Μια μέθοδος για τη διάγνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας λανθάνοντος σταδίου σε ασθενείς με χρόνιες ηπατικές παθήσεις. Νευροψυχολογικά τεστ. Αναγκαιότητα και Δυνατότητα Δοκιμασίας Δέσμευσης Αριθμού Εφαρμογής

Ένας αμετάβλητος κανόνας της ιατρικής λέει: όσο πιο γρήγορα ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες επιτυχίας της. Υπό αυτή την έννοια, η θεραπεία του ήπατος συνδέεται με σημαντικές δυσκολίες, καθώς στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης ηπατικής παθολογίας (εκτός από περιπτώσεις οξείας σοβαρής βλάβης), δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα. Η ασυμπτωματική πορεία μιας νόσου που δεν ανιχνεύεται έγκαιρα μπορεί να οδηγήσει στη σταθεροποίηση της πιο σύνθετης (χρόνιας) μορφής της, η οποία είναι πολύ χειρότερα θεραπεύσιμη.

Τέτοια ήπια συμπτώματα όπως κόπωση, απώλεια όρεξης, πικρία στο στόμα, ενόχληση στο δεξιό υποχόνδριο, μπορεί είτε να μην τραβούν καθόλου την προσοχή είτε να παρερμηνεύονται. Όταν εμφανίζεται ναυτία, κιτρίνισμα του δέρματος και του σκληρού χιτώνα, σκουρόχρωμα ούρα, αυτό δείχνει μια πολύ προχωρημένη ηπατική νόσο, η οποία δεν θα είναι εύκολο να αντιμετωπιστεί.

Δοκιμή σύνδεσης αριθμού

Μπροστά σας είναι ένα Number Connection Test. Η εξέταση πραγματοποιείται για την ανίχνευση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, μια κατάσταση που εμφανίζεται όταν το ήπαρ δυσλειτουργεί και σχετίζεται με αύξηση της εσωτερικής τοξίνης, της αμμωνίας, στο αίμα. Η αμμωνία καταστέλλει το νευρικό σύστημα και βλάπτει τα ηπατικά κύτταρα. Αυτή η εξέταση είναι μία από τις έμμεσες μεθόδους ελέγχου της λειτουργίας αποτοξίνωσης του ήπατος. Εάν το συκώτι δεν μπορεί να αντιμετωπίσει τη λειτουργία καθαρισμού, οι τοξίνες μπορούν να συσσωρευτούν στο σώμα, περιλαμβανομένων. αμμωνία.

Μηχανική: συνδέστε τους αριθμούς από το 1 έως το 25 με τη σειρά κάνοντας κλικ πάνω τους με το ποντίκι για περιορισμένο χρόνο - 40 δευτερόλεπτα. Δεν συνιστάται να κάνετε το τεστ σε κατάσταση κόπωσης, γιατί. αυτό μπορεί να επιδεινώσει το αποτέλεσμα.

Έναρξη δοκιμής

Πέρασες το τεστ!

Καταφέρατε να συνδέσετε όλους τους αριθμούς και μπορούμε να πούμε ότι η συγκέντρωση και η ταχύτητα αντίδρασης είναι σε τάξη, πράγμα που μπορεί να σημαίνει ότι το επίπεδο της αμμωνίας (μια εσωτερική τοξίνη που εκκρίνεται από ένα υγιές ήπαρ) είναι φυσιολογικό. Ωστόσο, εάν αντιμετωπίζετε συμπτώματα που σχετίζονται με το ήπαρ (για παράδειγμα: βάρος ή πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, κιτρίνισμα των ματιών ή του δέρματος, ρέψιμο με πικρή επίγευση, συνεχές αίσθημα αδυναμίας και κόπωσης, διαταραχή ύπνου), μην καθυστερήσετε την επίσκεψή σας σε γενικό ιατρό ή/και γαστρεντερολόγο. Η μείωση του επιπέδου της αυξημένης αμμωνίας, η βελτίωση της συγκέντρωσης, η αποκατάσταση της ενέργειας στα ηπατικά κύτταρα και η βελτίωση του μεταβολισμού μπορούν να βοηθήσουν το Hepa-Merz σε κόκκους!

Σχεδόν τα κατάφερες!

Συνδέσατε τους περισσότερους αριθμούς, αλλά δεν ολοκληρώσατε τη δοκιμή 100%. Τα αποτελέσματα μπορεί είτε να υποδεικνύουν ότι ήσασταν κουρασμένοι κατά τη διάρκεια της εξέτασης είτε να υποδεικνύουν αύξηση της συγκέντρωσης αμμωνίας στο αίμα, λόγω διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας. Σας συνιστούμε να κάνετε ξανά το τεστ σε λίγες μέρες, κατά προτίμηση το Σαββατοκύριακο, ελλείψει παραγόντων που προκαλούν υπερβολική κόπωση. Εάν αυτό το αποτέλεσμα επανεμφανιστεί, θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν γιατρό για ηπατική εξέταση (πραγματοποιήστε μια ανάλυση για να προσδιορίσετε τη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων ALT, AST, GGTP και, εάν είναι δυνατόν, πραγματοποιήστε ανάλυση για το επίπεδο αμμωνίας στο αίμα). Η μείωση του επιπέδου της αυξημένης αμμωνίας, η βελτίωση της συγκέντρωσης, η αποκατάσταση της ενέργειας στα ηπατικά κύτταρα και η βελτίωση του μεταβολισμού μπορούν να βοηθήσουν το Hepa-Merz σε κόκκους!

Δεν τα κατάφερες!

Συνδέσατε λιγότερο από το 85% των αριθμών σε 40 δευτερόλεπτα. Το αποτέλεσμα μπορεί να υποδεικνύει τόσο υπερβολική κόπωση και διαταραχή του ήπατος όσο και αύξηση του επιπέδου της αμμωνίας (εσωτερική τοξίνη) στο σώμα. Η αμμωνία επηρεάζει αρνητικά το νευρικό σύστημα, το οποίο εκδηλώνεται με μειωμένη συγκέντρωση, απουσία μυαλού, υπνηλία και νευρικότητα. Εάν αποτύχετε να εκτελέσετε ξανά αυτήν την εξέταση μετά από μερικές ημέρες και/ή εάν παρατηρήσετε τα συμπτώματα που αναφέρονται παραπάνω, επικοινωνήστε με τον γενικό ιατρό ή/και τον γαστρεντερολόγο σας για ηπατική εξέταση (πραγματοποιήστε ανάλυση για να προσδιορίσετε τη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων ALT, AST, GGTP και, αν είναι δυνατόν, δοκιμή για το επίπεδο αμμωνίας στο αίμα). Μην καθυστερείτε την επίσκεψή σας στο γιατρό! Η ηπατική δυσλειτουργία είναι συχνά ασυμπτωματική! Η μείωση του επιπέδου της αυξημένης αμμωνίας, η βελτίωση της συγκέντρωσης, η αποκατάσταση της ενέργειας στα ηπατικά κύτταρα και η βελτίωση του μεταβολισμού μπορούν να βοηθήσουν το Hepa-Merz σε κόκκους!

Τεστ για γενική διάγνωση του ήπατος

Σας προσφέρουμε μια απλή διαγνωστική εξέταση ήπατος που θα σας βοηθήσει να αποφασίσετε εάν θα επισκεφτείτε γιατρό για έγκαιρη ανίχνευση ηπατικής νόσου. Διαβάστε και σημειώστε εάν συμφωνείτε με τις παρακάτω προτάσεις.

Εάν συμφωνείτε με τουλάχιστον 15 δηλώσεις, αυτός μπορεί να είναι ένας λόγος για να επισκεφτείτε έναν γιατρό και να πραγματοποιήσετε διαγνωστικά μέτρα.

Maevskoy M.V.

Βλαντιμίρ Τροφίμοβιτς Ιβάσκιν, Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών:

Τώρα η καθηγήτρια Marina Viktorovna Maevskaya θα κάνει μια παρουσίαση με θέμα "Ηπατική εγκεφαλοπάθεια".

Marina Viktorovna Maevskaya, Καθηγητής:

Ευχαριστώ, Βλαντιμίρ Τροφίμοβιτς. Καλησπέρα, αγαπητοί συνάδελφοι.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι, δυστυχώς, συχνό φαινόμενο στη γαστρεντερολογική (ακριβέστερα, στην υποτολογική πρακτική). Αυτή είναι μια από τις κύριες επιπλοκές της κίρρωσης του ήπατος, που αντιμετωπίζει κάθε γιατρός που συναντά στην επαγγελματική του ζωή ασθενείς που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι ένα σύμπλεγμα δυνητικά αναστρέψιμων νευροψυχιατρικών διαταραχών που συμβαίνουν είτε ως αποτέλεσμα ηπατικής ανεπάρκειας είτε ως αποτέλεσμα πορτοσυστημικής παρεκτροπής του αίματος. Κατά κανόνα, ο ασθενής έχει και τους δύο παράγοντες.

Το 1998, υιοθετήθηκε μια ταξινόμηση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, την οποία δεν χρησιμοποιούμε ιδιαίτερα στην κλινική μας πρακτική. Σε κάθε περίπτωση, δεν ανεχόμαστε ποτέ την ηπατική εγκεφαλοπάθεια κατηγορίας Α, Β, Γ ως κατηγορία.

Για να διευκρινιστεί τι σημαίνει αυτό, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια κατηγορίας Α είναι μια εγκεφαλοπάθεια που αναπτύσσεται σε ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια χωρίς κίρρωση του ήπατος. Για παράδειγμα, οξεία ιογενής ηπατίτιδα που εμφανίζεται με καταστολή της ηπατικής λειτουργίας, οξεία αλκοολική ηπατίτιδα χωρίς κίρρωση του ήπατος. Η συντομογραφία Α προήλθε από τη λέξη "οξεία".

Η πορτοσυστημική εκτροπή απουσία ηπατικής νόσου οδηγεί στην ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας κατηγορίας Β. Αυτό με το οποίο εργαζόμαστε στην καθημερινή μας πρακτική είναι η πιο κοινή μορφή ηπατικής εγκεφαλοπάθειας - αυτή που εμφανίζεται σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος.

Είναι πολύ πιο σημαντικό να γνωρίζετε τα χαρακτηριστικά της πορείας της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και να δημιουργήσετε τη δική σας ιατρική πρακτική ανάλογα. Ο όρος «ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια» έχει αντικαταστήσει μια έννοια όπως «λανθάνουσα εγκεφαλοπάθεια».

Μορφές κλινικά έκδηλης ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, χρησιμεύουν κυρίως ως βάση για τη νοσηλεία των ασθενών. Οξεία, υποτροπιάζουσα ή χρόνια (ή επίμονη) εγκεφαλοπάθεια. Απαιτεί συνεχή παρατήρηση του ασθενούς και τέχνη ως προς τις θεραπευτικές του τακτικές.

Αν μιλάμε για τη συχνότητα με την οποία εμφανίζονται διάφορες μορφές εγκεφαλοπάθειας, τότε θα πρέπει να πούμε ότι ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια παρατηρείται σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς από 32% έως 85% των περιπτώσεων.

Λίγο αργότερα, θα σταθώ αναλυτικότερα σε αυτή τη μορφή εγκεφαλοπάθειας. Πρόκειται για έναν ασθενή που είναι συνήθως σε εξωτερική βάση. Δεν έχει κλινικές εκδηλώσεις εγκεφαλοπάθειας. Αλλά υπάρχουν ορισμένες πτυχές της ζωής που αξίζουν και αξίζουν πολύ στενή ιατρική φροντίδα. Η κλινικά έντονη εγκεφαλοπάθεια σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος εμφανίζεται σχεδόν στο μισό και πολύ συχνά χρησιμεύει ως λόγος νοσηλείας.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι το κλινικό ισοδύναμο της ηπατικής ανεπάρκειας. Καθορίζει την πρόγνωση της ζωής του ασθενούς. Περίπου το 42% των ασθενών επιβιώνουν τον πρώτο χρόνο αυτής της επιπλοκής. Το ποσοστό τριετούς επιβίωσης για αυτούς τους ασθενείς είναι μόνο 23%.

Έχουμε συνηθίσει περισσότερο στην κλινική μας εργασία τη διαίρεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας στα ακόλουθα στάδια: 1, 2, 3 και 4. Αυτό φαίνεται στην κλινική μας διάγνωση. Τα στάδια 1, 2, 3 και 4 αντικατοπτρίζουν το βαθμό έκπτωσης της συνείδησης και άλλων (συμπεριλαμβανομένων των πνευματικών και νοητικών) λειτουργιών σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος με κλινικά σημαντική εγκεφαλοπάθεια.

Στάδιο 1 - διαταραχή ύπνου, υπνηλία, μειωμένη συγκέντρωση. Ο ασθενής χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να απαντήσει σε ερωτήσεις. Στάδιο 2 - λήθαργος ή απάθεια. Το Στάδιο 3 είναι ήδη αμφιβολία και αποπροσανατολισμός. Πολύ σπάνια, οι ασθενείς με κίρρωση και εγκεφαλοπάθεια είναι επιθετικοί. Αυτό όμως συμβαίνει και στην πρακτική μας. Το στάδιο 4 είναι ηπατικό κώμα. Η ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια (παλαιότερα ονομαζόμενη λανθάνουσα εγκεφαλοπάθεια) απαιτεί τη χρήση ψυχομετρικών τεστ για να γίνει αυτή η διάγνωση.

Εάν προσπαθήσετε να ποσοτικοποιήσετε τον βαθμό του βάθους της εγκεφαλοπάθειας, τότε στα στάδια 3 και 4 μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την κλίμακα για να αξιολογήσετε το βάθος του κώματος της Γλασκώβης. Περιλαμβάνει κριτήρια όπως το άνοιγμα των ματιών από αυθόρμητο έως καθόλου ανταπόκριση και μέτρηση σε σημεία αυτού του ζωδίου, ομιλία και κίνηση. Το ποσό κυμαίνεται από 3 έως 15 πόντους. Όσο μικρότερο είναι το ποσό στην κλίμακα της Γλασκώβης, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση του ασθενούς, τόσο βαθύτερη είναι η βλάβη της συνείδησής του.

(Προβολή διαφανειών).

Το τεστ σύνδεσης αριθμών είναι πολύ γνωστό σε όσους εργάζονται με ασθενείς που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος. Είναι τυποποιημένο. Η ποσοτική του έκφραση παρουσιάζεται στη διαφάνεια στα δεξιά. Γίνεται προσαρμογή για την ηλικία του ασθενούς.

Πριν από την αξιολόγηση του τεστ σύνδεσης αριθμών, πρέπει να δοθεί στον ασθενή η ευκαιρία να εξασκηθεί, γιατί αυτό επηρεάζει και την ταχύτητα εκτέλεσής του. Την πρώτη φορά που συνδέει τους αριθμούς με τη σειρά με την οποία υποτίθεται ότι είναι - αυτό είναι ένα τεστ πρακτικής. Όταν το ξανακάνει, ο χρόνος έχει ήδη εκτιμηθεί. Αλλά η διάταξη των αριθμών πρέπει να είναι διαφορετική.

Η κλινικά εκφρασμένη εγκεφαλοπάθεια είναι, κατά κανόνα, ο ασθενής είναι ακίνητος. Ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια (ή λανθάνουσα, όπως λεγόταν παλιά) - εξωτερικός ασθενής. Αντίστοιχα, οι αρχές θεραπείας και παρακολούθησης αυτών των ασθενών είναι ελαφρώς διαφορετικές.

Όμως, όταν πρόκειται για εγκεφαλοπάθεια, το πιο σημαντικό είναι η εξάλειψη του παράγοντα επίλυσης. Οι παράγοντες επίλυσης μπορεί να είναι διαφορετικοί. Μπορεί να είναι κάποιο είδος μόλυνσης (μέχρι οξεία ιογενή λοίμωξη). Μπορεί να έχει αιμορραγία. Μπορεί να υπάρξει οποιαδήποτε αγχωτική κατάσταση για το σώμα.

Είναι πολύ σημαντικός ο έλεγχος τυχόν συνοδών παθολογικών καταστάσεων που εντοπίζονται συχνά στην κίρρωση του ήπατος. Αυτές είναι διαταραχές ηλεκτρολυτών.

Θυμάμαι ότι όταν είχαμε ένα μονοθεματικό συνέδριο για την κίρρωση του ήπατος το 2009 στο Σούζνταλ, ο Vladimir Trofimovich Ivashkin έδωσε μια διάλεξη για την υπονατριαιμία στην κίρρωση του ήπατος. Σε ασθενείς με κίρρωση, η αραιωτική υπονατριαιμία μπορεί να είναι διαφορετικής φύσης και από μόνη της να προκαλέσει διαταραχή της συνείδησης, πολύ σοβαρή και βαθιά.

