Από τα διάφορα προτεινόμενα τακτικά σχήματα για τη θεραπεία σοβαρού πολυτραύματος, το πιο αναγνωρισμένο επί του παρόντος είναι η αρχή του «ελέγχου της βλάβης», η ουσία της οποίας είναι ο διαχωρισμός της χειρουργικής θεραπείας σε φάσεις, από απλή σε σύνθετη, ανάλογα με τη συνολική σοβαρότητα. του πολυτραύματος.
Εργαζόμαστε σύμφωνα με αυτό το τακτικό σχέδιο από το 1998 έως το 2005 και έχουμε εμπειρία στη θεραπεία 482 θυμάτων με πολυτραύμαπου είχε εκτός από βλάβες στα εσωτερικά όργανα, κατάγματα μακριών σωληναριακών οστών (μηρός, κνήμη, ώμος). Παρόμοιοι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν το 1995-1997. (164) σχημάτισαν την ομάδα ελέγχου. Από τις μεθόδους οστεοσύνθεσης στην ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκαν εξωεστιακή και βυθισμένη οστεοσύνθεση με πλάκες AO και καρφίτσες με reaming σύμφωνα με τον Küntscher.
Στην κύρια ομάδα, η μέθοδος επιλογής ήταν ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση με ακίδες που κλειδώνουνχωρίς αναδιάρθρωση του μυελικού πόρου και εξωεστιακή οστεοσύνθεση με συσκευές εξωτερικής στερέωσης ράβδου ANF. Για να εκτιμήσουμε τη σοβαρότητα των τραυματισμών, χρησιμοποιήσαμε τη βαθμολογία σοβαρότητας ISS για το πολυτραύμα και την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (CGS) για τη σοβαρότητα της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Οι σοβαρά τραυματίες χωρίστηκαν σε 2 ομάδες - ασταθείς (βαθμολογία ISS 26-40. βαθμολογία CGS 7-10) και κρίσιμοι (βαθμολογία ISS>40, βαθμολογία CGS
Τα αποτελέσματα της εσωτερικής οστεοσύνθεσης νυχιών για απλά κατάγματα διάφυσης μηριαίου οστού ήταν ακόμη χειρότερα (11 επεμβάσεις με 100% θνησιμότητα). Η άμεση αιτία των θανάτων ήταν σοβαρές βλάβες στα εσωτερικά όργανα, αλλά η σημασία της εσωτερικής οστεοσύνθεσης ως παράγοντα πρόσθετης απώλειας αίματος δεν μπορεί να αμφισβητηθεί, καθώς όλοι οι θάνατοι σημειώθηκαν μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά την επέμβαση. Με βάση τα αποτελέσματα της θεραπείας κατάγματος στην ομάδα ελέγχου, αρχίσαμε να ορίζουμε ενδείξεις για έναν ή άλλο τύπο οστεοσύνθεσης πιο αυστηρά σύμφωνα με τη διαβάθμιση των ασθενών ανάλογα με τη σοβαρότητα των τραυματισμών και τη σοβαρότητα της κατάστασής τους. Επομένως, σε βαρέως πάσχοντες, λόγω της αβεβαιότητας της πρόγνωσης και της ιδιαίτερης «ευαλωτότητας» αυτών των ασθενών, όταν ακόμη και μια απλή μεταφορά στο χειρουργικό τραπέζι προκαλεί πτώση της αρτηριακής πίεσης, περιοριστήκαμε στην εφαρμογή σκελετικής έλξης για κατάγματα ισχίου. και γύψινοι νάρθηκες για κατάγματα κνήμης και ώμου. Η συνολική θνησιμότητα ήταν 58,4%. Οι υπόλοιποι μεταφέρθηκαν στο OMST μέσα σε περισσότερες από 7 ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού και η εσωτερική οστεοσύνθεση των καταγμάτων του μηριαίου και της κνήμης σε αυτούς τους ασθενείς πραγματοποιήθηκε εντός 14 έως 36 ημερών από τη στιγμή του τραυματισμού με καλή άμεση και μακροπρόθεσμη έκβαση.
Χάρη στη χρήση του ελέγχου των βλαβών, έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στην πρόληψη και θεραπεία γενικών και τοπικών επιπλοκών σε ασθενείς με συνδυασμένο τραύμα μετά από πρώιμη οστεοσύνθεση. Έτσι, ο αριθμός των φλεβοθρόμβωσης μειώθηκε από 73,8 σε 31,9%, ο αριθμός των πνευμονιών από 25 σε 14,4%, κυστίτιδα - από 43,9 σε 25,6%, κατακλίσεις - από 15,2 σε 4,2%. Ο αριθμός των τοπικών μολυσματικών επιπλοκών μειώθηκε. Έτσι, ο αριθμός των βαθιών τραυμάτων με ανοιχτά κατάγματα μειώθηκε από 21,4 σε 17,7%, με κλειστά κατάγματα - από 4,7% σε 2,1%. Ο χρόνος παραμονής των σοβαρά τραυματισμένων ασθενών στο νοσοκομείο μειώθηκε από 58,53±18,81 ημέρες στην ομάδα ελέγχου σε 41,17±18,27 ημέρες στην κύρια ομάδα.
Έτσι, η χρήση του «έλεγχου της βλάβης» στην πρώιμη χειρουργική θεραπεία των ανοιχτών και κλειστών καταγμάτων των μακρών οστών των άκρων σε ασθενείς με συνοδό τραύμα αποδείχθηκε αποτελεσματική και κατέστησε δυνατή την επίτευξη του 85,3% των καλών και ικανοποιητικών αποτελεσμάτων θεραπείας σε η κύρια ομάδα, η οποία είναι 14,8% μεγαλύτερη από την ομάδα ελέγχου, μειώνουν τη θνησιμότητα και μειώνουν τον αριθμό των επιπλοκών.
Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Ερευνητικό Ινστιτούτο Επείγουσας Ιατρικής. N.V. Sklifosovsky, Μόσχα
Κάθε χρόνο, έως και 800 ασθενείς με πολλαπλά και συνδυασμένα κατάγματα οστών των άκρων που χρειάζονται επείγουσα νοσηλεία περνούν από το τμήμα εισαγωγών του Κέντρου Τραυματολογίας του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου του Καζάν. Από αυτά, τα θύματα με σοβαρό πολυτραύμα αποτελούν το 12-15%. Όλοι οι ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα παραδόθηκαν στο τμήμα εισαγωγής του Κέντρου με συμπτώματα τραυματικού σοκ, συχνά σε κώμα. Το άρθρο παρουσιάζει τα άμεσα αποτελέσματα εξειδικευμένης φροντίδας 180 ασθενών με σοβαρά πολλαπλά κατάγματα οστών των άκρων, που παραδόθηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του Κέντρου Τραύματος του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου. Οι κύριες κατευθύνσεις και τα στάδια θεραπείας και διαγνωστικών μέτρων σε ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα προσδιορίστηκαν ανάλογα με τον τύπο και τη σοβαρότητα των τραυματισμών, τη σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών. Η πιο δικαιολογημένη και φειδωλή μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης πολλαπλών καταγμάτων οστών των άκρων στο πρώτο στάδιο της εξειδικευμένης φροντίδας είναι η μέθοδος της διοστικής οστεοσύνθεσης με συσκευές εξωτερικής στερέωσης. Σε όλες τις περιπτώσεις, επιτεύχθηκαν θετικά αποτελέσματα της θεραπείας.
εξωτερική συσκευή στερέωσης
διοστική οστεοσύνθεση
πολλαπλά κατάγματα των οστών των άκρων
πολυτραύμα
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: προβλήματα και πρακτικά ζητήματα // Polytrauma. - 2006. - Νο. 1. - Σ. 5-8.
2. Gaiko G.V. Προληπτική ακινητοποίηση στο σύστημα θεραπείας ασθενών με πολυτραύμα / Γ.Β. Γάικο, Α.Ν. Kostyuk, A.N. Kosyakov, Ο.Α. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - Αρ. 2. - Σ. 5-12.
3. Gilev Ya.K. Ενδομυελική οστεοσύνθεση με ασφάλειες σε ασθενείς με πολυτραύμα / Υα.Κ. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Polytrauma. - 2009. - Αρ. 1. - Σ. 53-57.
4. Γκουμανένκο Ε.Κ. Πολυτραύμα. Πραγματικά προβλήματα και νέες τεχνολογίες στη θεραπεία // Νέες τεχνολογίες στη στρατιωτική χειρουργική πεδίου και χειρουργική τραυματισμών εν καιρώ ειρήνης: υλικά του ασκούμενου. συνδ. - Αγία Πετρούπολη, 2006. - S. 4–14.
5. Γκουμανένκο Ε.Κ. Πολυτραύμα: τραυματική νόσος, δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, σύγχρονη θεραπευτική στρατηγική / Ε.Κ. Gumanenko, V.K. Κοζλόφ. - Αγία Πετρούπολη, 2008. - 608 σελ.
6. Κολτόβιτς Π.Ι. Διάγνωση και θεραπεία συνδυασμένων πληγών από νάρκες-εκρηκτικά της κοιλιάς στα στάδια της ιατρικής εκκένωσης των Εσωτερικών Στρατευμάτων του Υπουργείου Εσωτερικών της Ρωσίας: συγγραφέας. … dis. ειλικρίνεια. μέλι. Επιστήμες. - Μ., 2008.
7. Korzh A.A. Αρχές σταδιακής θεραπείας ανοιχτών καταγμάτων // Ορθοπεδική, τραυματολογία και προσθετική. - 2007. - Νο. 2. - Σ. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Τακτικές θεραπείας τραυματισμών του μυοσκελετικού συστήματος σε ασθενείς με πολυτραύμα // Πολυτραύμα. - 2006. - Αρ. 1. - Σ. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Ιατρική καταστροφών (οργανωτικά ζητήματα). - M. : GOU VUNMTs του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, 2001. - 560 p.
10. Sokolov V.A. Πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών του πολυτραύματος στην περίοδο μετά την ανάνηψη Δελτίο Τραυματολογίας και Ορθοπαιδικής. N.N. Priorov. - 2002. - Νο. 1 - Σ. 78-84.
11. Sokolov V.A. «Έλεγχος βλάβης» - μια σύγχρονη αντίληψη για τη θεραπεία ασθενών με κρίσιμο πολυτραύμα Δελτίο Τραυματολογίας και Ορθοπαιδικής. N.N. Priorov. - 2005. - Νο. 1. - Σ. 81-84.
12. Chikin A.U. Μεθοδολογία για την αξιολόγηση της ετοιμότητας ενός νοσοκομείου να παρέχει βοήθεια σε θύματα με σοβαρό συνοδό τραύμα / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Πρακτικά του XI Συνεδρίου Χειρουργών της Ρωσικής Ομοσπονδίας. - Volgograd, 2011. - S. 636.
Εισαγωγή. Έκτακτα περιστατικά που συνοδεύονται από εκρήξεις, πυρκαγιές, καταστροφές, με υψηλό κίνδυνο θερμομηχανικών βλαβών, είναι η αιτία εμφάνισης τραυματιών με πολυτραύμα, εκ των οποίων περισσότεροι από τους μισούς είναι σε σοβαρή κατάσταση.
Η Δημοκρατία του Ταταρστάν στο σύνολό της, και η πόλη του Καζάν ειδικότερα, είναι περιοχές με υψηλή συγκέντρωση παραγόντων κινδύνου για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης αυτού του είδους. Πρόκειται για βιομηχανίες που χρησιμοποιούν υδρογονάνθρακες και άλλες εύφλεκτες και εκρηκτικές ουσίες, αγωγούς προϊόντων και οδούς μεταφοράς.
Τα τροχαία ατυχήματα (RTA) είναι μια ατελείωτη πηγή όσων έχουν πληγεί από πολυτραύμα. Γενικά, στη Δημοκρατία του Ταταρστάν ο αριθμός τους φτάνει τα 10-12 χιλιάδες άτομα το χρόνο.
