Легкие (pulmones) представляют собой парный орган, занимающий практически всю полость грудной клетки и являющийся главным органом дыхательной системы. Их размер и форма непостоянны и способны меняться в зависимости от фазы дыхания.
Каждое легкое имеет форму усеченного конуса, закругленная верхушка (apex pulmonis) (рис. 202, 203, 204) которого направлена к надключичной ямке и через верхнее отверстие грудной клетки вдается в область шеи до уровня шейки I ребра, а слегка вогнутое основание (basis pulmonis) (рис. 202) обращено к куполу диафрагмы. Наружная выпуклая поверхность легких прилегает к ребрам, с внутренней стороны в них входят главные бронхи, легочная артерия, легочные вены и нервы, которые образуют корень легких (radix pulmonis). Правое легкое более широкое и короткое. В нижнепереднем крае левого легкого располагается углубление, к которому прилегает сердце. Оно называется сердечной вырезкой левого легкого (incisura cardiaca pulmonis sinistri) (рис. 202, 204). Кроме того, здесь содержится много лимфатических узлов. На вогнутой поверхности легких располагается углубление, которое называется воротами легких (hilus pulmonum). В этом месте в легкие входят легочная и бронхиальные артерии, бронхи и нервы и выходят легочные и бронхиальные вены, а также лимфатические сосуды.
Легкие состоят из долей легких (lobi pulmones). Глубокими бороздами, каждая из которых называется косой щелью (fissura obliqua) (рис. 202, 203, 204), правое легкое делится на три доли. Среди них различают верхнюю долю (lobus superior) (рис. 202, 203, 204), среднюю долю (lobus medius) (рис. 202, 203) и нижнюю долю (lobus inferior) (рис. 202, 204), а левое — на две: верхнюю и нижнюю. Верхняя междолевая борозда правого легкого называется горизонтальной щелью (fissura horizontalis) (рис. 202). Легкие делятся на реберную поверхность (facies costalis) (рис. 202, 203, 204), диафрагмальную поверхность (facies diaphragmatica) (рис. 202, 203, 204) и медиальную поверхность (facies medialis), в которой выделяют позвоночную часть (pars vertebralis) (рис. 203), средостенную, или медиастинальную, часть (pars mediastinalis) (рис. 203, 204) и сердечное вдавливание (impressio cardica) (рис. 203, 204).
| Рис. 202. Легкие: 1 — гортань; |
|
 | Рис. 203. Правое легкое: 1 — верхушка легкого; |
 | Рис. 204. Левое легкое: 1 — корень легкого; |
 | Рис. 205. Долька легкого: 1 — бронхиола; |
  | Рис. 206. Бронхолегочные сегменты А — спереди; Б — сзади; В — справа; Г — слева; Д — изнутри и справа; |
 | Рис. 207. Границы легких А — вид спереди: |
 | Рис. 207. Границы легких Б — вид сзади: |
 |
|
| Рис. 208. Границы правого легкого (вид сбоку): 1 — верхняя доля; | Рис. 209. Границы левого легкого (вид сбоку): 1 — верхняя доля; |
Своеобразную скелетную основу органа составляют главные бронхи, которые вплетаются в легкие, образуя бронхиальное дерево (arbor bronchialis), при этом правый бронх образует три ветви, а левый — две. Ветви, в свою очередь, делятся на бронхи 3–5-го порядка, так называемые субсегментарные, или средние, бронхи, а те — на мелкие бронхи, хрящевые кольца в стенках которых уменьшаются и превращаются в небольшие бляшки.
Самые маленькие из них (1–2 мм в диаметре) называются бронхиолами (bronchioli) (рис. 205), они совсем не содержат желез и хрящей, разветвляются на 12–18 пограничных, или концевых, бронхиол (bronchioli terminales), а те — на дыхательные, или респираторные, бронхиолы (bronchioli respiratorii) (рис. 205). Ветви бронхов поставляют воздух долям легких, в которые вплетаются, осуществляя тем самым газообмен между тканями и кровью. Дыхательные бронхиолы поставляют воздух небольшим участкам легкого, которые называются ацинусами (acini) и представляют собой основную структурно-функциональную единицу респираторного отдела. В пределах ацинуса дыхательные бронхиолы ветвятся, расширяются и образуют альвеолярные ходы (ductuli alveolares) (рис. 205), каждый из которых заканчивается двумя альвеолярными мешочками. На стенках альвеолярных ходов и мешочков располагаются пузырьки, или альвеолы, легких (alveoli pulmonis) (рис. 205). У взрослого человека их количество достигает 400 млн. В одном ацинусе содержится примерно 15–20 альвеол. Стенки альвеол выстилает однослойный плоский эпителий, под которым в соединительно-тканных перегородках находятся кровеносные капилляры, представляющие собой аэрогематический барьер (между кровью и воздухом), но не препятствующие газообмену и выделению паров.
Легкие также подразделяются на бронхолегочные сегменты (segmenta bronchopulmonalia): правое — на 11, а левое — на 10 (рис. 206). Это участки легочной доли, которые вентилируются только одним бронхом 3-го порядка и кровоснабжаются одной артерией. Вены обычно бывают общие для двух соседних сегментов. Сегменты отделяются друг от друга соединительно-тканными перегородками и имеют форму неправильных конусов или пирамид. Вершина сегментов обращена к воротам, а основание — к наружной поверхности легких.
