Kliničke smjernice za liječenje tireotoksikoze. Difuzna toksična gušavost: simptomi, preporuke za liječenje. Patogeneza promjena štitnjače tijekom liječenja amiodaronom i taktike liječenja njegove disfunkcije

Dijagnoza tireotoksikoze se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike i laboratorijskih parametara (visok nivo fT4 i fT3 i nizak nivo TSH u krvi). Antitela na rTSH su specifični marker DTG. Klinička dijagnoza tireotoksikoze uključuje identifikaciju simptoma disfunkcije štitnjače, palpaciju procjenu veličine i strukture štitnjače, identifikaciju bolesti povezanih s patologijom štitnjače (EOP, akropatija, pretibijalni miksedem), utvrđivanje komplikacija tireotoksikoze.

2.1 Pritužbe i anamneza.

Bolesnici s tireotoksikozom žale se na povećanu ekscitabilnost, emocionalnu labilnost, plačljivost, anksioznost, poremećaj sna, nervozu, poremećenu koncentraciju, slabost, znojenje, lupanje srca, drhtanje tijela, gubitak težine. Često pacijenti primjećuju povećanje štitne žlijezde, česte stolice, menstrualne nepravilnosti i smanjenu potenciju. Vrlo često se pacijenti žale na slabost mišića. Srčani efekti tireotoksikoze predstavljaju ozbiljnu opasnost za starije osobe. Atrijalna fibrilacija je ozbiljna komplikacija tireotoksikoze. Atrijalna fibrilacija se razvija ne samo kod osoba s manifestnom tireotoksikozom, već i kod osoba sa subkliničkom tireotoksikozom, posebno onih s pratećom kardiovaskularnom patologijom. Na početku pojavljivanja atrijalna fibrilacija je obično paroksizmalne prirode, ali s perzistentnom tireotoksikozom postaje trajni oblik. Bolesnici s tireotoksikozom i atrijalnom fibrilacijom imaju povećan rizik od tromboembolijskih komplikacija. Kod dugotrajne tireotoksikoze kod pacijenata se može razviti dilatirana kardiomiopatija, što uzrokuje smanjenje funkcionalne rezerve srca i pojavu simptoma zatajenja srca. Otprilike 40 - 50% pacijenata sa DTG razvije pojačivač slike, koji se karakteriše oštećenjem mekih tkiva orbite: retrobulbarnog tkiva, ekstraokularnih mišića; koji zahvaća optički živac i pomoćni aparat oka (očni kapci, rožnjača, konjuktiva, suzna žlijezda). Pacijenti razvijaju spontani retrobulbarni bol, bol pri pokretima očiju, eritem očnih kapaka, edem ili oticanje kapaka, hiperemiju konjunktive, hemozu, proptozu i ograničenu pokretljivost ekstraokularnih mišića. Najteže komplikacije pojačivača slike su: optička neuropatija, keratopatija sa stvaranjem katarakte, perforacija rožnice, oftalmoplegija, diplopija.
Razvoj funkcionalne autonomije, uglavnom kod starijih osoba, određuje kliničke karakteristike ove bolesti. Kliničkom slikom najčešće dominiraju kardiovaskularni i mentalni poremećaji: apatija, depresija, nedostatak apetita, slabost, lupanje srca, poremećaji srčanog ritma, simptomi zatajenja cirkulacije. Popratne kardiovaskularne bolesti, patologija probavnog trakta i neurološki poremećaji prikrivaju glavni uzrok bolesti.
Za razliku od funkcionalne autonomije tiroidnih čvorova, kod kojih postoji duga, dugoročna anamneza nodularne/multinodularne strume, kod DTG obično postoji kratka anamneza: simptomi se razvijaju i napreduju brzo i u većini slučajeva dovode pacijenta do posjetiti ljekara 6-12 mjeseci od pojave bolesti.

2.2 Fizički pregled.

Spoljne manifestacije. Pacijenti izgledaju uznemireno, nemirno i nervozno. Koža je vruća i vlažna. Depigmentirana žarišta vitiliga ponekad se identificiraju u određenim dijelovima kože. Kosa je tanka i lomljiva, nokti su mekani, prošarani i lomljivi. U nekim slučajevima se opaža dermopatija ili pretibijalni miksedem.
Pri palpaciji štitna žlijezda je obično (u 80% slučajeva) difuzno uvećana, umjerene gustine, bezbolna i pokretna. Kada se na njega stavi fonendoskop, može se čuti sistolni šum, koji je uzrokovan značajnim povećanjem dotoka krvi u organ.
Srdačno. Vaskularni sistem – Pregledom se otkriva tahikardija, povišen pulsni pritisak, sistolni šum, sistolna hipertenzija i fibrilacija atrija. Iako su sve ove promjene prisutne kod većine pacijenata sa tireotoksikozom, po kliničkom značaju dolazi do izražaja fibrilacija atrija, koja se razvija kod 5-15% pacijenata. Ovaj procenat je veći kod starijih pacijenata i pacijenata sa prethodnim organskim srčanim oboljenjima. IHD, hipertenzija i srčani defekti sami po sebi mogu uzrokovati poremećaje ritma. U takvim slučajevima tireotoksikoza samo ubrzava ovaj proces. Postoji direktna veza između atrijalne fibrilacije i težine i trajanja bolesti. Na početku bolesti fibrilacija atrija je paroksizmalne prirode, ali s napredovanjem tireotoksikoze može postati trajna. Efikasnim liječenjem tireotoksikoze sinusni ritam se najčešće obnavlja nakon postizanja eutireoze. Kod pacijenata sa već postojećim srčanim oboljenjima ili dužom istorijom atrijalne fibrilacije, mnogo je manje vjerovatno da će se sinusni ritam vratiti. Atrijalni fluter je prilično rijedak (1,2-2,3%), ekstrasistola - u 5-7% slučajeva, paroksizmalna tahikardija - u 0,2-3,3% slučajeva. U rijetkim slučajevima javlja se sinusna bradikardija. To može biti posljedica urođenih promjena ili iscrpljivanja funkcije sinusnog čvora i razvoja sinusnog sindroma.
Atrijalna fibrilacija može uzrokovati vaskularnu tromboemboliju, posebno cerebralnu, što zahtijeva antikoagulansnu terapiju. Kod starijih pacijenata tireotoksikoza se može kombinirati s ishemijskom bolešću srca. Povećanje broja otkucaja srca i potreba miokarda za kiseonikom može manifestovati latentni oblik angine i dovesti do dekompenzacije srčane insuficijencije. Oštećenje kardiovaskularnog sistema kod tireotoksikoze određuje težinu i prognozu bolesti. Štaviše, stanje kardiovaskularnog sistema nakon eliminacije tireotoksikoze će odrediti kvalitetu života i radnu sposobnost "oporavljene" osobe. Poznato je da kod tireotoksikoze miokard razvija hiperfunkciju već u mirovanju i zbog toga obezbjeđuje tijelu povećane potrebe za kisikom. S druge strane, tokom fizičke aktivnosti ili u kritičnoj situaciji, miokard mora naglo pojačati svoj rad itd.; iskoristite svoju funkcionalnu rezervu. Prilagođavanje organizma povećanim potrebama tokom tireotoksikoze zavisi od funkcionalne rezerve srca. Kod pacijenata sa tireotoksikozom funkcionalna rezerva srca je značajno smanjena, ali kada se postigne eutireoza, ona se povećava bez dostizanja početnog nivoa, što pod određenim uslovima može odrediti razvoj srčane insuficijencije u budućnosti.
Gastrointestinalni Intestinalni trakt - unatoč povećanom apetitu, tireotoksikozu karakterizira progresivno smanjenje tjelesne težine. Rijetko, na pozadini nekompenzirane tireotoksikoze, može doći do povećanja tjelesne težine, dok pacijenti imaju povećan nivo imunoreaktivnog inzulina, uz normalan nivo c-peptida.
Podrška. Poremećaji lokomotornog sistema se manifestuju sve većom slabošću, atrofijom proksimalnog mišića, tremorom malih mišićnih grupa cijelog tijela (simptom “telegrafskog stupa”), razvojem periodične prolazne paralize i pareze, te smanjenjem sadržaja mioglobina.
Centralni nervni sistem: dolazi do povećanja brzine refleksa, tremor prstiju ispruženih ruku (Marijev simptom).
Očni simptomi tireotoksikoze:
Graefeov simptom je zaostajanje gornjeg kapka od gornjeg limbusa kada se gleda prema dolje (zbog hipertonusa mišića koji podiže gornji kapak).
Kocherov znak je zaostajanje gornjeg kapka od gornjeg limbusa kada se gleda prema gore; gornji kapak se pomiče prema gore brže od očne jabučice.
Krauseov znak je pojačan sjaj u očima.
Dalrympleov znak - proširenje palpebralne pukotine sa pojavom bijele pruge između gornjeg limbusa i ruba gornjeg kapka (retrakcija kapka).
Rosenbachov znak je malo i brzo drhtanje spuštenih ili blago zatvorenih očnih kapaka.
Stellwagov znak - rijetko treptanje očnih kapaka u kombinaciji sa proširenjem palpebralne pukotine. Normalno, zdravi ljudi imaju 3 treptaja u minuti.

2.3 Laboratorijska dijagnostika.

Preporučuje se proučavanje funkcionalne aktivnosti štitne žlijezde na osnovu određivanja bazalnog nivoa TSH i hormona štitnjače u krvi: fT4 i fT3.
Ia).
Komentari. Koncentracije TSH kod tireotoksikoze trebaju biti niske (< 0,1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов).
Preporučuje se ispitivanje imunoloških markera tireotoksikoze. .
(Nivo snage preporuke A (nivo sigurnosti dokaza. Ia).
Komentar. Antitela na rTSH se detektuju kod 99-100% pacijenata sa DTG.U toku lečenja ili spontane remisije bolesti, antitela mogu da se smanje ili nestanu. U nodularnim oblicima toksične strume, antitijela na rTSH, TPO i TG nisu otkrivena.
Rutinsko određivanje nivoa antitela na TPO i TG za dijagnozu DTG se ne preporučuje.
(Nivo snage preporuke B (nivo sigurnosti dokaza. IIa).
Preporučuje se uraditi biohemijski test krvi.
Nivo snage preporuke D (nivo sigurnosti dokaza. IV).

Difuzna toksična struma (DTG) je autoimuno oboljenje štitne žlijezde, klinički se manifestira oštećenjem štitne žlijezde s razvojem sindroma tireotoksikoze.

Tirotoksikoza s difuznom strumom (difuzna toksična struma, Graves-Bazedowova bolest) je sistemska autoimuna bolest koja nastaje kao rezultat proizvodnje stimulirajućih antitijela na rTSH, a klinički se manifestira oštećenjem štitne žlijezde s razvojem sindroma tireotoksikoze u kombinaciji s ekstratiroidna patologija (EOP, pretibijalni miksedem, akropatija).

Dijagnoze prema ICD:

EOP se može javiti kako prije pojave funkcionalnih poremećaja štitnjače (26,3%), tako i na pozadini manifestacije tireotoksikoze (18,4%) ili dok je pacijent u eutireozi nakon korekcije lijeka.

Istovremena kombinacija svih komponenti sistemskog autoimunog procesa je relativno rijetka i nije potrebna za dijagnozu. U većini slučajeva, najveći klinički značaj kod tireotoksikoze s difuznom strumom ima lezija štitnjače.

Tireotoksikoza sa nodularnom/multinodularnom strumom nastaje kao rezultat autonomnog, nezavisnog od TSH, funkcionisanja tiroidnih čvorova.

Pritužbe i anamneza

Bolesnici s tireotoksikozom žale se na povećanu ekscitabilnost, emocionalnu labilnost, plačljivost, anksioznost, poremećaj sna, nervozu, poremećenu koncentraciju, slabost, znojenje, lupanje srca, drhtanje tijela, gubitak težine.

