MENTALNI STATUS
STANJE SVIJESTI: bistro, prigušeno, amentija, delirijum, oneiroid, sumrak.
ORIJENTACIJA: u vremenu, okruženju, vlastitoj ličnosti.
IZGLED: konstitucijske osobine, držanje, držanje, odjeća, urednost, njegovanost, stanje noktiju i kose. Izraz lica.
PAŽNJA: pasivno, aktivno. Sposobnost koncentracije, stabilnost, rasejanost, iscrpljenost, rastresenost, loša distribucija, inercija, patološka koncentracija, perseveracija.
PONAŠANJE I MENTALNA AKTIVNOST: hod, ekspresivnost pokreta, adekvatnost iskustvima, gestovi, maniri, tikovi, trzaji, stereotipni pokreti, ugaonost ili plastičnost, agilnost pokreta, letargija, hiperaktivnost, agitacija, ratobornost, ehopraksija.
GOVOR: (kvantitet, kvalitet, brzina) brz, spor, naporan, mucanje, emocionalan, monoton, glasan, šaputanje, nejasno, mumljanje, eholalija, intenzitet govora, visina, lakoća, spontanost, produktivnost, način, vrijeme reakcije, vokabular.
ODNOS PREMA RAZGOVORU I DOKTORU: prijateljski, pažljiv, zainteresovan, iskren, koketan, razigran, pozivajući, ljubazan, radoznao, neprijateljski, defanzivni, uzdržan, oprezan, neprijateljski, hladan, negativan, pozerski. Stepen kontakta, pokušaji izbjegavanja razgovora. Aktivna želja za razgovorom ili pasivno podnošenje. Prisustvo ili odsustvo interesa. Želja da se naglasi ili sakrije bolno stanje.
ODGOVORI NA PITANJA: iscrpni, izbegavajući, formalni, lažljivi, razdražljivi, grubi, cinični, podrugljivi, kratki, opširni, generalizovani, sa primerima.
EMOCIONALNA SFERA: preovlađujuće raspoloženje (boja, stabilnost), fluktuacije raspoloženja (reaktivno, autohtono). Podražljivost emocija. Dubina, intenzitet, trajanje emocija. Sposobnost regulacije emocija, suzdržanost. Melanholija, osjećaj beznađa, anksioznosti, plačljivosti, plahovitosti, pažnje, razdražljivosti, užasa, ljutnje, ekspanzivnosti, euforije, osjećaj praznine, krivnje, inferiornosti, arogancije, uznemirenosti, disforije, apatije, ambivalentnosti. Adekvatnost emocionalnih reakcija. Suicidalne misli.
RAZMIŠLJANJE: misli, sudovi, zaključci, koncepti, ideje. Sklonost generalizaciji, analizi, sintezi. Spontanost i nespontanost u razgovoru. Tempo razmišljanja, korektnost, doslednost, jasnoća, fokus, prelazak sa jedne teme na drugu. Sposobnost donošenja sudova i zaključaka, relevantnost odgovora. Presude su jasne, jednostavne, adekvatne, logične, kontradiktorne, neozbiljne, samozadovoljne, nejasne, površne, glupe, apsurdne. Razmišljanje apstraktno, konkretno, figurativno. Sklonost sistematizaciji, temeljitost, rasuđivanje, pretencioznost. Sadržaj misli.
PAMĆENJE: disfunkcija fiksacije, skladištenja, reprodukcije. Sjećanje na događaje iz prošlih života, nedavnu prošlost, sjećanje i reprodukciju trenutnih događaja. Poremećaji pamćenja (hiperamnezija, hipomnezija, amnezija, paramnezija).
INTELEKTUALNA SFERA: procjena opšteg nivoa znanja, obrazovni i kulturni nivo znanja, preovlađujući interesi.
KRITIKA: stepen svijesti pacijenta o svojoj bolesti (odsutan, formalan, nepotpun, potpun). Svijest o povezanosti bolnih iskustava i poremećaja socijalne adaptacije sa osnovnom bolešću. Mišljenje pacijenta o promjenama od početka bolesti. Mišljenje pacijenta o razlozima prijema u bolnicu.
Raspoloženje i odnos prema predstojećem tretmanu. Mjesto pacijenta u predstojećem procesu liječenja. Očekivani rezultat.
PSIHOPATOLOŠKI PROIZVODI (perceptivne obmane, zablude).
ŽALBE NA PRIJEM.
Utvrđivanje mentalnog statusa najvažniji je dio procesa psihijatrijske dijagnoze, odnosno procesa spoznaje pacijenta, koji, kao ni svaki naučni kognitivni proces, ne bi trebalo da se odvija haotično, već sistematski, po obrascu – od pojave do pojave. esencija. Aktivno svrsishodna i na određeni način organizirana živa kontemplacija neke pojave, odnosno utvrđivanje ili kvalifikacija stvarnog statusa (sindroma) pacijenta je prva faza u prepoznavanju bolesti. Nekvalitetno istraživanje i opis psihičkog stanja pacijenta najčešće nastaje iz razloga što doktor nije savladao i ne pridržava se određenog plana ili šeme za proučavanje pacijenta, pa to radi haotično.
Budući da je mentalna bolest suština bolesti ličnosti, psihički status mentalno bolesne osobe će se sastojati od ličnih karakteristika i psihopatoloških manifestacija, koje se konvencionalno dijele na pozitivne i negativne. Usvajajući konvencije, možemo reći da se mentalni status mentalno bolesne osobe sastoji od tri „sloja“ PNL: pozitivnih poremećaja (P), negativnih poremećaja (N) i ličnih karakteristika (P).