Снаружи каждое легкое окружено плеврой (pleura) (рис. 205), или плевральным мешком, представляющей собой тонкую, блестящую, гладкую, увлажненную серозную оболочку (tunica serosa). Выделяют пристеночную, или париетальную, плевру (pleura parietalis), выстилающую внутреннюю поверхность стенок грудной клетки, и легочную (pleura pulmonalis), плотно сращенную с тканью легкого, которая также называется висцеральной. Между этими плеврами образуется щель, называемая полостью плевры (cavum pleurae) и заполненная плевральной жидкостью (liquor pleurae), которая облегчает дыхательные движения легких.
Между плевральными мешками образуется пространство, которое спереди ограничивается грудиной и реберными хрящами, сзади — позвоночным столбом, а снизу — сухожильной частью диафрагмы. Это пространство называется средостением (mediastinum) и условно делится на переднее и заднее средостение. В переднем располагаются сердце с околосердечной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные сосуды и нервы, а также вилочковая железа. В заднем залегают трахея, грудная часть аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, симпатические нервные стволы и блуждающие нервы.
Пучок рентгеновского излучения принизывает все тело человека на уровне груди и дает на флюороскопическом экране или пленке суммационное изображение всех органов и тканей грудной клетки. Изображение легких получается с наслоением тени окружающих органов и тканей.
На передней обзорной рентгенограмме легкие образуют легочные поля, пересеченные тенями ребер. Между легочными полями находится срединная тень- это суммарное изображение всех органов средостения, в том числе сердца и крупных кровеносных сосудов.
Во внутренних отделах легочных полей, по бокам от срединной тени, на уровне передних концов 2 и 4 ребер, проецируется изображение корней легких, а на фоне легочных полей в норме обязательно вырисовывается своеобразный теневой рисунок, который называется легочным рисунком. Он представляет собой главным образом изображение кровеносных сосудов, которые разветвляются в воздушной легочной ткани.
Ребра пересекают легочные поля в виде симметричных полос. Задние концы их начинаются от сочленения с грудными позвонками, направлены более горизонтально, чем передние, и выпуклостью обращены кверху. Передние отделы идут сверху вниз, от наружного края грудины кнутри. Их выпуклость обращена книзу. Передние концы ребер как бы обрываются, не доходя 2-5 см до тени средостения. Это происходит потому, что реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение.
Участки легочных полей, расположенные выше ключиц, называют верхушками легких. Остальную часть легочных полей разделяют на отделы горизонтальными линиями, проведенными с каждой стороны на уровне нижних краев передних концов 2 и 4 ребер. Верхний отдел простирается от верхушки до 2 ребра, средний-от 2 до 4 ребра, нижний- от 4 ребра до диафрагмы.
Проекция долей легких в прямой проекции: верхняя граница нижней доли проходит по заднему отделу тела 4 ребра, а нижняя граница проецируется по ходу переднего отдела тела 6 ребра. Граница между верхней и средней долями правого легкого идет по переднему отделу тела 4 ребра. В боковой проекции: вначале на снимке находят верхнюю точку контура диафрагмы. От нее через тень середины корня проводят прямую линию до пересечения ее с изображением позвоночника. Эта линия приблизительно соответствует косой междолевой щели отделяет нижнюю долю от верхней в левом легком и от верхней и средней - в правом. Горизонтальная линия из середины корня по направлению к грудине обозначает в правом легком положение междолевой щели, разграничивающей верхнюю и среднюю доли.
На снимке в прямой проекции каждая половина диафрагмы образует четкую дугу, идущую от тени средостения к изображению стенок грудной полости.
У здорового человека 1/3 тени сердца расположена правее срединной линии грудной клетки, проведенной через остистые отростки позвонков, а 2/3 левее. Воздушный пузырь желудка расположен слева под диафрагмой.
Ориентирами для определения положения органов средостения служат три вертикальные линии. Одна из них проводится по правому краю тени позвоночника, вторая через остистые отростки позвонков, третья – левая срединно-ключичная. В норме левый край тени сердца находится на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Правый край тени сердца выступает в правое легочное поле на 1-1,5 см кнаружи от правого края позвоночника
Cегменты легких
Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.
Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.
Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.
Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.
Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.
Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.
Сегмент S7 (медиальный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.
Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.
Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.
Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.
Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.
Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.
Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.
Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.
Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.
Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.
Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.
Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.
Представлена рентгенограмма правого лёгкого в боковой проекции с указанием топографии междолевых щелей.
Лёгкие располагаются в грудной клетке, занимая большую ее часть, и отделены друг от друга средостением. Размеры лёгких неодинаковые вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.
В каждом лёгком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое лёгкое состоит из трёх долей, левое - из двух. На правую верхнюю долю приходится 20% лёгочной ткани, на среднюю - 8%, правую нижнюю - 25%, левую верхнюю - 23%, левую нижнюю - 24%.
Главные междолевые щели проецируются справа и слева одинаково - от уровня остистого отростка 3 грудного позвонка они направляются косо вниз и вперед и пересекают 6 ребро у места перехода его костной части в хрящевую.
