Η προετοιμασία και η δημιουργία αγγειακής πρόσβασης θα πρέπει να αποτελεί ουσιαστικό μέρος της φροντίδας και της εκπαίδευσης στην προαιμοκάθαρση για ασθενείς με ΧΝΝ. Η προετοιμασία περιλαμβάνει τη διατήρηση των φλεβών για μελλοντική αγγειακή πρόσβαση και τον χρόνο του επαρκούς χρόνου για τον σχεδιασμό, τη δημιουργία και την ωρίμανση της αγγειακής πρόσβασης.

1. Σχεδιασμός αγγειακής προσπέλασης

Ένα αρτηριοφλεβικό συρίγγιο συνήθως απαιτεί τουλάχιστον 6 εβδομάδες για να ωριμάσει πριν χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση. Μπορεί να απαιτείται επιπλέον χρόνος για συντηρητικές ή χειρουργικές επεμβάσεις σε περιπτώσεις καθυστερημένης ωρίμανσης του συριγγίου. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η δημιουργία αρτηριοφλεβικού συριγγίου τουλάχιστον 2-3 μήνες πριν από την πιο πρώιμη πιθανή έναρξη της αιμοκάθαρσης. Η αγγειακή πρόθεση δεν απαιτεί χρόνο ωρίμανσης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί 2-3 εβδομάδες μετά την εμφύτευση. Όμως η πρόθεση δεν μπορεί να θεωρηθεί βέλτιστη ως η πρώτη αγγειακή πρόσβαση. Επιπλέον, η έναρξη αιμοκάθαρσης σε κεντρικούς καθετήρες θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του κινδύνου μόλυνσης και της ανάγκης για παρατεταμένη νοσηλεία.

Δεδομένου ότι ο ρυθμός εξέλιξης της ΧΝΝ συχνά επιταχύνεται αμέσως πριν από την έναρξη της ΧΝΝ σταδίου V, ο ιδανικός χρόνος για να αποφασίσετε για την προετοιμασία μιας αγγειακής προσπέλασης είναι η έναρξη του σταδίου IV ΧΝΝ (μειωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Προεγχειρητική προετοιμασία

Η επιτυχής δημιουργία και μακροχρόνια λειτουργία της πρόσβασης καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την προεγχειρητική εξέταση και προετοιμασία. Η αντικειμενική εξέταση του επιλεγμένου μέλους περιλαμβάνει εκτίμηση του παλμού στο περιφερικό τμήμα της αρτηρίας και της παρουσίας, διαμέτρου και πορείας των φλεβών στον αντιβράχιο και τον ώμο. Η αντικειμενική εξέταση είναι δύσκολη σε παχύσαρκους ασθενείς. Ο προεγχειρητικός υπέρηχος βελτιώνει τις πιθανότητες επιτυχούς δημιουργίας και μακροχρόνιας λειτουργίας ενός αρτηριοφλεβικού συριγγίου: σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή, η χρήση υπερήχων μείωσε τον κίνδυνο αποτυχίας του συριγγίου από 25% σε 6%. Αν και τα δεδομένα από διάφορες μελέτες είναι αντικρουόμενα, μια διάμετρος ακτινικής αρτηρίας μικρότερη από 1,6 mm συσχετίστηκε γενικά με δυσανάλογα χειρότερη πρόγνωση για τη λειτουργία του συριγγίου και η ταχύτητα ροής του αρτηριακού αίματος ήταν λιγότερο βέβαιη. Η διάμετρος φλέβας μικρότερη από 1,6 mm συσχετίστηκε επίσης με χειρότερη πρόγνωση. Μεταξύ των ασθενών με συρίγγια που λειτουργούσαν καλά, υπήρξε αύξηση στη διάμετρο της φλέβας μετά την εφαρμογή του τουρνικέ κατά 48%, ενώ η κακή λειτουργία του συριγγίου είχε προηγηθεί μόνο κατά 12% αύξηση στη διάμετρο της φλέβας μετά την εφαρμογή του τουρνικέ. Μια πολιτική διατήρησης της φλέβας για τη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης κατά τη διάρκεια της ΧΝΝ και η άσκηση των μυών του αντιβραχίου μπορεί να αυξήσει τη διάμετρο και την κατάσταση των φλεβών και των αρτηριών για τη δημιουργία συριγγίου.

Η τακτική φλεβογραφία με ιωδιούχο σκιαγραφικό πριν από τη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη μείωση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας. Μια λογική εναλλακτική θα ήταν το γαδολίνιο ή η αντίθεση CO2. Η αγγειογραφία μαγνητικής τομογραφίας (TOF, ή σκιαγραφικό γαδολινίου) χρησιμοποιείται σπάνια για τον προγραμματισμό της αγγειακής προσπέλασης, αλλά δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα σε συμφωνία με τη συμβατική φλεβογραφία. Η αγγειογραφία NMR μπορεί να παρέχει ιδιαίτερα ακριβείς πληροφορίες για τις κεντρικές φλέβες.

«ΜΟΝΙΜΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΙΣΗ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ...»

-- [ Σελίδα 1 ] --

ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑΚΟ ΚΡΑΤΙΚΟ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟ

«ΕΘΝΙΚΟ ΙΑΤΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

που πήρε το όνομά του από τον N.I. ΠΙΡΟΓΚΟΦ» ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ

ΡΩΣΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ

Ως χειρόγραφο

ΜΑΝΑΦΟΦ ΕΜΙΛ ΝΑΖΙΡΟΒΙΤΣ

ΜΟΝΙΜΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ:

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ

14.01.26 – Καρδιαγγειακή χειρουργική Πτυχιακή εργασία για τον τίτλο του Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών

Επιστημονικός Διευθυντής:

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Batrashov Vladimir Alekseevich Moscow - 2015

ΛΙΣΤΑΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ,

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ

2.1 Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών

2.2 Χωρισμός παρεμβάσεων σε ομάδες ανάλογα με το είδος της επέμβασης

2.3 Κατανομή των επεμβάσεων ανάλογα με τα τοπογραφικά και ανατομικά χαρακτηριστικά

2.4 Μέθοδοι έρευνας

2.5 Χαρακτηριστικά της χειρουργικής

2.6 Στατιστική επεξεργασία δεδομένων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΑΜΕΣΑ ΚΑΙ ΜΑΚΡΟπρόθεσμα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

3.1 Αποτελέσματα της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου

3.2 Μακροχρόνια αποτελέσματα χειρουργικής θεραπείας

3.3 Αιτίες επιπλοκών σχηματισμένων μόνιμων αγγειακών προσβάσεων

3.4 Δευτερογενής ανάλυση επιβίωσης μόνιμων αγγειακών προσβάσεων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. ΤΡΟΠΟΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ

ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΟΥΣΕΣ

4.1 Αξιολόγηση του ρόλου της προεγχειρητικής σάρωσης διπλής όψης στον σχηματισμό PSD

4.2 Σχηματισμός φυσικών αρτηριοφλεβικών συριγγίων σε ηλικιωμένους ασθενείς

4.3 Ο ρόλος της διεγχειρητικής ροομετρίας στη χειρουργική μόνιμης αγγειακής προσπέλασης

4.4 Δυναμική παρακολούθηση της διαμορφωμένης μόνιμης αγγειακής προσπέλασης

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ

AVF – αρτηριοφλεβικό συρίγγιο AVS – αρτηριοφλεβική παροχέτευση BP – αρτηριακή πίεση HD – αιμοκάθαρση RRT – θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης IMN – ισχαιμική μονομελική νευροπάθεια MRA – αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού PD – περιτοναϊκή κάθαρση PSD – μόνιμη αγγειακή προσπέλαση – Τελικό στάδιο Ultragiocaning χρόνια νόσος των νεφρών και USAS Υπερηχογράφημα διπλής όψης Υπέρηχος – Υπέρηχος ΧΝΝ – Χρόνια νεφρική νόσος CVC – Κεντρικός φλεβικός καθετήρας ED – Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ETN – Ενδοτραχειακή αναισθησία KDOQI – Νεφρική Νόσος Έκβαση Ποιοτική Πρωτοβουλία PTFE – πολυτετραφθοροαιθυλένιο πολυαιθυλένιο,

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΣυνάφειαΠροβλήματα Οι χρόνιες νεφρικές παθήσεις (ΧΝΝ) κατέχουν ιδιαίτερη θέση μεταξύ των χρόνιων μη μεταδοτικών νοσημάτων, καθώς είναι ευρέως διαδεδομένες, που σχετίζονται με απότομη επιδείνωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς και υψηλή θνησιμότητα. Η ανάπτυξη τελικού σταδίου ΧΝΝ (ΧΝΝ) είναι λογική έκβαση της προοδευτικής πορείας της ΧΝΝ και αντιστοιχεί στην έννοια του «νεφρικού θανάτου». Η TCLD οδηγεί στην ανάγκη για ακριβές μεθόδους θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (RRT) - αιμοκάθαρση (αιμοκάθαρση (HD) και περιτοναϊκή κάθαρση (PD)) και μεταμόσχευση νεφρού. Στις ΗΠΑ, περισσότεροι από 600.000 ασθενείς έχουν ΧΝΝ, το 30% των οποίων έχει μεταμόσχευση νεφρού σε λειτουργία. Οι υπόλοιποι υποβάλλονται σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης με αιμοκάθαρση.

Στη Ρωσία, ο ρυθμός αύξησης του αριθμού των ασθενών με TCLD είναι πάνω από τον παγκόσμιο μέσο όρο και, σύμφωνα με διάφορες πηγές, είναι έως και 12% ετησίως. Σύμφωνα με το μητρώο της Ρωσικής Εταιρείας Αιμοκάθαρσης, περισσότερα από 24 χιλιάδες άτομα λαμβάνουν διάφορους τύπους RRT. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών που λαμβάνουν RRT στη χώρα μας είναι τα 47 έτη, δηλαδή υποφέρει σε μεγάλο βαθμό το νεαρό, ικανό για εργασία τμήμα του πληθυσμού. Με αυτό το δεδομένο, είναι προφανές ότι η θεραπεία ασθενών με ΧΝΝ έχει μεγάλη κοινωνική σημασία. Παρά το γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων νεφρού στη Ρωσία έχει αυξηθεί σημαντικά, παραμένει προφανές ότι η ανάγκη για μεταμόσχευση σε ασθενείς που χρειάζονται μεταμόσχευση νεφρού υπερβαίνει σημαντικά τους σημερινούς όγκους.

Επομένως, αυτοί οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με άλλους τύπους RRT. Μεταξύ αυτών, το πιο διαδεδομένο πρόγραμμα (χρόνιο) HD, το οποίο στη χώρα μας δέχεται το 91,3% των ασθενών. το υπόλοιπο 8,7% των ασθενών υποβάλλεται σε PD.

Για την παροχή μακροχρόνιας RRT με τη μέθοδο του προγράμματος HD, ο ασθενής πρέπει να έχει λειτουργική μόνιμη αγγειακή πρόσβαση (PSA). Προς το παρόν, αυτό το πρόβλημα παραμένει το πιο συζητημένο μεταξύ των ειδικών, καθώς κανένας από τους γνωστούς τύπους PSD δεν είναι ιδανικός. Οι επιπλοκές της αγγειακής προσπέλασης είναι η κύρια αιτία απώλειας της, γεγονός που οδηγεί στην ανάγκη επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων για τον σχηματισμό της. Επιπλέον, οι επιπλοκές της PSD επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και τη διάρκειά της. Οι κύριοι τύποι τέτοιων επιπλοκών είναι οι θρομβώσεις, οι λοιμώξεις, η φλεβική υπέρταση, το στάσιμο σύνδρομο, τα ψευδοανευρύσματα και άλλα. Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, καθένας από τους τύπους επιπλοκών αυξάνει τον κίνδυνο δυσλειτουργίας του PDM μέχρι την πλήρη απώλεια. Η διαταραχή της λειτουργίας του PAP επηρεάζει αρνητικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας αιμοκάθαρσης και η πλήρης απώλεια πρόσβασης αποτελεί απειλή για τη ζωή του ασθενούς και απαιτεί περαιτέρω παροχή λογισμικού HD μέσω προσωρινών αγγειακών προσβάσεων.

Επί του παρόντος, μεταξύ των τύπων PSD, ο πιο προτιμώμενος είναι η δημιουργία ενός εγγενούς αρτηριοφλεβικού συριγγίου (AVF), το οποίο επιδεικνύει τα καλύτερα αποτελέσματα βατότητας μακροπρόθεσμα και χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Παρόλα αυτά, δεν είναι δυνατόν όλοι οι ασθενείς να σχηματίσουν αυτόν τον τύπο PSD, λόγω της έλλειψης κατάλληλων αρτηριών και φλεβών, καθώς και της παρουσίας σημαντικής συνακόλουθης καρδιακής παθολογίας. Εναλλακτικοί τύποι αγγειακής πρόσβασης είναι μια αρτηριοφλεβική παροχέτευση (AVS) που χρησιμοποιεί μια συνθετική αγγειακή πρόθεση και έναν κεντρικό φλεβικό καθετήρα με σήραγγα (CVC) για HD. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παρουσία κατάλληλων αρτηριών και φλεβών σε έναν ασθενή δεν αποτελεί απόλυτη εγγύηση για την επιτυχή έκβαση της επέμβασης. Μέχρι σήμερα, στη χειρουργική αγγειακής προσπέλασης, υπάρχουν πολλά ερωτήματα αφιερωμένα στη δημιουργία ενός επαρκούς PDS και στη διατήρηση της λειτουργίας του. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η πρόβλεψη των αποτελεσμάτων των χειρουργικών επεμβάσεων σε τέτοιους ασθενείς και η σωστή εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου είναι σημαντικές πτυχές στη χειρουργική αγγειακής προσπέλασης. Η δυναμική παρατήρηση και η αντικειμενική αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών του PDS. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η έγκαιρη ανίχνευση των αιτιών της δυσλειτουργίας σας επιτρέπει να λάβετε γρήγορα μέτρα για την εξάλειψή τους. Αυτή η τακτική σάς επιτρέπει να διατηρείτε τη διαμορφωμένη τεκμηρίωση σχεδιασμού και εκτίμησης σε λειτουργική κατάσταση για τη μέγιστη δυνατή περίοδο.

Λαμβάνοντας υπόψη την ετήσια αύξηση του αριθμού των ασθενών με TCLD και τη συνεχή βελτίωση των ιατρικών τεχνολογιών στον τομέα της θεραπείας αιμοκάθαρσης, οι απαιτήσεις για PDA αυξάνονται σταθερά. Από αυτή την άποψη, το πρόβλημα του σχηματισμού και της διατήρησης μιας μακροπρόθεσμης λειτουργικής PSD απαιτεί από χειρουργούς και ιατρούς συναφών ειδικοτήτων να έχουν μια βαθύτερη κατανόηση αυτού του ζητήματος, το οποίο αυτή τη στιγμή παραμένει ελάχιστα κατανοητό.

Ο εντοπισμός των κύριων σφαλμάτων στο σχηματισμό του PAP και η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών θα συμβάλει στη βελτίωση των αποτελεσμάτων του σχηματισμού πρόσβασης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και στην αποφυγή επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων.

Σκοπός της μελέτης Η βελτίωση των αποτελεσμάτων του σχηματισμού μόνιμης αγγειακής προσπέλασης σε ασθενείς σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης.

Στόχοι έρευνας

1. Αξιολογήστε τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα του σχηματισμού PDM σε ασθενείς σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης, ανάλογα με τον τύπο πρόσβασης που σχηματίζεται.

