Αιμορραγία μετά την τοποθέτηση stent. Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και κίνδυνος αγγειακών επιπλοκών με πρόωρη διακοπή Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο έμφραγμα του μυοκαρδίου

Διαυλική αγγειοπλαστική με μπαλόνι (TLBAP) και στεντ στεφανιαίας αρτηρίας ή διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI). Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση, χειρουργική τεχνική, συστάσεις μετά την επέμβαση

Πώς να προετοιμαστείτε για χειρουργική επέμβαση στεντ στεφανιαίας αρτηρίας.

Σε περιπτώσεις εμφράγματος του μυοκαρδίου, ασταθούς στηθάγχης, επεμβάσεις στεντ στεφανιαίας αρτηρίας γίνονται σε επείγουσα βάση. Με σταθερό CAD, προγραμματίζεται εκ των προτέρων, δίνοντάς σας χρόνο να προετοιμαστείτε. Η επέμβαση γίνεται σε χειρουργείο με ακτίνες Χ.

Οι γενικές αρχές περιλαμβάνουν:
Τελευταίο γεύμα το βράδυ πριν την επέμβαση.
Τα μαλλιά πρέπει να ξυρίζονται στο σημείο του καθετήρα (βουβωνική χώρα ή αντιβράχιο).
Το βράδυ πριν την επέμβαση γίνεται καθαρισμός του εντέρου.
Το πρωί η κατάργηση της φαρμακευτικής αγωγής.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην υποχρεωτική λήψη των ακόλουθων φαρμάκων πριν από την επέμβαση:

Ασπιρίνη
Η ασπιρίνη μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης ισχαιμικών επιπλοκών μετά από PCI. Η ελάχιστη αποτελεσματική δόση ασπιρίνης για PCI δεν έχει καθοριστεί με σαφήνεια και παραδοσιακά συνιστάται η λήψη μιας εμπειρικά προσαρμοσμένης δόσης 80-325 mg τουλάχιστον 2 ώρες πριν από την παρέμβαση.

Τεχνική διαδερμικών στεφανιαίων επεμβάσεων.

Πριν από τη διαδικασίαΚαθιερώνεται η ενδοφλέβια πρόσβαση, καθιερώνεται παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών (ΗΚΓ, μετρήσεις αρτηριακής πίεσης, αναπνευστικός ρυθμός και κορεσμός οξυγόνου στο αίμα), χορηγείται ηρεμιστικό φάρμακο σε 30 λεπτά. Για τη διαδικασία, ξαπλώνετε ανάσκελα στο τραπέζι ακτίνων Χ. Οι κάμερες ακτίνων Χ μπορούν να κινηθούν πάνω και γύρω από το κεφάλι και το στήθος σας, τραβώντας φωτογραφίες από διαφορετικές θέσεις. θα μείνεις ξύπνιος κατά τη διάρκεια της επέμβασηςώστε να μπορείτε να ακολουθήσετε τις οδηγίες. Η περιοχή του καθετηριασμού (παρακέντησης) αντιμετωπίζεται και απολυμαίνεται και στη συνέχεια θα αισθανθείτε μούδιασμα λόγω της εισαγωγής τοπικού αναισθητικού. Για τη διενέργεια στεφανιαίας ενδοπρόθεσης, χρησιμοποιείται διαμηριαία πρόσβαση (μέσω της κοινής μηριαίας αρτηρίας κάτω από τη βουβωνική πτυχή) ή διαακτινική προσέγγιση (μέσω της ακτινικής αρτηρίας του αντιβραχίου).

Μετά την παρακέντηση της αρτηρίας, ένας αγωγός διέρχεται από τη βελόνα, μέσω του οποίου περνά ένας διαγνωστικός καθετήρας, το σύστημα φέρεται στην ανιούσα αορτή. Η προώθηση του καθετήρα δεν πρέπει να προκαλεί πόνο και δεν θα τον νιώσετε να κινείται. Ενημερώστε το γιατρό σας εάν έχετε ενόχληση. Στη συνέχεια, υπό τον έλεγχο της ακτινοσκόπησης και των ενέσεων σκιαγραφικού, ξεκινά η εκλεκτική στεφανιογραφία της στενωμένης στεφανιαίας αρτηρίας. Η εισαγωγή ενός σκιαγραφικού μπορεί να συνοδεύεται από βραχυπρόθεσμη αίσθηση ζεστασιάς ή ερυθρότητας. Μέσα από την ίδια οπή διάτρησης, εισάγεται ένας ειδικός αγωγός, εξοπλισμένος με μπαλόνι, πάνω στον οποίο τοποθετείται το stent σε συμπιεσμένη κατάσταση και, υπό τον έλεγχο μιας μηχανής ακτίνων Χ, φέρεται στο σημείο στένωσης του αγγείου. . Έχοντας φτάσει στη στενωτική περιοχή της στεφανιαίας αρτηρίας, το μπαλόνι φουσκώνει και πιέζει το στεντ στο τοίχωμα του αγγείου, διατηρώντας την αύξηση του αυλού της αρτηρίας που επιτυγχάνεται κατά τη διάρκεια του φουσκώματος του μπαλονιού. Στη συνέχεια, το μπαλόνι ξεφουσκώνεται και αφαιρείται από τη στεφανιαία αρτηρία μαζί με το σύρμα οδήγησης και τον καθετήρα. Το στεντ παραμένει και διατηρεί τον αυλό του αγγείου. Η σωστή τοποθέτηση του stent ελέγχεται με ακτινοσκόπηση με την εισαγωγή σκιαγραφικού. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, μπορεί να απαιτηθούν ένα ή περισσότερα στεντ.

Μετά τη λειτουργίαο καθετήρας αφαιρείται από τη βουβωνική χώρα ή τον βραχίονα και εφαρμόζεται ένας σφιχτός επίδεσμος πίεσης. Μεταφέρεστε στο τμήμα και σας συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι σε ύπτια θέση για αρκετές ώρες (σε ορισμένες περιπτώσεις έως και μία ημέρα) προκειμένου να αποφευχθεί η αιμορραγία από το σημείο της παρακέντησης.

Μετά την εξέταση αφαιρείται ο καθετήρας από τη βουβωνική χώρα ή τον βραχίονα και εφαρμόζεται ένας σφιχτός πιεστικός επίδεσμος. Μεταφέρεστε στο τμήμα και σας συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι σε ύπτια θέση για αρκετές ώρες (σε ορισμένες περιπτώσεις έως και μία ημέρα) προκειμένου να αποφευχθεί η αιμορραγία από το σημείο της παρακέντησης. Εφαρμόζεται κρύο στο σημείο παρακέντησης και στη συνέχεια φορτίο.

Πίνετε πολλά υγρά για να βοηθήσετε το σώμα σας να ξεπλύνει το σκιαγραφικό που δίνεται κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Εάν αισθάνεστε πεινασμένοι, ρωτήστε το γιατρό σας πότε μπορείτε να φάτε. Ελέγξτε με το γιατρό σας πότε πρέπει να αρχίσετε να παίρνετε ξανά τα φάρμακά σας, ειδικά εάν παίρνετε αντιδιαβητικά φάρμακα.

Παρατήρηση στο νοσοκομείο μετά την επέμβαση από μία ημέρα. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να εξέλθουν με ασφάλεια από το νοσοκομείο εντός 24-48 ωρών από την μη επιπλεγμένη PCI.

Μετά το εξιτήριο, αποφύγετε τις επίπονες δραστηριότητες και τη βαριά σωματική εργασία για αρκετές ημέρες. Το σημείο της παρακέντησης πιθανότατα θα παραμείνει τεταμένο για λίγο. Μπορεί να είναι ελαφρώς πρησμένο με ελαφρούς μώλωπες.

Επικοινωνήστε με το γιατρό σας εάν:
- παρατηρήσετε αιμορραγία, νέους μώλωπες ή έντονο οίδημα στην περιοχή της παρακέντησης και της τοποθέτησης του καθετήρα.
- αισθάνεστε αυξανόμενο πόνο ή δυσφορία στην περιοχή της παρακέντησης και της τοποθέτησης του καθετήρα.
- Στην περιοχή της παρακέντησης και τοποθέτησης του καθετήρα, εμφανίστηκε ερυθρότητα και πυρετός.
- Η θερμοκρασία ή το χρώμα του ποδιού / του βραχίονα μέσω του οποίου πραγματοποιήθηκε η διαδικασία έχει αλλάξει.
- Αισθάνεστε πόνο στο στήθος ή δύσπνοια.

Το υλικό προετοιμάστηκε από την Zavalikhina T.V.

Μεταξύ 6 και 21% των ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) έχουν κολπική μαρμαρυγή (AF). Το 20-30% των ασθενών με ΚΜ έχουν ΣΝ. Ο συνδυασμός AF με ACS αυξάνει τη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα, με τη κολπική μαρμαρυγή που σχετίζεται με το ACS να έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στη θνησιμότητα. Η θεραπεία τέτοιων ασθενών είναι δύσκολη λόγω της ανάγκης για συνδυασμένη αντιθρομβωτική θεραπεία.

Για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών της ΚΜ, οι ασθενείς συνταγογραφούνται από του στόματος αντιπηκτικά (OAC) — ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (VKA) ή νέα από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs). Το rivaroxaban και το dabigatran 110 mg δύο φορές την ημέρα είναι εξίσου αποτελεσματικά με τη βαρφαρίνη στην πρόληψη του εγκεφαλικού και της θρομβοεμβολής (ΤΕ) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ενώ το dabigatran 150 mg δύο φορές την ημέρα και το apixaban είναι πιο αποτελεσματικά από τη βαρφαρίνη.

Όλα τα NOAC είναι ασφαλέστερα από τη βαρφαρίνη όσον αφορά τον κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας, επομένως είναι προτιμότερα από τα VKA στους περισσότερους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χωρίς βαλβιδοπάθεια. Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ATP) είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τα OAC στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

Στο ACS, για να μειωθεί ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών επεισοδίων, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για 12 μήνες, ανεξάρτητα από την παραλλαγή του ACS (με και χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST) και την τακτική (συντηρητική ή επεμβατική).

Οι συνιστώμενοι συνδυασμοί ATP είναι ασπιρίνη με τικαγρελόρη, ασπιρίνη με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη με πρασουγρέλη. Ο συνδυασμός της ασπιρίνης με τον αναστολέα P2Y12 κλοπιδογρέλη έχει δείξει υπεροχή έναντι της ασπιρίνης μόνης σε μελέτες για ACS με ανύψωση ST, ACS με ανύψωση ST και θρομβόλυση σε ACS με ανύψωση ST.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται νέα ATP - αναστολείς P2Y12, πρασουγρέλη και τικαγρελόρη. Η Ticagrelor έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ACS με ανύψωση ST που υποβάλλονται σε PCI και σε ασθενείς με ACS χωρίς ανύψωση ST με και χωρίς διαδερμική παρέμβαση (PCI). Η τικαγρελόρ ήταν ανώτερη από την κλοπιδογρέλη χωρίς διαφορά στη μείζονα αιμορραγία.

Το OAC από μόνο του δεν προλαμβάνει τη θρόμβωση του στεντ και τα ισχαιμικά επεισόδια στο ACS. Ο συνδυασμός OAC και ATP σε ασθενείς μετά από ACS έχει μελετηθεί σε αρκετές μελέτες και μετα-αναλύσεις.

Η βαρφαρίνη έχει μελετηθεί ως φάρμακο που επηρεάζει τον κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου. Υπήρξε μια μείωση 19% στον κίνδυνο συμβάντων στην ομάδα συνδυασμού βαρφαρίνης/ασπιρίνης σε σύγκριση με την ασπιρίνη μόνη της. Η συχνότητα αιμορραγίας στην ομάδα της συνδυαστικής θεραπείας ήταν σημαντικά υψηλότερη.

