Plućna fibroza je patologija koju karakterizira pojava fibroznog tkiva u organu. Potonji se inače naziva vlaknastim. Prilično je izdržljiv i zamjenjuje plućno tkivo tokom bolesti. Bolest je također karakterizirana otežanim kretanjem kisika kroz alveole. Pacijent s fibrozom ima ozbiljne probleme s disanjem. 
Posljedice ove bolesti su prilično nepredvidive. Pacijent treba pažljivo razumjeti šta je plućna fibroza, koji su simptomi bolesti i kako je liječiti.
Vrste bolesti
Klasifikacija patologije u plućima je opsežna.
Sudeći po razlozima njegovog nastanka, mogu se razlikovati dvije vrste bolesti:
- Idiopatski.
- Međuprostorni.
Idiopatski tip bolesti je najčešći. Štaviše, konkretni razlozi za njegovu pojavu ostaju misterija. Statistički podaci mogu suditi samo o uticaju genetike i nepovoljnih uslova životne sredine.
Tipično, idiopatska fibroza pogađa pluća muškaraca. Starosna kategorija potonjih je 50-60 godina. Liječenje se zasniva na uzimanju nintedaniba (lijek Vargatef), koji može propisati samo ljekar.
Negativni faktori služe kao katalizatori za razvoj intersticijske fibroze. Ovaj oblik bolesti ima svoje podtipove. Razloge za njihovu pojavu možete vidjeti u donjoj tabeli.
|
Naziv bolesti |
Razlozi razvoja |
|
Plućna fibroza nakon zračenja |
Utjecaj terapije zračenjem |
|
Dusty |
Redovno unošenje prašine u respiratorni trakt |
|
Vezivno tkivo |
Patologija vezivnog tkiva |
| Zarazno |
Prošla zarazna bolest |
| Lijek |
Sistematsko uzimanje lijekova |
| Peribronhijalni |
Upalni procesi u hroničnoj fazi |
- Pneumofibroza. Bolest je karakterizirana umjerenom izmjenom vezivnog tkiva sa plućnim tkivom.
- Pneumoskleroza. Osim očite zamjene, dijagnosticira se zbijanje organa.
- Ciroza pluća. Vlakno tkivo je u potpunosti zamijenilo plućno tkivo. Oštećeni su krvni sudovi i bronhi.
Pneumofibroza pluća može biti lokalna ili difuzna. Lokalnu pneumofibrozu odlikuje prisustvo pojedinačnih žarišta u zahvaćenom organu. Kod difuznog tipa patologije, ventilacija pluća je poremećena, gustoća potonjih se povećava, a njihov oblik i struktura se mijenjaju.
Druga klasifikacija bolesti je linearna i bazalna. Linearna plućna fibroza nastaje kao rezultat prethodnih infekcija, tuberkuloze itd.
Zašto nastaje fibroza korijena pluća nije potpuno jasno. Obično se dijagnosticira u pozadini upale pluća ili bronhitisa. Kao samostalna bolest, prilično je rijetka.
Bilješka: Bez obzira na vrstu bolesti, nemoguće je fibrozno tkivo ponovo pretvoriti u plućno tkivo.
Znakovi patologije
Kod plućne fibroze simptomi se pojavljuju postepeno kako bolest napreduje. Ako fibroza zahvati određeno područje (lijevo ili desno), patologija se odvija bez ikakvih simptoma. U drugim slučajevima, glavni simptom koji se može dijagnosticirati gotovo odmah je kratak dah. Poteškoće s disanjem u početku se javljaju nakon vježbanja. Tokom vremena, čak i u mirovanju, pacijentu s plućnom fibrozom je teško disati.
Sljedeći simptomi se postepeno razvijaju:
- Kašalj (u početku suv, a zatim počinje izlučivanje).
- Plavilo kože (najviše na prstima i usnoj sluznici).
- Deformacija prstiju (povremeno).
Uz produženi tok bolesti, neki simptomi se javljaju i u srcu i krvnim sudovima.
Evo ih:
- Oticanje donjih ekstremiteta.
- Ubrzani rad srca.
- Isticanje vena na vratu.
- Bol u grudima.
- Slušanje plućnih hripanja.
- Prekomerno znojenje.
- Pretjeran umor, povećan umor.
U ranoj fazi, plućna fibroza se dijagnosticira u samo 20% pacijenata. Ako se otkrije bilo koji od navedenih simptoma, trebate se obratiti stručnom specijalistu.
Dijagnostičke metode
Da bi identificirao patologiju, liječnik će morati učiniti sljedeće:- Prikupiti i analizirati anamnezu.
- Pojasnite postojeće znakove.
- Procijenite trenutno stanje pacijenta.
- Izvršite potpunu inspekciju.
Važnu ulogu imaju laboratorijski testovi. Kako bi provjerio količinu kisika sadržanu u krvi pacijenta, specijalist će obaviti oksimetriju. Opći test krvi pomoći će identificirati leukocitozu koja se razvila zbog sekundarne infekcije.
Klinička slika bolesti će postati očiglednija korištenjem različitih dijagnostičkih metoda.
Ovo su:
- Radiografija.
- Uzimanje biopsije zahvaćenog organa.
- CT skener.
Doktor takođe vrši auskultaciju torakalnog regiona. Fluorografija može otkriti fokalno ili difuzno pojačanje plućnog uzorka. Ponekad se na snimcima nalaze cistična isječenja. Plućna hipertenzija se može otkriti putem ECHO KG.
Video
Video - idiopatska plućna fibroza
Otklanjanje patologije
Liječenje plućne fibroze treba provoditi pod nadzorom liječnika. U prvoj fazi potreban je integrirani pristup koji se sastoji od lijekova, fizikalne terapije i dijete. Poduzimaju se sve mjere kako bi se zaustavili znakovi plućne fibroze i olakšali život pacijentu. Ako se bolest otkrije u kasnoj fazi, prognoza je razočaravajuća. Važno je shvatiti da je nemoguće potpuno izliječiti ovu vrstu patologije.
Samo specijalista može objasniti kako liječiti plućnu fibrozu. Ako je problem nastao kao posljedica upalnih procesa, pacijentu se propisuju antibiotici i lijekovi koji ublažavaju upalu. Za smanjenje brzine stvaranja vezivnog tkiva propisuje se Veroshpiron. Njegova upotreba je predviđena za duži period. Potrebno je pažljivo proučiti uputstva za upotrebu.
Liječenje plućne fibroze ponekad se svodi na operaciju, odnosno transplantaciju pluća.
Neophodno je smanjiti izloženost faktorima koji mogu uzrokovati pogoršanje. Radno mjesto pacijenta mora biti opremljeno visokokvalitetnom ventilacijom.
Vježbe disanja
Fizička aktivnost u razumnim granicama doprinosi brzom ublažavanju simptoma bolesti.
- redovna vožnja bicikla;
- jutarnje trčanje;
- hodanje na otvorenom;
- vježbe disanja.
Potonji zasićuje krv kisikom i normalizira rad respiratornog sistema. Skup vježbi pomaže u poboljšanju pražnjenja sluzi i opuštanju mišića koji su uključeni u disanje.
Vježbe disanja za plućnu fibrozu izvode se u stojećem položaju.
Glavne vježbe za ovo zagrijavanje su:
- Morate polako udahnuti i ispružiti stomak. Dok izdišete, treba ga uvući što je više moguće. Grudi su mirne.
- Udahnite duboko i glatko tako da stomak ostane nepomičan. Dok izdišete, grudna kost se spušta, a dok udišete, podiže se.
- Vježba potpunog disanja je konačna. Udisanje počinje zahvatanjem peritoneuma. Sa potpuno isturenim stomakom, trebalo bi da nastavite da udišete grudima. Izdisaj se odvija istim redoslijedom: prvo trbušni dio, zatim grudna kost. Svi prijelazi su spori i glatki.
Željeni efekat se može postići ponavljanjem svake vežbe 5-6 puta dnevno.
Narodni lijekovi
Osim terapije lijekovima, ima smisla isprobati i kućne metode. Liječenje narodnim lijekovima efikasno je za mnoge bolesti. Važno je ne zaboraviti na potrebu istovremene primjene lijekova.
Samo ljekar može odrediti sredstva pomoćne terapije. U suprotnom je moguća pojava alergijskih reakcija, koje će plućnu fibrozu samo učiniti još opasnijom.
Liječenje se zasniva na maksimalnom uklanjanju sluzi i sluzi iz respiratornog sistema. Infuzije i dekocije ljekovitog bilja mogu pomoći u tome.
Preporučljivo je riješiti se pneumoskleroze uz pomoć šipka i korijena elekampana, koji će pomoći u čišćenju pluća i obnavljanju plućnog tkiva. Da biste pripremili odvar, pomiješajte bilje u jednakim omjerima (po 1 supenu kašiku) i dodajte vodu (oko 1,5 šolje). Dobijenu smjesu kuhajte 10-20 minuta, ohladite i procijedite. Odvar uzimajte svakodnevno najmanje 2 mjeseca.
