Миопическая стафилома. Миопическая дегенерация. Диагностика и лечение стафиломы

У пациентов с миопией в большинстве случаев имеются изменения в области глазного дна (вокруг диска зрительного нерва).

Выделяют несколько разновидностей подобных патологий:

Миопический конус;
Околодисковые световые рефлексы, представленные в форме дуги;
Истинные стафиломы.

Даже у пациентов с начальной формой близорукости вблизи диска зрительного нерва выявляются параллельные рефлексы, которые располагаются на границе диска. Они могут быть одиночными, двойными. В случае из выявления нередко речь идет о начальных аномалиях строения стенки глаза в области заднего полюса.

Миопический конус

Миопические конусы выглядят как серповидные образования белого цвета с четкими границами. Расположены они в височной области диска. На границе таких патологических образований зачастую имеется пигментация, выраженность которой может быть различной (вплоть до полного перекрытия темным пигментом). Иногда пигментные образования в виде глыбок расположен вокруг конуса. В ряде случаев в самом конусе удается выявить зародыши хориоидальных сосудов.

В случае небольшого диаметра, составляющего менее 20% от диаметра диска зрительного нерва, конус имеет название серпа. Если диаметр образования превышает эти значения, то оно называется собственно конусом. Иногда такие круговые конусы еще называют стафиломами, однако структура их отличается от строения истинных стафилом.

Серпы формируются в результате того, что канал зрительного нерва располагается не перпендикулярно плоскости склеральной оболочки. При этом стенка такого канала выглядит как серп. Цвет этого новообразования связан с просвечиванием белой склеры. Образование конусов связано с атрофическими процессами в пигментном эпителиальном слое около диска и с растяжением собственно склеры. Это приводит к улучшению просвечивания сосудистой оболочки, которая также подвергается дистрофическим процессам. Сквозь эту оболочку просвечивает склера. Формирование конусов чаще всего не оказывает влияния не остроту зрения.

У пациентов с высокой степенью миопии конус в виде кольца покрывает область вокруг диска зрительного нерва.

Стафилома

Под стафиломами понимают истинное выпячивание склеры. Чаще всего они формируются у пациентов с высокой степенью близорукости. При офтальмоскопии врач визуализирует выступающую окружность, расположенную в непосредственной близости от зрительного нерва. здесь же иногда выявляется характерный перегиб ретинальных сосудов.

В случае прогрессивного течения миопии доктор обнаруживает терассовидные изменения глазного дна, связанные с постепенным формированием стафилом.

В конце прошлого века ученые считали подобные изменения аномалиями развития, связанными с нарушением формирования сосудистой оболочки у края диска зрительного нерва. Если имеется несоответствие между размерами диска и склерозориоидального канала, может сформироваться круговой конус. Кроме данных офтальмоскопии в этом случае необходимо учитывать клинико-статистические параметры:

Конусы могут сформироваться не только на фоне миопии, но и в случае дальнозоркости или нормальной рефракции.
Результаты патоморфологического исследования схожи у пациентов с нормальной рефракцией и с миопией.
Даже при одинокой оси глаза размер конуса может значительно различаться.

В пользу приобретенного характера конусов свидетельствуют следующие факты:

Формированию конусов способствует значительное отклонение в форме глаза.
При врожденных конусах у младенцев гистологическая картина отличается от данных, полученных при исследовании конусов у пациентов с увеличением оси глаза.
Даже при одинаковой оси глаза, форма яблока может быть как шаровидной, так и удлиненной. Старые авторы считают, что маленькие конусы чаще имеют врожденный характер, тогда как конусы большого размера связаны с патологическим процессом.
У детей до семи лет и у новорожденных пациентов косы встречаются значительно реже, чем у более старших пациентов.
В старших школьников происходит увеличение количества конусов.
У взрослых пациентов обычно удается установить связь между появлением конусов и наличием близорукости.
Анализ данных о длине оси глаза у пациентов с конусами или без них.

При истинной стафиломе на фоне миопии происходит выпячивание заднего полушария глаза. Также они называются истинными задними склерэктазиями. Характерным признаком этих новообразований является присутствие складчатости в зоне глазного дна (височная область). Ретинальные сосуды в этой зоне формируют перегиб, которые сходен с перегибом на фоне глаукоматозной экскавации.

У людей с миопией вокруг дисков зрительных нервов довольно часто появляются различные изменения на глазном дне. Их разделяют, в зависимости от анатомии, структуры и интенсивности выраженности, на:

Околодисковые рефлексы (световые дуговые).
Миопические конусы.
Истинные стафиломы.

Первыми появляются околодисковые световые рефлексы, однако по мере прогрессирования миопии или при ее многолетней истории на глазном дне пациента могут быть выявлены миопические конусы и, еще позднее, — миопические стафиломы (выпячивания).

Световые рефлексы

Близорукость, даже в начальной стадии, сопровождается появлением на сетчатке у диска зрительного нерва, идущими параллельно его краю некими световыми рефлексами в двойном или одиночном вариантах. Их присутствие – свидетельство возникновения начальных изменений глазной стенки, способных затрагивать довольно масштабную зону у диска зрительного нерва в заднем полюсе глаза.

Миопические конусы

Они проявляются, как резко очерченные белые, бело-желтые или желто-розовые дугообразные серпы, которые огибают у виска диск зрительного нерва. Также, зачастую, выявляется разной интенсивности пигментация по границе миопического конуса и нормы глазного дна. Такая пигментация может располагаться отдельными глыбками, довольно выраженной полосой по краю конуса либо вовсе в виде полного зачернения его пигментом. Неправильной формы глыбки пигмента изредка рассыпаны в непосредственной вблизи от конуса, где могут обнаруживаться фрагменты сосудов хориоидеи.

Если конус в своем поперечнике не превышает одной пятой или одной четвертой диаметра диска зрительного нерва, он считается маленьким, и определяется как серп. Собственно, конусами называют лишь те поражения, поперечник которых составляет одну третью или половину диаметра диска зрительного нерва. Если степень миопии высока, такие конусы могут окружать диск зрительного нерва в виде кольца, за что их называют круговыми. Иногда такие круговые конусы определяют как стафиломы, хотя это неверно, ведь структура стафилом совершенно иная.

