i njihovo liječenje.

1.3. Moderni vaskularni pristup za HD Trenutno postoje tri glavna tipa vaskularnog pristupa za HD, međutim, treba napomenuti da svaki od njih ima i prednosti i nedostatke.

1. Izvorni AVF.

Nastaje stvaranjem direktne anastomoze između arterije i obližnje površinske vene. Uključivanje vene u arterijski krvotok dovodi do proširenja njenog lumena i zadebljanja njenih zidova. Ovaj proces se naziva arterializacija ili "sazrevanje"

fistula, a neophodna je zbog mogućnosti naknadnih višestrukih punkcija. Obično proces sazrijevanja traje od 6 do 16 sedmica.

2. Protetski AVS.

Koristi se kod pacijenata koji, iz ovih ili onih razloga, ne mogu formirati nativni AVF. Protetski šant može biti sintetički (obično napravljen od PTFE) ili biološki (autošunt, alošant, ksenošant).

3. Tunel CVC.

Unatoč brojnim preporukama koje zahtijevaju da se njegova upotreba što je moguće više izbjegava, privremeni CVC ostaje najčešći vaskularni pristup kod pacijenata koji započinju liječenje kronične HD, kao i kada je to neophodno u hitnim slučajevima. U slučaju dugotrajnog (više od 3 sedmice) HD tretmana, preporučuje se zamjena privremenog CVC-a tunelskim.

Na hiruršku taktiku pri planiranju stvaranja optimalnog vaskularnog pristupa utječu faktori kao što su stanje arterijskog i venskog vaskularnog kreveta, životni vijek pacijenta i težina prateće patologije.

1.3.1. Nativni AVF Zreli nativni AVF je najpoželjniji tip PSD-a zbog najmanjeg rizika od razvoja infektivnih i trombotičkih komplikacija. Prema literaturi, primarna stopa preživljavanja AVF-a je 50% u roku od 5 godina od trenutka nastanka. Istovremeno, ista brojka pri korištenju proteze iznosi 10%.

Postoje tri opcije za nativni AVF u zavisnosti od njegovih topografskih i anatomskih karakteristika:

1) Jednostavna ravna AVF, formirana spajanjem arterije i vene u njihovim originalnim anatomskim položajima. Češće od drugih, koriste se anastomoze tipa "sa strane na stranu" ili "kraj vene sa strane arterije".

2) AVF sa transpozicijom vene, u kojoj se distalni dio vene pomiče u drugo anatomsko područje kako bi se stvorila anastomoza s arterijom, ili za njenu površniju lokaciju kako bi se osigurala pogodnost naknadnih punkcija. Da bi se to postiglo, u pravilu se formira potkožni tunel u kojem se nalazi transponirana vena.

3) AVF sa translokacijom vene, u kojoj se vena potpuno pomera u drugu anatomsku regiju, gde deluje kao šant između arterije i vene. Translocirana vena također zahtijeva formiranje potkožnog tunela za površinsku lokaciju.

Važno je napomenuti da svaka vrsta anastomoze ima svoje prednosti i nedostatke. Široka bočna anastomoza bez vezivanja distalnog venskog korita često dovodi do venske hipertenzije. Istovremeno, anastomoza end-to-end, popularna 1970-ih, tehnički je jednostavnija, ali kasnije često dovodi do ishemije distalnih dijelova ekstremiteta i arterijske tromboze. Danas je anastomoza end-to-side široko rasprostranjena. Veoma je važno stvoriti pravilan ugao između arterije i vene, kao i sprečiti da se vena okreće oko svoje ose.

Takve greške naknadno dovode do poremećenog sazrevanja AVF-a i stenoze njegovog lumena. Arterijska anastomoza treba biti formirana što je moguće proksimalno i minimalno široka kako bi se ograničio protok krvi kroz AVF, što je mjera za sprječavanje razvoja čeličnog sindroma i zatajenja srca u postoperativnom periodu.

U literaturi se mogu naći različiti podaci o vremenu funkcionisanja nativnih AVF-ova. Međutim, ukupno, prema različitim autorima, rezultati primarnog preživljavanja su 41-93%. Važno je napomenuti da je nizak postotak preživljavanja PSD-a uočen u centrima za liječenje gdje su operacije formiranja nativnih AVF bile relativno rijetke, te se stoga može misliti na negativan utjecaj na rezultat nedovoljnog iskustva kirurga i specijalista na odjelima nefrologije.

Glavni razlog za rani gubitak formiranog nativnog AVF-a je kršenje njegovog sazrijevanja. Učestalost takvih kršenja, prema različitim izvorima, dostiže 60%. Istraživanja su pokazala da je oštećeno sazrijevanje općenito povezano sa starijom dobi pacijenata, ženskim polom, prekomjernom težinom, popratnim dijabetes melitusom, kardiovaskularnim bolestima i niskim sistemskim krvnim tlakom.

1.3.2. Protetski AVF Za pacijente koji, iz ovih ili onih razloga, ne mogu formirati nativni AVF, indikovano je formiranje PSD pomoću sintetičke vaskularne proteze. Idealan materijal za protezu treba da ima sledeća svojstva:

biokompatibilnost, atrombogeničnost, otpornost na infekcije, lakoća implantacije, isplativost/dostupnost, otpornost na višestruka uboda. Trenutno se u vaskularnoj hirurgiji koriste proteze od različitih materijala (Dacron, poliuretan, itd.), međutim, proteze od ePTFE (ekspandiranog politetrafluoroetilena), biološki inertnog sintetičkog polimera na bazi ugljika, pokazale su se bolje od drugih kao šant u formiranju PSD i fluora. PSD korištenjem proteze trenutno se najviše koristi u Sjedinjenim Državama.

Glavne prednosti izrade protetskog AVS-a su relativna lakoća formiranja i odsustvo kao takvog perioda sazrijevanja fistule, a samim tim i mogućnost izvođenja HD što je prije moguće nakon operacije. U nedostatku adekvatnog venskog ležišta i neuspješnim pokušajima formiranja nativnih AVF-a na podlaktici, u budućnosti se prednost daje i implantaciji proteze. Incidencija tromboze protetskog AVS je izuzetno niska u ranom postoperativnom periodu, međutim, dugoročno gledano, stopa preživljavanja naglo opada i, prema različitim autorima, kreće se od 40% do 54%.

Još jedan nedostatak je činjenica da je protetski materijal supstrat za razvoj infekcije. Također, prisustvo sintetičke proteze povećava rizik od razvoja stenoza uzrokovanih neointimalnom hiperplazijom. Većina stenoza je lokalizirana u području formiranih anastomoza, što s vremenom dovodi do smanjenja protoka krvi i, kao posljedica, do gubitka pristupa. Ako se pojave značajne stenoze, koriste se balon angioplastika i stentiranje kako bi se očuvala funkcija PSD-a. Trenutno su istraživanja u području tkivnog inženjeringa usmjerena na stvaranje punopravne autologne proteze s fibroblastima i endotelnim stanicama pacijenta implantiranim na njenu površinu.

Očekuje se da će ovakva tehnologija značajno smanjiti učestalost trombotičkih i infektivnih komplikacija prilikom formiranja PSD-a upotrebom proteze.

1.3.3. Centralni venski kateter Tunelirani CVC je vrsta vaskularnog pristupa čija ugradnja ne zahtijeva otvoreni hirurški pristup.

Instalacija privremenog CVC-a se obično izvodi za hitni HD. Zatim je potrebno razmotriti pitanje formiranja AVF ili AVS za pacijenta. Ako se trajanje tretmana HD metodom produži i nije moguće formirati drugu vrstu PSD-a, preporučljivo je zamijeniti privremeni CVC tunelskim. Općenito, CVC, kao i svaki drugi tip PSD-a, ima svoje prednosti i nedostatke. CVC omogućava brz pristup krvotoku i ne utiče na sistemsku hemodinamiku (ne izaziva razvoj čeličnog sindroma, zatajenja srca i plućne hipertenzije). Osim toga, izvođenje HD kroz CVC ne zahtijeva višestruke venske punkcije. S druge strane, upotreba CVC-a povezana je s visokim rizikom od infekcije, tromboze i centralne venske stenoze. Prema statističkim podacima, incidencija morbiditeta i mortaliteta zbog komplikacija CVC je značajno veća nego kada se koristi AVF kao PSD.

