Гистиоцитоз из клеток лангерганса легких. Гистиоцитоз из клеток лангерганса. Приложение В. Информация для пациентов

 3,1 Консервативное лечение.
 Цели консервативного лечения при ГКЛ – излечение пациента, предотвращение реактивации (рецидива) заболевания и предотвращение формирования перманентных осложнений. План терапии зависит от распространенности поражения. При моносистемном унифокальном поражении проводят локальную или топическую терапию. При мультифокальном поражении и мультисистемных формах ГКЛ необходимо проведение программной химиотерапии. При реактивации заболевания проводят терапию второй линии, состав которой определяется локализацией поражения и вовлечением «органов риска».
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендовано проведение терапии первой линии по схеме:
  унифокальное поражение скелета.
  кюретаж остеолитического очага.
  иньекция кортикостероидов в очаг поражения (доза 2 мг/кг массы тела по преднизолону).
  унифокальное поражение лимфатического узла.
  эксцизионная биопсия пораженного лимфатического узла.
  моносистемное поражение кожи.
  топическая терапия кортикостероидами высокой эффективности.
  мультисистемная форма или моносистемное мультифокальное поражение скелета Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  Фазу инициальной терапии №1 рекомендовано проводить по схеме:
  преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-28, в дозе 20 мг/м2 в дни 28-35, в дозе 10 мг/м2 в дни 36-42. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  Фазу инициальной терапии №2 рекомендовано проводить по схеме:
  винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно капельно в дни 1,8,15,22,29,36.
  преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-3, 8-10, 15-17, 22-24, 29-31, 36-38.

 Комментарий. При достижении статуса неактивного заболевания (НАЗ) после фазы инициальной терапии №1 следует начать поддерживающую терапию. При достижении ответа после фазы инициальной терапии №1 АЗ-промежуточный или АЗ-улучшение следует выполнить фазу инициальной терапии №2. При отсутствии ответа на фазу инициальной терапии №1 (АЗ-ухудшение) следует начать выполнение терапии второй линии.
  Фазу поддерживающей терапии рекомендовано проводить по схеме:

  циклы поддерживающей терапии проводятся с интервалом в 21 день в течение 40-46 недель (суммарная длительность терапии 52 недели).
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  Терапию второй линии при реактивации ГКЛ без вовлечения «органов риска» рекомендовано проводить по схеме:
  Рекомендовано повторить терапию первой линии.
  Терапию второй линии при вовлечении «органов риска» рекомендовано проводить по схеме:
  интенсивная фаза (3 цикла).
  2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 9мг/м2/сутки в дни 1-5.
  цитозина арабинозид (AraC) в дозе 500 мг/м2/сутки в дни 1-5.
  метилпреднизолон 2 мг/кг/сутки в дни 1-5.
  Поддерживающая терапия фаза 1 (3 цикла).
  2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 5 мг/м2/сутки в дни 1-5.
  Поддерживающая терапия фаза 2.
  винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно капельно в день 1 цикла.
  преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-5 цикла.
  циклы винбластин/преднизолон проводятся с интервалом в 21 день до окончания лечения (суммарная длительность терапии составляет 52 недели).
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарий. Комбинированная высокодозная химиотерапия 2-CdA и AraC ассоциирована с продленной аплазией кроветворения и дефицитом клеточного иммунитета. Проведение данной программы требует интенсивной сопроводительной терапии, которая включает, но не исчерпывается следующими компонентами:
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендованопроведение трансфузии облученных компонентов крови.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендованопроведение противогрибковой терапии, включающей препараты для внутривенного и энтерального введения, активные в отношении плесневых грибов.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендовано обеспечение доступа к отделению реанимации и интенсивной терапии, включая технологии почечно-заместительной терапии. Проведение данной терапии в клинике, не имеющей доступа к указанным технологиям, не рекомендовано.
 Пересчет доз химиопрепаратов для пациентов с массой тела менее 10 кг.
  винбластин 6 мг/м2 = 0,2 мг/кг.
  преднизолон 40 мг/м2 = 1,3 мг/кг.
  2-CdA 9 мг/м2 = 0,3 мг/кг.
  2-CdA 5 мг/м2 = 0,15 мг/кг.
 Терапия в особых клинических ситуациях.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с нейродегенеративным поражением ЦНС рекомендовано проведение терапии по схеме:
 Два варианта терапии на выбор лечащего врача.
  цитозина арабинозид (AraC) в дозе 150 мг/м2/сутки в дни 1-5, 12 циклов с интервалом 28 дней.
  Иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,5 мг/кг/курс, 12 циклов с интервалом 28 дней.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с туморозным поражением ЦНС рекомендовано проведение терапии по схеме:
  2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 5мг/м2/сутки в дни 1-5, 6 циклов с интервалом 28 дней.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3,2 Хирургическое лечение.

 Хирургическое пособие при ГКЛ выполняется на этапе диагностики. Биопсия пораженного органа/ткани выполняется в объеме, необходимом для выполнения морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследования. При унифокальном моносистемном поражении скелета выполняют кюретаж образования с введением в очаг преднизолона в дозе 2 мг/кг.

3,3 Иное лечение.

 Сопроводительная антимикробная и трансфузионная терапия проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Выбор терапии при определяется прежде всего распространенностью процесса. В современных терапевтических программах рекомендуется применение системной химиотерапии во всех случаях полиорганного поражения. В отношении локализованных форм существует значительное разнообразие подходов - от выжидательной тактики до проведения системной химиотерапии.

Лечение при моносистемной форме гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ)

Несмотря на большие различия в стадировании болезни, различные подходы к лечению и оценке его эффективности, все клинические исследования, касающиеся гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) (даже самые ранние), однозначно свидетельствуют об исключительно благоприятном прогнозе при изолированном поражении костей. В связи с этим показания к лечению этой формы гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) значительно сузились.

В настоящее время назначают лечение только при наличии болевого синдрома , нарушении двигательных функций, повышенном риске инвалидизации. Вид терапевтического воздействия зависит от локализации дефекта и возраста больного. Выскабливание является методом выбора при небольших очагах деструкции в костях, не несущих большой нагрузки, и обычно сочетается с биопсией на диагностическом этапе. При более обширных очагах, а также в местах, где выскабливание может привести к недопустимому ослаблению кости, рекомендуется тре-панобиопсия с введением в очаг депо-метилпреднизолона в дозе 100-150 мг.

