Holotopia. Srce, prekriveno perikardom, nalazi se u grudnoj šupljini i čini donji dio prednjeg medijastinuma. Prostorna orijentacija srca i njegovih dijelova je sljedeća. U odnosu na srednju liniju tijela, otprilike 2/3 srca nalazi se na lijevoj, a 1/3 na desnoj strani. Srce zauzima kosi položaj u grudima. Uzdužna os srca, koja povezuje sredinu njegove baze sa vrhom, ima kosi smjer odozgo prema dolje, s desna na lijevo, od pozadi prema naprijed, a vrh je usmjeren lijevo, dolje i naprijed. Prostorni odnosi srčanih komora među sobom određuju tri anatomska pravila: prvo, komore srca se nalaze ispod i lijevo od pretkomora; drugo - desni delovi (atrijum i komora) leže desno i ispred odgovarajućih levih delova; treće, aortna sijalica sa svojim zaliskom zauzima centralni položaj u srcu i u direktnom je kontaktu sa svakim od 4 dijela, koji kao da se omotavaju oko njega.
Skeletotopia. Frontalna silueta srca projektovana je na prednji zid grudnog koša, što odgovara njegovoj prednjoj površini i velikim krvnim žilama. Kod odraslih osoba desna granica srca ide okomito od gornje ivice hrskavice 2. rebra na mjestu njenog pričvršćivanja za prsnu kost do 5. rebra. U drugom interkostalnom prostoru je 1-1,5 cm od desne ivice grudne kosti. Od nivoa gornjeg ruba trećeg rebra, desna granica izgleda kao blagi luk, konveksno okrenut udesno, u trećem i četvrtom međurebrnom prostoru je 1-2 cm od desne ivice grudne kosti. Na nivou V rebra, desna granica prelazi u donju, koja ide koso dole i ulijevo, prelazeći grudnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, a zatim stiže do petog međurebarnog prostora 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linija, gde je projektovan vrh srca. Lijeva granica se povlači od donjeg ruba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm lijevo od lijeve ivice grudne kosti. U nivou drugog međurebarnog prostora i trećeg rebra prolazi 2-2,5 cm, trećeg međurebarnog prostora - 2-3 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti, a zatim naglo ide ulijevo, formirajući luk, konveksan prema van, čiji je rub u četvrtom i petom interkostalnom prostoru određen 1,5-2 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.
Projekcija otvora i zalistaka srca na prednji zid grudnog koša prikazana je u sljedećem obliku. Desni i lijevi atrioventrikularni otvor i njihovi zalisci su projektovani duž linije koja se povlači od mjesta pričvršćivanja hrskavice petog desnog rebra do grudne kosti do mjesta pričvršćenja hrskavice trećeg lijevog rebra. Desni foramen i trikuspidalni zalistak zauzimaju desnu polovinu sternuma na ovoj liniji, a lijevi foramen i bikuspidni zalistak zauzimaju lijevu polovinu sternuma na istoj liniji. Aortni zalistak je projektovan iza lijeve polovine sternuma u nivou trećeg interkostalnog prostora, a plućni zalistak je projektovan na svom lijevom rubu u nivou pričvršćivanja hrskavice trećeg rebra za grudnu kost.
Sintopija. Srce je sa svih strana okruženo perikardom i kroz njega se naslanja na zidove grudnog koša i organa. Prednja površina srca djelimično je uz grudnu kost i hrskavice lijevog III-V rebra (desno uho i desna komora). Ispred desne pretklijetke i lijeve komore nalaze se kostomedijastinalni sinusi lijeve i desne pleure i prednji rubovi pluća. Kod dece, ispred gornjeg dela srca i perikarda nalazi se donji deo timusne žlezde. Donja površina srca leži na dijafragmi (uglavnom na njenom centru tetive), dok se ispod ovog dijela dijafragme nalazi lijevi režanj jetre i želudac. Lijevo i desno od srca su medijastinalna pleura i pluća. One se donekle protežu na stražnjoj površini srca. Ali glavni dio stražnje površine srca, uglavnom lijeva pretkomora između ušća plućnih vena, u kontaktu je s jednjakom, torakalnom aortom, vagusnim živcima, au gornjem dijelu s glavnim bronhom. Dio stražnjeg zida desne pretklijetke leži ispred i inferiorno desnog glavnog bronha.
Ljudsko srce je šuplji mišićni organ sa četiri komore koji osigurava kretanje krvi kroz sudove. Nalazi se u srednjem medijastinumu, u perikardijalnoj vrećici. Leži asimetrično u grudnoj šupljini - 2/3 je lijevo od središnje ravni, a 1/3 je desno. Uzdužna os srca usmjerena je koso - odozgo prema dolje, s desna na lijevo, od pozadi prema naprijed.
Desni pripada v. cava superior i desna pretkomora. Proteže se od gornjeg ruba treće rebrene hrskavice do donje ivice pete rebrene hrskavice, 2-2,5 cm izvan desne sternule. Od pete rebrene hrskavice desna granica srca prelazi u donju granicu, koja odgovara desnoj komori. Ide s desna na lijevo i dolje kroz 5. međurebarni prostor, prelazi mjesto vezivanja 6. rebrene hrskavice za prsnu kost desno do 6. međurebarnog prostora lijevo, prelazi preko hrskavice 6. rebra i završava u lijevo 5. interkostalni prostor sa projekcijom vrha srca, ne dosežući lijevu srednjeključnu liniju za 0,5-1,5 cm.
Lijeva granica srca pripada lijevoj komori, lijevoj ušnoj šupljini i plućnom trupu. Ide naviše, počevši od 5. međurebarnog prostora lučno do nivoa 3. rebra, ne dostižući ivicu grudne kosti za 2-3 cm. Odavde se penje do 2. međurebarnog prostora (2 cm od grudne kosti). leva grudna linija).
Srce ima bazu usmjerenu prema gore i nazad, a vrh usmjeren prema dolje, lijevo i naprijed.
Osnovu predstavljaju desna i lijeva pretkomora i njihove posterosuperiorne površine. U baznom području šuplja vena se uliva u desnu pretkomoru, a plućne vene se ulijevaju u lijevu pretkomoru. Zajedno čine korijen srca i fiksiraju njegovu osnovu.
Vrhunac srca formira lijeva komora i, u maloj mjeri, desna.
Vrh srca i oba ventrikula nalaze se intraperikardijalno. Takođe intraperikardijalno, odnosno potpuno locirano u perikardijalnoj šupljini, su ascendentna aorta, plućni trup i dodaci desne i lijeve pretkomora. Šuplja vena i oba atrija su sa tri strane prekriveni perikardom, odnosno mezoperitonealno, njihov zadnji zid nije prekriven perikardom. Plućne vene i obje plućne arterije nalaze se ekstraperikardijalno, odnosno perikard pokriva samo njihov prednji zid.
U srcu se nalazi sternokostalna (prednja) površina, facies sternocostalis, dijafragmatični (donji) facies diaphragmatica i plućni (lateralni) facies pulmonalis.
Između prednje i bočne površine srca formira se tupi rub (margo obtusus), usmjeren ulijevo. Između prednje i donje površine nalazi se oštar rub (margo acutus) usmjeren udesno.
Srce se može podijeliti na dva dijela - gornji, gornji desni i donji ili donji lijevi. Granica između njih je koronarni žlijeb, sulcus coronarius, koji ide slijeva nadesno odozgo prema dolje. U gornjem dijelu nalazi se desni atrijalni dodatak, koji pokriva gornju šuplju venu i ascendentnu aortu. Gore i lijevo, žljeb ide ispod arterijskog konusa (dijelovi srčanih ventrikula koji prelaze u aortu (u lijevoj komori) i u plućni trup (u desnu komoru) i prelazi na zadnju površinu. Nastavak arterijskog konusa je plućno deblo (truncus pulmonalis), koje prodire ispod donje površine uzlazne aorte na njenom prijelazu u luk.
Na prednjoj površini srca nalazi se prednji interventrikularni žlijeb, sulcus interventricularis anterior, koji se nalazi lijevo od conusa arteriosus i prolazi duž srca - njegovog vrha. Okreće se unazad i prema gore, prelazi u stražnji interventrikularni žlijeb sulcus interventricularis posterior, koji se na vrhu spaja sa koronarnim žlijebom.
Provodni sistem srca sastoji se od sino-atrijalnog čvora Keys-Fleck, atrioventrikularnog čvora Aschoff-Tavara, atrioventrikularnog snopa Hisa i njegove desne i lijeve noge.
Sinusni čvor je skup provodnih srčanih miocita, visoko specijaliziranih stanica smještenih ispod epitela na anteromedijalnoj površini na ušću gornje šuplje vene u desnu pretkomoru. Njegove ćelije su grupisane oko centralne arterije sinusnog čvora. Sinus – atrijalni čvor je centar automatizma srca, mjesto nastanka srčanog impulsa ili pejsmejkera.
Atrioventrikularni čvor se nalazi ispod endotela desne pretklijetke u njegovom donjem prednjem dijelu. Čvor prodire u centralno fibrozno tijelo na spoju trikuspidalnih mitralnih i aortnih zalistaka, pretvarajući se u atrioventrikularni snop, koji prolazi kroz interventrikularni septum i dijeli se na desnu i lijevu nogu.
Poremećaji otkucaja srca do 40 ili manje u minuti uzrokuju cerebralnu ishemiju, nesvjesticu i gubitak svijesti. Ako je liječenje antiaritmicima kod pacijenata neučinkovito, indikovano je kirurško liječenje - implantacija pejsmejkera - ugrađuje se pejsmejker u potkožno tkivo subklavijske regije. Elektrode prolaze kroz subklavijsku venu u desnu komoru.
Glavni izvor opskrbe srca krvlju su koronarne arterije, koje potiču iz Valsalijevih sinusa na nivou gornjih rubova desnog i lijevog hemizigos zaliska. U fazi sistole, njihova usta su zatvorena zalistcima zalistaka. Stoga se srce snabdijeva krvlju u fazi dijastole, kada je zalistak zatvoren.
Lijeva koronarna arterija, arteria coronaria sinistra, izlazi iz lijevog aortnog sinusa na lijevoj strani koronarnog sulkusa i dijeli se na prednji interventrikularni, ramus interventricularis anterior i cirkumflex, ramus cercumflexus.
Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu i ide do vrha srca pored vene cordis magna. Anastomoze sa ramus interventricularis posterior od desne koronarne arterije.
Cirkumfleksna grana leve koronarne arterije je nastavak glavnog trupa, obilazi srce levo, nalazi se u levoj polovini koronarnog sulkusa, gde na zadnjoj površini srca anastomozira sa desnom koronarnom arterijom. .
Desna koronarna arterija počinje od desnog Valsalvinog sinusa, nalazi se između plućnog trupa i desnog dodatka, savija se oko srca duž desne polovice koronarnog žlijeba i anastomozira cirkumfleksnom granom lijeve koronarne arterije. Najveća grana desne koronarne arterije je stražnja interventrikularna grana, koja je usmjerena duž istoimenog srčanog žlijeba do vrha, prolazeći pored vene cordis media.
Svaka koronarna arterija i njene grane imaju svoje zone grananja. U ovom slučaju, grane lijeve koronarne arterije krvlju opskrbljuju lijevu pretkomoru, prednji i većinu stražnjih zidova lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore i veći dio interventrikularnog septuma.
Desna koronarna arterija opskrbljuje krvlju desni atrij i stražnji zid desne i lijeve komore. Grane desne i lijeve koronarne arterije koje spajaju čine dva arterijska prstena u srcu: poprečni, smješten u koronarnom žlijebu i uzdužni u prednjim i stražnjim interventrikularnim žljebovima.
Postoje tri vrste snabdijevanja srca krvlju: desno (kod 90% ljudi), lijevo i jednolično. Kod potonjeg postoji jednak razvoj obje koronarne arterije i mogu postojati dvije stražnje interventrikularne arterije. U pravom slučaju, desna koronarna arterija je pretežno razvijena. Ako lijevo - lijevo. Poznavanje vrste opskrbe krvlju pomoći će vam da odaberete pravu taktiku za kirurško liječenje koronarne insuficijencije.
Venska drenaža.
Većina vanjskih vena srca otvara se u jedan zajednički venski sinus, sinusni koronarni, koji se nalazi u koronarnom sulkusu na stražnjoj površini presjeka. Njegove pritoke su:
Vena cordis magna, koja potiče od vrha srca, prati prednji interventrikularni žlijeb;
Vena cordis media, smještena u stražnjem interventrikularnom žlijebu;
Vena cordis parva – u desnoj polovini koronarne brazde;
Vena posterior ventriculi sinistra i vena obliqua atrii sinistri;
Vena cordis minimae ili Vene Tebesia - Viesan, one se u količini od 20-30 stabljika, zaobilazeći venski sinus, otvaraju u desnu pretkomoru. Pri velikim opterećenjima srca (u toku respiratorne insuficijencije), krv se kroz ove vene izbacuje direktno u desnu pretkomoru.
Inervacija srca. Obavljaju ga grane cervikalnih i torakalnih dijelova simpatičkih stabala i grane vagusnih nerava, formirajući na površini aorte njenih velikih grana i u području plućnog debla srčani pleksus, čije grane idu do srčanog mišića.
Posebno je mnogo parasimpatičkih vlakana u predjelu ascendentne aorte i plućnog trupa, koja se protežu kao dio povratnih nerava vagusa, koja usporavaju rad srca i sužavaju lumen koronarnih arterija. Stoga, za liječenje pacijenata sa koronarnom bolešću koji imaju spazam koronarnih arterija u kombinaciji sa stenozirajućom aterosklerozom istovremeno sa……. koristi se ranžiranje, nervna aortalna denervacija ili pleksektomija - ukrštanje preganglionskih simpatičkih vlakana povećava spazam ganglijskih arterija, s druge strane, ukrštanje simpatičkih vlakana ublažava bol.