Дополнительная междолевая щель правого лёгкого проецируется на грудную клетку по ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до грудины.
На рисунке обозначены: Upper Lobe - верхняя доля, Middle Lobe - средняя доля, Lower Lobe - нижняя доля
Правое лёгкое
Верхняя доля:
- верхушечный (S1);
- задний (S2);
- передний (S3).
Средняя доля:
- латеральный (S4);
- медиальный (S5).
Нижняя доля:
- верхний (S6);
- медиобазальный, или сердечный (S7);
- переднебазальный (S8);
- заднебазальный (S10).
Левое лёгкое
Верхняя доля:
- верхушечно-задний (S1+2);
- передний (S3);
- верхний язычковый (S4);
- нижний язычковый (S5).
Нижняя доля:
- верхний (S6);
- переднебазальный (S8);
- латеральнобазальный, или латеробазальный (S9);
- заднебазальный (S10).
4. Основные рентгенологические синдромы болезней легких:
Рентгенологические симптомы делятся на две большие группы. Первая группа возникает, когда воздушная ткань замещается патологическим субстратом (ателектаз, отек, воспалительный экссудат, туберкулома, опухоль). Безвоздушный участок сильнее поглощает рентгеновское излучение. На рентгенограмме определяется участок затемнения. Положение, величина и форма затемнения зависит от того, какая часть легкого поражена. Вторая группа обусловлена уменьшением объема мягких тканей, увеличением количества воздуха (вздутие, полость). В участке разрежения или отсутствия легочной ткани рентгеновское излучение задерживается слабее. На рентгенограмме обнаруживается участок просветления. Накопление воздуха или жидкости в плевральной полости, дает затемнение или просветление. Если изменения формируются в межуточной ткани - это изменения легочного рисунка. При рентгенологическом исследовании выделяют следующие синдромы:
- а) обширное затемнение легочного поля. При этом синдроме важно определить наличие или отсутствие смещения средостения. Если затемнение справа, то изучают левый контур срединной тени, если слева, то правый контур.
Смещение средостения в противоположную сторону: выпотной плеврит (тень однородная), диафрагмальная грыжа (тень неоднородная)
Нет смещения средостения: воспаление в легочной ткани (пневмония, туберкулез)
Смещение в здоровую сторону: обтурационный ателектаз (тень однородная), цирроз легкого (тень неоднородная), пульмонэктомия.
- б) ограниченное затемнение. Этот синдром может быть вызван заболеванием плевры, ребер, органов средостения, внутрилегочным поражением. Для уточнения топографии необходимо выполнить боковой снимок. Если тень внутри легкого и не прилегает к грудной стенке, диафрагме, средостению, то она имеет легочное происхождение.
Размер соответствует доле, сегменту (инфильтрация, отек)
Уменьшение размеров доли или сегмента (цирроз- тень неоднородная с просветлениями, ателектаз- однородная)
Размеры уплотненного участка не уменьшены, но в нем имеются округлые просветления(полости). Если в полости есть уровень жидкости, то абсцесс, если полости без жидкости, то туберкулез, множественные полости могут быть при стафилококковой пневмонии.
- в) круглая тень.
Тени диаметром более 1 см, тени диаметром менее 1 см называют очагом. Для расшифровки этого синдрома оцениваю следующие признаки: форма тени, соотношение тени с окружающими тканями, контуры тени, структура тени. По форме тени можно определить внутрилегочное или внелегочное расположение очага. Овальная или округлая тень, чаще при внутрилегочном расположении, чаще это полость, заполненная жидкостью (киста). Если тень окружена со всех сторон легочной тканью, то она и происходит из легкого. Если образование находится пристеночно, то оно исходит из легкого, если наибольший диаметр находится в легочном поле и наоборот. Нечеткие контуры, как правило симптом воспалительного процесса. Четкие контуры характерны для опухоли, кисты, заполненной жидкостью, туберкуломы. По структуре тень может быть однородной и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена участками просветления (более плотные участки-соли извести, кальцинация)
- г) кольцевидная тень
Если кольцевидная тень в разных проекциях оказывается в пределах легочного поля- это абсолютный критерий внутрилегочной полости. Если тень имеет форму полукольца и широким основанием прилежит к грудной клетке это осумкованный пневмоторакс. Важное значение имеет толщина стенки: тонкие стенки (воздушная киста, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), равномерно толстые стенки (туберкулезная каверна, абсцесс, если есть уровень жидкости). Множественные кольцевидные тени могут быть по разным причинам: поликистоз легких(распространены по всему легкому, диаметр более 2 см), туберкулез с несколькими кавернами(разнообразные по диаметру), бронхоэктазы(в основном внизу, диаметр 1-2см).
- д) очаги и ограниченные диссеминации
Это тени диаметром 0,1-1см. Группа очагов поблизости друг от друга, рапространенные на два межреберья это ограниченная диссеминация, рассеянные в обоих легких- это диффузные.
Распространение и местоположение очаговых теней: верхушки, подключичные зоны- туберкулез, бронхогенная диссеминация встречается при очаговой пневмонии, туберкулезе.
Контуры очагов: резкие контуры, если локализация на верхушке, то туберкулез, если в других отделах, то периферический рак при наличии одиночного очага в другом отделе легкого.
