R. M. Balabanova, professor, tibb elmləri doktoru, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Dövlət Revmatologiya İnstitutunun Autoimmun pozğunluqların tədqiqi və korreksiyası şöbəsinin müdiri
E. V. Şekşina, tibb elmləri namizədi, kiçik elmi işçi
Simmetrik eroziv-destruktiv poliartrit şəklində periferik (sinovial) oynaqların üstünlük təşkil edən zədələnməsi, sinoviositlərin proliferasiyası və angiogenez ilə müşayiət olunan (onkoloji xəstəliklərə yaxınlaşdıran) xroniki sistemik immun vasitəli iltihabi xəstəlik artroidit adlanır. RA).
Müxtəlif iqlim və coğrafi zonaların yetkin əhalisi arasında RA-nın yayılması orta hesabla 0,6-1,3% təşkil edir. Son illərdə illik insident yüksək səviyyədə qalır - 0,02%. RA cinsi dimorfizm ilə xarakterizə olunur: qadınlar kişilərə nisbətən 3-4 dəfə daha tez-tez xəstələnirlər. Hamiləlik dövründə remissiya tez-tez inkişaf edir. Qadınlarda RA-nın zirvəsi 35-55 yaşda, kişilərdə 40-60 yaşda baş verir.
Xəstəliyin etiologiyası və patogenezi
Bu günə qədər RA-nın səbəbi aydınlaşdırılmayıb. Onun inkişafında həm genetik, həm də ətraf mühit amillərinin rolu ekvivalentdir, bunlar arasında infeksiya, immunizasiya, qidalanma, qanköçürmə, siqaret, UV radiasiya və s. iştirak nəzərdə tutulur.
Xəstəliyə genetik meyl, RA xəstələrinin ailələrində onun yüksək yığılması ilə sübut olunur. Erkən yaşda rast gəlinməsi qohumlarında RA olan ailələrdə daha çox rast gəlinir. Bu xəstəliyə genetik meylin rolu monozigotik əkizlər (12-32%) arasında dizigotik əkizlər (3,5-9%) ilə müqayisədə daha yüksək tezliyi ilə təsdiqlənir.
RA-nın inkişafında endogen amillərdən cinsi hormonlar müəyyən rol oynayır ki, bu da qadınlar arasında xəstəliyin yüksək olması, həmçinin hamiləliyin RA-nın gedişatına müsbət təsiri və doğuşdan sonra və ya onun kəskinləşməsi ilə təsdiqlənir. fasilə. RA olan qadınlarda androgen çatışmazlığı var - testosteron və dehidroepiandrosteron, kişilərdə də aşağı testosteron səviyyəsi var.
RA-nın inkişafında cinsi hormonların iştirakı RA inkişaf riskini azaldan ekzogen estrogenlərin (oral kontraseptivlər) təsirini təsdiqləyir.
Bu xəstəliyin baş verməsinin xarici ekoloji amilləri arasında ilk növbədə infeksiyanın rolu nəzərdə tutulur. RA-nın yoluxucu etiologiyası üçün klassik epidemioloji sübut yoxdur, lakin bu, onun genetik meylli orqanizmdə iştirakını istisna etmir, heyvan tədqiqatları sübut edir.
RA üçün xüsusi (infeksion) tetikleyici müəyyən edilməmişdir, lakin bir çox iddiaçılar var: mikoplazma, parvovirus B19, sitomeqalovirus (CMV), herpes simplex virusu tip 6, Epstein-Barr virusu (EBV). RA-nın daxil olduğu sözdə otoimmün xəstəliklərin inkişaf mexanizmlərindən biri "molekulyar mimika"dır. Mikroblar və viruslar ev sahibi zülallara bənzər zülal strukturlarını (amin turşusu ardıcıllığı) ehtiva edə bilər. Patogenə qarşı immun reaksiya onu aradan qaldırmaq üçün “tərs istiqamətə” çevrilə bilər, nəticədə strukturca xarici antigenlərə bənzər öz antigenləri ilə çarpaz reaksiya yaranır.
RA xəstələrinin zərdabında latent və ya replikativ EBV antigeninə yüksək antikor titrləri var. RA xəstələrinin periferik qan T-limfositləri EBV-müsbət B-limfoblasta bənzər xətləri idarə edə bilmir və bu, nəzarət qrupları ilə müqayisədə RA-da EBV ilə yoluxmuş periferik B-limfositlərin tezliyini izah edir. RA-da tez-tez baş verən bir və ya daha çox virusa uzunmüddətli məruz qalma immun iltihabın başlamasında tetikleyici rol oynaya bilər, çünki virus antigenləri yalnız host antigenləri ilə çarpaz reaksiya vermir, həm də köməkçi təsir göstərir.
Patogenez
RA(?) EF > IgG-nin AutoAG-yə çevrilməsi > IgM,A,G-revmatoid faktorlar + AutoAG = CEC > sinovial toxuma > iltihab vasitəçilərinin aktivliyinin artması, mikrovaskulyar keçiricilik, leykositlərin kimotaksisi, CEK faqositozu > leykositlərin və leyzosomların zədələnməsi > lizosomal fermentlərin sərbəst buraxılması > hüceyrə strukturlarının zədələnməsi > yeni AutoAG-lərin əmələ gəlməsi > zəncirvari reaksiya
Romatoid artritdə naməlum etioloji faktor IgG şəklində antikorların əmələ gəlməsi şəklində birincil immun reaksiyaya səbəb olur. Naməlum bir səbəbdən, onlar çevrilir və otoantigenlərə çevrilirlər ki, bu da Tsupressorlar üçün immun çatışmazlığı şəraitində B-limfositlər tərəfindən Ig M, A, G (revmatoid amillər) qruplarının antikorlarının istehsalına başlayır. Onlar əsasən oynaqların sinovial membranında məskunlaşan və iltihab vasitəçilərinin aktivliyinin artmasına, mikrosirkulyasiyanın pozulmasına və leykositlərin kimotaksisinin aktivləşməsinə səbəb olan avtoantigenlə dövran edən immun kompleksləri (CİC) əmələ gətirirlər.
Faqositoz prosesində neytrofillərin və makrofaqların lizosomları zədələnir, hüceyrə strukturlarını zədələyən lizosomal fermentlər ayrılır. Yeni autoantigenlər, yeni autoantikorlar əmələ gəlir və patoloji proses zəncirvari reaksiya xarakteri alır. Bir müddət səngiyə bilər, lakin sonra spesifik və qeyri-spesifik amillərin təsiri altında yenidən davam edir.
İltihabi prosesin nəticəsi iltihablı toxumaya hüceyrə miqrasiyasının azalması və sonra dayandırılması, sonra hüceyrə apoptozunun və toxuma təmirinin artması ilə xarakterizə olunur. Monositlərin və makrofaqların daimi aktivləşməsi onların bu prosesləri blokada edə bilməməsinə gətirib çıxarır ki, bu da kəskin iltihabın xroniki hala keçməsinə kömək edir.
RA-nın patogenezində prostaglandinlər mühüm rol oynayır.
İltihab və qığırdaqların məhv edilməsində iştirak edən başqa bir mexanizm artan neovaskulyarizasiyadır. Sinoviumdakı bu angiogenez iltihablı və proliferasiya edən hüceyrələrin normal fəaliyyəti üçün zəruri olan qida maddələrinin tədarükünü təmin edən iltihablı hüceyrələrin oynağın toxumalarına nüfuzunun artmasına səbəb olan iltihab əleyhinə sitokinlərin təsiri ilə əlaqələndirilir. Neytrofillərə mühüm rol verilir, onların sayının sinovial mayedə artması kemoatraktantların hiper istehsalına səbəb olur. Neytrofillərin deqranulyasiyası proteinazların, reaktiv oksigen növlərinin, araxidon turşusunun metabolik məhsullarının sərbəst buraxılması ilə müşayiət olunur.
RA-da sinoviumda baş verən proseslər yerli bədxassəli yenitörəmə bənzəyir. Yeni yaranan hüceyrələrin və birləşdirici toxumanın kütləsi normal sinovial membranın kütləsindən dəfələrlə çoxdur. RA-da əmələ gələn pannus qığırdaq, subxondral sümüyü və bağ aparatını işğal etmək və məhv etmək qabiliyyətinə malikdir. RA xəstələrinin sinoviositləri transformasiya olunmuş şiş hüceyrələrinin fenotipik xüsusiyyətlərinə malikdir. Sinovial maye və toxumalarda böyümə faktorlarının, trombositlərin və fibroblastların səviyyəsində artım aşkar edilmişdir. Romatoid sinovit və lokallaşdırılmış malign neoplazmanın oxşarlığı da molekulyar səviyyədə özünü göstərir. Bir sıra sitokinlər hüceyrələrdə uzunmüddətli fenotipik dəyişikliklərə səbəb olmaq qabiliyyətinə malikdir.
RA-da patoloji proses ilk növbədə oynaqlarda və periartikulyar toxumalarda inkişaf edir və xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq öz xüsusiyyətlərinə malikdir.
Sinovit hətta kliniki olaraq dəyişməmiş oynaqda da erkən aşkarlanır. Sinovial membranda pozğunluqlar immunoloji proseslərlə bağlıdır. Prosesin ilkin mərhələlərində stroma limfositlər, plazma hüceyrələri, mast hüceyrələri və makrofaqlar tərəfindən zəif infiltrasiya olunur. T-limfositlər antigendən asılı hüceyrələrin morfoloji və immunoloji xüsusiyyətlərinə malikdir. Plazma hüceyrələrinin prekursorları kimi B-limfositlər və plazma hüceyrələri özləri immunoqlobulinləri in situ sintez edirlər.
Erkən mərhələdə fibroblastlara morfoloji oxşarlığı olan B tipli sinoviositlərin örtülməsinin çoxalması müşahidə olunur. Hüceyrələr fokuslu "palisade" ilə bir neçə təbəqə təşkil edir. Kapilyarlar və məhsuldar vaskulitlər var. Bu mərhələdə sinovial membranda eksudativ və alternativ proseslərin üstünlük təşkil etdiyi aşkar edilir - ödem, çoxluq və fibrinoid dəyişikliklərinin ocaqları.
Qabaqcıl mərhələ xroniki proliferativ prosesin təsviri ilə xarakterizə olunur. Eyni zamanda, villi hiperplaziya və hipertrofiya qeyd olunur. Qapaqlı sinoviositlərin çoxalması bir neçə təbəqənin əmələ gəlməsi və nəhəng hüceyrələrin olması ilə daha aydın olur.
Romatoid sinovitin morfogenezində mühüm yer mikrovaskulyar damarların zədələnməsi - vaskulit və angiomatozdur. Qan damarlarının divarlarında immunoglobulinlərin yataqları aşkar edilir. Bu mərhələdə sinovial qişada revmatoid düyünlər, amiloidoz zamanı isə amiloid kütlələri əmələ gələ bilər.
Gec dövrün bir xüsusiyyəti məhsuldar vaskulit və tromboz ilə birləşən angiomatozdur. Xəstəliyin dalğalı gedişi sinovial membranın morfologiyasında da əks olunur.
Onun altında perikondral hissəsində sinovial pannus əmələ gəlir - damar və lifli toxuma. İnkişaf prosesində qığırdaqda böyüyür, onu məhv edir.
RA-da spesifik morfoloji əlamət romatoid düyündür. Müxtəlif orqan və toxumalarda görünə bilər, lakin ən çox yayılmış lokalizasiya dəri və sinovial membrandır. Düyün palisadlaşmış makrofaqlar, limfositlər və plazma hüceyrələri ilə əhatə olunmuş fibrinoid nekrozun mərkəzidir. Çox vaxt orada nəhəng çoxnüvəli hüceyrələr görünür. Monoklonal antikorların köməyi ilə romatoid düyünlərin inkişafında immunopatoloji reaksiyaların iştirakını təsdiqləmək mümkün olmuşdur.
Romatoid prosesin irəliləməsində xüsusi yer bütün orqanlarda aşkarlanan, lakin spesifik morfoloji xüsusiyyətlərə malik olmayan vaskulitlər tərəfindən işğal edilir. Dəri vaskulitinin əlamətləri olan RA xəstələrində dəri damarlarının tədqiqi göstərdi ki, mikrovaskulyar dəyişikliklər ümumiləşdirilmiş xarakter daşıyır.
Bu xəstəlikdə məhsuldar, dağıdıcı və destruktiv-məhsuldar vaskulitlər aşkar edilir. Damarlar ümumiləşdirilmiş və polimorfik şəkildə təsirlənir - endotelin orta dərəcədə yayılması və xarici qabığın infiltrasiyasından damar divarının orta qabığının nekrozuna qədər. Kiçik çaplı damar lezyonları üstünlük təşkil edir - dəri, skelet əzələləri, daxili orqanlar. Məhsuldar vaskulit və trombovaskulit ən tipikdir, orta qişanın fokus və ya total nekrozu ilə poliarterit nodosa tipli panvaskulit daha az rast gəlinir.
Böyük və orta çaplı damarlarda dəyişikliklər vaza vasorumun zədələnməsi və nəticədə damar divarının işemiyası ilə bağlı ola bilər. Bəzən skleroz və aorta ağzının genişlənməsi ilə müşayiət olunan aortit şəkli var.
Seroz membranların məğlubiyyəti ən çox yüngül fibrinoz efüzyon ilə quru plevrit ilə özünü göstərir, bu da yapışmaların meydana gəlməsinə səbəb olur. Ağciyər toxumasında proses xroniki interstisial pnevmoniya, revmatoid düyünlərin əmələ gəlməsi ilə ocaqlı və ya diffuz pnevmoskleroz tipinə görə inkişaf edir.
