Protokol spontanog pneumotoraksa. Dijagnoza i liječenje spontanog pneumotoraksa. Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice

Termin “spontani pneumotoraks” (SP) (za razliku od termina “traumatski pneumotoraks”) prvi je predložio A. Hard 1803. godine. SP se dijagnosticira kod 5-7 ljudi na 100 hiljada stanovnika godišnje. Bolesnici sa SP čine 12% svih hospitalizovanih pacijenata sa akutnim oboljenjima grudnih organa. Netraumatski SP može nastati zbog različitih bolesti, kao i tokom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (IP)) (Tabele 1, 2). Smrtnost kod teških kliničkih oblika pneumotoraksa iznosi od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi liječenja SP-a su rješavanje pneumotoraksa (ekspanzija pluća) i prevencija rekurentnog pneumotoraksa (prevencija relapsa). Naravno, taktika za postizanje ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju pacijenta. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine aspiracijom vazduha;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj sprječavanje recidiva.
Otvorene operacije i video asistirane intervencije koriste se za šivanje velikih defekata plućnog tkiva, resekcije buloznih područja pluća, pojedinačnih velikih bula i sl. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, termička i hemijska pleurodeza. Efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija od efikasnosti pleurodeze izvedene tokom drenaže pleuralne šupljine.

Incidencija komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može dostići 10,4-20%, a mortalitet - 2,3-4,3%, što je povezano sa razvojem komplikacija u postoperativnom periodu, kao što su empiem pleure, postoperativna pneumonija, tromboembolija grana plućnu arteriju.

Poslednjih godina u specijalizovanim bolnicama za SP izvode se pretežno video-asistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama video-asistentna torakoskopija (VTS) za SP čini oko 45%. U mnogim centrima, video-potpomognuta torakoskopija je primarni hirurški tretman pneumotoraksa. Prednosti metode u odnosu na otvorenu torakotomiju su očigledne: smanjenje operativnog i vremena drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje jake bolove u postoperativnom periodu, smanjenje ukupnog broja dana u krevetu. Prema multicentričnoj studiji, stopa recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a iznosi 4%. Drugi autori primjećuju još nižu stopu relapsa SP nakon VTS tretmana - 1,3%, a nema komplikacija svojstvenih standardnoj torakotomiji. Učestalost razvoja PU: kod transtorakalne biopsije tankoiglene punkcije - 15-37%, u prosjeku - 10%; tokom kateterizacije centralnih vena - 1-10%; sa torakocentezom - 5-20%; sa biopsijom pleure - 10%; sa transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tokom veštačke ventilacije - 5-15%.

materijali i metode
Od 1970. do 2013. na odjeljenju torakalne hirurgije Gradske kliničke bolnice broj 61 od pneumotoraksa liječeno je 882 bolesnika (1970-1986 - 144 osobe, 1987-1995 - 174, 1996-564) Do 1987. jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od “OP-1” do modernijih “Elema-N PRO 1” i “Medela”.

Od 1987. godine, uz drenažu pleuralne šupljine, počela se koristiti i medikamentozna pleurodeza. Za njegovo izvođenje korišteni su tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g (dnevna doza), a u novije vrijeme doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza je rađena i tokom hirurškog i konzervativnog lečenja pneumotoraksa. Tokom hirurškog lečenja u pleuralnu šupljinu ubrizgano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) rastvora doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. godine urađeno 250 medicinskih pleurodeza tokom konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U periodu od 1987. do 1995. godine urađene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća UDO, UO i US spajalicama. Pristup korišten tokom operacija je lateralna torakotomija. Uvođenjem video endoskopskih tehnologija (od 1996. godine) hirurška aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, a u posljednje 3 godine ova brojka se povećala na 61,7% s razvojem pneumotoraksa kod pacijenata s buloznom plućnom bolešću. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. U video-potpomognutim operacijama iz mini-pristupa, najčešće korištene spajalice su UDO-20 i UDO-30. Termohirurški instrumenti su korišteni za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća i, u većoj mjeri, za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termičku pleurodezu.
Operacija izbora je VTS sa atipičnom resekcijom pluća, koagulacija bula termohirurškim instrumentima, termalna pleurodestrukcija parijetalne pleure istim instrumentima i medicinska pleurodeza rastvorom doksiciklina.

Rezultati i diskusija
Urađeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleurizovanih područja pluća (18,5%). Koagulacija bula i mjehurića protokom plazme postala je najefikasnija. 36 pacijenata je podvrgnuto atipičnoj resekciji pluća pristupom mini-torakotomije uz video asistenciju i korištenje UDO spajalica. Tradicionalna torakotomija je korištena 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Poslednjih godina (2003-2013) na torakalnom odeljenju Gradske kliničke bolnice br. 61 posmatrano je 165 pacijenata sa JP, 94 pacijenta su prebačena iz moskovskih bolnica i 71 iz drugih odeljenja bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija centralne (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija za hidrotoraks različitog porijekla, rjeđe - barotrauma pri vještačkoj ventilaciji pluća, a još rjeđe - prilikom transtorakalne ili transbronhijalne punkcijske biopsije pluća . Glavni razlog prelaska na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon ekspanzije pluća, što je zahtijevalo ponavljanje (često višestruko). ) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvojem pratećih komplikacija - empijema pleure.

Relapsi tokom lečenja SP drenažom i punkcijom pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; sa drenažom praćenom medicinskom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih recidiva (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks se razvio u 4,9% slučajeva u narednih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medicinskom pleurodezom.

U skladu sa nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% kod pacijenata bez dispneje. Ako takvi pacijenti imaju bulozno oboljenje i nema kontraindikacija, prevencija recidiva će uključivati ​​hirurško liječenje do mjere resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Kada je volumen pneumotoraksa do 30% kod pacijenata bez izražene dispneje, može se napraviti jedna pleuralna punkcija sa aspiracijom zraka. Prevencija relapsa postiže se na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kada je volumen pneumotoraksa veći od 30%, rekurentnog pneumotoraksa, neefikasne punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke pravilnog postavljanja drenaže: obavezni polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i praćenje položaja drenaže uz njenu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP-a isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine kod pacijenata s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa se opaža u 20-45% slučajeva kada se liječi pleuralnim punkcijama, u 12-18% slučajeva. nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. S tim u vezi, trenutno se, u nedostatku kontraindikacija za VTS, kod svih pacijenata sa buloznom bolešću pluća izvode operacije marginalne resekcije i termičke destrukcije buloznih područja pluća.
Operacija se završava medicinskom pleurodezom rastvorima tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi kao prevencija pneumotoraksa čak i ako bula pukne (sl. 1-4).

UP se, za razliku od SP, razvija na pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhima koje su nedovoljne za spontanu rupturu pluća, pa je UP indikacija samo za konzervativno liječenje. U ovom slučaju važno je da se aktivna aspiracija nastavi sve dok se pluća potpuno ne rašire, te najmanje 5-7 dana nakon ekspanzije, dok se ne razviju adhezije u pleuralnoj šupljini. Kod proširenja pluća nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer u pleuri nema prave šupljine.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna hirurgija. M.: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnozi i izboru tretmana za spontani pneumotoraks: Sažetak teze. ...cand. med. Sci. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. ...cand. med. Sci. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije kod ambulantnih pacijenata // Grudni koš. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i faktori rizika // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju rekurentnog spontanog pneumotoraksa: rezultati studije zadruge odjela za boračka pitanja // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.

■ Tokom VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg uočeno kod 15% pacijenata.

■ EKG promjene se obično otkrivaju samo kod tenzionog pneumotoraksa: devijacija električne ose srca udesno ili ulijevo u zavisnosti od lokacije pneumotoraksa, smanjen napon, spljoštenje i inverzija T talasa u odvodima V1–V3.

Rendgen organa grudnog koša

Za potvrdu dijagnoze potrebno je uraditi rendgenski snimak grudnog koša (optimalna projekcija je anteroposteriorna, sa pacijentom u uspravnom položaju).

Radiografski znak pneumotoraksa - vizualizacija tanke linije visceralne pleure (manje od 1 mm), odvojene od grudnog koša (slika 1).

Pneumotoraks

Res. 1. Sekundarni spontani pneumotoraks desno kod bolesnika sa Pneumocistis pneumonijom.

■ Čest nalaz kod pneumotoraksa je pomicanje medijastinalne sjene na suprotnu stranu. S obzirom da medijastinum nije fiksna struktura, čak i mali pneumotoraks može dovesti do pomaka srca, dušnika i drugih elemenata medijastinuma, pa kontralateralni pomak medijastinuma nije ni znak teškog pneumotoraksa ni znak tenzionog pneumotoraksa.

■ Oko 10-20% pneumotoraksa je praćeno pojavom malog pleuralnog izliva (unutar sinusa), a u nedostatku ekspanzije pneumotoraksa može doći do povećanja količine tečnosti.

■ U nedostatku znakova pneumotoraksa prema rendgenskom snimku u anteroposteriornoj projekciji, ali u prisustvu kliničkih podataka u prilog pneumotoraksa, indicirani su rendgenski snimci u bočnom položaju ili bočnom položaju na strani ( decubitus lateralis), što omogućava potvrdu dijagnoze u dodatnih 14% slučajeva.

■ Neke smjernice preporučuju da se u teškim slučajevima radiografija radi ne samo na visini udaha, već i na kraju izdisaja. Međutim, kao što su nedavne studije pokazale, ekspiracijski filmovi nemaju prednosti u odnosu na konvencionalne inspiratorne filmove. Štoviše, snažan izdisaj može značajno pogoršati stanje bolesnika s pneumotoraksom, pa čak i dovesti do gušenja, posebno kod napetosti i obostranog pneumotoraksa. Zbog togaRendgen na visini izdisaja se ne preporučuje za dijagnozu pneumotoraksa.

Radiološki znak pneumotoraksa kod pacijenta u horizontalnom položaju (češće tokom mehaničke ventilacije) - znak dubokog sulkusa (duboki sulkusni uzdah) - produbljivanjecostophrenicugao, što je posebno uočljivo u poređenju sa suprotnom stranom (sl. 2).

■ Za dijagnosticiranje malih pneumotoraksa, CT je pouzdanija metoda u odnosu na radiografiju. Osetljivost CT-a u otkrivanju pneumotoraksa nakon transtorakalne biopsije pluća je 1,6 puta veća.

■ Za diferencijalnu dijagnozu velikih emfizematoznih bula i pneumotoraksa, najosjetljivija metoda je CT SA .

■ CT je indiciran za utvrđivanje uzroka sekundarnog spontanog pneumotoraksa (bulozni emfizem, ciste, ILD, itd.) D.

Određivanje veličine pneumotoraksa

Veličina pneumotoraksa jedan je od najvažnijih parametara koji određuju izbor taktike liječenja. Najšira primena

Pneumotoraks

Res. 2. Pneumotoraks kod pacijenta tokom mehaničke ventilacije: znak dubokog sulkusnog uzdaha, bijele strelice.