Osim toga, manifestacije mentalne aktivnosti mogu se uslovno podijeliti u četiri glavne sfere PEPS-a: 1. Kognitivna (intelektualno-mnestička) sfera, koja uključuje percepciju, mišljenje, pamćenje i pažnju (P). 2. Emocionalna sfera, u kojoj se razlikuju više i niže emocije (E). 3. Sfera ponašanja (motorno-voljna) u kojoj se razlikuju instinktivna i voljna aktivnost (P). 4. Sfera svijesti, u kojoj se razlikuju tri tipa orijentacije: alopsihička, autopsihička i somatopsihička (C).
Tabela 1. Strukturni i logički dijagram mentalnog statusa
|
Mentalna aktivnost |
Pozitivni poremećaji (P) |
Negativni poremećaji (N) |
Karakteristike ličnosti (L) |
|
|
Kognitivna sfera (P) |
Percepcija Razmišljanje Pažnja |
|||
|
Emocionalna sfera (E) |
Niže emocije Više emocije |
|||
|
Domena ponašanja (P) |
Instinktivno aktivnost Voljna aktivnost |
|||
|
sfera svijesti (C) |
Alopsihička orijentacija Autopsihička orijentacija Somatopsihička orijentacija |
Opis mentalnog statusa provodi se nakon sastavljanja ideje o sindromu koja definira stanje, njegovu strukturu i individualne karakteristike. Opis statusa je deskriptivan, ako je moguće bez upotrebe psihijatrijskih termina, tako da bi drugi doktor koji se okrene istoriji bolesti i kliničkom opisu mogao, sintezom, ovom stanju dati svoju kliničku interpretaciju i kvalifikaciju. Pridržavajući se strukturno-logičke šeme mentalnog statusa, potrebno je opisati četiri sfere mentalne aktivnosti. Možete odabrati bilo koji slijed kada opisujete ove sfere mentalne aktivnosti, ali morate slijediti princip: bez potpunog opisivanja patologije jedne sfere, nemojte prelaziti na opisivanje druge. Ovakvim pristupom ništa neće izostati, jer je opis dosljedan i sistematizovan.
Preporučljivo je započeti prikaz mentalnog statusa opisom izgleda i ponašanja pacijenta. Treba napomenuti kako je pacijent doveden u ordinaciju (došao je sam, u pratnji, išao je na razgovor voljno, pasivno ili je odbio da uđe u ordinaciju), držanje pacijenta tokom razgovora (stoji, mirno sjedi, nemarno se kreće ili nemirno, skače, gdje se ponekad trudi), njegovo držanje i hod, izraz lica i očiju, izrazi lica, pokreti, maniri, gestovi, urednost u odjeći. Odnos prema razgovoru i stepen zainteresovanosti za njega (sluša koncentrisano ili je rasejan, da li razume sadržaj pitanja i šta sprečava pacijenta da ih pravilno razume).
Karakteristike pacijentovog govora: nijanse glasa (modulacija tembra - monotona, glasna, zvučna, tiha, promukla, vikanje, itd.), tempo govora (brz, spor, sa pauzama ili bez zaustavljanja), artikulacija (pevanje, mucanje , lisp) , vokabular (bogat, siromašan), gramatička struktura govora (negramatična, izlomljena, zbrkana, neologizmi), svrsishodnost odgovora (adekvatan, logičan, suštinski ili ne suštinski, specifičan, temeljit, kitnjast, jednodimenzionalni, raznolik, kompletan, pocepan i sl.).
Treba napomenuti dostupnost ili nedostatak dostupnosti pacijenta. Ako je teško uspostaviti kontakt, razmislite šta je uzrok tome (aktivno odbijanje kontakta, nemogućnost kontakta zbog psihomotornog nemira, mutizam, omamljivanje, stupor, koma, itd.). Ukoliko je kontakt moguć, opisuje se odnos pacijenta prema razgovoru. Potrebno je naglasiti da li pacijent aktivno ili pasivno izražava svoje tegobe, kakvom su emocionalnom i vegetativnom obojenošću one praćene. Trebalo bi biti naznačeno ako se pacijent ne žali na svoje psihičko stanje i negira bilo kakve psihičke smetnje. U ovim slučajevima, aktivnim ispitivanjem pacijenta, opisuje se njegovo tumačenje same činjenice da je primljen u bolnicu.
Opisuje se holističko ponašanje, korespondencija (nedosljednost) pacijentovih postupaka s prirodom njegovih iskustava ili okoline. Daje se slika neobičnih reakcija na okolinu, kontakte sa drugim pacijentima, osobljem, poznanicima i rodbinom. Opšte karakteristike pojedinca sa procjenom njegovog stanja, odnos prema bližnjima, prema liječenju, neposrednim i daljim namjerama.
Slijedom toga, potrebno je opisati ponašanje pacijenta na odjelu: njegov odnos prema ishrani, lijekovima, boravku u bolnici, odnos prema okolnim pacijentima i osoblju, sklonost komunikaciji ili izolaciji. Opis psihičkog stanja završava se prikazom rezultata istraživanja pažnje, pamćenja, mišljenja, inteligencije i kritičnosti pacijenta u odnosu na bolest i situaciju u cjelini.
Bitan: Generalizacija psihopatoloških karakteristika je osnova dijagnoze.
