С какими диагнозами лежат в реанимационном отделении. Смерть на ощупь, или когда реаниматологи плачут. Перевод в реанимацию при пневмонии

В отделение реанимации и интенсивной терапии госпитализируются больные:

1) с острыми расстройствами гемодинамики (сердечно-сосудистой системы) различной этиологии (такими как острая сердечно-сосудистая недостаточность (ССН), травматический шок, гиповолемический шок - шок при большой потере жидкости организмом, кардиогенный шок и др.);

2) с острыми расстройствами дыхания (дыхательной недостаточностью);

3) с другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, внутренних органов и др.);

4) с острыми нарушениями обменных процессов в организме и др.;

5) с тяжелыми отравлениями;

6) в восстановительном периоде после клинической смерти, после оперативных вмешательств, которые повлекли за собой нарушения функции жизненно важных органов, или при реальной угрозе их развития.

Основные методы лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии будут изложены ниже на примере лечения острой дыхательной недостаточности.

Наиболее частыми причинами развития острой дыхательной недостаточности являются:

1) травма грудной клетки и органов дыхания, которая сопровождается переломом ребер, пневмо- или гемотораксом (попаданием в плевральную полость воздуха или крови соответственно) и нарушением положения и подвижности диафрагмы;

2) расстройство центральной (на уровне головного мозга) регуляции дыхания, которое происходит при травматическом повреждении и заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите);

3) нарушение проходимости дыхательных путей (например, при попадании инородных тел);

4) уменьшение работающей легочной поверхности, причиной чего могут быть или ателектаз (спадение) легкого;

5) нарушение кровообращения в области легких (вследствие развития так называемого шокового легкого, попадания тромба в легочные артерии, отека легких).

Для выяснения причин развития острой дыхательной недостаточности проводят рентгенографию органов грудной клетки. Для определения степени кислородного голодания и накопления углекислого газа в крови специальным аппаратом - газовым анализатором - производят исследование газового состава крови. Пока причина дыхательной недостаточности не выявлена, больному категорически запрещено давать снотворные или наркотические препараты.

Если у больного выявлен , то для лечения дыхательной недостаточности производят дренирование плевральной полости, которое представляет собой введение в плевральную полость в области II межреберья резиновой или силиконовой трубки, которую подсоединяют к отсосу. Когда скапливается большое количество жидкости в плевральной полости (при гемо- или гидротораксе, эмпиеме плевры), ее удаляют при помощи плевральной пункции через иглу (описание см. выше).

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей производят срочный осмотр ротовой полости и гортани с помощью ларингоскопа и освобождают их от рвотных масс и инородных тел. При расположении препятствия ниже голосовой щели для его устранения проводят бронхоскопию специальным аппаратом - фибробронхоскопом. С помощью этого приспособления удаляют инородные тела или патологические жидкости (кровь, гной, пищевые массы). Потом производят промывание бронхов (лаваж). Оно применяется, когда невозможно просто отсосать отсосом содержимое бронхов вследствие нахождения в их просвете плотных слизисто-гнойных масс (например, при тяжелом астматическом состоянии).

Очищение дыхательных путей от слизи и гноя осуществляется также при помощи отсасывания их стерильным катетером, который по очереди вводится в правый и левый бронх через интубационную трубку через рот или нос. Если невозможно применить перечисленные методы, то для восстановления проходимости дыхательных путей и очищения бронхов делают трахеостомию.

Лечение острой дыхательной недостаточности при парезе или параличе кишечника, когда вследствие нарушается положение и подвижность диафрагмы, заключается во введении зонда в желудок для удаления его содержимого, при этом больному придается возвышенное положение.

Конечно, кроме описанного выше, больному проводится лекарственная терапия. Лекарства для достижения быстрого эффекта вводятся в подключичную вену, для чего проводится ее катетеризация (см. выше). Кроме лекарственного лечения, больному обязательно проводится терапия кислородом, при которой в дыхательных путях создаются постоянное повышенное давление и повышенное сопротивление в конце выдоха. Для этой цели используются различные приспособления к кислородному ингалятору или наркозно-дыхательному аппарату.

Когда острая дыхательная недостаточность вызывается или усугубляется резкой болью при дыхании (например, при травме грудной клетки или при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости), обезболивающие препараты применяются только после выяснения причины патологии. С обезболивающей целью производится блокада межреберных нервов. Если имеет место перелом ребер, то выполняют новокаиновую блокаду в месте перелома или около позвоночника.

При остановке дыхания или при очень тяжелых формах дыхательной недостаточности больному проводят ИВЛ.

Наиболее эффективно проведение ИВЛ при помощи специальных аппаратов , которые могут быть как импортного, так и отечественного производства.

Для перевода на аппаратное дыхание, а также для поддержания проходимости дыхательных путей при ИВЛ применяется интубация трахеи. Для этой цели используются специальные приспособления - ларингоскоп с осветительным устройством, набор пластиковых трубок для интубации с надувными манжетами и специальный переходник (коннектор) для подключения интубационной трубки к аппарату ИВЛ.

При интубации трахеи больного укладывают на спину, затем, заведя клинок ларингоскопа в рот и приподняв им надгортанник, в голосовую щель вводят интубационную трубку. Убедившись в правильном стоянии трубки, ее прикрепляют лейкопластырем к коже щеки, после чего трубку через коннектор подключают к аппарату ИВЛ.

При отсутствии аппаратов ИВЛ процедуру проводят с помощью мешка Амбу или способом “изо рта в трубку”.

«Сколько дней лежат в реанимации» - именно этот вопрос мне часто задают люди, чьи родственники по разным причинам находятся в реанимации. Так вот сразу же скажу, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Всё очень индивидуально. Человек может провести в реанимации от суток до нескольких месяцев и зависеть это будет от множества факторов:

состояния больного;
причины попадания;
сопутствующих заболеваний;
возраста, веса, индивидуальных особенностей.

Само по себе слово «реанимация» пугает, это связано и с поверхностными знаниями различных областей медицины (что для обычного человека абсолютно нормально), и еще с тем, что наши многоуважаемые СМИ очень часто еще больше запугивают людей искажая медицинские факты то ли по незнанию, то ли по своему журналистскому «призванию».

Моя специальность - анестезиология и реаниматология, я именно тот врач, по решению которого пациента переводят в отделение реанимации и именно тот, кто в дальнейшем наблюдает там пациента и принимает решение о выписке. Поэтому из первых уст расскажу что и как там устроено, почему и зачем мы переводим туда больных, какой там уход и какой прогноз можно дать, если Ваш родственник попал в отделение реанимации.

Про отделение реанимации

В крупных многопрофильных больницах существует множество различных отделений:

кардиологическое,
сосудистое;
отделение анестезиологии;
рентгенологическое отделение;
лаборатория;
и обязательно отделение реанимации.

Как устроено отделение реанимации?

В каждом отделении реанимации обязательно есть 1 врач реаниматолог на 6 коек и 1 медсестра на каждые 2-3 койки. Врач ведёт круглосуточное наблюдение, при необходимости он может вызвать любых специалистов других отделение для консультации. Здесь есть все необходимое оборудование и множество следящих систем.
В отделении реанимации проводится лечение основного заболевания по назначению врача, а также лечат нарушения дыхания и гемодинамики.

Почему пациентов переводят в реанимацию

Тяжелых пациентов переводят в отделение реанимации по согласованию с заведующим отделением.

Поводы для перевода:

основное заболевание (ухудшение состояние - нарушение дыхания, критическое нарушение кровообращения, спутанность или потеря сознания).
состояние после операции (если заметил, что после оперативного вмешательства у человека не до конца восстановились жизненные функции, может быть принято решение о переводе в реанимацию, это минимизирует риски, а больной находится под наблюдением.
экстренные неотложные состояния - в отделение реанимации также могут поступать люди со скорой помощи (критерии те же) - острый инфаркт, инсульт, травмы, ожоги, обморожение, утопление.

Сколько человек может лежать в реанимации

Для того, чтобы Вы понимали насколько всё индивидуально, я расскажу несколько случаев из моей практики - Вы узнаете как и почему люди попадали в реанимацию и что происходило потом.

Есть стандартные сроки нахождения пациента в реанимации: Приказы, Распоряжения Минздрава. Но на деле это не всегда так. Все эти документы - красивая картинка, но реальная жизнь несколько отличается. Не всегда есть возможность у больницы держать пациента, например, с инсультом целый месяц - просто не хватает персонала.

