Υπάρχουν διάφοροι τύποι εργασιών αποστράγγισης. Ο χειρουργός επιλέγει ένα από αυτά.
Πυλωροπλαστική κατά Heinike-Mikulich.
Αφού απομονώσει προσεκτικά το χειρουργικό πεδίο με χαρτοπετσέτες κατά μήκος των άκρων του πρόσθιου ημικυκλίου του πυλωρού, μακριά από το ελκώδες διήθημα, ο χειρουργός τοποθετεί 2 ράμματα παραμονής (μετάξι Νο. 2). Η χειρουργός νοσοκόμα δίνει στον χειρουργό τσιμπιδάκια και ψαλίδι, με τα οποία εκτομή του έλκους με διήθηση. Αυτή τη στιγμή, ο βοηθός αφαιρεί το δωδεκαδακτυλικό και το γαστρικό περιεχόμενο με ηλεκτρική αναρρόφηση. Τα έντονα αιμορραγικά αγγεία πιάνονται με σφιγκτήρες και δένονται με νήματα catgut No. 2.
Ο πρώτος βοηθός, τεντώνοντας την τομή χρησιμοποιώντας τα εφαρμοσμένα ράμματα παραμονής, τη μετατρέπει από διαμήκη σε εγκάρσια. Μέχρι αυτή τη στιγμή, η χειρουργική νοσοκόμα ετοιμάζει ένα μακρύ νήμα catgut (Νο. 2), τοποθετημένο σε μια λεπτή στρογγυλή βελόνα και ο χειρουργός εφαρμόζει ένα συνεχές ράμμα catgut σε όλα τα στρώματα. Η δεύτερη σειρά ραμμάτων είναι οροβραχιόνια διακεκομμένα ράμματα από μετάξι Νο. 3.
Πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Finney.
Για να κινητοποιήσει το δωδεκαδάκτυλο σύμφωνα με τον Kocher, η χειρουργός νοσοκόμα παρέχει στον χειρουργό μακρύ τσιμπιδάκι και ψαλίδι και στον βοηθό ένα ηπατικό κάτοπτρο και χαρτοπετσέτες για την απόσυρση του εντέρου προς την έσω κατεύθυνση. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί μακρύ ψαλίδι για να κόψει το περιτόναιο κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του δωδεκαδακτύλου. Χρησιμοποιώντας διακεκομμένα ορομυϊκά ράμματα (μετάξι Νο. 3), ο χειρουργός συνδέει τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου και την εσωτερική άκρη του δωδεκαδακτύλου. Τα άκρα των δεμένων μεταξωτών κλωστών κόβονται, με εξαίρεση τα πιο εξωτερικά, που χρησιμοποιούνται ως συγκρατητές. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί ένα νυστέρι για να κόψει το πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, του πυλωρού και του στομάχου χρησιμοποιώντας μια τοξοειδή τομή σε μια ευρεία περιοχή, αφήνοντας μια γραμμή ορομυϊκών ραφών μέσα στο τόξο. Για να εφαρμόσει ένα συνεχές ράμμα, η χειρουργική νοσοκόμα τροφοδοτεί ένα μακρύ νήμα catgut Νο. 2 τοποθετημένο σε μια στρογγυλή εντερική βελόνα. Ο χειρουργός τοποθετεί ένα συνεχές ράμμα πρώτα στο οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης, και στη συνέχεια μετακινείται στο πρόσθιο. Ο σχηματισμός μιας ευρείας γαστροδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ορομυϊκών μεταξωτών ραμμάτων (μετάξι Νο. 3) στο πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης.
Γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωσησύμφωνα με τον Τζαμπουλέι.
Όπως και στην πυλωροπλαστική του Finney, ο χειρουργός κινητοποιεί το δωδεκαδάκτυλο σύμφωνα με τον Kocher και τοποθετεί μια σειρά από ορομυϊκές ραφές μεταξύ αυτού του εντέρου και του στομάχου (μετάξι Νο. 3). Οι ακραίες ραφές χρησιμοποιούνται ως συγκρατητές. Ο χειρουργός κόβει χωριστά το πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου και του στομάχου με νυστέρι, χωρίς να συνδυάζει αυτά τα κοψίματα σε ένα, όπως γίνεται με την πυλωροπλαστική Finney. Στη συνέχεια, ένα μακρύ νήμα από catgut Νο. 2 χρησιμοποιείται για την τοποθέτηση συνεχούς ράμματος και στις δύο πλευρές της αναστόμωσης και στη συνέχεια τοποθετούνται διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα (μετάξι Νο. 3) στο πρόσθιο τοίχωμα.
ΕΝΑ) Ενδείξεις για πυλωροπλαστική σύμφωνα με τους Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei:
- Σχεδιασμένος: κυκλική απόφραξη της εξόδου. μετά από πυλοτομή που πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια άλλων επεμβάσεων.
