IV λειτουργίες Σύνδεση σε αναπνευστήρα - ενδείξεις και διεξαγωγή Καταστολή κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού

Ποιες είναι οι παράμετροι εισπνοής και εκπνοής που μετρούνται από τον αναπνευστήρα;

Χρόνος (χρόνος), όγκος (όγκος), ροή (ροή), πίεση (πίεση).

χρόνος

- Τι είναι ώρα?

Ο χρόνος είναι ένα μέτρο της διάρκειας και της αλληλουχίας των γεγονότων (στα γραφήματα πίεσης, ροής και όγκου, ο χρόνος τρέχει κατά μήκος του οριζόντιου άξονα "Χ"). Μετράται σε δευτερόλεπτα, λεπτά, ώρες. (1 ώρα = 60 λεπτά, 1 λεπτό = 60 δευτερόλεπτα)

Από την άποψη της αναπνευστικής μηχανικής, μας ενδιαφέρει η διάρκεια της εισπνοής και της εκπνοής, καθώς το γινόμενο του χρόνου εισπνοής και της ροής είναι ίσο με τον όγκο εισπνοής και το γινόμενο του χρόνου ροής εκπνοής και της ροής είναι ίσο με τον εκπνευστικό όγκο.

Χρονικά διαστήματα του αναπνευστικού κύκλου (είναι τέσσερα) Τι είναι «έμπνευση – έμπνευση» και «εκπνοή – εκπνοή»;

Η εισπνοή είναι η είσοδος αέρα στους πνεύμονες. Διαρκεί μέχρι την έναρξη της εκπνοής. Η εκπνοή είναι η έξοδος αέρα από τους πνεύμονες. Διαρκεί μέχρι να ξεκινήσει η εισπνοή. Με άλλα λόγια, η εισπνοή μετράται από τη στιγμή που ο αέρας αρχίζει να εισέρχεται στην αναπνευστική οδό και διαρκεί μέχρι την έναρξη της εκπνοής, και η εκπνοή μετράται από τη στιγμή που ο αέρας αρχίζει να αποβάλλεται από την αναπνευστική οδό και διαρκεί μέχρι την έναρξη της εισπνοής.

Οι ειδικοί χωρίζουν την αναπνοή σε δύο μέρη.

Χρόνος εισπνοής = Χρόνος ροής εισπνοής + Παύση εισπνοής.
Χρόνος εισπνευστικής ροής - το χρονικό διάστημα κατά το οποίο ο αέρας εισέρχεται στους πνεύμονες.

Τι είναι η «εισπνευστική παύση» (εισπνευστική παύση ή αναπνευστική κράτηση); Αυτό είναι το χρονικό διάστημα που η βαλβίδα εισπνοής είναι ήδη κλειστή και η βαλβίδα εκπνοής δεν είναι ακόμη ανοιχτή. Αν και δεν εισέρχεται αέρας στους πνεύμονες κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η εισπνευστική παύση είναι μέρος του χρόνου εισπνοής. Συμφώνησε λοιπόν. Μια εισπνευστική παύση συμβαίνει όταν ο καθορισμένος όγκος έχει ήδη παραδοθεί και ο χρόνος εισπνοής δεν έχει παρέλθει ακόμη. Για αυθόρμητη αναπνοή, αυτό είναι το κράτημα της αναπνοής στο ύψος της έμπνευσης. Το κράτημα της αναπνοής στο ύψος της εισπνοής ασκείται ευρέως από Ινδούς γιόγκι και άλλους ειδικούς της αναπνευστικής γυμναστικής.

Σε ορισμένους τρόπους IVL, δεν υπάρχει εισπνευστική παύση.

Για έναν αναπνευστήρα PPV, ο χρόνος εκπνοής είναι το χρονικό διάστημα από το άνοιγμα της βαλβίδας εκπνοής έως την έναρξη της επόμενης αναπνοής. Οι ειδικοί χωρίζουν την εκπνοή σε δύο μέρη. Χρόνος εκπνοής = Χρόνος εκπνευστικής ροής + Παύση εκπνοής. Χρόνος εκπνευστικής ροής - το χρονικό διάστημα κατά το οποίο ο αέρας φεύγει από τους πνεύμονες.

Τι είναι η «παύση εκπνοής» (παύση εκπνοής ή αναστολή εκπνοής); Αυτό είναι το χρονικό διάστημα που η ροή του αέρα από τους πνεύμονες δεν έρχεται πλέον και η αναπνοή δεν έχει αρχίσει ακόμα. Αν έχουμε να κάνουμε με έναν «έξυπνο» αναπνευστήρα, είμαστε υποχρεωμένοι να του πούμε πόσο μπορεί να διαρκέσει, κατά τη γνώμη μας, η παύση της εκπνοής. Εάν ο χρόνος παύσης της εκπνοής έχει παρέλθει χωρίς να ξεκινήσει η εισπνοή, ο έξυπνος αναπνευστήρας ανακοινώνει συναγερμό και αρχίζει να σώζει τον ασθενή, καθώς πιστεύει ότι έχει εμφανιστεί άπνοια. Η επιλογή αερισμού Apnoe είναι ενεργοποιημένη.

Σε ορισμένους τρόπους IVL, δεν υπάρχει παύση εκπνοής.

Συνολικός χρόνος κύκλου - ο χρόνος του αναπνευστικού κύκλου είναι το άθροισμα του χρόνου εισπνοής και του χρόνου εκπνοής.

Συνολικός χρόνος κύκλου (Περίοδος αερισμού) = Χρόνος εισπνοής + Χρόνος εκπνοής ή Συνολικός χρόνος κύκλου = Χρόνος εισπνευστικής ροής + Παύση εισπνοής + Χρόνος εκπνευστικής ροής + Παύση εκπνοής

Αυτό το απόσπασμα καταδεικνύει πειστικά τις δυσκολίες της μετάφρασης:

1. Η παύση εκπνοής και η εισπνευστική παύση δεν μεταφράζονται καθόλου, αλλά απλώς γράφουν αυτούς τους όρους στα κυριλλικά. Χρησιμοποιούμε κυριολεκτική μετάφραση - διατήρηση της εισπνοής και της εκπνοής.

2. Δεν υπάρχουν βολικοί όροι στα Ρωσικά για Χρόνος Εισπνευστικής ροής και Χρόνος Εκπνευστικής ροής.

3. Όταν λέμε «εισπνέει» - πρέπει να διευκρινίσουμε: - αυτός είναι χρόνος εισπνοής ή χρόνος ροής εισπνοής. Για να αναφερθούμε στο Χρόνος εισπνευστικής ροής και χρόνος ροής εκπνοής, θα χρησιμοποιήσουμε τους όρους εισπνευστικός και χρόνος ροής εκπνοής.

Ενδέχεται να απουσιάζουν αναπνευστικές και/ή παύσεις εκπνοής.

Ενταση ΗΧΟΥ

- Τι είναι το VOLUME;

Μερικοί από τους δόκιμους μας απαντούν: «Ο όγκος είναι η ποσότητα της ουσίας». Αυτό ισχύει για τις ασυμπίεστες (στερεές και υγρές) ουσίες, αλλά όχι πάντα για τα αέρια.

Παράδειγμα:Σου έφεραν έναν κύλινδρο με οξυγόνο, χωρητικότητας (όγκου) 3 λίτρων, - και πόσο οξυγόνο έχει; Λοιπόν, φυσικά, πρέπει να μετρήσετε την πίεση και, στη συνέχεια, έχοντας υπολογίσει τον βαθμό συμπίεσης του αερίου και τον αναμενόμενο ρυθμό ροής, μπορείτε να πείτε πόσο θα διαρκέσει.

Η μηχανική είναι μια ακριβής επιστήμη, επομένως, πρώτα απ 'όλα, ο όγκος είναι ένα μέτρο του χώρου.

Κι όμως, υπό συνθήκες αυθόρμητης αναπνοής και μηχανικού αερισμού σε κανονική ατμοσφαιρική πίεση, χρησιμοποιούμε μονάδες όγκου για να εκτιμήσουμε την ποσότητα του αερίου. Η συμπίεση μπορεί να παραμεληθεί.* Στην αναπνευστική μηχανική, οι όγκοι μετρώνται σε λίτρα ή χιλιοστόλιτρα.
*Όταν η αναπνοή γίνεται σε πίεση πάνω από την ατμοσφαιρική πίεση (θάλαμος πίεσης, δύτες βαθέων υδάτων κ.λπ.), η συμπίεση των αερίων δεν μπορεί να παραμεληθεί, καθώς οι φυσικές τους ιδιότητες αλλάζουν, ιδίως τη διαλυτότητα στο νερό. Το αποτέλεσμα είναι η δηλητηρίαση από οξυγόνο και η ασθένεια αποσυμπίεσης.

Σε αλπικές συνθήκες με χαμηλή ατμοσφαιρική πίεση, ένας υγιής ορειβάτης με φυσιολογικό επίπεδο αιμοσφαιρίνης στο αίμα βιώνει υποξία, παρά το γεγονός ότι αναπνέει βαθύτερα και πιο συχνά (αυξάνονται οι παλιρροϊκοί και οι μικροί όγκοι).

Τρεις λέξεις χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τόμους

1. Χώρος (χώρος).

2. Χωρητικότητα.

3. Τόμος (τόμος).

Όγκοι και χώροι στην αναπνευστική μηχανική.

Minute volume (MV) - στα αγγλικά Minute volume είναι το άθροισμα των παλιρροϊκών όγκων ανά λεπτό. Εάν όλοι οι παλιρροϊκοί όγκοι για ένα λεπτό είναι ίσοι, μπορείτε απλά να πολλαπλασιάσετε τον αναπνεόμενο όγκο με τον αναπνευστικό ρυθμό.

Dead space (DS) στα Αγγλικά Dead * space είναι ο συνολικός όγκος των αεραγωγών (μια ζώνη του αναπνευστικού συστήματος όπου δεν υπάρχει ανταλλαγή αερίων).

* η δεύτερη σημασία της λέξης νεκρός είναι άψυχη

Όγκοι που εξετάστηκαν με σπιρομέτρηση

Παλιρροιακός όγκος (VT) στα Αγγλικά Παλιρροιακός όγκος είναι η τιμή μιας κανονικής εισπνοής ή εκπνοής.

Εμπνευσμένος εφεδρικός όγκος - Rovd (IRV) στα Αγγλικά Ο εμπνευσμένος εφεδρικός όγκος είναι ο όγκος της μέγιστης εισπνοής στο τέλος μιας κανονικής αναπνοής.

Εισπνευστική ικανότητα - EB (IC) στα Αγγλικά Η ικανότητα εισπνοής είναι ο όγκος της μέγιστης εισπνοής μετά από μια κανονική εκπνοή.

IC = TLC - FRC ή IC = VT + IRV

Ολική χωρητικότητα πνευμόνων - TLC στα Αγγλικά Η συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων είναι ο όγκος του αέρα στους πνεύμονες στο τέλος μιας μέγιστης αναπνοής.

Υπολειπόμενος όγκος - RO (RV) στα Αγγλικά Ο υπολειπόμενος όγκος είναι ο όγκος του αέρα στους πνεύμονες στο τέλος της μέγιστης εκπνοής.

Ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων - Vitality (VC) στα Αγγλικά Η ζωτική χωρητικότητα είναι ο όγκος της εισπνοής μετά τη μέγιστη εκπνοή.

VC=TLC-RV

Λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα - FRC (FRC) στα Αγγλικά Λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα είναι ο όγκος του αέρα στους πνεύμονες στο τέλος μιας κανονικής εκπνοής.

FRC=TLC-IC

Εκπνευστικός εφεδρικός όγκος - ROvyd (ERV) στα Αγγλικά Ληγμένος εφεδρικός όγκος - αυτός είναι ο μέγιστος εκπνευστικός όγκος στο τέλος μιας κανονικής εκπνοής.

ERV = FRC - RV

ροή

– Τι είναι το STREAM;

- Το "Velocity" είναι ένας ακριβής ορισμός, βολικός για την αξιολόγηση της λειτουργίας αντλιών και αγωγών, αλλά για την αναπνευστική μηχανική είναι πιο κατάλληλος:

Η ροή είναι ο ρυθμός μεταβολής του όγκου

Στην αναπνευστική μηχανική, η ροή() μετριέται σε λίτρα ανά λεπτό.

1. Ροή () = 60 l/min, Χρόνος εισπνοής (Ti) = 1 δευτερόλεπτο (1/60 λεπτό),

Παλιρροιακός όγκος (VT) = ?

Λύση: x Ti = VT

2. Ροή() = 60L/min, Παλιρροιακός Όγκος(VT) = 1L,

Χρόνος εισπνοής (Ti) = ?

Λύση: VT / = Ti

Απάντηση: 1 δευτερόλεπτο (1/60 λεπτά)

Ο όγκος είναι το γινόμενο του χρόνου ροής χρόνου εισπνοής ή της περιοχής κάτω από την καμπύλη ροής.

VT = x Ti

Αυτή η έννοια της σχέσης μεταξύ ροής και όγκου χρησιμοποιείται για την περιγραφή των τρόπων αερισμού.

πίεση

- Τι είναι η ΠΙΕΣΗ;

Πίεση είναι η δύναμη που εφαρμόζεται ανά μονάδα επιφάνειας.

Η πίεση των αεραγωγών μετριέται σε εκατοστά νερού (cm H 2 O) και σε millibar (mbar ή mbar). 1 millibar = 0,9806379 cm νερού.

(Η ράβδος είναι μια μονάδα πίεσης εκτός συστήματος ίση με 105 N / m 2 (GOST 7664-61) ή 106 dynes / cm 2 (στο σύστημα CGS).

Τιμές πίεσης σε διαφορετικές ζώνες του αναπνευστικού συστήματος και διαβαθμίσεις πίεσης (βαθμίδα) Εξ ορισμού, η πίεση είναι μια δύναμη που έχει ήδη βρει την εφαρμογή της - αυτή (αυτή η δύναμη) πιέζει σε μια περιοχή και δεν μετακινεί τίποτα πουθενά. Ένας ικανός γιατρός γνωρίζει ότι ένας αναστεναγμός, ένας άνεμος, ακόμη και ένας τυφώνας, δημιουργείται από μια διαφορά πίεσης ή μια κλίση.

Για παράδειγμα: σε έναν κύλινδρο αερίου σε πίεση 100 ατμοσφαιρών. Λοιπόν, κοστίζει ένα μπαλόνι και δεν αγγίζει κανέναν. Το αέριο στον κύλινδρο πιέζεται ήρεμα στην περιοχή της εσωτερικής επιφάνειας του κυλίνδρου και δεν αποσπάται από τίποτα. Κι αν το ανοίξεις; Θα υπάρχει μια κλίση (gradient), η οποία δημιουργεί τον άνεμο.

Πίεση:

Πόδι - πίεση αεραγωγού

Pbs - πίεση στην επιφάνεια του σώματος

Ppl - υπεζωκοτική πίεση

Palv - κυψελιδική πίεση

Pes - οισοφαγική πίεση

κλίσεις:

Ptr-διααναπνευστική πίεση: Ptr = Paw - Pbs

Ptt-διαθωρακική πίεση: Ptt = Palv - Pbs

Pl-διαπνευμονική πίεση: Pl = Palv – Ppl

Pw-διατοιχωματική πίεση: Pw = Ppl – Pbs

(Εύκολο να θυμάστε: αν χρησιμοποιείται το πρόθεμα "trans", μιλάμε για κλίση).

Η κύρια κινητήρια δύναμη που σας επιτρέπει να πάρετε μια αναπνοή είναι η διαφορά πίεσης στην είσοδο των αεραγωγών (άνοιγμα αεραγωγού Pawo-pressure) και η πίεση στο σημείο όπου τελειώνουν οι αεραγωγοί - δηλαδή στις κυψελίδες (Palv). Το πρόβλημα είναι ότι είναι τεχνικά δύσκολο να μετρηθεί η πίεση στις κυψελίδες. Επομένως, για να εκτιμηθεί η αναπνευστική προσπάθεια κατά την αυθόρμητη αναπνοή, η κλίση μεταξύ της οισοφαγικής πίεσης (Pes), υπό τις συνθήκες μέτρησης, είναι ίση με την υπεζωκοτική πίεση (Ppl) και η πίεση στην είσοδο της αναπνευστικής οδού (Pawo) είναι εκτιμάται.

Κατά τη λειτουργία ενός αναπνευστήρα, το πιο προσιτό και ενημερωτικό είναι η κλίση μεταξύ της πίεσης των αεραγωγών (Paw) και της πίεσης στην επιφάνεια του σώματος (Pbs-επιφάνεια σώματος πίεσης). Αυτή η κλίση (Ptr) ονομάζεται «διαναπνευστική πίεση» και να πώς δημιουργείται:

Όπως μπορείτε να δείτε, καμία από τις μεθόδους αερισμού δεν αντιστοιχεί σε εντελώς αυθόρμητη αναπνοή, αλλά αν αξιολογήσουμε την επίδραση στη φλεβική επιστροφή και τη λεμφική παροχέτευση, οι αναπνευστήρες NPV τύπου Kirassa φαίνεται να είναι πιο φυσιολογικοί. Οι αναπνευστήρες NPV τύπου Iron πνεύμονα, δημιουργώντας αρνητική πίεση σε όλη την επιφάνεια του σώματος, μειώνουν τη φλεβική επιστροφή και, κατά συνέπεια, την καρδιακή παροχή.

Ο Νεύτωνας είναι απαραίτητος εδώ.

Η πίεση (πίεση) είναι η δύναμη με την οποία οι ιστοί των πνευμόνων και του θώρακα εξουδετερώνουν τον εγχυόμενο όγκο, ή, με άλλα λόγια, η δύναμη με την οποία ο αναπνευστήρας υπερνικά την αντίσταση της αναπνευστικής οδού, την ελαστική έλξη των πνευμόνων και του μυϊκού -συνδετικές δομές του θώρακα (σύμφωνα με τον τρίτο νόμο του Νεύτωνα είναι το ίδιο πράγμα γιατί «η δύναμη της δράσης είναι ίση με τη δύναμη της αντίδρασης»).

Εξίσωση Κίνησης Εξίσωση δυνάμεων ή τρίτος νόμος του Νεύτωνα για το σύστημα «ανεμιστήρας - ασθενής»

Όταν ο αναπνευστήρας εισπνέει σε συγχρονισμό με την προσπάθεια εισπνοής του ασθενούς, η πίεση που δημιουργείται από τον αναπνευστήρα (Pvent) προστίθεται στη μυϊκή δύναμη του ασθενούς (Pmus) (αριστερή πλευρά της εξίσωσης) για να ξεπεραστεί η ελαστικότητα (ελαστικότητα) και η αντίσταση του πνεύμονα και του θώρακα ( αντίσταση) στη ροή του αέρα στους αεραγωγούς (δεξιά πλευρά της εξίσωσης).

Pmus + Pvent = Pelastic + Presistive

(η πίεση μετριέται σε millibar)

(προϊόν ελαστικότητας και όγκου)

Πιεστικό = R x

(προϊόν αντίστασης και ροής), αντίστοιχα

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus(mbar) + Pvent(mbar) = E(mbar/ml) x V(ml) + R (mbar/l/min) x (l/min)

Ταυτόχρονα, να θυμάστε ότι η διάσταση E - ελαστικότητα (ελαστικότητα) δείχνει πόσα millibar αυξάνεται η πίεση στη δεξαμενή ανά μονάδα όγκου που εγχέεται (mbar / ml). R - αντίσταση στη ροή του αέρα που διέρχεται από την αναπνευστική οδό (mbar / l / min).

