I. ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ И БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ Галлюциноз - состояние, характеризующеесл обилием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания. Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состояния.
Слуховой галлюциноз вербальный: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договаривающиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алкогольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифилисе, у больных с сосудистым поражением головного мозга.
Отмечается при психозах позднего возраста, при органическом поражении центральной нервной системы. Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует.
Зрительный галлюциноз - нередкая форма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утративших зрение, бывает также при соматогенных, сосудистых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне СЛЕПЫЕ (ослепшие в процессе жизни или от рождения) больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, или просто абстрактные, яркие «изображения» .
Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т. е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.
Паранойяльный синдром - синдром бреда, характеризующегося интерпретацией в бреде фактов окружающей действительности, наличием системы доказательств, привлекаемых для «обоснования» ошибок суждения. Формированию бреда способствуют особенности личности, проявляющиеся значительной силой и ригидностью аффективных реакций, а в мышлении и действиях - обстоятельностью и склонностью к детализации. По содержанию это - бред сутяжный, изобретательства, ревности, преследования.
Паранойяльный синдром может быть первоначальным этапом развития шизофренического бреда. На этом этапе еще не бывает галлюцинаций и псевдо -галлюцинаций, нет явлений психического автоматизма. Паранойяльным синдромом исчерпывается психопатологическая симптоматика паранойяльной психопатии, алкогольного параноида
Галлюцинаторно-параноидные синдромы, при которых представлены в разных соотношениях галлюцинаторные и бредовые расстройства, органически связанные между собой. При значительном преобладании галлюцинаций синдром именуют галлюцинаторным, при доминировании бредовых идей - параноидным.
Параноидным синдромом обозначают также параноидный этап развития бреда. На этом этапе прежняя, соответствующая паранойяльному бреду система ошибочных умозаключений может сохраняться, но обнаруживаются признаки ее распада: нелепости в поведении и в высказываниях, зависимость бреда от ведущего аффекта и от содержания галлюцинаций (псевдогаллюцинаций), которые также появляются на параноидном этапе.
Синдром психического автоматизма Кандинского - Клерамбо является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюцинации, явления отчуждения психических актов - автоматизмы и бред воздействия. Пребывая во власти нарушений восприятия, больной уверен в их насильственном происхождении, в их сделанности - в этом суть автоматизма.
Автоматизм может быть идеаторным, сенсорным или моторным. Больной считает, что его мыслями управляют, "делают" их параллельными, заставляют его мысленно произносить ругательства, вкладывают в его голову чужие мысли, отнимают, читают их. В этом случае речь идет об идепторном автоматизме. К этому виду автоматизма относятся псевдогаллюцинации.
Сенсорный автоматизм касается больше нарушений чувственного познания и соответствует высказываниям больных о «сделанности»: Чувств - "вызывают" безразличие, вялость, чувство злобы, тревогу Ощущений - "делают" боли в разных частях тела, ощущение прохождения электрического тока, жжение, зуд. С развитием моторного автоматизма у больного возникает убежденность, что он утрачивает способность управлять своими движениями и действиями: по чужой воле на лице появляется улыбка, двигаются конечности, совершаются сложные действия, например суицидальные акты.
Различают хронические и острые галлюцинаторно-параноидные синдромы. Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром постепенно усложняется, первоначальная симптоматика обрастает новой, формируется развернутый синдром психического автоматизма.
Острые галлюцинаторно-параноидные синдромы способны редуцироваться под влиянием лечения и могут быстро трансформироваться в другие психопатологические синдромы. В структуре острого галлюцинаторно-параноидного синдрома присутствуют острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, растерянность или значительная насыщенность аффекта;
Острый галлюцинаторно-параноидный синдром нередко оказывается этапом в развитии острой парафрении и онейроидного состояния. Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть диагносцированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.
II. СИНДРОМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ Интеллект не является отдельной, самостоятельной психической сферой. Его рассматривают как способность к умственной, познавательной и творческой деятельности, к приобретению знаний, опыта и применению их на практике. При нарушениях интеллекта оказываются недостаточными способности: анализировать материал, комбинировать, догадываться, осуществлять мыслительные процессы синтеза, абстракции, создавать понятия и умозаключения, делать выводы. образования навыков, получения знаний, усовершенствования прежнего опыта и возможности его применения в деятельности.
Слабоумие (деменция) - вызванная патологическим процессом стойкая, трудновосполнимая утрата интеллектуальных способностей, при которой всегда имеются признаки общего обеднения психической деятельности. Происходит снижение интеллекта от приобретенного человеком в течение жизни уровня, его обратное развитие, оскудение, сопровождающееся ослаблением познавательных способностей, обеднением чувств и изменением поведения.
При приобретенном слабоумии иногда нарушается преимущественно память, внимание, а способность к суждениям снижается нередко, ядро личности, критика и поведение долго остается сохранными. Такую деменцию называют частичной, или лакунарной (парциальная, очаговая дисмнестическая). В других случаях слабоумие сразу проявляется снижением уровня суждений, нарушениями критики, поведения, нивелировкой характерологических особенностей больного. Такую деменцию называют полной, или тотальной, деменцией (диффузная, глобарная).
Органическое слабоумие бывает лакунарным и тотальным. Лакунарное слабоумие наблюдается у больных церебральным атеросклерозом, сифилисом мозга (сосудистая форма), Тотальное - при прогрессивном параличе, сенильных психозах, при болезнях Пика и Альцгеймера.
Эпилептическое (концентрическое) слабоумие характеризуется крайним заострением характерологических особенностей, ригидностью, тугоподвижностью протекания всех психических процессов, замедлением мышления, его обстоятельностью, трудностью переключения внимания, обеднением словарного запаса, склонностью к употреблению одних и тех же штампованных выражений. В характере это проявляется злопамятностью, мстительностью, мелочной пунктуальностью, педантизмом и наряду с этим - ханжеством, взрывчивостью.
При неуклонной прогредиентности патологического процесса, нарастании ригидности и обстоятельности человек оказывается все менее способным к многообразному социальному функционированию, вязнет в мелочах, круг его интересов и деятельности все более суживается (отсюда название слабоумия - "концентрическое").
Шизофреническое слабоумие характеризуется снижением энергетического потенциала, эмоциональным оскудением, достигающим степени эмоциональной тупости. Обнаруживается неравномерность нарушения интеллектуальных процессов: при отсутствии заметных расстройств памяти, достаточном уровне формальных знаний больной оказывается полностью социально дезадаптированным, беспомощным в практических делах. Отмечается аутизм, нарушение единства психического процесса (признаки расщепления психики) в сочетании с бездеятельностью и непродуктивностью.
III. АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов: 1) повышение настроения; 2) ускорение течения представлений; 3) речедвигательное возбуждение. Это - облигатные (основные и постоянно присутствующие) признаки синдрома. Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятельности, что проявляется вторичными, непостоянными (факультативными) признаками маниакального синдрома.
Отмечается необычная яркость восприятия окружающего, в процессах памяти имеются явления гипермнезии В мышлении - склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, кратковременные бредовые идеи величия В эмоциональных реакциях - гневливость В волевой сфере - усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внимания Мимика, пантомимика и весь внешний вид больного выражают радость.
Депрессивный синдром проявляется триадой облигатных симптомов: Понижением настроения, Замедлением течения представлений, Речедвигательной заторможенностью. Факультативные признаки депрессивного синдрома: В восприятии - гипестезия, иллюзорные, дереализационные и деперсонализационные явления В мнестическом процессе - нарушение чувства знакомости В мышлении - сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговоры В эмоциональной сфере - реакции тревоги и страха; двигательно-волевые расстройства включают угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции Скорбные выражение лица и поза, тихий голос.