Στις βιομηχανικές χώρες, ο τραυματισμός είναι η κύρια αιτία θανάτου για άτομα κάτω των 40 ετών. Στην ηλικιακή ομάδα από 1 έτους έως 34 ετών, το τραύμα είναι η κύρια αιτία θανάτου και μεταξύ των εφήβων και των νεαρών ανδρών, το ποσοστό αυτό είναι 80%. Οι συνδυασμένοι μηχανικοί τραυματισμοί είναι μία από τις κύριες αιτίες θανάτου στον πληθυσμό της Ρωσικής Ομοσπονδίας ηλικίας κάτω των 39-44 ετών. Ξεχωριστή θέση κατέχουν τα τροχαία ατυχήματα, στα οποία το ποσοστό θνησιμότητας αγγίζει το 60%.
Οι πάσχοντες από σοβαρό πολυτραύμα αντιπροσωπεύουν μια ειδική κατηγορία ασθενών με σοβαρές και σύνθετες κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Τα χαρακτηριστικά τέτοιων τραυματισμών περιλαμβάνουν το σοκ και την οξεία μαζική απώλεια αίματος που συνοδεύει τα πιο σοβαρά πολλαπλά κατάγματα των οστών των άκρων και τους σχετικούς τραυματισμούς, καθώς και την ανάπτυξη πρώιμων σοβαρών επιπλοκών από το σύστημα πήξης του αίματος, το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και άλλα συστήματα του σώματος, που συχνά οδηγούν μέχρι θανάτου.. Η κλινική εικόνα και η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς επιδεινώνονται σημαντικά από τον συχνό συνδυασμό καταγμάτων των οστών των άκρων με σοβαρή εγκεφαλική κάκωση, σοβαρό τραύμα στο θώρακα και την κοιλιά.
Επί του παρόντος, το πρόβλημα της αντιμετώπισης του σοβαρού πολυτραύματος βρίσκεται στο επίκεντρο της προσοχής των περισσότερων ορθοπεδικών τραυματιολόγων στη χώρα μας και στο εξωτερικό.
Η θνησιμότητα σε σοβαρό πολυτραύμα φτάνει το 40% ή περισσότερο. Οι κύριες αιτίες θανάτων τις πρώτες ώρες μετά το σοβαρό πολυτραύμα είναι το σοκ και η οξεία μαζική απώλεια αίματος, αργότερα - σοβαρές εγκεφαλικές διαταραχές και σχετικές επιπλοκές. Μεταξύ των πρώιμων επιπλοκών στο πολυτραύμα, οι επιπλοκές από το σύστημα πήξης του αίματος καταλαμβάνουν την πρώτη θέση. Η συχνότητα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, είναι 60-80%, πνευμονική εμβολή σημειώθηκε στο 2-10% των περιπτώσεων. Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή των πολλαπλών καταγμάτων των οστών των άκρων, καθώς και των σχετικών τραυματισμών, είναι η ανάπτυξη συνδρόμου λιπώδους εμβολής, το οποίο δεν είναι κατώτερο σε συχνότητα από τις φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές.
Μεταξύ των όψιμων επιπλοκών των πολλαπλών τραυματισμών των οστών του σκελετού, που συχνά οδηγούν σε μόνιμη αναπηρία και μείωση της ποιότητας ζωής, είναι απαραίτητο να σημειωθεί η καθυστερημένη σταθεροποίηση των καταγμάτων, ο σχηματισμός ψευδών αρθρώσεων, η ανάπτυξη επίμονων συσπάσεων. και παραμορφωτική αρθροπάθεια των αρθρώσεων των άκρων. Η έξοδος στην αναπηρία φτάνει το 25-45%.
Η εμφάνιση ενός σημαντικού ανεξάρτητου λειτουργικού συστατικού - του συνδρόμου αμοιβαίας επιδείνωσης των τραυματισμών σε συνοδό τραύμα, αυξάνει σημαντικά τη συνολική σοβαρότητα των τραυματισμών, προκαλώντας το αναπόφευκτο θανατηφόρο αποτέλεσμα. Σημαντική για την ευνοϊκή έκβαση στη θεραπεία ασθενών με συνοδούς τραυματισμούς είναι η επιλογή του χρόνου και του όγκου των χειρουργικών επεμβάσεων.
Η αντιμετώπιση των καταγμάτων των άκρων σε σοβαρό πολυτραύμα είναι ένα από τα πιο επείγοντα προβλήματα της σύγχρονης τραυματολογίας και ορθοπεδικής. Η χειρουργική θεραπεία είναι επί του παρόντος η κύρια θεραπεία για πολλαπλά κατάγματα οστών των άκρων και συνδυασμούς καταγμάτων με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και βλάβη στα εσωτερικά όργανα. Ταυτόχρονα, οι περισσότεροι τραυματολόγοι τηρούν την έννοια της έγκαιρης χειρουργικής θεραπείας των καταγμάτων. Τις τελευταίες δεκαετίες, η ιδέα της οργάνωσης της θεραπευτικής διαδικασίας και της παροχής φροντίδας υψηλής εξειδίκευσης σε ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα, λαμβάνοντας υπόψη την αρχή του ελέγχου των βλαβών (έλεγχος ζημιών) κατά την εισαγωγή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εξειδικευμένων νοσοκομείων πολυεπιστημονικών κλινικών, έχει γίνει περισσότερο σχετικό.
Υλικά και μέθοδοι έρευνας. Κάθε χρόνο, έως και 5700 ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία για επείγουσες και επείγουσες ενδείξεις περνούν από το τμήμα εισαγωγών του Κέντρου Τραυματολογίας του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου του Καζάν (κέντρο τραύματος επιπέδου I), εκ των οποίων περίπου 760-800 ασθενείς με πολλαπλά κατάγματα οστών. συνδυασμένους τραυματισμούς. Από αυτόν τον αριθμό, τα θύματα με βαρύ πολυτραύμα (βαριά πολλαπλά κατάγματα οστών άκρων, συνοδό τραύματα - κατάγματα οστών σε συνδυασμό με σοβαρή εγκεφαλική κάκωση, κακώσεις θώρακα και κοιλιάς) αποτελούν το 12-15%. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για ασθενείς με σοβαρό συνοδό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα (κατάγματα οστών των άκρων, σοβαρές ή μέτριες εγκεφαλικές θλάσεις, ενδοκρανιακά αιματώματα). Οι ασθενείς με σοβαρά μονοτοπικά και πολλαπλά κατάγματα των οστών των άκρων σε συνδυασμό με ήπια εγκεφαλική κάκωση, κακώσεις θώρακα και κοιλίας αποτελούν περίπου το 35-40% του συνολικού αριθμού των ασθενών με πολυτραύμα. Ταυτόχρονα, κάθε χρόνο ο αριθμός εκείνων που χρειάζονται επείγουσα βοήθεια υψηλής ειδίκευσης αυξάνεται σταδιακά.
Όλα τα θύματα με σοβαρό πολυτραύμα μεταφέρθηκαν στο τμήμα εισαγωγής του Κέντρου με συμπτώματα τραυματικού (κατά κανόνα, βαθμού III-IV) σοκ. Οι ασθενείς με σοβαρή συνοδό τραυματική εγκεφαλική κάκωση είχαν ποικίλους βαθμούς βαθιάς απώλειας συνείδησης. Όλα αυτά απαιτούσαν τη λήψη έκτακτων μέτρων για την παροχή εξειδικευμένης ιατρικής περίθαλψης. Όταν οι ασθενείς εισάγονται σε κατάσταση σοβαρού τραυματικού σοκ, τα αντι-σοκ μέτρα έρχονται πρώτα. Όλο το σύμπλεγμα θεραπευτικών και διαγνωστικών μέτρων πραγματοποιείται στο πλαίσιο της θεραπείας κατά του σοκ. Η παροχή επείγουσας βοήθειας στους πληγέντες πραγματοποιείται σε χειρουργείο σοκ του τμήματος επειγόντων περιστατικών.
Έχουμε προσδιορίσει τις κύριες κατευθύνσεις και στάδια θεραπείας και διαγνωστικών μέτρων σε ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα κατά την εισαγωγή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του κέντρου τραυμάτων: ακρίβεια και έγκαιρη διάγνωση όλων των τύπων τραυματισμών, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους κλινικής και ακτινολογικής εξέτασης. την έγκαιρη και επάρκεια της παροχής εξειδικευμένης, συμπεριλαμβανομένης της φροντίδας υψηλής εξειδίκευσης, της επιλογής της μεθόδου θεραπείας, της μεθόδου επανατοποθέτησης και στερέωσης των καταγμάτων· την επικαιρότητα και την ορθότητα της εκτέλεσης των ιατρικών χειρισμών και των λειτουργικών οφελών· συνέχεια στη θεραπεία ασθενών (αρχή ελέγχου βλάβης). Θα πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι η αλληλουχία βοήθειας, η εφαρμογή ενός συνόλου θεραπευτικών μέτρων, συμπεριλαμβανομένων των λειτουργικών οφελών, θα πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με τον τύπο και τη σοβαρότητα των τραυματισμών που καθορίζουν την πιθανή ανάπτυξη μιας τραυματικής νόσου.
Σε περίπτωση καταγμάτων των οστών των άκρων σε συνδυασμό με κακώσεις εσωτερικών οργάνων, ενδοκρανιακά αιματώματα, χειρουργικές επεμβάσεις για επείγουσες ενδείξεις γίνονται από δύο ή περισσότερες χειρουργικές ομάδες σε χειρουργείο σοκ του τμήματος επειγόντων περιστατικών. Η χειρουργική επανατοποθέτηση και η σταθεροποίηση των καταγμάτων είναι ουσιαστικό συστατικό της αντισοκ θεραπείας και της πρόληψης των επιπλοκών της τραυματικής νόσου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την παροχή βοήθειας είναι η ακρίβεια της διενέργειας χειρουργικών χειρισμών και η ελαχιστοποίηση του χρόνου της χειρουργικής επέμβασης.
Σε περίπτωση σοβαρών συνδυασμένων τραυματισμών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η παροχή εξειδικευμένης άμεσης φροντίδας θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί (αρχή ελέγχου βλάβης). Στο πρώτο στάδιο της θεραπείας, ταυτόχρονα με την αντισοκ θεραπεία, γίνονται χειρουργικές επεμβάσεις σε ζωτικά όργανα (αφαίρεση ενδοκρανιακών αιματωμάτων, διακοπή εξωτερικής και εσωτερικής αιμορραγίας). Οι χειρουργικές επεμβάσεις για κατάγματα των οστών των άκρων γίνονται σε καθυστερημένη βάση μετά την απόσυρση των θυμάτων από την κατάσταση σοβαρού σοκ και την ομαλοποίηση των κύριων φυσιολογικών παραμέτρων. Μια προσπάθεια χειρουργικής επανατοποθέτησης καταγμάτων των άκρων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση του σοκ με πιθανή θανατηφόρα έκβαση. Σε αυτό το στάδιο της θεραπείας, είναι απαραίτητο να περιοριστούμε σε πλήρη ακινητοποίηση (νάρθηκας) κατεστραμμένων άκρων.
