Η βαθμολογία κινδύνου αιμορραγίας έχει αιμορραγήσει. Μόνιμα αντιπηκτικά και αιμορραγία: γιατί τα χάπια προκαλούν παραβίαση. Αιτίες αιμορραγίας κατά τη λήψη αντιπηκτικών

Επιστροφή στο δωμάτιο

HAS-BLED ζυγαριά

Η βαθμολογία HAS-BLED είναι ένα απλό και αξιόπιστο κλινικό εργαλείο για την αξιολόγηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας εντός 1 έτους. Η μείζονα αιμορραγία αναφέρεται σε: οποιαδήποτε ενδοκρανιακή αιμορραγία, αιμορραγία που απαιτεί νοσηλεία ή συνοδεύεται από μείωση της αιμοσφαιρίνης > 2 g/l ή απαιτεί μετάγγιση αίματος.

Η κλίμακα δημιουργήθηκε με βάση μια πραγματική κοόρτη που αποτελείται από 3978 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Η βαθμολογία κινδύνου αιμορραγίας εισήχθη από τους R. Pister et al. το 2010 και ονομάστηκε HAS-BLED ως ακρωνύμιο:

— Υπέρταση – υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση > 160 mmHg);

— Μη φυσιολογική νεφρική/ηπατική λειτουργία - μειωμένη νεφρική λειτουργία- 1 βαθμός (χρόνια αιμοκάθαρση ή κρεατινίνη ορού > 200 μmol/l ή ιστορικό μεταμόσχευσης νεφρού) και/ήηπατική δυσλειτουργία- 1 βαθμός (χρόνια ηπατική νόσο ή λειτουργικές διαταραχές: χολερυθρίνη > 2× ανώτατο όριο φυσιολογικής ή αυξημένης ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης/αμινοτρανσφεράσης αλανίνης/αλκαλικής φωσφατάσης > 3× ανώτατο όριο του φυσιολογικού);

— Εγκεφαλικό - εγκεφαλικό;

— Ιστορικό αιμορραγίας ή προδιάθεση - ιστορικό αιμορραγίας ή/και προδιάθεση σε αυτά (π.χ. αιμορραγική διάθεση, αναιμία);

— Ακίνητος διεθνής κανονικοποιημένος λόγος (INR)— ασταθής διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία< 60 % (δείκτης του συστήματος πήξης του αίματος, που υπολογίζεται κατά τον προσδιορισμό του χρόνου προθρομβίνης, ο δείκτης εισήχθη για ομοιομορφία στην αξιολόγηση της επίδρασης των αντιπηκτικών στο χρόνο προθρομβίνης και στη διόρθωση της συνταγογράφησης των αντιπηκτικών δόσεων);

— Ηλικιωμένοι - ηλικία (> 65 ετών);

— Ναρκωτικά/αλκοόλ ταυτόχρονα (π.χ. αντιπηκτικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα)— 1 βαθμός ή/και αλκοόλ- 1 βαθμός.

Εκχωρείται 1 βαθμός για κάθε στοιχείο, το αποτέλεσμα είναι ένα απλό άθροισμα πόντων. Ο μέγιστος αριθμός πόντων στην κλίμακα είναι 9.

Η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε αντιθρομβωτικής θεραπείας πρέπει να εξισορροπείται έναντι του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας, ιδιαίτερα της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, η οποία συχνά είναι θανατηφόρα. Επομένως, ο κίνδυνος αιμορραγίας θα πρέπει να αξιολογείται πριν από τη συνταγογράφηση αντιπηκτικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (βαθμολογία HAS-BLED > 3) θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτική κλινική αξιολόγηση μετά την έναρξη της από του στόματος αντιπηκτικής θεραπείας.

Η κλίμακα HAS-BLED περιλαμβάνεται στις ευρωπαϊκές και καναδικές συστάσεις για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής από το 2010. Η βαθμολογία έχει επικυρωθεί σε διάφορες ανεξάρτητες ομάδες και συσχετίζεται καλά με τον κίνδυνο ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.