Λοιπόν, γιατί χρειαζόμαστε αυτή την Εξίσωση Κίνησης (εξίσωση δυνάμεων);

Η κατανόηση της εξίσωσης των δυνάμεων μας επιτρέπει να κάνουμε τρία πράγματα:

Πρώτον, οποιοσδήποτε αναπνευστήρας PPV μπορεί να ελέγξει μόνο μία από τις μεταβλητές παραμέτρους που περιλαμβάνονται σε αυτήν την εξίσωση κάθε φορά. Αυτές οι μεταβλητές παράμετροι είναι ο όγκος της πίεσης και η ροή. Επομένως, υπάρχουν τρεις τρόποι ελέγχου της εισπνοής: έλεγχος πίεσης, έλεγχος έντασης ή έλεγχος ροής. Η εφαρμογή της επιλογής εισπνοής εξαρτάται από τη σχεδίαση του αναπνευστήρα και την επιλεγμένη λειτουργία αναπνευστήρα.

Δεύτερον, με βάση την εξίσωση των δυνάμεων, έχουν δημιουργηθεί έξυπνα προγράμματα, χάρη στα οποία η συσκευή υπολογίζει τους δείκτες της αναπνευστικής μηχανικής (για παράδειγμα: συμμόρφωση (εκτασιμότητα), αντίσταση (αντίσταση) και σταθερά χρόνου (χρονική σταθερά "τ").

Τρίτον, χωρίς να κατανοήσουμε την εξίσωση των δυνάμεων δεν μπορούμε να κατανοήσουμε τέτοιους τρόπους αερισμού όπως "αναλογική υποβοήθηση", "αυτόματη αντιστάθμιση σωλήνα" και "προσαρμοστική υποστήριξη".

Οι κύριες παράμετροι σχεδιασμού της αναπνευστικής μηχανικής είναι η αντίσταση, η ελαστικότητα, η συμμόρφωση

1. Αντίσταση αεραγωγών

Η συντομογραφία είναι Raw. Μονάδα - cmH 2 O / L / s ή mbar / ml / s Ο κανόνας για ένα υγιές άτομο είναι 0,6-2,4 cmH 2 O / L / s. Η φυσική σημασία αυτού του δείκτη δείχνει ποια θα πρέπει να είναι η κλίση πίεσης (πίεση τροφοδοσίας) σε ένα δεδομένο σύστημα ώστε να παρέχεται ροή 1 λίτρου ανά δευτερόλεπτο. Δεν είναι δύσκολο για έναν σύγχρονο αναπνευστήρα να υπολογίσει την αντίσταση (αντίσταση αεραγωγών), έχει αισθητήρες πίεσης και ροής - διαιρεί την πίεση στη ροή και το αποτέλεσμα είναι έτοιμο. Για τον υπολογισμό της αντίστασης, ο αναπνευστήρας διαιρεί τη διαφορά (βαθμίδα) μεταξύ της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης (PIP) και της πίεσης εισπνευστικού οροπεδίου (Pplateau) με τη ροή ().
Raw = (PIP–Pplateau)/.
Τι είναι να αντιστέκεσαι σε τι;

Η αναπνευστική μηχανική εξετάζει την αντίσταση των αεραγωγών στη ροή του αέρα. Η αντίσταση των αεραγωγών εξαρτάται από το μήκος, τη διάμετρο και τη βατότητα του αναπνευστικού κυκλώματος του αεραγωγού, του ενδοτραχειακού σωλήνα και του αναπνευστήρα. Η αντίσταση ροής αυξάνεται, ειδικότερα, εάν υπάρχει συσσώρευση και κατακράτηση πτυέλων στους αεραγωγούς, στα τοιχώματα του ενδοτραχειακού σωλήνα, συσσώρευση συμπυκνώματος στους εύκαμπτους σωλήνες του αναπνευστικού κυκλώματος ή παραμόρφωση (στρέβλωση) οποιουδήποτε από τους σωλήνες. Η αντίσταση των αεραγωγών αυξάνεται σε όλες τις χρόνιες και οξείες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, οδηγώντας σε μείωση της διαμέτρου των αεραγωγών. Σύμφωνα με το νόμο Hagen-Poiseul, όταν η διάμετρος του σωλήνα μειώνεται στο μισό, για να εξασφαλιστεί η ίδια ροή, η κλίση πίεσης που δημιουργεί αυτή τη ροή (πίεση έγχυσης) πρέπει να αυξηθεί κατά 16.

Είναι σημαντικό να έχετε κατά νου ότι η αντίσταση ολόκληρου του συστήματος καθορίζεται από τη ζώνη μέγιστης αντίστασης (το bottleneck). Η εξάλειψη αυτού του εμποδίου (για παράδειγμα, η αφαίρεση ξένου σώματος από την αναπνευστική οδό, η εξάλειψη της στένωσης της τραχείας ή η διασωλήνωση σε οξύ λαρυγγικό οίδημα) επιτρέπει την ομαλοποίηση των συνθηκών αερισμού. Ο όρος αντίσταση χρησιμοποιείται ευρέως από τους Ρώσους αναζωογονητές ως ουσιαστικό αρσενικών. Η έννοια του όρου αντιστοιχεί στα παγκόσμια πρότυπα.

Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι:

1. Ο αναπνευστήρας μπορεί να μετρήσει την αντίσταση μόνο υπό υποχρεωτικό αερισμό σε χαλαρό ασθενή.

2. Όταν μιλάμε για αντίσταση (Ακατέργαστη ή αντίσταση αεραγωγών) αναλύουμε αποφρακτικά προβλήματα που σχετίζονται κυρίως με την κατάσταση του αεραγωγού.

3. Όσο μεγαλύτερη είναι η ροή, τόσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση.

2. Ελαστικότητα και συμμόρφωση

Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να γνωρίζετε ότι πρόκειται για αυστηρά αντίθετες έννοιες και ελαστικότητα = 1 / συμμόρφωση. Η έννοια της «ελαστικότητας» υποδηλώνει την ικανότητα ενός φυσικού σώματος να διατηρεί την ασκούμενη δύναμη κατά τη διάρκεια της παραμόρφωσης και να επιστρέφει αυτή τη δύναμη όταν αποκατασταθεί το σχήμα. Αυτή η ιδιότητα εκδηλώνεται πιο ξεκάθαρα σε χαλύβδινα ελατήρια ή προϊόντα από καουτσούκ. Οι αναπνευστήρες χρησιμοποιούν μια λαστιχένια σακούλα ως εικονικό πνεύμονα κατά την εγκατάσταση και τη δοκιμή μηχανών. Η ελαστικότητα του αναπνευστικού συστήματος υποδεικνύεται με το σύμβολο E. Η διάσταση της ελαστικότητας είναι mbar / ml, που σημαίνει: κατά πόσα millibar πρέπει να αυξηθεί η πίεση στο σύστημα για να αυξηθεί ο όγκος κατά 1 ml. Αυτός ο όρος χρησιμοποιείται ευρέως σε εργασίες σχετικά με τη φυσιολογία της αναπνοής και οι αναπνευστήρες χρησιμοποιούν την έννοια του αντίθετου της "ελαστικότητας" - αυτή είναι η "συμμόρφωση" (μερικές φορές λένε "συμμόρφωση").

- Γιατί? – Η απλούστερη εξήγηση:

- Η συμμόρφωση εμφανίζεται στις οθόνες των αναπνευστήρων, επομένως τη χρησιμοποιούμε.

Ο όρος συμμόρφωση (συμμόρφωση) χρησιμοποιείται ως ουσιαστικό αρσενικών από Ρώσους αναζωογονητές τόσο συχνά όσο και η αντίσταση (πάντα όταν η οθόνη του αναπνευστήρα δείχνει αυτές τις παραμέτρους).

Η μονάδα συμμόρφωσης - ml/mbar - δείχνει πόσα χιλιοστόλιτρα αυξάνεται ο όγκος με αύξηση της πίεσης κατά 1 millibar. Σε μια πραγματική κλινική κατάσταση σε έναν ασθενή σε μηχανικό αερισμό, μετράται η συμμόρφωση του αναπνευστικού συστήματος - δηλαδή οι πνεύμονες και το στήθος μαζί. Για τον προσδιορισμό της συμμόρφωσης, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα σύμβολα: Crs (αναπνευστικό σύστημα συμμόρφωσης) - συμμόρφωση του αναπνευστικού συστήματος και Cst (στατική συμμόρφωση) - στατική συμμόρφωση, αυτά είναι συνώνυμα. Για τον υπολογισμό της στατικής συμμόρφωσης, ο αναπνευστήρας διαιρεί τον αναπνεόμενο όγκο με την πίεση τη στιγμή της εισπνευστικής παύσης (καμία ροή, καμία αντίσταση).

Cst = V T /(Pplateau -PEEP)

Norm Cst (στατική συμμόρφωση) - 60-100ml / mbar

Το παρακάτω διάγραμμα δείχνει πώς υπολογίζονται η αντίσταση ροής (Raw), η στατική συμμόρφωση (Cst) και η ελαστικότητα του αναπνευστικού συστήματος από ένα μοντέλο δύο συστατικών.

Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται σε χαλαρό ασθενή υπό μηχανικό αερισμό ελεγχόμενου όγκου με έγκαιρη μετάβαση στην εκπνοή. Αυτό σημαίνει ότι μετά την παροχή του όγκου, στο ύψος εισπνοής, οι βαλβίδες εισπνοής και εκπνοής είναι κλειστές. Σε αυτό το σημείο, μετράται η πίεση του οροπεδίου.

Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι:

1. Ο αναπνευστήρας μπορεί να μετρήσει το Cst (στατική συμμόρφωση) μόνο υπό υποχρεωτικές συνθήκες αερισμού σε χαλαρό ασθενή κατά τη διάρκεια μιας εισπνευστικής παύσης.

2. Όταν μιλάμε για στατική συμμόρφωση (Cst, Crs ή συμμόρφωση του αναπνευστικού συστήματος), αναλύουμε περιοριστικά προβλήματα που σχετίζονται κυρίως με την κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος.

Η φιλοσοφική περίληψη μπορεί να εκφραστεί με μια διφορούμενη δήλωση: Η ροή δημιουργεί πίεση.

Και οι δύο ερμηνείες είναι αληθείς, δηλαδή: πρώτον, η ροή δημιουργείται από μια κλίση πίεσης και δεύτερον, όταν η ροή συναντά ένα εμπόδιο (αντίσταση αεραγωγών), η πίεση αυξάνεται. Η φαινομενική λεκτική αμέλεια, όταν αντί για «βαθμίδα πίεσης» λέμε «πίεση», γεννιέται από την κλινική πραγματικότητα: όλοι οι αισθητήρες πίεσης βρίσκονται στο πλάι του αναπνευστικού κυκλώματος του αναπνευστήρα. Για να μετρηθεί η πίεση στην τραχεία και να υπολογιστεί η κλίση, είναι απαραίτητο να σταματήσει η ροή και να περιμένει να εξισορροπηθεί η πίεση και στα δύο άκρα του ενδοτραχειακού σωλήνα. Επομένως, στην πράξη, συνήθως χρησιμοποιούμε τους δείκτες πίεσης στο αναπνευστικό κύκλωμα του αναπνευστήρα.

Σε αυτήν την πλευρά του ενδοτραχειακού σωλήνα, μπορούμε να αυξήσουμε την εισπνευστική πίεση (και, κατά συνέπεια, την κλίση) όσο έχουμε αρκετή κοινή λογική και κλινική εμπειρία για να παρέχουμε όγκο εισπνοής CmL σε χρόνο Ysec, δεδομένου ότι οι δυνατότητες του αναπνευστήρα είναι τεράστιες.

Έχουμε έναν ασθενή στην άλλη πλευρά του ενδοτραχειακού σωλήνα και έχει μόνο την ελαστικότητα των πνευμόνων και του θώρακα και τη δύναμη των αναπνευστικών μυών του (αν δεν είναι χαλαρός) για να εξασφαλίσει την εκπνοή με όγκο CmL σε χρόνο Ysec. Η ικανότητα του ασθενούς να δημιουργήσει εκπνευστική ροή είναι περιορισμένη. Όπως έχουμε ήδη προειδοποιήσει, «η ροή είναι ο ρυθμός μεταβολής του όγκου», επομένως πρέπει να δοθεί χρόνος ώστε ο ασθενής να εκπνεύσει αποτελεσματικά.

Χρονική σταθερά (τ)

Έτσι, στα εγχώρια εγχειρίδια για τη φυσιολογία της αναπνοής ονομάζεται σταθερά χρόνου. Αυτό είναι προϊόν συμμόρφωσης και αντίστασης. τ \u003d Cst x Raw είναι ένας τέτοιος τύπος. Η διάσταση της χρονικής σταθεράς, φυσικά δευτερόλεπτα. Πράγματι, πολλαπλασιάζουμε ml/mbar επί mbar/ml/sec. Η σταθερά χρόνου αντανακλά τόσο τις ελαστικές ιδιότητες του αναπνευστικού συστήματος όσο και την αντίσταση των αεραγωγών. Διαφορετικοί άνθρωποι έχουν διαφορετικό τ. Είναι ευκολότερο να κατανοήσουμε τη φυσική έννοια αυτής της σταθεράς ξεκινώντας με την εκπνοή. Ας φανταστούμε ότι η εισπνοή ολοκληρώνεται, η εκπνοή ξεκινά. Υπό τη δράση των ελαστικών δυνάμεων του αναπνευστικού συστήματος, ο αέρας ωθείται έξω από τους πνεύμονες, ξεπερνώντας την αντίσταση της αναπνευστικής οδού. Πόσο καιρό θα πάρει η παθητική εκπνοή; – Πολλαπλασιάστε τη χρονική σταθερά επί πέντε (τ x 5). Έτσι είναι διατεταγμένοι οι ανθρώπινοι πνεύμονες. Εάν ο αναπνευστήρας παρέχει εισπνοή, δημιουργώντας σταθερή πίεση στους αεραγωγούς, τότε σε έναν χαλαρό ασθενή, ο μέγιστος αναπνεόμενος όγκος για μια δεδομένη πίεση θα χορηγηθεί ταυτόχρονα (τ x 5).

Αυτό το γράφημα δείχνει το ποσοστό του παλιρροϊκού όγκου σε σχέση με το χρόνο σε σταθερή εισπνευστική πίεση ή παθητική εκπνοή.

Κατά την εκπνοή μετά το χρόνο τ, ο ασθενής καταφέρνει να εκπνεύσει το 63% του παλιρροϊκού όγκου, σε χρόνο 2τ - 87%, και στο χρόνο 3τ - 95% του παλιρροϊκού όγκου. Κατά την εισπνοή με σταθερή πίεση, παρόμοια εικόνα.

Πρακτική τιμή της σταθεράς χρόνου:

Εάν ο χρόνος που επιτρέπεται στον ασθενή να εκπνεύσει<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

Ο μέγιστος αναπνεόμενος όγκος κατά την εισπνοή σε σταθερή πίεση θα φτάσει σε χρόνο 5τ.

Στη μαθηματική ανάλυση του γραφήματος της καμπύλης εκπνευστικού όγκου, ο υπολογισμός της σταθεράς χρόνου καθιστά δυνατό να κριθεί η συμμόρφωση και η αντίσταση.

Αυτό το γράφημα δείχνει πώς ένας σύγχρονος αναπνευστήρας υπολογίζει μια σταθερά χρόνου.

Συμβαίνει ότι η στατική συμμόρφωση δεν μπορεί να υπολογιστεί, γιατί για αυτό δεν πρέπει να υπάρχει αυθόρμητη αναπνευστική δραστηριότητα και είναι απαραίτητο να μετρηθεί η πίεση του οροπεδίου. Εάν διαιρέσουμε τον παλιρροϊκό όγκο με τη μέγιστη πίεση, παίρνουμε έναν άλλο υπολογισμένο δείκτη που αντανακλά τη συμμόρφωση και την αντίσταση.

CD = Dynamic Characteristic = Dynamic αποτελεσματική συμμόρφωση = Dynamic compliance.

CD = VT / (PIP - PEEP)

Η πιο μπερδεμένη ονομασία είναι «δυναμική συμμόρφωση», καθώς η μέτρηση πραγματοποιείται χωρίς διακοπή της ροής και, επομένως, αυτός ο δείκτης περιλαμβάνει τόσο τη συμμόρφωση όσο και την αντίσταση. Μας αρέσει περισσότερο το όνομα "δυναμική απόκριση". Όταν αυτός ο δείκτης μειώνεται, σημαίνει ότι είτε η συμμόρφωση έχει μειωθεί είτε η αντίσταση έχει αυξηθεί ή και τα δύο. (Είτε ο αεραγωγός αποφράσσεται είτε η συμμόρφωση των πνευμόνων μειώνεται.) Ωστόσο, αν αξιολογήσουμε τη χρονική σταθερά από την εκπνευστική καμπύλη μαζί με τη δυναμική απόκριση, γνωρίζουμε την απάντηση.

Εάν η σταθερά χρόνου αυξηθεί, αυτή είναι μια αποφρακτική διαδικασία, και εάν μειωθεί, τότε οι πνεύμονες έχουν γίνει λιγότερο εύπλαστοι. (πνευμονία;, διάμεσο οίδημα;...)

Η πίεση των αεραγωγών είναι μια ευαίσθητη παράμετρος που ελέγχεται κατά τη διάρκεια. Το μόνιτορ πίεσης αεραγωγών μπορεί να εγκατασταθεί στη συσκευή, σε συνδυασμό με τον απορροφητή διοξειδίου του άνθρακα, που βρίσκεται στον κλάδο του κυκλώματος ή κοντά στη βαλβίδα εισπνοής στην πλευρά του ασθενούς (βέλτιστη θέση). Η τελευταία εντόπιση μπορεί να αποκαλύψει υψηλή, χαμηλή ή αμετάβλητη πίεση των αεραγωγών, η οποία μπορεί να παραληφθεί στις άλλες δύο θέσεις. Όταν βρίσκεστε στην περιοχή διακλάδωσης του κυκλώματος, σε περίπτωση απόφραξης του εισπνευστικού τμήματος του κυκλώματος κυκλοφορίας, σημειώνεται μείωση της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης, με απόφραξη του εκπνευστικού τμήματος του κυκλώματος, αύξηση στο κατώτερο σημειώνεται και η μέγιστη πίεση στους αεραγωγούς. Για ευκολία σε ένα κυκλοφορούν αναπνευστικό κύκλωμα, η πίεση των αεραγωγών μετριέται συχνά σε έναν απορροφητή διοξειδίου του άνθρακα. Σε αυτή τη διάταξη, η απόφραξη σε οποιοδήποτε μέρος του αναπνευστικού κυκλώματος (αναπνευστικό ή εκπνευστικό) θα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών χωρίς αλλαγή της πίεσης στο χαμηλό σημείο.

