Od različitih predloženih taktičkih shema za liječenje teške politraume, trenutno je najpriznatiji princip „kontrole oštećenja“, čija je suština podijeliti hirurško liječenje u faze, od jednostavnih do složenih, u zavisnosti od ukupne težine bolesti. politrauma.
Po ovoj taktičkoj šemi radimo od 1998. do 2005. godine i imamo iskustvo u liječenju 482 žrtve sa politrauma koji je pored povreda unutrašnjih organa imao i prelome dugih cevastih kostiju (femur, tibija, rame). Slični pacijenti koji su liječeni 1995-1997. (164) formirali su kontrolnu grupu. Među metodama osteosinteze, kontrolna grupa je koristila ekstrafokalnu i potopljenu osteosintezu sa AO pločama i klinovima sa razvrtanjem po Küncheru.
U glavnoj grupi metod izbora je bio minimalno invazivna osteosinteza sa klinovima za zaključavanje bez bušenja kanala koštane srži i ekstrafokalne osteosinteze sa ANF uređajima za eksternu fiksaciju. Za procjenu težine zadobivenih ozljeda koristili smo skor za težinu politraume na ISS skali, te težinu traumatske ozljede mozga - Glasgow Coma Scale (CGS). Teško povrijeđeni pacijenti podijeljeni su u 2 grupe - nestabilne (ISS skor 26-40. CGS skor 7-10) i kritične (ISS skor>40, CGS skor
Rezultati unutrašnje osteosinteze klinom kod jednostavnih dijafiznih preloma femura bili su još lošiji (11 operacija sa stopom mortaliteta od 100%). Neposredni uzrok smrti je teško oštećenje unutrašnjih organa, ali se ne može poreći važnost imerzione osteosinteze kao faktora dodatnog gubitka krvi, jer su svi smrtni slučajevi nastupili u prva 24 sata nakon operacije. Na osnovu rezultata liječenja prijeloma u kontrolnoj grupi, počeli smo strože postavljati indikacije za jednu ili drugu vrstu osteosinteze u skladu sa gradacijom pacijenata prema težini ozljeda i težini njihovog stanja. Stoga smo se kod kritično bolesnih, zbog neizvjesnosti prognoze i posebne „ranjivosti“ ovih pacijenata, kada i običan prelazak na operacijski sto uzrokuje pad krvnog tlaka, ograničili na primjenu skeletne trakcije kod prijeloma kuka. i gipsane udlage za prijelome noge i ramena. Ukupna stopa mortaliteta iznosila je 58,4%. Ostatak je prebačen u OMST u roku od više od 7 dana od trenutka ozljede, a imerziona osteosinteza preloma femura i tibije je kod ovih pacijenata urađena u roku od 14 do 36 dana od trenutka ozljede s dobrim trenutnim i dugoročnim ishodima.
Zahvaljujući primjeni „kontrole oštećenja“ postignut je značajan napredak u prevenciji i liječenju općih i lokalnih komplikacija kod pacijenata s pridruženom traumom nakon rane osteosinteze. Tako je broj flebotromboza smanjen sa 73,8 na 31,9%, broj pneumonija sa 25 na 14,4%, cistitisa - sa 43,9 na 25,6%, dekubitusa - sa 15,2 na 4,2%. Broj lokalnih infektivnih komplikacija je smanjen. Tako je broj dubokih supuracija rane kod otvorenih preloma smanjen sa 21,4 na 17,7%, kod zatvorenih preloma - sa 4,7% na 2,1%. Vrijeme provedeno u bolnici za teško povrijeđene pacijente smanjilo se sa 58,53±18,81 dana u kontrolnoj grupi na 41,17±18,27 dana u glavnoj grupi.
Tako je primena „kontrole oštećenja“ u ranom hirurškom lečenju otvorenih i zatvorenih preloma dugih kostiju ekstremiteta kod žrtava sa pratećom traumom dokazala svoju efikasnost i omogućila postizanje 85,3% dobrih i zadovoljavajućih ishoda lečenja u glavne grupe, što je za 14,8% više nego u kontrolnoj grupi, smanjuju mortalitet i smanjuju broj komplikacija.
Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
Istraživački institut za urgentnu medicinu nazvan po. N.V. Sklifosovski, Moskva
Svake godine do 800 pacijenata sa višestrukim i kombinovanim prelomima kostiju ekstremiteta kojima je potrebna hospitalizacija iz hitnih razloga prođe kroz urgentni centar Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice u Kazanju. Od toga, žrtve sa teškom politraumom čine 12-15%. Svi pacijenti sa teškom politraumom dopremljeni su u Urgentni centar Centra sa simptomima traumatskog šoka, često u komatoznom stanju. U članku su prikazani neposredni rezultati pružanja specijalizovane nege za 180 pacijenata sa teškim višestrukim prelomima kostiju ekstremiteta, dostavljenih u Hitnu pomoć Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice. Određuju se glavni pravci i faze liječenja i dijagnostičke mjere za pacijente s teškom politraumom, ovisno o vrsti i težini ozljeda, težini stanja pacijenata. Najopravdanija i najnježnija metoda kirurškog liječenja višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta u prvoj fazi specijalizirane njege je metoda transozne osteosinteze s vanjskim fiksacijskim uređajima. U svim slučajevima postignuti su pozitivni rezultati liječenja.
eksterni fiksator
transosalna osteosinteza
višestruki prijelomi udova
politrauma
1. Agadzhanyan V.V. Politrauma: problemi i praktična pitanja // Polytrauma. – 2006. - br. 1. – Str. 5-8.
2. Gaiko G.V. Preventivna imobilizacija u sistemu liječenja pacijenata sa politraumom / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Polytrauma. – 2009. – br. 2. – str. 5-12.
3. Gilev Y.K. Intramedularna osteosinteza sa klinovima za zaključavanje kod pacijenata sa politraumom / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Polytrauma. – 2009. – br. 1. – Str. 53-57.
4. Gumanenko E.K. Politrauma. Aktuelni problemi i nove tehnologije u liječenju // Nove tehnologije u vojno-poljskoj hirurgiji i hirurgiji mirnodopskih ozljeda: materijali međunar. konf. – Sankt Peterburg, 2006. – S. 4–14.
5. Gumanenko E.K. Politrauma: traumatska bolest, disfunkcija imunog sistema, savremena strategija lečenja / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Sankt Peterburg, 2008. – 608 str.
6. Koltovich P.I. Dijagnoza i liječenje kombinovanih minsko-eksplozivnih rana na trbuhu u fazama medicinske evakuacije unutrašnjih trupa Ministarstva unutrašnjih poslova Rusije: apstrakt disertacije. ...dis. dr.sc. med. Sci. – M., 2008.
7. Korzh A.A. Principi etapnog liječenja otvorenih prijeloma // Ortopedija, traumatologija i protetika. – 2007. – br. 2. – Str. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Taktika liječenja ozljeda mišićno-koštanog sustava kod pacijenata s politraumom // Polytrauma. – 2006. – br. 1. – Str. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina katastrofa (organizacijska pitanja). - M. : GOU VUNMC Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, 2001. - 560 str.
10. Sokolov V.A. Prevencija i liječenje komplikacija politraume u razdoblju nakon reanimacije // Bilten traumatologije i ortopedije im. N.N. Priorova. – 2002. – br. 1 – str. 78-84.
11. Sokolov V.A. „Kontrola štete“ - moderan koncept liječenja žrtava s kritičnom politraumom // Bilten traumatologije i ortopedije im. N.N. Priorova. – 2005. – br. 1. – Str. 81-84.
12. Chikin A.U. Metodologija za procjenu spremnosti bolnice za pružanje pomoći žrtvama sa teškom kombinovanom traumom / A.U. Čikin, V.S. Afončikov // Materijali XI Kongresa hirurga Ruske Federacije. – Volgograd, 2011. – Str. 636.
Uvod. Vanredne situacije praćene eksplozijama, požarima, razaranjima, uz visok rizik od termomehaničkih oštećenja, uzrok su pojave oboljelih od politraume, od kojih je više od polovine u teškom stanju.
Republika Tatarstan uopšte, a posebno grad Kazan, su teritorije sa visokom koncentracijom faktora rizika za vanredne situacije ove prirode. To su industrije koje koriste ugljikovodike i druge vrlo zapaljive i detonirajuće tvari, cjevovode proizvoda i transportne puteve.