Βιβλιογραφία

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Μια νέα φιλική προς τον χρήστη βαθμολογία (HAS-BLED) για την αξιολόγηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας 1 έτους σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή: η Euro Heart Survey // Chest. — Νοέμβριος 2010 - 138(5). — 1093-100.

2. Authors/Task Force Members, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Επικεντρωμένη ενημέρωση του 2012 των κατευθυντήριων γραμμών ESC για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής: Μια ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών της ESC του 2010 για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. Αναπτύχθηκε με την ειδική συμβολή του European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Συγκριτική επικύρωση μιας νέας βαθμολογίας κινδύνου για την πρόβλεψη του κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς με αντιπηκτική αγωγή με κολπική μαρμαρυγή: η βαθμολογία HAS-BLED (Υπέρταση, Μη φυσιολογική νεφρική/ηπατική λειτουργία, εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγικό ιστορικό ή προδιάθεση, ασταθής INR, ηλικιωμένοι, φάρμακα/αλκοόλ) / Μαρμελάδα. Coll. καρδιολ. - 2011 11 Ιανουαρίου - 57(2). — 173-80.

	Άθροισμα βαθμών στην κλίμακα CHA2DS2VASc
Ένας "κύριος" παράγοντας κινδύνου ή ≥ 2 "κλινικά σημαντικοί μικροί παράγοντες κινδύνου"		Από του στόματος αντιπηκτικά
Ένας "κλινικά σημαντικός μικρός παράγοντας κινδύνου"		Από του στόματος αντιπηκτικά ή ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση 75 - 325 mg / ημέρα, Τα από του στόματος πηκτικά έχουν πλεονέκτημα έναντι του ακετυλοσαλικυλικού οξέος.
Χωρίς παράγοντες κινδύνου		Ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή μη χρησιμοποιείτε αντιθρομβωτικά μέσα. Είναι προτιμότερο να μην χρησιμοποιούνται αντιθρομβωτικοί παράγοντες.

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένου του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, είναι επίσης ευρέως εφαρμόσιμες και εάν υπάρχουν ενδείξεις για τη χρήση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, συνιστάται η χρήση του σε δόση 75-325 mg / ημέρα. Έχει αποδειχθεί ότι σε μικρότερες δόσεις δεν επιτυγχάνεται αντιθρομβωτική δράση και σε μεγάλες δόσεις αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών (Πίνακας 4).

Τιμή δείκτη ΕΧΕΙ- ΑΙΜΑΤΟΓΡΑΦΗΚΕ≥ 3 υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση του αντιθρομβωτικού φαρμάκου θα πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά και ο κίνδυνος αιμορραγίας στη θεραπεία των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ και του ακετυλοσαλικυλικού οξέος είναι συγκρίσιμος.

Πίνακας 4

Κλίμακα κινδύνου αιμορραγίας με αιμορραγία

	Κλινικά χαρακτηριστικά	Αριθμός πόντων (τουλάχιστον 9)
	Αρτηριακή υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση >160 mm Hg)
	Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση ή κρεατινίνη ορού > 200 μmol/l). ήπατος (για παράδειγμα, κίρρωση ή υπερδιπλάσια αύξηση της χολερυθρίνης, σε συνδυασμό με τριπλάσια αύξηση της AST, της ALT ή της αλκαλικής φωσφατάσης.
	Αιμορραγία (ιστορικό ή προδιάθεση, αιμορραγική διάθεση, αναιμία κ.λπ.)
	Ασταθής INR (ασταθής, υψηλός ή πρόσφατα επιτεύχθηκε ο στόχος INR)
	Ηλικία άνω των 65 ετών
	Λήψη ορισμένων φαρμάκων ή αλκοόλ (1 βαθμός το καθένα) (αντιαιμοπεταλιακά, ΜΣΑΦ, κατάχρηση αλκοόλ)

Πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην καρδιοανάταξη

Ο αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολής μετά από καρδιοανάταξη είναι γνωστός. Από αυτή την άποψη, η αντιπηκτική αγωγή θεωρείται υποχρεωτική πριν από την εκλεκτική καρδιοανάταξη εάν η ΚΜ επιμένει για περισσότερες από 48 ώρες ή η διάρκειά της είναι άγνωστη (Εικ. 3).

