Amiotrofična lateralna skleroza: klinička slika, dijagnoza, liječenje. Amiotrofična lateralna skleroza Bas se formira

Ranije se smatralo da ALS utiče samo na motorne neurone koji kontrolišu mišiće. Međutim, sada postoji razumijevanje promjena koje se dešavaju u mozgu tokom ove bolesti, a koje utiču na misaone procese, izražavanje emocija i ponašanje pacijenata. Ovaj članak će vam pomoći da shvatite prirodu promjena u procesima viših mentalnih funkcija kod ALS-a.

Šta znači “promjena viših mentalnih (kognitivnih) funkcija”?

Kognitivne funkcije (lat. cognitio — spoznaja) — to su više moždane funkcije: pamćenje, pažnja, psihomotorna koordinacija, govor, brojanje, mišljenje, orijentacija, planiranje i kontrola viših mentalnih aktivnosti. Oni također uključuju verbalnu komunikaciju, kao što je sposobnost izgovaranja riječi, odgovaranja i interakcije s drugim ljudima.

Što se tiče oštećenja viših mentalnih funkcija, osobe sa ALS-om mogu se podijeliti u četiri kategorije prema stepenu oštećenja:

nema kognitivnih promjena;
suptilne promjene u ponašanju i spoznaji;
izražene promjene ponašanja i kognitivnih procesa sa razvojem frontotemporalne demencije (FTD);
osobe sa FTD kod kojih se razvijaju poremećaji kretanja i kojima je dijagnosticiran ALS nakon demencije.

Neki ljudi doživljavaju blage, suptilne promjene, dok drugi doživljavaju uočljivije promjene.

FTD — Ovo je vrsta demencije kod koje se razvijaju ozbiljne promjene u spoznajama i ponašanju. Oko 5% ljudi sa ALS-om takođe ima FTD. Ovaj tip se razlikuje od Alchajmerove bolesti, koja je najčešći oblik demencije.

Koliko često osobe sa ALS doživljavaju promjene u razmišljanju i ponašanju?

Nedavna istraživanja sugeriraju da do 50% pacijenata s ALS-om nikada ne doživi primjetne promjene u razmišljanju i ponašanju izvan normalnih psiholoških reakcija. Što se tiče druge polovine pacijenata, oko 25% njih može imati frontotemporalnu demenciju.

Koji su faktori rizika za razvoj ovakvih poremećaja kod ALS-a?

Starija životna dob, bulbarni oblik bolesti, druga porodična anamneza demencije i prethodno dijagnosticirani neurološki poremećaji smatraju se faktorima koji povećavaju vjerovatnoću razvoja kognitivnih i bihevioralnih oštećenja kod ALS-a. Ali slučajevi razvoja ovih simptoma su identifikovani i kod osoba koje se nisu susrele sa navedenim faktorima rizika. Do danas, jedini potvrđeni faktor rizika za razvoj kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja je kvar u genu C9ORF72.

Vanjske manifestacije promjena u višim mentalnim funkcijama

Promjene u višim mentalnim funkcijama mogu se manifestirati u različitim oblicima. Nekim ljudima je teško:

koncentrirajte se, na primjer, dok čitate;
započeti nešto novo ili naučiti koristiti novu opremu;
započeti razgovor;
održavati razgovor ako postoji smetnja;
planirati bilo koji slijed radnji;
započeti stvari ili zadatke;
dovesti stvari do kraja;
raditi više od jedne stvari u isto vrijeme, kao što je razgovor s nekim dok gledate TV;
zapamtite nazive objekata koje su prethodno poznavali;
razumiju složene rečenice.

Kao rezultat toga, razvijaju se neke promjene:

neugodno, infantilno ili jednostavno nekarakteristično ponašanje za pacijenta;
neprikladni komentari;
velika konzumacija slatkiša ili neke određene vrste hrane, ili predugo žvakanje hrane;
smanjena pažnja na higijenska pitanja, na primjer, prilikom posjete toaletu ili odbijanje redovnog kupanja, šišanja ili presvlačenja;
gubitak prosuđivanja neophodnog za donošenje odluka ili donošenje odluka koje se veoma razlikuju od onoga što je pacijent ranije rekao;
nedostatak reakcije ili ravnodušnost prema emocionalnim stanjima drugih;
fiksacija na jedan određeni rutinski zadatak;
povećana agresija;
pacijent može reći „da“ umjesto „ne“ ili obrnuto, ili nije siguran u odgovor na jednostavna pitanja;
osjećaj nepovezanosti između misli da se želi pomaknuti određeni dio tijela i same radnje;
nepravilna konstrukcija fraza;
nemogućnost pronalaženja prave riječi tokom razgovora;
osjećaj nemira;
zloupotreba riječi;
korištenje besmislenih rečenica;
nemogućnost poštovanja uputstava tokom fizikalne terapije ili drugih procedura;
zaboravljanje šta je pacijent namjeravao učiniti;
nedostatak motivacije ili inicijative;
impulsivne radnje bez razmišljanja o posljedicama.

Bolesna osoba možda nije svjesna promjena koje se dešavaju. Ovo obično jako uznemiruje druge i članove porodice.

Promjene u razmišljanju i ponašanju kod ALS-a mogu biti povezane ne samo s napredovanjem bolesti, već i s drugim faktorima, na primjer, nedovoljnim procesima disanja (nizak kisik ili visok ugljični dioksid), nuspojavama terapije lijekovima, depresijom ili anksioznošću, poremećaji spavanja, ili već postojeći mentalni ili neurološki poremećaj. Važno je sve simptome prijaviti zdravstvenim radnicima kako bi oni mogli utvrditi uzrok problema, posebno ako se može ispraviti.

Šta se još može dogoditi ako su narušene više mentalne funkcije?

Raspoloženje

Naravno, pokušaji da svoj život prilagodite progresivnom ALS-u dovode do promjena u raspoloženju. Mnogi ljudi sa ovim stanjem osećaju se veoma praznim.

Za neke su ta osjećanja toliko jaka da se razvija depresija. Ako osoba ima poteškoća s dovršavanjem aktivnosti ili ima problema s koncentracijom, to može biti zbog lošeg raspoloženja, a ne zbog promjena u svijesti. Neki ljudi uzimaju lijekove kao što su antidepresivi za ova stanja. Možda će biti potrebna konsultacija sa specijalistom.

Emocionalna labilnost

Neki ljudi sa ALS-om postaju emocionalno nestabilni. To dovodi do nekontroliranog smijeha ili, obrnuto, plakanja kao odgovora na nešto što nije dovoljno smiješno ili tužno da izazove tako snažnu reakciju, na primjer, televizijski program. Ponekad izgleda veoma neprikladno i zbunjuje druge. Pacijenti sa ALS-om su podložni emocionalnoj labilnosti bez prisustva drugih kognitivnih, bihevioralnih ili psiholoških simptoma.

Dah

Ako ALS utječe na disanje, utječe na kvalitetu sna, što također dovodi do promjena u koncentraciji i pamćenju. Kada se ventilator koristi za pomoć pri disanju, vrijedi provjeriti njegove postavke kako biste bili sigurni da radi ispravno.

