Γενικές πληροφορίες για τις κήλες
Κοιλιακή κήλη- έξοδος κάτω από το δέρμα των κοιλιακών οργάνων, καλυμμένων με το βρεγματικό στρώμα του περιτοναίου, μέσω διαφόρων ανοιγμάτων του κοιλιακού τοιχώματος ή της λεκάνης.
Εάν, ως αποτέλεσμα τραυματισμού, οι μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και του βρεγματικού περιτόναιου ρήξουν και οποιοδήποτε όργανο της κοιλιακής κοιλότητας πέσει έξω από το προκύπτον ελάττωμα, τότε μιλούν για πρόπτωση (πρόπτωση).
Υποδόρια εκδήλωση (eventratio) - απόκλιση ραμμάτων στο περιτόναιο, απονεύρωση και μύες, με αδιάσπαστη πληγή του δέρματος (μετά από χειρουργικές επεμβάσεις).
Υπάρχουν εξωτερικές και εσωτερικές κήλες.
Οι εξωτερικές κήλες (herniae abdominalis externae) είναι προεξοχές που αναδύονται μέσω ανοιγμάτων στο κοιλιακό τοίχωμα. Αυτές οι τρύπες είναι συνήθως φυσιολογικοί ανατομικοί σχηματισμοί, συνήθως γεμάτοι με λιπώδη ιστό, αλλά μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα διαφόρων τραυματικών τραυματισμών ή ασθενειών.
Από την προέλευση, οι εξωτερικές κοιλιακές κήλες μπορεί να είναι συγγενείς (congenita) ή επίκτητες (acquisita).
Εσωτερικές κήλες (κήλη κοιλιακής χώρας) – είσοδος κοιλιακών οργάνων σε κοιλιακούς θύλακες ή εκκολπώματα (bursa omentalis, τρήμα Winslowi, recessus duodenoje-junalis κ.λπ.). Οι διαφραγματοκήλες ταξινομούνται επίσης ως εσωτερικές.
Οι εσωτερικές κήλες συχνά προκαλούν εικόνα εντερικής απόφραξης και είναι απρόσιτες για εξέταση χωρίς διάνοιξη της κοιλιακής κοιλότητας.
Τα συστατικά μιας κήλης είναι το κηλικό στόμιο, ο κηλικός σάκος και το περιεχόμενό του.
Τα κήλη στόμια είναι φυσικά κενά και κανάλια που διέρχονται από το πάχος του κοιλιακού τοιχώματος (βουβωνικοί, μηριαίοι πόροι κ.λπ.), καθώς και αποκτώνται ως αποτέλεσμα τραυματισμών ή μετά από χειρουργικές επεμβάσεις.
Ο κηλικός σάκος είναι μέρος του βρεγματικού περιτόναιου που εξέρχεται από το στόμιο της κήλης. Διακρίνουν το στόμα, το λαιμό, το σώμα και το κάτω μέρος.
Το περιεχόμενο του σάκου της κήλης μπορεί να είναι οποιοδήποτε από τα κοιλιακά όργανα: πιο συχνά το λεπτό έντερο, το μάτι, το κόλον (παχύ έντερο) κ.λπ.
Ταξινόμηση των κηλών κατά εντόπιση: βουβωνική, μηριαία, ομφαλική, γραμμική άλμπα, απόφυση ξιφοειδούς, πλάγια κοιλία, οσφυϊκό τρίγωνο Greenfelt-Lesgaft, ισχιακό, αποφρακτικό, περινεϊκό.
Ανάλογα με την πορεία τους, οι κήλες διακρίνονται σε μη επιπλεγμένες (αναγώγιμες) και επιπλεγμένες (μη αναγώγιμες, στραγγαλισμένες, με συμπτώματα κοπρόσστασης και φλεγμονής).
Μη επιπλεγμένες κήλες
Με μη επιπλεγμένες κήλες, οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο που εντοπίζεται στο σημείο της κήλης, στην κοιλιά και στην οσφυϊκή περιοχή. Η εμφάνιση του πόνου συνήθως συμπίπτει με την είσοδο του κηλικού περιεχομένου στον σάκο της κήλης ή με τη μείωση της κήλης. Μπορεί να παρατηρηθούν διάφορες διαταραχές στο γαστρεντερικό σωλήνα: ναυτία, μερικές φορές έμετος, ρέψιμο, δυσκοιλιότητα, φούσκωμα.
Ένα από τα αντικειμενικά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια αναγόμενη κήλη είναι ένας οπτικά ανιχνεύσιμος σχηματισμός που μοιάζει με όγκο που εμφανίζεται και εξαφανίζεται στην περιοχή του στομίου της κήλης. Η κήλη προεξοχή συνήθως σχετίζεται με κοιλιακή ένταση, βήχα (σύμπτωμα «ώθησης βήχα») και στην ξαπλωμένη θέση του ασθενούς πηγαίνει στην κοιλιακή κοιλότητα μόνη της ή με τη βοήθεια χειροκίνητης ανάταξης.
Όταν αρχίζουν οι κήλες, η προεξοχή καθορίζεται μόνο από ένα δάκτυλο που εισάγεται στο κανάλι της κήλης, το οποίο την αισθάνεται ως ώθηση όταν βήχει ή καταπονείται.
Οι κήλες ταξινομούνται ανάλογα με το βαθμό ανάπτυξης:
1) αρχή?
2) ελλιπής ή ενδοκαναλική.
3) γεμάτο?
4) τεράστιες κήλες.
Εκτός από την επιθεώρηση και την ψηλάφηση, κατά την εξέταση ενός ασθενούς με κήλη, είναι απαραίτητη η χρήση κρουστών και ακρόασης. Έτσι, η παρουσία ενός κοίλου οργάνου (εντέρου) στον κηλικό σάκο δίνει έναν τυμπανικό ήχο κατά την κρούση και μια αίσθηση βουητού κατά την ακρόαση. Εάν υπάρχει ένα πυκνό όργανο στον σάκο της κήλης (για παράδειγμα, το μάτι), τότε τα κρουστά παράγουν έναν θαμπό ήχο. Εάν υπάρχει υποψία ύπαρξης κύστης στον κηλικό σάκο, γίνεται ακτινογραφία με έγχυση σκιαγραφικού στην κύστη.
Θεραπείαοι κήλες ελλείψει αντενδείξεων θα πρέπει να είναι μόνο χειρουργικές. Κατά τη χειρουργική θεραπεία μη επιπλεγμένων κηλών, είναι πιθανές απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις.
Οι απόλυτες αντενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνουν οξείες μολυσματικές ασθένειες ή τις συνέπειές τους, μη αντιρροπούμενη καρδιακή νόσο και κακοήθη νεοπλάσματα.
Σχετικές αντενδείξεις στη χειρουργική θεραπεία είναι η πρώιμη παιδική ηλικία, η μεγάλη ηλικία με χρόνιες παθήσεις, η όψιμη εγκυμοσύνη.
Η ριζική χειρουργική επέμβαση συνίσταται στην αφαίρεση του σάκου της κήλης μετά την απολίνωση στον αυχένα και στη στένωση του πόρου της κήλης με τη χρήση πλαστικών τεχνικών για την ενίσχυση των μυών και την απονεύρωση του κοιλιακού τοιχώματος, ανάλογα με τη θέση της κήλης.
Οι περισσότερες επισκευές της κήλης γίνονται με τοπική αναισθησία (μπορεί να συνδυαστούν με νευρολεπταναλγησία), ορισμένες με αναισθησία, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως για παιδιά.
Αυτοί οι ασθενείς δεν χρειάζονται ειδική προεγχειρητική προετοιμασία. Την παραμονή της επέμβασης κάνουν μπάνιο υγιεινής, ξυρίζουν τα μαλλιά τους (1-2 ώρες πριν την επέμβαση, γιατί διαφορετικά μπορεί να αναπτυχθεί ερεθισμός του δέρματος με αποτέλεσμα φλεγμονή και κακή επούλωση του μετεγχειρητικού τραύματος) στην κοιλιά, την ηβική και όσχεο και αδειάζουν τα έντερά τους με κλύσμα. Πριν μεταφερθεί στο χειρουργείο, πρέπει να αδειάσει η κύστη του ασθενούς.
Η αντιμετώπιση του ασθενούς στη μετεγχειρητική περίοδο εξαρτάται από τον τύπο της κήλης, τη φύση της χειρουργικής επέμβασης, την παρουσία επιπλοκών κ.λπ. Είναι απαραίτητο να ληφθούν όλα τα μέτρα για την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους.
Μετά την επέμβαση και την έξοδο του ασθενούς στο σπίτι (με πρωτογενή επούλωση τραυμάτων), στα άτομα που ασχολούνται με ψυχική εργασία χορηγείται πιστοποιητικό αναρρωτικής άδειας για έως τρεις εβδομάδες και στη συνέχεια αρχίζουν να εργάζονται. Ωστόσο, δεν συνιστάται να επιδίδονται σε βαριά σωματική εργασία για 2 έως 3 μήνες.
Οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας της κήλης χρησιμοποιούνται σήμερα εξαιρετικά σπάνια: μόνο εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση και ο ασθενής το αρνείται κατηγορηματικά. Σε τέτοιους ασθενείς συνταγογραφείται να φορούν επίδεσμο. Ωστόσο, ένας επίδεσμος στην περιοχή της κήλης τραυματίζει όργανα και ιστούς και δεν προστατεύει από τον στραγγαλισμό της κήλης.
Η πρόληψη των κηλών πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη λόγους σχηματισμού τους. Ο A.P. Krymov σημειώνει δύο ομάδες τέτοιων λόγων:
1. Αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης:
1) διαταραχή της αφόδευσης (δυσκοιλιότητα, διάρροια).
2) βήχας?
4) δυσκολία στην ούρηση (στενώσεις του ουροποιητικού σωλήνα, αδένωμα προστάτη, φίμωση).
5) Παίζοντας πνευστά.
6) σφιχτό σφίξιμο της κοιλιάς.
7) δύσκολος τοκετός?
9) βαριά σωματική εργασία (άρση βαρών, μεταφορά φορτίων, εργασία σε λυγισμένη ή άλλη άβολη θέση κ.λπ.).
2. Εξασθένηση του κοιλιακού τοιχώματος:
1) εγκυμοσύνη, που τεντώνει και λεπταίνει το κοιλιακό τοίχωμα, ειδικά η επαναλαμβανόμενη εγκυμοσύνη.
2) ασθένειες που προκαλούν απώλεια βάρους και αποδυνάμωση των μυών του σώματος.
3) κάθε είδους τραυματισμοί στο κοιλιακό τοίχωμα.
ΠροφυλακτικόΗ φυσικοθεραπεία βοηθά στην πρόληψη του σχηματισμού κήλης. Οι αθλητικές ασκήσεις, που πραγματοποιούνται υπό την επίβλεψη γιατρού, ενισχύουν τους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
Για την πρόληψη της κήλης στην παιδική ηλικία, η σωστή φροντίδα του παιδιού έχει μεγάλη σημασία. Στιγμές που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση θα πρέπει να αποφεύγονται: σφίγγοντας σφιχτά τα βρέφη, να τα ρίχνετε όταν κλαίνε και ουρλιάζουν.
Βουβωνοκήλη
Οι βουβωνοκήλες σχηματίζονται εντός του βουβωνικού τριγώνου, η κάτω πλευρά του οποίου είναι ο Πουπαρτιανός σύνδεσμος, η άνω πλευρά είναι μια οριζόντια γραμμή που τραβιέται από το σημείο που βρίσκεται στο όριο μεταξύ του εξωτερικού και του μεσαίου τρίτου του Πουπαρτιανού συνδέσμου μέχρι τη διασταύρωση με τον ορθό κοιλιακός μυς. Η τρίτη πλευρά του τριγώνου θα είναι μια κάθετη κατεύθυνση από τον ηβικό φύμα στην οριζόντια γραμμή που υποδεικνύεται παραπάνω, η οποία αντιστοιχεί στο εξωτερικό άκρο του ορθού κοιλιακού μυός.
Βουβωνικό κανάλιέχει τέσσερις τοίχους και δύο τρύπες. Το πρόσθιο τοίχωμα σχηματίζεται από την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός, το οπίσθιο τοίχωμα σχηματίζεται από την εγκάρσια κοιλιακή περιτονία, το άνω τοίχωμα σχηματίζεται από τις άκρες των έσω λοξών και εγκάρσιων κοιλιακών μυών και το κάτω τοίχωμα σχηματίζεται από Σύνδεσμος Πουπάρτ.
Εξωτερικό (υποδόριο) βουβωνικό άνοιγμαπου σχηματίζονται από τα πόδια της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός, που είναι προσκολλημένα στον ηβικό φύμα.
Εσωτερικό (κοιλιακό) άνοιγμα του βουβωνικού σωλήναείναι ένα άνοιγμα στην εγκάρσια περιτονία της κοιλιάς και εντοπίζεται αντίστοιχο με τον έξω βουβωνικό βόθρο (fovea inguinalis externa). Στους άνδρες, ο σπερματικός λώρος διέρχεται από τον βουβωνικό σωλήνα, που αποτελείται από το αγγείο, τη σπερματική αρτηρία, τη φλέβα, το νεύρο και τα λεμφικά αγγεία· στις γυναίκες, μόνο τον στρογγυλό σύνδεσμο της μήτρας.
Οι βουβωνοκήλες χωρίζονται σε λοξές και άμεσες.
Έμμεση βουβωνοκήληεξέρχεται από τον έξω βουβωνικό βόθρο και βρίσκεται προς τα έξω από την τέχνη. epigastrica inferior. Η πορεία της λοξής βουβωνοκήλης αντιστοιχεί αυστηρά στην πορεία και την κατεύθυνση του σπερματικού κορδονιού, δηλαδή τη διαδρομή κατά μήκος της οποίας ακολούθησε ο όρχις κατά τη διαδικασία καθόδου στο όσχεο. Με τις λοξές βουβωνοκήλες, το εσωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού πόρου, που βρίσκεται στον έξω βουβωνικό βόθρο, δεν συμπίπτει με το εξωτερικό του άνοιγμα, αλλά βρίσκεται 4–5 cm στο πλάι του. ο κηλικός σάκος πρέπει να περάσει από αυτό το λοξό μονοπάτι μήκους 4–5 εκ. 5 εκ., γι' αυτό τέτοιες κήλες ονομάζονται λοξές.
Οι έμμεσες βουβωνοκήλες μπορεί να είναι επίκτητες ή συγγενείς. Στο συγγενείς κήλεςΤα κοιλιακά όργανα εισέρχονται στη μη αναπτυγμένη κολπική απόφυση του περιτοναίου με τον όρχι να βρίσκεται στον πυθμένα του. Με συγγενείς βουβωνοκήλες, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στη θέση του όρχεως στον κηλικό σάκο. Ο όρχις, κατά τη διαδικασία της κάθοδός του στο όσχεο, δεν εισέρχεται στον κηλικό σάκο (ανοικτή περιτοναιοβουβωνική απόφυση), αλλά πλησιάζει μόνο το τοίχωμα της περιτοναιοβουβωνικής απόφυσης και καλύπτεται με περιτόναιο.
Άμεση βουβωνοκήληεξέρχεται από τον έσω βουβωνικό βόθρο (fovea inguinalis media), ο οποίος είναι μόνιμος ανατομικός σχηματισμός και βρίσκεται ανάμεσα στον πλάγιο κυστεο-ομφαλικό σύνδεσμο και την πτυχή α. epigastrica inferior (plicaepigastrica).
Μια άμεση βουβωνοκήλη έχει ευθεία κατεύθυνση λόγω του γεγονότος ότι ο εσωτερικός βόθρος (εσωτερικός κηλικός δακτύλιος) βρίσκεται απέναντι από το εξωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού σωλήνα. Ο κηλικός σάκος πηγαίνει σε ευθεία (οβελιαία) κατεύθυνση και για αυτό το λόγο τέτοιες κήλες ονομάζονται άμεση βουβωνική. Στις άμεσες κήλες, ο κηλικός σάκος βρίσκεται μεσαία σε σχέση με τα στοιχεία του σπερματικού μυελού, γι' αυτό και ονομάζονται εσωτερικές. Στις λοξές κήλες, ο κηλικός σάκος βρίσκεται προς τα έξω, πλάγια από τα στοιχεία του σπερματοζωαρίου.
Σύμφωνα με την αιτιολογία τους, οι άμεσες βουβωνοκήλες είναι πάντα επίκτητες και παρατηρούνται κυρίως σε ηλικιωμένους.
Μερικές φορές όταν ολισθαίνουσες κήλεςεσωτερικά όργανα, εν μέρει καλυμμένα από περιτόναιο (τυφλό, ουροδόχος κύστη), αποτελούν μέρος του τοιχώματος του κηλικού σάκου. Η ολίσθηση αυτών των οργάνων περνά μέσα από τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό, μέσα από το στόμιο της κήλης. Οι ολισθαίνουσες βουβωνοκήλες είναι τις περισσότερες φορές μη αναγώγιμες· τα κηλικά τους στόμια είναι μεγαλύτερα από το συνηθισμένο. Οι ασθενείς με ολισθαίνουσα βουβωνοκήλη εμφανίζουν δυσκοιλιότητα, φούσκωμα, κοιλιακό άλγος στην περιοχή της κηλικής προεξοχής κατά την αφόδευση, συχνή επιθυμία για ούρηση, καθώς και πόνο που ακτινοβολεί στην οσφυϊκή περιοχή.
