Klinik və anatomik formalar: romatoid mono-, oliqo- və poliartrit, sistem lezyonları olan RA, fərdi sindromlar (Felty, Stilla).
Seropozitiv, seroneqativ.
Fəaliyyət dərəcələri (0-dan 3-ə qədər).
Axın: sürətlə irəliləyən, yavaş-yavaş irəliləyən, nəzərəçarpacaq irəliləmə olmadan.
Rentgen mərhələsi:I - periartikulyar osteoporoz; II- I mərhələ + oynaq boşluqlarının və tək uzuraların daralması; III – III mərhələ + çoxsaylı uzuralar; IV – III mərhələ + sümük ankilozu.
Funksional siniflər:I – məhdudiyyətsiz normal gündəlik yükün performansının tam qorunması, II- peşə fəaliyyətinin məhdudlaşdırılması və ya qeyri-mümkün olması; III- Özünə qulluq etmək qabiliyyətinin itirilməsi.
Romatoid artrit üçün klinik və diaqnostik meyarlar
1. Mümkün qabaqcıl amillər: kəskin respirator infeksiyalar, psixi travma, hipotermiya.
2. Romatoid artrit hallarının 70-75% -i qadınlardır, orta başlanğıc yaşı 35-45 ildir.
3. xəstəliyin mütərəqqi təbiəti.
4. 70-80% hallarda poliartikulyar tip lezyon. Xəstələrin 20-30% -ində revmatoid artrit oliqo-monoartritlə başlayır və 1-2 ildən sonra poliartritə çevrilir.
5. Əllərin və ayaqların kiçik oynaqlarının simmetrik lezyonları:
II-III metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal, II-V metatarsophalangeal, daha sonra - diz, bilək və s.
6. "Revmatoid artriti istisna edən oynaqların" olması (demək olar ki, həmişə təsirsiz qalır): kiçik barmağın distal interfalangeal, I metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal birləşmə.
7. 1-2 həftə ərzində iltihab əlamətlərinin tədricən artması ilə subakut başlanğıc.
8. Prosesin aktivliyindən asılı olaraq müxtəlif müddətlərdə (ən azı 30-60 dəqiqə) oynaqların şiddətli səhər sərtliyi (əllərin zədələnməsi ilə sıx əlcəklər simptomu).
9. Gecənin ikinci yarısında güclənən daimi ağrı (“iltihablı ritm”), sinovit və periartikulyar yumşaq toxumaların şişməsi səbəbindən oynağın həcminin artması (defiqurasiya), yerli temperaturun artması, dərinin yüngül hiperemiyası, birgə funksiyanın pozulması. Eksudativ dövr orta hesabla təxminən bir il davam edir.
10. Proliferativ fazada əzələ atrofiyası, ligamentlərin gərginliyi, fleksiyon kontrakturaları, lifli, sonra isə sümüklərin ankilozlaşması nəticəsində birgə deformasiyanın inkişafı ilə iltihablı reaksiyanın azalması. Fırçaların məğlubiyyəti ilə inkişaf edir " romatoid əl"-" xəstəliyin vizit kartı ":
- ulnar sapması barmaqlar - "morj üzgüçüləri"
Proksimal interfalangeal və ekstensor kontrakturasının fleksiya kontrakturası distal falangeal oynaqlar - " düymə deliyi»;
Proksimal interfalangeal ekstensor kontrakturası və əyilmə kontrakturası distal falangeal oynaqlar - " boyunqu quşu"- barmaqların falanqsları üzərində dərinin qırışması səbəbindən əlin deformasiyası, açıq kontraktura ilə osteolitik proses səbəbindən qısaldılmışdır -" ilə əllornette»;
- sümüklərarası atrofiyaəzələlər interosseous boşluqların geri çəkilməsi ilə.
11. Qlükokortikoidlər və NSAİİlər qəbul edərkən ağrı və səhər sərtliyinin intensivliyinin azaldılması.
12. Romatoid artritin sistemli təzahürləri ilə (halların 10-15% -i) - daha tez-tez subklinik və asimptomatik olaraq baş verən ekstraartikulyar lezyonların olması.
Romatoid düyünlər: 7-25% hallarda - ön kolun ekstensor səthində yerləşən bir neçə (2-3), sıx, yuvarlaq, ağrısız, 2-3 mm-dən 2-3 sm və ya daha çox diametrli mobil lifli birləşmələr dirsək yaxınlığında, əlin kiçik oynaqlarının arxa səthində, Axilles tendonlarının bölgəsində.
Ağciyər zədəsi: diffuz fibrozan alveolit, interstisial ağciyər fibrozu, ağciyər vaskuliti. Alveolit təngnəfəslik, siyanoz, diffuz krepitus, ağciyər modelinin simmetrik gücləndirilməsi (radioloji cəhətdən) olması ilə xarakterizə olunur. Pnevmonit öskürək, təngnəfəslik, subfebril bədən istiliyi, ağciyərlərdə krepitus və incə qabarcıq səpkilər, rentgenoqrafiyada infiltrativ kölgələr əsasında diaqnoz qoyulur.
Ürək çatışmazlığı: revmatoid kardit, miokard distrofiyası, hemodinamikanın az və ya heç olmaması ilə ürək qüsurları (mitral və aorta qapaq çatışmazlığı, daha az tez-tez aorta stenozu).
Məğlub etməkseroz yapışqan inkişafı olan membranlar (radioqrafiya ilə aşkar edilir), az miqdarda efüzyon və / və ya perikardit ilə daha az tez-tez eksudativ plevrit. Kursun özəlliyi qlükokortikoidlərin təsiri altında müsbət dinamikadır.
Böyrək zədələnməsi davamlı proteinuriya, silindruriya, böyrəklərin azotun konsentrasiyasının və ifrazat funksiyalarının tədricən pozulması ilə xarakterizə olunan amiloidozla özünü göstərir. Daha az tez-tez, təcrid olunmuş sidik sindromu ilə özünü göstərən glomerulonefrit aşkar edilir.
Vaskulit(1% -dən az), daha tez-tez ağır seropozitiv romatoid artritli kişilərdə inkişaf edir - " rəqəmsal vaskulit(barmaq uclarının qanqrenası), livedo retikularis, serebral sindrom, abdominal sindrom, burun qanaxması, uşaqlıq yolundan qanaxma, ağrısız ayaq yaraları.
Əsəblərə ziyansistemləri: parasteziyanın inkişafı, zəiflik, distal ətraflarda həssaslığın azalması ilə vaskulit səbəbiylə periferik işemik neyropatiya. Polinevrit. Serebral vaskulit nəticəsində yaranan ensefalopatiya.
Göz zədəsi episklerit, skleranın ağrısı və hiperemiyası, iritis, iridosiklit inkişafı ilə sklerit ilə özünü göstərir. Sjögren sindromu ilə romatoid artritin birləşməsi ilə quru keratokonjunktivit müşahidə olunur,
Felty sindromu- splenomeqaliya, hepatomeqaliya, limfadenopatiyanın birləşməsi (genişlənmiş sıx, ağrısız, mobil servikal, submandibular, aksiller, dirsək limfa düyünləri), neytropeniya, trombositopeniya, anemiya. Bu qrupdakı xəstələrdə qeyri-Hodgkin lenfoma inkişaf riski 12 dəfə artır, ağır, təkrarlanan yoluxucu xəstəliklərə və xroniki ayaq xoralarına meyl var.
Still sindromu hektik, remitting və ya aralıq qızdırma ilə (ürəkmə, tərləmə, qaşınma olmadan eritematoz-papulyar multiforma səpgilər, gövdə və ətraflarda lokallaşdırılmış, ən çox qızdırmanın yüksəkliyində təzahür edir), çəki itkisi, boğaz ağrısı, limfadenopatiya, anemiya, leykositoz ilə xarakterizə olunur. , artan ESR. Artrit təbiətdə 5-7 gün ərzində eksudativ hadisələrlə, bir neçə böyük və kiçik oynaqların (bilək, karpometakarpal, tarsal, çiyin, bud) zədələnməsi ilə xarakterikdir. Xəstələrin üçdə birində artrit məhv və ankilozun inkişafı ilə xroniki bir kurs keçir.
13. Laboratoriya məlumatları:
Ümumi qan testində - ESR-də artım, normoxrom və ya hipoxrom anemiya (tez-tez dəmirin yenidən bölüşdürülməsi xarakteri).
Sidiyin ümumi analizində - hematuriya, leykosituriya, orta dərəcəli proteinuriya, silindruriya, nisbi sıxlığın azalması.
İltihabın kəskin fazasının markerləri: α- və γ-qlobulinlərin, C-reaktiv zülalların, seromukoidlərin, sialik turşuların, fibrinogenin səviyyəsinin artması.
Xəstələrin 80% -ində romatoid faktorun olması. Romatoid faktor aşkar edildikdə, artrit seropozitiv, olmadığı hallarda - seroneqativ hesab olunur. Romatoid faktoru təyin etmək üçün lateks aglütinasiya testləri (1:20 və daha yüksək titrə malik müsbət test) və Vaaler-Rose (1:32 və daha yüksək titrə malik müsbət test) istifadə olunur. Lateks testi daha həssasdır, lakin daha az spesifikdir və skrininq üçün istifadə olunur.
Normal sidik turşusu səviyyəsi.
Antistreptolizin-0, antistreptokinaz, antistreptohialuronidaza, antistreptodeoksiribonukleaza-B-nin normal titrləri.
Qanda LE hüceyrələrinin olmaması.
HLA 27 çatışmazlığı.
14. Oynaqların rentgenoqrafiyası - periartikulyar epifiz osteoporozu, oynaq boşluğunun daralması, qığırdaqların əhəmiyyətli dərəcədə məhv edilməsi, marjinal sümük urasiyası, subluksasiyalar, sümük kistaları, ankiloz Periartikulyar toxumalarda dəyişiklikləri aşkar etmək üçün kompüter tomoqrafiyası, maqnit rezonans tomoqrafiyası istifadə olunur.
Müalicə
Sürətli işə salır (" müasir"") və yavaş hərəkət edən ("b əsas”) terapiya, həmçinin mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran agentlər, qravitasiya qan cərrahiyyəsi üsulları, fizioterapiya və qastropatiya inkişafının qarşısının alınması.
1. sürətli hərəkət(simptomatik, müasir”), terapiya yerli iltihablı və eksudativ hadisələrin tez bir zamanda azaldılmasına və xəstəliyin aktivliyinin yatırılmasına yönəldilmişdir. Əsas terapevtik agentlər qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar və qlükokortikoidlərdir.
- Qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlar birinci sıra dərmanlardır. Onlar fərdi dözümlülükdən asılı olaraq prosesin bütün fəaliyyəti dövründə davamlı olaraq istifadə olunur. 7-10 gündən sonra dərman kifayət qədər antiinflamatuar təsir göstərmirsə, başqası ilə əvəz olunur. NSAİİ-lərin əsas təsir mexanizmi prostaqlandinlərin xəbərçisi olan araxidon turşusunun metabolizmasının əsas fermentləri olan sikloksigenazların sintezinin inhibə edilməsidir. Cyulooxygenase-1, prostaglandinlərin istehsalını tənzimləyən bir struktur fermentin fəaliyyətini nümayiş etdirir. Siklooksigenaz-1-in inhibəsi ilə qastropatiya, böyrək funksiyasının pozulması (natrium və suyun tutulması) və trombositlərin (aqreqasiyanın azalması) inkişafı müşahidə olunur. Bu yan təsirlər qeyri-selektiv NSAİİ-lərdə özünü göstərir və siklooksigenaza-2-nin selektiv və spesifik inhibitorlarında daha az rast gəlinir. Cyclooxygenase-2 normal olaraq əksər toxumalarda iz miqdarda olur, onun ifadəsi iltihabın inkişafı fonunda əhəmiyyətli dərəcədə artır. Seçici NSAİİlər:
- Sulfanilamidlər: nimesulid (nise, nimesil) gündə 2 dəfə 100 mq istifadə olunur. İltihab əleyhinə təsir baxımından nise ənənəvi NSAİİ ilə müqayisə edilə bilər.
- Koksiblər: selekoksib (celebrex) gündə 1-2 dəfə 100-400 mq istifadə olunur; rofekoksib.
- Meloksikam(melox, movalis) gündə 1-2 dəfə 7,5-15 mq istifadə olunur. Seçici olmayanNSAİİlər:
Törəmələri salisilik turşu: asetilsalisil turşusu. Ülserogen təsir, bronxospastik sindromun inkişafı səbəbindən nadir hallarda istifadə olunur. Gündəlik doza 4-6 q.
- Pirazolon törəmələri: butadion (fenilbutazon). İltihab əleyhinə təsirin gücü indometazin ilə müqayisə edilə bilər. Onlar su və natriumun tutulmasını təşviq edir, hematopoezi maneə törədir, dermatit, dispepsiyaya səbəb olur. Uzunmüddətli istifadə üçün uyğun deyil. Gündəlik doza 450-600 mq təşkil edir.
Törəmələri propionik turşular. Yaxşı tolere edilir, analjezik və zəif antiinflamatuar təsir göstərir. Epiqastrik bölgədə narahatlıq xəstələrin 18% -ində aşkar edilir. İstifadəsi: ibuprofen (brufen) - 800-1200 mq / gün, naproksen 250 mq gündə 2 dəfə, surgam (tiaprofenik turşu) 300 mq gündə 2 dəfə. Surgam mədədə qoruyucu prostaglandinlərin əmələ gəlməsini praktiki olaraq maneə törətmir.
Törəmələri enolturşular(oksikamlar): piroksikam. Yaxşı tolere edilir, lakin digər NSAİİ-lərdə olduğu kimi yan təsirləri də mümkündür. Üstünlük, səhər yeməyindən sonra 20 mq dozada birdəfəlik dozadır,
Törəmələri indoasetik turşu: metindol (indo-metacin), gündəlik doza 75-150 mq. Qastropatiya, başgicəllənmə, baş ağrısı, tinnitus, arterial hipertoniya, leykopeniya səbəb olur, böyrək funksiyasını azalda bilər. Sulindac (clinoril) digər NSAİİ-lərə nisbətən qənaətbəxş bir tolerantlığa malikdir, böyrək funksiyasına təsir göstərir. Gündə 2 dəfə 200 mq tətbiq olunur.
Törəmələri fenilasetik turşu: voltaren (diklofenak, ortofen). Bu baxımdan digər NSAİİ-ləri üstələyən yaxşı tolere edilir. Analjezik və iltihab əleyhinə təsirləri birləşdirir. Gündə 100-150 mq istifadə olunur. Bu yaxınlarda rapten rapid özünü yaxşı sübut etdi - sürətli təsir göstərən bir dərman, gündə 2-3 dəfə 50 mq təyin olunan diklofenakın kalium duzu. Aşkar bir antiinflamatuar təsirə əlavə olaraq, endorfinlərin hiper istehsalı səbəbindən mərkəzi opioid kimi təsirə əsaslanan açıq bir analjezik təsirə malikdir.
Törəmələri atranilik turşular: mefenamik turşu. Zəif antiinflamatuar və əsasən analjezik təsirə malikdir, buna görə də romatoid artritdə nadir hallarda istifadə olunur. Gündəlik doza 1,5 q,
Qlükokortikoidlər. Onlar iltihab əleyhinə sitokinlər üçün genlərin, qığırdaqların məhv edilməsinin son mərhələlərində iştirak edən metalloproteinazaların genlərinin transkripsiyasını və tərcüməsini maneə törədir, kapilyarların və lizosomal membranların keçiriciliyini azaldır, faqositozu və neytrofillərin iltihabın meydana gəldiyi yerə miqrasiyasını boğur, immunosupressantlara malikdir. təsir göstərir və fibroblastların fəaliyyətini maneə törədir, fibroz proseslərini maneə törədir. Onlar mədə-bağırsaq traktının zədələnməsi, arterial hipertoniyanın inkişafı, steroid diabet, osteoporoz, əzələ atrofiyası, Cushing sindromu, adrenal çatışmazlıq şəklində yan təsirlərə malikdir. Natrium və suyun tutulmasına, kalium və kalsiumun bədəndən atılmasına, xroniki infeksiyaların şiddətlənməsinə kömək edin. Formada tətbiq olunur körpü "-terapiya, pulse terapiya və yerli.
"Körpü" terapiyası qlükokortikoidlərin aşağı dozaları (prednizolon 10-15 mq / gün, metilprednizolon 4-6 mq / gün), xəstələrdə prednizolon (5-7,5 mq) qəbul etdiyinə dair bir fikir olsa da, qlükokortikoidlərin əksər dozası səhərlər təyin edilir. Gecə vaxtı romatoid artrit ilə səhərdən daha çox klinik effektivlik baxımından üstünlük verilir. Bu, revmatoid artritli xəstələrdə interleykin-6, ACTH və kortizolda sirkadiyalı dalğalanmaların xüsusiyyətləri ilə bağlıdır.
Pulse terapiyası qlükokortikoidlər (gündə 1000 mq-a qədər metilgtrednizolon venadaxili). Visserit, yüksək hərarət varlığında həyata keçirilir. İltihabi prosesin aktivliyinin tez (24 saat ərzində), əksinə qısamüddətli (3-12 həftə) yatırılmasına nail olmağa imkan verir. Nəbz terapiyasının birgə zədələnmənin rentgenoqrafik gedişatına müsbət təsiri müəyyən edilməmişdir.
yerli qlükokortikoid terapiyası (oynaq boşluğuna inyeksiya) məhdud sayda oynaqlarda aktiv sinoviti yatırmaq məqsədi daşıyır. Uzunmüddətli dərmanlar istifadə olunur:
orta fəaliyyət müddəti (kenalog-40) və uzun müddətə fəaliyyət göstərən (diprospan).
2. yavaş hərəkət(patogenetik, xəstəliyi dəyişdirən, "əsas") terapiya. Sitostatiklərin, qızıl preparatlarının, D-penisilaminlərin, sulfanilamidlərin, quinolin törəmələrinin, Arava, Remicadenin istifadəsini ehtiva edir. Xəstəliyin immun mexanizmlərini düzəltməyə və aktiv romatoid artritin təkamülünü dəyişdirməyə yönəldilmişdir. Xəstəliyin II mərhələsindən istifadə olunur. Effekt müalicənin başlanmasından 4-8 həftədən gec olmayaraq başlayır. Əvvəllər yavaş hərəkət edən terapiya yalnız bir neçə il antiinflamatuar dərmanlarla müalicə edildikdən sonra təyin edilirdi, lakin indi romatoid artritin müalicəsi üçün paradiqma "əsas" terapiyanın erkən başlamasını nəzərdə tutur. Son illərdə kombinə edilmiş müalicə rejimlərinin effektivliyi öyrənilmişdir: siklosporin A ilə metotreksat, sulfasalazin ilə metotreksat, azatioprin və plaquenil ilə metotreksat, plaquenil ilə qızıl preparatlar və s. Dərmanların birləşməsi müalicənin effektivliyini artıra və tezliyi azalda bilər. mənfi reaksiyalar.
Sitostatiklər. Onlar humoral və hüceyrə toxunulmazlığını maneə törədir, otoantikorların və immun komplekslərin istehsalını maneə törədir və lizosomal membranları sabitləşdirir. Metotreksat fol turşusu antaqonisti kimi uridinin timidinə metilləşməsi mərhələsində DNT sintez reaksiyasını bloklayır. Sxemə uyğun olaraq həftədə 7,5 mq (12 saat fasilə ilə həftədə 3 dəfə 2,5 mq) təyin edilir. Doza həftədə 15 mq-a qədər artırıla bilər. Müalicə müddəti 2-3 ildən 5 ilə qədər və ya daha çoxdur. Metotreksatın yan təsirləri ehtimalını azaltmaq üçün fol turşusu təyin etmək tövsiyə olunur. Azatioprin 100-150 mq / gün tətbiq edilir, sonra dozanın 75-50-25 mq / gün azaldılması, uzun müddətdir. Yan təsirlər; stomatit, hematopoezin inhibisyonu, mədə-bağırsaq traktının zədələnməsi, qaraciyər, alopesiya, dermatoloji reaksiyalar, yoluxucu ağırlaşmaların inkişafı. Sitostatiklərdən istifadə edərkən ümumi qan testinə, qaraciyər funksiyası testlərinə nəzarət etmək lazımdır.
Hazırlıqlarqızıl makrofagların, neytrofillərin funksiyasını, makrofaqlar tərəfindən antigenin T-köməkçilərə təqdim edilməsini, pro-iltihablı prostaqlandinlərin sintezini, lizosomal fermentlərin sərbəst buraxılmasını maneə törədir. Əsas təsir mexanizmləri makrofaqların səthində yerləşən molekullara təsir və T-limfositlərə antigen təqdimatının pozulmasıdır. Krizanol(Aurotioprol) ilk həftədə 0,5-1 ml 5%-li yağ suspenziyası İM, sonra 1-2 ml 5%-li yağ suspenziyası IM həcmində həftədə bir dəfə uzun müddət, ən azı bir il, sonra isə eyni doza 2-3 həftədə 1 dəfə. tauredon(natrium aurotiomalat) ilk üçüncü həftələrdə 10-20 mq / m, sonra həftədə 1 dəfə 50-100 mq / m istifadə olunur. Klinik effekt əldə edildikdə, ayda 100 mq dozada baxım terapiyası aparılır. Auranofin(şifahi qəbul üçün qızıl preparat) gündə 2 dəfə 3 mq təyin edilir.Tam klinik və laboratoriya remissiyasına nail olduqda, doza 3 mq / günə endirilir. Bu qrup dərmanların yan təsirləri: dəri və selikli qişaların allergik lezyonları, hemopoezin inhibisyonu, böyrəklərin zədələnməsi, ishal (xüsusilə aurofinlə müalicə zamanı). Qan, sidik, böyrək və qaraciyər funksiyasını izləmək lazımdır.
D-penisilamin(kuprenil) immunosupressiv təsirə malikdir (B-limfositlərin, T-köməkçilərin funksiyasını maneə törədir), kollagen sintezini maneə törədir, patoloji makroqlobulinlərin səviyyəsini azaldır. Yeməkdən sonra iki bölünmüş dozada gündə 450-600 mq-a qədər tədricən artırılmaqla gündə 125-250 mq ilkin dozada təyin edilir. Müsbət nəticə ilə müalicə gündə 100-250 mq saxlama dozasına keçidlə 3-5 ilə qədər davam edir. Yan təsirlər: allergik dəri lezyonları, hematopoezin inhibisyonu, nefropatiya, qaraciyərin zədələnməsi, pnevmonit, B6 vitamini çatışmazlığı.
Sulfanilamidlər: sulfasalazin Yeməkdən sonra gündə 2 dəfə 1,0 q. Effekt orta dərəcədə immunosupressiv təsir, prostaglandinlərin, leykotrienlərin, romatoid amilin sintezinin inhibə edilməsi sayəsində əldə edilir. Yan təsirlər; allergik dəri lezyonları, dispeptik sindrom, anemiya, leykopeniya, trombositopeniya, arterial hipotenziya, baş ağrıları, başgicəllənmə, xoralı stomatit. Qan və sidik parametrlərinin, qaraciyər funksiyasının monitorinqi aparılır.
Xinolin törəmələri: 2-4 həftə ərzində gündə 2 dəfə delagil 250 mq, sonra gündə 250 mq və ya plaquenil gündə 2 dəfə 2-4 həftə, sonra axşam yeməyindən sonra 200 mq / gün istifadə edin (lövhəyə dözümlülük -nila daha yaxşıdır) . Dərmanlar zəif immunosupressiv təsirə malikdir, lizosomal membranları sabitləşdirir, iltihaba qarşı prostaglandinlərin sintezini maneə törədir, neytrofillərin faqositozunu və kemotaksisini inhibə edir, sərbəst radikalları bağlayır. Yan təsirləri - retinopatiya, dəri döküntüsü, qaşınma, dispepsiya, nadir hallarda leyko- və trombositopeniya. Onlar əsas vasitələrin ən zəifidir və buna görə də xəstəliyin yüngül formalarında istifadə olunur.
Antikorlarmonoklonalşiş nekrozu faktoru-alfa: infliximab (Remicade). 3 mq/kq dozada venadaxili inyeksiya şəklində istifadə olunur, infuziya müddəti 2 saatdır.İlk inyeksiyadan 2 və 6 həftə sonra hər biri 3 mq/kq əlavə infuziyalar təyin edilir, sonra administrasiya hər 8 həftədən bir təkrarlanır. Sitokinlərə monoklonal antikorların istifadəsi revmatoid artrit üçün perspektivli bir müalicədir.
Le Leflunomid(arava): anti-proliferativ, immunomodulyator/immunosupressiv və antiinflamatuar xüsusiyyətlərə malikdir. Müalicə 3 gün ərzində 100 mq yükləmə dozası ilə başlayır, sonra qida qəbulundan asılı olmayaraq gündə 10-20 mq-da baxım terapiyasına keçidlə başlayır. Əlavə təsirləri - leykopeniya, yüngül allergik reaksiyalar, saç tökülməsi, hepatit, ishal, ürəkbulanma, qusma, anoreksiya, aftöz stomatit, qan təzyiqinin bir qədər artması.
3. Obyektlər, mikrosirkulyasiyanın yaxşılaşdırılması: pentoksifillin, nikotinik turşu, zənglər.
4. Qravitasiya cərrahiyyə üsulları: hemosorbsiya, plazmaferez, limfositoferez. Bu üsulların istifadəsi mononüvəli faqosit sisteminin hüceyrələrinin boşaldılmasına və qanın reoloji xüsusiyyətlərinin yaxşılaşmasına səbəb olan iltihab əleyhinə sitokinlərin, dövran edən immun komplekslərin, otoantikorların dövriyyədən çıxarılması imkanlarına əsaslanır.
5. Fizioterapiya: Xəstəliyin yüksək aktivliyi ilə dimexide elektroforez, NSAİİlər, magnetoterapiya, oynaqların eritemal ultrabənövşəyi şüalanması istifadə olunur. Romatoid artritin orta aktivliyi ilə yuxarıda göstərilən üsullarla yanaşı, hidrokortizon fonoforezi, lazer terapiyası, ultra yüksək tezliklərin elektromaqnit sahələri istifadə olunur. Prosesin minimal aktivliyi ilə əlavə olaraq balneoterapiya, ozokerit və oynaqlarda parafin tətbiqləri, akupunktur göstərilir.
6. Qarşısının alınması NSAİİ və ya qlükokortikoidlərin - H2-histamin reseptorlarının blokerlərinin istifadəsi nəticəsində yaranan qastropatiya inkişafı: famotidin (kvamatel) 40 mq / gün; misoprostol və ya proton pompası inhibitorları (omeprazol - omez 20 mq gündə 2 dəfə).
