Pression intra-utérine (tension intra-utérine)
pression dans la cavité utérine pendant la grossesse, en raison du changement de tonus de l'utérus et de la présence de liquide amniotique.
1. Petite encyclopédie médicale. - M. : Encyclopédie médicale. 1991-96 2. Premiers secours. - M. : Grande Encyclopédie russe. 1994 3. Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux. - M. : Encyclopédie soviétique. - 1982-1984.
Voyez ce qu'est « pression intra-utérine » dans d'autres dictionnaires :
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En cardiotocographie fœtale interne, qui est un test invasif, une électrode est fixée directement sur le cuir chevelu fœtal pour enregistrer directement la fréquence cardiaque fœtale. À l'aide d'un cathéter inséré dans la cavité utérine, la fréquence des contractions utérines et la pression intra-utérine sont mesurées. L'enregistrement intra-utérin n'est effectué que lors de l'accouchement après rupture des membranes et dilatation du col de 3 cm, avec un degré d'insertion de la tête fœtale de -2, et uniquement à condition que la cardiotocographie externe fournisse des données peu fiables. La cardiotocographie interne fournit des informations plus précises sur l'état du fœtus que la cardiotocographie externe et est particulièrement indiquée dans les cas où il est nécessaire de déterminer s'il faut recourir à une césarienne. L'étude est associée à un risque minime pour la mère (perforation de l'utérus et infection de sa cavité) et pour le fœtus (formation d'hématome et abcès du cuir chevelu).
Cible
- Surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, notamment de sa variabilité.
- Détermination de la fréquence et de la force des contractions utérines pour évaluer la dynamique du travail.
- Évaluation de l'état fœtal lors de l'accouchement.
- Compléter ou remplacer la cardiotocographie externe.
Préparation
- Il convient d'expliquer à la patiente que l'étude fournira des informations fiables sur l'état du fœtus et la fonction contractile de l'utérus et que sa conduite ne signifie pas qu'elle a connu de graves perturbations du travail ou de l'état du fœtus. Il est nécessaire de décrire l’essence de l’étude et de répondre aux questions du patient.
- La patiente doit être avertie de la possibilité d'un inconfort lors de l'insertion d'un cathéter dans la cavité utérine ou lors de la fixation d'une électrode sur le cuir chevelu fœtal.
- Il est nécessaire de s'assurer que le patient ou ses proches donnent leur consentement écrit à l'étude.
Équipement
Électrode stérile à fixer sur le cuir chevelu fœtal et tube de guidage, cathéter pour mesurer la pression intra-utérine, guide de cathéter, capteur de pression, moniteur cardiaque.
Procédure et suivi
Mesure de la fréquence cardiaque
- La patiente est positionnée comme pour une coupe de calculs, la zone périnéale est préparée comme pour un toucher vaginal et chaque manipulation réalisée par un médecin ou une infirmière spécialement formée est expliquée. Au début de l’étude, il est demandé à la patiente de respirer par la bouche et de détendre ses muscles abdominaux.
- Après un toucher vaginal, le cuir chevelu fœtal est palpé et un emplacement approprié est sélectionné. Un tube en plastique doté d'une fine électrode est inséré dans le canal cervical, pressé contre le cuir chevelu et tourné dans le sens des aiguilles d'une montre pour fixer l'électrode. En tirant légèrement sur l'électrode, assurez-vous que la fixation est sécurisée et retirez le tube.
- L'électrode plaque est humidifiée avec une solution électrolytique et fixée à la cuisse du patient. Un câble électrique est attaché à l'électrode et connecté à un moniteur cardiaque. Pour vérifier la bonne application de l'électrode sur le cuir chevelu fœtal, allumez le moniteur cardiaque et le signal de fréquence cardiaque devrait apparaître.
Mesurer la fréquence et la force des contractions utérines
- Avant l'insertion du cathéter utérin, celui-ci est rempli d'une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % pour prévenir l'embolie gazeuse. Chaque étape de la procédure doit être expliquée au patient.
- Il est demandé à la patiente de respirer par la bouche et de détendre ses muscles abdominaux.
- Après avoir effectué un examen vaginal et déterminé la partie de présentation du fœtus, le cathéter ainsi que le guide sont insérés dans le canal cervical sur 1 à 2 cm (généralement entre la tête fœtale et la paroi postérieure du col de l'utérus). Le cathéter est ensuite soigneusement avancé dans la cavité utérine jusqu'à ce que la marque noire sur le cathéter soit au niveau de la vulve (le guide du cathéter ne doit pas être inséré profondément dans la cavité utérine). Le fil guide est retiré et le cathéter est connecté à un capteur qui convertit la pression intra-utérine transmise par le fluide présent dans le cathéter en un signal électrique.
Dans les deux mesures
- Après avoir retiré l'électrode du cuir chevelu fœtal, une solution antiseptique ou antibiotique est appliquée sur le site de l'électrode.
- Après l'accouchement, la patiente et le bébé doivent être étroitement surveillés en raison de la possibilité d'endométrite et d'abcès du cuir chevelu du bébé.
Des mesures de précaution
- La cardiotocographie fœtale interne est contre-indiquée si la présentation exacte du fœtus est inconnue et si l'application de l'électrode sur le cuir chevelu fœtal est associée à des difficultés techniques.
- Pour éviter les artefacts lors de l'enregistrement de la pression intra-utérine, le capteur de pression doit être lavé avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et pour éviter le colmatage du cathéter, par exemple avec un lubrifiant de type fromage, un peu de solution de chlorure de sodium à 0,9 % doit y être versé. , en le déconnectant du système d'enregistrement.
- Si votre fréquence cardiaque est faible, vous devez vous assurer qu'il s'agit bien de la fréquence cardiaque fœtale et non de celle de la mère.
- Si la nature de l'évolution de la fréquence cardiaque indique une hypoxie fœtale, des mesures doivent être prises pour l'éliminer : tourner la mère sur le côté, de préférence le gauche, ce qui augmentera légèrement
tension artérielle, administrer des liquides intraveineux pour améliorer la circulation placentaire et permettre à l'oxygène de respirer. Si après ces mesures la fréquence cardiaque fœtale revient à la normale, le travail peut continuer ; sinon, il est conseillé de recourir à une césarienne.
Avant de pratiquer une césarienne, le cathéter intra-utérin et l'électrode ECG doivent être retirés.
Valeurs normales
Normalement, la fréquence cardiaque fœtale varie de 120 à 160 battements/min, avec une variabilité de 5 à 25 par minute (voir Indicateurs normaux de la fréquence et de la force des contractions utérines).
Écart par rapport à la norme
La bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 120 battements/min) peut être une conséquence de troubles de la conduction chez le fœtus, de sa mauvaise position dans l'utérus et de l'hypoxie, ainsi que de la prise par la mère de certains médicaments, tels que le propranolol et les analgésiques narcotiques.
Une tachycardie (fréquence cardiaque supérieure à 160 battements/min) peut survenir à la suite d'une hypoxie fœtale précoce, d'une arythmie et de complications infectieuses, d'une prématurité, d'une fièvre maternelle, ainsi que d'une tachycardie, d'une hyperthyroïdie et de l'utilisation de médicaments anticholinergiques.
Une diminution de la variabilité du rythme (écart de la fréquence cardiaque basale de moins de 5 battements/min) peut être la conséquence d'arythmies et de troubles de la conduction chez le fœtus, ainsi que d'une hypoxie, de troubles du développement neurologique, de complications infectieuses et de l'usage maternel de narcotiques et médicaments anticholinergiques. Les décélérations précoces (une diminution de la fréquence cardiaque au début de la contraction utérine suivie d'un retour à la ligne de base dans un délai maximum de 15 secondes après la fin de la contraction) sont associées à une compression de la tête fœtale et indiquent généralement un bien-être fœtal. Les décélérations tardives (une diminution de la fréquence cardiaque après le début des contractions utérines suivie d'une récupération dans les 15 s après un délai de plus de 20 s) sont une conséquence d'une insuffisance placentaire, d'une hypoxie fœtale ou d'une acidose. Des décélérations tardives répétées avec une variabilité réduite de la fréquence cardiaque indiquent généralement une détresse fœtale grave, qui peut être due à une anesthésie par conduction (rachidienne, caudale ou péridurale) ou à une hypoxie fœtale.
La nature variable de la décélération (une diminution soudaine et brutale de la fréquence cardiaque non associée aux contractions utérines) est généralement due à la compression du cordon ombilical. Une diminution prononcée de la fréquence cardiaque (moins de 70 battements/min pendant plus de 60 s) avec une diminution de la variabilité indique une détresse fœtale et une forte probabilité de troubles divers chez le nouveau-né. Une variabilité insuffisamment exprimée sans périodicité est un signe défavorable et nécessite des recherches complémentaires, notamment l'étude des gaz du sang fœtal.
La réduction de la pression intra-utérine pendant le travail, qui ne continue pas à diminuer, nécessite une stimulation du travail avec de l'ocytocine. Une augmentation de la pression intra-utérine indique un décollement placentaire ou une surdose d'ocytocine, ce qui peut perturber la circulation placentaire et provoquer une hypoxie fœtale.
Facteurs influençant le résultat de l'étude
Médicaments agissant sur les systèmes nerveux parasympathique et sympathique.
B.H. Titova
"Cardiotocographie interne du fœtus" et autres articles de la rubrique
L'apport sanguin à l'utérus provient de deux sources : de l'artère utérine (a. uterina), provenant de l'artère iliaque interne (a. iliaca interna), et de l'artère ovarienne (a. ovarica). L'artère utérine court à la base du ligament large, atteint la paroi latérale de l'utérus et, au niveau de l'orifice interne du col, se retourne vers le haut, donnant naissance à l'artère vaginale (a. vaginalis), qui longe le paroi antérolatérale du vagin, nourrit son tiers supérieur et se connecte aux mêmes branches du côté opposé . La partie supérieure de l'artère utérine est souvent divisée en deux, parfois en trois branches, dont l'une va au fond de l'utérus, l'autre au mésentère de l'ovaire.
Les vaisseaux artériels du myomètre présentent une activité contractile indépendante, quelle que soit l'activité contractile de l'utérus, notamment dans la zone sous-placentaire. Les contractions spontanées des artères de l'utérus humain en dehors de la grossesse sont caractérisées par deux rythmes vasculaires. Le premier type de contractions rythmiques est constitué de 2-3 contractions en 10 minutes (caractéristique de la première phase du cycle menstruel avec une saturation élevée en œstrogènes). Le deuxième type se situe dans la deuxième phase du cycle menstruel, lorsqu'il y a une augmentation significative de l'amplitude des contractions ; des contractions rapides des artères de très faible amplitude et de haute fréquence se superposent au rythme de base des contractions de la paroi vasculaire.
L'activité contractile spontanée des artères, provoquant des modifications instantanées de la lumière des vaisseaux, est un facteur décisif pour maintenir un apport sanguin continu et optimal à l'utérus.
Les ovaires et les trompes de Fallope reçoivent le sang de l'artère ovarienne, qui naît de l'aorte abdominale et descend dans le bassin avec l'uretère. Ayant atteint le ligament qui suspend l'ovaire, l'artère ovarienne se rapproche du hile de l'ovaire et dégage certaines de ses branches. L'autre partie s'anastomose avec l'artère utérine.
Les artères sont accompagnées de veines du même nom qui, dans le paramètre, forment de puissants plexus veineux qui s'anastomosent les uns avec les autres (vésical, utérin, rectal, ovarien). Il existe plusieurs collecteurs veineux dans le myomètre.
Les veines de l'utérus n'ont pas de valvules qui empêchent le sang de refluer. Le système veineux, qui reçoit une grande quantité de sang (jusqu'à 1 l), est une sorte de système hydrodynamique qui régule l'écoulement des circuits de circulation myométriale et placentaire.
Pendant le travail, une partie du sang veineux se dépose dans les collecteurs veineux de l'utérus, assurant ainsi une pression quasi constante dans les espaces intravilleux.
Pendant la grossesse, parallèlement à une augmentation de la masse du myomètre, des vaisseaux artériels et veineux supplémentaires se forment dans la paroi de l'utérus, ce qui donne à l'utérus un enchevêtrement de vaisseaux. Une jeune femme en bonne santé maintient un nombre stable de vaisseaux dans l'utérus. Cependant, les vaisseaux de l'utérus changent considérablement au cours de la gestation. Pendant la grossesse, le nombre, la longueur et la tortuosité des vaisseaux artériels et veineux augmentent plusieurs fois. De nombreuses anastomoses artérioveineuses et artério-artérielles se forment. Entre les couches du myomètre, notamment entre les couches interne et moyenne, se forment de nombreuses cavités veineuses (colonnes, collecteurs), nécessaires au dépôt du sang veineux. Les parois des cavités veineuses sont structurellement reliées à des faisceaux musculaires qui séparent et unissent les différentes couches musculaires du myomètre. Les cavités veineuses constituent la base des couches de division et sont appelées sinus veineux de division.
Les artères spirales traversent le myomètre et la lame basale et atteignent l'espace intervilleux, où elles perdent complètement leurs fibres musculaires et élastiques.
Pendant la grossesse, les principales artères spirales expulsent le sang qu'elles contiennent en raison de contractions caractéristiques dirigées vers le centre de l'espace intervilleux, d'où le sang diverge vers la plaque sous-villeuse. Après avoir traversé l'étroit espace intervilleux, le sang retourne par les canaux veineux des cloisons placentaires et atteint la couche spongieuse de l'utérus. Chaque minute, jusqu’à un tiers du sang veineux passe par le drainage du sinus marginal.
Dans l'espace intervilleux de la partie maternelle du placenta, la circulation artérielle se combine avec la circulation veineuse.
Dans la partie fœtale du placenta, il existe également un réseau de vaisseaux capillaires entre les artères et les veines du cordon ombilical. Ces structures forment, dans l'espace intervilleux, des « coussinets » de vaisseaux capillaires du fœtus, ce qui facilite les échanges placentaires.
Le volume du lit vasculaire et le flux sanguin de l'utérus pendant la grossesse augmentent plusieurs fois. Avec le début de la grossesse, la résistance vasculaire diminue de 30 à 40 %.
Pendant la grossesse, en termes d'apport sanguin, l'utérus est à égalité avec les organes vitaux (cœur, cerveau) ; en dehors de la grossesse, l'utérus est alimenté en sang en tant qu'organes périphériques.
Les contractions spontanées du myomètre et des vaisseaux eux-mêmes régulent le flux de sang artériel et veineux. Le diamètre des vaisseaux est d'une grande importance. Un rétrécissement de leur lumière de 50 % entraîne une multiplication par 16 de la résistance vasculaire, donc des maladies et complications de la grossesse associées au vasospasme (hypertension, gestose tardive, présence de ganglions myomateux dans l'épaisseur du myomètre, ainsi qu'une augmentation tonus basal de l'utérus) peut provoquer une ischémie prolongée de l'utérus, une augmentation de la fonction contractile et le développement d'une insuffisance placentaire (interruption prématurée de grossesse).
Le flux sanguin dans l'utérus dépend de la teneur en hormones du sang (œstrogènes, progestérone), ainsi que des médiateurs des systèmes sympathique et parasympathique.
Les vaisseaux de l'utérus sont innervés par un grand nombre de nerfs sympathiques. Les nerfs postganglionnaires issus des plexus pelviens et para-aortiques forment un réseau périvasculaire qui longe les vaisseaux sanguins. Les fibres parasympathiques ont une évolution similaire.
Actuellement, une interdépendance étroite du tonus basal et de l'activité contractile de l'utérus avec l'intensité de l'apport sanguin et du flux sanguin dans le myomètre a été établie.
