Συρραφή παχέος εντέρουΠραγματοποιείται σε περιπτώσεις βλάβης, για μικρού και μεσαίου μεγέθους τραύματα. Μικρά τραύματα με μονή παρακέντηση του παχέος εντέρου και του πυελικού τμήματος του ορθού, καλυμμένα με σπλαχνικό περιτόναιο, πρέπει να συρράπτονται. Μπορούν να συρραφούν με ράμμα με κορδόνι, αλλά σε αντίθεση με τα τραύματα του λεπτού εντέρου - με την επακόλουθη εφαρμογή δύο σειρών ορομυϊκών ραμμάτων. Μεγάλες πληγές του παχέος εντέρου απαιτούν συρραφή με ράμμα τριών σειρών σε κατεύθυνση εγκάρσια προς τον άξονα του εντέρου: η πρώτη σειρά είναι ένα συνεχές βιδωτό ράμμα catgut σε όλα τα στρώματα, στη συνέχεια, μετά την αλλαγή χαρτοπετσετών, οργάνων και γαντιών, Εφαρμόζονται δεύτερη και τρίτη σειρά ορο-μυϊκών ραμμάτων. Επιπρόσθετα, ενδείκνυται ο περιτονισμός της γραμμής των ραμμάτων (με omentum στο μίσχο, εναιωρήματα λίπους, βρεγματικό περιτόναιο).
Σε περιπτώσεις που υπάρχουν πολλές τρύπες και βρίσκονται επάνω μια μικρή περιοχή, ενδείκνυται η εκτομή του παχέος εντέρου ακολουθούμενη από την εφαρμογή εκφορτιτικού συριγγίου (κολοστομία) και τη χρήση ραφής τριών σειρών.
Εφαρμογή ράμματος τριών σειρών στο κόλονείναι εύλογο και κατάλληλο, λαμβάνοντας υπόψη τις ακόλουθες εκτιμήσεις. Η οριακή τραυματική νέκρωση του παχέος εντέρου λόγω της εφαρμογής της πρώτης σειράς ραμμάτων (μέσω όλων των στρωμάτων) δεν περιορίζεται μόνο στον βλεννογόνο, αλλά συχνά επηρεάζει το υποβλεννογόνιο στρώμα και ακόμη και το μυϊκό στρώμα μέχρι την ορώδη επιφάνεια. Μια τέτοια βαθιά φύση της οριακής νέκρωσης οδηγεί στο γεγονός ότι μετά την απόρριψη του νεκρού ιστού από την πλευρά του αυλού, εκτίθεται η εξωτερική (δεύτερη) σειρά ραμμάτων (ορώδης-μυϊκή), η οποία ως αποτέλεσμα μολύνεται. Για την προστασία αυτής της δεύτερης σειράς ραμμάτων και την οριοθέτησή της από την κοιλιακή κοιλότητα, χρειάζεται μια τρίτη σειρά ραμμάτων - ορο-μυϊκή (I. D. Kirpatovsky, 1964).
Πρέπει να αναφερθεί παρεμπιπτόντως ότι ορισμένοι οι συγγραφείς το χρησιμοποιούν για λεπτή εκτομήκαι ακόμη και το παχύ έντερο, ένα ενδοοειδές ράμμα μονής σειράς (V.P. Mateshuk and E.Ya. Saburov, 1962).
. α - άνοιγμα του αυλού του λεπτού εντέρου στο κέντρο του ράμματος του πορτοφολιού. β - εισαγωγή ενός ελαστικού σωλήνα στο λεπτό έντερο.Για μεγάλα και σε υψηλή τοποθεσία εξωπεριτοναϊκά τραύματα του ορθούΕφαρμόζεται από την πλευρά του αυλού, η τακτική μπορεί να είναι διαφορετική. Ο A. M. Aminev (1965) προσφέρει τις ακόλουθες δύο επιλογές.
Ανατομή σφιγκτήρακαι το εντερικό τοίχωμα προς τον κόκκυγα στο πίσω μέρος και μέχρι το κανάλι του τραύματος. Ακολουθεί αφαίρεση του κόκκυγα και ευρύ άνοιγμα του εντέρου. Προσεκτική θεραπεία (εκτομή μολυσμένων άκρων και πυθμένα) και εφαρμογή ράμματος τριών στρώσεων στο τραύμα, ακολουθούμενη από αποκατάσταση του εντέρου και του σφιγκτήρα.
Εξωτερική (παραιερή) πρόσβαση στο σημείο του εντερικού τραυματισμού, θεραπεία (εκτομή) του τραύματος ακολουθούμενη από συρραφή τριών στρώσεων. Στράγγιση ή μπατονέτα με αλοιφή. Το εξωτερικό τραύμα συρράπτεται μέχρι να γίνει παροχέτευση. Το θέμα της επιβολής αφύσικο πρωκτού στο σιγμοειδές κόλον αποφασίζεται μεμονωμένα.
. c, d - αφαίρεση του εξωτερικού άκρου του ελαστικού σωλήνα μέσω παρακέντησης του κοιλιακού τοιχώματος και στερέωσης του ελαστικού δακτυλίου στο δέρμα.
Για εκτεταμένες βλάβες στο ορθό(ενδο- και εξωπεριτοναϊκό), συνιστάται η εφαρμογή τεχνητού πρωκτού στο σιγμοειδές κόλον. Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κλύσματα και σωλήνες αερίων, γεγονός που μπορεί να διαταράξει την πρωτογενή συγκόλληση των άκρων του τραύματος.
Μιλώντας για χειρουργική επέμβαση εντέρου, είναι απαραίτητο να θυμηθούμε το μηχανικό ράμμα, το οποίο έχει γίνει ευρέως διαδεδομένο στην κοιλιακή χειρουργική. Με τη βοήθεια πολλών συρραπτικών, είναι δυνατή η γρήγορη και άσηπτη εκτέλεση διαφόρων τύπων αναστομώσεων.
Εν κατακλείδι, πρέπει να τονιστείότι από όλα τα στρώματα του εντέρου, το υποβλεννογόνιο στρώμα έχει τη μεγαλύτερη μηχανική αντοχή, επομένως τα ράμματα σε όλα τα στρώματα (συμπεριλαμβανομένης της βλεννογόνου μεμβράνης) δεν είναι ισχυρότερα από τα ορώδη-μυϊκά-υποβλεννογόνια ράμματα μόνο. Η συρραφή της υποβλεννογονικής στιβάδας αυξάνει τη δύναμη των ορο-μυϊκών ραμμάτων κατά 2-3 φορές και η συρραφή της βλεννογόνου μεμβράνης δεν αυξάνει την αντοχή των ραμμάτων λόγω κοπής του βλεννογόνου (N. P. Raikevich, 1963).
Στην μετεγχειρητική περίοδοΔεν πρέπει να χρησιμοποιείτε κλύσματα ή σωλήνες αερίου, που μπορεί να διαταράξουν την πρωταρχική συγκόλληση των άκρων του τραύματος.
σι) συρραφή σημαντικών πληγών, μαλακώνοντας τις άκρες του εντερικού τοιχώματος:
1) εκτομή του τραύματος και μεταφορά του τραύματος σε εγκάρσια
2) Ράμμα διπλής σειράς: μέσω συνεχούς βιδώματος catgut ράμματος Schmieden (furrier) + ορο-μυϊκά ράμματα Lambert
3) έλεγχος κυκλοφορίας
Σημείωση! Η εγκάρσια συρραφή ενός διαμήκους τραύματος παρέχει καλό εντερικό αυλό μόνο όταν το διαμήκη τραύμα δεν φτάνει τη διάμετρο του εντερικού βρόχου.
61. Εκτομή εντέρου με αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Συρραφή εντερικού τραύματος.
Έναρξη λειτουργίας - βλέπε ερώτηση 60.
Η αναστόμωση από άκρο σε άκρο είναι η πιο φυσιολογική.
Τεχνική σχηματισμού αναστόμωσης από άκρο σε άκρο:
1
. Τα πίσω τοιχώματα του κομμένου βρόχου ενώνονται και ράβονται στο απαιτούμενο επίπεδο με δύο βάσεις (το ένα πάνω, το άλλο στο κάτω μέρος).
2. Τα διακοπτόμενα ορο-μυϊκά ράμματα Lambert τοποθετούνται μεταξύ των υποδοχών σε διαστήματα 0,3-0,4 cm.
3. Αφαιρούνται οι μαλακοί σφιγκτήρες, το οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης συρράπτεται με ράμμα συνεχούς διαμπερούς ράμματος catgut με επικάλυψη (ράψιμο Multanovsky).
4. Το ίδιο νήμα περνάει στο πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης και συρράπτεται με ράμμα μέσω Schmieden. Το νήμα είναι δεμένο.
5. Αλλάξτε γάντια και χαρτοπετσέτες, επεξεργαστείτε τη ραφή και ράψτε το πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης με διακεκομμένα ορομυϊκά ράμματα Lambert. Ελέγξτε τη βατότητα της αναστόμωσης.