Визуализация серпов возможна, как правило, из-за того, что склеральный канал, по которому проходит зрительный нерв, не перпендикулярен, а находится наискосок к склере. Стенка этого косого канала и видна как белый серп. Его цвет определяет просвечивающая через прозрачные волокна зрительного нерва склера, она белая.

По большей части, причиной возникновения конусов является растяжение склеры, а также возникающая вблизи диска атрофия слоя пигментного эпителия. Из-за растяжения находящейся вблизи диска зрительного нерва склеры, пигментный эпителий не доходит до его края и становится лучше видно сосудистую оболочку. Она также вовлечена в процесс атрофии, поэтому сквозь нее просвечивает склера. То есть, также определяется серп, правда, он имеет большие размеры, а цвет его бывает уже не белым, а всех оттенков желтого, обычно с включениями пигмента или фрагментами сосудов. Наличие конусов, как правило, не отражается на остроте зрения.

Истинные стафиломы

Под этим термином (название staphyloma verum введен Альбрехтом Грефе) понимают выпячивание заднего полушария в миопическом глазу. Так же их определяют, как истинны задние склерэктазии. Истинных выпячиваний склеры, при конусах не бывает. Подобные выпячивания обычно присущи лишь очень высоким степеням миопии.

Офтальмоскопическое исследование, при этом определяет, как резкая дугообразная линия отделяет выступающую часть склеры. Иногда она предстает в форме линии окружающей диск зрительного нерва полностью. Истинные миопические стафиломы характеризуются наличием на глазном дне специфических складок (вернее краев эктазии), которые, как правило, локализуются на височной стороне. Проходящие под ними сосуды сетчатки имеют перегиб, который аналогичен выявляемому перегибу при экскавации ДЗН при глаукоме.

История исследования миопических конусов и стафилом

Высокой степени, прогрессирующая миопия дает на глазном дне картину терассовидных изменений, говорящих о развитии стафилом — истинных и склерэктазий, а также конусов.

После исследований Шнабелла и Геригайзера в 1895 году, данные изменения было решено отнести к аномалиям развития. Ученые утверждали, что недоразвитие у края соска сосудистой оболочки и есть причина возникновения височного конуса. А причиной возникновения кругового конуса называли врожденное несоответствие диаметра соска и диаметра склерохориоидального канала. Позднее некоторые специалисты поддержали эту точку зрения.

Факты, аргументирующие врожденную или приобретенную природу происхождение конусов, приводятся ниже. Они основываются не только на данных микроскопического исследования, но и учитывают клинико-статистическую информацию.

На врожденную природу происхождения конусов указывает следующее:

Выявление конусов происходит не только при аномалиях рефракции – близорукости и дальнозоркости, но и при нормальном зрении – эмметропии.
Присущие миопическим конусам патологоанатомические изменения, выявляли у людей разного возраста с гиперметропией и эмметропией.
При одинаковой длине глазной оси могут выявляться, и большие, и малые конусы.

О приобретенной природе происхождение конусов, может свидетельствовать следующее:

Конусы могут появляться даже при эмметропии либо, реже, при гиперметропии, когда форма глаза становится удлиненной.
Изученные в гистологических исследованиях изменения при конусах относятся к удлиненной форме глаз. У рождающихся с гиперметропией младенцев эти изменения врожденные. У детей младшего возраста число таких изменений очень незначительно.
Глазная форма, при одинаковой длине оси глаза, может очень различаться от шаровидной до удлиненной.

Совпадение роста количества конусов при росте степени миопии, небольшое число конусов у новорожденных и детей младшего возраста (до 3-5 лет), рост количества конусов у школьников, особенно в старших классах, увеличение количества миопов и конусов у взрослых с профессиональной прогрессирующей миопией, плюс информация о длине глазной оси с наличием конусов и без них - все это, по мнению прежних исследователей, свидетельствует о невозможности отрицания врожденной природы ограниченного количества небольших конусов. И все же, основная их масса приходится на конусы, которые появились уже после окончания роста глаза из-за развития миопии или повышения ее степени.

Миопическая стафилома представляет собой патологию, при которой происходит выпячивание задней оболочки склеры. Клиническое проявление заболевания связано со снижением остроты зрительного восприятия, с исчезновением бокового зрения. В области глазного дна обнаруживается рассеянная атрофия пигментного слоя сетчатки. Иногда она сопровождается периферическими дегенеративными изменениями и тракционными разрывами.

Стафилома — это ярко выраженное изменение формы склеры с патологическим выпадением части органа и увеличением глазной оси. Недуг развивается при близорукости тяжелой формы. Миопия принадлежит к числу самых распространенных дисфункций и главной причиной формирования слепоты в экономически развитых государствах.

Больше 10 % россиян страдают отклонениями рефракции и почти 3 % из них имеют тяжелую форму с заметными деформациями глазного дна. Заболевание начинает прогрессировать в возрасте от 20 до 40 лет. При несвоевременном обращении к врачу наступает полная инвалидность.

Склера — это внешняя непрозрачная микрокапсула глазного яблока. В ее структуре доминируют клеточные компоненты, окруженные основным веществом. В состав ткани входят:

протеины;
полисахаридные макромолекулы;
гликозаминогликаны.

2/3 органа формирует белок коллаген и его отростки — фибрильные эластичные сплетения. Такая организация способствует выполнению основной функции склеры, заключающейся в сохранении прочностных и упругих характеристик глазного яблока.

Формирование близорукости высокой степени во многом зависит от потери фибриллами упругости. Коллагеновые волокна становятся рыхлыми и вялыми. Со стороны заднего полюса увеличивается число протеолитических ферментов, которые расщепляют адгезивные соединения в аминокислотах и вызывают выпячивание склеры.

Стафилома — осложнение запущенной миопии

Классифицируют стафилому по двум типам: ложная и истинная. В первом случае сетчатка дегенерирует, ткани постепенно разрушаются. К старости наблюдается ухудшение зрения. Кроме этого, происходит дистрофия сосудистой поверхности с поражением по всей окружности диска зрительного нейрона.

Ложная стафилома — наиболее характерное явление при близорукости. Но при развитой миопии происходит настолько сильное растяжение склеры около зрительного нерва, что стафилома превращается в истинную.