Σε περίπτωση σοβαρών μονοτοπικών και πολλαπλών καταγμάτων των οστών των άκρων χωρίς την απειλή αιμορραγίας, πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις μετά την απομάκρυνση των θυμάτων από το σοκ και τη σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης. Η χειρουργική επανατοποθέτηση των καταγμάτων και η σταθεροποίηση των θραυσμάτων των οστών είναι το πιο σημαντικό μέτρο που στοχεύει στην εξάλειψη των εστιών σοκ και στην πρόληψη πιθανής ανάπτυξης συνδρόμου λιπώδους εμβολής και διαταραχών του συστήματος πήξης του αίματος. Η πιο δικαιολογημένη μέθοδος θεραπείας κατά την εισαγωγή ασθενών σε νοσοκομείο στο στάδιο του τμήματος εισαγωγής και διάγνωσης είναι η διαοστική οστεοσύνθεση με εξωτερικές συσκευές στερέωσης. Σε περίπτωση ανοιχτών καταγμάτων, σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις, γίνεται πρωτογενής χειρουργική θεραπεία, διοστική οστεοσύνθεση υπό οπτικό έλεγχο. Με κλειστά κατάγματα των οστών των άκρων γίνονται χειρουργικές επεμβάσεις σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις. Η χειρουργική επανατοποθέτηση επιτυγχάνεται στο χειρουργικό ορθοπεδικό τραπέζι. χρησιμοποιείται κλειστή διοστική οστεοσύνθεση με εξωτερικές συσκευές στερέωσης.
Με απειλητική ή ανεπτυγμένη λιπώδη εμβολή γίνονται χειρουργικές επεμβάσεις σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις προκειμένου να σταθεροποιηθούν τα οστικά θραύσματα. Χρησιμοποιείται κλειστή διοστική οστεοσύνθεση με εξωτερικές συσκευές στερέωσης.
Κατά την εισαγωγή ασθενών με κατάγματα των οστών των άκρων σε φόντο σοβαρού πολυτραύματος, ανάλογα με τον τύπο και τη σοβαρότητα των τραυματισμών, η κατάσταση των ασθενών για επείγουσες (επείγουσες) ενδείξεις, η διαοστική οστεοσύνθεση σύμφωνα με τον Ilizarov χρησιμοποιείται ως η πιο φειδωλή μέθοδο χειρουργικής θεραπείας. Έχουμε αναπτύξει και εφαρμόσει με επιτυχία πρωτότυπες κλινικά και εμβιομηχανικά τεκμηριωμένες διατάξεις εξωτερικών συσκευών στερέωσης με βάση τη μέθοδο της G.A. Ilizarov, καθώς και μεθόδους χειρουργικής θεραπείας καταγμάτων. Η κλειστή επανατοποθέτηση ενός σταδίου στο χειρουργικό ορθοπεδικό τραπέζι επιτυγχάνεται στο συντομότερο δυνατό χρόνο (5-10 λεπτά). Αναισθησία - αναισθησία ή κεντρικός τμηματικός αποκλεισμός, ανάλογα με το είδος της βλάβης.
Κατά κανόνα, η συσκευή τοποθετείται από 2-3 στηρίγματα τόξου ή δακτυλίου του σετ Ilizarov με βραχίονες, οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους χρησιμοποιώντας ράβδους με σπείρωμα. Οι βίδες-ράβδοι οστών οστράκων βιδών εισάγονται στα θραύσματα πάνω και κάτω από τη θέση του κατάγματος, τα οποία στερεώνονται σε βραχίονες στα στηρίγματα της συσκευής. Μεγάλα ενδιάμεσα θραύσματα σε θρυμματισμένα και διπλά κατάγματα στερεώνονται επίσης με βίδες Shants ή ακτίνες με στοπ. Η επανατοποθέτηση του κατάγματος επιτυγχάνεται με κίνηση στα στηρίγματα κατά μήκος των βιδών-ράβδων Schantz. Μόλις φτάσει στην επανατοποθέτηση του κατάγματος, η συσκευή μεταφέρεται στη λειτουργία σταθερής στερέωσης.
Με τη βελτίωση της κατάστασης των ασθενών για την έγκαιρη ενεργοποίησή τους, σε ορισμένες περιπτώσεις (κατά κανόνα, με κατάγματα του μηριαίου οστού, των οστών του κάτω ποδιού), είναι δυνατή η αντικατάσταση της εξωτερικής συσκευής στερέωσης με διάφορες σύγχρονες υποβρύχιες κατασκευές - η αρχή του ελέγχου των βλαβών στην τραυματολογία. Στη διαδικασία επαναλαμβανόμενης χειρουργικής επέμβασης, η συσκευή εξωτερικής στερέωσης αποσυναρμολογείται διαδοχικά χωρίς να διαταραχθεί η προηγουμένως επιτευχθεί μείωση του κατάγματος. Για κατάγματα μακριών σωληναριακών οστών, χρησιμοποιείται οστεοσύνθεση με μανδαλώδες πείρο. Σε περι- και ενδαρθρικά κατάγματα, κατά κανόνα χρησιμοποιούνται διάφορες ειδικές πλάκες για την εξασφάλιση σταθερής οστεοσύνθεσης. Δεν εφαρμόζεται επιπλέον εξωτερική ακινητοποίηση των άκρων. Αυτό συμβάλλει στην έναρξη των πρώιμων ενεργών κινήσεων στις αρθρώσεις, καθώς και στη φόρτιση των κατεστραμμένων άκρων, γεγονός που αποτελεί πρόληψη της πιθανής ανάπτυξης επίμονων συσπάσεων των αρθρώσεων, καθώς και προϋπόθεση για την αποκατάσταση της λειτουργίας των κατεστραμμένων άκρων.
Στο σχ. 1 (α, β, γ) δείχνει ακτινογραφίες κατά την εισαγωγή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του κέντρου τραυματισμών του ασθενούς Λ., γεννημένου το 1971, και/β Νο 14536, ο οποίος νοσηλεύεται στην τραυματολογική κλινική από τις 15.05. στις 14/06/2010.Παραδόθηκε με ασθενοφόρο για ενδείξεις έκτακτης ανάγκης στις 15/05/2010 Άγνωστες οι συνθήκες του τραυματισμού, που βρέθηκαν από περαστικούς στο πεζοδρόμιο κοντά στο σπίτι του. Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση αξιολογήθηκε ως εξαιρετικά σοβαρή. Εξετάζεται από ομάδα εφημερίας αποτελούμενη από τραυματολόγους, νευροχειρουργό, χειρουργό, ανανεωτή σε χειρουργείο σοκ του τμήματος επειγόντων περιστατικών. Dz: Σοβαρός συνοδός τραυματισμός. Ανοικτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, εγκεφαλική θλάση μέτριας βαρύτητας, ανοιχτό κάταγμα πυραμίδας κροταφικού οστού, ωτοαιμορραγία δεξιά. Ανοιχτό κάταγμα κάτω γνάθου δεξιά. Κλειστό κάταγμα χειρουργικού αυχένα δεξιού ώμου με ελαφρά μετατόπιση θραυσμάτων. Κλειστό κάταγμα εγγύς αριστερού μηριαίου οστού με μετατόπιση θραυσμάτων, κλειστό ενδοαρθρικό κάταγμα άπω επιμετάφυσης αριστερού μηριαίου οστού με μετατόπιση θραυσμάτων. Κλειστό κάταγμα αριστερής πτέρνας με μετατόπιση θραυσμάτων. Shock III Art.
Κατά την εισαγωγή ξεκίνησε η ανάνηψη. Κλινική και ακτινολογική εξέταση στο πλαίσιο της θεραπείας ανάνηψης. Τα τραυματισμένα άκρα είναι νάρθηκα. Μετά τη διενέργεια πρωτογενών μέτρων ανάνηψης και διάγνωσης, ο ασθενής νοσηλεύτηκε στην εντατική. Στις 18 Μαΐου 2014, μετά από ομαλοποίηση της γενικής κατάστασης και βασικών κλινικοεργαστηριακών παραμέτρων, μεταφέρθηκε στο εξειδικευμένο τμήμα τραυματολογίας. Μετά από ολοκληρωμένη εξέταση, έγιναν επεμβάσεις: 25/05/2014 - αρχικά καθυστερημένη θεραπεία κατάγματος κάτω γνάθου, νάρθηκας. 06/01/2014 - ανοιχτή επανατοποθέτηση κατάγματος του εγγύς αριστερού μηριαίου οστού, οστεοσύνθεση με καρφίτσα με απόφραξη. Διοστική οστεοσύνθεση με εξωτερική συσκευή στερέωσης ενδοαρθρικού κατάγματος άπω επιμετάφυσης του αριστερού μηριαίου οστού. Διοστική οστεοσύνθεση με εξωτερική συσκευή στερέωσης για κάταγμα αριστερής πτέρνας. Επιτεύχθηκαν επανατοποθετήσεις στο χειρουργικό τραπέζι. Αποφορτίστηκε με βελτίωση στις 14 Ιουνίου 2014.
ΕΝΑ) 
σι)
V)
Ρύζι. Εικ. 1. Ακτινογραφίες καταγμάτων των οστών των κάτω άκρων του ασθενούς L., γεννημένος το 1971, και/β 14536 με σοβαρό πολυτραύμα (α - εγγύς αριστερό μηριαίο οστό, β - ενδοαρθρικό κάταγμα της περιφερικής επιμετάφυσης του αριστερού μηριαίο οστό, γ - ενδαρθρικό θρυμματισμένο κάταγμα της αριστερής πτέρνας).
Στο σχ. Η Εικόνα 2 (α, β, γ) δείχνει ακτινογραφίες κατά την εισαγωγή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του κέντρου τραυμάτων του ασθενούς Ε., γεννηθείς το 1953, περίπτωση αρ. στις 10.02.2008.Παραδόθηκε από ομάδα ασθενοφόρου για ενδείξεις έκτακτης ανάγκης από τον τόπο του ατυχήματος στις 16.01.2008.Χτυπήθηκε από Ι.Χ. Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση αξιολογήθηκε ως εξαιρετικά σοβαρή. Dz: Σοβαρό πολυτραύμα. Ανοιχτό πολυθραυσματικό κάταγμα των οστών του αριστερού ποδιού. Ανοιχτό διπλό κάταγμα των οστών του δεξιού ποδιού. Κλειστό κάταγμα του μέσου τριτημορίου του δεξιού βραχιονίου. Σοκ III-IV βαθμού. Αλκοολική δηλητηρίαση.
Κατά την εισαγωγή, ελήφθησαν πολύπλοκα αντισοκ μέτρα. Μετά την απομάκρυνση του θύματος από το σοκ και την ομαλοποίηση των βασικών κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων, μεταφέρθηκε στο χειρουργείο. Έγινε επέμβαση: πρωτογενής χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων των οστών της δεξιάς και αριστερής κνήμης, διοστική οστεοσύνθεση με εξωτερικές συσκευές στερέωσης. Το δεξί άνω άκρο στερεώθηκε σε γύψινο νάρθηκα. Μετά από 7 ημέρες, έγινε οστεοσύνθεση κατάγματος δεξιού βραχιονίου με καρφίτσα Sternberg. Μετά από 4 μήνες, λόγω της αργής στερέωσης των καταγμάτων των οστών των ποδιών και του σχηματισμού ψευδών αρθρώσεων στο επίπεδο του κάτω τρίτου και των δύο κνημών, αποσυναρμολογήθηκαν οι συσκευές εξωτερικής στερέωσης, ενδομυελική οστεοσύνθεση της αριστερής και της δεξιάς κνήμης με εκτελέστηκαν καρφίτσες με μπλοκάρισμα. Ο ασθενής πήρε εξιτήριο με βελτίωση σε ικανοποιητική κατάσταση.