62. Λειτουργία γαστρικού συριγγίου (Witzel, Kader, Topver).
Γαστροστομία– δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ του στομάχου και του εξωτερικού περιβάλλοντος.
Ενδείξεις:
1) ανεγχείρητοι όγκοι φάρυγγα, οισοφάγου, στομάχου
2) ουλές στενώσεις του οισοφάγου
3) καρδιοσπασμός
4) τραυματική εγκεφαλική βλάβη με αδυναμία κατάποσης
5) για να απενεργοποιήσετε τον οισοφάγο σε περίπτωση εγκαυμάτων, πληγών, οισοφαγίτιδας.
Τύποι γαστροστομίας:
α) σωληνοειδές συρίγγιο (Witzel και Kader)
β) χειλόμορφο (Toprovera)
1. Η μέθοδος του Witzel.
ΕΝΑ. Πρόσβαση: διορθική, παραορθική Lenander ή άνω διάμεση λαπαροτομία.
σι. Ένας ελαστικός σωλήνας τοποθετείται στο μπροστινό τοίχωμα του στομάχου προς την κατεύθυνση του πυλωρού (σύμφωνα με τον Witzel) ή προς την κατεύθυνση προς το κάτω μέρος του στομάχου (σύμφωνα με τον Gerner - καλύτερα, επειδή ο σωλήνας βλέπει τη φυσαλίδα αερίου και το φαγητό κάνει δεν ρέει έξω).
V. Ο σωλήνας εγκολπώνεται στο τοίχωμα του στομάχου χρησιμοποιώντας ορομυϊκά ράμματα. Ένα ράμμα με κορδονάκι τοποθετείται στο κάτω άκρο του σωλήνα, το στομάχι ανοίγεται στο κέντρο και το άκρο του σωλήνα βυθίζεται στον αυλό του στομάχου. Το ράμμα του κορδονιού του πορτοφολιού σφίγγεται για να σχηματιστεί ένα σωληνοειδές συρίγγιο.
δ. Το τοίχωμα του στομάχου γύρω από τον σωλήνα ράβεται στο περιτόναιο για να αποφευχθεί η μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας κατά μήκος του καναλιού του συριγγίου.
δ. Ο σωλήνας εξάγεται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα μέσω μιας πρόσθετης τομής με ράμματα παραμονής, τα οποία στερεώνουν τον σωλήνα στο δέρμα.
Σημείωση! Αφού αφαιρεθεί ο σωλήνας, το συρίγγιο επουλώνεται μόνο του.
2. Μέθοδος Strain-Senna-Kader:
ΕΝΑ 
. Πρόσβαση: αριστερή διορθική τομή μήκους 6-8 cm ή άνω μέση λαπαροτομία.
σι. Το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου εξάγεται στο τραύμα με τη μορφή κώνου.
V. Τρία ομόκεντρα ράμματα πορτοφολιού τοποθετούνται στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου με ένα διάστημα 1,0-1,5 cm, το ένα κάτω από το άλλο.
δ. Στο κέντρο του πρώτου ράμματος με πορτοφόλι, το τοίχωμα του στομάχου ανοίγεται και ένας ελαστικός σωλήνας εισάγεται στον αυλό του. Το πρώτο ράμμα-κορδόνι είναι δεμένο γύρω του έτσι ώστε η άκρη του γαστρικού τοιχώματος να εισχωρεί στον αυλό του στομάχου. Το δεύτερο και το τρίτο ράμματα με κορδονάκι σφίγγονται επίσης, ενώ ταυτόχρονα βυθίζεται ο σωλήνας με το τοίχωμα του στομάχου για να σχηματιστεί ένας κύλινδρος που βλέπει προς τον αυλό του στομάχου.
ε. Το τοίχωμα του στομάχου γύρω από τον σωλήνα ράβεται στο περιτόναιο για να σφραγιστεί το κενό μεταξύ του σωλήνα και του στομάχου.
ε. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σε στρώσεις μέχρι τον σωλήνα. Σχηματίζεται ένα σωληνοειδές συρίγγιο, το οποίο επουλώνεται μόνο του μετά την αφαίρεση του σωλήνα.
3. Μέθοδος Topver:
ΕΝΑ. Πρόσβαση: αριστερή διορθική τομή μήκους 6-8 cm ή άνω μέση λαπαροτομία.
σι. Το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου σε μορφή κώνου αφαιρείται στο τραύμα και, εναλλάξ, όπως και με τη μέθοδο Kader, εφαρμόζονται τρία ομόκεντρα ράμματα με πορτοφόλι, το ένα κάτω από το άλλο.
V. Στο κέντρο του πρώτου ράμματος πορτοφόλι, το στομάχι ανοίγεται για 1 cm και εισάγεται ένας ελαστικός σωλήνας μέσα. Ράμματα κορδονιού πορτοφολιού δένονται στον σωλήνα.
δ. Ο κώνος που σχηματίζεται από το γαστρικό τοίχωμα συρράπτεται στο επίπεδο του κάτω ράμματος του πορτοφολιού στο βρεγματικό περιτόναιο.
δ. Το τραύμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σε στρώσεις.
ε. Στο επίπεδο του δεύτερου ράμματος πορτοφολιού, το τοίχωμα του στομάχου ράβεται στον ορθό κοιλιακό μυ και κοντά στον σωλήνα - στο δέρμα.
και. Σχηματίζεται ένα σπογγώδες συρίγγιο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό το συρίγγιο μπορεί να κλείσει μόνο χειρουργικά.
63. Λειτουργία της γαστρεντερικής αναστόμωσης. Πρόσθια αναστόμωση (μέθοδος Wölfler με εντεροεντεροαναστόμωση Brown).
Γαστρεντερική αναστόμωση– εφαρμογή αναστόμωσης μεταξύ του στομάχου και ενός βρόχου του λεπτού εντέρου (ανακουφιστική επέμβαση).
Ενδείξεις:
1. ανεγχείρητοι όγκοι του άντρου του στομάχου
2. απόφραξη του πυλωρικού τμήματος του στομάχου καλοήθους προέλευσης (στενώσεις του ποδιού λόγω ελκών)
3. κακώσεις του δωδεκαδακτύλου.
Αντενδείξεις:περίπλοκες μορφές πεπτικού έλκους.
Τεχνική γαστρεντεροστομίας κατά Wölfler με εντεροεντεροαναστόμωση Brown:
ΕΝΑ 
. Πρόσβαση: άνω-μέση λαπαροτομία.
σι. Ο πρώτος βρόχος του λεπτού εντέρου βρίσκεται, 60-70 cm μακριά από το flexum duodenojejunalis, και εισάγεται στο τραύμα, χρησιμοποιώντας απολινώσεις για να σημαδέψουν τα προσαγωγικά και απαγωγικά άκρα.
V. Ο βρόχος τοποθετείται στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου μπροστά από το κόλον έτσι ώστε το μπροστινό άκρο του βρόχου να κατευθύνεται προς τον βυθό του στομάχου και το μπροστινό άκρο να κατευθύνεται στον πυλωρό (ή κανόνας 2Β: μεγάλος βρόχος - στη μεγαλύτερη καμπυλότητα και κανόνας 2M: μικρός βρόχος - στη μικρότερη καμπυλότητα).
δ. Το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου και των εντέρων στερεώνεται με ράμματα παραμονής στο πλάτος της μελλοντικής αναστόμωσης και μεταξύ τους τοποθετείται καθαρό ορομυϊκό ράμμα (7-9 cm).
δ. Σε απόσταση 1 cm από τη γραμμή του ράμματος και κατά μήκος αυτής γίνεται ανατομή του τοιχώματος του στομάχου και του εντέρου για 6-8 εκ. Στο οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης εφαρμόζεται συνεχές συνεχές ράμμα catgut Multanovsky. . Το ίδιο νήμα περνάει στο πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης και ράβεται με ράμμα Schmiden.
ε. Μετά τη συρραφή του εντερικού τραύματος, αλλάζουν ή επεξεργάζονται εργαλεία, γάντια, χαρτοπετσέτες και εφαρμόζεται δεύτερη σειρά διακοπτόμενων ορο-μυϊκών ραμμάτων Lambert στο πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης.
ρε 
. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη ενός φαύλου κύκλου, εφαρμόζεται επιπλέον αναστόμωση σύμφωνα με τον Brown: μεταξύ του προσαγωγού και του απαγωγού βρόχου σε απόσταση 15-20 cm από τη γαστρεντεροαναστόμωση (τεχνική από πλευρά σε πλευρά).
Οπίσθια ρετροκολική γαστρεντεροαναστόμωση σύμφωνα με τη μέθοδο Peterson-Hacker:
το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου ανατέμνεται στην αγγειακή περιοχή και πραγματοποιείται αναστόμωση μεταξύ του οπίσθιου τοιχώματος του στομάχου και του βρόχου του λεπτού εντέρου.
