Intrauterini pritisak (tenzio intrauterino)
pritisak u materničkoj šupljini tokom trudnoće, zbog promene tonusa materice i prisustva amnionske tečnosti.
1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.
Pogledajte šta je "Intrauterini pritisak" u drugim rječnicima:
- (tensio intrauterina) pritisak u materničkoj duplji tokom trudnoće, zbog promene tonusa materice i prisustva amnionske tečnosti... Veliki medicinski rječnik
DJECA- DJECA. Sadržaj: I. Definicija pojma. Promjene u tijelu tokom R. Uzroci R........................................ ......... 109 II. Klinički tok fiziološkog R. 132 Š. Mehanika R. ................. 152 IV. Održavanje R......................... 169 V …
I Porođaj Porođaj (partus) je fiziološki proces izbacivanja iz materice ploda, plodove vode i posteljice (posteljica, membrane, pupčana vrpca) nakon što fetus dostigne vitalnost. Fetus, po pravilu, postaje održiv nakon 28 nedelja. Medicinska enciklopedija
Stil ovog članka je neenciklopedijski ili krši norme ruskog jezika. Članak treba ispraviti prema stilskim pravilima Wikipedije... Wikipedia
PLACENTA- PLACENTA. Sadržaj: I. Uporedna anatomija...............55. 1 II. Razvoj P. kod ljudi.................. 556 III. Placenta donošene jajne ćelije.....5E8 IV. Fiziologija i biologija 11............55a V. Patologija P. Pat. obrasci II......j … Velika medicinska enciklopedija
Tvrde formacije u predjelu usta životinja i ljudi, koje se koriste uglavnom za primarnu mehaničku obradu hrane, ali i za hvatanje plijena, traženje hrane, demonstraciju prijetnje, napada, odbrane i druge svrhe. Kod beskičmenjaka...... Collier's Encyclopedia
- (CTG) kontinuirano sinhrono snimanje fetalnog otkucaja srca (HR) i tonusa materice sa grafičkim prikazom signala na kalibracionoj traci. Puls se snima ultrazvučnim senzorom na... ... Wikipediji
ROLLS PREZURNO- dušo Prijevremeni porođaj je porođaj koji se javlja između 28. i 38. sedmice trudnoće. Dijete rođeno u manje od 37 sedmica gestacije sa malom porođajnom težinom (500-2499 g), fizičkim znacima nezrelosti i... smatra se nedonoščadim. Imenik bolesti
UPRAVLJANJE DJECOM- dušo Puknuće membrane može se desiti u bilo kojoj fazi trudnoće.Znaci su iznenadni izliv ili curenje bistre tečnosti iz vagine. U donošenoj trudnoći, porođaj se obično dešava u roku od 24 sata nakon rupture membrana. Imenik bolesti
ANETODERMIA ERYTHEMATOSA JADAS-SOHNI- (Jadasson), pjegavi idiopatski Slika 9. Ričardov anemograf sa bubnjem za navijanje. neka atrofija kože (atrophia cutis maculosa); ponekad, umjesto mrlje, primarni element je papula. Klinički se razlikuju tri stadijuma: 1) upala (crvena mrlja)... Velika medicinska enciklopedija
Ova stranica je pojmovnik. # A... Wikipedia
U internoj fetalnoj kardiotokografiji, koja je invazivni test, elektroda je pričvršćena direktno na vlasište fetusa kako bi se direktno zabilježio fetalni otkucaj srca. Pomoću katetera umetnutog u materničnu šupljinu mjeri se učestalost kontrakcija maternice i intrauterini tlak. Intrauterina registracija se vrši samo tokom porođaja nakon rupture membrana i dilatacije grlića materice za 3 cm, sa stepenom insercije fetalne glave od -2, i to samo pod uslovom da eksterna kardiotokografija daje nepouzdane podatke. Interna kardiotokografija daje tačnije informacije o stanju fetusa od eksterne kardiotokografije, a posebno je indicirana u slučajevima kada je potrebno utvrditi da li treba pribjeći carskom rezu. Studija je povezana sa minimalnim rizikom za majku (perforacija materice i infekcija njene šupljine) i fetus (formiranje hematoma i apscesa vlasišta).
Target
- Praćenje otkucaja srca fetusa, posebno njegove varijabilnosti.
- Određivanje učestalosti i jačine kontrakcija materice za procjenu dinamike porođaja.
- Procjena stanja fetusa tokom porođaja.
- Dopuna ili zamjena eksterne kardiotokografije.
Priprema
- Pacijentkinji treba objasniti da će studija dati pouzdane informacije o stanju fetusa i kontraktilnoj funkciji materice i da njeno provođenje ne znači da je doživjela ozbiljne smetnje u porođaju ili o stanju fetusa. Potrebno je opisati suštinu studije i odgovoriti na pacijentova pitanja.
- Bolesnicu treba upozoriti na mogućnost neugodnosti prilikom umetanja katetera u šupljinu maternice ili pri postavljanju elektrode na vlasište fetusa.
- Potrebno je osigurati da pacijent ili njeni srodnici daju pismeni pristanak na studiju.
Oprema
Sterilna elektroda za pričvršćivanje na fetalno vlasište i cev za vođenje, kateter za merenje intrauterinog pritiska, vodič katetera, senzor pritiska, kardiomonitor.
Procedura i naknadna njega
Merenje otkucaja srca
- Pacijentica se postavlja kao za kameni rez, perinealno područje se priprema kao za vaginalni pregled i objašnjava se svaka manipulacija koju obavlja ljekar ili posebno obučena medicinska sestra. Na početku studije od pacijenta se traži da diše na usta i opusti trbušne mišiće.
- Nakon vaginalnog pregleda, palpira se vlasište fetusa i odabire odgovarajuća lokacija. Plastična cijev s tankom elektrodom se umetne u cervikalni kanal, pritisne na vlasište i okreće se u smjeru kazaljke na satu kako bi se elektroda pričvrstila. Laganim povlačenjem elektrode uvjerite se da je fiksacija sigurna i uklonite cijev.
- Pločasta elektroda se navlaži otopinom elektrolita i pričvrsti na bedro pacijenta. Električni kabl je priključen na elektrodu i povezan sa srčanim monitorom. Da biste provjerili ispravnu primjenu elektrode na vlasište fetusa, uključite srčani monitor i trebao bi se pojaviti signal otkucaja srca.
Mjerenje učestalosti i jačine kontrakcija materice
- Prije umetanja materničnog katetera napuni se sterilnom 0,9% otopinom natrijum hlorida kako bi se spriječila zračna embolija. Svaki korak postupka treba objasniti pacijentu.
- Od pacijenta se traži da diše na usta i opusti trbušne mišiće.
- Nakon vaginalnog pregleda i određivanja prezentovanog dijela fetusa, kateter se zajedno sa vodilicom ubacuje kroz cervikalni kanal 1-2 cm (obično između glave fetusa i stražnjeg zida cerviksa). Zatim se kateter pažljivo pomera u šupljinu materice sve dok crna mrlja na kateteru ne bude u ravni sa vulvom (vodič katetera ne treba da se ubacuje duboko u materničnu šupljinu). Vodilica se uklanja i kateter se povezuje sa senzorom koji pretvara intrauterini pritisak koji prenosi tečnost u kateteru u električni signal.
U oba mjerenja
- Nakon uklanjanja elektrode sa vlasišta fetusa, na mjesto elektrode se nanosi antiseptik ili otopina antibiotika.
- Nakon porođaja, bolesnicu i bebu treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti endometritisa i apscesa bebinog vlasišta.
Mere predostrožnosti
- Interna fetalna kardiotokografija je kontraindicirana ako je nepoznata tačna prezentacija fetusa, a primjena elektrode na fetalno vlasište je povezana s tehničkim poteškoćama.
- Da bi se izbegli artefakti pri snimanju intrauterinog pritiska, senzor pritiska treba oprati sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida, a da se spreči začepljenje katetera, na primer mazivom nalik siru, u njega treba uliti malo 0,9% rastvora natrijum hlorida , odspojite ga sa sistema za snimanje.
- Ako je vaš broj otkucaja srca nizak, trebalo bi da se uverite da je to puls fetusa, a ne majke.
- Ako priroda promjene otkucaja srca ukazuje na hipoksiju fetusa, potrebno je poduzeti mjere da se ona otkloni: okrenite majku na bok, po mogućnosti lijevu, koja će se malo povećati
krvni pritisak, davati intravenske tečnosti kako bi se poboljšala cirkulacija placente i omogućilo disanje kiseonika. Ako se nakon ovih mjera srčani ritam fetusa vrati u normalu, porođaj se može nastaviti; u suprotnom, preporučljivo je pribjeći carskom rezu.
Prije izvođenja carskog reza potrebno je ukloniti intrauterini kateter i EKG elektrodu.
Normalne vrijednosti
Normalno, otkucaji srca fetusa kreću se od 120 do 160 otkucaja/min, sa varijabilnošću od 5 do 25 u minuti (pogledajte Normalni indikatori učestalosti i jačine kontrakcija materice).
Odstupanje od norme
Bradikardija (broj otkucaja srca manji od 120 otkucaja/min) može biti posljedica poremećaja provodljivosti fetusa, njegovog nepravilnog položaja u materici i hipoksije, kao i uzimanja određenih lijekova majke kao što su propranolol i narkotični analgetici.
Tahikardija (broj otkucaja srca veći od 160 otkucaja/min) može nastati kao posljedica rane fetalne hipoksije, aritmije i infektivnih komplikacija, nedonoščadi, groznice majke, kao i tahikardije, hipertireoze i upotrebe antiholinergičkih lijekova.
Smanjenje varijabilnosti ritma (odstupanje od bazalnog otkucaja srca za manje od 5 otkucaja/min) može biti posljedica aritmije i poremećaja provodljivosti u fetusu, kao i hipoksije, neurorazvojnih poremećaja, infektivnih komplikacija i upotrebe narkotika i majke. antiholinergici. Rano usporavanje (smanjenje otkucaja srca na početku kontrakcije materice praćeno vraćanjem na početnu liniju unutar ne više od 15 sekundi nakon završetka kontrakcije) povezano je sa kompresijom glave fetusa i obično ukazuje na dobrobit fetusa. Kasna usporavanja (smanjenje otkucaja srca nakon početka kontrakcija maternice praćeno oporavkom u roku od više od 15 s nakon perioda kašnjenja dužeg od 20 s) rezultat su placentne insuficijencije, fetalne hipoksije ili acidoze. Ponovljena kasna usporavanja sa smanjenom varijabilnošću otkucaja srca obično ukazuju na ozbiljan fetalni distres, koji može biti posljedica provodne anestezije (spinalne, kaudalne ili epiduralne) ili fetalne hipoksije.
Varijabilna priroda usporavanja (iznenadno oštro smanjenje otkucaja srca koje nije povezano s kontrakcijama materice) obično je posljedica kompresije pupčane vrpce. Izraženo smanjenje broja otkucaja srca (manje od 70 otkucaja u minuti duže od 60 s) uz smanjenje varijabilnosti ukazuje na loše zdravlje fetusa i veliku vjerovatnoću različitih poremećaja kod novorođenčeta. Nedovoljno izražena varijabilnost bez periodičnosti je nepovoljan znak i zahtijeva dodatna istraživanja, posebno ispitivanje plinova krvi fetusa.
Smanjen intrauterini pritisak tokom porođaja, koji ne nastavlja dalje da se smanjuje, zahteva stimulaciju porođaja oksitocinom. Povećani intrauterini pritisak ukazuje na abrupciju posteljice ili predoziranje oksitocinom, što može uzrokovati poremećaj cirkulacije placente i uzrokovati hipoksiju fetusa.
Faktori koji utiču na rezultat studije
Lijekovi koji djeluju na parasimpatički i simpatički nervni sistem.
B.H. Titova
"Interna kardiotokografija fetusa" i drugi članci iz rubrike
Snabdijevanje materice krvlju dolazi iz dva izvora: iz uteralne arterije (a. uterina), koja potiče iz unutrašnje ilijačne arterije (a. iliaca interna) i arterije jajnika (a. ovarica). Uterina arterija ide u bazi širokog ligamenta, dopire do bočnog zida materice i na nivou unutrašnjeg osa grlića materice okreće se prema gore, odajući vaginalnu arteriju (a. vaginalis), koja ide duž anterolateralni zid vagine, hrani njenu gornju trećinu i spaja se sa istim granama suprotne strane. Gornji dio arterije materice često je podijeljen na dvije, ponekad na tri grane, od kojih jedna ide do fundusa materice, a druga do mezenterija jajnika.
Arterijski sudovi miometrija pokazuju nezavisnu kontraktilnu aktivnost, bez obzira na kontraktilnu aktivnost maternice, posebno u subplacentalnoj zoni. Spontane kontrakcije arterija ljudske maternice izvan trudnoće karakteriziraju dva vaskularna ritma. Prvi tip ritmičkih kontrakcija je 2-3 kontrakcije za 10 minuta (karakteristično za prvu fazu menstrualnog ciklusa sa visokom zasićenošću estrogenom). Drugi tip je u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, kada dolazi do značajnog povećanja amplitude kontrakcija; brze kontrakcije arterija sa vrlo malom amplitudom i visokom frekvencijom nadmeću se na osnovni ritam kontrakcija vaskularnog zida.
Spontana kontraktilna aktivnost arterija, koja uzrokuje trenutne promjene u lumenu krvnih žila, odlučujući je faktor u održavanju kontinuiranog i optimalnog snabdijevanja materice krvlju.
Jajnici i jajovodi primaju krv iz arterije jajnika, koja nastaje iz trbušne aorte i spušta se u karlicu zajedno sa ureterom. Došavši do ligamenta koji suspenduje jajnik, jajnička arterija se približava hilumu jajnika i odaje neke od njegovih grana. Drugi dio anastomozira sa arterijom maternice.
Arterije prate istoimene vene, koje u parametrijumu formiraju snažne venske pleksuse koji međusobno anastoziraju (vezikalne, maternične, rektalne, ovarijalne). U miometriju ima više venskih kolektora.
Vene materice nemaju ventile koji sprečavaju da se krv vrati nazad. Venski sistem, koji prima veliku količinu krvi (do 1 l), je vrsta hidrodinamičkog sistema koji reguliše odliv iz miometrijskog i placentnog cirkulacijskog kruga.
Tokom porođaja dio venske krvi se taloži u venskim kolektorima materice, čime se obezbjeđuje gotovo konstantan pritisak u intraviloznim prostorima.
Tokom trudnoće, zajedno sa povećanjem mase miometrijuma, u zidu materice se formiraju dodatni arterijski i venski sudovi, što dovodi do toga da je materica splet krvnih sudova. Zdrava mlada žena održava stabilan broj krvnih žila u maternici. Međutim, žile maternice se uvelike mijenjaju tokom trudnoće. Tokom trudnoće, broj, dužina i vijugavost arterijskih i venskih žila se višestruko povećavaju. Formiraju se brojne arteriovenske i arterio-arterijske anastomoze. Između slojeva miometrijuma, posebno između unutrašnjeg i srednjeg sloja, formiraju se brojne venske šupljine (naselja, kolektori) neophodne za taloženje venske krvi. Zidovi venskih šupljina strukturno su povezani mišićnim snopovima koji razdvajaju i spajaju pojedinačne mišićne slojeve miometrija. Venske šupljine čine osnovu razdjelnih slojeva i nazivaju se razdjelni venski sinus.
Spiralne arterije prolaze kroz miometrij i bazalnu laminu i dopiru do interviloznog prostora, gdje potpuno gube mišićna i elastična vlakna.