Υψηλή πίεση αεραγωγών κατά τον μηχανικό αερισμό: αιτίες

ΕΝΑ. Η μέγιστη πίεση των αεραγωγών αυξάνεται με το βήχα, την απόφραξη του κυκλώματος (συνήθως στο επίπεδο του ενδοτραχειακού σωλήνα) και τον μεγάλο παλιρροϊκό όγκο. Σε παλαιότερους τύπους αναισθησιολογικών μηχανημάτων, η αύξηση του ρυθμού ροής αερίου οδηγεί σε αύξηση του απελευθερούμενου αναπνεόμενου όγκου, ειδικά όταν ρυθμίζεται ένας μικρός παλιρροϊκός όγκος (π.χ. σε παιδιά).

σι. Η απόφραξη του εισπνευστικού τμήματος του αναπνευστικού κυκλώματος συμβαίνει για διάφορους λόγους, για παράδειγμα, όταν διαταράσσεται η κατεύθυνση ροής (όταν ο υγραντήρας έχει εγκατασταθεί λανθασμένα). Στην απόφραξη του εισπνευστικού καναλιού κυκλώματος, υπάρχει αύξηση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών εάν η πίεση μετρηθεί κοντά στην απόφραξη (π.χ. σε έναν απορροφητή διοξειδίου του άνθρακα) και σημειώνεται μείωση της πίεσης των αεραγωγών εάν η πίεση μετρηθεί μακριά από την απόφραξη (π.χ. στη διακλάδωση του κυκλώματος)

σι. Η εισπνευστική πίεση παύσης (στατική πίεση των αεραγωγών κατά την εισπνευστική κράτηση) βοηθά στη διαφοροποίηση μεταξύ της αυξημένης αντίστασης των αεραγωγών και της μειωμένης συμμόρφωσης του θώρακα (εικόνα παρακάτω, άνω γραφήματα). Η μειωμένη θωρακική συμμόρφωση αυξάνει το επίπεδο πίεσης του οροπεδίου, ενώ με αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών, το επίπεδο πίεσης κατά τη διάρκεια της παύσης μειώνεται ή δεν αλλάζει. Η διαφορά μεταξύ της πίεσης κατά τη διάρκεια της παύσης και της μέγιστης πίεσης είναι συνήθως 4-8 cm υδατ. Art., αποδεικνύεται μεγαλύτερη με την αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών, καθώς η αύξηση της πίεσης αιχμής σε αυτή την περίπτωση συμβαίνει χωρίς ταυτόχρονη αύξηση της πίεσης κατά τη διάρκεια της παύσης.

Η πίεση των αεραγωγών (πάνω γραφήματα) και η ροή (κάτω γραφήματα) βοηθούν στη διαφοροποίηση μεταξύ προβλημάτων χαμηλής συμμόρφωσης και υψηλής αντίστασης. Κανονικά, η διαφορά μεταξύ της μέγιστης πίεσης και της πίεσης κατά τη διάρκεια μιας παύσης είναι 4-8 cm υδατ. Τέχνη. Η μείωση της συμμόρφωσης προκαλεί αναλογική αύξηση και στις δύο πιέσεις, ενώ η αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών αυξάνει μόνο τη μέγιστη πίεση. Η μείωση της συμμόρφωσης του θώρακα προκαλεί αύξηση της μέγιστης εκπνευστικής ροής και συντόμευση της διάρκειας της εκπνευστικής ροής. Με την αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών, αντίθετα, η μέγιστη εκπνευστική ροή μειώνεται και η διάρκεια της εκπνευστικής φάσης αυξάνεται.

Μια εισπνευστική παύση μπορεί να δημιουργηθεί με ορισμένους αναισθητικούς αναπνευστήρες ή χειροκίνητα με βραχυπρόθεσμη απόφραξη του εκπνευστικού τμήματος του κυκλώματος κατά την έναρξη της εκπνοής. Αυτή η χειροκίνητη μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο εάν ανιχνευτεί η πίεση των αεραγωγών στην περιοχή διακλάδωσης του κυκλώματος. Ο ρυθμός εκπνευστικής ροής βοηθά επίσης στη διαφοροποίηση της αύξησης της αντίστασης από τις διαταραχές συμμόρφωσης. Ο ρυθμός εκπνευστικής ροής μπορεί να εκτιμηθεί ποιοτικά παρατηρώντας τον ρυθμό ανύψωσης του φυσητήρα της συσκευής ή με ακρόαση της εκπνευστικής διάρκειας. Η μέτρηση γίνεται καλύτερα με ένα σπιρόμετρο που βρίσκεται κοντά στους αεραγωγούς ή στο εκπνευστικό τμήμα του αναπνευστικού κυκλώματος (εικόνα παραπάνω, κάτω καμπύλες).

σολ. Η μειωμένη περιοχή διατομής των μικρών ή μεγάλων αεραγωγών ή του ενδοτραχειακού σωλήνα αυξάνει την αντίσταση στη ροή. Για να προσδιορίσετε το επίπεδο απόφραξης, ακούστε τους εκπνευστικούς ήχους και παρατηρήστε το σχήμα. Η απόφραξη των μικρών αεραγωγών (βρογχόσπασμος ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)) συνοδεύεται από εκπνευστικό συριγμό και λοξή μορφή του κυψελιδικού καπνογράμματος, που οφείλεται σε ανομοιόμορφο κυψελιδικό αερισμό. Η απόφραξη των μεγάλων αεραγωγών (ξένο σώμα στους βρόγχους) ή του ενδοτραχειακού σωλήνα (στρέψη του ενδοτραχειακού σωλήνα) δεν συνοδεύεται από εκπνευστικό συριγμό ή ανομοιόμορφο κυψελιδικό αερισμό. Η παρουσία βλέννας ή αίματος στους αεραγωγούς μπορεί να δημιουργήσει τον χαρακτηριστικό ακουστικό συριγμό αλλά δεν προκαλεί ισοπέδωση του κυψελιδικού οροπεδίου σε ένα καπνογράφημα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι κάθε είδους απόφραξη οδηγεί σε υποξία, η οποία με τη σειρά της προκαλεί εγκεφαλικές βλάβες και αρρυθμίες. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η παρακολούθηση ΗΚΓ περιλαμβάνεται με ηλεκτροκαρδιογράφους (από αυτό μπορείτε να μάθετε περισσότερα για τέτοιο εξοπλισμό) ή με καρδιομόνιτορ.

08.05.2011 44341

Κάποτε, σε ένα από τα επαγγελματικά ιατρικά φόρουμ, τέθηκε το ζήτημα των τρόπων αερισμού. Υπήρχε μια ιδέα να γράψω για αυτό το «απλό και προσιτό», δηλ. ώστε να μην μπερδεύεται ο αναγνώστης στην αφθονία των συντομογραφιών των τρόπων και των ονομάτων των μεθόδων αερισμού.

Επιπλέον, όλα μοιάζουν πολύ μεταξύ τους στην ουσία και δεν είναι παρά μια εμπορική κίνηση από κατασκευαστές αναπνευστικών συσκευών.

Ο εκσυγχρονισμός του εξοπλισμού των ασθενοφόρων οδήγησε στην εμφάνιση σύγχρονων αναπνευστικών συσκευών σε αυτά (για παράδειγμα, η συσκευή Dreger "Karina"), που επιτρέπουν τον αερισμό σε υψηλό επίπεδο, χρησιμοποιώντας μια μεγάλη ποικιλία λειτουργιών. Ωστόσο, ο προσανατολισμός των εργαζομένων στις ΜΜΕ σε αυτά τα καθεστώτα είναι συχνά δύσκολος, και αυτό το άρθρο έχει σκοπό να βοηθήσει στην επίλυση αυτού του προβλήματος σε κάποιο βαθμό.

Δεν θα μείνω σε ξεπερασμένους τρόπους, θα γράψω μόνο για ό,τι είναι σχετικό σήμερα, έτσι ώστε μετά την ανάγνωση να έχετε μια βάση στην οποία θα προβλεφθούν ήδη περαιτέρω γνώσεις σε αυτόν τον τομέα.

Τι είναι λοιπόν η λειτουργία αναπνευστήρα; Με απλά λόγια, η λειτουργία αερισμού είναι ένας αλγόριθμος ελέγχου ροής στο κύκλωμα αναπνοής. Η ροή μπορεί να ελεγχθεί με τη βοήθεια μηχανικών - γούνας (παλαιοί αναπνευστήρες, τύπου RO-6) ή με τη βοήθεια των λεγόμενων. ενεργή βαλβίδα (σε σύγχρονους αναπνευστήρες). Μια ενεργή βαλβίδα απαιτεί σταθερή ροή, η οποία παρέχεται είτε από συμπιεστή αναπνευστήρα είτε από παροχή συμπιεσμένου αερίου.

Τώρα εξετάστε τις βασικές αρχές του σχηματισμού τεχνητής έμπνευσης. Υπάρχουν δύο από αυτά (αν απορρίψουμε τα απαρχαιωμένα):
1) με έλεγχο έντασης?
2) με έλεγχο πίεσης.

Έμπνευση με ελεγχόμενο όγκο: Ο αναπνευστήρας παρέχει ροή στους πνεύμονες του ασθενούς και μεταβαίνει στην εκπνοή όταν επιτευχθεί ο καθορισμένος από τον γιατρό εισπνευστικό όγκο (παλιρροιακός όγκος).

Διαμόρφωση εισπνοής με έλεγχο πίεσης: Ο αναπνευστήρας παρέχει ροή στους πνεύμονες του ασθενούς και μεταβαίνει στην εκπνοή όταν επιτευχθεί η πίεση (αναπνευστική πίεση) που έχει ορίσει ο γιατρός.

Γραφικά μοιάζει με αυτό:

Και τώρα η κύρια ταξινόμηση των τρόπων εξαερισμού, από την οποία θα κατασκευάσουμε:

αναγκαστικά
αναγκαστικός-βοηθητικός
βοηθητική

Καταναγκαστικοί τρόποι εξαερισμού

Η ουσία είναι η ίδια - το MOD που καθορίζεται από τον γιατρό (το οποίο αθροίζεται από τον καθορισμένο αναπνευστικό όγκο ή την εισπνευστική πίεση και τη συχνότητα αερισμού) παρέχεται στην αναπνευστική οδό του ασθενούς, οποιαδήποτε δραστηριότητα του ασθενούς αποκλείεται και αγνοείται από τον αναπνευστήρα.

Υπάρχουν δύο κύριοι τρόποι εξαναγκασμένου αερισμού:

αερισμός ελεγχόμενου όγκου
αερισμός ελεγχόμενης πίεσης

Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες παρέχουν επίσης πρόσθετους τρόπους λειτουργίας (αερισμός με πίεση με εγγυημένο παλιρροιακό όγκο), αλλά θα τους παραλείψουμε για λόγους απλότητας.

Αερισμός ελέγχου όγκου (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV, κ.λπ.)
Ο γιατρός ορίζει: αναπνεόμενο όγκο (σε ml), ρυθμό αερισμού ανά λεπτό, αναλογία εισπνοής και εκπνοής. Ο αναπνευστήρας παρέχει έναν προκαθορισμένο παλιρροϊκό όγκο στους πνεύμονες του ασθενούς και μεταβαίνει στην εκπνοή όταν τον φτάσει. Η εκπνοή είναι παθητική.

Σε ορισμένους αναπνευστήρες (για παράδειγμα, Dräger Evitas), κατά τον υποχρεωτικό αερισμό κατά όγκο, χρησιμοποιείται η μετάβαση στην εκπνοή με βάση το χρόνο. Σε αυτή την περίπτωση συμβαίνει το εξής. Όταν ο όγκος χορηγείται στους πνεύμονες του ασθενούς, η πίεση στο DP αυξάνεται μέχρι ο αναπνευστήρας να παραδώσει τον καθορισμένο όγκο. Εμφανίζεται η μέγιστη πίεση (Ppeak ή PIP). Μετά από αυτό, η ροή σταματά - εμφανίζεται μια πίεση οροπεδίου (επικλινές τμήμα της καμπύλης πίεσης). Μετά το τέλος του εισπνευστικού χρόνου (Tinsp), αρχίζει η εκπνοή.

Αερισμός Ελέγχου Πίεσης - Αερισμός Ελέγχου Πίεσης (PCV, PC-CMV)
Ο γιατρός ορίζει: πίεση εισπνοής (εισπνευστική πίεση) σε cm νερού. Τέχνη. ή σε mbar, ρυθμός αερισμού ανά λεπτό, αναλογία εισπνοής προς εκπνοή. Ο αναπνευστήρας παρέχει ροή στους πνεύμονες του ασθενούς μέχρι να επιτευχθεί η εισπνευστική πίεση και να περάσει στην εκπνοή. Η εκπνοή είναι παθητική.

Λίγα λόγια για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των διαφόρων αρχών για το σχηματισμό τεχνητής έμπνευσης.

Αερισμός ελεγχόμενου όγκου
Πλεονεκτήματα:

εγγυημένος παλιρροϊκός όγκος και, κατά συνέπεια, λεπτός αερισμός

Ελαττώματα:

κίνδυνος βαροτραύματος
ανομοιόμορφος αερισμός διαφόρων τμημάτων των πνευμόνων
αδυναμία επαρκούς αερισμού με διαρροή DP

Εξαερισμός ελεγχόμενης πίεσης
Πλεονεκτήματα:

πολύ λιγότερος κίνδυνος βαροτραύματος (με σωστά καθορισμένες παραμέτρους)
πιο ομοιόμορφο αερισμό
μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν υπάρχει διαρροή του αεραγωγού (αερισμός με σωλήνες χωρίς περιχειρίδες σε παιδιά, για παράδειγμα)

Ελαττώματα:

δεν υπάρχει εγγυημένος παλιρροϊκός όγκος
απαιτείται πλήρης παρακολούθηση του αερισμού (SpO2, ETCO2, MOD, KShchS).

Ας περάσουμε στην επόμενη ομάδα λειτουργιών αερισμού.

Καταναγκαστικά υποβοηθούμενοι τρόποι λειτουργίας

Στην πραγματικότητα, αυτή η ομάδα τρόπων αερισμού αντιπροσωπεύεται από έναν τρόπο - SIMV (Συγχρονισμένος διακοπτόμενος υποχρεωτικός αερισμός - συγχρονισμένος διακοπτόμενος υποχρεωτικός αερισμός)και τις επιλογές του. Η αρχή της λειτουργίας είναι η εξής - ο γιατρός ορίζει τον απαιτούμενο αριθμό αναγκαστικών αναπνοών και παραμέτρων γι 'αυτούς, αλλά ο ασθενής επιτρέπεται να αναπνέει μόνος του και ο αριθμός των αυθόρμητων αναπνοών θα περιλαμβάνεται στον αριθμό των δεδομένων. Επιπλέον, η λέξη "συγχρονισμένη" σημαίνει ότι οι υποχρεωτικές αναπνοές θα ενεργοποιηθούν ως απάντηση στην προσπάθεια αναπνοής του ασθενούς. Εάν ο ασθενής δεν αναπνέει καθόλου, τότε ο αναπνευστήρας θα του δίνει τακτικά τις δεδομένες αναγκαστικές αναπνοές. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει συγχρονισμός με τις αναπνοές του ασθενούς, η λειτουργία ονομάζεται «IMV» (Intermittent Mandatory Ventilation).

Κατά κανόνα, για την υποστήριξη των ανεξάρτητων αναπνοών του ασθενούς, χρησιμοποιείται η λειτουργία υποστήριξης πίεσης (πιο συχνά) - PSV (Αερισμός υποστήριξης πίεσης) ή όγκος (λιγότερο συχνά) - VSV (Αερισμός υποστήριξης όγκου), αλλά θα μιλήσουμε για αυτούς παρακάτω .

Εάν για το σχηματισμό αναπνοών υλικού στον ασθενή δοθεί η αρχή του αερισμού κατ' όγκο, τότε η λειτουργία ονομάζεται απλώς "SIMV" ή "VC-SIMV" και εάν χρησιμοποιείται η αρχή του αερισμού με πίεση, τότε η λειτουργία ονομάζεται "P-SIMV" ή "PC-SIMV".

Σε σχέση με το γεγονός ότι αρχίσαμε να μιλάμε για τρόπους που ανταποκρίνονται στις αναπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς, θα πρέπει να πούμε λίγα λόγια για το έναυσμα. Μια σκανδάλη σε έναν αναπνευστήρα είναι ένα κύκλωμα σκανδάλης που ενεργοποιεί την έμπνευση ως απόκριση στην προσπάθεια ενός ασθενούς να αναπνεύσει. Οι ακόλουθοι τύποι σκανδάλης χρησιμοποιούνται στους σύγχρονους αναπνευστήρες:

Ενεργοποίηση όγκου - ενεργοποιείται από τη διέλευση ενός δεδομένου όγκου στους αεραγωγούς του ασθενούς
Σκανδάλη πίεσης - ενεργοποιείται από πτώση πίεσης στο κύκλωμα αναπνοής της συσκευής
Έναυσμα ροής - αντιδρά σε μια αλλαγή στη ροή, πιο συνηθισμένη στους σύγχρονους αναπνευστήρες.

Συγχρονισμένος διακοπτόμενος υποχρεωτικός αερισμός με έλεγχο έντασης (SIMV, VC-SIMV)
Ο γιατρός ρυθμίζει τον παλιρροϊκό όγκο, τη συχνότητα των εξαναγκασμένων αναπνοών, την αναλογία εισπνοής και εκπνοής, τις παραμέτρους ενεργοποίησης, εάν είναι απαραίτητο, ρυθμίζει την πίεση ή τον όγκο υποστήριξης (σε αυτή την περίπτωση, η λειτουργία θα συντομευτεί "SIMV + PS" ή " SIMV + VS"). Ο ασθενής λαμβάνει έναν προκαθορισμένο αριθμό αναπνοών ελεγχόμενης έντασης και μπορεί να αναπνέει αυθόρμητα με ή χωρίς βοήθεια. Ταυτόχρονα, μια σκανδάλη θα λειτουργήσει στην προσπάθεια του ασθενούς να εισπνεύσει (αλλαγή ροής) και ο αναπνευστήρας θα του επιτρέψει να πραγματοποιήσει τη δική του αναπνοή.

Συγχρονισμένος διακοπτόμενος υποχρεωτικός αερισμός με έλεγχο πίεσης (P-SIMV, PC-SIMV)
Ο γιατρός ρυθμίζει την εισπνευστική πίεση, τη συχνότητα των υποχρεωτικών αναπνοών, την αναλογία εισπνοής και εκπνοής, τις παραμέτρους ενεργοποίησης, εάν είναι απαραίτητο, ρυθμίζει την πίεση ή τον όγκο υποστήριξης (σε αυτήν την περίπτωση, η λειτουργία θα συντομευτεί "P-SIMV + PS" ή "P-SIMV + VS"). Ο ασθενής λαμβάνει έναν προκαθορισμένο αριθμό αναπνοών ελεγχόμενης πίεσης και μπορεί να αναπνεύσει αυθόρμητα με ή χωρίς υποστήριξη με τον ίδιο τρόπο που περιγράφηκε προηγουμένως.

Νομίζω ότι έχει ήδη γίνει σαφές ότι ελλείψει αυθόρμητων αναπνοών του ασθενούς, οι λειτουργίες SIMV και P-SIMV μετατρέπονται σε υποχρεωτικό αερισμό ελεγχόμενου όγκου και υποχρεωτικό αερισμό ελεγχόμενης πίεσης, αντίστοιχα, γεγονός που καθιστά αυτή τη λειτουργία καθολική.