64. Αρχές γαστρικής εκτομής κατά Billroth type 1, Billroth 2; Λειτουργία Hoffmeister-Finsterer. Γαστρεκτομή.
Γαστρική εκτομή– αφαίρεση μέρους του στομάχου:
α) άπω – αφαιρούνται τα 2/3 του στομάχου
β) εγγύς – αφαιρείται το 95% του στομάχου
Ενδείξεις:
1. χειρουργήσιμος κακοήθης όγκος της περιοχής του πυλωρού
2. επιπλεγμένες μορφές γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών (διάτρητο, αιμορραγικό, κακοήθη, στενωτικό, διεισδυτικό, χρόνιο σκληρό, έλκος ανθεκτικό στη φαρμακευτική θεραπεία)
Αντενδείξεις:
1. γηρατειά
3. παθολογικές αλλαγές στα νεφρά και το ήπαρ
Γαστρική εκτομή σύμφωνα με το Billroth-1:
1. Πρόσβαση: άνω διάμεση λαπαροτομία
2
. Μέσα στην εκτομή, το στομάχι κινητοποιείται κατά μήκος της μεγαλύτερης και μικρότερης καμπυλότητας.
3. Οι σφιγκτήρες εφαρμόζονται στο στομάχι και στο δωδεκαδάκτυλο. Μεταξύ των σφιγκτήρων, το στομάχι διασταυρώνεται, στρέφεται προς τα αριστερά και εκτομή.
4. Το πάνω μέρος του γαστρικού κολοβώματος συρράπτεται με ράμμα διπλής σειράς (συνεχές μέσω ράμματος catgut + καθαρά ορομυϊκά ράμματα Lambert). Στη μεγαλύτερη καμπυλότητα, μια περιοχή με διάμετρο του δωδεκαδακτύλου αφήνεται χωρίς ραφή για να σχηματιστεί μια γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση.
5. Το μη ραμμένο τμήμα του στομάχου φέρεται στο δωδεκαδάκτυλο. Τα οπίσθια τοιχώματα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ράβονται με ορομυϊκά ράμματα. Χρησιμοποιώντας ένα μακρύ νήμα catgut, εφαρμόζεται ένα συνεχές ράμμα catgut στο οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης, ξεκινώντας από κάτω προς τα πάνω· το ίδιο νήμα περνά στο πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης και εφαρμόζεται ένα ράμμα Schmieden βιδωτό.
6. Μετά την αλλαγή οργάνων και λευκών ειδών, εφαρμόζεται ορομυϊκή ραφή και ολοκληρώνεται ο σχηματισμός της αναστόμωσης. Το τραύμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σε στρώσεις.
Πλεονεκτήματα της μεθόδου: η πιο φυσιολογική, διέλευση της τροφής γίνεται από το δωδεκαδάκτυλο, το σύνδρομο ντάμπινγκ δεν εκφράζεται. Ελαττώματα: δυσκολία κινητοποίησης του δωδεκαδακτύλου. ασυμφωνία μεταξύ των αυλών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.
Γαστρική εκτομή κατά Billroth-2 . Το συμπέρασμα: εάν το δωδεκαδάκτυλο είναι ακίνητο, ράψαμε σφιχτά και τα δύο κολοβώματα και πραγματοποιήσαμε γαστρεντεροαναστόμωση πλάι-πλάι. Αυτήν τη στιγμή τρέχει μέσα Τροποποιήσεις Hoffmeister-Finsterer (αναστόμωση από άκρη σε άκρη):
1. Πρόσβαση: άνω διάμεση λαπαροτομία.
2. Κινητοποίηση του στομάχου με απελευθέρωση του προς αφαίρεση τμήματος από τους συνδέσμους με ταυτόχρονη απολίνωση των αγγείων.
3. Βρίσκουμε τον αρχικό βρόχο της νήστιδας και τον περνάμε μέσα από μια οπή που έχει γίνει στην αναγγειακή ζώνη του μεσεντερίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου στον επάνω όροφο, όπου τον συγκρατούμε εφαρμόζοντας ελαστικό σφιγκτήρα στο μεσεντέριό του.
4. Τοποθετούμε ένα σφουγγάρι Payra στο πάνω μέρος του δωδεκαδακτύλου, ένα σφουγγάρι στο στομάχι κάτω από τον πυλωρό και το σταυρώνουμε ανάμεσα στα σφουγγάρια.
5. Κλείστε το δωδεκαδακτυλικό κολόβωμα:
α – τοποθέτηση συνεχούς ράμματος στο κολόβωμα γύρω από τον σφιγκτήρα
β – σφίξιμο του νήματος
γ – φόρτιση του εντερικού κολοβώματος με ορώδη-ορώδη ράμμα πορτοφολιού
d – σύσφιξη του ράμματος του πορτοφολιού
6. Δύο ευθύγραμμοι γαστρικοί σφιγκτήρες τοποθετούνται στο στομάχι κατά μήκος της γραμμής μελλοντικής τομής στα αριστερά: ο ένας από την πλευρά της μεγαλύτερης καμπυλότητας, ο δεύτερος από την πλευρά της μικρότερης καμπυλότητας έτσι ώστε να αγγίζουν. Δίπλα τους, μια πρέσα σύνθλιψης που ονομάζεται Payra εφαρμόζεται στο τμήμα του στομάχου που αφαιρείται. Το στομάχι κόβεται ανάμεσα σε δύο ευθύγραμμους σφιγκτήρες και τον σφιγκτήρα της Payra.
7. Το πάνω μέρος του γαστρικού κολοβώματος συρράπτεται χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα που εφαρμόζεται από τη μικρότερη καμπυλότητα.
8. Φέρνουμε την προετοιμασμένη θηλιά της νήστιδας στο κολόβωμα του στομάχου έτσι ώστε το προσαγωγικό της άκρο να αντιστοιχεί στη μικρότερη καμπυλότητα και το απαγωγικό άκρο να αντιστοιχεί στη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου. Το έντερο στερεώνεται στο οπίσθιο τοίχωμα του μη ραμμένου τμήματος του γαστρικού κολοβώματος με υποδοχές έτσι ώστε η γραμμή της μελλοντικής αναστόμωσης να πέφτει στην αντιμεσεντερική άκρη του εντέρου.
9. Τοποθετούνται οπίσθια ορομυϊκά ράμματα μεταξύ των υποδοχών σε διαστήματα 0,5 εκ. Το χειρουργικό πεδίο καλύπτεται με χαρτοπετσέτες. Το έντερο κόβεται ανοιχτό.
10. Στο οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης εφαρμόζεται ράμμα Multanovsky catgut συνεχούς περιτυλίγματος, το ίδιο νήμα περνά στο πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης και ράβεται με συνεχές ράμμα Schmieden με βιδωτή ραφή. Μια δεύτερη σειρά ορομυϊκών ραμμάτων τοποθετείται από πάνω. Παρακολουθήστε τη βατότητα της αναστόμωσης.
11. Για να αποφευχθεί η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον προσαγωγό βρόγχο, ράβεται με πολλά ράμματα πάνω από τη ζώνη αναστόμωσης στο γαστρικό κολόβωμα.
Γαστρεκτομή– πλήρης αφαίρεση του στομάχου.
Ενδείξεις:καρκίνος της καρδιάς του στομάχου ή του άνω μισού του.
2. Κινητοποιούμε το στομάχι ελευθερώνοντας το προς αφαίρεση τμήμα από τους συνδέσμους με ταυτόχρονη απολίνωση των αγγείων.
3. Το αρχικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και συρράπτεται το δωδεκαδακτυλικό κολόβωμα.
4. Κινητοποιούμε τον οισοφάγο, διαχωρίζουμε τον οισοφάγο από το περιτόναιο, απολινώνουμε τα αγγεία, ανατέμνουμε τα νεύρα.
5. Δημιουργούμε οισοφαγοεγουνοστομία τύπου «από άκρο σε πλάι» (σύμφωνα με τον Gilyarovich, κατά τον Lagay) με αναστόμωση Brown μεταξύ των προσαγωγών και απαγωγών βρόγχων του εντέρου ή του τύπου «από άκρη σε άκρη» (κατά Λάσκα-Τσατσανίδη. ).
Επεμβάσεις για διάτρητο γαστρικό έλκος.
Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας διάτρητων ελκών:
α) συρραφή της οπής διάτρησης
β) εκτομή του έλκους
γ) εκτομή του έλκους με βαγοτομή
δ) γαστρική εκτομή
Συρραφή διάτρητου έλκους.
