Εξωοισοφαγικά συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Fadeenko G.D. Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Ουκρανική ιατρική πύλη "Ιπποκράτης". Τα θέματα δεν είναι αποκλειστικά από καρδιάς

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι εξαιρετικά συχνή, επηρεάζοντας περίπου το 40% των ενηλίκων στις ανεπτυγμένες χώρες. Στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, το ποσοστό αυτό φτάνει το 40-60% και το 45-80% των ασθενών με ΓΟΠΝ έχουν οισοφαγίτιδα.

Γ.Δ. Fadeenko, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Ινστιτούτο Θεραπείας. L.T. Μικρή Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας, Χάρκοβο

Η ΓΟΠΝ και οι εκδηλώσεις της προκαλούνται από την επίδραση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου, όπου εισέρχονται από το στομάχι λόγω παθολογικής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Η επίδραση αυτών των επιβλαβών παραγόντων εξαρτάται από το pH του οισοφάγου (περισσότερη ώρα της ημέρας όταν το pH του οισοφάγου είναι κάτω από 4,0).

Το τυπικό και πιο κοινό σύμπτωμα της ΓΟΠΝ είναι η καούρα. Μπορεί να εμφανιστεί μετά το φαγητό ή όταν τρώτε ορισμένα τρόφιμα, όταν λυγίζετε το σώμα, σωματικό στρες ή όταν ξαπλώνετε. Η καούρα συχνά συνοδεύεται από ξινό ρέψιμο και παλινδρόμηση. Συμπτώματα χαρακτηριστικά των ασθενειών του οισοφάγου, όπως οδυνοφαγία (πόνος κατά την κατάποση και διέλευση τροφής μέσω του οισοφάγου), δυσφαγία (δυσκολία στη διέλευση της τροφής από τον οισοφάγο) εμφανίζονται πολύ λιγότερο συχνά - σε περίπλοκες μορφές της νόσου (έλκη και στενώσεις του οισοφάγος). Οι αναφερόμενες εκδηλώσεις θεωρούνται ως «οισοφαγικά» συμπτώματα, γεγονός που καθιστά δυνατή την υποψία και την επιβεβαίωση της ΓΟΠΝ με υψηλό βαθμό πιθανότητας. Σύμφωνα με την τρέχουσα κατάσταση (Genval Conference, 1998), εάν η καούρα είναι το κύριο ή μοναδικό σύμπτωμα, τότε στο 75% των ατόμων η αιτία της είναι η ΓΟΠΝ. Μπορεί να υποψιάζεστε ότι έχετε ΓΟΠΝ εάν αντιμετωπίζετε καούρα 2 ή περισσότερες ημέρες την εβδομάδα.

Ταυτόχρονα, σε ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών, οι εκδηλώσεις της ΓΟΠ είναι «εξωοισοφαγικής» φύσης και περιλαμβάνουν ένα αρκετά ευρύ φάσμα. Κατά κανόνα, υποτιμώνται, ειδικά όταν δεν υπάρχει το τυπικό σύμπτωμα της καούρας. Αυτό οδηγεί σε διαγνωστικά και θεραπευτικά λάθη και ανεπαρκείς τακτικές διαχείρισης για τέτοιους ασθενείς.

Οι κλινικές εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις της ΓΟΠ είναι ποικίλες. Μπορεί να είναι:

κοιλιακός;
αναπνευστικός;
καρδιακή (ψευδοκαρδιακή);
ωτορινολαρυγγολογικο?
οδοντιατρικός.

Οι περισσότερες μελέτες που εξετάζουν τη σχέση της ΓΟΠΝ με την παθολογία της ανώτερης γαστρεντερικής οδού, του αναπνευστικού, του καρδιαγγειακού συστήματος, των οργάνων της ΩΡΛ και της στοματικής κοιλότητας έχουν πραγματοποιηθεί μόνο τα τελευταία χρόνια, λόγω της επέκτασης των τεχνικών δυνατοτήτων, ιδίως της παρακολούθησης του pH του οισοφάγου. Αυτή η μέθοδος σάς επιτρέπει να καταγράφετε και να ποσοτικοποιείτε με αξιοπιστία τις παλινδρομήσεις (όξινες ή αλκαλικές, το ύψος τους, η συχνότητα των επεισοδίων ανά ημέρα, ο χρόνος έκθεσης σε παλινδρόμηση και άλλες παράμετροι).

Κοιλιακές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Οι κοιλιακές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ μπορούν είτε να συνδυαστούν με τυπικά «οισοφαγικά» συμπτώματα ή να είναι ανεξάρτητες. Τα κοιλιακά συμπτώματα σε ασθενείς με ΓΟΠ είναι ουσιαστικά ένα σύνδρομο δυσπεψίας, το οποίο περιλαμβάνει πόνο και δυσφορία στην επιγαστρική περιοχή.

Κοιλιακά συμπτώματα ΓΟΠΝ:

ναυτία, έμετος?
αίσθημα γρήγορου κορεσμού, πληρότητας.
βαρύτητα, επιγαστρικός πόνος που σχετίζεται με το φαγητό.
φούσκωμα.

Ο μηχανισμός των κοιλιακών εκδηλώσεων της ΓΟΠ σχετίζεται με συνοδό δυσλειτουργία της κινητικής λειτουργίας του στομάχου και των εντέρων, καθώς και με αυξημένη σπλαχνική ευαισθησία αυτών των οργάνων στο τέντωμα.

Προκειμένου να αποκλειστεί η λειτουργική δυσπεψία, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούν το pH του στομάχου και του οισοφάγου, να εξετάζουν την κινητική λειτουργία του στομάχου (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα) και να ελέγχουν την παρουσία λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Αναπνευστικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Οι αναπνευστικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν:

βρογχικό άσθμα;
υποτροπιάζουσα πνευμονία?
χρόνιος βήχας.

Η σύνδεση μεταξύ του βρογχικού άσθματος και της ΓΟΠ αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα πολυάριθμων μελετών. Έτσι, έχει αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα, η καούρα εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων, συμπεριλαμβανομένης της ημέρας - στο 20%, κατά τη διάρκεια της ημέρας και τη νύχτα - στο 50%. Στο 60% των ασθενών με βρογχικό άσθμα ανιχνεύεται διαφραγματοκήλη που αποτελεί το μορφολογικό υπόστρωμα για την εμφάνιση ΓΟΠΝ. Σύμφωνα με τα δεδομένα της πολύωρης pH-μέτρησης του οισοφάγου, έχει διαπιστωθεί ότι οι περισσότερες κρίσεις ασφυξίας στο βρογχικό άσθμα συμπίπτουν με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η παρουσία ΓΟΠΝ σημειώνεται στο 33-90% των ασθενών με βρογχικό άσθμα, ενώ στο 25-30% οι παθολογικές γαστροοισοφαγικές παλινδρώσεις δεν έχουν «οισοφαγικές» εκδηλώσεις.

Επί του παρόντος, εξετάζονται δύο κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη βρογχικού άσθματος στο πλαίσιο της ΓΟΠΝ. Το πρώτο είναι το αντανακλαστικό. Η ουσία του είναι η εξής. Τα επιθετικά συστατικά της παλινδρόμησης, που εισέρχονται στον οισοφάγο κατά τη διάρκεια της παλινδρόμησης, διεγείρουν τους χημειοϋποδοχείς του περιφερικού οισοφάγου, ως απόκριση στο οποίο αναπτύσσεται το αντανακλαστικό του πνευμονογαστρικού, το οποίο προκαλεί βρογχόσπασμο. Ο δεύτερος μηχανισμός σχετίζεται με την απευθείας είσοδο του αναρροής στην αναπνευστική οδό (μικροαναρρόφηση), η οποία προκαλεί χρόνια φλεγμονή στους βλεννογόνους της τελευταίας.

Η παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να επιδεινώσει την πορεία του βρογχικού άσθματος, το οποίο προέκυψε υπό την επίδραση άλλων ενδογενών και εξωγενών παραγόντων. Όλα τα παραπάνω προκάλεσαν τον όρο «βρογχικό άσθμα που προκαλείται από παλινδρόμηση».

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο χρόνιος βήχας χωρίς κίνητρα προκαλείται από ΓΟΠΝ. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι σε ασθενείς με χρόνιο βήχα, η ΓΟΠΝ συσχετίστηκε με ΓΟΠΝ στο 78% των περιπτώσεων. Ωστόσο, με χρόνιο βήχα, η διάγνωση μιας ή άλλης αναπνευστικής νόσου γίνεται συχνά εσφαλμένα και συνταγογραφείται ανεπαρκής θεραπεία.

Ο μηχανισμός εμφάνισης του χρόνιου βήχα με ΓΟΠΝ είναι ο ερεθισμός των υποδοχέων της λαρυγγικής και τραχειοβρογχικής οδού, του οισοφάγου κατά μήκος των προσαγωγών οδών (vagal, glossopharyngeal, phrenicus), που φτάνουν στο κέντρο του βήχα, όπου η διέγερση συνδέεται με το κέντρο που ελέγχει την αναπνοή. . Μέσω των απαγωγών οδών (φρενικά, νωτιαία νεύρα και νεύρα του βρογχικού δέντρου), η διέγερση φτάνει στους μύες: σκελετικό αναπνευστικό, διάφραγμα, βρόγχοι, φάρυγγα.