Provodni sistem srca igra glavnu ulogu u fiziologiji i patologiji srca. Od urođenih srčanih mana najčešći je otvoreni duktus arteriosus. Ovo je sud kroz koji se nakon rođenja održava patološka komunikacija između aorte i plućne arterije.
Arterijski, Botalov kanal polazi od donjeg polukruga luka aorte nasuprot lijeve subklavijske arterije i ide u kosom smjeru naprijed i prema dolje, ulijeva se u bifurkaciju plućnog stabla.
Sprijeda je kanal prekriven medijastinalnom pleurom. Vagusni i frenični nervi prolaze ispred kanala. Povratni nerv se savija oko njega odostraga i diže se prema gore, smješten između stražnjeg zida kanala i glavnog bronha lijevog pluća.
Od organa stražnjeg medijastinuma, jednjak zauzima najprednji položaj. Lijevo i blago sa strane je torakalna aorta. U donjem dijelu zadnjeg medijastinuma jednjak devijara ulijevo, torakalna aorta udesno, a na nivou prolaska kroz dijafragmu jednjak leži ispred aorte (slika 7).
Vagusni nervi prate jednjak, formirajući oko njega pleksus.
Iza i desno od jednjaka nalazi se vena azygos. Između azigosne vene i aorte iza jednjaka nalazi se torakalni limfni kanal, desna interkostalna arterija i terminalni dijelovi hemizigos i pomoćnih hemigiznih vena.
Jednjak počinje na nivou 6. vratnog pršljena i prolazi kroz gornji, a potom i stražnji medijastinum, završavajući u trbušnoj šupljini na nivou 11. torakalnog pršljena.
Postoje tri dijela jednjaka: pars cervicalis, pars toracica, pars abdomanalis.
Suženje jednjaka je od praktičnog interesa. Prvi se nalazi na spoju ždrijela i jednjaka - ždrijela ili krikofaringeusa uzrokovanog djelovanjem donjeg ždrijela konstriktora i krikoidne hrskavice. To je najuže mjesto u jednjaku i nalazi se u nivou 6. vratnog pršljena.
Drugo, sušenje aorte se nalazi na raskrsnici jednjaka sa lukom aorte, koji se nalazi na nivou 4. torakalnog pršljena.
Treći, bronhijalni, nalazi se na raskrsnici jednjaka sa lijevim bronhom, na nivou 5. torakalnog pršljena.
Četvrto, dijafragmatično suženje jednjaka odgovara nivou jednjaka otvora dijafragme, 9-10 torakalnih pršljenova, uzrokovano prstenastim mišićnim snopovima dijafragme u hijatusu jednjaka. Odgovara granici između 9. i 10. torakalnog pršljena i često se opisuje kao dijafragmatični sfinkter.
Peto suženje jednjaka nalazi se na ulazu u želudac. Ovo područje je srčani sfinkter. Ima niz karakteristika:
1. jednjak oko uzdužne ose;
2. Akutni ugao pod kojim se jednjak spaja sa želucem (Hisov ugao);
3. Zadebljanje mišićnog sloja kardije;
4. U skladu sa Hisovim uglom, u šupljini ventrikula nalazi se nabor sluzokože - Gubarev ventil;
5. Na srčani sfinkter utiče vagusni nerv, a frenični sfinkter inervira frenični nerv.
Cardia je zatvorena van obroka. Njegovo širenje se događa refleksno tokom gutanja.
Kao rezultat degeneracije Auerbachovog pleksusa, javlja se neuromišićna bolest kardiospazma - ahalosmija kardije. Manifestira se kao trijada simptoma: disfagija i bol. Glavne metode liječenja su kardiodelacija uz pomoć, a ako je neefikasna, koristi se kardiotomija.
U područjima ovih suženja, oštećenja epitela jednjaka najčešće se lokaliziraju tumori, a uz opekotine nastaju ožiljci. Strano tijelo se najčešće zaustavlja na nivou jugularnog zareza sternuma (na nivou 1. suženja).
U frontalnoj ravni, jednjak formira dva zavoja od 6. vratnog do 5. torakalnog pršljena i odstupa lijevo od srednje linije. Od 5 do 8 torakalnih pršljenova skreće udesno, a ispod 8 - ulijevo, spiralno se okreće oko aorte ispred. Ovakav anatomski položaj jednjaka diktira odgovarajući hirurški pristup njegovim različitim dijelovima: cervikalnom - lijevo-stranom, srednjem torakalnom - desnostranom transpleuralnom, donjem torakalnom - lijevo-stranom transpleuralnom.
Prije bifurkacije dušnika, jednjak se proteže duž kičme, na nivou bifurkacije čini zavoj, naslonjen unazad. Druga krivina u sagitalnoj ravni, formira se na mjestu gdje prelazi aortu, odstupajući naprijed.
Torakalni jednjak se nalazi na nivou 2. torakalnog pršljena do dijafragme. U torakalnoj regiji razlikuje se gornja trećina jednjaka - do gornjeg ruba luka aorte (od 2 do 4 torakalna pršljena), srednja trećina - odgovara luku aorte i bifurkaciji dušnika (od 5 do 7 torakalnog pršljena). pršljenova) i donju trećinu - od bifurkacije dušnika do dijafragme (od 8 – 9,10 torakalnih pršljenova).
U gornjoj trećini jednjak odstupa lijevo od srednje linije i leži iza i lijevo od dušnika. Lijevi povratni nerv i lijeva zajednička karotidna arterija su uz ovaj dio jednjaka ispred (slika 8).
Desno uz gornju 1/3 jednjaka nalazi se medijastinalna pleura, koja je od nje odvojena slojem vlakana, zahvaljujući kojem se bez većih poteškoća odvaja od jednjaka.
Lijevo od jednjaka nalazi se torakalni limfni kanal i lijeva subklavijska arterija.
14.1. GRANICE I PODRUČJA GRUDA
Grudni koš je gornji dio tijela čija gornja granica ide uz rub jugularnog zareza grudne kosti, ključne kosti i dalje duž linije akromioklavikularnih zglobova do vrha spinoznog nastavka VII vratnog pršljena. . Donja granica ide od baze xiphoidnog nastavka prsne kosti duž rubova obalnih lukova, prednjih krajeva XI i XII rebra i dalje duž donjeg ruba XII rebra do spinoznog nastavka XII torakalnog pršljena . Grudni koš je podijeljen na zid grudnog koša i grudnu šupljinu.
Na zidu grudnog koša razlikuju se sljedeća topografsko-anatomska područja (prednja i stražnja) (slika 14.1):
Presternalna regija, ili prednja srednja regija grudnog koša;
Područje grudnog koša, ili prednji gornji dio grudnog koša;
Inframamarna regija, ili donja prednja regija grudnog koša;
Vertebralna regija, ili stražnja medijalna regija grudnog koša;
Skapularna regija, ili stražnji gornji dio grudnog koša;
Subskapularna regija, ili stražnji donji dio grudnog koša. Posljednja tri područja, prema međunarodnoj anatomskoj terminologiji, odnose se na područja leđa.
Torakalna šupljina je unutrašnji prostor grudnog koša, omeđen intratorakalnom fascijom koja oblaže grudni koš i dijafragmu. Sadrži medijastinum, dvije pleuralne šupljine, desno i lijevo plućno krilo.
Osnova kostiju je grudni koš, formiran od grudne kosti, 12 pari rebara i torakalne kičme.
Rice. 14.1. Područja grudi:
1 - presternalna oblast; 2 - desna torakalna regija; 3 - lijevo torakalno područje; 4 - desna inframamarna regija; 5 - lijevo inframamarno područje; 6 - kralježnica; 7 - leva lopatična regija; 8 - desna lopatična regija; 9 - lijeva subskapularna regija; 10 - desna subskapularna regija
14.2. CHEST WALL
14.2.1. Presternalna regija, ili prednja medijalna oblast grudnog koša
Granicepresternalno područje (regio presternalis) odgovara granicama projekcije grudne kosti.
Vanjske znamenitosti: manubrijum sternuma, tijelo sternuma, sternumski ugao, xiphoidni nastavak sternuma, jugularni zarez manubrijuma sternuma.
Slojevi.Koža je tanka, nepokretna, inervirana granama supraklavikularnih nerava. Potkožno masno tkivo nije izraženo, sadrži vene, arterije i živce. Površna fascija se spaja sa svojom fascijom, koja ima karakter guste aponeurotske ploče srasle sa periostom sternuma.
Arterije, vene, nervi, limfni čvorovi. Unutrašnja mliječna arterija prolazi duž ruba sternuma i nalazi se na stražnjoj površini rebrenih hrskavica. Anastomozira sa interkostalnim arterijama i praćena je istoimenim venama. Duž unutrašnjih torakalnih sudova u interkostalnim prostorima nalaze se peristernalni limfni čvorovi.
14.2.2. Torakalna regija ili prednji gornji dio grudnog koša
Granicepodručje grudi (regio pectoralis): gornji - donji rub klavikule, donji - rub trećeg rebra, medijalni - rub grudne kosti, bočni - prednji rub deltoidnog mišića.
Vanjske znamenitosti: klavikula, rebra, interkostalni prostori, korakoidni nastavak lopatice, vanjski rub velikog prsnog mišića, subklavijska jama, prednji rub deltoidnog mišića, deltoidno-prsni žlijeb.
Slojevi(Sl. 14.2). Koža je tanka, pokretna, naborana, dodaci kože: znoj, lojne žlijezde, folikuli dlake. Inervaciju kože provode grane supraklavikularnih nerava (grane cervikalnog pleksusa), kožne grane prvog-trećeg interkostalnog živca. Potkožno tkivo je slabo izraženo, sadrži dobro izraženu vensku mrežu (vv. perforantes), arterije koje hrane kožu (aa. perforantes) i supraklavikularne nerve iz cervikalnog pleksusa, kao i prednje i lateralne grane interkostalnih nerava. . Površinska fascija sadrži vlakna m. platisma. Uža fascija grudnog koša predstavljena je tankom pločom, koja bočno prelazi u aksilarnu fasciju, a na vrhu se spaja sa površinskim slojem prave fascije vrata. Fascija prekriva veliki prsni mišić, serratus anterior mišić. Spuštajući se, sopstvena fascija grudnog koša prelazi u sopstvenu fasciju abdomena.
Veliki prsni mišić predstavlja prvi mišićni sloj. Sljedeći sloj je duboka fascija grudnog koša, ili klavipektoralna fascija (pričvršćena za korakoidni nastavku lopatice, ključne kosti i gornjih rebara), koja čini vaginu za subklavijske i male mišiće prsnog koša (drugi sloj mišića), vagina za aksilarne žile, stabla brahijalnog pleksusa u području ključne kosti i korakoidnog nastavka, predstavljena gustom pločom; na donjem rubu velikog prsnog mišića spaja se sa fascijom grudnog koša.
U ovoj oblasti izdvajaju se dva ćelijska prostora. Prostor površinskog subpektoralnog tkiva nalazi se između velikog prsnog mišića i klavipektoralne fascije, najizraženije je na ključnoj kosti i komunicira sa tkivom aksile. Duboki subpektoralni ćelijski prostor nalazi se između stražnje površine malog prsnog mišića i dubokog sloja klavipektoralne fascije.
Rice. 14.2.Dijagram slojeva torakalne regije na sagitalnom presjeku: 1 - koža; 2 - potkožno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - mlečna žlezda; 5 - vlastita fascija grudnog koša; 6 - veliki prsni mišić; 7 - intertorakalni ćelijski prostor; 8 - klavipektoralna fascija; 9 - subklavijski mišić; 10 - mali prsni mišić; 11 - subpektoralni ćelijski prostor; 12 - vanjski interkostalni mišić; 13 - unutrašnji interkostalni mišić; 14 - intratorakalna fascija; 15 - prepleuralno tkivo; 16 - parijetalna pleura
Arterije, vene i nervi. Grane lateralne torakalne, interkostalne, unutrašnje torakalne i torakoakromijalne arterije. Arterije prate i istoimene vene. Mišiće inerviraju grane iz lateralnog i medijalnog prsnog živca i mišićne grane brahijalnog pleksusa.
Limfna drenaža u mliječne, aksilarne i periosternalne limfne čvorove.
14.2.3. Topografija interkostalnog prostora
Interkostalni prostor - prostor između susjednih rebara, ograničen spolja pektoralnom fascijom, iznutra - unutrašnji
rigor fascia; sadrži
vanjski i unutrašnji interkostalni mišići i interkostalni neurovaskularni snop (slika 14.3).
Spoljni interkostalni mišići ispunjavaju interkostalni prostor od kičme pozadi do obalnih hrskavica sprijeda, aponeuroza ide od rebrenih hrskavica do prsne kosti, smjer mišićnih vlakana je koso odozgo prema dolje i naprijed. Unutrašnji interkostalni mišići idu od uglova rebara do prsne kosti. Mišićna vlakna imaju suprotan smjer - odozdo prema gore i nazad. Između spoljašnjih i unutrašnjih međurebarnih mišića nalazi se vlakno u kojem leže interkostalni sudovi i nervi. Interkostalne žile i nervi prolaze duž donjeg ruba rebra od obalnog ugla do srednje aksilarne linije u rebrnom žlijebu, tada neurovaskularni snop nije zaštićen rebrom. Interkostalna vena zauzima najviši položaj, ispod nje leži arterija, a još niže je interkostalni nerv. S obzirom na položaj neurovaskularnog snopa, pleuralna punkcija se mora uraditi u sedmom-osmom interkostalnom prostoru
Rice. 14.3.Topografija interkostalnog prostora:
I - rebro; 2 - interkostalna vena; 3 - interkostalna arterija; 4 - interkostalni nerv; 5 - unutrašnji interkostalni mišić; 6 - vanjski interkostalni mišić; 7 - pluća; 8 - visceralna pleura; 9 - parietalna pleura; 10 - pleuralna šupljina;
II - intratorakalna fascija; 12 - pravilna fascija grudnog koša; 13 - serratus anterior mišić
di srednja aksilarna linija, odmah na gornjoj ivici donjeg rebra.