Случай из практики: я работал в одном из подмосковных городов. Небольшая больница, там реанимация рассчитана только на двоих человек. в моё дежурство поступили муж и жена после ДТП (врезались в дерево). Я - один анестезиолог-реаниматолог, заменить некому. У мужчины - разрыв селезенки, проведена экстренная операция, второй больной (женщина) в коме - помещена в реанимацию, переведена на аппаратном дыхании. Двое суток они находились под моим наблюдением, меня просто некому было заменить. В первые сутки еще как-то возможно было работать, а вторые сутки не мог уже даже сидеть, потом только уже прислали бригаду и перевели пациентов в ближайшую более крупную больницу, после чего я смог завершить свою смену. То, что показывают в кино - красиво и интересно, а вот в реальной жизни всё по-другому.

Перевод в реанимацию при пневмонии

Не всех и не всегда при пневмонии кладут в реанимацию. При удовлетворительном состоянии возможно лечение в условиях стационара. Мы же рассмотрим случай тяжёлой формы пневмонии, при котором прямо показан перевод пациента в отделение реанимации, т.к. по всем признакам была серьезная угроза для жизни пациента.

Случай из практики. Меня вызвали в отделение терапии, туда пациент поступил с подозрением на пневмонию. Больной - мужчина, 42 года. При осмотре - одышка (30-40 дыханий в минуту), пульс примерно 120, артериальное давление 80/40, цианоз ногтевых пластин и носогубного треугольника, акроцианоз.

Состояние оцениваю как крайне тяжелое - перевожу пациента в реанимацию, немедленно начинаем реанимационные мероприятия. Ставим подключичную вену (в данном случае справа), начинаем наркоз.

Проводится , пациент переводится на ИВЛ. Кроме этого обязательно ставим катетер в мочевой пузырь.

Катетер в мочевой пузырь ставится обязательно для контроля диуреза (объёма мочи). В норме должно быть не менее 30мл/час, также врач оценивает цвет мочи. Работа почек крайне важна!

Также берём остальные анализы, ЭКГ, рентген грудной клетки. Всё это делается для уточнения диагноза. В обязательном порядке контролируем правильность стояния интубационной трубки. Чуть позднее ставим желудочный зонд для кормления (это не так срочно). Первоначальный диагноз был подтвержден. Состояние удалось стабилизировать. Пациент провёл в реанимации 5 суток, за это время проводилось лечение основного заболевания, которое назначил терапевт + то, что назначил реаниматолог.

На 6-е сутки проведена , больной пришёл в сознание, примерно двое суток ушло на восстановление. После того полного восстановления сознания и жизненно важных функций пациент переведен в палату с последующей выпиской.

Именно поэтому будьте бдительны, следите за своим здоровьем и своевременно обращайтесь за медицинской помощью.

Реанимация после кесарева сечения

В норме операция кесарево сечения продолжается около 30 минут. Она может проводится под наркозом или спинальной () анестезией. Это зависит от пожеланий роженицы, ее индивидуальных особенностей и других факторов.

В каких случаях может потребоваться реанимация после кесарево сечения? Это может быть если состояние пациентки вызывает опасения у врачей, если во время операции что-то пошло не так или имело место какое-то осложнение.

Опять же случай из моей врачебной практики. Роддом, 9.30, женщина 29 лет , взяли dв операционную на плановое кесарево.
Операция прошла успешно. Состояние ребенка хорошее, мама в сознании, но её состояние вызывает у меня опасения (бледный цвет кожи, слабость).
В этот момент начинаются роды в соседнем отделении, зовут туда. Эту пациентку я оставляю под наблюдением сестры-анестезиста. В том отделении всё благополучно, срочно зовут назад (к первой пациентке).

Женщина бледная, закатывает глаза, теряет сознание. Давление не определяется, пульс 140, ставлю подключичку, начинаем наркоз. Проводится операция, приглашены доноры для переливания теплой крови. 00.30 - завершение операции. Итог - удаление матки, пациентка жива.

Причина резкого ухудшения состояния - ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание - проще говоря это очень редкий, динамический процесс, когда образуется большое число тромбов в сосудах в сочетании с несвёртываемостью крови, что приводит к многочисленным кровоизлияниям).

Никто не мог предугадать такого исхода, поэтому я хочу, чтобы каждый из нас понимал, что врачи - не Боги. И мы не можем ничего предсказать, каждый организм индивидуален и предугадать как он поведет себя при любом, даже небольшом вмешательстве - просто невозможно. Но наша задача сделать всё возможное, чтобы спасти жизнь пациента!

Реанимация после инсульта, инфаркта

Больные с инсультом в реанимации могут находиться до 21 дня. При стабильной гемодинамике и достаточном дыхании их переводят в профильное отделение.

Если наблюдается стабильное состояние, тогда уже их выписывают домой, и уход за ними уже осуществляют родственники.

При остром инфаркте, если после приступа прошло мене 6 часов больных берут экстренно в операционную в рентгенохирургическое отделение на операцию по ангиоплатике и стентированию. После проведения операции таких больных можно выписывать через 3-4 дня домой.

Зачем вводят в наркоз в реанимации

Очень часто можно услышать по телевизору или радио: «пациент введен в искусственную кому». Это не совсем так - пациент находится под наркозом, но не в «искусственной коме». Зачем мы даем наркоз? Во-первых, если Вы или Ваш родственник попадают в реанимацию - совсем необязательно, что он будет находится там под наркозом, но тяжелым пациентам - да, действительно мы делаем наркоз.

Цель - помочь пациенту справиться со всеми нарушениями в организме, ведь для того, чтобы быть в сознании ему нужно потреблять очень много энергии. В данном случае это просто лечебная процедура. Это управляемое врачебное вмешательство, которое облегчает работу дыхательных мышц и других органов.
Такое состояние может поддерживаться сколько угодно долго.

После обширных операций (например, на сердце, легких, при массивных травмах) однозначно пациентов переводят для дальнейшего лечения на продленную .
После относительно коротких и простых операций (до часа) - всё равно, если анестезиолог видит, что в конце операция нет восстановления элементов сознания, попыток дышать, наблюдаются перебои с сердечной деятельностью, перепады давления, тоже для уверенности и безопасности анестезиолог переводит пациента в реанимацию.

Не стоит пугаться, если после операции человека перевели в реанимацию - там пациент находится под чутким контролем врачей и следящих систем, там очень хороший уход.

Почему туда не пускают родственников

Пускают, но очень редко. В основном всё-таки действительно врачи против того, чтобы туда приходили родственники.

Во-первых - это очень непростое зрелище для неподготовленного человека и мы не знаем как он поведет себя там.

В отделении (в одном помещении) лежат разные пациенты, разной тяжести, без одежды, кругом аппаратура, датчики, тревожные звуки. Это не то место, куда нужно приходить, сидеть, общаться. (хоть именно так обычно и показывают в фильмах). Врач должен быть всегда на готове - ведь в любой момент может возникнуть ситуация, когда требуется срочно проводить реанимацию пациенту, находящемуся там, присутствие посторонних при этом никому не нужно,

Во-вторых, это риск инфекции. у Вас он будет даже выше, чем находящихся там больных..

Если Вас пустили в реанимацию

Если Вы получили одобрение на то, чтобы попасть к своему родственнику, который находится в тяжелом состоянии в реанимации, тогда постарайтесь соблюдать некоторые правила, назвать их простыми не берусь, т.к. понимаю, что для обычного человека это стрессовая ситуация.

Подготовьтесь морально и настройтесь на то, что Вы там увидите (подумайте несколько раз точно ли стоит туда идти - готовы ли Вы увидеть своего близкого человека совсем в другом виде).
Если Вы впечатлительны - от посещения стоит отказаться;
Не приносите ничего из дома (лекарства, еду) - это может быть смертельно опасно для пациента;
Общайтесь тихо, в отделении Вы не одни;
Будьте вежливы с медицинским персоналом и постарайтесь прислушиваться к их советам.

Уход за больными в реанимации

В отделении реанимации довольно хороший уход (конечно, есть случае, когда не всегда возможно всё провести в полном объёме и причина банальна - нехватка персонала).