ΕΝΑ) 
σι)
V)
Ρύζι. Εικ. 2. Ακτινογραφίες ασθενούς Ε., γεννημένος το 1953, υπόθεση αρ. 150 με σοβαρά πολλαπλά κατάγματα των οστών των άκρων (α - πριν από την επέμβαση, β - κατά τη διάρκεια θεραπείας με εξωτερικές συσκευές στερέωσης, γ - στάδιο εσωτερικής οστεοσύνθεσης το βραχιόνιο)
Αποτελέσματα θεραπείας και συζήτησή τους. Αξιολογήθηκαν τα άμεσα αποτελέσματα εξειδικευμένης και υψηλής εξειδίκευσης θεραπείας σε 180 ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα των οστών των άκρων, που παραδόθηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του Τραυματολογικού Κέντρου για την περίοδο 2012-2013. Θανατηφόρα έκβαση το άμεσο χρονικό διάστημα μετά τη νοσηλεία (στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, αναισθησιολογικό και τμήμα ανάνηψης) παρατηρήθηκαν σε 22 ασθενείς. - ατυχήματα μεταφοράς. Σε όλα τα θύματα παρασχέθηκε εξειδικευμένη και υψηλής ειδίκευσης βοήθεια σύμφωνα με ενδείξεις έκτακτης ανάγκης. Ανάλογα με το είδος της βλάβης, τη σοβαρότητα της γενικής κατάστασης των ασθενών, υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις για επείγουσες ή επείγουσες (σε καθυστερημένη βάση λόγω της εξαιρετικά σοβαρής κατάστασης μετά από σύνθετη αντισοκ θεραπεία) ενδείξεις. Όλοι οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με σοβαρά πολλαπλά και συνδυασμένα κατάγματα των οστών των άκρων κατά τη στιγμή της εξόδου έδειξαν θετικά αποτελέσματα θεραπείας.
Έτσι, ο αλγόριθμος για την παροχή εξειδικευμένης, συμπεριλαμβανομένης υψηλής εξειδίκευσης, βοήθειας σε θύματα με σοβαρό πολυτραύμα που εισάγονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ενός κέντρου τραυμάτων επιπέδου Ι καθορίζεται λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο και τη σοβαρότητα των τραυματισμών, τη σοβαρότητα της γενικής κατάστασης των ασθενών. και ο βαθμός του τραυματικού σοκ.
Όλα τα θεραπευτικά και διαγνωστικά μέτρα πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με επείγουσες ή επείγουσες ενδείξεις στο πλαίσιο της σύνθετης θεραπείας κατά των σοκ.
Σε περίπτωση καταγμάτων των οστών των άκρων σε συνδυασμό με ενδοκρανιακά αιματώματα, κλειστό τραύμα θώρακα και κοιλίας με απειλητική εσωτερική αιμορραγία, εκκένωση του αιματώματος με εξάλειψη της συμπίεσης του εγκεφάλου, διακοπή της εσωτερικής αιμορραγίας με τις πιο φειδωλές μεθόδους έρχονται στο προσκήνιο. Μετά τη διακοπή της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας σε σοβαρό τραύμα εσωτερικών οργάνων, είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις αποκατάστασης στα κοιλιακά όργανα μετά τη διακοπή των επιπτώσεων του τραυματικού σοκ (αρχή ελέγχου βλάβης). Ταυτόχρονα, σε περιπτώσεις σοβαρού τραυματικού σοκ με απειλή για τη ζωή των θυμάτων, οι χειρουργικές επεμβάσεις στα τραυματισμένα άκρα γίνονται σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις με καθυστερημένο τρόπο μετά την απομάκρυνση από το σοκ και την ομαλοποίηση της κύριας κλινικής και εργαστηριακών παραμέτρων. Σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται πλήρης ακινητοποίηση με νάρθηκες ή γύψο τραυματισμένων άκρων. Η πλήρης ακινητοποίηση είναι επίσης ένα αξιόπιστο μέτρο κατά του σοκ που βοηθά στην πρόληψη πιθανής ανάπτυξης επιπλοκών μιας τραυματικής νόσου.
Με αποκολλήσεις και τραύματα συντριβής των άκρων, στο πρώτο στάδιο της αντισοκ θεραπείας, η εξωτερική αιμορραγία διακόπτεται προσωρινά με την εφαρμογή τουρνικέ ή αιμοστατικού σφιγκτήρα. Η λειτουργία της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας με το σχηματισμό κολοβώματος άκρου σύμφωνα με ενδείξεις έκτακτης ανάγκης πραγματοποιείται μετά την πλήρη απομάκρυνση του θύματος από το σοκ.
Σε περίπτωση σοβαρών, συμπεριλαμβανομένων πολλαπλών καταγμάτων των οστών και των άκρων της πυέλου χωρίς απειλή αιμορραγίας, η χειρουργική επανατοποθέτηση και σταθεροποίηση των καταγμάτων πραγματοποιείται σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις, επίσης μετά την ανακούφιση των επιπτώσεων του τραυματικού σοκ, την ομαλοποίηση της κύριας κλινικής και εργαστηριακής παραμέτρους στο χειρουργείο σοκ του τμήματος επειγόντων περιστατικών. Ταυτόχρονα, η επανατοποθέτηση και η σταθεροποίηση των οστικών θραυσμάτων είναι το πιο σημαντικό μέτρο που στοχεύει στην εξάλειψη των εστιών σοκ και στην πρόληψη πιθανής ανάπτυξης επιπλοκών από διαταραχή της ρεολογίας και της πήξης του αίματος (σύνδρομο λιπώδους εμβολής, φλεβική φλεβοθρόμβωση). Η πιο δικαιολογημένη και φειδωλή μέθοδος χειρουργικής θεραπείας κατά την εισαγωγή ασθενών σε νοσοκομείο είναι η διαοστική οστεοσύνθεση με εξωτερικές συσκευές στερέωσης. Ταυτόχρονα, δεν αποκλείεται μελλοντικά η αντικατάσταση της εξωτερικής συσκευής στερέωσης με υποβρύχιες κατασκευές προκειμένου να αποκατασταθεί το συντομότερο δυνατό η λειτουργία κατεστραμμένων τμημάτων του μυοσκελετικού συστήματος (έλεγχος βλαβών στην τραυματολογία και την ορθοπεδική).
Σε όλες τις περιπτώσεις παροχής εξειδικευμένης, συμπεριλαμβανομένης της υψηλής εξειδίκευσης, φροντίδας σε ασθενείς με σοβαρό πολυτραύμα των οστών των άκρων, επιτεύχθηκαν θετικά άμεσα αποτελέσματα θεραπείας.
Αναθεωρητές:
Mikusev I.E., Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Καθηγητής του Τμήματος Τραυματολογίας και Ορθοπαιδικής της Κρατικής Ιατρικής Ακαδημίας Καζάν του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Καζάν.
Skvortsov A.P., Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Τραυματολογίας και Ορθοπαιδικής, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Καζάν, Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Καζάν.
Βιβλιογραφικός σύνδεσμος
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. ΑΡΧΕΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΟΒΑΡΑ ΠΟΛΛΑΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΟΣΤΩΝ ΑΚΡΩΝ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΠΕΔΟΥ Ι ΣΤΟ ΠΑΡΟΝ ΣΤΑΔΙΟ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΛΑΒΩΝ ΣΤΗΝ ΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ // Σύγχρονα προβλήματα επιστήμης και εκπαίδευσης. - 2014. - Αρ. 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (ημερομηνία πρόσβασης: 01.02.2020). Εφιστούμε στην προσοχή σας τα περιοδικά που εκδίδονται από τον εκδοτικό οίκο "Academy of Natural History"
ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΒΛΑΒΩΝ
"Η σύγχρονη χειρουργική είναι ασφαλής για τον ασθενή. Ο σύγχρονος χειρουργός πρέπει να κάνει τον ασθενή ασφαλή για τη σύγχρονη χειρουργική επέμβαση." - Λόρδος Μόινιχαν
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Χειρουργική τακτική
Πρότυπη χειρουργική προσέγγιση: Αναζωογόνηση - Εγχείρηση - Θάνατος
Έλεγχος βλαβών: Αναζωογόνηση - Λειτουργία - Πληροφορική - Λειτουργία - Πληροφορική
Η κεντρική αρχή της τακτικής
Εάν η μεταβολική ανεπάρκεια έχει ήδη διαπιστωθεί, είναι εξαιρετικά δύσκολο να σταματήσει η αιμορραγία και να διορθωθούν οι διαταραχές. Για να επιβιώσει ο ασθενής είναι απαραίτητος ο προγραμματισμός της επέμβασης ώστε ο ασθενής να μεταφερθεί στη ΜΕΘ, όπου θα θερμανθεί και θα διορθωθεί για υποθερμία και οξέωση. Μόνο μετά από αυτή τη διόρθωση μπορεί να γίνει η απαραίτητη οριστική χειρουργική επέμβαση, π.χ.<этапная операция>.
ΣΤΑΔΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ.
Αρχές της πρώτης λειτουργίας
Χειρουργική επέμβαση
Τρεις διαταραχές - υποθερμία, οξέωση και πήξη - αναπτύσσονται γρήγορα σε έναν ασθενή με τεράστια τραυματική απώλεια αίματος και δημιουργούν έναν φαύλο κύκλο που μερικές φορές είναι αδύνατο να σπάσει. 1. ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ
Οι περισσότεροι ασθενείς με τεράστιο τραύμα παρουσιάζουν υποθερμία κατά την εισαγωγή τους στη μονάδα εντατικής θεραπείας λόγω των καιρικών συνθηκών στο σημείο. Η ανεπαρκής προστασία, η ενδοφλέβια θεραπεία υγρών και η συνεχιζόμενη απώλεια αίματος επιδεινώνουν την υποθερμία. Το αιμορραγικό σοκ οδηγεί σε μειωμένη κυτταρική αιμάτωση και οξυγόνωση και σε ανεπαρκή παραγωγή θερμότητας. Η υποθερμία έχει εντυπωσιακές συστηματικές επιδράσεις στις σωματικές λειτουργίες, αλλά το πιο σημαντικό στο πλαίσιο μας, ενισχύει την πήξη και δρα στους μηχανισμούς της αιμόστασης.
Το μη διορθωμένο αιμορραγικό σοκ οδηγεί σε ανεπαρκή κυτταρική αιμάτωση, αναερόβιο μεταβολισμό και παραγωγή γαλακτικού οξέος. Αυτό οδηγεί σε μια βαθιά μεταβολική οξέωση που επηρεάζει τους μηχανισμούς πήξης και αυξάνει την πήξη και την απώλεια αίματος. 3. ΠΗΞΗ
Η υποθερμία, η οξέωση και οι συνέπειες της μαζικής μετάγγισης αίματος οδηγούν στην ανάπτυξη πήξης. Ακόμη και αν επιτευχθεί μηχανικός έλεγχος της αιμορραγίας, ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει να αιμορραγεί από όλες τις επιφάνειες τομής. Αυτό οδηγεί σε αυξημένο αιμορραγικό σοκ, βαθύτερη υποθερμία και οξέωση, ενισχύοντας τον φαύλο κύκλο.