Saobraćajne nezgode (RTA) su beskrajan izvor ljudi pogođenih politraumom. Generalno, u Republici Tatarstan njihov broj dostiže 10-12 hiljada ljudi godišnje.
U industrijski razvijenim zemljama, ozljede su vodeći uzrok smrti za osobe mlađe od 40 godina. U starosnoj grupi od 1 godine do 34 godine, povreda je glavni uzrok smrti, a kod adolescenata i mladića ova brojka iznosi 80%. Kombinovane mehaničke ozljede su jedan od vodećih uzroka smrtnosti stanovništva Ruske Federacije mlađe od 39-44 godine. Posebno mjesto zauzimaju saobraćajne nesreće, čija stopa smrtnosti dostiže 60%.
Bolesnici sa teškom politraumom predstavljaju posebnu kategoriju pacijenata sa teškim i složenim povredama mišićno-koštanog sistema. Karakteristike ovakvih povreda su šok i akutni masivni gubitak krvi, koji prate najteže višestruke prelome kostiju ekstremiteta i pridružene povrede, kao i nastanak ranih teških komplikacija na koagulacionom sistemu, kardiovaskularnom, respiratornom i drugom telu. sistema, što često dovodi do smrti. Kliničku sliku i težinu stanja bolesnika značajno pogoršava česta kombinacija prijeloma udova sa teškom traumatskom ozljedom mozga, teškom traumom grudnog koša i abdomena.
Trenutno je problem lečenja teške politraume u fokusu pažnje većine ortopedskih traumatologa u našoj zemlji i inostranstvu.
Smrtnost kod teške politraume dostiže 40% i više. Glavni uzroci smrti u prvim satima nakon teške politraume su šok i akutni masivni gubitak krvi, a kasnije - teški poremećaji mozga i povezane komplikacije. Među ranim komplikacijama politraume, na prvom mjestu su komplikacije iz sistema koagulacije krvi. Incidencija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, prema literaturi, iznosi 60-80%, plućna embolija se bilježi u 2-10% slučajeva. Još jedna teška komplikacija višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta, kao i pridruženih ozljeda, je razvoj sindroma masne embolije, koji po učestalosti nije inferioran venskim tromboembolijskim komplikacijama.
Među kasnim komplikacijama višestrukih ozljeda kostiju skeleta, koje često dovode do trajnog invaliditeta i smanjenja kvalitete života, potrebno je istaći zakasnelu konsolidaciju prijeloma, formiranje lažnih zglobova, razvoj upornih kontraktura i deformirajuće artroze. zglobovima ekstremiteta. Stopa invaliditeta dostiže 25-45%.
Pojava važne nezavisne funkcionalne komponente - sindroma međusobnog pogoršanja povreda u slučaju kombinovane povrede, značajno povećava ukupnu težinu povreda, uzrokujući neminovnost smrti. Izbor vremena i obima hirurških intervencija važan je za povoljan ishod u liječenju žrtava s pratećim ozljedama.
Liječenje prijeloma kostiju ekstremiteta kod teške politraume jedan je od najhitnijih problema moderne traumatologije i ortopedije. Hirurško liječenje je trenutno glavno liječenje višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta i kombinacija prijeloma s teškom traumatskom ozljedom mozga i oštećenjem unutarnjih organa. Istovremeno, većina traumatologa se pridržava koncepta ranog kirurškog liječenja prijeloma. Poslednjih decenija sve je aktuelniji koncept organizacije procesa lečenja i pružanja visokokvalifikovane nege pacijentima sa teškom politraumom, vodeći računa o principu kontrole oštećenja prilikom prijema u urgentni centar specijalizovanih bolnica multidisciplinarnih klinika.
Materijali i metode istraživanja. Svake godine, u prosjeku, do 5.700 pacijenata kojima je potrebna hospitalizacija iz hitnih i hitnih razloga prođe kroz urgentni odjel Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice u Kazanju (traumatski centar I nivoa), od čega je oko 760-800 pacijenata sa višestruki prijelomi kostiju i povezane ozljede. Od ovog broja, žrtve sa teškom politraumom (teški višestruki prelomi kostiju ekstremiteta, kombinovane povrede - prelomi kostiju u kombinaciji sa teškom traumatskom povredom mozga, povredama grudnog koša i abdomena) čine 12-15%. U većini slučajeva radi se o pacijentima s teškom kombiniranom traumatskom ozljedom mozga (prijelomi kostiju ekstremiteta, teške ili umjerene kontuzije mozga, intrakranijalni hematomi). Bolesnici sa teškim monolokalnim i višestrukim prijelomima kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa blagom traumatskom ozljedom mozga, ozljedama grudnog koša i trbušnih organa čine oko 35-40% od ukupnog broja žrtava sa politraumom. Istovremeno, svake godine se progresivno povećava broj ljudi kojima je potrebna hitna, visokokvalifikovana pomoć.
Sve žrtve sa teškom politraumom odvedene su u Urgentni centar Centra sa simptomima traumatskog šoka (obično III-IV stepena). Pacijenti s teškom pratećom traumatskom ozljedom mozga imali su različite stupnjeve dubokog gubitka svijesti. Sve to zahtijevalo je donošenje hitnih mjera za pružanje specijalizirane medicinske pomoći. Kada pacijenti budu primljeni u stanju teškog traumatskog šoka, anti-šok mjere su na prvom mjestu. Cijeli kompleks terapijskih i dijagnostičkih mjera provodi se u pozadini anti-šok terapije. Hitna pomoć žrtvama pruža se u šok operacionoj sali Hitne pomoći.
Identificirali smo glavne smjerove i faze liječenja i dijagnostičkih mjera za pacijente sa teškom politraumom po prijemu u hitnu pomoć traumatološkog centra: tačnost i pravovremenost dijagnoze svih vrsta ozljeda, uključujući potpuni klinički i rendgenski pregled ; blagovremenost i adekvatnost pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalifikovanu njegu, izbor metode liječenja, metode repozicije i fiksacije prijeloma; blagovremenost i ispravnost provođenja medicinskih manipulacija i hirurških pomagala; kontinuitet u liječenju pacijenata (princip kontrole oštećenja). Ovdje treba napomenuti da redoslijed zbrinjavanja, provođenje niza mjera liječenja, uključujući i hirurške zahvate, treba provoditi u skladu s vrstom i težinom ozljeda koje određuju mogući razvoj traumatske bolesti.
U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa povredama unutrašnjih organa, intrakranijalnim hematomima, hirurške intervencije za hitne indikacije obavljaju dva ili više operativnih timova u šok operacijskoj sali Hitne pomoći. Hirurška redukcija i stabilizacija prijeloma je bitna komponenta anti-šok terapije i prevencije komplikacija traumatske bolesti. Neophodan uslov za pružanje pomoći je tačnost hirurških manipulacija i minimiziranje vremena hirurške intervencije.
U slučaju teških kombinovanih povreda kod pacijenata u kritičnom stanju, pružanje specijalizovane hirurške nege treba svesti na minimum (princip kontrole oštećenja). U prvoj fazi liječenja, istovremeno sa anti-šok terapijom, izvode se hirurške intervencije na vitalnim organima (uklanjanje intrakranijalnih hematoma, zaustavljanje vanjskog i unutrašnjeg krvarenja). Hirurške intervencije kod prijeloma kostiju ekstremiteta izvode se odloženo nakon što su žrtve izvedene iz stanja teškog šoka i normalizirani su glavni fiziološki parametri. Pokušaj kirurškog smanjenja prijeloma ekstremiteta kod pacijenata sa teškom politraumom koji su u kritičnom stanju može dovesti do pogoršanja šoka sa mogućom smrću. U ovoj fazi liječenja potrebno je ograničiti se na potpunu imobilizaciju (splinaciju) ozlijeđenih udova.