Η θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (INR 2,0-3,0) θα πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν από την καρδιοανάταξη. Η θρομβοπροφύλαξη συνιστάται πριν από την ηλεκτρική ή ιατρική καρδιοανάταξη σε ασθενείς με ΚΜ >48 ώρες. Η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ θα πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την καρδιοανάταξη, δεδομένου του κινδύνου θρομβοεμβολής που σχετίζεται με δυσλειτουργία του αριστερού κόλπου και του εξαρτήματός του (το λεγόμενο κολπική αναισθητοποίηση). ≫). Με την παρουσία παραγόντων κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο ή υποτροπιάζουσα κολπική μαρμαρυγή, η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ πραγματοποιείται εφ' όρου ζωής, ακόμη και αν ο φλεβοκομβικός ρυθμός διατηρείται μετά την καρδιοανάταξη.

Εάν ένα επεισόδιο ΚΜ διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες, τότε η καρδιοανάταξη μπορεί να πραγματοποιηθεί σε επείγουσα βάση υπό την κάλυψη της ενδοφλέβιας χορήγησης μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (ακολουθούμενη από έγχυση ή υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους).

Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή ξεκινά μετά την καρδιοανάταξη και συνεχίζεται εφ' όρου ζωής. Χρησιμοποιείται μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος INR (2,0-3,0). Ελλείψει παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή, δεν θα πρέπει να συνταγογραφούνται από του στόματος αντιπηκτικά.

Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή >48 ωρών και αιμοδυναμική διαταραχή (στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, σοκ ή πνευμονικό οίδημα), θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο επείγουσας καρδιοανάταξης. Πριν από την αποκατάσταση του ρυθμού, συνταγογραφείται ηπαρίνη μη κλασματοποιημένης (UFH) ή χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH). Μετά την καρδιοανάταξη, συνταγογραφούνται από του στόματος αντιπηκτικά και η θεραπεία με ηπαρίνη συνεχίζεται μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος INR (2,0-3,0). Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας (4 εβδομάδες ή εφ' όρου ζωής) εξαρτάται από την παρουσία παραγόντων κινδύνου για εγκεφαλικό.

Η υποχρεωτική περίοδος αντιπηκτικής αγωγής 3 εβδομάδων πριν από την καρδιοανάταξη μπορεί να μειωθεί εάν η διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία δεν ανιχνεύσει θρόμβο στον αριστερό κόλπο ή στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου. Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο, είναι δυνατό να ανιχνευθεί όχι μόνο ένας θρόμβος στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου ή σε άλλα μέρη αυτού του θαλάμου της καρδιάς, αλλά και αυθόρμητα σήματα ηχούς ή

πλάκα στην αορτή. Η καρδιοανάταξη καθοδηγούμενη από διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία μπορεί να είναι εναλλακτική της αντιπηκτικής αγωγής 3 εβδομάδων πριν αποκατασταθεί ο ρυθμός, όταν υπάρχει διαθέσιμο έμπειρο προσωπικό και εγκαταστάσεις και όταν χρειάζεται πρώιμη καρδιοανάταξη, η αντιπηκτική δεν είναι επιλογή (αστοχία ασθενούς ή υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας) ή υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αριστερού θρόμβου.κόλπο ή αυτί του. Εάν δεν ανιχνευθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο κατά τη διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία, τότε συνταγογραφείται UFH ή LMWH πριν από την καρδιοανάταξη, η χορήγηση των οποίων συνεχίζεται μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος INR κατά τη λήψη από του στόματος αντιπηκτικών.

Παρουσία θρόμβου στον αριστερό κόλπο ή στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου, θα πρέπει να γίνει θεραπεία με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ (INR 2,0-3,0) και να επαναληφθεί η διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία. Όταν ο θρόμβος διαλύεται, μπορεί να πραγματοποιηθεί καρδιοανάταξη, μετά την οποία συνταγογραφείται δια βίου από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία. Εάν ο θρόμβος επιμένει, η βηματοδότηση μπορεί να εγκαταλειφθεί προς όφελος του ελέγχου του ρυθμού, ειδικά εάν τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής ελέγχονται, δεδομένου του υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολής με καρδιοανάταξη.