Böyrək zədələnməsinə qlomerulonefrit (membranöz və ya membran-proliferativ), nefroangioskleroz, xroniki interstisial nefrit, angiit səbəb olur. Tez-tez nefropatiya amiloid kütlələrinin çökməsi ilə əlaqədardır. Gizli mərhələdə amiloid perivaskulyar şəkildə piramidaların və glomerulların bəzi arteriollarının toxumasında, nefrotik mərhələdə əksər yumaqcıqlarda, damar divarlarında, piramidalarda, kütləvi amiloid çöküntülərində tapılır.
Mədə-bağırsaq traktında qastrit, enterit, kolit əlamətləri aşkar edilir, bunlar tez-tez immunoqlobulinlərin və submukozada fibrinin aşkarlanması ilə təsdiqlənən bir immunokompleks prosesdən qaynaqlanır. Mədə-bağırsaq traktında ən ağır dəyişikliklər selikli qişada amiloid kütlələrinin çökməsi, limfoid-plazmasitik infiltrasiyanın inkişafı ilə damar divarı, selikli qişanın və submukozanın atrofiyası ilə əlaqələndirilir.
Qaraciyər biopsiyası nümunələrində məhsuldar vaskulit, limfoid-histiositik və ya plazmasitik infiltrasiya ilə portal birləşdirici toxuma dəyişiklikləri, sklerotik dəyişikliklər, həmçinin hepatositlərin distrofiyası, nekrozu qeyd olunur. Amiloid lezyonlarında amiloid çöküntüləri göz içi kapilyarları boyunca qaraciyər lobullarının retikulyar stromasında, damar divarında müşahidə olunur. Amiloid çox vaxt parenximanın çox hissəsini əvəz edir.
Dalaqda limfoid toxumanın hiperplaziyası və plazmalaşması, sinusların endotelinin proliferasiyası, zülal çöküntülərinin çöküntüləri aşkar edilir.
RA sinir sisteminin müxtəlif hissələrinə və onun elementlərinə (damarlar, birləşdirici toxuma, sinir lifləri) təsir göstərir. Periferik sistem əsasən vasa nervorum tərəfindən təsirlənir. Sinir sisteminin birləşdirici toxumasında fibrinoid dəyişiklikləri, limfoid və plazma hüceyrələrinin infiltratı, həmçinin amiloid çöküntüləri, mikronekroz aşkar edilir.
RA-nın klinik mənzərəsi
Artikulyar sindrom RA-nın klinik mənzərəsində aparıcı yer tutur. Xəstəliyin başlanğıcı ən çox yarımkəskin (55-70%) olur, adətən kəskin infeksiya və ya xroniki infeksiyanın kəskinləşməsi, soyutma, travma və ya stresli vəziyyətlə təhrik edilir.
Bir neçə həftə və ya ay ərzində artritin inkişafından əvvəl prodromal dövr baş verir, onun əlamətləri yorğunluq, kilo itkisi, təkrarlanan oynaq ağrısı (çox vaxt atmosfer təzyiqinin dəyişməsi səbəbindən), iştahanın azalması, tərləmənin artması, aşağı dərəcəli qızdırma; yüngül anemiya, artan ESR.
V. A. Nasonova və M. G. Astapenkoya (1989) görə, prodromal dövrdə xəstələrin 32% -də səhər sərtliyi inkişaf edir, xüsusən də ətrafların oynaqlarında aktiv hərəkətlə yox olur. Bu simptomun səbəbləri arasında günün daha gec dövrünə keçməsi ilə adrenal hormon istehsalının normal ritminin pozulması, həmçinin yuxu zamanı iltihablı oynaqların ödemli mayesində sitokinlərin yığılması var.
RA-nın ilkin dövründə xəstələrin 1/3-də hərəkətlə ağırlaşan artralji, 2/3-də əl və ayaqların kiçik oynaqlarının simmetrik artriti var. Ağrı və sərtlik səhərlər ən çox olur, axşamlar tədricən azalır. Bu təzahürlərin intensivliyi və müddəti xəstəliyin irəliləməsi ilə əlaqələndirilir, nahara qədər açıq fəaliyyətlə qalır və bəzi xəstələrdə yalnız axşam yox olur.
RA xəstələrinin 8-15% -ində başlanğıc bir neçə gün ərzində kəskin olur. Bu vəziyyətdə xəstə ağrıya səbəb olan vaxtı və hərəkəti göstərə bilər. Artralgiyalar əzələlərdə eyni kəskin ağrı, uzun müddətli səhər sərtliyi, xəstəni hərəkətsizliyə səbəb olan hərarətlə müşayiət oluna bilər.
15-20% hallarda RA, bədən istiliyinin artması, hərəkətin məhdudlaşdırılması olmadan artritin yavaş irəliləməsi ilə hiss olunmadan başlayır.
RA-nın erkən mərhələlərində oynaqların zədələnməsi qeyri-sabit ola bilər və bir neçə ay və ya hətta illərlə öz-özünə yox ola bilər. Xəstələrin 70% -ində iltihab prosesinin inkişafı ilə davamlı poliartrit qeyd edildi. Bir qayda olaraq, ikinci-üçüncü metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal və karpal oynaqlar, bir qayda olaraq, RA-da, daha az tez-tez metatarsophalangeal oynaqlar iştirak edir. Sonra lezyonun tezliyi diz, dirsək, ayaq biləyi ilə təqib edilir. Böyük oynaqların gec cəlb edilməsi bəzi müəlliflər tərəfindən sinovial membran səthinin artikulyar qığırdaqlara nisbətinin daha yüksək olması ilə əlaqələndirilir. Əldə etdiyimiz məlumatlara görə, xəstələrin 87% -də hər şey əllərin kiçik oynaqlarının, 9,7% -ində böyük olanların (diz, çiyin) zədələnməsi ilə başladı. Davamlı mütərəqqi poliartrit 43% -də baş verdi, xəstələrin 57% -ində remissiya dövrləri ilə dalğalı bir kurs keçirdi. Xəstələrin 20,4%-də bud sümüyü başlarının işemik nekrozu inkişaf etmişdir.
Xəstəliyin başlanğıcında bəzi oynaqlar bütöv qalır ("xarici oynaqlar") - distal interfalangeal, baş barmağın birinci metakarpofalangeal oynağı, proksimal interfalangeal kiçik barmaq.
RA-nın erkən mərhələsi dalğalanma simptomu, periartikulyar toxumaların iltihablı ödemi, palpasiya zamanı şiddətli ağrı və müsbət simptom ilə təyin olunan efüzyonun olması ilə simmetrik təsirlənmiş əllərin oynaqlarının eksudativ hadisələrinin üstünlük təşkil etməsi ilə xarakterizə olunur. əlin sıxılması.
Kiçik oynaqlarda dəri bir qədər hiperemik, böyük oynaqlarda isə qızdırma ola bilər. Artikulyar toxumaların iltihabı və refleks əzələ spazmı səbəbindən təsirlənmiş oynaqlarda hərəkət kəskin şəkildə məhdudlaşır, bu da əzələ atrofiyasının inkişafına səbəb olur. Artrit, tendon örtüklərinin iltihablı bir lezyonu ilə müşayiət olunur, daha tez-tez ekstensor, daha az tez-tez əl və ayağın fleksorları.
Xəstəliyin 1-ci ilində xəstələrin 15-20%-də artrit simptomlarının spontan zəifləməsi və xəstəliyin remissiyası baş verə bilər. Lakin əksər xəstələrdə proses eksudativ-proliferativ fazaya keçidlə mütərəqqi xarakter alır.
Ümumi simptomlarla (zəiflik, asteniya, çəki itkisi, yuxunun pisləşməsi, iştah, subfebril temperatur) yanaşı artikulyar sindrom irəliləyir. Artikulyar toxumalarda proliferativ proseslərin üstünlük təşkil etməsi onların qalınlaşmasına, periartikulyar toxumaların davamlı sıx və ya yaylı şişməsinə gətirib çıxarır ki, bu da oynaqların, ilk növbədə kiçik olanların - əllər və ayaqlar, biləklər, biləklər, dizlər, dirsəklər konfiqurasiyasının dəyişməsinə səbəb olur. . RA-da çiyin və bud oynaqları nadir hallarda təsirlənir və onurğanın oynaqları daha nadir hallarda tutulur.
RA təsnifatı
Birincisi, 1961-ci ildə A. I. Nesterov tərəfindən təklif edilmişdir, bundan sonra RA-nın klinikası və gedişatının variantları haqqında yeni məlumatların ortaya çıxması ilə əlaqədar dəfələrlə təkmilləşdirilmişdir. Sonuncu 2003-cü ildə 1-ci Ümumrusiya Revmatoloqlar Konqresində təsdiq edilmişdir.
İki klinik və immunoloji variant müəyyən edilmişdir: seropozitiv və seroneqativ RA. Bu xəstəliyin əsas təzahürü kimi poliartrit hər iki variantı ehtiva edir. Ekstra-artikulyar təzahürlər əsasən seropozitiv varianta aid edilir və yalnız revmatoid mənsubiyyətinin şübhəsiz olduğu yerlərdə təqdim olunur. Buraya həmçinin RA-nın xüsusi forması - Felty sindromu daxildir. RA-nın seroneqativ variantının özünəməxsus klinik və laborator xüsusiyyətləri vardır, buna böyüklər Still sindromu da aid edilir.
Xəstəliyin fəaliyyətini xarakterizə edən 4 dərəcə fərqlənir: 0 - remissiya, 1 - aşağı, 2 - orta, 3 - yüksək. Fəaliyyətin tərifi ən labil klinik və laborator əlamətlərə əsaslanır:
- görmə analoq şkalasında (VAS) ağrının şiddəti, burada onun olmaması sıfıra bərabərdir və maksimum dəyər 10 sm-dir.
- dəqiqələrlə səhər sərtliyinin müddəti
- ESR və CRP göstəriciləri
Ölkəmizdə CRP-nin tərifi standartlaşdırılmamışdır, ona görə də biz normanı ilkin dəyər kimi götürdük, sonra isə onun 2-3 dəfə və ya daha çox artıqlığını götürdük.
Xarici revmatoloqlar RA fəaliyyətini qiymətləndirmək üçün DAS-dan (xəstəlik aktivliyi balı) istifadə etməyi təklif etdilər.
ICD X-ə əsasən, RA-nın aşağıdakı təsnifatı qəbul edilir: İltihabi poliartropatiyalar
Revmatoid ağciyər xəstəliyi
Xəstəliyin təsnifatı, həkimə terapevtik taktikaları təyin etməyə imkan verəcək prosesin gedişatını, fəaliyyətini qurmaq üçün lazımdır.
Hazırda revmatoloqların IV Konqresində müzakirə olunacaq iltihab fəaliyyətinin göstəricisi (SAS) praktiki təbabətdə istifadə üçün təklif edilmişdir.
RA irəliləməsi hələ də radioloji meyarlara əsaslanır:
- Osteoporoz və sümük qığırdaqlarının məhv edilməsi (oynaq boşluğunun daralması, kiçik tək uzura)
- Osteoporoz, oynaq boşluğunun daralması, çoxsaylı eroziyalar
- II mərhələ əlamətləri və ankiloz
Fərqli oynaqlarda olan xəstədə fərqli rentgenoqrafik dəyişikliklər ola bildiyinə görə xəstəliyin mərhələsi oynağın maksimum zədələnməsi (əsasən əllər, ayaqlar) ilə qiymətləndirilir.
Funksional siniflərə bölünmə qəbul edilir, o cümlədən xəstənin özünə xidmət etmək, qeyri-peşəkar fəaliyyətlə məşğul olmaq (asudə vaxt, idman, hobbi və s.), O cümlədən peşə vəzifələrini yerinə yetirmək qabiliyyəti, lakin yaş və cinsiyyət nəzərə alınmaqla (təhsil, iş, məişət və s.).
4 funksional sinif müəyyən edilmişdir I - özünə xidmət etmək, qeyri-peşəkar fəaliyyətlə məşğul olmaq və peşə vəzifələrini yerinə yetirmək qabiliyyəti qorunur.
II - özünə xidmət edə və qeyri-peşəkar fəaliyyətlə məşğul ola bilər, lakin öz peşəsi ilə məhdudlaşır
III - yalnız özünə xidmət edə bilər
IV - kənar köməyə ehtiyacı var
Xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik dərmanlarla (DMARDs) erkən diaqnoz və aktiv şəkildə başlayan terapiya oynaqların məhv edilməsini və xəstəliyin ekstraartikulyar təzahürlərinin inkişafını yavaşlatmağa kömək edir.
7 əlamət var və onlardan dördü varsa, romatoid artrit diaqnozu qoyulur.
- Səhər sərtliyi. Oyandıqdan bir saat sonra oynaqlarda və periartikulyar olaraq olması.
- 3 və ya daha çox oynağın artriti. Ən azı 6 həftə oynaqda şişlik və ya efüzyon. Bunlar proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal oynaqlar, bilək, dirsək, diz, ayaq biləyi, metakarpofalangeal oynaqlardır.
- Əl oynaqlarının artriti. Ən azı 4 həftə ərzində bilək, interfalangeal proksimal və metakarpofalangeal oynaqların şişməsi.
- Simmetrik artrit. 6 həftə ərzində 3-cü bənddə göstərilən oynaqların ikitərəfli iştirakı (mütləq simmetriya olmadan).
- Romatoid düyünlər. Həkim tərəfindən aşkar edilən ekstensor səthində və ya periartikulyar sahədə subkutan.
- Romatoid faktor (RF).
- X-ray dəyişiklikləri. Eroziyalar və ya sümük dekalsifikasiyası da daxil olmaqla, əllərdə və biləkdə RA üçün tipikdir.
Laborator tədqiqat
RA üçün xüsusi göstəricilər yoxdur. Bununla belə, laboratoriya müayinəsi klinika ilə müqayisədə bu xəstəliyin diaqnozuna kömək edə biləcək bir sıra anormallıqları aşkar edir.