Andreotti E et al. διεξήγαγε μια μετα-ανάλυση που έδειξε τα οφέλη της συνδυαστικής θεραπείας με ασπιρίνη και βαρφαρίνη στη μείωση του κινδύνου θανάτου, στεφανιαίων επεισοδίων, εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Ο συνδυασμός βαρφαρίνης με κλοπιδογρέλη και βαρφαρίνης με κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη μελετήθηκε στη μελέτη WOEST, η οποία περιελάμβανε ασθενείς με ενδείξεις για μακροχρόνια χρήση βαρφαρίνης που χρειάζονταν PCI, τόσο εκλεκτική όσο και έκτακτης ανάγκης για ACS. Η θεραπεία με βαρφαρίνη και κλοπιδογρέλη ήταν ασφαλέστερη από το τριπλό (βαρφαρίνη + ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη) και συγκρίσιμη συχνότητα υποκατάστατο τελικό σημείο, το οποίο περιελάμβανε το άθροισμα όλων των θανάτων, MI, εγκεφαλικά επεισόδια, την ανάγκη για επαναγγείωση στην αρτηρία που σχετίζεται με έμφραγμα και τη θρόμβωση στεντ.

Μια μετα-ανάλυση μελετών συνδυαστικής θεραπείας με βαρφαρίνη και DAPT μετά από στεφανιαία στεντ από τους Gao F. et al. παρουσίασαν διπλάσια αύξηση στον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας σε τριπλή θεραπεία.

Η επίδραση των NOACs στα ισχαιμικά επεισόδια σε ασθενείς με ACS και φλεβοκομβικό ρυθμό έχει μελετηθεί σε αρκετές μελέτες.

Το dabigatran etexilate μελετήθηκε στη μελέτη REDEEM. Οι ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη εντός 14 ημερών μετά το οξύ συμβάν (60% των ασθενών με ACS με ανάσπαση τμήματος ST, 40% με ACS χωρίς ανάσπαση τμήματος ST). Η διάρκεια της μελέτης ήταν 6 μήνες. Η δόση του dabigatran etexilate ήταν 50, 75, 110, 150 mg 2 φορές. Το 99% των ασθενών έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Δεν υπήρχαν διαφορές στη συχνότητα των καρδιαγγειακών θανάτων, των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων, των μη αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Ωστόσο, υπήρξε μια δοσοεξαρτώμενη αύξηση στη συχνότητα κλινικά σημαντικής αιμορραγίας με την υψηλότερη συχνότητα σε δόσεις 110 mg 2 φορές και 150 mg 2 φορές. Η γαστρεντερική αιμορραγία ήταν η πιο συχνή.

Το Apixaban μελετήθηκε στη μελέτη APPRAISE, η οποία περιελάμβανε ασθενείς με ACS ανάσπασης του τμήματος ST και ACS ανάσπασης του τμήματος ST. Το DAPT έλαβε το 76% των ασθενών. Η δόση του apixaban ήταν 2,5-10 mg δύο φορές την ημέρα και 10-20 mg μία φορά την ημέρα. Η μελέτη έδειξε δοσοεξαρτώμενη αύξηση στον κίνδυνο αιμορραγίας. Η υψηλότερη συχνότητα κλινικά σημαντικής αιμορραγίας παρατηρήθηκε σε δόσεις των 10 mg 2 φορές και 20 mg 1 φορά και η μελέτη σε αυτές τις ομάδες διακόπηκε νωρίτερα από το χρονοδιάγραμμα. Η συχνότητα καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, υποτροπιάζουσας σοβαρής ισχαιμίας, ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου δεν ήταν σημαντικά χαμηλότερη στα 2,5 mg δύο φορές ή στα 10 mg μία φορά σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, με μεγαλύτερο όφελος από το apixaban σε ασθενείς που λάμβαναν ασπιρίνη.

Η μελέτη APPRAISE-2, η οποία περιελάμβανε 7392 ασθενείς, ολοκληρώθηκε νωρίτερα από το χρονοδιάγραμμα λόγω αυξημένης αιμορραγίας στο apixaban και χωρίς αποτέλεσμα. Έτσι, ο συνδυασμός dabigatran με DAPT (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) και apixaban με DAPT αυξάνει τη συχνότητα αιμορραγίας χωρίς να επηρεάζει τα ισχαιμικά συμβάντα στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Η αποτελεσματικότητα του rivaroxaban στο ACS αξιολογήθηκε στη μελέτη ATLAS ACS-TIMI 46. Το rivaroxaban χορηγήθηκε σε δόσεις των 5,10,15,20 mg σε συνδυασμό με ασπιρίνη ή σε συνδυασμό με ασπιρίνη και θειενοπυριδίνη. Συμπεριλήφθηκαν 3491 ασθενείς με ACS με ανύψωση ST (52%) και ACS με ανύψωση ST (48%). Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, το rivaroxaban συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή ανάγκης για επαναγγείωση στην υποομάδα του rivaroxaban συν δύο αντιφυματικών φαρμάκων και καμία μείωση στην υποομάδα ασπιρίνης συν. Το rivaroxaban έχει δείξει δοσοεξαρτώμενη αύξηση στον κίνδυνο κλινικά σημαντικής αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη και ακόμη περισσότερο σε ασθενείς που έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.

Στη μελέτη ATLAS-ACS 2 TIMI 51 βρέθηκε μείωση της συχνότητας του καρδιαγγειακού θανάτου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του εγκεφαλικού σε δόσεις rivaroxaban 5 mg 2 φορές και 2,5 mg 2 φορές σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Εξαιρούνται τα ισχαιμικά επεισόδια και η μειωμένη νεφρική λειτουργία. Η μέση διάρκεια ήταν 13,1 μήνες. Το αποτέλεσμα παρατηρήθηκε και στις δύο δόσεις: 2,5 mg 2 φορές (9,1% έναντι 10,7% στην ομάδα εικονικού φαρμάκου) και 5 mg 2 φορές (8,8% έναντι 10,7%).

Και οι δύο δόσεις αυξάνουν τον κίνδυνο μείζονος και ενδοκρανιακής αιμορραγίας χωρίς σημαντική αύξηση της θανατηφόρας αιμορραγίας. Υπήρχε λιγότερη θανατηφόρα αιμορραγία στα 2,5 mg 2 φορές από ότι στα 5 mg 2 φορές. Μεταξύ των ασθενών με εμφύτευση στεντ που έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, η χρήση του rivaroxaban 2,5 mg δύο φορές την ημέρα συσχετίστηκε με χαμηλότερη συχνότητα θρόμβωσης στεντ και μείωση της θνησιμότητας. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η δόση του rivaroxaban 2,5 mg 2 φορές δεν είναι αποτελεσματική και συνιστάται για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην κολπική μαρμαρυγή.

Οι ασθενείς με AF και ACS αντιμετωπίζονται με OAC σε συνδυασμό με ATP. Κατά τον καθορισμό της τακτικής διαχείρισης ενός ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή και ACS, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη τόσο ο κίνδυνος θρόμβωσης (θρόμβωση στεντ, επανέμφραγμα, θρομβοεμβολικές επιπλοκές της ΚΜ) όσο και ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Η τριπλή θεραπεία με NOAC στην ΚΜ δεν έχει μελετηθεί καλά. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν NOAC και VKA σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε PCI. Δεν είναι γνωστό εάν η τριπλή θεραπεία με NOACs είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μετά από ACS.

Μια εκ των υστέρων ανάλυση των μελετών RELY και ARISTOTLE έδειξε μεγαλύτερη ασφάλεια του dabigatran 110 mg σε συνδυασμό με ασπιρίνη και σε τριπλή θεραπεία με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη και μειωμένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και εμβολής με apixaban, ανεξάρτητα από την ταυτόχρονη χορήγηση ασπιρίνης. Η τριπλή θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Η αιμορραγία αυξάνει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων καρδιακών προσβολών και θανάτου. Από αυτή την άποψη, η επιλογή του ασφαλέστερου θεραπευτικού σχήματος διατηρώντας παράλληλα την αποτελεσματικότητα είναι εξαιρετικά σημαντική.

Επί του παρόντος, υπάρχει ένας αριθμός κατευθυντήριων οδηγιών και εγγράφων συναίνεσης σχετικά με τη θεραπεία ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, ACS, επαναγγείωση του μυοκαρδίου, τη χρήση NOACs, τα οποία εξετάζουν τη διπλή και τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία. Οι συστάσεις για τη χρήση των NOAC σε συνδυασμό με τα ATP βασίζονται σε γνώμες ειδικών και αποτελέσματα από μικρές μελέτες, αναλύσεις υποομάδων μεγάλων μελετών και μετα-αναλύσεις.

Για ασθενείς με επεμβατική θεραπεία ACS, η επιλογή της πρόσβασης, του τύπου stent, της διάρκειας της τριπλής θεραπείας εξαρτάται από τον κίνδυνο αιμορραγίας. Η βαθμολογία HAS-BLED χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του κινδύνου αιμορραγίας στην κολπική μαρμαρυγή.

Η PCI έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής παρουσία ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ χωρίς πρόσθετη ηπαρίνη κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Ένα έγγραφο συναίνεσης μεταξύ της ESC και της Ευρωπαϊκής Ένωσης για Διαδερμικές Καρδιαγγειακές Παρεμβάσεις το 2010 καθόρισε τις τακτικές διαχείρισης ασθενών που λαμβάνουν VKA. Στην PCI, συνιστάται να μην διακόπτονται οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Προτιμάται η ακτινική πρόσβαση και τα γυμνά στεντ. Προτιμάται η εμφύτευση στεντ που δεν εκλούουν φάρμακα λόγω της πιθανότητας συντόμευσης της διάρκειας της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας.

Το 2014, δημοσιεύθηκε μια ενημερωμένη Ευρωπαϊκή Συναίνεση, η οποία συνιστά τη χρήση καλυμμένων στεντ νέας γενιάς και επισημαίνει το πλεονέκτημά τους έναντι των γυμνών στεντ, ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας.

Εάν ο ασθενής λαμβάνει NOACs, το ACS με ανύψωση ST απαιτεί παρεντερικά αντιπηκτικά (UFH, ενοξαπαρίνη, μπιβαλιρουδίνη) ανεξάρτητα από το χρονοδιάγραμμα της τελευταίας δόσης των NOAC. Δεν συνιστάται η τακτική χρήση αναστολέων υποδοχέα IIb/IIIa.

Εάν η θρομβόλυση είναι η μόνη διαθέσιμη επιλογή επαναιμάτωσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν οι εργαστηριακές τιμές (dTT, ECT, aPTT για το dabigatran, RT για τους αναστολείς του παράγοντα Xa) δεν υπερβαίνουν το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Η χρήση της UFH ή της ενοξαπαρίνης είναι δυνατή μόνο μετά τη διακοπή της δράσης του NOAC (12 ώρες μετά την τελευταία δόση).

Όλοι οι ασθενείς με ACS θα πρέπει να λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Με νέα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (τικαγρελόρη, πρασουγρέλη), συνιστάται η βαρφαρίνη, αλλά όχι τα NOAC.

Η κλοπιδογρέλη δεν συνιστάται ως το μόνο ATP. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας εν αναμονή της PCI, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μονοθεραπείας με ασπιρίνη.

Σε ACS χωρίς ανύψωση ST μετά από διακοπή των NOAC, χορηγούνται παρεντερικά αντιπηκτικά 12 ώρες αργότερα ή αργότερα.

Κατά την επανέναρξη λήψης αντιπηκτικών από το στόμα, δεν υπάρχει λόγος να μεταφερθεί ο ασθενής σε βαρφαρίνη εάν έχει προηγουμένως ληφθεί NOAC, ωστόσο, είναι απαραίτητο να μειωθούν οι δόσεις των φαρμάκων: dabigatran 110 mg 2 φορές, apixaban 2,5 mg 2 φορές, rivaroxaban 15 mg 1 φορά. Ωστόσο, η επίδραση των συνιστώμενων μειωμένων δόσεων NOACs σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία στον κίνδυνο εγκεφαλικού και θρομβοεμβολικών επιπλοκών δεν έχει τεκμηριωθεί. Η δόση του rivaroxaban 2,5 mg δύο φορές, η οποία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ασθενείς με ACS στη μείωση των ισχαιμικών επεισοδίων και της θρόμβωσης στεντ, δεν μπορεί να συνιστάται για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών της ΚΜ.

Για να προσδιοριστεί η διάρκεια της τριπλής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή και το ACS, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας σύμφωνα με την κλίμακα HAS-BLED και ο κίνδυνος θρομβοεμβολικών επιπλοκών σύμφωνα με την κλίμακα CHA2DS2-VASC. Σε χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας (HAS-BLED 0-2) και μέτριο (CHA2DS2-VASC =1 στους άνδρες) ή υψηλό (CHA2DS2-VASC>2) κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, η διάρκεια της τριπλής θεραπείας είναι 6 μήνες και στη συνέχεια διπλή θεραπεία με Συνιστάται OAC και ένας από τους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.φάρμακα (κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη) έως 12 μήνες, μετά από 12 μήνες, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν OAC.