Pneumotoraks

saznanja su dobijena pomoću Light formule, na osnovu stava da su zapremina pluća i zapremina hemitoraksa proporcionalni veličini njihovih prečnika podignutih na treći stepen. Veličina pneumotoraksa pomoću Light formule izračunava se na sljedeći način:

Volumen pneumotoraksa (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

gde je DL prečnik pluća, DH je prečnik hemitoraksa na rendgenskom snimku grudnog koša (slika 3).

Kod pacijenata sa PSP, korelacija između izračunatih podataka i zapremine vazduha dobijenog jednostavnom aspiracijom je r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Res. 3. Određivanje vremena	Res. 4. Primjer izračunavanja volumena pneumotoraksa
mjera pneumotoraksa.	prema formuli Light.
Neki sporazumni dokumenti predlažu čak i više
jednostavan pristup određivanju volumena pneumotoraksa; na primjer, u
U priručniku British Thoracic Society, pneumotoraksi su podijeljeni na
podijeljeni na male i velike s razmakom između pluća i grudnog koša
zid< 2 см и >2 cm respektivno.
Rekurentni pneumotoraks
■ Relapsi, npr. razvoj ponovljenog pneumotoraksa nakon ponovnog
rekurentni primarni pneumotoraks, jedan su od važnih
niza aspekata upravljanja pacijentima. Relapsi, po pravilu, nisu
degradiraju tok traumatskog i jatrogenog pneumotoraksa.
Prema analizi literaturnih podataka, stopa recidiva
1–10 godina nakon iskustva, PSP se kreće od 16 do
	Pneumotoraks

52%, u prosjeku 30%. Većina relapsa javlja se u prvih 0,5-2 godine nakon 1. epizode pneumotoraksa.

■ Nakon rekurentnog pneumotoraksa, vjerovatnoća kasnijih recidiva se progresivno povećava: 62% nakon 2. epizode i 83% nakon 3. pneumotoraksa.

■ U jednoj od najvećih studija, koja je uključivala 229 pacijenata sa VSP, stopa relapsa bila je 43%.

■ Glavni faktori rizika za razvoj relapsa kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom (kako sa PSP tako i sa SSP) su prisustvo plućne fibroze, starost preko 60 godina, visok rast i nizak nutritivni status pacijenata. Prisustvo subpleuralnih bula nije faktor rizika za recidiv.

Diferencijalna dijagnoza

■ Pneumonija ■ Plućna embolija

■ Virusni pleuritis ■ Akutni perikarditis

■ Akutni koronarni sindrom ■ Fraktura rebra

■ Ciljevi liječenja: rješavanje pneumotoraksa i prevencija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa).

■ Indikacije za hospitalizaciju. Hospitalizacija je indikovana za sve pacijente sa pneumotoraksom.

■ Taktike liječenja. Trenutno su poznata dva konsenzus dokumenta o dijagnozi i liječenju pacijenata sa spontanim pneumotoraksom - priručnik Britanskog torakalnog društva (2003) i priručnik American College of Chest Physicians (2001). Unatoč nekim razlikama u pristupima taktici upravljanja pacijentima, ove smjernice predlažu slične faze liječenja pacijenata: promatranje i terapija kisikom jednostavna aspiracija instalacija drenažne cijevi hemijsko pljuvanje

	hirurško liječenje rodeze.
	Posmatranje i terapija kiseonikom
	■ Ograničite se samo na posmatranje (tj. bez izvođenja procedure
Pneumotoraks	Mali volumen memorijskog pojasa (manje od 15% ili na udaljenosti između
	mitoraksa u roku od 24 sata. Dakle, za kompletan
	pluća i grudnog koša manji od 2 cm, kod pacijenata bez protruzije
	povezana dispneja), sa VSP (na udaljenosti između pluća i
	zid grudnog koša manji od 1 cm ili sa izolovanim vrhom
	nom pneumotoraksom, kod pacijenata bez teške dispneje)C. sko-
	stopa razrešenja pneumotoraksa je 1,25% zapremine

Za pneumotoraks od 15% potrebno je otprilike 8-12 dana da se riješi.

■ Svim pacijentima, čak i sa normalnim gasnim sastavom arterijske krvi, propisuje se kiseonik (10 l/min kroz masku, ali se pozitivan efekat primećuje i kada se kiseonik daje kroz kanile), jer terapija kiseonikom može ubrzati rešavanje pneumotoraksa u 4–6 putaC. Davanje kiseonika je apsolutno indicirano za pacijente sa hipoksemijom, koja se može javiti kod tenzionog pneumotoraksa čak i kod pacijenata bez osnovne plućne patologije. Kod pacijenata sa KOPB-om i drugim kroničnim plućnim bolestima potrebno je praćenje plinova u krvi prilikom propisivanja kisika, jer se hiperkapnija može povećati.

■ Kod jakog bolnog sindroma propisuje se analgetici, uključujući narkotike; Ako se bol ne kontrolira narkotičkim analgeticima, može se izvršiti epiduralna ili interkostalna blokada D.

Jednostavna težnja

■ Jednostavna aspiracija (pleuralna punkcija sa aspi-
voki-toki) indicirani su za pacijente sa PSP sa zapreminom većom od 15%; bol-
nym sa VSP (na udaljenosti između pluća i zida grudnog koša
manje od 2 cm, bez izražene dispneje, mlađi od 50 godina) B.
■ Jednostavna aspiracija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti,
tačnije kateteri koji se umeću u 2. međurebarni prostor na sredini
neklavikularna linija; aspiracija se vrši pomoću velikog
ti špric (50 ml); nakon što je evakuacija zraka iz igle završena
Nakon završetka aspiracije, ostavite kateter na mjestu 4 sata.
■ Ako prvi pokušaj aspiracije ne uspije (pritužbe i dalje postoje
pacijent) i evakuacija manje od 2,5 l ponovljeni pokušaji aspiracije
akcije mogu biti uspješne u trećini slučajevaB.
■ Ako nakon usisavanja 4 litre vazduha nema povećanja
otpor u sistemu, onda verovatno postoji uporan
sklonost patološkoj komunikaciji, takav pacijent je indiciran
ugradnja drenažne cijeviC.	Pneumotoraks
nakon 7 dana - 93 i 85%, a broj recidiva tokom godine -
■ Jednostavna aspiracija dovodi do širenja pluća u 59–83%
sa PSP-om i 33–67% sa VSP-om. Prema jednom od nedavnih
randomiziranih studija koje su uključivale pacijente sa
prvi put PSP, trenutni uspjeh sa jednostavnom težnjom
cija i drenaža pleuralne šupljine bili su 59 i 64%,

26 i 27%. Međutim, uprkos sličnoj efikasnosti ove dve metode, jednostavna aspiracija je imala važne prednosti: zahvat je manje bolan i može se izvoditi u nespecijalizovanim odeljenjima (prijemna soba, terapijsko odeljenje itd.).

Drenaža pleuralne šupljine

	■ Drenaža pleuralne šupljine pomoću drenažnih cijevi -
	ki je indicirano: ako jednostavna aspiracija ne uspije kod pacijenata sa PSP;
	sa relapsom PSP; sa VSP (na udaljenosti između pluća i
	zid grudnog koša više od 2 cm, kod pacijenata sa dispnejom i starijih
	50 godina)B .
	■ Odabir odgovarajuće veličine drenažne cijevi je veoma važan.
	vrijednost (prečnik cijevi i, u manjoj mjeri, njena dužina
	odrediti brzinu protoka kroz cijev). Pacijenti sa PSP ponovo
	Preporučuje se ugradnja cijevi malog prečnika 10–14 FC
	(1 francuski - F = 1/3 mm). Stabilni pacijenti sa VSP koji
	cijevi prečnika 16–22 F. Bolesnici s pneumotoraksom u razvoju
	tokom mehaničke ventilacije, kod kojih postoji vrlo visok rizik od razvoja
	bronhopleuralna fistula ili formiranje napetosti
	(28-36 F). Pacijenti sa traumatskim pneumotoraksom (zbog
	cijevi velikog prečnika (28–36 F).
	■ Postavljanje drenažne cijevi je bolnija procedura
	u poređenju sa pleuralnim punkcijamaC i povezan je (vrlo rijetko)
	ko!) sa komplikacijama kao što su prodiranje u pluća, srce,
	želudac, velike žile, infekcije pleuralne šupljine.
	Prilikom ugradnje drenažne cijevi potrebno je izvršiti
	intrapleuralna injekcija lokalnih anestetika (1% lidokain
	20–25 ml)B .
	■ Drenaža pleuralne šupljine dovodi do širenja pluća
	■ Nemojte koristiti usisavanje (izvor negativnog pritiska)
	obavezno pri izvođenju drenaže pleuralne trake -
Pneumotoraks	tee. Trenutno, najprihvaćenija tehnika je dodavanje
	do – 20 cm vodenog stupca B .
	priključak drenažne cijevi na „vodenu bravu“ (podaci na
	Nema prednosti Heimlich ventila u odnosu na „vodenu bravu“.
	protok curenja traje više od 48 sati nakon instalacije drenaže
	bez cijeviB. Optimalni nivo pritiska je -10

■ Rana upotreba sukcije nakon postavljanja grudnog tubusa (posebno kod pacijenata sa PSP koji se dogodio prije nekoliko dana) može dovesti do razvoja reekspanzije ( ex vacuo) plućni edem. Klinički, reekspanzioni plućni edem se manifestuje kašljanjem i pojačanim nedostatkom daha ili pojavom kongestije u grudima nakon umetanja drenažne cijevi. Na rendgenskom snimku grudnog koša, znaci edema mogu biti vidljivi ne samo u zahvaćenom plućima, već i na suprotnoj strani. Prevalencija reekspanzijskog plućnog edema pri upotrebi sukcije može dostići 14%, a rizik je značajno veći kod razvoja pneumotoraksa duže od 3 dana, potpunog kolapsa pluća i kod mladih pacijenata (manje od 30 godina).

■ Kada se mjehurići zraka ispuste, stezanje (stiskanje) drenažne cijevi je neprihvatljivo, jer takvo djelovanje može dovesti do razvoja tenzijskog pneumotoraksa SA . Ne postoji konsenzus o potrebi stezanja cijevi kada gubitak zraka prestane. Protivnici metode strahuju od razvoja ponovnog plućnog kolapsa, a pristalice govore o mogućnosti otkrivanja malog "curenja" zraka, koje "zračna brava" ne može otkriti.

■ Drenažna cijev se uklanja 24 sata nakon što je zrak prestao da struji kroz nju, ako je (prema rendgenskom snimku grudnog koša) postignuta ekspanzija pluća.

