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Établissement d'enseignement autonome d'État
enseignement professionnel secondaire de la République du Tatarstan
"École de médecine de Zelenodolsk" / école technique /
"Pharmacothérapie de l'hypertension"
Le travail a été réalisé par un étudiant
211 groupes : Nasyrova Lucie
Responsable : Dusaeva R.G.
professeur de pharmacologie
Introduction
L'hypertension (AH) est une maladie du système cardiovasculaire qui se développe à la suite d'un dysfonctionnement primaire (névrose) des centres de régulation vasculaire supérieurs et de mécanismes neurohormonaux et rénaux ultérieurs, et se caractérise par une hypertension artérielle, fonctionnelle et, aux stades sévères, organique. changements dans les reins, le cœur et le système nerveux central. En d’autres termes, l’hypertension est une névrose des centres qui régulent la pression artérielle.
L’hypertension est la maladie la plus courante dans de nombreuses régions du monde. Dans les pays économiquement développés, l'augmentation de la pression artérielle (TA) est supérieure à 140/90 mm Hg. Art. se retrouve chez environ 20 à 40 % de la population adulte, tandis que chez les personnes de plus de 65 ans, la fréquence de détection de l'hypertension artérielle (AH) dépasse 50 %. En soi, une augmentation de la pression artérielle ne constitue pas une menace immédiate pour la vie et la santé des patients. Cependant, l'hypertension est l'un des principaux facteurs de risque de développement d'une maladie coronarienne (CHD), d'un accident vasculaire cérébral et d'un problème cardiaque et (moins souvent) une insuffisance rénale. Ainsi, chez les patients hypertendus qui n'ont pas atteint l'âge de 45 ans, l'hypertension symptomatique provoque relativement souvent (dans 18 à 21,9 % des cas) un accident vasculaire cérébral. Grâce à un traitement régulier avec des médicaments antihypertenseurs, il est possible de réduire la mortalité par accident vasculaire cérébral de 40 à 50 % et par infarctus du myocarde de 15 à 20 %.
Cela a déterminé la pertinence de cette étude dont le thème est : « Pharmacothérapie de l'hypertension ».
But de l'étude- envisager des médicaments pour la pharmacothérapie de l'hypertension.
Tâches
Se familiariser avec l'étiologie, la pathogenèse, la prévention et le traitement de l'hypertension
Groupes d'étude de médicaments (diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, bêtabloquants, bêtabloquants non sélectifs, vasodilatateurs)
Choix de médicaments
Selon le degré d'augmentation de la pression artérielle diastolique (« inférieure »), l'hypertension peut être divisée en légère (90-105 mmHg), modérée (106-114 mmHg) et sévère (plus de 115 mmHg). En cas d'hypertension légère, l'utilisation d'antihypertenseurs n'est pas toujours nécessaire. Le respect par les patients des recommandations visant à limiter le sel dans l'alimentation, à réduire l'excès de poids, à faire de l'activité physique, à arrêter de fumer et à d'autres mauvaises habitudes entraîne déjà une diminution de la tension artérielle.
Un bon effet sur l'hypertension labile et faible est obtenu par l'utilisation de tranquillisants et de sédatifs, notamment des décoctions et des teintures de valériane, d'agripaume, d'astragale et de menthe poivrée.
Le principe de base du traitement des patients souffrant d'hypertension est l'utilisation séquentielle (par étapes) de médicaments des principaux groupes : diurétiques, bêtabloquants, antagonistes du calcium, vasodilatateurs et inhibiteurs de l'ECA.
Algorithme d'individualisation du traitement antihypertenseur
Les antagonistes du calcium dihydropyridine (nifédipine, amlodipine), ainsi que le captopril (Capoten) et d'autres inhibiteurs de l'ECA sont de plus en plus utilisés comme médicaments antihypertenseurs de premier stade.
Le choix des médicaments de la deuxième étape se fait en fonction de leur tolérance individuelle avec le moins d'effets secondaires. L'association la plus efficace de diurétiques et de bêtabloquants (ces derniers, même pris seuls, peuvent abaisser la tension artérielle diastolique en dessous de 90 mm Hg chez 80 % des patients souffrant d'hypertension artérielle et provoquer le moins d'effets indésirables).
Les patients qui ne peuvent pas prendre de bêtabloquants se voient prescrire des antagonistes du calcium ou des inhibiteurs de l'ECA, moins souvent des vasodilatateurs périphériques.
Au deuxième stade, une association d'un bêtabloquant et de prazosine (ou doxazosine), d'aténolol (ou de métoprolol) avec de la nifédipine ou d'autres dihydropyridines est efficace.
Dans la troisième étape, du captopril ou de la méthyldopa est ajouté aux diurétiques. Une association efficace composée d'un diurétique, d'un bêta-bloquant et d'un alpha-bloquant (prazosine ou doxazosine).
Les patients atteints de diabète et de dyslipoprotéinémie sévère ne doivent pas se voir prescrire de diurétiques ni de bêtabloquants. La préférence doit être donnée aux alpha-bloquants, aux inhibiteurs de l'ECA et aux antagonistes du calcium. bloqueur adrénergique, vasodilatateur hypertenseur
Les patients souffrant d'asthme bronchique et de maladies pulmonaires broncho-obstructives sont contre-indiqués avec des doses non sélectives et élevées de bêtabloquants sélectifs, car leur utilisation provoque une obstruction bronchique.
Pour les personnes souffrant d’angine de poitrine, les médicaments de première intention sont les bêtabloquants et les antagonistes du calcium.
Ceux qui ont eu un infarctus du myocarde sont les plus indiqués pour les bêtabloquants et les inhibiteurs de l'ECA.
Pour les patients hypertendus souffrant d'insuffisance cardiaque, il est préférable de prescrire des diurétiques et des inhibiteurs de l'ECA. Les bêtabloquants et les antagonistes du calcium ne doivent pas être utilisés dans ce cas.
Chez les patients présentant une insuffisance cérébrovasculaire, les médicaments de première intention doivent être des antagonistes du calcium, qui ont un effet bénéfique sur la circulation cérébrale. Les alpha-bloquants ne sont pas utilisés dans ce cas.
Les patients souffrant d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale chronique doivent utiliser des inhibiteurs de l'ECA, des antagonistes du calcium et des diurétiques de l'anse.
Les patients âgés reçoivent des diurétiques.
Jeunes - bêta-bloquants.
Les diurétiques sont des médicaments qui augmentent le débit urinaire en diminuant la réabsorption du sodium et de l'eau. La diurèse est régulée par des mécanismes de miction intra- et extrarénaux.
Les mécanismes intrarénaux incluent l'effet sur les cellules épithéliales des tubules rénaux. C'est ainsi que fonctionnent les diurétiques modernes. Selon le point d'application et le mécanisme d'action, les diurétiques sont divisés en diurétiques de l'anse ou puissants, thiazidiques et épargneurs de potassium.
FUROSÉMIDE. L'effet diurétique du furosémide dépend de la dose. Le faible effet inhibiteur du médicament sur l'anhydrase carbonique des tubules rénaux entraîne la perte de bicarbonates et élimine l'alcalose métabolique parallèlement à la perte de sodium, l'excrétion de magnésium et de calcium augmente, ce qui est utilisé pour corriger l'hypercalcémie.
Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, l'effet du médicament commence après 15 minutes et dure 3 à 3 heures, lorsqu'il est pris par voie orale - un peu plus tard.
Le furosémide est prescrit à raison de 40-120 mg/jour. à l'intérieur, par voie intramusculaire ou intraveineuse - jusqu'à 240 mg / jour. En cas d'administration intraveineuse d'une dose importante, le débit est de 4 mg/min.
ACIDE ÉTACRYNOÏQUE. Le mécanisme d'action est similaire à celui du furosémide, mais n'inhibe pas l'anhydrase carbonique. L'action du médicament après administration orale commence après 30 minutes et après administration intraveineuse - après 15 minutes, l'effet maximum est après 1 à 2 heures, la durée est de 3 à 8 heures, selon la méthode d'administration.
La dose moyenne est de 50 à 250 mg/jour, moins souvent des doses élevées. Le médicament n'est pas administré par voie intramusculaire en raison d'un fort effet irritant local.
A utiliser avec prudence en cas de perte auditive.
en furosémide. La dose quotidienne est de 1 à 3 mg.
Les diurétiques de l’anse ont une large marge thérapeutique. Les patients souffrant d'hypokaliémie doivent être utilisés avec prudence.
BUMÉTANIDE. Le délai d'action et sa durée sont les mêmes que ceux du furosémide. La particularité du médicament est un effet vasodilatateur plus prononcé que
Il est bien absorbé dans le tractus gastro-intestinal, l'effet maximum se situe après 30 minutes. 95 à 97 % du médicament présent dans le sang est associé à l'albumine, 30 % est métabolisé dans le foie avec formation de glucuronides, 70 % est excrété par les reins sous sa forme pure. T1/2 - 1h30.
TDiurétiques iazidiques et composés apparentés
L'action des diurétiques thiazidiques et des médicaments qui leur sont associés repose sur le blocage du contre-transport du sodium et du chlore à travers la membrane luminale du segment initial des tubules contournés distaux, où jusqu'à 5 à 8 % du sodium filtré est réabsorbé par l'organisme sain. personnes. En conséquence, le volume de plasma et de liquide extracellulaire diminue et le débit cardiaque diminue.
Hydrochlorothiazide. Diurétique thiazidique de force modérée et de durée d'action moyenne. Augmente l'excrétion de sodium, de potassium, de chlore et d'eau, sans avoir d'effet primaire sur l'équilibre acido-basique. L'effet diurétique ne dépend pas de la violation de l'équilibre acido-basique. Le médicament potentialise l'action de la réserpine.
L'hydrochlorothiazide est bien absorbé par le tractus gastro-intestinal. Il s'accumule dans les érythrocytes, où il est 3,5 fois plus important que dans le plasma sanguin. Avec une demi-vie relativement courte, la durée de l'effet hypotenseur est de 12 à 18 heures.
L'action diurétique se produit après 1 à 2 heures et dure 6 à 12 heures. Le médicament est administré par voie orale pendant ou après les repas, à raison de 25 à 100 mg/jour. une fois le matin ou deux fois le matin. Le traitement peut être intermittent ou prolongé. Dans les formes plus sévères, l'hydrochlorothiazide est pris plus souvent et la dose doit souvent être augmentée. Une alimentation riche en potassium et pauvre en sel de table est présentée.
Avec un traitement à long terme, il est nécessaire de s'efforcer de prescrire la dose minimale efficace du médicament.
INDAPAMIDE est un antihypertenseur diurétique. Le médicament doit être pris avant les repas. Le début d'action est de 2 heures après l'ingestion, la durée est de 24 à 36 heures.
Le médicament est bien absorbé lorsqu'il est pris par voie orale. Dans le sang, il est lié à 70 à 79 % aux protéines plasmatiques, de manière réversible aux érythrocytes. T1/2 – environ 14 heures. L'indopamide est intensément excrété sous forme inchangée, seulement 7 % du médicament se présente sous forme de métabolites.
Appliqué à la dose de 2,5 mg 1 fois par jour, moins souvent - dans les formes sévères d'hypertension artérielle et de syndrome œdémateux - 2,5 mg 2 fois par jour.
Le clopamide est un diurétique sulfanilamide de force et de durée d'action moyennes. L'effet diurétique survient 1 à 3 heures après la prise du médicament et dure 8 à 24 heures. Le médicament est prescrit à raison de 20 à 40 mg 1 fois par jour. Dose d'entretien - 10-20 mg / jour. tous les deux jours ou tous les jours.
Les principaux effets secondaires des diurétiques sont : hypokaliémie, arythmies cardiaques, modifications de la tolérance aux glucides.
De nombreuses études ont montré que l'utilisation de petites doses de diurétiques est aussi efficace que de fortes doses. Dans le même temps, les effets secondaires, tels que l’hypokaliémie, l’hyperlipidémie et les arythmies, sont considérablement réduits et souvent non détectés. Dans la dernière étude multicentrique sur le traitement et la prévention des effets indésirables chez les personnes âgées, les diurétiques à faible dose ont produit un effet hypotenseur persistant dans plus de la moitié des cas. Cependant, il convient de souligner que lors de l'utilisation de petites doses, cela se produit plus lentement - après 4 semaines. Cet objectif peut être atteint plus rapidement lors de la prise d’indapamide.
Diurétiques épargneurs de potassium
Les diurétiques épargneurs de potassium interfèrent avec la réabsorption du sodium dans le canal collecteur distal, favorisant ainsi l'excrétion du sodium et de l'eau, et retiennent le potassium. La pression artérielle diminue initialement en raison d'une diminution du volume de plasma et de liquide extracellulaire, ainsi que d'une diminution du débit cardiaque
Les diurétiques d'épargne potassique sont prescrits pour combattre ou prévenir l'hypokaliémie et potentialiser l'action d'autres diurétiques. Le plus souvent utilisé en association avec l'hydrochlorothiazide.
AMILORIDE. L'effet diurétique apparaît après 2 heures, l'effet maximum est après 6 à 10 heures, la durée d'action peut aller jusqu'à 24 heures. L'amiloride est prescrit à raison de 5 à 10 mg par jour une fois, la dose maximale est de 20 mg/jour. Il existe des préparations combinées - l'amiloride en association avec de l'hydrochlorothiazide ou du furosémide.
SPIRONOLACTONE. Seul sans autres diurétiques dans le traitement de l'hypertension artérielle, il n'est pas utilisé.
Chez les personnes âgées, le métabolisme de la spironolactone est perverti, ce qui est associé à une fréquence élevée d'effets secondaires (gynécomastie).
Action - après 2-3 jours, doses initiales - 25-200 mg/jour. pour 2 à 4 doses. La dose maximale est de 75 à 400 mg/jour.
Effets secondaires : hyperkaliémie, troubles digestifs (les plus caractéristiques de la spironolactone). En cas d'utilisation prolongée de doses élevées, une gynécomastie et un dysfonctionnement du système nerveux central peuvent se développer.
TRIAMTEREN.
Le début de l'action est après 1 heure et la durée est de 7 à 9 heures. Commencez avec 25 à 100 mg/jour. La dose habituelle est de 50 mg/jour. Il existe des préparations combinées - triamtérène avec hydrochlorothiazide (triampur).
Il est absorbé rapidement, mais seulement à hauteur de 30 à 70 %, environ 67 % se lient aux protéines plasmatiques. La demi-vie est de 5 à 7 heures, elle est métabolisée dans le foie avec formation de métabolites actifs. La voie d'excrétion prédominante est la bile, en partie par les reins.
Lors de la prise de doses de triampérène supérieures à 50 mg/jour. nausées et douleurs possibles dans l'épigastre, décoloration de l'urine et néphropathie.
antagonistes du calcium
Les antagonistes du calcium bloquent l'entrée des ions calcium dans la cellule, réduisent la conversion de l'énergie associée aux phosphates en travail mécanique, réduisant ainsi la capacité du myocarde à développer un stress mécanique, réduisant ainsi sa contractilité. L'action de ces médicaments sur la paroi des vaisseaux coronaires entraîne leur expansion (effet antispastique) et une augmentation du flux sanguin coronaire, et l'effet sur les artères périphériques entraîne une dilatation artériolaire systémique, une diminution de la résistance périphérique, du sang systolique et diastolique. pression (effet hypotenseur).
Les antagonistes du calcium sont des composés chimiques différents. Un groupe comprend les dérivés de la papavérine (vérapamil, thiapamil) ; dans un autre, plus nombreux, les dérivés dihydropyridines (nifédipine, isradipine, nimodipine, amlodipine, etc.). Le diltiazem appartient aux dérivés des benzothiazépines.
Il existe des antagonistes du calcium de première et de deuxième génération. Les antagonistes du calcium de première génération comprennent les comprimés et capsules réguliers (instantanés) de nifédipine, de vérapamil et de diltiazem. Les antagonistes du calcium de deuxième génération sont représentés par de nouvelles formes galéniques de nifédipine, de vérapamil et de diltiazem et leurs nouveaux dérivés.
Antagonistes du calcium de première génération
NIFEDIPINE (comprimés et gélules) est un dilatateur artériolaire systémique actif avec seulement un léger effet inotrope négatif et pratiquement aucune propriété antiarythmique. En raison de l'expansion des artères périphériques, la pression artérielle diminue, ce qui provoque une légère augmentation réflexe de la fréquence cardiaque.
La nifédipine est entièrement métabolisée dans le foie et excrétée dans l'urine exclusivement sous forme de métabolites inactifs. Les différences interindividuelles dans le taux d'absorption sont déterminées par l'effet intense du premier passage dans le foie. Lorsqu'il est pris par voie orale, le médicament est complètement absorbé.
