Η γενική αναισθησία μπορεί να χορηγηθεί στον ασθενή με δύο τρόπους: με ένεση του φαρμάκου σε φλέβα ή με εισπνοή. Η δεύτερη επιλογή χωρίζεται επίσης σε δύο τύπους: μάσκα και διασωλήνωση (ενδοτραχειακή) αναισθησία. Πιθανότατα έχετε δει πώς σε ταινίες και τηλεοπτικές σειρές για ένα νοσοκομείο, τοποθετείται μια ημιδιαφανής μάσκα στη μύτη και το στόμα ενός ατόμου πριν από την επέμβαση. Αλλά αυτή η μέθοδος δεν είναι πάντα δυνατή, επομένως οι ασθενείς συχνά διασωληνώνονται με την τοποθέτηση ενός σωλήνα που χορηγεί το ναρκωτικό φάρμακο απευθείας στην τραχεία.
Τι πρέπει να γνωρίζετε για την αναισθησία με διασωλήνωση
Διαφορετικά, αυτός ο τύπος αναισθησίας ονομάζεται ενδοτραχειακή (κυριολεκτική μετάφραση «μέσα στην τραχεία»). Αυτό το όνομα εξηγείται από την τεχνική υλοποίησης: ένας σωλήνας για την παροχή του αναισθητικού μείγματος εισάγεται απευθείας στην τραχεία, ο οποίος εξασφαλίζει τη διέλευση του αέρα απευθείας στους πνεύμονες.
Ακούγεται τρομακτικό και ασυνήθιστο για έναν απλό άνθρωπο. Όμως, στην πραγματικότητα, χάρη στην αναισθησία με διασωλήνωση, οι γιατροί έχουν περισσότερες ευκαιρίες να πραγματοποιήσουν χειρουργικές επεμβάσεις. Οι κίνδυνοι μειώνονται σημαντικά, επειδή ο ασθενής βρίσκεται υπό τον πλήρη έλεγχο ειδικού εξοπλισμού. Ο αναισθησιολόγος μπορεί να δει όλες τις ζωτικές παραμέτρους του ασθενούς στην οθόνη, να παρακολουθεί την αναπνοή του και την κατάσταση του ναρκωτικού ύπνου.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της σύγχρονης ενδοτραχειακής αναισθησίας
Για να κατανοήσουμε με ακρίβεια ότι η διασωλήνωση αναισθησίας είναι μια αξιόπιστη μέθοδος πρόκλησης ενός ασθενούς σε ναρκωτικό ύπνο, ας εξετάσουμε τα κύρια πλεονεκτήματά της σε σύγκριση με τον ύπνο με μάσκα.
Τίποτα όμως δεν είναι ιδανικό και επομένως η μέθοδος της ενδοτραχειακής αναισθησίας έχει τα μειονεκτήματά της.
- Δυσκολία στη διασωλήνωση (ο γιατρός πρέπει να είναι έμπειρος επαγγελματίας).
- Υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού των βλεννογόνων της αναπνευστικής οδού.
Αντενδείξεις για αναισθησία διασωλήνωσης
Δεν είναι πάντα δυνατή η χρήση ενδοτραχειακής αναισθησίας. Τα ακόλουθα σημεία είναι αντενδείξεις σε αυτό:
- χαρακτηριστικά της ανατομικής και φυσιολογικής δομής του λάρυγγα (κοντή επιγλωττίδα).
- οξείες παθολογίες των νεφρών και του ήπατος.
- πρόσφατη καρδιακή προσβολή?
- ασθένειες του βρογχοπνευμονικού συστήματος.
- η παρουσία οξέων αναπνευστικών παθήσεων στον ασθενή κατά τη στιγμή της επέμβασης.
Εάν βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχουν αντενδείξεις για την ενδοτραχειακή αναισθησία, τότε οι αρνητικές συνέπειες θα ελαχιστοποιηθούν.
Στάδια ενδοτραχειακής αναισθησίας
Γνωρίζοντας την αρχή της εκτέλεσης της αναισθησίας, δεν είναι τόσο τρομακτικό να πάτε για μια επέμβαση. Ως εκ τούτου, πολλοί υποψήφιοι ασθενείς που σύντομα θα υποβληθούν σε γενική αναισθησία με διασωλήνωση αποφασίζουν να υποβληθούν σε ένα σύντομο εκπαιδευτικό πρόγραμμα.
Εισαγωγική αναισθησία
Σήμερα, η συνδυασμένη αναισθησία χρησιμοποιείται συχνότερα: πρώτον, ο ασθενής κοιμάται με τη βοήθεια φαρμάκων, ενώ διατηρείται ο αερισμός των πνευμόνων με τη χρήση μάσκας. Αυτό είναι απαραίτητο ώστε κατά την εγκατάσταση του ενδοτραχειακού σωλήνα το άτομο να είναι ήδη υπό αναισθησία και να μην μπορεί να παρέμβει στις ενέργειες του γιατρού.
Διασωλήνωση τραχείας
Εάν ο ασθενής υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση στο στόμα, αλλά η διασωλήνωση γίνεται από τη μύτη. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις - από το στόμα.
Το κεφάλι του ασθενούς γέρνει ελαφρά προς τα πίσω. Ένα λαρυγγοσκόπιο εισάγεται στη στοματική κοιλότητα - ένα ειδικό όργανο που σας επιτρέπει να στερεώσετε το στόμα ανοιχτό και να φωτίσετε την κοιλότητα. Όταν η γλωττίδα είναι καθαρά ορατή, εισάγεται σε αυτήν ένας ενδοτραχειακός σωλήνας, στον οποίο συνδέεται ένας αναπνευστήρας (τεχνητός πνευμονικός αερισμός).
Βασική αναισθησία
Διάφορα μείγματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αναισθητικές ουσίες για αναισθησία διασωλήνωσης, τα οποία περιλαμβάνουν απαραίτητα οξυγόνο και φθοροθάνιο. Ο σωλήνας είναι σχεδιασμένος με τέτοιο τρόπο ώστε το εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα να μην αναμιγνύεται με το κύριο μείγμα. Επιπλέον, ο ασθενής εξυπηρετείται:
- μυοχαλαρωτικά (για την πρόληψη αντανακλαστικών μυϊκών αντιδράσεων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης).
- αντιψυχωσικά (για την καταστολή των αυτόνομων αντιδράσεων).
- αναλγητικά (για μείωση της ευαισθησίας στον πόνο).
Η ετοιμότητα του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση καθορίζεται από κλινικές εκδηλώσεις: ξηρό δέρμα φυσικού χρώματος, απουσία ταχυκαρδίας, φυσιολογικός σφυγμός κ.λπ.
Ανάρρωση από αναισθησία διασωλήνωσης
Παράγεται με σταδιακή μείωση της δοσολογίας των παρεχόμενων αναισθητικών μειγμάτων. Αυτό γίνεται από τον αναισθησιολόγο. Μόλις ο γιατρός δει ότι η αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς έχει αποκατασταθεί πλήρως και όλοι οι δείκτες είναι φυσιολογικοί, αφαιρεί τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Αλλά για αρκετά λεπτά πριν ο ασθενής ξυπνήσει πλήρως, η αναπνευστική του δραστηριότητα υποστηρίζεται από μια μάσκα.
Ενδοτραχειακή αναισθησία για εγκύους
Οι συνειδητές γυναίκες που γεννούν δεν λαμβάνουν ποτέ εκλεκτική αναισθησία. Η εξαίρεση είναι όταν κατά τη διάρκεια του τοκετού αποδεικνύεται ότι μια γυναίκα δεν μπορεί να γεννήσει μόνη της. Με έντονο πόνο προσφέρεται η λοχεία. Και αν μια γυναίκα χάσει τις αισθήσεις της, γίνεται επείγουσα διασωλήνωση με στόχο να γίνει καισαρική τομή.
Πιθανές επιπλοκές μετά από αναισθησία διασωλήνωσης
Η ενδοτραχειακή αναισθησία σπάνια προκαλεί αρνητικές συνέπειες. Εάν δεν προκύψουν καταστάσεις έκτακτης ανάγκης κατά τη διάρκεια της επέμβασης (απόκλιση από τον κανόνα των κύριων ζωτικών σημείων), τότε αυτό δεν θα επηρεάσει με κανέναν τρόπο την υγεία του ασθενούς.
Μερικοί άνθρωποι που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση με ενδοτραχειακή αναισθησία παραπονιούνται για αίσθημα όγκου στο λαιμό, βλάβη στον βλεννογόνο, γρατσουνιές στη γλώσσα ή στα χείλη. Αυτό συμβαίνει, αλλά είναι πολύ φυσικό όταν πραγματοποιείτε τέτοιους χειρισμούς. Τέτοιες προσωρινές συνέπειες μπορεί να σχετίζονται με ανεπαρκή εμπειρία του γιατρού που πραγματοποίησε τη διασωλήνωση.
Οι βαρέως άρρωστοι ασθενείς (ηλικιωμένοι, επιπλοκές που σχετίζονται με συνοδά νοσήματα) απαιτούν προσεκτική φροντίδα και παρακολούθηση κατά την περίοδο μετά την αναισθησία. Οι γιατροί παρακολουθούν την κατάσταση τέτοιων ασθενών, κάνοντας προσαρμογές με φάρμακα εάν είναι απαραίτητο.
1. Ενδοτραχειακή διασωλήνωσηδιενεργείται για να διασφαλίζεται η ελεύθερη βατότητα των αεραγωγών κατά την απόφραξή τους, να αποτρέπεται η αναρρόφηση του αναπνευστικού περιεχομένου, να εκτελείται αερισμός θετικής πίεσης ή αυθόρμητος αερισμός με σταθερή θετική πίεση στους αεραγωγούς.
2. Η αξιολόγηση της βατότητας των αεραγωγών είναι ιδιαίτερα σημαντική για τον προσδιορισμό του βαθμού δυσκολίας επερχόμενη διασωλήνωση τραχείας, και την επιλογή και τοποθέτηση εξοπλισμού για δυνητικά δύσκολες διασωληνώσεις. Οι ενδείξεις κακής βατότητας των αεραγωγών στο παρελθόν έχουν μεγάλη σημασία. Για τη διάγνωση ορισμένων καταστάσεων, όπως η οξεία φλεγμονή της επιγλωττίδας, μπορεί να απαιτηθεί πλάγια ακτινογραφία του αυχένα. Τα ανατομικά χαρακτηριστικά που περιπλέκουν τη διασωλήνωση περιλαμβάνουν βραχύ μυώδη λαιμό, υποπλαστική γνάθο, διευρυμένη σταθερή γλώσσα, σχισμή ή καμπύλη σκληρή υπερώα, αρθρίτιδα της κροταφογναθικής άρθρωσης ή της μεσοσπονδυλικής άρθρωσης στην αυχενική περιοχή με μειωμένη κινητικότητα του αυχένα. Μπορεί να απαιτηθεί λαρυγγοσκόπηση με οπτικές ίνες ή άμεση τραχειοστομία για τη διατήρηση του αεραγωγού σε αυτούς τους ασθενείς.