Za vrijeme trudnoće glavne spiralne arterije izbacuju krv koju sadrže zbog karakterističnih kontrakcija usmjerenih prema centru međuviloznog prostora, odakle krv divergira prema subviloznoj ploči. Prošavši kroz uski intervillozni prostor, krv se vraća kroz venske kanale placentnih septa i stiže do spužvastog sloja maternice. Svake minute kroz drenažu u marginalnom sinusu prođe do 1/3 venske krvi.
U interviloznom prostoru majčinog dijela posteljice, arterijska cirkulacija se spaja s venskom.
U fetalnom dijelu posteljice postoji i mreža kapilarnih žila između arterija i vena pupčane vrpce. Ove strukture formiraju, u međuviloznom prostoru, “jastučiće” kapilarnih sudova fetusa, što olakšava placentnu izmjenu.
Volumen vaskularnog kreveta i protok krvi u maternici tokom trudnoće se višestruko povećavaju. S početkom trudnoće, vaskularni otpor se smanjuje za 30-40%.
U trudnoći, u pogledu snabdijevanja krvlju, materica je jednaka vitalnim organima (srce, mozak), a izvan trudnoće materica se opskrbljuje krvlju kao periferni organi.
Spontane kontrakcije miometrijuma i samih krvnih žila reguliraju protok arterijske i odljev venske krvi. Prečnik posuda je od velike važnosti. Suženje njihovog lumena za 50% dovodi do 16-strukog povećanja vaskularnog otpora, pa bolesti i komplikacije trudnoće povezane sa vazospazmom (hipertenzija, kasna gestoza, prisustvo miomatoznih čvorova u debljini miometrijuma, kao i povećana bazalni tonus materice) može uzrokovati produženu ishemiju maternice, pojačanu kontraktilnu funkciju i razvoj placentne insuficijencije (prevremeni prekid trudnoće).
Protok krvi u maternici zavisi od sadržaja hormona u krvi (estrogeni, progesteron), kao i medijatora simpatičkog i parasimpatičkog sistema.
Žile maternice inerviraju se velikim brojem simpatičkih živaca. Postganglijski nervi koji nastaju iz zdjeličnih i para-aortnih pleksusa formiraju perivazalnu mrežu koja se proteže duž krvnih žila. Parasimpatička vlakna imaju sličan tok.
Trenutno je utvrđena bliska međuzavisnost bazalnog tonusa i kontraktilne aktivnosti maternice sa intenzitetom dotoka krvi i protoka krvi u miometriju.
U početku se može promijeniti opskrba krvlju, a zatim dolazi do poremećaja motoričke funkcije maternice, što se javlja kod trudnica i porodilja s miomatoznim čvorovima [Sidorova I. S., 1979, 1985, 1999, 2003]. Istodobno, produženi hipertonus maternice je praćen smanjenjem protoka krvi u miometriju na pozadini nepromijenjene središnje hemodinamike.
Tokom trudnoće, spontana kontraktilna aktivnost materice je nepravilna. U prvoj polovini trudnoće to su kontrakcije male amplitude i visoke frekvencije. Oni igraju važnu ulogu u osiguravanju normalne opskrbe krvlju miometrija.
U drugoj polovini trudnoće, spontane kontrakcije materice karakterišu veća amplituda i niska frekvencija, koje u poslednjem mesecu trudnoće prelaze u prenatalne kontrakcije. Kontrakcije miometrija regulišu protok krvi u različite dijelove materice, promičući dovoljnu perfuziju miometrija.
Protok krvi u potpunosti osigurava trofičke potrebe miometrija i adekvatnu opskrbu fetusa, ali je opskrba krvlju različita, pa se razlikuju miometrijski i uteroplacentarni protok krvi. Međućelijska tvar u miometriju se povezuje sa njegovim kapilarnim sistemom, te stoga reakcija vaskularnog kreveta značajno utječe na metabolizam ćelija miometrija. Smanjenje protoka krvi u miometriju dovodi do nedovoljne opskrbe maternice kisikom, glukozom, biološki aktivnim spojevima i hormonima.
Poremećaj hemodinamike kao rezultat hipertonusa maternice može dovesti do poremećaja metabolizma glatkih mišićnih ćelija i "biohemijske traume miometrijuma", koja se izražava u smanjenju čvrstoće i elastičnosti mišićnog tkiva. To može uzrokovati rupturu zida materice tokom teškog porođaja (tzv. ruptura materice Verbovsky).
Stanje krvnih sudova i cirkulacija krvi u maternici su odlučujući faktori za održavanje metaboličkih procesa u miometriju na optimalnom nivou.
Postoje dvije grupe faktora koji utječu na vaskularni krevet miometrija. Prva grupa su faktori koji smanjuju protok krvi: to su medijatori simpatičkog nervnog sistema (kateholamini), vazokonstriktori i povećanje bazalnog tonusa materice. Drugi su faktori koji povećavaju protok krvi: medijatori parasimpatičkog nervnog sistema (acetilholin), β-blokatori, β-adrenergički agonisti, kao i stimulansi β-adrenergičkih receptora (partusisten, ginipral), antispazmodici (no-shpa), estrogeni , inhibitori sinteze prostaglandina (indometacin), GABA (fenibut) itd.
Žile maternice, poput ćelija miometrija, imaju dvije vrste adrenergičke recepcije. Lijekovi koji pobuđuju adrenergičke receptore izazivaju vaskularnu kontrakciju, dok lijekovi koji stimuliraju β-adrenergičke receptore dovode do njihovog opuštanja.
U normalnim uslovima, simpatički i parasimpatički podsistemi su u stanju dinamičke ravnoteže, što obezbeđuje normalnu kontraktilnu aktivnost materice u trudnoći i van trudnoće, kao i njeno optimalno snabdevanje krvlju.
Narušavanje ove ravnoteže dovodi ili do funkcionalne dominacije simpatičkog sistema, što uzrokuje ishemiju materice (povećan tonus materice, hiperekscitabilnost), ili do prevlasti tonusa parasimpatičkog nervnog sistema, pri čemu se širenje krvnih sudova materice i zapaža se venska stagnacija. I jedno i drugo narušava biohemijske procese i energiju kontrakcija materice.
Hemodinamika u maternici je složen proces i usko je povezana s njenom kontraktilnom funkcijom.
Miometrijski krug uključuje arterije, arteriole, kapilare, venule, vene i venski depo, venske kolektore (venski sinusi). Prije rođenja, miometrijski krug sadrži 800-1000 ml krvi, od čega 80-85% teče kroz uteroplacentarni krug, a samo 15-20% ostaje u maternici.
Uteroplacentarni krug uključuje od 100 do 200 spiralnih arterija koje se ulijevaju u intravillozne prostore. Njihov ukupni kapacitet je 400-500 ml. Prostori se dreniraju kratkim venskim stablima, koji se ulivaju u venske depoe materice. Mora se naglasiti da je drenažni sistem u oba vaskularna kruga isti - to je venski sinus maternice, koji oba kruga ujedinjuje u jedan hidrodinamički sistem.
Iako oba kruga, miometrijski i uteroplacentalni, funkcionišu nezavisno jedan od drugog, oni su usko povezani sa kontraktilnom aktivnošću materice. Tijekom kontrakcija povećava se endoamnionski i intramiometrijski tlak, zbog čega se povećava protok krvi u miometriju, a smanjuje se krvotok u posteljici. Do kraja borbe, svi pokazatelji koji karakteriziraju protok krvi u oba vaskularna kruga su potpuno obnovljeni. Period opuštanja materice odvija se u pozadini hemodinamike koja je vraćena na prvobitni nivo.
Povećanje opskrbe krvlju miometrija u pauzi između kontrakcija nastaje zbog uključivanja deponovane krvi iz vaskularnih rezervoara maternice (250-300 ml krvi), neophodne za biohemijske reakcije.
Koordinirana priroda porođaja podržana je kompenzacijskim i adaptivnim mehanizmima koji omogućavaju održavanje uteroplacentarnog krvotoka na potrebnom nivou.
Prema modernim konceptima, intrauterini pritisak i bazalni tonus miometrija su glavni regulatori protoka krvi u žilama maternice, intraviloznom prostoru i u posteljici. Ako su kontrakcije preduge i jake, ili je bazalni tonus maternice pretjerano visok, protok krvi kroz placentu se značajno smanjuje (do potpunog prestanka), što može uzrokovati intrapartalnu smrt fetusa.
Utvrđeno je da je kritični pritisak u amnionskoj šupljini, pri kojem potpuno prestaje protok krvi u intraviloznom prostoru i nastaje fetalna asfiksija, pritisak iznad 30 mm Hg. Art. (35-50 mmHg). U tom slučaju, žile su komprimirane kontrakcijom miometrija, volumen krvi se smanjuje dok ne prestane.
Intramiometrijski pritisak preko 30 mm Hg. Art. moguće kod teške neusklađenosti porođaja, kao i kod dugotrajnog guranja.
U većini slučajeva, tokom fiziološkog porođaja, dovoljne su rezerve kiseonika i metaboličke materije, te zbog toga ne dolazi do značajnih poremećaja u fetalnoj cirkulaciji. Smanjenje protoka krvi u maternici za 20% u odnosu na početnu razinu ne može a da ne utiče na stanje fetusa, a smanjenje od 25% uzrokuje fetalnu hipoksiju.
Česte (više od 5 u 10 minuta) i dugotrajne kontrakcije, posebno na pozadini povećanog bazalnog tonusa maternice, već nakon 20-30 minuta dovode do poremećaja uteroplacentalne cirkulacije i smanjenja otkucaja srca fetusa. Ako se kontraktilna aktivnost maternice ne normalizira, postoji opasnost od progresije asfiksije ili krvarenja u mozgu.
Važan je stepen prolaska kiseonika kroz placentnu barijeru. Količina kiseonika zavisi od zapremine krvi koja teče, sadržaja hemoglobina i parcijalne napetosti kiseonika u krvi.
Prilikom neusklađenih kontrakcija (dugotrajnih, čestih na pozadini visokog bazalnog tonusa materice), premalo krvi (manje od 300 ml) ulazi u intervillozni prostor, što za posljedicu ima povećan pritisak u venskom sistemu materice (rizik od preuranjene placente abrupcija tokom porođaja).
U normalnim uslovima, posteljica je pritisnuta, takoreći, pritiskom amnionske tečnosti i određenim intrauterinim pritiskom. Ako pritisak u venskom sistemu premašuje dozvoljeni pritisak interviloznog prostora, može doći do prerane abrupcije placente. Ova komplikacija često prati neusklađene porođaje.
Potrošnja kiseonika kod donošenog fetusa težine 3500 g iznosi 15 ml/min. U normalnim uslovima, postoji određena granica sigurnosti između potrebe fetusa za kiseonikom i njegovog snabdevanja. Sadržaj hemoglobina u krvi i stepen zasićenosti kiseonikom igraju važnu ulogu u normalnoj oksigenaciji fetusa. Smanjenje nivoa hemoglobina na 50 g/l i smanjenje zasićenosti krvi kiseonikom na 30% su kritični (fetus umire).
Uobičajeni uzroci poremećene oksigenacije fetusa su ishemija maternice, zatajenje cirkulacije, nizak minutni volumen kod majke, poremećena uteroplacentarna cirkulacija i smanjenje funkcionalne površine posteljice.
Protok krvi u maternici se smanjuje s visokim bazalnim tonusom, uz pretjerano česte i produžene kontrakcije i potiskivanja. To u potpunosti ovisi o amplitudi, učestalosti i trajanju kontrakcija maternice.
Uz pretjeranu stimulaciju sistema adrenergičkih receptora miometrija, razvija se produženi spazam maternice i perifernih žila, povećava se vaskularni otpor, a protok krvi u maternici se smanjuje.
Slična situacija se često uočava i u drugoj fazi porođaja, pa dugotrajno guranje ne samo da štetno djeluje na fetus, već je i faktor rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja iz maternice.
Krvni pritisak u interviloznom prostoru tokom relaksacije materice jednak je razlici pritiska arterijske i venske krvi u mirovanju. U intervalima između kontrakcija u prosjeku iznosi 10 mmHg. čl., što odgovara prosječnom endoamnionskom pritisku.
Za vrijeme vrhunca kontrakcije dolazi do smanjenja dotoka arterijske krvi u međuvilozni prostor i odljeva venske krvi, ali se u pauzi između kontrakcija brzo oporavlja. Endoamnionski i intramiometrijski pritisak tokom kontrakcije takođe raste, ali razlika pritiska u intraviloznim prostorima ostaje konstantna.
Za vrijeme porođajnih koordinisanih kontrakcija, kisik i metaboličke rezerve krvi smještene u intraviloznim prostorima podržavaju vitalnu aktivnost fetusa najmanje 3 minute uz potpuni prestanak cirkulacije krvi. U slučaju hronične placentne insuficijencije, fetalne energetske rezerve su značajno smanjene i to rezervno vrijeme izostaje.
Povećanje endoamnionskog i miometrijskog tlaka tijekom produžene kontrakcije praćeno je smanjenjem dotoka krvi u maternicu i smanjenjem dotoka krvi u fetus, što se odražava na broj otkucaja srca fetusa (smanjenje).
Dakle, horoidni pleksusi maternice su funkcionalno povezani sa njenom kontrakcijom i opuštanjem (sistola – dijastola kontrakcija). Mehaničke vibracije miometrijuma se prenose na zidove krvnih sudova, uzrokujući da se masa krvi pomera do donjeg segmenta i grlića materice, a zatim nazad. Ovo povećava pritisak na unutrašnje oš i grlić materice. Peristaltički talasi krvi šire se u srednjem sloju miometrijuma i nije ih moguće otkriti (opipati) rukom. Mnogi istraživači prepoznaju ulogu diskretnog talasa krvi u otvaranju grlića materice tokom porođaja.
porođaj ( partus) - proces izbacivanja fetusa iz materice nakon što fetus dostigne vitalnost.
U Ruskoj Federaciji od 2005. godine porođaj se smatra rođenjem djeteta težine 1000 g ili više u 28 sedmici trudnoće ili više. Prema preporukama SZO, porođajem se smatra rođenje fetusa počevši od 22 sedmice trudnoće (težine 500 g ili više). U našoj zemlji prekid trudnoće između 22. i 28. nedelje smatra se abortusom. Živim rođenima u ovoj gestacijskoj dobi daju se sve neophodne medicinske mjere i mjere oživljavanja. Ako dijete preživi perinatalni period (168 sati), tada se izdaje ljekarski izvod iz matične knjige rođenih i novorođenče se upisuje u matičnu službu, a majka dobija potvrdu o nesposobnosti za trudnoću i porođaj.
Pored spontanih porođaja, postoje indukovani i programirani porođaji. Inducirani porođaj uključuje umjetnu indukciju porođaja prema indikacijama majke ili fetusa.
Programirani porođaj je veštačka indukcija porođaja u vreme pogodno za lekara.
RAZLOZI RADA
Razlozi za početak porođaja još nisu utvrđeni. Porođaj je složen višestruki proces koji nastaje i završava kao rezultat interakcije nervnog, humoralnog i fetoplacentarnog sistema, koji utiču na kontrakciju mišića maternice. Kontrakcije mišića maternice se ne razlikuju od kontrakcije glatkih mišića u drugim organima i regulišu ih nervni i humoralni sistemi.
Do kraja trudnoće, kao rezultat zrelosti fetusa i genetski uvjetovanih procesa na toj pozadini, kako u majčinom tijelu tako iu feto-placentarnom kompleksu, formiraju se odnosi usmjereni na jačanje mehanizama koji aktiviraju kontrakciju mišića maternice.
