Хирургическая помощь заключается в долечивании оперированных ранее в ОмедБ, выявление и ликвидации возникших поздних осложнений (нагноение операционной раны и лигатурные свищи, эвентрации, свищи тонкого и толстого кишечника, желчные свищи, спаечные процессы и кишечная непроходимость, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы), а также в проведение восстановительных операций на желудочно-кишечном тракте (закрытие кишечных свищей), паренхиматозных органах. Раненые, которые небыли оперированы на предыдущем этапе, а сразу доставлены в СВПХГ, подвергабтся хирургической обработке в объеме, проводимой в ОмедБ.

Огнестрельные ранения живота

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружиехМ,- 1 %. Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (А. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.

По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:

Непроникающие ранения:

а) с повреждением тканей брюшной стенки,

б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.

Проникающие ранения брюшной полости:

а) без повреждения органов брюшной полости,

б) с повреждением полых органов,

в) с повреждением паренхиматозных органов,

г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,

д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,

е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,

ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга. Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом. В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.

Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.

В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела. Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки. Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.

Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке. Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия. Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.

Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Осложнения, возникающие у пострадавших с ранениями брюшной стенки , органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в своем большинстве не являются специфическими. Они возникают при самых разнообразных хирургических заболеваниях и повреждениях и являются неизбежными спутниками абдоминальной хирургии.

Факторами, способствующими возникновению осложнений , являются неполная санация брюшной полости, неадекватное дренирование зоны повреждения, большая кровопотеря, ранения толстой кишки, повреждения нескольких органов брюшной полости и, несомненно, наличие сочетанных ранений шеи и груди.

Прежде всего это относится к гнойным осложнениям : нагноению ран, эвентерации, кишечным свищам, абсцессам брюшной полости, перитониту, флегмоне брюшной стенки, флегмоне забрюшинной клетчатки. Прогрессирование гнойных осложнений на фоне массивной кровопотери, гепатита, ВИЧ-инфекции приводит к тяжелому течению сепсиса и неблагоприятному исходу.
По данным , частота гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях живота доходит до 53 %.

Неспецифическими являются такие осложнения, как послеоперационное гастродуоденалыюе кровотечение, динамическая и механическая кишечная непроходимость, псевдомембранозный колит, геморрагический цистит.

Нагноения ран брюшной стенки , так же как и ран шеи и грудной стенки, проявляются на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Диагностика нагноения в подкожной клетчатке не представляет трудностей. При нагноении тканей под апоневрозом местные внешние признаки, кроме болезненности при пальпации, отсутствуют.

Большой воспалительный инфильтрат может определяться как плотное образование с нечеткими границами, расположенное в глубоких слоях брюшной стенки. В таких случаях своевременная диагностика значительно облегчается при использовании УЗИ.

Методом выбора в лечении нагноений брюшной стенки является чрес-кожное дренирование гнойной полости под контролем УЗИ с оставлением в ней двухпросветного дренажа для аспирации с промыванием.

Наружные кишечные свищи , как правило, имеют трубчатый характер и возникают вследствие недиагностированной несостоятельности кишечных швов в тех случаях, когда вокруг зоны повреждения сформировался спаечный процесс и кишечное содержимое не распространилось на свободную брюшную полость.

В таких случаях для определения лечебной тактики выполняют рентгеновское исследование с заполнением свищевого хода жидкой взвесью сульфата бария с дальнейшим контролем пассажа контрастного вещества по кишечнику. При отсутствии препятствия для нормального пассажа кишечного содержимого (спаечный процесс, посттравматические стриктуры), свищи через некоторое время заживают без хирургического вмешательства.

Наружные гнойные свищи наблюдаются после огнестрельных ранений. Причиной их возникновения могут быть инородные тела (обрывки одежды, металлические осколки), не удаленные при первичной хирургической обработке, лавсановые и шелковые лигатуры, остеомиелит костей таза, нижних ребер.

