Gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālie simptomi. Fadeenko G.D. Gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālās izpausmes. Ukrainas medicīnas portāls "Hipokrāts". Lietas nav tikai sirdslietas

Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) ir ārkārtīgi izplatīta parādība, kas skar aptuveni 40% pieaugušo attīstītajās valstīs. Austrumeiropas valstīs šis rādītājs sasniedz 40-60%, un 45-80% pacientu ar GERD ir ezofagīts.

G.D. Fadeenko, medicīnas zinātņu doktors, profesors, nosauktais Terapijas institūts. L.T. Ukrainas Mazā Medicīnas zinātņu akadēmija, Harkova

GERD un tās izpausmes izraisa sālsskābes un pepsīna ietekme uz barības vada gļotādu, kur tie nokļūst no kuņģa patoloģiska gastroezofageālā refluksa dēļ. Šo kaitīgo faktoru ietekme ir atkarīga no barības vada pH (vairāk diennakts, kad barības vada pH ir zem 4,0).

Tipisks un visizplatītākais GERD simptoms ir grēmas. Tas var rasties pēc ēšanas vai noteiktu ēdienu ēšanas, ķermeņa saliekšanas, fiziska stresa vai guļus. Grēmas bieži pavada skāba atraugas un regurgitācija. Simptomi, kas raksturīgi tādām barības vada slimībām kā odinofāgija (sāpes, norijot un izvadot barību caur barības vadu), disfāgija (grūtības izvadīt barību caur barības vadu) rodas daudz retāk - sarežģītās slimības formās (barības vada čūlas un striktūras) ). Uzskaitītās izpausmes tiek uzskatītas par “barības vada” simptomiem, kas ļauj ar lielu varbūtību aizdomām un apstiprināt GERD. Saskaņā ar pašreizējo situāciju (Genval Conference, 1998), ja grēmas ir galvenais vai vienīgais simptoms, tad 75% cilvēku tās cēlonis ir GERD. Jums var būt aizdomas, ka Jums ir GERD, ja Jums rodas grēmas 2 vai vairāk dienas nedēļā.

Tajā pašā laikā diezgan lielai daļai pacientu GERD izpausmēm ir “ekstraesophageal” raksturs un tās ietver diezgan plašu spektru. Parasti tie tiek novērtēti par zemu, it īpaši prombūtnē tipisks simptoms- grēmas. Tas noved pie diagnostikas un terapijas kļūdām un neatbilstošas vadības taktikas šādiem pacientiem.

GERD klīniskās ekstraezofageālās izpausmes ir dažādas. Tie var būt:

vēdera;
elpošanas ceļu;
sirds (pseidokardiāls);
otorinolaringoloģiskā;
zobārstniecība.

Lielākā daļa pētījumu, kas pēta GERD saistību ar kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu, elpošanas ceļu, sirds un asinsvadu sistēmas, LOR orgāni un mutes dobums tika veikts tikai pēdējie gadi, kas ir saistīts ar tehnisko iespēju paplašināšanos, jo īpaši, uzraugot barības vada pH. Šī metodeļauj droši reģistrēt un kvantitatīvi noteikt refluksus (skābi vai sārmu, to augstumu, epizožu biežumu dienā, refluksa iedarbības laiku un citus parametrus).

GERD vēdera izpausmes

GERD vēdera izpausmes var apvienot ar tipiskiem "barības vada" simptomiem vai būt neatkarīgām. Vēdera simptomi pacientiem ar GERD būtībā ir dispepsijas sindroms, kas ietver sāpes un diskomfortu epigastrālajā reģionā.

GERD vēdera simptomi:

slikta dūša, vemšana;
ātra sāta, sāta sajūta;
smaguma sajūta, sāpes epigastrijā, kas saistītas ar ēšanu;
meteorisms.

GERD vēdera izpausmju mehānisms ir saistīts ar vienlaicīgu traucējumu motora funkcija kuņģi un zarnas, kā arī palielināta šo orgānu viscerālā jutība pret stiepšanos.

Lai izslēgtu funkcionālu dispepsiju, šādiem pacientiem jāuzrauga kuņģa un barības vada pH, jāpārbauda kuņģa motoriskā funkcija (ultraskaņa, scintigrāfija) un jāpārbauda H. pylori infekcijas klātbūtne.

GERD elpceļu izpausmes

GERD elpceļu izpausmes ietver:

bronhiālā astma;
atkārtota pneimonija;
hronisks klepus.

Par komunikāciju bronhiālā astma un GERD liecina daudzu pētījumu rezultāti. Tādējādi ir pierādīts, ka pacientiem ar bronhiālo astmu grēmas rodas 70% gadījumu, tai skaitā dienā - 20%, dienā un naktī - 50%. 60% pacientu ar bronhiālo astmu tiek konstatēta trūce pārtraukums diafragma, kas ir morfoloģiskais substrāts GERD parādīšanai. Pēc daudzu stundu barības vada pH-metrijas datiem ir konstatēts, ka lielākā daļa nosmakšanas lēkmju bronhiālās astmas gadījumā sakrīt ar gastroezofageālo refluksu. GERD klātbūtne tiek novērota 33-90% pacientu ar bronhiālo astmu, savukārt 25-30% patoloģiskiem gastroezofageālajiem refluksiem nav "barības vada" izpausmju.

Šobrīd tiek apsvērti divi galvenie patoģenētiskie mehānismi bronhiālās astmas attīstībai uz GERD fona. Pirmais ir reflekss. Tās būtība ir šāda. Agresīvie refluksa komponenti, kas refluksa laikā nonāk barības vadā, stimulē ķīmijreceptorus distālā daļa barības vads, reaģējot uz to, attīstās vago-vagālais reflekss, kas izraisa bronhu spazmas. Otrs mehānisms ir saistīts ar tiešu refluksa iekļūšanu elpošanas traktā (mikroaspirācija), kas izraisa hronisks iekaisums pēdējās gļotādās.

Patoloģisks gastroezofageālais reflukss var saasināt bronhiālās astmas gaitu, kas radusies citu endogēnu un eksogēnu faktoru ietekmē. Visi iepriekš minētie ir radījuši terminu "refluksa izraisīta bronhiālā astma".

Dažos gadījumos “nemotivētu” hronisku klepu izraisa GERD. Vienā pētījumā konstatēts, ka pacientiem ar hronisku klepu GERD bija saistīta ar GERD 78% gadījumu. Taču ar hronisku klepu bieži tiek nepareizi noteikta diagnoze par vienu vai otru elpceļu slimību un tiek nozīmēta neadekvāta ārstēšana.

Hroniska klepus rašanās mehānisms ar GERD ir balsenes un traheobronhiālo traktu, barības vada receptoru kairinājums pa aferentajiem ceļiem (vagal, glossopharyngeal, phrenicus), kas sasniedz klepus centru, kur uzbudinājums savienojas ar centru, kas kontrolē elpošanu. . Pa eferentajiem ceļiem (diafragmas, mugurkaula nervi un bronhu koka nervi) ierosme sasniedz muskuļus: skeleta elpceļus, diafragmu, bronhus, rīkli.

Lai diagnosticētu GERD bronhopulmonāras izpausmes, ir nepieciešams šāds algoritms. Pēc rūpīgas sūdzību un slimības vēstures izpētes (izņemot smēķēšanu, AKE inhibitoru lietošanu) vēlams veikt elpošanas orgānu rentgena izmeklēšanu, lai tos izslēgtu. iespējamā patoloģija. Pēc tam tiek veikts ārējās elpošanas funkcijas pētījums. Ja ir izmaiņas, pētiet bronhu obstrukcija(zāļu testi ar b2-adrenerģiskajiem agonistiem utt.). Pēdējais posms ir barības vada izmeklēšana: ezofagogastroskopija un pH kontrole.

GERD sirds izpausmes

Sirds simptomi ar GERD ir arī diezgan izplatīti. Saskaņā ar koronāro angiogrāfiju gandrīz trešdaļai pacientu sirds asinsvadu patoloģija netiek konstatēta, tomēr ievērojamai daļai šādu pacientu tiek konstatēta barības vada patoloģija. Sirds simptomi ar GERD, kā likums, ir šādi: sāpes krūtīs un pārejoši traucējumi sirdsdarbība un vadītspēja.