U slučaju teških monolokalnih i višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta bez opasnosti od krvarenja, hirurške intervencije se izvode nakon izvođenja unesrećenog iz šoka i stabilizacije krvnog tlaka. Hirurška redukcija preloma i stabilizacija koštanih fragmenata je najvažnija mjera koja ima za cilj eliminaciju šokogenih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja sindroma masne embolije i poremećaja zgrušavanja krvi. Najopravdaniji način liječenja kada se pacijenti primaju u bolnicu u fazi prijema i dijagnostičkog odjela je transkostna osteosinteza pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju. U slučaju otvorenih prijeloma, prema hitnim indikacijama, vrši se primarno hirurško liječenje i transkosna osteosinteza pod vizualnom kontrolom. Za zatvorene prijelome kostiju ekstremiteta, hirurške intervencije se izvode prema hitnim indikacijama. Hirurška redukcija se postiže na ortopedskom operacionom stolu; koristi se zatvorena transosalna osteosinteza sa uređajima za eksternu fiksaciju.
U slučaju prijeteće ili razvijene masne embolije, hirurške intervencije se izvode prema hitnim indikacijama u cilju stabilizacije koštanih fragmenata. Koristi se zatvorena transosalna osteosinteza sa uređajima za eksternu fiksaciju.
Prilikom prijema pacijenata sa prijelomima kostiju ekstremiteta na pozadini teške politraume, ovisno o vrsti i težini ozljeda, stanju pacijenata, za hitne (hitne) indikacije najčešće se koristi transkostna osteosinteza po Ilizarovu. nežna metoda hirurškog lečenja. Razvili smo i uspješno koristili originalne klinički i biomehanički potkrijepljene konfiguracije uređaja za eksternu fiksaciju po metodi G.A. Ilizarov, kao i metode hirurškog lečenja preloma. Istovremena zatvorena redukcija na ortopedskom operacionom stolu postiže se u najkraćem mogućem vremenu (5-10 minuta). Anestezija - anestezija ili centralna segmentna blokada, ovisno o vrsti oštećenja.
U pravilu se uređaj montira na 2-3 lučna ili prstenasta nosača Ilizarov kompleta sa nosačima koji su međusobno povezani pomoću navojnih šipki. U fragmente iznad i ispod mjesta prijeloma ubacuju se vijčane šipke od kostiju šantova, koje se fiksiraju u nosačima na nosačima uređaja. Veliki međufragmenti u usitnjenim i dvostrukim prijelomima također se fiksiraju Šantovim vijcima ili klinovima sa graničnicima. Pomicanjem oslonaca duž Šantovih vijčanih šipki postiže se repozicija loma. Kada se postigne repozicija prijeloma, uređaj se prebacuje u stabilan način fiksacije.
Poboljšanjem stanja pacijenata u cilju njihove rane aktivacije, u nizu slučajeva (u pravilu kod prijeloma femura i potkoljenice) moguće je zamijeniti aparat za vanjsku fiksaciju različitim modernim potopnim konstrukcijama - princip kontrole oštećenja u traumatologiji. U procesu ponovljene hirurške intervencije, uređaj za eksternu fiksaciju se uzastopno demontira bez narušavanja prethodno postignute repozicije preloma. Za prijelome dugih cjevastih kostiju koristi se osteosinteza s klinovima za zaključavanje. Za peri- i intraartikularne prijelome, u pravilu se koriste različite posebne ploče kako bi se osigurala stabilna osteosinteza. Dodatna vanjska imobilizacija udova se ne koristi. To doprinosi nastanku ranih aktivnih pokreta u zglobovima, kao i opterećenju oštećenih udova, što je prevencija mogućeg razvoja upornih zglobnih kontraktura, kao i uslov za obnavljanje funkcije oštećenih udova.
Na sl. 1 (a, b, c) prikazani su rendgenski snimci nakon prijema u urgentni centar traumatološkog centra pacijentkinje L., rođene 1971. godine, istorija bolesti br. 14536, koja je bila na liječenju na traumatološkoj klinici od 15.05. do 14.06.2010.godine Hitno dostavljeno vozilom Hitne pomoći 15.05.2010.Okolnosti povrede su nepoznate, zatekli su je prolaznici na trotoaru u blizini njegove kuće. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno kao izuzetno teško. Pregledano od dežurne ekipe koju čine traumatolozi, neurohirurg, hirurg i reanimatolog u šok operacijskoj sali u Hitnoj pomoći. Dž: Teška kombinovana povreda. Otvorena kraniocerebralna povreda, umjerena kontuzija mozga, otvoreni prijelom piramide temporalne kosti, otohemoragija desno. Otvoreni prelom donje vilice sa desne strane. Zatvoreni prelom hirurškog vrata desnog ramena sa blagim pomakom fragmenata. Zatvoreni prijelom proksimalnog lijevog femura sa pomjerenim fragmentima, zatvoreni intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve butne kosti sa pomaknutim fragmentima. Zatvoreni prijelom lijevog kalkaneusa sa pomakom fragmenata. Šok III stepena.
Po prijemu su započete mjere reanimacije. Klinički i radiološki pregled u pozadini reanimacijske terapije. Oštećeni udovi su udlagani. Nakon početne reanimacije i dijagnostičkih mjera, pacijent je hospitaliziran na odjelu intenzivne njege. Nakon normalizacije opšteg stanja i glavnih kliničko-laboratorijskih parametara, 18. maja 2014. godine prebačen je na specijalizovano odeljenje traumatologije. Nakon sveobuhvatnog pregleda urađene su operacije: 25.05.2014 - primarno odloženo liječenje preloma mandibule, udlaga. 01.06.2014. - otvorena redukcija prijeloma proksimalnog dijela lijevog femura, osteosinteza klin za zaključavanje. Transosalna osteosinteza pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju za intraartikularnu frakturu distalne epimetafize lijeve femura. Transosalna osteosinteza pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju za prijelom lijevog kalkaneusa. Repozicije su postignute na operacionom stolu. Otpušten sa poboljšanjem 14.06.2014.
A) 
b)
V)
Rice. 1. Rendgenski snimci preloma kostiju donjih ekstremiteta pacijentkinje L., rođene 1971. godine, klinički slučaj 14536 sa teškom politraumom (a - proksimalni deo leve butne kosti, b - intraartikularni prelom distalne epimetafize leve kosti femur, c - intraartikularni usitnjeni prijelom lijevog kalkaneusa).
Na sl. 2 (a, b, c) prikazani su rendgenski snimci po prijemu u urgentni centar traumatološkog centra pacijentkinje E., rođene 1953. godine, istorija bolesti br. 150, koja je bila na liječenju na klinici od 16.01. do 10.02.2008 Hitno dostavljen kolima Hitne pomoći sa mjesta nezgode 16.01.2008.godine.Udario ga je automobil. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno kao izuzetno teško. Dž: Teška politrauma. Otvoreni polifragmentarni prijelom kostiju lijeve noge. Otvoreni dvostruki prijelom kostiju desne noge. Zatvoreni prelom srednje trećine desne humerusa. Šok III-IV stepena. Alkoholna intoksikacija.
Prilikom prijema preduzete su sveobuhvatne mjere protiv šoka. Nakon izvlačenja žrtve iz šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, odveden je u operacionu salu. Operativni zahvat urađen je: primarno hirurško liječenje prijeloma kostiju desne i lijeve noge, transkosna osteosinteza aparatima za vanjsku fiksaciju. Desni gornji ekstremitet je fiksiran u gipsanu udlagu. Nakon 7 dana urađena je osteosinteza frakture desnog humerusa Sternbergovom klinom. Nakon 4 mjeseca, zbog zakasnele konsolidacije preloma potkoljenice i formiranja lažnih zglobova u nivou donje trećine obje tibije, demontirani su uređaji za eksternu fiksaciju i urađena intramedularna osteosinteza lijeve i desne potkoljenice klinovima za zaključavanje. . Pacijent je otpušten uz poboljšanje u zadovoljavajućem stanju.