Le début d’action du médicament se situe dans 30 à 60 minutes. L'effet hémodynamique dure 4 à 6 heures (en moyenne 6,5 heures). Mâcher les comprimés accélère son action. Avec une application sublinguale, l'effet se produit après 5 à 10 minutes, atteignant un maximum après 15 à 45 minutes, ce qui est important pour arrêter une crise hypertensive. Appliquer 5 à 10 mg 3 à 4 fois par jour.
Effets secondaires : tachycardie, rougeur du visage, sensation de chaleur, gonflement des pieds (chez un tiers des patients).
VÉRAPAMIL. Fait référence aux dérivés de phénylalkylamines, a non seulement un effet vasodilatateur, mais également un effet inotrope négatif prononcé, réduit la fréquence cardiaque et possède des propriétés antiarythmiques. La tension artérielle sous l'influence du médicament à des doses normales (40 à 80 mg) diminue légèrement.
En cas d'administration intraveineuse, l'effet hypotenseur maximal se situe au bout de 5 minutes. Lorsque le médicament est pris par voie orale, l'action commence après 1 à 2 heures et coïncide avec la concentration maximale dans le sang.
L'action après ingestion commence au bout d'une heure, atteint son maximum au bout de 2 heures et dure jusqu'à 6 heures.
À l'intérieur, le médicament est prescrit initialement à une dose de 80 à 120 mg 3 à 4 fois par jour, puis il peut être progressivement augmenté jusqu'à un maximum de 720 mg/jour.
Effets secondaires : bradycardie, altération de la conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire, aggravation de l'insuffisance cardiaque.
DILTIAZÈME. Le médicament est utilisé dans diverses formes d'hypertension artérielle. En termes d'effet pharmacologique, il occupe une position intermédiaire entre la nifédipine et le vérapamil.
Le diltiazem inhibe la fonction du nœud sinusal et la conduction auriculo-ventriculaire dans une moindre mesure que le vérapamil et abaisse moins la tension artérielle que la nifédipine.
Attribuez 90 à 120 mg 3 à 4 fois par jour.
Vous ne pouvez pas utiliser le vérapamil, le diltiazem et la nifédipine pour le choc cardiogénique, l'insuffisance cardiaque, le diltiazem et le verpamil - pour le syndrome des sinus malades, la conduction antroventriculaire altérée, la bradycardie.
Antagonistes du calcium de deuxième génération
Représenté par de nouvelles formes posologiques de nifédipine, de vérapamil, de diltiazem et de leurs nouveaux dérivés.
Une caractéristique distinctive est un effet très spécifique sur les organes individuels et les lits vasculaires, un effet plus puissant que les comprimés et gélules conventionnels et moins d'effets secondaires.
Les nouvelles formes posologiques sont des comprimés à libération prolongée (SR, SL, retard) et des comprimés à libération prolongée.
Lors de l'ingestion de comprimés de NIFEDIPINE À LIBÉRATION BIPHASIQUE, composés de deux composants (5 mg sont absorbés rapidement et les 15 mg restants en 8 heures), leur début d'action survient après 10 à 15 minutes et leur durée est de 21 heures. À l'intérieur, désignez une dose unique de 20 mg.
Les comprimés NIFEDIPINE RETARD - À LIBÉRATION SUSPENDUE commencent leur action après 60 minutes et durent 12 heures. On leur prescrit 10 à 20 mg 2 fois par jour.
NIFEDIPINE SUSTAINED RELEASE est un système thérapeutique spécialement conçu qui permet un taux de libération lent et contrôlé du médicament tout en maintenant son niveau dans le plasma sanguin pendant 30 heures après l'administration.
La dose quotidienne de nifédipine à libération continue correspond à la dose quotidienne du médicament dans la capsule (60 ou 90 mg) et est prise 1 fois par jour pour l'hypertension artérielle et l'angine d'effort et de repos. Lorsqu'elles prennent des médicaments à libération prolongée, les personnes âgées augmentent également le T1/2 de 1,5 fois, elles doivent donc les prendre à doses réduites.
Les effets secondaires de la nifédipine à libération continue surviennent deux fois moins souvent (6 % des patients) qu'avec d'autres formes posologiques (12 %).
Préparations à libération prolongée de vérapamil(à libération lente, retardée, isoptin SR) présentent également certains avantages par rapport aux comprimés conventionnels. Ainsi, 100 % du vérapamil est libéré des comprimés Isoptin SR (retard) en 7 heures, et 80 % du médicament est mobilisé à partir des capsules retard en 12 heures. Cela permet d'augmenter la durée de l'effet et de maintenir une concentration thérapeutique constante dans le sang. Cependant, l'avantage par rapport aux comprimés de vérapamil conventionnels n'est pas si grand, car avec un traitement à long terme, en particulier chez les personnes âgées, les comprimés ordinaires sont prescrits 2 fois.
Chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, les préparations de vérapamil à libération lente ont un effet hypotenseur à une dose de 120 mg 2 fois ou de 240 mg 3 fois par jour ou à une dose de 240 à 480 mg une fois.
L'AMLODIPINE est un antagoniste du calcium de deuxième génération.
Le plus grand effet est obtenu chez les patients souffrant d'hypertension légère à modérée.
Chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, la dose du médicament doit être de 2,5 à 10 mg 1 fois par jour.
Chez les personnes âgées et séniles, la clairance du médicament est réduite, ce qui nécessite une réduction de dose.
Une modification de la pharmacocinétique de l'amlodipine chez les patients atteints de cirrhose du foie a été révélée, ce qui impose la nécessité d'ajuster leur dose quotidienne.
Les maladies rénales n'affectent pas la pharmacocinétique du médicament.
Effets secondaires : rares - gonflement des pieds, rougeur du visage.
ISRADIPIN. En cas d'hypertension artérielle, le médicament est prescrit à raison de 5 à 20 mg. Habituellement, une dose de 5 à 7,5 mg est efficace chez 70 à 80 % des patients souffrant d'hypertension artérielle. Effet hypotenseur -7-9 heures.
Après 2 semaines, des effets secondaires typiques de la dihydropyridine apparaissent - gonflement des pieds, rougeur du visage.
Contre-indications à la nomination d'antagonistes du calcium
La nifédipine ne doit pas être prescrite en cas d'hypotension initiale, de maladie des sinus ou de grossesse. Le vérapamil est contre-indiqué dans les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, la maladie des sinus, l'insuffisance cardiaque sévère et l'hypotension artérielle.
En cas d'œdème des jambes, il est nécessaire de réduire la dose de nifédipine ou de prescrire des diurétiques. Souvent, l'œdème disparaît sans changer de traitement lorsque l'activité physique du patient est limitée.
Les cas de surdosage en antagonistes du calcium sont encore inconnus.
Effets secondaires. Les effets secondaires courants des antagonistes du calcium associés à la vasodilatation périphérique sont l'hyperémie de la peau du visage et du cou, l'hypotension artérielle et la constipation.
Lors de la prise de nifédipine, une tachycardie et un gonflement des jambes et des pieds sont possibles, non associés à une insuffisance cardiaque.
En raison de son action cardiodépressive, le vérapamil peut provoquer une bradycardie, un bloc auriculo-ventriculaire et, dans de rares cas (en cas d'utilisation de doses élevées), une dissociation auriculo-ventriculaire.
Bêta-bloquants
Les bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques sont largement utilisés dans le traitement d'un certain nombre de maladies thérapeutiques, principalement cardiovasculaires. Les principales indications pour la nomination de ce groupe de médicaments : l'angine de poitrine, l'hypertension artérielle et les troubles du rythme cardiaque.
Il existe des bêtabloquants non sélectifs qui bloquent les récepteurs bêta-1 et bêta-2-adrénergiques (propranolol, sotalol, nadolol, oxprénolol, pindolol) et des bêta-bloquants sélectifs qui ont principalement une activité inhibitrice bêta-1-in (métoprolol, aténolol). ).
Lors de l'utilisation de bêtabloquants non sélectifs (et sélectifs à fortes doses), un bronchospasme et une hyperglycémie peuvent survenir en raison du blocage des récepteurs bêta-2-adrénergiques.
Pour une utilisation pratique, les caractéristiques pharmacologiques suivantes des bêta-bloquants sont importantes : la cardiosélectivité, la présence d'une activité sympathomimétique, l'action de type quinidine et la durée de l'effet.
Lorsqu'ils sont pris par voie orale, les bêtabloquants réduisent la tension artérielle en quelques heures, tandis qu'un effet hypotenseur stable ne se produit qu'après 2-3 semaines.
Bêta non sélective- bloqueurs
Le PROPRANOLOL est un bêtabloquant non sélectif sans activité sympathomimétique propre et à courte durée d'action.
Le propranolol est prescrit par voie orale en commençant par de petites doses - 10 à 20 mg, progressivement - en particulier chez les personnes âgées et en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque - en 2 à 3 jours, en portant la dose quotidienne à une dose efficace (160-180-240 mg). Compte tenu de la courte demi-vie du médicament, pour obtenir une concentration thérapeutique constante, il est nécessaire de prendre du propranolol 4 à 5 fois par jour.
Le pindolol est un bêtabloquant non sélectif à activité sympathomimétique.
Le médicament provoque un effet inotrope négatif au repos moins prononcé que le propranolol. Plus faible que les autres bêtabloquants non sélectifs, il affecte les récepteurs bêta-2-adrénergiques et est donc plus sûr pour le bronchospasme et le diabète sucré. L'effet hypotenseur du pindolol est inférieur à celui du propranolol : le début d'action a lieu au bout d'une semaine et l'effet maximum est au bout de 4 à 6 semaines.
Le pindolol est bien absorbé lorsqu'il est pris par voie orale. Diffère par une biodisponibilité élevée. La demi-vie est de 3 à 6 heures, l'effet bêta-bloquant persiste pendant 8 heures.
Le pindolol est utilisé à raison de 5 mg 3 fois par jour et dans les cas graves, de 10 mg 3 fois par jour. Si nécessaire, le médicament peut être administré par voie intraveineuse en gouttes de 0,4 mg ; la dose maximale pour l'administration intraveineuse est de 1 à 2 mg. Les bêtabloquants non sélectifs sont compatibles avec les diurétiques, les antiadrénergiques, la méthyldopa, la réserpine, les barbituriques, la digitaline.
AVECélectifbêta-bloquants
Le métoprolol est un bêtabloquant sélectif.
L'effet hypotenseur du métoprolol se produit rapidement : la pression systolique diminue après 15 minutes, maximum - après 2 heures et l'effet dure 6 heures. La pression diastolique diminue régulièrement après plusieurs semaines d'utilisation régulière du médicament.
Le métoprolol est prescrit pour l'hypertension artérielle et l'angine de poitrine à raison de 50 à 100 mg/jour, bien que des doses de 150 à 450 mg/jour soient également utilisées pour le traitement.
L'aténolol est un bêtabloquant sélectif qui n'a pas sa propre activité sympathomimétique et stabilisante membranaire. Dans le traitement de l'hypertension artérielle, il peut être utilisé aussi bien en monothérapie qu'en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs.
Masque les manifestations cliniques de la thyréotoxicose. En cas d'hypertension artérielle, la dose initiale est de 50 mg une fois par jour pendant deux à trois semaines. Si nécessaire, la dose est augmentée à 100 mg une fois par jour.
Contre-indications d'utilisation : les bêtabloquants ne doivent pas être utilisés en cas de bradycardie sévère (moins de 50 battements/min), d'hypotension artérielle (pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg), d'insuffisance respiratoire obstructive sévère, d'asthme bronchique, de bronchite asthmatique, de maladie des sinus, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
Contre-indications relatives : ulcère gastroduodénal et duodénal, diabète sucré au stade de décompensation, troubles circulatoires périphériques, insuffisance circulatoire sévère (avec manifestations initiales, des bêtabloquants peuvent être prescrits en association avec des diurétiques, des glycosides cardiaques et des nitrates), grossesse.
Interaction des bêta-bloquants avec d'autresgimi médicinalP.réparations:
Avec la nomination conjointe de bêtabloquants avec de la réserpine ou de la clonidine, il y a une augmentation de la bradycardie.
Les moyens d'anesthésie intraveineuse augmentent l'effet inotrope, hypotenseur et bronchospastique négatif des bêta-bloquants, ce qui nécessite dans certains cas l'arrêt du médicament pendant le traitement chirurgical.
Les diurétiques peuvent augmenter la toxicité des bêtabloquants et leurs effets secondaires (bronchospasme, insuffisance cardiaque).
Les glycosides cardiaques peuvent potentialiser la survenue de bradyarythmies et de troubles de la conduction cardiaque.
Les anticoagulants et les corticostéroïdes renforcent l'effet antiarythmique des bêtabloquants.
Les bêta-bloquants eux-mêmes éliminent certains des effets secondaires des vasodilatateurs périphériques (en particulier la tachycardie) et augmentent l'activité antiarythmique de la quinidine.
Effets secondaires. Dans le traitement des bêtabloquants, bradycardie, hypotension artérielle, augmentation de l'insuffisance ventriculaire gauche, exacerbation de l'asthme bronchique, blocage auriculo-ventriculaire à des degrés divers, augmentation du syndrome de Raynaud et claudication intermittente (due à des modifications du débit sanguin artériel périphérique), hyperlipidémie, altération des glucides. tolérance, dans de rares cas - dysfonctionnement sexuel.
Lorsqu'ils sont pris, une somnolence, des étourdissements, une diminution de la vitesse de réaction, une faiblesse et une dépression sont possibles.
Inhibiteurs de l'ECA
Ce groupe de médicaments comprend les médicaments qui bloquent la conversion d'un peptide inactif, l'angiotensine I, en un composé actif, l'angiotensine II.
Les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ont un effet hypotenseur, peu d'effet sur le débit cardiaque, la fréquence cardiaque et le débit de filtration glomérulaire.
Les inhibiteurs de l'ECA entraînent une diminution de la résistance artérielle périphérique chez les patients hypertendus présentant un débit cardiaque augmenté ou normal. Le degré de diminution de la pression artérielle est le même en position couchée et debout et ne change pas lors du passage à la position verticale. Cependant, chez les patients souffrant d'hypertension volumique-dépendante, une réaction orthostatique peut survenir.
L'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA est dû à la suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAS) et à la prévention de la dégradation de la bradykinine, qui provoque le relâchement principal des muscles lisses vasculaires, favorise la production de prostanoïdes vasodilatateurs et la libération d'un ou plusieurs facteurs relaxants de l'endothélium.
CAPTOPRIL. L'action d'une dose unique se produit après 15 à 60 minutes, l'effet maximum - après 60 à 90 minutes. Sa durée dépend de la dose et est de 6 à 12 heures. Pour développer le plein effet thérapeutique, plusieurs semaines d’utilisation continue sont nécessaires.
Après administration orale de doses thérapeutiques, le captopril est rapidement absorbé et atteint ses concentrations maximales en une heure. La nourriture réduit l'absorption de 30 à 40°/o, elle doit donc être donnée une heure avant les repas. La demi-vie est inférieure à 3 heures. En présence d'insuffisance rénale chronique, une réduction de dose est nécessaire avec une clairance de la créatinine de 10 à 12 ml/min.
Chez les patients présentant une insuffisance circulatoire congestive due au risque d'hypotension, la dose initiale est de 6,25 ou 12,5 mg 3 fois par jour.
ÉNALAPRIL. Le début de l'action est dans une heure, le maximum est dans 4 à 6 heures, la durée peut aller jusqu'à 24 heures.
Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque doivent commencer par 2,5 mg. Il faut plusieurs semaines pour développer un effet thérapeutique complet.
Contre-indications à l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA :
l'œdème de Quincke, y compris après l'utilisation de l'un des inhibiteurs de l'ECA, ainsi que la grossesse - après son établissement, doivent être immédiatement annulés.
Le risque de complications lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA augmente avec les maladies auto-immunes, notamment le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie et la dépression médullaire.
En cas d'insuffisance rénale, un ajustement posologique est nécessaire.
Une insuffisance hépatique (pour le captopril, l'énalapril) réduit le métabolisme des médicaments.
Complications et effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA. Rarement, mais une hépatotoxicité (cholestase et hépatonécrose) se produit.
Une toux (improductive, persistante) survient la première semaine, paroxystique, entraînant des vomissements. Passe ou a lieu quelques jours après l'arrêt du médicament.