Retrosternālās sāpes vienmēr izraisa paaugstinātu modrību un saskaņā ar iedibināto stereotipu tiek uzskatītas par stenokardiju. Kā liecina daudzi pētījumi, gandrīz trešdaļai pacientu šīs sāpes nav kardiālas, bet ir saistītas ar barības vada patoloģiju, vairumā gadījumu ar GERD. Vairāk nekā 50% gadījumu pacientiem ar nekoronārām sāpēm ir raksturīgās iezīmes GERD (saskaņā ar pH monitoringu un barības vada endoskopiju).

Ir iespējams atšķirt patiesas sirds un pseidokardiālas (izraisa GERD) sāpes krūtīs, pirmkārt, ar klīniskie kritēriji(Tabula).

Ir iespējams galīgi pierādīt vai atspēkot pieņēmumu par sāpju krūtīs barības vada raksturu, veicot instrumentālā pārbaude. Endoskopiskā izmeklēšana var atklāt iekaisīgus un destruktīvus traucējumus barības vada gļotādā, kas var būt sāpju cēlonis krūtīs. Tomēr jāatceras, ka 60% pacientu ar GERD izmaiņas barības vadā netiek konstatētas. Tāpēc, veicot orgānu rentgena izmeklēšanu, ir iespējams noteikt vienu no gastroezofageālā refluksa cēloņiem - hiatal trūci. krūtis ar barības vada kontrastēšanu. Kontrolējot barības vada pH, iespējams fiksēt atviļņa epizožu sakritību ar sāpju rašanos, kas liecinās par labu GERD. Visuzticamākā metode tiek uzskatīta par vienlaicīgu barības vada pH un EKG monitoringu. Par GERD liecina arī refluksa epizožu sakritība ar EKG anomāliju epizodēm.

Izšķir šādus retrosternālo sāpju rašanās mehānismus, kas saistīti ar refluksu: barības vada gļotādas receptoru kairinājums ar kuņģa saturu, kad tas nonāk barības vadā, veicina tā motoriskās funkcijas traucējumus, izraisa haotiskas nepropulsīvas kontrakcijas. barības vada apakšējā trešdaļa, tā muskuļu spazmas, barības vada apakšējā sfinktera muskuļu hipertensija, kas var būt cēlonis sāpes aiz krūšu kaula.

Jāatceras, kad sāpju sindroms refluksa izcelsmes palielināta viscerālā jutība. Šajā sakarā neironu muguras kolonnu uzbudināmības palielināšanās vai aferentās stimulācijas centrālās nervu procesu izmaiņas var patstāvīgi izraisīt sāpes krūtīs. Pseidokarda sāpes barības vada disfunkcijas dēļ dažos gadījumos var izraisīt koronārās asinsrites samazināšanos un miokarda išēmiju, izmantojot viscero-viscerālo refleksu.

Papildus pseidokoronārām sāpēm GERD sirds izpausmes ietver arī pārejošus sirds ritma un vadīšanas traucējumus. Visbiežāk sastopamie ritma traucējumi ar GERD ir ekstrasistoliskā aritmija. Jāņem vērā, ka GERD izraisītie ritma traucējumi vienmēr tiek kombinēti ar veģetatīvās disfunkcijas pazīmēm: baiļu sajūtu, trauksmi, drudzi vai drebuļiem, reiboni, svīšanu, elpas trūkumu, emocionālu labilitāti.

GERD disritmisko izpausmju rašanās mehānisms ir arī saistīts ar barības vada distālās daļas refleksogēnās zonas ierosmi ar skābes refluksa palīdzību, veidojot viscero-viscerālos refleksus, kas modelēti caur n. vagus un kas izraisa koronāro spazmu un aritmiju.

Sirds sindroms ar GERD var rasties ne tikai tā sauktajā "tīrā" formā, kad nav patiesas koronāras patoloģijas un sāpes krūtīs ar EKG novirzes pazīmēm ir tikai refleksīvs raksturs. Diezgan bieži pacientam ar GERD ir arī koronāro artēriju slimība, kuras gaita papildu koronāro spazmu un ritma traucējumu izraisītas refluksa dēļ var ievērojami pasliktināties. Šādos gadījumos ir ļoti grūti izolēt galvenos sirdsdarbības traucējumu ģenēzes mehānismus, un tikai īpašs farmakoloģiskais tests. GERD diagnostika var dot galīgo skaidrību.

GERD otorinolaringoloģiskās izpausmes

Svarīga GERD ekstraezofageāla izpausme ir refluksa izraisīta LOR orgānu – deguna dobuma, balsenes un rīkles – patoloģija. Pēc dažādu autoru domām, to biežums ir diezgan augsts.

GERD otorinolaringoloģiskās izpausmes ir šādas:

disfonija;
otaļģija;
sāpes rīšanas laikā;
balss aizsmakums (71% gadījumu);
globus pharyngeus (47-78% gadījumu);
hronisks klepus (51% gadījumu);
sāpošs kakls;
palielināta gļotu veidošanās (42% gadījumu);
sānu kakla sāpes;
laringospazmas;
afonija.

Balsenes un rīkles bojājumi GERD dēļ ietver:

hronisks laringīts;
balss kroku kontakta čūlas un granulomas;
hronisks faringīts;
balsenes stenoze;
"dzemdes kakla simptomi" - diskomfortu neskaidras lokalizācijas kakla un rīkles zonā;
balsenes papilomatoze (1. att.);
balsenes vēzis (2. att.);
stridors, subglotisks laringīts vai atkārtota pneimonija jaundzimušajiem (kuņģa satura iekļūšanas dēļ degunā, trahejā un plaušās).

Ar augstu duodenogastroezofageālo refluksu ir konstatēta tieša saistība starp LOR orgānu audu bojājuma pakāpi un refluksāta (pepsīna, skābes) iedarbības ilgumu. kuņģa sula, žults, tripsīns), kas var izraisīt gļotādu erozīvus un čūlainus bojājumus un pietūkumu.

LOR orgānu bojājumu izplatība un smagums GERD gadījumā nerada šaubas par nepieciešamību iekļaut otolaringologa konsultāciju diagnostikas algoritmā, lai ārstētu pacientus ar GERD. Un, ja iepriekš minēto LOR orgānu patoloģiju ir grūti labot ar medikamentiem, otolaringologi nedrīkst atstāt novārtā šādu pacientu konsultāciju un izmeklēšanu ar gastroenterologiem.

GERD zobārstniecības izpausmes ir ļoti izplatītas. Visbiežāk sastopamie mutes dobuma bojājumi, kas saistīti ar GERD, ir:

mīksto audu bojājumi (mutes gļotādas aftas, izmaiņas mēles papillās, mēles apdegums) (3. att.);
iekaisuma slimības periodonta audi (gingivīts, periodontīts);
cieto zobu audu nekariozi bojājumi (emaljas erozija);
halitoze

Zobu bojājumu mehānismu GERD gadījumā nosaka paskābināšanās pakāpe siekalu šķidrums(pH zem 7,0) un mainīt fizikālās un ķīmiskās īpašības siekalas (minerālu sastāvs, viskozitāte).

Šīs izmaiņas ir cieši saistītas ar kursa ilgumu un kompensācijas pakāpi GERD ārstēšanā. Efektīva GERD ārstēšana palīdz mazināt šos traucējumus.

Iepriekš apspriestajiem mehānismiem dažādām GERD ekstraezofageālām izpausmēm ir līdzīgi īstenošanas veidi. Tie ietver: refluksa tiešo kaitīgo ķīmisko ietekmi uz audiem, refleksu mehānisms, ko izraisa vagāla ietekme, barības vada klīrensa traucējumi kustību traucējumu dēļ. Ņemot vērā nopietnās patoģenētiskās izmaiņas ārpus barības vada, kas rodas ar dažādām GERD ārpusbarības vada izpausmēm, pareiza un savlaicīga GERD diagnostika ir īpaši svarīga. Sakarā ar šo Īpaša uzmanība būtu jāpiešķir izstrādātajam šīs patoloģijas diagnostikas algoritmam.