проводится профилактика пролежней (массаж спины и других выступающих мест, там, где чаще начинаются пролежни), медсестры обязательно с определенной периодичностью переворачивают больного;
делается постуральный дренаж (это комплекс действия - постукиваний, поглаживаний и тд для удаления застоявшейся жидкости (слизи, мокроты) из дыхательных путей;
кормление через зонд у тех, кто не может глотать сам;
Внутривенное вливание растворов, витаминов;
пациентам стригут ногти, протирают лицо, тело, в общем проводят все необходимые гигиенические процедуры.

Степени тяжести больных в реанимации

В любом случае определение состояние - это довольно субъективная оценка врача, но принято выделять следующие состояния по степени тяжести:

Удовлетворительное состояние - при нём пациента не переводят в реанимацию, а если он там находился, то выписывают и наблюдают в обычной палате. Жизни пациента ничего не угрожает. Болезнь протекает в легкой форме, либо наступает процесс выздоровления.
Средней тяжести - при этом признаки заболевания проявляются довольно выраженно, может быть принято решение о переводе в реанимацию для более тщательного контроля за жизненно-важными показателями. Может наблюдаться температура, слабость, бледность, но человек находится в сознании.
Тяжелое - состояние определяется как тяжелое, если наблюдается угнетение сознание, иногда человек может бредить, лихорадка, бледность кожных покровов, цианоз, человек не может сам себя обслуживать. Если Вам сообщают, что состояние стабильно тяжелое - что это значит? Это означает, что у пациента нет признаков улучшения.
Крайне тяжелое - состояние, опасное для жизни, человек находится без сознания, бледная кожа, возможен холодный пот.

На этом, пожалуй, всё по этой теме, если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их мне в форме ниже. Будьте здоровы.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Ольга 15.07.2019 18:08

Добрый день. Моему отцу 73 года. У него опухоль мочевого пузыря с метастазами в лимфоузлы и позвоночник. Это видно на снимках мрт. Но диагноз ещё не поставлен, т.к. ждём очередь на консультацию в краевой онкодиспансер. Местный врач-онколог не имеет права ставить диагноз. После нахождения в течение недели в хирургическом отделении местной больницы отца выписали домой. В течение недели, пока он находился в больнице, ему поставили эпицистостому, т.к. была острая задержка мочи. От сильных болей колем трамадол 4 раза в день. В таком режиме от находится уже 10 дней. С каждым днём ему всё хуже. Не слушается левая рука и нога. Имеем ли мы право обратиться в больницу для его реанимации? Отец просто умирает у меня на глазах. Спасибо заранее. На скорой помощи сказали, что если нет повышенной температуры и давления, то они не приедут. И ничем помочь не могут. От трамадола у отца перестала работать перистальтика кишечника. Он не может сходить в туалет по большому. Началась интоксикация. На этом фоне отказывается кушать. Худеет на глазах. Может ли он получить помощь и облегчение своего состояния в реанимации? Насколько моё стремление определить его туда будет действенным? Ведь, насколько я понимаю, он уже неоперабельный. И заниматься им в онкологии не будут. Как мне помочь ему уменьшить страдания?

Что происходит с человеком в отделении реанимации

Человек, который находится в реанимации, может быть в сознании, а может быть в коме, в том числе медикаментозной. При тяжелых черепно-мозговых травмах и повышении внутричерепного давления пациенту обычно дают барбитураты (то есть вводят в состояние барбитуровой комы), чтобы мозг находил ресурсы для восстановления - на пребывание в сознании требуется слишком много энергии.

Обычно в отделении реанимации пациенты лежат без одежды. Если человек в состоянии встать, то ему могут дать рубашку. «В реанимации к пациентам подключены системы жизнеобеспечения и следящая аппаратура (различные мониторы), - объясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Европейского медицинского центра Елена Алещенко. - Для лекарств в один из центральных кровеносных сосудов устанавливается катетер. Если больной не очень тяжелый, то катетер устанавливается в периферическую вену (например, в вену руки. - Прим. ред. ). Если требуется искусственная вентиляция легких, то в трахею устанавливается трубка, которую присоединяют через систему шлангов к аппарату. Для кормления в желудок заводится тонкая трубочка - зонд. В мочевой пузырь вводится катетер для мочи и учета ее количества. Пациента могут привязать к кровати специальными мягкими вязками, чтобы он не удалил при возбуждении катетеры и датчики.

Тело обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней ежедневно. Обрабатывают уши, моют волосы, стригут ногти - все как в нормальной жизни, за исключением того что гигиенические процедуры проделывает медицинский работник». Но если пациент в сознании, ему могут разрешить делать это самостоятельно.

Чтобы у пациентов не было пролежней, их регулярно поворачивают в постели. По это делается раз в два часа. По Минздрава, в государственных больницах на одну медсестру должно приходиться два пациента. Однако так не бывает практически никогда: обычно больных больше, а медсестер меньше. «Чаще всего медсестры перегружены, - рассказывает Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА» (спинальная мышечная атрофия), мама Алины, у которой диагностировано это заболевание. - Но даже если не перегружены, сестринских рук все равно всегда не хватает. И если кто-то из пациентов дестабилизируется, то он получит больше внимания за счет другого больного. Это значит, что другой позже будет повернут, позже накормлен и т. д.».

Почему в реанимацию не пускают родственников

По закону пускать должны и родителей к детям (тут вообще разрешается совместное пребывание), и близких ко взрослым (ст. 6 323-ФЗ). Про такую возможность в педиатрических ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) также сказано в двух письмах Минздрава ( от 09.07.2014 и от 21.06.2013), зачем-то дублирующих то, что утверждено в федеральном законе. Но тем не менее есть классический набор причин, по которым родственников отказываются пускать в реанимацию: особые санитарные условия, нехватка места, слишком большая нагрузка на персонал, боязнь, что родственник навредит, начнет «выдергивать трубки», «пациент без сознания - что вы там будете делать?», «внутренние правила больницы запрещают». Уже давно ясно, что при желании руководства ни одно из этих обстоятельств не становится препятствием для допуска родственников. Подробно все аргументы и контраргументы проанализированы в исследовании , которое провел фонд «Детский паллиатив». Например, рассказ о том, что можно принести в отделение страшные бактерии, не выглядит убедительным, потому что внутрибольничная флора видела много антибиотиков, приобрела к ним устойчивость и стала гораздо опаснее того, что можно принести с улицы. Могут ли уволить врача за нарушение правил больницы? «Нет. Существует Трудовой кодекс. Именно он, а не местные больничные приказы, регламентирует порядок взаимодействия работодателя и работника», - объясняет Денис Проценко, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы.

«Нередко врачи говорят: вы нам создайте нормальные условия, постройте просторные помещения, тогда будем пускать, - говорит Карина Вартанова, директор фонда «Детский паллиатив». - Но если посмотреть на отделения, где допуск есть, оказывается, что это не такая принципиальная причина. Если существует решение руководства, то условия не имеют значения. Самая главная и тяжелая причина - это ментальные установки, стереотипы, традиции. Ни у врачей, ни у больных нет понимания того, что главные люди в больнице - это пациент и его окружение, поэтому все должно строиться вокруг них».

Все неудобные моменты, которые на самом деле могут мешать, снимаются четкой формулировкой правил. «Если пустить всех и сразу, конечно, это будет хаос, - говорит Денис Проценко. - Поэтому в любом случае нужно регламентировать. Мы в Первой градской заводим по очереди, подводим и параллельно рассказываем. Если родственник адекватный, мы оставляем его под контролем среднего медперсонала, идем за следующим. На третий-четвертый день ты прекрасно понимаешь, что это за человек, устанавливается контакт с ним. Уже тогда можно оставить их с пациентом, потому что ты им уже все объяснил про трубки и устройства подключения системы жизнеподдержания».

«За рубежом разговоры о допуске в реанимацию начались лет 60 назад, - говорит Карина Вартанова. - Так что не надо рассчитывать на то, что наше здравоохранение дружно воодушевится и завтра все сделает. Силовым решением, приказом можно многое испортить. Решения, которые принимаются в каждой больнице о том, пускать или не пускать, как правило, являются отражением установок руководства. Закон есть. Но то, что его массово не исполняют - это показатель того, что и отдельные врачи, и система в целом еще не готовы».

