Κλινική Φαρμακολογία
Νέα Κατηγορία Καρδιαγγειακών Φαρμάκων: Εκλεκτικός Αναστολέας Ν-Διαύλου του Φλεβοκομβικού Κόμβου
Το 2005, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Καταχώρισης Φαρμάκων και η Φαρμακολογική Επιτροπή της Ρωσικής Ομοσπονδίας κατέγραψαν το Coraxan (δραστική ουσία - ivabradine) - τον πρώτο β-αναστολέα της επιλεκτικής και ειδικής δράσης των καναλιών φλεβοκομβικής συμβολής. Το Coraxan καταχωρήθηκε ως συμπτωματική θεραπεία της σταθερής στηθάγχης σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό που έχουν αντενδείξεις στη χρήση β-αναστολέων ή δυσανεξία τους. Η Ivabradine έχει αντι-ισχαιμική και αντιστηθαγχική δράση λόγω της μείωσης του καρδιακού ρυθμού (HR).
Η αύξηση του καρδιακού ρυθμού αυξάνει σημαντικά τη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου και την αυξημένη στεφανιαία ροή αίματος σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (CHD). Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν το ρόλο του υψηλού καρδιακού ρυθμού ηρεμίας ως σημαντικό προγνωστικό παράγοντα ολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αρτηριακή υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο, καθώς και σε υγιή άτομα. Η χρήση β-αναστολέων σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) επιβεβαίωσε ότι η μείωση του καρδιακού ρυθμού οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας.
Στη μελέτη BEAUTIFUL, φάνηκε ότι σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LV), ο καρδιακός ρυθμός >70 bpm είναι ένας ανεξάρτητος δυσμενής παράγοντας που επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση. Ο κίνδυνος καρδιαγγειακών
Ιατρική 4.2008-
ΣΤΟ. Εγκόροβα
Τμήμα Κλινικής Φαρμακολογίας, RSMU
Η διαφορά στη θνησιμότητα σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνεται κατά 34%, ο κίνδυνος θανατηφόρου και μη θανατηφόρου MI - κατά 46%, η ανάγκη για επαναγγείωση κατά 38%, ακόμη και με τη βέλτιστη θεραπεία. Η προσθήκη του Coraxan στη θεραπεία σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και καρδιακή συχνότητα >70 παλμούς/λεπτό βελτιώνει την πρόγνωση μειώνοντας τον κίνδυνο θανατηφόρου και μη θανατηφόρου ΜΙ, καθώς και την ανάγκη για επαναγγείωση. Ταυτόχρονα, το Coraxan μπορεί να συνδυαστεί με ασφάλεια με οποιοδήποτε φάρμακο για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, συμπεριλαμβανομένων των ανταγωνιστών ασβεστίου και των αναστολέων P.
Ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες καρδιομυοκυττάρων
Ο υψηλός καρδιακός ρυθμός ως παράγοντας χαμηλής φυσικής κατάστασης ή κακής γενικής υγείας συνοδεύεται από υψηλότερο ποσοστό στεφανιαίων, καρδιαγγειακών και αιφνίδιου θανάτου, σχετίζεται με αύξηση της θνησιμότητας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε ηλικιωμένους.
Ο καρδιακός ρυθμός καθορίζει:
Κατανάλωση οξυγόνου του μυοκαρδίου και ισχαιμικό κατώφλι του μυοκαρδίου.
Ο χρόνος της διαστολικής πλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών (και, κατά συνέπεια, ο χρόνος της στεφανιαίας ροής αίματος).
Αυξημένη επίδραση των κατεχολαμινών (καθοριστικός παράγοντας για τη μείωση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού - δείκτης για την εμφάνιση απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών).
Αθηρογονική δράση που σχετίζεται με αύξηση του επιπέδου της χοληστερόλης λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας στο αίμα.
Το αιμοδυναμικό στρες με τη μορφή ταχυκαρδίας (παράγοντας «διάτμησης τάσης») οδηγεί στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων, λαγόνιων και νεφρικών αρτηριών λόγω αλλαγών στην απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων από το ενδοθήλιο.
Μειωμένη εκτασιμότητα των καρωτιδικών αρτηριών ως ένα από τα σημεία αθηροσκληρωτικών βλαβών.
Η δημιουργία παλμών από εξειδικευμένα κύτταρα βηματοδότη του φλεβοκομβικού κόμβου συμβαίνει ως αποτέλεσμα αλλαγής της διαφοράς δυναμικού μεταξύ της εσωτερικής και της εξωτερικής επιφάνειας της κυτταρικής μεμβράνης - παροδική εκπόλωση των κυτταρικών μεμβρανών (φάση Ι του δυναμικού δράσης).
Σε κατάσταση ηρεμίας, τα καρδιομυοκύτταρα έχουν μια σταθερή διαφορά ηλεκτρικού δυναμικού μεταξύ της εσωτερικής και της εξωτερικής επιφάνειας της κυτταρικής μεμβράνης - ένα διαμεμβρανικό δυναμικό ηρεμίας περίπου -90 mV. Αυτό το δυναμικό διατηρείται από ρεύματα διαμεμβρανικών ιόντων με τη συμμετοχή της αντλίας Na+-K+. Η εκπόλωση των κυττάρων συμβαίνει όταν τα θετικά ιόντα εισέρχονται στο κύτταρο, συνεχίζεται μέχρι να εξισορροπηθεί η ηλεκτροχημική βαθμίδα και να καθοριστεί το δυναμικό δράσης, το οποίο στη συνέχεια κινείται κατά μήκος των οδών αγωγής και διεγείρει τη συστολή των καρδιομυοκυττάρων.
Στην ηλεκτροφυσιολογία των καρδιομυοκυττάρων διακρίνονται οι φάσεις ταχείας εκπόλωσης, ταχείας επαναπόλωσης, φάσεις πλατώ και αργής επαναπόλωσης που σχετίζονται με το δυναμικό δράσης, καθώς και η φάση δυναμικού ηρεμίας. Σε εξειδικευμένα κύτταρα βηματοδότη της καρδιάς, η φάση της αργής επαναπόλωσης περνά στη φάση της αυθόρμητης διαστολικής (βηματοδότη) εκπόλωσης, η οποία φέρνει το δυναμικό της μεμβράνης σε μια τιμή κατωφλίου, στην οποία
Το ρούμι ενεργοποιεί ένα δυναμικό δράσης. Η αυθόρμητη διαστολική εκπόλωση συμβαίνει λόγω της δράσης της αντλίας ιόντων Na + -K +, η οποία παρέχει μια ροή θετικών ιόντων στο κύτταρο.
Ο μηχανισμός δράσης του Koraksan
Το Ivabradine (Coraksan) είναι ο πρώτος εκλεκτικός αναστολέας 1r που έχει δράση μείωσης των σφυγμών και δεν έχει αρνητική ινότροπη δράση και δεν επηρεάζει την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα και την αρτηριακή πίεση (ΑΠ). Η αντι-ισχαιμική και αντιστηθαγχική δράση της ivabradine οφείλεται στη μείωση του καρδιακού ρυθμού λόγω της αναστολής των ιοντικών ρευμάτων 1r στην φλεβοκομβική συμβολή.
Η αναστολή των ιοντικών ρευμάτων 1r παίζει βασικό ρόλο στον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Οι κατεχολαμίνες, διεγείροντας τη δραστηριότητα της αδενυλικής κυκλάσης, αυξάνουν την παραγωγή μονοφωσφορικής κυκλικής αδενοσίνης (cAMP), η οποία προάγει το άνοιγμα των διαύλων G, ενώ η καταστολή της παραγωγής cAMP από την ακετυλοχολίνη αναστέλλει το άνοιγμά τους. Το Coraxan συνδέεται ειδικά με τα κανάλια G του φλεβόκομβου και έτσι μειώνει τον καρδιακό ρυθμό.
Ενώ διατηρείται το δυναμικό της μεμβράνης στο επίπεδο των -35 mV (δηλαδή με κλειστά κανάλια G), το Coraxan δεν δεσμεύεται στα κύτταρα του φλεβοκομβικού κόμβου. Η ικανότητα αναστολής των καναλιών G εμφανίζεται σε χαμηλότερη τιμή του διαμεμβρανικού δυναμικού όταν το κανάλι βρίσκεται σε ανοιχτή κατάσταση. Τότε το Coraxan μπορεί να φτάσει στη θέση δέσμευσης που βρίσκεται μέσα στον πόρο του καναλιού G, να καταστέλλει το ρεύμα 1r και να παρέχει αποτελεσματική μείωση του καρδιακού ρυθμού.
Τέτοια χαρακτηριστικά της δέσμευσης του Coraxan με τα κανάλια G καθόρισαν την έννοια της «εξαρτημένης θεραπευτικής χρησιμότητας»: το επίπεδο δέσμευσης Coraxan εξαρτάται από
Εκπαιδευτική επιχείρηση 4.2008
Κλινική Φαρμακολογία
το επίπεδο ανοίγματος των καναλιών G και του καρδιακού ρυθμού και η αποτελεσματικότητα του Koraksan αυξάνεται με υψηλότερο καρδιακό ρυθμό. Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι σε ασθενείς με αρχικά υψηλότερο καρδιακό ρυθμό, η μείωσή του θα είναι πιο έντονη και θα του επιτρέψει να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στο επίπεδο στόχο.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.
Με την επιλεκτική καταστολή των ιοντικών ρευμάτων 1r στο επίπεδο του φλεβοκομβικού κόμβου, το Coraxan μειώνει τον ρυθμό της αυθόρμητης διαστολικής εκπόλωσης χωρίς να αλλάζει το μέγιστο διαστολικό δυναμικό. Ως αποτέλεσμα, το χρονικό διάστημα μεταξύ των δυνατοτήτων δράσης αυξάνεται και ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της ταχυκαρδίας και αναλογικά με τη συγκέντρωση της δραστικής ουσίας.
Σε συγκέντρωση Coraxan 100 φορές υψηλότερη από τη θεραπευτική, παρατηρήθηκε μια ελαφρά μείωση της δραστηριότητας των καναλιών ασβεστίου τύπου L, η οποία δεν οδήγησε σε σημαντική καταστολή του ρεύματος των ιόντων ασβεστίου. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν την απουσία αρνητικής επίδρασης του Coraxan στη συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου, ωστόσο, απαιτούνται πρόσθετα κλινικά στοιχεία για τη χρήση του Coraxan σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου.
Η επίδραση του Coraxan στους διαύλους ασβεστίου τύπου Τ στον σχηματισμό του δυναμικού δράσης του φλεβόκομβου δεν αποκαλύφθηκε. Η επίδραση του Coraxan στο ρεύμα 1-καλίου της φάσης επαναπόλωσης του δυναμικού δράσης σημειώθηκε μόνο όταν η θεραπευτική συγκέντρωση ξεπεράστηκε περισσότερο από 30 φορές.
Φαρμακοκινητική της ivabradine
Η ivabradine απορροφάται ταχέως μετά την από του στόματος χορήγηση. Η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα επιτυγχάνεται σε 1-1,5 ώρες, όχι
8 Ιατρική 4.2008
ανάλογα με τη δόση του φαρμάκου. Η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου μετά από χορήγηση από το στόμα προσεγγίζει το 40% και δεν εξαρτάται από τη δόση ή την πρόσληψη τροφής.
Ο μέσος όγκος κατανομής της ivabradine είναι 1,4 L/kg. Η μέση συγκέντρωση στο πλάσμα κατά την επίτευξη της κατάστασης ισορροπίας είναι 10 mg / ml, η σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι περίπου 70%. Η συγκέντρωση ισορροπίας του φαρμάκου επιτυγχάνεται εντός 24 ωρών.
Η ιβαμπραδίνη υφίσταται ενεργό μεταβολισμό στο ήπαρ με τη συμμετοχή του κυτοχρώματος CYP3A4. Η ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων του CYP3A4 οδηγεί σε αύξηση της μέγιστης συγκέντρωσης και του χρόνου ημιζωής του φαρμάκου, αυξάνοντας τον βαθμό μείωσης του καρδιακού ρυθμού. Η χρήση επαγωγέων του ηπατικού μεταβολισμού μπορεί να μειώσει την περιοχή κάτω από τη φαρμακοκινητική καμπύλη της ivabradine χωρίς να επηρεάσει τις παραμέτρους του ΗΚΓ.
