Valērijs Viktorovičs Vasiļjevs, medicīnas zinātņu doktors, profesors, nosauktā Ziemeļrietumu Valsts medicīnas universitāte. I. I. Mečņikova, Sanktpēterburga
Komentāros cienījamā Andreja Borisoviča Tajevska publikācijai “Neprātīgās kvalitātes projekts”* viņš solīja sniegt piemēru, kā praksē izmantot Veselības ministrijas piedāvātos “medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritērijus”. Es turu savu solījumu.
* Darbā sniegti Veselības ministrijas rīkojuma projekta “Par medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriju apstiprināšanu” (turpmāk – projekts), kas atceļ un aizstāj Veselības ministrijas rīkojumu, analīzes rezultāti. 2016.gada 15.jūlija Nr.520n “Par medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriju apstiprināšanu” (turpmāk – rīkojums 520n ).
Uzskatu, ka citi speciālisti var atrast, maigi izsakoties, vājās vietas ministru projektā.
Preambula
Man bija iespēja piedalīties vairāku klīnisko ieteikumu (turpmāk - CR) izveidē, kas tagad ir ievietoti Federālās elektroniskās medicīnas bibliotēkas vietnē. Savos projektos mēs neparādījām nekādus “pacientu modeļus” un “medicīniskās aprūpes kvalitātes kritērijus” (vismaz manā specialitātē), balstoties uz to, ka katrs pacients ir unikāls savā veidā, un Rietumu CD to nedara. satur šādus priekšmetus. Dažas no tur esošajām KR ir pašas KR un medicīniskās aprūpes standartu apvienojums, ir milzīga apjoma un ikdienā maz noder.
Problēma ar Veselības ministrijas rīkojumiem, mēģinot diagnostikas un ārstēšanas procesu ieviest Prokrusta medicīniskās aprūpes standartu gultnē savienojumā ar Kirgizstānas Republiku, manuprāt, ir nebeidzamā ilgstošā neatlaidībā. vēlme sajūgt “zirgu un trīcošo stirnu” vienā iejūgā. Turklāt neadekvātā laika posmā, neņemot vērā (un es nebaidos no šī izteiciena, bez zināšanām) ar realitāti.
Zemāk ir mans personisks atzinumu par dažu “kritēriju...” projektu piemērošanu praksē.
Viņi nekur nav īsti vīrieši,
Sēžot savā nekurienes zemē
Visus savus nekurienes plānus nevienam neveido.
Nav viedokļa
Nezini, kur viņi dosies…
(pārfrāze par slaveno Dž. Lenona un P. Makartnija skaņdarbu)
Pacients 2. slimības dienā nogādāts Infektoloģijas slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā ar diagnozi “Akūts gastroenterokolīts”. Sūdzības par nespēku, paaugstinātu ķermeņa temperatūru līdz 39, lēkmjveidīgas sāpes galvenokārt vēdera lejasdaļā, slikta dūša, putrains izkārnījumos (apmēram 10 reizes kopš slimības sākuma) apjomā, kas samazinās, bez patoloģiskiem piemaisījumiem. Pārbaudot neatliekamās palīdzības nodaļā - nav dehidratācijas pazīmju, vidēji smaga akūta enterokolīta klīniskas pazīmes, nav peritoneāla kairinājuma, limfadenopātijas, hepatolienāla sindroma pazīmes; hemodinamika ir stabila. Sākotnējā diagnoze: akūts vidēji smagas pakāpes gastroenterokolīts. Tika nozīmētas un veiktas laboratoriskās diagnostikas metodes: vispārējie asins un urīna testi, koprogramma, fekāliju kultūra un PCR. Specializētajā nodaļā tika nozīmēta ārstnieciskā ārstēšana: diēta, intravenoza kristaloīdu infūzija (1 l.), fluorhinolons vidējā terapeitiskā devā; iekšķīgi glikozes-sāls maisījumu (līdz 1,5 l/dienā), multienzīmu preparātu (ja nav vemšanas).
No rīta - temperatūra normalizējusies, vemšana, nav izkārnījumu. Asinīs ir neliela neitrofilā leikocitoze, ESR līdz 20 mm stundā. IV fluorhinolons tika atcelts, tika nozīmēts iekšķīgi, infūzijas terapija tika atcelta. Tālāk novērošana slimnīcā - temperatūra normāla, vemšanas nav, izkārnījumi reizi dienā, pusveidoti, bez piemaisījumiem. Ceturtajā dienā tika saņemti laboratorisko izmeklējumu rezultāti: baktēriju kultūras (trīs), PCR - negatīvs. Klīniski – praktiski vesels. Sestajā dienā - normocitoze asinīs, ESR = 15 mm stundā. Viņa tika izrakstīta 7.dienā ar diagnozi – vidēji smagas pakāpes akūts nezināmas etioloģijas gastroenterokolīts (A09).
Vai hospitalizācijas mērķis ir sasniegts? Jā.
Laikā? Jā.
Kādas sūdzības??? Jā, jūra!
Analīze pēc 3.1.5. punktiem “Kvalitātes kritēriji specializētai medicīniskās palīdzības sniegšanai pieaugušajiem un bērniem zarnu infekciju gadījumā (SSK-10 kodi: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0). ; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09)" no formālās atbilstības prasībām.
1. 1. punkts – aizpildīts.
2. 2. punkts – dehidratācijas sindroma novērtējums pēc Klīniskās dehidratācijas skalas – nav aizpildīts.
3. 3. punkts – asins un urīna analīzes – aizpildīts.
4. 4. punkts – hematokrīta novērtējums – nav aizpildīts.
5. P.p. 5, 6 – izkārnījumu bakterioloģija, PCR – veikta
6. 7. punkts – izkārnījumu mikroskopija – pabeigta
7. 8. punkts – orālā rehidratācija – pabeigta
8. 9. punkts – infūzijas tilpuma aprēķins – nav aizpildīts.
9. 10. punkts – zarnu adsorbenti – nav izpildīts.
10. 11. punkts – pretmikrobu terapija – pabeigts.
11. P.12. – izkārnījumu normalizēšana izvadīšanai – pabeigta.
No 12 punktiem nav izpildīti 4. Kāda ir kvalitāte? Tieši tā, "tika konstatēti pārkāpumi medicīniskās palīdzības sniegšanā". Vainīgs! Sodīt! Savākt!
Neizpildīto priekšmetu analīze no infektologa praktiskā viedokļa
P. 2. Pacientam nav dehidratācijas pazīmju, kāpēc formāli lietot CDS?
P.4. Kāpēc hematokrīts (skatīt tieši iepriekš)?
P.9. Kāpēc nepieciešams precīzs infūzijas terapijas apjoma aprēķins? Principā šajā gadījumā intravenoza infūzija 1 litra tilpumā. Nekas Es neizlēmu, es varētu iztikt bez tā. Turklāt: akūtā gastroenterokolīta gadījumā svarīgāka prognostiskā nozīme ir nevis dehidratācijai, bet gan infekciozi toksiska šoka riskam, kurā šķidrumu aprēķins ir pilnīgi atšķirīgs.
P.10 – nav svarīgi šī pacienta ārstēšanā, īpaši vemšanas gadījumā.
Praksē “neizpildītie” vienumi ir jāaizpilda noteikti situācijas, uz kurām neattiecas ne 520.n rīkojums, ne apspriežamais projekts. Šīs situācijas ir jāprecizē Kirgizstānas Republikā, taču tām (Kirgizstānas Republikā) nav normatīva tiesību akta spēka. Piedāvātie kritēriji ir vāji, maigi izsakoties, pamatoti. Bet piemērā aprakstītie pacienti ir lielais vairums OKI struktūrā!
Apskatīsim “kritērijus”, izmantojot dažus piemērus.
Projekta “Specializētās medicīniskās aprūpes kvalitātes kritēriji pieaugušajiem un bērniem ar ērču vīrusu encefalītu (SSK-10 kods: A84)” P. 3.1.12.
5. punkts skaidri apliecina Projekta veidotāju dziļo neprofesionalitāti: mēs runājam par ērču pārnēsāto. vīrusu encefalītu, un tiek piedāvāts “... patogēna noteikšana asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā bakterioloģiska metode ar definīciju patogēna jutība pret antibiotikām un citas zāles..."!