Για τη διάγνωση των βρογχοπνευμονικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ απαιτείται ο ακόλουθος αλγόριθμος. Μετά από ενδελεχή μελέτη των παραπόνων και του ιατρικού ιστορικού (εξαιρουμένου του καπνίσματος, της λήψης αναστολέων ΜΕΑ), συνιστάται η διεξαγωγή ακτινογραφίας των αναπνευστικών οργάνων προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανή παθολογία τους. Στη συνέχεια πραγματοποιείται μελέτη της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής. Εάν υπάρχουν αλλαγές, μελετήστε τη βρογχική βατότητα (δοκιμές φαρμάκων με β2-αδρενεργικούς αγωνιστές κ.λπ.). Το τελευταίο στάδιο είναι η εξέταση του οισοφάγου: οισοφαγογαστροσκόπηση και παρακολούθηση του pH.

Καρδιακές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Τα καρδιακά συμπτώματα με ΓΟΠΝ είναι επίσης αρκετά συχνά. Σύμφωνα με τη στεφανιογραφία, σχεδόν στο ένα τρίτο των ασθενών, η παθολογία των καρδιακών αγγείων δεν ανιχνεύεται, ωστόσο, σε σημαντικό ποσοστό τέτοιων ασθενών ανιχνεύεται παθολογία του οισοφάγου. Τα καρδιακά συμπτώματα με ΓΟΠΝ, κατά κανόνα, είναι τα εξής: πόνος στο στήθος και παροδικές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας.

Ο οπισθοστερνικός πόνος προκαλεί πάντα αυξημένη εγρήγορση και, σύμφωνα με το καθιερωμένο στερεότυπο, θεωρείται στηθάγχη. Όπως δείχνουν πολυάριθμες μελέτες, σχεδόν στο ένα τρίτο των ασθενών, αυτοί οι πόνοι δεν είναι καρδιακής προέλευσης, αλλά σχετίζονται με παθολογία του οισοφάγου, στη συντριπτική πλειοψηφία με ΓΟΠΝ. Σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων, οι ασθενείς με μη στεφανιαίο πόνο εμφανίζουν χαρακτηριστικά σημεία ΓΟΠΝ (σύμφωνα με την παρακολούθηση του pH και την ενδοσκόπηση του οισοφάγου).

Είναι δυνατόν να γίνει διάκριση μεταξύ αληθινού καρδιακού και ψευδοκαρδίου (που προκαλείται από ΓΟΠ) πόνου στο στήθος, πρώτα απ 'όλα, σύμφωνα με κλινικά κριτήρια (Πίνακας).

Είναι δυνατό να αποδειχθεί ή να διαψευσθεί οριστικά η υπόθεση για την οισοφαγική φύση του πόνου στο στήθος με τη διεξαγωγή μιας ενόργανης εξέτασης. Η ενδοσκοπική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει φλεγμονώδεις και καταστροφικές διαταραχές στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου, που μπορεί να είναι η αιτία του πόνου στο στήθος. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι στο 60% των ασθενών με ΓΟΠΝ δεν ανιχνεύονται αλλαγές στον οισοφάγο. Ως εκ τούτου, είναι δυνατό να εντοπιστεί μια από τις αιτίες της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης - η διαφραγματοκήλη - με τη διενέργεια ακτινογραφίας των οργάνων του θώρακα με αντίθεση του οισοφάγου. Κατά την παρακολούθηση του pH του οισοφάγου, είναι δυνατό να καταγραφεί η σύμπτωση επεισοδίων παλινδρόμησης με την εμφάνιση πόνου, κάτι που θα υποδηλώνει υπέρ της ΓΟΠΝ. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος θεωρείται η ταυτόχρονη παρακολούθηση του pH του οισοφάγου και η παρακολούθηση του ΗΚΓ. Η σύμπτωση επεισοδίων παλινδρόμησης με επεισόδια ανωμαλιών ΗΚΓ υποδηλώνει επίσης ΓΟΠΝ.

Διακρίνονται οι ακόλουθοι μηχανισμοί για την εμφάνιση οπισθοστερνικού πόνου που σχετίζεται με παλινδρόμηση: ο ερεθισμός των υποδοχέων της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου από το γαστρικό περιεχόμενο όταν εισέρχεται στον οισοφάγο συμβάλλει στη διαταραχή της κινητικής λειτουργίας του, οδηγεί σε χαοτικές μη προωθητικές συσπάσεις του το κάτω τρίτο του οισοφάγου, σπασμός των μυών του, υπέρταση των μυών του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, που μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με το σύνδρομο πόνου προέλευσης παλινδρόμησης, η σπλαχνική ευαισθησία αυξάνεται. Από αυτή την άποψη, μια αύξηση της διεγερσιμότητας των ραχιαίων στηλών των νευρώνων ή μια αλλαγή στις κεντρικές νευρικές διεργασίες της διέγερσης του προσαγωγού μπορεί ανεξάρτητα να προκαλέσει πόνο στο στήθος. Ο ψευδοκαρδιακός πόνος λόγω δυσλειτουργίας του οισοφάγου μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να οδηγήσει σε μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος και ισχαιμία του μυοκαρδίου μέσω του σπλαχνικού-σπλαχνικού αντανακλαστικού.

Εκτός από τον ψευδοστεφανιαίο πόνο, οι καρδιακές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν επίσης παροδικές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας. Η πιο κοινή διαταραχή του ρυθμού με ΓΟΠΝ είναι η εξωσυστολική αρρυθμία. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι διαταραχές του ρυθμού που προκαλούνται από ΓΟΠΝ συνδυάζονται πάντα με σημεία αυτόνομης δυσλειτουργίας: αισθήματα φόβου, άγχους, πυρετός ή ρίγη, ζάλη, εφίδρωση, δύσπνοια, συναισθηματική αστάθεια.

Ο μηχανισμός εμφάνισης δυσρυθμικών εκδηλώσεων της ΓΟΠ διαμεσολαβείται επίσης από τη διέγερση της ρεφλεξογόνου ζώνης του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου από παλινδρόμηση οξέος με την ανάπτυξη σπλαχνικών αντανακλαστικών, που διαμορφώνονται μέσω του n. πνευμονογαστρικό και οδηγεί σε στεφανιαίο σπασμό και αρρυθμίες.

Το καρδιακό σύνδρομο με ΓΟΠΝ μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο στη λεγόμενη «καθαρή» μορφή, όταν δεν υπάρχει αληθινή στεφανιαία παθολογία και ο πόνος στο στήθος με σημάδια ανωμαλιών στο ΗΚΓ είναι αποκλειστικά αντανακλαστικού χαρακτήρα. Αρκετά συχνά, ένας ασθενής με ΓΟΠΝ έχει επίσης στεφανιαία νόσο, η πορεία της οποίας, λόγω της πρόσθετης πρόκλησης στεφανιαίου σπασμού και διαταραχών του ρυθμού από παλινδρόμηση, μπορεί να επιδεινωθεί σημαντικά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι πολύ δύσκολο να απομονωθούν οι κύριοι μηχανισμοί της γένεσης των καρδιακών διαταραχών και μόνο μια ειδική φαρμακολογική εξέταση για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ μπορεί να φέρει τελική σαφήνεια.

Ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Μια σημαντική εξωοισοφαγική εκδήλωση της ΓΟΠΝ είναι η επαγόμενη από παλινδρόμηση παθολογία των οργάνων του ΩΡΛ - της ρινικής κοιλότητας, του λάρυγγα και του φάρυγγα. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητά τους είναι αρκετά υψηλή.

Οι ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

δυσφωνία?
Οταλγία?
πόνος κατά την κατάποση?
βραχνάδα της φωνής (στο 71% των περιπτώσεων).
globus pharyngeus (στο 47-78% των περιπτώσεων).
χρόνιος βήχας (στο 51% των περιπτώσεων).
πονόλαιμος;
αυξημένος σχηματισμός βλέννας (στο 42% των περιπτώσεων).
πλευρικός πόνος στον αυχένα?
λαρυγγόσπασμος?
αφωνία.

Η βλάβη του λάρυγγα και του φάρυγγα λόγω ΓΟΠΝ περιλαμβάνει:

χρόνια λαρυγγίτιδα?
έλκη επαφής και κοκκιώματα των φωνητικών χορδών.
χρόνια φαρυγγίτιδα?
στένωση του λάρυγγα?
"συμπτώματα του τραχήλου της μήτρας" - δυσάρεστες αισθήσεις στον αυχένα και στον φάρυγγα με ασαφή εντοπισμό.
λαρυγγική θηλωμάτωση (Εικ. 1).
καρκίνος του λάρυγγα (Εικ. 2);
στρίδωρος, υπογλωττιδική λαρυγγίτιδα ή υποτροπιάζουσα πνευμονία στα νεογνά (λόγω του γαστρικού περιεχομένου που εισέρχεται στη μύτη, την τραχεία και τους πνεύμονες).

