Therapy para sa matatag na COPD. Mga antas at phenotype ng COPD: mga pagkakaiba, mga tampok ng diagnosis, paggamot Mga rekomendasyon sa sakit sa baga

Ang talamak na obstructive pulmonary disease (COPD) ay a seryosong problema para sa modernong lipunan.

Daan-daang libong tao maging baldado dahil sa COPD. Pangunahin ito dahil sa hindi maibabalik na proseso ng mga pagbabago sa tissue ng baga at pagkasira.

Sa mga huling yugto ng COPD bubuo ang matinding pagkabigo sa paghinga at ang pangangailangan para sa patuloy na suporta sa paghinga.

Gayundin, sa paglipas ng panahon, nawawala ang natural na resistensya ng katawan sa anumang mga nakakahawang sakit, lalo na ang mga nakakaapekto sa respiratory tract. Sa kasamaang palad, ang COPD ay hindi isang sakit na nalulunasan, ngunit maaari itong kontrolin at pigilan na lumala. Upang gawin ito, kailangan mong seryosohin ang therapy at mahigpit na sumunod sa mga rekomendasyon.

Pederal na Mga Alituntunin sa Klinikal para sa Paggamot ng Talamak na Nakahahawang Sakit sa Pulmonary

pag-aalis ng mga sintomas at pagpapabuti ng kalidad ng buhay;
pag-iwas sa mga exacerbations upang mabawasan ang mga panganib sa hinaharap;
nagpapabagal sa pag-unlad ng sakit;
pagbabawas ng dami ng namamatay.

Batay sa mga layuning ito, isang therapy para sa pulmonary obstruction disease ay binuo upang maibsan ang kondisyon. Ang isang mahalagang aspeto nito ay isang pinagsamang diskarte sa therapy. Kasama sa paggamot para sa COPD non-pharmacological at pharmacological approaches.

Unang pwesto sa dokumentong ito, gayundin sa sa GOLD-2018(Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease o COPD) ay naglalagay ng pagtigil sa paninigarilyo. Ang pagtigil sa masasamang gawi ay magiging isang magandang background para sa kontrol ng COPD na sakit at makakatulong upang maantala ang mga seryosong hakbang sa anyo ng oxygen therapy.

Therapy na may mga gamot

Kasama sa medikal na paggamot para sa COPD pagkuha ng mga sumusunod na grupo ng mga gamot:

bronchodilators;
mga kumbinasyon ng inhaled glucocorticosteroids(IGKS);
long acting bronchodilators(DDBD);
mga inhibitor ng phosphodiesterase-4;
theophylline;
pagbabakuna sa trangkaso at pneumococcal.

Ang pagpili ng kumbinasyon ng mga gamot ay depende sa yugto ng sakit na COPD. Para sa anumang antas ng kalubhaan alisin ang mga kadahilanan ng panganib at bakunahan. Bukod pa rito, ginagamit ang iba't ibang gamot at mga kumbinasyon ng mga ito.

Sa mga huling yugto ng COPD, ang isang malubhang komplikasyon ng kondisyon ay bubuo: talamak na pagkabigo sa paghinga. Ang pangunahing pagpapakita ay hypoxemia, isang kondisyon kung saan ang nilalaman ng oxygen sa arterial na dugo ay nabawasan. Mga negatibong kahihinatnan sa isang estado ng hypoxemia:

lumalalang kalidad ng buhay;
bubuo ang polycythemia(labis na produksyon ng mga selula ng dugo);
nadagdagan ang panganib ng cardiac arrhythmias sa panahon ng pagtulog;
ang pulmonary hypertension ay bubuo at umuunlad;
nabawasan ang pag-asa sa buhay.

Ang pangmatagalang oxygen therapy (VCT) ay maaaring mabawasan o ganap na maalis ang mga negatibong pagpapakita ng COPD.

Ang isa pang mahalagang indikasyon para sa VCT ay pag-unlad ng cor pulmonale. Ang kundisyong ito ay bubuo dahil sa tumaas na presyon ng baga at humahantong sa pagpalya ng puso.

Larawan 1. Pasyente sa oxygen therapy, binabawasan ng pamamaraang ito ang mga negatibong epekto ng COPD lung disease.

Para sa pamamaraan sa therapy, hindi purong oxygen ang ginagamit, ngunit dumaan sa mga espesyal na defoamer. Para sa karamihan ng mga pasyente na may COPD, rate ng feed 1-2 l/min. Minsan, na may isang makabuluhang pagkasira sa kondisyon at matinding kalubhaan ng pasyente, ang bilis ay nadagdagan hanggang sa 4-5 l / min.

Mahalaga! Upang makamit ang epekto ng COPD therapy, mas mahusay na magsagawa ng hindi bababa sa 15 oras sa isang araw, na may maximum na pahinga sa pagitan ng mga session na hindi hihigit sa 2 oras na magkasunod. Ang pinakamainam na regimen ay itinuturing na isang VCT ng hindi bababa sa 20 oras sa isang araw.

Ang hypoxemia ay palaging sinamahan ng hypercapnia, ibig sabihin, isang pagtaas sa antas ng carbon dioxide sa dugo. Ang kundisyong ito ay nagpapahiwatig ng pagbaba sa reserba ng bentilasyon at isang tagapagpahiwatig ng isang hindi kanais-nais na pagbabala sa COPD. Ang pagtaas ng carbon dioxide sa dugo nakakaapekto sa ibang mga organo at sistema. Ang mga pag-andar ng puso, utak, mga kalamnan sa paghinga ay nagdurusa. Upang labanan ang progresibong pagkasira ng kondisyon, ginagamit ang bentilasyon ng mga baga.

Ang therapy sa bentilasyon sa COPD ay isinagawa nang mahabang panahon. Samakatuwid, sa kondisyon na walang pangangailangan para sa masinsinang pangangalaga IVL na ginagamit sa bahay(pangmatagalang bentilasyon sa bahay ng mga baga DDVL).

Para sa paggamot ng DDDL COPD, mas madalas na ginagamit ang mga portable respirator. Ang mga ito ay maliit, medyo mura, madaling gamitin, gayunpaman, sila hindi masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente.

Ang pagpili ng oxygen dosing regime at ang supply rate ay isinasagawa sa isang ospital. Sa hinaharap, ang pagpapanatili ng kagamitan ng mga espesyalista ay isinasagawa sa bahay.

Kapag pumipili ng therapy, mahalaga na tumpak na matukoy ang kalubhaan ng kondisyon. Para dito, bilang karagdagan sa mga diagnostic, mayroong internasyonal na kaliskis (CAT, mMRC) at mga talatanungan para sa pag-diagnose ng COPD. Hinahati ng mga modernong klasipikasyon ang sakit na COPD para sa 4 na klase.

Depende sa grupo ng sakit na COPD, ang mga kumbinasyon ng mga gamot ay pinili para sa therapy. Ang mga diagram sa ibaba ay nagpapakita ng mga internasyonal na generic na pangalan ng mga gamot.

Pangkat A: mga short-acting bronchodilators (salbutamol o fenoterol).
Pangkat B: long-acting anticholinergics (DDAHP: tiotropium bromide, aclidinium bromide, atbp.) o long-acting β 2 -agonists (LABA: formoterol, salmaterol, indacaterol, olodaterol).

Larawan 2. Ang gamot na Spiriva Respimat na may isang kartutso at inhaler, 2.5 μg / dosis, mula sa tagagawa na Boehringer Ingelheim.

Pangkat C: DDAHP o ang paggamit ng pinagsamang paghahanda DDAHP + LABA (Glycopyrronium bromide / indacaterol, Tiotropium bromide / olodaterol, atbp.).
Pangkat D: DDAHP + DDBA, another scheme DDAHP + DDBA + IGKS pwede din. Sa madalas na paulit-ulit na exacerbations, ang therapy ay pupunan ng roflumilast o macrodide.

Pansin! Ang therapy, batay sa klinikal na data, ay inireseta ng isang doktor. Ang pagpapalit sa sarili ng gamot nang walang paunang konsultasyon ay maaaring humantong sa sa masamang kahihinatnan at lumalala ang kalagayan.

Mga pambansang rekomendasyon para sa pagbabakuna upang maiwasan ang mga nakakahawang sakit

Ang pagbabakuna ay isa sa mga bahagi ng paggamot sa sakit na COPD, at ipinahiwatig ang pagpapatupad nito sa anumang antas ng sakit. Habang bumababa ang natural na resistensya ng katawan sa mga impeksyon, ang mga pasyenteng may COPD ay madaling magkasakit sa panahon ng hindi kanais-nais na mga panahon ng epidemya.

Nakakaapekto ito sa kurso ng pinagbabatayan na sakit, mayroong isang kapansin-pansing pagkasira sa kondisyon, at ang nakakahawang sakit ay nagpapatuloy sa isang bilang ng mga komplikasyon. Sa partikular, nagkakaroon ng kabiguan sa paghinga, na nangangailangan ng suporta sa paghinga.

Ayon sa panitikan, ang pangunahing lugar sa pagbuo ng mga nakakahawang exacerbations ng COPD ay inookupahan ng bacterial pathogens. Ang influenza virus ay nagdudulot ng paglala ng sakit na COPD nang nakapag-iisa at sa pamamagitan ng pagpapadali sa pagdaragdag ng bacterial flora.

Ayon sa mga rekomendasyon ng National and Russian Respiratory Society, ang pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyente na may COPD ay kinabibilangan ng pagbabakuna laban sa influenza at pneumococcal infection. Ang mga hakbang na ito ay hindi nangangailangan ng partikular na medikal na paghahanda ng mga pasyente. Binabawasan ng bakuna sa trangkaso ang kalubhaan ng sakit na COPD sa pamamagitan ng 30-80%. Ang pagbabakuna ng polyvalent pneumococcal vaccine ay isinasagawa sa lahat ng mga pasyenteng may COPD edad 65 at mas matanda at mga pasyenteng may COPD sa FEV 1<40% должного.

Umiiral dalawang iskedyul ng pagbabakuna:

Taunang single. Gaganapin sa taglagas, mas mabuti sa Oktubre o unang kalahati ng Nobyembre.
Taunang doble Ang pagbabakuna ay isinasagawa sa pinaka-epidemikal na hindi kanais-nais na mga panahon: sa taglagas at taglamig.

Mahalaga! Ang pagbabakuna ay isang mahalagang bahagi ng therapy para sa COPD, na nagpapabuti sa kurso at pagbabala ng sakit. Pag-iwas sa mga Bakuna maaaring maapektuhan ng masama ang resultang nakuha na mula sa therapy.

Magiging interesado ka rin sa:

Upang mapabuti ang kalidad ng buhay na may COPD, kailangang sundin ang mga sumusunod na praktikal na tip: diyeta, isaalang-alang ang heograpikal na klima at pisikal na aktibidad, dumalo sa paaralang pangkalusugan.

Diyeta: nutritional features

Ang nutrisyon ay isang mahalagang elemento sa pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng mga pasyenteng may COPD. Bilang resulta ng sakit, ang mga pagbabago ay nangyayari sa katawan, bilang isang resulta nito ang mga produkto ay hindi gaanong natutunaw, at ang kanilang mga metabolite ay minsan ay hindi sapat.

Bilang karagdagan, ang ilang mga pasyente ay tumangging kumain, nakakaranas ng kahirapan sa paglunok at pagnguya. Mas nalalapat ito para sa mga taong may malubhang COPD

Ang pagkain para sa COPD ay dapat matugunan ang mga sumusunod na kinakailangan:

Kabuuang Halaga ng Enerhiya sa lahat ng pagkain kada araw ay dapat mula 2,600 hanggang 3,000 kcal.
Ang mga pagkain ay dapat na mayaman sa protina, at ang mga protina ng hayop ay dapat mangibabaw sa diyeta. Sa ganap na termino, kailangan mong ubusin bawat araw 110-120 g ng protina.
Ang taba ay hindi dapat lumampas sa 80-90 g.
Ang mga karbohidrat ay dapat nasa antas ng pisyolohikal (humigit-kumulang 350-400 g bawat araw). Ang pagbawas ng pagkonsumo ng carbohydrates ay ibinibigay lamang sa panahon ng exacerbation.
Ang diyeta ay dapat na maraming prutas, berry, gulay. Nagsisilbi silang mga mapagkukunan ng mga bitamina at antioxidant. Kahit na ang isda ay mayroon ding mga katangiang ito, dapat itong gamitin nang may pag-iingat, lalo na ng mga may kasaysayan ng mga alerdyi.
Ang pagkonsumo ng table salt ay limitado sa 6 g bawat araw.
Sa cardiovascular pathologies, ang paghihigpit ng libreng likido ay ipinahiwatig.

Sanggunian! Ang mga pasyenteng kulang sa nutrisyon na may COPD ay may mas maraming respiratory failure at walang mga klasikong sintomas talamak na brongkitis.

Bilang halimbawa, narito ang posibleng diyeta para sa mga pasyenteng may COPD:

Almusal: 100 g low-fat cottage cheese, 1 mansanas, 1 slice ng butil na tinapay, 2-3 hiwa ng keso(hindi mamantika), tsaa.

Larawan 3. Ang low-fat cottage cheese at ilang piraso ng mansanas sa isang plato ay angkop para sa almusal para sa mga pasyenteng may COPD.

Tanghalian: isang baso ng fruit juice, 50 g ng bran.
Tanghalian: 180 g ng isda (karne) sabaw, 100 g ng pinakuluang atay ng baka (o 140 g ng karne ng baka), 100 g ng pinakuluang kanin, 150 g ng sariwang gulay na salad, isang baso ng inumin mula sa mga pinatuyong berry (halimbawa, rose hips).
Meryenda sa hapon: 1 orange.
Hapunan: 120 g ng pinakuluang lentil, steamed chicken cutlets, beet salad na may mga mani, tsaa na may pinatuyong prutas.
Sa gabi: isang baso ng kefir (mababa ang taba).

Pinahihintulutang pisikal na aktibidad

Ang pangunahing layunin ng pagsasanay bilang isang therapy para sa COPD ay upang mapabuti ang kondisyon ng mga kalamnan sa paghinga, na paborableng nakakaapekto sa pangkalahatang kondisyon at kalidad ng buhay sa COPD.

Ang mga ganitong aktibidad ay maaari bawasan ang antas ng igsi ng paghinga.

Ang plano sa pagsasanay ay binuo nang paisa-isa depende sa edad, mga kasamang mula sa ibang mga sistema at ang kalubhaan ng COPD. Karamihan ay gumagamit ng mga klase sa treadmill o ergometer ng bisikleta. Pinakamainam na oras 10-45 minuto.

Bilang karagdagang therapy, maaaring gamitin ang exercise therapy. Maaaring kabilang sa isang hanay ng mga pagsasanay ang parehong mga pangkalahatang aktibidad at mga partikular na naglalayong sa mga kalamnan sa paghinga. Sa karagdagan na ito, mahalagang tandaan iyon Ang pisikal na pagsasanay ay dapat na kapaki-pakinabang, sa halip na mapagod ang pasyente at magkaroon ng discomfort. Huwag mag-overload ang pasyente at magtrabaho nang husto.

Heograpikal na klima para sa mga pasyente

Ang pinaka-kanais-nais na mga kondisyon ng klima para sa mga taong may COPD ay:

Mga Paaralang Pangkalusugan para sa Maysakit

Matapos ang napiling hanay ng mga hakbang sa therapy, ang pasyente ay tinuturuan na kumilos sa mga emergency na sitwasyon, subaybayan ang estado ng kalusugan, gumamit ng mga gamot nang tama. Upang gawin ito, bukas ang mga institusyong medikal mga espesyal na paaralan para sa mga pasyenteng may COPD.

Mahalaga! Ang paaralan ng COPD ay isang mahalagang yugto sa therapy, dahil sa 1.5-2 na oras at ilang sesyon, ganap na mauunawaan ng pasyente kung paano maayos na gamutin ang COPD at kung paano mamuhay sa sakit na ito. Maaaring tanungin ng pasyente ang lahat ng mga kinakailangang katanungan na lumitaw mula noong simula ng paggamot sa therapist.

Iba-iba ang mga kurso, depende sa organisasyong medikal. Maaaring sila ay binubuo ng 8 aralin ng 90 minuto, o maging tatlong araw sa loob ng 120 minuto.

Ang mga kurso ay gagawing mas madali para sa iyo na makayanan ang COPD, gayundin ang mas mahabang komunikasyon sa mga espesyalista ay tutulong sa iyo na huminto sa paninigarilyo at, sa pinakadulo simula ng therapy, mapabuti ang iyong kondisyon at pagbabala para sa hinaharap.

Kapaki-pakinabang na video

Mula sa video maaari mong malaman kung ano ang pagkakaiba sa pagitan ng COPD at iba pang mga sakit ng respiratory system, ang mga sanhi ng pag-unlad ng patolohiya.

Konklusyon

Ang pangunahing gawain ng mga pasyente na may COPD ay sumunod sa wastong nutrisyon, huminto sa paninigarilyo at maingat na lumapit sa therapy. Kung susundin mo ang mga rekomendasyon at pangalagaan ang iyong kalusugan, magagawa mo upang makamit ang kaunting mga pagpapakita ng sakit at mamuhay ng isang kasiya-siyang buhay na may COPD.

I-rate ang artikulong ito:

Average na rating: 1.5 sa 5 .
Na-rate: 2 mambabasa.

Ang Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ay isang karaniwang maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng permanenteng limitasyon sa daloy ng hangin na kadalasang umuunlad at nauugnay sa isang tumaas na talamak na nagpapasiklab na tugon ng mga daanan ng hangin at baga bilang tugon sa pagkakalantad sa mga nakakalason na particle at gas. Ang mga exacerbations at magkakasamang sakit ay nakakatulong sa isang mas malubhang kurso ng sakit.

Ang kahulugan ng sakit na ito ay napanatili sa dokumento ng isang internasyonal na organisasyon na tumutukoy sa sarili nito bilang Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) at patuloy na sinusubaybayan ang problemang ito, at inilalahad din ang mga taunang dokumento nito sa mga doktor. Ang pinakabagong pag-update ng GOLD-2016 ay binawasan ang laki at may ilang mga karagdagan na tatalakayin natin sa artikulong ito. Sa Russia, karamihan sa mga probisyon ng GOLD ay naaprubahan at ipinatupad sa mga pambansang klinikal na alituntunin.

Epidemiology

Ang problema ng COPD ay isang makabuluhang problema sa kalusugan ng publiko at mananatili ito hangga't ang proporsyon ng populasyon na naninigarilyo ay nananatiling mataas. Ang isang hiwalay na problema ay ang COPD sa mga hindi naninigarilyo, kapag ang pag-unlad ng sakit ay nauugnay sa pang-industriyang polusyon, hindi kanais-nais na mga kondisyon sa pagtatrabaho kapwa sa mga lunsod o bayan at kanayunan, pakikipag-ugnay sa mga usok, metal, karbon, iba pang mga pang-industriya na alikabok, kemikal na usok, atbp. humahantong ito sa pagsasaalang-alang ng variant ng COPD bilang isang sakit sa trabaho. Ayon sa Central Research Institute of Health Organization at Informatization ng Ministry of Health sa Russian Federation, ang saklaw ng COPD mula 2005 hanggang 2012 ay tumaas mula 525.6 hanggang 668.4 bawat 100 libo ng populasyon, ibig sabihin, ang paglago ng dinamika ay higit sa 27 %.