Στρέφουμε στην εξέταση των βοηθητικών τρόπων αερισμού.

Βοηθητικές λειτουργίες

Όπως υποδηλώνει το όνομα, πρόκειται για μια ομάδα τρόπων λειτουργίας, η αποστολή των οποίων είναι να υποστηρίξει την αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Αυστηρά μιλώντας, αυτό δεν είναι πλέον IVL, αλλά IVL. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι όλα αυτά τα σχήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε σταθερούς ασθενείς και όχι σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με ασταθή αιμοδυναμική, διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας κ.λπ. Δεν θα σταθώ σε σύνθετα, λεγόμενα. «έξυπνοι» τρόποι βοηθητικού αερισμού, tk. Κάθε κατασκευαστής αναπνευστικού εξοπλισμού που σέβεται τον εαυτό του έχει το δικό του "τσιπ" εδώ και θα αναλύσουμε τις πιο βασικές λειτουργίες αναπνευστήρα. Εάν υπάρχει η επιθυμία να μιλήσουμε για κάποια συγκεκριμένη "έξυπνη" λειτουργία, θα τα συζητήσουμε όλα ξεχωριστά. Το μόνο που θα γράψω ξεχωριστά για τη λειτουργία BIPAP, αφού είναι ουσιαστικά καθολική και απαιτεί μια εντελώς ξεχωριστή εξέταση.

Έτσι, οι βοηθητικές λειτουργίες περιλαμβάνουν:

Υποστήριξη πίεσης
Υποστήριξη όγκου
Συνεχής θετική πίεση αεραγωγών
Αντιστάθμιση αντίστασης σωλήνα ενδοτραχειακής/τραχειοστομίας

Όταν χρησιμοποιείτε βοηθητικές λειτουργίες, η επιλογή είναι πολύ χρήσιμη. "Αερισμός άπνοιας"(Apnoe Ventilation) που έγκειται στο γεγονός ότι σε περίπτωση απουσίας της αναπνευστικής δραστηριότητας του ασθενούς για καθορισμένο χρονικό διάστημα, ο αναπνευστήρας μεταβαίνει αυτόματα σε εξαναγκασμένο αερισμό.

Υποστήριξη πίεσης - Εξαερισμός με υποστήριξη πίεσης (PSV)
Η ουσία της λειτουργίας είναι ξεκάθαρη από το όνομα - ο αναπνευστήρας υποστηρίζει τις αυθόρμητες αναπνοές του ασθενούς με θετική εισπνευστική πίεση. Ο γιατρός ορίζει την ποσότητα της πίεσης στήριξης (σε cm H2O ή mbar), τις παραμέτρους ενεργοποίησης. Η σκανδάλη αντιδρά στην προσπάθεια αναπνοής του ασθενούς και ο αναπνευστήρας δίνει την καθορισμένη πίεση κατά την εισπνοή και στη συνέχεια μεταβαίνει στην εκπνοή. Αυτή η λειτουργία μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε συνδυασμό με το SIMV ή το P-SIMV, όπως έγραψα νωρίτερα, σε αυτήν την περίπτωση, οι αυθόρμητες αναπνοές του ασθενούς θα υποστηρίζονται από πίεση. Η λειτουργία PSV χρησιμοποιείται ευρέως κατά τον απογαλακτισμό από έναν αναπνευστήρα μειώνοντας σταδιακά την πίεση στήριξης.

Υποστήριξη όγκου - Υποστήριξη τόμου (VS)
Αυτή η λειτουργία υλοποιεί το λεγόμενο. υποστήριξη όγκου, π.χ. ο αναπνευστήρας ρυθμίζει αυτόματα το επίπεδο πίεσης στήριξης με βάση τον παλιρροϊκό όγκο που έχει ορίσει ο γιατρός. Αυτή η λειτουργία υπάρχει σε ορισμένους ανεμιστήρες (Servo, Siemens, Inspiration). Ο γιατρός ορίζει τον παλιρροϊκό όγκο στήριξης, τις παραμέτρους ενεργοποίησης, περιορίζοντας τις εισπνευστικές παραμέτρους. Σε μια προσπάθεια εισπνοής, ο αναπνευστήρας δίνει στον ασθενή έναν προκαθορισμένο παλιρροϊκό όγκο και μεταβαίνει στην εκπνοή.

Συνεχής θετική πίεση αεραγωγών - Συνεχής θετική πίεση αεραγωγών (CPAP)
Αυτή είναι μια λειτουργία αυθόρμητου αερισμού στην οποία ο αναπνευστήρας διατηρεί σταθερή θετική πίεση αεραγωγών. Στην πραγματικότητα, η επιλογή διατήρησης σταθερής θετικής πίεσης αεραγωγών είναι πολύ συνηθισμένη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε οποιαδήποτε υποχρεωτική, αναγκαστική υποβοήθηση ή υποβοηθούμενη λειτουργία. Το πιο κοινό συνώνυμο του είναι θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP). Εάν ο ασθενής αναπνέει εντελώς μόνος του, τότε με τη βοήθεια του CPAP αντισταθμίζεται η αντίσταση των εύκαμπτων σωλήνων του αναπνευστήρα, ο ασθενής τροφοδοτείται με ζεστό και υγροποιημένο αέρα με υψηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο και οι κυψελίδες διατηρούνται σε ισιωμένη κατάσταση. Έτσι, αυτή η λειτουργία χρησιμοποιείται ευρέως κατά τον απογαλακτισμό από έναν αναπνευστήρα. Στις ρυθμίσεις λειτουργίας, ο γιατρός ορίζει το επίπεδο θετικής πίεσης (σε cm H2O ή mbar).

Αντιστάθμιση αντίστασης σωλήνα ενδοτραχειακής/τραχειοστομίας - Αυτόματη αντιστάθμιση σωλήνα (ATC) ή αντιστάθμιση αντίστασης σωλήνα (TRC)
Αυτή η λειτουργία υπάρχει σε ορισμένους αναπνευστήρες και έχει σχεδιαστεί για να αντισταθμίζει την ενόχληση του ασθενούς από την αναπνοή μέσω ETT ή TT. Σε έναν ασθενή με ενδοτραχειακό σωλήνα (τραχειοστομία), ο αυλός της ανώτερης αναπνευστικής οδού περιορίζεται από την εσωτερική του διάμετρο, η οποία είναι πολύ μικρότερη από τη διάμετρο του λάρυγγα και της τραχείας. Σύμφωνα με το νόμο του Poiseuille, με μείωση της ακτίνας του αυλού του σωλήνα, η αντίσταση αυξάνεται απότομα. Επομένως, κατά τον υποβοηθούμενο αερισμό σε ασθενείς με επίμονη αυθόρμητη αναπνοή, υπάρχει πρόβλημα υπέρβασης αυτής της αντίστασης, ειδικά στην αρχή της εισπνοής. Όποιος δεν πιστεύει, προσπαθήστε να αναπνεύσετε για λίγο μέσα από τα «επτά» που έχετε πάρει στο στόμα σας. Όταν χρησιμοποιείτε αυτήν τη λειτουργία, ο γιατρός ορίζει τις ακόλουθες παραμέτρους: τη διάμετρο του σωλήνα, τα χαρακτηριστικά του και το ποσοστό αντιστάθμισης αντίστασης (έως 100%). Η λειτουργία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλες λειτουργίες IVL.

Λοιπόν, εν κατακλείδι, ας μιλήσουμε για τη λειτουργία BIPAP (BiPAP), η οποία, κατά τη γνώμη μου, θα πρέπει να εξεταστεί ξεχωριστά.

Αερισμός με δύο φάσεις θετικής πίεσης αεραγωγών - Διφασική θετική πίεση αεραγωγών (BIPAP, BiPAP)

Το όνομα του τρόπου λειτουργίας και η συντομογραφία του κατοχυρώθηκαν κάποτε από τον Draeger. Επομένως, όταν αναφερόμαστε στο BIPAP, εννοούμε αερισμό με δύο φάσεις θετικής πίεσης αεραγωγών, που εφαρμόζεται στους αναπνευστήρες Dräger και όταν μιλάμε για BiPAP, εννοούμε το ίδιο πράγμα, αλλά σε αναπνευστήρες άλλων κατασκευαστών.

Εδώ θα αναλύσουμε τον αερισμό δύο φάσεων όπως εφαρμόζεται στην κλασική έκδοση - στους αναπνευστήρες Dräger, επομένως θα χρησιμοποιήσουμε τη συντομογραφία "BIPAP".

Έτσι, η ουσία του αερισμού με δύο φάσεις θετικής πίεσης αεραγωγών είναι ότι ρυθμίζονται δύο επίπεδα θετικής πίεσης: ανώτερο - CPAP υψηλό και χαμηλότερο - CPAP χαμηλό, καθώς και δύο χρονικά διαστήματα χρονικά υψηλότερα και χρονικά χαμηλά που αντιστοιχούν σε αυτές τις πιέσεις.

Κατά τη διάρκεια κάθε φάσης, με την αυθόρμητη αναπνοή, μπορούν να πραγματοποιηθούν αρκετοί αναπνευστικοί κύκλοι, αυτό φαίνεται στο γράφημα. Για να σας βοηθήσουμε να κατανοήσετε την ουσία του BIPAP, θυμηθείτε αυτό που έγραψα νωρίτερα για το CPAP: ο ασθενής αναπνέει αυθόρμητα σε ένα ορισμένο επίπεδο συνεχούς θετικής πίεσης των αεραγωγών. Τώρα φανταστείτε ότι ο αναπνευστήρας αυξάνει αυτόματα το επίπεδο πίεσης και μετά επιστρέφει ξανά στο αρχικό και το κάνει αυτό με μια συγκεκριμένη συχνότητα. Αυτό είναι το BIPAP.

Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, η διάρκεια, οι αναλογίες φάσεων και τα επίπεδα πίεσης μπορεί να διαφέρουν.

Τώρα περνάμε στα πιο ενδιαφέροντα. Προς την οικουμενικότητα του καθεστώτος BIPAP.

Κατάσταση πρώτη. Φανταστείτε ότι ο ασθενής δεν έχει καθόλου αναπνευστική δραστηριότητα. Σε αυτή την περίπτωση, η αύξηση της πίεσης των αεραγωγών στη δεύτερη φάση θα οδηγήσει σε υποχρεωτικό αερισμό υπό πίεση, ο οποίος γραφικά δεν θα διακρίνεται από το PCV (θυμηθείτε το ακρωνύμιο).

Κατάσταση δύο. Εάν ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει την αυθόρμητη αναπνοή στο χαμηλότερο επίπεδο πίεσης (CPAP low), τότε όταν αυτό αυξηθεί στο ανώτερο, θα συμβεί υποχρεωτικός αερισμός υπό πίεση, δηλαδή, η λειτουργία δεν θα διακρίνεται από το P-SIMV + CPAP.

Κατάσταση τρίτη. Ο ασθενής είναι σε θέση να διατηρήσει την αυθόρμητη αναπνοή τόσο σε επίπεδα χαμηλής όσο και σε υψηλή πίεση. Το BIPAP σε αυτές τις περιπτώσεις λειτουργεί σαν ένα πραγματικό BIPAP, δείχνοντας όλα τα πλεονεκτήματά του.

Κατάσταση τέταρτη. Αν ορίσουμε την ίδια τιμή της άνω και της κάτω πίεσης κατά την αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς, τότε το BIPAP θα μετατραπεί σε τι; Αυτό είναι σωστό, στο CPAP.

Έτσι, ο τρόπος αερισμού με δύο φάσεις θετικής πίεσης αεραγωγών είναι καθολικής φύσης και, ανάλογα με τις ρυθμίσεις, μπορεί να λειτουργήσει ως εξαναγκασμένος, εξαναγκασμένος-βοηθητικός ή αμιγώς βοηθητικός.

Έτσι, εξετάσαμε όλους τους κύριους τρόπους μηχανικού αερισμού, δημιουργώντας έτσι τη βάση για περαιτέρω συσσώρευση γνώσεων σχετικά με αυτό το θέμα. Θέλω να σημειώσω αμέσως ότι όλα αυτά μπορούν να κατανοηθούν μόνο μέσω της άμεσης εργασίας με τον ασθενή και τον αναπνευστήρα. Επιπλέον, οι κατασκευαστές αναπνευστικού εξοπλισμού παράγουν πολλά προγράμματα προσομοίωσης που σας επιτρέπουν να εξοικειωθείτε και να εργαστείτε με οποιαδήποτε λειτουργία χωρίς να αφήσετε τον υπολογιστή σας.

Shvets A.A. (Γραφική παράσταση)

(Συνεχής αερισμός θετικής πίεσης - CPPV - Θετική τελική εκπνευστική πίεση - PEEP). Σε αυτόν τον τρόπο λειτουργίας, η πίεση στους αεραγωγούς κατά την τελική φάση της εκπνοής δεν μειώνεται στο 0, αλλά διατηρείται σε ένα δεδομένο επίπεδο (Εικ. 4.6). Το PEEP επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικής μονάδας ενσωματωμένης σε σύγχρονους αναπνευστήρες. Έχει συσσωρευτεί πολύ μεγάλο κλινικό υλικό, υποδεικνύοντας την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου. Το PEEP χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ARF που σχετίζεται με σοβαρή πνευμονική νόσο (ARDS, εκτεταμένη πνευμονία, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια στο οξύ στάδιο) και πνευμονικό οίδημα. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι το PEEP δεν μειώνει και μπορεί ακόμη και να αυξήσει την ποσότητα του εξωαγγειακού νερού στους πνεύμονες. Ταυτόχρονα, η λειτουργία PEEP προάγει μια πιο φυσιολογική κατανομή του μείγματος αερίων στους πνεύμονες, μειώνει τη φλεβική παροχέτευση, βελτιώνει τις μηχανικές ιδιότητες των πνευμόνων και τη μεταφορά οξυγόνου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το PEEP αποκαθιστά την επιφανειοδραστική δραστηριότητα και μειώνει τη βρογχοκυψελιδική κάθαρσή του.

Ρύζι. 4.6. Λειτουργία IVL με PEEP.
Καμπύλη πίεσης αεραγωγών.

Κατά την επιλογή ενός σχήματος PEEP, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μπορεί να μειώσει σημαντικά το CO. Όσο μεγαλύτερη είναι η τελική πίεση, τόσο πιο σημαντική είναι η επίδραση αυτού του τρόπου λειτουργίας στην αιμοδυναμική. Μπορεί να συμβεί μείωση του CO με PEEP 7 cm νερού. και όχι μόνο, κάτι που εξαρτάται από τις αντισταθμιστικές δυνατότητες του καρδιαγγειακού συστήματος. Αύξηση πίεσης έως 12 cm w.g. συμβάλλει σε σημαντική αύξηση του φορτίου στη δεξιά κοιλία και σε αύξηση της πνευμονικής υπέρτασης. Οι αρνητικές επιπτώσεις του PEEP μπορεί να εξαρτηθούν σε μεγάλο βαθμό από σφάλματα στην εφαρμογή του. Μην δημιουργείτε αμέσως υψηλό επίπεδο PEEP. Το συνιστώμενο αρχικό επίπεδο PEEP είναι 2-6 cm νερού. Η αύξηση της τελικής εκπνευστικής πίεσης θα πρέπει να πραγματοποιείται σταδιακά, «βήμα προς βήμα» και απουσία του επιθυμητού αποτελέσματος από την καθορισμένη τιμή. Αυξήστε το PEEP κατά 2-3 cm νερού. όχι συχνότερα από κάθε 15-20 λεπτά. Ιδιαίτερα αυξήστε προσεκτικά το PEEP μετά από 12 cm νερού. Το ασφαλέστερο επίπεδο του δείκτη είναι 6-8 cm στήλης νερού, ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι αυτή η λειτουργία είναι βέλτιστη σε οποιαδήποτε κατάσταση. Με μεγάλη φλεβική παροχέτευση και σοβαρή αρτηριακή υποξαιμία, μπορεί να απαιτείται υψηλότερο επίπεδο PEEP με IFC 0,5 ή υψηλότερο. Σε κάθε περίπτωση η τιμή του PEEP επιλέγεται ξεχωριστά! Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η δυναμική μελέτη των αερίων του αρτηριακού αίματος, του pH και των παραμέτρων της κεντρικής αιμοδυναμικής: καρδιακός δείκτης, πίεση πλήρωσης δεξιάς και αριστερής κοιλίας και συνολική περιφερική αντίσταση. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η διατασιμότητα των πνευμόνων.
Το PEEP προάγει το «άνοιγμα» μη λειτουργικών κυψελίδων και ατελεκτατικών περιοχών, με αποτέλεσμα βελτιωμένο αερισμό των κυψελίδων, οι οποίες δεν αερίζονταν επαρκώς ή δεν αερίζονταν καθόλου και στις οποίες σημειώθηκε παρεκτροπή αίματος. Η θετική επίδραση του PEEP οφείλεται στην αύξηση της λειτουργικής υπολειμματικής χωρητικότητας και εκτασιμότητας των πνευμόνων, στη βελτίωση των σχέσεων αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες και σε μείωση της διαφοράς οξυγόνου κυψελιδικού-αρτηριακού.
Η ορθότητα του επιπέδου PEEP μπορεί να προσδιοριστεί από τους ακόλουθους κύριους δείκτες:
καμία αρνητική επίδραση στην κυκλοφορία του αίματος.
αύξηση της συμμόρφωσης των πνευμόνων.
μείωση της πνευμονικής παροχέτευσης.
Η κύρια ένδειξη για PEEP είναι η αρτηριακή υποξαιμία, η οποία δεν εξαλείφεται με άλλους τρόπους μηχανικού αερισμού.

Χαρακτηριστικά των λειτουργιών αερισμού με έλεγχο έντασης:
οι πιο σημαντικές παράμετροι αερισμού (TO και MOB), καθώς και η αναλογία της διάρκειας της εισπνοής και της εκπνοής, καθορίζονται από τον γιατρό.
Ο ακριβής έλεγχος της επάρκειας του αερισμού με το επιλεγμένο FiO2 πραγματοποιείται με ανάλυση της σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος.
οι καθορισμένοι όγκοι αερισμού, ανεξάρτητα από τα φυσικά χαρακτηριστικά των πνευμόνων, δεν εγγυώνται τη βέλτιστη κατανομή του μείγματος αερίων και την ομοιομορφία αερισμού των πνευμόνων.
Για τη βελτίωση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης, συνιστάται περιοδικό φούσκωμα των πνευμόνων ή μηχανικός αερισμός στη λειτουργία PEEP.

Τεχνητός αερισμός πνευμόνων (ελεγχόμενη μηχανικός εξαερισμός - CMV) - μέθοδος με την οποία αποκαθίστανται και διατηρούνται οι εξασθενημένες πνευμονικές λειτουργίες - αερισμός και ανταλλαγή αερίων.