Почему присутствие родственников 24 часа в сутки невозможно даже в самых демократичных реанимациях? С утра в отделении активно проводят различные манипуляции, гигиенические процедуры. В это время присутствие постороннего человека крайне нежелательно. При обходе и при передаче смены родственники также не должны присутствовать: это как минимум нарушит медицинскую тайну. При реанимационных мероприятиях родственников просят выйти в любой стране мира.

Реаниматолог одной из университетских клиник США, пожелавший не называть своего имени, говорит, что у них пациент остается без посетителей только в редких случаях: «В исключительных случаях ограничивается доступ кого бы то ни было к больному - например, если есть опасность для жизни пациента от посетителей (обычно это ситуации криминального характера), если пациент - заключенный, и штат запрещает посещение (для тяжелобольных часто делается исключение по ходатайству врача или медсестры), если у пациента подозрение/подтвержденный диагноз особо опасного инфекционного заболевания (вирус Эбола, например) и, конечно, если пациент сам просит, чтобы к нему никого не пускали».

Детей во взрослую реанимацию стараются не пускать ни у нас, ни за рубежом.

Что сделать, чтобы вас пустили в реанимацию

«Самый первый шаг - спросите, можно ли пройти в реанимацию, - говорит Ольга Германенко. - Многие на самом деле просто не спрашивают. Скорее всего, у них сидит в голове, что в реанимацию нельзя». Если вы спросили, а врач говорит, что нельзя, что отделение закрытое, то скандалить точно не стоит. «Конфликт всегда бесполезен, - объясняет Карина Вартанова. - Если сразу начинать топать ногами и кричать, что я вас тут всех сгною, буду жаловаться, результата не будет». И деньги проблему не решают. «Сколько мы ни опрашивали родственников, деньги совершенно не меняют ситуацию, - говорит Карина Вартанова.

«На тему допуска нет смысла разговаривать с медсестрами или дежурным врачом. Если лечащий врач занимает позицию ‚не положено‘, надо вести себя спокойно и уверенно, пытаться договориться, - говорит Ольга Германенко. - Не надо грозить обращением в Минздрав. Ты спокойно объясняешь свою позицию: ‚Ребенку будет проще, если я буду рядом. Я буду помогать. Меня не испугают трубки. Вы рассказали, что с ребенком, - я примерно представляю, что увижу. Я знаю, что ситуация тяжелая‘. Врач не будет думать, что это бешеная мама в истерике, которая может повыдергивать трубки и орать на медсестер».

Если вам отказывают на этом уровне, куда идти дальше? «Если отделение закрыто для родственников, общение с заведующим ничего не даст, - говорит Денис Проценко. - Поэтому надо идти к заместителю главного врача по лечебной работе. Если он не дает возможность посетить, то идти к главному врачу. По сути, на этом все и заканчивается». Ольга Германенко дополняет: «У главврача надо просить письменное объяснение причин, почему не пускают, и уже с этим объяснением отправляться в местные органы здравоохранения, страховые компании, прокуратуру, надзорные органы - куда угодно. Но вы представьте себе, сколько это займет времени. Это бюрократия».

Однако Лида Мониава, если так можно выразиться, обнадеживает: «Когда ребенок лежит долго, маму уже начинают пускать. Почти во всех реанимациях через пару недель после госпитализации начинают пускать, постепенно увеличивая продолжительность посещения».

Директор Департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Олег Салагай обращаться в свою страховую, которая, по идее, и отвечает за качество оказания медицинской помощи и соблюдение прав пациента. Однако, как выяснилось, у компаний нет опыта решения подобных ситуаций. Более того, далеко не все готовы поддерживать родственников («Реанимация создана не для свиданий, здесь ведут борьбу за человеческую жизнь, пока остается хоть какая-то надежда. И никто не должен отвлекать от этой борьбы ни медиков, ни пациентов, которым необходимо мобилизовать все свои силы для того, чтобы выжить», - сказали корреспонденту «Афиши Daily» в одной из страховых компаний). Ответы некоторых компаний полны замешательства из-за якобы противоречивого законодательства, но тем не менее кто-то готов «оперативно реагировать».

Когда есть объективные причины не пускать родственника в ОРИТ? Если вы откровенно болеете и можете заразить окружающих, если вы находитесь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения - в этих случаях вас справедливо не пустят в отделение, как ни старайтесь.

«Если в больнице карантин, то никакая справка не поможет пройти в отделение», - объясняет Денис Проценко.

Как понять, что все в порядке

«Если вас не пускают в реанимацию, вы никак не узнаете, все ли делают для вашего родственника, - говорит Ольга Германенко. - Врач может просто давать мало информации, но на самом деле выполнять все, что нужно. А кто-то, наоборот, будет расписывать мельчайшие детали лечения вашего родственника - что сделали, что собираются сделать, но по факту пациент будет недополучать лечение. Наверное, можно попросить выписной эпикриз. Но просто так его не дадут - нужно сказать, что ты хочешь его показать конкретному врачу».

Принято считать, что допуск родственников в реанимацию осложнит жизнь персоналу. Однако в действительности это уменьшает количество конфликтов как раз на почве качества медицинской помощи. «Конечно, родительское присутствие - это дополнительный контроль качества, - говорит Карина Вартанова. - Если взять ситуацию, когда у ребенка не было шансов выжить (например, он упал с 12-го этажа), родителей не пускали, и он умер, то, конечно, они будут думать, что врачи что-то недоделали, недосмотрели. Если бы их пустили, таких мыслей бы не было, они бы еще благодарили докторов за то, что те боролись до конца».

«Если вы подозреваете, что вашего родственника лечат плохо, приглашайте консультанта, - предлагает Денис Проценко. - Для уважающего себя, уверенного в себе врача второе мнение - это абсолютно нормально».

«При редких болезнях только узкие специалисты знают, что какие-то препараты нельзя назначать, какие-то можно, но нужно контролировать такие-то показатели, поэтому иногда в консультантах на самом деле нуждаются сами реаниматологи, - объясняет Ольга Германенко. - Правда, к выбору специалиста нужно подходить внимательно, чтобы он не разговаривал свысока с местными врачами и не стал вас запугивать: ‚Вас здесь угробят. Тут такие неумехи‘.

‚Когда вы говорите лечащему врачу, что хотите получить второе мнение, зачастую это звучит примерно так: вы лечите неправильно, мы видим, что состояние ухудшается, поэтому мы хотим привести консультанта, который научит вас правильно лечить, - говорит психиатр, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра Наталья Ривкина. - Лучше доносить такую мысль: для нас очень важно понимать все-все возможности, которые есть. Мы готовы использовать все наши ресурсы для того, чтобы помочь. Мы хотели бы вас попросить получить второе мнение. Мы знаем, что вы наш основной врач, у нас нет плана уходить в другое место. Но нам важно понимать, что мы делаем все, что необходимо. У нас есть идея, к кому мы хотели бы обратиться. Может быть, у вас есть другие предложения. Вот такой разговор может быть более комфортным для врача. Надо просто порепетировать, записать формулировки. Не нужно идти со страхом, что вы нарушаете какие-то правила. Получить второе мнение - это ваше право‘.

Как помочь

«Врачам запрещено говорить, что у них нет каких-то препаратов, расходников, - объясняет заместитель директора детского хосписа «Дом с маяком» Лида Мониава. - И они из страха могут убеждать вас, что у них все есть, хотя на самом деле это будет не так. Если врач озвучивает потребности, спасибо ему большое. Родственники не обязаны все привозить, но спасибо тем докторам, которые не боятся говорить». Проблема в том, что считается: если в больнице чего-то нет, значит руководство не умеет распределять ресурсы. А родственники не всегда понимают, в каком положении находится врач, поэтому могут пожаловаться в депздрав или минздрав: «Медицина у нас бесплатная, а меня заставляют покупать лекарства, верните деньги, вот чеки». Опасаясь таких последствий, сотрудники ОРИТ могут даже на свои деньги покупать хорошие препараты и расходные материалы. Поэтому постарайтесь убедить врача в том, что вы готовы приобретать все необходимое, и никаких претензий у вас по этому поводу нет.

Спинальный хирург Алексей Кащеев также узнать у лечащего врача, будет ли полезно при текущем состоянии больного нанять индивидуальную сиделку.