Ang website ng World Health Organization ay nagpapakita ng istruktura ng mga sanhi ng kamatayan sa nakalipas na 12 taon (2010-2012), kung saan ang COPD at lower respiratory tract infections ay nagbabahagi sa ika-3-4 na lugar, at sa kabuuan ay talagang nangunguna. Gayunpaman, kapag ang mga bansa ay hinati ayon sa antas ng kita ng populasyon, nagbabago ang posisyon na ito. Sa mga bansang mababa ang kita, ang populasyon ay hindi nabubuhay hanggang sa mga huling yugto ng COPD at namamatay mula sa mga impeksyon sa lower respiratory tract, mga kondisyong nauugnay sa HIV, at pagtatae. Ang COPD ay hindi kabilang sa nangungunang sampung sanhi ng kamatayan sa mga bansang ito. Sa mga bansang may mataas na kita, ang COPD at mga impeksyon sa lower respiratory tract ay nakatali sa 5-6 na lugar, na nangunguna sa coronary heart disease at stroke. Sa kita na higit sa karaniwan, ang COPD ay pumangatlo sa mga sanhi ng kamatayan, at mas mababa sa average - sa ika-4. Noong 2015, isang sistematikong pagsusuri ang isinagawa sa 123 publikasyon sa paglaganap ng COPD sa populasyon na may edad na 30 taong gulang pataas sa mundo mula 1990 hanggang 2010. Sa panahong ito, tumaas ang prevalence ng COPD mula 10.7% hanggang 11.7% (o mula sa 227.3 milyon hanggang 297 milyong pasyente ng COPD). Ang pinakamalaking pagtaas sa indicator ay sa mga Amerikano, ang pinakamaliit sa Southeast Asia. Sa mga residente sa lunsod, ang pagkalat ng COPD ay tumaas mula 13.2% hanggang 13.6%, at sa mga residente sa kanayunan - mula 8.8% hanggang 9.7%. Sa mga lalaki, ang COPD ay nangyari halos 2 beses na mas madalas kaysa sa mga kababaihan - 14.3% at 7.6%, ayon sa pagkakabanggit. Para sa Republika ng Tatarstan, ang COPD ay isa ring kagyat na problema. Sa pagtatapos ng 2014, 73,838 mga pasyente na may COPD ang nakarehistro sa Tatarstan, ang dami ng namamatay ay 21.2 bawat 100,000 populasyon, at ang dami ng namamatay ay 1.25%.

Ang hindi kanais-nais na dinamika ng epidemiology ng COPD ay ipinahayag sa kabila ng mahusay na pag-unlad sa klinikal na pharmacology ng mga bronchodilator at anti-inflammatory na gamot. Kasabay ng pagpapabuti ng kalidad, pagpili ng pagkilos, ang mga bagong gamot ay nagiging mas mahal, na makabuluhang pinatataas ang pang-ekonomiya at panlipunang pasanin ng COPD para sa sistema ng pangangalagang pangkalusugan (ayon sa mga pagtatantya ng eksperto ng Public Foundation "Quality of Life", ang pang-ekonomiyang pasanin ng COPD para sa Russian Federation noong 2013 ang mga presyo ay tinatayang higit sa 24 bilyong rubles, habang halos 2 beses ang pang-ekonomiyang pasanin ng bronchial hika).

Ang pagsusuri ng epidemiological data sa COPD ay mahirap para sa maraming layunin. Una sa lahat, hanggang sa kamakailan lamang, sa mga code ng ICD-10, ang nosology na ito ay nasa parehong hanay bilang bronchiectasis. Sa na-update na bersyon ng pag-uuri, ang posisyon na ito ay inalis, ngunit dapat itong maging lehislatibo na naayos at coordinated sa mga istatistika ng Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor at Rosstat. Sa ngayon, ang posisyon na ito ay hindi pa naipatupad, na may negatibong epekto sa pagtataya ng dami ng pangangalagang medikal at ang pagbabadyet ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal.

Klinika at diagnostic

Ang COPD ay isang maiiwasang kondisyon dahil alam na ang mga sanhi nito. Ang una ay paninigarilyo. Sa pinakabagong edisyon ng GOLD, kasama ang paninigarilyo, alikabok sa trabaho at pagkakalantad ng kemikal, ang polusyon sa hangin sa loob ng bahay mula sa pagluluto at pag-init (lalo na sa mga kababaihan sa mga umuunlad na bansa) ay inuri bilang mga kadahilanan sa panganib ng COPD.

Ang pangalawang problema ay ang criterion para sa tiyak na diagnosis ng COPD ay ang pagkakaroon ng data sa sapilitang expiratory spirometry pagkatapos ng isang pagsubok na may short-acting bronchodilator. Isang pamamaraan na naiintindihan at binibigyan ng malawak na hanay ng kagamitan - ang spirometry ay hindi nakatanggap ng wastong pamamahagi at accessibility sa mundo. Ngunit kahit na may kakayahang magamit ang pamamaraan, mahalagang kontrolin ang kalidad ng pag-record at interpretasyon ng mga kurba. Dapat tandaan na ayon sa GOLD ng huling rebisyon, ang spirometry ay kinakailangan para sa paggawa ng isang tiyak na diagnosis ng COPD, samantalang dati ito ay ginamit upang kumpirmahin ang diagnosis ng COPD.

Ang paghahambing ng mga sintomas, reklamo at spirometry sa diagnosis ng COPD ay ang paksa ng pananaliksik at mga karagdagan sa mga alituntunin. Sa isang banda, ang isang kamakailang nai-publish na pag-aaral ng pagkalat ng broncho-obstructive syndrome sa hilagang-kanluran ng Russia ay nagpakita na ang prognostic na halaga ng mga sintomas ay hindi hihigit sa 11%.

Kasabay nito, napakahalaga na ituon ang mga doktor, lalo na ang mga general practitioner, mga general practitioner at mga doktor ng family medicine, sa pagkakaroon ng mga katangiang sintomas ng COPD upang matukoy ang mga pasyenteng ito sa isang napapanahong paraan at maisagawa ang kanilang tamang karagdagang ruta. Ang pinakahuling rebisyon ng GOLD ay nagsabi na "ang paggawa ng ubo at plema ay nauugnay sa pagtaas ng dami ng namamatay sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang COPD", at ang pagtatasa ng COPD ay batay sa kalubhaan ng mga sintomas, ang panganib ng mga paglala sa hinaharap, ang kalubhaan ng mga sakit sa spirometry. at ang pagkakakilanlan ng mga komorbididad.

Ang mga regulasyon sa interpretasyon ng spirometry sa COPD ay pinapabuti taon-taon. Ang absolute value ng FEV1/FVC ratio ay maaaring humantong sa overdiagnosis ng COPD sa mga matatandang tao, dahil ang normal na proseso ng pagtanda ay humahantong sa pagbaba sa dami at daloy ng baga, at maaari ring humantong sa underdiagnosis ng COPD sa mga taong wala pang 45 taong gulang. Nabanggit ng mga eksperto sa GOLD na ang konsepto ng pagtukoy sa mga antas ng kapansanan lamang batay sa FEV 1 ay hindi sapat na tumpak, ngunit walang alternatibong sistema. Ang pinakamalubhang antas ng spirometry disorders GOLD 4 ay hindi kasama ang isang reference sa pagkakaroon ng respiratory failure. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang modernong balanseng posisyon para sa pagtatasa ng mga pasyente na may COPD, parehong sa mga tuntunin ng klinikal na pagtatasa at ayon sa spirometric na pamantayan, sa pinakamaraming lawak ay nakakatugon sa mga kinakailangan ng tunay na klinikal na kasanayan. Ang desisyon sa paggamot ay inirerekomenda na gawin batay sa epekto ng sakit sa kondisyon ng pasyente (mga sintomas at limitasyon ng pisikal na aktibidad) at ang panganib ng pag-unlad ng sakit sa hinaharap (lalo na ang dalas ng mga exacerbations).

Dapat tandaan na ang isang matinding pagsubok na may mga short-acting bronchodilators (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium bromide) ay inirerekomenda kapwa sa pamamagitan ng metered-dose aerosol inhaler (PMIs) at sa panahon ng nebulization ng mga gamot na ito. Ang mga halaga ng FEV 1 at FEV 1 / FVC pagkatapos ng bronchodilator ay mapagpasyahan para sa diagnosis ng COPD at ang pagtatasa ng antas ng spirometric disorder. Kasabay nito, kinikilala na ang pagsubok na may bronchodilator ay nawala ang nangungunang posisyon nito kapwa sa differential diagnosis ng bronchial hika at COPD, at sa paghula ng pagiging epektibo ng kasunod na paggamit ng mga long-acting bronchodilators.

Mula noong 2011, inirerekumenda na hatiin ang lahat ng mga pasyente na may COPD sa mga pangkat ng ABCD batay sa tatlong mga coordinate - spirometric gradations ayon sa GOLD (1-4), dalas ng mga exacerbations (o isang ospital) noong nakaraang taon at mga sagot sa standardized questionnaires ( CAT, mMRC o CCQ) . Ang isang kaukulang talahanayan ay nilikha, na ipinakita din sa GOLD revision 2016. Sa kasamaang palad, ang paggamit ng mga talatanungan ay nananatiling priyoridad sa mga medikal na sentro kung saan isinasagawa ang mga aktibong epidemiological at klinikal na pag-aaral, habang sa pangkalahatang klinikal na kasanayan sa mga pampublikong institusyong pangkalusugan, ang pagtatasa ng mga pasyente na may COPD gamit ang CAT, mMRC o CCQ ay ang pagbubukod sa halip na ang tuntunin sa iba't ibang dahilan. .

Ang mga alituntunin ng pederal ng Russia para sa diagnosis at paggamot ng COPD ay sumasalamin sa lahat ng pamantayang iminungkahi ng GOLD, ngunit hindi pa kinakailangang isama ang mga ito sa dokumentasyong medikal kapag inilalarawan ang COPD. Ayon sa mga lokal na rekomendasyon, ang diagnosis ng COPD ay binuo bilang mga sumusunod:

“Chronic obstructive pulmonary disease…” na sinusundan ng pagtatasa ng:

kalubhaan (I-IV) paglabag sa bronchial patency;
kalubhaan ng mga klinikal na sintomas: malubha (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), hindi naipahayag (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
mga rate ng exacerbation: bihira (0-1), madalas (≥ 2);
COPD phenotype (kung maaari);
magkakasamang sakit.

Kapag nagsasagawa ng pananaliksik at paghahambing ng mga dayuhang publikasyon sa COPD hanggang 2011 at mas bago, dapat na maunawaan na ang dibisyon ng COPD ayon sa spirometric criteria 1-4 at ABCD na mga grupo ay hindi magkapareho. Ang pinaka-hindi kanais-nais na variant ng COPD - GOLD 4 ay hindi ganap na tumutugma sa uri D, dahil ang huli ay maaaring magkaroon ng parehong mga pasyente na may mga palatandaan ng GOLD 4, at may isang malaking bilang ng mga exacerbations sa nakaraang taon.

Ang pamamahala ng COPD ay isa sa mga pinaka-dynamic na bahagi ng paggabay at payo. Ang diskarte sa paggamot ay nagsisimula sa pag-aalis ng nakakapinsalang ahente - pagtigil sa paninigarilyo, pagbabago ng mapanganib na trabaho, pagpapabuti ng bentilasyon sa mga silid, atbp.

Mahalagang inirerekomenda ng lahat ng mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan na huminto sa paninigarilyo. Ang kompromiso ng isang doktor sa kadena ng mga contact ng isang pasyente ng COPD ay maaaring magkaroon ng hindi maibabalik na mga kahihinatnan - ang pasyente ay mananatiling isang naninigarilyo at sa gayon ay lalala ang pagbabala ng kanyang buhay. Sa kasalukuyan, ang mga pamamaraan ng gamot para sa pagtigil sa paninigarilyo ay binuo - pagpapalit ng nikotina at pagharang sa mga receptor ng dopamine (pag-alis sa pasyente ng "kasiyahan ng paninigarilyo"). Sa anumang kaso, ang mapagpasyang papel ay nilalaro ng kusang desisyon ng pasyente mismo, ang suporta ng mga kamag-anak at ang mga makatwirang rekomendasyon ng medikal na manggagawa.

Napatunayan na ang mga pasyente ng COPD ay dapat manguna sa pinaka-pisikal na aktibong pamumuhay na posible, at ang mga espesyal na programa sa fitness ay binuo. Inirerekomenda din ang pisikal na aktibidad para sa rehabilitasyon ng mga pasyente pagkatapos ng exacerbations. Dapat malaman ng doktor ang posibilidad na magkaroon ng depresyon sa mga pasyenteng may malubhang COPD. Itinuturing ng mga eksperto sa GOLD ang depresyon bilang isang panganib na kadahilanan para sa pagiging hindi epektibo ng mga programa sa rehabilitasyon. Upang maiwasan ang mga nakakahawang exacerbations ng COPD, inirerekomenda ang seasonal influenza vaccination, at pagkatapos ng 65 taon - pneumococcal vaccination.

Therapy

Ang paggamot sa COPD ay tinutukoy ng mga panahon ng sakit - isang matatag na kurso at paglala ng COPD.

Dapat na malinaw na nauunawaan ng doktor ang mga gawain ng pamamahala ng isang pasyente na may matatag na COPD. Dapat itong mapawi ang mga sintomas (dyspnea at ubo), pagbutihin ang pagpapaubaya sa ehersisyo (dapat makapaglingkod man lang ang pasyente sa kanyang sarili). Kinakailangan na bawasan ang panganib kung saan ang isang pasyente na may COPD ay nalantad: upang pabagalin ang pag-unlad ng sakit hangga't maaari, maiwasan at gamutin ang mga exacerbations sa isang napapanahong paraan, bawasan ang posibilidad ng kamatayan, impluwensyahan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente at ang dalas ng pagbabalik ng sakit. Ang mga long-acting inhaled bronchodilators ay dapat na mas gusto kaysa short-acting inhaled at oral agents. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na ang kumbinasyon ng ipratroprium bromide na may fenoterol (mga talahanayan, paghahanda 1 at 2) sa anyo ng PDI at isang solusyon para sa nebulizer therapy ay matagumpay na ginamit sa klinikal na kasanayan para sa higit sa 30 taon at kasama. sa mga domestic na pamantayan ng therapy at mga klinikal na rekomendasyon.

Ang Olodaterol ay idinagdag sa pinakabagong rebisyon ng GOLD na dokumento. Mas maaga sa listahang ito ay formoterol (talahanayan, paghahanda 3), tiotropium bromide, aclidinium bromide, glycopyrronium bromide, indacaterol. Kabilang sa mga ito ang mga gamot na may beta2-adrenomimetic (LABA) at M3-anticholinergic (LAHA) effect. Ang bawat isa sa kanila ay nagpakita ng pagiging epektibo at kaligtasan nito sa malalaking randomized na mga pagsubok, ngunit ang pinakabagong henerasyon ng mga gamot ay isang nakapirming kumbinasyon ng mga long-acting bronchodilators na may iba't ibang mekanismo ng bronchial dilatation (indacaterol / glycopyrronium, olodaterol / tiotropium bromide, vilanterol / umeclidinium bromide) .

Ang kumbinasyon ng mga long-acting na gamot sa isang permanenteng batayan at mga short-acting na gamot on demand ay pinahihintulutan ng mga eksperto sa GOLD kung ang mga gamot ng parehong uri ay hindi sapat upang makontrol ang kondisyon ng pasyente.

Kasabay nito, tatlong pumipili lamang na beta2-adrenergic agonist, kabilang ang salbutamol (Talahanayan, gamot 5) at formoterol (Talahanayan , gamot 3) at tatlong anticholinergics, kabilang ang ipratropium bromide (Talahanayan, gamot 7 at 8).

Kapag pumipili ng isang bronchodilator, napakahalaga na humirang ng isang aparato sa paghahatid ng gamot na naiintindihan at maginhawa para sa pasyente, at hindi siya magkakamali kapag ginagamit ito. Halos bawat bagong gamot ay may mas bago at mas advanced na sistema ng paghahatid (lalo na ang mga powder inhaler). At bawat isa sa mga inhalation device na ito ay may mga kalakasan at kahinaan nito.

Ang paggamit ng oral bronchodilators ay dapat na pagbubukod sa panuntunan, ang kanilang paggamit (kabilang ang theophylline) ay sinamahan ng isang mas mataas na dalas ng mga salungat na reaksyon ng gamot na walang mga pakinabang sa bronchodilator effect.

Ang pagsusulit na may mga short-acting bronchodilators ay matagal nang itinuturing na isang malakas na argumento para sa appointment o hindi appointment ng regular na bronchodilator therapy. Napansin ng pinakabagong edisyon ng GOLD ang limitadong predictive na halaga ng pagsusulit na ito, at ang epekto ng mga gamot na matagal nang kumikilos sa taon ay hindi nakadepende sa resulta ng pagsusulit na ito.

Sa nakalipas na tatlong dekada, nagbago ang saloobin ng mga doktor sa paggamit ng inhaled glucocorticosteroids (iGCS). Sa una, nagkaroon ng matinding pag-iingat, pagkatapos ay ang paggamit ng inhaled corticosteroids ay isinasagawa sa lahat ng mga pasyente na may FEV1 na mas mababa sa 50% ng mga inaasahang halaga, at ngayon ang kanilang paggamit ay limitado sa ilang mga COPD phenotypes. Kung sa paggamot ng bronchial hika, ang inhaled corticosteroids ay bumubuo ng batayan ng pangunahing anti-inflammatory therapy, pagkatapos ay sa COPD, ang kanilang appointment ay nangangailangan ng malakas na pagbibigay-katwiran. Ayon sa modernong konsepto, ang inhaled corticosteroids ay inirerekomenda para sa stage 3-4 o para sa mga uri C at D ayon sa GOLD. Ngunit kahit na sa mga yugto at uri na ito sa emphysematous phenotype ng COPD na may mga bihirang exacerbations, ang pagiging epektibo ng inhaled corticosteroids ay hindi mataas.

Sa pinakabagong edisyon ng GOLD, nabanggit na ang pag-aalis ng ICS sa mga pasyente ng COPD na may mababang panganib ng mga exacerbations ay maaaring maging ligtas, ngunit dapat talaga nilang iwanan ang mga long-acting bronchodilators bilang pangunahing therapy. Ang solong dosis na kumbinasyon ng iGCS/LABA ay hindi nagpakita ng makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo kumpara sa dalawang dosis na pangangasiwa. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paggamit ng inhaled corticosteroids ay makatwiran sa kumbinasyon ng bronchial hika at COPD (phenotype na may isang crossover ng dalawang sakit), sa mga pasyente na may madalas na exacerbations at FEV1 mas mababa sa 50% ng dahil. Ang isa sa mga pamantayan para sa pagiging epektibo ng inhaled corticosteroids ay ang pagtaas ng bilang ng mga eosinophils sa plema ng isang pasyente na may COPD. Ang isang kadahilanan na nagdudulot ng makatwirang pag-iingat kapag gumagamit ng inhaled corticosteroids sa COPD ay ang pagtaas ng insidente ng pneumonia na nauugnay sa pagtaas ng dosis ng inhaled steroid. Sa kabilang banda, ang pagkakaroon ng malubhang emphysema ay nagpapahiwatig ng mababang pag-asa ng inhaled corticosteroids dahil sa hindi maibabalik na mga karamdaman at ang minimal na bahagi ng pamamaga.

Ang lahat ng mga pagsasaalang-alang na ito ay hindi man lang nakakabawas sa kahusayan ng paggamit ng mga nakapirming kumbinasyon ng iGCS / LABA sa COPD na may mga indikasyon. Ang pangmatagalang monotherapy na may iGCS sa COPD ay hindi inirerekomenda, dahil ito ay hindi gaanong epektibo kaysa sa kumbinasyon ng iGCS / LABA, at nauugnay sa mas mataas na panganib na magkaroon ng mga nakakahawang komplikasyon (purulent bronchitis, pneumonia, tuberculosis) at mas madalas na mga bali ng buto. . Ang mga nakapirming kumbinasyon tulad ng salmeterol + fluticasone (Talahanayan, paghahanda 4) at formoterol + budesonide ay hindi lamang isang malaking base ng ebidensya sa mga randomized na klinikal na pagsubok, kundi pati na rin ang kumpirmasyon sa tunay na klinikal na kasanayan sa paggamot ng mga pasyente na may GOLD stage 3-4 COPD.

Ang systemic glucocorticosteroids (sGCS) ay hindi inirerekomenda sa stable na COPD, dahil ang pangmatagalang paggamit ng mga ito ay nagdudulot ng malubhang masamang reaksyon sa gamot, kung minsan ay maihahambing ang kalubhaan sa pinag-uugatang sakit, at ang mga maikling kurso na walang exacerbation ay walang makabuluhang epekto. Dapat na maunawaan ng doktor na ang appointment ng glucocorticosteroids sa patuloy na batayan ay isang therapy ng desperasyon, isang pagkilala na ang lahat ng iba pang mas ligtas na opsyon sa therapy ay naubos na. Ang parehong naaangkop sa paggamit ng parenteral depot steroid.

Para sa mga pasyente na may malubhang COPD na may madalas na mga exacerbations, na may bronchitis phenotype ng sakit, kung saan ang paggamit ng LABA, LAAA at ang kanilang mga kumbinasyon ay hindi nagbibigay ng nais na epekto, ang phosphodiesterase-4 inhibitors ay ginagamit, bukod sa kung saan ang roflumilast lamang ang ginagamit sa klinika (isang beses sa isang araw pasalita).