Симптомы патологии и ее диагностика

Выпячивания задней полусферы миопического глаза относят к истинным задним склерэктазиям. Их характерной особенностью является формирование складок на краях эктазии, преимущественно с височной стороны. Ретинальные артериолы, проходя под ними, прогибаются, так же как и при глаукоматозной экскавации (углублении) диска. Основные симптомы стафиломы характеризуются:

ухудшением остроты зрительного восприятия;
быстрой утомляемостью глаза;
ощущением тяжести;
отсутствием бокового зрения на каком-либо глазу.

При обследовании в области глазного дна на заднем полюсе офтальмолог может заметить стафилому кольцевидной формы. Нарушение в основном имеет двусторонний характер. При отсутствии лечения наступают осложнения с переходом в:

геморрагическое поверхности;
катаракту;
открытоугольную глаукому.

При выраженном выпячивании склеральных оболочек развивается ломкость артериол и капилляров глаз, с последующими рецидивирующими кровотечениями в стекловидное тело и на сетчатую поверхность. Замедленное исчезновение кровоизлияний ведет к устойчивому помутнению стекловидного тела. Во время формирования пигментных зон наблюдаются серьезные проблемы с центральным зрением.

Диагностика стафиломы заключается в сборе анамнеза, наружном осмотре с определением остроты зрения и внутриглазного давления. Известным методом диагностики является биомикроскопия с помощью щелевой лампы. Применяют также способ циплоплегии для исследования рефракции зрительной системы.

УЗД дает возможность измерить переднюю и заднюю ось. Методом компьютерной периметрии выявляют парацентральные дефекты зрения. Оптическая когерентная томография необходима для определения состояния макулярной зоны. Сетчатка и сосудистая система глаз обследуется во время проведения электроретинографии.

Терапия и профилактика миопической стафиломы

Современная офтальмология использует консервативные, хирургические и комбинированные приемы лечения заболевания. На начальном этапе задачей терапевтического воздействия является остановка прогресса миопии. Для этого используют медикаментозные препараты, которые вызывают:

расслабление аккомодации;
укрепление поверхности склеры;
улучшение гемодинамики органа зрения;
оптимизацию обменных реакций в сетчатке и сосудах;
усиление зрительных возможностей.

Для устранения геморрагий используют гемостатические, рассасывающие и уменьшающие чувствительность материалы. Благоприятно на процессы выздоровления воздействуют физиотерапевтические процедуры: электрофорез, лазерная активация или магнитофорез.

Жесткая ортокератологическая линза применяется для снижения темпов развития близорукости. К оперативному вмешательству прибегают, когда необходимо предотвратить продолжающееся выпячивание склеры.

До настоящего времени эффективных средств, специальных методов борьбы со стафиломой не разработано. К лазерной коагуляции врачи рекомендуют относиться с определенной долей осторожности. Профилактику следует начинать с детского возраста.

В первую очередь необходимо соблюдать все гигиенические правила, укреплять иммунную систему, проводить регулярные физические занятия, полноценно питаться. Дома и в школе следует создавать условия для нормального освещения рабочего места. Особенно нужно ограничить просмотр телевизора, сидение за компьютером, планшетом или смартфоном.

Видео

Стафилома — одно из наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, приводящих к инвалидности в развитых европейских странах. Чаще патология встречается у людей с высокой степенью миопии, но нередко она возникает в раннем возрасте при наличии кератита и кератомаляции или травмы.

Патология сложно поддается лечению, а при отсутствии своевременной терапии может спровоцировать полную слепоту. Так примерно 10% жителей России страдают на расстройства зрения из них на тяжелые степени миопии около 3%.

Возникновение заболевания связано с нарушением функционирования склеры — внешней белой оболочки глаза. Склера состоит из клеточных элементов, полисахаридов и большого количества коллагеновых волокон (2/3 состава), которые переплетаются между собой и образуют плотную капсулу. Именно белая оболочка придает глазному яблоку устойчивость и форму.

В целом ряде случаев коллаген склеры теряет свою упругость, в результате чего в месте ослабления натяжения возникают характерные нарушения, своеобразное выпячивание.

Причины возникновения стафиломы на глазах

Среди факторов, вызывающих возникновение стафиломы, называют несколько. Однако основным условием появления заболевания будет именно нарушение упругости склеры, которое может возникать в результате следующего.

Высокой степени миопии, при этом наблюдается удлинение оси зрительного пути, что вызывает кератоконус и провоцирует заднюю миопическую стафилому. На миопическую форму заболевания болеют молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет. При этом чаще образуется ложная задняя стафилома, которая располагается на заднем полюсе глаза и окружает зрительный нерв. Она вызывает целый ряд негативных явлений на сетчатке: атрофию кольцеобразной или гроздевой формы (стафилома в переводе гроздь), кровоизлияния в сетчатку в результате растягивания и ослабления сосудов, отслойки сетчатки и ее разрывы.
Кератита или же кератомаляции. При этом развитие стафиломы происходит в результате прободения передней части склеры — роговицы. Через образовавшееся отверстие глазная жидкость вытекает, а радужка, увлекаемая жидкостью, припаивается к краям прободного отверстия. В результате передняя камера исчезает и образуется препятствие для движения глазной жидкости. Внутриглазное давление повышается, формируется выпячивание — это передняя стафилома. Для нее характерно образование стенок, покрытых рубцовой тканью и разросшимися патологическими сосудами, внутри находится жидкость из передней камеры. При прободении стафиломы часть жидкости из нее вытекает, а после закрытия набирается вновь, в ряде случаев отверстие не закрывается и образуется фистула. При длительном существовании стафиломы клетки роговицы перерождаются и образуется ткань, схожая по виду с кожей.
Травмы глаза. Этот вид стафилом возникает в результате травмирующего проникновения посторонних предметов в глаз.

Виды стафиломы

Независимо от места расположения стафиломы склеры, она подразделяется на следующие виды.

Полную. При этой форме в процесс вовлекается вся склера, а выпячивание может быть настолько велико, что препятствует смыканию века. Возникновение полной стафиломы вызывает полную слепоту или зрения фиксируется на уровне светоощущений.
Частичную. Как правило, частичная форма характеризируется меньшим поражением зрения и может быть как задней, так и передней.
Дольчатая (бугристая). Для этого типа характерно появление нескольких стафилом склеры, которые имеют форму грозди или бугров, что и стало причиной появления названия заболевания.

