Indikacije za parenteralnu ishranu. Parenteralna (intravenozna) ishrana. Proračun parenteralne ishrane

Parenteralna ishrana (PN) je unošenje nutrijenata neophodnih za normalno funkcionisanje organizma direktno u vaskularni krevet (ili druge unutrašnje medije). To znači da hranjive tvari primijenjene kao sterilne hranjive otopine idu direktno u krvotok i zaobilaze gastrointestinalni trakt.

U ovom članku ćemo vas upoznati s indikacijama i kontraindikacijama, vrstama, opcijama i pravilima primjene, mogućim komplikacijama i lijekovima za parenteralnu ishranu. Ove informacije će vam pomoći da shvatite ovaj način isporuke nutrijenata kako biste svom liječniku mogli postaviti sva pitanja koja imate.

Ciljevi propisivanja PN imaju za cilj obnavljanje i održavanje acidobazne i vodeno-elektrolitne ravnoteže i obezbjeđivanje organizma svim potrebnim energetskim i građevinskim komponentama, vitaminima, mikro- i makroelementima. Postoje 3 glavna koncepta takve prehrane. Prema “Evropskom konceptu”, koji je 1957. kreirao dr A. Wretlind, i “Američkom konceptu”, koji je 1966. razvio S. Dudrick, različiti lijekovi za PN se daju odvojeno prema različitim principima. A prema konceptu „sve u jednom“, kreiranom 1974. godine, prije injekcije se miješaju sve potrebne masne emulzije, elektroliti, aminokiseline, vitamini i monosaharidi. Sada u većini zemalja svijeta stručnjaci preferiraju ovu konkretnu primjenu PN agenasa, a ako je nemoguće pomiješati bilo koje otopine, njihova se intravenska infuzija izvodi paralelno pomoću vodiča u obliku slova V.

Vrste

Postoje 3 vrste parenteralne ishrane: totalna, mješovita i suplementarna.

PP može biti:

• kompletan (ili potpun) - sve potrebne tvari se isporučuju samo u obliku otopina za infuziju;
• dodatno - ova metoda nadopunjuje tubu ili oralnu prehranu;
• mješovita - istovremena kombinacija enteralne i parenteralne prehrane.

Indikacije

PP se može propisati u sljedećim slučajevima:

• nemogućnost davanja nutrijenata oralno ili enteralno tijekom tjedan dana kod stabilnih pacijenata ili u kraćem vremenskom periodu kod pacijenata s pothranjenošću (obično s oštećenim funkcioniranjem organa za varenje);
• potreba da se privremeno zaustavi probava hrane u crijevima (na primjer, stvaranje "režima odmora" tokom);
• značajni gubici proteina i intenzivan hipermetabolizam, kada enteralna prehrana ne može nadoknaditi nutritivne nedostatke.

Kontraindikacije

PN se ne može izvesti u sljedećim kliničkim slučajevima:

• postoji mogućnost uvođenja nutritivnih komponenti na druge načine;
• o lijekovima koji se koriste za PN;
• nemogućnost poboljšanja prognoze bolesti izvođenjem PN;
• period poremećaja elektrolita, šok reakcija ili hipovolemije;
• kategorično odbijanje pacijenta ili njegovih staratelja.

U nekim od gore opisanih slučajeva, upotreba PP elemenata je prihvatljiva za intenzivnu terapiju.

Kako se daju lijekovi

Sljedeći putevi administracije (ili pristupa) se mogu koristiti za PN:

• infuzijom u perifernu venu (putem katetera ili kanile) - obično se provodi ako je ova metoda prehrane potrebna 1 dan ili uz dodatnu primjenu lijeka na pozadini glavnog PN;
• kroz centralnu venu (preko privremenog ili trajnog centralnog katetera) – izvodi se ukoliko je potrebno obezbediti dugotrajniju PN;
• alternativni vaskularni ili ekstravaskularni pristupi (peritonealna šupljina) koriste se u rjeđim slučajevima.

Sa centralnim pristupom, PN se obično izvodi kroz subklavijsku venu. U rijetkim slučajevima, lijekovi se ubrizgavaju u femoralnu ili jugularnu venu.

Sljedeći načini administracije se mogu koristiti za PN:

• ciklična primjena u trajanju od 8-12 sati;
• produžena primena 18-20 sati;
• 24-satna administracija.

Glavne vrste droga

Svi proizvodi za PP obično se dijele u dvije glavne grupe:

• donori plastičnog materijala – rastvori aminokiselina;
• donori energije – emulzije masti i rastvori ugljenih hidrata.

Osmolarnost lijekova

Osmolarnost rastvora primenjenih tokom PN je glavni faktor koji treba uzeti u obzir kod ovog načina ishrane. Mora se uzeti u obzir kako bi se izbjegao razvoj hiperosmolarne dehidracije. Osim toga, kada se koriste visokoosmolarne otopine, uvijek treba uzeti u obzir rizik od flebitisa.

Osmolarnost ljudske plazme je 285-295 mOsm/L. To znači da se u perifernu krv mogu ubrizgati samo otopine čija je osmolarnost bliska takvim fiziološkim parametrima. Zato se pri izvođenju PN prednost daje centralnim venama, jer velika većina korišćenih lekova ima veće stope osmolarnosti, a unošenje u perifernu venu supstanci čija osmolarnost prelazi 900 mOsm/L je strogo kontraindicirana.

Maksimalne granice infuzije

Dozvoljena brzina primjene različitih otopina za parenteralnu prehranu je različita i ovisi o njihovom sastavu.

Tokom PN, brzina protoka rastvora zavisi od stanja pacijenta i reguliše je njegovo telo. Prilikom propisivanja takvih lijekova, liječnik rješava zadatak koji mu je dodijeljen i strogo se pridržava maksimalnih dnevnih doza i brzine primjene PN lijekova.

Maksimalna brzina protoka PN rastvora u venu je sljedeća:

• ugljeni hidrati – do 0,5 g/kg/h;
• aminokiseline – do 0,1 g/kg/h;
• masne emulzije – 0,15 g/kg/sat.

Preporučljivo je provoditi infuziju takvih lijekova dugo vremena ili koristiti automatske uređaje - infuzijske pumpe i linijske pumpe.

Principi parenteralne ishrane

Za adekvatnu implementaciju PP moraju se poštovati sljedeća pravila:

1. Rastvori lekova moraju ući u organizam u obliku komponenti neophodnih za metaboličke potrebe ćelija (tj. u obliku nutrijenata koji su već prošli enteralnu barijeru). U tu svrhu koriste se proteini, ugljikohidrati i masti u obliku aminokiselina, monosaharida i masnih emulzija.
2. Infuzije visokoosmolarnih lijekova izvode se isključivo u centralne vene.
3. Prilikom izvođenja infuzije, striktno se poštuje brzina primjene otopina za infuziju.
4. Energetske i plastične komponente se uvode istovremeno (koriste se svi esencijalni nutrijenti).
5. Sistemi za intravensku infuziju moraju se zamijeniti novim svaka 24 sata.
6. Potrebe za tekućinom izračunate su za stabilnog pacijenta u dozi od 30 ml/kg ili 1 ml/kcal. U patološkim stanjima doza se povećava.

Rastvori aminokiselina

Tijelo praktično nema rezerve proteina, a u uvjetima intenzivnog metaboličkog stresa, osoba brzo razvija proteinsko-energetski nedostatak. Ranije su se za nadoknadu izgubljenih proteina koristili proteinski hidrolizati, krv, plazma i albumin, ali su imali nisku biološku vrijednost proteina. Danas se rastvori L-aminokiselina koriste za nadoknađivanje nedostatka proteina tokom PN.

Potreba organizma za takvim supstancama određena je težinom metaboličkog stresa, a doza lijekova za PN kreće se od 0,8-1,5 g/kg, au nekim slučajevima dostiže i 2 g/kg. Uvođenje većih doza većina stručnjaka smatra neprikladnim, jer će takvo doziranje biti praćeno adekvatnim korištenjem proteina. Brzina primjene ovih lijekova treba biti 0,1 g/kg na sat.

Volumen primijenjenih otopina aminokiselina uvijek je određen potrebom za postizanjem pozitivnog balansa dušika. Takvi supstrati se koriste isključivo kao plastični materijal, pa je pri njihovoj primjeni potrebna infuzija otopina koje daju energiju. Za 1 g dušika dodaje se 120-150 kilokalorija energetskih nosača.

Farmakološke kompanije proizvode aminokiselinske formulacije lijekova za PN, vođene različitim principima. Na bazi aminokiselinskog sastava “krompir-jaje” koji ima najveću biološku vrijednost kreiran je niz otopina, a ostali preparati sadrže sve esencijalne aminokiseline.

Dodatno, otopinama aminokiselina može se dodati sljedeće:

• elektroliti;
• vitamini;
• jantarna kiselina;
• nosioci energije – ksilitol, sorbitol.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za upotrebu takvih proteinskih preparata. Njihova upotreba je relativno kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• acidoza koja dovodi do poremećene upotrebe aminokiselina;
• potreba za ograničenjem tečnosti;
• progresivne teške patologije jetre (ali u takvim slučajevima mogu se koristiti samo specijalizirana rješenja).

Standardne otopine aminokiselina

Ovi proizvodi sadrže esencijalne i neke neesencijalne aminokiseline. Njihov odnos diktira normalne potrebe organizma.

Obično se koriste 10% rastvori, od kojih 500 ml sadrži 52,5 g proteina (ili 8,4 g azota). Takve standardne otopine aminokiselina uključuju sljedeće preparate:

• Aminoplasmal E;
• Aminosteril KE;
• Vamin.

U nekim proteinskim preparatima koncentracija se kreće od 5,5 do 15%. Rastvori niskog procenta (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% i Aminosteril III) mogu se ubrizgati u periferne vene.

Specijalizirane otopine aminokiselina

Takvi pripravci sadrže modificirani sastav aminokiselina.

Postoje takve specijalizirane otopine aminokiselina:

• sa visokim sadržajem aminokiselina razgranatog lanca i smanjenim sadržajem aromatičnih aminokiselina - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• uključujući uglavnom esencijalne aminokiseline – Aminosteril KE-Nefro.

Donatori energije

Grupa ovih sredstava za PP uključuje:

• masne emulzije;
• ugljikohidrati - alkoholi i monosaharidi.

Masne emulzije

Ovi objekti su najprofitabilniji dobavljači energije. Tipično, kalorijski sadržaj 20% emulzije masti je 2,0, a 10% je 1,1 kcal/ml.

Za razliku od ugljikohidratnih otopina za PN, masne emulzije imaju niz prednosti:

• manje je vjerovatno da će razviti acidozu;
• visok sadržaj kalorija čak i pri malim količinama;
• nedostatak osmolarnog efekta i nizak osmolarnost;
• smanjenje procesa oksidacije masti;
• prisustvo masnih kiselina.