При неэффективности первых двух способов или в случаях поражения с труднодоступной для хирургического вмешательства локализацией рекомендуется у-облучение, за исключением детей раннего возраста. Суммарная очаговая доза облучения не должна превышать 5-8 Гр в связи с высокой чувствительностью участков поражения к облучению. При мультифокальном поражении костной системы рекомендуется проведение монотерапии кортикостероидами, например преднизолоном в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 14 дней, или препаратами из группы растительных алкалоидов (винкристин, винбластин). Дальнейшая терапия зависит от полученного эффекта.

Имеются сообщения об успешном применении ИФН-а у взрослых, но в педиатрической практике пока нет достаточно убедительных данных о его эффективности.

При изолированном поражении кожи у новорожденных с синдромом Хашимото-Притцкера (врожденный самовылечивающийся гистиоцитоз) терапии не требуется.

Протокол DAL-HX 83/90, интенсивная фаза .

А - все пациенты с мультисистемным ГКЛ: I - вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 18, 25, 32 и 39-й; II - вепезид по 60 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 5-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й; IV - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

Б - группа В - пациенты с мультисистемным ГКЛ без органной дисфункции: I - вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 15, 22, 29, 36-й; II - вепезид по 60 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 5-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: 15, 22, 29, 36-й; IV - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

В - группа С - пациенты с мультисистемным ГКЛ с органной дисфункцией: I - вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; IV - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

Лечение при полисистемной форме гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ)

Полисистемная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса составляет около 25 % от всех случаев заболевания. Значительное улучшение результатов лечения при этой форме гистиоцитоза было отмечено с началом применения полихимиотерапии.

В свое время большим шагом вперед явилось лечение по схемам ЦОП/ЦОПП, однако уровень общей выживаемости составлял около 60 %, а безрецидивной - 40 %, что диктовало необходимость дальнейшей интенсификации терапии.

С начала 80-х годов XX в. начали применять немецкий протокол DAL-HX-83. Основной концепцией протокола явилось проведение интенсивной индукционной терапии кортикостероидами и химиопрепаратами, наиболее активными в отношении клеток гистиоцитарного ряда (винбластин, этопозид). Протокол не предполагал разделение пациентов на группы риска. В модификации протокола DAL-HX-90 все пациенты получали интенсивную индукционную терапию, поддерживающая терапия проводилась согласно разделению на группы риска. Общая и безрецидивная выживаемость больных по протоколам DAL-HX-83 и DAL-HX-90 составила соответственно 80 и 60 %. Данные результаты оказались значительно лучше тех, которые наблюдали после ранее применявшихся схем терапии.

С 1991 г. началось международное мультицентровое клиническое исследование протокола LCH-I. В этом протоколе выделение групп риска основывалось на стандартных принципах. Базовыми препаратами оставались кортикостероиды, а также винбластин и этопозид, сравнительную эффективность которых исследовали в рандомизированных группах. Все пациенты получали короткий курс кортикостероидной терапии, целью которой являлось купирование системной воспалитеьной реакции, затем пациенты получали монотерапию этопо-зидом либо винбластином согласно рандомизации.

Была отмечена равная эффективность обоих препаратов , однако общие результаты протокола, особенно у пациентов с мультисистемной формой существенно уступали результатам протокола DAL: так, безрецидивная выживаемость составила только 43 %. С 1994 г. предложена иная версия протокола LCH-II, в котором пациенты высокого риска получают интенсивную индукционную химиотерапию с использованием комбинации этопозида и винбластина с кортикостероидами. Результаты данного протокола к настоящему времени не опубликованы. Дизайн протокола LCH-II представлен на рис. 45.7.

Следует отметить, что одним из важнейших прогностических факторов , определяющих исход гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) независимо от используемого протокола, является ответ на индукционную терапию. Показано, что смертность пациентов, не имеющих какого-либо ответа через 6 нед лечения, составляет от 66 до 100 % по данным разных авторов.

Ответ на начальную терапию является самостоятельным прогностическим фактором с высокой значимостью и может использоваться для коррекции тактики лечения на раннем этапе терапии и для своевременого перевода пациентов с плохим прогнозом на альтернативную терапию.

Таким образом, основными факторами неблагоприятного прогноза при полисистемном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ) являются: мультисистемный вариант заболевания, наличие дисфункции печени и гемопоэза, отсутствие ответа на начальную терапию.


Протокол LCH-II (стратификация по группам риска) .
А: I - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки внутрь, дни введения: с 1-го по 28-й с последующим еженедельным снижением дозы; II - вепезид по 150 мг/м2 в сутки внутривенно капельно, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; III - винбластин по 6 мг/м2 в сутки внутривенно струйно, дни введения: 1,8, 15, 22, 29, 36-й.
Б: I - преднизолон по 40 мг/м2 в сутки внутрь с 1-го по 5-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й;
II - вепезид по 150 мг/м2 в сутки внутривенно капельно в 1-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й;
III - винбластин по 6 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й; IV - 6-меркаптопурин по 50 мг/м2 в сутки внутрь с 6-й по 24-ю неделю.

В качестве терапии второй линии у пациентов, не ответивших на стандартные лечебные схемы, в разное время применяли комбинированную иммуносупрессивную терапию, альтернативные химиотерапевтические программы и пересадку костного мозга. Эффективность комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А у пациентов (протокол LCH-S), рефрактерных к терапии по протоколу LCH-II, оказалась крайне низкой. Из 13 больных, включенных в исследование LCH-S, только у одного достигнута полная ремиссия заболевания. Наиболее перспективными в лечении рефрактерных форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) являются нуклеозидные аналоги нового поколения.

В частности, за последние годы появилось несколько сообщений об успешном применении 2-хлордеоксиаденозина (кладрибин ). Первое сообщение об эффективности кладрибина у двух взрослых пациентов с распространенным кожным гистиоцитозом появилось в 1994 г. В последующем было показано, что кладрибин эффективен как у взрослых, так и у детей, причем с самыми тяжелыми, рефрактерными к стандартной терапии гистиоцитозами.

2-CdA является пуриновым аналогом, который подвергается метаболической активации в клетках под действием фермента дезокситицитидин-киназы. Активные метаболиты 2-CdA нарушают процессы репликации и репарации ДНК и в отличие от классических антиметаболитов оказывают токсическое действие как на делящиеся, так и на зрелые, находящиеся в покое клетки. По нашему опыту, из 5 детей с мультисистемным гистиоцитозом из клеток Лангерганса (ГКЛ), рефрактерным к терапии по протоколу LCH-II, у трех получена полная ремиссия болезни, у одного достигнуто клиническое улучшение и одна пациентка умерла от прогрессирования гистиоцитоза и развившегося на его фоне грибкового сепсиса.