Hemijska pleurodeza

■ Jedan od vodećih zadataka u liječenju pneumotoraksa je prevencija
rotacija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa), ali ne
aspiracija jata, niti drenaža pleuralne šupljine
pomažu u smanjenju broja recidiva.
■ Hemijska pleurodeza je postupak u kojem
u pleuralnu šupljinu se ubrizgavaju supstance koje dovode do aseptike
kome upala i adhezija visceralnih i parijetalnih listova -
pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
■ Hemijska pleurodeza je indikovana za: pacijente sa prvom i naknadnom
mi VSP i pacijenti sa drugim i kasnijim PSP, od	Pneumotoraks
nema intrapleuralne anestezije - najmanje 25 ml 1% rastvora
pomaže u sprječavanju ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa.
■ Hemijska pleurodeza se obično izvodi umetanjem
doksiciklinska drenažna cijev (500 mg u 50 ml fiziološke otopine)
rastvor) ili suspenzija talka (5 g u 50 ml fiziološkog
rješenje). Prije zahvata potrebno je provesti adekvatnu

ra lidocaineS. Nakon primjene sklerozantnog sredstva, drenažna cijev se zatvara na 1 sat.

Broj recidiva nakon uvođenja tetraciklina je 9-25%, a nakon uvođenja talka - 8%. Komplikacije koje se mogu javiti kada se talk unese u pleuralnu šupljinu – sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), empiem, akutna respiratorna insuficijencija – izazivaju određenu zabrinutost. Razvoj ARDS-a može biti povezan sa visokom dozom talka (više od 5 g), kao i sa veličinom čestica talka (manje čestice se apsorbuju sa kasnijim razvojem sistemskog inflamatornog odgovora); Karakteristično je da su slučajevi ARDS-a nakon davanja talka prijavljeni uglavnom u SAD, gdje je veličina čestica prirodnog talka mnogo manja nego u Evropi.

Hirurško liječenje pneumotoraksa

	Ciljevi hirurškog liječenja pneumotoraksa: resekcija bula
	i subpleuralne vezikule (mjehurići), šivanje plućnih defekata
	tkiva, vršeći pleurodezu.
	Indikacije za hiruršku intervenciju:
	nedostatak ekspanzije pluća nakon drenaže
	5-7 dana;
	bilateralni spontani pneumotoraks;
	kontralateralni pneumotoraks;
	spontani hemopneumotoraks;
	recidiv pneumotoraksa nakon hemijskog spricanja
	pneumotoraks kod osoba određenih profesija (povezan sa
	letenje, ronjenje).
	Sve hirurške intervencije se mogu podeliti na dve:
	tip: video-potpomognuta torakoskopija (PDV) i otvorena za-
	Racotomy. U mnogim centrima PDV je glavna hirurška intervencija
	metoda liječenja pneumotoraksa, koja je povezana s prednostima
	metoda (u poređenju sa otvorenom torakotomijom): smanjenje vremena
	vrijeme rada i vrijeme drenaže, smanjenje broja post-
	hirurške komplikacijeB i potreba za analgeticimaB, smanjena
Pneumotoraks	promjena u vremenu hospitalizacije pacijenata, manje izražena
	vrijeme drenaže pleuralne šupljine (tabela 2).
	poremećaji izmjene plinova. Broj ponovljenih pneumotoraksa nakon
	PDV iznosi 4%, što je uporedivo sa brojem recidiva nakon uobičajenog
	torakotomija - 1,5%. Općenito, efikasnost pleurodeze
	urađeno tokom hirurških intervencija, odlično
	umanjuje efikasnost hemijske pleurodeze izvedene u

Tabela 2. Efikasnost terapije protiv recidiva

Hitni događaji

Za tenzioni pneumotoraks je indiciran neposredna trakocenteza(pomoću igle ili kanile za punkciju vene ne kraće od 4,5 cm, u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije), čak i ako je dijagnozu nemoguće potvrditi radiografijom.

Edukacija pacijenata

■ Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbjegava fizičku aktivnost neko vrijeme. 2–4 sedmice i putovanje avionom 2–4 sedmice.

■ Pacijenta treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje).

■ Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima

■ Ako postoje poteškoće u tumačenju rendgenskih podataka prsnog koša, indicirana je konsultacija sa specijalistom za rendgenske metode.

■ Neophodne su konzultacije sa pulmologom (ili specijalistom intenzivne njege) i torakalnim kirurgom: kod izvođenja invazivnih zahvata (ugradnja drenažne cijevi), utvrđivanja indikacija za pleurodezu, dodatnih mjera (torakoskopija i sl.).

Dalje upravljanje

■ Kada se pneumotoraks povuče, preporučuje se rendgenski snimak grudnog koša.

■ Konsultacije sa pulmologom putem 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom koji karakterizira nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini, a nije povezan s ozljedom pluća ili medicinskom manipulacijom.

Kod ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovnog pneumotoraksa [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od razvoja pneumotoraksa i rizik od njegovog ponovnog pojavljivanja [ C].

projekcija:
Skrining nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarno - ima za cilj prepoznavanje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez očitih uzroka kod prethodno zdravih osoba.	Uzrokuje primarni bulozni plućni emfizem
	Uzrokovan primarnim difuznim plućnim emfizemom
	Uzrokovana avulzijom pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokovana bolešću respiratornog trakta (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana sistemskom bolešću (vidi tabelu 2)
	Katamenijalni (rekurentni SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar 24 sata prije njihovog početka ili u naredna 72 sata)
	Za ARDS kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Po učestalosti edukacije:	Prva epizoda
	Relaps
Po mehanizmu:	Zatvoreno
	Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalna (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne više od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ zapremine - vazdušna traka 2-4 cm parakostalno)
	Veliki (preko ½ zapremine - vazdušna traka više od 4 cm parakostalno)
	Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
	Ograničeno (sa adhezijama u pleuralnoj šupljini)
Na strani:	Jednostrano (desno, lijevo)
	Bilateralno
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Nekomplikovano
	Napeto
	Respiratorna insuficijencija
	Emfizem mekog tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Čvrsto

Tabela 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini uzrokovano rupturom šupljina destrukcije plućnog tkiva (kod tuberkuloze, apscesne pneumonije i karcinoma šupljine pluća) ne treba klasificirati kao sekundarni pneumotoraks, jer se u tim slučajevima razvija akutni empiem pleure.

Dijagnostika

dijagnostika:

Dijagnoza SP se zasniva na kliničkim manifestacijama bolesti, objektivnim i podacima radiološkog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u grudima na strani pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke tegobe - obično se javljaju u komplikovanim oblicima SP. Kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema javljaju se promjene u tembru glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata i grudnog koša. Kod hemopneumotoraksa do izražaja dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Lupanje srca i osjećaj zastoja u srcu (aritmija) karakteristični su za tenzioni pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice.

Kod sekundarnog SP, čak i ako je malog volumena, izraženiji su klinički simptomi, za razliku od primarnog SP [D].

Objektivnim pregledom uočava se zaostajanje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, bubni ton tokom perkusije, slabljenje disanja i slabljenje vokalnog tremora na strani pneumotoraksa.

Kod tenzionog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezno je napraviti rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji tokom inspiracije, koje su dovoljne za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatnu ekspiratornu fotografiju u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP-a su:

• odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
• vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća;

Kod teškog kolapsa pluća mogu se otkriti dodatni radiološki simptomi:

• senka kolapsa pluća;
• simptom dubokih brazda (kod ležećih pacijenata);
• medijastinalni pomak;
• promena položaja dijafragme.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili supradijafragmatičnu lokalizaciju. U ovim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisustvu ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog, tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiografije, pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima i dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije dreniranja pleuralne šupljine potrebno je uraditi radiografiju u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna tačka drenaže [D].

Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT) grudnog koša igra glavnu ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP sa drugim patologijama. SCT treba uraditi nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. Kod SCT-a se procjenjuju sljedeći znaci: prisustvo ili odsustvo promjena u plućnom parenhima, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih pretraga u slučajevima nekomplikovanog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

tretman:
Sve bolesnike s pneumotoraksom hitno treba hospitalizirati u torakalnim hirurškim bolnicama, a ako je nemoguće, u hitnim hirurškim bolnicama.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

• proširenje pluća;
• prestanak protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
• prevencija relapsa bolesti;

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, najbolje SCT.
Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena, pre svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje u slučajevima kada defekt pluća funkcioniše kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a zatim i na zdravoj strani, izraženoj ranžiranje krvotoka, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

• konzervativno - dinamičko posmatranje;
• pleuralna punkcija;
• drenaža pleuralne šupljine;
• hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
• hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiološko praćenje, u kombinaciji sa zaštitnim režimom, ublažavanjem bolova, terapijom kisikom i, ako je indicirano, preventivnom antibakterijskom terapijom.
Opservacija, kao metoda izbora, preporučuje se za male, nenapregnute primarne SP koje se javljaju bez respiratorne insuficijencije [ B].
Za mali apikalni ili ograničeni pneumotoraks, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapeutsku vrijednost [ D]. Vazduh iz pleuralne šupljine se resorbuje brzinom od oko 1,25% zapremine hemitoraksa za 24 sata, a udisanje kiseonika povećava brzinu resorpcije vazduha iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indicirano za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa sa zapreminom od 15 - 30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti, tankog stajlet katetera. Tipično mjesto za punkciju je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, tačku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijskog rendgenskog pregleda, što omogućava razjašnjavanje lokalizacija adhezija i najveće akumulacije zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva [B].
Ako se pluća ne proširi nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kada je pleuralna punkcija neefikasna; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezija, drenaža se vrši u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešći načini drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stajlet i trokar. Odvodnju možete postaviti i kroz žicu vodilicu (Seldingerova tehnika) ili pomoću stezaljke. Postupak dreniranja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se ubacuje na dubinu od 2 - 3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da adekvatno funkcionira, a lokacija rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja tkivnog emfizema) i sigurno je fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno tegle sa antiseptičkim rastvorom (Bulau drenaža) i zatim se spaja na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se izvodi aktivnom aspiracijom uz individualnu selekciju vakuuma do prestanka ispuštanja zraka. Treba uzeti u obzir da se kod produženog kolapsa pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), izvedena tokom drenaže.
Ukoliko je nemoguće hitno uraditi SCT, kako bi se utvrdio uzrok pneumotoraksa i odredila dalja taktika, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju tokom drenaže. Treba uzeti u obzir da DT ne pruža potpunu priliku za identifikaciju intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Lokacija za ugradnju torakoporta odabire se na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. Kod pacijenata sa potpunim kolapsom pluća, torakoport se ugrađuje u 4. ili 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Uzastopno se pregleda pleuralna šupljina (prisustvo eksudata, krvi, adhezija), pregledaju se pluća (mjehurići, bule, fibroza, infiltrativne, fokalne promjene), a kod žena se posebno procjenjuje dijafragma (ožiljci, niz defekta, pigmentne mrlje). ). Makroskopske promene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini identifikovane tokom DT treba proceniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhima kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - odsustvo vizualne patologije.
Tip II - prisustvo pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhima.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u prečniku.
Tip IV - velike bule, prečnika više od 2 cm.