Mehanizmi aktiviranja uključuju, prije svega, jačanje nervnih nadražaja koji nastaju u ganglijama perifernog nervnog sistema, čija se veza sa centralnim nervnim sistemom ostvaruje preko simpatičkih i parasimpatičkih nerava. Adrenergički receptori a i b nalaze se u tijelu materice, a m-holinergički receptori smješteni su u kružnim vlaknima materice i donjem segmentu, gdje se istovremeno nalaze serotoninski i histaminski receptori. Ekscitabilnost perifernih dijelova nervnog sistema, a potom i subkortikalnih struktura (jezgra limbičkog hipotalamusa, hipofize, epifize) u obliku amigdale, povećava se na pozadini inhibicije u korteksu velikog mozga (u temporalnim režnjevima moždanih hemisfera). ). Takvi odnosi doprinose automatskoj refleksnoj kontrakciji materice.
Druga verzija mehanizama koji aktiviraju kontrakcije maternice, usko povezana s prvom, je humoralna. Prije porođaja povećava se sadržaj spojeva u krvi trudnice, što dovodi do povećanja aktivnosti miocita: estriol, melatonin, prostaglandini, oksitocin, serotonin, norepinefrin, acetilkolin.
Glavni hormon odgovoran za pripremu materice za porođaj je estriol. Posebnu ulogu u povećanju njegovog nivoa imaju kortizol i melatonin, koji se sintetiziraju u organizmu fetusa. Kortizol služi kao prekursor i stimulator sinteze estriola u posteljici. Estrogeni pomažu pripremiti matericu i majčino tijelo u cjelini za porođaj. U ovom slučaju u miometriju se javljaju sljedeći procesi:
Pojačan protok krvi, sinteza aktina i miozina, energetskih jedinjenja (ATP, glikogen);
Intenziviranje redoks procesa;
Povećanje propusnosti staničnih membrana za kalijeve, natrijeve, posebno kalcijeve ione, što dovodi do smanjenja membranskog potencijala i, posljedično, ubrzavanja provođenja nervnih impulsa;
Supresija aktivnosti oksitocinaze i očuvanje endogenog oksitocina, koji smanjuje aktivnost holinesteraze, što potiče akumulaciju slobodnog acetilholina;
Povećana aktivnost fosfolipaza i brzina "arahidonske kaskade" sa povećanom sintezom PGE u amnionskoj membrani i PGF2a u deciduu.
Estrogeni povećavaju energetski potencijal materice, pripremajući je za dugotrajne kontrakcije. Istovremeno, estrogeni, uzrokujući strukturne promjene na grliću materice, pospješuju njegovo sazrijevanje.
Prije porođaja, maternica postaje estrogen-dominantna s dominantnom aktivnošću a-adrenergičkih receptora i smanjenjem b-adrenergičkih receptora.
Važno mjesto u započinjanju porođaja pripada melatonin, čija koncentracija raste u fetusu, a opada kod majke. Smanjenje nivoa melatonina u krvi majke potiče ekspresiju folata i lutropina, što dovodi do aktivacije sinteze estrogena. Melatonin ne samo da povećava funkciju estrogena, već i aktivira imunološki odgovor suzbijanjem sinteze imunosupresiva prolaktina i horiogonadotropina. Ovo zauzvrat pojačava imunitet na transplantaciju i stimulira odbacivanje fetusa kao alografta.
Za početak porođaja važni su i kontrakcija mišića maternice PGE i PGF 2a - direktni aktivatori rada. Prvi od njih uvelike doprinosi sazrijevanju grlića materice i kontrakciji materice u latentnoj fazi, a PGF2a - u latentnoj i aktivnoj fazi prve faze porođaja.
Povećanje sinteze prostaglandina nastaje zbog aktivacije prije rođenja "arahidonske kaskade" kao posljedica distrofičnih promjena u deciduama, fetalnim membranama, posteljici, kao i oslobađanju fetalnog kortizola i povećanja estriola.
Prostaglandini su odgovorni za:
Formiranje a-adrenergičkih receptora i receptora za oksitocin, acetilholin, serotonin na mišićnoj membrani;
Povećani nivoi oksitocina u krvi zbog inhibicije proizvodnje oksitocinaze;
Stimulacija proizvodnje kateholamina (adrenalin i norepinefrin);
Osiguravanje automatske kontrakcije mišića maternice;
Taloženje kalcijuma u sarkoplazmatskom retikulumu, što doprinosi produženoj kontrakciji materice tokom porođaja.
Jedan od važnih regulatora kontraktilne aktivnosti materice je oksitocin, koji se luči u hipotalamusu i otpušta prije rođenja od strane hipofize i majke i fetusa.
Osetljivost materice na oksitocin se povećava u poslednjim nedeljama trudnoće i dostiže maksimum u aktivnoj fazi prve menstruacije, u drugoj i trećoj fazi porođaja. Povećanjem tonusa materice, oksitocin stimuliše učestalost i amplitudu kontrakcija:
Ekscitacija a-adrenergičkih receptora;
Smanjenje potencijala mirovanja stanične membrane, a time i praga razdražljivosti, što povećava ekscitabilnost mišićne ćelije;
Sinergistički učinak na acetilkolin, koji povećava brzinu njegovog vezivanja miometrijskim receptorima i oslobađanje iz vezanog stanja;
Inhibicija aktivnosti holinesteraze i, posljedično, akumulacije acetilholina.
Uz glavne uterotonične spojeve u procesu pripreme za porođaj, bitna je uloga serotonin, koji također inhibira aktivnost holinesteraze i pojačava učinak acetilholina, pospješujući prijenos ekscitacije s motornog živca na mišićno vlakno.
Promjena omjera hormona i biološki aktivnih supstanci koje utiču na ekscitabilnost i kontraktilnu aktivnost materice prije porođaja odvija se u nekoliko faza: prva faza je zrelost hormonske regulacije fetusa (kortizol, melatonin); druga faza je ekspresija estrogena i metaboličke promjene u materici; treća faza -
sinteza uterotoničnih spojeva, prvenstveno prostaglandina, oksitocina, serotonina, osiguravajući razvoj porođaja. Procesi koji se dešavaju pre porođaja u centralnom i perifernom nervnom sistemu, endokrinom sistemu i fetoplacentarnom kompleksu kombinovani su u koncept „generičke dominante“.
Tijekom porođaja razvija se naizmjenična ekscitacija centara simpatičke i parasimpatičke inervacije. Zbog stimulacije simpatičkog nervnog sistema (noradrenalina i adrenalina) i oslobađanja medijatora, uzdužno locirani mišićni snopovi u telu materice se kontrahuju, dok se kružno (poprečno) raspoređeni snopovi u donjem segmentu aktivno opuštaju. Kao odgovor na maksimalnu ekscitaciju centra simpatičkog nervnog sistema i oslobađanje velike količine norepinefrina, pobuđuje se centar parasimpatičkog nervnog sistema, pod uticajem medijatora (acetilholin) kružni mišići se kontrahuju, dok se uzdužni one se opuštaju; nakon postizanja maksimalne kontrakcije kružnih mišića dolazi do maksimalnog opuštanja uzdužnih mišića. Nakon svake kontrakcije maternice dolazi do njenog potpunog opuštanja (pauza između kontrakcija), kada se obnavlja sinteza kontraktilnih proteina miometrija.
ORME ZA RAĐANJE
Na kraju trudnoće javljaju se promjene koje ukazuju na spremnost organizma za porođaj - "predznake porođaja". To uključuje:
„spuštanje“ trbuha trudnice kao rezultat istezanja donjeg segmenta i umetanja glave u ulaz u karlicu, devijacija fundusa materice prema naprijed zbog blagog smanjenja trbušnog tonusa (primjećeno 2-3 tjedna prije rođenje);
Pomicanje težišta tijela trudnice naprijed; ramena i glava su povučeni („ponosan hod“);
Izbočenje pupka;
Smanjenje tjelesne težine trudnice za 1-2 kg (2-3 dana prije porođaja);
Povećana ekscitabilnost ili, obrnuto, stanje apatije, što se objašnjava promjenama u centralnom i autonomnom nervnom sistemu prije porođaja (primjećeno nekoliko dana prije rođenja);
Smanjena motorička aktivnost fetusa;
Pojava u predjelu sakruma i donjeg abdomena nepravilnih, prvo osjećaja povlačenja, a zatim grčeva (preliminarni bol);
Iscjedak guste, viskozne sluzi iz genitalnog trakta - sluzni čep (iscjedak sluznog čepa često je praćen blagim krvarenjem zbog plitkih rascjepa na rubovima ždrijela);
"zrenja" grlića materice. Stepen zrelosti grlića materice određuje se u bodovima (Tabela 9.1) korišćenjem modifikovane Bishopove skale.
Tabela 9.1. Skala za procjenu "zrelosti" grlića materice
Za razliku od Bishopove skale, ova tabela ne uzima u obzir odnos glave prema ravnima karlice.
Uz rezultat od 0-2 boda, grlić materice se smatra „nezrelim“, 3-4 boda - „nedovoljno zreo“, 5-8 bodova - „zreo“.
“Sazrevanje” cerviksa prije porođaja posljedica je morfoloških promjena kolagena i elastina, povećanja njihove hidrofilnosti i rastegljivosti. Kao rezultat, grlić materice omekšava i skraćuje se, prvo se otvara unutrašnji, a zatim vanjski ždrijelo.
„Zrelost” grlića materice, utvrđena vaginalnim pregledom i modifikovanom Bishop skalom, glavni je znak spremnosti organizma za porođaj.
PERIODI RADA. PROMENE NA MATERICI TOKOM POROĐAJA
Početak porođaja karakteriziraju redovite kontrakcije svakih 15-20 minuta. Postoje tri perioda porođaja: prvi period - proširenje grlića materice; drugi period je izbacivanje fetusa; treći period je uzastopni period.
Trenutno, sa raširenom upotrebom anestezije i aktivnijom taktikom vođenja porođaja, njihovo trajanje se smanjilo i iznosi 12-16 sati za prvorotkinje, 8-10 sati za višerotkinje.U priručnicima 19.-20. porođaj se naziva normalnim 15-20 sati za prvorotkinje i 10-12 sati za višerotkinje.
Prva faza porođaja je dilatacija grlića materice. Počinje pojavom redovnih kontrakcija, koje doprinose skraćivanju, zaglađivanju i otvaranju grlića materice. Prva faza porođaja završava se potpunom dilatacijom grlića materice.
Trajanje prve faze porođaja za prvorotkinje je 10-12 sati, za višerotkinje - 7-9 sati.
Otvaranje grlića materice olakšavaju: a) osobene mišićne kontrakcije karakteristične samo za maternicu (kontrakcija, povlačenje, distrakcija); b) pritisak na grlić materice iznutra od strane fetalne bešike, a nakon rupture amnionske tečnosti - od strane prezentovanog dela ploda usled povećanog intrauterinog pritiska.
Karakteristike kontrakcije maternice određene su njenom strukturom i lokacijom mišićnih vlakana.
Sa opstetričkog gledišta, maternica je podijeljena na tijelo i donji segment, koji se počinje formirati sredinom trudnoće od cerviksa i isthmusa. Tijelom maternice dominiraju mišićna vlakna smještena uzdužno ili koso. U donjem segmentu se nalaze cirkulatorno (slika 9.1).
Rice. 9.1. Građa materice tokom porođaja.1 - tijelo materice; 2 - donji segment; 3 - kontrakcijski prsten; 4 - vaginaMišići tijela maternice, skupljajući se, doprinose otvaranju cerviksa i izbacivanju ploda i traga. Mehanizam kontraktilne aktivnosti maternice je vrlo složen i nije potpuno jasan. Općenito je prihvaćena teorija kontrakcije koju su predložili Caldeyro-Barcia i Poseiro 1960. Istraživači su uveli elastične mikrobalone u zid materice porođajne žene na različitim nivoima, reagirajući na kontrakciju mišića, i u šupljinu materice. - kateter koji reaguje na intrauterini pritisak i beleži karakteristike mišićne kontrakcije u njegovim različitim odeljenjima. Caldeyro-Barcia dijagram kontrakcije materice prikazan je na slici. (vidi sliku 9.2).
Kao rezultat istraživanja, formuliran je zakon trostrukog silaznog gradijenta, čija je suština da val kontrakcije maternice ima određeni smjer od vrha do dna (1. gradijent); smanjenje trajanja (2. gradijent) i intenziteta (3. gradijent) kontrakcije mišića maternice od vrha do dna. Shodno tome, gornji delovi materice, u odnosu na donje, se duže i intenzivnije kontrahuju, formirajući dominantan položaj fundusa materice.
Ekscitacija i kontrakcija materice počinje u jednom od uglova materice (vidi sliku 9.2), u području pejsmejkera („pejsmejkera“). Pejsmejker se pojavljuje samo tokom porođaja i predstavlja grupu glatkih mišićnih ćelija koje su sposobne da generišu i zbrajaju visoke naboje ćelijskih membrana, pokrećući talas mišićne kontrakcije koji se kreće u suprotan ugao materice, a zatim se kreće ka telu i donjem segmentu sa sve manjim trajanjem. i snagu. Pejsmejker se često formira u kutu materice suprotno od lokacije placente. Brzina širenja talasa kontrakcije od vrha do dna je 2-3 cm/s. Kao rezultat toga, nakon 15-20 sekundi kontrakcija pokriva cijelu maternicu. Tokom normalnog koordinisanog porođaja, vršna kontrakcija svih slojeva i nivoa materice se dešava istovremeno (slika 9.2). Ukupan efekat mišićne kontrakcije ostvaruje aktivnost materice i značajno povećava intraamnionski pritisak.
Amplituda kontrakcije, koja se smanjuje kako se širi od fundusa do donjeg segmenta, stvara pritisak od 50-120 mm Hg u tijelu materice. čl., au donjem segmentu samo 25-60 mm Hg. čl., tj. gornji delovi materice se kontrahuju 2-3 puta intenzivnije od donjih delova. Zahvaljujući tome, moguće je povlačenje u maternici - pomicanje mišićnih vlakana prema gore. Tokom kontrakcija, uzdužno locirana mišićna vlakna, rastegnuta po dužini, skupljaju se, prepliću jedno s drugim, skraćuju se i pomiču jedno u odnosu na drugo. Tokom pauze, vlakna se ne vraćaju u prvobitni položaj. Kao rezultat toga, značajan dio mišića prelazi iz donjih dijelova maternice u gornje. Kao rezultat toga, zid tijela materice se progresivno deblja, kontrahirajući se sve intenzivnije. Usko povezan sa retrakcionim preuređivanjem mišića je paralelni proces distrakcije cerviksa - istezanje kružnih mišića grlića materice. U trenutku kontrakcije i povlačenja, uzdužno smještena mišićna vlakna tijela maternice rastežu se i povlače kružno smještena mišićna vlakna cerviksa, pospješujući njegovo otvaranje.
Kada se materica kontrahira, važan je odnos (reciprocitet) njenih različitih dijelova (tijelo, donji segment). Kontrakciju uzdužno lociranih mišića treba pratiti istezanje poprečno lociranih mišića donjeg segmenta i vrata, što doprinosi njegovom otvaranju.
Drugi mehanizam za širenje cerviksa povezan je sa formiranjem fetalne bešike, jer tokom kontrakcija, kao rezultat ravnomernog pritiska sa zidova materice, amnionska tečnost juri prema unutrašnjem zupcu u pravcu najnižeg. pritisak (slika 9.3, a), gde nema otpora zidova materice. Pod pritiskom amnionske tečnosti, donji pol oplođenog jajašca se odlepljuje od zidova materice i prodire u unutrašnje os cervikalnog kanala (Sl. 9.3, b, c). Ovaj dio plodove vode ljuske donjeg pola jajeta naziva se amnionska vrećica, širi cerviks iznutra.
Kako porođaj napreduje, dolazi do stanjivanja i konačnog formiranja donjeg segmenta od isthmusa i cerviksa. Granica između donjeg segmenta i tijela materice naziva se kontrakcijski prsten. Visina kontrakcionog prstena iznad simfize pubisa odgovara dilataciji cerviksa: što se grlić materice više širi, to se više nalazi kontrakcijski prsten iznad pubisa simfize.
