Mga katangian ng nociceptive pain. Nociceptive na sakit sa neurolohiya. Mga Kategorya: uri ng visceral

Mga uri ng pananakit at mga pangunahing grupo ng mga antinociceptive na gamot*

N. A. Osipova, V. V. Petrova

FSBI "Moscow Research Oncology Institute na pinangalanang P. A. Herzen" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow

Ang mga uri ng sakit at mga pangunahing grupo ng mga antinoticeptic na ahente

N. A. Osipova, VV Petrova Moscow Cancer Institute na pinangalanang P. A. Hertzen, Moscow

Detalyadong tinatalakay ng lecture ang iba't ibang uri ng sakit, ang kanilang mga pinagmumulan at lokalisasyon, ang mga paraan kung saan ipinapadala ang mga signal ng sakit, pati na rin ang mga angkop na paraan ng pagprotekta at paglaban sa sakit. Ang isang kritikal na pagsusuri ng mga gamot na inilaan para sa paggamot ng mga sakit na sindrom ng iba't ibang etiologies ay ipinakita. Key words: nociceptive pain, somatic pain, visceral pain, hyperalgesia, pain treatment, antinociceptive na gamot.

Ang lecture ay nakatuon sa iba't ibang uri ng sakit, mga dahilan nito at lokalisasyon pati na rin ang mga neural na paraan ng pagpapadala ng signal ng sakit at mga kaukulang pamamaraan ng pag-iwas at pamamahala ng sakit. Kasama sa lecture ang isang kritikal na pangkalahatang-ideya ng mga gamot at anesthetic agent na inilapat para sa paggamot sa sakit ng iba't ibang etiology. Mga keyword: nociceptive pain, somatic pain, visceral pain, hyperalgesia, pamamahala ng sakit, antinociceptive agent

Mga uri ng sakit

Mayroong dalawang pangunahing uri ng sakit: nociceptive at neuropathic, na naiiba sa mga pathogenetic na mekanismo ng kanilang pagbuo. Ang sakit na dulot ng trauma, kabilang ang operasyon, ay inuri bilang nociceptive; dapat itong masuri na isinasaalang-alang ang kalikasan, lawak, lokalisasyon ng pinsala sa tissue, at ang kadahilanan ng oras.

Ang sakit na nociceptive ay sakit na nangyayari dahil sa pagpapasigla ng mga nociceptor kapag ang balat, malalim na mga tisyu, istruktura ng buto, mga panloob na organo ay nasira, ayon sa

ang mga mekanismo ng afferent impulse at mga proseso ng neurotransmitter na inilarawan sa itaas. Sa isang buo na organismo, ang gayong pananakit ay lilitaw kaagad sa paglalapat ng isang lokal na masakit na pampasigla at nawawala kapag ito ay mabilis na huminto. Gayunpaman, may kaugnayan sa operasyon, pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang higit pa o mas kaunting pangmatagalang epekto ng nociceptive at madalas na isang makabuluhang sukat ng pinsala sa iba't ibang uri ng mga tisyu, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pagbuo ng pamamaga at pagtitiyaga ng sakit sa kanila, ang pagbuo. at pagsasama-sama ng pathological talamak na sakit.

Ang nociceptive pain ay nahahati sa somatic at visceral depende sa

Talahanayan 1. Mga uri at pinagmumulan ng sakit

Mga uri ng sakit Pinagmumulan ng sakit

Nociceptive Activation ng mga nociceptors

Somatic Para sa pinsala, pamamaga ng balat, malambot na tisyu, kalamnan, fascia,

tendon, buto, kasukasuan

Visceral Sa kaso ng pinsala sa mga lamad ng mga panloob na cavity at mga panloob na organo

(parenchymal at hollow), hyperextension o spasm ng mga guwang na organo,

mga sisidlan; ischemia, pamamaga, organ edema

Neuropathic Pinsala sa peripheral o central nervous structures

Sikolohikal na bahagi ng sakit Takot sa paparating na sakit, hindi nalutas na sakit, stress, depresyon,

hindi nakatulog ng maayos

* Ang ikatlong kabanata mula sa aklat ni N. A. Osipova, V. V. Petrova // "Sakit sa operasyon. Mga paraan at paraan ng proteksyon"

lokalisasyon ng pinsala: mga somatic na tisyu (balat, malambot na tisyu, kalamnan, tendon, joints, buto) o mga panloob na organo at tisyu - ang mga lamad ng mga panloob na lukab, mga kapsula ng mga panloob na organo, mga panloob na organo, hibla. Ang mga mekanismo ng neurological ng somatic at visceral nociceptive na sakit ay hindi magkapareho, na hindi lamang pang-agham kundi pati na rin ang klinikal na kahalagahan (Talahanayan 1).

Ang sakit sa somatic na sanhi ng pangangati ng mga somatic afferent nociceptor, halimbawa, sa panahon ng mekanikal na trauma sa balat at pinagbabatayan na mga tisyu, ay naisalokal sa lugar ng pinsala at mahusay na inalis ng tradisyonal na analgesics - opioid o non-opioid, depende sa intensity ng sakit.

Ang visceral pain ay may ilang partikular na pagkakaiba mula sa somatic pain. Ang peripheral innervation ng iba't ibang mga panloob na organo ay naiiba sa pagganap. Ang mga receptor ng maraming mga organo, kapag isinaaktibo bilang tugon sa pinsala, ay hindi nagiging sanhi ng malay-tao na pang-unawa ng stimulus at isang tiyak na pandama, kabilang ang sakit. Ang sentral na organisasyon ng mga visceral nociceptive na mekanismo, kumpara sa somatic nociceptive system, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang mas maliit na bilang ng mga hiwalay na sensory pathway. . Ang mga visceral receptor ay kasangkot sa pagbuo ng mga pandama na sensasyon, kabilang ang sakit, at magkakaugnay sa autonomic na regulasyon. Ang afferent innervation ng mga panloob na organo ay naglalaman din ng walang malasakit ("silent") na mga hibla, na maaaring maging aktibo kapag ang organ ay nasira at namamaga. Ang ganitong uri ng receptor ay kasangkot sa pagbuo ng talamak na visceral pain, sumusuporta sa pangmatagalang pag-activate ng spinal reflexes, pagkagambala sa autonomic regulation at pag-andar ng mga panloob na organo. Ang pinsala at pamamaga ng mga panloob na organo ay nakakagambala sa normal na pattern ng kanilang motility at pagtatago, na siya namang kapansin-pansing nagbabago sa kapaligiran sa paligid.

mga receptor at humahantong sa kanilang pag-activate, ang kasunod na pag-unlad ng sensitization at visceral hyperalgesia.

Sa kasong ito, ang mga signal ay maaaring ipadala mula sa nasirang organ patungo sa ibang mga organo (tinatawag na visceral-visceral hyperalgesia) o sa mga projection zone ng somatic tissues (viscerosomatic hyperalgesia). Kaya, sa iba't ibang mga visceral algogenic na sitwasyon, ang visceral hyperalgesia ay maaaring magkaroon ng iba't ibang anyo (Talahanayan 2).

Ang hyperalgesia sa isang nasirang organ ay itinuturing na pangunahin, at viscerosomatic at viscero-visceral - bilang pangalawa, dahil hindi ito nangyayari sa lugar ng pangunahing pinsala.

Ang mga mapagkukunan ng visceral pain ay maaaring: ang pagbuo at akumulasyon ng masakit na mga sangkap sa nasirang organ (kinin, prostaglandin, hydroxytryptamine, histamine, atbp.), abnormal na pag-uunat o pag-urong ng makinis na mga kalamnan ng mga guwang na organo, pag-uunat ng kapsula ng isang parenchymal. organ (atay, pali), anoxia ng makinis na kalamnan , traksyon o compression ng ligaments, mga daluyan ng dugo; mga lugar ng organ necrosis (pancreas, myocardium), nagpapasiklab na proseso. Marami sa mga salik na ito ay gumagana sa panahon ng intracavitary surgical intervention, na tumutukoy sa kanilang mas mataas na morbidity at mas malaking panganib ng postoperative dysfunction at mga komplikasyon kumpara sa mga non-cavitary operations. Upang mabawasan ang panganib na ito, ang pagsasaliksik ay isinasagawa upang mapabuti ang mga pamamaraan ng anesthetic na proteksyon, ang minimally invasive na thoraco-, laparoscopic at iba pang mga endoscopic na operasyon ay aktibong binuo at ipinapatupad. Ang matagal na pagpapasigla ng mga visceral receptor ay sinamahan ng paggulo ng kaukulang mga spinal neuron at ang paglahok ng mga somatic neuron ng spinal cord sa prosesong ito (ang tinatawag na viscerosomatic interaction). Ang mga mekanismong ito ay pinamagitan ng mga receptor ng YMOL at responsable para sa

Talahanayan 2. Mga uri ng hyperalgesia para sa visceral pain

Uri ng hyperalgesia Lokalisasyon

1. Visceral Ang mismong organ sa panahon ng nociceptive stimulation o pamamaga nito

2. Viscerosomatic Zone ng mga somatic tissue kung saan ang visceral hyperalgesia ay inaasahang

3. Viscero-visceral Paglilipat ng hyperalgesia mula sa unang bahagi ng internal organ patungo sa iba na ang segmental afferent innervation ay bahagyang na-overlapped

pag-unlad ng visceral hyperalgesia at peripheral sensitization.

Ang sakit sa neuropathic (NPP) ay isang tiyak at pinakamatinding pagpapakita ng sakit na nauugnay sa pinsala at sakit ng peripheral o central somatosensory nervous system. Nabubuo ito bilang isang resulta ng traumatiko, nakakalason, ischemic na pinsala sa mga pagbuo ng nerbiyos at nailalarawan sa pamamagitan ng abnormal na pandama na mga sensasyon na nagpapalubha sa sakit na ito ng pathological. Ang NPP ay maaaring nasusunog, sinasaksak, kusang nagaganap, paroxysmal, maaaring mapukaw ng hindi masakit na stimuli, tulad ng paggalaw, pagpindot (ang tinatawag na allodynia), at kumakalat nang radially mula sa lugar ng pinsala sa nerbiyos. Ang mga pangunahing pathophysiological na mekanismo ng NPP ay kinabibilangan ng peripheral at central sensitization (nadagdagang excitability ng peripheral at spinal nociceptive structures), kusang ectopic na aktibidad ng mga nasirang nerbiyos, sympathetically pinahusay na sakit dahil sa pagpapalabas ng norepinephrine, na nagpapasigla sa mga nerve ending na may paglahok ng mga kalapit na neuron sa ang proseso ng paggulo habang sabay-sabay na binabawasan ang pababang pagbabawal na kontrol ng mga prosesong ito na may iba't ibang malubhang sakit sa pandama. Ang pinakamalubhang pagpapakita ng NPP ay ang phantom pain syndrome pagkatapos ng pagputol ng paa, na nauugnay sa intersection ng lahat ng nerbiyos ng paa (deafferentation) at ang pagbuo ng overexcitation ng nociceptive structures. Ang NBP ay madalas na lumalaban sa paggamot na may conventional analgesics, nagpapatuloy sa mahabang panahon at hindi bumababa sa paglipas ng panahon. Ang mga mekanismo ng NBP ay nililinaw sa mga eksperimentong pag-aaral. Malinaw na mayroong pagkagambala sa mga proseso ng pandama ng impormasyon, nadagdagan ang excitability (sensitization) ng mga nociceptive na istruktura, at naghihirap ang kontrol sa pagbabawal.

sentral na aksyon, serotonin at norepinephrine reuptake inhibitors, antidepressants, anticonvulsants. Ang huli ay tila ang pinaka-promising na may kaugnayan sa malubhang neuropathic pain syndromes na nauugnay sa trauma sa mga istruktura ng nerve.