Ο χρόνος ημιζωής της ivabradine με τακτική λήψη είναι περίπου 2 ώρες Το φάρμακο απεκκρίνεται με τη μορφή μεταβολιτών εξίσου από το ήπαρ και τα νεφρά, λιγότερο από το 10% της δόσης που λαμβάνεται βρίσκεται στα ούρα αμετάβλητο.
Αιμοδυναμικές ιδιότητες του Coraxan
Οι αιμοδυναμικές ιδιότητες του Coraxan καθορίζονται από την αύξηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ δύο δυναμικών δράσης του φλεβοκομβικού κόμβου. Αυτό παρέχει μείωση του καρδιακού ρυθμού χωρίς συστηματικές αιμοδυναμικές επιδράσεις, δοσοεξαρτώμενη μείωση στην κατανάλωση οξυγόνου του μυοκαρδίου και βελτίωση της περιφερειακής συσταλτικότητας του μυοκαρδίου στην περιοχή της μειωμένης στεφανιαίας ροής αίματος.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Coraxan, δεν υπάρχει αλλαγή στη μέση αρτηριακή πίεση και μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, παραμένει μια πιο ευνοϊκή δυναμική χαλάρωσης του μυοκαρδίου LV (η οποία είναι σημαντική για
Επιλεκτικός αναστολέας του καναλιού Ι του κόλπου
αποθήκευση όγκου LV σε καρδιακή ανεπάρκεια).
Με τη δυσλειτουργία της LV υπό τη δράση ινότροπων φαρμάκων, η απελευθέρωση νορεπινεφρίνης μπορεί να αυξηθεί, η ταχυκαρδία και η υπόταση μπορεί να αυξηθούν, γεγονός που θα προκαλέσει αυξημένη ισχαιμία του μυοκαρδίου. Σε μια τέτοια κατάσταση, η χρήση του Coraxan θα παίξει σημαντικό ρόλο στον περιορισμό του καρδιακού ρυθμού χωρίς να μειώσει τη θετική ινότροπη δράση. Αυτό θα βελτιώσει τη ροή του αίματος του μυοκαρδίου και θα σταθεροποιήσει την αιμοδυναμική σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιογενές σοκ.
Τα πλεονεκτήματα της ivabradine αποκαλύπτονται επίσης στη θεραπεία ασθενών με σύνδρομο ορθοστατικής υπότασης, φλεβοκομβική ταχυκαρδία με τον μηχανισμό "επανεισόδου", επίμονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία, όταν είναι αδύνατο να συνταγογραφηθούν αναστολείς P ή βραδείς αναστολείς διαύλων ασβεστίου (φάρμακα με αρνητική ινότροπη και/ή υποτασική δράση που μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της νόσου).
Επίδραση της ivabradine στο διάστημα QT
Η επιμήκυνση του διορθωμένου (συσχετισμένου με τον καρδιακό ρυθμό) διαστήματος QT (QT^ υπό την επήρεια φαρμάκων με αρνητική χρονοτροπική δράση σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο θανάτου τόσο σε ασθενείς με καρδιακή νόσο όσο και στον γενικό πληθυσμό. Η επιμήκυνση του Q^ είναι ένας παράγοντας λόγω αλλαγών στη διαδικασία επαναπόλωσης των κοιλιών που προδιαθέτει για την εμφάνιση δυνητικά θανατηφόρου κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου "πιρουέτα". Μια κλινική μελέτη της ivabradine επιβεβαίωσε την απουσία αλλαγών στο διάστημα Q^ κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και φυσιολογικές ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους, το Coraxan δεν προκάλεσε σημαντική επιβράδυνση στην αγωγή των παλμών μέσω των κόλπων ή των κοιλιών της καρδιάς. Αυτό
υποδεικνύει την ικανότητα της ivabradine να διατηρεί κολπικές περιόδους ανθεκτικότητας, τον χρόνο κολποκοιλιακής αγωγιμότητας και τη διάρκεια της περιόδου επαναπόλωσης.
Δεν συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση του Coraxan με φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT (κινιδίνη, δισοπυραμίδη, βεπρεδίλη, σοταλόλη, ιμπουτιλίδη, αμιωδαρόνη, πενταμιδίνη, σισαπρίδη, ερυθρομυκίνη κ.λπ.). Η συνδυασμένη χρήση του Coraxan με παρόμοια φάρμακα μπορεί να αυξήσει τη μείωση του καρδιακού ρυθμού, κάτι που απαιτεί πιο προσεκτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς. Παράλληλα, σύμφωνα με τη μελέτη BEAUTIFUL, η συνδυασμένη χρήση του Coraxan με P-αναστολείς και ανταγωνιστές ασβεστίου είναι ασφαλής και δεν απαιτεί πρόσθετο έλεγχο.
Αντιστηθαγχική και αντιισχαιμική δράση
Οι αντιστηθαγχικές και αντιισχαιμικές επιδράσεις του Coraxan (σε δόση 7,5 ή 10 mg 2 φορές την ημέρα) σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη είναι συγκρίσιμες με εκείνες της ατενολόλης (100 mg/ημέρα) και της αμλοδιπίνης (10 mg/ημέρα).
Ο καρδιακός ρυθμός και η τιμή του διπλού προϊόντος (HR x BP) σε ηρεμία και στη μέγιστη φυσική δραστηριότητα ως δείκτης κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με Coraxan σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών (NE) ήταν συγκρίσιμη, το Coraxan αποδείχθηκε καλά ανεκτό.
Η αντιστηθαγχική δράση του Coraxan επιμένει με μακροχρόνια τακτική χρήση χωρίς την ανάπτυξη φαρμακολογικής ανοχής. Δεν υπήρχε στερητικό σύνδρομο μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Ανεπιθύμητες Επιδράσεις
Οι πιο συχνές NE με το Coraxan ήταν οπτικές διαταραχές.
Γενική Ιατρική 4.2008
Κλινική Φαρμακολογία
αντιλήψεις (φωτοψίες), που εκφράζονται μέτρια και εξαφανίζονται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι φωτοψίες (παροδικές αλλαγές στη φωτεινότητα σε περιορισμένη περιοχή του οπτικού πεδίου) ξεκίνησαν από μια απότομη αλλαγή στην ένταση του φωτισμού κατά την προβολή λαμπερών αντικειμένων σε έντονο φως και εμφανίστηκαν στο 14,5% των ασθενών. Μόνο στο 1% των ασθενών, η εμφάνιση φωτοψιών ήταν η αιτία της άρνησης της θεραπείας ή της αλλαγής της συνήθους καθημερινής ρουτίνας. Ο μηχανισμός εμφάνισης της φωτοψίας είναι η αναστολή των διαύλων G στα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς. Η θολή όραση είναι μια κοινή ΝΕ. Τα NE από την πλευρά της όρασης μπορεί να περιορίσουν τη χρήση του φαρμάκου σε ασθενείς που οδηγούν διάφορα οχήματα ή εργάζονται σε βιομηχανίες γραμμής συναρμολόγησης.
Από την πλευρά του καρδιαγγειακού συστήματος, συχνές ΑΣ ήταν βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1ου βαθμού, κοιλιακή εξωσυστολία. σπάνιες - αίσθημα παλμών, υπερκοιλιακή εξωσυστολία. Σπάνιες ΑΣ από τη γαστρεντερική οδό ήταν ναυτία, δυσκοιλιότητα ή διάρροια. Μεταξύ της γενικής ΝΕ, παρατηρήθηκαν συχνά πονοκέφαλος, ζάλη, σπάνια - δύσπνοια, μυϊκές κράμπες. Σπάνιες εργαστηριακές αλλαγές περιλαμβάνουν υπερουριχαιμία, ηωσινοφιλία αίματος και αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης στο πλάσμα.
Ενδείξεις και αντενδείξεις
Τα πλεονεκτήματα του Coraxan έναντι των P-αναστολέων είναι δυνατά με σταθερή στηθάγχη σε συνδυασμό με τις ακόλουθες συνθήκες:
Βρογχικό άσθμα ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Στυτική δυσλειτουργία;
Αθηροσκλήρωση των περιφερικών αρτηριών;
συμπτώματα αδυναμίας?
Κατάθλιψη;
διαταραχή ύπνου;
Έλλειψη επίδρασης από P-αναστολείς.
Γενική Ιατρική 4.2008
Μέτριες παραβιάσεις της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας.
Σακχαρώδης διαβήτης με σημαντικές διακυμάνσεις στο γλυκαιμία.
Φυσιολογική ΑΠ.
Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση του Coraxan στις ακόλουθες περιπτώσεις:
Κολποκοιλιακός αποκλεισμός II βαθμού;
Ταυτόχρονη χρήση άλλων φαρμάκων που μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό.
αρτηριακή υπόταση?
Οξεία περίοδος εγκεφαλικού επεισοδίου;
Μέτρια ηπατική ανεπάρκεια.
σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια?
Μελαγχρωστική εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς.
Αντενδείξεις για τη χρήση του Korak-san:
Υπερευαισθησία στην ivabradine ή σε οποιοδήποτε από τα βοηθητικά συστατικά του φαρμάκου.
καρδιακός ρυθμός σε ηρεμία<60 уд./мин (до начала лечения);
Σύνδρομο άρρωστου κόλπου;
Φλεβοκομβικό αποκλεισμό;
Κολποκοιλιακός αποκλεισμός III βαθμού;
Η παρουσία τεχνητού βηματοδότη.
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου;
Καρδιογενές σοκ;
Ασταθής στηθάγχη;
Σοβαρή αρτηριακή υπόταση (BP<90/50 мм рт. ст.);
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια στάδιο III-IV σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA.
Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (πάνω από 9 βαθμοί σύμφωνα με την ταξινόμηση του Child-da-Pew).
Ταυτόχρονη χρήση ισχυρών αναστολέων του ισοενζύμου CYP3A4 του κυτοχρώματος P450 (αντιμυκητιασικοί παράγοντες της ομάδας αζολών - κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, μακρολίδες - κλαριθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη για χορήγηση από το στόμα,
Κλινική Φαρμακολογία
ιοσαμυκίνη, τελιθρομυκίνη; Αναστολείς πρωτεάσης HIV - νελφιναβίρη, ριτοναβίρη; nefazadone); εγκυμοσύνη, θηλασμός.
Στοιχεία από την ΟΜΟΡΦΗ μελέτη
Τον Ιανουάριο του 2005, ξεκίνησε μια διεθνής, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της ivabradine σε ασθενείς με σταθερή ΣΝ και συστολική δυσλειτουργία LV. Η δοκιμή BEAUTIFUL αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της ivabradine έναντι του εικονικού φαρμάκου σε καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με σταθερή CAD και συστολική δυσλειτουργία LV (κλάσμα εξώθησης<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.
Σε 660 τοποθεσίες μελέτης, 10.947 άτομα (ηλικίας >55 ετών χωρίς διαβήτη και >18 ετών με διαβήτη) τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο ή ivabradine (5 mg δύο φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες ακολουθούμενα από 7,5 mg δύο φορές την ημέρα). Και στις δύο ομάδες, οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (94%), στατίνες (74%), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (90%) και P-αναστολείς (87%). Μεταξύ των P-αναστολέων, η καρβεδιλόλη, η βισοπρολόλη και η μετοπρολόλη χρησιμοποιήθηκαν πιο συχνά, με δόσεις P-αναστολέα κατά μέσο όρο περίπου στο 50% της μέγιστης. Η περίοδος παρακολούθησης διήρκεσε από 18 έως 36 μήνες.