Για την προεγχειρητική διάγνωση της ολισθαίνουσας βουβωνοκήλης, μεγάλη σημασία έχει η ακτινογραφία. Στις γυναίκες, η αμφίχειρη εξέταση βοηθά στη διάγνωση πριν από την επέμβαση. Ωστόσο, η ακριβής διάγνωση της ολισθαίνουσας βουβωνοκήλης καθορίζεται συχνότερα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αντί για τον κηλικό σάκο, μπορεί να ανοίξει ένα κοίλο όργανο.
Διαφορική διάγνωση. Οι έμμεσες βουβωνοκήλες που κατεβαίνουν στο όσχεο πρέπει να διαφοροποιούνται από την υδροκήλη του όρχεως, καθώς και από την υδροκήλη του σπερματικού μυελού.
Υδροκήλη του όρχεως(hydrocaele) αναπτύσσεται αργά, χωρίς να προκαλεί πόνο. Το υγρό που παράγεται από την ορώδη μεμβράνη του όρχι συσσωρεύεται στην κοιλότητα που σχηματίζεται από τον όρχι και τη δική του μεμβράνη. Καθώς συσσωρεύεται υγρό, η κοιλότητα της υδροκήλης τεντώνεται όλο και περισσότερο, γίνεται τεταμένη και δεν χωράει στην κοιλιακή κοιλότητα, ο όρχις και η επιδιδυμίδα δεν ψηλαφίζονται. Όταν αισθάνεστε το σπερματικό κορδόνι στο εξωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού πόρου με υδροκήλη, μπορείτε να κλείσετε ελεύθερα τα δάχτυλά σας στον άνω πόλο του, νιώθοντας τους αγγειακούς πόρους ανάμεσά τους, ενώ με μια βουβωνοκήλη δεν μπορείτε να κλείσετε τα δάχτυλά σας. Μπορεί επίσης να γίνει διαφανοσκόπηση. Σε ένα σκοτεινό δωμάτιο, ένας λαμπερός βολβός κυστεοσκοπίου τοποθετείται κάτω από το όσχεο. Με την υδροκήλη του όρχεως, το μισό του οσχέου, που τεντώνεται από τη συσσώρευση ορώδους υγρού, μετατρέπεται σε ένα λαμπερό ροζ φανάρι, στο κάτω μέρος του οποίου φαίνεται καθαρά η σκιά του όρχεως, που δεν μεταδίδει φως.
Η κλινική διαφορά (hydrocaele communicans) από την υδροκήλη του όρχεως είναι το φαινόμενο της εκκένωσης της υδροκήλης τη νύχτα όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ξαπλωμένη θέση και γεμίζει ξανά τον σάκο κατά τη διάρκεια της ημέρας όταν περπατά. Σε αυτή την περίπτωση, η διαφανοσκόπηση βοηθά επίσης στη διενέργεια διαφορικής διάγνωσης.
Επιπλέον, οι βουβωνοκήλες πρέπει να διαφοροποιούνται από διαστολή των φλεβών του σπερματικού μυελού(varicocaele), που εμφανίζεται κυρίως στα αριστερά, όπου η σπερματική φλέβα ρέει σε ορθή γωνία στη νεφρική φλέβα. Κατά την εξέταση, μπορείτε να δείτε κόμβους αλληλένδετων κιρσών να τρέχουν κατά μήκος του σπερματικού λώρου, οι οποίοι εκτείνονται ψηλά στον βουβωνικό σωλήνα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο κατά μήκος του σπερματικού λώρου, που ακτινοβολεί στο κάτω μέρος της πλάτης και αίσθημα βάρους στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
Είναι επίσης απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση με λεμφαδενίτιδα, στην οποία, εκτός από τον πόνο στην περιοχή της προεξοχής, μπορεί να υπάρχει ερυθρότητα του δέρματος, τοπική υπερθερμία, αρνητική ώθηση βήχα και λευκοκυττάρωση.
Είναι επίσης απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση των κηλών της εσοχής με βλάβες όγκου τόσο στον όρχι όσο και στους λεμφαδένες.
Θεραπεία. Για να αποφασιστεί η χειρουργική επέμβαση για τις βουβωνοκήλες, είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά ο ασθενής, καθορίζοντας ενδείξεις και αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.
Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης για τις βουβωνοκήλες είναι η εξάλειψη του σάκου της κήλης και το κλείσιμο του κηλικού στομίου.
Επεμβάσεις για έμμεσες βουβωνοκήλες.Η ανακούφιση από τον πόνο συχνά πραγματοποιείται τοπικά με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, σε διεγερτικά άτομα μπορεί να συνδυαστεί με νευρολεπταναλγησία, στα παιδιά - μόνο γενική.
Η χειρουργική επέμβαση αποτελείται από τα ακόλουθα στάδια: μια τομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού και της επιφανειακής περιτονίας μήκους 8–12 cm, 2 cm πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο. ανατομή της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός. διαχωρισμός του κηλικού σάκου από το εξωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός και από τα στοιχεία του σπερματικού μυελού. άνοιγμα του κηλικού σάκου και επανατοποθέτηση του περιεχομένου στην κοιλιακή κοιλότητα. συρραφή του λαιμού του κηλικού σάκου και αποκοπή του περιφερειακού τμήματός του. Η πλαστική χειρουργική του βουβωνικού σωλήνα γίνεται σύμφωνα με μία από τις μεθόδους.
Κατά την πλαστική χειρουργική του βουβωνικού σωλήνα, χρησιμοποιούνται συχνά οι μέθοδοι των Girard, S. I. Spasokukotsky, A. V. Martynov, M. A. Kimbarovsky, V. I. Lichtenstein, καθώς και άλλες μέθοδοι επεμβάσεων στις οποίες γνωρίζει καλά ο χειρουργός.
Η μέθοδος Girard περιλαμβάνει την ενίσχυση του πρόσθιου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου πάνω από τον σπερματικό λώρο. Αρχικά, η άκρη των έσω λοξών και εγκάρσιων μυών ράβεται με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα στη βουβωνική πτυχή πάνω από το σπερματικό κορδόνι και στη συνέχεια, σε όλο το μήκος της τομής, το εσωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης ράβεται στην άκρη του βουβωνικός σύνδεσμος. Το εξωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης τοποθετείται πάνω από το εσωτερικό (όπως τα πτερύγια διπλού τριχώματος) και στρίφεται στο τελευταίο με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα. Ράμματα Catgut τοποθετούνται στον υποδόριο ιστό και μεταξωτά ράμματα στο δέρμα. Άσηπτος επίδεσμος στο δέρμα, ανάρτηση.
Με μέθοδο ΣπασοκουκότσκιΟ εσωτερικός κρημνός της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός, μαζί με τις άκρες των έσω λοξών και εγκάρσιων κοιλιακών μυών, ράβεται στον σύνδεσμο Pupart με μια σειρά διακεκομμένων μεταξωτών ραφών και το εξωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης τοποθετείται σε πάνω από το εσωτερικό. Πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν τη μικτή μέθοδο Girard-Spasokukotsky.
Τρόπος Μαρτίνοβακαταλήγει στο σχηματισμό ενός αντιγράφου από τα φύλλα της απονεύρωσης που έχει διατμηθεί: το εσωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός ράβεται στον σύνδεσμο Pupart, ο εξωτερικός τοποθετείται πάνω από τον εσωτερικό και ράβεται στον τελευταίος.
Με μέθοδο Κιμπαρόφσκιτο εσωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός και οι υποκείμενοι μύες είναι ραμμένα από έξω προς τα μέσα, υποχωρώντας 1 cm από την άκρη της τομής. η βελόνα περνά για δεύτερη φορά μόνο από την άκρη του εσωτερικού πτερυγίου της απονεύρωσης, πηγαίνοντας από μέσα προς τα έξω, και στη συνέχεια ράβεται η άκρη του συνδέσμου Poupart με το ίδιο νήμα. Το εξωτερικό πτερύγιο της απονεύρωσης ράβεται πάνω από το εσωτερικό πτερύγιο.
Αλλά όλες οι παραπάνω μέθοδοι σχετίζονται με την τάση· επί του παρόντος, δίνεται ολοένα και μεγαλύτερη προσοχή σε μεθόδους μη τάσης (όταν το ελάττωμα στην απονεύρωση κλείνει χωρίς τάση ιστού), αυτές περιλαμβάνουν πλαστική χειρουργική κήλης στομίου με χρήση αλλο- ή αυτομοσχευμάτων. Το ειδικά θεραπευμένο δέρμα του ασθενούς ή ένας μυϊκός κρημνός περιτονίας που λαμβάνεται από άλλο μέρος του σώματος μπορεί να χρησιμεύσει ως αυτομοσχεύματα. Ως αλλομοσχεύματα χρησιμοποιούνται ειδικά υποαλλεργικά πλέγματα (πλαστικό Lichtenstein). Ένα πτερύγιο του απαιτούμενου μεγέθους κόβεται από τα μοσχεύματα και ράβεται επάνω.
Επεμβάσεις για άμεσες βουβωνοκήλες.Στις άμεσες βουβωνοκήλες, η κήλη έχει συνήθως ευρεία βάση, έτσι ο λαιμός του σάκου συρράπτεται με ένα εσωτερικό ράμμα τσαντάκι και ο σάκος αποκόπτεται περιφερικά της απολίνωσης.
Η πλαστική χειρουργική του βουβωνικού πόρου γίνεται με τη μέθοδο Bassini ή τη μέθοδο N.I. Kukudzhanov.
Τρόπος Μπασίνιείναι όπως ακολουθεί:
1) ο σπερματικός λώρος αποσύρεται προς τα πάνω και προς τα έξω.
2) χρησιμοποιώντας διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα, η άκρη των εσωτερικών λοξών και εγκάρσιων μυών μαζί με την υποκείμενη εγκάρσια περιτονία ράβεται στον βουβωνικό σύνδεσμο.
3) στην περιοχή του ηβικού φυματίου, η άκρη της θήκης του ορθού κοιλιακού μυ ράβεται με 1-2 ράμματα στον σύνδεσμο Pupart και στο περιόστεο του ηβικού οστού.
4) Έχοντας δέσει όλα τα ράμματα ένα προς ένα, το σπερματικό κορδόνι τοποθετείται στο δημιουργημένο μυϊκό κρεβάτι.
5) πάνω από το σπερματικό κορδόνι, τα άκρα της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός συρράπτονται με μια σειρά από διακεκομμένες ραφές.
Η βάση της μεθόδου Κουκουτζάνοβαέγκειται η αρχή της ενίσχυσης των οπίσθιων και πρόσθιων τοιχωμάτων του βουβωνικού σωλήνα. στην περιοχή του εσωτερικού στομίου της κήλης, ο προπεριτοναϊκός λιπώδης ιστός συρράπτεται με πολλά ράμματα, ο σπερματικός λώρος αποσύρεται προς τα εμπρός, η εγκάρσια περιτονία συρράπτεται με δύο ράμματα στρώματος, συλλαμβάνοντας τους λαγονοηβικούς και βουβωνικούς συνδέσμους στα ράμματα, το έλυτρο. του ορθού μυός και οι απονευρωτικές ίνες των έσω λοξών και εγκάρσιων μυών ράβονται στο έσω λαγόνιο τμήμα - ηβικοί και βουβωνικοί σύνδεσμοι. Το σπερματικό κορδόνι τοποθετείται στη θέση του και ράβεται πάνω του για να διπλασιαστεί η άκρη της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός.
Επεμβάσεις για συγγενείς βουβωνοκήλες.Για τις συγγενείς βουβωνοκήλες χρησιμοποιούνται κυρίως δύο μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης - χωρίς διάνοιξη του βουβωνικού σωλήνα (σύμφωνα με τον Roux-Oppel) και με διάνοιξη του βουβωνικού πόρου.
Με μέθοδο Ru–Oppelμετά την ανατομή του δέρματος και του υποδόριου ιστού, ο κηλικός σάκος απομονώνεται και ανοίγεται, τα περιεχόμενα της κήλης εισάγονται στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο κηλικός σάκος που εισάγεται στο τραύμα δένεται στον λαιμό, κόβεται και το κολόβωμα βυθίζεται στον προπεριτοναϊκό ιστό. Το εξωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού σωλήνα συρράπτεται με δύο ή τρεις μεταξωτές απολινώσεις. Τα διακοπτόμενα ράμματα τοποθετούνται στο πρόσθιο τοίχωμα του βουβωνικού σωλήνα, συλλαμβάνοντας την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός και των υποκείμενων μυών λίγο πάνω από τον βουβωνικό σωλήνα στο ράμμα στη μία πλευρά και του βουβωνικού συνδέσμου από την άλλη. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για μικρές αρχικές κήλες, συγγενείς και επίκτητες.
Με τη μέθοδο άνοιγμα του βουβωνικού πόρουΗ πρόσβαση στον βουβωνοκήλη είναι η ίδια όπως και για τις επίκτητες έμμεσες βουβωνοκήλες. Κατά μήκος του σπερματικού κορδονιού, η περιτονία cremasterica ανατέμνεται μαζί με τις ίνες του m. cremaster και fascia spermatica interna εκκρίνουν το πρόσθιο τοίχωμα του σάκου της κήλης και το ανοίγουν στον λαιμό. Το περιεχόμενο της κήλης μειώνεται στην κοιλιακή κοιλότητα, το οπίσθιο τοίχωμα του σάκου της κήλης στον λαιμό διαχωρίζεται από τα στοιχεία του σπερματοζωαρίου και στη συνέχεια διαχωρίζεται στην εγκάρσια κατεύθυνση. Ο λαιμός του απομονωμένου τμήματος του σάκου της κήλης ράβεται με μεταξωτό σύνδεσμο, επιδένεται και κόβεται και ο όρχις αφαιρείται στο τραύμα μαζί με τον υπόλοιπο σάκο της κήλης. Ο τελευταίος αποκόπτεται και στρίβεται γύρω από τον όρχι και το σπερματικό κορδόνι, ράβοντάς τον μαζί με σπάνια διακοπτόμενα ράμματα. Εάν ο κηλικός σάκος είναι μεγαλύτερος. στη συνέχεια αποκόπτεται σε μεγάλη περιοχή, αφήνοντας το περιτόναιο μόνο στο σπερματικό λώρο και στον όρχι. Πλαστική χειρουργική του βουβωνικού σωλήνα με μία από τις μεθόδους.
Μηριαία κήλη
Ο εντοπισμός των μηριαίων κηλών αντιστοιχεί στην περιοχή του τριγώνου του Skarpov, το άνω όριο του οποίου είναι ο σύνδεσμος Poupartian. Ο λαγονοπηκτικός σύνδεσμος εκτείνεται από τον σύνδεσμο Pupart έως τον ηβικό φύμα, ο οποίος διαιρεί ολόκληρο τον χώρο μεταξύ του βουβωνικού συνδέσμου και των οστών (λαγόνιο και ηβικό) σε δύο τμήματα: το μυϊκό κενό (lacuna musculorum) - το εξωτερικό τμήμα - και το αγγειακό ( lacuna vasorum) - εσωτερικό τμήμα.
Το μυϊκό κενό έχει τα ακόλουθα όρια: μπροστά - τον βουβωνικό σύνδεσμο, στην πλάτη - το λαγόνιο, από μέσα - τον λαγονοπηκτινικό σύνδεσμο.
Το αγγειακό κενό περιορίζεται από τους ακόλουθους συνδέσμους: μπροστά - η βουβωνική περιτονία και η επιφανειακή στιβάδα της περιτονίας lata συγχωνευμένη με αυτήν, πίσω - η λαγονοηβική περιτονία (lig. iliopubicum) και η πηκτοειδής περιτονία που ξεκινά από αυτήν, έξω - lig. iliopectineum, από μέσα – lig. λανθασμένος.
Τα μηριαία αγγεία διέρχονται από το αγγειακό κενό, του οποίου η μηριαία αρτηρία βρίσκεται στο εξωτερικό, η φλέβα στο εσωτερικό. Και τα δύο αγγεία περιβάλλονται από ένα κοινό περίβλημα, στο οποίο η αρτηρία διαχωρίζεται από τη φλέβα με ένα διάφραγμα.
Η γνώση όλων των ανατομικών χώρων έχει μεγάλη σημασία στη διαφορική διάγνωση διαφόρων τύπων μηριαίων κηλών που σχηματίζονται κάτω από τον σύνδεσμο Pupart σε όλο το μήκος του.
Το εσωτερικό τρίτο του αγγειακού κενού, που αντιστοιχεί στο διάστημα μεταξύ της μηριαίας φλέβας και του κενού συνδέσμου, ονομάζεται εσωτερικός μηριαίος δακτύλιος. Μπροστά οριοθετείται από τον σύνδεσμο Pupart, πίσω από τον λαγονοηβικό σύνδεσμο και την πηκτοειδή περιτονία ξεκινώντας από αυτόν, από μέσα από τον κενό σύνδεσμο και από έξω από το έλυτρο της μηριαίας φλέβας.
Το μονοπάτι που κάνει η μηριαία κήλη για τον εαυτό της ονομάζεται μηριαίος σωλήνας (το μήκος του είναι 1 - 2 cm). Έχει τριγωνικό σχήμα και τα τοιχώματά του είναι: μπροστά - η φαλκοειδής απόφυση της περιτονίας lata, πίσω και προς τα μέσα - η πηκτοειδής περιτονία, έξω - το έλυτρο της μηριαίας φλέβας. Φυσιολογικά, ο μηριαίος σωλήνας δεν υπάρχει.
Σε αντίθεση με τις βουβωνοκήλες, οι μηριαίες κήλες εκτείνονται κάτω από τον σύνδεσμο Pupart: εντός του άνω μισού του ωοειδούς βόθρου, μέσα στη μηριαία φλέβα. Στην πράξη, οι τυπικές μηριαίες κήλες που προκύπτουν από το μηριαίο κανάλι είναι πιο συχνές.