Σε υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (HAS-BLED> 3), η διάρκεια της τριπλής θεραπείας συνιστάται να μειωθεί σε 4 εβδομάδες, μετά την οποία ενδείκνυται η διπλή θεραπεία για έως και 12 μήνες, και στη συνέχεια η μονοθεραπεία OAC. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατό να αυξηθεί η διάρκεια της τριπλής θεραπείας έως και 12 μήνες (σε ασθενείς με καλυμμένα στεντ 1ης γενιάς ή με πολύ υψηλό κίνδυνο αθηροθρόμβωσης (GRACE> 118) και χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας (HAS- ΑΙΜΑΤΟΓΡΑΦΗΚΕ<3).

Η συναίνεση του 2014 σχετικά με την αντιθρομβωτική θεραπεία στην κολπική μαρμαρυγή και το ACS ορίζει τη διάρκεια της τριπλής θεραπείας σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας σε 4 εβδομάδες, ανεξάρτητα από τον τύπο του στεντ, ο οποίος διαφέρει από τις προηγούμενες συστάσεις. Προηγουμένως, είχε διαπιστωθεί ότι η πρόωρη διακοπή της διπλής θεραπείας κατά την εμφύτευση στεντ πρώτης γενιάς με έκλουση φαρμάκου αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης του στεντ. Νέες μελέτες έχουν δείξει ότι δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ γυμνών και επενδυμένων στεντ επόμενης γενιάς όταν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία διακόπτεται έγκαιρα.

Επί του παρόντος διεξάγονται μελέτες της συνδυαστικής θεραπείας των NOAC με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων των νέων - τικαγρελόρη) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και PCI (εκλεκτική και επείγουσα ανάγκη). Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών θα καθορίσουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του συνδυασμού των NOACs με νέα ATP σε ασθενείς με ACS και AF.

Το πιο δημοφιλές αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο παγκοσμίως είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA). Χρησιμοποιείται ευρέως για την πρόληψη και τη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων, έχοντας καθιερωθεί σταθερά ως ένα αποτελεσματικό και προσιτό φάρμακο που έχει σημαντικό αντίκτυπο στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα σε καρδιοπαθείς. Στη μεγαλύτερη μετα-ανάλυση του Antiplatelet Trialists' Collaboration (1994), αποδείχθηκε ότι ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη θεραπεία με ΑΣΟ μειώθηκε κατά 25% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Αυτά τα δεδομένα έγιναν η βάση ώστε η ASA να πάρει μια από τις πιο σημαντικές θέσεις στα θεραπευτικά σχήματα ρουτίνας για καρδιαγγειακούς ασθενείς και άρχισε να θεωρείται το «χρυσό πρότυπο» της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας.

Μέχρι πρόσφατα, οι εναλλακτικοί αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες θεωρούνταν μόνο ως φάρμακα που ενδείκνυαν αναγκαστικά για δυσανεξία στο ΑΣΟ ή για ανάπτυξη αντοχής σε αυτό. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες τα τελευταία χρόνια υποδεικνύουν όλο και πιο ξεκάθαρα την ανεξάρτητη αξία τέτοιων φαρμάκων σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις - τόσο ως εναλλακτική λύση στο ΑΣΟ όσο και σε συνδυασμό με αυτό.

Συνάφεια εναλλακτικών αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και θεραπευτικών σχημάτων

Οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες που είναι γνωστοί μέχρι σήμερα διαφέρουν ως προς τα σημεία εφαρμογής τους και εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων μέσω διαφορετικών μηχανισμών δράσης. Το ASA μπλοκάρει την κυκλοοξυγενάση, αποτρέποντας το σχηματισμό θρομβοξάνης Α2. Η διπυριδαμόλη αυξάνει τη συγκέντρωση των κυκλικών νουκλεοτιδίων και επηρεάζει τη συγκέντρωση της διφωσφορικής αδενοσίνης (ADP), της θρομβίνης, του αραχιδονικού οξέος. Τα παράγωγα θειενοπυριδίνης (τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη) αναστέλλουν μη αναστρέψιμα τη συσσώρευση αιμοπεταλίων που προκαλείται από την ADP αναστέλλοντας τους υποδοχείς αδενοσίνης των αιμοπεταλίων. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της γλυκοπρωτεΐνης των αιμοπεταλίων GP IIb/IIIa εμποδίζουν το σχηματισμό γεφυρών ινωδογόνου μεταξύ αιμοπεταλίων.

Για πολλά από αυτά τα φάρμακα, τα πλεονεκτήματά τους έχουν ήδη αποδειχθεί και συνεχίζουν να μελετώνται σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις, μεταξύ άλλων σε σύγκριση με ΑΣΟ.

Ωστόσο, οι προοπτικές συνδυασμού διαφόρων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων παρουσιάζουν μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Η ιδέα ότι τέτοιοι συνδυασμοί είναι ένα «φάρμακο απόγνωσης» και πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της μονοθεραπείας είναι ξεπερασμένη σήμερα. Δεδομένων των διαφορετικών σημείων εφαρμογής και των μηχανισμών δράσης των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, οι συνδυασμοί αυτών των φαρμάκων μπορούν να επιτύχουν ένα πιο γρήγορο και έντονο αποτέλεσμα της αναστολής της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων, ενώ οι δόσεις των δραστικών ουσιών μπορούν να μειωθούν, γεγονός που θα βελτιώσει το προφίλ ασφάλειας του συνδυασμός που χρησιμοποιείται. Και δεδομένου ότι μία από τις βασικές αρχές της βέλτιστης αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη έναρξη της πιο αποτελεσματικής αναστολής της συσσώρευσης αιμοπεταλίων, η χρήση συνδυαστικής θεραπείας από την αρχή φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη στρατηγική. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό λόγω του γεγονότος ότι, παρά την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα του ΑΣΟ, έως και το 75% των αγγειακών επεισοδίων εξακολουθούν να συμβαίνουν στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης θεραπείας με ΑΣΟ. Αυτό υποδεικνύει περαιτέρω ότι το δυναμικό της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας δεν θα πρέπει να εξαντληθεί από το ΑΣΟ.

Μεταξύ όλων των μελετημένων παραλλαγών του συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, ο συνδυασμός ΑΣΟ με κλοπιδογρέλη προηγείται με μεγάλη διαφορά. Τα πλεονεκτήματά του είναι τόσο σημαντικά και υπόσχονται τόσο ευρείες δυνατότητες χρήσης που ο ολοένα και περισσότερο χρησιμοποιούμενος όρος "διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία" (DAT) στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων σημαίνει εξ ορισμού τον συνδυασμό ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης.

DAPT (ASA + κλοπιδογρέλη): βάση στοιχείων

Τα διαθέσιμα στοιχεία υποδεικνύουν ότι ο συνδυασμός ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης σε μεγάλο αριθμό καρδιοπαθών μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός στην πρόληψη σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων από ό,τι είτε μόνο του ΑΣΟ είτε οποιοσδήποτε άλλος αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας. Επιπλέον, ένας τέτοιος συνδυασμός συνδέεται με ένα ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας. Αυτά τα οφέλη ήταν ιδιαίτερα έντονα σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS), καθώς και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI), ειδικά μετά από στεφανιαία τοποθέτηση στεντ. Από αυτή την άποψη, σήμερα το DAT ASA και η κλοπιδογρέλη αποτελούν τη βάση των αρχών διαχείρισης των ασθενών με ACS και εκείνων που υποβάλλονται σε PCI. Ωστόσο, σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (π.χ. σταθερή καρδιαγγειακή νόσο), αυτός ο συνδυασμός δεν είναι δικαιολογημένος επειδή τα πιθανά οφέλη αντισταθμίζονται από τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.

Οι επιστήμονες του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια (Λος Άντζελες, ΗΠΑ) S. Eshaghian et al. (2007) ανέλυσαν τις βάσεις δεδομένων EMBASE, MEDLINE και Cochrane Library μέχρι το τέλος του 2006 και παρουσίασαν μια ανασκόπηση σχετικά με το ρόλο της κλοπιδογρέλης στη διαχείριση της αθηροθρομβωτικής καρδιαγγειακής νόσου. Συγκεκριμένα, αναλύουν και σχολιάζουν τα στοιχεία σχετικά με τα οφέλη του συνδυασμού ΑΣΟ + κλοπιδογρέλης έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ, καθώς και με κλοπιδογρέλη και άλλες επιλογές για αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.

Τα πλεονεκτήματα του συνδυασμού ASA + κλοπιδογρέλης έναντι της μονοθεραπείας με ASA υποδεικνύονται από μια σειρά μελετών, οι σημαντικότερες από τις οποίες είναι οι CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/ CCS-2 (2005) . Όλες αυτές οι μεγάλες μελέτες έχουν μελετήσει διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών και έχουν αξιολογήσει διαφορετικά τελικά σημεία. Οι συντάκτες του άρθρου παρουσίασαν συνδυασμένα δεδομένα για τα αποτελέσματα αυτών των μελετών.

Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη ΘΕΡΑΠΕΙΑήταν η πρώτη μεγάλη μελέτη που έδειξε ξεκάθαρα ένα σημαντικό όφελος του DAPT έναντι του ΑΣΟ στο ACS—πρόσθετη αποτελεσματικότητα στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου χωρίς στατιστικά σημαντική αύξηση των απειλητικών για τη ζωή αιμορραγικών επιπλοκών. Ασθενείς με ACS χωρίς ανύψωση ST που έλαβαν ASA ή DAPT (ASA + κλοπιδογρέλη) για 3-12 μήνες συμμετείχαν στο CURE. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, προέκυψε ότι η συχνότητα του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος + μη θανατηφόρος MI + εγκεφαλικό) στην ομάδα DAPT ήταν σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στην ομάδα ΑΣΟ (9,3 έναντι 11,4%, p.<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).

Μελέτη ΠΙΣΤΗσχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μακροχρόνιας θεραπείας DAPT σε ασθενείς με ACS που υποβάλλονται σε PCI και να καθορίσει τα οφέλη από τη χρήση δόσης φόρτωσης κλοπιδογρέλης έναντι PCI. Μετά την τυχαιοποίηση, οι ασθενείς στην ομάδα DAPT έλαβαν μια δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης (300 mg) επιπλέον της ΑΣΟ 3-24 ώρες πριν από την παρέμβαση και μετά την PCI, λήφθηκε συνδυασμός ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης (τυπική ημερήσια δόση 75 mg). για ένα χρόνο μετά την PCI. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του CREDO, προέκυψε ότι μετά από 12 μήνες θεραπείας, η συχνότητα του συνδυασμένου τελικού σημείου (θάνατος + MI + εγκεφαλικό επεισόδιο) στην ομάδα DAPT μειώθηκε σημαντικά κατά 26,9% σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (8,4 έναντι 11,5% ). Επιπλέον, διαπιστώθηκαν τα οφέλη από τη χρήση δόσης φόρτωσης κλοπιδογρέλης τουλάχιστον 6 ώρες πριν από την PCI (η σχετική μείωση του κινδύνου στον κίνδυνο θανάτου, έμφραγμα του μυοκαρδίου και η ανάγκη για επείγουσα επαναγγείωση εντός 28 ημερών ήταν 38,6%), αλλά σε άτομα που τους συνταγογραφήθηκε δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης λιγότερο από 6 ώρες πριν από την παρέμβαση, τα πρώιμα αποτελέσματα δεν διέφεραν από την ομάδα ελέγχου.

Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών στους 12 μήνες της μελέτης, αν και ελαφρώς αυξημένος στην ομάδα DAPT, τα δεδομένα αυτά δεν είχαν καμία στατιστική σημασία (8,8 έναντι 6,7%, p=0,07).

Με βάση τα αποτελέσματα του CREDO, καθορίστηκε η βέλτιστη διάρκεια του DAPT μετά την PCI (για τουλάχιστον ένα χρόνο) και επιβεβαιώθηκε η ανάγκη χρήσης δόσεων κλοπιδογρέλης φόρτωσης πριν από την παρέμβαση, γεγονός που αποτέλεσε τη βάση για τις αντίστοιχες συστάσεις στις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες. για τη θεραπεία του ACS. Πριν από αυτό, η κλοπιδογρέλη χρησιμοποιήθηκε επιπλέον του ΑΣΟ για όχι περισσότερο από 2-4 εβδομάδες μετά την PCI.