Pacijenti često primjećuju povećanje štitne žlijezde, česta pražnjenja crijeva, menstrualne nepravilnosti i smanjenu potenciju.

Vrlo često se pacijenti žale na slabost mišića. Srčani efekti tireotoksikoze predstavljaju ozbiljnu opasnost za starije osobe. Atrijalna fibrilacija je ozbiljna komplikacija tireotoksikoze.

Atrijalna fibrilacija se razvija ne samo kod osoba s manifestnom tireotoksikozom, već i kod osoba sa subkliničkom tireotoksikozom, posebno onih s pratećom kardiovaskularnom patologijom.

Na početku pojavljivanja atrijalna fibrilacija je obično paroksizmalne prirode, ali s perzistentnom tireotoksikozom postaje trajni oblik.

Bolesnici s tireotoksikozom i atrijalnom fibrilacijom imaju povećan rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Kod dugotrajne tireotoksikoze kod pacijenata se može razviti dilatirana kardiomiopatija, što uzrokuje smanjenje funkcionalne rezerve srca i pojavu simptoma zatajenja srca.

Otprilike 40–50 posto pacijenata sa DTG razvije pojačivač slike, koji se karakteriše oštećenjem mekih tkiva orbite: retrobulbarnog tkiva, ekstraokularnih mišića; koji zahvaća optički živac i pomoćni aparat oka (očni kapci, rožnjača, konjuktiva, suzna žlijezda).

Pacijenti razvijaju spontani retrobulbarni bol, bol pri pokretima očiju, eritem očnih kapaka, edem ili oticanje kapaka, hiperemiju konjunktive, hemozu, proptozu i ograničenu pokretljivost ekstraokularnih mišića.

Najteže komplikacije pojačivača slike su: optička neuropatija, keratopatija sa stvaranjem katarakte, perforacija rožnice, oftalmoplegija, diplopija.

Razvoj funkcionalne autonomije, uglavnom kod starijih osoba, određuje kliničke karakteristike ove bolesti.

Kliničkom slikom najčešće dominiraju kardiovaskularni i mentalni poremećaji: apatija, depresija, nedostatak apetita, slabost, lupanje srca, poremećaji srčanog ritma, simptomi zatajenja cirkulacije.

Popratne kardiovaskularne bolesti, patologija probavnog trakta i neurološki poremećaji prikrivaju glavni uzrok bolesti.

Za razliku od funkcionalne autonomije tiroidnih čvorova, kod kojih postoji duga, dugoročna anamneza nodularne/multinodularne strume, kod DTG obično postoji kratka anamneza: simptomi se razvijaju i napreduju brzo i u većini slučajeva dovode pacijenta do posjetiti ljekara 6-12 mjeseci od pojave bolesti.

Prevencija i praćenje

Ne postoji primarna prevencija.

Međutim, pacijenti koji boluju od DTG doživljavaju mnogo više stresnih događaja u odnosu na bolesnike s nodularnom toksičnom strumom, kod kojih je broj stresnih situacija sličan onom u kontrolnoj grupi.

Kod pacijenata sa funkcionalnom autonomijom štitne žlijezde razvoj tireotoksikoze može biti uzrokovan prekomjernom konzumacijom joda i primjenom lijekova koji sadrže jod.

Konzervativno liječenje DTG provodi se 12-18 mjeseci. Glavni uslov je uspostavljanje eutireoidnog stanja i normalizacija nivoa fT3, fT4 i TSH.

Pacijentu se savjetuje da proučava T3 i T4 prva 4 mjeseca. Zatim se određuje nivo TSH. Nakon normalizacije TSH, dovoljno je ispitati samo njegov nivo.

Prije prekida konzervativnog liječenja, utvrđuje se nivo antitijela na rTSH. U slučaju relapsa tireotoksikoze odlučuje se o pitanju radikalnog liječenja.

Pacijenti sa funkcionalnom autonomijom (s nodularnom/multinodularnom toksičnom strumom) nakon normalizacije fT3 i fT4 upućuju se na terapiju radiojodom ili na kirurško liječenje.

Kada je riječ o značajnom poboljšanju funkcije štitne žlijezde, morate ponovo razmisliti o svojoj prehrani. Dijeta za hipertireozu pomaže značajno poboljšati situaciju na bolje i poboljšati funkciju endokrinih žlijezda.

Koju hranu treba da jedu osobe sa hipertireozom da bi smanjile simptome i poboljšale svoje zdravlje. Kako organizirati ishranu, normalizirati težinu i produžiti svoje aktivne godine.

Tirotoksikoza (hipertireoza) je patološki sindrom uzrokovan upornim poremećajem rada štitnjače, koji je praćen povećanjem njene funkcionalne aktivnosti i povećanom proizvodnjom hormona štitnjače (tiroksina, trijodtironina). Uzroci stanja nisu dobro shvaćeni, ali izgleda da su povezani s genetskom predispozicijom, a mehanizam razvoja bolesti uključuje razvoj autoimunog procesa.

Kliničke manifestacije tireotoksikoze su tipične i uključuju niz povezanih simptoma:

1. Neurološki: povećana razdražljivost, razdražljivost, anksioznost, nesanica, tremor u udovima.
2. Oftalmološki: izbočenje očne jabučice, nepotpuno zatvaranje palpebralne pukotine (simptom zalazećeg sunca).
3. Dispeptic: dijareja, grčeviti bol u stomaku.
4. Srčani: tahikardija (povećan rad srca), poremećaj srčanog ritma.
5. Razmjena: ubrzanje metabolizma, gubitak težine.
6. Uobičajeni su: suhi nokti i koža, gubitak kose, loša podnošljivost visokih temperatura, vrućina.

Dugotrajna primjena tireostatskih lijekova ostaje glavni oslonac u liječenju hormonalnih poremećaja, ali korekcija ishrane također igra važnu ulogu u liječenju bolesti kao što je tireotoksikoza: dijeta obnavlja metabolizam u tijelu i sprječava komplikacije.

Principi ishrane

Moguće je postići efekat pri promeni ishrane samo ako se pobrinete da hrana koja ulazi u vaš organizam bude zaista zdrava i zdrava. Odnosno, treba izbjegavati polugotove i prerađene namirnice.

Aspekti zdrave ishrane:

• Ishrana treba da se zasniva na svežem voću, povrću i nemasnim proteinima. U ishranu je dobro uvesti zelene sokove od gustog, hranljivog povrća. Za ove svrhe pogodni su kupus, spanać i spirulina, koji obezbeđuju vitalne hranljive materije.
• Protuupalne biljke kao što su bosiljak, ruzmarin, origano mogu poboljšati funkciju štitnjače. Isti efekat ima i đumbir koji jača imunološku funkciju organizma.
• Bujon od kostiju podržava detoksikaciju i potiče zacjeljivanje lezija u crijevima koje nastaju tijekom patologije i mogu pogoršati tok hipertireoze.

Šta treba izbjegavati?

Ovo:

• Proizvodi koji sadrže gluten. Dijeta bez glutena korisna je za obnavljanje funkcije štitne žlijezde.
• Kazein A1 moraju biti isključeni iz ishrane.
• Umjetne arome i boje negativno utiču na rad endokrinih žlezda.
• Šećer. Smanjuje imunološku funkciju i doprinosi riziku od autoimunih bolesti. Višak inzulina i kortizola povećava opterećenje nadbubrežne žlijezde i gušterače. Nepravilan ili slab rad ovih organa dovodi do slabljenja imuniteta.
• Proizvodi koji sadrže GMO također doprinose razvoju patologija u štitnoj žlijezdi.
• Izbjegavajte stimulirajuću hranu: kofein, alkohol.

Kada započnete liječenje, simptomi hipertireoze postepeno nestaju i osoba se počinje osjećati mnogo bolje.

Potrebno je poduzeti dodatne mjere kako bi se ubrzao početak pozitivnih promjena u zdravlju:

• Upute dobijene od ljekara će znatno olakšati život. On će vam objasniti šta možete jesti ako imate hipertireozu. Ako ste tokom bolesti izgubili mišićnu masu, moraćete da povećate unos kalorija i proteina.
• Nutricionista će vam pomoći u planiranju obroka. Označava koja je hrana korisna za vaše zdravlje kako bi pomogla u kontroli hipertireoze.

Liječenje bolesti može dovesti do neugodnih posljedica. Odnos između pojmova hipertireoze i težine postaje jasan u razgovoru sa doktorom. On će pacijentu objasniti direktnu ovisnost i utjecaj tekućih procesa na metabolizam.

Može doprinijeti prekomjernom debljanju. Informacije i video zapisi u ovom članku pomažu vam da shvatite kako da dobijete dovoljno ishrane bez unosa viška kalorija i kako da smršate sa hipertireozom.

Neophodno je izbalansirati unos natrijuma i kalcijuma, koji su ključni aspekti ishrane za osobe sa hipertireozom.

Povećan nivo aktivnih hormona štitnjače u krvi pacijenta dovodi do stanjivanja kostiju. Pacijentima je dnevno potreban kalcij kako bi se spriječio razvoj osteoporoze. Za odrasle od 19 do 50 godina preporučuje se dnevna doza od 1000 mg kalcija, a za drugu starosnu grupu od 51 do 70 godina potrebno je povećati njegov unos na 1200 mg.

Vitamin D također mora biti opskrbljen tijelom pacijenta kako bi se postigao terapeutski efekat. Preporučeni unos je 600 internacionalnih jedinica za odrasle, a 800 za osobe starije grupe.

Na šta treba obratiti pažnju?

Magnezijum

Neophodan kod bolesti štitne žlezde, posebno koristan u vezi sa metabolizmom joda. Kod hipertireoze značajno je smanjena koncentracija kalcija, magnezija i cinka. Uključivanje hrane bogate magnezijumom u vašu prehranu, kao što je lisnato zeleno povrće, orašasti plodovi i sjemenke, uvelike pomaže nadoknaditi njegov nedostatak.

Zob

Korisna žitarica za hipertireozu, koristi se u hrani za suzbijanje slabosti i iscrpljenosti uzrokovane prekomjernim lučenjem hormona u tijelu. Oni povećavaju brzinu metabolizma i povećavaju aktivnost simpatičkog nervnog sistema. Ovaj proces povećava stres i umor u tijelu.

Zob se tradicionalno smatra blagim stimulansom, koji jača nervnu aktivnost kada je slaba.

Motherwort

Poznato je da djeluje kao prirodni beta blokator i pomaže u kontroli tahikardije. Može smanjiti aktivnost štitne žlijezde i na taj način pomoći u ublažavanju simptoma hipertireoze.

Čaj (200 ml): skuvati pola kašičice sirovine i ostaviti da odstoji najmanje 5 minuta. Pozitivan efekat se postiže sa 3 doze.

Inače, majčinu travu treba prekinuti ako je ljekar prepisao sedative.

Melissa

Matičnjak ili matičnjak pomaže u normalizaciji preaktivne štitne žlijezde snižavanjem razine TSH. Biljka sadrži flavonoide, fenolne kiseline i druga korisna jedinjenja koja regulišu rad štitne žlezde.

Biljne supstance blokiraju djelovanje antitijela, koja stimuliraju aktivnost endokrinih žlijezda i potiču. Čaj s dodatkom matičnjaka vraća normalnu funkciju štitne žlijezde.

Čaj (200 ml): oko 2 kašike biljke preliju se kipućom vodom, a kada temperatura vode padne, procijediti. Prijem dnevno - 3 puta.

Za početak terapije bolje je uzeti 1 supenu kašiku matičnjaka, zatim postepeno povećavati količinu i dovesti do 2 kašike.

Brokula

Cruciferno povrće, sadrži izotiocijanate i goitrogene, koji inhibiraju proizvodnju hormona štitnjače. Oni koji pate od hipertireoze treba da jedu što više sirove brokule. U ishrani treba da budu prisutni prokulice, karfiol, rutabaga, repa i keleraba.