1.4. Komplikacije vaskularnog pristupa Formiranje PSD-a za HD je nesumnjivo važan korak u liječenju pacijenata sa završnom stadijumom CKD, međutim, održavanje njegove funkcionalnosti nije ništa manje važno. PSD disfunkcija je vodeći uzrok hospitalizacije pacijenata na dijalizi.

1.4.1. Rana PSD disfunkcija i hiperplazija intime.

Disfunkcija PSD se može podijeliti na ranu (od trenutka nastanka do početka dijaliznog tretmana kroz PSD) i kasnu (u toku procesa dijaliznog liječenja). U slučaju nativne AVF, rana disfunkcija često je uzrokovana poremećajem procesa sazrijevanja fistule, zbog čega se ne postiže arterijalizacija vene. To onemogućava daljnju upotrebu za HD. Prema literaturi, u Europi i SAD-u, incidencija rane PSD disfunkcije kreće se od 23% do 46%. Uzroci poremećenog sazrijevanja uključuju: korištenje žila malog promjera (arterija 2 mm, vena 2,5 mm) za formiranje PSD, greške u hirurškoj tehnici, labav tip venske mreže, nizak krvni pritisak. Shodno tome, da bi postigao najbolji rezultat pri formiranju PSD-a, hirurg mora imati potpunu sliku o topografsko-anatomskim karakteristikama strukture arterija i vena na operisanom ekstremitetu, poznavati zahteve za funkcionisanje PSD-a, kao i imati dobar vladanje tehnikom izrade vaskularnih anastomoza.

Drugi važan uzrok disfunkcije vaskularnog pristupa je prisustvo stenoza, koje smanjuju brzinu protoka krvi kroz fistulu ili šant, što negativno utiče na efikasnost lečenja dijalizom, a takođe značajno povećava rizik od PSD tromboze. Primarne stenoze su često rezultat grešaka u hirurškoj tehnici prilikom izrade vaskularne anastomoze. U drugim slučajevima, suženje lumena fistule i šanta posljedica je hiperplazije intime vaskularnog zida. Područja hiperplazije često su lokalizirana u području venske anastomoze i formirana su od glatkih mišićnih stanica koje su migrirale iz sloja medija u sloj intime.

Okidač za ovaj proces je mehaničko oštećenje endotelnih i glatkih mišićnih ćelija zbog hirurške manipulacije i stvaranja turbulentnog krvotoka u ovom području. Ovo, zauzvrat, izaziva lokalnu ekspresiju citokina i medijatora kao što su endotelin, PDGF (faktor rasta izveden iz trombocita, faktor rasta izveden iz trombocita), TGF- (transformirajući faktor rasta beta), VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela, rast vaskularnog endotela faktor).

Treba napomenuti da, prema mišljenju brojnih istraživača, na proces sazrijevanja negativno utiče stanje vaskularnog zida kod pacijenata sa CKD, što pokazuju rezultati istraživanja.

negativan uticaj faktora kao što su hronična upala, hronična uremija i endotelna disfunkcija na rezultate sazrevanja AVF.

Trenutno se širom svijeta aktivno proučavaju mehanizmi koji dovode do hiperplazije intime. Predloženo je više tehnika koje imaju za cilj prevenciju njegovog razvoja: balon angioplastika i ugradnja stentova sa lekovima, krioplastika, radioterapija, ćelijska i genska terapija, kao i sistemska farmakoterapija. Uprkos tome, u ovom trenutku nijedan pristup nije pokazao značajnije pozitivne rezultate na duži rok.

1.4.2. Tromboza Tromboza je najčešći uzrok gubitka vaskularnog pristupa. Prema različitim autorima, ova vrsta komplikacija se javlja u 70-95% slučajeva. Razlozi za razvoj PSD tromboze, u pravilu, su smanjenje brzine protoka krvi kroz fistulu ili šant, oštećenje zida žila i poremećaji u hemostatskom sistemu. Zauzvrat, smanjenje brzine protoka krvi može biti posljedica stenotičnih vaskularnih lezija, poremećenih reoloških svojstava krvi i niskog sistemskog krvnog tlaka. Prema angiografskim studijama, stenotična lezija se nalazi u više od 85% tromboziranih pristupa. Najčešća lokacija stenoze je područje venske anastomoze. Glavni uzrok razvoja venskih stenoza je hiperplazija intime. Postoje najmanje dva mehanizma za nastanak tromboze zbog luminalne stenoze. Prvo, hemodinamski značajna stenoza dovodi do smanjenog protoka krvi kroz AVF ili AVB, kao i do povećanog pritiska proksimalno od mjesta stenoze. To dovodi do povećane interakcije između trombocita, faktora koagulacije i zida krvnih žila. Drugo, sama stenoza dovodi do povećanja linearne brzine protoka krvi i povećanog naprezanja zida direktno u području stenoze, što također dovodi do povećane adhezije i agregacije trombocita. Prema preporukama KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, USA), prisustvo 50% stenoze lumena AVF ili AVB indikacija je za preventivno liječenje otvorenom hirurškom ili endovaskularnom metodom. Međutim, stenoza nije jedini uzrok tromboze. Prema literaturi, u oko 15% tromboza stenotične lezije radiološki izostaju. Pretpostavlja se da se većina epizoda tromboze javlja noću, često nakon redovne HD procedure. To je zbog hemokoncentracije koja se razvija u periodu nakon dijalize i smanjenog minutnog volumena srca, što može dovesti do tromboze šanta. U slučaju rane (30 dana nakon formiranja PSD) tromboze, najčešći uzroci su insuficijencija arterijskog dotoka, poremećen venski odliv i stenoza u predjelu formirane anastomoze. U slučaju tromboze, radi očuvanja vaskularnog pristupa, indikovana je trombektomija otvorenom ili endovaskularnom metodom. Uz to, potrebno je provesti daljnja ispitivanja kako bi se utvrdili mogući uzroci tromboze.

Nakon trombektomije, nativni AVF ima ograničen vijek trajanja, dok se protetski pristup nakon trombektomije može u potpunosti koristiti u budućnosti. Često proteze mogu trombozirati nekoliko puta prije nego što dođe do potpunog zatvaranja. Iako treba napomenuti da su u poređenju sa nativnim AVF, protetski AVF podložniji trombozi čak i pri relativno visokoj brzini protoka krvi.

1.4.3. Infekcije Infekcija PSD-a je drugi najčešći uzrok gubitka i protetskog AVS-a i nativnog AVF-a, a također je čest uzrok hospitalizacije pacijenata na dijalizi. Prema statistikama, zarazne komplikacije zauzimaju drugo mjesto u strukturi uzroka smrti kod ovih pacijenata. Jedan od faktora povećanog rizika za razvoj infekcije je smanjena imunološka funkcija kod pacijenata sa hroničnom HD. Perkutani kateteri su također čest uzrok njihovog razvoja. Ugradnja sintetičke proteze je faktor rizika za intraoperativnu infekciju, kao i razvoj infekcije na mjestu punkcije, u usporedbi sa sličnim pokazateljima pri korištenju nativne AVF, koji su uglavnom ograničeni na infekciju potkožnih hematoma i pseudoaneurizme.

Nizak rizik od infekcije je glavna prednost nativnih AVF-a.

Učestalost infektivnih komplikacija kod pacijenata sa protetskom AVB, prema različitim izvorima, kreće se od 3,5% do 19%.

Standardna antibiotska terapija obično nije dovoljna. Dakle, u slučaju infekcije protetskog AV šanta, pacijentu je indikovana hirurška intervencija u cilju totalne, subtotalne ili segmentne resekcije inficiranog šanta.