Структура теней. Однородность говорит об очаговом туберкулезе, неоднородность о туберкуломе.
Интенсивность оценивают, сравнивая с тенью кровеносных сосудов легких. Малоинтенсивные тени, по плотности приближаются к продольному сечению сосудов, средней интенсивности, как осевое сечение сосуда, плотный очаг, интенсивнее осевого сечения сосудов
- е) распространенные диссеминации очагов. Синдром, при котором очаги рассеяны в значительной части одного или обоих легких. Картину легочной диссеминации могут дать множество заболеваний(туберкулез, пневмония, узелковый силикоз, узелковые опухоли, метастазы и др.). Для диагностики используют разграничительные критерии:
Размеры очагов: милиарные (1-2мм), мелкие(3-4мм), средние(5-8мм), крупные(9-12мм).
Клинические проявления (кашель, одышка, лихорадка, кровохарканье), начало заболевания.
Преимущественная локализация очагов: односторонняя, двусторонняя, в верхних, средних, нижних отделах легочных полей.
Динамика очагов: стабильность, слияние в инфильтраты, последующий распад и образование полости.
- ж) патологические изменения легочного рисунка. Этот синдром включает в себя все отклонения от рентгенологической картины нормального легочного рисунка, для которого характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. Изменения легочного рисунка бывают при врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфоообращения в легких, заболеваниях бронхов, воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях легких.
Усиление легочного рисунка(увеличение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля) встречается при артериальном полнокровии легких(при пороках сердца), уплотнении междольковых и межальвеолярных перегородок(пневмосклерозы).
Деформация корней легких(помимо сосудистых теней, на снимках появляется изображение просвета бронхов, полосок от фиброзных тяжей в легочной ткани). Связан с разрастанием и склерозом межуточной ткани легкого.
Обеднение легочного рисунка (уменьшение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля)
- з) патологические изменения корня легкого. Анатомическим субстратом поражения корня могут быть следующие процессы: инфильтрация клетчатки ворот легкого, склероз клетчатки ворот, увеличение лимфатических узлов в корне. Одностороннее поражение-туберкулезный бронхоаденит, центральный рак, который приводит к ателектазу, двустороннее поражение- лимфолейкоз, лимфогранулематоз, метастазы в лимфатические узлы из опухоли любой локализации. Если есть патология легкого, то изменения корня вторичны. Вывод делают, учитывая клинические проявления, возраст пациента.
- и) обширное просветление легочного поля (повышенная прозрачность значительной части или всего легочного поля). Данные изменения встречаются при пневмотораксе, хронической эмфиземе, крупной воздушной полости. Для пневмоторакса характерно отсутствие легочного рисунка, для эмфиземы увеличение обоих легочных полей, повышение их прозрачности, низкое положение и уплощение диафрагмы.
Бронхоскопия
Бронхоскопия - метод осмотра трахеи и бронхов изнутри с помощью гибких и жестких (ригидных) аппаратов (эндоскопов), применяемый с диагностическими и лечебными целями.
Существует гибкая и жесткая бронхоскопия.
Методика выполнения гибкой бронхоскопии.
Гибкий бронхоскоп напоминает гастроскоп, только эндоскоп для осмотра трахеи и бронхов более миниатюрен: длина вводимой в организм пациента трубки не превышает 60 см, а диаметр составляет 5-6 мм. Подобный диаметр вводимой трубки не приводит к нарушению дыхания во время процедуры. Изображение дыхательных путей врач видит в окуляре либо оно подается на монитор.
Гибкий бронхоскоп вводится в один из носовых ходов и проводится через голосовые связки в трахею и бронхи. При узких носовых ходах или искривлении носовой перегородки эндоскоп проводится через рот (как при гастроскопии).
Перед введением гибкого бронхоскопа выполняется местное обезболивание слизистой носовых ходов и ротовой полости лидокаином. При непереносимости лидокаина бронхоскопия выполняется в условиях реанимации под общим обезболивание (наркозом) с сохранением самостоятельного дыхания. Во время проведения исследования пациент находится под непрерывным наблюдением врача, выполняющего процедуру, и помогающей ему медицинской сестры, прошедшей специальное обучение и имеющей опыт работы. Бронхоскопия является безболезненной процедурой, не приводит к нарушению дыхания в виду малого диаметра бронхоскопа и достаточно хорошо переносится пациентами.
Методика выполнения жесткой бронхоскопии.
Жесткий бронхоскоп представляет набор полых трубок разного диаметра от 9 мм до 13 мм, которые соединены с источником света и аппаратом для проведения принудительного дыхания (искусственная вентиляция легких). (слайд с изображением эндоскопа) Жесткий бронхоскоп вводится в рот и далее через голосовые связки в трахею и крупные бронхи.
Жесткая бронхоскопия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием. На время проведения процедуры к пациенту подсоединяется следящая аппаратура и показатели жизнедеятельности организма отражаются на мониторе, что позволяет своевременно предупреждать негативные реакции организма и повышает безопасность процедуры.
В настоящее время жесткая бронхоскопия имеет исключительно лечебный характер, в то время как гибкая бронхоскопия выполняется как с лечебной, так и с диагностической целью.