Ο N.V. Voskresensky διαιρεί όλες τις μηριαίες κήλες σε:
1) μυϊκή κενό (κήλη Hesselbach)
2) που αναδύεται μέσα στο αγγειακό κενό:
α) εξωτερικό, ή πλάγιο εξωτερικό, αγγειο-κενό, που εκτείνεται προς τα έξω από τη μηριαία αρτηρία.
β) διάμεσος, ή προαγγειακός, που εκτείνεται στην περιοχή των αγγείων και βρίσκεται ακριβώς πάνω από αυτά·
γ) Εσωτερική (τυπική μηριαία κήλη), που εξέρχεται μέσω του μηριαίου πόρου μεταξύ της μηριαίας φλέβας και του κενώδους συνδέσμου.
3) κήλη του κενού συνδέσμου.
Οι μηροκήλες παρατηρούνται συχνότερα στις γυναίκες, γεγονός που εξηγείται από το μεγάλο μέγεθος της γυναικείας λεκάνης.
Διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές τυπικών μηριαίων κηλών:
1) αρχική, όταν ένας μικρός κηλικός σάκος βρίσκεται στην περιοχή του εσωτερικού ανοίγματος του μηριαίου καναλιού.
2) κανάλι - ο κηλικός σάκος μετακινείται στο μηριαίο κανάλι, φτάνει στον εξωτερικό μηριαίο δακτύλιο, σχηματίζοντας μια ατελή μηριαία κήλη.
3) πλήρης κήλη που εκτείνεται πέρα από το μηριαίο κανάλι και προσδιορίζεται με εξέταση και ψηλάφηση.
Οι μηριαίες κήλες πρέπει να διαφοροποιούνται από τους διογκωμένους λεμφαδένες αυτής της περιοχής σε διάφορες παθήσεις, μεταστάσεις κακοήθων νεοπλασμάτων στους λεμφαδένες αυτής της περιοχής, καλοήθεις όγκους της μηριαίας περιοχής, κιρσούς των κάτω άκρων, ανευρυσματικούς αδένες, ειδικά οίδημα αποστήματα, κύστη, κύστη. που βρίσκεται κάτω από τον σύνδεσμο Pupart.
Θεραπεία. Ανάλογα με τον τρόπο επέμβασης γίνονται διάφορες τομές στο δέρμα.
Για την αποκατάσταση της κήλης με κλείσιμο του στομίου της κήλης από την πλευρά του ισχίου, η πιο κοινή είναι η μέθοδος Lockwood. Μια τομή του δέρματος μήκους 10-12 cm γίνεται κάθετα πάνω από τον κηλικό όγκο, η αρχή της οποίας είναι 2-3 cm πάνω από τον σύνδεσμο του Poupart ή μια λοξή τομή που περνά πάνω από τον κηλικό όγκο παράλληλα και κάτω από τον σύνδεσμο του Poupart. Ο κηλικός σάκος απομονώνεται από κάτω προς το λαιμό, ανοίγεται και το περιεχόμενό του εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο λαιμός της τσάντας ράβεται ψηλά με μεταξωτό σύνδεσμο, επιδένεται και κόβεται και το κολόβωμα του τοποθετείται κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο. Το εσωτερικό άνοιγμα του μηριαίου πόρου κλείνεται με συρραφή του βουβωνικού συνδέσμου στο περιόστεο του ηβικού οστού με δύο ή τρεις μεταξωτές απολινώσεις με κόμπους.
Κατά την εκτέλεση της κήλης με κλείσιμο του κηλικού στομίου από την πλευρά του ισχίου με τη μέθοδο Lockwood, χρησιμοποιούνται τροποποιήσεις των Bassini, A.P. Krymov, καθώς και η μέθοδος A.A. Abrazhanov.
Για την αποκατάσταση της κήλης με κλείσιμο του στομίου της κήλης από την πλευρά του βουβωνικού σωλήνα, χρησιμοποιούνται οι μέθοδοι Ruggi, Parlavecchio, Reich και Praxin.
Τρόπος Ρούτζιείναι όπως ακολουθεί:
1) το δέρμα κόβεται πάνω και παράλληλα με τον σύνδεσμο Pupart, όπως συμβαίνει με τις βουβωνοκήλες.
2) ανοίξτε το βουβωνικό κανάλι.
3) ανατομή του οπίσθιου τοιχώματος του βουβωνικού σωλήνα - της εγκάρσιας περιτονίας.
4) ο κηλικός σάκος απομονώνεται και εξαρθρώνεται στο τραύμα κάτω από τον σύνδεσμο Pupart.
5) ο σάκος της κήλης ανοίγεται και το περιεχόμενο της κήλης εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα.
6) ο λαιμός της τσάντας ράβεται και ο τελευταίος κόβεται περιφερικά της απολίνωσης.
7) με τρία ή τέσσερα ράμματα ο βουβωνικός σύνδεσμος συρράπτεται στον λαγονοηβικό σύνδεσμο, κλείνοντας έτσι το στόμιο της κήλης.
8) αποκατάσταση του βουβωνικού πόρου.
Εάν ένα μεγάλο κηλικό στόμιο είναι δύσκολο να κλείσει με συρραφή του βουβωνικού συνδέσμου στον λαγονοηβικό σύνδεσμο, τότε καταφεύγουν στις πλαστικές μεθόδους των G. G. Karavanov, Watson - Cheyne κ.λπ.
Ομφαλοκήλες
Η ομφαλοκήλη (κήλη umbilicalis) είναι μια προεξοχή των κοιλιακών οργάνων μέσω ελαττωμάτων στο κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του ομφαλού.
Τα στρώματα που σχηματίζουν τον ομφαλό αποτελούνται από πυκνό ιστό, η πρόσθια επιφάνεια του οποίου είναι συγχωνευμένη με το δέρμα, την ομφαλική περιτονία και το περιτόναιο. Δεν υπάρχει υποδόριος ή προπεριτοναϊκός ιστός. Η ομφαλική φλέβα, η οποία εκτείνεται από τον ομφαλό έως το ήπαρ, βρίσκεται σε ένα κανάλι που συχνά ονομάζεται ομφαλικός.
Τόσο ο ομφάλιος δακτύλιος όσο και ο ομφάλιος σωλήνας μπορεί να είναι το σημείο της κήλης. Ο ομφαλικός σωλήνας έχει λοξή κατεύθυνση, επομένως οι ομφαλοκήλες που αναδύονται μέσα από αυτόν ονομάζονται λοξές.
Οι ομφαλοκήλες ακολουθούν σε συχνότητα πίσω από τις βουβωνοκήλες και τις μηριαίες, αν και στην πραγματικότητα μια ανατομική προδιάθεση για αυτές προκύπτει από την ημέρα της γέννησης.
Ο N.V. Voskresensky διαιρεί όλες τις ομφαλοκήλες σε κήλες: ενήλικες, παιδικές, εμβρυϊκές, που αναπτύσσονται με υπανάπτυξη του κοιλιακού τοιχώματος στη μέση γραμμή, ομφαλοκήλη.
Οι εμβρυϊκές ομφαλοκήλες υπόκεινται σε χειρουργική αντιμετώπιση αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού. Η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται για πολύ μεγάλες ή, αντίθετα, μικρές συγγενείς κήλες.
Υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης της εμβρυϊκής ομφαλοκήλης: η απολίνωση του κηλικού σάκου, η εξωπεριτοναϊκή και η ενδοπεριτοναϊκή. Η απλή απολίνωση της κήλης στο όριο του δέρματος με το αμνίον χρησιμοποιείται για μια μικρή και αναγώγιμη κήλη. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σπάνια.
Εξωπεριτοναϊκή μέθοδος Ολστχάουζεναποτελείται από τα εξής: στο όριο με την κήλη γίνεται ανατομή του δέρματος και διαχωρισμός της εξωτερικής (αμνιακής) μεμβράνης και του ζελέ Wharton από τον κηλικό σάκο. Στη συνέχεια, οι σχηματισμοί του ομφάλιου λώρου δένονται και κόβονται. Ο κηλικός σάκος μαζί με το περιεχόμενό του εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Οι άκρες του δέρματος ανανεώνονται και ράβονται μεταξύ τους με μεταξωτά ράμματα, κλείνοντας το στόμιο της κήλης.
Στο ενδοπεριτοναϊκής(ενδοπεριτοναϊκή) μέθοδο, ανοίγεται ο κηλικός σάκος και το περιεχόμενό του εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα, γίνεται πλήρης εκτομή των κηλικών μεμβρανών και συρραφή του κοιλιακού τοιχώματος σε στρώσεις.
Οι ομφαλοκήλες παιδιών και ενηλίκων μπορούν να χειρουργηθούν είτε εξωπεριτοναϊκά είτε ενδοπεριτοναϊκά. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η επέμβαση γίνεται ενδοπεριτοναϊκά.
Για μεσαίες και μεγάλες ομφαλοκήλες χρησιμοποιούνται οι μέθοδοι των K. M. Sapezhko και Mayo και για τις μικρές η μέθοδος Lexer.
Τρόπος Sapezhkoείναι όπως ακολουθεί. Το δέρμα κόβεται πάνω από την κηλική προεξοχή σε κατακόρυφη κατεύθυνση, ο κηλικός σάκος απομονώνεται και ο κηλικός δακτύλιος κόβεται πάνω-κάτω κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς. Ο κηλικός σάκος αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τη γενικά αποδεκτή μέθοδο. Χρησιμοποιώντας διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα, το άκρο της μίας πλευράς της απονεύρωσης που έχει διασπαστεί ράβεται στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου του ορθού κοιλιακού μυός της αντίθετης πλευράς. Η εναπομείνασα ελεύθερη άκρη της απονεύρωσης τοποθετείται στο πρόσθιο τοίχωμα της θήκης του ορθού στην αντίθετη πλευρά και ασφαλίζεται με μια σειρά από μεταξωτές απολινώσεις με κόμπους. Ράμματα τοποθετούνται στο δέρμα.
Με τη μέθοδο Mayoγίνονται δύο ημικυκλικές τομές του δέρματος στην εγκάρσια κατεύθυνση γύρω από την κηλική προεξοχή. Μετά την αποκόλληση του κρημνού του δέρματος από την απονεύρωση γύρω από το στόμιο της κήλης για 5-7 cm, ο κηλικός δακτύλιος αποκόπτεται στην εγκάρσια κατεύθυνση. Έχοντας απομονώσει τον λαιμό του σάκου της κήλης, ανοίγεται και το περιεχόμενο εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Στη συνέχεια ο κηλικός σάκος αποκόπτεται κατά μήκος της άκρης του κηλικού δακτυλίου και αφαιρείται μαζί με τον κρημνό του δέρματος και το περιτόναιο συρράπτεται με συνεχές ράμμα catgut. Το κάτω πτερύγιο της απονεύρωσης ράβεται στο πάνω με μια σειρά από διακεκομμένα ράμματα σχήματος U έτσι ώστε όταν δένονται, το πάνω πτερύγιο στρώνεται στο κάτω, η ελεύθερη άκρη του άνω πτερυγίου συρράπτεται με μια σειρά. των διακοπτόμενων ραμμάτων στο κάτω. Τα διακοπτόμενα μεταξωτά ράμματα τοποθετούνται στο δέρμα.
Με τη μέθοδο Lexeraμια ημικυκλική τομή του δέρματος, ημιοριακά με τον κηλικό όγκο, γίνεται από κάτω. Το δέρμα με τον υποδόριο ιστό ξεφλουδίζεται προς τα πάνω και απομονώνεται ο κηλικός σάκος, ο οποίος ανοίγεται και το περιεχόμενό του εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο λαιμός της τσάντας ράβεται με μεταξωτό σύνδεσμο, επιδένεται και η τσάντα κόβεται. Το στόμιο της κήλης κλείνεται με ένα μεταξωτό ράμμα με κορδονάκι, πάνω από το οποίο τοποθετούνται 3-4 μεταξωτά ράμματα στα πρόσθια τοιχώματα των μυϊκών περιβλημάτων του ορθού κοιλιακού. Το πτερύγιο του δέρματος τοποθετείται στη θέση του και ράβεται με μια σειρά από διακεκομμένες ραφές.
Με αυτή τη μέθοδο αποκατάστασης του στομίου της κήλης, ο αφαλός μπορεί να αφαιρεθεί ή να αφεθεί.
Κήλη της λευκής γραμμής της κοιλιάς
Η linea alba σχηματίζεται από τις τεμνόμενες δεσμίδες τενόντων των έξι κοιλιακών μυών, χωρίζει και τους δύο ορθούς μυς και αντιστοιχεί στη μέση γραμμή του σώματος. Εκτείνεται από την ξιφοειδή απόφυση μέχρι τη σύμφυση και πάνω από τον ομφαλό μοιάζει με λωρίδα, το πλάτος της οποίας αυξάνεται προς τον ομφαλό. Στη linea alba της κοιλιάς υπάρχουν διαστήματα σαν σχισμή που περνούν από όλο το πάχος της στο περιτόναιο και μέσω αυτών υπάρχουν αγγεία και νεύρα ή λιπώδης ιστός που συνδέει τον προπεριτοναϊκό ιστό με τον υποδόριο ιστό. Συνήθως το μέγεθος τέτοιων κηλών είναι μικρό. Τις περισσότερες φορές, το περιεχόμενο του σάκου της κήλης είναι το omentum, λιγότερο συχνά το λεπτό έντερο και το εγκάρσιο κόλον (μόνο για μεγάλες κήλες).
Κλινική πορείαΟι κήλες της λευκής γραμμής της κοιλιάς είναι ποικίλες. Μερικές φορές ανακαλύπτονται τυχαία. Μερικοί ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στην επιγαστρική περιοχή, ο οποίος αυξάνεται με την ψηλάφηση. Ανησυχούν για ναυτία, ρέψιμο, καούρα και αίσθημα πληρότητας στο πάγκρεας.
Η εξέταση ασθενούς με κήλη της λευκής γραμμής της κοιλιάς πρέπει να γίνεται ξαπλωμένη και όρθια με τον ασθενή να τεντώνεται και με πλήρη χαλάρωση του κοιλιακού τοιχώματος.
Εάν ένας ασθενής παραπονιέται για κοιλιακό άλγος και δυσπεπτικές διαταραχές, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη, γαστρίτιδα, χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα χρησιμοποιώντας γενικές και ειδικές μεθόδους εξέτασης.
Οι κήλες της λευκής γραμμής της κοιλιάς χειρουργούνται με την ακόλουθη μέθοδο: Sapezhko – Lyakonova. Η τομή του δέρματος πάνω από την κηλική προεξοχή γίνεται είτε κατά μήκος είτε εγκάρσια. Ο κηλικός σάκος απομονώνεται και αντιμετωπίζεται με τον συνήθη τρόπο. Ο κηλικός δακτύλιος αποκόπτεται κατά μήκος της γραμμής άλμπα και δημιουργείται ένα αντίγραφο από πτερύγια της απονεύρωσης της γραμμής άλμπα στην κατακόρυφη κατεύθυνση, εφαρμόζοντας πρώτα 2 έως 4 ράμματα σε σχήμα U, όπως με τη μέθοδο Mayo. Η άκρη του ελεύθερου κρημνού απονεύρωσης ράβεται με διακεκομμένα ράμματα στο πρόσθιο τοίχωμα της θήκης του ορθού κοιλιακού. Ράμματα στο δέρμα.
Αιτίες επαναλαμβανόμενων κηλών της λευκής γραμμής της κοιλιάς:
1) επούλωση ενός μετεγχειρητικού τραύματος από δευτερεύουσα πρόθεση λόγω της μόλυνσης του.
2) χαλάρωση ιστού ή αλλαγές ουλής στην περιοχή της κήλης.
3) υπερβολική σωματική δραστηριότητα, ειδικά στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
4) τεχνικά λάθη κατά τη λειτουργία.
Μετεγχειρητικές κήλες
Ανάλογα με τη θέση της χειρουργικής επέμβασης, οι μετεγχειρητικές κήλες μπορεί να είναι διαφορετικών θέσεων. Τις περισσότερες φορές σχηματίζονται μέσω χειρουργικής προσπέλασης κατά μήκος της λευκής γραμμής της κοιλιάς. Στους άνδρες εμφανίζονται μετά από επεμβάσεις στο στομάχι, στις γυναίκες - μετά από επεμβάσεις στα πυελικά όργανα. Μετεγχειρητικές κήλες μπορεί να εμφανιστούν μετά από σκωληκοειδεκτομή, χολοκυστεκτομή και άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, ειδικά εάν τοποθετηθούν ταμπόν στην κοιλιακή κοιλότητα.
Ο V. M. Voylenko διακρίνει τρεις μορφές μετεγχειρητικών κηλών:
1) ημισφαιρικό, με ευρεία βάση και φαρδιά κήλη στόμια.
2) πεπλατυσμένο από μπροστά προς τα πίσω λόγω συμφύσεων που συνδέουν τα τοιχώματα του κηλικού σάκου και τα εσωτερικά.
3) τυπικό, με στενό λαιμό και φαρδύ κάτω μέρος.
Είναι καλύτερο να χειρουργούνται μεγάλες μετεγχειρητικές κήλες υπό αναισθησία με τη χρήση χαλαρωτικών, μικρές - με τοπική αναισθησία.
Οι μετεγχειρητικές κήλες χειρουργούνται ως εξής:
1) το δέρμα κόβεται σε υγιή ιστό και στις δύο πλευρές της μετεγχειρητικής ουλής, η οποία αφαιρείται.
2) απελευθερώστε την απονεύρωση από λιπώδη ιστό.
3) ανατομή του κηλικού σάκου και διεξαγωγή επιθεώρησης της κοιλιακής κοιλότητας.