1.4.4. Sindrom arterijske krađe (sindrom čelika povezanog sa pristupom) Fenomen arterijske krađe, ili sindrom čelika, koji je prvi opisao Storey 1969. godine kod pacijenata sa AVF, uzrokovan je smanjenim protokom arterijske krvi što dovodi do ishemije ekstremiteta. Stilsindrom može uzrokovati trofičke poremećaje do gubitka ekstremiteta, te stoga zahtijeva kliničku budnost vaskularnih hirurga i nefrologa. Svrha Liječenje sindroma krađe je obnavljanje antegradnog arterijskog krvotoka u udovima i održavanje funkcionalnog PSD-a za HD. Češće se sindrom mirovanja razvija tijekom formiranja protetskog AVS-a, što je zbog velikog promjera vaskularnog lumena. Sindrom čelika moguće je dijagnosticirati u ranom postoperativnom periodu u 75% slučajeva. Treba napomenuti da definicija sindroma čelika uključuje svako značajno smanjenje distalnog arterijskog krvotoka, što uopće ne znači prisutnost kliničkih manifestacija ishemije. Prema literaturi, pojave parestezije i hladnoće prstiju uočavaju se u ~10% inicijalno formiranog PSD-a. Najčešće ovi simptomi ne zahtijevaju aktivno liječenje i nestaju sami nakon nekoliko sedmica.

Klinički značajni simptomi javljaju se u 1% slučajeva s nativnim AVF-ima i 9% slučajeva s protetskim AVF-ima.

Trenutno ne postoje metode ispitivanja koje mogu pouzdano predvidjeti razvoj sindroma stila u preoperativnoj fazi.

Međutim, postoje pacijenti koji se mogu klasifikovati kao visokorizični prema sledećim parametrima: starost, ponovljene operacije na ekstremitetu, okluzivna bolest perifernih arterija, dijabetes melitus (DM). Upotreba sintetičke proteze tokom operacije brahijalne arterije značajno povećava rizik od razvoja stil sindroma.

Fiziološki, fenomen krađe dovodi do kompenzacijskog povećanja protoka arterijske krvi kroz povećan broj otkucaja srca i minutnog volumena, kao i moguću arterijsku vazodilataciju. Češće se sindrom čelika razvija s povećanim perifernim otporom ili proksimalnom stenozom, što povećava rizik od njegovog razvoja kod pacijenata sa šećernom bolešću i hipertenzijom. Također, uzrok razvoja steal sindroma često je stvaranje široke anastomoze tokom formiranja AVF-a. Za korekciju proksimalne arterijske stenoze češće se koriste endovaskularne intervencije: balon angioplastika ili stentiranje. Kada je krađa uzrokovana oštećenjem distalnog kreveta, češće se koriste metode kirurške korekcije koje imaju za cilj proksimalizaciju arterijske anastomoze fistule i smanjenje promjera njenog lumena. S razvojem teškog sindroma mirovanja i nemogućnošću poboljšanja distalnog arterijskog korita, jedina moguća opcija liječenja je ligacija fistule.

1.4.5. Venska hipertenzija Fenomeni venske hipertenzije nakon formiranja PSD-a uzrokovani su centralnom venskom stenozom do okluzije ili retrogradnim venskim protokom krvi za vrijeme valvularne insuficijencije perifernih vena.

Incidencija centralne venske stenoze kod pacijenata na HD, prema različitim izvorima, iznosi 5-20%. Poznato je da se u 50% slučajeva nakon umetanja subklavijskog katetera razvija značajna (50%) stenoza na mjestu punkcije vene. Kod kateterizacije unutrašnje jugularne vene, ista brojka je samo 10%. Iz tog razloga, unutrašnja jugularna vena je prioritet za postavljanje intravenskih katetera.

Glavni razlozi razvoja centralne venske stenoze su ponovljene punkcije centralne vene i dugotrajno stajanje venskog katetera. Stenotske lezije centralnih vena ne mogu se uvijek manifestirati klinički, stoga je prije formiranja PSD-a potrebno provesti instrumentalni pregled kako bi se proučilo stanje venskog korita. Prisustvo značajnih stenoza dovodi do neuspjeha PSD-a u postoperativnom periodu. Stoga, ako se otkrije stenotična lezija glavne vene, potrebno je suzdržati se od planiranja bilo kakvih operacija za formiranje PSD na ovom ekstremitetu. Prevencija i liječenje stenoze centralne vene prioritet je u liječenju pacijenata na dijalizi.

1.4.6. Pseudoaneurizme.

Prisutnost pseudoaneurizme povećava rizik od razvoja komplikacija kao što su PSD tromboza, infekcija, krvarenje, bol i kozmetički nedostaci Formiranje pseudoaneurizme sa.

Upotreba PTFE šanta javlja se, prema različitim izvorima, od 2% do 10% slučajeva. Formiranje guste kapsule vezivnog tkiva oko šanta smanjuje rizik od nastanka aneurizme. S druge strane, upotreba igala velikog prečnika, koje doprinose stvaranju ruptura i fragmentacije zida proteze, višestruke punkcije istog područja, kao i nedovoljna gustina formirane vezivnotkivne kapsule oko proteze dovodi do stvaranje periprostetičkih hematoma i pseudoaneurizme. Drugi razlog koji doprinosi nastanku aneurizme je povećanje pritiska unutar proteze kao rezultat stenoze lumena u području venske anastomoze. U slučaju nativne AVF, u pravilu se javljaju prave aneurizme, koje su prošireni dio arterijalizirane vene. Prisustvo aneurizmatske dilatacije samo po sebi nije indikacija za hirurško liječenje. Korekcija se vrši kako bi se spriječilo njegovo pucanje. Indikacija za to je velika veličina aneurizme, kao i trofičke promjene na koži iznad nje.

1.4.7. Srčana insuficijencija Prisutnost funkcionalnog PSD-a implicira činjenicu da se kroz njega značajan dio krvi šantira iz arterijskog vaskularnog rezervoara u venski, čime se povećava predopterećenje srca. Ova promjena u hemodinamici, zauzvrat, dovodi do kompenzacijskog povećanja minutnog volumena srca. S vremenom, tako povećani stres na srcu može dovesti do hipertrofije srčanog mišića i, kao rezultat, do zatajenja srca.

Prema literaturi, 31-36% pacijenata sa ESRD već ima znakove srčane insuficijencije u trenutku početka liječenja programom HD. Tokom liječenja, ova patologija se razvija u još 25% pacijenata. Provedene studije ne potvrđuju direktnu vezu između brzine protoka krvi kroz fistulu i incidencije srčane insuficijencije, a stanje je mnogo važnije.

srčanog mišića i kompenzacijskih sposobnosti kardiovaskularnog sistema u cjelini. Tako je kod većeg broja pacijenata uočen razvoj srčane insuficijencije sa visokim minutnim volumenom pri brzini protoka krvi kroz fistulu od 0,8-1,0 l/min.

Tipični nalazi srčane insuficijencije visokog učinka zbog funkcionalnog PSD-a uključuju tahikardiju, visok pulsni pritisak, hiperdinamički prekordijum, jugularnu vensku napetost i visok (2000 mL/min) protok fistule. Progresija srčane insuficijencije povezana je s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija koje negativno utječu na očekivani životni vijek pacijenata na HD. Hirurška taktika u ovom slučaju uključuje pokušaj rekonstrukcije PSD-a kako bi se smanjio volumetrijski protok krvi kroz fistulu. Ako je nemoguće izvršiti hiruršku korekciju, podvezivanje fistule je najradikalnije rješenje problema, ali zahtijeva formiranje novog PSD-a za HD.

1.4.8. Ishemijska monomelna (monomerna) neuropatija Promjene hemodinamike u ekstremitetu nakon formiranja PSD mogu dovesti do razvoja druge vrste komplikacija - ishemijske monomelne neuropatije (IMN). Prvi put ju je opisao Wilborn još 1983. godine, međutim, do sada je patofiziologija ovog fenomena ostala nejasna. Pretpostavlja se da je razvoj IMN posljedica i/ili vrsta sindroma arterijske krađe u ekstremitetu, uglavnom iz arterija koje opskrbljuju velika nervna vlakna. Unatoč činjenici da je nervno tkivo vrlo osjetljivo na ishemiju, normalno, periferne živce prati čitava mreža arterijskih žila kako bi se održala dovoljna perfuzija. Međutim, bolesti poput dijabetesa, koje dovode do degeneracije vasa nervoruma, smanjuju kompenzacijske sposobnosti sistema. Drugi faktor rizika je korištenje a.brachialisa kao donorske arterije, što smanjuje rezerve kolateralnog arterijskog krvotoka. Klinički, IMN se manifestira odmah nakon formiranja PSD-a i karakterizira ga gubitak senzorno-motorne funkcije ekstremiteta u odsustvu kliničkih znakova ishemije. Strategija liječenja u ovom slučaju se sastoji od trenutnog podvezivanja vaskularnog pristupa. IMN je prilično rijetka komplikacija PSD-a, ali zahtijeva ranu dijagnozu i pravovremenu korekciju. Ako se ne liječi, IMN dovodi do atrofičnih promjena u tkivima, trajnog bolnog sindroma i deformacije ekstremiteta s gubitkom funkcije.