Οι συντάκτες του άρθρου εξηγούν αυτά τα αποτελέσματα από το γεγονός ότι η προσεκτική επιλογή ασθενών για θρομβολυτική θεραπεία, δηλαδή ο προκαταρκτικός αποκλεισμός ατόμων με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, έπαιξε σημαντικό ρόλο. Στη μελέτη CLARITY-TIMI 28, τόσο το ΑΣΟ όσο και η κλοπιδογρέλη χρησιμοποιήθηκαν πρώτα σε δόσεις φόρτωσης (150-325 mg και 300 mg, αντίστοιχα), στη συνέχεια σε τυπικές ημερήσιες δόσεις (75-162 mg και 75 mg, αντίστοιχα) για 8 ημέρες μετά ΜΙ. Ο κίνδυνος ανάπτυξης συμβάντων του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (θάνατος, υποτροπιάζον έμφραγμα ή απόφραξη της αρτηρίας που σχετίζεται με έμφραγμα) έως την 8η ημέρα της μελέτης ήταν σημαντικά και σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα DAPT σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ (14,9 έναντι 21,7%, p.<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Ταυτόχρονα με το CLARITY-TIMI 28, διεξήχθη μια άλλη μεγαλύτερη μελέτη, η οποία εξέτασε επίσης τα πλεονεκτήματα της DAPT έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ σε ασθενείς με MI ανύψωσης ST, - COMMIT/CCS-2. Σε αυτό συμμετείχαν περισσότεροι από 45 χιλιάδες ασθενείς. Το σκέλος της μελέτης, το οποίο ήταν αφιερωμένο στη μελέτη της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας του DAPT σε σύγκριση με το ASA, ήταν κάπως διαφορετικό στο σχεδιασμό από το σχέδιο CLARITY-TIMI 28: οι δόσεις φόρτωσης φαρμάκων δεν χρησιμοποιήθηκαν στο COMMIT/CCS-2, και θρομβόλυση έγινε στους μισούς περίπου ασθενείς. Αυτό, προφανώς, εξηγεί τα πιο μέτρια πλεονεκτήματα του DAT που αποκτήθηκαν στο COMMIT/CCS-2. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, ο κίνδυνος εμφάνισης συμβάντων του συνδυασμένου πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (θάνατος + MI + εγκεφαλικό επεισόδιο) έως την 28η ημέρα της μελέτης μειώθηκε στο πλαίσιο της DAPT κατά 9% σε σύγκριση με τη θεραπεία με ΑΣΟ (9,2 έναντι 10,1% , p=0,002). Ταυτόχρονα, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θρομβόλυση έλαβαν περισσότερα οφέλη από το DAPT: η συχνότητα του πρωτεύοντος τελικού σημείου στις ομάδες DAPT και ASA ήταν 8,8 έναντι 9,9%, αντίστοιχα). Στο πλαίσιο της λήψης DAPT, ο κίνδυνος του δευτερογενούς καταληκτικού σημείου (θάνατος από οποιαδήποτε αιτία) μειώθηκε επίσης στατιστικά σημαντικά - 7,5 έναντι 8,1% (p = 0,03), η σχετική μείωση κινδύνου ήταν 7% σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ. Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων θανατηφόρων αιμορραγιών και ενδοκρανιακών αιμορραγιών, δεν διέφερε σημαντικά και στις δύο ομάδες - ούτε σε όλους τους ασθενείς γενικά ούτε σε υποομάδες υψηλού κινδύνου (σε ασθενείς άνω των 70 ετών, σε ασθενείς που έλαβε θρομβόλυση).

Έτσι, η μελέτη COMMIT/CCS-2 σε μια μεγάλη κοόρτη ασθενών με MI ανύψωσης ST έδειξε σαφή πλεονεκτήματα του DAPT (ASA + κλοπιδογρέλη) σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ, τόσο υψηλότερη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου όσο και συγκρίσιμη ασφάλεια. Μια συγκεντρωτική ανάλυση δεδομένων από τις μελέτες CLARITY-TIMI 28 και COMMIT/CCS-2 υποδηλώνει επίσης τη σημασία της χρήσης δόσεων φόρτωσης ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης και ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν θρομβολυτική θεραπεία ωφελούνται περισσότερο από το DAPT.

Τέλος, μια μεγάλη μελέτη έχει καταστεί σημαντική για την κατανόηση της σημασίας του DAPT στη θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων. ΧΑΡΙΣΜΑ. Αυτή η μελέτη, σε αντίθεση με τα παραπάνω, μελέτησε έναν πληθυσμό ασθενών με ευρύ φάσμα καρδιαγγειακών κινδύνων. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο κύριες υποομάδες: η μία περιελάμβανε άτομα με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο (τεκμηριωμένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, εγκεφαλοαγγειακή νόσο και/ή αποφρακτική αθηροσκλήρωση των κάτω άκρων), η άλλη περιελάμβανε άτομα χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, αλλά με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για αθηροθρόμβωση. Η πρώτη υποομάδα, αντίστοιχα, ονομάστηκε συμπτωματική ή ομάδα δευτερογενούς πρόληψης αθηροθρομβωτικών επεισοδίων. η δεύτερη - ασυμπτωματική ή πρωτογενής ομάδα πρόληψης. Η διάμεση παρακολούθηση σε αυτή τη μελέτη ήταν επίσης μεγαλύτερη από ό,τι στα CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 και COMMIT/CCS-2: η διάμεση παρακολούθηση στο CHARISMA ήταν 28 μήνες.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η συχνότητα του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος + MI + εγκεφαλικό) ήταν 7,3% στην ομάδα μονοθεραπείας με ASA και 6,8% στην ομάδα DAPT (σχετική μείωση κινδύνου - 7,1%· p = 0,22) . Ωστόσο, υπήρξε σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ της συμπτωματικής και της ασυμπτωματικής υποομάδας. Στη συμπτωματική υποομάδα των ασθενών, το DAPT έδειξε σαφή οφέλη: το πρωτεύον τελικό σημείο ήταν 6,9% με DAPT και 7,9% με μονοθεραπεία ΑΣΟ (σχετική μείωση κινδύνου, 12,5%, p = 0,046). Η επίπτωση του δευτερογενούς καταληκτικού σημείου (νοσοληψία για ισχαιμικά επεισόδια) ήταν επίσης χαμηλότερη στην ομάδα DAPT (16,7 έναντι 17,9%, p=0,04). Ο κίνδυνος σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών κατά τη λήψη DAPT αυξήθηκε σε σύγκριση με το ΑΣΟ (1,7 έναντι 1,3%, p=0,09), ωστόσο, στην υποομάδα των συμπτωματικών ασθενών, αυτός ο δείκτης δεν είχε στατιστικά σημαντικές διαφορές στο πλαίσιο λήψης DAPT και μονοθεραπείας ΠΑΡΑΚΑΛΩ.

Έτσι, η μελέτη CHARISMA έδειξε ότι σε ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά χωρίς καθιερωμένα καρδιαγγειακά νοσήματα, δηλαδή ως μέσο πρωτογενούς πρόληψης, το DAPT είναι ακατάλληλο λόγω της απουσίας σημαντικών διαφορών στην αποτελεσματικότητα και της ταυτόχρονης αύξησης του κινδύνου αιμορραγικές επιπλοκές. Ωστόσο, η μελέτη απέδειξε την υπεροχή του DAPT έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ σε ασθενείς με εγκατεστημένη (κλινικά έκδηλη) καρδιαγγειακή παθολογία απουσία στατιστικά σημαντικών διαφορών στη συχνότητα σοβαρής αιμορραγίας.

Έτσι, σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (με κλινικά σημαντικές καρδιαγγειακές παθήσεις και ειδικά με ACS ή όταν απαιτείται PCI), το DAPT (ASA + κλοπιδογρέλη) είναι σημαντικά πιο αποτελεσματικό από τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ΕΕ). και θάνατος.

Φαίνεται λογικό να συγκρίνουμε επίσης δύο παρόμοιους συνδυασμούς - ΑΣΟ + κλοπιδογρέλη και ΑΣΟ + τικλοπιδίνη. Μια μετα-ανάλυση αρκετών μελετών που συνέκρινε αυτούς τους δύο συνδυασμούς σε ασθενείς που έλαβαν στεφανιαία στεντ έδειξε ότι η χρήση της τικλοπιδίνης σε συνδυασμό με ΑΣΟ είναι εξίσου αποτελεσματική στην πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων με τον συνδυασμό ΑΣΟ + κλοπιδογρέλης, αλλά προκαλεί περισσότερες παρενέργειες (D.L. Bhatt et al., 2002). Επιπλέον, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τικλοπιδίνη, αν και φθηνότερη από την κλοπιδογρέλη, έχει χειρότερο προφίλ ασφάλειας (ειδικά προκαλεί αιματολογικές επιπλοκές - ουδετεροπενία), μικρότερη ευκολία στη χρήση (συνήθως συνταγογραφείται 2 φορές την ημέρα), καθώς καθώς και μια αργή έναρξη δράσης, η οποία καθιστά τη χρήση του σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης δεν είναι πρακτική. Από αυτή την άποψη, η κλοπιδογρέλη είναι σίγουρα πιο προτιμότερη τόσο για επείγουσα περίθαλψη όσο και για μακροχρόνια θεραπεία, ειδικά ως μέρος μιας συνδυαστικής θεραπείας.

DAPT (ASA + κλοπιδογρέλη): πρακτικές συστάσεις

DAPT για PCI

Σύμφωνα με τις πρόσφατα ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές ACC/AHA/SCAI για PCI (2007), οι ασθενείς που χρειάζονται PCI θα πρέπει να κάνουν προ-θεραπεία με δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης – 600 mg για τους περισσότερους ασθενείς και για εκείνους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε PCI εντός 12 έως 24 ωρών μετά τη λήψη θρομβολυτική θεραπεία, μια δόση εφόδου 300 mg μπορεί να είναι κατάλληλη. Μετά τη διαδικασία PCI, ελλείψει αντενδείξεων (αντοχή στο ΑΣΟ, δυσανεξία στο ΑΣΟ και/ή στην κλοπιδογρέλη, αυξημένος κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών), σε τέτοιους ασθενείς συνιστάται DAPT: ΑΣΟ (162-325 mg / ημέρα) και κλοπιδογρέλη (75 mg / ημέρα) καθημερινά για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την PCI με μεταλλικό stent. τουλάχιστον 3 μήνες μετά την PCI με χρήση stent έκλουσης σιρόλιμους. τουλάχιστον 6 μήνες μετά την PCI με χρήση στεντ με έκλουση πακλιταξέλης.

Οι μελέτες σχετικά με τη μέγιστη διάρκεια μιας τέτοιας συνδυαστικής θεραπείας βρίσκονται σε εξέλιξη, αλλά υπάρχουν ενδείξεις ότι το DAPT μετά την τοποθέτηση stent μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Αυτό οφείλεται στην ανάγκη πρόληψης της όψιμης θρόμβωσης του στεντ, η οποία αποτελεί σοβαρή απειλή για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε PCI, ακόμη και αρκετούς μήνες μετά το stenting.

DAPT για ST elevation MI

Δεδομένων των αποτελεσμάτων των δοκιμών COMMIT/CCS-2 και CLARITY-TIMI 28, το DAPT συνιστάται πλέον και για τη συντηρητική θεραπεία του ACS. Με την ευκαιρία αυτή, προστέθηκαν νέες συστάσεις στις κατευθυντήριες γραμμές ACC / AHA για τη διαχείριση ασθενών με MI ανύψωσης ST το 2008.