Imajte na umu sljedeće:
Spoljašnje stanje, ponašanje i
Promjene u stanju svijesti, pažnje, razumijevanja, pamćenja, afekta, stimulansa/pogona i orijentacije
Poremećaji percepcije i osobine mišljenja
Takođe je važno utvrditi trenutno psihičko stanje
Primjer mogućeg opisa rezultata psihičke studije
Pacijent, star 47 godina, izgleda mladog izgleda (građe i odjeće). Tokom pregleda otvorena je za komunikaciju, koja se manifestuje kako u izrazima lica i gestovima, tako i u verbalnoj sferi. Pažljivo sluša pitanja koja joj se upućuju, a zatim na njih detaljno odgovara, ne odstupajući od zadate teme.
Svest je jasna, dobro orijentisana u prostoru, vremenu iu odnosu na pojedinca. Izrazi lica i gestovi su veoma animirani i idu paralelno sa preovlađujućim afektom. Pažnja i koncentracija su netaknuti.
Dalja istraživanja ne ukazuju na prisustvo poremećaja pamćenja i sposobnost pamćenja i reprodukcije prethodno stečenih iskustava. Sa nivoom opšteg intelektualnog razvoja iznad proseka i dobro diferenciranom primarnom ličnošću, grubi verbalni napadi privlače pažnju: „stari čičak”, „brbljanje”, formalno mišljenje deluje netaknuto, nema preliminarnih dokaza o prisustvu fragmentiranog mišljenja. Međutim, tok misli se čini donekle ubrzanim.
Nema razloga posumnjati na prisutnost produktivnog psihotičnog poremećaja u obliku zablude, halucinatornih manifestacija ili primarnih poremećaja u percepciji vlastitog „ja“.
U sferi afekta pažnju privlači ekscitabilnost, čiji je stepen iznad prosjeka. Kada se raspravlja o temama koje zahtijevaju povećanu emocionalnu uključenost pacijenta, ovaj ima tendenciju da govori glasnije i zahtjevnije, a broj gore navedenih grubih verbalnih napada se povećava. Sposobnost kritiziranja izgleda smanjena, nema razloga pretpostaviti stvarnu prijetnju samoubistvom.
Pregled kod psihijatra se razlikuje od redovnog somatskog pregleda.
Za razliku od mnogih drugih medicinskih specijalnosti, komunikacija između psihijatra i pacijenta i sposobnost doktora da posmatra svog sagovornika ostaju glavni alati dijagnostičkog procesa.
Proučavanje psihičkog stanja provodi se uglavnom tokom razgovora sa pacijentom na osnovu informacija dobijenih odgovarajućim na pitanja doktora, kao i posmatranjem izgleda, ponašanja, govora, emocionalnih reakcija i drugih manifestacija mentalnog života pacijenta. Uključuje ispitivanje brojnih mentalnih područja.
Izgled i ponašanje
Izgled, način oblačenja i ponašanja mogu dati određene podatke o pacijentu: njegovoj društvenoj pripadnosti, životnim stavovima, navikama, ličnosti i psihičkom stanju. Štaviše, isti izgled može biti uzrokovan različitim razlozima: na primjer, prljava, izgužvana odjeća može govoriti ili o društvenom odbacivanju (beskućnik, „donji čovjek“), ili o izraženom socijalnom protestu, ili o raznim mentalnim poremećajima (mentalna retardacija, starija demencija, alkoholizam, depresija itd.). U svakom slučaju, tokom pregleda ne treba odmah pokušavati da kvalifikujete mogući uzrok, već samo snimite i opišete kako pacijent izgleda spolja, izbegavajući pritom procene kao što su „izgleda ekscentrično ili smešno“, „obučen neprikladno svojim godinama“ itd. .
Karakteristike ponašanja pacijenta uključuju izraz lica (tužan, depresivan, ravnodušan, smrznut, živahan, anksiozan, itd.), karakteristični stavovi, geste i pokreti (letargija, ukočenost, trzaji mišića, nervoza, pretencioznost, nemir, nemir, drhtavica, osobenosti hod, koordinacija pokreta itd.). Uočavaju se karakteristike kontakta pacijenta sa doktorom: ljubaznost, otvorenost, spremnost na razgovor, sposobnost održavanja distance, zainteresovanost, agresivnost, želja za dominacijom ili nametanjem svog gledišta itd.
Govor
Osobine govora se ocjenjuju i po formi i po sadržaju. Potrebno je obratiti pažnju na tempo govora (brz, spor, sa dugim pauzama, naglim zaustavljanjima i sl.), govornost, pričljivost ili lakonizam, jednosložni odgovori, glasnoću, glatkoću, melodičnost, jasnoću, razumljivost i artikulaciju, konzistentnost i koherentnost, njegovu emocionalnost i ekspresivnost (govor je monoton, bez semantičkih akcenata i sl.), kao i karakteristike glasa (promukao, zvonak, drhtav i sl.). U ovom slučaju treba dati opis govornih poremećaja, navodeći primjere, a ne pokušavati odmah kvalificirati prirodu postojećih poremećaja.