Ang patuloy/nagpapaalab na pananakit sa lugar ng surgical o iba pang invasive na aksyon ay bubuo sa patuloy na pagpapasigla ng mga nociceptor ng mga tagapamagitan ng sakit at pamamaga, kung ang mga prosesong ito ay hindi kinokontrol ng mga preventive at therapeutic agent. Ang hindi nalutas na patuloy na sakit sa postoperative ay ang batayan ng talamak na postoperative pain syndrome. Ang iba't ibang uri nito ay inilarawan: postthoracotomy, postmastectomy, posthysterectomy, postherniotomy, atbp. Ang ganitong patuloy na sakit, ayon sa mga may-akda na ito, ay maaaring tumagal ng mga araw, linggo, buwan, taon. Ang pananaliksik na isinagawa sa buong mundo ay nagpapahiwatig ng mataas na kahalagahan ng problema ng patuloy na sakit sa postoperative at pag-iwas nito. Maraming mga kadahilanan bago, habang, at pagkatapos ng operasyon ay maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng naturang sakit. Kasama sa mga preoperative na kadahilanan ang psychosocial status ng pasyente, paunang pananakit sa lugar ng paparating na interbensyon, at iba pang nauugnay na sakit na sindrom; sa mga intraoperative - surgical approach, ang antas ng invasiveness ng interbensyon at pinsala sa mga istruktura ng nerve; sa mga postoperative - hindi nalutas na sakit sa postoperative, paraan ng paggamot at dosis nito, pagbabalik ng sakit (malignant tumor, hernia, atbp.), kalidad ng pamamahala ng pasyente (pagmamasid, konsultasyon sa dumadating na manggagamot o sa klinika ng sakit, paggamit ng espesyal na mga pamamaraan ng pagsubok, atbp.).

Ang madalas na kumbinasyon ng iba't ibang uri ng sakit ay dapat isaalang-alang. Sa operasyon sa panahon ng intracavitary operations, ang pag-activate ng parehong somatic at visceral pain mechanisms ay hindi maiiwasan. Sa panahon ng mga non-cavitary at intracavitary na operasyon, na sinamahan ng trauma, intersection ng mga nerbiyos, plexuses, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pagbuo ng mga pagpapakita ng sakit sa neuropathic laban sa background ng somatic at visceral na sakit kasama ang kasunod na chronicization nito.

Ang kahalagahan ng sikolohikal na sangkap na kasama ng sakit o

inaasahang sakit, na lalong mahalaga para sa mga surgical clinic. Ang sikolohikal na estado ng pasyente ay makabuluhang nakakaimpluwensya sa kanyang reaktibiti ng sakit at, sa kabaligtaran, ang pagkakaroon ng sakit ay sinamahan ng mga negatibong emosyonal na reaksyon at nakakagambala sa katatagan ng sikolohikal na katayuan. Mayroong layunin na katwiran para dito. Halimbawa, sa mga pasyenteng pumapasok sa operating table nang walang premedication (i.e., sa isang estado ng psycho-emotional stress), ang isang sensorometric na pag-aaral ay nagtatala ng isang makabuluhang pagbabago sa mga reaksyon sa isang electrodermal stimulus kumpara sa mga nauna: ang threshold ng sakit ay makabuluhang nabawasan ( lumalala ang sakit), o, sa kabaligtaran, tumataas (ibig sabihin, bumababa ang reaktibiti ng sakit). Kasabay nito, ang mga mahahalagang pattern ay nakilala kapag inihambing ang analgesic na epekto ng isang karaniwang dosis ng fentanyl 0.005 mg/kg sa mga taong may nabawasan at nadagdagang emosyonal na reaksyon ng sakit. Sa mga pasyente na may emosyonal na stress analgesia, ang fentanyl ay nagdulot ng isang makabuluhang pagtaas sa mga threshold ng sakit - 4 na beses, at sa mga pasyente na may mataas na emosyonal na reaktibiti ng sakit, ang mga threshold ng sakit ay hindi nagbago nang malaki, nananatiling mababa. Itinatag ng parehong pag-aaral ang nangungunang papel ng benzodiazepines sa pag-aalis ng preoperative na emosyonal na stress at pagkamit ng pinakamainam na background para sa pagpapakita ng analgesic na epekto ng opioid.

Kasama nito, ang tinatawag na psychosomatic pain syndromes na nauugnay sa psycho-emotional overloads ng iba't ibang uri, pati na rin ang mga somatopsychological, na umuunlad laban sa background ng mga organikong sakit (halimbawa, cancer), kapag ang sikolohikal na sangkap ay gumagawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa pagproseso at modulasyon ng impormasyon sa sakit, pagtaas ng sakit, upang ang isang magkahalong larawan ay sa huli ay nabuo somatic, somatopsychological at psychosomatic pain.

Ang tamang pagtatasa ng uri ng pananakit at tindi nito, depende sa kalikasan, lokasyon at lawak ng interbensyon sa kirurhiko, ay sumasailalim sa reseta ng sapat na therapy. Ang mas mahalaga ay isang preventive pathogenetic na diskarte sa nakaplanong pagpili ng mga partikular na antinociceptive agent para sa iba't ibang uri ng surgical interventions upang maiwasan ang hindi sapat na anesthetic protection (AP), ang pagbuo ng isang malakas na

postoperative pain syndrome at ang talamak nito.

Ang mga pangunahing grupo ng mga paraan ng proteksyon laban sa sakit na nauugnay sa pinsala sa tissue

Sa isang surgical clinic, ang mga espesyalista ay kailangang harapin ang matinding sakit ng iba't ibang uri ng intensity at tagal, na nakakaimpluwensya sa pagpapasiya ng mga taktika hindi lamang para sa lunas sa sakit, kundi pati na rin para sa pamamahala ng pasyente sa kabuuan. Kaya, sa kaso ng hindi inaasahang, biglaang matinding pananakit na nauugnay sa pangunahing (kirurhiko) o kaakibat na sakit (pagbubutas ng guwang na bahagi ng tiyan, talamak na pag-atake ng hepatic/renal colic, angina pectoris, atbp.), Ang kawalan ng pakiramdam ay nagsisimula sa pamamagitan ng pagtatatag ng dahilan. ng sakit at mga taktika para sa pag-aalis nito ( surgical treatment o drug therapy para sa sakit na nagdudulot ng sakit).

Sa nakaplanong operasyon ay pinag-uusapan natin ang mahuhulaan na sakit, kapag ang oras ng trauma ng operasyon, ang lokalisasyon ng interbensyon, ang mga inaasahang zone at ang lawak ng pinsala sa mga tisyu at mga istruktura ng nerve ay kilala. Sa kasong ito, ang diskarte sa pagprotekta sa pasyente mula sa sakit, sa kaibahan sa sakit na lunas para sa talamak na sakit na aktwal na binuo, ay dapat na preventive, na naglalayong inhibiting ang mga proseso ng pag-trigger ng nociceptive mekanismo bago ang simula ng kirurhiko trauma.

Ang batayan para sa pagbuo ng isang sapat na AZ para sa isang pasyente sa operasyon ay ang multilevel neurotransmitter na mekanismo ng nociception na tinalakay sa itaas. Ang pananaliksik upang mapabuti ang AD sa iba't ibang lugar ng operasyon ay aktibong isinasagawa sa mundo, at, kasama ang kilalang tradisyonal na paraan ng systemic at rehiyonal na kawalan ng pakiramdam at analgesia, sa mga nakaraang taon ang kahalagahan ng isang bilang ng mga espesyal na antinociceptive agent ay napatunayan. , pagtaas ng pagiging epektibo at pagbabawas ng mga disadvantages ng tradisyonal na paraan.

Ang ibig sabihin, ang paggamit nito ay ipinapayong protektahan ang pasyente mula sa sakit sa lahat ng mga yugto ng paggamot sa kirurhiko, ay nahahati lalo na sa 2 pangunahing grupo:

Mga sistematikong antinociceptive na ahente

mga aksyon;

Mga lokal na ahente ng antinociceptive

(rehiyonal) aksyon.

Mga ahente ng systemic antinociceptive

Ang mga gamot na ito ay pinipigilan ang isa o isa pang mekanismo ng sakit, na pumapasok sa systemic na sirkulasyon sa pamamagitan ng iba't ibang mga ruta ng pangangasiwa (intravenously, intramuscularly, subcutaneously, sa pamamagitan ng paglanghap, pasalita, rectally, transdermally, transmucosally) at kumikilos sa kaukulang mga target. Maraming mga ahente ng systemic na pagkilos ang mga gamot mula sa iba't ibang pangkat ng pharmacological, na naiiba sa ilang partikular na mekanismo at katangian ng antinociceptive. Ang kanilang mga target ay maaaring peripheral receptors, segmental o central nociceptive structures, kabilang ang cerebral cortex.

Mayroong iba't ibang mga klasipikasyon ng mga sistematikong antinociceptive na gamot batay sa kanilang kemikal na istraktura, mekanismo ng pagkilos, mga klinikal na epekto, at isinasaalang-alang din ang mga patakaran para sa kanilang medikal na paggamit (kontrolado at hindi nakokontrol). Kasama sa mga klasipikasyong ito ang iba't ibang grupo ng mga analgesic na gamot, ang pangunahing pharmacological property kung saan ay ang pag-aalis o pagpapagaan ng sakit. Gayunpaman, sa anesthesiology, bilang karagdagan sa mga analgesic na gamot mismo, ang iba pang mga systemic na ahente na may mga katangian ng antinociceptive ay ginagamit, na nabibilang sa iba pang mga grupo ng pharmacological at gumaganap ng pantay na mahalagang papel sa proteksyon ng anesthetic ng pasyente.