Primjena masnih emulzija je kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• stanje šoka;
• DIC sindrom;
• hipoksemija;
• acidoza;
• poremećaja mikrocirkulacije.

Za PP se koriste sljedeće tri generacije masnih emulzija:

• I – dugolančane emulzije (Lipofundin S, Lipozan, Lipovenoz, Intralipid);
• II – srednjelančane masne kiseline (ili trigliceridi);
• III – emulzije sa dominacijom Omega-3 masnih kiselina (LipoPlus i Omegaven) i strukturiranih lipida (Structolipid).

Brzina primjene 20% emulzija ne smije prelaziti 50 ml/sat, a 10% ne smije prelaziti 100 ml/sat. Uobičajeni odnos masti i ugljenih hidrata koji se unose tokom PN je 30:70. Međutim, ovaj udio se može promijeniti i povećati na 2,5 g/kg.

Maksimalna granica infuzije za emulzije masti mora se strogo poštovati i iznosi 0,1 g/kg/sat (ili 2,0 g/kg/dan).

Ugljikohidrati

Upravo se ugljikohidrati najčešće koriste u kliničkoj praksi PN. U tu svrhu mogu se propisati sljedeća rješenja:

• glukoza – do 6 g/kg/dan pri brzini davanja od 0,5 g/kg/h;
• Invertaza, fruktoza, ksilitol, sorbitol - do 3 g/kg/dan pri dozi od 0,25 g/kg/h;
• Etanol – do 1 g/kg/dan pri brzini davanja od 0,1 g/kg/sat.

S djelomičnim PN, doza ugljikohidrata se smanjuje za 2 puta. Kod maksimalnih doza obavezno je napraviti pauzu u primjeni od 2 sata.

Vitamini i mikroelementi

Korekcija nedostatka takvih tvari provodi se prema potrebi za različite patologije. Sljedeći lijekovi se mogu propisati kao rastvori vitamina i mikroelemenata za PN:

• Vitalipid – daje se zajedno sa emulzijama masti i sadrži vitamine rastvorljive u mastima;
• Soluvit N – pomešan sa rastvorom glukoze i sadrži suspenziju vitamina rastvorljivih u vodi;
• Cernevit - primjenjuje se s otopinom glukoze i sastoji se od mješavine vitamina topivih u vodi i masti;
• Addamel N – pomešan sa rastvorima aminokiselina Vamin 14 ili 18 bez elektrolita, Vamin sa glukozom, Vamin 14 ili sa glukozom u koncentraciji 50/500 mg/ml.

Dvokomponentna i trokomponentna rješenja

Sastav takvih proizvoda uključuje aminokiseline, lipide, glukozu i elektrolite odabrane u potrebnim omjerima i dozama. Njihova upotreba ima niz značajnih prednosti:

• jednostavnost i sigurnost upotrebe;
• istovremena primjena;
• smanjenje vjerojatnosti zaraznih komplikacija;
• ekonomska korist;
• mogućnost dodavanja dodatnih vitamina i mikroelemenata.

Takva rješenja smještena su u plastične sisteme "sve u jednom" i međusobno su podijeljena na dijelove, koji se prilikom upotrebe lijeka lako uništavaju jednostavnim uvrtanjem vrećice. U ovom slučaju, sve komponente lijeka se lako miješaju jedna s drugom i formiraju smjesu sličnu mlijeku. Kao rezultat, sve PN otopine se mogu davati istovremeno.

Dvo- i trokomponentna rješenja za PN uključuju sljedeće lijekove:

• Nutriflex Special – sadrži aminokiseline i rastvor glukoze;
• OliClinomel br. 4-550E – namenjen za davanje u periferne vene, sadrži elektrolite u rastvoru aminokiselina i kalcijum u rastvoru glukoze;
• OliKlinomel br. 7-1000E – namenjen za davanje samo u centralne vene, sadrži iste supstance kao i OliKlinomel br. 4-550E;
• OliClinomel - tri dijela vrećice sadrže otopinu aminokiselina, emulziju masti i otopinu glukoze, koja se može ubrizgati u periferne vene.

Praćenje stanja pacijenta tokom parenteralne ishrane

Osobe koje primaju parenteralnu ishranu zahtevaju redovno praćenje brojnih parametara testova krvi.

Pacijenti na PN se redovno prate radi sledećih parametara krvnog testa:

• natrijum, kalijum, hlor;
• koagulogram;
• kreatinin;
• trigliceridi;
• bjelančevina;
• urea;
• bilirubin, ALT i AST;
• magnezijum, kalcijum, cink, fosfor;
• B12 (folna kiselina).

U pacijentovom urinu se prate sljedeći pokazatelji:

• osmolarnost;
• natrijum, kalijum, hlor;
• urea;
• glukoze.

Učestalost testova određena je trajanjem PN i stabilnošću stanja pacijenta.

Osim toga, svakodnevno se prate krvni tlak, puls i disanje.

Moguće komplikacije

Kod PP se mogu razviti sljedeće komplikacije:

• tehnički;
• infektivne (ili septičke);
• metabolički;
• organopatološki.

Ova razlika je ponekad proizvoljna, jer se uzroci komplikacija mogu kombinirati. Međutim, prevencija njihove pojave uvek podrazumeva redovno praćenje pokazatelja homeostaze i striktno poštovanje svih pravila asepse, tehnike postavljanja katetera i nege.

Tehničke komplikacije

Ove posljedice PN nastaju kada se pogrešno kreira pristup za unošenje hranljivih rastvora u sudove. Na primjer:

• i hidrotoraks;
• suze u veni u koju je umetnut kateter;
• embolija i drugi.

Da bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je striktno pridržavanje tehnike ugradnje intravenskog katetera za PN.

Infektivne komplikacije

Takve negativne posljedice PN u nekim slučajevima su uzrokovane nepravilnim korištenjem katetera ili nepoštivanjem pravila asepse. To uključuje:

• tromboza katetera;
• infekcije katetera koje dovode do angiogene sepse.

Prevencija ovih komplikacija sastoji se u poštivanju svih pravila njege intravenoznog katetera, korištenja zaštitnih filmova, silikoniziranih katetera i stalnog poštivanja pravila stroge asepse.

Metaboličke komplikacije

Ove posljedice PN uzrokovane su nepravilnim korištenjem hranljivih otopina. Kao rezultat takvih grešaka, pacijent razvija poremećaj homeostaze.

Ako se jedinjenja aminokiselina daju pogrešno, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• respiratorni poremećaji;
• azotemija;
• mentalnih poremećaja.

Ako se otopine ugljikohidrata daju nepravilno, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• hiper-ili;
• hiperosmolarna dehidracija;
• glukozurija;
• flebitis;
• disfunkcija jetre;
• respiratorna disfunkcija.

Ako se masne emulzije daju pogrešno, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• hipertrigliceridemija;
• netolerancija na lijekove;
• sindrom preopterećenja lipidima.

Organopatološke komplikacije

Nepravilna primjena PN može dovesti do disfunkcije organa i obično je povezana s metaboličkim poremećajima.

Enteralna ishrana je vrsta terapeutske ili dodatne ishrane posebnim mešavinama, u kojoj se apsorpcija hrane (kada uđe kroz usta, kroz cev u želudac ili creva) vrši na fiziološki adekvatan način, tj. crevne sluzokože. Nasuprot tome, razlikuje se parenteralna prehrana u kojoj se mješavine unose kroz venu u krv.

Hranjenje tekućinom ili cevčicom (enteralna prehrana) naziva se i elementarna ili astronautska prehrana. Riječ je o tekućim mješavinama različitih sastava koje su razvijene za svemirske letove. Tada su se ove tehnologije počele koristiti u razvoju posebnih preparata za terapeutsku prehranu.

Osnovu ovakvog obroka čine mješavine proizvoda oslobođenih toksina (vlakna, ćelijske membrane, vezivno tkivo), usitnjenih do praškastog stanja, uravnoteženih hemijskog sastava.

Sadrže različite proizvode u obliku monomera, dimera i djelomično polimera. Po svom fizičko-hemijskom stanju, to su dijelom prave, a dijelom koloidne otopine. Dnevna porcija obično sadrži sve nutrijente potrebne za život: proteine, masti, ugljikohidrate, mineralne soli, elemente u tragovima i vitamine unutar fiziološke norme.

Ovom vrstom ishrane u potpunosti se ostvaruje princip mehaničke poštede creva. Neke elementarne dijete isključuju hranu na koju je utvrđena intolerancija (žitarice, mliječni proizvodi, kvasac).

Sada postoje mješavine s različitim ukusima i sa prisustvom ili odsutnošću balastnih tvari (vlakna). Treba obratiti pažnju na prisustvo vlakana u mješavinama u slučaju stenoze (suženja) tankog crijeva, jer može začepiti uski lumen crijeva.

Propisane su i takozvane elementarne (niskomolekularne) dijete. To su lako probavljive mješavine koje se apsorbiraju već u gornjem dijelu tankog crijeva. Koriste se za teške upale crijeva, jer što je upala jača to je proces apsorpcije u njoj više poremećen.

U elementarnim smjesama tvari su predstavljene u već „svarenom“ obliku. Na primjer, protein je u obliku aminokiselina. Ovakvo stanje elemenata čini ih neprijatnim za ukus.

Osim toga, postoje mješavine s ograničenim sadržajem masti. Oni obezbeđuju smanjenje njihove apsorpcije.

Kada se koristi enteralna prehrana?

Ova terapija se propisuje u periodima teške egzacerbacije upalnih bolesti crijeva i bolesti malapsorpcije.

Za akutne egzacerbacije Crohnove bolesti kod djece, enteralna prehrana (elementarna dijeta) u trajanju od 6-8 sedmica pokazala se efikasnijom od liječenja kortikosteroidima (kortizon). Stoga se pri liječenju djece prednost daje dijeti. Nisu pronađene razlike u efikasnosti između dijeta niske molekularne težine i dijeta visoke molekulske težine.

Studije na odraslima nisu uspjele utvrditi superiornost prehrane nad kortizonom. Osim toga, odrasli su manje disciplinirani i ne pridržavaju se stroge dijete.