Initialement, l'apport sanguin peut changer, puis la fonction motrice de l'utérus est perturbée, ce qui se produit chez les femmes enceintes et les femmes en travail présentant des ganglions myomateux [Sidorova I. S., 1979, 1985, 1999, 2003]. Dans le même temps, l'hypertonie utérine prolongée s'accompagne d'une diminution du flux sanguin dans le myomètre dans le contexte d'une hémodynamique centrale inchangée.
Pendant la grossesse, l'activité contractile spontanée de l'utérus est irrégulière. Dans la première moitié de la grossesse, ce sont des contractions de faible amplitude et de haute fréquence. Ils jouent un rôle important en assurant un apport sanguin normal au myomètre.
Dans la seconde moitié de la grossesse, les contractions utérines spontanées se caractérisent par une amplitude plus élevée et une fréquence faible qui, au cours du dernier mois de la grossesse, se transforment en contractions prénatales. Les contractions du myomètre régulent le flux sanguin vers diverses parties de l'utérus, favorisant ainsi une perfusion suffisante du myomètre.
Le flux sanguin répond pleinement aux besoins trophiques du myomètre et à un apport adéquat au fœtus, mais l'apport sanguin est différent, c'est pourquoi les flux sanguins myométrial et utéroplacentaire sont distingués. La substance intercellulaire du myomètre se connecte à son système capillaire et, par conséquent, la réaction du lit vasculaire affecte de manière significative le métabolisme des cellules du myomètre. Une diminution du flux sanguin myométrial entraîne un apport insuffisant à l'utérus en oxygène, glucose, composés biologiquement actifs et hormones.
Une hémodynamique altérée résultant d'une hypertonie utérine peut entraîner une perturbation du métabolisme des cellules musculaires lisses et un « traumatisme biochimique du myomètre », qui se traduit par une diminution de la fermeté et de l'élasticité du tissu musculaire. Cela peut provoquer une rupture de la paroi utérine lors d'un accouchement difficile (appelée rupture utérine Verbovsky).
L'état des vaisseaux sanguins et la circulation sanguine dans l'utérus sont des facteurs décisifs pour maintenir les processus métaboliques dans le myomètre à un niveau optimal.
Il existe deux groupes de facteurs influençant le lit vasculaire du myomètre. Le premier groupe est constitué de facteurs qui réduisent le flux sanguin : ce sont les médiateurs du système nerveux sympathique (catécholamines), les vasoconstricteurs et l'augmentation du tonus basal de l'utérus. Le second concerne les facteurs qui augmentent le flux sanguin : médiateurs du système nerveux parasympathique (acétylcholine), β-bloquants, agonistes β-adrénergiques, ainsi que stimulants des récepteurs β-adrénergiques (partusisten, ginipral), antispasmodiques (no-shpa), œstrogènes. , inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (indométhacine) , GABA (phénibut), etc.
Les vaisseaux de l'utérus, comme les cellules du myomètre, ont deux types de réception adrénergique. Les médicaments qui excitent les récepteurs adrénergiques provoquent une contraction vasculaire, tandis que les médicaments qui stimulent les récepteurs β-adrénergiques entraînent leur relaxation.
Dans des conditions normales, les sous-systèmes sympathiques et parasympathiques sont dans un état d'équilibre dynamique, ce qui garantit une activité contractile normale de l'utérus tant pendant la grossesse qu'en dehors de la grossesse, ainsi que son apport sanguin optimal.
La violation de cet équilibre conduit soit à la prédominance fonctionnelle du système sympathique, qui provoque une ischémie utérine (augmentation du tonus utérin, hyperexcitabilité), soit à la prédominance du tonus du système nerveux parasympathique, dans laquelle la dilatation des vaisseaux sanguins de l'utérus et une stagnation veineuse sont observées. Les deux perturbent les processus biochimiques et l’énergie des contractions utérines.
L'hémodynamique de l'utérus est un processus complexe et est étroitement liée à sa fonction contractile.
Le circuit myométrial comprend les artères, les artérioles, les capillaires, les veinules, les veines et dépôts veineux, les collecteurs veineux (sinus veineux). Avant la naissance, le circuit myométrial contient 800 à 1 000 ml de sang, dont 80 à 85 % circulent dans le circuit utéroplacentaire et seulement 15 à 20 % restent dans l'utérus.
Le circuit utéroplacentaire comprend de 100 à 200 artères spirales qui se jettent dans les espaces intravilleux. Leur capacité totale est de 400 à 500 ml. Les espaces sont drainés par de courts troncs veineux qui se jettent dans les dépôts veineux de l'utérus. Il convient de souligner que le système de drainage des deux circuits vasculaires est le même: il s'agit du sinus veineux de l'utérus, qui unit les deux circuits en un seul système hydrodynamique.
Bien que les deux circuits, myométrial et utéroplacentaire, fonctionnent indépendamment l’un de l’autre, ils sont étroitement liés à l’activité contractile de l’utérus. Pendant les contractions, la pression endoamniotique et intramyométriale augmente, ce qui entraîne une augmentation du flux sanguin myométrial et une diminution du flux sanguin placentaire. À la fin du combat, tous les indicateurs caractérisant le flux sanguin dans les deux circuits vasculaires sont complètement rétablis. La période de relaxation utérine se déroule dans le contexte d'une hémodynamique restaurée au niveau d'origine.
L'augmentation de l'apport sanguin au myomètre pendant la pause entre les contractions est due à l'inclusion de sang déposé provenant des réservoirs vasculaires de l'utérus (250 à 300 ml de sang), nécessaire aux réactions biochimiques.
La nature coordonnée du travail est soutenue par des mécanismes compensatoires et adaptatifs qui permettent de maintenir le flux sanguin utéroplacentaire au niveau requis.
Selon les concepts modernes, la pression intra-utérine et le tonus basal du myomètre sont les principaux régulateurs du flux sanguin dans les vaisseaux de l'utérus, de l'espace intravilleux et dans le placenta. Si les contractions sont trop longues et trop fortes, ou si le tonus basal de l'utérus est excessivement élevé, le flux sanguin à travers le placenta diminue considérablement (jusqu'à l'arrêt complet), ce qui peut provoquer la mort fœtale intrapartum.
Il a été établi que la pression critique dans la cavité amniotique, à laquelle le flux sanguin dans l'espace intravilleux s'arrête complètement et se produit une asphyxie fœtale, est une pression supérieure à 30 mm Hg. Art. (35-50 mmHg). Dans ce cas, les vaisseaux sont comprimés par le myomètre contracté, le volume sanguin diminue jusqu'à s'arrêter.
Pression intramyométrique supérieure à 30 mm Hg. Art. possible en cas d'incoordination sévère du travail, ainsi qu'en cas de poussée prolongée.
Dans la plupart des cas, pendant le travail physiologique, les réserves d'oxygène et métaboliques sont suffisantes et de ce fait, aucune perturbation significative de la circulation fœtale ne se produit. Une diminution du flux sanguin utérin de 20 % par rapport au niveau initial ne peut qu'affecter l'état du fœtus, et une diminution de 25 % provoque une hypoxie fœtale.
Des contractions fréquentes (plus de 5 à 10 minutes) et prolongées, en particulier dans le contexte d'une augmentation du tonus basal de l'utérus, entraînent déjà après 20 à 30 minutes une perturbation de la circulation utéroplacentaire et une diminution du rythme cardiaque fœtal. Si l'activité contractile de l'utérus n'est pas normalisée, il existe un risque de progression de l'asphyxie ou d'une hémorragie cérébrale.
Le degré de passage de l'oxygène à travers la barrière placentaire est important. La quantité d'oxygène dépend du volume de sang circulant, de la teneur en hémoglobine et de la tension partielle en oxygène du sang.
Lors de contractions discoordonnées (longues et fréquentes sur fond de tonus basal élevé de l'utérus), trop peu de sang (moins de 300 ml) pénètre dans l'espace intervilleux, ce qui entraîne une augmentation de la pression dans le système veineux de l'utérus (risque de naissance prématurée du placenta). décollement lors de l'accouchement).
Dans des conditions normales, le placenta est en quelque sorte pressé par la pression du liquide amniotique et une certaine pression intra-utérine. Si la pression dans le système veineux dépasse la pression admissible de l'espace intervilleux, un décollement placentaire prématuré peut survenir. Cette complication accompagne souvent un travail discoordonné.
La consommation d'oxygène d'un fœtus né à terme pesant 3 500 g est de 15 ml/min. Dans des conditions normales, il existe une certaine marge de sécurité entre le besoin fœtal en oxygène et son apport. La teneur en hémoglobine dans le sang et le degré de saturation en oxygène jouent un rôle important dans l'oxygénation normale du fœtus. Une diminution du taux d'hémoglobine jusqu'à 50 g/l et une diminution de la saturation en oxygène du sang jusqu'à 30 % sont critiques (le fœtus meurt).
Les causes courantes d'oxygénation altérée du fœtus sont l'ischémie utérine, l'insuffisance circulatoire, un faible débit cardiaque chez la mère, une altération de la circulation utéroplacentaire et une diminution de la surface fonctionnelle du placenta.
Le flux sanguin dans l'utérus diminue avec un tonus basal élevé, avec des contractions et des poussées excessivement fréquentes et prolongées. Cela dépend entièrement de l'amplitude, de la fréquence et de la durée des contractions utérines.
Avec une stimulation excessive du système de récepteurs adrénergiques du myomètre, des spasmes prolongés des vaisseaux utérins et périphériques se développent, la résistance vasculaire augmente et le flux sanguin utérin diminue.
Une situation similaire est souvent observée au cours de la deuxième étape du travail, de sorte que des poussées prolongées ont non seulement un effet néfaste sur le fœtus, mais constituent également un facteur de risque de développement de saignements utérins hypotoniques.
La pression artérielle dans l'espace intervilleux pendant la relaxation utérine est égale à la différence de pression du sang artériel et veineux au repos. Dans les intervalles entre les contractions, la moyenne est de 10 mmHg. Art., qui correspond à la pression endoamniotique moyenne.
Au plus fort d'une contraction, le flux de sang artériel dans l'espace intervilleux et l'écoulement du sang veineux diminuent, mais pendant la pause entre les contractions, il se rétablit rapidement. La pression endoamniotique et intramyométriale pendant la contraction augmente également, mais la différence de pression dans les espaces intravilleux reste constante.
Pendant le travail, les contractions coordonnées, les réserves d'oxygène et métaboliques du sang situées dans les espaces intravilleux soutiennent l'activité vitale du fœtus pendant au moins 3 minutes avec arrêt complet de la circulation sanguine. En cas d'insuffisance placentaire chronique, les réserves énergétiques fœtales sont considérablement réduites et cette réserve de temps est absente.
Une augmentation de la pression endoamniotique et myométriale lors d'une contraction prolongée s'accompagne d'une diminution de l'apport sanguin à l'utérus et d'une diminution du flux sanguin vers le fœtus, ce qui se reflète dans la fréquence cardiaque fœtale (diminution).
Ainsi, les plexus choroïdes de l'utérus sont fonctionnellement liés à sa contraction et à sa relaxation (systole - diastole des contractions). Les vibrations mécaniques du myomètre sont transmises aux parois des vaisseaux sanguins, provoquant le déplacement de la masse de sang vers le segment inférieur et le col de l'utérus, puis vers l'arrière. Cela augmente la pression sur l’orifice interne et le col de l’utérus. Les ondes péristaltiques du sang se propagent dans la couche intermédiaire du myomètre et il n'est pas possible de les détecter (sentir) avec la main. Le rôle d’une discrète vague de sang dans l’ouverture du col pendant le travail est reconnu par de nombreux chercheurs.
L'accouchement ( partus) - le processus d'expulsion du fœtus de l'utérus une fois que le fœtus a atteint la viabilité.
Dans la Fédération de Russie, depuis 2005, l'accouchement est considéré comme la naissance d'un enfant pesant 1 000 g ou plus à 28 semaines de grossesse ou plus. Selon les recommandations de l'OMS, l'accouchement est considéré comme la naissance d'un fœtus à partir de 22 semaines de grossesse (poids 500 g ou plus). Dans notre pays, l’interruption de grossesse entre 22 et 28 semaines est considérée comme un avortement. Les personnes nées vivantes à cet âge gestationnel reçoivent toutes les mesures médicales et de réanimation nécessaires. Si l'enfant survit à la période périnatale (168 heures), un acte médical de naissance est délivré et le nouveau-né est enregistré à l'état civil, et la mère reçoit un certificat d'incapacité de grossesse et d'accouchement.
Au travail spontané s’ajoute le travail provoqué et programmé. Le travail provoqué comprend le déclenchement artificiel du travail selon les indications maternelles ou fœtales.
Le travail programmé est un déclenchement artificiel du travail à un moment qui convient au médecin.
RAISONS DU TRAVAIL
Les raisons du début du travail n'ont pas encore été établies. L'accouchement est un processus complexe à plusieurs liens qui surgit et se termine à la suite de l'interaction des systèmes nerveux, humoral et fœtoplacentaire, qui affectent la contraction des muscles de l'utérus. Les contractions des muscles de l'utérus ne diffèrent pas de la contraction des muscles lisses des autres organes et sont régulées par les systèmes nerveux et humoral.
À la fin de la grossesse, en raison de la maturité fœtale et des processus génétiquement déterminés dans ce contexte, tant dans le corps de la mère que dans le complexe fœto-placentaire, des relations se forment visant à renforcer les mécanismes qui activent la contraction des muscles utérins.
Les mécanismes d'activation comprennent tout d'abord le renforcement des stimuli nerveux apparaissant dans les ganglions du système nerveux périphérique, dont la connexion avec le système nerveux central s'effectue par l'intermédiaire des nerfs sympathiques et parasympathiques. Les récepteurs adrénergiques a et b sont situés dans le corps de l'utérus et les récepteurs m-cholinergiques sont situés dans les fibres circulaires de l'utérus et du segment inférieur, où se trouvent simultanément les récepteurs de la sérotonine et de l'histamine. L'excitabilité des parties périphériques du système nerveux et par la suite des structures sous-corticales (noyaux en forme d'amygdale de l'hypothalamus limbique, hypophyse, glande pinéale) augmente dans le contexte d'une inhibition dans le cortex cérébral (dans les lobes temporaux des hémisphères cérébraux ). De telles relations contribuent à la contraction réflexe automatique de l'utérus.
La deuxième version des mécanismes activant les contractions utérines, étroitement liée à la première, est humorale. Avant l'accouchement, la teneur en composés dans le sang d'une femme enceinte augmente, entraînant une augmentation de l'activité des myocytes : estriol, mélatonine, prostaglandines, ocytocine, sérotonine, noradrénaline, acétylcholine.
La principale hormone responsable de la préparation de l'utérus à l'accouchement est estriol. Le cortisol et la mélatonine, synthétisés dans le corps fœtal, jouent un rôle particulier dans l'augmentation de son niveau. Le cortisol sert de précurseur et de stimulateur de la synthèse de l'estriol dans le placenta. Les œstrogènes aident à préparer l’utérus et le corps de la mère dans son ensemble au travail. Dans ce cas, les processus suivants se produisent dans le myomètre :
Augmentation du flux sanguin, synthèse d'actine et de myosine, composés énergétiques (ATP, glycogène) ;
Intensification des processus redox ;
Augmentation de la perméabilité des membranes cellulaires aux ions potassium, sodium, notamment calcium, ce qui entraîne une diminution du potentiel membranaire et, par conséquent, une accélération de la conduction de l'influx nerveux ;
Suppression de l'activité de l'ocytocinase et préservation de l'ocytocine endogène, qui réduit l'activité de la cholinestérase, ce qui favorise l'accumulation d'acétylcholine libre ;
Augmentation de l'activité des phospholipases et du taux de la « cascade arachidonique » avec synthèse accrue de PGE dans la membrane amniotique et de PGF2a dans la caduque.
