14198 0
pag-access sa pagpapatakbo. Para sa mga interbensyon sa kirurhiko sa gallbladder at bile ducts, ginagamit ang paayon, pahilig o pinagsamang mga paghiwa (Larawan 6). Malawakang ginagamit ang upper median lalarotomy. Lumilikha ito ng sapat na pag-access sa gallbladder at mga pormasyon na matatagpuan sa kapal ng hepatoduodenal ligament. Ang paghiwa na ito ay matagumpay na ginagamit sa anumang operasyon na isinagawa sa biliary system sa lahat ng mga pasyente na may asthenic at normasthenic na pangangatawan.
Figure 6. Mga pag-access sa pagpapatakbo:
a - seksyon ayon kay Brunschwig - Tom That Tung; b - seksyon sa kahabaan ng Rio Branco; c - arcuate incision; d - seksyon kasama ang joint venture. Fedorov; e - seksyon ayon sa S.P. Fedorov, nagpatuloy sa kaliwa; e - seksyon ayon sa Longmeyer-Prikel, g - seksyon ayon sa Sprengel; h - seksyon ayon sa B.V. Petrovsky - E. A. Pochechuev
Ang isang right-sided pararectal incision na nagsisimula sa costal arch, 10-12 cm ang haba, ay ginagawang posible rin na magsagawa ng mga operasyon sa gallbladder at bile ducts, lalo na sa mga napakataba na lalaki. Ang pinakamahusay na pag-access sa biliary tract at ang kakayahang magsagawa ng anumang interbensyon sa kirurhiko ay ibinibigay ng mga pahilig na paghiwa ayon kay Kocher, De Ruben, Braitsev at isang pinagsamang paghiwa ayon kay Fedorov. Bilang karagdagan sa mga operasyon, lumikha sila ng isang pagkakataon para sa pagpapatuyo ng lukab ng tiyan. Ang mga paghiwa na ito ay itinuturing na angkop para sa mga talamak na sakit ng biliary tract, lalo na sa mga kaso kung saan inaasahan ang binibigkas na infiltrative inflammatory na pagbabago, kapag ang diagnosis ay hindi malinaw, kapag ang katawan ay hypersthenic, atbp. Kapag gumagamit ng isang pahilig na paghiwa, hindi na kailangang putulin ang mga tisyu malapit sa costal arch, bumababa ang pagdurugo mula sa sugat, atbp. Ang paghiwa ay nagsisimula sa midline, pagkatapos ay tumatawid sa kanang rectus at panlabas na pahilig na mga kalamnan. Ang mga maliliit na paghiwa na ginagamit sa ilang mga kaso, kung saan sila ay tumatawid lamang ng bahagi ng rectus na kalamnan o hindi ito tumatawid sa lahat, ay hindi makapagbibigay ng sapat na pag-access sa biliary tract.
Sa panahon ng paulit-ulit at reconstructive na operasyon, ang paghiwa ay karaniwang ginagawa sa direksyon ng peklat. May mga pagbubukod at mga kaso kapag ang isang hindi tipikal na paghiwa ay ginawa sa panahon ng pangunahing operasyon, o kapag mayroong purulent na sugat o fistula sa lugar ng postoperative scar. Matapos buksan ang lukab ng tiyan, ang mga karagdagang hakbang ay naglalayong lumikha ng access sa biliary tract, paghiwa-hiwalayin ang mga adhesion na umiiral sa ilalim ng gallbladder sa pagitan ng mga nakapaligid na tisyu at organo.
Bago ang pag-alis ng gallbladder, kinakailangan upang ilantad ang nauunang pader ng hepaticocholedochus sa pamamagitan ng isang nakahalang na seksyon ng peritoneum ng lugar na ito. Kung kinakailangan upang magsagawa ng mga manipulasyon sa mga duct ng apdo at OBD, kinakailangan upang mapakilos ang duodenum. Ang palpation ng mga duct ng apdo at rebisyon na may probe ay isinasagawa bago gumamit ng mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik (cholangiomanometry, debitometry, cholangiography). Kung kinakailangan na magsagawa ng paulit-ulit at reconstructive na mga operasyon upang lumikha ng access sa hepatoduodenal ligament, una ang itaas na ibabaw ng atay ay nakahiwalay, na naghihiwalay sa mga adhesion at adhesions sa pagitan nito at ng diaphragm, at pagkatapos ay ang mga organo na ibinebenta sa ibabang ibabaw nito ay pinaghihiwalay.