- Εναλλακτικές λειτουργίες: γαστρεντεροστομία, διαστολή.
σι) Προεγχειρητική προετοιμασία:
- Προεγχειρητικές μελέτες: ακτινογραφία σκιαγραφικού, ενδοσκόπηση.
- Προετοιμασία ασθενούς: ρινογαστρικός σωλήνας.
V) Ειδικοί κίνδυνοι, ενημερωμένη συγκατάθεση του ασθενούς:
- Καθυστέρηση/επιτάχυνση της γαστρικής εκκένωσης
- Απόκλιση γραμμής ραφής
- Αιμορραγία
- Βλάβη στο πάγκρεας
- Βλάβη στους χοληφόρους πόρους
ΣΟΛ) Αναισθησία. Γενική αναισθησία (διασωλήνωση).
ρε) Θέση ασθενούς. Ξαπλωμένο ανάσκελα.
μι) Πρόσβαση για πυλωροπλαστική. Λαπαροτομία άνω μέσης γραμμής, αλλά είναι επίσης δυνατή η εγκάρσια λαπαροτομία ή μια τομή στο δεξιό υποχόνδριο.
και) Στάδια πυλωροπλαστικής:
- Κόψιμο κατά μήκος
- Ανατομή του πρόσθιου τοιχώματος
- Ολοκληρωμένη γραμμή ραφής
- Πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Finney
- Αρχή Τζαμπουλέι
η) Ανατομικά χαρακτηριστικά, σοβαροί κίνδυνοι, χειρουργικές τεχνικές:
- Η επέμβαση Heineke-Mikulich είναι αδύνατη με την παρουσία ενός ινώδους, φλεγμονώδους, βαθιά ουλωμένου τοιχώματος του λεπτού εντέρου.
- Η τομή Heineke-Mikulich γίνεται στο μέσο του πρόσθιου τοιχώματος του στομάχου, ενώ στην επέμβαση Finney και Dzhabulei η τομή μετατοπίζεται στη μεγαλύτερη καμπυλότητα και στο πάγκρεας.
- Ευρεία κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου (ελιγμός Kocher).
- Όταν χρησιμοποιείτε συρραπτικό, επιλέξτε συρραπτικά 4,8 mm.
- Προειδοποίηση: Αποφύγετε τη δημιουργία «αυτιών σκύλου» λόγω υπερβολικά ευρείας αναστόμωσης.
Και) Μέτρα για συγκεκριμένες επιπλοκές. Προειδοποίηση: Προσοχή στη στένωση των θηλωμάτων και τη βλάβη του χοληδόχου πόρου. Εάν έχετε αμφιβολίες, κάντε άμεση επιθεώρηση του χοληδόχου πόρου (ακτινογραφία, ενδοσκόπηση).
Προς την) Μετεγχειρητική φροντίδα μετά από πυλωροπλαστική:
- Ιατρική φροντίδα: Αφαιρέστε το ρινογαστρικό σωλήνα μετά από 2-3 ημέρες, ανάλογα με την παλινδρόμηση. Εκτελέστε ενδοσκόπηση παρακολούθησης μετά από 3-6 εβδομάδες.
- Επανάληψη της διατροφής: υγρή δίαιτα από την 4η ημέρα (ανάλογα με τη γενική κατάσταση). Κατανάλωση στερεάς τροφής μετά τα πρώτα μετεγχειρητικά κόπρανα/αέρια διέλευσης.
- Ενεργοποίηση: άμεσα.
- Φυσικοθεραπεία: ασκήσεις αναπνοής.
- Περίοδος ανικανότητας: 1-3 εβδομάδες.
μεγάλο) Χειρουργική τεχνική πυλωροπλαστικής:
- Η αρχή της πυλωροπλαστικής κατά Heineke-Mikulicz
- Κόψιμο κατά μήκος
- Ανατομή του πρόσθιου τοιχώματος
- Εγκάρσια συρραφή με ξεχωριστά ράμματα
- Ολοκληρωμένη γραμμή ραφής
- Πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Finney
- Αρχή Τζαμπουλέι
1. Η αρχή της πυλωροπλαστικής κατά Heineke-Mikulicz. Μετά από διαμήκη τομή του πυλωρού και κινητοποίηση Kocher του δωδεκαδακτύλου, ο πυλωρός μπορεί να επεκταθεί χωρίς τάση χρησιμοποιώντας εγκάρσια ραφή.
2. Κόψιμο κατά μήκος. Μεταξύ των ραμμάτων παραμονής, γίνεται μια διαμήκης τομή στο πρόσθιο τοίχωμα, που εκτείνεται συμμετρικά και προς τις δύο κατευθύνσεις: στον πυλωρό και το δωδεκαδάκτυλο.