Dobrobit

Ponekad zbunjeno razmišljanje može biti posljedica zaraznih bolesti respiratornog trakta ili genitourinarnog sistema. Stoga je vrijedno obratiti pažnju na prisustvo faktora karakterističnih za infekciju, kao što su groznica i loše zdravlje.

Kako se dijagnosticiraju kognitivna i bihevioralna oštećenja kod ALS-a?

Da bi se utvrdilo da li su simptomi posljedica ALS-a ili nekog drugog procesa, mora se izvršiti odgovarajuća procjena stanja pacijenta. Obično to može uraditi vaš ljekar ili neuropsiholog. Procjena se zasniva na različitim testovima koji odražavaju kako osoba obrađuje informacije. Na primjer, doktor može od vas tražiti da navedete što više riječi koje počinju određenim slovom abecede, ili da zapamtite što više riječi i recitujete ih, ili da spelujete riječi. Dobijeni rezultati su upoređeni sa standardnim pokazateljima za osobe istog uzrasta i sa istim nivoom obrazovanja. Ovo omogućava da se utvrdi da li su kršenja zaista prisutna, i ako jeste, koje vrste. Stručnjak će možda morati da razgovara o situaciji ne samo sa pacijentom, već i sa ljudima koji se brinu o njemu i/ili koji ga dobro poznaju.

Šta se dešava nakon potvrde dijagnoze?

Neke porodice i staratelji osjećaju olakšanje nakon potvrde oštećenja jer sigurno znaju da kognitivne i bihevioralne promjene kod osobe s ALS-om nisu posljedica psiholoških razloga ili pokušaja otpora drugim ljudima. Ako je osoba s ALS-om svjesna svojih postupaka, može dokumentirati svoje želje u pogledu buduće njege i terapije. Ovo je posebno važno jer se kognitivna i bihevioralna oštećenja, kao i drugi simptomi ALS-a, pogoršavaju kako bolest napreduje.

Ako je pacijent već nesposoban, članovi porodice, njegovatelji i medicinski radnici moraju uravnotežiti svoja očekivanja od pacijenta sa stvarnošću. U ovoj situaciji ne biste trebali očekivati da će osoba promijeniti svoje ponašanje. Okruženje se mora promijeniti. Očekivanja od pacijenta moraju odgovarati njegovim mogućnostima. Ako pacijent postane distanciran ili anksiozan kada se od njega traži nešto, to može biti znak da očekivanja premašuju njegove mogućnosti. Štaviše, ako članovi porodice ili negovatelji počnu da se osećaju frustrirano ili ogorčeno u interakciji sa pacijentom, očekivanja situacije treba da budu pojednostavljena. U slučaju demencije, svi stručnjaci koji rade sa pacijentom moraju usmjeriti napore na edukaciju i uključivanje njegovatelja i članova porodice, jer se pacijent ne može promijeniti svojom voljom.

Članovi porodice i staratelji mogu imati koristi od pohađanja savjetovanja, grupa podrške, duhovnih sastanaka ili uključivanja u više brige o sebi, što će također povećati resurse (fizičke i emocionalne) potrebne za brigu o nekome sa ALS-om.

Kako prisustvo ovakvih poremećaja utiče na napredovanje ALS-a?

Postoje dokazi da osobe s kognitivnim i bihevioralnim smetnjama u ALS-u žive kraće od pacijenata bez ovih simptoma. Sprovode se mnoge studije kako bi se utvrdilo da li prisustvo ili odsustvo ovih poremećaja utiče na efikasnost lijekova, tretmana i drugih tretmana za ALS. Ovo je važna oblast naučnog istraživanja.

Šta je sledeće?

Vaš ljekar može preporučiti testiranje. To će pomoći da se identificira uzrok promjene. Takođe vam mogu reći o opcijama za prevazilaženje nekih poteškoća. Doktor može dati preporuke o tome kako komunicirati s osobom, na primjer, postavljati pitanja sa samo odgovorima „da“ ili „ne“ i izbjegavati duge i složene rečenice koje zahtijevaju pojašnjenje.

Postoji mnogo načina da olakšate komunikaciju i svakodnevne zadatke. Krajnji cilj ovih preporuka — pomoći osobi sa ALS-om da se kontroliše. Takođe će biti od velike koristi za negovatelje i članove porodice.
Ako shvatimo razloge za promjene u svijesti osobe, tada će njegovatelji djelovati sigurnije.

Učite i usavršavajte se.
Čuvaj se.
Pokušajte da olakšate komunikaciju sa pacijentom što je više moguće. Koristite kratke fraze. Postavljajte pitanja na koja se može odgovoriti da ili ne. Govori polako.
Pratiti pacijenta tokom svih sastanaka kako biste osigurali da se razmjena informacija između pacijenta i sagovornika odvija na ispravan način.
Uskladite svoja očekivanja za pacijenta sa ALS-om sa stvarnošću. Ako vaš zahtjev izaziva iritaciju, ogorčenost ili odbijanje kod pacijenta ili vas, očekivanja se moraju modificirati kako bi se zadovoljile potrebe i mogućnosti osobe pod vašom brigom.
Obavijestite profesionalce uključene u liječenje vašeg pacijenta i brinete o vašem stanju.
Nastavite da se bavite vezama i aktivnostima koje vam donose radost i odmorite se od onih koje izazivaju stres.

Ko može pomoći?

Ažuriranje: decembar 2018

Amiotrofična lateralna skleroza, ili Lou Gehrigova bolest, je brzo progresivna bolest nervnog sistema koju karakteriše oštećenje motornih neurona kičmene moždine, korteksa i moždanog debla. Također, u patološki proces su uključene motorne grane kranijalnih neurona (trigeminalni, facijalni, glosofaringealni).

Epidemiologija bolesti

Bolest je izuzetno rijetka, otprilike 2-5 osoba na 100 000. Smatra se da češće obolijevaju muškarci stariji od 50 godina. Lou Gehrigova bolest ne čini izuzetak ni za koga, pogađa ljude različitog društvenog statusa i raznih profesija (glumce, senatore, nobelovce, inženjere, učitelje). Najpoznatiji pacijent bio je svjetski prvak u bejzbolu Loi Gering, po kojem je bolest i dobila ime.

U Rusiji je amiotrofična lateralna skleroza postala široko rasprostranjena. Trenutno je broj oboljelih oko 15.000-20.000 u populaciji. Među poznatim ljudima u Rusiji koji imaju ovu patologiju su kompozitor Dmitrij Šostakovič, političar Jurij Gladkov i pop izvođač Vladimir Migulja.