Με υψηλή δωδεκαδακτυλική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, έχει εντοπιστεί μια άμεση σύνδεση μεταξύ του βαθμού βλάβης των ιστών στα όργανα του ΩΡΛ και της διάρκειας της έκθεσης σε παλινδρόμηση (πεψίνη, γαστρικό οξύ, χολή, θρυψίνη), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του βλεννογόνου μεμβράνες και οίδημα.

Ο επιπολασμός και η σοβαρότητα της βλάβης των ΩΡΛ οργάνων στη ΓΟΠΝ δεν εγείρει αμφιβολίες σχετικά με την ανάγκη να συμπεριληφθεί η διαβούλευση με έναν ωτορινολαρυγγολόγο στον διαγνωστικό αλγόριθμο για τη διαχείριση ασθενών με ΓΟΠΝ. Και αν η παραπάνω παθολογία των οργάνων του ΩΡΛ είναι δύσκολο να διορθωθεί με φάρμακα, οι ωτορινολαρυγγολόγοι δεν πρέπει να παραμελούν τη διαβούλευση και την εξέταση τέτοιων ασθενών με γαστρεντερολόγους.

Οι οδοντικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ είναι πολύ συχνές. Οι πιο κοινές στοματικές βλάβες που σχετίζονται με ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν:

βλάβη στους μαλακούς ιστούς (άφθες του στοματικού βλεννογόνου, αλλαγές στα θηλώματα της γλώσσας, κάψιμο της γλώσσας) (Εικ. 3).
φλεγμονώδεις ασθένειες των περιοδοντικών ιστών (ουλίτιδα, περιοδοντίτιδα).
μη τερηδόνες βλάβες σκληρών οδοντικών ιστών (διάβρωση σμάλτου).
δυσοσμία του στόματος

Ο μηχανισμός της οδοντικής βλάβης στη ΓΟΠΝ καθορίζεται από τον βαθμό οξίνισης του σιελογόνου υγρού (pH κάτω από 7,0) και τις αλλαγές στις φυσικοχημικές ιδιότητες του σάλιου (σύνθεση ορυκτών, ιξώδες).

Αυτές οι αλλαγές σχετίζονται στενά με τη διάρκεια του μαθήματος και τον βαθμό αποζημίωσης στη θεραπεία της ΓΟΠΝ. Η αποτελεσματική θεραπεία της ΓΟΠΝ βοηθά στη μείωση αυτών των διαταραχών.

Οι μηχανισμοί που συζητήθηκαν παραπάνω για διάφορες εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ έχουν παρόμοιους τρόπους εφαρμογής. Περιλαμβάνουν: την άμεση καταστροφική χημική επίδραση της παλινδρόμησης στον ιστό, έναν αντανακλαστικό μηχανισμό που μεσολαβείται από επιρροές του πνευμονογαστρικού και την εξασθενημένη κάθαρση του οισοφάγου λόγω διαταραχών κινητικότητας. Λαμβάνοντας υπόψη τις σοβαρές παθογενετικές αλλαγές εκτός του οισοφάγου που συμβαίνουν με διάφορες εξω-οισοφαγικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ, η σωστή και έγκαιρη διάγνωση της τελευταίας έχει ιδιαίτερη σημασία. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον αναπτυγμένο αλγόριθμο για τη διάγνωση αυτής της παθολογίας.

Έτσι, οι μέθοδοι για τη διάγνωση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν:

κλινική εξέταση (καταγγελίες, ιστορικό, αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης).
Παρακολούθηση pH;
οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση;
Ακτινογραφία του οισοφάγου και του στομάχου.
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων.
μελέτη της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής.
σπινθηρογράφημα πνευμόνων?
ΗΚΓ, στεφανιογραφία;
λαρυγγοσκόπηση;
διαβούλευση με έναν ωτορινολαρυγγολόγο.
διαβούλευση με τον οδοντίατρο.

Όπως δείχνει η πρακτική, η σωστή και γρήγορη διάγνωση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ αποδεικνύεται δύσκολη λόγω αμιγώς τεχνικών και κλινικών λόγων, ιδίως της παρουσίας συνδυασμένης παθολογίας, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις δεν μας επιτρέπει να απομονώσουμε τη συμβολή κάθε στην ανάπτυξη εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων. Για το σκοπό αυτό έχει αναπτυχθεί και χρησιμοποιείται μια εύκολα διαθέσιμη και απλή φαρμακολογική δοκιμή με αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI). Η ουσία της δοκιμής είναι ότι οι PPIs είναι ισχυροί αναστολείς του γαστρικού οξέος, του κύριου επιθετικού συστατικού του refluxate, το οποίο έχει ερεθιστική επίδραση στους υποδοχείς που βρίσκονται στους βλεννογόνους του οισοφάγου, της αναπνευστικής οδού και της στοματικής κοιλότητας. Η αναστολή της παραγωγής υδροχλωρικού οξέος βοηθά στην αύξηση του ενδογαστρικού pH, μειώνοντας τον ερεθισμό των υποδοχέων και εξαλείφοντας τυχόν εκδηλώσεις γαστροδωδεκαδακτυλικής παλινδρόμησης, συμπεριλαμβανομένων και των εξωοισοφαγικών. Αυτή η εξέταση βασίζεται στη δυνατότητα επίτευξης διόρθωσης των συμπτωμάτων του ασθενούς κατά τη συνταγογράφηση ενός PPI με τη μορφή σύντομης θεραπείας ex juvantibus.

Αρχικά, η ομεπραζόλη προτάθηκε ως δοκιμαστικό φάρμακο και το τεστ ονομάστηκε «τεστ ομεπραζόλης». Η μέθοδος δοκιμής συνίσταται στη συνταγογράφηση μιας τυπικής δόσης ομεπραζόλης (40 mg) μία φορά την ημέρα για 2 εβδομάδες. Το τεστ θεωρείται θετικό (επιβεβαιώνει την παρουσία ΓΟΠΝ) εάν ως αποτέλεσμα της λήψης του μειωθούν ή εξαφανιστούν οι εκδηλώσεις παλινδρόμησης. Η πρώτη αξιολόγηση του τεστ ομεπραζόλης μπορεί να πραγματοποιηθεί την 4η-5η ημέρα χορήγησης.

Τα τελευταία χρόνια, αντί της ομεπραζόλης χρησιμοποιείται συχνότερα ένα άλλο φάρμακο από την ομάδα PPI, η ραβεπραζόλη (Pariet) σε δόση 20 mg την ημέρα. Η χρήση του τεστ ραβεπραζόλης καθιστά δυνατή τη μείωση του χρόνου εξέτασης από 2 εβδομάδες σε 7 ημέρες και την πρώτη αξιολόγηση σε 1-3 ημέρες λόγω της ταχύτερης έναρξης της μέγιστης αντιεκκριτικής δράσης του φαρμάκου. Η ειδικότητα και η ευαισθησία του τεστ ραβεπραζόλης είναι 86% και 78%, αντίστοιχα. Έχει αποδειχθεί ότι από άποψη διαγνωστικής αξίας, αυτή η δοκιμή PPI δεν είναι κατώτερη από την 24ωρη παρακολούθηση του pH και την ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου. Αυτή η εξέταση έχει ιδιαίτερη αξία σε ασθενείς με εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ με συνοδό παθολογία. Ένα θετικό τεστ είναι η βάση για τη θεραπεία όλων των εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ, με χρήση ΑΑΠ ως βασικά φάρμακα. Σε περίπτωση συνδυασμένης παθολογίας, οι PPIs περιλαμβάνονται σε σύνθετη θεραπεία (για παράδειγμα, για βρογχικό άσθμα, στεφανιαία νόσο, παχυσαρκία), η οποία ανακουφίζει σημαντικά την πορεία της νόσου.

Έτσι, η ΓΟΠΝ είναι μια ευρέως διαδεδομένη νόσος που οδηγεί σε σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής τέτοιων ασθενών. Λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης, καθώς και της παρουσίας εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων που προκαλούνται από παθολογική παλινδρόμηση, η ΓΟΠΝ έχει γίνει σχετική όχι μόνο για τους γαστρεντερολόγους, αλλά και για τους γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Η ΓΟΠΝ μπορεί να θεωρηθεί όχι ως «γαστρεντερολογική», αλλά ως «εσωτερική» παθολογία.

