Rīsi. 19. Augšējās ekstremitātes artērijas.
1 – a. transversa coli
2 – a. intercostalis suprema
3 – a. toracaacromialis
4 – a. axillaris
5 – a. tthoracadorsalis
6 – a. circumflexa humeri posterior
7 – a. circumflexa humeri anterior
8 – a. profunda brachii
9 – a. brachialis
10, 11 – a. collateralis radialis
12 – a. atkārtots radialis
13 – a. radialis
14 – a. interossea anterior et posterior
15 – r. carpeus dorsalis a. radialis
16 – a. princeps pollicis
17 – a. metacarpeae dorsales
18 – arcus palmaris superficiales
19 – arcus palmaris profundus
20 – a. ulnaris
21, 22 – a. interossea communis
23 – a. atkārtojas ulnaris
24 – a. collateralis ulnaris inferior
25 – a. collateralis ulnaris superior
26 – a. thoracica lateralis
27 – a. thoracica interna
28 – a. subklāvija
29 – tr.thyrocervicalis
^ KAKLA KUĢU NODROŠINĀJUMA APRINLE.
Nodrošinājumu attīstība pēc nosiešanas a. carotidis communis.
asiņošana no artērijām, iedzimtas vai iegūtas arteriālas un arteriovenozas aneirismas, nepieciešamība ņemt asinsvadus ar provizoriskām saitēm vai pārsiet tās operāciju laikā kaklā, sejā un galvā plašu audzēja procesu gadījumā, miega artērijas bifurkācijas atsegšana, noņemot miega glomusu .
Ķirurģijas tehnika kopējās miega artērijas eksponēšanai : apakšējo daļu atsegšanai izmanto šķērsvirziena vai apgrieztu T-veida Petrovska griezumu.
Āda, zemādas audi, virspusēja fascija, zemādas muskuļi un pati fascija tiek sadalīti slāņos, un gar šķiedrām tiek atvērta maksts priekšējā siena m. platisma.
Izmantojot rievotu zondi, tiek atvērta šī muskuļa maksts aizmugurējā siena. Kopējā miega artērija ir strupi izolēta no asinsvadu fasciālās apvalka, kas tiek uzņemta ligatūrā.
Nodrošinājuma aprites attīstībā Ir iesaistītas daudzas artērijas (21. att.), nozīmīgākās no tām ir:
1* sistēmas artērijas a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomoze caur aa. maxillaris, temporales superficiales, pakauša kauliem, thyreoideae superiors);
2 * operētās puses subklāvijas un ārējās miega artērijas (anastomozes starp a. cervicalis profunda un
a. pakauša kaula; a. vertebralis un a. pakauša kaula; a. thyreoidea superior un
a. thyreoidea inferior);
^ 3 *kolaterāli starp subklāviju un iekšējo miega artēriju zariem smadzeņu pamatnē (Villisa aplis);
4 * filiāles a. oftalmicae (no a. carotis interna) un a. carotis externa operētajā pusē.
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: izolējot miega artērijas, ir iespējami kakla vēnu bojājumi, kas var izraisīt gaisa embolijas attīstību. Traumatizācija n. vagus ir bieži sastopams sirds disfunkcijas cēlonis; turklāt bieži sastopami atsevišķu smadzeņu daļu funkciju zudumi (24%) un smadzeņu asinsrites traucējumi nepietiekami straujas kolateralu attīstības dēļ Vilisa sistēmas lokā (13%).
a. carotidis externa.
Piekļuve ārējai miega artērijai : ādas griezumu veic gar m priekšējo malu. platisma no apakšžokļa leņķa, 5-6 cm garš.
Var izmantot šķērsenisku griezumu gar ādas kroku vairogdziedzera skrimšļa līmenī, kas nodrošina labāku kosmētisko rezultātu. Āda ar šķiedrvielām tiek mobilizēta. Mīkstie audi tiek sadalīti slāni pa slānim, ārējā jūga vēna tiek ievilkta uz āru vai sasieta un šķērsota.
Sejas vēna ir pakļauta un novirzīta uz augšu. Izšķir bifurkācijas zonu: ārējā miega artērija atrodas iekšējai priekšpusē un mediāli, un atšķirībā no pēdējās tai ir atzarojumi (20. att.). Pirmā filiāle ir a. thyreoidea superior atkāpjas nedaudz virs bifurkācijas un iet uz iekšu un uz leju līdz vairogdziedzerim.
Galvenie nodrošinājuma kuģi pēc ģērbšanās ir:
1 * sistēmas artērijas a. subclaviae un a. carotis externa sānos
Apretūras;
^ 2* labās un kreisās ārējās miega artēriju zari;
3 * nodrošinājumi starp a. filiālēm. oftalmicae, aa. temporalis superficialis,
A. maxillaries externa.
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: saistīta ar trombozi a. carotis interna, ja ārējā miega artērija ir sasieta tuvu tās izcelsmes vietai no kopējās miega artērijas, t.i. nepieciešams pārsiet
intervāls starp a. thyreoidea superior un a. lingualis (20. att.).
^ 20. att. Kakla trauki.
(1 – optimāla ģērbšanās vieta a. carotidis externa, 2 – a. carotica interna, 3 - iekšējā jūga vēna. 4 – n. vagus 5 - a. carotidis communis ) .
^ Rīsi. 21. Galvas un kakla artēriju shēma.
1 – a. temporalis superficialis, 2 – a. occipitalis 3 -a. auricularis posterior,
4 – a. augšžokļi, 5 – a. carotica interna, 6 – a. sejas āda, 7 – a. lingvalis 8 – a. cervicalis profunda, 9 – a. skriemeļi, 10 – a. cervicalis ascendens, 11 – a. vairogdziedzera zemāka, 12 - truncus thyreocervicalis, 13 – a. transversa coli,
14 – a. suprascapullaris, 15 – a. intercostalis suprema, 16 – a. subklāvija,
17 – a. carotica communis, 18 – a. thyreoidea superior 19 – ģērbšanās vieta a. carotica externa, 20 – a. submentalis, 21 – a. labialis inferior, 22 – a. labialis superior, 23 – a. buccalis, 24 – a. angularis, 25 – a. supratrochlearis, 26 – a. supraorbitalis, 27 –r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.
^ AUGŠĒJO EMEKĻU KUĢU NODROŠINĀJUMS.
Nodrošinājumu attīstība pēc nosiešanas a. subklāvija.
Indikācijas asinsvadu nosiešanai: traumatiski asinsvadu bojājumi, iedzimtas augšējo ekstremitāšu asinsvadu anomālijas, audzēju procesi, angiogrāfija.
Subklāvijas artērijas ekspozīcijas tehnika : veiciet T-veida ādas griezumu saskaņā ar Petrovski. Griezuma horizontālā daļa iet gar atslēgas kaula priekšējo virsmu, vertikālā daļa iet uz leju no pirmās daļas vidus. Fascija un daļēji lielais krūšu muskulis tiek nogriezts slāni pa slānim. Atslēgas kaula periosts tiek iegriezts gareniski, ko pēc tam atdala ar raspu. Vidējā daļā atslēgas kauls tiek sazāģēts ar Gigli zāģi un tā gali tiek izvilkti.
Plašu hematomu un audu infiltrācijas gadījumā jārezektē atslēgas kaula mediālā daļa ar tās dislokāciju sternoklavikulārajā locītavā.
Atslēgas kaula periosta aizmugurējā siena un subklāvija muskuļi tiek izgriezti, izmantojot zondi ar rievām. Dziļi brūcē atrodas neirovaskulārs saišķis. Kuģus izolē, izmantojot disektoru, un zem tiem ievieto zīda ligatūras.
Subklāviālo asinsvadu traumas to nosiešanas laikā ir salīdzinoši izplatītas un parasti tiek kombinētas ar pleca nerva pinuma bojājumu, kā rezultātā tiek novērota ekstremitāšu paralīze, bieži tiek bojāta pleira un plaušas, tāpēc klīniskā attēlu sarežģī krūškurvī iekļūstošas brūces simptomi.
Nodrošinājuma cirkulācija subklāvijas artērijas nosiešanas laikā (22. att.). Pēc nosiešanas asins plūsmu atjauno, izmantojot šādas arteriālās anastomozes:
^ 1 *a. transversae lāpstiņa un a.subscapularis;
2 *a. transversae coli, a. subscapularis un a. Circumflexa scapulae; 3 *a. mammariae internae un a.intercostals ir saistīti ar rami pectorals a.
Thoracoacromiales (no a. axillaris).
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: kad trauka izolēšanas laikā tiek pakļauta subklāvija artērija, pastāv pleiras maisiņa bojājuma draudi, bieži (7,8%) ir augšējo ekstremitāšu asinsrites traucējumi, t.i. nodrošinājumu labākai attīstībai, nosiešanas laikā ir nepieciešams saudzēt no tā stiepjošos zarus: a. transversae coli, a. transversae lāpstiņa, a. cervicales superficialis. Artērijas nosiešana ar svaigām brūcēm rada ekstremitāšu gangrēnas risku 23,3%.
^ 22. att. Subklāvijas un paduses artēriju zaru anastomožu shēma.
( 1 – a. carotis communis, 2 – a. subklāvija, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. paduses, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. Diagrammā nosiešanai bīstamākie artēriju posmi ir norādīti ar divām šķērslīnijām, bet mazāk bīstamie ar vienu).
2. Nodrošinājumu attīstība pēc nosiešanasa. axillaris.
Tehnika paduses artērijas atsegšanai (netieša pieeja).