Ruzmarin može normalizirati funkciju pluća i spriječiti razvoj raka. Grančice treba nasjeckati i napuniti čistom vodom (u jednakim količinama). Dobijenu smesu držite u rerni oko 45-60 minuta, a zatim dodajte malo meda. Uzimajte po 1 kašičicu dva puta dnevno.
Uz pomoć lanenih sjemenki možete se riješiti kratkog daha i svesti na minimum kašalj. Potrebno je pomiješati glavni sastojak i kipuću vodu u jednakim količinama i ostaviti da se kuha 30 minuta. Uzimajte po 1/3 šolje tri puta dnevno nedelju dana.
Efikasnost tradicionalne terapije dokazana je isključivo u ranoj fazi plućne patologije. U naprednijim slučajevima samo lijekovi mogu ublažiti situaciju.
Koliko dugo ljudi žive sa bolešću?
Ukupna prognoza može se ocijeniti po tome koliko je teška bolest. U bolesnika s plućnom fibrozom, očekivani životni vijek ovisi o fazi u kojoj je patologija otkrivena.
Akutni oblik bolesti gotovo je nemoguće odgovoriti na bilo kakvu konzervativnu terapiju. Smrt nastupa bukvalno nakon nekoliko mjeseci.
Patologija kod djeteta
Plućna fibroza kod djece mlađe od 3 godine je prilično rijetka. Razlozi za razvoj bolesti slični su onima koji izazivaju bolest kod odraslih. 
Patologija u plućima može se dijagnosticirati konvencionalnim metodama ( Rendgen, biopsija, MRI, CT). Ponekad može biti potrebna dodatna konsultacija pedijatrijskog pulmologa.
Samoliječenje se može zasnivati samo na uklanjanju glavnih iritansa (prašina, pijesak, itd.). Vaš ljekar će preporučiti terapiju antibioticima kako biste spriječili infekcije u vašim plućima.
Važne su i inhalacijske procedure koje povećavaju sadržaj kisika u krvi pacijenta. Samo Vaš ljekar može odlučiti koje inhalatore možete koristiti.
Kandidijaza pluća
Ovo je naziv za oštećenje tkiva organa gljivama sličnim kvascu. Bolest se često javlja u pozadini raka pluća.
Bolest je karakterizirana stvaranjem malih žarišta upale. Njihova glavna lokalizacija su srednji i donji dijelovi organa. Dolazi do oštećenja lumena malih bronha, nakupljanja upalne tekućine leukocita u njima.
Pacijent je zabrinut zbog:
- Jak kašalj (obično suv).
- dispneja.
- Povećanje bazalne temperature.
- Bol u torakalnoj regiji.
Rješavanje bolesti temelji se na upotrebi antifungalnih lijekova.
Više informacija o lijekovima
Liječenje idiopatske plućne fibroze obično se temelji na upotrebi lijeka kao što je Vargatef. Ovaj lijek je trostruki inhibitor angiokinaze. Brojne kliničke studije su potvrdile efikasnost ovog proizvoda.
Nakon nekog vremena, Vargatef se uspješno etablirao kao lijek za borbu protiv raka pluća. Međutim, nintedanib se mora koristiti u kombinaciji s docetakselom. Efikasnost Vargatefa procijenjena je na osnovu mnogih studija u kojima je učestvovalo oko 1,5 hiljada pacijenata. Prema rezultatima, očekivani životni vijek i ukupna stopa preživljavanja među pacijentima su značajno porasli.
Naravno, samo kompetentni specijalista ima pravo propisati takav lijek, na osnovu rezultata pregleda.
Bilješka: Vargatef spada u kategoriju prilično skupih lijekova. Nije ga uvijek moguće pronaći u apotekama u našoj zemlji.
Za plućnu fibrozu, liječenje može propisati samo kvalificirani liječnik, uzimajući u obzir starost i simptome pacijenta. Samoliječenje je krajnje neprihvatljivo! Ključ uspješne terapije je pravovremena konsultacija sa ljekarom.
Rijetke plućne bolesti
Idiopatska plućna fibroza: savremeni koncept i pristupi dijagnostici
S.N. Avdeev
Idiopatska plućna fibroza (IPF) je najčešća bolest iz grupe intersticijskih bolesti pluća i javlja se uglavnom kod osoba srednje i starije životne dobi. Tokom protekle decenije došlo je do značajnih promjena ne samo u pristupu dijagnostici IPF-a, već iu definiciji IPF-a. U ovom članku su prikazani savremeni podaci o epidemiologiji IPF-a, prikazani su rezultati novih istraživanja patogeneze IPF-a, glavni pristupi dijagnostici bolesti, prikazani su novi podaci o toku IPF-a i najčešćim popratnim bolestima.
Ključne riječi: intersticijske bolesti pluća, idiopatska plućna fibroza, klasifikacija, dijagnoza, prateće bolesti.
Idiopatska plućna fibroza (IPF) je najčešća bolest iz grupe intersticijskih plućnih bolesti (ILD) i javlja se uglavnom kod osoba srednjih i starijih godina. U prosjeku, IPF čini 20 do 30% svih slučajeva ILD, bolest, u pravilu, ima stabilno progresivni tok, što dovodi do razvoja respiratorne insuficijencije i smrti pacijenta. Idiopatska plućna fibroza je jedan od oblika idiopatske intersticijalne pneumonije (IIP) i među njima je i najčešća bolest.
Definicija IPF-a
Tokom protekle decenije došlo je do značajnih promjena ne samo u pristupu dijagnostici IPF-a, već iu definiciji IPF-a.
Moguće je da je prvi opis bolesti koja se danas zove IPF predstavio G.E. Rindfleisch 1897. kao “cistična ciroza pluća” (Cirrosis cystica Pulmonum). Dugi niz godina IPF (drugi sinonimi za IPF su idiopatski fibrozirajući alveolitis i kriptogeni fibrozirajući alveolitis) definiran je kao progresivna fibrotična inflamatorna bolest plućnog parenhima nepoznatog porijekla, koja uključuje niz sličnih kliničkih znakova.
I Sergej Nikolajevič Avdejev - profesor, šef. Klinički odjel Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, Moskva.
niko-patološka stanja, koja se trenutno smatraju zasebnim bolestima. Široko uvođenje kompjuterske tomografije visoke rezolucije (HRCT) u kliničku praksu omogućilo je da se dobije detaljniji opis obrasca promjena u plućnom parenhima i razjasni morfološka klasifikacija IIP-a, omogućilo je provođenje diferencijalne dijagnoza između različitih ILD-a i dovela do preciznije definicije IPF-a.
Krajem 1990-ih, nekoliko studija je pokazalo povezanost između prognoze i različitih histopatoloških obrazaca IIP-a. Histopatološki obrazac uobičajene intersticijalne pneumonije (UIP) bio je povezan s najlošijom prognozom u poređenju s drugim oblicima IIP, kao što su nespecifična intersticijska pneumonija (NSIP) i deskvamativna intersticijska pneumonija (DIP). Uobičajena intersticijska pneumonija je morfološka vrsta ozljede pluća sa šarolikim uzorkom, u kojoj se u plućnom parenhimu izmjenjuju područja normalnog i patološki izmijenjenog plućnog tkiva, tj. privremena heterogenost fibroze, koja se sastoji od žarišta fibroblastičnih žarišta lociranih među acelularnim gustim fibroznim tkivom, što dovodi do razvoja deformacije arhitektonike parenhima i formiranja „pluća u obliku saća“ (Sl. 1).
Ove promjene dominiraju u subpleuralnoj i paraseptalnoj zoni pluća. fib-
Roblastična žarišta se obično nalaze na granici između područja sa fibroznim promjenama i normalnog plućnog parenhima.
2000. godine međunarodni konsenzus dokument definiše IPF kao histopatološki obrazac UIP nepoznatog porijekla, tj. u nedostatku poznatog uzroka oštećenja pluća kao što je uzimanje lijekova, kontakt sa inhalacijskim i profesionalnim faktorima, terapija zračenjem i sistemske bolesti vezivnog tkiva. Ova definicija se i danas koristi.
Epidemiologija
U Sjedinjenim Državama, incidencija IPF-a se kreće od 7 do 17 na 100.000 ljudi godišnje, dok se prevalencija IPF-a kreće od 20 do 60 osoba na 100.000 u općoj populaciji. Prosječna starost pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze IPF-a kreće se od 50 do 85 godina. Intersticijska plućna fibroza je prilično rijetka kod pacijenata mlađih od 50 godina (čiji je ukupni udio među pacijentima sa IPF-om u rasponu od 2 do 15%). Pacijenti sa IPF-om su pretežno muškarci, sa omjerom muškaraca i žena od približno 1,5:1. 1-4% svih pacijenata sa IPF-om ima porodičnu anamnezu plućne fibroze. U poređenju sa sporadičnim oblicima IPF-a, porodični oblici plućne fibroze javljaju se kod mlađih pacijenata.