Les œstrogènes augmentent le potentiel énergétique de l'utérus, le préparant aux contractions à long terme. Dans le même temps, les œstrogènes, provoquant des changements structurels au niveau du col, favorisent sa maturation.
Avant la naissance, l'utérus devient dominé par les œstrogènes avec une activité prédominante des récepteurs a-adrénergiques et une diminution des récepteurs b-adrénergiques.
Une place importante dans le déclenchement du travail appartient à mélatonine, dont la concentration augmente chez le fœtus et diminue chez la mère. Une diminution du taux de mélatonine dans le sang de la mère favorise l'expression du folate et de la lutropine, conduisant à l'activation de la synthèse des œstrogènes. La mélatonine augmente non seulement la fonction des œstrogènes, mais active également les réponses immunitaires en supprimant la synthèse des immunosuppresseurs prolactine et choriogonadotrophine. Ceci, à son tour, renforce l’immunité à la transplantation et stimule le rejet du fœtus en tant qu’allogreffe.
Car le début du travail et la contraction des muscles de l'utérus sont importants PGE et PGF 2a - activateurs directs du travail. Le premier d'entre eux contribue grandement à la maturation cervicale et à la contraction utérine pendant la phase latente, et le PGF2a - pendant la phase latente et active de la première étape du travail.
Une augmentation de la synthèse des prostaglandines est due à l'activation avant la naissance de la « cascade arachidonique » résultant de modifications dystrophiques de la caduque, des membranes fœtales, du placenta, ainsi que de la libération de cortisol fœtal et d'une augmentation de l'estriol.
Les prostaglandines sont responsables de :
Formation de récepteurs a-adrénergiques et de récepteurs de l'ocytocine, de l'acétylcholine, de la sérotonine sur la membrane musculaire ;
Augmentation des taux d'ocytocine dans le sang en raison de l'inhibition de la production d'ocytocinase ;
Stimulation de la production de catécholamines (adrénaline et noradrénaline) ;
Assurer la contraction automatique des muscles utérins ;
Dépôt de calcium dans le réticulum sarcoplasmique, qui contribue à une contraction prolongée de l'utérus lors de l'accouchement.
L'un des régulateurs importants de l'activité contractile de l'utérus est ocytocine, sécrété dans l'hypothalamus et libéré avant la naissance par les glandes pituitaires de la mère et du fœtus.
La sensibilité de l'utérus à l'ocytocine augmente au cours des dernières semaines de grossesse et atteint un maximum dans la phase active des premières règles, au cours des deuxième et troisième stades du travail. En augmentant le tonus utérin, l'ocytocine stimule la fréquence et l'amplitude des contractions en :
Excitation des récepteurs a-adrénergiques ;
Réduire le potentiel de repos de la membrane cellulaire et donc le seuil d'irritabilité, ce qui augmente l'excitabilité de la cellule musculaire ;
Effet synergique sur l'acétylcholine, qui augmente le taux de sa liaison par les récepteurs myométriaux et sa libération de l'état lié ;
Inhibition de l'activité de la cholinestérase et, par conséquent, de l'accumulation d'acétylcholine.
Outre les principaux composés utérotoniques dans le processus de préparation à l'accouchement, un rôle important appartient à sérotonine, qui inhibe également l'activité de la cholinestérase et renforce l'effet de l'acétylcholine, favorisant la transmission de l'excitation du nerf moteur à la fibre musculaire.
La modification du rapport entre les hormones et les substances biologiquement actives qui affectent l'excitabilité et l'activité contractile de l'utérus avant l'accouchement se déroule en plusieurs étapes : la première étape est la maturité de la régulation hormonale du fœtus (cortisol, mélatonine) ; la deuxième étape est l’expression des œstrogènes et des changements métaboliques dans l’utérus ; troisième étape -
synthèse de composés utérotoniques, principalement les prostaglandines, l'ocytocine, la sérotonine, assurant le développement du travail. Les processus qui se produisent avant l'accouchement dans le système nerveux central et périphérique, le système endocrinien et le complexe fœtoplacentaire sont combinés dans le concept de « dominant générique ».
Pendant l'accouchement, une excitation alternée des centres d'innervation sympathique et parasympathique se développe. En raison de la stimulation du système nerveux sympathique (norépinéphrine et adrénaline) et de la libération de médiateurs, les faisceaux musculaires situés longitudinalement dans le corps de l'utérus se contractent tandis que les faisceaux situés circulairement (transversalement) dans le segment inférieur sont activement détendus. En réponse à l'excitation maximale du centre du système nerveux sympathique et à la libération d'une grande quantité de noradrénaline, le centre du système nerveux parasympathique est excité, sous l'influence de médiateurs dont (acétylcholine) les muscles circulaires se contractent tandis que les muscles longitudinaux les uns se détendent ; après avoir obtenu une contraction maximale des muscles circulaires, une relaxation maximale des muscles longitudinaux se produit. Après chaque contraction de l'utérus, sa relaxation complète se produit (pause entre les contractions), lorsque la synthèse des protéines contractiles du myomètre est rétablie.
HARNAIS DE NAISSANCE
À la fin de la grossesse, des changements se produisent qui indiquent que le corps est prêt à l'accouchement - des « signes avant-coureurs de l'accouchement ». Ceux-ci inclus:
« abaissement » de l'abdomen de la femme enceinte suite à l'étirement du segment inférieur et à l'insertion de la tête dans l'entrée du bassin, déviation du fond utérin vers l'avant due à une légère diminution du tonus abdominal (observée 2-3 semaines avant naissance);
Avancer le centre de gravité du corps de la femme enceinte ; les épaules et la tête sont tirées vers l'arrière (« démarche fière ») ;
Saillie du nombril ;
Réduire le poids de la femme enceinte de 1 à 2 kg (2 à 3 jours avant la naissance) ;
Une excitabilité accrue ou, à l'inverse, un état d'apathie, qui s'explique par des modifications du système nerveux central et autonome avant l'accouchement (observées plusieurs jours avant la naissance) ;
Diminution de l'activité motrice fœtale ;
L'apparition au niveau du sacrum et du bas-ventre de sensations irrégulières, d'abord tiraillantes, puis crampes (douleur préliminaire) ;
Écoulement de mucus épais et visqueux du tractus génital - un bouchon muqueux (l'écoulement d'un bouchon muqueux s'accompagne souvent d'un léger saignement dû à des déchirures peu profondes sur les bords du pharynx) ;
"maturation" du col. Le degré de maturité cervicale est déterminé en points (tableau 9.1) à l'aide d'une échelle de Bishop modifiée.
Tableau 9.1. Échelle d'évaluation de la «maturité» du col
Contrairement à l'échelle de Bishop, ce tableau ne prend pas en compte le rapport de la tête aux plans du bassin.
Avec un score de 0-2 points, le col est considéré comme « immature », 3-4 points - « pas assez mature », 5-8 points - « mature ».
La « maturation » du col avant l'accouchement est due à des changements morphologiques du collagène et de l'élastine, une augmentation de leur hydrophilie et de leur extensibilité. En conséquence, le col de l'utérus se ramollit et se raccourcit, le pharynx interne puis externe s'ouvre d'abord.
La « maturité » du col, déterminée par un toucher vaginal et une échelle de Bishop modifiée, est le principal signe de la préparation du corps à l’accouchement.
PÉRIODES DE TRAVAIL. CHANGEMENTS DANS L'UTÉRUS PENDANT LA NAISSANCE
Le début du travail est caractérisé par des contractions régulières toutes les 15 à 20 minutes. Il y a trois périodes de travail : la première période - dilatation du col de l'utérus ; la deuxième période est l'expulsion du fœtus ; la troisième période est la période successive.
Actuellement, avec l'utilisation généralisée de l'anesthésie et des tactiques plus actives de gestion du travail, leur durée a diminué et est de 12 à 16 heures pour les primipares, de 8 à 10 heures pour les femmes multipares. le travail est appelé normal : 15 à 20 heures pour les primipares et 10 à 12 heures pour les femmes multipares.
La première étape du travail est la dilatation du col. Cela commence par l’apparition de contractions régulières, qui contribuent au raccourcissement, au lissage et à l’ouverture du col. La première étape du travail se termine par une dilatation complète du col.
La durée de la première étape du travail pour les femmes primipares est de 10 à 12 heures, pour les femmes multipares de 7 à 9 heures.
L'ouverture du col est facilitée par : a) des contractions musculaires particulières caractéristiques uniquement de l'utérus (contraction, rétraction, distraction) ; b) pression sur le col de l'intérieur par la vessie fœtale et après la rupture du liquide amniotique - par la partie de présentation du fœtus en raison d'une augmentation de la pression intra-utérine.
Les caractéristiques de la contraction utérine sont déterminées par sa structure et la localisation des fibres musculaires.
D'un point de vue obstétrical, l'utérus est divisé en corps et segment inférieur, qui commence à se former au milieu de la grossesse à partir du col et de l'isthme. Le corps de l'utérus est dominé par des fibres musculaires situées longitudinalement ou obliquement. Dans le segment inférieur, ils sont localisés circulatoires (Fig. 9.1).
Riz. 9.1. La structure de l'utérus pendant l'accouchement.1 - corps de l'utérus ; 2 - segment inférieur ; 3 - anneau de contraction ; 4 - vaginLes muscles du corps utérin, en se contractant, contribuent à l'ouverture du col et à l'expulsion du fœtus et de la trace. Le mécanisme de l’activité contractile de l’utérus est très complexe et pas tout à fait clair. La théorie de la contraction, proposée par Caldeyro-Barcia et Poseiro en 1960, est généralement acceptée. Les chercheurs ont introduit des microballons élastiques dans la paroi de l'utérus d'une femme en travail à différents niveaux, en réponse à la contraction musculaire, et dans la cavité utérine. - un cathéter sensible à la pression intra-utérine, et enregistrant les caractéristiques de la contraction musculaire dans ses différents services. Le diagramme de contraction utérine de Caldeyro-Barcia est présenté sur la figure. (voir Fig. 9.2).
À la suite de recherches, la loi d'un triple gradient descendant a été formulée, dont l'essence est que la vague de contraction utérine a une certaine direction de haut en bas (1er gradient) ; diminution de la durée (2e gradient) et de l'intensité (3e gradient) de la contraction des muscles utérins de haut en bas. Par conséquent, les parties supérieures de l'utérus, par rapport aux parties inférieures, se contractent plus longtemps et plus intensément, formant une position dominante du fond utérin.
L'excitation et la contraction de l'utérus commencent dans l'un des angles utérins (voir Fig. 9.2), dans la zone du stimulateur cardiaque (« stimulateur cardiaque »). Le stimulateur cardiaque apparaît uniquement pendant le travail et est un groupe de cellules musculaires lisses capables de générer et d'additionner des charges élevées de membranes cellulaires, déclenchant une vague de contraction musculaire qui se déplace vers l'angle utérin opposé, puis se déplace vers le corps et le segment inférieur avec une durée décroissante. et la force. Le stimulateur cardiaque est souvent formé dans l'angle utérin opposé à l'emplacement du placenta. La vitesse de propagation de l’onde de contraction de haut en bas est de 2 à 3 cm/s. En conséquence, après 15 à 20 secondes, la contraction couvre tout l'utérus. Au cours d'un travail coordonné normal, la contraction maximale de toutes les couches et niveaux de l'utérus se produit en même temps (Fig. 9.2). L'effet total de la contraction musculaire réalise l'activité de l'utérus et augmente considérablement la pression intra-amniotique.
L'amplitude de contraction, diminuant à mesure qu'elle s'étend du fond d'œil au segment inférieur, crée une pression de 50 à 120 mm Hg dans le corps de l'utérus. Art., et dans le segment inférieur seulement 25-60 mm Hg. Art., c'est-à-dire les parties supérieures de l'utérus se contractent 2 à 3 fois plus intensément que les parties inférieures. Grâce à cela, la rétraction est possible dans l'utérus - déplacement vers le haut des fibres musculaires. Pendant les contractions, les fibres musculaires situées longitudinalement, étirées en longueur, se contractent, s'entrelacent les unes avec les autres, se raccourcissent et se déplacent les unes par rapport aux autres. Lors d'une pause, les fibres ne reviennent pas à leur position initiale. En conséquence, une partie importante des muscles se déplace des parties inférieures de l'utérus vers les parties supérieures. En conséquence, la paroi du corps utérin s’épaissit progressivement et se contracte de plus en plus intensément. Le processus parallèle de distraction du col de l'utérus - étirement des muscles circulaires du col de l'utérus est étroitement lié au réarrangement des muscles par rétraction. Au moment de la contraction et de la rétraction, les fibres musculaires situées longitudinalement du corps de l'utérus s'étirent et tirent les fibres musculaires circulaires du col de l'utérus, favorisant son ouverture.
Lorsque l’utérus se contracte, la relation (réciprocité) entre ses différentes parties (corps, segment inférieur) est importante. La contraction des muscles situés longitudinalement doit s'accompagner d'un étirement des muscles situés transversalement du segment inférieur et du cou, ce qui contribue à son ouverture.
Le deuxième mécanisme de dilatation du col est associé à la formation de la vessie fœtale, puisque lors des contractions, sous l'effet d'une pression uniforme des parois de l'utérus, le liquide amniotique se précipite vers l'orifice interne en direction du bas pression (Fig. 9.3, a), où il n'y a aucune résistance de la part des parois de l'utérus. Sous la pression du liquide amniotique, le pôle inférieur de l'ovule fécondé se décolle des parois de l'utérus et pénètre dans l'orifice interne du canal cervical (Fig. 9.3, b, c). Cette partie du liquide amniotique de la coquille du pôle inférieur de l'œuf est appelée sac amniotique, dilate le col de l’intérieur.
Au fur et à mesure que le travail progresse, un amincissement et la formation finale du segment inférieur à partir de l'isthme et du col de l'utérus se produisent. La limite entre le segment inférieur et le corps de l’utérus s’appelle l’anneau de contraction. La hauteur de l'anneau de contraction au-dessus de la symphyse pubienne correspond à la dilatation du col : plus le col se dilate, plus l'anneau de contraction est situé haut au-dessus de la symphyse pubienne.
La dilatation cervicale se produit différemment chez les femmes primipares et multipares. Chez les primigestes, l'orifice interne s'ouvre en premier, le col s'amincit (lisse), puis l'orifice externe s'ouvre (Fig. 9.4.1). Chez les femmes multipares, le pharynx externe s'ouvre presque simultanément avec le pharynx interne, et à ce moment le col se raccourcit (Fig. 9.4.2). La dilatation du col est considérée comme terminée lorsque le pharynx s'ouvre à 10-12 cm. Simultanément à la dilatation du col au cours de la première période, en règle générale, l'avancement de la partie de présentation du fœtus le long du canal génital commence. La tête fœtale commence à descendre dans la cavité pelvienne dès le début des contractions, étant le plus souvent un gros segment à l'entrée du bassin ou dans la cavité pelvienne au moment où le col est complètement dilaté.
En présentation céphalique, lorsque la tête fœtale avance, séparation du liquide amniotique antérieur et postérieur, puisque la tête presse la paroi du segment inférieur de l'utérus contre la base osseuse du canal génital. L'endroit où la tête est recouverte par les parois du segment inférieur est appelé ceinture de contact interne(adjacent), qui divise le liquide amniotique en antérieur, situé en dessous de la zone de contact, et postérieur, au-dessus de la zone de contact (Fig. 9.5).