Iza unutrašnjeg interkostalnog mišića nalazi se mali sloj labavog tkiva, zatim intratorakalna fascija, prepleuralno tkivo i parijetalni sloj pleure.
Osobine anatomske strukture i topografije interkostalnih prostora su od velikog kliničkog značaja, jer su mjesto za izvođenje pleuralne punkcije i torakotomije (otvaranje grudnog koša) tokom plućnih operacija.
14.3. KLINIČKA ANATOMIJA DOJKE
Mliječna žlijezda se kod žena nalazi na nivou III-VII rebara između parasternalne i prednje aksilarne linije. Struktura mliječne žlijezde je složena alveolarna žlijezda. Sastoji se od 15-20 lobula, okruženih i razdvojenih ostrugama površne fascije, koja odozgo fiksira žlijezdu za ključnu kosti s suspenzornim ligamentom. Lobuli žlijezde su raspoređeni radijalno, izvodni kanali se protežu duž radijusa do bradavice, gdje završavaju rupama, najprije formirajući produžetke u obliku ampula. U području mliječne žlijezde nalazi se nekoliko slojeva vlakana: između kože i površinske fascije, između slojeva površinske fascije, između stražnjeg sloja površinske fascije i prave prsne fascije. Žlijezda je sa dubokim slojevima kože povezana jakim vezivnim pregradama.
Snabdijevanje krvljuMliječna žlijezda dolazi iz tri izvora: iz unutrašnje mliječne, lateralne mliječne i interkostalnih arterija.
Venska drenažaiz površinskih dijelova žlijezde prelazi u potkožnu vensku mrežu i dalje u aksilarnu venu, iz tkiva žlijezde u duboke vene koje prate gore navedene arterije.
Inervacija.Kožu u predjelu dojke inerviraju grane supraklavikularnih nerava (grane cervikalnog pleksusa) i bočne grane od drugog do šestog interkostalnog živca. Inervaciju tkiva žlezde vrše grane od prvog do petog interkostalnog nerava, supraklavikularnog (iz cervikalnog pleksusa), prednjih torakalnih nerava (iz brahijalnog pleksusa), kao i vlakana simpatičkih nerava koja dopiru do žlezde. kroz krvne sudove.
Putevi limfne drenaže (Slika 14.4). Limfni sudovi i regionalni limfni čvorovi mliječne žlijezde su od značajnog kliničkog značaja, prvenstveno kao putevi metastaziranja karcinoma dojke. U žlijezdi postoje dvije limfne mreže - površinska i duboka, međusobno usko povezane. Odvodne limfne žile iz bočnog dijela žlijezde usmjerene su u aksilarnu
Rice. 14.4.Putevi limfne drenaže iz mliječne žlijezde (iz: Peterson B.E. et al., 1987):
I - retrotorakalni limfni čvorovi; 2 - periosternalni limfni čvorovi; 3 - intertorakalni limfni čvorovi (Rotter); 4 - limfne žile do čvorova epigastrične regije; 5 - Bartelsov limfni čvor; 6 - Zorgijev limfni čvor; 7 - subskapularni limfni čvorovi; 8 - bočni aksilarni limfni čvorovi; 9 - centralni aksilarni limfni čvorovi; 10 - subklavijski limfni čvorovi;
II - supraklavikularni limfni čvorovi
limfni čvorovi, ovi sudovi su u većini slučajeva prekinuti limfnim čvorom ili čvorovima (Zorgius) koji se nalaze ispod donjeg ruba velikog prsnog mišića u nivou rebara. Ove
Čvorovi kod raka dojke su zahvaćeni ranije od ostalih. Iz gornjeg dijela žlijezde, odljev limfe se odvija uglavnom u subklavijske i supraklavikularne, kao i aksilarne limfne čvorove, iz medijalnog dijela mliječne žlijezde - u periosternalne limfne čvorove koji se nalaze duž unutrašnje mliječne arterije i vene, iz donjeg dijela žlijezde - u limfne čvorove i sudove preperitonealnog vlakna i u subfrenične limfne čvorove. Iz dubokih slojeva žlijezde dolazi do protoka limfe u limfne čvorove koji se nalaze između velikog i malog prsnog mišića.
Kod raka dojke razlikuju se sljedeći putevi metastaza:
Pektoralni - do paramamama, a zatim do aksilarnih limfnih čvorova;
Subklavijski - u subklavijske limfne čvorove;
Parasternalne - u periostrnalne limfne čvorove;
Retrosternalno - direktno u medijastinalne limfne čvorove, zaobilazeći parasternalne;
Križno - u aksilarne limfne čvorove suprotne strane i u mliječnu žlijezdu.
14.4. PLEURA I PLEURALNE ŠUPLJE
Pleura je serozna membrana koja se nalazi u grudnoj šupljini sa strane medijastinuma. U svakoj polovini prsne šupljine pleura je podijeljena na parijetalnu i visceralnu, odnosno plućnu pleuru. Parietalna pleura je podijeljena na kostalni, medijastinalni i dijafragmatični dio. Između parijetalne i visceralne pleure formira se zatvorena pleuralna šupljina u obliku proreza, ili pleuralna šupljina, koja sadrži malu količinu (do 35 ml) serozne tekućine i okružuje pluća sa svih strana.
Visceralna pleura pokriva pluća. U korijenu pluća, visceralna pleura prelazi u medijastinalni dio parijetalne pleure. Ispod korijena pluća, ovaj spoj formira plućni ligament.
Granice.Najgornji dio parijetalne pleure - kupola pleure - izlazi kroz gornji torakalni otvor u donji dio vrata, dostižući nivo poprečnog nastavka VII vratnog pršljena.
Stoga ozljede donjeg dijela vrata mogu biti praćene oštećenjem pleure i pneumotoraksom.
Prednja granica pleure je linija prijelaza kostalnog dijela pleure u medijastinalni dio. Prednje granice lijeve i desne pleure iza tijela sternuma na nivou II-IV rebara nalaze se okomito, paralelno jedna s drugom. Udaljenost između njih je do 1 cm.Iznad i ispod ovog nivoa, prednje granice desne i lijeve pleure se razilaze, formirajući gornje i donje interpleuralno polje. Timusna žlijezda se nalazi u gornjem interpleuralnom polju kod djece, a masno tkivo kod odraslih. U donjem interpleuralnom polju srce, prekriveno perikardom, nalazi se direktno uz grudnu kost. Perkusija u ovim granicama određuje apsolutnu srčanu tupost.
Donja granica parijetalne pleure (slika 14.5) počinje od hrskavice VI rebra, ide prema dolje, prema van i nazad, prelazeći preko VII rebra duž srednjeklavikularne linije, X rebra duž srednje aksilarne linije, XI rebra duž lopatične linije, a XII rebro duž kičmene linije.
Pleuralni sinusi. Pod pleuralnim sinusom se podrazumijeva udubljenje u pleuralnoj šupljini smješteno duž linije prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi.
Rice. 14.5.Skeletotopija pleure i pluća: a - pogled sprijeda; b - pogled otpozadi. Isprekidana linija je granica pleure; linija je granica pluća.
1 - gornje interpleuralno polje; 2 - donje interpleuralno polje; 3 - kostofrenični sinus; 4 - donji režanj; 5 - prosječni udio; 6 - gornji režanj
U svakoj pleuralnoj šupljini razlikuju se tri pleuralna sinusa: kostodijafragmatični (sinus costodiaphragmaticus), kostomedijastinalni (sinus costomediastinalis) i dijafragmatično-medijastinalni (sinus diaphragmomediastinalis).
Najdublji i klinički najznačajniji je kostofrenički sinus, koji se nalazi lijevo i desno oko odgovarajuće kupole dijafragme na spoju kostalnog dijela parijetalne pleure u dijafragmatičnu pleuru. Najdublje je pozadi. Pluća ne ulaze u ovaj sinus čak ni uz maksimalnu ekspanziju tokom faze udisanja. Kostofrenički sinus je najčešće mjesto za pleuralnu punkciju.
14.5. KLINIČKA ANATOMIJA PLUĆA
Svako plućno krilo ima vrh i bazu, kostalnu, medijastinalnu i dijafragmatičnu površinu. Hilum pluća nalazi se na medijastinalnoj površini, a lijevo plućno krilo takođe ima srčanu depresiju (slika 14.6).
Nomenklatura bronhopulmonalnih segmenata (Sl. 14.7)
Lijevo plućno krilo je interlobarnom fisurom podijeljeno na dva režnja: gornji i donji. Desno plućno krilo podijeljeno je na tri režnja sa dvije interlobarne pukotine: gornjom, srednjom i donjom.
Glavni bronh svakog pluća podijeljen je na lobarne bronhe, iz kojih nastaju bronhi 3. reda (segmentni bronhi). Segmentni bronhi, zajedno sa okolnim plućnim tkivom, čine bronhopulmonalne segmente. Bronhopulmonalni segment - dio pluća u kojem se granaju segmentni bronh i plućna grana
Rice. 14.6.Medijalne površine i kapije pluća (iz: Sinelnikov R.D., 1979)
a - lijevo plućno krilo: 1 - vrh pluća; 2 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 3 - desni glavni bronh; 4 - desna plućna arterija; 5 - obalna površina; 6 - desna plućna vena; 7 - pršljenova; 8 - plućni ligament; 9 - površina dijafragme; 10 - donji rub; 11 - prosječni udio; 12 - srčana depresija; 13 - prednja ivica; 14 - medijastinalni dio; 15 - gornji režanj; 16 - mjesto presjeka pleure;
b - desno plućno krilo: 1 - vrh pluća; 2 - mjesto presjeka pleure; 3 - medijastinalni dio; 4 - gornji režanj; 5 - lijeve plućne vene; 6 - gornji režanj; 7 - srčana depresija; 8 - srčana peciva; 9, 17 - kosi zarez; 10 - uvula lijevog pluća; 11 - donja ivica; 12 - donji režanj; 13 - plućni ligament; 14 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 15 - obalna površina; 16 - lijevi glavni bronh; 18 - lijeva plućna arterija
Rice. 14.7.Plućni segmenti (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,
2005).
a - obalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - zadnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja desno, gornji jezični segment gornjeg režnja lijevo;
5 - medijalni segment srednjeg režnja lijevo, inferolingvalni segment gornjeg režnja desno; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - lateralni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment;
6 - medijastinalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - zadnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja desno, gornji jezični segment gornjeg režnja lijevo; 5 - medijalni segment srednjeg režnja lijevo, inferolingvalni segment gornjeg režnja desno; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - lateralni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment
arterije 3. reda. Segmenti su razdvojeni vezivnotkivnim septama u kojima prolaze intersegmentne vene. Svaki segment, osim naziva, koji odražava njegovu poziciju u plućima, ima serijski broj koji je isti u oba pluća.
U lijevom plućnom krilu apikalni i stražnji segment se mogu spojiti u jedan, apikalno-posteriorni (C I-II). Medijalni bazalni segment može biti odsutan. U takvim slučajevima, broj segmenata u lijevom plućnom krilu se smanjuje na 9.
Korijen pluća(radix pulmonis) - skup anatomskih formacija smještenih između medijastinuma i hiluma pluća i prekrivenih prijelaznom pleurom. Korijen pluća uključuje glavni bronh, plućnu arteriju, gornje i donje plućne vene, bronhijalne arterije i vene, plućni nervni pleksus, limfne žile i čvorove i rastresito tkivo.
U korijenu svakog pluća, glavni bronh zauzima stražnji položaj, a plućna arterija i plućne vene nalaze se ispred njega. U vertikalnom smjeru, u korijenu i hilumu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i pozadi - glavni bronh, a sprijeda i ispod - plućne vene (A, B, C). U korijenu i hilumu desnog pluća, glavni bronh zauzima superoposteriornu poziciju, sprijeda i ispod - plućna arterija i još niže - plućne vene (B, A, C). Skeletotopski, korijeni pluća odgovaraju nivou III-IV rebara sprijeda i V-VII torakalnih pršljenova pozadi.
Sintopija korijena pluća. Ispred desnog bronha su gornja šuplja vena, ascendentna aorta, perikard, djelimično desni atrijum, a iznad i iza je azigos vena. Iza korena desnog pluća u tkivu između desnog glavnog bronha i azigosne vene nalazi se desni vagusni nerv. U susjedstvu lijevog bronha nalazi se luk aorte. Njegova stražnja površina je prekrivena jednjakom. Lijevi vagusni nerv nalazi se iza lijevog glavnog bronha. Frenični nervi prelaze korijene oba pluća ispred, prolazeći u tkivu između slojeva medijastinalne pleure i perikarda.
Granice pluća.Gornja granica pluća nalazi se napred 3-4 cm iznad ključne kosti, pozadi odgovara spinoznom nastavku VII vratnog pršljena. Granice prednjeg i stražnjeg ruba pluća gotovo se podudaraju s granicama pleure. Donji su drugačiji.
Donja granica desnog plućnog krila odgovara po liniji sternula hrskavici VI rebra, duž srednjeklavikularne linije do gornje granice VII.
rebra, duž srednjeg aksilarnog - VIII rebra, duž lopatice - X rebra, duž paravertebralnog - XI rebra.
Donja granica lijevog pluća počinje na hrskavici VI rebra duž parasternalne linije zbog prisustva srčanog zareza, preostale granice su iste kao kod desnog pluća.