Ādas griezums pēc Pirogova teiktā tiek veikts gar robežu starp paduses priekšējo un vidējo daļu. Tiek izgriezti zemādas audi un virspusēja fascija. Tiek atvērti coracobrachialis muskuļa fasciālie apvalki un biceps brachii muskuļa īsā galva, muskuļi tiek nolobīti un ievilkti mediāli. Izmantojot rievotu zondi, tiek atdalīta šo muskuļu maksts mediālā siena un tiek noteikts vidējais nervs.
Paduses artērija atrodas zemādas audos aiz vidējā nerva. Trauku izolē, izmantojot dezektoru, un ligatē (26. att., a).
Nodrošinājuma cirkulācija paduses artērijas nosiešanas laikā augšējā daļā. (tuvāk aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris izcelsmei).
Lai gan paduses artērijā ir liels skaits īsu un platu sānu loku un šajā zonā var uzskatīt par pietiekamu papildu asinsriti, ir noteiktas šī trauka sadaļas, kuru nosiešana ir bīstama, ņemot vērā gangrēnas attīstības iespējamību. ekstremitāte. Šī ir artērijas daļa zem a izcelsmes vietas. circumflexa humeri posterior un virs zara a. profunda brachii, t.i. krustojumā ar brahiālo artēriju.
Taču caur galvenajām nodrošinājuma arkām tiek atjaunota asins plūsma (22., 23. att.):
^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomozes ar
A. subscapularis (caur savu zaru – a. circumflexa scapulae);
2 *a. transversae lāpstiņa (no a. subclavia) anastomozējas ar aa. circumflexa scapulae u.c. humeri posterior;
3 * starpribu zari a.mammariae internae anastomozes ar
a. thoraca lateralis (dažreiz a. thoracoacromialis), kā arī caur vietējām artērijām blakus esošajos muskuļos.
Nodrošinājuma cirkulācija paduses artērijas nosiešanas laikā apakšējā daļā: tiek atjaunota, izmantojot nodrošinājumus starp a. profunda brachii un aa. circumflexae humeri anterior et posterior; un mazākā mērā caur daudziem starpmuskulāriem nodrošinājumiem. Pilnīga asinsrites atjaunošana šeit nenotiek, jo šeit veidojas mazāk spēcīgi nodrošinājumi (22. att.).
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: iekšējās jūga vēnas ievainojums un v. paduses, atklājot paduses artēriju, var izraisīt gaisa emboliju; apļveida pieejas izmantošana tās izolēšanai novērš šīs briesmas. Ekstremitāšu nekroze paduses artērijas nosiešanas laikā rodas 28,3%.
^ Rīsi. 23. Balsenes asinsvadu tīkls.
(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomozes starp a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).
3. Nodrošinājumu attīstība pēc a.brachialis nosiešanas.
Brahiālās artērijas ekspozīcijas tehnika : pleca artērijas projekcija iet gar pleca mediālo rievu. Tiek izmantota tieša un netieša pieeja: ar tiešu piekļuvi griezumu veic gar pleca mediālo rievu, ar netiešu piekļuvi griezumu veic gar bicepsa muskuļa vēdera izliekumu, 1 cm uz āru no pleca projekcijas. artērija. Āda, zemādas audi un virspusēja fascija tiek sadalīta slāni pa slānim. Pa šķiedru gaitu tiek atvērta bicepsa brachii muskuļa maksts priekšējā siena, kas tiek izvilkta uz āru.
Maksts aizmugurējā siena ir iegriezta un tiek atklāts vidējais nervs. Artērija un pavadošās vēnas atrodas zem vidējā nerva.
Lai izolētu artēriju, vidējais nervs tiek ievilkts mediāli
(26. att., b).
Paņēmiens brahiālās artērijas eksponēšanai kubitālajā dobumā: brahiālās artērijas projekcija elkoņa kaula dobumā atbilst līnijai, kas atrodas 2-2,5 cm virs augšdelma kaula mediālās kondilas. Iegriezums tiek veikts gar kuģa projekciju tā, lai tā vidus atbilstu elkoņa krokai.
Tiek nogriezti audi, fascijas un šķērsšķiedras - lacertus fibrosus.Artērija, kas atrodas priekšējā iekšējā elkoņa kaula rievā pie bicepsa muskuļa iekšējās malas uz āru no vidus nerva, tiek izolēta ar neasiem līdzekļiem (sk. 26. att.). , c).
Nodrošinājuma cirkulācija brahiālās artērijas nosiešanas laikā pleca vidējā trešdaļā (24. att.). Brahiālās artērijas ievainojumus var pavadīt masīva, dzīvībai bīstama asiņošana, ko izraisa šīs artērijas virspusējs novietojums uz augšējās ekstremitātes. Brahiālās artērijas traumas pazīmes ir:
1) brūces lokalizācija, ko papildina ievērojama asiņošana,
2) pulsa izzušana vai pavājināšanās uz attiecīgās puses radiālās artērijas,
3) akūtas anēmijas pazīmes ar ievērojamu asiņošanu:
reibonis, vājš ātrs pulss,
4) hematoma ap brūci un no brūces izvirzīti asins recekļi.
Asinsrite pēc pārģērbšanās tiek atjaunota diezgan viegli, jo... šajā zonā ir liela kalibra kuģi un labi attīstīts muskuļu rāmis. No nozīmīgākajiem ķīlu veidošanā iesaistītajiem kuģiem var izšķirt:
^ 1* a. profunda brachii veido spēcīgu nodrošinājumu ar a. recidīvi
2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior anastomose ar a.
Recurrens ulnaris;
3 * vietējās intramuskulārās artērijas no katras no tām ir mazāk nozīmīgas
Zariņš.
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: augšējo ekstremitāšu gangrēna tiek novērota 4,8% gadījumu.
Nodrošinājuma cirkulācija brahiālās artērijas nosiešanas laikā kubitālajā bedrē(24. att.) .
Kuģa nosiešana ir droša, jo apļveida cirkulācija attīstās pa ceļiem, kas veido rete arcuate cubiti.
^ 1* a. collateralis media (no a. profunda brachii) ar a. interossea recidīvi (no a. interossea posterior); 2 *a. collateralis radialis (no a. profunda brachii) ar a. recurrens radialis (no a. radials);
3 *a. collateralis ulnaris superior (no a. brachiales) ar a. atkārtojas ulnaris posterior (no a. ulnaris);
4 *a. collateralis ulnaris inferior (no a. brachiales) ar a. atkārtojas ulnaris anterior (no a. ulnaris).
Augšējo ekstremitāšu jomā ir bagātīgas iespējas attīstīt nodrošinājuma cirkulāciju. Ieteicams pārsiet brahiālo artēriju vidējā trešdaļā starp a. collateralis ulnaris superior un a. collateralis ulnaris inferior, kas nodrošina vislabākos priekšnoteikumus cirkulārās asinsrites attīstībai.
Nodrošinājuma kuģis a. brachialis ir a. profunda brachii, un a. ulnaris - a. interossea communis.
^ Rīsi. 24. Brahiālā artērija un elkoņa arteriālais tīkls.
(1 – atzars uz m. pectoralis, 2 - zars līdz atslēgas kaulam, 3 - zars uz akromiju,
4 – atzars uz m. deltoidea 5 – a.thoracoacromialis, 6 - a. paduses,
7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,
9 – a. brachialis, 10 – a.profunda brachii, 11 – a. collateralis radialis,
12 - a. collateralis media, 13 – a. radialis recidivējoši, 14 – a. recidivējoša starpossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. elkoņa kauls, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. atkārtojas ulnaris posterior, 21 - a. atkārtojas ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – pāreja a. paduses in a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis, 29 - a. thoracica superior).
4. Nodrošinājumu attīstība pēc nosiešanasa. radialisUna. ulnaris.
Elkoņa kaula artērijas atsegšanas tehnika: elkoņa kaula artērijas projekcija apakšdelma augšējā trešdaļā atrodas uz līnijas, kas novilkta no elkoņa kaula dobuma vidus līdz apakšdelma iekšējai virsmai pie augšējās un vidējās trešdaļas robežas. Artērijas distālās daļas tiek projicētas uz līnijas, kas novilkta no augšdelma kaula iekšējā epikondila līdz pisiform kaula ārējai malai. Elkoņa kaula artērija bieži tiek atklāta apakšdelma vidējā un apakšējā trešdaļā (26. att., d).
Izolējot artēriju vidējā trešdaļā nogrieziet ādu uz kuģa projekcijas. Zemādas audus sadala 1 cm uz āru no ādas griezuma pa rievotu zondi, un apakšdelma fasciju izdala. Brūces malas tiek atdalītas ar āķiem, un tiek atklāta vieta starp flexor carpi ulnaris (iekšpusē) un flexor digitorum superficialis (ārpuse). Pēdējais tiek izvilkts uz priekšu un uz āru. Elkoņa kaula artērija atrodas zem virspusēja pirkstu saliecēja, sāniski no elkoņa kaula nerva (26. att., e).
Izolējot artēriju apakšējā trešdaļāĀdas griezumu veic gar projekcijas līniju, kas izstiepta līdz elkoņa kaula stiloīdajam procesam. Zemādas audus sadala strupi, virspusējo fasciju nogriež pa šķiedrām. Atbilstoši elkoņa kaula nerva projekcijai tiek atvērta paša fascija, mediāli tiek ievilktas flexor carpi ulnaris cīpslas. Pēc tam tiek atdalīta fascija, kas aptver pirkstu saliecēju no iekšpuses, zem kuras atrodas elkoņa kaula artērija.