Anemiya aktiv revmatoid proseslə inkişaf edir, adətən normal və ya hipoxrom qırmızı qan hüceyrələrinin sayının orta dərəcədə azalması ilə. Onun şiddəti prosesin fəaliyyəti ilə, xüsusən də birgə iltihabla əlaqələndirilir. Artan anemiya müşayiət olunan şərtlərin baş verməsi ilə baş verir - qan itkisi, pis qidalanma, hemodilyasiya, interkurent infeksiya. RA-da anemiya sümük iliyinin basdırılmasına səbəb olan dərmanlara bağlı ola bilər.
RA-nın xüsusi formaları istisna olmaqla, qan formulu adətən dəyişmir. Beləliklə, Felty sindromu leykneytropeniya ilə, yetkin Still sindromu isə sola sürüşmə ilə leykositoz ilə xarakterizə olunur. O, həmçinin ağır RA-da ola bilər - vaskulit, perikardit, pulmoner fibroz, romatoid noduloz.
RA neytrofil kemotaksisinin azalması, ağır formalarda isə qeyri-adi yüksək peroksidaza aktivliyi olan neytrofillərin görünüşü ilə xarakterizə olunur.
Son illərdə RA-da limfosit subpopulyasiyalarının rolu məsələsi müzakirə olunur. T- və B-limfositlərin nisbəti ilə bağlı məlumatlar olduqca ziddiyyətlidir, onların funksional fəaliyyəti və sitokinlərin və kimyəvi aktiv maddələrin istehsalı daha çox rol oynayır.
Aktiv RA-da trombositoz tez-tez olur, onun mexanizmi tam aydın deyil. Xəstəliyin aktivliyi ilə əlaqələndirilir və tez-tez ikincili amiloidozla müşayiət olunur. Trombositopeniya adətən yatrogenik olur.
Xəstələrin 90% -ində prosesin aktivliyini aydın şəkildə əks etdirən ESR-də artım müşahidə olunur. Onun qısa müddətli normallaşması qlükokortikosteroidlərin intraartikulyar tətbiqindən sonra baş verə bilər və uzun müddət prosesin remissiyasını göstərir. ESR-də davamlı artım əlverişsiz proqnoz əlamətidir.
ESR-dən daha çox dərəcədə prosesin aktivliyi kəskin faza zülallarının - CRP və amiloidin səviyyəsini əks etdirir. CRP ölü hüceyrələrin nüvə fraqmentlərindən istifadə etmək, trombositləri aktivləşdirən faktoru, fosfokolin tərkibli iltihab vasitəçisini bağlamaq və təsirsizləşdirmək qabiliyyətinə malikdir. Sınıqların tezliyi ilə CRP səviyyəsi arasında korrelyasiya aşkar edilmişdir ki, bu da proteinin sümük toxumasının katabolik proseslərində iştirakını göstərir. Davamlı olaraq yüksəlmiş CRP səviyyəsi, RA-nın əlverişsiz gedişatını göstərən birgə destruksiya ilə açıq şəkildə əlaqələndirilir.
Xəstəlik disproteinemiya ilə müşayiət olunur: albumin səviyyəsinin azalması və globulinlərin artması. α 2 -qlobulinin artması qanda qlikoproteinlərin səviyyəsinin artması ilə əlaqədardır və prosesin aktivliyini əks etdirir.
RA, əsas maddəsi glikoproteinləri ehtiva edən birləşdirici toxumanın məhv edilməsi ilə müşayiət olunur. Onların səviyyəsi sialik turşu, seromukoid və s. göstəricilərinə əsaslanan müxtəlif reaksiyalarla müəyyən edilir.
Üç növ immunoqlobulin ola bilən RF-nin tərifi: IgG, IgM və IgA, RA-da yüksək diaqnostik dəyərə malikdir.
RA-da xəstəliyin bütün dövründə xəstələrin 85% -də aşkar edilir, yalnız prosesin aktivliyindən asılı olaraq titr dəyişir. Xəstəliyin erkən mərhələlərində RF aşağı titrlərdə aşkar edilə bilməz və ya aşkar edilə bilməz. RA olan xəstələrin yarısında RF nadir və yüksək titrlərdə (1:128 və ya daha çox) aşkar edilir. Yaşlılarda spontan RF istehsalı ola biləcəyini xatırlamaq lazımdır.
Sistematik prosesin inkişafı ilə RF titri kəskin şəkildə artır və proqnoz baxımından əlverişsiz rol oynayır. Sümük toxumasında eroziyanın inkişafı IgA RF-nin yüksək titrləri ilə əlaqələndirilir. Öz-özünə birləşmə sayəsində RF IgG immun kompleksləri yarada bilər və immunoqlobulinlərin sintezini stimullaşdıra bilir.
Qan serumunda immunoqlobulinlərin əsas siniflərinin konsentrasiyası, bir qayda olaraq, prosesin aktivləşməsi və sistemliliyin inkişafı ilə artır və xüsusilə artır.
RA, visseral təzahürləri, Felty sindromu və vaskulit olan xəstələrin 30-50% -ində aşkar edilən qarışıq krioqlobulinemiya ilə xarakterizə olunur. İmmun kompleksləri (IC) eyni tezlikdə aşkar edilir. Əhali arasında hepatit B və C-nin yüksək yayılmasını və onların RA ilə əlaqəsini nəzərə alaraq, viral hepatitin markerlərinin olması üçün krioqlobulinlərin və CEC-nin yüksək məzmunu ilə bu xəstəliyi olan xəstələri müayinə etmək lazımdır.
RA-nın, xüsusən erkən formaların diaqnozu üçün 3 seroloji marker istifadə olunur:
- anti-keratin antikorları (AKA)
- antiperinüklear faktor (ACE)
- antiRA 33 antikorları
İlk ikisi epitel hüceyrəsinin komponentlərinə qarşı yönəldilir və amin turşusu olan sitrulin olan profilaktikarindən təcrid olunmuş sintetik peptidlərlə reaksiya verir. ACA RA xəstələri üçün spesifikdir - sağlam insanlarda tapılmır.
Diaqnozu təsdiqləmək və yerli aktivliyi müəyyən etmək üçün RA-da dəyişən, rəngi daha sıx, buludlu, azalmış özlülük və boş musin laxtası ilə dəyişən sinovial mayenin öyrənilməsi vacibdir. Sinovial mayedə leykositlərin sayı neytrofillər (25-90%) səbəbindən 25 minə qədər yüksəlir. Protein indeksi 40-60 q / l-ə çatır, qlükoza səviyyəsi isə 2 mmol / l-ə qədər azalır. Leykositlərin sitoplazmasında üzüm salxımına bənzər daxilolmalar aşkar edilir. Bunlar raqositlərdir - faqositozlanmış material olan hüceyrələr: lipoid və ya protein komponentləri, IC və s. RA-da onların kifayət qədər çoxu var - 30-40%. Raqositlər digər xəstəliklərdə də rast gəlinir - psoriaz, lupus, yoluxucu artrit, gut, lakin belə miqdarda deyil. Sinovial mayedə RF tez-tez qan zərdabında olmadıqda belə aşkar edilir.
Müalicə
RA terapiyasının məqsədi ağrıları aradan qaldırmaq, iltihabı azaltmaq, oynaqların məhvini yavaşlatmaq, sistemli prosesi inkişaf etdirmək, funksional qabiliyyəti qorumaq və xəstələrin keyfiyyətini və ömrünü yaxşılaşdırmaqdır.
Bu vəzifələri yerinə yetirmək üçün həm farmakoterapiya, həm də qeyri-farmakoloji tədbirlər - fiziki fəaliyyət və istirahətin dəyişdirilməsi, fizioterapiya, pəhriz, konservativ və ortopedik cərrahiyyə, xəstələrin və onların yaxınlarının xəstəliyin özü və dərmanlarla bağlı maarifləndirilməsi daxil olmaqla multifaktorial yanaşma tələb olunur. istifadə olunur.
Son illərdə terapiyanın başlama vaxtı və RA müalicəsi üçün farmakoloji vasitələrin seçilməsinə dair dünyagörüşündə əhəmiyyətli dəyişikliklər olmuşdur. Bu, xəstəliyin erkən mərhələlərində prosesin geri dönməsinə, palliativ terapiyanın istifadəsi ilə təsirin olmamasına və artikulyar sindromun ilk təzahürlərində erkən mərhələlərdə aqressiv müalicə ilə əhəmiyyətli müvəffəqiyyətə əsaslanır.
RA üçün farmakoterapiya xəstəliyin simptomlarını aradan qaldıran və bu xəstəliyin gedişatını dəyişdirən dərmanları əhatə edir. Bunlar qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlardır (NSAİİ), əsas təsir mexanizmi 2 izoforma - COX-1 və COX-2 olan siklooksigenaza (COX) fermentinin fəaliyyətini maneə törətməkdir. COX-1 normal homeostazın saxlanmasında rol oynayan fizioloji fermentdir: mədə mukozasının qorunması, böyrək funksiyası, trombositlərin yığılması, makrofaqların differensasiyası. COX-2-nin ifadəsi prostaglandinlərin (PG) sintezini təmin edən müxtəlif fizioloji və patoloji stimullar tərəfindən induksiya olunur.
NSAİİlər ağrı və iltihabın şiddətini azaldır, lakin iltihab əleyhinə sitokinlərin yaratdığı oynaqlarda dağıdıcı proseslərin qarşısını almır. Bu dərmanların qəbulu xəstəliyin gedişatını maskalaya bilər, həmçinin ağır mənfi reaksiyalara, ilk növbədə mədə qanaxmasına, böyrək funksiyasının və ürək-damar sisteminin pozulmasına səbəb ola bilər.
Risk altında olan RA xəstələri üçün (yaşlı yaş, xora tarixi, siqaret çəkmə, qlükokortikosteroidlərin qəbulu) seçilən dərmanlar COX-2 inhibitorları və ya COX-1-i qoruyan dərmanlardır. Bu günə qədər bir neçə onlarla NSAİİ məlumdur, lakin RA müalicəsi üçün arilasetik (diklofenak natrium / kalium, ortofen), arilpropionik (ibuprofen, naproksen, ketoprofen, flurbiprofen), indolasetik (indolasetik) arilalkanoik turşuların törəmələrinə üstünlük verilir. sulindak), enolik (piroksikam, tenoksikam).
NSAİİ-lərin yeni sinfi - COX-2 inhibitorları (nimesulid, meloksikam, selekoksib) daha təhlükəsizdir və mədə-bağırsaq risk faktorları olan xəstələr üçün tövsiyə olunur.
Yüksək selektiv COX-2 (rofekoksib, selekoksib) miokard infarktı və insult riski ilə ehtiyatla istifadə edilməlidir.
Son illərdə yüksək analjezik təsiri olan yeni NSAİİlər yaradılmışdır - xefocam, aceclofenac (Aertal), valdecoxib.
NSAİİ ilə RA xəstələrinin müalicəsi, xüsusən də minimal və orta dərəcədə xəstəlik aktivliyi olan artikulyar formalarda başlanır. Seçim, xəstənin fərdi həssaslığını, dərmanın effektivliyini, yan təsirlərin mümkünlüyünü, xəstənin qəbul etdiyi digər dərmanlarla birləşməsini nəzərə alaraq empirik şəkildə aparılır.
Müalicə orta gündəlik dozadan başlayır:
Dərmanın effektivliyinə və yaxşı tolerantlığına əmin olaraq, uzun illər tövsiyə olunur. Ağrının şiddətini, eksudativ komponenti azaldırsa, hərəkət diapazonunu və həyat keyfiyyətini qoruyursa, doza adekvat sayılır.
NSAİİ-lərin uzun müddət istifadəsi ilə qan hüceyrələrinin, laxtalanma sisteminin vəziyyətinin, böyrək funksiyasının və xüsusilə mədə və onikibarmaq bağırsağın selikli qişasının monitorinqi məcburidir, hətta alıcı şikayət etməsə belə, endoskopik müayinə "səssiz" aşkar edir. müvafiq simptomatik terapiya tələb edən xoralar.
Sürətli antiinflamatuar dərmanlara qlükokortikosteroidlər (GC) daxildir, onların təsiri epitel hüceyrələri tərəfindən yapışma molekullarının ifadəsinin inhibə edilməsi, COX-2 aktivliyinin yatırılması, metalloproteinaz genlərinin ifadəsi və iltihab əleyhinə sitokin genlərinin transkripsiyası ilə əlaqələndirilir. HA-lar, proteolitik fermentlərin sərbəst buraxılmasının qarşısını alan lizosomal fermentlər də daxil olmaqla, membran keçiriciliyini azaltmağa qadirdir. Bütün bunlar immun iltihabı yatırmağa yönəlib.
RA-da aşağı dozalı GC-lər təyin edilməlidir - DMARD istifadə edərkən aralıq terapiya olaraq gündə 10 mq-dan çox olmamalıdır (prednizolon kimi).
Sinovial mayenin boşaldılmasından sonra HA-nın intraartikulyar (IV) yeridilməsi ağrı və yerli iltihabı azaldır, lakin bu müalicə üsulu hər 3-6 ayda bir dəfədən çox olmayan bir enjeksiyondan istifadə etmək tövsiyə olunur. Əks təqdirdə, bu, dərmanın oral qəbulu ilə eyni yan təsirlərin inkişafına səbəb olacaq, bunlardan biri də steroid osteoporozudur.
HA-nın dozadan asılı təsiri haqqında məlumatlar təsdiqləyir ki, aşağı konsentrasiyalarda (gündə 10 mq-dan az) onların təsiri genomik təsirlərə görə özünü göstərir, orta dozalarda (gündə 1 mq/kq) reseptor vasitəçiliyi ilə təsir göstərir və yüksək dozalarda (gündə 1 q) HA bir neçə saniyə ərzində hədəf hüceyrə membranlarının fiziki-kimyəvi xüsusiyyətlərinə təsir göstərir. Bu məlumatlar müəyyən dərəcədə GC-nin müxtəlif dozalarının antiinflamatuar və immunosupressiv təsirindəki fərqləri izah edir.