Εκείνη την εποχή, ο Βλαντιμίρ Τροφίμοβιτς αφιέρωσε χρόνο στη διάλεξή του στη διαφορική διάγνωση της εγκεφαλοπάθειας στην κίρρωση. Αυτό είναι αποτέλεσμα ηλεκτρολυτικών διαταραχών ή εκδηλώσεων ηπατικής ανεπάρκειας (υπογλυκαιμία, ουραιμία). Όλα αυτά μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας.

Εάν διορθώσουμε την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, πρέπει να ξεκινήσουμε πολύ γρήγορα την εμπειρική θεραπεία. Μέχρι σήμερα υπάρχουν τρία φάρμακα για την εμπειρική θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, τα οποία χρησιμοποιούμε είτε διαδοχικά είτε ταυτόχρονα. Αυτές είναι η λακτουλόζη (λακτουλόζη), η ριφαξιμίνη (ριφαξιμίνη) και η L-ορνιθίνη-L-ασπαρτική. Κάθε ένα από αυτά τα φάρμακα έχει το δικό του σημείο εφαρμογής.

Καταστολή της παραγωγής αμμωνίου. Το αμμώνιο παράγεται από την πρωτεολυτική εντερική χλωρίδα. Για την καταστολή της αποσύνθεσης αυτής της χλωρίδας και τη μείωση της παραγωγής αμμωνίου, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά και δισακχαρίτες. Οι δισακχαρίτες είναι "Λακτουλόζη", "Λακτιτόλη" ("Λακτιτόλη"). Μόνο η Lactulose είναι παρούσα στην αγορά στη Ρωσία.

Επιδράσεις στο μεταβολισμό του αμμωνίου. Για αυτό, χρησιμοποιείται το φάρμακο "L-ornithine-L-aspartate". Αυτό είναι το φάρμακο "Gepa-Merc" ("Gepa-Merc"). Όλα τα άλλα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Αλλά πρέπει να ξέρετε για αυτούς.

Η λακτουλόζη είναι η καθιερωμένη θεραπεία για την ηπατική εγκεφαλοπάθεια εδώ και δεκαετίες. Με κίρρωση του ήπατος, χρησιμοποιείται από το στόμα, σε κλύσματα, χορηγούμενο μέσω ρινογαστρικού σωλήνα. Η αποτελεσματικότητά του έχει μελετηθεί σε μετα-αναλύσεις, σε κριτικές Cochrane. Μέχρι σήμερα, θεωρείται ότι είναι φάρμακο πρώτης γραμμής στη θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

Τα αντιβιοτικά στη θεραπεία της εγκεφαλοπάθειας στην κίρρωση του ήπατος έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Πριν από πολλά χρόνια χρησιμοποιήθηκαν στην κλινική πράξη «Νεομυκίνη» («Νεομυκίνη»), «Καναμυκίνη» («Καναμυκίνη»), που έχουν ωτοτοξικότητα, νεφροτοξικότητα.

Τώρα έχουν αντικατασταθεί από εντελώς διαφορετικά φάρμακα, πιο αποτελεσματικά, μη απορροφήσιμα και με πολύ ευρύ φάσμα δράσης. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν το Rifaximin, το οποίο εγκρίθηκε από τον FDA το 2009 ως το φάρμακο (συμπεριλαμβανομένης της πρώτης γραμμής) εκλογής για τη θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

Αυτό είναι πολύ λογικό, επειδή η βακτηριακή μετατόπιση παίζει ρόλο στην παθογένεση σχεδόν όλων των επιπλοκών της κίρρωσης του ήπατος (συμπεριλαμβανομένης της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας). Αυτό συμβαίνει στο πλαίσιο της συμφόρησης στο λεπτό και στο παχύ έντερο. Σε συνθήκες πυλαίας υπέρτασης, η βακτηριακή μετατόπιση λειτουργεί ως παράγοντας εκκίνησης σε έναν φαύλο κύκλο. Παίζει ρόλο στην ανάπτυξη του ηπατονεφρικού συνδρόμου, της αιμορραγίας κιρσών (η οποία, όπως φαίνεται, απέχει πολύ από αυτό το φαινόμενο) και, φυσικά, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Η μελέτη της αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών φαίνεται να είναι πολύ λογική σε αυτές τις συνθήκες.

Μέχρι σήμερα, η Rifaximin είναι ο ηγέτης ανάμεσά τους. Αυτό το αντιβιοτικό είναι ένα παράγωγο του "Rifampicin" ("Rifampicin"). Αναστέλλει την εξαρτώμενη από το DNA RNA πολυμεράση και αναστέλλει τη σύνθεση RNA και διαφόρων βακτηριακών πρωτεϊνών. Διαθέτει ένα ευρύ φάσμα δραστηριοτήτων. Επηρεάζει τόσο την αναερόβια όσο και την αερόβια χλωρίδα, τόσο Gram-θετική όσο και Gram-αρνητική.

Ο ορθολογισμός για τη χρήση οποιουδήποτε φαρμάκου και τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών είναι δύο διαδικασίες που εκτελούνται παράλληλα, αλλά δεν αλληλοσυμπληρώνονται πάντα. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούν να γίνουν αναφορές σε πολύ πειστικές κλινικές μελέτες.

Το ένα εκδόθηκε το 2007. Αυτή η μελέτη ήταν μια αναδρομική ανάλυση του ιατρικού ιστορικού ασθενών με κίρρωση και εγκεφαλοπάθεια σε ένα κέντρο θεραπείας. Σε ορισμένους ασθενείς συνταγογραφήθηκε "Λακτουλόζη". Μερικοί ασθενείς - "Rifaksimin" για 6 μήνες. Αποδείχθηκε ότι κατά την περίοδο λήψης αυτών των φαρμάκων στο πλαίσιο της θεραπείας με Rifaximin, ο αριθμός των νοσηλειών ασθενών λόγω υποτροπής ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και η ίδια η περίοδος νοσηλείας (όταν επρόκειτο για εσωτερικούς ασθενείς) ήταν σημαντικά μικρότεροι.

Ελάχιστη ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Το τελευταίο αποτέλεσμα υποδηλώνει ότι οι ασθενείς με ελάχιστη ηπατική εγκεφαλοπάθεια αποτελούν στόχο για μελέτη. Η ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια συνήθως δεν εκδηλώνεται κλινικά. Μπορεί όμως να μετατραπεί σε κλινικά έκδηλη εγκεφαλοπάθεια και να χρησιμεύσει ως αιτία νοσηλείας του ασθενούς και οικονομικό κόστος.

Ωστόσο, οι ασθενείς με ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια, όταν ανιχνεύεται μόνο με τη χρήση ειδικών εξετάσεων, υπό φυσιολογικές συνθήκες, από την πλευρά του γιατρού, έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά. Έχουν μειωμένη προσοχή και μνήμη. Μειωμένη συγκέντρωση.

Χρησιμοποίησαν ως αντικείμενο μελέτης σε μια πολύ ενδιαφέρουσα πτυχή. Η μελέτη, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύθηκαν το 2004, σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την ικανότητά τους να οδηγούν αυτοκίνητο. Αυτοί οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες. Μερικοί ασθενείς είχαν ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια. Μέρος χωρίς καθόλου ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αλλά με κίρρωση του ήπατος.

Ως αποτέλεσμα, αποδείχθηκε ότι οι ασθενείς με ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια και η ομάδα ελέγχου συμπεριφέρονταν εντελώς διαφορετικά κατά την οδήγηση. Οι ασθενείς με ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια δεν μπορούσαν να αξιολογήσουν σωστά την κατάσταση, να προσαρμοστούν σε μια δύσκολη κυκλοφοριακή κατάσταση και να συγκεντρώσουν την προσοχή τους στο δρόμο καλά.

Ήταν 14 από αυτούς. Σε πέντε περιπτώσεις χρειάστηκε η παρέμβαση εκπαιδευτή για την αποφυγή τροχαίου ατυχήματος. Οι ασθενείς με κίρρωση, που δεν είχαν σημεία ελάχιστης εγκεφαλοπάθειας, δεν διέφεραν σε καμία περίπτωση από την ομάδα ελέγχου (υγιής ομάδα) στις οδηγικές τους δεξιότητες.

Δεν θα αναφέρω εδώ, για να μη χάσω χρόνο, τις τρομερές κλινικές παρατηρήσεις που συνδέονται με αυτή την πτυχή. Αλλά αυτή η μελέτη δείχνει για άλλη μια φορά ότι ένας ασθενής με κίρρωση του ήπατος πρέπει να παρακολουθείται πολύ προσεκτικά στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών. Η ελάχιστη εγκεφαλοπάθεια πρέπει επίσης να αντιμετωπιστεί.

Αυτό φαίνεται από τα αποτελέσματα μιας μελέτης που δημοσιεύτηκε στο αγαπημένο περιοδικό του ηγέτη μας Βλαντιμίρ Τροφίμοβιτς Ιβάσκιν «The New England Journal of Medecine». Αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του "Rifaksimin" για τη θεραπεία της ελάχιστης εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών. Η πορεία της θεραπείας ήταν επίσης 6 μήνες.

Προκειμένου να αποφευχθεί μια ερώτηση, θέλω να πω ότι οι ασθενείς έλαβαν Rifaximin συνεχώς για 6 μήνες σε δόση 1100 mg την ημέρα. Φάνηκε ότι σε ασθενείς που έλαβαν Rifaximin, σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου, ο αριθμός των υποτροπών και των νοσηλειών λόγω έξαρσης της εγκεφαλοπάθειας ήταν σημαντικά μικρότερος.

Εν κατακλείδι, θα ήθελα να πω ότι η ριφαξιμίνη είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική στη διατήρηση της ύφεσης της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο νοσηλείας ασθενών λόγω υποτροπών εγκεφαλοπάθειας.

Συνοψίζοντας όλα όσα είπα, είναι απαραίτητο να επικεντρωθούμε στο γεγονός ότι η εγκεφαλοπάθεια είναι ένας δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για ασθενείς με κίρρωση του ήπατος. Η έγκαιρη διάγνωση, η σωστή και έγκαιρη αντιμετώπιση της εγκεφαλοπάθειας μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη αυτής της επιπλοκής μέχρι το κώμα.

Η διάγνωση και η θεραπεία της ελάχιστης εγκεφαλοπάθειας, η θεραπεία, ιδιαίτερα με τη χρήση του "Rifaksimin", μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής της κλινικά έκδηλης εγκεφαλοπάθειας, τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων νοσηλειών. Αυτό είναι πολύ σημαντικό από οικονομική άποψη.

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας.

(0)

ΚΑΝΑΠΕ - ΕΠΙΠΛΑ

ΠΙΤΑΛΙ - ΕΠΙΤΡΑΠΕΖΙΑ

ΤΙΓΡΗΣ - ΖΩΟ

ΣΑΚΑΚΙ - ΕΝΔΥΜΑΤΑ

ΒΕΡΙΚΟΚΟ - ΦΡΟΥΤΟ

ΕΛΙΚΟΠΤΕΡΟ - ΟΧΗΜΑ

ΡΟΟΥΑΝ - ΞΥΛΟ

ΠΟΤΑΜΙ – ΝΕΡΟ

ΔΑΧΤΥΛΟ - ΜΕΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΚΑΤΕΡΝΕΣ - ΚΑΙΡΙΚΙΚΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ

ΤΕΝΙΣ – ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΣ

ΦΛΑΟΥΤΟ - ΜΟΥΣΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ

Ένα παράδειγμα μιας μη ειδικής μνημονιακής δοκιμής, η απόδοση της οποίας διακόπτεται τόσο με ανεπαρκή απομνημόνευση όσο και με ανεπάρκεια στην αναπαραγωγή, μπορεί να χρησιμεύσει ως δοκιμή για την απομνημόνευση μιας λίστας 10 λέξεων από τη μπαταρία του A.R. Luria. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική, ο ασθενής παρουσιάζεται πέντε φορές για να απομνημονεύσει 10 λέξεις που ακολουθούν με την ίδια σειρά. Κάθε παρουσίαση ακολουθείται από απευθείας αναπαραγωγή και στη συνέχεια - μία φορά, μετά την παρεμβατική εργασία, - καθυστερημένη αναπαραγωγή. Κανονικά, μετά την πρώτη απομνημόνευση, ο ασθενής πρέπει να αναπαράγει τουλάχιστον 5 λέξεις, μετά την πέμπτη - τουλάχιστον 9. Η διαφορά μεταξύ της τελευταίας άμεσης και της καθυστερημένης αναπαραγωγής σε υγιή άτομα, κατά κανόνα, δεν είναι περισσότερο από ένα σημείο λέξης [Luriya A.R., 1969, Khomskaya E.D., 2005].

Έτσι, εάν ο ασθενής αντιμετωπίζει δυσκολίες τόσο στο τεστ A.R. Luria «10 λέξεις» όσο και στο τεστ απομνημόνευσης 5 (12) λέξεων σύμφωνα με τη μέθοδο Dubois, μπορούμε να μιλήσουμε για την παρουσία πρωτογενών διαταραχών μνήμης (τα λεγόμενα τύπου «ιππόκαμπου» μνημονιακών διαταραχών). Ταυτόχρονα, η απόκλιση από τους κανόνες στο τεστ «αναπαραγωγή 10 λέξεων» με κανονικά αποτελέσματα απομνημόνευσης 5 (12) λέξεων σύμφωνα με τη μέθοδο Dubois μαρτυρεί υπέρ της ανεπαρκούς αναπαραγωγής με άθικτη ικανότητα απομνημόνευσης πληροφοριών.

Μελέτη λόγου, ανάγνωσης και γραφής

Ο προφορικός λόγος αξιολογείται κατά τη συλλογή παραπόνων και αναμνήσεων, δίνοντας προσοχή στην ευχέρεια του λόγου (τον ρυθμό και την ευχέρεια της απροετοίμαστης, ανεξάρτητης εκφοράς ομιλίας), το σύνολο των λέξεων που χρησιμοποιούνται, την αναλογία διαφορετικών μερών του λόγου (ουσιαστικά, ρήματα, και τα λοιπά.). Προσοχή στη σωστή προφορά των λέξεων και στην κατασκευή φράσεων, τον τονισμό του λόγου. Για παραβιάσεις της κατασκευής της ομιλίας (κινητικός, διαφλοιικός κινητήρας, αφασία αγωγιμότητας), είναι χαρακτηριστικές η μείωση της ευχέρειας, η μείωση του αριθμού των ρημάτων και τα γραμματικά λάθη. Αντίθετα, με τις διαταραχές αντίληψης του λόγου (αισθητηριακή, διαφλοιώδης αισθητηριακή αφασία) δεν επηρεάζεται η ευχέρεια του λόγου και η γραμματική δομή, αλλά εμφανίζονται λανθασμένες λέξεις που δεν υπάρχουν στη γλώσσα (παραφασίες, νεολογισμοί). Ο μηχανισμός εμφάνισης των παραφασιών συνίσταται στις δυσκολίες διάκρισης στοιχείων ομιλίας που είναι κοντά στον ήχο. Για να εντοπίσετε αυτές τις δυσκολίες, μπορείτε να ζητήσετε από τον ασθενή να επαναλάβει ζευγάρια λέξεων κοντά στον ήχο μετά τον γιατρό (για παράδειγμα, «πλεξούδα-κατσίκα», «σημείο-κόρη», «νεφρό-βαρέλι», «γρασίδι-καυσόξυλα» κ.λπ. .).

Στη μελέτη της κατάστασης ομιλίας, αξιολογείται τόσο η ανεξάρτητη, απροετοίμαστη ομιλία του ασθενούς όσο και η ικανότητα να επαναλαμβάνει λέξεις και φράσεις μετά τον γιατρό («επαναλαμβανόμενη ομιλία»). Με «διαφλοιώδεις» αφασίες (διαφλοιώδεις αισθητηριακές, διαφλοιοκινητικές), δεν διαταράσσεται η επανάληψη λέξεων και προτάσεων, αλλά εμφανίζονται σφάλματα σε ανεξάρτητες εκφωνήσεις ομιλίας. Η αντίστροφη κατάσταση παρατηρείται με την αφασία αγωγιμότητας.

Η κατανόηση του προφορικού λόγου διευκρινίζεται κατά τη διάρκεια μιας συνομιλίας, αξιολογώντας την ορθότητα των απαντήσεων σε ερωτήσεις και ακολουθώντας τις οδηγίες του γιατρού, επαναλαμβάνοντας λέξεις και φράσεις. Για να αξιολογήσουν την ανάγνωση, καλούνται να διαβάσουν δυνατά μεμονωμένες λέξεις, προτάσεις ή ένα σύντομο κείμενο, δίνοντας προσοχή στην ευχέρεια και την εκφραστικότητα της ανάγνωσης, την παρουσία λαθών. Για να αξιολογήσετε τη γραπτή κατανόηση, μπορεί να σας ζητηθεί να διαβάσετε και να εκτελέσετε μια συγκεκριμένη εντολή (για παράδειγμα, "κλείστε τα μάτια σας"). Για να αξιολογήσουν το γράμμα, τους ζητείται να γράψουν μεμονωμένες λέξεις, μια πρόταση ή ένα σύντομο κείμενο, προσέχοντας τη γραφή, την ταχύτητα γραφής και τα λάθη. Στη διαφορική διάγνωση των διαταραχών του λόγου, μπορεί να είναι σημαντικό να συγκρίνεται η ανεξάρτητη γραφή του ασθενούς με τη γραφή από υπαγόρευση ή επανεγγραφή του κειμένου. Αξιολογείται επίσης η αυτοματοποιημένη ομιλία: μετρώντας από το ένα έως το δέκα, απαριθμώντας γράμματα του αλφαβήτου, λέγοντας μια παροιμία ή ένα ποίημα.