Βιβλιογραφία

Alekseenko S.A. Αλγόριθμοι για τη διάγνωση και τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης // Farmateka. 2006. Νο 1 (116). σελ. 48-49.
Barer G.M. Εκδηλώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στη στοματική κοιλότητα // G.M. Barer, I.V. Maev, G.A. Busarova και άλλοι // Cathedra. 2004. Νο. 9. σελ. 58-61.
Ivanova O.V. Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης / O.V. Ivanova, S.V. Morozov et al. // Ασθένειες των πεπτικών οργάνων. 2004. Αρ. 2. Σ. 15-21.
Lapina T.L. Δυνατότητες χρήσης ομεπραζόλης για τον έλεγχο τυπικών και άτυπων εκδηλώσεων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης // Κλινικές προοπτικές της γαστρεντερολογίας και της ηπατολογίας. 2005. Νο 6. σελ. 7-10.
Maev I.V. Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. 2005. Νο 5. σελ. 56-67.
Maev I.V. Κλινική και λειτουργική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ραβεπραζόλης, της ομεπραζόλης και της εσομεπραζόλης σε ασθενείς με μη διαβρωτική παλινδρόμηση που σχετίζεται με βρογχικό άσθμα / I.V. Mayev. ΟΠΩΣ ΚΑΙ. Ο Τρουχμάνοφ. - RZHGGK. 2004. Αρ. 5. Σ. 22-30.
Trukhmanov A.S. Η μη διαβρωτική παλινδρόμηση από τη σκοπιά της σύγχρονης γαστρεντερολογίας: κλινικά χαρακτηριστικά και επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών / A.S. Trukhmanov, I.V. Maev // RMJ. 2004. Αρ. 23. Σ. 1344-1348.
Bach J. Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση – μια χρόνια λοίμωξη. Παγκόσμιοι στόχοι στη γαστρεντερολογία. WCOG 2005. Μόντρεαλ, Καναδάς, 2005: LB. 002.
Dent J., Armstrong D., Delaney Β. et al. Αξιολόγηση συμπτωμάτων στην παλινδρόμηση: ιστορικό εργαστηρίου, διαδικασίες, ορολογία, συστάσεις και αποτελέσματα συζήτησης. Gut 2004; 53 (παράρτημα 4): 1-24.
Howden C. Δύσκολοι στη θεραπεία ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: ποιοι είναι και πώς να θεραπεύονται; Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (παράρτημα 1): 11-14.
Jones R., Galmiche J. Τι εννοούμε με τον όρο ΓΟΠΝ; – ορισμός και διάγνωση. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (παράρτημα 1): 2-10.
Moayyadi P., Axon A. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση – η έκταση του προβλήματος. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (παράρτημα 1): 11-19.
Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Παράγοντες κινδύνου για συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: μια κοινοτική μελέτη. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (παράρτημα 1): 821-27.
Quigley E., Hungin A. Ζητήματα ποιότητας ζωής στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (παράρτημα 1): 41-47.
Thjodleifsson Β., Rindi G., Fiacca R. et al. Μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή δοκιμή της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των 10 ή 20 mg ραβεπραζόλης σε σύγκριση με 20 mg ομεπραζόλης στη διατήρηση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης για 5 χρόνια. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
Cremonini F., Wise J., Moayyedi Ρ., Talley N.J. Διαγνωστική και θεραπευτική χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων σε μη καρδιακό πόνο στο στήθος: μια μεταανάλυση // Amer. J. Gastroenterol. – 2005. – Τόμ. 100. – Σ. 1226-1232.
Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluation of symptom index in identification of gastroesophageal reflux disease σχετιζόμενη με μη καρδιακό πόνο στο στήθος // J. Clin. Γαστρεντερόλη. – 2004. – Τόμ. 38. – Σελ. 24-29.
Malagelada J.R. Άρθρο επανεξέτασης: υπεροισοφαγικές εκδηλώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης // Τροφή. Pharmacol. Εκεί. – 2004. – Τόμ. 19, προμήθεια. 1 – Σ. 43-48.
Prakash C., Clouse R.E. Αξία εκτεταμένου χρόνου εγγραφής με ασύρματη παρακολούθηση pH για την αξιολόγηση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης // clin. Γαστρεντερόλη. Hepatol. – 2005. – Τόμ. 3. – Σελ. 329-334.
Stanghellini V. ReQuest – η πρόκληση της ποσοτικοποίησης τόσο των οισοφαγικών όσο και των εξω-οισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ // Καλύτερη πρακτική. Res. Clin. Γαστρεντερόλη. – 2004. – Τόμ. 18, προμήθεια. – Σελ. 27-30.

Συμπτώματα

Παθολογία που προκαλείται από παλινδρόμηση

Παθογενετικοί μηχανισμοί

Cadial:

Πόνος στο αριστερό στήθος.

Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού

Κρίσεις στηθάγχης και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου

Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού που προκύπτουν από οισοφαγική-καρδιακή παλινδρόμηση.

Η παλινδρόμηση οδηγεί σε μείωση της στεφανιαίας ροής του αίματος και προκαλεί κρίσεις στηθάγχης και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Η παλινδρόμηση οδηγεί σε υπερκινητικότητα του οισοφάγου

Πνευμονικός:

Χρόνιος βήχας?

Επιθέσεις ασφυξίας

Βρογχικό άσθμα;

Χρόνια βρογχίτιδα;

Επαναλαμβανόμενη πνευμονία;

Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

Η διέγερση των πνευμονογαστρικών υποδοχέων του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου από το αναρροή προκαλεί βρογχόσπασμο λόγω της αντανακλαστικής του πνευμονογαστρικού φαινομένου στους βρόγχους.

Μικρο- και μακροαναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου στο βρογχικό δέντρο

Ωτορινολαρυγγικά:

Χρόνια βραχνάδα;

Αίσθηση ενός όγκου στο λαιμό

Χρόνια λαρυγγίτιδα;

Λαρυγγική κρούπα;

Χρόνια φαρυγγίτιδα;

Χρόνια ρινίτιδα;

Οταλγία

Οι εγγύς παλινδρομήσεις οδηγούν σε φλεγμονή κυρίως του οπίσθιου τοιχώματος του λάρυγγα και της περιοχής της αρυεπιγλωττιδικής πτυχής, ανιχνεύεται έντονη υπερκεράτωση με τάση σχηματισμού κρούστες και απολέπισης, λεγόμενοι οζίδια τραγουδιού, οίδημα Ρήνου, έλκη επαφής και κοκκώδη έλκη, μπορεί να ανιχνευθεί στένωση του λάρυγγα και λαρυγγόσπασμος.

Υπερτονικότητα του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα

Οδοντιατρικός:

Καύση γλώσσας, μάγουλα.

Μειωμένη αίσθηση της γεύσης.

Βλάβη σε σκληρούς οδοντικούς ιστούς

Τερηδόνα με επακόλουθη ανάπτυξη δυσοσμία του στόματος.

Οδοντικές διαβρώσεις

Οξίνιση του σιελογόνου υγρού με μείωση του pH του σάλιου κάτω από 7,0, το οποίο έχει καταστροφική επίδραση στον στοματικό βλεννογόνο και προάγει την αφαλάτωση

Συμπτώματα αναιμίας:

Αδυναμία, κόπωση κ.λπ.

Υποχρωμική σιδηροπενική αναιμία

Μικροαιμορραγία και διάβρωση

Γαστρικός:

Διάταση και πληρότητα του στομάχου

Γαστροπάρεση

Διαταραχή της γαστρικής προσαρμογής ως απόκριση στην πρόσληψη τροφής λόγω ανικανότητας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (LES)

4.5. Διάγνωση γερβ

Οι κύριες μέθοδοι για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ, που χρησιμοποιούνται συχνότερα στην πράξη, περιλαμβάνουν:

οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση με βιοψία.

δοκιμή ομεπραζόλης (θεραπευτική δοκιμή με έναν από τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων).

καθημερινή παρακολούθηση του pH στον οισοφάγο.

Λιγότερο συχνά χρησιμοποιείται κατά την εξέταση ασθενών:

ακτινογραφία;

Δοκιμή Bernstein;

οισοφαγομονομετρία;

σπινθηρογράφημα;

διμετρικα?

χρωμοενδοσκόπηση.

Ενδοσκοπική εξέταση

Η οισοφαγοσκόπηση καθιστά δυνατή όχι μόνο την εξέταση του οισοφαγικού σωλήνα, αλλά, εάν είναι απαραίτητο, τη διεξαγωγή βιοψίας, την αφαίρεση ξένου σώματος, τον καυτηριασμό της αιμορραγικής περιοχής κ.λπ., δηλαδή, μπορεί να είναι τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική διαδικασία.

Η οισοφαγοσκόπηση πρέπει να γίνεται μετά από μελέτη ΗΚΓ (ειδικά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας).

Η ενδοσκοπική εξέταση με βιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης είναι υποχρεωτική συνιστώσα για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της οισοφαγίτιδας και τον καθορισμό των τακτικών θεραπείας. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με ενδοσκοπικά θετική ΓΟΠΝ, η ενδοσκοπική εξέταση συχνά αποκαλύπτει υπεραιμία και οίδημα του βλεννογόνου του οισοφάγου (με οισοφαγίτιδα από καταρροϊκή παλινδρόμηση), διαβρωτικά και ελκώδη ελαττώματα, τα οποία, ανάλογα με τη βαρύτητα, καταλαμβάνουν διαφορετική επιφάνεια του περιφερικού οισοφάγου (με διαβρωτική παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας). οισοφαγίτιδα).

Βαθμοί γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

0 βαθμός – ενδοσκοπικά αρνητική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: τυπικά παράπονα, παρουσία «παθολογικής παλινδρόμησης», σύμφωνα με 24ωρη παρακολούθηση του pH.

I βαθμός – ενδοσκοπικά θετική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: ερύθημα, υπεραιμία και οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης του περιφερικού οισοφάγου, πιθανές μεμονωμένες διαβρώσεις μικρότερες από 5 mm, που δεν καταλαμβάνουν περισσότερο από το 10% της περιφέρειας.