Несостоятельность швов брюшной стенки проявляется эвентрацией органов. Эвентрация органов брюшной полости возникает на 8-14-е сутки после операции и является следствием прорезывания швов, наложенных на брюшную стенку у пострадавших с постгеморрагической анемией, гипопротеинемией, нагноением лапаротомной раны и парезом желудочно-кишечного тракта. Очень редко эвентрация является следствием небрежного ушивания апоневроза, когда хирург захватывает в шов менее 10 мм рассеченного апоневроза белой линии живота. Провоцирующим фактором является физическое напряжение (кашель, нарушение постельного режима).

Эвентрация может быть подкожной, частичной и полной. Эвентрация в любом варианте проявляется тем, что послеоперационная наклейка внезапно обильно промокает серозной жидкостью, часто со слабым геморрагическим компонентом. Если по снятии наклейки швы на коже целы и жидкость поступает между швами, речь идет о подкожной или частичной эвентрации. При полной эвентации под повязкой лежат выпавшие органы - чаще всего петля тонкой кишки и участок большого сальника.

Подкожная и неполная эвентрация подлежат консервативному лечению с фиксацией краев раны полосками пластыря и назначением постельного режима в течение 2-3 нед.

Пациентов с полной эвентрацией необходимо оперировать под общим обезболиванием с миорелаксантами. Операция заключается в релапаротомии, санации и дренировании брюшной полости и, при необходимости, иссечении некротических участков брюшной стенки. Брюшную стенку послойно ушивают с оставлением двухпросветного дренажа над апоневрозом. При сомнении в надежности швов дополнительно накладывают поддерживающие П-образные швы через все слои, которые завязывают на силиконовых трубках - прокладках без натяжения.

Выявленная в ранние сроки, эвентрация увеличивает сроки стационарного лечения, но, как правило, не является причиной летального исхода.

Автореферат диссертации по медицине на тему Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации в современных условиях

На правах рукописи

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА. ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ

УСЛОВИЯХ

Санкт-Петербург 2015

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно- медицинская академия имени С.М.Кирова » МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Самохвалов Игорь Маркеллович

Официальные оппоненты:

Ефименко Николай Алексеевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук профессор, Институт усовершенствования врачей Федерального Казенного учреждения Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ, кафедра хирургии усовершенствования врачей, заведующий кафедрой;

Сингаевский Андрей Борисович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России», кафедра факультетской хирургии им. И.И.Грекова, профессор кафедры;

Эргашев Олег Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России», кафедра госпитальной хирургии №2 им. акад. Ф.Г.Углова, профессор кафедры

Ведущая организация:

ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе

Защита состоится 12 октября 2015 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. акадЛебедева, д.6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте vmeda.org. ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Сазонов А.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Огнестрельные ранения живота на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой военно-полевой хирургии. На войне удельный вес ранений живота в общей структуре ранений относительно невелик (4-7%) (Зуев В.К. и др., 1999; Жиану К. и др., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al., 1983; Rhee P., et al., 2013 ; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al., 2011). Однако тесная зависимость исходов ранений живота от сроков начала и качества оперативного лечения создает большие организационные трудности, одинаковые для мирного и военного времени, особенно при массовом поступлении раненых. До сегодняшнего дня при ранениях живота сохраняется высокая послеоперационная летальность (12-31%) и большая частота осложнений (54-81%) (Бисенков J1.H., Зубарев П.Н., 1997;Курицын А.Н.,Ревской А.К.,2007; Murray С.К., et al., 2011).

Опыт локальных войн показал, что обычное оружие, совершенствуясь, вызывает ранения особой тяжести. Соответственно, требуются и новые подходы к лечению. Это относится полностью и к наиболее тяжелой категории боевой травмы - огнестрельным ранениям живота (Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Ефименко H.A. и др., 2000, Самохвалов И.М., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J., 1991; Sharrock А.Е., et al., 2013; Smith I.M., et al., 2014). Специфические черты огнестрельных ранений обусловливают относительно большую тяжесть функциональных расстройств, более частое развитие осложнений и как следствие - более высокий уровень летальности.