Трансплантация костного мозга при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) остается экспериментальным методом терапии, ее эффективность не доказана.

УДК 616.379-018.1:616.155.35-053.2 ОАИНЕЦ Ю.В., ПОАЛУБНАЯ И.Н., МАКЕЕВА Н.И.

Кафедра педиатрии № 2Харьковского национального медицинского университета, г. Харьков, Украина

ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье даны современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гистиоцитозов у детей. Представлено описание десяти детей, находившихся под наблюдением в течение 10лет. Приведено подробное описание клинического случая, в котором постановка правильного диагноза была весьма затруднительна. Ключевые слова: гистиоцитоз, клетки Лангерганса, дети.

Гистиоцитозы представляют разнообразную группу заболеваний, для которых характерным является пролиферативный процесс в моноцитарно-макрофа-гальной системе. В зависимости от степени зрелости и дифференцировки гистиоцитарных элементов существуют различные формы заболевания, имеющие особенности клиники, прогноза и лечения.

П. Лангерганс первым описал эпидермальные клетки с множественным ветвлением псевдоподий на их поверхности, которые стали известны как клетки Лангерганса в 1868 году после окрашивания кожи коллоидным золотом. Первоначально он полагал, что эти клетки являются нейронами из-за наличия разветвленных дендритов.

В 1973 году C. Nezelof с соавторами использовал электронную микроскопию для оценки биопсии при болезни, известной как гистиоцитоз X. Они нашли гранулы Бирбека в гистиоцитах, которые были идентичны ранее описанным в эпидермаль-ных клетках Лангерганса. В ХХ веке название «ги-стиоцитоз Х» было заменено на «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» (ГКЛ), так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания. Окрашивание с антигеном CD207, ассоциированным с гранулами Бирбека, в настоящее время считается диагностическим для ГКЛ .

Обсуждается иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствует высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей - 15 %, у взрослых - 3 %), отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы - клональный харак-

тер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения .

В патогенезе разнообразных клинических и морфологических проявлений ГКЛ ведущая роль отводится цитокинам, которые продуцируются Т-лимфоцитами и клетками Лангерганса в очагах поражения и опосредуют локальное накопление клеток воспалительного инфильтрата (эозинофи-лы, макрофаги, гигантские многоядерные клетки), разрушение и восстановление окружающих нормальных тканей .

Заболеваемость ГКЛ составляет от 2 до 10 случаев на миллион детей в возрасте до 15 лет. Средний возраст при проявлении - 30 месяцев, хотя возраст пациентов может варьировать от рождения до 90 лет. Описано несколько случаев раннего начала ГКЛ у одно- и двуяйцовых близнецов. Есть сообщения о редких случаях заболеваний не близнецов или множественных случаях заболевания в одной семье. Свидетельства дефекта одного гена при ГКЛ отсутствуют .

Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2015 г. находилось 10 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет, из них 9 мальчиков и 1 девочка, у которых был установлен диагноз эозинофильной гранулемы.

Клинические симптомы были представлены как одиночными очагами поражений, так и диссемини-

E-mail: [email protected]

© Одинец Ю.В., Поддубная И.Н., Макеева Н.И., 2016 © «Здоровье ребенка», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Випадок ¡з практики / Case Report

рованными формами, приводящими к полиорганной недостаточности. Типичными проявлениями являлись повышение температуры (80 %), увеличение печени (60 %), увеличение селезенки (10 %), поражение нервной системы (20 %), сыпь (10 %) и увеличение лимфатических узлов (10 %).

Поражения костной системы встречались наиболее часто: кости черепа поражались в 60 % случаев, позвоночника - в 50 %, конечностей - в 20 %. При расположении патологических очагов ретроор-битально наблюдался экзофтальм (20 %).

У одного ребенка отмечались себорейные высыпания на коже головы, которые ошибочно были расценены как себорейный дерматит. Еще у одного ребенка отмечалась красная папулезная сыпь в паху и на животе, напоминавшая диффузное грибковое поражение кожи. Ожирение в результате поражения гипоталамуса и несахарный диабет встречались в 10 % случаев.

Лабораторные анализы включали развернутый клинический анализ крови, функциональные печеночные пробы, протеинограмму, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерную томографию, позитронно-эмиссион-ную томографию, ядерный магнитный резонанс, костномозговую пункцию и биопсию, определение функции легких, исследование тонкого кишечника с биопсией (по показаниям), консультацию хирурга, окулиста, невропатолога и лор-врача.

Дифференциальная диагностика проводилась с дерматологическими заболеваниями, поражениями костной системы (туберкулезом, остеосаркомой, нейробластомой, фиброзной остеодистрофией), лимфопролиферативными заболеваниями.

На сегодняшний день на поддерживающей терапии находятся 4 ребенка, у 1 наступил летальный исход от генерализации процесса, развития геморрагического синдрома и дыхательной недостаточности, 5 - переведены для наблюдения в поликлиники для взрослых.

Приводим собственное наблюдение.

Больная В., 6 лет (10.10.2008 г.), поступила в гематологическое отделение КУЗ «Харьковская городская детская клиническая больница № 16» впервые 25.02.15 г. с жалобами на повышенную жажду (пьет до 5 литров в сутки), сухость кожи.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен с апреля 2011 года (возраст 2 года 7 месяцев), когда впервые появилась рана на десне с оголением корня зуба. Наблюдалась у стоматолога с диагнозом «периодонтит». В мае 2011 года находилась на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении ОДКБ № 1 с этим же диагнозом. Был удален зуб верней челюсти (в месте воспаления и раны на десне). В июне 2011 года лечилась амбу-латорно у стоматолога в связи с сохраняющейся отечностью десны, периодонтитом. 11.08.2011 г. вновь госпитализирована в ОДКБ № 1, произведено оперативное вмешательство: удалены 75, 33

и 34-й зубы и проведена эксцизионная биопсия. 22.08.2011 г. выписана из отделения с диагнозом «адамантинома правой половины нижней челюсти в области 34-го зуба». Гистологическое заключение от 12.08.2011 г.: фолликулярная киста 34-го зуба. В 2012 году проведена компьютерная томограмма верхней челюсти, по данным которой отмечалось разрушение корня зуба. Был поставлен раздвижной протез.