Uzroci amiotrofične lateralne skleroze

Bolest se zasniva na nagomilavanju patološko nerastvorljivog proteina u motoričkim ćelijama nervnog sistema, što dovodi do njihove smrti. Uzrok bolesti je trenutno nepoznat, ali postoje mnoge teorije. Glavne teorije uključuju:

Virusna - ova teorija je bila popularna 60-70-ih godina 20. veka, ali nikada nije potvrđena. Naučnici u SAD-u i SSSR-u provodili su eksperimente na majmunima, ubrizgavajući im ekstrakte kičmene moždine bolesnih ljudi. Drugi istraživači su pokušali da dokažu učešće u nastanku bolesti.
Nasljedno - u 10% slučajeva patologija je nasljedna;
Autoimuna – ova teorija se zasniva na otkriću specifičnih antitijela koja ubijaju motorne nervne stanice. Postoje studije koje dokazuju stvaranje takvih antitijela u pozadini drugih ozbiljnih bolesti (na primjer, rak pluća ili Hodgkinov limfom);
Genetski - 20% pacijenata ima poremećaje gena koji kodiraju veoma važan enzim Superoksid dismutaza-1, koji pretvara superoksid, koji je toksičan za nervne ćelije, u kiseonik;
Neuronal - Britanski naučnici vjeruju da su glijalni elementi, odnosno ćelije koje osiguravaju vitalnu aktivnost neurona, uključeni u razvoj bolesti. Studije su pokazale da ako astrociti, koji uklanjaju glutamat iz nervnih završetaka, nemaju dovoljnu funkciju, vjerovatnoća razvoja Lou Gehrigove bolesti se povećava deset puta.

Klasifikacija amiotrofične lateralne skleroze:

Simptomi amiotrofične lateralne skleroze

Bilo koji oblik bolesti ima isti početak: pacijenti se žale na sve veću slabost mišića, smanjenje mišićne mase i pojavu fascikulacija (trzanje mišića).

Bulbarni oblik ALS-a karakteriziraju simptomi oštećenja kranijalnih živaca (9, 10 i 12 pari):

Bolesnici imaju poremećen govor i izgovor, te je teško pomicati jezik.
Vremenom se čin gutanja poremeti, pacijent se stalno guši, a hrana može izliti kroz nos.
Pacijenti osjećaju nevoljno trzanje jezika.
Napredovanje ALS-a je praćeno potpunom atrofijom mišića lica i vrata, pacijentima potpuno nedostaje izraz lica, ne mogu otvoriti usta niti žvakati hranu.

Cervikotorakalna varijanta Bolest prvenstveno zahvaća pacijentove gornje udove, simetrično s obje strane:

U početku pacijenti osjećaju pogoršanje funkcionalnosti svojih ruku, postaje teže pisati, svirati muzičke instrumente i izvoditi složene pokrete.
Istovremeno, mišići ruku su veoma napeti, a refleksi tetiva su pojačani.
S vremenom se slabost širi na mišiće podlaktice i ramena, oni atrofiraju. Gornji ud podsjeća na viseći bič.

Lumbosakralni oblik obično počinje osjećajem slabosti u donjim ekstremitetima.

Pacijenti se žale da im je postalo teže obavljati posao dok stoje, hodati na velike udaljenosti i penjati se stepenicama.
S vremenom stopalo počinje opuštati, mišići nogu atrofiraju, a pacijenti ne mogu ni stajati na nogama.
Pojavljuju se patološki tetivni refleksi (Babinsky). Pacijenti razvijaju urinarnu i fekalnu inkontinenciju.

Bez obzira koja varijanta prevladava kod pacijenata na početku bolesti, ishod je i dalje isti. Bolest napreduje postepeno, šireći se na sve mišiće tijela, uključujući i respiratorne. Kada respiratorni mišići otkazuju, pacijentu počinje potrebna umjetna ventilacija i stalna njega.

U svojoj praksi posmatrao sam dva pacijenta sa ALS-om, muškarca i ženu. Odlikovale su se crvenom bojom kose i relativno mladom životnom dobi (do 40 godina). Spolja su bili vrlo slični: nije bilo nagoveštaja mišića, prijateljskog lica, a usta su im uvijek bila blago otvorena.

Takvi pacijenti u većini slučajeva umiru od pratećih bolesti (pneumonija, sepsa). Čak i uz pravilnu njegu, razvijaju čireve od proleža (vidi), hipostatsku upalu pluća. Shvativši težinu svoje bolesti, pacijenti padaju u depresiju, apatiju i prestaju biti zainteresirani za vanjski svijet i svoje najmilije.

Tokom vremena, psiha pacijenta doživljava snažne promjene. Pacijent kojeg sam promatrao godinu dana odlikovao se hirovitošću, emocionalnom labilnosti, agresivnošću i nedostatkom suzdržanosti. Provođenje intelektualnih testova pokazalo je smanjenje njegovog razmišljanja, mentalnih sposobnosti, pamćenja i pažnje.

Dijagnoza amiotrofične lateralne skleroze

Glavne dijagnostičke metode uključuju:

MRI kičmene moždine i mozga– metoda je prilično informativna, otkriva atrofiju motoričkih dijelova mozga i degeneraciju piramidalnih struktura;
cerebrospinalna punkcija– obično otkriva normalan ili povišen nivo proteina;
neurofiziološke pretrage– elektroneurografija (ENG), elektromiografija (EMG) i transkranijalna magnetna stimulacija (TCMS).
molekularne genetske analize– studije gena koji kodira Superoksid dismutazu-1;
biohemijski test krvi– otkriva 5-10 puta povećanje kreatin fosfokinaze (enzim koji nastaje prilikom razgradnje mišića), blagi porast enzima jetre (ALT, AST), nakupljanje otpada u krvi (urea, kreatinin).

Šta se dešava kod ALS-a

Zbog činjenice da ALS ima slične simptome kao i druge bolesti, postavlja se diferencijalna dijagnoza:

bolesti mozga: tumori zadnje jame, multipla sistemska atrofija,
bolesti mišića: okulofaringealna miodistrofija, Rossolimo-Steinert-Kurshman miotonija
sistemske bolesti
bolesti kičmene moždine: limfocitna leukemija ili limfom, tumori kičmene moždine, spinalna amiotrofija, siringomijelija itd.
bolesti perifernih nerava: Personage-Turnerov sindrom, Isaacsova neuromiotonija, multifokalna motorna neuropatija
mijastenija gravis, Lambert-Eatonov sindrom - bolesti neuromišićnog spoja

Liječenje amiotrofične lateralne skleroze

Liječenje bolesti je trenutno neefikasno. Lijekovi i pravilna njega pacijenta samo produžavaju životni vijek bez osiguranja potpunog oporavka. Simptomatska terapija uključuje:

Riluzole (Rilutek)– dobro dokazan lijek u SAD-u i Velikoj Britaniji. Njegov mehanizam djelovanja je blokiranje glutamata u mozgu, čime se poboljšava funkcioniranje superoksid dismutaze-1.
RNA interferencija je vrlo obećavajuća metoda liječenja ALS-a, čiji su tvorci nagrađeni Nobelovom nagradom za medicinu. Tehnika se zasniva na blokiranju sinteze patološkog proteina u nervnim ćelijama i sprečavanju njihove kasnije smrti.
Transplantacija matičnih ćelija– studije su pokazale da transplantacija matičnih ćelija u centralni nervni sistem sprečava odumiranje nervnih ćelija, obnavlja neuronske veze i poboljšava rast nervnih vlakana.
Mišićni relaksanti – uklanjaju grčeve mišića i trzaje (Baclofen, Sirdalud).
anabolici (retabolil)– za povećanje mišićne mase.
Antiholinesterazni lijekovi(Prozerin, Kalimin, Pyridostigmine) – sprečavaju brzo uništavanje acetilholina u neuromišićnim sinapsama.
B vitamini(Neurorubin, Neurovitan), vitamini A, E, C - ovi lijekovi poboljšavaju provođenje impulsa duž nervnih vlakana.
Antibiotici širokog spektra(cefalosporini 3-4 generacije, fluorokinoloni, karbopenemi) – indicirani za razvoj infektivnih komplikacija, sepse.