Тревожно-депрессивный синдром (синдром ажитированной депрессии), маниакальный ступор и непродуктивная мания по своему происхождению являются так называемыми смешанными состояниями, переходными от депрессии к мании и наоборот.
Традиционная для классической депрессии и мании психопатологическая триада здесь нарушается, эффективный синдром утрачивает часть своих свойств и приобретает признаки полярно противоположного аффективного состояния. Так, в синдроме ажитированной депрессии вместо двигательной заторможенности присутствует возбуждение, что характерно для маниакального состояния.
Синдром маниакального ступора характеризуется двигательной заторможенностью при повышенном настроении; у больных с непродуктивной манией отмечаются повышенное настроение, двигательная расторможенность в сочетании с замедлением темпа мышления.
Депрессивно-параноидный синдром относят к атипичным для аффективного уровня состояниям. Особенностью является вторжение в аффективный синдром, соответствующий маниакальнодепрессивному психозу, симптоматики из других нозологических форм шизофрении, экзогенных и экзогенноорганических психозов.
К атипичным аффективным состояниям можно отнести и парафренный бред громадности, описанный Котаром: ипохондрические переживания, имеющие в своей основе при депрессии чувство собственной измененности, принимают гротескный характер с уверенностью больного в отсутствии внутренних органов, с отрицанием внешнего мира, жизни, смерти, с идеями обреченности на вечные муки. Депрессия с галлюцинациями, бредом, помрачением сознания описана как фантастическая меланхолия. Затемнение сознания на высоте маниакального состояния дает основание говорить о спутанной мании.
Астенодепрессивный синдром. Это понятие синдром некоторые авторы считают теоретически несостоятельным, полагая, что речь идет о сочетании одновременно существующих двух синдромов - астенического и депрессивного. При этом обращается внимание на тот имеющий место клинический факт, что астения и депрессия состояния, взаимно исключающие одно другое: чем выше удельный вес астенических расстройств, тем меньше тяжесть депрессии; с нарастанием астении снижается суицидальный риск, исчезает двигательная и идеаторная заторможенность.
В практической деятельности врача астенодепрессивный синдром диагностируется как один из наиболее частых в рамках пограничной психической патологии. Маниакальные и депрессивные синдромы могут быть этапом в формировании психопатологической симптоматики любого психического заболевания, но в наиболее типичных своих проявлениях они представлены лишь при маниакальнодепрессивном психозе.
IV. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ВОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ Кататонический синдром проявляется кататоническим ступором или кататоническим возбуждением. Эти столь различные внешне состояния на самом деле едины в своем происхождении и оказываются лишь разными фазами одного и того же явления.
В соответствии с исследованиями И. П. Павлова симптоматика кататонии являетсяследствием болезненной слабости нервных клеток, для которых обычные раздражители оказываются сверхсильными. Развивающееся в коре головного мозга торможение является защитным и запредельным. Если торможением охвачена не только вся кора, но и подкорковая область, появляется симптоматика кататонического ступора. Больной заторможен, себя не обслуживает, не реагирует на обращенную к нему речь, не выполняет инструкций, отмечается мутизм.
Некоторые больные неподвижно лежат, отвернувшись к стене, в утробной позе с приведенным к груди подбородком, с согнутыми в локтях руками, согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами дни, недели, месяцы или годы.
Утробная поза свидетельствует о высвобождении более древних реакций, свойственных раннему возрастному периоду развития, которые у взрослого человека тормозятся более поздними, высшего порядка функциональными образованиями. Весьма характерной также является другая поза - лежа на спине с приподнятой над подушкой головой - симптом воздушной подушки.
Расторможение сосательного рефлекса ведет к появлению симптома хоботка прикосновении к губам они складываются трубочкой и выпячиваются; у некоторых больных такое положение губ бывает постоянно. Растормаживается также хватательный рефлекс (свойствен в норме лишь новорожденным): больной захватывает и цепко удерживает все, что случайно коснулось его ладони.
При неполном ступоре наблюдаются иногда эхосимптомы: эхолалия - повторение слов кого-то из окружающих, эхопраксия - копирование движений других людей. В основе эхосимптомов - растормаживание подражательного рефлекса, свойственного детям и способствующего их психическому развитию. Высвобождение стволовых постуральных рефлексов выражается каталепсией (восковидная гибкость): больной долго сохраняет приданное его телу и конечностям положение.
Наблюдаются явления негативизма: больной либо вовсе не выполняет требуемого (пассивный негативизм), либо активно сопротивляется, действует противоположно тому, что от него требуется (активный негативизм). В ответ на просьбу показать язык больной плотно сжимает губы, отворачивается от протянутой ему для рукопожатия руки и убирает свою руку за спину; отворачивается от поставленной перед ним тарелки с едой, сопротивляется попытке накормить его, но хватает тарелку и набрасывается на еду при попытке убрать ее со стола. И. П. Павлов считал это выражением фазовых состояний в центральной нервной системе и связывал негативизм с ультрапарадоксальной фазой
При парадоксальной фазе более слабые раздражители могут вызвать более сильную реакцию. Так, больные не реагируют на вопросы, задаваемые обычным, громким голосом, но отвечают на вопросы, заданные шепотом. В ночное время, когда поток импульсации в центральную нервную систему извне резко уменьшается, некоторые ступорозные больные растормаживаются, начинают тихонько двигаться, отвечать на вопросы, есть, умываться; с наступлением утра и возрастанием интенсивности раздражений оцепенение возвращается. У больных со ступором может не быть другой симптоматики, но чаще имеют место галлюцинации, бредовое толкование окружающего. Это выясняется при растормаживании больного.
В зависимости от характера ведущей симптоматики выделяют три вида ступора: 1) с явлениями восковидной гибкости, 2) негативистический, 3) с мышечным оцепенением. Перечисленные варианты не являются самостоятельными расстройствами, а представляют собой стадии ступорозного синдрома, сменяющие одна другую в указанной последовательности с утяжелением состояния больного.
Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, эхопраксия, негативизм. Выражение лица часто не соответствует позам; иногда наблюдается парамимия: мимика верхней части лица выражает радость, глаза смеются, а рот злой, зубы стиснуты, губы плотно сжаты и наоборот. Можно наблюдать мимические асимметрии. В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные.
У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются: стереотипии речи, персеверация, эхолалия, разорванность, вербигерация - бессмысленное нанизывание одного слова на другое. Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние или из ступора в состояние возбуждения.
Кататонию подразделяют на люцидную и онейроидную Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью. Кататонический синдром чаще диагностируют при шизофрении, иногда - при эпилепсии или экзогенно-органических психозах.
Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью Веселье, кривлянье и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, сюсюкают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют.
В рамках вялотекущей шизофрении у подростков иногда диагностируется гебоидность - не полностью развернувшееся гебефреническое состояние, проявляющееся налетом дурашливости, развязностью в поведении, нарушениями влечений и асоциальными тенденциями.
V. НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Эту патологию отличают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопутствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика. Характерно отсутствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невротических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения.
При истинных невротических нарушениях остается сохранной личность. Более того, действие внешней вредности опосредуется личностью больного, ее реакциями, характеризующими самую личность, ее социальную сущность. Все перечисленные особенности позволяют квалифицировать такого рода нарушения как пограничную психическую патологию, находящуюся патологию на границе между нормой и патологией, между соматическими и психическими болезнями.