Tātad GERD ekstraezofageālo izpausmju diagnosticēšanas metodes ietver:

klīniskā pārbaude(sūdzības, anamnēze, objektīvi izmeklējumu dati);
pH monitorings;
ezofagogastroduodenoskopija;
barības vada un kuņģa rentgens;
Orgānu ultraskaņa vēdera dobums;
ārējās elpošanas funkcijas izpēte;
plaušu scintigrāfija;
EKG, koronārā angiogrāfija;
laringoskopija;
otorinolaringologa konsultācija;
zobārsta konsultācija.

Kā liecina prakse, pareiza un ātra GERD ekstraezofageālo izpausmju diagnostika izrādās sarežģīta gan tīri tehnisku, gan klīniskie iemesli, jo īpaši kombinētas patoloģijas klātbūtne, kas dažos gadījumos neļauj mums izolēt katras no tām ieguldījumu ekstraezofageālo izpausmju attīstībā. Šim nolūkam ir izstrādāts un izmantots viegli pieejams un vienkāršs farmakoloģiskais tests ar inhibitoru. protonu sūknis(IPP). Testa būtība ir tāda, ka PSI ir spēcīgi kuņģa skābes inhibitori, kas ir galvenā agresīvā refluksāta sastāvdaļa, kam ir kairinoša iedarbība uz receptoriem, kas atrodas barības vada, elpošanas trakta un mutes dobuma gļotādās. Sālsskābes ražošanas kavēšana palīdz paaugstināt intragastrālo pH, mazinot receptoru kairinājumu un novēršot jebkādas gastroduodenālā refluksa izpausmes, tostarp ekstraezofageālās. Šis tests ir balstīts uz iespēju panākt pacienta simptomu korekciju, izrakstot PSI īsas terapijas veidā ex juvantibus.

Sākotnēji omeprazols tika ierosināts kā testa zāles, un testu sauca par "omeprazola testu". Testa metode sastāv no omeprazola standarta devas (40 mg) izrakstīšanas vienu reizi dienā 2 nedēļas. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu (apstiprina GERD klātbūtni), ja tā uzņemšanas rezultātā refluksa izpausmes samazinās vai izzūd. Pirmo omeprazola testa novērtējumu var veikt 4.-5. ievadīšanas dienā.

Pēdējos gados omeprazola vietā biežāk tiek lietots cits PSI grupas medikaments – rabeprazols (Pariet) devā 20 mg dienā. Rabeprazola testa izmantošana ļauj saīsināt pārbaudes laiku no 2 nedēļām līdz 7 dienām, bet pirmo novērtējumu līdz 1-3 dienām, jo ātrāk sākas zāļu maksimālā antisekretoriskā iedarbība. Rabeprazola testa specifiskums un jutīgums ir attiecīgi 86% un 78%. Ir pierādīts, ka saskaņā ar diagnostiskā vērtībašis PPI tests nav sliktāks ikdienas uzraudzība pH un endoskopiskā barības vada izmeklēšana. Šis tests ir īpaši vērtīgs pacientiem ar GERD ekstraezofageālām izpausmēm ar vienlaicīgu patoloģiju. Pozitīvs tests ir pamats visu GERD izpausmju ārstēšanai, izmantojot PSI kā pamata zāles. Kombinētas patoloģijas gadījumā PSI ir iekļauti kompleksā terapija(piemēram, ar bronhiālo astmu, koronāro sirds slimību, aptaukošanos), kas ievērojami atvieglo slimības gaitu.

Tādējādi GERD ir plaši izplatīta slimība, kas izraisa ievērojamu šādu pacientu dzīves kvalitātes pazemināšanos. Augstās saslimstības, kā arī patoloģiskā refluksa izraisīto ekstraezofageālo izpausmju klātbūtnes dēļ GERD ir kļuvis aktuāls ne tikai gastroenterologiem, bet arī citu specialitāšu ārstiem. GERD var uzskatīt nevis par “gastroenteroloģisku”, bet gan par “iekšēju” patoloģiju.

Literatūra

Alekseenko S.A. Gastroezofageālā refluksa slimības diagnostikas un ārstēšanas algoritmi // Farmateka. 2006. Nr.1 (116). 48.-49.lpp.
Barer G.M. Gastroezofageālā refluksa slimības izpausmes mutes dobumā // G.M. Barers, I.V. Maevs, G.A. Busarova un citi // Katedra. 2004. Nr.9. 58.-61.lpp.
Ivanova O.V. Gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālās izpausmes / O.V. Ivanova, S.V. Morozovs et al. // Gremošanas orgānu slimības. 2004. Nr.2. 15.-21.lpp.
Lapiņa T.L. Omeprazola lietošanas iespējas gastroezofageālā refluksa slimības tipisku un netipisku izpausmju kontrolei // Gastroenteroloģijas un hepatoloģijas klīniskās perspektīvas. 2005. Nr.6. 7.-10.lpp.
Maev I.V. Gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālās izpausmes. 2005. Nr.5. 56.-67.lpp.
Maev I.V. Rabeprazola, omeprazola un esomeprazola efektivitātes klīniskais un funkcionālais novērtējums pacientiem ar neerozīvu refluksa slimību, kas saistīta ar bronhiālo astmu / I.V. Majevs. A.S. Truhmanovs. - RZHGGK. 2004. Nr.5. 22.-30.lpp.
Trukhmanovs A.S. Neerozīvā refluksa slimība mūsdienu gastroenteroloģijas skatījumā: klīniskās pazīmes un ietekme uz pacientu dzīves kvalitāti / A.S. Truhmanovs, I.V. Maev // RMJ. 2004. Nr.23. P. 1344-1348.
Bahs J. Refluksa ezofagīts – hroniska infekcija. Globālie mērķi gastroenteroloģijā. WCOG 2005. Monreāla, Kanāda, 2005: LB. 002.
Dents Dž., Ārmstrongs D., Delanejs B. u.c. Refluksa slimības simptomu novērtējums: semināra fons, procesi, terminoloģija, ieteikumi un diskusiju rezultāti. Gut 2004; 53 (4. papildinājums): 1.–24.
Howden C. Grūti ārstējami gastroezofageālās refluksa slimības pacienti: kas viņi ir un kā ārstēt? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (pielikums 1): 11-14.
Jones R., Galmiche J. Ko mēs domājam ar GERD? – definīcija un diagnostika. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (pielikums 1): 2-10.
Moayyadi P., Axon A. Gastroezofageālā refluksa slimība – problēmas apjoms. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (pielikums 1): 11-19.
Mohammeds I., Nightingele P., Trudgill N.J. Gastroezofageālās refluksa slimības simptomu riska faktori: kopienas pētījums. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (pielikums 1): 821-27.
Quigley E., Hungin A. Dzīves kvalitātes problēmas gastroezofageālā refluksa slimībā. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1. papildinājums): 41.–47.
Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. u.c. Randomizēts, dubultmaskēts pētījums par 10 vai 20 mg rabeprazola efektivitāti un drošību, salīdzinot ar 20 mg omeprazola, gastroezofageālā refluksa slimības uzturēšanā 5 gadu laikā. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
Kremonīni F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Protonu sūkņa inhibitoru diagnostiskā un terapeitiskā izmantošana ne-sirds sāpēm krūtīs: metaanalīze // Amer. J. Gastroenterols. – 2005. – Sēj. 100. – P. 1226-1232.
Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Simptomu indeksa novērtējums, identificējot ar gastroezofageālo refluksa slimību saistītas nekardiālas sāpes krūtīs // J. Clin. Gastroenterols. – 2004. – Sēj. 38. – 24.-29.lpp.
Malagelada J.R. Pārskata raksts: gastroezofageālā refluksa slimības supraezofageālās izpausmes // Aliment. Pharmacol. Tur. – 2004. – Sēj. 19, pieg. 1 – 43.-48.lpp.
Prakash C., Clouse R.E. Pagarinātā ierakstīšanas laika vērtība ar bezvadu pH monitoringu gastroezofageālā refluksa slimības novērtēšanā // kl. Gastroenterols. Hepatols. – 2005. – Sēj. 3. – 329.-334.lpp.
Stanghellini V. ReQuest — izaicinājums kvantitatīvi noteikt GERD gan barības vada, gan ārpusbarības vada izpausmes // Labākā prakse. Res. Clin. Gastroenterols. – 2004. – Sēj. 18, pieg. – 27.-30.lpp.