Как вести себя в реанимации

Если вас пускают в реанимацию, важно помнить, что есть правила (в письменном виде или проговоренные врачом), и они созданы для того, чтобы врачи могли выполнять свою работу.

Даже в тех реанимациях, куда можно приходить хоть в верхней одежде, есть правило: обработать руки антисептиком перед посещением пациента. В других больницах (в том числе на Западе) могут попросить надеть бахилы, халат, не носить шерстяную одежду и не ходить с распущенными волосами. К слову, помните, что посещая отделение реанимации, вы подвергаете себя определенным рискам. В первую очередь риску инфицирования местными бактериями, устойчивыми ко многим антибиотикам.

Вы должны представлять, куда вы идете и что увидите

Если у вас начнется истерика, вы упадете в обморок или вас начнет тошнить, вы оттянете на себя внимание сотрудников отделения реанимации, что потенциально опасно. Есть и другие тонкие моменты, о которых говорит Денис Проценко: «Я знаю случаи, когда парень приходил к своей девушке, видел ее обезображенное лицо и больше не возвращался. Бывало и наоборот: девушки не справлялись с таким зрелищем. По моему опыту, нередко родственники, которые вызываются помогать, быстро исчезают. Вот представьте: вы поворачиваете своего мужа на бок, а у него отходят газы или происходит дефекация. У пациентов случается рвота, непроизвольное мочеиспускание - вы точно будете на это нормально реагировать?»

Плакать в ОРИТ нельзя

«Обычно самыми трудными бывают первые посещения отделения родственниками», - говорит Елена Алещенко. «Подготовиться и не рыдать очень сложно, - считает Карина Вартанова. - Кому-то помогает глубоко подышать, кто-то лучше в сторонке поплачет, с кем-то надо поговорить, кого-то не стоит даже трогать. Быть спокойным в отделении реанимации можно научиться, если помнить, что от вашего спокойствия во многом зависит состояние пациента». В некоторых больницах работают клинические психологи, которые помогают справиться с эмоциями.

Спрашивайте, чем вы можете помочь, и не занимайтесь самодеятельностью

«Мама может поменять памперс, перевернуть, помыть, сделать массаж, - все это особенно необходимо тяжелым детям, - говорит Ольга Германенко. - Понятно, что медсестры при нынешней нагрузке не могут все это делать в том объеме, который нужен».

Находиться в отделении реанимации круглосуточно не просто бессмысленно, но и вредно

«У нас посещать можно в любое время, можно находиться с больным 24 часа подряд, - рассказывает Елена Алещенко. Другое дело, нужно ли это. Люди потом сами понимают, что это ни к чему, что они делают это больше для себя. Когда человек в реанимации, он болен, ему надо в том числе отдыхать». Ольга Германенко подтверждает эту мысль: «Спать в отделении реанимации особого смысла нет. На самом деле больше четырех часов подряд никто не просидит (если, конечно, речь не об умирающем ребенке). В конце концов, у всех есть свои дела». Сутки в реанимации - это тяжело не только физически, но и морально: «Что будет с родственником после 24 часов пребывания в отделении реанимации? - говорит Денис Проценко. - Мимо него несколько раз вывезут трупы, он станет свидетелем сердечно-легочной реанимации, внезапно развившегося психоза у другого больного. Я не уверен, что родственник это спокойно переживет».

Договаривайтесь с другими родственниками

«В одной из реанимаций, где я оказалась с дочкой, дети лежали в боксах на двоих, - рассказывает Ольга Германенко. - То есть если придет медсестра, а там еще двое родителей, то не развернуться. А ее присутствие может понадобиться в любой момент. Поэтому мы договаривались приходить в разное время. И дети были всегда под присмотром».

Уважайте желания пациента

«Когда человек приходит в сознание, первый вопрос, который мы ему задаем: хотите ли вы видеть родственников? Бывают ситуации, когда ответ «нет», - рассказывает Денис Проценко. «Во многих клиниках мира есть такие программы естественного умирания, когда с пациентом и его семьей обсуждается, как он будет умирать, - говорит Наталья Ривкина. - Это происходит за месяц-полтора до его умирания. Задача состоит в том, чтобы человек умирал с достоинством и так, как ему хотелось бы. Есть родители, которые не хотят, чтобы дети видели процесс умирания. Есть жены, которые не хотят, чтобы мужья видели процесс умирания. Возможно, они будут выглядеть некрасиво. Есть те, кто хочет быть в момент умирания с близкими. Мы должны ко всем этим решениям относиться с уважением. Если человек хочет осуществить переход сам, это не значит, что он не хочет видеть близких. Это значит, что он хочет вас защитить. Вы не должны навязывать ему свой выбор».

Уважайте других пациентов

«Говорите со своим ребенком как можно тише, не включайте громкую музыку, не пользуйтесь мобильным телефоном в отделении. Если ваш ребенок в сознании, то он может смотреть мультфильмы или слушать музыку с помощью планшета и наушников, чтобы не мешать окружающим. Не пользуйтесь сильно пахнущим парфюмом», - пишет Надежда Пащенко в , изданной фондом «Детский паллиатив», «Вместе с мамой».

Не конфликтуйте с врачами и медсестрами

«Работа сотрудников ОРИТ - достаточно тяжелая, очень интенсивная, расходная по энергетике, - пишет в той же брошюре Юлия Логунова. - Это надо понимать. И ни в коем случае нельзя с кем-то конфликтовать, даже если вы видите негативный настрой, лучше промолчите, лучше взять паузу в общении с этим человеком. А если разговор переходит на повышенные тона, всегда срабатывает такая фраза: а я думала, что у нас с вами одна цель - спасти моего ребенка, помочь ему, так давайте вместе действовать. У меня не было ни одного случая, когда бы она не срабатывала и не переводила разговор в другую плоскость».

Как разговаривать с врачом

Во-первых, желательно разговаривать с лечащим врачом, а не с дежурным, который меняется каждый день. У него точно будет больше информации. Именно поэтому в тех реанимациях, в которых время посещения и общения с врачом ограничено, оно приходится на неудобные часы - с 14.00 до 16.00: в 15.45 заканчивается смена лечащего врача, а до 14.00 он, скорее всего, будет занят пациентами. Обсуждать лечение и прогноз с медсестрами не стоит. «Медсестры выполняют назначения врача, - пишет Надежда Пащенко в брошюре «Вместе с мамой». - Спрашивать у них о том, что именно дают вашему ребенку, бессмысленно, так как медсестра не может без разрешения врача что-либо говорить о состоянии ребенка и сути врачебных назначений».

За границей и в платных медицинских центрах вы сможете получить информацию по телефону: при оформлении бумаг вы утвердите для этого кодовое слово. В государственных больницах в редких случаях врачи могут давать свой мобильный.

«В ситуации, когда кто-то из близких в реанимации, особенно когда это связанно с внезапно развившемся заболеванием, родственники могут находиться в состоянии острой реакции на стресс. В этих состояниях люди
испытывают растерянность, сложности с концентрацией внимания, забывчивость - им трудно собраться, задать нужный вопрос, - объясняет Наталья Ривкина. - Но у врачей может просто физически не быть времени строить диалог с родственниками, у которых есть такие сложности. Я рекомендую членам семьи записывать вопросы в течение дня и таким образом готовиться к встрече с врачом.

Если вы спрашиваете «Как он/она?», доктор может давать два варианта ответа: «Все хорошо» или «Все плохо». Это непродуктивно. Поэтому нужно формулировать более четкие вопросы: каково состояние пациента на этот момент, какие симптомы у него есть, какие планы в отношении лечения. К сожалению, в России до сих пор существует патерналистский подход в общении с пациентом и родственниками. Считается, что им не обязательно обладать информацией о лечении. «Вы не врач», «Вы все равно ничего не поймете». Родственники всегда должны знать, что по закону их должны информировать о проводимом лечении. Они имеют право на этом настаивать.

Врачи очень нервно реагируют, когда приходят испуганные родственники и говорят: «Что вы делаете? Мы прочитали в интернете, что это лекарство убивает». Лучше этот вопрос задать так: «Скажите, пожалуйста, какие побочные эффекты от этого лекарства вы встречали?» Если врач не хочет отвечать на этот вопрос, спросите: «А что вы думаете по поводу этого побочного эффекта?» Таким образом вы не нападаете и не критикуете. Любая критика вызывает у людей сопротивление.