Μερικές μελέτες έχουν προσπαθήσει να προσδιορίσουν<пороговые
уровни>παραμέτρους για μετάβαση στη λειτουργία "έλεγχος ζημιών". Αναφέρονται κριτήρια όπως το pH<7.2, температура
<ядра>λιγότερο από 32C, μετάγγιση στον ασθενή όγκου που υπερβαίνει το BCC. Ωστόσο, μόλις φτάσουμε σε αυτά τα επίπεδα, είναι ήδη πολύ αργά. Ο χειρουργός τραυματιών πρέπει να αποφασίσει για τη μετάβαση στην τακτική
Άρα, οι αρχές της πρωταρχικής λειτουργίας
1. Σταματήστε την αιμορραγία
2. Πρόληψη μόλυνσης
3. Προστασία από περαιτέρω ζημιές
ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ. Ο χρόνος παράδοσης τέτοιων ασθενών στο νοσοκομείο και παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας θα πρέπει να είναι ελάχιστος. Όλες οι περιττές και περιττές μελέτες που δεν αλλάζουν άμεσα τη θεραπευτική τακτική του ασθενούς θα πρέπει να αναβάλλονται. Η θεραπεία με κυκλικά υγρά πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι άχρηστη και μόνο επιδεινώνει την υποθερμία και την πήξη. Τα κολλοειδή διαλύματα επηρεάζουν επίσης την ποιότητα του θρόμβου αίματος. Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί γρήγορα στο χειρουργείο χωρίς προσπάθειες αποκατάστασης του BCC. Απαιτεί χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας και ταυτόχρονη έντονη θεραπεία με αίμα και παράγοντες πήξης. Η εισαγωγή στην αναισθησία γίνεται στο χειρουργικό τραπέζι ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται και ντύνεται και οι χειρουργοί πλένονται. Ένας ασθενής σε κατάσταση σοκ συνήθως απαιτεί ελάχιστη αναλγησία και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μια ήπια, αιμοδυναμικά ουδέτερη μέθοδος επαγωγής. Η χρήση αρτηριακού καθετηριασμού για διεγχειρητική παρακολούθηση είναι πολύτιμη και ένας φλεβικός κεντρικός καθετήρας μικρής διαμέτρου έχει μικρό όφελος. Θα πρέπει να είναι διαθέσιμο αίμα, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, κρυοϊζήματα και αιμοπετάλια, αλλά οι παράγοντες πήξης θα πρέπει να χορηγούνται γρήγορα μόνο μετά τη διακοπή της αιμορραγίας. Όλα τα διαλύματα πρέπει να είναι ζεστά, ο ασθενής να είναι γραμμωμένος με επένδυση και, εάν είναι δυνατόν, να θερμαίνεται εντατικά. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΦΙΛΟΣΟΦΙΑ.
Ο ασθενής αφαιρείται γρήγορα από το λαιμό μέχρι τα γόνατα με μεγάλες μπατονέτες που έχουν υγρανθεί με αντισηπτικό δερματικό διάλυμα. Η τομή πρέπει να είναι από την απόφυση του xiphoid μέχρι την ηβική. Αυτή η τομή μπορεί να απαιτεί επέκταση είτε στη δεξιά πλευρά του θώρακα είτε μεσαία στερνοτομή, ανάλογα με τον τραυματισμό. Η μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω παράλυσης των μυών και το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αιμορραγία και υπόταση. Η αιμορραγία πρέπει να σταματήσει αμέσως. Αρχικά ταμπονάρονται 4 τεταρτημόρια με μεγάλα ταμπόν. Σε αυτό το στάδιο μπορεί να είναι απαραίτητη η σύσφιξη της αορτής. Συνήθως γίνεται καλύτερα στο επίπεδο του αορτικού στομίου του διαφράγματος με αμβλεία ψηφιακή ανατομή, πίεση δακτύλου από βοηθό, ακολουθούμενη από σύσφιξη (dc1). Μερικές φορές είναι δύσκολο να εντοπιστεί η αορτή σε σοβαρή υποογκαιμία και μπορεί να απαιτείται άμεση οπτικοποίηση μετά τη διαίρεση του δεξιού χιτώνα του διαφράγματος. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να κάνουν μια αριστερή προσθιοπλάγια θωρακοτομή για να σφίξουν την κατιούσα θωρακική αορτή στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ωστόσο, αυτό απαιτεί διάνοιξη δεύτερης σωματικής κοιλότητας, συνοδεύεται από πρόσθετη απώλεια θερμότητας και σπάνια είναι απαραίτητο. Το επόμενο βήμα είναι να βρεθεί η κύρια πηγή αιμορραγίας. Γίνεται ενδελεχής αναθεώρηση των 4 τεταρτημορίων της κοιλιάς. Μια στιγμή σιωπής μπορεί να σας βοηθήσει να ακούσετε την αιμορραγία. Η επείγουσα διακοπή της αιμορραγίας πραγματοποιείται με άμεση αμβλεία πίεση χρησιμοποιώντας το χέρι του χειρουργού, το tupfer ή το ταμπόν. Η τεχνική του εγγύς και περιφερικού ελέγχου χρησιμοποιείται σπάνια σε επείγουσες καταστάσεις. Η αιμορραγία από το ήπαρ, τον σπλήνα ή τα νεφρά μπορεί συνήθως να σταματήσει με πολλά μεγάλα επιχρίσματα. Η εξέταση της κοιλιάς πρέπει να είναι πλήρης. Περιλαμβάνει, εάν είναι απαραίτητο, κινητοποίηση των οπισθοπεριτοναϊκών δομών χρησιμοποιώντας κάποια περιστροφή των εσωτερικών οργάνων (Εικ. dc2 - δεξιά έσω στροφή, dc3 - αριστερή έσω στροφή κατά Mattox). Όλα τα ενδοκοιλιακά και τα περισσότερα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα απαιτούν εξερεύνηση και εκκένωση. Ακόμη και ένα μικρό παρακολικό ή παραπαγκρεατικό αιμάτωμα μπορεί να καλύψει έναν αγγειακό ή εντερικό τραυματισμό. Θα πρέπει να γίνει αναθεώρηση είτε το αιμάτωμα είναι παλλόμενο, διευρυμένο ή όχι, λόγω αμβλύ τραύματος ή τραυματισμού. Τα μη αναπτυσσόμενα περινεφρικά και οπισθοηπατικά αιματώματα, καθώς και τα πυελικά αιματώματα με αμβλύ τραύμα, δεν πρέπει να αναθεωρούνται και μπορούν να συσκευαστούν. Περιστασιακά, μπορεί να απαιτηθεί ταυτόχρονος αγγειογραφικός εμβολισμός. Η πρόληψη της μόλυνσης επιτυγχάνεται με ταχεία συρραφή των βλαβών σε κοίλα όργανα. Αυτή μπορεί να είναι η οριστική παρέμβαση όταν υπάρχουν μόνο μερικά τραύματα του λεπτού εντέρου που απαιτούν πρωταρχικό κλείσιμο. Πιο πολύπλοκες παρεμβάσεις όπως η εκτομή με πρωτογενή αναστόμωση θα πρέπει να αναβάλλονται και τα άκρα του εντέρου να συρράπτονται, να συρράπτονται ή να δένονται (dc4). Η τελική αξιολόγηση και η αναστόμωση γίνονται στη δεύτερη επέμβαση.
ΚΛΕΙΣΙΜΟ ΣΤΟΜΑΧΙΟΥ.
Γίνεται ταχεία προσωρινή σύγκλειση της κοιλιάς. Εάν είναι δυνατόν, μόνο το δέρμα συρράπτεται με γρήγορη συνεχή ραφή ή ακόμα και απόκομμα. Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος είναι συχνό σε αυτούς τους ασθενείς και σε περίπτωση αμφιβολίας, η κοιλιά πρέπει να μείνει ανοιχτή όπως στη λαπαροστομία.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΕΣΩΤΕΡΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ.
ΣΥΚΩΤΙ. Κύριος
ΣΠΛΗΝΑ. Για μεγάλες βλάβες του σπλήνα, η σπληνεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής, εκτός από τις μικρές βλάβες που μπορούν να συρραφτούν. Οι προσπάθειες διατήρησης της σπλήνας είναι συνήθως χρονοβόρες και επιρρεπείς σε αποτυχία, γι' αυτό προτείνετε πότε
ΑΓΓΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ.
Η πρόσβαση στην κοιλιακή αορτή επιτυγχάνεται καλύτερα με μια πλήρη έσω αριστερή περιστροφή των σπλάχνων από το Mattox (Εικόνα dc5). Το αριστερό μισό του παχέος εντέρου, της σπλήνας και του νεφρού κινητοποιούνται και περιστρέφονται μεσαία για να εκτεθεί όλο το μήκος της κοιλιακής αορτής. Στα χέρια ενός έμπειρου αγγειοχειρουργού, η αορτή πρέπει να συρραφεί γρήγορα ή να αντικατασταθεί με PTFE. Ωστόσο, ως έσχατη λύση, ή όταν δεν υπάρχει τέτοια εμπειρία, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο ενδοαγγειακής παρεκτροπής. Για την κοιλιακή αορτή χρησιμοποιείται ένα μεγάλο κομμάτι υπεζωκοτικής παροχέτευσης. Οι παρακλίσεις μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για τραύμα στα λαγόνια αγγεία, στην άνω μεσεντέρια αρτηρία. Τραυματισμοί της κάτω κοίλης φλέβας σε προσβάσιμες περιοχές ράβονται, σε περίπτωση τραυματισμού στον οπισθοηπατικό χώρο γίνεται ταμπόν. Η προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας γίνεται καλύτερα με άμεση πίεση με αυλάκι πάνω και κάτω από τον τραυματισμό. Όλοι οι άλλοι φλεβικοί τραυματισμοί υπό συνθήκες
Αφού σταματήσει η αιμορραγία, η προσοχή στρέφεται στην πρόληψη της επακόλουθης μόλυνσης με τη διακοπή της ροής του εντερικού περιεχομένου. Τα μικρά τραύματα του στομάχου και του εντέρου onkoy μπορούν να συρραφούν γρήγορα με συνεχές ράμμα μονής σειράς. Με εκτεταμένη βλάβη, απαιτείται εκτομή του εντέρου με πρωτογενή αναστόμωση. Αυτό μπορεί να πάρει χρόνο και η ακεραιότητα της αναστόμωσης διακυβεύεται από τη γενικευμένη υποαιμάτωση. Επιπλέον, είναι συχνά δύσκολο να προσδιοριστούν τα όρια της εκτομής κάτω από αυτές τις συνθήκες. Σε αυτή την περίπτωση, ειδικά σε περίπτωση τραύματος του παχέος εντέρου ή πολλαπλών τραυμάτων του λεπτού εντέρου, είναι σοφότερο να γίνει εκτομή του μη βιώσιμου εντέρου και να κλείσουν τα άκρα, αφήνοντάς τα στην κοιλιά για αναστόμωση κατά τη δεύτερη επέμβαση. Αυτό χρησιμοποιεί ένα γραμμικό συρραπτικό ή ένα συνεχές ράμμα, ή ακόμα και έναν ομφάλιο λώρο. Οι ειλεοστομίες και οι κολοστομία δεν πρέπει να γίνονται με τακτική
ΠΑΓΚΡΕΑΣ.
Το τραύμα στο πάγκρεας σπάνια απαιτεί ή επιτρέπει οριστική παρέμβαση υπό συνθήκες
ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ.
Το νόημα της φάσης εντατικής θεραπείας είναι η ταχεία και πλήρης διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών. Λειτουργία
Μαζικό οίδημα του εντέρου παρατηρείται συχνά μετά από λαπαροτομή για μαζικό τραύμα, ειδικά όταν υπάρχει παρατεταμένο σοκ. Αυτό το οίδημα ιστού προκαλείται από τη χρήση κρυσταλλοειδών, διαταραχές των τριχοειδών λόγω της ενεργοποίησης φλεγμονωδών μεσολαβητών και τραυματισμό επαναιμάτωσης. Όταν συνδυάζεται με κοιλιακή συσσώρευση ή οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, μπορεί να είναι δύσκολο ή αδύνατο να κλείσει η κοιλιά. Εάν η κοιλιά είναι κλειστή, τότε η ενδοκοιλιακή πίεση μπορεί να ξεπεράσει τα 25 εκατοστά νερού, γεγονός που οδηγεί σε σημαντικές καρδιαγγειακές, αναπνευστικές, νεφρικές και εγκεφαλικές διαταραχές.
ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Η αύξηση της IAP οδηγεί σε μείωση της καρδιακής παροχής, κυρίως λόγω συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας και μείωσης της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά. Η καρδιακή παροχή μειώνεται παρά τη φαινομενική αύξηση της CVP, την πίεση σφήνας στην πνευμονική αρτηρία και τη συστηματική αγγειακή αντίσταση. Αυτή η στρέβλωση των τυπικών μέτρων παρακολούθησης καθιστά δύσκολη την επαρκή εντατική θεραπεία.
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ.