Əlavə 2. Test tapşırıqları:
1 .Aşağıdakılardan hansı iltihablı ağrıları göstərir? a) oynağın deformasiyası; b) oynaqda xırıltı; c) oynaqların şişməsi; d) oynaq üzərində dərinin hipertermiyası; e) oynaq yükləndikdə ağrı yaranır. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
2. Revmatik poliartrit aşağıdakılarla xarakterizə olunur: a) oynaqların davamlı deformasiyası; b) oynaqların qeyri-sabit deformasiyası; c) iri və orta oynaqların zədələnməsi; d) ağrının dəyişkənliyi; e) QSİƏP qəbul etdikdən sonra ağrının yox olması. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
3. Revmatoid artrit hansı birgə xəstəlikdir?
1) iltihablı
2) degenerativ
3) metabolik
4) reaktiv
5) spondiloartrit ilə əlaqəli
4. Romatoid artritdə ən çox hansı oynaqlar zədələnir?
1) distal falangeal oynaqlar
2) proksimal falangeal oynaqlar
3) birinci metakarpofalangeal oynaq
4) boyun onurğasının oynaqları
5) bel sütununun oynaqları
5. Romatoid artritin erkən diaqnozu üçün hansı əlamətlər vacibdir? a) əllərin oynaqlarının yanal sapması; b) Axilles vətərinin palpasiyası zamanı ağrı; c) səhər sərtliyi; d) dərialtı düyünlər; e) proksimal falangeal oynaqların şişməsi. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
6. Romatoid artritin fəaliyyəti aşağıdakılarla sübut olunur: a) ESR sürətlənməsi; b) 1 saatdan artıq səhər sərtliyi; c) ALT-nin artması; d) Heberden düyünləri; e) ASL-0-ın yüksək titri. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
7. Romatoid artritli bir xəstəni müayinə edərkən aşağıdakılar aşkar edilir: a) oynaqlarda qızartı; b) Bouchard düyünləri; c) “qu quşu boynu” şəklində barmaqlar; d) barmaqların dirsək sümüyünün deviasiyası; e) oynaqlarda xırıltı. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
8. Romatoid artrit aşağıdakılarla xarakterizə olunur: a) səhər sərtliyi; b) oynaqların zədələnməsinin simmetriyası; c) distal falangeal oynaqların zədələnməsi; d) oynaqlarda şiddətli hiperemiya; e) gecənin birinci yarısında oynaqlarda ağrı. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
9. Romatoid artritin fəaliyyətinin laboratoriya əlamətləri: a) CRP-nin olması; b) ESR sürətlənməsi; c) LDH-nin artması; d) leykositoz; e) ASL‑0 titri. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
10. Romatoid artritin rentgenoloji əlamətləri: a) osteoporoz; b) eroziya; c) osteofitoz; d) fəqərəarası sümükləşmələr; e) birtərəfli sakroiliit. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
11. Romatoid artrit üçün əsas terapiya vasitələri bunlardır: a) tauredon (krizanol); b) metotreksat; c) aspirin; d) prednizolon; e) ibuprofen. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
12. Romatoid artritdə kortikosteroidlərin istifadəsinə göstərişləri göstərin: a) əvvəlki NSAİİ terapiyasının səmərəsizliyi; b) prosesin yüksək dərəcədə aktivliyi; c) visserit; d) gənc yaş; e) limfadenopatiya. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
13. Revmatik poliartrit üçün aşağıdakı oynaqlar ən çox təsirlənir: a) omba; b) ayaq biləyi; c) dirsək; d) əllərin kiçik oynaqları; e) fəqərəarası; e) diz. Cavabların düzgün birləşməsini seçin:
14. Romatoid artritdə oynaq sindromunun xarakterik lokalizasiyasını göstərin:
1) II və III metakarpofalangeal və proksimal interfalangeal oynaqlar;
2) I metatarsofalangeal oynaq
3) diz oynaqları
5) onurğa sütununun oynaqları
15. Romatoid artritin müalicəsində istifadə olunmayan preparatı göstərin:
1) metotreksat
2) metipred
3) movalis
4) pentoksifillin
5) allopurinol
16. Romatoid artritin klinik mənzərəsində aşağıdakılardan başqa bütün əlamətlər müşahidə olunur:
1) sümüklərarası əzələlərin atrofiyası
2) proksimal interfalangeal, bilək və metakarpofalangeal oynaqların zədələnməsi
3) romatoid düyünlər
4) səhər sərtliyi
17. Romatoid artritin patogenezində hansı amillər iştirak edir?
1) revmatoid faktor
3) sinovial membranın immun əsaslı iltihabı
4) genetik meyl
5) bütün cavablar düzgündür
18. Hansı preparat selektiv NSAİİ kimi təsnif edilmir?
1) movalis
3) şöhrətlənmək
4) nimesil
5) ortofen
19.Viseral zədələnmələrdən hansı revmatoid artrit üçün xarakterik deyil?
1) böyrək amiloidozu
2) fibrozan alveolit
3) periferik neyropatiya
4) mitral stenoz
20. Revmatoid artritin müalicəsində hansı preparat “əsas”a aid deyil?
1) metotreksat
2) remicade
4) sulfasalazin
5) diprospan
Test tapşırıqlarına cavablar: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.
Əlavə 3. Situasiya tapşırıqları:
Tapşırıq 1.
Xəstənin 45 yaşı var. Oynaqlarda ağrı və sərtlik, səhər sərtliyindən şikayətlər. 2 ildir xəstədir. Brufeni heç bir görünən təsiri olmadan qəbul etdim. Başgicəllənmə və bulanıq görmə səbəbindən delagil ilə müalicə dayandırıldı.
Obyektiv olaraq:əllərin, biləklərin və dizlərin oynaqlarında yüngül şişlik, ağrı və hərəkətlərin məhdudlaşdırılması. Qalanları xüsusiyyətsiz.
Oynaqların rentgenoqrafiyası: daralma oynaqlararası çatlar, yapışmalar və tək uzura, sümüklərin artikulyar uclarının osteoporozu. ESR - 45 mm/saat, Waaler-Rose reaksiyası - 1/64, lateks testi 1/160.
1) Tam diaqnozu formalaşdırmaq.
2) Əvvəlki müalicənin səmərəsizliyini, remissiya olmadan xəstəliyin müddətini, prosesin aktivliyini nəzərə alaraq, əsas terapiyanın dəyişdirilməsi üçün göstərişlər var. Onların təyin edilməsindən əvvəl hansı xəstəliklər istisna edilməlidir?
3) Müalicə üsulu nədir?
4) Müalicə tolerantlığına nəzarət üsulları hansılardır?
5) Əsas terapiyadan nə vaxt müsbət təsir gözləmək olar?
Tam görünüşündən əvvəl nə təyin edilməlidir?
Tapşırıq 2.
29 yaşlı pasiyent istirahət və hərəkət zamanı qol və ayaq oynaqlarında daimi ağrılardan, xüsusilə günortadan əvvəl ətrafların hərəkət diapazonunun əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırılmasından şikayətlənir. 11 ildir xəstədir.O vaxtdan bəri tədricən oynaqlarda ağrıların artması, onlarda hərəkətin məhdudlaşdırılması. Dəfələrlə xəstəxanalarda və sanatoriyalarda müalicə olunub. Qəbuldan bir həftə əvvəl pisləşir. Vəziyyəti qənaətbəxşdir. Daxili orqanlar tərəfdən: patoloji yoxdur. Oynaqların ağır deformasiyası və defiqurasiyası. Dirsək oynaqlarının ankilozu. "morj üzgəcləri" şəklində fırçalar, interosseous əzələlərin atrofiyası. Oynaqlarda hərəkət diapazonu kəskin şəkildə azalır, sərtlik gün ərzində davam edir.
Qan analizi: Hb - 90 q/l, ESR - 41 mm/saat. Waaler-Rose reaksiyası -1:32.
Rentgenoqrafiya - osteoporoz, oynaq boşluqlarının daralması, dirsək oynaqlarının ankilozu, əllərin oynaqlarının subluksasiyası.
1) Xəstəliyin formasını, mərhələsini və mərhələsini təyin edin?
2) Birgə rentgendə nə gözlənilir?
3) Waaler-Rose reaksiyası nə deməkdir?
4) Hansı müalicə göstərilir?
Tapşırıq 3.
Xəstənin 63 yaşı var. Əllərin oynaqlarında ağrı şikayətləri, yeriyərkən nəfəs darlığı, zəiflik, ürəkbulanma, zəif iştah, qəbizlik. 15 il ərzində - əlillik olmadan romatoid artrit. 0,2x3 dəfə ibuprofen, içərisinə dəmir preparatları qəbul edir. Sağlamlığın pisləşməsi 3 ay. Obyektiv olaraq: dərinin və selikli qişaların solğunluğu. Əllərin ulnar deviasiyası və metakarpal və proksimal interfalangeal oynaqların şişməsi, dirsək oynaqları üzərində dərialtı düyünlər. Nəbz - dəqiqədə 80. BP - 180/100 mm Hg. İncəsənət. Dalaq qabırğa qövsünün 4 sm kənarında. Sidik analizi: protein izləri.
Qan analizi: Hb - 78 q/l, leyk. - 1.8x10 9 / l, eos. - 1%, baza. - 1%, neytral. -19%, limfa. - 77%, mənim. - 2%, retikulum. - 7%, trombüs. - 120x10 9 /l, anizo-poikilositoz, ESR - 80 mm/saat.
1) Xəstəliyin forması, mərhələsi və fəaliyyəti nədir?
2) Periferik qanın dəyişməsini necə izah etmək olar?
3) Mədə-bağırsaq traktının əlamətlərini necə izah etmək olar?
4) Anemiyanı necə izah etmək olar? Hansı araşdırma aparmaq lazımdır
Tapşırıq 4.
40 yaşlı xəstə 5 ildir revmatoid artritdən əziyyət çəkir. O, əllərin, ayaqların, diz və çiyin oynaqlarının oynaqlarında məhdud hərəkət diapazonunu, onların dövri şişkinliyini, təxminən bir saat səhər sərtliyini qeyd edir. Təxminən üç ay əvvəl burun qanamalarının, səhər diş ətlərinin qanamasının, təkrarlanan stomatitin görünüşünü qeyd etdim. Metrotrexate, fol turşusu, prednizolon, omez, nise qəbul edir
Müayinə zamanı - solğun dəri . Əllərin ulnar sapması, interosseöz əzələlərin atrofiyası, bilək və diz oynaqlarının ödemi səbəbindən defiqurasiya. Nəbz 66 dəqiqədə qənaətbəxş gərginlik və doldurulma, qan təzyiqi 120/80 mm Hg. Qaraciyər və dalaq genişlənmir.
1) Burun qanamasının, diş ətinin qanamasının və stomatitin görünüşünü necə izah etmək olar?
2) Hansı növ müayinə aparılmalıdır?
3) Romatoid artritin sonrakı müalicəsinin taktikası, tolerantlığa nəzarət üsulları.
Tapşırıq 5.
Revmatik və romatoid artrit arasındakı əsas diferensial diaqnostik fərqləri, prosesin lokalizasiyasını, klinik xüsusiyyətlərini, radioloji məlumatları, dərman qəbul etmənin təsirini və həyat keyfiyyətinin proqnozunu nəzərə alaraq cədvəl şəklində tərtib edin.
Əlavə 1. Annotasiya (məsələnin hazırkı vəziyyəti):
Gut - purin mübadiləsinin pozulması, qanda sidik turşusunun miqdarının artması (hiperurikemiya) və sonradan bədənin toxumalarında onun natrium duzunun mikrokristallarının çökməsi ilə əlaqəli xroniki metabolik xəstəlik, xarakterik olan təkrarlanan bir kursa malikdir. artikulyar təzahürlər.
Gut yalnız insanlarda baş verir, çünki insan orqanizmindəki sidik turşusu purin birləşmələrinin metabolizmasında mürəkkəb çevrilmə zəncirinin son məhsuludur. İnsanlar və böyük meymunlar istisna olmaqla, bütün məməlilərdə urikaz fermenti var, onun təsiri altında sidik turşusu daha da parçalanır, həll olunan allantoinə çevrilir və böyrəklər tərəfindən bədəndən asanlıqla çıxarılır. Etiopatogenetik xüsusiyyətinə görə onlar fərqləndirilir ilkin(idiopatik) və ikinci dərəcəli gut (başqa bir xəstəlik və ya dərman səbəb olduğu). At ilkin Müstəqil xəstəlik olan podaqrada purin mübadiləsində iştirak edən fermentlərdə genetik qüsurlar aşkar edilir: hipoksantin-quanin fosforiboziltransferazanın aktivliyinin azalması və fosforibozilpirofosfat sintetazanın (5-fosforibosiltaza-1-) aktivliyinin artması. , bu da sidik turşusunun sintezinin artmasına səbəb olur. Bu fermentlərin fəaliyyəti X xromosomu ilə əlaqəli genlər tərəfindən idarə olunur, buna görə də xəstəliyin inkişafı demək olar ki, yalnız kişilərdə müşahidə olunur. Hiperurikemiya ilə, nefronun distal borucuqlarında sidik turşusunun ifrazı metabolitin həddindən artıq səviyyəsinə qeyri-adekvat şəkildə artır, bunun nəticəsində uratlar toxumalarda çökür. Böyrəklərin parenximasında, interstisial toxumasında və borularında uratların çökməsi glomerular funksiyalardan daha çox boru funksiyalarının pozulması ilə gut nefropatiyasının inkişafına səbəb olur. Oynaq boşluğunda sidik turşusu mikrokristalları çökür və zülal qabığı ilə "örtülür", iltihabi prosesləri başlatma qabiliyyəti əldə edir, kristallara adsorbsiya olunur, iltihab hüceyrələrinin Pc reseptorları ilə reaksiya verir. Neytrofillər, monositlər və sinovial hüceyrələr tərəfindən kemotaksis faktorlarının, sitokinlərin, eikosanoidlərin və oksigen radikallarının istehsalı stimullaşdırılır. Komplement sistemi və neytrofillər tərəfindən lizosomal fermentlərin sərbəst buraxılması aktivləşdirilir. İkinci dərəcəli Gut, istehsalın artması və ya ifrazatın azalması səbəbindən sidik turşusunun metabolizmasının pozulduğu başqa bir xəstəliyin sindromudur.
Gutun gedişatını ağırlaşdıran amillərə həddindən artıq qidalanma, ət qidası, oturaq həyat tərzi, spirtli içkilərin, xüsusilə quru şərabların, pivənin, konyakın istifadəsi daxildir. Alkoqol qəbulu laktik turşunun tərkibinin artmasına gətirib çıxarır ki, bu da böyrəklər tərəfindən uratın ifrazını azaldır və uratın əmələ gəlməsinə kömək edir, ATP parçalanma sürətini artırır. Nəhayət, pivədə sidik turşusunun xəbərçisi olan purin bazası olan böyük miqdarda guanozin var.
Gut artritinin klinik diaqnostik meyarları
1. Təhrikedici amillərin təsiri altında gut (artrit) hücumunun inkişafı: çox miqdarda ət və ya yağ, spirtli içkilər (konyak, şərab, pivə), göbələklərin istifadəsi; hipotermi (uratların onsuz da zəif həllini azaldır), sıx ayaqqabı geyinərkən oynaqların mikrotravması ilə uzun gəzinti, sinir stressi, sauna, diuretiklər.
2. 35-55 yaşlı insanlarda, kişilərin böyük əksəriyyətində (90% -ə qədər) xəstəliyin inkişaf etmiş bir formasının inkişafı. Menopozdan əvvəl qadınlarda estrogenlərin sidik turşusunun boru sekresiyasına stimullaşdırıcı təsiri səbəbindən nadir hallarda gut olur.
3. Hücumun qəfil başlanğıcı, ən çox gecə, səhərə doğru ("xoruz səsi ilə"), tam sağlamlığın ortasında.
4. İltihabın yerli simptomlarının sürətlə artması, bir neçə saatdan sonra maksimuma çatır.
5. Zərərin monoartikulyar növü: xəstələrin 65-70% -ində I metatarsofalangeal oynağın monoartriti inkişaf edir, 15-20% hallarda digər oynaqların (II-IV metatarsofalangeal, topuq, diz, bilək, əl, dirsək) zədələnməsi ilə podaqra debüt edir. Yalnız 5% -də xəstəliyin poliartikulyar başlanğıcı var və çiyin, kalça oynaqları, gut ilə onurğanın oynaqları praktiki olaraq təsirlənmir.
6 . Hərəkətlərin kəskin məhdudlaşdırılmasına (hətta təsirlənmiş oynağın ədyal ilə təması ağrılıdır), oynağın həcminin kəskin artmasına səbəb olan gecə və ən kiçik bir hərəkətlə şiddətlənən son dərəcə şiddətli ağrının olması (defiqurasiya) ) sinovit və periartikulyar yumşaq toxumaların şişməsi, hipertermi və dərinin parlaq hiperemiyası səbəbindən təsirlənmiş oynaq üzərində mavi-bənövşəyi rəngə qədər, sonra soyulma. Diferensial diaqnoz flegmon, erysipelas, yoluxucu septik artrit ilə aparılır.
7. 3-7-10 gündən sonra, hətta antiinflamatuar dərmanlardan istifadə etmədən xəstəliyin ilk hücumlarının tam həlli. Bu, uratların həllini artıran iltihab prosesləri ilə müşayiət olunan temperaturun yerli artması ilə əlaqədardır. Bundan əlavə, natrium urat kristal çöküntülərinin zülal qabığının bir hissəsi olan apolipoprotein B, faqositoz və hüceyrə immun reaksiyasını maneə törədir və ACTH istehsalının artması iltihabı yatırmağa kömək edir.
8. Ümumi iltihab əlamətlərinin olması: qızdırma, titrəmə və s.
9. Alternativ kəskin hücumlar və remissiyalar.
10. Antiinflamatuar terapiya və kolxisinin təsiri altında hücum dövrünün qısaldılması.
11. Oynaqlarda daimi ağrılar, davamlı şişlik, destruksiya və ikincili artroz səbəbindən hərəkətliliyin məhdudlaşdırılması, yığılma nəticəsində oynağın deformasiyası ilə müşayiət olunan xroniki podaqra artriti (deformasiya ilə müşayiət olunan artrit) xəstəliyinin başlanğıcından 6-7 il sonra inkişaf ekssudat, sidik turşusu birləşmələrinin çökməsi, subluksasiyalar, kontrakturalar və sümük formalaşması. Ankiloz olduqca nadirdir.
12. Ekstraartikulyar lezyonların olması.
Tophi.Ölçüləri sancaq başından qoza qədər, bərk, ağrısız düyünlər (urat çöküntüləri). Xəstəliyin başlanğıcından orta hesabla 5-6 il sonra görünür. Onlar periartikulyar olaraq, ətrafların ekstensor səthində, interfalangeal, dirsək oynaqlarının bölgəsində, həmçinin Axilles tendonunun bölgəsində aurikulların kənarında yerləşirlər. Topfinin üzərindəki dəri incələşir, onun vasitəsilə ağımtıl-sarımtıl urat kütlələri görünür, onlar təbaşirli, pendirli məzmun şəklində fistulalar vasitəsilə xaricə buraxıla bilər. Fistulalar nadir hallarda yoluxur.
Gut nefropatiyası. Uratların əsasən böyrək (70% -dən çox) ifrazı səbəbindən inkişaf edir. Bu, kollektiv anlayışdır və urolitiyaz, xroniki ikincili pielonefrit, tubulointerstisial nefrit, qlomeruloskleroz, nefroskleroz, nefrogen arterial hipertenziya və xroniki böyrək çatışmazlığı daxildir. Nefrolitiaz kliniki olaraq böyrək kolikası ilə özünü göstərir, ultrasəs müayinəsi ilə pelvikalsium sistemində adətən kiçik ölçüdə olan rentgen şüaları mənfi daşlar müəyyən edilir. Böyrəklərin zədələnməsi gutun gedişatının proqnozunu müəyyən edir. Gutda xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafı ölümün əsas səbəbidir.
Məğlub etməkürəklər. Xəstələrin 60-80% -ində gut və arterial hipertenziya, koroner ürək xəstəliyi arasında əlaqə müəyyən edilir. Hiperurikemiya koronar arteriya xəstəliyi üçün risk faktorudur. Qapaq vərəqlərində uratların çökməsi səbəbindən ürəyin qapaq aparatının ciddi zədələnməsi halları təsvir edilmişdir. Perikardit.
13. At ikinci dərəcəli(simptomatik) podaqra əsas - "fon" xəstəliyinin əlamətlərini ortaya qoyur. Hiperurikemiyaya və gut artritinin inkişafına kömək edən xəstəliklərə polisitemiya, miyeloma, leykemiya, hemolitik anemiya, mavi tipli anadangəlmə ürək qüsurları, ketoasidozlu diabetes mellitus, hiperparatireoz, hipotiroidizm, sedef, şişlər, qurğuşun xəstəliyi, böyrək xəstəlikləri daxildir. Bəzi dərmanlar oxşar simptomların inkişafına kömək edə bilər: qlükoza, qlükokortikoidlər, sitostatiklər, siklosporin, vitamin B 12 (purinlərin parçalanmasını aktivləşdirir), tiazid diuretiklər, furosemid, kiçik dozalarda asetilsalisil turşusu, böyük dozalarda nikotinik turşu, pirazid böyrəklərin distal borularında purinlərin ifrazı ), həmçinin pankreatin, qaraciyər preparatları - sirepara, vitohepat (ekzogen purinlərin mənbələri), riboksin (purin mübadiləsinin əsas iştirakçısı), C vitamini, difenhidramin, aminofillin, kofein.
14. Laboratoriya məlumatları:
Gutun kəskinləşməsi zamanı qanın ümumi analizində ESR-də artım, neytrofilik leykositoz müəyyən edilir.
Sidiyin ümumi analizində mikrohematuriya, leykosituriya, orta dərəcəli proteinuriya, silindruriya, nisbi sıxlığın azalması aşkar edilir.
İltihabın kəskin faza göstəriciləri: α 2 - və y-qlobulinlərin, C-reaktiv zülalın, seromukoid, sialik turşuların, fibrinogenin səviyyəsinin artması.
Böyrək çatışmazlığının inkişafı ilə üre və kreatinin tərkibində artım.
Qanda sidik turşusu səviyyəsinin artması: kişilərdə 0,42 mmol / l-dən çox, qadınlarda 0,36 mmol / l-dən çox.
Romatoid faktor üçün mənfi test.
Antistreptolizin-0, antistreptokinaz, antistreptohialuronidaza, antistreptodeoksiribonukleaza-B-nin normal titrləri.
HLA 27 çatışmazlığı.
15. Birgə rentgen məlumatları. Təsirə məruz qalan oynaqların bölgəsindəki yumşaq toxumaların şişməsi, subkondral sümüyün fokal lizisinin inkişafı, aydın konturlu və ya sklerotik sərhədi olan rasemoz formasiyalar - "zımba simptomu". Bəlkə də epifizlərin tamamilə məhv edilməsi və onların urat kütlələri ilə əvəz edilməsi. Epifiz osteoporozu və ankiloz kimi əlamətlər gut artriti üçün xarakterik deyil. Klassik radioloji simptomlar xəstəliyin müddəti ən azı 5 il olduqda ortaya çıxır.
Müalicə
1. Pəhrizət bulyonları, mal əti, quzu, quş əti, qaraciyər, beyin, sardina, siyənək, skumbriya, göbələk, noxud, lobya, lobya, gül kələm, ispanaq, turp, yağlar, şokolad: purinlər olan qidaların məhdudlaşdırılması ilə kiçik tərəvəz. Spirtli içkilərdən imtina. Bədən çəkisinin normallaşdırılması.
2. Bol qələvi içki- ürək və böyrək çatışmazlığı olmadıqda gündə 2-2,5 litrə qədər.
Əllərin romatoid artriti
Kliniki göstərişlərə əsasən romatoid artrit sümük oynaqlarının xroniki iltihabı və sistem və orqanların sistemli zədələnməsi ilə özünü göstərən naməlum etiologiyalı revmatik otoimmün patologiyadır. Çox vaxt xəstəlik bir və ya daha çox oynağın zədələnməsi ilə başlayır. Müxtəlif intensivliyin, sərtliyin, intoksikasiyanın ümumi simptomlarının ağrı sindromunun üstünlüyü ilə xarakterizə olunur.
Diaqnostikanın əsas prinsipləri
Klinik tövsiyələrə görə, artritin diaqnozu kompleks şəkildə aparılmalıdır. Diaqnoz qoymadan əvvəl xəstənin ümumi vəziyyətini təhlil etmək lazımdır. Anamnez toplayın, laboratoriya və instrumental testlər aparın, xəstəni dar mütəxəssislərin məsləhətləşməsinə göndərin (lazım olduqda). Romatoid artrit diaqnozu qoymaq üçün aşağıdakı meyarlara əməl edilməlidir:
- Fiziki müayinədə iltihab əlamətləri olan ən azı bir oynağın olması.
- Sümük oynaqlarının digər patologiyalarının istisna edilməsi (analizlər və digər əlamətlər əsasında).
- Xüsusi təsnifata əsaslanan klinik tövsiyələrə əsasən, ən azı 6 bal toplayın (ballar klinik mənzərəyə, prosesin şiddətinə və xəstənin subyektiv hisslərinə əsaslanır).
- Fiziki müayinə: mayenin anamnezinin toplanması, xəstəliyin anamnezi, dərinin və selikli qişaların müayinəsi. Ürək-damar, tənəffüs, həzm sistemlərinin müayinəsi.
- Laboratoriya məlumatları (OAC: leykositlərin sayının artması, xəstəliyin kəskinləşməsi zamanı ESR, b / x analizi: revmatoid faktorun olması, CRP, sialik turşuların artması, seromukoid). Romatoid artritin inkişaf etmiş bir mərhələsi ilə digər göstəricilərin artması mümkündür: CPK, ALT, AST, karbamid, kreatinin və s.
- Instrumental tədqiqatlara oynaqların rentgenoqrafiyası, ultrasəs diaqnostikası daxildir. Əlavə bir üsul tələb olunan birləşmənin maqnit rezonans görüntüləməsidir.
Həkim əlin ultrasəsini aparır.
Xəstəliyi vaxtında necə aşkar etmək olar
Patoloji prosesin məcburi diaqnostikası, klinik tövsiyələrə əsasən, ayaqların və əllərin rentgenoqrafiyasını əhatə edir. Bu üsul həm xəstəliyin ilkin mərhələsində, həm də xroniki xəstələr üçün hər il həyata keçirilir. Patoloji prosesin gedişatının dinamik müşahidəsi kimi. Romatoid lezyonların inkişafının tipik əlamətləri bunlardır: oynaq boşluğunun daralması, osteoporozun əlamətləri, sümüklərin incəlməsi və s.MRT revmatologiyada ən həssas və indikativ üsuldur. Bunun əsasında mərhələ, prosesin laqeydliyi, eroziyaların, kontrakturaların olması və s. Bu üsul, birgə çantada maye və iltihabın olması haqqında məlumat verir. Derzlərin vəziyyəti və onların üzərində əlavə birləşmələrin olması.
Yuxarıda göstərilən diaqnostik üsulların istifadəsi, klinik tövsiyələrə uyğun olaraq, dərəcə və mərhələ, həmçinin prosesin kəskinləşməsi haqqında qiymətli məlumat verir. Əlavə üsullar sayəsində xəstəliyin ən ilkin əlamətləri belə müəyyən edilə bilər. Alınan məlumatlara əsasən, revmatoloq xəstəliyin diaqnozunu qoyur və xüsusi müalicəni təyin edir. Diaqnozun düzgün tərtib edilməsinə bir nümunə (klinik tövsiyələrdən alınan məlumatlar):
Romatoid artrit seropozitiv (M05.8), erkən mərhələ, aktivlik II, eroziv olmayan (rentgen mərhələsi I), sistem təzahürləri olmadan, ACCP (+), FC II.