2. Προσδιορίστε τον πιο προτιμώμενο τύπο τεκμηρίωσης σχεδιασμού και εκτίμησης και τις προϋποθέσεις για τη διαμόρφωσή του.

3. Να μελετήσει την επίδραση των επεμβάσεων αποκατάστασης στους όρους λειτουργίας του πολύπλοκου ΠΣΔ.

4. Αξιολόγηση του ρόλου των πρόσθετων μεθόδων διεγχειρητικού ελέγχου στη χειρουργική PSD.

5. Αξιολογήστε την επίδραση του προεγχειρητικού υπερήχου στα αποτελέσματα του σχηματισμού PSD.

Επιστημονική καινοτομίαΓια πρώτη φορά, με βάση μεγάλο κλινικό υλικό, μελετήθηκαν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα του σχηματισμού AVF και AVS, καθώς και παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών αυτών των τύπων PDM σε ασθενείς στο πρόγραμμα HD. .

Για πρώτη φορά αξιολογήθηκε η συμβολή κάθε παράγοντα στον κίνδυνο εμφάνισης περιεγχειρητικών επιπλοκών και η επίδρασή τους στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων για τον σχηματισμό PDS.

Με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν, έχει αναπτυχθεί ένας βέλτιστος αλγόριθμος για το σχηματισμό και τη διατήρηση της λειτουργικότητας της τεκμηρίωσης σχεδιασμού και εκτίμησης.

Πρακτική σημασίαδουλειά

Πρακτική αξίαΤο κύριο σημείο της εργασίας έγκειται στο γεγονός ότι σε αυτή την εργασία πραγματοποιήθηκε ανάλυση των άμεσων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων των χειρουργικών επεμβάσεων για το σχηματισμό PSD σε ασθενείς στο πρόγραμμα HD.

Έχει πραγματοποιηθεί η αξιολόγηση της διάρκειας λειτουργίας του PSD, ανάλογα με τον τύπο της παραγόμενης πρόσβασης.

Αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα των μεθόδων προεγχειρητικού και διεγχειρητικού ελέγχου των αιμοδυναμικών χαρακτηριστικών της PSD και η επιρροή τους στο αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας.

Αξιολογήθηκε ο ρόλος ορισμένων παραγόντων στην ανάπτυξη επιπλοκών και απώλειας DPS.

Λαμβάνοντας υπόψη τις σύγχρονες πτυχές της κατανόησης των παθογενετικών μηχανισμών ανάπτυξης επιπλοκών του PDS, δίνονται συστάσεις για τη δυναμική παρακολούθηση ασθενών με λειτουργική πρόσβαση για προγραμματική HD.

Με βάση τη μελέτη, προτάθηκε ένας αλγόριθμος χειρουργικών τακτικών για το σχηματισμό PSD και δυναμική παρατήρηση ασθενών στο πρόγραμμα HD.

Τα αποτελέσματα της εργασίας εισήχθησαν στην κλινική πρακτική στη θεραπεία ασθενών με ΧΝΝ με βάση το Ομοσπονδιακό Δημοσιονομικό Ίδρυμα του Κράτους «N.M. Ν.Ι. Pirogov"

Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας.

Διατάξεις για την άμυναΤο εγγενές AVF εμφανίζει μεγαλύτερη διάρκεια 1.

λειτουργούν στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο σε σύγκριση με την προσθετική AVS.

Έγκαιρη εκτέλεση εργασιών αποκατάστασης στο 2.

Η δυσλειτουργία του PSD επιτρέπει τη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων του σχηματισμού AVF και AVS σε ασθενείς στο πρόγραμμα HD.

Αγγειογραφία υπερήχων ακριβείας πριν από το 3.

η λειτουργία βελτιώνει τα αποτελέσματα του σχηματισμού PSD.

Η μέθοδος της διεγχειρητικής ροομετρίας επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας 4.

ανάπτυξη συνδρόμου χάλυβα που σχετίζεται με την πρόσβαση και πρώιμη απώλεια PSD.

Η δημιουργία ενός εγγενούς AVF ως PSD ενδείκνυται και για τους 5 ασθενείς.

ηλικιακές ομάδες, με την επιφύλαξη της διαθεσιμότητας κατάλληλων αρτηριών και φλεβών για το σχηματισμό του.

Υλοποίηση των αποτελεσμάτων της έρευνας.

Βασικές διατάξειςοι διατριβές εισήχθησαν στην πρακτική του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος «Εθνικό Ιατρικό και Χειρουργικό Κέντρο με το όνομα N.N. Ν.Ι. Pirogov» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας.

Έγκριση της διατριβής Το υλικό της έρευνας της διατριβής αναφέρθηκε και συζητήθηκε στα συνέδρια: XXVIII Διεθνές Συνέδριο της Ρωσικής Εταιρείας Αγγειολόγων και Αγγειοχειρουργών "Νέες κατευθύνσεις και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοιχτών και ενδαγγειακών παρεμβάσεων στη θεραπεία των αγγειακών ασθενών" (Novosibirsk, 2013); XXIX Διεθνές Συνέδριο της Ρωσικής Εταιρείας Αγγειολόγων και Αγγειοχειρουργών "Νέες κατευθύνσεις και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ανοιχτών και ενδαγγειακών παρεμβάσεων στη θεραπεία αγγειακών ασθενών" (Ryazan, 2014). Προεδρικό Συνέδριο του Ομοσπονδιακού Κρατικού Προϋπολογισμού του Ιδρύματος «Ν.Μ. Ν.Ι. Pirogov» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας (Μόσχα, 2014).

ΔημοσιεύσειςΜε βάση το υλικό της διπλωματικής εργασίας, δημοσιεύθηκαν 5 επιστημονικές εργασίες, συμπεριλαμβανομένων 2 άρθρων σε περιοδικά που προτείνει η Ανώτατη Επιτροπή Πιστοποίησης.

Δομή και εύρος εργασίαςΗ διατριβή παρουσιάζεται με την παραδοσιακή μορφή και αποτελείται από μια εισαγωγή, μια βιβλιογραφική ανασκόπηση, 4 κεφάλαια δικής της έρευνας, ένα συμπέρασμα, συμπεράσματα, πρακτικές συστάσεις και μια λίστα αναφορών.

Το έργο παρουσιάζεται σε 109 δακτυλόγραφες σελίδες, εικονογραφημένες με 33 σχήματα και 8 πίνακες.

Το βιβλιογραφικό ευρετήριο περιλαμβάνει 16 έργα στα ρωσικά και 93 έργα σε ξένες γλώσσες.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΜΟΝΙΜΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ

ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΙΣΗΣ:

ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ (ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΛΟΓΟΤΕΧΝΙΑΣ)

1.1. Επιδημιολογία Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, έχει σημειωθεί μια σταθερή αύξηση του αριθμού των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σε όλο τον κόσμο.

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι μια υπερνοσολογική έννοια που χαρακτηρίζεται από βλάβη των νεφρών ή/και μείωση της λειτουργίας τους για 3 ή περισσότερους μήνες. Επί του παρόντος, περίπου το 5% του ενήλικου πληθυσμού του πλανήτη μας πάσχει από ΧΝΝ. Σύμφωνα με διάφορες πηγές, ο αριθμός των ασθενών με ΧΝΝ αυξάνεται ετησίως κατά 10-12%. Στη Ρωσία, έως και 10 εκατομμύρια άνθρωποι διαγιγνώσκονται με ΧΝΝ.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τις τελευταίες δεκαετίες η τιμή αυτού του δείκτη έχει αυξηθεί σημαντικά στην ηλικιακή ομάδα μεγαλύτερης ηλικίας (15–30% μεταξύ ατόμων άνω των 60 ετών). Οι κύριοι λόγοι για τη συνεχή παγκόσμια αύξηση του αριθμού των ασθενών με ΧΝΝ είναι οι αλλαγές στις κοινωνικές συνθήκες και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του παγκόσμιου πληθυσμού. Αυτό έχει οδηγήσει τόσο σε γενική γήρανση του πληθυσμού όσο και σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη (κυρίως τύπου 2), αρτηριακής υπέρτασης και αθηροσκλήρωσης, που χαρακτηρίζονται από εμπλοκή του αγγειακού συστήματος των νεφρών στην παθολογική διαδικασία με την ανάπτυξη των λεγόμενων νεφρικών αγγειοπαθειών. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η θνησιμότητα από επιπλοκές που προκύπτουν από ΧΝΝ είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι από την ίδια τη νόσο.

Επί του παρόντος, η κύρια θεραπεία για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (RRT), η οποία πραγματοποιείται μέσω αιμοκάθαρσης (HD και PD) ή μεταμόσχευσης νεφρού από δότη.

Μεταξύ των τύπων θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης, κυριαρχεί η HD (71,6% του συνολικού αριθμού παρεχόμενων RRT), η δεύτερη θέση ανήκει στη μεταμόσχευση νεφρού (21,4%) και η PD αντιπροσωπεύει το 7,1%.

Η αιμοκάθαρση, ως η κύρια μέθοδος θεραπείας υποκατάστασης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, όχι μόνο σώζει τη ζωή των ασθενών, αλλά συμβάλλει και στην αύξηση της διάρκειας και της ποιότητάς της. Επιπλέον, η σύγχρονη αιμοκάθαρση σας επιτρέπει να διατηρήσετε την ικανότητα εργασίας και να παρέχετε ένα αρκετά υψηλό βιοτικό επίπεδο για τους ασθενείς.

Παραμένοντας τα τελευταία 30 χρόνια η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία ασθενών με Τελικού Σταδίου ΧΝΝ, HD και σήμερα υποστηρίζει τη ζωή περισσότερων από ένα εκατομμύριο ανθρώπων σε όλο τον κόσμο.

Πρέπει να σημειωθεί ότι απαραίτητη προϋπόθεση για τη μακροχρόνια παροχή RRT με τη μέθοδο της χρόνιας HD είναι η ύπαρξη μόνιμης αγγειακής προσπέλασης (PSA) στον ασθενή. Η διαμόρφωση, η φροντίδα και η διατήρηση της λειτουργικότητας πρόσβασης απαιτεί υψηλά προσόντα τόσο από χειρουργούς όσο και από θεραπευτές, καθώς και από νοσηλευτικό προσωπικό.

1.2. Ιστορικό της ανάπτυξης της VSD Το ιστορικό της ανάπτυξης της χειρουργικής αγγειακής προσπέλασης σχετίζεται στενά με την ανάπτυξη της HD. Ο όρος «αιμοκάθαρση» εισήχθη για πρώτη φορά από τον Σκωτσέζο χημικό Thomas Graham το 1854 για να περιγράψει τη διαδικασία της οσμωτικής διάχυσης ουσιών μέσω μιας ημιπερατής μεμβράνης. Το 1913, ο John Abel και οι συνάδελφοί του Rowentry και Turner της Βαλτιμόρης δημιούργησαν μια συσκευή για την αφαίρεση διαλυμένων ουσιών από το αίμα των σκύλων και την ονόμασαν «τεχνητό νεφρό».

Αργότερα το 1924, ο Γερμανός επιστήμονας Georg Haas πραγματοποίησε την πρώτη διαδικασία HD για τη θεραπεία ενός ασθενούς με ουραιμία. Ταυτόχρονα, χρησιμοποίησε γυάλινους σωλήνες για να πάρει αίμα από την ακτινωτή αρτηρία και να το επιστρέψει στην κοιλιακή φλέβα και η διάρκεια της ίδιας της διαδικασίας ήταν μόνο 15 λεπτά. Λόγω της εξαιρετικά μικρής επιφάνειας των μεμβρανών αιμοκάθαρσης, η οποία εκείνη την εποχή σπάνια ξεπερνούσε τα 2 m2, η διαδικασία HD παρέμεινε αναποτελεσματική. Το 1943, ο νεαρός Ολλανδός επιστήμονας Willem Kolff, μαζί με τον Berk, ανέπτυξαν μια συσκευή διάλυσης "τύμπανου" με μεγάλη επιφάνεια μεμβράνης, με την οποία έβγαλαν για πρώτη φορά με επιτυχία ένα άτομο από ουραιμικό κώμα στις 3 Σεπτεμβρίου 1945.

Παρόλα αυτά, η μακροχρόνια θεραπεία της HD παρέμενε ακόμα αδύνατη λόγω της ταχείας εξάντλησης του αποθέματος αγγειακής πρόσβασης.

Η διασωλήνωση της αρτηρίας απαιτούσε μια ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση σε αυτήν, μετά την οποία η αρτηρία αποδείχθηκε ακατάλληλη για επαναλαμβανόμενη διαδικασία για σημαντικό μήκος. Από αυτή την άποψη, η HD χρησιμοποιήθηκε ενεργά μόνο σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η χρήση αυτής της μεθόδου για τους σκοπούς της χρόνιας HD ήταν εκτός συζήτησης.

Η κατάσταση άλλαξε δραματικά τη δεκαετία του 1960, όταν οι Quinton, Dillard και Scribner σκόνταψαν στην ιδέα να συνδέσουν μια αρτηρία και μια φλέβα με σωληνίσκους και ελαστικούς σωλήνες, που είχε προταθεί νωρίτερα από τον Nils Alwall. Το σχέδιο που ανέπτυξαν αποτελούνταν από δύο σωληνίσκους κατασκευασμένους από σωλήνες τεφλόν με λεπτό τοίχωμα εμφυτευμένοι στην ακτινωτή αρτηρία και σαφηνή φλέβα (v. сephalica) στο κάτω μέρος του αντιβραχίου. Τα εξωτερικά άκρα του διακλάδωσης συνδέονταν με έναν λυγισμένο σωλήνα από τεφλόν.

Έτσι, το 1960, χάρη στην πρώτη μόνιμη αγγειακή πρόσβαση, ξεκίνησε η θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια με χρόνια HD. Μία από τις πιο σημαντικές και προοδευτικές εξελίξεις που επέτρεψαν να διευρυνθεί το ενδιαφέρον για το χρόνιο HD έγινε από τον Cimino σε συνεργασία με την Brescia και την Appell. Στις 19 Φεβρουαρίου 1965, πραγματοποίησαν για πρώτη φορά μια επέμβαση για να σχηματίσουν μια AVF για την επόμενη HD χρησιμοποιώντας μια αρτηριωμένη φλέβα. Ο χειρουργός Appell σχημάτισε πλάγια αναστόμωση μεταξύ της ακτινικής αρτηρίας και της σαφηνούς φλέβας (v.cephalica) στην περιοχή του καρπού, έχοντας προηγουμένως πραγματοποιήσει αρτηριοτομή και φλεβοτομή για 3-5 mm.

Στη συνέχεια, διάφορες επιλογές για το σχηματισμό αναστόμωσης κατά τη δημιουργία της AVF αναφέρθηκαν περιοδικά σε επιστημονικές δημοσιεύσεις. Ο Sperling πραγματοποίησε επιτυχώς μια από άκρο σε άκρο αναστόμωση το 1967, ωστόσο, λόγω της συχνής ανάπτυξης του συνδρόμου κλοπής, αυτός ο τύπος συριγγίου δεν ήταν κατάλληλος ως μέθοδος εκλογής για το σχηματισμό πρωτοπαθούς αγγειακής προσπέλασης. Αργότερα, το 1968, ο Γερμανός χειρουργός Lars Rhl ανέφερε την επιτυχή εμπειρία σχηματισμού τριάντα αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων σύμφωνα με τον τύπο «το άκρο της φλέβας στο πλάι της αρτηρίας». Προς το παρόν, αυτή η παραλλαγή του σχηματισμού του AVF παραμένει η μέθοδος επιλογής για τη δημιουργία του PSD.