Vadlīnijas par ērču vīrusu encefalītu pieaugušajiem (2014) efektivitātes kritērijos norāda: “cerebrospinālā šķidruma sanitārija”, bet Nav “izskaušana” (kā Projektā), jo negatīva PCR, imūncitoķīmija u.c. (asinis, cerebrospinālais šķidrums) nav izskaušanas pierādījums . Opisthorhioze ir vēl “jautrāka” (“Kvalitātes kritēriji specializētai medicīniskās palīdzības sniegšanai pieaugušajiem un bērniem ar opisthorhiozi (IKD-10 kods: B66.0)”, Projekta 3.1.13.punkts):
Pacients ar opisthorhiāzi ir plānveida pacients! Kāda nozīme viņa veselībai ir pirmajai pārbaudes stundai pēc uzņemšanas slimnīcā? Pareizi, neviena.
Kāda ir antivielu pārbaudes nozīme opisthorhiāzes diagnostikā? Tieši tā – bieži vien nulle (vai pārmērīga diagnoze, īpaši endēmiskajos apgabalos). Par opisthorhiāzes akūtu fāzi ir aizdomas (un to diagnosticē) reti, hroniskā fāzē ELISA ir pozitīva tikai nedaudz vairāk kā 30% gadījumu. Ko darīt, ja medicīnas organizācijas rīcībā nav aprīkojuma, reaģentu un speciālistu, kas nepieciešami, lai izpildītu šajā Projekta punktā paredzētos “kritērijus” (ja nav reālas klīniskas vajadzības)? Vai visi tiek mudināti veikt ELISA testu? Labi, mēs to izdarījām un saņēmām: asins ELISA “+”, izkārnījumos “-”. Kāda ir diagnoze?
Ja opisthorchiasis tiek konstatēts izkārnījumos, kāpēc ultraskaņa? Apmācīt speciālistu? Un, ja tie netiks atklāti, vai tie tiks atklāti ultraskaņas laikā? Taču reiz to dzirdēju no klīniskās rezidentes, topošās gastroenterologa...
Tālāk. "Terapija tika veikta... ar zālēm (ja nebija medicīnisku kontrindikāciju)." Nav kontrindikāciju un lasījumi Tur ir? Pret spazmolītiskiem, piemēram? Ja pacientam prettārpu zāles ir kontrindicētas, kāds ir hospitalizācijas mērķis? Un pēc kādas sadaļas ir jāvērtē kvalitāte?
“Opisthorchi olu trūkums izdalīšanās brīdī”? Ja tikai viens no Projekta autoriem atvērtu grāmatu! Ja ierodas pacients, kura ārstam ir aizdomas par opisthorhiāzi, pozitīvs ELISA rezultāts nav iemesls viņa hospitalizācijai un prettārpu terapijai. Mums jāatrod olas. Ja viņu nav, ko mēs ārstēsim? Antivielas? Vai sekot pacienta piemēram? Un kur tad ir kritēriji “antivielu līmeņa pazemināšanai asinīs”?
Atgriežoties pie piemēra, kas sniegts publikācijas sākumā. Kādam “gudram” cilvēkam radās ideja apvienot kodus saskaņā ar ICD-10 A02.0 vienā grupā; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09. Vai tas ir labi, ka tās ir salmonelozes (arī lokalizētās!), visas escherichiosis, šigelozes, baktēriju saindēšanās ar pārtiku? Vai tas ir pareizi, ka šo slimību etiopatoģenēze ir dziļi atšķirīga? Kā ar dažādu pētījumu metožu diagnostisko vērtību? dažādi šīm slimībām, pamatojoties uz patoģenēzes un etioloģijas īpašībām? Kā ar to, ka baktēriju izraisītas saindēšanās ar pārtiku terapija nav, piemēram, kuņģa-zarnu trakta salmonelozes terapija?
Kāpēc šie ir kritēriji? Kad tos gatavojās ieviest, mēs ar kolēģiem apspriedām šo jautājumu un nonācām pie secinājuma, ka, ja šiem kritērijiem nav pierādījumu bāzes, vienīgais, kas var glābt praktiķus no brīvprātīguma aprūpes kvalitātes novērtēšanā, ir iekļaušana. to darbību kritērijos, kuru pielietojuma koeficients ir 1 ,0 vai tuvu tam aprūpes standartos. Izrādījās, ka mēs neesam vienīgie, kas esam tik “gudri”, tas ir tas, kas projektos “karājās”. Taču, kā mēs visi atceramies, pēc medicīniskās aprūpes standartiem Ivanovs, Petrovs un Sidorovs nav ārstējami! Attiecīgi ir neatbilstoši novērtēt aprūpes kvalitāti pēc medicīniskās aprūpes standartiem...
Veselības ministrijas ideja ir skaidra: dot uzraudzības dienesta un medicīniskās apdrošināšanas organizāciju "ekspertiem" šiem ekspertiem saprotamu pasākumu, kuri parasti ir ļoti tālu no reālajām zināšanām " eksperts” jomā. Taču ārsti, kas strādā ar pacientu, šajā situācijā būs galēji, pat ja pats pacients nesūdzas par aprūpes kvalitāti (kā iepriekš minētajā piemērā). Labā nozīmē, ka kvalitātes novērtēšanas ekspertam pašam ir jābūt sertifikātam šajā jomā un periodiski jāveic uzlabojumi. A.B. par to rakstīja agrāk un daudz labāk. Tajevskis.
Nobeigumā gribu teikt sekojošo: noteiktās situācijās ir nepieciešama steiga, kas nepārprotami neietver medicīniskās palīdzības kvalitātes novērtēšanas kritēriju izstrādi. Ja es būtu Veselības ministrija, es šos projektus vispirms izsūtītu galvenajiem speciālistiem un dotu viņiem laiku (nevis “atbildi rīt”) izstrādāt pamatotus ieteikumus un tos pieņemt. medicīnas sabiedrība (kongresi, kongresi pēc specialitātēm) atsevišķi no pieņemtā KR (GOST un Veselības ministrijas ieteiktā KR struktūra ir atsevišķa diskusijas tēma).
Publicēts ExpertZdravService resursā ar autora atļauju.
ANOTĀCIJA
Pētījumā tika veikta retrospektīva caurejas slimību gadījumu analīze bērniem līdz 5 gadu vecumam ar dehidratāciju. Visi gadījumi tika novērtēti, izmantojot trīs pieņemtas skalas, lai novērtētu dehidratācijas smagumu (PVO skala, CDC skala, klīniskā dehidratācijas skala), un epidemioloģiskie rādītāji (jutīgums, specifiskums) tika aprēķināti katram faktoram, kas saistīts ar dehidratācijas attīstību bērnu caurejas slimību gadījumā. : vecums, distrofijas klātbūtne un smaguma pakāpe, zarnu parēzes klātbūtne, kālija, nātrija, urīnvielas līmenis asins serumā, nātrija līmenis urīnā, elektrokardiogrammas shēmas, kas pavada dielektrolitēmiju. Anamnētisko un klīnisko rādītāju analīze atklāja šo faktoru mērenu jutību un specifiskumu: vecums līdz 6 mēnešiem (jutīgums - 62%, specifiskums - 53%), vecums 6-12 mēneši (jutīgums - 59%, specifiskums - 44%), pakāpe 2 distrofija (jutība - 55%, specifiskums - 33%), 3. pakāpes distrofija (jutīgums - 74%, specifiskums - 69%), hipokaliēmija ar zarnu parēzi (jutība - 68%, specifiskums - 57%), hiponatriēmija ar nātrija līmeni serumā hiponatriēmijas koncentrācija urīnā virs 140 mmol/l mazāka par 10 mmol/l (jutīgums - 60%, specifiskums - 51%), hiponatriēmijas palielināšanās ātrums mazāks par 12 stundām (jutīgums - 84%, specifiskums - 64%), urīnvielas saturs asins serumā vairāk nekā 9 mmol/l (jutība - 52%, specifiskums - 40%), hiperkaliēmija 6,0-6,5 mmol/l (jutība - 54%, specifiskums - 42%), augsts T vilnis (jutība - 55%) , specifiskums - 44 %), plašs QRS komplekss (jutība - 77%, specifiskums - 63%), S-T segmenta slāņojums uz T viļņa (jutība - 59%, specifiskums - 43%).
Svaru prognostiskās vērtības novērtējums, kas balstīts uz pārbaudītiem retrospektīviem datiem, parādīja, ka tās nav pietiekami precīzs diagnostikas instruments, lai prognozētu bērnu caurejas slimību iznākumu. Darbs parāda, ka problēmai nepieciešama turpmāka izpēte, lai izstrādātu precīzu diagnostikas rīku.