Au moment où le col est complètement dilaté, la vessie fœtale perd sa fonction physiologique et doit s'ouvrir. Selon le moment de rupture du liquide amniotique, on distingue :
Épanchement opportun, qui se produit avec une ouverture complète (10 cm) ou presque complète (8 cm) du col de l'utérus ;
Rupture prématurée ou prénatale - rupture des eaux avant le début du travail ;
Rupture précoce - rupture des eaux après le début du travail, mais avant que le col ne soit complètement dilaté ;
Rupture retardée du liquide amniotique, lorsque, en raison de la densité excessive des membranes, la vessie se rompt après la dilatation complète du col (si, avec une rupture retardée des membranes, une amniotomie n'est pas réalisée - ouverture des membranes des membranes , alors le fœtus peut naître dans la membrane amniotique - la « chemise »);
Une rupture élevée des membranes est une rupture des membranes au-dessus de l'orifice externe du col (si la tête est pressée contre l'entrée du bassin, la rupture est bouchée et un sac amniotique tendu est détecté lors du toucher vaginal).
Avec un sac amniotique entier, la pression sur la tête est uniforme. Après l'écoulement du liquide amniotique, la pression intra-utérine devient supérieure à la pression externe (atmosphérique), ce qui entraîne une perturbation de l'écoulement veineux des tissus mous de la tête sous la ceinture de contact. En conséquence, une tumeur congénitale se forme sur la tête au niveau du point culminant (Fig. 9.6).
La première étape du travail se termine par une dilatation complète du col et la période d'expulsion commence.
Deuxième période - période d'exil dure du moment de la dilatation complète du col jusqu'à l'expulsion du fœtus. Sa durée chez les femmes primipares varie de 1 à 2 heures, chez les femmes multipares - de 20 à 30 minutes à 1 heure.
En deuxième période, ils développent tentatives, qui sont des contractions des muscles de l'utérus, de la paroi abdominale (abdominaux), du diaphragme et du plancher pelvien.
La poussée est un acte réflexe involontaire et se produit en raison de la pression de la partie de présentation du fœtus sur les plexus nerveux pelviens, les terminaisons nerveuses du col de l'utérus et les muscles périnéaux. En conséquence, le réflexe Forgust se forme, c'est-à-dire une envie incontrôlable de pousser. La femme en travail, retenant son expiration, contracte le diaphragme et les muscles de la paroi abdominale. À la suite de la poussée, la pression intra-utérine et intra-abdominale augmente considérablement. L'utérus est fixé aux parois du bassin par un appareil ligamentaire (ligaments larges, ronds, sacrouterins), donc la pression intra-utérine et intra-abdominale vise entièrement à expulser le fœtus qui, effectuant une série de mouvements complexes, se déplace dans le direction de moindre résistance le long du canal génital selon l’axe du fil du bassin. En descendant jusqu'au plancher pelvien, la partie présentant étire la fente génitale et naît, suivie de la naissance du corps tout entier.
Parallèlement à la naissance du fœtus, du liquide amniotique postérieur s'écoule. La naissance de l'enfant met fin à la deuxième étape du travail.
La troisième période est la période successive commence après la naissance de l'enfant et se termine avec la naissance du placenta. Durant cette période, le placenta et les membranes se détachent de la paroi utérine sous-jacente et le placenta naît (placenta avec membranes et cordon ombilical). La période de succession dure de 5 à 30 minutes.
La séparation du placenta est facilitée par :
Réduction significative de la cavité utérine après l'expulsion du fœtus ;
Contractions contractives de l'utérus, appelées après-accouchement ;
L'emplacement du placenta dans la couche fonctionnelle de la muqueuse utérine, qui se sépare facilement de la couche basale ;
Le placenta n'a pas la capacité de se contracter.
La cavité utérine diminue en raison de la contraction de la paroi musculaire, le placenta s'élève au-dessus de la plateforme placentaire sous la forme d'un rouleau face à la cavité utérine, ce qui entraîne une rupture des vaisseaux utéroplacentaires et une rupture de la connexion entre le placenta et la paroi utérine. . Le sang qui s'écoule entre le placenta et la paroi de l'utérus s'accumule et forme un hématome rétroplacentaire. L'hématome contribue à un décollement ultérieur du placenta, qui fait de plus en plus saillie vers la cavité utérine. La contraction de l'utérus et une augmentation de l'hématome rétroplacentaire, ainsi que la gravité du placenta, le tirant vers le bas, conduisent au détachement final du placenta de la paroi utérine. Le placenta, avec les membranes, descend et, en poussant, naît du canal génital, tourné vers l'extérieur avec sa surface fructifère recouverte d'une membrane aqueuse. Cette variante de détachement est la plus courante et est appelée variante de libération placentaire selon Schultze (Fig. 9.7, a).
Lors de la séparation du placenta selon Duncan, son détachement de l'utérus ne commence pas par le centre, mais par le bord (Fig. 9.7, b). Le sang des vaisseaux rompus coule librement vers le bas, décollant les membranes en cours de route (il n'y a pas d'hématome rétroplacentaire). Jusqu'à ce que le placenta soit complètement séparé de l'utérus, à chaque nouvelle contraction postnatale, de plus en plus de sections se détachent. La séparation du placenta est facilitée par la masse propre du placenta dont le bord pend dans la cavité utérine. Le placenta, qui est exfolié selon Duncan, descend et, en poussant, naît du canal génital sous une forme en forme de cigare avec la surface maternelle tournée vers l'extérieur.
La période de succession s'accompagne de saignements de l'utérus, de la zone placentaire. La perte de sang physiologique est considérée comme ne dépassant pas 0,5 % du poids corporel (300 à 500 ml).
L'arrêt des saignements après l'accouchement est dû à la contraction des muscles utérins et aux caractéristiques structurelles des vaisseaux utérins (structure en spirale) ; augmentation de l'hémostase locale.
Après la naissance du placenta, les muscles de l'utérus, se contractant intensément, entraînent une déformation, une torsion, une courbure et un déplacement des vaisseaux de l'utérus, ce qui constitue un facteur important pour arrêter le saignement. L'hémostase est favorisée par le rétrécissement des sections terminales des artères, dont la structure en spirale assure leur contraction et leur déplacement vers les couches musculaires plus profondes, où elles sont soumises à des effets de compression supplémentaires des muscles contractants de l'utérus.
L'activation de l'hémostase locale dans les vaisseaux de l'utérus est déterminée dans une large mesure par la forte activité thromboplastique du tissu chorion. La thrombose, associée à la compression mécanique des vaisseaux sanguins, arrête le saignement.
Après la naissance du placenta, la femme est appelée puerpérale.
MÉCANISME DE NAISSANCE
Le mécanisme du travail est l’ensemble des mouvements effectués par le fœtus lors de son passage dans le canal génital. Du fait de ces mouvements, la tête a tendance à traverser les grandes dimensions du bassin avec ses plus petites dimensions.
Le mécanisme du travail commence lorsque la tête, en bougeant, rencontre un obstacle qui l'empêche de bouger davantage.
Le mouvement du fœtus sous l'influence des forces d'expulsion se produit le long du canal génital (Fig. 9.8) dans la direction de l'axe filaire du bassin, qui est une ligne reliant les milieux de toutes les dimensions directes du bassin. L'axe du fil ressemble à la forme d'un hameçon, en raison de la courbure du sacrum et de la présence d'une puissante couche de muscles du plancher pelvien.
Les tissus mous du canal génital - le segment inférieur de l'utérus, le vagin, le fascia et les muscles tapissant la surface interne du petit bassin, le périnée - s'étirent au fur et à mesure du passage du fœtus, offrant une résistance au nouveau-né.
La base osseuse du canal génital a des dimensions inégales dans différents plans. L'avancement du fœtus est généralement attribué aux plans suivants du bassin :
Entrée du bassin ;
La partie large de la cavité pelvienne ;
La partie étroite de la cavité pelvienne ;
Sortie pelvienne.
Pour le mécanisme de l'accouchement, les dimensions non seulement du bassin, mais aussi de la tête, ainsi que sa capacité à changer de forme, sont importantes. à la configuration. La configuration de la tête est assurée par les sutures et fontanelles et une certaine plasticité des os du crâne. Sous l'influence de la résistance des tissus mous et de la base osseuse du canal génital, les os du crâne se déplacent les uns par rapport aux autres et se chevauchent, s'adaptant à la forme et à la taille du canal génital.
La partie de présentation du fœtus, qui est la première à suivre l'axe du fil du canal génital et la première à apparaître de la fente génitale, est appelée la pointe du fil. Une tumeur congénitale se forme au niveau de la pointe du fil. Sur la base de la configuration de la tête et de la localisation de la tumeur congénitale après l'accouchement, la variante de présentation peut être déterminée.
Avant l'accouchement chez les primipares, suite aux contractions préparatoires, à la pression du diaphragme et de la paroi abdominale sur le fœtus, sa tête, légèrement courbée, est installée à l'entrée du bassin avec une suture sagittale dans l'un des les dimensions obliques (12 cm) ou transversales (13 cm).
Lors de l'insertion de la tête dans le plan de l'entrée du bassin, la suture sagittale par rapport à la symphyse et au promontoire pubiens peut être localisée synclitiquement Et de manière asynclitique.
En cas d'insertion synclitique, la tête est perpendiculaire au plan d'entrée du bassin, la suture sagittale est située à la même distance de la symphyse pubienne et du promontoire (Fig. 9.9).
Avec l'asynclitisme, l'axe vertical de la tête fœtale n'est pas strictement perpendiculaire au plan de l'entrée du bassin, et la suture sagittale est située plus près du promontoire - asynclitisme antérieur (Fig. 9.10, a) ou de l'utérus - asynclitisme postérieur (Fig. 9.10, b).
Dans l'asynclitisme antérieur, l'os pariétal, orienté vers l'avant, est inséré en premier ; dans l'asynclitisme postérieur, l'os pariétal, tourné vers l'arrière, est inséré en premier. Pendant le travail normal, on observe soit une insertion synclitique de la tête, soit un léger asynclitisme antérieur.
Le mécanisme du travail en présentation occipitale antérieure. Le mécanisme du travail commence au moment où la tête rencontre un obstacle à son avancement ultérieur : pendant la période d'ouverture lorsque la tête entre dans le plan d'entrée dans le petit bassin ou pendant la période d'expulsion lorsque la tête passe du large au la partie étroite de la cavité pelvienne.
Il existe quatre aspects principaux du mécanisme de l’accouchement.
Premier instant - flexion de la tête. À mesure que le col s'ouvre et que la pression intra-utérine transmise le long de la colonne vertébrale augmente (Fig. 9.11, a), la tête se plie dans la région cervicale. La flexion de la tête se produit en tenant compte de la règle de l'effet de levier inégal. La manifestation de cette loi est possible car la jonction de la colonne vertébrale avec la base du crâne ne se situe pas au centre du crâne, mais plus près de l'arrière de la tête que du menton. À cet égard, la plupart des forces d'expulsion sont concentrées sur le bras court du levier, à l'arrière de la tête. Au bout du long levier se trouve le visage fœtal avec sa partie la plus convexe et la plus volumineuse - le front. La partie antérieure de la tête rencontre la résistance de la ligne innominée du bassin. En conséquence, la pression intra-utérine appuie d'en haut sur l'arrière de la tête fœtale, qui descend plus bas, et le menton est pressé contre la poitrine. La petite fontanelle se rapproche de l'axe filaire du bassin et se positionne en dessous de la grande. Normalement, la tête se plie autant que nécessaire pour passer le long des plans du bassin jusqu'à la partie étroite. Lors de la flexion, la taille de la tête diminue, elle doit passer par le plan du bassin. Dans ce cas, la tête passe dans un cercle situé le long d'une petite dimension oblique (9,5 cm) ou à proximité de celle-ci. Selon le degré de flexion de la tête, la pointe du fil est située soit au niveau de la petite fontanelle, soit à côté de celle-ci sur l'un des os pariétaux, en tenant compte du type d'asynclitisme.
Deuxième point - rotation interne de la tête(Fig. 9.11, b, c). En se déplaçant de la partie large vers la partie étroite, la tête, simultanément à la flexion, effectue une rotation interne, se positionnant avec une suture en forme de flèche dans la dimension droite du bassin. L'arrière de la tête se rapproche de la symphyse pubienne, la partie avant est située dans la cavité sacrée. Dans la cavité de sortie, la suture sagittale est de taille directe et la fosse sous-occipitale est située sous la symphyse pubienne.
4 Extension de la tête (troisième moment).5. Rotation interne du corps et rotation externe de la tête (quatrième moment) A - naissance du tiers supérieur de l'humérus tourné vers l'avant ; B - naissance d'une épaule tournée vers l'arrière
Pour faire pivoter la tête, la résistance différente des parois antérieure et postérieure des os pelviens est importante. La paroi antérieure courte (os pubien) offre moins de résistance que la paroi postérieure (sacrum). De ce fait, lors du mouvement vers l'avant, la tête, étroitement enserrée par les parois du bassin, glisse le long de leurs surfaces, s'adaptant dans ses plus petites dimensions aux grandes dimensions du bassin, dont à l'entrée du bassin elle est transversale, dans la partie large du bassin - oblique, étroite et à la sortie du bassin - droite . Les muscles du périnée, en se contractant, contribuent également à la rotation de la tête.
Le troisième point est l'extension de la tête commence après que la tête, située comme un grand segment dans la cavité de sortie, repose avec la fosse sous-occipitale contre le bord inférieur de la symphyse pubienne, formant un point de fixation (hypomachlion). La tête, tournant autour du point de fixation, se déplie et naît. À la suite de la poussée, la région pariétale, le front, le visage et le menton apparaissent à partir de la fissure génitale (Fig. 9.11, d).
La tête traverse l'anneau vulvaire dans un cercle formé autour de la petite taille oblique.
Quatrième point - rotation interne du corps et rotation externe de la tête(Fig. 9.11, f). Les épaules fœtales sont insérées dans la dimension transversale de l'entrée du bassin. Au fur et à mesure que le fœtus bouge, les épaules passent de transversales à obliques dans la partie étroite de la cavité pelvienne, puis à une dimension droite dans le plan de sortie. L'épaule tournée vers l'avant se tourne vers la symphyse pubienne, l'arrière vers le sacrum. La rotation des épaules vers une taille droite est transmise à la tête du nouveau-né, tandis que l'arrière de la tête fœtale se tourne vers la cuisse gauche (en première position) ou droite (en deuxième position) de la mère. Le bébé naît dans l'ordre suivant : tiers supérieur de l'épaule, face vers l'avant &Symbol (OTF) Regular_F0AE ; flexion latérale de la colonne vertébrale &Symbol (OTF) Regular_F0AE ; épaule tournée vers l'arrière &Symbol (OTF) Regular_F0AE; corps fœtal.
Tous les moments répertoriés du mécanisme de travail du corps et de la tête se produisent de manière synchrone et sont associés au mouvement vers l'avant du fœtus (Fig. 9.12).
Chaque instant du mécanisme de l'accouchement peut être détecté lors du toucher vaginal par la localisation de la suture sagittale, des petites et grandes fontanelles et des points d'identification des cavités pelviennes.
Avant la rotation interne de la tête, lorsqu'elle est située dans le plan d'entrée ou dans la partie large de la cavité pelvienne, la suture sagittale est située dans l'une des dimensions obliques (Fig. 9.11, b). La petite fontanelle est à gauche (en première position) ou à droite (en deuxième position) devant, en dessous de la grande fontanelle, qui est respectivement à droite ou à gauche, derrière et au-dessus. Le rapport entre les petites et les grandes fontanelles est déterminé par le degré de flexion de la tête. Jusqu'à la partie étroite, la petite fontanelle est légèrement plus basse que la grande. Dans la partie étroite de la cavité pelvienne, la suture sagittale se rapproche de la taille directe et dans le plan de sortie, elle se rapproche de la taille directe (Fig. 9.10, c).