Proizvodi od soje

Istraživanja pokazuju da umjerene koncentracije sojinih stearina poboljšavaju hipertireozu. Ako proizvodi od soje ne odgovaraju vašem ukusu, obratite pažnju na orašaste plodove, jaja, morsku ribu i mahunarke.

Omega-3 masne kiseline

Kod nedostatka dolazi do hormonske neravnoteže, uključujući hormone štitnjače. Esencijalne masne kiseline su gradivni blokovi za hormone koji kontroliraju imunološku funkciju i rast stanica.

Povećajte količinu omega-3 masnih kiselina u ishrani, jedite više morske ribe, lanenog ulja i sjemenki te oraha.

Morske alge

Morske biljke su dobar izvor joda, važnog minerala za zdravlje štitnjače. Prirodni jod je prisutan u algama i može normalizirati rad endokrinih žlijezda i izbjeći smetnje povezane s njim: pretilost i stagnaciju limfe u žilama. Morske alge sadrže puno vitamina K, grupe B, folne kiseline, magnezijuma i kalcijuma.

Koristite sve morske proizvode koji su dostupni. Mogu se sušiti ili konzervirati. Dodajte glavnom jelu, pizzi ili salati.

Kupus

Koristan proizvod koji pomaže u borbi protiv hipertireoze. Sadrži biološki aktivne tvari, goitrogene, koji smanjuju proizvodnju hormona štitnjače. Uvedite sirovi kupus u svoju prehranu kako bi ljekovita svojstva bila učinkovita.

Bobice

Sedmična dijeta za pacijente sa tireotoksikozom

Na osnovu gore opisanih preporuka, pacijent s tireotoksikozom treba jesti hranjivu i raznoliku prehranu, uz ograničavanje masne, pržene hrane i hrane koja negativno utječe na probavu. Približan jelovnik terapijske dijete za bolesti praćene hipertireozom možete pronaći u nastavku.

ponedjeljak

• doručak:

1. zobene pahuljice (sa mlijekom razrijeđenim vodom u omjeru 1:1);
2. palačinke od svježeg sira s kiselim vrhnjem;
3. Biljni čaj.

• ručak:

1. pečena jabuka sa cimetom.

• večera:

1. lagana supa sa čorbama od povrća;
2. kompot od suvog voća.

• popodnevna užina:

1. prirodni jogurt;
2. krekeri.

• večera:

1. salata od svježeg povrća;
2. kompot.

utorak

• doručak:

1. tvrdo kuhana jaja;
2. sendvič od bijelog kruha sa kuhanom govedinom;
3. čaj od kamilice.

• ručak:

1. svježi sir sa pavlakom.

• večera:

1. juha od heljde s nemasnom pilećom juhom;
2. pareni kotleti s rižom;
3. sok od bobica.

• popodnevna užina:

1. jabuka.

• večera:

1. pirjano povrće s mesom;
2. kompot.

srijeda

• doručak:

1. heljdina kaša s mlijekom;
2. tepsija od svježeg sira sa voćem;
3. biljni čaj sa mentom.

• ručak:

1. tost sa domaćom jetrenom paštetom.

• večera:

1. Pileća juha s rezancima;
2. riba pečena s krumpirom;
3. sok od bobica.

• popodnevna užina:

1. sušeno voće, orasi.

• večera:

1. knedle sa svježim sirom;
2. kompot.

četvrtak

• doručak:

1. Mliječna juha od rezanaca;
2. sendvič sa Adyghe sirom;
3. čaj od kamilice.

• ručak:

1. krekeri;
2. prirodni jogurt.

• večera:

1. supa od povrća;
2. parene kuglice sa heljdom;
3. kompot.

• popodnevna užina:

1. banana.

• večera:

1. tepsija od centralizirane tjestenine i nemasnog mljevenog mesa sa pavlakom;
2. kompot.

petak

• doručak:

1. omlet na pari;
2. salata od svježeg povrća;
3. Tost od raženog kruha;
4. Biljni čaj.

• ručak:

1. palačinke od svježeg sira sa pavlakom.

• večera:

1. juha od riže s mesnom juhom;
2. kuvani krompir sa dinstanom govedinom;
3. sok od bobica.

• popodnevna užina:

1. krekeri
2. podsireno mleko.

• večera:

1. Kotleti od mljevene ribe na pari;
2. salata od svježeg povrća;
3. kompot.

Subota

• doručak:

1. prosena kaša sa bundevom;
2. tepsija od svježeg sira sa grožđicama;
3. biljni čaj sa mentom.

• ručak:

1. pečena jabuka.

• večera:

1. supa od brokule i zelenog graška;
2. kinesko meso s povrćem;
3. kompot.

• popodnevna užina:

1. orasi, sušeno voće;
2. čaj sa mentom.

• večera:

1. pareni pollock;
2. salata od svježeg povrća;
3. kompot.

Nedjelja

• doručak:

1. palačinke od heljdinog brašna sa kiselim vrhnjem i medom;
2. čaj od kamilice.

• ručak:

1. prirodni jogurt;
2. voće.

• večera:

1. supa od povrća;
2. hotpot;
3. kompot.

• popodnevna užina:

1. smokve, hurme, orasi;
2. čaj sa mentom.

• večera:

1. riba kuhana na pari;
2. salata od svježeg povrća;
3. kompot.

• Prije spavanja:

1. čašu kefira.

Iznad smo pogledali recepte + ishranu za tireotoksikozu. Iako uravnotežena terapeutska dijeta ne eliminira potrebu za uzimanjem tableta, danas je to jedini način koji pacijentu omogućava da vlastitim rukama poboljša svoje zdravlje i postigne brzi oporavak.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2017

Tirotoksikoza [hipertireoza] (E05), Nespecificirana tireotoksikoza (E05.9), Hronični tireoiditis s prolaznom tireotoksikozom (E06.2)

Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 18.08.2017
Protokol br. 26

tireotoksikoza(hipertireoza) je klinički sindrom uzrokovan viškom hormona štitnjače (TG) u krvi i njihovim toksičnim djelovanjem na različite organe i tkiva.

„Tirotoksikoza sa difuznom strumom (difuzna toksična struma, bolest grobovi, Bazedov)" je autoimuna bolest koja se razvija kao rezultat proizvodnje antitijela na rTSH, a klinički se manifestira oštećenjem štitne žlijezde s razvojem sindroma tireotoksikoze u kombinaciji s ekstratiroidnom patologijom (endokrina oftalmopatija (EOP), pretibijalni miksedem, akropatija Istovremena kombinacija svih komponenti sistemskog autoimunog procesa javlja se relativno retko i nije neophodna za postavljanje dijagnoze (nivo A). U većini slučajeva najveći klinički značaj kod tireotoksikoze sa difuznom strumom ima lezija štitaste žlezde.
Tireotoksikoza kod pacijenata sa čvor/više čvorova gušavost nastaje zbog razvoja funkcionalne autonomije tiroidnog čvora. Autonomija se može definirati kao funkcioniranje folikularnih stanica štitnjače u odsustvu glavnog fiziološkog stimulatora - hipofiznog TSH. Uz funkcionalnu autonomiju, stanice štitne žlijezde izbjegavaju kontrolu hipofize i sintetiziraju TG u suvišnim količinama. Ako proizvodnja TG od strane autonomnih formacija premašuje fiziološku potrebu, pacijent razvija tireotoksikozu. Takav događaj može nastati kao rezultat prirodnog tijeka nodularne strume ili nakon što dodatne količine joda uđu u tijelo s dodacima joda ili kao dio farmakoloških sredstava koja sadrže jod. Proces razvoja funkcionalne autonomije traje godinama i dovodi do kliničkih manifestacija funkcionalne autonomije, uglavnom kod osoba starije starosne grupe (nakon 45 godina) (nivo B).

UVODNI DIO

Kod(ovi) MKB-10:

ICD-10
Kod	Ime
E05	tireotoksikoza [hipertireoza]
E 05.0	Tirotoksikoza s difuznom strumom
E 05.1	Tirotoksikoza s toksičnom uninodularnom strumom
E 05.2	Tirotoksikoza s toksičnom multinodularnom strumom
E 05.3	Tireotoksikoza sa ektopijom tiroidnog tkiva
E 05.4	Umjetna tiretoksikoza
E 05.5	Kriza štitne žlijezde ili koma
E 05.8	Drugi oblici tireotoksikoze
E 05.9	Tireotoksikoza, nespecificirana
E 06.2	Hronični tiroiditis s prolaznom tireotoksikozom

Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

AIT	-	autoimuni tiroiditis
BG	-	Gravesova bolest
TG	-	tiroidni hormoni
TSH	-	hormon koji stimuliše štitnjaču
MUTZ	-	multinodularna toksična struma
TA	-	tireotoksični adenom
T3	-	trijodtironin
T4	-	tiroksin
štitne žlijezde	-	štitaste žlezde
TAB	-	finokutna aspiraciona biopsija štitne žlijezde
PTG	-	parathgorgomon
hCG	-	humani korionski gonadotropin
AT do TPO	-	antitijela na tireoperoksidazu
AT do TG	-	antitela na tireoglobulin
AT do rTSH		antitela na TSH receptor
I 131	-	radioaktivnog joda
pojačivač slike	-	endokrina oftalmopatija

Korisnici protokola: lekari hitne pomoći, lekari opšte prakse, terapeuti, endokrinolozi.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno distribuirati relevantnoj populaciji.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolja klinička praksa Preporučena dobra klinička praksa zasniva se na kliničkom iskustvu članova radne grupe CP.

Klasifikacija

TOklasifikacija:
1) Tirotoksikoza uzrokovana povećanom proizvodnjom hormona štitnjače:
Gravesova bolest (GD);
· toksični adenom (TA);
hipertireoza izazvana jodom;
· hipertireoidna faza autoimunog tiroiditisa (AIT);
· TSH - uslovljena hipertireoza.
− adenom hipofize koji proizvodi TSH;
− sindrom neadekvatnog lučenja TSH (otpornost tireotrofa na hormone štitnjače).
· trofoblastna hipertireoza.

2) Hipertireoza uzrokovana proizvodnjom hormona štitnjače izvan štitne žlijezde:
· metastaze karcinoma štitnjače koje proizvode tiroidne hormone;
Chorinonepithelioma.

3) Tirotoksikoza koja nije povezana sa hiperprodukcijom tiroidnih hormona:
· tireotoksikoza uzrokovana lijekovima (predoziranje tiroidnim hormonima);
· tireotoksikoza, kao stadijum subakutnog de Quervainovog tiroiditisa, postporođajnog tiroiditisa.

Tabela 2. Klasifikacija veličina gušavosti :

Tabela 3. Klasifikacija i patogeneza tireotoksikoze:

Oblik tireotoksikoze	Patogeneza tireotoksikoze
Gravesova bolest	Antitijela koja stimuliraju štitnjaču
Tireotoksični adenom štitnjače	Autonomno lučenje hormona štitnjače
Adenom hipofize koji luči TSH	Autonomno lučenje TSH
Tireotoksikoza izazvana jodom	Višak joda
AIT (hasitoksikoza)	Antitijela koja stimuliraju štitnjaču
	Uništavanje folikula i pasivni ulazak hormona štitnjače u krv (kaloidoragija)
Tireotoksikoza uzrokovana lijekovima	Predoziranje tiroidnim lijekovima
Teratom jajnika koji luči T4 i T3	Autonomno lučenje hormona štitnjače od strane tumorskih ćelija
Tumori koji luče hCG	Djelovanje hCG-a slično TSH
Mutacije TSH receptora
McCune-Albright-Britsev sindrom	Autonomno lučenje hormona štitnjače od strane tireocita
Sindrom rezistencije na hormone štitnjače	Stimulirajući učinak TSH na tireocite zbog nedostatka povratne informacije

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
Pritužbe na:
· nervoza;
· znojenje;
· otkucaji srca;
· povećan umor;
· povećan apetit i, uprkos tome, gubitak težine;
· opšta slabost;
· emocionalna labilnost;
kratak dah;
· poremećaj sna, ponekad nesanica;
· slaba tolerancija na povišene temperature okoline;
· dijareja;
· nelagodnost u očima - neugodne senzacije u području očnih jabučica, drhtanje očnih kapaka;
· poremećaji menstrualnog ciklusa.