Cholecystostomy. Ang operasyong ito, bilang panuntunan, ay hindi partikular na mahirap. Ginagawa ito sa pamamagitan ng pag-access ng laparotomy. Upang maiwasan ang pinsala sa mga sisidlan ng lugar ng kama ng GB, ito ay ibinubuhos sa pamamagitan ng pagbutas. Ang isang maliit na paghiwa ay ginawa sa ilalim ng gallbladder, at isang goma na catheter na may mga butas sa gilid ay ipinasok sa pamamagitan nito sa lumen ng gallbladder. Ang mas maginhawa ay ang Petzer catheter, na, pagkatapos ng pagpasok sa gallbladder, ay naayos na may isang catgut ligature. Dalawang purse-string sutures ang inilalagay sa paligid ng catheter, na nag-aayos ng gallbladder sa parietal peritoneum. Ang cholecystostomy catheter ay inilalabas sa pamamagitan ng karagdagang paghiwa sa dingding ng tiyan (Larawan 7). Kung imposible at mahirap i-hem ang gallbladder sa dingding ng tiyan, ang cholecystostomy ay inilalapat "sa layo". Ang paghiwa ng dingding ng gallbladder na may dalawang purse-string sutures ay naayos sa paligid ng catheter. Ang huli ay tinanggal sa pamamagitan ng isang hiwalay na paghiwa at naayos sa dingding ng tiyan na may ilang mga tahi.
Figure 7. Cholecystostomy technique:
a - pagbutas ng gallbladder; b, c - purse-string suture at pagpapakilala ng drainage; d - pagtahi ng gallbladder sa parietal peritoneum at aponeurosis
Sa mga nagdaang taon, ang laparoscopic cholecystostomy ay ginanap, na ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam sa panahon ng laparoscopy. Sa tulong ng isang pagbutas, ang gallbladder ay walang laman at ang ilalim nito ay tinanggal sa pamamagitan ng isang maliit na paghiwa sa dingding ng tiyan. Ang gallbladder ay pinatuyo gamit ang isang manipis na catheter at naayos sa balat na may ilang mga tahi.
Cholecystectomy. Ang operasyon ay karaniwang ginagawa pagkatapos ng pagbutas at pagtanggal ng mga nilalaman nito. Pinapadali nito ang pagkakaiba-iba at paghihiwalay ng mga anatomical na elemento ng rehiyon ng leeg ng GB. Ang mga adhesion sa pagitan ng gallbladder at mga kalapit na organo, ang peritoneum, na dumadaan mula sa gallbladder hanggang sa hepatoduodenal ligament, ay hinihiwalay, at ang PP at arterya ay nakahiwalay. Maaari silang tumawid lamang sa mga kondisyon ng mahusay na kakayahang makita ng gallbladder at mga dingding ng hepaticocholedochus. Ang PA ay nakatali ng dalawang beses at tumawid, na nag-iiwan ng tuod na hindi hihigit sa 3-4 mm ang haba. Kung kinakailangan, ang isang cannula o isang plastic tube para sa cholangiography ay ipinasok sa PP tuod. Ang ZhP ay tinanggal mula sa leeg. Ang pagdurugo mula sa kama ay pinipigilan sa pamamagitan ng electrocoagulation ng mga sisidlan, hugis-U na interrupted sutures o isang tuluy-tuloy na tahi. Upang maiwasan ang pinsala sa intrahepatic bile ducts, ang tissue ng atay ay hindi malalim na tinusok. Pagkatapos ng operative cholangiography, ang cannula o tube ay tinanggal mula sa PN. Ang huli ay itinali ng dalawang beses, ang isa sa mga tahi ay natahi (Larawan 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].
Larawan 8. Pamamaraan ng Cholecystectomy:
a, b, c - mga yugto ng paghihiwalay ng pantog; d, e - pag-alis ng gallbladder at ligation ng cystic duct; e - peritonization ng pantog na kama
Kung ito ay teknikal na mahirap o imposibleng alisin ang gallbladder mula sa leeg, ito ay tinanggal mula sa ibaba. Para sa layuning ito, ang novocaine ay injected subserously, pagkatapos kung saan ang peritoneum ay dissected sa itaas ng gallbladder, sa layo na 1.5-2 cm mula sa atay. Ang gallbladder ay nahihiwalay sa atay, ang mga dumudugo na sisidlan ay nakatali o sumasailalim sa electrocoagulation. Papalapit sa rehiyon ng gallbladder, kinakailangan upang makilala ang mga cystic, hepatic at karaniwang mga duct ng apdo. Sa mahirap na oryentasyon sa mga ito at iba pang mga anatomical formations, ang gallbladder ay tinanggal pagkatapos buksan ito sa ilalim na lugar, inaalis ito ng apdo, nana, at pag-alis ng mga bato. Ang kasunod na paghihiwalay ng gallbladder ay isinasagawa sa isang daliri na ipinasok sa lukab nito. Ito ay itinuturing na mas kapaki-pakinabang at mas ligtas na alisin ang GB "mula sa ibaba".