Ang Exacerbation ng COPD ay isang pangunahing negatibong kaganapan sa kurso ng malalang sakit na ito, na negatibong nakakaapekto sa pagbabala sa proporsyon sa bilang ng mga paulit-ulit na exacerbations sa loob ng taon at ang kalubhaan ng kanilang kurso. Ang COPD exacerbation ay isang talamak na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng paglala ng mga sintomas ng paghinga ng isang pasyente na higit sa normal na pang-araw-araw na pagbabagu-bago at humahantong sa isang pagbabago sa ginamit na therapy. Ang kahalagahan ng COPD sa pagpapalala ng kondisyon ng mga pasyente ay hindi dapat palakihin. Ang mga talamak na kondisyon tulad ng pulmonya, pneumothorax, pleurisy, thromboembolism, at mga katulad nito sa isang pasyente na may talamak na dyspnoea ay dapat na hindi kasama kapag ang doktor ay naghinala ng isang exacerbation ng COPD.

Kapag sinusuri ang isang pasyente na may mga palatandaan ng exacerbation ng COPD, mahalagang matukoy ang pangunahing direksyon ng therapy - antibiotics para sa nakakahawang exacerbation ng COPD at bronchodilators / anti-inflammatory na gamot para sa pagtaas ng broncho-obstructive syndrome nang walang mga indikasyon para sa antibiotics.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng paglala ng COPD ay isang viral infection sa upper respiratory tract, trachea at bronchi. Ang isang exacerbation ay kinikilala kapwa sa pamamagitan ng pagtaas ng mga sintomas sa paghinga (igsi sa paghinga, ubo, dami at purulence ng plema) at sa pamamagitan ng pagtaas ng pangangailangan para sa mga short-acting bronchodilators. Gayunpaman, ang mga dahilan para sa paglala ay maaari ding ang pagpapatuloy ng paninigarilyo (o iba pang polusyon ng hangin na nilalanghap, kabilang ang mga pang-industriya), o mga iregularidad sa regularidad ng patuloy na inhalation therapy.

Sa paggamot ng COPD exacerbation, ang pangunahing gawain ay upang mabawasan ang epekto ng exacerbation na ito sa kasunod na kondisyon ng pasyente, na nangangailangan ng mabilis na pagsusuri at sapat na therapy. Depende sa kalubhaan, mahalagang matukoy ang posibilidad ng paggamot sa isang outpatient na batayan o sa isang ospital (o kahit na sa isang intensive care unit). Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa mga pasyente na nagkaroon ng exacerbations sa mga nakaraang taon. Sa kasalukuyan, ang mga pasyente na may madalas na mga exacerbations ay itinuturing na isang patuloy na phenotype, kasama ng mga ito ang panganib ng kasunod na mga exacerbations at paglala ng pagbabala ay mas mataas.

Kinakailangan upang masuri ang saturation at estado ng mga gas ng dugo sa panahon ng paunang pagsusuri, at sa kaso ng hypoxemia, agad na simulan ang low-flow oxygen therapy. Sa sobrang matinding COPD, ginagamit ang non-invasive at invasive na bentilasyon.

Ang mga universal first aid na gamot ay mga short-acting bronchodilators - beta2-agonists (salbutamol (talahanayan, paghahanda 5), fenoterol (talahanayan, paghahanda 5)) o ang kanilang mga kumbinasyon sa anticholinergics (ipratropium bromide (talahanayan, paghahanda 7 at 8)). Sa talamak na panahon, ang paggamit ng mga gamot sa pamamagitan ng anumang PDI, kasama ang isang spacer, ay inirerekomenda. Ang paggamit ng mga solusyon sa gamot sa talamak na panahon sa pamamagitan ng paghahatid sa pamamagitan ng mga nebulizer ng anumang uri (compressor, ultrasonic, mesh nebulizer) ay mas angkop. Ang dosis at dalas ng aplikasyon ay tinutukoy ng kondisyon at layunin ng data ng pasyente.

Kung pinahihintulutan ng kondisyon ng pasyente, ang prednisolone ay inireseta nang pasalita sa isang dosis na 40 mg bawat araw sa loob ng 5 araw. Ang oral corticosteroids sa paggamot ng mga exacerbations ng COPD ay humahantong sa pagpapabuti ng mga sintomas, paggana ng baga, bawasan ang posibilidad ng pagkabigo sa paggamot para sa exacerbations, at bawasan ang haba ng pananatili sa ospital sa panahon ng exacerbations. Ang systemic corticosteroids sa paggamot ng mga exacerbations ng COPD ay maaaring mabawasan ang dalas ng mga ospital dahil sa paulit-ulit na exacerbations sa loob ng susunod na 30 araw. Ang intravenous administration ay ipinahiwatig lamang sa intensive care unit, at hanggang sa sandali lamang na ang pasyente ay maaaring kumuha ng gamot sa loob.

Matapos ang isang maikling kurso ng glucocorticosteroids (o wala ito), na may katamtamang paglala, inirerekomenda ang nebulization ng iGCS - hanggang sa 4000 mcg bawat araw ng budesonide (mesh) nebulizer, dahil may malubhang posibilidad na mabara ang mga miniature na butas ng nebulizer lamad na may suspensyon, na hahantong, sa isang banda, sa kakulangan ng therapeutic dose, at sa kabilang banda, sa isang malfunction ng nebulizer membrane at ang pangangailangan na palitan ito). Ang isang kahalili ay maaaring isang solusyon sa budesonide (talahanayan, paghahanda 9), na binuo at ginawa sa Russia, na katugma sa anumang uri ng nebulizer, na maginhawa para sa parehong paggamit ng inpatient at outpatient.

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga antibiotic sa COPD ay nadagdagan ang dyspnea at ubo na may purulent na plema. Ang purulence ng plema ay isang pangunahing criterion para sa pagrereseta ng mga antibacterial agent. Inirerekomenda ng mga eksperto sa GOLD ang aminopenicillins (kabilang ang mga may beta-lactamase inhibitors), mga bagong macrolides at tetracyclines (sa Russia ay may mataas na antas ng resistensya ng mga respiratory pathogens sa kanila). Na may mataas na panganib o halatang pagtatanim ng Pseudomonas aeruginosa mula sa plema ng isang pasyente ng COPD, ang paggamot ay nakatuon sa pathogen na ito (ciprofloxacin, levofloxacin, antipseudomonal beta-lactams). Sa ibang mga kaso, hindi ipinahiwatig ang mga antibiotic.

Ang mga komorbididad sa COPD ay sakop sa Kabanata 6 ng pinakabagong edisyon ng GOLD. Ang pinakakaraniwan at mahahalagang komorbididad ay ischemic heart disease, heart failure, atrial fibrillation at hypertension. Ang paggamot sa mga sakit sa cardiovascular sa COPD ay hindi naiiba sa kanilang paggamot sa mga pasyenteng walang COPD. Lalo na napapansin na sa mga beta1-blocker, ang mga cardioselective na gamot lamang ang dapat gamitin.

Ang Osteoporosis ay madalas ding kasama ng COPD, at ang paggamot sa COPD (systemic at inhaled steroid) ay maaaring mabawasan ang density ng buto. Ginagawa nitong mahalagang bahagi ang diagnosis at paggamot ng osteoporosis sa COPD sa pamamahala ng mga pasyente.

Ang pagkabalisa at depresyon ay nagpapalala sa pagbabala ng COPD, nagpapalubha sa rehabilitasyon ng mga pasyente. Mas karaniwan ang mga ito sa mga mas batang pasyente na may COPD, sa mga kababaihan, na may malinaw na pagbaba sa FEV1, na may binibigkas na cough syndrome. Ang paggamot sa mga kundisyong ito ay wala ring tampok sa COPD. Ang pisikal na aktibidad, mga programa sa fitness ay maaaring gumanap ng isang positibong papel sa rehabilitasyon ng mga pasyente na may pagkabalisa at depresyon sa COPD.

Ang kanser sa baga ay karaniwan sa mga pasyente ng COPD at ito ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa mga hindi malubhang pasyente ng COPD. Ang mga impeksyon sa respiratory tract ay karaniwan sa COPD at nagiging sanhi ng mga exacerbation. Ang mga inhaled steroid na ginagamit sa malubhang COPD ay nagpapataas ng pagkakataong magkaroon ng pulmonya. Ang paulit-ulit na mga nakakahawang exacerbation ng COPD at ang magkakatulad na impeksyon sa COPD ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng antibiotic resistance sa grupong ito ng mga pasyente dahil sa appointment ng paulit-ulit na kurso ng antibiotics.

Ang paggamot ng metabolic syndrome at diabetes mellitus sa COPD ay isinasagawa alinsunod sa mga umiiral na rekomendasyon para sa paggamot ng mga sakit na ito. Ang kadahilanan na nagpapataas ng ganitong uri ng komorbididad ay ang paggamit ng sGCS.

Konklusyon

Ang gawain ng mga doktor na panatilihin ang mga pasyente sa mga contingent ng karagdagang probisyon ng gamot ay lubhang mahalaga. Ang pagtanggi ng mga mamamayan mula sa inisyatiba na ito sa pabor ng monetization ng mga benepisyo ay humahantong sa pagbaba sa mga potensyal na gastos ng mga gamot para sa mga pasyente na nananatiling nakatuon sa benepisyo. Ang pag-uugnay ng mga antas ng probisyon ng gamot sa klinikal na diagnosis (COPD o bronchial asthma) ay nag-aambag kapwa sa pagbaluktot ng istatistikal na data at hindi makatwirang mga gastos sa kasalukuyang sistema ng probisyon ng gamot.

Sa ilang mga rehiyon ng Russia, nagkaroon ng "kakulangan ng kawani" sa mga pulmonologist at allergist, na isang makabuluhang hindi kanais-nais na kadahilanan na may kaugnayan sa posibilidad ng pagbibigay ng kwalipikadong pangangalagang medikal sa mga pasyente na may nakahahadlang na mga sakit na bronchopulmonary. Sa isang bilang ng mga rehiyon ng Russia, mayroong isang pangkalahatang pagbawas sa bilang ng mga kama. Kasabay nito, ang mga umiiral na "pneumological bed" ay sumasailalim din sa proseso ng reprofiling upang magbigay ng pangangalagang medikal sa iba pang mga therapeutic na lugar. Kasabay nito, ang pagbawas sa bilang ng mga kama sa profile ng pulmonology ay madalas na hindi sinamahan ng isang sapat na proporsyonal na probisyon ng outpatient at inpatient na pangangalaga.

Ang pagsusuri ng tunay na klinikal na kasanayan sa Russia ay nagpapahiwatig ng kakulangan ng pagsunod ng mga manggagamot sa kanilang mga appointment sa mga tinatanggap na pamantayan ng pamamahala ng COPD. Ang paglipat ng mga pasyente sa self-sufficiency sa mga gamot ay humahantong sa isang pagbawas sa pagsunod sa paggamot, hindi regular na paggamit ng mga gamot. Ang mga paaralan ng Asthma at COPD, na hindi regular na nakaayos sa lahat ng rehiyon ng Russian Federation, ay naging isa sa mga paraan upang madagdagan ang pagsunod sa therapy.

Kaya, ang COPD ay isang pangkaraniwang sakit sa mundo at sa Russian Federation, na lumilikha ng malaking pasanin sa sistema ng pangangalagang pangkalusugan at ekonomiya ng bansa. Ang diagnosis at paggamot ng COPD ay patuloy na bumubuti, at ang mga pangunahing salik na nagpapanatili ng mataas na pagkalat ng COPD sa populasyon ng mga tao sa ikalawang kalahati ng buhay ay ang walang tigil na bilang ng mga taong naninigarilyo sa loob ng 10 taon o higit pa at nakakapinsalang mga kadahilanan sa produksyon. Ang isang makabuluhang nakababahala na aspeto ay ang kakulangan ng pababang dinamika sa dami ng namamatay, sa kabila ng paglitaw ng parami nang parami ng mga bagong gamot at mga sasakyan sa paghahatid. Ang solusyon sa problema ay maaaring binubuo sa pagpapataas ng pagkakaroon ng probisyon ng gamot para sa mga pasyente, na dapat ay lubos na mapadali ng programa ng pagpapalit ng import ng estado, sa napapanahong pagsusuri at pagtaas ng pagsunod ng pasyente sa iniresetang therapy.

Panitikan

Pandaigdigang diskarte para sa diagnosis, pamamahala, at pag-iwas sa talamak na obstructive pulmonary disease (GOLD): Na-update 2016. 80 p.
Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Russian respiratory society. Pederal na mga klinikal na alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B. Ang occupational chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ay isang nawawalang link sa pag-uuri ng mga sakit sa baga sa trabaho (kritikal na pagsusuri). Sa: Mga klinikal na aspeto ng occupational pathology / Ed. Doktor ng Medical Sciences, Propesor V. V. Razumov. Tomsk, 2002, pp. 15-18.
Danilov A.V. Paghahambing ng saklaw ng COPD sa mga manggagawa ng isang negosyong pang-agrikultura, isang pang-industriya na negosyo ng lungsod ng Ryazan at populasyon ng lunsod // Science of the Young - Eruditio Juvenium. 2014. Blg. 2. S. 82-87.
Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Pagsusuri ng mga pangunahing uso sa saklaw ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga at bronchiectasis sa Russian Federation noong 2005-2012 // Medisina. 2013. Bilang 4. S. 1-31.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Na-access noong 01/17/2016).
Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global at panrehiyong pagtatantya ng pagkalat ng COPD: Systematic na pagsusuri at meta-analysis // J. Glob. kalusugan. 2015; 5(2): 020415.
Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Mga sakit sa paghinga sa Republika ng Tatarstan: pangmatagalang pagsusuri sa epidemiological // Bulletin ng modernong klinikal na gamot. 2016. V. 9, No. 1. S. 24-31.
Perez-Padilla R. Malulutas ba ng malawakang pagkakaroon ng spirometry ang problema ng underdiagnosis ng COPD? // Int. J. Tuberc. baga dis. 2016; 20(1):4.
Marquez-Martin E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E proyekto. Mga pagkakaiba sa paggamit ng spirometry sa pagitan ng rural at urban primary care centers sa Spain // Int. J. Chron. hadlangan. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Ang pagkalat ng Chronic Obstructive Pulmonary Disease ng Global Lung Initiative equation sa North-Western Russia // Respiration. 2016 Ene 5. .
Ovcharenko S.I. Talamak na nakahahadlang na sakit sa baga: ang totoong sitwasyon sa Russia at mga paraan upang malampasan ito // Pulmonology. 2011. Bilang 6. S. 69-72.
Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometry sa diagnosis at pagsusuri ng therapy para sa talamak na obstructive pulmonary disease sa pangkalahatang pagsasanay // Pulmonology. 2014; 5:101-108.
Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Ang pamamahagi ng COPD sa pangkalahatang kasanayan sa UK gamit ang bagong pag-uuri ng GOLD // Eur. Huminga. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
Gnatyuk O.P. Impluwensya ng staffing ng mga institusyong pangangalaga sa kalusugan ng Khabarovsk Territory sa saklaw ng talamak na brongkitis at talamak na nakahahawang sakit sa baga // Bulletin of Public Health and Healthcare ng Malayong Silangan ng Russia. 2011. Bilang 2. S. 1-10.
Proyekto ng pananaliksik ng Quality of Life Foundation: "Socio-economic na pagkalugi mula sa bronchial hika at talamak na obstructive pulmonary disease sa Russian Federation", 2013.
Decree of the Government of the Russian Federation of December 26, 2015 No. 2724-r Sa pag-apruba ng listahan ng mga mahahalaga at mahahalagang gamot para sa medikal na paggamit para sa 2016.

A. A. Wiesel 1 ,doktor ng medikal na agham, propesor
I. Yu. Wiesel, Kandidato ng Medical Sciences

GBOU VPO KSMU Ministry of Health ng Russian Federation, Kazan

* Ang gamot ay hindi nakarehistro sa Russian Federation.

** Para sa mga pangangailangan ng estado at munisipyo, ang priyoridad ng pagbibigay ng gamot ng mga pasyente na may mga lokal na gamot at ang paghihigpit sa pagpasok sa pagbili ng mga gamot na nagmula sa mga dayuhang bansa ay tinutukoy ng Decree of the Government of the Russian Federation na may petsang Nobyembre 30, 2015 No. 1289.

Inirerekomenda ng mga bagong alituntunin para sa paggamot ng chronic obstructive pulmonary disease (COPD) sa mga outpatient ang paggamit ng oral corticosteroids at antibiotics upang gamutin ang mga exacerbations. Gayundin, ang mga na-update na rekomendasyon ay tumutukoy sa paggamit ng non-invasive na mekanikal na bentilasyon sa mga pasyenteng naospital na may talamak na hypercapnic respiratory failure na naganap sa panahon ng paglala ng COPD.

Ang bagong papel ay nai-publish sa Marso na isyu ng European Respiratory Journal at batay sa isang pagsusuri ng umiiral na pananaliksik ng mga eksperto mula sa European Respiratory Society at ng American Thoracic Society. Ang mga alituntuning ito ay lumalawak sa kasalukuyang GOLD na mga alituntunin na inilathala nang mas maaga sa taong ito.

Sa paggawa ng mga rekomendasyong ito, ang komite ng eksperto ay nakatuon sa 6 na pangunahing isyu na may kaugnayan sa pamamahala ng COPD: ang paggamit ng oral corticosteroids at antibiotics, ang paggamit ng oral o intravenous steroids, ang paggamit ng non-invasive mechanical ventilation, rehabilitasyon pagkatapos ng paglabas sa ospital, at ang paggamit ng mga programa sa pangangalaga sa tahanan para sa mga pasyente.

Maikling kurso ( ⩽14 na araw) ng oral corticosteroids ay ipinahiwatig para sa mga outpatient na may mga exacerbation ng COPD.
Ang mga antibiotic ay ipinahiwatig para sa mga outpatient na may exacerbations ng COPD.
Sa mga pasyenteng naospital dahil sa paglala ng COPD, ang oral corticosteroids ay mas pinipili kaysa sa mga intravenous agent maliban kung ang gastrointestinal function ay may kapansanan.
Ang mga pasyente na nasa emergency department o general ward ay dapat sabihin tungkol sa paggamot na kailangan nilang gawin sa bahay.
Ang pulmonary rehabilitation ay dapat magsimula sa loob ng 3 linggo pagkatapos ng paglabas mula sa ospital kung saan ang mga pasyente ay ginagamot sa isang exacerbation ng COJUL
o pagkatapos ng katapusan ng panahon ng adaptasyon pagkatapos ng paglabas, ngunit hindi sa panahon ng pananatili sa ospital.

Pagtalakay

Ang Expert Committee ay nagsasaad na ang pangangasiwa ng corticosteroids sa loob ng 9–14 na araw ay nauugnay sa pinahusay na paggana ng baga at pinababang mga rate ng pag-ospital. Gayunpaman, ang data sa epekto sa dami ng namamatay ay hindi pa natatanggap.
Ang pagpili ng antibiotic ay dapat na nakabatay sa lokal na pagkamaramdamin sa gamot. Kasabay nito, ang antibiotic therapy ay sinamahan ng isang pagtaas sa oras sa pagitan ng mga exacerbations ng COPD, ngunit sa parehong oras ay isang pagtaas sa dalas ng mga salungat na kaganapan (pangunahin mula sa gastrointestinal tract).
Ang rehabilitasyon sa baga, kabilang ang ehersisyo, ay inirerekomenda na magsimula sa pagitan ng 3 at 8 linggo pagkatapos ng paglabas mula sa ospital. Kahit na ang rehabilitasyon na sinimulan sa panahon ng paggamot ay nagpapabuti sa kapasidad ng ehersisyo, ito ay nauugnay sa pagtaas ng dami ng namamatay.

Pinagmulan: Eur Respir J. 2017;49:1600791.