Показания к проведению бронхоскопии
У пациентов старше 45 лет с длительным стажем курения для своевременной диагностики опухолевых заболеваний;
Для диагностики опухолевых заболеваний на ранних стадиях, когда еще отсутствуют рентгенологические признаки опухоли;
Подозрение на опухоль (злокачественную или доброкачественную) в трахее, бронхах, легком;
Для определения распространенности опухолевого процесса и решения вопроса об операции либо проведении химиотерапевтического, лучевого лечения, фотодинамической и лазерной терапии;
Появление кровохарканья (наличие крови в мокроте при кашле);
Подозрение на травму дыхательных путей (трахеи и бронхов);
Затянувшаяся пневмония, отсутствие динамики при лечении пневмонии, повторяющаяся (рецидивирующая) пневмония;
Длительный кашель, изменение характера кашля;
Подозрение на инородное тело в дыхательных путях либо выявление инородного тела во время рентгенологического исследования;
Подозрение на туберкулез легких и бронхов;
При образованиях в средостении и увеличении лимфатических узлов средостения (лимфоаденопатия);
Диффузные (интерстициальных) заболевания легких: фиброзирующий альвеолит, гранулематозы, васкулиты при колагенозах, болезни с альвеолярным накоплением (протеиноз), множественные очаги опухолевой природы (легочные диссеминации);
Воспалительные заболевания легких (абсцессы, бронхоэктазы);
Хронический бронхит, бронхиальная астма, сопровождающиеся затрудненным отхождением бронхиального секрета, вне фазы обострения;
Сужение просвета дыхательных путей (трахеи, бронхов) за счет опухолей (опухолевый стеноз), рубцов (рубцовый стеноз) либо за счет сдавления извне (компрессионный стеноз)
Наличие дефекта в бронхе, сообщающегося с плевральной полостью (бронхоплевральное сообщение или свищ
Противопоказания к бронхоскопическому исследованию:
1) Астматический статус;
2) Хронический обструктивный бронхит или бронхиальная астма в остром периоде;
3) Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения;
4) Острое либо впервые возникшее нарушение сердечного ритма; нестабильная стенокардия;
5) Тяжелая степень сердечной недостаточности (III степень);
6) Тяжелая степень легочной недостаточности (III степень): при объеме форсированного выдоха за 1 сек. менее 1 литра по данным функции внешнего дыхания; при содержании углекислого газа в крови свыше 50 мм рт.ст и содержании кислорода в крови ниже 70 мм рт.ст. по данным определения газов крови;
7) Психические расстройства, эпилепсия, потери сознания после травм головного мозга либо вез видимых причин без предварительного лечения и заключения невропатолога и психиатра;
8)Аневризма грудного отдела аорты;
Легкие - это парный орган дыхания человека. Лёгкие расположены в грудной полости, прилегая справа и слева к сердцу. Они имеют форму полуконуса основание, которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 1-3 см выше ключицы. Для профилактики пейте Трансфер Фактор . Легкие находятся в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением - комплексом органов, в который входят сердце, аорта, верхняя полая вена, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди. Они занимают большую часть грудной полости и соприкасаются как с позвоночником, так и с передней грудной стенкой.
Правое и левое легкие неодинаковы как по форме, так и по объему. Правое легкое имеет больший объем, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире из-за того, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого. К тому же справа непосредственно под легким в брюшной полости находится печень, также уменьшающая пространство.
Правое и левое легкое находятся, соответственно, в правой и левой плевральных полостях, или, как их еще именуют, плевральных мешках. Плевра - это тонкая пленка, состоящая из соединительной ткани и покрывающая грудную полость изнутри (париетальная плевра), а легкие и средостение - снаружи (висцеральная плевра). Между этими двумя видами плевры есть специальная смазка, которая значительно уменьшает силу трения при дыхательных движениях.
Каждое легкое имеет неправильную конусовидную форму с основанием, направленным вниз, его верхушка закругленная, она расположена на 3-4 см выше I ребра или на 2-3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, полученная от давления, проходящей здесь подключичной артерии. Нижнюю границу легких определяют методом перкуссии - выстукивания.
Оба легких имеют три поверхности: реберную, нижнюю и медиальную (внутреннюю). Нижняя поверхность имеет вогнутость, соответствующую выпуклости диафрагмы, а реберные - напротив, выпуклость, соответствующую вогнутости ребер изнутри. Медиальная поверхность вогнута и повторяет, в основном, очертания перикарда, она делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу. Медиальную поверхность считают наиболее интересной. Здесь каждое легкое имеет так называемые ворота, через которые в ткань легкого входят бронх, легочная артерия и вена.
Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей. Скелет лёгкого образуют древовидно разветвляющиеся бронхи. Границы долей, представляют собой, глубокие борозды и отчетливо видны. На обоих легких имеется косая борозда, которая начинается практически у верхушки, она ниже ее на 6-7 см, и заканчивается на нижнем крае легкого. Борозда довольно глубокая, и являет собой границу между верхней и нижней долями легкого. На правом легком имеется дополнительно поперечная борозда, которая отделяет от верхней доли среднюю. Она представлена в виде большого клина. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.