1.5. Načini prevencije komplikacija PSD-a

Važno je napomenuti da bi očuvanje vaskularnog resursa pacijenta trebalo da bude jedan od najviših prioriteta kod pacijenata sa CKD mnogo pre početka lečenja programskom HD. Prema KDOQI smjernicama, kod pacijenata sa CKD stadijuma 4 i 5, treba izbjegavati punkciju površinskih vena ekstremiteta i ugradnju katetera, uključujući i subklavijske vene.

Važnu ulogu u preoperativnom periodu igra detaljno uzimanje anamneze, u cilju utvrđivanja događaja koji bi mogli uticati na pacijentovu taktiku lečenja ili na obim preoperativnog pregleda (ugradnja centralnog vaskularnog sistema i pejsmejkera, druge manipulacije ili operacije na krvnim sudovima). ekstremiteta, prisustvo pratećih bolesti itd.).

Prilikom odabira tipa planiranog PSD-a prednost se daje nativnom AVF-u, koji je povezan sa dužim periodom rada i minimalnim rizikom od komplikacija u odnosu na druge tipove PSD-a. Najvažniji uslov za nastanak AVF je prisustvo odgovarajućih površinskih vena. U suprotnom, potrebno je razmotriti alternativne vrste projektne dokumentacije.

Prema KDOQI smjernicama, najpoželjnija metoda za proučavanje vaskularnog korita ekstremiteta u preoperativnoj fazi je ultrazvučni angioscanning (USAS).

Prema brojnim studijama, upotreba UZAS-a dovodi do povećanja udjela AVF-a među svim generiranim PSD-om. Rad Silve et al. pokazalo se da je upotreba površinskih vena prečnika većeg od 2,5 mm, prema UZAS-u, povećala udio formiranih AVF-a na 63% u odnosu na 14% prije upotrebe UZAS-a. Mendes et al. su također prijavili uspješno formiranje AVF-a koristeći vene prečnika najmanje 2,5 mm.

Uz pomoć USAS-a moguće je indirektno procijeniti centralne vene na prisustvo okluzije. U poređenju sa invazivnom venografijom za detekciju centralne venske okluzije, USAS pokazuje specifičnost od 97% i osetljivost od 81%. Alternativno, mogu se koristiti i druge metode snimanja, a glavne su venografija i MRA.

LOAD 14.03.06 – farmakologija, klinička farmakologija DISERTACIJA za akademski stepen...”

“Belyakova Vera Vladimirovna UNAPREĐENJE LABORATORIJSKOG ISPITIVANJA ZA OBEZBEĐIVANJE VIRUSNE SIGURNOSTI ALOGENSKIH HEMATOKOMPONENTI 14.01.21. – hematologija i transfuzija krvi DISERTACIJA za naučni stepen doktora bioloških nauka Naučni savetnik prof.dr.sc. 014. .."

„Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZACIJA STOMATOLOŠKE ORTOPEDSKE ZAŠTITE ZA VOJNE SLUŽBENIKE, REZERVE I ČLANOVE NJIHOVIH PORODICA U SAVREMENIM USLOVIMA (na primjeru KDP PKI „MUNC po imenu P.V. Mandryk” i konkurs za javno zdravlje Disserre) 032 0 sticanje naučnog stepena kandidata medicinskih nauka Naučni rukovodilac: doktor medicinskih nauka, Livšic Sergej Anatoljevič Moskva -2015 SADRŽAJ UVOD..4...”

“KAN VADIM VADIMOVICH OPTIMIZACIJA INOVACIONE AKTIVNOSTI U NAUČNOJ MEDICINSKOJ ORGANIZACIJI 02/14/03 – javno zdravlje i zdravstvena zaštita Disertacija za naučni stepen kandidata medicinskih nauka Naučni rukovodilac: doktor medicinskih nauka, prof. 3 UVOD.. 4 Poglavlje 1 INOVATIVNO...”

“DAVIDENKO OKSANA PETROVNA SVEOBUHVATNE KARAKTERISTIKE SINDROMA DIJABETIČKOG STOPALA U TUĐOJ POPULACIJI SJEVERNIH TERITORIJA 14.01.02. – endokrinologija Disertacija za naučni stepen doktora medicinskih nauka dr. sc. Doc.med. Girsh Surgut – 2015 SADRŽAJ LISTA SKRAĆENICA..4...”

„IZ OSNOVA RUSKE DRŽAVNE BIBLIOTEKE Zlatkin, Mihail Grigorijevič Razvoj komercijalnih odnosa u oblasti medicinskih usluga na osnovu formiranja korporativnih upravljačkih struktura Moskovska ruska državna biblioteka diss.rsl.ru Zlatkin, Mihail Grigorijevič Razvoj komercijalnih odnosa u oblast medicinskih usluga zasnovanih na formiranju korporativnih upravljačkih struktura: [Elektronski izvor]: Dis. . dr.sc. econ. nauke: 08.00.05. M.: RSL, 2006 (Iz fondova ruskih..."

“Krivko ALENA ANATOLJEVNA INSULINOM: DUGOROČNI REZULTATI LIJEČENJA I RAZVOJA SAVREMENOG PROTOKOLA ZA TEMATSKU DIJAGNOSTIKU I REHABILITACIJU 14.01.02. – endokrinologija DISERTACIJA za akademski stepen kandidata medicinskih nauka Naučni savetnik: akademik RAN ​​I. I. Dedov Moskva 2015 SADRŽAJ Lista skraćenica..4 Uvod...6 Relevantnost rada..6 Svrha i ciljevi...” konkurs za akademski stepen Kandidat medicinskih nauka Naučni rukovodilac: doktor medicinskih nauka, profesor A.P. Torgunakov Kemerovo 201...""REMEZOV Andrej Vladimirovič etapno hirurško LEČENJE PURULENTNO-NEKROTIČNIH KOMPLIKACIJA DIJABETIČKE DIJABETIČKE. 14.01.17. – hirurgija Disertacija za stečeni akademski stepen kandidata medicinskih nauka Naučni rukovodilac: vanredni profesor, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor V.V. PETROVA Sankt Peterburg Sadržaj UVOD POGLAVLJE 1. PREGLED LITERATURE 1.1 ISTORIJA PROUČAVANJA DIJABETESA I NJEGOVIH HIRURŠKIH KOMPLIKACIJA. 9 1.2..."

“NEDBAYKIN ANDREY MIKHAILOVICH Dugoročni rezultati radiofrekventne ablacije i faktori koji doprinose povećanju njene efikasnosti kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom 14.00.05 – kardiološka teza za naučni stepen kandidata medicinskih nauka Naučni rukovodilac: doktor medicinskih nauka Linčak...”

“Sivova Evgenia Nikolaevna Kombinovano lečenje proliferativnih procesa endometrijuma kod žena reproduktivne dobi 14.01.01 – akušerstvo i ginekologija Disertacija za zvanje doktora medicinskih nauka naučnih...”

“KHUDYAKOVA Natalya Valerievna KOMPARATIVNA PROCJENA UTICAJA KOMPONENTI METABOLIČKOG SINDROMA NA KARDIOVASKULARNI SISTEM U ŽENA U PERIMENOPAUZI 01/14/04 – interne bolesti DISERTACIJA za zvanje doktora medicinskih nauka, doktora medicine i doktora nauka ad ssor A. N. Shishki n Sankt Peterburg SADRŽAJ LISTA SKRAĆENICA UVOD Poglavlje 1. PREGLED LITERATURE 1.1. Definicija i...”