Dilatacija grlića materice se javlja različito kod prvorotkinja i višerotkinja. Kod novorođenčadi se prvo otvara unutrašnje zrno, cerviks postaje tanak (zaglađen), a zatim se otvara spoljašnji (sl. 9.4.1). Kod višeporodnih žena, vanjski ždrijelo se otvara gotovo istovremeno sa unutrašnjim ždrijelom, a u to vrijeme se grlić materice skraćuje (slika 9.4.2). Dilatacija grlića materice se smatra završenom kada se ždrijelo otvori za 10-12 cm. Istovremeno sa proširenjem grlića materice u prvom periodu u pravilu počinje napredovanje prezentovanog dijela fetusa duž porođajnog kanala. Glava fetusa počinje da se spušta u karličnu šupljinu sa početkom kontrakcija, najčešće je veliki segment na ulazu u karlicu ili u karličnoj šupljini do trenutka kada se cerviks potpuno proširi.
Sa cefaličnom prezentacijom, dok se glava fetusa pomiče naprijed, odvajanje amnionske tečnosti prednji i stražnji, budući da glava pritiska zid donjeg segmenta materice na koštanu bazu porođajnog kanala. Mjesto gdje je glava prekrivena zidovima donjeg segmenta naziva se unutrašnji kontaktni pojas(susedna), koja deli amnionsku tečnost na prednju, koja se nalazi ispod kontaktne zone, i posteriornu, iznad kontaktne zone (slika 9.5).
Do trenutka kada se cerviks potpuno proširi, fetalni mjehur gubi svoju fiziološku funkciju i mora se otvoriti. U zavisnosti od vremena rupture amnionske tečnosti, razlikuju se:
Pravovremeni izliv, koji se javlja kod potpunog (10 cm) ili skoro potpunog (8 cm) otvaranja cerviksa;
Prijevremena ili prenatalna ruptura - ruptura vode prije početka porođaja;
Rana ruptura - ruptura vode nakon početka porođaja, ali prije nego što je cerviks potpuno proširen;
Odgođena ruptura plodove vode, kada zbog prevelike gustine membrana dolazi do rupture mjehura nakon potpunog širenja grlića materice (ako se kod odgođenog pucanja plodova ploda ne izvrši amniotomija - otvaranje membrana , fetus se može roditi u amnionskoj membrani - “košulji”);
Visoka ruptura membrana je ruptura membrana iznad spoljašnjeg osa grlića materice (ako se glava pritisne na ulaz u karlicu, ruptura se začepi i tokom vaginalnog pregleda otkriva se napregnuta amnionska kesa).
Kod cijele amnionske vrećice pritisak na glavu je ujednačen. Nakon pražnjenja amnionske tečnosti, intrauterini pritisak postaje veći od spoljašnjeg (atmosferskog) pritiska, što dovodi do poremećaja venskog odliva iz mekih tkiva glave ispod kontaktnog pojasa. Kao rezultat toga, porođajni tumor se formira na glavi u području vodeće tačke (slika 9.6).
Prva faza porođaja završava se potpunom dilatacijom grlića materice i počinje period izbacivanja.
Drugi period - period izgnanstva traje od trenutka potpune dilatacije grlića materice do izbacivanja fetusa. Njegovo trajanje kod prvorotkinja kreće se od 1 do 2 sata, kod višerotkinja - od 20-30 minuta do 1 sata.
U drugom periodu se razvijaju pokušaji, koji su kontrakcije mišića maternice, trbušnog zida (abdominalnog), dijafragme i karličnog dna.
Guranje je nehotični refleksni čin i nastaje uslijed pritiska prezentovanog dijela fetusa na nervne pleksuse zdjelice, nervne završetke cerviksa i mišiće međice. Kao rezultat toga, formira se Forgustov refleks, tj. nekontrolisana želja za guranjem. Porodica, zadržavajući izdisaj, skuplja dijafragmu i mišiće trbušnog zida. Kao rezultat guranja, intrauterini i intraabdominalni tlak se značajno povećava. Maternica je fiksirana za zidove zdjelice ligamentnim aparatom (široki, okrugli, sakrouterini ligamenti), pa je intrauterini i intraabdominalni pritisak u potpunosti usmjeren na izbacivanje fetusa koji se, čineći niz složenih pokreta, kreće u smjer najmanjeg otpora duž porođajnog kanala prema žičanoj osi zdjelice. Spuštajući se do karličnog dna, predočeni dio rasteže genitalni prorez i rađa se, nakon čega slijedi rođenje cijelog tijela.
Zajedno sa rođenjem fetusa, stražnja amnionska tekućina ističe. Rođenjem djeteta završava se druga faza porođaja.
Treći period je uzastopni period počinje nakon rođenja djeteta i završava rođenjem posteljice. Tokom ovog perioda, posteljica i membrane se odvajaju od donjeg zida materice i posteljica se rađa (posteljica sa membranama i pupčanom vrpcom). Period sukcesije traje od 5 do 30 minuta.
Odvajanje placente je olakšano:
Značajno smanjenje uteralne šupljine nakon izbacivanja fetusa;
Kontrakcijske kontrakcije materice, koje se nazivaju porodom;
Položaj placente u funkcionalnom sloju sluznice maternice, koji se lako odvaja od bazalnog sloja;
Posteljica nema sposobnost kontrakcije.
Šupljina maternice se smanjuje zbog kontrakcije mišićnog zida, posteljica se izdiže iznad placentne platforme u obliku valjka okrenutog ka šupljini materice, što dovodi do rupture uteroplacentarnih žila i prekida veze posteljice i zida materice. . Krv koja teče između posteljice i zida materice se nakuplja i formira retroplacentarni hematom. Hematom doprinosi daljem odvajanju posteljice, koja sve više viri prema šupljini materice. Kontrakcija maternice i povećanje retroplacentarnog hematoma, zajedno sa gravitacijom posteljice, povlačeći je prema dolje, dovodi do konačnog odvajanja posteljice od zida maternice. Posteljica se, zajedno sa membranama, spušta i guranjem se rađa iz porođajnog kanala, okrenuta prema van svojom plodnom površinom, prekrivenom vodenastom membranom. Ova varijanta odvajanja je najčešća i naziva se varijanta oslobađanja placente prema Schultzeu (slika 9.7, a).
Prilikom odvajanja placente prema Duncanu, njeno odvajanje od maternice počinje ne od centra, već od ruba (slika 9.7, b). Krv iz puknutih žila slobodno teče prema dolje, usput se ljušti s membrana (nema retroplacentarnog hematoma). Dok se posteljica potpuno ne odvoji od materice, sa svakom novom porodnom kontrakcijom, odvaja se sve više njenih dijelova. Odvajanje posteljice olakšava vlastita masa posteljice, čiji rub visi u šupljini maternice. Posteljica, koja se ljušti prema Duncanu, spušta se i guranjem se rađa iz porođajnog kanala u obliku cigare sa majčinom površinom okrenutom prema van.
Period sukcesije je praćen krvarenjem iz materice, iz područja placente. Smatra se da fiziološki gubitak krvi nije veći od 0,5% tjelesne težine (300-500 ml).
Zaustavljanje krvarenja u periodu poslije porođaja je zbog kontrakcije mišića maternice i strukturnih karakteristika žila materice (spiralna struktura); povećana lokalna hemostaza.
Nakon rođenja posteljice, mišići maternice, intenzivno se skupljajući, dovode do deformacije, uvrtanja, savijanja i pomjeranja žila maternice, što je važan faktor u zaustavljanju krvarenja. Hemostaza se pospješuje sužavanjem terminalnih dijelova arterija, čija spiralna struktura osigurava njihovu kontrakciju i pomicanje u dublje mišićne slojeve, gdje su podložne dodatnim kompresivnim učincima kontrakcijskih mišića maternice.
Aktivacija lokalne hemostaze u žilama maternice je u velikoj mjeri uvjetovana visokom tromboplastičnom aktivnošću tkiva horiona. Tromboza, zajedno sa mehaničkom kompresijom krvnih sudova, zaustavlja krvarenje.
Nakon rođenja posteljice, žena se naziva puerpera.
MEHANIZAM ROĐENJA
Mehanizam porođaja je skup pokreta koje izvodi fetus dok prolazi kroz porođajni kanal. Kao rezultat ovih pokreta, glava teži da prođe kroz velike dimenzije karlice sa svojim najmanjim dimenzijama.
Mehanizam porođaja počinje kada glava, dok se kreće, naiđe na prepreku koja sprečava njeno dalje kretanje.
Kretanje fetusa pod uticajem sila izbacivanja dešava se duž porođajnog kanala (slika 9.8) u pravcu žičane ose karlice, koja je linija koja povezuje sredine svih direktnih dimenzija karlice. Žičana osovina podsjeća na oblik udice, zbog zakrivljenosti sakruma i prisutnosti snažnog sloja mišića dna zdjelice.
Meka tkiva porođajnog kanala – donji segment maternice, vagine, fascije i mišići koji oblažu unutrašnju površinu male karlice, perineum – rastežu se kako fetus prolazi, pružajući otpor novorođenom fetusu.
Koštana baza porođajnog kanala ima nejednake dimenzije u različitim ravnima. Napredak fetusa se obično pripisuje sljedećim ravnima karlice:
Ulaz u karlicu;
Široki dio karlične šupljine;
Uski dio karlične šupljine;
Izlaz karlice.
Za mehanizam porođaja važne su dimenzije ne samo karlice, već i glave, kao i njena sposobnost da mijenja oblik. na konfiguraciju. Konfiguraciju glave osiguravaju šavovi i fontanele te određena plastičnost kostiju lubanje. Pod uticajem otpora mekih tkiva i koštane baze porođajnog kanala, kosti lubanje se pomeraju jedna u odnosu na drugu i preklapaju jedna drugu, prilagođavajući se obliku i veličini porođajnog kanala.
Prezentirajući dio fetusa, koji prvi prati žičanu osu porođajnog kanala i prvi izlazi iz genitalnog proreza, naziva se žičana točka. Tumor rođenja se formira u području žičane tačke. Na osnovu konfiguracije glave i lokacije porođajnog tumora nakon porođaja može se odrediti varijanta prezentacije.
Prije porođaja u novorođenčadi, kao rezultat pripremnih kontrakcija, pritiska dijafragme i trbušnog zida na fetus, njegova glava, u blago savijenom stanju, postavlja se na ulaz u karlicu sagitalnim šavom u jednoj od kosih (12 cm) ili poprečnih (13 cm) dimenzija.
Prilikom umetanja glave u ravan ulaza u karlicu može se locirati sagitalni šav u odnosu na pubičnu simfizu i promontorij. sinklitički I asinklitički.
Kod sinklitičke insercije, glava je okomita na ravan ulaza u karlicu, sagitalni šav se nalazi na istoj udaljenosti od simfize pubisa i promontorija (slika 9.9).
Kod asinklitizma, okomita os glave fetusa se ne odnosi striktno okomito na ravninu ulaza u karlicu, a sagitalni šav se nalazi bliže promontoriju - prednji asinklitizam (slika 9.10, a) ili maternici - zadnji asinklitizam (slika 9.10, b).
Kod prednjeg asinklitizma, tjemena kost, okrenuta prema naprijed, prvo se umeće, a kod stražnjeg asinklitizma, tjemena kost, okrenuta prema naprijed, se umeće prva. Tokom normalnog porođaja, uočava se ili sinklitično umetanje glave ili blagi prednji asinklitizam.
Mehanizam porođaja u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji. Mehanizam porođaja počinje u trenutku kada glava naiđe na prepreku svom daljem napredovanju: u periodu otvaranja kada glava ulazi u ravan ulaska u malu karlicu ili u periodu izbacivanja kada glava prelazi iz široke u uski deo karlične šupljine.
Postoje četiri glavna aspekta mehanizma porođaja.
Prvi trenutak - fleksija glave. Kako se cerviks otvara i povećava se intrauterini pritisak koji se prenosi duž kičme (slika 9.11, a), glava se savija u cervikalnoj regiji. Savijanje glave se događa uzimajući u obzir pravilo neravnomjerne poluge. Manifestacija ovog zakona je moguća jer spoj kičme sa bazom lobanje nije u centru lobanje, već bliže potiljku nego bradi. U tom smislu, većina sila izbacivanja koncentrirana je na kratku ruku poluge - na potiljku. Na kraju duge poluge nalazi se fetalno lice sa svojim najkonveksnijim i najobimnijim dijelom - čelom. Prednji dio glave nailazi na otpor beznačajne linije karlice. Kao rezultat toga, intrauterini pritisak pritiska odozgo na stražnju stranu fetalne glave, koja pada niže, a brada se pritiska na prsa. Mala fontanela približava se žičanoj osi karlice, postavljajući se ispod velike. Normalno, glava se savija onoliko koliko je potrebno da prođe duž ravnine karlice do uskog dijela. Pri savijanju se smanjuje veličina glave koju mora proći kroz ravninu karlice. U tom slučaju glava prolazi u krugu koji se nalazi duž male kose dimenzije (9,5 cm) ili blizu nje. U zavisnosti od stepena fleksije glave, žičana točka se nalazi ili u predelu male fontanele ili pored nje na jednoj od parijetalnih kostiju, uzimajući u obzir vrstu asinklitizma.
Druga tačka - unutrašnja rotacija glave(Sl. 9.11, b, c). Krećući se od širokog ka uskom dijelu, glava, istovremeno sa savijanjem, vrši unutrašnju rotaciju, pozicionirajući se streličastim šavom u pravoj dimenziji karlice. Zadnji dio glave približava se pubičnoj simfizi, prednji dio se nalazi u sakralnoj šupljini. U izlaznoj šupljini sagitalni šav je direktne veličine, a subokcipitalna jama se nalazi ispod pubične simfize.
4. Ekstenzija glave (treći trenutak).5. Unutrašnja rotacija tijela i vanjska rotacija glave (četvrti trenutak) A - rođenje gornje trećine humerusa okrenute naprijed; B - rođenje ramena okrenutog unazad
Za rotaciju glave važan je različit otpor prednjih i stražnjih zidova karličnih kostiju. Kratki prednji zid (stidna kost) pruža manji otpor od zadnjeg zida (sacrum). Kao rezultat toga, prilikom kretanja naprijed, glava, čvrsto zatvorena zidovima zdjelice, klizi po njihovim površinama, prilagođavajući se svojim najmanjim dimenzijama velikim dimenzijama karlice, od kojih je na ulazu u karlicu poprečna, u širokom dijelu karlice - koso, usko i na izlazu iz karlice - ravno. Mišići međice, kontrahirajući, također doprinose rotaciji glave.
Treća tačka je proširenje glave počinje nakon što se glava, smještena kao veliki segment u izlaznoj šupljini, nasloni na subokcipitalnu jamu na donji rub simfize pubisa, formirajući fiksacijsko mjesto (hipomahlion). Glava se, rotirajući oko tačke fiksacije, savija i rađa. Kao rezultat guranja, iz genitalne pukotine pojavljuju se parijetalna regija, čelo, lice i brada (slika 9.11, d).
Glava prolazi kroz vulvarni prsten u krugu formiranom oko male kose veličine.