Как правило, значительная часть раненных в живот военнослужащих признается военно-врачебными комиссиями негодными или ограниченно годными к дальнейшей службе в Вооруженных Силах. Неблагоприятные исходы обусловлены нарушениями функций жизненно важных органов и систем у раненных в живот. Прогноз в значительной степени определяется клиникой раннего послеоперационного периода, которая во многом зависит от характера ранения и исходного состояния организма пострадавшего в момент получения ранения (Булавин В.В. и др., 2013;Полушин Ю.С., Широков Д.М., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

Нахождение человека в неблагоприятных климато-географических условиях, характерных для Афганистана (горно-пустынная местность с жарким климатом) приводило к весьма существенным функционально-адаптационным сдвигам в организме, усугублявшим тяжесть течения раневого процесса (Алексанин С.С.,1990; Новицкий A.A.,1992). Однако до настоящего времени отклонения от нормального функционирования жизненно важных органов и систем у раненных в живот в раннем послеоперационном периоде остаются малоизученными.

Степень разработанное™ темы. Актуальность и практическая значимость настоящего исследования обусловлены необходимостью обобщения

и научного анализа организации оказания хирургической помощи раненным в живот в Афганистане и на Северном Кавказе в сопоставлении с данными опыта Великой Отечественной войны и других военных конфликтов.

До сих пор недостаточно полно проведена оценка оперативных вмешательств при ранениях живота с точки зрения их адекватности в зависимости от объема и характера повреждения внутренних органов. Отсутствует четкое представление о возможной связи характера оперативных вмешательств с особенностями возникающих послеоперационных осложнений. Не проведен анализ эффективности использования современных методов лечения раненых в послеоперационном периоде. Не определены доступные для хирурга на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи факторы прогноза течения и исхода послеоперационного периода.

Цель исследования. На основе изучения опыта оказания хирургической помощи раненным в живот во время войны в Афганистане и Чечне, углубленного изучения патофизиологических изменений в организме раненых разработать рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными ранениями живота.

Задами исследования:

1. Изучить частоту и характер боевых повреждений живота, полученных в условиях военных конфликтов при использовании современных средств боевого поражения.

2. Определить особенности организации этапного лечения раненных в живот во время войны в Афганистане в сравнении с хирургическим опытом военных конфликтов на Северном Кавказе.

3. Исследовать результаты диагностики проникающих ранений живота и повреждений внутренних органов при непроникающих ранениях живота на основании клинико-лабораторных данных и применения инвазивных методов (лапароцентез, диагностическая лапаротомия).

4. Изучить частоту и характер повреждений внутренних органов при современной боевой травме живота, а также методов устранения повреждений на этапах медицинской эвакуации.

5. Исследовать нарушения гомеостаза у раненных в живот во время войны в Афганистане в динамике травматической болезни.

6. Проанализировать частоту, характер и причины послеоперационных осложнений при огнестрельных ранениях живота и методов их коррекции.

7. Разработать методы объективной оценки тяжести повреждения внутренних органов и прогнозирования исходов лечения при огнестрельных ранениях живота.

Научная новизна. Проведено комплексное многоплановое изучение современных боевых повреждений живота, полученных при использовании новых средств боевого поражения на значительном материале (2687 раненых за весь период войны в Афганистане и 1294 раненых в Чечне).

Установлено, что все огнестрельные ранения живота являются тяжелыми ранениями по масштабу и количеству повреждений органов брюшной

полости. Пулевые ранения оказались более тяжелыми, по сравнению с осколочными.

Изучены результаты лечения раненых на этапах медицинской эвакуации с применением достижений современной клинической хирургии. Установлено, что диагностика повреждений органов брюшной полости на этапах медицинской эвакуации особые затруднения представляет прп непроникающих ранениях живота и минно-взрывных травмах. Изучена роль и разработаны показания к применению лапароцентеза и других методов объективной диагностики боевых повреждений живота.