Kompleksna terapija nužno uključuje hranjenje kroz nazogastričnu sondu, masažu, terapiju vježbanja kod liječnika i konsultacije sa psihologom.

Prognoza

Nažalost, prognoza za amiotrofičnu lateralnu sklerozu je nepovoljna. Pacijenti umiru bukvalno u roku od nekoliko mjeseci ili godina; prosječan životni vijek pacijenata je:

samo 7% živi duže od 5 godina
sa bulbarnim debijem - 3-5 godina
za lumbalni - 2,5 godine

Povoljnija prognoza za nasljedne slučajeve bolesti povezane s mutacijama gena superoksid dismutaze-1.

Situaciju u Rusiji zamagljuje činjenica da pacijentima nije pružena odgovarajuća nega, o čemu svedoči i činjenica da lek Riluzote, lek koji usporava napredovanje bolesti, nije ni registrovan u Rusiji do 2011. godine, a tek u istom godine sama bolest je uvrštena na listu "rijetkih". Ali u Moskvi postoje:

Fond za pomoć pacijentima sa amiotrofičnom lateralnom sklerozom u Marfo-Mariinsky Mercy Centru
G.N.Levitsky dobrotvorna fondacija za pacijente sa ALS

Na kraju bih želeo da dodam o humanitarnoj akciji Ice Bucket Challenge koja se održala u julu 2014. Bio je usmjeren na prikupljanje sredstava za podršku pacijentima s amiotrofičnom lateralnom sklerozom i postao je prilično raširen. Organizatori su uspjeli prikupiti više od 40 miliona dolara.

Suština akcije bila je da se osoba ili polila kantom ledene vode i snimila na video, ili je donirala određenu svotu novca dobrotvornoj organizaciji. Događaj je postao prilično popularan zahvaljujući učešću popularnih izvođača, glumaca, pa čak i političara.

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je neurodegenerativno oboljenje praćeno odumiranjem centralnih i perifernih motornih neurona, a manifestira se atrofijom skeletnih mišića, fascikulacijama, spastičnošću, hiperrefleksijom i patološkim piramidalnim znacima u odsustvu okulomotornih i karličnih poremećaja; karakterizira stabilno progresivni tok, koji vodi do smrti.

MKB-1O: G12.2. Bolest motornih neurona: porodična bolest motornih neurona, amiotrofična lateralna skleroza; primarna lateralna skleroza; progresivna bulbarna paraliza; progresivna atrofija mišića.

EPIDEMIOLOGIJA

Incidencija sporadičnog oblika amiotrofične lateralne skleroze u svijetu u prosjeku iznosi 0,2-2,4 slučaja na 100.000 stanovnika godišnje, prevalencija je 0.8-7.3 na 100.000 stanovnika. Odnos muškaraca i žena među pacijentima sa svim oblicima ALS-a je 1,5:1, nakon 65 godina se izjednačava. Starost pojave bolesti je 20-80 godina (najčešće - 50-65 godina). U 90% slučajeva ALS je sporadičan; ALS sa bulbarnim početkom otkriva se u 10-28%, sa cervikalnim početkom - u 20-44%, sa torakalnim početkom - u 2-3,5%, sa difuznim - u 1-9% slučajeva. Progresivna mišićna atrofija se otkriva u 2,4-8%; primarna lateralna skleroza - u 2-3,7% slučajeva. U 10% slučajeva ALS je porodični (ako postoji više od jednog slučaja ALS u istoj porodici) ili nasledni (jedini utvrđeni slučaj u porodici ako pacijent ima uzročnu mutaciju). Otprilike 25% porodičnih slučajeva ALS-a i 5-7% sporadičnih slučajeva ALS-a povezano je s mutacijama gena superoksid dismutaze ovisnog o bakru. U 75% slučajeva porodičnog ALS-a, genetski uzrok ostaje nepoznat. Nema podataka o učestalosti i prevalenci ALS-a u Ruskoj Federaciji. U nekoliko regiona SSSR-a 1970. godine iznosili su 0,5-2,5 na 100.000 stanovnika.

KLASIFIKACIJA

Ne postoji jedinstvena klasifikacija ALS-a, jer ne postoji jedinstveno razumijevanje patogeneze ALS-a. Koriste se tri klasifikacije: sjevernoamerička, britanska i domaća klasifikacija O.A. Khondkariana (vidi tabelu 34-1). Prema klasifikaciji i studijskoj grupi o neuromuskularnim bolestima Svjetske federacije neurologa, ALS je klasifikovan kao grupa bolesti motornih neurona s nepoznatim uzrocima.

Prema sjevernoameričkoj klasifikaciji, ALS se dijeli na sporadičnu, obiteljsku (koja uključuje nekoliko podtipova ovisno o vrsti nasljeđivanja, uključujući i endemske) i dva druga sporadična endemska oblika koja se klinički i patomorfološki razlikuju. Sporadični oblik ALS-a uključuje klasični ALS, praćen oštećenjem centralnih i perifernih motornih neurona, koji je karakteriziran primarnim oštećenjem jednog ili nekoliko nivoa segmentalne inervacije (vidi Tabelu 34-1), progresivne je prirode i generalizira se kako napreduje. .

Termin "progresivna bulbarna paraliza" u ovoj klasifikaciji odnosi se na rijetku, koja nije praćena generalizacijom, progresivna lezija perifernih motornih neurona koji inerviraju bulbarne mišiće.

Izrazi "progresivna mišićna atrofija" i "primarna lateralna skleroza" označavaju nenasljedni sindrom izolovanog sporo progresivnog oštećenja perifernog ili centralnog motornog neurona sa početkom na nivou kičme. Ova klasifikacija se temelji na ideji o jedinstvu patogeneze oštećenja bulbarnih, spinalnih, centralnih i perifernih motornih neurona kod ALS-a, koji se smatra jednim od oblika bolesti motornih neurona.

U domaćoj klasifikaciji, kao i u sjevernoameričkoj, ALS se smatra jednim nosološkim oblikom s bulbarnim i spinalnim počecima (oblici), a progresivna mišićna atrofija i primarna lateralna skleroza u njemu izostaju, jer se smatraju zasebnim nozološkim obrasci (Tabela 34-1) .