Radiālās artērijas eksponēšanas tehnika: radiālās artērijas projekcijas līnija atrodas uz taisnas līnijas, kas novilkta no elkoņa vidus līdz elkoņa kaula stiloīdajam procesam. Kad artērija tiek atklāta vidējā trešdaļā, tiek veikts ādas iegriezums gar asinsvada projekciju starp brahioradiālo muskuļu (no ārpuses) un flexor carpi radialis (no iekšpuses), un tiek atvērta paša apakšdelma fascija. izmantojot zondi. Artērija atrodas starp šiem muskuļiem
(26. att., f).
Nodrošinājuma aprite pēc apakšdelma asinsvadu nosiešanas tas tiek atjaunots plaukstas locītavas priekšējo un aizmugurējo pinumu (27. att.), kā arī starpkaulu asinsvadu dēļ. Komplikācijas ir ārkārtīgi reti.
5. Rokas blakus cirkulācija.
Virspusējās plaukstas arkas atsegšanas tehnika: griezuma projekcija atrodas uz līnijas, kas savieno pisiformo kaulu ar rādītājpirksta plaukstas-digitālās krokas ārējo elkoņa galu.
Ādas griezums tiek veikts projekcijas līnijas vidējā trešdaļā. Āda un zemādas audi tiek sadalīti. Plaukstas aponeirozi uzmanīgi atver, izmantojot zondi ar rievām. Virspusējā plaukstas arka atrodas audos tieši zem aponeirozes (sk. 26. att., g).
Rokas blakus cirkulācija: uz plaukstas ir 2 loki (25. att.):
1 * arcus palmaris superficialis– tiek veidots, izmantojot sekojošo
Kuģi: anastomoze a. ulnaris et ramus palmaris superficialis no a.
Radialis. Aa stiepjas no šī loka. digitales palmares communes,
numuru 3, un sekojiet distālajā virzienā uz starppirkstu
intervāli.
Katra no šīm artērijām metakarpālo kaulu galviņu līmenī saņem plaukstu metakarpālās artērijas no dziļās arkas un ir sadalīta divās atbilstošās digitālajās artērijās, a. digitales palmares propriae;
pirkstu zonā a. digitales palmares propriae piešķir zarus savai plaukstu virsmai, kā arī vidējās un distālās falangas dorsālajai virsmai. Katra pirksta pareizās plaukstu digitālās artērijas plaši anastomizējas viena ar otru, īpaši distālo falangu zonā.
2 * arcus palmaris profundus- veido savienojums a. radialis et ramus profundus no a. ulnaris. Loka dod aa. metacarpeae palmares, numurs 3, kas iet distālajā virzienā un atrodas 2., 3. un 4. starpkaulu metakarpālā telpā gar starpkaulu muskuļu plaukstu virsmu. Šeit viens r atkāpjas no katra no tiem. perforans, kas stiepjas uz aizmuguri un anastomizē ar aa. metacarpeae dorsales.
Plaukstas locītavas zonā ir 2 artēriju tīkli:
1 * rete carpi palmares- radiālo un elkoņa kaula artēriju zaru savienojums, kā arī zari no dziļās plaukstas arkas un priekšējās starpkaulu zari;
2 * rete carpi dorsale- savienojums aa. interosseae anterior et posterior un rami carpei dorsales no a. radialis u.c. ulnaris.
^ Rīsi. 25.Rokas artērijas.
(1 – a. radialis, 2 – n. medianus, 3 –r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – a. politika 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – a. radialis indicis, 9 – a. metacarpea palmaris,
10 – a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (no n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (no n. ulnaris), 14 – anastomoze starp n. medianus un n. elkoņa kauls, 15 – filiāle n. ulnaris (blakus esošo muskuļu inervācija), 16 - ppppp, 17 –r. superficialis n. elkoņa kauls, 18 – zars m. hipotenors, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 –r. palmaris carpalis (no a.radialis et ulnaris), 22 – a. et n. ulnaris).
^
Rīsi. 26. Piekļuve augšējo ekstremitāšu traukiem.
(A– pieeja paduses reģiona asinsvadiem (1 – m. сoraco-brachialis, 2 – n. medianus, 3 – a. paduses, 4 – n. radialis, 5 – v. axillaries), B – piekļuve pleca asinsvadiem (1 - tricepsa muskuļa mediālā galva, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - propria plecs), IN- piekļuve asinsvadiem elkoņa kaula dobuma rajonā (1 - n. medianus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - m. biceps brachii aponeirosis), G– piekļuve elkoņa artērijai apakšdelma augšējā trešdaļā (1 – flexor digitorum superficialis, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – flexor carpi ulnaris), D – piekļuve elkoņa kaula artērijai vidējā trešdaļā (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor carpi ulnaris, 5 - flexor digitorum superficialis), E– pieeja radiālajai artērijai vidējā trešdaļā (1 – m. brachioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), UN– pieeja virspusējai plaukstas velvei (1 – pirkstu saliecēja cīpsla, 2 – plaukstas virspusējās arteriālās un venozās velves, 3 – kopējā pirkstu artērija un vēnas).
^ Rīsi. 27. Shēma nodrošinājuma cirkulācijas attīstībai augšējo ekstremitāšu artēriju nosiešanas laikā .
B- a. brachialis, R- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - a. transversa colli, 2 – a. šķērseniskā lāpstiņa, 3 - a. subklāvija, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - pirmā riba, 7,8 - a.paduses, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - anastomoze a. transversa colli un a.subscapularis zari,
11 - aa.mammaria interna, 12 – anastomoze aa.mammaria int un a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13a- anastomoze a. profunda brachii un a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis, 14a- a. profunda brachii, 15 - anastomoze a. thoracica lateralis, aa.mammaria int un a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. recidivējoša starpossea, 19 - a. atkārtots radiāls, 20 - a. apakšējā epigastrīga, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 - plaukstas plaukstas pinums, 26 - plaukstas muguras pinums, 27 - atkārtoti zari no dziļās plaukstu arkas, 28, 29 – virspusējā plaukstas arka un no tās izrietošās kopējās digitālās artērijas, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.
^ IV NODAĻA. APAKŠĒJĀS EMEKĻU KUĢU NODROŠINĀJUMS.
1 – a. femoralis
2 – a. circumflexa femoris lateralis
3 – a. ģints superior lateralis
4 – a. ģints inferior lateralis
5, 10 – a. tibialis anterior
6 – a. peronea
7 – a. dorsalis pedis
8 – a. arcuata
9 – arcus palmaris
11 – a. stilba kauls aizmugurē
12 – a. ģints inferior medialis
13 – a. ģints superior medialis
14 – a. ģints descendens
15 – a. profunda femoris
16 – a. circumflexa femoris medialis
^ Rīsi. 28. Apakšējās ekstremitātes artērijas.
1.Nodrošinājumu attīstība pēc nosiešanas a. Iliaca externa.
Indikācijas apakšējo ekstremitāšu asinsvadu nosiešanai: iedzimtas un iegūtas apakšējo ekstremitāšu un iegurņa asinsvadu slimības, asinsvadu traumas, audzēji, angiogrāfiskie pētījumi.
Paņēmiens gūžas asinsvadu izolēšanai. Kuģu izolāciju var veikt, izmantojot intra- un ekstraperitoneālu pieeju. Ar intraperitoneālu piekļuvi kļūst iespējams izolēt aortas distālo daļu, tās bifurkāciju, kopējās, ārējās un iekšējās gūžas artērijas. Ekstraperitoneālo piekļuvi galvenokārt izmanto, lai izolētu kopējo, ārējo un iekšējo gūžas artēriju gala daļu.
^ Ekstraperitoneāla piekļuve. Vidēja apakšējā laparotomija tiek veikta 2-3 cm attālumā no nabas uz leju līdz simfīzei. Brūces malas tiek izplatītas ar āķiem. Zarnas tiek novirzītas uz augšu ar mitru plēvi.
Asinsvadi ir labi definēti zem parietālās vēderplēves, kas tiek sadalīta gar asinsvadu gaitu. Pēdējos izolē strupi, izmantojot disektoru vai tuferus (33. att., a).
^ Ekstraperitoneāla piekļuve pēc Pirogova domām. Tiek veikts ādas griezums 1 cm virs un paralēli cirkšņa saitei 12-15 cm garumā, tiek izgriezta āda, zemādas audi, virspusēja fascija, pēc tam tiek veikta ārējā slīpā muskuļa aponeuroze, iekšējie slīpie un šķērseniskie muskuļi. ievilkts mediāli. Peritoneālais maisiņš tiek nospiests uz augšu.
Pa ārējo gūžas asinsvadu gaitu, kas atrodas tuvu brūcei un ko ieskauj šķiedra, ir iespējams iekļūt kopējās gūžas artērijas bifurkācijas zonā un tās gala posmos (33. att., b).
Nodrošinājuma cirkulācija ārējās gūžas artērijas nosiešanas laikā (29. att.). Šajā apgabalā ir bagātīgas iespējas attīstīt cirkulāro asins plūsmu, jo šeit atrodas liela kalibra kuģi, no kuriem svarīgākie ir:
^ 1* a. epigastrica superior (no a. mammaria interna) anastomozējas ar
a. epigastrica inferior;
2* a. circumflexa ileum profunda (no a. iliaca externa) anastomozējas ar a. iliolumbalis (no A. hypogastriga);
3 * aa. glutea superuor et inferior (no a. hypogastriga) anastomozes ar a. circumflexa femoris lateralis;
4 *a. obturatoria (no a. hypogastriga) anastomozes ar a. circumflexa femoris medialis.