5
1 FGBOU VO RNIMU sila. N.I. Pirogov ng Ministry of Health ng Russia, Moscow
2 Research Institute of Pulmonology, Federal Medical and Biological Agency ng Russia, Moscow
3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education USMU ng Ministry of Health ng Russia, Yekaterinburg
4 FGAOU VO Unang Moscow State Medical University. I. M. Sechenov ng Ministry of Health ng Russia (Sechenov University), Moscow
5 FGBNU "TsNIIT", Moscow

Para sa pagsipi: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Mga patnubay sa klinikal na pederal para sa diagnosis at paggamot ng talamak na nakahahawang sakit sa baga // BC. 2014. No. 5. S. 331

1. Pamamaraan

1. Pamamaraan
Mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya:
. paghahanap sa mga elektronikong database.
Paglalarawan ng mga paraan na ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya:
. Ang batayan ng ebidensya para sa mga rekomendasyon ay ang mga publikasyong kasama sa Cochrane Library, ang EMBASE at MEDLINE na mga database. Ang lalim ng paghahanap ay 5 taon.
Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:
. pinagkasunduan ng eksperto;
. pagtatasa ng kahalagahan alinsunod sa scheme ng rating (Talahanayan 1).
Mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:
. mga pagsusuri ng nai-publish na meta-analysis;
. sistematikong pagsusuri na may mga talaan ng ebidensya.
Paglalarawan ng mga pamamaraan na ginamit sa pagsusuri ng ebidensya.
Kapag pumipili ng mga publikasyon bilang mga potensyal na mapagkukunan ng ebidensya, ang pamamaraang ginamit sa bawat pag-aaral ay sinusuri upang matiyak ang bisa nito. Ang kinalabasan ng pag-aaral ay nakakaimpluwensya sa antas ng ebidensya na itinalaga sa publikasyon, na nakakaapekto naman sa lakas ng mga rekomendasyong kasunod nito.
Ang metodolohikal na pag-aaral ay batay sa ilang mahahalagang tanong na nakatuon sa mga tampok na iyon ng disenyo ng pag-aaral na may malaking epekto sa bisa ng mga resulta at konklusyon. Ang mga pangunahing tanong na ito ay maaaring mag-iba depende sa mga uri ng pag-aaral at mga talatanungan na ginamit upang gawing pamantayan ang proseso ng pagsusuri ng publikasyon. Ginamit ng mga rekomendasyon ang MERGE questionnaire na binuo ng New South Wales Department of Health. Ang talatanungan na ito ay inilaan para sa detalyadong pagtatasa at pagbagay alinsunod sa mga kinakailangan ng Russian Respiratory Society upang mapanatili ang pinakamainam na balanse sa pagitan ng metodolohikal na higpit at ang posibilidad ng praktikal na aplikasyon.
Ang proseso ng pagsusuri, siyempre, ay maaaring maapektuhan ng subjective factor. Upang mabawasan ang mga potensyal na pagkakamali, ang bawat pag-aaral ay nasuri nang nakapag-iisa, ibig sabihin, ng hindi bababa sa dalawang independiyenteng miyembro ng nagtatrabaho na grupo. Ang anumang pagkakaiba sa mga pagtatasa ay tinalakay na ng buong grupo. Kung imposibleng maabot ang isang pinagkasunduan, isang independiyenteng eksperto ang kasangkot.
Mga talahanayan ng ebidensya:
. ang mga talahanayan ng ebidensya ay pinunan ng mga miyembro ng working group.
Mga pamamaraan na ginamit upang bumalangkas ng mga rekomendasyon:
. pinagkasunduan ng eksperto.
Mga pangunahing rekomendasyon:
Ang lakas ng mga rekomendasyon (A-D), mga antas ng ebidensya (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) at mga tagapagpahiwatig ng mahusay na kasanayan (mga punto ng mahusay na kasanayan) ay ibinibigay kapag nagtatanghal ang teksto ng mga rekomendasyon (Talahanayan 1). 1 at 2).

2. Kahulugan ng chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at epidemiology
Kahulugan:
Ang COPD ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng bahagyang nababaligtad na obstructive ventilatory dysfunction na kadalasang umuunlad at nauugnay sa isang tumaas na talamak na nagpapaalab na tugon ng mga baga sa pagkilos ng mga pathogenic particle o gas. Sa ilang mga pasyente, ang mga exacerbations at comorbidities ay maaaring makaapekto sa pangkalahatang kalubhaan ng COPD.
Ayon sa kaugalian, pinagsasama ng COPD ang talamak na brongkitis at emphysema.
Ang talamak na brongkitis ay karaniwang tinutukoy bilang klinikal bilang pagkakaroon ng ubo na may produksyon ng plema nang hindi bababa sa 3 buwan. sa susunod na 2 taon. Ang emphysema ay tinukoy sa morphological bilang ang pagkakaroon ng permanenteng pagluwang ng mga daanan ng hangin na malayo sa terminal na bronchioles, na nauugnay sa pagkasira ng mga pader ng alveolar, na hindi nauugnay sa fibrosis. Sa mga pasyente na may COPD, ang parehong mga kondisyon ay madalas na naroroon at mahirap na klinikal na makilala sa pagitan ng mga ito.
Ang konsepto ng COPD ay hindi kasama ang bronchial asthma (BA) at iba pang mga sakit na nauugnay sa mahinang reversible bronchial obstruction (cystic fibrosis, bronchiectasis, bronchiolitis obliterans).

Epidemiology
Prevalence
Ang COPD ay kasalukuyang isang pandaigdigang problema. Sa ilang bahagi ng mundo, ang pagkalat ng COPD ay napakataas (mahigit sa 20% sa Chile), sa iba naman ay mas mababa ito (mga 6% sa Mexico). Ang mga dahilan para sa pagkakaiba-iba na ito ay ang mga pagkakaiba sa paraan ng pamumuhay ng mga tao, ang kanilang pag-uugali at pakikipag-ugnayan sa iba't ibang mga nakakapinsalang ahente.
Ang isa sa mga pandaigdigang pag-aaral (ang proyekto ng BOLD) ay nagbigay ng isang natatanging pagkakataon upang matantya ang pagkalat ng COPD gamit ang mga standardized questionnaires at pulmonary function test sa mga populasyon ng nasa hustong gulang na higit sa 40 taong gulang sa parehong binuo at umuunlad na mga bansa. Ang pagkalat ng COPD stage II at mas mataas (GOLD 2008), ayon sa pag-aaral ng BOLD, sa mga taong mahigit sa 40 taong gulang ay 10.1±4.8%, kabilang ang para sa mga lalaki - 11.8±7.9% at para sa mga kababaihan - 8.5±5.8%. Ayon sa isang epidemiological na pag-aaral sa pagkalat ng COPD sa rehiyon ng Samara (mga residente na may edad na 30 taong gulang at mas matanda), ang prevalence ng COPD sa kabuuang sample ay 14.5% (sa mga lalaki - 18.7%, sa mga kababaihan - 11.2%). Ayon sa mga resulta ng isa pang pag-aaral sa Russia na isinagawa sa rehiyon ng Irkutsk, ang pagkalat ng COPD sa mga taong higit sa 18 taong gulang sa populasyon ng lunsod ay 3.1%, sa populasyon sa kanayunan - 6.6%. Ang pagkalat ng COPD ay tumaas sa edad: sa pangkat ng edad mula 50 hanggang 69 taon, 10.1% ng mga lalaki sa lungsod at 22.6% sa mga rural na lugar ang nagdusa mula sa sakit. Halos bawat pangalawang lalaki sa edad na 70 na naninirahan sa mga rural na lugar ay na-diagnose na may COPD.

Mortalidad
Ayon sa WHO, ang COPD ay kasalukuyang ika-4 na nangungunang sanhi ng kamatayan sa mundo. Humigit-kumulang 2.75 milyong tao ang namamatay bawat taon mula sa COPD, na nagkakahalaga ng 4.8% ng lahat ng mga sanhi ng kamatayan. Sa Europa, ang dami ng namamatay mula sa COPD ay malaki ang pagkakaiba-iba: mula 0.2 bawat 100 libong populasyon sa Greece, Sweden, Iceland at Norway hanggang 80 bawat 100 libo sa Ukraine at Romania.
Sa pagitan ng 1990 at 2000, ang pangkalahatang cardiovascular disease (CVD) mortality at stroke ay bumaba ng 19.9% at 6.9%, ayon sa pagkakabanggit, habang ang COPD mortality ay tumaas ng 25.5%. Ang isang partikular na binibigkas na pagtaas sa dami ng namamatay mula sa COPD ay sinusunod sa mga kababaihan.
Ang mga predictors ng mortality sa mga pasyenteng may COPD ay ang mga salik gaya ng kalubhaan ng bronchial obstruction, nutritional status (body mass index (BMI)), physical endurance ayon sa 6-minute walk test at ang kalubhaan ng dyspnea, ang dalas at kalubhaan ng exacerbations , at pulmonary hypertension.
Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente ng COPD ay respiratory failure (RF), kanser sa baga, CVD at mga tumor ng iba pang lokalisasyon.
Socioeconomic na Kahalagahan ng COPD
Sa mga binuo bansa, ang kabuuang gastos sa ekonomiya na nauugnay sa COPD, sa istraktura ng mga sakit sa baga, ay tumatagal ng ika-2 lugar pagkatapos ng kanser sa baga at ika-1 na lugar sa mga tuntunin ng mga direktang gastos, na lumalampas sa mga direktang gastos ng BA ng 1.9 beses. Ang mga gastos sa ekonomiya sa bawat pasyente na nauugnay sa COPD ay 3 beses na mas mataas kaysa sa bawat pasyente na may hika. Ang ilang mga ulat ng mga direktang gastos sa medikal sa COPD ay nagpapahiwatig na higit sa 80% ng mga materyal na mapagkukunan ay para sa inpatient na pangangalaga para sa mga pasyente at mas mababa sa 20% para sa outpatient na pangangalaga. Ito ay itinatag na 73% ng mga gastos ay para sa 10% ng mga pasyente na may malubhang kurso ng sakit. Ang pinakamalaking pinsala sa ekonomiya ay sanhi ng paggamot ng mga exacerbations ng COPD. Sa Russia, ang pang-ekonomiyang pasanin ng COPD, na isinasaalang-alang ang mga hindi direktang gastos, kabilang ang absenteeism (absenteeism) at presenteeism (hindi gaanong epektibong trabaho dahil sa mahinang kalusugan), ay 24.1 bilyong rubles.

3. Klinikal na larawan ng COPD
Sa ilalim ng mga kondisyon ng pagkakalantad sa mga salik sa panganib (paninigarilyo, parehong aktibo at passive, mga exogenous pollutant, bioorganic fuels, atbp.), Karaniwang dahan-dahang umuunlad ang COPD at unti-unting umuunlad. Ang kakaiba ng klinikal na larawan ay na sa loob ng mahabang panahon ang sakit ay nagpapatuloy nang walang binibigkas na mga klinikal na pagpapakita (3, 4; D).
Ang mga unang senyales na humingi ng medikal na atensyon ang mga pasyente ay ubo, kadalasang may produksyon ng plema, at/o igsi ng paghinga. Ang mga sintomas na ito ay pinaka-binibigkas sa umaga. Sa panahon ng malamig na panahon, nangyayari ang "madalas na sipon". Ito ang klinikal na larawan ng pagsisimula ng sakit.
Ang talamak na ubo - kadalasan ang unang sintomas ng COPD - ay madalas na minamaliit ng mga pasyente at manggagamot, dahil ito ay itinuturing na isang inaasahang resulta ng paninigarilyo at/o pagkakalantad sa masamang mga salik sa kapaligiran. Karaniwan, ang mga pasyente ay gumagawa ng isang maliit na halaga ng malapot na plema. Ang pagtaas sa produksyon ng ubo at plema ay madalas na nangyayari sa mga buwan ng taglamig, sa panahon ng mga nakakahawang exacerbations.
Ang igsi ng paghinga ay ang pinakamahalagang sintomas ng COPD (4; D). Madalas itong nagsisilbing dahilan para humingi ng tulong medikal at ang pangunahing dahilan na naglilimita sa aktibidad ng trabaho ng pasyente. Ang epekto sa kalusugan ng dyspnea ay tinasa gamit ang British Medical Research Council (mMRC) questionnaire. Sa una, ang igsi ng paghinga ay nabanggit na may medyo mataas na antas ng pisikal na aktibidad - halimbawa, pagtakbo sa patag na lupa o paglalakad sa hagdan. Habang lumalala ang sakit, lumalala ang dyspnoea at maaaring limitahan kahit ang pang-araw-araw na aktibidad, at sa kalaunan ay nangyayari sa pagpapahinga, na pinipilit ang pasyente na manatili sa bahay (Talahanayan 3). Bilang karagdagan, ang pagtatasa ng dyspnea sa sukat ng mMRC ay isang sensitibong tool para sa paghula sa kaligtasan ng mga pasyente na may COPD.
Kapag inilalarawan ang klinika ng COPD, kinakailangang isaalang-alang ang mga tampok na katangian ng partikular na sakit na ito: ang subclinical na simula nito, ang kawalan ng mga partikular na sintomas, at ang tuluy-tuloy na pag-unlad ng sakit.
Ang kalubhaan ng mga sintomas ay nag-iiba depende sa yugto ng kurso ng sakit (stable na kurso o exacerbation). Ang matatag ay dapat isaalang-alang ang estado kung saan ang kalubhaan ng mga sintomas ay hindi nagbabago nang malaki sa mga linggo o kahit na buwan, at sa kasong ito, ang pag-unlad ng sakit ay makikita lamang sa pangmatagalang (6-12 buwan) na dinamikong pagsubaybay sa pasyente.
Ang mga exacerbations ng sakit ay may espesyal na epekto sa klinikal na larawan - paulit-ulit na pagkasira ng kondisyon (na tumatagal ng hindi bababa sa 2-3 araw), na sinamahan ng isang pagtaas sa intensity ng mga sintomas at functional disorder. Sa panahon ng isang exacerbation, mayroong isang pagtaas sa kalubhaan ng hyperinflation at ang tinatawag na "air traps" kasama ng isang pinababang expiratory flow, na humahantong sa pagtaas ng dyspnea, na kadalasang sinasamahan ng hitsura o pagtindi ng malayong wheezing, isang pakiramdam ng presyon sa dibdib, at pagbaba sa pagpapaubaya sa ehersisyo. Bilang karagdagan, mayroong isang pagtaas sa intensity ng ubo, ang dami ng plema, ang likas na katangian ng paghihiwalay nito, kulay at pagbabago ng lagkit (tumaas o bumaba nang husto). Kasabay nito, ang mga tagapagpahiwatig ng panlabas na pag-andar ng paghinga (RF) at mga gas ng dugo ay lumalala: ang mga tagapagpahiwatig ng bilis ay bumababa (sapilitang dami ng expiratory sa 1 s (FEV1), atbp.), Ang hypoxemia at kahit hypercapnia ay maaaring mangyari. Ang mga exacerbations ay maaaring magsimula nang unti-unti, unti-unti, o maaari silang mailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagkasira sa kondisyon ng pasyente na may pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa paghinga, mas madalas na right ventricular failure.
Ang kurso ng COPD ay isang kahalili ng isang matatag na yugto at isang paglala ng sakit, ngunit sa iba't ibang mga tao ito ay nagpapatuloy nang iba. Gayunpaman, ang pag-unlad ng COPD ay karaniwan, lalo na kung ang pasyente ay patuloy na nalantad sa mga nilalanghap na mga partikulo ng pathogen o gas. Ang klinikal na larawan ng sakit ay seryoso ring nakasalalay sa phenotype ng sakit, at sa kabaligtaran, tinutukoy ng phenotype ang mga katangian ng mga klinikal na pagpapakita ng COPD. Sa loob ng maraming taon, nagkaroon ng dibisyon ng mga pasyente sa emphysematous at bronchitis phenotypes.
Ang uri ng brongkitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng mga palatandaan ng brongkitis (ubo, plema). Ang emphysema sa kasong ito ay hindi gaanong binibigkas. Sa uri ng emphysematous, sa kabaligtaran, ang emphysema ay ang nangungunang pathological manifestation, ang igsi ng paghinga ay nananaig sa ubo. Gayunpaman, sa klinikal na kasanayan, napakabihirang makilala ang emphysematous o bronchitis phenotype ng COPD sa tinatawag na "pure" na anyo (mas tamang pag-usapan ang isang nakararami na bronchitis o nakararami ang emphysematous phenotype ng sakit). Ang mga tampok ng mga phenotype ay ipinakita nang mas detalyado sa Talahanayan 4.
Kung imposibleng isa-isa ang pamamayani ng isa o ibang phenotype, dapat magsalita ang isa tungkol sa isang mixed phenotype. Sa mga klinikal na setting, ang mga pasyente na may magkahalong uri ng sakit ay mas karaniwan.
Bilang karagdagan sa itaas, ang iba pang mga phenotypes ng sakit ay kasalukuyang nakikilala. Una sa lahat, ito ay tumutukoy sa tinatawag na overlap-phenotype (kombinasyon ng COPD at BA). Kinakailangang maingat na pag-iba-ibahin ang mga pasyenteng may COPD at hika. Ngunit sa kabila ng mga makabuluhang pagkakaiba sa talamak na pamamaga sa mga sakit na ito, sa ilang mga pasyente ang COPD at hika ay maaaring naroroon sa parehong oras. Maaaring bumuo ang phenotype na ito sa mga naninigarilyo na may hika. Kasama nito, bilang isang resulta ng malakihang pag-aaral, ipinakita na ang tungkol sa 20-30% ng mga pasyente ng COPD ay maaaring magkaroon ng reversible bronchial obstruction, at ang mga eosinophil ay lumilitaw sa komposisyon ng cellular sa panahon ng pamamaga. Ang ilan sa mga pasyenteng ito ay maaari ding maiugnay sa COPD + BA phenotype. Ang mga pasyenteng ito ay mahusay na tumutugon sa corticosteroid therapy.
Ang isa pang phenotype na tinalakay kamakailan ay ang mga pasyente na may madalas na mga exacerbations (2 o higit pang mga exacerbations bawat taon o 1 o higit pang mga exacerbations na nagreresulta sa ospital). Ang kahalagahan ng phenotype na ito ay natutukoy sa pamamagitan ng katotohanan na ang pasyente ay lumalabas mula sa isang exacerbation na may pinababang functional na mga parameter ng mga baga, at ang dalas ng mga exacerbations ay direktang nakakaapekto sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente, isang indibidwal na diskarte sa paggamot ay kinakailangan. Ang pagkakakilanlan ng maraming iba pang mga phenotype ay nangangailangan ng karagdagang paglilinaw. Ang ilang mga kamakailang pag-aaral ay nakakuha ng pansin sa mga pagkakaiba sa mga klinikal na pagpapakita ng COPD sa pagitan ng mga lalaki at babae. Tulad ng nangyari, ang mga kababaihan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas malinaw na hyperreactivity ng mga daanan ng hangin, napansin nila ang mas malinaw na igsi ng paghinga sa parehong mga antas ng bronchial obstruction tulad ng sa mga lalaki, atbp. Sa parehong mga functional na tagapagpahiwatig, ang oxygenation sa mga kababaihan ay mas mahusay kaysa sa mga lalaki . Gayunpaman, ang mga kababaihan ay mas malamang na magkaroon ng exacerbations, nagpapakita sila ng mas mababang epekto ng pisikal na pagsasanay sa mga programa sa rehabilitasyon, at mas mababa ang rate ng kanilang kalidad ng buhay (QoL) ayon sa mga karaniwang questionnaire.
Kilalang-kilala na ang mga pasyenteng may COPD ay may maraming extrapulmonary na pagpapakita ng sakit dahil sa sistematikong epekto ng talamak na pamamaga na likas sa COPD. Una sa lahat, ito ay may kinalaman sa dysfunction ng peripheral skeletal muscles, na gumagawa ng malaking kontribusyon sa pagbaba ng exercise tolerance. Ang talamak na patuloy na pamamaga ay may mahalagang papel sa pinsala sa vascular endothelium at pag-unlad ng atherosclerosis sa mga pasyente ng COPD, na nag-aambag naman sa paglaki ng CVD (arterial hypertension (AH), coronary heart disease (CHD), acute myocardial infarction (AMI). ), pagpalya ng puso (HF) ) sa mga pasyenteng may COPD at pinatataas ang panganib ng pagkamatay. Ang mga pagbabago sa katayuan sa nutrisyon ay malinaw na ipinakita. Sa turn, ang isang pinababang nutritional status ay maaaring magsilbi bilang isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagkamatay ng mga pasyente. Ang systemic na pamamaga ay nag-aambag din sa pag-unlad ng osteoporosis. Ang mga pasyente na may COPD ay may mas malinaw na mga palatandaan ng osteoporosis kumpara sa parehong mga pangkat ng edad ng mga taong walang COPD. Kamakailan lamang, ang pansin ay binayaran sa katotohanan na bilang karagdagan sa polycythemia, ang anemia ay nangyayari sa 10-20% ng mga pasyente na may COPD. Ang sanhi nito ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit may dahilan upang maniwala na ito ay resulta ng isang sistematikong epekto ng talamak na pamamaga sa COPD.
Ang isang makabuluhang epekto sa klinikal na larawan ng sakit ay ibinibigay ng mga neuropsychiatric disorder, na ipinakita ng pagkawala ng memorya, depression, ang hitsura ng "takot" at pagkagambala sa pagtulog.
Ang mga pasyente na may COPD ay nailalarawan sa pamamagitan ng madalas na pag-unlad ng mga magkakatulad na sakit na nangyayari sa mga matatandang pasyente anuman ang pagkakaroon ng COPD, ngunit sa pagkakaroon nito - na may mas malaking posibilidad (CHD, hypertension, atherosclerosis ng mga vessel ng mas mababang paa't kamay, atbp.) . Ang iba pang mga komorbididad (diabetes mellitus (DM), gastroesophageal reflux disease, prostate adenoma, arthritis) ay maaaring magkakasamang umiral sa COPD dahil ang mga ito ay bahagi ng proseso ng pagtanda at mayroon ding makabuluhang epekto sa klinikal na larawan sa isang pasyente ng COPD.
Sa proseso ng natural na pag-unlad ng COPD, ang klinikal na larawan ay maaaring magbago na isinasaalang-alang ang mga umuusbong na komplikasyon ng sakit: pneumonia, pneumothorax, acute DN (ARN), pulmonary embolism (PE), bronchiectasis, pulmonary hemorrhage, pagbuo ng cor pulmonale at ang decompensation nito na may matinding circulatory failure.
Ang pagbubuod ng paglalarawan ng klinikal na larawan, dapat itong bigyang-diin na ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay nakasalalay sa marami sa mga kadahilanan sa itaas. Ang lahat ng ito, kasama ang tindi ng pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib, ang rate ng pag-unlad ng sakit ay lumilikha ng hitsura ng pasyente sa iba't ibang panahon ng kanyang buhay.