Tabela 34-1. Klasifikacije ALS (bolesti motornih neurona)

Sjevernoamerička klasifikacija ALS-a
Sporadična amiotrofična lateralna skleroza
Klasična amiotrofična lateralna skleroza
debi:
- bulbar;
- cervikalni;
- prsa * ;
- lumbalni;
- difuzno * ;
- respiratorni * ;
Progresivna bulbarna paraliza
Progresivna atrofija grlića materice
Primarna lateralna skleroza

Porodična amiotrofična lateralna skleroza
Autosomno dominantna:

- bez mutacija superoksid dismutaze - 1 (mutacije drugih gena, genetski defekt nepoznat)
Autosomno recesivno:
- povezan sa mutacijama superoksid dismutaze - 1;
- drugi oblici (poznato je ukupno 10 lokusa veza)
Kompleks ALS-parkinsonizma-demencije zapadnog Pacifika

Klasifikacija ALS O.A. Khondkariana (1978)
Oblici ALS-a:
- bulbar;
- cervikotorakalni;
- lumbosakralni;
- primarno generalizovano
Visoko
Opcije:
- mješovito (klasično) - ujednačeno oštećenje centralnih i perifernih motornih neurona;
- segmentno-nuklearni - dominantno oštećenje perifernog motornog neurona;
- piramidalni (visoki oblik ALS) - dominantno oštećenje centralnog motornog neurona.

* d jebeni ALS opisan u drugim izvorima.

Etiologija i patogeneza

Vjeruje se da je amiotrofična lateralna skleroza neurodegenerativna bolest koja je "konačni put" kaskade općih patoloških reakcija koje pokreću različiti nepoznati ili poznati okidači. U nekim slučajevima, ALS je povezan s mutacijama gena superoksid dismutaze-1. Pretpostavlja se da je glavni patogenetski faktor za mutacije gena superoksid dismutaze-1 citotoksični učinak defektnog enzima, a ne smanjenje njegovog antioksidansa. aktivnost. Mutantna superoksid dismutaza-1 je sposobna da se akumulira između slojeva mitohondrijske membrane, poremeti aksonski transport i stupi u interakciju s drugim proteinima, uzrokujući njihovu agregaciju i ometajući degradaciju. Sporadični slučajevi bolesti su vjerovatno povezani s izloženošću nepoznatim okidačima, koji (poput mutantne superoksid dismutaze-1) ostvaruju svoje efekte u uvjetima povećanog funkcionalnog opterećenja motornih neurona, što dovodi do njihove selektivne ranjivosti povezane s povećanim troškovima energije, velikom potražnjom. za intracelularni kalcij, sa niskom ekspresijom proteina koji vezuju kalcij, glutamatnih receptora tipa AMPA, nekih antioksidansa i anti-apoptotičkih faktora. Jačanje funkcija motornih neurona uzrokuje pojačano oslobađanje glutamata, ekscitotoksičnost glutamata, nakupljanje viška intracelularnog kalcija, aktivaciju intracelularnih proteolitičkih enzima, oslobađanje viška slobodnih radikala iz mitohondrija, oštećenje mikroglije i astroglije, kao i samih motornih neurona, s naknadna degeneracija.

Bolest je opisana u 1961. i 1964. godine Adams, Van Bogart i Van der Eken, koji su predstavili klinički i morfološki opis 4 opservacije i potkrijepili nozološku nezavisnost strio-nigralne degeneracije. Diferencijalna dijagnoza je, prema autorima, vrlo teška, jer klinička slika strioniralne degeneracije najčešće reproducira gotovo potpunu sliku parkinsonizma, koja se od potonjeg razlikuje samo po karakteristikama morfološkog supstrata.
Posljednjih godina pojavile su se naznake mogućnosti intravitalne dijagnoze ove patnje.

Bolest najčešće počinje pojavom rigidnosti mišića u jednom ili oba donja ekstremiteta, koja se postepeno generalizuje uz dodatak tremora. Drhtanje je obično blago i povlači se u drugi plan kliničke slike. Istovremeno, hipokinezija napreduje sa karakterističnom hipomimijom, rijetkim treptanjem, držanjem “fleksora”, promjenama u hodu i pisanju (mikrografija).

Invalidnost kod ove bolesti obično je povezana sa izraženom rigidnošću i akinezijom. Karakteristični su poremećaji govora, koji se uočavaju kod približno 2/3 pacijenata i mogu dostići stepen teške dizartrije. Ponekad se žvakanje i gutanje usporavaju. Znakovi piramide se često otkrivaju.

Mnogo manje karakteristika blago izraženi cerebelarni simptomi (u većini slučajeva u potpunosti su odsutni) u vidu intencionog tremora, blage cerebelarne ataksije i nistagmusa. Opisani su ortostatska hipotenzija i sinkopa. Moguća je umjerena demencija. Pojava hiperkineze je nekarakteristična. Većina opisanih slučajeva je sporadična, iako postoje zapažanja u kojima se može pratiti autosomno dominantni način nasljeđivanja.

Klinička slika ova bolest se često ne razlikuje od parkinsonizma; sudeći po morfološkim promjenama, strionigralna degeneracija zauzima srednju poziciju između idiopatskog parkinsonizma, Huntingtonove horeje i olivo-ponto-cerebelarne degeneracije. Početak bolesti se javlja u 5.-7. deceniji života, a tok je polako progresivan. Smrt nastupa od interkurentnih infekcija, obično 3-7 godina od početka bolesti.

Efikasnost 1-dope je kontroverzno. Dakle, u brojnim zapažanjima, 1-dopa nije imala terapeutski efekat. Prema nekim autorima, nedostatak efekta 1-dope može poslužiti kao osnova za sumnju na strio-nigralnu degeneraciju. Očigledno, efikasnost 1-dope ne može poslužiti kao pouzdan diferencijalno dijagnostički znak. Takođe je opisano blagotvorno dejstvo 1-dope kod ove bolesti.

Parkinsonizam - amiotrofična lateralna skleroza(ALS) - demencija i drugi nedovoljno diferencirani oblici sistemske degeneracije. Karakteristične kombinacije sindroma “parkinsonizam-demencija”, “parkinsonizam-ALS” i “parkinsonizam-ALS-demencija” prvi put su opisane u studiji amiotrofične lateralne skleroze na ostrvu Guam (Marijanska ostrva).

U populaciji pleme Sindrom parkinsonizma-ALS-demencije kod Chamorro-a može započeti ili parkinsonovskom demencijom ili amiotrofičnom lateralnom sklerozom, što predstavlja samo jednu od faza u formiranju složenijeg neurološkog kompleksa. Sindrom parkinsonizma među pacijentima iz plemena Chamorro karakterizirala je dominacija akinezije nad rigidnošću. U bolesnika s kompleksom parkinsonizam-ALS-demencija u Rostovskoj regiji češće su otkriveni tremulusni ili rigidni oblici parkinsonizma.