KOPSAVILKUMS
Pētījumos tiek veikta retrospektīva caurejas slimību gadījumu analīze bērniem līdz 5 gadu vecumam ar dehidratāciju. Visi gadījumi tiek vērtēti pēc trīs pieņemtajām dehidratācijas smaguma pakāpes skalām (ECOG skala, CDC skala, dehidratācijas klīniskā skala), epidemioloģiskie parametri (jutība, specifiskums) katram faktoram, kas saistīts ar dehidratācijas attīstību bērnu caurejas slimību laikā. aprēķināts: vecums, deģenerācijas esamība un smaguma pakāpe, zarnu parēzes klātbūtne, kālija, nātrija, urīnvielas līmenis asins serumā, nātrija līmenis urīnā, elektrokardiogrammas modeļi, kas pavada dielektrolitēmiju.
Anamnētisko un klīnisko parametru analīze uzrāda mērenu šo faktoru jutīgumu un specifiskumu: vecums 6 mēneši (jutīgums - 62%, specifiskums - 53%), vecums 6-12 mēneši (jutīgums - 59%, specifiskums - 44%), 2 grādu deģenerācija (jutība - 55%, specifiskums - 33%), 3 grādu deģenerācija (jutīgums - 74%, specifiskums - 69%), hipokaliēmija ar zarnu paplašināšanos (jutība - 68%, specifiskums - 57%), hiponatriēmija ar nātrija koncentrācija asins serumā 140 mmol / l urīnā hiponatriēmija mazāka par 10 mmol / l (jutība - 60%, specifiskums - 51%), hiponatriēmijas izzušanas ātrums mazāks par 12 stundām (jutīgums - 84%, specifiskums - 64% ), urīnvielas saturs serumā ir lielāks par 9 mmol/l (jutība - 52%, specifiskums - 40%), 6,0-6,5 mmol/l hiperkaliēmija / l (jutība - 54%, specifiskums - 42%), augsts T vilnis ( jutība - 55%, specifiskums - 44%), plašs QRS komplekss (jutība - 77%, specifiskums - 63%), S-T segmenta slāņojums uz T viļņa (jutība - 59%, specifiskums - 43%).
Izvērtējot prognostisko vērtību skalas pēc pārbaudītajiem vēsturiskajiem datiem, tās nav pietiekami precīzs diagnostikas līdzeklis bērnu caurejas slimību iznākuma prognozēšanai. Darbs parāda, ka šī problēma prasa turpmāku izpēti par precīza diagnostikas instrumenta izstrādi.
Atbilstība
Caureja ir otrais galvenais nāves cēlonis bērniem, kas jaunāki par pieciem gadiem, katru gadu nogalinot 760 000 bērnu visā pasaulē. Nāves cēlonis ir hipovolēmija smagas dehidratācijas dēļ. Bērniem, kuriem ir nepietiekams uzturs vai kuriem ir novājināta imūnsistēma, ir vislielākais dzīvībai bīstamas caurejas risks.
Katru gadu bērniem visā pasaulē ir 1,7 miljardi caurejas epizožu, kā rezultātā notiek 124 miljoni ambulatoro apmeklējumu un 9 miljoni hospitalizāciju.
2010. gadā visā pasaulē bija 1,731 miljards caurejas epizožu bērniem, no kurām 36 miljoni progresēja līdz smagiem caurejas simptomiem. Savukārt 2011.gadā veiktie pētījumi identificēja 700 000 caurejas izraisītu nāves gadījumu.
Tā kā caurejas smagums bērniem ir ļoti atšķirīgs, precīzs dehidratācijas stāvokļa novērtējums ir ļoti svarīgs, lai novērstu mirstību un saslimstību. Bērniem ar smagu dehidratāciju nepieciešama tūlītēja intravenoza šķidruma ievadīšana, lai novērstu hemodinamikas traucējumus, orgānu išēmiju un nāvi.
Precīzs dehidratācijas stāvokļa novērtējums var arī uzlabot caurejas ārstēšanas rentabilitāti.
Plašā metaanalīze atklāja, ka neviena klīniska pazīme, simptoms vai laboratorijas tests neuzrādīja atbilstošu jutību, specifiskumu vai uzticamību, lai noteiktu dehidratāciju bērniem.
Pasaules Veselības organizācijas (PVO) integrētās bērnu slimību pārvaldības (IMCI) vadlīnijas iesaka izmantot klīnisko pazīmju kombināciju, lai atpazītu un klasificētu bērnus ar dehidratāciju.
Tomēr PVO algoritms lielā mērā ir balstīts uz ekspertu viedokli, un jaunākie pētījumi nav atklājuši, ka tas ir pietiekami, lai to uzskatītu par precīzu, lai prognozētu dehidratācijas gaitu bērniem.
Kopumā tikai 2% bērnu caurejas gadījumu pāries līdz smagai caurejai.
Caurejas slimību nelabvēlīgas gaitas un iznākuma attīstība, iespējams, ir atkarīga no etioloģiskā faktora, kam raksturīga patogenitāte. Tomēr, iespējams, ir endogēni faktori fona apstākļu īpašību dēļ. Papildu faktoru identificēšana un to izmantošana kā diagnostikas kritēriji var uzlabot prognozes kvalitāti un samazināt smagas dehidratācijas attīstības iespējamību, kā arī palīdzēs neatliekamās medicīniskās palīdzības pasākumu izvēlē.
Mērķis: noteikt dehidratācijas attīstībā iesaistīto faktoru diagnostisko vērtību par caurejas slimību gaitu un iznākumu bērniem.
Pacienti un metodes
Lai pārvarētu atsevišķu klīnisko pazīmju ierobežoto precizitāti, Pasaules Veselības organizācija (PVO) iesaka izmantot četru dažādu klīnisko pazīmju kombināciju, lai identificētu smagu dehidratāciju bērniem ar caureju, ko daudzās valstīs uzskata par aprūpes standartu.
Tomēr ASV Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) iesaka izmantot sarežģītāku 12 pazīmju un simptomu skalu, lai novērtētu dehidratāciju bērniem ar caureju.
Arī Kanādā ir izstrādāta klīniskā dehidratācijas skala.
Vairāki pētījumi, kas veikti pilsētu slimnīcās valstīs ar augstu un vidēju ienākumu līmeni, ir atklājuši, ka klīniskie rādītāji, kas sastāv no dažādām pazīmju un simptomu kombinācijām, var diezgan precīzi paredzēt dehidratācijas smagumu bērniem ar caureju.
Tomēr šo klīnisko skalu precizitāte nav apstiprināta valstīs ar ierobežotiem resursiem, kurās ir augsta saslimstība un mirstība no caurejas slimībām, un tāpēc ir apšaubīta bagātāko valstu klīnisko skalu precizitāte.
Mēs veicām gadījumu kontroles pētījumu par retrospektīvu materiālu, kas sastāvēja no 98 gadījumu vēstures bērniem, kuri nomira ārstēšanas laikā no caurejas slimības, un 102 gadījumu vēstures ar labvēlīgu iznākumu.
Izpētītie dokumenti tika atlasīti no trim pilsētas bērnu infekcijas slimību slimnīcām Taškentā 2011.–2015. zarnu infekciju un intensīvās terapijas nodaļās. Medicīnas vēsturē klīniskās un galīgās diagnozes tika noteiktas vīrusu (norovīrusi - 22%, rotovīrusi - 18%, adenovīrusa zarnu celmi 7%, citi - 5%), baktēriju (galvenokārt toksikogēnie Escherichia coli celmi - 18%, Shigela - 12%, salmonellas – 7%, jersinijas – 4%, pārējie 3%), vienšūņu (giardia – 2%, amēbu – 2%) infekcijas. Visiem bija dažāda smaguma dehidratācijas apraksts (1. pakāpe - 14%, 2. pakāpe - 18%), 68% bija hipovolēmiskā šoka apraksts, no kuriem 48% bija smagas deģenerācijas kritēriji. Nelabvēlīgs iznākums izraisīja 0,5% bērnu ar 1. pakāpes dehidratāciju, 2% ar 2. pakāpes dehidratāciju un 82% ar hipovolēmisku šoku (no kuriem 65% bija smaga distrofija).
Iekļaušanas kritēriji bija caurejas slimības pazīmju klātbūtne, dehidratācija, atbilstība PVO rekomendācijām (A, B, C plāni, pretšoka pasākumi šokam ar smagu distrofiju un bez tās, kas atspoguļoti medicīniskajos standartos un Veselības ministrijas rīkojumos. Uzbekistānas Republika).