La forme de la tête après la naissance est allongée vers l'arrière de la tête - dolichocéphale en raison de la configuration et de la formation de la tumeur à la naissance (Fig. 9.13, a, b).
Le mécanisme du travail en présentation occipitale postérieure.À la fin de la première étape du travail, dans environ 35 % des cas, le fœtus est en position de siège postérieure et seulement dans 1 % des cas, il naît en position postérieure. Dans le reste, le fœtus tourne de 135° et naît en vue antérieure : avec la vue initialement postérieure de la première position, la tête tourne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre ; la couture sagittale passe successivement de l'oblique gauche à la dimension transversale, puis à l'oblique droite et enfin à la dimension droite. S'il existe une deuxième position, lorsque la tête fœtale tourne dans le sens des aiguilles d'une montre, la suture sagittale se déplace de l'oblique droite vers la transversale, puis vers l'oblique gauche et droite.
Si la tête ne tourne pas l'arrière de la tête vers l'avant, le fœtus naît sous la forme postérieure. Le mécanisme de l'accouchement comprend les points suivants.
Le premier moment est la flexion de la tête dans le plan d'entrée ou dans la partie la plus large du petit bassin. Dans ce cas, la tête est insérée à l'entrée du bassin, le plus souvent dans la dimension oblique droite. Le point conducteur est la petite fontanelle (Fig. 9.14, a).
Le deuxième point est la rotation interne de la tête lors de la transition de la partie large à la partie étroite de la cavité pelvienne. La suture sagittale passe d’oblique à droite, l’arrière de la tête étant tourné vers l’arrière. La zone située entre la petite et la grande fontanelle devient la pointe du fil (Fig. 9.14, b).
Le troisième point est la flexion supplémentaire maximale de la tête après avoir tourné la tête, lorsque le bord antérieur de la grande fontanelle se rapproche du bord inférieur de la symphyse pubienne, formant le premier point de fixation. Autour de ce point de fixation s'effectuent une flexion supplémentaire de la tête et une naissance de l'occiput. Ensuite, la fosse sous-occipitale vient en butée contre le coccyx, formant un deuxième point de fixation autour duquel extension de la tête (quatrième moment) et sa naissance (voir Fig. 9.14, c).
Cinquième moment - rotation interne du corps et rotation externe de la tête se produisent de la même manière que la vue antérieure de la présentation occipitale.
La naissance de la tête se produit dans un cercle (33 cm) situé autour de la taille oblique moyenne. La forme de la tête après la naissance se rapproche de celle dolichocéphale. La tumeur à la naissance est située sur l'os pariétal, plus près de la grande fontanelle.
Avec le type postérieur de présentation occipitale, la première période se déroule sans particularités. La deuxième étape du travail est plus longue en raison de la nécessité d'une flexion maximale supplémentaire de la tête.
Si le travail se déroule bien et que la tête bouge lentement, alors avec des tailles normales du bassin et du fœtus, nous pouvons supposer une apparence postérieure de présentation occipitale.
Avec une vue postérieure de la présentation occipitale, des erreurs sont possibles lors de la détermination de l'emplacement de la tête. Lorsque la tête est positionnée en arrière, on crée une idée erronée selon laquelle elle est plus basse par rapport aux plans du bassin. Par exemple, lorsque la tête est située dans un petit ou un grand segment à l’entrée du petit bassin, il peut sembler qu’elle se trouve dans la cavité pelvienne. Un examen vaginal approfondi avec identification des points d'identification de la tête et du bassin et comparaison des données obtenues avec un examen externe permet de déterminer correctement son emplacement.
Une deuxième phase de travail longue et une pression accrue dans le canal génital, ressentie par la tête lors de la flexion maximale, peuvent entraîner une hypoxie fœtale, un accident vasculaire cérébral et des lésions cérébrales.
COURS CLINIQUE DU TRAVAIL
Lors de l'accouchement, tout le corps de la femme en travail effectue un travail physique important, qui affecte notamment le système cardiovasculaire, respiratoire et le métabolisme.
Pendant le travail, une tachycardie est observée, en particulier dans la deuxième période (100-110 par minute), ainsi qu'une augmentation de la pression artérielle de 5 à 15 mmHg. Art.
Dans le même temps, la fréquence respiratoire change : lors des contractions, l'excursion des poumons diminue et se rétablit dans les pauses entre les contractions. Lors de la poussée, la respiration est retardée, puis augmente de 8 à 10 mouvements respiratoires par minute.
À la suite de l'activation des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, un métabolisme adéquat se forme qui répond aux besoins de la femme en travail. Aux premier et deuxième stades du travail, une acidose métabolique compensée est déterminée en raison de la formation de produits métaboliques sous-oxydés. L'accumulation d'acide lactique dans les tissus due à un travail musculaire intense provoque des frissons chez les femmes en travail après l'accouchement.
Le déroulement du travail pendant la période de dilatation (première étape du travail). La période de dilatation commence par l'apparition de contractions régulières au bout de 15 à 20 minutes et se termine une fois le col complètement dilaté.
Au premier stade du travail, il y a une phase latente, active et de décélération.
Phase latente commence avec le début du travail et se termine par une dilatation cervicale de 3 à 4 cm. Le taux de dilatation cervicale en phase latente est de 0,35 cm/heure.
Les contractions en phase latente avec le sac amniotique intact chez la plupart des femmes en travail sont modérément douloureuses et ne nécessitent pas de soulagement de la douleur. Chez les femmes présentant un type faible d'activité nerveuse supérieure, les contractions, même en phase latente, peuvent être extrêmement douloureuses.
La durée de la phase latente est déterminée par l'état initial du col. Souvent, avant le développement du travail, en raison des contractions préliminaires de l'utérus, le col est raccourci et parfois lissé.
Au total, la durée de la phase latente chez les femmes primipares est de 4 à 8 heures, chez les femmes multipares de 4 à 6 heures. La dilatation du col en phase latente se produit progressivement, ce qui se reflète dans le partogramme (Fig. 9.15). .
Phase active le travail commence par une dilatation du col de 3 à 4 cm et se poursuit jusqu'à ce que le col se dilate de 8 cm.
Pendant la phase active du travail, le col se dilate rapidement. Sa vitesse est de 1,5 à 2 cm/h chez les primipares et de 2 à 2,5 cm/h chez les multipares.
À mesure que le travail progresse, l'intensité et la durée des contractions augmentent et les pauses entre elles diminuent.
Vers la fin de la phase active du travail, les contractions alternent généralement toutes les 2 à 4 minutes, le sac amniotique se tend non seulement pendant les contractions, mais aussi entre elles, et à la hauteur de l'une d'elles, il s'ouvre tout seul . Dans le même temps, 100 à 300 ml d'eau légère sont versés.
Le liquide amniotique postérieur se déplace vers le haut, dans l'espace entre le fond de l'utérus et les fesses du fœtus, et il n'est donc pas toujours possible de déterminer sa couleur.
Le taux d'ouverture en phase active est affiché sur le partogramme (voir Fig. 9.15).
Après la libération du liquide amniotique et la dilatation du col de 8 cm, commence une phase de ralentissement, associée à la fois au déplacement du col derrière la tête et au fait que l'utérus s'adapte au nouveau volume, enserrant étroitement le fœtus. Dans cette phase, le potentiel énergétique de l'utérus, nécessaire à une contraction intense lors de l'expulsion du fœtus, peut être restauré. La phase de décélération en pratique clinique est très souvent interprétée comme une faiblesse secondaire du travail. La vitesse de dilatation cervicale pendant la phase de décélération est de 1,0 à 1,5 cm/heure.
Dans de rares cas, les membranes ne se rompent pas et la tête naît recouverte d'une partie des membranes de l'ovule.
Après une dilatation complète du col et une libération rapide du liquide amniotique, une période d'expulsion commence.
Le déroulement du travail pendant la période d'expulsion (deuxième étape du travail). Une fois le col complètement ouvert et le liquide amniotique libéré, le travail s'intensifie. Au sommet de chaque contraction, une poussée rejoint les contractions de l'utérus. La force de poussée vise à expulser le fœtus de l'utérus. Sous leur influence, la tête, suivie du corps, descend le long du canal génital comme point d'attaque le long de l'axe filaire du bassin. Au fur et à mesure que la tête avance, elle exerce une pression sur les plexus nerveux sacrés, provoquant un désir irrésistible de pousser et de pousser la tête hors du canal génital.
Normalement, la vitesse de déplacement de la tête le long du canal génital chez les primipares est de 1 cm/h, chez les multipares elle est de 2 cm/h.
Lorsque la tête est avancée et posée sur le plancher pelvien, le périnée est étiré, d'abord lors de la poussée, puis lors d'une pause. La pression de la tête sur le rectum est associée à l’expansion et à l’ouverture de l’anus. Au fur et à mesure que la tête bouge, la fente génitale s'ouvre et lors d'une des tentatives, la partie inférieure de la tête y est montrée, qui est cachée dans les pauses entre les contractions (Fig. 9.16). Ce moment de la naissance s'appelle coupant la tête. Lors de la plongée, la rotation interne de la tête se termine. Au fur et à mesure de l'avancement, la tête dépasse de plus en plus et, finalement, ne recule pas derrière la fente génitale lors d'une pause. Ce éruption de la tête(Fig. 9.16, a, b).
Après l'éruption, naissent d'abord l'arrière de la tête, puis les tubercules pariétaux. Dans le même temps, le périnée est étiré au maximum, des ruptures de tissus sont possibles. Après la naissance des tubercules pariétaux, le front émerge de la fissure génitale par extension de la tête, puis de l'ensemble du visage (Fig. 9.16, c).
Après la naissance, la face fœtale est tournée vers l’arrière. Après la tentative suivante, le fœtus tourne avec la ligne d'épaule dans la dimension droite du plan de sortie : une épaule (antérieure) est tournée vers la symphyse pubienne, l'autre est tournée vers l'arrière, vers le sacrum. Lors de la rotation des épaules, le visage se tourne vers la cuisse droite dans la première position (Fig. 9.16, d) et dans la deuxième position - vers la gauche. Lors de la tentative suivante, l'épaule tournée vers l'avant naît en premier, puis celle tournée vers l'arrière (Fig. 9.16. e, f). Après la ceinture scapulaire, le corps et les jambes du fœtus naissent, et en même temps les eaux postérieures s'écoulent.
Le fœtus après la naissance est appelé nouveau-né. Il prend sa première inspiration et pousse un cri.
Le déroulement du travail pendant la période postnatale (troisième étape du travail). La période de succession commence après l'expulsion du fœtus. Après beaucoup de stress émotionnel et physique lors de la poussée, la femme en travail se calme. La fréquence respiratoire et le pouls sont restaurés. En raison de l'accumulation de produits métaboliques sous-oxydés dans les tissus lors de la poussée, un bref frisson apparaît après l'accouchement.
Après l’expulsion du fœtus, l’utérus se situe au niveau du nombril. De faibles contractions après l'accouchement apparaissent.
Après séparation et déplacement du placenta vers les parties inférieures, le corps de l'utérus dévie vers la droite (Fig. 9.17). Lorsque le placenta descend avec l'hématome rétroplacentaire dans la partie inférieure de l'utérus, ses contours changent. Dans sa partie inférieure, légèrement au-dessus du pubis, se forme un rétrécissement peu profond, donnant à l'utérus une forme de sablier. La partie inférieure de l’utérus est définie comme une formation molle.
Lors de l'abaissement, le placenta commence à exercer une pression sur les plexus nerveux sacrés, provoquant des tentatives ultérieures, après lesquelles il naît. Simultanément à l'après-accouchement, 200 à 500 ml de sang sont libérés.
Lors de la séparation du placenta selon Duncan (à partir des bords), la perte de sang est plus importante qu'au début de la séparation des zones centrales (selon Schultze). Lors de la séparation du placenta selon Duncan, des saignements peuvent apparaître quelque temps après la naissance du fœtus, avec le début de la séparation du placenta.
Après séparation du placenta, l'utérus se situe en position médiane dans un état de contraction maximale. Sa hauteur est de 10 à 12 cm au-dessus de l'utérus.
GESTION DES ENFANTS
Dans une maternité ou à la maternité d'un hôpital municipal ou central de district, l'accouchement est réalisé par une sage-femme sous la direction d'un obstétricien.
En Russie, l'accouchement à domicile n'est pas légalisé, mais est parfois pratiqué. Dans certains pays européens, il est considéré comme possible d'accoucher à domicile. Cela nécessite l'absence de pathologie extragénitale et de complications de grossesse et la capacité de transporter rapidement la femme en travail à l'hôpital en cas de complications, la présence d'une sage-femme ou d'un médecin.
Dans un hôpital où se trouve une maternité, le régime sanitaire et anti-épidémique est très important, dont le respect commence aux urgences, où la patiente suit un traitement sanitaire. Parallèlement, ils déterminent dans quel département aura lieu l'accouchement. Pour ce faire, ils doivent mesurer la température corporelle, examiner la peau, identifier les pathologies extragénitales et étudier les documents, principalement la carte d'échange.
Une femme en travail atteinte d'une maladie infectieuse contagieuse (tuberculose, sida, syphilis, grippe, etc.) est isolée dans un service d'observation ou transférée dans un établissement médical spécialisé.
Les femmes en travail sans maladies infectieuses sont transférées à la maternité après un traitement sanitaire. Dans une maternité en box, la femme en travail est placée dans une box où a lieu l'accouchement. S'il le souhaite, le mari est autorisé à être présent lors de l'accouchement. Si le service ne dispose que de salles de prénatal et d'accouchement, pendant la première étape du travail, la femme en travail se trouve dans la salle de prénatal. Dans la deuxième période, elle est transférée à la maternité, où se trouvent des lits spéciaux pour l'accouchement. En Russie, dans la plupart des établissements médicaux, les femmes accouchent allongées sur la table. L'accouchement dit vertical est possible lorsque, dans la deuxième période, le patient est positionné verticalement sur une table spéciale.
Gestion du travail pendant la dilatation cervicale. Au premier stade du travail, si une anesthésie péridurale ou une autre méthode de soulagement de la douleur n'est pas réalisée ou planifiée, la femme en travail peut marcher ou s'allonger, de préférence sur le côté, en fonction de la position du fœtus (en première position - sur le côté gauche, dans le second - à droite) pour prévenir le syndrome de compression de la veine cave inférieure, qui survient en position couchée sur le dos.
La question de l'alimentation d'une femme en travail est décidée individuellement. Si aucun soulagement de la douleur n'est prévu, le thé et le chocolat sont autorisés.
Lors de l'accouchement, les organes génitaux externes sont régulièrement soignés ou la femme en travail prend une douche. Contrôle la fonction vésicale et intestinale. Une femme en travail devrait uriner toutes les 2 à 3 heures, car la distension de la vessie peut contribuer à la faiblesse du travail. Si la vessie est pleine et qu'il est impossible d'uriner indépendamment, un cathétérisme de la vessie est effectué.
Pendant l'accouchement, l'état général de la femme en travail, l'état de l'utérus et du canal génital, le travail et l'état du fœtus sont surveillés.
Etat généralévalué par l'état de santé général, le pouls, la tension artérielle, la couleur de la peau, les muqueuses visibles.
Lors de la gestion de l'accouchement, il est déterminé état de l'utérus et du canal génital.