Ang kanilang aksyon ay nakatuon sa iba't ibang bahagi ng nociceptive system at ang mga mekanismo ng pagbuo ng matinding sakit na nauugnay sa interbensyon sa kirurhiko.

Mga ahente ng antinociceptive ng lokal (rehiyonal) na aksyon (lokal na anesthetics)

Kabaligtaran sa mga sistematikong ahente, ang mga lokal na anesthetics ay may epekto kapag direktang inilapat ang mga ito sa mga istruktura ng nerbiyos sa iba't ibang antas (mga dulo ng terminal, fibers ng nerve, trunks, plexuses, istruktura ng spinal cord). Depende dito, ang local anesthesia ay maaaring mababaw, infiltration, conduction, regional o neuraxial (spinal, epidural). Ang mga lokal na anesthetics ay humahadlang sa pagbuo at pagpapalaganap ng mga potensyal na pagkilos sa mga tisyu ng nerbiyos pangunahin sa pamamagitan ng pagpigil sa paggana ng mga channel ng Na+ sa mga axonal membrane. Ang mga channel ng Na+ ay tiyak na mga receptor para sa mga molekulang lokal na pampamanhid. Ang iba't ibang sensitivity ng mga nerbiyos sa mga lokal na anesthetics ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagkakaiba sa klinika sa blockade ng somatic sensory innervation, motor at preganglionic sympathetic fibers, na, kasama ang nais na sensory blockade, ay maaaring sinamahan ng mga karagdagang epekto.

Panitikan

1. Babayan E. A., Gaevsky A. V., Bardin E. V. Mga legal na aspeto ng sirkulasyon ng narcotic, psychotropic, potent, toxic substances at procurers. M.: MCFR; 2000.

2. Yakhno N.N. ed. Sakit: Isang Gabay para sa mga Doktor at Estudyante. M.: MEDpress; 2009.

3. Danilov A. B., Davydov O. S. Sakit sa neuropathic. M.: BORGES; 2007: 56-57.

4. Kukushkin M. L., Tabeeva T. R., Podchufarova E. V. Pain syndrome: pathophysiology, klinika, paggamot. P/ed. N. N. Yakhno M.: IMApress; 2011.

5. Yakhno N. N., Alekseeva V. V., Podchufarova E. V., Kukushkina M. L. eds. Sakit sa neuropathic: mga klinikal na obserbasyon. M.; 2009.

6. Osipova N. A., Abuzarova G. R. Sakit sa neuropathic sa oncology. M.; 2006.

7. Osipova N. A., Abuzarova G. R., Petrova V. V. Mga prinsipyo ng paggamit ng analgesics para sa talamak at talamak na sakit. Mga rekomendasyong klinikal. M.; 2011.

8. Osipova N. A. Pagtatasa ng epekto ng narcotic, analgesic at psychotropic na gamot sa clinical anesthesiology. M.: Medisina; 1988: 137-179.

9. Smolnikov P.V. Pain: Pagpili ng proteksyon. Pormularyo. M.: MAIK. "Science/Interperiodics", 2001.

10. Striebel H. V. Therapy ng malalang sakit. Praktikal na gabay. M.: GEOTAR-Media, 2005; 26-29.

11. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Mga Pangunahing Mekanismo. Sa: Pain 2005-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. Ed. Justins D.M. IASP Press. Seattle. 2005; 3-12.

12. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Mga Pangunahing Mekanismo. Sa: Pain 2008-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2008; 3-10.

13. Butterworth J. F., Sttrichartz G. R. Mga mekanismo ng molekular ng lokal na kawalan ng pakiramdam: isang pagsusuri. Anesthesiology, 1990; 72: 711-73.

14. Cervero F. Mga mekanismo ng visceral pain. Sa: Pain 2002-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2002; 403-411.

15. Dickenson A. H., Bee L. A. Mga neurobiological na mekanismo ng sakit sa neuropathic at paggamot nito. Pain 2008-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 277-286.

16. Giamberardino M. A. Urogenital pain at phenomena ng viscero-visceral hyperalgesia. Pain 2002-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. Ed. Giamberardino M.A. IASP Press. Seattle. 2002; 413-422.

17. Hansson P. T. Neuropathic pain: kahulugan, diagnostic criteria, clinical phenomenology at differential diagnostic issues. Pain 2008-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 271-276.

18. Jensen T. S. Pamamahala ng sakit sa neuropathic. Pain 2008-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. Eds CastroLopes, Raja S., Shmelz M. IASP Press. Seattle. 2008; 287295.

19. Kehlet H. Persistent postsurgical pain: surgical risk factors and strategies for prevention. Sa: Pain 2008-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2008; 153-158.

20. McMahon C. B. Neuropathic pain mechanisms Sa: Pain 2002-isang Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. 2002; 155-163.

21. Veering B. Focus sa adjuvants sa regional anesthesia. Euroanaesthesia.Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. ESA 2005; 217-221.

Mahal na Mga Kasamahan!

Sa simula ng taong ito, ang publishing house na "Medical Information Agency" ay naglathala ng isang monograph ng isang kilalang espesyalista sa larangan ng paggamot ng postoperative pain, pangmatagalang pinuno ng departamento ng anesthesiology at resuscitation ng P. A. Herzen Research Institute ng Oncology, Pinarangalan na Scientist ng Russian Federation, Propesor N. A. Osipova " Sakit sa operasyon. Paraan at pamamaraan ng proteksyon", na isinulat sa co-authorship kasama ang senior researcher, Ph.D. V.V. Petrova.

Ang kakulangan ng espesyal na literatura sa pamamahala ng sakit pagkatapos ng operasyon ay ginagawang mas makabuluhan ang kaganapang ito. Masasabing mula noong lumitaw sa Russia ang monograp ng M. Ferrante na "Postoperative Pain," ang mga anesthesiologist ng Russia ay hindi nakatanggap ng ganoong komprehensibong patnubay sa pagharap sa sakit sa mga pasyente na sumailalim sa iba't ibang mga interbensyon sa kirurhiko. Ang mga may-akda ay nagpapakita ng pinakamodernong data sa anatomical at physiological na batayan ng sakit, molekular genetic at neurotransmitter na mga mekanismo ng pagbuo nito.

Nagbibigay ang aklat ng kritikal na pagsusuri ng iba't ibang non-opioid at opioid analgesics, mga gamot na hindi nauugnay sa analgesics, ngunit may epekto sa mga receptor ng NMEL. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa neuropathic na bahagi ng postoperative pain, ang kahalagahan nito ay bihirang isinasaalang-alang sa pamamagitan ng pagsasanay ng mga doktor. Ang malaking interes ay ang kabanata na nakatuon sa pag-iwas sa phantom pain syndrome, isang isyu na itinuturing na hindi nalutas sa buong mundo, ngunit matagumpay na nareresolba sa loob ng mga pader ng Oncology Research Institute. P. A. Herzen. Ang mga hiwalay na kabanata ay nakatuon sa mga isyu ng perioperative analgesia sa isang orthopaedic clinic, proteksyon ng anesthetic ng mga pasyente sa panahon ng intracavitary operations, at mga interbensyon sa ulo at leeg. Sa isyung ito ng journal, ipinakita namin ang isa sa mga kabanata ng monograph ni N. A. Osipova at V. V. Petrova, na nagpapakita ng mga uri ng sakit at ang mga pangunahing grupo ng mga paraan ng pagprotekta laban sa sakit sa operasyon.

Inaasahan namin na ito ay magiging interesado sa iyo at na nais mong maging pamilyar sa monograpiya sa kabuuan.

Editor-in-chief, prof. A. M. Ovechkin

Ang mga nociceptive pain syndrome ay nagreresulta mula sa pag-activate ng mga nociceptor sa mga nasirang tissue. Nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga lugar ng patuloy na sakit at nadagdagan ang sensitivity ng sakit (nabawasan ang mga threshold) sa lugar ng pinsala (hyperalgesia). Sa paglipas ng panahon, ang lugar ng tumaas na sensitivity ng sakit ay maaaring lumawak at masakop ang malusog na mga bahagi ng tissue. Mayroong pangunahin at pangalawang hyperalgesia. Ang pangunahing hyperalgesia ay bubuo sa lugar ng pinsala sa tissue, ang pangalawang hyperalgesia ay bubuo sa labas ng nasirang lugar, na kumakalat sa malusog na tisyu. Ang zone ng pangunahing hyperalgesia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa threshold ng sakit (PT). O! at pain tolerance (PPB) sa mekanikal at thermal. 1m mules. Ang mga lugar ng pangalawang hyperalgesia ay may normal na BE at
Binawasan ko lang ang PPB sa mechanical stimuli.
Ang sanhi ng pangunahing hyperalgesia ay ang sensitization ng mga t-ciceptors - hindi naka-encapsulated na mga dulo ng A8 at C-affe-/ints. Ang sesitization ng mga nociceptor ay nangyayari bilang resulta ng pagkilos
* at tungkol sa! mga panaginip: inilabas mula sa mga nasirang selula (histamine, birojunin, ATP, leukotrienes, interleukin). necrosis factor n\holy a, endothelins, prostaglandin, atbp.), na nabuo sa at sa dugo (bradykinin), na inilabas mula sa mga terminal ng C-afferent (substapy P. neurokinin A).
Ang hitsura ng mga zone ng pangalawang hyperalgesia pagkatapos ng pagkasira ng tissue ay dahil sa sensitization ng central nociceptive at* irons, pangunahin ang dorsal horns ng spinal cord. Ang lugar ng ischiric hyperalgesia ay maaaring makabuluhang alisin mula sa site ng hindi pinsala, o kahit na matatagpuan sa kabaligtaran na bahagi ng katawan.
Bilang isang patakaran, ang sensitization ng mga nociceptive neuron na dulot ng hindi pinsala sa mga tisyu ay nagpapatuloy sa loob ng ilang oras at kahit na mga araw. Sa maraming paraan, ito ay dahil sa mga mekanismo ng neuronal plasticity. Ang napakalaking pagpasok ng calcium sa mga cell sa pamamagitan ng NM^A-regulated channels ay tumatawid sa maagang pagtugon sa mga gene, na kung saan, sa pamamagitan ng ffsky genes, ay nagbabago sa metabolismo ng mga neuron at ang receptor ansb sa kanilang lamad, bilang resulta kung saan ang mga neuron ay nagiging hyperexcitable para sa mahabang panahon. Ang pag-activate ng mga gene ng maagang desisyon at mga pagbabago sa neuroplastic ay nangyayari sa loob ng 15 minuto pagkatapos ng pinsala sa tissue.
Kasunod nito, maaaring mangyari ang neuronal sensitization sa
I fugurs na matatagpuan sa itaas ng dorsal horn, kabilang ang nuclei
111 shus at ang sensorimotor cortex ng cerebral hemispheres, na bumubuo ng mythological substrate ng pathological algic system.
Ang klinikal at pang-eksperimentong data ay nagpapahiwatig ng 1st. Dahil ang cerebral cortex ay gumaganap ng isang makabuluhang papel sa pang-unawa at ang paggana ng antinociceptive system. Ang isang mahalagang papel dito ay ginagampanan ng opioidergic at serotonergic at I *we, at ang corticofugal control ay isa sa mga bahagi sa mga mekanismo ng analgesic action ng isang bilang ng mga gamot
1|1 1С1В.
Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang pag-alis ng somatosensory cortex, na responsable para sa pang-unawa ng sakit, ay nagpapaantala sa pag-unlad ng sakit na dulot ng pinsala sa sciatic nerve, ngunit hindi pinipigilan ang pag-unlad nito sa ibang araw. Ang pag-alis ng frontal cortex, na responsable para sa emosyonal na pangkulay ng sakit, ay hindi lamang naantala ang pag-unlad, ngunit pinipigilan din ang paglitaw ng sakit sa isang makabuluhang bilang ng mga hayop. Ang iba't ibang mga zone ng somatosensory cortex ay may mga ambivalent na saloobin patungo sa pagbuo ng pathological algic system (PAS). Ang pag-alis ng pangunahing cortex (81) ay nagpapaantala sa pagbuo ng PAS; ang pag-alis ng pangalawang cortex (82), sa kabaligtaran, ay nagtataguyod ng pag-unlad ng PAS.
Ang visceral pain ay nangyayari bilang isang resulta ng mga sakit at dysfunctions ng mga panloob na organo at ang kanilang mga lamad. Apat na subtype ng visceral pain ang inilarawan: true localized visceral pain; naisalokal na sakit ng parietal; radiating visceral sakit; naglalabas ng parietal pain. Ang sakit sa visceral ay madalas na sinamahan ng autonomic dysfunction (pagduduwal, pagsusuka, hyperhidrosis, kawalang-tatag ng presyon ng dugo at aktibidad ng puso). Ang phenomenon ng irradiation ng visceral pain (Zakharyin-Ged zone) ay dahil sa convergence ng visceral at somatic impulses sa mga neuron ng isang malawak na dynamic na hanay ng spinal cord.