Неврастенический (астенический) синдром характеризуется раздражительной слабостью. Вследствие приобретенной или врожденной недостаточности внутреннего торможения возбуждение ничем не ограничивается, что проявляется раздражительностью, нетерпеливостью, повышенной истощаемостью внимания, нарушениями сна (сон поверхностный, с частыми пробуждениями).
Выделяют гипер- и гипостенический варианты астении. При гиперстенической астении сохранность возбудительного и слабость тормозного процесса приводит к выдвижению на передний план склонности к взрывным, эксплозивным реакциям. При гипостенической астении имеются все признаки слабости не только тормозного, но и возбудительного процесса: крайняя утомляемость при умственной и физической нагрузке, низкая работоспособность и продуктивность, нарушения запоминания.
Обсессивно-фобический синдром проявляется психопатологической продукцией в форме разнообразных навязчивостей и фобий. В этот период усиливается тревожность, мнительность, нерешительность, обнаруживаются признаки астенизации.
Ипохондрический синдром по своему содержанию может быть: 1) астеническим, 2) депрессивным, 3) фобическим, 4) сенестопатическим, 5) бредовым.
При невротических состояниях речь идет о простой, небредовой ипохондрии, выражающейся преувеличенным вниманием к своему здоровью и сомнениями в его благополучии. Больные фиксированы на неприятных ощушениях в своем теле, источником которых могут быть само невротическое состояние и вызванные им соматовегетативные сдвиги, депрессия с ее симпатикотонией и другие причины. Больные часто обращаются за помощью к различным специалистам, много обследуются. Благоприятные результаты исследований на какоето время успокаивают больных, а затем тревога снова нарастает, мысли о возможном тяжелом заболевании возвращаются. Возникновение ипохондрической симптоматики может быть связано с ятрогенией.
Истерический синдром - сочетание симптомов любых заболеваний, если по своему происхождению эти симптомы являются следствием повышенной внушаемости и самовнушаемости, а также таких черт личности, как эгоцентризм, демонстративность, психическая незрелость, повышенная игра воображения и эмоциональная лабильность. Состояние характерно для истерического невроза, истерического развития личности, истерической психопатии.
Психопатический синдром. Это стойкая, синдром социально дезадаптирующая больного дисгармоничность в эмоциональной и волевой сферах, являющаяся выражением патологии характера. Расстройства не касаются познавательного процесса. Психопатический синдром формируется в определенных условиях социальной среды на основе врожденных (психопатии) и приобретенных (постпроцессуальное состояние) изменений высшей нервной деятельности. Патология относится к пограничной в психиатрии.
Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии и проявляются возбудимыми чертами или реакциями повышенной тормозимости. В первом случае характерны эмоциональная несдержанность, гневливость, конфликтность, нетерпеливость, неуживчивость, волевая неустойчивость, склонность к злоупотреблению алкоголем и употреблению наркотиков.
Особенностью другого варианта являются слабость, истощаемость реакций личности, ее недостаточная активность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям.
Все то множество синдромов при психопатологии все чаще не встречаются самостоятельно. В большинстве случаев – синдромы объединяются в сложные, труднодиагносцируемые комплексы. Каждому врачу при ведении «сложных» пациентов необходимо учесть, что соматическое заболевание зачастую может оказаться проявлением того или иного психопатологического синдрома
Симптомы болезни (от греч. Σύμπτωμα — признак, случай, совпадение) отражают патологическое состояние различных функциональных систем, обеспечивающих интеграцию психической деятельности. При распознавании и оценке симптома имеют значение его внешнее проявление, характеристика, степень выраженности, а также возможность объективизации, так как при разных симптомах отмечаются различные особенности поведения больных, регистрируемые объективно.
В то же время толкование, интерпретация различных симптомов как отражения расстройства определенного психического состояния или процесса (восприятия, мышления, эмоций) до известной степени условно. Например, при наличии бреда речь идет не только о нарушении мышления, но и в ряде случаев о нарушении аффекта, обмане памяти, расстройстве самосознания и др. В тех случаях, когда субъективный и объективный компоненты симптома совпадают, возможно достаточно точное описание симптоматики болезни, что, естественно, способствует уточнению диагностики и позволяет проводить направленное эффективное лечение.
Симптомы сами по себе редко исчерпывают клиническую картину при нарушении психической деятельности. Например, такие симптомы, как тревога и страх, возникают у людей тревожно-мнительного склада (С. А. Суханов, 1912) на разных этапах жизни, при воздействии различных стрессовых факторов или у людей «боязливых» (Теофраст, IV в. до н.э. ; Цицерон, I в. до н.э.). Гораздо чаще тревога и страх сочетаются с другими симптомами, такими как аффективная подавленность, бредовая напряженность и др. В таких случаях речь идет о формировании симптомокомплексов (термин введен В. Гризингером, 1845, 1881) или синдромов (Р. Крафт-Эбинг, 1897).
Синдром (от греч. Σύνδρομα — стечение, совместный бег) понимается как устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Синдром может представлять всю клиническую картину, например, кататонии, аменции, меланхолии (депрессии). Часто синдромы являются этапными, на что впервые обратил внимание В. Гризингер, полагая, что начальному этапу любого психоза соответствует меланхолия (депрессия), которую затем сменяет мания, а впоследствии — бред, предшествующий завершающему слабоумию (В. Гризингер, 1845, 1881).
Психоз (psychosis) — болезненное расстройство психики, которое проявляется неадекватным отражением реального мира и сопровождается нарушением поведения, что обусловлено появлением не свойственных норме патологических расстройств (галлюцинации, бред, возбуждение, ступор и др.).
П. Ю. Мебиус, впервые разделив все психозы на экзогенные и эндогенные, положил начало и соответствующему делению синдромов (П. Ю. Мебиус, 1893). А. Гохе (1901, 1912), дал понятие об «аксиальных» (осевых) синдромах, которые пронизывают течение болезни, являясь центром клинической картины на всем ее протяжении (например, паранойяльный синдром как осевой синдром при паранойе, выделенной Э. Крепелином в качестве самостоятельной болезни).
Понятие «структуры» синдрома А. Кронфельд (1940) рассматривал как закон сосуществования частей в целом. Центральным вопросом синдромологии является проблема основных синдромологических структур. Основная структура зависит от особенностей болезненного процесса. Эту точку зрения разделяли не только «классические нозологи» — такие, как Э. Крепелин (1900) и его последователи в России (С.С. Корсаков, 1901; В.А. Гиляровский, 1938; A. B. Снежневский, 1983), но и представители симптоматологического (синдромологического) направления (А. Гохе, 1912; К. Бонгеффер, 1908; А. Барюк, 1920 и др.). А. Гохе в более поздних работах утверждал, что одни и те же синдромы не означают единства форм болезни, а могут встречаться в различных нозологических разделах (А. Гохе, 1925).
Со времени появления работ К. Бонгеффера (К. Bonhoeffer) достаточно четко установлены критерии выделения синдромов экзогенно-органического круга с учетом особенностей их «основных» признаков (К. Бонгеффер, 1908, 1909). Опираясь на свои исследования алкогольных психозов, К. Бонгеффер перешел к изучению экзогенных психических расстройств. Под ними он понимал такие, которые «мы видим возникающими вслед за острыми инфекционными заболеваниями — при инфекционной хорее, при острых истощающих заболеваниях другого рода, при кахексии, при анемических состояниях, аутоинтоксикации в результате расстройства кровообращения, уремии, холемии, при диабете, базедовой болезни». Он пришел к следующим выводам: «Разнообразию основных заболеваний противостоит большая однородность психических картин. Напрашивается мысль, что мы имеем дело с типовыми психическими формами реакций, сравнительно независимыми от специальной формы вредоносных моментов, вовлекая в данный круг и механические повреждения мозга, и контузии, и странгуляции, и хронические инфекции, и, отчасти, атеросклероз, и сенильные психозы».