Ən çox RA müalicəsində istifadə olunur
Yetkinlərdə romatoid vaskulit, Felty sindromu və Still sindromunun müalicəsi üçün yüksək dozada HA tələb olunur. Artıq GC qəbul etdikdən sonra ertəsi gün onların antiinflamatuar təsiri özünü göstərir. Dozanın kəskin azalması və ya dərmanın dayandırılması "çəkilmə sindromuna" səbəb ola bilər. Yalnız prosesin kəskinləşməsi əlamətlərinin olmaması həkimə HA-nın gündəlik dozasını daha da azaltmağa imkan verir.
RA-nın torpid gedişində prosesin aktivliyinin qorunması ilə HA-nın saxlama dozası DMARD-larla birlikdə daha uzun müddət saxlanılır. GC terapiyası dövründə qan şəkərinin, kaliumun və kalsiumun səviyyəsinin monitorinqi lazımdır. Osteopeniya/osteoporozu aşkar etmək üçün illik densitometriya tələb olunur. Belə bir diaqnoz təsdiqlənərsə, kompleks müalicəyə kalsitoninlər və bifosfonatlar daxil edilməlidir.
HA təyin edilməsi üçün nisbi əks göstərişlər - mədə xorası, kəskin mərhələdə duodenal xora, diabetes mellitus, hipertoniya, vərəmin aktiv formaları, angina pektorisi, piylənmə, osteoporoz.
RA-nın aqressiv cari variantlarında, 150 ml izotonik natrium xlorid məhlulu üçün 1000 mq metilprednizolon və ya 32-64 mq deksaven 40-50 dəqiqə ərzində venadaxili yeridildiyi qondarma GC pulse terapiyasından istifadə etmək lazımdır. Kurs - 3 gün. MP dozasının yarısını istifadə edə bilərsiniz və alınan təsirdən asılı olaraq infuziyaların sayını artıra və ya azalda bilərsiniz.
HA-nın yüksək kumulyativ dozada uzun müddət istifadəsi Cushing sindromu, adrenal çatışmazlıq, diabetes mellitus, miyopatiya və osteoporozun inkişafına səbəb olur. QC-lər xroniki yoluxucu prosesin (pyelonefrit, vərəm, sinüzit, xolesistit, xroniki herpetik infeksiya) aktivləşməsinə səbəb ola bilər.
DMARD-lar xəstəliyin patogenezinin əsas immun vasitəçi mexanizmlərinə təsiri və sümük məhvini yavaşlatmaq və ya qarşısını almaq qabiliyyətinə görə RA-nın müalicəsində mərkəzi rol oynayır.
Amerika Romatoloji Kolleci (ACR) RA-nın müalicəsi üçün ölkəmizdə də istifadə olunan dərmanların siyahısını təsdiq edib.
Cədvəl 1
| dərman, doza | Təsdiq tarixi | Yan təsirlər |
|---|---|---|
| Aurotioqlükoza, həftədə 25-50 mq | 1947 | Dermatit, stomatit, proteinuriya, trombositopeniya |
| Hidroksiklorokin gündə 200-400 mq | 1957 | retinanın dəyişməsi |
| D-penisilamin gündə 125-750 mq | 1977 | Myasthenia gravis, Qudpasture sindromu |
| Azatioprin gündə 50-150 mq | 1981 | SLE kimi sindrom |
| Metotreksat həftədə 5-25 mq | 1987 | Hepatit, sitopeniya, pankreatit, qaraciyər sirozu, ağciyər fibrozu |
| Auranofin gündə 3-9 mq | 1988 | Nefropatiya, sitopeniya |
| Sulfasalazin, gündə 1-3 q | 1996 | Sitopeniya, Stiven-Conson sindromu |
| Siklosporin A, gündə 2,5-4 mq/kq | 1997 | Dispeptik pozğunluqlar |
| Leflunomid, gündə 20-10 mq | 1998 | Sitopeniya, böyrək çatışmazlığı, hipertoniya, ishal, transaminazların artması, infeksiya |
| Etanercept 25 mq həftədə iki dəfə | 1998 | alopesiya |
| İnfliximab (Remicade), ayda 500-750 mq | 1999 | İnfeksiya |
Bu dərmanlar RA-nın müalicəsi və Federal Formulyar Komitəsi tərəfindən tövsiyə olunur. DMARD-ların effektivliyi çox yaxındır, lakin yan təsirlərin tezliyi və təbiəti ilə fərqlənir. Effektivliyi bir qədər zəif olan antimalarial dərmanlardır, ciddi kontrasepsiya tələb olunur, çünki dölə zəhərli təsir göstərən əlamətlər var.
Metotreksat (MT) təsir spektrinin genişliyinə görə BMARP-nin “qızıl standartı” kimi tanınır. Dərman B-hüceyrələrinin, makrofaqların, neytrofillərin və s. infiltrasiyasını və aktivləşməsini maneə törədir, angiogenezin inkişafına mane olur, sinovial fibroblasta bənzər hüceyrələrin proliferasiyasını, xondrositlərin və osteoklastların aktivləşməsini maneə törədir, RF istehsalını maneə törədir. deqradasiya edən qığırdaq və sümük fermentlərinin aktivləşdirilməsi və sərbəst buraxılması.
MT-yə tolerantlıq 5 il və ya daha çox inkişaf etmir. Artikulyar sindromun başlanğıcında təyin edilməsi eroziv prosesin inkişafının qarşısını almağa kömək edir. MT-nin təsir mexanizmi dehidrofolat reduktaza və digər folatdan asılı fermentlərin basdırılması ilə əlaqələndirilir ki, bu da DNT sintezinin azalması ilə nəticələnir, bu da MT-nin meqadozaları (100-1000 mq/m2) müalicəsi üçün təyin edildikdə baş verir. mutasiyaya uğramış hüceyrələrin yayılmasının qarşısını almaq tələb olunduğu onkoloji xəstəliklər.
Revmatologiyada istifadə edilən MT-nin aşağı dozaları madenosinin sərbəst buraxılması ilə əlaqədar olaraq iltihab əleyhinə və immunosupressiv təsir göstərir. Dərman antiinflamatuar sitokinlərin sintezini kodlayan genlərin ekspressiyasını artırmağa, həmçinin aktivləşdirilmiş T-limfositlərin apoptozunu induksiya etməyə qadirdir.
MT RA-nın bütün variantlarında effektivdir, lakin onun istifadəsi böyrək və ya qaraciyər çatışmazlığı əlamətləri olan, B və ya C hepatiti olan, serum albumin konsentrasiyaları aşağı olan, ağciyər patologiyası olan, yaşlılar və xüsusilə də alkoqoldan sui-istifadə edən diabet xəstələri üçün məhdudlaşdırılmalıdır. MT qəbul edərkən hər ay qaraciyər fermentlərinin səviyyəsini, periferik qanın tərkibini, sidik testlərini (proteinuriya) izləmək lazımdır.
Leflunomid (Arava) izoksazol törəməsidir, aktiv prinsipi malononitrilamid metabolitidir. Onun təsir mexanizmi T-limfositlərin aktivləşməsində mühüm rol oynayan uridin monofosfatın əmələ gəlməsi üçün zəruri olan ferment olan dihidroorotat dehidrogenazanın inaktivasiyasına əsaslanır.
Bu günə qədər RA xəstələrinin bu dərmanla uzun müddətli terapiyasının nəticələri əldə edilmişdir ki, bu da Aravanın təkcə iltihabı dayandırmaq deyil, həm də funksional qabiliyyətini qoruyan və keyfiyyətinə müsbət təsir göstərən oynaqların məhvini maneə törətmək qabiliyyətini göstərir. həyat. Aravanın MT ilə birləşməsi MT ilə sulfasalazinlə müqayisədə daha yaxşı nəticə verir ki, bu da onların təsir mexanizmindəki bəzi fərqlərlə bağlıdır, bu səbəbdən RA patogenezinə daha geniş təsir göstərir.
Arava ilə müalicə zamanı baş verən yan təsirlər arasında ən əhəmiyyətlisi qastralji, dispeptik simptomlar, ishal və qaraciyər fermentlərinin artmasıdır. Bu fenomenlər adətən dərmanın qısamüddətli dayandırılması və ya dozanın azaldılması ilə geri çevrilir. Sitopenik reaksiyalar və alopesiya da qeyd edildi. Leflunomid, MT kimi, RA müalicəsi üçün birinci sıra dərman kimi təsnif edilə bilər.
NSAİİ-lərin sistemli istifadəsinə aşkar əks göstərişlərin olması halında xüsusi əhəmiyyət kəsb edən yerli terapiyadır, bura qlükokortikosteroidlərin venadaxili yeridilməsi və NSAİİ-lərin məlhəm, gel və kremlər şəklində yerli tətbiqi daxildir. Bu metodun daha böyük təhlükəsizliyinə əlavə olaraq, qeyd etmək lazımdır ki, oral və ya parenteral olaraq qəbul edilən NSAİİ-lərin dozası bu fonda azaldıla bilər.
Yerli dəri administrasiyası ilə dərmanın terapevtik konsentrasiyaları birbaşa tətbiq yerinin altındakı yumşaq toxumalarda yaranır və onun kiçik bir hissəsi ümumi qan dövranına daxil olur ki, bu da sistematik mənfi təsirlərin praktiki olaraq qarşısını almağa imkan verir.
Son illərdə yerli olaraq istifadə edilən NSAİİlər üçün tələblər hazırlanmışdır:
- dərman müalicə ediləcək patologiyada təsirli olmalıdır, lakin yerli zəhərli və allergik reaksiyalara səbəb olmamalıdır
- hədəf toxumaya çatmalıdır
- onun serum konsentrasiyası dozadan asılı mənfi təsirlərə səbəb olan səviyyəyə çatmamalıdır
- dərmanın metabolizmi və xaric olması sistemli istifadə ilə eyni olmalıdır
Oynaqların iltihabi xəstəlikləri üçün yerli terapiyanın ən təsirli vasitələrindən biri - Diklovit geləczaçılıq şirkəti OAO Nizhpharm, aktiv tərkib hissəsi kimi 1 q natrium diklofenak ehtiva edir.
Tədqiqatımız RA olan 30 əsasən qadın xəstəni (29 yaş) əhatə etdi, onların orta yaşı 46,5 ± 15,1 il (17 ilə 73 yaş arasında). 2 həftə (14 gün) ərzində gündə 3 dəfə iltihablı oynaq sahəsinə 3-5 sm uzunluğunda bir gel zolağı çəkildi. Tədqiqat zamanı xəstələr NSAİİ-ləri, qlükokortikosteroidləri və əvvəllər təyin edilmiş əsas dərmanları qəbul etməyə davam etdilər, bu müddət ərzində onların dozası dəyişmədi.
cədvəl 2. Diklovit gel (M±S) ilə terapiya zamanı oynaq sindromunun göstəricilərinin dinamikası
Cədvəldən göründüyü kimi. 2, bütün təhlil edilən klinik parametrlərin müsbət dinamikasını qeyd etdi.
Tədqiqat Diklovit gelinin yaxşı tolerantlıqla birlikdə yüksək analjezik effektivliyini və yerli antiinflamatuar təsirini təsdiqlədi ki, bu da onu revmatik xəstəliklər üçün yerli terapiya kimi geniş istifadə etməyə imkan verir.
Müalicənin effektivliyi belə göstəricilərdə 20%, 50% və 70% yaxşılaşmanın nəzərə alınmasını təklif edən ACR meyarlarına uyğun olaraq qiymətləndirilə bilər: şişkin və ağrılı oynaqların sayı, VAS-a görə xəstəliyin aktivliyi, həkim tərəfindən qiymətləndirilmiş və xəstə, ESR, CRP, funksional vəziyyət (HAQ), oynaqlarda struktur dəyişiklikləri. Eyni məqsədlə xəstəliyin fəaliyyət şkalası (DAS) hazırlanmışdır.
Cədvəl 3
Reabilitasiya
RA-da fizioterapevtik üsullar, fizioterapiya məşqləri, masaj, refleks və psixoterapiya geniş istifadə olunur, onların təyin edilməsi prosesin aktivliyi, funksional çatışmazlığın şiddəti, xəstənin yaşı, mövcudluğu nəzərə alınmaqla fərdi olmalıdır. müşayiət olunan xəstəliklər. Artritin kəskin mərhələsində ağrıları yatırtmaq və ümumi və yerli ola bilən birgə funksiyanı qorumaq üçün idarə olunan istirahət tövsiyə olunur.
Eyni zamanda, uzanmış və ya oturmuş vəziyyətdə izometrik (statik) məşqlər təyin edilməlidir. Dörd başlı femoris üçün 6 saniyə müddətində gündə ən azı üç maksimum sancma və 21 saniyəlik fasilə etmək lazımdır. Təsirə məruz qalan oynaqda izometrik məşqlərlə yanaşı, sağlam oynaqlarda maksimum hərəkət diapazonunu saxlamaq üçün kinezioterapiya (hərəkət terapiyası) tətbiq edilməlidir. Bu mərhələdə yüklə dartma və məşqlər kontrendikedir. Kriyoterapiya iltihabı, ağrıları aradan qaldırır və əzələ spazmının qarşısını alır. Ortezlər gündüz və gecə 1-2 saat istifadə edilməlidir.
Şiddətli ağrı sindromu, ambulator şəraitdə və bir xəstəxanada sinovit olan xəstələrə yerli olaraq ultrabənövşəyi şüalanma (eritemal dozalar), infraqırmızı lazer və maqnitoterapiya, hidrokortizon və ya prednizolon ultrafonoforez, kriyoterapiya, palçıq tətbiqləri (20-40 °) təyin edilir. Zərbə ən çox təsirlənən 2-3 oynaqda, hər biri üçün 6-10 prosedurda həyata keçirilir.