Ang sakit, o nociceptive sensitivity, ay ang perception ng stimuli na nagdudulot ng pandamdam ng sakit sa katawan.

Sa kasalukuyan ay walang pangkalahatang tinatanggap na konsepto ng sakit. Sa makitid na kahulugan ang sakit ay isang hindi kasiya-siyang sensasyon na nangyayari sa ilalim ng pagkilos ng napakalakas na mga irritant na nagdudulot ng mga pagbabago sa istruktura at functional sa katawan.

Ang pisyolohikal na papel ng sakit ay ang mga sumusunod:

Nagsisilbing senyales tungkol sa banta o pinsala sa mga tisyu ng katawan at binabalaan sila.
Ito ay isang kadahilanan sa pagpapakilos ng mga proteksiyon-adaptive na reaksyon sa kaso ng pinsala sa mga organo at tisyu nito
Mayroon itong cognitive function: sa pamamagitan ng sakit, ang isang tao, simula sa maagang pagkabata, ay natututo upang maiwasan ang mga posibleng panganib ng panlabas na kapaligiran.
Ang emosyonal na bahagi ng sakit ay gumaganap ng function ng reinforcement sa pagbuo ng mga nakakondisyon na reflexes, kahit na may isang solong kumbinasyon ng nakakondisyon at walang kondisyon na stimuli.

Mga sanhi ng sakit. Ang sakit ay nangyayari kapag, una, ang integridad ng proteksiyon na sumasaklaw sa mga lamad ng katawan (balat, mauhog na lamad) at mga panloob na lukab ng katawan (meninges, pleura, peritoneum, atbp.) Ay nilabag at, pangalawa, ang oxygen na rehimen ng mga organo at tissue sa isang antas na nagiging sanhi ng pinsala sa istruktura at functional.

Pag-uuri ng sakit. Mayroong dalawang uri ng sakit:

1. Somatic, na nangyayari kapag nasira ang balat at musculoskeletal system. Ang sakit sa somatic ay nahahati sa mababaw at malalim. Ang mababaw na sakit ay tinatawag na sakit ng pinagmulan ng balat, at kung ang pinagmulan nito ay naisalokal sa mga kalamnan, buto at kasukasuan, ito ay tinatawag na malalim na sakit. Ang mababaw na sakit ay nagpapakita ng sarili sa tingling at pinching. Ang malalim na sakit, bilang isang panuntunan, ay mapurol, mahinang naisalokal, ay may posibilidad na lumiwanag sa mga nakapaligid na istruktura, at sinamahan ng mga hindi kasiya-siyang sensasyon, pagduduwal, matinding pagpapawis, at pagbaba ng presyon ng dugo.

2.Visceral, na nangyayari kapag ang mga panloob na organo ay nasira at may katulad na larawan na may malalim na sakit.

Projection at tinutukoy na sakit. Mayroong mga espesyal na uri ng sakit - projection at masasalamin.

Bilang halimbawa pananakit ng projection Ang isang matalim na suntok sa ulnar nerve ay maaaring ibigay. Ang ganitong suntok ay nagdudulot ng hindi kanais-nais, mahirap ilarawan ang sensasyon na kumakalat sa mga bahagi ng braso na pinapasok ng nerve na ito. Ang kanilang paglitaw ay batay sa batas ng projection ng sakit: kahit na anong bahagi ng afferent pathway ang nanggagalit, ang sakit ay nararamdaman sa lugar ng mga receptor ng sensory pathway na ito. Ang isa sa mga karaniwang sanhi ng pananakit ng projection ay ang compression ng spinal nerves sa kanilang pagpasok sa spinal cord bilang resulta ng pinsala sa intervertebral cartilaginous discs. Ang mga afferent impulses sa nociceptive fibers sa patolohiya na ito ay nagdudulot ng mga sensasyon ng sakit na inaasahang sa lugar na nauugnay sa nasugatan na spinal nerve. Kasama rin sa sakit na projection (phantom) ang sakit na nararamdaman ng mga pasyente sa lugar ng tinanggal na bahagi ng paa.

Tinutukoy na sakit Ang mga sensasyon ng sakit ay tinatawag na hindi sa mga panloob na organo kung saan nagmumula ang mga signal ng sakit, ngunit sa ilang mga bahagi ng ibabaw ng balat (Zakharyin-Ged zone). Kaya, sa angina pectoris, bilang karagdagan sa sakit sa lugar ng puso, ang sakit ay nararamdaman sa kaliwang braso at talim ng balikat. Ang tinutukoy na sakit ay naiiba sa projection pain dahil ito ay hindi sanhi ng direktang pagpapasigla ng mga nerve fibers, ngunit sa pamamagitan ng pangangati ng ilang receptive endings. Ang paglitaw ng mga sakit na ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga neuron na nagsasagawa ng mga impulses ng sakit mula sa mga receptor ng apektadong organ at ang mga receptor ng kaukulang lugar ng balat ay nagtatagpo sa parehong neuron ng spinothalamic tract. Ang pangangati ng neuron na ito mula sa mga receptor ng apektadong organ alinsunod sa batas ng projection ng sakit ay humahantong sa katotohanan na ang sakit ay nararamdaman din sa lugar ng mga receptor ng balat.

Antipain (antinociceptive) system. Sa ikalawang kalahati ng ikadalawampu siglo, nakuha ang katibayan ng pagkakaroon ng isang sistemang pisyolohikal na naglilimita sa pagpapadaloy at pang-unawa ng pagiging sensitibo sa sakit. Ang mahalagang bahagi nito ay ang "gate control" ng spinal cord. Isinasagawa ito sa mga posterior column ng mga inhibitory neuron, na, sa pamamagitan ng presynaptic inhibition, nililimitahan ang paghahatid ng mga impulses ng sakit sa kahabaan ng spinothalamic pathway.

Ang isang bilang ng mga istruktura ng utak ay may pababang epekto sa pag-activate sa mga inhibitory neuron ng spinal cord. Kabilang dito ang central gray matter, raphe nuclei, locus coeruleus, lateral reticular nucleus, paraventricular at preoptic nuclei ng hypothalamus. Ang somatosensory area ng cortex ay nagkakaisa at kinokontrol ang aktibidad ng mga istruktura ng analgesic system. Ang pagkasira ng function na ito ay maaaring magdulot ng hindi mabata na sakit.

Ang pinakamahalagang papel sa mga mekanismo ng analgesic function ng central nervous system ay nilalaro ng endogenous opiate system (opiate receptors at endogenous stimulants).

Ang mga endogenous stimulant ng opiate receptors ay enkephalins at endorphins. Ang ilang mga hormone, halimbawa corticoliberin, ay maaaring pasiglahin ang kanilang pagbuo. Pangunahing kumikilos ang mga endorphins sa pamamagitan ng mga morphine receptor, na napakarami sa utak: sa gitnang grey matter, raphe nuclei, at middle thalamus. Ang mga enkephalin ay kumikilos sa pamamagitan ng mga receptor na pangunahing matatagpuan sa spinal cord.

Mga teorya ng sakit. Mayroong tatlong mga teorya ng sakit:

1.Teorya ng intensity . Ayon sa teoryang ito, ang sakit ay hindi isang tiyak na pakiramdam at walang sariling mga espesyal na receptor, ngunit nangyayari kapag ang napakalakas na stimuli ay kumikilos sa mga receptor ng limang pandama. Ang convergence at summation ng mga impulses sa spinal cord at utak ay kasangkot sa pagbuo ng sakit.

2.Teorya ng pagtitiyak . Ayon sa teoryang ito, ang sakit ay isang partikular na (ikaanim) na pandama na may sarili nitong receptor apparatus, afferent pathway at mga istruktura ng utak na nagpoproseso ng impormasyon ng sakit.

3.Modernong teorya Ang sakit ay pangunahing nakabatay sa teorya ng pagtitiyak. Ang pagkakaroon ng mga tiyak na mga receptor ng sakit ay napatunayan.

Kasabay nito, ang modernong teorya ng sakit ay gumagamit ng posisyon tungkol sa papel ng sentral na pagsusuma at tagpo sa mga mekanismo ng sakit. Ang pinakamahalagang tagumpay sa pagbuo ng modernong teorya ng sakit ay ang pag-aaral ng mga mekanismo ng sentral na pang-unawa sa sakit at ang sistema ng anti-sakit ng katawan.