Υπάρχουν πολλοί γνωστοί τρόποι IVL - από τους πιο απλούς ("από στόμα σε στόμα », «από στόμα σε μύτη», με τη βοήθεια αναπνευστικού σάκου, χειροκίνητο) έως σύνθετο - μηχανικό αερισμό με λεπτή ρύθμιση όλων των παραμέτρων αναπνοής. Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες μέθοδοι μηχανικού αερισμού, κατά τις οποίες ένα μείγμα αερίων με δεδομένο όγκο ή πίεση εγχέεται στην αναπνευστική οδό του ασθενούς με τη βοήθεια αναπνευστήρα. Αυτό δημιουργεί θετική πίεση στους αεραγωγούς και τους πνεύμονες. Μετά το τέλος της τεχνητής εισπνοής σταματά η παροχή του μείγματος αερίων στους πνεύμονες και γίνεται η εκπνοή, κατά την οποία η πίεση μειώνεται. Αυτές οι μέθοδοι ονομάζονται Διακοπτόμενος αερισμός θετικής πίεσης(Διακοπτόμενος αερισμός θετικής πίεσης - IPPV). Κατά την αυθόρμητη εισπνοή, η σύσπαση των αναπνευστικών μυών μειώνει την ενδοθωρακική πίεση και την καθιστά κάτω από την ατμοσφαιρική πίεση και ο αέρας εισέρχεται στους πνεύμονες. Ο όγκος του αερίου που εισέρχεται στους πνεύμονες με κάθε αναπνοή καθορίζεται από την ποσότητα της αρνητικής πίεσης στους αεραγωγούς και εξαρτάται από τη δύναμη των αναπνευστικών μυών, την ακαμψία και τη συμμόρφωση των πνευμόνων και του θώρακα. Κατά τη διάρκεια της αυθόρμητης εκπνοής, η πίεση των αεραγωγών γίνεται ασθενώς θετική. Έτσι, η εισπνοή κατά την αυθόρμητη (ανεξάρτητη) αναπνοή γίνεται με αρνητική πίεση και η εκπνοή γίνεται με θετική πίεση στους αεραγωγούς. Η λεγόμενη μέση ενδοθωρακική πίεση κατά την αυθόρμητη αναπνοή, που υπολογίζεται από την περιοχή πάνω και κάτω από τη γραμμή μηδέν της ατμοσφαιρικής πίεσης, θα είναι ίση με 0 σε ολόκληρο τον αναπνευστικό κύκλο (Εικ. 4.1, 4.2). Με μηχανικό αερισμό με διαλείπουσα θετική πίεση, η μέση ενδοθωρακική πίεση θα είναι θετική, αφού και οι δύο φάσεις του αναπνευστικού κύκλου - εισπνοή και εκπνοή - πραγματοποιούνται με θετική πίεση.

Φυσιολογικές πτυχές της IVL.

Σε σύγκριση με την αυθόρμητη αναπνοή, ο μηχανικός αερισμός προκαλεί αναστροφή των φάσεων της αναπνοής λόγω αύξησης της πίεσης των αεραγωγών κατά την εισπνοή. Θεωρώντας τον μηχανικό αερισμό ως μια φυσιολογική διαδικασία, μπορεί να σημειωθεί ότι συνοδεύεται από αλλαγές στην πίεση των αεραγωγών, τον όγκο και τη ροή του εισπνεόμενου αερίου με την πάροδο του χρόνου. Μέχρι να ολοκληρωθεί η εισπνοή, οι καμπύλες όγκου και πίεσης στους πνεύμονες φτάνουν στη μέγιστη τιμή τους.

Το σχήμα της καμπύλης εισπνευστικής ροής παίζει συγκεκριμένο ρόλο:

σταθερή ροή (δεν αλλάζει κατά τη διάρκεια ολόκληρης της εισπνευστικής φάσης).
μείωση - μέγιστη ταχύτητα στην αρχή της εισπνοής (καμπύλη ράμπας).
αύξηση - μέγιστη ταχύτητα στο τέλος της έμπνευσης.
ημιτονοειδής ροή - μέγιστη ταχύτητα στη μέση της εισπνοής.

Η γραφική καταγραφή της πίεσης, του όγκου και της ροής του εισπνεόμενου αερίου σάς επιτρέπει να απεικονίσετε τα πλεονεκτήματα διαφόρων τύπων συσκευών, να επιλέξετε ορισμένους τρόπους λειτουργίας και να αξιολογήσετε τις αλλαγές στη μηχανική της αναπνοής κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού. Ο τύπος της καμπύλης ροής εισπνεόμενου αερίου επηρεάζει την πίεση των αεραγωγών. Η μεγαλύτερη πίεση (P peak) δημιουργείται με αυξανόμενη ροή στο τέλος της εισπνοής. Αυτό το σχήμα της καμπύλης ροής, όπως και το ημιτονοειδές, χρησιμοποιείται σπάνια στους σύγχρονους αναπνευστήρες. Η μείωση της ροής με μια καμπύλη που μοιάζει με ράμπα δημιουργεί τα μεγαλύτερα οφέλη, ειδικά με τον υποβοηθούμενο αερισμό (AVL). Αυτός ο τύπος καμπύλης συμβάλλει στην καλύτερη κατανομή του εισπνεόμενου αερίου στους πνεύμονες παραβιάζοντας τις σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης σε αυτούς.

Η ενδοπνευμονική κατανομή του εισπνεόμενου αερίου κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού και της αυθόρμητης αναπνοής είναι διαφορετική. Με τον μηχανικό αερισμό, τα περιφερειακά τμήματα των πνευμόνων αερίζονται λιγότερο εντατικά από τις περιβρογχικές περιοχές. ο νεκρός χώρος αυξάνεται. μια ρυθμική αλλαγή στους όγκους ή τις πιέσεις προκαλεί πιο εντατικό αερισμό των γεμάτων αέρα περιοχών των πνευμόνων και υποαερισμό άλλων τμημάτων. Παρόλα αυτά, οι πνεύμονες ενός υγιούς ατόμου αερίζονται καλά με μια ποικιλία παραμέτρων αυθόρμητης αναπνοής.

Σε παθολογικές καταστάσεις που απαιτούν μηχανικό αερισμό, οι συνθήκες για τη διανομή του εισπνεόμενου αερίου είναι αρχικά δυσμενείς. Το IVL σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να μειώσει τον ανομοιόμορφο αερισμό και να βελτιώσει την κατανομή του εισπνεόμενου αερίου. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι οι ανεπαρκώς επιλεγμένες παράμετροι αερισμού μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της ανομοιομορφίας αερισμού, έντονη αύξηση του φυσιολογικού νεκρού χώρου, μείωση της αποτελεσματικότητας της διαδικασίας, βλάβη στο πνευμονικό επιθήλιο και επιφανειοδραστική ουσία, ατελεκτασία και αύξηση στην πνευμονική παράκαμψη. Η αύξηση της πίεσης των αεραγωγών μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του MOS και υπόταση. Αυτή η αρνητική επίδραση εμφανίζεται συχνά με μη διορθωμένη υποογκαιμία.

Διατοιχωματική πίεση (Rtm)καθορίζεται από τη διαφορά πίεσης στις κυψελίδες (P alve) και στα ενδοθωρακικά αγγεία (Εικ. 4.3). Με τον μηχανικό αερισμό, η εισαγωγή οποιουδήποτε μείγματος αερίων DO σε υγιείς πνεύμονες θα οδηγήσει κανονικά σε αύξηση της P alv. Ταυτόχρονα, η πίεση αυτή μεταφέρεται στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία (Pc). Το R alv ισορροπεί γρήγορα με τον υπολογιστή, αυτά τα στοιχεία γίνονται ίσα. Το Rtm θα είναι ίσο με 0. Εάν η συμμόρφωση των πνευμόνων λόγω οιδήματος ή άλλης πνευμονικής παθολογίας είναι περιορισμένη, η εισαγωγή του ίδιου όγκου μίγματος αερίων στους πνεύμονες θα οδηγήσει σε αύξηση της P alv. Η μετάδοση της θετικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή θα είναι περιορισμένη και το Pc θα αυξηθεί κατά μικρότερο ποσοστό. Έτσι, η διαφορά πίεσης P alv και Pc θα είναι θετική. Το RTM στην επιφάνεια της κυψελιδοτριχοειδούς μεμβράνης σε αυτή την περίπτωση θα οδηγήσει σε συμπίεση των καρδιακών και ενδοθωρακικών αγγείων. Σε μηδενικό RTM, η διάμετρος αυτών των σκαφών δεν θα αλλάξει [Marino P., 1998].

Ενδείξεις για IVL.

Η IVL σε διάφορες τροποποιήσεις ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις που υπάρχουν οξείες αναπνευστικές διαταραχές που οδηγούν σε υποξαιμία και (ή) υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση. Τα κλασικά κριτήρια για τη μεταφορά ασθενών σε μηχανικό αερισμό είναι το PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg και pH< 7,3. Анализ газового состава артериальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; резкое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потливости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>Το 60%) χρειάζεται αναπνευστήρα.

Εξαιρετικά επείγουσες ενδείξεις για μηχανικό αερισμό είναι η άπνοια, η αγωνιώδης αναπνοή, ο σοβαρός υποαερισμός και η κυκλοφορική διακοπή.

Ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων πραγματοποιείται:

σε όλες τις περιπτώσεις σοβαρού σοκ, αιμοδυναμικής αστάθειας, προοδευτικού πνευμονικού οιδήματος και αναπνευστικής ανεπάρκειας που προκαλείται από βρογχοπνευμονική λοίμωξη.
με τραυματική εγκεφαλική βλάβη με σημάδια διαταραχής της αναπνοής και / ή της συνείδησης (οι ενδείξεις διευρύνονται λόγω της ανάγκης θεραπείας του εγκεφαλικού οιδήματος με υπεραερισμό και επαρκή παροχή οξυγόνου).
με σοβαρό τραύμα στο στήθος και τους πνεύμονες, που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και υποξία.
σε περίπτωση υπερδοσολογίας φαρμάκων και δηλητηρίασης με ηρεμιστικά (αμέσως, καθώς ακόμη και η ελαφρά υποξία και ο υποαερισμός επιδεινώνουν την πρόγνωση).
με την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας για ARF που προκαλείται από status asthmaticus ή έξαρση της ΧΑΠ.
με ARDS (η κύρια οδηγία είναι η πτώση του PaO 2, η οποία δεν εξαλείφεται με οξυγονοθεραπεία).
ασθενείς με σύνδρομο υποαερισμού (κεντρικής προέλευσης ή με διαταραχές της νευρομυϊκής μετάδοσης), καθώς και εάν είναι απαραίτητη η χαλάρωση των μυών (κατάσταση επιληπτική, τέτανος, σπασμοί κ.λπ.).

Παρατεταμένη διασωλήνωση τραχείας.

Ο μακροχρόνιος μηχανικός αερισμός μέσω ενός ενδοτραχειακού σωλήνα είναι δυνατός για 5-7 ημέρες ή περισσότερο. Χρησιμοποιείται τόσο η στοματοτραχειακή όσο και η ρινοτραχειακή διασωλήνωση. Με παρατεταμένο μηχανικό αερισμό, είναι προτιμότερο το δεύτερο, καθώς είναι ευκολότερο για τους ασθενείς να ανέχονται και δεν περιορίζει την πρόσληψη νερού και τροφής. Η διασωλήνωση από το στόμα, κατά κανόνα, πραγματοποιείται σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις (κώμα, καρδιακή ανακοπή κ.λπ.). Με τη διασωλήνωση από το στόμα, υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος βλάβης στα δόντια και στον λάρυγγα, αναρρόφηση. Πιθανές επιπλοκές της ρινοτραχειακής διασωλήνωσης μπορεί να είναι: επίσταξη, εισαγωγή σωλήνα στον οισοφάγο, ιγμορίτιδα λόγω συμπίεσης των οστών των ρινικών κόλπων. Η διατήρηση της βατότητας του ρινικού σωλήνα είναι πιο δύσκολη, καθώς είναι μακρύτερος και στενότερος από τον στοματικό. Η αλλαγή του ενδοτραχειακού σωλήνα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον κάθε 72 ώρες.Όλοι οι ενδοτραχειακοί σωλήνες είναι εξοπλισμένοι με περιχειρίδες, το φούσκωμα των οποίων δημιουργεί στεγανότητα του συστήματος συσκευής-πνεύμονα. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι οι ανεπαρκώς φουσκωμένες μανσέτες οδηγούν σε διαρροή του μείγματος αερίων και μείωση του όγκου αερισμού που έχει ορίσει ο γιατρός στον αναπνευστήρα.

Μια πιο επικίνδυνη επιπλοκή μπορεί να είναι η εισρόφηση εκκρίσεων από το στοματοφάρυγγα στην κατώτερη αναπνευστική οδό. Μαλακές, εύκολα συμπιέσιμες μανσέτες σχεδιασμένες να ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο νέκρωσης της τραχείας δεν εξαλείφουν τον κίνδυνο αναρρόφησης! Το φούσκωμα των μανικετών πρέπει να είναι πολύ προσεκτικό μέχρι να μην υπάρξει διαρροή αέρα. Με υψηλή πίεση στην περιχειρίδα, είναι δυνατή η νέκρωση του βλεννογόνου της τραχείας. Κατά την επιλογή των ενδοτραχειακών σωλήνων, θα πρέπει να προτιμώνται σωλήνες με ελλειπτική περιχειρίδα με μεγαλύτερη επιφάνεια απόφραξης της τραχείας.

Ο χρόνος αντικατάστασης του ενδοτραχειακού σωλήνα με τραχειοστομία θα πρέπει να ρυθμίζεται αυστηρά ατομικά. Η εμπειρία μας επιβεβαιώνει την πιθανότητα παρατεταμένης διασωλήνωσης (έως 2-3 εβδομάδες). Ωστόσο, μετά τις πρώτες 5-7 ημέρες, είναι απαραίτητο να ζυγιστούν όλες οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για την επιβολή τραχειοστομίας. Εάν η περίοδος του αναπνευστήρα αναμένεται να τελειώσει στο εγγύς μέλλον, μπορείτε να αφήσετε τον σωλήνα για μερικές ακόμη ημέρες. Εάν η διασωλήνωση δεν είναι δυνατή στο εγγύς μέλλον λόγω της σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, θα πρέπει να γίνει τραχειοστομία.

Τραχειοστομία.

Σε περιπτώσεις παρατεταμένου μηχανικού αερισμού, εάν η υγιεινή του τραχειοβρογχικού δέντρου είναι δύσκολη και η δραστηριότητα του ασθενούς μειώνεται, αναπόφευκτα τίθεται το ζήτημα της διενέργειας μηχανικού αερισμού μέσω τραχειοστομίας. Η τραχειοστομία πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μείζονα χειρουργική επέμβαση. Η προκαταρκτική διασωλήνωση της τραχείας είναι μια από τις σημαντικές προϋποθέσεις για την ασφάλεια της επέμβασης.

Η τραχειοστομία γίνεται συνήθως με γενική αναισθησία. Πριν την επέμβαση είναι απαραίτητο να προετοιμάσετε ένα λαρυγγοσκόπιο και ένα σετ ενδοτραχειακών σωλήνων, μια σακούλα Ambu και μια αναρρόφηση. Μετά την εισαγωγή του σωληνίσκου στην τραχεία, το περιεχόμενο αναρροφάται, η στεγανωτική περιχειρίδα φουσκώνεται μέχρι να σταματήσει η διαρροή αερίων κατά την εισπνοή και οι πνεύμονες ακουστούν. Δεν συνιστάται το φούσκωμα της περιχειρίδας εάν διατηρείται η αυθόρμητη αναπνοή και δεν υπάρχει κίνδυνος αναρρόφησης. Ο σωληνίσκος αντικαθίσταται συνήθως κάθε 2-4 ημέρες. Καλό είναι να αναβληθεί η πρώτη αλλαγή του σωληνίσκου μέχρι να σχηματιστεί το κανάλι μέχρι την 5η-7η ημέρα.

Η διαδικασία πραγματοποιείται προσεκτικά, έχοντας έτοιμο κιτ διασωλήνωσης. Η αλλαγή του σωληνίσκου είναι ασφαλής εάν τοποθετηθούν προσωρινά ράμματα στο τοίχωμα της τραχείας κατά τη διάρκεια της τραχειοστομίας. Το τράβηγμα αυτών των ραμμάτων κάνει τη διαδικασία πολύ πιο εύκολη. Το τραύμα της τραχειοστομίας αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό διάλυμα και εφαρμόζεται αποστειρωμένος επίδεσμος. Το μυστικό από την τραχεία αναρροφάται κάθε ώρα, πιο συχνά αν χρειαστεί. Η πίεση κενού στο σύστημα αναρρόφησης δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 150 mm Hg. Για την αναρρόφηση του μυστικού χρησιμοποιείται ένας πλαστικός καθετήρας μήκους 40 cm με μία τρύπα στο άκρο. Ο καθετήρας συνδέεται με τον σύνδεσμο σχήματος Υ, συνδέεται η αναρρόφηση, μετά ο καθετήρας εισάγεται μέσω του σωλήνα ενδοτραχειακού ή τραχειοστομίας στον δεξιό βρόγχο, το ελεύθερο άνοιγμα του συνδετήρα σχήματος Υ κλείνει και ο καθετήρας αφαιρείται με περιστροφική κίνηση. Η διάρκεια της αναρρόφησης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5-10 δευτερόλεπτα. Στη συνέχεια η διαδικασία επαναλαμβάνεται για τον αριστερό βρόγχο.

Η διακοπή του αερισμού κατά την αναρρόφηση του εκκρίματος μπορεί να επιδεινώσει την υποξαιμία και την υπερκαπνία. Για την εξάλειψη αυτών των ανεπιθύμητων φαινομένων, προτάθηκε μια μέθοδος αναρρόφησης του μυστικού από την τραχεία χωρίς διακοπή του μηχανικού αερισμού ή κατά την αντικατάστασή του με αερισμό υψηλής συχνότητας (HFIVL).

Μη επεμβατικές μέθοδοι IVL.

Η διασωλήνωση της τραχείας και ο μηχανικός αερισμός στη θεραπεία της ΑΠΘ θεωρούνται τυπικές διαδικασίες τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες. Ωστόσο, η διασωλήνωση της τραχείας σχετίζεται με επιπλοκές όπως νοσοκομειακή πνευμονία, ιγμορίτιδα, τραύμα στον λάρυγγα και την τραχεία, στένωση και αιμορραγία από την ανώτερη αναπνευστική οδό. Ο μηχανικός αερισμός με διασωλήνωση της τραχείας ονομάζεται επεμβατική θεραπεία για το ARF.

Στα τέλη της δεκαετίας του '80 του ΧΧ αιώνα, για μακροχρόνιο αερισμό των πνευμόνων σε ασθενείς με σταθερά σοβαρή μορφή αναπνευστικής ανεπάρκειας με νευρομυϊκές παθήσεις, κυφοσκολίωση, ιδιοπαθή κεντρικό υποαερισμό, προτάθηκε μια νέα μέθοδος αναπνευστικής υποστήριξης - μη- επεμβατικός ή βοηθητικός μηχανικός αερισμός με χρήση ρινικών και μάσκες προσώπου (AVL). ). Η IVL δεν απαιτεί την επιβολή τεχνητών αεραγωγών – διασωλήνωση τραχείας, τραχειοστομία, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μολυσματικών και «μηχανικών» επιπλοκών. Στη δεκαετία του 1990, εμφανίστηκαν οι πρώτες αναφορές σχετικά με τη χρήση της IVL σε ασθενείς με ΚΑΠ. Οι ερευνητές σημείωσαν την υψηλή αποτελεσματικότητα της μεθόδου.