Cholecystodigestion anastomoses. Pinapatong na may tumor at cicatricial obstruction ng terminal na bahagi ng CBD. Ang pagiging angkop ng paglalapat ng cholepistodigestive anastomosis ay tinutukoy ayon sa data ng isang intraoperative study. Sa teknikal, mas madaling magpataw ng cholecystogastrostomy o isang cholecystoduodenostomy. Sa paggana, ang cholecystojejunostomy ay itinuturing na mas kanais-nais. Para sa huli, ang paunang seksyon ng TC ay kinuha, sa layo na 50-60 cm mula sa Treitz ligament at pinaghiwalay sa isang tiyak na distansya. Ang inter-intestinal anastomosis na 4-5 cm ang lapad sa gilid sa gilid ay inilapat 20 cm pa mula sa PAGKAIN. Upang ibukod ang digestobiliary reflux, itinuturing na angkop na gumawa ng anastomosis na may hugis-U na loop ng bituka (ayon kay Roux), ang diameter ng BDA ay 3-4 cm.
Suproduodenal choledochotomy. Upang maisagawa ang operasyong ito, ang mga nauuna at kanang panig na dingding ng hepaticocholedochus ay pinaghihiwalay. Ang lugar ng pagbubukas ng lumen nito ay pinili (karaniwan ay nasa gitnang bahagi). Ang paghiwa ay ginawa sa longitudinal na direksyon. Ang haba nito ay maaaring mag-iba mula 0.5 hanggang 3 cm.Ang paghiwa ay nagpapatuloy sa itaas na pahalang na bahagi ng duodenum. Ang lumen ng duct ay binuksan at ang mga bato na umiiral dito ay tinanggal. Pagkatapos magsagawa ng diagnostic at therapeutic manipulations, ang CBD ay tinatahi ng mga nagambalang tahi, nang walang paglahok ng SO sa mga tahi. Sa manipis at maselan na mga dingding ng duct, ito ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi. Bilang isang patakaran, ang isang isang palapag na tahi ay ginagamit sa chrome-plated catgut o sintetikong mga thread sa isang atraumatic needle. Ito ay itinuturing na ipinag-uutos na alisan ng tubig ang lugar ng choledochotomy (Larawan 9).
Figure 9. Ang GB ay tinanggal, ang CBD ay binuksan. isang bato ang nakikita sa loob nito (ayon kay Ker)
Panlabas na pagpapatuyo ng mga duct ng apdo. Ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang choledochotomy na sugat, isang hiwalay na pagbubukas ng hepaticocholedochus, isang tuod ng PP, o sa pamamagitan ng parenchyma ng atay (sa pamamagitan ng transhepatic na ruta). Para sa layuning ito, kadalasang ginagamit ang isang T-shaped na drainage tube. Ang huli ay hindi nakakasagabal sa pag-agos ng apdo sa natural na paraan, hindi nababago ang CBD at madaling maalis. Sa paligid ng paagusan, ang dingding ng duct ay maingat na tinatahi na may nagambala o tuloy-tuloy na mga tahi. Karaniwang ginagamit ang mga thread ng catgut o lavsan. Ang higpit ng mga tahi at ang posisyon ng paagusan ay sinusubaybayan gamit ang cholangiography at likido na iniksyon sa ilalim ng presyon sa paagusan.
Choledochoduodenoanastomosis (CDA). Ang anastomosis ay inilapat gamit ang isang atraumatic na karayom. Ang pagbuo ng CCA ay nagsisimula sa likod na dingding. Matapos tahiin ang posterior wall sa pamamagitan ng paglalapat ng 3-4 na tahi na mahigpit na sunud-sunod at halili, ang mga tahi ay inilalagay sa kanan at kaliwang kalahating bilog ng hinaharap na anastomosis, unti-unting gumagalaw mula sa ibaba hanggang sa itaas. Ang mga tahi ay inilalagay sa lahat ng mga layer ng bituka at maliit na tubo, upang sila ay matatagpuan sa duodenal wall mula sa labas hanggang sa loob, at sa dingding ng CBD mula sa loob palabas. Ang kakaiba ng pagtahi na may katulad na pamamaraan ay ang mga tahi ay hindi agad nakatali, ngunit kinuha sa mga may hawak, upang ang mga naka-cross na mga sisidlan ay nakatali sa kanila nang sabay. Ang pagsipsip ng mga seam na ito, ang isang longitudinal incision na 3 cm ang haba ay ginawa sa pagitan ng mga ito sa karaniwang bile duct, na hindi umaabot sa bituka na dingding. Ang interbensyon na ito ay isinasagawa pagkatapos ng pagpapakilos ng duodenum ayon kay Kocher, nang walang paghihiwalay ng retroduodenal na bahagi ng karaniwang choledochus. Ang CBD ay bumalandra sa pinakamababang punto nito. Ang pagkumpleto ng diagnostic at therapeutic manipulations (probing ng OBD, pag-alis ng mga bato), ang lumen ng duodenum ay binuksan sa transverse na direksyon na may isang maliit na paghiwa. Ang direksyon ng huli ay talagang isang pagpapatuloy ng paghiwa ng karaniwang bile duct.