Задняя миопическая стафилома в свою очередь разделяется на следующие.

Ложную миопическую стафилому, которая формируется в результате удлинения зрительного пути при сильных степенях миопии. При этом миопический конус, который изначально образовывает белый полумесяц на диске зрительного нерва, удлиняется, постепенно формируя на сетчатке кольцо (ложную стафилому), она может в сложных случаях захватывать и большую часть желтого пятна. Возникают характерные нарушения, которые офтальмолог видит как белые или серые пятна на глазном дне. Это вызывает дистрофии и патологии со стороны сетчатки, которая менее эластична, чем склера и не может растягиваться так же, как она. На глазном дне появляются очаги периферической дистрофии, кровоизлияния (как результат хрупкости сосудов), локальные отслойки.
Истинная задняя стафилома (выпячивание склеры в заднем полюсе глаза) встречается нечасто, при ней усугубляется депигментация и диффузная дистрофия эпителия, что способствует новообразованию патологических сосудов сетчатки, вызывает множественные разлитые кровоизлияния и провоцирует обширные отслойки сетчатки. Образуется истинная стафилома склеры.

Симптомы и диагностика стафиломы склеры глаз

Многие признаки стафиломы схожи с другими признаками миопии, наиболее характерными будут:

Быстрое, резкое снижение качества зрения;
Ощущения тяжести в глазах;
Быстрая утомляемость.

При осмотре у офтальмолога врач обнаружит характерные «альбинотические» (белые) очаги, дистрофии эпителия, наличие тракции сетчатки на глазном дне.

Для уточнения диагноза проводят исследование остроты зрения, осмотр глазного дна при помощи щелевой лампы. Очень информативными будут: флуоресцентная ангиография, УЗИ глаз, компьютерная периметрия.

Врач может назначить и ряд других обследований глазных структур.

Методика лечения стафиломы

Лечение стафиломы может быть как консервативным, так и хирургическим. Выбор лечения всегда зависит от степени выпячивания склеры.

Изначально при возникновении миопии и на протяжении всего курса лечения обязательно применяется терапия близорукости, здесь используют препараты для:

расслабления аккомодации;
стимуляции обменных процессов в сетчатке;
улучшения кровоснабжения сетчатки и склеры;
укрепления склеры.
укрепления иммунитета.

Нередко лечебные мероприятия включают физиотерапевтические процедуры: лазер, УВЧ, магнитофорез. Одной из доступных и простых в применении методик будет использование жестких специальных линз, которые корректируют кератоконус и препятствуют возникновению стафиломы заднего полюса глазного яблока.

При обнаружении отслойки сетчатки проводят хирургическое лечение, лазерную коагуляцию.

При диагностировании передних стафилом склеры и роговицы, особенно с фистулой потребуется более кардинальное лечение:

пересадка роговицы;
в самых сложных случаях показано энуклеация (удаление) глазного яблока.

При не осложненных формах проводится сквозная или частичная кератопластика конуса, используются жесткие контактные линзы.

Возможные осложнения и профилактика заболевания

Среди осложнений, которые вызывает стафилома роговицы, будет полная потеря зрения и глазного яблока.

Среди осложнений задних миопических стафилом наблюдаются:

отслойки сетчатки;
деструктивные изменения стекловидного тела;
открытоугольная глаукома;
катаракта.

Очень важно проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранения зрения в раннем детском и подростковом возрасте. Среди обязательных будет достаточная освещенность места игр и занятий, общих помещений для пребывания детей, а также ограничение времени, которое дети проводят, просматривая телевизионные передачи, играя на планшетах и телефонах.

23-02-2014, 22:44

Описание

Клиническая классификация миопии

Обследуя больного с близорукостью, врач должен, прежде всего, оценить ее по ряду клинических признаков, которые могут помочь правильно спрогнозировать течение заболевания и разработать адекватную тактику лечения. Для удобства практических офтальмологов профессор Э.С.Аветисов предложил использовать клиническую классификацию миопии. Она включает оценку состояния глаз по ряду параметров:

По степени близорукости:

слабая 0,5-3,0 дптр;
средняя 3,25-6,0 дптр;
высокая 6,25 дптр и выше.

По равенству рефракции двух глаз:

изометропическая;
анизометропическая.

По наличию астигматизма:

без астигматизма;
с астигматизмом.

По времени возникновения:

врожденная;
рано приобретенная (в дошкольном возрасте);
приобретенная в школьном возрасте;
поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

По течению:

стационарная;
медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год);
быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в год).

По наличию осложнений:

неосложненная;
осложненная.

Осложненная близорукость делится по форме и стадии процесса.

По форме:

хориоретинальная (околодисковая, макулярная сухая и влажная, периферическая, распространенная)
витреальная;
геморрагическая;
смешанная.

По стадии морфологических изменений:

начальная (миопический серп до 1/3 диаметра диска (ДД);
развитая (конус до 1 ДД, пигментация макулы, депигментация глазного дна);
далеко зашедшая (миопическая стафилома вокруг диска зрительного нерва или конус более 1 ДД, побледнение диска, выраженная депигментация глазного дна, крапчатость желтого пятна, атрофические очаги в других участках глазного дна).

По стадии функциональных изменений - остроте зрения:

0,8-0,5; -0,4-0,2; -0,1-0,05;
0,04 и ниже.

Показанием к лечению неосложненной близорукости, как правило, является ее прогрессирующий характер. Поэтому в этой главе мы остановимся в основном на симптомах, как сопровождающих близоруких всю жизнь, так и появляющихся у них в период усиления рефракции глаз.

Изучение анамнеза заболевания больных с миопией свидетельствует о резком «омоложении» этого процесса, наступившего за последние5-10 лет. Если раньше близорукость у большинства детей (90%) дебютировала в возрасте 10 лет и старше, то сейчас все чаще мы видим детей, у которых она впервые появилась в 5-7 -летнем возрасте. В этих случаях близорукость, оставленная без лечения, развивается очень стремительно, усиливаясь на 1,5-2,0 дптр в год.

Очевидно, что таким пациентам грозит осложненная миопия с инвапидизируюшим течением. Поэтому они должны получать адекватный терапевтический комплекс не реже двух раз в год.