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS; Amyotrophic Lateral Sclerosis) je neurodegenerativna bolest koju karakterizira odumiranje centralnih i/ili perifernih motornih neurona, stabilna progresija i smrt (zasnovana na činjenici da se bolest temelji na selektivnom oštećenju motornih neurona ALS). naziva se i "bolest motornih neurona"; u literaturi ALS se naziva i Charcotova bolest, Lou Gehrigova bolest). Smrt navedenih motornih neurona manifestuje se atrofijom skeletnih mišića, fascikulacijama, spastičnošću, hiperrefleksijom i patološkim piramidalnim znacima u odsustvu okulomotornih i karličnih poremećaja.

Obično je potrebno oko 14 mjeseci od pojave prvih simptoma bolesti do konačne dijagnoze kod pacijenata sa ALS-om. Najčešći razlozi dugog perioda postavljanja dijagnoze su neobične kliničke manifestacije bolesti, nedovoljno razmišljanje liječnika o mogućnosti razvoja ALS-a u konkretnom slučaju, te netačna interpretacija rezultata neurofizioloških i neuroimaging pregleda. Nažalost, kašnjenje u dijagnostici bolesti dovodi do propisivanja neadekvatne terapije takvim pacijentima i do pojave psihosocijalnih problema u budućnosti.

ALS je uobičajen u cijelom svijetu. Analiza rezultata populacionih studija pokazuje da je incidencija ALS-a u evropskim zemljama 2 - 16 pacijenata na 100 hiljada ljudi godišnje. U 90% slučajeva radi se o sporadičnim slučajevima. Samo 5-10% su nasljedni (porodični) oblici. Pokušaji da se identifikuje jasan genetski obrazac karakterističan za sporadične varijante ALS-a do sada su bili neuspješni. Što se tiče porodičnih oblika ALS-a, identifikovano je 13 gena i lokusa koji imaju značajnu povezanost sa ALS-om. Tipični klinički fenotip ALS-a javlja se kada su mutirani sljedeći geni: SOD1 (odgovoran za Cu/Zn ion-vezujuća superoksid dismutaza), TARDBP (također poznat kao TDP-43; TAR DNK-vezujući protein), FUS, ANG (kodira angiogenin ribonukleaza) i OPTN (kodira optineurin). Mutacija SOD1 povezana je sa brzom progresijom bolesti (ALS), čiji patofiziološki obrazac nije u potpunosti poznat.

pročitajte i članak „Molekularna struktura amiotrofične lateralne skleroze u ruskoj populaciji“ N.Yu. Abramycheva, E.V. Lysogorskaya, Yu.S. Špiljukova, A.S. Vetchinova, M.N. Zakharova, S.N. Illarioshkin; Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za neurologiju"; Rusija, Moskva (časopis “Neuromuskularne bolesti” br. 4, 2016) [pročitaj]

Pretpostavlja se da je glavni patogenetski faktor za mutacije u genu SOD1 citotoksični učinak defektnog enzima, a ne smanjenje njegove antioksidativne aktivnosti. Mutant SOD1 je sposoban da se akumulira između slojeva mitohondrijalne membrane, ometa transport aksona i stupa u interakciju s drugim proteinima, uzrokujući njihovu agregaciju i ometajući degradaciju. Sporadični slučajevi bolesti su vjerovatno povezani s izloženošću nepoznatim okidačima, koji (poput mutanta SOD1) ostvaruju svoje efekte u uvjetima povećanog funkcionalnog opterećenja motornih neurona, što dovodi do njihove selektivne ranjivosti povezane s povećanim troškovima energije, velikom potražnjom za intracelularnim kalcijem. i niska ekspresija proteina koji vezuju kalcijum, glutamatnih receptora tipa AMPA, nekih antioksidanata i antiapoptotičkih faktora. Jačanje funkcija motornih neurona uzrokuje pojačano oslobađanje glutamata, ekscitotoksičnost glutamata, nakupljanje viška intracelularnog kalcija, aktivaciju intracelularnih proteolitičkih enzima, oslobađanje viška slobodnih radikala iz mitohondrija, oštećenje mikroglije i astroglije, kao i samih motornih neurona, s naknadna degeneracija.

ALS je češći kod muškaraca. Istovremeno, incidencija bolesti kod porodičnih oblika ALS-a ne razlikuje se značajno između muškaraca i žena. Najčešće ALS debituje u dobi od 47 - 52 godine sa svojim porodičnim varijantama i u dobi od 58 - 63 godine sa sporadičnim oblicima bolesti. Prema stranim autorima, značajni faktori rizika za nastanak ALS-a su muški spol, starost preko 50 godina, pušenje, mehanička trauma zadobivena 5 godina prije pojave bolesti, bavljenje sportom i intenzivan fizički rad. Bolest se praktički ne opaža nakon 80 godina. Prosječan životni vijek pacijenata sa ALS-om je 32 mjeseca (međutim, očekivani životni vijek nekih pacijenata sa ALS-om može doseći 5 - 10 godina nakon pojave bolesti).

Razlikuju se sljedeći klinički oblici bolesti: [ 1 ] klasični spinalni oblik ALS-a sa znacima oštećenja centralnog (CMN) i perifernog motornog neurona (PMN) na rukama ili nogama (cervikotorakalna ili lumbosakralna lokalizacija); [ 2 ]bulbarni oblik ALS-a, koji se manifestuje poremećajima govora i gutanja, praćeno dodatkom poremećaja kretanja u udovima; [ 3 ] primarna lateralna skleroza, koja se manifestuje znacima oštećenja isključivo CMN, i [ 4 ] progresivna mišićna atrofija, kada se uoče simptomi oštećenja samo PMN.

Glavni klinički kriterij za dijagnosticiranje ALS-a je prisustvo znakova oštećenja CMN i PNM na bulbarnom i spinalnom nivou. Početak bolesti moguć je razvojem poremećaja stabljike (oko 25%), disfunkcije pokreta u udovima (oko 70%) ili s primarnim oštećenjem mišića trupa (uključujući respiratorne) - 5%, sa naknadno širenje patološkog procesa na druge nivoe.

Oštećenje centralnog nervnog sistema manifestuje se spastičnošću i slabošću udova, revitalizacijom dubokih refleksa i pojavom patoloških znakova. Patološki proces koji uključuje PNM manifestuje se kao fascikulacije, atrofija mišića i slabost. Znakovi pseudobulbarne paralize uočeni kod ALS-a uključuju spastičnu dizartriju, koju karakterizira spor, otežan govor, često s naznakom nazalnosti, povećani bračni i faringealni refleksi i pojava simptoma oralnog automatizma. Bulbarna paraliza se manifestuje atrofijom i fascikulacijama na jeziku, disfagijom. Dizartriju u ovom slučaju prati teška nasolalija, disfonija i oslabljen refleks kašlja.