“Safronova Maria Aleksandrovna OPTIMIZACIJA ALGORITMA ZA PREGLED PACIJENATA SA RAKOM DOJKE U PREHOSPITALNOM STADIJU 14.01.12. – onkologija 14.01.13. Doktor medicinskih nauka, profesor V.I. Solovjov Doktor medicinskih nauka Profesor A.V. Borsukov Sankt Peterburg SADRŽAJ UVOD..5 POGLAVLJE 1.PREGLED...”

“MASLOVA Maya Anatolyevna PRIPREMA PACIJENATA SA NEPLODNOŠĆU ZA PROGRAM INTROKORPORALNE FERTILIZACIJE S OBZIROM NA MOLEKULARNE GENETIČKE MARKERE U ENDOMETRIJI 01.14.01 – Akušerstvo i ginekologija Disertacija za doktorsku med.

“KOKŠUNOVA LYUDMILA ESINOVNA Ekologija i adaptivne sposobnosti saige (Saiga tatarica tatarica L., 1766) u uslovima ekstremnog antropogenog pritiska 06.02.2005. veterinarska sanitacija, ekologija, zoohigijena i veterinarsko-sanitarni ispit za naučni stepen DISSE Biološke nauke Naučni savetnik: doktor bioloških nauka, profesor..."

“Klimenko Tatyana Mikhailovna STANJE HEMODINAMIJE KOD ADOLESCENATA SA ARTERIJALNOM HIPERTENZIJOM I POVEĆANOM KARDIOVASKULARNOM RIZIKOM 14.01.08. PEDIJATRIJSKA disertacija za naučni stepen doktora medicinskih nauka, doktora medicinskih nauka, prof. JAJLENKO..."

2016 www.site - “Besplatna elektronska biblioteka - Sažeci, disertacije, konferencije”

Materijali na ovoj stranici postavljeni su samo u informativne svrhe, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da vaš materijal bude objavljen na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.

Hronična bubrežna insuficijencija (CRF) neizbježan je ishod brojnih bolesti bubrega. Broj pacijenata sa hroničnim zatajenjem bubrega u stalnom je porastu. U 2014. godini 2 miliona ljudi u svijetu imalo je posljednju (terminalnu) fazu kronične bubrežne insuficijencije, odnosno bili su na hemodijalizi, peritonealnoj dijalizi ili im je bio potreban donorski bubreg.

U proteklih 20 godina broj takvih pacijenata se povećao 4 puta. Broj pacijenata sa početnim stadijumom hronične bubrežne insuficijencije za više od 50 puta je veći od broja pacijenata sa poslednjim stadijumom hroničnog zatajenja bubrega. Trenutno se broj pacijenata povećava godišnje za 10-12%.

Adekvatna terapija hemodijalizom zahtijeva trajni vaskularni pristup (VAA) i redovno praćenje njegovog stanja. Idealan vaskularni pristup je onaj koji osigurava da brzina protoka krvi odgovara propisanoj dozi dijalize, funkcionira dugo (više godina) i nema komplikacija. Trenutno nijedna od poznatih varijanti PSD nije idealna, međutim, nativna arteriovenska fistula (AVF) u većoj mjeri zadovoljava zahtjeve.

Komplikacije povezane s PSD-om su glavni uzrok morbiditeta, hospitalizacije i povećanih troškova njege pacijenata na kontinuiranoj hemodijalizi (CHD). Procedure vaskularnog pristupa zahtijevaju hospitalizaciju kod 14 do 45% pacijenata na hemodijalizi, a troškovi čine 10% budžeta koji se izdvaja za liječenje pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega: na primjer, slični troškovi u Sjedinjenim Državama procjenjuju se na više od milijardu dolara godišnje.

Poboljšanje kvaliteta PGD-a i povećanje preživljavanja pacijenata, zajedno sa nedostatkom transplantacije bubrega, dovode do povećanja dužine vremena koje pacijenti provode na PGD-u. Kao rezultat, povećavaju se zahtjevi za dužim funkcioniranjem vaskularnih pristupa. S druge strane, među pacijentima kojima je potrebno formiranje primarnog PSD-a raste udio starijih osoba koje boluju od dijabetes melitusa i kardiovaskularnih bolesti, što dovodi do povećanja kako intenziteta vaskularnih intervencija, tako i tehničkih poteškoća u formiranju PSD-a.

Iako je posljednjih godina postignut značajan napredak u tehnologiji dijalize, određeni izazovi povezani s obezbjeđivanjem trajnog vaskularnog pristupa ostaju neriješeni. Brojne studije posvećene su pitanjima planiranja, prioriteta tipa PSD-a i mogućnosti liječenja za razvoj komplikacija.

Postoji zajedničko gledište o periodu izrade projektno-procjenske dokumentacije. Optimalna situacija je kada je moguće formirati PSD najmanje nekoliko mjeseci prije očekivanog početka PGD-a. Većina autora smatra da se ovaj trenutak javlja kada je kreatinin u plazmi 4-5 mg/dL, a brzina glomerularne filtracije 15-25 ml/min.

Prednosti ovog pristupa su očigledne: rezerva vremena za „sazrevanje“ AVF-a i zarastanje postoperativne rane, postizanje adekvatnog protoka krvi kroz AVF, odsustvo potrebe za privremenim vaskularnim pristupom sa pratećim komplikacijama. (infekcija, stenoza glavne vene, oštećenje arterije). Ipak, problem ostaje aktuelan zbog činjenice da je udio pacijenata za koje se PSD formira unaprijed i dalje nedovoljan i, prema različitim autorima, kreće se od 32 do 50%.

Tokom četiri decenije svog postojanja, hemodijaliza je postala potpuno samostalna i punopravna disciplina, što je doprinijelo razvoju čitave grane medicinske industrije. Tokom ovog perioda, sakupljeno je i analizirano veliko iskustvo u dugotrajnoj nadoknadi izgubljene funkcije bubrega kod stotina hiljada pacijenata.

Problem hemodijalize dostigao je kvalitativno novi nivo početkom 19. veka, kada su se razvojem biohemije razjasnili mnogi procesi koji su kasnije činili osnovu bubrežne nadomjesne terapije. Fizičke temelje hemodijalize postavio je 1854. škotski naučnik Thomas Graham, koji je objavio svoj rad “Osmotska sila”, u kojem je prvi opisao metodu izrade polupropusnih membrana od posebno tretiranog pergamenta za odvajanje koloidnih i kristaloidnih otopina.

Prvu hemodijalizu kod ljudi (pacijent koji boluje od uremije) obavio je u Njemačkoj liječnik Georg Haas u oktobru 1924. godine. Pročišćeni hirudin je korišten kao antikoagulant. Godine 1927. heparin je prvi put korišten u hemodijalizi kao antikoagulant. Tako je Haas prvi spojio sve komponente neophodne za uspješnu hemodijalizu.

Prvi uspješan oporavak osobe od uremičke kome hemodijalizom izveo je 3. septembra 1945. holandski liječnik Willem Kolff. Dakle, klinička efikasnost metode je jasno dokazana u praksi. Willem Kolff je 1946. godine objavio prve smjernice za liječenje bolesnika s uremijom hemodijalizom.

Početkom ere kronične hemodijalize smatra se 1960. godina, kada su Belding Scribner i Wayne Quinton uspjeli riješiti problem dugotrajnog vaskularnog pristupa, koji je omogućen implantacijom dvije teflonske cijevi tankog zida u radijalnu arteriju i venu safene. . Ova tehnika je u velikoj većini slučajeva zahtijevala vaskularnu ligaciju na kraju zahvata i dovela do brzog iscrpljivanja vaskularnog resursa.

Vaskularna kateterizacija metodom S. I. Seldinger, koju je prvi koristio S. Shaldon 1961. godine, bila je povezana sa visokim rizikom od infektivnih, hemoragijskih i tromboembolijskih komplikacija. Poboljšanjem korišćenih materijala i uvođenjem tzv. trajnih katetera, njihovo trajanje boravka in vivo je značajno povećano, a odnedavno se mogu smatrati trajnim vaskularnim pristupom.