Komplikācijas pēc pārģērbšanās : pēc ārējās gūžas artērijas nosiešanas atveseļošanās notiek 89% gadījumu, gangrēna attīstās 11%.
2. Nodrošinājumu attīstība pēc nosiešanas a. femoralis.
Paņēmiens augšstilba artērijas izolēšanai: augšstilba artērijas projekcija uz augšstilba atbilst Kāna līnijai, kas ir novilkta no punkta, kas atrodas 2 cm uz iekšu no cirkšņa saites mediālās un vidējās daļas robežas līdz augšstilba kaula iekšējam epikondīlam.
Augšstilba artērijas izolēšana zem cirkšņa saites.
Tūlīt zem cirkšņa saites gar trauka projekciju veic 3-4 cm garu griezumu. Tiek izgriezta āda, zemādas audi un virspusēja fascija. Artēriju izolē strupi vai izmantojot disektoru (33. att., c). Ja nepieciešama lielāka artērijas ekspozīcija, pēc Petrovska teiktā var izmantot T-veida griezumu, šādos gadījumos tiek izgriezta cirkšņa saite, kas pēc manipulācijas ar asinsvadu tiek sašūta.
Ciskas artērijas izolācija augšstilba kaula trīsstūrī.
Gar asinsvadu projekciju 10-12 cm attālumā no cirkšņa saites izdara 6 cm garu iegriezumu.Slānis pa slānim tiek atdalīti zemādas audi un virspusēja fascija. Fascia lata tiek izgriezta gar zondi. Sartorius muskulis tiek ievilkts mediāli ar āķi. Sartorius muskuļa maksts aizmugurējā siena tiek rūpīgi izgriezta, artērija ir strupi izolēta no apkārtējiem audiem un zem asinsvada tiek ievietota ligatūra no vēnas sāniem (33. att., d).
Ciskas artērijas izolācija augšstilba-popliteālā kanālā.
Ādas griezums tiek veikts gar kuģa projekciju augšstilba apakšējā trešdaļā. Tiek izgriezti augšstilba zemādas audi un virspusēja fascija. Fascia lata tiek izgriezta gar rievoto zondi, un sartorius muskulis tiek ievilkts mediāli. Tiek nogriezta kanāla priekšējā siena. Artērija šajā līmenī atrodas vēnas priekšā (33. att., e).
Dziļās augšstilba artērijas izolācija. Tas tiek veikts, izmantojot Petrovska piekļuvi. Ādas griezumu veic, sākot no robežas starp cirkšņa saites vidējo un iekšējo trešdaļu uz leju un nedaudz sāniski pret Kāna līniju. Tiek atdalīti augšstilba zemādas audi un fascia lata. Sartorius muskulis ir ievilkts uz āru. Ciskas kaula artērija ir izolēta, un zem tās tiek ievietota gumijas sloksne.
Kuģis tiek vilkts uz priekšu un uz iekšu. Dziļās augšstilba artērijas mute atrodas augšstilba artērijas aizmugurējā pusloka ārpusē. Gadījumos, kad nepieciešams izolēt artēriju lielā attālumā, papildus tiek izgrieztas pievada muskuļu šķiedras (33. att., e).
Nodrošinājuma cirkulācija augšstilba artērijas nosiešanas laikā zem Puparta saites (29., 30. att.). (tuvu a. profunda femoris izcelsmes līmenim). Asins plūsma tiek atjaunota viegli, jo Šajā apgabalā ir diezgan liela kalibra kuģi, no kuriem nozīmīgākie ir:
^ 1 * aa.pudenda externa anastomozes ar aa.pudenda interna;
2 *a. obturatoria anastomozes ar a. circumflexa femoris medialis;
3 *a. circumflexa ileum profunda un aa. gluteae anastomozes ar
a. circumflexa femoris lateralis;
4 *a. glutea inferior anastomozes ar a. circumflexa femoris medialis un rami perforantes.
Nodrošinājuma cirkulācija augšstilba artērijas nosiešanas laikā zem a. profunda femoris (29., 30. att.). Asinsrite pēc ģērbšanās atjaunojas daudz labāk, jo... Šeit ir saglabājies lielākais kuģis a. Profunda femoris, svarīgākie trauki, kas iesaistīti nodrošinājumu izstrādē, ir:
^ 1 * lejupejošs zars a. circumflexa femoris lateralis a. genu inferior;
2 *a. glutea inferior et a. obturatoria anastomose ar zariem
circumflexa femoris medialis;
3 * rami perforantes a. profunda femoris anastomozes ar zariem
Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: ja artērijas nosiešanas iemesls ir asinsvada brūce, tad jāņem vērā brūces atrašanās vieta un asiņošanas pakāpe no brūces, lai gan pēdējā var būt nenozīmīga ar šauru brūces gaitu. Šādos gadījumos skaidrāk izpaudīsies intersticiāla asiņošana, dažreiz pulsējoša, plīstoša hematoma. Perifērais pulss pēdas mugurpusē būs novājināts vai vispār nebūs, lai gan, ja ir ievainota augšstilba kaula dziļā artērija, pulss pēdas aizmugurē var būt nemainīgs. Dažreiz ir bālums ekstremitātēs ar zilganu nokrāsu un aukstumu. Kad asiņošana ir apstājusies, augšstilba artērijas brūce jāvērtē pēc asins recekļu klātbūtnes, kas izvirzīti no brūces.
Sasienot artēriju, īpaši uzmanīgiem jābūt ar tās zariem, kas apgādās ekstremitātes perifērās daļas. Tas jādara ne tikai gangrēnas novēršanai, bet arī anaerobās infekcijas novēršanai.
Ja ligatūra uz augšstilba artērijas tiek novietota virs augšstilba kaula dziļās artērijas, tad tas izraisa ekstremitāšu gangrēnu 21,8%, bet zemāk - tikai 10%. Vislabākos rezultātus iegūst, vienlaikus nosiežot tāda paša nosaukuma vēnu.
^ 29. att. Ārējo, iekšējo gūžas artēriju un augšstilba artērijas zaru anastomožu shēma.
(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior Sasiešanai bīstamākie artērijas posmi ir pārsvītroti ar divām līnijām, mazāk bīstamie – ar vienu.
^ Rīsi. 30. Augšstilba artērija un rete ģints.
1 -a.circumflexa, 2 – a. Circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 –r. šķērsām, 6 –r. descendens, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. profunda femori , 9 - rammi perforanti, 10 -gggggg, 11 – a. genu lateralis superior, 12 - plexus patellaris, 13 – a. genu lateralis inferior, 14 – a. atkārtots stilba kauls aizmugurē, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. stilba kauls priekšējais, 17 - membrānas starpkauls, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis aizmugurējais, 20 – a. recidivējošais tibialis priekšējais, 21 – a. genu medialis inferior, 22 – a. gēnu barotne, 23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior , 25 – ramus n.saphenus, 26 –r. articularis, 27 – a. genu descendens, 28 - ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. obturatorija, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrica superficialis, 35 – a. epigastrica inferior, 36 – a. iliaca externa.
3. Kolaterālu attīstība pēc popliteālās artērijas nosiešanas.
Popliteālās artērijas izolēšanas tehnika: tiek veikts vertikāls vai bajonetveida ādas iegriezums popliteālās dobuma vidusdaļā vidū starp augšstilba kaula kondiliem. Tiek izgriezti zemādas taukaudi un virspusēja fascija. Dzimtā fascija tiek nogriezta gar zondi. Šķiedra tiek sadalīta strupi, tiek atklāta popliteālā vēna, kas atrodas sāniski artērijai un virspusēji.
Artērija atrodas tieši uz fascia poplitea (34. att., g).
Kolaterālā cirkulācija pēc popliteālās artērijas nosiešanas Jauberta dobumā (31. att.): asinsrite iet caur rete articulare ģints:
^ 1 * filiāles a. augšstilba kauls: a. ģints descendens, ramus descendens
A. circumflexa femoris lateralis, a. perforāni;
2* filiāles a. poplitea: aa. ģints superioris lateralis et medialis, aa. ģints inferiors lateralis et medialis, a. ģints mediji;
3* ramus fibularis (no a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (no a. tibialis anterior).
Nodrošinājuma cirkulācija attīstās slikti, jo nav muskuļu karkasa, kas ir nepieciešams nosacījums labvēlīgai asinsvadu darbībai, tādēļ gangrēna bieži sastopama komplikācijās pēc nosiešanas (15,6%).
^ 31. att. Artēriju anastomožu shēma ceļa locītavā.
( 1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 – n. ischiadicus. Sasiešanai bīstamākie artērijas posmi ir pārsvītroti ar divām līnijām, mazāk bīstamie ar vienu).
4. Nodrošinājumu attīstība pēc stilba kaula artēriju nosiešanas .
Priekšējās stilba kaula artērijas izolēšanas tehnika. Stilba kaula priekšējās artērijas projekcija atbilst līnijai, kas novilkta no attāluma vidus starp stilba kaula galvu un stilba kaula bumbuli līdz attāluma vidum starp potītēm.
Stilba kaula priekšējās artērijas sadalījums kājas augšējā daļā.
6 cm ādas griezums gar trauka projekciju. Tiek atdalīti zemādas audi, virspusējās un iekšējās fascijas. m ir noteikti. extensor digitorum longus un m. tibialis anterior, kas ir izkliedēti uz sāniem ar neasiem āķiem. Telpā starp muskuļiem, dziļi brūcē, tiek atrasta artērija, kurai pievienotas tāda paša nosaukuma vēnas un kājas dziļais nervs (33. att., h).