L'interaction des inhibiteurs de l'ECA avec l'alcool, les diurétiques et d'autres médicaments antihypertenseurs entraîne un effet hypotenseur total significatif, à la fois en association constante et à la première dose, provoquant une hypotension orthostatique entre la première et la cinquième heure après l'ingestion. Pour l'éviter, il est recommandé d'annuler les antihypertenseurs et les diurétiques 2 à 3 jours avant la nomination des inhibiteurs de l'ECA.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens interagissent de manière compétitive avec les inhibiteurs de l'ECA, réduisant ainsi l'effet hypotenseur de ces derniers.
Les médicaments d'épargne et de remplacement du potassium contribuent au développement de l'hyperkaliémie.
Les œstrogènes dus à la rétention d'eau peuvent réduire l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA.
Un traitement combiné par des inhibiteurs de l'ECA avec des préparations de lithium entraîne une augmentation de la concentration de lithium et une intoxication au lithium, notamment avec l'utilisation simultanée de diurétiques.
Les sympathomimétiques sont capables de réduire de manière compétitive l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA.
Les tétracyclines et les antiacides peuvent diminuer l'absorption de certains inhibiteurs de l'ECA.
Vasodilatateurs
Pour le traitement des patients souffrant d'hypertension artérielle, des vasodilatateurs artériolaires et mixtes sont utilisés. Le premier groupe de médicaments comprend le diazoxyde, le second le nitroprussiate de sodium et la nitroglycérine. Classiquement, les alpha-bloquants (prazosine et doxazosine) peuvent être attribués aux vasodilatateurs mixtes.
Les vasodilatateurs artériolaires diminuent la résistance périphérique totale en agissant directement sur les artérioles. La capacité des vaisseaux veineux ne change pas. En raison de l'expansion des artérioles, le débit cardiaque, la fréquence cardiaque et la force des contractions myocardiques augmentent.
Le NITROPRUSSIDE DE SODIUM est un vasodilatateur artériolaire et veineux. Le médicament réduit la résistance périphérique (effet sur les artérioles) et augmente la capacité veineuse (action sur les veines), réduisant ainsi la post-charge et la précharge du cœur.
L'effet hypotenseur du nitroprussiate de sodium s'accompagne d'une augmentation de la fréquence cardiaque sans augmentation du débit cardiaque.
Le nitroprussiate de sodium est administré par voie intraveineuse. Son effet hypotenseur se développe dans les 1 à 5 premières minutes et s'arrête 10 à 15 minutes après la fin de l'administration.
La dose initiale du médicament est de 0,5 à 1,5 mcg/kg-min, puis elle est augmentée de 5 à 10 mcg/kg-min toutes les 5 minutes jusqu'à ce que l'effet souhaité soit obtenu. Le nitroprussiate de sodium (50 mg) doit être dilué dans 500 ou 250 ml d'une solution de dextrose à 5 % avant administration.
DOXAZOSINE. Désigne les antagonistes des récepteurs alpha-1-adrénergiques à action prolongée, structurellement proches de la prazosine. Le blocage des récepteurs alpha-1-adrénergiques dans les vaisseaux périphériques entraîne une vasodilatation. Une diminution des résistances vasculaires périphériques entraîne une diminution de la pression artérielle moyenne au repos et à l'exercice.
La biodisponibilité de la doxazosine est de 62 à 69 %, la concentration maximale dans le sang est de 1,7 à 3,6 heures après l'ingestion. Appliquer de 1 à 16 mg une fois par jour, et « l'effet de la première dose » n'est pas exprimé. En thérapie combinée chez les patients résistants, l'efficacité de la doxazosine est augmentée lorsqu'elle est associée à la nifédipine, à l'amlodipine, à l'aténolol, au captopril, à l'énalapril et à la chlorthalidone.
Effets secondaires : vertiges, nausées, maux de tête.
Autres médicaments
Ce groupe de médicaments qui agissent principalement sur les mécanismes centraux qui régulent la pression artérielle comprend les médicaments à base de rauwolfia (réserpine et raunatine), la clonidine et la méthyldopa.
PRÉPARATIONS DE RAUWOLFIA (réserpine, raunatine). Leur action se réduit à un effet bloquant direct sur l’activité nerveuse sympathique. Provoque une rétention de sodium et d’eau.
L'effet hypotenseur se développe lentement - en quelques semaines. Même dans les formes légères d'hypertension, une diminution de la pression n'est observée que chez 1/4 des patients. L'effet hypotenseur est renforcé lorsqu'il est associé à des diurétiques.
Effets secondaires : les états dépressifs sont les plus fréquents, notamment chez les personnes âgées et séniles. Une somnolence, une congestion nasale et une prise de poids sont observées dans 5 à 15 % des cas. De plus, la réserpine provoque des lésions ulcéreuses du tractus gastro-intestinal, de l'impuissance, des bronchospasmes, des arythmies et des œdèmes.
clonidine. Désigne les stimulants des récepteurs adrénergiques à action centrale. En raison de la stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques centraux, l'activation sympathique du centre vasomoteur du SNC est inhibée, ce qui entraîne une diminution du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique. De plus, il bloque la libération de noradrénaline et réduit le taux de catécholamines dans le plasma sanguin. Peut retenir le sodium et l'eau. Lorsqu'il est pris par voie orale, l'effet se produit après 30 à 60 minutes, lorsqu'il est appliqué sous la langue - après 10 à 15 minutes et dure 2 à 4, moins souvent - 6 heures.
À la fin de l'action, une stimulation du système sympatho-surrénalien se produit et, par conséquent, une forte augmentation de la pression artérielle est possible. Il existe des formes transdermiques spéciales de clonidine qui ont un effet un jour après l'application du patch et qui peuvent durer jusqu'à 7 jours.
Effets secondaires : bouche sèche, somnolence, impuissance. En cas d'arrêt brutal du médicament, on observe une crise hypertensive, une tachycardie, des sueurs et de l'anxiété. Le médicament potentialise l'action de l'alcool, des sédatifs et des dépresseurs.
MÉTHYLDOPA. Le mécanisme d'action est similaire à celui de la clonidine. Appliquer 250 mg 3 à 4 fois par jour (jusqu'à 1500 mg/jour). Le médicament s'accumule dans le corps. L'effet hypotenseur est renforcé par la co-administration avec des diurétiques.
Avec un traitement à long terme, après 1,5 à 3 mois, une dépendance au médicament apparaît et son efficacité diminue. En cas d'insuffisance rénale chronique, la dose de méthyldopa doit être réduite.
Effets secondaires : myocardite auto-immune, anémie, hépatite. La méthyldopa est potentiellement hépatotoxique. De plus, une somnolence est notée. bouche sèche, galactorrhée, impuissance.
Crise d'hypertension
L'augmentation de la pression artérielle, accompagnée de symptômes d'une crise hypertensive, nécessite une intervention thérapeutique urgente.
Une augmentation rapide de la pression diastolique (jusqu'à 120 mm Hg ou plus) crée une réelle menace d'encéphalopathie. Dans ce cas, il faut éliminer rapidement la vasoconstriction périphérique, l'hypervolémie et les symptômes cérébraux (convulsions, vomissements, agitation...).
Moyens de premier choix dans ces situations : vasodilatateurs à action rapide - nitroprussiate, diazoxyde (hyperstat) ; gangliobloquants (arfonad, pentamine); diurétiques (furosémide, acide éthacrynique).
Le nitroprussiate et l'arfonad sont généralement administrés aux patients gravement malades dans les unités de soins intensifs avec une surveillance attentive de la pression artérielle, car une petite surdose de médicaments peut provoquer un collapsus.
Le NITROPRUSSIDE DE SODIUM est un vasodilatateur artériel et veineux à action directe. Il est utilisé dans presque toutes les formes de crises hypertensives. Il réduit rapidement la tension artérielle, ses doses pendant la perfusion sont faciles à sélectionner, l'effet cesse dans les 5 minutes après la fin de l'administration.
Le nitroprussiate de sodium est administré par voie IV (50 mg dans 250 ml de solution de glucose à 5 % à partir de 0,5 mcg/kg/min (environ 10 ml/heure). Un débit de perfusion de 1 à 3 mcg/kg/min est généralement suffisant. , maximum - 10 mcg/kg/min.
L'effet hypotenseur du traitement par le nitroprussiate de sodium est plus prononcé chez ceux qui prennent d'autres médicaments antihypertenseurs. La surveillance du patient pendant la perfusion nécessite une attention particulière, car une chute brutale de la tension artérielle est possible.
La perfusion du médicament durant plus de 24 heures, son utilisation à fortes doses, l'insuffisance rénale contribuent à l'accumulation de thiocyanate, un métabolite toxique du nitroprussiate. Son action peut se manifester par des acouphènes, des images visuelles floues, un délire.
NITROGLYCÉRINE sous forme de perfusion IV continue peut être utilisée dans les cas où l'utilisation de nitroprussiate de sodium présente des contre-indications relatives : par exemple, en cas de maladie coronarienne sévère, d'insuffisance hépatique ou rénale sévère. Le taux d'administration initial - 5-10 mcg / min ; à l'avenir, la dose est progressivement augmentée sous contrôle de la pression artérielle, si nécessaire, jusqu'à 200 mcg/min et même plus (en fonction de l'effet clinique).
La nitroglycérine est préférée dans l'hypertension modérée chez les patients présentant une insuffisance coronarienne aiguë ou après un pontage coronarien, car elle améliore les échanges gazeux dans les poumons et le flux sanguin coronarien collatéral.
La nitroglycérine est plus puissante que le nitroprussiate pour réduire la précharge plutôt que la postcharge. Il ne doit pas être prescrit pour l'infarctus du myocarde de la localisation inférieure avec propagation au ventricule droit, car l'état de ces patients dépend dans une large mesure de l'ampleur de la précharge, qui détermine la capacité à maintenir un débit cardiaque suffisant.
DIAZOXIDE, HYDRALAZINE, AMINAZINE et THREE METAPHAN sont désormais rarement utilisés dans les crises hypertensives.
L'administration intramusculaire d'hydralazine est utilisée pour traiter la pré-éclampsie. Dans ce cas, pour réduire davantage la tension artérielle et éviter la rétention de sel et d’eau dans l’organisme, il est souvent nécessaire d’injecter du furosémide dans la veine.
Les indications de l'administration intraveineuse goutte à goutte ou par jet de chlorpromazine sont strictement individuelles, car l'effet de ce médicament n'est pas toujours contrôlable : il peut déprimer le centre respiratoire, provoquer une tachycardie et une baisse excessive de la tension artérielle, et en cas d'athérosclérose des vaisseaux cérébraux, il peut augmenter les troubles de la circulation sanguine intracérébrale.
Pharmacothérapie des crises hypertensives compliquées
Pour éliminer les convulsions et augmenter la diurèse, une SOLUTION DE SULFATE DE MAGNÉSIUM est injectée lentement par voie intramusculaire ou intraveineuse. Le médicament est indiqué pour l'éclampsie des femmes enceintes. Cependant, à fortes doses, il peut déprimer le centre respiratoire. Dans ce cas, l'antidote est une solution de chlorure de calcium à 10 % (10 ml IV).
En cas de risque d'hémorragie cérébrale, l'administration intraveineuse de DIBAZOL (5,0 à 10 ml d'une solution à 0,5 %) peut être utile. Cependant, même à fortes doses, le dibazol ne peut être considéré comme le traitement de référence des crises hypertensives, car son effet hypotenseur n'est clairement pas suffisant dans de nombreux cas.
La même chose peut être dite à propos des injections de PAPAVERINE HYDROCHLORIDE, NO-SHPY et d'autres substances qui ont un effet antispasmodique, mais ont peu d'effet sur la pression artérielle systémique.
En cas de crise hypertensive, accompagnée d'un œdème pulmonaire ou survenant dans le contexte d'une insuffisance cardiaque congestive, des médicaments à action rapide sont indiqués qui réduisent à la fois la post- et la précharge (nitroprussiate, pentamine).
En cas d'œdème pulmonaire et d'insuffisance cardiaque congestive, les médicaments antihypertenseurs qui augmentent la charge sur le cœur ou réduisent le débit cardiaque sont contre-indiqués - hydralazine, diazoxyde, clonidine, alpha-bloquants.
Le traitement de la crise hypertensive sur fond d'insuffisance rénale vise à réduire l'hypervolémie et la vasoconstriction. La préférence est donnée aux médicaments qui améliorent le flux sanguin rénal - hydralazine, dopegyt.
Les mêmes médicaments sont également utilisés pour l'hypertension artérielle chez les femmes enceintes (hydralazine, dopegyt, furosémide).
La réduction de la tension artérielle lors de la dissection de l'anévrisme de l'aorte en tant que situation d'urgence est réalisée avec des médicaments à action rapide - le nitroprussiate ou l'arfonad. Les vasodilatateurs - diazoxyde et hydralazine, qui augmentent la charge sur le cœur, sont contre-indiqués dans cette situation.
Médicaments antihypertenseurs pour administration orale
Ils sont utilisés avec succès pour le traitement des crises hypertensives dans les cas où une diminution modérément rapide et non urgente de la pression artérielle est nécessaire, en particulier en ambulatoire et plus souvent dans les crises hypertensives non compliquées.
La nifédipine sous la langue est utilisée pour les crises hypertensives nécessitant une normalisation progressive de la tension artérielle. Son action commence dans les 30 minutes suivant l'administration.
Il existe des preuves de la survenue d'une ischémie myocardique lors de la prise de nifédipine sous la langue, ce qui oblige à la prudence chez les patients atteints de maladie coronarienne ou si l'ECG montre des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche sévère.
La capsule contenant de la nifédipine (10 mg) est mâchée ou cassée et dissoute. La durée d'action de la nifédipine prise sous la langue est de 4 à 5 heures. À ce stade, vous pouvez commencer un traitement avec des agents ayant un effet plus long.
Les effets secondaires de la nifédipine comprennent des bouffées de chaleur et une hypotension orthostatique.
La clonidine est prescrite à raison de 0,2 mg lors de la première dose, puis à raison de 0,1 mg toutes les heures jusqu'à une dose totale de 0,7 mg ou une diminution de la tension artérielle d'au moins 20 mm Hg. Art.
La tension artérielle est mesurée toutes les 15 minutes pendant la première heure, toutes les 30 minutes pendant la deuxième heure, puis toutes les heures.
Après 6 heures, un diurétique est en outre prescrit et les intervalles entre les doses de clonidine sont augmentés à 8 heures. Avec ce schéma, un effet sédatif prononcé peut être observé.
CAPTOPRIL (Capoten) est également utilisé pour soulager les crises hypertensives. Prendre 6,5 à 50 mg par voie orale. L'action commence dans 15 minutes et dure 4 à 6 heures.
Adrénobloquant mixte - LABETALOL est prescrit à raison de 200 à 400 mg par voie orale. L'action commence dans 30 à 60 minutes et dure environ 8 heures.
Ainsi, un patient souffrant d'hypertension ne doit pas :
Mangez des aliments salés, épicés et gras.
Gagnez des kilos en trop.
Abuser de l'alcool, en particulier combiner les libations avec des médicaments.
Travaillez la nuit, dormez moins de 7 heures.
Soyez nerveux pour rien.
Menez une vie sédentaire.
Évitez ou arrêtez de prendre les médicaments prescrits par votre médecin.
Testez sur vous-même des médicaments qui ont « aidé » un voisin (frère, entremetteur, etc.).
Un patient hypertendu a besoin de :
Arrêter de fumer.
Limitez votre consommation de sel. Les épices aux herbes contribueront à rendre les plats moins fades.
Mangez plus de légumes verts, de fruits, d'aliments riches en potassium et ne vous laissez pas emporter par les aliments protéinés.
Mangez régulièrement, surtout si les médicaments sont programmés au repas.
Essayez de perdre ces kilos en trop.
Être capable de changer, de ne pas s'attarder sur les problèmes.
Bougez davantage. La marche, la natation et les exercices thérapeutiques sont particulièrement utiles.
Mesurez régulièrement la tension artérielle.
Au stade initial de l’hypertension, l’augmentation de la pression artérielle n’est généralement pas persistante et est relativement facile à normaliser à l’aide de plantes médicinales. Pour cela, les frais suivants sont recommandés :
Racine et rhizomes de valériane, agripaume à cinq lobes, fruits de cumin commun, fleurs d'aubépine rouge sang - 15 g chacune, feuilles de gui blanches et rhizomes de scutellaire du Baïkal - 20 g chacun.
Versez une cuillère à soupe du mélange avec un verre d'eau bouillante, insistez pendant 1 à 2 heures, filtrez, pressez, ajoutez de l'eau bouillie jusqu'à un volume de 200 ml. Prendre 1^^ tasse tiède 3 à 4 fois par jour avant les repas. La durée du traitement est d'un mois.
Agripaume aux herbes et cudweed des marais - 3 parties chacun, herbe de romarin sauvage -1-2, thé aux reins - 1 partie.