Ən son klinik tövsiyələrə görə, xəstəliyin - romatoid artritin müalicəsinin təyin edilməsi yalnız bir revmatoloqun müayinəsindən, bütün diaqnostik prosedurlardan və dəqiq diaqnozdan keçmək şərtilə mümkündür. Heç bir halda artrit üçün dərman qəbul etməməlisiniz, yalnız bir ümumi praktikant və ya revmatoloq səlahiyyətli terapiya təyin edə bilər.
Klinik göstərişlər əsasında revmatoid patologiyanın differensial diaqnostikası.
Təzahürlər Romatoid artrit romatoid artrit Osteoartrit
Xəstəliyin gedişi Yavaş davamlı mütərəqqi Kəskin başlanğıc və sürətli inkişaf Xəstəlik uzun müddət inkişaf edir
Etiologiyası Otoimmün reaksiyaya səbəb olan inkişafın səbəbləri tam başa düşülmür. keçmiş və ya indiki streptokok bakterial infeksiyası Daimi təzyiq, mexaniki təsir, yaşla birlikdə qığırdaqların məhv edilməsi
Simptomlar Əvvəlcə kiçik, sonra orta və böyük əlaqələri məğlub edin. İltihab əlamətləri və ümumi vəziyyətin pisləşməsi ilə kəskin başlanğıc Yüksək hərarət, şiddətli ağrı, intoksikasiya və bütün iltihab əlamətləri ilə müşayiət olunan açıq başlanğıc Narahatlıq və narahatlıq fiziki güc və uzun gəzinti zamanı yaşla baş verir
Artikulyar lezyonların spesifikliyi Xəstəlik əsasən əllərin və ayaqların kiçik oynaqlarına təsir edir, tədricən daha böyüklərə keçir. Orta ölçülü oynaqlarda şiddətli və qəfil başlayan ağrı Əvvəlcə əllərin və ayaqların interfalangeal oynaqları təsirlənir, tədricən norve qığırdaqlarını məhv edir.
Əsas ekstraartikulyar təzahürlər Romatoid düyünlər, göz zədələri, perikardit, pnevmonit və s. Bədənin ümumi intoksikasiya əlamətləri Yox
Fəsadlar Birgə immobilizasiya Ürəyin, sinir sisteminin davamlı zədələnməsi və s. Birgə çatışmazlığı səbəbindən hərəkət itkisi
Laboratoriya göstəriciləri Romatoid markerlərin olması (romatoid faktor, CRP və s.) Antistreptohyaluron - dazalar (ASH) və antistreptolidazalar (ASL-O) testlərdə müsbətdir. Xüsusi dəyişikliklər yoxdur
Rentgen şəkli Oynaq boşluğunun daralması, sümük itkisi, osteoporoz əlamətləri İltihabi prosesin geri dönməsi səbəbindən olmaya bilər Osteoskleroz, osteoporoz əlamətləri
Proqnoz Xəstəlik əlilliyə gətirib çıxarır, buna görə də əlverişsizdir Adekvat müalicə və profilaktika ilə əlverişlidir Şübhəli. Müalicə xəstəliyin nəticəsini uzun müddət gecikdirə bilər - əlillik
Romatoid artritin müalicəsində müasir tendensiyalar
Bir revmatoloq xəstənin əlini müayinə edir.
Klinik tövsiyələrə görə, romatoid artritin dərman müalicəsinin əsas məqsədi iltihab prosesinin aktivliyini azaltmaqdır. Həm də xəstəliyin remissiyasına nail olmaq. Revmatoloq müalicəni aparmalı və təyin etməlidir. O, öz növbəsində, xəstəni digər dar mütəxəssislərə məsləhətləşmələr üçün göndərə bilər: ortopedik travmatoloqlar, nevroloqlar, psixoloqlar, kardioloqlar və s.
Həmçinin, bir revmatoloq hər bir xəstə ilə xəstəliyin remissiyasını uzatma vaxtı barədə söhbət aparmalıdır. Residivlərin qarşısının alınmasına aşağıdakılar daxildir: pis vərdişlərdən imtina etmək, bədən çəkisini normallaşdırmaq, aşağı intensivlikdə daimi fiziki fəaliyyət, qışda isti paltar, travmatik idmanla məşğul olan zaman ehtiyatlı olmaq.
- İltihabi prosesin bütün əlamətlərini aradan qaldırmaq üçün qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar (nimesulide, ketorol) istifadə olunur. Onlar həm parenteral, həm də tablet şəklində istifadə olunur.
- Xəstəliyin kəskin mərhələsində ağrı üçün analjeziklər (analgin, baralgin) istifadə edilməlidir.
- Qlükokortikoid seriyasının hormonal preparatları (metilprednizolon, deksametazon) xəstəliyin açıq bir klinik mənzərəsi olan yan təsirlərə görə istifadə olunur. Həm də qabaqcıl mərhələdə. Tablet şəklində, venadaxili, əzələdaxili, həmçinin intraartikulyar inyeksiya şəklində istifadə olunur.
- Əsas antiinflamatuar preparatlar (metotreksat, leflunomid), klinik tövsiyələrə əsasən, patoloji prosesin proqnozuna və gedişatına təsir göstərir. Sümük və qığırdaq toxumasının məhvini boğurlar. Onlar ən çox parenteral olaraq istifadə olunur.
- Genetik olaraq hazırlanmış bioloji preparatlar (infliximab, rituximab, tocilizumab)
Klinik təlimatlara əsasən, əlavə terapiyanın təyin edilməsi: multivitaminlər, əzələ gevşeticilər, proton nasos blokerləri, antihistaminiklər, əsas terapiya dərmanlarından yan təsirlərin riskini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər. Həm də xəstənin ümumi vəziyyətini və xəstəliyin proqnozunu yaxşılaşdırır.
Müasir cəmiyyətdə xəstəliyin rolu
Romatoid artrit, alevlenme və remissiya dövrləri ilə baş verən ciddi bir patoloji vəziyyətdir. Kəskin mərhələ, klinik tövsiyələrə görə, həmişə şiddətli ağrı və iltihabla müşayiət olunur. Bu simptomlar xəstələrin performansını və ümumi vəziyyətini əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir. Kəskinləşmənin azaldılması dövrləri iltihabın simptomlarının olmaması və ya bir qədər şiddəti ilə xarakterizə olunur. Revmatoid artrit xəstəliyinin yayılması, son klinik təlimatlara görə, insanların ümumi əhalisi arasında təxminən 1-2% təşkil edir. Xəstəlik tez-tez orta yaşda (40 yaşdan sonra) başlayır, lakin bütün yaş qrupları (məsələn, gənc romatoid artrit) təsirlənə bilər. Qadınlar kişilərdən 1,5-2 dəfə çox xəstələnirlər.
Xəstəliyin ilkin mərhələsində bir mütəxəssislə əlaqə saxladıqda, səlahiyyətli diaqnoz və vaxtında müalicə, habelə bütün həkim tövsiyələrinə əməl etməklə, xəstəliyin remissiyasını bir neçə il saxlamaq və iş qabiliyyətinin və fiziki fəaliyyətin itirilməsini gecikdirmək mümkündür. uzun illər.
Romatoid artritin proqnozlaşdırılmasında çox mühüm rolu başlanan müalicənin vaxtı oynayır. Diaqnoz və dərmanlar nə qədər tez alınsa, xəstəlik bir o qədər asan inkişaf edir və daha tez-tez uzun remissiya dövrləri olur. Xəstəliyin gec diaqnozu ilə erkən əlillik və oynaqların sürətlə məhv olma ehtimalı yüksəkdir.
Nəticə
Tibb və revmatologiyanın inkişafına baxmayaraq, xüsusən də müasir elmi ictimaiyyətdə romatoid artritin mənşəyi, inkişafı və müalicəsi ilə bağlı mübahisələr hələ də davam edir. Bu xəstəliyin xüsusi bir profilaktikası yoxdur və onun başlanğıcını proqnozlaşdırmaq demək olar ki, mümkün deyil. Bununla belə, bu xəstəliyin inkişaf riskini azaltmağa kömək edəcək tədbirlər var. Bu tədbirlərə aşağıdakılar daxildir: öz immunitetinin gücləndirilməsi, yoluxucu xəstəliklərin vaxtında müalicəsi, iltihab ocaqlarının reabilitasiyası, pis vərdişlərdən imtina, düzgün qidalanmanın əsaslarına riayət etmək, bədən çəkisinə nəzarət, tərəvəz və meyvələrin kifayət qədər istehlakı. Şəxsi inkişafın bu mühüm əsasları haqqında ZhitVkayf portalında oxuyun. Ümumi praktikant və pediatr tərəfindən profilaktik müayinələrdən keçmək də düzgün olacaqdır (yetkinlik yaşına çatmayanların romatoid artriti vəziyyətində). Uşaqlara gəlincə, bütün lazımi məlumatlar Şarkun Təhsil Universitetinin saytında toplanır.
Son onillikdə revmatoid artritli (RA) xəstələrin müalicəsi taktikası köklü şəkildə dəyişdi ki, bu da bir tərəfdən yeni yüksək effektiv dərmanların meydana çıxması, digər tərəfdən isə standartlaşdırılmış alqoritmlərin inkişafı ilə bağlıdır. hər bir konkret halda terapevtik taktikaların seçimini müəyyənləşdirin. Bu tövsiyələrin əsasını məqsədə çatmaq üçün müalicə strategiyası təşkil edir. O, son onilliklərin elmi tədqiqatlarının nəticələrini nəzərə alaraq mütəxəssislər tərəfindən hazırlanmışdır və RA müalicəsinin əsas prinsiplərini ehtiva edir. Mütəxəssislər hesab edirlər ki, RA müalicəsinin məqsədi remissiya və ya aşağı xəstəlik aktivliyi olmalıdır. Müalicə-hədəf strategiyası nəzərdə tutur ki, müalicə hədəfinə (remissiya və ya aşağı iltihab aktivliyi) nail olunana qədər, hər ay ümumi indekslərdən biri ilə fəaliyyət səviyyəsi qiymətləndirilməlidir. Davam edən terapiya, bu nəticələr nəzərə alınmaqla, ən azı 3 ayda bir dəfə düzəldilməlidir. Xəstə davamlı olaraq aşağı aktivliyi və ya remissiyasını saxlayırsa, o zaman status daha az qiymətləndirilə bilər - 6 ayda təxminən 1 dəfə. Müalicənin əldə edilmiş məqsədi gələcəkdə daim qorunmalıdır.
Açar sözlər: romatoid artrit, müalicə, qlükokortikoidlər, əsas antiinflamatuar preparatlar, genetik olaraq hazırlanmış bioloji preparatlar, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar, aktivlik, remissiya, metotreksat, nimesulid, şiş nekroz faktorunun inhibitorları, tofasitinib.
Sitat üçün: Olyunin Yu.A., Nikişina N.Yu. Romatoid artrit. Müasir müalicə alqoritmləri // RMJ. Tibbi baxış. 2016. № 26. S. 1765-1771
Romatoid artritin müasir müalicə alqoritmləri
Olyunin Yu.A., Nikişina N.Yu.
V.A. Nasonova Elmi-Tədqiqat Revmatologiya İnstitutu, Moskva
Romatoid artritin (RA) müalicə yanaşması son on ildə yeni effektiv dərman vasitələrinin və fərdi hallarda müalicə seçimini müəyyən edən standart alqoritmlərin inkişafı nəticəsində dramatik dəyişikliklərə məruz qalmışdır. Bu tövsiyələr son tapıntılar əsasında hazırlanmış və RA müalicəsinin əsas prinsiplərini özündə əks etdirən “hədəfdən-hədəf” strategiyasına əsaslanır. Mütəxəssislərin fikrincə, RA müalicəsinin məqsədi remissiya və ya aşağı xəstəlik aktivliyidir. “Hədəfə qarşı müalicə” strategiyası o deməkdir ki, müalicə məqsədinə (yəni, remissiya və ya aşağı iltihablı fəaliyyət) nail olunana qədər xəstəliyin aktivliyi hər ay RA aktivlik indekslərindən biri ilə ölçülməlidir. Müəyyən edilmiş müalicə ən azı 3 ayda bir düzəldilməlidir (və ya sabit aşağı xəstəlik aktivliyi və ya remissiyada hər 6 ayda). Əldə edilmiş müalicə məqsədi daimi olaraq saxlanılmalıdır.
açar sözlər: romatoid artrit, müalicə, qlükokortikoidlər, xəstəliyi dəyişdirən revmatik dərmanlar, mühəndis bioloji agentlər, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar, aktivlik, remissiya, metotreksat, nimesulid, şiş nekroz faktorunun inhibitorları, tofasitinib.
Sitat üçün: Olyunin Yu.A., Nikişina N.Yu. Romatoid artritin müasir müalicə alqoritmləri // RMJ. 2016. No 26. S. 1765–1771.
Məqalədə romatoid artritin müalicəsi üçün müasir alqoritmlər təqdim olunur
Romatoid artrit (RA) ən çox görülən xroniki iltihablı oynaq xəstəliyidir. Bununla əlaqəli funksional çatışmazlıq xəstələrin həyat keyfiyyətini aşağı salan əhəmiyyətli bir əlilliyə və sosial fəaliyyətə səbəb ola bilər. RA üçün xarakterik olan xroniki iltihab prosesi də ürək-damar patologiyasının inkişafına təkan verə bilər və bununla da xəstənin ömrünü azaltmaq təhlükəsi yaradır. Son onillikdə RA xəstələrinin idarə edilməsi taktikası kəskin şəkildə dəyişdi, bu, bir tərəfdən, yeni yüksək effektiv dərmanların meydana çıxması, digər tərəfdən, seçimi müəyyən edən standartlaşdırılmış alqoritmlərin inkişafı ilə əlaqədardır. hər bir konkret halda terapevtik taktika.
Bu tövsiyələrin əsasını məqsədə çatmaq üçün müalicə strategiyası təşkil edir. O, son onilliklərin elmi tədqiqatlarının nəticələrini nəzərə alaraq mütəxəssislər tərəfindən hazırlanmışdır və RA müalicəsinin əsas prinsiplərini ehtiva edir. Bu strategiyanın əsas müddəası müalicə taktikasının müəyyən edilməsində həkim və xəstə arasında koordinasiya olunmuş qərara ehtiyacın postulatıdır ki, bu da xəstə üçün mümkün olan ən yüksək həyat keyfiyyətini təmin etməlidir. Mütəxəssislər hesab edirlər ki, RA müalicəsinin məqsədi remissiya və ya aşağı xəstəlik aktivliyi olmalıdır. Bununla belə, terapiyanın məqsədini seçərkən, komorbid xəstəliklərin olması və xəstənin digər fərdi xüsusiyyətləri, o cümlədən müəyyən dərmanların təyin edilməsi ilə bağlı risk dərəcəsi nəzərə alınmalıdır. Mütəxəssislər vurğulayırlar ki, xəstəliyin aktivlik səviyyəsini müəyyən etmək üçün kəmiyyət qiymətləndirmə üsullarından biri mütləq istifadə olunmalıdır.
Hal-hazırda, gündəlik təcrübədə və klinik sınaqlarda iltihab fəaliyyətinin üç ümumi indeksi geniş istifadə olunur - DAS28, SDAI və CDAI. Onların hamısının öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var və heç biri qızıl standart hesab edilmir. DAS geniş populyarlıq qazanan ilk xülasə indeksi idi. 1990-cı illərin əvvəllərində hazırlanmışdır. gündəlik klinik praktikada RA xəstələrinin idarə edilməsinə əsaslanır. Onun sadələşdirilmiş versiyası, DAS28, elmi tədqiqatlarda fəal şəkildə istifadə edildi və sonra praktik səhiyyə üçün tövsiyə edildi. DAS28 4 ilkin göstəriciyə görə hesablanır, bunlar: 1) 28-dən ağrılı oynaqların (PJS) sayı (proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal, radiokarpal, çiyin, dirsək, diz); 2) 28-dən şişmiş oynaqların (SPJ) sayı; 3) 100 mm vizual analoq şkala (VAS) üzrə mm-də xəstələrin ümumi sağlamlığının qiymətləndirilməsi (OHZB); 4) Westergren-ə görə eritrositlərin çökmə sürəti (ESR) mm/saat. DAS28-in tərkibindəki bu göstəricilərin hər birinin dəyəri onun real klinik əhəmiyyətini əks etdirir. Bu indeksin əhəmiyyətli çatışmazlığı olduqca mürəkkəb riyazi məlumatların işlənməsidir.
DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB
DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 - yüksək RA aktivliyi.J.S. Smolen və başqaları. korreksiya faktorlarını çıxararaq hesablamanı sadələşdirdi. Təklif etdikləri SDAI indeksi orijinal komponentlərin arifmetik cəmidir:
SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,
burada OOAV həkimin VAS-a (sm) görə xəstəlik fəaliyyətinin ümumi qiymətləndirməsidir, OOAB VAS-a (sm) görə xəstələrdə xəstəliyin aktivliyinin ümumi qiymətləndirməsidir, NPV 28-dən şişmiş oynaqların sayıdır, NSP - 28-dən ağrılı oynaqlar, CRP C-reaktiv proteindir (mq/dl). SDAI>26 yüksək, 26≤SDAI-ə uyğundur<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.Təəssüf ki, belə bir sadələşdirmədən sonra müəlliflərin CRP kimi istifadə etdiyi kəskin faza göstəricisi nəticəyə heç bir əhəmiyyətli təsir göstərməyi dayandırdı. Eyni zamanda, OOAV son SDAI dəyərinə çox böyük təsir göstərir ki, bu da qiymətləndirməni daha subyektiv edir, çünki bu, həkimin şəxsi təcrübəsindən asılı olaraq özbaşına təyin olunan standartlaşdırılmamış bir göstəricidir. Buna görə də, SDAI istifadəsinin nəticələri müxtəlif həkimlər üçün əhəmiyyətli dərəcədə dəyişə bilər. SDAI-də CRP-nin dəyəri kiçik olduğundan, müəlliflər ilkin komponentlərin sayından CRP-ni çıxarmaqla indeksi daha da sadələşdirməyi mümkün hesab etdilər. Nəticədə CDAI indeksi 4 klinik parametrə görə hesablanır:
CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.
CDAI>22-nin yüksək, 22≤CDAI əlaməti hesab edilməsi təklif olunur<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.DAS28 ilə remissiyada olan xəstələrdə SDAI və CDAI ilə remissiyada olan xəstələrə nisbətən daha yüksək qalıq iltihab aktivliyi ola bilər, ona görə də ACR (Amerika Revmatologiya Kolleci) və EULAR (Avropa Antirevmatik Liqa) təlimatları SDAI və ya CDAI-dən istifadə etməyi təklif edir. Bununla belə, bütün mütəxəssislər onları xəstəliyin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün kifayət qədər etibarlı göstəricilər hesab etmirlər. Buna görə də alternativ üsul olaraq ekspertlər remissiyanın 4 göstərici üzrə təyin edilməsini təklif edirlər: NPV 28-dən, NPV-28-dən, VAR-ın VAS (sm) və CRP (mq/dl). Bu parametrlərdən heç biri birdən çox olmadıqda, xəstənin vəziyyəti remissiya kimi qəbul edilə bilər.
Müalicə-hədəf strategiyası nəzərdə tutur ki, müalicə hədəfinə (remissiya və ya aşağı iltihab aktivliyi) nail olunana qədər, hər ay ümumi indekslərdən biri ilə fəaliyyət səviyyəsi qiymətləndirilməlidir. Davam edən terapiya, bu nəticələr nəzərə alınmaqla, ən azı 3 ayda bir dəfə düzəldilməlidir. Xəstə davamlı olaraq aşağı aktivliyi və ya remissiyasını saxlayırsa, o zaman status daha az qiymətləndirilə bilər - 6 ayda təxminən 1 dəfə. Müalicə strategiyasını seçərkən RA fəaliyyəti ilə yanaşı, xəstənin struktur dəyişiklikləri, funksional pozğunluqları və müşayiət olunan xəstəliklər də nəzərə alınmalıdır. Müalicənin əldə edilmiş məqsədi gələcəkdə daim qorunmalıdır.
Bu təlimatlara əsaslanaraq, EULAR mütəxəssisləri RA-nın müalicəsi üçün bir alqoritm hazırladılar, ona əsasən, diaqnoz qoyulandan dərhal sonra sintetik DMARD-lardan biri (sDMARD) təyin edilməlidir. Bu halda diaqnozu təsdiqləmək üçün ACR/EULAR 2010 meyarlarından istifadə edilməlidir.Təyin olunan terapiya remissiya və ya aşağı RA aktivliyini təmin etməlidir. Müalicənin effektivliyi hər 1-3 aydan bir qiymətləndirilir. Terapiyanın korreksiyası sDMARD-ın maksimum dozasını 3 aydan sonra istifadə etdikdə aparılır. heç bir yaxşılaşma yoxdur (fəaliyyətin yüksəkdən orta səviyyəyə enməsi) və 6 aydan sonra. məqsədə çatılmadı (remissiya və ya aşağı RA fəaliyyəti).
Aktiv RA olan xəstələr revmatoloq tərəfindən müalicə edilməli və terapiya metotreksatın (MT) istifadəsi ilə başlamalıdır. İltihabi aktivliyin olması ümumi indekslərdən biri ilə təsdiqlənməlidir (DAS28>3.2, SDAI>11 və ya CDAI>10). MT yeganə sDMARD kimi və həmçinin bu sinifin digər dərmanları ilə və ya qlükokortikoidlərlə (QC) kombinasiyada təyin oluna bilər. MT müalicəsi kiçik bir dozadan başlayır, yaxşı tolere edilərsə, həftədə 25-30 mq-a qədər artır. MT-nin maksimum effekti 4-6 aydan sonra əldə edilə bilər. bir şərtlə ki, ən azı 8 həftə. xəstə onu maksimum dozada qəbul edir.
MT təyin etmək üçün əks göstərişlər varsa və ya dərman zəif tolere edilirsə, leflunomid 20 mq / gün və ya sulfasalazin 3-4 q / gün təyin edilə bilər. RA üçün antimalarial dərmanlar (hidroksiklorokin və xlorokin) adətən digər sDMARD-larla birlikdə təyin edilir, lakin çox yüngül xəstəlik üçün monoterapiya kimi də istifadə edilə bilər. Aşağı RA fəaliyyəti olan xəstələr (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
HA-nın aşağı dozaları (prednizolon baxımından gündə 7,5 mq-a qədər) müalicənin ilkin mərhələsinin komponenti kimi nəzərə alınmalı və maksimum 6 aya qədər bir və ya bir neçə sDMARD ilə birlikdə istifadə edilməlidir.
Əgər ilk sDMARD təyin edilərkən müalicə məqsədinə nail olunmursa, o zaman əlverişsiz proqnostik əlamətlər olmadıqda (yüksək RA aktivliyi, revmatoid faktorun olması, siklik sitrulinləşdirilmiş peptidlərə qarşı anticisimlər, oynaqlarda eroziv dəyişikliklər) nəzərə alınmalıdır. təsirsiz dərmanı başqa bir sDMARD ilə əvəz etmək.
Əlverişsiz proqnostik amillərin olması halında, xəstəyə MT ilə birlikdə təyin olunan genetik olaraq hazırlanmış bioloji dərman (GIBP) ilə müalicə göstərilir. Tipik olaraq, ilk GİBD kimi şiş nekrozu faktoru-α (iTNFα) inhibitorlarından biri olan abatasept, tosilizumab və bəzi hallarda rituksimab istifadə olunur. Rituximab gizli vərəmi olan və kimya profilaktikası üçün əks göstərişləri olan xəstələrdə, vərəm-endemik bölgələrdə yaşayan xəstələrdə və anamnezində limfoma və ya demiyelinləşdirici xəstəlik olan xəstələrdə seçim preparatı ola bilər.
GIBP MT və ya başqa sDMARD ilə birlikdə istifadə edilməlidir. Birinci GIBP kifayət qədər effektiv deyilsə, başqa bir GIBP ilə əvəz edilməlidir. Əgər ilk GIBP IFNα idisə, o, başqa bir IFNα və ya fərqli təsir mexanizmi olan GIBA ilə əvəz edilə bilər.
GIBP kifayət qədər effektiv deyilsə, xəstəyə tofacitinib təyin oluna bilər. Bu dərman ənənəvi sDMARDs kifayət qədər təsirli olmadıqda istifadə üçün təsdiq edilmişdir. Bununla belə, uzunmüddətli istifadədə onun təhlükəsizliyinə dair hazırda heç bir məlumat yoxdur. Tofacitinib, TNFα ilə müqayisədə bu terapiya ilə daha çox rast gəlinən Herpes zoster daxil olmaqla, ciddi infeksiyaların artması riski ilə əlaqələndirilir. Tofasitinib ilə müalicə olunan xəstələrdə vərəm, vərəmsiz fürsətçi infeksiyalar, limfopeniya və anemiya təsvir edilmişdir. Bundan əlavə, tofasitinib dəyərinə görə GEBD ilə müqayisə edilə bilər. Buna görə də, ekspertlər hesab edirlər ki, bu gün onun istifadəsi yalnız GIBP-nin effektivliyi qeyri-kafi olduqda əsaslandırıla bilər.
QC dayandırıldıqdan sonra stabil remissiyası olan xəstələrdə GIBD-nin dozasını onun sonrakı dayandırılması ilə azaltmaq mümkündür (xüsusilə xəstə sDMARD qəbul edirsə). Davamlı uzunmüddətli remissiya olduqda, sDMARD-ların dozasının ehtiyatla azaldılması nəzərdən keçirilə bilər.
Milli revmatoloqlar assosiasiyaları tərəfindən hazırlanmış RA-nın müalicəsi üçün tövsiyələr də məqsədə çatana qədər müalicə strategiyasının məcburi istifadəsini nəzərdə tutur. Milli alqoritmlərdə təqdim olunan RA xəstəsinin idarə edilməsində həkimin hərəkətlərinin ardıcıllığı EULAR mütəxəssisləri tərəfindən hazırlanmış sxemdən əsaslı şəkildə fərqlənmir. Eyni zamanda, hər bir assosiasiya öz əsas müddəalarını bir qədər aydınlaşdırır, onları konkret detallarla tamamlayır. Beləliklə, ACR mütəxəssisləri erkən və tətbiq edilmiş RA üçün ayrıca alqoritmlər hazırladılar. Müalicənin hər bir mərhələsi üçün, üstünlük verilən birini göstərməklə, seçmək üçün bir neçə variantdan istifadə etməyi təklif edirlər.
Erkən RA üçün ACR tövsiyələri (6 aydan az xəstəlik).Əvvəllər sDMARD almamış erkən RA xəstələri üçün xəstəliyin aktivliyindən asılı olmayaraq, sDMARD monoterapiyasına üstünlük verilir (AKR mütəxəssislərinə MT, leflunomid, sulfasalazin və hidroksiklorokin daxildir), baxmayaraq ki, bu sinifdən 2 və ya 3 dərmanın kombinasiyasına icazə verilir. , həmçinin GC. Avropalı həmkarlarından fərqli olaraq, ACR mütəxəssisləri MT-ni yalnız aşağı RA aktivliyi üçün seçilən dərman hesab edirlər. Orta və yüksək aktivliklə sDMARD-ların heç birinə üstünlük vermirlər, seçimi həkimə verirlər. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, EULAR bu məsələdə tamamilə əks fikirdədir, birmənalı olaraq MT-ni orta və yüksək RA aktivliyi üçün seçim dərmanı hesab edir, lakin aşağı RA aktivliyi üçün digər sDMARD-ların təyin edilməsinə imkan verir.