4) κόψτε ολόκληρο τον κηλικό σάκο.
5) πραγματοποιήστε πλαστική χειρουργική του στομίου της κήλης.
Ο V. M. Voilenko χωρίζει όλες τις μεθόδους πλαστικής χειρουργικής σε τρεις ομάδες:
1) απονευρωτικό?
2) μυϊκή απονευρωτική.
3) άλλα είδη πλαστικής χειρουργικής (πλαστική χειρουργική με κρημνός δέρματος, αλλοπλαστική κ.λπ.).
Στην απονευρωτική πλαστική, για να κλείσει ένα ελάττωμα στο κοιλιακό τοίχωμα, οι άκρες της απονεύρωσης απλώς συρράπτονται, συνδέοντάς τις με διπλασιασμό και ένα ή δύο πτερύγια που κόβονται από την απονεύρωση ράβονται στις άκρες του ελαττώματος. Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι απονευρωτικής πλαστικής χειρουργικής είναι οι μέθοδοι των A. V. Martynov, N. Z. Monakov, P. N. Napalkov, Champion, Heinrich, Brenner.
Στη μυϊκή απονευρωτική αποκατάσταση, η απονεύρωση μαζί με τους μύες χρησιμοποιείται για να κλείσει το στόμιο της κήλης. Αυτή η ομάδα πλαστικών περιλαμβάνει τις μεθόδους των V. P. Voznesensky, K. M. Sapezhko, A. A. Troitsky, καθώς και τον I. F. Sabaneev που τροποποιήθηκε από τον N. Z. Monakov και τη μέθοδο του I. V. Gabay.
Στην πράξη, η πιο κοινή μέθοδος είναι η Voznesensky, η οποία αποτελείται από τα ακόλουθα:
1) κάντε μια τομή στη μέση γραμμή με εκτομή της μετεγχειρητικής ουλής.
2) ανοίξτε την κοιλιακή κοιλότητα.
3) ο αριστερός και ο δεξιός ορθός κοιλιακός μυς ράβονται σε όλο τους το πάχος με νήμα catgut από την πλευρά του περιτόναιου και μετά δένονται εναλλάξ, ξεκινώντας από την πάνω γωνία του τραύματος.
4) η δεύτερη σειρά εφαρμόζεται πιο επιφανειακά, συλλαμβάνοντας τους ορθούς μύες.
5) η περίσσεια του περιτόναιου και η απονεύρωση αποκόπτονται, οι άκρες τους ράβονται με συνεχές μεταξωτό ράμμα. τοποθετούνται ράμματα στο δέρμα.
Οι ασθενείς με μετεγχειρητικές κήλες πρέπει να προετοιμάζονται προσεκτικά για χειρουργική επέμβαση. Δύο ημέρες πριν, χορηγείται καθαρτικό και στη συνέχεια συνταγογραφούνται καθαριστικοί κλύσματα. Στην μετεγχειρητική περίοδο απαγορεύεται η πρόωρη ανύψωση, τα ράμματα αφαιρούνται την 10η – 12η ημέρα.
Σπάνιες μορφές κήλης
Οι σπάνιες μορφές κήλης περιλαμβάνουν κήλη ξιφοειδούς, πλάγια κοιλιακή κήλη, οσφυϊκή, αποφρακτική, ισχιακή και περινεϊκή κήλη κ.λπ.
Κήλη της ξιφοειδούς απόφυσηςείναι σπάνιο. Τα κύρια συμπτώματα είναι ο πόνος στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης, η παρουσία προεξοχής εκεί, μετά τη μείωση της οποίας είναι δυνατή η ψηλάφηση του ανοίγματος.
Η θεραπεία είναι αφαίρεση της ξιφοειδούς απόφυσης και εκτομή του σάκου της κήλης.
Μια πλάγια κοιλιακή κήλη μπορεί να εμφανιστεί στον ορθό κοιλιακό μυ, κατά μήκος της γραμμής Spigelian στο μυϊκό τμήμα του κοιλιακού τοιχώματος και λόγω τραυματισμού - οπουδήποτε στο κοιλιακό τοίχωμα. Όταν οποιοσδήποτε από τους μύες του κοιλιακού τοιχώματος δεν είναι ανεπτυγμένος, εμφανίζονται συγγενείς κοιλιακές κήλες, οι οποίες μπορούν να εκδηλωθούν κλινικά σε οποιαδήποτε ηλικία.
Υπάρχουν τρεις τύποι πλάγιες κοιλιακές κήλες: κήλη του ορθού ελύτρου, κήλη γραμμής Spigelian, κήλη από ανακοπή ανάπτυξης του κοιλιακού τοιχώματος.
Οι κήλες της θήκης του ορθού είναι συχνότερες στο κάτω μέρος της κοιλιάς, όπου δεν υπάρχει οπίσθιο στρώμα του κόλπου, και με τραυματικές ρήξεις του ορθού μυός.
Οι κήλες Spigelian γραμμής μπορεί να είναι υποδόριες, διάμεσες ή προπεριτοναϊκές. Τέτοιες κήλες εντοπίζονται κατά μήκος της γραμμής που συνδέει τον ομφαλό και την πρόσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη, αλλά μερικές φορές εντοπίζονται κάτω ή πάνω
ηβική γραμμή.
Τα κύρια συμπτώματα μιας πλάγιας κοιλιακής κήλης είναι ο πόνος και η κηλική προεξοχή διαφόρων μεγεθών ανάλογα με το πλάτος του κηλικού στομίου.
Η θεραπεία των πλάγιων κοιλιακών κηλών είναι μόνο χειρουργική. Για τις μικρές κήλες, μετά την αφαίρεση του σάκου της κήλης, γίνεται συρραφή του κηλικού στομίου με ράμματα στρώμα προς στρώση στους εγκάρσιους και εσωτερικούς λοξούς μύες, καθώς και στην απονεύρωση του έξω λοξού μυός. Για μεγάλες κήλες χρησιμοποιούνται πλαστικές μέθοδοι.
Οσφυοκήλη- μια κήλη προεξοχή στο πίσω μέρος και στα πλευρικά τοιχώματα της κοιλιάς, που αναδύεται μέσα από διάφορες ρωγμές και κενά μεταξύ των μυών και των μεμονωμένων οστών της οσφυϊκής περιοχής.
Οι οσφυοκήλες εξέρχονται από ανατομικούς σχηματισμούς όπως το τρίγωνο Petit, το χάσμα Greenfelt-Lesgaft και οι απονευρωτικές ρωγμές. Τα πιο συνηθισμένα περιεχόμενα του σάκου της κήλης είναι το λεπτό έντερο και το μάτι. Το κύριο σύμπτωμα είναι η αύξηση των κηλών με τη φυσική δραστηριότητα. Οι επιπλοκές μιας οσφυϊκής κήλης περιλαμβάνουν στραγγαλισμό. Η ριζική μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική.
Μια αποφρακτική κήλη εμφανίζεται μέσω του αποφρακτικού πόρου, που περνά κάτω από το ηβικό οστό, και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Τα συμπτώματά τους μπορεί να είναι πολύ διαφορετικά. Η θεραπεία της αποφρακτικής κήλης είναι μόνο χειρουργική. Η επέμβαση γίνεται μηριαία, με λαπαροτομία ή συνδυασμένη μέθοδο.
Η ισχιακή κήλη εκτείνεται στην οπίσθια επιφάνεια της λεκάνης μέσω του μείζονος ή μικρότερου ισχιακού τρήματος και εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας με ευρεία λεκάνη και μεγάλα ισχιακά τρήματα. Υπάρχουν τρεις τύποι ισχιακής κήλης, που αναδύονται πάνω από τον απιοειδή μυ, κάτω από τον απειροειδές μυ και μέσω του κατώτερου ισχιακού τρήματος.
Η θεραπεία της ισχιακής κήλης είναι μόνο χειρουργική. Η χειρουργική τεχνική είναι πολύ ποικιλόμορφη και εξαρτάται από την προσέγγιση στο στόμιο της κήλης.
Η πιο συχνή επιπλοκή μιας ισχιακής κήλης είναι ο στραγγαλισμός. Συνιστάται η επέμβαση στραγγαλισμένης ισχιακής κήλης με χρήση συνδυασμένης μεθόδου, ξεκινώντας με λαπαροτομία και κατά την ανατομή του στομίου της κήλης, θα πρέπει να θυμάστε την πιθανότητα τραυματισμού των γλουτιαίων αγγείων.
Διαφραγματοκήλη– έξοδος των κοιλιακών οργάνων στην θωρακική κοιλότητα μέσω φυσιολογικού ή παθολογικού ανοίγματος στο διάφραγμα συγγενούς ή τραυματικής προέλευσης. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούμε να μιλήσουμε για το κηλικό στόμιο και το περιεχόμενο της κήλης, αλλά ο κηλικός σάκος απουσιάζει ως επί το πλείστον.
Οι διαφραγματοκήλες χωρίζονται σε τραυματικές και μη τραυματικές. Ο παράγοντας τραύματος έχει μεγάλη σημασία στην ανάπτυξη της νόσου, καθορίζει τον τύπο της κήλης, τη διάγνωση και την πρόγνωση.
Οι μη τραυματικές κήλες εντοπίζονται σε ορισμένα τυπικά σημεία - στο διάφραγμα του οισοφάγου, στο τρήμα του Bochdalek, στη σχισμή του Larrey και στον θόλο του διαφράγματος.
Σύμφωνα με την κλινική πορεία, οι τραυματικές διαφραγματοκήλες χωρίζονται σε οξείες και χρόνιες.
Τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης σχετίζονται με δυσλειτουργία τόσο των μετατοπισμένων οργάνων της κοιλιάς όσο και των συμπιεσμένων θωρακικών οργάνων. Έτσι, με μια διαφραγματοκήλη, μπορεί να παρατηρηθούν διαταραχές του πεπτικού συστήματος, αναπνευστικές και κυκλοφορικές διαταραχές, καθώς και διαφραγματικά συμπτώματα.
Η μέθοδος εξέτασης με ακτίνες Χ είναι η κύρια στη διάγνωση της διαφραγματοκήλης. Επιτρέπει να διαπιστωθεί ποια όργανα έχουν αναδυθεί από την κοιλιακή κοιλότητα, πού βρίσκεται το κηλικό άνοιγμα και ποιο είναι το μέγεθός του, εάν υπάρχουν συντήξεις των αναδυόμενων οργάνων στο στόμιο της κήλης και με τα όργανα της θωρακικής κοιλότητας.
Η πιο σοβαρή επιπλοκή μιας διαφραγματοκήλης είναι ο στραγγαλισμός, ο οποίος μπορεί να συμβεί αμέσως μετά από βλάβη και σχηματισμό κήλης, αλλά πιο συχνά αναπτύσσεται πολύ αργότερα, μετά από 2-3 και ακόμη και 10-15 χρόνια.
Η παρουσία διαφραγματοκήλης είναι απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Μπορεί να χειρουργηθεί με θωρακοτομή, λαπαροτομή ή συνδυασμό.
Επιπλοκές κήλης
Οι επιπλοκές της κήλης περιλαμβάνουν στραγγαλισμό, κοπρόσσταση και φλεγμονή.
Στραγγαλισμένη κήλη.Ως στραγγαλισμένη κήλη νοείται η ξαφνική συμπίεση του περιεχομένου της κήλης στο στόμιο της κήλης. Οποιοδήποτε όργανο βρίσκεται στον σάκο της κήλης μπορεί να τραυματιστεί. Εμφανίζεται συνήθως με σημαντική ένταση στους κοιλιακούς μύες (μετά την άρση βαρών, με έντονη καταπόνηση, βήχα κ.λπ.).
Όταν ένα όργανο στραγγαλίζεται σε μια κήλη, η κυκλοφορία του αίματος και η λειτουργία του διαταράσσονται πάντα· ανάλογα με τη σημασία του στραγγαλισμένου οργάνου, προκύπτουν και γενικά φαινόμενα.
Υπάρχουν οι εξής τύποι παραβάσεων: ελαστική, κοπράνων και ταυτόχρονα και τα δύο.
Με τον ελαστικό στραγγαλισμό, η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνεται. Υπό την επίδραση αυτού και της ξαφνικής συστολής των κοιλιακών μυών, τα σπλάχνα περνούν γρήγορα μέσω του κηλικού στομίου στον σάκο και πιέζονται στον κηλικό δακτύλιο μετά την ομαλοποίηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Με στραγγαλισμό κοπράνων, το περιεχόμενο ενός υπερπληθυσμένου εντέρου αποτελείται από υγρές μάζες αναμεμειγμένες με αέρια, λιγότερο συχνά - από στερεά. Στην τελευταία περίπτωση, η παράβαση μπορεί να συνδυάζεται με κοπρόσσταση.
Οι παθολογικές αλλαγές στο στραγγαλισμένο όργανο εξαρτώνται από την περίοδο που έχει περάσει από την έναρξη του στραγγαλισμού και τον βαθμό συμπίεσης από τον στραγγαλιστικό δακτύλιο.
Όταν το έντερο στραγγαλίζεται, σχηματίζεται μια αυλάκωση στραγγαλισμού στη θέση του δακτυλίου στραγγαλισμού με απότομη λέπτυνση του εντερικού τοιχώματος στη θέση συμπίεσης. Λόγω της στασιμότητας του εντερικού περιεχομένου, το προσαγωγικό τμήμα του εντέρου τεντώνεται σημαντικά, η θρέψη του τοιχώματος του διαταράσσεται και δημιουργούνται συνθήκες για φλεβική στάση (στάσιμο), με αποτέλεσμα το πλάσμα να διαρρέει στο πάχος του εντερικού τοιχώματος και στον εντερικό αυλό. Αυτό τεντώνει περαιτέρω το τμήμα προσαγωγής του εντέρου και εμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος.
Οι αλλαγές στη θέση του στραγγαλισμένου εντερικού βρόχου είναι πιο έντονες από ό,τι στην περιοχή του προσαγωγού. Όταν συμπιέζονται πιο εύκαμπτες φλέβες, σχηματίζεται φλεβική στάση και το έντερο παίρνει ένα μπλε χρώμα. Το πλάσμα ιδρώνει στον αυλό του τσιμπημένου βρόχου και του τοιχώματος του, αυξάνοντας τον όγκο του βρόχου. Ως αποτέλεσμα του αυξανόμενου οιδήματος, η συμπίεση των μεσεντερικών αγγείων αυξάνεται, διαταράσσοντας πλήρως τη θρέψη του εντερικού τοιχώματος, το οποίο γίνεται νεκρωτικό. Τα αγγεία του μεσεντερίου αυτή τη στιγμή μπορεί να θρομβωθούν σε σημαντικό βαθμό.
Τις περισσότερες φορές, ο στραγγαλισμός εμφανίζεται σε ασθενείς που έχουν υποφέρει από κήλες· σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μπορεί να συμβεί σε άτομα που δεν έχουν παρατηρήσει προηγουμένως τις κήλες τους. Όταν μια κήλη στραγγαλίζεται, εμφανίζεται έντονος πόνος, σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλεί σοκ. Ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της κηλικής προεξοχής και στην κοιλιακή κοιλότητα, συχνά συνοδεύεται από αντανακλαστικό εμετό.
Η αντικειμενική εξέταση της ανατομικής θέσης της στραγγαλισμένης κήλης αποκαλύπτει μια μη αναγώγιμη κηλική προεξοχή, επώδυνη κατά την ψηλάφηση, τεταμένη, ζεστή στην αφή, θαμπή κατά την κρούση, καθώς υπάρχει κηλικό νερό στον σάκο της κήλης.
Είναι πιο δύσκολο να διαγνωστεί ο βρεγματικός στραγγαλισμός, καθώς μπορεί να μην παρεμποδίζουν την κίνηση του περιεχομένου μέσω του εντέρου, και επιπλέον, ο βρεγματικός στραγγαλισμός μερικές φορές δεν προκαλεί μεγάλη κηλική προεξοχή.
Η αναγκαστική μείωση μιας στραγγαλισμένης κήλης είναι απαράδεκτη, αφού μπορεί να γίνει φανταστική. Είναι δυνατές οι ακόλουθες επιλογές:
1) μετακίνηση των τσιμπημένων σπλάχνων από το ένα μέρος της τσάντας στο άλλο.
2) μετάβαση ολόκληρης της στραγγαλισμένης περιοχής μαζί με τον κηλικό σάκο στον προπεριτοναϊκό χώρο.
3) μείωση του κηλικού σάκου μαζί με τα στραγγαλισμένα σπλάχνα στην κοιλιακή κοιλότητα.
4) ρήξη εντερικών βρόχων στον κηλικό σάκο.
Σε όλες αυτές τις παραλλαγές, δεν παρατηρείται κήλη προεξοχή και παραμένουν όλα τα συμπτώματα του εντερικού στραγγαλισμού.
Είναι επίσης απαραίτητο να έχετε κατά νου τον ανάδρομο στραγγαλισμό, στον οποίο υπάρχουν δύο στραγγαλισμένοι εντερικοί βρόχοι στον κηλικό σάκο και ο εντερικός βρόχος που τους συνδέει βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα και αποδεικνύεται ότι είναι ο πιο αλλοιωμένος.
Οι ασθενείς με στραγγαλισμένες εξωτερικές κοιλιακές κήλες πρέπει να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Κατά τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης για στραγγαλισμένες εξωτερικές κοιλιακές κήλες, πρέπει να πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις:
1) ανεξάρτητα από τη θέση της κήλης, ο στραγγαλιστικός δακτύλιος δεν μπορεί να κοπεί πριν από το άνοιγμα του σάκου της κήλης, καθώς τα στραγγαλισμένα σπλάχνα χωρίς αναθεώρηση μπορούν εύκολα να γλιστρήσουν στην κοιλιακή κοιλότητα.