Σύμφωνα με αυτές τις ενημερώσεις, οι ασθενείς με MI με ανύψωση ST θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν 75 mg κλοπιδογρέλης από του στόματος ημερησίως επιπλέον του ΑΣΟ, είτε βρίσκονται σε θρομβολυτική θεραπεία με επαναιμάτωση είτε όχι (σύσταση βαθμού Ι, επίπεδο απόδειξης Α). Επιπλέον, σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 75 ετών, είναι λογικό να συνταγογραφείται δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης 300 mg από του στόματος (δεν υπάρχουν ακόμη διαθέσιμα δεδομένα για την καταλληλότητα αυτής της τακτικής σε άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω). Το DAPT ASA και η κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με MI με ανύψωση ST θα πρέπει να συνεχίζονται για τουλάχιστον 14 ημέρες και η μακροχρόνια (για παράδειγμα, για ένα χρόνο) θεραπεία συνδυασμού με αυτούς τους δύο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες θεωρείται η βέλτιστη. Δεν υπάρχουν ακόμη διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τη μέγιστη διάρκεια του DAPT σε αυτήν την κλινική κατάσταση. Εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να διακόπτεται 5 ημέρες πριν από την παρέμβαση (κατά προτίμηση 7 ημέρες), εκτός εάν ο επείγων χαρακτήρας της επαναγγείωσης υπερτερεί του κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών.

Μια ενημερωμένη κατευθυντήρια γραμμή ESC για τη διαχείριση του MI με ανύψωση ST αναμένεται στα τέλη του 2008. Είναι πιθανό να περιλαμβάνει τις ίδιες νέες συστάσεις για αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με την κατευθυντήρια γραμμή ACC/AHA.

DAPT για ασταθή στηθάγχη και MI με ανύψωση ST

Τα πιο πρόσφατα δεδομένα για τη συνδυασμένη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία έχουν συμπεριληφθεί στην ενημέρωση του 2007 τόσο των αμερικανικών όσο και των ευρωπαϊκών κατευθυντήριων γραμμών για τη διαχείριση ασθενών με ACS χωρίς ανύψωση ST. Και τα δύο έγγραφα ορίζουν περίπου τις ίδιες προσεγγίσεις.

Σύμφωνα με αυτές τις συστάσεις, οι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση ST θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν 75 mg κλοπιδογρέλης από του στόματος ημερησίως επιπλέον του ΑΣΟ (75–100 mg) (σύσταση κατηγορίας Ι, επίπεδο απόδειξης Α). Συνιστάται η συνταγογράφηση δόσεων φόρτωσης και για τους δύο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες: για ΑΣΟ - 160-325 mg, για κλοπιδογρέλη - 300 mg. Το DAPT ASA και η κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με ACS χωρίς ανύψωση ST μπορεί να διαρκέσουν έως και 12 μήνες. Εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης της στεφανιαίας αρτηρίας, η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να διακόπτεται 5 ημέρες πριν από την παρέμβαση, εάν είναι δυνατόν.

DAPT σε άλλες κλινικές καταστάσεις

Η μελέτη CHARISMA έδειξε ότι το DAPT είναι πολλά υποσχόμενο όχι μόνο σε ασθενείς με ACS, αλλά και σε ασθενείς με άλλες κλινικά εμφανείς καρδιαγγειακές παθήσεις (ισχαιμική καρδιοπάθεια, αποφρακτική αθηροσκλήρωση των κάτω άκρων). Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι σε άτομα με παράγοντες κινδύνου, αλλά χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, η χρήση του DAPT δεν δικαιολογείται. Επιπλέον, σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, αυτός ο συνδυασμός δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη δευτερογενή πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε άτομα με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων, αν και τόσο η μονοθεραπεία με ASA όσο και η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη αποτελούν στρατηγικές θεραπείας προτεραιότητας για αυτούς τους ασθενείς.

συμπέρασμα

Έτσι, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ΑΣΟ και κλοπιδογρέλη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική και ασφαλής στην πρόληψη της θρόμβωσης του στεφανιαίου στεντ και επίσης παρέχει σημαντικά κλινικά πλεονεκτήματα έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ στην περίπτωση του ACS, ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής έχει ανάσπαση ST ή όχι, και επίσης σχετικά με το εάν ο ασθενής βρίσκεται σε θρομβολυτική θεραπεία ή όχι. Η κύρια αρχή του DAPT σε αυτές τις κλινικές καταστάσεις είναι η έναρξη και των δύο αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (ή του σταθερού συνδυασμού τους) όσο το δυνατόν νωρίτερα, χρησιμοποιώντας δόσεις φόρτωσης κλοπιδογρέλης ή και των δύο φαρμάκων, εάν ενδείκνυται. Η θεραπεία συντήρησης με DAPT (ASA + κλοπιδογρέλη) θα πρέπει να είναι συνεχής και να συνεχίζεται για αρκετό χρονικό διάστημα. Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας με DAPT εξαρτάται από τη συγκεκριμένη κλινική κατάσταση. Αυτές οι αρχές της DAT διατυπώνονται με βάση πειστικά στοιχεία που βασίζονται στα αποτελέσματα κλινικών μελετών μεγάλης κλίμακας και περιλαμβάνονται σε όλες τις έγκυρες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές των τελευταίων ετών.

Βιβλιογραφία:

1. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Ενημέρωση στις Συστάσεις AHA/ASA για την πρόληψη του εγκεφαλικού σε ασθενείς με εγκεφαλικό και παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο. Εγκεφαλικό 2008; 39: 1647-1652.

2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Ο ρόλος της κλοπιδογρέλης στη διαχείριση της αθηροθρομβωτικής καρδιαγγειακής νόσου. Annals of Internal Medicine 2007; 146(6):434-441.

3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 Εστιασμένη Ενημέρωση της Ενημερωμένης Κατευθυντήριας Γραμμής ACC/AHA/SCAI 2005 για τη διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση. Έκθεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Κυκλοφορία 2008; 117:261-295.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Επικεντρωμένη ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών ACC/AHA για τη διαχείριση ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου με ανύψωση ST: μια έκθεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/American Heart Association Task Force σχετικά με τις κατευθυντήριες γραμμές πρακτικής: Αναπτύχθηκε σε συνεργασία με την Canadian Cardiovascular Society που εγκρίθηκε από την American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With Myocardial Infarction ST-Elevation, Writing the Management of Patients With St-Elevation Myocardial Infarction, Writing for the Behalf of the Behalf of the Behalf of the Behalf of the Behaval of the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With Myocardial Infarction ST-Elevation Συγγραφική Επιτροπή. Κυκλοφορία 2008;117; 296-329.

5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. Κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA 2007 για τη διαχείριση ασθενών με ασταθή στηθάγχη/έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση ST: έκθεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients Με Ασταθή Στηθάγχη/Έμφραγμα του Μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση ST). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.

6. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al., Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute.

Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28(13): 1598-660.

7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Έγγραφο συναίνεσης εμπειρογνωμόνων σχετικά με τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Η ομάδα εργασίας για τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας. Eur Heart J 2004; 25(2): 166-81.

8. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al.; Clopidogrel in Unstable Anginato Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Επιδράσεις της κλοπιδογρέλης επιπλέον της ασπιρίνης σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST. N Engl J Med 2001; 16; 345(7):494-502.

9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd et al.; CREDO Ερευνητές. Κλοπιδογρέλη για τη μείωση των συμβάντων κατά την παρατήρηση. Πρώιμη και παρατεταμένη διπλή από του στόματος αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. JAMA 2002; 20; 288(19): 2411-20.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Ερευνητές. Προσθήκη κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη και ινωδολυτική θεραπεία για έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST. N Engl J Med 2005; 24; 352(12): 1179-89.

11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; Ομάδα συνεργασίας COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Προσθήκη κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη σε 45.852 ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.

12. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; ΧΑΡΙΣΜΑ Ερευνητές. Κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη έναντι ασπιρίνης μόνο για την πρόληψη αθηροθρομβωτικών επεισοδίων. N Engl J Med 2006; 20; 354(16):1706-17.

Σύμφωνα με το Medicine Review

Στείλτε την καλή δουλειά σας στη βάση γνώσεων είναι απλή. Χρησιμοποιήστε την παρακάτω φόρμα

Φοιτητές, μεταπτυχιακοί φοιτητές, νέοι επιστήμονες που χρησιμοποιούν τη βάση γνώσεων στις σπουδές και την εργασία τους θα σας είναι πολύ ευγνώμονες.

Δημοσιεύτηκε στις http://www.allbest.ru/

Εθνικό Επιστημονικό Κέντρο "Ινστιτούτο Καρδιολογίας με το όνομα του ακαδημαϊκού N.D. Strazhesko" της Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας, Κίεβο

Σύγχρονες αρχές αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Μέρος 3 Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία

V.V. Μπουγκαένκο

Οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες που είναι γνωστοί μέχρι σήμερα διαφέρουν ως προς τα σημεία εφαρμογής τους και εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων μέσω διαφορετικών μηχανισμών δράσης.

Για πολλά από αυτά τα φάρμακα, τα οφέλη τους έχουν ήδη αποδειχθεί και συνεχίζουν να μελετώνται σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις, μεταξύ άλλων σε σύγκριση με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA).

Ωστόσο, οι προοπτικές συνδυασμού διαφόρων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων παρουσιάζουν μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Η ιδέα ότι τέτοιοι συνδυασμοί είναι ένα «φάρμακο απόγνωσης» και πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της μονοθεραπείας είναι ξεπερασμένη σήμερα. Λόγω των διαφορετικών σημείων εφαρμογής και των μηχανισμών δράσης των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, οι συνδυασμοί αυτών των φαρμάκων συμβάλλουν στην ταχύτερη και πιο έντονη επίδραση της αναστολής της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων, ενώ οι δόσεις των δραστικών ουσιών μπορούν να μειωθούν, γεγονός που βελτιώνει το προφίλ ασφάλειας του συνδυασμού μεταχειρισμένος. Και δεδομένου ότι μία από τις βασικές αρχές της βέλτιστης αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι η έγκαιρη έναρξη αποτελεσματικής αναστολής της συσσώρευσης αιμοπεταλίων, η χρήση συνδυαστικής θεραπείας από την αρχή φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη στρατηγική. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό λόγω του γεγονότος ότι, παρά την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα του ΑΣΟ, έως και το 75% των αγγειακών επεισοδίων εξακολουθούν να συμβαίνουν στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης θεραπείας με ΑΣΟ. Αυτό υποδεικνύει περαιτέρω ότι το δυναμικό της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας δεν θα πρέπει να εξαντληθεί από το ΑΣΟ.

Μεταξύ όλων των μελετημένων παραλλαγών του συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, ο συνδυασμός ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης χρησιμοποιείται συχνότερα σήμερα. Τα πλεονεκτήματά του είναι τόσο σημαντικά και υπόσχονται τόσο ευρείες δυνατότητες χρήσης που ο ολοένα και περισσότερο χρησιμοποιούμενος όρος "διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία" (DAT) στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται κατανοητό ότι σημαίνει τον συνδυασμό ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης.

Επιστήμονες στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια (Λος Άντζελες, ΗΠΑ) ανέλυσαν τις βάσεις δεδομένων EMBASE, MEDLINE και Cochrane Library μέχρι το τέλος του 2006 και παρουσίασαν μια ανασκόπηση σχετικά με το ρόλο της κλοπιδογρέλης στη διαχείριση των αθηροθρομβωτικών καρδιαγγειακών παθήσεων. Ειδικότερα, αναλύουν και σχολιάζουν τα στοιχεία σχετικά με τα πλεονεκτήματα του συνδυασμού ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ, καθώς και της κλοπιδογρέλης και άλλων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων.

Τα πλεονεκτήματα του συνδυασμού ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ υποδεικνύονται από διάφορες μελέτες, οι σημαντικότερες από τις οποίες είναι οι CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT / CCS-2 (2005) . Όλες αυτές οι μελέτες μεγάλης κλίμακας εξέτασαν διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών και αξιολόγησαν διαφορετικά τελικά σημεία. Οι συντάκτες του άρθρου παρουσίασαν συνδυασμένα δεδομένα για τα αποτελέσματα αυτών των μελετών.

Τα μεγαλύτερα οφέλη του DAPT έχουν αποδειχθεί σε μελέτες που αφορούν ασθενείς υψηλού κινδύνου με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) με και χωρίς ανύψωση ST ή σε αυτούς που απαιτούν διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI).