Τα αποτελέσματα της μελέτης BEAUTIFUL παρουσιάστηκαν στο Ευρωπαϊκό
Ιατρική 4.2008-
στο Συνέδριο Καρδιολόγων τον Σεπτέμβριο του 2008. Ο διορισμός του Koraksan σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, δυσλειτουργία LV και καρδιακούς παλμούς >70 παλμούς/λεπτό βελτίωσε την πρόγνωση σε αυτούς τους ασθενείς. Αν και δεν επιτεύχθηκαν διαφορές για το πρωτεύον τελικό σημείο, τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν βελτίωση στην πρόγνωση για στεφανιαία επεισόδια. Το Coraxan μείωσε τον κίνδυνο θανατηφόρου και μη θανατηφόρου μυοκαρδίου κατά 35%, την ανάγκη επαναγγείωσης κατά 30% και τη συχνότητα νοσηλειών για έμφραγμα μυοκαρδίου ή ασταθή στηθάγχη κατά 22%.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτά τα αποτελέσματα ελήφθησαν σε ασθενείς που έλαβαν αρχικά τη βέλτιστη θεραπεία από σύγχρονη άποψη, συμπεριλαμβανομένων στατινών, αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, αναστολέων P και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Αυτά τα αποτελέσματα αποδεικνύουν όχι μόνο την προγνωστική αξία του αυξημένου καρδιακού ρυθμού, αλλά και τη σημασία του αποτελεσματικού ελέγχου αυτού του δείκτη. Η επιλεκτική μείωση του καρδιακού ρυθμού από το Coraxan μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο με καρδιακό ρυθμό >70 bpm. Το Coraxan είναι ασφαλές για ταυτόχρονη χρήση με φάρμακα που μειώνουν τους σφυγμούς, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων P και των ανταγωνιστών ασβεστίου.
Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Η θέση της ivabradine, του πρώτου Αν αναστολέα επιλεκτικής και ειδικής δράσης, στη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων Ποιοτική Κλινική Πρακτική. 2006. Νο. 1. Γ. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Υψηλός καρδιακός ρυθμός: καρδιαγγειακός παράγοντας rick; // ΕΥΡΩ. Heart J. 2006. Αρ. 27. Σ. 2387-2393. DiFrancesco D. Αν τρέχοντες αναστολείς: ιδιότητες αλληλεπίδρασης φαρμάκου-καναλιού // Επιλεκτικός και Ειδικός εάν Αναστολέας Καναλιού στην Καρδιολογία / Εκδ. από Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. Σ. 1-13.
Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. Σκεπτικό και σχεδιασμός μιας τυχαιοποιημένης διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής της ivabradine σε ασθενή με στα-
Επιλεκτικός αναστολέας του καναλιού Ι του κόλπου
στεφανιαία νόσος και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας: Εκτίμηση νοσηρότητας-θνησιμότητας του αναστολέα If ivabradine σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (BEAUTIFUL) μελέτη // Amer. Heart J. 2006. Σ. 860-866.
Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradine για ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (BEAUTIFUL): μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή // Lancet. 2008. V. 372. Σ. 807-816.
Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Καρδιακός ρυθμός και καρδιαγγειακή θνησιμότητα: η μελέτη Framingham // Amer. Heart J. 1987. V. 113. Σ. 1489-1494.
McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Πρόσφατες τάσεις στην οξεία στεφανιαία νόσο - θνησιμότητα, νοσηρότητα, ιατρική περίθαλψη και παράγοντες κινδύνου. The Minnesota Heart Survey Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. Σ. 884-890.
Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Αντιστηθαγχική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της ivabradine σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη προσπάθειας: μια τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή, πολύμετρη δοκιμή μη κατωτερότητας 3 μηνών // Φάρμακα. 2007. V. 67. Αρ. 3. Σ. 393-405.
Tardif J.C., Ford I., Tendera Μ. et al. Αποτελεσματικότητα της ivabradine, ενός νέου εκλεκτικού αναστολέα Εάν σε σύγκριση με την ατενολόλη σε ασθενείς με χρόνια σταθερή στηθάγχη // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.
Βιβλία του εκδοτικού οίκου "Atmosfera"
Κλινικές έρευνες. 2η έκδ., αναθ. και επιπλέον (συγγραφέας O.G. Melikhov)
Στη μονογραφία, οι κύριες θεωρητικές και πρακτικές πτυχές της κλινικής έρευνας δηλώνονται πλήρως και ταυτόχρονα ευρέως. Μια κλινική μελέτη είναι μια μελέτη της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας ενός υπό έρευνα φαρμάκου σε ανθρώπους για τον εντοπισμό ή την επιβεβαίωση των κλινικών, φαρμακολογικών, φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων, των παρενεργειών και άλλων χαρακτηριστικών της επίδρασης στον οργανισμό. Καθήκον όλων όσων εμπλέκονται σε αυτή τη διαδικασία είναι να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο για τους ασθενείς που συμμετέχουν στην έρευνα και να αποκτήσουν άψογα επιστημονικά δεδομένα για τις ιδιότητες ενός νέου φαρμάκου. Λαμβάνονται υπόψη το ιστορικό, οι φάσεις και τα είδη των κλινικών δοκιμών, θέματα σχεδιασμού, διεξαγωγής και ποιοτικού ελέγχου. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται σε ηθικά ζητήματα.
Η δεύτερη έκδοση (η πρώτη έκδοση κυκλοφόρησε το 2003) συμπληρώνεται με πληροφορίες σχετικά με τα κανονιστικά έγγραφα της Ρωσικής Ομοσπονδίας και των διεθνών οργανισμών που δημοσιεύθηκαν την περίοδο από το 2004 έως το 2007. 200 σελ.
Για επαγγελματίες κλινικής έρευνας, ερευνητές και οποιονδήποτε ενδιαφέρεται για τη διαδικασία ανάπτυξης νέων φαρμάκων.
Δυσλειτουργία φλεβοκομβικού κόμβου (αδυναμία φλεβοκομβικού κόμβου)
Ο φλεβοκομβικός κόμβος (SN) κανονικά παράγει αυτόματα ηλεκτρικούς παλμούς με μια «εγγενή συχνότητα». Η μέθοδος προσδιορισμού της και ο τύπος υπολογισμού περιγράφονται στην ενότητα «Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες». Το αυτόνομο νευρικό σύστημα ρυθμίζει αυτή τη συχνότητα έτσι ώστε οι παρασυμπαθητικές επιδράσεις (ακετυλοχολίνη) να τη μειώνουν και οι συμπαθητικές επιδράσεις (νορεπινεφρίνη) να την αυξάνουν. Η ισορροπία αυτών των επιρροών αλλάζει συνεχώς ανάλογα με την ώρα της ημέρας, τη θέση του σώματος, το επίπεδο σωματικής και συναισθηματικής πίεσης, τη θερμοκρασία περιβάλλοντος, τους παράγοντες που προκαλούν αντανακλαστικές αντιδράσεις κ.λπ. Ως εκ τούτου, η συχνότητα του φλεβοκομβικού ρυθμού κατά τη διάρκεια της ημέρας ποικίλλει ευρέως, μειώνοντας κατά την ηρεμία, ειδικά κατά τη διάρκεια του ύπνου, και αυξάνοντας κατά τη διάρκεια της ημέρας σε κατάσταση εγρήγορσης. Ταυτόχρονα, μαζί με τη νορμοσιστολία, μπορεί να παρατηρηθεί τόσο φλεβοκομβική ταχυκαρδία (καρδιακή συχνότητα μεγαλύτερη από 100 imp/min) όσο και φλεβοκομβική βραδυκαρδία (καρδιακή συχνότητα μικρότερη από 50 imp/min). Για να χαρακτηριστούν αυτές οι καταστάσεις από την άποψη του κανόνα και της παθολογίας (δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου), είναι σημαντικό όχι μόνο να καθοριστούν τα επιτρεπτά όρια για τη σοβαρότητα της βραδυκαρδίας, αλλά και να εκτιμηθεί η επάρκεια της αύξησης της συχνότητας φλεβοκομβικό ρυθμό σε απόκριση στα φορτία.Η φυσιολογική φλεβοκομβική βραδυκαρδία μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της ημέρας σε ηρεμία και τη νύχτα ως ο κυρίαρχος καρδιακός ρυθμός. Πιστεύεται ότι η μέγιστη μείωση της συχνότητας του ρυθμού κατά τη διάρκεια της ημέρας σε ηρεμία καθορίζεται από την τιμή των 40 imp/min, τη νύχτα - 35 imp/min και δεν εξαρτάται από το φύλο και την ηλικία. Επιτρέπουν επίσης την ανάπτυξη φλεβοκομβικών παύσεων, η διάρκεια των οποίων φτάνει τα 2000 ms, κάτι που δεν είναι ασυνήθιστο σε υγιή άτομα. Αλλά η διάρκειά τους δεν μπορεί κανονικά να υπερβαίνει τα 3000 ms. Συχνά σε αθλητές υψηλής ειδίκευσης, καθώς και σε σκληρή σωματική εργασία, σε νεαρούς άνδρες, η βραδυκαρδία καταγράφεται με συχνότητα μικρότερη από τις ενδεικνυόμενες, πιθανώς σε συνδυασμό με άλλες εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν να ταξινομηθούν ως φυσιολογικές μόνο εάν είναι ασυμπτωματικές και υπάρχει επαρκής αύξηση του φλεβοκόμβου ως απόκριση στην άσκηση.
Η αξιολόγηση της επάρκειας της αύξησης του φλεβοκόμβου ως απόκριση στην άσκηση συχνά προκαλεί δυσκολίες στην κλινική πράξη. Αυτό οφείλεται στην έλλειψη καθολικών μεθοδολογικών προσεγγίσεων για τον ορισμό της χρονοτροπικής αποτυχίας και συμφωνημένων κριτηρίων για τη διάγνωσή της. Ο πιο διαδεδομένος είναι ο λεγόμενος χρονοτροπικός δείκτης, ο οποίος υπολογίζεται από τα αποτελέσματα μιας δοκιμής με σωματική δραστηριότητα σύμφωνα με το πρωτόκολλο μέγιστης ανοχής για περιορισμένη ως προς τα συμπτώματα σωματική δραστηριότητα. Ο χρονοτροπικός δείκτης είναι η αναλογία (%) της διαφοράς μεταξύ του μέγιστου καρδιακού ρυθμού κατά τη μέγιστη άσκηση και του καρδιακού παλμού ηρεμίας (χρονοτροπική απόκριση) προς τη διαφορά μεταξύ του μέγιστου καρδιακού παλμού που προβλέπεται από την ηλικία που υπολογίζεται με τον τύπο (220 - ηλικία) (imp/min ) και τον καρδιακό ρυθμό ηρεμίας (χρονοτροπικό απόθεμα ). Πιστεύεται ότι η κανονική τιμή του χρονοτροπικού δείκτη είναι ≥80%. Προτείνονται επίσης βελτιωμένες φόρμουλες, προσαρμοσμένες στο φύλο, την παρουσία καρδιαγγειακών παθήσεων (CHD) και τη χρήση β-αναστολέων, αλλά η συζήτηση για την καταλληλότητα της κλινικής χρήσης τους συνεχίζεται.
Η φυσιολογική λειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου πραγματοποιείται λόγω της αυθόρμητης εκπόλωσης των Ν-κυττάρων του βηματοδότη του (αυτοματισμός) και της αγωγής των αναδυόμενων παλμών από παροδικά Τ-κύτταρα στο κολπικό μυοκάρδιο μέσω της φλεβοκολπικής (SA) ζώνης (sino -κολπική αγωγιμότητα). Οι παραβιάσεις οποιουδήποτε από αυτά τα συστατικά οδηγούν σε δυσλειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου (SNS). Βασίζονται σε πολυάριθμους λόγους, μερικοί από τους οποίους, εσωτερικοί, οδηγούν σε δομική βλάβη στον ιστό του κόμβου και στην περινοδική ζώνη (συχνά επεκτείνεται στο κολπικό μυοκάρδιο) ή μειώνονται σε πρωτογενή δυσλειτουργία των διαύλων ιόντων. Άλλα, εξωτερικά αίτια, οφείλονται στη δράση φαρμάκων, σε αυτόνομες επιρροές ή στην επίδραση άλλων εξωτερικών παραγόντων που οδηγούν σε δυσλειτουργία του SU απουσία της οργανικής του βλάβης. Η σχετική προϋπόθεση μιας τέτοιας διαίρεσης καθορίζεται από το γεγονός ότι εξωτερικοί παράγοντες είναι πάντα παρόντες παρουσία εσωτερικών αιτιών, ενισχύοντας τις εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου.