Οι ασθενείς με διαταραχές ομιλίας συχνά δυσκολεύονται να ονομάσουν αντικείμενα (έλλειψη ονομαστικής λειτουργίας). Για τον εντοπισμό αυτού του συμπτώματος, εμφανίζονται στον ασθενή πραγματικά αντικείμενα ή εικόνες τους, ζητώντας του να τα ονομάσει. Η δοκιμή με πραγματικά αντικείμενα θεωρείται απλούστερη και επομένως λιγότερο ευαίσθητη. Με την ανεπάρκεια της ονομαστικής λειτουργίας του λόγου, ο ασθενής βλέπει το αντικείμενο, μπορεί να εξηγήσει τι είναι και σε τι προορίζεται, αλλά δεν μπορεί να το ονομάσει. Η ανεπάρκεια της ονομαστικής λειτουργίας του λόγου αποτελεί τον κλινικό πυρήνα της αμνησιακής (ανωμικής) αφασίας, παρατηρείται και σε άλλες διαταραχές του λόγου (αισθητηριακή, κινητική αφασία κ.λπ.).

Έρευνα Γνώσης

Η ακουστική γνώση σάς επιτρέπει να αναγνωρίζετε εξωτερικά αντικείμενα, διεργασίες από τους χαρακτηριστικούς ήχους τους (για παράδειγμα, ένα ρολόι χτυπώντας, ένας σκύλος γαβγίζοντας), για να διακρίνετε γνωστές μουσικές μελωδίες.

Η ικανότητα αναγνώρισης αντικειμένων με την αφή (στερεογνωσία) καθορίζεται ζητώντας την αναγνώριση ενός απλού αντικειμένου (για παράδειγμα, ένα κλειδί, μια γόμα) με το άγγιγμα με κλειστά μάτια.

Η γνώση οπτικού αντικειμένου αξιολογείται με την αναγνώριση αντικειμένων, πραγματικών ή σχεδιαζόμενων. Όπως και στη μελέτη της κατάστασης της ομιλίας, η δοκιμή με πραγματικά αντικείμενα είναι ευκολότερη από την αναγνώριση ζωγραφισμένων, ειδικά όταν αυτά τοποθετούνται το ένα πάνω στο άλλο. Ένας ασθενής με αγνωσία οπτικού αντικειμένου, σε αντίθεση με έναν ασθενή με έλλειψη ονομαστικής λειτουργίας ομιλίας, όχι μόνο δεν κατονομάζει, αλλά ούτε καθορίζει τον σκοπό του αντικειμένου που εμφανίζεται.

Οι ποικιλίες οπτικής αγνωσίας περιλαμβάνουν επίσης παραβίαση της αναγνώρισης γραμμάτων, η οποία οδηγεί σε δυσκολία ή αδυναμία ανάγνωσης (αλεξία). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, κατά κανόνα, η ανάγνωση υποφέρει δυσανάλογα σε σύγκριση με την αναγνώριση μεμονωμένων γραμμάτων. Ταυτόχρονα, σε αντίθεση με την αφασία, ο προφορικός λόγος του ασθενούς δεν υποφέρει.

Για να ελεγχθεί η ικανότητα αναγνώρισης προσώπων, εμφανίζονται στον ασθενή φωτογραφίες συγγενών του ή γνωστών προσώπων.

Η οπτικο-χωρική γνώση μελετάται από τα αποτελέσματα της αντιγραφής γεωμετρικών σχημάτων ή απλών σχεδίων. Το τεστ αναγνώρισης ρολογιού είναι πολύ κατατοπιστικό: δίνεται στον ασθενή ένα πραγματικό ή σχεδιασμένο ρολόι και ερωτάται τι ώρα δείχνουν οι δείκτες. Χρησιμοποιούνται τόσο ένα καντράν με αριθμούς (μια απλούστερη δοκιμή) όσο και μια τυφλή κλήση χωρίς αριθμούς (ένα πολύπλοκο τεστ). Ο προσανατολισμός στο σύστημα των επίσημων χωρικών συντεταγμένων αξιολογείται επίσης στα τεστ Head: ο γιατρός στέκεται μπροστά στον ασθενή και ζητά να αντιγράψει την εμφανιζόμενη θέση των χεριών του. Ταυτόχρονα, δίνονται απαραίτητα οδηγίες χρήσης του ίδιου χεριού («ό,τι κάνω με το δεξί μου, τότε εσύ το κάνεις με το δεξί σου»).

Στη μελέτη της σωματικής γνώσης ελέγχεται η γνώση του ασθενούς για το σχήμα του σώματός του. Μπορείτε να ζητήσετε να δείτε τη μύτη, τα μάτια κ.λπ., ωστόσο, δυσκολίες στην εκτέλεση τέτοιων εξετάσεων προκύπτουν μόνο με πολύ σοβαρή παθολογία. Πιο συχνά στην κλινική πράξη, εμφανίζεται ψηφιακή αγνωσία: οι ασθενείς δεν διακρίνουν τα δάχτυλα στο χέρι, δεν μπορούν να αναπαράγουν τη θέση των δακτύλων που δείχνει ο γιατρός. Πρέπει επίσης να δοθεί προσοχή στη διαφορά στην αντίληψη της δεξιάς και της αριστερής πλευράς του σώματος και της πλευράς του χώρου, καθώς με βλάβη στους βρεγματικούς λοβούς του εγκεφάλου (ειδικά στα δεξιά), ο ασθενής μπορεί να αγνοήσει την αντίθετη πλευρά του δικού του σώματος ή/και της αντίθετης πλευράς του χώρου.

Αξιολόγηση Praxis

Το Praxis αξιολογείται από την ικανότητα εκτέλεσης σκόπιμων ενεργειών. Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί χωριστά η εκτέλεση ορισμένων ενεργειών ανεξάρτητα, σύμφωνα με τη λεκτική εντολή του γιατρού και με μίμηση, καθώς με διάφορους τύπους απραξίας αυτές οι λειτουργίες υποφέρουν σε διάφορους βαθμούς. Με την ιδεοκινητική απραξία, ο ασθενής δυσκολεύεται να μιμηθεί σκόπιμες ενέργειες με λεκτική εντολή, αλλά τις εκτελεί ανεξάρτητα με πραγματικά αντικείμενα και με μίμηση. Αντίθετα, με την κινητική (κινητική) απραξία, υποφέρουν τόσο οι ανεξάρτητες ενέργειες όσο και η εκτέλεση λεκτικών εντολών, τόσο η μίμηση ενεργειών όσο και οι ενέργειες με πραγματικά αντικείμενα.

Συνήθως ζητείται από τον ασθενή να κάνει απλές καθημερινές ενέργειες: «δείχνουν πώς κόβουν χαρτί με ψαλίδι», «πώς χτενίζουν», «πώς βουρτσίζουν τα δόντια τους» κ.λπ. Ταυτόχρονα, ο ασθενής θα πρέπει να προειδοποιείται να μην χρησιμοποιεί μέρη του σώματός του ως εργαλείο (για παράδειγμα, όταν του ζητηθεί να «δείξετε πώς κόβετε χαρτί με ψαλίδι», ο ασθενής μπορεί να «κόψει» το χαρτί με το δείκτη και το μεσαίο δάχτυλο, αντί με φανταστικό ψαλίδι). Συχνά, μαζί με απλές καθημερινές ενέργειες, καλούνται να δείξουν συμβολικές κινήσεις: πώς κουνάνε το δάχτυλό τους, πώς δίνουν στρατιωτικό χαιρετισμό, στέλνουν ένα αέρινο φιλί κ.λπ.

Η πράξη του ιδεαστή ελέγχεται από την ικανότητα εκτέλεσης μιας ενέργειας που αποτελείται από πολλές διαδοχικές κινήσεις. Για παράδειγμα, ο ασθενής καλείται να «γράψει στον εαυτό του ένα γράμμα, να το βάλει σε ένα φάκελο, να το σφραγίσει και να γράψει τη διεύθυνσή σου στον φάκελο». Μια άλλη επιλογή: «Πάρτε ένα χαρτί με το δεξί σας χέρι, διπλώστε το στη μέση και βάλτε το στο τραπέζι». Κατά κανόνα, οι παραβιάσεις της ιδεολογικής πράξης αναπτύσσονται σε σοβαρή παθολογία του εγκεφάλου και παρατηρούνται σε άνοιες διαφόρων αιτιολογιών.

Η εποικοδομητική πράξη αξιολογείται σε δοκιμές για αναδίπλωση φιγούρων από αγώνες, σχεδίαση γεωμετρικών σχημάτων. Ταυτόχρονα, το τεστ για τη σχεδίαση τρισδιάστατων σχημάτων (για παράδειγμα, κύβου) είναι το πιο ευαίσθητο. Επί παρουσίας πρωτοπαθούς εποικοδομητικής δυσπραξίας, ο ασθενής αντιμετωπίζει σοβαρές δυσκολίες τόσο στην αυτοσχεδίαση όσο και στην αντιγραφή του δείγματος. Η εποικοδομητική ικανότητα του ασθενούς αντικατοπτρίζει επίσης την ικανότητά του να τακτοποιεί τους δείκτες στην τελειωμένη όψη του ρολογιού (για παράδειγμα, που σχεδιάστηκε από γιατρό), έτσι ώστε να δείχνουν την καθορισμένη ώρα.

Η δυναμική πράξη εξετάζεται από την ικανότητα επανάληψης μιας σειράς επαναλαμβανόμενων διαδοχικών κινήσεων, για παράδειγμα: «γροθιά - άκρη του χεριού - παλάμη».

Λειτουργίες ελέγχου (προσοχή, νοημοσύνη)

Ο εντοπισμός παραβιάσεων των λειτουργιών ελέγχου (προσοχή, νοημοσύνη) είναι συχνά ένα δύσκολο κλινικό έργο. Με ήπιο βαθμό βλάβης, διατηρούνται οι βασικές γνώσεις και δεξιότητες που έχουν συσσωρευτεί σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Όντας δυνητικά ικανός για γνωστική δραστηριότητα, ο ασθενής την ίδια στιγμή συχνά δεν μπορεί να θέσει σωστά έναν στόχο, να σχεδιάσει τη δραστηριότητά του σύμφωνα με αυτόν τον στόχο και/ή να ακολουθήσει το προγραμματισμένο πρόγραμμα. Οι δυσκολίες σχεδιασμού και ελέγχου είναι συχνά περιοδικές. Ταυτόχρονα, ο ασθενής, λύνοντας γνωστικές εργασίες της ίδιας πολυπλοκότητας, ο ασθενής μπορεί να τις αντιμετωπίσει εύκολα ή να αντιμετωπίσει ανυπέρβλητες δυσκολίες.

Οι δοκιμές για γενίκευση είναι πολύ ευαίσθητες σε παραβιάσεις των λειτουργιών ελέγχου. Ο ασθενής καλείται να βρει μια γενικευτική λέξη για δύο στοιχεία που ανήκουν στην ίδια σημασιολογική κατηγορία. Για παράδειγμα, ρωτούν «τι είναι κοινό ανάμεσα σε ένα μήλο και ένα αχλάδι, ένα τραπέζι και μια καρέκλα, ένα παλτό και ένα σακάκι, ένα ποδήλατο και μια βάρκα, ένα ρολόι και ένα χάρακα;». Η σωστή απάντηση είναι ο ορισμός της κατηγορίας στην οποία ανήκουν τα αναφερόμενα είδη (αντίστοιχα, «φρούτα», «έπιπλα», «ρούχα», «οχήματα», «όργανα μέτρησης»). Η εκτέλεση αυτής της δοκιμής μπορεί να επηρεαστεί από διάφορους μηχανισμούς. Με μεγάλες διαταραχές μνήμης, ο ασθενής μπορεί να ξεχάσει ότι το μήλο και το αχλάδι είναι φρούτα (σημειολογική εξασθένηση της μνήμης). Με ανεπαρκείς λειτουργίες ελέγχου, σε τυπικές περιπτώσεις, η απάντηση του ασθενούς δεν αντιστοιχεί στην ερώτηση που τίθεται: για παράδειγμα, απαντώντας στην ερώτηση "τι είναι κοινό μεταξύ ενός παλτού και ενός σακακιού", ο ασθενής μπορεί να πει "το τρίχωμα είναι μακρύ, και το σακάκι είναι κοντό» («μετωπική» παρορμητικότητα).

Για την αξιολόγηση των πνευματικών λειτουργιών, προτείνεται επίσης να εξηγηθεί η έννοια μιας γνωστής παροιμίας, για παράδειγμα, «ετοιμάστε ένα έλκηθρο το καλοκαίρι και ένα κάρο το χειμώνα». Όπως και στις δοκιμές γενίκευσης, η ερμηνεία μιας παροιμίας μπορεί να διαταραχθεί τόσο λόγω της μείωσης της ικανότητας αφαίρεσης (στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής ερμηνεύει την παροιμία κυριολεκτικά), όσο και λόγω παραβίασης του σχεδιασμού και του ελέγχου (για παράδειγμα, ο ασθενής ερμηνεύει την παραπάνω παροιμία ως εξής: «αυτό σημαίνει - κάνε το αντίθετο).

Ο A.R. Luria πρότεινε να χρησιμοποιηθεί η ακόλουθη μέθοδος για την αξιολόγηση των λειτουργιών ελέγχου και της νοημοσύνης [A.R. Luria, 1969]. Ο ασθενής καλείται να γράψει μια μικρή ιστορία βασισμένη σε μια εικόνα ιστορίας ή μια σειρά από εικόνες. Με την παρουσία μιας παθολογίας των λειτουργιών ελέγχου, η προσοχή του ασθενούς συγκεντρώνεται μόνο σε οποιοδήποτε τμήμα της εικόνας και με βάση μόνο αυτό το τμήμα συντάσσεται μια ιστορία. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται κατακερματισμός της αντίληψης. Βλέποντας λοιπόν την παραπάνω εικόνα, ο ασθενής λέει «Αυτό είναι το Κρεμλίνο», προσέχοντας μόνο τον πύργο στο βάθος.

Εικόνα 3.1. Μελέτη λειτουργιών ελέγχου σύμφωνα με τη μέθοδο του A.R. Luria. Περιγραφή της εικόνας της πλοκής.A.R. Luria, 1969. E.D. Khomskaya, 2005.

Η αυθαίρετη προσοχή αξιολογείται σε δοκιμές για «αντίδραση επιλογής». Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να εκτελέσει μια συγκεκριμένη καθορισμένη ενέργεια ως απάντηση στην ενέργεια του γιατρού (Πίνακας 3.1).

Πίνακας 3.1.

Αντιδράσεις επιλογής

Μια απλή αντίδραση επιλογής.

Δίνεται η οδηγία: "Τώρα θα ελέγξω την προσοχή σου. Θα χτυπήσουμε τον ρυθμό. Αν χτυπήσω μία φορά, θα πρέπει να χτυπήσεις δύο φορές στη σειρά. Αν χτυπήσω δύο φορές στη σειρά, θα πρέπει να χτυπήσεις μόνο μία". Μετά από αυτό, θα πρέπει να εξασκηθείτε για να βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής έχει μάθει τις οδηγίες. Στη συνέχεια ακούγεται ο ακόλουθος ρυθμός: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Αξιολόγηση του αποτελέσματος: σωστή εκτέλεση - 3 βαθμοί, όχι περισσότερα από 2 λάθη - 2 βαθμοί, περισσότερα από 2 λάθη - 1 βαθμός, πλήρης αντιγραφή του ρυθμού του γιατρού - 0 βαθμοί.

Πολύπλοκη αντίδραση επιλογής.

Δίνεται η οδηγία: "Τώρα αν χτυπήσω μία φορά, δεν χρειάζεται να κάνεις τίποτα. Αν χτυπήσω δύο φορές στη σειρά, πρέπει να χτυπήσεις μόνο μία". Υπάρχει επίσης μια προπονητική εργασία στην αρχή. Στη συνέχεια ακολουθεί ο ίδιος ρυθμός: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Η αξιολόγηση του αποτελέσματος είναι παρόμοια με αυτή μιας απλής αντίδρασης επιλογής.