3. Μέθοδος επιλογής σε περίπτωση έκτακτης ανάγκηςείναι η διασωλήνωση της τραχείας από το στόμα. Αυτή η πρόσβαση αποφεύγει την πιθανότητα ρινικού τραυματισμού, δηλαδή αιμορραγία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αντιπηκτική θεραπεία ή με παθολογική αιμόσταση. Για επιτυχή διασωλήνωση, είναι σημαντικό να τοποθετήσετε το κεφάλι του ασθενούς σε μια βέλτιστη θέση. Σηκώνοντας το κεφάλι σας σε ένα μαξιλάρι για να ισιώσετε την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, θα πρέπει να το ισιώσετε στην ατλαντο-ινιακή άρθρωση. Εάν υπάρχει υποψία γεμάτου στομάχου σε ασθενή με τις αισθήσεις του, η διασωλήνωση πραγματοποιείται πιέζοντας σταθερά τον κρικοειδή χόνδρο έτσι ώστε να πιέσει τον οισοφάγο πάνω στο σπονδυλικό σώμα. Αυτή η τεχνική συνήθως αποφεύγει την παθητική παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου. Το Bolyyum χορηγείται ηρεμιστικά και μυοχαλαρωτικά, όπως η διτιλίνη. Εάν η διασωλήνωση δεν είναι δυνατή αλλά πρέπει να ασφαλιστεί αμέσως ο αεραγωγός, θα πρέπει να γίνει κρικοθυρεοειδοτομή ως προσωρινό μέτρο. Χρησιμοποιώντας αυτή την τεχνική, πρώτα γίνεται ανατομή της κρικοειδούς μεμβράνης, στη συνέχεια απλώνονται οι άκρες της τομής και εισάγεται ένας σωληνίσκος στην τραχεία μέσω του οποίου θα πραγματοποιηθεί αερισμός.
4. Για ρινοτραχειακή διασωλήνωσηΜπορεί να χρησιμοποιηθεί υδροχλωρική κοκαΐνη, η οποία παρέχει τοπική αναισθησία και αγγειοσυστολή των ρινικών αγγείων. Η ρινοτραχειακή διασωλήνωση δεν απαιτεί λαρυγγοσκόπηση και πραγματοποιείται τυφλά με έλεγχο των ήχων της αναπνοής στον ενδοτραχειακό σωλήνα. Η τεχνική αντενδείκνυται εάν ο ασθενής έχει παθολογία αιμόστασης και μπορεί να είναι επικίνδυνη σε περίπτωση τραύματος στο πρόσωπο ή στο κεφάλι.
Στάδια ρινοτραχειακής διασωλήνωσης5. Σε περίπτωση διασωλήνωσης με άμεση λαρυγγοσκόπησηείναι αδύνατο, θα πρέπει να εισαχθεί ένας σωλήνας στην τραχεία μετά από τοπική αναισθησία υπό οπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας ινοβρογχοσκόπιο ή ινολαρυγγοσκόπιο. Εάν είναι αδύνατη η διασωλήνωση του ασθενούς με αυτόν τον τρόπο, ένας καθετήρας πρέπει να περάσει ανάδρομα μέσω της μεμβράνης του κρικοθυρεοειδούς στη στοματική κοιλότητα, μετά την οποία ο ενδοτραχειακός σωλήνας συνδέεται στον καθετήρα και έλκεται στον λάρυγγα.
6. Ενδείξεις για τραχειοστομίαπροκύπτουν όταν είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί επειγόντως η βατότητα της αναπνευστικής οδού, σε περίπτωση που άλλες μέθοδοι ήταν αναποτελεσματικές. Σε μακροχρόνια θεραπεία ασθενών διασωληνωμένων μέσω του λάρυγγα, ενδείκνυται η τραχειοστομία, καθώς είναι πιο βολική, λιγότερο αποφρακτική στο φαγητό και στην κατάποση και παρέχει επίσης μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων στους ασθενείς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τραχειοστομία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη επειδή σας επιτρέπει να αφαιρέσετε ελεύθερα τις υπερβολικές βρογχικές εκκρίσεις.
7. Μετά την εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήναθα πρέπει να ελέγξετε αμέσως ότι η θέση του είναι σωστή. Οι κινήσεις και των δύο μισών του θώρακα πρέπει να είναι συμμετρικές και οι ήχοι της αναπνοής πρέπει να ακούγονται εξίσου και στις δύο πλευρές (εκτός από περιπτώσεις μονόπλευρης πνευμονικής νόσου, για παράδειγμα, υπεζωκοτική συλλογή ή πνευμοθώρακα). Σε όλες τις περιπτώσεις, θα πρέπει να λαμβάνεται ακτινογραφία θώρακος για να επιβεβαιωθεί η σωστή θέση του άκρου του σωλήνα. Για να αποφευχθούν επιπλοκές που προκύπτουν από το υπερβολικό φούσκωμα της περιχειρίδας του ενδοτραχειακού σωλήνα, θα πρέπει να φουσκωθεί αρκετά ώστε να σταματήσει η διαρροή του μείγματος αερίων που παρέχεται από τον αναπνευστήρα με πίεση στην αναπνευστική οδό μεταξύ 15 και 20 cm νερού. Τέχνη. Η πίεση στην περιχειρίδα μπορεί να μετρηθεί συνδέοντας ένα μανόμετρο στη βαλβίδα της κασέτας δοκιμής. Η πίεση της περιχειρίδας πρέπει να διατηρείται σε λιγότερο από 25 cmH2O. Άρθ., και η πίεση αιμάτωσης στην τραχεία πρέπει να είναι 50 mm Hg. Τέχνη.
Διασωλήνωση είναι η εισαγωγή ειδικών σωλήνων στον αυλό οποιουδήποτε οργάνου (συνήθως της τραχείας). Στην ιατρική, αυτός ο χειρισμός πραγματοποιείται για να εξασφαλιστεί η βατότητα της ανώτερης αναπνευστικής οδού (URT) στο πλαίσιο της χαλάρωσης στο χειρουργικό στάδιο της αναισθησίας ή εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του υπό τοπική αναισθησία ενώ αναπνέει ανεξάρτητα για λόγους αερισμού.
Η διασωλήνωση τραχείας (IT) μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο σε επείγουσα ιατρική περίθαλψη (εκτός ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης - σε λεωφορείο, στο σπίτι, κ.λπ.) όσο και σε νοσοκομείο. Η ένδειξη για την εκτέλεση αυτής της διαδικασίας είναι η παροχή αερισμού όταν η αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς, για τον ένα ή τον άλλο λόγο, δεν ικανοποιεί τις ανάγκες του σώματος σε οξυγόνο.
Τι είναι η διασωλήνωση τραχείας;
Ενδοτραχειακοί σωλήνες διαφόρων μεγεθών με και χωρίς φουσκωτή περιχειρίδα
Μπορεί να απαιτούνται ορισμένα όργανα για τη διενέργεια διασωλήνωσης:
- Λαρυγγοσκόπιο με κυρτή (Mackintosh) ή ευθεία (Miller) λεπίδα. Αυτή η συσκευή έχει σχεδιαστεί για να εξετάζει τον φάρυγγα και τον λάρυγγα.
- Σετ ενδοτραχειακών σωλήνων (οι ενδοτραχειακές σωλήνες (ET) χρησιμοποιούνται για τη διασωλήνωση της τραχείας). Πρέπει να είναι αποστειρωμένα. Τα ET διατίθενται με ή χωρίς φουσκωτές μανσέτες. Τα τελευταία χρησιμοποιούνται για αναισθησία σε παιδιά. Όταν η περιχειρίδα φουσκώνει, δημιουργείται ένα σφράγισμα μεταξύ του αεραγωγού (AP) και του τοιχώματος του σωλήνα.
- Καμπύλη αναισθητική λαβίδα για εισαγωγή σωλήνα (για ρινοτραχειακή διασωλήνωση) - Hartmann ή Magill.
- Συνδέσεις για τη σύνδεση της αναπνευστικής συσκευής με ενδοτραχειακούς σωλήνες.
- Οξυγόνο.
- Ενδέχεται να χρειαστούν αναρρόφηση, σάκος Ambu και φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την απώλεια των αισθήσεων του ασθενή ή την εκτέλεση καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.
Λαρυγγοσκόπιο με διαφορετικούς τύπους λεπίδων
Όταν υπάρχουν δυσκολίες στην εκτέλεση της διασωλήνωσης, καταφεύγουν στη χρήση ενός οδηγού, της λεπίδας McCoy.
Λαρυγγοσκόπιο με λεπίδα McCoy
Υπάρχουν 2 τύποι ΤΠ - μέσω της μύτης (ρινοτραχειακή) ή μέσω του στόματος (στοματοτραχειακή). Η δεύτερη μέθοδος εκτελείται πιο συχνά.
Μέθοδοι πληροφορικής:
- τυφλά (Το ET εισάγεται μέσω της μύτης ή του στόματος και τοποθετείται πίσω από τη γλωττίδα, λαμβάνοντας υπόψη την ανατομία του φάρυγγα και του λάρυγγα).
- στο δάχτυλο?
- υπό τον έλεγχο της άμεσης λαρυγγοσκόπησης (δηλαδή με χρήση λαρυγγοσκοπίου - χρησιμοποιείται συχνότερα).
- χρησιμοποιώντας ένα βρογχοσκόπιο?
- ανάδρομη διασωλήνωση τραχείας.
Αντενδείξεις
Οι ακόλουθες συνθήκες είναι αντενδείξεις για την εκτέλεση IT:
- Για κάθε είδους διασωλήνωση - ρήξη τραχείας.
- Για τη ρινοτραχειακή:
- εγκυμοσύνη (λόγω αγγειακής συμφόρησης μετά το πρώτο τρίμηνο).
- παθολογία του συστήματος πήξης του αίματος.
- απόφραξη της ρινικής κοιλότητας.
- κατάγματα των ρινικών οστών?
- καμπυλότητα του ρινικού διαφράγματος.
- διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού μέσω της μύτης ως αποτέλεσμα καταγμάτων κρανίου.
- ιστορικό διασφηνοειδούς αφαίρεσης της υπόφυσης.
- ιστορικό χρήσης ενός οπίσθιου φαρυγγικού κρημνού για να κλείσει ένα κρανιοπεριτονιακό ελάττωμα.
Τεχνική εκτέλεσης
Συχνότερα καταφεύγουν σε IT στο χειρουργείο όταν ένας ασθενής τίθεται υπό αναισθησία. Οι αναισθησιολόγοι χορηγούν φάρμακα που απενεργοποιούν τη συνείδηση, ανακουφίζουν από τον πόνο και χαλαρώνουν τους μύες του σώματος.