3. Εκτομή του πρόσθιου τοιχώματος. Το πρόσθιο τοίχωμα κόβεται σε όλο το πάχος του μεταξύ των ραμμάτων στήριξης. Το έλκος ή ο ουλώδης ιστός αποκόπτεται. Ο αυλός πρέπει να είναι εντελώς ελεύθερος. Το δωδεκαδάκτυλο κινητοποιείται πλήρως σύμφωνα με τον Kocher, γεγονός που επιτρέπει τη σύγκριση των άκρων του τραύματος χωρίς τάση.
4. Εγκάρσια συρραφή με ξεχωριστά ράμματα. Μετά την πλήρη κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου, η διαμήκης τομή συρράπτεται με εγκάρσια μονά ράμματα. Η υπερβολική τάση στα ράμματα παραμονής πρέπει να αποφεύγεται για να αποφευχθεί ο σχηματισμός «αυτιών σκύλου».
5. Ολοκληρωμένη γραμμή ραφής. Ο σωστός συνδυασμός τομής και τάσης των ραμμάτων παραμονής επιτρέπει την πραγματοποίηση πυλωροπλαστικής με ομαλή ελαστική διαστολή και χωρίς «αυτιά σκύλου».
6. Πυλωροπλαστική Finney. Η πυλωροπλαστική Finney αποτελείται από μια διαμήκη τομή του πυλωρού, συμπεριλαμβανομένου του περιφερικού τμήματος του στομάχου και του εγγύς τμήματος του δωδεκαδακτύλου με τη μορφή ανεστραμμένου γράμματος "i". Μια ευρεία αναστόμωση μεταξύ του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου δημιουργείται με την κατάλληλη συρραφή των κρημνών.
7. Η αρχή του Jaboulei. Η αρχή του Jaboulei είναι να εξαλείψει τον θυρωρό. Πρόκειται για γαστροδωδεκαδακτυλοστομία πλάγια όψη. Μπορεί να πραγματοποιηθεί με ράμμα διπλής ή μονής σειράς, εάν το επιτρέπει η κατάσταση των τοιχωμάτων του οργάνου. Ο θυρωρός παραμένει ανέγγιχτος.
8. Βίντεο μάθημα για την πυλωροπλαστική σύμφωνα με τη Heineke-Mikulicz .
- Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένων ενότητας "
Γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση σύμφωνα με τον Zhabula
Η ουσία της γαστροδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης σύμφωνα με τον Zhabula είναι η κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου σύμφωνα με τον Kocher, ακολουθούμενη από την επιβολή μιας γαστροδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης με διάμετρο μεγαλύτερη από 2,5 cm κατά πλάγιο τρόπο, παρακάμπτοντας τη θέση του εμποδίου. Η αναστόμωση πρέπει να εντοπίζεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στον πυλωρικό σφιγκτήρα (πάνω από τη μείζονα δωδεκαδακτυλική θηλή). Η πλευρική αναστόμωση μεταξύ στομάχου και δωδεκαδακτύλου, ως επέμβαση παροχέτευσης σε συνδυασμό με βαγοτομή για στένωση, σε ορισμένες περιπτώσεις πλεονεκτεί έναντι της πυλωροπλαστικής.
Τεχνική. Σε περιορισμένη περιοχή, το περιφερικό τμήμα του στομάχου στη μεγαλύτερη καμπυλότητα απελευθερώνεται από συμφύσεις, ώστε να μπορεί να έλθει στην πρόσθια επιφάνεια του δωδεκαδακτύλου. Μετά από αυτό, η πρόσθια επιφάνεια του περιφερικού τμήματος του στομάχου στη μεγαλύτερη καμπυλότητα και η εσωτερική άκρη του δωδεκαδακτύλου μπορούν να ενωθούν χωρίς καμία τάση.
Το άνω ράμμα τοποθετείται αμέσως κάτω από τον πυλωρό, το κάτω σε απόσταση 7-8 εκ. Το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου κόβεται με δύο τομές χωρίς να διασταυρώνεται ο πυλωρός. Για να αποφευχθεί η στρέψη του δωδεκαδακτύλου, η γραμμή στερέωσής του με ορο-μυϊκά ράμματα στο στομάχι και η γραμμή της τομής πρέπει να είναι αυστηρά παράλληλη με τον κατακόρυφο άξονα του εντέρου. Στη συνέχεια εφαρμόζονται οπίσθια και πρόσθια εσωτερικά αιμοστατικά ράμματα με συνεχές νήμα catgut. Μετά από αυτό, αρχίζουν να εφαρμόζουν μια πρόσθια εξωτερική σειρά διακεκομμένων ορομυϊκών ραφών.