Предложены методы оценки тяжести повреждения органов брюшной полости и шкала прогнозирования течения травматической болезни у раненных в живот.

Произведено детальное исследование расстройств гомеостаза у раненных в живот, что позволяет изучить патогенез развития осложнений. Изучены структура и сроки развития послеоперационных осложнений у раненных в живот, особенности их течения.

Теоретическая значимость работы:

Изучены частота, структура и особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане и контртеррористических операциях на Северном Кавказе;

Определены характер и особенности оказания хирургической помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации, особенно, связанные с авиамедицинской эвакуацией;

Выявлены особенности диагностических мероприятий при обследовании данной категории раненых, установлено, что особые затруднения представляет диагностика повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях живота и минно-взрывной травме;

Установлено, что негативное течение раневого процесса обусловлено множественным и сочетанным характером ранения;

Выявленные множественность и тяжесть характера повреждений внутренних органов, определяют многовариантность оперативных вмешательств;

Определены факторы, влияющие на характер течения послеоперационного периода у раненых, характер послеоперационных осложнений и исходы;

Изучена «местная норма » физиологических и лабораторных показателей, которая является основой для определения таких же показателей у раненых;

Изучены патофизиологические изменения в организме раненых в динамике течения травматической болезни;

Определена структура и сроки возникновения послеоперационных осложнений;

Изучены основные мероприятия послеоперационной терапии, определены показания, содержание и особенности длительной внутриаортальной терапии;

Выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с ранениями живота на этапах медицинскойэвакуации;

Практическая значимость работы:

Дана оценка частоте, структуре и характеру огнестрельных ранений живота в современных локальных конфликтах и проведен анализ частоты развития, структуры осложнений и причин летальности у данной группы раненых;

Установлено, что тяжесть состояния раненных в живот, наличие у многих из них множественных и сочетанных повреждений повышает значение объективных методов диагностики на этапах медицинской эвакуации;

Показано, что при массовом поступлении раненых необходимо выделение из них группы раненных в живот, требующих выжидательной тактики;

Определено, что при расчете возможностей оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в современной войне продолжительность лапаротомии следует оценивать ориентировочно в 3 часа;

Установлено, что в связи с утяжелением внутрибрюшных повреждений при современной боевой травме живота увеличивается доля раненых, требующих сложных оперативных вмешательств, что необходимо учитывать при подготовке хирургов, направляемых в зону боевых действий;

Сформулированы показания к раннему использованию длительной аортальной регионарной терапии. Установлено, что ее целесообразно начинать не позднее первых трех суток после ранения, с продолжительностью до 4-5 суток, с введением в аорту до 50% объема инфузий;

Выявлено, что при динамическом наблюдении в ближайшем послеоперационном периоде за раненными в живот особую значимость для прогноза и раннего выявления осложнений имеют значения следующих показателей: уровни мочевины и креатинина, содержание миоглобина, активность тестостерона и содержание средне-молекулярных полипептидов.

Положения выносимые на защиту.

1. Огнестрельные ранения живота составляют 4-7% в структуре боевой хирургической травмы. Проникающие ранения живота, полученные при использовании современного оружия, относятся к тяжелым ранениям из-за обширности повреждений внутренних органов и сочетанного их характера.

2. Ввиду утяжеления внутрибрюшных повреждений сложность хирургических вмешательств при боевой травме живота значительно возрастает, что увеличивает требования к подготовке военно-полевых хирургов.

3. Тяжесть повреждений внутренних органов при боевых повреждениях живота и глубокие нарушения метаболизма в организме раненых обусловливают возрастание частоты послеоперационных осложнений.

4. Использование при массовом поступлении раненых прогностической модели исхода ранения живота и балльной оценки тяжести повреждения внутренних органов позволяет улучшить сортировку и выработку хирургической тактики.