Η πιο σημαντική εσωτερική αιτία της DSU είναι η αντικατάσταση του φλεβοκόμβου με ινώδη και λιπώδη ιστό και η εκφυλιστική διαδικασία συνήθως επεκτείνεται στην περιοδική ζώνη, στο κολπικό μυοκάρδιο και στον κολποκοιλιακό κόμβο. Αυτό ορίζει συννοσηρότητες που συνδέονται άρρηκτα με το DSS. Οι εκφυλιστικές αλλαγές στο SU μπορεί να προκληθούν από ισχαιμία του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένου του εμφράγματος του μυοκαρδίου, διηθητικής (σαρκοείδωση, αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση, όγκοι) και μολυσματικές διεργασίες (διφθερίτιδα, νόσος Chagas, νόσος Lyme), κολλαγονοπάθειες (ρευματισμός, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αρθροειδίτιδα, ) και άλλες μορφές φλεγμονής (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα). Επιπλέον, υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι η βλάβη στην αρτηρία του φλεβοκομβικού κόμβου ποικίλης φύσης μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δυσλειτουργία του φλεβόκομβου. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχει ιδιοπαθής εκφυλιστική ίνωση, η οποία είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη γήρανση. Στους νέους, μια κοινή αιτία αλλοιώσεων SU είναι το τραύμα μετά από χειρουργική επέμβαση για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. Περιγράφονται επίσης οικογενειακές μορφές δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου, στις οποίες δεν υπάρχουν οργανικές βλάβες της καρδιάς και η παθολογία της SU, που ορίζεται ως μεμονωμένη, σχετίζεται με μεταλλάξεις στα γονίδια που είναι υπεύθυνα για τους διαύλους νατρίου και τα κανάλια ρεύματος βηματοδότη (Εάν) στο Κύτταρα SU.
Μεταξύ των εξωτερικών αιτιών, καταρχάς, είναι η επίδραση των φαρμάκων (β-αναστολείς, αναστολείς ρεύματος ασβεστίου, καρδιακές γλυκοσίδες, αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας I, III και V, αντιυπερτασικά φάρμακα κ.λπ.). Ξεχωριστή θέση κατέχουν τα σύνδρομα που προκαλούνται από αυτόνομες επιδράσεις, όπως η νευροκαρδιακή συγκοπή, η υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου, οι αντανακλαστικές επιδράσεις που προκαλούνται από βήχα, ούρηση, αφόδευση και έμετο. Ανισορροπίες ηλεκτρολυτών (υπο- και υπερκαλιαιμία), υποθυρεοειδισμός, σπάνια υπερθυρεοειδισμός, υποθερμία, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, υποξία (άπνοια ύπνου) οδηγούν σε DSU. Σε ιδιοπαθείς μορφές DSU, ένας πιθανός μηχανισμός είναι ο αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού ή η ανεπάρκεια κολπικής χολινεστεράσης, καθώς και η παραγωγή αντισωμάτων στους Μ2-χολινεργικούς υποδοχείς που έχουν διεγερτική δράση.
Ο επιπολασμός της DSU δεν μπορεί να εκτιμηθεί επαρκώς λόγω της αδυναμίας να ληφθούν υπόψη τα ασυμπτωματικά περιστατικά και η δυσκολία διαφοροποίησης της φυσιολογικής και παθολογικής βραδυκαρδίας σε πληθυσμιακές μελέτες. Η συχνότητα ανίχνευσης DSU αυξάνεται με την ηλικία, αλλά στην ομάδα άνω των 50 ετών είναι μόνο 5/3000 (0,17%). Η συχνότητα των συμπτωματικών περιπτώσεων DSU υπολογίζεται από τον αριθμό των εμφυτευμάτων τεχνητών βηματοδοτών (IVR), αλλά αυτά τα στοιχεία ποικίλλουν πολύ σε διαφορετικές χώρες, γεγονός που σχετίζεται όχι μόνο με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τον επιπολασμό της νόσου, αλλά και με την υλική ασφάλεια. και χαρακτηριστικά των ενδείξεων για εμφύτευση. Ωστόσο, το DSU ευθύνεται για περίπου τις μισές εμφυτεύσεις βηματοδότη και η συχνότητα κατανομής τους ανά ηλικία είναι διτροπική με κορυφές στα μεσοδιαστήματα 20-30 και 60-70 ετών.
Ρύζι. 1. Ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου που σχετίζονται με μειωμένη λειτουργία αυτοματισμού. Α - φλεβοκομβική βραδυκαρδία. Β - σταματά τον φλεβόκομβο. Β - μακρά φλεβική παύση. D - μεταταχυκαρδική ανακοπή του φλεβοκόμβου με ρυθμό διαφυγής από την κολποκοιλιακή συμβολή. Ε - μεταταχυκαρδική διακοπή του φλεβόκομβου με παλμικές ώσεις διαφυγής από την κολποκοιλιακή συμβολή και υποτροπή κολπικής μαρμαρυγής.Οι διαταραχές της λειτουργίας SU έχουν ποικίλες ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις. Η πιο κοινή μορφή είναι η φλεβοκομβική βραδυκαρδία (SB). Στην περίπτωση αυτή, ένας σπάνιος κολπικός ρυθμός χαρακτηρίζεται από διέγερση των κόλπων από την περιοχή SU (βλ. κεφάλαιο "Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες") και παρουσία αρρυθμίας, τα διαστήματα R-R αλλάζουν ομαλά από κύκλο σε κύκλο (Εικ. 1Α). Το SB βασίζεται σε μείωση της λειτουργίας αυτοματισμού του SS.
Οι πιο έντονες παραβιάσεις του αυτοματισμού του SU οδηγούν στη διακοπή του SU, που εκδηλώνεται με μια φλεβοκομβική παύση διαφόρων διαρκειών. Χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της παύσης είναι ότι δεν είναι ποτέ πολλαπλάσιο της διάρκειας του προηγούμενου φλεβοκομβικού κύκλου, ακόμη και αν ληφθεί υπόψη η αρρυθμία. Υπάρχουν προφανείς δυσκολίες στον χαρακτηρισμό τέτοιων παύσεων όπως σταματάει το SS. Δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτά ποσοτικά κριτήρια από αυτή την άποψη και η λύση του ζητήματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα της φλεβοκομβικής αρρυθμίας και τη μέση συχνότητα του προηγούμενου ρυθμού. Ανεξάρτητα από τη συχνότητα και τη βαρύτητα της αρρυθμίας, μια παύση που διαρκεί περισσότερο από το διπλάσιο του προηγούμενου φλεβοκομβικού κύκλου υποδηλώνει οπωσδήποτε SU stop (Εικ. 1Β). Εάν η παύση είναι μικρότερη από αυτή την τιμή, τότε για να διαπιστωθεί η διακοπή του SS, απαιτείται, με βάση την περιοριστική κανονική συχνότητα των 40 imp/min, να είναι περισσότερο από 2 δευτερόλεπτα, που ισοδυναμεί με υπέρβαση του προηγούμενου κύκλου κατά 25% ή περισσότερο. Τέτοιες παύσεις, ωστόσο, μπορεί να μην έχουν κλινική σημασία και τότε το κριτήριο για τη διακοπή της SU προτείνεται να είναι μεγαλύτερη από 3 δευτερόλεπτα, γεγονός που αποκλείει τη φυσιολογική της φύση.
Διαφορετικού είδους δυσκολίες προκύπτουν κατά τη διάγνωση στάσεων SU κατά τη διάρκεια πολύ μεγάλων παύσεων, όταν δεν υπάρχει πλήρης βεβαιότητα ότι μόνο ο μηχανισμός για την καταστολή του αυτοματισμού του SU απουσία ταυτόχρονου αποκλεισμού της αγωγιμότητας SA είναι η βάση (Εικ. 1C). Η χρήση του κριτηρίου της πολλαπλότητας εδώ είναι δύσκολο να εφαρμοστεί, πρώτον, λόγω της ασάφειας της επιλογής του κύκλου αναφοράς (Εικ. 1Β), δεύτερον, λόγω της απουσίας του σε περιπτώσεις ανάπτυξης μεταταχυκαρδικής παύσης και, τρίτον, λόγω της παρεμβολής παρορμήσεων και ρυθμών διαφυγής (Εικ. 1Δ, Ε). Αν και πιστεύεται ότι οι μετα-ταχυκαρδικές παύσεις βασίζονται στην καταστολή του αυτοματισμού της SU από συχνές κολπικές ώσεις (καταστολή υπερδιέγερσης), δεν αποκλείεται επίσης η εμπλοκή διαταραχών αγωγιμότητας CA. Ως εκ τούτου, όταν προσδιορίζουν την παρατεταμένη ασυστολία, προτιμούν να αποφεύγουν όρους που υποδεικνύουν τον μηχανισμό του φαινομένου, χρησιμοποιώντας συχνά τον όρο sinus pause.
Μια άλλη αιτία φλεβοκομβικών παύσεων είναι η παραβίαση της αγωγιμότητας SA. Η παράταση του χρόνου αγωγής SA (αποκλεισμός SA 1ου βαθμού) δεν έχει ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με άμεση καταγραφή του δυναμικού SU ή με έμμεσες μεθόδους με χρήση κολπικής ηλεκτρικής διέγερσης. Σε αποκλεισμό SA II βαθμού Mobitz τύπου I (με περιοδικότητα Wenckebach) υπάρχει προοδευτική αύξηση του χρόνου αγωγής διαδοχικών φλεβοκόμβων στη ζώνη SA μέχρι να αναπτυχθεί πλήρης αποκλεισμός της επόμενης ώθησης. Στο ΗΚΓ, αυτό εκδηλώνεται με κυκλικές αλλαγές στα διαστήματα P-P με προοδευτική βράχυνσή τους, ακολουθούμενη από μια παύση, η διάρκεια της οποίας είναι πάντα μικρότερη από το διπλάσιο του διαστήματος P-P (Εικ. 2Α). Στον αποκλεισμό SA δεύτερου βαθμού Mobitz τύπου II, ο αποκλεισμός των φλεβικών παλμών συμβαίνει χωρίς προηγούμενη παράταση του χρόνου αγωγής SA και στο ΗΚΓ αυτό εκδηλώνεται με παύσεις των οποίων η διάρκεια είναι σχεδόν ακριβώς (λαμβάνοντας υπόψη την ανοχή της αρρυθμίας) πολλαπλάσιο του τη διάρκεια του προηγούμενου διαστήματος P-P (Εικ. 2Β). Με περαιτέρω αναστολή της αγωγιμότητας SA, η συχνότητα της αγωγής παλμού στα περιοδικά μειώνεται μέχρι την ανάπτυξη αποκλεισμού SA II βαθμού 2:1 (Εικ. 2C). Με τη σταθερή του διατήρηση, η εικόνα του ΗΚΓ δεν διακρίνεται από την φλεβοκομβική βραδυκαρδία (Εικ. 2D). Επιπρόσθετα, η φραγμένη κολπική εξωσυστολία με τη μορφή διδυμιδίας, που δεν σχετίζεται με DSU, μιμείται τόσο την φλεβοκομβική βραδυκαρδία όσο και τον αποκλεισμό CA II βαθμού 2:1 (Εικ. 2Ε). Οι παραμορφώσεις του κύματος Τ, που υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία πρόωρης κολπικής διέγερσης, δεν μπορούν πάντα να ερμηνευθούν σωστά, καθώς μια εγκοπή στο κύμα Τ μπορεί να είναι μια φυσική εκδήλωση διαταραχών επαναπόλωσης σε φόντο σπάνιου ρυθμού. Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης λύνεται με μακροχρόνια καταγραφή ΗΚΓ με σύλληψη παροδικών. Στην περίπτωση μπλοκαρισμένων κολπικών πρόωρων παλμών, μπορεί να απαιτηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα οισοφάγου.
Ρύζι. 39.Ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου που σχετίζονται με διαταραγμένη φλεβοκολπική αγωγιμότητα. A - SA block II βαθμού τύπου I με περιοδικότητα 9:8. B - SA block II βαθμού II. B - SA block II βαθμού τύπου I με περιόδους 2:1 και 3:2. D - SA block II βαθμού τύπου I με σταθερή ανάπτυξη περιοδικών 2:1. E - η ανάπτυξη ενός επεισοδίου αποκλεισμένης κολπικής εξωσυστολίας με τη μορφή διγαμίας, που προσομοιώνει εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου.