Πυλωροπλαστική κατά Heineke-Mikulich-Radetzky
Η ουσία της μεθόδου είναι μια διαμήκης ανατομή του άντρου του στομάχου και του αρχικού τμήματος του δωδεκαδακτύλου και στις δύο πλευρές του πυλωρού. Για να δημιουργηθεί επαρκής αυλός του πυλωρού, θα πρέπει να γίνει διαμήκης ανατομή των τοιχωμάτων του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου σε μήκος 3-4 cm, ακολουθούμενη από σταυροβελονιά του τραύματος που προκύπτει.
Αρχικά, το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου ανοίγεται με ψαλίδι στο μέσο της απόστασης μεταξύ της μεγαλύτερης και της μικρότερης καμπυλότητας. Το περιεχόμενο αφαιρείται με αναρρόφηση. Το ελκώδες διήθημα αποκόπτεται μέσα σε υγιή ιστό χρησιμοποιώντας δύο ημιωοειδείς τομές ή τομές σε σχήμα ρόμβου. Στη συνέχεια, η διαμήκης τομή του πρόσθιου τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου μετατρέπεται σε εγκάρσια και ράβεται με συνεχή ράμμα μονής σειράς σε όλα τα στρώματα χωρίς ακατέργαστη σύλληψη ιστού, η οποία είναι απολύτως αξιόπιστη, εξαλείφει την τραχιά αναστροφή ιστού, δίνει μια απαλή ουλή και εγγυάται κατά της κυκλικής στένωσης της εξόδου από το στομάχι.
Ωστόσο, είναι επίσης δυνατή η χρήση ράμματος διπλής σειράς, όταν εφαρμόζονται ορομυϊκά διακοπτόμενα ράμματα χωρίς τραχύ βίδωμα του ιστού.
Πυλωροπλαστική κατά Heineke-Mikulich Radetzky με συρραφή αιμορραγικού αγγείου σε έλκος
Η επέμβαση για άφθονη αιμορραγία από έλκος δωδεκαδακτύλου που βρίσκεται στο οπίσθιο τοίχωμα ξεκινά με συρραφή του αιμορραγούντος αγγείου. Η βαγοτομή πραγματοποιείται ως το δεύτερο στάδιο της παρέμβασης.
Τεχνική.Μετά την αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων και τον εντοπισμό της πηγής της αιμορραγίας, τοποθετούνται ράμματα παραμονής στο δωδεκαδάκτυλο κατά μήκος των άκρων του πρόσθιου ημικυκλίου του πυλωρού, ακολουθούμενα από ευρεία πυλωροδωδεκαδακτυλοτομή. Η σχηματισμένη οπή τεντώνεται ευρέως στην εγκάρσια κατεύθυνση για να παρέχει καλή πρόσβαση στο αιμορραγικό έλκος.
Για να αποφευχθεί το κόψιμο των σκληρών άκρων του έλκους, η διάτρηση θα πρέπει να συλλαμβάνει υγιείς περιοχές της βλεννογόνου μεμβράνης σε απόσταση 0,5-1 cm από το ελκώδες ελάττωμα και να περνά κάτω από το κάτω μέρος του έλκους. Πρέπει να δίνεται προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα βλάβης στον κοινό χοληδόχο πόρο εάν ο ιστός συρραφεί πολύ βαθιά.
Μετά από αυτό, προχωρούν στο κλείσιμο της τομής της πυλωροτομής. Με τη χρήση ραμμάτων παραμονής, η τομή του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου μετατρέπεται σε εγκάρσια και το τραύμα συρράπτεται σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφηκε παραπάνω. Το κλείσιμο της τομής της πυλωροτομής κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης μπορεί να γίνει και με ράμμα μονής σειράς.
Πυλωροπλαστική Finney
Η φυλλοπλαστική σύμφωνα με τον Finney διαφέρει από την περιγραφόμενη μέθοδο στο ότι σχηματίζεται μια ευρύτερη έξοδος από το στομάχι. Αυτός ο τύπος πυλωροπλαστικής χρησιμοποιείται για ελκώδη στένωση του τμήματος εξόδου, καθώς και για συνδυασμένες επιπλοκές δωδεκαδακτυλικού έλκους όταν η πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Heineke-Mikulich Radetzky μπορεί να μην παρέχει επαρκή παροχέτευση του στομάχου.
Τεχνική.Το δωδεκαδάκτυλο κινητοποιείται σύμφωνα με τον Kocher, το άντρο του στομάχου και το αρχικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου ανατέμνονται με συνεχή τομή μήκους 4-6 cm. Τα διακεκομμένα ορομυϊκά ράμματα συνδέουν τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του πυλωρικού στομάχου με την εσωτερική άκρη του δωδεκαδακτύλου. Τοποθετούνται ράμματα στην τομή σύμφωνα με την αρχή της άνω γαστροδωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης, πλάι-πλάι. Η άνω ραφή βρίσκεται αμέσως στον πυλωρό, η κάτω σε απόσταση 7-8 cm από τον πυλωρό.