IN medicinska istorija:
· prisustvo srodnika koji boluju od bolesti štitne žlezde;
· česte akutne respiratorne bolesti;
· lokalni infektivni procesi (hronični tonzilitis).

Pregled:
· povećanje veličine štitne žlijezde;
· poremećaji srčane aktivnosti (tahikardija, glasni srčani tonovi, ponekad sistolni šum na vrhu, povišen sistolni i sniženi dijastolni krvni pritisak, napadi atrijalne fibrilacije);
· poremećaji centralnog i simpatičkog nervnog sistema (tremor prstiju, jezika, celog tela, znojenje, razdražljivost, osećaj anksioznosti i straha, hiperrefleksija);
· metabolički poremećaji (netolerancija na toplotu, gubitak težine, povećan apetit, žeđ, ubrzani rast);
· poremećaji gastrointestinalnog trakta (teška stolica, bol u trbuhu, pojačana peristaltika);
očni simptomi (široko otvaranje palpebralnih pukotina, egzoftalmus, uplašen ili oprezan pogled, zamagljen vid, dvostruki vid, zaostajanje gornjeg kapka kada se gleda prema dolje i donjeg kapka kada se gleda prema gore).

Približno 40-50% pacijenata sa HD se razvije pojačivač slike, koju karakterizira oštećenje mekih tkiva orbite: retrobulbarno tkivo, ekstraokularni mišići; koji zahvaća optički živac i pomoćni aparat oka (očni kapci, rožnjača, konjuktiva, suzna žlijezda). Pacijenti razvijaju spontani retrobulbarni bol, bol pri pokretima očiju, eritem očnih kapaka, edem ili oticanje kapaka, hiperemiju konjunktive, hemozu, proptozu i ograničenu pokretljivost ekstraokularnih mišića. Najteže komplikacije EOP-a su: optička neuropatija, keratopatija sa stvaranjem katarakte, perforacija rožnjače, oftalmoplegija, diplopija, iz mišićnog sistema (mišićna slabost, atrofija, mijastenija gravis, periodična paraliza)).

Laboratorijsko istraživanje:
Tabela 4. Laboratorijski parametri za tireotoksikozu:

Test*	Indikacije
TSH	Smanjena na manje od 0,1 mIU/l
Free T4	Unaprijeđen
Free T3	Unaprijeđen
AT do TPO, AT do TG	Unaprijeđen
AT na TSH receptor	Unaprijeđen
ESR	Povećan kod subakutnog de Quervainovog tiroiditisa
Ljudski korionski gonadotropin	Povećan broj horiokarcinoma

* Koncentracija TSH kod tireotoksikoze treba da bude niska (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
Neki pacijenti doživljavaju smanjenje nivoa TSH bez istovremenog povećanja koncentracije tiroidnih hormona u krvi (nivo A). Ovo stanje se smatra subkliničkom tireotoksikozom, osim ako je uzrokovano drugim razlozima (uzimanje lijekova, teška netireoidna oboljenja). Normalan ili povišen nivo TSH na pozadini visokih nivoa fT4 može ukazivati ​​na adenom hipofize koji proizvodi TSH ili selektivnu rezistenciju hipofize na hormone štitnjače. Antitela na rTSH detektuju se kod 99-100% pacijenata sa autoimunom tireotoksikozom (nivo B). Tokom liječenja ili spontane remisije bolesti, antitijela se mogu smanjiti, nestati (nivo A) ili promijeniti svoju funkcionalnu aktivnost, postižući blokirajuća svojstva (nivo D).
Antitela na TG i TPO se detektuju u 40-60% pacijenata sa autoimunom toksičnom strumom (nivo B). Prilikom upalnih i destruktivnih procesa u štitnoj žlijezdi neautoimune prirode mogu biti prisutna antitijela, ali u niskom nivou (nivo C).
Rutinsko određivanje nivoa antitela na TPO i TG za dijagnozu DTG se ne preporučuje (nivo B). Određivanje antitijela na PTO i TG provodi se samo za diferencijalnu dijagnozu autoimune i neautoimune tireotoksikoze.

Instrumentalne studije:
Tabela 5. Instrumentalne studije za tireotoksikozu:

Metoda istraživanja	Bilješka	UD
Ultrazvuk	Određuje se volumen i ehostruktura štitne žlijezde. Kod HD: difuzno povećanje volumena štitaste žlijezde, ehogenost štitaste žlijezde je ujednačeno smanjena, ehostruktura je homogena, povećana je opskrba krvlju. Sa AIT: heterogenost ehogenosti. Kod MUTZ-a: formacije u štitnoj žlijezdi. Kod karcinoma štitnjače: hipoehogene formacije s neujednačenim konturama čvora, rast čvora izvan kapsule i kalcifikacija.	IN
Scintigrafija štitaste žlezde. Korišteni izotop je tehnecij 99mTc, I 123, rjeđe I 131	U HD postoji povećanje i ujednačena distribucija izotopa. Uz funkcionalnu autonomiju, izotop se akumulira u aktivno funkcionalnom čvoru, dok je okolno tkivo štitnjače u stanju supresije. U slučaju destruktivnog tiroiditisa (subakutnog, postporođajnog) unos radiofarmaka je smanjen. TA i MUTZ karakteriziraju "vrući čvorovi", dok rak karakteriziraju "hladni čvorovi"	A
	Scintigrafija štitnjače je indicirana za MUTZ, ako je nivo TSH ispod normalnog, ili u svrhu topikalne dijagnoze ektopičnog tkiva štitnjače ili retrosternalne strume	IN
	U regijama s nedostatkom joda, scintigrafija štitnjače za MUT je indicirana čak i ako je nivo TSH u donjoj granici normale	WITH
CT skener	Ove metode pomažu u dijagnosticiranju substernalne strume, razjašnjavanju lokacije guše u odnosu na okolno tkivo, utvrđivanju pomaka ili kompresije dušnika i jednjaka	IN
Magnetna rezonanca
Rendgenski pregled sa barijevim kontrastom jednjaka
TAB citološki pregled	Izvode se u prisustvu čvorova u štitnoj žlijezdi. Biopsija punkcije je indicirana za sve palpabilne nodule; Rizik od raka je isti za usamljenu nodularnu formaciju i multinodularnu strumu. Kod neoplazmi štitne žlijezde otkrivaju se ćelije raka. U AIT - limfocitna infiltracija.	IN

Tabela 6. Dodatne dijagnostičke metode za tireotoksikozu:

Vrsta studija	Bilješka	Vjerovatnoća imenovanja
EKG	Dijagnoza poremećaja ritma	100%
24-satni Holter EKG monitor	Dijagnoza srčanih poremećaja	70%
Rendgen grudnog koša/fluorografija	Isključivanje specifičnog procesa tokom razvoja CHF	100%
Ultrazvuk trbušnih organa	U prisustvu CHF, toksično oštećenje jetre	50%
ECHO-kardiografija	U prisustvu tahikardije	90%
EGDS	U prisustvu prateće patologije	50%
Densitometrija	Dijagnoza osteoporoze	50%

Tabela 7. Indikacije za specijalističke konsultacije:
· konsultacije sa neurologom/epileptologom - diferencijalna dijagnoza sa epilepsijom;
· konsultacije sa kardiologom - u slučaju razvoja “tireotoksičnog srca”, CHF, aritmije;
· konsultacija sa oftalmologom - u kombinaciji sa pojačivačem slike za procenu funkcije očnog živca, procenu stepena egzoftalmusa, uočavanje poremećaja u radu ekstraokularnih mišića;
· konsultacije sa hirurgom - radi rešavanja pitanja hirurškog lečenja;
· konsultacije sa onkologom - u prisustvu malignog procesa;
· konzultacija s alergologom - ako se nuspojave pojave u obliku kožnih manifestacija pri uzimanju tireostatika;
· konsultacije sa gastroenterologom - u slučaju razvoja nuspojava pri uzimanju tireostatika, u prisustvu pretibijalnog miksedema;
· konsultacije sa akušerom-ginekologom - tokom trudnoće;
· konsultacija sa hematologom - ako se razvije agranulocitoza.

Dijagnostički algoritam:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

Tabela 8. Diferencijalna dijagnoza tireotoksikoze:

Dijagnoza	U korist dijagnoze
Gravesova bolest	Difuzne promene na scintigramu, povećani nivoi antitela na TPO, prisustvo pojačivača slike i pretibijalni miksedem
Multinodularna toksična struma	Heterogenost scintigrafske slike
Autonomni vrući čvorovi	“Vruća” lezija na skenogramu
Subakutni de Quervainov tiroiditis	Štitna žlezda se ne vidi na skenogramu, povišeni nivoi ESR i tireoglobulina, bolni sindrom
Jatrogena tireotoksikoza, tireotoksikoza izazvana amiodaronom	Istorija uzimanja interferona, litijuma ili lijekova koji sadrže velike količine joda (amiodaron)
Adenom hipofize koji proizvodi TSH	Povišen nivo TSH, nedostatak TSH odgovora na stimulaciju tireotropin-oslobađajućim hormonom
Horiokarcinom	Povećani nivoi humanog korionskog gonadotropina
Metastaze karcinoma štitnjače	U većini slučajeva bila je prethodna tiroidektomija
Subklinička tireotoksikoza	Unos joda u štitnjaču može biti normalan
Relaps tireotoksikoze	Nakon HD tretmana
Struma ovarii - teratom jajnika koji sadrži tkivo štitnjače, praćen hipertireozom	povećano usvajanje radiotracera u području karlice tokom skeniranja cijelog tijela

Osim toga, diferencijalna dijagnoza se provodi sa stanjima sličnim po kliničkoj slici tireotoksikozi i slučajevima supresije TSH bez tireotoksikoze:
· anksiozna stanja;
· feohromocitom;
· sindrom eutireoidne patologije (supresija nivoa TSH kod teške somatske netiroidne patologije) ne dovodi do razvoja tireotoksikoze.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA LIJEČENJA NA ANALIZACIJI: ambulantno se liječe pacijenti sa prethodno dijagnostikovanom Gravesovom bolešću bez dekompenzacije bolesti, koji ne zahtijevaju terapiju radiojodom, kirurško liječenje i bez tireotoksične krize. .

Tretman bez lijekova:
· Mode: zavisi od težine stanja i prisutnosti komplikacija. Izbjegavajte fizičku aktivnost, jer s tireotoksikozom, mišićna slabost i umor se povećavaju, termoregulacija je poremećena, a opterećenje srca se povećava.
· Dijeta: dok se ne uspostavi eutireoza potrebno je ograničiti unos joda u organizam kontrastnim sredstvima, jer Jod u većini slučajeva doprinosi razvoju tireotoksikoze. Kofein treba izbegavati jer... kofein može pojačati simptome tireotoksikoze.

Liječenje lijekovima:
Konzervativna tireostatska terapija:
Za suzbijanje proizvodnje hormona štitnjače od strane štitne žlijezde potrebno je koristiti tiamazol. Tiamazol se koristi u dnevnoj dozi od 20-40 mg. U slučaju teške kliničke i biohemijske hipertireoze, doze se mogu povećati za 50-100%.Režim doziranja - obično 2-3 puta dnevno, dozvoljeno je uzimati lijek jednom dnevno
Moguće nuspojave tireostatske terapije: alergijske reakcije, patologija jetre (1,3%), agranulocitoza (0,2 - 0,4%). Ako se razvije groznica, artralgija, čir na jeziku, faringitis ili teška slabost, primjenu tireostatika treba odmah prekinuti i odrediti prošireni leukogram. Trajanje konzervativnog liječenja tireostaticima je 12-18 mjeseci.
* TSH ostaje suprimiran dugo (do 6 mjeseci) tokom liječenja tireotoksikoze. Stoga se određivanje nivoa TSH ne koristi za prilagođavanje doze tireostatika. Prva kontrola nivoa TSH provodi se ne ranije od 3 mjeseca nakon postizanja eutireoze.