RA-nın subakut mərhələsində hərəkətlərin koordinasiyasını yaxşılaşdırmaq üçün izometrik məşqlər də tövsiyə olunur. Oynaqda hərəkət diapazonunu artırmağa davam etməzdən əvvəl bunun üçün əzələ aparatını hazırlamaq lazımdır, bunun üçün fleksorların əzələlərini uzatmaq və ekstensorları gücləndirmək üçün aktiv məşqlər aparılır. Yerdə və ya divanda edilməli olan kinesiterapiya da tövsiyə olunur. Bu mərhələdə peşə terapiyası tələb olunur.
Kəskin dövrdə istifadə olunan fiziki amillərə əlavə olaraq, bir qrup atermik fiziki faktorlar təyin edilir: aşağı tezlikli impuls cərəyanları, Bernard diadinamik cərəyanları, müdaxilə cərəyanları. Ultrasəs təyin edərkən, şikayətləri artıra və müalicənin təsirini azalda bilən istilik effekti nəzərə alınmalıdır.
İltihabi aktivliyin azalması və ya olmaması ilə artralji, oynaqlarda proliferativ dəyişikliklər, xəstəxanada və ambulator şəraitdə RA olan xəstələrin reabilitasiya müalicəsi kompleksində əzələ kontrakturaları, analgin ultrafonoforez və ya induktotermiya (aşağı istilik dozaları) ), ozokerit, parafin və palçığın istifadəsi ilə termoterapiya təyin edilir (37-40 °).
Termal prosedurlara əks göstərişlər olduqda, bu kateqoriya xəstələrdə olduqca təsirli olan aşağı temperaturun (20-24 ° C) peloterapiyası tövsiyə olunur. Əzələ hipotrofiyası halında, impulslu aşağı tezlikli cərəyanlardan (sinusoidal, modulyasiya edilmiş, diadinamik və s.), kriyoterapiyadan istifadə edərək əzələlərin elektrik stimullaşdırılması istifadə olunur. Analjeziklər, mis, yod, litium ilə elektroforez aparmaq mümkündür.
Artritin xroniki mərhələsində geniş spektrli fiziki üsullar və məşq terapiyası (LFK) istifadə olunur - aktiv hərəkətlər, aktiv-köməkçi, müqavimətlə passiv və / və ya tədricən artan yük. Əsas meyar 1-2 saat ərzində məşq etdikdən sonra oynaqlarda ağrı sindromunun, yorğunluğun və ya sərtliyin görünüşü və ya artmasıdır ki, bu da yükün azaldılmasına əsas verir.
Servikal bel üçün izometrik məşqlərə üstünlük verilir. Kinesiterapiyadan əvvəl əzələləri rahatlaşdırmaq və qan dövranını yaxşılaşdırmaqla analjezik təsirə nail olmaq üçün elektro- və istilik prosedurları aparılmalıdır.
RA-nın ortopedik cərrahiyyəsi
Əlavə bir əlaqə kimi RA-nın kompleks müalicəsi şərti olaraq konservativ və operativ bölünən revmatik ortopediyanı əhatə edir.
Xəstəliyin başlanğıc dövründə, oynaqların əhəmiyyətli disfunksiyaları olmadıqda, revmatik ortopedin rolu xəstəyə tipik artikulyar deformasiyaların qarşısının alınmasının əsaslarını öyrətməkdir. Müalicə mövqeyi mühüm yer tutur. Metakarpofalangeal oynaqlarda barmaqların dirsək sümüyünün, eləcə də bilək oynaqlarında əlin əyilmə kontrakturalarını düzəltmək üçün əlverişli fizioloji vəziyyətdə əlin düzgün korreksiyası üzərində xəstənin daimi özünə nəzarətini inkişaf etdirmək lazımdır. Yuxu zamanı əllərə və biləklərə ortezlər qoyulmalıdır - oynaqları düzgün fizioloji vəziyyətdə saxlayan polimer materiallardan hazırlanmış xüsusi qurğular.
Diz ekleminin bükülmə kontrakturasının ilkin qarşısının alınması məqsədi ilə xəstə yatmasını və ya kifayət qədər sərt çarpayıda dincəlməsini, ağrıları aradan qaldırmaq üçün popliteal bölgəyə yerləşdirilən rollerlərdən, yastıqlardan istifadə etməməsini təmin etməyə yönəldilmişdir. Diz ekleminin uzun müddətli fleksiyası əyilmə deformasiyasına gətirib çıxarır.
Quadriseps femoris əzələsini gücləndirməyə yönəlmiş məşq terapiyası aparmaq lazımdır - onun uzun könüllü daralması ("patellanın oynaması") və düzəldilmiş ayağı meylli vəziyyətdə qaldırmaq. Diz eklemleri üçün ortezlər də onları düzəldilmiş vəziyyətdə saxlamaq üçün istifadə edilməlidir. Ortezlərlə müvəqqəti immobilizasiya ağrıları azaldır.
4983 0
Romatoid artrit (RA) periferik oynaqların simmetrik xroniki eroziv artriti (sinovit) və daxili orqanların sistemli iltihabi lezyonları ilə xarakterizə olunan naməlum etiologiyalı iltihablı revmatik xəstəlikdir.
Epidemiologiya
RA ən çox yayılmış xroniki iltihablı xəstəliklərdən biridir, əhali arasında orta hesabla 1% rast gəlinir (müxtəlif ölkələrdə 0,6-1,6%). Xəstəlik qadınlarda kişilərə nisbətən təxminən 2,5 dəfə daha tez-tez baş verir, lakin revmatoid faktor (RF) üçün seropozitiv olan xəstələrdə və yaşlılarda bu cinsi fərqlər göz qabağındadır.Etiologiyası
RA naməlum etiologiyalı multifaktorial otoimmün xəstəlikdir, onun inkişafı bir çox amilləri əhatə edir: ekoloji, immun, genetik, hormonal və s. Aşağıdakı amillər mümkün etioloji əhəmiyyətə malikdir:■ Ekzogen: viruslar (parvovirus B19, retroviruslar, Egpletein-Barr virusu), bakterial superantigenlər (mikoplazma, mikobakteriyalar, bağırsaq bakteriyaları), toksinlər, o cümlədən. tütün komponentləri.
■ Endogen: II tip kollagen. stress zülalları və s.
■ Qeyri-spesifik: travma, allergenlər və s. Güman edilir ki, potensial etioloji
(tetikleyici) amillər RA-nın inkişafında birbaşa deyil, dolayı rol oynayır,
genetik meyl
Xəstələrin qan qohumlarında RA riski təxminən 16 dəfə yüksəkdir. Monozigotik əkizlərdə RA üçün uyğunluq dizigotik əkizlərə nisbətən 4 dəfə yüksəkdir (15-30%). Bu, RA-ya meylliliyin (və ya müqavimətin) həyata keçirilməsində bir neçə genin iştirakını göstərir.RA, üçüncü β-zəncirli hiperdəyişən bölgədə oxşar amin turşusu ardıcıllığına (“ortaq” epitop) malik olan bəzi əsas histouyğunluq kompleksi II sinif antigenlərinin, xüsusən də HLA-DR1 və HLA-DR4 daşıyıcılarında daha çox rast gəlinir. Antigen təqdim edən hüceyrələrdə ifadə edilən bu epitopun strukturunun təhlili göstərdi ki, onun tərkibi T-limfositlərə təqdim edilə bilən antigenin strukturunu məhdudlaşdırmır.
Buna görə də, RA-da T-limfositlərin aktivləşdirilməsi potensial olaraq geniş spektrli fürsətçi "artritogen" antigenlər tərəfindən induksiya edilə bilər, onların ümumi xüsusiyyəti "mənfi yük"dür. Həmçinin güman edilir ki, müəyyən KLA-DR allellərinin daşınması RA-ya “meyl” ilə əlaqəli deyil, xəstəliyin daha ağır gedişatını və revmatoid faktor (RF) üçün seropozitivliyi müəyyən edir. Bundan əlavə, "qoruyucu" HLA-DR allellərinin mövcudluğu və RA-ya "həssaslıq" ilə HLA-DQ allellərinin (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101) daşınması arasında əlaqə müzakirə olunur. Çoxlu sayda digər namizəd genlər (TNF-a, IL-1) və onların reseptorları (IL-10, FcRIII-A, kortikotropin, mannoza bağlayan lektin və s.) təsvir edilmişdir ki, onların polimorfizmi "həssaslığı" müəyyən edir. "və ya "müqavimət" RA,
Hormonal amillər
Cinsi hormonların və prolaktinin rolu, 50 yaşdan aşağı olan RA-nın qadınlarda kişilərə nisbətən təxminən 2-3 dəfə daha tez-tez baş verməsi və daha gec yaşlarda bu fərqlərin düzəldilməsi ilə sübut edilir. Kontraseptivlərin istifadəsi və hamiləlik qadınlarda RA inkişaf riskini azaldır. Əksinə, laktasiya dövründə (hiperprolaktinemiya) RA inkişaf riski əhəmiyyətli dərəcədə artır.RA-da kəskin iltihabdan xroniki iltihaba sürətli keçidi müəyyən edən mühüm mexanizm hipotalamo-hipofiz-adrenal (HPA) oxu səviyyəsindəki qüsurlarla əlaqələndirilir. Bu, immun sisteminin həddindən artıq aktivləşməsinin və xroniki iltihabın qarşısının alınmasında mühüm rol oynayan kortizol sintezinin pozulmasında özünü göstərir.
Ümumilikdə RA-nın inkişafına genetik faktorların töhfəsi 15%, ətraf mühit faktorları isə 85% təşkil edir.
Yu.B. Belousov
RA xroniki eroziv artrit (sinovit) və daxili orqanların sistemli iltihabi lezyonları ilə səciyyələnən naməlum etiologiyalı autoimmun revmatik xəstəlikdir.
Epidemiologiya. RA ən çox yayılmış iltihablı oynaq xəstəliklərindən biridir; onun əhali arasında tezliyi 1-2% təşkil edir. Rusiya Federasiyasının Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyinin Səhiyyənin Təşkili və İnformasiyalaşdırılması Mərkəzi Tədqiqat İnstitutunun məlumatına görə, 2011-ci ildə RA-nın yayılması 240,1: 100,000 yetkin əhalinin. Xəstəlik tez-tez ağırlaşmaların inkişafı, o cümlədən ürək-damar ağırlaşmaları, iş qabiliyyətinin azalması ilə müşayiət olunur; Xəstəliyin başlanğıcından 10-15 il sonra RA xəstələrinin təxminən 90% -ində əlillik diaqnozu qoyulur. Xəstələrin orta ömrü əhalidən 5-20 il aşağıdır.
Etiologiyası quraşdırılmayıb. Digərləri arasında yoluxucu amilin (B qrupu streptokokları, mikoplazmalar, Epstein-Bar virusu) rolu müzakirə olunur. Genetik bir meyl var: RA xəstələrinin ailələrində bu xəstəlik nəzarət qruplarına nisbətən 2 dəfə daha tez-tez baş verir; RA xəstələrində HLA DR4 və HLA Dw4 antigenləri ümumi əhali ilə müqayisədə iki dəfə tez-tez aşkar edilir; B18 və B35 antigenlərinin iştirakı ilə xəstəliyin sistemli təzahürləri daha tez-tez inkişaf edir. Ra-nın inkişafı və inkişafı üçün risk faktorlarına qrip, tonzillit, hipotermiya, insolasiya, oynaq travması, hamiləlik, doğuş, menopoz, psixi travma və siqaret daxildir.
Patogenez. Oynaqların sinovial membranında immunopatoloji reaksiyaların inkişafına əsaslanır. Sinovial membranın qeyri-müəyyən agentinin zədələnməsinə cavab olaraq, IgG-nin Fc fraqmentinə (romatoid amil - Rf), həmçinin ACCP-yə qarşı otoantikorlar sintez olunur. Komplementin aktivləşməsi baş verir, sinovial membranda, arteriyaların endotelində fiksasiya olunan, qan axını ilə yayılan immun komplekslər əmələ gəlir, ağciyərlərdə, ürək, böyrək, dəri, sinir sistemi və s. patoloji proses.
Klinik xüsusiyyətləri
Birgə ağrı:
- səhər intensiv, axşam intensivlik azalır;
- hərəkətlə artır, istirahətdə azalır.
Səhər sərtliyi:
- 30 - 60 dəqiqə və ya daha çox davam edir;
- məşqdən, gəzintidən sonra azalır;
- axşam saatlarında azalır.
Lezyonun lokalizasiyası: erkən dövrdə - 2-ci və 3-cü barmaqların metakarpofalangeal və interfalangeal proksimal birləşmələri; metakarpal və metatarsofalangeal, diz və radiokarpal daha az iştirak edir; "İstisna oynaqları" - distal interphalangeal, I carpometacarpal, I metatarsophalangeal.
Artritin təzahürləri: periartikulyar toxumaların şişməsi, yerli hiperemiya və hipertermi, ağrı, disfunksiya.
Laboratoriya və instrumental tədqiqatlardan alınan məlumatlar:
- ESR, CRP artırır;
- Rf xəstələrin 80%-də aşkar edilir;
- xəstələrin 86-95%-də ACCP aşkar edilir, sitrulinə qarşı anticisimlərin öyrənilməsi RA-nın erkən diaqnozunu 15-20% artırmağa imkan verir;
- maqnit rezonans tomoqrafiyası, rentgenoqrafiya, oynaqların ultrasəs müayinəsi tipik dəyişiklikləri - eroziya, osteoporoz, sümük toxumasının kistik işıqlandırılması, oynaq boşluqlarının daralmasını müəyyən etməyə imkan verir;
- sinovial mayenin müayinəsi: buludlu, 1 µl-də hüceyrələrin sayı 5000-25000-ə çatır (normal olaraq 200-ə qədər), neytrofil leykositlərin sayı - 75% -ə qədər (normalda 20% -dən az); Rf və raqositlər aşkar edilir - sitoplazmasında Rf daxilolmaları olan tut formasına bənzəyən neytrofillər (IgM immunokompleksləri, VD;
- sinovial membranın biopsiyası: histoloji müayinədə hipertrofiya və villi sayının artması, integumentar sinovial, həmçinin limfoid və plazma hüceyrələrinin proliferasiyası, sinovial membranın səthində fibrinin çökməsi, nekroz ocaqları mümkündür;
- HLA B27, B8, B35, DR3, DR4 aşkarlanması.