Το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ανατέμνεται με συνεχή τοξοειδή τομή. Μετά από αυτό, ένα συνεχές ράμμα τοποθετείται στο οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης με ένα επικαλυπτόμενο νήμα catgut για να εξασφαλιστεί αξιόπιστη αιμόσταση.
Το πρόσθιο χείλος της αναστόμωσης ράβεται με ράμμα Schmiden από την κάτω γωνία της τομής προς τα πάνω προς τον πυλωρό. Μετά από αυτό, αρχίζουν να εφαρμόζουν μια πρόσθια εξωτερική σειρά διακεκομμένων ορομυϊκών ραφών.
Η βαγοτομή στη θεραπεία των ελκών του δωδεκαδακτύλου και του στομάχου συνδυάζεται στις περισσότερες περιπτώσεις με επεμβάσεις παροχέτευσης στο στομάχι. Έχουν προταθεί περισσότερες από δύο δωδεκάδες επεμβάσεις παροχέτευσης, οι οποίες μπορούν να χωριστούν σε δύο βασικά διαφορετικές ομάδες - με και χωρίς διασταύρωση του πυλωρικού μυός.
Η πρώτη ομάδα επεμβάσεων παροχέτευσης περιλαμβάνει πυλωροπλαστική κατά Heineke-Mikulich και τις τροποποιήσεις της, πυλωροπλαστική κατά Finney και τις τροποποιήσεις της, καθώς και ορισμένες πλαστικές επεμβάσεις στην περιοχή του πυλωροδωδεκαδακτύλου.
Η ομάδα χωρίς διασταύρωση του πυλωρικού σφιγκτήρα θα πρέπει να περιλαμβάνει διάφορους τύπους γαστρεντερικών αναστομώσεων (γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση σύμφωνα με τον Dzhabulei, γαστροστομία) και δωδεκαδακτυλοπλαστική. Με κάποιες επιφυλάξεις, η διαστολή του πυλωρού και του δωδεκαδακτύλου μπορεί να ενταχθεί στην ίδια κατηγορία παροχετευτικών παρεμβάσεων.
Τέλος, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις ανθρουμεκτομές και σε πιο εκτεταμένες γαστρεκτομές, οι οποίες, αν και δεν είναι παροχετευτικές επεμβάσεις, συχνά συνδυάζονται με βαγοτομή.
Δεν θα περιγράψουμε λεπτομερώς την τεχνική όλων των υφιστάμενων επεμβάσεων παροχέτευσης, αλλά θα επικεντρωθούμε στις πιο συνηθισμένες στην ευρεία χειρουργική πρακτική.
Πυλωροπλαστική κατά Heineke - Mikulicz και οι τροποποιήσεις της
Η τεχνική πυλωροπλαστικής Heineke-Mikulich έχει υποστεί κάποιες αλλαγές κατά την ύπαρξη αυτής της επέμβασης και γίνεται πλέον σύμφωνα με τους κανόνες που αναπτύχθηκαν από τους συγγραφείς που έχουν τη μεγαλύτερη εμπειρία στη χρήση της. Αυτοί οι κανόνες είναι ότι η τομή του πυλωροδωδεκαδακτύλου γίνεται σε μήκος 5-6 cm, εκτείνοντας 2,5-3 cm και στις δύο πλευρές του πυλωρικού σφιγκτήρα με την τομή του τελευταίου, τις άκρες του τραύματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. ράβονται στην εγκάρσια κατεύθυνση χρησιμοποιώντας κομβικά ράμματα μονής σειράς από συνθετικές κλωστές που περνούν από όλα τα στρώματα του οργάνου (Εικ. 8). Για την αποφυγή συμφύσεων μεταξύ της περιοχής της πυλωροπλαστικής και της κάτω επιφάνειας του ήπατος, που μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη παραμόρφωση του γαστροδωδεκαδακτυλικού πόρου και διαταραχή της εκκένωσης του γαστρικού περιεχομένου, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την κάλυψη της γραμμής του ράμματος με ένα νήμα στο μίσχο, ράβοντάς το
Ρύζι. 8. Σχέδιο πυλωροπλαστικής κατά Heineke - Mikulicz.
α - τμήμα του τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. β - σχηματισμός του γαστροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα χρησιμοποιώντας ράμμα μονής σειράς. γ - όψη μετά την ολοκλήρωση της πυλωροπλαστικής.