Η IT εκτελείται συχνότερα με τον ασθενή τοποθετημένο ανάσκελα με το κεφάλι του γυρισμένο προς τα πίσω (λόγω επέκτασης στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης). Η τεχνική της διασωλήνωσης παρουσιάζεται παρακάτω.
| Στάδιο | Ενέργειες |
| 1 | Προετοιμασία - ελέγξτε την περιχειρίδα ET (εάν υπάρχει διαρροή όταν εισάγεται αέρας σε αυτήν) και το λαρυγγοσκόπιο (εάν το φως είναι αναμμένο και αν ταιριάζει η λεπίδα) |
| 2 | Για να ξεκινήσετε, τοποθετήστε τον αντίχειρα και τον δείκτη του δεξιού χεριού στους κάτω και πάνω γομφίους στα δεξιά και ανοίξτε το στόμα με μια κίνηση σαν ψαλίδα, σαν να χρησιμοποιείτε εξάρθρωση της κάτω γνάθου |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Εισαγάγετε το σωλήνα έτσι ώστε η περιχειρίδα να βρίσκεται ακριβώς πίσω από τις φωνητικές χορδές (ποτέ μπροστά ή ανάμεσά τους) |
| 7 | Η απόσταση από το άκρο ET έως τη διακλάδωση της τραχείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 cm, επειδή μια αλλαγή στη θέση της κεφαλής (κάμψη ή επέκταση) μπορεί να προκαλέσει την κίνηση του άκρου του σωλήνα περίπου 2 cm από την αρχική του θέση |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά της διασωλήνωσης χρησιμοποιώντας μια ευθεία λεπίδα λαρυγγοσκοπίου. Εισάγεται κατά μήκος της μέσης γραμμής του στόματος. Στη συνέχεια, μόλις εντοπιστεί η επιγλωττίδα, η λεπίδα φέρεται κάτω από αυτήν. Αυτό γίνεται για να ανυψωθεί και να ανοίξει η γλωττίδα για προβολή.
Χαρακτηριστικά της πληροφορικής σε περιβάλλον έκτακτης ανάγκης
Ένα χαρακτηριστικό της διασωλήνωσης της τραχείας σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης είναι ο επείγων χειρισμός και οι περιορισμοί στα όργανα. Ως εκ τούτου, αυτή η διαδικασία εκτελείται συχνά από το στόμα χρησιμοποιώντας άμεση λαρυγγοσκόπηση και χωρίς τη χρήση μυοχαλαρωτικών.
Εάν ο ασθενής είναι αναίσθητος, η διασωλήνωση μπορεί να γίνει χωρίς τη χορήγηση φαρμάκων. Εάν έχει μερικώς τις αισθήσεις του, η αναισθησία είναι απαραίτητη (συνήθως με θειοπεντάλη νατρίου ή φάρμακα βενζοδιαζεπίνης).
Σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, η διασωλήνωση των δακτύλων μπορεί να πραγματοποιηθεί και στο ασθενοφόρο. Το τελευταίο εκτελείται κυρίως παρουσία διαφόρων δυσκολιών στην πραγματοποίηση αυτού του χειρισμού. Διενεργείται μόνο από έμπειρο γιατρό. Τεχνική για την εκτέλεση αυτού του τύπου πληροφορικής:
- Το στόμα και ο λαιμός πρέπει να καθαρίζονται από εμετούς και ξένα σώματα.
- Εισαγάγετε τον δείκτη του αριστερού σας χεριού κατά μήκος της γλώσσας του ασθενούς.
- Νιώστε την επιγλωττίδα περνώντας το δάχτυλό σας από κάτω (θα πρέπει να βρίσκεται στην εσοχή της επιγλωττίδας αυστηρά στη μέση), πιέστε τη στη γλώσσα.
- Σηκώστε την επιγλωττίδα, εμβαθύνοντάς την με το δάχτυλό σας (καλό είναι να την ισιώσετε όσο το δυνατόν περισσότερο) στην επιφάνεια της ρίζας της γλώσσας.
- Εισάγετε το ET αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής του στόματος. Η άκρη του πρέπει να γλιστρήσει κατά μήκος του δακτύλου μέχρι την είσοδο του λάρυγγα, μετά την οποία ο σωλήνας πρέπει να εισαχθεί στον λάρυγγα χωρίς προσπάθεια. Εάν υπάρχει κάποιο εμπόδιο στο δρόμο, τότε το ET θα πρέπει να αφαιρεθεί ελαφρώς και να δοκιμάσετε ξανά. Είναι καλύτερο να γίνεται διασωλήνωση όταν ένα πλαστικό οδηγό σύρμα εισάγεται στον αυλό του ET (δεν πρέπει να προεξέχει πέρα από την άκρη του σωλήνα). Τότε ο ενδοτραχειακός σωλήνας παίρνει το επιθυμητό σχήμα και δεν λυγίζει. Μετά την επιτυχή διασωλήνωση αφαιρείται αμέσως.
- Εάν η προσπάθεια αποτύχει, θα πρέπει να συνεχιστεί ο αερισμός από στόμα σε στόμα. Και μετά από λίγο μπορείτε να προσπαθήσετε να διασωληνωθεί ξανά.
Διασωλήνωση
Όταν ο ασθενής μπορεί να αναπνεύσει αποτελεσματικά μόνος του, γίνεται αποσωλήνωση, αφαιρείται δηλαδή ο ενδοτραχειακός σωλήνας. Η αποσωλήνωση πραγματοποιείται μόνο εάν πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις:
- αντισταθμισμένη κατάσταση του αναπνευστικού συστήματος.
- Διαθεσιμότητα:
- σταθερή ανεξάρτητη αναπνοή.
- συνείδηση;
- προστατευτικά αντανακλαστικά (βήχας κ.λπ.).
- σταθερή γενική κατάσταση.
Ακολουθία ενεργειών κατά την αποσωλήνωση:
- εάν έχει εγκατασταθεί γαστρικός σωλήνας, αναρροφήστε ολόκληρο το περιεχόμενο του στομάχου.
- διενεργήστε ενδελεχή υγιεινή του στόματος, των ρινικών οδών, του φάρυγγα και του τραχειοβρογχικού δέντρου (TBT).
- ξεφουσκώστε τη μανσέτα.
- ομαλά, χωρίς προσπάθεια, αφαιρέστε το ET (κατά προτίμηση κατά την εισπνοή).
Είναι απαραίτητο να έχετε έτοιμη μια πηγή οξυγόνου, μια σακούλα Ambu με μάσκα και συσκευή εισπνοής.
Απρογραμματισμένη διαδικασία
Τις περισσότερες φορές, η απρογραμμάτιστη διασωλήνωση εμφανίζεται σε ανεπαρκείς ενήλικες (οξείς αντιδραστικές ψυχώσεις) και σε ανεπαρκώς ναρκωτικά και συγκρατημένα παιδιά. Τα σημάδια αυτής της κατάστασης έκτακτης ανάγκης χωρίζονται σε 2 ομάδες:
- Αξιόπιστος:
- χαμηλή ή μηδενική πίεση στον υψικάμινο (με τα υπόλοιπα μέρη του κυκλώματος σφραγισμένα).
- φωνή υπομονετική?
- η έξοδος του ενδοτραχειακού σωλήνα είναι 2–5 cm, ανάλογα με την ηλικία και το βάθος του ενδοτραχειακού σωλήνα.
- Μη έγκυρο:
- ελαφρά εξάρθρωση του ενδοτραχειακού σωλήνα (έως 2 cm).
- έντονο άγχος του ασθενούς.
- σοβαρή κυάνωση και/ή βήχας (θα πρέπει να ελεγχθεί ο σφυγμός).
Μια φουσκωμένη μανσέτα δεν εμποδίζει τη διαρροή ET.
Ακολουθία ενεργειών για μη προγραμματισμένη διασωλήνωση:
- Εάν υπάρχει ένα από τα αξιόπιστα σημάδια, είναι απαραίτητο να ξεφουσκώσετε την περιχειρίδα και να αφαιρέσετε το ET. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιήστε απολύμανση της αερομεταφερόμενης κοιλότητας. Ξεκινήστε τον μηχανικό αερισμό με μια σακούλα Ambu (καλύτερα αν η σακούλα είναι συνδεδεμένη με μια πηγή οξυγόνου) ή στόμα με στόμα. Αφού σταθεροποιηθεί η κατάσταση, αξίζει να αποφασίσετε εάν είναι απαραίτητη η εκ νέου διασωλήνωση.
- Εάν υπάρχουν μόνο αναξιόπιστα σημάδια, τότε πρέπει να προσπαθήσετε να αναπνεύσετε τον ασθενή με μια τσάντα Ambu. Εάν η κοιλιά και το στήθος αυξηθούν σε όγκο με την αναπνοή, ο ασθενής γίνει ροζ και ακούγονται ήχοι αναπνοής στους πνεύμονες, ο σωλήνας προωθείται στο επιθυμητό βάθος. Εάν αυτό δεν παρατηρηθεί, ξεφουσκώστε την περιχειρίδα και αφαιρέστε το ET. Όταν βήχετε, θα πρέπει να κάνετε απολύμανση του TBD (πρώτα εισπνέοντας τον ασθενή)· εάν ο καθετήρας υγιεινής περνάει ελεύθερα, πιθανότατα το ET δεν έχει υπερβεί τον λάρυγγα. Εάν ο ασθενής συνεχίζει να γίνεται μπλε παρά όλες τις προσπάθειες, ο ενδοτραχειακός σωλήνας πρέπει να αφαιρεθεί και να καθαριστεί ο αεραγωγός. Στη συνέχεια, ξεκινήστε το IVL με μια τσάντα Ambu.
Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να επαναδιασωληνωθεί ο ασθενής αμέσως μετά την αποσωλήνωση.Αρκεί να αναπνεύσει ο ασθενής με σάκο Ambu για 3-5 λεπτά. Μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, θα πρέπει να αποφασιστεί το ζήτημα της ανάγκης επαναλαμβανόμενης διασωλήνωσης και μόνο τότε να ετοιμαστεί ένα κιτ για αυτόν τον χειρισμό. Διαφορετικά, χάνεται χρόνος περιμένοντας ET και λαρυγγοσκόπιο και ο ασθενής γίνεται μπλε. Είναι δυνατή η επαναλαμβανόμενη IT μόνο μετά από προοξυγόνωση.
Επιπλοκές
Οποιαδήποτε ιατρική πράξη έχει επιπλοκές. Μπορούν να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια διαφορετικών περιόδων διασωλήνωσης της τραχείας.
Οι πιθανές επιπλοκές παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα.
| Εμμηνα | Επιπλοκές |
| Κατά τη διασωλήνωση |
|
| Μετά από διασωλήνωση |
|
| Κατά τη διασωλήνωση |
|
| Στην πρώιμη (έως 24 ώρες) περίοδο μετά την αποσωλήνωση |
|
| Στη μέση περίοδο (24–72 ώρες) μετά την αποσωλήνωση | λοιμώξεις |
| Στην όψιμη (72 ώρες ή αργότερα) περίοδο μετά την αποσωλήνωση |
|
0
Η διενέργεια διασωλήνωσης τραχείας για την προστασία του αεραγωγού παραμένει το χρυσό πρότυπο στην αναισθησιολογία και την εντατική θεραπεία μέχρι σήμερα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η στοματοτραχειακή ή ρινοτραχειακή διασωλήνωση ρουτίνας πραγματοποιείται με τη χρήση λαρυγγοσκόπιου με ίσια ή κυρτή λεπίδα. Υπάρχουν μέθοδοι για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης, για παράδειγμα, εξωτερική πίεση στον λάρυγγα, καθώς και βοηθητικά όργανα: μπούγιες, στιλέτες και λαβίδες Magill.