A) 
b)
V)
Rice. 2. Rendgenski snimci pacijenta E., rođenog 1953. godine, istorija bolesti br. 150 sa teškim višestrukim prelomima kostiju ekstremiteta (a - pre operacije; b - tokom lečenja aparatima za spoljnu fiksaciju; c - stadijum unutrašnje osteosinteze humerusa)
Rezultati liječenja i njihova rasprava. Procijenjeni su neposredni rezultati specijaliziranog i visokokvalificiranog liječenja kod 180 pacijenata sa teškom politraumom kostiju ekstremiteta dostavljenih u urgentni odjel Traumatološkog centra za period 2012-2013. Smrtonosni ishodi u neposrednom periodu nakon hospitalizacije (u hitnoj pomoći, anesteziologiji i odeljenju intenzivne nege) uočeni su kod 22. Radilo se o žrtvama koje su dovedene u urgentni centar u izuzetno teškom, u nekim slučajevima i terminalnom stanju, povređenima kao posledica pad sa velike visine ili saobraćajna nesreća - saobraćajne nezgode. Svim žrtvama je pružena specijalizovana i visokokvalifikovana hitna pomoć. U zavisnosti od vrste povrede i težine opšteg stanja pacijenata, podvrgnuti su se hirurškim intervencijama po hitnim ili hitnim (odgođenim zbog izuzetno teškog stanja nakon kompleksne anti-šok terapije) indikacijama. Svi liječeni pacijenti sa teškim višestrukim i kombinovanim prijelomima kostiju ekstremiteta pokazali su pozitivne rezultate liječenja u trenutku otpusta.
Dakle, algoritam za pružanje specijalizirane, uključujući i visokokvalificiranu, njegu žrtvama sa teškom politraumom primljenim u urgentni odjel traumatološkog centra I nivoa određuje se uzimajući u obzir vrstu i težinu ozljeda, težinu općeg stanja pacijenata. i stepen traumatskog šoka.
Sve terapijske i dijagnostičke mjere provedene su prema hitnim ili hitnim indikacijama u pozadini kompleksne anti-šok terapije.
U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa intrakranijalnim hematomima, zatvorene traume grudnog koša i abdomena sa prijetećim unutrašnjim krvarenjem, dolazi do evakuacije hematoma uz otklanjanje kompresije mozga, zaustavljanja unutrašnjeg krvarenja najblažim metodama. u prvi plan. Nakon zaustavljanja intraabdominalnog krvarenja u slučaju teške traume unutrašnjih organa, moguće je izvršiti ponovljene restaurativne hirurške intervencije na trbušnim organima nakon zaustavljanja pojava traumatskog šoka (princip kontrole oštećenja). Istovremeno, u slučajevima teškog traumatskog šoka sa prijetnjom po život unesrećenih, hirurške intervencije na ozlijeđenim udovima izvode se prema hitnim indikacijama odgođeno nakon oporavka od šoka i normalizacije glavnih kliničko-laboratorijskih parametara. U tim slučajevima se potpuna imobilizacija ozlijeđenih udova provodi udlagama ili gipsom. Potpuna imobilizacija je također pouzdana mjera protiv šoka koja pomaže u sprječavanju mogućeg razvoja komplikacija traumatske bolesti.
U slučaju avulzija i nagnječenja udova, u prvoj fazi anti-šok terapije, vanjsko krvarenje se privremeno zaustavlja postavljanjem podveza ili hemostatske stezaljke. Primarno kirurško liječenje s formiranjem patrljka ekstremiteta za hitne indikacije provodi se nakon što se žrtva potpuno oporavi od šoka.
U slučaju teških, uključujući višestruke prijelome karličnih kostiju i ekstremiteta bez opasnosti od krvarenja, vrši se kirurška repozicija i stabilizacija prijeloma prema hitnim indikacijama, također nakon prestanka pojave traumatskog šoka, normalizirajući glavne kliničko-laboratorijske parametre. u uslovima šok operacione sale Hitne pomoći. Istovremeno, repozicija i stabilizacija koštanih fragmenata je najvažnija mjera koja ima za cilj eliminaciju šokogenih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja komplikacija zbog poremećene reologije i zgrušavanja krvi (sindrom masne embolije, venska flebotromboza). Najopravdanija i najnježnija metoda hirurškog tretmana pri prijemu pacijenata u bolnicu je transkostna osteosinteza aparatima za vanjsku fiksaciju. Istovremeno, u budućnosti nije isključeno da će vanjski uređaj za fiksiranje biti zamijenjen potopnim konstrukcijama kako bi se brzo obnovila funkcija oštećenih segmenata mišićno-koštanog sustava (kontrola oštećenja u traumatologiji i ortopediji).
U svim slučajevima pružanja specijalističke, uključujući i visokokvalifikovanu, njegu pacijenata sa teškom politraumom kostiju ekstremiteta, dobijeni su pozitivni neposredni rezultati liječenja.
Recenzenti:
Mikusev I.E., doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Odeljenja za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazanj.
Skvortsov A.P., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazanj.
Bibliografska veza
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPI PRUŽANJA SPECIJALIZOVANE NJEGE BOLESNIMA SA TEŠKIM VIŠESTRUKIM PRELOMOM KOSTIJU UDA U TRAUMA CENTRU I NIVOA U TRENUTNOM FADU. KONTROLA ŠTETE U TRAUMATOLOGIJI // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2014. – br. 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (datum pristupa: 01.02.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"
OPERACIJA ZA KONTROLU OŠTEĆENJA
"Moderna hirurgija je sigurna za pacijenta. Savremeni hirurg mora učiniti pacijenta sigurnim za modernu hirurgiju." -Lord Moynihan
UVOD Hirurške taktike
Standardni hirurški pristup: Reanimacija - Operacija - Smrt
Kontrola oštećenja: Reanimacija - Operacija - IT - Operacija - IT
Centralni princip taktike
Ako je već utvrđena metabolička insuficijencija, tada je izuzetno teško zaustaviti krvarenje i ispraviti poremećaje. Da bi pacijent preživio, operacija se mora isplanirati tako da pacijent može biti prebačen u intenzivnu terapiju, gdje se može zagrijati i ispraviti hipotermija i acidoza. Tek nakon ove korekcije može se izvršiti neophodna definitivna operacija, tj.<этапная операция>.
STAPA LAPAROTOMIJA.
Principi prve operacije
Operacija
Tri poremećaja – hipotermija, acidoza i koagulopatija – brzo se razvijaju kod pacijenata sa velikim traumatskim gubitkom krvi i stvaraju začarani krug koji je ponekad nemoguće prekinuti. 1. HIPOTERMIJA
Većina pacijenata sa masivnom traumom je pothlađena nakon prijema u hitnu pomoć zbog vremenskih uslova na mjestu događaja. Neadekvatna zaštita, intravenska terapija tekućinom i tekući gubitak krvi pogoršavaju hipotermiju. Hemoragični šok dovodi do smanjene ćelijske perfuzije i oksigenacije i neadekvatne proizvodnje topline. Hipotermija ima impresivne sistemske efekte na funkcionisanje organizma, ali što je najvažnije u našem kontekstu, povećava koagulopatiju i utiče na mehanizme hemostaze.
Nekorigirani hemoragični šok rezultira neadekvatnom perfuzijom stanica, anaerobnim metabolizmom i proizvodnjom mliječne kiseline. To dovodi do duboke metaboličke acidoze, koja utječe na mehanizme koagulacije i povećava koagulopatiju i gubitak krvi. 3. KOAGULOPATIJA
Hipotermija, acidoza i posljedice masovne transfuzije krvi dovode do razvoja koagulopatije. Čak i ako se postigne mehanička kontrola krvarenja, pacijent može nastaviti krvariti sa svih površina reza. To dovodi do pojačanog hemoragijskog šoka, pogoršanja hipotermije i acidoze, jačajući začarani krug.
Neki radovi su pokušali utvrditi<пороговые
уровни>parametri za prelazak na rad "kontrola oštećenja". Pominju se kriterijumi kao što je pH<7.2, температура
<ядра>manje od 32C, transfuzija pacijentu zapremine koja prelazi bcc. Međutim, ako se ovi nivoi dostignu, već je prekasno. Hirurg trauma mora odlučiti da pređe na taktiku
Dakle, principi primarne operacije
1. Zaustavite krvarenje
2. Prevencija infekcije
3. Zaštita od daljeg oštećenja
PRIPREMA. Vrijeme isporuke takvih pacijenata u bolnicu i boravak na jedinici intenzivne njege treba biti minimalno. Sve nepotrebne i nepotrebne studije koje neće odmah promijeniti strategiju liječenja pacijenta treba odgoditi. Ciklična tečna terapija prije operacije je beskorisna i samo pogoršava hipotermiju i koagulopatiju. Koloidne otopine također utiču na kvalitetu krvnog ugruška. Pacijenta treba brzo odvesti u operacionu salu bez pokušaja da se obnovi volumen krvotoka. Potrebna je hirurška kontrola krvarenja i istovremena energična terapija krvlju i faktorima koagulacije. Uvođenje u anesteziju vrši se na operacionom stolu dok se pacijent priprema i oblači, a hirurzi se čiste. Pacijentu u šoku obično je potrebna minimalna analgezija i treba koristiti nježnu, hemodinamski neutralnu metodu indukcije. Upotreba arterijske kateterizacije za intraoperativno praćenje je vrijedna, ali venski centralni kateter malog otvora je od male koristi. Krv, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti trebaju biti dostupni, ali faktore zgrušavanja treba primijeniti odmah tek nakon prestanka krvarenja. Svi rastvori moraju biti topli, pacijent mora biti pokriven i, ako je moguće, intenzivno zagrejan. OPĆA PITANJA I FILOZOFIJA.