Частый вопрос в реанимации, особенно если речь идет об онкологических больных: «Это все?» или «Сколько ему/ей осталось жить?» Это вопрос, который не имеет ответа. Правильно обученный врач ответит на него. Врач, у которого нет времени, скажет: «Один Бог знает». Поэтому я всегда учу родственников задавать этот вопрос таким образом: «Какой самый плохой и лучший прогноз?» или «Какая минимальная и максимальная длительность жизни может быть по статистике таких состояний?».

Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе - это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.

Очень часто в ситуациях, когда кто-то из родственников в реанимации, люди замыкаются и перестают делиться переживаниями. Они так стараются защитить друг друга, что в какой-то момент друг друга просто теряют. Люди должны говорить открыто. Это очень важный задел на будущее. Особая категория - это дети. К сожалению, очень часто от детей скрывают, что кто-то из родителей находится в реанимации. Такая ситуация очень плохо отражается на их будущем. Доказанный факт: чем позже дети узнают правду, тем выше риск тяжелых постстрессовых расстройств. Если мы хотим защитить ребенка, мы должны говорить с ним. Это должны делать близкие, а не психолог. Но лучше, чтобы они сначала получили профессиональную поддержку. Сообщать нужно в комфортной обстановке. Надо понимать, что дети 4–6 лет гораздо более адекватно относятся к вопросам смерти и умирания, чем взрослые люди. У них в это время есть достаточно четкая философия в отношении того, что такое смерть и умирание. Позднее на это накладывается много разных стигм и мифов, и мы уже по-другому начинаем к этому относиться. Есть еще проблема: взрослые стараются свои эмоции не показывать, а дети чувствуют и переживают этот опыт как отвержение.

Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем. Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.

Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций - ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает. Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций. Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».

Где искать информацию

«Я всегда очень советую родственникам и пациентам заходить на официальные сайты клиник, - говорит Наталья Ривкина. - Но если вы говорите по-английски, вам гораздо проще. Например, на сайте Mayo Clinic по всем направлениям есть большие тексты. На русском языке таких текстов очень мало. Я прошу родственников не заходить на русскоязычные форумы пациентов. Иногда там можно получить дезориентирующую информацию, которая не всегда имеет отношение к реальности».

Основную информацию на английском о том, что происходит в отделении реанимации, можно найти здесь: ,

Чего ждать

«В течение нескольких дней после того, как пациент попал в реанимацию, врач скажет, как долго ориентировочно человек пробудет в ОРИТ», - говорит Денис Проценко.

После реанимации, как только отпадет необходимость в интенсивном наблюдении и пациент сможет самостоятельно дышать, его, скорее всего, переведут в обычное отделение. Если точно известно, что человек пожизненно нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но в целом помощи реаниматологов он не требует, его могут выписать домой с аппаратом ИВЛ. Купить его получится только за свой счет или за счет благотворителей (у государства

Вернуть человека «с того света» (реанимировав после клинической смерти) для медицины сегодня — не проблема. Однако бывает, что пациент выходит из этого состояния с большими потерями, изменяется его сознание, а порой и вовсе отсутствует, и человек остается прикованным к аппаратам, перестав быть личностью.

Прогресс реанимации ставит новые этические проблемы: нужна ли такая реанимация человеку, когда от него остается только тело? Можно ли как-то побороть, взять под контроль побочные продукты успеха медицины?

Комментирует, но не дает никаких конкретных ответов врач-реаниматолог Игорь Ворожка.

Разбираемся с общими понятиями: клиническая смерть и смерть мозга

— Давайте начнем с вещей, хрестоматийных для врача. Что такое клиническая смерть?

— Клинической смертью считается полная остановка кровообращения. Внешне наблюдается остановка дыхания, отсутствие пульса. Если в этот момент оказать реанимационную помощь и успеть в промежуток от 3 до 7 минут, в большинстве случаев завести сердце получается.

Если это сделать ближе к седьмой минуте, могут начать отмирать клетки коры головного мозга. И тогда сердце будет продолжать биться, но пациент может превратиться в «овощ». Как говорят врачи, «без головы».

Если реанимационная помощь оказывается правильно, в полном объеме и своевременно, кровь попадает прямо в мозг, что позволяет избежать гипоксии (нарушения мозгового кровообращения, ведущего к сбою его функций – прим. Ред.). Сопутствующий риск — отек мозга, но теперь с этим успешно борются. И тогда спустя какое-то время пациент встает на ноги без последствий для головы.

— А чем от клинической смерти отличается смерть мозга, или то, что в медицинских документах называется «запредельная кома»?

— Диагноз «смерть мозга» означает, что абсолютно все функции головного мозга, всех его отделов, в том числе коры, не работают. Констатация смерти мозга устанавливается в результате нескольких исследований, главные из которых: реоэнцефалограмма, проверяющая наличие импульсов в подкорковых частях мозга, и многоуровневый тест на важнейшие рефлексы.

Если реоэнцефалограмма показывает синусоиду – «кривую на аппарате» — значит, есть надежда, что какие-то отделы мозга живы. Правда, в этом случае нет уверенности, что целостно восстановится сознание человека, его память, рефлексы. Здесь возможна терапия, но нет гарантий: такой человек может глотать, смотреть, но может не говорить, не узнавать родственников, останется прикованным к постели.

— Когда перед интервью я читала инструкции по определению запредельной комы, меня смутила фраза: «биологическая смерть чаще всего наступает на первые-вторые сутки после смерти мозга». Объясните, пожалуйста.

— Пример: в результате болезни или травмы у человека произошла остановка сердца. После реанимации его подключили к аппаратам: ИВЛ, электрокардиостимулятору – если сердце «не завелось». Этому больному вводят препараты, которые поддерживают деятельность организма.

Но, если его мозг умер, вся эта система жизнедеятельности, которой мозг рассылал команды — что и как делать — не восстанавливается, и через какое-то время начинается реакция распада. В печени накапливаются продукты распада – метаболиты, и она уже не справляется с тем, чтобы их перерабатывать: мозг-то молчит, не контролирует ситуацию. Начинается интоксикация.

Обычно этот процесс развивается в течение трех дней. И тогда, даже если сердце еще продолжало работать само, оно тоже останавливается. Наступает биологическая смерть.

— А известны ли в истории случаи, когда человек «запускался» после запредельной комы-смерти мозга?

— Я о таких случаях слышал, но сам не видел. Когда учился в медакадемии, нам о них рассказывали; можно сказать, что такие случаи уникальны. О таких пациентах даже написаны книжки.

В теории и в жизни

— Если, скажем так, в истории медицины нам известны чудеса, хотя процент их ничтожен, чем руководствуется врач, принимая решение отключить аппаратуру?

— Принимает такое решение не один врач, а консилиум. При этом учитывается множество факторов. Продолжительность ведения этого пациента, продолжительность ИВЛ, сопутствующие этому осложнения: пролежни, вторичная инфекция. Бывает, что и антибиотики не помогают, потому что бактериальная микрофлора к ним уже толерантна, а иммунитет на нуле. Тогда пациент погибает от вторичной инфекции.

Сопоставив все эти факторы и данные всех инструментальных методов, анализы крови, консилиум принимает решение об отключении ИВЛ. Есть специальная шкала с набором критериев.

Также учитывается, лежит ли пациент в отдельном стерильном боксе или в общей реанимации. В общей реанимации высок риск заражения внутрибольничной инфекцией других пациентов. Иногда на периферии, где с ведением таких пациентов плохо, просто сопоставляют несколько факторов, понимают, что с ведением такого пациента не справятся и принимают решение об отключении. В Москве, где есть необходимые препараты и с оснащением получше, борются дольше, хотя если присоединяется внутрибольничная инфекция, это все равно плохо.

— То есть, в какой-то момент смерть становится просто набором количественных показателей, ее можно буквально пощупать руками?

— Да, мы практически так и щупаем – светим, колем во время рефлексотерапии, смотрим – безнадежен пациент или небезнадежен.

«А если он проснется овощем?»

— Насколько знаю, такие же количественные стандарты существуют и для реанимации – по инструкции пациентов положено реанимировать определенное количество минут. А что на практике?

— Полгода назад был случай, когда мы реанимировали 245 минут – а вообще по нормативам — полчаса.