Sintopija pluća. Vanjska površina pluća susjedna je unutrašnjoj površini rebara i prsne kosti. Na medijastinalnoj površini desnog plućnog krila nalazi se udubljenje, na koje se nalazi desni atrij sprijeda, na vrhu se nalazi žlijeb iz depresije donje šuplje vene, u blizini vrha nalazi se žljeb iz desne subklavijske arterije . Iza kapije se nalazi udubljenje iz jednjaka i tijela torakalnih pršljenova. Na medijalnoj površini lijevog pluća, ispred kapije, susjedna je lijeva komora srca, prema gore je lučni žlijeb od početnog dijela luka aorte, u blizini vrha nalazi se žljeb lijeve subklavije i zajedničke karotidne arterije. Iza hiluma, torakalna aorta se nalazi u blizini medijastinalne površine. Donja, dijafragmatična, površina pluća okrenuta je dijafragmi, kroz dijafragmu desno plućno krilo je uz desni režanj jetre, lijevo pluće je uz želudac i slezinu.
Snabdijevanje krvljujavlja se kroz sistem plućnih i bronhijalnih sudova. Bronhijalne arterije nastaju iz torakalne aorte, granaju se duž bronha i opskrbljuju krvlju plućno tkivo, osim alveola. Plućne arterije obavljaju funkcije izmjene plinova i opskrbljuju alveole. Između bronhijalne i plućne arterije postoje anastomoze.
Venska drenažaiz plućnog tkiva se prenosi kroz bronhijalne vene u azigos ili polucigansku venu, tj. u sistem gornje šuplje vene, kao i u plućne vene.
Inervacijaizvode grane simpatičkog trupa, grane vagusnog živca, kao i frenični i interkostalni živci, tvoreći prednje i najizraženije stražnje nervne pleksuse.
Limfni sudovi i čvorovi. Limfna drenaža iz pluća odvija se kroz duboke i površne limfne žile. Obje mreže anastoziraju jedna s drugom. Limfne žile površinske mreže nalaze se u visceralnoj pleuri i usmjerene su na regionalne bronhopulmonalne limfne čvorove. Duboka mreža limfnih sudova nalazi se oko alveola, bronha, duž bronha i krvnih sudova, u vezivnom tkivu
particije. Limfne žile se usmjeravaju duž bronha i žila do regionalnih limfnih čvorova, usput ih prekidaju limfni čvorovi koji se nalaze unutar pluća na korijenima segmenata, režnjeva pluća, odjela bronha i zatim ide u bronhopulmonalne limfne čvorove koji se nalaze na hilumu pluća. Eferentni sudovi se prazne u gornji i donji traheobronhijalni čvor, limfne čvorove prednjeg i zadnjeg medijastinuma, lijevi torakalni kanal i desni limfni kanal.
14.6. MEDIASTINUM
Medijastinum (mediastinum) se podrazumijeva kao kompleks organa i anatomskih formacija koji zauzima središnji položaj u torakalnoj šupljini i sprijeda je ograničen prsnom kosti, pozadi torakalnom kralježnicom, a sa strane medijastinalnim dijelovima parijetalna pleura (sl. 14.8, 14.9).
U domaćoj anatomiji i medicini uobičajeno je da se medijastinum dijeli na prednji i stražnji, a prednji na gornji i donji dio.
Granica između prednjeg i zadnjeg medijastinuma je frontalna ravan, povučena duž stražnjih zidova dušnika i glavnih bronha. Traheja je podijeljena na lijevi i desni glavni bronh na nivou IV-V torakalnih pršljenova.
U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma nalaze se uzastopno od naprijed prema nazad: timusna žlijezda, desna i lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena, luk aorte i počeci brahiocefaličnog stabla koji se pružaju od njega, lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, torakalni dušnik.
Najmasivniji je donji dio prednjeg medijastinuma, predstavljen srcem i perikardom. U stražnjem medijastinumu nalaze se torakalni jednjak, torakalna aorta, azigos i polu-ciganske vene, lijevi i desni vagusni nervi i torakalni kanal.
U međunarodnoj anatomskoj terminologiji data je drugačija klasifikacija prema kojoj se razlikuju gornji i donji medijastinum, au donjem - prednji, srednji i stražnji.
Prema ovoj terminologiji, prednji medijastinum je stanični prostor između stražnje površine sternuma i prednjeg zida perikarda, u kojem se nalaze lijeva i desna unutarnja mliječna arterija s pratećim venama i prekordijskim limfnim čvorovima. Srednji medijastinum sadrži srce i perikard.
Rice. 14.8.Topografija medijastinalnih organa. Pogled sa desne strane (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):
1 - brahijalni pleksus; 2 - desna subklavijska arterija; 3 - ključna kost; 4 - desna subklavijska vena; 5 - jednjak; 6 - traheja; 7 - desni vagusni nerv; 8 - desni frenični nerv i perikardno-frenička arterija i vena; 9 - gornja šuplja vena; 10 - unutrašnja torakalna arterija i vena; 11 - lijeva plućna arterija i vena; 12 - lijeva plućna vena; 13 - srce sa perikardom; 14 - desni vagusni nerv; 15 - rebra; 16 - dijafragma; 17 - azigos vena; 18 - simpatički trup; 19 - desni glavni bronh; 20 - interkostalna arterija, vena i nerv
Rice. 14.9.Topografija medijastinalnih organa. Pogled slijeva (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):
1 - kupola pleure; 2, 12 - rebra; 3, 8 - interkostalni mišići; 4 - lijevi vagusni nerv; 5 - povratni nerv; 6 - simpatički trup; 7 - interkostalni neurovaskularni snop; 9 - lijevi glavni bronh; 10 - veliki splanhnični nerv; 11 - hemizigos vena; 13 - aorta; 14 - dijafragma; 15 - srce sa perikardom; 16 - frenični nerv; 17 - perikardno-frenička arterija i vena; 18 - plućne vene; 19 - plućna arterija; 20 - unutrašnja torakalna arterija i vena; 21 - gornja šuplja vena; 22 - jednjak; 23 - torakalni limfni kanal; 24 - ključna kost; 25 - leva subklavijska vena; 26 - lijeva subklavijska arterija; 27 - brahijalni pleksus
14.7. KLINIČKA ANATOMIJA SRCA
Rice. 14.10.Srce. Pogled sprijeda. (iz: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - desna subklavijska arterija; 2 - desni vagusni nerv; 3 - traheja; 4 - tiroidna hrskavica; 5 - štitna žlijezda; 6 - frenični nerv; 7 - lijeva zajednička karotidna arterija; 8 - tirocervikalni trup; 9 - brahijalni pleksus; 10 - prednji skalanski mišić; 11 - leva subklavijska arterija; 12 - unutrašnja mliječna arterija; 13 - lijevi vagusni nerv; 14 - luk aorte; 15 - ascendentna aorta; 16 - lijevo uvo; 17 - arterijski konus; 18 - lijevo plućno krilo; 19 - prednji interventrikularni žlijeb; 20 - lijeva komora; 21 - vrh srca; 22 - kostofrenični sinus; 23 - desna komora; 24 - dijafragma; 25 - dijafragmatska pleura; 26 - perikard; 27 - kostalna pleura; 28 - desno plućno krilo; 29 - desno uho; 30 - plućni trup; 31 - gornja šuplja vena; 32 - brahiocefalno deblo
Anatomske karakteristike.
FormaI veličine. Oblik srca kod odraslih se približava spljoštenom konusu. Kod muškaraca je srce često konusnog oblika, kod žena je ovalnije. Dimenzije srca kod odraslih: dužina 10-16 cm, širina 8-12 cm, anteroposteriorna veličina 6-8,5 cm Težina srca kod odraslih se kreće od 200-400 g, prosječno 300 g kod muškaraca i 220 g kod žena.
Vanjski objekat. Srce ima bazu, vrh i površine: prednju (sternokostalnu), stražnju (vertebralnu), donju (dijafragmatičnu), bočnu (plućnu; često se opisuje kao lijevi i desni rub srca).
Na površinama srca postoje 4 utora: koronarni (sulcus coronarius), prednji i zadnji interventrikularni (sulci interventriculares anterior et posterior), interatrijalni (slika 14.10).
Komore i zalisci srca. U desnom atrijumu postoje 3 odsjeka: sinus šuplje vene, sam atrijum i desno uho. Gornja šuplja vena odozgo se uliva u sinusnu šuplju, a odozdo u donju šuplju venu. Ispred zaliska donje šuplje vene, koronarni sinus srca otvara se u atrijum. Ispod baze desnog uha, prednje vene srca se ulivaju u atrijum, a ponekad i u ušnu šupljinu.
Na interatrijalnom septumu sa strane desne pretklijetke nalazi se ovalna jama, ograničena konveksnim rubom.
U lijevom atrijumu, kao i desnom, postoje 3 odjeljka: sinus plućnih vena, sam atrijum i lijevo uho. Sinus plućnih vena čini gornji dio atrija i sadrži 4 plućne vene na uglovima gornjeg zida: dvije desne (gornja i donja) i dvije lijeve (gornja i donja).
Šupljine desne i lijeve pretkomore komuniciraju sa šupljinama odgovarajućih ventrikula kroz desni i lijevi atrioventrikularni otvor, po čijem su obodu pričvršćeni listići atrioventrikularnih zalistaka: desno - trikuspidno i lijevo - bikuspidno, odnosno mitralno. . Atrioventrikularni otvori su ograničeni fibroznim prstenovima, koji su suštinski deo vezivnog skeleta srca (slika 14.11).
U desnoj komori postoje 3 dijela: ulazni i mišićni, koji čine samu komoru, i izlazni, odnosno arterijski konus, kao i 3 zida: prednji, zadnji i medijalni.
Lijeva komora je najmoćniji dio srca. Njegova unutrašnja površina ima brojne mesnate trabekule, više
Rice. 14.11.Vlaknasti skelet srca:
1 - plućni trup; 2 - aorta; 3 - kriške trikuspidalnog zalistka; 4 - kriške mitralne valvule; 5 - membranski dio interventrikularnog septuma; 6 - desni fibrozni prsten; 7 - lijevi vlaknasti prsten;
8 - centralno vlaknasto tijelo i desni vlaknasti trougao;
9 - lijevi vlaknasti trokut; 10 - ligament arterijskog konusa
tanji nego u desnoj komori. U lijevoj komori, ulazni i izlazni dijelovi su smješteni pod oštrim uglom jedan prema drugom i nastavljaju se do vrha u glavni mišićni dio.
Provodni sistem srca (Slika 14.12). U čvorovima provodnog sistema srca automatski se generišu impulsi ekscitacije u određenom ritmu, koji se provode do kontraktilnog miokarda.
Provodni sistem uključuje sinoatrijalne i atrioventrikularne čvorove, snopove srčanih provodnih miocita koji se protežu od ovih čvorova i njihove grane u zidu pretkomora i ventrikula.
Sinoatrijalni čvor se nalazi ispod epikarda na gornjem zidu desne pretklijetke između ušća gornje šuplje vene i desnog dodatka. Čvor sadrži dvije vrste ćelija: pejsmejkere (P-ćelije), koje generišu pobudne impulse, i provodnike (T-ćelije), koje provode ove impulse.
Rice. 14.12.Dijagram provodnog sistema srca:
1 - sinusno-atrijalni čvor; 2 - gornje grede; 3 - bočni snopovi; 4 - donja greda; 5 - prednja horizontalna greda; 6 - stražnja horizontalna greda; 7 - prednji internodalni snop; 8 - stražnji internodalni snop; 9 - atrioventrikularni čvor; 10 - atrioventrikularni snop (His); 11 - leva grana snopa; 12 - desna grana snopa
Od sinoatrijalnog čvora do zidova desne i lijeve pretklijetke protežu se sljedeći provodni snopovi: gornji snopovi (1-2) se uzdižu u zid gornje šuplje vene duž njenog desnog polukruga; donji snop je usmjeren duž zadnjeg zida desne pretklijetke, granajući se u 2-3 grane, do ušća donje šuplje vene; bočni snopovi (1-6) protežu se prema vrhu desnog uha, završavajući u mišićima pektineusa; medijalni snopovi (2-3) približavaju se intervenskom snopu, koji se nalazi okomito na stražnjem zidu desne pretklijetke od ušća donje šuplje vene do zida gornje šuplje vene; prednji horizontalni fascikul prolazi od prednje površine desne pretklijetke
lijevo i dopire do miokarda lijevog uha; stražnji horizontalni snop ide u lijevu pretkomoru i daje grane do ušća plućnih vena.
Atrioventrikularni (atrioventrikularni) čvor se nalazi ispod endokarda medijalnog zida desne pretklijetke na desnom fibroznom trokutu, nešto iznad srednje trećine baze septalnog lista desne atrioventrikularne valvule. U atrioventrikularnom čvoru ima značajno manje beta ćelija nego u sinoatrijalnom čvoru. Ekscitacija na atrioventrikularni čvor iz sinoatrijalnog čvora širi se kroz 2-3 internodalna snopa: prednji (Bachmanov snop), srednji (Wenckenbachov snop) i zadnji (Thorelov snop). Internodalni snopovi nalaze se u zidu desne pretklijetke i interatrijalnog septuma.
Atrioventrikularni snop His se proteže od atrioventrikularnog čvora do ventrikularnog miokarda, koji kroz desni fibrozni trokut prodire u membranski dio interventrikularnog septuma. Iznad grebena mišićnog dijela septuma snop je podijeljen na lijevu i desnu nogu.
Lijeva noga, veća i šira od desne, nalazi se ispod endokarda na lijevoj površini interventrikularnog septuma i podijeljena je na 2-4 grane iz kojih se protežu provodna Purkinjeova mišićna vlakna koja se završavaju u miokardu lijeve komore. .
Desna noga leži ispod endokarda na desnoj površini interventrikularnog septuma u obliku jednog trupa, od kojeg se grane protežu do miokarda desne komore.
Topografija perikarda
Perikard okružuje srce, uzlaznu aortu, plućni trup i otvore šuplje vene i plućne vene. Sastoji se od vanjskog fibroznog perikarda i seroznog perikarda. Vlaknasti perikard se proteže do zidova ekstraperikardijalnih dijelova velikih krvnih žila. Serozni perikard (parietalna ploča) duž granice uzlazne aorte i njenog luka na plućnom stablu, prije podjele na ušću šuplje vene i plućnih vena, prelazi u epikard (visceralnu ploču). Između seroznog perikarda i epikarda formira se zatvorena perikardijalna šupljina koja okružuje srce i sadrži 20-30 mm serozne tečnosti (slika 14.13).