Ενδείξεις:διάτρηση έλκους σε νέους ασθενείς, σε ηλικιωμένους, σε άτομα με σοβαρά συνοδά νοσήματα
Τεχνική για τη συρραφή ενός διάτρητου έλκους:
1. Λαπαροτομία άνω μέσης γραμμής
2. Αναθεώρηση του πρόσθιου και οπίσθιου τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου
3. Συρραφή του έλκους με διάφορους τρόπους:
ΕΝΑ 
) δύο σειρές ορομυϊκών ραμμάτων τοποθετούνται στις άκρες του ανοίγματος εγκάρσια προς τον διαμήκη άξονα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Η δεύτερη σειρά ραφών μπορεί να συνδεθεί με τον αδένα στο πόδι.
β) Ράμμα διπλής σειράς: εσωτερικό ράμμα Mateshuk σε όλες τις στρώσεις, εξωτερική σειρά - ορώδη-μυϊκά ράμματα (εφαρμόζονται έξω από το διήθημα)
V 
) εάν ο ασθενής κινδυνεύει να στενέψει την έξοδο του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, συνιστάται Επιχείρηση Oppel-Polikarpov:το μίσχο μίσχο εισάγεται στη διάτρητη οπή, ραμμένο με δύο κλωστές. τα άκρα των νημάτων προωθούνται μέσω της διάτρητης οπής και ράβονται μέσω του τοιχώματος του στομάχου από μέσα προς τα έξω. οι κλωστές σφίγγονται, το omentum βυθίζεται στον αυλό του στομάχου και η διάτρητη τρύπα ταμπονάρεται. οι κλωστές είναι δεμένες και κατά μήκος των άκρων του έλκους το στόμιο συνδέεται επιπλέον με «ορώδη» ράμματα.
4. Ενδελεχής έλεγχος της κοιλιακής κοιλότητας, της παροχέτευσής της και εάν υπάρχει κίνδυνος περιτονίτιδας, παροχέτευση.
5. Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, συρραφή στρώμα-στρώμα του κοιλιακού τραύματος.
Επιπλοκές:πιθανή στένωση της εξόδου του στομάχου. αστοχία των ραφών.
Τεχνική εκτομής έλκους:
1. Λαπαροτομία άνω μέσης γραμμής
2. Δύο στηρίγματα τοποθετούνται στο στομάχι στην προβολή του έλκους.
3. Το έλκος αποκόπτεται μεταξύ των υποδοχών με δύο ημι-ωοειδείς τομές (συνιστάται περισσότερο η εκτομή στην εγκάρσια κατεύθυνση για να αποφευχθεί η στένωση του στομάχου)
4. Το γαστρικό τραύμα ράβεται με ράμματα Mateshuk και ορομυϊκά ράμματα στην εγκάρσια κατεύθυνση.
5. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας και ράβεται στρώμα-στρώμα το κοιλιακό τραύμα.
Επιπλοκές: καρκίνος από συρραμμένο έλκος. στένωση της γαστρικής εξόδου? εκ νέου διάτρηση? υποτροπή του έλκους.
Βαγοτομή. Λειτουργίες αποχέτευσης.
Βαγοτομή– απονεύρωση περιοχών του στομάχου που εκκρίνουν υδροχλωρικό οξύ κόβοντας τα πνευμονογαστρικά νεύρα ή τους κλάδους τους. Μια εναλλακτική λύση στην γαστρική εκτομή για πεπτικό έλκος.
Σημείωση! Απαραίτητη προσθήκη στην βαγοτομή είναι η διενέργεια επέμβασης παροχέτευσης του στομάχου (γαστρεντεροστομία ή πυλωροπλαστική) προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση γαστροστασίας.
Ανατομία:το δεξί και το αριστερό n.vagus πηγαίνουν στο πάχος του μικρότερου νεύρου που ονομάζεται Laterger, το οποίο καταλήγει στο «πόδι της χήνας» στην περιοχή του πυλωρού. Το νεύρο Laterger ρυθμίζει την παραγωγή υδροχλωρικού οξέος.
Ενδείξεις για βαγοτομή:
ΕΝΑ. περίπλοκες μορφές δωδεκαδακτυλικού έλκους (!), αλλά όχι στομάχου.
σι. επανεμφάνιση του έλκους μετά από γαστρική εκτομή
V. ένας καλοήθης όγκος που παράγει γαστρίνη, η οποία προκαλεί υπερπαραγωγή υδροχλωρικού οξέος (όγκος Solinger-Elison).
Τύποι βαγοτομών:
1. βαγοτομή κορμού– διασταύρωση των κύριων κορμών των πνευμονογαστρικών νεύρων και πλήρης απονεύρωση του στομάχου, καθώς και άλλων κοιλιακών οργάνων (ήπαρ, χοληδόχος κύστη, λεπτό έντερο, πάγκρεας). επί του παρόντος μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.
Αξιοπρέπεια: αναστέλλει την παραγωγή υδροχλωρικού οξέος κατά 90%. Ελάττωμα– διαταραχή της νεύρωσης όλων των γαστρεντερικών οργάνων.
2. επιλεκτική βαγοτομή– διασταύρωση όλων των κλάδων που προέρχονται από τα πνευμονογαστρικά νεύρα στο στομάχι, διατηρώντας τους κλάδους του ήπατος και της κοιλιοκάκης + υποχρεωτικές επεμβάσεις παροχέτευσης
Αξιοπρέπεια:η παραγωγή υδροχλωρικού οξέος αναστέλλεται, διατηρείται η νεύρωση άλλων οργάνων του γαστρεντερικού σωλήνα. Ελάττωμα:η κινητική λειτουργία του στομάχου είναι εξασθενημένη.
3. εγγύς εκλεκτική βαγοτομή– διασταύρωση κλαδιών από τα πνευμονογαστρικά νεύρα προς το στομάχι, διατηρώντας τους κλάδους στο πυλωρικό τμήμα και τον πυλωρικό σφιγκτήρα (διατηρώντας το «πόδι της χήνας» του νεύρου Laterger)
Αξιοπρέπεια:Μόνο η παραγωγή υδροχλωρικού οξέος καταστέλλεται επιλεκτικά χωρίς να διαταράσσεται η δραστηριότητα του πυλωρού και άλλων γαστρεντερικών οργάνων.
Εργαλεία:ανατομικά τσιμπιδάκια, αιμοστατικοί σφιγκτήρες, βελονοθήκη, βελόνες τρυπήματος μικρής διαμέτρου (κυρτές ή ίσιες), λεπτές απορροφήσιμες (catgut κ.λπ.) και μη απορροφήσιμες (μετάξι, νάιλον κ.λπ.) υλικό ράμματος. Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιήστε μαλακό εντερικό πολτό.
Μοντέλο:ένας κορμός με ανοιχτή κοιλιακή κοιλότητα ή ένα απομονωμένο σύμπλεγμα εσωτερικών οργάνων (σταθεροποιημένα σε φορμαλίνη) ή μια απομονωμένη θηλιά του λεπτού εντέρου.
Η δομή του τοιχώματος του λεπτού εντέρου (βλεννογόνος, υποβλεννογόνος, μυϊκές και ορώδεις μεμβράνες), η μόλυνση του περιεχομένου και η ειδικότητα της λειτουργίας (έντονη κυκλοφορία του αίματος, υψηλή εντερική πίεση, περισταλτισμός, πεπτικά ένζυμα) καθορίζουν ειδικές απαιτήσεις για το ράμμα που τοποθετείται στο τοίχωμα του εντέρου. Πρέπει να διασφαλίζει (1) στεγανότητα, (2) αντοχή, (3) να μην παρεμβαίνει στην περισταλτική, (4) να μην περιορίζει τον αυλό, (5) να εξασφαλίζει αξιόπιστη αιμόσταση, (6) να μην μολύνει την επιφάνεια της ορογόνου μεμβράνης.