Такая долгая реанимация — уникальный случай, вообще нереально. Молодой парень, с очень тяжелым пороком сердца. Его готовили к операции, и вдруг он начал умирать. Мы ему делали сначала закрытый массаж сердца, потом открытый — хирурги, открывали грудную клетку. В итоге он ожил. Да, потом болел – был отек мозга, декомпенсация, полиорганная недостаточность, дыхательная. Но ему все-таки сделали операцию на сердце, он был переведен в палату и выписан, там все стабильно.

— То есть, по вашим словам я понимаю, что реанимировать надо до последнего?

— У нас говорят, «до победного».

— А умом в это время вы понимали, что парень может овощем проснуться, например?

— Где-то понимали, конечно. Но парень, во-первых, молодой, — ему девятнадцать лет. И мы просто чуяли, что надо идти до конца – литрами вводили специальные препараты. Но по мониторам мы видели, — надежда есть. Видим синусовый ритм – с нарушениями, но понимаем, что потом можем с этим побороться, есть такие препараты. Понимали, что уже все регламенты превышены, но шли до победного. И парнишку в итоге спасли.

Просто каждый специалист занимается своим делом. Например, журналист на войне, и мимо него летят пули. А он пишет. Ты — спасаешь. Ведь ничего ж неизвестно заранее точно: что будет именно с этим человеком. А вдруг все будет хорошо?

— Идете в атаку.

— Да. Понимаете, медицина – не математика.

Бывает, например: привозят пациента, операция аорто-коронарного шунтирования, прошла идеально — буквально от разреза до кожного шва. Мужчина, сохранный, пятьдесят лет, три шунта. После операции перевозим в реанимацию – вдруг асистолия. Смерть.

Или наоборот — пациенты с тяжелейшими отеками мозга, которых заводили, долбили разрядами, прожигали кожу прям до кости и качали до переломанных ребер – ломали просто грудину, но прокачивали сердце, чтоб «голова не отлетела». И в итоге им делали операции, делали послереанимационную пластику – и они возвращались, и все было нормально.

— Есть такое мнение, что сами врачи, которые представляют реанимационный процесс и возможные последствия при тяжелых диагнозах, просят: «Не откачивайте меня».

— Не сталкивался с таким. Видел другое. Например, начинается операция, и ты вводишь пациента в наркоз, объясняешь ему, что сейчас будет – его привяжут к столу, он заснет, объясняешь, что будет, когда он проснется. И несколько раз пациенты, особенно старшего возраста, просили: «Если я умру, не вскрывайте».

Помню, был случай – просто мистика какая-то, сейчас вспомнил его, до сих пор в голове не укладывается. Пациент занимался изготовлением памятников.

И вот ложится он на стол и говорит: «Если я умру, не вскрывайте. Но вообще я себе памятник уже выбил, с фотографией, полную дату рождения, только дату смерти не подписал».

И я стою, у меня мурашки по коже: «Что же он такое говорит?» Думал, я вообще сейчас операцию отменю. Но потом успокоился и решил: «Ладно, человек просто волнуется».

Этому пациенту сделали операцию. Все прошло идеально, хотя было тяжело — она шла двенадцать часов. Привозят его в реанимацию, он просыпается, все в норме. И вдруг – раз – остановка сердца. Мы его реанимируем полтора часа, но он умирает. Памятник пригодился.

— Как врачи справляются с тем, что сделали все, а человек умер? Получается, — что же зависит от врача?

— Когда так происходит, потом об этом все время думаешь, прокручиваешь ситуацию. Тем более операций в день может быть несколько: ты можешь выйти с одной и тут же пойти качать ребенка, который умирает при тебе.

Здесь важно себе повторять: ты не всемогущ, наверное, у человека судьба такая. И нельзя давать себе слабинку как специалисту – хирургу, реаниматологу или анестезиологу. Но я иногда плачу. Начинаешь думать над жизнью: «Почему он умер такой молодой?» Ты был вместе с ним, прошел через какой-то, в общем, ад, пытался выдернуть его у смерти, не смог. Эти мысли все время в голове. Я не знаю ответов.

Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы

— А еще вопрос, может быть, не к вам. Если на столе умирает человек, и вы понимаете, что он – потенциальный донор. То есть, он умер, но можно изъять органы и пересадить кому-то другому.

— Я несколько раз ездил на заборы сердца.

Помню, два месяца назад я ездил в одну московскую больницу. Парню двадцать три года, его просто избили возле метро, но чем-то так стукнули, что разбили голову на две части. Нашли его родственников, они подписали разрешение на забор органов. В почке нуждался ребенок, в печени — женщина и мужчина – на две доли ее разделили, в сердце – тридцатилетний мужчина. И вот подписаны все документы, пациент подключен к аппаратам, и ты стоишь на заборе, видишь эту открытую черепную коробку и начинаешь себя ставить на место этого парня.

Если б ты просто пришел, аппарат отключил – и все. Ведь уже констатирована смерть мозга, и ты знаешь, что через 2-3 дня во всем организме произойдут необратимые изменения. Не живут люди с разрубленной на 2 части головой. Но я должен еще и еще проверить все документы и поставить подпись, что я согласен на забор. А потом очень аккуратно вести динамику — чтобы не дай Бог сердце не пострадало от гипоксии, асистолии. Ведь сердце нужно забрать «живым», теплым.

Мне иногда снятся сны: пациент очнулся и говорит: «Почему вы берете у меня сердце?»

Вообще этот забор органов бывает тяжелее, чем даже неуспешная реанимация. Потому что там ты что-то делал, боролся со смертью, а здесь у тебя лежит труп живой. Ничего нельзя сделать, совсем. Вчера он жил, а потом ударили, или авария, или КАМАЗ наехал, – много случаев было.

И когда ты отключаешь аппараты, тебя всего трясет, потому что ты понимаешь: «Человек только что был, а теперь его нет». И у него начинают забирать органы.

А потом едешь с этим сердцем с мигалками по городу. Тогда ехали спасать тридцатилетнего мужчину. Он служил в армии, заболел ангиной, и у него началась тяжелейшая кардиомиопатия: сердце разрушилось, спасала только пересадка. Еще из клиники, где забирали органы, я сделал звонок, что везу сердце, а врачи сделали пациенту кожный разрез и начали выделять старое сердце. Здесь не теряется ни минуты.

И потом ты видишь то же сердце в другом человеке, оно работает как родное, и пациент с маской на лице после операции показывает тебе жестом: «У меня все хорошо!» И вот тут немного переключаешься, потому что, да, один умер, но благодаря нему спасли жизнь другого.

В тот раз спасли пятерых человек, они продолжат жить, продолжат свой род. И ты понимаешь, что это гуманно по отношению к ним – мы не дали им умереть. А про донора – опять думаешь про судьбу: ну кто знал на самом деле, что он к метро пойдет…

Врачи живут одним днем

Чем отличаются врачи от продавцов, от дизайнеров… Глядя на все это, на то, что вот можно пойти к метро и не вернутся, ты понимаешь ценность жизни. Буквально живешь одним днем. Врачи живут одним днем: прожил день – хорошо.

Я с детства хотел стать врачом, хотя в семье из врачей – только бабушка акушер-гинеколог. Есть те, кто учился для диплома, для галочки, те, кто зарабатывает деньги. Но те, кто фанаты, чувствуют каждую боль, каждую потерю, каждую ситуацию, которая происходит в больнице. Как губка, все через себя. Это очень тяжело, но необходимо.