U perikardijalnoj šupljini postoje tri sinusa koji su od praktične važnosti: anterioinferiorni, poprečni i kosi.
Topografija srca
Holotopia.Srce, prekriveno perikardom, nalazi se u grudnoj šupljini i čini donji dio prednjeg medijastinuma.
Prostorna orijentacija srca i njegovih dijelova je sljedeća. U odnosu na srednju liniju tijela, otprilike 2/3 srca nalazi se na lijevoj, a 1/3 na desnoj strani. Srce zauzima kosi položaj u grudima. Uzdužna os srca, koja povezuje sredinu njegove baze sa vrhom, ima kosi smjer odozgo prema dolje, s desna na lijevo, od pozadi prema naprijed, a vrh je usmjeren lijevo, dolje i naprijed.
Rice. 14.13.perikardijalna šupljina:
1 - prednji donji sinus; 2 - kosi sinus; 3 - poprečni sinus; 4 - plućni trup; 5 - gornja šuplja vena; 6 - ascendentna aorta; 7 - donja šuplja vena; 8 - gornja desna plućna vena; 9 - donja desna plućna vena; 10 - gornja lijeva plućna vena; 11 - donja lijeva plućna vena
Prostorni odnosi srčanih komora među sobom određuju tri anatomska pravila: prvo, komore srca se nalaze ispod i lijevo od pretkomora; drugo - desni delovi (atrijum i komora) leže desno i ispred odgovarajućih levih delova; treće, aortna sijalica sa svojim zaliskom zauzima centralni položaj u srcu i u direktnom je kontaktu sa svakim od 4 dijela, koji kao da se omotavaju oko njega.
Skeletotopia.Frontalna silueta srca projektovana je na prednji zid grudnog koša, što odgovara njegovoj prednjoj površini i velikim krvnim žilama. Postoje desna, lijeva i donja granica frontalne siluete srca, određene na živom srcu perkusijom ili rendgenskim snimkom.
Kod odraslih osoba desna granica srca ide okomito od gornje ivice hrskavice 2. rebra na mjestu njenog pričvršćivanja za prsnu kost do 5. rebra. U drugom interkostalnom prostoru je 1-1,5 cm od desne ivice grudne kosti. Od nivoa gornjeg ruba trećeg rebra, desna granica izgleda kao blagi luk, konveksno okrenut udesno, u trećem i četvrtom međurebrnom prostoru je 1-2 cm od desne ivice grudne kosti.
Na nivou V rebra, desna granica prelazi u donju, koja ide koso dole i ulijevo, prelazeći grudnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, a zatim stiže do petog međurebarnog prostora 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linija, gde je projektovan vrh srca.
Lijeva granica se povlači od donjeg ruba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm lijevo od lijeve ivice grudne kosti. U nivou drugog međurebarnog prostora i trećeg rebra prolazi 2-2,5 cm, trećeg međurebarnog prostora - 2-3 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti, a zatim naglo ide ulijevo, formirajući luk, konveksan prema van, čiji je rub u četvrtom i petom interkostalnom prostoru određen 1,5-2 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.
Srce cijelom prednjom površinom nije uz prednji zid grudnog koša, njegovi periferni dijelovi su odvojeni od zida grudnog koša rubovima pluća koji se pružaju ovdje. Stoga se u klinici ove skeletotopske granice opisuju kao granice relativne srčane tuposti. Granice prednje površine srca, određene perkusijom, direktno (kroz perikard) uz prednji zid grudnog koša, opisuju se kao granice apsolutne srčane tuposti.
Na direktnoj radiografiji, desna i lijeva ivica sjene srca sastoje se od uzastopnih lukova: 2 duž desne ivice srca i 4 duž lijeve. Gornji luk desne ivice formira gornja šuplja vena, donji desni atrij. Lijevo uzastopno
od vrha do dna, prvi luk formira luk aorte, drugi plućni trup, treći lijevo uho, a četvrti lijeva komora.
Promjene u obliku, veličini i položaju pojedinih lukova odražavaju promjene u odgovarajućim dijelovima srca i krvnih žila.
Projekcija otvora i zalistaka srca na prednji zid grudnog koša prikazana je u sljedećem obliku.
Desni i lijevi atrioventrikularni otvor i njihovi zalisci su projektovani duž linije koja se povlači od mjesta pričvršćivanja hrskavice petog desnog rebra do grudne kosti do mjesta pričvršćenja hrskavice trećeg lijevog rebra. Desni foramen i trikuspidalni zalistak zauzimaju desnu polovinu sternuma na ovoj liniji, a lijevi foramen i bikuspidni zalistak zauzimaju lijevu polovinu sternuma na istoj liniji. Aortni zalistak je projektovan iza lijeve polovine sternuma u nivou trećeg interkostalnog prostora, a plućni zalistak je projektovan na svom lijevom rubu u nivou pričvršćivanja hrskavice trećeg rebra za grudnu kost.
Potrebno je jasno razlikovati anatomsku projekciju na prednjem zidu grudnog koša otvora i zalistaka srca od tačaka slušanja za rad srčanih zalistaka na prednjem zidu grudnog koša, čiji se položaj razlikuje od anatomske projekcije ventili.
Rad desnog atrioventrikularnog zaliska može se čuti u podnožju ksifoidnog nastavka prsne kosti, mitralnog zaliska - u petom interkostalnom prostoru lijevo na projekciji vrha srca, aortnog zaliska - u drugom interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti, plućni zalistak - u drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma.
Sintopija.Srce je sa svih strana okruženo perikardom i kroz njega se nalazi uz zidove grudnog koša i organa (slika 14.14). Prednja površina srca djelimično je uz grudnu kost i hrskavice lijevog III-V rebra (desno uho i desna komora). Ispred desne pretklijetke i lijeve komore nalaze se kostomedijastinalni sinusi lijeve i desne pleure i prednji rubovi pluća. Kod dece, ispred gornjeg dela srca i perikarda nalazi se donji deo timusne žlezde.
Donja površina srca leži na dijafragmi (uglavnom na njenom centru tetive), dok se ispod ovog dijela dijafragme nalazi lijevi režanj jetre i želudac.
Lijevo i desno od srca su medijastinalna pleura i pluća. One se donekle protežu na stražnjoj površini srca. Ali glavni dio stražnje površine srca, uglavnom lijevi atrij između ušća plućnih vena, u kontaktu je s jednjakom, torakalnom aortom, vagusnim živcima, u gornjem dijelu
odjel - sa glavnim bronhom. Dio stražnjeg zida desne pretklijetke leži ispred i inferiorno desnog glavnog bronha.
Snabdijevanje krvlju i venska drenaža
Krvni sudovi srca čine koronarnu cirkulaciju, u kojoj se nalaze koronarne arterije, njihove velike subepikardijalne grane, intraorganske arterije, mikrovaskulatura, intraorganske vene, subepikardijalne eferentne vene, koronarni sinus srca (sl. 14.15, 14.16).
Rice. 14.14.Horizontalni rez grudnog koša na nivou VIII torakalnog pršljena (iz: Petrovsky B.V., 1971):
1 - desno plućno krilo; 2, 7 - simpatički trup; 3 - azigos vena; 4 - torakalni limfni kanal; 5 - aorta; 6 - hemizigos vena; 8 - kostalna pleura; 9 - visceralna pleura; 10 - lijevo plućno krilo; 11 - vagusni nervi; 12 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 13 - šupljina lijevog atrijuma; 14 - šupljina lijeve komore; 15 - interventrikularni septum; 16 - šupljina desne komore; 17 - kostomedijastinalni sinus; 18 - unutrašnja mliječna arterija; 19 - desna koronarna arterija; 20 - šupljina desne atrijuma; 21 - jednjak
Rice. 14.15.Arterije i vene srca.
Pogled sprijeda (iz: Sinelnikov R.D., 1952):
1 - leva subklavijska arterija; 2 - luk aorte; 3 - arterijski ligament; 4 - lijeva plućna arterija; 5 - plućni trup; 6 - dodatak lijevog atrija; 7 - leva koronarna arterija; 8 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 9 - prednja interventrikularna grana lijeve koronarne arterije; 10 - velika vena srca; 11 - prednji uzdužni žljeb; 12 - lijeva komora; 13 - vrh srca; 14 - desna komora; 15 - arterijski konus; 16 - prednja vena srca; 17 - krunični žlijeb; 18 - desna koronarna arterija; 19 - desni atrijalni dodatak; 20 - gornja šuplja vena; 21 - ascendentna aorta; 22 - desna plućna arterija; 23 - brahiocefalno deblo; 24 - lijeva zajednička karotidna arterija
Rice. 14.16.Arterije i vene srca. Pogled otpozadi (iz: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - lijeva zajednička karotidna arterija; 2 - brahiocefalno deblo; 3 - luk aorte; 4 - gornja šuplja vena; 5 - desna plućna arterija; 6 - desna plućna vena; 7 - desna komora; 8 - donja šuplja vena; 9 - mala vena srca; 10 - desna koronarna arterija; 11 - ventil koronarnog sinusa; 12 - koronarni sinus srca; 13 - zadnja interventrikularna grana desne koronarne arterije; 14 - desna komora; 15 - srednja vena srca; 16 - vrh srca; 17 - lijeva komora; 18 - zadnja vena lijeve komore; 19 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 20 - velika vena srca; 21 - kosa vena lijevog atrijuma; 22 - lijeve plućne vene; 23 - lijevi atrijum; 24 - lijeva plućna arterija; 25 - arterijski ligament; 26 - lijeva subklavijska arterija
Glavni izvor opskrbe srca krvlju su desna i lijeva koronarna arterija srca (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), koja se proteže od početnog dijela aorte. Kod većine ljudi, lijeva koronarna arterija je veća od desne i opskrbljuje krvlju lijevu pretkomoru, prednji, bočni i veći dio stražnjeg zida lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore i prednji 2 /3 interventrikularnog septuma. Desna koronarna arterija krvlju opskrbljuje desnu pretkomoru, veći dio prednjeg i stražnjeg zida desne komore, manji dio stražnjeg zida lijeve komore i stražnju trećinu interventrikularnog septuma. Ovo je ujednačen oblik opskrbe srca krvlju.
Individualne razlike u opskrbi srca krvlju ograničene su na dva ekstremna oblika: lijevu koronarnu i desnu koronarnu, kod kojih postoji značajna prevlast u razvoju, odnosno područjima opskrbe krvlju lijeve odnosno desne koronarne arterije.
Venski odliv iz srca odvija se na tri načina: duž glavnih - subepikardijalnih vena, ulivaju se u koronarni sinus srca, koji se nalazi u stražnjem dijelu koronarnog žlijeba; duž prednjih vena srca, teče nezavisno u desnu pretkomoru, od prednjeg zida desne komore; duž najmanjih vena srca (vv. cordis minimae; vene Viessen-Tebezia), smještene u intrakardijalnom septumu i otvaraju se u desnu pretkomoru i komoru.
Vene koje se ulivaju u koronarni sinus srca uključuju veliku venu srca, koja prolazi u prednjem interventrikularnom žlijebu, srednju venu srca, smještenu u stražnjem interventrikularnom žlijebu, malu venu srca, zadnje vene lijevu komoru i kosu venu lijevog atrijuma.
Inervacija.Srce ima simpatičku, parasimpatičku i senzornu inervaciju (slika 14.17). Izvor simpatičke inervacije su cervikalni (gornji, srednji, zvjezdani) i torakalni čvorovi lijevog i desnog simpatičkog stabla, od kojih se gornji, srednji, donji vratni i torakalni srčani nervi protežu do srca. Izvor parasimpatičke i senzorne inervacije su vagusni nervi, od kojih polaze gornja i donja cervikalna i torakalna srčana grana. Osim toga, gornji torakalni kičmeni čvorovi su dodatni izvor osjetljive inervacije srca.
Rice. 14.17.Inervacija srca (iz: Petrovsky B.V., 1971): 1 - lijevi gornji vratni nerv; 2 - lijevi cervikalni pleksus; 3 - simpatički trup lijeve granice; 4 - lijevi vagusni nerv; 5 - lijevi frenični nerv; 6, 36 - prednji skalanski mišić; 7 - traheja; 8 - lijevi brahijalni pleksus; 9 - leva subklavijska arterija; 10 - lijevi donji vratni srčani živac; 11 - lijeva zajednička karotidna arterija; 12 - luk aorte; 13 - lijevi povratni laringealni živac; 14 - lijeva plućna arterija; 15 - prednji atrijalni pleksus; 16 - plućne vene; 17 - lijevo uvo; 18 - plućni trup; 19 - leva koronarna arterija; 20 - lijevi prednji pleksus; 21 - lijeva komora; 22 - desna komora; 23 - desni prednji pleksus; 24 - čvorno polje u području arterijskog konusa; 25 - desna koronarna arterija; 26 - desno uho; 27 - aorta; 28 - gornja šuplja vena; 29 - desna plućna arterija; 30 - limfni čvor; 31 - azigos vena; 32 - desni donji vratni srčani nerv; 33 - desni povratni laringealni nerv; 34 - desna donja cervikalna srčana grana; 35 - desni torakalni čvor; 37 - desni vagusni nerv; 38 - desno granično simpatično trup; 39 - desni povratni laringealni nerv
14.8. OPERACIJE GOJNOG MASTITISA
Mastitis je gnojno-upalna bolest tkiva dojke. Uzroci su stagnacija mlijeka kod dojilja, ispucale bradavice, infekcija kroz bradavicu, akutna upala žlijezde u pubertetu.
