KLINIČKI SLUČAJ
UDK 616.24-053.2
SREDNJI SINDROM PLUĆA KOD DJETETA
T.A. KRJUČKOVA1 I ROMANOVA1
■ .n. hypnpivn članak predstavlja klinički slučaj sindroma srednjeg
I.V. GUDOVA2 režnja desnog plućnog krila kod bolesnog 8-godišnjeg djeteta. Oko četvrtine
Sve upalne bolesti pluća kod djece čine stadijum srednjeg režnja.Sindrom srednjeg režnja se manifestuje klinikom nacionalnog istraživanja hroničnog bronhopulmonalnog procesa.Njegove kliničke manifestacije determinisane su prirodom promena na plućima.
univerzitet
2) Gradska dečija bolnica, Belgorod
e-taI:[email protected]
Ključne riječi: sindrom srednjeg režnja, plućne bolesti, dijete.
Sindrom srednjeg režnja (sindrom srednjeg režnja) je zamračenje i smanjenje volumena srednjeg režnja desnog pluća kao rezultat njegovih različitih lezija s bronhiektazijama, destrukcijama, atelektazama, tumorima, cirozom, pneumonijom. Lezije srednjeg režnja su prilično česte. Oni čine 20-26% upalnih bolesti pluća i do 50% slučajeva netumorskih atelektaza. Glavni uzroci koji dovode do oštećenja srednjeg režnja su nespecifične (kod malih boginja, velikog kašlja i drugih bolesti) i tuberkulozne (posebno kod primarnog tuberkuloze) upalne reakcije limfnih čvorova, bronhijalna strana tijela, bronholitijaza, pneumokonioza, tumori srednjeg režnja. bronha, sarkoidoze itd.. Srednji režanj kod akutne upale pluća često se manifestuje povećanjem temperature, kašljem sa oslobađanjem sluzavog ili sluzavo-gnojnog sputuma, tupim perkusionim zvukom, pojačanim drhtanjem glasa i pojavom vlažnih finih i srednjih -mjehurasti hripavi u projekciji srednjeg režnja. Uobičajeno je da se govori o sindromu srednjeg režnja u slučaju atelektaze srednjeg režnja desnog pluća koja traje duže od 1 meseca. Relativno visoka učestalost oštećenja ovog dijela pluća (srednji režanj desnog pluća) može se objasniti njegovim anatomskim karakteristikama. Bronh srednjeg režnja je najuži i najduži od svih lobarnih bronha, polazi od srednjeg bronha pod oštrim uglom (oko 30°) i okružen je velikim brojem bronhopulmonalnih limfnih čvorova koji prikupljaju limfu ne samo iz sredine, ali, dijelom, iz gornjeg i donjeg režnja. Kada se limfni čvorovi oko bronha povećaju, dolazi do komprimiranja i sužavanja lumena, što dovodi do poremećaja ventilacijske i drenažne funkcije. Kao rezultat, razvija se hipoventilacija režnja, dolazi do infekcije i razvija se upala niskog stupnja, što pojačava otjecanje limfe u već zahvaćene limfne čvorove, što dovodi do još većeg povećanja njihove veličine i pojačane kompresije bronha srednjeg režnja. . Daljnje napredovanje procesa dovodi do potpune ili djelomične atelektaze režnja. U tom slučaju može se razviti valvularna stenoza, što dovodi do emfizematoznog oticanja srednjeg režnja ili njegovih dijelova. Klinički se ovaj sindrom manifestira klinikom kroničnog bronhopulmonalnog procesa (kašalj, stvaranje sputuma, lokalno piskanje u području projekcije srednjeg režnja itd.), iako često može biti asimptomatski i samo se otkriva rendgenskim pregledom. Na osnovu prirode promjena u režnju, možemo uvjetno razlikovati: bronhiektazije, pneumoskleroze, fibroatelektaze, gnojno-destruktivne procese. Da bi se razjasnila priroda promjena prvenstveno se koriste: radiografija organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji, ciljani snimci; Tomografija je potrebna za utvrđivanje stanja limfnih čvorova i bronhijalne prohodnosti, prisutnost tumorskih čvorova i karijesnih šupljina; moguće je uraditi bronhografiju,
bronhoskopski pregled. Kliničke manifestacije sindroma srednjeg režnja određene su prirodom osnovnih promjena. Kod bronhiektazije, ovo je vlažni kašalj s gnojnim sputumom, lokalni, u predjelu srednjeg režnja, vlažni hripavi, periodične egzacerbacije. Kod pneumoskleroze i fibroatelektaze klinička slika može biti oskudna, a sindrom se često otkriva slučajno tokom rendgenskog pregleda. U slučaju gnojno-destruktivnih procesa - manifestna klinika akutnog gnojnog procesa sa odgovarajućim radiološkim manifestacijama (infiltracija, apsces, prisustvo karijesnih šupljina). Identifikacija sindroma srednjeg režnja služi kao osnova za isključivanje različitih bronhopulmonalnih bolesti: tuberkuloze, kroničnog bronhitisa, bronhiektazija, primarne cilijarne diskinezije, cistične fibroze, kongenitalnih anomalija bronha i plućnih sudova, stranog tijela bronha, kroničnog karcinoma pluća, apscesa centralnog pluća. limfogranulomatoza i sarkoidoza, bronholitijaza, silikoza itd. U ovom slučaju, manifestacije sindroma srednjeg režnja mogu biti vodeći u kliničkoj slici bolesti.