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije izradilo je "Uputstvo za organizaciju enteralne prehrane...", koje ukazuje na sljedeće indikacije za njegovu upotrebu:

1. Proteinsko-energetski nedostatak kada je nemoguće osigurati adekvatan unos nutrijenata prirodnim oralnim putem.
2. Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
3. Poremećaji centralnog nervnog sistema: komatozna stanja, cerebrovaskularni moždani udar ili Parkinsonova bolest, usled kojih se razvijaju poremećaji u ishrani.
4. Zračenje i kemoterapija za rak.
5. Gastrointestinalne bolesti: Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i žučnih puteva.
6. Ishrana u pre- i ranom postoperativnom periodu.
7. Traume, opekotine, akutno trovanje.
8. Komplikacije postoperativnog perioda (gastrointestinalne fistule, sepsa, curenje anastomotskih šavova).
9. Zarazne bolesti.
10. Mentalni poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
11. Akutne i kronične ozljede zračenja.

Kontraindikacije za upotrebu

Iste upute ukazuju na kontraindikacije:

• opstrukcija crijeva;
• akutni pankreatitis;
• teški oblici malapsorpcije.

Princip odabira mješavine

Podaci su dati iz uputstava Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.

Izbor mješavine za adekvatnu enteralnu ishranu treba da se zasniva na podacima kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih pregleda pacijenata, koji se odnose na prirodu i težinu bolesti i stepen očuvanosti funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT).

• Ako su potrebe normalne i funkcije gastrointestinalnog trakta netaknute, propisuju se standardne nutritivne mješavine.
• Kada su potrebe za proteinima i energijom povećane ili tečnost ograničena, prepisuju se visokokalorične nutritivne formule.
• Trudnicama i dojiljama treba prepisivati ​​nutritivne formule namijenjene ovoj grupi.
• U kritičnim i imunodeficijentnim stanjima propisuju se nutritivne mješavine s visokim sadržajem biološki aktivnih proteina, obogaćenih mikroelementima, glutaminom, argininom i omega-3 masnim kiselinama.
• Pacijentima sa dijabetesom tipa I i II propisuju se prehrambene mješavine sa smanjenim sadržajem masti i ugljikohidrata, koje sadrže dijetalna vlakna.
• U slučaju plućne disfunkcije propisuju se prehrambene mješavine s visokim sadržajem masti i niskim sadržajem ugljikohidrata.
• U slučaju poremećene funkcije bubrega, propisuju se nutritivne mješavine koje sadrže visoko biološki vrijedne proteine ​​i aminokiseline.
• U slučaju disfunkcije jetre propisuju se nutritivne mješavine s niskim sadržajem aromatičnih aminokiselina i visokim sadržajem aminokiselina razgranatog lanca.
• U slučaju djelimično poremećenih funkcija gastrointestinalnog trakta, propisuju se nutritivne mješavine na bazi oligopeptida.

Pravila ishrane

Prilikom korištenja takvog sistema ishrane potrebno je pridržavati se brojnih pravila kako bi se izbjegle komplikacije.

• Počnite uzimati mješavinu s malom dnevnom porcijom (250-500 ml dnevno). Ako se dobro podnosi, polako ga povećavajte.
• Hranu treba uzimati polako, u malim gutljajima kroz cijev.
• U slučaju intolerancije na hranu treba obratiti pažnju na prisustvo ovih vrsta elemenata u mješavini (na primjer, laktoze, glutena).
• Kada ste na restriktivnoj dijeti, obratite pažnju na uravnoteženu prehranu.
• Potreban je dodatni unos tečnosti.
• Pripremljena smjesa ne može se čuvati duže od 24 sata. Čuvati u frižideru, a zatim ponovo zagrejati pre upotrebe.
• Ako je apsorpcija masti poremećena, trebali biste uzimati mješavine s niskim udjelom masti ili mješavine s lako svarljivim mastima.
• Za tešku malapsorpciju preporučuje se dijeta niske molekularne težine.
• Ako se intolerancija ipak pojavi (česti proljev, mučnina i povraćanje), potrebno je smanjiti količinu hrane koju jedete i povećati intervale između obroka. Zamjena mješavine visoke molekularne težine mješavinom male molekulske težine također može biti korisna.

Kako se koriste mješavine?

Smjese se razrjeđuju prokuhanom vodom i koriste za oralnu ishranu kao jedini izvor ishrane (za teško bolesne pacijente u periodu oštre egzacerbacije, češće kod Crohnove bolesti) ili kao dodatni izvor ishrane uz upotrebu ili 4B , u zavisnosti od funkcionalnog stanja crijeva, za pacijente s nedostatkom tjelesne težine, anemijom, hipoproteinemijom.

Ovisno o trajanju enteralne prehrane i očuvanju funkcionalnog stanja različitih dijelova gastrointestinalnog trakta, razlikuju se sljedeći načini primjene nutritivnih mješavina:

• Ispijanje nutritivnih mješavina u obliku pića kroz tubu u malim gutljajima;
• Hranjenje na sondu pomoću nazogastrične, nazoduodenalne, nazojejunalne i dvokanalne sonde (za aspiraciju gastrointestinalnog sadržaja i intraintestinalnu primjenu nutritivnih mješavina, uglavnom za hirurške pacijente).
• Postavljanjem stoma: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostomija. Ostome se mogu napraviti hirurški ili endoskopski.

Kod uzimanja nekih mješavina (kozilat, terapin) može doći do pogoršanja dijareje zbog pojave hiperosmolarnosti crijevnog sadržaja nakon konzumiranja smjese. Primjena kroz cijev se obično dobro podnosi, jer smjesa ulazi u crijeva ravnomjerno, u malim porcijama. Najčešće korištene mješavine su: isocal, cosylate, terapin, enshur, alfarek itd.

Kada se propisuje parenteralna ishrana?

U posebno teškim slučajevima, na primjer, s opsežnom stenozom ili fistulama, potrebno je potpuno isključiti crijeva iz probavnog procesa. U tim slučajevima, mješavina se ubrizgava u venu. U ovom slučaju, upala u gastrointestinalnom traktu brzo jenjava, jer nije pod opterećenjem.

Osim toga, ova terapija se propisuje za održavanje ravnoteže nutrijenata kod pacijenata sa teškom malapsorpcijom (na primjer, nakon opsežne resekcije tankog crijeva) i upalnim bolestima u slučajevima vrlo lošeg općeg stanja, anoreksije i ponovljenog povraćanja.

Međutim, dugotrajnom parenteralnom (intravenskom) ishranom uvijek dolazi do promjene na sluznici tankog crijeva (atrofija resica). Stoga, prije nego što se pribjegne parenteralnoj ishrani, treba istražiti mogućnost enteralne prehrane.

Nakon odvikavanja od parenteralne prehrane, pacijent bi trebao početi uzimati male količine tekuće formule kako bi počeo obnavljati crijevnu sluznicu.

Vrste parenteralne ishrane

• Nepotpuna (djelomična) parenteralna ishrana.
• Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevnih potreba organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebnog nivoa metaboličkih procesa.

Nepotpuna (djelomična) parenteralna ishrana

Ovaj tretman je pomoćni i ima za cilj da nadoknadi one sastojke čija opskrba ili apsorpcija nije omogućena enteralnim putem. Osim toga, koristi se kao dodatak kada se koristi u kombinaciji s uvođenjem hranjivih tvari kroz cijev ili oralno.

Preparati za parenteralnu ishranu

Postoji prilično širok spektar lijekova za parenteralnu prehranu.
Za uvođenje dušika u tijelo, dostupne su sljedeće otopine aminokiselina:

Rastvori aminokiselina bez značajnih aditiva:

• aminosteril II (koncentracija aminokiselina u njemu je visoka, ali je hipertonična otopina, pa može uzrokovati tromboflebitis);
• aminosteril III (u njemu je koncentracija aminokiselina znatno niža, ali ne dovodi do tromboflebitisa, jer je izotonična otopina);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, poliamin.

Kombinirane otopine aminokiselina:

• rastvori aminokiselina i jona: Vamin-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
• rastvori aminokiselina, ugljenih hidrata i jona: aminoplazma 10%, Vamin-glukoza;
• rastvori aminokiselina sa jonima i vitaminima: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Za uvođenje masti i osiguranje energetske ravnoteže postoje masne emulzije: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenoza 10%, 20%, lipofundin MCT/LST.

Dostupni su i aditivi preparatima za parenteralnu ishranu:

• dodaci mikronutrijentima: addamel;
• vitaminski dodaci: vitalipid za odrasle, soluvit.

Dijeta za parenteralnu ishranu uključuje i 5% rastvor glukoze kao izvor ugljenih hidrata, vitamina, soli kalijuma, kalcijuma, magnezijuma i natrijuma. Potrebe za nutrijentima izračunavaju se ovisno o tjelesnoj težini koristeći uravnoteženu formulu ishrane.

Enteralna i parenteralna prehrana - što je bolje?

Prednosti enteralne ishrane u odnosu na parenteralnu:

• prirodni oblik ishrane;
• jeftinije;
• manje komplikacija;
• lakše je vratiti se na obične proizvode, jer nema atrofije resica.

Umjetna prehrana je danas jedan od osnovnih vidova lečenja pacijenata u bolničkom okruženju. Praktično ne postoji oblast medicine u kojoj se ne koristi. Najrelevantnija upotreba umjetne prehrane (ili umjetne nutritivne potpore) je za hirurške, gastroenterološke, onkološke, nefrološke i gerijatrijske pacijente.

Nutritivna podrška– skup terapijskih mjera usmjerenih na identifikaciju i korekciju poremećaja u nutritivnom statusu organizma primjenom nutritivnoterapijskih metoda (enteralna i parenteralna ishrana). To je proces snabdijevanja tijela prehrambenim supstancama (nutrijentima) drugim metodama osim redovnog unosa hrane.

„Neuspeh lekara da obezbedi hranu pacijentu trebalo bi da se smatra odlukom da se on umre od gladi. Odluka koju bi u većini slučajeva bilo teško opravdati”, napisao je Arvid Vretlind.

Pravovremena i adekvatna nutritivna podrška može značajno smanjiti učestalost infektivnih komplikacija i smrtnost pacijenata, poboljšati kvalitetu života pacijenata i ubrzati njihovu rehabilitaciju.

Umjetna nutritivna podrška može biti potpuna, kada se sve (ili glavni dio) nutritivnih potreba pacijenta obezbjeđuje umjetno, ili djelomično, ako je uvođenje nutrijenata enteralnim i parenteralnim putem dodatno uz normalnu (oralnu) prehranu.

Indikacije za veštačku nutritivnu podršku su različite. Općenito, mogu se opisati kao bilo koja bolest u kojoj pacijentova potreba za hranjivim tvarima ne može biti zadovoljena prirodnim putem. Obično su to bolesti gastrointestinalnog trakta koje ne dozvoljavaju pacijentu da se adekvatno hrani. Također, umjetna ishrana može biti neophodna za pacijente sa metaboličkim problemima – izraženim hipermetabolizmom i katabolizmom, velikim gubitkom nutrijenata.