Ova tehnika, međutim, ima mnogo nedostataka, pa se stoga koristi kod somatski teških pacijenata sa iscrpljenim vaskularnim resursima, kao i kao međupristup u periodu formiranja trajnog. Prioritet za mjesta punkcije danas je sljedeći: jugularna vena; femoralna vena; subklavijske vene.

Uvođenje dugotrajne hemodijalize u široku kliničku praksu počelo je nakon što je V.N. Scribner (1960) predložio korištenje vanjskog arteriovenskog šanta u podlaktici za ponovljene procedure. Predloženi šant je prvobitno bio napravljen od teflona. Naknadna upotreba šantova s ​​dakronskim i teflonskim manžetnama omogućila je izbjegavanje razvoja infekcija, oštećenja intime i, kao posljedica, njezine hiperplazije. Međutim, visok stepen komplikacija i ograničeni period rada takvih šantova (maksimalno 1-2 godine za arterijski segment, 10-12 mjeseci za venski segment) ne dozvoljavaju njihovu upotrebu kao stalni vaskularni pristup.

Proboj na polju obezbjeđivanja trajnog vaskularnog pristupa ostvaren je nakon razvoja operacije stvaranja potkožne arteriovenske fistule koju su izvršili M. J. Brescia i J. E. Cimino 1996. godine. Predloženo je formiranje vaskularne anastomoze između a. radialis i v. cephalica u predjelu donje trećine podlaktice prema tipu "strana vena na stranu arterije". Trenutno je prioritet metoda anastomoze po principu od kraja vene do bočne strane arterije, rjeđe od kraja vene do kraja arterije.

Kod 20% pacijenata, u određenoj fazi hemodijalize, potrebno je pribjeći ugradnji vaskularnih proteza kao alternativi arteriovenskoj fistuli, jer su mogućnosti korištenja vlastitih krvnih žila potpuno iscrpljene. Glavne indikacije za upotrebu vaskularnih proteza su karakteristike anatomske strukture perifernih žila (nedovoljan promjer, labav tip strukture), njihove patološke promjene (tromboza, stenoza, flebitis, aneurizme), kao i prethodne hirurške intervencije.

Brojni tipovi vaskularnih proteza čine tri glavne grupe: biološke (autovena, alovena, aloarterije, ksenotransplantati), polubiološke (proteze iz vene pupčane vrpce čovjeka), sintetičke (dakron, politetrafluoroetilen).

Visoka učestalost tromboze i okluzije u dugotrajnom postoperativnom periodu zbog brzo napredujuće biorazgradnje venskog grafta, traumatske prirode i trajanja hirurške intervencije spriječili su široku primjenu autotransplantata.

Najbolji rezultati postignuti su upotrebom sintetičkih materijala (dakron, lavsan, velur, mandrill, politetrafluoroetilen, poliuretan) za izradu vaskularnih proteza. Kliničke studije su pokazale apsolutne prednosti sintetičkih vaskularnih proteza (SVP) od politetrafluoroetilena (PTFE), proizvedenih pod različitim komercijalnim nazivima (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra, itd.).

PTFE SSP je inertan, mehanički i hemijski stabilan, otporan na biološko uništenje, visoko tromborezistentan, elastičan, ne deformiše se pri savijanju, jednostavan i lak za upotrebu. Mikroporozna struktura PTFE omogućava rast vezivnog tkiva i krvnih sudova unutar proteze, potiče stvaranje neointime i vezivnotkivne kapsule, dajući joj svojstva polubiološke zamjene.

Početni pokušaji totalne upotrebe SSP-a pokazali su da ova metoda nema značajne prednosti u odnosu na nativni AVF, te da je značajno inferiorna u odnosu na nju u nizu pokazatelja.

Posljednjih godina postoji tendencija i ograničavanja indikacija za korištenje SSP-a kao primarnog vaskularnog pristupa i povećanja udjela operacija korištenjem vaskularnih proteza pri izvođenju ponovljenih pristupa i rekonstruktivnih intervencija.

To se, s jedne strane, objašnjava kraćim trajanjem rada SSP i većim brojem potrebnih korektivnih zahvata (trombektomija i angioplastika) u neposrednom i kasnom postoperativnom periodu u odnosu na nativne AVF. Osim toga, CVS su ozbiljan faktor rizika za razvoj infektivnih komplikacija.

S druge strane, poboljšanje kvalitete hemodijalize dovodi do povećanja kako očekivanog životnog vijeka, tako i udjela starijih pacijenata i onih sa pratećim bolestima. To zahtijeva povećanje trajanja rada PSD-a. U takvoj situaciji vaskularne proteze su neizostavan element pri izvođenju višestrukih ponovljenih hirurških intervencija za formiranje novih i rekonstrukciju postojećih vaskularnih pristupa.

Upotreba silikonskih intravenskih katetera s manžetom, koja je postala raširena posljednjih godina, opravdana je, a u mnogim slučajevima i jedina prihvatljiva, za kroničnu hemodijalizu kada je nemoguće ili nepraktično formirati PSD kod određene kategorije pacijenata (sa iscrpljeni resursi nativnih krvnih sudova, nemogućnost hemodijalize, mala djeca, bolesnici sa dijabetesom itd.).

Međutim, samo oko 30% manžetnih katetera ostaje funkcionalno nakon 1 godine, čak i ako se uzme u obzir trombektomija, a učestalost infektivnih komplikacija i mortalitet su značajno veći od onih s formiranjem AVF i implantacijom SSP. Sve ovo ne dozvoljava nam da ovu vrstu vaskularnog pristupa u potpunosti klasifikujemo kao trajni.

Kandidatima za postavljanje intravenskih katetera s manžetom mogu se smatrati samo pacijenti kod kojih je nemoguće formirati PSD ili podvrgnuti zamjenskoj terapiji peritonealnom dijalizom.

Posljednjih godina predložena je fundamentalno nova verzija vaskularnog pristupa za kliničku upotrebu, koja kombinira prednosti intravenoznog katetera (dovoljan protok krvi u glavnoj veni, minimalan učinak na minutni volumen, jednostavnost ugradnje) i potkožnih punkcija (prevencija infektivne komplikacije) - uređaj za hemodijalizu Dialock (“Dialock hemodijalizni sistem”). Biolink Corp.” i “LifeSite pristupni sistem za hemodijalizu” („Vasca Inc.”).

Sistem se sastoji od porta za višestruku punkciju koji je implantiran potkožno u subklavijalnu regiju i povezan sa dva silikonska katetera umetnuta kroz jugularnu venu u desnu pretkomoru ili gornju šuplju venu. Pretpostavlja se da ovakvi sistemi treba da postanu alternativa intravenskim kateterima (uključujući katetere sa manžetnom) i da obezbede siguran privremeni vaskularni pristup tokom perioda formiranja i „sazrevanja“ trajnog. Uzimajući u obzir trenutno ograničeno svjetsko iskustvo u korištenju ove metode, nije moguće u potpunosti ocijeniti njenu djelotvornost.

Većina centara za hemodijalizu predlaže da strateški pravac poboljšanja očuvanja funkcije PSD nije stvaranje novog vaskularnog pristupa, već osiguranje što duže funkcije postojećeg kroz pravovremenu dijagnostiku komplikacija, perkutanu intervenciju i angioplastiku, stentiranje i hiruršku intervenciju. rekonstrukcija.

Nakon sumiranja svih dostupnih podataka, Radna grupa za vaskularni pristup je zaključila da bi se kvalitet života pacijenata na hemodijalizi i ukupni ishodi liječenja mogli značajno poboljšati ako se poveća broj formiranih nativnih AVF i prepozna disfunkcija pristupa prije razvoja njene tromboze.

U tu svrhu, značajna pažnja se poklanja karakteristikama krvotoka PSD pomoću angiografije, ultrazvuka, termodilucije, određivanja venskog otpora i recirkulacije. Dokazano je da prospektivno praćenje i korekcija hemodinamski značajne stenoze pomaže poboljšanju funkcije vaskularnog pristupa i smanjenju broja komplikacija, prvenstveno tromboze.