В сентябре 2013 года появилась полидипсия. Обследована гастроэнтерологом, эндокринологом в ОДКБ. Диагностирован несахарный диабет, центральная форма. В октябре 2013 г. на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены признаки эктопии нейрогипофиза. Консультирована детским нейрохирургом в г. Харькове и г. Киеве. Через один месяц и пять месяцев проведены повторные МРТ, по данным которых выявлены признаки объемного новообразования ножки гипофиза. В апреле 2014 г. проведено стационарное обследование в нейрохирургическом отделении клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Диагноз: гамартома гипо-таламо-гипофизарной зоны. Несахарный диабет. Рекомендовано наблюдение нейрохирурга и МРТ головного мозга через 6 месяцев. Через 8 месяцев заключение МРТ - без динамики. В феврале 2015 г. на компьютерной томографии отмечались проявления остеопороза верхней и, в большей степени, нижней челюстей, скуловых костей, с участками лизиса и разрушения губчатого и кортикального слоя ткани нижней челюсти. После повторного осмотра детским эндокринологом рекомендовано обследование в гематологическом отделении ХГДКБ № 16 с диагнозом: гистиоцитоз? Несахарный диабет, центральная форма.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов. Слизистая зева розовая, полость рта чистая. Гипертрофия и рыхлость десен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка у края реберной дуги.

Клинический анализ крови от 26.02.15 г.: НЬ - 117 г/л, эр. - 3,9 109/л, ЦП - 0,89, тромб. - 331 109/л, лейк. - 5,0 109/л, п/я нейтрофилы - 1 %, с/я нейтрофилы - 41 %, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 49 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 20 мм/ч.

Миелограмма от 06.03.2015 г.: в препарате костного мозга умеренное количество клеточных элементов. Мегакариоциты - иные, без свободно лежащих тромбоцитов.

Сахар крови - 4,25 ммоль/л.

Группа крови от 26.02.15 г.: О(I)Rh+ (положительный).

Функциональные пробы печени от 26.02.2015 г.: аланинаминотрансфераза - 0,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 3,7 ед., тимоловая проба - 1,9 ед.,

Здоровье ребенка, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168

№ 4 (72) 2016

Випадок ¡з практики / Case Report

билирубин общий - 13,0; прямой - 4, непрямой - 9,0 мкмоль/л.

Протеинограмма от 26.02.2015 г.: общий белок - 69 г/л, альбумины - 43 %, глобулины - 17,0, 9,0, 21, 20 %.

Холестерин - 3,4 ммоль/л, бета-липопротеи-ды - 49 ед.

Анализ на маркеры гепатитов от 26.02.2015 г.: HBsAg, АВ-НСУ - отриц., РНК НСУ - отриц., ДНК НВУ от 18.04.15 г. - отриц.

Мочевина крови от 26.02.15 г. - 2,5 ммоль/л, кре-атинин крови от 26.02.15 г. - 56 мкмоль/л.

Фибриноген крови - 3,6 г/л.

УЗИ сердца от 24.03.15 г. - патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости от 24.03.2015 г.: печень в размерах не увеличена, эхоструктура не нарушена, поджелудочная железа: эхогенность паренхимы диффузно умеренно повышена - панкреато-патия, селезенка в размерах не увеличена, почки в пределах нормы.

Клинический анализ мочи от 11.05.2015 г.: реакция сл.-кисл., отн. плотн. - м/м, белок, сахар - нет, лейкоциты - 10-12 в п/зр.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 21.03.15 г. (0,02 мзв): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Рентгенограмма верхних конечностей от 04.03.15 г.: отмечается локальный остеопороз в нижней трети медиальных лучевых костей.

Рентгенограмма нижних конечностей от 06.03.15 г.: патологических изменений не определяется.

Электрокардиограмма от 24.03.15 г.: синусовая аритмия. Нормальное положение электрической оси сердца.

04.03.15 г. гистологические препараты повторно пересмотрены в патологоанатомическом отделении ОДКБ № 1, а 18.03.15 г. - на кафедре патологической анатомии больницы «ОХМАТДЕТ». Заключение: эозинофильная гранулема.

С 19.03.15 г. начат курс индукционной терапии в составе преднизолона, метотрексата, винбластина. На фоне терапии развился токсический гепатит, о чем свидетельствовало повышение аланинамино-трансферазы до 4,9 ммоль/л (вирусная природа заболевания была исключена), а также ацетонемиче-

ское состояние. В связи с развитием осложнений терапия отсрочена, в терапию добавлены тиотриа-золин в/в капельно, рибоксин, гепадиф, инфузион-ная терапия в составе глюкозо-солевых растворов, сорбилакта, кокарбоксилазы.

По назначению невропатолога ребенок получал диакарб по схеме +++--- по 0,25 г утром - 1 месяц, аспаркам - по 1/2 табл. 2 раза в день в дни приема диакарба.

После нормализации уровня аланинамино-трансферазы с 14.05.15 г. продолжена химиотерапия в составе метотрексата и винбластина.

21.05.15 г. закончен курс индукционной терапии.

На МРТ от 02.06.15 г. признаки объемного образования ножки гипофиза. Отмечается положительная динамика. В ножке гипофиза образование размером 6,0 х 7,0 х 5,0 мм, гомогенно накапливающее контрастное вещество.

В связи с положительной динамикой МРТ с 05.06.15 г. проводилась терапия в составе преднизо-лона 40 мг/м2 в 1-3-й дни каждой недели с введением винбластина раз в неделю № 6 (индукционный курс № 2), которая была закончена 10.07.15 г.

Ребенку показано проведение 12 ежемесячных курсов поддерживающей терапии в составе предни-золона внутрь в 1-3-й дни и введение винбластина каждый 22-й день месяца, из которых проведено четыре.

1. Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангер-ганса зачастую является затруднительной и требует пристального внимания врача.

2. Прогноз при своевременном выявлении и лечении гистиоцитоза благоприятный.

Список литературы

1. Дитяча онкологЯ: Шдручник / За ред. О.С. Дудтченка, Г.1. Климнюка. - Х.: Факт, 2013. - 400с.

2. Allen C.E., Leung H.C.E., Yu A. et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared to epidermal Langerhans cells // J. Immunology. - 2010. - 184(8). - 4557-4567.