Η ανάπτυξη ενός εκτεταμένου αποκλεισμού CA βαθμού ΙΙ εκδηλώνεται με μεγάλες φλεβώδεις παύσεις, η διάρκεια των οποίων είναι πολλαπλάσιο του προηγούμενου κολπικού κύκλου. Παραμένουν όμως τα ίδια προβλήματα διάγνωσης του μηχανισμού μιας μεγάλης παύσης, τα οποία περιγράφονται για τη διακοπή του SS. Ένας από τους προκλητικούς παράγοντες για την ανάπτυξη προχωρημένου CA block II βαθμού είναι μια κρίσιμη αύξηση των φλεβοκόμβων που σχετίζονται με σωματικό ή άλλο στρες. Ταυτόχρονα, μια απότομη μείωση του καρδιακού ρυθμού από μια συχνότητα που καθορίζεται από τις μεταβολικές ανάγκες, κατά κανόνα, εκδηλώνεται με κλινικά συμπτώματα.
Ρύζι. 3.Σινοκολπικός αποκλεισμός ΙΙΙ βαθμού με ολίσθηση ρυθμών από τους κόλπους. Σημείωση: οι αστερίσκοι στο τμήμα Β υποδεικνύουν φλεβοκομβικές ώσεις.
Ο ακραίος βαθμός παραβίασης της αγωγιμότητας CA, - αποκλεισμός CA βαθμού III, εκδηλώνεται με την απουσία φλεβοκομβικών ερεθισμάτων κατά την ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων με τη μορφή διαφυγόντων κολπικών ρυθμών (Εικ. 3) ή ρυθμού από την κολπική κοιλότητα διασταύρωση. Σε αυτή την περίπτωση, σπάνια μπορούν να παρατηρηθούν μεμονωμένες παρορμήσεις από το SU (Εικ. 3Β). Αυτή η κατάσταση, η οποία είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από τη στάση SU, δεν πρέπει να ταυτίζεται με την πλήρη απουσία κολπικής ηλεκτρικής δραστηριότητας, που αναφέρεται ως κολπική στάση. Αυτή η κατάσταση σχετίζεται με ηλεκτρική μη διέγερση του κολπικού μυοκαρδίου με πιθανώς διατηρημένο φλεβοκομβικό μηχανισμό (υπερκαλιαιμία).
Η δυσλειτουργία του SU συνοδεύεται συχνά από μια σειρά από πρόσθετες εκδηλώσεις. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για παρορμήσεις και ρυθμούς διαφυγής που προέρχονται από τους κόλπους ή την κολποκοιλιακή σύνδεση. Εμφανίζονται με αρκετά μεγάλες φλεβώδεις παύσεις και η ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων της DSU εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δραστηριότητα των πηγών τους. Όπως το SU, οι βηματοδότες δεύτερης τάξης υπόκεινται σε αυτόνομες και χυμικές επιρροές, καθώς και στο φαινόμενο της καταστολής της υπερέντασης. Δεδομένου ότι το DSU από εσωτερικά αίτια χαρακτηρίζεται από την εξάπλωση της εκφυλιστικής διαδικασίας στο κολπικό μυοκάρδιο, αυτό δημιουργεί τη βάση για την ανάπτυξη κολπικών αρρυθμιών, κυρίως κολπικής μαρμαρυγής. Τη στιγμή της διακοπής της αρρυθμίας δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη παρατεταμένης ασυστολίας, αφού ο αυτοματισμός του SU και βηματοδότες δεύτερης τάξης βρίσκονται σε καταθλιπτική κατάσταση. Αυτό, κατά κανόνα, οδηγεί σε κλινικά συμπτώματα και μια παρόμοια κατάσταση με τη μορφή συνδρόμου ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον D. Short το 1954. .
Η δυσλειτουργία του SU και οι άρρηκτα συνδεδεμένες κλινικές εκδηλώσεις και οι συνυπάρχουσες αρρυθμίες αποτελούν ένα σύμπλεγμα κλινικών και ηλεκτροκαρδιογραφικών συμπτωμάτων. Για πρώτη φορά, ο B. Laun, παρατηρώντας διάφορες εκδηλώσεις του DSU μετά από ηλεκτρική καρδιοανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής με χαρακτηριστική χαμηλή κοιλιακή συχνότητα, χρησιμοποίησε τον όρο sick sinus syndrome, μεταφρασμένο στα ρωσικά και ριζωμένο ως sick sinus syndrome (SSS). Αργότερα, κάτω από αυτόν τον όρο, συνδυάστηκαν τόσο οι εκδηλώσεις DSU όσο και οι συνυπάρχουσες αρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας, και συνοδών διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Αργότερα, προστέθηκε χρονοτροπική αποτυχία. Η συνεχής εξέλιξη της ορολογίας οδήγησε στο γεγονός ότι επί του παρόντος ο προτιμώμενος όρος για αυτό το σύνδρομο είναι η δυσλειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου και ο όρος SSS προτείνεται να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις DSU με κλινικά συμπτώματα. Αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει:
- επίμονη, συχνά σοβαρή, φλεβοκομβική βραδυκαρδία.
- Φλεβοκομβικό φραγμό και φλεβοκολπικός αποκλεισμός.
- επίμονη κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμός με χαμηλή κοιλιακή συχνότητα απουσία θεραπείας μείωσης του φαρμάκου.
- χρονοτροπική αποτυχία.
Στη διάγνωση της DSU, το πιο σημαντικό καθήκον είναι να επιβεβαιωθεί η σχέση των κλινικών συμπτωμάτων με τη βραδυκαρδία, δηλ. ανίχνευση κλινικής και ηλεκτροκαρδιογραφικής συσχέτισης. Γι' αυτό τα σημαντικότερα στοιχεία της εξέτασης του ασθενούς είναι η ενδελεχής ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς, που περιγράφονται αναλυτικά στην ενότητα «Διαφορική διάγνωση συγκοπής» και η ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση. Δεδομένου ότι ένα τυπικό ΗΚΓ σπάνια μπορεί να καταγραφεί τη στιγμή της εμφάνισης συμπτωμάτων που είναι παροδικά, οι μέθοδοι μακροχρόνιας παρακολούθησης ΗΚΓ παίζουν σημαντικό ρόλο. Αυτά περιλαμβάνουν παρακολούθηση ΗΚΓ Holter, χρήση καταγραφέων συμβάντων με μνήμη βρόχου, απομακρυσμένη (οικιακή) παρακολούθηση ΗΚΓ και εμφύτευση συσκευών εγγραφής ΗΚΓ. Για ενδείξεις χρήσης τους, δείτε την ενότητα «Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες». Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται με αυτές τις μεθόδους καθοδηγούν άμεσα την κατεύθυνση της θεραπείας. Η χρήση της παρακολούθησης Holter από μόνη της για έως και 7 ημέρες καθιστά δυνατή τη διαπίστωση κλινικής και ηλεκτροκαρδιογραφικής συσχέτισης σε τουλάχιστον 48% των περιπτώσεων. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτή η διαγνωστική στρατηγική δίνει ένα πολύ καθυστερημένο αποτέλεσμα, το οποίο μπορεί να είναι απαράδεκτο λόγω της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται προκλητικά τεστ, τα οποία, δυστυχώς, χαρακτηρίζονται από αρκετά υψηλή συχνότητα ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.
Ως τέτοιες μέθοδοι (βλ. ενότητα "Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες"), το τεστ άσκησης είναι ένα ανεκτίμητο βοήθημα στη διάγνωση της χρονοτροπικής ανεπάρκειας και στον εντοπισμό της DSU που σχετίζεται με τη φυσική άσκηση. Το μασάζ καρωτιδικού κόλπου και η παθητική ορθοστατική εξέταση παίζουν σημαντικό ρόλο ως πρόκληση νευρο-αντανακλαστικών εξετάσεων. Για την αξιολόγηση του ρόλου των εξωτερικών και εσωτερικών αιτιών της DSU (SSSU), οι φαρμακολογικές εξετάσεις είναι σημαντικές. Η κολπική ηλεκτρική διέγερση για τη διάγνωση της DSU είναι περιορισμένη στη χρήση της, η οποία σχετίζεται με χαμηλή συχνότητα ανίχνευσης θετικής κλινικής και ηλεκτροκαρδιογραφικής συσχέτισης και η ένδειξη για επεμβατική EPS είναι η ανάγκη αποκλεισμού άλλων αρρυθμικών αιτιών συγκοπής.
Η θεραπεία ασθενών με DSU περιλαμβάνει τους ακόλουθους τομείς: εξάλειψη της βραδυκαρδίας με τις κλινικές της εκδηλώσεις, εξάλειψη των συνοδών καρδιακών αρρυθμιών και πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών και, φυσικά, θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με DSU απουσία οργανικής καρδιοπάθειας και συνοδών αρρυθμιών δεν χρειάζονται θεραπεία. Ταυτόχρονα, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν φάρμακα που μπορούν να συνταγογραφηθούν για λόγους που δεν σχετίζονται με την καρδιαγγειακή παθολογία και που αναστέλλουν τη λειτουργία του SU (λίθιο και άλλα ψυχοφάρμακα, σιμετιδίνη, αδενοσίνη κ.λπ.). Με την παρουσία οργανικών καρδιαγγειακών παθήσεων, η κατάσταση περιπλέκεται από την ανάγκη συνταγογράφησης τέτοιων φαρμάκων (βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, καρδιακές γλυκοσίδες). Ιδιαίτερα προβλήματα μπορεί να προκύψουν σε σχέση με τη συνταγογράφηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων για τη θεραπεία συνοδών αρρυθμιών, κυρίως της κολπικής μαρμαρυγής. Εάν ταυτόχρονα δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα επιλέγοντας φάρμακα που έχουν μικρότερη επίδραση στη λειτουργία του SU ή μειώνοντας τη δόση των φαρμάκων, τότε η επιδείνωση του DSU με την εμφάνιση των κλινικών του συμπτωμάτων θα απαιτούν την εμφύτευση ενός IVR. Σε ασθενείς με προϋπάρχοντα κλινικά συμπτώματα DSU, το ζήτημα της εμφύτευσης IVR απαιτεί προτεραιότητα.
Η συνεχής καρδιακή ηλεκτρική διέγερση εξαλείφει τις κλινικές εκδηλώσεις της DSU, αλλά δεν επηρεάζει τη συνολική θνησιμότητα. Φαίνεται ότι η κολπική βηματοδότηση ενός θαλάμου (AAIR) ή η βηματοδότηση διπλού θαλάμου (DDDR) έχουν πλεονεκτήματα έναντι της κοιλιακής βηματοδότησης ενός θαλάμου (VVIR): αυξημένη ανοχή στην άσκηση, μειωμένος ρυθμός συνδρόμου βηματοδότη και, το πιο σημαντικό, μειωμένη συχνότητα κολπικής μαρμαρυγής και θρομβοεμβολικών επεισοδίων. επιπλοκές. Επιπλέον, έχουν εντοπιστεί τα πλεονεκτήματα της βηματοδότησης δύο θαλάμων έναντι της κολπικής βηματοδότησης ενός θαλάμου, τα οποία καθορίζονται από τη χαμηλότερη συχνότητα παροξυσμών της κολπικής μαρμαρυγής και τη χαμηλότερη συχνότητα επανεμφύτευσης βηματοδότη, που απαιτούνται κατά την κολπική βηματοδότηση λόγω της ανάπτυξης διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι η παρατεταμένη βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας λόγω δυσσυγχρονίας διέγερσης προκαλεί διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και χρησιμοποιούνται αλγόριθμοι για τη μείωση του αριθμού των επιβαλλόμενων κοιλιακών διεγέρσεων κατά τη διάρκεια της βηματοδότησης διπλού θαλάμου, οι οποίες δίνουν πλεονέκτημα στις δικές τους ώσεις που μεταφέρονται στις κοιλίες . Έτσι, η βηματοδότηση διπλού θαλάμου με ρυθμό απόκρισης και έλεγχος καθυστέρησης AV (DDDR + AVM) αναγνωρίζεται επί του παρόντος ως η πρώτη επιλογή βηματοδότησης. Οι ενδείξεις για αυτή τη μέθοδο θεραπείας παρουσιάζονται στον Πίνακα. 1.Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στην περίπτωση ανάπτυξης DSU λόγω παροδικών, προφανώς αναστρέψιμων αιτιών, το θέμα της εμφύτευσης βηματοδότη θα πρέπει να αναβληθεί και η θεραπεία να στοχεύει στη διόρθωση των προκαλουσών συνθηκών (υπερδοσολογία φαρμάκων, ηλεκτρολύτης διαταραχές, συνέπειες μολυσματικών ασθενειών, δυσλειτουργία του θυρεοειδούς κ.λπ.). .δ.). Η ατροπίνη, η θεοφυλλίνη, η προσωρινή ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μέσα εξάλειψης του DSU. Η επίμονη κολπική μαρμαρυγή με χαμηλή κοιλιακή συχνότητα θα πρέπει να θεωρείται φυσική αυτοίαση από το DSU και να αποφεύγεται η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Η αντιθρομβωτική θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται σε όλες τις περιπτώσεις ταυτόχρονης κολπικής ταχυαρρυθμίας σε πλήρη συμφωνία με τις συστάσεις για αντιθρομβωτική θεραπεία για κολπική μαρμαρυγή (βλ. την κατάλληλη ενότητα των Κατευθυντήριων Οδηγιών).Λαμβάνοντας υπόψη τη σύγχρονη θεραπεία, η πρόγνωση της DSU καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο, την ηλικία, την παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας και θρομβοεμβολικών επιπλοκών, η συχνότητα των οποίων μπορεί να επηρεαστεί από την επαρκή αντιθρομβωτική θεραπεία και την κατάλληλη επιλογή του σχήματος βηματοδότησης.