Изучение клинических симптомов, характерных для прогрессирующей близорукости, необходимо начинать, как обычно, со сбора жалоб больного. Чаще всего ребенок замечает, что стал хуже видеть с доски. Учителя отмечают, что он делает ошибки при переписывании информации с доски в тетрадь или списывает ее из тетради соседа. Родители обращают внимание, что ребенок низко наклоняется над столом во время выполнения домашнего задания, щурится при взгляде вдаль. Иногда их приводит к офтальмологу то, что у него стати необыкновенно широкие зрачки. Если школьник уже пользуется очками, на прогрессирующий характер миопии укажет ухудшение зрения в очках, которые становятся «малы».

Иногда больные жалуются на кратковременное потемнение в глазах, быстро возникающее чувство усталости, боли в глазах во время занятий и тяжести в веках к концу рабочего дня, двоение букв и слов, расплывание написанного текста.

Реже их беспокоят фотопсии в виде молний, световых объектов, вспышек, мерцающих звезд, пульсирующих пятен и так далее. Как правило, эти жалобы бывают у больных с шейным остеохондрозом, дисфункцией ШОП и церебральными сосудистыми симптомами. Жалобы на нарушение фокусировки зрения и быстро наступающую усталость в глазах во время работы на близком расстоянии обусловлены нарушением аккомодационной функции глаз.

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на другие проявления церебральных сосудистых изменений и патологии ШОП. Большинство детей отмечают совпадение сроков появления головных болей с ухудшением зрения или учащение и усиление цефалгий во время прогрессирования миопии.

У некоторых детей бывают головокружение, вестибулярные нарушения, реже - жалобы, свидетельствующие о более грубой ишемии головного мозга - приступы обморочных состояний с кратковременной утратой сознания, временная слабость в конечностях (рука ослабела и выпал портфель, нога стала подворачиваться и плохо ходить), явления гипестезии тела, поперхивание при еде и другие. Понятно, что ухудшение зрения и прогрессирование миопии на этом фоне обусловлены снижением аккомодационной функции глаз во время нарастания неполноценности мозговой гемодинамики.

Многие дети отмечают связь головных болей с поворотами головы, боли в шее после сна в неудобной позе, длительных занятий с наклоном головы. Иногда появляется чувство анестезии кожи в области шеи, «бегающие» мурашки, хруст и треск при поворотах головы.

Для клинической дифференциальной диагностики «сосудистых» и «гипертензионных» (связанных с повышением ВЧД) головных болей важно уточнить характер цефалгий, сопутствующие симптомы, время появления и лечебные мероприятия, приносящие облегчение. «Сосудистые» головные боли чаше локализуются в висках, области лба и затылка, носят пульсирующий или сжимающий характер.

Характерно появление их утром после сна в неудобной для шеи позе, работы на близком расстоянии с антефлексией головы, после школьных занятий во второй половине дня (невропатологи их называют «школьными» головными болями). На высоте головной боли может появляться тошнота, и даже рвота, не приносящая облегчения. Такие боли проходят после отдыха, массажа или прикладывания грелки к области шеи, приема сосудорасширяющих препаратов.

Гипертензионные цефалгии чаще возникают ночью, когда венозный застой ухудшает ликвороотток и повышается ВЧД. Они носят распирающий характер, сопровождаются рвотой, дающей диуретический эффект и приводящей к облегчению общего состояния. Кроме аналгетиков гипертензионные головные боли купируют диуретики.

Для близоруких людей характерны «сосудистые» головные боли с неврологическим симптомокомплексом, указывающим на их связь с патологией в ШОП.

Офтальмологическое обследование

Рефракция и острота зрения

Определение степени близорукости вопреки сложившейся традиции необходимо проводить без циклоплегии. Наши исследования подтвердили многочисленные работы последних лет, авторы которых убеждаются, что в большинстве случаев результаты авторефрактометрии и скиаскопии в условиях циклоплегии при миопии совпадают с данными субъективного обследования больных.

Среди наших пациентов это совпадение зафиксировано в 57% случаев. У 25% детей после атропинизации близорукость уменьшилась на 0,5 дптр, а у 18% - настолько же увеличилось. Подобное явление О.Г.Левченко объясняет нарушением взаимодействия двух отделов вегетативной иннервации цилиарной мышцы в результате ослабления аккомодации.

В настоящее время применение циклоплегии у больных близорукостью целесообразно только в случае необходимости определения степени миопии для решения вопроса о состоянии зрения для службы в Вооруженных Силах, военно-морских, авиационных и других училищах. Теперь уже понятно, что рефракция глаза в условиях атропинизации на самом деле не всегда соответствует действительности, как это считали раньше. Дело в том, что при этом искусственно парализуется часть цилиарной мышцы, ответственная за ее сократительную функцию.

Естественно, что при этом начинает преобладать действие антагонистической части, обеспечивающей аккомодацию для дали и иннервируемой симпатическим нервом. Истинное значение рефракции можно получить только в условиях покоя аккомодации, когда тонус аккомодационной мышцы сбалансирован.

Ту часть тонуса, которую устраняет атропин, сейчас принято называть привычным или физиологическим, тонусом цилиарной мышцы. Многие старые офтальмологи до сих пор его ошибочно называют «спазмом аккомодации» и безуспешно стараются избавить от него пациентов путем регулярного закапывания атропина. Это не только не помогает вылечить близорукость, но нередко приводит к параличу аккомодации. У близоруких и так существует парез цилиарной мышцы, проявляющийся слабостью сократительной функции аккомодации, а атропин еще больше ослабляет ее.

Что же касается истинного спазма аккомодации, то при близорукости он бывает исключительно редко. По нашим данным - в 0,2% случаев. Спазм аккомодации более типичен для слабой рефракции - гиперметропии у детей, больных с астигматизмом, особенно смешанным. В этих случаях он компенсирует дефицит рефракции. Поэтому для правильного назначения очков этим пациентам необходимо применение циклоплегиков. Величина физиологического тонуса здорового эмметропического глаза составляет. по данным разных авторов, от 1.0 до 1,42 дптр, у близоруких он снижен до 0,33-0,5 дптр, поэтому спазмом аккомодации логично считать разницу между рефракцией до и после циклоплегии более 1,5 дптр.