Οι δυσκολίες που παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων. Επιπλέον, η δύσκολη διασωλήνωση μπορεί να είναι δύσκολο να προβλεφθεί. Σε μια τέτοια κατάσταση, πρέπει να έχετε έτοιμες τακτικές και να μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τον απαραίτητο εξοπλισμό. Μια ικανή προσέγγιση στο πρόβλημα της δύσκολης διασωλήνωσης βοηθά στην πρόληψη του θανάτου, των επιπλοκών ή/και των καρδιαγγειακών διαταραχών που προκύπτουν από την υποξία Ο αναισθησιολόγος πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τα γενικά στοιχεία του αλγορίθμου ενεργειών στην περίπτωση του " " ("DDP").
Τα κύρια σημεία αυτού του αλγορίθμου περιλαμβάνουν:
♦ Αναγνώριση περίπτωσης «δύσκολου αεραγωγού» (CDA).
♦ Παροχή στον ασθενή της βέλτιστης θέσης για χειρισμούς στην αναπνευστική οδό.
♦ Τακτική σε περίπτωση «δύσκολου αεραγωγού» («CDA») σε ασθενή υπό γενική αναισθησία.
♦ Τακτικές για τη διαχείριση ενός ασθενούς που δεν μπορεί ούτε να διασωληνωθεί ούτε να αεριστεί.
♦ Επιβεβαίωση της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα.
♦ Διασωλήνωση ή ανταλλαγή ενδοτραχειακού σωλήνα σε ασθενή με δύσκολο αεραγωγό («CDA»).
Με την πάροδο των ετών, έχουν γίνει προσπάθειες αξιολόγησης των διάφορων παραγόντων που οδηγούν σε δύσκολη διασωλήνωση, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη μιας σειράς υποστηρικτικών τεχνικών. Από τις προτεινόμενες τεχνικές, είναι καλύτερο να επιλέξετε αυτή που ταιριάζει καλύτερα στις συνθήκες εργασίας σας.
Στοματοτραχειακή διασωλήνωση με άμεση λαρυγγοσκόπηση
Μετά την τοποθέτηση της ενδοφλέβιας πρόσβασης και την προοξυγόνωση, γίνεται επαγωγή αναισθησίας. Είναι απαραίτητο να υπάρχει πηγή οξυγόνου και εξοπλισμός για τον αερισμό της μάσκας.
Με την απώλεια συνείδησης, μπορεί να αναπτυχθεί απόφραξη των αεραγωγών. Παρακάτω είναι οι κύριοι μηχανισμοί ανάπτυξής του:
♦ Η χαλαρή μαλακή υπερώα κατεβαίνει στο πίσω τοίχωμα του φάρυγγα.
♦ Η χαλάρωση των μυών του διαφράγματος του στόματος επιτρέπει στη γλώσσα να πέσει στο πίσω τοίχωμα του φάρυγγα (γλώσσα ανάσυρση).
♦ Η επιγλωττίδα κλείνει την είσοδο του λάρυγγα.
Πρόληψη της μηχανικής απόφραξης των αεραγωγών
Για να αποφευχθεί η μηχανική απόφραξη των αεραγωγών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες συσκευές:
♦ Στοματοφαρυγγικός (στοματοφαρυγγικός αεραγωγός)
Είναι πολύ αποτελεσματικό, αν και πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη χορήγησή του για να αποφευχθεί η καταστροφή των δοντιών και των μαλακών ιστών του ασθενούς στο στόμα.
♦ Ρινοφαρυγγικός (ρινοφάρυγγας αεραγωγός)
Κατά την περίοδο της αφύπνισης μετά από γενική αναισθησία, μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή παρά στο στοματοφαρυγγικό. Η σιελόρροια και ο βήχας είναι λιγότερο έντονα. Η εισαγωγή αυτού του αεραγωγού μπορεί να περιπλέκεται από ρινορραγίες.
♦ Λαρυγγική μάσκα αεραγωγού (LMA)
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρωτογενή διαχείριση των αεραγωγών σε αναίσθητο ασθενή. Χρησιμοποιούνται για την επείγουσα αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών, ωστόσο δεν προστατεύουν από την παλινδρόμηση και την αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου.
♦ Ο στοματοφαρυγγικός αεραγωγός με μανσέτες (COPA)
Είναι ένας τροποποιημένος στοματοφαρυγγικός αεραγωγός εξοπλισμένος με φουσκωτή περιχειρίδα που βρίσκεται στο απομακρυσμένο άκρο του.
♦ Λαρυγγικός σωλήνας (LT)
Κοντός σωλήνας σχήματος S με δύο μανσέτες: μια μικρή οισοφαγική περιχειρίδα στο περιφερικό άκρο, η οποία φράζει την είσοδο στον οισοφάγο και μειώνει τον κίνδυνο γαστρικής διάτασης κατά τον αερισμό και μια μεγάλη φαρυγγική περιχειρίδα, η οποία σταθεροποιεί τη θέση του σωλήνα και φράζει τον ρινοφάρυγγα και τον στοματοφάρυγγα. Ανάμεσα στις δύο μανσέτες υπάρχει μια οπή αερισμού που βρίσκεται στην προεξοχή της εισόδου του λάρυγγα. Ο λαρυγγικός σωλήνας (LT) τοποθετείται τυφλά χρησιμοποιώντας ειδικά «σημάδια δοντιών».
Εάν είναι απαραίτητη η διασωλήνωση, προετοιμάστε:
♦ Μαξιλάρι ή φουσκωτό δαχτυλίδι
Με τη βοήθεια του οποίου μπορείτε να σηκώσετε το κεφάλι σας 8-10 cm πάνω από την επιφάνεια του τραπεζιού. Αυτή η τεχνική βοηθά στο συνδυασμό των γεωμετρικών αξόνων του λάρυγγα και του φάρυγγα, γεγονός που διευκολύνει τη διασωλήνωση. Σε εγκύους ή παχύσαρκους ασθενείς, ένα μαξιλάρι μπορεί να τοποθετηθεί κάτω από τους ώμους και την ωμοπλάτη περιοχή, το οποίο σας επιτρέπει να σηκώσετε την άνω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, βελτιώνοντας την οπτικοποίηση του λάρυγγα κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση.
♦ Λαρυγγοσκόπιο εργασίας με δύο λεπίδες
♦ Αξιόπιστο σύστημα αναρρόφησης
♦ Στυλ διασωλήνωσης και καουτσούκ Eschmann
♦ Δύο σφιγκτήρες Magill
♦ Σπρέι τοπικής αναισθησίας και ενυδατικό σωληνάριο λιπαντικό gel (λιπαντικό)
♦ Γύψος ή λωρίδα υφάσματος για τη στερέωση του ενδοτραχειακού σωλήνα
♦ Στηθοσκόπιο (για επιβεβαίωση της σωστής θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα)
♦ Εξαρτήματα για ταμπόντα του φάρυγγα σε περίπτωση χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή των ρινικών οδών, της στοματικής κοιλότητας, της γλώσσας και του φάρυγγα
♦ Εργαλεία παρακολούθησης
♦ Είναι απαραίτητο να υπάρχει βοηθός που βοηθά στη διασωλήνωση
Εκτός από τη χορήγηση λαρυγγοσκοπίου, ενδοτραχειακού σωλήνα ή αναρρόφησης, ο βοηθός μπορεί να χρειαστεί να ασκήσει εξωτερική πίεση στον λάρυγγα ή να ανασύρει τη δεξιά γωνία του στόματος για να βελτιώσει την οπτικοποίηση της γλωττίδας. Η πίεση στον λάρυγγα γίνεται στην προβολή του χόνδρου του θυρεοειδούς και μπορεί να κατευθυνθεί τόσο προς τα πίσω όσο και προς τα εμπρός, γεγονός που βοηθά στην οπτικοποίηση της γλωττίδας. Αυτή η τεχνική δεν πρέπει να συγχέεται με τη συμπίεση κρικοειδών (ελιγμός Sellick).
Μερικές από τις κοινές αιτίες δυσκολίας με την άμεση λαρυγγοσκόπηση
♦ Λανθασμένη θέση του ασθενούς
Η υπερβολική υπερέκταση του αυχένα οδηγεί σε δυσκολίες στην οπτικοποίηση της γλωττίδας. Η υπερβολική κάμψη καθιστά δύσκολη την εισαγωγή του λαρυγγοσκοπίου στη στοματική κοιλότητα.
♦ Ανεπαρκής μυϊκή χαλάρωση
♦ Θέση της λεπίδας του λαρυγγοσκοπίου
Η γλώσσα δεν πρέπει να είναι ορατή στη δεξιά πλευρά της λεπίδας.
♦ Αναγνώριση ανατομικών δομών
Η οπτικοποίηση της επιγλωττίδας είναι το κλειδί για την έκθεση της γλωττίδας.
♦ Θέση άκρης λεπίδας
Εάν η άκρη της λεπίδας δεν εισαχθεί αρκετά βαθιά στην κοιλότητα, η οπτικοποίηση του λάρυγγα θα είναι πιο κοντά στον βαθμό δυσκολίας III. Εάν εισαχθεί πολύ βαθιά (στον οισοφάγο), η οπτικοποίηση του λάρυγγα καθίσταται εντελώς αδύνατη. Η τελευταία κατάσταση είναι χαρακτηριστική κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης των νεογνών.
♦ Η υπερβολική δύναμη κατά την άσκηση πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο δυσχεραίνει τη λαρυγγοσκόπηση.
♦ Η τοποθέτηση του λάρυγγα για διασωλήνωση μπορεί καλύτερα να γίνει από τον ίδιο τον διασωληνωτή
Ζητήστε από τον βοηθό σας να τοποθετήσει τα δάχτυλά του στην επιθυμητή περιοχή του λαιμού και, στη συνέχεια, ελέγξτε μόνοι σας το χέρι του. Μόλις επιτευχθεί η καλύτερη οπτικοποίηση, ο βοηθός συνεχίζει να ασκεί πίεση στον λάρυγγα.
Πρόσθετα βοηθήματα/εξοπλισμός για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης
♦ Λαβές για λαρυγγοσκόπια
Η χρήση μιας κοντής λαβής διευκολύνει την εισαγωγή της λεπίδας στη στοματική κοιλότητα σε περιπτώσεις όπου μια λαβή κανονικού μήκους δεν είναι βολική για χρήση, για παράδειγμα, σε ασθενείς με διευρυμένους μαστικούς αδένες, εγκυμοσύνη ή παχυσαρκία.