Stilba kaula priekšējās artērijas sadalījums kājas apakšējā daļā.
6 cm ādas griezums gar trauka projekciju. Tiek atdalīti zemādas audi, virspusējās un iekšējās fascijas. Atrast m. tibialis anterior un m. extensor halucis longus, kas tiek izvilkti ar neasiem āķiem. Priekšējā stilba kaula artērija atrodas uz starpkaulu membrānas, ko papildina tāda paša nosaukuma vēnas (33. att., e).
Aizmugurējās stilba kaula artērijas izolēšanas tehnika. Artērijas projekcija atbilst līnijai, kas novilkta no punkta 1 cm aizmugurē no stilba kaula iekšējās malas uz augšu līdz attāluma vidum starp kaula cīpslu
un iekšējā potīte apakšā.
Aizmugurējās stilba kaula artērijas sadalījums kājas vidusdaļā.
6 cm ādas griezums gar trauka projekciju. Tiek izgriezti zemādas audi, tiek izgriezta virspusēja fascija, kā arī tiek ievilkta kājas lielā safenveida vēna. Tiek nogriezta pareizā kājas fascija, pēc kuras kļūst redzama m zole, to izgriež ar skalpeli, kura gals ir vērsts pret stilba kaulu. Muskulis tiek ievilkts aizmugurē ar neasu āķi, tādējādi atklājot dziļu kājas pareizās fascijas slāni, caur kuru ir redzams neirovaskulārais kūlis. Lamina cruropopliteus tiek atvērts, izmantojot rievotu zondi mediāli no nerva.
Artērija tiek atklāta neasā vai asā veidā (33. att., j).
Aizmugurējās stilba kaula artērijas izolēšana pie mediālās malleolas.
Lokveida ādas griezums 6 cm garumā aiz potītes gar asinsvada projekciju. Tiek atdalīti zemādas audi un virspusēja fascija un izolēta lig. lacinarum, kas kopā ar stilba kaula aponeirozi tiek atvērts, izmantojot rievotu zondi (34. att., l). Brūce ir paplašināta ar neasiem āķiem. Neirovaskulārais saišķis atrodas starp flexor digitorum longus (priekšpusē) un flexor pollicis longus (aizmugurē) cīpslām. Aizmugurējā stilba kaula artērija un vēnas atrodas aiz nerva.
Nodrošinājuma cirkulācija pēc stilba kaula priekšējās artērijas nosiešanas (35. att.). Nodrošinājuma cirkulācija tiek atjaunota viegli, jo šajā zonā notiek bagātīga muskuļu slāņa attīstība, veicinot nodrošinājumu attīstību. No nodrošinājumu izstrādē iesaistītajiem kuģiem var izdalīt:
^ 1 *a. tibialis anterior anastomozes ar a. peronea un calcaneal zari a. tibialis posterioris;
2
Komplikācijas pēc pārģērbšanās: gadā attīstās ekstremitāšu gangrēna
Nodrošinājuma cirkulācija aizmugurējās stilba kaula artērijas nosiešanas laikā (35. att.). Asins plūsma tiek atjaunota, izmantojot šādus traukus:
1* a. tibialis posterior anastomozes ar a. peronea;
^ 2 * rami malleolares a. tibialis anterioris anastomozes a. peronea et rami a. tibialis posterioris;
3 *a. dorsalis pedis anastomozes ar aa. plantares.
Komplikācijas nav bieži, ekstremitāšu asinsrites traucējumi rodas 2,3%.
5. Pēdas kolaterālā cirkulācija.
Dorsalis pedis artērijas izolēšanas tehnika . Artērijas projekcija atbilst līnijai, kas novilkta no attāluma vidus starp potītēm uz pirmo starppirkstu telpu.
6 cm ādas griezums gar trauka projekciju. Lai nesabojātu cīpslas apvalku, tiek izgriezti zemādas audi, tiek nogriezta virspusēja fascija, pēdas fasciju nogriež 1-2 cm uz āru no garā ekstensora pollicis cīpslas. Brūces malas izklāj ar āķiem, m. extensor halucis brevis tiek ievilkts uz sāniem un tiek identificēta pēdas muguras artērija (33. att., l).
Pēdas kolaterālā cirkulācija (32. att.). Visas esošās ķīlas šajā zonā tiek veidotas, izmantojot šādas artērijas:
1 *a. dorsalis pedis ražo zarus: a. arcuata, kas anastomozējas ar sānu tarsālo un plantāra artērijām, un ramus plantaris profundus, kas uz zoles piedalās arcus plantaris veidošanā;
^ 2 *a. plantaris medialis (a. tibialis posterior gala atzars) atrodas uz zoles un ieplūst arcus plantaris;
3 *a. plantaris lateralis (a. tibialis posterior gala atzars) - veido arcus plantaris un beidzas ar anastomozi ar ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, turklāt tas anastomozējas ar a. plantaris medialis.
Zoles artērijas veido 2 arkas, kas atšķirībā no rokas velvēm atrodas nevis paralēli, bet divās savstarpēji perpendikulārās plaknēs: horizontālajā - starp a. plantaris medialis et lateralis, un vertikāli - starp a. plantaris lateralis un ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (no a. plantaris lateralis) savienojas ar perforējošām muguras aizmugurējām artērijām, priekšējā galā - ar perforējošajām priekšējām artērijām un sadalās aa. digitales plantares, kas anastomizē ar pirkstu aizmuguri.
Tādējādi uz pēdas ir 2 rindas ar perforējošām artērijām, kas savieno aizmugures un zoles traukus.
Šie kuģi, kas savieno a. metatarseae plantares ar a. metatarseae dorsalis, veido anastomozes starp a. tibiales anterior un a. tibiales posterior.
Līdz ar to šīm divām galvenajām kājas artērijām ir divu veidu anastomozes uz pēdas metatarsus rajonā:
1) arcus plantaris,
2) rami perforantes.
32. att. Pēdas artērijas.
(Un aizmugurējā virsma).
1 – a. tibialis anterior, 2 – r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforantes,
7 – aa. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsalis pedis,
13 – rete maleolare mediale.
(B plantāra virsma).
1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a - ramus superficialis (no a. plantaris medialis), 3b- ramus profundus (no A. plantaris medialis),
4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. digitales plantares communes,
6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,
9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.
^ 33. att. Piekļuve iegurņa un apakšējo ekstremitāšu traukiem.
(A– transperitoneāla pieeja gūžas asinsvadiem: 1 – zarnu cilpas, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – aorta, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 – urīnpūslis, 8 – labais urīnvads; B– ekstraperitoneāla pieeja gūžas asinsvadiem: 1 – m. oblicvus internum, 2 – ureter, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. iliaca interna, B- augšstilba artērijas izolēšana augšējā trešdaļā: 1 – fascia lata, 2 – n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, G- augšstilba artērijas izolēšana vidējā trešdaļā: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – saphenous nervs, 4 – sartorius muskulis (ievilkts), D- augšstilba artērijas izolēšana apakšējā trešdaļā: 1 - vastus medialis muskulis, 2 - augšstilba mediālā starpmuskuļu starpsiena, 3 - safenveida nervs, 4 - a. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – plāns muskulis, E- piekļuve dziļajai augšstilba artērijai:
1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,
4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, UN– bajonetveida griezums, lai piekļūtu popliteālajiem asinsvadiem: 1 – pusmembranozie un pustuma muskuļi, 2 – biceps femoris, 3 – a. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – plantāra muskulis un gastrocnemius muskuļa sānu galva, 7 – gastrocnemius muskuļa mediālā galva, Z– piekļuve stilba kaula priekšējai artērijai augšējā trešdaļā: 1 – digitorum longus, 2 – dziļais peroneālais nervs, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, I - piekļuve stilba kaula priekšējai artērijai apakšējā trešdaļā: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - long extensor pollicis, UZ– piekļuve stilba kaula aizmugurējai artērijai: 1 – a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – pēdas muskulis, L- piekļuve stilba kaula aizmugurējai artērijai aiz mediālā malleolas: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis aizmugurējais,
3 – v. tibialis aizmugurējais, M– pieeja pēdas muguras artērijai: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – savienojošās vēnas, 3 – extensor pollicis longus cīpsla.
34. att. Pieejas uz popliteālo un aizmugurējo stilba kaula daļu
kuģiem.
Rīsi. 35. Kollaterālās cirkulācijas attīstības shēma apakšējo ekstremitāšu asinsvadu nosiešanas laikā.
1 - a. glutea superior 2 – anastomoze starp aa. gluteae superior un inferior, starp aa. gluteae superior un inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiiium superficialis un profunda, ^ 3 - a. glutea inferior 4 - a. obturatorija, 5 - anastomoze starp aa kaunuma zariem. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - kaunuma zars a. epigastricae inferior, 7 augšupejošs zars a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. Circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - anastomozi starp a. obturatorija un a. glutea inferior 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circumflexa femoris lateralis, 14 - a. profunda femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. comitans n. ischiadici, 17 - dilstošais zars a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. perforans secunda, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. genu superior lateralis, 21 - liela saziņas artērija (a. anastomotica), 22 - a. genu inferior lateralis, 23 - aa. genu mediales superior et inferior, 24 - a. recidivējošais tibialis priekšējais, 25 - a. tibialis priekšējais, 26 - a. tibialis aizmugurējais, 27 - a. peronea, 28 - filiāle a. peroneae, 29- anastomozi starp a. peronea un a. tibialis aizmugurējais, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dorsalis pedis.