και στις δύο πλευρές της γραμμής ραφής προς το τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Το ράμμα διπλής σειράς είναι μειονεκτική στο ότι κατά την εφαρμογή της δεύτερης σειράς ραμμάτων, συχνά εμφανίζεται εγκολεασμός του τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου και στένωση του αυλού τους. Ωστόσο, εάν η βλεννογόνος μεμβράνη του δωδεκαδακτύλου είναι πολύ ευκίνητη, επιτρέπεται πρώτα να ράψετε το βλεννογόνο και το υποβλεννογόνιο στρώμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου χρησιμοποιώντας λεπτές απορροφήσιμες κλωστές και στη συνέχεια να χρησιμοποιήσετε μια δεύτερη σειρά ραμμάτων για να ράψετε τα ορώδη και μυϊκά στρώματα του αυτά τα όργανα. Σε αυτή την περίπτωση, το ράμμα διπλής σειράς είναι παρόμοια σε διαμόρφωση με ράμμα μονής σειράς και τα απορροφήσιμα νήματα της πρώτης σειράς δεν μπορούν στη συνέχεια να προκαλέσουν το σχηματισμό των λεγόμενων ελκών απολίνωσης στην περιοχή της πυλωροπλαστικής.
Μια αρκετά μεγάλη τομή και ένα ράμμα μονής σειράς καθιστούν δυνατή την πρόληψη μιας απότομης στένωσης του γαστροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα, η οποία αναπόφευκτα συμβαίνει σε έναν ή τον άλλο βαθμό καθώς το έλκος επουλώνεται και δημιουργεί ουλές στην περιοχή της γραμμής του ράμματος. Η πρακτική δείχνει ότι η πυλωροπλαστική είναι επαρκής όταν το πλάτος του αυλού του γαστροδωδεκαδακτυλικού πόρου στη μακροπρόθεσμη περίοδο μετά την επέμβαση παραμένει εντός τουλάχιστον 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf Β., 1965]. Μετά τον σχηματισμό ενός ενιαίου γαστροδωδεκαδακτυλικού πόρου με αυτόν τον τρόπο κατά μήκος των πόλων της γραμμής της ραφής, σχηματίζονται ψευδοεκκολπώματα, σαφώς ορατά στις ακτινογραφίες αυτής της περιοχής και μερικές φορές λανθασμένα από ακτινολόγους άπειρους σε αυτό το θέμα ως ελκώδη κόγχη (Εικ. 9).
Υπάρχουν αρκετές τροποποιήσεις της πυλωροπλαστικής Heineke-Mikulicz. Με αυτόν τον τρόπο, οι συγγραφείς επιδιώκουν διαφορετικούς στόχους. Μερικοί, εξαλείφοντας την αποφρακτική λειτουργία του πυλωρικού σφιγκτήρα, προσπαθούν να διατηρήσουν τον φυσιολογικό αυλό και τη διαμόρφωση του πυλωροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα. Έτσι, σύμφωνα με τη μέθοδο Frede-Weber (1969), οι ορώδεις και μυϊκές στοιβάδες του πυλωροδωδεκαδακτυλικού πόρου ανατέμνονται κατά μήκος της βλεννογόνου μεμβράνης με πλήρη τομή του πυλωρικού μυός. Στο μέλλον δεν εφαρμόζονται ράμματα, δηλαδή η επέμβαση γίνεται όπως γίνεται για την πυλωρική στένωση στα νεογνά. Το ίδιο γίνεται κατά την πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Weber-Braitsev (1968), αλλά, σε αντίθεση με την προηγούμενη επέμβαση, η ορομυϊκή στοιβάδα ράβεται στην εγκάρσια κατεύθυνση.
Η τεχνική Dever-Bourden-Shalimov (1965) επιδιώκει τον ίδιο στόχο με τις δύο προηγούμενες τροποποιήσεις: με ανατομή του ορομυϊκού στρώματος κατά μήκος του πυλωρικού σφιγκτήρα, εκτομή του τελευταίου για 2 cm και ραφή του προκύπτοντος ελαττώματος ιστού στην ίδια κυκλική κατεύθυνση (Εικ. . 10). Ο Pair (1925) κάνει το ίδιο, αλλά μετά την εκτομή του πρόσθιου ημικυκλίου του πυλωρικού μυός, το ελάττωμα στην ορομυϊκή στιβάδα του στομάχου ράβεται κατά τη διαμήκη κατεύθυνση.
Στην πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Zolanka (1966), το τοίχωμα ενός βρόχου του λεπτού εντέρου ράβεται στην τομή όλων των στρωμάτων της πυλωροδωδεκαδακτυλικής ζώνης με τη διασταύρωση του πυλωρικού σφιγκτήρα, το ορώδες κάλυμμα του οποίου γίνεται συνέχεια της βλεννογόνου μεμβράνης. του πυλωρικού σωλήνα και βρίσκεται σε επαφή με το γαστροδωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο. Ο Quist (1969) κάνει το ίδιο πράγμα, αλλά ράβει ένα νήμα ωμού σε ένα κοτσάνι στο ελάττωμα στο τοίχωμα του πνευμονοδωδεκαδακτυλικού καναλιού. Αυτοί οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η δωδεκαδακτυλική-γαστρική παλινδρόμηση εμφανίζεται λιγότερο συχνά μετά από αυτόν τον τύπο πυλωροπλαστικής.