♦ Λεπίδες
Η λεπίδα Mackintosh χρησιμοποιείται συχνότερα σε ενήλικες. Η ευθεία λεπίδα Miller χρησιμοποιείται συνήθως στα παιδιά. Η λεπίδα πολιομυελίτιδας δημιουργήθηκε για τη διασωλήνωση ασθενών σε αερισμό cuirass ("σιδηρού πνεύμονα"). Προς το παρόν, η χρήση του μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις δύσκολης διασωλήνωσης λόγω μεγάλων, «προεξεχόντων» μαστικών αδένων.
♦ Αντάπτορες
Αυτές οι συσκευές τοποθετούνται μεταξύ της λαβής και της λεπίδας του λαρυγγοσκοπίου για να αλλάξουν τη γωνία μεταξύ τους, κάτι που μπορεί να βοηθήσει στην οπτικοποίηση του πρόσθιου λάρυγγα.
♦ Ειδικά λαρυγγοσκόπια
Η λεπίδα λαρυγγοσκόπιου McCoy έχει μια εύκαμπτη άκρη, η θέση της οποίας μπορεί να ελεγχθεί από τον αναισθησιολόγο (Εικόνα «Λαρυγγοσκόπιο McCoy»).
Σχέδιο "Λαρυγγοσκόπιο McCoy"
Η άκρη της λεπίδας κάμπτεται προς την ανώτερη (πρόσθια) κατεύθυνση και ανυψώνει την επιγλωττίδα. Σύμφωνα με κριτικές, η χρήση της λεπίδας McCoy σάς επιτρέπει να μετατρέψετε τον βαθμό δυσκολίας III της διασωλήνωσης (οπτικοποίηση της γλωττίδας) σύμφωνα με το Cormack-Lehane σε II και II σε I. Ένα άκαμπτο βρογχοσκόπιο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την απεικόνιση του λάρυγγα και τοποθετήστε ένα οδηγό σύρμα για τον ενδοτραχειακό σωλήνα .
♦ Στιλέτο
Είναι ένα εύκαμπτο μεταλλικό σύρμα με πλαστική επικάλυψη που χρησιμοποιείται για να δώσει στον ενδοτραχειακό σωλήνα το απαιτούμενο καμπυλωτό σχήμα και ακαμψία (Εικόνα "A - Διασωλήνωση με χρήση στυλεού. Β - Διασωλήνωση με χρήση ελαστικού μπούτζου.").
Σχήμα "A - Διασωλήνωση με χρήση στυλεού. Β - Διασωλήνωση με χρήση ελαστικού μπούτι."
Πρέπει να δίνεται προσοχή καθώς η χρήση στυλεού μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό στον αεραγωγό.
♦ Εισαγωγέας
Είναι ένας άκαμπτος αγωγός-οδηγός για τη διέλευση του ενδοτραχειακού σωλήνα στον λάρυγγα. Ένα παράδειγμα τυπικού οδηγού είναι ένα λαστιχένιο μπούτι, το οποίο έχει ελαφρώς καμπυλωτό άκρο (Σχήμα "Α - Διασωλήνωση με στυλεό. Β - Διασωλήνωση με καουτσούκ") και έναν πλαστικό κοίλο καθετήρα για αλλαγή σωλήνων. Ο αυλός του τελευταίου χρησιμεύει για την παροχή οξυγόνου. Ο εισαγωγέας είναι ιδιαίτερα πολύτιμος όταν απεικονίζεται μόνο ένα μικρό τμήμα του λάρυγγα ή απλώς η επιγλωττίδα. Ο αναισθησιολόγος μετακινεί το κυρτό άκρο του εισαγωγέα κάτω από το χείλος της επιγλωττίδας και περαιτέρω μέσα στον λάρυγγα μέχρι το επίπεδο όπου μπορούν να γίνουν αισθητές οι τραχειακοί δακτύλιοι. Εάν οι τραχειακοί δακτύλιοι δεν γίνονται αισθητοί, υπάρχει κίνδυνος εισαγωγής του εισαγωγέα στον οισοφάγο. Όταν το σύρμα οδήγησης έχει τοποθετηθεί σωστά, ένας ενδοτραχειακός σωλήνας εισάγεται στην τραχεία. τότε ο εισαγωγέας αφαιρείται.
Ωστόσο, όταν προσπαθείτε να περάσετε το σωλήνα μέσα από ένα bougie, συχνά προκύπτουν δυσκολίες. Σε μια τέτοια περίπτωση, πρέπει να ενεργήσετε σύμφωνα με τον ακόλουθο αλγόριθμο:
◊ Εισάγεται ο εισαγωγέας στον αεραγωγό στο απαιτούμενο βάθος;
◊ Είναι πολύ μεγάλη η διαφορά μεταξύ της εξωτερικής διαμέτρου του εισαγωγέα και της εσωτερικής διαμέτρου του σωλήνα;
Ένας ζεστός (μαλακός) και καλά λιπασμένος σωλήνας μικρού μεγέθους (συνήθως 6, 6,5 ή 7,0) εφαρμόζει καλύτερα πάνω από τον οδηγό (συνήθως ένα λαστιχένιο μπούκι) επειδή δεν "κρεμάει" και δεν σπρώχνει τον εισαγωγέα έξω από τον αεραγωγό. Ένας ενισχυμένος (άκαμπτος) ενδοτραχειακός σωλήνας είναι συνήθως ευκολότερος να περάσει μέσα από το bougie επειδή είναι πιο μαλακός.
◊ Είναι πολύ ψηλά ο λάρυγγας;
Σε αυτή την περίπτωση, το τράβηγμα της γλώσσας προς τα εμπρός είναι μια τεχνική που βοηθά στην καθοδήγηση του σωλήνα προς την επιθυμητή κατεύθυνση.
◊ Είναι επαρκής η μυϊκή χαλάρωση;
◊ Ο αυλός του λάρυγγα είναι πολύ μικρός για να χωρέσει ένα σωλήνα αυτής της διαμέτρου
Χρησιμοποιήστε ένα σωλήνα με διάμετρο μισό μέγεθος μικρότερη.
◊ Ακουμπάει ο σωλήνας στην πρόσθια οπή;
Περιστρέψτε το σωλήνα γύρω από τον άξονά του 90° αριστερόστροφα. Αυτή η τεχνική σας επιτρέπει να γυρίσετε το λοξό κόψιμο του σωλήνα προς τα πίσω και διευκολύνει το πέρασμά του.
Πρόβλεψη δύσκολης διασωλήνωσης
Έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι για την πρόβλεψη της δυνητικά δύσκολης διασωλήνωσης. Η βαθμολογία Mallampati βασίζεται στην αξιολόγηση των στοματοφαρυγγικών δομών του ασθενούς που κάθεται απέναντι από τον αναισθησιολόγο. Ο ασθενής καλείται να ανοίξει το στόμα του και να βγάλει τη γλώσσα του. Η άποψη των δομών του στοματοφάρυγγα που ανοίγει επιτρέπει στον αναισθησιολόγο να κρίνει την πιθανή δυσκολία της διασωλήνωσης. Η αξιολόγηση εξαρτάται από την εμπειρία του ειδικού που την εκτελεί.
| Ταξινόμηση Mallampati (στην εξέταση) | |
| Τάξη 1 | Ο μαλακός ουρανίσκος, οι καμάρες του φάρυγγα και ο αυλός είναι ευδιάκριτα |
| Τάξη 2 | Ο μαλακός ουρανίσκος και οι υπερώιες καμάρες είναι ορατές, ο ουρανίσκος κρύβεται πίσω από τη βάση της γλώσσας |
| Τάξη 3 | Μόνο ο απαλός ουρανός φαίνεται |
| Ταξινόμηση Cormack-Lehane (με άμεση λαρυγγοσκόπηση) | |
| Πτυχίο 1 | Το μεγαλύτερο μέρος της γλωττίδας οπτικοποιείται. Δεν υπάρχουν δυσκολίες με τη διασωλήνωση. |
| Πτυχίο 2 | Μόνο το πίσω μέρος της γλωττίδας φαίνεται. Η πίεση στον λάρυγγα μπορεί να βελτιώσει την οπτικοποίηση. Μικρές δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση. |
| Πτυχίο 3 | Μόνο η επιγλωττίδα είναι ορατή. Η γλωττίδα δεν οπτικοποιείται. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί το Bougie. Κατά τη διασωλήνωση μπορεί να προκύψουν σημαντικές δυσκολίες. |
| Πτυχίο 4 | Ακόμη και η επιγλωττίδα δεν φαίνεται. Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται συνήθως σε φόντο εμφανούς παθολογίας ή ανατομικών ανωμαλιών. Η διασωλήνωση χωρίς τη χρήση ειδικών τεχνικών μπορεί να είναι αδύνατη. |
Αλλαγή του ενδοτραχειακού σωλήνα
Εάν είναι απαραίτητο να αντικαταστήσετε έναν προηγουμένως εγκατεστημένο ενδοτραχειακό σωλήνα:
♦ Ελέγξτε την αξιοπιστία της ενδοφλέβιας πρόσβασης
Είναι απαραίτητο να υπάρχουν διαθέσιμα όλα τα φάρμακα για αναισθησία και ανακούφιση από πιθανές διαταραχές. Ελέγξτε τη διαθεσιμότητα πρόσθετων εργαλείων και εξοπλισμού (βλ. παραπάνω).
♦ Ο ασθενής πρέπει να ναρκώνεται και να του χορηγούνται μυοχαλαρωτικά.
♦ Πριν αλλάξετε το σωληνάριο, οξυγονώστε εκ των προτέρων για 3 λεπτά
Η αλλαγή του σωλήνα μπορεί να είναι δύσκολη και χρονοβόρα.
♦ Αφαιρέστε τις στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις για να βελτιώσετε την οπτικοποίηση.
♦ Τοποθετήστε τον εισαγωγέα στο σωλήνα και αφαιρέστε τον, αφήνοντας τον εισαγωγέα στη θέση του
♦ Επιβεβαιώστε ότι ο σωλήνας είναι στη σωστή θέση παρατηρώντας εκδρομές στο στήθος, ακρόαση ή, εάν χρειάζεται, χρησιμοποιώντας .
Δεν είναι δυνατός ο αερισμός και η διασωλήνωση
♦ Εάν ο ασθενής αποτύχει να διασωληνωθεί, σταματήστε την προσπάθεια και επιστρέψτε στον αερισμό με μάσκα
Εάν ο αερισμός είναι επαρκής, εξετάστε το ενδεχόμενο πρόσθετων τεχνικών και συσκευών που μπορεί να είναι χρήσιμες υπό τις περιστάσεις.
♦ Εάν ο αερισμός της μάσκας αποτύχει παρά τη χρήση αξεσουάρ, καλέστε κάποιον για βοήθεια
Εάν είναι δυνατόν, ξυπνήστε τον ασθενή ή προετοιμαστείτε για επείγουσα κρικοθυροτομή (κωνικοτομή).