Mas madalas, ginagamit ang lateral suproduodenal lateral lateral CDA. Ang pamamaraang ito ay teknikal na naa-access at mas mahusay, nagbibigay ito ng agaran at pangmatagalang matatag na mga resulta. Maraming pamamaraan ang iminungkahi (Finsterer, Yurash, Flerken, atbp.) para sa CDA. Ang layunin ng lahat ng mga opsyon na ito ay upang matiyak ang pagiging maaasahan ng mga sutures ng anastomotic area, mapabuti ang pagganap na mga resulta ng surgical intervention, maiwasan ang digestive-biliary reflux at, kung maaari, bawasan ang hindi maiiwasang pagbuo ng isang "blind sac" sa switched bahagi ng karaniwang choledochus (Larawan 10). Napakahalaga na itugma nang tama ang mga gilid ng anastomosis at ibukod ang pagpapapangit at pagpapaliit nito [V.V. Vinogradov, 1977]. Upang matiyak ang higpit, ang lugar ng tahi ay karagdagang sakop ng peritoneum ng hepatoduodenal ligament. Upang maiwasan ang pag-unlad ng kakulangan ng anastomosis sutures, ginagamit ang MK-2 glue. Sa lahat ng mga kaso, ang isang mahalagang kondisyon ay ang pagpapataw ng isang anastomosis na may lapad na hindi bababa sa 3-4 cm, dahil sa mga unang buwan ay makitid ito. Bilang karagdagan, ang isang sapat na malawak na anastomosis ay pumipigil sa stasis ng apdo at ang pagbuo ng cholangitis [V.N. Gabi, 1995; SL. Dadvani et al., 1999; Rathke, 1995].
Larawan 10. Mga paraan ng choledochoduodenostomy:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha
Transduodenal sphincteroplasty. Ang pagpapakilala ng paraan ng endoscopic papillosphincterotomy ay nagbago sa mga taktika at pamamaraan ng mga operasyon sa biliary tract at papilla ng Vater. Gayunpaman, ang mahalaga at kaakit-akit na pamamaraan na ito ay magagamit lamang sa isang makitid na bilog ng mga espesyalista, ay teknikal na kumplikado at hindi walang panganib na magkaroon ng malubhang komplikasyon. Dahil sa sitwasyong ito, ang endoscopic papillosphincterotomy ay hindi pa maaaring magsilbi bilang isang alternatibo sa tradisyonal na pamamaraan ng surgical treatment para sa choledocholithiasis at pagpapaliit ng terminal choledochus.
Percutaneous transhepatic drainage ng biliary tract. Sa mga nagdaang taon, na may kanser sa suso, ang paraan ng percutaneous-transhepatic drainage at decompression ng biliary tract ay sinimulang gamitin sa klinikal na kasanayan. Kung kinakailangan, ang endoprosthetics ng biliary tract ay ginaganap din. Ang mga operasyong ito ay ginagamit bilang pampakalma. Ang transhepatic drainage ay binubuo ng tatlong magkakasunod na hakbang:
1) cholangioscopy;
2) cholangiography;
3) panlabas, panlabas-panloob o panloob na pagpapatuyo.
Papillosphincterotomy. Ginagawa ito gamit ang cicatricial-sclerotic narrowing ng BDS upang maibalik ang normal na pag-agos ng apdo. Pagkatapos ng pagpapakilos ng duodenum, ang malaking papilla nito ay matatagpuan at hinihiwalay sa itaas ng probe head sa nauunang pader. Ang haba ng paghiwa ay nasa average na 15-20 mm (Larawan 11).