Četvrta tačka - unutrašnja rotacija tijela i vanjska rotacija glave(Sl. 9.11, f). Ramena fetusa su umetnuta u poprečnoj dimenziji ulaza u karlicu. Kako se fetus kreće, ramena se mijenjaju iz poprečne u koso u uskom dijelu karlične šupljine, a zatim u ravnu dimenziju u izlaznoj ravni. Rame okrenuto naprijed okreće se prema simfizi pubis, stražnje - prema križnoj kosti. Rotacija ramena u ravnu veličinu prenosi se na glavu novorođenčeta, dok se stražnji dio fetalne glave okreće lijevo (u prvom položaju) ili desno (u drugom položaju) bedro majke. Beba se rađa u sledećem redosledu: gornja trećina ramena, okrenuta napred &Simbol (OTF) Regular_F0AE; lateralna fleksija kičme &Simbol (OTF) Regular_F0AE; ramena okrenuta prema nazad &Simbol (OTF) Regular_F0AE; fetalno telo.
Svi navedeni momenti mehanizma porođaja tijela i glave javljaju se sinhrono i povezani su s kretanjem fetusa naprijed (sl. 9.12).
Svaki trenutak mehanizma porođaja može se otkriti tokom vaginalnog pregleda po lokaciji sagitalnog šava, male i velike fontanele i identifikacionih tačaka karličnih šupljina.
Pre unutrašnje rotacije glave, kada se nalazi u ravni ulaska ili u širokom delu karlične šupljine, sagitalni šav se nalazi u jednoj od kosih dimenzija (sl. 9.11, b). Mala fontanela je lijevo (u prvoj poziciji) ili desno (u drugoj poziciji) ispred, ispod velike fontanele, koja je desno ili lijevo, iza i iznad. Odnos male i velike fontanele određen je stepenom fleksije glave. Do uskog dijela mala fontanela je nešto niža od velike. U uskom dijelu karlične šupljine, sagitalni šav se približava direktnoj veličini, au izlaznoj ravni približava se direktnoj veličini (slika 9.10, c).
Oblik glave nakon rođenja je izdužen prema potiljku - dolihocefaličan zbog konfiguracije i formiranja porođajnog tumora (sl. 9.13, a, b).
Mehanizam porođaja u stražnjoj okcipitalnoj prezentaciji. Na kraju prve faze porođaja, u približno 35% slučajeva fetus je u stražnjem zadnom položaju, a samo u 1% se rodi u stražnjem položaju. U ostalom, fetus se rotira za 135° i rađa se u prednjem pogledu: sa inicijalno stražnjim pogledom na prvu poziciju, glava se rotira u smjeru suprotnom od kazaljke na satu; sagitalni šav uzastopno prelazi od lijeve kosje do poprečne, zatim do desne kose i na kraju do prave dimenzije. Ako postoji drugi položaj, kada se glava fetusa rotira u smjeru kazaljke na satu, sagitalni šav se pomiče od desnog kosog ka poprečnom, a zatim lijevo koso i ravno.
Ako glava ne okreće stražnji dio glave prema naprijed, tada se fetus rađa u stražnjem obliku. Mehanizam porođaja sastoji se od sljedećih tačaka.
Prvi trenutak je fleksija glave u ravni ulaska ili u najširem dijelu male karlice. U ovom slučaju glava se ubacuje u ulaz u karlicu, najčešće u desnoj kosoj veličini. Provodna tačka je mala fontanela (slika 9.14, a).
Druga tačka je unutrašnja rotacija glave prilikom prelaska iz širokog u uži dio karlične šupljine. Sagitalni šav se mijenja iz kosog u ravan, sa stražnjim dijelom glave okrenutim prema nazad. Područje između male i velike fontanele postaje žičana tačka (slika 9.14, b).
Treća tačka je maksimalna dodatna fleksija glave nakon okretanja glave, kada se prednji rub velike fontanele približi donjem rubu simfize pubisa, formirajući prvu točku fiksacije. Oko ove tačke fiksacije dolazi do dodatne fleksije glave i rađanja potiljka. Nakon toga, subokcipitalna jama se naslanja na trtičnu kosti, formirajući drugu tačku fiksacije oko koje produženje glave (četvrti trenutak) i njeno rođenje (vidi sliku 9.14, c).
Peti trenutak - unutrašnja rotacija tijela i vanjska rotacija glave javljaju se slično kao i prednji pogled okcipitalne prezentacije.
Rođenje glave odvija se u krugu (33 cm) koji se nalazi oko prosječne kose veličine. Oblik glave nakon rođenja približava se dolihocefalnom. Rođeni tumor nalazi se na parijetalnoj kosti bliže velikoj fontaneli.
Kod zadnjeg tipa okcipitalne prezentacije, prva menstruacija teče bez ikakvih posebnosti. Druga faza porođaja je duža zbog potrebe za dodatnom maksimalnom fleksijom glave.
Ako je porođaj dobar i glava se kreće sporo, onda uz normalne veličine zdjelice i fetusa možemo pretpostaviti stražnji izgled okcipitalne prezentacije.
Sa stražnjim pogledom na okcipitalnu prezentaciju moguće su greške pri određivanju lokacije glave. Kada je glava postavljena posteriorno, stvara se pogrešna ideja da je niže u odnosu na ravni karlice. Na primjer, kada se glava nalazi u malom ili velikom segmentu na ulazu u malu karlicu, može se činiti da se nalazi u karličnoj šupljini. Detaljan vaginalni pregled sa identifikacijom identifikacionih tačaka glave i karlice i poređenjem dobijenih podataka sa eksternim pregledom pomaže da se pravilno odredi njena lokacija.
Duga druga faza porođaja i povećan pritisak u porođajnom kanalu, koji glava doživljava pri maksimalnoj fleksiji, može dovesti do hipoksije fetusa, cerebrovaskularnog infarkta i cerebralnih lezija.
KLINIČKI TIJEK RADA
Tokom porođaja, cijelo tijelo porodilje obavlja ozbiljan fizički rad, koji posebno utiče na kardiovaskularni, respiratorni sistem i metabolizam.
Tokom porođaja, uočava se tahikardija, posebno u drugom periodu (100-110 u minuti), i povećanje krvnog pritiska za 5-15 mmHg. Art.
Istovremeno, brzina disanja se mijenja: tokom kontrakcija, ekskurzija pluća se smanjuje i obnavlja u pauzama između kontrakcija. Prilikom guranja, disanje se usporava, a zatim se povećava za 8-10 disajnih pokreta u minuti.
Kao rezultat aktivacije kardiovaskularnog i respiratornog sistema formira se adekvatan metabolizam koji zadovoljava potrebe porodilje. U prvoj i drugoj fazi porođaja utvrđuje se kompenzirana metabolička acidoza zbog stvaranja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda. Nakupljanje mliječne kiseline u tkivima uslijed intenzivnog rada mišića uzrokuje zimicu kod porodilja nakon porođaja.
Tok porođaja u periodu dilatacije (prva faza porođaja). Razdoblje dilatacije počinje pojavom redovitih kontrakcija nakon 15-20 minuta i završava se nakon što je cerviks potpuno proširen.
U prvoj fazi porođaja postoji latentna, aktivna i faza usporavanja.
Latentna faza počinje s početkom porođaja i završava se cervikalnom dilatacijom za 3-4 cm.Brzina cervikalne dilatacije u latentnoj fazi je 0,35 cm/sat.
Kontrakcije u latentnoj fazi sa netaknutom amnionskom vrećom kod većine porodilja su umjereno bolne i ne zahtijevaju ublažavanje bolova. Kod žena sa slabim tipom više nervne aktivnosti, kontrakcije, čak i u latentnoj fazi, mogu biti oštro bolne.
Trajanje latentne faze određeno je početnim stanjem cerviksa. Često se prije razvoja porođaja, zbog preliminarnih kontrakcija maternice, cerviks skraćuje, a ponekad i zaglađuje.
Ukupno, trajanje latentne faze kod prvorotkinja je 4-8 sati, kod višeporođajki - 4-6 sati.Proširivanje grlića materice u latentnoj fazi dolazi postepeno, što se odražava na partogramu (slika 9.15) .
Aktivna faza porođaj počinje dilatacijom grlića materice za 3-4 cm i nastavlja se dok se cerviks ne proširi za 8 cm.
Tokom aktivne faze porođaja, cerviks se brzo širi. Brzina mu je 1,5-2 cm/h kod prvorotkinja i 2-2,5 cm/h kod višerotkinja.
Kako trudovi napreduju, intenzitet i trajanje kontrakcija se povećavaju, a pauze između njih se smanjuju.
Pred kraj aktivne faze porođaja, kontrakcije se u pravilu izmjenjuju svaka 2-4 minute, plodna vrećica se napreže ne samo tokom kontrakcija, već i između njih, a na visini jedne od njih se sama otvara. . Istovremeno se izlije 100-300 ml lagane vode.
Stražnja amnionska tekućina kreće se prema gore, u prostor između fundusa materice i stražnjice fetusa, te stoga nije uvijek moguće odrediti njegovu boju.
Brzina otvaranja u aktivnoj fazi je prikazana na partogramu (vidi sliku 9.15).
Nakon što se amnionska tekućina isprazni i cerviks se proširi za 8 cm, počinje faza usporavanja, povezana kako s pomicanjem grlića maternice iza glave, tako i s činjenicom da se maternica prilagođava novom volumenu, čvrsto stežući fetus. U ovoj fazi može se obnoviti energetski potencijal materice, neophodan za intenzivnu kontrakciju prilikom izbacivanja fetusa. Faza usporavanja u kliničkoj praksi se vrlo često tumači kao sekundarna slabost porođaja. Brzina cervikalne dilatacije u fazi usporavanja je 1,0-1,5 cm/sat.
U rijetkim slučajevima, membrane ne puknu i glava se rađa prekrivena dijelom membrane jajne stanice.
Nakon potpunog širenja cerviksa i pravovremenog oslobađanja plodove vode, počinje period izbacivanja.
Tok porođaja u periodu izbacivanja (druga faza porođaja). Nakon što se cerviks potpuno otvori i otpusti amnionska tekućina, porođaj se intenzivira. Na vrhu svake kontrakcije, guranje se pridružuje kontrakcijama materice. Sila guranja usmjerena je na izbacivanje fetusa iz maternice. Pod njihovim uticajem, glava, a zatim tijelo, spušta se duž porođajnog kanala kao vodeća tačka duž žičane ose karlice. Kako se glava pomiče naprijed, ona pritišće sakralne nervne pleksuse, izazivajući neodoljivu želju za guranjem i guranjem glave iz porođajnog kanala.
Normalno, brzina kretanja glave duž porođajnog kanala kod prvorotki je 1 cm/h, kod višerodnjaka 2 cm/h.
Kada se glava povuče i postavi na dno karlice, perineum se rasteže, prvo tokom guranja, a zatim i tokom pauze. Pritisak glave na rektum povezan je sa širenjem i zjapljenjem anusa. Kako se glava pomera, otvara se polni prorez, a tokom jednog od pokušaja u njemu se prikazuje donji deo glave koji se krije u pauzama između kontrakcija (slika 9.16). Ovaj trenutak rođenja se zove sečenje po glavi. Tokom uranjanja, unutrašnja rotacija glave se završava. Daljnjim napredovanjem, glava sve više viri i konačno se ne vraća iza genitalnog proreza tokom pauze. Ovo erupcija glave(Sl. 9.16, a, b).
Nakon erupcije, prvo se rađa stražnji dio glave, a zatim parijetalni tuberkuli. Istovremeno, perineum je maksimalno rastegnut, moguće su rupture tkiva. Nakon rođenja parijetalnih tuberkula, čelo izlazi iz genitalne pukotine kao rezultat proširenja glave, a potom i cijelog lica (Sl. 9.16, c).
Nakon rođenja, fetalno lice je okrenuto nazad. Nakon sljedećeg pokušaja, fetus se okreće linijom ramena u pravoj dimenziji izlazne ravni: jedno rame (prednje) je okrenuto prema pubičnoj simfizi, drugo je okrenuto prema stražnjoj strani, prema sakrumu. Prilikom okretanja ramena, lice se okreće prema desnoj butini u prvom položaju (slika 9.16, d), au drugom položaju - lijevo. Sa sljedećim pokušajem, prvo se rađa rame okrenuto naprijed, a zatim ono okrenuto prema stražnjoj strani (sl. 9.16. e, f). Prateći rameni pojas rađaju se tijelo i noge fetusa, a istovremeno se izlijevaju stražnje vode.
Fetus nakon rođenja naziva se novorođenče. Udahne prvi put i vrisne.
Tok porođaja u porođajnom periodu (treća faza porođaja). Period sukcesije počinje nakon izbacivanja fetusa. Nakon velikog emocionalnog i fizičkog stresa tokom guranja, porodilja se smiruje. Brzina disanja i puls se obnavljaju. Zbog nakupljanja nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda u tkivima tokom guranja, u periodu poslije porođaja javlja se kratka hladnoća.
Nakon izbacivanja fetusa, materica se nalazi u nivou pupka. Pojavljuju se slabe kontrakcije nakon porođaja.
Nakon odvajanja i pomeranja posteljice u donje delove, telo materice odstupa udesno (slika 9.17). Kada se posteljica spusti zajedno sa retroplacentarnim hematomom u donji dio maternice, njene konture se mijenjaju. U njegovom donjem dijelu, nešto iznad pubisa, formira se plitka konstrikcija koja materici daje oblik pješčanog sata. Donji dio materice definira se kao mekana formacija.
Prilikom spuštanja, posteljica počinje vršiti pritisak na sakralne živčane pleksuse, uzrokujući naknadne pokušaje, nakon jednog od kojih se rađa. Istovremeno sa porođajem, oslobađa se 200-500 ml krvi.
Prilikom odvajanja placente prema Duncanu (od rubova), gubitak krvi je veći nego kod početka odvajanja od centralnih područja (prema Schultzeu). Prilikom odvajanja placente po Duncanu, krvarenje se može pojaviti neko vrijeme nakon rođenja fetusa, s početkom odvajanja posteljice.
Nakon odvajanja posteljice, maternica se nalazi u srednjem položaju u stanju maksimalne kontrakcije. Njegova visina je 10-12 cm iznad materice.
UPRAVLJANJE DJECOM
U porodilištu ili u porodilištu gradske ili centralne okružne bolnice porođaj obavlja babica pod vodstvom akušera.
U Rusiji porođaj kod kuće nije legaliziran, ali se ponekad provodi. U nekim evropskim zemljama smatra se da je moguće obaviti porođaj kod kuće. To zahtijeva odsutnost ekstragenitalne patologije i komplikacija u trudnoći i mogućnost brzog transporta porođajne žene u bolnicu ako se pojave komplikacije, prisutnost babice ili liječnika.
U bolnici u kojoj postoji porodilište veoma je važan sanitarni i protivepidemijski režim, čije poštovanje počinje u hitnoj pomoći, gdje se pacijent podvrgava sanitarnom tretmanu. Istovremeno, oni određuju na kojem odjeljenju će se porođaj održati. Da bi to učinili, moraju izmjeriti tjelesnu temperaturu, pregledati kožu, identificirati ekstragenitalnu patologiju i proučiti dokumente, prvenstveno zamjensku karticu.
Porodilica sa zaraznom zaraznom bolešću (tuberkuloza, AIDS, sifilis, gripa, itd.) izoluje se na odjelu za opservaciju ili prebacuje u specijaliziranu medicinsku ustanovu.
Porodilice bez zaraznih bolesti se nakon sanitarnog tretmana prebacuju u porodilište. U boksiranom porodilištu porodilja se smešta u boks u kojem se odvija porođaj. Po želji, mužu je dozvoljeno prisustvo tokom porođaja. Ako odjeljenje ima samo prenatalne i porođajne sobe, tokom prve faze porođaja porodilja se nalazi u prenatalnoj sobi. U drugom periodu prelazi u porodilište, gdje se nalaze posebni kreveti za porođaj. U Rusiji, u većini medicinskih ustanova, žene rađaju ležeći na stolu. Moguć je takozvani vertikalni porođaj, kada se u drugom periodu pacijent postavlja okomito na poseban sto.