Prema epidemiološkim studijama, dokazana je povezanost IPF-a s pušenjem, kao i izlaganjem organskoj i neorganskoj prašini, farmakološkom terapijom i infektivnim faktorima kao što je Epstein-Barr virus. Uprkos velikom broju studija koje pokazuju ove povezanosti, uloga ovih agenasa u etiologiji IPF-a ostaje nejasna.
Patogeneza
Uzroci IPF-a i dalje su nepoznati. Neučinkovitost protuupalne terapije u liječenju IPF-a, uključujući visoke doze glukokortikosteroida (GCS), izazvala je sumnju u vodeću ulogu kronične upale u razvoju parenhimske fibroze kod ove bolesti. Trenutno je prihvaćeno da je glavni mehanizam koji dovodi do razvoja progresivne plućne fibroze ponavljano i uporno oštećenje alveolarnog epitela s njegovim naknadnim nereguliranim oporavkom. Glavne ćelije
Rice. 1. Idiopatska plućna fibroza: histološka slika uobičajene intersticijalne pneumonije (strelica).
Ćelije odgovorne za razvoj fibroznih promjena u plućima su miofibroblasti i njihovi prekursori. Mehanizmi koji leže u osnovi regrutacije i proliferacije ovih ćelija zahtijevaju pojašnjenje, ali je već poznato da su posredovani velikim brojem medijatora, uključujući citokine, hemokine, fibrogene faktore, proteine koagulacije, oksidanse i regulatore apoptoze. Vjerovatno je da je integralna karika u fibroznom procesu taloženje komponenti ekstracelularnog matriksa. S obzirom da IPF tipično pogađa osobe srednjih i starijih godina, može se pretpostaviti da biološke promjene povezane sa godinama, kao što su promjene u funkciji telomera, također igraju ulogu u razvoju IPF-a.
Ovi procesi mogu dovesti do preranog ćelijskog starenja alveolarnih ćelija i iscrpljivanja progenitornih ćelija neophodnih za regeneraciju alveola, što dovodi do aberantnog popravka kroz razvoj fibroze. I danas se razmatraju hipoteze prema kojima mehanički stres igra glavnu ulogu u nastanku plućne fibroze, na primjer, kao što je ponavljani utjecaj vučnih sila na periferiji pluća koja „stare“.
Određeni napredak je postignut u identifikaciji genetskih determinanti plućne fibroze. Na primjer, nedavne genomske studije su identificirale povezanost IPF-a s jednom nukleotidnom alelnom varijantom promotora gena MiC5B, koja je prisutna kod 38% pacijenata sa IPF-om. Zanimljivo je da je prisustvo alelne varijante promotora gena MiC5B povezano sa boljom prognozom kod pacijenata sa IPF. Osim toga, brojne studije su pokazale da su varijante gena za komponente telomeraze povezane s razvojem
|Sl. 2. Idiopatska plućna fibroza: CT slika intersticijske pneumonije (retikularne promjene, trakcione bronhiektazije i promjene u obliku saća).
cija oba porodična oblika plućne fibroze i IPF-a. Drugi geni koji su uključeni u razvoj porodične plućne fibroze uključuju surfaktant protein C i A2 gene.
Klinička slika
Glavne pritužbe većine pacijenata sa IPF-om su progresivna otežano disanje i suhi kašalj. Manje uobičajeni simptomi su nelagodnost u grudima i takozvani konstitucijski znaci (umor, slaba temperatura i gubitak težine). Kod nekih pacijenata sa IPF-om, prvi nalaz nisu respiratorni simptomi, već promjene parametara plućne funkcije ili HRCT nalazi.
Gotovo kod svih pacijenata sa IPF-om nakon auskultacije čuje se inspiratorni crepitus u posterobazalnim dijelovima pluća, koji se opisuje kao "Velero rales"; oko polovice svih pacijenata ima promjene na terminalnim falangama prstiju u obliku " bataki”. Kod pacijenata s uznapredovalim promjenama mogu biti prisutni fizički znaci plućne hipertenzije (PH) i cor pulmonale, kao što su akcenat drugog zvuka iznad plućne arterije, sistolni šum trikuspidalne regurgitacije i periferni edem. Cijanoza i periferni edem su također kasni znakovi IPF-a.
Laboratorijski testovi
Opći test krvi može pokazati ubrzani ESR, međutim, po pravilu, nivo he-
Moglobin i ukupan broj leukocita u krvi su u granicama normalnih vrijednosti. Neki pacijenti sa IPF-om imaju povišene titre antinuklearnih antitijela, reumatoidnog faktora ili drugih autoantitijela, ali se u isto vrijeme ne može otkriti prisustvo sistemskih bolesti vezivnog tkiva (SCTD).
Posljednjih godina identificirani su potencijalni dijagnostički i prognostički biomarkeri periferne krvi specifični za IPF. Ovi biomarkeri uključuju metaloproteinaze MMP-1 i MMP-7, hemokin CCL-18 (hemokin (C-C motiv) ligand 18), surfaktant protein A, protein sličan hitinazi YKL-40, slobodnu cirkulišuću deoksiribonukleinsku kiselinu, periostin i osteopontin. Krebs von den Lungen faktor 6 (KL-6) je glikoprotein visoke molekularne težine mucina koji se eksprimira uglavnom na pneumocitima tipa II i epitelnim stanicama respiratornih bronhiola. Nivoi KL-6 u serumu su marker oštećenja alveolarnih epitelnih ćelija i mogu se koristiti za procjenu težine ILD-a, uključujući IPF. Marker alveolomucin (3EG5) je po strukturi sličan KL-6.
Rendgenska slika IPF-a
Radiografija grudnog koša kod pacijenata sa IPF najčešće otkriva bilateralne retikularne promene (pojačani plućni uzorak) u donjim i perifernim zonama pluća. Međutim, do 10% pacijenata sa IPF-om ima potpuno normalne radiografske nalaze. Kako bolest napreduje, retikularne promjene postaju grublje, plućni volumeni se smanjuju, a u nekim slučajevima postaju vidljive periferne promjene tipa „pluća sa saćem“ i znaci PH, poput proširenja promjera plućne arterije i kardiomegalije.
Jedna od glavnih metoda potrebnih za dijagnosticiranje IPF-a je HRCT. Ova metoda nam omogućava da dobijemo detaljnu sliku promjena intratorakalnih struktura i često je dovoljna dijagnostička metoda za potvrdu nekih oblika ILD. Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije osjetljivija je od radiografije grudnog koša i prikladnija je za diferencijalnu dijagnozu različitih oblika ILD.
Pouzdana radiološka dijagnoza AIP-a može se postaviti u prisustvu dva
retikularni opaciteti treće strane u kombinaciji sa trakcionim bronhiektazijama/bronhioloektazijama, uglavnom u subpleuralnim regijama, i u prisustvu subpleuralnih promena „saća“ (slika 2). Međutim, treba napomenuti da se u nekim slučajevima promjene u obliku saća mogu vrlo teško razlikovati od trakcionih bronhiolektaza, suppleuralnih cista i paraseptalnog emfizema. Ako su prisutne promjene brušenog stakla, njihov opseg bi trebao biti manji od opsega retikularnih promjena. Također, kod IPF-a može doći do blagog povećanja veličine limfnih čvorova, ali obično nema promjena na pleuri. Ako su ove karakteristike prisutne, radiološka dijagnoza AIP-a odgovara morfološkoj u više od 90% slučajeva.
Testovi plućne funkcije
Testovi plućne funkcije kod pacijenata sa IPF-om obično otkrivaju restriktivne promjene u plućima sa smanjenim plućnim volumenom i smanjenim kapacitetom difuzije pluća. U ranim fazama IPF-a, izolirano smanjenje difuzionog kapaciteta pluća može se otkriti u prisustvu normalnog volumena pluća. Jedan od ranih znakova poremećaja izmjene plinova je ekspanzija alveolo-arterijskog gradijenta kisika. Čak i uz normalne nivoe zasićenosti kiseonikom u krvi u uslovima mirovanja, fizička aktivnost dovodi do desaturacije, tj. smanjen nivo oksigenacije, što je takođe karakteristično za IPF.
Kada se kombinuju IPF i emfizem, dolazi do relativne normalizacije plućnih volumena i protoka. Dakle, kod pacijenata sa izraženim otežanim disanjem tokom fizičke aktivnosti, spirografija i telesna pletizmografija pokazuju praktično nepromenjene funkcionalne pokazatelje. U takvim situacijama se u pravilu detektuje značajno smanjenje difuzionog kapaciteta pluća, a HRCT omogućava otkrivanje plućne fibroze (u bazalnim dijelovima) i emfizema (u gornjim dijelovima) u istom plućnom krilu. pacijent.
Dijagnostički kriteriji za IPF
Definitivna dijagnoza IPF-a zahtijeva dokaz AIP obrasca, bilo pomoću HRCT-a ili kirurške biopsije pluća (ako postoje promjene HRCT-a koje nisu u skladu s AIP-om, kao što su gornja prevlast, konsolidacija mozaika, difuzni mikronoduli) i
Dijagnostički kriteriji za IPF
1. Isključite poznate uzroke ILD-a (npr. izloženost fibrogenim agensima na radnom mjestu ili okolini, CTD, lijekovima i zračenjem)
2. IIP obrazac prema:
Hirurška biopsija pluća u prisustvu promjena prema HRCT podacima koje nisu karakteristične za AIP
isključujući poznate uzroke bolesti, kao što su faktori inhalacije (na primjer, kronični egzogeni alergijski alveolitis (EAA) i azbestoza) i CTD (tabela).
Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije može precizno dijagnosticirati AIP kod otprilike dvije trećine pacijenata sa IPF-om. Kod pacijenata s atipičnim nalazima HRCT-a potrebno je dodatno testiranje kako bi se potvrdila IPF ili drugi oblici ILD. Iako se transbronhijalna biopsija (TBB) općenito smatra neprikladnom metodom za morfološko verifikaciju AIP, TBB i bronhoalveolarna lavaža (BAL) mogu potvrditi druge bolesti iz ILD grupe, kao što su sarkoidoza, EAA, eozinofilna pneumonija, histiocitoza Langer-Hansovih stanica i pulmocitoza alveolarna proteinoza Na primjer, limfocitoza BAL tekućine (>30% limfocita) kod pacijenta sa sumnjom na IPF sugerira alternativnu dijagnozu kao što je nespecifična intersticijska pneumonija ili EAA. Pojavom nove metode prikupljanja plućnog materijala - transbronhijalne krio-biopsije, koja omogućava dobijanje veće količine komada plućnog tkiva uz manje deformacije u odnosu na upotrebu tradicionalnih biopsijskih pinceta, postoji nada da će bronhoskopske metode biopsije će igrati značajniju ulogu u dijagnostičkom algoritmu IPF-a.
Ako je potrebno, hirurška biopsija pluća izvodi se ili video-potpomognutom torakoskopijom ili torakotomijom kako bi se potvrdila dijagnoza IPF-a. Da bi se dobili reprezentativni uzorci plućnog tkiva, izvode se hirurške biopsije pluća iz različitih režnjeva pluća. Iako se hirurška biopsija pluća smatra najpreciznijom metodom za određivanje histopatološkog obrasca ILD, sam zahvat povezan je s određenim rizikom od neželjenih događaja, posebno kod pacijenata s teškim funkcionalnim promjenama, brzim pogoršanjem i prisustvom popratnih
Rice. 3. Pogoršanje IPF-a: CT pluća 2 mjeseca prije egzacerbacije (a) i tokom egzacerbacije IPF-a (b).
dalju patologiju. Stoga se odluka o podvrgavanju hirurškoj biopsiji pluća mora donijeti individualno, uzimajući u obzir kliničku sliku, dijagnostičke mogućnosti, potencijalne koristi od postavljanja konačne dijagnoze, razmatranje rizika zahvata i preferencije pacijenata.
Budući da dijagnoza IPF-a zahtijeva kliničke, radiološke i morfološke podatke, multidisciplinarna saglasnost ovih nalaza povećava dijagnostičku točnost. Nedavni međunarodni konsenzus o dijagnozi i liječenju IPF-a naglašava da, osim dobivanja kriterija za AIP iz HRCT-a i biopsije pluća, za precizniju dijagnozu IPF-a potrebno je mišljenje multidisciplinarnog panela. Svi HRCT nalazi koji su atipični za IPF trebali bi povećati mogućnost dijagnoze IPF-a, iako je hirurška biopsija pluća otkrila morfološki obrazac AIP-a. Na primjer, bolesti kao što su kronična EAA, lezije pluća uzrokovane lijekovima, CTD i azbestoza mogu, prema hirurškoj biopsiji pluća, imati morfološki obrazac AIP-a.
Klinički tok i komorbidna stanja
Prosječna stopa preživljavanja pacijenata sa IPF-om je oko 3 godine. Unatoč činjenici da mnogi pacijenti obično doživljavaju postupnu, stabilnu progresiju bolesti u vidu sve veće kratkoće daha pri vježbanju i pogoršanja funkcionalnih plućnih parametara, gotovo je nemoguće predvidjeti tijek IPF-a na individualnoj osnovi. Neki pacijenti ne doživljavaju pogoršanje kliničkih i funkcionalnih parametara mjesecima ili godinama, dok drugi pacijenti mogu doživjeti naglo, brzo pogoršanje s razvojem progresivne respiratorne insuficijencije. Štaviše, u IPF-u su opisani različiti obrasci progresije bolesti, "spori" i "brzi", a prema pilot studiji, postoje određene genetske determinante brzog napredovanja IPF-a.
Predloženo je nekoliko sistema za određivanje težine ili stadijuma IPF-a za poboljšanje predviđanja prognoze pacijenata sa IPF-om, ali nijedan još nije dobio široko kliničko odobrenje. Progresivna respiratorna insuficijencija je uzrok smrti kod otprilike polovine pacijenata sa IPF-om, dok ostali uzroci uključuju upalu pluća, aspiraciju, infarkt miokarda, moždani udar i druge vanplućne uzroke.
Egzacerbacije IPF-a
Kod pacijenata sa IPF-om s relativno sporom progresijom bolesti mogu se uočiti akutne epizode pogoršanja kliničke slike s razvojem teške respiratorne insuficijencije, koja često dovodi do smrti pacijenta. Neke od ovih epizoda su egzacerbacije IPF-a, koje se definišu kao brzi porast kratkoće daha (unutar posljednjih 30 dana: pogoršanje izmjene plinova i nove promjene na rendgenskom snimku/HRCT u odsustvu identifikovanog uzroka pogoršanja kao što je kao infekcija, zatajenje srca ili plućna embolija). Promjene HRCT povezane s pogoršanjem IPF-a uključuju “nove” opacitete od brušenog stakla koji se naslanjaju na promjene karakteristične za plućnu fibrozu (saće i retikularne promjene) (Slika 3).
Fenomen egzacerbacija IPF-a još nije dovoljno proučen, mogu se pojaviti u bilo kojem trenutku tokom bolesti, a ponekad su i prva manifestacija IPF-a. Općenito, pacijenti s kliničkom slikom egzacerbacije
Kod IPF-a, BAL se preporučuje da bi se isključile infekcije. Hirurška biopsija pluća otkriva obrazac difuznog alveolarnog oštećenja koji se nalazi na uzorku AIP-a, ali se biopsija pluća obično ne preporučuje kada se razvije egzacerbacija IPF-a. Stopa mortaliteta pacijenata s razvojem egzacerbacije IPF-a je i dalje vrlo visoka - 70-80%, unatoč primjeni kortikosteroida i antibiotika.
Kombinacija plućne fibroze i emfizema
Neki pacijenti, osim IPF-a, imaju još jednu bolest pluća - emfizem, ova kombinacija se naziva kombinacija plućne fibroze i emfizema (CPFE). U toku je debata o tome da li su pacijenti jedinstveno predisponirani za razvoj i fibroze i emfizema, ili je slučajnost da se plućna fibroza razvije kod pušača s već postojećim emfizemom. Pacijenti sa CLFE obično su muškarci, sa značajnom istorijom pušenja. Kod takvih pacijenata HRCT može otkriti emfizem u gornjim dijelovima pluća i UIP u donjim dijelovima. Neke studije su pokazale da je CLFE povezan sa visokom incidencom PH i lošijom prognozom, čak i u poređenju sa IPF.
Plućna hipertenzija
Plućna hipertenzija je relativno česta komplikacija IPF-a, a nalazi se u otprilike 30-40% pacijenata ukupno i u 85% pacijenata sa završnom stadijumom bolesti.
Plućna hipertenzija kod pacijenata sa IPF-om obično je povezana sa teškom plućnom disfunkcijom i hipoksemijom, ali se ponekad javlja i kod blažih oblika bolesti. Analiza najnovijih slučajeva postavlja pitanje mogućnosti razvoja remodeliranja plućnih žila bez sudjelovanja hipoksične vazokonstrikcije, ali zbog fibroznog restrukturiranja plućnog parenhima.
Plućna hipertenzija kod pacijenata sa CLPE može biti povezana sa smanjenjem ukupne površine kapilara zbog fibroznog i emfizematoznog razaranja plućnog vaskularnog korita. Desaturacija tokom spavanja takođe doprinosi razvoju PH kod nekih pacijenata sa IPF.
Prisustvo PH kod pacijenata sa IPF-om dovodi do daljeg smanjenja fizičke performanse i povezano je s lošom prognozom
Pacijentima sa PH i hipoksemijom obično se propisuje terapija kiseonikom; Još uvijek nema formalnih dokaza da takva terapija poboljšava preživljavanje pacijenata sa IPF-om. Nedavno kliničko ispitivanje nije pokazalo da je terapija sildenafilom bila sposobna povećati udaljenost testa hodanja od 6 minuta (6-MT) (primarna krajnja tačka) kod pacijenata s teškim IPF-om (difuzijski kapacitet).<35% от должной), однако данная терапия привела к улучшению параметров газообмена, уменьшению одышки и улучшению качества жизни . По данным проведенных исследований, ни один из препаратов группы антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан) не оказывал положительного влияния на функциональные показатели, прогрессирование заболевания или выживаемость больных .