Lors de l'examen obstétrical externe et de la palpation de l'utérus, une attention particulière est portée à sa consistance, aux douleurs locales, à l'état des ligaments ronds utérins, du segment inférieur et à l'emplacement de l'anneau de contraction au-dessus de la symphyse pubienne. À mesure que le col se dilate, l'anneau de contraction s'élève progressivement au-dessus de la symphyse pubienne en raison de l'étirement du segment inférieur. La dilatation du col correspond à l'emplacement de l'anneau de contraction au-dessus de l'utérus : lorsque le col se dilate de 2 cm, l'anneau de contraction remonte de 2 cm, etc. Lorsque le col est complètement dilaté, l'anneau de contraction est situé à 8 à 10 cm au-dessus de la symphyse pubienne.
Le toucher vaginal est important pour évaluer le travail. Il est produit lorsque :
Premier examen d'une femme en travail ;
rupture du liquide amniotique;
Écart de l'activité de travail par rapport à la norme ;
Avant le début de l'activation du travail et toutes les 2 heures ;
Indications d'accouchement d'urgence de la part de la mère ou du fœtus.
Le toucher vaginal évalue :
État des tissus vaginaux ;
Degré de dilatation cervicale ;
Présence ou absence de sac amniotique ;
La nature et l'avancement de la partie de présentation basée sur la détermination de sa relation avec les plans du bassin.
Lors de l'examen des tissus du vagin et des organes génitaux externes, faites attention aux varices, aux cicatrices d'anciennes déchirures ou de périnéo- et épisiotomies, à la hauteur du périnée, à l'état des muscles du plancher pelvien (élastiques, flasques), à la capacité du vagin et la cloison qui s'y trouve.
Le col peut être préservé, raccourci et lissé. La dilatation cervicale s'apprécie en centimètres. Les bords du col peuvent être épais, fins, mous, extensibles ou rigides.
Après avoir évalué l'état du col, la présence ou l'absence de sac amniotique est déterminée. S'il est intact, sa tension doit être déterminée pendant la contraction et la pause. Une tension excessive dans la vessie, même entre les contractions, indique un hydramnios. L'oligohydramnios est indiqué par un aplatissement du sac amniotique. Avec un oligohydramnios prononcé, il semble qu'il soit tendu au-dessus de la tête. Un sac amniotique plat peut retarder le travail. Lorsque du liquide amniotique est libéré, faites attention à sa couleur et à sa quantité. Normalement, le liquide amniotique est clair ou légèrement trouble en raison de la présence de lubrifiant ressemblant à du fromage, de poils de velours et d'épiderme fœtal. Un mélange de méconium dans le liquide amniotique indique une hypoxie fœtale, du sang indique un décollement placentaire, une rupture des vaisseaux du cordon ombilical, des bords cervicaux, etc.
Suivant les caractéristiques du sac amniotique, la partie de présentation du fœtus est déterminée en y identifiant des points d'identification.
En présentation céphalique, les sutures et fontanelles sont palpables. En fonction de l'emplacement de la suture sagittale, les grandes et petites fontanelles, la position, le type de position, l'insertion (synclitique, asynclitique) et le moment du mécanisme de travail (flexion, extension) sont déterminés.
Lors du toucher vaginal, l'emplacement de la tête dans le bassin est déterminé. La détermination de l'emplacement de la tête est l'une des tâches principales de la gestion de l'accouchement.
L'emplacement de la tête est jugé par le rapport entre sa taille et les plans du petit bassin.
Lors de la gestion de l'accouchement, on distingue la position suivante de la tête :
Mobile au-dessus de l’entrée du petit bassin ;
Appuyé contre l'entrée du bassin ;
Petit segment à l'entrée du petit bassin ;
Un grand segment à l'entrée du petit bassin ;
Dans la partie large du bassin ;
Dans la partie étroite du petit bassin ;
A la sortie du petit bassin.
L'emplacement de la tête et les repères déterminés dans ce cas sont indiqués dans le tableau. 9.1 et sur la Fig. 9.18.
Tableau 9.1. Position de la tête et examen obstétrical
Emplacement têtes | Examen obstétrical externe, inspection | Identification points lors du toucher vaginal |
Déplaçable au-dessus de l'entrée dans le bassin | Libre mouvement de la tête | Ligne innominée, promontoire, sacrum, symphyse pubienne |
Appuyé contre l'entrée du bassin (la majeure partie est au-dessus de l'entrée) | La tête est immobile | Promontoire, sacrum, symphyse pubienne |
Petit segment à l'entrée du petit bassin (petit segment en dessous du plan de l'entrée du petit bassin) | Technique IV : les bouts des doigts convergent, les paumes divergent | Cavité sacrée, symphyse pubienne |
Grand segment à l'entrée du petit bassin (le plan du grand segment coïncide avec le plan de l'entrée du petit bassin) | Technique IV : les extrémités des doigts divergent, les paumes sont parallèles | 2/3 inférieurs de la symphyse pubienne, cavité sacrée, épines ischiatiques |
Dans la partie large du bassin (le plan du grand segment coïncide avec le plan de la partie large) | La tête au-dessus du plan de l'entrée du petit bassin n'est pas identifiée | Tiers inférieur de la symphyse pubienne, vertèbres sacrées IV et V, épines ischiatiques |
Dans la partie étroite du bassin (le plan du grand segment coïncide avec le plan de la partie étroite) | La tête au-dessus de l'entrée du petit bassin n'est pas identifiée, encastrant | Les épines ischiatiques sont difficiles à identifier ou ne peuvent pas être identifiées |
Au niveau de la sortie pelvienne (le plan du grand segment coïncide avec le plan de la sortie) | La tête s'est écrasée |
L'école américaine définit la relation de la partie de présentation du fœtus avec les plans du petit bassin lors de son mouvement le long du canal génital, en utilisant le concept de « niveau pelvien ». On distingue les niveaux suivants :
Le plan passant par les épines ischiatiques est de niveau 0 ;
Les plans passant 1, 2 et 3 cm au-dessus du niveau 0 sont désignés respectivement par les niveaux -1, -2, -3 ;
Les avions situés à 1, 2 et 3 cm en dessous du niveau 0 sont respectivement désignés niveaux +1, +2, +3. Au niveau +3, la partie de présentation est située sur le périnée.
Contractilité de l'utérus refléter le tonus de l'utérus, l'intensité des contractions, leur durée et leur fréquence.
Pour une détermination plus objective de l'activité contractile de l'utérus, il est préférable de réaliser un enregistrement graphique des contractions - tocographie. Il est possible d'enregistrer simultanément les contractions et le rythme cardiaque fœtal - cardiotocographie (Fig. 9.19), qui permet d'évaluer la réaction fœtale à une contraction.
La nomenclature internationale suivante est utilisée pour évaluer les abréviations.
Ton utérus (en millimètres de mercure) - la pression la plus basse à l'intérieur de l'utérus enregistrée entre deux contractions. Au premier stade du travail, elle ne dépasse pas 10-12 mm Hg. Art.
Intensité- pression intra-utérine maximale lors des contractions. Au premier stade du travail, elle passe de 25 à 50 mmHg. Art.
Fréquence contractions - le nombre de contractions en 10 minutes, dans la phase active du travail, est d'environ 4.
Activité utérus - l'intensité multipliée par la fréquence des contractions pendant la phase active du travail est égale à 200-240 UI (unités de Montevideo).
Pour une évaluation objective de l'activité de travail lors de l'accouchement, il est conseillé de maintenir un partogramme. Compte tenu de ses valeurs standard (voir Fig. 9.15), des écarts par rapport à l'activité de travail normale sont établis.
L'état du fœtus peut être déterminé par auscultation et cardiotocographie. L'auscultation à l'aide d'un stéthoscope obstétrical pendant la période de dilatation avec un sac amniotique non perturbé est effectuée toutes les 15 à 20 minutes et après la libération du liquide amniotique - toutes les 5 à 10 minutes. Les battements cardiaques fœtaux doivent également être comptés. Lors de l'auscultation, faites attention à la fréquence, au rythme et à la sonorité des bruits cardiaques. Normalement, à l'écoute, la fréquence cardiaque est de 140 ± 10 par minute.
La méthode de surveillance de l'activité cardiaque du fœtus lors de l'accouchement s'est généralisée (voir chapitre 6 « Méthodes d'examen en obstétrique et périnatologie »).
Après examen et recherche, un diagnostic est posé, qui reflète dans un ordre séquentiel :
L'âge gestationnel;
Présentation fœtale ;
Poste, type de poste ;
La période d'accouchement ;
Complications de l'accouchement et de la grossesse ;
Complications chez le fœtus ;
Maladies extragénitales.
Gestion de l'accouchement pendant la période d'exil. La deuxième étape du travail est la plus critique pour la mère et le fœtus. Chez la mère, des complications peuvent être causées par des tensions dans les systèmes cardiovasculaire et respiratoire, et par la possibilité de leur décompensation, notamment lors des poussées.
Le fœtus peut subir des complications dues à :
Compression de la tête par les os du bassin ;
Augmentation de la pression intracrânienne ;
Troubles de la circulation utéroplacentaire lors de la contraction de l'utérus lors de la poussée.
Au cours de la deuxième étape du travail, vous devez surveiller :
L'état de la mère et du fœtus ;
Force, fréquence, durée des poussées ;
Avancement du fœtus dans le canal génital ;
État de l'utérus.
U femmes en travail compter le pouls et la fréquence respiratoire, mesurer la tension artérielle. Si nécessaire, surveillez le fonctionnement du système cardiovasculaire.
U fœtusécouter ou enregistrer en permanence la fréquence cardiaque, déterminer l'état acido-basique (ABS) et la tension d'oxygène (pO2) dans le sang de la partie en présentation (Méthode Saling - voir Chapitre 6 « Méthodes d'examen en obstétrique et périnatologie »).
Lors de la surveillance cardiaque lors de l'éjection avec présentation céphalique, la fréquence cardiaque basale est de 110-170 par minute. La fréquence cardiaque reste correcte.
Lorsque la tête traverse une partie étroite de la cavité pelvienne et que la pression intracrânienne augmente après les contractions, des décélérations sont possibles. Lors de poussées, de décélérations précoces ou
En forme de U jusqu'à 80 par minute ou en forme de V - jusqu'à 75-85 par minute (Fig. 9.20). Des accélérations à court terme jusqu'à 180 par minute sont possibles.
Évaluation de l'activité contractile utérine et de l'efficacité de la poussée. Une évaluation objective des contractions musculaires utérines peut être obtenue par tocographie. Le tonus de l'utérus au deuxième stade du travail augmente et s'élève à 16-25 mm Hg. Art. Les contractions de l'utérus augmentent en raison de la contraction des muscles striés et s'élèvent à 90-110 mm Hg. Art.
La durée des poussées est d'environ 90 à 100 secondes, l'intervalle entre elles est de 2 à 3 minutes.
Fournir contrôle de l'avancement de la tête le long du canal génital, en fonction de l'intensité de la poussée et de la correspondance de la taille de la tête avec la taille du bassin.
L'avancement et l'emplacement de la tête sont jugés en déterminant ses repères lors d'un examen obstétrical et vaginal externe (voir Tableau 9.1). La méthode Piskacek est également utilisée : avec les doigts de la main droite, une pression est appliquée sur le tissu au niveau du bord latéral des grandes lèvres jusqu'à ce qu'il « rencontre » la tête fœtale. Le signe de Piskacek est positif si le pôle inférieur de la tête atteint la partie étroite de la cavité pelvienne. Avec une grosse tumeur congénitale, un résultat faussement positif peut être obtenu.
Si, au cours de la deuxième étape du travail, la tête reste longtemps dans le même plan, une compression des tissus mous du canal génital, de la vessie et du rectum est possible, ce qui entraîne par la suite une compression vaginale-vésicale, vaginale-rectale. les fistules ne peuvent pas être exclues. Le fait de rester la tête dans un avion pendant 2 heures ou plus est une indication d'accouchement.
Obligatoire en deuxième période surveiller l'état de l'utérus, en particulier son segment inférieur, les ligaments utérins ronds, les organes génitaux externes, les pertes vaginales.
Lors de l'examen et de la palpation de l'utérus, sa tension lors de la poussée, l'amincissement ou la douleur du segment utérin inférieur sont déterminés. La surextension du segment est jugée par l'emplacement de l'anneau de contraction. La hauteur de l'anneau de contraction au-dessus de l'utérus correspond au degré de dilatation du col. Un étirement excessif du segment utérin inférieur et une tension constante des ligaments utérins ronds sont des signes d'un bassin cliniquement étroit ou d'une menace de rupture utérine.
Une éventuelle obstruction du passage de la tête est également indiquée par un gonflement des organes génitaux externes, indiquant une compression des tissus mous du canal génital.
Un symptôme grave lors de l'accouchement est le saignement, qui peut indiquer des lésions du col de l'utérus lors de son ouverture, des ruptures du vagin, de la vulve, ainsi qu'un décollement prématuré d'un placenta normalement et bas, des ruptures des vaisseaux du cordon ombilical, surtout lorsqu'il est attaché à la membrane.
Dans la deuxième période, lorsque le fœtus traverse l'anneau vulvaire, aide manuelle pour prévenir la rupture périnéale et les blessures à la tête fœtale. Le bénéfice consiste à réguler la poussée et à protéger le périnée. Les tentatives chez une femme en travail apparaissent généralement lorsque la tête occupe la cavité sacrée. A ce moment, le patient doit être surveillé. Lors des contractions, des respirations profondes sont recommandées pour que la tête bouge toute seule. La proposition de pousser avant cette date peut entraîner la croissance d'une tumeur à la naissance et une augmentation de la pression intracrânienne chez le fœtus. Les tentatives sont résolues lorsque la tête pénètre. Chez les femmes primipares, l'excision dure jusqu'à 20 minutes, chez les femmes multipares - jusqu'à 10 minutes.
Les soins obstétricaux doivent être débutés lors de l'éruption de la tête.
Dans la plupart des maternités, une femme accouche allongée sur le dos sur une table spéciale. La femme en travail s'accroche aux bords du lit ou à des dispositifs spéciaux. Les jambes, pliées au niveau des genoux et des articulations des hanches, reposent contre les appareils. Lors de la contraction de l'utérus, la femme en travail parvient généralement à pousser trois fois. Elle devrait prendre une profonde inspiration et contracter ses abdominaux.
Le bénéfice obstétrical comprend quatre points.
Premier instant- prévention de l'extension prématurée de la tête (Fig. 9.21, a).
La tête doit traverser l'anneau vulvaire en position fléchie en cercle autour de la petite taille oblique (32 cm). Avec une extension prématurée, il s'étend dans un cercle plus grand.
Pour éviter une extension prématurée de la tête, la sage-femme place sa main gauche sur la symphyse pubienne et la tête en éruption, retardant soigneusement son extension et son mouvement rapide le long du canal génital.
Deuxième point(Fig. 9.21, b) - réduire la tension dans le tissu périnéal. En même temps que de retarder l'extension prématurée de la tête, il est nécessaire de réduire la force de pression circulatoire sur les tissus mous du plancher pelvien et de les rendre plus souples grâce à un « emprunt » à la zone des lèvres. La paume de la main droite est placée sur le périnée de manière à ce que quatre doigts soient bien ajustés à la zone de gauche et le doigt le plus en abduction à la zone des lèvres droites. Le pli entre le pouce et l’index est situé au-dessus de la fosse scaphoïde du périnée. En appuyant doucement le bout de tous les doigts sur les tissus mous le long des grandes lèvres, ramenez-les jusqu'au périnée, tout en réduisant sa tension. Dans le même temps, la paume de la main droite appuie doucement sur la tête en éruption du tissu périnéal, en les soutenant. Grâce à ces manipulations, la tension dans les tissus périnéaux est réduite ; Ils maintiennent une circulation sanguine normale, ce qui augmente la résistance aux ruptures.