Operacija se završava dreniranjem pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se održava pod aktivnom aspiracijom sve dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Međutim, najkorisnija je aspiracija s minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno šire. Metoda izbora optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakum na nivo kada pluća počinje da kolabira, nakon čega vakuum povećavamo za 3 - 5 cm vode. Art. Kada se postigne potpuna ekspanzija pluća, nema prolaza vazduha 24 sata i unos tečnosti je manji od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drenaže; aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Svakodnevno se radi rendgensko praćenje širenja pluća. Ako dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, drenaža se uklanja. Sljedeći dan nakon uklanjanja drenaže potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se potvrdila eliminacija pneumotoraksa.
Ako se, uprkos drenaži, pluća ne šire i protok vazduha kroz drenažu traje duže od 3 dana, indikovano je hitno hirurško lečenje.

4. Hemijska pleurodeza
Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja adhezija između visceralnog i parijetalnog sloja pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju. [B].
Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk; njegovo unošenje u pleuralnu šupljinu rijetko je praćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] . Istraživanja 35 godina rezultata upotrebe hemijski čistog talka bez azbesta dokazala su da nije kancerogen [ A]. Tehnika pleurodeze talkom je prilično radno intenzivna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka pomoću posebnog raspršivača koji se uvodi kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega se parenhim zone plašta pluća spaja s dubokim slojevima zida grudnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za naknadnu hiruršku intervenciju. . Stoga indikacije za pleurodezu talkom trebaju biti strogo ograničene samo na one slučajeve (senilna dob, teške prateće bolesti) kada je vjerojatnost da će biti potrebna naknadna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske grupe (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20 - 40 mg/kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza bleomicina 200 mg se ponavlja sljedećih dana. Zbog jačine bola tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima [WITH]. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz dren, koji se steže 1 - 2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.
Kada pluća nisu proširena, hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neefikasna, jer se slojevi pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijum bikarbonata, povidon jod, etil alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o djelotvornosti ovih lijekova.

5. Upotreba endobronhalnih zalistaka i obturatora
Ako se ispuštanje zraka nastavi i nije moguće proširiti pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhalnog ventila ili obturatora. Ventil se ugrađuje na 10-14 dana pomoću krutog bronhoskopa u anesteziji i fiberoptičkog bronhoskopa u lokalnoj anesteziji.
U većini slučajeva, ventil ili obturator omogućavaju da se defekt zatvori i dovode do širenja pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzioni pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3. kontinuirano oslobađanje vazduha kada je nemoguće proširiti pluća
4. kontinuirano oslobađanje zraka duže od 72 sata s proširenim plućima

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
1. rekurentni, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. stručne i socijalne indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan sa promjenom pritiska u respiratornom traktu (piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi hirurškog lečenja spontanog pneumotoraksa
Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicionog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tečnosti i medijastinalnog pomaka, potrebno je uraditi punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Kod prve epizode pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijalne bolesti pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena na plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, onda se možemo ograničiti na konzervativno liječenje, uz preporuku da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i SCT praćenja jednom godišnje. Ako drenaža ne dovede do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže traje 72 sata, indikovana je hitna operacija.

Ako se pneumotoraks ponovi indicirana je operacija, međutim uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti CT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, HOBP, intersticijske bolesti i procesi razaranja plućnog tkiva; i izvršite operaciju prema planu. Preferirani pristup je torakoskopski. Izuzetak ostaju rijetki slučajevi kompliciranog pneumotoraksa (nastavak masivnog intrapleuralnog krvarenja, fiksni kolaps pluća), netolerancije na ventilaciju jednim plućima.
Hirurške tehnike za hirurško liječenje pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom području pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopski pregled omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, pribavljanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju R. Vanderschuren. Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je predvidjeti rizik od ponovnog pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o vrsti operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.
Uspeh operacije u najvećoj meri zavisi od toga da li je pronađen i eliminisan izvor dovoda vazduha. Učestalo mišljenje da je torakotomijom lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna adhezija.
Da biste otkrili izvor ulaska zraka, savjetuje se sljedeća tehnika. U pleuralnu šupljinu uliti 250 - 300 ml sterilnog rastvora. Hirurg endoskopskim retraktorom pritiska sve sumnjiva područja jedno po jedno, uranjajući ih u tečnost. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na naredbu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz detaljan sekvencijalni pregled pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, trebate, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenuti pluća tako da izvor usisnog zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i počinje šivanje defekta ili resekcija pluća. Ako se, uprkos detaljnoj inspekciji, nije mogao otkriti izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu. ili endoskopska parijetalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija izbora je resekcija izmijenjenog područja pluća (marginalnog, klinastog), koja se izvodi endoskopskim spajalicama koje osiguravaju formiranje pouzdanog hermetički zatvorenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima mogu se izvršiti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Plikacija bula bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

Za mjehuriće se može obaviti elektrokoagulacija, defekt pluća se može zašiti ili se pluća može resecirati unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavniji i, uz pažljivo pridržavanje tehnike, pouzdan rad. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njegovu podlogu. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, a treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za osnovno plućno tkivo, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje zagovaraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje uređajem EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Za bule treba izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Koagulacija bula se ne može koristiti. Ako jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili uređajem EndoStitch. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, ako su pojedinačne gigantske bule rupturirane, atipična resekcija pluća treba izvesti unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske klamerice. Češće je kod bula potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni žlijeb i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem spajalice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju kod pacijenata sa SP su izuzetno ograničene, treba je izvesti kod cistične hipoplazije plućnog režnja. Ova operacija je tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo hirurzima sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da biste olakšali endoskopsku lobektomiju, možete otvoriti ciste endoskopskim makazama sa koagulacijom prije nego što pređete na tretman elemenata režnja korijena. Nakon otvaranja ciste, režanj se kolabira, pružajući optimalne uslove za manipulaciju u korenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa „zlatnim pravilom Overholda“, pri čemu se prvo tretira vidljivi prednji, zatim bočni i tek onda zadnji zid krvnog suda. Lakše je zašiti odabrane lobarne žile pomoću uređaja EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. U ovom slučaju, tehnički je lakše staviti ga ispod posude „naopako“, tj. ne kaseta, već tanji spojni dio uređaja prema dolje. Bronhus treba zašiti i preći pomoću klamerice sa plavom ili zelenom kasetom. Uklanjanje plućnog režnja iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliki broj skupih potrošnih materijala. Video-potpomognuta lobektomija iz mini-pristupa nema ove nedostatke, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​izvođenja video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T.J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljan vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor, najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja, a duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. Ukrštanje krvnih žila vrši se aparatom UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg batrljka žile. Bronhus se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i transektira.
Posebne tehničke poteškoće predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim plućnim emfizemom. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva su u pravilu uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor ulaska zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim mašinama za šivanje koje koriste kasete sa brtvama - ili šavove pomoću brtvi.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi od biološkog tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu ojačavanjem šava nanošenjem Tahocomb ploča ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U Smjernicama Britanskog društva torakalnih hirurga, 2010. [ A] Sumirani su rezultati studija 1. i 2. nivoa dokaza, na osnovu kojih je zaključeno da je plućna resekcija u kombinaciji sa pleurektomijom tehnika koja obezbeđuje najmanji procenat relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su po učestalosti recidiva usporedive s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, te obnavljanja vanjske respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Hemijska pleurodeza tokom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.
Mehanička pleurodeza se može izvesti pomoću specijalnih torakoskopskih instrumenata za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadima steriliziranog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tuferima, neučinkovita je zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; Ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnije i najefikasnije metode fizičke pleurodeze su uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj proceduri. Pomoću duge igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou zadnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, a pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša. Ovako odvojena pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure čini operaciju lakšom i sigurnijom.

Značajke hirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijalne implantate na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Prilikom operacije, ukoliko se otkrije oštećenje dijafragme (fenestracija i/ili implantacija endometrijuma), preporučuje se resekcija njenog tetivnog dijela ili šivanje defekta, plikacija dijafragme ili plastična operacija sintetičkom polipropilenskom mrežicom, dopunjenom rebrenom pleurektomijom. Većina autora [ B] smatraju neophodnim provođenje hormonske terapije (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbijanje menstrualne funkcije i sprječavanje ponovnog pojave pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranih slučajeva
1. Pleuralna šupljina se drenira sa dva drena prečnika 6-8 mm. U ranom postoperativnom periodu indikovana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća radi se dinamički rendgenski pregled.
3. Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo vazduha i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Otpust u nekomplikovanom postoperativnom periodu moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obavezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa SP u zavisnosti od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija dijagnostičke i terapijske njege u prehospitalnoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahteva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa uz pomoć radiografije organa grudnog koša u dve projekcije, a ukoliko je ova studija nemoguća, pacijent se mora odmah uputiti u hiruršku bolnicu.
2. U slučajevima tenzionog pneumotoraksa, dekompresija pleuralne šupljine indikovana je punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.

2. Dijagnostičko-terapijske taktike u nespecijaliziranoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja. Posebnu pažnju treba posvetiti identifikaciji pacijenata sa komplikovanim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
Opća analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i lateralna projekcija sa strane sumnjivog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Utvrđena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju torakotomskim pristupom. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano oslobađanje zraka i/ili neekspanzija pluća 3-4 dana, kao i prisustvo kasnih komplikacija (empiem pleure, uporni kolaps pluća) su indikacije za konsultaciju torakalnog hirurga, upućivanje ili transfer pacijenta u specijalizovanu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje hirurške intervencije protiv relapsa kod pacijenata sa nekomplikovanim spontanim pneumotoraksom u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

3. Dijagnostičko-terapijske taktike u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- SCT je obavezan, ako nije moguć, rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i lateralna projekcija sa strane sumnjivog pneumotoraksa) ili polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Ukoliko je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge bolnice sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Ukoliko pleuralna drenaža ne funkcioniše adekvatno, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju i ponovnu drenažu pleuralne šupljine. Ako drenaža funkcioniše adekvatno, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a preporuča se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija potrebna je indukcija pleurodeze.
6. Kriterijumi za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez protoka vazduha kroz drenažu u roku od 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju SP:

Greške i poteškoće odvodnje:
1. Drenažna cijev se uvlači duboko u pleuralnu šupljinu i savija se, zbog čega ne može evakuirati nagomilani zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, pri čemu ona djelimično ili potpuno izlazi iz pleuralne šupljine.
3. U pozadini aktivne aspiracije, opstaje masivno pražnjenje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Operacija je indikovana.