Pacijenta se brzo obriše od vrata do koljena velikim brisevima natopljenim antiseptičkim rastvorom za kožu. Rez bi trebao biti od ksifoidnog nastavka do pubisa. Ovaj rez može zahtijevati proširenje u desnu stranu grudnog koša ili srednju sternotomiju ovisno o ozljedi. Smanjenje intraabdominalnog pritiska paralizacijom mišića i otvaranjem trbušne šupljine može dovesti do jakog krvarenja i hipotenzije. Neophodno je hitno zaustavljanje krvarenja. U početku se tamponiranje 4 kvadranta izvodi velikim tamponima. U ovoj fazi može biti potrebno unakrsno stezanje aorte. Obično se najbolje izvodi na nivou hijatusa aorte tupom digitalnom disekcijom, pritiskom prstom asistenta, nakon čega slijedi primjena kleme (dc1). Ponekad je teško locirati aortu u teškoj hipovolemiji i može biti potrebna direktna vizualizacija nakon dijeljenja desne kore dijafragme. Neki kirurzi radije izvode lijevu anterolateralnu torakotomiju kako bi stegnuli silaznu torakalnu aortu u pleuralni prostor. Međutim, ovo zahtijeva otvaranje druge tjelesne šupljine, uključuje dodatni gubitak topline i rijetko je potrebno. Sljedeći korak je pronalaženje glavnog izvora krvarenja. Vrši se detaljna inspekcija 4 kvadranta abdomena. Trenutak tišine može pomoći da se čuje krvarenje. Hitna kontrola krvarenja vrši se direktnim tupim pritiskom rukom hirurga, tamponom ili tamponom. Tehnika proksimalne i distalne kontrole rijetko se koristi u hitnim slučajevima. Krvarenje iz jetre, slezene ili bubrega obično se može zaustaviti pritiskom s nekoliko velikih tampona. Pregled abdomena treba da bude potpun. Po potrebi uključuje mobilizaciju retroperitonealnih struktura nekim tehnikama rotacije unutrašnjih organa (sl. dc2 - desna medijalna rotacija, dc3 - leva medijalna rotacija prema Mattoxu). Svi intraabdominalni i većina retroperitonealnih hematoma zahtijevaju istraživanje i evakuaciju. Čak i mali parakolični ili parapankreasni hematom može prikriti vaskularnu ili crijevnu ozljedu. Reviziju treba obaviti bez obzira da li hematom pulsira, uvećava se ili ne, zbog tupe traume ili rane. Neekspandirajuće perirenalne i retrohepatične hematome, kao i hematomi karlice zbog tupe traume, ne treba revidirati i mogu se tamponirati. Ponekad može biti potrebna istovremena angiografska embolizacija. Prevencija infekcije postiže se brzim šivanjem povreda šupljih organa. Ovo može biti konačna intervencija kada postoji samo nekoliko rana tankog crijeva koje zahtijevaju primarno zatvaranje. Složenije procedure kao što je resekcija s primarnom anastomozom treba odgoditi, a krajeve crijeva zaklapati, zašiti ili ligirati (dc4). Završna evaluacija i anastomoza se rade u drugoj operaciji.
ZATVARANJE ABDOMENA.
Izvodi se brzo privremeno zatvaranje abdomena. Ako je moguće, samo se koža šije brzim kontinuiranim šavom ili čak šivanjem. Sindrom abdominalnog kompartmenta je čest kod ovih pacijenata i, ako postoji sumnja, abdomen treba ostaviti otvoren kao kod laparostomije.
KARAKTERISTIKE U SLUČAJU OŠTEĆENJA UNUTRAŠNJIH ORGANA.
JETRA. Main
SPLEEN. Za velike ozljede slezene, tretman izbora je splenektomija, s izuzetkom malih ozljeda koje se mogu zašiti. Pokušaji očuvanja slezene obično traju dugo i skloni su neuspjehu, pa se preporučuju
SUDOVI TRBUŠNE ŠUPLJE.
Pristup abdominalnoj aorti najbolje se postiže korištenjem Mattox tehnike pune medijalne lijeve splanhničke rotacije (slika dc5). Lijeva polovina debelog crijeva, slezena i bubreg se mobiliziraju i rotiraju medijalno, otkrivajući cijelom dužinom trbušne aorte. U rukama iskusnog vaskularnog hirurga, aortu treba brzo zašiti ili zamijeniti PTFE-om. Međutim, u ekstremnim slučajevima, ili kada takvo iskustvo nije dostupno, može se razmotriti intravaskularna premosnica. Za abdominalnu aortu koristi se veliki komad grudnog koša. Šantovi se također mogu koristiti za ozljede ilijačnih žila i gornje mezenterične arterije. Povrede donje šuplje vene na pristupačnim mestima se šivaju, a u slučaju povrede u retrohepatičnom prostoru vrši se pakovanje. Privremeno zaustavljanje krvarenja najbolje se postiže direktnim pritiskom tupim jastučićima iznad i ispod mjesta ozljede. Sve ostale povrede vena u uslovima
Kada se krvarenje zaustavi, pažnja se prebacuje na sprečavanje naknadne infekcije zaustavljanjem protoka crijevnog sadržaja. Male rane želuca i tankog crijeva mogu se brzo zašiti jednorednim kontinuiranim šavom. U slučaju većeg oštećenja potrebna je resekcija crijeva s primarnom anastomozom. Ovo može potrajati, a integritet anastomoze je ugrožen generaliziranom hipoperfuzijom. Osim toga, pod ovim uvjetima često je teško odrediti rubove resekcije. U tom slučaju, posebno ako postoji trauma debelog crijeva ili višestruke rane tankog crijeva, pametnije je resecirati neživo crijevo i zatvoriti krajeve, ostavljajući ih u abdomenu za anastomozu u drugoj operaciji. To uključuje korištenje linearne klamerice ili kontinuiranog šava, ili čak pupčane vezice. Ileostome i kolostomije se ne smiju izvoditi kada
PANKREASA.
RV trauma rijetko zahtijeva ili dozvoljava definitivnu intervenciju u okruženju
INTENZIVNA TERAPIJA.
Svrha faze intenzivne terapije je brza i potpuna korekcija metaboličkih poremećaja. Operacija
Masivni crijevni edem često se opaža nakon laparotomije zbog masivne traume, posebno kada je postojao dugotrajni šok. Ovaj edem tkiva nastaje upotrebom kristaloida, kapilarnim poremećajima zbog aktivacije inflamatornih medijatora i reperfuzionom ozljedom. Kada se kombinuje sa abdominalnim grčevima ili retroperitonealnim hematomom, može biti teško ili nemoguće zatvoriti abdomen. Ako je trbuh zatvoren, tada intraabdominalni pritisak može premašiti 25 cm vodenog stupca, što dovodi do značajnih kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i cerebralnih poremećaja.
KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI
Povećanje IAP-a dovodi do smanjenja minutnog volumena srca, uglavnom zbog kompresije donje šuplje vene i smanjenja venskog povratka u srce. Srčani minutni volumen se smanjuje uprkos očiglednom povećanju centralnog venskog pritiska, pritiska klina u plućnoj arteriji i sistemskog vaskularnog otpora. Ovo izobličenje standardnih parametara praćenja otežava adekvatnu intenzivnu njegu.
RESPIRATORNI POREMEĆAJI.