3. Pizzo P.A., Poplack D.G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. - 6h ed. - Washington, 2010. - 1531.

4. Skoog L., Tani E. Histiocytic and dendritic neoplasms // Monogr. Clin. Cytol. - 2009. - 18. - 1856-1859.

Получено 10.05.16 ■

Одинець Ю.В., ПДдубна 1.М., Макеева Н.1. Кафедра пед1атр1! № 2 Харк1вського нацюнального медичного ун!верситету, м. Харк!в, Укра"на

ПСТЮЦИТОЗ ¡3 КЛЛИН ЛАНГЕРГАНСА В ДЕТЕЙ

Резюме. У статп наведено сучасш уявлення про етю-лопю, патогенез та клшчш прояви гiстiоцитозiв у дгтей. Представлено опис десяти дней, за якими велося спосте-реження впродовж 10 ротв. Наведено опис клшчного ви-падку, в якому постановка правильного дiагнозу була до-волi нелегкою.

Ключовi слова: пстюцитоз, клггини Лангерганса, дни.

Odynets Yu.V., Piddubna I.M., Makieieva N.I. Department of Pediatrics № 2 of Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

HISTIOCYTOSIS OF LANGERHANS CELLS IN CHILDREN

Summary. The article presents the modern concepts of the etiology, pathogenesis and clinical manifestations of histiocytosis in children. There is provided a description of ten children, who were under supervision for 10 years. A detailed description of a clinical case is presented, in which the correct diagnosis was very difficult.

Key words: histiocytosis, Langerhans cells, children.

Опухолевые заболевания, патологии костного мозга и клеток крови, а также идиопатические болезни (с невыясненной этиологией) у детей всегда представляли интерес для врачей и ученых, поскольку зачастую они имеют сложное лечение и/или неблагоприятный прогноз. Гистиоцитоз Лангерганса у детей – это заболевание, которое характеризуется образованием особого вида гранулем в тканях различных органов, состоящих из видоизмененных кожных макрофагов (клеток, впервые описанных Паулем Лангергансом в конце 19-го века, выполняющих иммунную роль).

Такая патология считается довольно редким заболеванием, поскольку наблюдается лишь в 0,27 случаях на 100 000 населения, причем преимущественно у людей от 20 до 40 лет, а не у детей. Возникает такой гистиоцитоз по разным данным с одинаковой частотой у обоих полов. Однако есть данные проспективных наблюдений, указывающие о преимущественном обнаружении у мальчиков. Болезнь может поражать плоские кости, легкие, мягкие ткани и кожные покровы, а также гипофиз. Особый интерес для медицины представляет появление таких гранулем в легочной ткани пациентов. Это позволяет изолировать патологический процесс и эффективно его купировать.

Гистиоцитоз Лангерсанса – это редкая и довольно опасная болезнь для детей любого возраста, поэтому необходимо обеспечить ее своевременную диагностику, а также принять все меры для сохранения жизни маленького пациента.

Основные причины возникновения такого заболевания, как гистиоцитоз у детей, пока точно не установлены. Несмотря на то, что гистологически такая болезнь довольно легко диагностируется, а также врачам понятны основные звенья патогенеза развития гранулем подобного типа в тканях органов, существует двоякий подход к определению основного механизма возникновения болезни.

В настоящее время господствуют 2 теории этиопатогенеза (причин и механизмов развития):

  • иммуннологическая;
  • опухолевая.

Ряд исследователей, опираясь на то, что клетки Лангерганса являются видоизмененными дендритными клетками кожи, предшественники которых – это клетки иммунной системы, отводят важную роль в развитии патологии именно иммунологической теории. С другой стороны, само наличие нетипичных клеток в строении ткани, а также специфический гранулематозный рост и низкая дифференцировка клеток дает повод ряду ученых выдвигать за основу опухолевую теорию развития гистиоцитоза.

Врачами в клинической практике принято связывать возникновение и развитие заболевания с такими факторами:

  1. Генетическая и наследственная предрасположенность пациента. Существует ряд научных работ, указывающих, что наличие определенных вариантов генов в ДНК ребенка, может привести к развитию подобного редкого заболевания.
  2. Курение. Несмотря на то, что у 90% взрослых пациентов гистиоцитоз Лангерганса возникал на фоне курения, такой фактор сложно отбросить у детей. Табачный дым, попадая в легкие, за счет своих канцерогенных компонентов и никотина влияет на активность макрофагов, что возможно и приводит к провоцированию гранулематоза Лангерганса. Зная особенности поведения детей особенно подросткового периода, когда они пробуют курить, данный фактор невозможно исключить как одну из причин болезни.
  3. Вдыхание аэрозолей химических токсинов и пыли. Учитывая канцерогенное действие некоторых химических соединений, а также механическое воздействие мелких фракций пыли, такая причина также не может исключаться как фактор, провоцирующий развитие этой патологии.
  4. Некоторые вирусы. Особенности пролиферативного воспаления, а также активное участие клеток иммунной системы в формировании патологических очагов при гистиоцитозе, очень схожи с некоторыми хорошо изученными инфекциями (например, туберкулезом, сифилисом и т.д.). Однако при исследовании очагов гистиоцитоза бактериальные возбудители инфекции обнаружены не были. Вирусы, в отличие от других микроорганизмов, за счет репликации внутри клеток очень сложно диагностируются распространенными микробиологическими методами. Поэтому данные о том, что роль в развитии заболевания принимают такие вирусы, как герпес, ЦМВ и т.д., пока не убедительны, но тоже не могут игнорироваться.

Такое разнообразие предрасполагающих факторов и отсутствие достоверных данных о причинах не позволяет на данном этапе разработать врачам действенные меры профилактики гистиоцитоза.

Симптомы у детей

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей характеризуется развитием следующей клинической картины, различающейся в зависимости от поражения конкретного органа:

  • Поражение кожи. Такая форма болезни чаще встречается у совсем маленьких детей. Проявляется она высыпаниями и шелушениями кожи по типу себорейного дерматита или экземы. Далее патология может приводить к развитию папул, язвочек кожи белого или коричневатого цвета, покрывающихся корочками. Неэффективность стандартного дерматологического лечения и стремительность развития процесса позволяет врачам заподозрить не простую дерматологическую проблему, а общее нарушение со стороны иммунной системы.
  • Поражение слизистых оболочек рта и десен по типу стоматита.
  • Поражения тканей легкого – возникновение сухого кашля, одышки, рестриктивных (связаны с невозможностью легких полноценно расправиться при вдохе) нарушений дыхания, спонтанного пневмоторакса.
  • Возникновение гранулемы в плоских костях, что чаще всего проявляется болью, несвязанной с травмой, реже – патологическими переломами таких костей.