Liječenje dugotrajnog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 4 nedelje.
Tokom 1. mjeseca pacijentu treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje avionom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Indicirano je praćenje pulmologa i pregled funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, a češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet zbog razvoja pneumotoraksa iznosi 25%. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa HOBP, kada se razvije pneumotoraks, rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi 5%.

zaključak:
Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju torakalnim apendicitisom, što implicira da je ovo najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko istinita - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najsloženijih operacija u abdominalnoj kirurgiji, isto tako banalni pneumotoraks može stvoriti teške probleme koje se mogu prevladati tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i bogatom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana. , te značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

1. Kliničke preporuke Ruskog društva hirurga
   1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. – Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda neoperativne pleurodeze kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.khir. - 1990. - br. 5. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopija u liječenju buloznog plućnog emfizema kompliciranog pneumotoraksom // Grudni koš i srce. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - str. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija nazvana po I.I.Grekova. – 2013. – Svezak 172. – Str. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopska hirurgija. “Kuća knjige”, Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - Str. 82-88. 8. Chuchalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Mediji. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa kod pacijenata s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI vijek - 2005. - Br. 1. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Delphi konsenzusna izjava američkog koledža liječnika za prsa // Chest. - 2001. - Vol. 119. - br. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 str. 13. Britansko torakalno društvo Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avg.- supl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dvije metode za procjenu veličine pneumotoraksa na rendgenskom snimku prsnog koša // Respir. Med. – 2006. – God. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: smjernice za pleuralnu bolest British Thoracic Society 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu grudnog koša u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respira. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - br. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - br. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - br. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna hirurgija. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Informacije

Radna grupa za izradu teksta kliničkih preporuka:

Prof. K.G.Zhestkov, vanredni profesor B.G.Barsky (Odeljenje za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. M.A. Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburg Državna budžetska zdravstvena ustanova „GMPB br. 2“, Sankt Peterburg).

Sastav stručne komisije: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazanj), prof. A.Yu Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonski (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), Spontani tenzioni pneumotoraks (J93.0)

Torakalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks je patološko stanje koje karakterizira nakupljanje zraka između visceralne i parijetalne pleure, a nije povezano s mehaničkim oštećenjem pluća ili prsnog koša kao rezultat ozljede ili medicinske manipulacije, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

Kod po ICD-10:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzioni pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BPD - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni plućni emfizem
IHD - koronarna plućna bolest
CT - kompjuterizovana tomografija
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija organa grudnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska hirurgija

Datum izrade protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odraslih pacijenata sa pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni hirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi u bolnicama i ambulantama.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i nivoa dokaza:

Nivo dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristrasnosti.
1+		Dobro obavljene meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa niskim rizikom od pristranosti.
1?		Meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-ova sa visokim rizikom od pristranosti.
2++		Sistematski pregledi visokog kvaliteta, studije slučaja-kontrole ili kohortne studije, ili visokokvalitetne studije slučaja kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili slučajnosti podataka i velikom vjerovatnoćom da je povezanost uzročna y.
2+		Dobro izvedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa niskim rizikom od pristranosti podatke, ili slučajnost, i prosječnu vjerovatnoću da je veza uzročna.
2?		Slučaj-kontrola ili kohortne studije visokog rizika pristrasnost, greška u podacima ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Stručno mišljenje.
Nivo preporuke
A	Najmanje 1 metaanaliza, sistematski pregled ili RCT klasifikovan kao 1++ i direktno primenljiv na ciljnu populaciju; ili sistematski pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ direktno primjenjivih na ciljnu grupu nove populacije i pokazujući ukupnu homogenost rezultata.
B	Zbirka dokaza, uključujući studije klasifikovan kao 2++ direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolacije Dokazi iz studija klasifikovanih kao 1++ ili 1+.
C	Zbirka dokaza, uključujući istraživanje studije klasifikovane kao 2+ direktno primjenjive na ciljnu populaciju i koje pokazuju ukupnu homogenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasifikovanih kao 2++.
D	Nivo dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija klasifikovanih kao 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru 5:100 hiljada ljudi: među muškarcima 7,4:100 hiljada, među ženama 1,2:100 hiljada stanovništva, najčešće se javlja kod osoba radno sposobnog uzrasta od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 hiljada, kod žena 2,0:100 hiljada stanovništva, pokriva širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (ventilski) pneumotoraks.

Kod otvorenog pneumotoraksa postoji veza između pleuralne šupljine i lumena bronha i, prema tome, s atmosferskim zrakom. Prilikom udisaja, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a na izdisaju izlazi iz nje kroz defekt u visceralnoj pleuri. U tom slučaju, pluća kolabiraju i isključuju se iz disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa, zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća nakon toga gubi kontakt sa atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
Kod pneumotoraksa ventila zrak slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracije, ali je njegov izlaz otežan zbog prisustva mehanizma ventila.
Prema svojoj zastupljenosti dijele se na: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirane i komplicirane (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

osnovno:
1. Uzimanje anamneze
2. Pregled, auskultacija i perkusija grudnog koša
3. Opšti test krvi
4. Opšti test urina
5. Biohemijske analize krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi na hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima crva
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterska tomografija organa grudnog koša u spiralnom modu
2. Fiberoptička bronhoskopija
3. Konsultacije sa specijalistima (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi:
- Ako se pojavi iznenadni (spontani) bol u grudima i sumnja na SP, indikovana je rendgenska slika grudnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ukoliko je nemoguće uraditi radiografiju, potrebno je pacijenta poslati u hiruršku bolnicu.

Dijagnostička taktika u opštoj hirurškoj bolnici.
Osnovni cilj dijagnostike u hirurškoj bolnici je postavljanje tačne dijagnoze i određivanje terapijske i hirurške taktike.
- Rendgen organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji tokom izdisaja (direktno posmatranje, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT grudnog koša u spiralnom režimu (dodatno, prema indikacijama);
Preporučuje se korištenje kompjuterske tomografije u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako se sumnja na nepravilno postavljanje drenaže, te u slučajevima kada je interpretacija rendgenskog snimka grudnog koša otežana zbog prisustva potkožnog emfizema (nivo C).

Dijagnostička taktika u torakalnom odjelu.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporučljivo je uraditi CT pregled torakalnog segmenta i na osnovu njegovih rezultata donijeti odluku o planiranom hirurškom liječenju.

Dijagnostički kriterijumi
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira je recidivirajući tok.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem pluća, najčešće bulozni (71-95%)
2. HOBP
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlosov sindrom
11. Idiopatska plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Pritužbe i anamneza:
U klasičnoj verziji zajedničko ulaganje počinje pojavom:
- iznenadni bol u grudima,
- neproduktivni kašalj,
- kratak dah.
U 15-21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili sa zamagljenom kliničkom slikom bez karakterističnih tegoba na respiratornu insuficijenciju. .

Pregled:
Glavni znaci pneumotoraksa tokom objektivnog pregleda pacijenta su:
- prisilan položaj, bleda koža, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zaostajanje u disanju zahvaćene polovine grudnog koša, oticanje i pulsiranje vratnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- kod udaraljki, slabljenja ili izostanka vokalnog tremora na zahvaćenoj strani, bubnjić (sa nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomicanje područja apikalnog impulsa i granica srčane tuposti na zdravu stranu.
- slabljenje disanja pri auskultaciji
U procesu dijagnoze i odabira taktike liječenja, složeni oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzioni pneumotoraks
- hemotoraks, kontinuirano intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijsko istraživanje: nije informativno

Instrumentalne studije:
- Rendgen organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji pri izdisaju (direktan pogled, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisustvo slobodnog vazduha; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze sa ishemijskom bolešću srca);
- CT skener grudnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, buloznih promjena. :

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Specijalisti različitog profila - u prisustvu odgovarajuće prateće patologije ili u slučaju sekundarnog i rekurentnog pneumotoraksa tokom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: da odredi vrstu anestezije ako je neophodna hirurška intervencija, kao i da uskladi taktiku vođenja preoperativnog perioda.
Reanimator: odrediti indikacije za liječenje pacijenta u jedinici intenzivne njege, koordinirati taktiku vođenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nozologije	Karakteristični sindromi ili simptomi	Test diferencijacije
IHD	Akutni bol iza grudne kosti, stiskajuće prirode, širi u lijevi gornji ekstremitet. Može postojati angine angine ili prisustvo faktora rizika (pušenje, hipertenzija, dijabetes, gojaznost).	EKG - znaci ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T talasa, blok leve grane snopa)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj sa povišenom temperaturom, auskultacija - bronhijalno disanje, hripavo zviždanje, tupost pri perkusijama.	Rendgen - zamračenje u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova
Ishrana: sto br. 15, mirovanje u krevetu tokom hospitalizacije.

Tretman lijekovima
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda liječenja. Njegova osnovna namjena je preventivna i za komplikovane oblike SP. Trajanje terapije u postoperativnom periodu ovisi o karakteristikama kliničkog toka. U komplikovanim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Odsustvo simptoma groznice u roku od 24 sata i normalan broj bijelih krvnih zrnaca su kriteriji za prekid terapije antibioticima.

Ostali tretmani

Hirurška intervencija

Taktike liječenja u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi
U slučaju tenzionog pneumotoraksa, indikovana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije ili duž bočne površine grudnog koša u III-VII interkostalnom prostoru radi dekompresije pleuralne šupljine

Taktike liječenja u opštoj hirurškoj bolnici
"manja operacija" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu drenirati drenažom prečnika najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. ili prema Bulau. (nivo B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine pomoću vakuumskih aspiratora (stacionarnih i prijenosnih).

Da bi se odlučilo o daljoj taktici vođenja, neophodan je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP sa tekućim intrapleuralnim krvarenjem, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija potrebna je pleuralna indukcija. Operacija protiv relapsa se ne preporučuje pacijentima sa nekomplikovanim tokom SP u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

Taktike liječenja u torakalnom odjeljenju
- prilikom prijema pacijenta na torakalni odjel nakon rendgenskog pregleda, ako je nemoguće uraditi hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti dreniranjem pleuralne šupljine ili izvođenjem hirurškog tretmana protiv relapsa.
- ako je pacijent sa SP prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Ukoliko drenaža funkcioniše adekvatno i dijagnostička torakoskopija je urađena u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovljena drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu utvrđenog uzroka SP.
- ako se protok zraka kroz drenaže nastavi 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-potpomognuta mini-torakotomija. Opseg operacije zavisi od specifičnog intraoperativnog nalaza.
- u slučaju relapsa SP-a potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu, čime se postiže ekspanzija pluća. Hirurško liječenje treba provoditi odgođeno ili planirano.

N/B! Liječenje protiv relapsa je operacija u grudnoj šupljini radi identifikacije i uklanjanja uzroka pneumotoraksa, kao i induciranja pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativnog ili kirurškog, mogući su recidivi.

N/B! Ukoliko pacijent odbije hospitalizaciju, pacijenta i njegovu rodbinu treba upozoriti na moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentovana odgovarajućim unosom u zdravstveni karton i anamnezu.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način korištenjem video-potpomognute torakoskopske tehnologije ili video-potpomognute tehnologije (VATS). (nivo C). Ukoliko se očekuju tehničke poteškoće tokom torakoskopije, moguća je operacija iz pristupa torakotomiji ili sternotomiji. .
Za pacijente kojima je potrebno antirelapsno liječenje, ali imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, moguća je pleuralna indukcija i pleurodeza primjenom kemijskih sklerozanta uvedenih u drenažu ili kroz trokar.