4. Mga prinsipyo ng diagnosis
Para sa tamang diagnosis ng COPD, kinakailangan una sa lahat na umasa sa mga pangunahing (basic) na probisyon na nagmumula sa kahulugan ng sakit. Ang diagnosis ng COPD ay dapat isaalang-alang sa lahat ng mga pasyente na may ubo, paggawa ng plema, o dyspnea at ang mga kadahilanan ng panganib para sa COPD ay natukoy. Sa totoong buhay, sa mga unang yugto ng sakit, ang isang naninigarilyo ay hindi isinasaalang-alang ang kanyang sarili na may sakit, dahil sinusuri niya ang ubo bilang isang normal na kondisyon, kung ang kanyang aktibidad sa trabaho ay hindi pa nababagabag. Kahit na ang hitsura ng igsi ng paghinga na nangyayari sa panahon ng pisikal na pagsusumikap ay itinuturing niya bilang isang resulta ng katandaan o detraining.
Ang pangunahing kadahilanan ng anamnestic na tumutulong upang maitaguyod ang diagnosis ng COPD ay ang pagtatatag ng katotohanan ng pagkakalantad sa paglanghap sa mga organ ng paghinga ng mga pathogenic na ahente, pangunahin ang usok ng tabako. Kapag tinatasa ang katayuan sa paninigarilyo, palaging ipinapahiwatig ang index ng taong naninigarilyo (pack-years). Kapag nangongolekta ng isang anamnesis, dapat ding bigyan ng malaking pansin ang pagtukoy ng mga yugto ng passive smoking. Nalalapat ito sa lahat ng pangkat ng edad, kabilang ang pagkakalantad sa usok ng tabako ng pangsanggol sa utero bilang resulta ng paninigarilyo ng buntis mismo o ng mga nakapaligid sa kanya. Ang mga pagkakalantad sa paglanghap sa trabaho, kasama ang paninigarilyo, ay itinuturing na mga salik sa pagsisimula ng COPD. Nalalapat ito sa iba't ibang anyo ng polusyon sa hangin sa lugar ng trabaho, kabilang ang mga gas at aerosol, pati na rin ang pagkakalantad sa usok mula sa mga fossil fuel.
Kaya, ang diagnosis ng COPD ay dapat isama ang mga sumusunod na lugar:
- pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib;
- objectification ng mga sintomas ng bara;
- pagsubaybay sa respiratory function ng baga.
Ito ay sumusunod na ang diagnosis ng COPD ay batay sa pagsusuri ng ilang mga yugto:
- paglikha ng isang verbal portrait ng pasyente sa batayan ng impormasyon na nakuha mula sa isang pakikipag-usap sa kanya (maingat na koleksyon ng anamnesis);
- layunin (pisikal) na pagsusuri;
- mga resulta ng laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Ang diagnosis ng COPD ay dapat palaging kumpirmahin ng spirometry. Mga halaga ng postbronchodilation FEV1 / forced vital capacity (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Dahil sa ang katunayan na ang COPD ay walang mga tiyak na manifestations at ang diagnosis criterion ay isang spirometric indicator, ang sakit ay maaaring manatiling undiagnosed para sa isang mahabang panahon. Ang problema ng underdiagnosis ay nauugnay din sa katotohanan na maraming tao na may COPD ang hindi nakakaramdam ng sakit dahil sa kakulangan ng paghinga sa isang tiyak na yugto ng pag-unlad ng sakit at hindi nahuhulog sa larangan ng pangitain ng doktor. Kasunod nito na sa karamihan ng mga kaso ang COPD ay nasuri sa mga yugto ng hindi pagpapagana ng sakit.
Ang isang detalyadong pag-uusap sa bawat pasyente sa paninigarilyo ay makakatulong sa maagang pagtuklas ng sakit, dahil sa aktibong pagtatanong at kawalan ng mga reklamo, posible na makilala ang mga palatandaan na katangian ng pag-unlad ng talamak na pamamaga sa puno ng bronchial, lalo na ang ubo.
Sa panahon ng pakikipag-usap sa pasyente, maaari mong gamitin ang palatanungan para sa diagnosis ng COPD* (Talahanayan 5).
Sa proseso ng pagbuo ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa bronchial tree at lung parenchyma, lumilitaw ang igsi ng paghinga (sa isang pag-uusap sa pasyente, kinakailangan upang masuri ang kalubhaan nito, koneksyon sa pisikal na aktibidad, atbp.).
Sa mga unang yugto ng sakit (kung sa ilang kadahilanan ang pasyente sa oras na ito ay dumarating pa rin sa atensyon ng doktor), ang pagsusuri ay hindi nagbubunyag ng anumang mga abnormalidad na katangian ng COPD, ngunit ang kawalan ng mga klinikal na sintomas ay hindi nagbubukod sa presensya nito. Sa pagtaas ng emphysema at isang hindi maibabalik na bahagi ng bronchial obstruction, ang pagbuga ay maaaring mangyari sa pamamagitan ng mahigpit na sarado o nakatiklop na mga labi, na nagpapahiwatig ng isang binibigkas na pagbagsak ng expiratory ng maliit na bronchi at nagpapabagal sa daloy ng rate ng exhaled na hangin, na nagpapagaan sa kondisyon ng mga pasyente. Ang iba pang mga palatandaan ng hyperinflation ay maaaring isang hugis ng bariles na dibdib, isang pahalang na direksyon ng mga tadyang, isang pagbawas sa pagkapurol ng puso.
Ang pagsasama ng mga kalamnan ng Scalenae at Sternocleidomastoideus sa pagkilos ng paghinga ay isang tagapagpahiwatig ng karagdagang paglala ng paglabag sa mga mekanika ng paghinga at isang pagtaas sa pagkarga sa respiratory apparatus. Ang isa pang tanda ay maaaring ang kabalintunaan na paggalaw ng anterior wall ng cavity ng tiyan - ang pagbawi nito sa panahon ng inspirasyon, na nagpapahiwatig ng pagkapagod ng diaphragm. Ang pag-flatte ng diaphragm ay humahantong sa pag-urong ng lower ribs sa panahon ng inspirasyon (Hoover's sign) at pagpapalawak ng kyphosternal angle. Sa pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga, madalas na nangyayari ang hypercapnia, na nangangailangan ng naaangkop na pagtatasa.
Sa panahon ng pisikal na eksaminasyon ng mga pasyente, posibleng i-object ang pagkakaroon ng bronchial obstruction sa pamamagitan ng pakikinig sa dry whistling rales, at sa panahon ng percussion, isang boxed percussion sound ang nagpapatunay sa pagkakaroon ng hyperinflation.
Sa mga pamamaraan ng diagnostic ng laboratoryo, ang mga ipinag-uutos na pag-aaral ay kinabibilangan ng isang klinikal na pagsusuri sa dugo at isang pagsusuri sa cytological ng plema. Sa matinding emphysema at isang batang pasyente, dapat matukoy ang α1-antitrypsin. Sa isang exacerbation ng sakit, ang neutrophilic leukocytosis na may stab shift at isang pagtaas sa ESR ay pinaka-karaniwan. Ang pagkakaroon ng leukocytosis ay nagsisilbing karagdagang argumento na pabor sa isang nakakahawang kadahilanan bilang sanhi ng paglala ng COPD. Parehong anemia (ang resulta ng isang pangkalahatang nagpapasiklab na sindrom) at polycythemia ay maaaring matukoy. Polycythemic syndrome (nadagdagang bilang ng mga pulang selula ng dugo, mataas na antas ng hemoglobin -
>16 g/dl sa mga babae at >18 g/dl sa mga lalaki, ang pagtaas ng hematocrit>47% sa mga babae at>52% sa mga lalaki) ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng malubha at matagal na hypoxemia.
Ang pagsusuri sa cytological ng plema ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa likas na katangian ng proseso ng nagpapasiklab at ang kalubhaan nito. Ang pagpapasiya ng mga hindi tipikal na selula ay nagpapataas ng oncological alertness at nangangailangan ng paggamit ng mga karagdagang pamamaraan ng pagsusuri.
Ang kultural na microbiological na pagsusuri ng plema ay dapat isagawa nang walang kontrol na pag-unlad ng nakakahawang proseso at ginagamit upang pumili ng makatuwirang antibiotic therapy. Para sa parehong layunin, ang bacteriological na pagsusuri ng mga nilalaman ng bronchial na nakuha sa panahon ng bronchoscopy ay isinasagawa.
Ang isang chest x-ray ay dapat gawin sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang diagnosis ng COPD. Ang pamamaraang ito ay hindi isang sensitibong tool para sa paggawa ng diagnosis, ngunit pinapayagan nitong ibukod ang iba pang mga sakit na sinamahan ng mga katulad na klinikal na sintomas (tumor, tuberculosis, congestive heart failure, atbp.), At sa panahon ng exacerbation - upang makita ang pneumonia, pleural effusion , spontaneous pneumothorax, atbp. Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na radiological sign ng bronchial obstruction ay maaaring makilala: pagyupi ng simboryo at limitasyon ng mobility ng diaphragm sa panahon ng paggalaw ng paghinga, mga pagbabago sa anterior-posterior size ng chest cavity, pagpapalawak ng retrosternal space , patayong lokasyon ng puso.
Ang bronchoscopic examination ay nagsisilbing karagdagang paraan para sa pag-diagnose ng COPD upang ibukod ang iba pang mga sakit at kondisyon na nangyayari na may katulad na mga sintomas.
Ginagawa ang electrocardiography at echocardiography upang ibukod ang pinagmulan ng puso ng mga sintomas ng paghinga at upang matukoy ang mga palatandaan ng hypertrophy ng kanang puso.
Ang lahat ng mga pasyente na pinaghihinalaang may COPD ay dapat magkaroon ng spirometry.

5. Mga functional na diagnostic test
pagsubaybay sa kurso ng COPD
Ang Spirometry ay ang pangunahing paraan para sa pag-diagnose at pagdodokumento ng mga pagbabago sa function ng baga sa COPD. Sa batayan ng mga tagapagpahiwatig ng spirometry, isang pag-uuri ng COPD ay binuo ayon sa kalubhaan ng mga nakahahadlang na karamdaman sa bentilasyon. Pinapayagan ka nitong ibukod ang iba pang mga sakit na may katulad na mga sintomas.
Ang Spirometry ay ang ginustong paunang pag-aaral upang masuri ang presensya at kalubhaan ng sagabal sa daanan ng hangin.

Pamamaraan
. Mayroong iba't ibang mga rekomendasyon para sa paggamit ng spirometry bilang isang paraan para sa pag-diagnose at pagtukoy ng kalubhaan ng obstructive pulmonary disease.
. Ang pag-aaral ng pulmonary function sa pamamagitan ng paraan ng forced spirometry ay maaaring ituring na nakumpleto kung 3 technically acceptable respiratory maneuvers ang nakuha. Kasabay nito, ang mga resulta ay dapat na muling gawin: ang maximum at sumusunod na mga tagapagpahiwatig ng FVC, pati na rin ang maximum at sumusunod na mga tagapagpahiwatig ng FEV1, ay dapat mag-iba ng hindi hihigit sa 150 ml. Sa mga kaso kung saan ang halaga ng FVC ay hindi lalampas sa 1000 ml, ang maximum na pinapayagang pagkakaiba sa parehong FVC at FEV1 ay hindi dapat lumampas sa 100 ml.
. Kung ang mga reproducible na resulta ay hindi nakuha pagkatapos ng 3 pagtatangka, ang mga maneuver sa paghinga ay dapat ipagpatuloy hanggang 8 na pagtatangka. Ang higit pang mga maniobra sa paghinga ay maaaring humantong sa pagkahapo ng pasyente at, sa mga bihirang kaso, pagbaba ng FEV1 o FVC.
. Kung ang mga halaga ay bumaba ng higit sa 20% mula sa paunang halaga bilang isang resulta ng paulit-ulit na sapilitang maniobra, ang karagdagang pagsusuri ay dapat na ihinto sa mga interes ng kaligtasan ng pasyente, at ang dynamics ng mga tagapagpahiwatig ay dapat na maipakita sa ulat. Ang ulat ay dapat magpakita ng mga graphical na resulta at numerical na halaga ng hindi bababa sa 3 pinakamahusay na pagtatangka.
. Ang mga resulta ng teknikal na katanggap-tanggap ngunit hindi maaaring kopyahin na mga pagtatangka ay maaaring gamitin sa pagsulat ng isang konklusyon na nagsasaad na ang mga ito ay hindi maaaring kopyahin.
Spirometry manifestations ng COPD
Sa panahon ng spirometry, ang COPD ay ipinapakita sa pamamagitan ng limitasyon ng expiratory airflow dahil sa tumaas na resistensya sa daanan ng hangin (Larawan 1).
Ang nakahahadlang na uri ng mga karamdaman sa bentilasyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa ratio ng FEV1 / FVC<0,7.
May depresyon ng expiratory na bahagi ng flow-volume curve, at ang pababang tuhod nito ay may malukong na hugis. Ang pagkawala ng linearity sa ibabang kalahati ng curve ng daloy-volume ay isang katangian ng mga nakahahadlang na karamdaman sa bentilasyon, kahit na ang ratio ng FEV1/FVC ay >0.7. Ang kalubhaan ng mga pagbabago ay nakasalalay sa kalubhaan ng mga nakahahadlang na karamdaman.
Sa pag-unlad ng bronchial obstruction, mayroong karagdagang pagbaba sa expiratory flow, isang pagtaas sa "air traps" at hyperinflation ng mga baga, na humahantong sa pagbaba ng FVC. Upang maalis ang magkahalong obstructive-restrictive disorder, kinakailangang sukatin ang kabuuang kapasidad ng baga (TLC) sa pamamagitan ng body plethysmography.
Upang masuri ang kalubhaan ng emphysema, dapat suriin ang REL at diffusion DSL.

Pagsusuri sa reversibility (pagsusuri sa bronchodilation)
Kung ang mga palatandaan ng bronchial obstruction ay naitala sa panahon ng paunang pag-aaral ng spirometry, pagkatapos ay ipinapayong magsagawa ng reversibility test (bronchodilator test) upang matukoy ang antas ng obstruction reversibility sa ilalim ng impluwensya ng mga bronchodilator na gamot.
Upang pag-aralan ang reversibility ng obstruction, ang mga pagsusuri na may inhaled bronchodilators ay isinasagawa, ang kanilang epekto sa FEV1 ay tinasa. Ang iba pang mga indicator ng flow-volume curve, na pangunahing hinango at kinakalkula mula sa FVC, ay hindi inirerekomenda.

Pamamaraan
. Kapag nagsasagawa ng pagsusuri, inirerekumenda na gumamit ng mga short-acting bronchodilators sa maximum na solong dosis:
- para sa β2-agonists - salbutamol 400 mcg;
- para sa mga anticholinergic na gamot - ipratropium bromide 160 mcg.
. Sa ilang mga kaso, posibleng gumamit ng kumbinasyon ng mga anticholinergic na gamot at mga short-acting β2-agonist sa ipinahiwatig na mga dosis. Dapat gamitin ang metered-dose aerosol inhaler na may spacer.
. Ang paulit-ulit na pag-aaral ng spirometric ay dapat isagawa pagkatapos ng 15 minuto. pagkatapos ng paglanghap
β2-agonists o pagkatapos ng 30-45 minuto. pagkatapos ng paglanghap ng mga anticholinergic na gamot o ang kanilang kumbinasyon sa
β2-agonists.

Pamantayan para sa isang positibong tugon
Ang isang bronchodilation test ay itinuturing na positibo kung, pagkatapos ng paglanghap ng isang bronchodilator, ang bronchodilation coefficient (CBD) ay umabot o lumampas sa 12%, at ang ganap na pagtaas ay 200 ml o higit pa:
CBD \u003d (FEV1 pagkatapos ng (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref. (ml)) x 100%

Ganap na pagtaas (ml) = FEV1 pagkatapos (ml) - FEV1 ref. (ml)
kung saan ang FEV1 ref. - ang halaga ng spirometric indicator bago ang paglanghap ng bronchodilator, FEV1 pagkatapos - ang halaga ng indicator pagkatapos ng paglanghap ng bronchodilator.

Upang tapusin ang isang positibong pagsusuri sa bronchodilator, ang parehong pamantayan ay dapat matugunan.
Kapag sinusuri ang isang pagsubok sa bronchodilation, mahalagang isaalang-alang ang mga salungat na reaksyon mula sa cardiovascular system: tachycardia, arrhythmia, pagtaas ng presyon ng dugo, pati na rin ang hitsura ng mga sintomas tulad ng pagkabalisa o panginginig.
Ang teknikal na pagkakaiba-iba ng mga resulta ng spirometry ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng regular na pagkakalibrate ng mga kagamitan, maingat na pagtuturo sa pasyente, at pagsasanay ng mga kawani.