Dozu tireostatika treba prilagoditi u zavisnosti od nivoa slobodnog T4. Prva kontrola slobodnog T4 propisuje se 3-4 sedmice nakon početka liječenja. Doza tireostatika se smanjuje na dozu održavanja (7,5-10 mg) nakon postizanja normalnog nivoa slobodnog T4. Zatim se slobodni T4 prati jednom svakih 4-6 sedmica primjenom “Blok” režima i jednom u 2-3 mjeseca primjenom “Blokiraj i zamijeni” režim (levotiroksin 25-50 mcg) u adekvatnim dozama.

Prije prekida terapije tireostatikom, preporučljivo je odrediti nivo antitela na TSH receptor, jer to pomaže u predviđanju ishoda liječenja: pacijenti sa niskim razinama AT-rTSH imaju veće šanse za stabilnu remisiju.

Većinu pacijenata sa pulsom u mirovanju većom od 100 otkucaja u minuti ili s pratećom kardiovaskularnom bolešću treba liječiti β-blokatori tokom 3-4 nedelje (anaprilin 40-120 mg/dan, atenolol 100 mg/dan, bisoprolol 2,5-10 mg/dan).

U kombinaciji s EOP-om i prisustvom simptoma adrenalne insuficijencije, pribjegavajte terapija kortikosteroidima: prednizolon 10-15 mg ili hidrokortizon 50-75 mg intramuskularno.

Liječenje tireotoksikoze tokom trudnoće:
Ako se u prvom tromjesečju otkrije potisnuti nivo TSH (manje od 0,1 mU/l), potrebno je odrediti nivoe fT4 i fT3 kod svih pacijenata. Diferencijalna dijagnoza GD i gestacijske tireotoksikoze zasniva se na otkrivanju gušavosti, antitijela na rTSH, EOP; otkrivanje antitela na TPO ne dozvoljava da se to uradi (nivo B). Scintigrafija štitne žlijezde je apsolutno kontraindicirana. Metoda izbora za liječenje tireotoksikoze tokom trudnoće je antitireoidni lekovi.

PTU i tiamazol slobodno prodiru kroz placentnu barijeru, ulaze u krv fetusa i mogu uzrokovati razvoj hipotireoze i gušavosti te rođenje djeteta sa smanjenom inteligencijom. Zbog toga se tireostatici propisuju u najnižim mogućim dozama, dovoljnim da se tiroidni hormoni održavaju na nivou 1,5 puta većem od nivoa kod netrudnica, a TSH ispod nivoa tipičnog za trudnice. Doza tiamazola ne bi trebalo da prelazi 15 mg dnevno, doza propiltiouracila* - 200 mg dnevno.

Monitoring FT4 se sprovodi nakon 2-4 nedelje. Nakon postizanja ciljnog nivoa FT4, doza tireostatika se smanjuje na održavanje (tiamazol na 5-7,5 mg, propicil na 50-75 mg). Nivo FT4 treba pratiti mjesečno. Do kraja drugog i trećeg tromjesečja, zbog pojačane imunosupresije, dolazi do imunološke remisije GD i kod većine trudnica se tireostatski lijek ukida.
Lijek po izboru u prvom tromesečju postoji stručna škola, u drugom i trećem - tiamazol (nivo C). To je zbog činjenice da uzimanje tiamazola u izolovanim slučajevima može biti povezano sa kongenitalnim anomalijama koje se razvijaju u periodu organogeneze u prvom trimestru.Ako je PTU nedostupan i nepodnošljiv, može se propisati tiamazol. Kod pacijenata koji primaju tiamazol, ako se sumnja na trudnoću, potrebno je što ranije uraditi test na trudnoću i, ukoliko dođe do trudnoće, preći na uzimanje PTU, a početkom drugog tromjesečja ponovo se vratiti na uzimanje tiamazola.
Ako je pacijentkinja prvobitno primila PTU, na sličan način se preporučuje prelazak na tiamazol na početku drugog trimestra.
Korištenje sheme blok-i-zamijeni kontraindikovana tokom trudnoće(nivo A). Režim „blokiraj i zamijeni“ uključuje upotrebu većih doza tireostatika, što može dovesti do razvoja hipotireoze i gušavosti u fetusa.
U slučaju teške tireotoksikoze i potrebe za uzimanjem visokih doza antitireoidnih lijekova, kao i netolerancije na tireostatike (alergijske reakcije ili teška leukopenija) ili odbijanja trudnice da uzima tireostatike, indicirano je hirurško liječenje koji se može izvesti u drugom trimestru (nivo C).

Tabela 9. Liječenje Gravesove bolesti kod trudnica:

Vrijeme dijagnoze	Karakteristike situacije	Preporuke
GD dijagnosticiran tokom trudnoće	GD dijagnosticiran u prvom trimestru	Počnite uzimati Propiltiouracil*.
	GD dijagnosticiran nakon prvog trimestra	Počnite uzimati tiamazol. Izmjerite titar antitela na rTSH; ako je povišen, ponovite sa 18-22 nedelje i 30-34 nedelje. Ako je neophodna tireoidektomija, optimalno vrijeme je drugi trimestar.
GD dijagnosticiran prije trudnoće	Uzimanje tiamazola	Pređite na propiltiouracil* ili prekinite s tireostatikom čim se potvrdi test trudnoće. Izmjerite titar antitela na rTSH; ako je povišen, ponovite sa 18-22 nedelje i 30-34 nedelje.
	U remisiji nakon prestanka uzimanja tireostatika.	Odredite funkciju štitnjače kako biste potvrdili eutireozu. Nemojte mjeriti AT titar na rTSH.
	Primio terapiju radiojodom ili je imao tireoidektomiju	Izmjerite titar antitela na rTSH u prvom trimestru; ako je povišen, ponovite u 18-22 nedelje

Nakon tiroidektomije ili ekstremno subtotalne resekcije štitne žlijezde, propisuje se nadomjesna terapija levotiroksinom u dozi od 2,3 mcg/kg tjelesne težine.

Izvođenje terapija radiojodom trudnice kontraindikovana. Ako se I 131 nenamjerno prepiše trudnici, treba je obavijestiti o riziku od zračenja, uključujući rizik od destrukcije štitne žlijezde fetusa ako se I 131 I uzima nakon 12 sedmica trudnoće. Ne postoje preporuke za ili protiv prekida trudnoće tokom koje je žena dobila 131 I.

Uz prolazno smanjenje nivoa TSH izazvano hCG u ranoj trudnoći, tireostatici se ne propisuju.
Kada se tireotoksikoza otkrije kod žene u postporođajnom periodu, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu između GD i postporođajnog tireoiditisa. Ženama s teškim simptomima tireotoksične faze postporođajnog tiroiditisa mogu se preporučiti β-blokatori.

Liječenje tireotoksikoze uzrokovane lijekovima:
Za liječenje manifest izazvane jodom Za tireotoksikozu, β-blokatori se koriste kao monoterapija ili u kombinaciji s tiamazolom.
Kod pacijenata kod kojih se tireotoksikoza razvila tokom terapije interferon-α ili interleukin-2, Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu između GD i tiroiditisa izazvanog citokinom.

Tokom terapije amiodaron Procjena funkcije štitne žlijezde preporučuje se prije, 1 i 3 mjeseca nakon početka liječenja, zatim u intervalima od 3-6 mjeseci. Odluku o prestanku uzimanja amiodarona u pozadini teške tireotoksikoze treba donijeti individualno, na osnovu konzultacija s kardiologom i prisutnosti ili odsutnosti alternativne učinkovite antiaritmičke terapije. Tiamazol treba koristiti za liječenje tireotoksikoze izazvane amiodaronom tipa 1, a glukokortikosteroide za liječenje tireotoksikoze izazvane amiodaronom tipa 2. U slučajevima teške tireotoksikoze izazvane amiodaronom, koja ne reaguje na monoterapiju, kao i u situacijama kada se tip bolesti ne može precizno odrediti, indikovana je kombinacija tireostatika i glukokortikoida. Kod pacijenata sa tireotoksikozom izazvanom amiodaronom koji ne reaguju na agresivnu kombinovanu terapiju tiamazolom i prednizolonom, potrebno je uraditi tireoidektomiju.

Pristupi liječenju HD kod pacijenata sa endokrinom oftalmopatijom:
Poželjno je da se tireostatska terapija kod pacijenata sa GD i EOP provodi prema shemi „blokiraj i zamijeni“ (nivo C). Hirurško liječenje GD u kombinaciji sa pojačivačem slike preporučuje se u obimu ukupne tireoidektomije kako bi se spriječila progresija pojačivača slike u postoperativnom periodu (nivo B).

Svi bolesnici sa GD i EOP zahtijevaju obaveznu medikamentoznu korekciju postoperativne hipotireoze od 1. dana nakon operacije, nakon čega slijedi redovno određivanje nivoa TSH najmanje jednom godišnje.

Terapija radiojodom se može preporučiti kao sigurna metoda liječenja tireotoksikoze u HD kod pacijenata sa EOP, koja ne dovodi do pogoršanja njenog toka, pod uslovom da se u postradijacijskom periodu postigne stabilno eutireoidno stanje na pozadini zamjene levotiroksinom. terapija (nivo C).

Prilikom planiranja hirurškog liječenja ili RIT-a HD potrebno je voditi računa stepen aktivnosti pojačivača slike. Za pacijente s neaktivnom fazom pojačivača slike (CAS)<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение RHT je kontraindiciran. Pacijenti sa HD i EOP moraju prestati pušiti, kao i smanjiti tjelesnu težinu (nivo B).

Spisak esencijalnih lekova (sa 100% verovatnoćom upotrebe):
Tabela 9. Lijekovi koji se koriste za liječenje HD:

Farmakološka grupa	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Nivo dokaza
Antitiroidni lijek	Tiamazol H03BB02	Tablete 5 i 10 mg oralno, dnevna doza 10-40 mg (1-3 doze)	IN
	Propiltiuracil* H03BA02	Tablete 50 mg oralno, dnevna doza 300-400 mg (za 3 doze)
β-blokatori
Neselektivno (β1, β2)	Propranolol C07AA05	Oralno 10-40 mg 3-4 puta dnevno	IN
kardioselektivni (β1)	Atenolol C07AB03	Tablete oralno, 25-100 mg 1-2 puta dnevno	IN

Spisak dodatnih lekova (manja od 100% verovatnoća upotrebe):
Tabela 10. Lijekovi koji se koriste za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde:
* primjenjuju se nakon registracije na teritoriji Republike Kazahstan

Hirurška intervencija: br.

Dalje upravljanje[4-6]:
· Praćenje pacijenata koji primaju tireostatsku terapiju se sprovodi radi ranog otkrivanja neželjenih efekata, kao što su osip, patologija jetre, agranulocitoza. Potrebno je proučavati nivoe fT4 i TSH svake 4 sedmice radi ranog otkrivanja hipotireoze i prepisivanja zamjenske terapije. U roku od godinu dana nakon postizanja eutireoze, laboratorijska procjena funkcije štitne žlijezde provodi se jednom u 3-6 mjeseci, zatim svakih 6-12 mjeseci.
· Kod trudnica kod HD potrebno je koristiti najniže doze tireostatika, osiguravajući postizanje nivoa tiroidnih hormona nešto iznad referentnog raspona, uz potisnuti TSH. Funkciju štitne žlijezde tokom trudnoće treba procjenjivati ​​mjesečno i dozu tireostatika prilagođavati prema potrebi.