Η αύξηση της IAP σταθεροποιεί αποτελεσματικά το διάφραγμα, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της μέγιστης πίεσης των αεραγωγών και της ενδουπεζωκοτικής πίεσης, γεγονός που μειώνει επίσης τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά. Η αύξηση της πίεσης των αεραγωγών μπορεί επίσης να προκαλέσει βαρότραυμα και να οδηγήσει στην ανάπτυξη οξείας ARDS.
ΝΕΦΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Μια οξεία αύξηση της IAP οδηγεί σε ολιγουρία και ανουρία, πιθανώς λόγω συμπίεσης της νεφρικής φλέβας και του νεφρικού παρεγχύματος. Η νεφρική ροή αίματος, η σπειραματική διήθηση μειώνονται και η νεφρική αγγειακή αντίσταση αυξάνεται.
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ.
Η αύξηση της IAP και της ενδοθωρακικής πίεσης οδηγεί σε αύξηση της CVP, η οποία παρεμποδίζει την επαρκή φλεβική εκροή από τον εγκέφαλο, οδηγεί σε αύξηση της ICP και αυξημένο εγκεφαλικό οίδημα. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΚΣ
Θα πρέπει να υπάρχει υποψία και να αναζητείται ACS σε κάθε ασθενή με πολλαπλό τραύμα που έχει βιώσει μια περίοδο βαθύ σοκ. Κλινικά, το ACS χαρακτηρίζεται από μείωση της διούρησης σε συνδυασμό με αύξηση της CVP. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μέτρηση της IAP. Αυτό γίνεται είτε με καθετήρα Foley στην ουροδόχο κύστη είτε με ρινογαστρικό σωλήνα στο στομάχι. Η απλή μανομετρία στήλης νερού χρησιμοποιείται σε διαστήματα 2-4 ωρών, αν και είναι δυνατή η σύνδεση ενός μορφοτροπέα πίεσης σε έναν καθετήρα. Το κανονικό IAP είναι 0 ή υποατμοσφαιρικό. Πίεση πάνω από 25 cm νερού. ύποπτο, και πάνω από 30 εκ. νερού. μιλά ξεκάθαρα για το AKC.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΣ.
Είναι καλύτερα να αποτρέψετε την ανάπτυξη ACS και να χρησιμοποιήσετε μια εναλλακτική τεχνική για το κλείσιμο της κοιλιάς. Εάν η κοιλιά είναι δύσκολο να κλείσει, πρέπει να χρησιμοποιηθεί μια εναλλακτική τεχνική. Ένας καλός εμπειρικός κανόνας είναι ότι εάν η κοιλιά φαίνεται οριζόντια και τα έντερα είναι ορατά πάνω από το επίπεδο του τραύματος, η κοιλιά πρέπει να παραμένει πάντα ανοιχτή και να χρησιμοποιείται προσωρινό κλείσιμο. Η απλούστερη μέθοδος ανοιχτής κοιλιάς είναι το κλείσιμο
ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ.
Οι αρχές της επανεγχείρησης είναι η αφαίρεση επιχρισμάτων και θρόμβων αίματος, η πλήρης αναθεώρηση της κοιλιάς για την ανίχνευση αλλοιώσεων που χάθηκαν, η αιμόσταση, η αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας και το κλείσιμο της κοιλιάς. Ο χρόνος της επέμβασης είναι καθοριστικός. Υπάρχει συνήθως ένα βολικό<окно>μεταξύ της διόρθωσης της μεταβολικής ανεπάρκειας και της έναρξης του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS) και της ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (MOF). Αυτό το παράθυρο συνήθως παρατηρείται εντός 24-48 ωρών μετά την πρώτη επέμβαση. Πρέπει να γίνει επιλογή μεταξύ της πρώιμης επανεπέμβασης, όταν ο ασθενής μπορεί να είναι λιγότερο σταθερός και το οίδημα του εντέρου εξακολουθεί να υπάρχει, και της καθυστερημένης επανεγχείρησης, όταν η καρδιαγγειακή, αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια καθιστούν την επέμβαση επικίνδυνη. Τα αγγειακά μοσχεύματα θα πρέπει να αφαιρούνται και να αντικαθίστανται το συντομότερο δυνατό, όπως μπορεί να μετατοπιστούν ή να θρομβωθούν όταν διορθωθεί η πήξη. Εάν τα ταμπόν έχουν μείνει στην κοιλιά, συνήθως συνιστάται η αφαίρεσή τους εντός 48-72 ωρών, αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η παραμονή τους περισσότερο είναι επιβλαβής. Τα ταμπόν, ειδικά αυτά από το συκώτι και τη σπλήνα, πρέπει να αφαιρούνται προσεκτικά, καθώς μπορεί να κολλήσουν στο παρέγχυμα και η αφαίρεση μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία. Τα ταμπόν διαβροχής μπορούν να βοηθήσουν σε αυτό. Η αιμορραγία, ωστόσο, σπάνια είναι σοβαρή και διακόπτεται με διαθερμία αργού ή κόλλα ινώδους. Σπάνια είναι απαραίτητο να ξαναγεμίσετε. Όλα τα κλεισίματα του εντέρου που πραγματοποιήθηκαν κατά την πρώτη επέμβαση θα πρέπει να ελέγχονται για να καθοριστεί η εγκυρότητά τους. Εξετάζονται τα άκρα του εντέρου που έχουν συρραφτεί ή δεθεί, αφαιρούνται εάν χρειάζεται και τοποθετείται πρωτογενής αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Σε έναν αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή χωρίς υποθερμία, η κολοστομία είναι σπάνια απαραίτητη. Πραγματοποιείται άφθονο πλύσιμο της κοιλιακής κοιλότητας και η κοιλιά κλείνει με τυπική ραφή σε όλα τα στρώματα, το δέρμα συρράπτεται. Εάν η απονεύρωση δεν μπορεί να χαρτογραφηθεί, χρησιμοποιήστε
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Έλεγχος βλάβης - μια προσέγγιση για βελτιωμένη επιβίωση στην αφαίμαξη διεισδυτική κοιλιακή κάκωση J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Προγραμματισμένη επανεγχείρηση για σοβαρό τραύμα Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Σταδιακή λαπαροτομία για το σύνδρομο υποθερμίας, οξέωσης και πήξης Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Συσκευασία και προγραμματισμένη επανεξερεύνηση για ηπατική και οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία - κρίσιμες βελτιώσεις μιας χρήσιμης τεχνικής J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction after massive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Ισπανία DA et al. "Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot τραύματα" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Προσωρινή αγγειακή συνέχεια κατά τον έλεγχο της βλάβης - ενδοαυλική διακλάδωση για τραυματισμό εγγύς ανώτερης μεσεντέριας αρτηρίας" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Δημητριάδης Δ et al. "Χειρουργική που προστατεύει τους πνεύμονες μετά από διεισδυτικό τραύμα χρησιμοποιώντας τρακτοτομή, μερική λοβεκτομή και πνευμονόρροια" Arch Surg 1999;134:86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Οι Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy as a abbreviated thoracotomy technology" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein Μ, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος - οι φυσιολογικές και κλινικές συνέπειες της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma - θέματα στην αποσυσκευασία και την ανασυγκρότηση" Ann Surg 1993;217:576-586
Η στρατηγική αναζωογόνησης για τον έλεγχο των βλαβών στοχεύει στην καταπολέμηση των συστατικών της «θανατηφόρας τριάδας» - πήξη, υποθερμία και οξέωση, που συμβαίνουν στο πλαίσιο της τραυματικής απώλειας αίματος και συμβάλλουν στη συνέχισή της. Η ανάπτυξη υποαιμάτωσης οδηγεί σε μείωση της παροχής οξυγόνου, μετάβαση στον αναερόβιο μεταβολισμό, συσσώρευση γαλακτικού και μεταβολική οξέωση. Ο αναερόβιος μεταβολισμός περιορίζει την παραγωγή ενδογενούς θερμότητας, αυξάνοντας την υποθερμία. Υπάρχει ένας φαύλος παθογενετικός κύκλος. Η θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος μικρότερη από 35°C είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θανάτου σε σοβαρό τραύμα (R.S. Martin et al., 2005).
Τα κύρια συστατικά της στρατηγικής αναζωογόνησης ελέγχου των βλαβών είναι:
1) επιτρεπτή (σκόπιμη) υπόταση με περιορισμένο όγκο έγχυσης έως ότου σχηματιστεί αξιόπιστη αιμόσταση.
2) στρατηγική αιμοστατικής αναζωογόνησης, συμπεριλαμβανομένης της όσο το δυνατόν πιο έγκαιρης χρήσης συστατικών του αίματος ως κύριας θεραπείας έγχυσης και του διορισμού αιμοστατικών φαρμακολογικών παραγόντων.
3) χειρουργικός έλεγχος της βλάβης.
Μια στρατηγική υποτασικής αναζωογόνησης (λαμβάνοντας υπόψη τις μη βέλτιστες απαιτήσεις αιμάτωσης οργάνου-στόχου) περιλαμβάνει καθυστέρηση ή περιορισμό του όγκου της έγχυσης κολλοειδούς και κρυσταλλοειδούς έως ότου επιτευχθεί αξιόπιστη αιμόσταση και στοχεύει στην πρόληψη της αραιωτικής πήξης. Έτσι, η μελέτη έδειξε ότι η μέση αρτηριακή πίεση (MAP), ίση με 40 mm Hg. εντός 2 ωρών, οδήγησε στην ανάπτυξη θανατηφόρου υποαιμάτωσης και αντίστροφα, η υπέρταση, όταν η ΣΑΠ ήταν περισσότερο από 80% πάνω από το φυσιολογικό, οδήγησε στην ανάπτυξη θανατηφόρου επαναιμορραγίας (T. Li et al., 2011). Σε άλλη μελέτη, σημειώθηκε ότι η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) στο επίπεδο των 80 mm Hg. σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών με ADsyst. > 100 mmHg παρέχουν αποτελεσματικό έλεγχο της αιμορραγίας. Σε αυτό το πλαίσιο, σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία, συνιστάται η διατήρηση του στόχου BPsyst. λιγότερο από 100 mmHg Η αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης έχει επίσης επιβεβαιωθεί από μια σειρά από άλλες μελέτες (R.P. Dutton et al., 2012), αν και εξακολουθεί να είναι θέμα συζήτησης. Οδηγίες για ανεκτή υπόταση περιλαμβάνονται στο στρατιωτικό ιατρικό δόγμα των ΗΠΑ (T.J. Hodgetts et al., 2007) και στην 8η έκδοση του Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Η ανεκτή υπόταση αντενδείκνυται στην TBI λόγω της ανάγκης διατήρησης της εγκεφαλικής πίεσης αιμάτωσης.
Η στρατηγική της αιμοστατικής αναζωογόνησης στοχεύει στην ταχεία και ενεργό αντιμετώπιση της οξείας μετατραυματικής πήξης και αναγνωρίζεται ως σημαντικός παράγοντας για τη βελτίωση του αποτελέσματος της θεραπείας (E. Kirkman et al., 2008). Περιλαμβάνει τη χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, αιμοπεταλίων, κρυοϊζήματος, ινωδογόνου, ανασυνδυασμένου παράγοντα VIIa, τρανεξαμικού οξέος, συμπυκνώματος συμπλόκου προθρομβίνης, αναπλήρωση της ανεπάρκειας ασβεστίου. Για τον έλεγχο της κατάστασης του συστήματος αιμόστασης, δεν αρκεί η χρήση μόνο διαθέσιμων στο κοινό διαγνωστικών εξετάσεων (χρόνος προθρομβίνης, χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης) λόγω της χαμηλής ευαισθησίας τους και της διάρκειας λήψης των αποτελεσμάτων, αλλά η μέθοδος της θρομβοελαστογραφίας είναι συνιστάται.