Larawan 11. Papillosphincterotomy at papillosphincteroplasty:
a - choledochotomy, pagpasok ng isang probe sa OCL; c - ang nauuna na pader ng duodenum ay nahati, sa itaas ng pangunahing papilla; c - dissection ng itaas na dingding ng duodenal papilla; d - pagtahi ng mauhog lamad ng CBD at duodenum
Nang walang paglabag sa integridad ng pagbubukas ng pangunahing pancreatic duct, ang papillosphincteroplasty ay ginaganap, ang SO ng choledochus at duodenum ay sutured kasama ang haba ng incision na may manipis na atraumatic na karayom. Ang sugat ng duodenotomy ay tinatahi ng dalawang palapag na tahi, ang choledochus ay pinatuyo. Suriin ang integridad ng posterior wall ng duodenum at ang retroduodenal na bahagi ng karaniwang choledochus. Sa mga nagdaang taon, ginamit ang endoscopic papillosphincterotomy. Ang mga indikasyon nito ay choledocholithiasis, sinamahan ng jaundice, isang napakataas na panganib ng interbensyon sa kirurhiko, mga bato na itinutulak sa papilla ng Vater, benign stenosis at restenosis (pagkatapos ng pangunahing operasyon) OBD, CP dahil sa pagpapaliit ng labasan ng pancreatic duct, natitirang mga bato, pagpapaliit ng CDA [V.S. Saveliev et al., 1985; E.I. Galperin et al., 1988; AL. Shestakov et al., 1999; Ahaulli, 1981].
Circular suture ng common bile duct. Pinapatong sa kaso ng hindi sinasadyang pinsala sa duct o pagkatapos ng pag-excision ng scar-narrowed section. Ang anastomosis ay superimposed na may hugis-U at tuloy-tuloy na mga tahi, maingat na inihambing ang CO ng duct. Upang maiwasan ang pag-igting ng mga stitched na dulo, ang duodenum ay pinakilos ayon kay Kocher.
Sa pamamagitan ng pagbubukas ng duct, ang isang T-shaped o single-lumen drainage ay ipinakilala sa lumen nito, na nagsisilbing frame para sa pagbuo ng lugar ng anastomosis. Sa kaso ng pinsala o cicatricial obstruction ng proximal hepatic duct, ang isang restorative (reconstructive) na operasyon ay ginaganap. Ang hepaticojejunoanastomosis ay ginagamit nang mas madalas, ang hepaticoduodenoanastomosis ay medyo bihira.
Mga pamamaraan ng pagkumpleto ng operasyon. Matapos makumpleto ang operasyon, ang lukab ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit o pinatuyo. Ang unang paraan ay itinuturing na wasto para sa cholecystectomy para sa XX, pati na rin para sa pagpapataw ng isang fistula sa isang non-inflamed gallbladder. Para sa pagtahi ng mahigpit, isang kinakailangang kondisyon ay ang kumpletong kawalan ng pagdurugo at pagtagas ng apdo sa lukab ng tiyan. Sa lahat ng iba pang mga kaso, ipinahiwatig na alisan ng tubig ang lukab ng tiyan na may isang silicone tube na 0.6-0.8 cm ang lapad. Ang tubo ng paagusan ay dinadala sa butas ng Winslow sa mababaw na lalim. Ang panlabas na dulo ay inilabas sa pamamagitan ng isang karagdagang paghiwa sa kanang hypochondrium.
Ang pangangailangan para sa tamponing ng cavity ng tiyan ay bihirang nangyayari: na may hindi mapigilan na pagdurugo ng capillary mula sa kama ng gallbladder, ang daloy ng apdo, at, sa wakas, pagkatapos ng pagbubukas ng paravesical abscesses. Ang mga tampon ay inilalabas sa ibabang sulok ng sugat sa operasyon.
Ang mga pahilig na incisions ng anterior abdominal wall ay kinabibilangan ng mga sumusunod: ang mga incisions ng Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel), atbp. Ang mga incisions ng Kocher at S. P. Fedorov ay lalo na laganap, dahil nilikha nila ang pinaka-direktang ruta at ang pinakamahusay na access sa gallbladder, bile ducts at mas mababang ibabaw ng atay.
Pinutol ni Kocher magsimula mula sa median line at tumakbo 3-4 cm sa ibaba at parallel sa costal arch; ang haba nito ay 15-20 cm.
Ang paghiwa ayon sa S. P. Fedorov ay nagsisimula mula sa proseso ng xiphoid at isinasagawa muna pababa kasama ang midline para sa 3-4 cm, at pagkatapos ay kahanay sa kanang costal arch; ang haba nito ay 15-20 cm.
Ang mga vertical incisions ng anterior abdominal wall ay kinabibilangan ng: upper median, pararectal at transrectal.
Sa subgroup na ito, ang pinakakaraniwang ginagamit na median incision ay ginawa sa pagitan ng proseso ng xiphoid at ng umbilicus. Kung hindi sapat ang access na ito, maaari itong palawakin sa pamamagitan ng paggawa ng karagdagang right transverse incision.
"Atlas ng mga operasyon sa dingding ng tiyan at mga organo ng tiyan" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Ligation ng hepatic vein ng kaliwang lobe Dahil sa ligation ng mga vessel na kabilang sa lobe ng atay, nagbabago ang kulay nito. Ginagabayan nito, natutukoy ang cut-off line ng bahaging aalisin. Ang kaliwang lobe ay pinutol gamit ang isang electric kutsilyo o isang scalpel. Bandage ang mga indibidwal na dumudugo na sisidlan sa ibabaw ng sugat ng atay. Ang tuod ng atay ay peritonized na may falciform ligament, omentum, o dingding ng tiyan. Ang paagusan at isang pamunas ay dinadala sa kama ng inalis na umbok. Sugat sa operasyon...