Особенностью протекания данного заболевания является неспецифичность симптомов и легкость течения на начальных этапах. Эти симптомы, а также редкость встречаемости подобной болезни приводят к постановке неверного диагноза в начале лечения. Отсутствие желаемого результата от терапии, а также непрекращающееся нарастание тяжести патологии должно насторожить не только врача, но и родителей. Высыпания на коже не сходны с частыми дерматологическими патологиями детей (аллергическими дерматитами, микозами кожи, чесоткой и т.д.).

Несмотря на наличие таких симптомов, кашель и болевые ощущения в костях, другие признаки инфекционной патологии при гистиоцитозе отсутствуют. Это важный диагностический признак.

Диагностика патологии

Обследование ребенка с гистиоцитозом начинается с осмотра той системы органов, которая более всего беспокоит ребенка. Кожные покровы при наличии сыпи внимательно изучаются педиатром и при необходимости дерматовенерологом. Последний и назначает специализированные «кожные» обследования. Легкие детей выслушиваются (аускультируются) педиатром, исключается респираторная инфекция и нарушения со стороны сердечно-легочной системы. При болях в костях дополнительно показана консультация детского ортопеда-травматолога.

Стандартной группой обследований для ребенка, у которого подозревают гистиоцитоз Лангерганса, являются:

  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Она позволяет дифференцировать процесс от врожденных аномалий развития легких и сердца, а также воспалительных патологий. Гранулемы и кисты, характерные для такого заболевания, обычно не могут быть выявлены данным методом.
  2. СКТ (компьютерная томография спирального типа) грудной клетки более точно дает представление о морфологии ткани легких. Характерным для гистиоцитоза у детей является наличие множественных гранулем неправильной формы, которые могут приводить к формированию небольших кист в легочной ткани.
  3. Рентгенография той области кости, где подозревается патология. Позволяет оценить структуру тканей и выявить участок с измененной минеральной плотностью.
  4. МРТ головы и позвоночника. Это исследование позволяет выявить гранулемы в центральном отделе нервной ткани.
  5. Биопсия кожи, легкого, кости или другого органа с признаками патологии. Задача такой процедуры – взять образец патологически измененной ткани для дальнейшего гистологического анализа. Именно микроскопическое исследование позволяет выявить клетки Лангерганса, гранулематозный процесс и установить ребенку точный диагноз.

К сожалению, диагностика такого заболевания часто затягивается, а биопсия проводится уже на этапе необратимых изменений органов и тканей, а также распространения патологического процесса по всему организму. С другой стороны, учитывая низкую вероятность возникновения такой болезни, а также относительные риски при проведении биопсии у детей (особенно внутренних органов) приоритетом в диагностике должно стать исключение другой, более распространенной патологии. Для этого необходимо придерживаться тактики всестороннего обследования и консультирования смежными детскими специалистами для проведения грамотной дифференциальной диагностики.

Лечение и прогноз

Терапия гистиоцитоза Лангерганса включает в себя назначение глюкокортикостероидов и цитостатиков, задача которых подавить аномальный грануляционный рост ткани и аномальные иммунные реакции. Лечение этими препаратами требует особой внимательности со стороны врачей в подборе индивидуальной дозировки, кратности введения и общего курса лечения.

Также назначается симптоматическая терапия для устранения болевого, общего интоксикационного и респираторных симптомов. Прием обезболивающих препаратов требует внимательности в отношении возможных побочных реакций со стороны ЖКТ, вплоть до развития язвы и кровотечения из нее, которое на фоне приема сильных цитостатиков может стать фатальным.

Прогноз лечения гистиоцитоза Лангерганса сомнительный и зависит от формы заболевания. При локализованных формах патологии довольно часто удается добиться стойкой ремиссии, что позволяет составить относительно благоприятный прогноз для жизни пациента. При генерализованных формах у более чем 70% пациентов прогноз остается сомнительным и неблагоприятным даже при всестороннем и интенсивном лечении.

Поэтому особую роль отводят ранней диагностике и лечению такого заболевания у детей вне зависимости от возраста.

Гистиоцитоз Лангерганса. В группе риска и дети. обновлено: Март 5, 2017 автором: admin

Гистиоцитоз - обобщающее название группы заболеваний, для которых характерно патологическое перепроизводство и накопление клеточных элементов иммунной системы (чаще всего так называемых клеток Лангерганса), расположенных в различных органах. В дальнейшем происходит инфильтрация (пропитывание) тканей продуктами нарушенного обмена, что приводит к развитию патологических изменений в органах и нарушению их функций.

Гистиоцитоз у детей и взрослых

Патология считается редким заболеванием, которое диагностируется у 1–5 пациентов из миллиона. Чаще всего оно проявляется уже в детском или подростковом возрасте. У взрослых болезнь развивается значительно реже и протекает в хронической форме. Среди больных с различными формами гистиоцитоза преобладают пациенты мужского пола.

Механизм возникновения заболевания связан с нарушением процесса развития клеток, участвующих в иммунном ответе. В организме человека они представлены двумя клеточными линиями, которые производятся в костном мозге:

  1. Истинные макрофаги, способные к захвату и устранению антигенов (вирусов, бактерий, грибков, перерождённых собственных клеток). Различают макрофаги, циркулирующие с током крови - моноциты, и оседлые клетки в различных тканях - гистиоциты.
  2. Дендритные клетки (дендроциты), способные улавливать и распознавать проникшие в организм антигены, а также стимулировать ответную реакцию иммунной системы. Дендроциты проходят несколько стадий созревания, в процессе которого они могут циркулировать с током периферической крови или по лимфатическим сосудам, а затем оседать в лимфоузлах, тканях слизистых или базальном слое кожи.

Впервые дендритные клетки были открыты Паулем Лангергансом, который ошибочно принял их за нервные окончания из-за внешнего сходства, и только спустя столетие Ральф Стейнмен определил их высокую способность к стимуляции защитного механизма иммунитета. Со временем дендроцитам, расположенным в кожном эпителии, присвоили название клеток Лангерганса.

Чаще всего патологическому разрастанию подвергаются именно клетки Лангерганса. Дендроциты на стадии созревания повреждаются и образуют скопления, при этом продолжая вырабатывать аномальное количество белков (цитокины, простагландины), способных угнетать функции окружающих клеток, из которых состоят ткани органов. Элементы крови - эозинофилы, нейтрофилы, фагоциты, устремляются к месту разрастания клеток и образуют инфильтрат, способствующий рубцеванию тканей.

Симптомы заболевания зависят от того, какие из клеток подверглись пролиферации (разрастанию). При разных формах заболевания изменения затрагивают не весь организм в целом, а только отдельные органы. Чаще всего патологический процесс возникает в тканях лёгких, селезёнки, костей, лимфатических узлов, кожи и печени. Встречаются как одиночные разрастания клеток, которые образуют локализованные опухоли и не влияют на качество жизни, так и массивные поражения тканей, приводящие к летальному исходу.