Pravilo “7 dana ili 7% smanjenja tjelesne težine” je opšte poznato. To znači da se umjetna ishrana mora provoditi u slučajevima kada pacijent ne može prirodno jesti 7 dana ili više, ili ako je izgubio više od 7% preporučene tjelesne težine.

Procjena efikasnosti nutritivne podrške uključuje sljedeće indikatore: dinamiku parametara nutritivnog statusa; stanje ravnoteže dušika; tok osnovne bolesti, stanje hirurške rane; opća dinamika stanja pacijenta, težina i tijek disfunkcije organa.

Postoje dva glavna oblika vještačke nutritivne podrške: enteralna (tuba) i parenteralna (intravaskularna) prehrana.

• Osobine ljudskog metabolizma tokom posta

  Primarna reakcija tijela kao odgovor na prestanak opskrbe hranjivim tvarima izvana je korištenje glikogena i zaliha glikogena kao izvora energije (glikogenoliza). Međutim, rezerva glikogena u tijelu obično nije velika i iscrpljuje se u prva dva do tri dana. U budućnosti, tjelesni strukturni proteini (glukoneogeneza) postaju najlakši i najpristupačniji izvor energije. Tokom procesa glukoneogeneze, tkiva zavisna od glukoze proizvode ketonska tijela koja povratnom reakcijom usporavaju bazalni metabolizam i počinje oksidacija lipidnih rezervi kao izvora energije. Postepeno, tijelo prelazi na način rada koji štedi proteine, a glukoneogeneza se nastavlja tek kada se rezerve masti potpuno iscrpe. Dakle, ako je u prvim danima gladovanja gubitak proteina 10-12 g dnevno, onda je u četvrtoj nedjelji samo 3-4 g u odsustvu izraženog vanjskog stresa.

  Kod pacijenata u kritičnom stanju dolazi do snažnog oslobađanja hormona stresa - kateholamina, glukagona, koji imaju izražen katabolički učinak. U tom slučaju dolazi do prekida proizvodnje ili blokiranja odgovora na hormone s anaboličkim djelovanjem kao što su hormon rasta i inzulin. Kao što se često dešava u kritičnim uslovima, adaptivna reakcija usmerena na uništavanje proteina i obezbeđivanje tela supstratima za izgradnju novih tkiva i zarastanje rana izmiče kontroli i postaje čisto destruktivna. Kateholaminemija usporava prelazak tijela na korištenje masti kao izvora energije. U tom slučaju (sa jakom temperaturom, politraumom, opekotinama) može se sagorjeti do 300 g strukturnog proteina dnevno. Ovo stanje je nazvano autokanibalizam. Potrošnja energije se povećava za 50-150%. Neko vrijeme tijelo može održavati svoje potrebe za aminokiselinama i energijom, ali su rezerve proteina ograničene i gubitak od 3-4 kg strukturnih proteina smatra se nepovratnim.

  Osnovna razlika između fiziološke adaptacije na gladovanje i adaptivnih reakcija u terminalnim uvjetima je u tome što u prvom slučaju dolazi do adaptivnog smanjenja energetskih zahtjeva, au drugom se potrošnja energije značajno povećava. Stoga, u post-agresivnim stanjima, treba izbjegavati negativnu ravnotežu dušika, jer iscrpljivanje proteina na kraju dovodi do smrti, koja nastaje kada se izgubi više od 30% ukupnog dušika u tijelu.

  • Gastrointestinalni trakt tokom posta i kritične bolesti

    Kod kritičnih bolesti često nastaju stanja u kojima je poremećena adekvatna perfuzija i oksigenacija gastrointestinalnog trakta. To dovodi do oštećenja epitelnih stanica crijeva uz narušavanje funkcije barijere. Poremećaji se pogoršavaju ako u lumenu gastrointestinalnog trakta nema nutrijenata duže vrijeme (za vrijeme posta), budući da stanice sluznice u velikoj mjeri dobivaju ishranu direktno iz himusa.

    Važan faktor koji oštećuje probavni trakt je svaka centralizacija cirkulacije krvi. Centralizacijom cirkulacije krvi smanjuje se perfuzija crijeva i parenhimskih organa. U kritičnim stanjima, ovo se dodatno pogoršava čestom upotrebom adrenomimetika za održavanje sistemske hemodinamike. Vremenski, obnova normalne crijevne perfuzije zaostaje za obnavljanjem normalne perfuzije vitalnih organa. Odsustvo himusa u lumenu crijeva remeti opskrbu enterocita antioksidansima i njihovim prekursorima i pogoršava reperfuzijske ozljede. Jetra, zbog autoregulatornih mehanizama, nešto manje pati od smanjenja protoka krvi, ali se njena perfuzija i dalje smanjuje.

    Tokom gladovanja razvija se mikrobna translokacija, odnosno prodiranje mikroorganizama iz lumena gastrointestinalnog trakta kroz mukoznu barijeru u krv ili limfni tok. U translokaciji su uglavnom uključene Escherihia coli, Enterococcus i bakterije iz roda Candida. Mikrobna translokacija je uvijek prisutna u određenim količinama. Bakterije koje prodiru u submukozni sloj hvataju se makrofagi i transportuju do sistemskih limfnih čvorova. Kada uđu u krvotok, hvataju ih i uništavaju Kupferove ćelije jetre. Stabilna ravnoteža je narušena nekontroliranim rastom crijevne mikroflore i promjenama njenog normalnog sastava (tj. razvojem disbioze), poremećenom propusnošću sluzokože i narušenim lokalnim imunitetom crijeva. Dokazano je da se mikrobna translokacija javlja kod kritično bolesnih pacijenata. Povećava se u prisustvu faktora rizika (opekotine i teške traume, sistemski antibiotici širokog spektra, pankreatitis, hemoragični šok, reperfuzijske povrede, isključenje čvrste hrane, itd.) i često je uzrok infektivnih lezija kod kritično bolesnih pacijenata. U Sjedinjenim Državama, 10% hospitaliziranih pacijenata razvije bolničku infekciju. Riječ je o 2 miliona ljudi, 580 hiljada umrlih i troškovima liječenja od oko 4,5 milijardi dolara.

    Poremećaji funkcije crijevne barijere, izraženi u atrofiji sluzokože i poremećenoj permeabilnosti, nastaju dosta rano kod kritično bolesnih pacijenata i dolaze do izražaja već 4. dana gladovanja. Mnoga istraživanja su pokazala povoljan učinak rane enteralne prehrane (prvih 6 sati od prijema) na prevenciju atrofije sluzokože.

    U nedostatku enteralne prehrane ne dolazi samo do atrofije crijevne sluznice, već i do atrofije takozvanog crijevnog limfoidnog tkiva (GALT). To su Peyerove zakrpe, mezenterični limfni čvorovi, epitelni limfociti i limfociti bazalne membrane. Održavanje normalne prehrane kroz crijeva pomaže održavanju imunološkog sistema cijelog tijela u normalnom stanju.

• Principi nutritivne podrške

  Jedan od osnivača doktrine vještačke ishrane, Arvid Wretlind (A. Wretlind), formulirao je principe nutritivne podrške:

  • Pravovremenost.

    S umjetnom ishranom treba započeti što je prije moguće, čak i prije razvoja poremećaja u ishrani. Ne možete čekati razvoj proteinsko-energetske pothranjenosti, jer je kaheksiju mnogo lakše spriječiti nego liječiti.

  • Optimalnost.

    Vještačka ishrana se mora provoditi dok se nutritivni status ne stabilizuje.

  • Adekvatnost.

    Ishrana mora pokrivati ​​energetske potrebe organizma i biti uravnotežena u sastavu nutrijenata i zadovoljavati potrebe pacijenta za njima.

• Enteralna prehrana

  Enteralna prehrana (EN) je vrsta nutritivne terapije u kojoj se nutrijenti daju oralno ili kroz želučanu (crijevnu) sondu.

  Enteralna prehrana je vrsta umjetne prehrane i stoga se ne provodi prirodnim putem. Za provođenje enteralne prehrane potreban je jedan ili drugi pristup, kao i posebni uređaji za davanje nutritivnih mješavina.

  Neki autori u enteralnu ishranu svrstavaju samo metode koje zaobilaze usnu šupljinu. Drugi uključuju oralno hranjenje mješavinama koje nisu uobičajene hrane. U ovom slučaju postoje dvije glavne opcije: hranjenje putem sonde - uvođenje enteralne smjese u cijev ili stomu, i "sirkanje" (hranjenje gutljajem) - oralna primjena posebne mješavine za enteralnu prehranu u malim gutljajima (obično kroz sondu). ).

  • Prednosti enteralne prehrane

    Enteralna prehrana ima niz prednosti u odnosu na parenteralnu ishranu:

    • Enteralna prehrana je više fiziološka.
    • Enteralna prehrana je ekonomičnija.
    • Enteralna prehrana praktički ne uzrokuje komplikacije opasne po život i ne zahtijeva strogi sterilitet.
    • Enteralna prehrana vam omogućava da tijelu u većoj mjeri obezbijedite potrebne supstrate.
    • Enteralna prehrana sprječava razvoj atrofičnih procesa u gastrointestinalnom traktu.
  • Indikacije za enteralnu prehranu

    Indikacije za EN su gotovo sve situacije kada je pacijentu s funkcionalnim gastrointestinalnim traktom nemoguće podmiriti proteinske i energetske potrebe na uobičajeni, oralni način.

    Globalni trend je da se enteralna ishrana koristi u svim slučajevima gde je to moguće, makar samo zato što je njena cena znatno niža od parenteralne ishrane, a njena efikasnost veća.

    Po prvi put, indikacije za enteralnu ishranu jasno su formulisali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteralna prehrana je indikovana kada pacijent ne može jesti hranu (nedostatak svijesti, poremećaji gutanja i sl.).
    • Enteralna ishrana je indikovana kada pacijent ne treba da jede hranu (akutni pankreatitis, gastrointestinalno krvarenje itd.).
    • Enteralna ishrana je indikovana kada pacijent ne želi da jede hranu (anoreksija nervoza, infekcije itd.).
    • Enteralna ishrana je indikovana kada normalna ishrana nije adekvatna potrebama (povrede, opekotine, katabolizam).