Во внутреннем строении легких имеется определенная иерархия, которая соответствует делению главных и долевых бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным, остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, внедряясь в вещество легкого, делятся на более мелкие третичные бронхи, называемые сегментарными, так как они вентилируют конкретные участки легкого - сегменты. Каждая доля легкого состоит из нескольких сегментов. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.
Каждая доля, сегмент получают кровоснабжение из собственной ветви легочной артерии, а отток крови осуществляется также по отдельному притоку легочной вены. Сосуды и бронхи всегда проходят в толще соединительной ткани, которая находится между дольками. Вторичные дольки легкого - названы так для отличия от первичных долек, которые являются более мелкими. Соответствуют ветвям долевых бронхов.
Первичная долька - это вся совокупность легочных альвеол, которая связана с самой мелкой бронхиолой последнего порядка. Альвеола - это конечный отдел респираторного тракта. Фактически собственно легочная ткань состоит из альвеол. Они имеют вид мельчайших пузырьков, причем, соседние имеют общие стенки. Изнутри стенки альвеол покрыты эпителиальными клетками, которые бывают двух видов: респираторные (дыхательные альвеоциты) и большие альвеоциты. Респираторные клетки очень высокоспециализированные клетки, которые выполняют функцию газообмена между окружающей средой и кровью. Большие альвеоциты вырабатывают специфическое вещество - сурфактант. В легочной ткани всегда наличествует некоторое количество фагоцитов - клеток, уничтожающих инородные частицы и бактерии небольших размеров.
Основная функция легких - газообмен, когда кровь обогащается кислородом, а из крови выводится углекислота. Поступление в легкие насыщенного кислородом воздуха и выведение выдыхаемого, насыщенного углекислотой воздуха наружу обеспечиваются активными дыхательными движениями грудной стенки и диафрагмы и сократительной способностью самого легкого в сочетании с деятельностью дыхательных путей. В отличие от других отделов респираторного тракта, легкие обеспечивают не транспорт воздуха, а непосредственно осуществляют переход кислорода в кровь. Это происходит через мембраны альвеол и дыхательные альвеоциты. Кроме обычного дыхания в легком, различают коллатеральное дыхание, т. е. движение воздуха в обход бронхов и бронхиол. Оно совершается между, своеобразно построенными ацинусами, через поры в стенках легочных альвеол.
Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме.
Интересно отметить, что кровоснабжение легких является двойным, так как они имеют две совершенно независимые сосудистые сети. Одна из них отвечает за дыхание и происходит из легочной артерии, а вторая обеспечивает орган кислородом и происходит из аорты. Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Артериальная кровь приносится в легкие из аорты. Она питают стенку бронхов и легочную ткань.
В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутри легочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.
Как выглядят наши легкие? В грудной клетке в 2 плевральных мешках находится ткань легких. Внутри альвеолы - крошечные мешочки с воздухом. Верхушка каждого легкого — в области надключичной ямки, немного выше (на 2-3 см) ключицы.
Легкие снабжены обширной сетью сосудов. Без развитой сети сосудов, нервов и бронх орган дыхания не смог бы полноценно работать.
Легкие имеют доли и сегменты. Междолевые щели заполняет висцеральная плевра. Сегменты легких между собой разделены соединительнотканной перегородкой, внутри которой проходят сосуды. Некоторые сегменты, если они нарушены, можно удалить во время операции, не причиняя вреда соседним. Благодаря перегородкам можно увидеть, где идет линия «раздела» сегментов.
Доли и сегменты легкого. Схема
Легкие, как известно, парный орган. Правое легкое состоит из двух долей, разделенных бороздами (лат. fissurae), а левое - из трех. Левое легкое имеет меньшую ширину, поскольку сердце расположено левее центра. В этой области легкое оставляет незакрытым часть перикарда.
Легкие также подразделяются на бронхолегочные сегменты (segmenta bronchopulmonalia). По данным международной номенклатуры, оба легких подразделены на 10 сегментов. В правом верхнем отделе 3, в средней доле - 2, в нижней - 5 сегментов. Левая часть разделяется по-иному, но содержит такое количество участков. Бронхолегочный сегмент — это отдельный участок легочной паренхимы, который вентилируется 1 бронхом (именно бронхом 3-го порядка) и снабжается кровью из одной артерии.
У каждого человека количество таких участков индивидуально. Доли и сегменты легких развиваются в период внутриутробного роста, начиная со 2 месяца (дифференциация долей на сегменты начинается с 20 недели), и некоторые изменения в процессе развития возможны. Например, у 2% людей аналогом правой средней доли является еще один язычковый сегмент. Хотя у большинства людей язычковые сегменты легких только в левой верхней доле - их два.
У некоторых людей сегменты легких просто«выстроены» иначе, чем у других, что не значит, что это патологическая аномалия. Функционирование легких от этого не меняется.
Сегменты легкого, схема это подтверждает, выглядят визуально как неправильные конусы и пирамиды, вершиной обращенные к воротам дыхательного органа. Основание воображаемых фигур находится у поверхности легких.
Верхние и средние сегменты правого легкого
Структурное строение паренхимы левого и правого легкого немного различно. Сегменты легкого имеют свое название на латинском и на русском (с прямым отношением к месту расположения). Начнем с описания переднего отдела правого легкого.