2) εάν υπάρχει υποψία νέκρωσης στραγγαλισμένων περιοχών του εντέρου, είναι απαραίτητο να επιθεωρήσετε αυτές τις περιοχές αφαιρώντας τις πίσω από την κοιλιακή κοιλότητα.
3) εάν είναι αδύνατο να αφαιρεθούν τα έντερα από την κοιλιακή κοιλότητα, ενδείκνυται η λαπαροτομία, στην οποία προσδιορίζεται ταυτόχρονα η παρουσία ανάδρομου στραγγαλισμού.
4) Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην ανατομή του δακτυλίου τσιμπήματος και στην ακριβή κατανόηση της θέσης των παρακείμενων αιμοφόρων αγγείων που διέρχονται από το κοιλιακό τοίχωμα.
Εάν κατά τον έλεγχο διαπιστωθεί ότι το στραγγαλισμένο έντερο δεν είναι βιώσιμο, τότε αφαιρείται, τότε επιδιορθώνεται το στόμιο της κήλης και τοποθετούνται ράμματα στο δέρμα. Τα ελάχιστα όρια του εκτομής μη βιώσιμου λεπτού εντέρου: 40 cm για τον προσαγωγό βρόχο και 20 cm για τον απαγωγό βρόγχο.
Μετά την επέμβαση ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο με γκαρνταρόμπα· το θέμα της διαχείρισης της μετεγχειρητικής περιόδου και η δυνατότητα σηκώματος αποφασίζεται από τον θεράποντα ιατρό. Αυτό λαμβάνει υπόψη την ηλικία του ασθενούς, την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης.
Κοπρόσσταση.Με μη αναγώγιμες κήλες παρατηρείται κοπρόσταση (στασιμότητα κοπράνων) στον εντερικό βρόχο που βρίσκεται στον κηλικό σάκο.
Φλεγμονή κήληςεμφανίζεται οξέως, συνοδευόμενος από οξύ πόνο, έμετο, πυρετό, ένταση και έντονο πόνο στην περιοχή του σάκου της κήλης. Η θεραπεία είναι επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Σε περίπτωση φλεγμονώδους σάκου της κήλης, είναι απαραίτητο να γίνει λαπαροτομία μακριά από τη φλεγμονώδη περιοχή με την επιβολή εντερικής αναστόμωσης μεταξύ των προσαγωγών και απαγωγών άκρων του εντέρου, πηγαίνοντας στον στραγγαλιστικό δακτύλιο. Οι αποσυνδεδεμένοι βρόχοι των εντέρων που πρόκειται να αφαιρεθούν δένονται στα άκρα με χαρτοπετσέτες γάζας και αρκετά δυνατούς απολινώσεις. Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης στην κοιλιακή κοιλότητα, ο φλεγμονώδης κηλικός σάκος ανοίγεται και οι νεκροί βρόχοι των στραγγαλισμένων εντέρων αφαιρούνται μέσω της τομής και το φλέγμα παροχετεύεται.
Οι επιπλοκές της κήλης περιλαμβάνουν στραγγαλισμό, κοπρόσσταση και φλεγμονή της κήλης.
Παράβαση- αιφνίδια συμπίεση του περιεχομένου της κήλης, πιο συχνά στο στόμιο της κήλης με διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στο περιεχόμενο της κήλης.
Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της παραβίασης:
1) οξύς πόνος στην περιοχή της κήλης προεξοχής και στην κοιλιά, μέχρι λιποθυμία και σοκ.
2) η κηλική προεξοχή γίνεται έντονα επώδυνη, σκληρή και παύει να μειώνεται.
3) συχνά συνοδεύεται από αντανακλαστικό εμετό.
Η κλινική εικόνα συμπληρώνεται από συμπτώματα βλάβης στο στραγγαλισμένο όργανο. Όταν στραγγαλίζεται ένας βρόχος του εντέρου, τα σημάδια στραγγαλισμού εντερική απόφραξη εμφανίζονται νωρίς και τα σημάδια περιτονίτιδας και μέθης αυξάνονται γρήγορα.
Σύμφωνα με τον μηχανισμό εμφάνισης, διακρίνονται η ελαστική, η κοπράνων και η μεικτή παραβίαση.
Το αποτέλεσμα του στραγγαλισμού: η διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στο στραγγαλισμένο όργανο για περισσότερες από 2 ώρες οδηγεί σε νέκρωση του, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη αποστήματος κήλης σάκου, φλεγμονίου, συριγγίου και περιτονίτιδας.
Ελαστική παγίδευσηεμφανίζεται όταν υπάρχει απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Σε αυτή την περίπτωση εμφανίζεται αύξηση του κηλικού στομίου, με αποτέλεσμα να βγαίνει από αυτά περισσότερο κηλικό περιεχόμενο από ότι συνήθως. Η επαναφορά του κηλικού στομίου στην αρχική του θέση οδηγεί σε στραγγαλισμό του περιεχομένου της κήλης. Ο ελαστικός στραγγαλισμός διευκολύνεται από τον σπασμό των ιστών που περιβάλλουν το στόμιο της κήλης, το μικρό μέγεθος του κηλικού στομίου και την ασθενή ευκαμψία των άκρων τους.
Με ελαστικό στραγγαλισμό, το περιεχόμενο της κήλης συμπιέζεται από έξω.
Ενσφήνωση κοπράνωνεμφανίζεται όταν υπάρχει εντερικός βρόχος στο περιεχόμενο της κήλης και γεμίζει με κόπρανα και αέρια ως αποτέλεσμα αυξημένης ή εξασθενημένης περισταλτικής. Λόγω της συσσώρευσης μεγάλης ποσότητας περιεχομένου στον προσαγωγό βρόχο του εντέρου, ο απαγωγός βρόχος συμπιέζεται και τσιμπείται. Ο στραγγαλισμός των κοπράνων διευκολύνεται από τις αιχμηρές άκρες του στομίου της κήλης και μια απότομη κάμψη του εντέρου σε αυτές τις περιοχές.
Η παρουσία ελαστικού και κοπράνων εγκλεισμού ονομάζεται μικτή παράβαση.
Επείγουσα φροντίδα:
1) με βάση τα κλασικά συμπτώματα στραγγαλισμένης κήλης ή εάν υπάρχει υποψία, ενδείκνυται επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς στο χειρουργικό τμήμα.
2) θα πρέπει να εφαρμοστεί μια παγοκύστη στην περιοχή της κήλης προεξοχής.
3) ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται σε οριζόντια θέση σε φορείο ή ασπίδα.
Ειναι ΑΠΑΓΟΡΕΥΜΕΝΟ:
Σειρά;
Ζεστά λουτρά (επιταχύνουν τη νέκρωση).
Καθρακτικά (αύξηση περισταλτισμού);
Κλύσματα (αύξηση της πίεσης στα έντερα).
Παυσίπονα (ψευδής βελτίωση και άρνηση χειρουργείου).
Η θεραπεία είναι επείγουσα χειρουργική επέμβαση (όχι αργότερα από 2 ώρες).
Κοπρόσσταση- στασιμότητα των κοπράνων στο παχύ έντερο, λόγω μείωσης του τόνου του. Ως επιπλοκή μπορεί να παρατηρηθεί με κήλες, το περιεχόμενο των οποίων είναι το παχύ έντερο. Η εμφάνισή του ευνοείται από τη μη αναγώγιμη κήλη, τη σωματική αδράνεια και την άφθονη τροφή.
Η κοπρόσταση αναπτύσσεται αργά, σταδιακά. Η κήλη είναι ελαφρώς επώδυνη ή ανώδυνη, ζυμώδους σύστασης, ελαφρώς τεντωμένη, μερικώς και προσωρινά μη αναστρέψιμη. Το σύμπτωμα της παρόρμησης βήχα καθορίζεται. Η εντερική απόφραξη είναι ατελής (μερική). Η γενική κατάσταση μπορεί να επηρεαστεί ή να παρατηρηθούν μικρές διαταραχές.
Φλεγμονή κήλης- φλεγμονή του περιεχομένου της κήλης, του σάκου της κήλης και των εξωτερικών κηλικών μεμβρανών. Αναπτύσσεται από το εσωτερικό ως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας στο περιεχόμενο της κήλης όταν η κήλη στραγγαλίζεται ή το περιεχόμενο της κήλης έχει υποστεί βλάβη (για παράδειγμα, φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης). Λιγότερο συχνά, η αιτία της φλεγμονής είναι η φλεγμονώδης διαδικασία των εξωτερικών μεμβρανών της κήλης (για παράδειγμα, φλεγμονώδεις διεργασίες του δέρματος). Η φλεγμονή του κηλικού σάκου μπορεί να είναι συνέπεια της περιτονίτιδας. Η εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας οδηγεί στην ανάπτυξη συριγγίων, περιτονίτιδας και σήψης.
Η κλινική εικόνα μιας φλεγμονώδους κήλης συνοδεύεται από έντονα τοπικά συμπτώματα φλεγμονής στην περιοχή της κήλης, γενικά συμπτώματα φλεγμονής και μέθη.
Θεραπείασυντηρητική παρουσία λοίμωξης δέρματος. Στη συνέχεια εκτελείται μια προγραμματισμένη επέμβαση. Σε άλλες περιπτώσεις, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση της πηγής μόλυνσης.
Η κήλη είναι μια έξοδος των σπλάχνων μαζί με το περιτόναιο στον υποδόριο ιστό μέσω φυσιολογικών ή παθολογικών ανοιγμάτων του κοιλιακού τοιχώματος. Ως προς τη συχνότητα, την πρώτη θέση καταλαμβάνουν οι βουβωνοκήλες, μετά οι μηροκήλες και μετά οι κήλες της λευκής γραμμής της κοιλιάς, οι ομφαλοκήλες. Οι κήλες εντοπίζονται συχνά στην κοιλιά και σχηματίζονται ως αποτέλεσμα ελαττώματος στο κοιλιακό τοίχωμα.
Τύποι κήλης
Υπάρχουν εξωτερικές και εσωτερικές κήλες.
1. Βουβωνοκήλες - συγγενείς και επίκτητες. Κατά στάδιο: - αρχή, κανάλι, τελεφερίκ, βουβωνοκήλη, γιγαντιαία κήλη.
2. Ομφαλοκήλες - εμβρυϊκές, ομφαλοκήλες σε παιδιά, ομφαλοκήλες σε ενήλικες.
3. Κήλη της λευκής γραμμής της κοιλιάς - υπερομφαλική, περιομφαλική, υποομφάλια.
4. Κοιλιακές κήλες που συναντώνται σπάνια - πλάγιες κοιλιοκήλες, κήλες απόφυσης ξιφοειδούς, οσφυοκήλες, περινεϊκές κήλες.
5. Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη.
Τοπικά αίτια είναι ελαττώματα στους ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος.
Οι κοινές αιτίες περιλαμβάνουν προδιαθεσικές και αναπαραγωγικές αιτίες.
Συγγενής κήλη - ένα παιδί γεννιέται με ένα ελάττωμα που εμφανίζεται κατά την ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Η επίκτητη κήλη εμφανίζεται όταν η απονεύρωση και οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος είναι αδύναμοι, επιπλέον της ατελούς σύντηξης των τραυμάτων του κοιλιακού τοιχώματος μετά από τραυματισμούς ή επεμβάσεις.
Τα συστατικά μιας κήλης είναι το κηλικό στόμιο, τα περιεχόμενα της κήλης, ο σάκος της κήλης, τα συστατικά του κηλικού στομίου, το άνοιγμα, ο λαιμός, το σώμα και ο βυθός.
Υποκειμενικό: παράπονα, συμπτώματα, αντικειμενικές μελέτες.
Διάφοροι τύποι επιπλοκών της κήλης: αναγωγιμότητα, φλεγμονή, κοπρόσσταση, στραγγαλισμός.
Αιτίες, σημεία, συμπτώματα μη αναγώγιμης, φλεγμονή του σάκου της κήλης, κοπρόσσταση και στραγγαλισμένες κήλες.
Μια συχνή επιπλοκή είναι οι στραγγαλισμένες κήλες.
Πρόκειται για στραγγαλισμό του περιεχομένου της κήλης στο στόμιο της κήλης. Ο μηχανισμός της παράβασης.
Αιτίες στραγγαλισμού: σπαστικές καταστάσεις των ιστών γύρω από το στόμιο της κήλης, στενά κηλικά στόμια, φλεγμονή γύρω από το στόμιο της κήλης. Τύποι στραγγαλισμένων κηλών: προγενέστερες, ανάδρομες, βρεγματικές. Διακρίνεται η παθολογική κατάσταση της παραβίασης - τοπικές, γενικές επιπλοκές.
Τοπικά συμπτώματα είναι έντονος πόνος γύρω από την κηλική προεξοχή, μη αναστρέψιμη κήλη, μεγέθυνση της κήλης, εξαφάνιση του συμπτώματος ώθησης του βήχα και κατά την κρούση στην περιοχή του σάκου της κήλης, ένας θαμπός ήχος.
Τα γενικά συμπτώματα είναι συμπτώματα οξείας εντερικής απόφραξης. Χωρίς αέριο ή σκαμπό. Ανεξέλεγκτος έμετος, φούσκωμα, αυξημένα συμπτώματα μέθης.
Διαφορική διάγνωση μη αναγώγιμων και στραγγαλισμένων κηλών.
Επιπλοκές στραγγαλισμένων κηλών: νέκρωση οργάνων, περιτονίτιδα, φλέγμα του κηλικού σάκου.
Το ποσοστό θνησιμότητας για στραγγαλισμένες κήλες είναι 5-12%, ενώ σε μεγάλη ηλικία το ποσοστό θνησιμότητας είναι 3 φορές υψηλότερο. Αυτό αποτελεί το 50% των κοινών στραγγαλισμένων κηλών.
Τρόποι μείωσης της θνησιμότητας από στραγγαλισμένες κήλες: πρόκειται για εργασία εκπαίδευσης υγείας του πληθυσμού σχετικά με τους κινδύνους των στραγγαλισμένων κηλών, τα οφέλη της αντιμετώπισής τους όπως έχει προγραμματιστεί, την ανάγκη έγκαιρης νοσηλείας και χειρουργικής επέμβασης για στραγγαλισμένες κήλες και την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Οι βουβωνοκήλες είναι κήλες που εμφανίζονται στο βουβωνικό τρίγωνο. Για την παθογένεση των βουβωνοκηλών είναι απαραίτητη η γνώση για την κάθοδο των όρχεων, του κοιλιακού τοιχώματος και του βουβωνικού πόρου.
Η δομή του βουβωνικού σωλήνα βρίσκεται εντός του βουβωνικού τριγώνου. Το μήκος του βουβωνικού πόρου είναι 4-6 εκ. Από αυτό το κανάλι διέρχεται ο σπερματικός λώρος στους άνδρες και ο στρογγυλός σύνδεσμος της μήτρας στις γυναίκες. Υπάρχουν 2 ανοίγματα του βουβωνικού σωλήνα. Υπάρχουν 4 τοιχώματα του βουβωνικού σωλήνα: το πρόσθιο τοίχωμα είναι η απονεύρωση του έξω λοξού μυός και το πλάγιο τμήμα είναι οι ίνες του εσωτερικού λοξού μυός. Το άνω τοίχωμα σχηματίζεται από το κάτω άκρο του εγκάρσιου κοιλιακού μυός. Το κάτω τοίχωμα είναι η αύλακα του βουβωνικού συνδέσμου και το οπίσθιο τοίχωμα είναι η εγκάρσια περιτονία.
Τύποι βουβωνοκήλης: άμεσες και λοξές
Απευθείας - αυτή η κήλη εξέρχεται μέσω του έσω βουβωνικού βόθρου στα εξωτερικά βουβωνικά ανοίγματα, ενώ η κήλη δεν εξέρχεται μέσω του βουβωνικού σωλήνα, δεν ρέει στο όσχεο, βρίσκεται στο μέσο του σπερματοζωαρίου. Συχνά αμφοτερόπλευρη, ποτέ συγγενής, κλινικά στρογγυλή.
Διαφορική διάγνωση άμεσης και λοξής βουβωνοκήλης: Κλινικές εκδηλώσεις, ανατομικά χαρακτηριστικά.
Διαφορά βουβωνοκήλης και μηριαίας κήλης, υδροκήλη όρχεων, επικοινωνούσα υδροκήλη όρχεων, κύστη σπερματικού μυελού, κιρσοί του σπερματικού μυελού, όγκος όρχεων.
Η θεραπεία της βουβωνοκήλης είναι μόνο χειρουργική.
Πρόληψη της κήλης.
6.Εξοπλισμός διαλέξεων.
1. Παρουσίαση στο Power Point.
2. Εμφάνιση ασθενών σχετικά με το θέμα.
3. Σετ χειρουργικών εργαλείων.
4. Φάρμακα για την ανακούφιση από τον πόνο και τη θεραπεία μετεγχειρητικών επιπλεγμένων κηλών.
7. Θέματα για ανεξάρτητη εργασία των μαθητών.
1. Να είναι σε θέση να θέτει μια πρωτογενή διάγνωση για κήλες.
2. Εξέταση ασθενών: κλινική εικόνα, συμπτωματολογία.
3. Η διαφορά μεταξύ των κηλών και μεταξύ τους.
4. Διαφορική διάγνωση κηλών από άλλες παθήσεις.
5. Γνώσεις σχετικά με τις κοινές κήλες και τις επιπλοκές αυτών των κηλών.
6. Μελέτη στο παράδειγμα των ασθενών.
7. Παροχή πρώτων βοηθειών σε επιπλεγμένες κήλες.
Στόχοι:
α) Δώστε την έννοια των κηλών και των επιπλοκών τους.