Τα πιο ευαίσθητα τεστ είναι αυτά που λαμβάνουν υπόψη τον ρυθμό των γνωστικών διεργασιών. Πιστεύεται ότι η μείωση της νοητικής δραστηριότητας, η οποία εκδηλώνεται με βραδύτητα σκέψης (βραδυφρένεια), αναπτύσσεται πρώτα απ 'όλα κατά παράβαση των μετωπιαίων λειτουργιών ελέγχου. Είναι πλέον γενικά αποδεκτό ότι για τον εντοπισμό παραβιάσεων των λειτουργιών ελέγχου, το πιο κατατοπιστικό τεστ είναι η σύνδεση μεταξύ αριθμών και γραμμάτων (Πίνακας 3.2.).

Πίνακας 3.2.

Δοκιμή σύνδεσης αριθμών και γραμμάτων [Λεζάκ, 1983]

Τοποθετήστε ένα φύλλο εξέτασης (δείτε παρακάτω) και ένα μολύβι μπροστά στον ασθενή και πείτε: «Κοιτάξτε αυτό το φύλλο χαρτιού, παρακαλώ. Εδώ είναι οι αριθμοί από το 1 έως το 25. Ο στόχος σας είναι να τους συνδέσετε με ένα μολύβι με τη σειρά. Από τον αριθμό "1" πρέπει να τραβήξετε μια γραμμή στον αριθμό "2", μετά στο "3" και ούτω καθεξής, μέχρι το 25. Προσπαθήστε να το κάνετε όσο το δυνατόν γρηγορότερα, καθώς πρόκειται για μια χρονομετρημένη εργασία, αλλά μην το κάνετε παραλείψτε έναν μόνο αριθμό. Όταν βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής έχει κατανοήσει σωστά τις οδηγίες, ενεργοποιήστε το χρονόμετρο και ξεκινήστε την εργασία. Εάν ο ασθενής χάσει έναν αριθμό, θα πρέπει να διορθωθεί χωρίς να σταματήσει το χρονόμετρο. Στον αριθμό "25" απενεργοποιήστε το χρονόμετρο και καθορίστε την ώρα.

Μέρος Β. Τοποθετήστε ένα άλλο φύλλο εξέτασης (δείτε παρακάτω) μπροστά στον ασθενή και πείτε: «Τώρα για μια πιο δύσκολη εργασία. Σε αυτό το φύλλο, όπως μπορείτε να δείτε, δεν υπάρχουν μόνο αριθμοί, αλλά και γράμματα. Πρέπει να συνδέσετε τον αριθμό με το γράμμα με τη σειρά, μετά το γράμμα με τον αριθμό και ούτω καθεξής. Συνδέετε τον αριθμό «1» με το γράμμα «Α», μετά σχεδιάζετε μια γραμμή στον αριθμό «2», μετά στο γράμμα «Β» και ούτω καθεξής, με τη σειρά, μέχρι τον αριθμό «13», όπου «τέλος " είναι γραμμένο. Όπως την πρώτη φορά, προσπαθήστε να το κάνετε όσο το δυνατόν γρηγορότερα, αλλά μην παραλείψετε κανένα γράμμα ή αριθμό. Το χρονόμετρο ξεκινά και η εργασία ξεκινά. Όπως και στο μέρος Α, εάν ο ασθενής χάσει αριθμούς ή γράμματα, θα πρέπει να διορθωθεί χωρίς να απενεργοποιηθεί το χρονόμετρο. Στον αριθμό "13" το χρονόμετρο σβήνει και η ώρα είναι σταθερή.

Ολοκληρωμένη αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών

Στην κλινική πρακτική χρησιμοποιείται ευρέως μια απλοποιημένη εξέταση νοητικής κατάστασης που περιλαμβάνει 11 ερωτήσεις και απαιτεί 5-10 λεπτά για τη διεξαγωγή της (Mini-Mental State Examination) Η τεχνική αυτή αξιολογεί γενικά τις γνωστικές λειτουργίες, επομένως ανήκει στο λεγόμενο «ολοκληρωτικά» γνωστικά τεστ (Πίνακας 3.2).

Πίνακας 3.3.

Σύντομη κλίμακα αξιολόγησης της ψυχικής κατάστασης [ ΦόλσταϊνΜ. φά., 1975]

Μέγιστα σημεία	Διερευνημένη λειτουργία της ψυχικής κατάστασης
	Προσανατολισμός στο χρόνο και στο χώρο (ένας βαθμός ανά σωστή απάντηση)
	Τι είναι το (έτος) (εποχή) (ημερομηνία) (ημέρα) (μήνας) τώρα;
	Πού βρισκόμαστε;: (χώρα) (περιοχή) (πόλη) (νοσοκομείο) (όροφος)
	Άμεση αναπαραγωγή
	Ονομάζονται τρία αντικείμενα (μολύβι, σπίτι, δεκάρα), το καθένα για ένα δευτερόλεπτο, και στη συνέχεια ζητείται από το υποκείμενο να τα επαναλάβει. Για κάθε σωστή απάντηση δίνεται 1 βαθμός. Εάν ο ασθενής δεν θυμάται όλα τα στοιχεία, αυτά επαναλαμβάνονται μέχρι να τα θυμηθεί.
	Προσοχή και λογαριασμός
	Αφαιρέστε από το 100 επί 7 διαδοχικά 5 φορές. 1 βαθμός για κάθε σωστή απάντηση.
	Καθυστερημένη αναπαραγωγή
	Ζητήστε από το υποκείμενο να ανακαλέσει τα τρία στοιχεία που ονομάστηκαν κατά τη διάρκεια της δοκιμής άμεσης ανάκλησης. Δίνεται 1 βαθμός για κάθε σωστή απάντηση.
	Δείξτε ένα μολύβι και παρακολουθήστε και ζητήστε από το θέμα να ονομάσει αυτά τα αντικείμενα (ένα για κάθε σωστή απάντηση)
	Ζητήστε από τον ασθενή να επαναλάβει: "Όχι εάν, όχι αλλά"
	Ζητήστε από το υποκείμενο να εκτελέσει μια ακολουθία τριών ενεργειών: «Πάρτε το χαρτί στο δεξί σας χέρι, διπλώστε το στη μέση και τοποθετήστε το στο πάτωμα» (ένας πόντος για κάθε ενέργεια που εκτελείται) Ζητήστε από το υποκείμενο να ακολουθήσει τη γραπτή οδηγία: "Κλείσε τα μάτια σου" Γράψτε μια πρόταση Αντιγράψτε την εικόνα
Σύνολο 30 βαθμοί

Κανονικά, τα υποκείμενα βαθμολογούν 28-30 πόντους, μια μείωση στον αριθμό των πόντων (27 ή λιγότεροι) υποδηλώνει την πιθανότητα διαταραχής γνωστικής εξασθένησης.

Τα μειονεκτήματα της σύντομης κλίμακας αξιολόγησης της νοητικής κατάστασης είναι η έλλειψη τεστ για εκτελεστικές λειτουργίες και η υπερβολική απλότητα. Επομένως, αυτή η τεχνική δεν είναι ενημερωτική για ήπιες και μέτριες γνωστικές βλάβες, ειδικά εάν κυριαρχούν οι διαταραχές προσοχής και νοημοσύνης στη δομή τους. Η Γνωσιακή Κλίμακα του Μόντρεαλ (ονομάζεται Δοκιμή Moka, Εικόνα 3.1) χρησιμοποιείται τώρα συχνά ως εναλλακτική της Κλίμακας Mini-Mental Status Scale. Το Mock Test απαιτεί περίπου την ίδια ποσότητα εργασίας και χρόνο για να ολοκληρωθεί με τη Mini Mental Status Scale. Ωστόσο, εξαλείφει τα παραπάνω μειονεκτήματα της μικρής κλίμακας.

Εικόνα 3.1.

Γνωστική Κλίμακα Μόντρεαλ [ www. πιο εύθυμος. org]

Το τεστ Mini-Cog μπορεί να προταθεί ως η πιο απλουστευμένη εξπρές μέθοδος για την ολοκληρωμένη αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών. Αυτή η τεχνική εκτελείται σε 2-3 λεπτά και σας επιτρέπει να αξιολογήσετε τις λειτουργίες μνήμης, χώρου και ελέγχου. Η τεχνική Mini-Cog μπορεί να προταθεί για την αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών σε περιβάλλον εξωτερικών ασθενών. Προφανώς, αυτή η τεχνική δεν ανιχνεύει καλά ήπιες και μέτριες γνωστικές βλάβες.

Πίνακας 3.4

Τεχνική Mini-Cog (σύμφωνα με τον W.J. Λόρεντςet al., 2002)

1. Οδηγία: «Επαναλάβετε τρεις λέξεις: λεμόνι, κλειδί, μπάλα». Οι λέξεις πρέπει να προφέρονται όσο το δυνατόν καθαρά και ευανάγνωστα, με ταχύτητα 1 λέξης ανά δευτερόλεπτο. Αφού ο ασθενής επαναλάβει και τις τρεις λέξεις, ρωτάμε: «Τώρα θυμηθείτε αυτές τις λέξεις. Επαναλάβετέ τα άλλη μια φορά». Φροντίζουμε ο ασθενής να θυμάται ανεξάρτητα και τις τρεις λέξεις. Εάν είναι απαραίτητο, παρουσιάζουμε ξανά τις λέξεις - έως και 5 φορές.

2. Οδηγίες: «Σχεδιάστε ένα στρογγυλό ρολόι με αριθμούς στο καντράν και βέλη. Όλοι οι αριθμοί πρέπει να είναι στη θέση τους και οι δείκτες πρέπει να δείχνουν στο 13,45. Ο ασθενής πρέπει να σχεδιάσει ανεξάρτητα έναν κύκλο, να τακτοποιήσει τους αριθμούς και να σχεδιάσει βέλη. Οι συμβουλές δεν επιτρέπονται. Ο ασθενής επίσης δεν πρέπει να κοιτάζει το πραγματικό ρολόι στο χέρι του ή στον τοίχο. Αντί για 13.45, μπορείτε να ζητήσετε να βάλετε τα χέρια οποιαδήποτε άλλη στιγμή.

3. Οδηγία: «Τώρα ας θυμηθούμε τις τρεις λέξεις που μάθαμε στην αρχή». Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να θυμηθεί τις λέξεις μόνος του, μπορεί να προσφερθεί μια υπόδειξη. Για παράδειγμα, "Απομνημόνευσες κάποιο άλλο φρούτο ... ένα όργανο ... μια γεωμετρική φιγούρα."

Ερμηνεία:Σημαντική δυσκολία στη σχεδίαση ενός ρολογιού ή δυσκολία στην ανάκληση έστω και μίας λέξης είναι ενδεικτική κλινικά σημαντικής γνωστικής εξασθένησης.

Μέθοδοι ενόργανης και εργαστηριακής έρευνας

Η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία ακτίνων Χ σε ασθενείς με γνωστικές διαταραχές μπορεί να αποκαλύψουν αλλαγές χαρακτηριστικές της αγγειακής διαδικασίας (συνέπειες προηγούμενων εγκεφαλικών επεισοδίων, βλάβη στη λευκή ουσία του εγκεφάλου, κ.λπ.) ή τη νόσο του Αλτσχάιμερ (ατροφικές αλλαγές στον εγκέφαλο, και τα λοιπά.). Η διενέργεια αυτών των μεθόδων αποκλείει άλλες ασθένειες (όγκος, ενδοκρανιακό αιμάτωμα κ.λπ.), που μπορεί να εκδηλωθούν και με γνωστικές διαταραχές.

Σε επιστημονικά κέντρα που ειδικεύονται στη νόσο Αλτσχάιμερ μπορούν να πραγματοποιηθούν σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσής της. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) μπορεί να ανιχνεύσει αλλαγές (μείωση του μεταβολισμού της γλυκόζης, αύξηση του βήτα-αμυλοειδούς στον εγκέφαλο) ακόμη και πριν από την ανάπτυξη σοβαρής γνωστικής εξασθένησης. Διαγνωστική αξία έχει μείωση της περιεκτικότητας σε β-αμυλοειδές και αύξηση της συγκέντρωσης της πρωτεΐνης tau στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Έχει διαπιστωθεί ότι η συσσώρευση βήτα-αμυλοειδούς στον εγκέφαλο, που ανιχνεύεται από το PET, και οι αλλαγές στην περιεκτικότητα σε βήτα-αμυλοειδές και πρωτεΐνη tau στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό συμβαίνουν νωρίτερα από τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου Αλτσχάιμερ, επομένως αυτοί οι βιολογικοί δείκτες η ασθένεια μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την έγκαιρη διάγνωσή της.

Σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της νόσου Alzheimer παίζουν και οι γενετικές μελέτες (ανίχνευση κληρονομικών περιπτώσεων της νόσου που εμφανίζονται στο 1-5% των περιπτώσεων, ανίχνευση γονιδίων APOE). Η μελέτη βιολογικών δεικτών άνοιας θα πρέπει να διεξάγεται σε άτομα υψηλού κινδύνου εμφάνισης νόσου Αλτσχάιμερ: φορείς του γονιδίου APOEε4, συγγενείς ασθενών με ανάπτυξη νόσου Αλτσχάιμερ ηλικίας κάτω των 55-60 ετών, όταν υπάρχει υψηλό πιθανότητα μιας σπάνιας (0,5-1%) κληρονομικής μορφής της νόσου του Αλτσχάιμερ.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι μια αναστρέψιμη νευροψυχιατρική διαταραχή που περιπλέκει την πορεία της ηπατικής νόσου. Η παθογένεια δεν είναι απολύτως σαφής. Μελέτες έχουν δείξει δυσλειτουργία πολλών συστημάτων νευροδιαβιβαστών. Στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, υπάρχει ένα πολύπλοκο σύνολο διαταραχών, καμία από τις οποίες δεν παρέχει εξαντλητική εξήγηση. Ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ηπατικής κάθαρσης ή του περιφερικού μεταβολισμού σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, αυξάνεται το επίπεδο της αμμωνίας, των νευροδιαβιβαστών και των προδρόμων ουσιών τους, που επηρεάζουν τον εγκέφαλο.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να παρατηρηθεί σε έναν αριθμό συνδρόμων (Πίνακας 7-1).Έτσι, στην κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια (FHF), η εγκεφαλοπάθεια συνδυάζεται με σημεία πραγματικής ηπατεκτομής (βλ. Κεφάλαιο 8). Η εγκεφαλοπάθεια στην κίρρωση του ήπατος οφείλεται εν μέρει σε πορτοσυστημική παροχέτευση, ηπατοκυτταρική (παρεγχυματική) ανεπάρκεια και διάφορους προκλητικούς παράγοντες. Χρόνιες νευροψυχιατρικές διαταραχές παρατηρούνται σε ασθενείς με πορτοσυστημική παρεκτροπή και μπορεί να αναπτυχθούν μη αναστρέψιμες αλλαγές στον εγκέφαλο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια εκφράζεται σχετικά λίγο.

Τα διάφορα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας πιθανώς αντανακλούν την ποσότητα και τον τύπο των «τοξικών» μεταβολιτών και διαβιβαστών που παράγονται. Το κώμα σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια συχνά συνοδεύεται από ψυχοκινητική διέγερση και εγκεφαλικό οίδημα. λήθαργος και υπνηλία, χαρακτηριστικές της χρόνιας εγκεφαλοπάθειας, μπορεί να συνοδεύονται από βλάβη στα αστροκύτταρα.

Ιστορικό

Η επίδραση του ήπατος στη νοητική δραστηριότητα είναι γνωστή από την αρχαιότητα. Περίπου το 2000 ΠΡΟ ΧΡΙΣΤΟΥ. οι Βαβυλώνιοι θεωρούσαν ότι το συκώτι ήταν η πηγή της μαντείας και της διόρασης και χρησιμοποιούσαν το όνομα αυτού του οργάνου ως λέξη για την «ψυχή» ή τη «διάθεση». Στην αρχαία κινεζική ιατρική (Neiching, 1000 π.Χ.), το συκώτι θεωρούνταν η δεξαμενή αίματος και η έδρα της ψυχής. Το 460-370. ΠΡΟ ΧΡΙΣΤΟΥ. Ο Ιπποκράτης περιέγραψε έναν ασθενή με ηπατίτιδα που «γάβγιζε σαν σκύλος, δεν μπορούσε να σταματήσει και έλεγε πράγματα που ήταν αδύνατο να κατανοηθούν».

Τραπέζι 7-1. Παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας

Τύπος εγκεφαλοπάθειας	Επιβίωση, %	Αιτιολογικοί παράγοντες
Οξεία ηπατική ανεπάρκεια		Ιογενής ηπατίτιδα
		Αλκοολική ηπατίτιδα
		Αντίδραση στη χορήγηση και υπερδοσολογία
		φάρμακα
Κίρρωση του ήπατος και παράγοντες που επιδεινώνουν την πορεία της		αναγκαστική διούρηση
		Αιμορραγία
		Παρακέντηση
		Διάρροια και έμετος
		Χειρουργικές επεμβάσεις
		Αλκοολικές υπερβολές
		Ηρεμιστικά φάρμακα
		λοιμώξεις
Χρόνια πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια		Πορτοσυστημική διαφυγή
		Διατροφική πρόσληψη πρωτεΐνης
		εντερικά βακτήρια

* Χωρίςμεταμοσχεύσεις.