Η εμφάνιση συνθετικών προθέσεων στην αγγειοχειρουργική έδωσε ένα νέο γύρο στην ανάπτυξη της χειρουργικής αγγειοπροσπέλασης. Το 1976, ο Baker παρουσίασε τα πρώτα αποτελέσματα της χρήσης προθέσεων από πολυτετραφθοροαιθυλένιο (PTFE) στον σχηματισμό πρόσβασης σε 72 ασθενείς, τα οποία αποδείχθηκαν αρκετά αισιόδοξα. Η χρήση του dacron ως υλικό προσθετικής, από την άλλη, δεν ήταν ιδιαίτερα επιτυχημένη. Μέχρι σήμερα, το PTFE παραμένει το πιο προτιμώμενο υλικό για τη δημιουργία προθέσεων για το σχηματισμό PSD.

Αργότερα, μετά τη δημοσίευση των Gordon and Glanz «Treatment of stenoses of dialysis fistulas and shunts by through transluminal angioplasty» το 1982, ξεκίνησε η εποχή των διαδερμικών χειρουργικών επεμβάσεων στην αγγειακή προσπέλαση. Η συσσωρευμένη εμπειρία των ενδαγγειοχειρουργών έχει δείξει ότι μια κακή τεχνική παρακέντησης PSD όχι μόνο οδηγεί σε πρόωρη απώλεια πρόσβασης, αλλά συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη στένωσης και ψευδών ανευρυσμάτων.

Έτσι, η χειρουργική αγγειακής προσπέλασης έχει γίνει ένα διεπιστημονικό πεδίο της σύγχρονης ιατρικής. Ιδρύθηκε από πρωτοπόρους στον τομέα της νεφρολογίας, σταδιακά ενσωμάτωσε τη νεαρή τότε πειθαρχία που ήταν η αγγειοχειρουργική.

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, με την αύξηση του αριθμού των επιπλοκών στο σχηματισμό PDS, οι νεφρολόγοι προσπαθούν όλο και περισσότερο να εμπλακούν σε συνεργασία αγγειοχειρουργούς. Για πολλά χρόνια, ο σχηματισμός αγγειακής προσπέλασης παρέμεινε μια αποκλειστικά χειρουργική εργασία. Αυτό απαιτεί όχι μόνο την οργάνωση της εργασίας για τη διατήρηση των επιφανειακών φλεβών του ασθενούς στο στάδιο της αιμοκάθαρσης, παρακολούθηση και φροντίδα του ήδη σχηματισμένου PDS, αλλά και φρέσκια θεωρητική γνώση στον τομέα της χειρουργικής αγγειακής προσπέλασης, καθώς και εξασφάλιση στενής συνεργασίας μεταξύ ειδικών ιατρών σε κλάδους νεφρολογίας, αιμοκάθαρσης, αγγειοχειρουργικής και ακτινογραφίας. Σήμερα χρειάζεται μια νέα ολοκληρωμένη προσέγγιση στο πρόβλημα της μόνιμης αγγειακής προσπέλασης, λαμβάνοντας υπόψη τα λάθη που έγιναν στο παρελθόν και τη συσσωρευμένη εμπειρία.

Ένα από τα πρώτα βήματα προς αυτό δημοσιεύτηκε το 2008 από την Εταιρεία Αγγειοχειρουργικής (SVS) έναν πρακτικό οδηγό για τη δημιουργία και τη διατήρηση της μόνιμης αγγειακής πρόσβασης. Οι ειδικοί προσπάθησαν να καλύψουν πολλά ζητήματα που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας: το χρονοδιάγραμμα εισαγωγής του ασθενούς στο νεφρολογικό τμήμα, την εξέταση οργάνων, την τακτική σχηματισμού και διατήρησης του PDM, την πρόληψη των επιπλοκών και τη θεραπεία τους.

1.3. Σύγχρονη αγγειακή πρόσβαση για HD Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι αγγειακής πρόσβασης για HD, ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι καθένας από αυτούς έχει τόσο πλεονεκτήματα όσο και μειονεκτήματα.

1. Εγγενής AVF.

Σχηματίζεται με τη δημιουργία μιας άμεσης αναστόμωσης μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας κοντινής επιφανειακής φλέβας. Η ένταξη μιας φλέβας στην αρτηριακή κυκλοφορία οδηγεί σε διαστολή του αυλού της και πάχυνση των τοιχωμάτων της. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αρτηριοποίηση ή ωρίμανση.

συρίγγιο, και είναι απαραίτητο για την πιθανότητα επακόλουθων πολλαπλών παρακεντήσεων. Κατά κανόνα, η διαδικασία "ωρίμανσης" διαρκεί από 6 έως 16 εβδομάδες.

2. Προσθετική AVSH.

Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που, για τον έναν ή τον άλλον λόγο, δεν μπορούν να σχηματίσουν εγγενή AVF. Μια προσθετική παροχέτευση μπορεί να είναι είτε συνθετική (συνήθως κατασκευασμένη από PTFE) είτε βιολογική (autoshunt, alloshunt, xenoshunt).

3. Σήραγγα CEC.

Παρά τις πολυάριθμες συστάσεις που απαιτούν τη μέγιστη εγκατάλειψη της χρήσης του, το προσωρινό CVC παραμένει η πιο κοινή αγγειακή πρόσβαση σε ασθενείς που ξεκινούν θεραπεία για χρόνια HD, καθώς και όταν χρειάζεται σε επείγουσα βάση. Σε περίπτωση παρατεταμένης (περισσότερες από 3 εβδομάδες) θεραπείας της HD, συνιστάται η αντικατάσταση του προσωρινού CVC με ένα τούνελ.

Παράγοντες όπως η κατάσταση της αρτηριακής και φλεβικής αγγειακής κλίνης, το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς και η σοβαρότητα των συννοσηροτήτων επηρεάζουν τη χειρουργική τακτική κατά τον σχεδιασμό της δημιουργίας μιας βέλτιστης αγγειακής πρόσβασης.

1.3.1. Εγγενής AVF Η ώριμη φυσική AVF είναι ο προτιμώμενος τύπος PDM λόγω του χαμηλότερου κινδύνου μολυσματικών και θρομβωτικών επιπλοκών. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το πρωτογενές ποσοστό επιβίωσης της AVF είναι 50% μέσα σε 5 χρόνια από τη στιγμή του σχηματισμού. Ταυτόχρονα, ο ίδιος δείκτης κατά τη χρήση μιας πρόθεσης είναι 10%.

Υπάρχουν τρεις παραλλαγές του εγγενούς AVF ανάλογα με τα τοπογραφικά και ανατομικά χαρακτηριστικά του:

1) Μια απλή ευθεία AVF που σχηματίζεται με την ένωση μιας αρτηρίας και μιας φλέβας στις αρχικές ανατομικές τους θέσεις. Πιο συχνά από άλλες χρησιμοποιούνται αναστομώσεις του τύπου «πλάι σε πλευρά» ή «άκρο της φλέβας προς την πλευρά της αρτηρίας».

2) AVF με φλεβική μετάθεση, κατά την οποία το περιφερικό τμήμα της φλέβας μετακινείται σε άλλη ανατομική περιοχή για να δημιουργηθεί αναστόμωση με την αρτηρία ή για την πιο επιφανειακή εντόπισή της προκειμένου να εξασφαλιστεί η ευκολία των επακόλουθων παρακεντήσεων. Για αυτό, κατά κανόνα, σχηματίζεται μια υποδόρια σήραγγα, όπου βρίσκεται η μετατιθέμενη φλέβα.

3) AVF με μετατόπιση φλέβας, κατά την οποία η φλέβα μετακινείται πλήρως σε άλλη ανατομική περιοχή, όπου λειτουργεί ως διακλάδωση μεταξύ αρτηρίας και φλέβας. Η μετατοπισμένη φλέβα απαιτεί επίσης το σχηματισμό μιας υποδόριας σήραγγας για επιφανειακή εντόπιση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι κάθε τύπος αναστόμωσης έχει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Μια ευρεία πλευρική αναστόμωση χωρίς απολίνωση της περιφερικής φλεβικής κλίνης συχνά οδηγεί σε φλεβική υπέρταση. Ταυτόχρονα, η από άκρο σε άκρο αναστόμωση, δημοφιλής στη δεκαετία του 1970, είναι τεχνικά απλούστερη, ωστόσο, στη συνέχεια συχνά οδηγεί σε ισχαιμία των περιφερικών άκρων και αρτηριακή θρόμβωση. Σήμερα, η αναστόμωση από άκρη σε άκρη είναι ευρέως διαδεδομένη. Είναι πολύ σημαντικό ταυτόχρονα να δημιουργηθεί η σωστή γωνία μεταξύ της αρτηρίας και της φλέβας και επίσης να αποτραπεί η συστροφή της φλέβας γύρω από τον άξονά της.

Τέτοια σφάλματα οδηγούν στο μέλλον σε παραβίαση της ωρίμανσης του AVF και στένωση του αυλού του. Η αρτηριακή αναστόμωση θα πρέπει να σχηματίζεται πλησιέστερα και να είναι όσο το δυνατόν ευρύτερη προκειμένου να περιοριστεί η ροή του αίματος μέσω της AVF, η οποία με τη σειρά της είναι ένα μέτρο για την πρόληψη της ανάπτυξης συνδρόμου χάλυβα και καρδιακής ανεπάρκειας στην μετεγχειρητική περίοδο.

Στη βιβλιογραφία, μπορεί κανείς να βρει διάφορα δεδομένα σχετικά με το χρόνο λειτουργίας των εγγενών AVF. Ωστόσο, συνολικά, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, τα αποτελέσματα της πρωτογενούς επιβίωσης είναι 41-93%. Είναι αξιοσημείωτο ότι ένα χαμηλό ποσοστό επιβίωσης PSD παρατηρήθηκε σε θεραπευτικά κέντρα όπου οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον σχηματισμό εγγενών AVFs ήταν σχετικά σπάνιες και, επομένως, μπορεί κανείς να σκεφτεί αρνητικό αντίκτυπο στο αποτέλεσμα της ανεπαρκούς εμπειρίας χειρουργών και ειδικών νεφρολογίας τμήματα.

Ο κύριος λόγος για την πρώιμη απώλεια του σχηματισμένου εγγενούς AVF είναι μια παραβίαση της ωρίμανσης του. Η συχνότητα τέτοιων παραβιάσεων, σύμφωνα με διάφορες πηγές, φτάνει το 60%. Μελέτες έχουν δείξει ότι η εξασθενημένη ωρίμανση σχετίστηκε γενικά με ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, γυναικείο φύλο, υπέρβαρο, συνοδό σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο και χαμηλή συστηματική αρτηριακή πίεση.

1.3.2. Προσθετική AVS Για ασθενείς που, για τον έναν ή τον άλλον λόγο, είναι αδύνατο να σχηματίσουν μια φυσική AVF, ενδείκνυται ο σχηματισμός VSD με χρήση συνθετικής αγγειακής πρόσθεσης. Ένα ιδανικό υλικό οδοντοστοιχίας πρέπει να έχει τις ακόλουθες ιδιότητες:

βιοσυμβατότητα, θρομβογονικότητα, αντοχή σε λοιμώξεις, ευκολία εμφύτευσης, οικονομία/διαθεσιμότητα, αντοχή σε πολλαπλές παρακεντήσεις. Επί του παρόντος, προθέσεις από διάφορα υλικά (dacron, πολυουρεθάνη κ.λπ.) χρησιμοποιούνται στην αγγειοχειρουργική, ωστόσο, προθέσεις από ePTFE (διογκωμένο πολυτετραφθοροαιθυλένιο, τεντωμένο πολυτετραφθοροαιθυλένιο) - ένα βιολογικά αδρανές συνθετικό πολυμερές με βάση τον άνθρακα και φθόριο. Η PDD με χρήση προσθετικής είναι αυτή τη στιγμή η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.

Τα κύρια πλεονεκτήματα της δημιουργίας ενός προσθετικού AVS είναι η σχετική ευκολία σχηματισμού και η απουσία περιόδου ωρίμανσης του συριγγίου καθαυτή και, κατά συνέπεια, η δυνατότητα HD στο συντομότερο δυνατό χρόνο μετά την επέμβαση. Ελλείψει επαρκούς φλεβικής κλίνης και ανεπιτυχών προσπαθειών σχηματισμού φυσικών AVF στο αντιβράχιο, δίνεται περαιτέρω προτίμηση στην εμφύτευση της πρόθεσης. Η συχνότητα θρόμβωσης του προσθετικού AVR είναι εξαιρετικά χαμηλή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, ωστόσο, μακροπρόθεσμα, τα ποσοστά επιβίωσης μειώνονται απότομα και, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνονται από 40% έως 54%.

Ένα άλλο μειονέκτημα είναι το γεγονός ότι το προσθετικό υλικό αποτελεί υπόστρωμα για την ανάπτυξη μόλυνσης. Επίσης, η παρουσία συνθετικής πρόθεσης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στένωσης λόγω υπερπλασίας νεοέσω χιτώνα. Οι περισσότερες στενώσεις εντοπίζονται στην περιοχή των σχηματισμένων αναστομώσεων, γεγονός που οδηγεί τελικά σε μείωση της ροής του αίματος και, ως αποτέλεσμα, σε απώλεια πρόσβασης. Σε περίπτωση σημαντικής στένωσης, αγγειοπλαστική με μπαλόνι και stenting χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση της λειτουργίας του PSD. Επί του παρόντος, η έρευνα στον τομέα της μηχανικής ιστών στοχεύει στη δημιουργία μιας πλήρους αυτόλογης πρόθεσης με εμφυτευμένους στην επιφάνειά της ινοβλάστες και ενδοθηλιακά κύτταρα του ασθενούς.

Αναμένεται ότι αυτή η τεχνολογία θα μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης θρομβωτικών και μολυσματικών επιπλοκών στο σχηματισμό PDS με χρήση πρόσθεσης.

1.3.3. Κεντρικός φλεβικός καθετήρας Ένας CVC με σήραγγα είναι ένας τύπος αγγειακής προσπέλασης που δεν απαιτεί ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση.

Η εγκατάσταση ενός προσωρινού CVC, κατά κανόνα, πραγματοποιείται για έκτακτη ανάγκη HD. Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ζήτημα του σχηματισμού AVF ή AVS για τον ασθενή. Σε περίπτωση αύξησης της διάρκειας της θεραπείας με τη μέθοδο HD και αδυναμίας σχηματισμού διαφορετικού τύπου PSD, συνιστάται η αντικατάσταση του προσωρινού CVC με ένα τούνελ. Γενικά, το CVC, όπως και κάθε άλλο είδος σχεδιασμού και κατασκευής, έχει τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα μειονεκτήματά του. Το CVC παρέχει γρήγορη πρόσβαση στη ροή του αίματος, δεν επηρεάζει τη συστηματική αιμοδυναμική (δεν προκαλεί την ανάπτυξη συνδρόμου χάλυβα, καρδιακή ανεπάρκεια και πνευμονική υπέρταση). Επιπλέον, η διεξαγωγή HD μέσω του CVC δεν απαιτεί πολλαπλές παρακεντήσεις των φλεβών. Από την άλλη πλευρά, η χρήση των CVCs σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, θρόμβωσης και στένωσης της κεντρικής φλέβας. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, η συχνότητα νοσηρότητας και θνησιμότητας λόγω επιπλοκών του CVC είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι όταν χρησιμοποιείται AVF ως PSD.

1.4. Επιπλοκές της αγγειακής προσπέλασης Ο σχηματισμός PAP για HD είναι αναμφίβολα ένα σημαντικό βήμα στη θεραπεία ασθενών με τελικού σταδίου ΧΝΝ, ωστόσο, η διατήρηση της λειτουργικότητάς του δεν είναι λιγότερο σημαντική. Η δυσλειτουργία του PSM είναι η κύρια αιτία νοσηλείας για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

1.4.1. Πρώιμη δυσλειτουργία PSD και υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα.