Kao primjer navodimo klinički slučaj bolesnog djeteta. Aleksej G., star 8 godina, primljen je na pulmološko odeljenje gradske dečije bolnice (CHH) u Belgorodu 9. februara 2012. godine sa pritužbama na mokri kašalj, otežano disanje i slabost. Iz anamneze se zna da je dijete iz prve trudnoće, prvog poroda. Trudnoća je protekla sa toksikozom prve polovine, anemijom prvog stepena. Tokom trudnoće majka je imala pogoršanje hroničnog pijelonefritisa. Tokom porođaja - sekundarna slabost porođaja, zaplet pupčane vrpce oko vrata fetusa, hronična intrauterina fetalna hipoksija. Tjelesna težina pri rođenju je 3120 g, visina 50 cm, Apgar skor 7 bodova. Prikačena za dojku 2. dan, dobro je uzela dojku, nije pljunula. Otpušten je iz porodilišta 5. dana, BCG je urađen u porodilištu.
Sa 3 mjeseca je postavljena dijagnoza: perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema. Sindrom hiperekscitabilnosti centralnog nervnog sistema. Prepisano je liječenje i pregled kod neurologa u mjestu stanovanja. Dojen je do 1 godine. Vrijeme uzimanja komplementarne hrane i dodataka prehrani određivano je prema dobi prema preporuci lokalnog pedijatra. Preventivne vakcinacije su sprovedene prema starosti, bez komplikacija. Alergijska anamneza je opterećena. U dobi od 1 godine i 8 mjeseci bolovao je od akutne urtikarije. Alergija na hranu na citrusno voće manifestira se od ranog djetinjstva pojavom oštrih svrbežnih osipa na koži koji imaju tendenciju spajanja. Prvi put je obolio od akutne respiratorne bolesti (ARI) u dobi od 5 mjeseci. Tokom prve godine života bolovao je od akutnih respiratornih infekcija 4 puta. U dobi od 1 godine i 10 mjeseci bolovao je od opstruktivnog bronhitisa umjerene težine, zbog čega je hospitaliziran u Gradskoj dječjoj bolnici u Belgorodu. U dobi od 2 godine i 3 mjeseca najprije je obolio od akutne desne upale pluća umjerene težine, nakon čega je počeo učestalo oboljevati od akutnih respiratornih infekcija (do 5-6 puta godišnje), koje su, po pravilu, bili su komplikovani bronhitisom. Od starosti od 5 godina - recidiv desnostrane pneumonije donjeg režnja jednom godišnje. Od 6. godine redovno je bio pod nadzorom pulmologa u Regionalnoj dečijoj bolnici (RDH) u Belgorodu. Prvi bronhoskopski pregled obavljen je u februaru 2011. Zaključak: Slika rekurentnog bronhitisa.
Višeslojna kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša: fibroatelek-karlica srednjeg režnja desnog pluća. Pulmolog ODB-a je početkom februara 2011. godine postavio dijagnozu: Respiratorna alergoza. Fibroatelektaza srednjeg režnja desnog pluća. Propisana je hipoalergena dijeta i simptomatsko liječenje. Od kraja februara 2011. godine dete je počelo da se posmatra kod alergologa-imunologa ODB sa dijagnozom bronhijalne astme, atopične, uporne. Alergijski rinitis. Imunotropna terapija je sprovedena u više navrata, propisivani su bronhodilatatori, mukolitici, simptomatski lijekovi, ali nije bilo primjetnog poboljšanja općeg stanja i dobrobiti djeteta. Kontrolni CT organa grudnog koša - bez određene dinamike. U junu 2011. godine dijete je poslato u Rusku dječju kliničku bolnicu (RCCH), torakalno odjeljenje na planiranu hospitalizaciju radi daljeg pregleda i liječenja. Prilikom prijema, opšte stanje djeteta je bilo umjereno teško. Koža je blijeda i čista. Auskultacijom pluća uočeno je slabljenje disanja desno u donjim dijelovima, nema zviždanja. Brzina disanja (RR) -22 u minuti. Srčani tonovi su jasni i ritmični. Otkucaji srca (HR) - 84 otkucaja u minuti. Krvni pritisak - 110/70 mm Hg.
CT grudnog koša - slika fibroatelektaze srednjeg režnja desnog pluća.
EKG - dismetaboličke promjene u miokardu.
Bronhoskopija od fiberglasa (FBS) - kataralni endobronhitis. Gnojni endobronhitis donjeg režnja desnog pluća.
Funkcija vanjskog disanja (ERF) - umjereni poremećaji ventilacije opstruktivnog tipa u centralnom i srednjem dijelu respiratornog trakta.
Biohemija krvi: hipokalcemija, hipomagneziemija, hiperkalemija.
Dijete je otpušteno u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom pulmologa u mjestu prebivališta uz preporuke. U narednih 4-5 mjeseci dijete se osjeća
radilo relativno dobro. Od sredine septembra 2011. godine proveo je 20 dana na sanatorijsko-lečelištu u dečijem sanatorijumu „Grayvoron“ u Belgorodskoj oblasti. Međutim, nakon otpuštanja iz sanatorija, 5 dana kasnije ponovo se razbolio od akutne respiratorne infekcije, zbog čega je bio ambulantno liječen u mjestu prebivališta. Dijete pati od akutnih respiratornih infekcija skoro svaka 2 mjeseca.
Prilikom prijema na pulmološko odjeljenje Gradske dječje bolnice, opće stanje djeteta je umjereno teško, zbog vodećih bronhoopstruktivnih, kao i kardiovaskularnih i intoksikacijskih sindroma. Koža je blijeda i čista. Kašalj je vlažan, sa ispuštanjem viskoznog sluzavog sputuma tokom dana. Grudni koš je spljošten u anteroposteriornom pravcu. Umjereno povlačenje interkostalnih prostora tokom disanja. Brzina disanja (RR) je 26-27 u minuti. Perkusija - plućni zvuk sa kutijastim nijansama lijevo i desno u gornjim dijelovima, skraćivanje zvuka u donjim dijelovima desno. Auskultacijom pluća uočeno je oslabljeno disanje desno u donjim dijelovima, obilje suhih zvižduka i vlažnih hripanja različite veličine, više desno u donjim dijelovima. Srčani tonovi su prigušeni i ritmični. Otkucaji srca (HR) - 92-94 otkucaja u minuti. Krvni pritisak - 110/70 mm. rt. Art. Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciju. Jetra strši ispod ruba obalnog luka za 0,5 cm.