Povećanje IAP-a efikasno imobiliše dijafragmu, što dovodi do povećanja maksimalnog pritiska u disajnim putevima i intrapleuralnog pritiska, što takođe smanjuje venski povratak u srce. Povećan pritisak u disajnim putevima takođe može izazvati barotraumu i dovesti do razvoja akutnog ARDS-a.
BUBREŽNI POREMEĆAJI
Akutno povećanje IAP dovodi do oligurije i anurije, vjerovatno zbog kompresije bubrežne vene i bubrežnog parenhima. Bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija se smanjuju, a renalni vaskularni otpor se povećava.
CEREBRALNI POREMEĆAJI.
Povećanje IAP i intratorakalnog pritiska dovodi do povećanja centralnog venskog pritiska, što ometa adekvatan venski odliv iz mozga, što dovodi do povećanja ICP-a i povećanog cerebralnog edema. DIJAGNOSTIKA
AKS treba posumnjati i potražiti kod svakog pacijenta s višestrukom traumom koji je pretrpio period dubokog šoka. Klinički, ACS karakterizira smanjenje diureze u kombinaciji s povećanjem centralnog venskog tlaka. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem IAP. Ovo se radi bilo Foleyevim kateterom u bešici ili nazogastričnom sondom u želucu. Jednostavna manometrija vodenog stupca se koristi u intervalima od 2-4 sata, iako je moguće spojiti transduktor pritiska na kateter. Normalan IAP je 0 ili subatmosferski. Pritisak iznad 25 cm vodenog stupca. sumnjivo, ali iznad 30 cm vodenog stupca. definitivno govorimo o AKC-u.
LIJEČENJE ACS.
Bolje je spriječiti razvoj ACS i koristiti alternativnu tehniku za zatvaranje abdomena. Ako je trbuh teško zatvoriti, mora se koristiti alternativna tehnika. Dobro pravilo je da ako se abdomen gleda horizontalno, a crijeva su vidljiva iznad nivoa rane, trbuh uvijek treba ostaviti otvoren i koristiti privremeno zatvaranje. Najjednostavniji način otvaranja trbuha je zatvaranje
PONOVLJENA OPERACIJA.
Principi reoperacije su uklanjanje tampona i krvnih ugrušaka, potpuna pretraga abdomena radi identifikacije propuštenih lezija, hemostaza, obnavljanje intestinalnog kontinuiteta i zatvaranje abdomena. Tajming operacije je odlučujući. Obično postoji pogodan<окно>između korekcije metaboličke insuficijencije i pojave sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) i zatajenja više organa (MOF). Ovaj prozor se obično opaža unutar 24-48 sati nakon prve operacije. Mora se izabrati između rane reoperacije, kada pacijent može biti manje stabilan, a otok crijevnog zida i dalje jak, i kasne reoperacije, kada kardiovaskularno, respiratorno i zatajenje bubrega čini operaciju rizičnom. Vaskularne šantove treba ukloniti i izvršiti protetiku što je prije moguće, jer mogu se pomaknuti ili trombozirati kada se korigira koagulopatija. Ako su tamponi ostavljeni u abdomenu, obično se preporučuje njihovo uklanjanje u roku od 48-72 sata, iako nema dokaza da je njihovo duže ostavljanje štetno. Tampone, posebno one iz jetre i slezene, morate pažljivo ukloniti, jer se mogu zalijepiti za parenhim i uklanjanje može dovesti do krvarenja. Vlaženje tampona može pomoći u tome. Krvarenje je, međutim, rijetko teško i kontrolira se dijatermijom argona ili fibrinskim ljepilom. Ponovljeno pakovanje je rijetko potrebno. Sva crijevna zatvaranja izvedena tijekom prve operacije treba provjeriti kako bi se utvrdila njihova održivost. Krajevi crijeva koji su spojeni ili vezani se pregledavaju, resektiraju ako je potrebno i izvodi se primarna anastomoza end-to-end. Kod hemodinamski stabilnog pacijenta bez hipotermije kolostomija je rijetko potrebna. Trbušna šupljina se opsežno pere i zatvara se trbuh standardnim šivanjem kroz sve slojeve, a koža se šije. Ako se aponeuroza ne može uskladiti, koristite
LITERATURA. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Kontrola oštećenja – pristup za poboljšano preživljavanje kod penetrantne abdminalne ozljede koja iskrvava J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planirana reoperacija zbog teške traume Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Postepena laparotomija za sindrom hipotermije, acidoze i koagulopatije Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakovanje i planirano ponovno istraživanje hepatičnog i retroperitonealnog krvarenja - kritična usavršavanja korisne tehnike J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Odgođena gastrointestinalna rekonstrukcija nakon masivne abdominalne traume" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Španija DA et al. "Operativne strategije za liječenje prostrijelnih rana trbušne aorte" Hirurgija 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Privremeni vaskularni kontinuitet tokom kontrole oštećenja - intraluminalno ranžiranje za povredu proksimalne gornje mezenterične arterije" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Hirurgija koja štedi pluća nakon prodorne traume koristeći traktotomiju, parcijalnu lobektomiju i pneumonorafiju" Arch Surg 1999;134:86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Plućna traktotomija kao skraćena tehnika torakotomije" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindrom abdominalnog kompartmenta - fiziološke i kliničke posljedice povišenog intraabdominalnog tlaka J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Postupna celiotomija za traumu - problemi raspakivanja i rekonstrukcije" Ann Surg 1993; 217:576-586
Strategija reanimacije kontrole štete usmjerena je na suzbijanje komponenti "smrtonosne trijade" - koagulopatije, hipotermije i acidoze, koje nastaju u pozadini traumatskog gubitka krvi i doprinose njegovom nastavku. Razvijanje hipoperfuzije dovodi do smanjenja isporuke kisika, prelaska na anaerobni metabolizam, nakupljanja laktata i metaboličke acidoze. Anaerobni metabolizam ograničava endogenu proizvodnju toplote, povećavajući hipotermiju. Nastaje začarani patogenetski krug. Osnovna tjelesna temperatura ispod 35 °C nezavisan je prediktor smrti u teškoj traumi (R.S. Martin et al., 2005).
Glavne komponente strategije reanimacije kontrole štete su:
1) dozvoljena (namjerna) hipotenzija sa ograničavanjem volumena infuzije dok se ne formira pouzdana hemostaza;
2) strategiju hemostatske reanimacije, uključujući što raniju upotrebu komponenti krvi kao primarne infuzione terapije i propisivanje hemostatskih farmakoloških sredstava;
3) kontrola hirurških oštećenja.
Strategija hipotenzivne reanimacije (uzimajući u obzir suboptimalne potrebe za perfuzijom krajnjeg organa) uključuje odlaganje ili ograničavanje volumena infuzije koloida i kristaloida dok se ne postigne pouzdana hemostaza i ima za cilj prevenciju dilucione koagulopatije. Dakle, studija je pokazala da je srednji arterijski pritisak (MAP) od 40 mmHg. tokom 2 sata, dovela je do razvoja fatalne hipoperfuzije, i obrnuto, hipertenzija, kada je SBP bio više od 80% iznad normalnog, dovela je do razvoja fatalnog ponovnog krvarenja (T. Li et al., 2011). Druga studija je pokazala da je sistolni krvni pritisak (BPsyst.) na 80 mm Hg. u poređenju sa grupom pacijenata sa ADsyst. > 100 mmHg omogućio efikasnu kontrolu krvarenja. Stoga se kod pacijenata s aktivnim krvarenjem preporučuje održavanje ciljnog krvnog tlaka. manje od 100 mm Hg. Efikasnost ovog pristupa potvrđena je i brojnim drugim studijama (R.P. Dutton et al., 2012), iako je još uvijek predmet rasprave. Preporuke za prihvatljivu hipotenziju uključene su u američku vojnu medicinsku doktrinu (T. J. Hodgetts et al., 2007) i u 8. izdanje Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Prihvatljiva hipotenzija je kontraindicirana kod TBI zbog potrebe održavanja cerebralnog perfuzijskog tlaka.