Izslēgšanas kritēriji ietvēra slimības ar augstu mirstības līmeni, ķirurģiskus un endokrinoloģiskos gadījumus.
Visi gadījumi tika novērtēti, izmantojot trīs dehidratācijas smaguma skalas (1.
1. tabula.
Svari dehidratācijas novērtēšanai bērniem
MērogsPVO (PVO smagas pakāpes) |
|||
Raksturīgs | 0 punkts | 1 punkts |
|
Apziņas līmenis | Apzināts vai nemierīgs | Miegains vai bezsamaņā |
|
Nogrimis |
|||
Dzer normāli vai rijīgi | Nevar dzert vai dzer slikti |
||
Ādas kroka | Ādas kroka ātri vai lēni iztaisnojas | Ādas kroka iztaisnojas ļoti lēni |
|
Kopējais rezultāts |
|||
MērogsCDC |
|||
0 punkts | 1 punkts | 2 punkti |
|
Apziņas līmenis | Apzināts | Nemierīgs vai satraukti | Miegains vai bezsamaņā |
Dzer normāli | Izslāpis vai izslāpis | Nevar dzert |
|
Palielināts | Tahikardija |
||
Pulsa kvalitāte | Vāji vai nejūtami |
||
Paātrināts | Glubokoje |
||
Nedaudz iegrimis | Izteikts nogrimis |
||
Ir asaras | Samazināta asaru ražošana | ||
Mute un mēle | Mitrina | Ļoti sausa |
|
Ādas kroka | Ātri izplatās | Iztaisno< 2 секунды | Paplašina > 2 sekundes |
Kapilārais tests | Pagarināts | Minimums |
|
Ekstremitātes | Auksts | Auksti, marmora vai zilgani |
|
Diurēze | Minimums |
||
Kopējais rezultāts |
|||
Klīniskā dehidratācijas skala |
|||
0 punkts | 1 punkts | 2 punkti |
|
Vispārējā forma | Slāpes. Nemierīgs un aizkaitināms | Miegains vai bezsamaņā |
|
Nedaudz iegrimis | Ļoti iegrimis |
||
Gļotāda | Mitrina | Ļoti sausa |
|
Ir asaras | Samazināta asarošana | ||
Tika analizēti visi anamnēzes un klīniskie rādītāji abās grupās, kas norādīti slimības vēsturē. Viņu analīzei tika atlasīti pieejamie dati: vecums, distrofijas pakāpe, kas identificēta pēc svara deficīta un ādas-tauku krokas biezuma uz vēdera (mazāk par 1 cm vidēji smagai distrofijai un mazāk par 7 mm smagai distrofijai), pazīmes. zarnu parēze (vemšana, defekācijas trūkums ilgāk par dienu, vēdera uzpūšanās, vājas perilstaltiskas skaņas vai to trūkums), kālija, nātrija līmenis asins serumā, to palielināšanās ātrums, elektrokardiogrammas raksti, kas atspoguļo dielektrolitēmiju (QRS kompleksa platums). kas norāda uz zemu magnija vai kālija līmeni, T viļņa augstumu attiecībā pret R vilni un tā formu, S-T segmenta slāņošanos uz T viļņa, kas saistīts ar kālija saturu serumā).
Tika aprēķināta katra faktora jutība, specifiskums un izredžu attiecība.
Pētījuma rezultāti
Faktori ar ticamības intervālu 95%, pietiekamu grupas reprezentativitāti (20 vai vairāk gadījumi) un izredžu attiecību vairāk nekā vienu (paaugstināts risks) tika identificēti šādiem faktoriem:
- vecums līdz 6 mēnešiem (jutīgums – 62%, specifiskums – 53%),
- vecums 6-12 mēneši (jutīgums – 59%, specifiskums – 44%),
- distrofija 2 grādi (jutīgums – 55%, specifiskums – 33%),
- 3. pakāpes distrofija (jutīgums - 74%, specifiskums - 69%),
- hipokaliēmija ar zarnu parēzi (jutība - 68%, specifiskums - 57%) hiponatriēmija ar nātrija koncentrāciju asins serumā virs 140 mmol/l hiponatriēmija urīnā mazāka par 10 mmol/l (jutība - 60%, specifiskums - 51% ),
- hiponatriēmijas palielināšanās ātrums mazāk nekā 12 stundas (jutīgums - 84%, specifiskums - 64%),
- urīnvielas saturs asins serumā pārsniedz 9 mmol/l (jutīgums - 52%, specifiskums - 40%),
- hiperkaliēmija 6,0-6,5 mmol/l (jutība – 54%, specifiskums – 42%),
- augsts T vilnis (jutība - 55%, specifiskums - 44%),
- plašs QRS komplekss (jutība – 77%, specifiskums – 63%),
- S-T segmenta slāņojums uz T viļņa (jutība – 59%, specifiskums – 43%)
Svaru prognostiskās vērtības novērtējums, pamatojoties uz pārbaudītiem retrospektīviem datiem, parādīja, ka tie maz atšķiras no datiem, ko ieguva Adam C. et al. , un tie nav pietiekami precīzs diagnostikas rīks (2. tabula).
2. tabula.
Pozitīvo gadījumu īpatsvars, kas iekļauti 95% ticamības intervālā
secinājumus
Identificētie faktori ticami prognozē nelabvēlīgu caurejas slimības iznākumu maziem bērniem, taču apstiprina Steiner M et al secinājumu, ka neviena klīniska pazīme, simptoms vai laboratorijas tests neuzrāda adekvātu jutību, specifiskumu un uzticamību, lai noteiktu dehidratāciju un prognozētu tās smagu gaitu bērniem. .
Iespējams, tas ir saistīts ar dažādu smagas dehidratācijas veidošanās cēloņu un mehānismu esamību.
Tas prasa papildu pētījumus, lai izstrādātu precīzu diagnostikas rīku šīs problēmas risināšanai.
Bibliogrāfija:
1. Caureja. PVO Informācijas biļetens Nr. N°330, 2013. gada aprīlis / [Elektroniskais resurss]. – Piekļuves režīms: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (piekļuves datums: 27.07.2016.).
3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E u.c. W.G.O. Akūta caureja pieaugušajiem un bērniem: globāla perspektīva. J Clin Gastroenterols. 2013;47(1): 12.–20. . 10.1097/MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Caurejas sastopamība valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem 1990. un 2010. gadā: sistemātisks pārskats. BMC Sabiedrības veselība. 2012; 12(1): 220. . 10.1186/1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelsons D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O u.c. Trīs bērnu klīnisko dehidratācijas skalu ārējā validācija un salīdzinājums. PLoS One. 2014;9(5): e95739. . 10.1371/journal.pone.0095739).
8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B u.c. Smagas slimības prognozēšana bērniem ar caureju ierobežotu resursu apstākļos. PLoS One. 2013;8(12): e82386. 10.1371/journal.pone.0082386
11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Globālās slimības un nāves gadījumi, ko izraisa rotavīrusa slimība bērniem. Emerging Infect Dis. 2003; 9(5): 565–572. 10.3201/eid0905.020562:
· izrakstīšana uz bērnu kolektīvu klīniskās un laboratoriskās atveseļošanās laikā;
· pēc klīniskas atveseļošanās, bet ne agrāk kā divas kalendārās dienas pēc antibiotiku terapijas beigām, veic vienreizēju bakterioloģisko izmeklēšanu atveseļojošajiem pēc dizentērijas un citām akūtām caurejas infekcijām;
· slimības recidīva vai pozitīva laboratoriskā izmeklējuma rezultāta gadījumā atkārtoti ārstējas personas, kurām bijusi dizentērija. Pēc ārstēšanas pabeigšanas šīm personām trīs mēnešus veic ikmēneša laboratoriskās pārbaudes. Personas, kuras pārnēsā baktērijas ilgāk par trim mēnešiem, tiek ārstētas kā pacienti ar hronisku dizentēriju;
· personas ar hronisku dizentēriju tiek uzraudzītas ambulatorā gadu. Personām ar hronisku dizentēriju tiek veiktas bakterioloģiskās pārbaudes un infektologa apskate katru mēnesi;
· bērnus, kuri turpina izvadīt salmonellu pēc ārstēšanas beigām, ārstējošais ārsts atstādina no pirmsskolas izglītības organizācijas apmeklējuma uz piecpadsmit kalendārajām dienām, kuru laikā tiek veiktas trīs izkārnījumu pārbaudes ar vienas vai divu dienu intervālu. Ja rezultāts atkal ir pozitīvs, to pašu izņemšanas un pārbaudes procedūru atkārto vēl piecpadsmit dienas.