Versez 5 g du mélange dans 300 ml d'eau bouillante, faites bouillir 5 minutes, puis laissez infuser dans un endroit tiède ou dans un thermos pendant 4 heures. Prendre 100 ml 3 fois par jour avant les repas. La durée du traitement est de 1/2 à 2 mois.
Fleurs d'aubépine, feuilles de bouleau blanc, prêle des champs - 1 partie chacune, herbe des marais - 2 parties.
Versez 10 g du mélange avec 500 ml d'eau, faites bouillir, laissez infuser 5 à 6 heures, puis filtrez. Prenez ces 100 ml 2 à 3 fois par jour. La durée du traitement est d'un mois.
Certains légumes, fruits et baies ont un effet hypotenseur, ce qui permet d'allier l'utile à l'agréable.
Voici quelques recettes.
JUS DE COWBERRY OU BAIES Prendre 200 g 2 à 3 fois par jour. Le cours dure 10 jours.
Baies de viorne fermentées AVEC SUCRE prendre 2 à 3 cuillères à soupe 2 à 3 fois par jour pendant 3 semaines.
Il est recommandé de prendre une cuillère à soupe de jus de betterave, contenant de nombreuses vitamines et sels minéraux, 3 fois par jour pendant 2 à 3 semaines.
Si vous n'avez pas trouvé une ou deux plantes médicinales dans les recettes répertoriées, vous pouvez préparer des décoctions et des infusions sans elles.
Conclusion
L’hypertension, comme toute maladie chronique évolutive, est plus facile à prévenir qu’à traiter. Par conséquent, la prévention de l’hypertension, en particulier chez les personnes présentant une hérédité aggravée, est une question de première nécessité. Une bonne hygiène de vie et une surveillance régulière par un cardiologue permettent de retarder ou d'atténuer les manifestations de l'hypertension, et souvent même d'empêcher complètement son développement.
Tout d’abord, il convient de penser à l’hypertension pour toutes les personnes dont la tension artérielle se situe dans la norme élevée ou limite, en particulier chez les jeunes et les adolescents. Dans ce cas, un examen régulier par un cardiologue au moins une fois par an assurera largement le patient contre le développement inattendu d'une hypertension artérielle.
Tout le monde a besoin d'être informé des cas d'hypertension dans la famille, en particulier parmi les plus proches parents. Ces données aideront, avec un degré de probabilité élevé, à déterminer si une personne présente un risque d'hypertension.
Une personne susceptible de développer une hypertension artérielle, à titre préventif, doit reconsidérer son mode de vie habituel et y apporter les modifications nécessaires. Il s’agit d’une augmentation de l’activité physique, qui ne doit pas être excessive. Les activités de plein air régulières sont particulièrement bénéfiques, notamment celles qui, en plus du système nerveux, renforcent également le muscle cardiaque : ce sont la course, la marche, la natation, le ski.
La nutrition doit être complète et variée et comprendre à la fois des légumes et des fruits, ainsi que des céréales, des viandes maigres et du poisson. De grandes quantités de sel de table ne sont utiles à personne, et pour les personnes susceptibles de développer une hypertension, c'est véritablement une « mort blanche ». Vous ne devez pas non plus vous impliquer dans les boissons alcoolisées et les produits du tabac.
Un mode de vie sain, une ambiance calme et bienveillante en famille et au travail, des examens préventifs réguliers par un cardiologue, c'est toute la prévention de l'hypertension et des maladies cardiovasculaires.
Littérature
1. Gogin, E. E. Hypertension artérielle [Texte] / E. E. Gogin, A. I. Senenko, E. I. Tyurin. - M. : VmedA, 2009. - 412 p.
2. Hypertension essentielle et hypertension artérielle secondaire [Texte] / Ed. M. S. Kouchakovski. - M. : Médecine, 1982.
3. Kapkan, M. Hypertension artérielle [Texte] / M. Kapkan. - M., 1998.
4. Cardiologie : un guide pour les médecins [Texte] / Ed. R.G. Oganova, I.G. Fomina. - M. : Médecine, 2004.
5. Makolkin V. I. Maladies internes [Texte] : 4e éd., révisé. et supplémentaire / V. I. Makolkin, S. I. Ovcharenko. - M. : Médecine, 1999. - 592 p.
6. Mukhin N. A. Propédeutique des maladies internes [Texte] / N. A. Mukhin, V. S. Moiseev. -M., 2008.
7. Prévention, diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle primaire [Texte] : Rapport du comité d'experts de l'OMS // Combattre l'hypertension artérielle - Genève, 1999, p. 862.
8. Prévention, diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle primaire dans la Fédération de Russie [Texte] // Russian Medical Journal, 2000, vol. 8, n° 8, p. 318-349.
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Buts et objectifs du traitement antihypertenseur
- L’objectif du traitement des patients souffrant d’hypertension est de minimiser le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire. L'essentiel pour atteindre cet objectif est de réduire l'hypertension artérielle aux valeurs cibles, de corriger tous les facteurs de risque modifiables (tabagisme, dyslipidémie, hyperglycémie, obésité) et de traiter adéquatement les maladies concomitantes (diabète sucré, etc.).
- Cibler la TA dans la population générale des patients hypertendus
- Lorsque l'hypertension est associée à un diabète sucré et/ou à une insuffisance rénale (créatinine sérique > 1,5 mg/dl, protéinurie, DFG
- Dans les groupes à risque élevé et très élevé, parallèlement à la mise en œuvre d'un programme de traitement non médicamenteux, il est recommandé de commencer immédiatement le traitement médicamenteux.
- Dans les groupes de patients présentant un risque moyen, il est acceptable de surveiller les patients avec un contrôle régulier de leur tension artérielle et de mener un programme de traitement non médicamenteux pendant 3 à 6 mois avant de prendre la décision de commencer un traitement médicamenteux. Les antihypertenseurs sont prescrits en cas de tension artérielle stable > 140/90 mm Hg.
- Dans le groupe à faible risque, une période d’observation et de traitement non médicamenteux de 6 à 12 mois est recommandée avant de prendre la décision de commencer un traitement médical. L'indication est un niveau de pression artérielle stable > 140/90 mm Hg.
- Un traitement médicamenteux précoce et actif est indiqué chez les patients présentant une pression artérielle normale élevée (130-139 / 85-89 mm Hg), qui souffrent de diabète sucré, d'insuffisance rénale ou cardiaque, ainsi que chez ceux qui ont eu un accident vasculaire cérébral ou un accident vasculaire cérébral passager.
Il existe deux stratégies pour le traitement initial de l'hypertension : la monothérapie et la thérapie combinée (Fig. 4).
Monothérapie à faible dose
Deux médicaments à doses faibles ou moyennes
Augmentation de la dose
Passer à un autre médicament
Augmentation de la dose
Trois médicaments à petites doses
Thérapie combinée
Augmentation de la dose
Une combinaison de trois médicaments à des doses efficaces
Riz. 4. Stratégie de traitement de l'hypertension
Justification du choix d’un antihypertenseur pour commencer le traitement de l’hypertension artérielle
Actuellement, sept classes d’antihypertenseurs sont recommandées pour le traitement à long terme de l’hypertension :
- diurétiques thiazidiques et de type thiazidique ;
- les bêta-bloquants ;
- antagonistes du calcium;
- Inhibiteurs de l'ECA ;
- les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ;
- les agonistes des récepteurs de l'imidazoline ;
- alpha-bloquants.
Tableau 1. Indications de prescription d'antihypertenseurs
| ^ Classe de drogue | Situations cliniques favorables à la candidature | Contre-indications absolues | Contre-indications relatives |
| Diurétiques thiazidiques | CHF hypertension chez les personnes âgées | Goutte | Grossesse Dyslipidémie |
| Diurétiques de l'anse | FRC | ||
| Antagonistes de l'aldostérone | CHF Après l'IM | Hyperkaliémie | |
| Bêta-bloquants | angine de poitrine Après l'IM Grossesse | Blocus AV II-III st. L'asthme bronchique | athérosclérose périphérique artères Athlètes et personnes physiquement actives |
| Antagonistes du calcium dihydropyridine | ISAG hypertension chez les personnes âgées angine de poitrine | Tachyarythmies |
|
| Antagonistes calciques non dihydropyridine | angine de poitrine Athérosclérose des artères carotides | Bloc AV II-III c. | |
| Inhibiteur de l'ECA | CHF Dysfonctionnement du VG Après l'IM Protéinurie | Hyperkaliémie de grossesse | |
| Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine | Néphropathie diabétique dans le diabète de type 2 Protéinurie diabétique MAU LVH | Hyperkaliémie de grossesse Sténose bilatérale de l'artère rénale | |
| α1-bloquants | hyperplasie bénigne de la prostate Dyslipidémie | Hypotension orthostatique | CHF |
| Agonistes des récepteurs de l'imidazoline | syndrome métabolique Diabète | ICC sévère Blocus AV II-III st. |
^ CHAPITRE 3. MÉDICAMENTS ANTIHYPOTENSIFS
1. Diurétiques.
Les diurétiques sont des médicaments dont l'action directe sur les reins entraîne une inhibition de la réabsorption du sodium et de l'eau et, par conséquent, une augmentation du volume de liquide excrété.
Conformément aux dernières recommandations du Comité national mixte américain sur le contrôle de l'hypertension (JNC VII, 2003) et aux ajouts aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé et de la Société internationale sur l'hypertension (OMS/IOHA, 2003), les diurétiques doivent être prescrit comme traitement initial de l'hypertension chez tous les patients souffrant d'hypertension, à l'exception de ceux qui présentent des contre-indications.
Classification des diurétiques
Les médicaments diurétiques peuvent être classés de différentes manières :
- par structure chimique,
- par le mécanisme d'action diurétique,
- localisation de l'action dans le néphron.
- des inhibiteurs d'anhydrase carbonique ;
- diurétiques osmotiques;
- améliorer l'excrétion du corps principalement Na + , K + , Cl - (diurétiques de l'anse);
- améliorer l'excrétion de Na +, Cl - du corps (thiazidiques et diurétiques de type thiazidique);
- des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes ;
- inhibiteurs des canaux sodiques épithéliaux rénaux (antagonistes indirects de l'aldostérone, diurétiques épargneurs de potassium).
- Diurétiques puissants (c'est-à-dire provoquant l'excrétion de plus de 15 à 20 % du sodium filtré) :
Dérivés de l'acide sulfamonlanthranilique (furosémide, bumétanide, pyrétanide, torasémide, etc.) ;
Dérivés de l'acide phénoxyacétique (acide éthacrynique, indacrinon, etc.).
- Diurétiques à effet natriurétique modéré (c'est-à-dire provoquant l'excrétion de 5 à 10 % de sodium filtré) :
Semblable au mécanisme d'action tubulaire des diurétiques thiazidiques, des composés hétérocycliques - chlorthalidone, métolazone, clopamide, indapamide, xipamide, etc.
- Diurétiques à faible action (c'est-à-dire provoquant l'excrétion de moins de 5 % du sodium filtré) :
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique - acétazolamide, etc. (non utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle) ;
Diurétiques osmotiques - mannitol, urée, glycérine, etc. (ils ne sont pas utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle).
Les diurétiques thiazidiques, de l'anse et épargneurs de potassium utilisés dans le traitement de l'hypertension se distinguent par leur site d'action au niveau des tubules rénaux.
- Les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique inhibent la réabsorption des ions sodium au niveau de la partie du segment épais du genou ascendant de l'anse de Henle, située dans la couche corticale des reins, ainsi que dans la partie initiale. des tubules distaux.
- Les diurétiques de l'anse affectent la réabsorption des ions sodium dans la partie du segment épais de la branche ascendante de l'anse de Henle, située dans la moelle des reins. Dans cette section, les tubules sont imperméables à l'eau, mais il existe un transport actif de chlore dans les cellules des tubules, qui s'accompagne d'une réabsorption importante du sodium. C'est le blocage du transport du chlore qui entraîne une augmentation de la natriurèse et de la diurèse.
- Les diurétiques d'épargne potassique bloquent l'échange d'ions sodium contre des ions potassium au niveau des tubules contournés distaux et des canaux collecteurs. Cela conduit à une rétention de potassium et à une inhibition de la réabsorption des ions sodium.
Filtration de Na+
H2O
Passif
Cl-
transport
ADG
Actif
Transport
Riz. 5. Localisation de l'action des diurétiques.
Remarque : 1 - inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ; 2 - diurétiques osmotiques ; 3 - diurétiques de l'anse ; 4 - diurétiques thiazidiques et de type thiazidique ; 5 - diurétiques épargneurs de potassium.
L'effet des diurétiques sur l'hémodynamique rénale et l'excrétion des ions majeurs est présenté dans le tableau 2.
Tableau 2. Effet des diurétiques sur l'hémodynamique rénale et l'excrétion des ions majeurs
| Diurétiques | KF | PC | Excrétion d'ions |
|||||
| Na+ | K+ | Ca++ | MG++ | Cl- | HCO3- |
|||
| Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique | ↓ | # | | | # | # | | |
| Osmotique | | | | | | | | |
| Bouclage | | | | | | | | |
| Thiazidiques et apparentés | # | # | | | ↓ | | | |
| Antagonistes indirects de l'aldostérone | # | # | | ↓ | ↓ | ↓ | | # |
| Antagonistes directs de l'aldostérone | # | # | | ↓ | # | ↓ | | # |
Remarque : - augmentation ; ↓ - diminution ; # - aucune influence.
Pharmacocinétique des diurétiques
Les paramètres pharmacocinétiques des diurétiques sont présentés dans le tableau 3.
Tableau 3. Paramètres pharmacocinétiques des diurétiques
| Les préparatifs | Dose, mg/jour | BD, % | Durée d'élimination | Façons élimination |
| Diurétiques thiazidiques et de type thiazidique |
||||
| Hydrochlorothiazide | 12,5-50 | 60-80 | 6-18 | reins |
| Chlorthiazide | 250-500 | 10 | 6-12 | reins |
| Indapamide | 1,5-2,5 | 90 | 12-24 | rein + foie |
| Xipamide | 10-40 | 90 | 12-24 | rein + foie |
| Métolazone | 2,5-5 | 50-60 | 12-24 | rein + foie |
| Chlortalidone | 12,5-50 | 65 | 24-72 | rein + foie |
| ^ Diurétiques de l'anse |
||||
| Bumétanide | 0,5-4 | 60-90 | 2-5 | rein + foie |
| Torasémide | 2,5-10 | 80-90 | 6-8 | rein + foie |
| Furosémide | 20-240 | 10-90 | 2-4 | reins |
| ^ Diurétiques épargneurs de potassium |
||||
| Amiloride | 5-10 | 50 | 6-24 | reins |
| Triamtérène | 50-150 | 50 | 8-12 | rein + foie |
| Spironolactone | 25-100 | 70 | 3 à 5 jours | foie |
Remarque : DB - biodisponibilité.
Les TD sont bien absorbés dans le tractus gastro-intestinal, ils sont donc prescrits pendant ou après les repas, une fois le matin ou 2 fois le matin. Pendant le traitement, une alimentation riche en potassium et pauvre en sel est recommandée. Les diurétiques de l'anse sont des diurétiques puissants qui provoquent un effet rapide et à court terme. Leur effet hypotenseur est beaucoup moins prononcé que celui des médicaments thiazidiques, l'augmentation de la dose s'accompagnant d'une déshydratation. Nommé le matin à jeun.
Mécanisme d'action hypotensive des diurétiques thiazidiques (TD)
L'action TD par rapport à la pression artérielle est divisée en 3 phases : aiguë, subaiguë et chronique. La phase aiguë dure 3 à 4 semaines et la diminution de la pression artérielle est due à une augmentation de la natriurèse, à une diminution du volume de liquide extracellulaire et de BCC et à la diminution associée du CO. Lorsqu'une grande quantité de sodium est prise avec de la nourriture, l'efficacité du traitement de la TD peut être faible, voire totalement absente.
À l'avenir, dans les 2-3 semaines (phase subaiguë), après une diminution du CO, une augmentation de l'activité du RAS et du SAS est notée. Cette activation neurohumorale provoque une augmentation compensatoire du BCC, qui reste encore quelque peu réduit.
Dans la phase chronique de prise de TD, une diminution de l'OPSS est notée. Ce processus est associé à une modification de l'activation des canaux ioniques SMC et à une diminution du tonus vasculaire.
Caractéristiques des diurétiques thiazidiques
1) Effet natriurétique (et diurétique) modéré et durée d'action plus longue que les diurétiques de l'anse.
2) Le plus grand effet diurétique et hypotenseur est obtenu avec la nomination de doses relativement faibles de TD (12,5 à 25 mg d'hydrochlorothiazide par jour ou des doses équivalentes d'autres diurétiques thiazidiques). Avec une nouvelle augmentation de la dose, aucune augmentation de l'effet antihypertenseur ne se produit.