Gastroezofagealna refluksna bolest
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) se nalazi u velike većine pacijenata sa IPF-om (prevalencija se kreće od 67 do 94%), što je mnogo češće nego kod pacijenata sa drugim plućnim bolestima kao što su astma, hronična opstruktivna bolest pluća ili druge ILD . Posljednjih godina se naširoko raspravlja o odnosu između GERB-a i IPF-a: moguće je da mikroaspiracija kiselog želudačnog sadržaja može dovesti do oštećenja alveolarnog epitela, tj. početna veza u patogenezi IPF-a. Kod pacijenata sa egzacerbacijom IPF-a, povišene koncentracije pepsina se nalaze u BAL tečnosti, što sugeriše aspiraciju kao primarni pokretač ove komplikacije.
Nedavna retrospektivna studija pokazala je da je antirefluksna terapija kod pacijenata sa IPF-om povezana sa sporijim napredovanjem testova plućne funkcije i poboljšanim preživljavanjem pacijenata. Kod pacijenata sa IPF-om sa simptomima GERB-a koji čekaju transplantaciju pluća, Nissen fundoplikacija stabilizirala je potrebe za kisikom u usporedbi s pacijentima koji nisu bili podvrgnuti operaciji, iako su parametri plućne funkcije ostali uporedivi između ovih grupa pacijenata. A kod pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji pluća, fundoplikacija je omogućila usporavanje progresije obliteranog bronhiolitisa u
slučaj dokumentovanog mehaničkog refluksa ili simptomatskog GERB-a.
Rak pluća
Rizik od razvoja raka pluća značajno je povećan kod pacijenata sa IPF-om, posebno kod starijih osoba sa dugom istorijom pušenja. Kod pacijenata sa IPF-om prilično je teško otkriti karcinom pluća zbog fibroznih promjena u plućnom tkivu, tipična slika tumora su nodularne promjene neravne ili igličaste konture u perifernim zonama pluća. Dijagnoza karcinoma pluća može se postaviti ili prije dijagnoze IPF-a, ili nakon, ili čak istovremeno sa dijagnozom IPF-a.
Funkcionalno oštećenje zbog IPF-a nameće rizike za hirurško liječenje karcinoma pluća, jer je prisustvo IPF-a povezano sa većim postoperativnim morbiditetom i mortalitetom kod pacijenata u odnosu na pacijente bez IPF-a. Osim toga, poznato je da hirurške intervencije na plućima kod pacijenata sa IPF-om mogu dovesti do razvoja egzacerbacije IPF-a, što je povezano sa visokim mortalitetom pacijenata.
Venska tromboembolija
Populacione studije pokazuju da pacijenti sa IPF-om imaju povećan rizik od razvoja venske tromboembolije (VTE). Predisponirajući faktori za VTE kod IPF-a mogu biti ne samo ograničena aktivnost pacijenta, već i povećana prokoagulantna aktivnost, što takođe doprinosi procesu fibroformacije. Osim toga, treba napomenuti da se smrtni slučajevi kod pacijenata sa IPF i VTE javljaju u ranijoj dobi nego kod pacijenata sa IPF bez VTE. Venska tromboembolija je jedan od uzroka egzacerbacije respiratorne insuficijencije kod pacijenata sa IPF. U jednoj retrospektivnoj studiji pacijenata sa IPF-om koji su primljeni na jedinicu intenzivne nege sa respiratornom insuficijencijom, plućna embolija je bila glavni uzrok pogoršanja u 6% slučajeva.
Bibliografija
1. Raghu G. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2011.
2. Američko torakalno društvo // Am. J. Respira. Crit. Care Med.
2000. V. 161. P. 646.
3. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2014. V. 89. P. 1130.
4. Travis W.D. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2013.
5. Collard H.R. et al. //Arch. Intern. Med. 2003. V. 163. P. 17.
6. Američko torakalno društvo // Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 277.
7. Katzenstein A.L. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1301.
8. Rindfleisch G.E. // Centralbl. Pathol. 1897. V. 8. P. 864.
9. Ilkovich M.M. i drugi // Pulmologija. 2003. br. 3. str. 98.
10. Ilkovich M.M. i drugi // Consilium medicum. 2009. br. 11. str. 24.
11. Bjoraker J.A. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 199.
12. Nagai S. et al. //EUR. Respira. J. 1998. V. 12. P. 1010.
13. Daniil Z.D. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 899.
14. Selman M. et al. //Ann. Intern. Med. 2001. V. 134. P. 136.
15. du Bois R.M. //Nat. Rev. Lijek. Discov. 2010. V. 9. P. 129.
16. Fernández Pérez E.R. et al. // Prsa. 2010. V. 137. P. 129.
17. Raghu G. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2006. V. 174. P. 810.
18. Douglas W.W. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 1172.
19. Kralj T.E. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 1171.
20. Nadous H.F. et al. // Mayo Clin. Proc. 2005. V. 80. P. 37.
21. Allam J.S. et al. //Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 312.
22. Steele M.P. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 1146.
23. Lee H.-L. et al. // Prsa. 2005. V. 127. P. 2034.
24. Wahidi M.M. et al. // Prsa. 2002. V. 121. P. 30S.
25. Taskar V. et al. // Semin. Respira. Crit. Care Med. 2008. V. 29. P. 670.
26. Blackwell T.S. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2014. V. 189. P. 214.
27. Rosas I.O. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2013. V. 188. P. 765.
28. Phan S.H. //Proc. Am. Thorac. Soc. 2012. V. 9. str. 148.
29. Xia H. et al. //Am. J. Pathol. 2014. V. 184. P. 1369.
30. Noble P.W. et al. // J. Clin. Invest. 2012. V. 122. P. 2756.
31. Maher T.M. //Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. str. 460.
32. Shimbori C. et al. //Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. P.446.
33. Alder J.K. et al. //Proc. Natl. Akad. Sci. SAD. 2008. V. 105. P. 13051.
34. Chilosi M. et al. //Transl. Res. 2013. V. 162. P. 156.
35. Leslie K.O. //Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. V. 136. P. 591.
36. Seibold M.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. P. 1503.
37. Peljto A.L. et al. // JAMA. 2013. V. 309. P. 2232.
38. Armanios M.Y. et al. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. P. 1317.
39. Cronkhite J.T. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2008. V. 178. P. 729.
40. Liu T. et al. //Am. J. Respira. Cell Mol. Biol. 2013. V. 49. P. 260.
41. Thomas A.Q. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 1322.
42. Wang Y. et al. //Am. J.Hum. Genet. 2009. V. 84. P. 52.
43. Behr J. et al. //EUR. Respira. J. 2008. V. 31. P. 1357.
44. Nathan S.D. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 875.
45. Zhang Y. et al. //Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 441.
46. Vij R. et al. //Transl. Res. 2012. V. 159. P. 218.
47. Tzouvelekis A. et al. // Respira. Res. 2005. V. 6. P. 78.
48. Prasse A. et al. // Respirologija. 2009. V. 14. P. 788.
49. Avdeeva O.E. i drugi // Pulmologija. 1998. br. 2. str. 22.
50. Silva C.I. et al. // J. Thorac. Imaging. 2009. V. 24. P. 260.
51. Lynch D.A. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 488.
52. Arakawa H. et al. // A.J.R. Am. J. Roentgenol. 2011. V. 196. P. 773.
54. Cottin V. et al. //EUR. Respira. J. 2005. V. 26. P. 586.
56. Ryerson C. J. et al. // Prsa. 2013. V. 144. P. 234.
57. Trahan S. et al. // Prsa. 2008. V. 134. P. 126.
58. Misumi S. et al. //Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. V. 3. P. 307.
59. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2007. V. 82. P. 976.
60. Leslie K.O. et al. //Arch. Pathol. Lab. Med. 2007. V. 131. P. 407.
61. Ohshimo S. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 1043.
62. Casoni G.L. et al. // PLoS One. 2014. V. 9. P. e86716.
63. Maldonado F. et al. // J. Bronchology Interv. Pulmonol. 2009. V. 16. P. 227.
64. Riley D.J. et al. //Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 331.
65. Sharma S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 528.
66. Utz J.P. et al. //EUR. Respira. J. 2001. V. 17. P. 175.
67. Park J.H. et al. //EUR. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. P. 1115.
68. Flaherty K.R. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2004. V. 170. P. 904.
69. Smith M. et al. // J. Clin. Pathol. 2013. V. 66. P. 896.
70. Ley B. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2011. V. 183. P. 431.
71. Selman M. et al. // PLoS One. 2007. V. 2. P. e482.
72. Wells A.U. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2003. V. 167. P. 962.
73. Ley B. et al. //Ann. Intern. Med. 2012. V. 156. P. 684.
74. du Bois R.M. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 459.