Η δυσλειτουργία του PDM μπορεί να χωριστεί σε πρώιμη (από τη στιγμή του σχηματισμού έως την έναρξη της θεραπείας αιμοκάθαρσης μέσω PDM) και σε όψιμη (κατά τη διάρκεια της θεραπείας αιμοκάθαρσης). Στην περίπτωση της εγγενούς AVF, η πρώιμη δυσλειτουργία προκαλείται συχνότερα από παραβίαση της διαδικασίας ωρίμανσης του συριγγίου, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνεται αρτηρίωση της φλέβας. Αυτό καθιστά αδύνατη την περαιτέρω χρήση του για HD. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, η συχνότητα της πρώιμης δυσλειτουργίας του PDM κυμαίνεται από 23% έως 46%. Τα αίτια της εξασθενημένης ωρίμανσης περιλαμβάνουν: τη χρήση αγγείων μικρής διαμέτρου για το σχηματισμό PSD (αρτηρία 2 mm, φλέβα 2,5 mm), σφάλματα στη χειρουργική τεχνική, χαλαρός τύπος φλεβικού δικτύου, χαμηλή αρτηριακή πίεση. Επομένως, για να επιτευχθεί το καλύτερο αποτέλεσμα στον σχηματισμό PSD, ο χειρουργός πρέπει να έχει πλήρη εικόνα των τοπογραφικών και ανατομικών χαρακτηριστικών της δομής των αρτηριών και των φλεβών στο χειρουργημένο άκρο, να γνωρίζει τις απαιτήσεις για ένα λειτουργικό PSD και επίσης έχουν καλή γνώση της τεχνικής δημιουργίας αγγειακών αναστομώσεων.

Μια άλλη σημαντική αιτία της δυσλειτουργίας της αγγειακής πρόσβασης είναι η παρουσία στενώσεων που μειώνουν την ταχύτητα ροής του αίματος μέσω του συριγγίου ή της παροχέτευσης, η οποία επηρεάζει αρνητικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας αιμοκάθαρσης και επίσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης του PSD. Οι πρωτογενείς στενώσεις είναι συχνότερα το αποτέλεσμα σφαλμάτων στη χειρουργική τεχνική κατά τη δημιουργία αγγειακής αναστόμωσης. Σε άλλες περιπτώσεις, η στένωση του αυλού του συριγγίου και της παροχέτευσης είναι συνέπεια υπερπλασίας του έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώματος. Οι περιοχές υπερπλασίας εντοπίζονται συχνότερα στην περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης και σχηματίζονται από λεία μυϊκά κύτταρα που έχουν μεταναστεύσει από το μέσο στοιβάδας στο εσωτερικό στρώμα.

Το έναυσμα για αυτή τη διαδικασία είναι η μηχανική βλάβη στα ενδοθηλιακά και λεία μυϊκά κύτταρα λόγω χειρουργικού χειρισμού και του σχηματισμού ταραχώδους ροής αίματος σε αυτήν την περιοχή. Αυτό, με τη σειρά του, προκαλεί τοπική έκφραση τέτοιων κυτοκινών και μεσολαβητών όπως η ενδοθηλίνη, ο PDGF (αυξητικός παράγοντας που προέρχεται από τα αιμοπετάλια, ο αυξητικός παράγοντας που προέρχεται από τα αιμοπετάλια), ο TGF- (Βήτα ο αυξητικός παράγοντας μετασχηματισμού), ο VEGF (αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας). ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας).

Πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με αρκετούς ερευνητές, η διαδικασία ωρίμανσης επηρεάζεται αρνητικά από την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος σε ασθενείς με ΧΝΝ.Τα αποτελέσματα των μελετών καταδεικνύουν.

την αρνητική επίδραση παραγόντων όπως η χρόνια φλεγμονή, η χρόνια ουραιμία και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία στα αποτελέσματα της ωρίμανσης της AVF.

Επί του παρόντος, οι μηχανισμοί που οδηγούν στην υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα μελετώνται ενεργά σε όλο τον κόσμο. Για την πρόληψη της ανάπτυξής του έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι: αγγειοπλαστική με μπαλόνι και εγκατάσταση στεντ με έκλουση φαρμάκων, κρυοπλαστική, ακτινοθεραπεία, κυτταρική και γονιδιακή θεραπεία, καθώς και συστηματική φαρμακοθεραπεία. Παρόλα αυτά, προς το παρόν, καμία από τις προσεγγίσεις δεν έχει επιδείξει σημαντικό θετικό αποτέλεσμα μακροπρόθεσμα.

1.4.2. Θρόμβωση Η θρόμβωση είναι η πιο κοινή αιτία απώλειας αγγειακής πρόσβασης. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αυτού του είδους οι επιπλοκές εμφανίζονται στο 70-95% των περιπτώσεων. Οι λόγοι για την ανάπτυξη της θρόμβωσης PSD, κατά κανόνα, είναι η μείωση της ταχύτητας της ροής του αίματος μέσω του συριγγίου ή της παροχέτευσης, η βλάβη στο τοίχωμα του αγγείου και οι διαταραχές στο σύστημα αιμόστασης. Με τη σειρά του, μια μείωση στην ταχύτητα ροής του αίματος μπορεί να οφείλεται σε στενωτικές αγγειακές βλάβες, μειωμένες ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και χαμηλή συστηματική αρτηριακή πίεση. Σύμφωνα με αγγειογραφικές μελέτες, στένωση εντοπίζεται σε περισσότερο από το 85% των θρομβωμένων προσεγγίσεων. Η πιο κοινή εντόπιση της στένωσης είναι η περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης. Η κύρια αιτία της φλεβικής στένωσης είναι η υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα. Υπάρχουν τουλάχιστον δύο μηχανισμοί για την ανάπτυξη θρόμβωσης λόγω στένωσης του αυλού. Πρώτον, η αιμοδυναμικά σημαντική στένωση οδηγεί σε μείωση της ροής του αίματος μέσω του AVF ή του AVS, καθώς και σε αύξηση της πίεσης κοντά στο σημείο της στένωσης. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη αλληλεπίδραση μεταξύ των αιμοπεταλίων, των παραγόντων πήξης και του αγγειακού τοιχώματος. Δεύτερον, η ίδια η στένωση οδηγεί σε αύξηση της γραμμικής ταχύτητας της ροής του αίματος και σε αύξηση της τάσης του τοιχώματος απευθείας στην περιοχή της στένωσης, η οποία οδηγεί επίσης σε αυξημένη πρόσφυση και συσσώρευση αιμοπεταλίων. Σύμφωνα με τις συστάσεις του KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, ΗΠΑ), η παρουσία 50% στένωσης αυλού AVF ή AVA αποτελεί ένδειξη για προφυλακτική θεραπεία με χρήση ανοιχτής χειρουργικής ή ενδαγγειακής μεθόδου. Ωστόσο, η στένωση δεν είναι η μόνη αιτία θρόμβωσης. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στο 15% περίπου των θρομβώσεων, οι στενωτικές βλάβες απουσιάζουν ακτινογραφικά. Θεωρείται ότι τα περισσότερα επεισόδια θρόμβωσης συμβαίνουν τη νύχτα, συχνά μετά την επόμενη διαδικασία HD. Αυτό οφείλεται στην αιμοσυγκέντρωση που αναπτύσσεται στην περίοδο μετά την αιμοκάθαρση και στη μειωμένη καρδιακή παροχή, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση παροχέτευσης. Στην περίπτωση της πρώιμης (30 ημέρες μετά το σχηματισμό της PSD) θρόμβωσης, οι πιο συχνές αιτίες είναι η ανεπαρκής αρτηριακή εισροή, η διαταραχή της φλεβικής εκροής και η στένωση στην περιοχή της σχηματισμένης αναστόμωσης. Στην περίπτωση της θρόμβωσης, προκειμένου να διατηρηθεί η αγγειακή προσπέλαση, η θρομβεκτομή ενδείκνυται με ανοιχτή ή ενδαγγειακή μέθοδο. Μαζί με αυτό, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια πρόσθετη εξέταση προκειμένου να εντοπιστούν πιθανές αιτίες θρόμβωσης.

Μετά τη θρομβεκτομή, η εγγενής AVF έχει περιορισμένη διάρκεια ζωής, ενώ η προσθετική πρόσβαση μετά τη θρομβεκτομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλήρως στο μέλλον. Συχνά, οι προθέσεις μπορεί να θρομβωθούν αρκετές φορές πριν κλείσουν τελείως. Αν και πρέπει να σημειωθεί ότι σε σύγκριση με τη φυσική AVF, τα προσθετικά AVS είναι πιο επιρρεπή σε θρόμβωση ακόμη και σε σχετικά υψηλές ταχύτητες ροής αίματος.

1.4.3. Λοιμώξεις Η λοίμωξη από PAD είναι η δεύτερη πιο κοινή αιτία απώλειας τόσο των προσθετικών AVS όσο και των εγγενών AVFs, και είναι επίσης μια κοινή αιτία νοσηλείας για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, οι μολυσματικές επιπλοκές καταλαμβάνουν τη δεύτερη θέση στη δομή των αιτιών θανάτου αυτών των ασθενών. Ένας από τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοίμωξης είναι η μειωμένη ανοσολογική λειτουργία σε ασθενείς με χρόνια HD. Οι διαδερμικοί καθετήρες είναι επίσης μια κοινή αιτία της ανάπτυξής τους. Η τοποθέτηση συνθετικής πρόθεσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για διεγχειρητική λοίμωξη, καθώς και για ανάπτυξη λοίμωξης στο σημείο της παρακέντησης, σε σύγκριση με αυτές με φυσικές AVF, που περιορίζονται κυρίως στη μόλυνση υποδόριου αιματώματος και ψευδοανευρυσμάτων.

Ο χαμηλός κίνδυνος μόλυνσης είναι το κύριο πλεονέκτημα των εγγενών AVFs.

Η συχνότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών μεταξύ ασθενών με προσθετική AVA, σύμφωνα με διάφορες πηγές, κυμαίνεται από 3,5% έως 19%.

Η τυπική αντιβιοτική θεραπεία, κατά κανόνα, δεν είναι αρκετή. Έτσι, σε περίπτωση μόλυνσης του προσθετικού AVS, ο ασθενής ενδείκνυται για χειρουργική επέμβαση με στόχο την ολική, υποολική ή τμηματική εκτομή της μολυσμένης παροχέτευσης.

1.4.4. Σύνδρομο αρτηριακής κλοπής (σύνδρομο κλοπής που σχετίζεται με την πρόσβαση) Το φαινόμενο της αρτηριακής κλοπής, ή το σύνδρομο κλοπής, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Storey το 1969 σε ασθενείς με AVF, οφείλεται σε μείωση της αρτηριακής ροής αίματος που οδηγεί σε ισχαιμία των άκρων. Το σύνδρομο Stilsyndrome μπορεί να προκαλέσει τροφικές διαταραχές μέχρι απώλεια άκρου, επομένως απαιτεί κλινική επαγρύπνηση από αγγειοχειρουργούς και νεφρολόγους. σκοπόςΗ θεραπεία του συνδρόμου κλοπής είναι η αποκατάσταση της προχωρημένης αρτηριακής ροής αίματος στο άκρο και η διατήρηση ενός λειτουργικού PSD για HD. Πιο συχνά, το στάσιμο σύνδρομο αναπτύσσεται κατά τη δημιουργία προσθετικής AVS, η οποία οφείλεται στη μεγάλη διάμετρο του αυλού των αγγείων. Είναι δυνατή η διάγνωση του συνδρόμου χάλυβα στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο στο 75% των περιπτώσεων. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οποιαδήποτε σημαντική μείωση της άπω αρτηριακής ροής του αίματος εμπίπτει στον ορισμό του συνδρόμου χάλυβα, που δεν υποδηλώνει καθόλου την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων ισχαιμίας. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, τα φαινόμενα παραισθησίας και ψυχρότητας των δακτύλων σημειώνονται στο ~ 10% του πρωτοπαθούς σχηματιζόμενου PSD. Τις περισσότερες φορές, αυτά τα συμπτώματα δεν απαιτούν ενεργή θεραπεία και εξαφανίζονται από μόνα τους μετά από μερικές εβδομάδες.

Κλινικά σημαντικά συμπτώματα εμφανίζονται στο 1% των περιπτώσεων με εγγενείς AVFs και στο 9% των περιπτώσεων με προσθετικά AVA.

Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν μέθοδοι εξέτασης ικανές να προβλέψουν αξιόπιστα την ανάπτυξη του συνδρόμου του χάλυβα στο προεγχειρητικό στάδιο.

Ωστόσο, υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών που μπορούν να ταξινομηθούν ως υψηλού κινδύνου για τις ακόλουθες παραμέτρους: προχωρημένη ηλικία, επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις άκρων, περιφερική αποφρακτική νόσο των αρτηριών και σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Η χρήση συνθετικής πρόθεσης κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στη βραχιόνιο αρτηρία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου χάλυβα.

Φυσιολογικά, το φαινόμενο της κλοπής οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της αρτηριακής ροής του αίματος μέσω αυξημένου καρδιακού ρυθμού και καρδιακής παροχής και πιθανής αρτηριακής αγγειοδιαστολής. Συχνότερα, το σύνδρομο χάλυβα αναπτύσσεται με αυξημένη περιφερική αντίσταση ή εγγύς στένωση, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση. Επίσης, αιτία ανάπτυξης του συνδρόμου κλοπής είναι συχνά η δημιουργία ευρείας αναστόμωσης κατά τον σχηματισμό της AVF. Για τη διόρθωση της εγγύς αρτηριακής στένωσης χρησιμοποιούνται συχνότερα ενδαγγειακές παρεμβάσεις: αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή στεντ. Κατά την κλοπή που προκαλείται από μια βλάβη του περιφερικού κρεβατιού, χρησιμοποιούνται συχνότερα χειρουργικές μέθοδοι διόρθωσης, με στόχο την εγγύτητα της αρτηριακής αναστόμωσης του συριγγίου και τη μείωση της διαμέτρου του αυλού του. Με την ανάπτυξη έντονου συνδρόμου χάλυβα και την αδυναμία βελτίωσης της άπω αρτηριακής κλίνης, η μόνη δυνατή θεραπευτική επιλογή είναι η απολίνωση του συριγγίου.

1.4.5. Φλεβική υπέρταση Τα φαινόμενα της φλεβικής υπέρτασης μετά το σχηματισμό της VSD οφείλονται σε κεντρική φλεβική στένωση έως απόφραξη ή ανάδρομη φλεβική ροή αίματος με βαλβιδική ανεπάρκεια των περιφερικών φλεβών.

Η συχνότητα της κεντρικής φλεβικής στένωσης σε ασθενείς με HD, σύμφωνα με διάφορες πηγές, είναι 5-20%. Είναι γνωστό ότι στο 50% των περιπτώσεων, μετά την τοποθέτηση υποκλείδιου καθετήρα, αναπτύσσεται σημαντική (50%) στένωση στο σημείο της παρακέντησης της φλέβας. Με τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας, το ίδιο ποσοστό είναι μόνο 10%. Για το λόγο αυτό, η έσω σφαγίτιδα φλέβα είναι η προτιμώμενη θέση για ενδοφλέβια καθετήρες.

Οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξη της κεντρικής φλεβικής στένωσης είναι οι πολλαπλές παρακεντήσεις της κεντρικής φλέβας και η παρατεταμένη ορθοστασία του φλεβικού καθετήρα. Η στενωτική βλάβη των κεντρικών φλεβών μπορεί να μην εκδηλωθεί πάντα κλινικά, επομένως, πριν σχηματιστεί PSD, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια οργανική εξέταση για τη μελέτη της κατάστασης της φλεβικής κλίνης. Η παρουσία σημαντικών στενώσεων οδηγεί στην αφερεγγυότητα του ΠΣΔ στην μετεγχειρητική περίοδο. Έτσι, εάν ανιχνευθεί στενωτική βλάβη της κύριας φλέβας, είναι απαραίτητο να αποφύγετε τον προγραμματισμό οποιωνδήποτε επεμβάσεων για το σχηματισμό PSD σε αυτό το άκρο. Η πρόληψη και η θεραπεία της κεντρικής φλεβικής στένωσης αποτελεί προτεραιότητα στη θεραπεία ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.

1.4.6. Ψευδοανευρύσματα.

Η παρουσία ψευδοανευρυσμάτων αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως θρόμβωση PSD, μόλυνση, αιμορραγία, σύνδρομο πόνου και αισθητικό ελάττωμα Σχηματισμός ψευδοανευρυσμάτων με.

Η χρήση διαφυγής PTFE εμφανίζεται, σύμφωνα με διάφορα δεδομένα, από 2% έως 10% των περιπτώσεων. Ο σχηματισμός μιας πυκνής κάψουλας συνδετικού ιστού γύρω από τη διακλάδωση μειώνει τον κίνδυνο ανευρυσμάτων. Από την άλλη πλευρά, η χρήση βελόνων μεγάλης διαμέτρου που συμβάλλουν στον σχηματισμό ρήξεων και θραυσμάτων του τοιχώματος της πρόθεσης, πολλαπλών παρακεντήσεων της ίδιας περιοχής, καθώς και ανεπαρκούς πυκνότητας της σχηματισμένης κάψας συνδετικού ιστού γύρω από την πρόθεση οδηγεί σε σχηματισμός περιπροσθετικών αιματωμάτων και ψευδοανευρυσμάτων. Ένας άλλος λόγος που συμβάλλει στο σχηματισμό ανευρυσμάτων είναι η αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό της πρόθεσης ως αποτέλεσμα της στένωσης του αυλού στην περιοχή της φλεβικής αναστόμωσης. Στην περίπτωση της εγγενούς AVF, κατά κανόνα, εμφανίζονται αληθινά ανευρύσματα, τα οποία είναι ένα διευρυμένο τμήμα μιας αρτηριωμένης φλέβας. Από μόνη της, η παρουσία ανευρυσματικής επέκτασης δεν αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Η διόρθωση πραγματοποιείται για να αποφευχθεί η ρήξη του. Ένδειξη για αυτό είναι το μεγάλο μέγεθος του ανευρύσματος, καθώς και οι τροφικές αλλαγές στο δέρμα πάνω από αυτό.

1.4.7. Καρδιακή ανεπάρκεια Η παρουσία ενός λειτουργικού PDM συνεπάγεται το γεγονός ότι ένα σημαντικό μέρος του αίματος διοχετεύεται μέσω αυτού από την αρτηριακή αγγειακή δεξαμενή προς τη φλεβική, αυξάνοντας έτσι το προφόρτιο στην καρδιά. Αυτή η αλλαγή στην αιμοδυναμική, με τη σειρά της, οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της καρδιακής παροχής. Με την πάροδο του χρόνου, ένα τέτοιο αυξημένο φορτίο στην καρδιά μπορεί να οδηγήσει σε υπερτροφία του καρδιακού μυός και, ως αποτέλεσμα, σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το 31-36% των ασθενών με ESRD έχουν ήδη σημεία καρδιακής ανεπάρκειας κατά την έναρξη της θεραπείας με προγραμματική HD. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αυτή η παθολογία αναπτύσσεται σε άλλο 25% των ασθενών. Οι μελέτες που διεξήχθησαν δεν επιβεβαιώνουν την άμεση σχέση μεταξύ του ρυθμού ροής του αίματος μέσω του συριγγίου και της συχνότητας εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας.Η κατάσταση είναι πολύ πιο σημαντική.

τον καρδιακό μυ και τις αντισταθμιστικές ικανότητες του καρδιαγγειακού συστήματος στο σύνολό του. Έτσι, σε έναν αριθμό ασθενών, η ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας με υψηλή καρδιακή παροχή σημειώθηκε με ταχύτητα ροής αίματος μέσω του συριγγίου 0,8-1,0 l/min.

Τυπικές εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας υψηλής απόδοσης λόγω της παρουσίας ενός λειτουργικού PDM περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, υψηλή παλμική πίεση, υπερδυναμικό προκόρδιο, σφαγίτιδα φλεβική τάση και υψηλή ροή συριγγίου (2000 ml/min). Η εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών που επηρεάζουν δυσμενώς το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με HD. Οι χειρουργικές τακτικές σε αυτή την περίπτωση περιλαμβάνουν μια προσπάθεια ανακατασκευής του PSD προκειμένου να μειωθεί η ογκομετρική ροή αίματος μέσω του συριγγίου. Εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί χειρουργική διόρθωση, η απολίνωση του συριγγίου είναι η πιο ριζική λύση στο πρόβλημα, ωστόσο, απαιτείται ο σχηματισμός ενός νέου PSD για HD.

1.4.8. Ισχαιμική μονομελική (μονομερική) νευροπάθεια Οι αλλαγές στην αιμοδυναμική στο άκρο μετά το σχηματισμό του PDM μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ενός άλλου τύπου επιπλοκής - της ισχαιμικής μονομελικής νευροπάθειας (IMN). Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Wilborn το 1983, ωστόσο, μέχρι τώρα, η παθοφυσιολογία αυτού του φαινομένου παραμένει ασαφής. Πιθανώς, η ανάπτυξη του ΙΜΝ είναι συνέπεια και/ή παραλλαγή του συνδρόμου αρτηριακής κλοπής στο άκρο, κυρίως από τις αρτηρίες που παρέχουν μεγάλες νευρικές ίνες. Αν και ο νευρικός ιστός είναι πολύ ευαίσθητος στην ισχαιμία, κανονικά, τα περιφερικά νεύρα συνοδεύονται από ένα δίκτυο αρτηριακών αγγείων για να διατηρηθεί επαρκής αιμάτωση. Ωστόσο, ασθένειες όπως ο διαβήτης που οδηγούν σε εκφύλιση του νευρικού αγγείου μειώνουν την αντισταθμιστική ικανότητα του συστήματος. Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου είναι η χρήση του a.brachialis ως αρτηρίας δότη, η οποία μειώνει τα αποθέματα της παράπλευρης αρτηριακής ροής αίματος. Κλινικά, η ΙΜΝ εκδηλώνεται αμέσως μετά το σχηματισμό της PSD και χαρακτηρίζεται από απώλεια της αισθητηριοκινητικής λειτουργίας του άκρου απουσία κλινικών σημείων ισχαιμίας. Η θεραπευτική τακτική σε αυτή την περίπτωση είναι η άμεση απολίνωση της αγγειακής προσπέλασης. Το IMN είναι μια μάλλον σπάνια επιπλοκή της PSD, ωστόσο, απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και έγκαιρη διόρθωση. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η ΙΜΝ οδηγεί σε ατροφικές αλλαγές στους ιστούς, σύνδρομο μόνιμου πόνου και παραμόρφωση του άκρου με απώλεια της λειτουργίας του.

1.5. Τρόποι πρόληψης των επιπλοκών του PSD

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η διατήρηση του αγγειακού πόρου του ασθενούς θα πρέπει να αποτελεί μια από τις υψηλότερες προτεραιότητες μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ πολύ πριν από την έναρξη της θεραπείας HD του προγράμματος. Σύμφωνα με τις οδηγίες του KDOQI, σε ασθενή με ΧΝΝ σταδίων 4 και 5, οι παρακεντήσεις των επιφανειακών φλεβών των άκρων και η εγκατάσταση καθετήρων, συμπεριλαμβανομένων των υποκλείδιων φλεβών, θα πρέπει να εγκαταλειφθούν.

Σημαντικό ρόλο στην προεγχειρητική περίοδο παίζει η ενδελεχής λήψη ιστορικού, με στόχο τον εντοπισμό συμβάντων που μπορούν να επηρεάσουν την τακτική θεραπείας του ασθενούς ή το εύρος της προεγχειρητικής εξέτασης (εγκαταστάσεις CVC και βηματοδότη, άλλοι χειρισμοί ή επεμβάσεις στα αγγεία των άκρων, παρουσία συνοδών ασθενειών κ.λπ.).

Κατά την επιλογή του τύπου προγραμματισμένου PDS, προτιμάται η εγγενής AVF, η οποία σχετίζεται με μεγαλύτερες περιόδους λειτουργίας και ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών σε σύγκριση με άλλους τύπους PDS. Η πιο σημαντική προϋπόθεση για τον σχηματισμό της AVF είναι η παρουσία κατάλληλων επιφανειακών φλεβών. Διαφορετικά, θα πρέπει να εξεταστούν εναλλακτικοί τύποι DCE.

Σύμφωνα με τις οδηγίες του KDOQI, η πιο προτιμώμενη μέθοδος για τη μελέτη της αγγειακής κλίνης των άκρων στο προεγχειρητικό στάδιο είναι η υπερηχητική αγγειοσάρωση (USAS).

Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η χρήση του UZAS οδηγεί σε αύξηση του μεριδίου του AVF μεταξύ όλων των παραγόμενων DRP. Στο έργο των Silva et al. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση επιφανειακών φλεβών με διάμετρο μεγαλύτερη από 2,5 mm σύμφωνα με τις USAS αύξησε το ποσοστό των AVF που σχηματίστηκαν στο 63% σε σύγκριση με 14% πριν από τη χρήση του USAS. Mendes et al. αναφέρετε επίσης επιτυχή σχηματισμό AVF χρησιμοποιώντας φλέβες διαμέτρου τουλάχιστον 2,5 mm.

Με το USAS είναι δυνατό να αξιολογηθούν έμμεσα οι κεντρικές φλέβες για την παρουσία απόφραξης. Σε σύγκριση με την επεμβατική φλεβογραφία, το USAS επιδεικνύει ειδικότητα 97% και ευαισθησία 81% στην ανίχνευση απόφραξης κεντρικής φλέβας. Εναλλακτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες μέθοδοι απεικόνισης, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι η φλεβογραφία και η MRA.

ΦΟΡΤΙΑ 14.03.06 – φαρμακολογία, κλινική φαρμακολογία ΔΙΑΤΥΠΗ για επιστημονικό πτυχίο...»

Belyakova Vera Vladimirovna ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΩΝ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΕΙ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΩΝ ΑΛΛΟΓΟΝΩΝ ΑΙΜΟΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΙΟΙΚΗΣΗ 14.01.21 – αιματολογία και μετάγγιση αίματος ΔΙΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΤΥΧΙΑ για το πτυχίο του υποψηφίου βιολογικών επιστημών, Επόπτης Ιατρικής Επιστήμης, Ragimovper Aligey,20.

"Kulikova Svetlana Aleksandrovna ORGANIZATION OF DENTAL ORTHOPEDIC CARE FOR MILITARY SERVICE SERVICE OFICES AND MEMELL OF THE FAMLIES TIR IN ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ (στο παράδειγμα του KDP FKU "MUNTS named after health. για τον επιστημονικό διαγωνισμό πτυχίο υποψηφίου ιατρικών επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Sergey Anatolyevich Livshits Moscow -2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ..4...»

«KAN VADIM VADIMOVICH ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙΝΟΤΟΜΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΣΕ ΕΝΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ 14.02.03 - δημόσια υγεία και υγειονομική περίθαλψη Διατριβή για το πτυχίο του υποψηφίου ιατρικών επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής Ιατρικής Επιστήμης No. 3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ..4 Κεφάλαιο 1 ΚΑΙΝΟΤΟΜΟ...»

«DAVIDENKO OKSANA PETROVNA COMPLEX CHARACTERISTICS OF DIABETIC FOOT SYNDROME IN ALLIEN POPULATION OF THE BORORN TERRITORIES 14.01.02 – Διατριβή ενδοκρινολογίας για το πτυχίο Υποψήφιου Ιατρικών Επιστημών Yag. Girsh Surgut – 2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΛΙΣΤΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ..4...»

«ΑΠΟ ΤΑ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΩΣΙΚΗΣ ΚΡΑΤΙΚΗΣ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗΣ Zlatkin, Mikhail Grigorievich Ανάπτυξη εμπορικών σχέσεων στον τομέα των ιατρικών υπηρεσιών με βάση τη δημιουργία δομών εταιρικής διαχείρισης της Μόσχας Russian State Library diss.rsl.ru Zlatkin, Mikhail Grigorievich Ανάπτυξη εμπορικών σχέσεων στο τομέας των ιατρικών υπηρεσιών με βάση τη διαμόρφωση δομών εταιρικής διακυβέρνησης: [Ηλεκτρονικός πόρος]: Διπλ. . ειλικρίνεια. οικονομία Επιστήμες: 08.00.05. M .: RSL, 2006 (Από τα κεφάλαια της Ρωσικής ... "

«KRIVKO ALENA ANATOLYEVNA INSULINOMA: ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΥΓΧΡΟΝΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΤΟΠΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ 14.01.02. – Ενδοκρινολογική ΔΙΤΥΧΙΑ για το πτυχίο Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Επιστημών I. I. Dedov Moscow 2015 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Κατάλογος συντομογραφιών..4 Εισαγωγή ... Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών Επόπτης: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής A.P. Torgunakov Kemer 201...”“Andrei Vladimirovich REMEZOV ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΥΩΤΙΚΩΝ-ΝΕΚΡΩΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ. 14.01.17 – Χειρουργική Διατριβή για το πτυχίο του Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Αναπληρωτής Καθηγητής, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής V.V. PETROVA St. 9 1.2...."

NEDBAIKIN ANDREY MIKHAILOVICH Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα κατάλυσης με ραδιοσυχνότητες και παράγοντες που συμβάλλουν στην αποτελεσματικότητά της σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή 14.00.05 – Καρδιολογική διατριβή για το πτυχίο Υποψηφίου Ιατρικών Επιστημών Επιβλέπων: Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών Linchak...

"Sivova Evgenia Nikolaevna Συνδυασμένη θεραπεία ενδομήτριων πολλαπλασιαστικών διεργασιών σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 14.01.01 - μαιευτική και γυναικολογική διατριβή για το πτυχίο του υποψηφίου ιατρικών επιστημών Επιστημονική ... "

«KHUDYAKOVA Natalia Valerievna ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΡΡΟΗΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΕΜμηνόπαυση 14.01.04 – Διδάκτωρ Εσωτερικών Νόσων για Επιστήμες της Ιατρικής essor A. N. Shishkin St. Petersburg ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κεφάλαιο 1. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 1.1. Ορισμός και...»

«Safronova Maria Alexandrovna ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ ΣΤΟ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΑΔΙΟ 14.01.12 – ογκολογία 14.01.13 – ακτινοθεραπεία διαγνωστική, ακτινοθεραπεία πτυχίο Ιατρικής Επιστήμης Υποψηφιότητας Διατριβής Ο καθηγητής V.I. Solovyov Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών Καθηγητής A. V. Borsukov St. Petersburg ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ..5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ...»

"MASLOVA Maya Anatolyevna ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΕΙΡΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ IVF ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΣ ΥΠΟΨΗ ΜΟΡΙΑΚΟΥΣ ΓΕΝΕΤΙΚΟΥ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΟ ΕΝΔΟΜΕΤΡΙΟ 14.01.01 - Διδάκτωρ Επιστημονικής Διδακτορικής Διατριβής.