Με INR μεγαλύτερο από 3,5, ο κίνδυνος αιμορραγίας, συμπεριλαμβανομένης της ενδοκρανιακής, αυξάνεται σημαντικά και με INR 2,0-3,0, ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι υψηλότερος από ό,τι με λιγότερο από 2,0, αλλά υπάρχει θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Για την αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας, έχουν αναπτυχθεί κλίμακες κινδύνου για αιμορραγία σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία. Η πιο γνωστή και αποτελεσματική στην πράξη είναι η κλίμακα HAS-BLED (IIa A). Η τιμή 3 ή περισσότερο υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας και απαιτεί εγρήγορση - IIa B, αλλά αυτό δεν αποκλείει τα από του στόματος αντιπηκτικά.

ΕΧΕΙ Κλίμακα κινδύνου αιμορραγίας:

Κατά τη λήψη από του στόματος αντιπηκτικών ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, το INR χρησιμεύει ως σημείο αναφοράς για το κλινικό αποτέλεσμα. Για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε κολπική μαρμαρυγή χωρίς βαλβιδική καρδιακή νόσο, το θεραπευτικό εύρος του INR είναι 2,0-3,0 (το βέλτιστο εύρος μεταξύ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας· ιδανικά 2,2-2,3). Η διατήρηση του INR εντός 1,5-2,5 σε ηλικιωμένους ασθενείς δεν δικαιολογείται (ο αριθμός των εγκεφαλικών επεισοδίων αυξήθηκε), επομένως, η διατήρηση του INR μικρότερη από 2,0 δεν συνιστάται. Όταν το INR>3,5 αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας, κυρίως ενδοκρανιακής.

Η ευαισθησία στη βαρφαρίνη προσδιορίζεται από τη μεταφορά του γονιδίου του κυτοχρώματος P450 2C9 (CYP2C9), το οποίο ελέγχει τον μεταβολισμό της βαρφαρίνης στο ήπαρ, και το γονίδιο για το σύμπλεγμα εποξειδικής αναγωγάσης της βιταμίνης Κ (VKORC1). Καθορίζουν την απαιτούμενη δόση βαρφαρίνης και τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ο γονότυπος αυτών των γονιδίων δικαιολογείται μόνο σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Το 2010, ο FDA δημοσίευσε τιμές για δόσεις συντήρησης βαρφαρίνης ανάλογα με τους πολυμορφισμούς των παραπάνω γονιδίων.

Ξεχωριστές ομάδες ασθενών:

1. προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις: με χαμηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών και απουσία μηχανοπροσθετικών καρδιακών βαλβίδων, είναι δυνατό να ακυρωθούν προσωρινά οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ με τη δημιουργία υποθεραπευτικής αντιπηκτικής αγωγής (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA ή TIA: πριν από την έναρξη της αντιθρομβωτικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι ελέγχονται οι αριθμοί της αρτηριακής πίεσης και να αποκλειστεί η εγκεφαλική αιμορραγία με χρήση CT ή MRI - IIa C. αιμορραγία, δεν πρέπει να συνταγογραφούνται αντιπηκτικά - IIa C. Με μεγάλο μέγεθος εστίας ισχαιμικό εγκεφαλικό, συνιστάται η αναβολή της λήψης αντιπηκτικών λόγω του κινδύνου αιμορραγικής μεταμόρφωσης της εστίας - IIa C. Εάν ένας ασθενής με κολπική μαρμαρυγή αναπτύξει ΤΙΑ, αλλά το εγκεφαλικό αποκλείεται και δεν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας, τότε είναι συνιστάται καθώς είναι δυνατή η έναρξη αντιπηκτικών νωρίτερα - IIa C. Σε αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, τα αντιπηκτικά ακυρώνονται αμέσως και συνταγογραφούνται ξανά μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα και απουσία υψηλού κινδύνου υποτροπιάζοντος αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
3. Χρόνια ισχαιμική καρδιοπάθεια: Με σταθερή πορεία στεφανιαίας νόσου (χωρίς οξεία ισχαιμία και προγραμματισμένη TBCA), μπορεί να χρησιμοποιηθεί μονοθεραπεία με από του στόματος αντιπηκτικά, κυρίως βαρφαρίνη (είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική με την ασπιρίνη στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου, αλλά υπάρχει μικρότερος κίνδυνος αιμορραγίας από ό,τι με τη συνδυασμένη χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος και κλοπιδογρέλης· μελέτες ASPECT-2, WARIS-2) - IIb C. Μετά από χειρουργική επαναγγείωση του μυοκαρδίου σε ασθενή με κολπική μαρμαρυγή, ο συνδυασμός ενός ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ με ένα από τα αντιαιμοπεταλιακά παράγοντες μπορούν να ληφθούν υπόψη, αλλά αυτό είναι ελάχιστα κατανοητό - IIb C.
4. PCI: Τα στεντ με έκλουση φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγονται εάν είναι δυνατόν, καθώς αυτό θα απαιτούσε τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία για τουλάχιστον 1 χρόνο και θα πρέπει να προτιμώνται τα στεντ από γυμνό μέταλλο. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται τριπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για 1 μήνα, μετά ανταγωνιστής βιταμίνης Κ + κλοπιδογρέλη για ένα χρόνο - IIa C. Στην περίπτωση εμφύτευσης στεντ με έκλουση φαρμάκων απαιτείται τριπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για 3-6 μήνες και μετά βιταμίνη Ανταγωνιστής Κ + κλοπιδογρέλη μέχρι χρόνια μετά το stenting - IIa C. Εάν ο ασθενής έχει προγραμματιστεί για TBCA και υψηλό ή μεσαίο κίνδυνο θρομβοεμβολής, τότε οι τιμές INR θα πρέπει να παραμείνουν στο εύρος 2,0-3,0, αλλά εάν είναι δυνατόν , θα πρέπει να επιλεγεί η ακτινική πρόσβαση - IIa C. Για πρωτογενή έκτακτη ανάγκη TBCA και INR άνω του 2,0, είναι προτιμότερο να αποφύγετε τη λήψη αναστολέων υποδοχέα IIb / IIIa. Τριπλή ή διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε συνδυασμό με αντλία πρωτονίων ή αναστολείς υποδοχέα Η2-ισταμίνης και να διατηρείται το INR εντός 2,0-2,5 - IIb C.