- Верхушечный (Segmentum apicale). Идет вплоть до лопаточной ости. Имеет форму конуса.
- Задний (Segmentum posterius). Проходит от середины лопатки до ее края сверху. Сегмент прилегает к грудной (заднелатеральной) стенке на уровне 2-4 ребра.
- Передний (Segmentum anterius). Находится спереди. Поверхность (медиальная) этого сегмента соседствует с правым предсердием и верхней полой веной.
Средняя доля «размечена» на 2 сегмента:
- Латеральный (laterale). Располагается на уровне от 4 до 6 ребра. Имеет пирамидальную форму.
- Медиальный (mediale). Сегмент обращен к грудной стенке спереди. Посередине прилегает к сердцу, снизу идет диафрагма.
Отображает эти сегменты легкого схема в любой современной медицинской энциклопедии. Могут только встречаться немного иные названия. Например, латеральный сегмент — это наружный, а медиальный часто называют внутренним.
Нижние 5 сегментов правого легкого
В правом легком 3 отдела, и самый последний нижний отдел имеет еще 5 сегментов. Эти нижние сегменты легкого называются так:
- Верхушечный (apicale superius).
- Медиальный базальный, или же сердечный, сегмент (basale mediale cardiacum).
- Передний базальный (basale anterius).
- Латеральный базальный (basale laterale).
- Задний базальный (basale posterius).
Эти сегменты (3 последние базальные) во многом по форме и морфологии похожи на левые участки. Вот как разделяются в правой части сегменты легкого. Анатомия левого легкого несколько иная. Левую часть мы тоже рассмотрим.
Верхняя доля и нижняя левого легкого
Левое легкое, некоторые считают, нужно делить на 9 частей. В связи с тем, что 7 и 8 секторы паренхимы левого легкого имеют общий бронх, автора некоторых изданий настаивают на объединении этих долей. Но пока что перечислим все 10 сегментов:
Верхние секторы:
- Верхушечный. Этот сегмент аналогичен зеркальному правому.
- Задний. Иногда верхушечный и задний объединяют в 1.
- Передний. Самый крупный сегмент. Соприкасается с левым желудочком сердца медиальной своей стороной.
- Верхний язычковый (Segmentum lingulare superius). Прилежит на уровне 3- 5 ребра к передней грудной стенке.
- Нижний язычковый сегмент (lingulare interius). Находится непосредственно под верхним язычковым сегментом, а снизу отделяется щелью от нижних базальных сегментов.
И нижние секторы (которые сходны с правыми) также приводим в порядке их последовательности:
- Верхушечный. По топографии очень сходен с таким же сектором в правой части.
- Медиальный базальный (сердечный). Находится впереди легочной связки на медиальной поверхности.
- Передний базальный.
- Латеральный базальный сегмент.
- Задний базальный.
Сегменты легкого - это и функциональные единицы паренхимы, и морфологические. Поэтому при любой патологии назначается рентген. Когда человеку делают рентген, опытный врач-рентгенолог сразу определяет, в каком сегменте очаг болезни.
Кровоснабжение
Самые мелкие «детали» органа дыхания — альвеолы. Альвеолярные мешочки — это покрытые тонкой сетью капилляров пузырьки, через которые и дышат наши легкие. Именно в этих легочных «атомах» происходит весь газообмен. Сегменты легкого сдержат несколько альвеолярных ходов. Всего в каждом легком насчитывается по 300 млн альвеол. Им доставляют воздух артериальные капилляры. Углекислоту забирают венозны сосуды.
Легочные артерии действуют в малом масштабе. То есть питают ткани легкого и составляют малый круг кровообращения. Артерии разделяются на долевые, а затем на сегментные, и каждая питает свой «отдел» легкого. Но также здесь проходят бронхиальные сосуды, которые относятся к большому кругу кровообращения. Легочные вены правого и левого легкого входят в ток левого предсердия. Каждому сегменту легкого соответствует свой бронх 3 степени.
На медиастинальной поверхности легкого есть «ворота» hilum pulmonis - углубления, через которые проходят к легким основные вены, лимфатические сосуды, бронхи и артерии. Этот место «пересечения» главных сосудов называется корнем легких.
Что покажет рентгенограмма?
На рентгене ткань здорового легкого выглядит как однотонное отображение. Кстати, флюорография, это тоже рентген, но более низкого качества и самый дешевый. Но если рак на нем не всегда можно увидеть, то воспаление легких или туберкулез заметить легко. Если на снимке видны пятна более темного оттенка, это может означать воспаление легкого, так как плотность ткани увеличена. А вот пятна более светлые означают, что ткань органа имеет низкую плотность, и это тоже говорит о проблемах.
Сегменты легкого на рентгенограмме не видны. Распознаваема лишь общая картина. Но рентгенолог обязан знать все сегменты, он должен определить, в какой части легочной паренхимы аномалия. Рентген иногда дает ложноположительные результаты. Анализ снимка только дает «размытые» сведения. Более точные данные можно получить на компьютерной томографии.
Легкие на КТ
Компьютерная томография - самый надежный способ узнать, что же происходит внутри легочной паренхимы. КТ позволяет видеть не только доли и сегменты, но и межсегментные перегородки, бронхи, сосуды и лимфоузлы. Тогда как сегменты легкого на рентгенограмме можно определить только топографически.