Upravljanje porođajem tokom dilatacije grlića materice. U prvoj fazi porođaja, ako se epiduralna anestezija ili neka druga metoda ublažavanja bolova ne izvrši ili planira, porodilja može hodati ili ležati, najbolje na boku, ovisno o položaju fetusa (u prvom položaju - na lijevoj strani, u drugoj - desnoj) za prevenciju sindroma kompresije donje šuplje vene, koji se javlja kada ležite na leđima.
Pitanje ishrane porodilje odlučuje se pojedinačno. Ako nije planirano ublažavanje bolova, dozvoljeni su čaj i čokolada.
Tokom porođaja redovno se tretiraju spoljašnji genitalije ili se porodilja tušira. Kontrolira funkciju mjehura i crijeva. Porodilica bi trebala mokriti svaka 2-3 sata, jer nadutost mjehura može doprinijeti slabosti porođaja. Ako je mjehur pun i nije moguće samostalno mokriti, vrši se kateterizacija mjehura.
Tokom porođaja prati se opšte stanje porodilje, stanje materice i porođajnog kanala, porođaj i stanje ploda.
Opšte stanje procjenjuje se na osnovu opšteg zdravstvenog stanja, pulsa, krvnog pritiska, boje kože, vidljivih sluzokoža.
Kod vođenja porođaja se utvrđuje stanje materice i porođajnog kanala.
Prilikom eksternog akušerskog pregleda i palpacije materice pažnja se obraća na njenu konzistenciju, lokalnu bol, stanje okruglih ligamenata materice, donjeg segmenta i lokaciju kontrakcionog prstena iznad pubične simfize. Kako se cerviks širi, kontrakcijski prsten se postepeno izdiže iznad simfize pubisa kao rezultat istezanja donjeg segmenta. Dilatacija grlića materice odgovara položaju kontrakcionog prstena iznad maternice: kada se cerviks proširi za 2 cm, kontrakcijski prsten se podiže za 2 cm itd. Kada je cerviks potpuno proširen, kontrakcijski prsten se nalazi 8-10 cm iznad simfize pubisa.
Vaginalni pregled je važan za procjenu trudova. Proizvodi se kada:
Prvi pregled porodilje;
ruptura amnionske tečnosti;
Odstupanje radne aktivnosti od norme;
Prije početka porođaja i svaka 2 sata;
Indikacije za hitan porođaj od strane majke ili fetusa.
Vaginalnim pregledom procjenjuje se:
Stanje vaginalnih tkiva;
Stepen cervikalne dilatacije;
Prisutnost ili odsustvo amnionske vrećice;
Priroda i napredovanje prezentnog dijela na osnovu utvrđivanja njegovog odnosa prema ravnima karlice.
Prilikom pregleda tkiva vagine i vanjskih genitalija obratiti pažnju na proširene čvorove, ožiljke nakon starih rascjepa ili perineo- i epiziotomija, visinu međice, stanje mišića dna zdjelice (elastične, mlohave), kapacitet vaginu i septum u njoj.
Cerviks se može sačuvati, skratiti i zagladiti. Dilatacija grlića materice se procjenjuje u centimetrima. Rubovi cerviksa mogu biti debeli, tanki, mekani, rastegljivi ili kruti.
Nakon procjene stanja grlića materice, utvrđuje se prisustvo ili odsustvo amnionske vrećice. Ako je netaknut, njegovu napetost treba odrediti tokom kontrakcije i pauze. Prekomjerna napetost u mjehuru, čak i između kontrakcija, ukazuje na polihidramnion. Na oligohidramnij ukazuje spljoštenje amnionske vrećice. Kod izraženog oligohidramnija čini se da je ispružen preko glave. Ravna amnionska vrećica može odgoditi porođaj. Kada se amnionska tečnost oslobodi, obratite pažnju na njenu boju i količinu. Normalno, amnionska tečnost je lagana ili blago zamućena zbog prisustva lubrikanta nalik siru, vellus dlake i fetalne epiderme. Primiješanost mekonija u amnionskoj tekućini ukazuje na hipoksiju fetusa, krv ukazuje na abrupciju posteljice, rupturu sudova pupčane vrpce, cervikalnih rubova itd.
Prateći karakteristike amnionske vrećice, prezentujući dio fetusa određuje se identifikacijom tačaka na njemu.
Kod cefalične prezentacije, šavovi i fontanele su opipljivi. Na osnovu lokacije sagitalnog šava određuju se velika i mala fontanela, položaj, tip položaja, insercija (sinklitički, asinklitički) i moment porođajnog mehanizma (fleksija, ekstenzija).
Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se lokacija glave u karlici. Određivanje lokacije glave jedan je od glavnih zadataka u vođenju porođaja.
Položaj glave procjenjuje se prema omjeru njene veličine i ravnine male karlice.
Prilikom vođenja porođaja razlikuje se sljedeći položaj glave:
Pokretno iznad ulaza u malu karlicu;
Pritisnut na ulaz u karlicu;
Mali segment na ulazu u malu karlicu;
Veliki segment na ulazu u malu karlicu;
U širokom dijelu karlice;
U uskom dijelu male karlice;
Na izlazu iz male karlice.
Lokacija glave i orijentiri određeni u ovom slučaju dati su u tabeli. 9.1 i na sl. 9.18.
Tabela 9.1. Položaj glave i akušerski pregled
Lokacija glave | Eksterni akušerski pregled, inspekcija | Identifikacija tačke tokom vaginalnog pregleda |
Pokretno iznad ulaza u karlicu | Slobodno kretanje glave | Neimenovana linija, rt, sakrum, pubična simfiza |
Pritisnut na ulaz u karlicu (veći dio je iznad ulaza) | Glava je nepomična | Promontorij, sakrum, pubična simfiza |
Mali segment na ulazu u malu karlicu (mali segment ispod ravni ulaza u malu karlicu) | IV tehnika: vrhovi prstiju konvergiraju, dlanovi se razilaze | Sakralna šupljina, pubična simfiza |
Veliki segment na ulazu u malu karlicu (ravnina velikog segmenta se poklapa sa ravninom ulaza u malu karlicu) | IV tehnika: krajevi prstiju se razilaze, dlanovi su paralelni | Donje 2/3 pubične simfize, sakralna šupljina, ishijalne bodlje |
U širokom dijelu karlice (ravnina velikog segmenta poklapa se sa ravninom širokog dijela) | Glava iznad ravni ulaza u malu karlicu nije identifikovana | Donja trećina pubične simfize, IV i V sakralni pršljenovi, ishijalne bodlje |
U uskom dijelu karlice (ravnina velikog segmenta poklapa se sa ravninom uskog dijela) | Glava iznad ulaza u malu karlicu nije identifikovana, ugrađena | Ishijalne bodlje je teško identificirati ili se ne mogu identificirati |
Na izlaznom otvoru karlice (ravnina velikog segmenta poklapa se sa ravninom izlaza) | Glava se srušila |
Američka škola definiše odnos prezentovanog dijela fetusa prema ravnima male karlice tokom njegovog kretanja duž porođajnog kanala, koristeći koncept „nivo karlice“. Razlikuju se sljedeći nivoi:
Ravan koja prolazi kroz ishijalne bodlje je nivo 0;
Ravnine koje prolaze 1, 2 i 3 cm iznad nivoa 0 označene su kao nivoi -1, -2, -3;
Ravne koje se nalaze 1, 2 i 3 cm ispod nivoa 0 su označene kao nivoi +1, +2, +3, redom. Na nivou +3, prezentirani dio se nalazi na perineumu.
Kontraktilnost materice odražavaju ton maternice, intenzitet kontrakcija, njihovo trajanje i učestalost.
Za objektivnije određivanje kontraktilne aktivnosti maternice, bolje je izvršiti grafičko snimanje kontrakcija - tokografiju. Moguće je istovremeno snimiti kontrakcije i otkucaje srca fetusa - kardiotokografija (slika 9.19), koja omogućava procjenu fetalne reakcije na kontrakciju.
Sljedeća međunarodna nomenklatura se koristi za procjenu skraćenica.
Ton uterus (u milimetrima žive) - najniži pritisak unutar materice zabilježen između dvije kontrakcije. U prvoj fazi porođaja ne prelazi 10-12 mm Hg. Art.
Intenzitet- maksimalni intrauterini pritisak tokom kontrakcija. U prvoj fazi porođaja povećava se sa 25 na 50 mmHg. Art.
Frekvencija kontrakcije - broj kontrakcija za 10 minuta, u aktivnoj fazi porođaja je oko 4.
Aktivnost materica - intenzitet pomnožen frekvencijom kontrakcija u aktivnoj fazi porođaja je jednak 200-240 IU (Montevideo jedinice).
Za objektivnu procjenu porođajne aktivnosti tokom porođaja, preporučljivo je voditi partogram. Uzimajući u obzir njegove standardne vrijednosti (vidi sliku 9.15), utvrđuju se odstupanja od normalne radne aktivnosti.
Stanje fetusa može se utvrditi auskultacijom i kardiotokografijom. Auskultacija uz pomoć akušerskog stetoskopa u periodu dilatacije sa neoštećenom amnionskom vrećom izvodi se svakih 15-20 minuta, a nakon oslobađanja plodove vode - svakih 5-10 minuta. Takođe treba računati otkucaje srca fetusa. Tokom auskultacije obratite pažnju na frekvenciju, ritam i zvučnost srčanih tonova. Normalno, kada slušate, puls je 140 ± 10 u minuti.
Metoda praćenja srčane aktivnosti fetusa tokom porođaja postala je široko rasprostranjena (vidi Poglavlje 6 „Metode ispitivanja u akušerstvu i perinatologiji“).
Nakon pregleda i istraživanja postavlja se dijagnoza koja se ogleda u nizu:
Gestacijska dob;
Fetalna prezentacija;
Položaj, vrsta pozicije;
Period porođaja;
Komplikacije porođaja i trudnoće;
Komplikacije u fetusu;
Ekstragenitalne bolesti.
Vođenje porođaja u periodu izgnanstva. Druga faza porođaja je najkritičnija za majku i fetus. Kod majke komplikacije mogu biti uzrokovane napetošću u kardiovaskularnom i respiratornom sistemu, te mogućnošću njihove dekompenzacije, posebno prilikom guranja.
Fetus može imati komplikacije kao rezultat:
Kompresija glave karličnim kostima;
Povećan intrakranijalni pritisak;
Poremećaji uteroplacentalne cirkulacije tokom kontrakcije materice tokom guranja.
U drugoj fazi porođaja treba pratiti:
Stanje majke i fetusa;
Snaga, učestalost, trajanje guranja;
Napredovanje fetusa kroz porođajni kanal;
Stanje materice.
U porodiljama brojite puls i brzinu disanja, mjerite krvni tlak. Po potrebi pratiti funkciju kardiovaskularnog sistema.
U fetus osluškuju ili stalno snimaju otkucaje srca, određuju kiselo-bazno stanje (ABS) i napetost kiseonika (pO2) u krvi prezentiranog dela (Salingova metoda – vidi poglavlje 6 „Metode pregleda u akušerstvu i perinatologiji“).
Prilikom praćenja rada srca tokom ejekcije sa cefaličnom prezentacijom, bazalni broj otkucaja srca je 110-170 u minuti. Otkucaji srca ostaju tačni.
Kada glava prolazi kroz uski dio karlične šupljine i intrakranijalni pritisak se nakon kontrakcija povećava, moguća su usporavanja. Tokom guranja, ranih usporavanja ili
U obliku slova U do 80 u minuti ili u obliku slova V - do 75-85 u minuti (slika 9.20). Moguća su kratkotrajna ubrzanja do 180 u minuti.
Procjena kontraktilne aktivnosti materice i efikasnosti guranja. Objektivna procjena kontrakcija mišića maternice može se dobiti pomoću tokografije. Tonus materice u drugoj fazi porođaja se povećava i iznosi 16-25 mm Hg. Art. Kontrakcije materice se povećavaju kao rezultat kontrakcije prugasto-prugastih mišića i iznose 90-110 mm Hg. Art.
Trajanje guranja je oko 90-100 sekundi, razmak između njih je 2-3 minute.
Obezbedite kontrola napredovanja glave duž porođajnog kanala, ovisno o intenzitetu guranja i podudarnosti veličine glave s veličinom zdjelice.
Napredak i lokacija glave se procjenjuje određivanjem njenih orijentira tokom eksternog akušerskog i vaginalnog pregleda (vidi tabelu 9.1). Koristi se i Piskacekova metoda: prstima desne ruke vrši se pritisak na tkivo u predjelu bočne ivice velikih usana sve dok se ne "susretne" sa glavom fetusa. Piskacekov znak je pozitivan ako donji pol glave doseže uski dio karlične šupljine. Kod velikog porođajnog tumora može se dobiti lažno pozitivan rezultat.
Ako je u drugoj fazi porođaja glava duže vrijeme u istoj ravni, onda je moguća kompresija mekih tkiva porođajnog kanala, mokraćne bešike i rektuma, zbog čega naknadno vaginalno-vezikalno, vaginalno-rektalno fistule se ne mogu isključiti. Stajanje glave u jednoj ravni 2 sata ili više je indikacija za porođaj.
Obavezno u drugom periodu praćenje stanja materice, posebno njegov donji segment, okrugli ligamenti maternice, vanjske genitalije, vaginalni iscjedak.
Prilikom pregleda i palpacije maternice utvrđuje se njena napetost pri guranju, stanjivanje ili bolnost donjeg segmenta materice. Prekomjerna ekstenzija segmenta se procjenjuje prema lokaciji kontrakcionog prstena. Visina kontrakcionog prstena iznad materice odgovara stepenu dilatacije grlića materice. Preopterećenje donjeg segmenta maternice i stalna napetost okruglih ligamenata materice su znakovi klinički uske karlice ili prijetnje rupture maternice.
Na moguću opstrukciju prolaza glave ukazuje i oticanje spoljašnjih genitalija, što ukazuje na kompresiju mekih tkiva porođajnog kanala.
Ozbiljan simptom tokom porođaja je krvarenje koje može ukazivati na oštećenje grlića materice prilikom njegovog otvaranja, rupture vagine, vulve, kao i prerano odvajanje normalno i nisko ležeće posteljice, rupture sudova pupčane vrpce, posebno kada se pričvršćen je za membranu.
U drugom periodu, kada fetus prođe kroz vulvarni prsten, ručna pomoć kako bi se spriječila ruptura međice i ozljede glave fetusa. Prednost se sastoji od regulacije guranja i zaštite perineuma. Pokušaji u trudnice pojavljuju se u pravilu kada glava zauzima sakralnu šupljinu. U ovom trenutku pacijent treba biti pod nadzorom. Tokom kontrakcija preporučuje se duboko disanje kako bi se glava sama pomicala. Prijedlog da se gura prije ovog vremena može dovesti do rasta porođajnog tumora i povećanja intrakranijalnog pritiska u fetusu. Pokušaji se rješavaju kada glava prodre. Kod prvorotkinja rezanje traje do 20 minuta, kod višerotkinja - do 10 minuta.
Akušersku negu treba započeti tokom erupcije glave.
U većini porodilišta žena se porodi ležeći na leđima na posebnom stolu. Porodica se drži za rubove kreveta ili posebne uređaje. Noge, savijene u koljenima i zglobovima kuka, naslonjene su na sprave. Tokom kontrakcije materice, porodilja obično uspe da se pritisne tri puta. Trebalo bi duboko udahnuti i napeti trbuh.
Akušerska naknada se sastoji od četiri boda.
Prvi trenutak- prevencija preranog ekstenzije glave (slika 9.21, a).
Glava treba da prođe kroz vulvarni prsten u savijenom položaju u krugu oko male kose veličine (32 cm). Uz preuranjeno proširenje, širi se u veći krug.