5. Оптимизация оказания хирургической помощи раненным в живот осуществляется с учетом условий военного конфликта, сроков эвакуации,

потенциала медицинских частей и лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи, возможностей выдвижения групп медицинского усиления.

Методология и методы исследования. Структура и организации работы были определены ее целью, заключающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения у раненых с огнестрельными ранениями путем изучения особенностей этих ранений, обобщения опыта лечения и разработки системы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Объект исследования - система оказания помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации в Афганистане и на Северном Кавказе. Предмет исследования - раненые с огнестрельными ранениями живота. В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструментальных, структурно-морфологических и хирургических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (статистические, биохимические, иммунологические, структурно-морфологические и клинические) средства и методы исследования.

Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале со статистических, структурно-морфологических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения огнестрельных ранений живота, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения в динамике развития травматической болезни у этой категории раненых.

Апробация и реализация результатов работы. Материалы исследования обсуждались на Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 180-летию со дня рождения Н.И.Пирогова и 150-летию начала его научной и педагогической деятельности в Медико-хирургической академии России (Ленинград, 1991 г.), на конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" (СПб, 1992 г.), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания медицинской помощи легкораненым, легкобольным и легкопораженным, их лечения и медицинской реабилитации" (СПб, 1993 г.), научной конференции "Актуальные проблемы клинической диагностики" (СПб, 1993 г.), на юбилейной научно-практической конференции 32-го Центрального военно-морского госпиталя "Проблемы клинической и военно-морской медицины" (Москва, 1993 г.), на

35-м (Вашингтон, США, 2004 г.) и 36-м (СПб, 2005 г.) Международных конгрессах по военной медицине, на Международном Конгрессе по раневой и взрывной баллистике (Претория, ЮАР, 2006 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии имени С.М. Кирова (СПб, 2011 г.), Всероссийской научной конференции «Скорая медицинская помощь» - 2013 (СПб, 2013 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь»- 2014 (СПб, 2014 г.).

Результаты исследований внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на кафедрах военно-полевой, военно-морской хирургии, хирургии №2 для усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, в 442 окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева, а также применялись в лечебной практике центрального госпиталя 40 армии (г. Кабул) и омедб (г. Баграм) во время войны в Афганистане, в 236-м и 1458-м военных госпиталях СКВО, 66-м МОСН во время контртеррористических операций в Чечне.

Материалы исследования использованы при написании: разделов учебника по военно-полевой хирургии (2008 г.), Национального руководства по военно-полевой хирургии (2009 г.), руководства «Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов» (2011 г.), руководства «Ранения нелетальным кинетическим оружием» (2013 г.), «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2013 г.), «Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг.», том 2 «Организация оказания хирургической помощи» (2015 г.).

Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательских работ по темам НИР VMA.02.05.01.1011/0206 Шифр «Травматика-1» «Исследование повреждающего действия, особенностей диагностики и хирургического лечения при ранениях нелетальным кинетическим оружием»; НИР по теме № 35-89-в5. «Патогенез гемодинамических расстройств при поражении высокоскоростными снарядами»; НИР по теме № 16-91-п1. «Травматическая болезнь у раненых»; НИР по теме № 22-93-п5.. «Огнестрельные ранения живота, особенности течения и лечения, прогнозирование исходов».

Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 156 от 23.12.14г.)

Личное участие автора в исследовании. Автором лично были определены цель и задачи, разработаны методология и этапы комплексного научного исследования решения проблемы улучшения результатов лечения у раненых в живот. Выполнены сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ полученных результатов с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор диссертации непосредственно принимал участие в хирургическом лечении раненных в живот в Афганистане и на Северном Кавказе и осуществлял планирование, организацию и проведение научных исследований в военно-полевых условиях, лично произвел разработку историй болезни раненых, формирование базы данных и статистическую обработку полученных результатов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 389 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 293 отечественных и 287 иностранных источника. Диссертация содержит 83 рисунка и 74 таблиц.