Simptomi

Refluksa izraisīta patoloģija

Patoģenētiskie mehānismi

Cadial:

Sāpes kreisajā krūtīs;

Sirds ritma traucējumi

Stenokardijas lēkmes un sirds ritma traucējumi;

Barības vada motorikas traucējumi

Sirds ritma traucējumi, ko izraisa barības vada-sirds reflukss;

Reflukss izraisa koronāro asinsrites samazināšanos un provocē stenokardijas lēkmes un sirds ritma traucējumus;

Reflukss izraisa barības vada hipermotilitāti

Plaušu:

Hronisks klepus;

Nosmakšanas lēkmes

Bronhiālā astma;

Hronisks bronhīts;

Atkārtota pneimonija;

Idiopātiska plaušu fibroze

Barības vada distālās daļas vagālo receptoru stimulēšana ar refluksa palīdzību izraisa bronhu spazmas vagovagālā refleksa iedarbības dēļ uz bronhiem;

Kuņģa satura mikro- un makroaspirācija bronhu kokā

Otorinolaringāls:

Hronisks aizsmakums;

Kaklā kamola sajūta

Hronisks laringīts;

Balsenes krusts;

Hronisks faringīts;

Hronisks rinīts;

Otaļģija

Proksimālie atviļņi izraisa iekaisumu galvenokārt balsenes aizmugurējā sienā un arepiglotiskās krokas zonā, tiek konstatēta izteikta hiperkeratoze ar tendenci veidot garozas un desquamations, tā sauktos dziedošos mezgliņus, Reinas tūsku, kontakta čūlas un granulomas, var konstatēt balsenes stenozi un laringospazmu;

Augšējā barības vada sfinktera hipertoniskums

Zobārstniecība:

Dedzinoša mēle, vaigi;

Traucēta garšas sajūta;

Cieto zobu audu bojājumi

Kariess ar sekojošu halitozes attīstību;

Zobu erozijas

Siekalu šķidruma paskābināšana ar siekalu pH pazemināšanos zem 7,0, kas kaitīgi iedarbojas uz mutes gļotādu un veicina demineralizāciju

Anēmijas simptomi:

Vājums, nogurums utt.

Hipohroma dzelzs deficīta anēmija

Mikroasiņošana un erozija

Kuņģis:

Kuņģa pietūkums un pilnība

Gastroparēze

Kuņģa izmitināšanas traucējumi, reaģējot uz pārtikas uzņemšanu, ko izraisa apakšējā barības vada sfinktera (LES) nekompetence

4.5. Gerb diagnostika

Galvenās GERD diagnostikas metodes, kuras visbiežāk izmanto praksē, ir:

esophagogastroduodenoscopy ar biopsiju;

omeprazola tests (terapeitiskais tests ar vienu no protonu sūkņa inhibitoriem);

ikdienas pH kontrole barības vadā;

Retāk lieto, izmeklējot pacientus:

rentgena izmeklēšana;

Bernstein tests;

ezofagomanometrija;

scintigrāfija;

bilimetrija;

hromoendoskopija.

Endoskopiskā izmeklēšana

Ezofagoskopija dod iespēju ne tikai izmeklēt barības vada caurulīti, bet nepieciešamības gadījumā veikt biopsiju, izņemt svešķermeni, cauterizēt asiņošanas vietu u.c., tas ir, tā var būt gan diagnostiska, gan ārstnieciska procedūra.

Esophagoscopy jāveic pēc EKG pētījuma (īpaši gados vecākiem cilvēkiem).

Endoskopiskā izmeklēšana ar gļotādas biopsiju ir obligāta sastāvdaļa, lai novērtētu ezofagīta smagumu un noteiktu ārstēšanas taktiku. Turklāt pacientiem ar endoskopisku pozitīvs GERD Endoskopiskā izmeklēšana bieži atklāj barības vada gļotādas hiperēmiju un pietūkumu (ar katarālo refluksa ezofagītu), erozīvus un čūlas defektus, kas aizņem atšķirīgu barības vada distālā virsmas laukumu atkarībā no smaguma pakāpes (ar erozīvu refluksa ezofagītu).

Gastroezofageālā refluksa slimības pakāpes:

0 grāds – endoskopiski negatīva gastroezofageālā refluksa slimība: tipiskas sūdzības, “patoloģiska refluksa” klātbūtne, saskaņā ar 24 stundu pH monitoringu;

I pakāpe – endoskopiski pozitīva gastroezofageālā atviļņa slimība: distālā barības vada gļotādas eritēma, hiperēmija un pietūkums, iespējamas atsevišķas erozijas mazākas par 5 mm, kas aizņem ne vairāk kā 10% no apkārtmēra;

II pakāpe - virspusējas erozijas vai čūlas, kas aizņem 10-50% no distālā barības vada lūmena gļotādas;

III pakāpe - dziļas čūlas vai saplūstošas erozijas, kas aizņem vairāk nekā 50% no distālā barības vada gļotādas;

IV pakāpe - komplikāciju attīstības stadija - barības vada striktūra, tievās zarnas metaplāzijas perēkļu attīstība (Bareta barības vads).

Endoskopiski negatīva GERD gadījumā nav refluksa ezofagīta endoskopisku pazīmju. Ja ir aizdomas par audzēja bojājumu, vēlams veikt endoskopisko ultrasonogrāfiju, kas novērtēs barības vada submukozālā slāņa un reģionālo limfmezglu stāvokli.

G.D. Fadeenko

Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) ir ārkārtīgi izplatīta parādība, kas skar aptuveni 40% pieaugušo attīstītajās valstīs. Austrumeiropas valstīs šis rādītājs sasniedz 40-60%, un 45-80% pacientu ar GERD ir ezofagīts.

Tipisks un visizplatītākais GERD simptoms ir grēmas. Tas var rasties pēc ēšanas vai noteiktu ēdienu ēšanas, ķermeņa saliekšanas, fiziska stresa vai guļus. Grēmas bieži pavada skāba atraugas un regurgitācija. Simptomi, kas raksturīgi barības vada slimībām, piemēram, odinofāgija (sāpes, norijot un izvadot pārtiku caur barības vadu), disfāgija (grūtības izvadīt barību caur barības vadu) rodas daudz retāk - sarežģītās slimības formās (čūlas un striktūras) barības vads). Uzskaitītās izpausmes tiek uzskatītas par “barības vada” simptomiem, kas ļauj ar lielu varbūtību aizdomām un apstiprināt GERD. Saskaņā ar pašreizējo situāciju (Genval Conference, 1998), ja grēmas ir galvenais vai vienīgais simptoms, tad 75% cilvēku tās cēlonis ir GERD. Jums var būt aizdomas, ka Jums ir GERD, ja Jums rodas grēmas 2 vai vairāk dienas nedēļā.

Tajā pašā laikā diezgan lielai daļai pacientu GERD izpausmēm ir “ekstraesophageal” raksturs un tās ietver diezgan plašu spektru. Parasti tie tiek novērtēti par zemu, it īpaši, ja nav tipisku grēmas simptomu. Tas noved pie diagnostikas un terapijas kļūdām un neatbilstošas vadības taktikas šādiem pacientiem.

GERD klīniskās ekstraezofageālās izpausmes ir dažādas. Tie var būt:

vēdera;
elpošanas ceļu;
sirds (pseidokardiāls);
otorinolaringoloģiskā;
zobārstniecība.

Lielākā daļa pētījumu par GERD saistību ar augšējo kuņģa-zarnu trakta, elpošanas, sirds un asinsvadu sistēmu, LOR orgānu un mutes dobuma patoloģiju ir veikti tikai pēdējos gados, kas ir saistīts ar tehnisko iespēju paplašināšanos, jo īpaši, barības vada pH kontrole. Šī metode ļauj droši reģistrēt un kvantitatīvi noteikt refluksus (skābi vai sārmu, to augstumu, epizožu biežumu dienā, refluksa ekspozīcijas laiku un citus parametrus).

GERD vēdera izpausmes

GERD vēdera simptomi:

slikta dūša, vemšana;
ātra sāta, sāta sajūta;
smaguma sajūta, sāpes epigastrijā, kas saistītas ar ēšanu;
meteorisms.