Τραπέζι 1.Ενδείξεις για συνεχή καρδιακή βηματοδότηση σε δυσλειτουργία φλεβοκομβικού κόμβου
© Χρήση υλικού του ιστότοπου μόνο σε συμφωνία με τη διοίκηση.
Η αυθόρμητη παραγωγή ηλεκτρικής ενέργειας στην καρδιά φαίνεται μη ρεαλιστική και αδύνατη, αλλά είναι αλήθεια - η καρδιά είναι σε θέση να παράγει ανεξάρτητα ηλεκτρικά ερεθίσματα και ο φλεβοκομβικός κόμβος δικαιωματικά παίζει τον πρωταγωνιστικό ρόλο σε αυτό.
Η βάση της συστολής του καρδιακού μυός είναι η μετατροπή της ηλεκτρικής ενέργειας σε κινητική ενέργεια, δηλαδή η ηλεκτρική διέγερση των μικρότερων κυττάρων του μυοκαρδίου οδηγεί στη σύγχρονη συστολή τους, ικανή να ωθήσει το αίμα στα αγγεία του σώματος με μια ορισμένη δύναμη και συχνότητα. . Αυτή η ενέργεια προκύπτει στα κύτταρα του φλεβοκομβικού κόμβου, τα οποία δεν είναι σχεδιασμένα να συστέλλονται, αλλά να δημιουργούν ηλεκτρική ώθηση λόγω της εργασίας των καναλιών ιόντων που διοχετεύουν ιόντα καλίου, νατρίου και ασβεστίου μέσα και έξω από το κύτταρο.
Φλεβοκομβικός κόμβος - τι είναι;
Ο φλεβοκομβικός κόμβος ονομάζεται επίσης βηματοδότης και είναι ένας σχηματισμός διαστάσεων περίπου 15 x 3 mm, που βρίσκεται στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Οι ώσεις που προκύπτουν σε αυτό το μέρος μεταδίδονται στα κοντινά συσταλτικά κύτταρα του μυοκαρδίου και διαδίδονται στο επόμενο τμήμα του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς - στον κολποκοιλιακό κόμβο. Ο φλεβόκομβος συμβάλλει στη σύσπαση των κόλπων με συγκεκριμένο ρυθμό - με συχνότητα 60-90 συσπάσεις ανά λεπτό. Η συστολή των κοιλιών στον ίδιο ρυθμό πραγματοποιείται με τη διεξαγωγή παλμών κατά μήκος του κολποκοιλιακού κόμβου και της δέσμης του His.
Η ρύθμιση της δραστηριότητας του φλεβόκομβου συνδέεται στενά με το αυτόνομο νευρικό σύστημα,αντιπροσωπεύεται από συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες που ρυθμίζουν όλα τα εσωτερικά όργανα. Οι τελευταίες ίνες αντιπροσωπεύονται από το πνευμονογαστρικό νεύρο, το οποίο επιβραδύνει τη συχνότητα και τη δύναμη των καρδιακών συσπάσεων. Οι συμπαθητικές ίνες, αντίθετα, επιταχύνουν τον ρυθμό και αυξάνουν τη δύναμη των συσπάσεων του μυοκαρδίου. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μια επιβράδυνση (βραδυκαρδία) και μια αύξηση (ταχυκαρδία) του καρδιακού ρυθμού είναι δυνατή σε πρακτικά υγιή άτομα με ή - παραβίαση του φυσιολογικού συντονισμού του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
Εάν μιλάμε για την ήττα του καρδιακού μυός, τότε είναι δυνατή η ανάπτυξη μιας παθολογικής κατάστασης που ονομάζεται δυσλειτουργία (DSU) ή σύνδρομο νοσούντος κόλπου (SSS). Αυτές οι έννοιες δεν είναι πρακτικά ισοδύναμες, αλλά γενικά μιλάμε για το ίδιο πράγμα - για βραδυκαρδία με διάφορους βαθμούς σοβαρότητας, ικανό να προκαλέσει καταστροφική μείωση της ροής του αίματος στα αγγεία των εσωτερικών οργάνων και, πρώτα απ 'όλα, στον εγκέφαλο.
Αιτίες αδυναμίας φλεβοκομβικού κόμβου
Προηγουμένως, οι έννοιες της δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου και της αδυναμίας συνδυάζονταν, αλλά πλέον είναι γενικά αποδεκτό ότι η δυσλειτουργία είναι μια δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση και προκαλείται από λειτουργικές διαταραχές, ενώ το σύνδρομο αδυναμίας κόμβου προκαλείται από οργανική βλάβη του μυοκαρδίου στην περιοχή του βηματοδότη.
Αιτίες δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου(πιο συχνό στην παιδική ηλικία και στους εφήβους):
- Ηλικιακή συρρίκνωση του φλεβοκομβικού κόμβου - μείωση της δραστηριότητας των κυττάρων βηματοδότη λόγω χαρακτηριστικών που σχετίζονται με την ηλικία,
- Ηλικιακή ή συγγενής δυσλειτουργία των τμημάτων του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η οποία εκδηλώνεται όχι μόνο με παραβίαση της ρύθμισης της δραστηριότητας των κόλπων, αλλά και με αλλαγή στον αγγειακό τόνο, με αποτέλεσμα μείωση ή αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Αιτίες του συνδρόμου του ασθενούς κόλπου (SSS) στα παιδιά:
- Αμυλοείδωση με βλάβη στον καρδιακό μυ - εναπόθεση στο μυοκάρδιο μιας παθολογικής πρωτεΐνης - αμυλοειδούς,
- Αυτοάνοση βλάβη του καρδιακού μυός λόγω συστηματικών διεργασιών -, συστηματική,
- Μεταιικές - φλεγμονώδεις αλλαγές στο πάχος του καρδιακού μυός, σύλληψη του δεξιού κόλπου,
- Η τοξική επίδραση ορισμένων ουσιών - οργανοφωσφορικών ενώσεων (FOS), (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη κ.λπ.) - κατά κανόνα, οι κλινικές εκδηλώσεις εξαφανίζονται μετά τη διακοπή της δράσης της ουσίας και τη θεραπεία αποτοξίνωσης.
Αιτίες αδύναμου φλεβόκομβου στην ενήλικη ζωή(κατά κανόνα, σε άτομα άνω των 50 ετών) - εκτός από τις πιθανές συνθήκες που αναφέρονται παραπάνω, η πιο συχνά ανάπτυξη της νόσου προκαλείται από:
- , με αποτέλεσμα τη διαταραχή της ροής του αίματος στην περιοχή του φλεβοκομβικού κόμβου,
- Μεταφέρεται με την επακόλουθη ανάπτυξη κυκλικών αλλαγών που επηρεάζουν την περιοχή του φλεβοκόμβου.
Συμπτώματα της νόσου
Τα κλινικά σημάδια αδυναμίας του φλεβοκομβικού κόμβου εξαρτώνται από τον τύπο και τον βαθμό των διαταραχών που εμφανίζονται στη δουλειά του. Έτσι, ανάλογα με το είδος των κλινικών και ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών, υπάρχουν:
- Εκφράζεται επίμονα,
- Σύνδρομο Tahi-brady - εναλλασσόμενες κρίσεις σπάνιων και ταχέων καρδιακών παλμών,
- Η βραδυσυστολική μορφή είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι τα μικρότερα τμήματα ηλεκτρικά ενεργού ιστού στους κόλπους αναλαμβάνουν τις λειτουργίες του βηματοδότη, αλλά ως αποτέλεσμα αυτού, οι μυϊκές ίνες των κόλπων δεν συστέλλονται συγχρόνως, αλλά χαοτικά. και ακόμη λιγότερο συχνά από όσο θα έπρεπε να είναι φυσιολογικό,
- – μια κατάσταση στην οποία εμφανίζεται ένα μπλοκ για τη διεξαγωγή παλμών είτε στον ίδιο τον κόμβο είτε στην έξοδο από αυτόν.
Κλινικά, η βραδυκαρδία αρχίζει να εκδηλώνεται όταν ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 45 - 50 παλμούς ανά λεπτό. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, ζάλη, έντονη αδυναμία, μύγες μπροστά στα μάτια, λιποθυμία, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια σωματικής καταπόνησης. Σε ρυθμό μικρότερο από 40, αναπτύσσονται κρίσεις MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) - απώλεια συνείδησης λόγω απότομης μείωσης της ροής του αίματος στον εγκέφαλο. Ο κίνδυνος τέτοιων επιθέσεων είναι ότι αυτή τη στιγμή η περίοδος απουσίας ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς είναι μεγαλύτερη από 3-4 δευτερόλεπτα, η οποία είναι γεμάτη με την ανάπτυξη πλήρους ασυστολίας (καρδιακή ανακοπή) και κλινικού θανάτου.
Ο φλεβοκομβικός αποκλεισμός I βαθμού κλινικά δεν εκδηλώνεται,αλλά οι βαθμοί ΙΙ και ΙΙΙ χαρακτηρίζονται από κρίσεις ζάλης και λιποθυμίας.
Σύνδρομο Tachy-bradyπου εκδηλώνεται με έντονες αισθήσεις διακοπών στο έργο της καρδιάς, αίσθημα γρήγορου καρδιακού παλμού (ταχυκαρδία) και μετά απότομη επιβράδυνση του σφυγμού,προκαλώντας ζάλη ή λιποθυμία. Τέτοιες διαταραχές εκδηλώνονται κολπική μαρμαρυγή- απότομες διακοπές στην καρδιά με επακόλουθη απώλεια συνείδησης ή χωρίς αυτήν.
Διαγνωστικά
Το σχέδιο εξέτασης για το ύποπτο σύνδρομο φλεβοκομβικού κόμβου (SSS) περιλαμβάνει τις ακόλουθες διαγνωστικές μεθόδους:
- - μπορεί να είναι ενημερωτική σε περίπτωση σοβαρών διαταραχών αγωγιμότητας κατά μήκος της φλεβοκομβικής συμβολής, καθώς, για παράδειγμα, με αποκλεισμό πρώτου βαθμού, δεν είναι πάντα δυνατό να διορθωθούν ηλεκτροκαρδιογραφικά σημάδια.
Ταινία ΗΚΓ: σύνδρομο tachy-brady - με διακοπή του φλεβοκόμβου μετά από επίθεση ταχυκαρδίας, ακολουθούμενη από φλεβοκομβική βραδυκαρδία
- Καθημερινή παρακολούθηση ΗΚΓ και αρτηριακής πίεσηςπιο κατατοπιστική, αλλά και όχι πάντα ικανή να καταγράψει διαταραχές του ρυθμού, ειδικά όταν πρόκειται για σύντομους παροξυσμούς ταχυκαρδίας που ακολουθούνται από σημαντικές παύσεις στη σύσπαση της καρδιάς.
- Καταγραφή ΗΚΓ μετά από σωματική δραστηριότητα με δόσηπ.χ. μετά από δοκιμή σε διάδρομο (περπάτημα σε διάδρομο) ή (πεντάλ σε σταθερό ποδήλατο). Εκτιμάται αύξηση της ταχυκαρδίας, η οποία κανονικά θα πρέπει να παρατηρείται μετά την άσκηση και παρουσία SSSU απουσιάζει ή εκφράζεται ελαφρά.