Troisième point- l'ablation de la tête. À ce stade, il est important de réguler la poussée. Le risque de rupture du périnée et de compression excessive de la tête augmente fortement lorsqu'elle est insérée dans l'anneau vulvaire par les tubercules pariétaux. A ce moment, la femme en travail éprouve une irrésistible envie de pousser. Cependant, une progression rapide de la tête peut entraîner une rupture du tissu périnéal et des blessures à la tête. Il n'est pas moins dangereux si l'avancement de la tête est retardé ou suspendu en raison de l'arrêt de la poussée, de sorte que la tête est soumise pendant une longue période à une compression par les tissus étirés du périnée.
Une fois que la tête est positionnée par les tubercules pariétaux dans la fissure génitale et que la fosse sous-occipitale s'est déplacée sous la symphyse pubienne, il est conseillé de retirer la tête sans pousser. Pour ce faire, il est demandé à la femme en travail de respirer profondément et fréquemment avec la bouche ouverte pendant la poussée. Il est impossible de pousser dans cet état. En même temps, les deux mains retardent l'avancée de la tête jusqu'à la fin de la tentative. Après la fin de la poussée, les tissus sont retirés de la face fœtale par des mouvements de glissement avec la main droite. A ce moment, avec la main gauche, soulevez lentement la tête vers l'avant en la redressant. Si nécessaire, il est demandé à la femme en travail de pousser volontairement avec une force suffisante pour retirer complètement la tête de la fente génitale.
Quatrième point(Fig. 9.21, c, d) - libération de la ceinture scapulaire et naissance du corps fœtal. Après la naissance de la tête, le dernier moment du mécanisme de naissance se produit - la rotation interne des épaules et la rotation externe de la tête. Pour ce faire, il est demandé à la femme en travail de pousser. Lors de la poussée, la tête se tourne pour faire face à la cuisse droite dans la première position ou à la cuisse gauche dans la deuxième position. Dans ce cas, un accouchement indépendant des épaules est possible. Si cela ne se produit pas, saisissez la tête par les zones temporo-buccales avec vos paumes et appliquez une traction vers l'arrière jusqu'à ce que le tiers de l'épaule tourné vers l'avant passe sous la symphyse pubienne. Une fois l'épaule ramenée sous l'utérus, avec la main gauche, ils saisissent la tête en la soulevant, et avec la main droite, ils déplacent le tissu du périnée de l'épaule vers l'arrière, en le faisant ressortir (Fig. 9.21). Après la naissance de la ceinture scapulaire, les index des deux mains sont insérés dans les aisselles par l'arrière, et le torse est relevé vers l'avant, selon l'axe filaire du bassin. Cela favorise une naissance rapide du fœtus. La ceinture scapulaire doit être libérée très soigneusement, sans étirer excessivement la colonne cervicale du fœtus, car cela pourrait provoquer des blessures à cette section. Vous ne devez pas non plus être le premier à retirer la poignée avant sous la symphyse pubienne, car une fracture de la poignée ou de la clavicule est possible.
S'il existe un risque de rupture du périnée, celui-ci est disséqué le long de la ligne médiane du périnée - périnéotomie (Fig. 9.22) ou plus souvent épisiotomie médiane (voir Fig. 9.22), car une plaie incisée aux bords lisses guérit mieux que une plaie lacérée aux bords écrasés. La périnéotomie peut également être réalisée dans l'intérêt du fœtus - pour prévenir les lésions intracrâniennes en cas de périnée récalcitrant.
Tableau 9.2. Évaluation de l'état du nouveau-né à l'aide de l'échelle d'Apgar
Si, après la naissance de la tête, une boucle du cordon ombilical est visible autour du cou du fœtus, elle doit alors être retirée par la tête. Si cela est impossible, notamment si le cordon ombilical est tendu et restreint les mouvements du fœtus, il est coupé entre deux pinces et le torse est rapidement retiré. L'état du bébé est évalué grâce au score d'Apgar 1 et 5 minutes après la naissance. Un score de 8 à 10 points indique un état satisfaisant du fœtus. Après la naissance du bébé, la vessie de la mère est vidée à l'aide d'un cathéter.
TRAITEMENT PRIMAIRE D'UN NOUVEAU-NÉ
Lors de la première toilette d'un nouveau-né dans un hôpital obstétrical, les infections intra-utérines sont évitées.
Avant de soigner un nouveau-né, la sage-femme se lave et désinfecte les mains, met un masque stérile et des gants. Pour le traitement initial d'un nouveau-né, un kit individuel stérile est utilisé, qui comprend un kit individuel stérile pour traiter le cordon ombilical avec des agrafes.
Le bébé est placé sur un plateau à couches stérile, réchauffé et recouvert d'un plateau à couches stérile entre les jambes pliées et écartées de la mère au même niveau qu'elle. L'enfant est essuyé avec des lingettes stériles.
Après la naissance, pour prévenir la gonoblennorrhée, essuyez les paupières du coin externe au coin interne avec un coton-tige sec. Ensuite, les paupières supérieures et inférieures sont soulevées, en tirant légèrement la supérieure vers le haut et la inférieure -
vers le bas, déposez 1 goutte de solution de sulfacyle de sodium à 30 % (albucide) sur la membrane muqueuse du pli de transition inférieur. Les solutions de traitement oculaire sont changées quotidiennement. Cette prophylaxie est réalisée aussi bien lors de la première toilette du nouveau-né qu’après 2 heures.
Le cordon ombilical est traité avec une solution à 0,5 % de gluconate de chlorhexidine dans de l'alcool éthylique à 70 %. Après l'arrêt de la pulsation, en s'éloignant de 10 cm de l'anneau ombilical, une pince y est appliquée. La deuxième pince est appliquée à une distance de 2 cm de la première. La zone située entre les pinces est à nouveau traitée, après quoi le cordon ombilical est croisé. Le bébé est placé dans des couches stériles sur une table à langer, chauffée par le haut par une lampe spéciale, où il est examiné par un néonatologiste.
Avant de traiter le cordon ombilical, la sage-femme retraite soigneusement, se lave, s'essuie les mains avec de l'alcool, met des gants stériles et un masque stérile. Le reste du cordon ombilical du côté de l’enfant est essuyé avec un tampon stérile imbibé d’une solution à 0,5 % de gluconate de chlorhexidine dans de l’alcool éthylique à 70 %, puis le cordon ombilical est essoré entre le pouce et l’index. Un support Rogovin en métal stérile est inséré dans une pince stérile spéciale et placé sur le cordon ombilical, à 0,5 cm du bord cutané de l'anneau ombilical. Les pinces avec le support sont fermées jusqu'à ce qu'elles soient pincées. Le reste du cordon ombilical est coupé 0,5 à 0,7 cm au-dessus du bord du support. La plaie ombilicale est traitée avec une solution de permanganate de potassium à 5 % ou une solution à 0,5 % de gluconate de chlorhexidine dans de l'alcool éthylique à 70 %. Après avoir posé l'agrafe, des agents filmogènes peuvent être déposés sur le cordon ombilical.
Le cordon ombilical est coupé avec des ciseaux stériles à 2-2,5 cm de la ligature. Le moignon du cordon ombilical est attaché avec une compresse de gaze stérile.
La peau d'un nouveau-né est traitée avec un coton-tige stérile ou une serviette en papier jetable imbibée de vaseline végétale ou de vaseline stérile provenant d'une bouteille jetable. Retirez le lubrifiant semblable à du fromage et le sang restant.
Après le traitement initial, la taille, les dimensions de la tête et des épaules ainsi que le poids corporel de l’enfant sont mesurés. Des bracelets sont mis sur les mains, sur lesquels sont inscrits le nom, le prénom et le patronyme de la mère, le numéro d'histoire de naissance, le sexe de l'enfant et la date de naissance. Le bébé est ensuite enveloppé dans des couches stériles et une couverture.
En salle d'accouchement, dans la première demi-heure qui suit l'accouchement, en l'absence de contre-indications liées aux complications de l'accouchement (asphyxie, gros fœtus, etc.), il est conseillé de placer le nouveau-né sur le sein maternel. L'allaitement précoce et l'allaitement contribuent à une formation plus rapide de la microflore intestinale normale, à une protection non spécifique accrue du corps du nouveau-né, à l'établissement de la lactation et à la contraction de l'utérus de la mère. Ensuite, l'enfant est transféré sous la surveillance d'un néonatologiste.
PÉRIODE DE SUIVI
Actuellement, une gestion prospective des troisièmes règles a été adoptée, car des interventions et une palpation intempestives de l'utérus peuvent perturber les processus de séparation du placenta et la formation d'un hématome rétroplacentaire.
Le contrôle s'effectue :
- conditions générales: couleur de la peau, orientation et réaction à l'environnement ;
- paramètres hémodynamiques : pouls, pression artérielle dans la norme physiologique;
- quantité de sang libérée- une perte de sang de 300 à 500 ml (0,5 % du poids corporel) est considérée comme physiologique ;
- signes de séparation du placenta.
Les signes suivants de séparation du placenta de la paroi utérine sont les plus souvent utilisés dans la pratique.
Le signe de Schroeder. Si le placenta s'est séparé et est descendu dans le segment inférieur ou dans le vagin, le fond de l'utérus s'élève et se situe au-dessus et à droite du nombril ; L'utérus prend la forme d'un sablier.
Signe Chukalov-Kustner. En appuyant avec le bord de la main sur la zone sus-pubienne, lorsque le placenta est séparé, l'utérus se soulève, le cordon ombilical ne se rétracte pas dans le vagin, mais au contraire ressort encore plus (Fig. 9.23).
Signe d'Alfeld. Une ligature placée sur le cordon ombilical au niveau de la fente génitale de la femme en travail, lorsque le placenta est séparé, tombe 8 à 10 cm en dessous de l'anneau vulvaire.
En l'absence de saignement, la détermination des signes de décollement placentaire commence 15 à 20 minutes après la naissance de l'enfant.
Ayant établi des signes de séparation placentaire, ils facilitent la naissance d'un placenta séparé méthodes externes d’isolement.
Les méthodes d'écoulement externe du placenta sont les suivantes.
La méthode d'Abuladze. Après avoir vidé la vessie, la paroi abdominale antérieure est saisie avec les deux mains en pli (Fig. 9.24). Après cela, il est demandé à la femme en travail de pousser. Le placenta séparé naît à la suite d’une augmentation de la pression intra-abdominale.
Méthode Crede-Lazarevich(Fig. 9.25) :
Videz la vessie avec un cathéter ;
Amener le fond de l'utérus en position médiane ;
On caresse légèrement (pas de massage !) l'utérus afin de le contracter ;
Ils saisissent le fond de l'utérus avec la main que l'obstétricien contrôle le mieux, de sorte que les surfaces palmaires de ses quatre doigts soient situées sur la paroi arrière de l'utérus, la paume soit tout en bas de l'utérus, et le pouce est sur sa paroi avant ;
En même temps, appuyez sur l'utérus avec toute la main dans deux directions qui se croisent (doigts - d'avant en arrière, paume - de haut en bas) vers le pubis jusqu'à la naissance du placenta.
La méthode Credet-Lazarevich est utilisée sans anesthésie. L'anesthésie n'est nécessaire que lorsqu'on suppose que le placenta séparé est retenu dans l'utérus en raison d'une contraction spastique du pharynx utérin.
En l'absence de signes de décollement placentaire, une séparation manuelle du placenta et un écoulement placentaire sont utilisés (voir chapitre 26. « Pathologie du placenta. Saignements au début du post-partum »). Une opération similaire est également réalisée si la période post-partum dure plus de 30 minutes, même en l'absence de saignement.
Si, après la naissance du placenta, les membranes sont retenues dans l'utérus, alors pour les retirer, le placenta né est pris dans les mains et, en tournant lentement, les membranes sont tordues en un cordon (Fig. 9.26). En conséquence, les membranes sont soigneusement séparées des parois de l'utérus et libérées après le placenta. Les membranes peuvent également être retirées selon la technique suivante : après la naissance du placenta, il est demandé à la femme en travail de relever son bassin en s'appuyant sur ses pieds. Le placenta, sous l'effet de la gravité, entraînera avec lui les membranes qui se décolleront de l'utérus et sortiront (Fig. 9.26).
Après retrait du placenta, un examen approfondi du placenta et des membranes, le lieu de fixation du cordon ombilical est nécessaire (Fig. 9.27). Faites attention au défaut de lobules supplémentaires, comme en témoignent les vaisseaux supplémentaires entre les membranes. En cas de défaut du placenta ou des membranes, un examen manuel de l'utérus est effectué.
Après séparation du placenta et traitement des organes génitaux externes sous anesthésie, ils commencent à examiner le col de l'utérus, le vagin et la vulve pour identifier les ruptures qui sont suturées.
Pendant la période post-partum, une femme n’est pas transportable.
Après la naissance du placenta, la femme est appelée puerpérale. Pendant 2 heures, elle reste dans la salle d'accouchement, où sont surveillés la tension artérielle, le pouls, l'état de l'utérus et la quantité de sang libéré.
La perte de sang est mesurée par la méthode gravimétrique : le sang est collecté dans un récipient gradué et les couches sont pesées.
Après 2 heures, la femme en post-partum est transférée au service post-partum.
SOULAGEMENT DE LA DOULEUR POUR LES ENFANTS
L'accouchement s'accompagne généralement de douleurs.
Une réaction douloureuse prononcée lors de l'accouchement provoque une agitation et un état d'anxiété chez la femme en travail. La libération de catécholamines endogènes modifie dans ce cas le fonctionnement des systèmes vitaux, principalement cardiovasculaire et respiratoire : une tachycardie apparaît, le débit cardiaque augmente, la pression artérielle et veineuse augmente et la résistance périphérique totale augmente. En même temps avec les modifications du système cardiovasculaire altèrent la respiration, entraînant une tachypnée, une diminution du volume courant et une augmentation du volume respiratoire infime, ce qui conduit à une hyperventilation. Ces changements peuvent conduire à une hypocapnie et à une perturbation de la circulation utéroplacentaire avec le développement possible d'une hypoxie fœtale.
Une perception inadéquate de la douleur pendant l'accouchement peut entraîner à la fois une faiblesse du travail et son incoordination. Un comportement inapproprié et une activité musculaire du patient s'accompagnent d'une consommation accrue d'oxygène et du développement d'une acidose chez le fœtus.
La douleur pendant l'accouchement est causée par :
En période I :
Dilatation du col de l'utérus ;
Ischémie myométriale pendant la contraction utérine ;
Tension des ligaments utérins ;
Étirement des tissus du segment utérin inférieur.
En période II :
Pression de la partie de présentation du fœtus sur les tissus mous et l'anneau osseux du petit bassin ;
Étirement excessif des muscles périnéaux.
Lors de l'accouchement, les modifications biochimiques et mécaniques de l'utérus et de son appareil ligamentaire avec accumulation de potassium, de sérotonine, de bradykinine, de prostaglandines et de leucotriènes dans les tissus se transforment en activité électrique dans les terminaisons des nerfs sensoriels. Par la suite, les impulsions sont transmises le long des racines dorsales des nerfs spinaux T 11 -S 4 jusqu'à la moelle épinière, à la partie tige du cerveau, à la formation réticulaire et au thalamus, au cortex cérébral jusqu'à la zone du thalamo-cortical projection, où est créée la sensation émotionnelle subjective finale, perçue comme douleur. Compte tenu de l'impact négatif de la douleur sur le processus d'accouchement, un soulagement de la douleur est indiqué.
Les exigences suivantes s'appliquent à l'anesthésie du travail : sécurité de la méthode d'anesthésie pour la mère et le fœtus ; absence d'effet inhibiteur des analgésiques sur le travail ; préservation de la conscience de la femme en travail et de sa capacité à participer activement à l'acte d'accouchement. La simplicité et l'accessibilité des méthodes de soulagement de la douleur du travail pour les établissements obstétricaux de tout type sont importantes.