Unatoč dostupnosti širokog spektra metoda za stvaranje trajnog vaskularnog pristupa koje kirurzi poznaju, mnogi neriješeni problemi ostaju. Glavna je, možda, stenoza i, kao posljedica toga, tromboza anastomoze zbog stvaranja neointima. Konstantne punkcije dijaliznih vena i vaskularnih proteza debelim iglama uzrokuju zaštitne procese upale i formiranje lokalnog parijetalnog tromba. Kada je procedura hemodijalize završena, ovaj proces ima korisne posljedice, pomaže da se zatvore ubodne rupe i spriječi krvarenje. Općenito, dovodi do endotelne disfunkcije i neointimalne hiperplazije.

Endotel je uključen u započinjanje i završetak inflamatornog procesa preko proteinskih receptora (međustanični adhezioni molekul-1 - ICAM-1, molekul vaskularne adhezije-1 - VCAM-1, adhezioni molekul endotelnih leukocita-1 - ELAM-1) i citokini koji se luče u lumen krvnih sudova (modifikovani lipoproteini, inflamatorni citokini, vazoaktivni peptidi, neuropeptidi P- i E-selektini). Aktivatori adhezionih molekula leukocita kao što su E-selektin, P-selektin, ICAM-1 i VCAM-1 omogućavaju leukocitima da se vežu za endotel i zatim pređu u tkivo, povećavajući lokalni inflamatorni odgovor. Upala je jedan od nekoliko faktora koji mogu promijeniti funkcioniranje endotelnih stanica i uzrokovati oštećenje endotelnog sloja.

Do danas su prikupljeni podaci o svestranosti uticaja endotela na nastanak i razvoj različitih patoloških stanja. To je zbog ne samo učešća endotelnih ćelija u regulaciji upale, već i njihovog direktnog uticaja na vaskularni tonus, hemoheologiju i formiranje tromba, zaštitu integriteta vaskularnog zida, regulaciju aterogeneze i druge procese. Sama hemodijaliza uzrokuje oksidativni stres i razvoj endotelne disfunkcije (dušikov oksid, endotelin 1, von Willebrand faktor itd.). Markeri endotelne disfunkcije su sada prilično dobro proučeni.

Utvrđeno je da hemodijaliza uzrokuje povećanje koncentracije monocitnog hemoatraktantnog proteina 1, faktora rasta hepatocita i pentaksina-3, a zabilježeno je smanjenje nivoa asimetričnog dimetilarginina i nitrata/nitrita. Serum dobijen nakon hemodijalize stimuliše proliferaciju endotelnih ćelija. Intravaskularna upala izazvana hemodijalizom mijenja funkciju endotela, što može dovesti do formiranja neointime i 60% AVF i opstrukcije vaskularnog grafta unutar 2 godine.

Endotelne ćelije iz arteriovenskih fistula uremičnih miševa ili pacijenata na hemodijalizi su sposobne da eksprimiraju mezenhimske markere (FSP-1 i/ili a-SMA), a karakteriziraju ih i povećana ekspresija i nuklearna lokalizacija intracelularnog Notchovog domena. Pored toga, endoteliociti dobijeni iz AVF uremičnih miševa pokazali su smanjene nivoe VE-kadherina i povećanu ekspresiju Notch-1 i -4, Notch liganada, Notch faktora transkripcije, RBP-JK i Notch ciljnih gena.

Ektopična ekspresija Notch liganada ili izlaganje TGF-]31 u kultivisanim endotelnim ćelijama bili su okidački mehanizmi za ekspresiju mezenhimskih markera i uzrokovali su endotelnu disfunkciju. Oba mehanizma mogu biti blokirana Notch inhibicijom ili RBP-JK nokautom. Ovi rezultati sugeriraju da povećani nivoi TGF-pi kao komplikacija uremije aktiviraju Notch domen u endotelnim stanicama, što dovodi do progresivnog formiranja neointimala i opstrukcije arteriovenskih fistula. Inhibicija Notch aktivacije može biti nova strategija za poboljšanje prohodnosti AVF kod pacijenata sa uremijom.

Prikazani su zanimljivi podaci o sadržaju dušikovog oksida u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji se liječe hemodijalizom. Nivoi dušikovog oksida kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom na hemodijalizi su značajno povećani, što je povezano kako sa samim postupkom hemodijalize (stimulacija citokin-inducirane NO sintaze) tako i sa stimulacijom proizvodnje dušikovog oksida trombocitima na pozadini uremije. Visoke koncentracije dušikovog oksida djeluju kao citotoksične molekule, što dovodi do komplikacija dijalize zbog nitrozativnog stresa.

Budući da je proizvodnja dušikovog oksida u korelaciji s koncentracijom kreatinina i ureje, visoki nivoi dušikovog oksida mogu ukazivati ​​na nedovoljno pročišćavanje krvi. Posljedično, promjene u bubrežnoj funkciji, koje se ogledaju u fluktuacijama koncentracije kreatinina, biće praćene promjenama u nivou dušikovog oksida čije određivanje u perifernoj krvi može biti korisno u procjeni efikasnosti hemodijalize i koristiti za određivanje prognoze. kod pacijenata sa hroničnim zatajenjem bubrega. Proučavanje mehanizama razvoja endotelne disfunkcije i hiperplazije intime može pomoći u boljem razumijevanju procesa koji dovode do stenoze i tromboze trajnog vaskularnog pristupa.

Tako je akumulirano opsežno znanje iz oblasti hirurških i endovaskularnih tehnika za stvaranje, korekciju i održavanje prohodnosti trajnog vaskularnog pristupa kod pacijenata na dijalizi. U toku je razvoj poboljšanja materijala za izradu vaskularnih proteza, a u toku je i potraga za novim, idealnim vaskularnim pristupom.

Trenutno je ovo nativna arteriovenska fistula. Potraga za medicinskim metodama korekcije i prevencije mogućih komplikacija pomoći će da se "produži život" idealnog vaskularnog pristupa koji je već dostupan danas.

R. E. Kalinjin, I. A. Suchkov, A. S. Pshennikov, N. D. Mzhavanadze, A. A. Egorov

Vaskularni pristup je spas pacijenata na hemodijalizi. Vaskularni pristup omogućava spasonosno liječenje hemodijalizom. Hemodijaliza je tretman zatajenja bubrega u kojem aparat šalje krv pacijenta kroz filter koji se naziva dijalizator izvan tijela. Pristup je operacija vene koja se izvodi za uklanjanje i vraćanje krvi tokom hemodijalize.

Krv teče kroz igle, nekoliko unci odjednom. Krv se zatim kreće kroz cijev koja je isporučuje u dijalizator. Unutar dijalizatora, krv teče kroz fina vlakna koja filtriraju otpad i višak tekućine. Aparat vraća filtriranu krv u tijelo kroz drugu cijev. Vaskularni pristup omogućava veliku količinu kontinuiranog protoka krvi tokom postupka hemodijalize kako bi se filtriralo što je moguće više krvi za svaki postupak. Oko 500 ml krvi prođe kroz aparat svake minute. Vaskularni pristup treba napraviti nekoliko sedmica ili mjeseci prije prve procedure hemodijalize.

Dvije vrste vaskularnog pristupa namijenjene za dugotrajnu upotrebu uključuju arteriovensku (AV) fistulu i AV graft. Treći tip vaskularnog pristupa je kateterska vena za kratkotrajnu upotrebu.

Šta je arteriovenska fistula?

AV fistula je veza koju napravi vaskularni hirurg, od arterije do vene. Arterije prenose krv od srca do tijela, dok vene prenose krv iz tijela natrag u srce. Vaskularni hirurzi su specijalizovani za vaskularnu hirurgiju. Hirurg obično postavlja AV fistulu u ruku ili podlakticu. AV fistula uzrokuje dodatni pritisak i dodatni protok krvi u venu tako da ona postaje velika i jaka. Velike vene omogućavaju lak i pouzdan pristup krvnim sudovima. Bez takvog pristupa, redovne sesije hemodijalize će biti nemoguće. Neregulirane vene ne mogu izdržati ponovljena ubadanja igle. Vene će biti oštećene kao polomljena slama zbog jake usisne sile.