- Ενδοκαρδιακό EFI (endoEFI)- μια επεμβατική μέθοδος έρευνας, η ουσία της οποίας είναι η εισαγωγή ενός μικροηλεκτροδίου μέσω των αγγείων στην κοιλότητα της καρδιάς και η επακόλουθη διέγερση των καρδιακών συσπάσεων. Μετά από μια τεχνητά επαγόμενη ταχυκαρδία, αξιολογείται η παρουσία και ο βαθμός καθυστερήσεων αγωγιμότητας στον φλεβόκομβο, οι οποίες εμφανίζονται στο ΗΚΓ με παύσεις που διαρκούν περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα παρουσία συνδρόμου νοσούντος κόλπου.
- (ChPEFI)- η ουσία της μεθόδου είναι περίπου η ίδια, μόνο το ηλεκτρόδιο εισάγεται μέσω του οισοφάγου στη θέση της ανατομικής του εγγύτητας με τον δεξιό κόλπο.
Θεραπεία του συνδρόμου του ασθενούς κόλπου
Εάν ένας ασθενής διαγνωστεί με δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου που προκαλείται από βλαστική-αγγειακή δυστονία, θα πρέπει να συμβουλευτεί έναν νευρολόγο και έναν καρδιολόγο. Συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται η διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής και η λήψη βιταμινών, ηρεμιστικών και επανορθωτικών φαρμάκων. Συνήθως συνταγογραφούνται βάμματα βαλεριάνας, μητρικού βαλσαμόχορτου, τζίνσενγκ, ελευθερόκοκκου, εχινάκειας πορφύρας κ.λπ.. Εμφανίζονται επίσης γλυκίνη και magne B6.
Με την παρουσία μιας οργανικής παθολογίας που προκάλεσε την ανάπτυξη του συνδρόμου του άρρωστου κόλπου, ειδικά με απειλητικές για τη ζωή μεγάλες παύσεις στον καρδιακό ρυθμό, συνιστώμενη ιατρική θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας(καρδιακές ανωμαλίες, ισχαιμία του μυοκαρδίου κ.λπ.).
Λόγω του γεγονότος ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η SSSU εξελίσσεται σε κλινικά σημαντικούς αποκλεισμούς και μεγάλες περιόδους ασυστολίας που συνοδεύονται από κρίσεις MES, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς ενδείκνυνται ως η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας για την εμφύτευση βηματοδότη - τεχνητού βηματοδότη.
Η επέμβαση μπορεί επί του παρόντος να πραγματοποιηθεί δωρεάν στο σύστημα CHI εάν εγκριθεί η αίτηση του ασθενούς για ποσόστωση.
Επίθεση MES (Morgani Adams Stokes) - επείγουσα περίθαλψη
Σε περίπτωση απώλειας συνείδησης (με άμεση προσβολή) ή ξαφνικής ξαφνικής ζάλης (με το αντίστοιχο), ο ασθενής πρέπει να μετρήσει τον σφυγμό ή, εάν είναι δύσκολο να αισθανθεί στην καρωτίδα, να μετρήσει τον καρδιακό ρυθμό με ανίχνευση ή ακούγοντας το στήθος στα αριστερά κάτω από τη θηλή. Εάν ο παλμός είναι μικρότερος από 45-50 ανά λεπτό, θα πρέπει να καλέσετε αμέσως ένα ασθενοφόρο.
Κατά την άφιξη της ομάδας του ασθενοφόρου ή εάν ο ασθενής έχει τα απαραίτητα φάρμακα, είναι απαραίτητο να εγχύσετε 2 ml διαλύματος 0,1% θειικής ατροπίνης υποδόρια (συχνά τέτοιοι ασθενείς έχουν όλα όσα χρειάζονται μαζί τους, γνωρίζοντας ότι μπορεί να υποστούν επίθεση σε οποτεδήποτε). Αυτό το φάρμακο εξουδετερώνει την επιβράδυνση του πνευμονογαστρικού νεύρου, έτσι ώστε ο φλεβοκόμβος να αρχίσει να λειτουργεί με φυσιολογικό ρυθμό.
Εάν η ένεση ήταν αναποτελεσματική και ο ασθενής συνεχίζει να είναι αναίσθητος για περισσότερο από 3-4 λεπτά, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, καθώς μια μεγάλη παύση στην εργασία του φλεβόκομβου μπορεί να μετατραπεί σε πλήρη.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ρυθμός αποκαθίσταται χωρίς καμία παρέμβαση.χάρη σε ώσεις είτε από τον ίδιο τον φλεβόκομβο, είτε από πρόσθετες πηγές διέγερσης στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει αναπτύξει τουλάχιστον μία προσβολή MES, θα πρέπει να εξεταστεί σε νοσοκομείο και να αποφασίσει για το θέμα.
ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ
Εάν ο ασθενής έχει σύνδρομο ασθενούς κόλπου, θα πρέπει να φροντίσει για τη διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής. Είναι απαραίτητο να τρώτε σωστά, να τηρείτε το καθεστώς εργασίας και ανάπαυσης, καθώς και να αποκλείετε τον αθλητισμό και την ακραία σωματική δραστηριότητα. Μικρή προσπάθεια, όπως το περπάτημα, δεν αντενδείκνυται εάν ο ασθενής αισθάνεται ικανοποιητικός.
Η παραμονή στο στρατό για αγόρια και νεαρούς άνδρες αντενδείκνυται, καθώς η ασθένεια εγκυμονεί δυνητικό κίνδυνο για τη ζωή.
Πρόβλεψη
Με δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου, η πρόγνωση είναι πιο ευνοϊκή από ό, τι με το σύνδρομο της αδυναμίας του λόγω οργανικής βλάβης στην καρδιά. Στην τελευταία περίπτωση, είναι δυνατή μια ταχεία εξέλιξη στη συχνότητα των επιθέσεων MES, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε δυσμενή έκβαση. Μετά την εγκατάσταση βηματοδότη, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή και το δυνητικό προσδόκιμο ζωής αυξάνεται.
Βίντεο: διάλεξη για το σύνδρομο αδυναμίας/δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου
Ivabradin(Koraksan).
Τα τελευταία χρόνια, έχουν διεξαχθεί εντατικές μελέτες σε εκλεκτικούς αναστολείς I f (ειδικοί αναστολείς του εισερχόμενου ρεύματος ιόντων μέσω μικτών καναλιών Na + /K + που ενεργοποιούνται τη στιγμή της υπερπόλωσης). Το ρεύμα ιόντων I f παίζει σημαντικό ρόλο στη δραστηριότητα του βηματοδότη, καθώς είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση μιας φάσης αυθόρμητης αργής διαστολικής εκπόλωσης στα κύτταρα του φλεβοκομβικού κόμβου και επομένως καθορίζει τον καρδιακό ρυθμό. Ως αποτέλεσμα του αποκλεισμού των καναλιών I f στον φλεβοκομβικό κόμβο, με τη μείωση του καρδιακού ρυθμού, η ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου μειώνεται χωρίς ταυτόχρονη μείωση της ισχύος των καρδιακών συσπάσεων (δοσοεξαρτώμενη επίδραση).
Ένα από τα φάρμακα - οι αποκλειστές καναλιών f- είναι Ivabradin(Koraksan), συνταγογραφείται 5-10 mg 2 φορές την ημέρα. Όταν χρησιμοποιείται η συνήθης συνιστώμενη δόση (7,5 mg 2 φορές την ημέρα), υπάρχει μείωση του καρδιακού ρυθμού κατά περίπου 10 bpm σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της άσκησης. Αυτό μειώνει το έργο της καρδιάς και μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου του μυοκαρδίου.
Το φάρμακο είναι συγκρίσιμο σε αντιστηθαγχική δράση με την ατενολόλη, αλλά σε αντίθεση με τους β-αναστολείς, δεν προκαλεί βρογχόσπασμο, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και στυτική δυσλειτουργία. Το Ivabradine αντενδείκνυται σε βραδυκαρδία (καρδιακός ρυθμός μικρότερος από 50 παλμούς / λεπτό), κολποκοιλιακό αποκλεισμό II-III στάδιο, σύνδρομο νοσούντος κόλπου.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες οφείλονται κυρίως στην επίδραση του φαρμάκου στα κανάλια h του αμφιβληστροειδούς που σχετίζονται με το κανάλι f, η οποία είναι η αιτία οπτικών συμπτωμάτων ποικίλης σοβαρότητας στο 10-15% των ασθενών (φωτοψία, αυξημένη φωτεινότητα στο οπτικό πεδίο, θολή όραμα). Αυτά τα συμπτώματα, κατά κανόνα, εμφανίζονται κατά τους πρώτους 2 μήνες της θεραπείας, είναι μέτρια έντονα, αναστρέψιμα και δεν απαιτούν ειδική θεραπεία.
Σχεδόν όλοι οι καρδιολόγοι ασθενείς με τον ένα ή τον άλλο τρόπο αντιμετώπισαν αρρυθμίες διαφόρων ειδών. Η σύγχρονη φαρμακολογική βιομηχανία προσφέρει πολλά αντιαρρυθμικά φάρμακα, τα χαρακτηριστικά και την ταξινόμηση των οποίων θα εξετάσουμε σε αυτό το άρθρο.
Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα χωρίζονται σε τέσσερις κύριες κατηγορίες. Η τάξη I χωρίζεται επιπλέον σε 3 υποκατηγορίες. Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται στην επίδραση των φαρμάκων στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς, δηλαδή στην ικανότητα των κυττάρων της να παράγουν και να μεταφέρουν ηλεκτρικά σήματα. Τα φάρμακα κάθε κατηγορίας δρουν στα «σημεία εφαρμογής» τους, επομένως η αποτελεσματικότητά τους σε διαφορετικές αρρυθμίες είναι διαφορετική. 
Υπάρχει μεγάλος αριθμός διαύλων ιόντων στο τοίχωμα των κυττάρων του μυοκαρδίου και στο σύστημα αγωγιμότητας της καρδιάς. Μέσω αυτών γίνεται η κίνηση του καλίου, του νατρίου, του χλωρίου και άλλων ιόντων μέσα και έξω από το κύτταρο. Η κίνηση των φορτισμένων σωματιδίων δημιουργεί ένα δυναμικό δράσης, δηλαδή ένα ηλεκτρικό σήμα. Η δράση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων βασίζεται στον αποκλεισμό ορισμένων διαύλων ιόντων. Ως αποτέλεσμα, η ροή των ιόντων σταματά και η παραγωγή παθολογικών ερεθισμάτων που προκαλούν αρρυθμία καταστέλλεται.
Ταξινόμηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων:
- Κατηγορία Ι - αναστολείς ταχέων διαύλων νατρίου:
1. ΙΑ - κινιδίνη, νοβοκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη, gilurithmal;
2. IB - λιδοκαΐνη, πυρομεκαΐνη, τριμεκαΐνη, τοκαϊνίδη, μεξιλετίνη, διφενίνη, απρινδίνη.
3. IC - αιθακιζίνη, εθμοζίνη, bonnecor, προπαφαινόνη (ritmonorm), φλεκαϊνίδη, λορκαϊνίδη, αλλαπινίνη, ινδεκαϊνίδη.
- Κατηγορία II - βήτα-αναστολείς (προπρανολόλη, μετοπρολόλη, ακεβουταλόλη, ναδολόλη, πινδολόλη, εσμολόλη, αλπρενολόλη, τραζικόρ, κορδάνιο).
- Κατηγορία III - αναστολείς διαύλων καλίου (αμιοδαρόνη, τοσυλικό βρετύλιο, σοταλόλη).
- Κατηγορία IV - αναστολείς αργών διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη).
- Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα (τριφωσφορική αδενοσίνη νατρίου, χλωριούχο κάλιο, θειικό μαγνήσιο, καρδιακές γλυκοσίδες).
Γρήγοροι αναστολείς διαύλων νατρίου
Αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν τους διαύλους ιόντων νατρίου και εμποδίζουν την είσοδο του νατρίου στο κύτταρο. Αυτό οδηγεί σε επιβράδυνση της διέλευσης του κύματος διέγερσης μέσω του μυοκαρδίου. Ως αποτέλεσμα, οι συνθήκες για την ταχεία κυκλοφορία των παθολογικών σημάτων στην καρδιά εξαφανίζονται και η αρρυθμία σταματά.