Справка:
Смерть мозга - это необратимая гибель тканей головного мозга, приводящая к его полной неспособности обеспечивать какую-либо самостоятельную активность и жизнедеятельность организма (дыхание, поддержание артериального (кровяного) давления). Является эквивалентом понятия “биологическая смерть”, то есть необратимым состоянием в противопоставление понятию “клиническая смерть”, обозначающему временное и потенциально обратимое прекращение жизнедеятельности (дыхания, сердечного ритма). Признаки смерти мозга (российский стандарт)
Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
Отсутствие тонуса всех мышц. (Примечание: отдельные рефлекторные сокращения сохраняются у трупа еще несколько часов после смерти до остывания тела, при котором мышцы застывают).
Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. (Реакция на боль от укола в месте выхода тройничного нерва на поверхность лица не отражается всплеском мозговой активности на электроэнцефалограмме).
Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. (При свечении в зрачок он рефлекторно не сужается).
Отсутствие корнеальных рефлексов (при осторожном прикосновении к глазному яблоку веко рефлекторно не сокращается).
Отсутствие окулоцефалических рефлексов (при повороте головы глазное яблоко рефлекторно не смещается в сторону, противоположную повороту. У живого человека такая реакция сохраняется даже в коме).
Отсутствие окуловестибулярных рефлексов (нет движения глазного яблока при раздражении наружного слухового прохода ледяной водой. У человека в сознании глаз сначала быстро сдвигается в сторону, противоположную раздражению, потом медленно – в сторону раздражения. В коме сохраняется только вторая стадия).
Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. (Контролируется анализом газового состава крови при подаче через аппарат ИВЛ 100% влажного кислорода. При этом в организме накапливается углекислота, что у живого человека приводит к возникновению спонтанных дыхательных движений).
Отсутствие самостоятельного дыхания prednisone pills .
При проведении тестов нужно исключить предварительный прием пациентом препаратов, тормозящих реакцию на внешние раздражители. Американский стандарт
дополнительно учитывает отсутствие глотательного рефлекса и предписывает провести апноэ-пробу – отключение больного от аппарата ИВЛ с последующим поиском самостоятельных дыхательных движений. В связи с опасностью для жизни апноэ-проба проводится в последнюю очередь. Порядок проведения тестов
В России тестами, подтверждающими смерть мозга, являются электроэнцефалография (ЭЭГ) и панангиография сонных и позвоночных артерий (введение в артерию контрастного вещества с последующей серией снимков. Задача – подтвердить отсутствие мозгового кровообращения).
ЭЭГ проводится в обязательном порядке для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, когда имеются сложности в исследовании окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов головного мозга (травма или при подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок, обширная травма лица, патология зрачка, синдром апноэ во сне, хроническая патология легких, хроническая сердечно-легочная патология).
Проводится также оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль в течение не менее 10 минут в ответ на световые вспышки, звуковые стимулы и болевые раздражения. Источник световых вспышек, подаваемых с частотой 1–30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) должна составлять 100 дБ, динамик должен находиться около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности должны генерироваться стандартными фото- и фоностимуляторами. С целью болевого раздражения используются сильные уколы кожи иглой.
При первичном поражении мозга срок наблюдения больного составляет 6 часов в России и 12 – в некоторых других странах. При вторичном поражении мозга – 72 часа в России и 24 – в общемировой практике. Кто устанавливает
Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей, в состав которого входит анестезиолог с опытом работы в отделении интенсивной терапии не менее пяти лет. Для проведения специальных исследований в состав консилиума входят другие специалисты с опытом работы по специальности не менее пяти лет, в том числе и приглашенные из других учреждений на консультативной основе. Утверждение состава консилиума проводится заведующим отделением интенсивной терапии, а при его отсутствии - ответственным дежурным врачом учреждения. В состав консилиума не могут входить специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов и/или тканей человека.

Отделение реанимации и интенсивной терапии – не простое структурное подразделение ЛПУ. В статье рассмотрим, как организуется работа ОРИТ, каковы его виды и задачи, а также как организовать палаты интенсивной терапии в терапевтических отделениях стационара

Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – не простое структурное подразделение ЛПУ.

В статье рассмотрим, как организуется работа отделения, каковы его виды и задачи, а также как организовать палаты интенсивной терапии в терапевтических отделениях стационара.

↯ Больше статей в журнале

Из статьи вы узнаете

Данное отделение может быть специализированным – кардиологическим, токсикологическим, ожоговым, реанимация новорожденных и др.

Задачи ОРИТ

Главными задачами реанимационного отделения являются:

проведение неотложных и длительных реанимационных мероприятий у пациентов с внезапно возникшими терминальными состояниями, спровоцированными рядом причин;
проведение ИТ пациентам с острыми или хроническими тяжелыми расстройствами функций систем и органов;
профилактика или облегчение болевых ощущений, замещение нарушенных жизненно важных функций организма при помощи поддерживающей аппаратуры;
оказание консультативной помощи пациентам и специалистам других отделений ЛПУ;
перевод пациента в соответствующее заболеванию профильное отделение после стабилизации состояния.

Всем пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии проводится мониторинг жизненно важных функций и общеклинических показателей состояния. При необходимости здесь же проводится диагностика высокотехнологичными методами (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, УЗИ и др.).

Классификация ОРИТ

Больные попадают в ОРИТ двумя путями - доставляются по скорой и госпитализируются, минуя приемный покой, либо (при ухудшении состояния) переводятся из других отделений, в которых создание собственного подобного отделения нецелесообразно.

Следовательно, по характеру больничного контингента, которому оказывается помощь, отделения реанимации делятся на:

Внутрибольничные (оказывающие помощь больным, поступившим из других отделений).
Смешанные (оказывающие помощь больным, поступившим и с улицы, и из других отделений).

Организация отделения реанимации

Отделения реанимации и интенсивной терапии создаются при крупных многопрофильных клиниках (с числом койко-мест для взрослых – от 800, для детей – от 400) в городах с населением 500 тысяч человек и более.

Организация места ОРИТ

Расположение реанимационного отделения зависит от того, к какой категории относится ЛПУ, а также от профиля болезней пациентов, которым будет оказываться экстренная и неотложная помощь.

Внутрибольничные отделения, как правило, располагаются рядом с основным потоком больных, поступающих из других стационарных отделений. ОРИТ, предназначенные для оказания помощи людям, поступившим с улицы, обычно расположены в непосредственной близости от приемных отделений и санпропускников.

Если в ЛПУ преобладают внутрибольничные потоки тяжелых пациентов, отделение может располагаться поблизости от операционного блока (при условии, что в него удобно доставлять больных с улицы).

При организации в клинике смешанного отделения реанимации одна его часть располагается ближе к приемному покою или санпропускнику, а другая – ближе к внутрибольничным потокам пациентов.

Реанимационное отделение: состав и площадь помещений

Состав и площадь помещений ОРИТ зависит от категории, структуры и размера самого ЛПУ.

Помещения в обделении должны иметь достаточную площадь, быть оборудованы необходимой аппаратурой и техникой, а также соответствовать СанПиН. Площадь палаты для взрослых на одно койко-место – не меньше 18 м2, на два и более койко-места – от 13 м2.

Однако в силу того, что в данное отделение поступает большое количество больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, эти требования часто не соблюдаются. Как правило, реанимационное отделение всегда перегружено, что, в свою очередь, повышает риски ИСМП.

Сроки пребывания пациента в ОРИТ

Длительность нахождения больного в реанимации зависит от его общего состояния и течения патологии. Врачи, как правило, не дают точных прогнозов, так как этот срок может составить как несколько часов (при несложных хирургических вмешательствах), так и несколько недель. Наиболее часто встречается лечение сроком от 3 до 5 дней.

В связи с этим необходимо решать проблему посещения пациента близкими родственниками. На схеме ниже представлена зависимость времени посещения пациента от длительности его пребывания в ОРИТ:

Если больной будет находиться в реанимации не больше 1-2 суток, посещения не имеют смысла, так как в скором времени он будет переведен в профильное отделение.

Если больной будет находится в ОРИТ от 3 суток до 1 месяца, время и длительность посещений обговариваются с персоналом отделения в индивидуальном порядке - например, после 17.00 на 15 минут.

Если же больной оказался в реанимации надолго (месяц и более), то при необходимости и условиях можно разрешить родным не только посещать его, но и ухаживать за ним.

Как организовать палату интенсивной терапии

Сегодня при организации палаты интенсивной терапии в терапевтическом отделении ЛПУ врачам-терапевтам необязательно проходить дополнительную подготовку по специальности «Анестезиология и реанимация».

Ведение пациентов в палатах интенсивной терапии и ИТ – задача реаниматолога, но врачи других специальностей, в частности, терапевты, могут помогать ему в этом.

Количество койко-мест в палатах реанимации и ИТ определяется главврачом исходя из потребностей медучреждения, видов и объемов оказываемой помощи:

для ЛПУ, насчитывающих менее 200 мест - не меньше 6 коек из общего КФ;
для ЛПУ, насчитывающих от 200 до 400 мест – не меньше 3% от общего КФ;
для ЛПУ, насчитывающих более 400 мест – не меньше 5% от общего КФ.