Η απόφαση για την ανάγκη για μαζική μετάγγιση αίματος βασίζεται στην κλινική εκτίμηση (οπτικά μαζική αιμορραγία, αμφοτερόπλευροι εγγύς τραυματικοί ακρωτηριασμοί άκρων, αιμορραγία στον κορμό και μονόπλευρος εγγύς τραυματικός ακρωτηριασμός), καθώς και στην παρουσία κλινικών σημείων όπως μείωση του θερμοκρασία σώματος κάτω από 35 ° C, αρτηριακή πίεση . λιγότερο από 90 mm Hg και εργαστηριακές αλλαγές (INR > 1,5, ανεπάρκεια βάσης (BE > -6), αιμοσφαιρίνη< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης απαιτεί την αποκατάσταση της φυσιολογικής αιμάτωσης οργάνων και μόνο περιστασιακά τη χρήση ρυθμιστικών διαλυμάτων (Boyd J.H. et al., 2008).
Ο χειρουργικός έλεγχος της βλάβης είναι ένα σημαντικό συστατικό της θεραπείας κατά του σοκ και περιλαμβάνει την αποκατάσταση κατά προτεραιότητα των φυσιολογικών φυσιολογικών παραμέτρων, αντί της ανατομικής ακεραιότητας: έλεγχος αιμορραγίας, πρωτογενής χειρουργική θεραπεία τραυμάτων, πρόληψη του συνδρόμου διαμερίσματος, πρωτογενής (συχνά εξωεστιακή) οστεοσύνθεση μετάλλων κατάγματα οστών. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης και αποκατάστασης πραγματοποιούνται μετά την αποκατάσταση των φυσιολογικών φυσιολογικών παραμέτρων στον ασθενή (Shapiro M.B. et al., 2000).
Έτσι, ο σχηματισμός και η συνεχής ανάπτυξη της στρατηγικής «ελέγχου βλάβης» κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας για ασθενείς με πολυτραύμα επιτρέπει την επιρροή των συνιστωσών της «θανατηφόρας τριάδας» και αποτελεί τη βάση για τη βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων και την αύξηση της επιβίωσης των ασθενών τόσο σε καιρό ειρήνης όσο και κατά τη διάρκεια στρατιωτικών επιχειρήσεων. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).
5092 0
Η βελτίωση της φροντίδας για τα πολυτραύματα είναι ένα από τα πιο πιεστικά ζητήματα της σύγχρονης τραυματολογίας, καθώς αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου μεταξύ των νέων και της μέσης ηλικίας και συμβάλλουν στην ερήμωση του ρωσικού πληθυσμού.
Το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα ήταν μια περίοδος σημαντικής προόδου στη θεραπεία σοβαρών τραυματισμών, κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες της Δύσης.Ο αριθμός των θανάτων από πολυτραύμα μειώθηκε κατά 2 φορέςκαι περισσότερα με την ίδια μείωση του αριθμού των επίμονων αναπήρων. ο χρόνος θεραπείας μειώθηκε κατά 4 φορές.
Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, προτάθηκε η έννοια της έγκαιρης ολικής φροντίδας (ETC), η οποία περιλάμβανε τη χειρουργική αντιμετώπιση όλων των τραυματισμών, κοιλιακών και ορθοπεδικών, τις πρώτες 24 ώρες. Χρησιμοποιήθηκε καθολικά σε όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα και την έκταση. του τραυματισμού. Η επιτυχία διευκολύνθηκε από την ανάπτυξη νέων μεθόδων οστεοσύνθεσης - αρχικά σταθερή οστεοσύνθεση σύμφωνα με τις αρχές AO-ASIF, και στη συνέχεια ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση μακριών οστών με δυνατότητα κλειδώματος. Μετά την οστεοσύνθεση, οι ασθενείς έγιναν κινητικοί, τα ερεθίσματα πόνου από τη ζώνη του κατάγματος σταμάτησαν και η αιμορραγία σταμάτησε. Υπήρχε οικονομικό αποτέλεσμα, αφού ο χρόνος θεραπείας μειώθηκε αρκετές φορές.
Ωστόσο, στα τέλη της δεκαετίας του 1980, έγινε σαφές ότι το ETC δεν είναι καθολικό και είναι αποτελεσματικό μόνο σε ασθενείς που δεν έχουν κρίσιμους τραυματισμούς, αν και αποτελούν την πλειοψηφία. Οι μακροχρόνιες χειρουργικές επεμβάσεις στην πρώιμη περίοδο του πολυτραύματος οδήγησαν σε θάνατο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σημαντικές θωρακικές, κοιλιακές και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Ο θάνατος των ασθενών συνέβη τόσο τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό κατά τη διάρκεια αυτών των επεμβάσεων όσο και την 5-7η ημέρα από τις αναπτυγμένες σοβαρές επιπλοκές - σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, πνευμονία, σήψη.
Για να βελτιώσει τα αποτελέσματα των πιο σοβαρών πολυτραυμάτων, η Σχολή του Ανόβερου το 1990 πρότεινε το λεγόμενοέλεγχος ζημιών (έλεγχος ζημιών), σύμφωνα με την οποία η χειρουργική αντιμετώπιση τραυματισμών τόσο των εσωτερικών οργάνων όσο και του μυοσκελετικού συστήματος χωρίστηκε σε 2 στάδια: την 1η ημέρα, ελάχιστες σωτήριες σύντομες επεμβάσεις όπως αποσυμπίεση τριφονισμού ή μίνι κρανιοτομή για επι- και υποσκληρίδια αιματώματα, λαπαροτομία. με σφιγκτήρες στο μίσχο της σπλήνας έγιναν και ταμπονάρισμα ρήξης ήπατος, παρακέντηση επικυστοτομίας κ.λπ., και κατάγματα μεγάλων οστών, ιδιαίτερα του ισχίου, ακινητοποιήθηκαν με εξωτερικές συσκευές στερέωσης. Στη συνέχεια, ο ασθενής υποβλήθηκε σε εντατική θεραπεία μέχρι να σταθεροποιηθούν πλήρως οι αιμοδυναμικοί και άλλοι δείκτες ομοιόστασης και μετά από 1-2 ημέρες πραγματοποιήθηκαν επεμβάσεις αποκατάστασης σε εσωτερικά όργανα και μετά από 5-7 ημέρες ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση καταγμάτων μακριών οστών. Αυτή η τακτική βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα του σοβαρού πολυτραύματος και επέτρεψε να σωθεί η ζωή και η υγεία προηγουμένως απελπιστικών θυμάτων με κακή πρόγνωση. Ξεχωριστά πρωτόκολλα ελέγχου τραυματισμών για κοιλιακούς, θωρακικούς, κρανιοεγκεφαλικούς, σπονδυλικούς και ορθοπεδικούς τραυματισμούς έχουν αναγνωριστεί με κατάλληλη συντομογραφία. Για παράδειγμα, το DCA σημαίνει κοιλιακός έλεγχος βλάβης, δηλ. έλεγχος βλάβης της κοιλιακής κοιλότητας, DCO - ορθοπεδικός έλεγχος βλάβης, δηλ. Έλεγχος ζημιών ODA.
Ο όρος «έλεγχος βλάβης» είναι ακόμα ελάχιστα γνωστός στους περισσότερους εγχώριους τραυματολόγους και εξακολουθούν να υπάρχουν συστάσεις για χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με πολυτραύμα από τη 2η και 3η ομάδα, για ακρωτηριασμούς σε χαμηλή αρτηριακή πίεση, για ανοικτή οστεοσύνθεση του μηριαίου οστού σε περίπτωση εξαιρετικά σοβαρή εγκεφαλική βλάβη κ.λπ. Είναι αυταπάτη να εξετάζουμε την άποψη ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι μέτρα κατά του σοκ, παρά το πρόσθετο τραύμα που προκαλείται. Στην πραγματικότητα, οποιαδήποτε επέμβαση είναι επιθετικότητα και, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, επιδεινώνει την κατάσταση του ασθενούς.
Σε έναν ασθενή με αιμορραγία με πολυτραύμα, ακόμη και μια μικρή χειρουργική απώλεια αίματος μπορεί να είναι θανατηφόρα.
Σύμφωνα με τη βαθμολογία σοβαρότητας τραυματισμών AIS, η οποία είναι πλέον γενικά αποδεκτή στις περισσότερες χώρες, οι τραυματισμοί θεωρούνται κρίσιμοι τραυματισμοί, περισσότερο από το 25% των οποίων καταλήγουν σε θάνατο. Αυτά περιλαμβάνουν ενδοκρανιακά αιματώματα με όγκο 80 cm3, αμφοτερόπλευρο μεγάλο αιμοθώρακα, πολλαπλές ρήξεις ήπατος με αιμοπεριτόναιο άνω των 1500 ml, πολλαπλά ασταθή πυελικά κατάγματα με ρήξεις αρθρώσεων και παρόμοιες βλάβες σε καθεμία από τις 7 ανατομικές περιοχές του ανθρώπου. σώμα. Αυτοί οι τραυματισμοί αντιστοιχούν σε βαθμολογία AIS 5. Η ίδια κατάσταση προκύπτει εάν ο ασθενής έχει 2 ή περισσότερες βλάβες ταυτόχρονα με βαθμολογία AIS 4, δηλ. απειλητική για τη ζωή βλάβη.
Η βάση για την εισαγωγή του συστήματος «ελέγχου ζημιών» ήταν οι ανοσολογικές μελέτες θυμάτων με πολυτραύμα, που διεξήχθησαν τη δεκαετία του 80-90 του ΧΧ αιώνα (Dehuven K., Evarts V., 1971· Copeland C. et al, 1998· Nast -Kolb D., 1997· Arazi M. et al., 2001· Henry S. et al., 2002). Σύμφωνα με αυτές τις μελέτες, η ζημιά, δηλ. καταστροφή ιστών, προκαλεί τοπική φλεγμονώδη απόκριση με αύξηση της συνολικής συγκέντρωσης των προφλεγμονωδών κυτοκινών. Το επίπεδο των κυτοκινών συσχετίζεται με το βαθμό βλάβης στους μαλακούς ιστούς και τα οστά. Η τοπική φλεγμονώδης απόκριση ενεργοποιεί τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, τα οποία προσκολλώνται στα τριχοειδικά ενδοθηλιακά κύτταρα και διεγείρουν την απελευθέρωση ελεύθερων ριζών οξυγόνου και πρωτεασών, με αποτέλεσμα την καταστροφή του αγγειακού τοιχώματος, οδηγώντας σε διάμεσο οίδημα. Όλες αυτές οι διεργασίες είναι γνωστές στο εξωτερικό ως σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων και στη χώρα μας - ως σύνδρομο DIC, διεξοδικά μελετημένο από τον Ακαδ. Ο Α.Π. Ο Vorobyov και το σχολείο του. Η απελευθέρωση φλεγμονωδών δεικτών και προϊόντων κατεστραμμένων κυττάρων δημιουργεί συστηματικές φλεγμονώδεις αλλαγές, οι οποίες διευκολύνονται από ισχαιμικούς, νεκρούς και μολυσμένους ιστούς. Αυτό εξηγεί την υψηλή συχνότητα μολυσματικών επιπλοκών (κυρίως πνευμονίας) στα θύματα και ειδικών επιπλοκών όπως ARDS, πρώιμο PON κ.λπ.
Για να εφαρμοστεί στην πράξη ο «έλεγχος ζημιών» του συστήματος, απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση 3 παραγόντων.
. Η σοβαρότητα του αρχικού τραυματισμού (πρώτη κρούση).
Η βιολογική σύσταση του ασθενούς (ηλικία, σωματικό βάρος, συνοδά νοσήματα).