Strategija hemostatske reanimacije je usmjerena na brzo i agresivno liječenje akutne posttraumatske koagulopatije i prepoznata je kao važan faktor u poboljšanju ishoda liječenja (E. Kirkman et al., 2008). Uključuje upotrebu svježe smrznute plazme, trombocita, krioprecipitata, fibrinogena, rekombinantnog faktora VIIa, traneksaminske kiseline, koncentrata protrombinskog kompleksa i nadoknadu nedostatka kalcijuma. Za praćenje stanja hemostatskog sistema nije dovoljno koristiti samo javno dostupne dijagnostičke testove (protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) zbog njihove niske osjetljivosti i trajanja dobijanja rezultata, već se preporučuje tehnika tromboelastografije „uz krevet“. .
Odluka o potrebi masovne transfuzije krvi se zasniva na kliničkoj procjeni (vizualno masivno krvarenje; bilateralne proksimalne traumatske amputacije ekstremiteta; krvarenje u trupu i jednostrane proksimalne traumatske amputacije), kao i na prisutnosti kliničkih znakova kao što je smanjenje pri tjelesnoj temperaturi ispod 35°C, krvni tlak. manje od 90 mm Hg. i laboratorijske promjene (INR > 1,5; nedostatak baze (BE > -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
Korekcija metaboličke acidoze zahtijeva uspostavljanje normalne perfuzije organa i samo povremeno korištenje puferskih otopina (Boyd J.H. et al., 2008).
Kontrola hirurškog oštećenja je važna komponenta anti-šok terapije i uključuje primarnu obnovu normalnih fizioloških parametara, a ne anatomskog integriteta: zaustavljanje krvarenja, primarno kirurško liječenje rana, prevenciju kompartment sindroma, primarnu (obično ekstrafokalnu) metalnu osteosintezu kosti frakture. Restorativne i rekonstruktivne operacije izvode se nakon što pacijent povrati normalne fiziološke parametre (Shapiro M.B. et al., 2000).
Dakle, formiranje i kontinuirani razvoj strategije „kontrole štete“ pri pružanju intenzivne nege pacijentima sa politraumom omogućava nam da utičemo na komponente „smrtonosne trijade“ i predstavlja osnovu za poboljšanje rezultata lečenja i povećanje stope preživljavanja pacijenata i u miru i tokom vojnih operacija (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).
5092 0
Poboljšanje pružanja njege za politraumu jedno je od najhitnijih pitanja moderne traumatologije, budući da su oni glavni uzrok smrtnosti mladih i srednjih godina i doprinose depopulaciji ruskog stanovništva.
Druga polovina 20. veka je period značajnog napretka u lečenju teških povreda, prvenstveno u razvijenim zapadnim zemljama.Broj umrlih od politrauma smanjen je za 2 putai više uz isto smanjenje broja trajnih invalida; Vrijeme tretmana je smanjeno za 4 puta.
Početkom 80-ih godina 20. veka predložen je koncept neposredne totalne nege (ETC), koji je podrazumevao hirurško lečenje svih povreda, kako abdominalnih tako i ortopedskih, u prva 24 sata, a univerzalno se koristio kod svih pacijenata bez obzira na ozbiljnost i obim oštećenja. Uspjehu je doprinio razvoj novih metoda osteosinteze – prvo stabilna osteosinteza po principima AO-ASIF, a zatim minimalno invazivna zaključana osteosinteza dugih kostiju. Nakon osteosinteze pacijenti su postali pokretljivi, prestali su impulsi bola iz zone prijeloma, a krvarenje je prestalo. Postojao je ekonomski efekat, jer je vrijeme tretmana smanjeno nekoliko puta.
Međutim, kasnih 1980-ih postalo je jasno da ETC nije univerzalan i da je efikasan samo kod pacijenata koji nisu imali kritične ozljede, iako su oni činili većinu. Dugotrajni hirurški zahvati u ranom periodu politraume doveli su do smrti, posebno kod pacijenata sa značajnim torakalnim, abdominalnim i traumatskim ozljedama mozga. Smrt pacijenata nastupila je kako u prvim satima nakon ranjavanja tokom ovih operacija, tako i 5-7 dana od teških komplikacija koje su se razvile - sindroma respiratornog distresa odraslih, zatajenja više organa, upale pluća, sepse.
Za poboljšanje ishoda najtežih politrauma, Hanoverska škola je 1990. godine predložila tzv.kontrola štete (kontrola štete), prema kojem je hirurško liječenje ozljeda unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema podijeljeno u 2 etape: 1. dana urađene su minimalne kratkotrajne operacije koje spašavaju život poput dekompresijske trifinacije ili minitrefinacije lobanje za epi. - i subduralni hematomi, laparotomija sa primjenom stezaljki na pedikulu slezene i tamponada rupture jetre, punkciona epicistomija i dr., te prijelomi velikih kostiju, prvenstveno kuka, imobilizirani su aparatima za vanjsku fiksaciju. Potom je pacijentu davana intenzivna terapija do potpune stabilizacije hemodinamskih i drugih pokazatelja homeostaze, a nakon 1-2 dana urađena je rekonstruktivna operacija unutrašnjih organa, a nakon 5-7 dana minimalno invazivna osteosinteza preloma dugih kostiju. . Ova taktika značajno je poboljšala ishode teških politrauma i omogućila spašavanje života i zdravlja ranije beznadežnih žrtava s lošom prognozom. Identificirani su odvojeni protokoli za kontrolu ozljeda za abdominalne, torakalne, traumatske ozljede mozga, kičme i ortopedske ozljede s odgovarajućim skraćenicama. Na primjer, DCA je skraćenica za abdomen kontrole oštećenja, tj. Kontrola oštećenja abdomena, DCO - kontrola oštećenja ortopedije, tj. ODA kontrola štete.
Pojam „kontrola oštećenja“ je još uvijek malo poznat većini domaćih traumatologa, a i dalje postoje preporuke za operiranje žrtava sa politraumom od strane 2. i 3. tima, amputacije u slučaju niskog krvnog tlaka, otvorenu osteosintezu femura u slučaju izuzetno teške ozljede mozga itd. Pogrešno je mišljenje da su hirurške intervencije mjere protiv šoka, uprkos dodatnoj traumi koju izazivaju. Zapravo, svaka operacija je agresija i, u jednoj ili drugoj mjeri, pogoršava stanje pacijenta.
Kod žrtve koja krvari s politraumom, čak i mala količina hirurškog gubitka krvi može biti fatalna.
Prema AIS skoru ozbiljnosti povreda, koji je trenutno opšteprihvaćen u većini zemalja, kritične povrede se smatraju povredama, od kojih je preko 25% smrtno. To uključuje intrakranijalne hematome zapremine 80 cm3, bilateralni veliki hemotoraks, višestruke rupture jetre sa hemoperitoneumom većim od 1500 ml, višestruke nestabilne frakture karlice sa rupturom zglobova i slične povrede u svakom od 7 anatomskih regiona čoveka. tijelo. Ove povrede odgovaraju AIS ocjeni 5. Ista situacija nastaje ako pacijent istovremeno ima 2 ili više povreda sa ocenom 4 na AIS-u, tj. povrede opasne po život.
Osnova za uvođenje sistema „kontrole štete“ bile su imunološke studije žrtava sa politraumom sprovedene 80-90-ih godina 20. veka (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Prema ovim istraživanjima šteta, tj. destrukcija tkiva uzrokuje lokalni inflamatorni odgovor s povećanjem ukupne koncentracije proinflamatornih citokina. Nivoi citokina koreliraju sa stepenom oštećenja mekog tkiva i kostiju. Lokalni upalni odgovor aktivira polimorfonuklearne leukocite, koji se prianjaju za endotelne stanice kapilara i stimuliraju oslobađanje slobodnih radikala kisika i proteaza, što rezultira oštećenjem zida krvnih žila, što dovodi do intersticijalnog edema. Svi ovi procesi su u inostranstvu poznati kao sindrom višeorganske disfunkcije, a kod nas kao DIC sindrom, koji je sveobuhvatno proučavao akad. A.P. Vorobjov i njegova škola. Oslobađanje inflamatornih indikatora i produkata oštećenih ćelija stvara sistemske upalne promjene koje olakšavaju ishemijsko, mrtvo i inficirano tkivo. Ovo objašnjava visoku učestalost infektivnih komplikacija (prvenstveno upale pluća) kod žrtava i specifičnih komplikacija kao što su ARDS, rani MODS, itd.
Da bi se kontrola štete provela u praksi, neophodna je pažljiva procena 3 faktora.