Nakon terapije radioaktivnim jodomI 131 Funkcija štitne žlijezde progresivno se smanjuje. Praćenje nivoa TSH - svakih 3-6 meseci. Hipotireoza se obično razvija 2-3 mjeseca nakon liječenja, a kada se otkrije, levotiroksin treba odmah propisati.

Nakon tiroidektomijeŠto se tiče HD-a, preporučuje se:
· prestati uzimati antitireoidne lijekove i ẞ-blokatore;
· početi uzimati levotiroksin u dnevnoj dozi koja odgovara tjelesnoj težini pacijenta (1,6-1,8 mcg/kg), 6-8 sedmica nakon početka liječenja levotiroksinom, odrediti nivo TSH i po potrebi prilagoditi dozu (uzimanje levotiroksina je doživotna zamjena terapiju, nivoe TSH treba određivati ​​najmanje 2-3 puta godišnje);
· u prvim danima nakon operacije potrebno je odrediti nivo kalcijuma (najbolje slobodnog kalcijuma) i PTH i po potrebi prepisati suplemente kalcijuma i vitamina D.
· Kod hipoparatireoze, glavni metod lečenja su preparati hidroksiliranog vitamina D (alfakalcidol, kalcitriol).Doza se bira striktno individualno na osnovu nivoa kalcijuma u serumu koji se određuje jednom u 3 dana. Početna doza leka zavisi od nivoa slobodnog kalcijuma (manje od 0,8 mmol/l: 1-1,5 mcg/dan; 0,8-1,0 mmol/l: 0,5-1 mcg/dan).

Ne postoje ograničenja u pogledu minimalne ili maksimalne doze vitamina D. Kriterijum za adekvatnu dozu je nivo jonizovanog kalcijuma ne veći od 1,2 mmol/l tokom 10 dana; nakon odabira adekvatne doze, nivo kalcijuma se prati kontinuirano jednom u 2-4 nedelje, a po potrebi se prilagođava doza leka. Dodatno se propisuju suplementi kalcijuma u dozi od 500-3000 mg/dan kako bi se obezbedila dovoljna količina kalcijuma unos u organizam.

Bolesnike koji su podvrgnuti tireoidektomiji i primaju zamjensku terapiju levotiroksinom treba naknadno pratiti na uobičajen način kao kod pacijenata sa hipotireozom (hipoparatireozom).
Nakon I 131 terapije ili hirurškog tretmana, pacijenta treba pratiti ceo život u vezi sa razvojem hipotireoze.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· smanjenje ili otklanjanje simptoma tireotoksikoze, omogućavajući prelazak pacijenta na ambulantno liječenje;
Smanjenje veličine gušavosti;
· smanjenje doze tireostatika potrebne za održavanje eutireoze;
· nestanak ili smanjenje sadržaja antitijela na TSH receptore.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA NIVOU BOLNIKA: bolesnici sa novodijagnostikovanom tireotoksikozom, radi terapije radiojodom i kirurškog liječenja, kao iu stanju dekompenzacije i tireotoksične krize, podliježu stacionarnom liječenju .

Kartica za posmatranje pacijenta, usmeravanje pacijenta

Tretman bez lijekova: vidi ambulantni nivo.

Terapija radioaktivnim jodom:
Indikacije na terapiju radioaktivnim jodom su:
· postoperativni relaps tireotoksikoze;
· rekurentni tok tireotoksikoze tokom lečenja tireostaticima;
· netolerancija na tireostatike.

Kod pacijenata sa GD koji nisu razvili remisiju bolesti 1-2 godine nakon terapije tiamazolom, treba razmotriti liječenje radioaktivnim jodom ili tireoidektomiju.
Kod osoba sa teškom tireotoksikozom, kada je ukupni nivo T4 > 20 μg/dL (260 nmol/L) ili nivo FT4 > 5 ng/dL (60 pmol/L), tiamazol i β-blokatori moraju biti propisani pre I. 131 terapiju u cilju normalizacije ovih pokazatelja. Liječenje tireostaticima obično se prekida 10 dana prije imenovanja I 131 (u slučajevima teške tireotoksikoze moguće je prekinuti liječenje 3-5 dana prije). Tireostatici se ne prekidaju prije terapije radioaktivnim jodom kod pacijenata s teškom tireotoksikozom i/ili velikom gušavošću kako bi se spriječila tireotoksična kriza.

Liječenje lijekovima: vidi ambulantni nivo.

tireotoksična kriza (TC)- rijetka bolest koju karakteriše multisistemsko zahvaćenost i smrtnost u 8%-25% slučajeva. Dijagnostički kriterijumi TC - jedinstveni dijagnostički kriterijumi (BWPS skala).

Svi pacijenti sa TC zahtevaju opservaciju u jedinici intenzivne nege, a sve vitalne funkcije treba pratiti. Liječenje treba započeti odmah, bez čekanja na rezultate hormonske analize krvi.

Tabela 11. Liječenje tireotoksične krize:

PM

Doza

Liječenje amiodaronom povezano je s razvojem disfunkcije štitnjače i promjenama u laboratorijskim parametrima njenih funkcija. Postoje hipotireoza izazvana amiodaronom (AIH) i amiodaron-indukovana tireotoksikoza (AIT). Postoje i mješoviti/nediferencirani oblici. Iako se AIH može razviti kod pacijenata sa normalnom štitnjačom i izostankom autoimune reakcije, najčešće se razvija kod pacijenata sa latentnim kroničnim autoimunim tiroiditisom, dominira kod žena, a također i u područjima zasićenim jodom.
Svi pacijenti liječeni amiodaronom ranije su imali (<3 мес.) или поздние (>3 mjeseca) promjene nivoa tiroidnih hormona u serumu u testovima. Visok sadržaj joda u amiodaronu povećava koncentraciju anorganskog joda u krvnoj plazmi i izlučivanje joda u urinu. Zbog Wolff-Chaikoff efekta, štitna žlijezda se prilagođava preopterećenju jodom potiskivanjem organizacije joda i smanjenjem nivoa hormona štitnjače. Potonji efekat je glavni razlog za povećanje koncentracije tireostimulirajućeg hormona u serumu.
Dok se AIH lako liječi, AIT predstavlja dijagnostičke i terapijske izazove. Većina pacijenata sa AIT 2 (destruktivni tireoiditis) uspješno se liječi glukokortikosteroidima (GC) i možda neće zahtijevati prekid liječenja amiodaronom. Liječenje AIT 1 (mješoviti/nediferencirani oblici) je mnogo teži zadatak zbog rezistencije žlijezde zasićene jodom na antitireoidne lijekove. S obzirom na poteškoće u dijagnostičkoj diferencijaciji između AIT 1 i mješovitih/nediferenciranih oblika, često se koristi kombinirano liječenje.

Ključne riječi: disfunkcija štitnjače, jod, hipotireoza izazvana amiodaronom, tireotoksikoza izazvana amiodaronom, tireoidektomija, amiodaron.

Za citat: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Liječenje pacijenata s disfunkcijom štitne žlijezde uzrokovane amiodaronom. Vijesti Europskog udruženja štitnjače 2018 // RMJ. 2018. br. 11(II). str. 101-104

Liječenje bolesnika s disfunkcijom štitnjače povezanom s amiodaronom. Novosti Evropskog udruženja štitaste žlezde 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kišković, D.O. Ladigina

Pirogov Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet, Moskva

Liječenje amiodaronom povezano je s razvojem disfunkcije štitnjače i promjenama u laboratorijskim parametrima njenih funkcija. Postoje hipotireoza izazvana amiodaronom (AIH) i amiodaron-indukovana tireotoksikoza (AIT). Postoje i mješoviti/nediferencirani oblici. Iako se AIH može razviti kod pacijenata sa normalnom štitnjačom i odsustvom autoimune reakcije, najčešće se razvija kod pacijenata sa latentnim kroničnim autoimunim tiroiditisom, prevladava kod žena kao i u područjima zasićenim jodom.
Svi pacijenti liječeni amiodaronom imali su rano (<3 months) or late (>3 mjeseca) promjene nivoa tiroidnih hormona u serumu u analizama. Visok sadržaj joda u amiodaronu povećava anorganski jod u krvnoj plazmi i izlučivanje joda urinom. Zbog Wolff-Chaikoff efekta, štitna žlijezda se prilagođava preopterećenju jodom potiskivanjem organizacije joda i smanjenjem nivoa tiroidnih hormona. Potonji efekat je glavni uzrok povećanja koncentracije tirotropnog hormona u serumu.
Dok se AIH lako liječi, AIT se predstavlja kao dijagnostička i terapijska poteškoća. Većina pacijenata sa AIT 2 (destruktivni tireoiditis) uspješno se liječi glukokortikosteroidima i možda neće trebati otkazati amiodaron. Liječenje AIT 1 (mješoviti/nediferencirani oblici) je mnogo teži zadatak zbog rezistencije žlijezde zasićene jodom na antitireoidne lijekove. Uzimajući u obzir poteškoće u dijagnostičkoj diferencijaciji između AIT 1 i mješovitih/nediferenciranih oblika, često se koristi kombinirani tretman.

Ključne riječi: disfunkcija štitnjače, jod, hipotireoza izazvana amiodaronom, tireotoksikoza izazvana amiodaronom, tireoidektomija, amiodaron.
Za citiranje: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Liječenje bolesnika s disfunkcijom štitnjače povezanom s amiodaronom. Vijesti Europskog udruženja štitnjače 2018 // RMJ. 2018. br. 11(II). P. 101–104.

U članku su predstavljene vijesti Europske asocijacije za štitnjaču 2018. Istaknute su karakteristike liječenja pacijenata s disfunkcijom štitnjače uzrokovane amiodaronom (hipotireoza, tireotoksikoza).

Uvod

Amiodaron je derivat benzofurana, lijek koji sadrži jod koji je posebno efikasan u liječenju supraventrikularnih aritmija. Zbog visokog sadržaja joda i farmakoloških svojstava (supresija periferne monodejodenacije tiroksina, T4), lijek uzrokuje disfunkciju štitnjače i promjene pokazatelja koji ukazuju na promjenu njene funkcije. Otprilike 15-20% pacijenata liječenih amiodaronom razvije tireotoksikozu (amiodaron-
indukovana tireotoksikoza, AIT) ili hipotireoza (hipotireoza izazvana amiodaronom, AIH). Vrsta disfunkcije štitnjače dijelom ovisi o unosu joda, na primjer, AIH
češće u područjima bogatim jodom,
AIT - kod osoba sa nedostatkom joda. Dijagnoza, klasifikacija i taktika disfunkcije štitnjače izazvane amiodaronom, odnosno AIT, često su složene. Nije pronađen nikakav specifičan prediktor disfunkcije štitnjače povezane s amiodaronom, iako ženski spol i antitijela na antitireoidnu peroksidazu predviđaju AIH.

Patogeneza promjena štitnjače tijekom liječenja amiodaronom i taktike liječenja njegove disfunkcije

Kako amiodaron utječe na testove koji procjenjuju funkciju štitnjače kod eutireoidnih pacijenata?