В 1908 году К. Бонгеффер писал: «Можно установить следующие типы психозов (синдромов):
Делирии, связанные с лихорадочными инфекционными заболеваниями.
Эпилептиформный тип, который может проявляться в бурном моторном возбуждении и возбуждении со страхом, или сохранившейся ориентировкой, или в сновидном сумеречном состоянии сознания.
Галлюцинации, близко стоящие к делириям.
Состояния ступора различной интенсивности. Они часто связаны с афазическими, апрактическими элементами и элементами персеверации.
Аменции в узком смысле слова, с выступающими на первый план признаками спутанности мышления, мимолетными бредовыми состояниями, психомоторными симптомами — характера лабильности аффекта.
В смысле течения выделяются также известные типы:
а)эпилептиформные состояния, обрывающиеся, как правило, внезапно, с последующим сном и полной критикой;
б)бурное возбуждение, прогностически не вполне благоприятное, часто дающее смертельный исход. Такие формы соответствуют "делириум актум";
в)эмоционально-гиперестетическое течение чаще развивается из подострых делириев и аменций. Прогноз зависит от характера соматического процесса;
г)нередко встречается форма течения, обозначаемая как амнестический симптомокомплекс (синдром Корсакова) с более или менее выраженными полиневритическимй и церебральными симптомами. Больные либо выздоравливают, либо у них остается снижение памяти и инициативы;
д)псевдопаралитическая форма характеризуется спинальными и церебральными очаговыми симптомами. Картина близка к дементной форме паралича».
После критической оценки Г. Шпехтом тех «специфических» синдромов, которые возникают при экзогенно-органическом поражении мозга, К. Бонгеффер присоединил к выделенным им «органическому» и «экзогенно-органическому» синдромам также меланхолический (депрессивный), маниакальный и галлюцинаторно-параноидный синдромы (Г. Шпехт, 1917). После этого К. Бонгеффер стал полагать, что нет никакой уверенности в том, что же в конце концов «эндогенно», однако признавал, что картина делирия, которую мы наблюдаем при инфекциях или интоксикациях (алкоголь), совершенно чужда эндогенному психозу. Также и синдром Корсакова никогда не сопровождает болезни, которые мы рассматриваем как эндогенные.
Г. Штерц (G. Stertz, 1911, 1930) подошел к рассмотрению экзогенных реакций К. Бонгеффера с несколько иных позиций. Он пытался объяснить их гетерогенность и неодинаковую клиническую значимость, различая при этом две группы проявлений — облигатные и факультативные синдромы. Методологическое и теоретическое значение такой идеи для синдромологии чрезвычайно важно.
Облигатные синдромы — это те, которые обязательно возникают при каждой экзогенной вредности. По интенсивности и форме течения они вполне отражают экзогенный процесс. Они непосредственно обусловлены соматическим процессом, поэтому там, где наблюдаются эти синдромы, обязательно имеются и экзогенные вредности. Г. Штерц доказывает (доказательная психиатрия!) наличие таких первичных специфических синдромов при экзогенных вредностях. По Г. Штерцу, облигатные экзогенные синдромы всегда налицо при соответствующих мозговых процессах и вредностях, поэтому они в полной мере характеризуют критерий первичного специфического происхождения. Обосновывая свое понимание облигатных экзогенно-органических синдромов, Г. Штерц называет три облигатных синдрома: оглушенность, делирий и амнестический симптомокомплекс.
В ряду факультативных синдромов обозначаются галлюцинозы, аментивные расстройства, эпилептиформные, кататонические синдромы, маниакальные, депрессивные состояния, так же как исходные формы «эмоционально-гиперестетической» слабости. Факультативные синдромы ни по интенсивности, ни по длительности не стоят в строгой параллели с соответствующими процессами. Их положение в экзогенном процессе и отношение к нему относительно самостоятельны. Они не обязательно возникают при всяком экзогенном процессе. Отсюда Г. Штерц делает предположение, что для их существования решающим является индивидуальное предрасположение, а стало быть — эндогенный фактор. Это заключение Г. Штерца до настоящего времени остается недоказанным, в то время как наличие облигатных синдромов прослеживается во всех случаях острых экзогенно-органических психозов и на более поздних стадиях их существования. Сам принцип подхода с обязательным выделением подобных синдромов представляет собой исключительную ценность для доказательной диагностики осевых экзогенно-органических процессов (то же относится и к эндогенным процессам).
Начиная с К. Бонгеффера, все исследователи полагали, что различные психосиндромы, которые могут наблюдаться в процессе общих заболеваний, нельзя резко отграничить от сходных с ними симптомов: одно патологическое состояние незаметно переходит в другое вместе с симптомами, относящимися к другому синдрому, так что, например, типичный делирий путем усиления бессвязной спутанности постепенно может переходить в картину аменции, сама аменция сменяется галлюцинозом и т. д. Интерес представляют работы X. Вика (Н. Wieck, 1956) о симптоматических психозах. Он говорит о синдромах нарушенного сознания и о синдромах промежуточных, которые носят преходящий характер, называя их переходными синдромами (Durchgangsyndrome), куда относятся аффективные, астенические и другие синдромы. Их возникновение после острых психозов с помрачением сознания, как полагает X. Вик, в таких случаях является показателем благоприятного прогноза, так что их можно рассматривать в качестве «прогностических ориентиров».
Как видно, круг экзогенно-органических синдромов очень широк. Это чрезвычайно важно, поскольку подобное положение вещей служит косвенным указанием на наблюдающееся зачастую в практике неоправданное расширение в ряде случаев диагностики шизофрении — эндогенного заболевания, при котором достаточно часто встречаются бредовые, галлюцинаторно-бредовые, кататонические синдромы, сами по себе не являющиеся патогномоничными для эндогенного процесса.
«В этом смысле показательна диагностическая ошибка Курта Шнайдера в отношении старшего лейтенанта Е., который, помогая своему товарищу, попавшему в беду в шахте во время взрыва, спустился к нему, но при этом сам подвергся тяжелому отравлению угарным газом, Его вытащили в состоянии тяжелой интоксикации, В течение 10 дней он медленно приходил в себя, но затем у него стали наблюдаться кататоно-негативистические симптомы, Он часто проявлял агрессию в отношении окружающих, был возбужден. После кратковременного улучшения развились резкое двигательное возбуждение, агрессивность, он рвал свои вещи, появились идеи отравления. Затем он стал очень тревожным, слышал бранные голоса из-под кровати, утверждал, что на него воздействуют электрическим током, в его пищу добавляют кал и мочу, В течение всех остальных лет его жизни, которые он провел в больнице, ни в какие трудовые процессы его вовлечь не удалось. Через 23 года он умер от туберкулеза. Эта длительная картина болезни казалась более близкой шизофрении. К. Шнайдер, осмотревший больного, заявил, что не находит в статусе ничего экзогенного и считает его близким к классической шизофрении, Все же он высказался за наличие дополнительной вредности. Вскрытие обнаружило обширные симметрично расположенные очаги разрушения в лобной и затылочной долях мозга, склероз аммонова рога, атрофию в одном из полушарий мозжечка и очаговые симметричные некрозы в передней трети pallidum, что характерно для тяжелой аноксемии мозга вследствие отравления угарным газом».