Βαθμός II - επιφανειακές διαβρώσεις ή έλκη, που καταλαμβάνουν το 10-50% της βλεννογόνου μεμβράνης του αυλού του περιφερικού οισοφάγου.

III βαθμός – βαθιές εξελκώσεις ή συρρέουσες διαβρώσεις που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 50% της βλεννογόνου μεμβράνης του περιφερικού οισοφάγου.

IV βαθμός - στάδιο ανάπτυξης επιπλοκών - στένωση οισοφάγου, ανάπτυξη εστιών μεταπλασίας λεπτού εντέρου (οισοφάγος Barrett).

Στην περίπτωση της ενδοσκοπικά αρνητικής ΓΟΠΝ, δεν υπάρχουν ενδοσκοπικά σημεία οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση. Εάν υπάρχει υποψία για αλλοίωση όγκου, συνιστάται η διενέργεια ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος, το οποίο θα αξιολογήσει την κατάσταση του υποβλεννογόνιου στρώματος του οισοφάγου και των περιφερειακών λεμφαδένων.

Γ.Δ. Fadeenko

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι εξαιρετικά συχνή, επηρεάζοντας περίπου το 40% των ενηλίκων στις ανεπτυγμένες χώρες. Στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, το ποσοστό αυτό φτάνει το 40-60% και το 45-80% των ασθενών με ΓΟΠΝ έχουν οισοφαγίτιδα.

Οι κλινικές εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις της ΓΟΠ είναι ποικίλες. Μπορεί να είναι:

κοιλιακός;
αναπνευστικός;
καρδιακή (ψευδοκαρδιακή);
ωτορινολαρυγγολογικο?
οδοντιατρικός.

Οι περισσότερες μελέτες για τη σχέση της ΓΟΠΝ με την παθολογία της ανώτερης γαστρεντερικής οδού, του αναπνευστικού, του καρδιαγγειακού συστήματος, των οργάνων της ΩΡΛ και της στοματικής κοιλότητας έχουν πραγματοποιηθεί μόνο τα τελευταία χρόνια, γεγονός που οφείλεται στην επέκταση των τεχνικών δυνατοτήτων, ιδίως παρακολούθηση του pH του οισοφάγου. Αυτή η μέθοδος σάς επιτρέπει να καταγράφετε και να ποσοτικοποιείτε με αξιοπιστία τις παλινδρομήσεις (όξινες ή αλκαλικές, το ύψος τους, η συχνότητα των επεισοδίων ανά ημέρα, ο χρόνος έκθεσης σε παλινδρόμηση και άλλες παράμετροι).

Κοιλιακές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Κοιλιακά συμπτώματα ΓΟΠΝ:

ναυτία, έμετος?
αίσθημα γρήγορου κορεσμού, πληρότητας.
βαρύτητα, επιγαστρικός πόνος που σχετίζεται με το φαγητό.
φούσκωμα.

Αναπνευστικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Οι αναπνευστικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν:

βρογχικό άσθμα;
υποτροπιάζουσα πνευμονία?
χρόνιος βήχας.

Η σύνδεση μεταξύ του βρογχικού άσθματος και της ΓΟΠ αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα πολυάριθμων μελετών. Έτσι, έχει αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα, η καούρα εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων, συμπεριλαμβανομένης της ημέρας - στο 20%, κατά τη διάρκεια της ημέρας και τη νύχτα - στο 50%. Στο 60% των ασθενών με βρογχικό άσθμα ανιχνεύεται διαφραγματοκήλη που αποτελεί το μορφολογικό υπόστρωμα για την εμφάνιση ΓΟΠΝ. Σύμφωνα με πολύωρη pH-μέτρηση του οισοφάγουΈχει διαπιστωθεί ότι οι περισσότερες κρίσεις ασφυξίας στο βρογχικό άσθμα συμπίπτουν με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η παρουσία ΓΟΠΝ σημειώνεται στο 33-90% των ασθενών με βρογχικό άσθμα, ενώ στο 25-30% οι παθολογικές γαστροοισοφαγικές παλινδρώσεις δεν έχουν «οισοφαγικές» εκδηλώσεις.

Καρδιακές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Ο οπισθοστερνικός πόνος προκαλεί πάντα αυξημένη εγρήγορση και, σύμφωνα με το καθιερωμένο στερεότυπο, θεωρείται στηθάγχη. Όπως δείχνουν πολυάριθμες μελέτες, σχεδόν στο ένα τρίτο των ασθενών, αυτοί οι πόνοι δεν είναι καρδιακής προέλευσης, αλλά σχετίζονται με παθολογία του οισοφάγου, στη συντριπτική πλειοψηφία - με ΓΟΠΝ. Σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων, οι ασθενείς με μη στεφανιαίο πόνο εμφανίζουν χαρακτηριστικά σημεία ΓΟΠΝ (σύμφωνα με την παρακολούθηση του pH και την ενδοσκόπηση του οισοφάγου).

Είναι δυνατό να γίνει διάκριση μεταξύ αληθινού καρδιακού και ψευδοκαρδίου (που προκαλείται από ΓΟΠ) πόνου στο στήθος, πρώτα απ 'όλα, σύμφωνα με κλινικά κριτήρια.

Είναι δυνατό να αποδειχθεί ή να διαψευσθεί οριστικά η υπόθεση για την οισοφαγική φύση του πόνου στο στήθος με τη διεξαγωγή μιας ενόργανης εξέτασης. Η ενδοσκοπική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει φλεγμονώδεις και καταστροφικές διαταραχές στη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου, που μπορεί να είναι η αιτία του πόνου στο στήθος. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι στο 60% των ασθενών με ΓΟΠΝ δεν ανιχνεύονται αλλαγές στον οισοφάγο. Επομένως, είναι δυνατό να εντοπιστεί μία από τις αιτίες της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης - η διαφραγματοκήλη - με τη διεξαγωγή ακτινογραφίας των οργάνων του θώρακα με αντίθεση του οισοφάγου. Κατά την παρακολούθηση του pH του οισοφάγου, είναι δυνατό να καταγραφεί η σύμπτωση επεισοδίων παλινδρόμησης με την εμφάνιση πόνου, κάτι που θα υποδηλώνει υπέρ της ΓΟΠΝ. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος θεωρείται ταυτόχρονη παρακολούθηση του pH του οισοφάγου και παρακολούθηση του ΗΚΓ. Η σύμπτωση επεισοδίων παλινδρόμησης με επεισόδια ανωμαλιών ΗΚΓ υποδηλώνει επίσης ΓΟΠΝ.

Ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ

Οι ωτορινολαρυγγολογικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

δυσφωνία?
Οταλγία?
πόνος κατά την κατάποση?
βραχνάδα της φωνής (στο 71% των περιπτώσεων).
globus pharyngeus (στο 47-78% των περιπτώσεων).
χρόνιος βήχας (στο 51% των περιπτώσεων).
πονόλαιμος;
αυξημένος σχηματισμός βλέννας (στο 42% των περιπτώσεων).
πλευρικός πόνος στον αυχένα?
λαρυγγόσπασμος?
αφωνία.

Η βλάβη του λάρυγγα και του φάρυγγα λόγω ΓΟΠΝ περιλαμβάνει:

χρόνια λαρυγγίτιδα?
έλκη επαφής και κοκκιώματα των φωνητικών χορδών.
χρόνια φαρυγγίτιδα?
στένωση του λάρυγγα?
"συμπτώματα του τραχήλου της μήτρας" - δυσάρεστες αισθήσεις στον αυχένα και τον φάρυγγα με ασαφή εντοπισμό.
λαρυγγική θηλωμάτωση;
καρκίνος του λάρυγγα?
στρίδωρος, υπογλωττιδική λαρυγγίτιδα ή υποτροπιάζουσα πνευμονία στα νεογνά (λόγω του γαστρικού περιεχομένου που εισέρχεται στη μύτη, την τραχεία και τους πνεύμονες).

βλάβη στους μαλακούς ιστούς (άφθες του στοματικού βλεννογόνου, αλλαγές στα θηλώματα της γλώσσας, κάψιμο της γλώσσας).
φλεγμονώδεις ασθένειες των περιοδοντικών ιστών (ουλίτιδα, περιοδοντίτιδα).
μη τερηδόνες βλάβες σκληρών οδοντικών ιστών (διάβρωση σμάλτου).
δυσοσμία του στόματος

Έτσι, οι μέθοδοι για τη διάγνωση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν:

κλινική εξέταση (καταγγελίες, ιστορικό, αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης).
οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση;
Ακτινογραφία του οισοφάγου και του στομάχου.
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων.
μελέτη της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής.
σπινθηρογράφημα πνευμόνων?
ΗΚΓ, στεφανιογραφία;
λαρυγγοσκόπηση;
διαβούλευση με έναν ωτορινολαρυγγολόγο.
διαβούλευση με τον οδοντίατρο.