[
1-4,7
]
:
· negatīvi bakterioloģisko testu rezultāti;
· izkārnījumu normalizēšana.
Ārstēšana (stacionārā)
ĀRSTĒŠANAS TAKTIKA STACIONĀRA LĪMENĪ
Bakteriālas etioloģijas akūtu zarnu infekciju terapeitisko pasākumu pamatā ir terapija, tai skaitā: režīms, rehidratācija, diēta, etiotropā, patoģenētiskā un simptomātiskā terapija.
Perorālā rehidratācija tiek veikta divos posmos:
· I stadija - pirmajās 6 stundās pēc pacienta uzņemšanas tiek novērsts ūdens-sāls deficīts, kas radās pirms ārstēšanas sākuma;
· Ar dehidratācijas I stadiju. šķidruma tilpums ir 40-50 ml/kg, un ar II stadijas dehidratāciju - 80-90 ml/kg ķermeņa svara 6 stundās;
· II stadija – uzturošā perorālā rehidratācija, kas tiek veikta visu turpmāko slimības periodu, pastāvot šķidruma un elektrolītu zudumiem. Aptuvenais šķīduma tilpums uzturošai rehidratācijai ir 80-100 ml/kg ķermeņa svara dienā. Perorālās rehidratācijas efektivitāte tiek vērtēta pēc šādiem kritērijiem: šķidruma zuduma apjoma samazināšana; svara zaudēšanas ātruma samazināšana; dehidratācijas klīnisko pazīmju izzušana; diurēzes normalizēšana; uzlabojot bērna vispārējo stāvokli.
Indikācijas parenterālai rehidratācijai un detoksikācijai:
· smagas dehidratācijas formas ar hipovolēmiskā šoka pazīmēm;
· infekciozi toksisks šoks;
· neirotoksikoze;
· smagas dehidratācijas formas;
eksikozes (jebkura pakāpe) kombinācija ar smagu intoksikāciju;
· nekontrolējama vemšana;
· neveiksmīga perorālā rehidratācija 8 stundu laikā pēc plāna B vai pāreja no mērenas dehidratācijas uz smagu dehidratāciju.
Parenterālas rehidratācijas terapijas programma pirmajā dienā ir balstīta uz nepieciešamā šķidruma daudzuma aprēķināšanu un rehidratācijas šķīdumu kvalitatīvā sastāva noteikšanu. Nepieciešamo tilpumu aprēķina šādi:
Kopējais tilpums (ml) = FP + PP + D, kur FP ir ikdienas fizioloģiskā nepieciešamība pēc ūdens; PP - patoloģiski zudumi (ar vemšanu, vaļīgiem izkārnījumiem, svīšanu); D - šķidruma trūkums, kas bērnam ir pirms infūzijas terapijas sākuma.
Šķidruma daudzums, kas nepieciešams, lai kompensētu esošo šķidruma deficītu, ir atkarīgs no dehidratācijas smaguma pakāpes un tiek aptuveni noteikts, pamatojoties uz ķermeņa masas deficītu. Pirmās pakāpes eksikozes gadījumā deficīta kompensēšanai nepieciešams 30-50 ml/kg dienā, otrās pakāpes eksikozes gadījumā - 60-90 ml/kg dienā, bet dehidratācijas gadījumā. trešā pakāpe - 100-150 ml/kg dienā. Esošā deficīta apjoms tiek koriģēts pakāpeniski, tikai ar I pakāpes dehidratāciju deficītu iespējams kompensēt vienas dienas laikā. Precīzākai patoloģisko zudumu uzskaitei rūpīgi jāfiksē visi ārējie zaudējumi (vemšana, vaļīgi izkārnījumi), tos izmērot vai nosverot. Pašreizējo patoloģisko zudumu papildināšana tiek veikta ar izteiktiem masīviem zaudējumiem ik pēc 4-8 stundām, ar vidējiem zaudējumiem - ik pēc 12 stundām.
Infūzijas terapijas sākuma šķīduma izvēli nosaka hemodinamikas traucējumu pakāpe un dehidratācijas veids. Smagus hemodinamikas traucējumus visu veidu dehidratācijas gadījumā koriģē ar sabalansētiem izosmolāriem fizioloģiskiem šķīdumiem (fizioloģisko šķīdumu, Ringera šķīdumu utt.) un, ja nepieciešams, kombinācijā ar koloidāliem šķīdumiem. Dehidratācijas sindroma infūzijas terapijas pamatprincips ir tāds, ka zaudējumu kompensācija jāveic ar infūzijas vidi, kas ir līdzīga zaudētajai.
Kā izejas šķīdumu nedrīkst izmantot zemas osmolaritātes šķīdumus (5% dekstrozes šķīdumus, zemas osmolaritātes polijonu šķīdumus). Šajā sakarā visbīstamākie ir 5% dekstrozes šķīdumi. Pirmkārt, to hipoosmolaritātes dēļ; otrkārt, glikozes izmantošanu pavada “brīvā” ūdens veidošanās, kas vēl vairāk pastiprina intracelulāro hiperhidratāciju (smadzeņu tūskas draudi); treškārt, nepietiekama glikozes oksidēšana audu hipoperfūzijas apstākļos izraisa vēl lielāku laktacidozi.
Pacienta novērošanas karte, pacienta maršrutēšana:
Ārstēšana bez narkotikām[
1-4
]
:
. pusgultas režīms (visā drudža periodā);
. diēta - atkarībā no bērna vecuma, viņa uztura izvēlēm un ēšanas paradumiem pirms slimības sākuma;
. Ar krūti baroti mazuļi jābaro ar mātes pienu tik bieži un tik ilgi, cik viņi vēlas;
. Bērniem, kuri tiek baroti ar pudelīti, jāturpina barot ar parasto diētu;
. bērni vecumā no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem - tabula Nr.16, no 2 gadiem un vecāki - tabula Nr.4;
. Bērniem ar laktozes nepanesību tiek izrakstīti zema/bezlaktozes maisījumi.
Narkotiku ārstēšana:
Lai atvieglotu hipertermisko sindromu virs 38,5 o C, tiek noteikts:
· paracetamols 10-15 mg/kg ar intervālu vismaz 4 stundas, ne vairāk kā trīs dienas, iekšķīgi vai taisnajā zarnā;
· vai
· ibuprofēnu 5-10 mg/kg devā ne vairāk kā 3 reizes dienā iekšķīgi;
Caurejai bez dehidratācijas - plāns A, ar mērenu dehidratāciju - plāns B.
Smagas dehidratācijas gadījumā - plāns B: IV šķidrumi bērnam<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.
Detoksikācijas terapijas nolūkos intravenoza infūzija ar ātrumu 30-50 ml / kg / dienā, ieskaitot šķīdumus:
· 10% dekstrozes (10-15 ml/kg);
· 0,9% nātrija hlorīds (10-15 ml/kg);
· Ringera (10-15 ml/kg).
Aizstāšanas nolūkos, lai koriģētu eksokrīno aizkuņģa dziedzera mazspēju, pankreatīns 1000 vienības/kg/dienā ēšanas laikā 7-10 dienas.
Antibakteriālās zāles tiek parakstītas vecumam atbilstošās devās, ņemot vērā akūtu zarnu infekciju etioloģiju. Izvēloties antibakteriālo līdzekli, tiek ņemts vērā slimības smagums, bērna vecums, vienlaicīgu patoloģiju un komplikāciju klātbūtne. Ja pacienta ar apstiprinātu ACI temperatūra neuzlabojas 46 līdz 72 stundu laikā, jāapsver alternatīvas pretmikrobu metodes.