Cholecystostomy (cholecystostomia) Ang cholecystostomy ay bihira na ngayong gumanap, pangunahin para sa purulent cholecystitis sa napakalubha, nanghihina na mga pasyente, kapag ang pagtanggal ng gallbladder ay kontraindikado. Ang operasyon ay pangunahing ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam ayon sa A. V. Vishnevsky. Ang Kocher incision ay kadalasang ginagamit upang ilantad ang gallbladder. Teknik ng operasyon. Ang isang pahilig na paghiwa na ginawa sa kahabaan ng kanang costal arch ay pumuputol sa balat at subcutaneous ...
Matapos makumpleto ang rebisyon ng gallbladder at bile ducts, ang lukab ng tiyan ay nabakuran ng apat na gauze napkin. Ang unang napkin ay ipinasok sa omental opening, ang pangalawa sa kanang lateral canal, ang pangatlo sa pregastric at preomental bag, at ang ikaapat sa espasyo sa pagitan ng atay at diaphragm. Upang mapadali ang paglalaan ng gallbladder sa ilalim ng peritoneum na sumasaklaw dito, simula sa hepatoduodenal ligament, ipasok ...
Ang operasyon ay isinasagawa na may nakamamatay na pagpapaliit ng malaking utong at upang alisin ang mga bato mula sa terminal section ng duct. Matapos buksan ang cavity ng tiyan at rebisyon ng biliary tract sa supraduodenal na bahagi, ang karaniwang bile duct ay binuksan at isang probe ay ipinasok dito, na tumutukoy sa posisyon at kurso ng duct. Pagkatapos ay isinasagawa ang duodenotomy at ang posterior wall ng duodenum at retroduodenal ay hinihiwalay sa itaas ng utong ...
Ang fistula ng intrahepatic bile ducts na may tiyan o maliit na bituka ay ginawa na may kumpletong bara ng extrahepatic bile ducts na dulot ng tumor, cicatricial narrowing o malalim na kinalalagyan na mga bato. Hepatocholangiogastrostomy ni Dogliotti (Dogliotti) Pagkatapos buksan ang lukab ng tiyan, ang kaliwang lobe ng atay ay pinakilos. Upang gawin ito, ang falciform, triangular at bahagyang coronal ligaments ay dissected. Ang kaliwang lobe ay inilabas sa sugat at kasama ang linya ng iminungkahing resection ...
Talaan ng mga nilalaman ng paksang "Mga Operasyon sa Tiyan. Mga Operasyon sa Atay.":Ang isang pahilig na paghiwa ng dingding ng tiyan ay ginawa 2 cm sa ibaba at parallel sa kanang costal arch (ayon kay Riedel-Kocher o Fedorov).
Cholecystectomy mula sa leeg, o retrograde cholecystectomy.
Atay iangat, ang duodenum ay ibinaba, ang gallbladder ay napalaya mula sa mga adhesion. Sa hepatoduodenal ligament, ang cystic, hepatic at karaniwang mga duct ng apdo ay nakikilala. Sa tatsulok ng Kahlo, ang cystic artery ay matatagpuan at ligated.
Dalawang ligature ay dinadala sa ilalim ng cystic duct at una nilang itali ito mula sa gilid apdo. Kung kinakailangan, ang cholangiography ay isinasagawa sa pamamagitan ng unligated na bahagi ng duct, na nagpapapasok ng catheter sa pamamagitan ng cystic duct sa karaniwang bile duct. Pagkatapos nito, ang terminal na bahagi ng cystic duct ay nakatali, umatras ng 0.5 cm mula sa lugar kung saan ito dumadaloy sa karaniwang bile duct. Sa pagitan ng mga ligature, ang cystic duct ay tumawid. Nahihiwalay ang gallbladder sa pamamagitan ng paghiwa ng peritoneum sa gilid ng mga gilid nito at paghihiwalay nito mula sa pinagbabatayan na mga tisyu sa mapurol at matalim na paraan. Ang bula ay tinanggal.
Gumawa peritonization ng pantog kama at hepatoduodenal ligament. Mahalagang takpan ng peritoneum ang tuod ng cystic duct.
Cholecystectomy mula sa ibaba, o antegrade cholecystectomy.