3) Diminution de l'effet chez les patients présentant une insuffisance rénale (taux de créatinine sérique supérieur à 2,0 mg/dl ; débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min).
4) Diminution de l'excrétion des ions calcium dans l'urine (effet d'épargne du calcium).
Un certain nombre de médicaments diurétiques dont la structure chimique diffère de celle du TD ont des propriétés pharmacologiques similaires, ce qui donne raison de les appeler diurétiques de type thiazidique. L'indapamide occupe une place particulière dans le groupe des diurétiques de type thiazidique. L'indapamide diffère des autres diurétiques thiazidiques et de type thiazidique en ce sens qu'en plus de son effet diurétique, il a un effet vasodilatateur direct sur les artères systémiques et rénales. La vasodilatation périphérique est associée à la capacité du médicament à inhiber l'entrée des ions calcium dans le SMC et à stimuler la synthèse de la prostacycline. On sait que l'indapamide est capable de provoquer une réversion de l'HVG. L'incidence des effets secondaires avec l'indapamide est inférieure à celle des autres diurétiques thiazidiques.
Près de l'indapamide se trouvent deux autres médicaments - le xipamide et la métolazone. Ces médicaments ont un effet sodique et diurétique important même chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min).
Caractéristiques des diurétiques de l'anse (PD)
1) Effet diurétique prononcé mais à court terme.
Pendant la période d'action de PD, l'excrétion des ions sodium dans l'urine augmente considérablement, cependant, après la cessation de l'effet diurétique des médicaments, le taux d'excrétion des ions sodium diminue jusqu'à un niveau inférieur au niveau initial. Ce phénomène est appelé « phénomène de rebond » (ou recul). On suppose que le « phénomène de rebond » est basé sur une forte activation du SRA et, éventuellement, d'autres systèmes neurohumoraux antinatriurétiques en réponse à une diurèse massive provoquée par la MP. L’existence du « phénomène de rebond » explique pourquoi les diurétiques de l’anse pris une fois par jour pourraient ne pas avoir d’effet significatif sur l’excrétion quotidienne des ions sodium. Pour obtenir l'excrétion des ions sodium du corps et obtenir un effet hypotenseur, des PD à courte durée d'action (furosémide et bumétanide) doivent être prescrits 2 fois par jour. Les PD à action prolongée (torasémide) ne donnent pas d'effet rebond et sont donc plus efficaces dans le traitement de l'hypertension.
2) L'effet diurétique augmente considérablement à mesure que la dose augmente.
3) Préservation de l'efficacité à un faible débit de filtration glomérulaire, ce qui permet l'utilisation de la PD pour le traitement de l'hypertension chez les patients insuffisants rénaux.
4) Augmentation de l'excrétion des ions calcium dans l'urine.
5) Plus grande gravité des réactions indésirables aux médicaments.
Caractéristiques des diurétiques épargneurs de potassium (KD)
1) Les KD préviennent la perte urinaire de potassium en agissant au niveau des tubules contournés distaux et des canaux collecteurs soit comme antagoniste compétitif de l'aldostérone (spironolactone), soit comme inhibiteurs directs de la sécrétion d'ions potassium (amiloride, triamtérène).
2) Ils sont prescrits en association avec des diurétiques thiazidiques ou de l’anse comme médicaments épargneurs de potassium.
3) En monothérapie, la spironolactone est utilisée dans le traitement de « l'hyperaldostéronisme idiopathique », lorsque l'hypersécrétion d'aldostérone est due à une hyperplasie bilatérale du cortex surrénalien.
4) Les effets indésirables du médicament comprennent : l'hyperkaliémie, la gynécomastie et l'impuissance chez l'homme, les irrégularités menstruelles et l'hirsutisme chez la femme.
Effets secondaires des diurétiques
1. Troubles électrolytiques :
- l'hypokaliémie, qui peut provoquer des arythmies ventriculaires ;
- hypomagnésémie.
- intolérance aux glucides,
- augmentation des taux sanguins de TG, de cholestérol LDL,
- hyperuricémie.
- impuissance.
- thrombocytopénie,
- leucopénie.
Contre-indications à la nomination de diurétiques
- goutte,
- hypokaliémie.
Interactions
Les interactions médicamenteuses impliquant le BAB sont présentées dans le tableau. 4.
Tableau 4. Interactions médicamenteuses impliquant les diurétiques
| Analgésiques | risque accru de néphrotoxicité des AINS ; diminution de l'effet hypotenseur ; risque accru d'hyperkaliémie en association avec le KSD |
| Aspirine | risque accru de toxicité de l'acétazolamide |
| Antiarythmiques | risque accru de cardiotoxicité dans le contexte d'hypokaliémie |
| Antibiotiques | augmentation de l'ototoxicité des aminosides et de la vancomycine par les diurétiques de l'anse |
| Antidépresseurs | risque accru d'hypotension orthostatique |
| Antidiabétique | affaiblissement de l'effet hypoglycémiant |
| Antihistaminiques | risque accru d'arythmie ventriculaire avec développement d'une hypokaliémie (astémizole et terfénadine) |
| Adrénomimétique | risque accru d'hypokaliémie |
| bêta-bloquants | risque accru d'arythmie ventriculaire avec développement d'une hypokaliémie (sotalol) |
| Vitamine D | |
| GKS | diminution de l'effet hypotenseur |
| Lithium | risque accru de toxicité du lithium |
| Relaxants musculaires | effet hypotenseur accru |
| Antifongique | risque accru d'hypokaliémie |
| glycosides cardiaques | toxicité accrue avec le développement d'une hypokaliémie |
| sels de calcium | risque accru d'hypercalcémie lorsqu'il est administré avec TD |
| sels de potassium | |
| contraceptifs oraux | affaiblissement de l'effet hypotenseur |
| Cyclosporine | hyperkaliémie en association avec KSD |
Pour citation : Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. PHARMACOTHÉRAPIE DE L'HYPERTENSION // BC. 1998. N° 8. Article 1
L'article est une introduction à une série de publications consacrées à la pharmacothérapie de l'hypertension.
L'article traite des questions générales liées à la classification de l'hypertension artérielle, des lésions des organes cibles, discute des objectifs et des principes de la thérapie.
Cet article constitue une introduction à une série de publications sur la pharmacothérapie des maladies hypertensives. Il examine les problèmes généraux de classification de l'hypertension artérielle, les lésions des organes cibles, discute des objectifs et des principes de la thérapie.
B.A. Sidorenko, D.V. Préobrajenski
Centre médical du Bureau du Président de la Fédération de Russie, Moscou
B.A.Sidorenko, Centre médical D.V.Preobrazhensky, Administration des affaires du Président de la Fédération de Russie, Moscou
Première partie
Classification, organes cibles, objectifs et principes du traitement
L'hypertension est la maladie du système cardiovasculaire la plus courante dans de nombreux pays du monde. La part de l'hypertension représente au moins 90 à 95 % de tous les cas d'hypertension artérielle. Par conséquent, la prévalence de l'hypertension dans une population donnée peut être jugée par la fréquence de détection de l'hypertension artérielle - pression artérielle (c'est-à-dire pression artérielle systolique - au moins 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique - au moins 90 mm Hg. Art. ) pour des mesures répétées. Aux États-Unis, par exemple, selon une enquête épidémiologique à grande échelle menée entre 1988 et 1991, une pression artérielle élevée (? 140/90 mm Hg. Art.) s'est produite chez environ 25 % de la population adulte. La prévalence de l'hypertension artérielle n'était que de 4 % chez les personnes âgées de 18 à 29 ans, mais elle augmentait fortement après 50 ans. Chez les personnes de 50 à 59 ans, la prévalence de l'hypertension artérielle (c'est-à-dire essentiellement l'hypertension) était de 44 %, chez les personnes de 60 à 69 ans de 54 % et chez les personnes de 70 ans et plus de 65 %.
À la fin des années 1980, le Comité national mixte pour Détection, évaluation et traitement de l'hypertension artérielle Les États-Unis ont resserré les critères de diagnostic de l'hypertension. Dans son Quatrième rapport (1988), il recommandait de faire référence à l'hypertension artérielle aux cas où le niveau de pression artérielle systolique, selon des mesures répétées, est d'au moins 140 mm Hg. Art. Dans le cinquième rapport du Comité national mixte sur la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle aux États-Unis (1993), lors du diagnostic de l'hypertension artérielle, il est recommandé de prendre en compte les valeurs moyennes non seulement diastolique, mais aussi la tension artérielle systolique. Pour le diagnostic de l'hypertension artérielle, il est considéré comme suffisant qu'au moins deux mesures de la pression artérielle lors d'au moins deux visites chez le médecin, les valeurs moyennes de la pression artérielle systolique étaient d'au moins 140 mm Hg. Art. et (ou) pression artérielle diastolique - pas moins de 90 mm Hg. Art.
Dans les recommandations des experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Société internationale pour l'hypertension (1993 et 1996), il est recommandé qu'une pression artérielle systolique égale à 140 mm Hg soit considérée comme le critère de l'hypertension artérielle. Art. et plus et (ou) pression artérielle diastolique - 90 mm Hg. Art. et plus haut .
Tableau 1. Classification de l'hypertension artérielle
(Recommandations d'experts de l'OMS et de la Société internationale d'hypertension, 1993 et 1996)
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Stades de l'hypertension artérielle |
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Symptômes |
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| je | Absence de signes objectifs de lésion d’un organe cible | ||
| II | Présence d’au moins un des signes suivants d’atteinte d’un organe cible : . hypertrophie ventriculaire gauche (selon radiographie pulmonaire, électrocardiographie ou échocardiographie) . rétrécissement généralisé ou focal des artères rétiniennes . microalbuminurie, protéinurie et/ou légère augmentation de la créatinine plasmatique (1,2 - 2,0 mg/dl) . lésion athéroscléreuse de l'aorte, des artères carotides, coronaires, iliaques ou fémorales (selon échographie ou angiographie) |
||
| III | Présence de symptômes et de signes de lésions d'un organe cible Cœur : angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque Cerveau : accident vasculaire cérébral, transitoire troubles de la circulation cérébrale, encéphalopathie hypertensive, démence vasculaire |
||
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Formes d'hypertension artérielle |
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Formulaire |
tension artérielle systolique, |
pression sanguine diastolique, mmHg Art. |
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Doux |
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Modéré |
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lourd |
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Le niveau de tension artérielle est inférieur à 140/90 mm Hg. Art. conventionnellement considéré comme « normal », cependant, selon des études épidémiologiques, il s'est avéré que le risque de développer des complications cardiovasculaires est augmenté chez les personnes ayant une tension artérielle comprise entre 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Art. par rapport à ceux dont la tension artérielle est inférieure. Niveaux de pression artérielle systolique de 130 à 139 mm Hg. Art. et pression artérielle diastolique - de 85 à 89 mm Hg. Art. les experts du Comité national mixte pour la détection, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle aux États-Unis la définissent comme une pression artérielle « normale élevée » (normale élevée). À leur avis, les personnes ayant une tension artérielle normale élevée devraient être examinées au moins une fois par an et, si possible, modifier leur mode de vie afin de réduire leur tension artérielle à des valeurs inférieures.
Dans la population générale, le risque de développer une maladie cardiovasculaire est le plus faible chez les adultes ayant une tension artérielle systolique moyenne inférieure à 120 mm Hg. Art. et une pression artérielle diastolique inférieure à 80 mm Hg. Art. Par conséquent, du point de vue du risque de développer des maladies cardiovasculaires, une pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg doit être considérée comme optimale. Art. et une pression artérielle diastolique inférieure à 80 mm Hg. Art.
Tableau 2. Recommandations concernant les changements de mode de vie dans le traitement des patients souffrant d'hypertension
| Des mesures aux bénéfices prouvés 1. Réduire l’excès de poids corporel, en particulier chez les personnes souffrant d’obésité abdominale (indice de masse corporelle optimal ? 26). 2. Limitation de l'apport en sodium avec les aliments à 2 g/jour (88 mmol/jour), soit jusqu'à 5 g de sel de table par jour. 3. Limiter la consommation de boissons alcoolisées à 168 ml d'alcool 100 % par semaine pour les hommes et jusqu'à 112 ml par semaine pour les femmes. 4. Activité physique isotonique régulière (exercice en plein air d'intensité modérée et d'une durée d'au moins 30 à 60 minutes 3 à 4 fois par semaine). 5. Augmentation de l’apport alimentaire en potassium. Interventions sans bénéfice prouvé 6. Ajoutez du calcium aux aliments. 7. Ajoutez du magnésium aux aliments. 8. Ajout d'huiles de poisson (par exemple, eikonol). 9. Exercices relaxants. 10. Limiter la consommation de caféine (avec thé, café, etc.). |
Il n’existe pas de classification généralement acceptée de l’hypertension. La classification la plus répandue de l'hypertension artérielle, proposée par les experts de l'OMS en 1962. En 1978, 1993 et 1996. certaines modifications ont été apportées à cette classification. La dernière édition de la classification de l'hypertension artérielle, recommandée par les experts de l'OMS en collaboration avec la Société internationale d'hypertension, prévoit la répartition de trois stades de maladies et de trois degrés de gravité (ou formes). Dans le tableau. 1 Les critères permettant de diagnostiquer les différents stades de l'hypertension artérielle (c'est-à-dire essentiellement l'hypertension) et les niveaux de pression artérielle caractéristiques des formes légères (légères), modérées et sévères de la maladie sont donnés.
Il convient de rappeler que les critères de diagnostic des formes légères, modérées et sévères d'hypertension artérielle dans la classification des experts de l'OMS et de la Société internationale sur l'hypertension diffèrent de ceux de la classification du Comité national mixte pour la détection, l'évaluation et le traitement des hypertensions. Pression artérielle aux États-Unis. Ainsi, par exemple, dans le Cinquième Rapport, il est d'usage d'attribuer les cas de tension artérielle systolique de 140 à 159 mm Hg à une légère hypertension. Art. et (ou) une pression artérielle diastolique de 90 à 99 mm Hg. Art. Pour modérer l'hypertension, les experts américains attribuent une pression artérielle systolique comprise entre 160 et 179 mm Hg. Art. et (ou) une pression artérielle diastolique comprise entre 100 et 109 mm Hg. Art. . Apparemment, pour éviter toute confusion terminologique, le sixième rapport du Comité national mixte des États-Unis (1997) n'utilise pas de termes tels qu'hypertension légère, modérée ou sévère pour caractériser la gravité de l'hypertension artérielle. Au lieu de cela, les termes 1er, 2e et 3e stades de l'hypertension artérielle sont utilisés pour caractériser le degré d'augmentation de la pression artérielle. L'utilisation du terme « stade » pour caractériser le degré d'augmentation de la pression artérielle dans la classification du Comité national mixte américain ne peut être considérée comme un succès, étant donné que depuis 1962, dans la classification des experts de l'OMS, ce terme est utilisé pour décrire le degré d'implication des organes cibles dans le processus pathologique chez les patients souffrant d'hypertension artérielle .
Ainsi, il existe actuellement au moins deux classifications de l'hypertension artérielle développées par des chercheurs et des cliniciens réputés : la classification des experts de l'OMS et de la Société internationale sur l'hypertension (1996) et la classification du Comité national mixte des États-Unis (1997). L'utilisation de la classification des experts de l'OMS, à notre avis, est préférable, car elle permet d'unifier les approches du diagnostic et du traitement de l'hypertension dans différents pays du monde.
L'hypertension n'est pas dangereuse en soi. Après tout, l'augmentation de la pression artérielle ne constitue pas une menace directe pour la vie et la santé des patients. Mais l'hypertension artérielle est l'un des principaux facteurs de risque de développement de maladies cardiovasculaires d'origine athéroscléreuse, qui sont associées à environ la moitié de tous les décès dans les pays développés. Les complications de l’hypertension sont donc dangereuses.
Les principales complications vasculaires de l'hypertension peuvent être conditionnellement divisées en deux groupes : le 1er - hypertendu, c'est-à-dire associé directement à la surcharge du système cardiovasculaire avec la pression, et le 2ème - athéroscléreux, c'est-à-dire associé au développement accéléré de lésions athéroscléreuses de l'aorte et ses grosses branches dans des conditions d'hypertension artérielle.
Les complications hypertensives comprennent : une phase d'évolution rapide ou maligne dans le développement de l'hypertension artérielle, un accident vasculaire cérébral hémorragique, une insuffisance cardiaque congestive, une néphrosclérose et un anévrisme aortique disséquant. Des exemples de complications athéroscléreuses de l'hypertension sont : les maladies coronariennes, la mort subite, d'autres arythmies, les accidents vasculaires cérébraux athérothrombotiques et l'athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs.