Opšti test krvi od 02/10/12:
Er.x106/ L. x 103/ Hv, g/l Tr.x 103/ L,% M,% P,% B,% E,% C,% ESR,
mm3 mm3 mm3 mm/h
5,34 11,7 138 275 21 7 5 0 1 66 13
Opšti test urina od 10.02.2012 - normalan.
Biohemija krvi od 14.02.2012: ukupni proteini - 79 g/l, albumin - 39 g/l, šećer -5, 18 mmol/l.
EKG - bez patoloških karakteristika.
Rendgen grudnog koša: znaci akutnog bronhitisa.
Prilikom proučavanja funkcija vanjskog disanja utvrđuje se umjereno smanjenje vitalnog kapaciteta pluća (VC), značajno smanjenje prolaznosti dišnih puteva i umjerena restrikcija.
Liječenje: intravenska mlazna injekcija rastvora deksametazona, intravenska kap po kap rastvora aminofilina, intramuskularna injekcija cefotaksima, oralno - bromheksin, berodual, paracetamol, drotaverin, terapija nebulizatorom pulmikortom, fizioterapija, masaža.
Otpušten je 23. februara 2012. godine u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom lokalnog pedijatra sa preporukama.
Književnost
1. Sindrom srednjeg režnja u djece //Pulmologija djetinjstva: problemi i rješenja / Ed. Yu.L. Mizernitsky i A.D. Tsaregorodtseva. - M, 2006. - Broj 6. - 27-29 str.
2. Rijetke plućne bolesti kod djece. Klinička zapažanja /Ed. N.N. Rozinova, Yu.L. Mizernitsky - M.: Overlay LLC, 2009. - 122 str.
3. Bronhijalna upala i kolonizacija u bolesnika s klinički stabilnom bronhiektazom / J. Angrill // Am J Respir. Crit. Care Med, 2001. - P. 1628-1632.
SINDROM SREDNJEG REŽNJA PLUĆA KOD DJETETA
U članku je prikazan klinički slučaj višestrukih bronhiektazija na pozadini stanja kongenitalne humoralne imunodeficijencije (IDS) kod starijeg djeteta i racionalne i efikasne primjene imunotropnog preparata za intravensku primjenu - Octagama. Zbog visokog sadržaja IgG i njegove prirodne bifunkcionalne aktivnosti ovaj lijek obezbjeđuje dugocirkulaciju imunoglobulina u serumu pacijenta, a samim tim omogućava primjenu Octagama za liječenje i prevenciju relapsa kroničnih plućnih bolesti kod starije djece sa kongenitalnim humoralnim IDS-om.
Ključne reči: multipla bronhoektazija, beba, imunodeficijencija, Octagam.
TAKRYUCHKOVA1 T.A. ROMANOVA1 I.V. GUDOVA2
1) Nacionalni istraživački univerzitet u Belgorodu
2) Opštinska dečija bolnica, Belgorod
Promjene koje vode do sindroma srednjeg režnja je određena već spomenutom grupom žlijezda smještenih oko donjih bronhijalnih grana desne strane, uglavnom limfnog čvora koji se nalazi u račvi bronhijalne grane za srednji i donji režanj pluća. Kada se uveća, može se potpuno zaglaviti i uzrokovati poremećaje u srednjem i donjem režnju bez zahvatanja njegovog apikalnog segmenta (6).
Područje odakle polazi bronha do srednjeg režnja, mogu biti okruženi ili okrunjeni limfnim čvorovima. Uvećani limfni čvorovi drže zid ili lumen bronha pod stalnim, a tokom disanja promjenjivim pritiskom. Dolazi do poremećaja u uslovima cirkulacije krvi i limfe u zidovima bronhija, moguće i u inervaciji ovih zidova, aktivnosti trepljastog epitela, što doprinosi zadržavanju sekreta.
Perilymphadenetic, parabronhomuralni i bronhomuralni upalni procesi takođe doprinose pogoršanju ovih stanja. Do sužavanja lumena lobarnog bronha ne dolazi na mjestu gdje se odvaja od glavnog bronha, već ispod, upravo na mjestu gdje segmentne grane odlaze, na mjestu gdje se granaju; ponekad je lumen segmentnih bronha sužen.
Kratki lobarni bronh Srednji režanj se proteže pod oštrim uglom od glavnog bronha. Na njegovom otvoru nalazi se visok, strm greben koji ga odvaja od lobarnog bronha donjeg režnja. U poređenju sa ostalim lobarnim bronhima, lumen mu je relativno uzak.
Mana Poenta je da čak i uz upalno oticanje sluznice i prekomjerno lučenje viskoznog sekreta, samo to može uzrokovati nastanak privremene atelektaze različitog trajanja. Penetrirajući procesi, rupture fistula, odvojena i viseća sluznica, ožiljci koji se smanjuju i naknadne privremene ili duže stenoze također dovode do pogoršanja uklanjanja sekreta.
Intramuralširenje upalnih procesa, zauzvrat, uzrokuje poremećaj sekretornih funkcija i istovremeno slabi funkciju samočišćenja bronha. Ovo pomaže u održavanju diselektatskih, atelektatskih i opstruktivnih pneumonijskih procesa sa sekundarnom infekcijom. Tinjajući i rasplamsani upalni procesi podržavaju bronhiektazije. Istovremeno, regionalni limfni čvorovi ostaju otečeni i, kao rezultat, stvara se začarani krug. Na sreću, ovi hronični procesi su rijetki u djetinjstvu.