Η χρήση της IVL σε ασθενείς με ΧΑΠ συνέβαλε στη μείωση των θανάτων, στη μείωση της διάρκειας παραμονής των ασθενών σε νοσοκομείο και στη μείωση της ανάγκης για διασωλήνωση της τραχείας. Ωστόσο, οι ενδείξεις για μακροχρόνια IVL δεν μπορούν να θεωρηθούν οριστικά τεκμηριωμένες. Τα κριτήρια για την επιλογή ασθενών για IVL σε ARF δεν είναι ενιαία.

Λειτουργίες μηχανικού αερισμού

IVL με ρύθμιση όγκου(ογκομετρικός, ή παραδοσιακός, IVL - Συμβατικός αερισμός) - η πιο κοινή μέθοδος κατά την οποία ένα δεδομένο DO εισάγεται στους πνεύμονες κατά την εισπνοή χρησιμοποιώντας αναπνευστήρα. Ταυτόχρονα, ανάλογα με τα σχεδιαστικά χαρακτηριστικά του αναπνευστήρα, μπορείτε να ρυθμίσετε DO ή MOB ή και τις δύο ενδείξεις. Το RR και η πίεση των αεραγωγών είναι αυθαίρετες τιμές. Εάν, για παράδειγμα, η τιμή MOB είναι 10 λίτρα και το TO είναι 0,5 λίτρα, τότε ο αναπνευστικός ρυθμός θα είναι 10: 0,5 \u003d 20 ανά λεπτό. Σε ορισμένους αναπνευστήρες, ο ρυθμός αναπνοής ρυθμίζεται ανεξάρτητα από άλλες παραμέτρους και είναι συνήθως ίσος με 16-20 ανά λεπτό. Η πίεση των αεραγωγών κατά την εισπνοή, ιδιαίτερα η μέγιστη μέγιστη τιμή της (Ppeak), εξαρτάται από το DO, το σχήμα της καμπύλης ροής, τη διάρκεια της εισπνοής, την αντίσταση των αεραγωγών και τη συμμόρφωση των πνευμόνων και του θώρακα. Η μετάβαση από την εισπνοή στην εκπνοή πραγματοποιείται μετά το τέλος του χρόνου εισπνοής σε ένα δεδομένο RR ή μετά την εισαγωγή ενός δεδομένου DO στους πνεύμονες. Η εκπνοή γίνεται μετά το άνοιγμα της βαλβίδας του αναπνευστήρα παθητικά υπό την επίδραση της ελαστικής έλξης των πνευμόνων και του θώρακα (Εικ. 4.4).

Το DO ρυθμίζεται με ρυθμό 10-15, συχνότερα 10-13 ml / kg σωματικού βάρους. Ένα παράλογα επιλεγμένο DO επηρεάζει σημαντικά την ανταλλαγή αερίων και τη μέγιστη πίεση κατά τη διάρκεια της εισπνευστικής φάσης. Με ανεπαρκή χαμηλή DO, μέρος των κυψελίδων δεν αερίζεται, με αποτέλεσμα να σχηματίζονται ατελεκτατικές εστίες, προκαλώντας ενδοπνευμονική παροχέτευση και αρτηριακή υποξαιμία. Η υπερβολική δόση DO οδηγεί σε σημαντική αύξηση της πίεσης των αεραγωγών κατά την εισπνοή, η οποία μπορεί να προκαλέσει βαροτραύμα στους πνεύμονες. Μια σημαντική ρυθμιζόμενη παράμετρος του μηχανικού αερισμού είναι η αναλογία χρόνου εισπνοής/εκπνοής, η οποία καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη μέση πίεση των αεραγωγών κατά τη διάρκεια ολόκληρου του αναπνευστικού κύκλου. Μια μεγαλύτερη αναπνοή παρέχει καλύτερη κατανομή αερίων στους πνεύμονες κατά τη διάρκεια παθολογικών διεργασιών που συνοδεύονται από ανομοιόμορφο αερισμό. Η παράταση της εκπνευστικής φάσης είναι συχνά απαραίτητη για βρογχο-αποφρακτικές παθήσεις που μειώνουν τον εκπνευστικό ρυθμό. Επομένως, στους σύγχρονους αναπνευστήρες πραγματοποιείται η δυνατότητα ρύθμισης του χρόνου εισπνοής και εκπνοής (Ti και T E) σε ένα ευρύ φάσμα. Στους αναπνευστήρες χύδην, οι λειτουργίες T i χρησιμοποιούνται συχνότερα: T e = 1: 1; 1: 1,5 και 1: 2. Αυτές οι λειτουργίες βελτιώνουν την ανταλλαγή αερίων, αυξάνουν το PaO 2 και καθιστούν δυνατή τη μείωση του κλάσματος του εισπνεόμενου οξυγόνου (VFC). Η σχετική επιμήκυνση του χρόνου εισπνοής επιτρέπει, χωρίς μείωση του παλιρροϊκού όγκου, τη μείωση της κορυφής P κατά την εισπνοή, η οποία είναι σημαντική για την πρόληψη του βαροτραύματος των πνευμόνων. Στον μηχανικό αερισμό χρησιμοποιείται επίσης ευρέως η λειτουργία με εισπνευστικό πλατό, που επιτυγχάνεται με τη διακοπή της ροής μετά το τέλος της εισπνοής (Εικ. 4.5). Αυτή η λειτουργία συνιστάται για παρατεταμένο αερισμό. Η διάρκεια του εισπνευστικού οροπεδίου μπορεί να ρυθμιστεί αυθαίρετα. Οι συνιστώμενες παράμετροί του είναι 0,3-0,4 s ή 10-20% της διάρκειας του αναπνευστικού κύκλου. Αυτό το οροπέδιο βελτιώνει επίσης την κατανομή του μείγματος αερίων στους πνεύμονες και μειώνει τον κίνδυνο βαροτραύματος. Η πίεση στο τέλος του οροπεδίου στην πραγματικότητα αντιστοιχεί στη λεγόμενη ελαστική πίεση, θεωρείται ίση με την κυψελιδική πίεση. Η διαφορά μεταξύ της κορυφής P και του οροπεδίου P είναι ίση με την ωμική πίεση. Αυτό δημιουργεί την ευκαιρία να προσδιορίσετε κατά τον μηχανικό αερισμό την κατά προσέγγιση τιμή της εκτασιμότητας του συστήματος πνεύμονες - στήθος, αλλά για αυτό πρέπει να γνωρίζετε τον ρυθμό ροής [Kassil V.L. et al., 1997].

Η επιλογή του MOB μπορεί να είναι κατά προσέγγιση ή να καθοδηγείται από αέρια αρτηριακού αίματος. Λόγω του γεγονότος ότι το PaO 2 μπορεί να επηρεαστεί από μεγάλο αριθμό παραγόντων, η επάρκεια του μηχανικού αερισμού προσδιορίζεται από το PaCO 2. Τόσο με ελεγχόμενο αερισμό όσο και σε περίπτωση κατά προσέγγιση εγκατάστασης MOB, ο μέτριος υπεραερισμός με διατήρηση του PaCO 2 στα επίπεδα των 30 mm Hg είναι προτιμότερος. (4 kPa). Τα πλεονεκτήματα αυτής της τακτικής μπορούν να συνοψιστούν ως εξής: ο υπεραερισμός είναι λιγότερο επικίνδυνος από τον υποαερισμό. Με υψηλότερο MOB, υπάρχει μικρότερος κίνδυνος κατάρρευσης των πνευμόνων. με υποκαπνία, διευκολύνεται ο συγχρονισμός της συσκευής με τον ασθενή. η υποκαπνία και η αλκάλωση είναι πιο ευνοϊκές για τη δράση ορισμένων φαρμακολογικών παραγόντων. υπό συνθήκες μειωμένου PaCO 2, μειώνεται ο κίνδυνος καρδιακών αρρυθμιών.

Δεδομένου ότι ο υπεραερισμός είναι μια τεχνική ρουτίνας, θα πρέπει να γνωρίζει κανείς τον κίνδυνο σημαντικής μείωσης του MOS και της εγκεφαλικής ροής αίματος λόγω υποκαπνίας. Μια πτώση του PaCO 2 κάτω από το φυσιολογικό κανόνα καταστέλλει τα κίνητρα για αυθόρμητη αναπνοή και μπορεί να προκαλέσει αδικαιολόγητα μακρύ μηχανικό αερισμό. Σε ασθενείς με χρόνια οξέωση, η υποκαπνία οδηγεί σε εξάντληση του ρυθμιστικού διαλύματος διττανθρακικών και αργή ανάκτησή του μετά από μηχανικό αερισμό. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η διατήρηση του κατάλληλου MOB και PaCO 2 είναι ζωτικής σημασίας και θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο υπό αυστηρό εργαστηριακό και κλινικό έλεγχο.

Ο παρατεταμένος μηχανικός αερισμός με σταθερό DO κάνει τους πνεύμονες λιγότερο ελαστικούς. Σε σχέση με την αύξηση του όγκου του υπολειπόμενου αέρα στους πνεύμονες, αλλάζει η αναλογία των τιμών DO και FRC. Η βελτίωση των συνθηκών αερισμού και ανταλλαγής αερίων επιτυγχάνεται με περιοδική εμβάθυνση της αναπνοής. Για να ξεπεραστεί η μονοτονία του αερισμού στους αναπνευστήρες, παρέχεται ένας τρόπος που παρέχει περιοδικό φούσκωμα των πνευμόνων. Το τελευταίο βοηθά στη βελτίωση των φυσικών χαρακτηριστικών των πνευμόνων και, πρώτα απ 'όλα, στην αύξηση της εκτασιμότητας τους. Όταν εισάγεται ένας επιπλέον όγκος του μίγματος αερίων στους πνεύμονες, θα πρέπει κανείς να γνωρίζει τον κίνδυνο βαροτραύματος. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας, το φούσκωμα των πνευμόνων συνήθως εκτελείται χρησιμοποιώντας μια μεγάλη σακούλα Ambu.

Επίδραση του μηχανικού αερισμού με διαλείπουσα θετική πίεση και παθητική εκπνοή στη δραστηριότητα της καρδιάς.

Το IVL με διαλείπουσα θετική πίεση και παθητική εκπνοή έχει πολύπλοκη επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Κατά τη φάση της εισπνοής, δημιουργείται αυξημένη ενδοθωρακική πίεση και η φλεβική ροή προς τον δεξιό κόλπο μειώνεται εάν η πίεση στο στήθος είναι ίση με τη φλεβική πίεση. Η διαλείπουσα θετική πίεση με ισορροπημένη κυψελιδοτριχοειδική πίεση δεν οδηγεί σε αύξηση της διατοιχωματικής πίεσης και δεν αλλάζει το μεταφορτίο της δεξιάς κοιλίας. Εάν η διατοιχωματική πίεση αυξηθεί κατά τη διάρκεια της διόγκωσης του πνεύμονα, τότε το φορτίο στις πνευμονικές αρτηρίες αυξάνεται και το μεταφορτίο στη δεξιά κοιλία αυξάνεται.

Η μέτρια θετική ενδοθωρακική πίεση αυξάνει τη φλεβική εισροή στην αριστερή κοιλία, καθώς προωθεί τη ροή του αίματος από τις πνευμονικές φλέβες στον αριστερό κόλπο. Η θετική ενδοθωρακική πίεση μειώνει επίσης το μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας και οδηγεί σε αύξηση της καρδιακής παροχής (CO).

Εάν η πίεση στο στήθος είναι πολύ υψηλή, τότε η πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας μπορεί να μειωθεί λόγω αυξημένου μεταφορτίου στη δεξιά κοιλία. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάταση της δεξιάς κοιλίας, μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά και μειωμένο όγκο πλήρωσης της αριστερής κοιλίας.

Ο ενδαγγειακός όγκος έχει μεγάλη επίδραση στην κατάσταση προ- και μεταφόρτωσης. Με την υποογκαιμία και τη χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση (CVP), η αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης οδηγεί σε πιο έντονη μείωση της φλεβικής ροής στους πνεύμονες. Το CO μειώνεται επίσης, το οποίο εξαρτάται από την ανεπαρκή πλήρωση της αριστερής κοιλίας. Η υπερβολική αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης, ακόμη και με φυσιολογικό ενδαγγειακό όγκο, μειώνει τη διαστολική πλήρωση και των δύο κοιλιών και του CO.

Έτσι, εάν η PPD πραγματοποιείται υπό συνθήκες νορμοογαιμίας και οι επιλεγμένοι τρόποι δεν συνοδεύονται από αύξηση της διατοιχωματικής τριχοειδούς πίεσης στους πνεύμονες, τότε δεν υπάρχει αρνητική επίδραση της μεθόδου στη δραστηριότητα της καρδιάς. Επιπλέον, η πιθανότητα αύξησης του CO και της συστολικής ΑΠ θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ). Το φούσκωμα των πνευμόνων με χειροκίνητη μέθοδο με απότομα μειωμένο CO και μηδενική αρτηριακή πίεση συμβάλλει σε αύξηση του CO και αύξηση της αρτηριακής πίεσης [Marino P., 1998].

IVL Με θετικός πίεση V τέλος απόπνοια (ΚΡΥΦΟΚΟΙΤΑΖΩ)

Το PEEP προάγει το «άνοιγμα» μη λειτουργικών κυψελίδων και ατελεκτατικών περιοχών, με αποτέλεσμα βελτιωμένο αερισμό των κυψελίδων, οι οποίες δεν αερίζονταν επαρκώς ή δεν αερίζονταν καθόλου και στις οποίες σημειώθηκε παρεκτροπή αίματος. Η θετική επίδραση του PEEP οφείλεται στην αύξηση της λειτουργικής υπολειμματικής χωρητικότητας και εκτασιμότητας των πνευμόνων, στη βελτίωση των σχέσεων αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες και σε μείωση της διαφοράς οξυγόνου κυψελιδικού-αρτηριακού.

Η ορθότητα του επιπέδου PEEP μπορεί να προσδιοριστεί από τους ακόλουθους κύριους δείκτες:

καμία αρνητική επίδραση στην κυκλοφορία του αίματος.
αύξηση της συμμόρφωσης των πνευμόνων.
μείωση της πνευμονικής παροχέτευσης.

Η κύρια ένδειξη για PEEP είναι η αρτηριακή υποξαιμία, η οποία δεν εξαλείφεται με άλλους τρόπους μηχανικού αερισμού.

Χαρακτηριστικά των λειτουργιών αερισμού με έλεγχο έντασης:

οι πιο σημαντικές παράμετροι αερισμού (TO και MOB), καθώς και η αναλογία της διάρκειας της εισπνοής και της εκπνοής, καθορίζονται από τον γιατρό.
Ο ακριβής έλεγχος της επάρκειας του αερισμού με το επιλεγμένο FiO 2 πραγματοποιείται με ανάλυση της σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος.
οι καθορισμένοι όγκοι αερισμού, ανεξάρτητα από τα φυσικά χαρακτηριστικά των πνευμόνων, δεν εγγυώνται τη βέλτιστη κατανομή του μείγματος αερίων και την ομοιομορφία αερισμού των πνευμόνων.
Για τη βελτίωση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης, συνιστάται περιοδικό φούσκωμα των πνευμόνων ή μηχανικός αερισμός στη λειτουργία PEEP.

Αναπνευστήρας ελεγχόμενης πίεσηςκατά τη διάρκεια της εισπνευστικής φάσης - ένας ευρέως διαδεδομένος τρόπος. Ένας τρόπος αερισμού που έχει γίνει όλο και πιο δημοφιλής τα τελευταία χρόνια είναι ο αερισμός με ελεγχόμενη πίεση αντίστροφης αναλογίας (PC-IRV). Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για σοβαρές πνευμονικές βλάβες (κοινή πνευμονία, ARDS), που απαιτούν μια πιο προσεκτική προσέγγιση στην αναπνευστική θεραπεία. Είναι δυνατό να βελτιωθεί η κατανομή του μείγματος αερίων στους πνεύμονες με χαμηλότερο κίνδυνο βαροτραύματος επιμηκύνοντας τη φάση εισπνοής εντός του αναπνευστικού κύκλου υπό τον έλεγχο μιας δεδομένης πίεσης. Η αύξηση της αναλογίας εισπνοής/εκπνοής σε 4:1 μειώνει τη διαφορά μεταξύ της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών και της κυψελιδικής πίεσης. Ο αερισμός των κυψελίδων γίνεται κατά την εισπνοή και στη σύντομη φάση της εκπνοής, η πίεση στις κυψελίδες δεν μειώνεται στο 0 και δεν καταρρέουν. Το πλάτος πίεσης σε αυτόν τον τρόπο αερισμού είναι μικρότερο από το PEEP. Το πιο σημαντικό πλεονέκτημα του αερισμού ελεγχόμενης πίεσης είναι η δυνατότητα ελέγχου της μέγιστης πίεσης. Η χρήση αερισμού με ρύθμιση σύμφωνα με το DO δεν δημιουργεί αυτή τη δυνατότητα. Μια δεδομένη DO συνοδεύεται από μια μη ρυθμισμένη κορυφαία κυψελιδική πίεση και μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολικό φούσκωμα των μη καταρρευστικών κυψελίδων και βλάβη σε αυτές, ενώ ορισμένες από τις κυψελίδες δεν θα αερίζονται επαρκώς. Μια προσπάθεια μείωσης του P alv με μείωση του DO στα 6-7 ml/kg και αντίστοιχη αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού δεν δημιουργεί συνθήκες για ομοιόμορφη κατανομή του αερίου μείγματος στους πνεύμονες. Έτσι, το κύριο πλεονέκτημα του μηχανικού αερισμού με ρύθμιση σύμφωνα με τους δείκτες πίεσης και αύξηση της διάρκειας της εισπνοής είναι η δυνατότητα πλήρους οξυγόνωσης του αρτηριακού αίματος σε χαμηλότερους αναπνευστικούς όγκους σε σχέση με τον ογκομετρικό αερισμό (Εικ. 4.7; 4.8).

Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά του IVL με ρυθμιζόμενη πίεση και ανεστραμμένη αναλογία εισπνοής/εκπνοής:

το επίπεδο μέγιστης πίεσης Ppeak και η συχνότητα αερισμού καθορίζονται από τον γιατρό.
Η κορυφή και η διαπνευμονική πίεση είναι χαμηλότερες από ό,τι με τον ογκομετρικό αερισμό.
η διάρκεια της εισπνοής είναι μεγαλύτερη από τη διάρκεια της εκπνοής.
η κατανομή του μίγματος εισπνεόμενων αερίων και η οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος είναι καλύτερη από τον ογκομετρικό αερισμό.
κατά τη διάρκεια ολόκληρου του αναπνευστικού κύκλου, δημιουργείται θετική πίεση.
κατά την εκπνοή, δημιουργείται μια θετική πίεση, το επίπεδο της οποίας καθορίζεται από τη διάρκεια της εκπνοής - η πίεση είναι υψηλότερη, τόσο μικρότερη είναι η εκπνοή.
ο αερισμός των πνευμόνων μπορεί να πραγματοποιηθεί με χαμηλότερο DO από ότι με ογκομετρικό αερισμό [Kassil V.L. et al., 1997].