Parmi les lésions organiques qui précèdent le développement de l'insuffisance cardiaque congestive chez les patients hypertendus, l'hypertrophie ventriculaire gauche a été la mieux étudiée.
La fréquence de détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients hypertendus varie dans une très large mesure, en fonction de la gravité et de la durée de l'hypertension, et notamment des méthodes instrumentales utilisées pour la diagnostiquer. La méthode la plus largement utilisée pour le diagnostic de l’hypertrophie ventriculaire gauche est l’électrocardiographie. Des signes électrocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche sont retrouvés chez environ 3 à 8 % des patients souffrant d'hypertension légère. Les indicateurs électrocardiographiques les plus sensibles de l'hypertrophie ventriculaire gauche sont le signe de Sokolov-Lyon (Sv1 + Rv5-v6) et le signe de Cornell (Ravl + Sv3).
L'échocardiographie est environ 5 à 10 fois plus sensible que électrocardiographie, une méthode de diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Avec l'échocardiographie, l'hypertrophie myocardique est détectée chez 20 à 60 % des patients hypertendus et plus souvent chez les hommes que chez les femmes.
La détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche par électrocardiographie ou échocardiographie est importante dans l'hypertension. Premièrement, la détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche chez un patient asymptomatique souffrant d'hypertension sert de base au diagnostic du stade II de la maladie (selon la classification Experts de l'OMS). Deuxièmement, chez les patients hypertendus présentant des signes électrocardiographiques d'hypertrophie ventriculaire gauche, le risque de développer des complications cardiovasculaires est 3 à 6 fois plus élevé que chez les patients du même âge et du même sexe, mais sans signes d'hypertrophie. Selon certaines observations, chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche, selon l'échocardiographie, la mortalité d'origine cardiovasculaire est 30 fois plus élevée que chez les patients présentant une masse normale du myocarde ventriculaire gauche. Troisièmement et surtout, certains médicaments antihypertenseurs administrés à long terme peuvent provoquer une régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et améliorer ainsi le pronostic à long terme chez les patients hypertendus.
Ainsi, l’approche d’un patient hypertendu présentant des signes électro- ou échocardiographiques d’hypertrophie ventriculaire gauche diffère significativement de celle des patients sans hypertrophie. Chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche, la pression artérielle doit être étroitement surveillée et certains médicaments antihypertenseurs semblent être préférés pour le traitement, tandis qu'il est préférable de ne pas utiliser d'autres médicaments. Dans tous les cas, il est important de s’assurer que le traitement antihypertenseur en cours entraîne, si possible, la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche.
Les reins sont le deuxième organe cible le plus étudié chez les patients hypertendus. Dans les cas typiques, les lésions rénales liées à la maladie hypertensive, basées sur l'angionéphrosclérose, se caractérisent par une diminution du débit de filtration glomérulaire. Selon certains rapports, l'hypertension est la principale ou l'une des principales causes d'insuffisance rénale terminale chez 10 à 30 % des patients sous hémodialyse programmée. Aux États-Unis, au cours des deux dernières décennies, grâce à l'utilisation généralisée de médicaments antihypertenseurs efficaces, la mortalité par accident vasculaire cérébral a été réduite de 60 % et la mortalité par maladie coronarienne de 53 %. Dans le même temps, le nombre de cas d'insuffisance rénale terminale a augmenté de plus de 2,5 fois, dont les deux principales causes sont considérées comme le diabète sucré et l'hypertension artérielle.
Un certain nombre d'études à long terme ont montré que les diurétiques, les bêta-bloquants et les vasodilatateurs directs, tout en abaissant efficacement la tension artérielle, n'empêchent pas la progression du dysfonctionnement rénal chez les patients hypertendus. On pense que tous les médicaments antihypertenseurs ne sont pas également utiles dans le traitement des patients hypertendus présentant des lésions rénales. Selon certaines observations, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les antagonistes du calcium et le diurétique aux propriétés vasodilatatrices l'indapamide sont plus efficaces que les autres médicaments antihypertenseurs pour ralentir le taux de diminution du débit de filtration glomérulaire chez les patients hypertendus.
Difficultés dans le traitement de l'hypertension rénale dans les derniers stades de son développement, il a été incité à rechercher des méthodes permettant de diagnostiquer précocement les lésions rénales chez les patients souffrant d'hypertension. Actuellement, on connaît deux indicateurs indiquant un risque accru de développer une angionéphrosclérose hypertensive : l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie.
Selon R. Schmieder et al. , chez les patients hypertendus présentant un débit de filtration glomérulaire élevé (plus de 130 ml/min), par la suite, les concentrations sériques de créatinine augmentent plus rapidement que chez les patients présentant un débit de filtration glomérulaire normal.
La microalbuminurie est un autre indicateur pronostique significatif de l’hypertension. La microalbuminurie désigne l'excrétion urinaire d'albumine de l'ordre de 30 à 300 mg par 24 heures ou de 20 à 200 microgrammes par minute. En telles quantités, les albumines ne sont pas détectées dans l'urine par les méthodes conventionnelles, telles que la précipitation avec l'acide sulfasalicylique. Pour déterminer la teneur en albumine dans l'urine, des méthodes radio-immunes, immunoenzymatiques et immunonéphélamétriques sont utilisées.
Les médicaments antihypertenseurs ont des effets différents sur la microalbuminurie chez les patients hypertendus. Les inhibiteurs de l'ECA, par exemple, réduisent la microalbuminurie, tandis que les diurétiques ne l'affectent pas de manière significative. Étant donné que la microalbuminurie est un indicateur pronostique défavorable chez les patients hypertendus, lors du choix d'un médicament antihypertenseur, son effet sur l'excrétion urinaire d'albumine doit être pris en compte, si possible.
Dans la grande majorité des cas, l'hypertension et d'autres formes d'hypertension artérielle sont asymptomatiques et, par conséquent, l'élimination des symptômes ne peut pas être l'objectif d'un traitement antihypertenseur. De plus, lors du choix des médicaments antihypertenseurs pour un traitement à long terme, il convient, si possible, de privilégier ceux qui n'entraînent pas de modification significative de la qualité de vie du patient et qui peuvent être pris une fois par jour. Sinon, il est très probable qu'un patient hypertendu asymptomatique ne prendra pas de médicament qui aggraverait son bien-être. Lors de la prescription de l'un ou l'autre médicament antihypertenseur, il ne faut pas oublier le degré de sa disponibilité (principalement à un prix) pour ce patient.
Le traitement à long terme des patients hypertendus a trois objectifs principaux :
1) réduire la tension artérielle en dessous de 140/90 mm Hg. Art., et chez les patients de moins de 60 ans souffrant d'hypertension légère - jusqu'à 120 - 130/80 mm Hg. Art.;
2) prévenir l'apparition de lésions des organes cibles (principalement le cœur et les reins) ou favoriser leur régression ;
3) réduire le risque accru de développer des complications cardiovasculaires et, si possible, augmenter l'espérance de vie du patient.
Pour atteindre ces trois objectifs, l’administration à long terme d’agents antihypertenseurs efficaces en monothérapie ou en association les uns avec les autres est nécessaire. Un traitement médicamenteux est instauré dans les cas où les recommandations adressées au patient concernant la modification de son mode de vie ne sont pas suffisamment efficaces (Tableau 2). hypertension en association avec une maladie coronarienne, un diabète sucré, une dyslipidémie athérogène, il convient de choisir des médicaments efficaces pour le traitement des maladies concomitantes (nitrovasidilatateurs, agents hypoglycémiants, hypolipidémiants, acide acétylsalicylique, etc.). Il est important de prendre en compte à la fois les effets des antihypertenseurs sur l'évolution des comorbidités et les effets associés à l'interaction des antihypertenseurs et des médicaments utilisés dans le traitement des comorbidités.
Actuellement, plusieurs groupes de médicaments sont utilisés pour traiter les patients souffrant d'hypertension. Les médicaments antihypertenseurs adaptés à la thérapie à long terme et à la thérapie combinée sont :
1) diurétiques thiazidiques et de type thiazidique ;
2)
b - les adrénobloquants ;
3) inhibiteurs de l'ECA ;
4) antagonistes du calcium ;
5)
un 1 - les adrénobloquants ;
6)
un B - les adrénobloquants ;
7) Bloqueurs AT 1
- les récepteurs de l'angiotensine ;
8) agonistes centraux a 2 -récepteurs adrénergiques ;
9) I 1 agonistes -récepteurs de l'imidazoline. Les diurétiques de l'anse sont rarement utilisés pour traiter l'hypertension, principalement chez les patients présentant une insuffisance rénale. Les diurétiques épargneurs de potassium, les vasodilatateurs directs et les sympatholytiques à action centrale et périphérique (réserpine, guanéthidine) n'ont été utilisés ces dernières années qu'en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs.
Une certaine place dans le traitement de l'hypertension est occupée par les médicaments médicaments qui ne sont pas officiellement classés comme antihypertenseurs (par exemple, les nitrates) ou qui ont un mécanisme d'action antihypertenseur complexe ou inconnu (par exemple, le sulfate de magnésium, le dibazole).
La pharmacologie clinique des principaux groupes d'antihypertenseurs et leur place dans le traitement des différentes formes et stades de l'hypertension, les auteurs proposent d'envisager dans des articles ultérieurs sur la pharmacothérapie de l'hypertension.
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Malgré les progrès de la médecine moderne, l'hypertension artérielle (AH) en Fédération de Russie, ainsi que dans le monde entier, reste l'une des maladies cardiovasculaires les plus courantes auxquelles les praticiens doivent faire face. Selon le Centre national de recherche sur la médecine préventive de la Fédération de Russie, la prévalence de l'hypertension parmi la population adulte de notre pays atteint 40 %. Selon l'étude sur la charge mondiale de morbidité de l'Organisation mondiale de la santé, un contrôle inadéquat de la tension artérielle (TA) est reconnu comme la principale cause de décès dans les pays développés et en développement. Ce fait détermine l'extrême importance d'optimiser la pharmacothérapie de l'hypertension afin de réduire le risque cardiovasculaire chez les patients, et la recherche d'une approche individuelle de la prise en charge des patients hypertendus et d'un choix différencié de médicaments reste un problème urgent pour le praticien.
Aujourd'hui, le médecin dispose dans son arsenal d'une large gamme d'agents pharmacologiques efficaces pour le traitement de l'hypertension. Cependant, malgré cela, le contrôle de la tension artérielle reste souvent insuffisant et le nombre de personnes souffrant d’une tension artérielle non contrôlée ne cesse d’augmenter. En Russie, 59,4 % des patients hypertendus prennent des médicaments antihypertenseurs, mais seulement 21,5 % des patients sont traités efficacement. Une réduction inadéquate de la pression artérielle constitue un problème chez tous les patients souffrant d'hypertension, mais elle revêt une importance particulière chez les personnes présentant un risque élevé de complications.
Le pronostic des patients hypertendus est souvent affecté par de nombreux facteurs supplémentaires et troubles métaboliques concomitants, notamment le diabète sucré (DM), l'hyperlipidémie, le syndrome métabolique (SEP), etc. La présence de diverses variantes de troubles du métabolisme des glucides, la SEP et le DM concomitants augmentent considérablement le risque de développer des lésions rénales et d'autres organes, entraînant une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez les patients.
Le système de stratification des risques utilisé aujourd'hui dans la pratique, ainsi que les facteurs de risque traditionnels et les signes de lésions subcliniques des organes cibles, distinguent la SEP dans une catégorie distincte, car il a été prouvé que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires chez les personnes atteintes de SEP sont significativement plus élevées que chez les personnes atteintes de SEP. sans ça. Chez les patients souffrant d'hypertension et de SEP, le risque cardiovasculaire est toujours évalué comme élevé ou très élevé. Cependant, il est également évident que le problème de la SEP dépasse largement les limites des seuls critères qui déterminent sa présence en tant que telle. Ces dernières années, notre compréhension de la diversité des manifestations cliniques de la SEP s’est considérablement élargie.
Selon une méta-analyse de grandes études, la SEP détermine non seulement le risque cardiométabolique, mais est également associée à des lésions des organes vitaux. Cela se manifeste par une diminution de la fonction de filtration des reins, une augmentation de la rigidité artérielle, une hypertrophie du myocarde ventriculaire gauche, et nombre de ces troubles se manifestent même indépendamment de la présence d'hypertension.
L'une des manifestations de la SEP est actuellement reconnue comme une atteinte rénale. La résistance à l'insuline, qui fait partie intégrante de la SEP, est associée à un dysfonctionnement rénal. Ainsi, l’incidence de l’insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de SEP est 1,64 fois plus élevée que chez les patients non atteints de SEP. La microalbuminurie (MAU), qui est essentiellement un marqueur intégral des relations cardiorénales et dont la présence est une manifestation d'une altération de la fonction endothéliale, contribue de manière significative à la mortalité due aux maladies cardiovasculaires.
Ces dernières années, les médecins ont commencé à accorder une grande attention à un autre problème inextricablement lié aux maladies cardiovasculaires : les troubles cognitifs. Les déficiences cognitives (IC) font partie intégrante des maladies cardiovasculaires les plus courantes, qui à leur tour aggravent l'évolution et le pronostic de ces maladies elles-mêmes. Au cœur de l'IC se trouvent les violations des fonctions cérébrales les plus complexes responsables de l'adaptation sociale d'une personne et de la mise en œuvre de processus cognitifs, qui comprennent la gnose, la pensée, la mémoire, la parole, la pratique et l'attention. Ce sont ces fonctions qui assurent les processus de cognition rationnelle et d'interaction adéquate d'une personne avec le monde extérieur. Les troubles de ces fonctions peuvent se manifester par une altération de l'attention, une incapacité à se concentrer, une diminution de l'activité, etc. La présence de SEP contribue grandement à l'augmentation des manifestations de l'IC et à la formation de la démence. Tous les composants cliniques de la SEP peuvent affecter négativement l’activité cérébrale, mais principalement l’hypertension, l’obésité et l’hyperglycémie.
Choix du traitement antihypertenseur
Conformément aux recommandations de la Société médicale russe d'hypertension artérielle et de la Société scientifique panrusse de cardiologie (RMOAG / VNOK) 2010, cinq classes d'antihypertenseurs ayant un effet prouvé sur le degré de risque cardiovasculaire et aucune différence significative en termes La gravité de l'effet antihypertenseur est due aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA), aux bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), aux bêtabloquants (BAB), aux antagonistes du calcium (AK) et aux diurétiques thiazidiques. Chaque classe a ses propres fonctionnalités d'application, avantages et limites associés à la possibilité de développer des effets secondaires indésirables (tableau). Par ailleurs, trois classes supplémentaires d'antihypertenseurs sont incluses dans les recommandations du RMOAG/VNOK, dont l'effet sur le pronostic n'a pas été prouvé, mais qui peuvent être utilisées dans le cadre d'une thérapie combinée. Il s'agit d'inhibiteurs directs de la rénine, d'alpha-bloquants et d'agonistes des récepteurs de l'imidazoline.
Le vaste arsenal de médicaments actuellement disponibles rend la tâche de choix de médicaments spécifiques extrêmement importante et en même temps difficile. Cela est particulièrement vrai pour le choix d'un traitement pour les patients présentant des facteurs de risque supplémentaires et des maladies concomitantes qui, d'une part, aggravent le pronostic de l'hypertension, d'autre part, limitent l'utilisation d'un certain nombre de médicaments antihypertenseurs.
La présence de multiples facteurs de risque et comorbidités impose un certain nombre de restrictions sur l’utilisation d’un médicament particulier. Il est nécessaire de prendre en compte l'éventail de ses effets secondaires, les effets possibles sur le métabolisme des glucides et des lipides, ainsi que la présence de complications vasculaires concomitantes chez le patient.
Les médicaments antihypertenseurs modernes devraient idéalement répondre aux exigences suivantes :
- avoir une activité antihypertensive élevée avec un minimum d'effets secondaires ;
- être métaboliquement neutre ;
- ont des propriétés angio-, cardio- et néphroprotectrices ;
- n'aggravez pas l'évolution d'autres maladies (non vasculaires).
Cependant, nous savons que certains agents antihypertenseurs ont des propriétés métaboliques négatives. Par exemple, les bêtabloquants et les diurétiques thiazidiques augmentent la résistance à l’insuline et augmentent l’incidence de nouveaux cas de diabète par rapport à d’autres groupes de médicaments antihypertenseurs. De plus, les β-bloquants et les diurétiques ont un effet indésirable sur les taux de lipides plasmatiques. Ils ne sont donc pas recommandés comme traitement de première intention chez les patients atteints de diabète, d'hyperlipidémie et de troubles métaboliques associés (par exemple, SEP). Dans le même temps, il est déjà bien établi que les antagonistes du calcium, les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ont un effet minime, voire nul, sur les paramètres métaboliques.