Με ένα μικρό ελάττωμα του εντερικού τοιχώματος (μήκους έως 1 cm), όλες αυτές οι απαιτήσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν με την επιβολή ράμμα πορτοφολιού μονής σειράςγύρω από την πληγή (Εικ. 34). Σε αυτή την περίπτωση, μη rass-
Ρύζι. 34. 1 - ράμμα πορτοφολιού. 2 - Ράμμα σχήματος Ζ του εντέρου
Κρατώντας το εντερικό τοίχωμα με ανατομικό τσιμπιδάκι, εφαρμόζονται βελονιές περιμετρικά σε απόσταση 0,5 εκ. από την άκρη του τραύματος, μήκους 0,2 εκ. σε διαστήματα 0,4 εκ. Η βελόνα πρέπει να εισέλθει στον ορό, να περάσει κατά μήκος του μυός και να βγει έξω πίσω από τον ορό: κατά την οπτική επιθεώρηση, η βελόνα πρέπει να έχει περίγραμμα σαν κύλινδρο στο εντερικό τοίχωμα. Αν η βελόνα είναι ορατή, περνούσε μόνο κάτω από την ορώδη μεμβράνη, αν δεν κάνει καθόλου συνουσία, «έπεσε» στον αυλό και μολύνθηκε. Κατά την εκτέλεση της πρώτης βελονιάς, το νήμα τραβιέται στο μισό μήκος ή λίγο περισσότερο· με κάθε επόμενη βελονιά, το νήμα τραβιέται μέχρι το τέλος, χωρίς να σφίγγονται οι άκρες του τραύματος. Καθώς κινείστε γύρω από την πληγή, θα πρέπει να αλλάξετε τη θέση της βελόνας στη βάση της βελόνας (ράψτε, όπως βολεύει - "προς εσάς" ή "μακριά από εσάς"), κρατώντας τη βελόνα με τσιμπιδάκια. Μετά το ράψιμο σε όλη την περιφέρεια, οι άκρες της κλωστής δένονται με έναν κόμπο, αλλά μην το σφίξετε. Ο βοηθός χρησιμοποιεί ανατομικά τσιμπιδάκια για να πιάσει την άκρη του τραύματος και να το βυθίσει καθώς σφίγγεται ο κόμπος (είναι καλύτερα να τραβήξετε τα άκρα του νήματος προς τα πάνω). Στη συνέχεια, ταυτόχρονα, τα τσιμπιδάκια αφαιρούνται ομαλά (συνιστάται να το περιστρέψετε ελαφρά γύρω από τον άξονά του, έτσι ώστε οι πτυχές του εντερικού τοιχώματος να γλιστρήσουν έξω από τα κλαδιά του και να μην πέφτουν μεταξύ των βελονιών του ράμματος του πορτοφολιού) και τέλος σφίξτε τον κόμπο. Ο κόμπος ασφαλίζεται με έναν δεύτερο κόμπο (στερέωσης).
Όταν ένα ράμμα με κορδόνι εκτελείται σωστά, οι άκρες του τραύματος βυθίζονται πλήρως και η ορώδης μεμβράνη συλλέγεται σε πτυχές που εφαρμόζουν σφιχτά μεταξύ τους.
Εάν η διαδικασία αφαίρεσης της λαβίδας δεν πραγματοποιηθεί με επιτυχία, περιοχές της βλεννογόνου μεμβράνης μπορεί να προεξέχουν μεταξύ των πτυχών της ορογόνου μεμβράνης. Στην περίπτωση αυτή η επιβολή πρόσθετων Ραφή σε σχήμα 2(Εικ. 34.2).
Τα ράμματα των ραμμάτων πραγματοποιούνται επίσης μέσω των ορωδών και μυϊκών μεμβρανών (άσηπτο ράμμα!) όχι πιο κοντά από 0,5-0,7 cm από τον κόμβο του ράμματος του πορτοφολιού. θα πρέπει να βρίσκονται και στις δύο πλευρές του και να είναι παράλληλα μεταξύ τους με τη μορφή εγκάρσιων ράβδων του γράμματος 2. Μετά τη ραφή
δύο βελονιές (κάτω εγκάρσια ράβδος) του ορομυϊκού ράμματος, το μακρύ νήμα πρέπει να πεταχτεί σε λοξή κατεύθυνση πάνω από τον κόμβο του ράμματος του πορτοφολιού. Μετά από αυτό, το εντερικό τοίχωμα ράβεται προς την ίδια κατεύθυνση με δύο βελονιές (άνω εγκάρσια μπάρα).
Κατά τη συρραφή εντερικών πληγών μήκους μεγαλύτερου από 1 cm, χρησιμοποιείται συνήθως ραφές διπλής σειράς.Εάν ένα τραύμα διαστάσεων 2,0-2,5 cm βρίσκεται στη διαμήκη κατεύθυνση, πρέπει να μεταφερθεί στην εγκάρσια κατεύθυνση για να αποφευχθεί η στένωση του αυλού. Για να γίνει αυτό, στο επίπεδο του μεσαίου μήκους του εντερικού τραύματος, σε απόσταση 0,7-1,0 cm από τις άκρες του, εφαρμόζονται συγκρατητές: οι ορώδεις και μυϊκές μεμβράνες ράβονται με μία βελονιά με μη απορροφήσιμη απολίνωση. Τα άκρα των νημάτων δεν είναι δεμένα, αλλά πιάνονται με αιμοστατικούς σφιγκτήρες. Με τη βοήθειά τους, ο βοηθός τεντώνει προσεκτικά τις άκρες του τραύματος μεταμορφώνοντάς το σε εγκάρσιο και το στερεώνει σε αυτή τη θέση μέχρι το τέλος της λειτουργίας συρραφής του τραύματος (Εικ. 35.1).
Ρύζι. 35. 1 - ράμματα παραμονής στο εντερικό τοίχωμα. 2 - Ραφή Schmieden
Η πρώτη σειρά ραφής είναι μια διακεκομμένη ή συνεχής άκρη διαμέσου της ραφής. Προσφέρει σφίξιμο, δύναμη και αιμόσταση. Αλλά θα μολυνθεί, γιατί διέρχεται από τον αυλό του εντέρου. Τις περισσότερες φορές εφαρμόζεται ένα συνεχές ράμμα με βιδωτό ράμμα σύμφωνα με τον Schmieden, «γουνοποιός» (Εικ. 35.2). Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιείται απορροφήσιμο υλικό ράμματος (συνήθως catgut), το μήκος της απολίνωσης είναι περίπου 30 εκ. Κάνοντας πίσω από τη γωνία του τραύματος κατά 0,4 εκ. και από την άκρη του κατά 0,3-0,5 εκ., η βελόνα περνάει από την πλευρά της ορογόνου μεμβράνης στον αυλό του εντέρου και από την βλεννογόνο πλευρά, η βελόνα βγαίνει στην ορώδη μεμβράνη του απέναντι άκρου του τραύματος. Το νήμα τραβιέται έτσι ώστε στο σημείο της ένεσης να παραμένει ένα κοντό άκρο μήκους 6-8 εκ. Το μακρύ και το κοντό άκρο της απολίνωσης δένονται με κόμπο. Το εντερικό τραύμα συρράπτεται με το μακρύ άκρο.
Οι επόμενες βελονιές πραγματοποιούνται σε όλο το πάχος του εντερικού τοιχώματος 0,3-0,4 cm από την άκρη του τραύματος, εναλλάξ από την πλευρά της βλεννογόνου μεμβράνης κάθε άκρης του τραύματος, η απόσταση μεταξύ των βελονιών είναι 0,5 cm. Για ευκολία εργασία, η θέση της βελόνας αλλάζει μετά από κάθε βελονιά
στη βάση της βελόνας (το σημείο της βελόνας στρέφεται αριστερά και δεξιά), η βελόνα κρατιέται με τσιμπιδάκια. Μετά από κάθε βελονιά, ο βοηθός τραβάει το νήμα μέχρι να έρθουν σε στενή επαφή οι άκρες του τραύματος και το στερεώνει με ανατομικό τσιμπιδάκι: φροντίζοντας να βιδωθούν οι άκρες προς τα μέσα.
Ρύζι. 36. 1 - ολοκλήρωση της ραφής Schmieden: δέσιμο του τελευταίου βρόχου με το ελεύθερο άκρο του νήματος. Ράμματα Lambert πάνω από ράμματα Schmieden. 2 - τα διακοπτόμενα ράμματα Lambert βύθισαν πλήρως το ράμμα Schmieden
Μετά τη συρραφή της πληγής, παραμένει το ένα άκρο του νήματος, με το οποίο πρέπει να σχηματίσετε έναν κόμπο και να στερεώσετε τη ραφή. Για να το κάνετε αυτό, όταν ράβετε την τελευταία βελονιά, μην τραβάτε το νήμα μέχρι το τέλος, πρέπει να αφήσετε τον τελευταίο βρόχο χαλαρό, ίσο σε μήκος με το υπόλοιπο ελεύθερο άκρο του νήματος. Φέρνοντας και τα δύο μισά της θηλιάς πιο κοντά (δηλαδή, συνδέοντάς τα σε ένα νήμα), δέστε τα με έναν απλό κόμπο με το ελεύθερο άκρο του νήματος (Εικ. 36.1). Τα νήματα των κόμπων στην αρχή και στο τέλος της ραφής κόβονται σε επίπεδο 0,2-0,3 cm από τον κόμπο.
Όταν ένα βιδωτό ράμμα εκτελείται σωστά, όταν σφίγγονται τα ράμματα, οι άκρες του τραύματος «βιδώνονται» στον αυλό του εντέρου και το ράμμα έχει εμφάνιση «ψαροκόκαλου». Οι ορώδεις μεμβράνες των άκρων του τραύματος έρχονται επανειλημμένα σε επαφή μεταξύ τους.
Η στειρότητα του ράμματος εξασφαλίζεται με την εφαρμογή δεύτερης σειράς διακοπτόμενα άσηπτα περιτονικά ορο-μυϊκά ράμματα (Lambert)(Εικ. 36.1). Σε απόσταση 0,6-0,8 cm από τη γραμμή του εσωτερικού ράμματος σε κατεύθυνση κάθετη προς αυτήν, τρυπούνται οι ορώδεις και μυϊκές μεμβράνες του εντερικού τοιχώματος. Η παρακέντηση γίνεται στο ίδιο επίπεδο, αλλά ήδη 0,2-0,3 cm από την άκρη της εσωτερικής ραφής. Το μήκος της βελονιάς (λογοπαίγνιο) είναι περίπου 0,3-0,4 εκ. Η κλωστή πρέπει να τραβήξει το μισό της μήκος.