Η πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή CURE ήταν η πρώτη μεγάλη δοκιμή που έδειξε ξεκάθαρα σημαντικό όφελος της DAPT έναντι της θεραπείας με ΑΣΟ στο ACS - πρόσθετη αποτελεσματικότητα στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου χωρίς στατιστικά σημαντική αύξηση των απειλητικών για τη ζωή αιμορραγικών επιπλοκών . Ασθενείς με ACS χωρίς ανύψωση ST που έλαβαν ASA ή DAPT (ASA και κλοπιδογρέλη) για 3-12 μήνες συμμετείχαν στο CURE. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, προέκυψε ότι η συχνότητα του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, μη θανατηφόρος έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο) στην ομάδα DAPT ήταν σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στο υπόβαθρο της μονοθεραπείας με ΑΣΟ (9,3 και 11,4%, αντίστοιχα, ο Π<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).

Η μελέτη CREDO σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μακροχρόνιας θεραπείας με DAPT σε ασθενείς με ACS που υποβάλλονται σε PCI και να καθορίσει τα οφέλη από τη χρήση δόσης φόρτωσης κλοπιδογρέλης έναντι PCI. Μετά την τυχαιοποίηση, οι ασθενείς στην ομάδα DAPT έλαβαν, εκτός από ΑΣΟ, μια δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης (σε δόση 300 mg) 3-24 ώρες πριν από την παρέμβαση και μετά την PCI, λήφθηκε συνδυασμός ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης για έτος (τυπική ημερήσια δόση 75 mg). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του CREDO, προέκυψε ότι μετά από 12 μήνες θεραπείας, η συχνότητα του συνδυασμένου καταληκτικού σημείου (θάνατος, MI και εγκεφαλικό επεισόδιο) στην ομάδα DAPT μειώθηκε σημαντικά κατά 26,9% σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (8,4% και 11,5% , αντίστοιχα). Επιπλέον, διαπιστώθηκαν τα οφέλη από τη χρήση δόσης φόρτωσης κλοπιδογρέλης τουλάχιστον 6 ώρες πριν από την PCI (η σχετική μείωση του κινδύνου θανάτου, MI και η ανάγκη για επείγουσα επαναγγείωση εντός 28 ημερών ήταν 38,6%).

Ωστόσο, σε άτομα που έλαβαν δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης λιγότερο από 6 ώρες πριν από την παρέμβαση, τα πρώιμα αποτελέσματα δεν διέφεραν από την ομάδα ελέγχου. Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών αυξήθηκε ελαφρώς στους 12 μήνες της μελέτης.

Το μεγαλύτερο όφελος του DAPT φάνηκε στη μελέτη CLARITY-TIMI 28 , στην οποία ασθενείς με MI ανάσπασης του τμήματος ST έλαβαν αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε συνδυασμό με θρομβόλυση. Στη μελέτη CLARITY-TIMI 28, τόσο το ΑΣΟ όσο και η κλοπιδογρέλη χρησιμοποιήθηκαν πρώτα σε δόσεις φόρτωσης (150-325 και 300 mg, αντίστοιχα), στη συνέχεια σε τυπικές ημερήσιες δόσεις (75-162 και 75 mg, αντίστοιχα) για 8 ημέρες μετά τον ΕΜΙ. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (θάνατος, υποτροπιάζον έμφραγμα μυοκαρδίου ή απόφραξη μιας εξαρτώμενης από έμφραγμα αρτηρίας) έως την 8η ημέρα της μελέτης ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα DAPT σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ (14,9% και 21,7%, αντίστοιχα, P<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Ταυτόχρονα με το CLARITY-TIMI 28, διεξήχθη μια άλλη μεγαλύτερη μελέτη, η οποία εξέτασε επίσης τα πλεονεκτήματα της DAPT έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ σε ασθενείς με MI, COMMIT/CCS-2 ανάσπασης του τμήματος ST. Σε αυτό συμμετείχαν περισσότεροι από 45.000 ασθενείς. Το σκέλος DAPT έναντι ASA της μελέτης ήταν κάπως διαφορετικό στο σχεδιασμό από το σχέδιο CLARITY-TIMI 28: Το COMMIT/CCS-2 δεν χρησιμοποίησε δόσεις φόρτωσης φαρμάκων και θρομβόλυση πραγματοποιήθηκε περίπου στους μισούς ασθενείς. Αυτό, προφανώς, εξηγεί τα πιο μέτρια πλεονεκτήματα του DAT που αποκτήθηκαν στο COMMIT/CCS-2. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, ο κίνδυνος ανάπτυξης ενός συνδυασμένου πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (θάνατος, MI και εγκεφαλικό επεισόδιο) έως την 28η ημέρα της μελέτης μειώθηκε με DAPT κατά 9% σε σύγκριση με τη θεραπεία με ΑΣΟ (9,2 και 10,1%, αντίστοιχα, P = 0,002). Ταυτόχρονα, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θρομβόλυση έλαβαν περισσότερα οφέλη από το DAPT: η συχνότητα του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου στις ομάδες DAPT και ASA ήταν 8,8% και 9,9%, αντίστοιχα. Στο πλαίσιο της λήψης DAPT, ο κίνδυνος του δευτερογενούς καταληκτικού σημείου (θάνατος από οποιαδήποτε αιτία) μειώθηκε επίσης στατιστικά σημαντικά - 7,5% και 8,1% (P=0,03), αντίστοιχα, η σχετική μείωση κινδύνου ήταν 7% σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ. Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων θανατηφόρων αιμορραγιών και ενδοκρανιακών αιμορραγιών, δεν διέφερε σημαντικά και στις δύο ομάδες - ούτε σε όλους τους ασθενείς γενικά ούτε σε υποομάδες υψηλού κινδύνου (σε ασθενείς άνω των 70 ετών, σε ασθενείς που έλαβε θρομβόλυση).

Έτσι, η μελέτη COMMIT/CCS-2 μιας μεγάλης κοόρτης ασθενών με MI ανύψωσης του τμήματος ST έδειξε σαφή πλεονεκτήματα του DAPT (ASA και κλοπιδογρέλη) σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία ΑΣΟ - τόσο υψηλότερη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου όσο και συγκρίσιμη ασφάλεια. .

Μια συγκεντρωτική ανάλυση δεδομένων από τις μελέτες CLARITY-TIMI 28 και COMMIT/CCS-2 υποδηλώνει επίσης τη σημασία της χρήσης δόσεων φόρτωσης ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης και ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν θρομβολυτική θεραπεία ωφελούνται περισσότερο από το DAPT.

Δεδομένων των αποτελεσμάτων των δοκιμών COMMIT/CCS-2 και CLARITY-TIMI 28, το DAPT συνιστάται πλέον για συντηρητική θεραπεία του ACS. Με αυτή την ευκαιρία, προστέθηκαν νέες συστάσεις στις κατευθυντήριες γραμμές ACC / ANA για τη διαχείριση ασθενών με MI ανάσπασης του τμήματος ST το 2008.

ACS με και χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST: σε οξέα καρδιαγγειακά ατυχήματα, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί μια απλή μορφή ΑΣΟ, η μέγιστη συγκέντρωση του οποίου στο πλάσμα του αίματος σημειώνεται μετά από αρκετά σύντομο χρονικό διάστημα μετά τη λήψη του φαρμάκου. Εάν μιλάμε για την ανάγκη για μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου, τότε θα πρέπει να προτιμώνται οι εντεροδιαλυτές μορφές ΑΣΟ.

Στη μετα-ανάλυση ATC, η χρήση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε περισσότερους από 5000 ασθενείς με ασταθή στηθάγχη συσχετίστηκε με 46% μείωση της πιθανότητας εγκεφαλικού επεισοδίου, μυοκαρδίου και αγγειακού θανάτου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και τους μάρτυρες χωρίς θεραπεία (8,0 και 13,3%) αντίστοιχα· Π<0,001).

Έτσι, από τα δεδομένα που παρουσιάζονται, προκύπτει ότι σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και MI χωρίς ανάσπαση του ST μετά από αποσταθεροποίηση της στεφανιαίας νόσου (CHD) θα πρέπει να συνταγογραφείται συνδυασμός ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης το συντομότερο δυνατό (ελλείψει αντενδείξεων). Το εύλογο των συστάσεων βασίζεται στην ικανότητα της κλοπιδογρέλης να μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικών επιπλοκών, ανεξάρτητα από το εάν γίνονται πρώιμες στεφανιαίες παρεμβάσεις και η αιμορραγία είναι ως επί το πλείστον αναστρέψιμη. Το ASA συνταγογραφείται για απεριόριστα μεγάλο χρονικό διάστημα και η θεραπεία με κλοπιδογρέλη συνιστάται να συνεχιστεί για 9-12 μήνες, ενδεχομένως και περισσότερο, ανάλογα με την εκτίμηση του γιατρού για τον κίνδυνο για τον ασθενή.

Σύμφωνα με αυτές τις ενημερώσεις, οι ασθενείς με MI ανάσπασης του τμήματος ST θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν 75 mg κλοπιδογρέλης από του στόματος ημερησίως επιπλέον του ΑΣΟ, ανεξάρτητα από το εάν λαμβάνουν θρομβολυτική θεραπεία για επαναιμάτωση ή όχι (σύσταση βαθμού I, επίπεδο απόδειξης Α). Επιπλέον, σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 75 ετών, είναι λογικό να συνταγογραφείται δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης 300 mg από του στόματος (δεν υπάρχουν ακόμη διαθέσιμα δεδομένα για την καταλληλότητα αυτής της τακτικής σε άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω). Το DAPT με ΑΣΟ και κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με MI με ανύψωση ST θα πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 14 ημέρες και η μακροχρόνια (για παράδειγμα, για ένα χρόνο) θεραπεία συνδυασμού με αυτούς τους δύο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες θεωρείται η βέλτιστη. Δεν είναι ακόμη διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τη μέγιστη διάρκεια του DAPT σε αυτήν την κλινική κατάσταση.

Εάν είναι απαραίτητο να γίνει χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να ακυρωθεί 5 ημέρες πριν από την παρέμβαση (κατά προτίμηση 7 ημέρες), εκτός εάν ο επείγων χαρακτήρας της επαναγγείωσης υπερβαίνει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.

Το 2009 αναμένεται μια επικαιροποιημένη κατευθυντήρια γραμμή της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη διαχείριση του MI με ανύψωση του τμήματος ST. Είναι πιθανό να περιλαμβάνει τις ίδιες νέες συστάσεις για αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με την κατευθυντήρια γραμμή ACC/ANA.

Σημαντική για την κατανόηση της σημασίας του DAPT στη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων ήταν η μεγάλη μελέτη CHARISMA. Σε αυτή τη μελέτη, σε αντίθεση με τα παραπάνω, μελετήθηκε ο πληθυσμός ασθενών με ευρύ φάσμα καρδιαγγειακών κινδύνων. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο κύριες ομάδες: η μία περιελάμβανε άτομα με ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή παθολογία (τεκμηριωμένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, εγκεφαλοαγγειακή παθολογία ή/και αποφρακτική αθηροσκλήρωση των κάτω άκρων), η άλλη περιελάμβανε άτομα χωρίς γνωστά καρδιαγγειακά νοσήματα, αλλά με πολλαπλό κίνδυνο παράγοντες αθηροθρόμβωσης. Η πρώτη ομάδα, αντίστοιχα, ονομάστηκε συμπτωματική ή ομάδα δευτερογενούς πρόληψης αθηροθρομβωτικών επεισοδίων. η δεύτερη - ασυμπτωματική ή πρωτογενής ομάδα πρόληψης. Η διάμεση παρακολούθηση σε αυτή τη μελέτη ήταν επίσης μεγαλύτερη από ό,τι στα CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 και COMMIT/CCS-2, με παρακολούθηση 28 μηνών στο CHARISMA.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η συχνότητα επίτευξης του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο) ήταν 7,3% στην ομάδα μονοθεραπείας με ASA και 6,8% στην ομάδα DAPT (σχετική μείωση κινδύνου - 7,1%, P = 0 , 22). Ωστόσο, υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα μεταξύ της συμπτωματικής και της ασυμπτωματικής υποομάδας. Στη συμπτωματική υποομάδα των ασθενών, το DAPT είχε σαφή πλεονεκτήματα: το πρωτεύον τελικό σημείο ήταν 6,9% με DAPT και 7,9% με μονοθεραπεία ΑΣΟ (σχετική μείωση κινδύνου, 12,5%, P = 0,046). Το δευτερεύον τελικό σημείο (νοσοληψία για ισχαιμικά επεισόδια) ήταν επίσης χαμηλότερο στην ομάδα DAPT (16,7% και 17,9%, αντίστοιχα, P=0,04). Ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών κατά τη λήψη DAPT αυξήθηκε ελαφρώς σε σύγκριση με τη λήψη ΑΣΟ (1,7 και 1,3%, αντίστοιχα, P=0,09), ωστόσο, στην υποομάδα των συμπτωματικών ασθενών, αυτός ο δείκτης δεν είχε στατιστικά σημαντικές διαφορές στο πλαίσιο της Μονοθεραπεία DAPT και ASA.