RA diaqnozu üçün meyarlar(ACR, 1987)
1) 6 həftə ərzində mövcud olan ən azı 1 saat oynaqların səhər sərtliyi;
2) üç və ya daha çox oynağın artriti - periartikulyar yumşaq toxumaların şişməsi və ya ən azı üç oynaqda həkim tərəfindən müəyyən edilən oynaq boşluğunda mayenin olması;
3) əlin oynaqlarının artriti - aşağıdakı oynaqların ən azı bir qrupunun şişməsi: proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal və ya radiokarpal;
4) simmetrik artrit - proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal və ya metatarsofalangeal oynaqların ikitərəfli zədələnməsi;
5) revmatoid düyünlər - dirsək oynağının yaxınlığında və ya digər oynaqların nahiyəsində ön kolun ekstensor səthində həkim tərəfindən təyin olunan dərialtı düyünlər;
6) qan zərdabında hər hansı üsulla təyin olunan Rf-nin olması (müsbət Rf);
7) rentgen dəyişiklikləri - bilək və əl oynaqlarında RA üçün xarakterik dəyişikliklərin, o cümlədən təsirlənmiş oynaqların yaxınlığında yerləşən eroziya və ya kistlərin (sümüklərin kalsifikasiyası) olması.
Diaqnoz qaydaları:
RA diaqnozu 7 meyardan 4-ü təmin edildikdə qoyulur,
halbuki 1-4 meyarları xəstədə ən azı 6 həftə olmalıdır.
RA təsnifat meyarları(ACR/EULAR, 2010)
Meyarlar - Ballar
A. Oynaq zədələnməsinin klinik əlamətləri (fiziki müayinə zamanı şişlik və/yaxud həssaslıq)
1 böyük oynaq - 0 xal
2-10 böyük oynaq - 1 bal
1-3 kiçik oynaq (böyük oynaqlar nəzərə alınmır) - 2 bal
4-10 kiçik oynaq (böyük oynaqlar nəzərə alınmır) - 4 bal
> 10 oynaq (ən azı 1 kiçik oynaq) - 5 bal.
C. RF və ACCP testləri (ən azı 1 test tələb olunur)
Mənfi - 0 xal
Rusiya Federasiyası və ya ACCP üçün zəif müsbət (normanın yuxarı həddini aşır, lakin 3 dəfədən çox deyil) - 2 bal
Rusiya Federasiyası və ya ACCP üçün yüksək müsbət (normalın yuxarı həddi 3 dəfədən çox) - 3 bal.
C. Kəskin Faza Göstəriciləri (ən azı 1 test tələb olunur)
ESR və CRP-nin normal dəyərləri - 0 bal
ESR və ya CRP səviyyəsinin artması - 1 bal.
D. sinovitin müddəti
< 6 нед - 0 баллов
> 6 həftə - 1 xal.
Qeyd. Böyük oynaqlar: çiyin, dirsək, kalça, diz, ayaq biləyi. Kiçik oynaqlar: metakarpofalangeal, proksimal falangeal, II-V metatarsophalangeal, baş barmaqların falangeal oynaqları, bilək oynaqları.
Nəzərə alınmır: temporomandibular, akromioklavikulyar, sternoklavikulyar və s. (RA-da təsirlənə bilər).
RA-da istisna oynaqlar: distal interfalangeal, I karpometakarpal, I metatarsofalangeal.
RA diaqnozunu qoymaq üçün 4 mövqedə mümkün olan 10 baldan ən azı 6 bal tələb olunur.
RA təsnifatı Rusiya Revmatoloqlar Assosiasiyasının (ARR) 30 noyabr 2007-ci il tarixli Plenumunun iclasında qəbul edilmiş, o, öz əksini tapmışdır: əsas diaqnoz, klinik mərhələ, xəstəliyin fəaliyyəti, əsas təzahürləri, radioloji mərhələ, funksional pozğunluqların şiddəti, ağırlaşmaların olması. .
1) Əsas diaqnoz ICD X-ə uyğun olaraq qurulur, burada Rf tədqiqatının nəticələrinə görə seropozitiv (M 05) və seroneqativ (M 06) RA fərqlənir.
Xüsusi formalara Felty sindromu daxildir - RA, hepatosplenomeqaliya, neytropeniya, bəzi hallarda da anemiya və trombositopeniya və gənclərdə daha çox diaqnoz qoyulan Still sindromu, minimal oynaq sindromu, qızdırma, dəri təzahürləri, hepatosplenomiya ilə xarakterizə olunur.
2) RA-nın klinik mərhələsi: çox erkən mərhələ - xəstəliyin müddəti< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >Tipik RA simptomları olduqda 1 il; gec mərhələ - xəstəliyin müddəti 2 il və ya daha çox + kiçik (III-IV rentgen mərhələsi) və böyük oynaqların açıq şəkildə məhv edilməsi, ağırlaşmaların olması.
Son illərdə müəyyən edilmişdir ki, oynaqlarda radioloji dəyişikliklərin ən böyük artımı RA-nın erkən mərhələlərində müşahidə olunur ki, bu da əlverişsiz proqnozla əlaqələndirilir. RA-nın erkən mərhələsində əsas terapiyanın istifadəsi xəstəliyin gedişatını dəyişdirməyə imkan verir və buna görə də RA müalicəsi xəstəliyin başlanğıcından ilk 3 ay ərzində başlamalıdır.
3) Xəstəliyin fəaliyyəti - müalicənin effektivliyinin qiymətləndirilməsi üçün əsasdır. Fəaliyyətin qiymətləndirilməsi üçün əsas üsul olaraq, 28 oynağın öyrənilməsinə əsaslanan RA fəaliyyətinin inteqral göstəricisindən - DAS28 indeksindən (Disease Activiti Score) istifadə etmək tövsiyə olunur:
proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal, bilək, dirsək, çiyin, diz.
burada NBS - ağrılı oynaqların sayı, NPV - şişmiş oynaqların sayı, ln - təbii loqarifm, ESR - Westergren metoduna görə eritrositlərin çökmə sürətidir (bax), OOSZ - xəstənin sağlamlıq vəziyyətinin ümumi qiymətləndirilməsidir. mm 100 mm vizual analoq şkalasında (VAS-100 ), xəstə ağrının gücünə və ümumi vəziyyətə uyğun bir nöqtəni qeyd edir. Şkalanın sol ekstremal nöqtəsi “Xeyr” cavabına, həddindən artıq sağ nöqtə “Çox güclü və ya çox pis” cavabına uyğundur.
NOS üçün xəstə vizual rəqəmsal miqyasda bir işarə qoymalı olacaq.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
DAS28 indeksinin hesablanması kompüter proqramı vasitəsilə həyata keçirilir.
DAS28 hesablanmasına əsaslanan RA fəaliyyətinin dərəcələndirilməsi:
0 = remissiya (DASM< 2,6)
1 = aşağı (DAS28 2.6 - 3.2)
2 = orta (DAS28 3.2 - 5.1)
3 = yüksək (DAS28 > 5.1).
Hal-hazırda, Rusiyada və xaricdə, klinik praktikada fəaliyyətin kəmiyyətcə qiymətləndirilməsi üçün daha az mürəkkəb metodlardan istifadə imkanları fəal şəkildə öyrənilir.
DAS28-ə əsasən, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Revmatologiya İnstitutu düsturla hesablanan iltihab fəaliyyətinin sadələşdirilmiş göstəricisini (SİA) işləyib hazırlayıb:
PVA \u003d 10xCHPS + OSZ + ESR
Qeyd: NPV - şişmiş oynaqların sayı (tədqiqata görə, 28 oynaq), OSZ - xəstələrin sağlamlıq vəziyyətinin 100 mm vizual analoq şkalasında qiymətləndirilməsi, 0 çox yaxşı və 100 mm - çox zəifdir sağlamlıq; ESR - eritrositlərin çökmə sürəti (Pançenkov üsuluna görə).
PVA > 140 yüksək, 60-dan 140-a qədər PVA orta, PVA isə yüksək qiymətləndirilir.< 60 - низкая активность РА.
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Xəstəliyin aktivliyinin dərəcələri müxtəlif yollarla müəyyən edilə bilər və xüsusi bir üsul göstərilməlidir, məsələn: I dərəcəli aktivlik (DAS28-ə görə) və ya II dərəcəli aktivlik (PVA-ya görə) və s.
Remissiya meyarları(ACR):
1) 15 dəqiqədən az səhər sərtliyi,
2) heç bir narahatlıq,
3) oynaqlarda ağrı olmaması,
4) hərəkət edərkən oynaqlarda ağrı olmaması,
5) oynaqların şişməsinin olmaması,
6) ESR qadınlarda 30 mm/saatdan, kişilərdə isə 20 mm/saatdan azdır.
Klinik remissiya: 2 ay və ya daha çox müddətdə 6 əlamətdən 5-i.
4) Sistemli (ekstraartikulyar) təzahürlər xəstələrin 20-30%-də inkişaf edir və bəzi hallarda xəstəliyin şiddətini və proqnozunu müəyyən edir. Romatoid düyünlər tez-tez ağır RA, yüksək RF titri olan insanlarda görünür. Histoloji şəkil histiositlər, limfoid və plazma hüceyrələri ilə əhatə olunmuş fibrinoid nekroz ocaqları ilə təmsil olunur. Romatoid vaskulit, romatoid faktorun yüksək titri olan xəstələr üçün xarakterikdir. Vaskulitin dəri formasında dırnaq lövhələrinin yatağının yaxınlığında kiçik qəhvəyi nekroz ocaqlarına, barmaqların ucunda işemik xoralara, ayağın aşağı üçdə biri nahiyəsində xoralara rast gəlmək olar. Damar yatağının ümumiləşdirilmiş zədələnməsi ilə perikardit, miokard distrofiyası, ürək qapağı çatışmazlığı, plevrit, pnevmonit inkişaf edir; bağırsaqlar, qaraciyər, dalaq, limfa düyünləri təsirlənir.
Sjögren sindromu ekzokrin bezlərin (tüpürcək, lakrimal) zədələnməsi ilə RA-nın sekretor çatışmazlığı ilə birləşməsidir.
5) Diaqnozun yoxlanılması üçün eroziyanın olması və ya olmaması vacibdir. Eroziv artritin inkişafı əlverişsiz proqnoz üçün ən vacib amillərdən biridir və daha aktiv müalicə rejiminin seçilməsi üçün göstəricidir. Radioqrafik olaraq "eroziv" və "eroziv olmayan" RA-nı ayırın.
Steinbroker təsnifatına görə, var 4 rentgen mərhələsi.
Mən mərhələ: periartikulyar osteoporoz, sümük toxumasının tək kistik işıqlandırılması, ayrı-ayrı oynaqlarda oynaq boşluqlarının bir qədər daralması.
II mərhələ: periartikulyar osteoporoz, sümük toxumasının çoxsaylı kistik lüsensi, oynaq boşluqlarının daralması, oynaq səthlərinin tək eroziyaları (1-4), kiçik sümük deformasiyaları.
III mərhələ: periartikulyar osteoporoz, sümük toxumasının çoxsaylı kistik maarifləndirilməsi, oynaq boşluqlarının daralması, oynaq səthlərinin çoxsaylı eroziyaları (5 və ya daha çox), çoxlu ifadə olunan sümük deformasiyaları, oynaqların subluksasiyaları və dislokasiyaları.
IV mərhələ: periartikulyar (ümumi) osteoporoz, sümük toxumasının çoxsaylı kistik lüsensi, oynaq boşluqlarının daralması, sümüklərin və oynaq səthlərinin çoxsaylı eroziyaları, çoxlu aşkar sümük deformasiyaları, oynaqların subluksasiyaları və dislokasiyaları, tək və ya çoxlu sümük ankilozları, subxondral osteoskleroz, artikulyar səthlərin kənarlarında osteofitlər.
6) Anticitrulled antikorların, ilk növbədə ACCP-nin təyini RA-nın diaqnozunu yoxlamaq və şiddətini qiymətləndirmək üçün yeni immunoloji testdir. ACCP iltihabın davamlılığının göstəricisi və mühüm proqnostik faktor kimi qəbul edilir.
7) Funksional pozğunluqların şiddətinin qiymətləndirilməsiəlilliyin proqnozunu və dərəcəsini müəyyən etmək lazımdır. Nəzərə alındı (Amerika Revmatologiya Kollecinin meyarlarına görə - ACR):
a) özünəxidmət etmək bacarığı: geyinmək, yemək yemək, şəxsi qulluq etmək və s.;
b) qeyri-peşəkar fəaliyyətlə məşğul olmaq bacarığı: cins və yaş üstünlükləri nəzərə alınmaqla idmanla məşğul olmaq və s.;
c) peşəkar fəaliyyət qabiliyyəti: iş, ev işləri (ev işçiləri üçün).
Funksiya sinifləri
I - tam qorunmuş a, b, c
II - saxlanan a, b, məhduddur
III - xilas edilmiş a, məhdud b, c
IV - məhdud a, b, c.
Qeyd: a - özünəxidmət, b - qeyri-peşəkar fəaliyyət, c - peşə fəaliyyəti.
8) Xəstənin vəziyyətinin şiddətini təyin edən ağırlaşmaların olması. RA-nın potensial fəsadları arasında ürək-damar patologiyasını, ilk növbədə aterosklerozun sürətlənmiş inkişafını qeyd etmək lazımdır.
Klinik diaqnozun formalaşdırılması nümunələri
Romatoid artrit, seropozitiv (M 05.8), inkişaf etmiş mərhələ, fəaliyyət 2 (DAS28=3.5), eroziv (rentgen II mərhələ), sistemik təzahürlərlə (kardit, revmatoid düyünlər, qlomerulonefrit), ACCP mənfi, FC II.