Επιτυγχάνεται βλάβη της αποφρακτικής λειτουργίας του πυλωρικού μυός και διατήρηση της διαμόρφωσης του πυλωροδωδεκαδακτύλου
Ρύζι. 10. Σχέδιο πυλωροπλαστικής κατά Dever-Bourdin-Shalimov (σύμφωνα με τους I. S. Bely και R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
α - τμήμα του τοιχώματος του στομάχου στο μυϊκό στρώμα. β - μερική εκτομή του πυλωρικού μυός. γ - ολοκλήρωση της επέμβασης
Αντιμετωπίζονται επίσης με μια τομή σχήματος V σύμφωνα με τον Vohell (1958) ή μια τομή σε σχήμα τριγώνου σύμφωνα με τον Izbenko (1974) με εκτομή του έλκους, εάν εντοπίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδακτύλου και με τομή του πυλωρικού σφιγκτήρ. Σε αυτή την περίπτωση, η οξεία γωνία της πυραμίδας είναι στραμμένη προς το δωδεκαδάκτυλο και το προκύπτον ελάττωμα συρράπτεται έτσι ώστε το τοίχωμα του στομάχου να κινείται προς αυτή την οξεία γωνία (Εικ. 11).
Ορισμένες τροποποιήσεις της πυλωροπλαστικής σύμφωνα με τον Heineke-Mikulich περιλαμβάνουν την τομή ή την εκτομή ενός τμήματος του πυλωρικού σφιγκτήρα μαζί με το έλκος, σε σχήμα ρόμβου (σύμφωνα με τον Judd, 1915) ή με τη μορφή τετραγώνου (σύμφωνα με τον Starr- Judd, 1927· κατά Aust, 1963· κατά Borisov, 1973) με τομές ακολουθούμενες από συρραφές πληγών στην εγκάρσια κατεύθυνση (Εικ. 12).
Ορισμένοι συγγραφείς, χρησιμοποιώντας διάφορα τεχνικά κόλπα, επιτυγχάνουν σημαντική επέκταση του πυλωροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα για να εξασφαλίσουν την ταχύτερη δυνατή κένωση του στομάχου. Έτσι, με την πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Burri-Hill (1969), μια διαμήκη τομή του τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και με την πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Heineke-Mikulicz, αλλά το πρόσθιο τμήμα του πυλωρικού μυός αφαιρείται από μια πρόσθετη τομή κατά μήκος του, μετά την οποία το τραύμα ράβεται στην εγκάρσια κατεύθυνση.
Ρύζι. 11. Στάδια (α-γ) της πυλωροπλαστικής κατά Vohell (σύμφωνα με τους I. S. Bely και R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Σημειωτέον ότι ούτε με απλή τομή του πυλωρικού μυός, ούτε με μερική εκτομή του πρόσθιου ημικυκλίου του, η αποφρακτική του λειτουργία εξαλείφεται πλήρως. Ο πυλωρικός σφιγκτήρας δεν είναι ένας απομονωμένος μυϊκός δακτύλιος. είναι στενά συνδεδεμένο με το τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου [Saks F.F. et al., 1987], και επομένως το υπόλοιπο τμήμα του είναι σε θέση να συστέλλεται και να εκτελεί
Ρύζι. 12. Σχέδιο πυλωροπλαστικής κατά Judd-Horsley (σύμφωνα με τους I. S. Bely και R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). α - εκτομή του έλκους σε σχήμα διαμαντιού. β - πνωροπλαστική.
σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό λειτουργία εμφράγματος. Αυτό το φαινόμενο μπορεί να φανεί με ινογαστροσκόπηση, ακτινοσκόπηση του στομάχου. είναι ιδιαίτερα εμφανές κατά την ακτινογραφία της κυμογραφικής εξέτασης.
Όπως φαίνεται από τα παραπάνω δεδομένα, πολλές τροποποιήσεις της πυλωροπλαστικής Heineke-Mikulich δεν περιέχουν θεμελιώδη χαρακτηριστικά και, κατά τη βαθιά μας πεποίθηση, πολλά τεχνικά κόλπα είναι συχνά περιττά και περιπλέκουν την επέμβαση.
Στην ευρέως διαδεδομένη χειρουργική πρακτική, η επέμβαση του Finney ονομάζεται πυλωροπλαστική, αλλά ορισμένοι συγγραφείς, όχι χωρίς λόγο, την αποκαλούν γαστροδωδεκαδακτυλοστομία (Kraft R., FryW., 1963]. Θα χρησιμοποιήσουμε περαιτέρω τον πρώτο, πιο κοινό όρο.