GERD vēdera izpausmju mehānisms ir saistīts ar vienlaicīgu kuņģa un zarnu motoriskās funkcijas disfunkciju, kā arī palielinātu šo orgānu viscerālo jutību pret stiepšanos.

GERD elpceļu izpausmes

GERD elpceļu izpausmes ietver:

bronhiālā astma;
atkārtota pneimonija;
hronisks klepus.

Par saikni starp bronhiālo astmu un GERD liecina daudzu pētījumu rezultāti. Tādējādi ir pierādīts, ka pacientiem ar bronhiālo astmu grēmas rodas 70% gadījumu, tai skaitā dienā - 20%, dienā un naktī - 50%. 60% pacientu ar bronhiālo astmu tiek konstatēta hiatal trūce, kas ir morfoloģiskais substrāts GERD parādīšanai. Saskaņā ar vairāku stundu barības vada pH-metrija Ir konstatēts, ka lielākā daļa nosmakšanas lēkmju bronhiālās astmas gadījumā sakrīt ar gastroezofageālo refluksu. GERD klātbūtne tiek novērota 33-90% pacientu ar bronhiālo astmu, savukārt 25-30% patoloģiskiem gastroezofageālajiem refluksiem nav "barības vada" izpausmju.

Šobrīd tiek apsvērti divi galvenie patoģenētiskie mehānismi bronhiālās astmas attīstībai uz GERD fona. Pirmais ir reflekss. Tās būtība ir šāda. Agresīvie refluksa komponenti, nonākot barības vadā refluksa laikā, stimulē distālā barības vada ķīmijreceptorus, reaģējot uz to, attīstās vago-vagālais reflekss, kas izraisa bronhu spazmas. Otrs mehānisms ir saistīts ar tiešu refluksa iekļūšanu elpošanas traktā (mikroaspirācija), kas izraisa hronisku iekaisumu pēdējo gļotādās.

Hroniska klepus rašanās mehānisms ar GERD ir balsenes un traheobronhiālo traktu, barības vada receptoru kairinājums pa aferentajiem ceļiem (vagal, glossopharyngeal, phrenicus), kas sasniedz klepus centru, kur uzbudinājums savienojas ar centru, kas kontrolē elpošanu. . Pa eferentajiem ceļiem (frēniskiem, mugurkaula nerviem un bronhu koka nerviem) uzbudinājums nonāk muskuļos: skeleta elpceļos, diafragmā, bronhos, rīklē.

Lai diagnosticētu GERD bronhopulmonāras izpausmes, ir nepieciešams šāds algoritms. Pēc rūpīgas sūdzību un slimības vēstures izpētes (izņemot smēķēšanu, AKE inhibitoru lietošanu) vēlams veikt elpošanas orgānu rentgena izmeklēšanu, lai izslēgtu to iespējamo patoloģiju. Pēc tam tiek veikts ārējās elpošanas funkcijas pētījums. Ja ir izmaiņas, pētiet bronhu caurlaidību (zāļu testi ar b2-adrenerģiskajiem agonistiem utt.). Pēdējais posms ir barības vada izmeklēšana: ezofagogastroskopija un pH kontrole.

GERD sirds izpausmes

Retrosternālās sāpes vienmēr izraisa paaugstinātu modrību un saskaņā ar iedibināto stereotipu tiek uzskatītas par stenokardiju. Kā liecina daudzi pētījumi, gandrīz trešdaļai pacientu šīs sāpes nav kardiālas, bet ir saistītas ar barības vada patoloģiju, lielai daļai - ar GERD. Vairāk nekā 50% gadījumu pacientiem ar nekoronārām sāpēm ir raksturīgas GERD pazīmes (saskaņā ar pH monitoringu un barības vada endoskopiju).

Atšķirt patiesās kardiālas un pseidokardiālas (ko izraisa GERD) sāpes krūtīs ir iespējams, pirmkārt, pēc klīniskiem kritērijiem.

Ir iespējams galīgi pierādīt vai atspēkot pieņēmumu par sāpju krūtīs barības vada raksturu, veicot instrumentālo izmeklēšanu. Endoskopiskā izmeklēšana var atklāt iekaisīgus un destruktīvus traucējumus barības vada gļotādā, kas var būt sāpju cēlonis krūtīs. Tomēr jāatceras, ka 60% pacientu ar GERD izmaiņas barības vadā netiek konstatētas. Tāpēc vienu no gastroezofageālā refluksa cēloņiem - hiatal trūci - ir iespējams noteikt, veicot krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšanu ar barības vada kontrastēšanu. Kontrolējot barības vada pH, iespējams fiksēt atviļņa epizožu sakritību ar sāpju rašanos, kas liecinās par labu GERD. Tiek uzskatīta visdrošākā metode vienlaicīga barības vada pH un EKG kontrole. Par GERD liecina arī refluksa epizožu sakritība ar EKG anomāliju epizodēm.

Jāatceras, ka ar refluksa izcelsmes sāpju sindromu palielinās viscerālā jutība. Šajā sakarā neironu muguras kolonnu uzbudināmības palielināšanās vai aferentās stimulācijas centrālās nervu procesu izmaiņas var patstāvīgi izraisīt sāpes krūtīs. Pseidokarda sāpes barības vada disfunkcijas dēļ dažos gadījumos var izraisīt koronārās asinsrites samazināšanos un miokarda išēmiju, izmantojot viscero-viscerālo refleksu.

Sirds sindroms ar GERD var rasties ne tikai tā sauktajā “tīrā” formā, kad nav patiesas koronāras patoloģijas, un sāpēm krūtīs ar EKG anomāliju pazīmēm ir tikai refleksīvs raksturs. Diezgan bieži pacientam ar GERD ir arī koronāro artēriju slimība, kuras gaita papildu koronāro spazmu un ritma traucējumu izraisītas refluksa dēļ var ievērojami pasliktināties. Šādos gadījumos ir ļoti grūti izolēt galvenos sirdsdarbības traucējumu ģenēzes mehānismus, un galīgo skaidrību var dot tikai īpašs farmakoloģiskais tests GERD diagnosticēšanai.

GERD otorinolaringoloģiskās izpausmes

Svarīga GERD ekstraezofageāla izpausme ir refluksa izraisīta LOR orgānu – deguna dobuma, balsenes un rīkles – patoloģija. Pēc dažādu autoru domām, to biežums ir diezgan augsts.

GERD otorinolaringoloģiskās izpausmes ir šādas:

disfonija;
otaļģija;
sāpes rīšanas laikā;
balss aizsmakums (71% gadījumu);
globus pharyngeus (47-78% gadījumu);
hronisks klepus (51% gadījumu);
sāpošs kakls;
palielināta gļotu veidošanās (42% gadījumu);
sānu kakla sāpes;
laringospazmas;
afonija.

Balsenes un rīkles bojājumi GERD dēļ ietver:

hronisks laringīts;
balss kroku kontakta čūlas un granulomas;
hronisks faringīts;
balsenes stenoze;
"dzemdes kakla simptomi" - nepatīkamas sajūtas kaklā un rīklē ar neskaidru lokalizāciju;
balsenes papilomatoze;
balsenes vēzis;
stridors, subglotisks laringīts vai atkārtota pneimonija jaundzimušajiem (kuņģa satura iekļūšanas dēļ degunā, trahejā un plaušās).

Ar augstu duodenogastroezofageālo refluksu ir izsekots tiešs savienojums starp LOR orgānu audu bojājuma pakāpi un refluksa (pepsīna, kuņģa skābes, žults, tripsīna) iedarbības ilgumu, kas var izraisīt gļotādas erozīvus un čūlainus bojājumus. membrānas un pietūkums.

GERD zobārstniecības izpausmes ir ļoti izplatītas. Visbiežāk sastopamie mutes dobuma bojājumi, kas saistīti ar GERD, ir:

mīksto audu bojājumi (mutes gļotādas aftas, izmaiņas mēles papillās, mēles dedzināšana);
periodonta audu iekaisuma slimības (gingivīts, periodontīts);
cieto zobu audu nekariozi bojājumi (emaljas erozija);
halitoze

Zobu bojājumu mehānismu GERD gadījumā nosaka siekalu šķidruma paskābināšanās pakāpe (pH zem 7,0) un siekalu fizikāli ķīmisko īpašību izmaiņas (minerālu sastāvs, viskozitāte).