β) Εξηγήστε την έννοια των κηλών.
γ) Εξηγήστε τα είδη των κηλών, τα συστατικά των κηλών, τα αίτια του σχηματισμού.
δ) Χαρακτηρίστε τις περιτοναϊκές κήλες και την ταξινόμηση, τη διάγνωση και την κλινική τους εικόνα.
ε) Να περιγράψετε τις επιπλοκές μιας κήλης.
ζ) Περιγράψτε τις ιατρικές τακτικές και θεραπεία.
η) Εξηγήστε την πρόληψη των κηλών.
3.Αναμενόμενα αποτελέσματα
Μετά την ακρόαση της διάλεξης, οι μαθητές θα πρέπει:
Α. Έχετε μια ιδέα για τις κήλες, κάντε μια πρωτογενή διάγνωση.
Β. Γνωρίστε τα συστατικά μιας κήλης.
Γ. Γνωρίστε την ταξινόμηση των περιτοναϊκής κήλης: συμπτωματολογία κήλης, πορεία και αναγνώριση.
Δ. Γνωρίστε τα είδη των επιπλοκών της κήλης.
Ε. Γνωρίστε τα τοπικά και γενικά συμπτώματα της στραγγαλισμένης κήλης.
ΣΤ. Εκπαιδεύστε τους να διακρίνουν τις χειρουργικές από τις μη χειρουργικές ασθένειες στο χειρουργικό τμήμα.
Ζ. Γνωρίστε τη δομή του βουβωνικού σωλήνα, τους τύπους βουβωνοκήλης και τις διαφορές τους μεταξύ τους.
Η. Γνωρίστε τη διαφορά μεταξύ βουβωνοκήλης και μηριαίας κήλης, υδροκήλης κ.λπ. σε ασθενείς στο χειρουργικό τμήμα.
Ι. Να είναι σε θέση να παρέχει πρώτες βοήθειες για επιπλεγμένες κήλες.
J. Να γνωρίζετε την πρόληψη των κηλών.
Κ.Γνωρίστε τις αρχές της θεραπείας της κήλης.
Α. Γενικά χαρακτηριστικά της έννοιας της κήλης.
Β. Ανατομικά χαρακτηριστικά, ταξινόμηση, τοπικές και γενικές αρχές σχηματισμού κήλης.
Γ. Συμπτωματολογία κήλης, πορεία και αναγνώριση.
Δ. Διάφορες επιπλοκές των κηλών.
Ε. Τύποι βουβωνοκήλης, διαφορική διάγνωση από άλλες κήλες.
ΣΤ. Αντιμετώπιση κηλών.
Ερωτήσεις ελέγχου
1. Τι περιλαμβάνει η κήλη;
2. Τι προκαλεί το σχηματισμό κήλης;
3. Πώς καθορίζεται το σύμπτωμα της «παρόρμησης βήχα»;
4. Πώς προσδιορίζεται το στόμιο της κήλης ενός ασθενούς;
5. Αναφέρετε όλες τις επιπλοκές μιας κήλης;
6. Διακρίνετε μια άμεση βουβωνοκήλη από μια λοξή;
7. Ξεχωρίστε μια βουβωνοκήλη από μια μηριαία κήλη;
8. Διαφορά μεταξύ μη αναγώγιμης και στραγγαλισμένης κήλης;
9. Πείτε μας τα τοπικά και γενικά συμπτώματα της παράβασης;
10. Πόσα τοιχώματα έχει ο βουβωνικός πόρος;
Κύρια βιβλιογραφία:
1. S.M.Agzamkhodzhaev. Σχολικό βιβλίο. Χειρουργός kasalliklar. Τ., 1991
2. Sh.I.Karimov. Χειρουργός Κασαλικλάρη. Τ., 1991
3. M.I.Kuzin. Χειρουργικές ασθένειες. Μ., 1986
4. R. Conden., R. Nyhus. Κλινική χειρουργική., Μ., 1998
πρόσθετη βιβλιογραφία
1. Ουζμπεκιστάν. Ιατρικός Εγκυκλοπαιδεία. Τόμος 15. S.M.Agzamkhodzhaev. Τ., 1990
2. Kukudzhanov K.M. Βουβωνοκήλες. Μ., 1996
3. Ya.N.Nelyubovich. Οξείες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων., Μ., 1961
4. M.I.Blinov. Λάθη, κίνδυνοι και επιπλοκές στο χειρουργείο. Λ., 1965
5. O.B. Milonov. Μετεγχειρητικές επιπλοκές και κίνδυνοι στην κοιλιακή χειρουργική., Μ., 1990
6. Κ.Δ.Τόσκιν. Κήλες κοιλιακού τοιχώματος. Μ., 1990
Στραγγαλισμός αναπτύσσεται στο 8-20% των ασθενών με έξω κοιλιακή χώρακήλες. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι «φορείς κήλης» αποτελούν περίπου το 2%
πληθυσμού, τότε ο συνολικός αριθμός των ασθενών με αυτή την παθολογία είναι επαρκής
σπουδαίο στην πρακτική της επείγουσας χειρουργικής. Η πλειοψηφία των ασθενών
ηλικιωμένους και ηλικιωμένους. Το ποσοστό θνησιμότητας τους φτάνει το 10%. ICD-10-K43.0
Έννοια: ξαφνική ή σταδιακή συμπίεση του περιεχομένου μιας κήλης στον χιτώνα.
Μεταξύ των στραγγαλισμένων κηλών κυριαρχούν οι βουβωνοκήλες και οι μηριαίες, λιγότερο συχνά
ομφαλικές, μετεγχειρητικές, ακόμη λιγότερο συχνά κήλες λευκής γραμμής της κοιλιάς και άλλες
τοπικοποιήσεις.
Για παράπονα για αιφνίδιο πόνο στην κοιλιά, καθώς και για συμπτώματα
Η οξεία εντερική απόφραξη θα πρέπει πάντα να αποκλείει την στραγγαλισμένη κήλη.
Εκτός από τη συνήθη μη συστηματική εξέταση του ασθενούς, υποχρεωτική
εξέταση πιθανών σημείων κήλης.
Μια στραγγαλισμένη κήλη αναγνωρίζεται από ξαφνικό πόνο στην περιοχή
κήλη ή σε όλη την κοιλιά, η αδυναμία μείωσης της κηλικής προεξοχής σε
κοιλιακή κοιλότητα, έλλειψη μετάδοσης της παρόρμησης του βήχα. Κήλη προεξοχή
αυξάνεται σε όγκο, γίνεται τεταμένο και επώδυνο. Με κρουστά
η θαμπάδα προσδιορίζεται πάνω από την κήλη (εάν ο κηλικός σάκος περιέχει
υγρό ή μάτι) ή τυμπανίτιδα (με διογκωμένο βρόχο του εντέρου). Παράβαση
η κήλη συχνά συνοδεύεται από έμετο. Όταν το έντερο στραγγαλίζεται, παρατηρούνται συμπτώματα
οξεία εντερική απόφραξη? εάν η κύστη στραγγαλιστεί, μπορεί να είναι
συχνή, επώδυνη ούρηση. Ορισμένες διαγνωστικές δυσκολίες
μπορεί να εμφανιστεί με ανάδρομη, βρεγματική, διάμεση παγίδευση,
σε περίπτωση παράβασης
πρωτοπαθείς κήλες, καθώς και σε περίπτωση στραγγαλισμού σπάνιων μορφών κήλης:
εσωτερικές (ιδιαίτερα διαφραγματικές), κήλες των πλευρικών τμημάτων της κοιλιάς,
περινεϊκές, οσφυϊκές και άλλες κήλες άτυπης εντόπισης.
Στοιχεία στραγγαλισμένης κήλης
Σε ηλικιωμένους ασθενείς που πάσχουν από κήλη για πολλά χρόνια, ότανΗ μακροχρόνια χρήση του επιδέσμου παράγει ένα γνωστό
εξοικείωση με οδυνηρές και άλλες δυσάρεστες αισθήσεις
περιοχή κήλης. Σε τέτοιους ασθενείς, εάν υπάρχει υπόνοια παράβασης
Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εντοπιστεί η στιγμή του έντονου πόνου και
άλλα ασυνήθιστα συμπτώματα.
Στα μεταγενέστερα στάδια από την έναρξη της νόσου, αναπτύσσεται οξεία κλινική εικόνα.
εντερική απόφραξη, φλέγμα του κηλικού σάκου,
περιτονίτιδα.
ο εντερικός στραγγαλισμός είναι δυνατός σε φυσικά εσωτερικά ανοίγματα ή
παθολογικά ελαττώματα. Μπορεί να εμφανιστεί ως στραγγαλισμός ή
παρεμπόδιση;
δ) εγκολεασμός - η εισαγωγή ενός εντέρου σε άλλο (μικρό σε μικρό,
λεπτό έως τυφλό, χοντρό έως χοντρό). Μπορεί να προχωρήσει ανάλογα με τον τύπο
στραγγαλισμός ή απόφραξη. Ένας, δύο, τρεις ή περισσότεροι κύλινδροι.
Έτσι: καθορίζεται η κλινική μιας στραγγαλισμένης κήλης
την κατάσταση του τραυματισμένου οργάνου και
διάρκεια της παράβασης.
Στραγγαλισμένη κήλη - Κήλη εγκλεισμού (στραγγαλισμένη).
Ρύζι. Είδη παραβίασης
α- ανάδρομο σχήματος Wβ- κοντά στον τοίχο (Richterovskoe) Ρύζι. Ελαστική παγίδευση
κήλη περιεχόμενο:
1- κήλη σάκος χωρίς κήλη
περιεχόμενο;
2 – έντονη αύξηση
ενδοκοιλιακή πίεση, επέκταση
κήλη στόμιο, έξοδος οργάνου
κοιλιακή κοιλότητα (έντερα) στην κήλη
τσάντα;
3 – ξαφνική μείωση
ενδοκοιλιακή πίεση, συμπίεση
περιεχόμενο του κηλικού σάκου στην περιοχή
κήλη στόμιο λόγω αποκατάστασης
τα αρχικά τους μεγέθη.
Αλλαγή του μεγέθους του κηλικού στομίου
και παράβαση σε αυτές
Εγκλωβισμός κοπράνων 1- μη αναγώγιμη κήλη. 2- το στόμιο της κήλης δεν διαστέλλεται. κατακράτηση του εντερικού περιεχομένου σε ένα τμήμα του εντέρου, σταθερό
Ενσφήνωση κοπράνων –Φυλακισμός κοπράνων
1- μη αναγώγιμη κήλη.
2- το στόμιο της κήλης δεν διαστέλλεται.
κατακράτηση του εντερικού περιεχομένου σε
περιοχή του εντέρου που στερεώνεται σε
κηλικός σάκος, διεύρυνση
μέγεθος του περιεχομένου της κήλης.
3- το στόμιο της κήλης δεν διαστέλλεται, αλλά
περιεχόμενο του κηλικού σάκου
παραβιάζονται σε αυτά λόγω υπερέκτασης
σταθερό τμήμα του εντέρου.
Κήλη στόμιο
μην αλλάξετε το μέγεθός τους
Κήλη Richter - Βρεγματική (Richter's) κήλη
Κατά κανόνα, παραβιάζεται η αντιμεσεντερική άκρη του εντέρουΚήλη Ρίχτερ = βρεγματικός στραγγαλισμός
Ιδιαιτερότητες:- δεν υπάρχουν σημεία εντερικής απόφραξης (πέρασμα σύμφωνα με
τα έντερα δεν διαταράσσονται).
- συχνά διαγνωστικά σφάλματα (απαραίτητα
εξετάστε σκόπιμα το στόμιο της κήλης).
- δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση
(για παράδειγμα με βουβωνική λεμφαδενίτιδα)
- μικρά τοπικά δεδομένα (μικρό μέγεθος
κήλη προεξοχή, πόνος δεν εκφράζεται)
Ανάδρομος (σχήματος W) στραγγαλισμός = Κήλη Maydl
Χαρακτηριστικά της κήλης Meidl:
-Έχει τουλάχιστον τρεις βρόχους εντέρου: δύο από αυτούςβρίσκονται στον κηλικό σάκο και ο τρίτος είναι μέσα
κοιλιακή κοιλότητα?
- οι μεγαλύτερες αλλαγές συμβαίνουν στη μέση
ένας βρόχος που βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα.
- με την κατάστασή της συνδέεται η κλινική οξείας μορφής
στραγγαλιστική εντερική απόφραξη
(σοκ, μέθη, περιτονίτιδα κ.λπ.)
-Δύο άλλες θηλιές που βρίσκονται στην κήλη
στην τσάντα υποφέρουν λιγότερο και αλλάζουν λιγότερο.
Επομένως, τα τοπικά δεδομένα δεν αντανακλούν βαριά
γενικά συμπτώματα.
Ας απαριθμήσουμε τις επιλογές για «φανταστική μείωση»:
1. Σε πολυθάλαμο κηλικό σάκο είναι δυνατόκίνηση των τσιμπημένων σπλάχνων από έναν θάλαμο
σε ένα άλλο, που βρίσκεται βαθύτερα, πιο συχνά στην προπεριτοναϊκή
ίνα.
2. Είναι δυνατόν να διαχωριστεί ολόκληρος ο κηλικός σάκος από
γύρω ιστούς και ισιώστε το μαζί με το συγκρατημένο
σπλάχνα στην κοιλιακή κοιλότητα ή στην προπεριτοναϊκή κοιλότητα
ίνα.
3. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις αποκοπής του λαιμού και των δύο από το σώμα της κήλης
σάκο και από το βρεγματικό περιτόναιο. Εν
τα συγκρατημένα όργανα «μειώνονται» στην κοιλιακή κοιλότητα ή
προπεριτοναϊκό ιστό.
4. Η συνέπεια της πρόχειρης μείωσης μπορεί να είναι ρήξη
στραγγαλισμένο έντερο.
Ρύζι. Ποικιλίες «φανταστικής μείωσης».
Φανταστική μείωση για στραγγαλισμένη κήλη
εξαφάνιση της κηλικής προεξοχής+ διατήρηση του δακτυλίου τσιμπήματος
Νέκρωση του εντέρου
Ιδιαίτερη θέση κατέχουν οι στραγγαλισμένες κοιλιακές κήλεςδιαφορική διάγνωση ΟΚΝ. Αφενός η παράβαση
Οι εσωτερικές και εξωτερικές κήλες είναι μια μορφή στραγγαλισμού του εντέρου
παρεμπόδιση.
Από την άλλη πλευρά, οι τακτικές θεραπείας για στραγγαλισμένη κήλη είναι διαφορετικές
από τακτική για την ΟΚΝ μέχρι να διαπιστωθεί ότι η παράβαση
η κήλη οδήγησε στην ανάπτυξη ειλεού στον ασθενή.
Η διάγνωση της στραγγαλισμένης κήλης βασίζεται στην εξέταση
πιθανό κήλη στόμιο και χαρακτηριστικά γνωρίσματα του στραγγαλισμένου
κήλη - αναγωγιμότητα, πόνος, έλλειψη παρόρμησης βήχα.
Σε περίπτωση παραβίασης, συνιστάται η διεξαγωγή έρευνας στον ασθενή
Ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας. Ανίχνευση βεβαιοτήτων
Ακτινογραφικά σημάδια οξείας εντερικής απόφραξης - μπολ
Το σημάδι του Kloiber και του Casey - θα υποδηλώνει την παρουσία
απόφραξη που προκαλείται από στραγγαλισμένη κήλη και απαιτούν διόρθωση
πρόγραμμα θεραπείας.
Τι αποκαλύπτει το ιστορικό;
12
Της στιγμής της παράβασης συνήθως προηγείται ισχυρός
σωματική άσκηση: άρση βαρών, τρέξιμο, άλμα ή εκτέλεση
αφόδευση.
Μια στραγγαλισμένη κήλη χαρακτηρίζεται από 4 τοπικά σημεία + συμπτώματα στραγγαλισμού εντερική απόφραξη:
1. Έντονος πόνος στην περιοχή της κήλης ή σε όλη την περιοχήστομάχι.
2. Μη αναστρέψιμη κήλη.
3. Ένταση και πόνος της κήλης
προεξοχές. Αύξησή του λόγω
κήλη νερό κ.λπ.
4. Έλλειψη μετάδοσης της παρόρμησης του βήχα.
Ρύζι. Μη αναστρέψιμη κήλη. Χαρακτηριστικά: χωρίς δακτύλιο τσιμπήματος, χωρίς πόνο, χωρίς σύμπτωμα παρόρμησης βήχα, υπάρχει σύντηξη της κήλης
Ρύζι. Μη αναστρέψιμη κήλη.Ιδιαιτερότητες:
χωρίς δαχτυλίδι,
χωρίς πόνο
κανένα σύμπτωμα παρόρμησης βήχα,
υπάρχει κήλη σύντηξη
σακούλα με το περιεχόμενό της.
δεν υπάρχει συμπίεση.
Εγκλωβισμός του εκκολπώματος Meckel στον κηλικό σάκο (κήλη Littre-Littre)
Ιδιορρυθμία:Λόγω του χειρότερου
προμήθεια αίματος
νέκρωση εκκολπώματος
συμβαίνει πιο γρήγορα
παρά κότσια Κριτήρια
διάγνωση οξείας
στραγγαλισμός εντερική απόφραξη:
- ταχεία, ξαφνική, ακόμη και βίαιη έναρξη της νόσου
υπόβαθρο πλήρους ευημερίας.
- πόνος με κράμπες στην κοιλιά.
- κατακράτηση κοπράνων και αερίων.