Većina pacijenata koji su počeli uzimati amiodaron (obično 200 mg/dan) postaju eutireoidni, čak i kada se koriste visoke doze (400 mg/dan). Međutim, svi pacijenti liječeni amiodaronom dožive rano (<3 мес.) или поздние (>3 mjeseca) promjene nivoa tiroidnih hormona u serumu u testovima. Visok sadržaj joda u amiodaronu povećava koncentraciju anorganskog joda u krvnoj plazmi za 40 puta, izlučivanje joda u urinu je do 15 hiljada mcg na 24 sata. Zbog efekta Wolf-Chaikov, štitna žlijezda se prilagođava preopterećenje jodom suzbijanjem organizacije joda i smanjenjem nivoa hormona štitaste žlezde Potonji efekat je glavni razlog za povećanje koncentracije tireostimulirajućeg hormona (TSH) u serumu. Kratkotrajno liječenje amiodaronom (400 mg/dan tokom 3 sedmice) smanjuje brzinu proizvodnje tiroksina (T4) i brzinu metabolizma T4. Amiodaron takođe inhibira intracelularni transport T4 i aktivnost jodotironin dejodinaze tipa 2 u hipofizi, sa posljedičnim smanjenjem intracelularne proizvodnje trijodtironina (T3) i vezivanja tiroidnog hormona za srodni receptor u hipofizi. Međutim, ovi efekti na hipofizu se takođe javljaju u hroničnim stadijumima tokom dugotrajnog lečenja amiodaronom i verovatno su manje važni za promene nivoa TSH od Wolff-Chaikoff efekta. Kasnije, Wolf-Chaikov efekt prolazi, a serumska koncentracija T4 i TSH se normalizira. Tokom ove faze povećavaju se nivoi T 4 , slobodnog T 4 (fT 4) i konvertovanog T 3 (fT 3), dok se nivoi ukupnog T 3 i slobodnog T 3 (fT 3) u serumu smanjuju zbog supresije jetrene jodid tironin dejodinaze 1 aktivnost.-th vrsta.
Povećanje koncentracije pT3 u serumu je obično mnogo veće od smanjenja koncentracije T3 u serumu. Gore navedene promjene serumskih T 4 , T 3 i pT 3 uočene su rano tokom liječenja amiodaronom i potrajale su tokom dugotrajnog liječenja. Nakon 3 mjeseca terapijom, postignuto je stabilno stanje u kojem se nivoi TSH u serumu vraćaju na početne vrijednosti. Normalizacija serumskog TSH je najvjerovatnije povezana sa povećanom stopom proizvodnje T4 i smanjenjem brzine metabolizma. Promjene u stopi proizvodnje T4 i stopi metabolizma potiskuju blokadu proizvodnje T3, čime se povećavaju nivoi T3 u serumu u niskom normalnom rasponu. Uz kumulativnu dozu amiodarona, nivoi ukupnog T4, fT4 i pT3 u serumu ostaju na gornjoj granici normale ili blago povišeni, dok su razine serumskog T3 (biohemijski aktivnog hormona) u normalnom rasponu na donjoj granici. Ovaj biohemijski profil pacijenata liječenih amiodaronom smatra se eutireoidnim.
Treba li liječiti sve pacijente sa AIH? Treba li prekinuti liječenje amiodaronom kod ovih pacijenata?
Prevalencija AIH-a kod pacijenata liječenih amiodaronom može doseći 26% (subklinički hipotireoza) i 5% (manifestni hipotireoza). Iako se AIH može razviti kod pacijenata s normalnom štitnjačom i bez autoimunog odgovora, najčešće se razvija kod pacijenata s latentnim kroničnim autoimunim tiroiditisom, prevladava kod žena i u područjima zasićenim jodom. Klinički, simptomi AIH-a se ne razlikuju od simptoma hipotireoze druge etiologije, ali vrijedi napomenuti da teški hipotireoza može povećati osjetljivost ventrikula na aritmije opasne po život.

AIH ne zahtijeva prekid uzimanja amiodarona. Liječenje levotiroksin natrijem (LN) preporučuje se u svim slučajevima izražene hipotireoze, dok se može izbjeći u subkliničkim oblicima, posebno kod starijih osoba, ali status štitne žlijezde treba često procjenjivati ​​kako bi se otkrila moguća progresija hipotireoze (Sl. 1).

Koliko se tipova AIT-a može razlikovati i koji su dijagnostički kriterijumi?

AIT tip 1 je oblik hipertireoze izazvane jodom, uzrokovan prekomjernom, nekontroliranom sintezom hormona štitnjače od strane autonomno funkcionalne štitne žlijezde kao odgovor na opterećenje jodom, koji se obično razvija u prisustvu početnih tiroidnih čvorova ili latentne Gravesove bolesti. AIT tip 2 -
Ovo je destruktivni tiroiditis koji se razvija uz normalnu štitnu žlijezdu. Mješoviti/nediferencirani oblik se također uspostavlja kada pacijent ima oba tipa. AIT tipa 2 prevladava u područjima s nedostatkom joda i najčešći je oblik AIT-a. Dijagnoza AIT obično uključuje povećanje nivoa fT 4 i fT 3 u serumu i smanjenje nivoa TSH u serumu. Antitireoidna antitijela, kao i antitijela na antitireoidnu peroksidazu, obično su pozitivna u AIT 1 i negativna u AIT 2, iako njihovo prisustvo nije neophodno za postavljanje dijagnoze AIT 1.
Ultrazvukom možete brzo procijeniti volumen štitne žlijezde, čvorove, parenhimske ehogene strukture i vaskularizaciju. Općenito, većina podataka pokazuje da standardni ultrazvuk štitnjače ima nisku dijagnostičku vrijednost. Dopler ultrazvuk je neinvazivna procjena vaskularizacije štitnjače u realnom vremenu i dobra je pomoć u dijagnosticiranju destruktivnog oblika AIT 2 (odsustvo hipervaskularizacije uz visoke razine hormona štitnjače (Tabela 1).

Da li je AIT uvijek hitan slučaj?

AIT može biti opasno stanje jer može pogoršati postojeću srčanu patologiju. AIT je povezan s povećanim morbiditetom i mortalitetom, posebno kod starijih pacijenata s oštećenom funkcijom lijeve komore. Stoga je u većini slučajeva, odnosno kod starijih pacijenata, potrebna hitna obnova i održavanje eutireoze. Pacijenti s AIT-om bi trebali dobiti hitnu terapiju u bilo koje vrijeme zbog povećanog rizika od morbiditeta i mortaliteta, posebno kod starijih osoba i/ili onih s disfunkcijom lijeve komore. Totalnu tireoidektomiju treba izvesti bez odlaganja kod pacijenata sa AIT-om sa pogoršanom srčanom funkcijom i kod onih pacijenata čija je tireotoksikoza refraktorna na terapiju. Ovaj zaključak može donijeti multidisciplinarni tim koji čine endokrinolog, kardiolog, anesteziolog i kirurg sa velikim iskustvom.

Može li se terapija amiodaronom nastaviti u nekim slučajevima AIT?

Ne postoji konsenzus ili pouzdani podaci o odluci o nastavku ili prekidu terapije amiodaronom kod pacijenata sa AIT. Ova odluka treba da bude individualna, uzimajući u obzir stratifikaciju rizika, koju zajednički donose kardiolozi i endokrinolozi.
U randomiziranom kliničkom ispitivanju, svih 26 pacijenata s AIT 2 liječenih tiamazolom (metimazolom) i prednizolonom ili prednizolonom i natrijum perhloratom postiglo je eutireozu nakon 8-14 sedmica, uprkos amiodaronu. Slični rezultati su dobijeni u maloj prospektivnoj studiji na 13 pacijenata sa AIT 2 . U Japanu je proučavano 50 pacijenata sa AIT 2 koji su nastavili da primaju amiodaron; rekurentni AIT 2 je uočen kod samo tri pacijenta nekoliko godina nakon prve epizode AIT. S druge strane, u velikoj retrospektivnoj kohortnoj studiji od 83 pacijenta sa AIT 2, prednizolon je obnovio eutireozu u većini, bez obzira na nastavak ili prekid
amiodaron, ali nastavak terapije amiodaronom povećao je stopu relapsa tireotoksikoze, uzrokujući odgodu u trajnom oporavku eutireoze i dužu izloženost tiroidnim hormonima srcu. Ako stanje srca nije teško i stabilno, amiodaron se može oprezno prekinuti, ako je potrebno, može se nastaviti nakon obnavljanja eutireoze. Problem je teži u AIT 1 i mješovitim/nediferenciranim slučajevima AIT-a. Mnogi endokrinolozi preferiraju da prekinu uzimanje amiodarona ako je to kardiološki izvodljivo. Stoga, odluku da li nastaviti ili prekinuti amiodaron treba donijeti na osnovu potencijalne koristi amiodarona kod aritmija opasnih po život, opasnosti od produžene izloženosti hormonskom višku i vrste AIT-a.

Koje su taktike liječenja za AIT 1?

Zbog svog dominantnog patogenetskog mehanizma, AIT 1 bolje reagira na liječenje antitireoidnim lijekovima (karbimazol (prolijek za metimazol), metimazol ili propiltiouracil) kada je terapija lijekovima odgovarajuća. U nekim slučajevima, hitna ili spasonosna tiroidektomija može biti početni terapijski izbor. Jodom zasićena štitna žlijezda kod pacijenata s AIT-om je neosjetljiva na tionamide, pa je s višim dnevnim dozama lijekova (40-60 mg metimazola ili ekvivalentne doze propiltiouracila) potreban duži period od uobičajenog za obnavljanje eutireoze. Ovo očigledno nije idealna situacija za pacijente sa osnovnim srčanim oboljenjima, kod kojih se hipertireoza mora brzo korigovati. Kako bi se povećala osjetljivost štitne žlijezde na tionamide koristi se kalijev perhlorat, koji smanjuje unos joda u štitnu žlijezdu. Korištene su doze koje ne prelaze 1 g/dan kako bi se minimizirali štetni efekti lijeka (posebno na bubrege i koštanu srž). Osim toga, preporučuje se da se lijek ne koristi duže od
4–6 sedmica . Natrijum perhlorat je alternativna opcija jer kalijum perhlorat više nije dostupan. Natrijum perhlorat je dostupan kao rastvor - 21 kap je 300 mg perhlorata. Liječenje tionamidima može se nastaviti sve dok se eutireoza ne obnovi, ako je to prihvatljivo za osnovnu bolest srca i kardiovaskularnu kompenzaciju. Nakon obnavljanja eutireoze, obično se preporučuje definitivna terapija za hiperfunkcionalnu štitnu žlijezdu. Ovo omogućava da se amiodaron bezbedno ponovo pokrene i nastavi ako je srčano prikladno. Ako se amiodaron može prekinuti, terapija radiojodom se može dati kada se kontaminacija jodom završi, do 6-12 mjeseci. nakon prestanka uzimanja amiodarona, normalizacija izlučivanja joda u urinu i adekvatan nivo uzimanja radioaktivnog joda. Konačni tretman AIT 1 s inicijalnom hiperfunkcijom štitnjače ne razlikuje se od liječenja spontanog hipertireoze. U nedostatku dokaza koji ukazuju na destruktivnu tireotoksikozu, ne preporučuje se upotreba GC u AIT 1.

Koje su taktike za AIT 2?

Jedna randomizirana studija upoređivala je prednizolon (30 mg/dan) sa natrijum perkloratom (500 mg/dan) ili kombinaciju ovih lijekova kod 36 pacijenata koji su primali amiodaron i metimazol (30 mg/dan). Pri liječenju prednizolonom eutireoza je postignuta kod svih pacijenata, dok je 30% pacijenata liječenih samo natrijum perhloratom zahtijevalo dodatno liječenje prednizolonom kako bi se postigla eutireoza. Stoga se prednizolon smatra najefikasnijim tretmanom za ove pacijente. Početna doza oralnih GC za AIT je 2-30 mg/dan prednizolona
(ili ekvivalentna doza drugih GC), smanjena kada se postigne klinički i/ili biohemijski eutireoidizam. U nekim slučajevima, AIT 2 može zahtijevati dug period liječenja. Ako je AIT 2 kritično bolestan, spasonosna tiroidektomija se može razmotriti na isti način kao za AIT 1 ili mješovite/nediferencirane oblike.

Koje su taktike za mješovite/nediferencirane oblike AIT-a?