Literatūra.
Bļinovs N.I.Ķirurģiskas iejaukšanās rokasgrāmata. - L.:
Medicīna, 1988.-224 lpp.
Višņevskis A.A."Privātā ķirurģija", rokasgrāmata ārstiem
Trīs sējumi. 3. sējums. – Maskava. – 1963. – 662 lpp.
Gudimova B.S."Topogrāfiskās anatomijas seminārs."
Minska. “Augstskola” – 1984. – 252 lpp.
Zolotko Yu.L. Topogrāfiskās cilvēka anatomijas atlants. –
T. 1-3.-M.: Medicīna, 1976.g.
Isakova Yu.F. un utt."Operatīvā ķirurģija ar topogrāfisko
Bērnības anatomija."
Maskava. – “Medicīna” - 1989. – 592 lpp.
Kovanovs V.V.. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija. M.:
“Medicīna” - 1978.-416 lpp.
Litmans I. Operatīvā ķirurģija. - Budapešta: Zinātņu akadēmijas izdevniecība
Ungārija, 1981.-1176 lpp.
Neters F.“Anatomijas atlants”, 2003.
Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatīvais kurss
Ķirurģija un topogrāfiskā anatomija.- M.: “Medicīna” - 1964.-744lpp.
Petrovskis B.V.Ķirurģijas rokasgrāmata. - T. 8. - M.: Medgiz, 1962. gads.
Iegūt M.G."Cilvēka anatomija." - Red. 10. Sanktpēterburga.
“Hipokrāts” - 2000. – 684 lpp.
Simbirtsevs S.A., Bubnovs A.N.Ķirurģija: Tulk. no angļu valodas - Sanktpēterburga,
Siņeļņikovs R.D."Cilvēka anatomijas atlants" trīs sējumos. 2. sējums.
Maskava. – “Medicīna” - 1979. – 472 lpp.
Tikhomirova V.D. un utt."Bērnu operatīvā ķirurģija"
Sanktpēterburga – 2001. – 429 lpp.
Tonkovs V.N. “Atlasītie darbi”.
rediģēja prof. BA. Garā - Saburova. Medgiza -Ļeņingradas filiāle - 1958.
Ševkuņenko V.N.“Īsais kurss operatīvajā ķirurģijā”,
Ļeņingrada. "OGIZ" - 1935. gads. – 450. gadi.
Brahiālās artērijas nosiešana tiek veikta zem dziļās pleca artērijas (a. profunda brachii) sākuma, kas ir galvenais nodrošinājuma ceļš.
Pacienta roka tiek ievilkta tāpat kā paduses artērijas nosiešanas gadījumā. Tipiska artēriju nosiešanas vieta ir pleca vidējā trešdaļa.
Brahiālās artērijas nosiešana pleca vidējā trešdaļā.
Lai atklātu pleca artēriju, tiek veikts iegriezums gar brachii bicepsa muskuļa mediālo robežu. Tiek iegriezta āda, zemādas audi, virspusēja fascija un īstā pleca fascija. Biceps brachii muskulis (m.biceps brachii) tiek izvilkts uz āru, artēriju izolē no blakus esošajiem nerviem un vēnām un sasien (11. att.).
Nodrošinājuma cirkulāciju labi atjauno ar dziļās pleca artērijas anastomožu palīdzību ar a. recidivējoši radiāli; aa. collaterales ulnares sup. un inf., c a. atkārtojas ulnaris un intramuskulāru asinsvadu zari.
11. att. Brahiālās artērijas ekspozīcija plecu zonā. 1- biceps brachii muskulis; 2- vidējais nervs; 3-brahiālā artērija; 4-elkoņa kaula nervs; 5- brahiālā vēna; 6- apakšdelma mediālais ādas nervs.
Brahiālās artērijas nosiešana kubitālajā bedrē.
Roka tiek noņemta no ķermeņa un novietota spēcīgas supinācijas stāvoklī. Bicepsa cīpsla ir jūtama. Gar šīs cīpslas elkoņa kaula malu tiek veikts griezums. Elkoņa vidējā vēna (v. mediana cubiti) ieiet griezumā zemādas audos, kas tiek šķērsoti starp divām ligatūrām.
Rūpīgi sadalot plāno fascijas slāni, tiek atklāta bicepsa cīpsla; tad kļūst redzams lacertus fibrosus, kas iet slīpi no augšas uz leju. Šī cīpslas stiepšanās tiek rūpīgi apgriezta ādas griezuma virzienā.
Tieši zem tā atrodas artērija, ko pavada vēna. Meklējot artēriju, jāatceras, ka trauks atrodas diezgan tuvu zem ādas, un tāpēc jums jāiet lēnām, uzmanīgi un stingri slāņos.
Brahiālās artērijas nosiešana kubitālajā dobumā ir droša, jo apļveida cirkulācija var attīstīties pa vairākiem anastomotiskiem ceļiem, kas veido elkoņa arteriālo tīklu (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. Šajā gadījumā nodrošinājuma artērijas tiek anastomozētas ar atbilstošajām atgriešanās artērijām.
Radiālo un elkoņa kaula artēriju nosiešana (a.Radialis, a.Ulnaris)
Elkoņa kaula un radiālo artēriju nosiešana tiek veikta dažādos apakšdelma līmeņos.
Radiālās artērijas nosiešana muskuļu sadaļā.
Ar roku guļus stāvoklī tiek veikts iegriezums gar brahioradiālā muskuļa mediālo malu pie apakšdelma augšējās un vidējās trešdaļas robežas; pārgriež apakšdelma blīvo fasciju. Brahioradiālais muskulis tiek vilkts uz radiālo pusi, vienlaikus pārvietojot saliecēju grupu (m. flexor carpi radialis un dziļumā, m. flexor digitorum superficialis) uz elkoņa kaula pusi. Šeit zem ļoti plāna fasciālā slāņa viegli atrodama artērija un tās vēnas.
Šeit kopā ar radiālo artēriju iet plāns radiālā nerva virspusējs zars (ramus superficialis n. radialis), bet ne tieši blakus asinsvadiem, bet nedaudz tālāk uz radiālo pusi, slēpjoties zem brahioradiālā muskuļa (12. att.).
Paduses artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija iet uz robežas starp paduses platuma priekšējo un vidējo trešdaļu vai gar matu augšanas priekšējo robežu (pēc N. I. Pirogova teiktā) vai ir pleca mediālās rievas turpinājums uz augšu (saskaņā ar uz Langenbeku). Roka atrodas nolaupīšanas stāvoklī. Ādas griezums 8-10 cm garumā tiek veikts virs coracobrachialis muskuļa, 1-2 cm uz āru no projekcijas līnijas. Tiek izgriezti zemādas audi un virspusēja fascija.
Pareizo fasādi nogriež pa rievotu zondi. Coracobrachialis muskulis tiek pārvietots uz āru ar āķi, un muskuļa fasciālās apvalka mediālā siena tiek izgriezta caur zondi. Artērija atrodas aiz vidējā nerva vai dakšiņā, ko veido nerva mediālās un sānu kājas. Ārā ir n. musculocutaneus, mediāli - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, mugura - n. radialis. Paduses vēnai, kuras trauma ir bīstama gaisa embolijas iespējamības dēļ, jāpaliek mediālai pret ķirurģisko brūci. Artērija ir sasieta.
Nodrošinājuma cirkulāciju pēc paduses artērijas nosiešanas veic subklāviskās artērijas (aa. transversa colli, suprascapularis) un paduses artērijas (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae) zari.
Brahiālās artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija atbilst pleca mediālajai rievai, bet, lai tuvotos asinsvadam, ieteicams izmantot apļveida pieeju, lai izvairītos no vidējā nerva savainojuma vai iesaistīšanās rētā. Roka atrodas nolaupīšanas stāvoklī. 5-6 cm garš griezums tiek veikts gar brachii bicepsa muskuļa mediālo malu, 1-1,5 cm uz āru un priekšā projekcijas līnijai. Āda, zemādas audi, virspusēja un iekšējā fascija tiek sadalīta slāni pa slānim. Bicepsa muskulis, kas parādās brūcē, tiek ievilkts uz āru ar āķi. Pēc bicepsa maksts aizmugurējās sienas, kas atrodas virs artērijas, sadalīšanas vidējais nervs tiek iespiests uz iekšu ar neasu āķi, brahiālā artērija tiek izolēta no pavadošajām vēnām un sasieta.
Nodrošinājuma cirkulāciju veic dziļās pleca artērijas zari ar recidivējošiem elkoņa kaula un radiālo artēriju zariem.
Radiālās artērijas nosiešana
Radiālās artērijas projekcijas līnija savieno elkoņa vidu ar pulsa punktu. Roka atrodas guļus stāvoklī. Gar kuģa projekciju tiek veikts ādas griezums 6-8 cm garumā. Pareizā fascija tiek atvērta, izmantojot rievotu zondi, un tiek atrasta radiālā artērija ar to pavadošajām vēnām. Apakšdelma augšējā pusē tas iet starp m. brachioradialis (ārpuse) un m. pronator teres (iekšpusē) kopā ar radiālā nerva virspusējo atzarojumu, apakšdelma apakšējā daļā - rievā starp rn. brachioradialis un rn. flexor carpi radialis. Izolētajai artērijai tiek uzlikta ligatūra.