Ο Frerichs, ο πατέρας της σύγχρονης ηπατολογίας, περιέγραψε τις τελικές ψυχικές αλλαγές σε ασθενείς με ηπατική βλάβη με αυτόν τον τρόπο: «Έχω παρατηρήσει περιπτώσεις όπου άτομα που υπέφεραν από κίρρωση του ήπατος για μεγάλο χρονικό διάστημα ανέπτυξαν ξαφνικά μια σειρά από επώδυνα συμπτώματα που δεν είναι χαρακτηριστικά αυτής της ασθένειας. Έπεσαν σε αναίσθητη κατάσταση, μετά ανέπτυξαν ένα θορυβώδες παραλήρημα, το οποίο μετατράπηκε σε βαθύ κώμα και σε αυτή την κατάσταση πέθαναν.

Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι οι νευροψυχιατρικές διαταραχές αυτού του τύπου μπορούν να περιπλέξουν οποιαδήποτε ηπατική νόσο και να προκαλέσουν την ανάπτυξη κώματος και τον θάνατο του ασθενούς.

Κλινική εικόνα

Με την ηπατική εγκεφαλοπάθεια επηρεάζονται όλα τα μέρη του εγκεφάλου, επομένως η κλινική εικόνα είναι ένα σύμπλεγμα διαφόρων συνδρόμων. Περιλαμβάνει νευρολογικές και ψυχιατρικές διαταραχές. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας είναι η μεταβλητότητα της κλινικής εικόνας σε διαφορετικούς ασθενείς. Είναι εύκολο να διαγνωστεί η εγκεφαλοπάθεια, για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με κίρρωση του ήπατος που εισέρχεται στο νοσοκομείο με γαστρεντερική αιμορραγία ή σηψαιμία, κατά την εξέταση της οποίας αποκαλύπτεται σύγχυση και τρόμος «παλαμάκια». Εάν το ιστορικό είναι άγνωστο και δεν υπάρχουν προφανείς παράγοντες που να συμβάλλουν στην επιδείνωση της πορείας της νόσου, ο γιατρός μπορεί να μην αναγνωρίσει την εμφάνιση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εάν δεν δώσει τη δέουσα σημασία στις ανεπαίσθητες εκδηλώσεις του συνδρόμου. Σε αυτή την περίπτωση, τα δεδομένα που λαμβάνονται από μέλη της οικογένειας που έχουν παρατηρήσει μια αλλαγή στην κατάσταση του ασθενούς μπορεί να έχουν μεγάλη σημασία.

Κατά την εξέταση ασθενών με κίρρωση του ήπατος με νευροψυχιατρικές διαταραχές, ειδικά σε περιπτώσεις που εμφανίστηκαν ξαφνικά, ο γιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη την πιθανότητα εμφάνισης νευρολογικών συμπτωμάτων σε σπάνιους ασθενείς με ενδοκρανιακή αιμορραγία, τραύμα, λοίμωξη, όγκο στον εγκέφαλο και επίσης βλάβη ως αποτέλεσμα λήψης φαρμάκων, φαρμάκων ή άλλων μεταβολικών διαταραχών.

Τα κλινικά σημεία και τα δεδομένα εξέτασης σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια διαφέρουν μεταξύ τους, ιδιαίτερα στη μακρά πορεία μιας χρόνιας νόσου. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη φύση και τη σοβαρότητα των παραγόντων που προκάλεσαν την επιδείνωση και από την αιτιολογία της νόσου. Τα παιδιά μπορεί να αναπτύξουν μια εξαιρετικά οξεία αντίδραση, που συχνά συνοδεύεται από ψυχοκινητική διέγερση.

Στην κλινική εικόνα, χαρακτηριστική της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, για ευκολία στην περιγραφή διακρίνονται διαταραχές συνείδησης, προσωπικότητας, νοημοσύνης και ομιλίας.

Χαρακτηρίζεται η ηπατική εγκεφαλοπάθεια διαταραχή της συνείδησηςμε διαταραχή ύπνου. Η υπνηλία στους ασθενείς εμφανίζεται νωρίς, στο μέλλον αναπτύσσεται αντιστροφή του φυσιολογικού ρυθμού ύπνου και εγρήγορσης. Τα πρώιμα σημάδια διαταραχής της συνείδησης περιλαμβάνουν μείωση του αριθμού των αυθόρμητων κινήσεων, σταθερό βλέμμα, λήθαργο και απάθεια και συντομία των απαντήσεων. Η περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης οδηγεί στο γεγονός ότι ο ασθενής ανταποκρίνεται μόνο σε έντονα ερεθίσματα. Το κώμα στην αρχή μοιάζει με ένα φυσιολογικό όνειρο, αλλά καθώς επιδεινώνεται, ο ασθενής σταματά εντελώς να ανταποκρίνεται σε εξωτερικά ερεθίσματα. Αυτές οι παραβιάσεις μπορούν να ανασταλούν σε οποιοδήποτε επίπεδο. Μια ταχεία αλλαγή στο επίπεδο της συνείδησης συνοδεύεται από την ανάπτυξη παραληρήματος.

Αλλαγές προσωπικότηταςπιο αισθητή σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο. Περιλαμβάνουν παιδικότητα, ευερεθιστότητα, απώλεια ενδιαφέροντος για την οικογένεια. Τέτοιες αλλαγές προσωπικότητας μπορούν να ανιχνευθούν ακόμη και σε ασθενείς σε ύφεση, γεγονός που υποδηλώνει τη συμμετοχή των μετωπιαίων λοβών του εγκεφάλου στην παθολογική διαδικασία. Αυτοί οι ασθενείς είναι, κατά κανόνα, κοινωνικοί, φιλικοί άνθρωποι με διευκολυνόμενες κοινωνικές επαφές. Συχνά έχουν παιχνιδιάρικη διάθεση, ευφορία.

Διανοητικές Διαταραχέςποικίλλουν σε σοβαρότητα από μια ελαφρά παραβίαση της οργάνωσης αυτής της ψυχικής διαδικασίας σε μια έντονη, που συνοδεύεται από σύγχυση. Οι μεμονωμένες διαταραχές συμβαίνουν στο πλαίσιο μιας καθαρής συνείδησης και σχετίζονται με παραβίαση της οπτικο-χωρικής δραστηριότητας *. Πιο εύκολα έρχονται στο φως με τη μορφή μιας εποικοδομητικής απραξίας που εκφράζεται σε αδυναμία των ασθενών να αντιγράψουν ένα απλό σχέδιο από κύβους ή σπίρτα (εικ. 7-1). Για την αξιολόγηση της εξέλιξης της νόσου, οι ασθενείς μπορούν να εξεταστούν διαδοχικά χρησιμοποιώντας τη δοκιμή σύνδεσης αριθμού Reitan (Εικ. 7-2).

* Οπτικο-χωρική δραστηριότητα - μια χωρική λειτουργία που περιλαμβάνει μια οπτική εικόνα. Περιλαμβάνει γνωστικά (αναγνώριση χωρικής φιγούρας ή ερεθίσματος) και εποικοδομητικά (αναπαραγωγή σχήματος). - Σημείωση. ανά.

Ρύζι. 7-1 Σε ασθενείς με χρόνια πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια, οι εστιακές διαταραχές ανιχνεύονται σε φόντο καθαρής συνείδησης με ελάχιστη νοητική έκπτωση και απουσία σοβαρού τρόμου ή οπτικής βλάβης (πάνω). εποικοδομητική απραξία. Παραβιάσεις της επιστολής (κάτω): «Γεια σου αγαπητέ. Πώς είσαι Ελπίζω καλύτερα. Και εγώ το ίδιο έχω».

Ρύζι. 7-2 Δοκιμή Reitan για αριθμούς σύνδεσης.

Οι σημειώσεις του ασθενούς αντικατοπτρίζουν καλά την εξέλιξη της νόσου (βλ. Εικ. 7-1) Η εξασθενημένη αναγνώριση αντικειμένων που είναι παρόμοια σε μέγεθος, σχήμα, λειτουργία και θέση στο χώρο, οδηγεί περαιτέρω σε διαταραχές όπως ούρηση και αφόδευση σε ακατάλληλα σημεία. Παρά αυτές τις διαταραχές συμπεριφοράς, οι ασθενείς συχνά παραμένουν κρίσιμοι.

ομιλίαΟι ασθενείς γίνονται αργοί, μπερδεμένοι και η φωνή είναι μονότονη. Στο βαθύ σάπιο γίνεται αισθητή η δυσφασία, η οποία συνδυάζεται πάντα με επιμονή.

Κάποιοι ασθενείς βιώνουν μυρωδιά του ήπατοςαπό το στόμα. Αυτή η ξινή μυρωδιά των κοπράνων στην αναπνοή οφείλεται σε μερκαπτάνες, πτητικές ουσίες που σχηματίζονται φυσιολογικά στα κόπρανα από βακτήρια. Εάν οι μερκαπτάνες δεν αφαιρεθούν μέσω του ήπατος, απεκκρίνονται από τους πνεύμονες και εμφανίζονται στον εκπνεόμενο αέρα. Η ηπατική οσμή δεν σχετίζεται με το βαθμό ή τη διάρκεια της εγκεφαλοπάθειας και η απουσία της δεν αποκλείει την ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

Το πιο χαρακτηριστικό νευρολογικό σημάδι στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι ο τρόμος «φτερούγας» (αστερίξη). Συνδέεται με παραβίαση της παροχής προσαγωγών παλμών από τις αρθρώσεις και άλλα μέρη του μυοσκελετικού συστήματος στον δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφαλικού στελέχους, γεγονός που οδηγεί σε αδυναμία διατήρησης της στάσης. Ο τρόμος «πτυσσόμενος» εμφανίζεται σε τεντωμένα χέρια με τα δάχτυλα ανοιχτά ή με τη μέγιστη έκταση του χεριού του ασθενούς με σταθερό αντιβράχιο (Εικ. 7-3). , συχνά συνοδεύεται από πλάγιες κινήσεις των δακτύλων. Μερικές φορές η υπερκίνηση αιχμαλωτίζει ολόκληρο το χέρι, τον λαιμό, τη γνάθο, την προεξέχουσα γλώσσα, το ανασυρμένο στόμα και τα ερμητικά κλειστά βλέφαρα, εμφανίζεται αταξία κατά το περπάτημα. Ο τρόμος είναι πιο έντονος κατά τη διατήρηση σταθερής στάσης, λιγότερο αισθητός κατά την κίνηση και απουσιάζει κατά την ανάπαυση. Είναι συνήθως αμφοτερόπλευρο, αλλά όχι σύγχρονο: ο τρόμος μπορεί να είναι πιο έντονο στη μία πλευρά του σώματος παρά στην άλλη. Μπορεί να εκτιμηθεί σηκώνοντας προσεκτικά το άκρο ή κουνώντας τα χέρια του ασθενούς με τον γιατρό. Κατά τη διάρκεια ενός κώματος, ο τρόμος εξαφανίζεται. Ο τρόμος με πτερύγια δεν είναι ειδικός για το ηπατικό προκόμα. Παρατηρείται σε ουραιμία, αναπνευστική και σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Τα βαθιά τενοντιακά αντανακλαστικά είναι συνήθως αυξημένα. Σε ορισμένα στάδια της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, ο μυϊκός τόνος αυξάνεται και η μυϊκή ακαμψία συχνά συνοδεύεται από παρατεταμένο κλώνο των ποδιών. Κατά τη διάρκεια ενός κώματος, οι ασθενείς γίνονται ληθαργικοί, τα αντανακλαστικά εξαφανίζονται.

Τα πελματιαία αντανακλαστικά κάμψης σε βαθύ λήθαργο ή κώμα περνούν σε εκτατικά αντανακλαστικά. Στην τερματική κατάσταση, μπορεί να εμφανιστεί υπεραερισμός και υπερθερμία. Η διάχυτη φύση των εγκεφαλικών διαταραχών στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια αποδεικνύεται επίσης από την υπερβολική όρεξη των ασθενών, τις μυϊκές συσπάσεις, τα αντανακλαστικά σύλληψης και πιπιλίσματος. Οι διαταραχές της όρασης περιλαμβάνουν αναστρέψιμη φλοιώδη τύφλωση.

Η κατάσταση των ασθενών είναι ασταθής, χρειάζονται ενισχυμένη παρακολούθηση. Η κλινική ταξινόμηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέρος της κλινικής περιγραφής των νευροψυχιατρικών διαταραχών:

σκηνοθετώ. Σύγχυση της συνείδησης. Διαταραχές διάθεσης ή συμπεριφοράς. ψυχομετρικά ελαττώματα.

ΙΙ στάδιο. Υπνηλία. Ανάρμοστη συμπεριφορά.

III στάδιο. Λυπάται, αλλά ο ασθενής μπορεί να μιλήσει και να ακολουθήσει απλές εντολές. Δυσαρθρία. Σοβαρή σύγχυση.

IV στάδιο. Κώμα. Η επαφή με τον ασθενή είναι αδύνατη.

Εργαστηριακή και ενόργανη έρευνα

Η μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού

Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι φυσιολογική, η διαφάνειά του δεν σπάει. Σε ασθενείς σε ηπατικό κώμα, μπορεί να ανιχνευθεί αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης, αλλά ο αριθμός των κυττάρων δεν αλλάζει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει αύξηση στο επίπεδο του γλουταμικού οξέος και της γλουταμίνης.

Ηλεκτροεγκεφαλογραφία

Με την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) αποκαλύπτει αμφοτερόπλευρη-σύγχρονη μείωση της συχνότητας και αύξηση του πλάτους του φυσιολογικού -ρυθμού με συχνότητα 8-13v1s σε έναν 5-ρυθμό με συχνότητα μικρότερη από 4v 1s ( Εικ. 7-4). Αυτά τα δεδομένα μπορούν να εκτιμηθούν με τη μεγαλύτερη ακρίβεια χρησιμοποιώντας ανάλυση συχνότητας. Τα ερεθίσματα που προκαλούν μια απόκριση ενεργοποίησης, όπως το άνοιγμα των ματιών, δεν επηρεάζουν τον βασικό ρυθμό. Οι αλλαγές εμφανίζονται στη μετωπιαία και βρεγματική περιοχή και εξαπλώνονται στο ινιακό.

Ρύζι. 7-3.Ο «φλεγόμενος» τρόμος ανιχνεύεται όταν το χέρι τεντωθεί και ο πήχης στερεωθεί.

Ρύζι. 7-4 Αλλαγές στο ΗΕΓ που συμβαίνουν σε διαφορετικά στάδια εγκεφαλοπάθειας. Καθώς αναπτύσσεται η εγκεφαλοπάθεια, παρατηρείται μείωση της συχνότητας και αύξηση του πλάτους μέχρι να εμφανιστούν τριφασικά κύματα στο στάδιο IV. Μετά από αυτό, το πλάτος μειώνεται. Στο τερματικό στάδιο, δεν υπάρχει δραστηριότητα κυμάτων.

Αυτή η μέθοδος βοηθά στη διάγνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Σε μια μακροχρόνια πορεία χρόνιας ηπατικής νόσου με μόνιμη βλάβη στους νευρώνες, οι διακυμάνσεις στο ΗΕΓ μπορεί να είναι αργές ή γρήγορες και να επιπεδωθούν (το λεγόμενο επίπεδο ΗΕΓ). Τέτοιες αλλαγές μπορούν να «διορθωθούν» και να μην εξαφανιστούν στο φόντο της δίαιτας.

Οι αλλαγές στο ΗΕΓ ανιχνεύονται πολύ νωρίς, ακόμη και πριν από την εμφάνιση ψυχικών ή βιοχημικών διαταραχών. Είναι μη ειδικά και μπορεί επίσης να βρεθούν σε καταστάσεις όπως η ουραιμία, η υπερκαπνία, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή η υπογλυκαιμία. Σε ασθενείς που πάσχουν από ηπατικές παθήσεις και έχουν καθαρό μυαλό, η παρουσία τέτοιων αλλαγών στο ΗΕΓ είναι ένα αξιόπιστο διαγνωστικό σημάδι.