Στην άλλη πλευρά της εσωτερικής ραφής, στο ίδιο επίπεδο, το εντερικό τοίχωμα είναι ραμμένο με την αντίστροφη σειρά: μια παρακέντηση σε απόσταση 0,2-0,3 cm και μια παρακέντηση σε απόσταση 0,6-0,8 cm από τη γραμμή του η εσωτερική ραφή.
Τα διακοπτόμενα ορομυϊκά ράμματα τοποθετούνται περίπου σε απόσταση 0,4-0,5 cm το ένα από το άλλο. Όταν σφίγγονται τα ράμματα, σχηματίζονται πτυχές του ορογόνου-μυϊκού στρώματος, στα βάθη των οποίων βυθίζεται το εσωτερικό ράμμα. Σε αυτή την περίπτωση, οι ορώδεις μεμβράνες και στις δύο πλευρές του εσωτερικού ράμματος βρίσκονται σε στενή επαφή. Οι κόμποι δένονται και κόβονται αμέσως σε επίπεδο 0,2-0,3 cm πάνω από τον κόμπο. Με σωστά εφαρμοσμένα ράμματα, οι πτυχές της ορογόνου μεμβράνης βρίσκονται σε στενή επαφή, το εσωτερικό ράμμα είναι τελείως βυθισμένο και δεν είναι ορατό (Εικ. 36.2).
Τα νήματα των ραμμάτων αφαιρούνται μετά την εφαρμογή της δεύτερης σειράς ραμμάτων. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι βρίσκονταν στο χειρουργικό τραύμα στο «βρώμικο» στάδιο της επέμβασης (με ανοιχτό τον εντερικό αυλό) και ως εκ τούτου μολύνθηκαν.
Ένα από τα άκρα του νήματος κόβεται στο επίπεδο της εξόδου του από το εντερικό τοίχωμα και αφαιρούνται και τα δύο άκρα. Σε αυτή την περίπτωση, ένα τμήμα του νήματος θα περάσει από το τοίχωμα του εντέρου, το οποίο βρισκόταν στο πάχος του και δεν είχε μολυνθεί.
Η Ιατρική Ακαδημία της Μόσχας πήρε το όνομά της. I.M.Sechenova
Διάταξη, σχεδιασμός, εκτύπωση στον εκδοτικό οίκο LLC "Russian Doctor" 119992, Μόσχα, M. Trubetskaya, 8 (5ος όροφος)
Εκδ. πρόσωπα 02358 της 14ης Ιουλίου 2000, Υπουργείο της Ρωσικής Ομοσπονδίας Τύπου, Τηλεόρασης και Ραδιοφωνικής Εκπομπής και Μαζικών Επικοινωνιών
Αρ. Παραγγελίας 154. Κυκλοφορία 300 αντίτυπα. Μορφή 84x108 1/32
Κατά τη διάρκεια διαφόρων γυναικολογικών επεμβάσεων, συχνά υπάρχει ανάγκη για επείγουσα παραγωγή ορισμένων γενικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η ανάγκη για αυτό μπορεί να προκύψει σε περίπτωση διαγνωστικού σφάλματος, ως αποτέλεσμα του οποίου, αντί της αναμενόμενης γυναικολογικής νόσου, ανακαλύφθηκε μια χειρουργική ασθένεια, για παράδειγμα, οξεία σκωληκοειδίτιδα, κατά τη διάρκεια ελέγχου των πυελικών και κοιλιακών οργάνων. Η παρουσία παραλυτικής απόφραξης (λόγω περιτονίτιδας) κατά τη διάρκεια ή μετά από γυναικολογική χειρουργική επέμβαση αναγκάζει να πραγματοποιηθεί ένας ή άλλος τύπος εντεροστομίας.
Στενές τοπογραφικές-ανατομικές σχέσεις μεταξύ των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, αφενός, και έντερακαι του ουροποιητικού συστήματος - από την άλλη πλευρά, σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε τυχαία βλάβη σε αυτά τα όργανα κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων, γεγονός που αναγκάζει τον γυναικολόγο να επέμβει στο έντερο ή στο ουροποιητικό σύστημα.
Σε περίπτωση βλάβης στο λεπτό έντερο χωρίς άνοιγμαο αυλός του, είναι απαραίτητο, εάν είναι δυνατόν, να αφαιρεθεί ο κατεστραμμένος βρόχος του εντέρου από την κοιλιακή κοιλότητα, να καλύπτεται με χαρτοπετσέτες και να περιτονίζεται η κατεστραμμένη περιοχή του εντέρου με γκρι-ορώδη (ορώδη-μυϊκά) ράμματα με μερική σύλληψη η μυώδης (αλλά όχι βλεννογόνος!) μεμβράνη. Είναι καλύτερα να εφαρμόζετε ράμματα με κόμπους με λεπτό μετάξι.
Σε περίπτωση βλάβης στο λεπτό έντερο με διάνοιξη του αυλούείναι απαραίτητο να καλύψετε (τυλίξετε) την κατεστραμμένη θηλιά του εντέρου με μια χαρτοπετσέτα, να την αφαιρέσετε (αν είναι δυνατόν) από την κοιλιακή κοιλότητα, να αφαιρέσετε τη μολυσμένη χαρτοπετσέτα και να την καλύψετε με καθαρές. Αρκεί να κλείσετε ένα μικρό τραύμα παρακέντησης με ένα ορομυϊκό ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού, σχήματος οκτώ ή Ζ, και όταν δένετε ένα τέτοιο ράμμα, βυθίστε το σημείο του τραυματισμού με τσιμπιδάκια στον εντερικό αυλό. Τα μεγάλα τραύματα ράβονται με ράμμα διπλής σειράς σε κατεύθυνση εγκάρσια προς το μήκος του εντέρου, ώστε να μην στενεύει ο αυλός του. Για να γίνει αυτό, τοποθετούνται πρώτα ράμματα παραμονής κατά μήκος των άκρων του τραύματος (κατά προτίμηση ορομυϊκά, ελαφρώς μακριά από τα άκρα του τραύματος στην εγκάρσια κατεύθυνση). Εάν είναι απαραίτητο, οι άκρες του τραύματος αφαιρούνται με φειδώ. Στη συνέχεια, η πρώτη σειρά ενός συνεχούς βιδωτού ράμματος catgut εφαρμόζεται σε όλα τα στρώματα του εντερικού τοιχώματος. Αλλαγή χαρτοπετσετών, γαντιών και εργαλείων. Η δεύτερη σειρά είναι μεταξωτές ορομυϊκές ραφές με κόμπους. Έλεγχος της βατότητας του εντέρου.
Συρραφή εντερικών πληγών. α - ράμμα κορδονιού πορτοφολιού. β - ράμματα σχήματος οκτώ (αριστερά) και διακεκομμένα ράμματα (δεξιά).Εκτομή εντέρουΠραγματοποιείται σε περίπτωση σημαντικής ή πολλαπλής βλάβης, σε περιπτώσεις που είναι αδύνατο να περιοριστεί κανείς σε ένα απλό ράμμα, καθώς και σε εξάπλωση μιας παθολογικής διαδικασίας (όγκος, φλεγμονώδης), που απαιτεί αφαίρεση συγκεκριμένου μέρους του έντερο. Στην πρώτη περίπτωση (βλάβη), η εκτομή του εντέρου πρέπει να γίνει αμέσως μόλις γίνει αντιληπτός ο τραυματισμός. στη δεύτερη περίπτωση (όγκος, φλεγμονώδης διαδικασία), γίνεται εντερική εκτομή γ. στο τέλος της επέμβασης, στο τελικό της στάδιο.
Υπάρχουν διάφορα τεχνικά τεχνικές για την ανατομή του μεσεντερίουκαι αναστόμωση. Η αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας πραγματοποιείται με την εφαρμογή εντερικής αναστόμωσης με έναν από τους παρακάτω τρόπους: από άκρη σε άκρη, από άκρη σε άκρη και από άκρη σε άκρη. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιείται αναστόμωση από άκρο σε άκρο, η οποία είναι η πιο φυσιολογική και απλούστερη στην τεχνική της εφαρμογής της.