Šīs izmaiņas ir cieši saistītas ar kursa ilgumu un kompensācijas pakāpi GERD ārstēšanā. Efektīva GERD ārstēšana palīdz mazināt šos traucējumus.

Iepriekš apspriestajiem mehānismiem dažādām GERD ekstraezofageālām izpausmēm ir līdzīgi īstenošanas veidi. Tie ietver: refluksa tiešo kaitīgo ķīmisko ietekmi uz audiem, refleksu mehānismu, ko izraisa vagāla ietekme, un traucēta barības vada klīrenss kustību traucējumu dēļ. Ņemot vērā nopietnās patoģenētiskās izmaiņas ārpus barības vada, kas rodas ar dažādām GERD ārpusbarības vada izpausmēm, pareiza un savlaicīga GERD diagnostika ir īpaši svarīga. Šajā sakarā īpaša uzmanība jāpievērš izstrādātajam šīs patoloģijas diagnostikas algoritmam.

Tātad GERD ekstraezofageālo izpausmju diagnosticēšanas metodes ietver:

klīniskā izmeklēšana (sūdzības, anamnēze, objektīvi izmeklējumu dati);
ezofagogastroduodenoskopija;
barības vada un kuņģa rentgens;
Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa;
ārējās elpošanas funkcijas izpēte;
plaušu scintigrāfija;
EKG, koronārā angiogrāfija;
laringoskopija;
otorinolaringologa konsultācija;
zobārsta konsultācija.

Kā liecina prakse, pareiza un ātra GERD ekstraezofageālo izpausmju diagnostika ir sarežģīta gan tīri tehnisku, gan klīnisku iemeslu dēļ, jo īpaši kombinētas patoloģijas klātbūtnes dēļ, kas dažos gadījumos neļauj izolēt katra devumu. ekstraezofageālo izpausmju attīstībai. Šim nolūkam ir izstrādāts un izmantots viegli pieejams un vienkāršs farmakoloģiskais tests ar protonu sūkņa inhibitoru (PSI). Testa būtība ir tāda, ka PSI ir spēcīgi kuņģa skābes inhibitori - galvenā agresīvā refluksāta sastāvdaļa, kam ir kairinoša iedarbība uz receptoriem, kas atrodas barības vada, elpošanas trakta un mutes dobuma gļotādās. Sālsskābes ražošanas kavēšana palīdz paaugstināt intragastrālo pH, mazinot receptoru kairinājumu un novēršot jebkādas gastroduodenālā refluksa izpausmes, tostarp ekstraezofageālās. Šis tests ir balstīts uz iespēju panākt pacienta simptomu korekciju, izrakstot PSI īsas terapijas veidā ex juvantibus.

Pēdējos gados omeprazola vietā biežāk tiek lietots cits PSI grupas medikaments – rabeprazols (Pariet) devā 20 mg dienā. Rabeprazola testa izmantošana ļauj saīsināt pārbaudes laiku no 2 nedēļām līdz 7 dienām, bet pirmo novērtējumu līdz 1-3 dienām, jo ātrāk sākas zāļu maksimālā antisekretoriskā iedarbība. Rabeprazola testa specifiskums un jutīgums ir attiecīgi 86% un 78%. Ir pierādīts, ka diagnostiskās vērtības ziņā šis PSI tests nav zemāks par 24 stundu pH monitoringu un barības vada endoskopisko izmeklēšanu. Šis tests ir īpaši vērtīgs pacientiem ar GERD ekstraezofageālām izpausmēm ar vienlaicīgu patoloģiju. Pozitīvs tests ir pamats visu GERD izpausmju ārstēšanai, izmantojot PSI kā pamata zāles. Kombinētas patoloģijas gadījumā PSI tiek iekļauti kompleksajā terapijā (piemēram, bronhiālās astmas, koronārās sirds slimības, aptaukošanās gadījumā), kas būtiski atvieglo slimības gaitu.

Gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālās izpausmes.

G.D. Fadeenko, medicīnas zinātņu doktors, profesors, nosauktais Terapijas institūts. L.T. Ukrainas Mazā Medicīnas zinātņu akadēmija, Harkova.

Burkovs S.G.

Labdien, dārgie kolēģi. Savā ziņojumā es pievērsīšos gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālām izpausmēm. Tātad, gastroezofageālā refluksa slimība ir slimība ar attīstību raksturīgie simptomi iekaisīgs barības vada distālās daļas bojājums, ko izraisa atkārtota kuņģa un/vai divpadsmitpirkstu zarnas satura attece barības vadā. Ir divi slimības varianti: endoskopiski pozitīva jeb faktiski gastroezofageālā atviļņa slimība un tās endoskopiski negatīvais variants, kas veido aptuveni 65% gadījumu. Refluksa ezofagīts un faktiski GERD ar barības vada bojājumiem aptuveni 25% un sarežģītas GERD formas, Bareta barības vads, kas veido apmēram 10% gadījumu. 2006. gadā Monreālā 40 eksperti no 18 valstīm konstatēja, ka pastāv tipisks refluksa sindroms, tai skaitā grēmas, atraugas, sāpes epigastrijā, barības vada traumas sindroms – refluksa ezofagīts, refluksa striktūra, Bareta barības vads, barības vada adenokarcinoma. Tika identificēti arī ekstraezofageālie sindromi. Eksperti vienojās, ka ir pierādīta saistība starp gastroezofageālo refluksa slimību un refluksa klepus sindromu, refluksa laringīta sindromu, refluksa astmu un refluksa zobu erozijas sindromu. Tajā pašā laikā eksperti nav panākuši vienprātību un uzskata, ka var pieņemt saistību starp gastroezofageālo refluksa slimību, faringītu, sinusītu, idiopātisku plaušu fibrozi un idiopātisku recidivējošu vidusauss iekaisumu. Refluksa slimības izplatība ir augsta. Tā Eiropā ar GERD slimo aptuveni 50 miljoni cilvēku, ASV šis rādītājs ir tuvu 20 miljoniem, un mūsu valstī izplatība dažādos reģionos svārstās no 40% līdz 60%. Tajā pašā laikā 67% pacientu dienas laikā atzīmē GERD galveno simptomu grēmas, bet 49% - gan dienā, gan naktī. Vairāk nekā 90% pacientu slimības simptomu smagumu vērtē kā vidēji smagu vai smagu. Šodien mēs vēlamies jūs iepazīstināt ar mūsu kopīgā pētījuma rezultātiem, kurā piedalījās 592 pacienti dažāda vecuma–, no 18 līdz 80 gadiem. No tiem 162 pacienti cieta no bronhiālās astmas, 80 no nekoronārām sāpēm krūtīs. 350 pacienti ar dažādas formas gastroezofageālā refluksa slimība tika izmeklēta un izmeklēta, lai novērtētu augšējo elpceļu un mutes dobuma un mēles gļotādas stāvokli. Viņi veica pilnu klīnisko un laboratorisko eksperimentālo pārbaudi, tostarp īpašas metodes pētījumi ietver datoru spirometriju, pneimotahometriju, faringoskopiju un garšas jutīguma noteikšanu.