Romatoid artrit seroneqativ (M06.0), erkən mərhələ, fəaliyyət 3 (DAS28=5.2), eroziv olmayan (rentgen mərhələsi I), ACCP müsbət, FC I.
Revmatoid artrit seropozitiv (M05.8), gec mərhələ, aktivlik 2 (DAS28=3.2), eroziv (rentgen mərhələ III), sistemli təzahürlərlə (romatoid düyünlər, rəqəmsal arterit), ACCP müsbət, FC III. Fəsadlar - sağda karpal tunel sindromu, böyrək zədələnməsi ilə ikincili amiloidoz.
RA-nın tibbi müalicəsinin ümumi prinsipləri
- "Erkən" RA-da əsas terapiyanın vaxtında aparılması (diaqnozun qoyulduğu gündən 3 aydan gec olmayaraq) klinik təzahürlərin şiddətini azaldır, xəstələrin funksional fəaliyyətini və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır, prosesin gedişatını ləngidir. , OZhD-nin şiddətini və əlillik riskini azaldır.
Müəyyən edilmiş RA diaqnozu olan xəstələrə DMARD qrupundan olan dərman birləşmələri təyin edilir, yaxşı bir klinik təsiri ilə monoterapiya kimi istifadə edilə bilər. Birinci sıra DMARD-lara həftədə 7,5-15 mq dozada metotreksat daxildir; leflunomid (arava) 10-20 mq/gün saxlama dozasında; sulfasalazin gündə 3 dəfə 500 mq.
- Farmakoterapiyanın "qızıl standartı" xəstəliyin ən erkən mərhələsində metotreksatın və GEBA-dan birinin birgə istifadəsidir. GIBP - əsaslı olaraq yeni antiinflamatuar dərmanlar ("bio-məntiqlər"), süni şəkildə yaradılmış antikorlardır.
Onların hərəkəti iltihab vasitəçilərinin (iltihab əleyhinə sitokinlər) selektiv bağlanmasına yönəldilmişdir.
Sitokinlər müxtəlif hüceyrələr - sinovial membran, T- və B-limfositlər, makrofaqlar və s. tərəfindən istehsal olunan zülal xarakterli vasitəçilərdir. Sitokinlər birgə toxumalara zərər verə bilər.
Bu günə qədər 100-dən çox sitokin məlumdur, o cümlədən interleykinlər, interferonlar. TNF-b artrit zamanı sinovial iltihabın inkişafını və sümük destruksiyasını təyin edən əsas sitokindir.
Ən çox istifadə edilənlər TNF-b-yə monoklonal antikor olan infliximabdır (Remicade); adalimumab (Humira) insanın TNF-b-yə qarşı rekombinant monoklonal antikoru olan yeganə dərmandır; etanercept ("Enbrel") - TNF-b-nin bioloji fəaliyyətini maneə törədir; abatacept ("Orencia") - insan limfositlərində (TNF-b, interferon-r və interleykin-2) sitokinlərin proliferasiyası və istehsalının azalmasına səbəb olan T-limfositlərin aktivləşdirilməsinin azaldılması; tocilizumab ("Actemra") - interleykin-6 molekulunu bloklayır. Rituximab (MabThera) TNF-b inhibitorları təsirsiz olduqda və ya onların tətbiqi üçün əks göstərişlər olduqda istifadə edilən anti-B hüceyrə dərmanıdır.
İkinci sıra DMARD-lar (oral qızıl preparatları, azatioprin, siklofosfamid, xlorambusil, penisilamin) yüksək toksiklik, zəif dözümlülük və aşağı effektivliyə görə nadir hallarda istifadə olunur.
Qlükokortikosteroidlər immunosupressiv, iltihab əleyhinə təsir göstərir. Bununla belə, BPVGT olmadan kortikosteroidlərlə monoterapiya xəstəliyin gedişatını effektiv şəkildə idarə etməyə imkan vermir. Metotreksat ilə birlikdə qlükokortikosteroidlərin aşağı dozaları (7,5 mq/gündən az) ilə kombinasiya terapiyası fonunda əl və ayaqlarda eroziv prosesin irəliləməsinin əhəmiyyətli dərəcədə yavaşlaması qeyd edildi.
RA-nın müalicəsində NSAİİlər analjezik, iltihabəleyhinə, qızdırmasalıcı təsirlərə malikdir, lakin iltihabın laboratoriya parametrlərinin dinamikasına az təsir göstərir. Əksər hallarda NSAİİlər xəstəliyin gedişatının xarakterini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdirə bilmir. DMARD terapiyasına yaxşı cavab verdikdə, NSAİİ qrupundan olan dərmanlar ləğv edilə bilər.
Terapiyaya reaksiyanın monitorinqinə artikulyar vəziyyətin (ağrılı və şişkin oynaqların sayı və s.), prosesin aktivliyinin (DAS28), vizual analoq miqyasda ağrının (VAS) və davam edən dərman müalicəsinin yan təsirlərinin qiymətləndirilməsi daxildir.
Romatoid artrit dünyada milyonlarla insanı təsir edir, lakin müalicə olaraq biz xəstəyə yalnız simptomatik baxım təklif edə bilərik. Oynaqların məhvini dayandırmaq və ya yavaşlatmaq və xəstələrin həyatını mümkün qədər rahat etmək - bunlar elmi və tibb ictimaiyyətinin qarşısında duran vəzifələrdir. Ancaq bu, xəstələrin hərəkətini maneə törədən prosesin biologiyasını dərindən başa düşməyi tələb edir. Bu yazıda romatoid artritin bizə verdiyi tibbi, bioloji və sosial sualları anlamağa çalışacağıq.
Biz otoimmün xəstəliklərin - orqanizmin otoantikorları və/və ya limfositlərin avtoaqressiv klonlarını istehsal edərək özü ilə mübarizə aparmağa başladığı xəstəlikləri davam etdiririk. İmmunitet sisteminin necə işlədiyini və niyə bəzən "öz-özünə atəş açmağa" başladığını danışırıq. Obyektivliyi qorumaq üçün biologiya elmləri doktoru Korr. RAS, Moskva Dövlət Universitetinin immunologiya kafedrasının professoru Dmitri Vladimiroviç Kuprash. Bundan əlavə, hər bir məqalənin bütün nüansları daha ətraflı araşdıran öz rəyçisi var.
Bundan əlavə, fibroblastlar böyük miqdarda matrix metalloproteinazlar və istehsal etməyə başlayır haqqında iltihablı kemokinlər - immun hüceyrələrini cəlb edən sitokinlər. Matris metalloproteinazaları hüceyrədənkənar matrisin zülal komponentlərini parçalaya bilən xüsusi fermentlərdir. Onlar qığırdaqın onurğasını təşkil edən kollagen şəbəkələrini parçalayırlar. Fibroblastlar tərəfindən də istehsal olunan metalloproteinazların toxuma inhibitorları birgə məhv uçqun prosesini dayandırmaq üçün kifayət deyil.
Sitokinlər tərəfindən cəlb edilən immun hüceyrələr oynağın sinoviumuna sızır. Bu immun infiltrata T- və B-limfositlər, makrofaqlar, neytrofillər, mast hüceyrələri və anadangəlmə toxunulmazlığın digər hüceyrələri daxildir.
Təsirə məruz qalan oynaqda T hüceyrələrinin çoxluğuna baxmayaraq, onların funksional rolu hələ də zəif başa düşülür. Xəstələri T-limfosit aktivliyinin birbaşa bastırılması ilə müalicə etmək cəhdləri (məsələn, immunosupressant siklosporinin istifadəsi) səmərəsiz olmuşdur. Bu onunla izah oluna bilər ki, T-limfositlərin müxtəlif subpopulyasiyaları revmatoid artritin patogenezində iştirak edir, onların təsiri diametral şəkildə əks oluna bilər. Bir tərəfdən, immunosupressantlar, iltihabı artıran və daha çox immun hüceyrələrini oynaqlara cəlb edən bir çox iltihab əleyhinə sitokinlər ifraz edən birinci tip T-köməkçilərin (Th1) və Th17-limfositlərin fəaliyyətini lazım olduğu kimi boğur. . Digər tərəfdən, onlar eyni şəkildə iltihab reaksiyasını dayandıra bilən tənzimləyici T hüceyrələrinin fərqliliyini və funksionallığını boğurlar.
Eyni zamanda, lenfosit və antigen təqdim edən hüceyrə arasında kostimulyator siqnalı bloklayan CTLA-4 molekuluna əsaslanan (müalicəvi antikorlarla qarışdırılmamalı) bir dərman olan abataseptin istifadəsi olduğu ortaya çıxdı. olduqca uğurlu. Belə bir təsir gözləmək olardı, çünki sinovial membranda T-limfositləri aktivləşdirməyə qadir olan çoxlu dendritik hüceyrələr var.
Xəstəliyin dinamikası T-limfositlərin rolunun "doğallaşmasına" kömək edə bilər. Fakt budur ki, T hüceyrələri otoimmün prosesin başlaması üçün vacibdir, lakin sonradan daha çox immun hüceyrələr (məsələn, makrofaqlar) iltihablı şəlalədə iştirak etdikdə arxa plana keçirlər. T-limfositləri hədəf alan dərmanlarla müalicə yalnız simptomlar göründükdən sonra, yəni artıq xəstəliyin ikinci mərhələsində başlayır. Təəccüblü deyil ki, belə bir geriləmə strategiyası ilə onlar təsirsizdir.
Revmatoid artritin patogenezində sinoviumun B hüceyrələri və plazma hüceyrələri də iştirak edir. Bir qayda olaraq, B-hüceyrələri T-hüceyrələri ilə birlikdə xüsusi bir şəkildə məkan olaraq təşkil edilmiş çoxluqlar adlanır üçüncü dərəcəli limfoid strukturları. Strukturda limfa düyünlərinə bənzəyərək eyni funksiyanı yerinə yetirirlər: antigen təqdim edən hüceyrələrin limfositlərlə görüşünə və onların daha da yetişməsinə kömək edirlər. B-limfosit özü antigen təqdim edən hüceyrə kimi çıxış edə bilər. Bundan əlavə, B hüceyrələri patoloji kaskadın işini əlavə olaraq dəstəkləyən iltihablı sitokinləri sintez edir.
B limfositləri tərəfindən istehsal olunan otoantikorlar uzun illərdir ki, romatoid artritin diaqnostikasında biomarkerlər kimi istifadə olunur. Ancaq onları yalnız xəstəliyin "səssiz şahidləri" kimi qəbul etmək olmaz - onlar onun inkişafına kömək edir və hətta adlanırlar. artritogen. Hər şeyin necə baş verdiyi hələ tam aydın deyil, lakin xəstəliyin inkişaf sürətinin qanda bu cür antikorların səviyyəsi ilə əlaqəsi etibarlı şəkildə qurulmuşdur. IgG sinfinin öz immunoqlobulinlərinə qarşı antikorlar (adətən IgM sinfi) adlanır romatoid faktor (RF). Bu, otoimmün prosesi xarakterizə edən öz-özünə antigenlərə qarşı tolerantlığın pozulmasının təzahürlərindən biridir. Hesab olunur ki, RF qan damarlarının və sinovial membranların divarlarına mexaniki ziyan vuran IgG ilə makroskopik immun kompleksləri əmələ gətirir, lakin bu, RF-nin patogen təsirinin yeganə mümkün mexanizmi deyil.
Romatoid artritli xəstələrin qan serumunda tez-tez tapılır və siklik sitrulinləşdirilmiş peptidlərə qarşı antikorlar (ACCP). Sitrulin orqanizmdə olan amin turşularından biridir ki, DNT-də xüsusi kodonla kodlaşdırılmır, lakin zülal sintezindən sonra arginindən əmələ gəlir (reaksiya sxemi Şəkil 5-də göstərilmişdir). Argininin sitrulinlə əvəz edilməsi zülalın kimyəvi xassələrinə təsir edir və onu daha hidrofobik edir, bu da onun məkan strukturuna təsir göstərir. Belə qeyri-adi qatlanmış zülalları immun sistemi görə bilir və onlara qarşı otoantikorlar əmələ gəlir. Bir çox sinovial maye zülalları, o cümlədən fibrin və fibrinogen, arginin qalıqlarını ehtiva edir ki, bunlar iltihab şəraitində sitrulinə çevrilir və otoimmün reaksiyaya səbəb olur. Ən son məlumatlara görə, RF və ACCP bir-birinin fəaliyyətini gücləndirir.
Şəkil 5. Protein sitrulinasiya sxemi. Reaksiyada fermentlər iştirak edir deyminazlar, arginin (=NH) ketoimin qrupunun keton qrupu (=O) ilə əvəz edilməsi.
Makrofaqlar sinovitin inkişafına cavabdeh olan proinflamatuar sitokinlərin əsas istehsalçılarıdır. Bundan əlavə, onlar reaktiv oksigen və azot növlərini, həmçinin hüceyrələrarası matrisi məhv edən fermentləri sintez edirlər. Neytrofillər və mast hüceyrələri kimi iltihablı oynaqda mövcud olan digər anadangəlmə immun hüceyrələri də. Ancaq yenə də iltihabı tetikleyen xurma makrofaglara verilməlidir.
Pro-iltihablı sitokinlərin kokteyli sümüyü rezorbsiya edən osteoklastların differensasiyasına səbəb olur, yəni sadəcə onu məhv edir. İltihab əleyhinə dərmanların təsiri altında bu prosesi yavaşlatmaq olar, lakin əvvəlki arxitekturasını qoruyaraq bərpa oluna bilmədiyi üçün sümüklərin orijinal görünüşünü bərpa etmək mümkün deyil.
Başlar və ya quyruqlar: romatoid artritə genetik və epigenetik meyl
Romatoid artrit həm genetik, həm də ətraf mühit amillərinin təsiri altında olan kompleks bir xəstəlikdir. Birliklərin genomu üzrə axtarışı göstərdi ki, immun sisteminin fəaliyyətini tənzimləyən genlərin müəyyən variantları bu xəstəliyin yaranmasına və inkişafına əhəmiyyətli təsir göstərir.