    Prema "Uputstvu za organizaciju enteralne prehrane..." Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije identificira sljedeće nozološke indikacije za upotrebu enteralne prehrane:

    • Proteinsko-energetski nedostatak kada je nemoguće osigurati adekvatan unos nutrijenata prirodnim oralnim putem.
    • Neoplazme, posebno lokalizirane u glavi, vratu i želucu.
    • Poremećaji centralnog nervnog sistema: komatozna stanja, cerebrovaskularni moždani udar ili Parkinsonova bolest, usled kojih se razvijaju poremećaji u ishrani.
    • Zračenje i kemoterapija za rak.
    • Gastrointestinalne bolesti: Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, sindrom kratkog crijeva, kronični pankreatitis, ulcerozni kolitis, bolesti jetre i žučnih puteva.
    • Ishrana u pre- i ranom postoperativnom periodu.
    • Traume, opekotine, akutno trovanje.
    • Komplikacije postoperativnog perioda (gastrointestinalne fistule, sepsa, curenje anastomotskih šavova).
    • Zarazne bolesti.
    • Mentalni poremećaji: anoreksija nervoza, teška depresija.
    • Akutne i kronične ozljede zračenja.
  • Kontraindikacije za enteralnu prehranu

    Enteralna ishrana je tehnika koja se intenzivno proučava i koristi kod sve raznovrsnije grupe pacijenata. Razbijaju se stereotipi o obaveznom postu kod pacijenata koji su podvrgnuti operacijama na gastrointestinalnom traktu, kod pacijenata odmah nakon oporavka od šoka, pa čak i kod pacijenata sa pankreatitisom. Kao rezultat toga, ne postoji konsenzus o apsolutnim kontraindikacijama za enteralnu prehranu.

    Apsolutne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Klinički izražen šok.
    • Intestinalna ishemija.
    • Potpuna opstrukcija crijeva (ileus).
    • Odbijanje pacijenta ili njegovog staratelja da obezbede enteralnu ishranu.
    • Kontinuirano gastrointestinalno krvarenje.

    Relativne kontraindikacije za enteralnu prehranu:

    • Djelomična opstrukcija crijeva.
    • Teška teško izlečiva dijareja.
    • Vanjske fistule tankog crijeva sa iscjetkom više od 500 ml/dan.
    • Akutni pankreatitis i cista pankreasa. Međutim, postoje indicije da je enteralna prehrana moguća čak i kod pacijenata s akutnim pankreatitisom s distalnom pozicijom cijevi i upotrebom elementarnih dijeta, iako po tom pitanju ne postoji konsenzus.
    • Relativna kontraindikacija je i prisustvo velikih zaostalih količina hrane (fecesa) u crijevima (u suštini pareza crijeva).
  • Opće preporuke za enteralnu prehranu
    • Enteralnu ishranu treba dati što je ranije moguće. Osigurajte prehranu kroz nazogastričnu sondu ako za to nema kontraindikacija.
    • Enteralnu ishranu treba započeti brzinom od 30 ml/sat.
    • Potrebno je odrediti rezidualni volumen kao 3 ml/kg.
    • Sadržaj sonde je potrebno aspirirati svaka 4 sata i ako rezidualni volumen ne prelazi 3 ml/sat, postepeno povećavati brzinu hranjenja dok se ne postigne izračunata vrijednost (25-35 kcal/kg/dan).
    • U slučajevima kada rezidualni volumen prelazi 3 ml/kg, potrebno je propisati liječenje prokineticima.
    • Ako nakon 24-48 sati, zbog velikih rezidualnih volumena, još uvijek nije moguće adekvatno hraniti pacijenta, onda se u ileum na slijepo (endoskopski ili pod rendgenskom kontrolom) uvodi sonda.
    • Medicinskoj sestri koja se bavi enteralnom ishranom treba prenijeti da ako je ne može pravilno osigurati, to znači da uopće ne može pružiti odgovarajuću njegu pacijentu.
  • Kada početi sa enteralnom ishranom

    U literaturi se spominju prednosti „rane“ parenteralne ishrane. Navedeni su podaci da je kod pacijenata sa višestrukim povredama enteralna ishrana započeta odmah po stabilizaciji stanja, u prvih 6 sati od prijema. U poređenju sa kontrolnom grupom, kada je ishrana počela nakon 24 sata od prijema, uočeni su manje izraženi poremećaji permeabilnosti crevnog zida i manje izraženi višeorganski poremećaji.

    U mnogim centrima za reanimaciju usvojena je sljedeća taktika: enteralnu prehranu treba započeti što je prije moguće - ne samo da bi se pacijentu odmah nadoknadili energetski troškovi, već i kako bi se spriječile promjene u crijevima koje se mogu postići enteralnom ishranom. sa relativno malim količinama date hrane.

    Teorijske osnove za ranu enteralnu ishranu.

    Nedostatak enteralne ishrane vodi do:
    Atrofija sluzokože.	Dokazano u eksperimentima na životinjama.
    Prekomjerna kolonizacija tankog crijeva.	Enteralna prehrana to sprječava u eksperimentu.
    Translokacija bakterija i endotoksina u portalni krvotok.	Ljudi imaju smanjenu propusnost sluzokože zbog opekotina, trauma i kritičnih stanja.

  • Režimi enteralne prehrane

    Izbor ishrane određen je stanjem pacijenta, osnovnom i pratećom patologijom i mogućnostima zdravstvene ustanove. Izbor metode, volumen i brzina EN se određuju individualno za svakog pacijenta.

    Dostupni su sljedeći načini enteralne prehrane:

    • Napajanje konstantnom brzinom.

      Hranjenje kroz gastričnu sondu počinje izotoničnim smjesama brzinom od 40-60 ml/sat. Ako se dobro podnosi, brzina hranjenja se može povećati za 25 ml/sat svakih 8-12 sati dok se ne postigne željena brzina. Prilikom hranjenja kroz jejunostomijsku cev, početna brzina primjene mješavine treba biti 20-30 ml/h, posebno u neposrednom postoperativnom periodu.

      U slučaju mučnine, povraćanja, grčeva ili dijareje potrebno je smanjiti brzinu primjene ili koncentraciju otopine. U tom slučaju treba izbjegavati istovremene promjene brzine hranjenja i koncentracije hranjive smjese.

    • Ciklična ishrana.

      Neprekidno kapanje se postepeno "komprimuje" na period od 10-12 sati preko noći. Takva ishrana, pogodna za pacijenta, može se obezbediti kroz gastrostomsku cev.

    • Periodična ili sesijska ishrana.

      Sesije ishrane od 4-6 sati provode se samo u odsustvu dijareje, sindroma malapsorpcije i operacija na gastrointestinalnom traktu.

    • Bolusna ishrana.

      Imitira normalan obrok, čime se osigurava prirodnije funkcioniranje gastrointestinalnog trakta. Izvodi se samo transgastričnim pristupom. Smjesa se primjenjuje kap po kap ili štrcaljkom brzinom ne većom od 240 ml za 30 minuta 3-5 puta dnevno. Početni bolus ne bi trebao biti veći od 100 ml. Ako se dobro podnosi, ubrizgani volumen se povećava dnevno za 50 ml. Dijareja se češće razvija tokom bolusa hranjenja.

    • Obično, ako pacijent nije primio ishranu nekoliko dana, poželjnije je kontinuirano davanje mješavine kap po kap od periodične primjene. Kontinuiranu 24-satnu ishranu najbolje je koristiti u slučajevima kada postoje sumnje u očuvanje funkcija probave i apsorpcije.
  • Mješavine enteralne ishrane

    Izbor formule za enteralnu ishranu zavisi od mnogih faktora: bolesti i opšteg stanja pacijenta, prisutnosti poremećaja probavnog trakta pacijenta i potrebnog režima enteralne prehrane.

    • Opšti zahtjevi za enteralne formule.
      • Enteralna mješavina mora imati dovoljnu energetsku gustinu (najmanje 1 kcal/ml).
      • Enteralna formula treba da sadrži laktozu i gluten.
      • Enteralna mješavina treba da ima nisku osmolarnost (ne više od 300-340 mOsm/L).
      • Enteralna mješavina treba imati nisku viskoznost.
      • Enteralna formula ne smije uzrokovati pretjeranu stimulaciju crijevne pokretljivosti.
      • Enteralna formula mora sadržavati dovoljno informacija o sastavu i proizvođaču nutritivne formule, kao i indikacije o prisutnosti genetske modifikacije nutrijenata (proteina).

    Nijedna od mješavina za potpuni EN ne sadrži dovoljno slobodne vode da zadovolji dnevne potrebe pacijenta za tekućinom. Dnevna potreba za tekućinom se obično procjenjuje na 1 ml na 1 kcal. Većina formula s energetskom vrijednošću od 1 kcal/ml sadrži približno 75% potrebne vode. Stoga, u nedostatku indikacija za ograničenje tekućine, količina dodatne vode koju konzumira pacijent treba biti približno 25% ukupne prehrane.

    Trenutno se formule pripremljene od prirodnih proizvoda ili preporučene za ishranu dojenčadi ne koriste za enteralnu prehranu zbog njihove neuravnoteženosti i neadekvatnosti potrebama odraslih pacijenata.

  • Komplikacije enteralne ishrane

    Prevencija komplikacija je strogo pridržavanje pravila enteralne prehrane.

    Visoka učestalost komplikacija enteralne ishrane jedan je od glavnih ograničavajućih faktora za njenu široku primjenu kod kritično bolesnih pacijenata. Prisutnost komplikacija dovodi do čestog prestanka enteralne prehrane. Postoje sasvim objektivni razlozi za tako visoku učestalost komplikacija enteralne prehrane.

    • Enteralna prehrana provodi se kod teških bolesnika, sa oštećenjem svih organa i sistema tijela, uključujući i gastrointestinalni trakt.
    • Enteralna prehrana je neophodna samo za one pacijente koji već imaju netoleranciju na prirodnu prehranu iz različitih razloga.
    • Enteralna prehrana nije prirodna prehrana, već umjetne, posebno pripremljene mješavine.
    • Klasifikacija komplikacija enteralne ishrane

      Razlikuju se sljedeće vrste komplikacija enteralne prehrane:

      • Infektivne komplikacije (aspiraciona pneumonija, sinusitis, otitis, infekcija rane tokom gastoenterostomije).
      • Gastrointestinalne komplikacije (proljev, zatvor, nadutost, regurgitacija).
      • Metaboličke komplikacije (hiperglikemija, metabolička alkaloza, hipokalemija, hipofosfatemija).

      Ova klasifikacija ne uključuje komplikacije povezane sa tehnikama enteralne ishrane - samovađenje, migracija i blokada cevčica za hranjenje i cevčica za hranjenje. Osim toga, gastrointestinalna komplikacija kao što je regurgitacija može se podudarati s infektivnom komplikacijom kao što je aspiracijska pneumonija. počevši od najčešćih i najznačajnijih.

      Literatura ukazuje na učestalost raznih komplikacija. Velika rasuta podataka objašnjava se činjenicom da nisu razvijeni jedinstveni dijagnostički kriteriji za određivanje određene komplikacije i ne postoji jedinstven protokol za liječenje komplikacija.