Pour soulager la douleur pendant le travail en obstétrique moderne, les éléments suivants sont utilisés :
Préparation psychoprophylactique pendant la grossesse ;
Acupuncture;
Médicaments homéopathiques ;
Hydrothérapie ;
Médicaments systémiques et analgésiques ;
Anesthésie par inhalation ;
Anesthésie régionale.
Préparation psychoprophylactique pendant la grossesse est réalisée en clinique prénatale. Pendant les cours, une femme enceinte reçoit des connaissances sur l'accouchement et le comportement nécessaire pendant celui-ci. Les femmes en travail qui ont suivi une formation psychoprophylactique ont besoin d'une dose de médicaments plus faible pendant l'accouchement.
Méthodes de soulagement de la douleur utilisant acupuncture, hypnose, médicaments homéopathiques nécessitent un spécialiste formé dans ce domaine, ils ne sont donc pas largement utilisés.
Pour utilisation hydrothérapie La salle de maternité doit disposer de bains spéciaux. S'ils sont présents, la femme en travail peut être dans l'eau jusqu'à la poitrine au premier stade du travail. L'accouchement dans l'eau est plus facile et moins douloureux. La chaleur de l'eau réduit la sécrétion d'adrénaline et détend les muscles. L’eau peut également favoriser l’apparition d’ondes L dans le cerveau, créant un état de relaxation du système nerveux, favorisant une dilatation rapide du col.
Des méthodes médicinales des sédatifs, des antispasmodiques et des analgésiques narcotiques sont utilisés.
Lors de la prescription de médicaments, il ne faut pas oublier l'effet inhibiteur possible de certains d'entre eux sur le centre respiratoire fœtal. Si ces propriétés sont présentes, leur administration est arrêtée 2 à 3 heures avant l'accouchement prévu.
Au cours du travail normal, le sac amniotique est intact pendant la phase latente du travail et, en règle générale, les contractions ne sont pas douloureuses. Les patients facilement excitables se voient prescrire des sédatifs pour soulager la peur.
Durant la phase active du travail, lorsque les contractions deviennent douloureuses, des médicaments et des anesthésiques inhalés sont utilisés.
Dans un premier temps, le soulagement de la douleur commence par l'utilisation d'antispasmodiques (Buscopan, no-shpa, papavérine).
S'il n'y a aucun effet, des analgésiques (moradol, fentanyl, promedol) sont utilisés. Les associations suivantes avec des sédatifs et des antispasmodiques sont possibles :
20 mg de promédol + 10 mg de seduxen + 40 mg de no-shpa ;
2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.
L'utilisation de ces médicaments soulage la douleur pendant 1,0 à 1,5 heures.
À inhalation La méthode la plus courante pour soulager la douleur consiste à utiliser le protoxyde d’azote en association avec de l’oxygène. Un mélange contenant 50 % de protoxyde d’azote et 50 % d’oxygène est utilisé lors des contractions. En prévision de la contraction à venir, la femme en travail commence à respirer le mélange spécifié à l'aide d'un masque, en le pressant fermement contre son visage. Le protoxyde d’azote, sans s’accumuler, est rapidement éliminé de l’organisme.
La méthode la plus efficace pour soulager la douleur pendant l'accouchement est anesthésie régionale (péridurale), qui vous permet de varier le degré de soulagement de la douleur et peut être utilisé tout au long du travail avec un impact minimal sur l'état du fœtus et de la femme en travail.
Il est préférable de réaliser un bloc régional en phase active du travail lors d'un travail établi avec des contractions fortes
50-70 mmHg. st, d'une durée de 1 minute, après 3 minutes. Cependant, en cas de syndrome douloureux intense, une analgésie régionale peut être débutée en phase passive lorsque le col est ouvert de 2 à 3 cm.
Pour soulager les douleurs du travail, une administration fractionnée ou une perfusion continue de médicaments dans l'espace péridural est utilisée.
Compte tenu de l'innervation des tissus utérins et périnéaux, le soulagement de la douleur pendant le travail nécessite la création d'un bloc régional s'étendant de S5 à T10.
La ponction de l'espace péridural est réalisée en position latérale ou assise, selon la situation et la préférence des anesthésistes.
Il est préférable de percer et d'insérer un cathéter aux intervalles suivants : L2 - L3, L3 - L4.
Pour l'anesthésie régionale, utilisez de la lidocaïne 1-2 % 8-10 ml, de la bupivacaïne 0,125-0,1 % 10-15 ml, de la ropivacaïne 0,2 % 10-15 ml.
L'une des conséquences de l'anesthésie régionale est le bloc moteur, lorsque le patient ne peut pas activement occuper une position verticale et se déplacer. L'échelle de Bromage est utilisée pour évaluer le blocage moteur. Pour soulager la douleur pendant le travail, un bloc Bromage 0-1 est souhaitable, lorsque la patiente peut lever à la fois une jambe droite et une jambe pliée. Le bromage 2-3, lorsqu'il y a un blocage complet ou que les mouvements sont préservés uniquement dans l'articulation de la cheville, n'est pas adéquat pendant le travail, car il contribue à la faiblesse du travail.
L'efficacité du soulagement de la douleur est évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique pour l'évaluation de la douleur - Échelle visuelle analogique (EVA). L'EVA est une règle de 100 mm de long, sur laquelle 0 correspond à l'absence de douleur, et 100 mm correspond à la douleur maximale possible. Il est demandé à la patiente d'évaluer ses sentiments dans ces limites. Une anesthésie correspondant à 0-30 mm est considérée comme adéquate.
Avec une mise en œuvre technique appropriée de l'anesthésie régionale, son effet sur le travail au cours de la première étape du travail est minime.
Au cours de la deuxième étape du travail, l'affaiblissement du tonus des muscles squelettiques peut entraîner une prolongation du travail en raison de l'affaiblissement des efforts, de l'incapacité de la femme en travail à se tenir debout au lit et d'une diminution du tonus des muscles du plancher pelvien. De plus, la rotation interne de la tête fœtale devient difficile, ce qui peut conduire à un accouchement dans la forme postérieure de la présentation occipitale. La prolongation de la deuxième étape du travail survient lors d'une analgésie régionale et, dans certaines limites, n'entraîne pas de détérioration de l'état du fœtus et du nouveau-né. À cet égard, la durée autorisée de la deuxième étape du travail lors de l'utilisation d'une analgésie régionale peut être augmentée jusqu'à 3 heures chez les femmes primipares et jusqu'à 2 heures chez les femmes multipares. L'anesthésie régionale n'a pas d'effet négatif sur le fœtus.
L'accouchement ( partus) - le processus d'expulsion du fœtus de l'utérus une fois que le fœtus a atteint la viabilité.
Dans la Fédération de Russie, depuis 2005, l'accouchement est considéré comme la naissance d'un enfant pesant 1 000 g ou plus à 28 semaines de grossesse ou plus. Selon les recommandations de l'OMS, l'accouchement est considéré comme la naissance d'un fœtus à partir de 22 semaines de grossesse (poids 500 g ou plus). Dans notre pays, l’interruption de grossesse entre 22 et 28 semaines est considérée comme un avortement. Les personnes nées vivantes à cet âge gestationnel reçoivent toutes les mesures médicales et de réanimation nécessaires. Si l'enfant survit à la période périnatale (168 heures), un acte médical de naissance est délivré et le nouveau-né est enregistré à l'état civil, et la mère reçoit un certificat d'incapacité de grossesse et d'accouchement.
Au travail spontané s’ajoute le travail provoqué et programmé. Le travail provoqué comprend le déclenchement artificiel du travail selon les indications maternelles ou fœtales.
Le travail programmé est un déclenchement artificiel du travail à un moment qui convient au médecin.
Causes du travail
Les raisons du début du travail n'ont pas encore été établies. L'accouchement est un processus complexe à plusieurs liens qui surgit et se termine à la suite de l'interaction des systèmes nerveux, humoral et fœtoplacentaire, qui affectent la contraction des muscles de l'utérus. Les contractions des muscles de l'utérus ne diffèrent pas de la contraction des muscles lisses des autres organes et sont régulées par les systèmes nerveux et humoral.
À la fin de la grossesse, en raison de la maturité fœtale et des processus génétiquement déterminés dans ce contexte, tant dans le corps de la mère que dans le complexe fœto-placentaire, des relations se forment visant à renforcer les mécanismes qui activent la contraction des muscles utérins.
Les mécanismes d'activation comprennent tout d'abord le renforcement des stimuli nerveux apparaissant dans les ganglions du système nerveux périphérique, dont la connexion avec le système nerveux central s'effectue par l'intermédiaire des nerfs sympathiques et parasympathiques. Les récepteurs adrénergiques a et b sont situés dans le corps de l'utérus et les récepteurs m-cholinergiques sont situés dans les fibres circulaires de l'utérus et du segment inférieur, où se trouvent simultanément les récepteurs de la sérotonine et de l'histamine. L'excitabilité des parties périphériques du système nerveux et par la suite des structures sous-corticales (noyaux en forme d'amygdale de l'hypothalamus limbique, hypophyse, glande pinéale) augmente dans le contexte d'une inhibition dans le cortex cérébral (dans les lobes temporaux des hémisphères cérébraux ). De telles relations contribuent à la contraction réflexe automatique de l'utérus.
La deuxième version des mécanismes activant les contractions utérines, étroitement liée à la première, est humorale. Avant l'accouchement, la teneur en composés dans le sang d'une femme enceinte augmente, entraînant une augmentation de l'activité des myocytes : estriol, mélatonine, prostaglandines, ocytocine, sérotonine, noradrénaline, acétylcholine.
La principale hormone responsable de la préparation de l'utérus à l'accouchement est estriol. Le cortisol et la mélatonine, synthétisés dans le corps fœtal, jouent un rôle particulier dans l'augmentation de son niveau. Le cortisol sert de précurseur et de stimulateur de la synthèse de l'estriol dans le placenta. Les œstrogènes aident à préparer l’utérus et le corps de la mère dans son ensemble au travail. Dans ce cas, les processus suivants se produisent dans le myomètre :
Augmentation du flux sanguin, synthèse d'actine et de myosine, composés énergétiques (ATP, glycogène) ;
Intensification des processus redox ;
Augmentation de la perméabilité des membranes cellulaires aux ions potassium, sodium, notamment calcium, ce qui entraîne une diminution du potentiel membranaire et, par conséquent, une accélération de la conduction de l'influx nerveux ;
Suppression de l'activité de l'ocytocinase et préservation de l'ocytocine endogène, qui réduit l'activité de la cholinestérase, ce qui favorise l'accumulation d'acétylcholine libre ;
Augmentation de l'activité des phospholipases et du taux de la « cascade arachidonique » avec synthèse accrue de PGE dans la membrane amniotique et de PGF2a dans la caduque.
Les œstrogènes augmentent le potentiel énergétique de l'utérus, le préparant aux contractions à long terme. Dans le même temps, les œstrogènes, provoquant des changements structurels au niveau du col, favorisent sa maturation.
Avant la naissance, l'utérus devient dominé par les œstrogènes avec une activité prédominante des récepteurs a-adrénergiques et une diminution des récepteurs b-adrénergiques.
Une place importante dans le déclenchement du travail appartient à mélatonine, dont la concentration augmente chez le fœtus et diminue chez la mère. Une diminution du taux de mélatonine dans le sang de la mère favorise l'expression du folate et de la lutropine, conduisant à l'activation de la synthèse des œstrogènes. La mélatonine augmente non seulement la fonction des œstrogènes, mais active également les réponses immunitaires en supprimant la synthèse des immunosuppresseurs prolactine et choriogonadotrophine. Ceci, à son tour, renforce l’immunité à la transplantation et stimule le rejet du fœtus en tant qu’allogreffe.
Car le début du travail et la contraction des muscles de l'utérus sont importants PGE et PGF 2a - activateurs directs du travail. Le premier d'entre eux contribue grandement à la maturation cervicale et à la contraction utérine pendant la phase latente, et le PGF2a - pendant la phase latente et active de la première étape du travail.
Une augmentation de la synthèse des prostaglandines est due à l'activation avant la naissance de la « cascade arachidonique » résultant de modifications dystrophiques de la caduque, des membranes fœtales, du placenta, ainsi que de la libération de cortisol fœtal et d'une augmentation de l'estriol.
Les prostaglandines sont responsables de :
Formation de récepteurs a-adrénergiques et de récepteurs de l'ocytocine, de l'acétylcholine, de la sérotonine sur la membrane musculaire ;
Augmentation des taux d'ocytocine dans le sang en raison de l'inhibition de la production d'ocytocinase ;
Stimulation de la production de catécholamines (adrénaline et noradrénaline) ;
Assurer la contraction automatique des muscles utérins ;
Dépôt de calcium dans le réticulum sarcoplasmique, qui contribue à une contraction prolongée de l'utérus lors de l'accouchement.
L'un des régulateurs importants de l'activité contractile de l'utérus est ocytocine, sécrété dans l'hypothalamus et libéré avant la naissance par les glandes pituitaires de la mère et du fœtus.
La sensibilité de l'utérus à l'ocytocine augmente au cours des dernières semaines de grossesse et atteint un maximum dans la phase active des premières règles, au cours des deuxième et troisième stades du travail. En augmentant le tonus utérin, l'ocytocine stimule la fréquence et l'amplitude des contractions en :
Excitation des récepteurs a-adrénergiques ;
Réduire le potentiel de repos de la membrane cellulaire et donc le seuil d'irritabilité, ce qui augmente l'excitabilité de la cellule musculaire ;
Effet synergique sur l'acétylcholine, qui augmente le taux de sa liaison par les récepteurs myométriaux et sa libération de l'état lié ;
Inhibition de l'activité de la cholinestérase et, par conséquent, de l'accumulation d'acétylcholine.
Outre les principaux composés utérotoniques dans le processus de préparation à l'accouchement, un rôle important appartient à sérotonine, qui inhibe également l'activité de la cholinestérase et renforce l'effet de l'acétylcholine, favorisant la transmission de l'excitation du nerf moteur à la fibre musculaire.
La modification du rapport entre les hormones et les substances biologiquement actives qui affectent l'excitabilité et l'activité contractile de l'utérus avant l'accouchement se déroule en plusieurs étapes : la première étape est la maturité de la régulation hormonale du fœtus (cortisol, mélatonine) ; la deuxième étape est l’expression des œstrogènes et des changements métaboliques dans l’utérus ; troisième étape -
synthèse de composés utérotoniques, principalement les prostaglandines, l'ocytocine, la sérotonine, assurant le développement du travail. Les processus qui se produisent avant l'accouchement dans le système nerveux central et périphérique, le système endocrinien et le complexe fœtoplacentaire sont combinés dans le concept de « dominant générique ».
Pendant l'accouchement, une excitation alternée des centres d'innervation sympathique et parasympathique se développe. En raison de la stimulation du système nerveux sympathique (norépinéphrine et adrénaline) et de la libération de médiateurs, les faisceaux musculaires situés longitudinalement dans le corps de l'utérus se contractent tandis que les faisceaux situés circulairement (transversalement) dans le segment inférieur sont activement détendus. En réponse à l'excitation maximale du centre du système nerveux sympathique et à la libération d'une grande quantité de noradrénaline, le centre du système nerveux parasympathique est excité, sous l'influence de médiateurs dont (acétylcholine) les muscles circulaires se contractent tandis que les muscles longitudinaux les uns se détendent ; après avoir obtenu une contraction maximale des muscles circulaires, une relaxation maximale des muscles longitudinaux se produit. Après chaque contraction de l'utérus, sa relaxation complète se produit (pause entre les contractions), lorsque la synthèse des protéines contractiles du myomètre est rétablie.