Svrha hirurške intervencije za SP:
1. Pregled plućne i pleuralne šupljine sa eliminacijom izvora usisnog vazduha putem:
- resekcija bula
- zavoji bula
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- koagulacijski bule
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na prisustvo ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Obim i način hirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisustvom komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem pacijenta. Hirurška taktika se može promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna prevencija SP.

Dalje upravljanje
U postoperativnom periodu pleuralna šupljina se drenira jednom ili više drenaža, ovisno o vrsti i obimu operacije. Odvodi s promjerom od najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom periodu indikovana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. (nivo D).
Da bi se kontrolisala ekspanzija pluća, radi se dinamički rendgenski pregled. Količinu određuje torakalni hirurg prema indikacijama pojedinačno za svakog pacijenta.
Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez protoka vazduha kroz drenažu 24 sata i ispuštanje kroz pleuralnu drenažu manje od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja grudnih cijevi, pacijentima se savjetuje profilaktička antibiotska terapija.
Otpust u nekomplikovanom postoperativnom periodu moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obavezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:
- potpuna ekspanzija pluća, utvrđena radiografski;
- prestanak protoka vazduha kroz pleuralnu drenažu na 24 sata.
Unatoč obaveznoj primjeni svih tačaka protokola, mora postojati personalizirani i individualni pristup svakom pacijentu na osnovu stvarne kliničke situacije.

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija uz rendgenski potvrđenu dijagnozu SP.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španskog društva za pulmologiju i torakalnu hirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj hirurgiji. Kijev. “Zdravo, ja” 1986 - 128 str. 3. Akhmed D.Yu. Hirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str. 4. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuelni problemi u torakalnoj hirurgiji. Nastavno-metodički priručnik. Almaty “Alash” 2006.-147 str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i dr. Značaj kompjuterske tomografije u torakalnoj hirurgiji // Torakalna i kardiovaskularna hirurgija. – 2002. - br. 4. – str. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bula, emfizema, kompliciranih spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV međunarodnog kongresa pulmologije. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedosejev G.B. Vodič za pulmologiju. – L., 1978. – 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973 - 296 str. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss...doct., M., 2000. - 182 str.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Spisak programera:
Takabaev A.K. - Kandidat medicinskih nauka, torakalni hirurg, vanredni profesor Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 FNPRiDO JSC "Astana Medical University".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - Doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: Nema sukoba interesa.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Protokol je podložan reviziji svake 3 godine, odnosno kada postanu dostupni novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

PROJEKT

Radna grupa za izradu teksta kliničkih preporuka:

Prof. , vanredni profesor (Odeljenje za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslediplomsko obrazovanje, Moskva).

društva: Nacionalna torakalna sekcija Ruskog društva hirurga, Udruženje torakalnih hirurga Rusije

Sastav stručne komisije: Prof. (Sankt Peterburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazanj), prof. (Moskva), prof. (Sankt Peterburg)

Strani stručnjaci: prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Uređeno od: Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor

Uvod: Možda nijedna od urgentnih plućnih bolesti nije izazvala toliko rasprava o hirurškim taktikama kao spontani pneumotoraks - od čisto konzervativnog pristupa do profilaktičkih bilateralnih resekcija apikalnih segmenata pluća.

Treba imati na umu da su nakon bilo kakvog liječenja spontanog pneumotoraksa mogući recidivi. Prema zbirnim podacima svjetske literature, broj relapsa tokom drenaže je 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); sa pleurodezom 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); sa resekcijom pluća 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); sa resekcijom pluća u kombinaciji sa pleurodezom ili pleurektomijom 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija i patogeneza: Treba napomenuti da je najčešće „spontani“ pneumotoraks sekundaran – jednostavno, zbog niza okolnosti, primarna bolest, čija je komplikacija bio pneumotoraks, ostala je nedijagnosticirana. Pneumotoraks je česta komplikacija niza bolesti, od kojih su neke prikazane u tabeli 1.

S obzirom na ovo daleko od potpune liste bolesti, moramo priznati da se većina njih nikada ne dijagnostikuje u hitnoj hirurškoj pomoći. Stoga, kada se procjenjuje učinkovitost kirurškog liječenja sa stanovišta mogućnosti izbjegavanja postoperativnih relapsa, treba jasno razumjeti da pneumotoraks gotovo uvijek nije samostalna bolest, već manifestacija drugih, mnogo složenijih patoloških procesa u plućnog tkiva i, prije svega, plućnog emfizema.

Tabela 1. Bolesti pluća i sistemske bolesti, koje su čest uzrok sekundarnog pneumotoraksa

Respiratorne bolesti	Hronična opstruktivna plućna bolest
Cistična fibroza
Intersticijske bolesti pluća	Sarkoidoza
Idiopatska plućna fibroza
Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Zarazne bolesti pluća	Pneumonia Pneumocystis carinii
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Ankilozantni spondilitis
Polimiozitis/dermatomiozitis
Sistemska sklerodermija
Marfanov sindrom
Ehlers-Danlosov sindrom
Ostalo	Endometrioza

Trenutno su problemi proučavanja etiologije i metoda liječenja spontanog pneumotoraksa neraskidivo povezani s plućnim bolestima koje uzrokuju bulozni emfizem. Bulozni plućni emfizem je uzrok spontanog pneumotoraksa u 71-95% slučajeva.

Prema definiciji SZO, plućni emfizem je „anatomska promjena u plućima, koju karakterizira patološko širenje zračnih prostora smještenih distalno od terminalnih bronhiola i praćeno destruktivnim promjenama u zidovima alveola“. Postoje primarni emfizem koji se razvija u plućima koja nemaju nikakvu drugu patologiju i predstavlja samostalan nozološki oblik, kao i sekundarne, komplicirane bolesti koje uzrokuju bronhijalnu opstrukciju, kao što su kronični bronhitis, bronhijalna astma i kronična opstruktivna bolest pluća.

U proteklih 20 godina pojavio se niz naučnih radova o genetski uslovljenoj prirodi emfizema i spontanog pneumotoraksa, uzrokovanih nasljednim nedostatkom inhibitora elastaze, kao što su alfa-1-antitripsin i alfa-2-makroglobulin. U ovom slučaju dolazi do razaranja elastičnog okvira pluća zbog prekomjernog nakupljanja proteolitičkih enzima, koje proizvode uglavnom neutrofili i alveolarni makrofagi, te dolazi do enzimske dezintegracije interalveolarnih septa, spajanja pojedinačnih alveola u veće bulozne formacije.

Kod sekundarnog emfizema važnu ulogu imaju kronične upalne bolesti bronha, od kojih je najčešći kronični opstruktivni bronhitis. Osim smetnji u bronhijalnoj opstrukciji, značajne su upalne promjene u stijenci malih bronha, koje se protežu na respiratorne bronhiole i alveole. U tom slučaju dolazi do opstrukcije u bronhiolama i najmanjim bronhima sa efektom ventila u vidu lokalnog bronhospazma, nakupljanja viskoznog sekreta ili stenoze. Ako je bronhijalna prohodnost na gore navedenom nivou poremećena, pore Conn'a se šire i spljoštavaju, što dovodi do sporog nakupljanja zraka, stalnog istezanja alveola, atrofije međusobnih pregrada i tankih stijenki zategnutih zračnih šupljina. nastaju koje mogu dostići gigantske veličine. Formiranje takvih šupljina je karakterističan znak buloznog emfizema; zračne šupljine, čiji je zid visceralna pleura, nazivaju se mjehurići, a u slučajevima kada je zid predstavljen prekomjerno rastegnutim parenhimom pluća - bullae.

Spontani pneumotoraks može biti uzrokovan ne samo rupturom zida mjehurića ili bule. H. Suzuki je 1976. godine dokazao prisustvo mikropora prečnika 10 mikrona u zidu bule, koje mogu izazvati spontani pneumotoraks bez rupture bula. Ređi uzroci spontanog pneumotoraksa su ruptura plućnog parenhima adhezijama (kod 3-5% pacijenata) i perforacija kongenitalnih plućnih cista (u 1-3%).

Prevalencija. Općenito, incidencija pneumotoraksa kreće se od 7,4 do 18 slučajeva na 100 hiljada ljudi godišnje među muškarcima i od 1,2 do 6 slučajeva na 100 hiljada žena godišnje. Prema podacima dobivenim tijekom općeg medicinskog pregleda stanovništva SSSR-a, pneumotoraks je dijagnosticiran kod 0,3% svih plućnih pacijenata koji su se obratili medicinskim ustanovama.

Klinička slika pneumotoraks je prilično tipičan: pacijent se žali na bol u obliku luka, koji često širi u rame, otežano disanje i stalni suhi kašalj. Fizikalnim pregledom se uočava zaostajanje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, timpanitis, slabljenje disanja, slabljenje drhtanja glasa i pojačano provođenje srčanih tonova.

Dijagnoza pneumotoraksa, u slučaju tipične kliničke slike, nije teška, međutim, treba imati na umu da se skrivena i izbrisana klinička slika javlja u više od 20% slučajeva. Ovi pacijenti imaju umjerene bolove radikuloneuritske ili anginozne prirode bez karakterističnih plućnih simptoma i često se bezuspješno „liječe“ od ishemijske bolesti, interkostalne neuralgije, osteohondroze i sličnih bolesti. Ovo naglašava obavezan rendgenski pregled za BILO KAKVE pritužbe na bol u grudima.

dijagnostika: Dijagnoza pneumotoraksa je konačno postavljena radiološki. Obavezno je napraviti rendgenski snimak u frontalnoj i bočnoj projekciji, au sumnjivim slučajevima i dodatni ekspiratorni RTG snimak u direktnoj projekciji. Glavni rendgenski simptomi su vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća, pomak medijastinuma, promjena položaja dijafragme, naglašavanje strukture rebara i hrskavice na pozadini zraka u pleuralnoj šupljini. Prilikom procjene rendgenskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili supradijafragmatičnu lokalizaciju. U ovim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisustvu ograničenog pneumotoraksa. Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog, tako i suprotnog pluća.

Najbolja od radioloških metoda, koja daje potpunu informaciju o stanju plućnog parenhima, intersticijskim plućnim bolestima, lokaciji i volumenu pneumotoraksa, prisutnosti i lokaciji pleuralnih adhezija, je spiralna kompjuterska tomografija.

Pored rendgenskog pregleda, standard pregleda uključuje kliničke pretrage krvi i urina, biohemijski test krvi, određivanje krvne grupe i Rh faktora, kao i određivanje gasnog sastava i kiselo-baznog stanja krvi. Proučavanje plućne funkcije kod pneumotoraksa nije preporučljivo, potrebno ga je uraditi nakon eliminacije pneumotoraksa.