Материалы и методы исследования. Для определения особенностей огнестрельных ранений живота в условиях локальной войны, проведен углубленный анализ 3136 историй болезни на 2687 раненных в живот в Афганистане. Изучались протоколы хирургических вмешательств по записям в операционных журналах лечебных учреждений 40-й армии, а также протоколы патологоанатомических вскрытий, протоколы заседаний военно-врачебных комиссий, списки раненых, находившихся на лечении и реабилитации в гарнизонных, окружных госпиталях (из архива ВММ МО РФ).

Анализ оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе проводился по результатам изучения 575 историй болезни раненных в живот в первом (19941996) - и 719 историй болезни во втором (1999-2002) вооруженных конфликтах на территории Чеченской республики и республики Дагестан.

Истории болезни анализировали по специальной карте с кодированием общих данных (контингент, возраст, лечебное учреждение, срок лечения, исход, экспертное заключение, обстоятельства ранения, характер ранящего снаряда, характеристика входного и выходного отверстий), повреждений внутренних органов живота и других анатомических областей, оказания первой помощи, сроков доставки и длительности операции, оперативного вмешательства, осложнений, повторных операций, симптоматики и тяжести состояния, послеоперационного лечения.

В массив для статистического анализа характера боевых ранений живота было включено 1855 раненых с проникающими ранениями живота (1404) и с торакоабдоминальными ранениями (451) (таблица 1). Возраст раненых колебался от 18 до 51 года. В подавляющем большинстве случаев (92%) это были молодые люди в возрасте 18-25 лет.

Таблица 1.

Характеристика огнестрельных ранений жизота в Афганистане

Характер ранения Наблюдения

Абс.ч. % Из mix умерло (%)

Проникающие ранения живота 1404 52,8 28,4

Торакоабдоминальные ранения 451 16,8 40,7

Непроникающие ранения живота 655 24,4 1,1

Минно-взрывная травма с повреждением органов брюшной полости 97 3,6 40,2

Ранения таза с повреждением прямой кишки 68 2,5 33,8

Ранения таза с повреждением мочевого пузыря 12 0,4 8,3

ВСЕГО 2687 100,0 24,2

При сопоставлении наших данных с цифрами годовых отчетов медицинской службы 40-й армии констатировано, что в анализ вошли за все годы войны в Афганистане истории болезни 89,6% раненых с проникающими ранениями живота и 96% - с торакоабдоминальными ранениями. Следовательно, представленные статистические сведения наиболее полно отражают проблемы организации и оказания помощи раненным в живот. Согласно отчетам 40-й армии доля повреждений живота среди других боевых ранений составляет от 3,5% (1982 г.) до 7,8% (1980 г.), в среднем по годам - 5,8%.

В большинстве случаев ранение наносилось пулями (60,2%), гораздо реже - осколками (39,8%). Изолированные проникающие ранения живота наблюдались только в 28,5% случаев. Множественный характер ранения (две и более пули, осколка, поражающих одну анатомическую область) отмечен в 2,4% случаев, а сочетанный характер (ранения в пределах двух и более областей) - в 39,3%.

Основой работы стали ретроспективные клинико-статистические исследования массива раненных в живот (2687 раненых по материалам войны в Афганистане) и сравнительное ретроспективное исследование результатов этапного лечения раненных в живот (массив 2687 раненых в Афганистане и массив 1294 раненых на Северном Кавказе) - таблица 2.

Таблица 2.