- ανεξέλεγκτος έμετος
- παρουσία ουλών στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
- ακτινολογικές ενδείξεις (οριζόντια επίπεδα
υγρά). Πρωτόκολλα εξέτασης:
1. Το κύριο έργο της διαφορικής διάγνωσης παρουσία σημείων ΟΚΝ
είναι η αναγνώριση ασθενών με στραγγαλιστικές μορφές μηχανικής
απόφραξη, για την οποία ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση και αυτό
κατηγορία ασθενών μετά τη διενέργεια ΗΚΓ, αποστέλλεται διαβούλευση με έναν θεραπευτή
χειρουργείο.
2. Εξετάζονται ειδικά σημεία τυπικής εντόπισης κοιλιακών κηλών
τοίχους. Η ψηφιακή εξέταση του ορθού είναι υποχρεωτική.
3. Εκτιμάται ο βαθμός αφυδάτωσης - σίδηρος δέρματος, ξηρή γλώσσα, παρουσία δίψας,
Καταγράφεται η ένταση του εμέτου, η συχνότητά του, ο όγκος και η φύση του εμέτου.
4. Πραγματοποιείται θερμομέτρηση.
5. Εργαστηριακές εξετάσεις: κλινική εξέταση αίματος, γενική εξέταση ούρων,
σάκχαρο αίματος, ομάδα αίματος, παράγοντας Rh, RW, πήξη, οξεοβασική ισορροπία, AST, ALT, αλκαλική φωσφατάση,
κρεατινίνη, ουρία, μεσαία μόρια, χημειοφωταύγεια, γλουταθειοπυροξειδάση
και υπεροξειδική δισμουτάση.
6. Ενόργανες μελέτες: απλή ακτινογραφία κοιλιακής κοιλότητας,
γενική ακτινογραφία θώρακος, υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων, ΗΚΓ. Πρωτόκολλα για την οργάνωση της διάγνωσης και της θεραπείας
προνοσοκομειακή βοήθεια:
1. Ο κοιλιακός πόνος απαιτεί στοχευμένες
εξέταση για την παρουσία κηλικών σχηματισμών.
2. Σε περίπτωση στραγγαλισμένης κήλης ή υποψίας
παράβαση, ακόμη και αν είναι αυθόρμητη
μείωση, ο ασθενής υπόκειται σε έκτακτη ανάγκη
νοσηλεία σε χειρουργείο.
3. Οι απόπειρες βίας είναι επικίνδυνες και απαράδεκτες.
μείωση στραγγαλισμένων κηλών
4. Η χρήση παυσίπονων, λουτρών,
ζέστη ή κρύο για ασθενείς με στραγγαλισμένες κήλες
αντενδείκνυται.
5. Ο ασθενής μεταφέρεται στο νοσοκομείο με φορείο και
ασπίδα ενώ ξαπλώνετε ανάσκελα. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΣΤ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ
1. Η καθιερωμένη διάγνωση στραγγαλισμού OKN χρησιμεύει ως ένδειξη έκτακτης ανάγκης
χειρουργική επέμβαση μετά από σύντομη προεγχειρητική προετοιμασία εντός περιόδου όχι μεγαλύτερης των 2 ωρών μετά
άφιξη του ασθενούς.
2. Υποχρεωτικά συστατικά της προεγχειρητικής προετοιμασίας, μαζί με
Η υγιεινή προετοιμασία του δέρματος στην περιοχή του χειρουργικού πεδίου είναι:
- άδειασμα και αποσυμπίεση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα μέσω
γαστρικός σωλήνας, ο οποίος αποθηκεύεται κατά την περίοδο της επαγωγής της αναισθησίας στο χειρουργείο
για την πρόληψη της παλινδρόμησης?
- άδειασμα της ουροδόχου κύστης.
- προληπτική παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών (συνιστάται
χρήση αμινογλυκοσίδων II-III, κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς και μετρονιδαζόλης
100 ml 30-40 λεπτά πριν την επέμβαση.
3. Η παρουσία έντονων κλινικών σημείων γενικής αφυδάτωσης και
η ενδοτοξίκωση είναι ένδειξη για εντατική προεγχειρητική προετοιμασία με
τοποθέτηση καθετήρα στην κύρια φλέβα και διεξαγωγή θεραπείας έγχυσης
(ενδοφλεβίως 1,5 λίτρο κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, reamberin 400 ml, cytoflavin 10
ml αραιωμένο με 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5%. Αντιβιοτικά σε αυτή την περίπτωση
χορηγείται ενδοφλεβίως 30 λεπτά πριν την επέμβαση.
Στάδια χειρουργικής επέμβασης για στραγγαλισμένη κήλη:
- ανατομή του δέρματος, του υποδόριου λίπους καιεξωτερικές κηλικές μεμβράνες.
- διάνοιξη του κηλικού σάκου χωρίς ανατομή του στομίου της κήλης.
- στερέωση του στραγγαλισμένου οργάνου στο τραύμα με σκοπό την αξιολόγησή του
ζωτικότητα;
- ανατομή του στραγγαλιστικού κηλικού δακτυλίου.
- αποκατάσταση της παροχής αίματος στο στραγγαλισμένο όργανο
(θέρμανση, αποκλεισμοί νοβοκαΐνης) και η αξιολόγησή της
ζωτικότητα;
- όταν προσδιορίζεται η βιωσιμότητα του στραγγαλισμένου οργάνου, η αναγωγή του στην κοιλιακή κοιλότητα, εάν υπάρχουν σημεία
νέκρωση οργάνων - η εκτομή της σε υγιείς ιστούς.
- αποκατάσταση κήλης με πλαστική χειρουργική οπής κήλης σύμφωνα με ένα από
υπάρχουσες μεθόδους. Αμέσως μετά το άνοιγμα του σάκου της κήλης, ο βοηθός παίρνει το στραγγαλισμένο όργανο
(για παράδειγμα, μια θηλιά λεπτού εντέρου) και το συγκρατεί στο τραύμα. Μετά από αυτό μπορείτε
συνεχίστε την επέμβαση και κόψτε τον δακτύλιο τσιμπήματος, δηλαδή το στόμιο της κήλης,
εξαλείφοντας έτσι το μειονέκτημα. Αυτό γίνεται προς την ασφαλέστερη κατεύθυνση σύμφωνα με
σχέση με τα γύρω όργανα και ιστούς. Είναι δυνατό να απελευθερωθεί ένα στραγγαλισμένο όργανο
δύο τρόποι. Η ανατομή της απονεύρωσης συνήθως ξεκινά απευθείας από
πλευρές του στομίου της κήλης (Εικ. 49-3). Μια άλλη επιλογή είναι δυνατή, στην οποία ο χειρουργός
κόβει την απονεύρωση προς την αντίθετη κατεύθυνση: από την αμετάβλητη απονεύρωση σε
Ουλώδης ιστός του δακτυλίου τσιμπήματος. Και στις δύο περιπτώσεις, για αποφυγή ζημιών
του υποκείμενου οργάνου, η ανατομή της απονεύρωσης πρέπει να γίνει κάτω από
έχει αυλακωτό καθετήρα.
Έχοντας απελευθερώσει το στραγγαλισμένο έντερο, αξιολογείται η βιωσιμότητά του
Η πρωτογενής πλαστική του κοιλιακού τοιχώματος δεν μπορεί να γίνει με φλέγμα της κήλης
σάκος και περιτονίτιδα (λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς και του κινδύνου πυωδών επιπλοκών),
μεγάλες κοιλιακές κήλες που υπήρχαν σε ασθενείς για πολλά χρόνια (πιθανόν
ανάπτυξη συνδρόμου διαμερίσματος και σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας). Εν
ο κηλικός σάκος αποκόπτεται μερικώς, δεν εκτελείται επιδιόρθωση του στομίου της κήλης,
τοποθετούνται ράμματα στο περιτόναιο και στο δέρμα. Τα κύρια σημεία της χειρουργικής επέμβασης για
Η εντερική απόφραξη μπορεί να θεωρηθεί ως εξής:
1. Αντιμετώπιση αναισθητικών.
2. Χειρουργική προσέγγιση.
3. Επιθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας για την ανίχνευση της αιτίας της μηχανικής
παρεμπόδιση.
4. Αποκατάσταση της διέλευσης του εντερικού περιεχομένου ή εκτροπή του προς τα έξω.
5. Αξιολόγηση της εντερικής βιωσιμότητας.
6. Εντερική εκτομή σύμφωνα με ενδείξεις.
7. Εντερική αναστόμωση.
8. Παροχέτευση (διασωλήνωση) του εντέρου.
9. Αποχέτευση και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.
10. Κλείσιμο του χειρουργικού τραύματος.
Γενικοί κανόνες για επεμβάσεις για στραγγαλισμένες κήλες
Ανατομή του δακτυλίου τσιμπήματος
Για μηριαία κήλη -μεσαία και προς τα πάνω
Για βουβωνοκήλη -
πλευρικά και προς τα πάνω
Ανεπιφύλακτα σημάδια εντερικής μη βιωσιμότητας
Σκοτεινό χρώμα.Θαμπάδα της ορογόνου επένδυσης του εντέρου.
Έλλειψη περισταλτισμού.
Απουσία παλμών μεσεντερικών αγγείων.
Φαινόμενα νέκρωσης στην περιοχή του στραγγαλισμού
αυλάκια.
Εκτομή εντέρου – εγγύς 30-50
cm, περιφερικά 10-20 cm.
Βασικά κριτήρια βιωσιμότητας λεπτού εντέρου
1 – αποκατάσταση του κανονικού ροζ χρώματος.2- απουσία στραγγαλιστικού αυλακιού και σκούρων κηλίδων,
ημιδιαφανές μέσω του ορογόνου?
3 – διατήρηση του παλμού των μεσεντερικών αγγείων.
4- παρουσία περισταλτισμού. Η βιωσιμότητα του εντέρου αξιολογείται κλινικά από
με βάση τα ακόλουθα συμπτώματα
(τα κυριότερα είναι ο παλμός των μεσεντέριων αρτηριών και η κατάσταση της περισταλτικής):
1- Εντερικό χρώμα (μπλε, σκούρο μωβ ή μαύρο χρώμα του εντερικού τοιχώματος
υποδηλώνει βαθιές και, κατά κανόνα, μη αναστρέψιμες ισχαιμικές αλλαγές στο
έντερο).
2- Η κατάσταση της ορογόνου μεμβράνης του εντέρου (κανονικά το περιτόναιο που καλύπτει το λεπτό έντερο
και γυαλιστερό? με νέκρωση του εντέρου, γίνεται πρησμένο, θαμπό, θαμπό).
3- Κατάσταση περισταλτισμού (το ισχαιμικό έντερο δεν συσπάται, ψηλάφηση και
Το effleurage δεν προκαλεί περισταλτικό κύμα).
4- Ο παλμός των μεσεντερίων αρτηριών, διακριτός φυσιολογικά, απουσιάζει σε αγγειακή θρόμβωση,
αναπτύσσεται με παρατεταμένο στραγγαλισμό.
Η δυναμική αυτών των σημείων μετά την εισαγωγή ζεστού νερού στο μεσεντέριο του εντέρου είναι επίσης σημαντική.
διάλυμα) τοπικού αναισθητικού.
Εάν υπάρχουν αμφιβολίες για τη βιωσιμότητα του εντέρου σε μεγάλο βαθμό, είναι επιτρεπτό
αναβάλετε την απόφαση για εκτομή χρησιμοποιώντας προγραμματισμένη παλιπαροτομία
μετά από 12 ώρες ή λαπαροσκόπηση. Οι λειτουργίες για το OKN περιλαμβάνουν
διαδοχική επίλυση των παρακάτω εργασιών:
- προσδιορισμός της αιτίας και του επιπέδου της απόφραξης.
- εξάλειψη του μορφολογικού υποστρώματος του ΟΚΝ.
- προσδιορισμός εντερικής βιωσιμότητας στην περιοχή
εμπόδια και προσδιορισμός ενδείξεων για την εκτομή του.
- καθορισμός των ορίων εκτομής του αλλαγμένου εντέρου και του
εκτέλεση;
- προσδιορισμός των ενδείξεων και της μεθόδου εντερικής παροχέτευσης.
- αποχέτευση και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας, εάν υπάρχει
περιτονίτιδα. Όταν αποφασίζετε για τα όρια της εκτομής
θα πρέπει κανείς να υποχωρήσει από τα ορατά όρια της παραβίασης
παροχή αίματος στο εντερικό τοίχωμα προς τον προσαγωγό
τμήμα κατά 35-40 cm, και προς το τμήμα εξόδου 20-25 cm.
Η εξαίρεση είναι η εκτομή κοντά στον σύνδεσμο
Treitz ή ειλεοτυφλική γωνία, όπου επιτρέπεται
περιορισμό αυτών των απαιτήσεων υπό ευνοϊκές συνθήκες
οπτικά χαρακτηριστικά του εντέρου στην περιοχή
αναμενόμενη διασταύρωση. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο
χρησιμοποιούμενα σημεία αναφοράς: αιμορραγία από
αγγεία του τοιχώματος στην τομή του και την κατάσταση του βλεννογόνου
περιοχές. Είναι επίσης δυνατή η χρήση
transillumination, LACC ή άλλο στόχο
μέθοδοι για την αξιολόγηση της παροχής αίματος.
Το μη βιώσιμο έντερο θα πρέπει να εκτομή σε υγιή ιστό
Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι νεκρωτικές αλλαγές εμφανίζονται πρώτα στη βλεννογόνο μεμβράνη,και τα ορώδη περιβλήματα είναι τα τελευταία που επηρεάζονται και μπορούν να αλλάξουν ελάχιστα
σε περίπτωση εκτεταμένης νέκρωσης του εντερικού βλεννογόνου, η εκτομή γίνεται με υποχρεωτική
αφαιρώντας τουλάχιστον 30-40 cm από την προσαγωγή και 15-20 cm από τους βρόχους απαγωγών
έντερα (από αυλάκια στραγγαλισμού, ζώνες απόφραξης ή από τα όρια προφανών
γαγγραινώδεις αλλαγές). Για μακροχρόνια απόφραξη, μπορεί να είναι απαραίτητο
πιο εκτεταμένη εκτομή, αλλά η περιοχή του προσαγωγού που αφαιρείται πάντα θα πρέπει
να είναι διπλάσιο από την πρίζα. Οποιεσδήποτε αμφιβολίες για τη βιωσιμότητα
τα έντερα σε περίπτωση απόφραξης θα πρέπει να πείσουν τον χειρουργό να αναλάβει ενεργό δράση, τότε
υπάρχει εκτομή του εντέρου. Εάν τέτοιες αμφιβολίες αφορούν ένα ευρύ τμήμα
έντερο, την εκτομή του οποίου ο ασθενής μπορεί να μην ανεχθεί, μπορεί να περιοριστεί σε
αφαιρώντας ένα εμφανώς νεκρωτικό τμήμα του εντέρου, μην κάνετε αναστόμωση,
Τα προσαγωγικά και απαγωγικά άκρα του εντέρου ράβονται σφιχτά. Πρόσθιο κοιλιακό τραύμα
τα τοιχώματα συρράπτονται με σπάνια ράμματα σε όλα τα στρώματα. Εντερικό περιεχόμενο σε
στην μετεγχειρητική περίοδο εκκενώνονται με χρήση ρινοεντερικού σωλήνα. Στα 24
ώρες μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας
πραγματοποιείται επαναπαροτομία για επανεξέταση της αμφισβητούμενης περιοχής.
Αφού βεβαιωθείτε για τη βιωσιμότητά του (εκτομή γίνεται εάν είναι απαραίτητο)
έντερα), αναστομώνουν τα εγγύς και άπω άκρα του εντέρου. Αρχές χειρουργικής
για ειδικούς τύπους στραγγαλισμένης κήλης.
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις αρχές της χειρουργικής επέμβασης σε
ειδικοί τύποι στραγγαλισμένης κήλης. Έχοντας εντοπίσει την παράβαση της ολίσθησης
κήλη, ο χειρουργός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός κατά την αξιολόγηση της βιωσιμότητας
στραγγαλισμένο όργανο σε αυτό το τμήμα που δεν έχει ορώδη κάλυψη. Πιο συχνά
Το τυφλό και η ουροδόχος κύστη «γλιστράνε» και τσιμπούνται. Με νέκρωση
του εντερικού τοιχώματος γίνεται ενδιάμεση λαπαροτομία και εκτομή του δεξιού μισού
κόλον με ειλεοεγκάρσια αναστόμωση. Αφού τελειώσει αυτό
στάδιο της επέμβασης, αρχίζει το πλαστικό κλείσιμο του κηλικού στομίου. Στο
νέκρωση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, η επέμβαση δεν είναι λιγότερο δύσκολη,
αφού αυτό το όργανο πρέπει να εκτομηθεί με επικυστοστομία.
Σε περίπτωση στραγγαλισμένης κήλης Littre, το εκκολπωματικό του Meckel θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να αφαιρείται.
ανεξάρτητα από το αν αποκαθίσταται ή όχι η βιωσιμότητά του. Ανάγκη
η αφαίρεση ενός εκκολπώματος προκαλείται από το γεγονός ότι αυτό το βασικό στοιχείο στερείται το δικό του μεσεντέριο,
προέρχεται από την ελεύθερη άκρη του λεπτού εντέρου και τροφοδοτείται ελάχιστα με αίμα. Εξαιτίας αυτού
ακόμη και η βραχυπρόθεσμη παράβαση συνδέεται με τον κίνδυνο νέκρωσης. Για αφαίρεση
εκκολπώματος με τη χρήση μιας μεθόδου απολίνωσης-τσαντάκι, παρόμοια με την σκωληκοειδεκτομή,
ή πραγματοποιήστε εκτομή του εντέρου με σφήνα, συμπεριλαμβανομένης της βάσης του εκκολπώματος. Εάν είναι απαραίτητο, για παράδειγμα, να πραγματοποιηθεί εκτομή λεπτού εντέρου ή
μεγαλύτερο ομέντο, εκτελέστε κήλη παροτομία: ανατομή του οπίσθιου τοιχώματος
βουβωνικό σωλήνα και διασχίζουν το τενόντιο τμήμα με έσω λοξό και εγκάρσιο
μύες. Στους περισσότερους ασθενείς, αυτή η πρόσβαση είναι επαρκής για αφαίρεση
έξω με σκοπό την επιθεώρηση και την εκτομή επαρκούς τμήματος του λεπτού και του παχέος εντέρου
σφραγίδα λαδιού.