Senzacije i percepcija
Procjenjuje se njihova tačnost i diferencijacija, kao i usklađenost sa vanjskim podražajima. Pitanja treba postaviti općenito, na primjer: „Imate li neobične senzacije izvan ili unutar sebe?“, a tek onda pokušajte razjasniti prirodu neobičnih senzacija. U prisustvu senestopatija, pacijent ih obično posmatra kao senzacije iz unutrašnjih organa i opisuje ih terminima karakterističnim za somatsku medicinu: „bol“, „peckanje“, „pritisak“ itd. Stoga je važno razjasniti prirodu osjeta koje pacijent doživljava, njihovu lokalizaciju, uzroke itd. Za prepoznavanje poremećaja percepcije, posebno halucinacija i pseudohalucinacija, vrlo je korisno posmatrati ponašanje pacijenta izvana. Ako sumnjate na prisutnost slušnih obmana percepcije, važno je saznati gdje su glasovi lokalizirani, njihov broj, da li se obraćaju pacijentu ili razgovaraju jedni s drugima, pod kojim uvjetima nastaju, da li utiču na ponašanje i stanje. pacijenta itd. Pacijentu ne treba postavljati direktna pitanja poput: „Haluciniraš?“, na koja pacijent obično daje negativne odgovore, ili, naprotiv, takva pitanja ga mogu potaknuti.
Emocionalno stanje (raspoloženje i afekti)
O stanju emocionalne sfere pacijenta može se suditi već na samom početku razgovora po njegovom izgledu (držanje, izraz lica, motorička aktivnost itd.), ponašanju, izrazima lica, obrascima govora, odgovorima na vanjske podražaje itd. prisutnost poremećaja je sumnja na raspoloženje. Pitanja o raspoloženju prvo treba postaviti u općenitijem obliku: “Opišite svoje stanje uma”, “Kakva je vaša struktura danas?”, a zatim preći na konkretnija pitanja koja imaju za cilj otkrivanje simptoma emocionalnih poremećaja. Na primjer, za identifikaciju depresije važno je saznati da li pacijent doživljava stalni umor, da li je izgubio životnu perspektivu, osjećaj samopouzdanja, da li osjeća osjećaj krivice, da li je sposoban uživati u svakodnevnom životu. , da li ima misli o besmislenosti ljudskog života itd. Potrebno je utvrditi stabilnost raspoloženja, pojavu fluktuacija bez ikakvog razloga, adekvatnost emocionalnih reakcija pacijenta na promjene životnih situacija.
Treba imati na umu blisku povezanost afektivnih manifestacija sa somato-vtetativnom sferom, posebno izraženu u slučajevima takozvane gomatizirane depresije, u kojoj pacijenti imaju uglavnom tegobe somatske prirode zbog uočenog kvaliteta zvanog aleksitimija. Ovakva prezentacija pritužbi tipična je za osobe niskog obrazovanja, starije osobe
Volja i pogoni
Voljna sfera i nagoni (vitalni ili instinkti, patološki) ocjenjuju se prvenstveno karakteristikama ponašanja subjekta: da li uočava određene potrebe, nagone i želje, da li je u stanju da savlada prepreke koje se pojavljuju na putu do njihovog ostvarivanja, koliko je odlučan i uporan u svakodnevnim aktivnostima, koliko je motiviran i dosljedan u postizanju važnih životnih ciljeva, da li je u stanju da se odupre uticaju drugih ljudi, brani svoje interese itd. Slabljenje volje manifestuje se neaktivnošću, nedostatkom jasnih ciljeva, spontanošću, kao i nizom motoričkih poremećaja, posebno stuporom, negativizmom itd.
Izgled
Konstitucijska svojstva, držanje, držanje, odjeća, njegovanost, stanje kose i noktiju. Koliko pacijent izgleda zdravo ili bolesno. Da li izgleda ljuto, uplašeno, apatično, zbunjeno, arogantno ili ne može da nađe svoje mesto, da li je uravnotežen? Da li izgleda mlado ili staro, ženstveno (muževno), da li pokazuje znakove anksioznosti, da li trlja ruke, znoji li se čelo, da li ima vanjskih znakova anksioznosti, napetosti u držanju i glasu, da li su mu oči proširene; koje promjene u nivou anksioznosti se otkrivaju tokom razgovora ili promjene njegove teme. Prezentacija ovih karakteristika pomaže da se pacijent može lako prepoznati od strane osobe koja ga nikada ranije nije srela i može se razlikovati od mnogih drugih ljudi.
Odnos prema kustosu
Prijateljski, pažljiv, zainteresovan, iskren, koketan, odbrambeni stav prema doktoru, neprijateljski stav, razigran, pozivajući, oprezan. Stepen kontakta, pokušaji izbjegavanja razgovora. Možete koristiti druge termine da okarakterišete ovaj odnos.
Jasnoća svijesti i njeni poremećaji
Sposobnost pacijenta da se orijentiše, u vremenu i prostoru.
Nepsihotični oblici („jednostavni“ poremećaji svijesti), „kvantitativni“, prema vrsti depresije jasnoće svijesti: nesvjestica, pomračenje i omamljivanje, somnolencija, stupor, koma.
Psihotični oblici („kompleksni“ poremećaji svijesti); sindromi omamljenosti: zbunjenost, delirijus, onirična, amenttivna, sumračna stanja.
Poremećaji samosvijesti: depersonalizacija (alopsihički - osjećaj otuđenosti okolnog svijeta; somatopsihički - osjećaj otuđenosti cijelog tijela ili njegovih dijelova ili čak njihovog nestanka; autopsihički - osjećaj otuđenja pojedinih mentalnih funkcija ili vlastitog “ ja” u cjelini).
Oštećenje govora
Brzi, spori, naporni, mucavi, emotivni, monotoni, glasni, šapuće, mrmljaju, mrmljaju, sa eholalijom; intenzitet govora, visina, lakoća, spontanost, produktivnost, način, vrijeme reakcije, vokabular. Uznemirenost ili retardacija govora. Da li pacijent sam govori ili samo odgovara na pitanja? Odgovara li suštinski, jesu li njegovi odgovori ciljani, relevantni ili irelevantni, prisutnost uzročno-posljedičnih veza u objašnjenjima pacijenta; nelogično, odstupanje od teme (tangencijalno), haotično, izbegavajuće izjave, perseveracije, da li postoji blokiranje misli i njihova rastresenost.