Antagonistes du calcium dans le traitement de l'hypertension
Dans cet article, nous nous attarderons plus en détail sur les caractéristiques des AK et, tout d'abord, discuterons de leurs capacités et avantages dans différentes catégories de patients souffrant d'hypertension.
À ce jour, une large base de preuves a été accumulée, indiquant une efficacité antihypertensive élevée des antagonistes du calcium dans différentes catégories de patients souffrant d'hypertension. L'efficacité antihypertensive des AK est combinée à leur neutralité métabolique — avec une utilisation à long terme, ils ne provoquent pas de modifications de l'équilibre hydrique et électrolytique, n'affectent pas le profil lipidique, le métabolisme des glucides et des purines. Outre un effet antihypertenseur prononcé, les AK possèdent un certain nombre de propriétés pharmacologiques favorables : elles ont des effets antiangineux, cardioprotecteurs, rénoprotecteurs et athérogènes et inhibent l'agrégation plaquettaire.
Une analyse des données probantes sur divers AA lorsqu'ils sont prescrits à des patients souffrant d'hypertension indique un effet neuroprotecteur indépendant, y compris la prévention de la démence. Les AA à action prolongée sont les médicaments de choix dans le traitement de l'hypertension associée aux maladies cérébrovasculaires. Il s'agit d'études aussi vastes et connues que ALLHAT, INSIGHT, STOP-2, Syst-Eur, PREVENT, VALUE, etc. De nombreuses études ont montré les bénéfices des AA (isradipine et vérapamil) par rapport aux diurétiques en termes de prévention de l'IC. et un accident vasculaire cérébral.
Parmi toutes les AK, la plus courante à l'heure actuelle est l'amlodipine, une AK de troisième génération (Norvask®), un médicament vasosélectif à action ultra-longue, qui possède des propriétés pharmacologiques particulières. Outre une efficacité antihypertensive et anti-angineuse élevée, il présente une excellente tolérabilité. Selon des essais randomisés, l'amlodipine réduit considérablement le risque de complications cardiovasculaires chez les patients souffrant d'hypertension et de maladie coronarienne. De plus, l’amlodipine est le seul antagoniste du calcium connu pour interagir avec les effets antiathérogènes des statines.
Le principal domaine d'application clinique de l'amlodipine, ainsi que d'autres antagonistes du calcium, est le traitement à long terme de l'hypertension. Dans le traitement de l'hypertension, des effets pharmacologiques utiles tels que des effets anti-angineux (anti-ischémiques), vaso- et rénoprotecteurs et, éventuellement, antiathérogènes, sont d'une grande importance clinique. De plus, l'amlodipine a un effet anti-angineux (antiischémique), ce qui la rend utile dans le traitement de l'angine d'effort, en particulier chez les patients souffrant d'hypertension.
L'absence d'effet cardiodépressif cliniquement significatif distingue l'amlodipine du vérapamil et du diltiazem, dont l'utilisation est indésirable lorsque la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure à 40 %, et l'absence de tachycardie réflexe la distingue de la nifédipine, de l'isradipine, de la nicardipine, de la nitrendipine et félodipine.
Avec une administration à long terme, l'amlodipine provoque une régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et, en termes de capacité à provoquer une régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche, elle n'est inférieure ni aux diurétiques ni aux inhibiteurs de l'ECA. L'amlodipine réduit l'excrétion urinaire d'albumine chez les patients atteints de diabète de type 2. Selon certaines observations, l'effet rénoprotecteur de l'amlodipine chez les patients atteints de néphropathie diabétique est aussi prononcé que l'effet des inhibiteurs de l'ECA, qui sont considérés comme les médicaments de choix chez ces patients.
L'amlodipine n'a pas d'effet significatif sur la composition lipidique du sang, ni sur les principaux indicateurs du métabolisme du glucose, ce qui rend son utilisation sûre dans le traitement de l'hypertension chez les patients atteints de dyslipidémie athérogène et de diabète.
Il convient de noter qu'une très large base de preuves a été accumulée à ce jour, indiquant la haute efficacité et la sécurité de l'amlodipine dans diverses maladies cardiovasculaires, à la fois par rapport au placebo et à d'autres médicaments antihypertenseurs ou anti-angineux. Cela inclut des études aussi vastes et bien connues que ALLHAT, ASCOT-BPLA, CAMELOT, VALUE, ACCOMPLISH, COACH, ACCELERATE, OSCAR, etc.
Il convient de noter en particulier l'étude ASCOT-BPLA, qui a inclus 19 257 patients hypertendus présentant divers facteurs de risque. Cette étude est extrêmement importante et, en fait, est devenue clé en cardiologie factuelle ces dernières années en raison du fait qu'elle a permis de reconsidérer les priorités dans le choix des combinaisons de médicaments antihypertenseurs (inhibiteur de l'ECA + AA). Le critère de jugement principal (cas d'infarctus du myocarde non mortels, y compris indolores, et de maladies coronariennes mortelles) a été atteint 10 % moins fréquemment avec l'association amlodipine + périndopril qu'avec l'association aténolol + le diurétique thiazidique bendrofluazide. Dans le groupe de patients ayant reçu un traitement basé sur l'utilisation d'amlodipine, la mortalité globale était inférieure de 11 % (p = 0,0247), la mortalité d'origine cardiovasculaire était inférieure de 24 % (p = 0,0010) et l'incidence des accidents vasculaires cérébraux était inférieure de 23 % ( p = 0,0003) que chez les patients ayant reçu un traitement basé sur l'utilisation d'aténolol. La justification théorique de l'efficacité protectrice supérieure de l'amlodipine dans l'étude ASCOT-BPLA est sa synergie avec l'atorvastatine, dont l'efficacité, par rapport au placebo, a été évaluée simultanément à la comparaison de l'amlodipine et de l'aténolol. La présence d'une synergie dans les effets cardioprotecteurs de l'amlodipine et de l'atorvastatine est confirmée par les résultats de l'étude CAMELOT chez des patients atteints de maladie coronarienne et de tension artérielle normale.
À l'heure actuelle, l'amlodipine est le seul médicament cardiovasculaire dont la synergie d'action cardioprotectrice et antiathérogène avec les statines (en particulier l'atorvastatine) a été prouvée. Ces données ont servi de base à la création d'une association fixe d'amlodipine et d'atorvastatine, utilisée dans le traitement des patients atteints de maladies coronariennes et des patients souffrant d'hypertension et de plusieurs facteurs de risque de complications cardiovasculaires.
De manière générale, une revue des données de la littérature nous permet d'identifier plusieurs catégories de patients hypertendus chez lesquels l'utilisation de l'amlodipine peut être préférable à l'utilisation d'autres classes d'antihypertenseurs, y compris certains autres antagonistes du calcium.
- AH chez les patients atteints de maladie coronarienne, compte tenu de la présence d'antagonistes du calcium, d'effets antihypertenseurs et antiangineux (antiischémiques).
- Quel que soit le niveau de tension artérielle, il existe une synergie dans les effets cardioprotecteurs de l'amlodipine (et éventuellement d'autres antagonistes du calcium de la série des dihydropyridines) et des statines.
- Hypertension systolique isolée chez le sujet âgé.
- Hypertension chez les patients présentant des lésions sténosantes des artères carotides ou à haut risque d'accident vasculaire cérébral.
- Hypertension chez les patients diabétiques ou chez les patients atteints de SEP.
Il est important pour un praticien en travail clinique de se rappeler les particularités des propriétés pharmacologiques de l'amlodipine et, à cet égard, de suivre certaines tactiques lors du choix d'une dose. L'amlodipine se caractérise par un développement lent de l'effet antihypertenseur - quelques jours après le début du traitement. L'effet antihypertenseur maximal du médicament n'est pleinement réalisé qu'après 4 à 8 semaines. Dans cet esprit, il convient de rappeler que la dose initiale d'amlodipine (5 mg 1 fois/jour) ne doit pas être doublée avant 2 à 4 semaines après le début du traitement.
Conclusion
Ainsi, les AK modernes sont considérées comme l'une des classes prioritaires de médicaments chez les patients hypertendus présentant un risque élevé de complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires. L'amlodipine, un antagoniste du calcium de troisième génération (Norvasc®), associé à une efficacité antihypertensive et anti-angineuse élevée, présente une synergie avec l'effet antiathérogène des statines. Selon des essais randomisés, l'utilisation de l'amlodipine réduit considérablement le risque de développer des complications cardiovasculaires chez les patients souffrant d'hypertension et de maladie coronarienne et est également bien tolérée.
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T.E. Morozova, docteur en sciences médicales, professeur
T.B. Andrushishina, Candidat en sciences médicales
L'hypertension artérielle (AH) dans la Fédération de Russie, comme dans tous les pays à économie développée, est l'un des problèmes médicaux et sociaux urgents. Cela est dû au risque élevé de complications, à la prévalence élevée et au contrôle insuffisant à l’échelle de la population. Dans les pays occidentaux, la tension artérielle est correctement contrôlée chez moins de 30 % de la population, et en Russie chez 17,5 % des femmes et 5,7 % des hommes souffrant d'hypertension [Recommandations pour la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hypertension artérielle. Recommandations russes (deuxième révision). Comité d'experts de la Société scientifique panrusse de cardiologie. Section d'hypertension artérielle VNOK. Supplément à la revue « Thérapie cardiovasculaire et prévention - M., 2004.-p.5]. Il a été prouvé que le traitement antihypertenseur peut réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, des troubles de la circulation coronarienne, de l'insuffisance cardiaque, réduire le taux de progression de la néphropathie et la mortalité globale chez les patients souffrant d'hypertension.
Selon les dernières directives de l'OMS et de la Société internationale d'hypertension (WHO/ISH, 1999), l'hypertension doit être diagnostiquée si la tension artérielle systolique et/ou diastolique est supérieure à 140/90 mmHg. (valeur moyenne obtenue à partir d'au moins deux mesures lors d'au moins deux visites consécutives chez le médecin, à condition que le patient ne prenne pas de médicaments augmentant ou diminuant la tension artérielle). Il convient de garder à l'esprit que les critères d'hypertension artérielle sont en grande partie conditionnels, puisqu'il existe une relation directe entre le niveau de pression artérielle et le risque de maladie cardiovasculaire, à partir d'une valeur de 115/75 mm Hg.
Le tableau 1 présente la classification des niveaux de tension artérielle chez les personnes de plus de 18 ans [Recommandations].
^ Tableau 1.
Classification des niveaux de pression artérielle (mm Hg)
| Catégories de tension artérielle | JARDIN | PAD |
| Pression artérielle optimale | | |
| TA normale | | |
| TA normale élevée | 130-139 | 85-89 |
| AH 1er degré (léger) | 140-159 | 90-99 |
| AH 2ème degré (modéré) | 160-179 | 100-109 |
| Hypertension du 3e degré (sévère) | 180 | 110 |
| Hypertension systolique isolée | 140 | |
Note. Si la TA systolique et la TA diastolique appartiennent à des catégories différentes, la catégorie la plus élevée est attribuée. Pour l'hypertension systolique isolée, on distingue un degré en fonction du niveau de pression artérielle systolique
Le niveau de tension artérielle est le facteur le plus important, mais loin d'être le seul, qui détermine la gravité de l'hypertension, son pronostic et les tactiques de traitement. L'évaluation du risque cardiovasculaire global est d'une grande importance, dont le degré dépend de la présence ou de l'absence de facteurs de risque concomitants, des lésions des organes cibles et des conditions cliniques associées. À cet égard, la stratification des patients en fonction du degré de risque a été introduite dans les classifications modernes.
Tableau 2. Critères de stratification des risques
| Facteurs de risque (RF) | Lésion d'un organe cible (POM) | Conditions cliniques associées (SCA) |
| Principal :
Facteurs de risque supplémentaires affectant négativement le pronostic d'un patient souffrant d'hypertension:
|
|
|
Glycémie après un repas ou 2 heures après l'ingestion de 75 g de glucose 11 mmol/L (198 mg/dL) |
||
Le diabète sucré est distingué comme une catégorie distincte de facteurs affectant le pronostic. Actuellement, selon le degré de risque de développer une CVE, elle est assimilée à une maladie coronarienne et donc, en termes d'importance, elle se classe au même rang que les affections cliniques associées (SCA).
En fonction du degré d'augmentation de la pression artérielle, de la présence de facteurs de risque, des lésions des organes cibles et des conditions cliniques associées, tous les patients souffrant d'hypertension peuvent être classés dans l'un des quatre niveaux de risque suivants : risque faible, modéré, élevé et très élevé. Une telle différenciation en groupes à risque est importante pour le choix des tactiques de prise en charge des patients souffrant d'hypertension. Le niveau de risque est évalué selon le nouveau modèle européen - SCORE [Recommandations].
Groupes à risque de développement de complications cardiovasculaires et de mortalité
^ Groupe à faible risque :
AG I (140-159/90-99 mm Hg) en l'absence de RF, POM et ACS
TA normale élevée (130-139/85-89 mmHg) + 1-2 FR.
moins de 4%. Le traitement médicamenteux doit être précédé d'un programme non médicamenteux de réduction de la tension artérielle d'une durée de 3 à 12 mois. L'indication du traitement médicamenteux est un niveau de pression artérielle stable compris entre 140-159 / 90-99 mm Hg.
^ Groupe à risque modéré :
AH 2 degrés (160-179/100-109 mm Hg) sans RF
AH 1-2 degrés + 1-2 FR en l'absence de POM et ACS.
Le risque de développement des CVC dans les 10 prochaines années dans ce groupe est 4–5%. Avant le début du traitement médicamenteux, il est permis d'observer le patient pendant 3 mois avec correction du RF. Le traitement est prescrit avec une augmentation constante de la pression artérielle > 140/90 mm Hg.
^ Groupe à haut risque :
Hypertension de grade 3 (> 180/110 mmHg) sans RF
Pression artérielle normale élevée, AH 1 ou 2 degrés + 3 ou plus FR ou POM.
Le risque de développement des CVC dans les 10 prochaines années dans ce groupe est ^ 5–8%. Les antihypertenseurs sont prescrits immédiatement .
Groupe à risque très élevé :
Hypertension de grade 3 + 1 ou plusieurs RF ou POM
SCA ou diabète sucré avec une pression artérielle normale élevée, 1, 2 et 3 degrés d'hypertension.
Le risque de développer des complications cardiovasculaires au cours des 10 prochaines années dans ce groupe est > 8% . Les antihypertenseurs sont prescrits immédiatement .
Traitement
L'objectif principal du traitement patients souffrant d'hypertension - la réduction maximale du risque de développer des complications cardiovasculaires et de décès. Le deuxième objectif important est de réduire les symptômes de la maladie, c'est-à-dire améliorer la qualité de vie. Pour atteindre ces objectifs, il est nécessaire d’abaisser la tension artérielle et de la maintenir au niveau cible. De nombreuses études multicentriques contrôlées ont montré que seul un contrôle « strict » de la pression artérielle peut réduire considérablement l’incidence des complications cardiovasculaires. Ainsi, une diminution de la pression artérielle de 13/6 mm Hg. Art. conduit pendant longtemps à une diminution du risque d'accident vasculaire cérébral aigu de 40 % et d'infarctus du myocarde de 16 %. Une autre analyse de l'étude Framingham a montré une augmentation significative du risque avec le passage d'une pression artérielle normale à une pression artérielle normale optimale et élevée. La réalisation de cet objectif dépend d’un certain nombre d’aspects, notamment de l’identification objective des facteurs de risque chez chaque patient. Il convient d'essayer d'éliminer tous les facteurs de risque relativement réversibles tels que le tabagisme, un taux élevé de cholestérol et/ou de glucose.
Interventions non pharmacologiques à l'efficacité prouvée en ce qui concerne l'abaissement de la tension artérielle et le risque cardiovasculaire : normaliser le poids corporel, limiter la consommation de boissons alcoolisées, augmenter l'activité physique, limiter la consommation de sel, apporter suffisamment de potassium, de magnésium, de calcium, arrêter de fumer et limiter la consommation de graisses animales. Un programme non médicamenteux de réduction de la tension artérielle doit être recommandé à tous les patients, quelle que soit la gravité de l'hypertension. En cas de risque élevé et très élevé, un traitement médicamenteux est indiqué sans délai. Pour les risques faibles à modérés, elle doit être précédée d'un programme non pharmacologique d'abaissement de la tension artérielle de 3 à 12 mois.