Όπως δείχνει η πρακτική, η σωστή και γρήγορη διάγνωση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ αποδεικνύεται δύσκολη λόγω αμιγώς τεχνικών και κλινικών λόγων, ιδίως της παρουσίας συνδυασμένης παθολογίας, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις δεν μας επιτρέπει να απομονώσουμε τη συμβολή κάθε στην ανάπτυξη εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων. Για το σκοπό αυτό έχει αναπτυχθεί και χρησιμοποιείται μια εύκολα διαθέσιμη και απλή φαρμακολογική δοκιμή με αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI). Η ουσία της δοκιμής είναι ότι οι PPI είναι ισχυροί αναστολείς του γαστρικού οξέος - του κύριου επιθετικού συστατικού του refluxate, το οποίο έχει ερεθιστική επίδραση στους υποδοχείς που βρίσκονται στους βλεννογόνους του οισοφάγου, της αναπνευστικής οδού και της στοματικής κοιλότητας. Η αναστολή της παραγωγής υδροχλωρικού οξέος βοηθά στην αύξηση του ενδογαστρικού pH, μειώνοντας τον ερεθισμό των υποδοχέων και εξαλείφοντας τυχόν εκδηλώσεις γαστροδωδεκαδακτυλικής παλινδρόμησης, συμπεριλαμβανομένων και των εξωοισοφαγικών. Αυτή η εξέταση βασίζεται στη δυνατότητα επίτευξης διόρθωσης των συμπτωμάτων του ασθενούς κατά τη συνταγογράφηση ενός PPI με τη μορφή σύντομης θεραπείας ex juvantibus.

Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Γ.Δ. Fadeenko, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Ινστιτούτο Θεραπείας. L.T. Μικρή Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών της Ουκρανίας, Χάρκοβο.

Burkov S.G.

Καλησπέρα, αγαπητοί συνάδελφοι. Στην έκθεσή μου θα επικεντρωθώ στις εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Έτσι, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι μια ασθένεια με την ανάπτυξη χαρακτηριστικών συμπτωμάτων φλεγμονώδους βλάβης στο άπω τμήμα του οισοφάγου λόγω επαναλαμβανόμενης παλινδρόμησης γαστρικού ή/και δωδεκαδακτύλου περιεχομένου στον οισοφάγο. Υπάρχουν δύο παραλλαγές της νόσου: η ενδοσκοπικά θετική ή, μάλιστα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η ενδοσκοπικά αρνητική παραλλαγή της, που αποτελεί περίπου το 65% των περιπτώσεων. Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση και, μάλιστα, ΓΟΠΝ με βλάβη του οισοφάγου περίπου 25% και επιπλεγμένες μορφές ΓΟΠΝ, οισοφάγος Barrett, που αποτελούν περίπου το 10% των περιπτώσεων. Το 2006 στο Μόντρεαλ, 40 ειδικοί από 18 χώρες διαπίστωσαν ότι υπάρχει ένα τυπικό σύνδρομο παλινδρόμησης, που περιλαμβάνει καούρα, ρέψιμο, επιγαστρικό άλγος, σύνδρομο οισοφαγικού τραυματισμού - παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, παλινδρόμηση, οισοφάγος Barrett, οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα. Επίσης εντοπίστηκαν εξωοισοφαγικά σύνδρομα. Οι ειδικοί συμφώνησαν ότι έχει αποδειχθεί η σύνδεση μεταξύ της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και του συνδρόμου παλινδρόμησης βήχα, του συνδρόμου παλινδρόμησης λαρυγγίτιδας, του παλινδρομικού άσθματος και του συνδρόμου οδοντικής διάβρωσης με παλινδρόμηση. Ταυτόχρονα, οι ειδικοί δεν έχουν καταλήξει σε συναίνεση και πιστεύουν ότι μπορεί να υποτεθεί ότι υπάρχει σύνδεση μεταξύ της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, της φαρυγγίτιδας, της ιγμορίτιδας, της ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης και της ιδιοπαθούς υποτροπιάζουσας μέσης ωτίτιδας. Ο επιπολασμός της παλινδρόμησης είναι υψηλός. Έτσι, στην Ευρώπη περίπου 50 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από ΓΟΠΝ, στις ΗΠΑ ο αριθμός αυτός πλησιάζει τα 20 εκατομμύρια και στη χώρα μας ο επιπολασμός σε διάφορες περιοχές κυμαίνεται από 40% έως 60%. Ταυτόχρονα, το 67% των ασθενών σημειώνει το κύριο σύμπτωμα της ΓΟΠ, την καούρα, κατά τη διάρκεια της ημέρας και το 49% - τόσο κατά τη διάρκεια της ημέρας όσο και τη νύχτα. Πάνω από το 90% των ασθενών αξιολογούν τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου ως μέτρια έως σοβαρή. Σήμερα θα θέλαμε να σας παρουσιάσουμε τα αποτελέσματα της κοινής μας μελέτης, στην οποία συμμετείχαν 592 ασθενείς διαφόρων ηλικιών - από 18 έως 80 ετών. Από αυτούς, 162 ασθενείς έπασχαν από βρογχικό άσθμα, 80 από μη στεφανιαία θωρακικό πόνο. Εξετάστηκαν και εξετάστηκαν 350 ασθενείς με διάφορες μορφές γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης για να εκτιμηθεί η κατάσταση της ανώτερης αναπνευστικής οδού και του βλεννογόνου της στοματικής κοιλότητας και της γλώσσας. Υποβλήθηκαν σε πλήρη κλινική και εργαστηριακή πειραματική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων ειδικών ερευνητικών μεθόδων - σπιρομέτρηση υπολογιστή, πνευμοταχυμετρία, φαρυγγοσκόπηση, προσδιορισμός γευστικής ευαισθησίας.