Ang cholecystectomy ay nagsisimula sa paglalaan ng gallbladder mula sa kama nito mula sa gilid ng ibaba. Pagkatapos ay ang cystic artery ay ligated, ang lugar kung saan ang cystic duct ay dumadaloy sa karaniwang bile duct ay matatagpuan, at ang cystic duct ay nakatali sa dalawang ligatures - mula sa gilid ng bladder neck at 0.5 cm ang layo mula sa lugar kung saan ang cystic duct. dumadaloy sa karaniwang bile duct. Ang bula ay tinanggal, ang kama nito ay peritonized.
Sa kasalukuyan, sa mga klinika na mayroong video endoscopic equipment, halos lahat ng operasyon sa gallbladder ay ginaganap laparoscopically, madalas na nagsisimula sa leeg. Sa mga bihirang kaso lamang ng napaka-komplikadong topographic at anatomical na mga variant ng kurso ng bile ducts o vessels sa hepatoduodenal ligament, ang operasyon ay nakumpleto mula sa karaniwang pag-access sa laparotomy.
Video ng anatomy ng laparoscopic cholecystectomy
Bisitahin ang iba pang seksyon.Dapat, kung kinakailangan, ay isama sa mga pagpapatakbo ng draining na matiyak ang libreng pagpasa ng pagkain mula sa tiyan patungo sa duodenum.
STEM VAGOTOMY (SCHEME)
Indikasyon. Ulcer sa tiyan. Mga gamit. Laparotomy set at dalawang dissector.
Online na pag-access
Upper median na laparotomy.
paramedian laparotomy.
Pagtanggap sa pagpapatakbo
Ihiwalay ang anterior branch ng vagus hindi
isang kanal sa nakalantad na rehiyon ng tiyan ng pagkain
tubig, kunin ang mga may hawak.
sciatic nerve 0.5-1 cm ang haba.
Ihiwalay ang posterior branch ng vagus nerve
sa hubad na bahagi ng esophagus, kumuha sa
mga may hawak.
Pagputol ng isang lugar ng mobilized na pagala-gala -
sciatic nerve 0.5-1 cm ang haba.
SUITATIONtuodLabindalawang-duodenalLAKAS NG LOOB
Ang isang mahalagang hakbang sa operasyon ng resection ng tiyan ay ang pagtahi ng duodenal stump. Kadalasan, kapag tinatahi ang duodenal stump, ginagamit ang isang two-row suture, kung saan ginagamit ang iba't ibang uri ng through-hole bilang unang hilera.
mga tahi. Sa kasalukuyan, para sa pagpapataw ng pangalawang hilera, ang hiwalay na nagambala na serous-muscular sutures ay ginagamit kasama Lambert. Sa kasong ito, ang suplay ng dugo sa gilid ng bituka ay hindi nabalisa, walang impeksyon sa linya ng tahi sa antas ng unang hilera, at ang posibilidad ng pagbuo ng mga nahawaang cavity sa pagitan ng una at pangalawang hilera ng mga tahi. ay hindi kasama. Bilang karagdagan, ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan upang makamit ang higpit dahil sa malawak na pakikipag-ugnay ng mga homogenous na serous na ibabaw at humahantong sa pagbuo ng isang malakas na peklat.
PARAAN SLONIM
Sa panahon ng pagputol ng tiyan upang isara ang tuod ng duodenum, iminungkahi ng may-akda ang paggamit ng isang Z-shaped purse-string suture. Over clamp payra isang blanket catgut suture ang inilalapat sa tuod ng duodenum. Pagkatapos ang isang Z-shaped seam ay natahi sa isang sutla na sinulid upang ang huling tusok ay matatagpuan 3-4 cm na mas malapit sa base ng tuod kaysa sa una, at hinigpitan. Kapag ang mga sinulid ay hinigpitan, ang mga natahi na seksyon ng bituka ay malapit na nakikipag-ugnay at isara ang tuod ng mabuti. Bilang resulta ng katotohanan na ang una at huling mga iniksyon ng karayom ay ginawang medyo palabas mula sa lokasyon ng buong tahi, pagkatapos na itali ang mga thread, ang isang pagkakahawig ng ikalawang palapag ng tahi ay nabuo. Ang pagpipiliang ito ay may isang bilang ng mga pakinabang kumpara sa karaniwang purse-string suture: ang isang katulong ay hindi kinakailangang isawsaw ang tuod, pagkatapos na itali ang mga thread, ang isang pagkakahawig ng ikalawang palapag ng tahi ay nabuo, na ginagawang mas matibay.
PARAAN Mayo
Matapos putulin ang duodenum mula sa tiyan sa mga gilid ng mga clamp na may isang thread ng catgut, ang isang pambalot na serous-muscular suture ay inilapat. Sa kasong ito, ang duodenal stump ay sutured parallel sa clamp sa magkabilang panig. Ang mga dulo ng thread ng twisting suture ay hinihigpitan, ang tuod ay invaginated na may dalawang tweezers. Ang mga dulo ng thread ay hindi pinutol: ang isa sa mga ito ay ginagamit upang ilapat ang pangalawang twisting serous-muscular suture, pagkatapos nito ang mga dulo ng thread ay nakatali. Ang pagsisid sa tuod nang walang hemostatic suture ay mapanganib.