5. ΟΚ: σε ACS και PCI, απαιτείται τριπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για τουλάχιστον 6 μήνες, στη συνέχεια ανταγωνιστής βιταμίνης Κ + κλοπιδογρέλη ή ακετυλοσαλικυλικό οξύ έως και ένα χρόνο μετά την τοποθέτηση στεντ - IIa C. Σε ACS χωρίς PCI, είτε συνδυασμός ανταγωνιστή βιταμίνης Κ ( INR 2, 0-3,0) με ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή μονοθεραπεία με ανταγωνιστή βιταμίνης Κ με INR 2,5-3,5 - IIa C. Προσεγγίσεις στη θεραπεία του ACS στο πλαίσιο της αρχικής θεραπείας με νέα από του στόματος αντιπηκτικά δεν έχουν μελετηθεί, επομένως , σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η μετάβαση στη βαρφαρίνη. EKV με ασταθή αιμοδυναμική, αδυναμία ελέγχου του καρδιακού ρυθμού ή επίμονη ισχαιμία. κατά προτίμηση στην / στην εισαγωγή βήτα-αναστολέων (IC) ή μη διυδροπυριδίνης ΑΚ (IIa C, απουσία κλινικών σημείων καρδιακής ανεπάρκειας). παρουσία σοβαρής CHF, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διγοξίνη (IIb C) και/ή αμιωδαρόνη (IC).
6. ηλικιωμένος: με την ηλικία, όσον αφορά την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών, η αποτελεσματικότητα των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων μειώνεται, αλλά η αποτελεσματικότητα των από του στόματος αντιπηκτικών παραμένει. αλλά στους ηλικιωμένους σταδιακά, παρά τη συνεχιζόμενη χρήση αντιπηκτικών, ο κίνδυνος εγκεφαλικού και άλλων θρομβοεμβολών αυξάνεται.
7. ελαττώματα βαλβίδας: με συνδυασμό ελαττωμάτων στις κολποκοιλιακές βαλβίδες, μόνο από του στόματος αντιπηκτικά. παρουσία ελαττώματος στη μιτροειδή βαλβίδα, αξίζει να εξεταστεί η διόρθωσή της ξεχωριστά. Οι τιμές στόχου του INR για την πρόσθεση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι τουλάχιστον 2,5, για την αορτική βαλβίδα - 2,0 (I B).
8. εγκυμοσύνη: Το ECV είναι δυνατό σε όλα τα τρίμηνα (οι ίδιες χρεώσεις ισχύος) - IC. στο πρώτο τρίμηνο, προσπαθήστε να αποφύγετε οποιαδήποτε φάρμακα. καλύτερα να αποφεύγονται οι β-αναστολείς (καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου). όσον αφορά την αντιπηκτική θεραπεία: μόνο σε υψηλό κίνδυνο ΤΕ, στο πρώτο τρίμηνο μόνο ηπαρίνη ή LMWH, VKA μόνο από το 2ο τρίμηνο (IC) και ακυρώθηκε ένα μήνα πριν τον τοκετό (IB). για μείωση του καρδιακού ρυθμού, των β-αναστολέων και της ΑΚ (πολύ προσεκτικά στο πρώτο τρίμηνο) - IIa C; όσον αφορά την αποκατάσταση του ρυθμού, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε φλεκαϊναμίδη ή ιβουτιλίδη - IIb C. με αντενδείξεις σε β-αναστολείς και ΑΚ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διγοξίνη - IIb C.
9. μετεγχειρητική ΚΜ: 30% μετά από CABG, 40% μετά από χειρουργική επέμβαση βαλβίδας και 50% μετά από συνδυασμένη επέμβαση καρδιάς αναπτύσσουν κολπική μαρμαρυγή. αποτελεσματική προφύλαξη - οι β-αναστολείς και η αμιωδαρόνη επίσης, αλλά λιγότερο αποτελεσματικά μειώνουν τον κίνδυνο σοταλόλης και κολπικής βηματοδότησης. Αναστολείς ΜΕΑ και ARB, καθώς και κορτικοστεροειδή, στατίνες - συζητήσιμα, μερικές φορές ακόμη και επιβλαβή.
10. CHF: για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού, πρώτα απ 'όλα, β-αναστολείς - I A. Εάν δεν είναι αρκετά αποτελεσματικοί, η διγοξίνη - I B. Μη διυδροπυριδίνη AKs μόνο με άθικτη EF και με αναποτελεσματικούς β-αναστολείς - IIb C. Σε ασταθή αιμοδυναμική και χαμηλό EF, συνιστάται η έναρξη θεραπείας με αμιωδαρόνη – I B. ελλείψει DPP, εναλλακτική λύση σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η διγοξίνη - I C. Εάν υπάρχουν ενδείξεις για CRT, αποφασίστε για κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου - IIa B. Σε σοβαρή CHF και ασταθή αιμοδυναμική, μόνο αμιωδαρόνη για τον έλεγχο του ρυθμού - I Γ. Εξέταση RFA – IIb B.
11. DPP: παρουσία συνδυασμού συμπτωματικής DPP και AF, ενδείκνυται RFA - I A. σε κοινωνικά υπεύθυνα επαγγέλματα, ακόμη και με μη συμπτωματική DPP και AF - I B. Σε ασυμπτωματικές, αλλά σαφώς εμφανείς μορφές DPP και AF, RFA μπορεί επίσης να ληφθεί υπόψη (συνιστάται για πρόσθετη εξέταση CPES) - I B. Ελλείψει σαφείς ενδείξεις στο πλαίσιο ενός συνδυασμού DPP και AF, η RFA μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από μια επεξηγηματική συνομιλία σχετικά με πιθανούς κινδύνους κατόπιν αιτήματος του ασθενούς - IIa B.