μέθοδος προκλητού δυναμικού

Τα προκλητά δυναμικά είναι ηλεκτρικά δυναμικά που παράγονται από διέγερση φλοιικών και υποφλοιωδών νευρώνων με οπτικά ή ακουστικά ερεθίσματα ή από διέγερση σωματοαισθητηριακών νεύρων. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση της αγωγιμότητας και της λειτουργικής κατάστασης των προσαγωγών μονοπατιών μεταξύ διεγερμένων περιφερικών νευρικών απολήξεων στους ιστούς και του εγκεφαλικού φλοιού. Σε ασθενείς με κλινικά σημαντική ή υποκλινική εγκεφαλοπάθεια, εντοπίζονται αλλαγές στα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (SEPMS), οπτικά (VEP) και σωματοαισθητήρια (SSEP). Ωστόσο, έχουν μεγαλύτερη ερευνητική παρά κλινική σημασία. Επειδή η ευαισθησία αυτών των μεθόδων ποικίλλει από τη μια μελέτη στην άλλη, το VEP και το SVPMS παίζουν μικρό ρόλο στον ορισμό της υποκλινικής εγκεφαλοπάθειας, ειδικά όταν συγκρίνονται με ψυχομετρικά τεστ. Η σημασία του ΣΣΕΠ απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Επί του παρόντος, μελετάται μια νέα μέθοδος καταγραφής ενδογενών δυναμικών που σχετίζονται με μια αντίδραση σε ένα γεγονός. Για την εφαρμογή της, είναι απαραίτητη η αλληλεπίδραση με τον ασθενή, επομένως, η χρήση μιας τέτοιας μελέτης περιορίζεται στα αρχικά στάδια της εγκεφαλοπάθειας. Μπορεί να αποδειχθεί ότι τέτοια οπτικά προκλητά δυναμικά P-300 είναι πιο ευαίσθητα από τα ψυχομετρικά τεστ για την ανίχνευση υποκλινικής ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος.

Μακροσκοπικά, ο εγκέφαλος μπορεί να είναι αμετάβλητος, αλλά το εγκεφαλικό οίδημα εντοπίζεται περίπου στις μισές περιπτώσεις (βλ. Εικόνα 8-3). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για νεαρούς ασθενείς που πέθαναν μετά από παρατεταμένο βαθύ κώμα.

Η μικροσκοπική εξέταση ασθενών με κίρρωση του ήπατος και που πέθαναν από ηπατικό κώμα αποκαλύπτει πιο χαρακτηριστικές αλλαγές στα αστροκύτταρα παρά στους νευρώνες. Αποκαλύπτεται πολλαπλασιασμός αστροκυττάρων με αύξηση πυρήνων, προεξέχοντες πυρήνες, περιθωριοποίηση χρωματίνης και συσσώρευση γλυκογόνου. Παρόμοιες αλλαγές είναι χαρακτηριστικές της αστροκυττάρωσης τύπου 2 στη νόσο του Αλτσχάιμερ. Εντοπίζονται κυρίως στον εγκεφαλικό φλοιό και στα βασικά γάγγλια και σχετίζονται με υπεραμμωναιμία. Η νευρωνική βλάβη είναι ελάχιστη. Πιθανώς, στα αρχικά στάδια, οι αλλαγές στα αστροκύτταρα είναι αναστρέψιμες.

Με μια μακρά πορεία της νόσου, οι δομικές αλλαγές μπορεί να γίνουν μη αναστρέψιμες και η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, αναπτύσσεται χρόνιος ηπατοεγκεφαλικός εκφυλισμός. Εκτός από τις αλλαγές στα αστροκύτταρα, παρατηρείται λέπτυνση του εγκεφαλικού φλοιού με μείωση του αριθμού των νευρώνων στον φλοιό, στα βασικά γάγγλια και στην παρεγκεφαλίδα.

Η απομυελίνωση των ινών της πυραμιδικής οδού συνοδεύεται από την ανάπτυξη σπαστικής παραπληγίας.

Πειραματικό ηπατικό κώμα

Στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια, παρατηρείται αύξηση της διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού με ειδική βλάβη στα συστήματα μεταφοράς του.Ωστόσο, σε αρουραίους με ηπατική ανεπάρκεια που προκαλείται από γαλακτοζαμίνη, που βρίσκονται σε προκομματική κατάσταση, δεν υπάρχει γενικευμένη αύξηση η διαπερατότητα του φραγμού Αυτό συνδέεται με προφανείς δυσκολίες στη δημιουργία ενός μοντέλου παρόμοιας κατάστασης στα ζώα.

Κλινικές παραλλαγές ηπατικής εγκεφαλοπάθειας

ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, υπάρχει μια κλινικά μη εκδηλωμένη διαταραχή των νοητικών λειτουργιών, η οποία συχνά αρκεί για να προκαλέσει την αποσύνθεση του καθιερωμένου στερεότυπου των καθημερινών δραστηριοτήτων. του εγκεφάλου. Περίπου τα τρία τέταρτα των ασθενών με κίρρωση του ήπατος χωρίς έντονες νευροψυχικές αλλαγές κάνουν λάθη κατά την εκτέλεση ψυχομετρικών εξετάσεων και οι παραβιάσεις της εκτέλεσης των επεμβάσεων είναι πιο αισθητές στις λεκτικές λειτουργίες. Υπήρχαν σημάδια υποκλινικής και στο 34% σοβαρής εγκεφαλοπάθειας.

Στη Γερμανία, μόνο το 15% των ασθενών με χρόνια ηπατική νόσο και πυλαία υπέρταση, που δεν είχαν κλινικές εκδηλώσεις εγκεφαλοπάθειας, θεωρήθηκαν ικανοί να οδηγήσουν αυτοκίνητο. Αυτά τα δεδομένα έρχονται σε αντίθεση με μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στο Σικάγο σε μια μικρή, ειδικά επιλεγμένη ομάδα ασθενών με κίρρωση του ήπατος, μερικές από τις οποίες παρατηρήθηκαν υποκλινική εγκεφαλοπάθεια. Άτομα με προηγούμενα επεισόδια σοβαρής εγκεφαλοπάθειας, καθώς και εκείνα που έλαβαν θεραπεία, αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Οι δεξιότητες οδήγησης σε μοντέλα και σε πραγματικές συνθήκες σε αυτήν την ομάδα δεν διέφεραν από αυτές της ομάδας ελέγχου.

ΟΞΕΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Η οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να αναπτυχθεί αυθόρμητα, ελλείψει παραγόντων που συμβάλλουν στην εκδήλωσή της, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρό ίκτερο σε φόντο ασκίτη, καθώς και στην τελική κατάσταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζεται υπό την επίδραση προδιαθεσικών παραγόντων. Αυτοί οι παράγοντες είτε καταστέλλουν τις νοητικές λειτουργίες, είτε αναστέλλουν τη λειτουργία των ηπατικών κυττάρων, αυξάνοντας τη συγκέντρωση προϊόντων που περιέχουν άζωτο στο έντερο, είτε αυξάνουν τη ροή του αίματος μέσω των πυλαίων αναστομώσεων (Πίνακας 7-2).

Τις περισσότερες φορές, η ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας συμβάλλει σε μια έντονη αντίδραση του σώματος στην εισαγωγή ισχυρών διουρητικά.Αφαίρεση μεγάλων όγκων ασκιτικού υγρού παρακέντησημπορεί επίσης να επιταχύνει την ανάπτυξη κώματος με έναν άγνωστο μηχανισμό. Ένας συγκεκριμένος ρόλος, προφανώς, παίζει μια διαταραχή της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών που συμβαίνει μετά την απώλεια μεγάλης ποσότητας ηλεκτρολυτών και νερού, μια αλλαγή στην ηπατική κυκλοφορία και μια πτώση της αρτηριακής πίεσης. Άλλες καταστάσεις που προκαλούν απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών, όπως π.χ διάρροια, έμετος.

Τραπέζι 7-2 Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη οξείας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος

Ανισορροπίες ηλεκτρολυτών

Διουρητικά

Αιμορραγία

Κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου Γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη Δάκρυα στο σύνδρομο Mallory-Weiss

ΠροετοιμασίεςΔιακοπή λήψης αλκοόλ

λοιμώξεις

Αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος Βρογχοπνευμονική λοίμωξη

Δυσκοιλιότητα Τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες

γαστρεντερική αιμορραγία,κυρίως από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου, είναι ένας άλλος κοινός παράγοντας. Η ανάπτυξη του κώματος διευκολύνεται από τροφή πλούσια σε πρωτεΐνες (ή αίμα σε γαστρεντερική αιμορραγία) και αναστολή της λειτουργίας των ηπατικών κυττάρων που προκαλείται από αναιμία και μείωση της ηπατικής ροής αίματος.

Οι ασθενείς με οξεία εγκεφαλοπάθεια δεν ανέχονται χειρουργικές επεμβάσεις.Η επιδείνωση της ηπατικής δυσλειτουργίας συμβαίνει λόγω απώλειας αίματος, αναισθησίας, σοκ.

Οξεία αλκοολική περίσσειασυμβάλλει στην ανάπτυξη κώματος λόγω της καταστολής της εγκεφαλικής λειτουργίας και λόγω της προσθήκης οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας. Οπιοειδή , βενζοδιαζεπίνες και βαρβιτουρικάαναστέλλουν την εγκεφαλική δραστηριότητα, η διάρκεια της δράσης τους επιμηκύνεται λόγω της επιβράδυνσης των διαδικασιών αποτοξίνωσης στο ήπαρ.

Η ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας μπορεί να συμβάλει σε μεταδοτικές ασθένειες,ειδικά όταν επιπλέκονται από βακτηριαιμία και αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα.

Μπορεί να εμφανιστεί κώμα λόγω της χρήσης τροφή πλούσια σε πρωτεΐνεςή παρατεταμένη δυσκοιλιότητα.

Διασφαγιώδης ενδοηπατική πορτοσυστημική παροχέτευση με στεντ (TIPS)συμβάλλει στην ανάπτυξη ή ενισχύει την ηπατική εγκεφαλοπάθεια στο 20-30% των ασθενών. Αυτά τα δεδομένα ποικίλλουν ανάλογα με τις ομάδες ασθενών και τις αρχές επιλογής.Όσον αφορά την επίδραση των ίδιων των παρακαμπτηρίων, όσο μεγαλύτερη η διάμετρός τους, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλοπάθειας.

ΧΡΟΝΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Η ανάπτυξη χρόνιας εγκεφαλοπάθειας οφείλεται σε σημαντική πορτοσυστημική διαφυγή. Οι παρακάμψεις μπορεί να αποτελούνται από πολλές μικρές αναστομώσεις που έχουν αναπτυχθεί σε έναν ασθενή με κίρρωση του ήπατος, ή, πιο συχνά, από ένα μεγάλο παράπλευρο αγγείο, όπως το σπληνονέφαλο, το γαστρεννεφρικό ή από παράπλευρες πλευρές που μεταφέρουν αίμα στην ομφαλική ή την κάτω μεσεντέρια φλέβα.

Η βαρύτητα της εγκεφαλοπάθειας εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη της τροφής. Η διάγνωση της εγκεφαλοπάθειας γίνεται εμφανής εάν ένας ασθενής με κίρρωση του ήπατος που καταναλώνει δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες έχει αλλαγές στην κλινική εικόνα ή το ΗΕΓ ή εάν η κατάστασή του βελτιωθεί με δίαιτα χωρίς πρωτεΐνη. Τα κλινικά και βιοχημικά σημεία της νόσου μπορεί να είναι διφορούμενα ή να απουσιάζουν και η κλινική εικόνα κυριαρχείται από νευροψυχιατρικές διαταραχές.

Οι νευροψυχιατρικές διαταραχές μπορεί να επανεμφανιστούν για πολλά χρόνια και είναι πολύ πιθανό διαφορετικοί ειδικοί να συζητήσουν διαφορετικές διαγνώσεις. Οι ψυχίατροι θα αναζητήσουν μη ειδικές εξωγενείς οργανικές διαταραχές και ενδέχεται να μην εντοπίσουν ηπατική βλάβη που υποκρύπτεται στις ψυχιατρικές διαταραχές. Οι νευρολόγοι θα επικεντρωθούν στα νευρολογικά σύνδρομα και οι ηπατολόγοι, βρίσκοντας κίρρωση του ήπατος, μπορεί να μην αποκαλύψουν νευρολογικά συμπτώματα ή να αποφασίσουν ότι ο ασθενής είναι «περίεργος» ή αλκοολικός. Ο ασθενής μπορεί να εξεταστεί για πρώτη φορά σε κατάσταση κώματος ή ύφεσης, γεγονός που περιπλέκει τη διάγνωση.

Οξείες ψυχώσειςπαρατηρούνται συχνά σε σύντομο χρονικό διάστημα (από 2 εβδομάδες έως 8 μήνες) από την έναρξη της αιματικής εκκένωσης μέσω πόρτο-καβαλικών παρακαμπτηρίων και προχωρούν με τη μορφή παρανοϊκών διαταραχών που μοιάζουν με σχιζοφρένεια ή υπομανίας. Ταυτόχρονα, υπάρχουν ενδείξεις "κλασικής Πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια με μείωση της συχνότητας των κυμάτων στο ΗΕΓ. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η κατάλληλη ψυχιατρική θεραπεία μαζί με τη θεραπεία για την ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

ΗΠΑΤΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΕΚΦΥΛΙΣΜΟΣ:

ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ

Οι περισσότερες επίμονες νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετίζονται με οργανικές αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) - τόσο στον εγκέφαλο όσο και στο νωτιαίο μυελό. παραπληγία.Σε αυτή την περίπτωση, η βαρύτητα της εγκεφαλοπάθειας είναι μικρή. Μια διαδικασία απομυελίνωσης εντοπίζεται στο νωτιαίο μυελό τέτοιων ασθενών. Η παραπληγία εξελίσσεται και η συνήθης θεραπεία που χρησιμοποιείται για την ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι αναποτελεσματική.

Μετά από αρκετά χρόνια χρόνιας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν σύνδρομα βλαβών παρεγκεφαλίδα και βασικοί πυρήνες του εγκεφάλου,συνοδεύεται από παρκινσονισμό? Ταυτόχρονα, ο τρόμος δεν εξαρτάται από τη σκοπιμότητα της κίνησης (όχι σκόπιμη) Σε αυτές τις περιπτώσεις παρατηρείται οργανική βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος και η θεραπεία έχει μικρή επίδραση στη σοβαρότητα του τρόμου. Εστιακά συμπτώματαεγκεφαλική βλάβη, επιληπτικές κρίσεις και άνοια παρατηρούνται επίσης στη χρόνια ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

Διαφορική Διάγνωση

Όταν χρησιμοποιείτε δίαιτα χωρίς αλάτι, διουρητικά και κοιλιακή παρακέντηση σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, υπονατριαιμία.Ταυτόχρονα εμφανίζεται απάθεια, πονοκέφαλος, ναυτία, αρτηριακή υπόταση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση χαμηλού επιπέδου νατρίου στον ορό του αίματος και αύξηση της συγκέντρωσης της ουρίας. Αυτή η κατάσταση μπορεί να συνδυαστεί με ένα επικείμενο ηπατικό κώμα.

Οξεία αλκοολική περίσσεια αντιπροσωπεύει ένα ιδιαίτερα δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα, καθώς μπορεί να συνδυαστεί με ηπατική εγκεφαλοπάθεια (βλ. Κεφάλαιο 20) Πολλά από τα σύνδρομα χαρακτηριστικά του αλκοολισμού μπορεί να οφείλονται σε πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια. Το αλκοολικό παραλήρημα (delliriumtremens) διαφέρει από την ηπατική εγκεφαλοπάθεια από παρατεταμένη κινητική διέγερση, αυξημένη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αϋπνία, τρομακτικές παραισθήσεις και μικρότερο και ταχύτερο τρόμο. Οι ασθενείς έχουν υπεραιμία του προσώπου, διέγερση, επιφανειακές και επίσημες απαντήσεις σε ερωτήσεις. Ο τρόμος που εξαφανίζεται κατά την ανάπαυση γίνεται τραχύς και ακανόνιστος κατά τις περιόδους δραστηριότητας. Συχνά παρατηρείται σοβαρή ανορεξία, η οποία συχνά συνοδεύεται από τσίμπημα και έμετο.

Η πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια σε ασθενείς με αλκοολισμό έχει τα ίδια χαρακτηριστικά με άλλους ασθενείς, αλλά σπάνια έχουν μυϊκή ακαμψία, υπεραντανακλαστικότητα, κλώνο των ποδιών λόγω συνοδό περιφερική νευρίτιδα. Η διαφορική διάγνωση χρησιμοποιεί δεδομένα ΗΕΓ και τη δυναμική των κλινικών σημείων όταν χρησιμοποιείται δίαιτα χωρίς πρωτεΐνες, λακτουλόζη και νεομυκίνη.

Εγκεφαλοπάθεια Wernickeσυχνά παρατηρείται σε σοβαρό υποσιτισμό και αλκοολισμό.

Ηπατοφθαλμική εκφύλιση(νόσος Wilson) εμφανίζεται σε νεαρούς ασθενείς. Η ασθένεια εμφανίζεται συχνά σε οικογένειες. Με αυτή την παθολογία, δεν υπάρχει διακύμανση στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η χοριοαθητοειδική υπερκίνηση είναι πιο χαρακτηριστική από τον «πτυσσόμενο» τρόμο, ένας δακτύλιος Kaiser-Fleischer προσδιορίζεται γύρω από τον κερατοειδή και, κατά κανόνα, μπορεί να ανιχνευθεί παραβίαση του μεταβολισμού του χαλκού .