U zavisnosti od lokacije, razlikuje se subareolarni (žarište oko areole), antemamarno (potkožno), intramamarno (žarište direktno u tkivu žlezde), retromamarno (u retromamarnom prostoru) mastitis (slika 14.18).
anestezija:intravenska anestezija, lokalna infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina, retromamarna blokada sa 0,5% rastvorom novokaina.
Hirurško liječenje se sastoji od otvaranja i dreniranja apscesa ovisno o njegovoj lokaciji. Pri pravljenju rezova treba uzeti u obzir radijalni smjer kanala i krvnih žila i ne utjecati na bradavicu i izolu.
Rice. 14.18.Različite vrste gnojnog mastitisa i rezovi za njega: a - dijagram različitih vrsta mastitisa: 1 - retromamarno; 2 - međuprostorni; 3 - subareolarni; 4 - antemamar; 5 - parenhim; b - rezovi: 1, 2 - radijalni; 3 - ispod mlečne žlezde
krug. Radijalni rezovi se koriste za antemamarni i intramamarni mastitis. Rezovi se rade na anterolateralnoj površini žlijezde iznad mjesta zbijanja i hiperemije kože. Za bolji odliv, pravi se dodatni rez. Rana se pregleda, uništavaju se svi mostovi i curenja, šupljine se ispiru antiseptikom i dreniraju. Retromamarne flegmone, kao i duboki intramamarni apscesi, otvaraju se lučnim rezom duž donjeg ruba žlijezde duž prijelaznog nabora (Bardenheyerov rez). Nakon seciranja površinske fascije, stražnja površina žlijezde se ljušti, retromamarno tkivo se penetrira i drenira. Subareolarni apsces se otvara kružnim rezom, može se otvoriti malim radijalnim rezom bez prelaska preko areole.
14.9. PUNKCIJA PLEURALNE ŠUPLJE
Indikacije:pleuritis, hemotoraks velikog volumena, valvularni pneumotoraks.
anestezija:
Položaj pacijenta: sedeći ili zavaljeni na leđima, sa rukom na strani uboda postavljenom iza glave.
Alati:debela igla s gumenom cijevi pričvršćenom za njegov paviljon, čiji je drugi kraj spojen na špric, hemostatsku stezaljku.
Tehnika punkcije. Prije punkcije potreban je rendgenski pregled. U prisustvu upalnog eksudata ili nakupljanja krvi u pleuralnoj šupljini, punkcija se radi na mjestu najveće tuposti, koja se utvrđuje perkusijom. Koža grudnog koša se tretira kao za pripremu za operaciju. Nakon toga se primjenjuje lokalna infiltracijska anestezija na mjestu predstojeće punkcije. Sa slobodno pokretnom tečnošću u pleuralnoj šupljini, standardna tačka za punkciju je tačka koja se nalazi u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru duž zadnje ili srednje aksilarne linije. Hirurg kažiprstom lijeve ruke fiksira kožu na mjestu predviđene injekcije u odgovarajućem interkostalnom prostoru i lagano je pomiče u stranu (tako da se prilikom uklanjanja igle dobije izvijen kanal). Igla se uvlači u interkostalni prostor duž gornje ivice donjeg rebra,
kako ne bi oštetili interkostalni neurovaskularni snop. Trenutak punkcije parijetalnog sloja pleure osjeća se kao da propada. Krv iz pleuralne šupljine mora se ukloniti u potpunosti, ali uvijek polako, kako ne bi došlo do refleksnih promjena srčane i respiratorne aktivnosti, do kojih može doći brzim pomicanjem medijastinalnih organa. Prilikom odspajanja šprica, cijev se mora stegnuti stezaljkom kako bi se spriječilo da zrak uđe u pleuralnu šupljinu. Na kraju punkcije koža se tretira jodnom tinkturom i stavlja se aseptični zavoj ili naljepnica.
Ako nakon usisavanja zraka dođe do zateznog pneumotoraksa, bolje je ostaviti iglu na mjestu, pričvrstiti je na kožu zavojem i prekriti zavojem.
14.10. PUNKCIJA PERIKARDNE ŠUPLJINE
Indikacije:hidroperikard, hemoperikard.
anestezija:lokalna infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina.
Položaj pacijenta: polusjedeći. Alati: Debela igla sa špricem.
Tehnika punkcije. Najčešće se perikardijalna punkcija izvodi na Larrey-ovoj tački, koja je projektovana u lijevom sternokostalnom kutu, jer se smatra najsigurnijom (Sl. 14.19). Poslije
Rice. 14.19.Perikardna punkcija (iz: Petrovsky B.V., 1971)
anestezije kože i potkožnog masnog tkiva, igla se uroni do dubine od 1,5-2 cm, usmjerena prema gore pod uglom od 45? i izvodi se do dubine od 2-3 cm.U tom slučaju igla prolazi kroz Larreyjev trokut dijafragme. Perikard se punktira bez većeg napora. Ulazak u njegovu šupljinu počinje se osjećati dok se približava srcu putem prijenosa pulsnih kontrakcija. Na kraju punkcije, mjesto uboda se tretira jodnom tinkturom i stavlja aseptični zavoj ili naljepnica.
14.11. OPERACIJE ZA PRODORNE RANE GRUDA
Postoje dvije grupe rana: nepenetrirajuće rane grudnog koša - bez oštećenja intratorakalne fascije, penetrirajuće - sa oštećenjem intratorakalne fascije i parijetalnog sloja pleure. Kod prodornih rana grudnog koša mogu se oštetiti pluća, dušnik, veliki bronhi, jednjak, dijafragma, a najopasnije su ozljede u blizini srednje linije, koje dovode do oštećenja srca i velikih krvnih žila. Kod oštećenja grudnog koša nastaju komplikacije u vidu kardiopulmonalnog šoka, hemotoraksa, pneumotoraksa, hilotoraksa i emfizema.
Hemotoraks je nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja krvnih žila ili stijenke srca. Može biti slobodan ili encistiran. Dijagnoza se vrši rendgenskim snimkom i pomoću punkcije pleuralne šupljine. U slučaju kontinuiranog krvarenja i značajnog hemotoraksa, radi se torakotomija i ligacija oštećene žile. Hemopneumotoraks je nakupljanje krvi i zraka u pleuralnoj šupljini.
Pneumotoraks je nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja pleure. Pneumotoraks može biti zatvoren, otvoren ili valvularan. Kod zatvorenog pneumotoraksa zrak ulazi u pleuralnu šupljinu u trenutku ozljede i karakterizira ga blagi pomak medijastinalnih organa na zdravu stranu i može se sam povući. Otvoreni pneumotoraks nastaje kada postoji zjapeća rana u zidu grudnog koša, komunikacija između pleuralne šupljine i atmosferskog zraka. Prva pomoć - nanošenje aseptičnog okluzivnog zavoja, nakon čega slijedi hitno zatvaranje rane grudnog koša (šivanjem ili plastičnom operacijom),
drenaža pleuralne šupljine. Šivanje otvorenog pneumotoraksa provodi se endotrahealnom anestezijom uz odvojenu intubaciju. Postavite pacijenta na leđa ili na zdravu stranu sa fiksiranom rukom. Provodi se pažljiva hirurška obrada rane grudnog zida i podvezivanje krvarenja; ako nema oštećenja pluća, rana zida grudnog koša se šije i drenira. Prilikom zatvaranja rupe u pleuri, šavovi zahvataju unutrašnju prsnu fasciju i tanak sloj susjednih mišića (slika 14.20). Ako je pluća oštećena, rana se šije ili se radi resekcija, ovisno o obimu oštećenja.
Najopasniji je valvularni pneumotoraks, koji nastaje kada se oko rane formira zalistak kroz koji u trenutku udisaja zrak prodire u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju se zalistak zatvara i ne ispušta zrak iz pleuralne šupljine. Nastaje takozvani tenzioni pneumotoraks, dolazi do kompresije pluća, a medijastinalni organi se pomjeraju na suprotnu stranu. Valvularni pneumotoraks može biti vanjski ili unutrašnji. Za pneumotoraks eksternog ventila, rana grudnog zida se šije i drenira. Kod pneumotoraksa unutrašnjeg ventila zrak se kontinuirano uklanja iz pleuralne šupljine tokom nekoliko dana pomoću drenaže. Ako nema efekta, radi se radikalna intervencija kako bi se otklonio uzrok pneumotoraksa.
Rice. 14.20.Šivanje prodorne rane grudnog zida (iz: Petrovsky B.V., 1971)
Operacije srčanih rana. Srčane rane se dijele na prolazne, slijepe, tangencijalne, prodorne i nepenetrirajuće. Prodorne rane srca praćene su teškim, često smrtonosnim krvarenjem. Neprodorne rane imaju relativno povoljan tok. Važno je pružiti hitnu pomoć. Pod endotrahealnom anestezijom izvodi se prednji ili anterolateralni pristup duž petog-šestog interkostalnog prostora lijevo, ovisno o lokaciji rane. Otvara se pleuralna šupljina, uklanja se krv, a perikard se široko otvara. Nakon vađenja krvi iz perikardne šupljine, prstom lijeve ruke pritisnuti ranu srca i staviti prekinute šavove na miokard, perikard se šije rijetkim šavovima. Zašiva se rana grudnog koša, drenira se pleuralna šupljina.
14.12. RADIKALNE OPERACIJE NA PLUĆA
Operativni pristup za plućne operacije je anterolateralna, lateralna, posterolateralna torakotomija (otvaranje zida grudnog koša).
Radikalne operacije pluća uključuju: pneumonektomiju, lobektomiju i segmentnu resekciju ili segmentektomiju.
Pneumonektomija je operacija uklanjanja pluća. Ključna faza pneumonektomije je presjek korijena pluća nakon preliminarne ligacije ili šivanja njegovih glavnih elemenata: glavnog bronha, plućne arterije i plućnih vena.
U savremenoj plućnoj hirurgiji ova faza se izvodi pomoću klamerica: UKB - šav bronhijalnog panjeva - za nanošenje šava klamericom na glavni bronh i UKL - šav korijena pluća - za nanošenje dvolinijskog heftanog šava na plućne sudove korijena pluća .
Lobektomija je operacija uklanjanja jednog režnja pluća.
Segmentna resekcija je operacija uklanjanja jednog ili više zahvaćenih segmenata pluća. Takve operacije su najnježnije i češće se koriste među ostalim radikalnim operacijama na plućima. Upotreba uređaja za šivanje (UKL, OU - aparat za šivanje organa) za šivanje tkiva tokom ovih operacija
pluća i segmentnih nogu pojednostavljuje hiruršku tehniku, skraćuje vreme njenog izvođenja i povećava pouzdanost hirurške tehnike.
14.13. OPERACIJE NA SRCU
Operacije srca čine osnovu velike grane moderne hirurgije - kardiohirurgije. Kardiohirurgija se formirala sredinom dvadesetog veka i nastavlja da se intenzivno razvija. Brzom razvoju kardiohirurgije doprinijela su dostignuća niza teorijskih i kliničkih disciplina, koje uključuju nove podatke o anatomiji i fiziologiji srca, nove dijagnostičke metode (kateterizacija srca, koronarografija itd.), novu opremu, prvenstveno oprema za umjetnu cirkulaciju krvi, stvaranje velikih, dobro opremljenih kardiohirurških centara.
Trenutno se na srcu izvode sljedeće operacije, ovisno o vrsti patologije:
Operacije srčanih rana u vidu šivanja srčanih rana (kardiografija) i vađenja stranih tijela iz zida i srčanih šupljina;
Operacije perikarditisa;
Operacije urođenih i stečenih srčanih mana;
Operacije koronarne bolesti srca;
Operacije srčanih aneurizme;
Operacije kod tahiaritmija i blokada;
Operacije transplantacije srca.
Dakle, za sve glavne vrste oštećenja srca moguće je kirurško liječenje prema indikacijama. Najviše su operacije srčanih mana i koronarne bolesti, koje su osnova moderne kardiohirurgije.
Hirurške intervencije koje se rade na srčanim manama i velikim krvnim žilama prikazane su u sljedećoj klasifikaciji.
Vrste operacija srčanih mana i velikih krvnih žila: I. Operacije na perikardnim krvnim sudovima.
A. Operacije za otvoreni duktus arteriosus:
1. Ligacija duktus arteriozusa.
2. Disekcija i šivanje krajeva ductus arteriosus.
3. Resekcija i šivanje krajeva duktus arteriozusa.
B. Operacije za koarktaciju aorte:
1. Resekcija sa anastomozom end-to-end.
2. Resekcija i protetika aorte.
3. Isthmoplasty.
4. Aortni bajpas.
B. Intervaskularne anastomoze sa tetralogijom Fallot-a. D. Operacije za vaskularnu transpoziciju.
II. Operacije na intrakardijalnom septumu.
A. Operacije defekta atrijalnog septuma u obliku
šivanje ili plastična operacija defekta. B. Operacije za defekte ventrikularnog septuma u obliku
šivanje ili plastična operacija defekta.
III. Operacije srčanih zalistaka.
A. Komisurotomija i valvotomija za stenozu zalistaka: mitralni, trikuspidni, aortni i plućni zalisci.
B. Zamjena ventila.
B. Plastični poklopci ventila.
Gornja klasifikacija daje ideju o raznolikosti operacija za različite urođene i stečene srčane mane.
Kardiohirurgija ima značajan potencijal u liječenju koronarne bolesti srca. Takve operacije uključuju:
1. Operacija koronarne arterijske premosnice, čija je suština upotreba slobodnog autotransplantata iz velike vene safenozne vene bedra pacijenta, koji se na jednom kraju anastomozira sa ascendentnom aortom, a drugim sa koronarnom arterijom ili njenom granom distalno od mesto suženja.
2. Koronotorakalna anastomoza, kod koje se jedna od unutrašnjih torakalnih arterija anastomozira sa koronarnom arterijom ili njenom granom.