Классификация гистиоцитарных синдромов

В зависимости от происхождения патологических клеток выделяют три класса гистиоцитарных синдромов:

  1. I класс - патология дендритных клеток:
    • гистиоцитоз X, связанный с пролиферацией клеток Лангерганса (болезнь Таратынова, синдромы Абта-Леттерера-Сиве, Хенда-Шюллера-Крисчена);
    • ювенальная ксантогранулёма.
  2. II класс - гистиоцитарные синдромы, вызванные патологией макрофагов:
    • наследственный или вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
    • вирус-ассоциированный гемофагоцитарный син­дром;
    • опухоль-ассоциированный гистиоцитоз;
    • синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана).
  3. III класс - злокачественный гистиоцитоз. Синдром характеризуется образованием опухолей в системе кроветворения. Он может быть вызван патологическим разрастанием:
    • моноцитов (моноцитарная лейкемия);
    • макрофагов;
    • дендритных клеток (злокачественный гистиоцитоз из клеток Лангерганса).

В зависимости от масштабов распространения патологического процесса и поражения органов и систем выделяют следующие типы гистиоцитоза Х:

  • моносистемный - болезнь затрагивает только один орган или систему;
  • полисистемный - поражается сразу несколько органов и систем, болезнь характеризуется стремительным развитием и переходом из одной формы в другую;
  • одноочаговый - накопление дендритных клеток образует доброкачественную одиночную опухоль, которая может вызывать дисфункцию органа или протекать бессимптомно;
  • многоочаговый - множественные гранулёмы (узелки), поражающие несколько органов сразу.

Причины и факторы развития

Доподлинно неизвестны причины возникновения заболевания, однако учёные выделяют несколько гипотез происхождения этого заболевания:

  • патология иммунной регуляции, при которой нарушается взаимодействие лимфоцитов и макрофагов;
  • наследственная природа заболевания - наблюдаются семейные случаи;
  • аутоиммунные нарушения, при которых клетки, предназначенные для защиты организма от вторжения чужеродных генов, атакуют собственные ткани;
  • реактивный ответ на инфекцию: для некоторых форм гистиоцитоза пусковым механизмом являются заболевания, вызванные вирусами герпеса.

Поскольку среди больных лёгочным гистиоцитозом преобладают заядлые курильщики или лица, которые подвергались пассивному курению, табачный дым считают одним из факторов развития патологического иммунного ответа организма.

Особенности гистиоцитоза из клеток Лангерганса - видео

Проявления различных форм заболевания

Клинические проявления при патологии весьма многообразны, что обусловлено поражением различных органов и систем.

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулёма)

Болезнь Таратынова, или эозинофильная гранулёма - наиболее частая форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса, она диагностируется в 65% случаев. Одиночная гранулёма кости возникает в детском или юношеском возрасте. Болезнь характеризуется лёгким, доброкачественным течением. Симптомами солитарного (одиночного) образования являются ноющие боли, припухлость, быстрая утомляемость. Нередко опухоль выявляют случайно во время рентгенологического обследования. Заподозрить наличие гранулёмы позволяет также анализ крови - для заболевания характерна эозинофилия (повышение числа эозинофилов - одного из подвидов лейкоцитов). Прогноз в таких случаях благоприятный.

У детей до 5 лет болезнь Таратынова характеризуется множественным поражением плоских костей (реже трубчатых) образованными в их полости гранулёмами, содержащими скопления эозинофильных лейкоцитов и пенистых клеток. Чаще всего патология развивается в костях черепа, бедренных и тазовых костях, позвонках. Гранулёматозно-остеолитический процесс в костях приводит к неправильному формированию скелета, частым переломам, образованию опухолеродных узлов при локализации очага на костях черепа. У маленьких детей множественная эозинофильная гранулёма может поражать не только костные ткани, но и слизистые, кожу и внутренние органы, что сопровождается себорейным дерматитом, увеличением печени и селезёнки.

Заболевание Хенда-Шюллера-Крисчена (лимфогранулематоз)

Эта форма заболевания диагностируется у детей 2–5 лет, реже у взрослых. Разрастание клеток Лангерганса происходит в коже, костях, лимфоузлах и внутренних органах. Заболевание характеризуется множественным образованием гранулём в костях черепа (поражается область глазниц, основания черепа, лобная, височная кости) и поражением гипоталамо-гипофизарной области. На фоне деформации костей черепа возникают хронические отиты, приводящие к снижению слуха, выпячивание или смещение глазных яблок (экзофтальм). Изменения в строении челюстей ведут к неправильному формированию прикуса и выпадению зубов. Инфильтрация гипоталамуса и гипофиза приводит к задержке роста, умственного развития и полового созревания ребёнка.

При возникновении синдрома у взрослых симптомы проявляются в снижении либидо, ожирении у мужчин по женскому типу, развитии мастопатии у обоих полов. Характерными признаками этой формы заболевания являются несахарный диабет, несахарное мочеиспускание, костный ксантоматоз (отложение липидов), пучеглазие. При остром течении болезни поражаются ткани лёгких, печени, селезёнки. Возникают различные кожные высыпания, образованные из плотных папул, локализуются они на груди и в подмышечных впадинах. Для заболевания также характерны изменения в картине крови - эозинофилия, лейкоцитоз.

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (злокачественный лангергансоклеточный гистиоцитоз)

Одна из наиболее опасных разновидностей злокачественного гистиоцитоза, диагностируется у грудничков и детей младше 3 лет. Патологическое разрастание клеток Лангерганса происходит стремительно и затрагивает лимфатические узлы, ткани костей, внутренних органов. Наиболее выражены проявления кожной инфильтрации - высыпания в виде коричневых пятен, экземы за ушными раковинами, себорея волосистой части головы. Крупные папулы на верхней части туловища могут изъязвляться. Поражение слизистой приводит к возникновению стоматитов, оголению незрелого дентина дёсен, вульвовагинитам у девочек.

Болезнь Розаи-Дорфмана (нелангергансовый, или синусный гистиоцитоз)

При синусном (нелангергансовом) гистиоцитозе развивается воспаление и уплотнение лимфоидной ткани шейных узлов и носоглотки. Возникают характерные изменения в строении лимфатических узлов, из которых наиболее значимым признаком является расширение синусов. Болезнь имеет затяжной, рецидивирующий характер. Симптоматические проявления выражаются в слабости, снижении веса, бессоннице, повышенной потливости и склонности к аллергическим реакциям.