♦ Ένας σωληνίσκος 14G ή κάνουλας κρικοθυρεοειδοτομής εισάγεται μέσω της κρικοθυρεοειδούς (κωνικής) μεμβράνης
Μέσω αυτού παρέχεται οξυγόνο στους πνεύμονες του ασθενούς υπό πίεση, το οποίο είναι μια παραλλαγή του jet transtracheal αερισμού (TTJV).
♦ Η πηγή οξυγόνου είναι ένα κεντρικό σύστημα παροχής ή ένας κύλινδρος
Οι πηγές συνδέονται με έναν ρυθμιστή πίεσης και έναν κινητήρα εκτόξευσης, ο οποίος επικοινωνεί περαιτέρω με τον σωληνίσκο κρικοθυροτομής μέσω μιας σύνδεσης Luer (Εικόνα «Συναρμολογημένη συσκευή αερισμού πίδακα»).
Εικόνα "Συναρμολογημένη συσκευή αερισμού πίδακα"
Να θυμάστε ότι το οξυγόνο βρίσκεται υπό υψηλή πίεση! Κατά τη χρήση αυτής της μεθόδου αερισμού υπάρχει κίνδυνος βαροτραύματος. Είναι απαραίτητο να ρυθμίσετε με ακρίβεια την πίεση αερισμού και να διασφαλίσετε ότι δεν υπάρχουν εμπόδια στην εκπνευστική ροή.
♦ Ο αερισμός με πίδακα λειτουργεί λόγω της υψηλής ταχύτητας του ρεύματος οξυγόνου, το οποίο μεταφέρει σημαντικούς όγκους αέρα που εισέρχονται στην ανοιχτή γλωττίδα (φαινόμενο Venturi).
♦ Η διατήρηση της οξυγόνωσης παραμένει ο κύριος στόχος του TTTT, ο οποίος επιτυγχάνεται με τη μείωση των παλιρροϊκών όγκων, τους υψηλούς αναπνευστικούς ρυθμούς (20-40/min) και την παράταση της αναλογίας χρόνου εισπνοής προς εκπνοή (I:E) (έως 1:4).
♦ Η παροχή έκτακτης ανάγκης O 2 του αναισθησιολογικού μηχανήματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πηγή συμπιεσμένου οξυγόνου, το οποίο μπορεί να γίνει συνδέοντας ένα μη συμμορφούμενο κύκλωμα στη γενική έξοδο αερίου και έναν σύνδεσμο 15 mm για τον ενδοτραχειακό σωλήνα
Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές σύγχρονες συσκευές είναι εξοπλισμένες με βαλβίδα ασφαλείας, η οποία δεν επιτρέπει τη δημιουργία υπερβολικής πίεσης και, ως εκ τούτου, καθιστά αδύνατη τη διεξαγωγή CTTV.
♦ Ο σύνδεσμος ενδοτραχειακού σωλήνα μεγέθους 7,5 μπορεί να συνδεθεί στην κάννη μιας σύριγγας Luer 3 ml, σας επιτρέπει να συνδέσετε τη φυσούνα που φουσκώνει μόνο του στη μία πλευρά και τον σωληνίσκο CTTT στην άλλη
Μερικό οξυγόνο μπορεί να παραδοθεί πιέζοντας δυνατά τη σακούλα, αλλά αυτό δεν είναι πλέον «αερισμός με πίδακα».
♦ Όλες οι εκδηλώσεις που παρουσιάζονται είναι προσωρινές.
Ρινοτραχειακή διασωλήνωση με άμεση λαρυγγοσκόπηση
♦ Ένα τοπικό αναισθητικό (σπρέι) μπορεί να εγχυθεί στις ρινικές οδούς, για παράδειγμα 4-10% κοκαΐνη (μέγιστο 1,5 mg/kg) που έχει επίσης αγγειοσυσπαστικές ιδιότητες ή 2-10% λιδοκαΐνη (μέγιστο 3 mg/kg).
♦ Για να μειωθεί ο κίνδυνος ρινορραγίας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αγγειοσυσταλτικά (φαινυλεφρίνη, ψευδοεφρίνη) με τη μορφή ρινικού σπρέι.
♦ Είναι απαραίτητο να μαλακώσετε τον ενδοτραχειακό σωλήνα βυθίζοντάς τον σε ζεστό, καθαρό νερό.
♦ Ο ενδοτραχειακός σωλήνας εισάγεται σε ένα από τα ρουθούνια κάθετα στην επιφάνεια του προσώπου και εισάγεται απαλά μέχρι να εμφανιστεί η άκρη του σωλήνα στο πίσω μέρος του στοματοφάρυγγα. Εάν είναι απαραίτητο, ο σωλήνας οδηγείται στον λάρυγγα χρησιμοποιώντας λαβίδα Magill. Περιστρέψτε τον ενδοτραχειακό σωλήνα έτσι ώστε η λοξότμησή του να είναι στραμμένη προς τα πίσω. Αυτή η τεχνική διευκολύνει τη διέλευση του σωλήνα στον λάρυγγα.
Εικόνα "Καθετήρας αναρρόφησης που διέρχεται από ρινοτραχειακό σωλήνα"
Επείγουσα διασωλήνωση τραχείας
♦ Σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, πρόσφατη πρόσληψη τροφής ή παρουσία παλινδρόμησης, γίνεται πάντα ταχεία επαγωγή αλληλουχίας
Η επαγωγή ταχείας αλληλουχίας περιλαμβάνει προοξυγόνωση για 3 λεπτά, ενδοφλέβια χορήγηση στοχευμένης (περιορισμένης) δόσης αναισθητικού (π.χ. 3-4 mg/kg θειοπεντάλη νατρίου) και ενός μυοχαλαρωτικού ταχείας δράσης (π.χ. σουξαμεθόνιο 1-1,5 mg/kg). .
♦ Μόλις ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του, ο βοηθός θα πρέπει να αρχίσει να εκτελεί τον ελιγμό Sellick
Η ασκούμενη πίεση οδηγεί σε συμπίεση του οισοφάγου μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και του σώματος του έκτου αυχενικού σπονδύλου, η οποία εμποδίζει την παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στον στοματοφάρυγγα.
♦ Το χέρι του βοηθού που εκτελεί τον ελιγμό Sellick μπορεί να εμποδίσει την εισαγωγή του λαρυγγοσκοπίου στη στοματική κοιλότητα
Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα λαρυγγοσκόπιο με κοντή λαβή.
♦ Η πίεση στον κρικοειδή χόνδρο απελευθερώνεται μόνο αφού επιβεβαιωθεί η σωστή θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα και φουσκώσει η περιχειρίδα του.
Ξύπνια διασωλήνωση τραχείας
Ενδείξεις για συνειδητή διασωλήνωση
♦ Απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού.
♦ Γνωστή ή ύποπτη δύσκολη διασωλήνωση.
♦ Ασθενής με ασταθές κάταγμα αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όταν πρέπει να αποφεύγεται οποιαδήποτε έλξη στον αυχένα.
♦ Γεμάτη στομάχι (αυτή η προσέγγιση είναι αποδεκτή στις ΗΠΑ).
♦ Μη αντιρροπούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια, όταν η πρόκληση αναισθησίας μπορεί να οδηγήσει σε αιφνίδιο θάνατο του ασθενούς.
Αναπνευστική αναισθησία
Για την αναισθησία της αναπνευστικής οδού, πρέπει να γίνουν τα ακόλουθα βήματα:
♦ Το οξυγόνο παρέχεται στον ασθενή καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας (για παράδειγμα, μέσω ρινικών σωληνίσκων)
Πρέπει να εγκατασταθούν συστήματα ενδοφλέβιας πρόσβασης και παρακολούθησης.
♦ Ένα φάρμακο που μειώνει την βλεννογόνο έκκριση, για παράδειγμα, ατροπίνη 400-600 mcg ή γλυκοπυρολάτη 200-400 mcg, χορηγείται ενδοφλεβίως.
♦ Ο ασθενής ναρκώνεται για να δημιουργεί άνεση χωρίς να διακυβεύεται η ασφάλεια της διαδικασίας
Για παράδειγμα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οπιοειδή βραχείας δράσης (φεντανύλη 150 mcg) (μιδαζολάμη 1,5-2 mg). Αν και και οι δύο κατηγορίες φαρμάκων έχουν συγκεκριμένους ανταγωνιστές, πρέπει να δίνεται προσοχή έναντι της υπερβολικής αναπνευστικής καταστολής.
Τοπική αναισθησία της αναπνευστικής οδού
Η τοπική αναισθησία της αναπνευστικής οδού πραγματοποιείται ως εξής:
♦ Η επιφανειακή αναισθησία παρέχεται με τη χρήση διαλύματος λιδοκαΐνης 2-4% (μέγιστη δόση 3 mg/kg), το οποίο εφαρμόζεται στους βλεννογόνους του στόματος, της γλώσσας, του φάρυγγα και των ρινικών οδών με ψεκασμό, ξεπλύνετε ή εισπνέετε σε νεφελοποιημένη μορφή. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν βαμβακερά μάκτρα εμποτισμένα σε αναισθητικό διάλυμα για την αναισθησία των ρινικών οδών. Μια διαλαρυγγική ένεση τοπικού αναισθητικού πραγματοποιείται στην κρικοθυρεοειδή μεμβράνη και παρέχει αναισθησία στην περιοχή κάτω από τις φωνητικές χορδές. Για να πραγματοποιηθεί η ένεση, είναι απαραίτητο να βρεθεί ο κρικοθυρεοειδής (κωνικός) σύνδεσμος και να εισαχθεί μια βελόνα στον αυλό του λάρυγγα. Η σωστή θέση του άκρου της βελόνας πριν από την εισαγωγή επιβεβαιώνεται με ελεύθερη αναρρόφηση αέρα σε μια σύριγγα γεμάτη με αλατούχο διάλυμα (Εικόνα «Τραντραχειακή ένεση»).
Σχέδιο "Transtracheal injection"
Ενίονται 2-4 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 4%. σε υψηλότερη συγκέντρωση, το αναισθητικό διεισδύει καλύτερα στους βλεννογόνους. Ο ασθενής αντιδρά στην ένεση του διαλύματος με βήχα και επομένως η βελόνα πρέπει να αφαιρεθεί γρήγορα για να αποφευχθεί οποιαδήποτε βλάβη.
♦ Προετοιμάστε τα απαραίτητα εργαλεία για την επιλεγμένη τεχνική διασωλήνωσης (βρογχοσκόπιο οπτικών ινών ή κιτ ανάδρομης διασωλήνωσης).
♦ Σχεδιάστε τη σειρά των ενεργειών σας. Είναι απαραίτητο να έχετε ένα εφεδρικό σχέδιο σε περίπτωση που μια προσπάθεια διασωλήνωσης χρησιμοποιώντας την επιλεγμένη τακτική είναι ανεπιτυχής.