Mga receptor ng sakit (nociceptors)

Ang mga receptor ng sakit ay ang mga libreng dulo ng sensitibong myelinated at non-myelinated nerve fibers na matatagpuan sa balat, mucous membrane, periosteum, ngipin, kalamnan, thoracic at abdominal na organo at iba pang mga organo at tisyu. Ang bilang ng mga nocireceptor sa balat ng tao ay humigit-kumulang 100-200 kada metro kuwadrado. tingnan ang ibabaw ng balat. Ang kabuuang bilang ng naturang mga receptor ay umabot sa 2-4 milyon. Ang mga sumusunod na pangunahing uri ng mga receptor ng sakit ay nakikilala:

1. Mechanonociceptors: tumugon sa malakas na mekanikal na stimuli, mabilis na magpadala ng sakit at mabilis na umangkop.

2. Mechanothermic nociceptors: tumutugon sa malakas na mekanikal at thermal (higit sa 40 degrees) na stimuli, nagsasagawa ng mabilis na mekanikal at thermal na sakit, mabilis na umangkop.

3. Polymodal nociceptors: tumugon sa mekanikal, thermal at kemikal na stimuli, nagsasagawa ng mahinang naisalokal na sakit, dahan-dahang umangkop.

Mga landas ng pagiging sensitibo sa sakit.Ang sensitivity ng sakit ng katawan at paa, mga panloob na organo, mula sa mga receptor kung saan umalis ang mga hibla ng mga unang neuron, ay matatagpuan sa spinal ganglia. Ang mga axon ng mga neuron na ito ay pumapasok sa spinal cord at lumipat sa pangalawang neuron na matatagpuan sa dorsal horn. Ang bahagi ng impulse ng sakit mula sa mga unang neuron ay lumipat sa flexor motor neuron at nakikilahok sa pagbuo ng mga proteksiyon na reflexes ng sakit. Ang pangunahing bahagi ng impulse ng sakit (pagkatapos lumipat sa mga sungay ng dorsal) ay pumapasok sa mga pataas na landas, kung saan ang mga pangunahing ay ang lateral spinothalamic at spinoreticular.

Ang sensitivity ng sakit ng mukha at oral cavity ay ipinapadala sa pamamagitan ng mga fibers ng mga unang neuron ng trigeminal ganglion, na lumipat sa pangalawang neuron na matatagpuan pangunahin sa spinal nucleus (mula sa skin receptors) at pontine nucleus (mula sa muscle at joint receptors). ng trigeminal nerve. Mula sa mga nuclei na ito, ang mga impulses ng sakit ay isinasagawa kasama ang mga bulbothalamic pathways. Kasama ang mga landas na ito, ang bahagi ng sensitivity ng sakit mula sa mga panloob na organo ay isinasagawa kasama ang mga afferent fibers ng vagus at glossopharyngeal nerves sa nucleus ng solitary tract.

Kaya, ang mga sensasyon ng sakit ay ipinapadala sa utak gamit ang dalawang sistema - medial at lateral.

Ang medial system ay dumadaan sa gitnang mga rehiyon ng utak. Ito ay responsable para sa patuloy na sakit at nagpapadala ng mga signal sa limbic system, na kasangkot sa emosyonal na pag-uugali. Ito ang medial na sistema na nagbibigay ng emosyonal na bahagi ng sakit, na ipinahayag sa mga katangian tulad ng "kakila-kilabot", "hindi mabata", atbp. Ang medial system ay pangunahing binubuo ng maliliit na hibla at nagtatapos sa thalamus. Ang system na ito ay nagpapadala ng mga signal nang mabagal at hindi angkop para sa tumpak at mabilis na pagpapadala ng impormasyon tungkol sa malakas na stimuli sa mga kritikal na sitwasyon. Naghahatid ito ng nagkakalat na hindi kasiya-siyang sensasyon.

Ang lateral pain system ay binubuo ng mga nerve tract na naka-project sa somatosensory cortex ng utak. Ito ay pinaka-aktibo sa mga kaso ng biglaang, matalim (phasic) na pananakit, pananakit na may malinaw na tinukoy na lokalisasyon. Ang mga lateral pathway ay responsable para sa pandama na kalidad ng sakit, i.e. ang likas na katangian ng sensasyon - tumitibok na sakit, tusok, nasusunog, atbp. Ang aktibidad ng lateral system ay mabilis na kumukupas, kaya ang phasic na sakit ay maikli ang buhay, ito ay napapailalim sa malakas na pagsugpo mula sa iba pang mga istraktura.

Para sa panipi: Kolokolov O.V., Sitkali I.V., Kolokolova A.M. Nociceptive pain sa pagsasanay ng isang neurologist: diagnostic algorithm, kasapatan at kaligtasan ng therapy. Breast Cancer. 2015. Blg. 12. P. 664

Ang nociceptive pain ay karaniwang tinatawag na mga sensasyon na nangyayari bilang tugon sa pangangati ng mga receptor ng sakit sa pamamagitan ng thermal, malamig, mekanikal at kemikal na stimuli o sanhi ng pamamaga. Ang terminong "nociception" ay iminungkahi ni C.S. Sherrington upang makilala ang pagitan ng mga prosesong pisyolohikal na nagaganap sa sistema ng nerbiyos at ang pansariling karanasan ng sakit.

Kasama sa pisyolohiya ng nociception ang isang kumplikadong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga istruktura ng peripheral at central nervous system, na nagbibigay ng pang-unawa ng sakit, pagtukoy sa lokasyon at likas na katangian ng pinsala sa tissue. Karaniwan, ang nociceptive pain ay isang proteksiyon na reaksyon ng katawan na nagtataguyod ng kaligtasan ng indibidwal. Sa pamamaga, nawala ang adaptive na kahulugan ng sakit. Samakatuwid, sa kabila ng katotohanan na ang sakit sa panahon ng pamamaga ay nociceptive, ang ilang mga may-akda ay nakikilala ito bilang isang malayang anyo.

Ang huli ay mahalaga para sa pagbuo ng mga estratehiya at taktika para sa pag-alis ng nociceptive pain, lalo na sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa paggamit ng analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), muscle relaxant at iba pang gamot. Malinaw, para sa matinding sakit na dulot ng pinsala, ang paggamot na may analgesics na walang mga anti-inflammatory properties ay dapat sapat; para sa talamak o subacute na sakit na nagreresulta mula sa pamamaga, ang mga NSAID ay dapat na pinaka-epektibo. Samantala, na may nagpapaalab na pananakit, ang paggamit lamang ng mga NSAID ay hindi laging posible upang makamit ang mabilis at kumpletong paggaling ng pasyente, lalo na sa mga kaso kung saan nagkakaroon ng peripheral sensitization.

Mula sa pananaw ng mga biologist, ang sakit ay isang psychophysiological na reaksyon ng mga hayop at tao sa isang nakakapinsalang stimulus na nagdudulot ng mga organic o functional disorder. Ang International Association for the Study of Pain (IASP) ay tumutukoy dito bilang "isang hindi kasiya-siyang pakiramdam o emosyonal na sensasyon na nauugnay sa aktwal o potensyal na pinsala sa tissue o inilarawan sa mga tuntunin ng naturang pinsala." Malinaw na ang pandamdam ng sakit ay maaaring mangyari hindi lamang sa pagkakaroon ng pinsala sa tissue o sa mga kondisyon ng panganib nito, kundi pati na rin sa kawalan nito. Sa huling kaso, ang pagtukoy sa kadahilanan sa paglitaw ng pandamdam ng sakit ay ang pagkakaroon ng mga sakit sa isip na nagbabago sa pang-unawa ng isang tao: ang sensasyon ng sakit at ang kasamang pag-uugali ay maaaring hindi tumutugma sa kalubhaan ng pinsala. Ang kalikasan, tagal at intensity ng sakit ay nakasalalay sa kadahilanan ng pinsala at binago ng mga problemang sosyo-ekonomiko. Maaaring madama ng parehong tao ang parehong sensasyon ng sakit sa iba't ibang sitwasyon sa iba't ibang paraan - mula sa hindi gaanong mahalaga hanggang sa hindi pagpapagana.

Ang pananakit ay isa sa mga pangunahing dahilan kung bakit humingi ng medikal na tulong ang mga tao. Ayon kay N.N. Yakhno et al., Sa Russian Federation, ang mga pasyente ay madalas na naaabala ng sakit sa likod (35% ng mga kaso), na mas maaga sa sakit dahil sa patolohiya ng cervical spine (12%) at diabetic polyneuropathy (11%).

Ang talamak na pananakit ng likod na may iba't ibang intensidad ay nangyayari sa panahon ng buhay sa 80-90% ng mga tao; sa humigit-kumulang 20% ng mga kaso, ang panaka-nakang, paulit-ulit, talamak na pananakit ng likod na tumatagal ng ilang linggo o higit pa ay sinusunod. Ang pagsisimula ng pananakit ng likod sa edad na 35-45 taon ay nangangailangan ng malaking pinsalang sosyo-ekonomiko.

Mula sa pananaw ng mga neurologist, upang matukoy ang mga taktika ng paggamot para sa isang pasyente na may sakit sa likod, napakahalaga na matukoy ang pangkasalukuyan na diagnosis at, kung maaari, itatag ang etiology ng sakit na sindrom. Malinaw, ang sakit sa likod mismo ay isang hindi tiyak na sintomas. Mayroong maraming mga sakit na nagpapakita ng sakit sa likod: degenerative-dystrophic na mga pagbabago sa gulugod, nagkakalat na pinsala sa nag-uugnay na tissue, mga sakit ng mga panloob na organo, atbp. Ang patolohiya na ito ay isang multidisciplinary na problema. Bukod dito, kadalasan ang doktor ng unang pakikipag-ugnay sa isang pasyente na nagdurusa sa sakit sa mas mababang likod ay hindi isang neurologist, ngunit isang therapist (sa 50% ng mga tawag) o isang orthopedist (sa 33% ng mga kaso).

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga sanhi ng sakit sa likod ay mga degenerative-dystrophic na pagbabago sa gulugod. Ang isang mahalagang papel ay ginagampanan ng hindi sapat na pisikal na aktibidad, labis na timbang ng katawan, hypothermia, static na pagkarga, at mga tampok na konstitusyonal. Ang kawalang-tatag ng mga segment ng vertebral motor, mga pagbabago sa mga intervertebral disc, ligaments, kalamnan, fascia, at tendon ay humantong sa mekanikal na pangangati ng mga peripheral receptor at ang paglitaw ng nociceptive pain.