PARAAN MOYNIHAN
Matapos putulin ang duodenum mula sa tiyan, ang mauhog lamad at ang bituka na dingding ay ginagamot ng yodo, ang parehong mga dingding ay tinatahi ng isang tuluy-tuloy na twisting catgut suture sa ilalim ng clamp. Ang mga tahi ay inilapat sa layo na 0.5-0.7 cm mula sa bawat isa, habang ang thread ay hindi mahigpit. Ang clamp ay tinanggal, ang catgut suture ay hinihigpitan at nakatali. Ginagamit ang purse-string suture bilang pangalawang hilera.
MGA OPERASYONNAKA-ONATAY
OPERASYONALACCESSSAATAY
Ilaan ang mga sumusunod na pag-access sa pagpapatakbo ti atay.
Transabdominal.
Transpleural.
Extracavitary.
pinagsama-sama.
Ang uri ng paghiwa ay depende sa inaasahang pinsala. Sa mga sugat na tumatagos at hindi tumatagos sa lukab ng tiyan na may pinsala sa atay, kadalasang ibinibigay ang kagustuhan sa pag-access sa tiyan. Sa kaso ng malawak na operasyon sa atay, kapag ang mahusay na pagpapakilos ng organ ay kinakailangan, ang thoracoabdominal access ay may kalamangan. (Qunot, Petrovlangit-Pochechuev).
Access Courvosier-Kocher ginagamit upang ilantad ang kanang lobe ng atay, gallbladder at extrahepatic bile ducts. Ito ay isinasagawa mula sa tuktok ng proseso ng xiphoid 2 nakahalang mga daliri sa ibaba ng costal arch
at kahanay nito. Kasabay nito, ang kanang rectus at malawak na mga kalamnan ng tiyan, intercostal nerves at mga sisidlan ay tumawid.
Access Fedorova nagsisimula mula sa proseso ng xiphoid, pagkatapos ay pumunta sa kahabaan ng midline para sa 5 cm, pagkatapos nito ay lumiliko sa kanan at pagkatapos ay pumupunta parallel sa kanang costal arch. Ang pag-access ay hindi gaanong traumatiko at nagbibigay ng sapat na espasyo sa sugat sa operasyon, at lumilikha din ng isang mahusay na pagkakalantad ng gallbladder na may extrahepatic bile ducts.
Access Riedel-Kocher nagsagawa ng 1-2 nakahalang mga daliri pababa at kahanay sa kanang gilid ng costal arch.
Access Sprengel ay isinasagawa mula sa proseso ng xiphoid parallel sa kanang costal edge sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan, mula sa kung saan ang paghiwa ay lumiliko sa dulo ng X rib.
Access Rio Branco binubuo ng dalawang bahagi. Ang patayong bahagi ay iginuhit sa kahabaan ng puting linya ng tiyan, na hindi umaabot sa pusod ng dalawang nakahalang na mga daliri, at ang pahilig ay bumabalot sa isang anggulo at papunta sa dulo ng X rib kasama ang mga hibla ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. . Ang paghiwa na ito ay hindi gaanong traumatiko at nagbibigay ng magandang access sa ibabang ibabaw ng atay (lalo na sa kaliwang lobe ng atay), gallbladder at extrahepatic bile ducts.
Access Quino isinasagawa mula sa ibabang sulok ng kanang scapula kasama ang ikawalong intercostal space hanggang sa pusod. Kasabay nito, ang mga lukab ng pleural at tiyan ay nabuksan at ang dayapragm ay nahati. Ang access na ito ay naglalantad sa itaas na posterior surface ng atay na rin.
ANG TAHIATAY
MGA PECULARITY NG PAGSASABUHAY SA PARENCHYMATOUS ORGANS
Ang tahi ay dapat ilapat sa paraang iyon
may kaugnayan sa mga sisidlan, ito ay matatagpuan kasama
paminta. Kung ang sugat ay tumatakbo parallel
sisidlan, ang tahi ay inilalapat sa magkabilang gilid nito.
Sa ibang mga kaso, dalawang hanay ng mga tahi ang inilalapat
sa magkabilang panig ng sugat, pagkatapos kung saan ang mga thread, sa
tumatakbo mula sa magkabilang dulo ng tahi,
magbigkis.
Upang ihinto ang parenchymal bleeding
ipinapayong i-pack ang sugat ng isang omentum, kalamnan o gumamit ng mga hemostatic film.