Έτσι, η μελέτη CHARISMA έδειξε ότι σε ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά χωρίς καθιερωμένα καρδιαγγειακά νοσήματα, δηλαδή ως μέσο πρωτογενούς πρόληψης, το DAPT είναι ακατάλληλο λόγω της απουσίας σημαντικών διαφορών στην αποτελεσματικότητα και της ταυτόχρονης αύξησης του κινδύνου αιμορραγικές επιπλοκές. Ωστόσο, σε ασθενείς με εγκατεστημένη (κλινικά έκδηλη) καρδιαγγειακή παθολογία, η υπεροχή της DAPT έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ αποδείχθηκε απουσία στατιστικά σημαντικών διαφορών στη συχνότητα εμφάνισης σοβαρής αιμορραγίας.

Σύμφωνα με τις πρόσφατα ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές ACC/AHA/SCAI για την PCI (2007), οι ασθενείς που χρειάζονται PCI θα πρέπει να κάνουν προ-θεραπεία με δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης - για τους περισσότερους ασθενείς 600 mg και για εκείνους τους ασθενείς που λαμβάνουν PCI εντός 12-24 ωρών. μετά τη λήψη θρομβολυτικής θεραπείας, μπορεί να είναι κατάλληλη δόση εφόδου 300 mg. Μετά τη διαδικασία PCI, ελλείψει αντενδείξεων (αντοχή στο ΑΣΟ, δυσανεξία στο ΑΣΟ και/ή στην κλοπιδογρέλη, αυξημένος κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών), το DAPT συνιστάται για τέτοιους ασθενείς: ΑΣΟ (162-325 mg/ημέρα) και κλοπιδογρέλη (75 mg/ημέρα) καθημερινά για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την PCI με μεταλλικό stent. τουλάχιστον 3 μήνες μετά την PCI με χρήση stent έκλουσης σιρόλιμους. τουλάχιστον 6 μήνες μετά την PCI με ένα stent έκλουσης πακλιταξέλης και ιδανικά τουλάχιστον 12 μήνες μετά την PCI. Μετά από αυτό το διάστημα, το ΑΣΟ θα πρέπει να λαμβάνεται συνεχώς σε δόση 75-162 mg (I, B).

Η έρευνα για τη μέγιστη διάρκεια μιας τέτοιας συνδυαστικής θεραπείας βρίσκεται σε εξέλιξη, αλλά υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το DAPT μπορεί να χρησιμοποιηθεί μακροχρόνια μετά την τοποθέτηση stent, ειδικά σε άτομα με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Αυτό οφείλεται στην ανάγκη πρόληψης της όψιμης θρόμβωσης του στεντ, η οποία αποτελεί σοβαρή απειλή για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε PCI, ακόμη και αρκετούς μήνες μετά το stenting.

Δεδομένης της σημασίας ενός έτους DAPT, συνιστάται η επιλεκτική χειρουργική επέμβαση να αναβάλλεται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Σε περίπτωση αναπόφευκτης χειρουργικής επέμβασης, είναι απαραίτητο να ληφθούν μέτρα για την πρόληψη πιθανών επιπλοκών.

Ένα από τα φάρμακα κατά τη διάρκεια του DAPT μπορεί να είναι ένα φάρμακο που περιέχει 75 mg κλοπιδογρέλης και 75 ή 150 mg ΑΣΟ (Clopix forte, Cipla, Ινδία).

Έχουν γίνει αρκετές μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις διαφορετικών δόσεων κλοπιδογρέλης πριν και κατά τη διάρκεια της PCI. Επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της υψηλής δόσης κλοπιδογρέλης.

Οι ειδικοί συμφώνησαν ότι μια δόση φόρτωσης κλοπιδογρέλης θα πρέπει να χορηγείται πριν από την PCI. Παραμένει ασαφές ο ακριβής χρόνος εισαγωγής του προκειμένου να επιτευχθεί το μέγιστο αποτέλεσμα.

Σε σύγκριση με μια δόση φόρτωσης 300 mg, μια δόση 600 ή 900 mg επιτυγχάνει μεγαλύτερο βαθμό αναστολής των αιμοπεταλίων με μικρότερη μεταβλητότητα από τον ασθενή. Η ανθεκτικότητα και η αναισθησία είναι λιγότερο συχνές, αλλά υπάρχουν υποδείξεις ότι η δόση των 900 mg μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματική όσο η δόση των 600 mg.

Σε δόση 600 mg, η μέγιστη αναστολή επιτυγχάνεται ταχύτερα από ό,τι στα 300 mg. Τα αποτελέσματα των μελετών υποδεικνύουν μείωση της συχνότητας εμφάνισης του οξέος μυοκαρδίου εντός 30 ημερών όταν λαμβάνεται κλοπιδογρέλη σε δόση 600 mg 2 ώρες πριν από τη διαδικασία. Δεν υπήρχε επιπρόσθετος κίνδυνος για ασθενείς σε ινωδολυτική θεραπεία σε δόση κλοπιδογρέλης 600 mg σε σύγκριση με δόση 300 mg. Πειραματικά δεδομένα από τη μελέτη CREDO υποδηλώνουν ότι στη δόση των 300 mg, ο ελάχιστος χρόνος πριν από την PCI είναι 6 ώρες κατά τις οποίες πρέπει να χορηγείται το φάρμακο. Με δόση 600 mg, 2 ώρες μπορεί να είναι αρκετές, αν και η μέγιστη αναστολή των αιμοπεταλίων σε διάστημα 3-4 ωρών δεν διατηρείται.

Η μακροχρόνια θεραπεία με κλοπιδογρέλη δεν επιτυγχάνει επαρκή αναστολή της PCI. Σε ασθενείς με παρατεταμένη χρήση της κλοπιδογρέλης με την εισαγωγή της δόσης φόρτωσης, παρατηρείται σημαντική αύξηση στην αναστολή της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Δόσεις εφόδου μεγαλύτερες από 300 mg κλοπιδογρέλης δεν έχουν μελετηθεί σε ινωδολυτική θεραπεία.

Οι προσεγγίσεις στη θεραπεία ασθενών που έχουν βιώσει επανειλημμένα αγγειακά συμβάματα στο πλαίσιο της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας παραμένουν ασαφείς. Είναι απαραίτητη η αναζήτηση εναλλακτικών αιτιών αγγειακών επεισοδίων και εξατομικευμένη διόρθωση των παραγόντων κινδύνου. Οι εναλλακτικές θεραπευτικές στρατηγικές μπορεί να περιλαμβάνουν: τροποποίηση του τρόπου ζωής, μετάβαση σε άλλο φάρμακο ή συνδυασμό με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία.

Η εν εξελίξει δοκιμή ARCH συγκρίνει τον συνδυασμό κλοπιδογρέλης και ασπιρίνης με από του στόματος αντιπηκτικά στη δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική νόσο.

Η θεραπεία με από του στόματος αντιπηκτικά μετά από μη καρδιοεμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο δεν είναι ανώτερη σε αποτελεσματικότητα από τη θεραπεία με ΑΣΟ, αλλά οδηγεί σε μεγαλύτερη αιμορραγία.

Τα από του στόματος αντιπηκτικά (MHO 2.0-3.0) μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή (τόσο επίμονη όσο και παροξυσμική) και τις περισσότερες άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με καρδιακή εμβολή. Η αντιπηκτική θεραπεία πρέπει να λαμβάνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα ή τουλάχιστον 3 μήνες μετά από ένα καρδιοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο που συνέβη στο πλαίσιο του οξέος MI. Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με το πότε πρέπει να ξεκινήσει η αντιπηκτική θεραπεία. Μετά από ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή ένα μικρό εγκεφαλικό επεισόδιο, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, αλλά σε περίπτωση σοβαρού εγκεφαλικού με σημεία μαζικού εμφράγματος σύμφωνα με μεθόδους νευροαπεικόνισης (για παράδειγμα, εάν η βλάβη είναι μεγαλύτερη από το 1/3 του μέσου εγκεφαλικού αρτηριακή λεκάνη), η αντιπηκτική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει μετά από μερικές εβδομάδες (η ερώτηση θα πρέπει να αποφασίζεται κατά περίπτωση).

Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και σταθερή στεφανιαία νόσο, τα από του στόματος αντιπηκτικά δεν πρέπει να συνδυάζονται με ΑΣΟ. Η αντιπηκτική θεραπεία μπορεί να προτιμάται σε ασθενείς με αθήρωμα αορτής, ένα ατρακτοειδές ανεύρυσμα της βασικής αρτηρίας.

Έτσι, σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο (με κλινικά σημαντικές καρδιαγγειακές παθήσεις και ειδικά με ACS ή όταν απαιτείται PCI), το DAPT (ASA και κλοπιδογρέλη) είναι σημαντικά πιο αποτελεσματικό από τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ΕΕ). και θάνατος.

Φαίνεται λογικό να συγκρίνουμε επίσης δύο παρόμοιους συνδυασμούς - ΑΣΟ και κλοπιδογρέλη. ΑΣΟ και τικλοπιδίνη. Μια μετα-ανάλυση πολλών μελετών που συνέκρινε αυτούς τους δύο συνδυασμούς σε ασθενείς που έλαβαν στεφανιαία στεντ έδειξε ότι η χρήση της τικλοπιδίνης σε συνδυασμό με ΑΣΟ είναι εξίσου αποτελεσματική στην πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων με τον συνδυασμό ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης, αλλά προκαλεί περισσότερες παρενέργειες. Επιπλέον, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τικλοπιδίνη, αν και φθηνότερη από την κλοπιδογρέλη, έχει χειρότερο προφίλ ασφάλειας (ιδίως προκαλεί αιματολογικές επιπλοκές - ουδετεροπενία), μικρότερη ευκολία στη χρήση (συνήθως συνταγογραφείται 2 φορές την ημέρα), καθώς και αργή έναρξη δράσης, γεγονός που καθιστά τη χρήση του σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης μη πρακτική. Από αυτή την άποψη, η κλοπιδογρέλη είναι προτιμότερη τόσο για επείγουσα περίθαλψη όσο και για μακροχρόνια θεραπεία, ειδικά ως μέρος μιας συνδυαστικής θεραπείας.

Από αυτή την άποψη, μέχρι σήμερα, το DAT ASA και η κλοπιδογρέλη αποτελούν τη βάση των αρχών για τη διαχείριση ασθενών με ACS και όσων υποβάλλονται σε PCI. Ωστόσο, σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (για παράδειγμα, με σταθερή πορεία στεφανιαίας νόσου), ένας τέτοιος συνδυασμός, μακροπρόθεσμα, δεν δικαιολογείται λόγω του γεγονότος ότι τα πιθανά οφέλη αντισταθμίζονται από τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.

Αν και έχει περάσει λίγος καιρός από τότε που η κλοπιδογρέλη αναγνωρίστηκε ως μέρος της τυπικής αποτελεσματικής καρδιαγγειακής θεραπείας, μια σειρά πιο ισχυρών αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων είναι υπό ανάπτυξη και ενδέχεται να είναι διαθέσιμα τα επόμενα χρόνια (ενδοφλέβια ένωση AR-C69931MX (AstraZeneca, Σουηδία, UK), έχουν αναπτυχθεί φάρμακα που επηρεάζουν την οδό της θρομβοξάνης της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (ριδογρέλη, τερβογρέλη, τικαγρελόρη).

Μέχρι σήμερα έχουν ολοκληρωθεί οι μελέτες MATCH (2004), CLARITY, COMMIT (2005). Εάν τα αποτελέσματα του MATCH (H.-C. Diener, J. Bogousslavsky et al., Lancet, 2004) έδειξαν ότι η προσθήκη ΑΣΟ στην κλοπιδογρέλη σε σύγκριση με την κλοπιδογρέλη μόνη της σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου δεν οδηγούν σε πρόσθετες επιπλοκές μείωσης του κινδύνου (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο), και στη συνέχεια στις μελέτες CLARITY, COMMIT, ένα σημαντικό πλεονέκτημα του συνδυασμού ΑΣΟ και κλοπιδογρέλης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ στο πλαίσιο της καθιερωμένης θεραπείας για την πρόληψη υποτροπιάζοντος μυοκαρδίου, θάνατο, διατηρώντας ανοιχτή στεφανιαία αρτηρία σε ασθενείς με MI ανάσπασης του τμήματος ST μετά από θρομβόλυση.