Poremećaji fonacije govora (afonija, disfonija; bradilalija i tahilalija; dislalija - nedostatak zvučnog izgovora fonema; rinolalija - nazalni zvuk; dizartrija - poremećaji izgovora bez poremećaja u percepciji usmenog govora); uzrokovano nedovoljnom inervacijom govornog aparata; strukturno i semantičko oblikovanje govora (alalija, afazija); oštećenje pisanog govora (disleksija, disgrafija).
Razmišljanje i njegovi poremećaji
Povrede tempa: a) ubrzanje (povećanje broja asocijacija u jedinici vremena); b) usporavanje (smanjenje broja asocijacija u jedinici vremena).
Povrede harmonije mišljenja: a) fragmentiranost (nema veze između misli i rečenica); b) nekoherentnost (nema veze između riječi); c) nekoherentnost (nema veze između slogova); d) verbigeracija (stereotipno ponavljanje istih riječi i fraza); e) paraloško mišljenje (zaključci se izvode suprotni logici); f) ambideksternost mišljenja (istovremena pojava ideja koje se međusobno isključuju); g) prekid u razmišljanju (sperrungs).
Kršenje svrsishodnog mišljenja: a) rasuđivanje (sterilno filozofiranje); b) temeljitost (“gaziti” oko nebitnih okolnosti); c) istrajnost (zaglavljivanje na jednoj asocijaciji); d) autistično mišljenje (jednostrano, zahvaća samo unutrašnji svijet pacijenta);
Narušena produktivnost razmišljanja: a) opsesivne ideje (misli koje se javljaju protiv volje pacijenta i koje on doživljava kao bolne); b) precijenjene ideje (precjenjivanje stvarnih činjenica); c) zabluda (bolno uslovljena lažna prosudba koja se ne može ispraviti); d) neologizmi (pojava neobičnih, nerazumljivih riječi). e) simbolika (zaključci se donose na osnovu slučajnih asocijacija).
Vrste zabluda po sadržaju: a) precjenjivanje vlastite ličnosti (veličina, bogatstvo, fizička moć i snaga, ljubavni delirijum); b) samoponižavanje, samookrivljavanje i grešnost; c) odnosi, progon, insceniranje, fizički i mentalni uticaj (hipnotički, telepatski, vještičarski); d) moralna i materijalna šteta; d) ljubomora; f) hipohondar i dismorfoman; g) metamorfoze i intermetamorfoze.
Vrste delirijuma prema porijeklu: primarni i sekundarni delirijum, katatimični, holotimični (emotionogeni), katestetički (viscerogeni), inducirani itd.
Vrste iluzija po fazama razvoja: deluzionalno raspoloženje – deluziona percepcija – delusiona interpretacija – kristalizacija delirijuma – rezidualni delirijum.
Poremećaji emocija i osjećaja
Patološko intenziviranje: euforija, manija i depresija.
Patološko slabljenje: paraliza emocija, apatija, emocionalna spljoštenost i emocionalna tupost.
Oštećena pokretljivost: slabost (inkontinencija emocija), labilnost i inercija (zaglavljenost) emocionalnih iskustava.
Povreda adekvatnosti: neadekvatnost, ambivalentnost emocija, patološka anksioznost i strah, disforija, distimija, patološki afekt.
Osjeti, percepcije i njihovi poremećaji
Promjene u intenzitetu i kvaliteti osjeta i percepcija (hiperestezija, hipoestezija, anestezija, parestezija, senestopatija). Psihosenzorni poremećaji: a) metamorfopsija (mikro-, makro- i dismorfopsija); b) somatopsihički (poremećaji tjelesnog dijagrama); c) mentalni (derealizacija).
Iluzije (prema analizatorima), fenomeni „već viđeno“, „nikad viđeno“ itd.
Halucinacije: a) analizatorima (čulnim organima) - vizuelnim, slušnim, olfaktornim, gustatornim, taktilnim i taktilnim, opštim čulnim ili telesno - motoričkim (kinestetičkim); b) prema potpunosti razvoja - funkcionalne, refleksne, prave i pseudohalucinacije; c) po složenosti - jednostavni i složeni, scenski, statični, filmski; d) prema senzornoj komponenti - izraziti, bledi (nejasni), tihi, glasni, poznati, nepoznati, polifoni, bezbojni, senoviti, jednobojni i višebojni; e) u odnosu na pojedinca - neutralni, prijeteći, osuđujući, komentarišući, imperativni, proročki (apokaliptični); f) u pravcu - jednostrano i dvostrano, iznad, ispod, blizu, izdaleka, van vidokruga (ekstrakampalno); g) po vremenu nastanka - hipnagoški, hipnopompijski; h) zbog razvoja - „egzogeni“ i „endogeni“, sugerisani (hipnotički), psihogeni, situacioni, afektivni, neurološki (hemianoptički, pedunkularni, kao što su halucinacije Charlesa Bonneta).
Poremećaji želje
Poremećaji u ishrani: a) intenziviranje (bulimija, polifagija); b) slabljenje (anoreksija); c) perverzija (koprofagija).
Poremećaji instinkta samoodržanja: a) jačanje – aktivno-odbrambeni oblik (agresija), pasivno-odbrambeni oblik (stanja straha, panične reakcije, „imaginarna smrt“); b) slabljenje (suicidalno ponašanje); c) perverzija (samomučenje).