DMARDs ilə monoterapiya zamanı yüksək və ya orta dərəcədə iltihablı fəaliyyət davam edərsə, ACR MTX ilə və ya onsuz fərqli təsir mexanizmi olan DMARDs, TNFα və ya GIBA kombinasiyasından istifadə etməyi təklif edir. Bütün bu variantlar ekvivalent və davamlı sDMARD monoterapiyasından daha perspektivli hesab edilir, baxmayaraq ki, bu da məqbuldur.
sDMARDs təsirsizdirsə, TNFα monoterapiya və ya MT ilə birlikdə verilməlidir. Bu seçimə üstünlük verilir, baxmayaraq ki, tofasitinib həm monoterapiya kimi, həm də MTX ilə kombinasiyada istifadə oluna bilər.
sDMARD və ya GIBA-nın istifadəsinə baxmayaraq, orta və ya yüksək RA aktivliyi davam edərsə, ACR terapiyaya aşağı dozada HA əlavə etməyi təklif edir. Onlar həmçinin mümkün olan ən aşağı dozada qısa kurslarda xəstəliyin kəskinləşmələrində istifadə üçün tövsiyə olunur.
Qabaqcıl RA üçün ACR tövsiyələri (diaqnoz 1987 ACR meyarlarına cavab verir). Heç vaxt sDMARD almamış inkişaf etmiş RA xəstələri üçün ACR mütəxəssisləri sDMARD monoterapiyasını (tercihen MT) üstünlük hesab edirlər, lakin TNFα-nın istifadəsinə icazə verirlər. Orta və yüksək aktivliklə, həmçinin sDMARD monoterapiyasının təyin edilməsi tövsiyə olunur və RA-nın erkən mərhələsindən fərqli olaraq, mütəxəssislər MT-ni açıq şəkildə seçim dərmanı hesab edirlər. Alternativ olaraq, tofasitinib və ya DMARD ilə kombinasiya orta və yüksək aktivlik üçün istifadə edilə bilər.
Əgər sDMARD ilə monoterapiyaya baxmayaraq, aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, ənənəvi sDMARD-ların kombinasiyası istifadə oluna bilər, TNFa və ya fərqli təsir mexanizminə malik GEBA və ya tofasitinib əlavə edin (bütün variantlar ekvivalentdir və MTX ilə kombinasiyada və ya olmadan istifadə edilə bilər). o).
TNFα monoterapiyası ilə aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, TNFα monoterapiyasına davam etməkdənsə, bir və ya iki sDMARD əlavə etmək daha yaxşıdır.
Yalnız TNFα istifadə edərkən aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, MT ilə və ya MT olmadan fərqli təsir mexanizmi olan GEBA təyin etmək üstünlük təşkil edir. Lakin MTX ilə və ya onsuz başqa IFNα və ya tofacitinib istifadə etmək də mümkündür.
Tək qeyri-TNFα GIBA ilə aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, MTX ilə və ya olmayan digər qeyri-TNFα GIBA-ya üstünlük verilir, lakin MTX ilə və ya MTX olmadan tofasitinib nəzərdən keçirilə bilər.
İki və ya daha çox IFNα ilə aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, MTX ilə və ya onsuz GIBA (qeyri-TNFα) üstünlük verilir, baxmayaraq ki, başqa IFNα və ya tofacitinib (MTX ilə və ya onsuz) nəzərdən keçirilə bilər.
Çoxsaylı TNF-alfa ilə aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa və hər hansı səbəbdən fərqli təsir mexanizminə malik GEBA təyin etmək mümkün deyilsə, MTX ilə və ya onsuz tofasitinibə üstünlük verilir, baxmayaraq ki, başqa bir TNF-alfa da mümkündür.
Ən azı bir TNFα və ən azı bir qeyri-TNFα GIBA ilə aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, ilk növbədə MTX ilə və ya olmayan başqa GIBA (qeyri-TNFα) başlamalıdır, baxmayaraq ki, tofasitinib inkar edilə bilməz. Fəaliyyət orta və ya yüksək olaraq qalırsa, TNFα istifadə oluna bilsə də, MTX ilə və ya onsuz tofasitinib istifadə olunur.
sDMARDs, IFNα və ya GIBAs (IFNFα deyil) istifadəsinə baxmayaraq, aktivlik orta və ya yüksək olaraq qalırsa, qısa müddət ərzində müalicəyə aşağı dozada HA əlavə edilməlidir.
sDMARDs, TNF-alfa və ya qeyri-TNF-alpha GIBA ilə müalicə zamanı xəstəliyin kəskinləşməsi halında, HA mümkün olan ən qısa müddət ərzində ən aşağı məqbul dozada əlavə edilməlidir.
Xəstə remissiyadadırsa:
- mümkün dozanın azaldılması və sDMARD-ların çıxarılması;
- dozanı azaltmaq və iTNFα deyil, GIBD-ni ləğv etmək mümkündür.
Aşağı RA aktivliyi ilə:
– sDMARD terapiyası davam edir;
- həmçinin TNFα, qeyri-IFNα GIBA ilə terapiyanın davam etdirilməsi bu dərmanların dayandırılması ilə müqayisədə üstünlük hesab edilməlidir.
Xəstə remissiyadadırsa, RA müalicəsi üçün bütün dərmanlar dayandırılmamalıdır.
Rusiya Revmatoloqlar Assosiasiyası (RR) tərəfindən təqdim olunan RA müalicəsi üçün tövsiyələr, ümumiyyətlə EULAR tərəfindən hazırlanmış alqoritmə uyğundur, lakin xüsusi olaraq xəstəyə siqareti dayandırmaq, normal bədən çəkisini saxlamaq və ağız boşluğunun gigiyenasını qorumaq üçün tövsiyə etmək ehtiyacını vurğulayır. Xəstə müntəzəm fiziki məşqlər etməli, həmçinin xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb ola biləcək amillərdən (intercurrent infeksiyalar, stress) qaçmalıdır. APP mütəxəssisləri vurğulayırlar ki, siqaret, piylənmə və periodontit RA-nın inkişafı və irəliləməsi, DMARD və TNFα müalicəsinin effektivliyinin azalması və ürək-damar da daxil olmaqla ölüm hallarının artması üçün risk faktorlarıdır. Eyni zamanda, müntəzəm fiziki fəaliyyət funksional vəziyyəti yaxşılaşdırır və xəstələrin iş qabiliyyətinin qorunmasına kömək edir.
RA üçün EULAR və ACR müalicə alqoritmlərində yalnız DMARD, GEBA və GC-lərdən bəhs edilsə də, APP təlimatları bu dərmanlara əlavə olaraq qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanların (NSAİİ) istifadəsini xüsusi olaraq müzakirə edir. APP mütəxəssisləri qeyd edirlər ki, NSAİİ-lər birgə məhvin gedişatına və xəstəliyin proqnozuna təsir etmir, lakin qənaətbəxş simptomatik təsir göstərir. Ağrı RA-nın aparıcı təzahürüdür. NSAİİlər bir çox hallarda əhəmiyyətli klinik yaxşılaşma əldə edə bilər və bu xəstəliyin kompleks müalicəsində geniş istifadə olunur. Eyni zamanda, onların təyin edilməsi xəstənin sağlamlığı üçün ciddi təhlükə yarada biləcək bir sıra mənfi hadisələrin (AE) riski ilə əlaqələndirilir. Ən vacibləri mədə-bağırsaq traktından (GİT) və ürək-damar sistemindən (CVS) AE-lərdir.
Bu problemin aktuallığını nəzərə alaraq, APP digər Rusiya tibb cəmiyyətləri ilə birlikdə klinik praktikada NSAİİ-lərin rasional istifadəsi üçün bir alqoritm hazırladı. Mütəxəssislər qeyd edirlər ki, mədə-bağırsaq traktının ağırlaşmaları NSAİİ-lərin istifadəsi ilə əlaqəli ən çox yayılmış və yaxşı öyrənilmiş patologiyadır. Belə pozğunluqların baş verməsi siklooksigenaza-1 (COX-1) fermentinin fəaliyyətinin basdırılması və sitoprotektiv prostaqlandinlərin sintezinin azalması ilə əlaqələndirilir. Prostaglandin sintezinin azalması da arterial hipertenziya və tromboembolik ağırlaşmalara səbəb ola bilər.
NSAİİ ilə əlaqəli ciddi AE adətən müvafiq risk faktorları olan xəstələrdə baş verir. Bu amillərin vaxtında aşkar edilməsi lazımi tədbirləri görməyə və ciddi ağırlaşmaların inkişafının qarşısını almağa imkan verir. Belə xəstələrdə AE-nin qarşısının alınması üçün mədə-bağırsaq traktının və ürək-damar sistemi üçün ən az təhlükəli olan NSAİİ-lərdən, həmçinin NSAİİ-lərin mədə-bağırsaq traktına mənfi təsirini azaldan qastroprotektorlardan istifadə edilə bilər. QSİƏP-lərin mədə-bağırsaq traktına yan təsiri əsasən COX-1-in blokadası ilə bağlı olduğundan, COX-2-ni selektiv şəkildə basdıran selektiv NSAİİ-lərin (sNSAİİ) istifadəsi AE-nin tezliyini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər. Bu agentlərə selektiv COX-2 inhibitorları (koksiblər) və orta selektiv NSAİİlər, o cümlədən nimesulid (Nemulex) daxildir. Dərman toz şəklində mövcuddur, 100 mq paketlərdə qablaşdırılır. Paketin məzmunu bir fincana dökülməlidir və isti su ilə tökülməlidir (hər dozada təxminən 100 ml). Adətən yeməkdən sonra gündə iki dəfə bir paket təyin edilir. Nimesulide sürətlə əmilir və qanda dərman konsentrasiyası zirvənin 50% -ə çatdıqda, qəbuldan 30 dəqiqə sonra ağrıda əhəmiyyətli bir azalma müşahidə olunur. Gələcəkdə o, artır və nimesulidin ən aydın analjezik təsiri 1-3 saatdan sonra, konsentrasiyası maksimuma çatdıqda qeyd olunur. Dərman həm osteoartritdə, həm də xroniki artritdə əlverişli nəticələr göstərmişdir. Bir qayda olaraq, xəstələr müalicəyə yaxşı dözürlər və nimesulid ilə müalicə zamanı mədə-bağırsaq traktından ciddi AE-lər diklofenak, ketoprofen və piroksikam kimi dərmanların istifadəsi ilə müqayisədə 2 dəfə az müşahidə edilmişdir.
NSAİİlər proton pompası inhibitorları (PPI) ilə birlikdə təyin edildikdə mədə-bağırsaq traktından AE-lərin tezliyi də azalır. Bu dərmanlar xora, qanaxma və dispepsiya riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Bununla belə, PPI-lər yalnız göstərildiyi zaman istifadə edilməlidir, çünki onlar özləri AE-lərə səbəb ola bilərlər. Xüsusilə PPI-lər bağırsaq infeksiyaları, pnevmoniya və osteoporozun inkişaf riskini artırır.
Ürək-damar xəstəliklərinin dərman vasitəsi ilə qarşısının alınması imkanları məhduddur. Klinik praktikada geniş istifadə olunan aşağı dozalı aspirin (LDA) NSAİİ ilə müalicə zamanı baş verən ürək-damar ağırlaşmalarının ilkin profilaktikası üçün kifayət qədər effektiv deyil. Eyni zamanda, NDA-nın NSAİİ-lərlə birlikdə təyin edilməsi qanaxma riskini kəskin şəkildə artırır. Buna görə də, orta və nisbətən yüksək ürək-damar riski olan xəstələrdə ürək-damar ağırlaşmalarının qarşısının alınması üçün NDA-nın təyin edilməsi məqsədəuyğun deyil. Xəstənin əvvəlki infarkt və ya vuruş səbəbiylə NDA qəbul etməsi lazımdırsa, o zaman NSAİİ-lərin təyin edilməsi son dərəcə yüksək ürək-damar riskinə görə kontrendikedir.
NSAİİ-lərin rasional istifadəsi üçün alqoritm AE-lərin risk dərəcəsinin müəyyən edilməsinə əsaslanır. Eyni zamanda, mədə-bağırsaq traktından və CVS-dən ağırlaşma riski ayrıca qiymətləndirilir. Mədə-bağırsaq traktından AE riski, qanaxma və ya perforasiya ilə çətinləşmiş xoralar, mədə-bağırsaq qanaxması və ya perforasiya tarixi, LDA, hər hansı digər antitrombotik dərmanlar və ya antikoaqulyantlar qəbul edən xoralar da daxil olmaqla yüksək hesab olunur.
Orta risk irəli yaş (≥65 yaş), dispepsiya, siqaret, QC istifadəsi, Helicobacter pylori infeksiyası ilə əlaqələndirilir. Yuxarıda göstərilən amillər olmadıqda, risk aşağı hesab olunur.
Ürək-damar riskini qiymətləndirmək üçün müvafiq mənfi amillər də nəzərə alına bilər, lakin SCORE cədvəlinin tətbiqi əsasında kəmiyyət qiymətləndirməsindən istifadə etməklə daha dəqiq nəticə əldə etmək olar.
Ürək-damar hadisələrinin çox yüksək riski koronar ürək xəstəliyi, miokard infarktı, işemik insult, anamnezdə keçici işemik hücumlar olduqda, həmçinin NYHA və tip 2-ə görə ≥2 xroniki ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə SCORE olmadan qeyd edilə bilər. hədəf orqanlara zərər verən diabetes mellitus.
Yüksək risk göstəricisi SCORE≥5% təşkil edir. 1 ilə 4% arasında olan SCORE dəyərləri ürək-damar riskini orta hesab etməyə imkan verir. SCORE ilə<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Orta dərəcədə GI riski aşağı CV riski ilə birləşdirilirsə, NSAİİ və ya qeyri-selektiv NSAİİ+PPI istifadə edilməlidir.
Yüksək GI riski və aşağı CV riski olan xəstələrdə COX-2 inhibitorları PPI ilə birlikdə göstərilir.
Aşağı mədə-bağırsaq riski olan orta və ya yüksək ürək-damar riski olan xəstələrdə ürək-damar xəstəlikləri üçün ən az təhlükəli olan dərmanlardan istifadə etmək daha yaxşıdır: naproksen, selekoksib, ketoprofen və ya aşağı dozada ibuprofen (gündə 1200 mq-a qədər).
Orta və ya yüksək CV riski orta GI riski ilə əlaqələndirilirsə, naproksen PPI və ya selekoksib ilə birlikdə qəbul edilə bilər.
Yüksək GI riski ilə orta və ya yüksək CV riskinin kombinasiyası varsa, selekoksib PPI ilə birlikdə verilə bilər.
Çox yüksək ürək-damar riski ilə istənilən NSAİİ-dən qaçınmaq lazımdır.
Əsas terapiyanı müzakirə edərkən, APP mütəxəssisləri qeyd edirlər ki, DMARDs yalnız müvafiq meyarlardan istifadə etməklə RA diaqnozu təsdiqlənən xəstələrə deyil, həm də RA inkişaf ehtimalı yüksək olan xəstələrə təyin edilməlidir. Belə müalicəyə mümkün qədər erkən və 3-6 aydan gec olmayaraq başlamaq lazımdır. birgə zədələnmə əlamətlərinin başlanğıcından.
Müvafiq olaraq, APP tərəfindən birinci dərəcəli dərman kimi qəbul edilən MT Rusiya tibb müəssisələrində təkcə RA diaqnozu qoyulmuş bütün xəstələrə deyil, həm də RA inkişaf ehtimalı yüksək olan differensiallaşmamış artritli xəstələrə təyin edilməlidir.
MT təyin etməzdən əvvəl APP AE üçün risk faktorlarını (alkoqol qəbulu, piylənmə, böyrək funksiyasının pozulması), həmçinin müvafiq laboratoriya parametrlərini, o cümlədən aspartat aminotransferaza (AST), alanin aminotransferaza (ALT), albumin, kreatinin, qlükoza, lipidləri qiymətləndirməyi tövsiyə edir. , viral infeksiyaların markerləri (HİV). , hepatit B və C), hamiləlik testi, tam qan sayı, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası.
AE üçün risk faktorları olmadıqda, MT həftədə 10-15 mq təyin edilir. hər 2-4 həftədən bir dozanın 2,5-5,0 mq artırılması ilə. həftədə 25-30 mq-a qədər. effektivliyi və dözümlülüyünü nəzərə alaraq.
MT ilə müalicə zamanı xəstəyə həftədə ən azı 5 mq dozada fol turşusu verilməlidir. MT qəbul etdikdən sonra 24 saatdan gec olmayaraq.
Müalicənin başlanğıcında və ya MT dozasının artması ilə ALT, AST, kreatinin, tam qan sayına MT-nin stabil dozasına çatana qədər aylıq nəzarət edilməlidir, sonra - 3 ayda 1 dəfə. ALT və AST səviyyəsi normanın yuxarı həddini 3 dəfədən çox keçərsə, MT ilə müalicə dayandırılmalıdır. Bu göstəricilərin normallaşmasından sonra ALT və AST-nin təkrar artması ilə dərmanın dozasının tənzimlənməsi ilə terapiyaya davam etmək mümkündür.
MT-nin tablet formasının qeyri-kafi effektivliyi və ya zəif tolerantlığı halında, dərman subkutan olaraq tətbiq olunur.
MT-nin təyin edilməsinə əks göstərişlər varsa və ya dərman zəif tolere edilirsə, leflunomid və ya sulfasalazin istifadə olunur.
EULAR-dan fərqli olaraq, RA-da APP effekt əldə etmək üçün lazım olan vaxt ərzində, həmçinin xəstəliyin kəskinləşməsi zamanı MT və digər DMARD-larla birlikdə HA-nın nəinki aşağı, həm də orta dozalarından istifadə etməyə imkan verir. İstisna olaraq, DMARD və GEBA təyin etmək mümkün olmadıqda GC monoterapiyasına icazə verilir.
Mənfi proqnostik faktorlar və MT-yə qarşı müqavimət olduqda, onu digər sDMARD-larla GC-lərlə və ya onsuz birləşdirmək tövsiyə olunur.
sDMARD-ların, o cümlədən MT-nin qeyri-kafi effektivliyi ilə GIBD ilə müalicə göstərilir ki, bu da fərqli təsir mexanizmi ilə GIBD-nin təyin edilməsi üçün xüsusi göstərişlər olmadıqda IFNα ilə başlamaq məsləhətdir.
GIBP MTX və ya digər sDMARD-larla birlikdə istifadə edilməlidir.
sDMARD-lar zəif tolere edilirsə, tosilizumab seçim dərmanıdır.
Əgər ilk İFNα kifayət qədər effektiv deyilsə, fərqli təsir mexanizminə malik GEBA, başqa IFNα və ya tofasitinib təyin edilməlidir.
Romatoid faktor, siklik sitrulin peptidinə qarşı antikorlar, antinüvə faktoru, revmatoid vaskulit, Sjögren sindromu və ya iTNFα (bədxassəli neoplazma riski, infeksiya riski) üçün əks göstərişlər olduqda ilk GEBA kimi rituksimab təyin etmək məqsədəuyğundur. sinir sistemi).
Stabil remissiya ilə dozanın tədricən azaldılması və ya GEBA-nın ləğvi mümkündür.
Remissiya ən azı 12 ay davam edərsə. GC və GEBA-ların dayandırılmasından sonra, dozanın azaldılması və sDMARD-ların dayandırılması imkanlarını müzakirə etmək məqsədəuyğundur.
Beləliklə, bu günə qədər aparıcı revmatoloji təşkilatların mütəxəssisləri RA xəstələrinin idarə edilməsi taktikasını müəyyən etmək üçün vahid bir yanaşma hazırlamağa nail oldular. Bu məsələ ilə bağlı bütün mövcud tövsiyələr, mövcudluğu mütləq xəstələrin vəziyyətinin kəmiyyət qiymətləndirilməsi ilə təsdiqlənən RA-nın sabit remissiyasını və ya aşağı aktivliyini təmin etmək ehtiyacını təmin edən məqsədə çatmaq üçün müalicə strategiyasına əsaslanır. Fəaliyyət səviyyəsinin kəmiyyət qiymətləndirilməsinin istifadəsi terapiyanın korreksiyasının monitorinqi və vaxtı üçün vahid tövsiyələr tərtib etməyə imkan verdi. Bütün ekspertlər RA müalicəsinin başlanğıcında sDMARD-ların seçim dərmanı kimi istifadə edilməsi, kifayət qədər effektiv olmadıqda terapiyanın sürətləndirilməsi, dozanın azaldılması və stabil remissiyanın mövcudluğu ilə dərmanların mərhələli şəkildə dayandırılması zərurəti ilə razılaşırlar. Eyni zamanda, bir sıra konkret məsələlər üzrə ekspert rəyləri fərqlənir ki, bu da onlara RA-nın müalicəsi üçün ümumi qəbul edilmiş beynəlxalq tövsiyələri formalaşdırmağa imkan vermir. RA xəstələrinin idarə olunması üçün milli alqoritmlərin yaradılması, bir tərəfdən, mövcud beynəlxalq təcrübəni tam şəkildə həyata keçirməyə, digər tərəfdən isə mövcud ümumi prinsipləri səhiyyə sisteminin xüsusiyyətlərinə və ənənələrinə düzgün uyğunlaşdırmağa imkan verir. hər bir dövlətin revmatoloji xidmətinin.
Ədəbiyyat
1. Balabanova R.M., Erdes Ş.F. 2012-2013-cü illərdə Rusiyada revmatik xəstəliklərin yayılması // Elmi və praktiki revmatologiya. 2015. № 53(2). səh. 120–124.
2. Zincik İ.Yu., Əmirdzhanova V.N. Romatoid artritin sosial yükü // Elmi və praktiki revmatologiya. 2014. № 52(3). səh. 331–335.
3. Popkova T.V., Novikova D.S., Nasonov E.L. Romatoid artritdə ürək-damar xəstəlikləri: yeni məlumatlar // Elmi və praktiki revmatologiya. 2016. No 54(2). səh. 122–128.
4. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R., Bykerk V., Dougados M., Emery P., Kvien T.K., Navarro-Compán M.V., Oliver S., Schoels M., Scholte-Voshaar M., Stamm T., Stoffer M., Takeuchi T., Aletaha D., Andreu J.L., Aringer M., Bergman M., Betteridge N., Bijlsma H., Burkhardt H., Cardiel M., Combe B., Durez P., Fonseca J.E., Gibofsky A., Gomez-Reino J.J., Graninger W., Hannonen P., Haraoui B., Kouloumas M., Landewe R., Martin-Mola E., Nash P., Ostergaard M., Östör A., Richards P. ., Sokka-Isler T., Thorne C., Tzioufas A.G., van Vollenhoven R., de Wit M., van der Heijde D. Revmatoid artritin hədəfə müalicəsi: 2014-cü il beynəlxalq işçi qrupunun tövsiyələrinin yenilənməsi // Ann Rheum Dis. 2016. Cild. 75(1). S. 3–15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524.
5. Olyunin Yu.A. Romatoid artritdə xəstəliyin fəaliyyətinin qiymətləndirilməsi: tövsiyələr və təcrübə // Müasir revmatologiya. 2014. No 2. S. 15–20.
6. Van der Heijde D.M., van "t Hof M.A., van Riel P.L., Theunisse L.A., Lubberts E.W., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B. Klinik praktikada xəstəliyin ilk addımlarının inkişafında fəaliyyətin qiymətləndirilməsi: bir xəstəlik aktivliyi skoru, Ann Rheum Dis 1990 Cilt 49(11) s 916-920.
7. Prevoo M.L., van "t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. İyirmi səkkiz birgə sayları ehtiva edən dəyişdirilmiş xəstəlik fəaliyyəti balları. Perspektiv uzununa tədqiqatda inkişaf və təsdiqləmə. romatoid artrit // Arthritis Rheum 1995 Cilt 38 (1) s 44-48.
8. Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H. və b. Klinik praktikada istifadə üçün romatoid artrit üçün sadələşdirilmiş xəstəlik aktivliyi indeksi // Revmatologiya (Oksford). 2003 Cild. 42. S. 244–257.
9. Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N., Shahouri S.S., Busch R.E., Mikuls T.R., Michaud K., Wolfe F. Klinik praktikada revmatoid artrit xəstəliyinin fəaliyyəti və remissiya problemi // J Rheumatol. 2008 Cild. 35(6). S. 1015–1022.
10. Mierau M., Schoels M., Gonda G., Fuchs J., Aletaha D., Smolen J.S. Klinik praktikada remissiyanın qiymətləndirilməsi // Revmatologiya (Oxford). 2007-ci cild 46(6). S. 975–979.
11. Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J., Mosch T., Tuerk S., Feist E., Burmester G.R. Nümunə kimi faza IIIb TAMARA tədqiqatından istifadə edərək yeni 2011 ACR/EULAR remissiya meyarlarının tosilizumab ilə yerinə yetirilməsi və onların ənənəvi remissiya meyarları ilə müqayisəsi // Ann Rheum Dis. 2011 Cild. 70(11). S. 1986–1990.
12. Aletaha D., Smolen J. Simplified Disease Activity Index (SDAI) və Clinical Disease Activity Index (CDAI): onların revmatoid artritdə faydalılığı və etibarlılığının nəzərdən keçirilməsi // Clin Exp Rheumatol. 2005 Cild. 23(5 Əlavə 39). S. 100–108.
13. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards .P, Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P. , Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M. American College of Revmatology; Revmatizmə Qarşı Avropa Liqası. Amerika Romatologiya Kolleci / Revmatizmə Qarşı Avropa Liqası, klinik sınaqlar üçün romatoid artritdə remissiyanın müvəqqəti tərifi // Artrit Rheum. 2011 Cild. 63(3). S. 573–586.
14. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C., Buch M., Burmester G., Dougados M., Emery P., Gaujoux-Viala C., Gossec L., Nam J., Ramiro S., Winthrop K., de Wit M., Aletaha D., Betteridge N., Bijlsma J.W., Boers M., Buttgereit F., Combe B., Cutolo M., Damjanov N., Hazes J.M., Kouloumas M., Kvien T.K., Mariette X., Pavelka K., van Riel P.L., Rubbert-Roth A., Scholte-Voshaar M., Scott D.L., Sokka-Isler T., Wong J.B., van der Heijde D. Sintetik və bioloji xəstəliklərlə romatoid artritin idarə olunması üçün EULAR tövsiyələri -modifikasiya edən antirevmatik dərmanlar: 2013 yeniləmə // Ann Rheum Dis. 2014. Cild. 73(3). S. 492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
15. Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. Jr, Akl E.A., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Vaysbrot E., McNaughton C., Osani M., Shmerling R.H., Curtis J.R., Furst D.E., Parks D., Kavanaugh A., O "Dell J., King C., Leong A., Matteson E.L., Schousboe J.T., Drevlow B., Ginsberg S., Grober J., St Clair E.W., Tindall E., Miller A.S., McAlindon T. 2015 Amerika Romatoloji Kollecinin Romatoid Artritin Müalicəsi üçün Təlimatları // Arthritis Rheumatol 2016 Cild 68(1) səh 1-26 doi: 10.1002/art.39480.
16. Nasonov E.L., Mazurov V.İ., Karateev D.E. "Rusiya Revmatoloqlar Assosiasiyası" Ümumrusiya ictimai təşkilatının revmatoid artritinin müalicəsi üçün tövsiyələr layihəsi - 2014 (1-ci hissə) // Elmi və praktiki revmatologiya. 2014. № 52(5). səh. 477–494.
17. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Klinik təlimatlar "Qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanların (QSİƏP) klinik praktikada rasional istifadəsi" // Müasir revmatologiya. 2015. № 1. S. 4–23.
18. Luçixina E.L. Romatoid artritdə nimesulid // Müasir revmatologiya. 2015. No 9(2). səh. 75–82.
19. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O., Aduroja O.O. Kalça və diz eklemlerinin osteoartrozunda nimesulid (100 mq) və diklofenakın təhlükəsizliyini və effektivliyini müqayisə edən ikiqat kor klinik sınaq // West Afr J Med. 2005 Cild. 24(2). S. 128–133.
20. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Nimesulide diqqət yetirməklə NSAİİ-lərin istifadəsi ilə əlaqəli mənfi dərman reaksiyaları: Şimali İtaliya ərazisindən spontan hesabatın nəticələri // Drug Saf. 2001-ci cild 24(14). S. 1081–1090.
21. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. və b. SCORE layihə qrupu. Avropada ölümcül ürək-damar xəstəliyinin on illik riskinin qiymətləndirilməsi: SCORE layihəsi // Eur Heart J. 2003. Cild. 24(11). S. 987–1003.
22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. NSAİİ tələb edən osteoartritli xəstələrdə mədə-bağırsaq və ürək-damar riskinin qiymətləndirilməsi: LOGICA tədqiqatı // Ann Rheum Dis. 2010 Cild. 69(8). S. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.
Müəllif məlumatları 1 Revmatologiya Bölməsi, Tibb Fakültəsi 3, Vyana Tibb Universiteti, Vyana, Avstriya 22-ci Tibb Departamenti, Hietzing Xəstəxanası, Vyana, Avstriya 3 Amsterdam Revmatologiya və İmmunologiya Mərkəzi, Amsterdam, Hollandiya 4 Zuyderland, Nederland Tibb Mərkəzi Revmatologiya və Kliniki İmmunologiya, Utrext Universiteti Tibb Mərkəzi, Utrext, Hollandiya 6Revmatologiya və Kliniki İmmunologiya Departamenti, Charité-Universitet Tibb Berlin, Azad Universitet və Humboldt Universiteti Berlin, Berlin, Almaniya 7Revmatologiya şöbəsi, Karolinska İnstitutu, Stokholm, İsveç 8Rhumpitalologie Cochin, Paris, Fransa 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust and Leeds Institute of Revmatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10 Revmatologiya Departamenti, Leiden Universiteti Tibb Mərkəzi, Leiden, Netherlandssy, Thepart of Netherlandssy11 Sağlamlıq və Texnologiya, Tvente Universiteti, Enschede, Hollandiya 12 Revmatologiya Bölməsi, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Drezden, Drezden, Almaniya 13 Epidemiologiya və Biostatistika Departamenti, Netherdam Tibb Mərkəzi, Netherdam Universiteti14 NIHR Wellcome Trust Clinical Research Facility, Revmatologiya Tədqiqat Qrupu, İltihab və Yaşlanma İnstitutu (IIA), Birmingem Universiteti, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Böyük Britaniya 15 Revmatologiya Departamenti, Xüsusi Cərrahiyyə Xəstəxanası, Weill Cornell Medical College, New York, New York , ABŞ 16Rebecca McDonald Center for Arthritis & Autoimmune Disease, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacan, Mexico 18Rheumatology, Montpey5, Montpellie Departamenti, Montpelli55 pellier, Fransa 19Tədqiqat Laboratoriyası və Klinik Revmatologiya Bölməsi, Genuya Universiteti, Genuya, İtaliya 20 Xəstə və Xəstələrə Qulluq Departamenti və Revmatologiya Departamenti, Maastrixt Universiteti, Maastrixt, Hollandiya 21 Revmatologiya Bölməsi, Cenevrə Universitet Xəstəxanaları, Cenevrə, Houndaz, S.222 Clinico Universitario, Santiago, İspaniya 23 Sorbonne Universités, Revmatologiya Departamenti, Pitie Salpêtrière Xəstəxanası, Paris, Fransa 24 Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Therapeutique, Strasburq, Strasburq Universiteti, Straburq Universiteti Fransa 25Erasmus MC, Universitet Tibb Mərkəzi Rotterdam, Rotterdam, Hollandiya 26 Artrit Araşdırmaları Böyük Britaniya Epidemiologiya Mərkəzi, Əzələ-skelet sistemi Araşdırmaları Mərkəzi, Mançester Universiteti, Mançester, Böyük Britaniya 27 V.A. Nasonova Elmi-Tədqiqat Revmatologiya İnstitutu, Moskva, Rusiya Federasiyası 28Avropa Revmatizmlə Mübarizə Liqası, Sürix, İsveçrə 29Revmatizmə Qarşı Kipr Liqası, Lefkoşa, Kipr 30Diakonhjemmet Xəstəxanası, Oslo, Norveç 31Revmatologiya və İmmunologiya Departamenti, Beijs,Beijs,Beijs,A2sib, que-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris -Sud, Paris-Sud Universiteti, INSERM U1184, Viral İnfeksiyalar və Otoimmün Xəstəliklərin İmmunologiya Mərkəzi (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, Fransa 33 İnfeksiya, İmmunitet və İltihab İnstitutu, Tibb, Baytarlıq və Həyat Elmləri Kolleci, Qlazqo Universiteti, Qlazqo, Böyük Britaniya 34Organización Médica de Investigación, Buenos-Ayres, Argentina 35Tibb Departamenti, Queensland Universiteti, Queensland, Avstraliya 36Revmatologiya İnstitutu və Romatoloji Klinikası, Charles Universiteti, Praqa, Çexiya, R.Universiteti, 37Universitet. est, Macarıstan 38Rheumatologiya şöbəsi, FHU Acronim, Pellegrin Xəstəxanası və Umre CNRS 5164, Bordo Universiteti, Bordo Universiteti, Fransa , Birmingham, Alabama, ABŞ 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portuqaliya 43 Nəticələrin Tədqiqi Bölməsi, Tibbi Statistika, İnformatika və Ağıllı Sistemlər Mərkəzi, Vyana Tibb Universiteti, Austrio Universiteti, Vyana Məktəbi4K Tibb fakültəsi, Keio Universiteti Xəstəxanası, Tokio, Yaponiya 45 İnkişaf və Regenerasiya Departamenti, Skelet Biologiyası və Mühəndislik Araşdırma Mərkəzi, KU Leuven, Leuven, Belçika 46 Revmatologiya Departamenti, Universitet Xəstəxanaları Leuven, Leuven, Belçika 47 Tibb Humanitar Elmlər Departamenti, VUster Tibb Mərkəzi, Hollandiya Prof. Josef Smolen, Revmatologiya Departamenti, Tibb Fakültəsi 3, Vyana Tibb Universiteti, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Vyana, Avstriya; [email protected] , [email protected] annotasiya Romatoid artrit (RA) haqqında son biliklər Revmatizmə Qarşı Avropa Liqasının (EULAR) RA İdarəetmə Təlimatlarının yenilənməsini zəruri etdi. Böyük bir beynəlxalq işçi qrupu dəlillərə əsaslanan qərarlar qəbul edərək ədəbiyyatın 3 sistematik icmalı, 4 ümumi prinsip və 12 tövsiyə işləyib hazırlayır (2013-cü ildə müvafiq olaraq 3 və 14-ə qarşı). Bu tövsiyələr adi sintetik ənənəvi sintetik (cs) xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik dərmanları (DMARD) (metotreksat (MTX), leflunomid, sulfasalazin); qlükokortikoidlər (GC); bioloji (b) DMARDs (şiş nekrozu faktoru (TNF)-inhibitorları (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab və sirukumab və biosimilar (bs) sintetik hədəf DMARDs (bs) ts) DMARDs (Janus kinase Janus kinase (Jak) inhibitorları tofacitinib, baricitinib). Monoterapiya, kombinasiya terapiyası, müalicə strategiyaları (hədəf-hədəf) və davamlı klinik remissiya məqsədləri (Amerika Revmatologiya Kolleci-(ACR)-EULAR məntiqi və ya indeks meyarları tərəfindən müəyyən edildiyi kimi) və ya aşağı xəstəlik aktivliyi müzakirə edilir. Xərc aspektləri nəzərə alınıb. İlk strategiya olaraq, İşçi Qrup MTX (həftədə 25 mq-a sürətli yüksəliş) və 3 ərzində >50% yaxşılaşma və 6 ay ərzində hədəf alan qısamüddətli GC tövsiyə edir. Bu uğursuz olarsa, təbəqələşmə tövsiyə olunur. Mənfi proqnostik markerlər olmadan, digər csDMARD-lara (plus qısamüddətli GC-lərə) keçid və ya əlavə etmək tövsiyə olunur. Mənfi proqnostik markerlər (autoantikorlar, yüksək xəstəlik aktivliyi, erkən eroziyalar, 2 csDMARD-ın uğursuzluğu) olduqda csDMARD-a hər hansı bDMARD (cari təcrübə) və ya JAC inhibitoru əlavə edilməlidir. Bu uğursuz olarsa, hər hansı digər bDMARD və ya tsDMARD tövsiyə olunur. Əgər xəstə stabil remissiyadadırsa, bDMARD-lar daraldıla bilər (daralmış, düzlənmiş). Hər bir tövsiyə üçün sübut səviyyələri və hədəf razılaşması təmin edilir, hər ikisi də əsasən çox yüksəkdir. Bu tövsiyələr revmatoloqları, xəstələri, revmatologiya üzrə Milli Cəmiyyətləri, xəstəxana rəsmilərini, sosial yardım agentliklərini və EULAR tənzimləyicilərini RA-nın idarə edilməsinə dair ən son konsensusda daha yaxşı nəticələr əldə etməyə yönəlmiş məlumatlandırmaq üçün nəzərdə tutulub. Romatoid artritin (RA) müalicəsi son 30 ildə kəskin şəkildə dəyişdi. O vaxtlar, toksiklik və optimal dozanın və təsirin başlanğıcının bəzi agentlər üçün hələ aydın olmaması səbəbindən minimal və ya təsirsiz olan yalnız bir neçə terapevtik agent mövcud idi. Mövcud müalicə üsulları xəstəliyin başlanğıcında deyil, gec tətbiq olunurdu. Erkən artrit klinikası anlayışı ortaya çıxdı və bu irəliləyişlər təsnifat meyarlarının yenidən qiymətləndirilməsinə təkan verdi, çünki onlar əsasən xəstəliyin müddətinə diqqət yetirirlər. Terapevtik məqsədlər hələ müəyyən edilməmişdir, çünki simptomların aradan qaldırılması ən vacib məqsəd kimi görünür və remissiya və ya aşağı xəstəlik aktivliyi konsepsiyası ən yaxşı halda arzuolunandır. Bu günə qədər çoxlu təsirli agentlərimiz var. Ənənəvi sintetik (cs) xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik dərmanlar (DMARDs) arasında, anker dərmanı kimi optimal istifadə üçün metotreksatı (MTX) qəbul etdik; əlavə olaraq, bir sıra bioloji (b)DMARD-lar təsdiq edilmişdir, ən son olaraq ilk hədəflənmiş sintetik (ts)DMARD-lar təsdiq edilmişdir və yeniləri hazırlanır (bir çox ölkələrdə). Bu gün RA üçün yeni təsnifat meyarları xəstələrin xəstəliyin gedişatının daha erkən mərhələdə müəyyən edilməsini asanlaşdırır və mövcud müalicə növlərindən asılı olmayaraq, optimal nəticə əldə etmək üçün strateji alqoritmlər vasitəsilə RA xəstələrini müalicə etmək üçün tövsiyələr hazırlanmışdır. Klinik sınaqlarda cavabı qiymətləndirmək və klinik praktikada xəstəliyin aktivliyini araşdırmaq üçün məhdud sayda tədbirlər geniş istifadə olunur və Amerika Revmatologiya Kolleci (ACR) və Revmatizmə Qarşı Avropa Liqası (EULAR) birlikdə optimal remissiyanı təmin edən yeni təriflər işləyib hazırlamışlar. klinik nəticələr və böyük ölçüdə əldə edilə bilər.tədqiqat və praktikada xəstələrin bir hissəsi. İndeks və ya Boolean əsasında bu meyarlara qarşı remissiyaya nail olmaq, dəyişikliyin qalıq subklinik formasından asılı olmayaraq birgə məhv edilməsinin və ya ən azı birgə zədələnmənin irəliləməsinin qarşısını alacaq, fiziki funksiyaları optimallaşdıracaq, həyat keyfiyyətini və iş məhsuldarlığını yaxşılaşdıracaq və komorbid xəstəliklərin riski. Müalicə nəticələrinə sübuta əsaslanan nəzarətin son təkamülü sayəsində bu gün sırf simptomatik dərmanlara maraq əhəmiyyətli dərəcədə azalıb və xəstəliyin modifikasiyası bütün müasir dərmanların və müalicələrin əsas atributuna çevrilib. Buna baxmayaraq, simptomatik vasitələr, eləcə də fiziki, psixoloji dəstək və cərrahiyyə tədbirləri RA-nın ümumi müalicəsində yer tuta bilər və edir. Bununla belə, xəstəliyin modifikasiyası RA müalicəsinin əsasını təşkil edir və xüsusiyyətlərin qarışığıdır: əlamət və simptomların aradan qaldırılması; pozulmuş fiziki funksiyaların, həyat keyfiyyətinin, sosial və iş imkanlarının normallaşdırılması - və ya ən azı əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırılması; və - simptomatik agentlərlə müqayisədə DMARD-ların əsas fərqləndirici xüsusiyyəti kimi - qığırdaq və sümüklərin struktur zədələnməsinin qarşısının alınması. Beləliklə, rentgenoqrafiyada zədələnmənin inkişafının qarşısının alınması dərmanı DMARD kimi təsnif etmək üçün əsas nəticə olaraq qalır, çünki rentgenoqrafiya sümük və qığırdaq zədələrini göstərə bilər və hətta qısa intervallarda və populyasiyada ümumi irəliləyişin çox aşağı səviyyələrində dəyişiklikləri aşkar etmək üçün həssas olduğu sübut edilmişdir. . Hədəf son nöqtəyə sürətlə nail olmaq indi vacibdir və 6 aya qədər remissiya və ya ən az xəstəlik aktivliyinin müalicəsi məqsədinə nail olmaq üçün 3 ay ərzində ən azı 50% klinik yaxşılaşma arzu edilir. Baxım və nəticələrə artan tələbatla RA müalicəsi son onillikdə getdikcə mürəkkəbləşib. Çoxlu effektiv agentlərin, işlənib hazırlanmış müalicə strategiyalarının və effektiv təqibə imkan verən qiymətləndirmələrin nəticələrinin mövcudluğuna baxmayaraq, terapiyanın yüksək qiyməti bu terapevtik yanaşmaların geniş istifadəsini məhdudlaşdıraraq, böyük dərəcədə bərabərsizlik yaradıb. Buna görə də, rəhbərliyin RA xəstələrinin müalicəsində yanaşmaya dair tövsiyələri həkimlərə, xəstələrə, sığortaçılara, tənzimləyicilərə və digər tibbi sübuta əsaslanan məsləhətlərin təmin edilməsində, bu yeni inkişafların bir çoxunda iştirak edən ekspert rəylərini dəstəkləməkdə getdikcə daha faydalı olmuşdur. Həqiqətən də, EULAR bu yaxınlarda sübutların qiymətləndirilməsi və ekspert rəyi üçün uçotdan kənar xərc mülahizələrini ehtiva edən tövsiyələrin hazırlanması üçün standartlaşdırılmış əməliyyat prosedurlarını yenilədi. EULAR 2010-cu ildə DMARD-larla RA-nın idarə edilməsi üçün təlimatların ilk dəstini işləyib hazırladı və 2013-cü ildə onları yenilədi. Onlar ilkin olaraq beş (2010) və 3 (2013) sistematik ədəbiyyat icmalı (SLR) tərəfindən təqdim edilən sübutlara əsaslanırdı. EULAR tövsiyələrindən geniş istifadə edilmişdir. Onlar öz tövsiyələrinin hazırlanması barədə hesabat vermək üçün milli revmatologiya cəmiyyətlərinə və regional liqalara göndəriliblər (məsələn, Kanada, Fransız, Alman, Meksika, Asiya-Sakit Okean Revmatologiya Assosiasiyaları Liqası (APLAR), Romatoloqlar Assosiasiyalarının Pan Amerika Liqası ( PANLAR)), habelə tənzimləyici orqanlar. Ən son sübutlara əsaslanan tövsiyələr təqdim etmək yanaşmamıza uyğun olaraq, biz yeni agentlərin klinik sınaqlarına dair ədəbiyyatı, müəyyən edilmiş dərmanlar haqqında yeni məlumatları, yeni siyasət araşdırmalarını, qiymətləndirmə nəticələrinə dair yeni anlayışları və son dövrlər ilə bağlı yeni anlayışları qiymətləndirməyə davam etdik. tədqiqat gündəliyi 3 il. Yeni məlumatların bolluğu bizi indi DMARD-larla RA-nın idarə olunması üçün EULAR tövsiyələrini daha da yeniləməyə sövq etdi. Metodlar EULAR İcraiyyə Komitəsi tərəfindən təsdiq edildikdən sonra nəzarətçi (JSS) və fasilitator (RL) Rəhbər Komitə və işçi qrupu tərəfindən RA rəhbərliyi üçün EULAR tövsiyələrinin bu yenilənməsi üzərində işləməyə dəvət olunur. 2010-cu il tövsiyələri və onların orijinal EULAR-ın 2013-cü il yeniləməsi tövsiyənin gələcək inkişafı üçün əməliyyat prosedurlarını standartlaşdırdı; Bu yaxınlarda yenidən işlənmiş versiyadan sonra 2016-cı il yeniləməsi bu standartlara uyğun gəlirdi və bu standartlar da onun yenilənmiş versiyasında (AGREE II) olan Tədqiqat və Qiymətləndirmə Təlimatlarının Qiymətləndirilməsinə (AGREE) riayət etməyi tələb edir. Rəhbər Komitə Rəhbər komitəyə yeddi revmatoloq, bir xəstə nümayəndəsi və üç yoldaş daxil idi. Bu qrup əvvəlcə üç SLR üçün tədqiqat sualları hazırladı. Bu SLR-lər (i) sintetik (s)DMARD-ların (monoterapiya kimi və ya kombinasiya terapiyasında, o cümlədən csDMARD və ts DMARD) və qlükokortikoidlərin (GC) effektivliyinə; (ii) bDMARD-ların (monoterapiya kimi və ya csDMARD-larla kombinasiyada) effektivliyi və (iii) sDMARD-ların və bioloji (b) DMARD-ların təhlükəsizlik aspektləri. Bu məqsədlə, 2013-cü ildə əldə edilmiş orijinal SLR-lər başlanğıc nöqtəsi kimi xidmət etdi və 2013-2016-cı illər arasında nəşr olunan ədəbiyyatın yenilənməsi həyata keçirildi. Mövcud SLR-lərdə müalicə strategiyasına dair yeni məlumatlar da qiymətləndirilmişdir. Rəsmi iqtisadi təhlillər aparılmayıb, lakin DMARD terapiyası kontekstində xərc aspektlərinə dair əvvəlki EULAR SLR-lərində təlimatların işlənib hazırlanmasına yanaşmaların cari vəziyyəti nəzərə alınmaqla bütün proses boyu xərc aspektləri nəzərdən keçirilib və biooxşarların yaranması. SLR-lər tərəfindən yerinə yetirilən üç revmatoloq (KC, JN, SR) (və bir-birinin işini nəzərdən keçirdi) effektivlik üçün təsadüfi nəzarət edilən sınaqların mövcud nəşr məlumat bazalarını və təhlükəsizlik üçün reyestr məlumatlarını, həmçinin son EULAR və ACR abstraktlarının qiymətləndirmələrini təhlil etdi. Tapıntıların xülasəsi (SoF) cədvəlləri yaradılmış və sübut səviyyələri (LoE) dəlil səviyyələri Oksford Sübut Əsaslı Tibb Mərkəzinin standartlarından istifadə edilməklə müəyyən edilmişdir. Üç SLR İşçi Qrupa məlumat verdi və onların metodlarının ətraflı təsvirləri ayrıca dərc olunur. SoFs SLR-ləri Rəhbər Komitəyə təqdim edildi və bu məlumatlara əsaslanaraq tövsiyələri yeniləmək təklifi ilə çıxış etdi. SLR məlumatları və Rəhbər Komitənin təklifləri daha sonra müzakirə və yenilənmiş tövsiyələrin işlənməsi üçün bütün işçi qrupuna təqdim edildi. Hədəf qrupu İşçi Qrup Rəhbər Komitənin üzvləri də daxil olmaqla 50 nəfərdən ibarət idi. Hədəf qrupuna üç xəstə, iki səhiyyə işçisi və EULAR Yeni Eular Şəbəkəsindən (EMEUNET) iki gənc revmatoloq nümayəndə daxildir. Revmatoloqların hamısı RA-nın müalicəsində təcrübəli idi və ən çox klinik sınaqlarda iştirak edirdi; Bundan əlavə, onlardan bəziləri öz ölkələrində xəstə reyestrlərinin aparılmasında və ya tədqiqat nəticələrinin müxtəlif aspektlərində təcrübəyə malik olublar. Əksər revmatoloqlar kimi klinisyenler və səhiyyə menecerləri konsensus müdaxilələrində təcrübəyə malikdirlər. İşçi Qrupun işindən dünyanın 14 ölkəsindən geniş nümayəndəlikdən əlavə, Asiyadan 2, Avstraliyadan 2, Latın Amerikasından 2 və 2 həmkarımızla yanaşı, dünyanın digər regionlarından olan revmatoloqlar tərəfindən də məlumatlandırılmasını arzuladıq. Şimali Amerika iştirak etməyə dəvət edildi. Onların bəziləri öz regional liqalarının və/yaxud Milli Cəmiyyətlərinin sənədlərinin hazırlanmasında fəal iştirak ediblər. İşçi Qrupun bütün üzvləri prosesə başlamazdan əvvəl potensial maraq toqquşmalarını bəyan etdilər. İşçi Qrup bir neçə əsas mülahizə üzərində razılığa gəldi. Birincisi, yeni sübutlar kontekstində müzakirə edilməli olan bütün tövsiyələr; yeni dəlil olmadığı yerdə, keçmiş sübut bazası. İkincisi, əvvəlki tövsiyələrdən hər hansı biri (ümumi prinsiplər 4 və tövsiyələr 14) 2013-cü il versiyasında olduğu kimi saxlanıla, dəyişdirilə, ardıcıllıqla dəyişdirilə və ya silinə bilər. Üçüncüsü, Avropada (hələ) təsdiqlənməmiş, lakin dünyanın başqa yerlərində istifadə olunan dərmanlar və ya hələ tənzimləyici qiymətləndirmələrdən keçməmiş, lakin klinik sınaqlardan əldə edilən sübutlar mövcud olan dərmanlar, bəzi gözlənilən təsir üçün tövsiyələrdə nəzərə alına bilər. bütün müvafiq qeyd-şərtlərlə klinik təcrübə. Nəhayət, razılaşdırıldı ki, ya yeni sübutlarla dəstəklənən və ya məlumatı olmayan bütün 2013 tövsiyələri müəyyən komponentlər indi uyğunsuz hesab edilərsə, əvvəllər tərtib edilmiş qaydada daxil edilməlidir. SLR nəticələrinin və Rəhbər Komitənin tövsiyələrə düzəlişlər edilməsi təkliflərinin təqdimatından sonra İşçi Qrup dörd əlaqə qrupuna bölündü. Bir qrup bDMARD-ları, ikinci qrup csDMARD-ları, üçüncü tsDMARD-ları və dördüncü GC-ni nəzərdən keçirdi; bütün qruplar müvafiq tövsiyələrin bütün hədəf qrupu üçün layihə dilini təklif etdilər. Bu əlaqə qruplarının hər birində təhlükəsizlik aspektləri nəzərdən keçirilmişdir. Konsensus axtarmaq Hər bir irəliləyiş qrupunun nümayəndələri öz müzakirələrinin nəticələri haqqında məlumat verdilər və bütün hədəf qrup üçün fərdi tövsiyələrin formalaşdırılması üçün təkliflər verdilər. Bundan sonra səsvermə prosesi baş tutub. Əlavə dəyişikliklər edilmədən yekun sənəd üçün ümumi siyasət prinsipi və ya tövsiyəsi birinci turda səslərin 75%-nin çoxluğunu tələb edir. Əgər bu nəticə əldə olunmazsa, müvafiq mətn dəyişdirilib və 67% səs çoxluğu tələb olunan ikinci səsverməyə çıxarılıb. Bu səsvermə uğursuz olarsa, ≥50%-ə çatana qədər əlavə mətn dəyişiklikləri təklif edildi. Tövsiyələr nəhayət səsverməyə çıxarılır. Müvafiq son səsvermənin nəticələri səs verən üzvlərin faizi kimi təqdim olunur. Müzakirələrin məzmunu və hər bir qərarın əsaslandırılması haqqında qeydlər onların ayrı-ayrı elementlərini müşayiət edən şərhlərdə verilməlidir. Müxtəlif səbəblərdən bütün iclas boyu Operativ Qrupun hər bir üzvü zalda iştirak etmədiyindən səslərin sayında cüzi fərqlər var idi. Bununla belə, hər bir vaxtda üzvlərin >90%-i səsvermədə iştirak edirdi. Üzbəüz görüşlərdən sonra İşçi Qrup tərəfindən razılaşdırıldığı kimi tövsiyələr razılıq (LoA) səviyyələrində anonim səsverməyə (e-poçt vasitəsilə) məruz qaldı. Hər bir tövsiyə 0-dan 10-a qədər olan miqyasda qiymətləndirilib, 0 ümumiyyətlə razılaşmır və 10 mütləq razılıq deməkdir. Yığıncaqdan bir neçə həftə sonra bu proses zamanı bir nəfər işçi qrupundan çıxdı, çünki tövsiyələrə csDMARD kombinasiya terapiyasının daxil edilməsi əvvəlki səsvermə zamanı səs çoxluğu tapmadı. Bu həmkar üzbəüz görüşlərdə iştirak etdi və səs verdi və bütün tövsiyələr üzrə müvafiq səslər müvafiq olaraq hesablandı, lakin nəticədə şəxs müəlliflikdən imtina etdi və səs LoA-ya hesablanmadı. Layihə əlyazması şərhlər üçün İşçi Qrupun bütün üzvlərinə paylanıb. Bu şərhlər daxil edildikdən sonra baxılması və təsdiqlənməsi üçün EULAR İcraiyyə Komitəsinə təqdim edilmişdir; bu zaman yenidən İşçi Qrupun üzvlərinə göndərildi. Yekun şərhlər İşçi Qrupun və İcraiyyə Komitəsinin üzvlərindən alındı və əlyazmada nəzərdən keçirildi və daha sonra EULAR İcraiyyə Komitəsinin təsdiqi ilə təqdim edildi. nəticələr Ümumi aspektlər Əvvəlki kimi, EULAR RA idarəetmə tövsiyələrinin 2016-cı il yeniləməsi hədəf qrup tərəfindən qəbul edilən klinik, funksional və struktur effektivlik, təhlükəsizlik, xərc və xəstə qavrayışlarının balansını əks etdirir. Tövsiyələrin ümumi mətnində dərmanların toksiklik aspekti nəzərdən keçirildi, lakin məlumatlar yalnız SLR-nin təhlükəsizliyi baxımından təqdim olunur, çünki resept verənin müxtəlif agentlərin istehsalçının əlavələrində göstərilən təhlükəsizlik məlumatlarından xəbərdar olduğu güman edilir. Bundan əlavə, EULAR RA dərmanlarının təhlükəsizlik aspektləri ilə bağlı bir sıra sənədlər hazırlayıb və müxtəlif digər nəşrlər bu aspektlərə toxunub. Xüsusilə, SLR-lərin təhlükəsizliyi üçün də təklif edildiyi kimi, bDMARD-ların (həmçinin tsDMARD-lar) əsas riskləri infeksiyalarla bağlıdır və peyvəndlə bağlı tövsiyələr, eləcə də bu yaxınlarda infeksiya riskinin hesablanmasına imkan verən qiymətləndirmə işlənib hazırlanmışdır. bDMARD-lara həssas olan xəstələr. Bu sənəddə müzakirə edilən bütün dərmanlar üçün məhsulun spesifikasiyası sənədinin xülasəsi risklər, yan təsirlər və monitorinq ehtiyacları haqqında dəyərli məlumat verir. Burada verilən məsləhət heç bir halda bu məlumatdan kənara çıxma kimi təfsir edilməməlidir. Zəhərliliyin ciddi narahatlıq doğurduğu istənilən halda, müvafiq tövsiyənin və ya müşayiət olunan şərhlərin bir hissəsi kimi xüsusi xəbərdarlıq verilir. Qeyd edək ki, üç SLR, eləcə də hər bir elementi müşayiət edən mətn bu tövsiyənin tərkib hissəsi hesab edilməlidir. Ayrı-ayrı əsas məqamlar müzakirələrdən qısaldılmış nəticələri təmsil edir və beləliklə, konkret mövzu ilə bağlı bütün aspektləri əhatə etmir; əksinə, nəticələr bölməsində müvafiq izahat bölməsində bu kimi aspektlər daha ətraflı işıqlandırılır. DMARD-ları təsnif edərkən, İşçi Qrup -də göstərildiyi kimi əvvəllər istifadə edilmiş nomenklaturaya riayət edir. Cədvəl 1 həmçinin tövsiyələrdə istifadə olunan terminlərin lüğətini təqdim edir. İşçi qrup tövsiyə olunan dərman növləri ilə bağlı erkən və qurulmuş RA arasında fərq qoymadı, əksinə hər hansı bir DMARD terapiyasının "sadəlövh" olan xəstələri, qeyri-kafi cavabı olan xəstələri (IR) fərqləndirərək müalicə prosesinin mərhələlərini vurğuladı. ilkin kursun (kursların) ilkin kurslarına csDMARDs və IR bDMARD-ları olanlar. Fərqlər gecikmiş müalicə nəticəsində zərərin qiymətləndirilməsinə əsaslandıqda, yalnız xəstəliyin müddətinə əsaslanan diferensial cavablar üçün hazırda heç bir sübut yoxdur. MTX sadəlövh RA xəstələri üzrə etibarlı sınaqlar, dolayı müqayisələr üçün nəticələrdə nəzərəçarpacaq fərq olmadan aylardan illərə qədər dəyişən müxtəlif xəstəlik müddətləri üçün seçilmişdir. Bununla belə, İşçi Qrup hədəflənmiş nəticələr baxımından erkən və qurulmuş RA-nı fərqləndirir (bax. tövsiyə 2). İşçi qrup həmçinin xəstəliyin müddətindən asılı olmayaraq oxşar proqnozlaşdırıcı gücə malik olan proqnostik amilləri () nəzərə aldı. Qeyd olaraq, erkən artritin, o cümlədən differensiallaşmamış artritin idarə olunması üçün tövsiyələr bu yaxınlarda yenilənmişdir. Bu tövsiyələr diaqnoz qoyulduğu andan RA olan xəstələrin və sübut olunmamış RA və ya differensiallaşmamış artritin müalicəsinə aiddir. Cədvəl 1 Terminlər və təriflər lüğəti (Lüğət və təriflər)
| Müddət | tərifi | |
| Zəif proqnozlaşdırıcı amillər | orta (csDMARD terapiyasından sonra) kompleks tədbirlərdən sonra yüksək dərəcədə aktivlikdən sonra kəskin faza reagentlərinin yüksək səviyyəsi Şişmiş oynaqların çoxluğu RF və/və ya ACAT-ın olması, xüsusilə yüksək səviyyələr Yuxarıda göstərilənlərin birləşməsi Erkən eroziyaların olması İki və ya daha çox təsirsizliyi csDMARDs | |
| Aşağı dozalı qlükokortikoidlər | ≤ 7,5 mq/gün (prednizolona ekvivalent) | |
| Terapiyanı azaltmaq niyyəti Tapering Break, dayandırın | Adətən dərmanların dozasının azaldılması və ya dozalar arasındakı intervalın artırılması (“aralıqlar”) dayandırılması (0-a qədər azaldılması) daxil ola bilər, lakin sonra yalnız yavaş azaldıqdan sonra xüsusi dərmanların dayandırılması | |
| Xəstəlik aktivliyinin vəziyyəti Remissiya Aşağı xəstəlik aktivliyi Orta, yüksək xəstəlik aktivliyi | ACR-EULARBoolean və ya remissiya indeksinin tərifi Birgə hesab da daxil olmaqla, təsdiqlənmiş hərtərəfli xəstəlik fəaliyyət meyarlarına uyğun olaraq aşağı xəstəlik statusu fəaliyyəti Müvafiq xəstəlik fəaliyyəti vəziyyəti birgə hesabla kompleks xəstəlik fəaliyyəti ilə qiymətləndirilir | |
| Terminologiya DMARDsSintetik DMARDs Bioloji DMARDs | standart sintetik DMARD'lar (cs DMARD'lar) Hədəflənmiş sintetik DMARD'lar (ts DMARD'lar) | məsələn, MT, leflunomid, sulfasalazin, hidroxlorokin, məsələn, tofasitinib, banisitinib |
Ümumi prinsiplər
Əvvəlki versiyalarda olduğu kimi, İşçi Qrup RA xəstələrinin müalicəsinin ümumi prinsiplərinin ümumi proqram kimi təqdimatını təsdiqlədi (). Onların təbiəti o qədər ümumidir ki, onları xüsusi axtarışlara və ya MT-lərə əsaslandırmağın heç bir yolu yox idi, lakin eyni zamanda Qrup faktiki tövsiyələrin əsaslandığı əsas kimi bunları bildirməyi vacib hesab etdi. Bununla belə, keçmiş ümumi prinsiplərin hər üçü 2010-cu ildə tərtib olunduğu kimi saxlanılsa da, İşçi Qrup dördüncü prinsipi B Əsas Prinsip kimi əlavə etmişdir. - RA olan xəstələrin müalicəsi ən yaxşı qayğıya yönəldilməli və xəstə ilə revmatoloq arasında ümumi qərara əsaslanmalıdır.. Bu prinsip dəyişməz olaraq qalır, onun mətn məlumatları və A bəndi kimi öz yerində, tövsiyələr daxilində nəzərə çarpır. Xəstə ilə revmatoloq arasında birgə qərar qəbulu xəstəliyin bütün aspektlərini əhatə edir: xəstəlik və onun riskləri haqqında məlumat, xəstəliyin qiymətləndirilməsi üsulları, terapevtik məqsəd və məqsədə çatmaq üçün potensial vasitələr haqqında qərarlar, müalicə planının hazırlanması və fərdi terapiyanın fayda və risklərinin müzakirəsi. Bu aspektlər qayğı standartlarına dair təlimatlarda da ətraflı təsvir edilmişdir. Təbii ki, “daha yaxşı qayğı” burada təqdim olunan tövsiyələrə, mahiyyətcə “ortaq qərar” isə bütün şəxsi tövsiyələrə aiddir. Bu məqsədlə həm də keyfiyyət göstəriciləri çox yaxınlarda hazırlanmışdır.