Razlika između AIT 1, AIT 2 i mješovitih/nediferenciranih oblika može biti važna u određivanju daljih taktika liječenja.
Mješoviti/nediferencirani AIT (čak i ako nije u potpunosti karakteriziran) javlja se u kliničkoj praksi i uzrokovan je i patogenetskim mehanizmima AIT 1 (hipertireoza izazvana jodom) i AIT 2 (destruktivni tireoiditis). Vrlo je malo vjerovatno da pacijenti sa AIT-om i morfološki normalnom štitnom žlijezdom, odsutnom vaskularizacijom i negativnim anti-TSH antitijelima imaju mješovite/nediferencirane oblike AIT-a. Kod ovih pacijenata, na osnovu fizičkog pregleda, merenje osetljivosti antitela na anti-TSH receptore omogućavaju dijagnozu AIT 2 i lečenje GC. Razliku između AIT 1 i mješovitih/nediferenciranih oblika AIT je teže napraviti i obično je dijagnoza isključenja (u prisustvu nodularne strume). Terapijski pristup u ovoj situaciji je nejasan. Ako se ne može postaviti tačna dijagnoza, mogu se predložiti 2 moguća pristupa. Prije svega, započinju liječenjem tionamidima (± natrijum perklorat), kao u AIT 1; u nedostatku biohemijskog poboljšanja u relativno kratkom vremenskom periodu (razumno 4-6 sedmica), dodaju se GC uz pretpostavku da postoji je destruktivna komponenta u postojećoj patologiji. Alternativni metod predstavlja kombinovani tretman (tionamidi i GC) od samog početka. Tireoidektomija je opravdana u slučaju lošeg odgovora na kombinovanu terapiju (slika 2).

Može li se amiodaron ponovo započeti (ako je potrebno) kod pacijenata sa već postojećim AIT?

U retrospektivnoj studiji koja je ispitivala pitanje ponovnog uvođenja amiodarona kod pacijenata sa istorijom AIT-a, od 172 pacijenta sa AIT-om, 46 je zahtijevalo ponovljeni kurs amiodarona u prosjeku 2 godine nakon prestanka uzimanja lijeka. AIT se ponovio kod 14 od 46 pacijenata (30%), 12 od 46 (26%) je razvilo AIH, a kod preostalih 20 pacijenata eutireoza je trajala u prosjeku 6 godina nakon liječenja. Većina pacijenata sa rekurentnim AIT-om (11 od 14) klasifikovani su kao AIT1. Ostale neobjavljene studije spomenute u članku Ryana et al. , prijavljuju relaps AIT-a ili novonastalu hipertireozu nakon ponovnog uspostavljanja terapije amiodaronom u 9% slučajeva. Pitanje da li treba koristiti preventivnu terapiju antitireoidnim lijekovima prije ponovnog uzimanja amiodarona ostaje neodgovoreno zbog nedostatka dokaza.

Zaključak

Dok se AIH lako liječi, AIT predstavlja dijagnostičke i terapijske izazove. Većina pacijenata sa AIT 2 (destruktivni tireoiditis) uspješno se liječi GC i možda neće zahtijevati prekid liječenja amiodaronom. Liječenje AIT 1 (mješoviti/nediferencirani oblici) je mnogo teži zadatak zbog rezistencije žlijezde zasićene jodom na antitireoidne lijekove. S obzirom na poteškoće u dijagnostičkoj diferencijaciji između AIT 1 i mješovitih/nediferenciranih oblika, često se koristi kombinirano liječenje.

Književnost

1. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Pristup bolesniku s tireotoksikozom izazvanom amiodaronom // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 2529–2535.
2. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman LE. Učinci amiodarona na štitnjaču // Endocr. Rev. 2001. Vol. 22. P. 240–254.
3. Tanda M.L., Piantanida E., Lai A. et al. Dijagnoza i liječenje tireotoksikoze izazvane amiodaronom: sličnosti i razlike između sjevernoameričkih i europskih tiroidologa // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008. Vol. 69. P. 812–818.
4. Raghavan R.P., Taylor P.N., Bhake R. et al. Amiodaron-inducirana tireotoksikoza: pregled upravljanja u UK // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2012. Vol. 77. P. 936–937.
5. Ahmed S., Van Gelder I.C., Wiesfeld A.C.P. et al. Determinante i ishod disfunkcije štitnjače povezane s amiodaronom // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2011. Vol. 75. P. 388–394.
6. Trip M.D., Wiersinga W., Plomp T.A. Incidencija, predvidljivost i patogeneza tireotoksikoze i hipotireoze izazvane amiodaronom // Am. J. Med. 1991. Vol. 91. P. 507–511.
7. Lambert M.J., Burger A.G., Galeazzi R.L., Engler D. Da li selektivno povećanje serumskog tiroksina (T4) zbog jodiranih inhibitora monodejodinacije T4 ukazuje na hipertireozu? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1982. Vol. 55. P. 1058–1065.
8. Nademanee K., Singh B.N., Callahan B. et al. Amiodaron, tiroidni indeksi i izmijenjena funkcija štitnjače: dugoročni serijski učinci kod pacijenata sa srčanim aritmijama // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 58. P. 981–986.
9. Franklyn J.A., Davis J.R., Gammage M.D. et al. Amiodaron i djelovanje hormona štitnjače // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1985. Vol. 22. P. 257–264.
10. Yamazaki K., Mitsuhashi T., Yamada E. et al. Amiodaron reverzibilno smanjuje ekspresiju mRNA simportera natrij-jodida u terapijskim koncentracijama i inducira antioksidativne odgovore u suprafiziološkim koncentracijama u kultiviranim ljudskim folikulima štitnjače // Thyroid. 2007. Vol. 17. P. 1189–1200.
11. Melmed S., Nademanee K., Reed A.W. et al. Hipertiroksinemija s bradikardijom i normalnim lučenjem tirotropina nakon kronične primjene amiodarona // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1981. Vol. 53. P. 997–1001.
12. Hershman J.M., Nademanee K., Sugawara M. et al. Kinetika tiroksina i trijodtironina u srčanih bolesnika koji uzimaju amiodaron // Acta Endocrinol. (Kopenh). 1986. Vol. 111. P. 193–199.
13. Amico J.A., Richardson V., Alpert B., Klein I. Klinička i hemijska procjena funkcije štitnjače tijekom terapije amiodaronom // Arch. Intern. Med. 1984. Vol. 144. P. 487–490.
14. Unger J., Lambert M., Jonckheer M.H., Denayer P. Amiodaron i štitnjača: farmakološki, toksični i terapeutski učinci // J. Intern. Med. 1993. Vol. 233. P. 435–443.
15. Wiersinga W.M., Trip M.D. Amiodaron i metabolizam tiroidnih hormona // Postgrad. Med. J. 1986. Vol. 62. P. 909–914.
16. Batcher E.L., Tang X.C., Singh B.N. et al. Istraživači SAFE-T: Abnormalnosti funkcije štitne žlijezde tijekom terapije amiodaronom za perzistentnu atrijalnu fibrilaciju // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. P. 880–885.
17. Zhong B., Wang Y., Zhang G., Wang Z. Sadržaj joda u okolišu, ženski spol i starost povezani su s novonastalom hipotireozom izazvanom amiodaronom: sistematski pregled i meta-analiza neželjenih reakcija amiodarona na štitnjača / / Kardiologija. 2016. Vol. 134. P. 366–371.
18. Harjai K., Licata A. Učinci amiodarona na funkciju štitnjače // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 63–73.
19. Theodoraki A, Vanderpump M.P.J. Tirotoksikoza povezana s primjenom amiodarona: korisnost ultrazvuka u liječenju pacijenata // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2016. Vol. 84. P. 172–176.
20. Bogazzi F., Bartalena L., Dell'Unto E. et al. Udio tireotoksikoze izazvane amiodaronom tipa 1 i tipa 2 promijenio se u periodu od 27 godina u Italiji // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2007. Vol. 67. P. 533–537.
21. Balzano S., Sau F., Bartalena L. et al. Dijagnoza amiodaron-jod-inducirane tireotoksikoze (AIIT) povezane s teškom netiroidnom bolešću // J. Endocrinol. Invest. 1987. Vol. 10. P. 589–591.
22. Tomisti L., Urbani C., Rossi G. et al. Prisutnost antitireoglobulina (TgAb) i/ili antitireoperoksidaze (TPOAb) ne isključuje dijagnozu tireotoksikoze izazvane amiodaronom tipa 2 // J. Endocrinol. Invest. 2016. Vol. 39. P. 585–591.
23. Loy M., Perra E., Melis A. et al. Color-flow Doppler sonografija u diferencijalnoj dijagnozi i liječenju tireotoksikoze izazvane amiodaronom // Acta Radiol. 2007. Vol. 48. P. 628–634.
24. Yiu K.H., Jim M.H., Siu C.W. et al. Tireotoksikoza izazvana amiodaronom je prediktor štetnog kardiovaskularnog ishoda // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 94. P. 109–114.
25. O’Sullivan A.J., Lewis M., Diamond T. Tireotoksikoza izazvana amiodaronom: disfunkcija lijeve komore povezana je s povećanom smrtnošću // Eur. J. Endocrinol. 2006. Vol. 154. P. 533–536.
26. Wang T.J., Evans J.C., Benjamin E.J. et al. Prirodna povijest asimptomatske sistoličke disfunkcije lijeve komore u zajednici // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 977–982.
27. Tomisti L., Del Re M., Bartalena L. et al. Efekti amiodarona, hormona štitnjače i polimorfizama CYP2C9 i VKORC1 na metabolizam varfarina: pregled literature // Endocr. Prakt. 2013. Vol. 19. P. 1043–1049.
28. Bogazzi F., Tomisti L., Bartalena L. et al. Amiodaron i štitnjača: ažuriranje iz 2012. // J. Endocrinol. Invest. 2012. Vol. 35. P. 340–348.
29. Eskes S.A., Endert E., Fliers E. et al. Liječenje tireotoksikoze tipa 2 izazvane amiodaronom: randomizirano kliničko ispitivanje // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 87. P. 499–506.
30. Uzan L., Guignat L., Meune C. et al. Nastavak terapije amiodaronom unatoč tireotoksikozi izazvanoj amiodaronom tipa II // Drug Saf. 2006. Vol. 29. P. 231–236.
31. Sato K., Shiga T., Matsuda N. et al. Blagi i kratki recidivi tireotoksikoze izazvane amiodaronom tipa II kod tri pacijenta koji su kontinuirano primali amiodaron više od 10 godina // Endocrine J. 2006. Vol. 53. P. 531–538.
32. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. et al. Nastavak primjene amiodarona odgađa obnavljanje eutireoze kod pacijenata s tireotoksikozom izazvanom amiodaronom tipa 2 liječenih prednizonom: pilot studija // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96. P. 3374–3380.
33. Eskes S.A., Wiersinga W.M. Amiodaron i štitnjača // Najbolja praksa. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 23. P. 735–751.
34. Jabrocka-Hybel A., Bednarczuk T., Bartalena L. et al. Amiodaron i štitnjača // Endokrynol. Pol. 2015. Vol. 66. P. 176–186.
35. Han T.S., Williams G.R., Vanderpump M.P.J. Derivati ​​benzofurana i štitnjača // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2009. Vol. 70. P.2–13.
36. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. et al. Glukokortikoidni odgovor kod tireotoksikoze izazvane amiodaronom koja je rezultat destruktivnog tiroiditisa predviđa se volumenom štitnjače i koncentracijom slobodnih hormona štitnjače u serumu // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 556–562.
37. Vanderpump M.P.J. Primjena glukokortikoida u tireotoksikozi izazvanoj amiodaronom // Nat. Rev. Endocrinol. 2009. Vol. 5. P. 650–651.
38. Maqdasy S., Batisse-Lignier M., Auclair C. et al. Ponavljanje tireotoksikoze izazvane amiodaronom nakon ponovnog uvođenja amiodarona // Am. J. Cardiol. 2016. Vol. 117. P. 1112–1116.
39. Ryan L.E., Braverman L.E., Cooper D.S. et al. Može li se amiodaron ponovno započeti nakon tireotoksikoze izazvane amiodaronom? // Thyroid. 2004. Vol. 14. P. 149–153.