Bronhiālā astma. Izcilais angļu ārsts Viljams Oslers jau 1892. gadā rakstīja par bronhu spazmas un gastroezofageālā refluksa attiecībām, kurš aprakstīja nosmakšanas uzbrukumu, kas notika pēc ēšanas. Viņš bija pirmais, kas ierosināja bronhu spazmas attīstību barības vada distālās daļas vagālo receptoru stimulācijas rezultātā. Vēlāk, 1946. gadā, Mendelsons aprakstīja bronhu spazmas gadījumu, ko izraisīja kuņģa satura aspirācija. Tādējādi šodien ir divas teorijas bronhu spazmas attīstībai GERD gadījumā: reflekss un mikroaspirācija. Tas ir, ja ir augsts kuņģa satura, skāba kuņģa satura reflukss, ir iespējama šī satura mikroaspirācija trahejā un bronhos un pēc tam simptomu attīstība no elpošanas sistēmas. Gadījumā, ja ir distālais reflukss, tas ir, skābe netiek uzmesta augstu, tad var runāt par refleksu bronhu spazmu. Acīmredzot dzīvē notiek abi gadījumi, un acīmredzot nav iespējams atšķirt, kur ir proksimāls reflukss un mikroaspirācija tīrā veidā, un kur ir tikai reflekss bronhokonstrikcija. Kādi faktori var norādīt uz gastroezofageālā refluksa iespējamo lomu bronhiālās astmas simptomu attīstībā un pasliktināšanās? Pirmkārt, tas ir novēlots bronhiālās astmas sākums; tā ir astmas simptomu pasliktināšanās pēc ēšanas, gulēšanas vai noliekšanās; astmas simptomu pasliktināšanās naktī pēc lietošanas miegazāles; un klepus, sēkšanas, aizdusas sakritība ar refluksa simptomiem. Mēs pārbaudījām 162, kā minēts iepriekš, pacientus, kuri cieš no bronhiālās astmas. No tiem 86 pacientiem tika diagnosticēta arī gastroezofageālā refluksa slimība, bet 76 pacientiem nebija atviļņa slimības. Jāņem vērā, ka lielākajai daļai pacientu bija vidēji smaga bronhiālā astma, un pacientu grupā, kas sirga paralēli ar gastroezofageālo refluksa slimību un bronhiālo astmu, pārsvarā bija pacienti ar nakts astmu. Galvenais simptoms šiem pacientiem bija grēmas 95% gadījumu, un tika novērota korelācija starp grēmas smagumu, smagumu un bronhiālās astmas smagumu. Gadījumos, kad grēmas neradīja īpašas bažas pacientiem, smagas bronhiālās astmas gadījumu nebija. Smagu bojājumu, erozīvu barības vada bojājumu gadījumos novērojām arī smagus bronhiālās astmas gadījumus. Kā liecina endoskopiskās izmeklēšanas rezultāti, lielākā daļa pacientu cieta no neerozīvās refluksa slimības formas. Pacienti tika nosacīti sadalīti trīs grupās. Pirmā grupa papildus pamata pretastmas terapijai saņēma antisekretāru terapiju ar protonu sūkņa inhibitoriem, otrā pacientu grupa papildus bronhiālās astmas ārstēšanai saņēma simptomātisku ārstēšanu antacīdi, un trešā pacientu grupa, bez gastroezofageālās atviļņa slimības simptomiem, tika ārstēti tikai ar bronhiālo astmu. Galvenā zāļu grupa, ko lieto ar skābi saistītu slimību un, protams, gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanai, ir protonu sūkņa inhibitori, kas, likvidējot agresīvās sālsskābes ietekmi uz barības vada gļotādu, noved pie simptomu likvidēšanas, izārstēšanas. refluksa ezofagītu un tādējādi uzlabo pacienta dzīves kvalitāti. Bet starp milzīgs apjomsšīs sērijas narkotikas, es vēlos vērst jūsu uzmanību uz šādu faktu. Saskaņā ar Amerikas ģenērisko zāļu asociācijas datiem 2004. gadā ģenērisko zāļu daļa ASV tirgū bija 30%. 63% no ASV ārstu izrakstītajām receptēm 2006. gadā bija ģenēriskās zāles. Pēc ekspertu domām, līdz 2011. gadam ģenērisko zāļu īpatsvars ASV tirgū sasniegs 70%. Un augstas kvalitātes ģenēriskā produkta priekšrocība ir tā, ka tā cena ir par aptuveni 30 un pat par 80% zemāka nekā oriģinālās zāles, kas padara narkotiku pieejamāku iedzīvotājiem. Un šajā sakarā es vēlos pievērst jūsu uzmanību salīdzinoši jaunam mūsu tirgū esošajam medikamentam Lansoprozolam (Lanzoptol), kura efektivitāte ir pierādīta ar daudziem klīniskiem pētījumiem, un šeit ir viens no tiem. Pētījumā tika iekļauti 170 pacienti ar atviļņa slimību, un pēc četru nedēļu terapijas kursa slimība tika izārstēta 82% gadījumu. Jāpiebilst, ka Lansoprozols (Lansoptols) ir visātrāk iedarbojošs protonu sūkņa inhibitors, un tāpēc, ja vēlamies panākt ātrāko efektu, tad varbūt vajadzētu apsvērt šīs zāles. PAR augstas kvalitātes Par Lanzoptol liecina arī tas, ka saskaņā ar bioekvivalences analīzes rezultātiem tas ir pilnībā konsekvents un identisks sākotnējam Lansoprozolam un oriģinālajai metodei, ko ierosināja izstrādātāji, aktīvās zāles tiek pasniegtas mikrogranulu veidā, kas savāktas vienā lielā granulā. Tas ļauj efektīvāk aizsargāt zāles, zāļu aktīvo vielu, no agresīvas kuņģa sulas un šī forma zāles ir aktīvākas. Tātad, mēs ārstējām pacientu grupu, kas cieš no bronhiālās astmas, viņiem tika nozīmēts protonu sūkņa inhibitors, pamata pretiekaisuma terapija, hormonālā/nehormonālā un tradicionālā bronhodilatatora terapija ar simpatomimētiskiem līdzekļiem un antiholīnerģiskiem līdzekļiem. Kad terapija tika nozīmēta, lielākajai daļai pacientu grēmas mazinājās gandrīz pirmajā dienā, un līdz kontroles periodam, līdz 28. dienai, grēmas bija mazinājušās gandrīz 90% pacientu. Terapijas laikā ar protonu sūkņa inhibitoru samazinājās vajadzība pēc bronhodilatatoriem, samazinājās dienas lēkmju skaits un ievērojami samazinājās nakts lēkmju skaits, tas ir, bija krasi pozitīva tendence bronhiālās astmas ārstēšanā. Vēlreiz gribu parādīt, ka jo smagākas bija refluksa ezofagīta izpausmes, jo vairāk tika sasniegti labi rezultāti. Tas ir, pacientiem ar refluksa ezofagītu ar erozīvu formu dienas lēkmju skaits, nakts lēkmju skaits un attiecīgi bronhodilatatoru patēriņš samazinājās lielākā mērā nekā pacientiem ar NERD.

Runājot par atviļņa slimības laringofaringeālajām izpausmēm, jāteic, ka rīkles un balsenes gļotādas izmaiņas pacientiem ar GERD notiek 1,5-2 reizes biežāk nekā pacientiem bez tās. Un visizplatītākā bojājuma forma ir aizmugurējais laringīts, tā sauktais "aizmugurējais laringīts", kurā laringoskopija tiek veikta aizmugurējās trešdaļas zonā. balss saites tiek atklāts pietūkums, hiperēmija, erozija un iekaisuma granulomas. Mēs pārbaudījām 262 pacientus, kas cieš no gastroezofageālā refluksa slimības. Refluksa slimības erozīvā forma konstatēta 27% pacientu, bet neerozīvā forma - 72% pacientu. LOR orgānu patoloģija kopumā konstatēta 67% pacientu. Lūdzu, ņemiet vērā, ka visbiežāk mēs atklājām hronisku faringītu - 33% gadījumu. IN kopējā masa pacienti ar hronisku faringītu pārsvarā bija pacienti ar hipertrofiska forma slimības. Un, ārstējot ar protonu sūkņa inhibitoriem - šeit jau ilgstoša ārstēšana, 12 nedēļu laikā – izdevās samazināt izpausmes hronisks faringīts, un jo īpaši tā hipertrofiskā forma.

Runājot par refluksa slimības zobārstniecības izpausmēm, plaši zināma dažādu ķīmisko vielu ietekme uz mutes dobumu, tomēr sālsskābe ir atzīta par patoloģisku izmaiņu cēloni. mutes dobums salīdzinoši nesen. Tikai 1971. gadā G. Haudens pirmo reizi aprakstīja patoloģiskas izmaiņas mutes dobumā pacientiem ar hiatal trūci.