CHA2 DS2 -VASc

Κλίμακα αξιολόγησης κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή/πτερυγισμό

παράγοντας κινδύνου
Εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο
ή ιστορικό αρτηριακής θρομβοεμβολής
Ηλικία ≥75 ετών
Αρτηριακή υπέρταση
Διαβήτης
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια/
Δυσλειτουργία LV (ιδιαίτερα EF ≤40%)
αγγειακή νόσο (έμφραγμα του μυοκαρδίου)
ιστορικό, περιφερική αθηροσκλήρωση,
αθηρωματικές πλάκες στην αορτή)
Ηλικία 65-74 ετών
Θηλυκός

Άθροισμα σημείων σε μια κλίμακα	Αναμενόμενη συχνότητα
CHA2 DS2-VASC	εγκεφαλικά επεισόδια ανά έτος

Πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή/ πτερυγισμό

	CHA2 DS2-		αντιθρομβωτική θεραπεία
1 "μεγάλο"
παράγοντας κινδύνου
			Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ
κλινικά			(π.χ. βαρφαρίνη)
με νόημα «όχι			με στόχο INR 2,5 (2,0-3,0)*
μεγάλο"
παράγοντες κινδύνου
1 κλινικά			από του στόματος αντιπηκτικό
σημαντικός			(κατά προτίμηση)
"όχι μεγάλο"			ή ασπιρίνη 75-325 mg την ημέρα
παράγοντας κινδύνου
		Ασπιρίνη 75-325 mg ημερησίως ή
Χωρίς παράγοντες			έλλειψη αντιθρομβωτικού
			θεραπεία (κατά προτίμηση)

Σημείωση: * Με μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, ο στόχος INR μπορεί να είναι υψηλότερος.

CHADS2

Βαθμολογία κινδύνου εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή/πτερυγισμό

παράγοντας κινδύνου
Εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο
ιστορία
Αρτηριακή υπέρταση
Ηλικία ≥75 ετών
Διαβήτης
Μέτρια ή σοβαρή πτώση
Συσταλτικότητα LV/πρόσφατα συμπτώματα
συγκοπή

Το σκορ για	Αναμενόμενο ποσοστό εγκεφαλικού
Κλίμακα CHADS2	ανά έτος (μέσος όρος
	και 95% διάστημα εμπιστοσύνης)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

Προετοιμάστηκε από τον I.S. Yavelov

Βαθμολογία κινδύνου αιμορραγίας: υψηλός κίνδυνος με βαθμολογία ≥ 3

Παράγοντες κινδύνου
Αρτηριακή υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση>160
mmHg.)
Διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας (σοβαρή χρόνια
ασθένεια ή αύξηση της χολερυθρίνης > 2 φορές από
ανώτατο όριο φυσιολογικού σε συνδυασμό με αυξημένο
Act/AlT >3 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού)
Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση
ή κρεατινίνη ≥200 µmol/l)
Ιστορικό αιμορραγίας και/ή προδιάθεσης
σε αιμορραγία (συμπεριλαμβανομένης της αναιμίας)
Αστάθεια INR (ασταθή/υψηλό ή
θεραπευτικό εύρος<60% времени)
Ηλικία >65 ετών
Κατάχρηση αλκόολ
Λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας
(αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, ΜΣΑΦ)

Η Ομάδα Εργασίας για τη Διαχείριση της Κολπικής Μαρμαρυγής της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC). Οδηγίες για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. European Heart Journal. Δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο: 29 Αυγούστου 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Χρήση αντιπηκτικών για την πρόληψη του εγκεφαλικού σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Άθροισμα βαθμολογιών στην κλίμακα CHADS2 ≥2

Χρησιμοποιήστε το CHA2 DS2 VASC

Ηλικία ≥75 ετών
≥2 άλλοι παράγοντες κινδύνου										Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ
										Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ
1 άλλος παράγοντας κινδύνου
										(ή ασπιρίνη)
										Χωρίς αντιπηκτικά
										(ή ασπιρίνη)

Η Ομάδα Εργασίας για τη Διαχείριση της Κολπικής Μαρμαρυγής της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC).

Οδηγίες για τη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής. European Heart Journal. Δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο: 29 Αυγούστου 2010