3. Poremećaji seksualnih želja: a) intenziviranje (hiperseksualnost - satirijaza, nimfomanija); b) slabljenje (hiposeksualnost, frigidnost); c) perverzija (onanizam, homoseksualizam, narcizam, egzibicionizam, fetišizam, sadizam, mazohizam, pedofilija, gerontofilija, transvetizam).
Poremećaji efektorsko-voljne sfere
Voljni poremećaji (hiper-, hipo-, para- i abulija).
Poremećaji motoričke aktivnosti: a) bolno povećanje motoričke aktivnosti, psihomotorna agitacija (sa afektivnom dezinhibicijom, manično, hebefrenično, katatonično, sa oštećenjem svijesti); b) bolno smanjenje motoričke aktivnosti (bradi- i akinezija), psihomotorna retardacija (katatonski, depresivni, apatični i psihogeni stupor); c) deautomatizacija i distorzija motoričke aktivnosti - apraksija, parakineza, konvulzivni napadi, nasilne i opsesivne radnje.
Poremećaji spavanja
Disomnije (nesanica, poteškoće pri uspavljivanju); hipersomnija (pretjerano spavanje ili pritužbe na jaku pospanost tokom dana); poremećaji ciklusa spavanja i buđenja; parasomnije (mjesečarenje, govor u snu, noćni strahovi, enureza tokom noćnog sna, itd.).
Poremećaji pažnje
Slabljenje pažnje (hipoproseksija): rasejanost (poremećena sposobnost dugotrajnog održavanja fokusa, pati koncentracija); iscrpljenost (progresivne fluktuacije u intenzitetu pažnje tokom rada), suženje volumena (patološka koncentracija zbog slabosti u distribuciji pažnje); kršenje fokusa pažnje (fokusirano na fenomene koji prikrivaju druge važne aspekte života pacijenta). Povećana pažnja (hiperproseksija): patološko zaglavljivanje, ukočenost; perverzija pažnje (paraproseksija) – ispoljavanje u sferi pažnje fenomena disocijacije i ambivalencije; aprosekcija (potpuna nemogućnost koncentracije, koncentracije).
Inteligencija, pamćenje i njihovi poremećaji
Zaliha znanja u granicama edukacije pacijenta. Sposobnost formiranja novih sudova, zaključaka i apstraktnih koncepata. Kongenitalna demencija (oligofrenija). Sticanje demencije (demencija). Demencija je totalna i parcijalna.
Hipermnezija.
Hipomnezija i amnezija: a) fiksirajuća amnezija; b) reproduktivni; c) progresivna; d) retrogradno; e) anterogradni; f) antero-retrogradna amnezija.
Paramnezija: a) pseudoremiscencija; b) konfabulacija; c) kriptomnezija (povezana i otuđena lažna sjećanja).
Samopoštovanje i kritika bolesti [po 3]
Potpuno poricanje vaše bolesti.
Nepotpuna svijest o svojoj bolesti; obraća se doktoru sa molbom da mu pomogne i istovremeno negira da je bolestan.
Shvaća da je bolestan, a istovremeno okrivljuje nekoga oko sebe za svoju bolest ili to povezuje sa vanjskim okolnostima, pa čak i sa organskim oštećenjem mozga.
Objašnjavanje vaše bolesti nečim misterioznim, nepoznatim.
Adekvatno samopoštovanje: prepoznavanje činjenice svoje bolesti i činjenice da su s bolešću povezana bolna iskustva i poremećaji u socijalnoj adaptaciji, ali nemogućnost korištenja ovog samopoštovanja kao lijeka protiv patoloških manifestacija u budućnosti.
Zaista adekvatno samopoštovanje (istinski emocionalni uvid): pacijentova svijest i adekvatna emocionalna reakcija na vlastite motive i osjećaje i ispravan odnos prema ljudima koji imaju važnu ulogu u njegovom (njenom) životu.
Fizičko stanje 4
Opšte stanje(zadovoljavajuća, umjerena, teška). Vrednovan objektivnim pokazateljima funkcija glavnih sistema. Položaj pacijenta: aktivan, pasivan, prisiljen. Visina, tjelesna težina, tjelesna temperatura.
Koža i sluzokože. Bojenje, vlaga, elastičnost, osip, ožiljci i krvarenja, grebanje, ljuštenje, čirevi od proleža. Stanje kose i noktiju. Rane, opekotine.
Potkožno tkivo. Stepen razvijenosti, otok, pastoznost.
Mliječna žlijezda.
Limfni čvorovi. Veličina, konzistencija, oblik, bol, pokretljivost, prianjanje na okolna tkiva i kožu.
Mišićni sistem. Stepen razvijenosti, tonus, lokalna atrofija i hipertrofija, bol pri palpaciji.
Skeletni sistem. Bol pri palpaciji i tapkanju, deformacije, abnormalnosti.
Zglobovi. Bolno na dodir. Promjene u konfiguraciji, obojenost kože preko zglobova. Crunch, fluktuacija. Aktivna i pasivna mobilnost, opseg mobilnosti. Kontrakture i ankiloze.
Respiratornog sistema
Inspekcija. Oblik sanduka (konusni, bačvasti, cilindrični). Deformacije grudnog koša, položaj lopatica, stanje supra- i subklavijske jame, kičme.
Dah. Vrsta, ritam, dubina i simetrija pokreta disanja. Stopa disanja.
Palpacija grudnog koša sa identifikacijom bolnih mjesta i područja hipertenzije, otoka i stanja međurebarnih prostora. Određivanje vokalnog tremora.