3. Balon dilatacija suženog područja koronarne arterije pomoću katetera umetnutog u arteriju sa naduvanim balonom.
4. Stentiranje koronarne arterije, koje se sastoji od uvođenja stenta u suženo područje kroz intravaskularni kateter – uređaj koji sprečava suženje arterije.
Prve dvije operacije poboljšavaju opskrbu krvlju miokarda stvaranjem kružnog puta za krv, zaobilazeći suženi dio koronarne arterije ili njenu veliku granu. Sljedeće dvije operacije proširuju suženi dio koronarne arterije, čime se poboljšava opskrba krvlju miokarda.
14.14. TEST ZADACI
14.1. Odredite redoslijed rasporeda slojeva zida grudnog koša u anterosuperiornoj regiji grudnog koša:
1. Veliki prsni mišić.
2. Intratorakalna fascija.
3. Pektoralna fascija.
4. Koža.
5. Pectoralis minor mišić i klavipektoralna fascija.
6. Parietalna pleura.
7. Površna fascija.
8. Potkožno masno tkivo.
9. Rebra i interkostalni mišići.
10. Subpektoralni ćelijski prostor.
14.2. U mliječnoj žlijezdi, broj radijalno raspoređenih lobula jednak je:
1. 10-15.
2. 15-20.
3. 20-25.
4. 25-30.
14.3. Mliječna kapsula se sastoji od:
1. Klavipektoralna fascija.
2. Površinska fascija.
3. Površinski sloj fascije grudnog koša.
14.4. Metastaze kod raka dojke mogu se javiti u različitim grupama regionalnih limfnih čvorova pod uticajem niza specifičnih stanja, uključujući i lokaciju tumora. Odredite najvjerovatniju grupu limfnih čvorova u kojima može doći do metastaza ako je tumor lokaliziran u gornjem dijelu mliječne žlijezde:
1. Sternal.
2. Subklavijski.
3. Aksilarni.
4. Subpektoralni.
14.5. Položaj žila i živaca u interkostalnom neurovaskularnom snopu od vrha do dna je sljedeći:
1. Arterija, vena, nerv.
2. Vena, arterija, nerv.
3. Nerv, arterija, vena.
4. Vena, živac, arterija.
14.6. Interkostalni neurovaskularni snop najviše strši ispod ivice rebra:
1. Na prednjem zidu grudnog koša.
2. Na bočnom zidu grudnog koša.
3. Na stražnjem zidu grudnog koša.
14.7. Izliv u pleuralnoj šupljini prvo počinje da se akumulira u sinusu:
1. Costophrenic.
2. Kostalno-medijastinalni.
3. Medijastinalno-frenični.
14.8. Odredite najčešće mjesto za pleuralnu punkciju spajanjem jednog broja i jednog slova.
1. Između prednje i srednje aksilarne linije.
2. Između srednje i zadnje aksilarne linije.
3. Između srednje aksilarne i skapularne linije.
ODGOVOR: U šestom ili sedmom međurebarnom prostoru. B. U sedmom ili osmom interkostalnom prostoru.
B. U osmom ili devetom interkostalnom prostoru.
14.9. Prilikom izvođenja pleuralne punkcije, iglu treba provući kroz interkostalni prostor:
1. Na donjoj ivici prekrivenog rebra.
2. Na sredini razmaka između rebara.
3. Na gornjoj ivici donjeg rebra.
14.10. Pneumotoraks kao komplikacija pleuralne punkcije može se pojaviti:
1. Ako je pluća oštećena iglom.
2. Ako igla ošteti dijafragmu.
3. Kroz iglu za ubijanje.
14.11. Intraperitonealno krvarenje kao komplikacija pleuralne punkcije može nastati kao posljedica oštećenja:
1. Dijafragme.
2. Jetra.
3. Slezine.
14.12. Na hilumu lijevog pluća, glavni bronh i plućne žile se nalaze odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:
1. Arterija, bronhus, vene.
2. Bronhije, arterije, vene.
3. Vene, bronhi, arterije.
14.13. Na vratima desnog pluća, glavni bronh i plućni sudovi nalaze se odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:
1. Arterija, bronhus, vene.
2. Bronhije, arterije, vene.
3. Vene, bronhi, arterije.
14.14. Lobarni bronh u grananju bronhija pluća je:
1. Bronhom 1. reda.
2. Bronhotomija 2. reda.
3. Bronhotomija 3. reda.
4. Bronhotomija 4. reda.
14.15. Segmentni bronh u grananju bronhija pluća je:
1. Bronhom 1. reda.
2. Bronhotomija 2. reda.
3. Bronhotomija 3. reda.
4. Bronhotomija 4. reda.
14.16. Plućni segment je dio pluća u kojem:
1. Segmentne grane bronha.
2. Segmentni bronh i grana 3. reda grane plućne arterije.
3. Formira se segmentni bronh i grana 3. reda plućne arterije i odgovarajuća vena.
14.17. Broj segmenata u desnom plućnom krilu je:
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
14.18. Broj segmenata u lijevom plućnom krilu često je jednak:
1. 8. 4. 11.
2. 9. 5. 12.
3. 10.
14.19. Spojite nazive segmenata gornjeg i srednjeg režnja desnog plućnog krila sa njihovim serijskim brojevima:
1. I segment. A. Bočno.
2. II segment. B. Medijalni.
3. III segment. V. Verkhushechny.
4. IV segment. G. Front.
5. V segment. D. Pozadi.
14.20. U gornjem režnju desnog pluća nalaze se segmenti:
1. Apikalno, lateralno, medijalno.
2. Apikalna, stražnja, prednja.
3. Apikalni, gornji i donji ligularni.
4. Prednji, medijalni, zadnji.
5. Prednji, bočni, zadnji.
14.21. Gornji i donji segmenti trske nalaze se u:
14.22. Medijalni i lateralni segmenti nalaze se u:
1. Gornji režanj desnog pluća.
2. Gornji režanj lijevog pluća.
3. Srednji režanj desnog pluća.
4. Donji režanj desnog pluća.
5. Donji režanj lijevog pluća.
14.23. Spojite nazive segmenata donjeg režnja lijevog i desnog pluća s njihovim serijskim brojevima:
1. VI segment. A. Prednji bazalni.
2. VII segment. B. Stražnji bazalni.
3. VIII segment. B. Apikalni (gornji).
4. IX segment. D. Lateralni bazalni.
5. X segment. D. Medijalni bazalni.
14.24. Među segmentima gornjeg režnja lijevog pluća mogu se spojiti dva od sljedećeg:
1. Apical.
2. Zadnji.
3. Front.
4. Gornja trska.
5. Donja trska.
14.25. Među navedenim segmentima donjeg režnja lijevog pluća mogu izostati:
1. Apikalni (gornji).
2. Stražnji bazalni.
3. Lateralni bazalni.
4. Medijalni bazalni.
5. Prednji bazalni.
14.26. Najteži poremećaji se javljaju kod pneumotoraksa:
1. Otvorite.
2. Zatvoreno.
3. Ventil.
4. Spontano.
5. Kombinovano.
14.27. Odredite korespondenciju organa sa odjelima medijastinuma:
1. Prednji medijastinum. A. Timusna žlezda.
2. Zadnji medijastinum. B. Ezofagus.
B. Srce sa perikardom. G. Traheja.
14.28. Odredite korespondenciju krvnih žila sa medijastinalnim dijelovima:
1. Prednji medijastinum.
2. Zadnji medijastinum.
A. Gornja šuplja vena.
B. Unutrašnje mliječne arterije.
B. Ascendentna aorta. D. Torakalni kanal. D. Luk aorte.
E. Plućni trup.
G. Descendentna aorta.
H. Azygos i poluciganske vene.
14.29. Odredite redoslijed lokacije anatomskih formacija od naprijed prema nazad:
1. Luk aorte.
2. Traheja.
3. Timusna žlijezda.
4. Brahiocefalne vene.
14.30. Bifurkacija traheje u odnosu na torakalne pršljenove je na nivou:
14.31. Srce se nalazi u donjem dijelu prednjeg medijastinuma asimetrično u odnosu na središnju ravan tijela. Odredite ispravnu verziju ovog aranžmana:
1. 3/4 lijevo, 1/4 desno
2. 2/3 lijevo, 1/3 desno
3. 1/3 lijevo, 2/3 desno
4. 1/4 lijevo, 3/4 desno
14.32. Uspostavite korespondenciju između položaja membrana srčanog zida i njihovih nomenklaturnih naziva:
1. Unutrašnja obloga srčanog zida A. Miokard.
2. Srednji sloj srčanog zida B. Perikard.
3. Vanjska obloga srčanog zida B. Endokard.
4. Perikardna vreća G. Epikard.
14.33. Dvostruki nazivi površina srca odražavaju njegov prostorni položaj i odnos prema okolnim anatomskim formacijama. Spojite sinonime za nazive površina srca:
1. Lateralni.
2. Zadnji.
3. Dno.
4. Front
A. Sternokostalni. B. Dijafragmatični.
B. Plućni.
G. Vertebral.
14.34. Kod odraslih se desna granica srca najčešće projicira u drugom do četvrtom interkostalnom prostoru:
1. Duž desne ivice grudne kosti.
2. 1-2 cm prema van od desne ivice grudne kosti.
3. Duž desne parasternalne linije.
4. Duž desne srednjeklavikularne linije.
14.35. Kod odraslih se najčešće projicira vrh srca:
1. U četvrtom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.
2. U četvrtom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.
3. U petom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.
4. U petom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.
14.36. Anatomska projekcija trikuspidalne valvule nalazi se iza desne polovice tijela grudne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja za sternum:
14.37. Anatomska projekcija mitralne valvule nalazi se iza lijeve polovice tijela grudne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja za sternum:
1. 4. desna i 2. lijeva rebrena hrskavica.
2. 5. desna i 2. lijeva obalna hrskavica.
3. 5. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.
4. 6. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.
5. 6. desna i 4. lijeva rebrena hrskavica.
14.38. Aortni zalistak se projektuje:
1. Iza lijeve polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
2. Iza lijeve polovine grudne kosti u nivou trećeg međurebarnog prostora.
3. Iza desne polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
4. Iza desne polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.
14.39. Plućni zalistak se projektuje:
1. Iza lijeve ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
2. Iza desne ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.
3. Iza lijeve ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.
4. Iza desne ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.
14.40. Prilikom auskultacije srca najbolje se čuje rad mitralnog zaliska:
2. Iznad anatomske projekcije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
3. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
4. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u petom interkostalnom prostoru na vrhu srca.
14.41. Prilikom auskultacije srca najbolje se čuje funkcija trikuspidalnog zaliska:
1. Na tački svoje anatomske projekcije.
2. Iznad anatomske projekcije na manubrijum grudne kosti.
3. Ispod anatomske projekcije na nivou pričvršćivanja za sternum 6. desne rebrene hrskavice.
4. Ispod anatomske projekcije na ksifoidni nastavak.
14.42. Prilikom auskultacije srca čuje se rad plućne valvule:
1. Na tački svoje anatomske projekcije.
14.43. Prilikom auskultacije srca čuje se rad aortnog zaliska:
1. Na tački svoje anatomske projekcije.
2. U drugom interkostalnom prostoru na desnoj ivici grudne kosti.
3. U drugom interkostalnom prostoru na lijevoj ivici grudne kosti.
14.44. Uspostavite pravilan redoslijed dijelova srčanog provodnog sistema:
1. Internodalni snopovi.
2. Noge atrioventrikularnog snopa.
3. Atrioventrikularni snop (His).
4. Atrioventrikularni čvor.
5. Atrijalni snopovi.
6. Sinoatrijalni čvor.
14.45. Velika vena srca nalazi se:
1. U prednjem interventrikularnom i desnom dijelu koronarnog sulkusa.
2. U prednjem interventrikularnom i lijevom dijelu koronarnog sulkusa.
3. U stražnjem interventrikularnom i desnom dijelu koronarnog sulkusa.
4. U stražnjem interventrikularnom i lijevom dijelu koronarnog sulkusa.
14.46. Koronarni sinus srca se nalazi:
1. U prednjem interventrikularnom žlijebu.
2. U stražnjem interventrikularnom žlijebu.
3. U lijevom dijelu koronarnog sulkusa.
4. U desnom dijelu koronarnog sulkusa.
5. U stražnjem dijelu koronarnog sulkusa.
14.47. Koronarni sinus srca se uliva u:
1. Gornja šuplja vena.
2. Donja šuplja vena.
3. Desna pretkomora.
4. Lijeva pretkomora.
14.48. Prednje vene srca se odvode u:
1. U veliku venu srca.
2. U koronarni sinus srca.
3. U desnu pretkomoru.
14.49. Perikardijalna punkcija se izvodi na Larreyjevom mjestu. Navedite njegovu lokaciju:
1. Između ksifoidnog nastavka i lijevog rebarnog luka.
2. Između ksifoidnog nastavka i desnog rebarnog luka.
3. U četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.
1. Pod uglom od 90? na površinu tela.
2. Gore pod uglom od 45? na površinu tela.
3. Gore i lijevo pod uglom od 45? na površinu tela.
14.51. Prilikom izvođenja perikardijalne punkcije igla se ubacuje u sinus perikardijalne šupljine:
1. Iskosa.
2. Anteroinferiorni.
1. RANE GRUDI
- Neprodorno- bez oštećenja intratorakalne fascije
- Penetrirajuće- sa oštećenjem intratorakalne fascije i parietalne pleure na onim mjestima gdje je uz ovu fasciju.