Λανθάνουσα ροή λειτουργικές ψυχώσεις- κατάθλιψη ή παράνοια - συχνά εκδηλώνεται στο πλαίσιο ενός επικείμενου ηπατικού κώματος. Η φύση των ανεπτυγμένων ψυχικών διαταραχών εξαρτάται από τα προηγούμενα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και συνδέεται με την αύξηση των χαρακτηριστικών της. Η σοβαρότητα των σοβαρών ψυχικών διαταραχών σε τέτοιους ασθενείς οδηγεί συχνά στη νοσηλεία τους σε ψυχιατρείο. Οι χρόνιες ψυχιατρικές διαταραχές μπορεί να μην σχετίζονται με διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας σε ασθενείς με διαγνωσμένη ηπατική νόσο. Για να αποδειχθεί η παρουσία χρόνιας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, πραγματοποιούνται διαγνωστικές μελέτες: φλεβογραφία ή αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση ακτινοσκιερής ουσίας, η οποία αποκαλύπτει έντονη παράπλευρη κυκλοφορία. Μπορεί να είναι χρήσιμο να αξιολογηθούν τα κλινικά συμπτώματα και οι αλλαγές του ΗΕΓ με αύξηση ή μείωση της ποσότητας πρωτεΐνης στα τρόφιμα.

Η πρόγνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας. Σε ασθενείς με σχετικά άθικτη ηπατική λειτουργία, αλλά με έντονη παράπλευρη κυκλοφορία σε συνδυασμό με αυξημένη περιεκτικότητα αζωτούχων ενώσεων στο έντερο, η πρόγνωση είναι καλύτερη και σε ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα - χειρότερη. Στην κίρρωση του ήπατος, η πρόγνωση επιδεινώνεται παρουσία ασκίτη, ίκτερου και χαμηλής αλβουμίνης ορού, που αποτελούν τους κύριους δείκτες ηπατικής ανεπάρκειας. Εάν η θεραπεία ξεκινήσει νωρίς, στο στάδιο του προκόματος, το ποσοστό επιτυχίας αυξάνεται. Η πρόγνωση βελτιώνεται εάν εξαλειφθούν οι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, όπως η λοίμωξη, η υπερβολική δόση διουρητικών ή η αιμορραγία.

Λόγω της αστάθειας της κλινικής πορείας της εγκεφαλοπάθειας, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η επιτυχία της θεραπείας. Ο ρόλος των νέων θεραπειών μπορεί να προσδιοριστεί μόνο αφού έχουν εφαρμοστεί σε μεγάλο αριθμό ασθενών σε ελεγχόμενες δοκιμές. Η καλή επίδραση της θεραπείας σε ασθενείς με χρόνια εγκεφαλοπάθεια (στενά συνδεδεμένη με αναστομώσεις του πορτοκοίλου) πρέπει να εξετάζεται χωριστά από τα αποτελέσματα που παρατηρούνται σε ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια, όπου οι περιπτώσεις ανάρρωσης είναι σπάνιες.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν πρόσθετες διαταραχές που σχετίζονται με εγκεφαλοαγγειακή νόσο. Τα παιδιά με απόφραξη της πυλαίας φλέβας και αναστομώσεις της πύλης δεν αναπτύσσουν νοητική ή νοητική ανεπάρκεια.

Παθογένεση

Η μεταβολική θεωρία της ανάπτυξης της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας βασίζεται στην αναστρεψιμότητα των κύριων διαταραχών της σε πολύ εκτεταμένες εγκεφαλικές διαταραχές. Ωστόσο, δεν υπάρχει καμία μεταβολική διαταραχή που να προκαλεί ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Βασίζεται στη μείωση της ηπατικής κάθαρσης των ουσιών που σχηματίζονται στο έντερο, τόσο λόγω ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας όσο και λόγω χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης (Εικ. 7-5), καθώς και λόγω παραβίασης του μεταβολισμού των αμινοξέων. Και οι δύο αυτοί μηχανισμοί οδηγούν σε διαταραχές στα εγκεφαλικά συστήματα νευροδιαβιβαστών. Υποτίθεται ότι πολλές νευροτοξίνες, ιδιαίτερα η αμμωνία, και αρκετά συστήματα νευροδιαβιβαστών (Πίνακας 7-3) που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους εμπλέκονται στην παθογένεση της εγκεφαλοπάθειας. Η μείωση της έντασης του μεταβολισμού του οξυγόνου και της γλυκόζης στον εγκέφαλο που παρατηρείται στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια φαίνεται να προκαλείται από τη μείωση της νευρωνικής δραστηριότητας.

ΠΟΡΤΟΣΙΣΤΕΜΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Κάθε ασθενής σε κατάσταση ηπατικού πρώιμου ή κώματος έχει παράπλευρες οδούς ροής αίματος, μέσω των οποίων το αίμα από την πυλαία φλέβα μπορεί να εισέλθει στις συστηματικές φλέβες και να φτάσει στον εγκέφαλο χωρίς να υποβληθεί σε αποτοξίνωση στο ήπαρ.

Σε ασθενείς με διαταραχή της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας, όπως στην οξεία ηπατίτιδα, το αίμα διοχετεύεται στο ίδιο το ήπαρ. Τα κατεστραμμένα κύτταρα δεν είναι σε θέση να μεταβολίσουν πλήρως τις ουσίες που περιέχονται στο αίμα του πυλαίου συστήματος, επομένως

Τραπέζι 7-3 Νευροδιαβιβαστές που εμπλέκονται στην παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας

νευροδιαβιβαστές	η δράση είναι φυσιολογική	Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
Γλουταμινικό	Διέγερση	Δυσλειτουργία της αλληλεπίδρασης ^ υποδοχέων με NH\
GABA/ενδογενείς βενζοδιαζεπίνες	αναχαίτηση	Αύξηση των ενδογενών βενζοδιασπινών GAM K (?)
	Κινητική/γνωστική λειτουργία	αναχαίτηση
Νορεπινεφρίνη		ψευδείς νευροδιαβιβαστές (αρωματικά αμινοξέα)
Σεροτονίνη	επίπεδο εγρήγορσης	Δυσλειτουργία (;) ανεπάρκεια στις συνάψεις Ανακύκλωση σεροτονίνης Τ

εισέρχονται στις ηπατικές φλέβες χωρίς εκφόρτιση (βλ. Εικ. 7-5).

Σε χρόνιες μορφές ηπατικής βλάβης, όπως η κίρρωση, το αίμα από την πυλαία φλέβα παρακάμπτει το ήπαρ μέσω μεγάλων φυσικών παράπλευρων παραγόντων. Επιπλέον, σε ένα κιρρωτικό ήπαρ, σχηματίζονται πορτοηπατικές φλεβικές αναστομώσεις γύρω από τους λοβούς, οι οποίες μπορούν επίσης να λειτουργήσουν ως ενδοηπατικές παροχετεύσεις. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι μια συχνή επιπλοκή μετά από αναστομώσεις πορτοκοίλου και TIPS. Παρόμοιες νευροψυχιατρικές διαταραχές αναπτύσσονται σε σκύλους με συρίγγιο Eck (porto-caval shunt) εάν τρέφονται με κρέας.

Με φυσιολογική ηπατική λειτουργία, συνήθως δεν παρατηρείται εγκεφαλοπάθεια. Έτσι, με την ηπατική σχιστοσωμίαση, στην οποία η παράπλευρη κυκλοφορία είναι καλά ανεπτυγμένη και η ηπατική λειτουργία διατηρείται, σπάνια αναπτύσσεται κώμα. Εάν ο όγκος του αίματος με παροχέτευση είναι αρκετά μεγάλος, μπορεί να αναπτυχθεί εγκεφαλοπάθεια παρά την απουσία σοβαρής ηπατικής βλάβης, όπως η εξωηπατική πυλαία υπέρταση.

Οι ασθενείς που αναπτύσσουν ηπατικό κώμα υποφέρουν από νευροτοξικότητα με εντερικό περιεχόμενο που δεν εξουδετερώνεται στο ήπαρ (πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια) Στην περίπτωση αυτή οι νευροτοξίνες είναι αζωτούχες ενώσεις. Σε ορισμένους ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, μετά τη χρήση δίαιτας με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, λήψη χλωριούχου αμμωνίου, ουρίας ή μεθειονίνης, μπορεί να αναπτυχθεί μια παθολογική κατάσταση που δεν διακρίνεται από ένα επικείμενο ηπατικό κώμα.

ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η κατάσταση των ασθενών στις περισσότερες περιπτώσεις βελτιώνεται μετά την από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών.

Ρύζι. 7-5 Μηχανισμός ανάπτυξης πορτοσυστημικής εγκεφαλοπάθειας.

Αυτό υποδηλώνει ότι οι τοξίνες παράγονται από βακτήρια του εντέρου. Άλλες μέθοδοι που καταστέλλουν τη μικροχλωρίδα στο παχύ έντερο μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία, όπως το κλείσιμο του παχέος εντέρου ή ο καθαρισμός του με καθαρτικά. Επιπλέον, σε ασθενείς που πάσχουν από ηπατικές παθήσεις, παρατηρείται κατά κανόνα αύξηση του αριθμού των βακτηρίων που διασπούν την ουρία και αύξηση της μικροχλωρίδας του λεπτού εντέρου.

νευροδιαβίβαση

Παρά τις πολυάριθμες πειραματικές και κλινικές μελέτες της εγκεφαλοπάθειας, η πλήρης εικόνα παραμένει σε μεγάλο βαθμό αντιφατική και αμφιλεγόμενη. Είναι δύσκολο να εξαχθούν σαφή συμπεράσματα από τα διαθέσιμα δεδομένα (Πίνακες 7-4) Η αμμωνία παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, αλλά και άλλα συστήματα νευροδιαβιβαστών εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία.

Τραπέζι 7-4 Δυσκολίες στη μελέτη των νευροδιαβιβαστών σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Πρόσβαση στον εγκεφαλικό ιστό Ευστάθεια παραγόντων όπως η NH 3 Πολυπλοκότητα των συστημάτων νευροδιαβιβαστών Προκλήσεις σε ζωικά μοντέλα Σημαντικό φάσμα υποδοχέων ανθρώπινων ασθενειών

ΑΜΜΩΝΙΑ ΚΑΙ ΓΛΟΥΤΑΜΙΝΗ

Στην παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, η αμμωνία είναι ο πιο καλά μελετημένος παράγοντας. Υπάρχουν άφθονα στοιχεία για τη συσχέτισή του με την παρατηρούμενη νευρωνική δυσλειτουργία (Εικ. 7-6).

Η αμμωνία απελευθερώνεται κατά τη διάσπαση των πρωτεϊνών, των αμινοξέων, των πουρινών και των πυριμιδινών. Περίπου η μισή αμμωνία που προέρχεται από τα έντερα συντίθεται από βακτήρια, η υπόλοιπη σχηματίζεται από πρωτεΐνες τροφίμων και γλουταμίνη. Φυσιολογικά, το συκώτι μετατρέπει την αμμωνία σε ουρία και γλουταμίνη. Οι διαταραχές του κύκλου της ουρίας (γεννητικές ανωμαλίες, σύνδρομο Reye) οδηγούν στην ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας.

Το επίπεδο της αμμωνίας στο αίμα είναι αυξημένο στο 90% των ασθενών με ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Η περιεκτικότητά του στον εγκέφαλο είναι επίσης αυξημένη. Σε ορισμένους ασθενείς, η από του στόματος χορήγηση αλάτων αμμωνίου μπορεί να αναπτύξει εκ νέου εγκεφαλοπάθεια. Μελέτες δείχνουν ότι σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, η διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού στην αμμωνία αυξάνεται.

Από μόνη της, η υπεραμμωναιμία σχετίζεται με μείωση της διέγερσης στο ΚΝΣ. Η δηλητηρίαση από αμμωνία οδηγεί στην ανάπτυξη μιας υπερκινητικής προσπασμωδικής κατάστασης, η οποία δεν μπορεί να εξισωθεί με ηπατικό κώμα.

Θεωρείται ότι στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, οι κύριοι μηχανισμοί δράσης της αμμωνίας είναι η άμεση επίδραση στις νευρωνικές μεμβράνες ή η μετασυναπτική αναστολή και μια έμμεση βλάβη των νευρωνικών λειτουργιών ως αποτέλεσμα της επίδρασης στο γλουταμινεργικό σύστημα.

Στον εγκέφαλο, ο κύκλος της ουρίας δεν λειτουργεί, επομένως η απομάκρυνση της αμμωνίας από αυτόν συμβαίνει με διάφορους τρόπους. Στα αστροκύτταρα, υπό τη δράση της συνθετάσης της γλουταμίνης, η γλουταμίνη συντίθεται από γλουταμικό και αμμωνία (Εικ. 7-7) Υπό συνθήκες περίσσειας αμμωνίας, τα αποθέματα γλουταμικού (ένας σημαντικός διεγερτικός μεσολαβητής) εξαντλούνται και η γλουταμίνη συσσωρεύεται. Η περιεκτικότητα σε γλουταμίνη και α-κετογλουταρικό στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό συσχετίζεται με το βαθμό της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Αυτή είναι μόνο μια απλοποιημένη περιγραφή του πολύπλοκου συνόλου αλλαγών στην αναλογία γλουταμίνης/γλουταμινικού που βρέθηκαν στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια.Μελέτες επιβεβαιώνουν ότι αυτό οδηγεί σε μείωση των θέσεων δέσμευσης και μείωση της επαναπρόσληψης γλουταμικού από τα αστροκύτταρα.

Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συνολική συμβολή της αμμωνίας στην ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, ειδικά επειδή σε αυτή την κατάσταση παρατηρούνται αλλαγές σε άλλα συστήματα νευροδιαβιβαστών. Η εμπλοκή άλλων μηχανισμών στην παθογένεση της εγκεφαλοπάθειας τονίζεται από το γεγονός ότι στο 10% των ασθενών

Ρύζι. 7-6 Αμμωνία: πηγές σχηματισμού και πιθανός ρόλος στην ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

Ρύζι. 7-7.Βασικά στάδια γλουταμινεργικής συναπτικής ρύθμισης και απέκκρισης αμμωνίας στον εγκέφαλο. Το γλουταμινικό συντίθεται στους νευρώνες από την πρόδρομή του γλουταμίνη, συσσωρεύεται σε συναπτικά κυστίδια και τελικά απελευθερώνεται μέσω ενός μηχανισμού που εξαρτάται από το ασβέστιο. Το απελευθερωμένο γλουταμικό μπορεί να αλληλεπιδράσει με οποιοδήποτε τύπο υποδοχέα γλουταμικού που βρίσκεται στη συναπτική σχισμή. Στα αστροκύτταρα, το γλουταμικό προσλαμβάνεται και μετατρέπεται σε γλουταμίνη από τη συνθετάση της γλουταμίνης. Αυτό χρησιμοποιεί NH 3. Οι διαταραχές που αναπτύσσονται στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια περιλαμβάνουν: αύξηση της περιεκτικότητας σε NH 3 στον εγκέφαλο, βλάβη στα αστροκύτταρα και μείωση του αριθμού των υποδοχέων γλουταμικού. (Λήψη από με την άδεια των συγγραφέων.)

ανεξάρτητα από το βάθος του κώματος στο αίμα, διατηρείται ένα φυσιολογικό επίπεδο αμμωνίας.

Παράγωγα μεθειονίνη,ιδιαίτερα οι μερκαπτάνες προκαλούν ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Τέτοια δεδομένα οδήγησαν στην πρόταση ότι ορισμένες τοξίνες, ιδιαίτερα η αμμωνία, οι μερκαπτάνες, τα λιπαρά οξέα και οι φαινόλες, δρουν ως συνεργιστικά στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια.Αυτές οι παρατηρήσεις απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση χρησιμοποιώντας τις βελτιωμένες τεχνικές που διατίθενται σήμερα. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, στην πειραματική εγκεφαλοπάθεια, η μετανεφιόλη, μια εξαιρετικά τοξική μερκαπτάνη, δεν εμπλέκεται στην παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

ΨΕΥΤΙΚΟΙ ΝΕΥΡΟΔΟΧΟΙ

Υποτίθεται ότι στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η μετάδοση των ερεθισμάτων στις συνάψεις κατεχολαμίνης και ντοπαμίνης του εγκεφάλου καταστέλλεται από αμίνες, οι οποίες σχηματίζονται υπό τη δράση βακτηρίων στο έντερο κατά τη διάρκεια μεταβολικών διαταραχών.

Ρύζι. 7-8 Ο υποτιθέμενος ρόλος των ψευδών μεσολαβητών του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε διαταραχές του εγκεφαλικού μεταβολισμού σε ασθενείς με ηπατικές παθήσεις.

πρόδρομοι νευροδιαβιβαστές στον εγκέφαλο. Η αρχική υπόθεση δηλώνει ότι η αποκαρβοξυλίωση στο έντερο ορισμένων αμινοξέων οδηγεί στον σχηματισμό -φαινυλαιθυλαμίνης, τυραμίνης και οκτοπαμίνης, των λεγόμενων ψευδών νευροδιαβιβαστών. Μπορούν να αντικαταστήσουν τους πραγματικούς νευροδιαβιβαστές (Εικ. 7-8).