• osigurati dobar protok krvi za dijalizu
• traju duže od drugih vrsta pristupa
• manja je vjerovatnoća da će se zaraziti ili uzrokovati stvaranje krvnih ugrušaka nego druge vrste pristupa

Prije operacije AV fistule, kirurg može izvršiti analizu krvnog razmaza. Vaskularno mapiranje koristi Dopler ultrazvuk za procjenu krvnih sudova koje kirurzi mogu koristiti za stvaranje AV fistula. Ultrazvuk koristi uređaj koji se zove pretvarač koji odbija zvučne valove u organ kako bi stvorio sliku strukture organa. Obučeni tehničar posebno izvodi procedure u ordinaciji pružaoca zdravstvene zaštite, ambulantnom centru ili bolnici. Radiolog koji je specijaliziran za interpretaciju medicinskih slika. Pacijent nije anesteziran. Dopler ultrazvuk pokazuje koliko i koliko brzo krv teče kroz arterije i vene tako da hirurzi mogu izabrati najbolje krvne sudove za upotrebu.

Hirurg izvodi operaciju fistule u ambulanti ili bolnici. Procedure vaskularnog pristupa mogu zahtijevati boravak u bolnici preko noći; Međutim, mnogi pacijenti nakon toga odlaze kući. Zdravstveni radnici koriste lokalnu anesteziju kako bi utrnuli područje gdje kirurg stvara fistulu.

AV fistulama je često potrebno 2 do 3 mjeseca da se formiraju ili se koriste prije nego što ih pacijent može koristiti za hemodijalizu. Ako AV fistula ne uspije nakon operacije, hirurg mora ponoviti proceduru.

Šta je arteriovenski graft?

AV graft je plastična cijev u obliku petlje koja povezuje arterije s venama. Vaskularni hirurg izvodi operaciju AV transplantacije, kao što je operacija fistule, u ambulanti ili bolnici. Kao i kod operacije AV fistule, pacijenti će možda morati ostati u bolnici, iako se mnogi pacijenti mogu vratiti kući nakon zahvata. Pružalac zdravstvenih usluga koristi lokalnu anesteziju kako bi utrnuo područje gdje kirurg stvara AV graft.

Pacijent obično može koristiti AV graft 2 do 3 sedmice nakon operacije. AV transplantati imaju veću vjerovatnoću nego AV fistule da imaju problema sa infekcijom i zgrušavanjem. Krvni ugrušci mogu blokirati protok krvi kroz oštećenu spermu. Međutim, dobra transplantacija može trajati nekoliko godina.

Šta je venski kateter?

Venski kateter je cijev koja se ubacuje u venu na vratu, grudima ili nozi blizu prepona, obično samo za kratkotrajnu hemodijalizu. Cev je podeljena na dve cevi od tela. Dvije cijevi imaju gornji dio dizajniran za spajanje na kanal koji prenosi krv u dijalizator i kanal koji prenosi krv iz dijalizatora natrag u tijelo. Osoba mora zatvoriti stezaljku svaki put kada se kateter ubaci ili izvadi iz cijevi.

Ako se bolest bubrega brzo razvije, pacijenti možda neće imati vremena za postavljanje AV fistule ili AV grafta prije početka liječenja hemodijalizom.

Nefrolog, doktor koji je specijaliziran za probleme s bubrezima ili radiolog koristi opremu za medicinsko snimanje za izvođenje operacije venskog katetera u bolnici ili ambulantnom centru. Pacijent dobija lokalnu anesteziju i sedaciju kako bi ostao miran i opušten tokom zahvata.

Venski kateteri nisu idealni za dugotrajnu upotrebu. Kod venskog katetera pacijenti mogu doživjeti krvne ugruške, infekcije ili ozljede vena, što uzrokuje sužavanje krvnih sudova. Međutim, ako pacijent treba direktno započeti hemodijalizu, venski kateter će ostati na mjestu nekoliko sedmica ili mjeseci dok kirurg ne može obaviti operaciju dugotrajnog pristupa i AV fistula ili AV graft ima vremena za korištenje.

Ako operacija fistule ili grafta ne uspije, pacijentu će biti potreban dugotrajni venski kateter. Kada je pacijentu potreban venski kateter duže od 3 sedmice, hirurg će "tunelirati" kateter ispod kože radije nego ga umetnuti direktno u venu. Tunel katetera je udobniji i ima manje problema. Ali tunelski kateter se također može inficirati.

Koje probleme može uzrokovati vaskularni pristup?

Sva tri tipa vaskularnog pristupa (AV fistula, AV graft i vena bazirana na kateteru) mogu uzrokovati probleme koji zahtijevaju daljnje liječenje ili operaciju. Najčešći problemi uključuju pristupnu infekciju i slab protok krvi zbog pristupa krvnim ugrušcima.

Infekcija i loš protok su rjeđi kod AV fistula koje su dobro formirane nego kod AV graftova i venskih katetera. Međutim, prisustvo AV fistule ne garantuje pristup bez problema.

Veća je vjerovatnoća da će AV graft imati loš protok krvi, znakove zgrušavanja ili sužavanje pristupa. Oštećeni AV može zahtijevati angioplastiku, proceduru za proširenje uskog područja. Druga opcija uključuje operaciju na AV graftu kako bi se zamijenio uski dio.

Venski kateter će najvjerojatnije uzrokovati infekcije i probleme sa zgrušavanjem. Ako se ovaj problem razvije, upotreba lijekova može pomoći. Antibiotici su lijekovi koji se bore protiv bakterija koje mogu uzrokovati infekciju. Razrjeđivači krvi poput varfarina pomažu u sprječavanju zgrušavanja krvi. Ako ovaj tretman ne pomogne, kateter mora zamijeniti nefrolog ili radijator.

Vaskularni pristup za hemodijalizu

U izdanju Journal of Vascular Surgery iz avgusta 2018. objavljen je članak: “Prospektivno randomizirano ispitivanje stenta nakon balon angioplastike naspram same balon angioplastike za liječenje stenoze vaskularnog grafta kod pacijenata na hemodijalizi.”

Ova studija, koja je održana na Tajvanu, uključila je 98 odraslih pacijenata (prosječne starosti 64 godine, 72% žena) sa klinički značajnom vaskularnom stenozom grafta (politetrafluoroetilen: ePTFE) za hemodijalizu. ePTFE graft je bio potreban da pokaže >50% stenoze na bazi angiografije, gdje je stepen stenoze definisan kao najuži dio venskog odljeva u poređenju sa prečnikom najbliže normalne vene.

Svi pacijenti su podijeljeni u 2 grupe:

Studijska grupa od 49 pacijenata primila je stent nakon procedure balon angioplastike.

Kontrolna grupa od 49 pacijenata primila je samo balon angioplastiku.

Vaskularni pristup urađen je angioplastičnim kateterom u graftu (6 F za kontrolnu grupu i 8 F za test grupu) bez sistemske heparinizacije. Zatim je urađena dijagnostička angiografija kako bi se odredilo mjesto lezije.

U kontrolnoj grupi za proširenje lezije u roku od 1 minute korišten je balon za angioplastiku odgovarajuće veličine. Zatim se dilatacija ponavlja u intervalima od 1 minute (ali ne više od 3 puta) ako je uočena dalja stenoza.

U ispitivanoj grupi, mjesto lezije je inicijalno prošireno balonom za angioplastiku (prema istoj shemi kao u kontrolnoj grupi). Pokriveni stent je zatim postavljen na mjesto lezije u skladu sa veličinom susjedne normalne drenažne vene. Zatim je izvedena jedna dilatacija balonom koji je upravo korišten.

Pristupni kateter je uklonjen nakon angiografije i stavljen je hemostatski šav. Nakon zahvata nisu korišteni dodatni antibiotici, antitrombocitni lijekovi ili antikoagulansi ni u jednoj grupi.

Prema rezultatima istraživanja:

Restenoza se razvila nakon 3 mjeseca kod 9% pacijenata u studijskoj grupi, u poređenju sa 69% u kontrolnoj grupi.

Restenoza se razvila nakon 6 mjeseci kod 29% pacijenata u studijskoj grupi, u poređenju sa 72% u kontrolnoj grupi.

Autori zaključuju da upotreba stenta nakon balon angioplastike kod pacijenata na hemodijalizi i sa izlaznom stenozom proteze daje bolje rezultate u odnosu na izolovanu upotrebu balon angioplastike.

Za više detalja pogledajte priloženi fajl..