Φάρμακα κατηγορίας ΙΑ
Τα φάρμακα κατηγορίας ΙΑ συνταγογραφούνται για υπερκοιλιακό και, καθώς και για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής () και για την πρόληψη των υποτροπών της. Ενδείκνυνται για τη θεραπεία και πρόληψη υπερκοιλιακών και κοιλιακών ταχυκαρδιών.
Η κινιδίνη και η νοβοκαϊναμίδη χρησιμοποιούνται συχνότερα από αυτήν την υποκατηγορία.
Κινιδίνη
Η λιδοκαΐνη μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος, που εκδηλώνεται με σπασμούς, ζάλη, διαταραχή της όρασης και της ομιλίας και διαταραχή της συνείδησης. Με την εισαγωγή μεγάλων δόσεων, είναι δυνατή η μείωση της καρδιακής συσταλτικότητας, η επιβράδυνση του ρυθμού ή η αρρυθμία. Πιθανώς η ανάπτυξη αλλεργικών αντιδράσεων (δερματικές βλάβες, κνίδωση, οίδημα Quincke, κνησμός).
Η χρήση λιδοκαΐνης αντενδείκνυται στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Δεν συνταγογραφείται για σοβαρές υπερκοιλιακές αρρυθμίες λόγω του κινδύνου ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής.
Φάρμακα κατηγορίας IC
Αυτά τα φάρμακα παρατείνουν την ενδοκαρδιακή αγωγιμότητα, ειδικά στο σύστημα His-Purkinje. Αυτά τα φάρμακα έχουν έντονο αρρυθμογόνο αποτέλεσμα, επομένως η χρήση τους είναι επί του παρόντος περιορισμένη. Από τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας χρησιμοποιείται κυρίως το Rimonorm (προπαφαινόνη).
Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία κοιλιακών και υπερκοιλιακών αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένων των. Λόγω του κινδύνου αρρυθμιογενούς δράσης, το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται υπό ιατρική παρακολούθηση.
Εκτός από τις αρρυθμίες, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της καρδιακής συσταλτικότητας και εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας. Ίσως η εμφάνιση ναυτίας, εμέτου, μεταλλικής γεύσης στο στόμα. Δεν αποκλείονται ζάλη, θολή όραση, κατάθλιψη, αϋπνία, αλλαγές στην εξέταση αίματος.
Βήτα αποκλειστές
Με αύξηση του τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια άγχους, διαταραχών του αυτόνομου συστήματος, υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου), απελευθερώνεται μεγάλη ποσότητα κατεχολαμινών, ιδιαίτερα αδρεναλίνης, στο αίμα. Αυτές οι ουσίες διεγείρουν τους βήτα-αδρενεργικούς υποδοχείς του μυοκαρδίου, οδηγώντας σε ηλεκτρική αστάθεια της καρδιάς και στην ανάπτυξη αρρυθμιών. Ο κύριος μηχανισμός δράσης των β-αναστολέων είναι η πρόληψη της υπερδιέγερσης αυτών των υποδοχέων. Έτσι, αυτά τα φάρμακα προστατεύουν το μυοκάρδιο.
Επιπλέον, οι β-αναστολείς μειώνουν τον αυτοματισμό και τη διεγερσιμότητα των κυττάρων που αποτελούν το σύστημα αγωγιμότητας. Επομένως, υπό την επιρροή τους, ο καρδιακός ρυθμός επιβραδύνεται.
Επιβραδύνοντας την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα, οι β-αναστολείς μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής.
Οι β-αναστολείς χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής και του πτερυγισμού, καθώς και για την ανακούφιση και την πρόληψη των υπερκοιλιακών αρρυθμιών. Βοηθούν στην αντιμετώπιση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας.
Οι κοιλιακές αρρυθμίες ανταποκρίνονται λιγότερο καλά σε αυτά τα φάρμακα, εκτός από περιπτώσεις που σαφώς συνδέονται με περίσσεια κατεχολαμινών στο αίμα.
Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα για τη θεραπεία των διαταραχών του ρυθμού είναι η αναπριλίνη (προπρανολόλη) και η μετοπρολόλη.
Οι παρενέργειες αυτών των φαρμάκων περιλαμβάνουν μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, επιβράδυνση του παλμού και ανάπτυξη κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση της περιφερικής ροής αίματος, κρύα άκρα.
Η χρήση της προπρανολόλης οδηγεί σε επιδείνωση της βρογχικής βατότητας, η οποία είναι σημαντική για ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Στη μετοπρολόλη, αυτή η ιδιότητα είναι λιγότερο έντονη. Οι β-αναστολείς μπορεί να επιδεινώσουν την πορεία του σακχαρώδους διαβήτη, οδηγώντας σε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα (ιδιαίτερα της προπρανολόλης).
Αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν επίσης το νευρικό σύστημα. Μπορούν να προκαλέσουν ζάλη, υπνηλία, εξασθένηση της μνήμης και κατάθλιψη. Επιπλέον, αλλάζουν τη νευρομυϊκή αγωγιμότητα, προκαλώντας αδυναμία, κόπωση και μειωμένη μυϊκή δύναμη.
Μερικές φορές μετά τη λήψη β-αναστολέων, παρατηρούνται δερματικές αντιδράσεις (εξάνθημα, κνησμός, αλωπεκία) και αλλαγές στο αίμα (ακοκκιοκυτταραιμία, θρομβοπενία). Η λήψη αυτών των φαρμάκων σε ορισμένους άνδρες οδηγεί στην ανάπτυξη στυτικής δυσλειτουργίας.
Να είστε ενήμεροι για την πιθανότητα του συνδρόμου στέρησης β-αναστολέων. Εκδηλώνεται με τη μορφή στηθαγχικών προσβολών, κοιλιακών αρρυθμιών, αυξημένης αρτηριακής πίεσης, αυξημένου καρδιακού ρυθμού και μειωμένης ανοχής στην άσκηση. Επομένως, είναι απαραίτητο να ακυρώσετε αυτά τα φάρμακα αργά, εντός δύο εβδομάδων.
Οι β-αναστολείς αντενδείκνυνται σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (, καρδιογενές σοκ), καθώς και σε σοβαρές μορφές χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε βρογχικό άσθμα και ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη.
Αντενδείξεις είναι επίσης η φλεβοκομβική βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός II βαθμού, η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 100 mm Hg. Τέχνη.
Αναστολείς διαύλων καλίου
Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν τα κανάλια καλίου, επιβραδύνοντας τις ηλεκτρικές διεργασίες στα κύτταρα της καρδιάς. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο αυτής της ομάδας είναι η αμιωδαρόνη (κορδαρόνη). Εκτός από τον αποκλεισμό των διαύλων καλίου, δρα στους αδρενεργικούς και Μ-χολινεργικούς υποδοχείς, αναστέλλει τη δέσμευση της θυρεοειδικής ορμόνης στον αντίστοιχο υποδοχέα.
Η κορδαρόνη συσσωρεύεται αργά στους ιστούς και απελευθερώνεται από αυτούς εξίσου αργά. Το μέγιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μόνο 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Μετά τη διακοπή του φαρμάκου, η αντιαρρυθμική δράση της κορδαρόνης παραμένει επίσης για τουλάχιστον 5 ημέρες.
Το Kordaron χρησιμοποιείται για την πρόληψη και τη θεραπεία υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών, κολπικής μαρμαρυγής, αρρυθμιών που σχετίζονται με το σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. Χρησιμοποιείται για την πρόληψη των απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, το cordarone μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επίμονη κολπική μαρμαρυγή για τη μείωση του καρδιακού ρυθμού.
Με παρατεταμένη χρήση του φαρμάκου, είναι δυνατή η ανάπτυξη διάμεσης πνευμονικής ίνωσης, φωτοευαισθησίας, αλλαγές στο χρώμα του δέρματος (είναι δυνατή η μωβ χρώση). Η λειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να αλλάξει, επομένως, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτό το φάρμακο, είναι απαραίτητο να ελέγχεται το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών. Μερικές φορές υπάρχουν προβλήματα όρασης, πονοκέφαλοι, διαταραχές ύπνου και μνήμης, παραισθησία, αταξία.
Το Cordarone μπορεί να προκαλέσει φλεβοκομβική βραδυκαρδία, επιβράδυνση της ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας, καθώς και ναυτία, έμετο και δυσκοιλιότητα. Το αρρυθμογόνο αποτέλεσμα αναπτύσσεται στο 2 - 5% των ασθενών που λαμβάνουν αυτό το φάρμακο. Το Cordarone έχει εμβρυοτοξικότητα.
Αυτό το φάρμακο δεν συνταγογραφείται για αρχική βραδυκαρδία, διαταραχές ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας, παράταση του διαστήματος QT. Δεν ενδείκνυται για αρτηριακή υπόταση, βρογχικό άσθμα, παθήσεις του θυρεοειδούς, εγκυμοσύνη. Όταν συνδυάζεται η κορδαρόνη με καρδιακές γλυκοσίδες, η δόση των τελευταίων πρέπει να μειώνεται στο μισό.
Αναστολείς αργών διαύλων ασβεστίου
Αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν την αργή ροή του ασβεστίου, μειώνοντας τον αυτοματισμό του φλεβόκομβου και καταστέλλοντας τις έκτοπες εστίες στους κόλπους. Ο κύριος εκπρόσωπος αυτής της ομάδας είναι η βεραπαμίλη.
Η βεραπαμίλη συνταγογραφείται για την ανακούφιση και την πρόληψη των παροξυσμών της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, στη θεραπεία, καθώς και για τη μείωση της συχνότητας των κοιλιακών συσπάσεων κατά την κολπική μαρμαρυγή και τον πτερυγισμό. Με κοιλιακές αρρυθμίες, η βεραπαμίλη είναι αναποτελεσματική. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αρτηριακή υπόταση, σε ορισμένες περιπτώσεις, μείωση της καρδιακής συσταλτικότητας. 
Η βεραπαμίλη αντενδείκνυται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιογενές σοκ. Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, καθώς αυτό θα οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας των κοιλιακών συσπάσεων.
Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα
Το τριφωσφορικό νάτριο αδενοσίνη επιβραδύνει την αγωγιμότητα στον κολποκοιλιακό κόμβο, γεγονός που του επιτρέπει να χρησιμοποιηθεί για τη διακοπή της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Wolff-Parkinson-White. Με την εισαγωγή του, συχνά εμφανίζεται ερυθρότητα του προσώπου, δύσπνοια και πιεστικός πόνος στο στήθος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει ναυτία, μια μεταλλική γεύση στο στόμα, ζάλη. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν κοιλιακή ταχυκαρδία. Το φάρμακο αντενδείκνυται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, καθώς και σε περίπτωση κακής ανοχής αυτού του φαρμάκου.
Τα παρασκευάσματα καλίου βοηθούν στη μείωση του ρυθμού των ηλεκτρικών διεργασιών στο μυοκάρδιο και επίσης καταστέλλουν τον μηχανισμό επανεισόδου. Το χλωριούχο κάλιο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη σχεδόν όλων των υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών, ειδικά σε περιπτώσεις υποκαλιαιμίας σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλκοολικής μυοκαρδιοπάθειας και δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες. Παρενέργειες - επιβράδυνση του παλμού και κολποκοιλιακή αγωγιμότητα, ναυτία και έμετος. Ένα από τα πρώιμα σημάδια υπερδοσολογίας με κάλιο είναι η παραισθησία (διαταραχές ευαισθησίας, «χήνα» στα δάχτυλα). Τα σκευάσματα καλίου αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια και κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
Οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να σταματήσουν τις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, 
αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού ή μείωση της συχνότητας των κοιλιακών συσπάσεων στην κολπική μαρμαρυγή. Αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται σε βραδυκαρδία, ενδοκαρδιακό αποκλεισμό, παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία και σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. Κατά τη χρήση τους, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε την εμφάνιση σημείων δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα. Μπορεί να εκδηλωθεί με ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, διαταραχές ύπνου και όρασης, πονοκέφαλο, ρινορραγίες.