Хорошо известно, что острога зрения при близорукости не всегда соответствует ее степени. Однако чаще всего при миопии - 0,5 дптр больные видят 0,8, -1,0 дптр - 0,6 , при - 1,5 дптр - 0,3. Близорукость - 2,0 дптр и выше чаще позволяет увидеть 0,1. Однако бывают случаи, когда при миопии средней и даже высокой степени пациенты могут рассмотреть 0,2-0,3 . и наоборот, столько же видят при близорукости -1,0 дптр.

Как известно, при коррекции миопической рефракции ее величину определяют по минимальному отрицательному стеклу, дающему максимальную остроту зрения. Чаше всего эта острота зрения соответствует 1,0 , реже - 1,5. У 19% больных с прогрессирующей близорукостью она может снижаться до 0,6-0,9 .

В части случаев это бывает обусловлено неравномерным сокращением волокон паретичной цилиарной мышцы и функциональным астигматизмом, иногда - органическим врожденным астигматизмом, а в части случаев - нарушением функции зрительного анализатора. Как правило, лечение, направленное на восстановление аккомодации и церебрального кровообращения, позволяет повысить остроту зрения у всех этих больных.

В первом случае ликвидация пареза цилиарной мышцы устраняет функциональный астигматизм и восстанавливает зрение. Во втором - сильная аккомодационная способность глаза компенсирует органический астигматизм. В третьем - улучшение кровоснабжения зрительного анализатора повышает его функцию.

У 55% близоруких имеется анизометропия (разная рефракция двух глаз). Иногда один глаз сначала опережает другой по степени близорукости, а затем зрение выравнивается. Бывает, что худший глаз становится лучшим. Сопоставление степени рефракции с состоянием церебральной гемодинамики выявило четкую корреляцию величины миопии с объемным кровотоком в сосудах ВББ.

ПА находятся на небольшом расстоянии друг от друга, но при дислокации шейных позвонков могут страдать в разной степени. Этим и объясняется частая анизометропия. Что интересно, офтальмологи отмечают, что чаше степень близорукости бывает выше на правых глазах (по нашим данным - у 58% больных, по данным И.Л.Ферфильфайна - у 61,7%), а детские невропатологи и патоморфологи считают правые ПА более уязвимыми и чаще страдающими от компримирования.

Аккомодационная функция глаз

Состоянию аккомодационной функции глаз у близоруких людей придается особое значение, так как именно слабость аккомодации в условиях интенсивной зрительной нагрузки является первым звеном в трехфакгорной теории патогенеза развития миопии по Э.С.Авегисову. Среди всех показателей функции цилиарной мышцы наибольшее значение имеет положительная часть или ЗОА. Профессор Э.С.Аветисов считал, что именно снижение величины ЗОА является ближайшим критерием угрожающего прогрессирования близорукости.

Как известно, для определения состояния относительной аккомодации глаз необходимо вставить в оправу пациента линзы, оптимально корригирующие его зрение для дали. Затем на расстоянии 33 см врач предъявляет ему текст №4 (острота зрения 0,7 ) таблицы для проверки зрения на близком расстоянии. Если больной может его прочитать, поочередно вставляют сначала отрицательные стекла поверх корригирующих его аметропию очков до тех пор, пока пациент не перестанет его видеть.

Последнее отрицательное стекло, с которым еще возможно чтение, является показателем величины запасов аккомодации или положительной части относительной аккомодации. Аналогично определяется отрицательная (истраченная) ее часть. Максимальная положительная линза, с которой пациент читает эталонный текст, соответствует этому показателю. Как правило, если соблюдаются все условия исследования аккомодации, отрицательная часть составляет +3,0 дптр. Именно на эту величину должна усилиться рефракция глаза при конвергенции на расстоянии 33 см (100 см: 33 см=3,0 ).

Для прогрессирующей близорукости характерно снижение ЗОА по сравнению с возрастной нормой. Обычно для оценки этого показателя мы руководствуемся данными НИИ ГБ им. Гельмгольца. ЗОА составляют:

в 7-10 лет - 3,0 дптр, в 11-12 - 4,0 дп гр, в 13-20 - 5,0 дптр, 21-25 - 4.0 дптр, 26- 30 - 3.0 дптр. 31-35 - 2,0 дптр, 36-40 - 1,0 дптр, старше 40 лет - 0 дптр.

У больных с близорукостью страдает как аккомодация для дали (поэтому они начинают плохо видеть вдаль), так и для близи. Однако именно нарушение сократительной функции цилиарной мышцы приводит к необходимости включать порочный механизм фокусировки близко расположенных предметов с помощью приближения их к глазам и удлинения ПЗО глаза.

Если восстановить аккомодационную функцию глаз до появления его аксиальной деформации (а на глазном дне при этом вокруг диска зрительного нерва образуется миопический склеральный серп с височной стороны), то острота зрения тоже полностью восстановится. Такая близорукость называется функциональной, или «ложной», миопией. Раньше ее объясняли спазмом аккомодации и «лечили» атропином.

При функциональной близорукости БТЯЗ удаляется из-за уменьшения сократительной возможности цилиарной мышцы, а при органической миопии из-за удлинения ПЗО глаза она приближается к глазу. ДТЯЗ приближается в обоих случаях. Поэтому при функциональной миопии объем абсолютной аккомодации меньше, чем при органической.

Как уже говорилось в предыдущей главе, парез аккомодации у близоруких людей чаще всего бывает одним из симптомов ядерного пареза глазодвигательного нерва. Поэтому при макроскопическом осмотре глаз нередко удается обнаружить легкую асимметрию положения верхних век, анизокорию, меньший объем движений одного глазного яблока по сравнению с другим. Нередко страдает конвергенция.

При попытке сфокусировать зрение на приближающийся палец один или оба глаза отходят кнаружи. Мышечный дисбаланс приводит к появлению гетерофории. Наиболее характерна для глаз с прогрессирующей миопией неполноценность внутренних, нижних и несколько реже - наружных прямых мышц.

Поэтому чаше всего наблюдается экзофория, реже - инфория. Что интересно, все симптомы пареза глазодвигательных мышц (особенно птоз, мидриаз и нарушение аккомодации) наиболее ярко проявляются при пониженной освещенности. Это обусловлено существованием рефлекторной дуги между зрительным и глазодвигательным нервом (прямая и содружественная зрачковые реакции).