Etiotropiskā antibakteriālā terapija[
1-5
]
:
| Akūtu zarnu infekciju etioloģija | Pirmās rindas antibiotikas | Otrās rindas antibiotikas | ||||
| Antibiotika | Dienas deva (mg/kg) | Dienas | Antibiotika | Dienas deva(mg/kg) | Dienas | |
| Šigeloze | azitromicīns | 5 | ciprofloksacīns | 20- 30 | 5-7 | |
|
norfloksacīns |
15 |
5-7 |
||||
| Salmoneloze | Ceftriaksons | 50-75 | 5-7 |
azitromicīns |
1 diena - 10 mg/kg, pēc tam 5-10 mg/kg | 5 |
| Cefotaksīms | 50-100 | 5-7 | ||||
| norfloksacīns | 15 | 5-7 | ||||
| Escherichiosis | azitromicīns | 1 diena - 10 mg/kg, pēc tam 5-10 mg/kg | 5 | cefiksīms | 8 | 5 |
| Holēra | azitromicīns | 1 diena - 10 mg/kg, pēc tam 5-10 mg/kg | 5 | ciprofloksacīns | 20-30 | 5-7 |
| Zarnu jersinioze | Ceftriaksons | 50-75 | 5-7 | ciprofloksacīns | 20-30 | 5-7 |
| Cefotaksīms | 50-100 | 5-7 | norfloksacīns |
15 |
5-7 |
|
| Kampilobakterioze | azitromicīns | 1 diena - 10 mg/kg, pēc tam 5-10 mg/kg | 5 | ciprofloksacīns | 20-30 | 5-7 |
| Stafilokoku infekcija | azitromicīns | 5 | cefuroksīms | 50-100 | 5-7 | |
| amikacīns | 10-15 | 5-7 | ||||
| OCI, ko izraisa UPF | azitromicīns | 1 diena - 10 mg/kg, pēc tam 5-10 mg/kg | 5 | ceftriaksons | 50-75 | 5-7 |
|
cefotaksīms |
50-100 | 5-7 | ||||
| amikacīns | 10-15 | 5-7 | ||||
· azitromicīns pirmajā dienā 10 mg/kg, no otrās līdz piektajai dienai 5 mg/kg vienu reizi dienā iekšķīgi;
· bērniem, kas vecāki par sešiem gadiem, ciprofloksacīns 20-30 mg/kg/dienā divās devās iekšķīgi 5-7 dienas;
· ceftriaksons 50-75 mg/kg dienā IM vai IV, līdz vienam gramam - vienu reizi dienā, vairāk par vienu gramu - divas reizes dienā. Ārstēšanas kurss ir 5-7 dienas; vai
· Cefotaksīms 50-100 mg/kg dienā IM vai IV, divās vai trīs devās. Ārstēšanas kurss ir 5-7 dienas; vai
Amikacīns 10-15 mg/kg dienā IM vai IV divās devās. Ārstēšanas kurss ir 5-7 dienas; vai
· Cefuroksīms 50-100 mg/kg dienā IM vai IV divās vai trīs devās. Ārstēšanas kurss ir 5-7 dienas.
Būtisko zāļu saraksts[1-
5
,11-18
]:
| Farmakoloģiskā grupa | Zāļu starptautiskais nepatentētais nosaukums | Lietošanas veids | UD |
| Anilīdi | paracetamols | Sīrups iekšķīgai lietošanai 60 ml un 100 ml, 5 ml - 125 mg; tabletes iekšķīgai lietošanai, 0,2 g un 0,5 g; taisnās zarnas svecītes; | A |
| Risinājumi, kas ietekmē ūdens-elektrolītu līdzsvaru |
dekstroze+kālijs nātrija hlorīds+ hlorīds+nātrijs citrāts* |
Pulveris iekšķīgi lietojama šķīduma pagatavošanai. | AR |
| Sistēmiskas antibakteriālas zāles | azitromicīns. | pulveris suspensijas pagatavošanai iekšķīgai lietošanai 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; tabletes 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapsulas 250 mg, 500 mg | IN |
Papildu zāļu saraksts :
| Citi apūdeņošanas risinājumi | dekstroze | Šķīdums infūzijām 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 ml, 400 ml | AR |
| Sāls šķīdumi | nātrija hlorīda šķīdums |
Šķīdums infūzijām 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml |
AR |
| Sāls šķīdumi | Ringera risinājums* |
Šķīdums infūzijām 200 ml, 400 ml |
AR |
| Otrās paaudzes cefalosporīni | cefuroksīms |
pulveris injekciju šķīduma pagatavošanai 250 mg, 750 mg un 1500 mg |
A |
| ceftriaksons | pulveris šķīduma pagatavošanai intravenozai un intramuskulārai ievadīšanai 1 g. | A | |
| Trešās paaudzes cefalosporīni | cefiksīms | apvalkotās tabletes 200 mg, pulveris iekšķīgi lietojamas suspensijas pagatavošanai 100 mg/5 ml | A |
| Trešās paaudzes cefalosporīni | cefotaksīms | pulveris šķīduma pagatavošanai intravenozai un intramuskulārai ievadīšanai 1 g | A |
| Citi aminoglikozīdi | amikacīns |
pulveris injekciju šķīduma pagatavošanai 500 mg; injekciju šķīdums 500 mg/2 ml 2 ml katrs |
A |
| Antibakteriālas zāles - hinolonu atvasinājumi | ciprofloksacīns | apvalkotās tabletes 250 mg, .500 mg iekšķīgai lietošanai | A |
| Antibakteriālas zāles - hinolonu atvasinājumi | norfloksacīns | Tabletes 400, 800 mg iekšķīgai lietošanai | A |
| Enzīmu preparāti | pankreatīns | Kapsulas 10 000 un 25 000 vienību iekšķīgai lietošanai. | IN |
Ķirurģiska iejaukšanās: Nē.
Tālāka vadība :
· Atveseļošanās līdzekļu izrakstīšana pēc dizentērijas un citām akūtām caurejas infekcijām (izņemot salmonelozi) tiek veikta pēc pilnīgas klīniskas atveseļošanās.
· Septiņu kalendāro gadu laikā ambulatorā tiek veikta vienreizēja bakterioloģiskā izmeklēšana dizentērijas un citu akūtu caurejas infekciju (izņemot toksīnu izraisītas un oportūnistisku patogēnu, piemēram, Proreus, Citrobacter, Enterobacter u.c.) atveseļojošos pacientus. dienas pēc izrakstīšanas, bet ne agrāk divas dienas pēc antibiotiku terapijas beigām.
· Dispanseru novērošana tiek veikta vienu mēnesi, pēc tam nepieciešama vienreizēja bakterioloģiskā izmeklēšana.
· Apmeklējumu biežums pie ārsta tiek noteikts atbilstoši klīniskajām indikācijām.
· Dispanseru novērošanu veic ģimenes ārsts/pediatrs dzīvesvietā vai ārsts infekcijas slimību kabinetā.
· Ja slimība atkārtojas vai laboratorisko izmeklējumu rezultāti ir pozitīvi, cilvēki, kuriem bijusi dizentērija, tiek ārstēti atkārtoti. Pēc ārstēšanas pabeigšanas šīm personām trīs mēnešus veic ikmēneša laboratoriskās pārbaudes. Personas, kuras pārnēsā baktērijas vairāk nekā trīs mēnešus, tiek ārstētas kā pacienti ar hronisku dizentēriju.
· Personas ar hronisku dizentēriju atrodas klīniskā uzraudzībā gadu. Šo personu bakterioloģiskās pārbaudes un infektologa apskate tiek veikta katru mēnesi.
· Salmonelozes atveseļošanās pacienti tiek izrakstīti pēc pilnīgas klīniskas atveseļošanās un vienreizējas negatīvas izkārnījumu bakterioloģiskās izmeklēšanas. Pētījums tiek veikts ne agrāk kā trīs dienas pēc ārstēšanas beigām.
· Tikai noteiktais kontingents ir pakļauts klīniskai novērošanai pēc slimības.
· Bērniem, kuriem pēc ārstēšanas turpina izdalīties salmonellas, ārstējošais ārsts atstādina no pirmsskolas izglītības apmeklējuma uz piecpadsmit dienām, šajā laikā trīs reizes ar vienas vai divu dienu intervālu veic izkārnījumu pārbaudes. Ja rezultāts atkal ir pozitīvs, to pašu izņemšanas un pārbaudes procedūru atkārto vēl piecpadsmit dienas.
Ārstēšanas efektivitātes rādītāji[
1-4
]
:
· ķermeņa temperatūras normalizēšana;
· ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošana;
· intoksikācijas simptomu mazināšana;
· kuņģa-zarnu trakta sindroma atvieglošana;
· izkārnījumu normalizēšana.