Diferencijalna dijagnoza: pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

klasifikacija: Da bi se riješila pitanja hirurške taktike za spontani pneumotoraks, neophodna je njegova klasifikacija, koja odražava one aspekte koji su važni za donošenje taktičkih odluka. Kombinovana klasifikacija je predstavljena u tabeli 2.

tabela 2. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:	Uzrokuje primarni bulozni plućni emfizem
Uzrokovan primarnim difuznim plućnim emfizemom
Uzrokovana respiratornom bolešću
Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća
Uzrokovana sistemskom bolešću
Uzrokovana avulzijom pleuralne komisure
Po učestalosti edukacije:	Primarni
Ponavljajuće
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	apikalni (do 1/6 zapremine)
Mali (do 1/3 zapremine)
Srednje (do ½ zapremine)
Veliki (preko ½ zapremine)
Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
Za komplikacije:	Nekomplikovano
Napeto
Respiratorna insuficijencija
Emfizem mekog tkiva
Pneumomedijastinum
Hemopneumotoraks
Hidropneumotoraks
Piopneumotoraks
Čvrsto

Opći principi liječenja. Sve bolesnike s pneumotoraksom treba hitno hospitalizirati u hirurškim, a po mogućnosti i u torakalnim hirurškim bolnicama.

U svjetskoj praksi se koriste dva konsenzus dokumenta o dijagnostici i liječenju pacijenata sa spontanim pneumotoraksom: priručnik British Thoracic Society i American College of Chest Physicians priručnik. Unatoč nekim razlikama u pristupima liječenju pacijenata, ove smjernice koriste opći princip postupnog povećanja invazivnosti intervencije i predlažu slične faze liječenja, koje uključuju:

Dinamičko posmatranje i terapija kiseonikom

· Pleuralna punkcija

Drenaža pleuralne šupljine

Zatvorena hemijska pleurodeza

· Operacija

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, po mogućnosti spiralnom kompjuterizovanom tomografijom (SCT).

Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena, pre svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.

Principi izbora hirurške taktike za spontani pneumotoraks

Opći principi odabira hirurške taktike pri pružanju hitne pomoći za spontani pneumotoraks, ovisno o obimu i učestalosti nastanka pneumotoraksa, su sljedeći.

Dinamičko posmatranje: o Moguće je ograničiti se samo na promatranje bez evakuacije zraka s izoliranim apikalnim pneumotoraksom kod pacijenata bez teške dispneje ili sa spontanim pneumotoraksom malog volumena (manje od 15%). Stopa rezolucije pneumotoraksa je 1,25% zapremine hemitoraksa u 24 sata. Dakle, za pneumotoraks od 15% zapremine potrebno je otprilike 8-12 dana da se potpuno riješi.

Pleuralne punkcije sa aspiracijom: indicirano za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa sa zapreminom od 15-30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti, tankog stajlet katetera. Tipično mjesto za punkciju je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije, međutim, mjesto punkcije treba odrediti tek nakon polipozicionog rendgenskog pregleda, što nam omogućava da razjasnimo lokaciju adhezija i najveće akumulacije zraka. Aspiracija se vrši pomoću šprica; nakon što je evakuacija zraka završena, igla ili kateter se uklanjaju. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva.

Drenaža pleuralne šupljine: indicirano za zapreminu pneumotoraksa više od 30%, za rekurentni pneumotoraks, za neuspeh punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i kod pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke pravilne ugradnje drenaže su: obavezan polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i praćenje položaja drenaže sa njenom korekcijom po potrebi nakon manipulacije. Preporučljivo je izvršiti drenažu pomoću stajlet katetera, koji se ubacuje na točku naznačenu fluoroskopijom (u nedostatku adhezija - u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije), aspiracija se vrši pomoću pleuroaspiratora s vakuumom od 5 do 25 cm vode. Art. Drenaža pleuralne šupljine dovodi do ekspanzije pluća u 84–97%.

Pitanje preporučljivosti hitne torakoskopije kod spontanog pneumotoraksa bez preliminarne drenaže, proširenja pluća i ispitivanja stanja plućnog tkiva je diskutabilno.

Izvođenje jednofazne radikalne operacije “ex tempore” moguće je kod buloznog emfizema lokaliziranog unutar jednog režnja i kod pneumotoraksa uzrokovanog odvajanjem pleuralne komisure. Međutim, upotreba takve taktike je opasna jer se tokom torakoskopskog pregleda može neočekivano otkriti da je uzrok pneumotoraksa rašireni difuzni emfizem, ili cistična hipoplazija, ili jedna od intersticijskih bolesti pluća, ili, još gore, pneumotoraks. nastao kao rezultat rupture plućne šupljine ili apscesa. Očigledno je da će svaka od ovih situacija zahtijevati potpuno drugačiji kirurški zahvat, za koji kirurg, anesteziolog i, što je najvažnije, pacijent možda nisu spremni.

Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicionog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tečnosti i medijastinalnog pomaka, potrebno je uraditi punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.

Kod prve epizode pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijalne bolesti pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena na plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, onda se možemo ograničiti na konzervativno liječenje, uz preporuku da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i SCT praćenja jednom godišnje. Izuzetak je za profesionalne indikacije - pacijenti koji svoj posao obavljaju u uslovima promenljivog spoljašnjeg pritiska; u tim slučajevima je preporučljivo uraditi preventivnu operaciju - torakoskopsku pleurektomiju. Ovaj tretman je posebno indiciran za pilote, padobrance, ronioce i muzičare koji sviraju duvačke instrumente.

Ako drenaža ne dovede do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže traje 72-120 sati, indikovana je hitna torakoskopska operacija.

Ako se pneumotoraks ponovi U pravilu je indicirana operacija, međutim uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti CT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuzni emfizem, HOBP i procesi destrukcije plućnog tkiva; a operacija treba biti izvedena na hitan odgođeni način.

Hirurške procedure za spontani pneumotoraks.

Drenaža pleuralne šupljine kod spontanog pneumotoraksa. Prvi kirurški tretman pneumotoraksa je dekompresija pleuralne šupljine njenom drenažom. Toliko je pogrešnih mišljenja povezanih s ovim najjednostavnijim kirurškim zahvatom da se s pravom nalazi na prvom mjestu među “mitovima o hitnoj torakalnoj kirurgiji”.

Uobičajena tačka za drenažu je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije. To vrijedi samo za veliki i totalni pneumotoraks u odsustvu adhezija u pleuralnoj šupljini. Često, kao posljedica prethodno pretrpljenih bolesti pleure i pluća, lakših ozljeda, upravo u projekciji 2. rebra nastaje najizraženiji adhezivni proces. Pokušaj “standardne” drenaže grudnog koša rezultirat će ozljedom pluća ili hemotoraksom.

Ispravna taktika je obavezan polipozicijski rendgenski pregled - fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije i određivanje optimalne točke drenaže.

Sljedeća česta greška je mišljenje da, kako bi se izbjeglo oštećenje pluća, drenažu treba umetnuti isključivo "tupo" - pomoću stezaljke i svakako duž gornje ivice rebra. Ugradnja stajlet katetera ili drenaža kroz trokar je mnogo manje traumatična, a ako se poštuje tehnika, rizik od jatrogenog oštećenja je manji nego kod drenaže pomoću kleme. Što se tiče mogućeg oštećenja interkostalne arterije tokom drenaže, treba imati na umu da je samo na prednjoj površini zida grudnog koša skrivena u žlijebu rebra, a na stražnjoj i posterolateralnoj površini arterija prolazi kroz sredinu međurebarnog prostora. .

Prije drenaže ispravno je izvršiti punkciju pleuralne šupljine tankom iglom ili, još bolje, Veress iglom na mjestu predviđene ugradnje drenaže, aspiracijom za kontrolu napredovanja igle u mekim tkivima. Nakon što igla prodre u pleuralnu šupljinu, bez dubokog guranja, treba da opišete krug u vazduhu kanilom igle. Isti krug opisuje kraj igle u pleuralnoj šupljini, a može se dobiti izrazit osjećaj otpora ili „grebanja“, što ukazuje na fiksaciju pluća na mjesto predviđene drenaže. Ako je pleuralna šupljina slobodna, aspiracijom zraka treba se uvjeriti da je igla u pleuralnoj šupljini, fiksirati smjer ubrizgavanja i označiti na igli dubinu do koje treba umetnuti trokar. Potrebno je napraviti rez koji odgovara trokaru, staviti šav kojim se zahvaća mišićni sloj kroz sredinu reza (to će eliminirati potrebu za šivanjem rane nakon uklanjanja drenaže) i umetnuti stajlet kateter ili trokar u pleural. šupljine do određene dubine.

Kroz trokar se uvodi elastična cijev prečnika 5-7 mm. Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže:

1. Drenažna cijev se ubacuje duboko u pleuralnu šupljinu. Ispravno ga umetnite na dubinu od 2 - 3 cm od posljednje rupe.

2. nepouzdana fiksacija drenaže, u kom slučaju ona u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelimično. U potonjem slučaju, bočni otvori završavaju u potkožnom tkivu i nastaje potkožni emfizem.

Uobičajena zabluda je da je za tenzioni pneumotoraks potrebno ugraditi debelu drenažu, jer se „tanke drenaže ne mogu nositi s oslobađanjem zraka“. Zapravo, kvarovi u finoj drenaži češće su povezani s lošim tehnikama manipulacije.

Nakon drenaže treba uspostaviti aspiraciju zraka. Ovdje nailazimo na suprotna mišljenja: neki kirurzi zagovaraju Bülau drenažu, drugi zagovaraju aspiraciju s maksimalnim vakuumom, a treći navode specifične vakuumske brojeve. Istina je u sredini: aspiraciju treba izvoditi uz minimalni vakuum pri kojem su pluća potpuno proširena. Metoda odabira optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakuum na nivo kada pluća počinje kolabirati, nakon čega vakuum povećavamo za 3-5 cm vode. Art. Najprikladniji uređaj za aspiraciju je OH-D Univac (FTO "Cascade"). Kada se postigne potpuna ekspanzija pluća, nema prolaza vazduha 24 sata i unos tečnosti je manji od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drenaže; aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Svakodnevno se radi rendgensko praćenje širenja pluća. Ako dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, drenaža se uklanja. U slučaju ponovnog kolapsa pluća nastavlja se aktivna aspiracija. Ako se ispuštanje zraka nastavi satima, drenažu treba smatrati neučinkovitom i dati indikacije za torakoskopsku operaciju.

Pleurodeza. Ako je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju, nakon drenaže može se izvesti pleurodeza za obliteraciju pleuralne šupljine - ubrizgavanje lijeka koji uzrokuje aseptičnu upalu i adhezije. Za hemijsku pleurodezu možete koristiti fini talk, otopinu tetraciklina ili bleomicina.

Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk. Često se može čuti mišljenje da je talk kancerogen i da ga ne treba koristiti za pleurodezu. To je zato što neke vrste talka sadrže azbest, koji je kancerogen. Proveli C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum i dr. i Međunarodna agencija za istraživanje raka Lyon, studija o 35-godišnjim rezultatima upotrebe kemijski čistog talka bez azbesta, nije ustanovila niti jedan slučaj razvoja tumora pleure ili pluća. Tehnika pleurodeze talkom je prilično radno intenzivna i zahtijeva prskanje 3 - 4,5 grama talka pomoću posebnog raspršivača koji se uvodi kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.

Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, koja rezultira fuzijom parenhima plaštne zone pluća sa dubokim slojevima zida grudnog koša. Prethodno urađena pleurodeza talkom izaziva velike poteškoće za bilo kakvu naknadnu hiruršku intervenciju na organima dojke. Zato indikacije za pleurodezu talkom treba strogo ograničiti samo na one slučajeve (senilna dob, teške prateće bolesti, neoperabilni tumori) kada je vjerojatnost da će pacijent naknadno zahtijevati operaciju u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.

Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske i bleomicinske grupe. Tetraciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, a ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza bleomicina 200 mg se ponavlja sljedećih dana. Zbog jačine bola tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima. Metoda pleurodeze ovim antibioticima je prilično jednostavna. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz dren, koji se steže 1 - 2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.

Izbor hirurške taktike za spontani pneumotoraks iz perspektive medicine zasnovane na dokazima.

Smjernice British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. sumirali su rezultate dokaza nivoa 1 i 2, na osnovu kojih je zaključeno da je plućna resekcija u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja daje najmanji postotak relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su po učestalosti recidiva usporedive s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, te obnavljanja vanjske respiratorne funkcije.

Operacije kod spontanog pneumotoraksa.

Stoga je torakoskopija operacija izbora kod spontanog pneumotoraksa, koja se od torakotomije povoljno razlikuje po niskom morbiditetu, blagom postoperativnom periodu, brzoj rehabilitaciji pacijenata i dobrim estetskim rezultatom.

Torakoskopski pregled spontanog pneumotoraksa ima 3 glavna cilja: dijagnostiku bolesti koja je izazvala pneumotoraks, procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima i traženje izvora ulaska zraka.

Torakoskopski pregled omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, pribavljanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze.

Za procjenu ozbiljnosti emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju P. C. Antony:

· tip 1 - pojedinačna suppleuralna bešika prečnika manjeg od 1 cm;

· tip 2 - više od jedne suppleuralne bešike koja se nalazi unutar jednog režnja pluća;

· Tip 3 - više od jedne suppleuralne bešike koja se nalazi u različitim režnjevima pluća.

· tip 1 - jedna šupljina tankog zida više od jednog cm u prečniku;

· Tip 2 – jedna ili više bula u kombinaciji sa mjehurićima, smještene unutar jednog režnja;

· Tip 3 – kombinovani (difuzni i bulozni) emfizem, oštećenje više režnjeva.

Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je sa visokim stupnjem vjerovatnoće predvidjeti rizik od ponovnog pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o potrebi operacije s ciljem obliteracije pleuralne šupljine.

Uspeh operacije u najvećoj meri zavisi od toga da li je pronađen i eliminisan izvor dovoda vazduha. Učestalo mišljenje da je torakotomijom lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Zaista, u uslovima jednoplućne ventilacije, neophodne za torakoskopiju, rupturirana bula kolabira, a pronalaženje postaje težak zadatak.

Mnogi istraživači (2000; 2000) primjećuju da se, bez obzira na metodu inspekcije, u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa ne može otkriti izvor ulaska zraka. U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna adhezija. Prema našim podacima, izvor ulaska vazduha moguće je identifikovati tokom torakoskopije u 93,7%, a tokom torakotomije - u 91,2% slučajeva. To je zbog bolje vizualizacije tokom torakoskopije zbog upotrebe video sistema i 8-strukog povećanja slike.

Da biste otkrili izvor ulaska zraka, savjetuje se sljedeća tehnika. Sipati 250-300 ml sterilnog rastvora u pleuralnu šupljinu. Hirurg endoskopskim retraktorom pritiska sve sumnjiva područja jedno po jedno, uranjajući ih u tečnost. Za to nije preporučljivo koristiti endoskopske stezaljke, jer prilikom fiksiranja pluća mogu blokirati protok zraka do rupturirane bule, a osim toga, retraktor stvara potreban volumen za pregled kada se ventilacija pluća okrene. on. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na naredbu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz detaljan sekvencijalni pregled pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, trebate, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenuti pluća tako da izvor usisnog zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i počinje šivanje defekta ili resekcija pluća.

Ako se, uprkos detaljnoj inspekciji, nije mogao otkriti izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu. ili endoskopska parijetalna pleurektomija.

Pleurodeza tokom torakoskopije se izvodi nanošenjem sklerozirajućeg sredstva - talka, rastvora tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.

Mehanička pleurodeza se može izvesti specijalnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadićima sterilizovanog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tuferima, neučinkovita je zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.

Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; Ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnije i najefikasnije metode fizičke pleurodeze su uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.

Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj proceduri. Pomoću duge endoskopske igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou zadnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se hvata stezaljkom, pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša merenom trakcijom. Ovako odvojena pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure čini operaciju lakšom i sigurnijom.

Ukoliko postoji očigledan izvor ulaska vazduha, da bi se odabrala optimalna zapremina operacije, potrebno je pravilno proceniti promene u plućnom tkivu utvrđene tokom revizije. Za procjenu rezultata torakoskopske revizije pleuralne šupljine i odabir vrste operacije, najuspješnija je klasifikacija koju je prethodno opisao P. C. Antony.

Kod mjehurića tipa 1 i 2 moguće je izvršiti elektrokoagulaciju, šivanje plućnog defekta ili izvođenje resekcije pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, ako se pažljivo prati tehnika, najpouzdanija operacija. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njegovu podlogu. Ako je mjehurić mali, možete uhvatiti plućno tkivo ispod njega pomoću stezaljke i izvršiti koagulaciju kroz stezaljku. Za veće veličine potrebno je pažljivo koagulirati plućno tkivo duž ivice mjehurića kuglastom elektrodom. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, a treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za osnovno plućno tkivo, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje zagovaraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje uređajem EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.

Za bule tipa 1 i 2 potrebno je izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Ne treba koristiti koagulaciju bula. Ako jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili uređajem EndoStitch. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, ako su pojedinačne gigantske bule rupturirane, atipična resekcija pluća treba izvesti unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske klamerice. Češće je za bule potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni žlijeb i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem spajalice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.

Kod cistične hipoplazije plućnog režnja treba uraditi endoskopsku lobektomiju. Ova operacija je tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo hirurzima sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da biste endoskopsku lobektomiju učinili lakšom i praktičnijom, prije nego što pređete na liječenje elemenata korijenskog režnja, možete otvoriti ciste endoskopskim škarama sa koagulacijom. Naravno, prije toga je potrebno osigurati adekvatnost odvojene intubacije. Nakon otvaranja ciste, režanj se kolabira, pružajući optimalne uslove za manipulaciju u korenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa „zlatnim pravilom Overholda“, pri čemu se prvo tretira vidljivi prednji, zatim bočni i tek onda zadnji zid krvnog suda. Za izolaciju stražnje stijenke žile prikladno je koristiti alat EndoMiniRetract. Lakše je zašiti odabrane lobarne žile pomoću uređaja EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. U ovom slučaju, tehnički je lakše staviti ga ispod posude "naopako", odnosno ne kasetom, već tanjim spojnim dijelom aparata prema dolje. Žile možete podvezati ligaturama uz vezivanje ekstrakorporalnog čvora. Bronhus treba zašiti i preći pomoću klamerice sa plavom ili zelenom kasetom. Uklanjanje plućnog režnja iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.

Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliki broj skupih potrošnih materijala. Video-potpomognuta lobektomija iz mini-pristupa nema ove nedostatke, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije. Osim toga, mini-torakotomija omogućava opipljivu inspekciju pluća i lako uklanjanje reseciranog režnja.

Tehniku ​​izvođenja video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T. J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljan vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor, najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja, a duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. Ukrštanje krvnih žila vrši se aparatom UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg batrljka žile. Bronhus se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i transektira. Proksimalni kraj bronha dodatno se šije atraumatskim koncem. Odvajanje interlobarnih fisura vrši se elektrokoagulacijom ili, ako su slabo izražene, UDO klamericom. Obavezno kontrolirajte hemostazu i aerostazu i završite operaciju dreniranjem pleuralne šupljine sa dva drena.

Najteže je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa sa raširenim kombiniranim (buloznim i difuznim) emfizemom. Emfizematozno plućno tkivo se izuzetno lako ošteti tokom bilo kakvog hirurškog zahvata. Kada se uhvati atraumatskim stezaljkama i primjenom šavova, javlja se sve više novih izvora masivnog oslobađanja zraka. Osim toga, pluća koja ne kolabiraju kada se isključi iz ventilacije stvara velike poteškoće pri izvođenju torakoskopije.

Prilikom izvođenja operacija spontanog pneumotoraksa kod pacijenata sa raširenim kombinovanim emfizemom, treba se pridržavati sljedećih principa rada.

1. Poželjno je uraditi anatomsku resekciju pluća – lobektomiju. U pravilu, atipična resekcija kod ovih pacijenata u postoperativnom periodu je komplicirana značajnim i produženim pražnjenjem zraka i, shodno tome, povećava se rizik od razvoja empijema pleure.

2. Čak i ako postoji očigledan izvor ulaska zraka, operaciju uklanjanja treba dopuniti torakoskopskom pleurektomijom. Emfizematozno plućno tkivo ne samo da se lako oštećuje tokom hirurških manipulacija, već ima i tendenciju spontanog pucanja tokom kašlja ili aktivne aspiracije.

3. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva su, po pravilu, uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor ulaska zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim mašinama za šivanje koje koriste kasete sa brtvama - na primjer, Duet TRS, ili šavove pomoću brtvi. I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi od biološkog tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu ojačavanjem šava nanošenjem Tahocomb ploča ili BioGlue ljepila.

Prilikom postavljanja šavova na emfizematozno plućno tkivo može se koristiti sljedeća tehnika: rubovi rupture plućnog tkiva se tretiraju koagulatorom argon plazme i formira se dovoljno jaka koagulacijska krasta kroz koju se nanose šavovi. Dobri rezultati se postižu metodom bešavne resekcije emfizematoznog plućnog tkiva pomoću LigaSure uređaja.

Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju torakalnim apendicitisom, što implicira da je ovo najjednostavnija operacija od svih izvođenih kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko istinita – kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najsloženijih operacija u abdominalnoj kirurgiji, banalni pneumotoraks može stvoriti teške probleme koje se mogu prevladati tijekom naizgled jednostavne operacije.

Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i bogatom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana. , te značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

LITERATURA.

1. Ahmed malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str.

2. Perelmanovi problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Intratorakalne intervencije Yasnogorodskog // Diss... doc., M., 200 str.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- br. 8.- Str.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 199 str.

6. Britansko torakalno društvo Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avg.- supl. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.