Bilang isang patakaran, ang talamak na nociceptive na sakit ay may malinaw na pamantayan sa diagnostic at mahusay na tumutugon sa paggamot na may analgesics at NSAIDs. Ang pinsala sa peripheral o gitnang bahagi ng somatosensory nervous system, na batay sa mga mekanismo ng peripheral at central sensitization, ay nag-aambag sa pagbuo ng neuropathic pain. Ang ganitong sakit ay kadalasang talamak, sinamahan ng pagkabalisa at depresyon, at hindi pinapawi ng analgesics at NSAIDs, ngunit nangangailangan ng paggamit ng mga antidepressant o anticonvulsant. Bilang karagdagan, ang mga sociocultural na kadahilanan, personal na katangian, at kasarian ay may mahalagang papel sa pagbuo ng sakit. Ayon sa maraming pag-aaral, ang mga kababaihan ay mas malamang na magreklamo ng sakit sa likod, anuman ang pangkat ng edad. Sa kasalukuyan, ang biopsychosocial na konsepto ng sakit ay karaniwang tinatanggap, na kinabibilangan ng paggamot sa mga pasyente sa pamamagitan ng pag-impluwensya hindi lamang sa biological na batayan ng mga sintomas, kundi pati na rin sa panlipunan at sikolohikal na mga elemento ng pagbuo ng sakit na sindrom. Bilang karagdagan, mayroong kaakibat na pananakit, isang tipikal na halimbawa nito ay pananakit ng likod.

Ayon sa likas na katangian ng sakit na sindrom, kaugalian na makilala ang talamak (na tumatagal ng mas mababa sa 6 na linggo), subacute (mula 6 hanggang 12 na linggo) at talamak (higit sa 12 linggo) na mga form.

Ang isang simple at praktikal na pag-uuri ay nakatanggap ng internasyonal na pag-apruba, na nakikilala ang tatlong uri ng matinding pananakit sa ibabang likod:

sakit na nauugnay sa patolohiya ng gulugod;
radicular sakit;
nonspecific na sakit sa likod.

Ang ganitong systematization ay nagpapahintulot sa iyo na pumili ng mga tamang taktika para sa pamamahala ng isang partikular na pasyente alinsunod sa isang simpleng algorithm (Larawan 1). Sa karamihan (85%) ng mga kaso, ang pananakit ng likod ay talamak ngunit kaaya-aya, tumatagal ng ilang (3-7) araw at epektibong napapawi ng paracetamol at (o) NSAID na may karagdagan (kung kinakailangan) ng mga muscle relaxant. Maipapayo na magbigay ng tulong sa mga naturang pasyente sa lalong madaling panahon sa isang outpatient na batayan, bawasan ang oras na ginugol sa ospital at karagdagang pagsusuri at nang hindi binabago ang karaniwang pang-araw-araw na gawain ng tao. Sa kasong ito, mahalagang obserbahan ang dalawang kundisyon: 1) kapag pumipili ng mga gamot, gamitin ang pinakaepektibo at ligtas na mga gamot sa epektibong solong at araw-araw na dosis; 2) kapag nagpasya na tanggihan ang isang detalyadong pagsusuri, maunawaan na ang sanhi ng sakit sa likod sa 15% ng mga kaso ay maaaring maging malubhang sakit ng gulugod at nervous system.

Kapag tinutukoy ang mga taktika para sa pamamahala ng isang pasyente, ang doktor, na natuklasan ang matinding sakit na naisalokal sa mas mababang likod, ay dapat bigyang-pansin ang "mga pulang bandila" - nakikilalang mga sintomas at palatandaan na isang pagpapakita ng isang malubhang patolohiya:

ang edad ng pasyente ay mas bata sa 20 o mas matanda sa 55 taon;
sariwang pinsala;
pagtaas sa intensity ng sakit, kakulangan ng pag-asa ng intensity ng sakit sa pisikal na aktibidad at pahalang na posisyon;
lokalisasyon ng sakit sa thoracic spine;
kasaysayan ng malignant neoplasms;
pangmatagalang paggamit ng corticosteroids;
pag-abuso sa droga, immunodeficiency, kabilang ang impeksyon sa HIV;
mga sistematikong sakit;
hindi maipaliwanag na pagbaba ng timbang;
malubhang sintomas ng neurological (kabilang ang cauda equina syndrome);
mga anomalya sa pag-unlad;
lagnat na hindi kilalang pinanggalingan.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng pangalawang sakit sa likod ay maaaring mga sakit sa oncological (mga vertebral tumor, metastatic lesion, multiple myeloma), mga pinsala sa gulugod, mga nagpapaalab na sakit (tuberculous spondylitis), metabolic disorder (osteoporosis, hyperparathyroidism), mga sakit ng mga panloob na organo.

Hindi gaanong mahalaga ang "mga dilaw na bandila" - mga psychosocial na kadahilanan na maaaring magpalala sa kalubhaan at tagal ng sakit:

kakulangan ng pagganyak ng pasyente para sa aktibong paggamot, sa kabila ng sapat na impormasyon ng doktor tungkol sa panganib ng malubhang komplikasyon; passive na paghihintay para sa mga resulta ng paggamot;
pag-uugali na hindi naaangkop sa likas na katangian ng sakit, pag-iwas sa pisikal na aktibidad;
mga salungatan sa trabaho at sa pamilya;
depression, pagkabalisa, post-stress disorder, pag-iwas sa mga aktibidad sa lipunan.

Ang pagkakaroon ng mga flag na "pula" o "dilaw" ay nagdidikta ng pangangailangan para sa karagdagang pagsusuri at pagsasaayos ng paggamot. Para sa dynamic na pagsubaybay, ipinapayong gumamit ng mga scale ng pagtatasa ng sakit, halimbawa, isang visual na analogue scale.

Ito ay kilala na ang hindi napapanahong at hindi kumpletong kaluwagan ng matinding sakit ay nag-aambag sa talamak nito, nagiging sanhi ng paglitaw ng pagkabalisa at mga depressive disorder sa pasyente, bumubuo ng "pag-uugali ng sakit", binabago ang pang-unawa ng sakit, nag-aambag sa paglitaw ng takot sa pag-asa ng sakit. , pagkamayamutin, na nangangailangan ng ibang diskarte sa paggamot. Samakatuwid, sa kawalan ng "pula" o "dilaw" na mga bandila, kinakailangan na partikular na tumuon sa paghahanap ng pinakamabilis at pinaka-epektibong paraan upang mapawi ang sakit.

Upang sapat na masuri ang talamak na hindi tiyak na sakit sa mas mababang likod, kinakailangan:

pag-aralan ang medikal na kasaysayan at suriin ang pangkalahatang at neurological na kalagayan;
kung mayroong medikal na kasaysayan na nagpapahiwatig ng isang posibleng malubhang patolohiya ng gulugod o ugat ng ugat, magsagawa ng mas detalyadong pagsusuri sa neurological;
upang bumuo ng karagdagang mga taktika para sa pamamahala ng pasyente, matukoy ang isang pangkasalukuyan na diagnosis;
bigyang-pansin ang mga psychosocial na kadahilanan sa pag-unlad ng sakit, lalo na kung walang pagpapabuti mula sa paggamot;
isaalang-alang na ang data na nakuha mula sa radiography, CT at MRI ay hindi palaging nagbibigay-kaalaman para sa hindi tiyak na sakit sa likod;
maingat na suriin ang mga pasyente sa isang pagbisitang muli, lalo na sa mga kaso ng walang pagpapabuti sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot o pagkasira ng kalusugan.

bigyan ang pasyente ng sapat na impormasyon tungkol sa kanyang sakit upang mabawasan ang kanyang pagkabalisa tungkol sa sakit;
manatiling aktibo at magpatuloy sa normal na pang-araw-araw na gawain, kabilang ang trabaho kung maaari;
magreseta ng mga gamot para sa lunas sa pananakit na may sapat na dalas ng pangangasiwa ng gamot (ang unang pagpipilian ay paracetamol, ang pangalawa ay NSAID);
magreseta ng mga muscle relaxant sa maikling kurso bilang monotherapy o bilang karagdagan sa paracetamol at (o) mga NSAID kung hindi sapat ang epekto ng mga ito;
magsagawa ng manual therapy kung ang aktibidad ng pasyente ay may kapansanan;
gumamit ng multidisciplinary treatment programs kung ang subacute pain ay nagpapatuloy at ang sakit ay tumatagal ng higit sa 4-8 na linggo.

magreseta ng pahinga sa kama;
magreseta ng ehersisyo therapy sa simula ng sakit;
magbigay ng epidural steroid injection;
magsagawa ng "mga paaralan" sa paggamot ng matinding sakit sa likod;
gumamit ng therapy sa pag-uugali;
gumamit ng mga diskarte sa traksyon;
magreseta ng masahe sa simula ng sakit;
pangasiwaan ang transcutaneous electrical nerve stimulation.

Para maibsan ang nociceptive back pain, ginagamit ang analgesics (paracetamol at opioids) at (o) NSAIDs. Ang mga gamot ay malawakang ginagamit upang bawasan ang kalubhaan ng lokal na muscular-tonic syndrome - mga relaxant ng kalamnan.

Ang problema sa pagpili ng mga NSAID ay nauugnay sa isang malaking bilang ng mga gamot at magkasalungat na impormasyon tungkol sa kanilang pagiging epektibo at kaligtasan, pati na rin ang komorbididad ng pasyente. Ang pamantayan sa pagpili ng mga NSAID ay mataas na klinikal na bisa at kaligtasan. Ang mga makabagong prinsipyo ng pagrereseta ng mga NSAID ay kinabibilangan ng paggamit ng pinakamababang epektibong dosis ng gamot, pag-inom ng hindi hihigit sa isang NSAID sa isang pagkakataon, pagtatasa ng klinikal na pagiging epektibo 7-10 araw pagkatapos ng pagsisimula ng therapy, at paghinto ng gamot kaagad pagkatapos mapawi ang sakit (Fig. 2 ). Ang isa ay dapat magsikap para sa maaga at kumpletong pag-aalis ng sakit, aktibong paglahok ng pasyente sa proseso ng paggamot at rehabilitasyon, at pagsasanay sa mga paraan ng pag-iwas sa mga exacerbations.

Ang isa sa mga pinaka-epektibong NSAID para sa paggamot ng talamak na nociceptive na sakit ng iba't ibang etiologies ay ang ketorolac (Ketorol®).