Βρογχικό άσθμα. Ο εξαιρετικός Άγγλος γιατρός William Osler έγραψε για τη σχέση μεταξύ βρογχόσπασμου και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης το 1892, ο οποίος περιέγραψε μια κρίση ασφυξίας που συνέβη μετά το φαγητό. Ήταν ο πρώτος που πρότεινε την ανάπτυξη βρογχόσπασμου ως αποτέλεσμα της διέγερσης των υποδοχέων του πνευμονογαστρικού του περιφερικού τμήματος του οισοφάγου. Αργότερα, το 1946, ο Mendelssohn περιέγραψε μια περίπτωση βρογχόσπασμου που προκλήθηκε από αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Έτσι, σήμερα υπάρχουν δύο θεωρίες για την ανάπτυξη βρογχόσπασμου στη ΓΟΠΝ: το αντανακλαστικό και η μικροαναρρόφηση. Δηλαδή, εάν υπάρχει μεγάλη παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου, όξινο γαστρικό περιεχόμενο, είναι δυνατή η μικροαναρρόφηση αυτού του περιεχομένου στην τραχεία και τους βρόγχους και στη συνέχεια η ανάπτυξη συμπτωμάτων από το αναπνευστικό σύστημα. Σε περίπτωση που υπάρχει περιφερική παλινδρόμηση, δηλαδή το οξύ δεν εκτοξεύεται ψηλά, τότε μπορούμε να μιλήσουμε για αντανακλαστικό βρογχόσπασμο. Προφανώς, και οι δύο περιπτώσεις συμβαίνουν στη ζωή, και είναι προφανώς αδύνατο να διαφοροποιηθεί όπου υπάρχει εγγύς παλινδρόμηση και μικροαναρρόφηση στην καθαρή της μορφή και όπου υπάρχει μόνο αντανακλαστική βρογχοσυστολή. Ποιοι παράγοντες μπορεί να υποδηλώνουν τον πιθανό ρόλο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στην ανάπτυξη και επιδείνωση των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος; Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για όψιμη εμφάνιση βρογχικού άσθματος. Πρόκειται για επιδείνωση των συμπτωμάτων άσθματος μετά το φαγητό, την κατάκλιση ή το σκύψιμο. αυξημένα συμπτώματα άσθματος τη νύχτα, μετά τη λήψη υπνωτικών χαπιών. και η σύμπτωση βήχα, συριγμού, δύσπνοιας με συμπτώματα παλινδρόμησης. Εξετάσαμε 162, όπως προαναφέρθηκε, ασθενείς που πάσχουν από βρογχικό άσθμα. Από αυτούς, 86 διαγνώστηκαν επίσης με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και 76 ασθενείς ήταν χωρίς παλινδρόμηση. Σημειώστε ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είχε μέτριο βρογχικό άσθμα και στην ομάδα των ασθενών που έπασχαν παράλληλα από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και βρογχικό άσθμα, κυριαρχούσαν οι ασθενείς με νυχτερινό άσθμα. Το κύριο σύμπτωμα σε αυτούς τους ασθενείς ήταν η καούρα στο 95% των περιπτώσεων και παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας, της σοβαρότητας της καούρας και της σοβαρότητας του βρογχικού άσθματος. Σε περιπτώσεις όπου η καούρα δεν προκάλεσε ιδιαίτερη ανησυχία στους ασθενείς, δεν υπήρχαν περιπτώσεις σοβαρού βρογχικού άσθματος. Σε περιπτώσεις σοβαρής βλάβης, διαβρωτικής βλάβης στον οισοφάγο, παρατηρήσαμε και σοβαρές περιπτώσεις βρογχικού άσθματος. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής εξέτασης, η πλειοψηφία των ασθενών έπασχε από μη διαβρωτική μορφή παλινδρόμησης. Οι ασθενείς χωρίστηκαν υπό όρους σε τρεις ομάδες. Η πρώτη ομάδα, εκτός από τη βασική αντιασθματική θεραπεία, έλαβε αντιεκκριτική θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων, η δεύτερη ομάδα ασθενών, εκτός από τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος, έλαβε συμπτωματική θεραπεία με αντιόξινα φάρμακα και η τρίτη ομάδα ασθενών, χωρίς συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, αντιμετωπίστηκαν μόνο με βρογχικό άσθμα. Η κύρια ομάδα φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενειών που σχετίζονται με το οξύ και, φυσικά, της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, οι οποίοι, εξαλείφοντας την επίδραση του επιθετικού υδροχλωρικού οξέος στον βλεννογόνο του οισοφάγου, οδηγούν στην εξάλειψη των συμπτωμάτων, τη θεραπεία παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας και, επομένως, βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Αλλά ανάμεσα στον τεράστιο αριθμό φαρμάκων αυτής της σειράς, θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή σας στο εξής γεγονός. Σύμφωνα με την American Generic Drugs Association, το 2004 το μερίδιο των γενόσημων στην αγορά των ΗΠΑ ήταν 30%. Το 63% των συνταγών που γράφτηκαν από γιατρούς των ΗΠΑ το 2006 ήταν για γενόσημα. Σύμφωνα με τους ειδικούς, μέχρι το 2011 το μερίδιο των γενόσημων στην αγορά των ΗΠΑ θα φτάσει το 70%. Και το πλεονέκτημα ενός γενόσημου υψηλής ποιότητας είναι ότι η τιμή του είναι περίπου 30, και μάλιστα 80% χαμηλότερη από το αρχικό φάρμακο, γεγονός που καθιστά το φάρμακο πιο προσιτό στον πληθυσμό. Και από αυτή την άποψη, θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή σας σε ένα σχετικά νέο φάρμακο στην αγορά μας, το Lansoprozole (Lanzoptol), η αποτελεσματικότητα του οποίου έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες κλινικές μελέτες, και εδώ είναι μία από αυτές. Η μελέτη περιελάμβανε 170 ασθενείς που έπασχαν από παλινδρόμηση και μετά από θεραπεία τεσσάρων εβδομάδων, η ασθένεια θεραπεύτηκε στο 82% των περιπτώσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι η λανσοπροζόλη (Lansoptol) είναι ο ταχύτερης δράσης αναστολέας της αντλίας πρωτονίων, και επομένως εάν θέλουμε να επιτύχουμε το ταχύτερο αποτέλεσμα, ίσως χρειαστεί να σκεφτούμε τη χρήση αυτού του φαρμάκου. Η υψηλή ποιότητα του Lanzoptol αποδεικνύεται επίσης από το γεγονός ότι, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης βιοϊσοδυναμίας, είναι απολύτως συνεπές και πανομοιότυπο με το αρχικό Lansoprozole και την αρχική τεχνική που προτάθηκε από τους προγραμματιστές, στην οποία το δραστικό φάρμακο είναι παρουσιάζεται με τη μορφή μικροκοκκίων που συλλέγονται σε έναν μεγάλο κόκκο. Αυτό καθιστά δυνατή την αποτελεσματικότερη προστασία του φαρμάκου, της δραστικής ουσίας του φαρμάκου, από τον επιθετικό γαστρικό υγρό, και αυτή η μορφή του φαρμάκου είναι πιο δραστική. Έτσι, αντιμετωπίσαμε μια ομάδα ασθενών που έπασχαν από βρογχικό άσθμα· τους συνταγογραφήθηκε αναστολέας αντλίας πρωτονίων, βασική αντιφλεγμονώδης θεραπεία, ορμονική/μη ορμονική και παραδοσιακή βρογχοδιασταλτική θεραπεία με συμπαθομιμητικά και αντιχολινεργικά. Όταν συνταγογραφήθηκε η θεραπεία, η καούρα ανακουφίστηκε σχεδόν την πρώτη ημέρα στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών και από την περίοδο ελέγχου, έως την 28η ημέρα, η καούρα ανακουφίστηκε σχεδόν στο 90% των ασθενών. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αναστολέα αντλίας πρωτονίων, η ανάγκη για βρογχοδιασταλτικά μειώθηκε, ο αριθμός των κρίσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας μειώθηκε και ο αριθμός των νυχτερινών κρίσεων μειώθηκε σημαντικά, δηλαδή, υπήρξε μια έντονα θετική τάση στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος. Και πάλι, θα ήθελα να δείξω ότι όσο πιο έντονες ήταν οι εκδηλώσεις οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, τόσο πιο καλά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν. Δηλαδή, σε ασθενείς με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας με διαβρωτική μορφή, ο αριθμός των κρίσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας, των νυχτερινών κρίσεων και, κατά συνέπεια, της κατανάλωσης βρογχοδιασταλτικών μειώθηκε σε μεγαλύτερο βαθμό από ό, τι σε ασθενείς με NERD.

Μιλώντας για λαρυγγοφαρυγγικές εκδηλώσεις παλινδρόμησης, πρέπει να ειπωθεί ότι αλλαγές στη βλεννογόνο μεμβράνη του φάρυγγα και του λάρυγγα συμβαίνουν σε ασθενείς με ΓΟΠΝ 1,5-2 φορές πιο συχνά από ό,τι σε ασθενείς χωρίς αυτό. Και η πιο κοινή μορφή αλλοίωσης είναι η οπίσθια λαρυγγίτιδα, η λεγόμενη «οπίσθια λαρυγγίτιδα», στην οποία λαρυγγοσκοπικά ανιχνεύονται οίδημα, υπεραιμία, διαβρώσεις και φλεγμονώδη κοκκιώματα στην περιοχή του οπίσθιου τρίτου των φωνητικών χορδών. Εξετάσαμε 262 ασθενείς που έπασχαν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η διαβρωτική μορφή της παλινδρόμησης εντοπίστηκε στο 27% των ασθενών και η μη διαβρωτική μορφή - στο 72% των ασθενών. Παθολογία των οργάνων του ΩΡΛ ανιχνεύθηκε συνολικά στο 67% των ασθενών. Λάβετε υπόψη ότι πιο συχνά εντοπίσαμε χρόνια φαρυγγίτιδα - στο 33% των περιπτώσεων. Στο σύνολο των ασθενών με χρόνια φαρυγγίτιδα, κυριάρχησαν οι ασθενείς με την υπερτροφική μορφή της νόσου. Και πραγματοποιώντας θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων - εδώ είναι μια μακροχρόνια θεραπεία, για 12 εβδομάδες - καταφέραμε να μειώσουμε τις εκδηλώσεις της χρόνιας φαρυγγίτιδας και ιδιαίτερα την υπερτροφική της μορφή.

Όταν μιλάμε για τις οδοντικές εκδηλώσεις της παλινδρόμησης, η επίδραση διαφόρων χημικών ουσιών στη στοματική κοιλότητα είναι ευρέως γνωστή, ωστόσο, το υδροχλωρικό οξύ έχει αναγνωριστεί ως αιτία παθολογικών αλλαγών στη στοματική κοιλότητα σχετικά πρόσφατα. Μόλις το 1971, ο G. Howden περιέγραψε για πρώτη φορά παθολογικές αλλαγές στη στοματική κοιλότητα σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη.

Όλες οι αλλαγές στη στοματική κοιλότητα με ΓΟΠΝ μπορούν να χωριστούν σε βλάβες στους μαλακούς ιστούς (κόκκινο όριο των χειλιών, βλεννογόνος μεμβράνη, γλώσσα, περιοδοντικός ιστός) και σε σκληρούς ιστούς του δοντιού, καθώς και σε αλλαγές στη σύνθεση του στοματικού υγρού. Συνολικά, εξετάσαμε 88 ασθενείς που έπασχαν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Διαβρωτική ΓΟΠΝ διαγνώστηκε σχεδόν στο 73% των περιπτώσεων και στο 24% υπήρχε μια μη διαβρωτική μορφή της νόσου. Επιτρέψτε μου να παρουσιάσω μερικές από τις παρατηρήσεις μας. Οίδημα της γλώσσας, όστρακο των πλευρικών επιφανειών της γλώσσας, απολέπιση στο πίσω μέρος της γλώσσας, διάβρωση των σκληρών ιστών των δοντιών λόγω επανειλημμένων ενέσεων υδροχλωρικού οξέος. Η χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων οδήγησε σε θετική δυναμική τόσο της κατάστασης του στοματικού βλεννογόνου όσο και της δυναμικής της κατάστασης της γλώσσας. Εν κατακλείδι, θα ήθελα να κάνω μια μικρή κλινική παρατήρησή μας. Ένας 70χρονος ασθενής έπασχε από μέτριας βαρύτητας μολυσματικό-αλλεργικό βρογχικό άσθμα εδώ και δέκα χρόνια. Τους τελευταίους έξι μήνες, είχε νυχτερινές κρίσεις άσθματος. Πραγματοποιήθηκε θεραπεία με βεκοτίδη και βεντολίνη και τους τελευταίους τρεις μήνες η ασθενής διαπίστωσε περιοδικές καούρες και πόνο στην επιγαστρική περιοχή. Στο ύψος της καούρας, ο ασθενής έπαιρνε ανεξάρτητα μαγειρική σόδα και υγρά αντιόξινα. Στον ασθενή συνταγογραφήθηκε θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η καούρα σταμάτησε, ο αριθμός των κρίσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας μειώθηκε και οι νυχτερινές κρίσεις σταμάτησαν σχεδόν εντελώς και η κατάσταση σταθεροποιήθηκε. Ο ασθενής πηγαίνει σε ένα σανατόριο και παίρνει μαζί του όλο το παραδοσιακό σετ φαρμάκων για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος, αλλά ο Lanzoptol, θεωρώντας ότι η καούρα έχει φύγει και όλα είναι καλά, δεν το παίρνει μαζί του. Η μετέπειτα επίδραση παραμένει για κάποιο χρονικό διάστημα, αλλά στη συνέχεια επανεμφανίζονται οι καούρες στον ασθενή, οι νυχτερινές κρίσεις επανεμφανίζονται, τα συμπτώματα βρογχικής απόφραξης εντείνονται, η συχνότητα των κρίσεων κατά τη διάρκεια της ημέρας αυξάνεται και η ανάγκη για βρογχοδιασταλτικά αυξάνεται. Τρεις ημέρες αργότερα, αφού ο ασθενής συνέχισε να παίρνει τον αναστολέα της αντλίας πρωτονίων, η καούρα υποχώρησε, οι κρίσεις της ημέρας υποχώρησαν, οι νυχτερινές κρίσεις σταμάτησαν και η ανάγκη για βρογχοδιασταλτικά μειώθηκε.