- Müalicə qərarları xəstəliyin aktivliyinə və struktur zədələnmənin inkişafı, müşayiət olunan xəstəliklər və təhlükəsizlik məsələləri kimi digər xəstə amillərinə əsaslanır.. Bu yeni prinsipdir. Bu, cari işçi qrupu tərəfindən hər hansı bir terapevtik yanaşmanın mərkəzi və aydın qaydası kimi təqdim edilən 2013-cü il versiyasının sonuncu bəndi olan əvvəlki 14-cü tövsiyədən belə nəticə çıxarır ki, o, hər hansı bir terapevtik yanaşmanın əsas prinsipi olmalıdır. tövsiyədir. Həqiqətən də, bu mülahizələri nəzərə alsaq, 2013-cü ildə bu tövsiyə üçün sübut səviyyəsi kifayət qədər aşağı idi. Bu bəndin tövsiyələrdən çıxarılması müəyyən müzakirələrə səbəb olub. Xüsusilə son tövsiyələr siyahısında irəli sürülən xəstələrdə RA müalicəsində elementlərdən xəstə ilə əlaqəli amillərə keçidin xəstə üstünlüklərinə və xəstə aspektlərinə keçməyə üstünlük verilməsi. Lakin bu məqamın bütün incəlikləri ilə heç vaxt öyrənilməsi mümkün olmayan tövsiyədən daha çox ümumi prinsip olmasından daha çox faydalanacağına dair ümid o qədər üstün oldu ki, B prinsipi yekdilliklə qəbul edildi ().
- Revmatoloqlar ilk növbədə RA xəstələrinə qulluq etməli olan mütəxəssislərdir.. Əvvəlcə B bəndi kimi təqdim edilmiş bu prinsipin mətni dəyişdirilməyib. 2010-cu ildə maraq hətta ümumi A prinsipi kimi təqdim olundu.Lakin son illərdə birgə qərarların qəbulu və xəstə amillərinin nəzərə alınmasının tanınması lazım olduğu qəbul edildi. A, B və ya C kimi yerləşdirilmiş bu element RA kimi mürəkkəb xəstəlik üçün xüsusi qayğının vacibliyini vurğulayır. Bir revmatoloqun nəzarəti altında olmağın terapiyanın erkən başlaması, zədələnmələrin qarşısının alınması və cərrahi əməliyyatların azaldılması baxımından xəstələr üçün faydalı olduğuna dair güclü sübutlar var. Bundan əlavə, revmatoloqlar csDMARD və bDMARD-ların istifadəsi ilə bağlı ən dərin təcrübəyə malikdirlər. Buraya bu dərmanların mənfi təsir profilləri, həmçinin RA-da müşayiət olunan xəstəliklərlə bağlı anlayış və təcrübə daxildir. Buna görə də, revmatoloqlar vahid yanaşma mənasında A bəndinə uyğun olaraq ən yaxşı qayğı göstərə bilərlər. “İlk növbədə” termininin əsaslandırılması təlimatların əvvəlki versiyalarında geniş müzakirə olunub və tibb bacısı ixtisasları da daxil olmaqla, multidissiplinar qayğı mülahizələrinə və dünyanın bəzi sahələrində revmatologiya üzrə təlimin kifayət qədər olmamasına və digər mütəxəssislərin təcrübəyə malik ola biləcəyinə aiddir. RA rəhbərliyində. Bundan əlavə, xroniki hepatit və ya interstisial ağciyər xəstəliyi kimi bəzi müşayiət olunan xəstəliklər digər mütəxəssislərin məsləhətləşməsini və müalicəsini tələb edə bilər.
- RA yüksək fərdi, tibbi və sosial xərclərə malikdir və bütün bunlar müalicə zamanı revmatoloq tərəfindən nəzərə alınmalıdır.. Yenə də bu prinsip məhz sonuncu dəfə olduğu kimi ifadə edilmişdir, istisna olmaqla, C nöqtəsi idi, həm də sonuncudur. Bu, bütün maraqlı tərəflərə xatırlatmaq məqsədi daşıyır ki, effektiv RA terapiyası - birbaşa xərclərə baxmayaraq - ayrı-ayrı xəstələr, onların ailələri və cəmiyyət üçün iqtisadi yükü azaldacaq, bura birbaşa tibbi xərclər və əlillik və erkən pensiya kimi dolayı xərclər daxildir. Bu kontekstdə nəzərə alınmalıdır ki, birbaşa tibbi xərclər RA-nın aşkar təzahürlərinin müalicəsi ilə birbaşa əlaqəli olanlara əlavə olaraq tutulur və iltihab prosesi ilə əlaqəli müşayiət olunan xəstəliklərdən yaranan xərclər daxildir. Bununla belə, bu məqam həm də təhlükəsizlik və nəticələr daha bahalı olanlara bənzədiyi və terapevtik paradiqma ilə uyğunlaşdığı müddətcə qənaətcil müalicə yanaşmalarına üstünlük verilməli olduğunu söyləmək üçündür. Bəzi ölkələrdə müalicənin yüksək qiyməti müasir terapiyanın əlçatanlığını məhdudlaşdıran mühüm amillərdən biridir (bərabərsizlik) və müalicə strategiyası seçilərkən bu amil nəzərə alınmalıdır. Bu baxımdan, biosimilarların meydana gəlməsi səhiyyə büdcələrinə təzyiqi azaltmaq potensialını təmin edir. Bu nöqtədə, bir çox xəstələrin bütün mövcud müalicələrimizə və terapevtik strategiyalarımıza baxmayaraq, hələ də terapevtik məqsədlərinə çatmadığı bir anlayış olmalıdır. Bundan əlavə, bDMARD-lardan hər hansı biri təsirsiz olan csDMARD və bDMARD-lardan ən azı birindən sonra tətbiq olunarsa, ACR70 şkalası baxımından yalnız təxminən 10% yaxşı nəticələrlə nəticələndi. Bu aspektlər yeni müalicə və ya strategiyalar axtarmağa davam etmək ehtiyacını ortaya qoyur.
| Ümumi Prinsiplər | |
| A | RA ilə xəstənin müalicəsi mümkün olan ən yaxşı yardımı göstərməyə yönəlməli və xəstə ilə revmatoloq arasında razılaşdırılmış qərara əsaslanmalıdır. |
| IN | Terapevtik qərar xəstəliyin aktivliyinə və struktur zədələnmənin inkişafı, müşayiət olunan xəstəlik və təhlükəsizlik kimi digər xəstə amillərinə əsaslanır. |
| İLƏ | Revmatoloqlar ilk növbədə RA xəstələrini müalicə edən mütəxəssislərdir. |
| D | RA yüksək fərdi, tibbi və sosial xərclərə malikdir və bütün bunlar revmatoloq tərəfindən müalicə zamanı onun idarə olunmasında nəzərə alınmalıdır. |
| Tövsiyələr | |
| 1. | TerapiyaRA diaqnozu qoyulduqdan sonra mümkün qədər tez DMARD-lara başlamaq lazımdır |
| 2. | Terapiya hər bir xəstədə davamlı remissiyaya və ya aşağı xəstəlik aktivliyinə nail olmaq məqsədi daşımalıdır. |
| 3. | Xəstəliyin fəaliyyəti zamanı monitorinq mümkün qədər tez-tez aparılmalıdır (hər 1-3 aydan bir); terapiyanın başlanmasından sonra ilk 3 ay ərzində heç bir yaxşılaşma olmadıqda və ya 6 ay ərzində məqsədə nail olmadıqda, terapiyaya düzəliş edilməlidir. |
| 4. | MT ilk terapevtik strategiyanın bir hissəsi olmalıdır |
| 5. | MTX-yə əks göstərişləri (və ya erkən dözümsüzlüyü) olan xəstələrdə (ilkin) terapevtik strategiyanın bir hissəsi kimi leflunomid və ya sulfasalazin verilməlidir. |
| 6. | Qısa GC kursu başlanğıc və ya dəyişiklik zamanı başlamalıdır csDMARDs, müxtəlif dozaj rejimlərində və müalicə kurslarında, lakin klinik olaraq mümkün qədər tez vurulmalıdır. |
| 7. | Terapevtik məqsədə birincil ilə nail olunarsapis proqnozlaşdırıcılar olmadıqda csDMARDs strategiyaları, digərləricsDMARD-lar təyin edilməlidir |
| 8. | İlkin mərhələdə terapevtik məqsədlərə nail olmadıqda Mənfi proqnostik faktorlar olduqda csDMARDs strategiyaları əlavə edilməlidir bDMARD və yatsDMARD; müasir yanaşma müalicəyə başlamaq olardıbDMARD |
| 9. | bDMARD vətsDMARD ilə birləşdirilməlidircsDMARDs; istifadə edə bilməyən xəstələrdəOnurğa kimi csDMARDs, IL-6 inhibitorları vətsDMARD-ların başqalarına nisbətən üstünlükləri ola bilərbDMARD |
| 10. | ƏgərbDMARD və yatsDMARDs təsirsizdir, digər müalicələrbDMARD və yatsDMARD təyin edilməlidir; tək terapiya varsaTNF-inhibitoru təsirsizdir, xəstə başqa bir dərman ala bilərFərqli təsir mexanizmi olan TNF inhibitoru və ya agenti |
| 11. | Əgər xəstə GC çəkilməsindən sonra daimi remissiyadadırsa, tədricən azalma mümkün ola bilər.bDMARD, xüsusilə müalicə ilə birləşdirilirsəcsDMARD |
| 12. | Xəstə daimi remissiyadadırsa, tədricən azalmacsDMARD təyin edilə bilər |
- Simvollar (*, §, #) Cədvəl 3-də müvafiq olaraq səsvermənin nəticələri və razılaşma səviyyələri ilə birlikdə təqdim olunan müxtəlif sübut səviyyələrini göstərir.
- 1 TNF inhibitorları: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARDs və ya müvafiq EMA tərəfindən təsdiqlənmiş/FDA tərəfindən təsdiqlənmiş dərman.
- 2 Abatacept, Rituximab (xüsusi hallarda ilk bDMARD kimi - mətnə baxın) və ya tosilizumab və ya EMA tərəfindən təsdiqlənmiş/FDA tərəfindən təsdiqlənmiş müvafiq dərman, həmçinin təsdiq edildikdən sonra IL-6 yolunun inhibitorları, sarilumab və ya sirukumab.
- 3 Yak inhibitorları (təsdiq edildikdə).
- boDMARD-lar, bioloji olaraq yaradılmış (əsl) DMARD-lar; bsDMARD, DMARD-ların biooxşarları; csDMARD-lar, adi sintetik DMARD-lar; DMARDs, Xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik dərmanlar; EULAR, Revmatizmə Qarşı Avropa Liqası; Jak, Janus kinase; MTX, metotreksat; RA, romatoid artrit; TNF, şiş nekrozu faktoru; tsDMARD-lar, hədəflənmiş sintetik DMARD-lar.
- Simvollar (*, §, #) səsvermənin nəticələri və 3-cü cədvəldə uyğunluq səviyyələri ilə birlikdə təqdim edilən müxtəlif sübut səviyyələrini göstərir.
- 1 TNF inhibitorları: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumb, infliximab boDMARDs və ya müvafiq EMA tərəfindən təsdiqlənmiş/FDA tərəfindən təsdiqlənmiş biooxşar.
- 2 Abatasept, rituximab (xüsusi şəraitdə ilk bDMARD kimi - mətnə baxın) və ya tosilizumab və ya müvafiq EMA tərəfindən təsdiqlənmiş/FDA tərəfindən təsdiqlənmiş biooxşar maddələr, həmçinin təsdiq edildikdən sonra digər IL-6 yolunun inhibitorları, sarilumab və/və ya sirukumab.
- 3 Jak inhibitorları (təsdiq edildikdə).
- boDMARDs, bioloji yaradıcı DMARDs; bsDMARDs, biosimilar DMARDs; csDMARD-lar, adi sintetik DMARD-lar; DMARDs, xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik dərmanlar; EULAR, Revmatizmə Qarşı Avropa Liqası; Jak, Janus kinase; MTX, metotreksat; RA, romatoid artrit; TNF, şiş nekrozu faktoru; tsDMARD-lar, hədəflənmiş sintetik DMARD-lar.
- ilə terapiyaRA diaqnozu qoyulan kimi DMARD-lara başlamaq lazımdır. Bu tövsiyə 2013-cü ildən dəyişməz olaraq qalır və RA üçün hər hansı müalicə yanaşmasının əsas dayaqlarından biridir. Bu o deməkdir ki, (i) 2010-cu il ACR-EULAR təsnifat meyarlarında əks olunduğu kimi, diaqnozun mümkün qədər tez qoyulması zərurəti və (ii) DMARD müalicəsinin erkən başlamasının üstünlüyü (“mümkün qədər tez”), xəstələrin böyük bir hissəsində zərərin qarşısını almağa imkan verir. Bu əsas məqamın ümumi xarakterini nəzərə alaraq, İşçi Qrup burada DMARD növünü göstərmir. Həqiqətən də, bütün DMARD-lar uzunmüddətli nəticələrlə müqayisədə tez uzunmüddətli cavab verə bilməz və aşağıdakı tövsiyələr DMARD terapiyasının növlərinin ardıcıllığını nəzərə alır. Hədəf qrup pre-RA və ya differensiallaşmamış artrit ilə məşğul olmur və beləliklə, RA diaqnozunun artıq qoyulduğu güman edilir. Bununla belə, o, yadda saxlamalıdır ki, istənilən xroniki artrit, hətta differensiallaşmamış olsa belə, müvafiq müalicəni, o cümlədən DMARD terapiyasının nəzərdən keçirilməsini tələb edir, çünki o, adətən öz-özünə keçmir və erkən artritin idarə olunması üçün təlimatların yenilənməsi indicə təqdim edilmişdir. EULAR tərəfindən. Erkən artritin idarə edilməsi üçün EULAR tövsiyələrinin 2016 yeniləməsi. AnnReum2016-cı ildə;doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210602. LoA 9.9 ilə bu tövsiyə bütün məsələlər üzrə yüksək razılığa gəldi (). LoA 1a; LoA 9.9.
- Müalicə, hər bir xəstədə davamlı remissiya və ya aşağı xəstəlik aktivliyi məqsədinə nail olmağa yönəldilməlidir.. Bu tövsiyə iki müalicə məqsədini əhatə edir: remissiya, xüsusən də DMARD-dan əziyyət çəkməyən xəstələrdə və əsasən əvvəlki terapiyanın müvəffəqiyyətsiz olduğu xəstələrdə aşağı xəstəlik aktivliyi. Klinik remissiya və ya aşağı xəstəlik aktivliyi ayrıca terapevtik hədəf kimi qeyd olunur, hər hansı bir xəstəliyin kəskinləşməsi xəstəliyə qeyri-adekvat nəzarət kimi qəbul edilməlidir, beləliklə, əgər xəstə faktorları buna mane olmursa, açıq şəkildə terapevtik yanaşmanın dəyişdirilməsini təklif edir. Müalicənin məqsədlərini və bu məqsədə çatmaq üçün vasitələri aydınlaşdırmaq və razılaşdırmaq üçün xəstə ilə ünsiyyət böyük əhəmiyyət kəsb edir. Bu, xəstə və provayderin mülahizələrini və məqsədlərini uyğunlaşdırmağa imkan verir və müalicəyə uyğunluğu təşviq edir. 2010-cu ildə "mümkün qədər tez" anlayışı da bu bəndin bir hissəsi idi və cari müzakirə zamanı xüsusi olaraq qeyd etmək qərara alındı ki, müalicə məqsədlərinə uzaq gələcəkdə deyil, tez bir zamanda nail olmaq lazımdır. Həqiqətən də, 3 ay ərzində əhəmiyyətli yaxşılaşma əldə etməyən və ya 6 ay ərzində müalicə məqsədlərinə nail ola bilməyən xəstələrin əksəriyyətinin sonradan arzu etdikləri vəziyyətə çatmayacağına dair kifayət qədər sübutlar var; istisnalar, xəstəlik fəaliyyəti müalicə məqsədinə yaxın səviyyəyə endirilmiş xəstələrə aiddir.
- Xəstəliyin fəaliyyəti zamanı monitorinq tez-tez aparılmalıdır (hər 1-3 aydan bir); Heç bir yaxşılaşma olmadıqda, müalicənin başlanmasından maksimum 3 ay sonra və ya məqsədə 6 aya çatmazsa, terapiya düzəldilməlidir.. Bu məqsədə uyğun müalicə tövsiyəsi 2013-cü ilin inkişaf versiyasında dəyişməz olaraq qalır.Təxminən qiymətləndirmələrin tezliyi xəstəliyin aktivliyinin səviyyəsinə uyğun olaraq tənzimlənməlidir, yəni xəstələrin xəstəlik aktivliyi yüksək olduqda aylıq olaraq daha tez-tez və hər 6-da daha az müalicənin məqsədinə nail olunduğu və davamlı olduğu 12 aya qədər. EULAR, ümumiyyətlə, remissiya üçün birgə xal və ACR-EULAR təriflərini ehtiva edən hərtərəfli xəstəlik fəaliyyəti skorunun istifadəsini tövsiyə edir Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. . Amerika Romatologiya Kolleci / Revmatizmə Qarşı Avropa Liqası, klinik sınaqlar üçün romatoid artritdə remissiyanın müvəqqəti tərifi. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.
- MTX ilk müalicə strategiyasının bir hissəsi olmalıdır. 2013-cü illə müqayisədə, bu paraqrafda "MTX aktiv RA xəstələrinin müalicəsi üçün ilk strategiyanın bir hissəsi olmalıdır" oxunduğu zaman tövsiyələr bir qədər azaldılıb. İşçi Qrup hesab etdi ki, EULAR tövsiyələri əsasən aktiv xəstəliyi olan xəstələrə aiddir, çünki xəstəliyin aktivliyini göstərmək lazım deyil. Effektivliyinə, təhlükəsizliyinə (xüsusilə fol turşusunun olması halında), dozanı və tətbiqetmə marşrutunu fərdiləşdirmək qabiliyyətinə və nisbətən aşağı qiymətə əsaslanaraq, MTX monoterapiya kimi RA xəstələri üçün lövbər ("ilk") dərman olmaqda davam edir. eləcə də digər dərmanlarla kombinasiyada (“müalicə strategiyası”; aşağıya baxın). Bundan əlavə, MTX RA-da komorbidləri və ölümləri azaldır. Erkən artritli xəstələrdə bDMARD-ların klinik sınaqlarında, MTX monoterapiyası bu sınaqlarda de novo GC ilə birləşdirilməsə də, 6 ayda 25% ACR70 reaksiyası ilə əlaqələndirilmişdir (bu, xəstələri aşağı xəstəlik aktivliyi diapazonuna qoyur). MTX dozası fol turşusu əlavəsi ilə subkutan və ya şifahi olaraq həftədə 25-30 mq-a qədər sürətlə artırılmalı və MTX ilə müalicəni qiymətləndirmək üçün MTX-in maksimum dozası tolere edilərsə, təxminən 8-12 həftə saxlanılmalıdır. cavab. Həqiqətən, MTX sürətlə həftədə 25 mq-a düzəldildikdə, cavab nisbətləri daha da yüksək ola bilər (~40% aşağı xəstəlik aktivliyi). Əlbəttə ki, əks göstərişlər və erkən toksiklik potensialı nəzərə alınmalıdır; Bu məsələ 5-ci bənddə müzakirə olunur. Burada qeyd olunan dozalar Asiya xəstələrinə şamil edilmir. Çində həftədə 20 mq-ı keçmək tövsiyə edilmir və Yaponiyada MTX üçün tövsiyə olunan maksimum doza həftədə 16 mq-dır.