Ο αριθμός των απαραίτητων επεμβάσεων τραυματισμού, η αναμενόμενη διάρκεια και το τραύμα (απώλεια αίματος). Οι επεμβάσεις αυτές είναι το δεύτερο χτύπημα για τους βαριά τραυματίες.
Οι εν τω βάθει μηχανισμοί της θανατηφόρας επίδρασης του δεύτερου εγκεφαλικού δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αλλά είναι σαφές ότι χαρακτηρίζονται από συστηματική φλεγμονή σε συνδυασμό με μικροαγγειακή βλάβη, αυξανόμενο διάμεσο οίδημα, κυρίως των πνευμόνων και πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τις περιπτώσεις θανάτου σοβαρά τραυματισμένων ασθενών που υποβλήθηκαν σε αρκετές επεμβάσεις, η απώλεια αίματος αναπληρώθηκε επίσημα με μετάγγιση αίματος δότη, η ισορροπία οξέος-βάσης και ηλεκτρολυτών ομαλοποιήθηκε και ωστόσο, μετά από 1-2 ημέρες, αναπτύσσονται σοβαρές επιπλοκές .
Με την πρόοδο της εργαστηριακής τεχνολογίας, καθίσταται δυνατός ο ποσοτικός προσδιορισμός της φλεγμονώδους απόκρισης στο τραύμα και στις χειρουργικές διαδικασίες. Οι ιντερλεπτίνες είναι δείκτες φλεγμονής. Ο πιο αξιόπιστος δείκτης ήταν η ιντερλεπτίνη-6, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη της ανάπτυξης του DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Το σύστημα ελέγχου βλαβών στην ορθοπεδική χρησιμοποιείται μόνο για κατάγματα μηριαίου οστού, λεκάνης με βλάβη στον πρόσθιο και οπίσθιο ημιδακτύλιο, πολλαπλά κατάγματα μακρών οστών των κάτω άκρων, αποσπάσεις μηριαίου οστού, κνήμης. Μεγάλη σημασία έχει η βλάβη στις οποίες συνδυάζονται περιοχές της μυοσκελετικής κάκωσης. Κυρίως, η έκβαση του τραυματισμού και η ανάπτυξη επιπλοκών επηρεάζονται από το κλειστό θωρακικό τραύμα και το TBI. Το σοβαρό κλειστό θωρακικό τραύμα συνοδεύεται πάντα από βλάβη στο παρέγχυμα, η οποία δεν μπορεί πάντα να ανιχνευθεί με ακτινογραφία (Burgess A., 1992· Brundage S. et al, 2002). Τα κατάγματα του μηριαίου οστού και της κνήμης συνοδεύονται από λιπώδη εμβολή της πνευμονικής κυκλοφορίας, η οποία επιδεινώνει τις πνευμονικές διαταραχές. Krichevsky A.L. (1994) έδειξαν ότι η ενδοοστική οστεοσύνθεση του μηριαίου οστού με την αφαίρεση του μυελικού πόρου την 1η ημέρα σπάνια ενισχύει τον εμβολισμό λίπους· επομένως, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας στους ενήλικες και η πνευμονία αναπτύσσονται συχνότερα από ό,τι σε μη χειρουργημένους ασθενείς.
Εάν ένας ασθενής, μαζί με κατάγματα του μηριαίου οστού και της κνήμης, έχει σοβαρή ΤΒΙ, τότε με την πρώιμη οστεοσύνθεση, η εγκεφαλική αιμάτωση μειώνεται και μπορεί να υπάρξει επιπλέον εγκεφαλικό επεισόδιο στον κατεστραμμένο εγκέφαλο. Αυτό ίσως εξηγεί την αδυναμία μεταφοράς του ασθενούς σε αυθόρμητη αναπνοή μετά από οστεοσύνθεση ισχίου, ενώ πριν την επέμβαση ανέπνεε μόνος του.
Για την αποτελεσματική εφαρμογή του συστήματος ελέγχου ζημιών, είναι απαραίτητος ο προσδιορισμός της κατάλληλης ομάδας θυμάτων. Η κλινική εμπειρία υποδηλώνει ότι στις ακόλουθες λεγόμενες οριακές περιπτώσεις, θα πρέπει να ακολουθούνται τακτικές ελέγχου της σοβαρότητας των τραυματισμών.
Πολύτραυμα με ISS > 20 παρουσία θωρακικού τραυματισμού με A1S > 2.
Πολύτραυμα παρουσία βλάβης στα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας ή της λεκάνης (σύμφωνα με την κλίμακα AIS i 3) και παρουσία σοκ με αρτηριακή πίεση< 90 мм рт.ст.
Πολύτραυμα με ISS > 40 χωρίς θωρακικό τραυματισμό.
Διμερής πνευμονική θλάση σύμφωνα με ακτινογραφία.
Επιπλέον, οι ακόλουθες κλινικές επιλογές μπορεί να βοηθήσουν στον εντοπισμό ασθενών για τους οποίους η ETC δεν είναι η καλύτερη επιλογή.
Δυσκολίες στην ανάνηψη και σταθεροποίηση της κατάστασης των θυμάτων, όταν η περίοδος της ασταθούς αιμοδυναμικής διαρκεί περισσότερο από 2 ώρες.
Πήξη με θρομβοπενία< 90 тыс.
υποθερμία (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Εκτιμώμενος χρόνος λειτουργίας πάνω από 6 ώρες.
Βλάβη στην κύρια αρτηρία και αιμοδυναμική αστάθεια.
Συστηματική φλεγμονώδης απόκριση (ιντερλεπτίνη-6 > 80 pg/mm στον τρίτο βαθμό).
Οι συγκεκριμένες ενέργειες του τραυματιολόγου κατά την παρακολούθηση της σοβαρότητας των τραυματισμών είναι οι εξής. Όταν εισάγεται ένα σοβαρά τραυματισμένο άτομο, προτεραιότητα εξακολουθεί να έχει οι επεμβάσεις στα εσωτερικά όργανα της κοιλιάς, της μικρής λεκάνης, του θώρακα και του εγκεφάλου. Όμως και αυτή η επέμβαση χωρίζεται σε 2 και σε εξαιρετικές περιπτώσεις 3 φάσεις. Στην πρώτη φάση, με ελάχιστη σταθεροποίηση της κατάστασης (ΑΠ 90 mm Hg, παλμός 120 ανά λεπτό), πραγματοποιείται παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας για την εξάλειψη του πνευμονίου ή αιμοθώρακας, στη συνέχεια λαπαροτομία με σύσφιξη αιμορραγικών αγγείων (μίσχοι σπλήνας, νεφροί) με προσωρινούς σφιγκτήρες (κλιπ), βουλώνονται ρήξεις ήπατος, αφαιρείται το κατεστραμμένο έντερο και απομονώνεται από την ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Στο τραύμα ράβεται μόνο το δέρμα με συνεχή ραφή. Μετά από αυτό, η ανάνηψη συνεχίζεται. Εάν είναι δυνατό να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς, μετά από 24-36 ώρες μεταφέρεται πίσω στο χειρουργείο, ανοίγει το τραύμα και πραγματοποιείται η δεύτερη φάση της χειρουργικής θεραπείας - σπληνεκτομή, συρραφή του ήπατος και του εντέρου με πλήρη συρραφή του λαπαροτομικού τραύματος.
Οι βλάβες στο μυοσκελετικό σύστημα σε πρώτη φάση διορθώνονται με γύψινους νάρθηκες, κατάγματα μηριαίου οστού και κνήμης - με συσκευές εξωτερικής στερέωσης ράβδου. Οι πληγές και τα ανοιχτά κατάγματα σε εξαιρετικά σοβαρά άρρωστους ασθενείς δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά, αλλά πλένονται μόνο με αντισηπτικά, αφαιρούνται τα ορατά ξένα σώματα, οι άκρες κόβονται με αντιβιοτικά και καλύπτονται με επίδεσμους με αντισηπτικά. Σε περίπτωση τραυματικής αποκόλλησης των άκρων, εφαρμόζονται σφιγκτήρες στα κύρια αγγεία, οι πληγές αντιμετωπίζονται με υπεροξείδιο του υδρογόνου και αντισηπτικά, θρυμματίζονται με αντιβιοτικά και εφαρμόζονται επίδεσμοι με αντισηπτικά. Μετά από αυτό, συνεχίζεται η εντατική θεραπεία. Χειρουργική αντιμετώπιση ανοιχτών καταγμάτων, ακρωτηριασμοί γίνονται επίσης 24-36 ώρες μετά τη δεύτερη φάση των επεμβάσεων για κοιλιακούς τραυματισμούς με διάλειμμα 2-3 ωρών μεταξύ αυτών των επεμβάσεων, ειδικά εάν παρατηρήθηκε πτώση πίεσης κατά τη λαπαροτομία. Δεν επιτρέπονται ταυτόχρονες επιχειρήσεις από 2 και 3 ταξιαρχίες.
Η υποβρύχια οστεοσύνθεση για κλειστά κατάγματα αναβάλλεται για 6-8 ημέρες, η ελάχιστα επεμβατική ενδομυελική οστεοσύνθεση μηριαίου οστού και κνήμης επιτρέπεται την 3-5η ημέρα προκειμένου να διευκολυνθεί η φροντίδα του θύματος και να του δοθεί μεγαλύτερη κινητικότητα.
Οι Rare et al. (2002) πρότειναν ένα σχετικά απλό διάγραμμα που δείχνει τον αλγόριθμο για τη θεραπεία καταγμάτων μακριών οστών σε ασθενείς με πολυτραύμα (Εικ. 3-1).
Ρύζι. 3-1. Ο αλγόριθμος παροχής φροντίδας σε ασθενείς με πολυτραύμα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης (σύμφωνα με τους Rara et al., 2002, με αλλαγές).
Η χρήση μιας τέτοιας ευέλικτης προσέγγισης για τη θεραπεία μεγάλων καταγμάτων σε ασθενείς με πολυτραύμα έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση των συνολικών επιπλοκών. Έτσι, οι περιπτώσεις ARDS μειώθηκαν από 40 σε 15-20%, πνευμονία και σήψη - περισσότερες από 2 φορές. Αντίστοιχα, μειώθηκε και το ποσοστό θνησιμότητας.
Πρέπει να σημειωθεί ότι ο έλεγχος των ορθοπεδικών κακώσεων δεν είναι μια θεμελιωδώς νέα θέση. Τα τελευταία 15-20 χρόνια έχει προωθηθεί μια ατομική προσέγγιση για τους πληγέντες εγχώριους επιστήμονες. Μεγάλη συνεισφορά είχαν οι επιστήμονες του Ερευνητικού Ινστιτούτου Επείγουσας Ιατρικής της Αγίας Πετρούπολης που πήρε το όνομά του. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) και το Τμήμα Στρατιωτικής Χειρουργικής Πεδίου της Στρατιωτικής Ιατρικής Ακαδημίας (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), οι οποίοι δημιούργησαν διάφορα θεραπευτικά και τακτικά σχήματα για την παροχή βοήθειας σε θύματα με συνδυασμένο τραύμα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασής τους. Ανάλογες εξελίξεις γίνονται και στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Επείγουσας Ιατρικής. N.V. Sklifosovsky από το 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).
Η αξία της σχολής πολυτραυμάτων του Ανόβερου, η οποία πρότεινε την έννοια του «έλεγχου της βλάβης» το 1990, είναι η τεκμηρίωση των τακτικών ελέγχου που βασίζονται όχι μόνο στην κλινική εμπειρία, αλλά και στη βαθιά μελέτη των ανοσολογικών, βιοχημικών, μορφολογικών αλλαγών στους πνεύμονες. , που κατέστησε δυνατή την αντικειμενική αιτιολόγηση της επιλογής της θεραπευτικής τακτικής ανάλογα με διάφορους συνδυασμούς τραυματισμών και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.
V.A. Σοκόλοφ
Πολλαπλοί και συνδυασμένοι τραυματισμοί