Для иллюстрации приведу такой пример из собственной практики. Однажды во время офтальмологического обследования ребенка, лечившегося в детской неврологической клинике по поводу хронической церебральной сосудистой недостаточности, я отметила у него более выраженный птоз и мидриаз одного глаза. Одновременно присутствовали и другие симптомы пареза III пары ЧМН обоих глаз.

На следующий день мальчика привели на консультацию к профессору А.Ю.Ратнеру, и он не обнаружил ни один из описанных мною симптомов. Когда меня пригласили на повторный осмотр ребенка, кабинет профессора, где проходила консультация, был залит ярким солнечным светом. Взглянув на больного, я, к своему стыду, также не увидела у него ни птоза, ни анизокории и согласилась с невропатологами, что допустила гипердиагностику.

Однако стоило мне снова привести ребенка в темную комнату, где традиционно офтальмологи смотрели детей, как все эти исчезнувшие симптомы снова появились. Только тогда стало очевидным, что именно пониженная освещенность может помочь выявить минимальные явления ядерного пареза глазодвигательного нерва.

Свет, таким образом, является мощным стимулятором функции глазодвигательного нерва. Вот почему так вредно больным с ослабленной аккомодацией заниматься в темноте.

Биомикроскопия близоруких глаз

Исследование конъюнктивы глазного яблока под щелевой лампой выявляет целый комплекс симптомов, свидетельствующих о нарушении регионарной гемодинамики глаза.

Передний отрезок обычно не изменен, хотя обращают на себя внимание размеры зрачков, обусловленные гипофункцией сфинктера.

Как правило, у пациентов молодого возраста, когда прогрессирует близорукость, никаких изменений хрусталика и стекловидного тела не отмечается. Столь типичная для миопии бурая катаракта и деструкция стекловидного тела появляются после сорока лет. Изменения стекловидного тела характерны для миопии высоких степеней и носят дистрофический характер. При осмотре больного под щелевой лампой в стекловидном теле видна нитчатая деструкция с плавающими хлопьями и диффузными помутнениями в разжиженном субстрате. Могут биомикроскопироваться отдельные полости, заполненные жидкостью. Вначале эти изменения локализуются в заднем отделе глазного яблока, а затем распространяются на все стекловидное тело.

Деструкция стекловидного тела в ряде случаев приводит к его отслойке. При этом задняя пограничная мембрана отрывается от места своей фиксации вокруг зрительного нерва и плавает перед ним в виде круглого кольца. Отслойку стекловидного тела лучше всего видно при осмотре с линзой Гольдмана под шелевой лампой. Отслоившаяся задняя мембрана напоминает полупрозрачный занавес, отделенный от сетчатки темной оптической шелью, заполненной жидкостью.

Причиной изменений в стекловидном теле, по-видимому, с одной стороны, является аксиальное растяжение задних отделов глазного яблока, а с другой - регионарная ишемия глаза и нарушения метаболизма, синтеза мукополисахаридов и другие изменения в обмене веществ, связанные с ишемией гипоталамо-гипофизарной области.

Состояние зрительного нерва и ретинальных сосудов

Особенности глазного дна при приобретенной близорукости зависят от се степени и выраженности нарушений гемодинамики в сосудах глазничной артерии. Цвет диска зрительного нерва определяется состоянием покрывающей его капиллярной сети, отходящей от ретинальных сосудов. Поэтому при спазме глазничной артерии и сосудов сетчатки цвет диска становится более бледным, особенно его височная половина.

Нередко при выраженных сосудистых расстройствах появляется легкая стушеванность носовых границ. Такую симптоматику описывали доцент нашей кафедры В.М.Краснова и А.Ю.Ратнер у больных с шейным остеохондрозом в период его обострения и усиления церебральной сосудистой недостаточности. Для дифференциальной диагностики подобных сосудистых изменений диска зрительного нерва с начинающейся атрофией зрительного нерва необходимо провести офтальмоскопию глазного дна по методу Водовозова в пурпурном свете.

При истинной афофии диск приобретает более выраженную синюю окраску, а при симптоматическом побледнении остается розовым. Характерно, что поле зрения на белый свет может быть концентрически суженным в обоих случаях. Мы объясняем это у пациентов с миопией спазмом ретинальных сосудов и гипоксией периферических отделов сетчатки. Исследование поля зрения на красный свет выявляет значительное усиление концентрического сужения у больных с атрофией зрительного нерва, в отличие от пациентов с симптоматическим его побледнением.

Еще более тонко помогают оценить функциональное состояние зрительного нерва и зрительного анализатора исследования критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Исследования нашей аспирантки Г.Р.Тазиевой выявили у детей с миопией слабой и средней степени достоверное снижение КЧСМ и амплитуд ЗВП при сохранении нормальных показателей времени латентное. Эти изменения несколько чаше встречались у больных с миопией средней степени, но еще более четко коррелировали с состоянием церебральной гемодинамики.

Интересно, что точно такие же отклонения в показателях ЗВП наблюдались ею у эмметроповс хронической церебральной сосудистой недостаточностью. Важно отметить, что такие электрофизиологические симптомы «сосудистой» патологии у больных с миопией отмечались на протяжении всего пути зрительного анализатора.

По-видимому, этим объясняется снижение корригированной остроты зрения у части таких пациентов и, возможно, сужение поля зрения. В то же время профессированием этих сосудистых нарушений зрительного нерва и анализатора можно объяснить достаточно высокую частоту афофии зрительного нерва, развивающуюся у близоруких больных в более старшем возрасте.

В практике офтальмологов уже устоялось мнение, что в близоруких глазах сужение сосудов центральной артерии сетчатки яаляется нормой. Между тем, работая с невропатологами, мы обратили внимание на их крайне щепетильное отношение к состоянию калибра ретинальных сосудов. В данной ситуации, конечно, правы наши коллеги.

Дело в том, что наше описание глазного дна и, особенно, состояния артерий и вен помогают им дифференцировать, например, сосудистые головные боли с гипертензионными. Для первых характерны спазм ретинальных артерий и побледнение диска зрительного нерва, легкая стушеванность его фаниц, а для вторых - явления венозного застоя с расширением и извитостью вен, картина застойного соска.