. Težina početne povrede (prvi udarac).
Biološka konstitucija bolesnika (dob, tjelesna težina, prateće bolesti).
Broj potrebnih traumatskih operacija, njihovo očekivano trajanje i traumatska priroda (gubitak krvi). Ove operacije su drugi udarac za teško povrijeđene.
Osnovni mehanizmi fatalnog drugog šoka nisu u potpunosti shvaćeni, ali je jasno da ih karakterizira sistemska upala u kombinaciji s mikrovaskularnim oštećenjem, povećanjem intersticijalnog edema, posebno pluća, i zatajenjem više organa. Ovo može objasniti slučajeve smrti teško ozlijeđenih osoba koje su bile podvrgnute nekoliko operacija, gubitak krvi je formalno nadoknađen transfuzijom krvi donora, normalizirana je acidobazna i elektrolitna ravnoteža, a teške komplikacije nastaju nakon 1. 2 dana.
Sa napretkom laboratorijske tehnologije, postaje moguće kvantificirati upalni odgovor na ozljede i kirurške zahvate. Markeri upale su interleptini. Pokazalo se da je najpouzdaniji marker interleptin-6, koji se može koristiti za predviđanje razvoja DIC sindroma (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Sistem kontrole oštećenja u ortopediji koristi se samo za prijelome femura, karlice sa oštećenjem prednjeg i stražnjeg poluprstena, višestruke prijelome dugih kostiju donjih ekstremiteta, avulzije femura i tibije. Od velike važnosti je oštećenje za koje je područja povezano s mišićno-koštanom ozljedom. Zatvorena trauma grudnog koša i TBI najviše utiču na ishod povrede i razvoj komplikacija. Teška zatvorena povreda grudnog koša je uvijek praćena oštećenjem parenhima, što se ne može uvijek otkriti rendgenskim pregledom (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Prijelomi femura i tibije su praćeni masnom embolijom plućne cirkulacije, što pogoršava plućne poremećaje. Krichevsky A.L. (1994.) su pokazali da intraossealna osteosinteza femura sa bušenjem medularnog kanala prvog dana rijetko povećava embolizaciju masti, pa se respiratorni distres sindrom i pneumonija kod odraslih razvijaju češće nego kod neoperiranih pacijenata.
Ako pacijent uz prijelome femura i tibije ima tešku ozljedu glave, tada se ranom osteosintezom smanjuje cerebralna perfuzija i može doći do dodatnog moždanog udara oštećenog mozga. To može objasniti nemogućnost prelaska pacijenta na spontano disanje nakon osteosinteze kuka, dok je prije operacije disao samostalno.
Za efikasnu implementaciju sistema kontrole štete potrebno je identifikovati odgovarajuću grupu žrtava. Kliničko iskustvo sugerira da se u sljedećim takozvanim graničnim slučajevima treba pridržavati taktike za kontrolu težine oštećenja.
Politrauma sa ISS > 20 u prisustvu povrede grudnog koša sa A1S > 2.
Politrauma u prisustvu oštećenja trbušnih ili karličnih organa (na AIS i skali 3) i prisutnost šoka sa krvnim pritiskom< 90 мм рт.ст.
Politrauma sa ISS > 40 bez povrede grudnog koša.
Bilateralna kontuzija pluća prema rendgenskom pregledu.
Osim toga, sljedeće kliničke opcije mogu pomoći u identifikaciji pacijenata za koje ETC nije najbolji izbor.
Poteškoće u reanimaciji i stabilizaciji stanja unesrećenih kada period nestabilne hemodinamike traje više od 2 sata.
Koagulopatija sa trombocitopenijom< 90 тыс.
hipotermija (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Očekivano vrijeme rada je više od 6 sati.
Oštećenje glavne arterije i hemodinamska nestabilnost.
Sistemski inflamatorni odgovor (interleptin-6 > 80 pg/mm u trećem stepenu).
Specifične radnje traumatologa prilikom praćenja težine povreda su sljedeće. Prilikom prijema teško povrijeđenog, prioritet i dalje imaju operacije unutrašnjih organa abdomena, karlice, grudnog koša i mozga. Međutim, ova operacija je također podijeljena u 2 i, u izuzetnim slučajevima, 3 faze. U prvoj fazi, uz minimalnu stabilizaciju stanja (BP 90 mm Hg, puls 120 u minuti), radi se drenaža pleuralne šupljine radi otklanjanja pneumo- ili hemotoraksa, zatim laparotomija sa stezanjem krvarenja (pedikule slezene, bubrezi) privremenim stezaljkama (kopčama), rupture jetre se začepe, oštećeno crijevo se uklanja i izoluje iz slobodne trbušne šupljine. U rani se kontinualnim šavom zatvara samo koža. Nakon toga nastavljaju se s mjerama reanimacije. Ukoliko se stanje pacijenta može stabilizovati, nakon 24-36 sati vraća se u operacionu salu, otvara se rana i sprovodi se druga faza operativnog lečenja - splenektomija, šivanje rana jetre, creva sa potpunim šivanjem. laparotomske rane.
U prvoj fazi ozljede mišićno-koštanog sistema se fiksiraju gipsanim udlagama, prijelomi femura i tibije fiksiraju se vanjskim fiksacijskim šipkama. Rane i otvoreni prelomi kod izuzetno teških bolesnika ne liječe se kirurški, već se samo ispiru antisepticima, uklanjaju se vidljiva strana tijela, ivice se bodu antibioticima i prekrivaju zavojima sa antiseptikom. U slučaju traumatskih avulzija udova, na glavne krvne žile se stavljaju stezaljke, rane se liječe vodikovim peroksidom i antisepticima, ubrizgavaju se antibiotici i stavljaju se zavoji sa antiseptikom. Nakon toga se nastavlja intenzivna terapija. Hirurško lečenje otvorenih preloma i amputacija se takođe obavlja 24-36 sati nakon druge faze operacije za povrede abdomena sa pauzom od 2-3 sata između ovih operacija, posebno ako je došlo do pada pritiska tokom laparotomije. Nisu dozvoljene istovremene operacije 2 i 3 brigade.
Imerziona osteosinteza kod zatvorenih prijeloma odgađa se za 6-8 dana, a minimalno invazivna intramedularna osteosinteza femura i tibije dozvoljena je 3-5 dana kako bi se olakšala briga za žrtvu i omogućila mu veća pokretljivost.
Rare et al. (2002) su predložili relativno jednostavan dijagram koji odražava algoritam za liječenje prijeloma dugih kostiju kod pacijenata sa politraumom (slika 3-1).
Rice. 3-1. Algoritam za pružanje nege pacijentima sa politraumom u zavisnosti od težine stanja (prema Rare et al., 2002, modifikovano).
Upotreba ovako fleksibilnog pristupa u liječenju velikih prijeloma kod pacijenata sa politraumom dovela je do značajnog smanjenja ukupnih komplikacija. Tako su se slučajevi ARDS-a smanjili sa 40 na 15-20%, pneumonije i sepse - za više od 2 puta. Stopa mortaliteta je u skladu s tim smanjena.
Treba napomenuti da kontrola ortopedskih ozljeda nije fundamentalno nova pozicija. Individualni pristup žrtvama promovišu domaći naučnici u proteklih 15-20 godina. Veliki doprinos dali su naučnici sa Istraživačkog instituta za hitnu medicinu iz Sankt Peterburga nazvanog po. Yu.Yu. Džanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) i Katedre za vojno-poljsku hirurgiju VMA (Yu.A. Eryuhin, E.K. Gumanenko), koji su kreirali različite tretmane i taktičke šeme za pružanje pomoći žrtvama sa kombinovanom traumom, u zavisnosti od težine njihovog stanja. Slični razvoji se provode u Istraživačkom institutu za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovskog od 1975. (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).
Zasluga hanoverske škole politraume, koja je 1990. godine predložila koncept „kontrole štete“, je potkrepljenje taktike kontrole zasnovane ne samo na kliničkom iskustvu, već i na dubinskom proučavanju imunoloških, biohemijskih, morfoloških promjena u pluća, što je omogućilo objektivno opravdanje izbora taktike liječenja u zavisnosti od različitih kombinacija ozljeda i težine stanja pacijenta.
V.A. Sokolov
Višestruke i kombinovane povrede