Mga wastong halaga
Ang mga wastong halaga ay nakasalalay sa mga anthropometric na parameter, pangunahin ang taas, kasarian, edad, lahi. Gayunpaman, dapat ding isaalang-alang ang indibidwal na pagkakaiba-iba. Kaya, sa mga taong may mga tagapagpahiwatig ng baseline sa itaas ng average na antas, na may pag-unlad ng pulmonary pathology, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay bababa nang may kaugnayan sa mga nauna, ngunit maaari pa ring manatili sa loob ng pamantayan ng populasyon.
Pagsubaybay (serial studies)
Ang pagsubaybay sa mga tagapagpahiwatig ng spirometric (FEV1 at FVC) ay mapagkakatiwalaang sumasalamin sa dinamika ng mga pagbabago sa pag-andar ng baga sa panahon ng pangmatagalang pag-follow-up, gayunpaman, kinakailangang isaalang-alang ang posibilidad ng teknikal at biological na pagkakaiba-iba ng mga resulta.
Sa malusog na mga indibidwal, ang mga pagbabago sa FVC at FEV1 ay itinuturing na klinikal na makabuluhan kung ang pagkakaiba ay lumampas sa 5% sa paulit-ulit na pag-aaral sa loob ng 1 araw, at 12% sa loob ng ilang linggo.
Ang pagtaas sa rate ng pagbaba sa function ng baga (higit sa 40 ml/taon) ay hindi isang ipinag-uutos na tanda ng COPD. Bilang karagdagan, hindi ito makumpirma nang isa-isa, dahil ang katanggap-tanggap na antas ng pagkakaiba-iba ng FEV1 sa loob ng isang pag-aaral ay makabuluhang lumampas sa halagang ito at 150 ml.
Pagsubaybay sa peak expiratory flow (PEF).
Ginagamit ang PSV upang ibukod ang pagtaas ng pang-araw-araw na pagkakaiba-iba sa mga tagapagpahiwatig, higit na katangian ng hika at pagtugon sa therapy sa droga.
Ang pinakamahusay na tagapagpahiwatig ay naitala pagkatapos ng 3 pagtatangka na magsagawa ng sapilitang maniobra na may paghinto na hindi hihigit sa 2 s pagkatapos ng inspirasyon. Ang maniobra ay ginagawa ng nakaupo o nakatayo. Higit pang mga sukat ang gagawin kung ang pagkakaiba sa pagitan ng 2 maximum na halaga ng PSV ay lumampas sa 40 l/min.
Ginagamit ang PEF upang tantyahin ang pagkakaiba-iba ng airflow sa maraming sukat na kinuha sa loob ng hindi bababa sa 2 linggo. Maaaring maitala ang tumaas na pagkakaiba-iba sa mga dobleng sukat sa loob ng 1 araw. Ang mas madalas na mga pagsukat ay nagpapabuti sa pagtatantya. Ang isang pagtaas sa katumpakan ng pagsukat sa kasong ito ay nakakamit sa partikular sa mga pasyente na may pinababang pagsunod.
Ang pagkakaiba-iba ng PSV ay pinakamahusay na kinakalkula bilang pagkakaiba sa pagitan ng maximum at minimum na mga halaga bilang isang porsyento ng average o maximum na pang-araw-araw na PSV.
Ang pinakamataas na limitasyon ng mga normal na halaga para sa pagkakaiba-iba mula sa maximum na tagapagpahiwatig ay humigit-kumulang 20% kapag nagsasagawa ng 4 o higit pang mga sukat sa loob ng 1 araw. Gayunpaman, maaaring mas mababa ito kapag gumagamit ng dobleng pagsukat.
Ang pagkakaiba-iba ng PSV ay maaaring tumaas sa mga sakit kung saan ang AD ay kadalasang naiba. Samakatuwid, sa klinikal na kasanayan, mayroong isang mas mababang antas ng pagtitiyak para sa pagtaas ng pagkakaiba-iba sa PSV kaysa sa mga pag-aaral ng populasyon.
Ang mga halaga ng PEF ay dapat bigyang-kahulugan na isinasaalang-alang ang klinikal na sitwasyon. Ang pag-aaral ng PSV ay naaangkop lamang upang subaybayan ang mga pasyente na may naitatag nang diagnosis ng COPD.

6. Differential diagnosis ng COPD
Ang pangunahing gawain ng differential diagnosis ng COPD ay ang pagbubukod ng mga sakit na may katulad na sintomas. Sa kabila ng medyo tiyak na mga pagkakaiba sa pagitan ng BA at COPD sa mga mekanismo ng pag-unlad, mga klinikal na pagpapakita at mga prinsipyo ng pag-iwas at paggamot, ang 2 sakit na ito ay may ilang karaniwang katangian. Bilang karagdagan, posible rin ang kumbinasyon ng mga sakit na ito sa isang tao.
Ang differential diagnosis ng BA at COPD ay batay sa pagsasama-sama ng pangunahing klinikal na data, ang mga resulta ng mga functional at laboratoryo na pagsusuri. Ang mga tampok ng pamamaga sa COPD at BA ay ipinapakita sa Figure 2.
Ang mga nangungunang entry point para sa differential diagnosis ng mga sakit na ito ay ibinibigay sa Talahanayan 6.
Sa ilang mga yugto ng pag-unlad ng COPD, lalo na sa unang pagpupulong sa pasyente, kinakailangan na ibahin ito mula sa isang bilang ng mga sakit na may katulad na mga sintomas. Ang kanilang mga pangunahing natatanging tampok ay ipinapakita sa Talahanayan 7.
Ang differential diagnosis sa iba't ibang yugto ng pag-unlad ng COPD ay may sariling katangian. Sa banayad na COPD, ang pangunahing bagay ay upang makilala ang mga pagkakaiba mula sa iba pang mga sakit na nauugnay sa mga kadahilanan ng pagsalakay sa kapaligiran na nangyayari subclinically o may ilang mga sintomas. Una sa lahat, ito ay may kinalaman sa iba't ibang variant ng talamak na brongkitis. Nahihirapan kapag gumagawa ng differential diagnosis sa mga pasyenteng may malubhang COPD. Ito ay tinutukoy hindi lamang sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, ang kalubhaan ng hindi maibabalik na mga pagbabago, kundi pati na rin ng isang malaking hanay ng mga magkakatulad na sakit (IHD, hypertension, metabolic disease, atbp.).

7. Modernong klasipikasyon ng COPD.
Komprehensibong pagtatasa ng kalubhaan ng kurso ng sakit
Ang pag-uuri ng COPD (Talahanayan 8) sa mga nakaraang taon ay batay sa mga tagapagpahiwatig ng pagganap na estado ng mga baga, batay sa mga halaga ng post-bronchodilatory ng FEV1, at 4 na yugto ng sakit ay nakikilala sa loob nito.
Ang Expert Committee sa GOLD 2011 na programa ay inabandona ang paggamit ng terminong "mga yugto", dahil ang tagapagpahiwatig na ito ay batay lamang sa halaga ng FEV1 at hindi sapat upang makilala ang kalubhaan ng sakit. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang staging ay hindi magagamit sa lahat ng kaso ng sakit. Walang katibayan para sa tunay na pagkakaroon ng mga yugto ng COPD (ang paglipat mula sa isang yugto patungo sa isa pa na may modernong therapy). Kasabay nito, ang mga halaga ng FEV1 ay nananatiling may kaugnayan, dahil sinasalamin nila ang antas (mula sa banayad - yugto I, ayon sa pagkakabanggit, hanggang sa napakalubha - yugto IV) ng kalubhaan ng limitasyon ng daloy ng hangin. Ginagamit ang mga ito sa isang komprehensibong pagtatasa ng kalubhaan ng mga pasyente na may COPD.
Sa rebisyon ng dokumentong GOLD noong 2011, iminungkahi ang isang bagong klasipikasyon batay sa pinagsama-samang pagtatasa ng kalubhaan ng mga pasyenteng may COPD. Isinasaalang-alang hindi lamang ang kalubhaan ng bronchial obstruction (ang antas ng kapansanan sa bronchial patency) ayon sa mga resulta ng isang pag-aaral ng spirometry, kundi pati na rin ang klinikal na data tungkol sa pasyente: ang bilang ng mga exacerbations ng COPD bawat taon at ang kalubhaan ng mga klinikal na sintomas ayon sa mga resulta ng mMRC (Talahanayan 3) at COPD Assessment Test (CAT) (Talahanayan 9).
Alam na ang "gold standard" para sa pagtatasa ng epekto ng mga sintomas sa QoL ay ang mga resulta ng St. George's Hospital Respiratory Questionnaire (SGRQ), ang "sintomas" na sukat nito. Sa klinikal na kasanayan, natagpuan ng pagsusuri sa pagtatasa ng CAT ang mas malawak na paggamit, at mas kamakailan, ang Clinical COPD Questionnaire (CCQ).
Sa GOLD 2013, ang pagtatasa ng mga sintomas ay mas pinalawak dahil sa paggamit ng CCQ scale, na ginagawang posible na i-object ang mga sintomas pareho sa 1 araw at para sa huling linggo at bigyan sila hindi lamang ng isang husay, kundi pati na rin ng isang klinikal na katangian ( Talahanayan 10).
Ang panghuling marka ay kinakalkula mula sa kabuuan ng mga marka na nakuha kapag sinasagot ang lahat ng mga tanong, at hinati sa 10. Sa halaga nito<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Ang klasipikasyon ng COPD batay sa mga rekomendasyon ng GOLD program ay ipinakita sa Talahanayan 11.
Kapag tinatasa ang antas ng panganib, inirerekumenda na piliin ang pinakamataas na antas ayon sa limitasyon ng GOLD airflow o kasaysayan ng mga exacerbations.
Sa bagong edisyon ng GOLD 2013, isang probisyon ang idinagdag na kung ang isang pasyente ay nagkaroon ng kahit isang exacerbation sa nakaraang taon na humantong sa pagka-ospital (ibig sabihin, isang matinding exacerbation), ang pasyente ay dapat na uriin bilang high-risk.
Kaya, ang isang mahalagang pagtatasa ng epekto ng COPD sa isang partikular na pasyente ay pinagsasama ang pagtatasa ng mga sintomas na may spirometric na pag-uuri sa isang pagtatasa ng panganib ng mga exacerbations.
Kapag nasa isip ang nasa itaas, maaaring ganito ang hitsura ng diagnosis ng COPD:
“Chronic obstructive pulmonary disease…” na sinusundan ng pagtatasa ng:
- kalubhaan (I-IV) ng bronchial obstruction;
- kalubhaan ng mga klinikal na sintomas: malala (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), hindi naipahayag (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- dalas ng mga exacerbations: bihira (0-1), madalas (≥2);
- COPD phenotype (kung maaari);
- magkakasamang sakit.
Ang papel na ginagampanan ng magkakatulad na mga sakit ay napakahalaga sa pagtatasa ng kalubhaan ng COPD, gayunpaman, kahit na sa pinakabagong rekomendasyon ng GOLD noong 2013, hindi ito nakahanap ng isang karapat-dapat na lugar sa pag-uuri sa itaas.
8. Paggamot ng matatag na COPD
Ang pangunahing layunin ng paggamot ay upang maiwasan ang pag-unlad ng sakit. Ang mga layunin sa paggamot ay inilarawan sa Talahanayan 12.
Ang pangunahing direksyon ng paggamot:
I. Non-pharmacological effect:
- pagbabawas ng impluwensya ng mga kadahilanan ng panganib;
- mga programang pang-edukasyon.
Ang mga non-pharmacological na pamamaraan ng pagkakalantad ay ipinakita sa talahanayan 13.
Sa mga pasyenteng may malubhang sakit (GOLD 2-4), ang rehabilitasyon sa baga ay dapat gamitin bilang isang kinakailangang hakbang.

II. Medikal na paggamot
Ang pagpili ng halaga ng pharmacological therapy ay batay sa kalubhaan ng mga klinikal na sintomas, ang halaga ng post-bronchodilator FEV1 at ang dalas ng mga exacerbations ng sakit (Tables 14, 15).
Ang mga scheme ng pharmacological therapy ng mga pasyente na may COPD, pinagsama-sama na isinasaalang-alang ang isang komprehensibong pagtatasa ng kalubhaan ng COPD (ang dalas ng mga exacerbations ng sakit, ang kalubhaan ng mga klinikal na sintomas, ang yugto ng COPD, na tinutukoy ng antas ng kapansanan sa bronchial patency) , ay ibinibigay sa Talahanayan 16.
Kasama sa iba pang paggamot ang oxygen therapy, suporta sa paghinga, at surgical treatment.
Oxygen therapy
Ang pangmatagalang pangangasiwa ng oxygen (O2) (>15 h/day) ay natagpuan upang mapataas ang kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may talamak na DN at malubhang hypoxemia sa pamamahinga (B, 2++).
Suporta sa paghinga
Ang non-invasive ventilation (NIV) ay malawakang ginagamit sa mga pasyente na may napakalubhang COPD ng isang matatag na kurso.
Ang kumbinasyon ng NIV na may pangmatagalang oxygen therapy ay maaaring maging epektibo sa mga piling pasyente, lalo na sa pagkakaroon ng overt hypercapnia sa araw.
Operasyon
Lung Volume Reduction Surgery (LUL)
Ginagawa ang RULA sa pamamagitan ng pag-alis ng bahagi ng baga upang mabawasan ang hyperinflation at makamit ang mas mahusay na pumping ng mga kalamnan sa paghinga. Ang paggamit nito ay isinasagawa sa mga pasyente na may upper lobe emphysema at mababang exercise tolerance.
Pag-transplant ng baga
Maaaring mapabuti ng lung transplantation ang QoL at functional performance sa maingat na piniling mga pasyente na may napakalubhang COPD. Ang pamantayan sa pagpili ay FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Art. kapag humihinga ng hangin sa silid at pulmonary hypertension (Pra> 40 mm Hg).
9. Paglala ng COPD
Kahulugan at kahulugan ng COPD exacerbations
Ang pag-unlad ng mga exacerbations ay isang tampok na katangian ng kurso ng COPD. Tulad ng tinukoy ng GOLD (2013): "Ang paglala ng COPD ay isang matinding kaganapan na nailalarawan sa pamamagitan ng paglala ng mga sintomas sa paghinga na higit sa kanilang normal na pang-araw-araw na pagbabagu-bago at humahantong sa isang pagbabago sa regimen ng therapy na ginamit."
Ang paglala ng COPD ay isa sa mga pinakakaraniwang dahilan na ang mga pasyente ay humingi ng emerhensiyang pangangalagang medikal. Ang madalas na pag-unlad ng mga exacerbations sa mga pasyente na may COPD ay humahantong sa isang pangmatagalang pagkasira (hanggang sa ilang linggo) ng respiratory function at gas exchange, mas mabilis na pag-unlad ng sakit, isang makabuluhang pagbaba sa kalidad ng buhay ng mga pasyente at nauugnay sa makabuluhang gastos sa ekonomiya para sa paggamot. Bukod dito, ang mga exacerbation ng COPD ay humahantong sa decompensation ng magkakatulad na mga malalang sakit. Ang matinding exacerbation ng COPD ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente. Sa unang 5 araw mula sa simula ng mga exacerbations, ang panganib na magkaroon ng AMI ay tumataas ng higit sa 2 beses.
Pag-uuri ng COPD exacerbations
Isa sa mga pinakakilalang klasipikasyon ng kalubhaan ng paglala ng COPD, na iminungkahi ng COPD exacerbation task force, ay ipinakita sa Talahanayan 17.
Steer et al. bumuo ng isang bagong sukat para sa pagtatasa ng pagbabala ng mga pasyente na may COPD exacerbation na na-admit sa ospital. Ang 5 pinakamakapangyarihang predictors ng nakamamatay na kinalabasan ay nakilala: 1) ang kalubhaan ng dyspnea sa eMRCD scale; 2) peripheral blood eosinopenia (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ang iskala na ito ay nagpakita ng mahusay na kakayahang pang-diskrimina na hulaan ang kamatayan sa panahon ng paglala ng COPD.
Mga sanhi ng exacerbations
Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga exacerbation ng COPD ay bacterial at viral respiratory infections at air pollutants, ngunit ang mga sanhi ng humigit-kumulang 20-30% ng mga kaso ng exacerbations ay hindi matukoy.
Kabilang sa mga bacteria na nagpapalala ng COPD, ang non-typable na Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae at Moraxella catarrhalis ay gumaganap ng pinakamalaking papel. Ang mga pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyente na may matinding exacerbations ng COPD ay nagpakita na ang gram-negative enterobacteria at Pseudomonas aeruginosa ay maaaring mas karaniwan sa mga naturang pasyente (Talahanayan 18).
Ang mga rhinovirus ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng acute respiratory viral infections at maaaring maging isang makabuluhang dahilan ng COPD exacerbations. Napansin na ang mga exacerbations ng COPD ay kadalasang nabubuo sa mga buwan ng taglagas-taglamig. Ang pagtaas sa bilang ng mga exacerbations ng COPD ay maaaring nauugnay sa isang pagtaas sa pagkalat ng mga impeksyon sa respiratory viral sa mga buwan ng taglamig at isang pagtaas sa sensitivity ng epithelium ng upper respiratory tract sa kanila sa panahon ng malamig na panahon.
Ang mga kundisyong maaaring maging katulad at/o magpapalala ng mga exacerbation ay kinabibilangan ng pneumonia, PE, congestive heart failure, arrhythmias, pneumothorax, at pleural effusion. Ang mga kundisyong ito ay dapat na naiiba mula sa mga exacerbations at, kung mayroon, nararapat na paggamot ay dapat isagawa.
10. Paggamot ng exacerbation ng COPD
Ang mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may COPD na may iba't ibang antas ng kalubhaan ng exacerbation ay ipinakita sa Talahanayan 19.
Inhaled bronchodilators
Ang appointment ng inhaled bronchodilators ay isa sa mga pangunahing link sa paggamot ng exacerbations ng COPD (A, 1++). Ayon sa kaugalian, ang mga pasyente na may exacerbations ng COPD ay inireseta alinman sa mga fast-acting β2-agonist (salbutamol, fenoterol) o fast-acting anticholinergics (ipratropium bromide). Ang pagiging epektibo ng β2-agonists at ipratropium bromide sa exacerbations ng COPD ay humigit-kumulang pareho (B, 2++), ang bentahe ng β2-agonists ay isang mas mabilis na simula ng pagkilos, at anticholinergics - mataas na kaligtasan at mahusay na tolerability. Ngayon, itinuturing ng maraming eksperto ang β2-agonist/ipratropium bromide combination therapy bilang pinakamainam na diskarte para sa pamamahala ng COPD exacerbations (B, 2++), lalo na sa paggamot ng mga pasyente ng COPD na may matinding exacerbations.
GKS
Ayon sa mga klinikal na pag-aaral sa mga exacerbations ng COPD na nangangailangan ng pag-ospital, ang systemic corticosteroids ay nagpapababa ng oras sa simula ng pagpapatawad, nagpapabuti sa paggana ng baga (FEV1) at binabawasan ang hypoxemia (PaO2), at maaari ring bawasan ang panganib ng maagang pagbabalik at pagkabigo sa paggamot, bawasan ang haba. ng pananatili sa ospital (A, 1+). Ang isang kurso ng oral prednisolone 30–40 mg/araw para sa 5–14 na araw ay karaniwang inirerekomenda (B, 2++). Ayon sa kamakailang data, ang mga pasyente na may COPD exacerbation at blood eosinophilia>2% ay may pinakamahusay na tugon sa systemic corticosteroids (C, 2+).
Ang isang mas ligtas na alternatibo sa systemic corticosteroids sa exacerbations ng COPD ay inhaled corticosteroids, lalo na nebulized corticosteroids (B, 2++).
Antibacterial therapy (ABT)
Dahil ang bakterya ay ang sanhi ng malayo sa lahat ng exacerbations ng COPD (50%), mahalagang matukoy ang mga indikasyon para sa pagrereseta ng ABT sa pagbuo ng mga exacerbations. Ang kasalukuyang mga alituntunin ay nagrerekomenda ng mga antibiotic para sa mga pasyenteng may pinakamalalang COPD exacerbations, tulad ng mga may Anthonisen type I (ibig sabihin, tumaas na dyspnea, sputum volume, at purulence) o type II (2 sa 3 nakalistang senyales) (B, 2++) . Sa mga pasyente na may katulad na mga sitwasyon ng exacerbations ng COPD, ang mga antibiotics ay pinaka-epektibo, dahil ang sanhi ng naturang exacerbations ay isang bacterial infection. Inirerekomenda rin ang mga antibiotic para sa mga pasyenteng may matinding exacerbation ng COPD na nangangailangan ng invasive o NIV (D, 3). Ang paggamit ng mga biomarker tulad ng C-reactive protein (CRP) ay nakakatulong na mapabuti ang diagnosis at pamamahala ng mga pasyente na may exacerbations ng COPD (C, 2+). Ang pagtaas ng mga antas ng CRP na ≥15 mg/l sa panahon ng paglala ng COPD ay isang sensitibong tanda ng impeksiyong bacterial.
Ang pagpili ng mga pinakaangkop na antibiotic para gamutin ang COPD exacerbation ay depende sa maraming mga salik, tulad ng kalubhaan ng COPD, mga risk factor para sa masamang resulta ng therapy (hal. therapy (D, 3)).
Sa banayad at katamtamang mga exacerbations ng COPD na walang mga kadahilanan ng panganib, ang appointment ng mga modernong macrolides (azithromycin, clarithromycin), cephalosporins (cefixime, atbp.) ay inirerekomenda (Talahanayan 18). Ang alinman sa amoxicillin/clavulanate o respiratory fluoroquinolones (levofloxacin o moxifloxacin) ay inirerekomenda bilang mga first-line na ahente para sa mga pasyenteng may matinding COPD exacerbations at risk factor (B, 2++). Sa mataas na panganib ng impeksyon sa P. aeruginosa, ciprofloxacin at iba pang mga gamot na may aktibidad na antipseudomonal (B, 2++).