Κατά την εκτέλεση πυλωροπλαστικής σύμφωνα με τον Finney (Εικ. 13), το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου συρράπτεται με διακεκομμένα γκρι-ορώδη ράμματα από συνθετικά νήματα στη μεγαλύτερη καμπυλότητα της εξόδου του στομάχου για 5-6 εκ. Ο αυλός του στομάχου και το δωδεκαδάκτυλο ανοίγεται με μια τομή σε σχήμα πετάλου που διέρχεται από τον πυλωρικό σφιγκτήρα όσο το δυνατόν πιο κοντά στη γραμμή των γκριζοορωδών ραμμάτων και στη συνέχεια σχηματίζεται το οπίσθιο χείλος της αναστόμωσης από τη δεύτερη σειρά συνεχούς ράμματος. Το πρόσθιο χείλος σχηματίζεται χρησιμοποιώντας συχνά διακεκομμένα ράμματα μονής σειράς από συνθετικά νήματα. Το πλάτος του γαστροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα είναι 5-6 εκ. Οι I. S. Bely και R. Sh. Vakhtangishvili (1982) πρότειναν ότι εάν υπάρχει δωδεκαδάκτυλο στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού,
Ρύζι. 13. Σχέδιο πυλωροπλαστικής κατά Finney.
α - ράμμα του δωδεκαδακτύλου στη μεγαλύτερη καμπυλότητα της εξόδου του στομάχου. β - σχηματισμός του οπίσθιου χείλους της αναστόμωσης με χρήση ράμματος διπλής σειράς. γ - σχηματισμός του πρόσθιου χείλους της αναστόμωσης με ράμμα μονής σειράς.
δωδεκαδακτυλικό διάτρητο ή αιμορραγικό έλκος, το τελευταίο αποκόπτεται με την ίδια ακριβώς τομή σε σχήμα πετάλου, που τρέχει σχεδόν παράλληλα με την πρώτη και συγκλίνει με τα άκρα της. Τα υπόλοιπα στάδια της επέμβασης δεν διαφέρουν από την πυλωροπλαστική του Finney.
Μικρές αλλαγές, αλλά διευκολύνοντας τη χειρουργική επέμβαση σε ορισμένες περιπτώσεις, έγιναν στην επέμβαση Finney από τους Yu. M. Pantsyrev and A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
Για τα δωδεκαδακτυλικά έλκη που βρίσκονται κάτω από την κύρια δωδεκαδακτυλική θηλή και επιπλέκονται από έντονη στένωση, η πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Heineke-Mikulich είναι άχρηστη και η πυλωροπλαστική σύμφωνα με τον Finney μπορεί να μην είναι εφικτή. Η χρήση της συμβατικής γαστροστομίας ως παροχετευτικής επέμβασης δεν ενδείκνυται, καθώς καθώς το έλκος επουλώνεται και η ουροειδής στένωση του δωδεκαδακτύλου εξελίσσεται, μπορεί να αναπτυχθεί πλήρης απόφραξη κάτω από τη συμβολή του χοληδόχου πόρου. Υπό αυτές τις συνθήκες, το δωδεκαδάκτυλο μπορεί να παροχετεύεται μόνο ανάδρομα μέσω του στομάχου. Για αυτήν την περίπτωση, βελτιώσαμε τη λειτουργία του L. Tretbar (1971) - πυλωροστομία - και την ονομάσαμε γαστροδωδεκαδακτυλική στομή (1972). Η ουσία της επέμβασης είναι ότι πραγματοποιείται αναστόμωση μεταξύ του αρχικού βρόχου της νήστιδας, που διέρχεται από ένα παράθυρο στο μεσεντέριο του εγκάρσιου κόλον, του πυλωρικού τμήματος του στομάχου, του βολβού και του κατακόρυφου τμήματος του δωδεκαδακτύλου. Σε αυτή την περίπτωση, ο πυλωρικός σφιγκτήρας τέμνεται και η τομή του δωδεκαδακτύλου εκτείνεται κάτω από τη στένωση του. Αυτή η επέμβαση λοιπόν
Ρύζι. 14. Σχέδιο παροχετευτικής επέμβασης για χαμηλό δωδεκαδακτυλικό έλκος.
α - η διακεκομμένη γραμμή δείχνει τη γραμμή κοπής του τοιχώματος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.
β - διάγραμμα γαστροδωδεκαδακτυλικής εκτομής.
συνδυάζει τα χαρακτηριστικά της πυλωροπλαστικής και της γαστρεντερικής αναστόμωσης (Εικ. 14).
Μεταξύ των επεμβάσεων παροχέτευσης στις οποίες ο πυλωρικός σφιγκτήρας δεν διασταυρώνεται, οι πιο συχνές είναι η γαστροδωδεκαδωδεκαδακτυλική αναστόμωση σύμφωνα με τον Dzhabulei και η γαστροχεουνοστόμωση.