Είναι απαραίτητο να κάνετε μια πρόσθετη μεσαία τομή στο κοιλιακό τοίχωμα:
- με έντονη διαδικασία συγκόλλησης στην κοιλιακή κοιλότητα που παρεμποδίζει την απέκκριση
απαραίτητη για εκτομή τμημάτων του εντέρου μέσω πρόσβασης στη βουβωνική χώρα.
- η ανάγκη για εκτομή του τερματικού ειλεού με την επιβολή
ειλεοεγκάρσια αναστόμωση;
- νέκρωση του τυφλού ή σιγμοειδούς παχέος εντέρου.
- φλέγμα του κηλικού σάκου.
- διάχυτη περιτονίτιδα και/ή οξεία εντερική απόφραξη.
Δεν πρέπει να κόψετε τον σάκο της κήλης κοντά στο σημείο του εγκλεισμού, καθώς εκεί βρίσκεται
μπορεί να συγχωνευθεί με κήλη περιεχόμενο.
Πλαστικό μέρος της χειρουργικής για στραγγαλισμένη κήλη (εθνικές κατευθυντήριες γραμμές)
Ανεξάρτητα από τον τύπο της έγκλειστης βουβωνοκήλης (λοξή ή άμεση)Είναι προτιμότερο να κάνετε πλαστική χειρουργική του οπίσθιου τοιχώματος του βουβωνικού σωλήνα.
Στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι απλούστερες και πιο αξιόπιστες μέθοδοι.
μέθοδοι πλαστικής χειρουργικής κήλης στομίου. Η μέθοδος του Bassini πληροί αυτές τις προϋποθέσεις.
Σε περίπτωση σημαντικής «καταστροφής» του οπίσθιου τοιχώματος του βουβωνικού σωλήνα, δικαιολογείται
η χρήση μιας τροποποιημένης λειτουργίας Bassini - η τεχνική Postempsky.
Σε περίπτωση στραγγαλισμού επαναλαμβανόμενων κηλών και δομικής «αδυναμίας» της φυσικής
μυϊκούς-περιτονιακούς-απονευρωτικούς ιστούς με σκοπό την ενίσχυση του οπίσθιου τοιχώματος
ένα έμπλαστρο συνθετικού πλέγματος είναι ραμμένο στον βουβωνικό σωλήνα
Η πλαστική χειρουργική του βουβωνικού σωλήνα στις γυναίκες γίνεται με τις ίδιες τεχνικές.
Ενισχύστε το οπίσθιο τοίχωμα κάτω από τον στρογγυλό σύνδεσμο της μήτρας ή συλλαμβάνοντάς τον σε ράμματα.
Το εξωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού σωλήνα κλείνει ερμητικά.
Χαρακτηριστικά της κλινικής φλεγμονώδους σάκου
Καθυστερημένη παρουσίαση του ασθενούς. Μεγάλοδιάρκεια της νόσου.
Τοπικά σημάδια φλεγμονής στην περιοχή
κήλες: - υπεραιμία του δέρματος πάνω από την κήλη
προεξοχή, η διήθηση είναι ψηλαφητή
(χωρίς σαφή όρια - η φλεγμονή υπερβαίνει
όρια του κηλικού σάκου).
Σημάδια εντερικής απόφραξης.
Σημάδια μέθης.
Μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά.
Φλέγμα του κηλικού σάκου. Θεραπευτικές τακτικές.
Φλεγμονοκήλη (φλεγμονική κήλη) Αυτή η παθολογίααπαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Στάδια λειτουργίας:
Το πρώτο στάδιο της επέμβασης (κοιλιακός):
1. Λαπαροτομία.
2. Εκτομή των προσαγωγών και απαγωγών βρόχων του στραγγαλισμένου εντέρου σύμφωνα με
κανόνες εκτομής για εντερική απόφραξη (προσαγωγέας 40 cm
και 20 cm του απαγωγού βρόχου του εντέρου) IV. Πρωτόκολλα διαφοροποιημένων χειρουργικών τακτικών
1. Η μόνη θεραπευτική μέθοδος για ασθενείς με στραγγαλισμένες κήλες είναι
επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για στραγγαλισμένες κήλες.
2. Η λειτουργία πρέπει να ξεκινήσει το αργότερο τις πρώτες 2 ώρες μετά
νοσηλεία σε νοσοκομείο. Καθυστέρηση χειρουργείου λόγω διεύρυνσης του πεδίου εξέτασης
ο ασθενής είναι απαράδεκτος.
3. Σε περίπτωση αυτόματης μείωσης στραγγαλισμένων κηλών πριν από τη νοσηλεία, εάν
το γεγονός της παράβασης είναι αναμφισβήτητο, και η διάρκεια της παράβασης είναι 2 και
περισσότερες από ώρες, οι ασθενείς υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, όπως με στραγγαλισμένες κήλες,
ή επείγουσα λαπαροσκόπηση.
4. Εάν υπάρχει αμφιβολία για τη γνησιότητα μιας στραγγαλισμένης κήλης, με καλό
κατάσταση των ασθενών και απουσία συμπτωμάτων περιτοναϊκού ερεθισμού κατά τη διάρκεια
δυναμική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της ημέρας, εκτελούνται προγραμματισμένες λειτουργίες
περίπου μια κήλη.
5. Σε περίπτωση αυτόματης μείωσης στραγγαλισμένων κηλών σε νοσοκομείο επιβάλλεται
εκτέλεση επειγουσών επεμβάσεων εντός των προθεσμιών που καθορίζονται για στραγγαλισμένες κήλες.
6. Γίνεται τομή επαρκούς μεγέθους ανάλογα με την τοποθεσία
κήλες Διενεργείται έλεγχος, αξιολογείται η βιωσιμότητα του τραυματισμένου οργάνου και
την επάρκεια της παροχής του αίματος. Η λειτουργία μπορεί να πραγματοποιηθεί τοπικά
αναισθησία, και κατά την επέκταση του πεδίου της χειρουργικής επέμβασης υπό
αναισθησία. Εκτομή του στραγγαλιστικού δακτυλίου πριν από το άνοιγμα του κηλικού σάκου
Απαράδεκτος.
7. Με αυθόρμητη πρόωρη ανάταξη στην κοιλιακή κοιλότητα
του τραυματισμένου οργάνου, πρέπει να αφαιρεθεί για έλεγχο και αξιολόγηση διεύρυνση του τραύματος (κήλη παροτομία) με αναθεώρηση οργάνων (ή διάμεσο
λαπαροτομία) (λαπαροσκόπηση είναι δυνατή).
8. Για στραγγαλισμένες μετεγχειρητικές κοιλιακές κήλες,
ενδελεχής έλεγχος του σάκου της κήλης, λαμβάνοντας υπόψη τον πολυθάλαμο χαρακτήρα του
δομές, εξάλειψη της διαδικασίας κόλλας.
9. Το βιώσιμο έντερο παίρνει γρήγορα μια φυσιολογική εμφάνιση, το χρώμα του
γίνεται ροζ, η ορώδης μεμβράνη είναι γυαλιστερή, η περισταλτική είναι καθαρή,
το μεσεντέριό του δεν είναι πρησμένο, τα αγγεία πάλλονται. Πριν επανατοποθετήσετε το έντερο σε
ένα διάλυμα τοπικού αναισθητικού θα πρέπει να εγχυθεί στην κοιλιακή κοιλότητα στο μεσεντέριό της.
10. Αδιαμφισβήτητα σημάδια εντερικής μη βιωσιμότητας και άνευ όρων ενδείξεις για
η εκτομή του: σκούρο χρώμα, θαμπή ορώδης μεμβράνη, πλαδαρό τοίχωμα,
έλλειψη περισταλτισμού και παλμούς μεσεντερικών αγγείων. Καταστρεπτικός
αλλαγές μόνο στον εντερικό βλεννογόνο προσδιορίζονται με τη μορφή μικρών
σκοτεινά σημεία ορατά μέσα από τον ορό.
11. Εάν υπάρχει αμφιβολία για τη βιωσιμότητα του εντέρου, είναι απαραίτητο να εισαχθεί
τοπικό αναισθητικό διάλυμα. Εάν υπάρχει αμφιβολία για τη βιωσιμότητα του εντέρου
παραμένει, ενδείκνυται η εκτομή του. Βύθιση της αλλαγμένης περιοχής στον αυλό
τα έντερα είναι επικίνδυνα και δεν πρέπει να εκτελούνται. Με βαθιές αλλαγές στην περιοχή
Το αυλάκι στραγγαλισμού απαιτεί επίσης εκτομή του εντέρου.
12. Υπόκειται σε αφαίρεση εκτός από τον συγκρατημένο βρόχο, όλα μακροσκοπικά
άλλαξε μέρος του εντέρου, επιπλέον 40 cm από το αμετάβλητο τμήμα του προσαγωγού
και 20 cm αμετάβλητου τμήματος του απαγωγού βρόχου του εντέρου. Κατά την εκτομή του εντέρου,
όταν το επίπεδο της αναστόμωσης βρίσκεται στο πιο απομακρυσμένο τμήμα ειλεός - λιγότερο από 15-20 cm από το τυφλό έντερο, θα πρέπει να καταφύγετε
εφαρμογή ειλεο-κόλου αναστόμωσης.
13. Εάν υπάρχει μεγάλη διαφορά στις διαμέτρους των αυλών των εντερικών τμημάτων που συρράπτονται
Θα πρέπει να χρησιμοποιείται πλευρική αναστόμωση. Κατά την εκτέλεση αναστόμωσης
Η βιωσιμότητα του εντέρου αξιολογείται ξανά.
14. Για το φλέγμα του σάκου της κήλης η επέμβαση γίνεται σε 2 στάδια. Αρχικά
λαπαροτομία. Σε περίπτωση στραγγαλισμού θηλιών λεπτού εντέρου, εκτομή με εφαρμογή
αναστόμωση.
Το ζήτημα του τρόπου ολοκλήρωσης της εκτομής του παχέος εντέρου αποφασίζεται μεμονωμένα.
Τα άκρα του εντερικού βρόχου που πρόκειται να αφαιρεθούν ράβονται σφιχτά. Επειτα
Ένα ράμμα κορδονιού πορτοφολιού τοποθετείται στο περιτόναιο γύρω από τον εσωτερικό δακτύλιο. Περαιτέρω
γίνεται κήλη. Το στραγγαλισμένο τμήμα του εντέρου αφαιρείται από
σφίγγοντας ταυτόχρονα το ράμμα που τοποθετείται γύρω από το εσωτερικό
δαχτυλίδια. Το διάμεσο τραύμα λαπαροτομίας συρράπτεται, το τραύμα της κήλης παροχετεύεται.
15. Για το σύνδρομο ψευδούς παγίδευσης που προκαλείται από άλλα οξέα χειρουργικά
ασθένεια των κοιλιακών οργάνων σε ασθενείς με κήλη, πραγματοποιείται
απαραίτητη χειρουργική επέμβαση, και στη συνέχεια κήλη.
16. Η πρωτογενής πλαστική κοιλιακού τοιχώματος δεν μπορεί να γίνει με φλέγμα
κηλικός σάκος, περιτονίτιδα, μεγάλες κήλες που υπήρχαν σε ασθενείς
πολλά χρόνια. Μετά τη συρραφή του περιτοναϊκού τραύματος, μόνο μερικώς
ράψτε το κοιλιακό τοίχωμα.
17. Χειρουργική επέμβαση για στραγγαλισμένο μεγάλο πολύτοπο κοιλιακό
οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος σε παχύσαρκους και ηλικιωμένους ολοκληρώνονται με ανατομή
όλες τις ινώδεις ενδιάμεσες γέφυρες και συρραφή μόνο του δέρματος με την υποδόρια
Ο στραγγαλισμός μιας κοιλιακής κήλης θεωρείται η πιο συχνή και πιο επικίνδυνη επιπλοκή που μπορεί να συμβεί με αυτήν την παθολογία. Σε αυτή την περίπτωση, τα εσωτερικά όργανα που έχουν εισέλθει στον κηλικό σάκο υπόκεινται σε συμπίεση, συνήθως στην περιοχή του κηλικού στομίου, αν και μπορεί να εμφανιστεί στην περιοχή του λαιμού του κηλικού σάκου και απευθείας στην τον ίδιο τον σάκο, ή μάλλον σε έναν από τους θαλάμους του (με πολυθάλαμοι κήλες). Το κύριο κλινικό σημάδι μιας ξαφνικά στραγγαλισμένης κήλης είναι η εμφάνιση οξέος πόνου στο σημείο της εξόδου της. Η κατάσταση απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.
Μη αναγώγιμη κήλη είναι αυτή της οποίας το περιεχόμενο δεν μπορεί να μειωθεί πίσω στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτό το πρόβλημα προκύπτει ως αποτέλεσμα του σχηματισμού συμφύσεων συνδετικού ιστού μεταξύ των τοιχωμάτων του κηλικού σάκου και των εσωτερικών οργάνων που έχουν αναδυθεί στον αυλό του. Συχνά τέτοιες κήλες είναι πολυθάλαμοι. Μια μη αναγώγιμη κηλική προεξοχή (σε αντίθεση με την στραγγαλισμένη) είναι ανώδυνη ή προκαλεί ελαφρά ενόχληση, δεν είναι τεταμένη και δεν συνοδεύεται από συμπτώματα εντερικής απόφραξης. Κατά την καταπόνηση, μια μη αναγώγιμη κήλη μπορεί να αυξηθεί ελαφρώς σε όγκο. Μπορεί να επιπλέκεται από κοπρόσσταση και μερική εντερική απόφραξη. Η κήλη πραγματοποιείται όπως έχει προγραμματιστεί, αλλά εάν υπάρχει υποψία στραγγαλισμού, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Η κοπρόσταση ή, με άλλα λόγια, η στασιμότητα των κοπράνων στον κηλικό σάκο αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα εξασθενημένης εντερικής περισταλτίας και συνήθως παρατηρείται σε ηλικιωμένους και σε άτομα με τάση για δυσκοιλιότητα. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες εδώ περιλαμβάνουν την καθιστική ζωή, την παχυσαρκία και το πλούσιο φαγητό. Τα συμπτώματα αυξάνονται αργά. Οι ασθενείς παραπονούνται για επίμονη κατακράτηση κοπράνων, γενική κακουχία, ανέκφραστο πόνο και ναυτία. Η κηλική προεξοχή έχει ζυμώδη σύσταση και σιγά σιγά αυξάνεται σε μέγεθος. Τέτοιοι ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά, συνταγογραφώντας ελαφρύ μασάζ της κήλης προεξοχής, κλύσματα με λάδι βαζελίνης ή γλυκερίνη και άδειασμα του στομάχου με καθετήρα. Τα καθαρτικά αντενδείκνυνται λόγω του γεγονότος ότι, λόγω υπερχείλισης του προσαγωγού βρόχου, συμβάλλουν στη μετάβαση της κοπροστάσης στη λεγόμενη μορφή στραγγαλισμού κοπράνων.
Η φλεγμονή μιας κοιλιακής κήλης εμφανίζεται λόγω μόλυνσης του σάκου της κήλης και του περιεχομένου του. Παρεμπιπτόντως, από την τελευταία πλευρά ξεκινά, κατά κανόνα, αυτή η παθολογική διαδικασία. Ωστόσο, η μόλυνση μπορεί να συμβεί από την κοιλιακή κοιλότητα και από το δέρμα. Η φλεγμονή της κήλης εμφανίζεται συνήθως σε οξεία μορφή ορώδη, ορογόνου-ινώδους, πυώδους ή σήψης. Η θεραπεία της φλεγμονής μιας κοιλιακής κήλης, εάν προκαλείται από μόλυνση από το περιεχόμενο της κήλης, περιλαμβάνει επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση της πηγής μόλυνσης. Εάν η αιτία είναι η φλεγμονή του δέρματος, η τακτική είναι συντηρητική.
Στην πράξη, σπάνια συναντάται μια τέτοια επιπλοκή όπως η φυματιοκήλη. Βασικά, είναι δευτερεύουσας φύσης και εκφράζεται είτε σε μεμονωμένες βλάβες στα τοιχώματα του σάκου της κήλης ή στα εσωτερικά όργανα που περιέχονται σε αυτόν, είτε αναπτύσσεται μικτή εκδοχή. Κατά την εξέταση δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην κατάσταση των λεμφαδένων του μεσεντερίου και της ειλεοτυφλικής περιοχής. Εάν εντοπιστεί φυματίωση κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης για στραγγαλισμένες ή μη στραγγαλισμένες κήλες, η παρέμβαση πραγματοποιείται σύμφωνα με το συνηθισμένο σχέδιο, ακολουθούμενη από πολύπλοκη αντιβακτηριακή θεραπεία.
Ξένα σώματα (πέτρες, αποκολλημένα τμήματα του οπού και λιπώδη εξαρτήματα του παχέος εντέρου) στον κηλικό σάκο, βλάβη σε αυτόν και στο περιεχόμενό του, όγκοι (ινώματα, λιπώματα, ινολιπώματα, σαρκώματα και καρκινώματα) είναι πολύ σπάνια.