Έτσι, τα αποτελέσματα της μελέτης υποδεικνύουν την ανάγκη ενδελεχούς εξέτασης ασθενών που πάσχουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση από γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων - πνευμονολόγους, καρδιολόγους, ωτορινολαρυγγολόγους και οδοντίατρους για έγκαιρη διάγνωση και επαρκή αντιμετώπιση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Ευχαριστώ για την προσοχή!

(0)

Ρύζι. 3. Ιστορικό περιστατικού ασθενούς Σ., 71 ετών.

Ρύζι. 4. Ημερήσιο pH-γραμμάριο ασθενούς Σ., 71 ετών.

Ρύζι. 5. Σταθερός έλεγχος της οξύτητας στον οισοφάγο κατά τη διάρκεια της ημέρας (έλεγχος pH-μέτρησης την 5η ημέρα θεραπείας με εσομεπραζόλη).

Ο ασθενής S., γεννημένος το 1935, βρισκόταν στο τμήμα παθήσεων του ανώτερου πεπτικού συστήματος του TsNIIG.
Κατά την εισαγωγή, παράπονα για περιοδικό πόνο στην επιγαστρική περιοχή, πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, κρίσεις μη παραγωγικού βήχα τη νύχτα, αύξηση βάρους 20 κιλών τα τελευταία 4 χρόνια.
Ιστορικό της νόσου (Εικ. 3).
Το 2002, ανιχνεύθηκε οστεοχονδρωσία της σπονδυλικής στήλης και κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου LV-SI. Για το ριζικό σύνδρομο, πήρε μεγάλες δόσεις ΜΣΑΦ (δικλοφενάκη έως 10 ταμπλέτες την ημέρα), μετά από τις οποίες άρχισε να παρατηρεί πόνο στην επιγαστρική περιοχή.
Το 2002, 2003 Πραγματοποιήθηκε χειρουργική θεραπεία κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου LV-SI, μετά την οποία το ριζικό σύνδρομο μειώθηκε σημαντικά, σπάνια λάμβανε ΜΣΑΦ και δεν υπήρχε πόνος στην επιγαστρική περιοχή.
Τον Ιούνιο του 2005, εμφανίστηκαν κρίσεις μη παραγωγικού βήχα τη νύχτα (έως 2-3 επεισόδια τη νύχτα), διαταράσσοντας τον ύπνο. Η ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα δεν αποκάλυψε παθολογία. Πήρε ACC και Biseptol μόνη της χωρίς αποτέλεσμα.
Τον Μάρτιο του 2006, μετά τη λήψη ΜΣΑΦ για τη σπονδυλική οστεοχόνδρωση, εμφανίστηκε επιγαστρικός πόνος, ναυτία και έμετος και ως εκ τούτου έγινε ενδοσκόπηση στον τόπο διαμονής. Η εξέταση αποκάλυψε διαβρωτική γαστρίτιδα και διαφραγματοκήλη. Στην κλινική, πραγματοποιήθηκε θεραπεία εκρίζωσης σε ποσότητα ομεπραζόλης 20 mg 2 φορές, αμοξικιλλίνης 1000 mg 2 φορές, κλαριθρομυκίνης 500 mg 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες. Επαναλαμβανόμενη ενδοσκόπηση στις 2 Ιουνίου 2006 αποκάλυψε μέτρια βαριά οισοφαγίτιδα παλινδρόμησης, ανεπάρκεια της καρδιάς, διαφραγματοκήλη και χρόνια γαστρίτιδα. Εισήχθη για εξέταση και θεραπεία στο TsNIIG.
Στο τμήμα πραγματοποιήθηκε εργαστηριακός και οργανικός έλεγχος.
Υπερηχογραφικό συμπέρασμα: ηπατομεγαλία, διάχυτες αλλαγές στο ήπαρ και το πάγκρεας.
Με ενδοσκόπηση: καρδιακή ανεπάρκεια, μη διαβρωτική παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας (δοκιμή ουρεάσης για Ελικοβακτήριο του πυλωρού-αρνητικός).
Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει σημάδια εμφυσήματος (ο ασθενής καπνίζει έως και 5 τσιγάρα την ημέρα).
Η ακτινογραφία του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου αποκάλυψε καρδιακή ανεπάρκεια και δωδεκαδακτυλική υπερτονία.
Η σπιρομέτρηση δεν αποκάλυψε διαταραχές στη λειτουργική κατάσταση των πνευμόνων.
Οι παράμετροι της 24ωρης pH-μετρίας αντιστοιχούσαν στη διάγνωση της ΓΟΠΝ με υψηλό ΓΟΠ· ο γενικευμένος δείκτης De Meester στο επίπεδο του κάτω τρίτου του οισοφάγου ήταν 92,96 (φυσιολογικό<14,72), на уровне верхней трети пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49.
Τα αποτελέσματα της 24ωρης μέτρησης του pH έδειξαν μια σύνδεση μεταξύ επεισοδίων παλινδρόμησης «οξέος» και επεισοδίων νυχτερινού βήχα (Εικ. 4).
Επιπλέον, η ασθενής υποβλήθηκε σε ψυχοδιαγνωστικά τεστ, λαμβάνοντας υπόψη την ασθενή της και τα διαθέσιμα δεδομένα από μια επιδημιολογική μελέτη του επιπολασμού της καούρας στη Μόσχα, τα αποτελέσματα της οποίας διαπίστωσαν ότι η εμφάνιση ή η εντατικοποίηση της καούρας μετά από στρες παρατηρήθηκε στο 28.4. % των περιπτώσεων, σημαντικά πιο συχνά στις γυναίκες παρά στους άνδρες, στο 23,0 και 5,4% των περιπτώσεων, αντίστοιχα
(

γ 2 = 10,90, p = 0,0009).
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε: τεστ Shmishek: δεν εντοπίστηκαν σημάδια τονισμού της προσωπικότητας. Ερωτηματολόγιο Spielberger: το προσωπικό άγχος είναι φυσιολογικό, το αντιδραστικό άγχος είναι αυξημένο (72 βαθμοί). Κλίμακα Beck: δεν ανιχνεύθηκαν σημάδια κατάθλιψης.
Έτσι, η ασθενής είχε αύξηση του αντιδραστικού άγχους, που σίγουρα συνδέθηκε με το άγχος που είχε βιώσει. Όλα αυτά θα μπορούσαν να έχουν αντίκτυπο στην εντατικοποίηση του χρόνιου βήχα ως εξωοισοφαγικής εκδήλωσης ΓΟΠΝ.
Ως αποτέλεσμα της πλήρους κλινικής και ενόργανης εξέτασης του ασθενούς, επιβεβαιώθηκε η διάγνωση: γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο στάδιο μη διαβρωτικής παλινδρόμησης οισοφαγίτιδας με εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις (χρόνιος βήχας).
Στον ασθενή συνταγογραφήθηκε εσομεπραζόλη σε δόση 20 mg 2 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες ως αντιεκκριτικό φάρμακο. Η επιλογή της δόσης καθορίζεται από το ιατρικό ιστορικό - Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ σε ασθενή σε κίνδυνο. Η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από τα κλινικά συμπτώματα και, πρώτα απ 'όλα, από την έντονη εξωοισοφαγική εκδήλωση της ΓΟΠΝ - κρίσεις νυχτερινού βήχα. Ήδη από την 5η ημέρα της θεραπείας, ο ασθενής σημείωσε αυτό το σύμπτωμα (Εικ. 5).