Вирус-ассоциированный и наследственный гемофагоцитарный син­дромы

Наследственный гемофагоцитарный синдром проявляется у детей грудного возраста. Причиной заболевания является мутация в гене перфорина, вследствие которой белок, предназначенный для защиты организма от вирусов, синтезируется в недостаточном количестве или вовсе отсутствует. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром считается вторичным заболеванием, спровоцированным вирусными инфекциями в основном семейства герпесвирусов.

Клиническая картина при этих заболеваниях практически идентична. Наиболее частые симптомы болезни:

  • дисфункции печени;
  • увеличение тканей селезёнки;
  • желтуха;
  • кожные высыпания;
  • отёчность мягких тканей;
  • лихорадка;
  • панцитопения (изменения в составе крови);
  • увеличение лимфоузлов.

Нарушение функций спинного и головного мозга может проявляться в неврологических синдромах. Заболевание увеличивает риск возникновения сепсиса, что ухудшает прогнозы лечения.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании совокупности симптомов, жалоб больного и внешних проявлений. Для определения формы заболевания проводят лабораторные анализы и исследования:

  1. Общий анализ крови может показать:
    • при болезни Таратынова - ускорение СОЭ, лейкоцитоз и снижение уровня гемоглобина;
    • при синдроме Латтера-Сиве - повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
    • при заболевании Хенда-Шюллера-Крисчена - лейкоцитоз, гиперглобулинемию, ускорение оседания эритроцитов, эозинофилию.
  2. Макроскопическое исследование поражённой ткани позволяет идентифицировать скопления клеточных элементов - эозинофилов, плазматических клеток и макрофагов.
  3. Гистологическое исследование опухолей определяет наличие клеток Лангерганса.
  4. Рентгенографическое исследование выявляет наличие очагов деструкции в костях.
  5. КТ мозга и лёгких позволяет увидеть повреждения в тканях гипофиза и лёгких.

Заболевание дифференцируют с саркомой, остеомиелитом, острым лейкозом, врождённым сифилисом, мукополисахаридозом, туберкулёзом.

Основные принципы лечения

Схему лечения врач назначает в зависимости от формы заболевания, степени тяжести, а также объёма и локализации повреждения органов и тканей. При одноочаговых эозинофильных гранулёмах костей возможно самопроизвольное излечение.

Медикаментозная терапия

Основное лечение гистиоцитозов в стадии обострения заключается в приёме следующих препаратов:

  • кортикостероиды - Преднизолон;
  • цитостатики - Хлорбутин, Азатиоприн, Винкристин, Лейкеран, Метотрексат.

Курс приёма лекарств, а также их дозировку назначает врач в зависимости от возраста и массы тела больного и степени тяжести заболевания. Обычно медикаментозное лечение проводят циклами, где курс приёма сменяется равным по длительности перерывом. При положительной динамике назначают до 10 циклов.

Одновременно проводят симптоматическое лечение. Выбор препаратов зависит от проявлений заболевания:

  • при поражении гипофиза назначается Тималин, Гипотиазид, Декарис;
  • при несахарном диабете рекомендуется заместительная терапия Десмопрессином;
  • при синусном гистиоцитозе используются препараты интерферона;
  • при бронхообструкции - бронходилататор Теофиллин;
  • витамины назначаются как общеукрепляющее средство.

При поражении жизненно важных органов и систем показана полихимиотерапия - Преднизолон, Винбластин и Вепезид. При диффузном поражении кожных покровов или локализованных очагах гранулематоза применяют монохимиотерапию, препаратом выбора является Вепезид.

Особенности диеты и образа жизни

Специфической диеты не существует, следует соблюдать принципы правильного питания и здорового образа жизни.

Рекомендуется также отказ от вредных привычек. Особенно вредно курение, так как дым раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, провоцируя образование цитокинов и факторов роста. Результатом этого процесса становится усиленное деление клеток Лангерганса.

Физиотерапевтические методы

В том случае, если поражения костей при гистиоцитозе имеют множественную локализацию, применяют ионизирующую лучевую терапию в комплексе с глюкокортикоидами. При риске развития осложнений в виде перелома позвоночника, деформации скелета, потери зрения назначают мегавольтную лучевую терапию.

Лучевая терапия противопоказана при эозинофильной гранулёме лёгких, поскольку может спровоцировать обострение болезни.

Для устранения кожных дефектов применяют эксимерный лазер. В процессе воздействия узконаправленные лучи лазера воздействуют непосредственно на повреждённые клетки кожи. Данная методика позволяет замедлить патологический рост гистоцитов, улучшить состояние кожных покровов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при гистиоцитозе из клеток Лангерганса рассматривают в случае малоэффективности лучевой терапии. При одиноочаговом моносистемном поражении кости применяют хирургическое вмешательство - кюретаж (выскабливание).

Народные средства

Народные методы лечения применяются при заболевании для устранения различных его проявлений:

  1. Себорейный дерматит - настой зверобоя. Столовую ложку сухой травы заварить 0,5 л кипятка и настаивать в течение получаса. Процеженную настойку развести в таком же количестве кипячёной воды и применять для протирания поражённых участков кожи головы.
  2. Поражения дёсен при стоматитах - отвар дубовой коры и шалфея. Кору дуба и цветы шалфея по 5 г залить водой и отваривать в течение 10 минут. Остудить, и процедив, использовать для полоскания полости рта два раза в день.
  3. Несахарный диабет с мочеизнурением - настой семян подорожника. Его готовят следующим образом - 25 г сырья заливают 200 мл кипятка и настаивают до полного остывания под крышкой. Затем взбалтывают и процеживают. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в сутки до еды.
  4. Панцитопения (анемия), вызванная химиотерапией - отвар шиповника и витаминная смесь сухофруктов с мёдом. Чай, приготовленный из ягод красной смородины и плодов шиповника, улучшает состав крови и способствует устранению анемии. Вместо смородины можно добавлять рябину или землянику. Не менее полезна смесь из кураги, инжира, изюма, чернослива и грецких орехов с мёдом и лимоном. Все продукты берут в равных пропорциях, измельчают через мясорубку и перемешивают с мёдом. Вкусный и полезный десерт нужно употреблять три раза в день по чайной ложке.

Народные средства для симптоматического лечения - фотогалерея

Шалфей обладает заживляющим, противовоспалительным и бактерицидным эффектом
Отвар шиповника богат витамином С