Τεχνική εκτομής λεπτού εντέρου. Ο βρόχος του εντέρου που πρόκειται να εκτομηθεί αφαιρείται στο τραύμα και απομονώνεται με επιθέματα γάζας. Τα όρια της εκτομής καθορίζονται εντός των υγιών ιστών και αρχίζει ο διαχωρισμός του εκτομημένου τμήματος του εντέρου από το μεσεντέριο. Για να γίνει αυτό, κατά την εκτομή ενός μικρού τμήματος του εντέρου, εφαρμόζονται αγγειακοί σφιγκτήρες στο μεσεντέριο σε στάδια κοντά στο εντερικό τοίχωμα. το μεσεντέριο κόβεται μεταξύ των σφιγκτήρων και επικαλύπτεται με μετάξι. Για πιο εκτεταμένη εκτομή του εντέρου, είναι απαραίτητη η σφηνοειδής εκτομή του μεσεντερίου. Τεχνικά, είναι βολικό να το κάνετε αυτό χρησιμοποιώντας βάσεις γάζας. οι τελευταίες πραγματοποιούνται μέσω οπών που γίνονται στο μεσεντέριο κοντά στο εντερικό τοίχωμα, στα σημεία όπου υποτίθεται ότι τέμνεται. Τραβώντας τους υποδοχείς γάζας με τον βρόχο του εντέρου ισιωμένο, πρώτα μόνο το περιτοναϊκό στρώμα του μεσεντερίου ανατέμνεται με τη μορφή σφήνας. τότε τα αγγεία εκτίθενται, διασταυρώνονται μεταξύ των σφιγκτήρων και απολινώνονται. είναι απαραίτητο να παρακολουθείται αυστηρά η διατήρηση της παροχής αίματος στα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου. Για να γίνει αυτό, είναι χρήσιμο να το σφίξετε προσωρινά πριν κόψετε ένα μεγάλο δοχείο. Το περιεχόμενο του εντέρου ωθείται προσεκτικά στους παρακείμενους βρόχους με τα δάχτυλά σας. 10-15 cm μακριά από το σημείο της επιδιωκόμενης τομής, εφαρμόζονται μαλακοί ελαστικοί εντερικοί νάρθηκες στα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου και εφαρμόζονται απευθείας σφουγγάρια σύνθλιψης ή μεγάλοι σφιγκτήρες Kocher στην αφαιρεθείσα περιοχή.
Κατά την εκτέλεση μιας αναστόμωσης από άκρο σε άκροΕίναι προτιμότερο να εφαρμόζετε σφιγκτήρες σύνθλιψης λοξά, όπως φαίνεται στο σχήμα, έτσι ώστε μετά την ανατομή του εντέρου με το όργανο, στην υπόλοιπη περιοχή να υπάρχει "έλλειψη" του εντερικού τοιχώματος από την ελεύθερη (αντιεντερική) άκρη του. Αυτό επιτυγχάνει, πρώτον, καλύτερη παροχή αίματος στο εντερικό τοίχωμα στην περιοχή της μελλοντικής αναστόμωσης και, δεύτερον, το μεγαλύτερο πλάτος του αυλού παρέχει μικρότερη πιθανότητα κυκλικής στένωσης της αναστόμωσης.
Συρραφή εντερικών πληγών. γ - εφαρμογή ράμματος γουνοποιού. δ - εφαρμογή ορομυϊκών ραμμάτων πάνω από το ράμμα του γουναριού.
Λεπτό μετάξιΡάμματα ορομυϊκής παραμονής τοποθετούνται κατά μήκος των ελεύθερων και μεσεντερικών άκρων των υπόλοιπων τμημάτων του εντέρου και διασχίζουν λοξά το έντερο μεταξύ σφιγκτήρων σύνθλιψης και λαβών, πιο κοντά στο όργανο. το φάρμακο αφαιρείται. Οι εντερικοί αυλοί παροχετεύονται και τα ράμματα παραμονής δένονται μεταξύ τους. Στη συνέχεια εφαρμόζεται είτε ένα ράμμα με γκρι-ορώδη μεταξωτό ράμμα είτε ένα συνεχές ράμμα γάτας-εντέρου σε όλα τα στρώματα των τοιχωμάτων του εντέρου, ξεκινώντας συνήθως από τα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται ράμμα catgut για να μετακινηθεί στα μπροστινά χείλη.Τα τοιχώματα των μπροστινών χειλιών της αναστόμωσης τρυπούνται είτε με την ίδια σειρά με τα πίσω χείλη (από μέσα - προς τα έξω, από έξω - προς τα μέσα), είτε χρησιμοποιώντας Schmiden βιδωτό (γουνοποιό) ράμμα (από μέσα - προς τα έξω, από μέσα - προς τα έξω). Τα άκρα των νημάτων δένονται και κόβονται. Αυτή η σειρά ραφών πρέπει να σφραγίζεται μηχανικά (ιδιαίτερα προσέξτε τη στεγανότητα στις γωνίες, δηλ. όταν μετακινείστε από τα πίσω προς τα μπροστινά χείλη). Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να διαταράσσει την παροχή αίματος στο εντερικό τοίχωμα στην περιοχή της αναστόμωσης. Για να μην περιορίζεται ο αυλός του εντέρου, συνιστάται η δημιουργία κόμπου επικάλυψης στα μεσεντέρια και τα ελεύθερα άκρα και μερικές φορές μεταξύ τους. Αφού αλλάξουν όργανα, χαρτοπετσέτες και γάντια, αρχίζουν να εφαρμόζουν τη δεύτερη σειρά (δάπεδο) ορομυϊκών ραμμάτων με κόμπους με λεπτό μετάξι στο πρόσθιο και οπίσθιο ημικύκλιο. Οι μαλακοί σφιγκτήρες αφαιρούνται και η οπή στο μεσεντέριο συρράπτεται. Αυτό γίνεται καλύτερα και στις δύο πλευρές, συλλαμβάνοντας μόνο τις περιτοναϊκές στοιβάδες στο ράμμα. Ελέγχεται η βατότητα της αναστόμωσης.
Κατά την εκτέλεση αναστόμωσηςπλάι σε πλευρά, αφού απολινώσετε και κάνετε ανατομή του μεσεντέριου, συνθλίψτε το εντερικό τοίχωμα με ένα σφιγκτήρα (για παράδειγμα, Kocher) και επιδέστε την τσιμπημένη περιοχή με ισχυρό catgut. Κάνοντας ένα βήμα πίσω περίπου 1-1,5 cm προς την εναπομείνασα θηλιά του εντέρου σε κάθε πλευρά, εφαρμόστε ένα ορομυϊκό ράμμα με κορδόνι με λεπτό μετάξι. Γίνεται εκτομή και τα κολοβώματα των προσαγωγών και απαγωγών βρόγχων, αφού λιπαίνονται με ιώδιο, βυθίζονται σε ράμμα με κορδονάκι.
Μετά από ασφαλή ραφήΚαι των δύο κολοβωμάτων και της αλλαγής χαρτοπετσετών, οργάνων και γαντιών, τα περιεχόμενα των προσαγωγών και των απαγωγών άκρων του εντέρου μετακινούνται και οριοθετούνται από μαλακό ελαστικό εντερικό σφιγκτήρα. Τα άκρα του εντέρου εφαρμόζονται μεταξύ τους ισοπερισταλτικά και, σε απόσταση 2-3 cm από κάθε κούτσουρο, συνδέονται για 8 cm με μεταξωτά ράμματα με κόμπους (ορώδη-μυώδη - το πρώτο καθαρό ράμμα). σε απόσταση 0,75 cm και στις δύο πλευρές των εφαρμοζόμενων ραφών, ο αυλός και των δύο εντερικών βρόχων ανοίγει έτσι ώστε η τομή να μην φτάνει περίπου το 1 cm μέχρι το τέλος της ορομυϊκής γραμμής του ράμματος. Χρησιμοποιώντας ένα συνεχές ράμμα περιτυλίγματος catgut, διαπερνώντας όλα τα στρώματα του εντερικού τοιχώματος, τα εσωτερικά άκρα των οπών που προκύπτουν ή τα οπίσθια χείλη (το πρώτο βρώμικο ράμμα) ράβονται μεταξύ τους. Η ραφή ξεκινά συνδέοντας τις γωνίες και των δύο οπών και, αφού δέσουμε έναν κόμπο, αφήνουμε την αρχή του νήματος άκοπη και αρκετά μακριά (δεν φαίνεται στο σχήμα). Μετά τη συρραφή αυτών των χειλιών, το ράμμα στερεώνεται με έναν κόμπο και τοποθετείται ένα βιδωτό ράμμα Schmiden στις εξωτερικές άκρες της οπής ή στα πρόσθια χείλη (το δεύτερο βρώμικο ράμμα). Έχοντας φτάσει στην αρχή αυτής της ραφής, το άκρο του νήματος του catgut δένεται με διπλό κόμπο στην αρχή του.