«KOKSHUNOVA LYUDMILA ESINOVNA Οικολογία και προσαρμοστικές ικανότητες της σάιγκα (Saiga tatarica tatarica L., 1766) υπό συνθήκες ακραίας ανθρωπογενούς πίεσης 06.02.05 επιστήμες, καθηγητής ..."

«Klimenko Tatyana Mikhailovna Η ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΣΤΟΥΣ ΕΦΗΒΟΥΣ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ 14.01.08 ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ Διατριβή για το πτυχίο του υποψηφίου γιατρού ιατρικών επιστημών Επιστημονικός σύμβουλος. ΓΙΑΪΛΕΝΚΟ...»

2016 www.site - "Δωρεάν ηλεκτρονική βιβλιοθήκη - Περιλήψεις, διατριβές, συνέδρια"

Το υλικό αυτού του ιστότοπου δημοσιεύεται για έλεγχο, όλα τα δικαιώματα ανήκουν στους δημιουργούς τους.
Εάν δεν συμφωνείτε ότι το υλικό σας δημοσιεύεται σε αυτόν τον ιστότοπο, γράψτε μας, θα το αφαιρέσουμε εντός 1-2 εργάσιμων ημερών.

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF) είναι μια αναπόφευκτη έκβαση μιας σειράς νεφρικών παθήσεων. Ο αριθμός των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται συνεχώς. Το 2014, 2 εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο είχαν το τελευταίο (τελικό) στάδιο της ΧΝΝ, δηλαδή ήταν σε αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση ή χρειάζονταν νεφρό δότη.

Τα τελευταία 20 χρόνια, ο αριθμός των ασθενών αυτών έχει τετραπλασιαστεί. Ο αριθμός των ασθενών με αρχικό στάδιο CRF υπερβαίνει τον αριθμό των ασθενών με το τελευταίο στάδιο CRF κατά περισσότερες από 50 φορές. Επί του παρόντος, ο αριθμός των ασθενών αυξάνεται ετησίως κατά 10-12%.

Η επαρκής θεραπεία αιμοκάθαρσης απαιτεί μόνιμη αγγειακή πρόσβαση (PSA) και τακτική παρακολούθηση της κατάστασής της. Ιδανική αγγειακή προσπέλαση αναγνωρίζεται ως αυτή που διασφαλίζει ότι ο ρυθμός ροής του αίματος αντιστοιχεί στη συνταγογραφούμενη δόση αιμοκάθαρσης, λειτουργεί για μεγάλο χρονικό διάστημα (πολλά χρόνια) και δεν έχει επιπλοκές. Επί του παρόντος, καμία από τις γνωστές παραλλαγές του PSD δεν είναι ιδανική, ωστόσο, το εγγενές αρτηριοφλεβικό συρίγγιο (AVF) ικανοποιεί τις απαιτήσεις σε μεγαλύτερο βαθμό.

Οι επιπλοκές που σχετίζονται με την PSD αποτελούν κύρια αιτία νοσηρότητας, νοσηλείας και αυξημένου κόστους θεραπείας σε ασθενείς σε μόνιμη αιμοκάθαρση (PGD). Οι διαδικασίες αγγειακής πρόσβασης απαιτούν νοσηλεία 14 έως 45% των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και το κόστος αντιπροσωπεύει το 10% του προϋπολογισμού που διατίθεται για τη θεραπεία ασθενών με ΧΝΝ: για παράδειγμα, τέτοιο κόστος στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται σε περισσότερα από 1 δισεκατομμύριο δολάρια ετησίως .

Η βελτίωση της ποιότητας της PGD και η αύξηση της επιβίωσης των ασθενών οδηγούν, μαζί με την έλλειψη μεταμοσχεύσεων νεφρού, σε επιμήκυνση του χρόνου που αφιερώνουν οι ασθενείς σε PGD. Ως αποτέλεσμα, οι απαιτήσεις για μεγαλύτερη λειτουργία των αγγειακών προσβάσεων αυξάνονται. Από την άλλη πλευρά, μεταξύ των ασθενών που χρειάζονται το σχηματισμό πρωτοπαθούς PDS, αυξάνεται το ποσοστό των ηλικιωμένων που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακά νοσήματα, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση τόσο της έντασης των αγγειακών παρεμβάσεων όσο και σε τεχνικές δυσκολίες στο σχηματισμό PDS. .

Αν και έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην τεχνολογία αιμοκάθαρσης τα τελευταία χρόνια, ορισμένα προβλήματα που σχετίζονται με την παροχή μόνιμης αγγειακής πρόσβασης παραμένουν άλυτα. Πολυάριθμες μελέτες είναι αφιερωμένες στα ζητήματα του σχεδιασμού, της προτεραιότητας του τύπου PDS, των επιλογών για θεραπευτικές τακτικές στην ανάπτυξη επιπλοκών.

Σε ό,τι αφορά την περίοδο δημιουργίας της ΔΕΔ, υπάρχει μια ενιαία άποψη. Η βέλτιστη κατάσταση αναγνωρίζεται όταν είναι δυνατός ο σχηματισμός εκτίμησης σχεδιασμού τουλάχιστον λίγους μήνες πριν από την αναμενόμενη έναρξη της PGD. Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι μια τέτοια στιγμή συμβαίνει με επίπεδα κρεατινίνης πλάσματος 4-5 mg/dl και ρυθμό σπειραματικής διήθησης 15-25 ml/min.

Τα πλεονεκτήματα αυτής της προσέγγισης είναι προφανή: ένα περιθώριο χρόνου για την «ωρίμανση» της AVF και επούλωση του μετεγχειρητικού τραύματος, η επίτευξη επαρκούς ροής αίματος μέσω της AVF, η απουσία ανάγκης για προσωρινή αγγειακή πρόσβαση με τις συνακόλουθες επιπλοκές. (λοίμωξη, στένωση της κύριας φλέβας, αρτηριακή βλάβη). Ωστόσο, το πρόβλημα παραμένει επίκαιρο λόγω του γεγονότος ότι το ποσοστό των ασθενών στους οποίους έχει διαμορφωθεί εκ των προτέρων PDS παραμένει ανεπαρκές και, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 32 έως 50%.

Κατά τη διάρκεια των τεσσάρων δεκαετιών της ύπαρξής της, η αιμοκάθαρση έχει γίνει ένας εντελώς ανεξάρτητος και πλήρης κλάδος που έχει συμβάλει στην ανάπτυξη ενός ολόκληρου κλάδου της ιατρικής βιομηχανίας. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, έχει συσσωρευτεί και αναλυθεί μεγάλη εμπειρία στη μακροχρόνια αναπλήρωση της χαμένης νεφρικής λειτουργίας σε εκατοντάδες χιλιάδες ασθενείς.

Το πρόβλημα της αιμοκάθαρσης έφτασε σε ένα ποιοτικά νέο επίπεδο στις αρχές του 19ου αιώνα, όταν, με την ανάπτυξη της βιοχημείας, έγιναν σαφείς πολλές διεργασίες, οι οποίες στη συνέχεια αποτέλεσαν τη βάση της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης. Τα φυσικά θεμέλια της αιμοκάθαρσης τέθηκαν το 1854 από τον Σκωτσέζο επιστήμονα Thomas Graham, ο οποίος δημοσίευσε το έργο του «Osmotic Force», στο οποίο περιέγραψε για πρώτη φορά μια μέθοδο για την κατασκευή ημιπερατών μεμβρανών από ειδικά επεξεργασμένη περγαμηνή για το διαχωρισμό κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.

Η πρώτη ανθρώπινη αιμοκάθαρση (ασθενής που έπασχε από ουραιμία) πραγματοποιήθηκε στη Γερμανία από τον γιατρό Georg Haas τον Οκτώβριο του 1924. Η καθαρισμένη ιρουδίνη χρησιμοποιήθηκε ως αντιπηκτικό. Το 1927, η ηπαρίνη χρησιμοποιήθηκε ως αντιπηκτικό για πρώτη φορά στην αιμοκάθαρση. Έτσι, η Haas ήταν η πρώτη που συγκέντρωσε όλα τα συστατικά που απαιτούνται για την επιτυχή αιμοκάθαρση.

Για πρώτη φορά, η επιτυχής αφαίρεση ενός ατόμου από ουραιμικό κώμα με αιμοκάθαρση πραγματοποιήθηκε στις 3 Σεπτεμβρίου 1945 από τον Ολλανδό γιατρό Willem Kolf. Έτσι, στην πράξη, η κλινική αποτελεσματικότητα της μεθόδου έχει αποδειχθεί αναμφίβολα. Το 1946, ο Willem Kolff δημοσίευσε τις πρώτες οδηγίες για τη θεραπεία ασθενών με ουραιμία με αιμοκάθαρση.

Η αρχή της εποχής της χρόνιας αιμοκάθαρσης θεωρείται το 1960, όταν οι Belding Scribner και Wayne Quinton κατάφεραν να λύσουν το πρόβλημα της μακροχρόνιας αγγειακής προσπέλασης, το οποίο παρείχε εμφύτευση δύο λεπτών τοιχωμάτων σωλήνων από Teflon στην ακτινική αρτηρία και τη σαφηνή φλέβα. . Αυτή η τεχνική στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων απαιτούσε απολίνωση των αγγείων στο τέλος της διαδικασίας και οδήγησε σε ταχεία εξάντληση του αγγειακού πόρου.

Ο καθετηριασμός αγγείων σύμφωνα με τη μέθοδο του S. I. Seldinger, που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον S. Shaldon το 1961, συσχετίστηκε με υψηλό κίνδυνο μολυσματικών, αιμορραγικών και θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Με τη βελτίωση των υλικών που χρησιμοποιούνται και την εισαγωγή των λεγόμενων μόνιμων καθετήρων, η διάρκεια της in vivo παραμονής τους έχει αυξηθεί σημαντικά και πρόσφατα μπορούν να θεωρηθούν ως μόνιμη αγγειακή πρόσβαση.

Αυτή η τεχνική, ωστόσο, έχει πολλά μειονεκτήματα και ως εκ τούτου χρησιμοποιείται σε σωματικά σοβαρούς ασθενείς με εξαντλημένο αγγειακό πόρο, αλλά και ως ενδιάμεση πρόσβαση κατά τον σχηματισμό μόνιμου. Προτεραιότητα στο σημείο της παρακέντησης σήμερα είναι η εξής: σφαγίτιδα φλέβα. μηριαία φλέβα? υποκλείδια φλέβα.

Η εισαγωγή της μακροχρόνιας αιμοκάθαρσης στην ευρεία κλινική πρακτική ξεκίνησε μετά την πρόταση του VN Scribner (1960) να χρησιμοποιηθεί μια εξωτερική αρτηριοφλεβική παροχέτευση στο αντιβράχιο για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις. Η προτεινόμενη διακλάδωση ήταν αρχικά κατασκευασμένη από τεφλόν. Η επακόλουθη χρήση παρακαμπτηρίων με μανσέτες Dacron και Teflon κατέστησε δυνατή την αποφυγή της ανάπτυξης λοιμώξεων, της βλάβης στον έσω χιτώνα και, ως εκ τούτου, της υπερπλασίας του. Ωστόσο, το υψηλό επίπεδο επιπλοκών και η περιορισμένη διάρκεια λειτουργίας τέτοιων παρακαμπτηρίων (μέγιστο 1-2 χρόνια για το αρτηριακό τμήμα, 10-12 μήνες για το φλεβικό τμήμα) δεν επιτρέπουν τη χρήση τους ως μόνιμη αγγειακή πρόσβαση.

Μια σημαντική ανακάλυψη στον τομέα της παροχής μόνιμης αγγειακής πρόσβασης επιτεύχθηκε μετά την ανάπτυξη των M. J. Brescia και J. E. Cimino το 1996, την επέμβαση δημιουργίας ενός υποδόριου αρτηριοφλεβικού συριγγίου. Προτάθηκε ο σχηματισμός αγγειακής αναστόμωσης μεταξύ α. radialis και v. cephalica στην περιοχή του κάτω τριτημορίου του αντιβραχίου σύμφωνα με τον τύπο "πλευρά της φλέβας προς την πλευρά της αρτηρίας". Επί του παρόντος, προτεραιότητα είναι η μέθοδος εφαρμογής αναστόμωσης σύμφωνα με την αρχή του άκρου της φλέβας στο πλάι της αρτηρίας, λιγότερο συχνά το άκρο της φλέβας στο άκρο της αρτηρίας.

Στο 20% των ασθενών, σε ένα ορισμένο στάδιο της αιμοκάθαρσης, πρέπει να καταφύγει κανείς στην εμφύτευση αγγειακών προθέσεων ως εναλλακτική του αρτηριοφλεβικού συριγγίου, αφού οι δυνατότητες χρήσης των δικών του αγγείων έχουν εξαντληθεί πλήρως. Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση αγγειακών προθέσεων είναι τα χαρακτηριστικά της ανατομικής δομής των περιφερικών αγγείων (ανεπαρκής διάμετρος, χαλαρός τύπος δομής), οι παθολογικές τους αλλαγές (θρόμβωση, στένωση, φλεβίτιδα, ανεύρυσμα), καθώς και προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις.

Πολυάριθμες ποικιλίες αγγειακών προθέσεων αποτελούν τρεις κύριες ομάδες: βιολογικές (αυτοφλέβες, αλλολεβίνη, αλλοαρτηρία, ξενομοσχεύματα), ημι-βιολογικές (πρόθεση από ανθρώπινη φλέβα ομφάλιου λώρου), συνθετικές (dacron, πολυτετραφθοροαιθυλένιο).

Η υψηλή συχνότητα θρόμβωσης και απόφραξης στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο λόγω της ταχέως προοδευτικής βιοαποικοδόμησης του φλεβικού μοσχεύματος, το τραύμα και η διάρκεια της επέμβασης απέτρεψαν την ευρεία χρήση αυτομοσχευμάτων.

Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν κατά τη χρήση συνθετικών υλικών για την κατασκευή αγγειακών προθέσεων (dacron, lavsan, velor, mandrill, πολυτετραφθοροαιθυλένιο, πολυουρεθάνη). Κλινικές μελέτες έχουν δείξει τα απόλυτα πλεονεκτήματα των συνθετικών αγγειακών προθέσεων (SSP) από πολυτετραφθοροαιθυλένιο (PTFE), που παράγονται με διάφορες εμπορικές ονομασίες (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra κ.λπ.).

Το PTFE SSP είναι αδρανές, μηχανικά και χημικά σταθερό, ανθεκτικό στη βιολογική αποικοδόμηση, εξαιρετικά ανθεκτικό στους θρομβώσεις, ελαστικό, δεν παραμορφώνεται όταν λυγίζει, απλό και εύκολο στη χρήση. Η μικροπορώδης δομή του PTFE επιτρέπει στον συνδετικό ιστό και τα αιμοφόρα αγγεία να αναπτυχθούν μέσα στην πρόθεση, προάγει το σχηματισμό νεοέσω χιτώνα και κάψουλας συνδετικού ιστού, δίνοντάς του τις ιδιότητες ενός ημι-βιολογικού υποκατάστατου.

Οι αρχικές προσπάθειες για συνολική εφαρμογή του SSP έδειξαν ότι αυτή η μέθοδος δεν έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την εγγενή AVF και είναι σημαντικά κατώτερη από αυτήν σε έναν αριθμό δεικτών.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια τάση τόσο να περιοριστούν οι ενδείξεις για τη χρήση του SSP ως κύρια αγγειακή πρόσβαση, όσο και να αυξηθεί το ποσοστό των επεμβάσεων με τη χρήση αγγειακών προθέσεων κατά την εκτέλεση επαναλαμβανόμενων προσπελάσεων και επεμβάσεων αποκατάστασης.