Visas izmaiņas mutes dobumā ar GERD var iedalīt mīksto audu (lūpu sarkanā apmale, gļotādas, mēles, periodonta audu) un zoba cieto audu bojājumos, kā arī mutes šķidruma sastāva izmaiņas. Kopumā mēs pārbaudījām 88 pacientus, kas cieš no gastroezofageālā refluksa slimības. Erozīvs GERD tika diagnosticēts gandrīz 73 procentos gadījumu, un 24% bija neerozīva slimības forma. Ļaujiet man iepazīstināt ar dažiem mūsu novērojumiem. Mēles pietūkums, mēles sānu virsmu ķemmēšana, lobīšanās mēles aizmugurē, zobu cieto audu erozija atkārtotu sālsskābes injekciju dēļ. Protonu sūkņa inhibitoru lietošana izraisīja pozitīvu gan mutes gļotādas stāvokļa, gan mēles stāvokļa dinamiku. Nobeigumā es gribētu dot vienu mazu klīniskais novērojums. 70 gadus vecs pacients jau desmit gadus slimo ar vidēji smagu infekciozi alerģisku bronhiālo astmu. Pēdējo sešu mēnešu laikā viņam ir bijušas nakts astmas lēkmes. Tika veikta terapija ar bekotīdu un ventolīnu, un pēdējo trīs mēnešu laikā pacients atzīmēja periodiskas grēmas un sāpes epigastrālajā reģionā. Grēmas augstumā pacients patstāvīgi lietoja cepamo sodu un šķidros antacīdus. Pacientam tika nozīmēta protonu sūkņa inhibitoru terapija. Terapijas laikā grēmas apstājās, dienas lēkmju skaits samazinājās un nakts lēkmes gandrīz pilnībā apstājās, un stāvoklis stabilizējās. Pacients dodas uz sanatoriju un ņem līdzi visu savu tradicionālo medikamentu komplektu bronhiālās astmas ārstēšanai, taču Lanzoptols, ņemot vērā, ka grēmas ir pārgājušas un viss kārtībā, līdzi neņem. Pēcefekts saglabājas kādu laiku, bet pēc tam pacientam atkal parādās grēmas, atkal parādās nakts lēkmes, pastiprinās bronhu obstrukcijas simptomi, palielinās lēkmju biežums dienā, palielinās nepieciešamība pēc bronhodilatatoriem. Trīs dienas vēlāk, kad pacients atsāka lietot protonu sūkņa inhibitoru, grēmas mazinājās, dienas lēkmes mazinājās, nakts lēkmes apstājās, un nepieciešamība pēc bronhodilatatoriem samazinājās.

Līdz ar to pētījuma rezultāti liecina par nepieciešamību pēc rūpīgas ar gastroezofageālās refluksa slimības slimojošo pacientu izmeklēšanas pie dažādu specialitāšu ārstiem – pulmonologiem, kardiologiem, otorinolaringologiem un zobārstiem savlaicīga diagnostika un veikt adekvātu gastroezofageālā refluksa slimības ekstraezofageālo izpausmju ārstēšanu. Paldies par uzmanību!

(0)

Rīsi. 3. Pacientes S., 71 gads, slimības vēsture.

Rīsi. 4. Pacienta S., 71 gads, ikdienas pH-grams.

Rīsi. 5. Stabila skābuma kontrole barības vadā dienas laikā (kontroles pH-metrija 5. esomeprazola terapijas dienā).

Augšējo sekciju slimību nodaļā atradās 1935.gadā dzimušais pacients S. gremošanas trakts TsNIIG.
Pēc uzņemšanas sūdzības par periodiskām sāpēm epigastrālajā reģionā, sāpēm labajā hipohondrijā, lēkmes neproduktīvs klepus naktī svara pieaugums par 20 kg pēdējo 4 gadu laikā.
Slimības vēsture (3. att.).
2002. gadā konstatēta mugurkaula osteohondroze un LV-SI starpskriemeļu diska trūce. Radikulārā sindroma gadījumā viņa lietoja lielas NPL devas (diklofenaku līdz 10 tabletēm dienā), pēc tam viņa sāka pamanīt sāpes epigastrālajā reģionā.
2002., 2003. gadā Izpildīts ķirurģiska ārstēšana starpskriemeļu diska trūce LV-SI, pēc kuras radikulārais sindroms ievērojami samazinājās, viņa reti lietoja NSPL, neapgrūtināja sāpes epigastrijā.
2005. gada jūnijā naktī notika neproduktīva klepus lēkmes (līdz 2-3 epizodēm naktī), kas traucēja miegu. Krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana neatklāja nekādas patoloģijas. Viņa pati lietoja ACC un Biseptol bez ietekmes.
2006. gada martā pēc mugurkaula osteohondrozes NSPL lietošanas parādījās sāpes epigastrijā, slikta dūša, vemšana, tāpēc tika veikta endoskopija dzīvesvietā. Pārbaudē atklājās erozīvs gastrīts, HH. Klīnikā izskaušanas terapija tika veikta omeprazola apjomā 20 mg 2 reizes, amoksicilīna 1000 mg 2 reizes, klaritromicīna 500 mg 2 reizes dienā 7 dienas. Atkārtota endoskopija 2006. gada 2. jūnijā atklāja vidēji smagu refluksa ezofagītu, sirds mazspēju, hiatal trūci un hronisku gastrītu. Viņa tika uzņemta pārbaudei un ārstēšanai TsNIIG.
Nodaļā veikta laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana.
Ultraskaņas secinājums: hepatomegālija, izkliedētas izmaiņas aknas un aizkuņģa dziedzeris.
Ar endoskopiju: sirds mazspēja, neerozīvs refluksa ezofagīts (ureāzes tests Helicobacter pylori-negatīvs).
Krūškurvja rentgenogrammā ir emfizēmas pazīmes (pacients izsmēķē līdz 5 cigaretēm dienā).
Rentgena izmeklēšana barības vadā, kuņģī, divpadsmitpirkstu zarnā atklājās kardijas nepietiekamība, divpadsmitpirkstu zarnas hipertoniskums.
Spirometrija neatklāja nekādus traucējumus plaušu funkcionālajā stāvoklī.
24 stundu pH-metrijas parametri atbilda GERD diagnozei ar augstu GER, ģeneralizētais De Meester indekss barības vada apakšējās trešdaļas līmenī bija 92,96 (normāls);<14,72), на уровне верхней трети пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49.
24 stundu pH-metrijas rezultāti atklāja saistību starp “skābes” refluksa epizodēm un nakts klepus epizodēm (4. att.).
Papildus pacientei tika veiktas psihodiagnostiskās pārbaudes, ņemot vērā viņas pacientu un pieejamos datus no epidemioloģiskā pētījuma par grēmu izplatību Maskavā, kura rezultāti atklāja, ka grēmas parādīšanās vai pastiprināšanās pēc stresa novērota 28.4. % gadījumu, sievietēm ievērojami biežāk nekā vīriešiem, attiecīgi 23,0 un 5,4% gadījumu
(

c 2 = 10,90, p = 0,0009).
Pacientam tika veikts: Šmišeka tests: netika konstatētas personības akcentācijas pazīmes; Spīlbergera aptauja: personīgā trauksme ir normāla, reaktīvā trauksme ir paaugstināta (72 punkti); Beka skala: depresijas pazīmes netika atklātas.
Tādējādi pacientei palielinājās reaktīvā trauksme, kas noteikti bija saistīta ar stresu, ko viņa bija piedzīvojusi. Tas viss varētu ietekmēt hroniska klepus kā GERD ekstraezofageālas izpausmes pastiprināšanos.
Pilnīgas pacienta klīniskās un instrumentālās izmeklēšanas rezultātā tika apstiprināta diagnoze: gastroezofageālā refluksa slimība neerozīvā refluksa ezofagīta stadijā ar ekstraezofageālām izpausmēm (hronisks klepus).
Pacientam tika nozīmēts esomeprazols devā 20 mg 2 reizes dienā 4 nedēļas kā antisekretārs līdzeklis. Devas izvēli nosaka slimības vēsture - NPL gastropātija riska pacientam. Ievadīšanas biežumu nosaka klīniskie simptomi un, pirmkārt, izteikta GERD ekstraezofageālā izpausme - nakts klepus lēkmes. Jau 5. terapijas dienā pacients atzīmēja šo simptomu (5. att.).