^ Cibler la PA. Selon la 2e édition des recommandations russes pour la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hypertension chez les patients souffrant d'hypertension associée à un diabète sucré et/ou à une insuffisance rénale chronique, la pression artérielle doit être inférieure à 130/80 mm Hg, et pour tous les autres patients , quel que soit l'âge , la TA cible est inférieure à 140/90 mm Hg.
^ Thérapie médicale pour l'hypertension.
Le critère déterminant pour la prescription d'un traitement médicamenteux est l'appartenance à un certain groupe à risque, et non le degré d'augmentation de la pression artérielle lui-même. Chez tous les patients souffrant d’hypertension, il est nécessaire d’obtenir une diminution progressive de la pression artérielle jusqu’aux niveaux cibles. Le nombre de médicaments prescrits dépend de la tension artérielle initiale et des maladies concomitantes. Par exemple, chez les patients souffrant d'hypertension de grade 1 et sans CVS, la PA cible peut être atteinte chez environ 50 % des patients sous monothérapie. En cas d'hypertension de grade 2 et 3 et en présence de complications, telles que le diabète et la néphropathie diabétique, dans la plupart des cas, une association de 2 ou 3 médicaments peut être nécessaire.
Actuellement, il est possible d'utiliser 2 stratégies pour le traitement initial de l'hypertension : la monothérapie et la thérapie combinée à faible dose (voir l'algorithme pour le traitement de l'hypertension). Chacune de ces stratégies présente ses propres avantages et inconvénients.
Inconvénients de la monothérapie :
Il faut plus de temps pour atteindre la PA cible.
La normalisation de la pression artérielle en monothérapie n'est obtenue que chez 9 à 30 % des patients.
Le changement fréquent des médicaments et de leurs posologies réduit l'observance du traitement par le patient.
Avec une augmentation de la dose d'un médicament antihypertenseur, des mécanismes de contre-régulation de l'augmentation de la pression artérielle sont activés dans le corps du patient et l'efficacité du médicament diminue avec le temps (l'effet « dépendance »).
Avec une augmentation de la dose du médicament, la fréquence et la gravité des effets secondaires augmentent.
^ Avantages de la monothérapie :
Dans le cas d'une sélection réussie du médicament, le principe de minimisation du traitement est observé et le patient ne prend pas de médicament supplémentaire.
Avec le développement d'effets secondaires, il est plus facile d'établir leur relation avec un médicament particulier en vue d'un ajustement ultérieur de la dose ou d'un remplacement du médicament.
Parfois, les patients doivent prendre des médicaments dont ils n’ont pas besoin.
Avec le développement d'effets secondaires, il est plus difficile d'établir un lien avec un médicament particulier.
La combinaison de médicaments antihypertenseurs permet d'atteindre plus rapidement la TA cible et une meilleure protection des organes cibles grâce à la synergie et à la suppression des mécanismes de contre-régulation de l'augmentation de la TA.
L’utilisation de médicaments combinés à faibles doses peut réduire la fréquence et la gravité des effets secondaires par rapport à la monothérapie à fortes doses.
Les effets secondaires spécifiques à l’un des médicaments peuvent être réduits par l’action d’un autre composant de l’association médicamenteuse.
L'utilisation d'associations fixes de médicaments est pratique à utiliser et augmente l'observance du traitement par le patient.
Le coût des médicaments combinés à doses fixes peut être inférieur au coût des composants qui composent leur composition.
Comme le montre l'étude HOT, puis l'a confirmé dans le programme russe ROSA, une thérapie combinée agressive pour l'hypertension, impliquant la nomination de jusqu'à quatre médicaments antihypertenseurs, permet de normaliser la pression chez plus de 90 % des patients hypertendus [Yu.N. Belenkov et le groupe de travail de l'étude EPIGRAPH-2 : Ageev F.T., Boytsov S.A. et coll. Enalapril Plus Indapamide dans le traitement de l'hypertension : évaluation de l'efficacité et de la sécurité de la pharmacothérapie rationnelle. L'utilisation d'une association non fixe d'Enalapril et d'Indapamide (Enziks). Conception et principaux résultats de l'étude EPIGRAPH-2 // Heart.- 2005.- Vol.4 - No. 4.- P.3-10.]. Les patients souffrant d'hypertension de degré I et II représentent jusqu'à 80 % de tous les patients souffrant d'hypertension artérielle. Dans cette catégorie de patients, les médecins ont très souvent recours à la monothérapie qui, même en cas de grade I AH, n'est efficace que chez environ 50 % des patients. Les résultats d'études contrôlées multicentriques (notamment le protocole TOHMS) ont montré que tous les antihypertenseurs recommandés réduisent les niveaux de tension artérielle à peu près de la même manière et, par rapport au placebo, cette diminution est d'environ 11/6 mm Hg. Ainsi, chez les patients dont la pression artérielle systolique dépasse 150 mm Hg, il est impossible de compter sur la normalisation de la pression artérielle dans des conditions de monothérapie contre l'hypertension. Selon plusieurs études russes sur le traitement de l'hypertension en ambulatoire (ARGUS, KVADRIGA, FLAG, FAGOT, ROSA, IVF, EPIGRAPH, etc.), le niveau initial de pression systolique, même chez les patients prêts à être traité, varie de 156 à 178 mm Hg. ., c'est-à-dire augmenté de façon significative. Ceci, bien entendu, indique la nécessité de prescrire au moins deux médicaments antihypertenseurs.
^
Algorithme pour le traitement de l'hypertension artérielle
| Méthodes non pharmacologiques 3 à 12 mois (changements de mode de vie) |
^ Schéma thérapeutique par étapes pour l'hypertension
1. En cas d'hypertension non compliquée, si, malgré des mesures non médicamenteuses, la tension artérielle reste au niveau de 140/90 mm Hg. Art. et plus, et chez les patients atteints de diabète sucré ou d'insuffisance rénale, même avec un niveau de tension artérielle légèrement inférieur, alors, sur la base des données d'essais contrôlés randomisés, il convient de choisir une monothérapie initiale avec des diurétiques ou des bêtabloquants (diminution de la morbidité et mortalité), mais à condition qu’ils ne présentent pas de contre-indications. La plupart des patients doivent recevoir une faible dose au début, puis progressivement augmentée en fonction de leur âge, de leurs besoins et de leur réponse au médicament. Si la tension artérielle n'est pas contrôlée dans un délai de 1 à 2 mois, la dose suivante du médicament doit être prescrite.
2. Si le niveau de pression artérielle souhaité n'est pas atteint, alors dans le cas de :
a) en l'absence d'effet ou en cas d'apparition d'effets secondaires inquiétants, le médicament précédemment choisi doit être remplacé par un autre, mais appartenant à un groupe différent d'antihypertenseurs ; b) réponse inadéquate, mais si le médicament est bien toléré, un deuxième médicament d'un autre groupe doit être ajouté (un diurétique, s'il n'a pas été préalablement prescrit comme premier médicament). Si un contrôle satisfaisant de la pression artérielle est obtenu grâce à une thérapie combinée à deux médicaments, l’arrêt du premier médicament peut alors être tenté.
3. S'il est impossible d'atteindre le niveau de tension artérielle souhaité avec une combinaison de deux médicaments, des médicaments d'autres groupes sont ajoutés à cette combinaison.
Il est nécessaire d'utiliser des médicaments à action prolongée pour obtenir un effet de 24 heures avec une dose unique. L'utilisation de tels médicaments procure un effet hypotenseur plus doux et plus long avec une protection plus intensive des organes cibles et est également beaucoup plus pratique pour les patients. , ce qui augmente leur observance du traitement.
^ Tableau 5
| ^ Classe de drogue | Lectures établies | Indications possibles | Contre-indications | Contre-indications possibles |
| Diurétiques | Insuffisance cardiaque, Patients âgés, hypertension systolique isolée | Diabète, Ostéoporose | Goutte | Dyslipidémie 5 , Hommes sexuellement actifs, Diabète sucré 5 , Insuffisance rénale 6 |
| -Adréno-bloquants | Angine de poitrine, infarctus du myocarde antérieur, tachyarythmies | Insuffisance cardiaque, Grossesse, Diabète sucré, Migraine, Hypertension préopératoire, Hyperthyroïdie | Asthme bronchique, Maladie pulmonaire obstructive, Trouble de la conduction 3 | Dyslipidémie, Athlètes et patients physiquement actifs, Maladie vasculaire périphérique, Dépression, Insuffisance cardiaque |
| Bloqueurs de canaux calciques | Angine de poitrine, Patients âgés, Hypertension systolique 1 | maladie artérielle périphérique, migraine 2, Tachyarythmie 2, Infarctus du myocarde 2, hypertension induite par la cyclosporine, diabète sucré avec protéinurie | Trouble de la conduction 4 | Insuffisance cardiaque 2 |
| Inhibiteur de l'ECA | Insuffisance cardiaque, dysfonctionnement ventriculaire gauche, infarctus du myocarde antérieur, néphropathie diabétique | insuffisance rénale | | |
| -Bloqueurs | hypertrophie bénigne de la prostate | Tolérance altérée au glucose | Hypotension artérielle orthostatique |
|
| Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II | Intolérance (toux) aux inhibiteurs de l'ECA | Insuffisance cardiaque | Grossesse, hyperkaliémie Sténose bilatérale de l'artère rénale |
1 Dihydropyridines à action prolongée.
2 Bloqueurs des canaux calciques non dihydropyridine.
3 blocs AV II-III degrés.
4 Vérapamil et diltiazem dans le bloc AV de degré II-III.
5 À fortes doses
6 diurétiques épargneurs de potassium
Note. N'importe quelle classe de médicaments peut être utilisée dès la première étape du traitement en l'absence de contre-indications..
La forme posologique optimale d'un agent antihypertenseur doit être celle qui peut produire un effet pendant 24 heures avec une dose unique au cours de la journée, tandis que l'effet final (24 heures après la prise du médicament) doit être d'au moins 50 % de l'effet maximal. Ces médicaments ont un avantage par rapport aux médicaments à courte durée d'action : a) assurer une meilleure observance des patients au traitement prescrit ; b) pour un certain nombre de ces médicaments, il est caractéristique qu'avec une consommation moindre de comprimés, le coût du traitement soit inférieur ; c) le contrôle de l'hypertension est plus constant et plus fluide qu'intermittent ; d) le risque de mort subite, de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral est réduit grâce à la possibilité de prévenir une augmentation matinale de la tension artérielle après une nuit de sommeil.
Les formulations à action prolongée, sur 24 heures, sont attrayantes pour les patients, car de nombreux patients sautent souvent par inadvertance au moins une dose chaque semaine. Cependant, une forme posologique régulière deux fois par jour du médicament peut permettre un contrôle similaire de l'hypertension par rapport à une forme posologique à libération prolongée une fois par jour, mais peut-être à un coût inférieur au traitement médicamenteux conventionnel. Un point important est l'utilisation de combinaisons optimales de médicaments pour obtenir un effet hypotenseur maximal et minimiser les effets secondaires des médicaments.
Tableau 6. Interactions cliniquement significatives des médicaments antihypertenseurs.
| Classe de drogue | Gain d'efficacité | Efficacité réduite | Effets sur d'autres médicaments |
| Diurétiques | Diurétique avec un site d'application différent (par exemple, furosémide + hypothiazide) | ^ AINS, Glucocorticoïdes | Élévation du lithium, diurétiques épargneurs de potassium + inhibiteurs de l'ECA : exacerbation possible de l'hyperkaliémie |
| -Adréno-bloquants | ^ Pour les médicaments métabolisés dans le foie (cimétidine, quinidine) | AINS Annulation de la clonidine | ^ Le propranolol, en induisant les enzymes hépatiques, augmente la clairance des médicaments ayant un métabolisme similaire, Aggravation et prolongation de l'action de l'insuline, ^ Troubles de la conduction lorsqu'ils sont associés à des inhibiteurs calciques non dihydropyridine, Il ne peut pas être administré simultanément avec des neuroleptiques et des tranquillisants, ^ Exacerbation de l'angine induite par la cocaïne |
| Inhibiteur de l'ECA | Chlorpromazine, Clozapine | AINS Antiacides | Les niveaux de lithium peuvent augmenter Hyperkaliémie accrue avec les diurétiques épargneurs de potassium |
| Bloqueurs de canaux calciques | ^ Jus de pamplemousse, Cimétidine, ranitidine (inhibiteurs calciques métabolisés dans le foie) | Médicaments qui induisent les enzymes hépatiques (rifampicine, phénobarbital) | Le diltiazem et le vérapamil augmentent le taux de cyclosporine, ^ Les non-dihydropyridines augmentent le taux de médicaments métabolisés avec la participation des mêmes systèmes enzymatiques hépatiques (digoxine, quinidine, sulfamides, théophylline), Le vérapamil provoque une diminution des niveaux de lithium |
| -Bloqueurs | ^ La prazosine peut augmenter la clairance du vérapamil |
||
| Agonistes centraux 2 -adrénergiques | ^ Antidépresseurs tricycliques et phénothiazines, inhibiteurs de la MAO, sympathomimétiques et antagonistes des phénothiazines, Les sels de fer réduisent l'absorption de la méthyldopa | ^ La méthyldopa aide à augmenter les niveaux de lithium, Renforcement de l'effet du sevrage de la clonidine par les -bloquants, La clonidine potentialise l'action de nombreux anesthésiques |
^ Les principaux groupes de médicaments
Diurétiques sont l’une des classes d’antihypertenseurs les plus efficaces. Les médicaments se distinguent par un coût modéré, une bonne tolérabilité et un effet pronostique positif prouvé sur l'évolution des maladies cardiovasculaires. La plupart des effets indésirables (hypokaliémie, altération de la tolérance au glucose, dyslipidémie, impuissance) ne sont possibles qu'avec l'utilisation de doses élevées de diurétiques, tandis que de faibles doses de médicaments ont également un effet prononcé sur la tension artérielle. À cet égard, la dose optimale de diurétiques thiazidiques et de type thiazidique est la dose minimale efficace correspondant à 25 mg d'hydrochlorothiazide ou moins. Les diurétiques à très faibles doses (par exemple, 6,25 mg d'hydrochlorothiazide ou 0,625 mg d'indapamide) augmentent l'effet d'autres médicaments sans provoquer d'effets métaboliques indésirables. Le traitement de routine des patients souffrant d'hypertension n'inclut pas l'utilisation de diurétiques d'épargne potassique et de diurétiques de l'anse. Cependant, 3 à 4 semaines après le début du traitement, il est souhaitable de contrôler la teneur en potassium du sérum sanguin. Les diurétiques sont recommandés chez les personnes âgées, les personnes souffrant d'hypertension artérielle systolique isolée, en présence d'insuffisance cardiaque concomitante. Les médicaments sont contre-indiqués contre la goutte. Il est nécessaire de clarifier l'opportunité de leur utilisation dans la dyslipidémie, ainsi que chez les hommes sexuellement actifs. Les diurétiques sont très largement utilisés en association avec d’autres médicaments.
-Adrénobloquants- des médicaments efficaces, sûrs et relativement peu coûteux, recommandés pour un usage primaire en présence d'hypertension concomitante, d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, de tachyarythmies. L'insuffisance cardiaque est une contre-indication à la nomination de -bloquants aux doses standard. Cependant, il est désormais prouvé qu’à des doses initiales plus faibles, ils peuvent avoir un effet bénéfique sur l’évolution de cette maladie. Les médicaments sont contre-indiqués dans l'asthme bronchique, les maladies vasculaires périphériques obstructives et les troubles de la conduction cardiaque. Il est nécessaire de clarifier la faisabilité de l'utilisation des -bloquants dans la dyslipidémie, chez les athlètes et les individus physiquement actifs. Les -bloquants sont utilisés en monothérapie ou en association avec des diurétiques, des inhibiteurs calciques et des -bloquants.
^ Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA) - des médicaments sûrs et efficaces pour abaisser la tension artérielle. Ils sont particulièrement efficaces pour réduire la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et prévenir la progression de la néphropathie diabétique chez les patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant, notamment en présence de protéinurie. L’effet secondaire le plus courant est une toux sèche. Les inhibiteurs de l'ECA sont recommandés en présence d'insuffisance cardiaque, après un infarctus du myocarde, avec néphropathie diabétique. Les médicaments sont contre-indiqués en cas de grossesse, d'hyperkaliémie et de sténose bilatérale de l'artère rénale. Les médicaments peuvent provoquer une diminution prononcée de la pression artérielle en cas d'insuffisance cardiaque, ainsi que dans le contexte de l'utilisation de diurétiques. Dans ces cas, le traitement doit être débuté à faibles doses et après un arrêt à court terme des diurétiques.