Hospitalizācija
INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI, NORĀDOT HOSPITALIZĀCIJAS VEIDU
Indikācijas plānotai hospitalizācijai: Nē
Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
· Bērni ar smagām un vidēji smagām formām (līdz 36 mēnešiem) vīrusu gastroenterītu;
· visas slimības formas bērniem līdz divu mēnešu vecumam;
· slimības formas ar smagu dehidratāciju neatkarīgi no bērna vecuma;
· ilgstoša caureja ar jebkādas pakāpes dehidratāciju;
· hroniskas dizentērijas formas (ar paasinājumu);
· noslogots pirmsslimības fons (priekšlaicīgi dzimuši bērni, hroniskas slimības utt.);
· drudzis > 38°C bērniem<3 месяцев или>390 C bērniem no 3 līdz 36 mēnešiem;
· smags caurejas sindroms (bieži un plaši izkārnījumi);
· pastāvīga (atkārtota) vemšana;
· perorālās rehidratācijas efekta trūkums;
· ambulatorās ārstēšanas efekta trūkums 48 stundu laikā;
· smagas infekcijas slimības klīnisko simptomu komplekss ar hemodinamikas traucējumiem, orgānu mazspēju;
· epidemioloģiskās indikācijas (bērni no “slēgtām” iestādēm ar diennakts uzturēšanos, no daudzbērnu ģimenēm u.c.);
· saslimšanas gadījumi medicīnas organizācijās, internātskolās, bērnu namos, bērnu namos, sanatorijās, veco ļaužu un invalīdu pansionātos, vasaras veselības organizācijās, atpūtas namos;
· nespēja nodrošināt adekvātu aprūpi mājās (sociālās problēmas).
Informācija
Avoti un literatūra
- Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Apvienotās medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisijas sanāksmju protokoli, 2017.
- 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/Nelson Textbook of Pediatrics. Divdesmitais izdevums. Starptautiskais izdevums.// Elsevier-2016, sēj. 2. 2) Učaikins V.F., Nisevičs N.I., Šamšijeva O.V. Bērnu infekcijas slimības: mācību grāmata - Maskava, GEOTAR-Media, 2011 - 688 lpp. 3) Caurejas ārstēšana. Mācību rokasgrāmata ārstiem un citu kategoriju vecākajiem veselības aprūpes darbiniekiem: Pasaules Veselības organizācija, 2006. 4) Stacionāras aprūpes nodrošināšana bērniem (PVO rokasgrāmata par visbiežāk sastopamo slimību pārvaldību primārā līmeņa slimnīcās, pielāgota Kazahstānas Republikas apstākļiem ) 2016. gads. 450 lpp Eiropa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Akūta caureja pieaugušajiem un bērniem: globāla perspektīva. Pasaules Gastroenteroloģijas organizācija, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Pasaules Gastroenteroloģijas organizācija (WGO). WGO prakses vadlīnijas: akūta caureja. Minhene, Vācija: Pasaules Gastroenteroloģijas organizācija (WGO); 2008. marts.28lpp. 7) Jaunu ieteikumu ieviešana caurejas klīniskai vadībai. Rokasgrāmata lēmumu pieņēmējiem un programmu vadītājiem.PVO, 2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Nacionālais sieviešu un bērnu veselības sadarbības centrs. Caureja un vemšana bērniem. Gastroenterīta izraisīta caureja un vemšana: diagnoze, novērtēšana un vadība bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem. Londona (Apvienotā Karaliste): Nacionālais veselības un klīniskās izcilības institūts (NICE); 2009. gada 9. apr.) Slimību kontroles un profilakses centri. Salmonella Senftenberg infekcijas, Serbija. Jaunās infekcijas slimības 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ u.c.; Starptautiskā sadarbība zarnu slimību “Slimības sloga” pētījumos. Netīfīda salmonellas gastroenterīta globālais slogs. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovska L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T u.c. Monofāziskās Salmonella Typhimurium mikroevolūcija epidēmijas laikā, Apvienotā Karaliste, 2005–2010. Emerging Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/ eid2204.150531 12) Samuels J. Blūmfīlds, Džekijs Benšops, Patriks J. Bigss, Džonatans K. Māršals, Deivids T.S. Heimens, Filips E. Kārters, Anne C. Midwinter, Elison E. Mather, Naidžels P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J u.c. Salmonella enterica serovar Typhimurium DT160 genomiskā analīze, kas saistīta ar 14 gadu uzliesmojumu, Jaunzēlande, 1998–2012 jaunās infekcijas slimības www.cdc.gov/eid Vol. 23, Nr. 6, 2017. gada 6. jūnijs 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Roma, Itālija; Fondazione Italiana Ricerca Medicīnā, Romā, Itālijā Želatīna tannāts samazina ar antibiotikām saistītās anti-helicobacter pylori pirmās rindas terapijas blakusparādības Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Izdevējs: John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatīna tannāts akūta gastroenterīta ārstēšanai: sistemātisks pārskats Pārskatu un izplatīšanas centrs Oriģinālais autors(-i): Ruszczynski M , Urbanska M un Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál-varez S, López Montes J. Salīdzinošā analīze reakcijai uz ORS (orālais rehidratācijas šķīdums) vs. ORS + želatīna tannāts divās bērnu grupās ar akūtu caureju. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 16) Liela zāļu uzziņu grāmata / red. L. E. Žiganšina, V. K. Lepahina, V. I. Petrova, R. U. Habrieva. - M.: GEOTAR-Media, 2011. – 3344 17. lpp.) BNF bērniem 2014-2015 18) Kazahstānas Republikas Tautsaimniecības ministra 2015. gada 12. marta rīkojums Nr. 194. Reģistrēts ministrijā Kazahstānas Republikas tiesnesis 2015.gada 16.aprīlī Nr.10741 Par Sanitāro noteikumu “Sanitārās un epidemioloģiskās prasības sanitāro un pretepidēmisko (profilaktisko) pasākumu organizēšanai un īstenošanai infekcijas slimību profilaksei” apstiprināšanu
Informācija
PROTOKOLA ORGANIZATORISKIE ASPEKTI
Protokola izstrādātāju saraksts:
1) Efendiev Imdat Musa ogly - medicīnas zinātņu kandidāts, Bērnu infekcijas slimību un ftizioloģijas katedras vadītājs Semejas Valsts medicīnas universitātes RFB.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - medicīnas zinātņu doktore, asociētā profesore, AS Astanas Medicīnas universitātes Bērnu infekcijas slimību katedras vadītāja.
3) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - medicīnas zinātņu doktore, profesore, RFB Bērnu infekcijas slimību katedras profesore PVC "Kazahstānas Nacionālās medicīnas universitātes vārdā. S.D. Asfendijarovs.
4) Devdariani Khatuna Georgievna - medicīnas zinātņu kandidāte, Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB Bērnu infekcijas slimību katedras asociētais profesors.
5) Žumagalieva Gaļina Dautovna - medicīnas zinātņu kandidāte, asociētā profesore, bērnu infekciju kursa vadītāja, RSE nosauktajā Rietumkazahstānas Valsts universitātē. Marats Ospanovs."
6) Mazhitovs Talgats Mansurovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, AS Astanas Medicīnas universitātes Klīniskās farmakoloģijas katedras profesors.
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna - medicīnas zinātņu kandidāte, Bērnu infekcijas slimību katedras asociētais profesors, RFB PVC "Kazahstānas Nacionālās medicīnas universitāte nosaukta pēc. S.D. Asfendijarovs."
8) Alšinbekova Gulšarbata Kanagatovna - medicīnas zinātņu kandidāte, Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB Bērnu infekcijas slimību katedras profesora pienākumu izpildītāja.
Interešu konflikta neesamības atklāšana: Nē .
Recenzenti:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - medicīnas zinātņu doktore, Karagandas Valsts medicīnas universitātes RFB profesore, klīniskā darba un profesionālās tālākizglītības prorektore, Infekcijas slimību katedras profesore.
Norāde par protokola izskatīšanas nosacījumiem: protokola pārskatīšanu 5 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai ja ir pieejamas jaunas metodes ar pierādījumu līmeni.
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
- Medikamentu izvēle un to devas ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
Lai saņemtu citātu: Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I.N., Sugyan N.G., Israilbekova I.B. Bērnu ar akūtu gastroenterītu ārstēšanas taktika pirmsslimnīcas stadijā: starptautisko ieteikumu īstenošana pediatrijas praksē // RMZh. 2014. 21.nr. S. 1483
Akūts gastroenterīts (AGE) ieņem nozīmīgu vietu patoloģijas struktūrā bērnībā, biežuma un ekonomiskā kaitējuma ziņā otrajā vietā aiz akūtām elpceļu slimībām un gripas.