Tipičan klinički znak ALS-a su fascikulacije - vidljive nevoljne kontrakcije pojedinih mišićnih grupa. Nastaju zbog spontane bioelektrične aktivnosti intaktnih motornih jedinica (tj. motornih neurona). Detekcija fascikulacija jezika je vrlo specifičan znak ALS-a. Atrofija mišića i smanjena motorička aktivnost također su najčešći simptomi ALS-a. U određenom stadijumu bolesti, težina ovih poremećaja zahteva spoljnu pomoć u svakodnevnom životu. Disfagija se razvija kod većine pacijenata sa ALS-om i praćena je gubitkom težine, što je povezano s lošom prognozom bolesti. Kod većine pacijenata sa ALS-om se razvijaju respiratorni poremećaji, što dovodi do kratkog daha tokom vježbanja, ortopneje, hipoventilacije, hiperkapnije i jutarnjih glavobolja. Pojava kratkoće daha u mirovanju znak je neposredne smrti.

Atipični obrazac početnih znakova ALS-a uključuje gubitak težine (nepovoljan prognostički znak), prisustvo grčeva, fascikulacije u odsustvu mišićne slabosti, emocionalne smetnje i kognitivne poremećaje frontalnog tipa.

Kod većine pacijenata, senzorni nervi i autonomni nervni sistem, koji kontroliše funkcije unutrašnjih organa (uključujući i karlične organe), obično nisu oštećeni, ali se i dalje javljaju izolovani slučajevi poremećaja. Bolest takođe ne utiče na sposobnost osobe da vidi, miriše, okusi, čuje ili dodiruje. Sposobnost kontrole očnih mišića je gotovo uvijek očuvana, osim u izuzetnim slučajevima, što je vrlo rijetko.

Starost, rani razvoj poremećaja disanja i početak bolesti sa bulbarnim poremećajima značajno su povezani sa niskim preživljavanjem pacijenata, dok su klasični spinalni oblik ALS-a, mlada životna dob i dug period dijagnostičke potrage za ovom patologijom nezavisni prediktori viših preživljavanje pacijenata. Štoviše, klinički oblik ALS-a s “labavim zglobovima” i progresivnom atrofijom mišića karakterizira sporije povećanje simptoma u odnosu na druge kliničke varijante bolesti. Kod bulbarnog oblika ALS-a, najčešće uočenog kod žena starijih od 65 godina, u slučajevima kada su orofaringealni mišići oštećeni sa kliničkom slikom pretežno pseudobulbarne paralize, životna prognoza je 2-4 godine. Osim toga, napredovanje bolesti kod pacijenata s primarnom lateralnom sklerozom odvija se sporije nego kod pacijenata s klasičnim ALS-om.

Postojanje nekih bolesti koje imaju sličan klinički obrazac kao ALS zahtijeva pažljivu dijagnozu svih pacijenata kod kojih se sumnja na ovu patologiju. Standard u dijagnostici je neurofiziološki, neuro-imaging pregled, kao i niz laboratorijskih pretraga. U slučajevima izolovanih lezija PMN, neophodno je genetsko testiranje na Kenedijevu bolest, X-vezanu bulbospinalnu atrofiju i spinalnu mišićnu atrofiju. Osim toga, može se izvršiti biopsija mišića kako bi se isključile određene miopatije, kao što je poliglukozanska tjelesna bolest. Istovremeno, otkrivanje mješovitog tipa atrofije tokom biopsije mišića je patognomoničan znak ALS-a.

o klinici ALS-a i diferencijalnoj dijagnozi ALS-a, pročitajte i u članku: Klinika i diferencijalna dijagnoza amiotrofične lateralne skleroze (na web stranici)

Trenutno, jedina svrha neuroimaging studija (obično MRI) kod pacijenata sa ALS je isključivanje (diferencijalna dijagnoza alternativnog patološkog procesa). MRI mozga i kičmene moždine kod pacijenata sa ALS u približno polovini slučajeva otkriva znakove degeneracije piramidalnih puteva, što je tipičnije za klasičnu i piramidalnu varijantu ALS-a. Ostali znakovi uključuju atrofiju motornog korteksa mozga. Kod pacijenata sa klinički značajnom ALS-om i prisustvom bulbarnog i/ili pseudobulbarnog sindroma, uloga neuroimaginga nije značajna.

Standardno neurofiziološko testiranje pacijenata sa sumnjom na ALS uključuje ispitivanje brzine provodljivosti živaca, elektromiografiju (EMG), a ponekad i transkranijalnu magnetnu stimulaciju (koja može otkriti smanjeno vrijeme centralne motorne provodljivosti duž kortikolumbalnog i/ili kortikocervikalnog piramidalnog trakta, kao i smanjenu ekscitabilnost motornog korteksa ). Pregled perifernih nerava važan je kako bi se isključile određene bolesti slične ALS-u, posebno demijelinizirajuće motorne neuropatije.

“Zlatni standard” za dijagnosticiranje PMN lezija je elektromiografija iglom (EMG), koja se izvodi na tri nivoa (glava ili vrat, ruka, noga). Znakovi oštećenja PMN su: spontana aktivnost u vidu fascikulacionih potencijala, fibrilacija i pozitivnih oštrih talasa, kao i tendencija povećanja trajanja, amplitude i broja faza potencijala motoričkih jedinica (znakovi neuronske denervacije).

Jedina laboratorijska metoda koja vam omogućava da potvrdite dijagnozu ALS-a je molekularna genetska analiza gena SOD1. Prisustvo mutacije ovog gena kod pacijenta sa sumnjom na ALS omogućava mu da bude klasifikovan u visoko pouzdanu dijagnostičku kategoriju „klinički pouzdanog laboratorijski potvrđenog ALS-a“.

Biopsija skeletnih mišića, perifernih nerava i drugih tkiva nije potrebna kod dijagnosticiranja bolesti motornih neurona, [ !!! ], osim u slučajevima kada postoje klinički, neurofiziološki i neuroradiološki podaci koji nisu karakteristični za bolest.

Bilješka! Respiratorni status treba procjenjivati kod pacijenata sa ALS svakih 3 do 6 mjeseci od trenutka postavljanja dijagnoze (Lechtzin N. et al., 2002). Prema američkim i evropskim smjernicama, svi pacijenti sa ALS-om bi trebali redovno biti podvrgnuti spirometriji. Ostale preporuke uključuju pulsnu oksimetriju preko noći, gasove arterijske krvi, polisomnografiju, maksimalni inspiratorni pritisak (MIP) i ekspiratorni pritisak (MEP) i njihov odnos, transdijafragmatični pritisak, nazalni pritisak (SNP) (ako je prisutna slabost orbicularis orisa). Uključivanje ovih studija u procjenu respiratornih poremećaja u kombinaciji sa određivanjem forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) može pomoći u ranom otkrivanju promjena u respiratornoj funkciji i implementaciji neinvazivne plućne ventilacije (NIV) u početnim fazama. respiratorne insuficijencije (više detalja u članku br. 12 - vidi dolje).