Takođe je poznato hiposimptomatski tok sindroma srednjeg režnja je rjeđi u uvuli, koja je znatno rjeđe zahvaćena, uglavnom zbog posebnih bronhijalnih stanja.
Srednji režanj desnog pluća (u lijevom plućnom krilu nema srednjeg režnja). Rendgen se manifestuje smanjenjem i zadebljanjem sjene srednjeg režnja desnog pluća.
Njegov razvoj je moguć kod bronhiektazija, destrukcije plućnog tkiva, atelektaze, tumora, ciroze pluća, upale pluća. Lezije srednjeg režnja su relativno česte. Oni čine 20-26% upalnih bolesti pluća i do 50% slučajeva netumorskih atelektaza.
Linkovi
Wikimedia fondacija. 2010.
Pogledajte šta je "Sindrom srednjeg režnja" u drugim rječnicima:
sindrom srednjeg režnja- rus sindrom srednjeg režnja (m) eng centrilobularni sindrom (pneumokonioza), sindrom srednjeg režnja fra sindrom (m) du lobe moyen, lobite (f) moyenne silicotique deu Mittellappensyndrome (n) spa sindrom (m) centrilobularni, sindrom (m) del lóbulo… … Sigurnost i zdravlje na radu. Prevod na engleski, francuski, njemački, španski
- (syndromum lobi medii pulmonis dextri) smanjenje i zadebljanje rendgenske sjene srednjeg režnja desnog pluća; termin se koristi kada se formulira preliminarna radiološka dijagnoza u slučajevima koji zahtijevaju daljnje pojašnjenje... Veliki medicinski rječnik
BROCAIN SINDROM- (opisao britanski hirurg R. S. Brock, 1903–1980; Grahamov sindrom, nazvan po engleskom liječniku E. A. Grahamu, 1867–1950; sinonim – sindrom srednjeg režnja) – izolirana lezija srednjeg režnja desnog plućnog krila različite etiologije ( bronhogeni rak,…… Enciklopedijski rečnik psihologije i pedagogije
ICD 10 N94.394.3 ICD 9 625.4625.4 Bolesti DB ... Wikipedia
ATELEKTAZA PLUĆA- dušo Plućna atelektaza je gubitak prozračnosti u području pluća, koji se javlja akutno ili tokom dužeg vremenskog perioda. U zahvaćenom, urušenom području uočava se složena kombinacija bezzračnosti, infektivnih procesa, bronhoektazija, destrukcije... Imenik bolesti
Totalna atelektaza desnog pluća (pogled sprijeda) ICD 1 ... Wikipedia
MOZAK- MOZAK. Sadržaj: Metode proučavanja mozga..... . . 485 Filogenetski i ontogenetski razvoj mozga.............. 489 Pčela mozga.............. 502 Anatomija mozga Makroskopska i .. ...
Gojaznost- (gojaznost, obesitas, adipo sitas, polisarkija, lipomatosis universalis, lipoza), povećanje tjelesne težine u odnosu na normalnu zbog prekomjernog taloženja masti u potkožnom tkivu, omentumu, medijastinumu itd. Ako kao posljedica ovoga.. ... Velika medicinska enciklopedija
Sagitalni dio lubanje, hipofiza je obojena crveno: lijevo je adenohipofiza, desno je neurohipofiza. Hipofiza (lat. hypophysis process; sinonimi: donji ... Wikipedia
Položaj hipofize (presjek) Hipofiza (lat. hypophysis, sinonimi: donji medularni dodatak, hipofiza) je okrugla tvorevina koja se nalazi na donjoj površini mozga u hipofiznoj jami sela turcica sfenoidne kosti. ... ... Wikipedia
To su različiti patološki procesi koji dovode do stenoze srednjeg bronha i sekundarnih promjena u plućnom tkivu srednjeg režnja desnog pluća. Sindrom srednjeg režnja može biti asimptomatski ili praćen slabom temperaturom, kašljem s malom količinom sputuma, hemoptizom i bolom u grudima na zahvaćenoj strani. Rendgenski podaci i endoskopska slika su od odlučujućeg značaja u dijagnozi sindroma srednjeg režnja. U zavisnosti od uzroka sindroma srednjeg režnja i prirode promena na plućnom parenhima, može se izvesti konzervativno ili hirurško lečenje.
ICD-10
J98.1 J98.4
Opće informacije
Sindrom srednjeg režnja je termin koji se u praktičnoj pulmologiji koristi za označavanje brojnih patoloških stanja praćenih atelektazom i smanjenjem volumena srednjeg režnja desnog pluća. Prema različitim autorima, sindrom srednjeg režnja javlja se kod 0,33-6% plućnih pacijenata, a oko 2 puta češće kod muškaraca. Sindrom srednjeg režnja je preliminarna klinička i radiološka dijagnoza koja zahtijeva dalje razjašnjenje uzroka ovog patološkog procesa. Neki pulmolozi predlažu da se iz ovog koncepta isključe slučajevi atelektaze uzrokovane tumorskom opstrukcijom bronha srednjeg režnja. U međuvremenu, u praksi, dok se ne provede diferencijalna dijagnoza i utvrdi etiologija promjena u srednjem režnju, pod ovim pojmom se može skrivati i bronhogeni karcinom.