Определение основного расстройства при эндогенных процессуальных психозах (шизофрении) также чрезвычайно важно с точки зрения диагностической доказательности и дифференцирования этой нозологической группы. Э. Блейлер (1911) предполагал непосредственно вызванное соматическим процессом нарушение связей, диссоциацию элементарных психических процессов. Свои выводы он связал с учением К. Вернике (1900) о сеюнкции: в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги возникает раздражение и появляются перерывы. Они вызывают отдельные «первичные» синдромы; сообразно с тем, поражена ли сенсорная, аутопсихическая или моторная область транскортикальной дуги, образуется галлюцинаторная, первично «аутохтонно»-бредовая или психомоторная структура. После поправок, которые внес Э. Блейлер в эти установки, К. Вернике и вслед за ним большинство клиницистов рассматривают «диссоциацию» как основное шизофреническое расстройство. Й. Берце (1914) причисляет к этому «основному» расстройству гипофункцию психической активности, о чем гораздо раньше его писал С. С. Корсаков (1891). В таком понимании методологическое рассмотрение «облигатных», «специфических» эндогенно- процессуальных симптомов и синдромов — не просто важный, но необходимый компонент диагностики.
Для диагностики эндогенных или экзогенных заболеваний, таким образом, более значимыми являются «основные» или «облигатные» симптомы, определяющие «осевые синдромы», которые совершенно различны при этих полярно противоположных видах психической патологии.
Если для органического психосиндрома как осевого характерны такие признаки триады X. Вальтер-Бюэля (1951), как лабильность аффекта, нарушение мышления с его оскудением, торпидностью, мнестические расстройства и снижение интеллекта, то для эндогенного, процессуального (шизофренического) типичны монотонность аффекта, его «неподвижность» (Э. Блейлер, 1911), нарушение мышления с диссоциацией, аутизмом и «ослабление энергии психической жизни» (С. С. Корсаков, 1891).
В методологическом плане трудно переоценить значение идей К. Ясперса, которые он высказал в своей «Общей психопатологии» (К. Ясперс). Исключив органические болезни мозга, инфекционные и интоксикационные психозы, он разделил все психические расстройства на два больших раздела соответственно их течению и биологической сущности. Первая группа — это болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторым изменениям личности (при этом часто обнаруживаются шизофренические черты); вторая группа объединяет болезни, характеризующиеся фазами, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение, — здесь шизофренические черты отсутствуют. К процессам мы подходим с логическими критериями объяснения (erklarung), объективного обнаружения связи, зависимости, закономерности, т. е. вскрываем принцип причинности. Это относится, например, к симптоматологии прогрессивного паралича, белой горячки и др. Совершенно иначе мы подходим к тому, что рассматривается, как фазы: здесь сочетание симптомов понятно (verstehen), как, например, при истерии, реактивной депрессии, невротическом или психопатическом развитии личности. В этой группе «осевых» синдромов представлены разнообразные их проявления и сочетания, характеризующие «личностную динамику синдромов», «личностную синдромологию», «синдромологию развитии» (навязчивые и сверхценные идеи, депрессивные реакции без негативных, изменяющих личность признаков).
Болезнь. В психиатрии в процессе развития научных представлений о психических расстройствах и болезни происходило формирование различных концепций сущности психоза, психопатологических феноменов. Рассмотрим основные из них.
КОНЦЕПЦИЯ Д. -Х. ДЖЕКСОНА О ДИССОЛЮЦИИ (1931-1932).
Согласно Д. -Х. Джексону, сущность психоза состоит в разложении, выпадении (диссолюции) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших. В результате картина психоза складывается из признаков диссолюции и признаков сохраняющейся эволюции. Эта концепция имеет большое значение для психиатрии, в особенности для психопатологии детского возраста, поскольку позволяет понять, каким образом взаимодействуют признаки психоза и возрастные феномены в этих случаях. Д. -Х. Джексон выделял четыре фактора эволюции, имея в виду три уровня моторных центров:увеличивающуюся сложность (дифференциацию) воспроизведения большого числа различных движений;
увеличивающуюся точность (специализацию) воспроизведения движений, имеющих особое назначение;
увеличивающуюся интеграцию, воспроизведение движений более обширных зон тела каждой частью центров;
кооперацию — чем выше уровень центров, тем больше связей между ними. Высшие центры наиболее сложны, наиболее специализированы.
Эволюция понимается как переход от наиболее организованного к наименее организованному, от наименее изменяющегося к наиболее изменяющемуся, от наиболее автоматического к наименее автоматическому (наиболее произвольному). Процессы, противоположные эволюции и вызванные патологическими факторами, — так называемые диссолюции — это редуцирование эволюции от наименее организованного к наиболее организованному, от наименее автоматической к наиболее автоматическому.
По мнению Д. -Х. Джексона, наиболее сложные центры являются наименее организованными. Как он писал, характер помешательства, психоза определяют четыре фактора: 1) различная глубина диссолюции высших мозговых центров; 2) различие людей, которые подвергаются диссолюции (личностный аспект); 3) различие темпов развивающейся диссолюции; 4) влияние различных местных соматических состояний и внешних условий на людей, подвергающихся диссолюции.
Диссолюция может быть единообразной или локальной (локальная диссолюция высших мозговых центров). Локальную диссолюцию можно считать пятым фактором психоза, психической болезни. Джексон принимает послойное положение высших мозговых центров — слои А, В, С и D, которым отвечают четыре степени диссолюции высших мозговых центров, соответствующих, в свою очередь, четырем степеням помешательств.
Первый слой (А) — первая степень глубины диссолюции, первая степень помешательства. В таких случаях верхний и самый важный слой высших мозговых центров не функционирует в силу действия патологического процесса. Три остальных слоя — В, С и D — остаются интактными и продолжают функционировать. Возникновение негативных симптомов связано с выключением слоя А, возникновение позитивных симптомов — с интактностью слоев В, С и D. Мы должны принимать во внимание не только диссолюцию слоя А, но и продолжающуюся эволюцию в слоях В, С и D. Эволюция и диссолюция находятся в обратно пропорциональном соотношении. Чем меньше диссолюция, тем менее выражены негативные психические симптомы. Представим себе больного, который принимает санитарку за свою жену, а соответствующий негативный элемент заключается в том, что больной не считает ее своей санитаркой. Его «незнание» — результат болезни (диссолюция А), а его неправильное «узнавание» — результат деятельности интактных высших мозговых центров (эволюция, которая продолжается в слоях В, С и D). Иллюзии, бредовые идеи, странности поведения и патологические эмоциональные состояния больных — это эволюция, а не диссолюция. Дефекты восприятия, ослабление силы разума, нарушение адаптации к среде, отсутствие дифференцированных эмоций относятся к негативным психическим состояниям. Здоровую личность можно определить как общую суммацию этих слоев — A+B+C+D, а больную (в приведенном примере) — как -A+B+C+D. При четвертой степени глубины диссолюции, когда не функционируют все четыре слоя -(A+B+C+D), речь идет о тотальном негативном поражении: позитивных симптомов нет, нет психической деятельности, сознания. При такой форме психической болезни нет личности, а есть только живущее существо.
Вторым фактором является личность, подвергающаяся диссолюции. Помешательство зависит от того, кто заболел (ребенок, взрослый, старик, умный, глупый, образованный, необразованный). Этот фактор заметен при незначительной глубине диссолюции.