Romatoid artritə meylliliyə ən güclü təsir əsas histouyğunluq kompleksi genləri. Bu seriyanın ilk məqaləsindən xatırladığımız kimi, antigenin T-limfositlərə təqdim edilməsindən məsul olan bu genlər tərəfindən kodlanan zülallardır. Onların bəzi variantları öz antigenlərinə münasibətdə bu prosesi daha səmərəli həyata keçirə bilər və bununla da otoimmün prosesin başlanmasına kömək edir. Bu baxımdan ən maraqlı olanlardan biri gendir HLA-DRB1 romatoid artrit ilə əlaqəsi çoxdan məlumdur. O, T-hüceyrə reseptoru ilə qarşılıqlı əlaqədə olan antigen təqdim edən hüceyrələrdə HLA-DR səth reseptorunun komponentlərini kodlayır. Bu genin müxtəlif allelləri - məsələn, QKRAA amin turşusu motivi ilə kodlayan zülallar - xəstəliyə ən böyük həssaslıqla əlaqələndirilir. Ən "əlverişsiz" ailədən olan seçimləri əhatə edir DRB1*04(serotipin müəyyən edilməsi HLA-DR4) .
T-limfositlərin aktivləşdirilməsində iştirak edən bir çox zülalların genlərinin allel variantları da onların daşıyıcılarının revmatoid artritə meylliliyindən məsuldur. Bu zülallar arasında kostimulyasiya siqnalı ilə əlaqəli molekullar (CD28, CTLA-4), iltihab əleyhinə sitokinlər və T hüceyrələrinin fəaliyyəti üçün zəruri olan onların reseptorları (IL2, IL2RA, IL21), həmçinin müxtəlif fermentlər - hüceyrədaxili rol oynayan mühüm rol oynayır. limfositlərin aktivləşdirilməsi (PTPN22, PRKCQ, TAGAP). Müxtəlif genlərin spesifik allel variantlarının qarşılıqlı təsiri (məsələn, HLA-DRB1 Və PTPN22) xəstəlik ehtimalını artırır.
Bundan əlavə, yoluxucu xəstəlik zamanı antigenlərdən və onlara xas olan antikorlardan ibarət immun komplekslər yaranır. Çoxlu komplekslər varsa, belə antikorların özləri antigenə çevrilə bilər. Antikorlara qarşı antikorlar əvvəllər haqqında danışdığımız eyni romatoid faktordur.
Yoluxucu agentlər romatoid artritin inkişafına birbaşa kömək edə bilər. Bu yaxınlarda ağız gigiyenasının romatoid artritin tezliyinə təsir göstərə biləcəyi göstərilmişdir. Fakt budur ki, periodontal xəstəliyə səbəb olan bakteriya, Porphyromonas gingivalis, deiminazı sintez edə bilir və buna uyğun olaraq ev sahibi zülalların, yəni insanların sitrulinasiyasında iştirak edir.
Artan sübutlar göstərir ki, bağırsaq mikrobiotasının tərkibi revmatoid artritin inkişaf ehtimalına təsir edən digər mühüm amildir. Model sistemlərdə müəyyən növ bakteriyaların romatoid artritlə əlaqəli olduğunu inandırıcı şəkildə göstərmək mümkün olmuşdur. Ola bilsin ki, yaxın gələcəkdə biz onları nəzarət altında saxlamağa və bununla da autoimmunitetin inkişaf riskini azaltmağa imkan verən xüsusi pəhriz hazırlayacağıq.
Müalicə edilə bilməz, ancaq yüngülləşdirilə bilər. Romatoid artritin müalicəsi üçün müasir strategiyalar
Romatoid artritdə otoimmün prosesin aydın bir hədəfi tapılmadığından, xüsusi bir müalicə hələ inkişaf etdirilə bilməz. Yalnız iltihabı etibarlı şəkildə dayandırmaq və xəstədə remissiya vəziyyətini mümkün qədər uzun müddət saxlamağa çalışmaq mümkündür. Əsas müasir müalicə strategiyaları ən təsirli antiinflamatuar dərmanların seçilməsinə yönəldilmişdir. Aşağıda onların müxtəlif variantları haqqında danışacağıq.
DMARD-ların qəbulunun təsiri romatoid artritli xəstələrin 60% -ində müşahidə olunur, lakin o, çox yavaş inkişaf edir, buna görə də preparatın qəbulu kursu ən azı altı ay davam edir. Əgər terapiya zamanı xəstə heç bir yaxşılaşma hiss etmirsə, bir qayda olaraq, bir anda bir neçə DMARD ilə birləşmiş müalicə təyin edilir. Bununla belə, bu taktika ilə diqqətli olmaq lazımdır, çünki bu, yan təsirlərin şansını əhəmiyyətli dərəcədə artırır.
DMARD-ların yan təsirləri adətən mədə-bağırsaq traktına və hematopoetik sistemə təsir göstərir. Fakt budur ki, DMARD-lar bədənimizdəki ən aktiv bölünən hüceyrələrin, yəni immun hüceyrələrin (müalicəvi təsirinə əsaslanan), həm də digər qan hüceyrələrinin (məsələn, trombositlərin əmələ gəldiyi meqakaryositlər, və eritrositlər) və bağırsaq epitelinin hüceyrələri tamamilə haqsız olaraq əziyyət çəkirlər.
Bioloji romatoid artrit üçün nisbətən yeni bir müalicə üsuludur. Onlar ya antikorlar, ya da həll olunan reseptorlardır və buna görə də xüsusi olaraq romatoid artritin inkişafında iştirak edən müəyyən molekulları blok edə bilərlər. Belə “hədəf molekullar” kimi immun hüceyrələrin səthində olan proinflamatuar sitokinlər və reseptorlar xidmət edə bilər (şək. 6).
Şəkil 6. İmmun reaksiyasının sxemi və romatoid artritin müalicəsində istifadə oluna bilən əsas bioloji preparatlar. Şəkli tam ölçüdə görmək üçün üzərinə klikləyin.
Proinflamatuar sitokinləri bloklayan ən çox yayılmış dərmanlar şiş nekrozu faktoruna (TNF), interleykin-6 və interleykin-1-ə qarşı antikorlardır. Birincilərə, məsələn, infliximab Və adalimumab- TNF-ni bağlayan monoklonal antikorlar. TNF istifadəsini bloklamaq və etanersept- həll olunan TNF reseptorundan və antikorun Fc fraqmentindən (IgG1) ibarət preparat. Terapevtik antikor tosilizumab interleykin-6 reseptorunu bloklayır, bu da iltihabı azaltmağa kömək edir. Anakinra- təbii interleykin-1 reseptor antaqonisti olan IL1-RA zülalının gen mühəndisliyi versiyası. Anakinra reseptora qoşularaq ondan keçən siqnalı və nəticədə iltihab reaksiyasının başlamasını bloklayır.
Oxucuların artıq təxmin etdiyi kimi, revmatoid artritin müalicəsində antigen təqdim edən hüceyrələrdən T-hüceyrəsinə kostimulyator siqnalı bloklayan dərmanlardan istifadə etməmək sadəcə mümkün deyildi. Bu, əvvəllər qeyd olunanların əsasını təşkil edir abatasept, CTLA-4 molekulundan (antigen təqdim edən hüceyrələrin səthində kostimulyator molekulların blokatoru) və IgG1 Fc fraqmentindən ibarətdir.
B hüceyrələri romatoid artritin patogenezində mühüm rol oynadığından, onların fəaliyyətinin yatırılması da kifayət qədər effektiv müalicə strategiyası ola bilər. Ərizə rituksimab, CD20-yə monoklonal antikorlara əsaslanan bir dərman, yetkin B hüceyrələrinin (antikor istehsal edən plazma hüceyrələri təsirlənmir) seçici çıxarılmasına gətirib çıxarır və iltihabı azaldır.
Bioloji dərmanların DMARD-larla birlikdə istifadəsi onların terapevtik təsirini qarşılıqlı şəkildə artırır, buna görə də bu iki qrup dərman romatoid artritin müalicəsində ən əhəmiyyətlisi olmuşdur. Təəssüf ki, bütün ölkələrdə belə deyil. Bioloji preparatların yüksək qiyməti onların geniş yayılmasına çox mane olur. Rusiyada, məsələn, infliximab 100 mq üçün təxminən 50.000 rubla başa gəlir. Bu, xəstənin ən azı iki ayda bir il və ya daha çox müddətə dərman qəbul etməsini tələb edən müalicədə ilkin doza olaraq belə kifayət deyil.
Təəssüf ki, bioloji dərmanlar da ciddi yan təsirlərdən məhrum deyil, ilk növbədə effektiv immun cavab üçün vacib olan molekulların bloklanmasında seçiciliyin olmaması ilə bağlıdır. Belə dərmanların istifadəsi infeksiya zamanı adekvat immun reaksiyanın zəifləməsinə səbəb ola bilər. Demək olar ki, bütün bioloji preparatlar antikor fraqmentlərini ehtiva edir və bu, antigen rolunu oynayacaqları otoimmün reaksiyanın inkişafına səbəb ola bilər. Dərmanların özlərinin immunogenliyinin hədəflənməsi və azaldılması bioloji preparatların hazırlanmasına yeni yanaşmalardan istifadə etməklə həll edilə bilən ən mühüm vəzifələrdəndir.
Romatoid artritli bir xəstənin daimi monitorinqi və bu və ya digər dərmanın səmərəsizliyi halında müalicə strategiyasının vaxtında dəyişdirilməsi illər və hətta onilliklər ərzində remissiya vəziyyətini saxlaya bilər. Müvafiq müalicə olmadan, iltihab və əlaqəli simptomlar kifayət qədər tez inkişaf edir ki, bu, təsirlənmiş oynaqların cərrahi çıxarılmasına səbəb ola bilər.
Yeni dərmanlar - maksimum effektivliklə minimum mənfi reaksiyalar
Bioloji dərmanların istifadəsi revmatoid artrit üçün ən effektiv müalicə olduğunu sübut etdi, lakin onların fəaliyyətlərinin sistemli təbiəti ilə əlaqəli ciddi yan təsirlər alimləri yeni dərmanlar hazırlamağa məcbur edir. Romatoid artrit müalicəsinin təkamülünün növbəti addımı ola bilər selektiv iltihab blokerləri bu çatışmazlıqdan məhrumdur.
Rusiya Elmlər Akademiyasının (Moskva) Molekulyar Biologiya İnstitutunda yerləşən Sergey Arturoviç Nedospasovun laboratoriyasında bu problemlə 10 ildən çoxdur məşğul olur. Bunu həll etməyin mümkün yollarından biri, elm adamları, yalnız müəyyən bir hüceyrə növü, məsələn, makrofaqlar tərəfindən istehsal olunan əsas iltihab əleyhinə sitokini, TNF-ni bloklayan bir dərmanın yaradılmasına inanırlar. Bu selektiv neytrallaşdırma romatoid artrit ilə əlaqəli iltihabı azaldacaq, lakin bədənin infeksiyalarla mübarizə qabiliyyətinə təsir göstərməyəcəkdir.
Bu problemi həll etmək üçün TNF-ni bloklayan antikordan və siçan makrofaqlarının səthində F4/80 molekuluna bağlanan ikinci antikordan ibarət bispesifik molekul əldə edilmişdir. Belə bir dizayn yaratarkən elm adamları lama və dəvədən əldə edilən tək domenli antikorlardan istifadə etdilər, onların biomühəndisliyi Oksana Qoryainovanın məqaləsində təsvir edilmişdir. Dəvə xərçəngi müalicə edəcək!» . Siçanlar üzərində aparılan təcrübələr göstərdi ki, belə anticisimlər həqiqətən də öz işini görürlər. Təbii ki, real xəstələrin müalicəsində belə dərmanların istifadəsi hələ çox uzaqdadır, lakin bu istiqamətdə ilk addımlar artıq atılıb.
Xəstə təşkilatları
İnformasiya təminatı, xəstələrə hüquqi yardım, mütəxəssis məsləhətlərinin alınmasında köməklik, reabilitasiya, lazımi dərman preparatları - bunlar xəstə təşkilatlarının fəaliyyət istiqamətlərindəndir. Bundan əlavə, ictimai təşkilat xəstələrin ünsiyyət və qarşılıqlı dəstək platformasına çevrilə bilər.
Rusiyada belə bir təşkilat Rusiya Revmatoloji Dərnəyi Nadejdadır. Onun bazasında mütəmadi olaraq ölkənin bir çox şəhərlərində müxtəlif revmatoloji xəstəlikləri, o cümlədən revmatoid artriti olan xəstələr üçün məktəblər və konfranslar keçirilir. Bundan əlavə, təşkilatın əsas fəaliyyəti xəstələr üçün vərəqələrin hazırlanması və həm çap, həm də internetdə yayılmasına yönəlib.
Demək olar ki, hər bir sivil ölkədə romatoid artritli xəstələr üçün ən azı bir xəstə təşkilatı mövcuddur. Amerika təşkilatlarının saytları xəstələrin xəstəliyin gedişi, müalicə üsulları və diaqnostikası haqqında bütün lazımi məlumatları tapa biləcəyi məlumat portalının əla nümunəsidir. Budur romatoid artritə həsr olunmuş bəzi uğurlu layihələrin ünvanları:
- Amerika ictimai təşkilatı Arthritis Foundation;
- Johns Hopkins Universitetində Romatoid Artritli Xəstələr Mərkəzi.
Bu gün, vaxtında diaqnoz və adekvat müalicə ilə, romatoid artritli bir xəstə uzun müddət aktiv həyat tərzi sürə bilər və yeni elmi inkişaflar ona bunu daha da uzun müddət etməyə kömək edəcəkdir.
;30 Bağırsaq mikrobiomu: içimizdəki dünya.