Uzroci
Identifikacija ovog sindroma je zbog relativno visoke učestalosti oštećenja ovog područja desnog pluća, što je zauzvrat povezano s anatomskim karakteristikama srednjeg režnja. U poređenju sa drugim lobarnim bronhima, srednji bronh ima najuži prečnik i najveću dužinu; osim toga, kada se odvoji od srednjeg bronha, formira oštar ugao (otprilike 30°). Takođe u neposrednoj blizini bronha srednjeg režnja nalazi se veliki broj bronhopulmonalnih limfnih čvorova čija je hiperplazija komprimirana izvana. Zbog ovih karakteristika, plućna ventilacija i bronhijalna opstrukcija su najlakše pogođeni u srednjem režnju.
Neposredni uzroci koji dovode do pojave sindroma srednjeg režnja mogu biti akutna ili kronična upala pluća, apsces pluća, deformirani bronhitis, brohiektazija, bronholitijaza, strano tijelo bronha, tuberkuloza, plućna sarkoidoza, limfogranulomatoza itd. Mehanizam razvoja srednjeg režnja je mehanizam razvoja srednjeg režnja. zbog hipoventilacije dijela plućnog tkiva praćenog dodatkom usporenog infektivnog procesa. Suženje lumena srednjeg bronha, uzrokovano kompresijom ili upalnim edemom, doprinosi djelomičnoj ili potpunoj atelektazi režnja.
Simptomi sindroma srednjeg režnja
Klinička slika ovisi o prirodi patoloških promjena u srednjem režnju. Potonje može biti predstavljeno bronhiektazijama, opstruktivnim pneumonitisom, pneumosklerozom i cirozom, fibroatelektazom ili gnojno-destruktivnim procesima.
U prisustvu bronhiektazija javlja se sindrom srednjeg režnja u obliku gnojnog bronhitisa. U periodima egzacerbacije, tjelesna temperatura raste, kašalj se intenzivira, povećava se količina gnojnog sputuma, a ponekad se primjećuje hemoptiza. Obični rendgenski snimak pluća otkriva jačanje i deformaciju plućnog uzorka, a u donjim dijelovima pluća identificiraju se područja emfizema. Bronhografija otkriva sakularne ili mješovite bronhiektazije.
Klinička slika sindroma srednjeg režnja, koji se javlja kao opstruktivni pneumonitis, podsjeća na onu kod pneumonije: groznica, jako znojenje, glavobolja i bol u mišićima, tahipneja, kašalj sa crvenkastim sputumom, jaka slabost. U svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je uraditi tomografiju i utvrditi uzrok sindroma srednjeg režnja. U ovom slučaju najčešće se ispostavlja da je bronhiolitis ili strano tijelo bronha.
Pneumoskleroza i ciroza srednjeg režnja obično su rezultat ranije preboljene pneumonije ili tuberkuloze. Ovaj oblik sindroma srednjeg režnja češći je kod starijih pacijenata. Klinika je promjenjiva; Većinu pacijenata muče bol u grudima, kašalj s malom količinom sputuma i periodična slaba temperatura. Na rendgenskim snimcima srednji režanj je značajno smanjen u volumenu i definira se kao nehomogeno zatamnjenje.
Fibroatelektaza, kao vrsta sindroma srednjeg režnja, prilično je rijetka. Obično se dijagnoza postavlja na osnovu radioloških podataka. Karakterističan znak je simptom "amputacije" bronha srednjeg režnja, jasno vidljiv na bronhogramima.
Purulentno-destruktivni procesi u srednjem režnju desnog pluća mogu biti predstavljeni kroničnom upalom pluća ili kroničnim apscesom. Tok ovog oblika sindroma srednjeg režnja praćen je hipertermijom, zimicama, kašljem sa gnojnim, ponekad neugodnim ispljuvakom i upalnim promjenama u krvi. Rendgen, na pozadini heterogenog zamračenja režnja, utvrđuje se jedna ili više šupljina.
Dijagnostika
Odlučujuću ulogu u dijagnostici sindroma srednjeg režnja imaju rendgenski pregledi (radiografija u 2 projekcije, MR pluća, bronhografija, CT pluća) i bronhoskopija. Rendgenski kriterij je smanjenje volumena srednjeg režnja - određuje se u obliku trake širine 2-3 cm, koja se proteže od korijena pluća do kostofreničkog sinusa. Prilikom izvođenja bronhoskopije moguće je utvrditi uzrok bronhijalne opstrukcije (intrabronhijalna opstrukcija ili vanjska kompresija), otkriti mukopurulentni ili gnojni sekret na ušću srednjeg bronha, napraviti biopsiju i dobiti histološki potvrde pretpostavljene dijagnoze.
Različite varijante sindroma srednjeg režnja treba razlikovati od centralnog karcinoma pluća, tuberkuloze, interlobarnog pleuritisa. Rjeđe, postoji potreba da se isključe celoomična perikardijalna cista i abdominomedijastinalni lipom.
Liječenje sindroma srednjeg režnja
Konzervativno liječenje sindroma srednjeg režnja moguće je u slučaju klinički beznačajnih promjena, kao i kod starijih pacijenata ili u prisustvu teške prateće patologije. U takvim situacijama, u periodima egzacerbacije, izvode se antibiotska terapija, terapijska bronhoskopija ili saniranje traheobronhalnog stabla kroz traheostomiju, medicinske inhalacije i masaža grudnog koša.
Uz česte egzacerbacije, neefikasnost ponovljene konzervativne terapije i izražene promjene u srednjem režnju (ciroza, destruktivni procesi itd.), postavlja se pitanje kirurškog liječenja. Opseg operacije ovisi o prirodi lezije i može varirati od precizne resekcije i lobektomije do pneumonektomije. Prevencija sindroma srednjeg režnja sastoji se od prevencije i pravovremenog liječenja primarne bolesti.