Βοηθητικός αερισμός

Βοηθητικός αερισμός (Assisted controlled mechanical ventilation - ACMV, ή AssCMV) - μηχανική υποστήριξη για την αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς. Κατά την έναρξη της αυθόρμητης εισπνοής, ο αναπνευστήρας παρέχει αναπνοές διάσωσης. Πτώση της πίεσης των αεραγωγών κατά 1-2 cm νερού. κατά την έναρξη της εισπνοής, επηρεάζει το σύστημα σκανδάλης της συσκευής και αρχίζει να παρέχει το δεδομένο DO, μειώνοντας την εργασία των αναπνευστικών μυών. Το IVL σάς επιτρέπει να ορίσετε την απαραίτητη, βέλτιστη για έναν δεδομένο ασθενή RR.

Προσαρμοστική μέθοδος IVL.

Αυτή η μέθοδος μηχανικού αερισμού έγκειται στο γεγονός ότι η συχνότητα του αερισμού, καθώς και άλλες παράμετροι (TO, η αναλογία διάρκειας εισπνοής και εκπνοής), προσαρμόζονται προσεκτικά ("προσαρμόζονται") στην αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς. Εστιάζοντας στις προκαταρκτικές παραμέτρους της αναπνοής του ασθενούς, η αρχική συχνότητα των αναπνευστικών κύκλων της συσκευής συνήθως ρυθμίζεται σε 2-3 περισσότερο από τη συχνότητα της αυθόρμητης αναπνοής του ασθενούς και το VR της συσκευής είναι 30-40% υψηλότερο από το VR του ίδιου του ασθενούς σε ηρεμία. Η προσαρμογή του ασθενούς είναι ευκολότερη όταν η αναλογία εισπνοής/εκπνοής = 1:1,3, χρησιμοποιώντας PEEP 4-6 cm στήλης νερού. και όταν μια πρόσθετη βαλβίδα εισπνοής περιλαμβάνεται στο κύκλωμα αναπνοής RO-5, επιτρέποντας στον ατμοσφαιρικό αέρα να εισέλθει εάν το υλικό και οι αυθόρμητοι αναπνευστικοί κύκλοι δεν ταιριάζουν. Η αρχική περίοδος προσαρμογής πραγματοποιείται με δύο ή τρεις σύντομες συνεδρίες IVL (VNVL) για 15-30 λεπτά με 10 λεπτά διαλείμματα. Στα διαλείμματα, λαμβάνοντας υπόψη τις υποκειμενικές αισθήσεις του ασθενούς και τον βαθμό αναπνευστικής άνεσης, προσαρμόζεται ο αερισμός. Η προσαρμογή θεωρείται επαρκής όταν δεν υπάρχει αντίσταση στην εισπνοή και οι εκδρομές στο στήθος συμπίπτουν με τις φάσεις του τεχνητού αναπνευστικού κύκλου.

Μέθοδος ενεργοποίησης IVL

πραγματοποιείται με τη βοήθεια ειδικών μονάδων αναπνευστικής συσκευής (σύστημα «μπλοκ σκανδάλης» ή «απόκρισης»). Το μπλοκ σκανδάλης έχει σχεδιαστεί για να αλλάζει τη συσκευή διανομής από την εισπνοή στην εκπνοή (ή αντίστροφα) λόγω της αναπνευστικής προσπάθειας του ασθενούς.

Η λειτουργία του συστήματος σκανδάλης καθορίζεται από δύο κύριες παραμέτρους: την ευαισθησία της σκανδάλης και την ταχύτητα της «απόκρισης» του αναπνευστήρα. Η ευαισθησία της μονάδας καθορίζεται από τη μικρότερη ποσότητα ροής ή αρνητικής πίεσης που απαιτείται για την ενεργοποίηση της συσκευής μεταγωγής του αναπνευστήρα. Εάν η ευαισθησία της συσκευής είναι χαμηλή (για παράδειγμα, 4-6 cm στήλης νερού), θα απαιτηθεί υπερβολική προσπάθεια από την πλευρά του ασθενούς για να ξεκινήσει μια υποβοηθούμενη αναπνοή. Με αυξημένη ευαισθησία, ο αναπνευστήρας, αντίθετα, μπορεί να ανταποκριθεί σε τυχαίες αιτίες. Ένα μπλοκ ενεργοποίησης ανίχνευσης ροής θα πρέπει να ανταποκρίνεται σε ροή 5-10 ml/s. Εάν το μπλοκ Trigger είναι ευαίσθητο στην αρνητική πίεση, τότε η αρνητική πίεση για την απόκριση της συσκευής θα πρέπει να είναι 0,25-0,5 cm νερού. [Yurevich V.M., 1997]. Ένας εξασθενημένος ασθενής μπορεί να δημιουργήσει τέτοια ταχύτητα και σπανιότητα στην έμπνευση. Σε όλες τις περιπτώσεις, το σύστημα σκανδάλης πρέπει να είναι ρυθμιζόμενο για να δημιουργεί τις καλύτερες συνθήκες για την προσαρμογή του ασθενούς.

Τα συστήματα σκανδάλης σε διάφορους αναπνευστήρες ρυθμίζονται με πίεση (ενεργοποίηση πίεσης), ρυθμό ροής (ενεργοποίηση ροής, ροή από) ή με TO (ενεργοποίηση όγκου). Η αδράνεια του μπλοκ σκανδάλης καθορίζεται από τον "χρόνο καθυστέρησης". Το τελευταίο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,05-0,1 s. Η υποβοηθούμενη αναπνοή πρέπει να είναι στην αρχή, όχι στο τέλος της εισπνοής του ασθενούς και σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να συμπίπτει με την εισπνοή του.

Ένας συνδυασμός IVL με IVL είναι δυνατός.

Τεχνητός υποβοηθούμενος αερισμός των πνευμόνων

(Assist / Control ventilation - Ass / CMV, ή A / CMV) - ένας συνδυασμός μηχανικού αερισμού και αερισμού. Η ουσία της μεθόδου έγκειται στο γεγονός ότι στον ασθενή χορηγείται παραδοσιακός μηχανικός αερισμός με έως και 10-12 ml/kg, αλλά η συχνότητα ρυθμίζεται έτσι ώστε να παρέχει λεπτό αερισμό εντός του 80% του κατάλληλου. Σε αυτήν την περίπτωση, το σύστημα ενεργοποίησης πρέπει να είναι ενεργοποιημένο. Εάν το επιτρέπει ο σχεδιασμός της συσκευής, χρησιμοποιήστε τη λειτουργία υποστήριξης πίεσης. Αυτή η μέθοδος έχει αποκτήσει μεγάλη δημοτικότητα τα τελευταία χρόνια, ειδικά όταν ο ασθενής προσαρμόζεται στον μηχανικό αερισμό και όταν ο αναπνευστήρας είναι απενεργοποιημένος.

Δεδομένου ότι το MOB είναι ελαφρώς χαμηλότερο από το απαιτούμενο, ο ασθενής προσπαθεί να αναπνεύσει αυθόρμητα και το σύστημα σκανδάλης παρέχει πρόσθετες αναπνοές. Αυτός ο συνδυασμός IVL και IVL χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη.

Είναι σκόπιμο να χρησιμοποιείται τεχνητός-βοηθητικός αερισμός των πνευμόνων με παραδοσιακό μηχανικό αερισμό για σταδιακή προπόνηση και αποκατάσταση της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών. Ο συνδυασμός μηχανικού αερισμού και μηχανικού αερισμού χρησιμοποιείται ευρέως τόσο κατά την προσαρμογή των ασθενών στον μηχανικό αερισμό και τις λειτουργίες μηχανικού αερισμού, όσο και κατά την περίοδο απενεργοποίησης του αναπνευστήρα μετά από παρατεταμένο μηχανικό αερισμό.

Υποστήριξη αναπνοή πίεση

(Αερισμός υποστήριξης πίεσης - PSV, ή PS). Αυτός ο τρόπος αερισμού σκανδάλης συνίσταται στο γεγονός ότι δημιουργείται μια θετική σταθερή πίεση στη συσκευή - τους αεραγωγούς του ασθενούς. Όταν ο ασθενής προσπαθεί να εισπνεύσει, ενεργοποιείται το σύστημα σκανδάλης, το οποίο αντιδρά στη μείωση της πίεσης στο κύκλωμα κάτω από ένα προκαθορισμένο επίπεδο PEEP. Είναι σημαντικό κατά την περίοδο της εισπνοής, καθώς και σε ολόκληρο τον αναπνευστικό κύκλο, να μην υπάρχουν επεισόδια έστω και βραχυπρόθεσμης μείωσης της πίεσης των αεραγωγών κάτω από την ατμοσφαιρική πίεση. Όταν προσπαθείτε να εκπνεύσετε και να αυξήσετε την πίεση στο κύκλωμα πάνω από την καθορισμένη τιμή, η εισπνευστική ροή διακόπτεται και ο ασθενής εκπνέει. Η πίεση των αεραγωγών πέφτει γρήγορα στο επίπεδο PEEP.

Το σχήμα (PSV) είναι συνήθως καλά ανεκτό από τους ασθενείς. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η υποστήριξη πίεσης για την αναπνοή βελτιώνει τον κυψελιδικό αερισμό με αυξημένη περιεκτικότητα σε ενδαγγειακό νερό στους πνεύμονες. Κάθε προσπάθεια του ασθενούς να εισπνεύσει οδηγεί σε αύξηση της ροής αερίου που παρέχεται από τον αναπνευστήρα, ο ρυθμός της οποίας εξαρτάται από το ποσοστό συμμετοχής του ασθενούς στην πράξη της αναπνοής. Το DO με υποστήριξη πίεσης είναι ευθέως ανάλογο με τη δεδομένη πίεση. Σε αυτή τη λειτουργία, η κατανάλωση οξυγόνου και η κατανάλωση ενέργειας μειώνονται και τα θετικά αποτελέσματα του μηχανικού αερισμού υπερισχύουν σαφώς. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η αρχή του αναλογικού υποβοηθούμενου αερισμού, η οποία συνίσταται στο γεγονός ότι κατά τη διάρκεια μιας έντονης εισπνοής, ο ασθενής αυξάνει τον ογκομετρικό ρυθμό ροής στην αρχή της εισπνοής και η καθορισμένη πίεση επιτυγχάνεται πιο γρήγορα. Εάν η προσπάθεια εισπνοής είναι αδύναμη, τότε η ροή συνεχίζεται σχεδόν μέχρι το τέλος της εισπνευστικής φάσης και η καθορισμένη πίεση επιτυγχάνεται αργότερα.

Ο αναπνευστήρας "Bird-8400-ST" έχει μια τροποποίηση υποστήριξης πίεσης που παρέχει το καθορισμένο DO.

Χαρακτηριστικά της λειτουργίας αναπνοής υποστήριξης πίεσης (PSV):

το επίπεδο του P peak ορίζεται από τον γιατρό και η τιμή του V t εξαρτάται από αυτόν.
στη συσκευή του συστήματος - η αναπνευστική οδός του ασθενούς δημιουργεί μια σταθερή θετική πίεση.
η συσκευή ανταποκρίνεται σε κάθε ανεξάρτητη αναπνοή του ασθενούς αλλάζοντας τον ογκομετρικό ρυθμό ροής, ο οποίος ρυθμίζεται αυτόματα και εξαρτάται από την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς.
Ο αναπνευστικός ρυθμός και η διάρκεια των φάσεων του αναπνευστικού κύκλου εξαρτώνται από την αναπνοή του ασθενούς, αλλά εντός ορισμένων ορίων μπορούν να ρυθμιστούν από τον γιατρό.
η μέθοδος είναι εύκολα συμβατή με IVL και PVL.

Όταν ένας ασθενής προσπαθεί να εισπνεύσει, ο αναπνευστήρας αρχίζει να παρέχει ροή μίγματος αερίων στην αναπνευστική οδό μετά από 35-40 ms μέχρι να επιτευχθεί μια ορισμένη προκαθορισμένη πίεση, η οποία διατηρείται σε όλη τη φάση της εισπνοής του ασθενούς. Η ταχύτητα ροής κορυφώνεται στην αρχή της εισπνευστικής φάσης, η οποία δεν οδηγεί σε έλλειμμα ροής. Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες είναι εξοπλισμένοι με ένα σύστημα μικροεπεξεργαστή που αναλύει το σχήμα της καμπύλης και την τιμή του ρυθμού ροής και επιλέγει τον βέλτιστο τρόπο λειτουργίας για έναν δεδομένο ασθενή. Η υποστήριξη αναπνοής υπό πίεση στην περιγραφόμενη λειτουργία και με ορισμένες τροποποιήσεις χρησιμοποιείται σε αναπνευστήρες Bird 8400 ST, Servo-ventilator 900 C, Engstrom-Erika, Purittan-Bennet 7200 κ.λπ.

Διακοπτόμενος υποχρεωτικός αερισμός (IPVL)

(Διαλείπουσα υποχρεωτική αναπνοή - IMV) είναι μια μέθοδος υποβοηθούμενου αερισμού των πνευμόνων, κατά την οποία ο ασθενής αναπνέει ανεξάρτητα μέσω του κυκλώματος της αναπνοής, αλλά λαμβάνεται μία αναπνοή υλικού σε τυχαία διαστήματα με δεδομένο TO (Εικ. 4.9). Κατά κανόνα, χρησιμοποιείται συγχρονισμένο PVL (Συγχρονισμένος διαλείποντας υποχρεωτικός αερισμός - SIMV), δηλ. η έναρξη της εισπνοής υλικού συμπίπτει με την έναρξη της ανεξάρτητης εισπνοής του ασθενούς. Σε αυτή τη λειτουργία, ο ίδιος ο ασθενής εκτελεί το κύριο έργο της αναπνοής, το οποίο εξαρτάται από τη συχνότητα της αυθόρμητης αναπνοής του ασθενούς, και στα διαστήματα μεταξύ των αναπνοών, λαμβάνεται μια αναπνοή χρησιμοποιώντας ένα σύστημα σκανδάλης. Αυτά τα διαστήματα μπορούν να οριστούν αυθαίρετα από τον γιατρό, η αναπνοή υλικού πραγματοποιείται μετά από 2, 4, 8 κ.λπ. τις επόμενες προσπάθειες του ασθενούς. Με το PPVL, δεν επιτρέπεται μείωση της πίεσης των αεραγωγών και, με την υποστήριξη της αναπνοής, το PEEP είναι υποχρεωτικό. Κάθε ανεξάρτητη αναπνοή του ασθενούς συνοδεύεται από υποστήριξη πίεσης και σε αυτό το φόντο, εμφανίζεται μια αναπνοή υλικού με μια συγκεκριμένη συχνότητα [Kassil V.L. et al., 1997].

Τα κύρια χαρακτηριστικά του PPVL:

Ο βοηθητικός αερισμός των πνευμόνων συνδυάζεται με μια αναπνοή υλικού σε μια δεδομένη DO.
ο αναπνευστικός ρυθμός εξαρτάται από τη συχνότητα των εισπνευστικών προσπαθειών του ασθενούς, αλλά ο γιατρός μπορεί επίσης να τον ρυθμίσει.
Το MOB είναι το άθροισμα των αυθόρμητων αναπνοών και του MO των υποχρεωτικών αναπνοών. ο γιατρός μπορεί να ρυθμίσει το έργο της αναπνοής του ασθενούς αλλάζοντας τη συχνότητα των αναγκαστικών αναπνοών. η μέθοδος μπορεί να είναι συμβατή με υποστήριξη αερισμού υπό πίεση και άλλες μεθόδους IVL.

Αερισμός υψηλής συχνότητας

Υψηλής συχνότητας θεωρείται ο μηχανικός αερισμός με συχνότητα αναπνευστικών κύκλων μεγαλύτερη από 60 ανά λεπτό. Αυτή η τιμή επιλέχθηκε επειδή στην καθορισμένη συχνότητα αλλαγής φάσεων των αναπνευστικών κύκλων, εκδηλώνεται η κύρια ιδιότητα του HF IVL - σταθερή θετική πίεση (PPP) στους αεραγωγούς. Φυσικά, τα όρια συχνότητας από τα οποία εκδηλώνεται αυτή η ιδιότητα είναι αρκετά μεγάλα και εξαρτώνται από το MOB, τη συμμόρφωση των πνευμόνων και του θώρακα, την ταχύτητα και τη μέθοδο εισπνοής του αναπνευστικού μείγματος και άλλους παράγοντες. Ωστόσο, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, με συχνότητα 60 αναπνοών το λεπτό δημιουργείται PPD στους αεραγωγούς του ασθενούς. Η καθορισμένη τιμή είναι βολική για τη μετατροπή της συχνότητας αερισμού σε hertz, η οποία συνιστάται για υπολογισμούς σε υψηλότερα εύρη και σύγκριση των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται με ξένα ανάλογα. Το εύρος συχνοτήτων των αναπνευστικών κύκλων είναι πολύ ευρύ - από 60 έως 7200 ανά λεπτό (1-120 Hz), ωστόσο, 300 ανά λεπτό (5 Hz) θεωρείται το ανώτερο όριο της συχνότητας αερισμού HF. Σε υψηλότερες συχνότητες, είναι ακατάλληλη η χρήση παθητικής μηχανικής εναλλαγής των φάσεων των αναπνευστικών κύκλων λόγω μεγάλων απωλειών DO κατά τη μεταγωγή· καθίσταται απαραίτητη η χρήση ενεργών μεθόδων για τη διακοπή του εγχυόμενου αερίου ή τη δημιουργία ταλαντώσεων. Επιπλέον, σε συχνότητα HF IVL πάνω από 5 Hz, το μέγεθος της πίεσης πλάτους στην τραχεία γίνεται πρακτικά ασήμαντο [Molchanov IV, 1989].

Ο λόγος για τον σχηματισμό PPD στους αεραγωγούς κατά τον αερισμό υψηλής συχνότητας είναι η επίδραση της «διακοπτόμενης εκπνοής». Προφανώς, με άλλες παραμέτρους αμετάβλητες, η αύξηση των αναπνευστικών κύκλων οδηγεί σε αύξηση των σταθερών θετικών και των μέγιστων πιέσεων με μείωση του πλάτους της πίεσης στους αεραγωγούς. Μια αύξηση ή μείωση στο DO προκαλεί αντίστοιχες αλλαγές πίεσης. Η συντόμευση του χρόνου εισπνοής οδηγεί σε μείωση της PAP και αύξηση της μέγιστης και πλάτους πίεσης στους αεραγωγούς.

Επί του παρόντος, τρεις μέθοδοι HF IVL είναι πιο κοινές: ογκομετρική, ταλαντευτική και εκτόξευση.

Ογκομετρική HF IVL (Αερισμός θετικής πίεσης υψηλής συχνότητας - HFPPV) με δεδομένη ροή ή δεδομένο TO αναφέρεται συχνά ως αερισμός θετικής πίεσης HF. Η συχνότητα των αναπνευστικών κύκλων είναι συνήθως 60-110 ανά λεπτό, η διάρκεια της φάσης εισπνοής δεν υπερβαίνει το 30% της διάρκειας του κύκλου. Ο κυψελιδικός αερισμός επιτυγχάνεται με μειωμένο TO και την ενδεικνυόμενη συχνότητα. Το FRC αυξάνεται, δημιουργούνται συνθήκες για ομοιόμορφη κατανομή του αναπνευστικού μείγματος στους πνεύμονες (Εικ. 4.10).