Problem u liječenju ALS-a je što 80% motornih neurona umire prije kliničkih manifestacija bolesti. Trenutno u svijetu ne postoji efikasan tretman za ALS. Zlatni standard za liječenje ALS-a je lijek riluzol (koji se također prodaje pod imenom Rilutek). Ovaj lijek (koji nije registriran u Rusiji) ima patogenetski učinak jer smanjuje ekscitotoksičnost glutamata. Ali zbog činjenice da usporava napredovanje bolesti za samo 2 - 3 mjeseca, zapravo se njegov učinak može smatrati palijativnim. Lijek se preporučuje uzimati dok se bolesnik sa ALS-om bavi samozbrinjavanjem, 50 mg 2 puta dnevno prije jela, dok se očuvanje govora i gutanja sa tetraparezom smatra i učešćem u samozbrinjavanju. Lijek se ukida ili se ne propisuje: kod teške tetrapareze i bulbarnih poremećaja, kod pacijenata sa ALS-om kod kojih je dijagnosticiran više od 5 godina nakon pojave ALS-a, sa izuzetno brzom progresijom, u prisustvu traheostomije i mehaničke ventilacije, sa jetrom i bubrezima neuspjeh. Drugi zlatni standard za palijativnu terapiju za ALS je neinvazivna ventilacija (NIV). NIV smanjuje umor respiratornih mišića i napetost respiratornih neurona, koji su najotporniji na ALS. To dovodi do produženja života pacijenata sa ALS-om za godinu ili više, pod uslovom da se pacijent redovno konsultuje sa lekarom, radi spirografiju i povećava inspiratorni i ekspiracioni pritisak sa razlikom od 6 cm aq. kolone u uređaju. Napominjemo: ne postoji patogenetski tretman za ALS – riluzol i NIV mogu produžiti život pacijenta za nekoliko mjeseci.

Više o ALS-u pročitajte u sljedećim izvorima:

1 . poglavlje “Amiotrofična lateralna skleroza” V.I. Skvortsova, G.N. Levitsky. M.N. Zakharova; Neurologija. nacionalno vodstvo; GEOTAR-Medicina, 2009 [pročitano];

2 . članak „Amiotrofična lateralna skleroza (savremeni koncepti, predviđanje ishoda, evolucija medicinske strategije)“ Zhivolupov S.A., Rašidov N.A., Samartsev I.N., Galitsky S.A., Vojnomedicinska akademija im. CM. Kirova, Sankt Peterburg (časopis „Bilten Ruske vojnomedicinske akademije“ br. 3, 2011) [pročitano];

3 . članak „Amiotrofična lateralna skleroza: klinička slika, savremene metode dijagnoze i farmakoterapija (pregled literature)“ Skljarova E. A., Ševčenko P. P., Karpov S. M., Stavropoljski državni medicinski univerzitet, Odeljenje za neurologiju, neurohirurgiju i medicinsku genetiku, g Stavropolj [pročitati];

4 . predavanje “O patogenezi i dijagnozi bolesti motornih neurona (predavanje)” V.Ya. Latysheva, Yu.V. Tabankova, Gomeljski državni medicinski univerzitet (časopis „Problemi zdravlja i ekologije” br. 1, 2014);

5 . članak „Preporuke za pružanje palijativnog zbrinjavanja za amiotrofičnu lateralnu sklerozu” M.N. Zakharova, I.A. Avdyunina, E.V. Lysogorskaya, A.A. Vorobyova, M.V. Ivanova, A.V. Chervyakov, A.V. Vasiljev, Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za neurologiju"; Rusija, Moskva (časopis “Neuromuskularne bolesti” br. 4, 2014) [pročitano];

6 . članak “Amiotrofična lateralna skleroza: klinička heterogenost i pristupi klasifikaciji” I.S. Bakulin, I.V. Zakroyshchikova, N.A. Suponeva, M.N. Zakharova; Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za neurologiju"; Moskva (časopis “Neuromuskularne bolesti” br. 3, 2017 ) [pročitaj];

7 . članak “Klinički polimorfizam amiotrofične lateralne skleroze” E.A. Kovražkina, O.D. Razinskaya, L.V. Gubsky; Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.I. Pirogov”, Moskva (Časopis za neurologiju i psihijatriju, br. 8, 2017) [pročitati];

8 . članak " Deontološki aspekti amiotrofična lateralna skleroza” T.M. Alekseeva, V.S. Demeshonok, S.N. Zhulev; FSBI Nacionalni medicinski istraživački centar nazvan po. V.A. Almazov" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Sankt Peterburg; Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet im. I.I. Mečnikov" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Sankt Peterburg (časopis "Nervno-mišićne bolesti" br. 4, 2017) [pročitano];

9 . članak “Prekliničko medicinsko i genetičko savjetovanje za amiotrofičnu lateralnu sklerozu” Yu.A. Špiljukova, A.A. Roslyakova, M.N. Zakharova, S.N. Illarioshkin; Federalna državna budžetska ustanova „Naučni centar za neurologiju“, Moskva (časopis „Nervno-mišićne bolesti“ br. 4, 2017) [pročitano];

10 . članak „Klinički slučaj kasnog početka spinalne amiotrofije kod odraslog pacijenta - faza u razvoju amiotrofične lateralne skleroze?“ T.B. Burnasheva; Centar za izraelsku medicinu, Almati, Kazahstan (časopis “Medicine” br. 12, 2014) [pročitano];

11 . članak “Amiotrofična lateralna skleroza sa ekspanzijom centralnog kanala kičmene moždine prema magnetnoj rezonanciji” Mendelevič E.G., Mukhamedzhanova G.R., Bogdanov E.I.; Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Kazanski državni medicinski univerzitet“ Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Kazanj (časopis „Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika“ br. 3, 2016) [pročitano];

12 . članak “Metode dijagnostike i korekcije respiratornih poremećaja kod amiotrofične lateralne skleroze” A.V. Vasiliev, D.D. Eliseeva, M.V. Ivanova, I.A. Kochergin, I.V. Zakroyshchikova, L.V. Brylev, V.A. Shtabnitsky, M.N. Zakharova; Federalna državna budžetska ustanova "Naučni centar za neurologiju", Moskva; GBUZ „Gradska klinička bolnica im. V.M. Buyanova", Moskva; Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.I. Pirogov”, Moskva (časopis „Anali kliničke i eksperimentalne neurologije” br. 4, 2018) [pročitano];

13 . članak „Amiotrofična lateralna skleroza: mehanizmi patogeneze i novi pristupi farmakoterapiji (pregled literature)“ T.M. Alekseeva, T.R. Stuchevskaya, V.S. Mala beba; FSBI Nacionalni medicinski istraživački centar nazvan po. V.A. Almazov" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Sankt Peterburg; Sankt Peterburg državna budžetska zdravstvena ustanova "Gradska multidisciplinarna bolnica br. 2" Sankt Peterburg; Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet im. I.I. Mečnikov" Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Sankt Peterburg (časopis "Nervno-mišićne bolesti" br. 4, 2018 ) [pročitaj];

članak „Sindrom superiorne mlohave parapareze kod ALS-a i sindroma sličnih ALS-u: pitanja diferencijalne dijagnoze” M.N. Zakharova, I.V. Zakroyshchikova, I.S. Bakulin, I.A. Kochergin; Federalna državna budžetska ustanova Naučni centar za neurologiju, Moskva (časopis “Medica Mente” br. 1, 2016) [pročitati]

Fondacija za amiotrofičnu lateralnu sklerozu(informacije za pacijente i rodbinu)