Termin „sindrom srednjeg režnja“ prvi put je uveden u literaturu 1948. godine (Graham, Burford, Mager), iako je Brock još 1937. godine prvi put ukazao na posebnu sklonost bronha srednjeg režnja ka lakom nastanku patoloških procesa u njemu zbog neke anatomske karakteristike ovog bronha, i to: uzak je, polazi od srednjeg bronha pod oštrim uglom, lumen mu jedva dostiže 0,7 cm, na udaljenosti od 1,5-3 cm od početka je podijeljen na dva, rijetko tri segmentna bronhije. Ovaj bronh je okružen brojnim limfnim čvorovima koji kod upale ili povećanja tumora lakše nego u drugim dijelovima bronhijalnog stabla izazivaju stenozu kompresijom perforacije ili prijenosom upale s limfnog čvora na zidove bronha. U djetinjstvu je zbog delikatne strukture bronha češća kompresija zidova srednjeg bronha, dok je kod odraslih stenoza srednjeg bronha povezana prvenstveno s nastankom hiperplastičnog bronhitisa, deformirajućeg bronhitisa ili, rjeđe, kompresivni perilimfadenitis tuberkulozne ili druge etiologije.
Česta je stenoza bronha srednjeg režnja s kasnijim razvojem atelektaze, koja je zauzvrat komplikovana infekcijom, najčešće koknom florom. Tako je kod djece Richard pronašao u 23 od 60 slučajeva, Rogstadt - kod 10 od 26 pacijenata sa bronhijalnom stenozom u srednjem režnju, dok je Brock (1950) kod odraslih pronašao 60 puta od 93 bolesnika s posttuberkuloznom bronhostenozom. njegova lokalizacija u bronhu srednjeg režnja.
Iz već brojne literature o sindromu srednjeg režnja poznate su njegove različite etiologije, ali najčešći uzrok su specifični upalni, tuberkulozni ili nespecifični procesi u bronhijalnom stablu, kao i neoplazme u njemu. U djetinjstvu je uzrok sindroma srednjeg režnja često specifičan tuberkulozni limfadenitis korijena pluća, kao i nespecifični upalni reaktivni limfadenitis kod niza dječjih infekcija (ospice, veliki kašalj) i bronhopneumonije.
Kod odraslih, većina autora pripisuje vodeću ulogu tuberkulozi u nastanku sindroma srednjeg režnja. Međutim, mehanizam razvoja ovog sindroma kod njih rijetko je uzrokovan povećanjem limfnih čvorova, a najčešće oštećenjem bronhijalne sluznice i razvojem hiperplastičnog bronhitisa i cicatricijalne stenoze. Ali ove promjene se mogu smatrati osnovom na kojoj se pod utjecajem nespecifične infekcije razvija tipičan sindrom srednjeg režnja - njegova atelektaza s različitim tokom i ishodom, determiniranim trajanjem pridruženog nespecifičnog upalnog procesa, pravovremenost i ispravnost liječenja i reaktivnost organizma, posebno povezana s godinama bolesti.
Tuberkulozna etiologija sindroma srednjeg režnja smatrana je glavnom i vodećom, a Brock je 1937. ovu sliku bolesti nazvao “post-tuberkuloznim sindromom”. Ne ulazeći ovdje u detaljnije razmatranje drugih etioloških faktora sindroma srednjeg režnja osim tuberkuloze - njih je mnogo opisanih u literaturi - treba samo istaći da se u posljednje vrijeme kod odraslih muškaraca, češće nego što je ranije prijavljeno, pojavljuje rak bronha. kao uzrok sindroma srednjeg režnja.
Prema zbirnoj statistici nekih stranih autora, od 542 slučaja sindroma srednjeg režnja, tuberkulozna geneza se javila u 282 slučaja, nespecifični upalni proces - u 102, a rak bronha - u 53 slučaja. Međutim, isti ovi autori ukazuju da se tako značajna učestalost tuberkuloze koju su oni zabilježili objašnjava činjenicom da se, prema brojnim autorima korištenim u ovim zbirnim statistikama, većina slučajeva sindroma srednjeg režnja odnosi na djetinjstvo.
Međutim, od 39 vlastitih opažanja sindroma srednjeg režnja kod 16 oboljelih muškaraca, u 7 slučajeva sindrom je uzrokovan karcinomom bronha, u 5 slučajeva kroničnim nespecifičnim upalnim procesom, a u 4 slučaja svježim tuberkuloznim procesom. Od 23 oboljele žene sa sindromom srednjeg režnja, kod 14 je uzrokovan kroničnom nespecifičnom upalom, u 9 slučajeva Floridom, aktivnom tuberkulozom bronhijalne sluznice ili tuberkulozom limfnih čvorova.
Od 21 slučaja sindroma srednjeg režnja kod odraslih koje smo uočili, u 5 slučajeva smo mogli ustanoviti njegovu tuberkuloznu etiologiju, tumor srednjeg režnja bronha sa metastazama u limfne čvorove korena desnog pluća - u 2 slučaja strano telo - u 1 slučaju. U drugim slučajevima uzrok sindroma srednjeg režnja bili su nespecifični upalni procesi u bronhima u plućima.
Kliničke manifestacije sindroma srednjeg režnja uvelike variraju - od potpunog izostanka simptoma, kada se tek rendgenskim pregledom otkriva tipična slika, do različitog stepena ozbiljnosti tegoba i kliničkih manifestacija - kašlja, ispljuvaka, kratkog daha, groznice, bol u grudima, hemoptiza.