Komplikacije prodornih rana (opasne po život)
- hemotoraks- akumulacija krvi u pleuralnoj šupljini: slobodna i incistirana; ovisno o veličini - mali, srednji i totalni;
- pneumotoraks- nakupljanje vazduha u pleuralnoj šupljini: spoljašnjoj i unutrašnjoj; zatvoren, otvoren i ventil
- hilotoraks- nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini
-emfizem- vazduh koji ulazi u tkivo: potkožno, medijastinalno
Hirurško liječenje otvorenog pneumotoraksa
Hitno hirurško zatvaranje rane grudnog zida i drenaža pleuralne šupljine
Primarno hirurško liječenje rane grudnog koša
- ekscizija rubova rane (ekonomično, samo neodrživo tkivo)
- Šivanje rane na grudnom košu:
- jednostavno šivanje (za male veličine defekta)
- interkostalni šavovi
- mobilizacija rubova rane grudnog koša (resekcija jednog ili dva rebra)
- Plastično zatvaranje rane grudnog koša
1.Plastika sa mišićnim režnjem na pedikuli (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)
2.Dijafragmopeksija - zatezanje i šivanje dijafragme na ivice rane
3. Pneumopeksija - zatezanje i šivanje pluća do ivica rane
4.Višeslojni porozni flasteri od sintetičkih materijala
Valvularni pneumotoraks:
- interni
- eksterni
komplikacije:
- pleuropulmonalni šok;
-pomeranje medijastinuma na zdravu stranu (kompresija pluća
- emfizem potkožnog tkiva i medijastinuma (medijastinalni)
tretman:
- kod unutrašnjeg pneumotoraksa - dekompresija pleuralne šupljine i otklanjanje oštrog pomaka medijastinuma (prva pomoć - punkcija pleuralne šupljine u drugom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije debelom iglom sa gumenim ventilom; dalje - aktivna aspiracija zrak kroz drenažu umetnutu u sedmi-osmi interkostalni prostor duž srednje ili zadnje aksilarne linije)
- kod eksternog pneumotoraksa (oštećenja zida grudnog koša) - primarna hirurška obrada rane sa ekscizijom zalistaka iz mekih tkiva i šivanjem rane
Povreda pluća
- šivanje rane - za plitke rane na površini pluća
- klinasta resekcija - za marginalno oštećenje plućnog tkiva
- segmentektomija, lobektomija, pneumonektomija - sa velikim stepenom destrukcije
2.
^
HIRURŠKE INTERVENCIJE NA SRCU
“Prestaću da poštujem hirurga koji dirne nečije srce” (T. Billroth, 1890)
Hitno
- operacije srčanih rana
Planirano
1. Operacije urođenih srčanih mana
2. Operacije stečenih srčanih mana
3. Operacije koronarne bolesti srca (CHD)
4. Operacije aritmija, tumora srca
5. Transplantacija srca
6. Veštačko srce
^ SRČANE RANE.
Vrste rana
-Neprodorno(bez oštećenja endokarda)
Izolirane ozljede miokarda;
povrede koronarnih sudova;
Kombinovane povrede miokarda i koronarnih sudova.
-Prodorno(sa oštećenjem endokarda)
Oštećenje zidova ventrikula i atrija;
oštećenja u kombinaciji s ozljedama dubokih struktura (srčani zalisci, septum).
Hirurške taktike
1.unošenje 1-3 litre tečnosti ili krvi intravenozno ili intravenozno mlazom;
2. punkcija perikarda i vađenje 100-400 ml krvi (Larrey, Marfan metoda);
3. Neposredna torakotomija sa šivanjem srčane rane.
^
4. FAZE OPERACIJE ODJEĆAVANJA SRČANE RANE
Online pristup- anterolateralna torakotomija u 4. ili 5. interkostalnom prostoru
1. Otvaranje perikarda
2. Evakuacija krvi i istovremena privremena hemostaza
3. Šivanje srčane rane (atraumatskom iglom sa neupijajućim koncem za šav; prekidni ili madracni šav)
4. Sanacija perikardne šupljine
- reinfuzija krvi u slučaju velikog gubitka krvi
5. Drenaža perikardne šupljine
6. Šivanje rane na grudnom košu
^
HIRURSKO LIJEČENJE KORONARNE BOLESTI SRCA (CHD)
Indirektna revaskularizacija miokarda;
Direktna revaskularizacija miokarda
Mliječno-koronarna anastomoza (V. Demikhov, 1952)
- mliječno-koronarna anastomoza na kucajućem srcu (V. Kolesov, 1964.)
- autovenska premosnica koronarne arterije (CABG)
(R. Favaloro, 1969.)
danas:
Autoarterijski transplantati (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)
Endovaskularna (rendgenska hirurška) metoda
transluminalna balon angioplastika (TLBA)
TLBA + ugradnja stenta
Kombinacija CABG i TLBA
^ Minimalno invazivna hirurgija – izvođenje operacija na srcu koji kuca bez upotrebe veštačke cirkulacije i uz minimalan pristup (5 cm – torakotomija ili longitudinalna sternotomija)
Premosnica koronarne arterije pomoću a. thoracica interna
Operacije pomoću robotike (torakalno-koronarna anastomoza)
^
VEŠTAČKO SRCE
Vještačko srce kao “most” do donorske transplantacije srca – transplantacija srca u dvije faze;
Veštačka leva komora – pumpa (do 55 dana) – Biopumpa
- "Novacor" - implantacija pumpe u tijelo pacijenta
- “most” do transplantacije (87%)
- “most” za obnavljanje srčane funkcije (9%)
Alternativa transplantaciji (4%)
^
Prosječan životni vijek umjetne komore je 174 dana.
(maksimalno – više od 3 godine);
"Nedostatak" - vrlo visoka cijena (~ 300 hiljada dolara);
perspektiva: implantacija umjetne lijeve komore u grudni koš pored srca pacijenta – uklanjanje značajnog opterećenja sa oboljelog srca.
^ KARAKTERISTIKE HIRURŠKE ANATOMIJE EZOFAGUSA
1. Lokacija u tri anatomska područja (vrat, grudni koš, trbušna šupljina)
2. Osobine oblika i položaja jednjaka (suženja, krivine, spiralni tok u odnosu na torakalnu aortu)
3. Debeo, ali se lako kida zid
4. Odsustvo seroznog omotača (prekrivenog adventicijom)
5. Relativno “loša” opskrba krvlju (dovoljna, ali ne i obilna)
6. Porto-caval anastomoza u donjem dijelu jednjaka
^ 8. OPERATIVNE INTERVENCIJE NA EZOFAGUSU
1. Ezofagotomija - disekcija jednjaka
2. Resekcija jednjaka
Sa nametanjem cervikalne i želučane stome (operacija Dobromyslov-Torek)
- nametanjem gastroezofagealnih ili intestinalno-ezofagealnih anastomoza (vraćanje kontinuiteta probavnog trakta)
3. Ezofagoplastika - stvaranje novog jednjaka
^ 9. FAZE OPERACIJE RESEKCIJE EZOFAGUSA
1. Torakotomija
2. Mobilizacija jednjaka
3. Transekcija jednjaka na donjem kraju i šivanje distalnog patrljka
4. Uklanjanje jednjaka
5. a - formiranje ezofagostome i gastrostome;
B - formiranje ezofago-gastroanastomoze;
c - formiranje ezofago-jejunostomije;
d - ezofagoplastika
10.ESOFAGOPLASTIKA- stvaranje vještačkog jednjaka
Prema metodi transplantacije:
Antetorakalni (presternalni) prema Ru-Herzen-Yudinu
Intratorakalni
Kroz prednji medijastinum (retrosternalno)
- kroz stražnji medijastinum
Intrapleural
^ Po vrsti transplantacije:
Koža
- tanko crijevo
- stomak
- debelo crevo
- kombinovano (crijeva + koža)
11. KORACI ANTETORAKALNE EZOFAGOPLASTIKE TANKOG CRIJEVA
1. Mobilizacija petlje tankog crijeva i njeno uklanjanje na vrat
Laparotomija;
- mobilizacija petlje tankog crijeva i njen presjek u proksimalnom dijelu;
- formiranje interintestinalne anastomoze
- uklanjanje petlje tankog crijeva do vrata
- formiranje gastrointestinalne anastomoze (Ru-Herzen)
2. Formiranje potkožnog tunela
3. Formiranje cervikalne ezofagealno-intestinalne anastomoze (nakon 4-7 dana)
Hirurška anatomija srca, velikih krvnih sudova i srčanih zalistaka. Koronarne arterije.
Hirurška anatomija srca
Holotopia. Srce, prekriveno perikardom, nalazi se u grudnoj šupljini i čini donji dio prednjeg medijastinuma. Prostorna orijentacija srca i njegovih dijelova je sljedeća. U odnosu na srednju liniju tijela, otprilike 2/3 srca nalazi se na lijevoj, a 1/3 na desnoj strani. Srce zauzima kosi položaj u grudima. Uzdužna os srca, koja povezuje sredinu njegove baze sa vrhom, ima kosi smjer odozgo prema dolje, s desna na lijevo, od pozadi prema naprijed, a vrh je usmjeren lijevo, dolje i naprijed. Prostorni odnosi srčanih komora među sobom određuju tri anatomska pravila: prvo, komore srca se nalaze ispod i lijevo od pretkomora; drugo - desni delovi (atrijum i komora) leže desno i ispred odgovarajućih levih delova; treće, aortna sijalica sa svojim zaliskom zauzima centralni položaj u srcu i u direktnom je kontaktu sa svakim od 4 dijela, koji kao da se omotavaju oko njega.
Skeletotopia . Frontalna silueta srca projektovana je na prednji zid grudnog koša, što odgovara njegovoj prednjoj površini i velikim krvnim žilama. Kod odraslih osoba desna granica srca ide okomito od gornje ivice hrskavice 2. rebra na mjestu njenog pričvršćivanja za prsnu kost do 5. rebra. U drugom interkostalnom prostoru je 1-1,5 cm od desne ivice grudne kosti. Od nivoa gornjeg ruba trećeg rebra, desna granica izgleda kao blagi luk, konveksno okrenut udesno, u trećem i četvrtom međurebrnom prostoru je 1-2 cm od desne ivice grudne kosti. Na nivou V rebra, desna granica prelazi u donju, koja ide koso dole i ulijevo, prelazeći grudnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, a zatim stiže do petog međurebarnog prostora 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linija, gde je projektovan vrh srca. Lijeva granica se povlači od donjeg ruba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm lijevo od lijeve ivice grudne kosti. U nivou drugog međurebarnog prostora i trećeg rebra prolazi 2-2,5 cm, trećeg međurebarnog prostora - 2-3 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti, a zatim naglo ide ulijevo, formirajući luk, konveksan prema van, čiji je rub u četvrtom i petom interkostalnom prostoru određen 1,5-2 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.
Projekcija otvora i zalistaka srca na prednji zid grudnog koša prikazana je u sljedećem obliku. Desni i lijevi atrioventrikularni otvor i njihovi zalisci su projektovani duž linije koja se povlači od mjesta pričvršćivanja hrskavice petog desnog rebra do grudne kosti do mjesta pričvršćenja hrskavice trećeg lijevog rebra. Desni foramen i trikuspidalni zalistak zauzimaju desnu polovinu sternuma na ovoj liniji, a lijevi foramen i bikuspidni zalistak zauzimaju lijevu polovinu sternuma na istoj liniji. Aortni zalistak je projektovan iza lijeve polovine sternuma u nivou trećeg interkostalnog prostora, a plućni zalistak je projektovan na svom lijevom rubu u nivou pričvršćivanja hrskavice trećeg rebra za grudnu kost.
Sintopija. Srce je sa svih strana okruženo perikardom i kroz njega se naslanja na zidove grudnog koša i organa. Prednja površina srca djelimično je uz grudnu kost i hrskavice lijevog III-V rebra (desno uho i desna komora). Ispred desne pretklijetke i lijeve komore nalaze se kostomedijastinalni sinusi lijeve i desne pleure i prednji rubovi pluća. Kod dece, ispred gornjeg dela srca i perikarda nalazi se donji deo timusne žlezde. Donja površina srca leži na dijafragmi (uglavnom na njenom centru tetive), dok se ispod ovog dijela dijafragme nalazi lijevi režanj jetre i želudac. Lijevo i desno od srca su medijastinalna pleura i pluća. One se donekle protežu na stražnjoj površini srca. Ali glavni dio stražnje površine srca, uglavnom lijeva pretkomora između ušća plućnih vena, u kontaktu je s jednjakom, torakalnom aortom, vagusnim živcima, au gornjem dijelu s glavnim bronhom. Dio stražnjeg zida desne pretklijetke leži ispred i inferiorno desnog glavnog bronha.
Veliki sudovi i zalisci srca
Šupljine desne i lijeve pretkomore komuniciraju sa šupljinama odgovarajućih ventrikula kroz desni i lijevi atrioventrikularni otvor, po čijem su obodu pričvršćeni listići atrioventrikularnih zalistaka: desno - trikuspidno i lijevo - bikuspidno, odnosno mitralno. . Atrioventrikularni otvori su ograničeni fibroznim prstenovima, koji su bitan dio vezivnog tkiva srca.
1 - plućni trup; 2 - aorta; 3 - kriške trikuspidalnog zalistka; 4 - kriške mitralne valvule; 5 - membranski dio interventrikularnog septuma; 6 - desni fibrozni prsten; 7 - lijevi vlaknasti prsten; 8 - centralno vlaknasto tijelo i desni vlaknasti trougao; 9 - lijevi vlaknasti trokut; 10 - ligament arterijskog konusa
Koronarne arterije
Glavni izvor dovoda krvi u srce su desna i lijeva koronarna arterija srca, koja se proteže od početnog dijela aorte. Kod većine ljudi, lijeva koronarna arterija je veća od desne i opskrbljuje krvlju lijevu pretkomoru, prednji, bočni i veći dio stražnjeg zida lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore i prednji 2 /3 interventrikularnog septuma. Desna koronarna arterija krvlju opskrbljuje desnu pretkomoru, veći dio prednjeg i stražnjeg zida desne komore, manji dio stražnjeg zida lijeve komore i stražnju trećinu interventrikularnog septuma. Ovo je ujednačen oblik opskrbe srca krvlju.