В клинике диагностику, конечно, облегчают дополнительные методы исследования - ДГ, РЭГ. эхоэнцефалофафия, рентгенофафия черепа. Сопоставление всех данных убеждают в высокой информативности картины глазного дна для объяснения природы церебральной патологии. Мы же считаем нормой спазм ретинальных сосудов при миопии только лишь на основании высокой частоты этих симптомов у близоруких людей. Истинная причина этого явления, как показали наши исследования, - компенсаторный спазм глазничных артерий при возникновении синдрома обкрадывания СА, развивающегося в ответ на редукцию кровотока в системе В Б Б.

Раньше офтальмологи пытались объяснить сужение сосудов сетчатки при близорукости более сильной рефракцией глаза, которая при обратной офтальмоскопии приводила к уменьшению всех деталей глазного дна, в том числе и калибра сосудов.

Другие авторы считали, что этот симптом обусловлен вытяжением сосудов сетчатки одновременно с растяжением оболочек глазного яблока при миопии высокой степени. Однако О.Г.Левченко доказала, что регионарные нарушения глаза и сужение сосудов сетчатки появляются уже на самых ранних стадиях развития близорукости, когда еще не может быть и речи о существенном усилении рефракции или растяжении глазного яблока.

Наши исследования выявили, что из 450 детей с миопией слабой степени сужение ретинальных артерий было у 236 человек (52,4%), из 216 больных с близорукостью средней степени - у 132 (61,1%). Другие исследователи также отмечали некоторое увеличение числа больных со спазмом ретинальных артерий по мере усиления рефракции глаза.

Наш анализ результатов реоэнцефалографических и офтальмоскопических корреляций также показал, что сужение сосудов сетчатки возникает у больных с уменьшением объемного кровотока в ВСА и ПА. Одновременно у этих детей появляются и учащаются головные боли и слабеет аккомодационная функция глаз, следствием чего является прогрессирование миопии. Поэтому этот симптом на глазном дне надо рассматривать как проявление церебральной сосудистой недостаточности и предвестник прогрессирования близорукости.

Кроме изменения калибра артерий в ряде случаев изменяется диаметр вен. Расширение ретинальных вен наблюдалось у 28,4% детей с миопией слабой степени и у 26,4% больных с близорукостью средней степени. Этот симптом характерен для пациентов с гипотонией и небольшими нарушениями венозного оттока. Нередко на глазном дне больных с близорукостью можно отметить проявления ВСД в виде разного калибра ретинальных артерий в одном глазу.

Миопический склеральный серп, конус и стафилома

Как правило, развитие миопии слабой степени сопровождается появлением миопического серпа, окаймляющего зрительный нерв с височной стороны и имеющего ширину до 1/3 ДЦ. Усиление рефракции на 3 дптр связано с удлинением ПЗО глаза на 1 мм. Поэтому зона растяжения склеры вокруг зрительного нерва еше незначительна. Однако могут быть и диссоциации этого симптома со степенью миопии. Например, отсутствие склерального серпа при близорукости -3,0 дптр или, наоборот, наличие склерального конуса шириной в 1/3 ДД зрительного нерва.

Такое несоответствие обусловлено первоначальной рефракцией и связанной с ней формой глазного яблока.

Первый вариант (отсутствие серпа) характерен для детей с наследственной миопией, объясняющейся большими размерами глазного яблока. Как правило, там нет аксиального удлинения глаза и ультразвуковая эхобиометрия свидетельствует о сохранении нормальных пропорций глазного яблока, когда ПЗО меньше горизонтальной. При таком варианте миопии не будет и других симптомов растяжения сосудистой оболочки глаза, характерных для осложненной близорукости.

Второй вариант, когда миопический конус слишком велик для данной степени миопии, развивается у детей, первоначально имевших гиперметропическую рефракцию. Ведь не секрет, что подобные «миопические» височные склерчьные серпы можно встретить и у гиперметропов. Природа их развития точно такая же, как и при прогрессировании миопии. Только при этом идет не увеличение миопии, а уменьшение степени гиперметропии.

Больные, перешагнувшие нулевую отметку рефракции, становятся затем близорукими. Естественно, что степень аксиального удлинения глаза у них будет больше, чем у детей с исходной эмметропической рефракцией, а осложнения будут соответствовать большей степени миопии. В нашей практике были пациенты, у которых гиперметропия средней степени, обнаруженная в 6 -летнем возрасте, к 10 годам сменялась миопией.

Понятно, что ни один опытный врач не может разделять радость мам по поводу столь стремительного «избавления» от гиперметропии, так как оно сопровождается растяжением оболочек глаза и сулит только осложнения. Естественно, что подобных пациентов с быстрым уменьшением степени гиперметропии (а у них также причиной этого являются несоразмерные ослабленной аккомодации зрительные нагрузки и неполноценность церебральной гемодинамики) лечить надо по всем принципам терапии прогрессирующей близорукости.

Как правило, у пациентов с начальными проявлениями миопичеекпх изменений на глазном дне (сери до 1/3 ДЦ) в детском возрасте другой патологии не бывает. Однако с возрастом сосудистые нарушения могут прогрессировать и вызвать диспигментацию в макулярной области, исчезновение макулярного рефлекса, а в последующем привести к другим центральным хориоретинальным дистрофиям (ЦХРД) и периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД) сосудистого генеза. Развитием последних объясняется возможность появления разрывов и отслойки сетчатки на глазах с миопией слабой степени.

Дальнейшее прогрессирование аксиального удлинения глаза приводит к развитию вокруг зрительного нерва сначала малого конуса, ширина которого не превышает 1/2 ДД, затем среднего конуса - до 1 ДД и большого конуса, ширина которого превышает 1 ДД. При этом диск зрительного нерва может приобретать наклонное, косое положение. Выраженное аксиальное удлинение приводит и к так называемым супертракциям оболочек с внутренней стороны глаза.

При миопии высоких степеней весь диск зрительного нерва оказывается расположенным в углублении, образованном растянутой склерой. Это - миопическая стафилома.

Она может захватывать весь задний полюс глаза, приводя к постепенной атрофии сосудов сосудистой оболочки. Сначала исчезают хориокапилляры, а затем средние и крупные сосуды. Граница стафиломы видна в виде дугообразной линии, через которую перегибаются ретинальные сосуды, концентрически расположенной по отношению к диску зрительного нерва.