Kako bi spriječila prerano proširenje glave, babica stavlja lijevu ruku na simfizu pubis i glavu koja izbija, pažljivo odgađajući njeno proširenje i brzo kretanje duž porođajnog kanala.
Druga tačka(Sl. 9.21, b) - smanjenje napetosti u perinealnom tkivu. Istovremeno sa odlaganjem preranog ekstenzije glave, potrebno je smanjiti snagu cirkulatornog pritiska na meka tkiva karličnog dna i učiniti ih savitljivijim kao rezultat „posuđivanja“ iz područja usana. Dlan desne ruke stavlja se na perineum tako da četiri prsta čvrsto priliježu u područje lijeve, a najviše abducirani prst u područje desne usne. Nabor između palca i kažiprsta nalazi se iznad skafoidne jame perineuma. Lagano pritiskajući krajeve svih prstiju na meka tkiva duž velikih usana, spustite ih do perineuma, istovremeno smanjujući njegovu napetost. Istovremeno, dlan desne ruke lagano pritišće eruptirajuću glavu perinealnog tkiva, podupirući ih. Zahvaljujući ovim manipulacijama, smanjuje se napetost u perinealnim tkivima; Održavaju normalnu cirkulaciju krvi, što povećava otpornost na rupture.
Treća tačka- uklanjanje glave. U ovom trenutku važno je regulisati guranje. Opasnost od rupture međice i prekomjerne kompresije glave uvelike se povećava kada se parijetalni tuberkuli ubace u vulvarni prsten. U ovom trenutku porodilja doživljava neodoljivu želju za guranjem. Međutim, brzo napredovanje glave može dovesti do rupture perinealnog tkiva i povrede glave. Ništa manje opasno nije ako je napredovanje glave odloženo ili obustavljeno zbog prestanka guranja, zbog čega je glava duže vrijeme podvrgnuta kompresiji rastegnutim tkivima međice.
Nakon što se glava pozicionira uz parijetalne tuberkule u genitalnoj fisuri, a subokcipitalna jama se pomeri ispod stidne simfize, preporučljivo je ukloniti glavu bez guranja. Da bi to učinila, od porođajne se traži da duboko i često diše otvorenih usta tokom guranja. Nemoguće je gurati u ovom stanju. Istovremeno, obje ruke odlažu napredovanje glave do kraja pokušaja. Nakon završetka guranja, klizećim pokretima desnom rukom, tkiva se uklanjaju sa fetalnog lica. U to vrijeme lijevom rukom polako podignite glavu naprijed, ispravljajući je. Ako je potrebno, od porođajne se traži da dobrovoljno gurne dovoljnom snagom da potpuno ukloni glavu iz genitalnog proreza.
Četvrta tačka(Sl. 9.21, c, d) - oslobađanje ramenog pojasa i rođenje fetalnog tijela. Nakon rođenja glave nastupa posljednji trenutak mehanizma rađanja - unutrašnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave. Da bi to učinila, od trudnice se traži da gurne. Tokom guranja, glava se okreće prema desnom butu u prvom položaju ili lijevom butu u drugom položaju. U ovom slučaju moguće je samostalno rođenje ramena. Ako se to ne dogodi, dlanovima uhvatite glavu za temporobukalna područja i primijenite trakciju unazad sve dok trećina ramena okrenuta naprijed ne stane ispod simfize pubisa. Nakon što se rame dovede ispod materice, lijevom rukom hvataju glavu, podižući je, a desnom rukom pomiču tkivo međice od ramena okrenuto prema nazad, izvodeći ga (Sl. 9.21). Nakon porođaja ramenog pojasa, kažiprsti obje ruke se sa stražnje strane ubacuju u pazuhe, a torzo se podiže prema naprijed, prema žičanoj osi karlice. Ovo potiče brzo rođenje fetusa. Rameni pojas treba otpuštati vrlo pažljivo, bez pretjeranog istezanja fetalne vratne kičme, jer to može uzrokovati ozljedu ovog odjeljka. Također ne biste trebali biti prvi koji će ukloniti prednju ručku ispod simfize pubisa, jer je moguć prijelom ručke ili ključne kosti.
Ako postoji opasnost od rupture međice, ona se secira duž srednje linije međice - perineotomija (slika 9.22) ili češće srednja epiziotomija (vidi sliku 9.22), jer urezana rana glatkih ivica zacjeljuje bolje od razderana rana sa zgnječenim ivicama. Perineotomija se također može izvesti u interesu fetusa - da bi se spriječila intrakranijalna ozljeda u slučaju neposlušnog perineuma.
Tabela 9.2. Procjena stanja novorođenčeta pomoću Apgarove skale
Ako se nakon rođenja glave vidi omča pupčane vrpce oko vrata fetusa, onda je treba ukloniti kroz glavu. Ako je to nemoguće učiniti, posebno ako je pupčana vrpca istegnuta i sputava kretanje fetusa, ona se presiječe između dvije stezaljke i torzo se brzo uklanja. Stanje bebe se procjenjuje pomoću Apgar skora 1 i 5 minuta nakon rođenja. Rezultat od 8-10 bodova ukazuje na zadovoljavajuće stanje fetusa. Nakon što se beba rodi, majčina bešika se prazni pomoću katetera.
PRIMARNO LEČENJE NOVOROĐENČADE
Prilikom inicijalnog toaleta novorođenčeta u akušerskoj bolnici sprečavaju se intrauterine infekcije.
Prije liječenja novorođenčeta, babica pere i dezinficira ruke, stavlja sterilnu masku i rukavice. Za početno liječenje novorođenčeta koristi se sterilni individualni komplet koji uključuje sterilni individualni komplet za liječenje pupčane vrpce spajalicama.
Beba se stavlja na sterilnu, zagrejanu i pokrivenu sterilnom poslužavnikom za pelene između savijenih i raširenih nogu majke u istom nivou kao i ona. Dijete se briše sterilnim maramicama.
Nakon rođenja, kako biste spriječili gonoblenoreju, obrišite očne kapke od vanjskog do unutrašnjeg kuta suhim pamučnim štapićem. Zatim se gornji i donji kapak podižu, lagano povlačeći gornji i donji -
dolje, kapnite 1 kap 30% rastvora natrijum sulfacila (albucida) na sluznicu donjeg prelaznog nabora. Otopine za tretmane očiju mijenjaju se svakodnevno. Ova profilaksa se provodi kako za vrijeme prvog toaleta novorođenčeta tako i nakon 2 sata.
Pupčana vrpca se tretira sa 0,5% rastvorom hlorheksidin glukonata u 70% etil alkoholu. Nakon što pulsiranje prestane, odmičući se 10 cm od pupčane prstene, na njega se stavlja stezaljka. Druga stezaljka se postavlja na udaljenosti od 2 cm od prve. Područje između stezaljki se ponovo obrađuje, nakon čega se pupčana vrpca prelazi. Beba se u sterilnim pelenama stavlja na sto za presvlačenje, zagrejana odozgo posebnom lampom, gde je pregleda neonatolog.
Prije obrade pupčane vrpce, babica pažljivo ponovo obrađuje, pere, briše ruke alkoholom, stavlja sterilne rukavice i sterilnu masku. Ostatak pupčane vrpce sa djetetove strane obriše se sterilnim štapićem natopljenim 0,5% otopinom klorheksidin glukonata u 70% etil alkoholu, a zatim se pupčana vrpca istiskuje između palca i kažiprsta. Sterilni metalni Rogovin nosač se ubacuje u specijalne sterilne pincete i postavlja na pupčanu vrpcu, 0,5 cm udaljen od ruba kože pupčanog prstena. Pincete sa nosačem se zatvaraju dok se ne priklješte. Ostatak pupčane vrpce seče 0,5-0,7 cm iznad ivice nosača. Pupčana rana se tretira rastvorom 5% kalijum permanganata ili 0,5% rastvorom klorheksidin glukonata u 70% etil alkoholu. Nakon nanošenja spajalice, na pupčanu vrpcu se mogu staviti sredstva za stvaranje filma.
Pupčana vrpca se odsiječe sterilnim makazama 2-2,5 cm od ligature. Patrljak pupčane vrpce se veže sterilnom gazom.
Koža novorođenčeta tretira se sterilnim pamučnim štapićem ili jednokratnom papirnatom salvetom navlaženom sterilnim biljnim uljem ili vazelinom iz jednokratne boce. Uklonite lubrikant nalik siru i preostalu krv.
Nakon inicijalnog tretmana mjeri se visina djeteta, dimenzije glave i ramena, te tjelesna težina. Na ruke se stavljaju narukvice na kojima je ispisano prezime majke, ime i prezime, broj istorije rođenja, pol djeteta i datum rođenja. Beba se zatim umota u sterilne pelene i ćebe.
U rađaonici, tokom prvih pola sata nakon porođaja, u nedostatku kontraindikacija povezanih sa komplikacijama porođaja (gušenje, krupni fetus i sl.), preporučljivo je staviti novorođenče na majčinu dojku. Rano dojenje i dojenje doprinose bržem stvaranju normalne crijevne mikroflore, povećanju nespecifične zaštite organizma novorođenčeta, uspostavljanju laktacije i kontrakcije materice majke. Zatim se dijete prenosi pod nadzor neonatologa.
PERIOD PRAĆENJA
Trenutno je usvojeno iščekivanje trećeg razdoblja, jer neblagovremene intervencije i palpacija maternice mogu poremetiti procese odvajanja posteljice i formiranja retroplacentarnog hematoma.
Kontrola se vrši:
- opšte stanje: boja kože, orijentacija i reakcija na okolinu;
- hemodinamski parametri: puls, krvni pritisak unutar fiziološke norme;
- količina oslobođene krvi- gubitak krvi od 300-500 ml (0,5% tjelesne težine) smatra se fiziološkim;
- znakovi odvajanja placente.
U praksi se najčešće koriste sljedeći znakovi odvajanja posteljice od zida materice.
Schroederov znak. Ako se posteljica odvojila i spustila u donji segment ili u vaginu, fundus materice se diže prema gore i nalazi se iznad i desno od pupka; Materica poprima oblik pješčanog sata.
Znak Čukalov-Kustner. Pri pritisku rubom ruke na suprapubično područje, kada se posteljica odvoji, maternica se podiže, pupčana vrpca se ne povlači u vaginu, već, naprotiv, još više izlazi (slika 9.23).
Alfeld znak. Ligatura postavljena na pupčanu vrpcu na genitalnom prorezu porodilje, kada se odvoji posteljica, pada 8-10 cm ispod vulvarnog prstena.
U nedostatku krvarenja, utvrđivanje znakova odvajanja placente počinje 15-20 minuta nakon rođenja djeteta.
Nakon utvrđivanja znakova odvajanja placente, olakšavaju rođenje odvojene posteljice eksterne metode izolacije.
Metode vanjskog pražnjenja placente uključuju sljedeće.
Abuladzeov metod. Nakon pražnjenja mokraćne bešike, prednji trbušni zid se hvata sa obe ruke u preklop (slika 9.24). Nakon toga, od trudnice se traži da gurne. Odvojena posteljica se rađa kao rezultat povećanog intraabdominalnog pritiska.
Crede-Lazarevich metoda(Sl. 9.25):
Ispraznite mjehur kateterom;
Dovedite fundus materice u srednji položaj;
Lagano maženje (ne masaža!) materice se izvodi kako bi se stegla;
Zahvaćaju fundus materice rukom one ruke koju akušer najbolje kontroliše, tako da se palmarne površine njena četiri prsta nalaze na stražnjem zidu materice, dlan je na samom dnu materice, a palac je na njegovom prednjem zidu;
Istovremeno, cijelom rukom pritiskajte maternicu u dva ukrštanja smjera (prsti - naprijed prema nazad, dlan - odozgo prema dolje) prema pubisu dok se posteljica ne rodi.
Credet-Lazarevich metoda se koristi bez anestezije. Anestezija je neophodna samo kada se pretpostavi da je odvojena posteljica zadržana u materici zbog spastične kontrakcije ždrela materice.
U nedostatku znakova odvajanja placente, koristi se ručno odvajanje posteljice i iscjedak posteljice (vidi poglavlje 26. „Patologija posteljice. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu”). Slična operacija se izvodi i ako postporođajni period traje duže od 30 minuta, čak i bez krvarenja.
Ako se nakon rođenja posteljice membrane zadrže u materici, tada se za njihovo uklanjanje rođena posteljica uzima u ruke i, polako rotirajući, membrane se uvijaju u vrpcu (slika 9.26). Kao rezultat toga, membrane se pažljivo odvajaju od zidova maternice i oslobađaju nakon placente. Membrane se mogu ukloniti i sljedećom tehnikom: nakon rođenja posteljice, od porođajne se traži da podigne karlicu naviše, oslonjena na stopala. Posteljica će, zbog gravitacije, sa sobom povući membrane, koje će se odlijepiti od materice i izaći (slika 9.26).
Nakon odstranjivanja posteljice neophodan je detaljan pregled posteljice i membrana, mesta pričvršćivanja pupčane vrpce (slika 9.27). Obratite pažnju na defekt dodatnih lobula, o čemu svjedoče dodatne žile između membrana. Ukoliko postoji defekt posteljice ili membrana, vrši se ručni pregled materice.
Nakon odvajanja posteljice i tretmana vanjskih genitalija pod anestezijom, počinju pregledom grlića maternice, vagine i vulve kako bi se utvrdile rupture koje se zašivaju.
U postporođajnom periodu žena nije transportna.
Nakon rođenja posteljice, žena se naziva puerpera. 2 sata je u porođajnoj sali gdje se prati krvni pritisak, puls, stanje materice i količina krvi koja se oslobađa.
Gubitak krvi se mjeri gravimetrijskom metodom: krv se skuplja u graduiranu posudu, a pelene se važe.
Nakon 2 sata porodilja se prebacuje na postporođajno odeljenje.
SMANJENJE BOLOVA ZA DJECU
Porođaj je obično praćen bolom.
Izražena bolna reakcija tokom porođaja izaziva uznemirenost i stanje anksioznosti kod porodilje. Oslobađanje endogenih kateholamina u ovom slučaju mijenja funkciju vitalnih sistema, prvenstveno kardiovaskularnog i respiratornog: pojavljuje se tahikardija, povećava se minutni volumen srca, povećava se arterijski i venski tlak, povećava ukupni periferni otpor. Istovremeno sa promjene u kardiovaskularnom sistemu otežavaju disanje, što rezultira tahipnejom, smanjenim disajnim volumenom i povećanim minutnim volumenom disanja, što dovodi do hiperventilacije. Ove promjene mogu dovesti do hipokapnije i poremećaja uteroplacentalne cirkulacije uz mogući razvoj fetalne hipoksije.
Neadekvatna percepcija boli tokom porođaja može uzrokovati kako slabost porođaja, tako i njegovu nekoordinaciju. Neadekvatno ponašanje i mišićna aktivnost pacijentkinje praćeno je povećanom potrošnjom kisika i razvojem acidoze kod fetusa.
Bol tokom porođaja uzrokovan je:
U periodu I:
Dilatacija cerviksa;
Ishemija miometrija tokom kontrakcije materice;
Napetost ligamenata materice;
Istezanje tkiva donjeg segmenta materice.
U periodu II:
Pritisak prezentiranog dijela fetusa na meka tkiva i koštani prsten male karlice;
Preopterećenje perinealnih mišića.
Tokom porođaja, biohemijske i mehaničke promjene u maternici i njenom ligamentnom aparatu sa akumulacijom kalijuma, serotonina, bradikinina, prostaglandina i leukotriena u tkivima se pretvaraju u električnu aktivnost u završecima senzornih nerava. Potom se impulsi prenose duž dorzalnih korijena kičmenih živaca T 11 -S 4 do kičmene moždine, do stabljičnog dijela mozga, retikularne formacije i talamusa, kore velikog mozga do područja talamo-kortikala projekcija, gdje se stvara konačni subjektivni emocionalni osjećaj, percipiran kao bol. Uzimajući u obzir negativan utjecaj boli na proces porođaja, indicirano je ublažavanje boli.