Έμμεση λαρυγγοσκόπηση
♦ Εύκαμπτο λαρυγγοσκόπιο οπτικών ινών
Αυτό το όργανο επιτρέπει την έμμεση απεικόνιση του λάρυγγα, η οποία έχει φέρει επανάσταση στην προσέγγιση της δύσκολης διασωλήνωσης. Η λειτουργία του βασίζεται στη μετάδοση φωτός και εικόνων μέσω μιας δέσμης από υαλοβάμβακα. Οι οπτικές ίνες δεν είναι ανθεκτικές στη μηχανική καταπόνηση, η οποία απαιτεί προσεκτικό χειρισμό. Το λαρυγγοσκόπιο μπορεί να έχει ένα κανάλι αναρρόφησης για την αφαίρεση εκκρίσεων από τη στοματική κοιλότητα και τον φάρυγγα, την εμφύσηση οξυγόνου ή την εγκατάσταση ενός τοπικού αναισθητικού διαλύματος. Απαιτείται κατάλληλη εκπαίδευση πριν από τη χρήση λαρυγγοσκοπίου οπτικών ινών. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν: κακή ποιότητα εικόνας με υπερβολική έκκριση ή αιμορραγία, σημαντικό αρχικό κόστος και υψηλές απαιτήσεις και κόστος εξυπηρέτησης. Επιπλέον, απαιτούνται εύκαμπτα λαρυγγοσκόπια με οπτικές ίνες διαφόρων μεγεθών για παιδιά και ενήλικες.
♦ Άκαμπτο λαρυγγοσκόπιο (για έμμεση απεικόνιση)
Αυτό το όργανο χρησιμοποιεί επίσης οπτικές ίνες για να απεικονίσει τη γλωττίδα και έχει ένα κανάλι για έναν ενδοτραχειακό σωλήνα. Το κόστος ενός άκαμπτου λαρυγγοσκοπίου είναι υψηλό, η εκπαίδευση για χρήση απαιτεί σημαντικό χρόνο και το ποσοστό επιτυχίας της λαρυγγοσκόπησης είναι χαμηλό.
Τυφλές τεχνικές διασωλήνωσης τραχείας
Οι τεχνικές που παρουσιάζονται απαιτούν φυσικό έλεγχο για την καθοδήγηση του ενδοτραχειακού σωλήνα στη γλωττίδα.
Λαρυγγική μάσκα και λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης
Τα τελευταία χρόνια, η αεραγωγός λαρυγγικής μάσκας (LMA) έχει γίνει ίσως η πιο σημαντική καινοτομία στην αναισθησιολογία. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για την εισαγωγή ενός bougie, ενός βρογχοσκοπίου με οπτικές ίνες ή, σε ορισμένες περιπτώσεις, ενός ενδοτραχειακού σωλήνα μικρότερης διαμέτρου στον λάρυγγα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο αεραγωγός της λαρυγγικής μάσκας (LMA) συνήθως δεν αφαιρείται μέχρι το τέλος της αναισθησίας.
Λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης (ILMA)
Η μάσκα λαρυγγικής μάσκας διασωλήνωσης (ILMA) είναι ένας μεταλλικός σωλήνας ενός αρχικά καθορισμένου σχήματος και είναι εξοπλισμένος με μια περιχειρίδα που είναι συνηθισμένη για μια λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης (Εικόνα "Λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης").
Εικόνα "Διασωλήνωση λαρυγγικής μάσκας"
Ένας ενδοτραχειακός σωλήνας ειδικά σχεδιασμένος για αυτό το σκοπό εισάγεται μέσω μιας διασωλήνωσης λαρυγγικής μάσκας αεραγωγού (ILM) στον λάρυγγα. Μόλις επιβεβαιωθεί η θέση του σωλήνα, ο αεραγωγός λαρυγγικής μάσκας διασωλήνωσης (ILM) αφαιρείται και ο σωλήνας παραμένει στη θέση του.
Οδηγός Αυγουστίνου
Η συσκευή είναι ένας ανατομικός πλαστικός οδηγός μιας χρήσης με κανάλι και ειδικό στυλεό. Συνδυάζει τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα ενός στοματοφαρυγγικού αεραγωγού, στυλεού, μπούτζου και συσκευής ελέγχου οισοφαγικής διασωλήνωσης. Ο σωλήνας τοποθετείται στην κορυφή του οδηγού και στη συνέχεια χρησιμοποιείται ένα κοίλο στυλεό για τον εντοπισμό της τραχείας. Η θέση του στυλεού επιβεβαιώνεται με την εισαγωγή αέρα μέσω του αυλού του ενώ ταυτόχρονα γίνεται ακρόαση του στομάχου (έλεγχος οισοφαγικής διασωλήνωσης). Μετά την εξάλειψη της εισαγωγής του οδηγού στον οισοφάγο, εισάγεται ένας ενδοτραχειακός σωλήνας μέσω αυτού.
Απαραίτητη προϋπόθεση για τη χρήση του οδηγού Augustine είναι το κανονικό άνοιγμα του στόματος. Σε σύγκριση με τη συμβατική λαρυγγοσκόπηση, αυτή η διαδικασία είναι πιο τραυματική, παρά την ελάχιστη ανάγκη για κάμψη της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
Ανάδρομη διασωλήνωση τραχείας
Αυτή η τεχνική περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον D. J. Waters το 1963. Η τεχνική βασίζεται στην εισαγωγή ενός ανάδρομου αγωγού μέσω της μεμβράνης του κρικοθυρεοειδούς και στη συνέχεια στη στοματική ή ρινική κοιλότητα. Καθώς εμφανίζεται η άκρη του οδηγού σύρματος (κατά το βήχα), συλλαμβάνεται και ο ενδοτραχειακός σωλήνας καθοδηγείται κατά μήκος του.
Έχουν περιγραφεί πολλές περιπτώσεις ανάδρομης διασωλήνωσης που εκτελούνται χρησιμοποιώντας διάφορες τεχνικές και συσκευές.
♦ Ένας επισκληρίδιος καθετήρας ή ένας αγγειακός οδηγός (που χρησιμοποιείται για τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό Seldinger) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανάδρομος οδηγός σύρμα.
Το τελευταίο είναι πιο ανθεκτικό και έχει άκρη σε σχήμα J, που μειώνει το τραύμα όταν βρίσκεται στην αναπνευστική οδό.
♦ Η παρακέντηση της μεμβράνης του κρικοθυρεοειδούς γίνεται με τη χρήση ενδοφλέβιας κάνουλας 16 G.
Είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι το σύρμα οδήγησης περνά εύκολα μέσα από τον σωληνίσκο. Ο εισαγόμενος σωληνίσκος πρέπει να παραμείνει στην καθορισμένη θέση, ακόμη και μετά την εισαγωγή του οδηγού σύρματος σε αυτόν. Ορισμένοι ερευνητές συνιστούν τη χρήση του κρικοτραχειακού χώρου ως σημείου εισαγωγής του σωληνίσκου, ο οποίος, σε αντίθεση με τον κρικοθυρεοειδή χώρο, είναι λιγότερο αγγειωμένος. Επιπλέον, η αύξηση της απόστασης από το σημείο εισαγωγής έως τη γλωττίδα αποτρέπει την ολίσθηση του ενδοτραχειακού σωλήνα προς τα έξω μετά την αφαίρεση του οδηγού σύρματος.
♦ Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε ένα λιγότερο εύκαμπτο και λεπτότερο πρόσθιο οδηγό σύρμα, όπως έναν καθετήρα αναρρόφησης 14-16 F, που εφαρμόζει πάνω από το ανάδρομο οδηγό σύρμα και διευκολύνει την εισαγωγή του ενδοτραχειακού σωλήνα.
Είναι σημαντικό να εισάγετε το πρόσθιο οδηγό σύρμα στο απαιτούμενο βάθος για να αποτρέψετε την αφαίρεσή του όταν βήχετε ή αφαιρείτε το ανάδρομο οδηγό σύρμα. Το αντανακλαστικό του βήχα συνήθως καταστέλλεται καλά μετά την διατραχειακή εγκατάσταση ενός αναισθητικού διαλύματος. Μετά την εισαγωγή του πρόσθιου αγωγού αφαιρείται ο ανάδρομος. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας εισάγεται πάνω από ένα πρόσθιο οδηγό σύρμα, το οποίο αφαιρείται αφού επιβεβαιωθεί η διασωλήνωση της τραχείας.
♦ Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί συνειδητά, με την προϋπόθεση ότι παρέχεται επαρκής τοπική αναισθησία στον αεραγωγό.
Η καταστολή ή η εισαγωγή μικρών δόσεων αναισθητικών επαγωγής διευκολύνει τον ασθενή να ανεχθεί τη χειραγώγηση.
♦ Η ανάδρομη διασωλήνωση μπορεί να είναι εξαιρετικά χρήσιμη όταν άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει, αλλά μπορεί επίσης να γίνει τακτικά.
Η ανάδρομη διασωλήνωση δεν απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και γίνεται εύκολα με βασικές ανατομικές γνώσεις. Οι αντενδείξεις είναι λίγες και περιλαμβάνουν μολυσματική ή καρκινική διεργασία στην περιοχή παρακέντησης ή διαταραχές πήξης. Σε αντίθεση με την ινοβρογχοσκόπηση, η παρουσία αίματος στην αναπνευστική οδό δεν περιπλέκει τη χειραγώγηση.
Φωτεινά στιλέτα ή ανιχνευτές
Η μέθοδος βασίζεται στη χρήση ενός εύκαμπτου στυλεού με μια πηγή φωτός στο τέλος. Το στυλεό εισάγεται στον ενδοτραχειακό σωλήνα και κάμπτεται σε σχήμα L. Το κεφάλι του ασθενούς είναι πλήρως εκτεταμένο. Ένας σωλήνας με στυλεό εισάγεται αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής της στοματικής κοιλότητας. η ξαφνική εμφάνιση μεταδιδόμενου φωτός στην επιφάνεια του λαιμού (translumination) υποδηλώνει την είσοδο του άκρου στον λάρυγγα. Μετά την εισαγωγή του σωλήνα, το στυλεό αφαιρείται.
Τυφλή διασωλήνωση τραχείας
Η διασωλήνωση της τραχείας μπορεί να πραγματοποιηθεί απουσία άμεσης και έμμεσης οπτικοποίησης της γλωττίδας. Για αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί τυφλή ρινοτραχειακή διασωλήνωση ή απτική στοματοτραχειακή διασωλήνωση.