Γενικά, ο ογκομετρικός αερισμός HF δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον παραδοσιακό αερισμό και είναι περιορισμένης χρήσης: σε επεμβάσεις στους πνεύμονες με παρουσία βρογχοπλευρικών συριγγίων, για διευκόλυνση της προσαρμογής των ασθενών σε άλλους τρόπους αερισμού , όταν ο αναπνευστήρας είναι απενεργοποιημένος.

Ταλαντωτικό HF IVL (Η ταλάντωση υψηλής συχνότητας - HFO, HFLO) είναι μια τροποποίηση της άπνοιας «διάχυσης» αναπνοής. Παρά την απουσία αναπνευστικών κινήσεων, η μέθοδος αυτή επιτυγχάνει υψηλή οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος, αλλά η αποβολή του CO 2 διαταράσσεται, γεγονός που οδηγεί σε αναπνευστική οξέωση. Χρησιμοποιείται για την άπνοια και την αδυναμία ταχείας διασωλήνωσης της τραχείας για την εξάλειψη της υποξίας.

Jet HF IVL (υψηλόςο αερισμός με εκτόξευση συχνότητας - HFJV) είναι η πιο κοινή μέθοδος. Σε αυτή την περίπτωση, ρυθμίζονται τρεις παράμετροι: συχνότητα αερισμού, πίεση λειτουργίας, δηλ. την πίεση του αναπνευστικού αερίου που παρέχεται στον εύκαμπτο σωλήνα του ασθενούς και την αναλογία εισπνοής/εκπνοής.

Υπάρχουν δύο κύριες μέθοδοι HF IVL: η έγχυση και ο διακαθετήρας. Η μέθοδος έγχυσης βασίζεται στο φαινόμενο Venturi: ένας πίδακας οξυγόνου που παρέχεται με πίεση 1-4 kgf/cm 2 μέσω του σωληνίσκου έγχυσης δημιουργεί ένα κενό γύρω από τον τελευταίο, ως αποτέλεσμα του οποίου αναρροφάται ατμοσφαιρικός αέρας. Χρησιμοποιώντας συνδέσμους, ο εγχυτήρας συνδέεται με τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Μέσω του πρόσθετου σωλήνα διακλάδωσης του εγχυτήρα, αναρροφάται ατμοσφαιρικός αέρας και αποβάλλεται το εκπνεόμενο μίγμα αερίων. Αυτό καθιστά δυνατή την εφαρμογή jet HF IVL με κύκλωμα αναπνοής με διαρροή.

Βαρότραυμα των πνευμόνων

Το βαρότραυμα κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού είναι βλάβη στους πνεύμονες που προκαλείται από τη δράση της αυξημένης πίεσης στους αεραγωγούς. Δύο κύριοι μηχανισμοί που προκαλούν βαρότραυμα πρέπει να επισημανθούν: 1) υπερφούσκωμα των πνευμόνων. 2) ανομοιόμορφος αερισμός στο φόντο μιας αλλοιωμένης δομής των πνευμόνων.

Με το βαρότραυμα, ο αέρας μπορεί να εισέλθει στο διάμεσο, στο μεσοθωράκιο, στον ιστό του λαιμού, να προκαλέσει ρήξη του υπεζωκότα και ακόμη και να εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα. Το βαρότραυμα είναι μια τρομερή επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Η πιο σημαντική προϋπόθεση για την πρόληψη του βαροτραύματος είναι η παρακολούθηση της αναπνευστικής εμβιομηχανικής, η προσεκτική ακρόαση των πνευμόνων και ο περιοδικός έλεγχος με ακτίνες Χ θώρακα. Σε περίπτωση επιπλοκής είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωσή της. Η καθυστέρηση στη διάγνωση του πνευμοθώρακα επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση!

Τα κλινικά σημεία του πνευμοθώρακα μπορεί να απουσιάζουν ή να μην είναι ειδικά. Η ακρόαση των πνευμόνων στο φόντο του μηχανικού αερισμού συχνά δεν αποκαλύπτει αλλαγές στην αναπνοή. Τα πιο κοινά σημάδια είναι η ξαφνική υπόταση και η ταχυκαρδία. Η ψηλάφηση αέρα κάτω από το δέρμα του λαιμού ή του άνω θώρακα είναι ένα παθογνωμονικό σύμπτωμα του βαροτραύματος του πνεύμονα. Εάν υπάρχει υποψία βαροτραύματος, απαιτείται επείγουσα ακτινογραφία θώρακος. Ένα πρώιμο σύμπτωμα του βαροτραύματος είναι η ανίχνευση του διάμεσου πνευμονικού εμφυσήματος, το οποίο θα πρέπει να θεωρείται προάγγελος του πνευμοθώρακα. Στην κατακόρυφη θέση, ο αέρας εντοπίζεται συνήθως στο κορυφαίο πνευμονικό πεδίο και στην οριζόντια θέση, στην πρόσθια πλειονική-φρενική αύλακα στη βάση του πνεύμονα.

Κατά τον μηχανικό αερισμό, ο πνευμοθώρακας είναι επικίνδυνος λόγω της πιθανότητας συμπίεσης των πνευμόνων, των μεγάλων αγγείων και της καρδιάς. Επομένως, ο εντοπισμένος πνευμοθώρακας απαιτεί άμεση παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Είναι καλύτερο να φουσκώνετε τους πνεύμονες χωρίς αναρρόφηση, σύμφωνα με τη μέθοδο Bullau, καθώς η δημιουργούμενη αρνητική πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να υπερβεί τη διαπνευμονική πίεση και να αυξήσει την ταχύτητα ροής αέρα από τον πνεύμονα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ωστόσο, όπως δείχνει η εμπειρία, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η εφαρμογή δοσομετρημένης αρνητικής πίεσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα για καλύτερη επέκταση των πνευμόνων.

Μέθοδοι IV ακύρωσης

Η αποκατάσταση της αυθόρμητης αναπνοής μετά από παρατεταμένο μηχανικό αερισμό συνοδεύεται όχι μόνο από την επανέναρξη της δραστηριότητας των αναπνευστικών μυών, αλλά και από την επιστροφή στις φυσιολογικές αναλογίες των διακυμάνσεων της ενδοθωρακικής πίεσης. Οι αλλαγές στην υπεζωκοτική πίεση από θετικές σε αρνητικές τιμές οδηγούν σε σημαντικές αιμοδυναμικές αλλαγές: αυξημένη φλεβική επιστροφή, αλλά και αυξημένο μεταφορτίο στην αριστερή κοιλία και ως αποτέλεσμα, ο όγκος του συστολικού εγκεφαλικού μπορεί να μειωθεί. Η ταχεία διακοπή λειτουργίας ενός αναπνευστήρα μπορεί να προκαλέσει καρδιακή δυσλειτουργία. Είναι δυνατή η διακοπή του μηχανικού αερισμού μόνο μετά την εξάλειψη των αιτιών που προκάλεσαν την ανάπτυξη του ARF. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη πολλοί άλλοι παράγοντες: η γενική κατάσταση του ασθενούς, η νευρολογική κατάσταση, οι αιμοδυναμικές παράμετροι, η ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών και, κυρίως, η ικανότητα διατήρησης επαρκούς ανταλλαγής αερίων κατά την αυθόρμητη αναπνοή.

Η μέθοδος μεταφοράς ασθενών μετά από παρατεταμένο μηχανικό αερισμό σε αυθόρμητη αναπνοή με «απογαλακτισμό» από τον αναπνευστήρα είναι μια πολύπλοκη διαδικασία πολλαπλών σταδίων, που περιλαμβάνει πολλές τεχνικές - φυσικοθεραπεία, εκπαίδευση των αναπνευστικών μυών, φυσιοθεραπεία στην περιοχή του θώρακα, διατροφή, έγκαιρη ενεργοποίηση ασθενών, κλπ. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Υπάρχουν τρεις μέθοδοι για την ακύρωση του μηχανικού αερισμού: 1) χρησιμοποιώντας PPVL. 2) χρησιμοποιώντας σύνδεσμο Τ ή τρόπο σχήματος Τ. 3) με τη βοήθεια συνεδριών IVL.

Διακοπτόμενος εξαναγκασμένος αερισμός. Αυτή η μέθοδος παρέχει στον ασθενή ένα ορισμένο επίπεδο αερισμού και επιτρέπει στον ασθενή να αναπνέει ανεξάρτητα στα διαστήματα μεταξύ της εργασίας του αναπνευστήρα. Οι περίοδοι μηχανικού αερισμού μειώνονται σταδιακά και αυξάνονται οι περίοδοι αυθόρμητης αναπνοής. Τέλος, η διάρκεια της IVL μειώνεται μέχρι την πλήρη διακοπή της. Αυτή η τεχνική δεν είναι ασφαλής για τον ασθενή, αφού η αυθόρμητη αναπνοή δεν υποστηρίζεται με τίποτα.
Μέθοδος σε σχήμα Τ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι περίοδοι μηχανικού αερισμού εναλλάσσονται με συνεδρίες αυθόρμητης αναπνοής μέσω του συνδέσμου εισαγωγής T ενώ λειτουργεί ο αναπνευστήρας. Ο εμπλουτισμένος σε οξυγόνο αέρας προέρχεται από τον αναπνευστήρα, εμποδίζοντας τον ατμοσφαιρικό και τον εκπνεόμενο αέρα να εισέλθει στους πνεύμονες του ασθενούς. Ακόμη και με καλούς κλινικούς δείκτες, η πρώτη περίοδος αυθόρμητης αναπνοής δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 1-2 ώρες, μετά την οποία θα πρέπει να συνεχιστεί ο μηχανικός αερισμός για 4-5 ώρες για να εξασφαλιστεί η ανάπαυση του ασθενούς. Αυξάνοντας και αυξάνοντας τις περιόδους αυτόματου αερισμού, φτάνουν στη διακοπή του τελευταίου για όλη τη διάρκεια της ημέρας, και στη συνέχεια για ολόκληρη την ημέρα. Η μέθοδος σε σχήμα Τ σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε με μεγαλύτερη ακρίβεια τις παραμέτρους της πνευμονικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της αυθόρμητης αναπνοής με δόση. Αυτή η μέθοδος είναι ανώτερη από την PVL ως προς την αποτελεσματικότητα της αποκατάστασης της δύναμης και της ικανότητας εργασίας των αναπνευστικών μυών.
Μέθοδος βοηθητικής αναπνευστικής υποστήριξης. Σε σχέση με την εμφάνιση διαφόρων μεθόδων IVL, κατέστη δυνατή η χρήση τους κατά την περίοδο απογαλακτισμού ασθενών από μηχανικό αερισμό. Μεταξύ αυτών των μεθόδων, η IVL έχει τη μεγαλύτερη σημασία, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με λειτουργίες αερισμού PEEP και HF.

Συνήθως χρησιμοποιείται ο τρόπος ενεργοποίησης του IVL. Οι πολυάριθμες περιγραφές μεθόδων που δημοσιεύονται με διαφορετικά ονόματα καθιστούν δύσκολη την κατανόηση των λειτουργικών διαφορών και των δυνατοτήτων τους.

Η χρήση συνεδριών υποβοηθούμενου αερισμού των πνευμόνων σε λειτουργία ενεργοποίησης βελτιώνει την κατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας και σταθεροποιεί την κυκλοφορία του αίματος. Το DO αυξάνεται, η BH μειώνεται, τα επίπεδα PaO 2 αυξάνονται.

Με επαναλαμβανόμενη χρήση της IVL με συστηματική εναλλαγή με IVL σε τρόπους PEEP και με αυθόρμητη αναπνοή, είναι δυνατό να επιτευχθεί ομαλοποίηση της αναπνευστικής λειτουργίας των πνευμόνων και σταδιακά να «απογαλακτιστεί» ο ασθενής από την αναπνευστική φροντίδα. Ο αριθμός των συνεδριών IVL μπορεί να είναι διαφορετικός και εξαρτάται από τη δυναμική της υποκείμενης παθολογικής διαδικασίας και τη σοβαρότητα των πνευμονικών αλλαγών. Η λειτουργία IVL με PEEP παρέχει βέλτιστο επίπεδο αερισμού και ανταλλαγής αερίων, δεν αναστέλλει την καρδιακή δραστηριότητα και είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Αυτές οι τεχνικές μπορούν να συμπληρωθούν με συνεδρίες HF IVL. Σε αντίθεση με τον αερισμό HF, ο οποίος δημιουργεί μόνο βραχυπρόθεσμα θετικά αποτελέσματα, οι λειτουργίες IVL βελτιώνουν τη λειτουργία των πνευμόνων και έχουν αναμφισβήτητο πλεονέκτημα έναντι άλλων μεθόδων ακύρωσης του μηχανικού αερισμού.

Χαρακτηριστικά της φροντίδας των ασθενών

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό θα πρέπει να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση. Είναι ιδιαίτερα απαραίτητο να παρακολουθείται η κυκλοφορία του αίματος και η σύνθεση των αερίων του αίματος. Εμφανίζεται η χρήση συστημάτων συναγερμού. Είναι σύνηθες να μετράτε τον εκπνεόμενο όγκο χρησιμοποιώντας ξηρά σπιρόμετρα, αερόμετρα. Οι αναλυτές υψηλής ταχύτητας οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα (καπνογράφος), καθώς και τα ηλεκτρόδια για την καταγραφή των διαδερμικών PO 2 και PCO 2, διευκολύνουν σημαντικά τη λήψη των πιο σημαντικών πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση ανταλλαγής αερίων. Επί του παρόντος, χρησιμοποιείται παρακολούθηση τέτοιων χαρακτηριστικών όπως το σχήμα των καμπυλών πίεσης και ροής αερίου στην αναπνευστική οδό. Το ενημερωτικό τους περιεχόμενο επιτρέπει τη βελτιστοποίηση των τρόπων αερισμού, την επιλογή των πιο ευνοϊκών παραμέτρων και την πρόβλεψη της θεραπείας.

Νέες προοπτικές για την αναπνευστική θεραπεία

Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση προς τη χρήση πρεσοκυκλικών τρόπων υποβοηθούμενου και εξαναγκασμένου αερισμού. Κάτω από αυτούς τους τρόπους λειτουργίας, σε αντίθεση με τους παραδοσιακούς, η τιμή DO μειώνεται στα 5-7 ml/kg (αντί για 10-15 ml/kg σωματικού βάρους), η θετική πίεση των αεραγωγών διατηρείται αυξάνοντας τη ροή και αλλάζοντας την αναλογία εισπνοής και φάσεις εκπνοής στο χρόνο. Σε αυτή την περίπτωση, η μέγιστη κορυφή P είναι 35 cm νερού. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο σπιρογραφικός προσδιορισμός των τιμών DO και MOD σχετίζεται με πιθανά σφάλματα λόγω τεχνητά επαγόμενου αυθόρμητου υπεραερισμού. Σε μελέτες που χρησιμοποιούν επαγωγική πληθυσμογραφία, διαπιστώθηκε ότι οι τιμές των DO και MOD είναι μικρότερες, γεγονός που χρησίμευσε ως βάση για τη μείωση της DO με τις αναπτυγμένες μεθόδους μηχανικού αερισμού.

Τρόποι τεχνητού αερισμού των πνευμόνων

Αερισμός απελευθέρωσης πίεσης αεραγωγών - APRV - αερισμός των πνευμόνων με περιοδική μείωση της πίεσης των αεραγωγών.
Υποβοήθηση ελέγχου αερισμού - ACV - υποβοηθούμενος ελεγχόμενος αερισμός των πνευμόνων (VUVL).
Υποβοηθούμενος ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός - ACMV (AssCMV) τεχνητός υποβοηθούμενος αερισμός των πνευμόνων.
Διφασική θετική πίεση αεραγωγού - BIPAP - αερισμός των πνευμόνων με δύο φάσεις τροποποίησης θετικής πίεσης αεραγωγών (VTFP) των ALV και VL.
Συνεχής διατατική πίεση - CDP - αυθόρμητη αναπνοή με σταθερή θετική πίεση αεραγωγών (CPAP).
Ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός - CMV - ελεγχόμενος (τεχνητός) αερισμός των πνευμόνων.
Συνεχής θετική πίεση αεραγωγού - CPAP - αυθόρμητη αναπνοή με θετική πίεση αεραγωγού (SPAP).
Συνεχής αερισμός θετικής πίεσης - CPPV - μηχανικός αερισμός με θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
Συμβατικός αερισμός - παραδοσιακός (συνήθης) IVL.
Εκτεταμένος υποχρεωτικός όγκος λεπτών (αερισμός) - EMMV - PPVL με αυτόματη παροχή του καθορισμένου MOD.
Αερισμός με πίδακα υψηλής συχνότητας - HFJV - αερισμός πνευμόνων με έγχυση (jet) υψηλής συχνότητας - HF IVL.
Ταλάντωση υψηλής συχνότητας - HFO (HFLO) - ταλάντωση υψηλής συχνότητας (ταλαντωτική HF IVL).
Αερισμός θετικής πίεσης υψηλής συχνότητας - HFPPV - Αερισμός HF υπό θετική πίεση, ελεγχόμενος από τον όγκο.
Διακοπτόμενος υποχρεωτικός αερισμός - IMV - εξαναγκασμένος διακοπτόμενος αερισμός των πνευμόνων (PPVL).
Διαλείπουσα θετική αρνητική πίεση αερισμός - IPNPV - αερισμός με αρνητική εκπνευστική πίεση (με ενεργή εκπνοή).
Διαλείπουσα θετική πίεση αερισμού - IPPV - αερισμός των πνευμόνων με διαλείπουσα θετική πίεση.
Ενδοτραχειακός πνευμονικός αερισμός - ενδοτραχειακός πνευμονικός αερισμός.
Αντίστροφη αναλογία αερισμού - IRV - αερισμός με αντίστροφη (ανεστραμμένη) αναλογία εισπνοής: εκπνοή (πάνω από 1:1).
Αερισμός θετικής πίεσης χαμηλής συχνότητας - LFPPV - αερισμός χαμηλής συχνότητας (βραδυπνοϊκός).
Μηχανικός αερισμός - MV - μηχανικός αερισμός των πνευμόνων (ALV).
Αναλογικός υποβοηθούμενος αερισμός - PAV - αναλογικός υποβοηθούμενος αερισμός των πνευμόνων (VVL), μια τροποποίηση της υποστήριξης αερισμού υπό πίεση.
Παρατεταμένος μηχανικός αερισμός - PMV - παρατεταμένος μηχανικός αερισμός.
Αερισμός ορίου πίεσης - PLV - αερισμός με περιορισμένη εισπνευστική πίεση.
Αυθόρμητη αναπνοή - SB - ανεξάρτητη αναπνοή.
Συγχρονισμένος διαλείποντος υποχρεωτικός αερισμός - SIMV - συγχρονισμένος υποχρεωτικός διακοπτόμενος αερισμός των πνευμόνων (SPVL).