Oxygen therapy
Ang hypoxemia ay nagdudulot ng isang tunay na banta sa buhay ng pasyente, kaya ang oxygen therapy ay isang priyoridad sa paggamot ng ARF laban sa background ng COPD (B, 2++). Ang layunin ng oxygen therapy ay upang makamit ang PaO2 sa hanay na 55-65 mm Hg. Art. at SaO2 88-92%. Sa ARF sa mga pasyenteng may COPD, ang mga prong ng ilong o isang maskara ng Venturi ay karaniwang ginagamit upang maghatid ng O2. Kapag ang O2 ay ibinibigay sa pamamagitan ng cannula, sapat na ang daloy ng O2 na 1–2 L/min para sa karamihan ng mga pasyente (D, 3). Ang Venturi mask ay itinuturing na ang ginustong paraan ng paghahatid ng O2, dahil pinapayagan nitong magbigay ng medyo tumpak na mga halaga ng O2 fraction sa inhaled mixture (FiO2), na independiyente sa minutong bentilasyon at inspiratory flow ng pasyente. Sa karaniwan, ang oxygen therapy na may FiO2 24% ay nagpapataas ng PaO2 ng 10 mm Hg. Art., at may FiO2 28% - ng 20 mm Hg. Art. Pagkatapos simulan o baguhin ang regimen ng oxygen therapy sa loob ng susunod na 30-60 minuto. isang arterial blood gas analysis ay inirerekomenda upang subaybayan ang PaCO2 at pH (D, 3).

NVL
NVL - pagsasagawa ng mga benepisyo sa bentilasyon nang hindi nagtatakda ng mga artipisyal na daanan ng hangin. Ang pagbuo ng bagong linyang ito ng suporta sa paghinga ay ginagawang posible na ligtas at epektibong i-unload ang mga kalamnan sa paghinga, ibalik ang palitan ng gas at bawasan ang dyspnea sa mga pasyenteng may ARF. Sa panahon ng NIV, ang ugnayan sa pagitan ng pasyente at ng respirator ay isinasagawa gamit ang mga nasal o facial mask (mas madalas na helmet at mouthpieces), ang pasyente ay may kamalayan, bilang panuntunan, ang paggamit ng mga sedative at muscle relaxant ay hindi kinakailangan. Ang isa pang mahalagang bentahe ng NIV ay ang posibilidad ng mabilis na pagwawakas nito, pati na rin ang agarang pagpapatuloy, kung kinakailangan. Ang mga indikasyon at contraindications para sa NIV ay ibinigay sa ibaba.
Ang pamantayan sa pagsasama para sa NIV para sa ARF laban sa background ng COPD ay:
1. Mga sintomas at palatandaan ng ARF:
- binibigkas na igsi ng paghinga sa pamamahinga;
- respiratory rate>24, pakikilahok sa paghinga ng mga auxiliary na kalamnan sa paghinga, kabalintunaan ng tiyan.
2. Mga palatandaan ng may kapansanan sa palitan ng gas:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Ang pamantayan sa pagbubukod para sa NIV para sa ARF ay:
1. Huminto sa paghinga.
2. Hindi matatag na hemodynamics (hypotension, uncontrolled arrhythmias o myocardial ischemia).
3. Kawalan ng kakayahan na protektahan ang respiratory tract (may kapansanan sa pag-ubo at paglunok).
4. Labis na bronchial secretion.
5. Mga palatandaan ng kapansanan sa kamalayan (pagkabalisa o depresyon), ang kawalan ng kakayahan ng pasyente na makipagtulungan sa mga medikal na tauhan.
Ang mga pasyenteng may ARF na nangangailangan ng emergency tracheal intubation at invasive respiratory support ay itinuturing na hindi angkop na mga kandidato para sa paraan ng respiratory support (C, 2+). Ang NIV ay ang tanging napatunayang therapy na maaaring mabawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente ng COPD na may ARF (A, 1++).
Invasive na suporta sa paghinga
Ang mekanikal na bentilasyon ay ipinahiwatig para sa mga pasyente ng COPD na may ARF, kung saan ang medikal o iba pang konserbatibong therapy (NIV) ay hindi humahantong sa karagdagang pagpapabuti ng kondisyon (B, 2++). Ang mga indikasyon para sa bentilasyon ay dapat isaalang-alang hindi lamang ang kakulangan ng epekto ng mga konserbatibong pamamaraan ng therapy, ang kalubhaan ng mga tagapagpahiwatig ng pagganap, kundi pati na rin ang bilis ng kanilang pag-unlad at ang potensyal na reversibility ng proseso na nagdulot ng ARF.
Ang mga ganap na indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon sa ARF laban sa background ng exacerbation ng COPD ay:
1) paghinto sa paghinga;
2) binibigkas na mga kaguluhan ng kamalayan (stupor, coma);
3) hindi matatag na hemodynamics (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga.
Ang mga kamag-anak na indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon sa ARF laban sa background ng exacerbation ng COPD ay:
1) bilis ng paghinga >35/min.;
2) pH ng arterial na dugo<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Bilang isang patakaran, kapag nagrereseta ng suporta sa paghinga, ang isang komprehensibong klinikal at functional na pagtatasa ng katayuan ng pasyente ay isinasagawa. Ang pag-alis mula sa mekanikal na bentilasyon ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari sa mga pasyente na may COPD (B, 2++), dahil ang bawat karagdagang araw ng invasive respiratory support ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng mga komplikasyon ng mekanikal na bentilasyon, lalo na tulad ng ventilator-associated pneumonia (A, 1+).
Mga pamamaraan ng pagpapakilos at pag-alis
bronchial secretions
Ang sobrang produksyon ng pagtatago at mahinang paglisan ng daanan ng hangin ay maaaring maging isang seryosong problema para sa maraming mga pasyente na may matinding paglala ng COPD.
Ayon sa mga kamakailang pag-aaral, ang therapy na may mga mucoactive na gamot (acetylcysteine, carbocysteine, erdosteine) ay nagpapabilis sa paglutas ng mga exacerbations ng COPD at gumagawa ng karagdagang kontribusyon sa pagbabawas ng kalubhaan ng systemic na pamamaga (C, 2+).
Sa paglala ng COPD, ang isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ay maaaring makamit gamit ang mga espesyal na pamamaraan upang mapahusay ang pagpapaandar ng paagusan ng respiratory tract. Halimbawa, ang high-frequency percussion ventilation ay isang paraan ng respiratory therapy kung saan ang maliliit na volume ng hangin (“percussions”) ay inihahatid sa pasyente sa mataas na adjustable frequency.
(60-400 cycle / min.) at kinokontrol na antas ng presyon sa pamamagitan ng isang espesyal na bukas na circuit ng paghinga (fazitron). Ang "percussion" ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng mask, mouthpiece, endotracheal tube at tracheostomy. Ang isa pang paraan ay ang mga high-frequency oscillations (oscillations) ng chest wall, na ipinapadala sa pamamagitan ng dibdib sa respiratory tract at ang daloy ng gas na dumadaan sa kanila. Ang mga high-frequency na vibrations ay nalikha gamit ang isang inflatable vest na magkasya nang mahigpit sa dibdib at nakakonekta sa isang air compressor.

11. COPD at mga komorbididad
Ang COPD, kasama ng hypertension, coronary artery disease at diabetes, ay bumubuo sa nangungunang grupo ng mga malalang sakit - sila ay bumubuo ng higit sa 30% ng lahat ng iba pang mga pathologies ng tao. Ang COPD ay madalas na pinagsama sa mga sakit na ito, na maaaring makabuluhang lumala ang pagbabala sa mga pasyente.
Ang pinakakaraniwang mga komorbididad sa COPD ay ipinakita sa Talahanayan 20.
Sa mga pasyenteng may COPD, ang panganib ng kamatayan ay tumataas kasabay ng pagtaas ng bilang ng magkakatulad na sakit at hindi nakadepende sa halaga ng FEV1 (Larawan 3).
Ang lahat ng mga sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may COPD ay ipinapakita sa Talahanayan 21.
Ayon sa malalaking pag-aaral sa populasyon, ang panganib ng kamatayan mula sa CVD sa mga pasyenteng may COPD ay tumaas ng 2-3 beses kumpara sa mga pasyente ng parehong pangkat ng edad at walang COPD at humigit-kumulang 50% ng kabuuang bilang ng mga namamatay.
Ang patolohiya ng cardiovascular ay ang pangunahing patolohiya na kasama ng COPD. Ito marahil ang grupo ng mga pinakakaraniwan at pinakaseryosong sakit na kasama ng COPD. Kabilang sa mga ito, ang IHD, talamak na pagpalya ng puso, atrial fibrillation, hypertension, na, tila, ay ang pinaka-karaniwang kasama ng COPD, ay dapat na makilala.
Kadalasan, nagiging kontrobersyal ang paggamot sa mga naturang pasyente: ang mga gamot (angiotensin-converting enzyme inhibitors, β-blockers) na ginagamit para sa coronary artery disease at/o hypertension ay maaaring magpalala sa kurso ng COPD (panganib na magkaroon ng ubo, igsi ng paghinga, hitsura o pagtaas ng bronchial obstruction), at mga gamot na inireseta para sa tungkol sa COPD (bronchodilators, corticosteroids), ay maaaring makaapekto sa kurso ng cardiovascular disease (ang panganib na magkaroon ng cardiac arrhythmia, tumaas na presyon ng dugo). Gayunpaman, ang paggamot ng CVD sa mga pasyente na may COPD ay dapat isagawa alinsunod sa mga karaniwang rekomendasyon, dahil walang ebidensya na dapat silang tratuhin nang naiiba sa pagkakaroon ng COPD. Kung kinakailangan na magreseta ng mga β-blocker sa mga pasyente ng COPD na may kasabay na cardiovascular pathology, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga pumipili na β-blocker.
Ang osteoporosis at depresyon ay mahalagang mga komorbididad na kadalasang hindi nasuri. Gayunpaman, nauugnay ang mga ito sa pagbaba ng katayuan sa kalusugan at mahinang pagbabala. Ang appointment ng paulit-ulit na mga kurso ng systemic corticosteroids para sa exacerbations ay dapat na iwasan, dahil ang kanilang paggamit ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng osteoporosis at fractures.
Sa mga nagdaang taon, ang mga kaso ng kumbinasyon ng metabolic syndrome at diabetes sa mga pasyenteng may COPD ay naging mas madalas. Ang DM ay may malaking epekto sa kurso ng COPD at lumalala ang pagbabala ng sakit. Sa mga pasyente na may COPD sa kumbinasyon ng type 2 DM, ang DN ay mas malinaw, ang mga exacerbations ay mas karaniwan, mas malubhang kurso ng coronary heart disease, talamak na pagpalya ng puso at hypertension ay nabanggit, ang pulmonary hypertension ay tumataas na may mas mababang kalubhaan ng hyperinflation.
Sa mga pasyenteng may banayad na COPD, ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan ay kanser sa baga. Sa mga pasyente na may malubhang COPD, ang pagbawas sa paggana ng baga ay makabuluhang nililimitahan ang posibilidad ng operasyon para sa kanser sa baga.

12. Rehabilitasyon at edukasyon ng pasyente
Isa sa mga inirerekomendang karagdagang paraan ng paggamot para sa mga pasyenteng may COPD, simula sa stage II ng sakit, ay ang rehabilitasyon sa baga. Ito ay napatunayang mabisa sa pagpapabuti ng exercise tolerance (A, 1++), araw-araw na aktibidad, pagbabawas ng perception ng dyspnea (A, 1++), pagkabalisa at depresyon (A, 1+), at pagbabawas ng bilang at tagal ng mga ospital (A, 1 ++), oras ng pagbawi pagkatapos ng paglabas mula sa ospital at, sa pangkalahatan, isang pagtaas sa QoL (A, 1++) at kaligtasan ng buhay (B, 2++).
Ang rehabilitasyon sa baga ay isang komprehensibong programa ng mga interbensyon batay sa therapy na nakasentro sa pasyente, na kinabibilangan, bilang karagdagan sa pisikal na pagsasanay, mga programang pang-edukasyon at psychosocial na idinisenyo upang mapabuti ang pisikal at emosyonal na kalagayan ng mga pasyente at matiyak ang pangmatagalang pagsunod ng pasyente sa pag-uugali na naglalayong sa pagpapanatili ng kalusugan.
Ayon sa mga rekomendasyon sa 2013 ERS/ATS, ang kurso sa rehabilitasyon ay dapat ipagpatuloy para sa
6-12 na linggo (hindi bababa sa 12 mga aralin, 2 rubles / linggo, tumatagal ng 30 minuto o higit pa) at isama ang mga sumusunod na bahagi:
1) pisikal na pagsasanay;
2) pagwawasto ng nutritional status;
3) edukasyon ng pasyente;
4) suporta sa psychosocial.
Ang programang ito ay maaaring isagawa kapwa sa isang outpatient na batayan at sa isang setting ng ospital.
Ang pangunahing bahagi ng pulmonary rehabilitation ay ang pisikal na pagsasanay, na maaaring mapataas ang bisa ng mga long-acting bronchodilators (B, 2++). Ang isang pinagsamang diskarte sa kanilang pagpapatupad ay lalong mahalaga, pinagsasama ang mga pagsasanay sa lakas at pagtitiis: paglalakad, pagsasanay sa mga kalamnan ng itaas at mas mababang mga paa't kamay sa tulong ng mga expander, dumbbells, step machine, pagsasanay sa isang ergometer ng bisikleta. Sa panahon ng mga pagsasanay na ito, ang iba't ibang mga grupo ng mga joints ay kasangkot din sa trabaho, ang mga mahusay na kasanayan sa motor ng kamay ay nabubuo.
Ang lahat ng mga ehersisyo ay dapat na pinagsama sa mga pagsasanay sa paghinga na naglalayong bumuo ng tamang pattern ng paghinga, na nagdudulot ng mga karagdagang benepisyo (C, 2+). Bilang karagdagan, ang mga himnastiko sa paghinga ay dapat isama ang paggamit ng mga espesyal na simulator (Threshold PEP, IMT), na may pagkakaiba na kinasasangkutan ng inspiratory at expiratory respiratory muscles sa trabaho.
Ang pagwawasto ng katayuan sa nutrisyon ay dapat na naglalayong mapanatili ang lakas ng kalamnan na may sapat na protina at bitamina sa diyeta.
Bilang karagdagan sa pisikal na rehabilitasyon, maraming pansin ang dapat bayaran sa mga aktibidad na naglalayong baguhin ang pag-uugali ng mga pasyente sa pamamagitan ng pagtuturo sa kanila ng mga kasanayan sa pagkilala sa sarili ng mga pagbabago sa kurso ng sakit at mga pamamaraan para sa kanilang pagwawasto.

* Chronic Airways Diseases, Isang Gabay para sa Pangunahing Pangangalagang Doktor, 2005.

Russian Respiratory Society

chronic obstructive pulmonary disease

Chuchalin Alexander Grigorievich	Direktor ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Pulmonology" FMBA
	Russia, Tagapangulo ng Lupon ng Russian
	respiratory society, pinuno
	freelance na espesyalista sa pulmonologist
	Ministry of Health ng Russian Federation, Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor,

Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Pinuno ng Departamento ng Clinical Physiology
	at klinikal na pananaliksik FGBU "NII

Avdeev Sergey Nikolaevich	Deputy Director para sa Pananaliksik,
	Pinuno ng Clinical Department ng Federal State Budgetary Institution "NII
	pulmonology" FMBA ng Russia, propesor, MD
Belevsky Andrey	Propesor ng Kagawaran ng Pulmonolohiya, SBEI HPE
Stanislavovich	Russian National Research Medical University na pinangalanang N.I. Pirogova, ulo
	laboratoryo ng rehabilitasyon ng Federal State Budgetary Institution "NII
	pulmonology" FMBA ng Russia , propesor, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Propesor ng Departamento ng Phthisiology at
	pulmonology GBOU VPO USMU, hepe
	freelance pulmonologist, Ministry of Health
	Rehiyon at Pangangasiwa ng Sverdlovsk
	pangangalaga sa kalusugan ng Yekaterinburg, siyentipiko
	pinuno ng klinika na "Medical
	Association "Bagong Ospital", propesor,
	Doktor ng Medikal na Agham, Pinarangalan na Doktor ng Russia,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Associate Professor ng Department of Pulmonology, Russian National Research Medical University
	ipinangalan sa N.I. Pirogova, Nangungunang Mananaliksik
	laboratoryo ng rehabilitasyon ng Federal State Budgetary Institution "NII
	pulmonology" FMBA ng Russia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Propesor ng Department of Faculty Therapy No.
	1 Faculty of Medicine, GBOU VPO Una
	MGMU sila. SILA. Sechenov, propesor, MD,
	Pinarangalan na Doktor ng Russian Federation
Shmelev Evgeny Ivanovich	Pinuno ng Departamento ng Differential
	diagnosis ng tuberculosis CNIIT RAMS, doktor
	honey. Sci., propesor, d.m.s., tinned
	manggagawa ng agham ng Russian Federation.


	Pamamaraan
	Kahulugan ng COPD at epidemiology
	Klinikal na larawan ng COPD
	Mga prinsipyo ng diagnostic
	Mga functional na pagsubok sa mga diagnostic at pagsubaybay
	kurso ng COPD
	Differential diagnosis ng COPD
	Modernong pag-uuri ng COPD. Pinagsama
	pagtatasa ng kalubhaan ng kasalukuyang.
	Therapy para sa matatag na COPD
	Paglala ng COPD
	Therapy para sa exacerbation ng COPD
	COPD at comorbidities
	Rehabilitasyon at edukasyon ng pasyente

1. Pamamaraan

Mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya:

paghahanap sa mga elektronikong database.

Paglalarawan ng mga paraan na ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya:

Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:

Pinagkasunduan ng eksperto;

			Paglalarawan
ebidensya			Paglalarawan
ebidensya

	Mataas na kalidad ng meta-analyses, mga sistematikong pagsusuri
	randomized controlled trials (RCTs) o
	RCT na may napakababang panganib ng bias
	May husay na isinagawang meta-analysis, sistematiko, o
	RCT na may mababang panganib ng bias
	Mga meta-analyses, sistematiko, o mataas na panganib na RCT
	sistematikong mga pagkakamali
	mataas na kalidad	sistematikong pagsusuri		pananaliksik
	kontrol ng kaso		pangkat	pananaliksik.
	Mataas na kalidad na mga review ng case-control study o
	mga pag-aaral ng cohort na may napakababang panganib ng mga epekto
	paghahalo o sistematikong mga pagkakamali at ang karaniwang posibilidad
	sanhi
	Maayos na isinagawa ang case-control study o
	mga pag-aaral ng cohort na may average na panganib ng mga nakakalito na epekto
	o sistematikong mga pagkakamali at ang karaniwang posibilidad ng sanhi
	mga pagkakaugnay
	Case-control o cohort na pag-aaral na may
	mataas na panganib ng nakakalito na mga epekto o systemic
	mga error at ang average na posibilidad ng isang sanhi na relasyon
	Mga pag-aaral na hindi analitiko (halimbawa, mga ulat ng kaso,
	serye ng kaso)
	Opinyon ng eksperto

Mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:

Mga sistematikong pagsusuri na may mga talahanayan ng ebidensya.

Paglalarawan ng mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:

Kapag pumipili ng mga publikasyon bilang mga potensyal na mapagkukunan ng ebidensya, ang pamamaraang ginamit sa bawat pag-aaral ay sinusuri upang matiyak ang bisa nito. Ang kinalabasan ng pag-aaral ay nakakaimpluwensya sa antas ng ebidensya na itinalaga sa publikasyon, na nakakaapekto naman sa lakas ng mga rekomendasyong kasunod nito.

Ang metodolohikal na pag-aaral ay batay sa ilang mahahalagang tanong na nakatuon sa mga tampok na iyon ng disenyo ng pag-aaral na may malaking epekto sa bisa ng mga resulta at konklusyon. Ang mga pangunahing tanong na ito ay maaaring mag-iba depende sa mga uri ng pag-aaral at mga talatanungan na ginamit upang gawing pamantayan ang proseso ng pagsusuri ng publikasyon. Ginamit ng mga rekomendasyon ang MERGE questionnaire na binuo ng New South Wales Department of Health. Ang talatanungan na ito ay inilaan para sa detalyadong pagtatasa at pagbagay alinsunod sa mga kinakailangan ng Russian Respiratory Society (RRS) upang mapanatili ang isang pinakamainam na balanse sa pagitan ng metodolohikal na higpit at praktikal na aplikasyon.