Osnova cijelog ovog procesa je razvoj djelomične ili potpune atelektaze cijelog režnja s njegovom kasnijom evolucijom. S brzim reverznim razvojem atelektaze može doći do ponovnog prozračivanja režnja uz obnavljanje normalne strukture srednjeg režnja. Međutim, mnogo češće ishod atelektaze je boranje režnja i razvoj kroničnog upalnog procesa u njemu - bronhiektazije. Radiološki, kod sindroma srednjeg režnja, utvrđuje se zasjenjenje područja donjeg plućnog polja uz blagi porast dijafragme, a pri pregledu bolesnika u desnom bočnom položaju otkriva se trokutasta sjena s vrhom okrenutim prema korijenu. . Ova sjena ima klinasti, trakasti ili vretenasti oblik, smješten između korijena pluća - vrha - i prednjeg dijela grudnog koša, uz dijafragmatični kut - bazu. Često se na redovnom rendgenskom snimku, a posebno na tomogramu, vide kalcificirani limfni čvorovi koji se nalaze oko bronha srednjeg režnja. Osim toga, tomogram vam omogućava da vidite tok bronha srednjeg režnja i njegovo suženje. Izrada tomograma u dvije projekcije - postero-anteriornoj i bočnoj - je obavezna. U prisustvu sindroma srednjeg režnja, bronhoskopski pregled je također apsolutno obavezan - prije svega kod odraslih i muškaraca.
Treba imati na umu da putevi limfne drenaže donjeg režnja pluća vode do limfnih čvorova desnog srednjeg bronha, a u slučaju tumora donjeg bronha, metastaze u navedene limfne čvorove mogu dati slika sindroma srednjeg režnja, koji maskira tumor bronha donjeg režnja sa metastazama.
Osim bronhoskopije, važnu dijagnostičku vrijednost ima i bronhografija, koja vam omogućava da dobijete jasnu sliku stanja bronha glavnog i donjeg režnja u blizini ušća srednjeg bronha. Uz druge dijagnostičke kriterijume - ispitivanje sputuma na Mycobacterium tuberculosis, piogenu floru, atipične ćelije, posebno kada se za to koriste, odnosno pronalaženje atipičnih ćelija u vodi za pranje dobijenoj iz bronha srednjeg režnja - bronhografija omogućava ne samo diferenciranje tumora srednjeg režnja bronha od upalnog procesa, ali i da se vidi konačan ishod atelektaze i atelektatske pneumonije i segmentne podjele i oblika bronha nakon njihovog odlaska iz srednjeg bronha.
Ne dotičući se detaljnijeg prikaza diferencijalne dijagnoze upalne i neupalne prirode (tumora) sindroma srednjeg režnja, zadržat ćemo se na povezanosti ovog sindroma s tuberkulozom i ulozi mješovite infekcije. Navedeni su statistički podaci o učestalosti tuberkulozne etiologije sindroma srednjeg režnja. Kako Brock ističe, bronhijalna stenoza tuberkulozne etiologije i razvoj naknadne sekundarne bronhiektazije u predjelu srednjeg režnja mogu neko vrijeme ostati asimptomatski, a tek dugo kasnije, u srednjoj životnoj dobi, pod utjecajem sekundarnih upalnih promjena. , nastaje bolest - sindrom srednjeg režnja sa izraženim kliničkim simptomima.
Kod odraslih pacijenata sa plućnom tuberkulozom često se susrećemo s cicatricijalnim promjenama na bronhima, a u posljednje vrijeme uočene su i lezije bronha u vidu ožiljaka kod pacijenata sa lakšim oblicima tuberkuloze, očito često zbog prelaska upalnog procesa. od korijenskih limfnih čvorova do bronhijalnog zida. Ovaj proces je osnova za kasniji razvoj sindroma srednjeg režnja ako se pojavi bilo koji infektivno-upalni proces koji lako uzrokuje atelektazu u području srednjeg režnja. Bronh srednjeg režnja, prema figurativnom izrazu Zdanskog (1946), je punctum minoris resistentiae, zbog svojih morfoloških karakteristika koje su već opisane. Stoga neki autori (Willmann et al., 1952) kažu da u konačnici nije važna priroda limfadenitisa u korijenu pluća – specifična tuberkuloza ili nespecifični limfadenitis. S tim u vezi, sindrom srednjeg režnja treba shvatiti kao sekundarne upalne promjene u srednjem režnju, koje nastaju pri kratkotrajnom ili dugotrajnom suženju bronha srednjeg režnja zbog upalnog procesa u limfnim čvorovima korijena i manifestiraju se kao kronične. pneumonija, bronhiektazija ili formiranje apscesa, tj. uzrokovano je netuberkuloznom florom. Treba naglasiti da je limfadenitis korijena pluća, koji se najčešće javlja u djetinjstvu kao manifestacija primarne tuberkuloze, zaista često bio komplikovan sindromom srednjeg režnja u predantibakterijskom periodu liječenja tuberkuloze. Ali u isto vrijeme, sindrom srednjeg režnja pogrešno je dijagnosticiran kao interlobarni pleuritis; Ova dijagnoza se dopala ljekarima zbog zaista čestih oštećenja pleure kod primarne tuberkuloze. Međutim, pažljiv rendgenski pregled grudnog koša omogućava razlikovanje pleuritisa od atelektaze srednjeg režnja. Nije važna samo priroda sjene - kod pleuritisa ona nema konkavne ili horizontalne granice. Kod sindroma srednjeg režnja, također se primjećuju rendgenski simptomi kao što je nešto povišenje dijafragme i, iako mali, pomak medijastinuma prema atelektazi. Osim toga, kod interlobarnog pleuritisa, ne uočava se hiperinflacija područja pluća uz zasjenjenje, dok se kod atelektaze srednjeg režnja često javlja hiperinflacija ovih područja plućnog tkiva.
Najpouzdanija metoda je bronhografija, koja omogućava rješavanje mnogih diferencijalno dijagnostičkih poteškoća. Na primjer, rezidualne promjene nakon resorpcije eksudata u interlobarnoj fisuri mogu ličiti na rendgensku sliku atelektaze srednjeg režnja, ali sjena rezidualnih promjena nakon interlobarnog pleurisa nema pravilan trokutast oblik. Studija u bočnoj projekciji značajno pomaže u ovim slučajevima da se pravilno interpretiraju radiološki podaci, a bronhografija omogućava odbacivanje oštećenja bronha srednjeg režnja nakon interlobarnog pleurisa.