Ayon sa Food and Drug Administration (FDA), ang ketorolac ay ipinahiwatig para sa paggamot ng katamtaman hanggang sa matinding matinding sakit kung saan ipinahiwatig ang mga opioid. Ang gamot ay hindi ipinahiwatig para sa paggamot ng banayad at malalang sakit. Ang ketorolac therapy ay dapat palaging magsimula sa pinakamababang epektibong dosis, na ang dosis ay posibleng tumaas kung kinakailangan.

Sa mga tuntunin ng aktibidad ng analgesic, ang ketorolac ay higit na mataas sa karamihan ng mga NSAID, tulad ng diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, metamizole sodium at maihahambing sa mga opioid.

Napatunayan ng ilang randomized clinical trials (RCTs) ang mataas na bisa ng ketorolac para sa pag-alis ng matinding pananakit sa operasyon, ginekolohiya, traumatology, ophthalmology, at dentistry.

Napatunayang mabisa ang Ketorolac sa pag-alis ng mga pag-atake ng migraine. Ayon sa resulta ng pag-aaral ni B.W. Friedman et al., na kasama ang 120 mga pasyente na may migraine, ang ketorolac ay mas epektibo kumpara sa sodium valproate. Ang mga resulta ng isang meta-analysis ng 8 RCT na ipinakita ni E. Taggart et al. ay nagpatunay na ang ketorolac ay mas epektibo kaysa sumatriptan.

Bilang resulta ng isang RCT na pinag-aaralan ang bisa ng ketorolac sa matinding pananakit na dulot ng degenerative lesions ng articular-ligamentous apparatus, napag-alaman na ang ketorolac ay hindi mababa sa bisa ng narcotic analgesic meperidine. Ang isang 30% na pagbawas sa intensity ng sakit ay iniulat sa 63% ng mga pasyente na tumatanggap ng ketorolac at 67% ng mga pasyente sa meperidine group.

Kapansin-pansin ang impormasyon tungkol sa opioid-sparing effect ng ketorolac. G.K. Chow et al. nagpakita na ang paggamit ng 15–30 mg ng ketorolac na may dalas ng hanggang 4 na beses/araw ay maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa morphine ng 2 beses.

Napag-alaman na ang pinakakaraniwang masamang reaksyon sa gamot (ADRs) na nabubuo habang kumukuha ng mga NSAID ay gastroduodenopathy, na ipinakikita ng mga erosions at ulcers ng tiyan at (o) duodenum, pati na rin ang pagdurugo, pagbutas at pagbara ng gastrointestinal tract ( GIT). Kapag inireseta ang ketorolac, ang panganib ng pagbuo ng mga ADR mula sa gastrointestinal tract ay mas mataas sa mga matatandang pasyente, na may kasaysayan ng mga ulser, pati na rin kapag pinangangasiwaan nang parenteral sa isang dosis na higit sa 90 mg / araw.

J. Forrest et al. naniniwala na ang saklaw ng mga ADR kapag kumukuha ng ketorolac ay hindi naiiba kumpara sa paggamit ng diclofenac o ketoprofen. Kasabay nito, ang panganib na magkaroon ng gastrointestinal dumudugo at mga reaksiyong alerdyi ay makabuluhang mas mababa sa istatistika sa mga pasyente na kumukuha ng ketorolac kumpara sa mga pasyente na tumatanggap ng diclofenac o ketoprofen.

Ang mga Cardiovascular ADR habang umiinom ng mga NSAID ay: tumaas na panganib ng myocardial infarction (MI), tumaas na presyon ng dugo, nabawasan ang bisa ng mga antihypertensive na gamot, tumaas na pagpalya ng puso. Sa gawain ni S.E. Kimmel et al. Ipinakita na ang saklaw ng MI sa mga pasyente na tumatanggap ng ketorolac sa postoperative period ay mas mababa kaysa kapag ginagamot sa opioids: Ang MI ay nabuo sa 0.2% ng mga pasyente na tumatanggap ng ketorolac at sa 0.4% ng mga pasyente na tumatanggap ng opioids.

Ang nephrotoxicity na dulot ng ketorolac ay nababaligtad at dahil sa pangmatagalang paggamit nito. Ang mga kaso ng pagbuo ng interstitial nephritis, nephrotic syndrome, pati na rin ang nababaligtad na talamak na pagkabigo sa bato ay inilarawan. Habang tumataas ang tagal ng pagkuha ng gamot, tumataas ang panganib ng nephrotoxic ADRs: kapag kumukuha ng ketorolac nang mas mababa sa 5 araw, ito ay 1.0, at higit sa 5 araw - 2.08.

Kapag gumagamit ng ketorolac, mahalagang subaybayan ang kondisyon ng gastrointestinal tract, cardiovascular system, bato at atay. Hindi inirerekomenda ng FDA na palawigin ang kurso ng paggamot na may ketorolac nang higit sa 5 araw dahil sa mas mataas na panganib ng mga ADR.

Kaya, ang ketorolac (Ketorol®) ay ang gamot na pinili para sa paggamot ng nociceptive acute pain, sa partikular na hindi tiyak na sakit sa ibabang likod. Upang madagdagan ang pagiging epektibo at kaligtasan, ang ketorolac ay dapat na inireseta nang maaga hangga't maaari, ngunit sa mga maikling kurso - hindi hihigit sa 5 araw.

Panitikan

Sakit: isang gabay para sa mga mag-aaral at doktor / Ed. N.N. Yakhno. M., 2010. 304 p.
Danilov A., Danilov A. Pamamahala ng sakit. Biopsychosocial na diskarte. M., 2012. 582 p.
Gabay sa mapagkukunan ng ACPA para sa malalang gamot at paggamot sa pananakit. 2015. 135 p.
Chow G.K. et al. Prospective na double-blend na pag-aaral ng epekto ng ketorolac administration pagkatapos ng laparoscopic urologic surgery // J. Endourol. 2001. Vol. 15. P. 171-174.
Mga alituntunin sa Europa para sa pamamahala ng talamak na hindi tiyak na sakit sa mababang likod sa pangunahing pangangalaga // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). P. 169-191.
Feldman H.I. et al. Perenteral ketorolac: ang panganib para sa talamak na pagkabigo sa bato // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 127. P. 493-494.
Forrest J. et al. Ang ketorolac, diclofenac at ketoprofen ay pantay na ligtas para sa pagtanggal ng sakit pagkatapos ng malaking operasyon // Brit. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. P. 227-233.
Franceschi F. et al. Acetaminophen plus codeine kumpara sa ketorolac sa mga pasyente ng polytrauma // Eur. Sinabi ni Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2010. Vol. 14. P. 629-634.
Friedman B.W. et al. Randomized na pagsubok ng IV valproate kumpara sa metoclopramide kumpara sa ketorolac para sa talamak na migraine // Neurol. 2014. Vol. 82(11). P. 976-983.
Kimmel S.E. et al. Parenteral ketorolac at panganib ng myocardial infarction // Pharm. Gamot. Saf. 2002. Vol. 11. P. 113-119.
Lee A. et al. Mga epekto ng nonsteroidal anti-inflammatory drugs sa post-operative renal function sa mga nasa hustong gulang na may normal na renal function // Cochrane Database Syst. Sinabi ni Rev. 2007(2). CD002765.
Rainer T.H. Pagsusuri ng pagiging epektibo ng gastos ng intravenous ketorolac at morphine para sa paggamot sa sakit pagkatapos ng pinsala sa paa: double blind randomized controlled trial // BMJ. 2000. Vol. 321. P.1247-1251.
Roche Laboratories. Toradol iv, im, at oral (ketorolac tromethamine) na impormasyon sa pagrereseta. Nutley // NJ. 2002. Set.
Stephens D.M. et al. Ligtas bang Gamitin ang Ketorolac sa Plastic Surgery? Isang Kritikal na Pagsusuri // Aeshet. Surg. J. 2015. Mar 29. pii: sjv005.
Taggart E. et al. Ketorolac sa paggamot ng talamak na migraine: isang sistematikong pagsusuri // Sakit ng ulo. 2013. Vol. 53(2). P. 277-287.
Traversa G. et al. Cohort na pag-aaral ng hepatotoxicity na nauugnay sa nimesulide at iba pang mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot // BMJ. 2003. Vol. 327 (7405). P.18-22.
US Food and Drug Administration. Iminungkahing NSAID Package Insert Labeling Template 1. Mula sa website ng FDA. Na-access noong 10 Okt. 2005.
Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac versus meperidine: ED na paggamot ng malubhang musculoskeletal na sakit sa mababang likod // Am. J. Emerg. Med. 2000. Vol. 18(4). P. 40404-40407.

Ang sakit na nociceptive ay sakit na nangyayari bilang resulta ng pagpapasigla ng mga nociceptor kapag ang balat, malalim na mga tisyu, istruktura ng buto, at mga panloob na organo ay nasira, ayon sa mga mekanismo ng afferent impulse at mga proseso ng neurotransmitter na inilarawan sa itaas. Sa isang buo na organismo, ang gayong pananakit ay lilitaw kaagad sa paglalapat ng isang lokal na masakit na pampasigla at nawawala kapag ito ay mabilis na huminto. Gayunpaman, may kaugnayan sa operasyon, pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang higit pa o mas kaunting pangmatagalang epekto ng nociceptive at madalas na isang makabuluhang sukat ng pinsala sa iba't ibang uri ng mga tisyu, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pagbuo ng pamamaga at pagtitiyaga ng sakit sa kanila, ang pagbuo. at pagsasama-sama ng pathological talamak na sakit.

Ang sakit sa nociceptive ay nahahati sa somatic at visceral depende sa lokasyon ng pinsala: somatic tissues (balat, malambot na tisyu, kalamnan, tendon, joints, buto) o mga panloob na organo at tisyu ng lining ng mga panloob na lukab, mga kapsula ng mga panloob na organo, panloob organo, hibla. Ang mga mekanismo ng neurological ng somatic at visceral nociceptive na sakit ay hindi magkapareho, na hindi lamang pang-agham kundi pati na rin ang klinikal na kahalagahan.

Ang sakit sa somatic na sanhi ng pangangati ng mga somatic afferent nociceptor, halimbawa, sa panahon ng mekanikal na trauma sa balat at pinagbabatayan na mga tisyu, ay naisalokal sa lugar ng pinsala at mahusay na inalis ng tradisyonal na opioid o non-opioid analgesics, depende sa tindi ng sakit .