Ulnāra artērijas nosiešana
Projekcijas līnija iet no augšdelma kaula iekšējās kondīlijas līdz pisiformam kaulam. Šī līnija atbilst elkoņa kaula artērijas gaitai tikai apakšdelma vidējā un apakšējā trešdaļā. Apakšdelma augšējā trešdaļā elkoņa kaula artērijas atrašanās vieta atbilst līnijai, kas savieno elkoņa vidu ar punktu, kas atrodas uz apakšdelma mediālās malas augšējās un vidējās trešdaļas robežas. Roka atrodas guļus stāvoklī.
Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 7-8 cm garumā. Pēc paša apakšdelma fascijas atdalīšanas plaukstas locītavas saliecošais muskulis tiek ievilkts uz iekšu ar āķi un ievietots spraugā starp šo muskuļu un virspusējo pirkstu saliecošo muskuļu. Artērija atrodas aiz apakšdelma paša fascijas dziļā slāņa. To pavada divas vēnas, un elkoņa kaula nervs atrodas ārpus artērijas. Artērija ir izolēta un sasieta.
Ciskas artērijas nosiešana
Projekcijas līnija ar ekstremitāti, kas ir pagriezta uz āru un nedaudz saliekta ceļa un gūžas locītavās, iet no cirkšņa saites vidus līdz augšstilba kaula mediālajam kondilim. Artērijas nosiešanu var veikt zem cirkšņa saites, augšstilba kaula trīsstūrī un femoropopliteālajā kanālā.
Ciskas artērijas nosiešana augšstilba kaula trīsstūrī. Izmantojot 8-9 cm garu griezumu gar projekcijas līniju, slānis pa slānim tiek atdalīta āda, zemādas audi, augšstilba virspuse un lata fascijas. Trijstūra virsotnē sartorija muskulis ir ievilkts uz āru ar neasu āķi. Pārgriežot sartorius muskuļa maksts aizmugurējo sienu, izmantojot rievotu zondi, tiek atklāti augšstilba asinsvadi. Izmantojot ligatūras adatu, zem artērijas, kas atrodas augšstilba kaula vēnas augšpusē, ievieto vītni, un trauks tiek nosiets. Nodrošinājuma cirkulāciju, sasienot augšstilba artēriju zem dziļās augšstilba artērijas sākuma, veic pēdējās zari.
Popliteālās artērijas nosiešana
Pacienta stāvoklis atrodas uz vēdera. Projekcijas līnija ir novilkta caur popliteālās bedrītes vidu. 8-10 cm garu griezumu izmanto, lai atdalītu ādu, zemādas audus, virspusējo un iekšējo fasciju. Zem fascijas šķiedrā iet n. tibialis, kas ir rūpīgi ievilkts uz āru ar neasu āķi. Zem tā ir atrodama popliteālā vēna, un pat dziļāk un nedaudz uz iekšu audos pie augšstilba kaula, popliteālā artērija ir izolēta un sasieta. Nodrošinājuma cirkulāciju veic ceļa locītavas arteriālā tīkla zari.
Priekšējās stilba kaula artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija savieno attāluma vidusdaļu starp fibulas galvu un tuberositas tibiae ar attāluma vidu starp potītēm. Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 7-8 cm garumā. Pēc zemādas audu, virspusējās un iekšējās fascijas atdalīšanas m. tiek ievilkts mediāli ar āķiem. tibialis priekšējā un sāniski - m. digitorum longus ekstensors. Kājas apakšējā trešdaļā jums jāiekļūst starp m. tibialis anterior un m. extensor hallucis longus. Artērija ar pavadošām vēnām atrodas uz starpkaulu membrānas. Ārpus tā atrodas dziļais peroneālais nervs. Izolētā artērija ir sasieta.
Aizmugurējās stilba kaula artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija iet no punkta, kas atrodas 1 cm aizmugurē līdz stilba kaula iekšējai malai (augšpusē), līdz attāluma viduspunktam starp mediālo malleolu un Ahileja cīpslu (apakšā).
Aizmugurējās stilba kaula artērijas nosiešana kājas vidējā trešdaļā. Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 7-8 cm garumā. Kājas zemādas audi, virspusējā un iekšējā fascija tiek sadalīta slāni pa slānim. Gastrocnemius muskuļa mediālā mala ir ievilkta aizmugurē ar āķi. Zoles muskulis tiek nogriezts pa šķiedrām, 2-3 cm attālumā no tā stiprinājuma līnijas pie kaula, un muskuļa malu atvelk ar āķi. Artērija atrodas aiz kājas pareizās fascijas dziļā slāņa, kas tiek sadalīta pa rievotu zondi. Artēriju atdala no pavadošajām vēnām un stilba kaula nerva, kas iziet uz āru un sasien saskaņā ar vispārējiem noteikumiem.
Tēmas "Pleca locītava (articulatio humeri). Pleca priekšējais reģions." satura rādītājs:1. Pleca locītava (articulatio humeri). Plecu locītavas ārējie orientieri. Pleca locītavas locītavas spraugas projekcija.
2. Augšdelma kaula anatomiskais kakls. Augšdelma kaula ķirurģiskais kakls. Pleca locītavas locītavas kapsula.
3. Locītavas kapsulas šķiedrainais slānis. Pleca locītavas saites. Muskuļi, kas stiprina plecu locītavu.
4. Pleca locītavas sinoviālās bursas. Pleca locītavas sinoviālo bursu topogrāfija. Strutaino procesu izplatīšanās veidi pleca locītavā.
5. Nodrošinājuma cirkulācija plecu jostas zonā. Lāpstiņas artērijas nodrošinājuma aplis. Paduses artērijas oklūzija. Asinsrites traucējumi paduses artērijā.
6. Priekšējā plecu zona. Priekšējās plecu zonas ārējie orientieri. Pleca priekšējā reģiona robežas. Pleca priekšējā reģiona galveno neirovaskulāro veidojumu projekcija uz ādas.
7. Pleca priekšējā reģiona slāņi. Pleca priekšējā fasciālā gulta. Muskuļi Casserib. Pleca aizmugurējā fasciālā gulta. Pleca fasciālās gultas sienas.
8. Pleca priekšējās fasciālās gultas asinsvadu un nervu topogrāfija. Nervu un asinsvadu atrašanās vieta uz pleca.
9. Pleca priekšējā reģiona šķiedras savienojums ar kaimiņu zonām. Caurumi pleca priekšējā daļā. Ziņojumi no priekšējās plecu zonas.
Nodrošinājuma cirkulācija plecu jostas zonā. Lāpstiņas artērijas nodrošinājuma aplis. Paduses artērijas oklūzija. Asinsrites traucējumi paduses artērijā.
Plecu jostas zonās, ap pleca locītavu, ir divi nodrošinājuma tīkli - lāpstiņas Un akromiodeltoīds.
Rīsi. 3.14. Plecu jostas kolaterales ar normālu asins plūsmu caur galveno artēriju. 1 - a. suprascapularis; 2 - a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. subklāvija; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6 - a. axillaris; 7 - a. thoracodorsalis; 8 - a. Circumflexa scapulae; 9 - a. subscapularis; 10 - a. circumflexa humeri anterior; 11 - a. circumflexa humeri posterior; 12 - a. brachialis; 13 - a. profunda brachii; 14 - a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.Pirmajā ietilpst t.s lāpstiņas artērijas nodrošinājuma aplis. Tas ietver a. suprascapularis (no truncus thyrocervicalis no a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (no subklāvijas artērijas) un a. circumflexa scapulae no a. subscapularis (no a. axillaris). Trīs iepriekš uzskaitīto artēriju zari anastomizējas viens ar otru infraspinatus audos un infraspinatus muskuļa biezumā (3.14. att.).
Grūtību gadījumā vai asinsrites pārtraukšana galvenā līnija - paduses artērija virs (proksimālās) vietas, kur no tās rodas zemlāpstiņas artērija (a. subscapularis), lāpstiņas apļa anastomozes var uzturēt visas augšējās ekstremitātes asinsriti. Tas notiek šādi; no subklāvijas artēriju sistēmas caur tās zariem - suprascapular un šķērseniskām kakla artērijām - asinis nonāk infraspinatus fossa, tad caur anastomozēm ar a. circumflexa scapulae jau retrogrādi nonāk sublāpstiņu artērijā un tad paduses artērijā, un pēc tam dabiski caur visām augšējās ekstremitātes artērijām (3.15. att.).
3.15. attēls. Nodrošinājuma asins plūsma. A - ar paduses artērijas oklūziju (rozā) starp subscapular un toracoacroial artērijām; B - ar oklūziju starp cirkumfleksa artērijām un fudoakromiālo artēriju; B - ar oklūziju starp torakoakromiālo artēriju un dziļo pleca artēriju
Otrajā - akromiodeltoīdais tīkls- ietver akromiālos un deltveida zarus. thoracoacromialis un abas cirkumfleksās pleca artērijas, kā arī dziļās pleca artērijas deltveida zars. Šie zari viens ar otru anastomē galvenokārt deltveida muskuļa biezumā un savieno paduses artērijas sistēmu un dziļo pleca artēriju (sk. 3.15. att.).
Ar lēnām pieaugošu stenozi (sašaurināšanās) paduses artērija zonā starp artērijām, kas apvelk pleca kaulu, un vietu, kur dziļā pleca artērija rodas no pleca artērijas, vienīgais iespējamais ceļš augšējās ekstremitātes nodrošinājuma cirkulācijas attīstībai ir r. deltoideus a. profundae brachii (sk. 3.15. att.). Nelielais uzskaitīto asinsvadu diametrs izskaidro, ka šis tīkls var kompensēt asinsrites traucējumus caur galveno artēriju tikai lēnas un pakāpeniskas procesa attīstības gadījumā, kas noved pie šiem traucējumiem (aterosklerozes plāksnes augšanas).