Perkusija je uporedna i topografska (odgovara normi ili ima odstupanja gore ili dolje za 1-2 rebra), pokretljivost donjeg ruba pluća duž srednje aksilarne linije. Perkusije Traube prostora.
Auskultacija. Disanje (vezikularno, tvrdo, bronhijalno, itd.), piskanje (suvo, mokro; njihov broj, kalibar, zvučnost, tembar, lokalizacija). Šum trenja pleure. Bronhofonija.
U odnosu na sve patološke podatke perkusije i auskultacije, potrebno je navesti njihovu tačnu lokaciju (u horizontalnom i vertikalnom smjeru), koristeći prihvaćene topografske oznake.
Kardiovaskularni sistem
Pregled i palpacija kardijalne regije Apeksni impuls (lokalizacija, jačina, opseg). Pulsacija u predjelu srca i žila vrata, u epigastričnoj regiji: "mačje prede."
Percussion. Granica relativne i apsolutne srčane tuposti (desno, gornje, lijevo). Prečnik vaskularnog snopa.
Auskultacija (izvodi se uzastopno na vrhu, aorti, plućnoj arteriji, u podnožju xiphoidnog nastavka, u petoj tački, ležeći na strani, sjedeći, zadržavajući dah). Priroda tonova, njihova zvučnost, akcenat, bifurkacija.
Buke. Odnos prema fazama srčane aktivnosti, tembru, trajanju, snazi, lokalizaciji i zračenju. Trenje perikarda, gdje se čuje. Broj otkucaja srca (sa aritmijom).
Pregled i palpacija arterija. Pulsacija, elastičnost, vijugavost; slušanje velikih arterija. Vene vrata i donjih ekstremiteta.
Puls. Frekvencija, ritam, napetost, punjenje, veličina, brzina. Nedostatak pulsa (sa aritmijom). Krvni pritisak.
Organi za varenje
Usnoj šupljini . Stanje zuba, desni, jezika, krajnika, ždrijela.
Stomak. Pregled: konfiguracija, veličina abdomena, njegovo učešće u činu disanja, potkožna venska mreža, vidljiva peristaltika. Ožiljci, stanje pupka. Obim abdomena. Određivanje tečnosti u trbušnoj duplji.
palpacija:
a) površinski indikativni. Bol, napetost u mišićima trbušnog zida, odvajanje mišića rektusa, hernije. Pregled epigastrične regije sa identifikacijom bolnih tačaka i zona hiperalgezije;
b) duboko metodičko klizanje u sljedećem nizu: cekum, uzlazni, poprečni kolon silazni, sigmoidni kolon, želudac, pankreas.
Karakteristike dijelova debelog crijeva: bol, pokretljivost, konzistencija; prisustvo tumora, infiltracija, kruljenje. Područje anusa. Digitalni pregled rektuma. Karakteristike stolice.
Jetra i žučna kesa. Ispupčenje, pulsiranje u desnom hipohondrijumu. Donja granica jetre (duž desne srednje klavikularne, srednje linije i lijevog obalnog luka). Dimenzije jetre prema Kurlovu. Rub jetre, njen oblik, površina, konzistencija, bol. Ortnerov znak. Pulsacija jetre (istina, prenesena). Žučni mjehur, njegova lokalizacija, lažna hipertenzija. Frenicus simptom.
Slezena. Ispupčenje u lijevom hipohondrijumu. Palpacija slezene: bol, ivica, konzistencija, površina. Buka trenja u lijevom hipohondrijumu.
Genitourinarni sistem. Učestalost mokrenja, disurični fenomeni. Palpacija bubrega (lokalizacija, veličina, bol). Simptom Pasternatskog. Palpacija i perkusija u predjelu mjehura (udaljenost njegove gornje granice iznad pubisa u centimetrima).
Spoljašnje genitalije. Pregled vanjskog otvora ingvinalnih kanala. Podaci o ginekološkom pregledu.
Organi čula. Egzoftalmus, nistagmus, stanje zjenica; reakcija na svjetlost (direktna i prijateljska). Saslušanje.
Štitna žlijezda (veličina, površina, konzistencija).
Neurološki status 5
Opći cerebralni fenomeni. Glavobolja (lokalizacija, karakter, trajanje). Vrtoglavica. Mučnina. Povraćanje.
Meningealni simptomi. Ukočenost vrata, Kernigovi, Brudzinski simptomi (gornji i donji), napetost trbušnih mišića. Meningealna poza. Znak zigomatskog ankilozirajućeg spondilitisa.
Više kortikalne funkcije. Istraživanje govora. Motorna afazija. Senzorna afazija. Amnestička afazija. Učenje pisanja, čitanja, brojanja. Proučavanje prakse, gnoze.
Kranijalni nervi
Ja uparujem. Olfaktorni analizator. Anosmija. Hiposmija.
II par. Vizuelni analizator. Vidna oštrina. Linija vida. Hemianopsija (homonimna, binazalna, bitemporalna). Percepcija boja. Očni fundus. Oticanje, neuritis, začepljenost bradavica. Atrofija optičkog živca (prvenstveno siva, bijela nakon stagnacije, nakon neuritisa).
III, IV, VI parovi. Zjenice: oblik, prečnik, ujednačenost. Širina i uniformnost palpebralnih fisura. Volumen pokreta očne jabučice. Strabizam: konvergentan, divergentan. Dvostruki vid. Ptoza. Paraliza pogleda. Plutajući pokreti očnih jabučica. Oftalmoplegija. Egzoftalmus, enoftalmus.