Ang mga visceral receptor ay kasangkot sa pagbuo ng mga pandama na sensasyon, kabilang ang sakit, at magkakaugnay sa autonomic na regulasyon. Ang afferent innervation ng mga panloob na organo ay naglalaman din ng walang malasakit ("silent") na mga hibla, na maaaring maging aktibo kapag ang organ ay nasira at namamaga. Ang ganitong uri ng receptor ay kasangkot sa pagbuo ng talamak na visceral pain, sumusuporta sa pangmatagalang pag-activate ng spinal reflexes, pagkagambala sa autonomic regulation at pag-andar ng mga panloob na organo. Ang pinsala at pamamaga ng mga panloob na organo ay nakakagambala sa normal na pattern ng kanilang motility at pagtatago, na kapansin-pansing nagbabago sa kapaligiran sa paligid ng mga receptor at humahantong sa kanilang pag-activate, ang kasunod na pag-unlad ng sensitization at visceral hyperalgesia.

Sa kasong ito, ang mga signal ay maaaring mailipat mula sa nasirang organ patungo sa ibang mga organo (ang tinatawag na visceral-visceral hyperalgesia) o sa mga projection zone ng somatic tissues (visceral-somatic hyperalgesia). Kaya, sa iba't ibang mga visceral algogenic na sitwasyon, ang visceral hyperalgesia ay maaaring magkaroon ng iba't ibang anyo.

Ang hyperalgesia sa isang nasirang organ ay itinuturing na pangunahin, at ang viscero-somatic at viscero-visceral bilang pangalawa, dahil hindi ito nangyayari sa lugar ng pangunahing pinsala.

Marami sa mga salik na ito ay gumagana sa panahon ng intracavitary surgical intervention, na tumutukoy sa kanilang mas mataas na morbidity at mas malaking panganib ng postoperative dysfunction at mga komplikasyon kumpara sa mga non-cavitary operations. Upang mabawasan ang panganib na ito, ang pananaliksik ay isinasagawa upang mapabuti ang mga pamamaraan ng proteksyon ng anestesya, ang minimally invasive na thoraco, laparoscopic at iba pang endoscopic na operasyon ay aktibong binuo at ipinapatupad.

Ang matagal na pagpapasigla ng mga visceral receptor ay sinamahan ng paggulo ng kaukulang mga spinal neuron at ang paglahok ng mga somatic neuron ng spinal cord sa prosesong ito (ang tinatawag na visceral-somatic interaction). Ang mga mekanismong ito ay pinamagitan ng mga receptor ng NMDA at responsable para sa pagbuo ng visceral hyperalgesia at peripheral sensitization.

Ang NSP ay maaaring nasusunog, sinasaksak, kusang nagaganap, paroxysmal, maaaring mapukaw ng hindi masakit na stimuli, halimbawa, paggalaw, pagpindot (ang tinatawag na allodynia), at kumakalat nang radially mula sa lugar ng pinsala sa nerbiyos.

Ang mga pangunahing pathophysiological na mekanismo ng NPP ay kinabibilangan ng peripheral at central sensitization (nadagdagang excitability ng peripheral at spinal nociceptive structures), kusang ectopic na aktibidad ng mga nasirang nerbiyos, sympathetically pinahusay na sakit dahil sa pagpapalabas ng norepinephrine, na nagpapasigla sa mga nerve ending na may paglahok ng mga kalapit na neuron sa ang proseso ng paggulo habang sabay na binabawasan ang pababang pagbabawal na kontrol ng mga prosesong ito na may iba't ibang malubhang pandama na karamdaman. Ang pinakamalubhang pagpapakita ng NPP ay ang phantom pain syndrome pagkatapos ng pagputol ng paa, na nauugnay sa intersection ng lahat ng nerbiyos ng paa (deafferentation) at ang pagbuo ng overexcitation ng nociceptive structures.

Ang NPP ay madalas na lumalaban sa paggamot na may conventional analgesics, nagpapatuloy sa mahabang panahon at hindi bumababa sa paglipas ng panahon. Ang mga mekanismo ng NBP ay nililinaw sa mga eksperimentong pag-aaral. Malinaw na mayroong kaguluhan sa mga proseso ng pandama na impormasyon, isang pagtaas sa excitability (sensitization) ng mga nociceptive na istruktura, at naghihirap ang kontrol sa pagbabawal.

Ang pag-unlad ng mga espesyal na diskarte sa pag-iwas at paggamot ng NSP ay nagpapatuloy, na naglalayong bawasan ang labis na pagpapasigla ng paligid at gitnang mga istruktura ng sensory nervous system. Depende sa etiology ng clinical manifestations, ang mga NSAID, mga lokal na aplikasyon ng mga ointment at mga patch na may lokal na anesthetics, glucocorticoids o NSAIDs ay ginagamit; centrally acting muscle relaxants, serotonin at norepinephrine reuptake inhibitors, antidepressants, anticonvulsants. Ang huli ay tila ang pinaka-promising na may kaugnayan sa malubhang neuropathic pain syndromes na nauugnay sa trauma sa mga istruktura ng nerve.

Ang pananaliksik na isinagawa sa buong mundo ay nagpapahiwatig ng mataas na kahalagahan ng problema ng patuloy na sakit sa postoperative at pag-iwas nito. Maraming mga kadahilanan bago, habang, at pagkatapos ng operasyon ay maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng naturang sakit. Kasama sa mga preoperative na kadahilanan ang psychosocial status ng pasyente, paunang pananakit sa lugar ng paparating na interbensyon, at iba pang nauugnay na sakit na sindrom; kabilang ang intraoperative surgical access, ang antas ng invasiveness ng interbensyon at pinsala sa mga istruktura ng nerve; kabilang ang postoperative pain, hindi nalutas na postoperative pain, paraan ng paggamot at dosis nito, pagbabalik ng sakit (malignant tumor, hernia, atbp.), kalidad ng pamamahala ng pasyente (pagmamasid, konsultasyon sa dumadating na manggagamot o sa klinika ng sakit, paggamit ng espesyal na mga pamamaraan ng pagsubok, atbp.).

Ang kahalagahan ng sikolohikal na sangkap na kasama ng sakit o inaasahang sakit ay hindi maaaring maliitin, na lalong mahalaga sa mga surgical clinic. Ang sikolohikal na estado ng pasyente ay makabuluhang nakakaimpluwensya sa kanyang reaktibiti ng sakit at, sa kabaligtaran, ang pagkakaroon ng sakit ay sinamahan ng mga negatibong emosyonal na reaksyon at nakakagambala sa katatagan ng sikolohikal na katayuan.

Mayroong layunin na katwiran para dito. Halimbawa, sa mga pasyenteng pumapasok sa operating table nang walang premedication (i.e., sa isang estado ng psycho-emotional stress), ang isang sensorometric na pag-aaral ay nagtatala ng isang makabuluhang pagbabago sa mga reaksyon sa isang electrodermal stimulus kumpara sa mga nauna: ang threshold ng sakit ay makabuluhang nabawasan ( lumalala ang sakit), o, sa kabaligtaran, tumataas (ibig sabihin, bumababa ang reaktibiti ng sakit).

Kasabay nito, ang mga mahahalagang pattern ay nakilala kapag inihambing ang analgesic na epekto ng isang karaniwang dosis ng fentanyl 0.005 mg/kg sa mga taong may nabawasan at nadagdagang emosyonal na reaksyon ng sakit. Sa mga pasyente na may emosyonal na stress analgesia, ang fentanyl ay nagdulot ng isang makabuluhang pagtaas sa mga threshold ng sakit - 4 na beses, at sa mga pasyente na may mataas na emosyonal na reaktibiti ng sakit, ang mga threshold ng sakit ay hindi nagbago nang malaki, nananatiling mababa. Itinatag ng parehong pag-aaral ang nangungunang papel ng benzodiazepines sa pag-aalis ng preoperative na emosyonal na stress at pagkamit ng pinakamainam na background para sa pagpapakita ng analgesic na epekto ng opioid.

Kasama nito, ang tinatawag na psychosomatic pain syndromes na nauugnay sa psycho-emotional overloads ng iba't ibang uri, pati na rin ang somato-psychological na mga, na umuunlad laban sa background ng mga organikong sakit (halimbawa, cancer), kapag ang sikolohikal na bahagi ay gumagawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa pagproseso at modulasyon ng sakit impormasyon, pagtaas ng sakit, upang sa huli ang pagbuo ng isang larawan ng halo-halong somatic, somato-psychological at psychosomatic na sakit.

Ang tamang pagtatasa ng uri ng pananakit at tindi nito, depende sa kalikasan, lokasyon at lawak ng interbensyon sa kirurhiko, ay sumasailalim sa reseta ng sapat na therapy. Ang mas mahalaga ay isang preventive pathogenetic na diskarte sa nakaplanong pagpili ng mga tiyak na antinociceptive agent para sa iba't ibang uri ng surgical interventions upang maiwasan ang hindi sapat na anesthetic protection (AP), ang pagbuo ng malubhang postoperative pain syndrome at ang talamak nito.

Ang mga pangunahing grupo ng mga paraan ng proteksyon laban sa sakit na nauugnay sa pinsala sa tissue

Ang ibig sabihin, ang paggamit nito ay ipinapayong protektahan ang pasyente mula sa sakit sa lahat ng mga yugto ng paggamot sa kirurhiko, ay nahahati lalo na sa 2 pangunahing grupo:

antinociceptive agent ng systemic action;
antinociceptive ahente ng lokal (rehiyonal) aksyon.

Mga ahente ng systemic antinociceptive

Gayunpaman, sa anesthesiology, bilang karagdagan sa mga analgesic na gamot mismo, ang iba pang mga systemic na ahente na may mga katangian ng antinociceptive ay ginagamit, na nabibilang sa iba pang mga grupo ng pharmacological at gumaganap ng pantay na mahalagang papel sa proteksyon ng anesthetic ng pasyente. Ang kanilang aksyon ay nakatuon sa iba't ibang bahagi ng nociceptive system at ang mga mekanismo ng pagbuo ng matinding sakit na nauugnay sa interbensyon sa kirurhiko.

Mga ahente ng antinociceptive ng lokal (rehiyonal) na aksyon

Depende dito, ang local anesthesia ay maaaring mababaw, infiltration, conduction, regional o neuraxial (spinal, epidural). Ang mga lokal na anesthetics ay humahadlang sa pagbuo at pagpapalaganap ng mga potensyal na pagkilos sa mga tisyu ng nerbiyos lalo na sa pamamagitan ng pagpigil sa paggana ng mga channel ng Na+ sa mga axonal membrane. Ang mga channel ng Na+ ay tiyak na mga receptor para sa mga molekulang lokal na pampamanhid.

Ang iba't ibang sensitivity ng mga nerbiyos sa mga lokal na anesthetics ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagkakaiba sa klinika sa blockade ng somatic sensory innervation, motor at preganglionic sympathetic fibers, na, kasama ang nais na sensory blockade, ay maaaring sinamahan ng mga karagdagang epekto.

N. A. Osipova, V. V. Petrova