      • Visoki preostali volumeni - 25%-39%.
      • Zatvor - 15,7%. Uz dugotrajnu enteralnu prehranu, incidencija zatvora može porasti do 59%.
      • Dijareja - 14,7%-21% (od 2 do 68%).
      • Nadimanje - 13,2%-18,6%.
      • Povraćanje - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitacija - 5,5%.
      • Aspiraciona pneumonija – 2%. Prema različitim autorima, indicirana je učestalost aspiracionih pneumonija od 1 do 70 posto.
  • O sterilitetu tokom enteralne ishrane

    Jedna od prednosti enteralne ishrane u odnosu na parenteralnu je da nije nužno sterilna. Međutim, treba imati na umu da su, s jedne strane, mješavine enteralne ishrane idealno okruženje za razmnožavanje mikroorganizama, as druge strane, u jedinicama intenzivne njege postoje svi uslovi za agresiju bakterija. Opasnost predstavlja kako mogućnost infekcije pacijenta mikroorganizmima iz nutritivne mješavine, tako i trovanje nastalim endotoksinom. Mora se uzeti u obzir da se enteralna prehrana uvijek provodi zaobilazeći baktericidnu barijeru orofarinksa i, u pravilu, enteralne smjese se ne tretiraju želučanim sokom, koji ima izražena baktericidna svojstva. Ostali faktori koji prate razvoj infekcije su antibakterijska terapija, imunosupresija, popratne infektivne komplikacije itd.

    Uobičajene preporuke za sprječavanje bakterijske kontaminacije su korištenje ne više od 500 ml lokalno pripremljene smjese. I koristite ih ne više od 8 sati (za sterilne fabričke otopine - 24 sata). U praksi, u literaturi ne postoje eksperimentalno potkrijepljene preporuke o učestalosti zamjene sondi, vrećica i kapaljki. Čini se razumnim da za IV i vrećice to bude najmanje jednom u 24 sata.

• Parenteralna ishrana

  Parenteralna ishrana (PN) je posebna vrsta nadomjesne terapije u kojoj se nutrijenti unose u tijelo kako bi se nadoknadili troškovi energije, plastike i održao normalan nivo metaboličkih procesa, zaobilazeći gastrointestinalni trakt direktno u unutrašnje sredine tijela (obično u vaskularni krevet).

  Suština parenteralne ishrane je da se organizmu obezbede svi supstrati neophodni za normalno funkcionisanje koji su uključeni u regulaciju proteina, ugljenih hidrata, masti, vodeno-elektrolita, metabolizma vitamina i acido-bazne ravnoteže.

  • Klasifikacija parenteralne ishrane
    • Potpuna (totalna) parenteralna ishrana.

      Potpuna (totalna) parenteralna prehrana osigurava cjelokupni volumen dnevnih potreba organizma za plastičnim i energetskim supstratima, kao i održavanje potrebnog nivoa metaboličkih procesa.

    • Nepotpuna (djelomična) parenteralna ishrana.

      Nepotpuna (djelomična) parenteralna prehrana je pomoćna i usmjerena je na selektivno nadoknađivanje nedostatka onih sastojaka, čija opskrba ili apsorpcija nije osigurana enteralnim putem. Nepotpuna parenteralna ishrana se smatra dodatnom ishranom ako se koristi u kombinaciji sa tubom ili oralnom primenom nutrijenata.

    • Mješovita umjetna prehrana.

      Mješovita umjetna ishrana je kombinacija enteralne i parenteralne prehrane u slučajevima kada nijedna od njih nije dominantna.

  • Glavni ciljevi parenteralne ishrane
    • Obnavljanje i održavanje ravnoteže vode-elektrolita i acidobazne ravnoteže.
    • Opskrba tijela energijom i plastičnim supstratima.
    • Osiguravanje organizma svim potrebnim vitaminima, makro- i mikroelementima.
  • Koncepti parenteralne ishrane

    Razvijena su dva glavna koncepta PP.

    1. “Američki koncept” - sistem hiperalimentacije prema S. Dudricku (1966) - uključuje odvojeno uvođenje rastvora ugljenih hidrata sa elektrolitima i izvorima azota.
    2. „Evropski koncept”, koji je kreirao A. Wretlind (1957), uključuje odvojeno uvođenje plastičnih, ugljenih hidrata i masnih supstrata. Njegova kasnija verzija je koncept „tri u jednom” (Solasson C, Joyeux H.; 1974.), prema kojem se sve potrebne nutritivne komponente (aminokiseline, monosaharidi, masne emulzije, elektroliti i vitamini) miješaju prije primjene u jednom kontejner u aseptičnim uslovima.

       Posljednjih godina mnoge zemlje su počele koristiti tehniku ​​parenteralne ishrane sve u jednom, koristeći posude od 3 litre za miješanje svih sastojaka u jednoj plastičnoj vrećici. Ako je nemoguće miješati otopine tri u jednom, infuziju plastičnih i energetskih supstrata treba provoditi paralelno (po mogućnosti kroz adapter u obliku slova V).

       Posljednjih godina proizvode se gotove mješavine aminokiselina i masnih emulzija. Prednosti ove metode su minimiziranje manipulacije posudama koje sadrže hranjive tvari, smanjena je njihova kontaminacija, a smanjen je i rizik od hipoglikemije i hiperosmolarne neketonske kome. Nedostaci: sljepljivanje masnih čestica i stvaranje velikih globula koje mogu biti opasne za pacijenta, nije riješen problem okluzije katetera, ne zna se koliko dugo ova smjesa može bezbedno da se čuva u frižideru.

  • Osnovni principi parenteralne ishrane
    • Pravovremeno započinjanje parenteralne ishrane.
    • Optimalno vrijeme parenteralne ishrane (do vraćanja normalnog trofičkog statusa).
    • Adekvatnost (uravnoteženost) parenteralne ishrane u smislu količine unesenih nutrijenata i stepena njihove apsorpcije.
  • Pravila za parenteralnu ishranu
    • Nutrijenti se moraju davati u obliku koji odgovara metaboličkim potrebama ćelija, odnosno sličan ulasku nutrijenata u krvotok nakon prolaska enteričke barijere. Prema tome: proteini u obliku aminokiselina, masti - emulzije masti, ugljikohidrati - monosaharidi.
    • Neophodno je striktno pridržavanje odgovarajuće stope unošenja hranljivih supstrata.
    • Plastične i energetske podloge moraju se uvesti istovremeno. Obavezno koristite sve esencijalne nutrijente.
    • Infuziju visokoosmolarnih rastvora (posebno onih koji prelaze 900 mOsmol/L) treba izvoditi samo u centralne vene.
    • PN setovi za infuziju se mijenjaju svaka 24 sata.
    • Prilikom provođenja kompletnog PN-a, uključivanje koncentrata glukoze u smjesu je obavezno.
    • Potreba za tekućinom za stabilnog pacijenta je 1 ml/kcal ili 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima povećava se potreba za vodom.
  • Indikacije za parenteralnu ishranu

    Prilikom provođenja parenteralne ishrane važno je uzeti u obzir da u uvjetima prestanka ili ograničenja opskrbe hranjivim tvarima egzogenim putevima dolazi do izražaja najvažniji adaptivni mehanizam: potrošnja mobilnih rezervi ugljikohidrata, tjelesnih masti i intenzivna razgradnja proteina u aminokiseline s njihovom naknadnom konverzijom u ugljikohidrate. Takva metabolička aktivnost, iako je u početku svrsishodna i osmišljena da osigura vitalnu aktivnost, kasnije ima vrlo negativan učinak na tok svih životnih procesa. Stoga je preporučljivo pokrivati ​​potrebe tijela ne kroz razgradnju vlastitih tkiva, već kroz egzogenu opskrbu hranjivim tvarima.

    Glavni objektivni kriterij za primjenu parenteralne ishrane je izražen negativan balans dušika, koji se ne može korigirati enteralnim putem. Prosječan dnevni gubitak dušika kod pacijenata na intenzivnoj njezi kreće se od 15 do 32 g, što odgovara gubitku 94-200 g proteina tkiva ili 375-800 g mišićnog tkiva.

    Glavne indikacije za PN mogu se podijeliti u nekoliko grupa:

    • Nemogućnost uzimanja oralne ili enteralne hrane najmanje 7 dana kod stabilnog pacijenta ili kraće kod pothranjenog (ova grupa indikacija je obično povezana sa disfunkcijom gastrointestinalnog trakta).
    • Teški hipermetabolizam ili značajan gubitak proteina, kada se sama enteralna prehrana ne nosi s nedostatkom nutrijenata (klasičan primjer je opekotina).
    • Potreba za privremenim isključivanjem crijevne probave „režim mirovanja crijeva” (na primjer, kod ulceroznog kolitisa).
    • Indikacije za totalnu parenteralnu ishranu

      Totalna parenteralna ishrana je indikovana u svim slučajevima kada je nemoguće uzimati hranu prirodnim putem ili putem sonde, što je praćeno pojačanim kataboličkim i inhibicijom anaboličkih procesa, kao i negativnom ravnotežom dušika:

      • U preoperativnom periodu kod pacijenata sa simptomima potpune ili djelomične gladi kod bolesti gastrointestinalnog trakta u slučajevima funkcionalnog ili organskog oštećenja istog sa poremećenom probavom i resorpcijom.
      • U postoperativnom periodu nakon opsežnih operacija na trbušnim organima ili njegovog kompliciranog toka (curenje anastomoze, fistule, peritonitis, sepsa).
      • U posttraumatskom periodu (teške opekotine, višestruke povrede).
      • Uz povećanu razgradnju proteina ili poremećaj njegove sinteze (hipertermija, zatajenje jetre, bubrega, itd.).
      • Kod pacijenata na intenzivnoj njezi, kada se pacijent duže vrijeme ne osvijesti ili je aktivnost gastrointestinalnog trakta naglo poremećena (oštećenje centralnog nervnog sistema, tetanus, akutna trovanja, komatozna stanja itd.).
      • Za zarazne bolesti (kolera, dizenterija).
      • Za neuropsihijatrijske bolesti u slučajevima anoreksije, povraćanja, odbijanja hrane.
  • Kontraindikacije za parenteralnu ishranu
    • Apsolutne kontraindikacije za PN
      • Period šoka, hipovolemija, poremećaji elektrolita.
      • Mogućnost adekvatne enteralne i oralne ishrane.
      • Alergijske reakcije na komponente parenteralne prehrane.
      • Odbijanje pacijenta (ili njegovog staratelja).
      • Slučajevi u kojima PN ne poboljšava prognozu bolesti.

      U nekim od navedenih situacija, elementi PN se mogu koristiti tokom kompleksne intenzivne nege pacijenata.