Za porođajnu anesteziju važe sljedeći zahtjevi: sigurnost metode anestezije za majku i fetus; odsutnost inhibitornog učinka lijekova protiv bolova na porođaj; očuvanje svesti porodilje i njene sposobnosti da aktivno učestvuje u činu porođaja. Važna je jednostavnost i dostupnost metoda ublažavanja porođajnih bolova za akušerske ustanove bilo koje vrste.
Za ublažavanje boli tijekom porođaja u modernom akušerstvu koriste se sljedeće:
Psihoprofilaktička priprema za vrijeme trudnoće;
Akupunktura;
Homeopatski lijekovi;
Hidroterapija;
Sistemski lijekovi i analgetici;
Inhalacijska anestezija;
Regionalna anestezija.
Psihoprofilaktička priprema tokom trudnoće obavlja se u antenatalnoj ambulanti. Tokom nastave trudnica dobija znanja o porođaju i potrebnom ponašanju tokom njega. Porodicama koje su prošle psihoprofilaktičku obuku potrebna je manja doza lijekova tokom porođaja.
Korištenje metoda za ublažavanje bolova akupunktura, hipnoza, homeopatski lijekovi zahtijevaju specijaliste obučene u ovoj oblasti, tako da nisu u širokoj upotrebi.
Za upotrebu hidroterapija Porodilište mora imati posebne kupke. Ako su prisutni, onda porodilja može biti u vodi do grudi u prvoj fazi porođaja. Porođaj u vodi je lakši i manje bolan. Toplina vode smanjuje lučenje adrenalina i opušta mišiće. Voda takođe može podstaći pojavu L-talasa u mozgu, stvarajući stanje opuštenosti u nervnom sistemu, što promoviše brzo širenje grlića materice.
Od medicinskih metoda koriste se sedativi, antispazmodici i narkotički analgetici.
Prilikom propisivanja lijekova treba imati na umu moguće inhibitorno djelovanje nekih od njih na fetalni respiratorni centar. Ako su ova svojstva prisutna, njihova primjena se prekida 2-3 sata prije očekivanog porođaja.
U normalnom toku porođaja amnionska vrećica je netaknuta u latentnoj fazi porođaja, po pravilu kontrakcije nisu bolne. Lako podražljivim pacijentima propisuju se sedativi za ublažavanje straha.
U aktivnoj fazi porođaja, kada kontrakcije postanu bolne, koriste se lijekovi i inhalacijski anestetici.
U prvoj fazi, ublažavanje boli počinje upotrebom antispazmodika (Buscopan, no-shpa, papaverin).
Ako nema efekta, koriste se analgetici (moradol, fentanil, promedol). Moguće su sljedeće kombinacije sa sedativima i antispazmodicima:
20 mg promedola + 10 mg seduxena + 40 mg no-shpa;
2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.
Upotreba ovih lijekova osigurava ublažavanje bolova za 1,0-1,5 sati.
At udisanje Najčešći način ublažavanja boli je dušikov oksid u kombinaciji s kisikom. Za vrijeme kontrakcija koristi se mješavina koja sadrži 50% dušikovog oksida i 50% kisika. U iščekivanju nadolazeće kontrakcije, porodilja počinje udisati navedenu smjesu koristeći masku, čvrsto je pritiskajući na lice. Dušikov oksid, a da se ne nakuplja, brzo se eliminiše iz organizma.
Najefikasniji način ublažavanja bolova tokom porođaja je regionalna (epiduralna) anestezija, koji vam omogućava da varirate stepen ublažavanja boli i može se koristiti tokom porođaja uz minimalan uticaj na stanje fetusa i porodilje.
Poželjno je izvesti regionalni blok u aktivnoj fazi porođaja tokom ustaljenih porođaja sa snažnim kontrakcijama
50-70 mm Hg. st, u trajanju od 1 minute, nakon 3 minute. Međutim, u slučaju jakog bolnog sindroma, regionalna analgezija se može započeti u pasivnoj fazi kada se cerviks otvori za 2-3 cm.
Za ublažavanje porođajnih bolova koristi se frakciona primjena ili kontinuirana infuzija lijekova u epiduralni prostor.
Uzimajući u obzir inervaciju maternice i perinealnog tkiva, ublažavanje boli tokom porođaja zahtijeva stvaranje regionalnog bloka koji se proteže od S5 do T10.
Punkcija epiduralnog prostora se izvodi u bočnom ili sjedećem položaju, ovisno o situaciji i želji anesteziologa.
Poželjno je probijanje i umetanje katetera u sledećim intervalima: L2 - L3, L3 - L4.
Za regionalnu anesteziju koristite lidokain 1-2% 8-10 ml, bupivakain 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivakain 0,2% 10-15 ml.
Jedna od posljedica regionalne anestezije je motorni blok, kada pacijent ne može aktivno zauzeti vertikalni položaj i kretati se. Bromage skala se koristi za procjenu motoričke blokade. Za ublažavanje boli tokom porođaja poželjan je blok Bromage 0-1, kada pacijent može podići i ravnu i savijenu nogu. Bromage 2-3, kada postoji potpuna blokada ili su pokreti očuvani samo u skočnom zglobu, nije adekvatan tokom porođaja, jer doprinosi slabosti porođaja.
Efikasnost ublažavanja bola se procenjuje korišćenjem vizuelne analogne skale za procenu bola - Visual Analogue Scale (VAS). VAS je ravnalo dužine 100 mm, na kojem 0 odgovara odsustvu bola, a 100 mm maksimalnom mogućem bolu. Od pacijenta se traži da procijeni svoja osjećanja u ovim granicama. Anestezija koja odgovara 0-30 mm smatra se adekvatnom.
Uz pravilnu tehničku implementaciju regionalne anestezije, njen učinak na trudove u prvoj fazi porođaja je minimalan.
U drugoj fazi porođaja, slabljenje tonusa skeletnih mišića može uzrokovati produženje porođaja zbog slabljenja napora, nemogućnosti porodilje da stoji u krevetu i smanjenog tonusa mišića dna zdjelice. Osim toga, otežava se unutrašnja rotacija glave fetusa, što može dovesti do porođaja u stražnjem obliku okcipitalne prezentacije. Produženje druge faze porođaja događa se tijekom regionalne analgezije i do određenih granica ne dovodi do pogoršanja stanja fetusa i novorođenčeta. S tim u vezi, dopušteno trajanje druge faze porođaja uz primjenu regionalne analgezije može se povećati na 3 sata kod prvorotkinja i do 2 sata kod višerotkinja. Regionalna anestezija nema negativan učinak na fetus.
porođaj ( partus) - proces izbacivanja fetusa iz materice nakon što fetus dostigne vitalnost.
U Ruskoj Federaciji od 2005. godine porođaj se smatra rođenjem djeteta težine 1000 g ili više u 28 sedmici trudnoće ili više. Prema preporukama SZO, porođajem se smatra rođenje fetusa počevši od 22 sedmice trudnoće (težine 500 g ili više). U našoj zemlji prekid trudnoće između 22. i 28. nedelje smatra se abortusom. Živim rođenima u ovoj gestacijskoj dobi daju se sve neophodne medicinske mjere i mjere oživljavanja. Ako dijete preživi perinatalni period (168 sati), tada se izdaje ljekarski izvod iz matične knjige rođenih i novorođenče se upisuje u matičnu službu, a majka dobija potvrdu o nesposobnosti za trudnoću i porođaj.
Pored spontanih porođaja, postoje indukovani i programirani porođaji. Inducirani porođaj uključuje umjetnu indukciju porođaja prema indikacijama majke ili fetusa.
Programirani porođaj je veštačka indukcija porođaja u vreme pogodno za lekara.
Uzroci porođaja
Razlozi za početak porođaja još nisu utvrđeni. Porođaj je složen višestruki proces koji nastaje i završava kao rezultat interakcije nervnog, humoralnog i fetoplacentarnog sistema, koji utiču na kontrakciju mišića maternice. Kontrakcije mišića maternice se ne razlikuju od kontrakcije glatkih mišića u drugim organima i regulišu ih nervni i humoralni sistemi.
Do kraja trudnoće, kao rezultat zrelosti fetusa i genetski uvjetovanih procesa na toj pozadini, kako u majčinom tijelu tako iu feto-placentarnom kompleksu, formiraju se odnosi usmjereni na jačanje mehanizama koji aktiviraju kontrakciju mišića maternice.
Mehanizmi aktiviranja uključuju, prije svega, jačanje nervnih nadražaja koji nastaju u ganglijama perifernog nervnog sistema, čija se veza sa centralnim nervnim sistemom ostvaruje preko simpatičkih i parasimpatičkih nerava. Adrenergički receptori a i b nalaze se u tijelu materice, a m-holinergički receptori smješteni su u kružnim vlaknima materice i donjem segmentu, gdje se istovremeno nalaze serotoninski i histaminski receptori. Ekscitabilnost perifernih dijelova nervnog sistema, a potom i subkortikalnih struktura (jezgra limbičkog hipotalamusa, hipofize, epifize) u obliku amigdale, povećava se na pozadini inhibicije u korteksu velikog mozga (u temporalnim režnjevima moždanih hemisfera). ). Takvi odnosi doprinose automatskoj refleksnoj kontrakciji materice.
Druga verzija mehanizama koji aktiviraju kontrakcije maternice, usko povezana s prvom, je humoralna. Prije porođaja povećava se sadržaj spojeva u krvi trudnice, što dovodi do povećanja aktivnosti miocita: estriol, melatonin, prostaglandini, oksitocin, serotonin, norepinefrin, acetilkolin.
Glavni hormon odgovoran za pripremu materice za porođaj je estriol. Posebnu ulogu u povećanju njegovog nivoa imaju kortizol i melatonin, koji se sintetiziraju u organizmu fetusa. Kortizol služi kao prekursor i stimulator sinteze estriola u posteljici. Estrogeni pomažu pripremiti matericu i majčino tijelo u cjelini za porođaj. U ovom slučaju u miometriju se javljaju sljedeći procesi:
Pojačan protok krvi, sinteza aktina i miozina, energetskih jedinjenja (ATP, glikogen);
Intenziviranje redoks procesa;
Povećanje propusnosti staničnih membrana za kalijeve, natrijeve, posebno kalcijeve ione, što dovodi do smanjenja membranskog potencijala i, posljedično, ubrzavanja provođenja nervnih impulsa;
Supresija aktivnosti oksitocinaze i očuvanje endogenog oksitocina, koji smanjuje aktivnost holinesteraze, što potiče akumulaciju slobodnog acetilholina;
Povećana aktivnost fosfolipaza i brzina "arahidonske kaskade" sa povećanom sintezom PGE u amnionskoj membrani i PGF2a u deciduu.
Estrogeni povećavaju energetski potencijal materice, pripremajući je za dugotrajne kontrakcije. Istovremeno, estrogeni, uzrokujući strukturne promjene na grliću materice, pospješuju njegovo sazrijevanje.
Prije porođaja, maternica postaje estrogen-dominantna s dominantnom aktivnošću a-adrenergičkih receptora i smanjenjem b-adrenergičkih receptora.
Važno mjesto u započinjanju porođaja pripada melatonin, čija koncentracija raste u fetusu, a opada kod majke. Smanjenje nivoa melatonina u krvi majke potiče ekspresiju folata i lutropina, što dovodi do aktivacije sinteze estrogena. Melatonin ne samo da povećava funkciju estrogena, već i aktivira imunološki odgovor suzbijanjem sinteze imunosupresiva prolaktina i horiogonadotropina. Ovo zauzvrat pojačava imunitet na transplantaciju i stimulira odbacivanje fetusa kao alografta.
Za početak porođaja važni su i kontrakcija mišića maternice PGE i PGF 2a - direktni aktivatori rada. Prvi od njih uvelike doprinosi sazrijevanju grlića materice i kontrakciji materice u latentnoj fazi, a PGF2a - u latentnoj i aktivnoj fazi prve faze porođaja.
Povećanje sinteze prostaglandina nastaje zbog aktivacije prije rođenja "arahidonske kaskade" kao posljedica distrofičnih promjena u deciduama, fetalnim membranama, posteljici, kao i oslobađanju fetalnog kortizola i povećanja estriola.
Prostaglandini su odgovorni za:
Formiranje a-adrenergičkih receptora i receptora za oksitocin, acetilholin, serotonin na mišićnoj membrani;
Povećani nivoi oksitocina u krvi zbog inhibicije proizvodnje oksitocinaze;
Stimulacija proizvodnje kateholamina (adrenalin i norepinefrin);
Osiguravanje automatske kontrakcije mišića maternice;
Taloženje kalcijuma u sarkoplazmatskom retikulumu, što doprinosi produženoj kontrakciji materice tokom porođaja.
Jedan od važnih regulatora kontraktilne aktivnosti materice je oksitocin, koji se luči u hipotalamusu i otpušta prije rođenja od strane hipofize i majke i fetusa.
Osetljivost materice na oksitocin se povećava u poslednjim nedeljama trudnoće i dostiže maksimum u aktivnoj fazi prve menstruacije, u drugoj i trećoj fazi porođaja. Povećanjem tonusa materice, oksitocin stimuliše učestalost i amplitudu kontrakcija:
Ekscitacija a-adrenergičkih receptora;
Smanjenje potencijala mirovanja stanične membrane, a time i praga razdražljivosti, što povećava ekscitabilnost mišićne ćelije;
Sinergistički učinak na acetilkolin, koji povećava brzinu njegovog vezivanja miometrijskim receptorima i oslobađanje iz vezanog stanja;
Inhibicija aktivnosti holinesteraze i, posljedično, akumulacije acetilholina.
Uz glavne uterotonične spojeve u procesu pripreme za porođaj, bitna je uloga serotonin, koji također inhibira aktivnost holinesteraze i pojačava učinak acetilholina, pospješujući prijenos ekscitacije s motornog živca na mišićno vlakno.
Promjena omjera hormona i biološki aktivnih supstanci koje utiču na ekscitabilnost i kontraktilnu aktivnost materice prije porođaja odvija se u nekoliko faza: prva faza je zrelost hormonske regulacije fetusa (kortizol, melatonin); druga faza je ekspresija estrogena i metaboličke promjene u materici; treća faza -
sinteza uterotoničnih spojeva, prvenstveno prostaglandina, oksitocina, serotonina, osiguravajući razvoj porođaja. Procesi koji se dešavaju pre porođaja u centralnom i perifernom nervnom sistemu, endokrinom sistemu i fetoplacentarnom kompleksu kombinovani su u koncept „generičke dominante“.
Tijekom porođaja razvija se naizmjenična ekscitacija centara simpatičke i parasimpatičke inervacije. Zbog stimulacije simpatičkog nervnog sistema (noradrenalina i adrenalina) i oslobađanja medijatora, uzdužno locirani mišićni snopovi u telu materice se kontrahuju, dok se kružno (poprečno) raspoređeni snopovi u donjem segmentu aktivno opuštaju. Kao odgovor na maksimalnu ekscitaciju centra simpatičkog nervnog sistema i oslobađanje velike količine norepinefrina, pobuđuje se centar parasimpatičkog nervnog sistema, pod uticajem medijatora (acetilholin) kružni mišići se kontrahuju, dok se uzdužni one se opuštaju; nakon postizanja maksimalne kontrakcije kružnih mišića dolazi do maksimalnog opuštanja uzdužnih mišića. Nakon svake kontrakcije maternice dolazi do njenog potpunog opuštanja (pauza između kontrakcija), kada se obnavlja sinteza kontraktilnih proteina miometrija.