Ρινοτραχειακή διασωλήνωση της τραχείας "τυφλή"
Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενή με τις αισθήσεις του. Οι προϋποθέσεις περιλαμβάνουν λογική καταστολή, τοπική αναισθησία του αεραγωγού ή διατήρηση επαρκούς αναπνοής στον αναισθητοποιημένο ασθενή. Η κεφαλή τοποθετείται όπως για την άμεση λαρυγγοσκόπηση, μετά την οποία ένας μαλακωμένος, καλά λιπασμένος ενδοτραχειακός σωλήνας (συνήθως 6-6,5 mm για ενήλικες) εισάγεται προσεκτικά σε ένα από τα ρουθούνια μέχρι να φτάσει στον φάρυγγα. Στη συνέχεια η κάτω γνάθος φέρεται προς τα εμπρός και το ελεύθερο ρουθούνι κλείνει. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, ζητήστε του να κλείσει το στόμα του και να αναπνεύσει βαθιά. Σε έναν αναισθητοποιημένο ασθενή, ο σωλήνας προωθείται αργά έως ότου ακουστούν ήχοι αναπνοής στο εξωτερικό άκρο του σωλήνα. Η καπνογραφία είναι εξαιρετικά χρήσιμη σε αυτήν την περίπτωση. Οι ήχοι της αναπνοής και η παρουσία μιας χαρακτηριστικής καπνογραφικής κυματομορφής υποδηλώνουν την εισαγωγή ενός σωλήνα στην τραχεία. Η τυφλή ρινοτραχειακή διασωλήνωση παραμένει μια πολύ χρήσιμη τεχνική, καθώς δεν απαιτεί πρόσθετο εξοπλισμό και συσκευές και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιοδήποτε περιβάλλον.
Απτική στοματοτραχειακή διασωλήνωση ("τυφλή")
Η μέθοδος προτάθηκε για πρώτη φορά από τον William MacEwen το 1880 και πραγματοποιείται με άμεση ψηλάφηση του λάρυγγα κατά τη διέλευση του σωλήνα.
Συμπέρασμα του άρθρου "Μέθοδοι διασωλήνωσης τραχείας"
Σε πραγματικές κλινικές συνθήκες, είναι δυνατή μια συνδυασμένη χρήση των παρουσιαζόμενων μεθόδων: όλα εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά της κλινικής περίπτωσης, τον εξοπλισμό και την εμπειρία του αναισθησιολόγου. Όταν αντιμετωπίζετε την επιλογή της καλύτερης τεχνικής διασωλήνωσης για αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να σταθμίσετε όλους αυτούς τους παράγοντες.
Μου άρεσε ένα ιατρικό άρθρο, νέα, διάλεξη για την ιατρική από την κατηγορία
Πραγματοποιείται με άμεση λαρυγγοσκόπηση. Πριν από τη διασωλήνωση, ελέγξτε τη λειτουργικότητα του εξοπλισμού (αναπνευστήρας, σάκος Ambu, αναρρόφηση, απινιδωτής), την παρουσία βοηθητικών οργάνων (λαρυγγοσκόπιο, σύριγγα για το φούσκωμα της περιχειρίδας, αγωγός, λαβίδα Magill (ή άλλα αυτοσχέδια μέσα παρόμοια με αυτό))). ενδοτραχειακός σωλήνας, ακεραιότητα της περιχειρίδας), φάρμακα για μέτρα ανάνηψης και αναισθησιολόγοι))).
Σε νοσοκομειακό περιβάλλον, η διασωλήνωση πραγματοποιείται μετά την απενεργοποίηση της συνείδησης του ασθενούς, την αναισθησία και τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών. Σε καταληκτικές καταστάσεις μπορεί να γίνει χωρίς αναισθησία (ο ασθενής είναι αναίσθητος) και χωρίς μυοχαλαρωτικά.
Θα εξετάσουμε τη διασωλήνωση ενός προετοιμασμένου ασθενούς (άδειο στομάχι) σε ένα προγραμματισμένο, ήρεμο περιβάλλον, χωρίς επιδείνωση συνοδών παθολογιών.
Τοποθετήστε τον ασθενή ανάσκελα. Το κεφάλι βρίσκεται σε ουδέτερη (όχι ανυψωμένη, όχι κάτω, μη περιστρεφόμενη κ.λπ.) θέση χωρίς μαξιλάρι. Όλοι οι αναίσθητοι ασθενείς πρέπει να ξαπλώνουν χωρίς μαξιλάρι (πρόληψη απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών). Δεν θα εξετάσουμε τη «βελτιωμένη θέση Τζάκσον» (τη θέση όπως όταν μυρίζεις καπνό).
Πριν απενεργοποιήσετε τη συνείδηση και χορηγήσετε ένα μυοχαλαρωτικό, η προοξυγόνωση είναι υποχρεωτική. Προοξυγόνωση - ρυθμίστε υψηλή ροή καθαρού οξυγόνου 5-10 l/min και αφήστε τον ασθενή να αναπνεύσει μέσω μιας μάσκας για 5 λεπτά (αν το επιτρέπει ο χρόνος). Αυτό σας επιτρέπει να πλένετε το αέριο άζωτο (78% του ατμοσφαιρικού αέρα) από την αναπνευστική οδό και να γεμίζετε τον αυλό της ανώτερης και κατώτερης αναπνευστικής οδού με οξυγόνο. Αυτό δημιουργεί μια ορισμένη παροχή οξυγόνου στο σώμα τη στιγμή της άπνοιας κατά τη διασωλήνωση.
Όταν τα υπνωτικά και τα παυσίπονα εγχέονται σε μια φλέβα, μπορεί να προκαλέσουν άπνοια, επομένως είναι απαραίτητο να αερίζεται ο ασθενής μέσω μάσκας. Πριν από τον αερισμό, εκτελέστε μια τριπλή δόση Safar:
- ρίξτε πίσω το κεφάλι σας (βάλτε το ένα χέρι στο μέτωπό σας, το άλλο κάτω από το λαιμό σας).
- Τραβήξτε έξω την κάτω γνάθο.
- Ανοίξτε το στόμα σας (αν είναι φραγμένες οι ρινικές οδοί).
και με προ-υπολογισμένες παραμέτρους αερισμού σε αναγκαστική λειτουργία, πάρτε αρκετές αναπνοές στον ασθενή χρησιμοποιώντας τη συσκευή (μπορείτε επίσης να αερίσετε χειροκίνητα). Η εκπνοή μπορεί να επιτευχθεί με αποσυμπίεση του αναπνευστικού κυκλώματος (σηκώνοντας τη μάσκα από το πρόσωπο). Παρακολουθήστε την εκδρομή του στήθους. Η επιγαστρική περιοχή δεν πρέπει να αυξάνει σε όγκο (το στομάχι δεν μπορεί να αεριστεί).
Μετά τη χορήγηση ενός εκπολωτικού χαλαρωτικού (σύνδεση των μυών των κάτω άκρων), ανοίξτε το στόμα με το δεξί χέρι. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι ανοίγματος του στόματος: πίεση στην κάτω γνάθο στην περιοχή της απόφυσης του πηγουνιού. χρησιμοποιώντας το πρώτο και το δεύτερο δάχτυλο του δεξιού χεριού με τη μορφή ψαλιδιού ή απλά χωρίς κόλπα))). κατεβάζοντας την κάτω γνάθο με το δεξί κτλ όπως σας βολεύει. Κανονικά, το στόμα των ενηλίκων πρέπει να ανοίγει περισσότερο από 4 cm (ελέγξτε κατά την εξέταση του ασθενούς).
Στη συνέχεια: με το αριστερό χέρι, ένα λαρυγγοσκόπιο με κυρτή λεπίδα εισάγεται στη στοματική κοιλότητα (πρώτη κίνηση). Η γλώσσα βρίσκεται στην αυλάκωση που προβλέπεται για αυτήν στη λεπίδα όταν η λαβή του λαρυγγοσκοπίου στρέφεται προς τα αριστερά κατά μήκος του άξονα (αριστερόστροφα - η δεύτερη κίνηση) και αυτό εξασφαλίζει την οπτικοποίηση της στοματικής κοιλότητας. Η γλώσσα δεν πρέπει να κρέμεται στη δεξιά πλευρά της λεπίδας και να εμποδίζει τη θέα. Θα πρέπει να βλέπετε (όταν κοιτάζετε τη στοματική κοιλότητα του ασθενούς από πάνω προς τα κάτω) διαδοχικά τη δεξιά γωνία του στόματος, όταν στρέφετε τη λαβή προς τα αριστερά: από κάτω είναι η σκληρή υπερώα, η μαλακή υπερώα και ο ουρανίσκος, μπροστά είναι το πίσω τοίχωμα του φάρυγγα, στην κορυφή βρίσκεται η ρίζα της γλώσσας. Όταν μετακινείτε τη λεπίδα προς τα εμπρός και βαθύτερα στην κορυφή της επιγλωττίδας, ταυτόχρονα με τη δεύτερη κίνηση, είναι απαραίτητο να σηκώσετε το λαρυγγοσκόπιο προς τα πάνω και προς τα εμπρός (τρίτη κίνηση) προς το έδαφος του στόματος. Τοποθετήστε την άκρη της λεπίδας στην περιοχή της ρίζας (κοιλάδα) της επιγλωττίδας. Όταν μετακινείτε το λαρυγγοσκόπιο σαν μοχλός στο οβελιαίο επίπεδο χωρίς να στηρίζεται στους άνω κοπτήρες, οι φωνητικές χορδές (είσοδος στον λάρυγγα) ανοίγουν. Σε «ιδανικές» περιπτώσεις, είναι εντελώς ορατό μαζί με τη ναργλοτάνη δίπλα στη λεπίδα.
Μπορείτε να εισπνεύσετε τον αναισθησιολόγο μία φορά))).
Μετά από αυτό, ο ενδοτραχειακός σωλήνας περνά από τη δεξιά πλευρά στην είσοδο του λάρυγγα και στη συνέχεια μέσω της γλωττίδας στην τραχεία.
Κατά την εισαγωγή του σωλήνα, πρέπει να δείτε τη γλωττίδα για να βεβαιωθείτε ότι ο σωλήνας έχει περάσει στην τραχεία (διασωλήνωση καθοδηγούμενη από την όραση). Όταν ο ενδοτραχειακός σωλήνας έχει τοποθετηθεί σωστά, το εγγύς άκρο της περιχειρίδας του πρέπει να βρίσκεται 1 cm κάτω από τις φωνητικές χορδές. Συχνά στον ενδοτραχειακό σωλήνα, το επίπεδο αντιστοιχίας των φωνητικών χορδών σημειώνεται εξωτερικά με ένα έγχρωμο δακτύλιο. Μετά από αυτό, με το σωλήνα σε σταθερή θέση, με το δεξί σας χέρι, αφαιρέστε τη λεπίδα από τη στοματική κοιλότητα, θυμηθείτε το επίπεδο (αριθμός) στην περιοχή της γωνίας του στόματος πριν από την αποσωλήνωση (συνήθως 20-24 cm) . Στη συνέχεια στερεώνουμε τον ενδοτραχειακό σωλήνα σε αυτή τη θέση με φίμωτρο ή κολλητική ταινία ή άλλες σύγχρονες συσκευές. Αφού γεμίσετε την περιχειρίδα με αέρα, συνδέστε το κύκλωμα αναπνοής στον σωλήνα. Ακρόαση δεξιού πνεύμονα, μετά αριστερού πνεύμονα - Γίνεται αναπνοή - Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΔΙΑσωληνώνεται. Υπάρχει θυελλώδες χειροκρότημα, λουλούδια, συγχαρητήρια και απονομή χρηματικών βραβείων και μεταλλίων))), αλλά εσείς))) έχετε επιλέξει το λάθος επάγγελμα.