    • Kontraindikacije za upotrebu određenih lijekova za parenteralnu prehranu

      Kontraindikacije za primjenu određenih lijekova za parenteralnu prehranu određene su patološkim promjenama u tijelu uzrokovanim osnovnim i popratnim bolestima.

      • U slučaju zatajenja jetre ili bubrega, mješavine aminokiselina i masne emulzije su kontraindicirane.
      • U slučaju hiperlipidemije, lipoidne nefroze, znakova posttraumatske masne embolije, akutnog infarkta miokarda, cerebralnog edema, dijabetes melitusa, u prvih 5-6 dana perioda nakon reanimacije iu slučajevima narušavanja koagulacionih svojstava krvi , masne emulzije su kontraindicirane.
      • Potreban je oprez kod pacijenata sa alergijskim oboljenjima.
  • Pružanje parenteralne ishrane
    • Tehnologija infuzije

      Glavna metoda parenteralne ishrane je unošenje energije, plastičnih supstrata i drugih sastojaka u vaskularni krevet: u periferne vene; u centralne vene; u rekanaliziranu pupčanu venu; kroz šantove; intra-arterijski.

      Prilikom provođenja parenteralne prehrane koriste se infuzijske pumpe i elektronski regulatori kapi. Infuziju treba izvoditi 24 sata određenom brzinom, ali ne većom od 30-40 kapi u minuti. Pri ovoj brzini primjene nema preopterećenja enzimskih sistema tvarima koje sadrže dušik.

    • Pristup

      Trenutno se koriste sljedeće opcije pristupa:

      • Preko periferne vene (pomoću kanile ili katetera) obično se koristi kod inicijalizacije parenteralne ishrane do 1 dana ili uz dodatni PN.
      • Kroz centralnu venu pomoću privremenih centralnih katetera. Među centralnim venama prednost se daje subklavijskoj veni. Manje se koriste unutrašnje jugularne i femoralne vene.
      • Kroz centralnu venu pomoću stalnih centralnih katetera.
      • Kroz alternativne vaskularne pristupe i ekstravaskularne pristupe (na primjer, peritonealna šupljina).
  • Režimi parenteralne ishrane
    • 24-satna primjena hranljivih podloga.
    • Produžena infuzija (preko 18-20 sati).
    • Ciklični način rada (infuzija u trajanju od 8-12 sati).
  • Preparati za parenteralnu ishranu
    • Osnovni zahtjevi za proizvode za parenteralnu ishranu

      Na osnovu principa parenteralne ishrane, proizvodi za parenteralnu ishranu moraju ispunjavati nekoliko osnovnih zahteva:

      • Imati nutritivni učinak, odnosno sadržavati sve tvari potrebne organizmu u dovoljnim količinama iu odgovarajućim omjerima jedni prema drugima.
      • Napunite tijelo tekućinom, jer su mnoga stanja praćena dehidracijom.
      • Vrlo je poželjno da proizvodi koji se koriste imaju detoksikacijski i stimulativni učinak.
      • Poželjno je da korišćeni lekovi imaju supstitutivni i anti-šok efekat.
      • Potrebno je osigurati da upotrijebljeni proizvodi budu bezopasni.
      • Važna komponenta je jednostavnost upotrebe.
    • Karakteristike proizvoda za parenteralnu ishranu

      Za pravilnu upotrebu hranjivih otopina za parenteralnu prehranu potrebno je procijeniti neke od njihovih karakteristika:

      • Osmolarnost rastvora za parenteralnu ishranu.
      • Energetska vrijednost rješenja.
      • Granice maksimalnih infuzija su brzina ili brzina infuzije.
      • Prilikom planiranja parenteralne ishrane, potrebne doze energetskih supstrata, minerala i vitamina izračunavaju se na osnovu njihovih dnevnih potreba i nivoa potrošnje energije.
    • Komponente parenteralne ishrane

      Glavne komponente parenteralne prehrane obično se dijele u dvije grupe: donatori energije (rastvori ugljikohidrata - monosaharidi i alkoholi i emulzije masti) i donori plastičnih materijala (rastvori aminokiselina). Proizvodi za parenteralnu ishranu sastoje se od sledećih komponenti:

      • Ugljeni hidrati i alkoholi su glavni izvori energije tokom parenteralne ishrane.
      • Kao dodatni izvori energije uz emulzije glukoze i masti koriste se sorbitol (20%) i ksilitol.
      • Masti su najefikasniji energetski supstrat. Primjenjuju se u obliku masnih emulzija.
      • Proteini su najvažnija komponenta za izgradnju tkiva, krvi, sintezu proteohormona i enzima.
      • Slani rastvori: jednostavni i složeni, uvode se za normalizaciju ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.
      • Vitamini, mikroelementi i anabolički hormoni su takođe uključeni u kompleks parenteralne ishrane.
    Opširnije: Farmakološka grupa - Proizvodi za parenteralnu ishranu.
  • Procjena stanja pacijenta ako je neophodna parenteralna ishrana

    Prilikom provođenja parenteralne prehrane potrebno je uzeti u obzir individualne karakteristike pacijenta, prirodu bolesti, metabolizam, kao i energetske potrebe tijela.

    • Procjena ishrane i praćenje adekvatnosti parenteralne ishrane.

      Cilj je utvrditi vrstu i težinu pothranjenosti i potrebu za nutritivnom podrškom.

      Status uhranjenosti posljednjih godina procjenjuje se na osnovu određivanja trofičkog ili trofološkog statusa, koji se smatra pokazateljem fizičkog razvoja i zdravlja. Trofička insuficijencija se utvrđuje na osnovu anamneze, somatometrijskih, laboratorijskih i kliničko-funkcionalnih pokazatelja.

      • Somatometrijski indikatori su najpristupačniji i uključuju mjerenje tjelesne težine, obima ramena, debljine kožno-masnog nabora i izračunavanje indeksa tjelesne mase.
      • Laboratorijski testovi.

        Serum albumin. Kada se smanji ispod 35 g/l, broj komplikacija se povećava 4 puta, mortalitet se povećava 6 puta.

        Serum transferin. Njegovo smanjenje ukazuje na iscrpljivanje visceralnog proteina (norma je 2 g/l ili više).

        Izlučivanje kreatinina, uree, 3-metilhistidina (3-MG) u urinu. Smanjenje kreatinina i 3-MG izlučenih urinom ukazuje na nedostatak mišićnog proteina. Odnos 3-MG/kreatinin odražava pravac metaboličkih procesa ka anabolizmu ili katabolizmu i efikasnost parenteralne ishrane u korekciji nedostatka proteina (izlučivanje 4,2 μM 3-MG urinom odgovara razgradnji 1 g mišićnog proteina).

        Kontrola koncentracije glukoze u krvi i urinu: pojava šećera u urinu i povećanje koncentracije glukoze u krvi više od 2 g/l zahtijeva ne toliko povećanje doze inzulina koliko smanjenje količinu primijenjene glukoze.

      • Klinički i funkcionalni pokazatelji: smanjen turgor tkiva, prisutnost pukotina, edema itd.
  • Praćenje parenteralne ishrane

    Parametri za praćenje homeostaze tokom kompletne PN definisani su u Amsterdamu 1981. godine.

    Praćenje se vrši nad stanjem metabolizma, prisustvom infektivnih komplikacija i nutritivnom efikasnošću. Indikatori kao što su tjelesna temperatura, puls, krvni tlak i brzina disanja određuju se kod pacijenata dnevno. Određivanje osnovnih laboratorijskih parametara kod nestabilnih pacijenata uglavnom se vrši 1-3 puta dnevno, uz ishranu u pre- i postoperativnom periodu 1-3 puta nedeljno, kod dugotrajnog PN - 1 put nedeljno.

    Poseban značaj pridaje se pokazateljima koji karakterišu adekvatnost ishrane - proteini (azot uree, serumski albumin i protrombinsko vreme), ugljeni hidrati (

    Alternativna parenteralna prehrana koristi se samo kada je enteralna prehrana nemoguća (crijevne fistule sa značajnim iscjetkom, sindrom kratkog crijeva ili malapsorpcija, opstrukcija crijeva itd.).

    Parenteralna prehrana je nekoliko puta skuplja od enteralne prehrane. Prilikom njegovog izvođenja potrebno je striktno pridržavanje sterilnosti i brzine unošenja sastojaka, što je povezano sa određenim tehničkim poteškoćama. Parenteralna ishrana proizvodi priličan broj komplikacija. Postoje indicije da parenteralna prehrana može suzbiti vlastiti imunitet.

    U svakom slučaju, uz potpunu parenteralnu ishranu dolazi do atrofije crijeva – atrofije od neaktivnosti. Atrofija sluznice dovodi do njene ulceracije, atrofija izlučujućih žlijezda dovodi do naknadnog manjka enzima, stagnacije žuči, nekontrolisanog rasta i promjena u sastavu crijevne mikroflore, te atrofije limfoidnog tkiva povezanog s crijevima.

    Enteralna prehrana je više fiziološka. Ne zahtijeva sterilnost. Mješavine za enteralnu ishranu sadrže sve potrebne komponente. Proračun potrebe za enteralnom ishranom i metodologija za njeno sprovođenje su mnogo jednostavniji nego za parenteralnu ishranu. Enteralna prehrana omogućuje održavanje gastrointestinalnog trakta u normalnom fiziološkom stanju i sprječavanje mnogih komplikacija koje nastaju kod pacijenata u kritičnom stanju. Enteralna prehrana dovodi do poboljšane cirkulacije krvi u crijevima i potiče normalno zacjeljivanje anastomoza nakon operacije crijeva. Stoga, kad god je to moguće, izbor nutritivne podrške treba favorizirati enteralnu prehranu.

Uobičajene indikacije za totalnu parenteralnu ishranu (TPN) uključuju značajnu disfunkciju tankog ili debelog crijeva, opstrukciju ili opstrukciju gornjeg gastrointestinalnog trakta. Pretpostavlja se da će ove nepovoljne okolnosti potrajati najmanje 7 dana.

Posebne indikacije

Nekontrolisano povraćanje- u teškim slučajevima akutnog pankreatitisa, toksikoze prve polovine trudnoće, kemoterapije.

Teška dijareja ili sindrom malapsorpcije (volumen stolice veći od 500 ml). Uočava se kod teške akutne upale crijeva, bolesti transplantata protiv domaćina, teških stanja sprue ili sprue, sindroma kratkog crijeva (preostalo manje od 50-60 cm crijeva), radijacijskog enteritisa sa gubitkom tjelesne mase.

Teška upala sluznice jednjaka / mukozitis / ezofagitis- tokom hemoterapije, bolesti transplantata protiv domaćina.

Ileus (paralitička opstrukcija)- u slučaju teške traume/velike abdominalne operacije, kada se enteralna ishrana, uključujući hranjenje kroz jejunostomiju, ne može koristiti najmanje 7 dana.