75. Daniels C.E. et al. //EUR. Respira. J. 2008. V. 32. P. 170.
76. Panos R.J. et al. //Am. J. Med. 1990. V. 88. P. 396.
77. Collard H.R. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 636.
78. Parambil J.G. et al. // Prsa. 2005. V. 128. P. 3310.
79. Saydain G. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2002. str. 166. str. 839.
80. Kim D.S. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 59.
81. Mejia M. et al. // Prsa. 2009. V. 136. P. 10.
82. Cottin V. et al. //EUR. Respira. J. 2010. V. 35. P. 105.
83. Pao C.D. et al. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 51.
84. Gagermeier J. et al. // Prsa. 2005. V. 128. P. 601S.
85. Farkas L. et al. //Am. J. Respira. Cell Mol. Biol. 2011. V. 45. P. 1.
86. Kolilekas L. et al. // J. Clin. Sleep Med. 2013. V. 9. P. 593.
87. Glaser S. et al. // PLoS One. 2013. V. 8. P. e65643.
88. Zisman D.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. P. 620.
89. Kralj T.E. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 92.
90. Raghu G. et al. //Ann. Intern. Med. 2013. V. 158. P. 641.
91. Raghu G. et al. //EUR. Respira. J. 2013. V. 42. P. 1622.
92. Raghu G. et al. //EUR. Respira. J. 2006. V. 27. P. 136.
93. Tobin R.W. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1804.
94. Sweet M.P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 1078.
95. Savarino E. et al. //EUR. Respira. J. 2013. V. 42. P. 1322.
96. Lee J.S. et al. //EUR. Respira. J. 2012. V. 39. P. 352.
97. Lee J.S. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 1390.
98. Lee J.S. et al. // Lancet. Respira. Med. 2013. V. 1. P. 369.
99. Linden P.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 31. P. 438.
100. Davis R.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 125. P. 533.
101. Cantu E. III et al. //Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78. P. 1142.
102. Hubbard R. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 5.
103. Aubry M.C. et al. // Mayo Clin. Proc. 2002. V. 77. P. 763.
104. Daniels C.E. et al. //Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. V. 11. P. 431.
105. Le Jeune I. et al. // Respira. Med. 2007. V. 101. P. 2534.
106. Harris J.M. et al. // Thorax. 2010. V. 65. P. 70.
107. Kishi K. et al. // J. Comput. Asist. Tomogr. 2006. V. 30. str. 95.
108. Yoshida R. et al. // A.J.R. Am. J. Roentgenol. 2012. V. 199. str. 85.
109. Kushibe K. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 55. P. 505.
110. Park J.S. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. V. 59. P. 148.
111. Chambers R.C. et al. //Proc. Am. Thorac. Soc. 2012. V. 9. P. 96.
112. Hubbard R.B. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2008. V. 178. P. 1257.
113. Sode B.F. et al. //Am. J. Respira. Crit. Care Med. 2010. V. 181. P. 1085.
114. Sprunger D.B. et al. //EUR. Respira. J. 2012. V. 39. P. 125.
ATMOSFERA
Na web stranici -preSS.ru možete KUPITI sve naše knjige, časopise i CD-ove
po izdavačkim cijenama bez prodajnih maraka.
Također na web stranici atm-preSS.ru UZ BESPLATNI PRISTUP pronaći ćete arhive časopisa "Praktična pulmologija", "Atmosfera. Pulmologija i alergologija", "Astma i alergija", "Atmosfera. Novosti o kardiologiji", "Nervne bolesti", "Živci", "Medicina", prevodi priručnika i brošura na ruski.
Idiopatska plućna fibroza (IPF) jedna je od najčešćih bolesti iz grupe IIP. Sliku IPF-a opisao je Scadding 1960. godine i on je bio prvi koji je skovao termin "fibrozirajući alveolitis". Moguće je da je najraniji opis IPF-a dao Rindfleisch, koji je 1897. opisao “cističnu cirozu pluća”, bolest pluća koju karakterizira zadebljanje i smanjenje plućnog parenhima i formiranje “pluća u obliku saća”.
Međunarodni dokument o konsenzusu ATS/ERS (2000) predlaže sljedeće: IPF definicija: IPF je specifičan oblik kronične intersticijske fibrozirajuće pneumonije ograničene na pluća i povezane s histološkim izgledom uobičajene intersticijske pneumonije na kirurškoj (torakoskopskoj ili otvorenoj) biopsiji pluća.
Kod nas su sinonimi za IPF „idiopatski fibrozirajući alveolitis“ (IFA) i „kriptogeni fibrozirajući alveolitis“, koji je postao sve rasprostranjeniji u Velikoj Britaniji. Koncepti "idiopatski" i "kriptogeni", unatoč maloj semantičkoj razlici, trenutno se smatraju sinonimima, koji označavaju skrivenu, nejasnu prirodu bolesti.
ELISA (sinonimi: Hamman-Richova bolest ili sindrom, Skeddingov sindrom, difuzna progresivna intersticijska fibroza pluća, fibrozna displazija pluća itd.) je jedinstveni patološki proces karakteriziran progresivnim oštećenjem intersticijalnog tkiva pluća, upalom i fibroza plućnog intersticijuma i vazdušnih prostora, dezorganizacija strukturnih i funkcionalnih jedinica parenhima, što dovodi do razvoja restriktivnih promena u plućima i poremećene razmene gasova.
Etiologija nepoznato. Mogući etiološki faktori su pušenje i određene vrste silikatne prašine. Raspravlja se o virusnoj prirodi bolesti i genetskoj predispoziciji.
Patogeneza ostaje nejasno. Glavni patogenetski mehanizam koji određuje kliničku sliku je razvoj alveolarno-kapilarnog bloka. Stupanj smanjenja difuzijskog kapaciteta pluća i, shodno tome, težina arterijske hipoksemije, respiratorne insuficijencije i njihove kliničke manifestacije u velikoj mjeri ovise o stupnju njegove težine.
Smanjenje difuzionog kapaciteta alveolarno-kapilarne membrane povezano je prvenstveno s fibrozom interalveolarnih septa i gubitkom respiratornih funkcija alveolarnog epitela zbog njegove metaplazije u kubni. Međutim, otpor alveolarno-kapilarne membrane na izmjenu plinova je samo polovica ukupnog otpora difuzije. Smanjenje difuzionog kapaciteta pluća u velikoj mjeri ovisi o stupnju poremećaja perfuzije, što je uzrokovano smanjenjem kontaktne površine alveolarnog zraka s krvlju alveolarnih kapilara i smanjenjem vremena kontakta. Navedeni mehanizmi, kao i refleksna konstrikcija plućnih sudova zbog endokapilarne hipoksije, doprinose povećanju pritiska u plućnoj arteriji (Euler-Lillestrand refleks) i razvoju cor pulmonale. Udio venoarterijskog šanta je relativno mali - oko 6%.
Pretpostavlja se da je u intersticijskom tkivu pluća smanjena razgradnja kolagena i povećana njegova sinteza fibroblastima i alveolarnim makrofagima. Povećanje sinteze kolagena je olakšano povećanjem broja pojedinačnih subpopulacija limfocita koji reagiraju na kolagen plućnog tkiva kao strani protein i proizvode limfokine koji stimuliraju stvaranje kolagena. Također je važno smanjiti proizvodnju “inhibitornog faktora” od strane limfocita, koji inhibira sintezu kolagena u normalnim uvjetima. Mnogi autori klasifikuju Hamman-Rich sindrom kao autoimunu bolest u kojoj je inhibirana funkcionalna aktivnost T-supresora, što dovodi do prekomjerne proizvodnje različitih klasa imunoglobulina od strane B-limfocita. Kompleksi antigen-antitijelo (AIC) formirani u krvi se talože u zidovima malih žila pluća. Glavni razlog za dugotrajnu perzistenciju CEC-a je defekt u funkcionalnoj aktivnosti Fc fragmenata IgG. Pod uticajem CEC-a, lizozomskih fragmenata alveolarnih makrofaga i neutrofila, dolazi do oštećenja plućnog tkiva, zbijanja, zadebljanja interalveolarnih septa, obliteracije alveola i kapilara fibroznim tkivom.
Trenutno je najatraktivnija hipoteza da je IPF „epitelno-fibroblastična“ bolest. Prema ovom modelu, složena interakcija između ozljede epitelnih stanica i mezenhijamalnih stanica dovodi do disregulacije mehanizama popravke s prekomjernom proizvodnjom profibrotskih citokina, ekstracelularnog matriksa i poremećenom angiogenezom.
Patološka anatomija. Histološke promjene u plućnom tkivu variraju, što ovisi ne samo o karakteristikama samog procesa kod određenog bolesnika, već i o fazi (stadiju) bolesti.
Postoji 5 stepeni patomorfoloških promena u plućnom tkivu kod pacijenata sa IPF:
I stepen: oticanje interalveolarnih septa, ćelijska infiltracija, zakrivljenost kapilara.
II stepen: eksudacija serozne fibrozne tečnosti (bogata proteinima i obojena eozinom) i ćelijska eksudacija u alveole, što dovodi do obliteracije alveolarnog prostora (intraalveolarna fibroza). Drugi način organiziranja alveolarnog eksudata je njegova resorpcija u interalveolarnu septu uz sabijanje i fibrozu potonje. Obje ove opcije mogu koegzistirati.