Έτσι, το DAPT ASA και η κλοπιδογρέλη αποδείχθηκαν αποτελεσματικά και ασφαλή στην πρόληψη της θρόμβωσης των στεφανιαίων στεντ, και επίσης παρέχουν σημαντικά κλινικά πλεονεκτήματα έναντι της μονοθεραπείας με ΑΣΟ στην περίπτωση του ACS, ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής έχει ανάσπαση ST ή όχι, και επίσης εάν ο ασθενής βρίσκεται σε θρομβολυτική θεραπεία ή όχι. Η κύρια αρχή του DAPT σε αυτές τις κλινικές καταστάσεις είναι η έναρξη και των δύο αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (ή του σταθερού συνδυασμού τους) όσο το δυνατόν νωρίτερα, χρησιμοποιώντας δόσεις φόρτωσης κλοπιδογρέλης ή και των δύο φαρμάκων, εάν ενδείκνυται. Η θεραπεία συντήρησης με DAPT (ASA και κλοπιδογρέλη) θα πρέπει να είναι συνεχής και να διαρκεί για αρκετό χρονικό διάστημα. Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας με DAPT εξαρτάται από τη συγκεκριμένη κλινική κατάσταση. Αυτές οι αρχές της DAT διατυπώνονται με βάση πειστικά στοιχεία που βασίζονται στα αποτελέσματα κλινικών μελετών μεγάλης κλίμακας και περιλαμβάνονται σε όλες τις έγκυρες διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές των τελευταίων ετών.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την επιλογή ενός φαρμάκου, το κύριο κριτήριο δεν πρέπει να είναι η τιμή, αλλά η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά του.

αντιαιμοπεταλιακή κλοπιδογέλη στεφανιαία θρόμβωση

Βιβλιογραφία

1. Antithrombotic Trialist's Collaboration Συνεργατική μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων δοκιμών αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας για την πρόληψη του θανάτου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του εγκεφαλικού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου // Brit. Med. J. 2002. Τόμος 324. Σελ. 71-76.

2. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; ΧΑΡΙΣΜΑ Ερευνητές. Κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη έναντι ασπιρίνης μόνο για την πρόληψη αθηροθρομβωτικών επεισοδίων // New Engl. J. Med. 2006. Αρ. 20. Τόμ. 354(16). Σ. 1706-1717.

3. COMIT Συνεργατική ομάδα. Προσθήκη κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη σε 45.852 ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή // Lancet. 2005 Vol. 366. Σ. 1607-1621.

4. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; Ομάδα συνεργασίας COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Προσθήκη κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη σε 45.852 ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή // Lancet. 2005. Αρ. 5. Τόμ. 366(9497). Σ. 1607-1621.

5. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Ο ρόλος της κλοπιδογρέλης στη διαχείριση της αθηροθρομβωτικής καρδιαγγειακής νόσου // Ann. Κρατώ. Med. 2007 Vol. 146(6). Σ. 434-441.

6. Έγγραφο συναίνεσης εμπειρογνωμόνων σχετικά με τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Το Task Forse για τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας // Eur. Heart J. 2004. Vol. 24. Σ. 166-181.

7. King III S.B., Smith Jr.S.C., Hirshfeld Jr.J.W. et al. 2007 Εστιασμένη Ενημέρωση της Ενημερωμένης Κατευθυντήριας Γραμμής ACC/AHA/SCAI 2005 για διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση. Έκθεση του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας / Αμερικανικής Ομάδας Καρδιολογικής Εταιρείας για τις κατευθυντήριες οδηγίες πρακτικής // Κυκλοφορία. 2008 Vol. 117. Σ. 261-295.

8. Langleben D. et al. Επιδράσεις του αναστολέα της συνθετάσης της θρομβοξάνης και του ανταγωνιστή του υποδοχέα terbogrel σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση // Amer. Heart J. 2002. Vol. 143, Ε4.

9. Τυχαιοποιημένη παραγοντική δοκιμή υψηλής δόσης ενδοφλέβιας στρεπτοκινάσης, από του στόματος ασπιρίνης και ενδοφλέβιας ηπαρίνης σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, Eur. Heart J. 1987. Νο. 8. Σ. 634-642.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Ερευνητές. Προσθήκη κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη και ινωδολυτική θεραπεία για έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST // New Engl. J. Med. 2005 Vol. 352(12). Σ. 1179-1189.

11. Schiffer Β., Schiffer Ε., Hilfiker-Kbeiner D. et al. Έκφραση της αγγειοτενσίνης II και της ιντερλευκίνης-6 σε ανθρώπινες στεφανιαίες αθηρωματικές πλάκες: πιθανή επίπτωση για φλεγμονή και αστάθεια της πλάκας // Κυκλοφορία. 2000 Vol. 101. Σ. 1372-1378.

12. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al.; CREDO Ερευνητές. Κλοπιδογρέλη για τη μείωση των συμβάντων κατά την παρατήρηση. Πρώιμη και παρατεταμένη διπλή από του στόματος αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή // JAMA. 2002. Αρ. 20. Τόμ. 288 (19). Σ. 2411-2420.

13. Οι RAPT Trial Investigators. Τυχαιοποιημένη δοκιμή ριδογρέλης, συνδυασμένου αναστολέα συνθάσης θρομβοξάνης Α2 και ανταγωνιστής υποδοχέα προσταγλανδίνης ενδοϋπεροξειδίου της θρομβοξάνης Α2, έναντι ασπιρίνης ως επικουρικού στη θρομβόλυση σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. The Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial (RAPT) // Κυκλοφορία. 1994 Vol. 89. Σ. 588-595.

Φιλοξενείται στο Allbest.ru

Παρόμοια Έγγραφα

Αποφρακτικές αγγειακές βλάβες. Η κατάσταση της μεσεντέριας ροής του αίματος. Συμπτώματα χαρακτηριστικά του σταδίου ισχαιμίας, περιτονίτιδας, εντερικού εμφράγματος. Σχέδιο εξέτασης πριν από την αντιθρομβωτική θεραπεία. Πρόληψη θρόμβωσης σε χειρουργικούς ασθενείς.

παρουσίαση, προστέθηκε 13/12/2013


παρουσίαση, προστέθηκε 12/12/2011


Προσδόκιμο ζωής του πληθυσμού και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα στη Ρωσία και σε χώρες του κόσμου. Ορισμός και κριτήρια για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οδηγίες NACBLM για τη χρήση βιοχημικών δεικτών για τη διάγνωση καρδιακών παθήσεων.

παρουσίαση, προστέθηκε 02/06/2011


Αντιμετώπιση ασθενών μετά από οξέα στεφανιαία επεισόδια. Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με χρήση φαρμάκων ακετυλοσαλικυλικού οξέος και θειενοπυριδίνης. Γενετική του μεταβολισμού και βιοενεργοποίηση της κλοπιδογρέλης για την παροχή αντιαιμοπεταλιακής δράσης.

παρουσίαση, προστέθηκε 19/05/2016


Αιτίες στεφανιαίας νόσου: αθηροσκληρωτική στένωση του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών. θρομβοεμβολή των στεφανιαίων αρτηριών? σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών? ταχυκαρδία; υπερτροφία του μυοκαρδίου; αρτηριακή υπέρταση. Κλινική εικόνα της νόσου.

θητεία, προστέθηκε 03/05/2015


Ιδιοπαθείς εστιακές επιληψίες βρεφικής και παιδικής ηλικίας. Οικογενής (αυτοσωματική επικρατούσα) εστιακή επιληψία. Ταξινόμηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων. Θεραπεία της γνωστικής έκπτωσης. Η αποτελεσματικότητα του Keppra στη θεραπεία της γενικευμένης επιληψίας.

παρουσίαση, προστέθηκε 12/04/2012


Η ιστορία της ανάπτυξης της βιολογικής θεραπείας. Οι κύριες ενδείξεις για ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Επιλεκτική χειρουργική αφαίρεση ή καταστροφή στοιχείων των αγώγιμων νευρικών μονοπατιών προκειμένου να επηρεαστεί η ψυχή του ασθενούς. Ταξινόμηση ψυχοτρόπων φαρμάκων.

παρουσίαση, προστέθηκε 23/10/2013


Αξιολόγηση αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου που υποβάλλονται σε επείγουσα διαδερμική παρέμβαση. Υπολογισμός του κινδύνου αιμορραγίας σε αυτούς τους ασθενείς. Φαρμακοοικονομική ανάλυση ανάλογα με τη χρήση αντιθρομβωτικών φαρμάκων.

διατριβή, προστέθηκε 01/08/2015


Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της HIV λοίμωξης. Ενδείξεις για αντιρετροϊκή θεραπεία. Αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένη HIV λοίμωξη και σε οξεία HIV λοίμωξη. Ευκαιριακές ασθένειες στην εποχή της υψηλής ενεργητικής αντιρετροϊκής θεραπείας.

περίληψη, προστέθηκε 21/03/2016


Αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών και της αορτής. Ασταθής στηθάγχη χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST. Σχέδιο ιατρικής θεραπείας και θεραπείας για τον ασθενή. Ιστορικό της ζωής του ασθενούς και της παρούσας ασθένειας. Αγγειακή έρευνα. Νευρο-ψυχική σφαίρα και αισθητήρια όργανα.

• Σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS), το προεπιλεγμένο DAPT θα πρέπει να είναι 12 μήνες, ανεξάρτητα από τη μέθοδο επαναγγείωσης (φαρμακευτική θεραπεία, διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση ή στεφανιαία παράκαμψη). Το DAPT 6 μηνών θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (βαθμολογία άνω του 25). Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο θεραπείας μεγαλύτερης των 12 μηνών σε ασθενείς με ACS που ανέχονται καλά το DAPT χωρίς αιμορραγικές επιπλοκές.
• Η ανάγκη για βραχυπρόθεσμη DAPT δεν πρέπει να βασίζεται στον τύπο του στεντ που χρησιμοποιείται (μεταλλικό στεντ ή στεντ τελευταίας γενιάς με έκλουση φαρμάκου). Η διάρκεια του DAPT θα πρέπει να καθορίζεται από τον ατομικό κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων/αιμορραγιών και όχι από τον τύπο του στεντ.
• Ανεξάρτητα από τον τύπο του μεταλλικού στεντ που εμφυτεύεται, η διάρκεια του DAPT σε ασθενείς με σταθερή ΣΝ που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση θα πρέπει να είναι 1 έως 6 μήνες, ανάλογα με τον κίνδυνο αιμορραγίας. Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μεγαλύτερης διάρκειας του DAPT σε ασθενείς των οποίων ο ισχαιμικός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο αιμορραγίας.
• Επί του παρόντος δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη σύσταση του DAPT σε ασθενείς με σταθερή ΣΝ που έχουν υποβληθεί σε μόσχευμα στεφανιαίας παράκαμψης.
• Η συνδυασμένη χρήση του DAPT και ενός από του στόματος αντιπηκτικού αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας κατά 2-3 φορές. Η διάρκεια της τριπλής θεραπείας θα πρέπει να περιορίζεται στους 6 μήνες ή να ακυρώνεται μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ανάλογα με τον ισχαιμικό και αιμορραγικό κίνδυνο.

Η κλοπιδογρέλη συνιστάται εξ ορισμού ως αναστολέας του P2Y12 σε ασθενείς με σταθερή ΣΝ που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση, σε ασθενείς με ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία και σε ασθενείς με ACS στους οποίους αντενδείκνυται η τικαγρελόρη ή η πρασουγρέλη. ή η πρασουγρέλη συνιστάται για ασθενείς με ACS ελλείψει φαρμακευτικών αντενδείξεων.

Η απόφαση για το πότε θα ξεκινήσει η θεραπεία με έναν αναστολέα P2Y12 εξαρτάται από το συγκεκριμένο φάρμακο και τη νόσο (σταθερή ΣΝ έναντι ACS).