Αυτό οφείλεται, αφενός, στη μικρότερη διάρκεια λειτουργίας του SSP και στον μεγάλο αριθμό απαραίτητων διορθωτικών επεμβάσεων (θρομβεκτομή και αγγειοπλαστική) στην άμεση και όψιμη μετεγχειρητική περίοδο σε σύγκριση με τις εγγενείς AVFs. Επιπλέον, τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών.

Από την άλλη πλευρά, η βελτίωση της ποιότητας της αιμοκάθαρσης οδηγεί σε αύξηση τόσο του προσδόκιμου ζωής όσο και του ποσοστού των ηλικιωμένων ασθενών και εκείνων με συννοσηρότητες. Αυτό απαιτεί αύξηση της διάρκειας λειτουργίας του DPM. Σε μια τέτοια κατάσταση, οι αγγειακές προθέσεις είναι απαραίτητο στοιχείο κατά την εκτέλεση πολλαπλών επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων για το σχηματισμό νέων και την ανακατασκευή των υφιστάμενων αγγειακών προσβάσεων.

Η χρήση ενδοφλέβιων καθετήρων σιλικόνης με μανσέτα, που έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη τα τελευταία χρόνια, είναι δικαιολογημένη και σε πολλές περιπτώσεις είναι η μόνη αποδεκτή για χρόνια αιμοκάθαρση όταν είναι αδύνατο ή ακατάλληλο να σχηματιστεί PDM σε μια συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών (με εξαντλημένο πόρο των αυτοφυών αγγείων, η αδυναμία αιμοκάθαρσης, μικρά παιδιά, ασθενείς με διαβήτη κ.λπ.).

Ωστόσο, μόνο το 30% περίπου των καθετήρων με μανσέτες παραμένουν λειτουργικοί μετά από 1 χρόνο, ακόμη και με θρομβεκτομή, και η συχνότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών και θνησιμότητας είναι σημαντικά υψηλότερη από εκείνα με σχηματισμό AVF και εμφύτευση SSP. Όλα αυτά δεν μας επιτρέπουν να αποδώσουμε πλήρως αυτό το είδος αγγειακής προσπέλασης στην κατηγορία της μόνιμης πρόσβασης.

Οι υποψήφιοι για ενδοφλέβια καθετήρες με μανσέτες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνο για ασθενείς που δεν μπορούν να σχηματίσουν PDM ή να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με περιτοναϊκή κάθαρση.

Τα τελευταία χρόνια, μια βασικά νέα παραλλαγή αγγειακής προσπέλασης έχει προταθεί για κλινική χρήση, που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα ενός ενδοφλέβιου καθετήρα (επαρκής ροή αίματος στην κύρια φλέβα, ελάχιστη επίδραση στην καρδιακή παροχή, ευκολία εγκατάστασης) και υποδόριες παρακεντήσεις (πρόληψη μολυσματικές επιπλοκές) - η συσκευή "Dialock hemodialysis system" (" Biolink Corp.") και "LifeSite σύστημα πρόσβασης αιμοκάθαρσης" ("Vasca Inc.").

Το σύστημα αποτελείται από μια θύρα πολλαπλής παρακέντησης που εμφυτεύεται υποδορίως στην υποκλείδια περιοχή και συνδέεται με δύο καθετήρες σιλικόνης που τοποθετούνται μέσω της σφαγίτιδας φλέβας στον δεξιό κόλπο ή στην άνω κοίλη φλέβα. Θεωρείται ότι τέτοια συστήματα θα πρέπει να γίνουν εναλλακτικά των ενδοφλέβιων καθετήρων (συμπεριλαμβανομένων των με περιχειρίδες) και να παρέχουν ασφαλή προσωρινή αγγειακή πρόσβαση για την περίοδο σχηματισμού και «ωρίμανσης» ενός μόνιμου καθετήρα. Λαμβάνοντας υπόψη τη μικρή μέχρι σήμερα παγκόσμια εμπειρία στην εφαρμογή αυτής της μεθόδου, δεν είναι δυνατό να αξιολογηθεί πλήρως η αποτελεσματικότητά της.

Τα περισσότερα κέντρα αιμοκάθαρσης προσφέρουν στρατηγική κατεύθυνση για τη βελτίωση της ασφάλειας της λειτουργίας του PSD, όχι τη δημιουργία νέας αγγειακής πρόσβασης, αλλά την παροχή της μεγαλύτερης δυνατής λειτουργίας του υπάρχοντος μέσω της έγκαιρης διάγνωσης των επιπλοκών, της διαδερμικής επέμβασης και της αγγειοπλαστικής. στεντ και χειρουργική αποκατάσταση.

Μετά τη σύνοψη όλων των διαθέσιμων δεδομένων, η ομάδα εργασίας για την αγγειακή πρόσβαση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και τα συνολικά αποτελέσματα της θεραπείας μπορούν να βελτιωθούν σημαντικά εάν αυξηθεί ο αριθμός των σχηματισμένων εγγενών AVF και αναγνωριστεί η δυσλειτουργία πρόσβασης πριν αναπτυχθεί η θρόμβωση.

Για το σκοπό αυτό, έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στα χαρακτηριστικά της ροής του αίματος του PSD με τη χρήση των μεθόδων της αγγειογραφίας, του υπερήχου, της θερμοαραίωσης, του προσδιορισμού της φλεβικής αντίστασης και της ανακυκλοφορίας. Έχει αποδειχθεί ότι η προοπτική παρακολούθηση και διόρθωση της αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης βελτιώνει τη λειτουργία της αγγειακής προσπέλασης και μειώνει τον αριθμό των επιπλοκών, κυρίως της θρόμβωσης.

Παρά τη διαθεσιμότητα ενός ευρέος φάσματος μεθόδων για τον σχηματισμό μόνιμης αγγειακής πρόσβασης, που κατέχουν οι χειρουργοί, υπάρχουν πολλά ανεπίλυτα προβλήματα. Το κυριότερο, ίσως, είναι η στένωση και, κατά συνέπεια, η θρόμβωση της αναστόμωσης λόγω του σχηματισμού νεοέσω χιτώνα. Οι συνεχείς παρακεντήσεις των φλεβών αιμοκάθαρσης και των αγγειακών προθέσεων με χοντρές βελόνες προκαλούν προστατευτικές διεργασίες φλεγμονής, σχηματισμό τοπικού βρεγματικού θρόμβου. Στην περίπτωση του τερματισμού της διαδικασίας αιμοκάθαρσης, αυτή η διαδικασία έχει ευεργετικά αποτελέσματα, συμβάλλοντας στο κλείσιμο των οπών παρακέντησης και αποτρέποντας την αιμορραγία. Γενικά, οδηγεί σε δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και υπερπλασία του νεοέσω χιτώνα.

Το ενδοθήλιο εμπλέκεται τόσο στην έναρξη όσο και στην ολοκλήρωση της διαδικασίας φλεγμονής λόγω πρωτεϊνικών υποδοχέων (μόριο διακυτταρικής προσκόλλησης-1 - ICAM-1, μόριο αγγειακής προσκόλλησης-1 - VCAM-1, μόριο προσκόλλησης ενδοθηλιακών λευκοκυττάρων-1 - ELAM-1) και κυτοκίνες που εκκρίνονται στον αυλό των αιμοφόρων αγγείων (τροποποιημένες λιποπρωτεΐνες, φλεγμονώδεις κυτοκίνες, αγγειοδραστικά πεπτίδια, νευροπεπτίδια Ρ- και Ε-σελεκτίνες). Οι ενεργοποιητές μορίου προσκόλλησης λευκοκυττάρων όπως η Ε-σελεκτίνη, η Ρ-σελεκτίνη, το ICAM-1 και το VCAM-1 επιτρέπουν στα λευκοκύτταρα να προσκολληθούν στο ενδοθήλιο και στη συνέχεια να μετακινηθούν στους ιστούς, αυξάνοντας την τοπική φλεγμονώδη απόκριση. Η φλεγμονή είναι ένας από τους πολλούς παράγοντες που μπορούν να αλλάξουν τη λειτουργία των ενδοθηλιακών κυττάρων και να προκαλέσουν βλάβη στο ενδοθηλιακό στρώμα.

Μέχρι σήμερα, έχουν συσσωρευτεί δεδομένα σχετικά με την ευελιξία της επίδρασης του ενδοθηλίου στην εμφάνιση και ανάπτυξη διαφόρων παθολογικών καταστάσεων. Αυτό οφείλεται όχι μόνο στη συμμετοχή των ενδοθηλοκυττάρων στη ρύθμιση της φλεγμονής, αλλά και στην άμεση επίδρασή τους στον αγγειακό τόνο, την αιμορροολογία και τον σχηματισμό θρόμβων, την προστασία της ακεραιότητας του αγγειακού τοιχώματος, τη ρύθμιση της αθηρογένεσης και άλλες διεργασίες. Η ίδια η αιμοκάθαρση προκαλεί οξειδωτικό στρες και την ανάπτυξη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας (νιτρικό οξείδιο, ενδοθηλίνη 1, παράγοντας von Willebrand κ.λπ.). Οι δείκτες της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας είναι επί του παρόντος καλά μελετημένοι.

Διαπιστώθηκε ότι η αιμοκάθαρση προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης της μονοκυτταρικής χημειοελκυστικής πρωτεΐνης 1, του αυξητικού παράγοντα ηπατοκυττάρων και της πενταξίνης-3, καταγράφηκε μείωση στο επίπεδο της ασύμμετρης διμεθυλαργινίνης και νιτρικών/νιτρωδών. Ο ορός που λαμβάνεται μετά την αιμοκάθαρση διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η επαγόμενη από την αιμοκάθαρση ενδαγγειακή φλεγμονή μεταβάλλει τη λειτουργία του ενδοθηλίου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό νεοέσω χιτώνα, απόφραξη του 60% του AVF και αγγειακών προθέσεων εντός 2 ετών.

Τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αρτηριοφλεβικών συριγγίων από ποντίκια ουραιμία ή ασθενείς σε αιμοκάθαρση είναι σε θέση να εκφράζουν μεσεγχυματικούς δείκτες (FSP-1 και/ή a-SMA), χαρακτηρίζονται επίσης από αυξημένη έκφραση και πυρηνικό εντοπισμό της ενδοκυτταρικής περιοχής Notch. Επιπλέον, τα ενδοθηλιοκύτταρα που προέρχονται από AVF από ποντίκια ουραιμία εμφάνισαν μείωση στο επίπεδο της VE-καντερίνης και αύξηση στην έκφραση των Notch-1 και -4, συνδετών Notch, παράγοντα μεταγραφής Notch, RBP-JK και γονιδίων στόχου Notch.

Η έκτοπη έκφραση των προσδεμάτων Notch ή η έκθεση του TGF-]31 σε καλλιεργημένα ενδοθηλοκύτταρα ήταν μηχανισμοί ενεργοποίησης για την έκφραση μεσεγχυματικών δεικτών και προκάλεσαν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Και οι δύο μηχανισμοί μπορούν να αποκλειστούν με αναστολή Notch ή νοκ-άουτ RBP-JK. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η αύξηση των επιπέδων του TGF-pi ως επιπλοκή της ουραιμίας ενεργοποιεί την περιοχή Notch στα ενδοθηλιακά κύτταρα, γεγονός που οδηγεί στον προοδευτικό σχηματισμό νεοέσω χιτώνα και απόφραξη των αρτηριοφλεβικών συριγγίων. Η καταστολή της ενεργοποίησης Notch μπορεί να είναι μια νέα στρατηγική για τη βελτίωση της βατότητας της AVF σε ουραιμικούς ασθενείς.

Παρουσιάζονται ενδιαφέροντα δεδομένα σχετικά με την περιεκτικότητα σε μονοξείδιο του αζώτου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που λαμβάνουν θεραπεία αιμοκάθαρσης. Τα επίπεδα του μονοξειδίου του αζώτου σε ασθενείς με ΧΝΝ σε αιμοκάθαρση ήταν σημαντικά αυξημένα, γεγονός που σχετίζεται τόσο με την ίδια τη διαδικασία αιμοκάθαρσης (διέγερση της συνθάσης ΝΟ που προκαλείται από κυτοκίνη) όσο και με τη διέγερση της παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου από τα αιμοπετάλια στο πλαίσιο της ουραιμίας. Οι υψηλές συγκεντρώσεις μονοξειδίου του αζώτου δρουν ως κυτταροτοξικά μόρια που οδηγούν σε επιπλοκές αιμοκάθαρσης λόγω νιτροδιακό στρες.

Δεδομένου ότι η παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου συσχετίζεται με τις συγκεντρώσεις κρεατινίνης και ουρίας, τα υψηλά επίπεδα μονοξειδίου του αζώτου μπορεί να υποδηλώνουν ανεπαρκή καθαρισμό του αίματος. Επομένως, οι αλλαγές στη νεφρική λειτουργία, οι οποίες αντανακλώνται στις διακυμάνσεις της συγκέντρωσης κρεατινίνης, θα συνοδεύονται από αλλαγές στο επίπεδο του μονοξειδίου του αζώτου, ο προσδιορισμός των οποίων στο περιφερικό αίμα μπορεί να είναι χρήσιμος για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αιμοκάθαρσης και να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η μελέτη των μηχανισμών ανάπτυξης της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και της υπερπλασίας του εσωτερικού χιτώνα μπορεί να βελτιώσει την κατανόηση των διαδικασιών που οδηγούν σε στένωση και θρόμβωση της μόνιμης αγγειακής προσπέλασης.

Έτσι, έχει συσσωρευτεί εκτεταμένη γνώση στον τομέα των χειρουργικών και ενδαγγειακών μεθόδων για τη δημιουργία, τη διόρθωση και τη διατήρηση της βατότητας μιας μόνιμης αγγειακής πρόσβασης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Σε εξέλιξη βρίσκονται εξελίξεις για τη βελτίωση των υλικών για τη δημιουργία αγγειακών προθέσεων, την αναζήτηση μιας νέας, ιδανικής αγγειακής πρόσβασης.

Επί του παρόντος, αυτό είναι ένα εγγενές αρτηριοφλεβικό συρίγγιο. Η αναζήτηση ιατρικών μεθόδων για τη διόρθωση και την πρόληψη πιθανών επιπλοκών θα συμβάλει στην «παράταση ζωής» της ιδανικής αγγειακής πρόσβασης που είναι ήδη διαθέσιμη σήμερα.

R. E. Kalinin, I. A. Suchkov, A. S. Pshennikov, N. D. Mzhavanadze, A. A. Egorov

Η αγγειακή πρόσβαση είναι ο τρόπος ζωής για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Η αγγειακή πρόσβαση επιτρέπει τη σωτήρια θεραπεία αιμοκάθαρσης. Η αιμοκάθαρση είναι μια θεραπεία για τη νεφρική ανεπάρκεια κατά την οποία ένα μηχάνημα στέλνει το αίμα του ασθενούς μέσω ενός φίλτρου που ονομάζεται συσκευή αιμοκάθαρσης έξω από το σώμα. Η Access είναι μια φλεβική επέμβαση που γίνεται για την αφαίρεση και την αποκατάσταση του αίματος κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.