Третий фактор — темп, скорость развития диссолюции. Чем быстрее развивается диссолюция, тем больше деятельность сферы сохранной эволюции. При сенильном слабоумии диссолюция развивается очень медленно, при постэпилептическом возбуждении — очень быстро. Первый больной спокоен, второй очень возбужден. Низшие уровни сохранной эволюции растормаживаются в первом случае очень медленно, во втором — быстро.
Четвертым фактором являются местные локальные соматические состояния. Все эти факторы сочетаются между собой, что дает особые клинические картины болезни.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ.
Учение о физиологии мозга базируется на классических работах отечественных физиологов (И. М. Сеченов, 1886; В. М. Бехтерев, 1891; И. П. Павлов, 1923; П. К. Анохин, 1975, и др.), а также многих зарубежных исследователей (Ч. Шеррингтон, 1897; У. Пенфилд, 1959, и др.). Значение данных нейрофизиологии для психиатрии трудно переоценить. Например, изучение формирования зрительного восприятия в сравнительно возрастном аспекте показало, что чувство «опасности края» у новорожденного отсутствует и возникает только при зрелости соответствующих мозговых структур. В основе высшей нервной деятельности (ВНД), физиологического эквивалента понятия «психическая деятельность» (И. П. Павлов, 1930), лежат рефлекторные механизмы. Существование и функционирование этих механизмов основано на трех основных принципах: детерминизме, анализе и синтезе. Остановимся на их краткой характеристике.Принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причинности, подчеркивает, что многообразие реакций организма является ответом на определенные раздражители внешней и внутренней среды.
Принципы анализа и синтеза характеризуют основной физиологический закон познавательной деятельности, изученной И. П. Павловым с помощью методики формирования условных рефлексов. Аналитическая деятельность заключается в разложении целого на части, а синтетическая, замыкательная, — в управлении работой организма в целом.
Рассмотренные принципы можно проиллюстрировать на многочисленных примерах нормального постнатального психического развития. Становление ВНД ребенка во многом сходно с развитием ВНД высокоорганизованных животных и подчиняется определенной закономерности. Сначала возникают рефлексы с филогенетически более древних анализаторов (обонятельного, вестибулярного), а впоследствии — с более молодых (слухового, зрительного). В онтогенезе широкая генерализация свойств нервных процессов сменяется концентрацией и специализацией условных связей. Особенностью ранних этапов онтогенеза является преобладание активационного процесса над тормозным. Относительное равновесие этих процессов наступает к семи- восьми годам и временно меняется в препубертатном периоде.
В области патологии нейрофизиологические данные позволяют говорить о разнообразных нарушениях корковой динамики диффузного характера и нарушениях, наблюдаемых в определенных кортикальных функциональных системах и динамических структурах.
Диффузные корковые нарушения проявляются в первую очередь в расстройствах сна и бодрствования. Психиатра интересуют нарушения длительности, глубины и устойчивости ночного сна, а также его инверсия при различных заболеваниях. Сглаженность, стертость границ между сном и бодрствованием, при которых больной одновременно не бодрствует, но и не спит, отражает наступившее фазовое состояние. Именно фазовое состояние, по мнению И. П. Павлова, лежит в основе онейроидных, ступорозных, депрессивных и других психических расстройств. Особенно демонстративно это проявляется в описанном им симптоме («симптоме последнего слова»): при кататонических состояниях ответы больных отставлены во времени и возникают только на шепотную речь, нередко после неоднократного повторения вопроса или после формулировки следующего (1923).
К другим важным корковым расстройствам относятся нарушения замыкательной дуги, с помощью которой в норме образуются новые связи. При таких нарушениях страдают корковые синтез и анализ. Подобные расстройства замыкательной функции лежат в основе, например, нарушений памяти (антероградная амнезия).
Большое значение нейрофизиологии заключается также в том, что ею накоплены данные, относящиеся к конкретным психическим нарушениям. Например, при идиотии не только возникает глубокое расстройство кортикальных функций, но и обнаруживается невозможность образования простых условных рефлексов; такие дети не способны развить даже элементарные адаптационные реакции. Данные о ВНД важны для понимания механизмов не только психозов, но и невротических расстройств.
КОНЦЕПЦИЯ ЛИЧНОСТНО-ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ СТРУКТУР Э. КРЕЧМЕРА (1921).
Э. Кречмер связал типы телосложения с определенными формами психозов: например, шизофрению — с шизоидной, астенической конституцией; аффективные психозы — с пикнической, циклоидной; эпилепсию — с атлетической и т. п. По его мнению, преморбидная личность без дополнительного существенного события (причины) уже предиспонирована к определенным психозам. Концепция Э. Кречмера, позицию которого разделяли многие немецкие и отечественные психиатры (К. Леонгард, П. Б. Ганнушкин, A. B. Снежневский и др.), послужила отправной точкой, в частности, для изучения преморбида (доболезненного периода) при шизофрении.ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОЗА З. ФРЕЙДА.
Психоз, согласно этой концепции, развивается в результате неспособности «Я», которое ослаблено и регрессирует на раннюю стадию развития, выступает посредником между требованием «Оно» и внешним миром. Таким образом, именно болезнь «Я» раскрывает сущность психоза (1924). В рамках концепции К. Юнга (1948), который на ранних этапах своего научного творчества был убежденным сторонником 3. Фрейда, а в дальнейшем развивал собственное направление, психоз есть выражение «архитипического образования коллективного бессознательного».АНТИПСИХИАТРИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Д. КУПЕРА, Р. ЛЭНГА (1967, 1980).
Это учение формулирует позицию, в соответствии с которой психоз является не следствием патологии, а выражением свойственного человеку иррационального начала психической деятельности и протеста против существующего социального уклада жизни. Негативным следствием этой концепции является отрицание психиатрии как науки, а также отрицание необходимости оказания психиатрической помощи больным. Антипсихиатры аргументируют необходимость новой, третьей «революции» в психиатрии неадекватностью МКБ-10, которая, по их мнению, включая все поведенческие акты человека в разряд различных психозов и патологии личности, тем самым отрицает возможность существования «психической нормы».Психопатология - отрасль психологии, изучающая причины психических расстройств и аномалий, осуществляющая их диагностику, психотерапию и психокоррекцию.
Основные этапы развития психопатологии.
Первый этап . Психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Зародилась в конце 18 века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи. Впервые было дано определение слабоумию, разделение галлюцинаций и , учение о . Основателем общего учения о психических болезнях был выдающийся психиатр Гризингер.
Второй этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Важным положение его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, а что внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга.
Третий этап развития общей психопатологии связан с деятельностью - экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром. В XIX веке немецкий психиатр Эмингауз первым высказал мысль, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека. Дальнейшее развитие общего учения о психозах связано Мейнертом, Вернике, а также Джексоном. Психическую деятельность они начинают понимать иначе: как результат внутримозговых отношений. Вторая половина и конец XIX века характеризуется снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; с другой стороны, конец XIX века характеризуется тем, что психиатрами всех стран была проделана огромная работа. К концу XIX века относятся классические исследования в области псевдогаллюцинаций и явлений и исследования памяти . В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться.
Четвертый этап в развитии общей психопатологии связан с учением . В своих исследованиях он показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая.
Отличия психопатологии от других дисциплин.
Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология изучает общие закономерности психического расстройства. Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.
Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.
Продуктивные обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, кататонические расстройства).
Негативные включают признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.).
Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее – позитивные.
Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс.
Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами.
Синдромы, также как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные .
По тяжести выделяют следующую последовательность продуктивных синдромов:
Эмоционально-гиперэстетические расстройства , Аффективные (депрессивные и маниакальные), Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические), Паранояльные, вербальный галлюциноз, Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки), Парамнезии, Судорожные.
Психоорганические . Негативные психопатологические синдромы представлены в следующей последовательности (по критерию тяжести): Истощаемость психической деятельности., Субъективно осознаваемая измененость «Я»,Объективно определяемая измененность личности, Дисгармония личности, Снижение энергетического потенциала, Снижение уровня личности, Регресс личности, Амнестические расстройства, Тотальное слабоумие, Психический маразм.
Ранги психических расстройств . В России широко известна подробная схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов. Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств. Это определяет малую нозологическую специфичность синдромов низших уровней (малых синдромов).
Психозы – это выраженные формы психических расстройств при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении в психозе несвойственных ей в норме патологических
симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, аффективности и другое). Психоз не порождает новых явлений, а представляет собой результат выпадения деятельности высших уровней.
Продуктивная и негативная симптоматика .
Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное
возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии.
Негативной симптоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. Примерами негативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие
эмоциональные чувства (апатия). Негативная симптоматика является, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о длительности заболевания и о глубине поражения психики. Характер негативной симптоматики довольно специфичен и играет существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.
Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Большинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптоматики. Она, как правило, менее
специфична и может быть сходной при нескольких различных заболеваниях.
5. Методы обследования, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование параклинических методов (лабораторных,инструментальных, психологических), их диагностические возможности.
Современные методы обследования больных должны обеспечивать получение клинических данных, доступных количественному учету и математическому анализу с применением вычислительной техники для их обработки. Применяются стандартные вопросники со строгой фиксацией ответов больных и учетом выраженности психических нарушений по ответам. Однако ответы больных часто не отражают их истинного состояния, а оценка психиатром выраженности психических нарушений страдает субъективностью. Кроме того, в стандартном вопроснике невозможно предусмотреть все необходимое для выявления и регистрации особенностей психического заболевания.
Более эффективна регистрация психических нарушений в виде симптомов и синдромов. Симптоматологический метод, т. е. учет всех наблюдаемых у больного симптомов в период обследования, - все же трудновыполнимая задача. Кроме того, состояние больного часто оценивается врачами различно. Целесообразнее использовать в эпидемиологических исследованиях синдромологический метод, так как синдромы более полно отражают психическое состояние больных и несут в себе большую прогностическую информацию. Исследованиям синдромологическим методом должны предшествовать тщательная отработка стандартов обследования больных, уточнение психопатологического содержания синдромов, составление для определенных нозологических форм глоссариев стандартизованных синдромов.
Эпидемиологическое изучение шизофрении с использованием синдромологической характеристики открыло большие возможности для выявления закономерностей течения, вероятностного прогноза, патогенеза и др. Синдромологический метод можно считать перспективным для эпидемиологического изучения и ряда других психических заболеваний, в том числе и с большими диагностическими расхождениями. Во многих странах для изучения заболеваемости применяют анализ статистических данных о госпитализированных больных. Возможности такого анализа ограничены: госпитальная статистика не отражает реальной заболеваемости или болезненности, так как значительное число больных не пользуется стационарным лечением.
Диагностика - процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз. В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на следующие этапы.
1. Выявление и квалификация симптомов.
2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.
3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей.
4. Постановка предварительного диагноза.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Постановка индивидуального диагноза.
7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии).
Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности:
1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;
2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;
3) сформулировать диагноз и план лечения;
4) сообщить больному и его близким о своих выводах.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть
следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью.
Психопатологические синдромы
Актуальность темы: Одним из важнейших этапов диагностики в психиатрии является установление ведущего психопатологического синдрома. Умение правильно квалифицировать симптомы нарушений психической деятельности позволяет обеспечить своевременное назначение неотложной терапии, а также дальнейшее проведение диагностических и лечебных мероприятий.
Общая цель : научиться определять ведущий синдром психических нарушений и оказывать адекватную помощь больным.
1. Пограничные непсихотические синдромы, астенический, невротические (неврастенический, обсессивно-фобический, дисморфофобический, истерический), депрессивные, ипохондрические, соматоформные.
2. Психотические синдромы: депрессивные, маниакальные, параноидные, паранойяльные, дисморфоманические, кататонические, гебефренические, делириозные, онейроидные, аменгивные, астенической спутанности сознания, сумеречного состояния сознания, галлюциноза.
3. Дефектно-органические синдромы: психоорганические, Корсаковский амнестический, олигофрении, деменции, психического маразма.
4. Основные психопатологические синдромы детского возраста: невропатии, детского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, нервной анорексии, инфантилизма.
5. Значение диагностики психопатологического синдрома для выбора метода
неотложной терапии и дальнейшего обследования больного.
Психопатологический синдром - это более или менее устойчивая совокупность патогенетически связанных между собой симптомов. Определение синдрома (синдромологический диагноз) - начальный этап диагностического процесса, имеющий большое практическое значение.
Существуют различные классификации синдромов: по преимущественному поражению той или иной психической функции, по глубине поражения личности.
Классификация психопатологических синдромов по преимущественному поражению отдельных психических функций
1. Синдромы с преобладанием расстройств ощущений и восприятий.
Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного).
Синдромы дереализации и деперсонализации.
2. Синдромы с преобладанием мнестических расстройств
Корсаковский амнестический синдром.
3. Синдромы с преобладанием нарушений мышления.
Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, Кандинского-Клерамбо, ипохондрический, дисморфоманический и т.д.);
Паранойяльный;
Парафренный;
4. Синдромы с преобладанием нарушений интеллекта.
Синдром инфантилизма;
Психоорганический (энцефалопатический) синдром;
Олигофренический синдром;
Синдром деменции.
5. Синдромы с преобладанием эмоциональных и эффекторно-волевых нарушений.
Невротический (астенический и неврастенический, истерический, синдром навязчивости);
Психопатоподобный;
Апатико-абулический;
Гебефренический;
Кататонический.
6. Синдромы с преобладанием нарушений сознания.
Непсихотические синдромы (обморок; оглушенность; сопор; кома)
Психотические синдромы (делириозный; онейроидный; аментивный; сумеречного состояния сознания)
Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности.
I. Непсихотические пограничные синдромы :
1. Астенический (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, астено-абулический).
2. Апатико-абулический.
3. Невротические и неврозоподобные (неврастенический, синдром навязчивых состояний, дисморфофобический, депрессивно-ипохондрический).
4. Психопатические и психопатоподобные.
II. Психотические синдромы:
1. Синдромы помрачения сознания:
1. астенической спутанности;
2. синдром растерянности;
3. делириозный;
4. аментивный;
5. онейроидный;
6. сумеречного состояния сознания.
2. Депрессивный (психотический вариант);
3. Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного);
4. Маниакальный;
5. Параноидный (в т.ч.галлюцинаторно-параноидный, ипохондрический, дисморфоманический, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо);
6. Паранойяльный;
7. Парафренный;
8. Гебефренический;
9. Кататонический.
Ш. Дефектно-органические синдромы:
1. Психоорганический (эксплозивный, апатический, эйфорический, астенический варианты);
2. Корсаковский амнестический;
3. Олигофрении;
4. Деменции (тотальной и лакунарной).
Психопатологический симптом представляет собой единичный клинический признак нарушения психической деятельности. Психопатологический синдром - совокупность патогенетически связанных между собой симптомов.