Brahiālā artērija (a. brachialis) - projekcija tiek veikta no paduses augšdaļas līdz elkoņa krokas vidum.
Pleca augšējā un vidējā trešdaļa
Neirovaskulārais saišķis nonāk sulcus bicipitalis medialis, un to nedaudz pārklāj biceps brachii muskuļa iekšējā mala, kuras maksts aizmugurējā siena veido asinsvadu un nerva apvalku (N. I. Pirogovs). Apmēram 1 cm uz iekšu no pēdējā īpašā fasciālajā kanālā iet cauri v. bazilika un n. cut-aneus antebrachii medialis
Pleca apakšējā trešdaļa
Neirovaskulārais kūlis atrodas tieši mediāli no bicepsa muskuļa, sulcus bicipitalis medialis.
Ģērbjoties pleca vidējā trešdaļā nodrošinājuma aprite attīstās caur anastomozēm starpa. dziļa brachiiUna. nodrošinājums ulnaris pārāksar recidivējošiem radiālo un elkoņa kaula artēriju zariem(aa. recurrens radialis et ulnaris). Sasienot brahiālo artēriju virs a. profunda brachii ekstremitāšu gangrēna tiek novērota 3-5% gadījumu. Tāpēc mums ir jācenšas, ja iespējams, sasaistīt trauku zem šī līmeņa.
Brahiālās artērijas ekspozīcija kubitālajā bedrē
Ekstremitāte tiek nolaupīta taisnā leņķī un fiksēta guļus stāvoklī. Ādas griezums 6-8 cm garumā tiek veikts līnijas vidējā trešdaļā, kas novilkta no punkta, kas atrodas 2 cm virs augšdelma kaula iekšējās kondyles, caur elkoņa vidusdaļu līdz apakšdelma ārējai malai. Griezuma vidum jāatbilst elkoņa vidum. Divu ligatūru krustojums v. Mediana bazilika. Tajā pašā laikā tiek uzmanīts, lai brūces mediālajā stūrī netiktu bojāts apakšdelma iekšējais ādas nervs. Brūces dibenu veido plānas fascijas un Pirogova trapecveida saites (aponeurosis m. bicipitis brachii) spīdīgas šķiedras, kas virzās no bicepsa cīpslas slīpi uz leju un mediāli.
Fasci un cīpslu stiept tiek iegriezti ar skalpeli un pēc tam nogriezti pa rievotu zondi (gar ādas griezuma līniju). Brūce ir izstiepta ar neasiem āķiem, un brahiālā artērija atrodas bicepsa cīpslas iekšējā malā, un vidusnervs atrodas nedaudz uz iekšu no tās (5.18. att.). Meklējot artēriju, jāatceras, ka trauks atrodas seklā dziļumā, tāpēc jums jāiet stingri slāni pa slānim.
Brahiālās artērijas nosiešana kubitālajā bedrē reti noved pie apakšdelma asinsrites traucējumiem, jo šeit anastomozes ir labi attīstītas starp brahiālās artērijas zariem un radiālo un elkoņa kaula artēriju recidivējošiem asinsvadiem, veidojotrete cubiti.
32. Popliteālās artērijas ekspozīcija un nosiešana (a. Poplitea)
A. Unv. poplitea– ieskauj koplietošanas telpa, kurai ir starpsiena. S-dy ir iekļauti P.Ya. hiatus adductorius. Popliteālā artērija atzaro K.S., pēc tam iekļūst canalis cruropopliteus un nekavējoties sadalās stilba kaula aizmugurējā un priekšējā artērijās (pēdējā caur starpkaulu membrānu iet uz kājas priekšējo reģionu. Gar popliteālās artērijas mēs atrodam vidējā limfmezglu grupa, bet uz K.S. kapsulas – dziļā limfmezglu grupa (virspusēja zem ādas un zem savas fascijas).
Projekciju veic 1 cm uz iekšu no popliteālās bedres viduslīnijas.
Pacienta pozīcija: uz vēdera, kāja ir nedaudz saliekta ceļa locītavā.
10-12 cm garu ādas griezumu veic vertikāli caur popliteālās dobuma vidu, nedaudz prom no viduslīnijas, lai netraumētu v. saphena parva. Jūs varat veikt griezumu izliektas līnijas veidā. Preparējot zemādas tauku slāni, tiek atklāta popliteālā fascija (fascia poplitea). Fascija tiek izgriezta gar zondi ādas griezuma virzienā, un trauks tiek izolēts no audiem.
Virspusējā, tuvāk sānu malai, tieši zem fascijas, ir tibialis p., tas jāvelk uz āru: daudz dziļāk un mediāli no tibiālā nerva atrodas lielā popliteālā vēna, tieši zem vēnas un nedaudz mediāli vēnā. kopējā maksts ar to atrodas a. poplitea. Artērija atrodas dziļākajā vietā netālu no locītavas kapsulas. Vēnu izolē un velk atpakaļ un uz āru ar āķi. Izolējot popliteālo artēriju, ir nepieciešams maksimāli saudzēt tās zarus. Vāji muskuļu audi augšstilba apakšējā trešdaļā neveicina apvedceļa cirkulācijas attīstību. Tāpēc popliteālās artērijas nosiešana virs a. ģints superior medialis et lateralis var izraisīt smagus asinsrites traucējumus.
Nodrošinājuma cirkulācija tiek atjaunota caurrete articulationis ģints .
33.Kaulu operācijas .
Osteotomija (kaulu šķērsošana)
Indikācijas: gūžas locītavas kontraktūra un ankiloze gūžas apburtā stāvoklī, nepareizi sadzijuši lūzumi, ceļa locītavas fleksijas kontraktūra un ankiloze, gūžas izliekums, apakšstilba, pleca un apakšdelma kaulu deformācijas.
Veidi: Segmentāls (saskaņā ar Bogoraz), slīps, Z formas…
Ķirurģiskas pieejas gariem cauruļveida kauliem
Atkarībā no lūzuma vietas vai cita patola procesa. Parasti griezumiem tiek izvēlētas muskuļu telpas, vietas ar vismazāko muskuļu segumu, kas atrodas tālu no lielajiem asinsvadiem un nerviem.
Ir vairāki tipiski iegriezumi, lai atklātu garos kaulus. Piemēram, lai piekļūtu augšstilba diafīzei, galvenokārt tiek izmantots anterolaterālais griezums pa līniju, kas novilkta no lielākā trohantera priekšējās malas līdz augšstilba kaula sānu epikondīlam. Labāk ir tuvoties augšstilba vidējai un apakšējai trešdaļai ar griezumu gar ārējo virsmu, stilba kaulam ar priekšējo griezumu, bet pleca diafīzei ar anterolaterālu griezumu gar sulcus bicipitalis lateralis vai ar aizmugurējo griezumu; Izdevīgāk ir tuvoties pleca augšējai trešdaļai gar deltveida muskuļa priekšējo malu.
Metodes kaulu fragmentu savienošanai lūzumu laikā
Ģipša, šinas vai skeleta vilces uzlikšana. Ja ir lieli fragmentu pārvietojumi, kurus nevar pareizi salīdzināt, tiek izmantotas ķirurģiskas kaulu fragmentu savienošanas metodes ( osteosintēze).
Indikācijas osteosintēzei: nesavienoti lūzumi, viltus locītavas un nesamazināmi svaigi garu cauruļveida kaulu lūzumi (atvērti un slēgti).
Metodes Savienojums ar biezu ketgutu, zīdu, stiepļu cilpu, metāla plāksnēm, nerūsējošā metāla skrūvēm un tapām un kaulu tapām. Metodes fragmentu savienošanai lūzuma ietvaros sauc par kaulu šuvēm; fragmentu nostiprināšanu ar garu tapu palīdzību, kas ievietotas fragmentu kaulu smadzeņu kanālos, sauc par intraosseozo jeb intramedulāro fiksāciju.
N. V. Sklifosovskis(1876) ierosināja apstrādāt kaula galus, lai savienotu fragmentus kā "krievu pils" , nostiprinot to augšpusē ar divām vara stieples šuvēm. Mūsdienās viņi izmanto stiepli, kas izgatavota no īpaša tērauda.
Plaši izplatījusies transplantātu transplantācija no pacienta kaula (autoplastika), kā arī homoplastika - no nesen miruša cilvēka līķa izņemtu un zemā temperatūrā (-20 vai -70°C) konservētu kaulu transplantātu transplantācija. Visu lūzumu fiksēšanas metožu, izmantojot kaulu tapas, galvenie trūkumi ir tādi, ka šie materiāli ātri rezorbējas un nekalpo kā pietiekams atbalsts saistīto fragmentu noturēšanai.
Metāla intraosseous osteosintēze kļūst arvien izplatītāka ķirurģiskajā praksē.
Intramedulārā osteosintēze metāla tapas
Šī metode ietver gara metāla stieņa, kas izgatavots no īpaša nerūsējošā tērauda, ievietošanu medulārajā kanālā, lai tas iekļūtu proksimālajā un distālajā kaula fragmentos.
Ir divas intramedulārās osteosintēzes metodes: slēgtā un atvērtā. Ar slēgto metodi stienis tiek ievietots rentgena kontrolē no bojātā kaula proksimālās vai distālās metafīzes, neatklājot lūzuma zonu. Ar atvērto metodi stienis tiek ievietots caur brūci lūzuma zonā vai no metafīzes.
Ir intramedulāra kaulu autoplastikas metode (izmantojot stilba kaulu)