III stepen: uključivanje bronhiola u proces sa stvaranjem malih cista i uništavanjem strukture alveola.
IV stepen: normalna struktura plućnog tkiva je potpuno poremećena, cistične šupljine se postepeno povećavaju.
V stepen: formiranje takozvanih "ćelijskih (ili ćelijskih) pluća". Ciste dostižu 1 cm u prečniku.
Klinički simptomi: ELISA je najčešća u uzrastu od 40 do 49 godina. Odnos muškaraca i žena 2:1
Nema patognomoničnih znakova bolesti karakterističnih samo za ELISA. Početak može biti neprimjetan ili ga povezuju pacijenti sa akutnom respiratornom infekcijom, gripom, a manifestuje se pojavom kratkoće daha pri umjerenom fizičkom naporu. Stalno progresivna otežano disanje- jedan od najkarakterističnijih i najstalnijih znakova ELISA. Ponekad, kao prvi znak bolesti, pacijenti primjećuju kašalj (suh ili sa oskudnim sluzavim sputumom), koji je zatim praćen progresivnom kratkoćom daha. Kako bolest napreduje, kašalj se može intenzivirati i biti praćen neurološkim bolom u grudima. Tipična pritužba je nemogućnost dubokog udaha.
Kod nekih pacijenata, prva manifestacija bolesti može biti povećanje tjelesne temperature do 38-39°C, a tek onda se javlja otežano disanje i kašalj. Oko 5% pacijenata prijavi periodičnu hemoptizu.
Jedan od znakova bolesti, koji ukazuje (zajedno s ostalima) na napredovanje patološkog procesa u plućima, je gubitak težine.
Artralgija (uključujući jutarnju ukočenost zglobova), bol u mišićima, povremeni porast tjelesne temperature do subfebrilnih ili febrilnih nivoa i Raynaudov sindrom uočeni su kod polovine pacijenata sa IFA. Ovako visoka učestalost oštećenja zglobova dodatni je argument za učešće autoimunih poremećaja u patogenezi ove patologije. Svi pacijenti osjećaju slabost i umor.
Prilikom pregleda pacijenta skreće se pažnja na cijanozu različitog stepena težine (od akrocijanoze do difuzne). Stepen njegove težine zavisi od težine bolesti. U ranim stadijumima hroničnog toka bolesti cijanoza se može pojaviti samo tokom fizičke aktivnosti, ali kako bolest napreduje, ona se intenzivira. Kod akutnih oblika bolesti, cijanoza je jedan od ranih znakova.
Pacijenti primjećuju promjene na falangama noktiju koje su povezane s kroničnom hipoksijom (simptom „batića” i „naočala za sat”). Brzina nastanka ovih simptoma ovisi o aktivnosti, trajanju patološkog procesa i ozbiljnosti respiratorne insuficijencije.
Prilikom perkusiranja pluća preko zahvaćenog područja uočava se tupost perkusionog tona (obično u donjim dijelovima pluća).
Tokom auskultacije, čuje se crepitus tokom inspiracije (obično na vrhuncu inspiracije). Ovaj zvučni fenomen se u literaturi naziva „pucketanje celofana“. Često je to bilateralni crepitus, koji se najbolje čuje duž stražnje i srednje aksilarne linije, kao i između lopatica. Krepitacija nije uvijek stalni simptom ELISA testa. U akutnom obliku bolesti, crepitus se može čuti čak i uz normalnu rendgensku sliku, dok u isto vrijeme ne može biti prisutan u kroničnom toku i promjenama na rendgenskom snimku; može nestati uz adekvatnu terapiju.
Karakterističan auskultatorni znak IFA je oslabljeno vezikularno disanje (skraćene faze udisaja i izdisaja). Otežano disanje i suho disanje mogu se javiti kada je povezan s endobronhitisom. U prisustvu plućne hipertenzije, uočava se akcentuacija tona II preko plućne arterije.
Kako bolest napreduje pojavljuju se znaci respiratorne insuficijencije i cor pulmonale: difuzna sivo-pepeljasta cijanoza, akcenat II ton nad plućnom arterijom, tahikardija, ritam galopa, oticanje vratnih vena, periferni edem (svi znaci cirkulatornog zatajenja desnog ventrikularni tip). Smanjenje tjelesne težine pacijenata do razvoja kaheksije karakterističan je znak terminalne faze IPF-a.
Umor i smanjen nivo kiseonika u krvi. Ponekad je plućna fibroza uzrokovana tvarima iz vanjskog okruženja koje se mogu identificirati. Ali u mnogim slučajevima uzrok bolesti ostaje nejasan. Ako je uzrok plućne fibroze nepoznat, stanje se naziva idiopatska plućna fibroza (IPF); bolest se nekada zvala idiopatski fibrozirajući alveolitis (IFA), ali se ovaj izraz više ne koristi.
Brojke i činjenice
- Nije bilo velikih studija o učestalosti i incidenciji IPF-a.
- Prema različitim izvorima, od 2 do 29 ljudi na 100 hiljada stanovnika pati od IPF-a.
- Nije poznato da li geografski, etnički, kulturni ili rasni faktori utiču na pojavu i incidencu IPF-a.
- Većina pacijenata sa IPF-om razvije simptome kao što su kašalj i kratak dah u dobi između 50 i 70 godina. IPF je neuobičajen kod osoba mlađih od 50 godina.
- Dugo se smatralo da se IPF češće javlja kod muškaraca nego žena, ali posljednjih godina došlo je do povećanja incidencije IPF-a kod žena.
- U nekim slučajevima, IPF se razvija kod više od jedne osobe iz iste porodice. Kada se to dogodi, bolest se naziva porodična plućna fibroza. Činjenica da je plućna fibroza ponekad naslijeđena navela je mnoge stručnjake da vjeruju da postojanje određenih gena može dovesti do razvoja bolesti.
Kada posetiti lekara
- Za suhi kašalj ili otežano disanje koji se vremenom ne popravlja.
- Ako se vaše stanje naglo pogorša i simptomi pogoršaju, trebate odmah potražiti pomoć.
Dijagnoza bolesti
Ljekar može posumnjati na IPF na osnovu simptoma kao što su kašalj i otežano disanje. Patološke zvukove u plućima, zvane crepitus, doktor može čuti u trenutku dubokog udaha. Pacijent i ljekar mogu primijetiti zadebljanje prstiju na samim vrhovima i karakterističnu promjenu njihovog oblika, tzv. Prisutnost ovih znakova daje osnovu za upućivanje pacijenta specijalistu za plućne bolesti.
Pulmolog će obaviti kompletan pregled i može naručiti nekoliko pretraga, kao što su rendgenski snimak grudnog koša, test respiratorne funkcije (spirometrija) ili mjerenje nivoa kiseonika u krvi. Osim toga, može biti potrebna kompjuterska tomografija visoke rezolucije (HRCT) grudnog koša, ehokardiogram (ultrazvuk srca), a ponekad i biopsija pluća.
Biopsija pluća se obično izvodi pomoću video-potpomognute torakoskopske hirurgije (VATS - video potpomognuta torakoskopska hirurgija) pod općom anestezijom. Tokom ovog zahvata, hirurg pravi dve ili tri male rupe u zidu grudnog koša kroz koje ubacuje video kameru na fleksibilnu podlogu. Uređaj vam omogućava da pogledate u unutrašnjost grudnog koša i uzmete komad plućnog tkiva za pregled.
Liječenje bolesti
Kada se dijagnosticira IPF, pacijenti bi trebali redovno posjećivati pulmologa. Liječenje IPF-a je uglavnom simptomatsko, usmjereno na ublažavanje kašlja i kratkog daha. Dva nova specifična lijeka za liječenje IPF-a koji usporavaju progresiju fibroze odobrena su za upotrebu u Sjedinjenim Državama. Ovi lijekovi su dostupni i u Rusiji, iako je, nažalost, cijena lijekova vrlo visoka.
Prije pojave specifičnih lijekova, glukokortikosteroidni hormoni (kortikosteroidi) i imunosupresivi su se koristili za liječenje IPF-a, ali nisu bili vrlo učinkoviti i izazivali su mnoge neželjene nuspojave. Plućna rehabilitacija, terapija kisikom i liječenje plućne hipertenzije također se koriste za ublažavanje simptoma IPF-a i srodnih stanja.
U rad sa pacijentom sa IPF-om treba da budu uključeni mnogi specijalisti: pulmolozi, fizioterapeuti, specijalisti za palijativnu njegu, fizioterapeuti. Mnogi od njih tek počinju da se pojavljuju u našoj zemlji. Razgovarajte sa svojim doktorom o mogućim lijekovima i terapijama koje mogu pomoći u vašem konkretnom slučaju.
Transplantacija pluća za IPF
Danas je transplantacija pluća jedini način da se produži životni vijek pacijenata sa IPF-om. Transplantacija je velika operacija koja zahtijeva doživotno liječenje lijekovima koji sprječavaju imunološki sistem da odbaci pluća donora. Nisu svi pacijenti sa IPF-om podobni za transplantaciju pluća. Pulmolog koji liječi može procijeniti stanje kako bi utvrdio da li je transplantacija moguća u određenom slučaju. Ova procjena može potrajati mjesecima, tako da liječnik može razmotriti transplantaciju pluća prije nego što stanje počne da se pogoršava.