- Əks göstərişi olan xəstələrdəMTX (və ya erkən dözümsüzlük),leflunomid və ya sulfasalazin (birinci) müalicə strategiyasının bir hissəsi kimi nəzərdən keçirilməlidir. Bu tövsiyənin məzmunu saxlanılıb; Bununla belə, 5-ci bəndin əvvəlki variantı ilə müqayisədə "MTX əks-göstərişləri hallarında" bir qədər düzəldildi, çünki bunlar "hallar" deyil, əks göstərişləri olan xəstələrdir. İşçi qrupa MTX-nin nisbi təhlükəsizliyi bir daha xatırladıldı və həmçinin, paket vərəqəsini oxuduqdan sonra xəstələrin tez-tez narahat olduqları müvafiq məlumatın təmin edilməsi yolu ilə həll edilməli olduğunu müzakirə etdilər (ümumi siyasət prinsipi A). Bununla belə, bəzən əks göstərişlər (məsələn, böyrək və ya qaraciyər xəstəliyi) və ya dözümsüzlük var. Bu şəraitdə leflunomid (yükləmə dozası olmadan 20 mq/gün dozada) və ya sulfasalazin (3 q/günə qədər artırılmış) daha yaxşı alternativ hesab edilir. Köhnə tədqiqatlar MTX ilə müqayisədə bu dərmanların hər ikisinin oxşar effektivliyini təklif etdi, baxmayaraq ki, MTX bu gün tövsiyə ediləndən daha aşağı dozalarda istifadə edilmişdir. Bununla belə, əvvəlki tapıntıları təkzib edəcək yeni tədqiqatlar aparılmayıb. Yuxarıda sadalanan bütün agentlər arasında yalnız sulfasalazin hamiləlik dövründə məqbul təhlükəsizlik profilinə malikdir. Bəzi ölkələrdə parenteral qızıl hələ də istifadə olunur və klinik effektivliyi danılmaz olsa da, onun təhlükəsizliyi ilə bağlı mübahisələr var; başqa ölkələrdə qızıl duzu artıq yoxdur. Əksinə, hidroksiklorokin və xlorokin kimi malyariyaya qarşı dərmanların istifadəsi, xüsusən də Çində çox yüngül xəstəliyi olan xəstələrdə xüsusilə kombinə edilmiş terapiya və ya monoterapiya kimi hələ də əhəmiyyətlidir. Maraqlıdır ki, antimalarial dərmanlar qlükoza və lipid mübadiləsinə əhəmiyyətli dərəcədə faydalı təsir göstərə bilər və RA-da ürək-damar riskini azalda bilər. Bununla belə, birgə zədələnmə digər csDMARD-larda olduğu kimi eyni dərəcədə yavaşlamır. Bu tövsiyə həm də MTX ilə olduğu kimi, leflunomid və sulfasalazinin monoterapiya kimi və ya digər csDMARD və ya bioloji agentlərlə birlikdə istifadə oluna biləcəyini nəzərdə tutan “müalicə strategiyası” terminindən istifadə edir. Həqiqətən, addım kombinasiyalarının csDMARD keçidi ilə müqayisəsi nəticələrdə əhəmiyyətli fərqlər aşkar etməsə də, mərhələli kombinasiya terapiyaları tez-tez işləyir. LoE 1a; LoA 9.0.
- Qısamüddətli GC-lər işə başladıqda və ya dəyişdirilərkən nəzərə alınmalıdırcsDMARDs, müxtəlif dozaj rejimlərində və tətbiq marşrutlarındadaralmış, lakin azalmalıdırklinik cəhətdən uyğun olduğu qədər tez, tədricən daralır. HA-nın csDMARDs ilə birlikdə artan effektivliyi yaxşı qurulmuşdur. Həqiqətən, indiyə qədər GC plus csDMARD ilə bDMARDs plus csDMARD müqayisə edən bütün sınaqlar oxşar effektivliyi göstərmişdir. 2013-cü ildə Tövsiyə 7-də GC-lər nəzərdən keçirildi, lakin mətn fərqlidir: "Aşağı dozalı GC-lər 6 aya qədər (bir və ya daha çox csDMARD ilə birlikdə) əsas müalicə strategiyasının bir hissəsi kimi nəzərdən keçirilməlidir, lakin azaldılmalıdır. kliniki olaraq tez." məqsədəuyğundur." Hazırkı mətn kompromisdir, işçi qrupunun müzakirəsi zamanı ifadə edilən daha böyük narahatlıq və təklifləri yerinə yetirməyə çalışır.
Şəkil 1
Revmatizmə Qarşı Avropa Liqasının (EULAR) revmatoid artritin (RA) idarə edilməsi üçün 2016 təlimatlarına əsaslanan alqoritm. ACPA, anticitrullinated protein antikoru; ACR, Amerika Romatoloji Kolleci; bDMARDs, bioloji DMARDs; bsDMARDs, biosimilar biosimilar DMARDs; csDMARD-lar, adi sintetik DMARD-lar; DMARDs, Xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik dərmanlar; EMA, Avropa Dərman Agentliyi; FDA, FDA (ABŞ Qida və Dərman İdarəsi) - Qida və Dərman İdarəsi ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamentinin nəzdində fəaliyyət göstərən bir agentlikdir. FDA dərmanların və qida məhsullarının keyfiyyətinə nəzarət edir, qanunvericiliyin və sənaye standartlarının icrasına nəzarət edir. IL, interleykinlər; MTX, metotreksat; RF, romatoid faktor; TNF, şiş nekrozu faktoru; tsDMARD-lar, hədəflənmiş sintetik DMARD-lar. ifadə edərək, '.. .tapered( qələmi itiləyən zaman konik azalma) klinik olaraq mümkün qədər tez” deyən İşçi Qrup vurğulayır ki, QC-lərin azaldılması və nəticədə dayandırılması, adətən müalicənin başlanmasından sonra 3 ay ərzində və yalnız müstəsna hallarda 6 ay ərzində. SLR-də (Sistemik Ədəbiyyat İcmalı) təqdim olunan bir çox potensial risklər səbəbindən, xüsusilə də gündə 5 mq-dan yuxarı dozalarda GC-nin uzunmüddətli istifadəsindən qaçınmaq lazımdır. Bu risklərdən bəziləri yüksək xəstəlik aktivliyinin göstəricisi ilə qarışdırıla bilsə də, 7,5 mq/gün həddi və ya 40 q məcmu dozadan yuxarı dozada ümumi və ürək-damar ölümlərinin artmasına dair sübutlar əhəmiyyətlidir. Məlumdur ki, csDMARD terapiyasına keçərkən İQ olan xəstələrdə GC-nin yeganə terapevtik agent kimi istifadəsi yaxşı təsir göstərmir və əhəmiyyətli mənfi hadisələrlə əlaqələndirilir. Həmçinin, yuxarıda qeyd olunan müddət ərzində GC-ləri geri götürmək mümkün olmadıqda, DMARD terapiyası effektiv olmaya bilər. Nəhayət, qalıq iltihab və ya təkrarlanan artrit kimi bəzi hallarda intraartikulyar GC administrasiyası nəzərdən keçirilə bilər. İşçi Qrupun bəzi üzvləri bəzi xəstələr üçün bir seçim kimi GC-nin xroniki istifadəsini müdafiə etdi; Lakin bu təklif əksəriyyət tərəfindən bəyənilməyib. Əvvəlki illərdə olduğu kimi, GC-də əsas məqam ən çox müzakirə edilən məsələ olsa da, yekun mətn 98% səs çoxluğu ilə nəticələndi. Bununla belə, əvvəlki versiyalardakı tövsiyələrə əsasən, LoA daha aşağı idi (8.7). Bu nisbətən aşağı LoA, çox güman ki, İşçi Qrupun bir çox üzvlərinin bu bəndin həddən artıq liberal olduğunu və GC-nin istifadəsinin daha məhdud olmasını hiss etməsi, digərlərinin isə onun həddən artıq məhdudlaşdırıcı olduğu qənaətində olması ilə əlaqədardır. LoE1a; LoA 8.7. - Əgər ilk csDMARD strategiyası ilə müalicə məqsədinə nail olunmursa, mənfi proqnostik faktorlar olmadıqda, digər variantlar nəzərdən keçirilməlidir.csDMARDs. Bu cümlə əvvəlki tövsiyə 8-in birinci hissəsidir. Son hissə istisna olmaqla, mahiyyətcə eyni şəkildə yazılmışdır, "başqa csDMARD strategiyasına dəyişiklik nəzərə alınmalıdır", nəzərə alınmaqla "digər csDMARD-lar nəzərə alınmalıdır" kimi dəyişdirilib. GC ilə kombinasiyanın alqoritmin (maddə 6) bu müalicə addımı üçün də aydın şəkildə tövsiyə edildiyini və csDMARD birləşmələrinin artıq ilkin müalicə strategiyası kimi xüsusi olaraq tövsiyə olunmadığını nəzərə alın. B mənfi proqnoz faktorlarını təqdim edir. İşçi qrup həmçinin müzakirə etdi ki, erkən csDMARD dözümsüzlüyü alqoritmdə növbəti addıma dərhal keçid demək olan müalicə uğursuzluğu hesab edilməməlidir, əksinə, başqa bir əsas csDMARD-ın bərpasını (əvəz edilməsi) tələb edəcəkdir. LoE 5; LoA 8.5.
- Müalicənin məqsədi birincidən əldə olunmazsacsDMARD terapiyası, mənfi proqnostik amillərin olması halında, əlavəbDMARD və yatsDMARD * nəzərə alınmalıdır; Düzgün təcrübə bDMARD ilə başlamaq olardı. Əvvəlki tövsiyə 8-in ikinci hissəsinin bölgüsü (“mənfi proqnostik amillər mövcud olduqda, bDMARD əlavə edilməlidir”) və yeni 7-ci bənd hədəf qrupun proqnostik amillərin təbəqələşməsinə daha çox diqqət yetirmək istəyini əks etdirir. Hazırda DMARD-lara bir sıra şiş nekrozu faktoru (TNF) inhibitorları (adalimumab, sertolizumab, etanersept, qolimumab və infliximab) daxildir; abatasept (kostimulyasiya inhibitoru); tosilizumab (il-6 reseptor blokatoru, lakin gələcəkdə digər IL-6 reseptor inhibitorları, sarilumab və clazakizumab və ya sirukumab kimi IL-6 inhibitorları da mümkündür); Rituximab (anti B hüceyrə agenti); həm bioloji mənşəli (bo) DMARDs bioloji yaradıcılar (bo) və Avropa Dərman Agentliyi EMA tərəfindən təsdiqlənmiş və ya FDA tərəfindən təsdiqlənmiş biooxşar (bs) biooxşar DMARDlardır.
- (Simvollar * §, #) tövsiyələrdəki müvafiq simvollara istinad edir (Cədvəl 2), müvafiq LƏ-lər göstərilir.
- LoE, sübut səviyyələri; yox, mövcud deyil; SoR, tövsiyə gücü.
- 9. bDMARDs * və tsDMARDs# csDMARD ilə birləşdirilməlidir; csDMARD-ları əlavə dərman kimi istifadə edə bilməyən xəstələrdə IL-6 inhibitorları və tsDMARD-ların digər bDMARD-lara nisbətən bir sıra üstünlükləri ola bilər.. Bu tövsiyə əvvəlki №9-u əvəz edir ("MTX və/və ya digər csDMARD strategiyalarına adekvat cavab verməyən xəstələrdə, QC ilə və ya onsuz, bDMARDs (TNF inhibitorları, abatasept və ya tosilizumab və müəyyən hallarda Rituximab) MTX ilə başlamalıdır. '). Fərdi bDMARD-lar və tsDMARD-lar artıq yuxarıda müzakirə edilsə də, 9-cu bənd indi bütün bDMARD-ların monoterapiyadan fərqli olaraq MTX ilə birləşdirildikdə effektivliyini artırdığına işarə edir. 2013-cü il yeniləməsi ilə müqayisədə indi kombinasiya üçün, hətta tocilizumab üçün daha çox sübut toplanıb. Həmçinin barisitinib üçün kombinasiya müalicəsi monoterapiyadan daha konstruktivdir, lakin klinik və ya funksional cəhətdən effektiv olmasa da. Bununla belə, əlamətlər və simptomlar, fiziki funksiya və oynaqların zədələnməsi baxımından MTX ilə müqayisədə tosilizumab monoterapiyasının bir qədər daha yaxşı effektivliyinə və JAK inhibitorları üçün daha güclü olduğuna dair göstərişlər mövcuddur. Digər bioloji agentlərlə monoterapiyanın MTX monoterapiyasından klinik cəhətdən üstün olduğu aşkar edilməmişdir. TNF inhibitorlarının əlavə effektivliyini təmin etmək üçün MTX 7,5 - 10 mq dozada istifadə edilə bilər və terapiyanın dayandırılması ilə nəticələnən belə aşağı dozalarda dözümsüzlük çox nadirdir. Bundan əlavə, bioloji preparatlar digər csDMARD-larla effektiv şəkildə birləşdirilə bilər.
- 10. bDMARD* və ya tsDMARD§ səmərəsiz olarsa, başqa bDMARD və ya tsDMARD ilə müalicə nəzərdən keçirilməlidir; bir TNF inhibitoru ilə terapiya səmərəsiz olarsa, xəstələr başqa bir TNF inhibitoru və ya fərqli təsir mexanizmi olan bir dərman ala bilərlər. Oxşar tövsiyə 2013-cü ildə təqdim edilmişdir: “Birinci bDMARD səmərəsiz olarsa, xəstələr başqa bDMARD ilə müalicə edilməlidir; Əgər birinci TNF inhibitoru ilə terapiya səmərəsiz olarsa, xəstələr başqa bir TNF inhibitoru və ya fərqli təsir mexanizmi olan bioloji agent qəbul edə bilərlər. Həqiqətən də, bu təlimatların işlənib hazırlanmasından bəri dərc edilən tədqiqatlarda, hətta TNF inhibitoruna ilkin cavab verməyənlər də başqa bir anti-TNF agentinə reaksiya göstərmişlər, bu da TNF ilə ilkin və ikincili terapiya ilə uğursuzluğun aşağı axını müalicəsi üçün nəticə çıxarmağı çətinləşdirir. blokerlər. Birinci hissədə ("və ya tsDMARD") əlavə qismən zəruridir, çünki tsDMARDs (Yak inhibisyonu) hal-hazırda əvvəlki tövsiyələr 8 və 9-a daxil edilmişdir; İşçi Qrup bir və ya bir neçə bDMARD-ın səmərəsizliyini ayırd etməyi seçmədiyi üçün "Birinci" silindi. Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, hazırda Jak inhibitorunun ilk dəfə təsirli olub-olmadığı məlum deyil, ikinci dəfə IL-6 reseptor inhibitorunun və ya IL-6 liqand inhibitorunun tosilizumab qəbul edildiyi təqdirdə təsirli olduğu müəyyən edilməmişdir. səmərəsizdir - bu hələ də tədqiqat gündəliyinin bir hissəsidir. BDMARD-ların digər təsir mexanizmləri ilə uğursuzluğundan sonra TNF inhibitorlarının effektiv və təhlükəsiz olub-olmadığını araşdıran tədqiqatlar və müxtəlif təsir mexanizmləri arasında keçidlə bağlı tədqiqatlar da yoxdur. Bir neçə üzv bDMARD-ların səmərəsiz olduğu halda csDMARD-ların istifadəsinin də nəzərdən keçirilməli olub-olmaması sualını qaldırdı, lakin bu təklif səs çoxluğu qazanmadı.
- QC-lərin tamamilə çıxarılması üçün tədricən azalmadan sonra xəstə daimi remissiyadadırsa, xüsusilə bu müalicə csDMARD-larla birləşdirilərsə, bDMARD-ların tədricən azaldılmasına başlamaq olar. Bu məqam 2013-cü il nəşrindən dəyişməz olaraq qalır.Bu qənaətə etiraz edən yeni məlumatlar dərc olunub. Burada daralma dozanın azaldılması və ya enjeksiyonlar arasında intervalın genişləndirilməsi (“aralıq, məsafə”) deməkdir. Bu, mütləq bDMARD-ların dayandırılmasını nəzərdə tutmur ki, bu da əksər xəstələrdə xəstəliyin təkrarlanmasına səbəb ola bilər. Bununla belə, müalicə dayandırılsa və xəstə alovlansa belə, əksəriyyət (>80%) terapiya yenidən başladıqda əvvəlki yaxşı nəticələrini bərpa edəcək (lakin bəziləri olmayacaq) və xəstələrə müvafiq olaraq məlumat verilməlidir. Müəyyən proqnostik faktorlar var ki, burada azalma uğurlu ola bilər və onlar əsasən erkən RA, yaxşılaşmanın dərinliyi və remissiyanın müddəti ilə əlaqədardır; gələcəkdə bu aspektləri nəzərə alaraq perspektiv tədqiqatlara ehtiyac var. Bu bənd həmçinin dolayı yolla bDMARD-ların MTX gücləndiricisi və ya digər csDMARD ilə kombinasiya müalicəsi üzrə tövsiyə 9-u gücləndirir, çünki bu, bDMARD-ların csDMARD ilə birləşdirildikdə, ilk növbədə, əgər olmasa, daralmalı və bəlkə də dayandırılmalı olduğunu və bDMARD monoterapiyasının azaldılması və dayandırılmasını nəzərdə tutur. hələ kifayət qədər öyrənməmişəm. LoE 2b; LoA 9.0.
- Xəstə daimi remissiyadadırsa, csDMARD-da tədricən azalma həyata keçirilə bilər. 13-cü paraqrafa uyğun gələn 2013-cü il versiyasında deyilir: "Uzun müddətli davamlı remissiya halında csDMARD-ın ehtiyatla dozasının azaldılması xəstə və həkim arasında ümumi qərar sayıla bilər." Bu maddə əhəmiyyətli mübahisələrə səbəb oldu, çünki bu, RA xəstələrini csDMARD-dan istifadə etmədən və ya aşağı dozada buraxmaq demək olardı. Amma ümumilikdə son illərdə bu fikrin nə tərəfdarı, nə də əleyhinə yeni dəlillər tapılmayıb. Müzakirə zamanı mübahisə yaranıb. Burada qeyd edilmişdir ki, azaldılması ilk növbədə dozanın azaldılması deməkdir və csDMARD-ların dayandırılması yalnız müstəsna hallarda mümkün ola bilər. Task Force panelindəki bir çox revmatoloq csDMARD-ların heç vaxt dayandırılmaması lazım olduğu qənaətində idi. Nəticə etibarilə, bu maddə 0-10 miqyasında kifayət qədər yüksək olsa da, aşağı LoA (8.5) aldı. Qeyd edək ki, “xəstə ilə həkim arasında ortaq qərar kimi” ifadəsi artıq çıxarılıb. İşçi Qrupun fikrincə, bütün 12 element arasında bu element üçün ümumi bir həll yolu qeyd etmək, başqa heç bir tövsiyənin xəstəni cəlb etməməsi və ya bu xüsusi tövsiyəni bütün digərləri üzərində vurğulamaq və beləliklə, Fundamental Prinsip A-nı əvəzləməyə ehtiyac olmadığını bildirir. Aydındır ki, aradan qaldırılması Bu ifadənin ifadəsi xəstələrlə ortaq qərarların vacib olmadığını ifadə etmir, əksinə: A prinsipinə uyğun olaraq, bu və bütün digər tövsiyələr üçün son dərəcə vacibdir. LoE-4; LoA 8.5.
Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, pis ekologiya və düzgün qidalanmamaq orqanizmdə su-tuz balansını pozur. Bu, səhər şişkinliyində, üzüyü barmaqdan çıxarmaq çətin olduqda görünə bilər. Sağlam insan yüngül vəziyyətdə oyanır və bir stəkan sudan sonra tualetə getmək qısa müddətdən sonra baş verir. Əgər hər şey sizin üçün əksinədirsə, deməli su-duz balansınız qaydasında deyil.
Bu cür pozuntulara nə səbəb olur:
- yağlı və hisə verilmiş qidalardan sui-istifadə;
- siqaret və alkoqol şəklində pis vərdişlər;
- aşağı fiziki hərəkətlilik;
- böyrəklərin pozulması;
- irsiyyət;
- hipotermiya;
- qəhvə və çayın həddindən artıq istehlakı;
- təmiz suyun qeyri-kafi içilməsi.
Simptomlar
Oynaqlar artıq duzlardan təsirlənsə də, insan bundan xəbərsiz ola bilər, çünki onlarla əlaqəli xəstəliklər tədricən inkişaf edir. İlk simptomlar qəfil hərəkətlərlə, məsələn, çömelmə zamanı, diz eklemleri duzlardan təsirləndikdə, bir böhran şəklində görünməyə başlayır.
Zamanla, ağrı, hətta birgə stasionar olduqda da görünür. Daha sonra sinir uclarını, tendonları və əzələləri əhatə edən iltihablı bir proses başlayır. Bir müddət sonra xəstə ağrının azaldığını hiss edə bilər.
Duzların çökməsinə nə səbəb olur və onu necə tanımaq olar?
Ümumi Səbəblər
Sağlamlığına diqqətli olan insanlar öz-özünə müalicə etmirlər, halsızlıq və ağrı olduqda həkimə müraciət edirlər. Oynaqlar müxtəlif səbəblərdən zədələnə bilər. Özünüzə diaqnoz qoymaq və bilinməyən bir səbəbdən özünüzü sağaltmağa çalışmaq çox ağıllı deyil.
Tutaq ki, bir çiyin ağrıyır və bir insan bunun çiyin birləşməsində duz yatağı olduğuna qərar verərək, xüsusi bir diyetə riayət etməyə başlayır, müxtəlif xalq reseptlərindən, losyonlardan və təpitmələrdən istifadə edir və bu vaxt vəziyyəti daha da pisləşir.
Klinikada hansı diaqnostika aparıla bilər? Yaxşı, birincisi, oynaqların ultrasəsi və ya rentgenoqrafiyası, ikincisi, qan və sidik testləri etmək. Əldə edilən göstəricilərə görə, diaqnozun qoyulması və müalicənin təyin edilməsi məsələsi artıq həll olunacaq;
zəruri hallarda imtahan davam etdiriləcək. Artroz vəziyyətində həkim, ağrıları tez bir zamanda aradan qaldıracaq və iltihabı aradan qaldıracaq və bəlkə də fizioterapiya məşqləri və ya fizioterapiya təyin edən oynaqlar və qığırdaq üçün yaxşı müasir hazırlıqlar təyin edə bilər.
Bədəndən artıq duzları çıxarmaq üçün müəyyən xalq müalicəsinin uyğunluğu ilə bağlı həkimlə məsləhətləşməlisiniz. Bəlkə də təlimatçı ilə fizioterapiya məşqləri tövsiyə olunacaq; ağır, inkişaf etmiş hallarda xəstəxanada müalicə tələb oluna bilər.
Mümkün fəsadlar
Yığılmış duzlar vaxtında çıxarılmazsa, aşağıdakı ağırlaşmalar görünə bilər:
- Osteoporoz. Bədəndə həddindən artıq duz tərkibi sümük toxumasına və oynaqlara mənfi təsir göstərir. Onların vəziyyəti pisləşir, bu, kalsium səviyyəsinin azalması fonunda müşahidə olunur.
- Böyrək daşlarının görünüşü. Bədəndə duzun yığılması ilə əlaqədardır. Böyrəklərdə məskunlaşır, bu da daşların əmələ gəlməsinə səbəb olur.
- Mədə xərçəngi. Həddindən artıq duzlu qidalarla mukozanın daimi qıcıqlanması səbəbindən inkişaf edir.
Evdə gut müalicəsi
Pəhriz düzəldildikdən sonra, iştirak edən həkimin tövsiyəsi ilə ənənəvi müalicəçilərin reseptlərinə uyğun olaraq diyetə dərmanlar daxil etmək mümkündür.
Metod №1
Duzların yığılmasından qurtulmağın bu üsulu şərq təbabətindən gəldi. Olduqca maraqlı reseptdir.
- Yaşınız qədər yemək qaşığı quru düyü taxılını sayın.
- Onu yuyun, şüşə qaba tökün, düyü kənarına ilıq qaynadılmış su tökün.
- Sıx örtün və soyuq yerdə bir gecədə buraxın.
- Səhər suyun qalan hissəsini boşaltın.
- sıyıq bişirmək
Səhər yeməyi üçün düyü sıyığı bişirmək: 1 osh qaşığı götürün. l. isladılmış taxıllar, duz əlavə etmədən 2-3 dəqiqə bişirin.
Qalan düyü təzə qaynadılmış su ilə tökün, soyuq yerdə buraxın. Beləliklə, hər gün səhər yeməyi üçün 1-ci qaşıq düyü bişirin.
Qalan taxılın suyunu dəyişməyi unutmayın. Nişasta düyüdən suya buraxılır, düyü isə bağırsaqlarda artıq duzu özünə çəkir. Nəticədə oynaqlar rahatlaşır, ağrı simptomları yox olur.
Metod № 2
Düyü başqa bir üsulda istifadə olunur. Pişirmə texnologiyası: 70-100 q düyü götürün, yuyun, 2-3 saat suda saxlayın. Sonra suyu dəyişdirin, qaynatın, 2 dəqiqə bişirin.
Suyu boşaldın, düyünü qaynadılmış su ilə yuyun, təzə su əlavə edin, daha 2 dəqiqə qaynadın, suyu yenidən dəyişdirin, düyü yenidən 2 dəqiqə qaynadın. 4-cü qaynamadan sonra ortaya çıxan sıyıq yemək lazımdır, bal və yağ ilə mümkündür.
Bu səhər yeməyi olacaq, bundan sonra nahara qədər daha çox yemək tövsiyə edilmir. Adi süzülmüş içməli su içə bilərsiniz. Nahar, şam yeməyi üçün adi yeməklər, tercihen minimum duz ilə hazırlanır.
Əgər oynaqlarda duz yığılmağa meyllidirsə, iltihablanma riski artır, qan və limfa dövranı pozulur. Əllər təsirləndikdə xəstələr barmaqlarının titrəməsindən şikayətlənirlər. Ənənəvi şəfaçılar kiçik artikulyar oynaqlarda artritin necə müalicə olunacağını sizə xəbər verəcəkdir.
Dərman içmək lazım deyil, soda ilə vannalar edə bilərsiniz, ağrılı oynaqları məlhəmlərlə sürtmək, tibbi horseradish kompresləri qoymaq olar. Səbəblər bilinərsə, kükürddən losyonlar hazırlana bilər.
Tərkibi: xardal tozu, bal və bitki yağı bərabər hissələrdə qəbul edilir. Komponentlər homojen bir kütləə qədər qarışdırılmalıdır. Xəstə oynaqları sürtmək və gecə kompresləri üçün bir məlhəm hazırdır.
Sürtünmə zamanı ağrıları aradan qaldıran, iltihabı aradan qaldıran yüngül masaj istifadə olunur.
Hazırlanma üsulu: qaynadılmış kartof və çovdar ununun bərabər hissələrini qarışdırın. Yaranan kütlədən bir tort hazırlayın. Kompressi tətbiq etməzdən əvvəl dərini bitki yağı ilə yağlayın.