Opstrukcija tankog ili debelog crijeva- za maligne tumore, adhezivnu bolest, zarazne bolesti, pseudo-opstrukciju.

Preoperativni period- samo u slučaju ozbiljnih poremećaja u ishrani. U drugim slučajevima, operaciju ne treba odlagati.

Parenteralna ishrana tokom operacije je relativno kontraindikovana. Efikasnost takve nutritivne podrške nije dokazana. Osim toga, tokom operacije može biti potrebna brza nadoknada gubitka tekućine, što podrazumijeva nenamjerno povećanje brzine infuzije nutritivnih mješavina. Posljednja okolnost može dovesti do ozbiljnih posljedica u vidu teških metaboličkih i/ili elektrolitnih poremećaja.

Potpuna parenteralna ishrana nije indikovana u sledećim slučajevima: 1) ako stanje gastrointestinalnog trakta obezbeđuje adekvatnu apsorpciju hranljivih smeša; 2) predviđeno je da očekivano trajanje parenteralne ishrane ne prelazi 7 dana; 3) sa manjim poremećajima u ishrani u preoperativnom periodu; 4) u slučaju kategoričkog odbijanja pacijenta ili njegovog službenog staratelja; 5) ako parenteralna ishrana ne poboljšava prognozu bolesti. Osim toga, efikasnost nutritivne podrške treba procijeniti u prva 24 sata, a ne nakon 7 dana.

Centralna parenteralna ishrana (CPN)

Većina otopina za parenteralnu ishranu ima visoku osmolalnost (više od 900 mOsmol/kg). Kako bi se izbjegao flebitis, infuzija se provodi u velike vene koje imaju visok protok krvi. Vrh katetera treba da se nalazi u gornjoj ili donjoj šupljoj veni.

Kako bi se smanjio rizik od infekcije, centralni venski kateter za parenteralnu ishranu ne treba koristiti u druge svrhe (terapija lijekovima, vađenje krvi i sl.).

Periferna parenteralna ishrana

Koristi se samo za kratkotrajno liječenje (ne duže od 7-10 dana), kada se većina nutritivnih potreba može zadovoljiti enteralno. Indicirano za manji nedostatak proteina. Ovo obezbeđuje efekat uštede proteina.

Uvođenje hipertoničnih otopina neizbježno dovodi do razvoja tromboflebitisa. Zbog toga koncentracija glukoze nikada ne smije prelaziti 10%, a osmolalnost nikada ne smije prelaziti 900 mOsmol/kg.

Za prevenciju tromboflebitisa potrebno je dodati 10 mg hidrokortizona i 1000 jedinica heparina na 1 litar tekućine. Utvrđeno je da je trombocitopenija izazvana heparinom rijetka u ovim okolnostima.

Da bi se izbjegao flebitis, zabranjeno je davati otopine za parenteralnu ishranu i intravenske lijekove (aciklovir, aminoglikozidi, amfotericin, eritromicin, vankomicin, velike doze penicilina, fenitoina, preparata kalijuma) u istu venu.

Intradijalitička parenteralna ishrana

Intradijalitička parenteralna ishrana (IPN) primenjuje se samo kod pacijenata na hroničnoj hemodijalizi sa nedovoljnom prirodnom ishranom i nemogućnošću enteralne ili centralne parenteralne ishrane. Od jula 1987. DPP se koristi samo za stroge indikacije. Pored jedne ili više dijagnostičkih indikacija za parenteralnu ishranu, anamneza treba da odražava sledeće faktore: nedovoljnu ishranu, gubitak više od 10% suhe težine, gubitak masti i mišića, smanjen nivo albumina u serumu u krvi.

Intradijalitička parenteralna prehrana je sigurna uz umjerene brzine infuzije i pažljivo praćenje. Uobičajena zapremina infuzije je 1 L i uključuje 7 kcal/kg (iz ugljenih hidrata), 1,6 g/kg masnih emulzija i 0,22 g/kg aminokiselina. Kako bi se izbjegla teška hiperglikemija, početna brzina infuzije ne smije prelaziti 150 ml/sat. Brzina parenteralne ishrane se postepeno povećava, a ceo volumen se daje tokom četiri sata hemodijalize. Povećanjem masne komponente može se izbjeći hiperglikemija, iako je preopterećenje trigliceridima također nepoželjno. Prednost rastvora esencijalnih aminokiselina u odnosu na mešavinu neesencijalnih i esencijalnih aminokiselina nije dokazana. Nivo glukoze u krvi se redovno prati tokom DPP-a, kao i 30 i 60 minuta nakon njegovog završetka. Ovo omogućava otkrivanje reaktivne hipoglikemije, koja može biti opasnija po život od hiperglikemije. Preporučljivo je da pacijent popije malo zaslađenog soka od pomorandže ili bilo koje slatko piće 20-30 minuta nakon završetka infuzije.

Kontraindikacije

Parenteralna prehrana je kontraindicirana kod pacijenata s nestabilnom hemodinamikom (hipovolemija, kardiogeni ili septički šok), teškim plućnim edemom ili preopterećenjem tekućinom, anurijom (bez dijalize), teškim metaboličkim i elektrolitnim poremećajima. U slučaju prekomerne hidratacije, za PN treba koristiti koncentrovane rastvore.

Parenteralna ishrana se koristi kada je nemoguće ili nemoguće zadovoljiti potrebe organizma prirodnim putem, oralnim hranjenjem ili hranjenjem putem sonde. Indikacije: toksična stanja: teško povraćanje, opekotine, višestruke kombinovane povrede, maksilofacijalne traume, kaheksija, anoreksija, u onkologiji itd.

Umjetna prehrana (rastvori i mješavine) se smatra jednim od ključnih vidova terapije u periodu reanimacije. Potreban je u svim medicinskim oblastima: hirurgiji, gastroenterologiji, onkologiji i tako dalje. Sastav umjetnih prehrambenih mješavina uključuje nutritivne mikrokomponente (aminokiseline). Lijekovi su koncentrisani na ispravljanje svih vrsta oštećenja u tijelu pacijenta. Postoje dvije vrste tretmana ishranom: enteralni i parenteralni.

Šta je parenteralna ishrana?

Parenteralna ishrana (PN) je unošenje izuzetno važnih nutrijenata i aminokiselina u krv bolesne osobe. Umjetna vrsta ishrane (mješavine i otopine) se primjenjuje intravenozno. Lijek može dopuniti oralni unos hrane, a može poslužiti i kao lijek koji se koristi u malim porcijama, ovisno o rezultatima testova pacijenta po danu. Ako liječnik ukaže na potpunu PN, otopina se primjenjuje intravenozno u točno onoj količini koja zadovoljava dnevnu potrebu pacijenta za njom.

Osim što pacijenti primaju različite vrste parenteralnih lijekova (aminokiselina) u bolnicama, pacijenti sada imaju mogućnost davati neke vrste parenteralnih mješavina kod kuće. To će im pomoći da vode donekle ispunjen životni stil.

Veštačka parenteralna ishrana (mešavine i rastvori) omogućava dugotrajno zadovoljavanje potreba pacijenta za energijom, aminokiselinama i proteinima u dovoljnim količinama. Sastav tipova rastvora i smeša u različitim starosnim grupama ima značajne razlike. Pravilna i pravovremena upotreba umjetnih sredstava za PN može smanjiti smrtnost pacijenata (indikacije medicinskih izvještaja), a također i vrijeme boravka pacijenata u bolnici.

Indikacije za primjenu lijekova za parenteralnu ishranu

Indikacije za primjenu parenteralnih umjetnih lijekova mogu biti totalne, odnosno sve aminokiseline i druge komponente lijeka ulaze u krv intravenozno, ili pomiješane, kada se parenteralne otopine i mješavine kombiniraju s primjenom drugih nutritivnih sredstava. Medicinske indikacije za prelazak na posebne umjetne mješavine i lijekove su sve bolesti i različita patološka stanja koja su povezana s kršenjem organskog ili funkcionalnog zatajenja gastrointestinalnog trakta. Indikacije mogu uključivati ​​i pripremu pacijenta s teškom pothranjenošću za operaciju, zračenje, kemoterapiju itd. U većini slučajeva takve situacije se javljaju uz crijevnu ishemiju ili potpunu opstrukciju. Važno je znati da se parenteralna ishrana nikada ne propisuje kao jedini način ishrane.

Razlog za propisivanje umjetnih vrsta mješavina (aminokiselina) je testni dokaz teškog nedostatka proteina kod pacijenata, koji se javlja u sljedećim indikacijama:

• katabolička reakcija pacijenta na operaciju, rezultat reakcije je razgradnja proteina pod utjecajem hiperprodukcije hormona kore nadbubrežne žlijezde;
• kako se potrebe tijela za energijom povećavaju, aktivno dolazi do razgradnje proteina;
• u postoperativnom periodu intravaskularni protein se gubi u šupljinu rane i kroz drenaže;
• ako postoje dokazi o nutritivnom faktoru u postoperativnom periodu, to je također uzrok razgradnje proteina.

Najvažnija svrha indikacija za umjetnu PN je obnavljanje uništenog metabolizma gastrointestinalnog trakta.

Pacijentima kojima se daju vještačke parenteralne otopine propisuju se i razne vrste lijekova i mješavina koji su izvori energije (aminokiseline, ugljikohidrati, alkoholi, masti). Na primjer, u slučajevima teške disproteinemije, peritonitisa, akutnog pankreatitisa i drugih.

Kontraindikacije za propisivanje lijekova peri

Relativne kontraindikacije za upotrebu umjetnih nutrijenata su:

• netolerancija na pojedine komponente smjese ili otopine;
• stanje šoka pacijenta;
• prekomerna hidratacija.

Metode upotrebe određenih vrsta PP proizvoda

Postoje tri glavne vrste nutrijenata koji se koriste u PN: triacilglicerol, glukoza i aminokiseline. Rešenja su kombinovana na način da se obezbedi normalan nivo metabolizma u telu pacijenta.

Lijek se ubrizgava u venu polako. Ravnoteža tečnosti se održava sa 5% rastvorom glukoze. Istovremeno se daju i druge vrste azotnih i energetskih preparata. U hranljivu otopinu se dodaje i jednostavan inzulin.

Upotreba lijeka uključuje dnevne analize krvi, tjelesne težine, razine uree, glukoze, tačnu ravnotežu tekućine i drugo. Testove bubrega treba raditi dva puta sedmično kako bi se utvrdila količina proteina u krvnoj plazmi. Komplikacije tokom primjene PN lijekova manifestiraju se zimicama, povišenom tjelesnom temperaturom, a alergijske manifestacije postaju aktivnije.