Астенический синдром (греч. а-отсутствие, steno - сила) проявляется выраженной физической и психической утомляемостью, возникающей уже после незначительных нагрузок. Больным трудно сосредоточиться и поэтому они плохо запоминают. Появляется эмоциональная несдержанность, лабильность, повышение чувствительности к звукам, свету, цветам. Замедляется темп мышления, больные испытывают затруднения при решении сложных интеллектуальных задач.
При астено-невротических состояниях к описанным явлениям астении присоединяются вспыльчивость, повышенная раздражительность, плаксивость, капризность.
При астено-депрессивных состояниях явления астении сочетаются со сниженным настроением.
При астено-ипохондрическом - астенические симптомы сочетаются с повышенным вниманием к своему физическому здоровью, больные придают большое значение различным неприятным ощущениям, идущим из внутренних органов. У них нередко возникают мысли о наличии какого-либо неизлечимого заболевания.
При астено-абулическом синдроме больные, начиная какую-либо работу, так быстро утомляются, что практически не могут выполнить даже простейших заданий и становятся практически бездеятельными.
Астенический синдром в различных вариантах встречается при всех соматических, экзогенно-органических, психогенных заболеваниях.
Невротический синдром - симптомокомплекс, включающий явления неустойчивости эмоциональной, волевой и эффекторной сфер с повышенной психической и физической истощаемостью, с критическим отношением к своему состоянию и поведению
В зависимости от особенностей личности невротический синдром может иметь неврастенический, истерический и психастенический характер.
Неврастенический синдром (синдром раздражительной слабости) характеризуется, с одной стороны, повышенной возбудимостью, недержанием аффекта, склонностью к бурным аффективным реакциям при волевой неустойчивости, с другой стороны повышенной истощаемостью, плаксивостью, безволием.
Истерический синдром - характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, театральностью поведения, склонностью к фантазированию и лживости, к бурным аффективным реакциям, истерическим припадкам, функциональным параличам и парезам и т.п.
Синдром навязчивости (обсессивный синдром) - проявляется навязчивыми мыслями, фобиями, навязчивыми желаниями и действиями. Явления навязчивости возникают, как правило, внезапно, не соответствуют содержанию мыслей больного в данный момент, больной критически относится к ним и борется с ними.
Синдром навязчивости встречается при неврозах, соматических, экзогенно-органических заболеваниях мозга.
Дисморфофобический синдром - больные переоценивают значение имеющихся у них физических недостатков, активно ищут помощи у специалистов, требуют проведения им косметических операций. Чаще всего возникает в пубертатном возрасте по психогенному механизму. Например, если подростки убеждены в том, что у них избыточный вес, они жестко ограничивают себя в еде (психическая анорсксия).
Депрессивно-ипохондрический синдром - характеризуется появлением у больного мыслей о наличии какого-либо тяжелого даже неизлечимого заболевания, которые сопровождаются тоскливым настроением. Такие больные упорно ищут помощи у врачей, требуют различных обследований, назначения лекарственной терапии.
Психопатоподобный синдром - симптомокомплекс эмоциальных и эффекторно-волевых нарушений, имеющих более или менее стойкий характер и определяющий основной тип нервно-психического реагирования и поведения, обычно недостаточно адекватного реальной ситуации. Включает в себя повышенную эмоциональную возбудимость, неадекватность произвольных действий и поступков, повышенную подчиняемость инстинктивным влечениям.
В зависимости от особенностей типа высшей нервной деятельности и условий воспитания может иметь астенический, истерический, психастенический, возбудимый, паранойяльный или шизоидный характер. Является основой различных форм психопатии и психопатоподобных состояний органического и другого происхождения. Нередко сопровождается половыми и другими извращениями.
Делириозный синдром (от лат. delirium - сумасшествие) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зриnельных галлюцинаций, зрительных иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания.
Аментивный синдром - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, дезориентированием, отрывистыми обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
Онейроидное помрачение сознания. Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.
Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью.
Маниакальный синдром - х арактерна маниакальная триада: эйфория (неадекватно повышенное настроение), ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности.
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз )- наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии.
Параноидный синдром - характеризуется наличием несистематизированных бредовых идей различного содержания в сочетании с галлюцинациями, псевдогалюцинациями. Синдром Кандинского-Клерамбо является разновидностью параноидного синдрома и характеризуется явлениями психического автоматизма , т.е. ощущений, что мыслями и поступками больного кто-то руководит, наличием псевдогаллюцинаций, чаще всего слуховых, бредовых идей воздействия, ментизма, симптомов открытости мыслей (ощущения, что мысли больного доступны окружающим людям) и вложенности мыслей (ощущение, что мысли больного являются чужими, переданными ему).
Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированного бреда, при отсутствии нарушений восприятия и психических автоматизмов. Бредовые идеи основаны на ральных фактах, однако страдает способность больных к объяснению логических связей между явлениями реальности, факты отбираются односторонне, в соответствии с фабулой бреда.
Парафренный синдром - сочетание систематизированного или несистематизированного бреда с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, конфабуляторных переживаний фантастического содержания, склонностью к повышению настроения.
Дисморфоманический синдром характеризуется триадой признаков: бредовые идеи физического недостатка, бред отношения, пониженное настроение. Больные активно стремятся к исправлению своих недостатков. Когда им отказывают в проведении операции иногда сами пытаются изменить форму своих уродливых частей тела. Наблюдается при шизофрении.
Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического нелепого и бессмысленного возбуждения или ступора, или периодической смены этих состояний. Наблюдается при шизофрении, инфекционных и других психозах.
Гебефренический синдром - сочетание гебефренического возбуждения с дурашливостью и разорванностью мышления. Наблюдается преимущественно при шизофрении.
Апатико-абулический синдром - сочетание равнодушия, безразличия (апатии) и отсутствия или ослабления побуждений к деятельности (абулии). Наблюдается при истощающих соматических заболеваниях, после черепно-мозговых травм, при интоксикациях, шизофрении.
Психоорганический синдром - характеризуется негрубыми нарушениями интеллекта. У больных снижается внимание, фиксационная память, они с трудом вспоминают события о своей жизни и общеизвестные исторические события. Замедляется темп мышления. Больные испытывают затруднения в приобретении новых знаний и навыков. Происходи либо нивелировка личности, либо заострение черт характера. В зависимости оттого, какие преобладают эмоциональные реакции, выделяют эксплозивный вариант - у больных отмечается взрывчатость, грубость, агрессивность; эйфорический вариант (неадекватная веселость, беспечность), апатический вариант (безразличие). Возможна частичная обратимость, чаще происходит постепенное утяжеление и развитие синдрома деменции. Характерен для экзогенно-органических поражений головного мозга.
Корсаковский амнестический синдром -включает нарушения памяти на текущие события (фиксационную амнезию), ретро- и антероградную амнезию, псевдореминисценции, конфабуляции, и амнестическую дезориентировку.
Слабоумие - стойкое снижение уровня интеллекта. Различают два вида слабоумия - врожденное (олигофрения) и приобретенное (деменция).
К приобретенному слабоумию приводят шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания, при которых имеют место атрофические процессы в веществе головного мозга (сифилитический и старческий психозы, сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы).
Синдром растерянности характеризуется недопониманием происходящего, недоосмыслением задаваемых вопросов, не всегда адекватными ответами. Выражение лица больных растерянное, недоумевающее. Они часто задают вопросы: "а что это?", "а зачем", "а почему?". Встречается при выходе из комы, а также при параноидном синдроме.
Лобный синдром - сочетание признаков тотальной деменции с аспонтанностью или наоборот - с общей расторможенностью. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга - опухоли, ЧМТ, болезнь Пика.