Koja je uloga mješovite infekcije u nastanku sindroma srednjeg režnja kod pacijenata sa plućnom i bronhijalnom tuberkulozom? Ponekad poteškoće stoje na putu rješavanja ovog problema. Čak i kod bronhoskopski dokazane cicatricijalne ili inflamatorne specifične tuberkulozne stenoze i prisutnosti piogene flore u brisu uzetom iz bronha srednjeg režnja, antibakterijska terapija u skladu s osjetljivošću piogene flore na nju ne dovodi uvijek do obrnutog razvoj sindroma srednjeg režnja ako je osnovni proces atelektaze stariji od 3-4 mjeseca. U tim slučajevima bronhografija obično otkriva prisustvo bronhiektazija. Ako je ova nova bolest, kao rezultat inficirane atelektaze, u remisiji, onda se antibakterijskom terapijom ne uočavaju ne samo anatomske, već i funkcionalne promjene. Međutim, u velikoj većini slučajeva, u prisustvu sindroma srednjeg režnja sa kliničkim simptomima, postoji prisutnost piogene flore, posebno stafilokoka, te je pravilnom primjenom odgovarajućih antibiotika moguće poboljšati stanje bolesnika, smanjiti količinu i promijeniti prirodu sputuma, naglo smanjiti kašalj i niz drugih simptoma u kratkom vremenu. Ovdje je još jednom primjereno naglasiti da učinak antibakterijske terapije u odnosu na niz simptoma ne isključuje tumor bronha, koji može biti praćen upalom pluća, u odnosu na koju se osjeća učinak antibakterijske terapije. Stoga je sveobuhvatno proučavanje svakog slučaja sindroma srednjeg režnja nakon uklanjanja upalnog izbijanja obavezno za rješavanje pitanja dijagnoze i terapije, a posebno kirurškog liječenja – resekcije srednjeg režnja, gdje je to indicirano.
U svih pet slučajeva midlobarnog sindroma sa oslobađanjem tuberkuloznih mikobakterija koje smo uočili, u brisevima sekreta dobijenim tokom bronhoskopije pronađena je piogena flora, što je izazvalo izbijanje upalnog procesa - povišena temperatura, kašalj, gnojni sputum. Antibakterijska terapija (hloramfenikol i eritromicin) u trajanju od 48-54 sata dramatično je poboljšala stanje pacijenata. Takvi recidivi bolesti javljali su se nekoliko puta godišnje uz interkurentne infekcije - katar gornjih dišnih puteva, gripa.
Uloga mješovite infekcije u sindromu srednjeg režnja je najizraženija u slučajevima oštećenja srednjeg bronha - bilo u obliku ožiljka ili u obliku upalne bez vidljivih ožiljnih promjena. U tim slučajevima nepotpuna stenoza uskog srednjeg bronha, koji je već normalno uzak, lako prelazi u potpunu stenozu sa formiranjem atelektaze, koja se lako inficira florom prisutna u bronhijalnom stablu. Upotreba nespecifičnih, odnosno ne-antituberkuloznih lijekova u takvim slučajevima brzo uklanja kliničke manifestacije bolesti. Međutim, kao što je već spomenuto, bronhografija provedena nakon izbijanja i povlačenja upalnih promjena u parenhima i bronhima omogućava nam da govorimo ili o obnovi prohodnosti bronha srednjeg režnja, ili o stupnju njegovog suženja, kao io posljedice atelektaze - boranje režnja, razvoj bronhiektazija.
Zbog smanjenja broja pacijenata sa izraženim tumorskim oblicima bronhoadenitisa i pravovremenog liječenja svih ostalih oblika tuberkuloznog bronhoadenitisa, smanjena je učestalost sindroma srednjeg režnja kod tuberkuloze limfnih čvorova korijena pluća.
Dakle, sindrom srednjeg režnja javlja se kod pacijenata sa plućnom tuberkulozom kada su zahvaćeni bronhijalno stablo, a posebno bronh srednjeg režnja. Cjelokupna klinička slika se razvija u različitim intervalima nakon nastanka stenoze zbog ožiljka i rjeđe sa upalnim karakterom endobronhitisa bez ožiljka. Proboji limfnih čvorova u lumen bronha uz potpunu ili djelomičnu blokadu lumena srednjeg bronha ili kao rezultat razvoja specifične upale u njemu per continuitate su, prema našim podacima, rijetki. U djetinjstvu, češće nego kod odraslih, razvoj sindroma srednjeg režnja povezan je s tuberkuloznim bronhoadenitisom. U starijoj dobi iu prisutnosti plućne tuberkuloze, pojava sindroma srednjeg režnja uvijek zahtijeva korištenje svih dijagnostičkih metoda kako bi se isključio tumor kao uzročnik ovog sindroma.
Kada se dijagnosticira sindrom srednjeg režnja bilo koje etiologije, liječenje treba započeti upotrebom ciljanih nespecifičnih antibiotika. Brzina kojom se ovim tretmanom smanjuju klinički simptomi bolesti je efikasna metoda prevencije razvoja gnojnih procesa u srednjem režnju i neosporan je dokaz uloge mješovite infekcije u cjelokupnoj slici bolesti, čak iu prisustvu CD u sputumu.
Samo bronhografska studija, posebno u prisustvu anatomskih promjena u srednjem režnju i nakon eliminacije kliničkih simptoma, daje ideju o morfološkim promjenama u bronhima i parenhima srednjeg režnja i omogućava pravilno rješavanje liječenja. pitanja, što je veoma važno.