Για το θέμα αυτό μολυσμένο (βρώμικο) στάδιο της επέμβασηςτελειώνει, μετά τα οποία αλλάζουν ξανά τα εργαλεία και τα γάντια. Έχοντας αφαιρέσει τον εντερικό σφιγκτήρα από τους εντερικούς βρόχους, εφαρμόζεται μια δεύτερη σειρά ορομυϊκών ραμμάτων με κόμπους (το δεύτερο καθαρό ράμμα) με μετάξι στην άλλη πλευρά της αναστόμωσης. Τα ράμματα τοποθετούνται σε απόσταση 0,75 cm από τη δεύτερη βρώμικη ραφή. Για να αποφευχθεί η ανάσυρση, και τα δύο κολοβώματα στερεώνονται με πολλά ράμματα στο εντερικό τοίχωμα. Η τρύπα στο μεσεντέριο ράβεται και ελέγχεται η βατότητα της αναστόμωσης.
Το τραύμα παρακέντησης κλείνεται με βυθιζόμενα ράμματα με κορδόνι ή σε σχήμα Ζ (χρησιμοποιείται συνθετικό απορροφήσιμο υλικό: Dexon, Vicryl, Darwin κ.λπ.).
Ένα μικρό τραύμα με τομή (λιγότερο από το 1/3 της περιφέρειας του εντέρου) κλείνει στην εγκάρσια κατεύθυνση για να εξασφαλιστεί επαρκής αυλός του εντέρου με ράμμα διπλής σειράς (η πρώτη σειρά είναι ένα συνεχές ράμμα συνεχούς βιδώματος του Schmieden, το δεύτερο είναι τα ορομυϊκά ράμματα Lambert) ή ένα καθαρό ράμμα μονής σειράς οποιουδήποτε τύπου. 3. Εάν έχει καταστραφεί περισσότερο από το 1/3 της περιφέρειας ενός κοίλου οργάνου, γίνεται εκτομή του λεπτού εντέρου.
Εκτομή λεπτού εντέρου
Ενδείξεις: στραγγαλισμός ή θρόμβωση μεσεντερικών αγγείων, όγκοι, διάτρητα έλκη.
Κύρια στάδια της επέμβασης
1. Κινητοποίηση της εκτομής περιοχής - απολίνωση των αγγείων και διασταύρωση του μεσεντερίου του αφαιρεθέντος τμήματος. Ανάλογα με τη μέθοδο κινητοποίησης διακρίνονται οι άμεσες και σφηνοειδείς εκτομές του λεπτού εντέρου.
2. Εκτομή του εντέρου - εφαρμογή ελαστικών και συνθλίψεων εντερικών σφιγκτήρων κατά μήκος της γραμμής της προβλεπόμενης τομής σε λοξή κατεύθυνση (για εφαρμογή εντεροαναστόμωσης από άκρο σε άκρο) και ανατομή του οργάνου μεταξύ τους, αφαιρώντας περισσότερο ιστό στο ελεύθερο (αντιεντερική) άκρη του εντέρου. (Προς το παρόν, για τη μείωση του εντερικού τραύματος, δεν χρησιμοποιούνται σφιγκτήρες, αλλά χρησιμοποιούνται ράμματα παραμονής).
Βασικοί κανόνες εκτομής:
1. Παράγεται σε υγιείς ιστούς - σε περίπτωση τραυματισμών, γάγγραινα, 7–10 cm υποχωρούν από το προσβεβλημένο τμήμα στην εγγύς και απομακρυσμένη κατεύθυνση και σε περίπτωση καρκίνου, οι γραμμές τομής μετακινούνται σε μεγαλύτερη απόσταση.
2. εκτελείται λαμβάνοντας υπόψη την παροχή αίματος - τα εντερικά κολοβώματα πρέπει να είναι καλά εφοδιασμένα με αίμα.
3. η ανατομή πραγματοποιείται μόνο κατά μήκος τμημάτων του εντέρου που καλύπτονται από περιτόναιο σε όλες τις πλευρές (ο κανόνας αυτός ισχύει μόνο για την εκτομή του παχέος εντέρου, καθώς το λεπτό έντερο καλύπτεται από περιτόναιο από όλες τις πλευρές).
Σχηματισμός εντερικής αναστόμωσης, έλεγχος ψηλάφησης της αναστόμωσης για βατότητα, συρραφή παραθύρου στο μεσεντέριο του εντέρου.
Ανάλογα με τις μεθόδους σύνδεσης των προσαγωγών και απαγωγών τμημάτων της πεπτικής συσκευής, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι αναστομώσεων:
1. Αναστόμωση από άκρο σε άκρο - το άκρο του τμήματος του προσαγωγού συνδέεται με το άκρο του απαγωγού τμήματος.
Τεχνική:
* σχηματισμός του οπίσθιου τοιχώματος της αναστόμωσης - εφαρμογή συνεχούς περιπλεκόμενου ράμματος στα εσωτερικά χείλη της αναστόμωσης.
* σχηματισμός του πρόσθιου τοιχώματος - εφαρμογή συνεχούς βιδωτού ράμματος (Schmieden) στα εξωτερικά χείλη της αναστόμωσης με το ίδιο νήμα.
* βύθιση των ραμμάτων βιδώματος και περιτύλιξης στον αυλό της αναστόμωσης με διακεκομμένα ορομυϊκά ράμματα Lambert.
Χαρακτηριστικά της αναστόμωσης
* φυσιολογική – η φυσική διέλευση των τροφών δεν διαταράσσεται.
* οικονομικό - δεν σχηματίζονται τυφλοί θύλακες, όπως με την αναστόμωση από πλάι σε πλάγια.
* προκαλεί στένωση - για πρόληψη, η εκτομή πραγματοποιείται κατά μήκος γραμμών που κατευθύνονται υπό γωνία 45° προς το μεσεντέριο άκρο του εντέρου.
* τεχνικά πολύπλοκη - η αναστόμωση περιλαμβάνει το μεσεντέριο άκρο του εντέρου, που δεν καλύπτεται από το περιτόναιο (pars nuda), όπου είναι δύσκολο να εξασφαλιστεί η στεγανότητα.
* αυτή η μέθοδος μπορεί να συνδέσει μόνο πανομοιότυπες διαμέτρους (λεπτό έντερο με λεπτό έντερο).
2. Αναστόμωση πλάγια-πλάγια - συνδέστε τις πλευρικές επιφάνειες του προσαγωγού και τα απαγωγικά τμήματα του εντέρου.
Τεχνική:
* συρραφή των εγγύς και περιφερικών άκρων του λεπτού εντέρου, σχηματίζοντας ένα κολόβωμα. Ισοπερισταλτική σύγκριση των προσαγωγών και απαγωγών τμημάτων του εντέρου και η σύνδεσή τους σε απόσταση 6–8 cm με μια σειρά διακεκομμένων ορομυϊκών ραφών του Lambert.
* άνοιγμα του εντερικού αυλού, χωρίς να φτάνει το 1 cm στο τέλος της γραμμής των ορομυϊκών ραμμάτων.
* Συγκεντρώνοντας τις εσωτερικές άκρες (χείλη) του σχηματισμένου αυλού και εφαρμόζοντας μια συνεχή συνεχή ραφή σε αυτά.
* ράψιμο των εξωτερικών άκρων των οπών με το ίδιο νήμα χρησιμοποιώντας μια συνεχή ραφή με βιδωτή.
* τοποθέτηση σειράς ορομυϊκών ραμμάτων στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης.
Χαρακτηριστικά της αναστόμωσης:
* χωρίς στένωση κατά μήκος των ραφών.
* τεχνικά ευκολότερο στην εκτέλεση - το pars nuda του εντέρου δεν εισέρχεται στην αναστόμωση.
* μπορείτε να συνδέσετε διαφορετικές διαμέτρους εντέρων (μικρό και μεγάλο).
* αντιφυσιολογικές και αντιοικονομικές - σχηματίζονται τυφλοί θύλακες στην περιοχή του κολοβώματος, όπου μπορεί να εμφανιστεί στασιμότητα.
3. Αναστόμωση από άκρη σε άκρη - το άκρο του τμήματος του προσαγωγού συνδέεται με την πλευρική επιφάνεια του απαγωγού τμήματος (συχνότερα χρησιμοποιείται για τη σύνδεση τμημάτων εντέρων διαφορετικών διαμέτρων, δηλ. όταν σχηματίζεται αναστόμωση μεταξύ του λεπτού και του παχέος εντέρου) .
Τεχνική:
* Σύνδεση του τοιχώματος του λεπτού εντέρου με το τοίχωμα του παχέος εντέρου, πιο κοντά στο μεσεντερικό άκρο, χρησιμοποιώντας ξεχωριστά ορομυϊκά ράμματα Lambertian.
* διαμήκη άνοιγμα του αυλού του παχέος εντέρου.
* Εφαρμογή ενός συνεχούς περιπλέγματος ράμματος στα εσωτερικά χείλη της αναστόμωσης.
* εφαρμογή συνεχούς βιδωτού ράμματος (Schmieden) στα εξωτερικά χείλη της αναστόμωσης με το ίδιο νήμα. Εφαρμογή ορο-μυϊκών ραμμάτων Lambert στο εξωτερικό τοίχωμα της αναστόμωσης πάνω από το βιδωτό ράμμα.