Vodeće institucije koje se bave transplantacijom pluća u Rusiji su Federalni naučni centar za transplantologiju nazvan po. Akademik V.I. Šumakov i Istraživački institut SP-a po imenu. N.V. Sklifosovsky.
Plućna rehabilitacija
Uključivanje u program plućne rehabilitacije i sudjelovanje u grupama podrške je neophodno kako bi se saznalo više o bolesti i mogućnostima liječenja. Programi plućne rehabilitacije mogu ojačati i poboljšati ukupni tonus, smanjiti otežano disanje, pružiti bolje razumijevanje IPF-a i korištenja kisika, te naučiti vještinama samopomoći.
Zasićenost krvi kiseonikom uvek treba da bude iznad 89%, bez obzira na to šta osoba radi: sedi, hoda, vežba ili spava. Ali kako bolest napreduje, potreba za dodatnim kisikom može se promijeniti. Zbog toga je važno redovno procjenjivati nivoe kisika kako biste razumjeli koliko je kisika dovoljno u ovoj fazi u mirovanju, tokom fizičke aktivnosti ili tokom spavanja.
Za pušače je veoma važno da ostave ovu naviku. Duvanski dim pogoršava probleme sa disanjem.
Mere predostrožnosti
Ako imate kroničnu bolest pluća, vrlo je važno izbjegavati situacije u kojima se možete zaraziti ARVI i gripom. Neophodno je vakcinisati se protiv gripa svake godine. Mali postotak pacijenata sa IPF-om razvije iznenadno pogoršanje stanja, a otežano disanje zbog IPF-a se brzo pogoršava. Niko ne zna zašto dolazi do iznenadnih egzacerbacija i kod kojih pacijenata je veća vjerovatnoća da će se pojaviti. Ako primijetite iznenadno pogoršanje kratkog daha, obratite se svom ljekaru ili potražite hitnu medicinsku pomoć.
Učešće u kliničkim ispitivanjima IPF-a
Ako ste zainteresovani da učestvujete u istraživanju, pitajte svog pulmologa. Kako novi tretmani postanu dostupni, provode se kliničke studije kako bi se razumjelo kako svaki tretman funkcionira. Ove studije se mogu provoditi samo na volonterima sa IPF. Možda bi bilo vrijedno provjeriti da li postoje istraživanja o IPF-u u nekom od istraživačkih centara u blizini mjesta gdje živite. Čak i ako ne namjeravate biti učesnik istraživanja, pomoć od centra koji je specijaliziran za IPF može biti od pomoći.
U Jekaterinburgu je 2017. godine otvoren prvi Regionalni centar za dijagnostiku pacijenata sa IPF.
Kako se pripremiti za vašu posjetu
Napravite listu svojih simptoma i pitanja o kojima biste željeli razgovarati sa svojim ljekarom unaprijed. Također je važno zapamtiti (i zapisati) kada ste prvi put primijetili simptome i kako su se mijenjali tokom vremena. Dobro je ako vaša rodbina dođe na termin da vam pomogne da postavite dodatna pitanja ili zapamtite važne informacije.
Plućna fibroza je bolest koja je sve češća. U pravilu, to je izazvano modernim načinom života i prilično je teško nositi se s njim.
U grupu fibroznih bolesti spadaju:
- idiopatska fibroza;
- intersticijska akutna pneumonija;
- druge vrste upale pluća i upale pluća.
Šta su fibrozirajući alveolitis?
Idiopatska fibroza je jedna od bolesti koja spada u grupu fibrozirajućih alveolitisa. Sve bolesti koje pripadaju ovom tipu karakterizira isti tok: formiranje fibroznih zbijenosti u plućima iz brzo rastućeg vezivnog tkiva.
Takve brtve su slične grubim ožiljcima ili ožiljcima na tkivu pluća, ometaju normalnu cirkulaciju kisika i, shodno tome, disanje cijelog tijela, tjerajući ga da se zadovoljava sve manjim i manjim porcijama zraka.
Druga bolest fibroznog tipa je akutna pneumonija, koja se također naziva Hamman-Rich sindrom. Tijek bolesti kao takav se ne razlikuje od opće sheme, ali se njegov razvoj odvija neobično brzo. U ovom slučaju može biti dovoljno samo nekoliko mjeseci da količina vlaknastog tkiva nakupljenog u plućima izazove ozbiljno stanje organizma, a potom i smrt.
Mehanizam razvoja ovih bolesti izgleda ovako:
- Oticanje alveolarnog i intersticijalnog tkiva.
- Razvoj upale.
- Postepeno uništavanje alveolarnih zidova, rast vezivnog vlaknastog tkiva koje stvara ožiljke. Kao rezultat toga, struktura pluća se značajno mijenja, njegov izgled podsjeća na saće.
Postoji nekoliko drugih vrsta fibroznih bolesti, uključujući druge vrste upale pluća i upale pluća - one ne uzrokuju tako veliku akumulaciju fibroznog tkiva u plućima. Glavni problem koji uzrokuju je akutna upala pluća. Među ovim bolestima su sljedeće:
Sve ove bolesti su intersticijske i smrtonosne. Govoreći o bolestima fibrozne grupe, treba imati na umu da samo one koje uglavnom izazivaju upalu, a ne razvoj mase vezivnog tkiva u plućima, daju pacijentu prilično dug predah: do 10 godina aktivnog života bez lečenje ili poseta lekaru.
Ni idiopatska fibroza ni akutna pneumonija se ne mogu izliječiti ili zaustaviti – jedini adekvatan tretman koji trenutno postoji je transplantacija pluća.
Maksimalni životni vijek u slučaju pojave jedne od ovih bolesti u nedostatku adekvatnog liječenja ne prelazi 5 godina.
Kod prve sumnje na takvu bolest, odmah se obratite ljekaru. Bolesti upalne grupe u ranoj fazi mogu se liječiti savremenom terapijom i jakim lijekovima.
Kliničke karakteristike i dijagnoza bolesti
Prvi i glavni simptom idiopatske fibroze je brzi razvoj kratkoće daha, posebno kod osobe koja ranije nije bolovala od toga. Vremenom se javljaju simptomi kao što su:
U pravilu, bolest je već u prilično uznapredovalom obliku kada pacijenti odu liječniku. Budući da je nedostatak daha primarni simptom, obično se povezuje s promjenama u težini ili gubitkom kondicije, te stoga većina pacijenata jednostavno ne obraća pažnju na to. U prosjeku, period liječenja kreće se od 3 mjeseca do 2 godine od početka bolesti.
Tačni uzroci razvoja plućne fibroze trenutno su nikome nepoznati. Međutim, već je jasno da su u opasnosti, prije svega, osobe koje:
- puno pušiti;
- redovno udisati hemijska i industrijska isparenja;
- redovno udisati čestice organske i neorganske prašine (radnici tvornica đubriva, peradarnika, pekara);
- imaju refluks kiseline;
- ranije patio od plućnih infekcija.
Osim toga, idiopatska plućna fibroza je često „porodična“ bolest koja pogađa nekoliko generacija zaredom, a to je usko povezuje s genetskom predispozicijom za određenu vrstu bolesti.
Najčešće se razvija kod osoba starijih od 40 godina, a češće kod muškaraca nego kod žena. Stanovnici velikih gradova su podložniji tome od onih koji žive daleko od velikih količina fine prašine i emitiranog ugljičnog dioksida.
Idiopatska plućna fibroza utvrđuje se sljedećom dijagnostičkom procedurom:
Opcije tretmana
Trenutno ne postoji način da se ova bolest u potpunosti izliječi. Međutim, postoji nekoliko opcija koje će mu pomoći u smanjenju simptoma i omogućiti mu da sigurno čeka na transplantaciju pluća. Istovremeno, učinak postupaka liječenja je veći, što je ranija faza kontaktiranja liječnika.
Transplantacija pluća je jedino apsolutno pouzdano sredstvo za rješavanje problema s vjerovatnoćom smrti.
Međutim, u tom pogledu postoje poteškoće: prije svega, pacijent ponekad mora dugo čekati na organ koji je dovoljno kompatibilan s njegovim vlastitim tijelom. Prvo se pokušavaju operisati oni čija je fibroza dostigla najteži stadijum, ali zbog nepredvidivosti datuma dostupnosti organa donora ni to nije uvijek moguće.
Posljedice i prevencija
Neposredno nakon transplantacije, period adaptacije je u lakšim slučajevima oko mjesec dana. Općenito, može doseći šest mjeseci. Osoba sve ovo vrijeme provodi u bolnici. Kada period adaptacije prođe bezbjedno, može biti potrebno redovno uzimanje lijekova za podršku transplantiranom organu i zaštitu od odbacivanja tijekom cijelog života pacijenta, kao i stalni pregledi kod reumatologa i pulmologa.