Tortun bir tərəfini skipidarla yağlayın, bu tərəfi ilə ağrılı oynağa qoyun və sarın, çünki kompres adətən gizlənir. Belə bir kompres, turpentin yanmağa başlayana qədər saxlanılmalıdır.
Yanma hissi yoxdursa, kompres bir gecədə buraxıla bilər. Sonra kompresin yerini təzə bitki yağı və ya qidalandırıcı kremlə silin.
Tərkibi: bərabər nisbətdə bal və duz. Hazırlanma üsulu: qarışığın komponentlərini hərtərəfli qarışdırın, yaranan kütləni ağrılı birləşməyə tətbiq edin. Kompressi isti şəkildə sarın, 2 saat saxlayın.
Xoşagəlməz hisslər görünməməlidir. Sonra kompresin yerini ilıq su ilə nəm salfetlərlə yuyun və birləşməni qidalandırıcı kremlə yağlayın.
Yapon alimi K. Nişi tərəfindən müəyyən edildiyi kimi, sidik turşusunun duzlarını ehtiva edən oksalat duzları yalnız oksalat turşusu ilə həll olunur. Bu turşu çiy tərəvəz və meyvələrin həzmi zamanı əmələ gəlir.
Buna görə də, evdə gut müalicəsi üçün xam qida pəhrizindən istifadə etməlisiniz. Bu ayrı bir böyük və ciddi mövzudur başqa bir məqalədə. Və burada dəfnə yarpağı ilə oynaqların müalicəsi haqqında danışmaq istərdim.
Bunu etmək üçün 15 q doğranmış dəfnə yarpağı bir yarım stəkan qaynar su ilə tökülməlidir və bu suyu 5 dəqiqə qaynatmağa davam edin. Sonra həlim yarpaqları ilə birlikdə 2 saat termosda israr edir.
Yaranan məhlulu süzün və gün ərzində bərabər şəkildə kiçik qurtumlarla için. Diqqət: Bir anda bütün maye miqdarını içmək qanaxmaya səbəb ola bilər.
İkinci və üçüncü günlərdə dəfnə yarpağı ilə oynaqların müalicəsi üçün oxşar proseduru təkrarlayın. Sonra bədənə bir həftə istirahət verin. Bundan sonra həlim qəbulunun üç günlük kursunu təkrarlayın.
Belə illik prosedurlar müsbət nəticəni birləşdirməyə və evdə gut müalicə etməyə imkan verəcəkdir. Müvəffəqiyyətli müalicə üçün bədən daxilində maddələr mübadiləsinin normallaşmasını təmin edəcək müvafiq şərait yaratmaq lazımdır.
Bunlara daxildir: gündəlik maye qəbulu 2,0 - 2,5 litr olan duzsuz qələvi pəhrizə riayət etmək və spirtdən imtina etmək. Bu barədə - "Podaqra ilə nə yeyə bilərsiniz" və "Podaqra ilə nə yeyə bilməzsiniz" məqalələrində.
Birinci ildə, gut xəstəliyinin kəskinləşməsi dövrlərinə diqqət yetirərək, dəfnə yarpağı ilə oynaqların müalicəsi üçün 3 oxşar kurs keçirə bilərsiniz. Məsələn, yazda, erkən payızda və qışa daha yaxındır. Gələn il və gələcək üçün xəstəliyin gedişatının müsbət dinamikası ilə kurslar mövsümi edilə bilər: yaz - yay.
Qışda xizək sürmə yaxşı bir profilaktik tədbir ola bilər, bu, oynaqları birdəfəlik qeyri-adi yüklərlə yükləməmək və bədəndən mütəmadi olaraq tərlə artıq sidik turşusunu çıxarmağa kömək etmək üçün mütəmadi olaraq həyata keçirilməlidir.
Bundan əlavə, ayaqların özlərinə lazımi diqqət yetirməlisiniz. Dar ayaqqabı geyinmək gut üçün risk faktorlarından biridir. Lakin, bir qayda olaraq, belə ayaqqabılar görünüşdə daha cəlbedicidir. Və mən onu geyinmək istəyirəm. Necə olmaq?
HƏMÇİNİN OXUYUN: Biləyin aseptik nekrozu
Qısa müddətə dar ayaqqabı geyinə bilərsiniz, məsələn, küçədə və mümkün olan yerlərdə daha boş modellərdən istifadə edin. Eyni zamanda, ayaqların vəziyyətini daim nəzarət edin. Mütəmadi olaraq masaj edin və ya özünü masaj edin, sonra ayaqların əzələlərini inkişaf etdirmək üçün məşqlər edin.
Gündə bir neçə dəfə həyata keçirilən bir prosedurla ayağın və alt ayağın belə bir soyuducu əzələsi, yalnız xəstəliyin qarşısının alınmasını həyata keçirmək mümkündür. Həm də hücumun başlanğıcı zamanı iltihabın tədricən aradan qaldırılması.
Eyni zamanda, damarların və damarların tonunu artırmaqla qan dövranı yaxşılaşır, bu da təsirlənmiş oynaqda qidalanma və ondan toksinlərin drenajı deməkdir. Bu şəkildə, hətta gut hücumunun başlanğıcını dayandıra bilərsiniz.
Eyni zamanda, aşağı proteinli pəhrizə keçməklə, orqanizmdə sidik turşusu istehsalını azaldırıq. Və resepti bu məqalənin əvvəlində təsvir olunan qələvi çayların köməyi ilə onun evakuasiyasını artırırıq.
Sizə sağlıq!
Ənənəvi tibbdə oynaqlarda duz yataqları üçün çoxlu əla təsirli reseptlər var.
Resept 1. Şam fıstığı qabığı ilə müalicə
Dərmanı hazırlamaq üçün 300 və ya 400 qr lazımdır. şam fıstığı. Onları parçalamaq və qabıqları bir bankaya və ya şüşəyə tökmək lazımdır, sonra içinə spirt (tibbi) və ya araq tökün. Gəminin üstünü bir qapaq ilə örtün və qara kağıza sarın.
Üç həftə ərzində dərman isti və qaranlıq yerdə saxlanılır, sonra süzülür və soyuducuda saxlanılır. Səhər müalicə üçün 2 damcı tincture iki qaşıq suda həll edilir və səhər yeməyindən əvvəl acqarına qəbul edilir.
Resept 2. Epsom duzunun müalicəsi
Aptekdə Glauber duzunu almaq lazımdır. 25 q "dərman" 25 hissəyə bölünür və hər gün 1 q qəbul edilir. Duz yarım stəkan suda seyreltilir və acqarına içilir. 25 gündən sonra 5 gün ara verilir, sonra kurs təkrarlanır.
Resept 3. Horseradish yarpaqları ilə müalicə
Ağrılı oynaqda əvvəllər qaynar su ilə bişmiş bir yarpaq horseradish qoymaq lazımdır. Üstünə perqament və ya selofan çəkilir və hər şey yun parça ilə bükülür. Bunu yatmazdan əvvəl etmək lazımdır. Səhər kompresi çıxarıldıqda, horseradish bir gecədə birləşmədən çıxardığı vərəqdə duz örtüyünü görə bilərsiniz.
Bədənin artıq duzdan təmizlənməsi dərman vasitəsi ilə həyata keçirilə bilər. Ancaq hər hansı bir dərmanı özünüz təyin etmək qadağandır. Dərmanların seçimi mövcud patologiyalar əsasında həkim tərəfindən həyata keçirilir. Bədəndəki artıq duzu aşağıdakı dərmanlarla müalicə edə bilərsiniz:
Xalq müalicəsi və ya evdə necə qurtarmaq olar?
Toksinləri və tullantıları çıxarır.Evdə xalq müalicəsi ilə müalicə üsullarından biri gün ərzində maye içməkdir. Gündə ən az 2-3 litr su istehlakı nəzərdə tutulur. Duz yataqları su mühitində həll olunmağa çox yaxşı məruz qalır.
Duzları çıxarmaq üçün təmiz su ilə yanaşı, bitki çayları, şirələr (sitrus meyvələri tövsiyə olunur), meyvə içkilərindən istifadə edə bilərsiniz. Bu terapiya üsulu yalnız sağlamlığın yaxşılaşdırılmasına müsbət təsir göstərməyəcək, həm də arıqlamağa kömək edəcəkdir.
İnsan orqanizmində artıq duzun müalicəsi hərtərəfli olmalıdır. Müsbət təsirə nail olmaq üçün həyat tərzini daha düzgün bir şəkildə dəyişdirmək və pəhrizi tənzimləmək lazımdır.
Qidalanma prinsipləri
Adi pəhrizinizi dəyişdirsəniz, artıq duzu bədəndən xaric edə bilərsiniz. İlk növbədə, istehlak olunan suyun həcmini artırmaq lazımdır - 1,5 litrdən 3 litrə qədər. Həcmi cinsdən, çəkidən və fiziki fəaliyyətdən asılıdır.
Gün ərzində kiçik hissələrdə yemək, sağlam qidaya üstünlük vermək, aşağıdakılardan imtina etmək lazımdır:
- çoxlu ədviyyatlarla ədviyyatlı yağlı və qızardılmış yeməklər;
- fast food
- konservləşdirilmiş və turşu qidalar;
- yarımfabrikatlar;
- qazlı içkilər;
- qəhvə, çay.
Əla sağlamlığın şərtlərindən biri müntəzəm fiziki fəaliyyətdir. Güclü tərləmə bədəndən duzların çıxarılmasına kömək edir. Müntəzəm orta fiziki fəaliyyətlə ilk müsbət nəticələr 1-2 ay ərzində görünəcək.
Orta bir insan üçün 30 dəqiqə davam edən gündəlik məşqlər etmək kifayət edəcəkdir. Orta səviyyəli məşqlər etmək tövsiyə olunur. Rəqs etmək, velosiped sürmək, hovuzda üzmək də faydalıdır.
Yüngül diüretik təsiri olan məhsullar bədəni yığılmış duz və artıq mayedən təmizləməyə kömək edəcəkdir. Bunlara hər hansı yaşıl tərəvəz, çuğundur, soğan, sitrus meyvələri daxildir. Xüsusilə xam formada faydalıdırlar. Tərəvəz və meyvələr bütöv və ya şirəsi ilə yeyilə bilər.
İndi adi düyüdən istifadə edərək oynaqlardan duzun necə çıxarılacağını sizə xəbər verəcəyik. Bizi düyü səhər yeməyi ilə qarşılayacağıq. Hər səhər duzsuz suda az miqdarda düyü qaynadıb bir qaşıq yemək lazımdır.
Bundan sonra, təxminən üç saat yemək və içmək lazım deyil. Əsas sirr ondan ibarətdir ki, bişməzdən əvvəl düyü bir gün təmiz suda isladılır. Müalicə kursu bir aydan iki aya qədərdir.
Səbəblər
Gut artriti ilə oynaqlar (bir və ya bir neçə dəfə) şişir, bu sahədə dəri qızarır və iltihablanır, hərəkət edərkən kəskin ağrı olur. Birgə toxunma zamanı isti olur və istənilən mexaniki təsirlərə, hətta çox yüngül toxunuşlara həssas olur.
Ağırlaşma (gutun hücumu) adətən gecə baş verir. Urik turşusu duzları tez-tez baş barmaqların oynaqlarına yerləşdirilir, lakin ayaq biləyi, diz və əllər də tutula bilər.
Xəstəliyin əsas səbəbi metabolik proseslərdə balanssızlıq, yəni bədəndə duz mübadiləsinin pozulmasıdır. Bu xəstəliklə, sidik turşusu törəmələri - natrium urat kristalları - oynaqlarda yatırılır.
Sağlam bir bədən, fəaliyyətini pozan duzları və bütün zərərli maddələri müstəqil şəkildə çıxara bilir. Bəzən bu proses səhv gedir. Bu, duzun yığılmasına səbəb olur.
Aşağıdakı şərtlər zərərli maddələrin xaric edilməsində uğursuzluqlara səbəb olan səbəblər adlanır:
- böyrəklərin, qaraciyərin patologiyası;
- zəhərlənmə və ya hər hansı bir yoluxucu xəstəliklə baş verən bədənin intoksikasiyası;
- spirtli içkilərin tez-tez istifadəsi;
- qidalanma;
- yaşa bağlı dəyişikliklər;
- oturaq həyat tərzi.
Duzun yığılması bütün bədəndə bərabər şəkildə baş verir ki, bu da bir çox orqan və sistemin işinə mənfi təsir göstərir.
Təmizləmə üçün əks göstərişlər
Duzların bədəndən çıxarılması mürəkkəb bir prosesdir. Mineral maddə əzələlərdə, oynaqlarda, toxumalarda uzanmağa meyllidir. Bir şəxs sağlamdırsa, təmizləmə üsulu zərər verə bilər və su-tuz balansının pozulmasına səbəb ola bilər.
- iltihablı sidik kisəsi;
- ürək-damar sisteminin xəstəlikləri;
- hamiləlik və laktasiya;
- böyrək daşla tıxanıbsa;
- qəbizlik;
- hemoroid;
- allergik reaksiyalar;
- böyrək çatışmazlığı;
- arterial hipertansiyon;
- aritmiya və ürəyin digər pozğunluqları.
Müalicə taktikasını ciddi şəkildə həkiminizlə müzakirə edin.
Bir insanda dayaq-hərəkət sisteminin ciddi xəstəliyi aşkar edildikdə, bunun səbəbini xarici amillərdə - pis ayaqqabıda, avtobus dayanacağından uzaqda olan evdə, sirkə, yeməkdə şəkər, idman zalında düzgün yerinə yetirilməyən məşq, pis həkimlər və s.
İstənilən həkim, Malışev, Malaxov, İvanov deyəcək ki, problem içəridədir. Tez-tez xəstəliklər bədəndə duzun artıqlığına səbəb olur. Bir şəxs birinci, ikinci simptomu hiss etmir, nəticədə xoşagəlməz bir nəticə əldə edir - oynaqların, sümüklərin, əzələlərin iltihabı, təzyiq, ürək xəstəliyi, şişkinlik.
Mineralın həddindən artıq dozası təhlükəlidir. Ondan xilas olmaq və yeni yığılmanın qarşısını almaq vacibdir. Pəhrizinizi nəzərdən keçirin, fiziki aktivliyi artırın, təbii içkilər və şirələr köməyə gələcək. Unutmayın ki, bunlar pis qüvvələr və zərər deyil, sizin həyat tərzinizdir.
Məqalə təsdiqləndi
redaksiya
Təmizləmə reseptləri
Ənənəvi şəfaçılar dərman bitkilərinin müxtəlif hissələrinə əsaslanan çoxlu reseptlər təklif edirlər. Reseptlərin hər biri bədənə öz təsirinə malikdir və şəfaçılar hər bir bitkinin xüsusiyyətləri haqqında ətraflı danışırlar.
Xəstəliyin əlamətləri şəfa verənlərə ən təsirli reseptləri seçməyə imkan verir. Hər bir xəstəlik halında nə etməli, duz yataqlarının özünü necə göstərdiyini, duzları necə çıxaracağını bilirlər.
Hazırlanma üsulu: göyərti yuyun, güclü duz məhlulunda ½ saat isladın. Sonra yarpaqları yuyun, üzərinə qaynar su tökün, incə doğrayın.
Sonra əzilmiş yarpaqları bir parça ilə sıxın, mayeyə 1: 1 su əlavə edin və bir neçə dəqiqə qaynadın. Həlim 2 r içmək tövsiyə olunur. Gündə 50 ml, yeməkdən yarım saat əvvəl.
Hazırlanma üsulu: yasəmən çiçəklərini qurutun, şüşə qaba qoyun, 1:10 keyfiyyətli araq tökün. Konteyneri sıx bağlayın, qaranlıq yerdə 10 gün qoyun. Bu müddət ərzində qarışığı bir neçə dəfə silkələyin. Hazır tincture 1 r içmək tövsiyə olunur. gündə 30 damcı.
HƏMÇİNİN OXUYUN: Sınıq müalicəsindən sonra dirsək kontrakturası
Eyni vasitə ilə qolların və ayaqların oynaqlarını sürtmək, ağrılı yerlərə kompreslər qoymaq lazımdır. Diz, omba, dirsək oynaqları ağrıyırsa, hətta köhnə ağrıları da yaxşılaşdırır.
Necə hazırlanır: 5 dəfnə yarpağı ½ litr qaynar su ilə qaynadılır, sonra başqa 5 dəqiqə bişirilir. Soyudulmuş suyu boşaltın, 1 osh qaşığı əlavə edin. l. bal, yarım limonun suyu, hərtərəfli qarışdırın.
1 gün içmək. Hər gün təzə bir həlim hazırlanır. Kurs - 2 həftə. 2 həftəlik fasilədən sonra müalicəni təkrarlayın.
Hazırlanma üsulu: qurudulmuş yarpaqları toz halına gətirin. ½ çay qaşığı toz 200 ml qaynar su tökün, ½ saat isti yerdə dəmləyin.
Dəmləməni süzün və gün ərzində çay kimi sərbəst için. Təzə lingonberries yemək faydalıdır, müalicə təcrübəsi onların duzları çıxarmaq üçün təsirli hərəkətlərini təsdiqləyir.
qabıq həlimi
Tərkibi: ağcaqayın, aspen, palıd qabığı 10:10:1 nisbətində, əzilmiş vəziyyətdə. Hazırlanma üsulu: həm təzə, həm də qurudulmuş ağac qabığından istifadə edilir. Qarışığı 10 hissə qaynar su ilə tökün, yarım saat bişirin.
Sonra qablar örtülməlidir, isti şəkildə bükülməli, təbii şəkildə soyumağa icazə verilməlidir. Bundan sonra, suyu boşaltın, soyuqda saxlayın. 50 ml 2-3 r içmək. yeməkdən asılı olmayaraq gündə.
Tərkibi: dulavratotunun xırda doğranmış kökləri, taxt otu, bənövşə otu - bərabər nisbətdə. Pişirmə üsulu: 2 osh qaşığı. l. qarışıq xammal 1 litr qaynar su tökün, başqa 15 dəqiqə qaynatın.
Yeməkləri örtün, təbii şəkildə sərinləyin. Bulyonu süzün, 50 ml 2-3 r götürün. gündə, yeməklər arasında.
Kartof həlimi
Pişirmə üsulu: 1 kq yuyulmuş qabığı soyulmuş kartofu iri parçalara ayırın, 3 litr qaynar su tökün, 1,5 saat bişirin. Yeməkləri isti şəkildə örtün, təbii soyuduqdan sonra bulyonu boşaltın, 100 ml 3 r içmək. 1,5 ay ərzində gündə. 1 aylıq fasilədən sonra kurs təkrarlanır.
Hazırlanma üsulu: kiçik tumurcuqların kökünü soyun, doğrayın. 200 q doğranmış rizom götürün, 3 litr qaynar su tökün, 2 dəqiqə bişirin. Bulyonu süzün, 3 gün için. 3 günlük fasilədən sonra təzə bulyon bişirmək, həmçinin 3 gündə içmək lazımdır.
Günəbaxan rizomlarının bir həlimindən istifadə edərkən, həzmi qıcıqlandıran yeməkləri menyudan çıxarmaq lazımdır - ədviyyatlı, duzlu. Nəticə 2-3 həftə ərzində nəzərə çarpacaq, sidiyin rəngi dəyişdikdə, içərisində pas lopaları görünür. Bu çıxan duzlar olacaq.
Derzləri təmizləmək üçün tədbirlər görməyə başlamazdan əvvəl, duzların çıxarılmasının sərbəst şəkildə baş verməsi üçün balanslı bir pəhriz və bədəndə fiziki fəaliyyətin artmasına diqqət yetirmək lazımdır.
Budur ənənəvi tibb reseptləri:
- Dəfnə yarpağı ilə oynaqların təmizlənməsi. 5 q quru dəfnə yarpağı 1,5 stəkan qaynar suya tökülür və 12 saat termosda israr edir. Gün ərzində yeməklər arasında 2-3 xörək qaşığı hazır bulyonu içmək. İnfüzyonu 4 gün içmək, sonra 2 gün ara vermək və ağrı kəsilənə qədər alternativ etmək lazımdır.
- Cəfəri köklərinin infuziyası. 400 q təzə cəfəri kökləri və 3 limon ətçəkən maşından keçir. Nəticədə qarışıq 300 q bal ilə yaxşıca qarışdırılır. Qarışıq bitənə qədər gündə bir neçə dəfə yeməkdən əvvəl bir çay qaşığı götürün. Ənənəvi həkimlərin tövsiyə etdiyi kimi, belə bir kurs ildə 4 dəfə keçirilir.
- Günəbaxan köklərinin infuziyası. Bu resept öz bağçasında günəbaxan yetişdirənlər üçün uyğundur, çünki bu kökləri ümumi bazarda tapmaq çətindir. 3 litr su üçün 1 stəkan quru kök götürün və sözün əsl mənasında 1-2 dəqiqə qaynadın. İnfüzyon bol sərxoşdur, gündə bir neçə stəkan. Günəbaxan kökləri təkrar istifadə edilə bilər, sadəcə indi 5 dəqiqə qaynatın. Müalicə sidik yüngülləşənə qədər, başqa sözlə, oynaqlardan duzlar çıxana qədər davam etdirilir.
- Şüyüd toxumlarının infuziyası. Bir stəkan toxum 500 ml spirt ilə tökülür və qaranlıq yerdə bir həftə dəmləmək üçün göndərilir. Tincture su ilə seyreltildikdən sonra bir çay qaşığı içində götürün. Təmizləmə kursu - 2 həftə.
- Qara turp ilə təmizləmə. 10 kq turpu şirəçəkəndən keçirin. Nəticədə şirə yeməkdən əvvəl 1 xörək qaşığı qəbul edilir. Qalıqlar soyuducuda saxlanılır. Qara turp ağrıyan oynaqda kompres kimi istifadə edilə bilər.
- Yulaf ezmesi kompresi. 2 stəkan su üçün 3 xörək qaşığı taxıl götürün, qaynadın və süzün. Yaranan bulyon ilə bandajı isladın və polietilenlə sarın, birləşməyə tətbiq edin. Soyuqluq hissi görünənə qədər kompresi saxlayın.
- Qoz yarpaqlarının infuziyası. Bir stəkan qaynar su üçün bir kaşığı quru qoz yarpaqlarını götürün və bir saat israr edin. İnfüzyon içkisi 4 osh qaşığı. gündə bir neçə dəfə qaşıqlar.
- Horseradish köklərinin infuziyası. 1 kq təzə yuyulmuş xren kökünü ətçəkən maşından keçirin, üzərinə 4 litr su tökün və 5 dəqiqə qaynadın. Dadmaq üçün bal əlavə edin. Bu dəmləməni gündə bir stəkanda bitənə qədər için.
Bu otlar arasında koltsfoot, qatırquyruğu, bataqlıq cinquefoil, günəbaxan və itburnu kökləri və bir çox başqaları var. Gutun müalicəsi üçün akademik Bolotov Boris Vasilyeviçin üsuluna əsasən, bu otlardan birinin əsasında ən azı bir ay ərzində böyük dozada içilən qələvi çay hazırlanır.
Bu çayı hazırlamaq üçün resept sadədir: 1 osh qaşığı. bir qaşıq bitki xammalı 1 stəkan qaynar suda 15-20 dəqiqə dəmlənir. Gün ərzində bu içkidən 10-12 stəkan qədər içmək lazımdır.
Bədəndən artıq duzları çıxarmağa imkan verən bitki və otların siyahısı, təsviri və istifadə üsulları "Arthrit - Bitki mənşəli müalicə" məqalələr toplusunda tapıla bilər.
İlk dörd həftə ərzində qələvi və əsasən bitki əsaslı pəhrizə riayət olunur. Pəhriz haqqında daha çox "Pəhriz - sağlamlığa aparan yol" məqaləsində oxuya bilərsiniz. Sonra nə var?
Müalicənin ikinci ayında orqanizm ayıgiləsi, lingonberry, iynəyarpaqlı tumurcuqların fermentlərinin köməyi ilə oksidləşir. Çoxistiqamətli təsirlərin belə növbələşməsi - alkalizasiya, sonra isə orqanizmin oksidləşməsi, Boris Vasilyeviçin fikrincə, müsbət nəticə verir və xəstəliyin geriləməsini təmin edir.
Bütün müalicə sxemi müəlliflər B. Bolotov, G. Pogozhevin "Bolotova görə müalicəvi və cavanlaşdırıcı vanna" kitabında ətraflı təsvir edilmişdir. "Piter" nəşriyyatı - 2011.
Sizə sağlıq!
Balanslaşdırılmış pəhriz
Qanda artan karbamid tərkibi ilə kristallar əmələ gəlir. Böyrəklərdə və oynaq çantasında iti kənarları olan kiçik sərt daşlar toplanır. Duzlar daim yumşaq toxumaları zədələyir, xroniki iltihab və ağrıya səbəb olur.
Konservantlar, hisə verilmiş ətlər, marinadlar və güclü ət və ya balıq bulyonları yeyərkən karbamid səviyyəsi yüksəlir. Duzların oynaqlarını təmizləmək üçün kolbasa, şəkər, qara çay və qəhvədən imtina etməli, həmçinin duz qəbulunu gündə 5-8 q-a qədər azaltmalısınız. Desertlər, yarı bitmiş məhsullar, qızardılmış yeməklər və çox ədviyyatlı yeməklər yoxdur.
Bədəndə urik turşusunun konsentrasiyası metabolik prosesləri sürətləndirən təbii və pəhriz məhsulları sayəsində azalır. Oynaqlarda bir böhran və ağrı ilə istifadə etmək tövsiyə olunur:
- Tərəvəz, taxıl, süd və ya meyvələrdən hazırlanmış vegetarian şorbaları. Həftədə bir dəfə zəif balıq və ya ət bulyonlarına icazə verilir.
- Zeytun və ya kətan yağı ilə vinaigrette. Tərəvəz salatları və kələm, pomidor, badımcan, zucchini və yerkökü güveçləri. Qadağaya lobya, noxud və digər paxlalılar daxildir.
- Mukus sıyığı. Faydalı qarabaşaq yarması, yulaf ezmesi, darı, inci arpa və qarğıdalı yarması. Ağ düyü kontrendikedir. Məhsul bağırsaqları bağlayır, kabızlığa və bədənin intoksikasiyasına səbəb olur. Qəhvəyi düyü istehlak edilə bilər, lakin həftədə 1-2 dəfə.
- Remissiya dövründə, ağrı azaldıqda, menyuya az yağlı toyuq və ya hinduşka əti daxil edilir. Mal əti və dovşan yeməyə icazə verilir. Ət yeməkləri ikiqat qazanda və ya sobada bişirilir.
- Turş meyvə və giləmeyvə orqanizmdə duzların konsentrasiyasını azaldır. Alma, armud və ya sitrus meyvələrindən təzə salatlar metabolik prosesləri aktivləşdirir, qığırdaqların bir hissəsi olan kollagenin istehsalını stimullaşdırır. Bu məhsuldan yalnız üzüm və təzə sıxılmış suyu kontrendikedir.
- Buxarlanmış, bişmiş və bişmiş balıq bədəni amin turşuları ilə doyurur. Dəniz və çay növləri faydalıdır. Yalnız qurudulmuş və hisə verilmiş balıq ola bilməz.
- Nanə çayı və itburnu həlimi oynaqlarda və daxili orqanlarda duz kristallarını yuyur. Bitki mənşəli içkilər qələvi mineral su və adi distillə edilmiş su ilə tamamlanır. Böyrəkləri sağlam olan xəstə gündə 2,5 litr maye içməlidir.