Μια άλλη πρόταση βασίζεται στο γεγονός ότι μια αλλαγή στη διαθεσιμότητα προδρόμων μεσολαβητών παρεμβαίνει στη φυσιολογική νευροδιαβίβαση. Σε ασθενείς με ηπατικές ασθένειες, η περιεκτικότητα πλάσματος σε αρωματικά αμινοξέα - τυροσίνη, φαινυλαλανίνη και τρυπτοφάνη - αυξάνεται, γεγονός που πιθανώς οφείλεται σε παραβίαση της απαμίνωσης τους στο ήπαρ. Ταυτόχρονα, μειώνεται η περιεκτικότητα σε αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας -βαλίνη, λευκίνη και ισολευκίνη, που πιθανώς σχετίζεται με αύξηση του μεταβολισμού τους στους σκελετικούς μύες και τα νεφρά ως αποτέλεσμα υπερινσουλιναιμίας, χαρακτηριστική των ασθενών με χρόνιες ηπατικές παθήσεις. Αυτές οι δύο ομάδες αμινοξέων ανταγωνίζονται για τη διέλευση στον εγκέφαλο. Η παραβίαση της αναλογίας τους στο πλάσμα επιτρέπει σε περισσότερα αρωματικά αμινοξέα να ξεπεράσουν τον σπασμένο αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Σε αυτή την κατάσταση, η απέκκριση των αρωματικών αμινοξέων από τον εγκέφαλο μπορεί επίσης να μειωθεί.Η αύξηση του επιπέδου της φαινυλαλανίνης στον εγκέφαλο οδηγεί στην καταστολή της σύνθεσης της ντοπαμίνης και στο σχηματισμό ψευδών νευροδιαβιβαστών: φαινυλαιθανολαμίνη και οκτοπαμίνη.

Η βελτίωση της κατάστασης των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με λεβοντόπα και βρωμοκρυπτίνη επιβεβαιώνει την άποψη ότι παρατηρούνται αλλαγές στο σύστημα νευροδιαβίβασης στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αλλά ο αριθμός αυτών των ασθενών είναι μικρός και τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα. Στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το επίπεδο της οκτοπαμίνης στον ορό και τα ούρα είναι αυξημένο, ωστόσο, σε πειράματα σε υγιείς αρουραίους, η ενδοκοιλιακή χορήγηση μεγάλης ποσότητας οκτοπαμίνης, η οποία καταστέλλει τον σχηματισμό ντοπαμίνης και αδρεναλίνης στον εγκέφαλο, δεν οδήγησε στην ανάπτυξη Μεταθανάτιος προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε κατεχολαμίνες στον εγκέφαλο σε ασθενείς με ηπατική κίρρωση με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το επίπεδό τους δεν ήταν χαμηλότερο από ό,τι σε ασθενείς με κίρρωση χωρίς εγκεφαλοπάθεια τη στιγμή του θανάτου.

σεροτονίνη

Ο νευροδιαβιβαστής σεροτονίνη (5-υδροξυτρυπταμίνη) εμπλέκεται στη ρύθμιση του επιπέδου διέγερσης του εγκεφαλικού φλοιού και, ως εκ τούτου, στην κατάσταση της συνείδησης και στον κύκλο ύπνου-εγρήγορσης. Ο πρόδρομος της σεροτονίνης, η τρυπτοφάνη, είναι ένα από τα αρωματικά αμινοξέα, η περιεκτικότητα του οποίου στο πλάσμα αυξάνεται σε ηπατικές παθήσεις. Σε ασθενείς σε ηπατικό κώμα, το επίπεδό του στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και στον εγκέφαλο είναι επίσης αυξημένο. Επιπλέον, η τρυπτοφάνη μπορεί να διεγείρει τη σύνθεση σεροτονίνης στον εγκέφαλο. Στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, παρατηρούνται επίσης και άλλες διαταραχές του μεταβολισμού της σεροτονίνης, συμπεριλαμβανομένων αλλαγών στα σχετιζόμενα ένζυμα (μονοαμινοξειδάση), στους υποδοχείς και στους μεταβολίτες (5-υδροξυινδολεϊκό οξύ). Αυτές οι διαταραχές, καθώς και η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με χρόνιες ηπατικές παθήσεις που έλαβαν κετανσερίνη (αναστολέας υποδοχέων 5-HT) σε σχέση με πυλαία υπέρταση, υποδεικνύουν τη συμμετοχή του συστήματος σεροτονίνης στην παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Το ερώτημα εάν μια παραβίαση σε αυτό το σύστημα είναι πρωταρχικό ελάττωμα χρήζει περαιτέρω μελέτης.

-Αμινοβουτυρικό οξύ και ενδογενείς βενζοδιαζεπίνες

-Αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) είναι ο κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής στον εγκέφαλο. Συντίθεται σε προσυναπτικές νευρικές απολήξεις από γλουταμικό από γλουταμινική αφυδρογονάση και συσσωρεύεται σε κυστίδια. Ο μεσολαβητής συνδέεται με έναν συγκεκριμένο υποδοχέα GABA στη μετασυναπτική μεμβράνη. Ο υποδοχέας είναι μέρος ενός μεγάλου μοριακού συμπλέγματος (Εικ. 7-9), το οποίο έχει επίσης θέσεις δέσμευσης για βενζοδιαζεπίνες και βαρβιτουρικά. Η δέσμευση οποιουδήποτε από αυτούς τους συνδέτες οδηγεί στο άνοιγμα διαύλων χλωρίου, μετά την είσοδο ιόντων χλωρίου στο κύτταρο, αναπτύσσεται υπερπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης και αναστολή των νευρικών ερεθισμάτων.

Το GABA συντίθεται από τα εντερικά βακτήρια, εισέρχεται στην πυλαία κυκλοφορία και μεταβολίζεται στο ήπαρ. Με ηπατική ανεπάρκεια ή πορτοσυστημική παροχέτευση, εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία. Σε ασθενείς με ηπατική νόσο και ηπατική εγκεφαλοπάθεια, τα επίπεδα GABA στο πλάσμα είναι αυξημένα Η πρόταση ότι το GABA μπορεί να εμπλέκεται στην παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας βασίζεται κυρίως

Ρύζι. 7-9 Απλοποιημένο μοντέλο του συμπλέγματος GABA-υποδοχέα/ιονοφόρου που είναι ενσωματωμένο στη μετασυναπτική μεμβράνη ενός νευρώνα. Η δέσμευση οποιουδήποτε από τους εικονιζόμενους υποκαταστάτες - GABA, βαρβιτουρικά ή βενζοδιαζεπίνες - στις συγκεκριμένες θέσεις πρόσδεσής τους οδηγεί σε αύξηση της διέλευσης ιόντων χλωρίου μέσω της μεμβράνης. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται υπερπόλωση της μεμβράνης και αναστολή των νευρικών ερεθισμάτων.

τρόπο με τα δεδομένα που ελήφθησαν στην πειραματική μοντελοποίηση της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της μελέτης του εγκεφάλου σε κίρρωση του ήπατος με ηπατική εγκεφαλοπάθεια κατά την αυτοψία δεν έδειξαν το ρόλο του GABA perse στην παθογένεση της εγκεφαλοπάθειας.

Ιδιαίτερη προσοχή στο σύμπλεγμα υποδοχέα GABA-βενζοδιαζεπίνης έχει οδηγήσει στην υπόθεση ότι στο σώμα ασθενών με ηπατική εγκεφαλοπάθεια υπάρχουν ενδογενείς βενζοδιαζεπίνες που μπορούν να αλληλεπιδράσουν με αυτό το σύμπλεγμα υποδοχέα και να προκαλέσουν αναστολή. Παρά το γεγονός ότι οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης δεν άλλαξαν στην πειραματική και κλινική ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ενώσεις παρόμοιες με τις βενζοδιαζεπίνες βρέθηκαν στο πλάσμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με ηπατική εγκεφαλοπάθεια λόγω κίρρωσης του ήπατος· βρέθηκαν επίσης στο πλάσμα ασθενών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Με τη χρήση ανάλυσης ραδιοϋποδοχέων, φάνηκε ότι σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος με εγκεφαλοπάθεια που δεν έλαβαν συνθετικές βενζοδιαζεπίνες για τουλάχιστον 3 μήνες, το επίπεδο της δραστηριότητας των βενζοδιαζεπινών ήταν σημαντικά υψηλότερο από ό,τι στην ομάδα ελέγχου των εξετασθέντων που δεν είχαν ήπαρ. ασθένειες.

Η λακτουλόζη και η λακτιτόλη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία υποκλινικών μορφών ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.Με τη χρήση τους βελτιώνονται τα αποτελέσματα των ψυχομετρικών τεστ. Σε δόση 0,3-0,5 g / kg την ημέρα, η λακτιτόλη είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και είναι αρκετά αποτελεσματική.

Καθαρισμός παχέος εντέρου με καθαρτικά.Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αναπτύσσεται στο πλαίσιο της δυσκοιλιότητας και οι υφέσεις συνδέονται με την επανάληψη της φυσιολογικής δράσης του εντέρου. Ως εκ τούτου, σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο ρόλο των υποκλυσμάτων και του καθαρισμού του εντέρου με θειικό μαγνήσιο. Μπορείτε να εφαρμόσετε κλύσματα με λακτουλόζη και λακτόζη και μετά με καθαρό νερό.Όλοι οι υποκλυσμοί πρέπει να είναι ουδέτεροι ή όξινοι για να μειωθεί η απορρόφηση της αμμωνίας. Οι υποκλυσμοί με θειικό μαγνήσιο μπορεί να οδηγήσουν σε επικίνδυνη υπερμαγνησιαιμία για τον ασθενή.Οι φωσφορικοί υποκλυσμοί είναι ασφαλείς.

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΒΑΛΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι στα ηρεμιστικά, επομένως η χρήση τους θα πρέπει να αποφεύγεται όποτε είναι δυνατόν. Εάν υπάρχει υποψία υπερδοσολογίας τέτοιων φαρμάκων σε έναν ασθενή, τότε θα πρέπει να χορηγηθεί κατάλληλος ανταγωνιστής. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να κρατηθεί στο κρεβάτι και είναι απαραίτητο να ηρεμήσει, συνταγογραφούνται μικρές δόσεις τεμαζεπάμης ή οξαζεπάμης. Η μορφίνη και η παραλδεΰδη αντενδείκνυνται απολύτως. Το χλωροδιαζεποξείδιο και η γεμινευρίνη συνιστώνται για αλκοολικούς ασθενείς με επικείμενο ηπατικό κώμα. Οι ασθενείς με εγκεφαλοπάθεια αντενδείκνυνται σε φάρμακα που είναι γνωστό ότι προκαλούν ηπατικό κώμα (π.χ. αμινοξέα και διουρητικά από το στόμα).

Η ανεπάρκεια καλίου μπορεί να αναπληρωθεί με χυμούς φρούτων, καθώς και με αναβράζον ή αργά διαλυτό χλωριούχο κάλιο. Για επείγουσα θεραπεία, μπορεί να προστεθεί χλωριούχο κάλιο σε ενδοφλέβια διαλύματα.

ΛΕΒΟΔΟΠΑ ΚΑΙ ΒΡΩΜΟΚΡΙΝΤΙΝΗ

Εάν η πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια σχετίζεται με διαταραχή στις ντοπαμινεργικές δομές, τότε η αναπλήρωση των αποθεμάτων ντοπαμίνης στον εγκέφαλο θα πρέπει να βελτιώσει την κατάσταση των ασθενών. Η ντοπαμίνη δεν διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, αλλά η πρόδρομή της, η λεβοντόπα, μπορεί. Στην οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αυτό το φάρμακο μπορεί να έχει προσωρινή ενεργοποιητική δράση, αλλά είναι αποτελεσματικό μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών.

Η βρωμοκρυπτίνη είναι ένας ειδικός αγωνιστής υποδοχέα ντοπαμίνης μακράς δράσης. Εκτός από μια δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και λακτουλόζη, οδηγεί σε βελτίωση της κλινικής κατάστασης, καθώς και σε ψυχομετρικά και ηλεκτροεγκεφαλογραφικά δεδομένα σε ασθενείς με χρόνια πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια. Η βρωμοκρυπτίνη μπορεί να είναι ένα πολύτιμο φάρμακο για επιλεγμένους ασθενείς με χρόνια δύσκολα στη θεραπεία πυλαία εγκεφαλοπάθεια ανθεκτική στον περιορισμό της πρωτεΐνης στη διατροφή και τη λακτουλόζη, η οποία αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της σταθερής αντιστάθμισης της ηπατικής λειτουργίας.

FLUMAZENIL

Αυτό το φάρμακο είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης και προκαλεί μια προσωρινή, ασταθή, αλλά σαφή βελτίωση σε περίπου 70% των ασθενών με ηπατική εγκεφαλοπάθεια που σχετίζεται με FPI ή κίρρωση του ήπατος. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν επιβεβαιώσει αυτό το αποτέλεσμα και έχουν δείξει ότι η φλουμαζενίλη μπορεί να επηρεάσει την δράση των προσδεμάτων αγωνιστών υποδοχέα βενζοδιαζεπίνης, οι οποίοι σχηματίζονται in situ στον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια ηπατικής ανεπάρκειας Ο ρόλος αυτής της ομάδας φαρμάκων στην κλινική πράξη μελετάται επί του παρόντος.

ΑΜΙΝΟΞΕΑ ΔΙΑΚΛΑΔΙΣΜΕΝΗΣ ΑΛΥΣΙΔΑΣ

Η ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας συνοδεύεται από αλλαγή της αναλογίας μεταξύ αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας και αρωματικών αμινοξέων. Για τη θεραπεία της οξείας και χρόνιας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, χρησιμοποιούνται εγχύσεις διαλυμάτων που περιέχουν υψηλή συγκέντρωση αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν είναι εξαιρετικά αντιφατικά. Αυτό πιθανώς οφείλεται στη χρήση διαφορετικών τύπων διαλυμάτων αμινοξέων σε τέτοιες μελέτες, διαφορετικούς τρόπους χορήγησής τους και διαφορές στις ομάδες ασθενών. Η ανάλυση των ελεγχόμενων μελετών δεν μας επιτρέπει να μιλήσουμε κατηγορηματικά για την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας χορήγησης αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

Δεδομένου του υψηλού κόστους των ενδοφλεβίων διαλυμάτων αμινοξέων, είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί η χρήση τους στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια όταν τα επίπεδα αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας στο αίμα είναι υψηλά.

Παρά τις ανέκδοτες μελέτες που δείχνουν ότι τα από του στόματος BCAA είναι επιτυχή στη θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, η αποτελεσματικότητα αυτής της δαπανηρής προσέγγισης παραμένει αμφιλεγόμενη.

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΟΥΝΤΩΝ

Η χειρουργική αφαίρεση ενός πορτοσυστημικού παροχετείου μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση σοβαρής πορτοσυστημικής εγκεφαλοπάθειας που αναπτύχθηκε μετά την εφαρμογή του. Για να αποφύγετε την επαναιμορραγία, πριν εκτελέσετε αυτήν την επέμβαση, μπορείτε να καταφύγετε σε τομή του βλεννογόνου του οισοφάγου f9]. Από την άλλη πλευρά, η παροχέτευση μπορεί να κλείσει χρησιμοποιώντας φθοριοχειρουργικές μεθόδους με την εισαγωγή ενός μπαλονιού ή ενός χαλύβδινου πηνίου.Αυτές οι μέθοδοι μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για το κλείσιμο αυθόρμητων σπληνονενικών παρακαμπτηρίων.

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΗΠΩΤΟΥ

Οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος που βρίσκονται σε κώμα δεν καταφεύγουν σε πολύπλοκες μεθόδους θεραπείας χρησιμοποιώντας τεχνητό ήπαρ. Αυτοί οι ασθενείς είτε βρίσκονται σε τερματική κατάσταση είτε βγαίνουν από κώμα χωρίς αυτές τις μεθόδους. Η θεραπεία με τεχνητό ήπαρ συζητείται στην ενότητα για την οξεία ηπατική ανεπάρκεια (βλ. Κεφάλαιο 8).

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΩΤΟΥ

Αυτή η μέθοδος μπορεί να είναι η τελική λύση στο πρόβλημα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Σε έναν ασθενή, ο οποίος υπέφερε από εγκεφαλοπάθεια για 3 χρόνια, παρατηρήθηκε αξιοσημείωτη βελτίωση εντός 9 μηνών μετά τη μεταμόσχευση. Ένας άλλος ασθενής με χρόνια ηπατοεγκεφαλική εκφύλιση και σπαστική παραπληγία βελτιώθηκε σημαντικά μετά την ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος (βλ. Κεφάλαιο 35).