Для такого исследования не нужно голодать с утра и отменять прием лекарств. Проходит вся процедура быстро - всего за 15 минут.
В норме у исследуемого с помощью КТ не должно быть:
- увеличенных лимфоузлов;
- жидкости в плевре легких;
- областей чрезмерной плотности;
- никаких образований;
- изменений морфологии мягких тканей и костей.
А также толщина бронхов должна соответствовать норме. Сегменты легких на КТ в полном объеме не видны. Но объемную картину составит и запишет в медицинскую карту лечащий врач, когда просмотрит у себя на компьютере всю серию сделанных снимков.
Сам пациент распознать заболевание не сможет. Все снимки после исследования записываются на диск либо распечатываются. И с этими снимками нужно обратиться к пульмонологу — врачу, специализирующемуся на болезнях легких.
Как сохранить здоровье легких?
Наибольший вред всей дыхательной системе наносит неправильный образ жизни, плохое питание и курение.
Даже если человек живет в душном городе и его легкие постоянно «атакуются» строительной пылью, это не самое страшное. От пыли можно легкие очистить, выезжая летом в чистые леса. Самое страшное - это сигаретный дым. Страшны именно ядовитые смеси, вдыхаемые при курении, смолы и угарный газ. Поэтому курение нужно бросать без сожалений.
132 ..Сегментарное строение легких (анатомия человека)
В легких выделяют по 10 бронхо-легочных сегментов, которые имеют собственный сегментарный бронх, ветвь легочной артерии, бронхиальную артерию и вену, нервы и лимфатические сосуды. Сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные легочные вены (рис. 127)
Рис. 127. Сегментарное строение легких. а, б - сегменты правого легкого,
вид снаружи и изнутри; в, г - сегменты левого легкого, вид снаружи и
изнутри. 1 - верхушечный сегмент; 2 - задний сегмент; 3 - передний
сегмент; 4 - латеральный сегмент (правое легкое) и верхний язычковый
сегмент (левое легкое); 5 - медиальный сегмент (правое легкое) и нижний
язычковый сегмент (левое легкое); 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7
- базальный медиальный сегмент; 8 - базальный передний сегмент; 9 -
базальный латеральный сегмент; 10 - базальный задний сегмент
Сегменты правого легкого
Сегменты левого легкого
Аналогичные наименования имеют сегментарные бронхи.
Топография легких . Легкие располагаются в плевральных полостях (см. раздел Моче-половая система, настоящего издания) грудной клетки. Проекция легких на ребра составляет границы легких, которые на живом человеке определяются выстукиванием (перкуссией) и рентгенологически. Различают границу верхушек легких, переднюю, заднюю и нижнюю границы.
Верхушки легких находятся на 3-4 см выше ключицы. Передняя граница правого легкого идет от верхушки ко II ребру по linea parasternalis и далее по ней до VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого проходит до III ребра, так же как и правого, а в IV межреберном промежутке отклоняется влево горизонтально до linea medioclavicularis, откуда следует вниз до VI ребра, где начинается нижняя граница.
Нижняя граница правого легкого проходит пологой линией спереди от хряща VI ребра назад и вниз к остистому отростку XI грудного позвонка, пересекая по linea medioclavicularis верхний край VII ребра, по linea axillaris media - верхний край VIII ребра, по linea axillaris posterior - IX ребро, по linea scapularis - верхний край X ребра и по linea paravertebralis - XI ребро. Нижняя граница левого легкого идет на 1 - 1,5 см ниже правого.
Реберная поверхность легких соприкасается на всем протяжении с грудной стенкой, диафрагмальная - прилежит к диафрагме, медиальная - к медиастинальной- плевре и через нее к органам средостения (правое - к пищеводу, непарной и верхней полой венам, правой подключичной артерии, сердцу, левое - к левой подключичной артерии, грудной аорте, сердцу).
Топография элементов корня правого и левого легких неодинакова. В корне правого легкого сверху располагается правый главный бронх, ниже - легочная артерия, спереди и ниже которой находятся легочные вены. В корне левого легкого сверху лежит легочная артерия, кзади и ниже которой проходит главный бронх, ниже и кпереди от бронха располагаются легочные вены.
Рентгеноанатомия легких (анатомия человека)
На рентгеновском снимке грудной клетки легкие представляются в виде светлых легочных полей, пересеченных косыми тяжеобразными тенями. Интенсивная тень совпадает с корнем легкого.
Сосуды и нервы легких (анатомия человека)
Сосуды легкого принадлежат к двум системам: 1) сосудам малого круга, имеющим отношение к газообмену и транспорту газов, усвоенных кровью; 2) сосудам большого круга кровообращения, осуществляющим питание ткани легкого.
Легочные артерии, несущие венозную кровь из правого желудочка, разветвляются в легких на долевые и сегментарные артерии и далее соответственно делению бронхиального дерева. Образующаяся капиллярная сеть оплетает альвеолы, что обеспечивает диффузию газов в кровь, а также из нее. Формирующиеся из капилляров вены несут артериальную кровь через легочные вены в левое предсердие.