V par. Mišići za žvakanje (napetost i trofizam). Pokret donje vilice pri otvaranju usta (ima li odstupanja u stranu).
VII par. Ujednačenost frontalnih i nasolabijalnih nabora, palpebralne pukotine u mirovanju. Asimetrija sa borama na čelu, mrštenjem obrva, škiljenjem očiju, otkrivanjem zuba, zviždanjem, nadimanjem obraza (simptom „jedra“). Logophthalmos. Hiperakuzija. Suve oči. Nedostatak proizvodnje suza. Nedostatak salivacije.
VIII par. Auditivni analizator i vestibularne funkcije. Subjektivne pritužbe: gubitak sluha, zvonjenje, tinitus, vrtoglavica. Oštrina sluha: šapatom, pregled kamerona. Uzorci Rinne, Weber. Nistagmus.
IX, X parovi. Položaj mekog nepca u mirovanju i njegova pokretljivost pri izgovoru slova „a“. Gutanje. Disfagija. fonacija. Artikulacija govora (bulbarni govor). Paraliza glasnih žica.
Analizator ukusa. Osjećaj slanog, kiselog, slatkog (prednja ⅔ jezika).
XI par. Podizanje ramena i okretanje glave. Napetost i trofizam sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića. Tortikolis.
XII par. Položaj jezika u ustima i pri ispupčenju (odstupanje u stranu). Atrofija mišića jezika. Fibrilarni trzaji.
Motoričke funkcije udova i trupa. Pregledom, palpacijom i mjerenjem mišićnog volumena utvrđuje se atrofija i pseudohipertrofija. Fibrilarni trzaji. Mehanička ekscitabilnost mišića: simptomi Chvosteka, Trousseaua. Opseg pokreta, snaga mišića u zglobovima. Određivanje tonusa mišića fleksora i ekstenzora, aduktora i abduktora, pronatora i supinatora. Simptom vanjske rotacije stopala. Mišićna hipotenzija. Simptom Oršanskog. Spastična hipertenzija. Simptom zupčanika. Katalepsija. Kontrakture. Hormetonia. Hod. Akinesia. Ukočenost. Bradikinezija.
Hiperkineza (koreotska, atetoidna, koreoatetoza, mioklonus, hemibalizam, torzijski spazam, tikovi), njihova priroda (konstantna ili paroksizmalna).
Napadi i konvulzivni trzaji.
Koordinacija pokreta. Hodanje otvorenih i zatvorenih očiju. Rombergov znak. Testovi od prsta do pete, peta-koleno. Tremor namjere. Adijadohokineza. Hipermetrija. Schilderov test. Astasia. Abasia. Asinergija Babinskog. Govor (peva se).
Refleksi Tetiva: biceps, triceps, koleno, Ahil. Periostealno: metakarpalno radijalno. Koža: abdominalna (gornja, srednja, donja), kremasterična, plantarna. refleksi sa sluzokože: kornealni, konjuktivalni, palatinski, faringealni, analni. Zglobni refleksi: Mayer, Leri. Zjenički refleksi na svjetlost, konvergencija, akomodacija. Argyll Robertson sindrom.
Patološki refleksi: piramidalni - Babinsky, Oppenheim, Gordon, Schaefer, Chaddock, Rossolimo, Bekhterev I i II, Zhukovsky.
Zaštitni refleksi. Sinkineza. Posturalni refleksi. Gordonov znak. Pseudobulbarni refleksi (palmomentalni, labijalni, proboscisni, sisanje, brada). Snažan plač ili smeh. Refleksi hvatanja.
Osjetljivost. Subjektivne pritužbe: parestezije, bol, njihova priroda i lokacija. Proučavanje površinske osjetljivosti: bol, taktilnost, temperatura. Studija duboke osjetljivosti: mišićno-zglobna, vibracijska. Kompleksna osjetljivost (određivanje smjera kretanja kožnih nabora, prepoznavanje znakova ispisanih na koži, stereognoza). Facijalni bol. Bol prilikom kretanja na izlaznim tačkama grana trigeminalnog živca. Osetljivost kože lica (segmentalni, periferni tipovi). Osetljivost sluzokože usta, jezika i očiju. Bolne tačke okcipitalnog nerva, brahijalnog pleksusa (Erbova tačka), paravertebralnog, duž interkostalnih nerava, sa pritiskom na spinozne nastavke, tačke duž išijadičnog nerva (Valle), femoralnog nerva. Bol nervnih stabala. Simptom Lasèguea, Nerija, Wassermana, Matskevicha. Antalgična skolioza i ublažavanje bolova u udovima.
Autonomni nervni sistem. Hornerov simptom. Boja kože, znojenje. Pilomotorni refleks. Dermografizam. Trofični poremećaji kože. Rast kose. Ashnerov znak. Orto- i klinostatski testovi. Bolnost solarnog pleksusa i cervikalnih simpatičkih čvorova. Simpatalgija.
1. Kvalifikacija simptoma.
2. Sindromska procjena psihičkog stanja (pozitivni i negativni poremećaji).
3. Utvrđivanje stepena mentalne patologije (demencija, psihoza, granični mentalni poremećaj) i procjena njene dinamike ( faza: početni, manifestni, cvjetajući i obrnuti razvoj bolesti; protok: kontinuirano, paroksizmalno, fazno, ostalo; razvoj: progresivni – mali, srednji, grubi stepen progresije, regresivni, stacionarni).
4. Nozološka dijagnoza, njeno obrazloženje.
Režimi liječenja: bolničko i ambulantno, izdavanje recepata.