2008. gadā Eiropas Pediatrijas gastroenterologu, hepatologu un uztura speciālistu biedrība (ESPGHAN) kopā ar Eiropas Bērnu infekcijas slimību biedrību (ESPID) publicēja vadlīnijas OGE slimu bērnu ārstēšanai, tostarp datus par epidemioloģiju, etioloģiju, diagnozi un šīs patoloģijas ārstēšana. Šīs vadlīnijas tika atjauninātas 2014. gadā, pamatojoties uz pēdējos gados uzkrāto uz pierādījumiem balstīto medicīnu (1. tabula).
Definīcija. OGE – irdeni (šķidri vai neveidoti) izkārnījumi un/vai palielināts izkārnījumu biežums (vairāk nekā 3 zarnu kustības 24 stundu laikā) ar drudzi vai vemšanu vai bez tās. Tomēr izkārnījumu konsistences izmaiņas ir skaidrāks caurejas rādītājs nekā izkārnījumu biežums, īpaši bērna pirmajos dzīves mēnešos. Akūtas caurejas ilgums nedrīkst pārsniegt 7 dienas. Par ieilgušo gastroenterīta gaitu var runāt, ja caurejas ilgums ir vairāk nekā 7, bet mazāks par 14 dienām.
Literatūra
1. Gorelovs A.V., Miļutina L.N., Usenko D.V. Klīniskās vadlīnijas akūtu zarnu infekciju diagnostikai un ārstēšanai bērniem. M., 2005.106. lpp.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Uz pierādījumiem balstītas vadlīnijas Akūta gastroenterīta vadība bērniem Eiropā // Pediatric Gastroenterology and Nutrition žurnāls. 2008. sēj. 46. R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Metodoloģiskie jautājumi caurejas slimību epidemioloģijā: caurejas epizožu definīcija // Int J Epidemiol. 1991. sēj. 20. R. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. un citi. Gastroenterīta etioloģija uzraugu vispārējās praksēs Nīderlandē // Clin Infect Dis. 2001. sēj. 33. R. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. RotaTeq® vakcīnas ietekme un efektivitāte, pamatojoties uz 3 gadu uzraudzību pēc ieviešanas par rotavīrusu imunizācijas programmu Somijā // Pediatr Infect Dis J. 2013. gada decembris. Vol. 32 (12). R. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotavīrusi jaunākiem bērniem Novosibirskā 2005-2007: noteikšana un genotipēšana // Zh microbial Epidemiolog Immunbiol. 2008. sēj. 4. R. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. Rotavīruss, nevis vecums nosaka gastroenterīta smagumu bērniem: slimnīcā veikts pētījums // Eur J Pediatr. 2007. sēj. 166. R. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Barošana ar krūti un hospitalizācija caurejas un elpceļu infekcijas dēļ Apvienotās Karalistes tūkstošgades kohortas pētījumā. Pediatrija. 2007. sēj. 119. R. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. un citi. Vīrusu etioloģija un akūta gastroenterīta sastopamība maziem bērniem, kas apmeklē dienas aprūpes centrus // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. R. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Dienas aprūpes centri un caureja: sabiedrības veselības perspektīva // J Pediatr. 1997. sēj. 131. R. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. Bērnu caurejas riska faktori rūpnieciski attīstītā valstī // Epidemioloģija. 2006. sēj. 17. R. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Akūta gastroenterīta klīniskās pazīmes, kas saistītas ar rotavīrusu, enterālajiem adenovīrusiem un baktērijām // Arch Dis Child. 1986. sēj. 61. R. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Vīrusu un baktēriju gastroenterīta klīniskās pazīmes hospitalizētiem bērniem // Isr J Med Sci. 1982. sēj. 18. R. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. un citi. Baktēriju izkārnījumu kultūru un vīrusu antigēnu testu diagnostiskā vērtība, pamatojoties uz akūtā gastroenterīta klīniskajām izpausmēm pediatriskiem pacientiem // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005. sēj. 24. R. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. C-reaktīvais proteīns vīrusu un baktēriju gastroenterīta gadījumā bērnībā // Acta Paediatr. 1996. sēj. 85. R. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. un citi. Klīnisko pazīmju un C-reaktīvā proteīna uzrādīšana pozitīvas izkārnījumu kultūras prognozēšanā pacientiem ar caureju // J Infect. 2000. sēj. 41. R. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Seruma prokalcitonīns un C-reaktīvais proteīns bērniem ar dažādu etioloģiju caureju // Acta Paediatr. 2004. sēj. 93. R. 169-173.
18. Caurejas ārstēšana — rokasgrāmata ārstiem un citiem vecākajiem veselības aprūpes darbiniekiem, Ženēva, Šveice: Pasaules Veselības organizācija, 2005. gads.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. un citi. Akūta gastroenterīta ārstēšana bērniem: perorāla rehidratācija, uzturēšana un uztura terapija // MMWR Recomm Rep. 2003. sēj. 52. R. 1-16.
20. Fortins Dž., vecāks M.A. Dehidratācijas vērtēšanas sistēma zīdaiņiem // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978. sēj. 24. R. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavīrusa slimība somu bērniem: skaitlisko punktu izmantošana caurejas epizožu klīniskajai smaguma pakāpei // Scand J Infect Dis. 1990. sēj. 22. R. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Vai šis bērns ir dehidrēts? // JAMA. 2004. sēj. 291. R. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. Cik derīgas ir zīdaiņu dehidratācijas klīniskās pazīmes? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996. sēj. 22. R. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. Kapilāru uzpildīšana (ādas turgors) dehidratācijas novērtējumā // Am J Dis Child. 1991. sēj. 145. R. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enterālā vs intravenoza rehidratācijas terapija bērniem ar gastroenterītu: randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze // Arch pediatrs Adolesc Med. 2004. sēj. 158. R. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Samazinātas osmolaritātes perorālas rehidratācijas šķīdums dehidratācijas ārstēšanai, ko izraisa akūta caureja bērniem // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Vadlīnijas, ko sagatavojusi ESPGAN darba grupa par akūtu caureju. Ieteikumi barošanai bērnības gastroenterīta gadījumā. Eiropas Pediatrijas gastroenteroloģijas un uztura biedrība // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. sēj. 24. R. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Pretvemšanas līdzekļi vemšanas mazināšanai saistībā ar akūtu gastroenterītu bērniem un pusaudžiem // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamīda terapija akūtas caurejas ārstēšanai bērniem: sistemātisks pārskats un metaanalīze // PLoS Med. 2007. sēj. 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Metaanalīze: smektīts akūtas infekciozas caurejas ārstēšanā bērniem // Aliment Pharmacol Ther. 2006. sēj. 23. R. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Racekadotrila ietekme akūtas caurejas ārstēšanā zīdaiņiem un bērniem // Arch Pediatr. 2002. sēj. 9. R. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Metaanalīze: Lactobacillus GG akūtas caurejas ārstēšanai bērniem // Aliment Pharmacol Ther. 2007. sēj. 25. R. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. un citi. Probiotiku lietošanas efektivitāte akūtas caurejas gadījumā bērniem: metaanalīze // Dig Dis Sci. 2002. sēj. 47. R. 2625-2634.
34. Van Nīls K. V., Feudtners K., Garisons M. M. un citi. Lactobacillus terapija akūtai infekciozai caurejai bērniem: metaanalīze // Pediatrija. 2002. sēj. 109. R. 678-684.
35. Allen S. J., Okoko B., Martinez E. u.c. Probiotikas infekciozas caurejas ārstēšanai. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Dorošina E.A. Bērnu norovīrusu infekcijas klīniskās un epidemioloģiskās īpatnības un ārstēšanas jautājumi: Darba kopsavilkums. diss….medicīnas zinātņu kandidāts M., 2010. 113 lpp.
37. Kozina G.A. Bērnu adenovīrusu etioloģijas akūtu zarnu infekciju klīniskās un epidemioloģiskās īpatnības un ārstēšanas jautājumi: Darba kopsavilkums. diss…. Ph.D. M., 2010. 153 lpp.
38. Basualdo W., Arbo A. Randomizēts azitromicīna un cefiksīma salīdzinājums šigelozes ārstēšanai bērniem // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. R. 374-377.
39. Mirons D., Torems M., Meroms R. u.c. Azitromicīns kā alternatīva nalidiksīnskābei bērnu šigelozes terapijā // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. R. 367-368.
40. Martins J.M., Pitetti R., Maffei F. u.c. Šigelozes ārstēšana ar cefiksīmu: divas dienas vs. piecas dienas // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. R. 522-526.