Το αίμα ρέει μέσα από τις βελόνες, πολλές ουγγιές τη φορά. Στη συνέχεια, το αίμα κινείται μέσω ενός σωλήνα που το παραδίδει στη συσκευή αιμοκάθαρσης. Μέσα στη συσκευή αιμοκάθαρσης, το αίμα ρέει μέσω λεπτών ινών που φιλτράρουν τα απόβλητα και την περίσσεια υγρών. Το μηχάνημα επιστρέφει το αίμα που έχει φιλτραριστεί στο σώμα μέσω άλλου σωλήνα. Η αγγειακή πρόσβαση επιτρέπει σε μεγάλη ποσότητα συνεχούς ροής αίματος κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας αιμοκάθαρσης για να φιλτράρει όσο το δυνατόν περισσότερο αίμα για κάθε διαδικασία. Περίπου 500 ml αίματος περνούν από το μηχάνημα κάθε λεπτό. Η αγγειακή πρόσβαση θα πρέπει να γίνεται αρκετές εβδομάδες ή μήνες πριν από την πρώτη συνεδρία αιμοκάθαρσης.

Δύο τύποι αγγειακής προσπέλασης που έχουν σχεδιαστεί για μακροχρόνια χρήση περιλαμβάνουν το αρτηριοφλεβικό (AV) συρίγγιο και το AV μόσχευμα. Ο τρίτος τύπος αγγειακής προσπέλασης είναι μια φλέβα καθετήρα για βραχυπρόθεσμη χρήση.

Τι είναι το αρτηριοφλεβικό συρίγγιο;

Ένα συρίγγιο AV είναι μια σύνδεση που γίνεται από έναν αγγειοχειρουργό από μια αρτηρία σε μια φλέβα. Οι αρτηρίες μεταφέρουν αίμα από την καρδιά στο σώμα, ενώ οι φλέβες μεταφέρουν αίμα από το σώμα πίσω στην καρδιά. Οι αγγειοχειρουργοί ειδικεύονται στην αγγειοχειρουργική. Ο χειρουργός τοποθετεί συνήθως ένα συρίγγιο κολποκοιλιακό φλεβικό συρίγγιο στον βραχίονα ή στο αντιβράχιο. Ένα συρίγγιο AV προκαλεί επιπλέον πίεση και επιπλέον αίμα να ρέει στη φλέβα, ώστε να γίνεται μεγαλύτερη και ισχυρότερη. Οι μεγάλες φλέβες παρέχουν εύκολη και αξιόπιστη πρόσβαση στα αιμοφόρα αγγεία. Χωρίς αυτή την πρόσβαση, οι τακτικές συνεδρίες αιμοκάθαρσης δεν θα είναι δυνατές. Οι μη ρυθμισμένες φλέβες δεν μπορούν να αντέξουν τις πολλαπλές εισαγωγές βελόνων. Οι φλέβες θα καταστραφούν σαν σπασμένο άχυρο λόγω της ισχυρής δύναμης αναρρόφησης.

• παρέχουν καλή ροή αίματος για αιμοκάθαρση
• διαρκούν περισσότερο από άλλους τύπους πρόσβασης
• λιγότερες πιθανότητες μόλυνσης ή θρόμβων αίματος από άλλους τύπους πρόσβασης

Πριν από μια επέμβαση κολποκοιλιακού συριγγίου, ο χειρουργός μπορεί να κάνει μια εξέταση αίματος. Η αγγειακή χαρτογράφηση χρησιμοποιεί υπερηχογράφημα Doppler για την αξιολόγηση των αιμοφόρων αγγείων, τα οποία οι χειρουργοί μπορούν να χρησιμοποιήσουν για να δημιουργήσουν κολποκοιλιακά συρίγγια. Ένας υπέρηχος χρησιμοποιεί μια συσκευή που ονομάζεται μετατροπέας που αντανακλά τα ηχητικά κύματα σε ένα όργανο για να δημιουργήσει μια εικόνα της δομής του οργάνου. Ένας εκπαιδευμένος τεχνικός εκτελεί ειδικά διαδικασίες σε γραφείο παρόχου υγειονομικής περίθαλψης, κέντρο εξωτερικών ασθενών ή νοσοκομείο. Ακτινολόγος που ειδικεύεται στην ερμηνεία ιατρικών εικόνων. Ο ασθενής δεν αναισθητοποιείται. Το υπερηχογράφημα Doppler δείχνει πόσο και πόσο γρήγορα το αίμα ρέει μέσα από τις αρτηρίες και τις φλέβες, ώστε οι χειρουργοί να μπορούν να επιλέξουν τα καλύτερα αιμοφόρα αγγεία για χρήση.

Ένας χειρουργός εκτελεί μια επέμβαση σε ένα συρίγγιο σε ένα κέντρο εξωτερικών ασθενών ή νοσοκομείο. Οι διαδικασίες αγγειακής πρόσβασης μπορεί να απαιτούν διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς πηγαίνουν σπίτι μετά. Οι επαγγελματίες υγείας χρησιμοποιούν τοπική αναισθησία για να μουδιάσουν την περιοχή όπου ο χειρουργός δημιουργεί το συρίγγιο.

Τα κολποκοιλιακά συρίγγια συχνά χρειάζονται 2 έως 3 μήνες για να σχηματιστούν ή μπορούν να χρησιμοποιηθούν προτού ο ασθενής τα χρησιμοποιήσει για αιμοκάθαρση. Εάν το συρίγγιο AV αποτύχει μετά την επέμβαση, ο χειρουργός πρέπει να επαναλάβει τη διαδικασία.

Τι είναι το αρτηριοφλεβικό μόσχευμα;

Το κολποκοιλιακό μόσχευμα είναι ένας πλαστικός σωλήνας με θηλιά που συνδέει τις αρτηρίες με τις φλέβες. Ένας αγγειοχειρουργός εκτελεί μια επέμβαση μεταμόσχευσης AV, όπως χειρουργική επέμβαση συριγγίου, σε ένα κέντρο εξωτερικών ασθενών ή νοσοκομείο. Όπως και με τη χειρουργική επέμβαση συριγγίου AV, οι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να παραμείνουν στο νοσοκομείο, αν και πολλοί ασθενείς μπορεί να επιστρέψουν στο σπίτι μετά τη διαδικασία. Ο επαγγελματίας υγείας χρησιμοποιεί τοπική αναισθησία για να μουδιάσει την περιοχή όπου ο χειρουργός δημιουργεί το κολποκοιλιακό μόσχευμα.

Ο ασθενής μπορεί συνήθως να χρησιμοποιήσει το κολποκοιλιακό μόσχευμα 2 έως 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Τα κολποκοιλιακά μοσχεύματα είναι πιο πιθανό από τα κολποκοιλιακά συρίγγια να έχουν προβλήματα με μόλυνση και πήξη. Οι θρόμβοι αίματος μπορούν να εμποδίσουν τη ροή του αίματος μέσω του κατεστραμμένου σπέρματος. Ωστόσο, μια καλή μεταμόσχευση μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια.

Τι είναι ο φλεβικός καθετήρας;

Ένας φλεβικός καθετήρας είναι ένας σωλήνας που εισάγεται σε μια φλέβα στο λαιμό, το στήθος ή το πόδι κοντά στη βουβωνική χώρα, συνήθως μόνο για βραχυπρόθεσμη αιμοκάθαρση. Ο σωλήνας χωρίζεται σε δύο σωλήνες από το σώμα. Οι δύο σωλήνες έχουν ένα επάνω μέρος που έχει σχεδιαστεί για να συνδέεται με ένα κανάλι που φέρνει αίμα στη συσκευή αιμοκάθαρσης και ένα κανάλι που φέρνει αίμα από τη συσκευή αιμοκάθαρσης πίσω στο σώμα. Το άτομο πρέπει να κλείνει τον σφιγκτήρα κάθε φορά που ο καθετήρας συνδέεται και αφαιρείται από το σωλήνα.

Εάν η νεφρική νόσος έχει αναπτυχθεί ταχέως, οι ασθενείς μπορεί να μην έχουν χρόνο να τοποθετήσουν ένα συρίγγιο κολποκοιλιακό ή κολποκοιλιακό μόσχευμα πριν ξεκινήσουν τη θεραπεία αιμοκάθαρσης.

Ένας νεφρολόγος, νεφρολόγος ή ακτινολόγος χρησιμοποιεί ιατρικό εξοπλισμό απεικόνισης για να πραγματοποιήσει μια χειρουργική επέμβαση φλεβικού καθετήρα σε νοσοκομείο ή κέντρο εξωτερικών ασθενών. Ο ασθενής λαμβάνει τοπική αναισθησία και καταστολή για να παραμείνει ήρεμος και χαλαρός κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Οι φλεβικοί καθετήρες δεν είναι ιδανικοί για μακροχρόνια χρήση. Με έναν φλεβικό καθετήρα, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν θρόμβους αίματος, λοιμώξεις ή τραυματισμό στις φλέβες, προκαλώντας στένωση των αιμοφόρων αγγείων. Ωστόσο, εάν ο ασθενής πρέπει να ξεκινήσει απευθείας την αιμοκάθαρση, ο φλεβικός καθετήρας θα λειτουργήσει για αρκετές εβδομάδες ή μήνες έως ότου ο χειρουργός μπορεί να εκτελέσει χειρουργική επέμβαση μακροχρόνιας πρόσβασης και να χρησιμοποιηθεί το συρίγγιο κολποκοιλιακό κύκλωμα ή το κολποκοιλιακό μόσχευμα.

Εάν η χειρουργική επέμβαση συριγγίου ή μοσχεύματος αποτύχει, ο ασθενής θα χρειαστεί πρόσβαση σε μακροχρόνιο φλεβικό καθετήρα. Όταν ένας ασθενής χρειάζεται έναν φλεβικό καθετήρα για περισσότερες από 3 εβδομάδες, ο χειρουργός θα «κάνει σήραγγα» τον καθετήρα κάτω από το δέρμα αντί να τον εισάγει απευθείας σε μια φλέβα. Η σήραγγα του καθετήρα είναι πιο βολική και έχει λιγότερα προβλήματα. Αλλά ο καθετήρας με σήραγγα μπορεί επίσης να μολυνθεί.

Τι προβλήματα μπορεί να προκαλέσει η αγγειακή προσπέλαση;

Και οι τρεις τύποι αγγειακής προσπέλασης (AV συρίγγιο, AV μόσχευμα και φλέβα καθετήρα) μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα που απαιτούν περαιτέρω θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Τα πιο συνηθισμένα προβλήματα περιλαμβάνουν μόλυνση πρόσβασης και χαμηλή ροή αίματος λόγω πρόσβασης σε θρόμβους αίματος.

Η λοίμωξη και η κακή ροή αίματος είναι λιγότερο συχνές στα συρίγγια AV, τα οποία είναι καλά σχηματισμένα σε σχέση με το κολποκοιλιακό μόσχευμα και τον φλεβικό καθετήρα. Ωστόσο, η παρουσία ενός συριγγίου AV δεν εγγυάται ότι η πρόσβαση θα είναι χωρίς προβλήματα.

Το κολποκοιλιακό μόσχευμα είναι πιο πιθανό να παρουσιάσει κακή ροή αίματος, σημάδια θρόμβωσης ή στένωση της πρόσβασης. Μια κατεστραμμένη κολποκοιλιακή κοιλότητα μπορεί να απαιτεί αγγειοπλαστική, μια διαδικασία για τη διεύρυνση μιας στενής περιοχής. Μια άλλη επιλογή περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση στο AV μόσχευμα για την αντικατάσταση του στενού τμήματος.

Ένας φλεβικός καθετήρας προκαλεί συχνότερα μολύνσεις και προβλήματα πήξης. Εάν εμφανιστεί αυτό το πρόβλημα, η χρήση φαρμάκων μπορεί να βοηθήσει. Τα αντιβιοτικά είναι φάρμακα που καταπολεμούν τα βακτήρια που μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη. Τα αραιωτικά του αίματος όπως η βαρφαρίνη βοηθούν στην πρόληψη της πήξης του αίματος. Εάν αυτή η θεραπεία αποτύχει, ο καθετήρας πρέπει να αντικατασταθεί από νεφρολόγο ή ειδικό ακτινολογικής παρέμβασης.

Αγγειακή πρόσβαση για αιμοκάθαρση

Το τεύχος Αυγούστου 2018 του Journal of Vascular Surgery δημοσίευσε ένα άρθρο: «Μια προοπτική τυχαιοποιημένη δοκιμή χρήσης stent μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι έναντι αγγειοπλαστικής με μπαλόνι μόνο στη θεραπεία της στένωσης της αγγειακής πρόσθεσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση».

Η παρούσα μελέτη, η οποία πραγματοποιήθηκε στην Ταϊβάν, περιελάμβανε 98 ενήλικες ασθενείς (μέση ηλικία 64 ετών, 72% γυναίκες) με κλινικά σημαντική στένωση μιας αγγειακής πρόθεσης (πολυτετραφθοροαιθυλένιο: ePTFE) για αιμοκάθαρση. Η πρόσθεση ePTFE θα έπρεπε να έχει δείξει στένωση >50% στην αρχική αγγειογραφία, όπου ο βαθμός στένωσης ορίστηκε ως το στενότερο τμήμα της φλεβικής εκροής σε σύγκριση με τη διάμετρο της πλησιέστερης φυσιολογικής φλέβας.

Όλοι οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες:

Μια ομάδα μελέτης 49 ασθενών έλαβε την τοποθέτηση stent μετά από διαδικασία αγγειοπλαστικής με μπαλόνι.

Μια ομάδα ελέγχου 49 ασθενών έλαβε μόνο αγγειοπλαστική με μπαλόνι.

Η αγγειακή προσπέλαση πραγματοποιήθηκε με χρήση καθετήρα αγγειοπλαστικής στην πρόθεση (6 F για την ομάδα ελέγχου και 8 F για την ομάδα δοκιμής) χωρίς συστηματική ηπαρινοποίηση. Στη συνέχεια έγινε διαγνωστική αγγειογραφία για τον προσδιορισμό της θέσης της βλάβης.

Στην ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε ένα μπαλόνι αγγειοπλαστικής κατάλληλου μεγέθους για τη διαστολή της βλάβης για 1 λεπτό. Στη συνέχεια, η διαστολή επαναλήφθηκε σε διαστήματα του 1 λεπτού (αλλά όχι περισσότερο από 3 φορές) εάν παρατηρήθηκε περαιτέρω στένωση.

Στην ομάδα δοκιμής, το σημείο της βλάβης διευρύνθηκε αρχικά με ένα μπαλόνι αγγειοπλαστικής (σύμφωνα με το ίδιο σχήμα όπως και στην ομάδα ελέγχου). Στη συνέχεια τοποθετήθηκε ένα καλυμμένο stent στο σημείο της βλάβης ανάλογα με το μέγεθος της παρακείμενης φυσιολογικής φλέβας εκροής. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε μία διαστολή με ένα φρεσκοχρησιμοποιημένο μπαλόνι.

Ο καθετήρας πρόσβασης αφαιρέθηκε μετά από αγγειογραφία και τοποθετήθηκε αιμοστατικό ράμμα. Μετά τη διαδικασία, δεν χρησιμοποιήθηκαν επιπλέον αντιβιοτικά, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ή αντιπηκτικά και στις δύο ομάδες.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης:

Η επαναστένωση αναπτύχθηκε μετά από 3 μήνες στο 9% των ασθενών στην ομάδα δοκιμής, σε σύγκριση με το 69% στην ομάδα ελέγχου.

Η επαναστένωση αναπτύχθηκε μετά από 6 μήνες στο 29% των ασθενών στην ομάδα μελέτης, σε σύγκριση με το 72% στην ομάδα ελέγχου.

Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η χρήση stent μετά από αγγειοπλαστική με μπαλόνι σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και με στένωση του τμήματος εκροής της πρόθεσης δίνει καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την μεμονωμένη χρήση της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι.

Δείτε το συνημμένο αρχείο για περισσότερες λεπτομέρειες..