Ang proseso ng pagsusuri, siyempre, ay maaaring maapektuhan ng subjective factor. Upang mabawasan ang mga potensyal na pagkakamali, ang bawat pag-aaral ay nasuri nang nakapag-iisa, ibig sabihin. hindi bababa sa dalawang independiyenteng miyembro ng working group. Ang anumang pagkakaiba sa mga pagtatasa ay tinalakay na ng buong grupo. Kung imposibleng maabot ang isang pinagkasunduan, isang independiyenteng eksperto ang kasangkot.

Mga talahanayan ng ebidensya:

Ang mga talahanayan ng ebidensya ay pinunan ng mga miyembro ng pangkat na nagtatrabaho.

Mga pamamaraan na ginamit upang bumalangkas ng mga rekomendasyon:

	Paglalarawan

	Hindi bababa sa isang meta-analysis, sistematikong pagsusuri, o RCT

	nagpapakita ng pagpapanatili ng mga resulta





	Grupo ng ebidensya kasama ang mga resulta ng pag-aaral na tinasa

	pangkalahatang pagpapanatili ng mga resulta

	extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 1++

	Grupo ng ebidensya kasama ang mga resulta ng pag-aaral na tinasa

	pangkalahatang pagpapanatili ng mga resulta;

	extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2++
	Level 3 o 4 na ebidensya;

	extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2+

Mga Good Practice Point (GPP):

Pagsusuri sa ekonomiya:

Hindi isinagawa ang pagsusuri sa gastos at hindi nasuri ang mga publikasyon sa parmasyutiko.

Panlabas na peer review;

Panloob na pagsusuri ng mga kasamahan.

Ang mga draft na alituntuning ito ay sinuri ng mga independiyenteng eksperto na hinilingang magkomento pangunahin sa lawak kung saan nauunawaan ang interpretasyon ng ebidensyang pinagbabatayan ng mga rekomendasyon.

Natanggap ang mga komento mula sa mga doktor sa pangunahing pangangalaga at mga therapist ng distrito tungkol sa pagiging madaling maunawaan ng pagtatanghal ng mga rekomendasyon at ang kanilang pagtatasa sa kahalagahan ng mga rekomendasyon bilang isang gumaganang tool sa pang-araw-araw na pagsasanay.

Ang draft ay ipinadala din sa isang hindi medikal na tagasuri para sa mga komento mula sa isang pananaw ng pasyente.

Ang mga komentong natanggap mula sa mga eksperto ay maingat na isinasaayos at tinalakay ng tagapangulo at mga miyembro ng working group. Ang bawat aytem ay tinalakay at ang mga nagresultang pagbabago sa mga rekomendasyon ay naitala. Kung walang pagbabagong ginawa, ang mga dahilan ng pagtanggi na gumawa ng mga pagbabago ay naitala.

Konsultasyon at pagtatasa ng eksperto:

Ang draft na bersyon ay nai-post para sa pampublikong talakayan sa RPO website upang ang mga hindi kalahok sa kongreso ay makalahok sa talakayan at pagpapabuti ng mga rekomendasyon.

Working group:

Para sa panghuling rebisyon at kontrol sa kalidad, ang mga rekomendasyon ay muling sinuri ng mga miyembro ng nagtatrabaho na grupo, na dumating sa konklusyon na ang lahat ng mga komento at komento ng mga eksperto ay isinasaalang-alang, ang panganib ng mga sistematikong pagkakamali sa pagbuo ng ang mga rekomendasyon ay nabawasan.

2. Kahulugan ng COPD at epidemiology

Kahulugan

Ang COPD ay isang maiiwasan at magagamot na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na limitasyon sa daloy ng hangin na karaniwang umuunlad at nauugnay sa isang minarkahang talamak na nagpapasiklab na tugon ng mga baga sa mga pathogenic particle o gas. Sa ilang mga pasyente, ang mga exacerbations at comorbidities ay maaaring makaapekto sa pangkalahatang kalubhaan ng COPD (GOLD 2014).

Ayon sa kaugalian, pinagsasama ng COPD ang talamak na brongkitis at pulmonary emphysema. Ang talamak na brongkitis ay karaniwang tinutukoy bilang klinikal bilang pagkakaroon ng ubo na may

paggawa ng plema nang hindi bababa sa 3 buwan sa susunod na 2 taon.

Ang emphysema ay tinukoy sa morphological bilang ang pagkakaroon ng permanenteng pagluwang ng mga daanan ng hangin na malayo sa terminal na bronchioles, na nauugnay sa pagkasira ng mga pader ng alveolar, na hindi nauugnay sa fibrosis.

Sa mga pasyente na may COPD, ang parehong mga kondisyon ay madalas na naroroon, at sa ilang mga kaso medyo mahirap na klinikal na makilala sa pagitan ng mga ito sa mga unang yugto ng sakit.

Ang konsepto ng COPD ay hindi kasama ang bronchial asthma at iba pang mga sakit na nauugnay sa mahinang reversible bronchial obstruction (cystic fibrosis, bronchiectasis, bronchiolitis obliterans).

Epidemiology

Prevalence

Ang COPD ay kasalukuyang isang pandaigdigang problema. Sa ilang bahagi ng mundo ang pagkalat ng COPD ay napakataas (mahigit sa 20% sa Chile), sa iba ay mas mababa ito (mga 6% sa Mexico). Ang mga dahilan para sa pagkakaiba-iba na ito ay ang mga pagkakaiba sa paraan ng pamumuhay ng mga tao, ang kanilang pag-uugali at pakikipag-ugnayan sa iba't ibang mga nakakapinsalang ahente.

Ang isa sa mga Global Studies (ang proyekto ng BOLD) ay nagbigay ng isang natatanging pagkakataon upang matantya ang paglaganap ng COPD gamit ang mga standardized questionnaires at pulmonary function test sa mga populasyon ng nasa hustong gulang na higit sa 40 taong gulang, sa parehong binuo at papaunlad na mga bansa. Ang prevalence ng COPD stage II and above (GOLD 2008), ayon sa pag-aaral ng BOLD, sa mga taong mahigit 40 taong gulang ay 10.1±4.8%; kabilang ang para sa mga lalaki - 11.8±7.9% at para sa mga kababaihan - 8.5±5.8%. Ayon sa isang epidemiological na pag-aaral sa pagkalat ng COPD sa rehiyon ng Samara (mga residente na may edad na 30 taong gulang at mas matanda), ang prevalence ng COPD sa kabuuang sample ay 14.5% (lalaki -18.7%, kababaihan - 11.2%). Ayon sa mga resulta ng isa pang pag-aaral sa Russia na isinagawa sa rehiyon ng Irkutsk, ang pagkalat ng COPD sa mga taong higit sa 18 taong gulang sa populasyon ng lunsod ay 3.1%, sa mga rural na 6.6%. Ang pagkalat ng COPD ay tumaas sa edad: sa pangkat ng edad mula 50 hanggang 69 taon, 10.1% ng mga lalaki sa lungsod at 22.6% sa mga rural na lugar ang nagdusa mula sa sakit. Halos bawat pangalawang lalaki sa edad na 70 na naninirahan sa mga rural na lugar ay na-diagnose na may COPD.

Mortalidad

Ayon sa WHO, ang COPD ay kasalukuyang ika-4 na nangungunang sanhi ng kamatayan sa mundo. Humigit-kumulang 2.75 milyong tao ang namamatay bawat taon mula sa COPD, na nagkakahalaga ng 4.8% ng lahat ng mga sanhi ng kamatayan. Sa Europa, malaki ang pagkakaiba ng dami ng namamatay mula sa COPD, mula 0.20 bawat 100,000 populasyon sa Greece, Sweden, Iceland at Norway, hanggang 80 bawat 100,000

V Ukraine at Romania.

SA panahon mula 1990 hanggang 2000 kabagsikan mula sa sakit sa cardiovascular

V sa pangkalahatan at mula sa stroke ay bumaba ng 19.9% at 6.9%, ayon sa pagkakabanggit, habang ang dami ng namamatay mula sa COPD ay tumaas ng 25.5%. Ang isang partikular na binibigkas na pagtaas sa dami ng namamatay mula sa COPD ay sinusunod sa mga kababaihan.

Ang mga predictors ng mortality sa mga pasyenteng may COPD ay ang mga salik gaya ng kalubhaan ng bronchial obstruction, nutritional status (body mass index), physical endurance ayon sa 6-minute walk test at ang kalubhaan ng dyspnea, ang dalas at kalubhaan ng exacerbations, at pulmonary hypertension.

Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may COPD ay respiratory failure (RF), kanser sa baga, mga sakit sa cardiovascular at mga tumor ng iba pang lokalisasyon.

Socioeconomic na Kahalagahan ng COPD

SA Sa mga binuo bansa, ang kabuuang gastos sa ekonomiya na nauugnay sa COPD sa istraktura ng mga sakit sa baga ay sumasakop Pangalawa pagkatapos ng lung cancer at 1st

sa mga tuntunin ng mga direktang gastos, na lumalampas sa mga direktang gastos para sa bronchial hika ng 1.9 beses. Ang mga gastos sa ekonomiya sa bawat pasyente na nauugnay sa COPD ay tatlong beses na mas mataas kaysa sa mga para sa isang pasyenteng may bronchial hika. Ang ilang mga ulat ng mga direktang gastos sa medikal para sa COPD ay nagpapahiwatig na higit sa 80% ng mga materyal na mapagkukunan ay para sa inpatient na pangangalaga para sa mga pasyente at mas mababa sa 20% para sa outpatient na pangangalaga. Ito ay itinatag na 73% ng mga gastos ay para sa 10% ng mga pasyente na may malubhang kurso ng sakit. Ang pinakamalaking pinsala sa ekonomiya ay sanhi ng paggamot ng mga exacerbations ng COPD. Sa Russia, ang pang-ekonomiyang pasanin ng COPD, na isinasaalang-alang ang mga hindi direktang gastos, kabilang ang absenteeism (absenteeism) at presenteeism (hindi gaanong epektibong trabaho dahil sa mahinang kalusugan), ay 24.1 bilyong rubles.

3. Klinikal na larawan ng COPD

Sa ilalim ng mga kondisyon ng pagkakalantad sa mga salik sa panganib (paninigarilyo, parehong aktibo at passive, mga exogenous pollutant, bioorganic fuels, atbp.), Karaniwang dahan-dahang umuunlad ang COPD at unti-unting umuunlad. Ang kakaiba ng klinikal na larawan ay na sa loob ng mahabang panahon ang sakit ay nagpapatuloy nang walang binibigkas na mga klinikal na pagpapakita (3, 4; D).

Ang mga unang senyales na humingi ng medikal na atensyon ang mga pasyente ay ubo, kadalasang may produksyon ng plema at/o igsi ng paghinga. Ang mga sintomas na ito ay pinaka-binibigkas sa umaga. Sa panahon ng malamig na panahon, nangyayari ang "madalas na sipon". Ito ang klinikal na larawan ng pasinaya ng sakit, na itinuturing ng doktor bilang isang pagpapakita ng brongkitis ng naninigarilyo, at ang diagnosis ng COPD sa yugtong ito ay halos hindi ginawa.

Ang talamak na ubo, kadalasan ang unang sintomas ng COPD, ay madalas ding minamaliit ng mga pasyente, dahil ito ay itinuturing na inaasahang resulta ng paninigarilyo at/o pagkakalantad sa mga masamang salik sa kapaligiran. Karaniwan, ang mga pasyente ay gumagawa ng isang maliit na halaga ng malapot na plema. Ang pagtaas sa produksyon ng ubo at plema ay madalas na nangyayari sa mga buwan ng taglamig, sa panahon ng mga nakakahawang exacerbations.

Ang igsi ng paghinga ay ang pinakamahalagang sintomas ng COPD (4; D). Madalas itong nagsisilbing dahilan para humingi ng tulong medikal at ang pangunahing dahilan na naglilimita sa aktibidad ng trabaho ng pasyente. Ang epekto ng dyspnea sa kalusugan ay tinasa gamit ang British Medical Council (MRC) questionnaire. Sa simula, ang igsi ng paghinga ay napansin na may medyo mataas na antas ng pisikal na aktibidad, tulad ng pagtakbo sa patag na lupa o paglalakad sa hagdan. Habang lumalala ang sakit, lumalala ang dyspnoea at maaaring limitahan kahit ang pang-araw-araw na aktibidad, at sa kalaunan ay nangyayari sa pagpapahinga, na pinipilit ang pasyente na manatili sa bahay (Talahanayan 3). Bilang karagdagan, ang pagtatasa ng dyspnea sa MRC scale ay isang sensitibong tool para sa paghula sa kaligtasan ng mga pasyente na may COPD.

Talahanayan 3. Pagsusuri ng dyspnea ayon sa Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Paglalarawan

			Nakakaramdam ako ng kakapusan sa paghinga sa malakas na pisikal
			load
			load
			Hingal na hingal ako kapag mabilis akong naglalakad sa patag o
			pag-akyat sa banayad na burol
			pag-akyat sa banayad na burol
			Dahil sa kakapusan ng hininga, mas mabagal akong naglalakad sa patag na lupa,
			kaysa sa mga taong kapareho ng edad, o pinipigilan ako
			hininga habang naglalakad ako sa patag na lupa sa aking nakagawian

			tempe para sa akin

Kapag inilalarawan ang klinika ng COPD, kinakailangang isaalang-alang ang mga tampok na katangian ng partikular na sakit na ito: ang subclinical na simula nito, ang kawalan ng mga partikular na sintomas, at ang tuluy-tuloy na pag-unlad ng sakit.

Ang kalubhaan ng mga sintomas ay nag-iiba depende sa yugto ng kurso ng sakit (stable na kurso o exacerbation). Ang matatag ay dapat isaalang-alang ang kondisyon kung saan ang kalubhaan ng mga sintomas ay hindi nagbabago nang malaki sa mga linggo o kahit na buwan, at sa kasong ito, ang pag-unlad ng sakit ay makikita lamang sa pangmatagalang (6-12 buwan) na dinamikong pagsubaybay sa pasyente.

Ang mga exacerbations ng sakit ay may malaking epekto sa klinikal na larawan - paulit-ulit na paglala ng kondisyon (na tumatagal ng hindi bababa sa 2-3 araw), na sinamahan ng isang pagtaas sa intensity ng mga sintomas at functional disorder. Sa panahon ng isang exacerbation, mayroong isang pagtaas sa kalubhaan ng hyperinflation at ang tinatawag na. air traps kasabay ng isang pinababang expiratory flow, na humahantong sa tumaas na dyspnea, na kadalasang sinasamahan ng paglitaw o pagtindi ng remote wheezing, isang pakiramdam ng presyon sa dibdib, at pagbaba sa exercise tolerance. Bilang karagdagan, mayroong isang pagtaas sa intensity ng pag-ubo, ang dami ng plema, ang likas na katangian ng paghihiwalay nito, pagbabago ng kulay at lagkit (tumaas o bumaba nang husto). Kasabay nito, ang mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng panlabas na paghinga at mga gas ng dugo ay lumala: ang mga tagapagpahiwatig ng bilis (FEV1, atbp.) Ay bumababa, ang hypoxemia at kahit hypercapnia ay maaaring mangyari.

Ang kurso ng COPD ay isang kahalili ng isang matatag na yugto at isang paglala ng sakit, ngunit sa iba't ibang mga tao ito ay nagpapatuloy nang iba. Gayunpaman, ang pag-unlad ng COPD ay karaniwan, lalo na kung ang pasyente ay patuloy na nalantad sa mga nilalanghap na mga partikulo ng pathogen o gas.

Ang klinikal na larawan ng sakit ay seryoso ring nakasalalay sa phenotype ng sakit, at sa kabaligtaran, tinutukoy ng phenotype ang mga katangian ng mga klinikal na pagpapakita ng COPD. Sa loob ng maraming taon, nagkaroon ng dibisyon ng mga pasyente sa emphysematous at bronchitis phenotypes.

Ang uri ng brongkitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng mga palatandaan ng brongkitis (ubo, plema). Ang emphysema sa kasong ito ay hindi gaanong binibigkas. Sa uri ng emphysematous, sa kabaligtaran, ang emphysema ay ang nangungunang pathological manifestation, ang igsi ng paghinga ay nananaig sa ubo. Gayunpaman, sa klinikal na kasanayan, napakabihirang makilala ang emphysematous o bronchitis phenotype ng COPD sa tinatawag na. "dalisay" na anyo (mas tamang pag-usapan ang isang nakararami na brongkitis o nakararami sa emphysematous phenotype ng sakit). Ang mga tampok ng mga phenotype ay ipinakita nang mas detalyado sa Talahanayan 4.

Talahanayan 4. Mga tampok na klinikal at laboratoryo ng dalawang pangunahing phenotype ng COPD.

Mga kakaiba	panlabas	Nabawasan ang nutrisyon		Nadagdagang nutrisyon
		kulay rosas na kutis		Nakakalat na sianosis
		Limbs - malamig		limbs-mainit
nangingibabaw na sintomas
		Maliit - mas madalas mauhog		Sagana - mas madalas mauhog

impeksyon sa bronchial
Puso ng baga
		yugto ng terminal
Radiography		Hyperinflation,		Makakuha	pulmonary
dibdib		bullous	mga pagbabago,		pagtaas
		"vertical" na puso		laki ng puso
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Pagsasabog					maliit
kakayahan				tanggihan

Kung imposibleng isa-isa ang pamamayani ng isa o ibang phenotype, dapat magsalita ang isa tungkol sa isang mixed phenotype. Sa mga klinikal na setting, ang mga pasyente na may magkahalong uri ng sakit ay mas karaniwan.

Bilang karagdagan sa itaas, ang iba pang mga phenotypes ng sakit ay kasalukuyang nakikilala. Una sa lahat, ito ay tumutukoy sa tinatawag na overlap phenotype (kombinasyon ng COPD at BA). Sa kabila ng katotohanan na ito ay kinakailangan upang maingat na pag-iba-ibahin ang mga pasyente na may COPD at bronchial hika at isang makabuluhang pagkakaiba sa talamak na pamamaga sa mga sakit na ito, sa ilang mga pasyente COPD at hika ay maaaring naroroon sa parehong oras. Ang phenotype na ito ay maaaring umunlad sa mga pasyenteng naninigarilyo na dumaranas ng bronchial asthma. Kasama nito, bilang isang resulta ng malakihang pag-aaral, ipinakita na ang tungkol sa 20-30% ng mga pasyente ng COPD ay maaaring magkaroon ng reversible bronchial obstruction, at ang mga eosinophil ay lumilitaw sa komposisyon ng cellular sa panahon ng pamamaga. Ang ilan sa mga pasyenteng ito ay maaari ding maiugnay sa COPD + BA phenotype. Ang mga pasyenteng ito ay mahusay na tumutugon sa corticosteroid therapy.

Ang isa pang phenotype na tinalakay kamakailan ay ang mga pasyente na may madalas na paglala (2 o higit pang mga exacerbations bawat taon, o 1 o higit pang mga exacerbations na nagreresulta sa pag-ospital). Ang kahalagahan ng phenotype na ito ay tinutukoy ng katotohanan na ang pasyente ay lumabas sa exacerbation na may pinababang functional na mga parameter ng baga, at ang dalas ng exacerbations ay direktang nakakaapekto sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente at nangangailangan ng isang indibidwal na diskarte sa paggamot. Ang pagkakakilanlan ng maraming iba pang mga phenotype ay nangangailangan ng karagdagang paglilinaw. Ang ilang mga kamakailang pag-aaral ay nakakuha ng pansin sa mga pagkakaiba sa mga klinikal na pagpapakita ng COPD sa pagitan ng mga lalaki at babae. Tulad ng nangyari, ang mga kababaihan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas malinaw na hyperreactivity ng mga daanan ng hangin, napansin nila ang mas malinaw na igsi ng paghinga sa parehong mga antas ng bronchial obstruction tulad ng sa mga lalaki, atbp. Sa parehong mga tagapagpahiwatig ng pagganap sa mga kababaihan, ang oxygenation ay nangyayari nang mas mahusay kaysa sa mga lalaki. Gayunpaman, ang mga kababaihan ay mas malamang na magkaroon ng exacerbations, nagpapakita sila ng mas mababang epekto ng pisikal na pagsasanay sa mga programa sa rehabilitasyon, at mas mababa ang rate ng kanilang kalidad ng buhay ayon sa mga karaniwang questionnaire.

Alam na ang mga pasyente ng COPD ay may maraming extrapulmonary na pagpapakita ng sakit dahil sa sistematikong epekto ng talamak.