Массивы раненых Проведенные исследования

2687 раненных в живот в Афганистане Клинико-статистическая характеристика боевых ранений живота

2687 раненных в живот в Афганистане Исследование характера оказания медицинской помощи и лечения на этапах медицинской эвакуации, изучение послеоперационных осложнений

1294 раненных в живот на Северном Кавказе Сравнительный анализ организации оказания хирургической помощи

88 раненных в живот в Афганистане (контроль - 98 здоровых военнослужащих, прослуживших год в Афганистане) Углубленное изучение влияния огнестрельного ранения живота на степень и характер изменений в функциональных системах организма раненого

1855 раненных в живот в Афганистане Разработка методики объективной оценки тяжести повреждения органов живота

1855 раненных в живот в Афганистане Создание шкалы прогнозирования течения травматической болезни при огнестрельных ранениях живота

Кроме того для изучения влияния огнестрельного ранения живота на степень и характер изменений в функциональных системах организма раненого у 88 раненных в живот в Афганистане было выполнено углубленное обследование параметров гомеостаза. По характеру ранения, частоте и характеру повреждения органов брюшной полости, наличию сочетанных ранений, тяжести состояния, частоте шока, течению послеоперационного периода они соответствовали группе раненных в живот, проанализированной по историям болезни.

Учитывая климато-географические особенности Афганистана: высокие летние температуры и перепады температур в горах в течение суток, повышенная солнечная радиация, низкая влажность, пониженное атмосферное давление в условиях среднегорья, а, следовательно, и сниженное парциальное давление кислорода воздуха, а также особенности профессиональной деятельности военнослужащих, находящихся в непривычной для них среде обитания (чрезмерные психо-эмоциональные и физические нагрузки), для определения "местной нормы" предварительно было обследовано 98 здоровых военнослужащих, прослуживших в условиях Афганистана один год.

У раненых исследование клинико-лабораторных показателей осуществляли по единой схеме в динамике на 1-, 3-, 5-, 7-, 10- и 15-е сутки после ра-

нения. Проводилось физикальное обследование, выполнялись клинические анализы крови и мочи. Объем циркулирующей крови и его составляющие изучали плазменно-гематокритным методом с разведением синего Эванса. Исследование показателей центральной гемодинамики: частоты сердечных сокращений, ударного объема, ударного индекса, минутного объема кровообращения, сердечного индекса, коэффициента резерва проводили методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко. Состояние системного артериального тонуса для оценки степени централизации кровообращения определяли по коэффициенту интегральной тоничности. Оценку состояния системы дыхания проводили на основании прямого исследования газов артериальной и венозной крови микрометодом Аструпа. Одновременно для оценки состояния дыхательной функции легких исследовали частоту дыхания, показатель напряженности дыхания и коэффициент дыхательных изменений ударного объема. Для характеристики водного баланса определяли объем внеклеточной жидкости и показатель баланса. Насыщение гемоглобина артериальной и венозной крови кислородом исследовали на гемоксиметре OSM-2 (Radiometer). Состояние метаболизма оценивали по показателям кислотно-основного состояния крови, содержанию в сыворотке крови пировиноград-ной и молочной кислот; состоянию системы "перекисное окисление липидов - антиоксиданты"; содержанию ферментов, отражающих функциональное состояние отдельных органов, систем и организма в целом. Содержание в сыворотке крови ионов калия, натрия, хлора, общего белка, мочевины, креати-нина, билирубина, глюкозы: активность аланинаминотрансферазы, аспарта-таминотрансферазы, щелочной фосфатазы определяли на анализаторе "Technicon". Уровень ионов калия и натрия в эритроцитах и моче исследовали методом пламенной фотометрии, уровни мочевины и креатинина мочи, содержание общих липидов - с помощью наборов "Lachema". При оценке иммунологического статуса организма раненого изучали абсолютное и относительное количество лимфоцитов и их субпопуляций, реакцию торможения миграции лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов и уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. С помощью радиоиммунного метода с использованием наборов фирм "Sorin" и "Радиопрепарат" определяли уровни адренокортикотропного и соматотропного гормонов, кор-тизола, альдостерона, антидиуретического гормона, ренина, тестостерона, инсулина, глюкагона, кальцитонина, трийодтиронина, тироксина.

Кроме того на массиве 1855 раненных в живот в Афганистане проведена разработка метода объективной оценки тяжести повреждения органов живота и математический анализ с созданием шкалы прогнозирования течения травматической болезни при огнестрельных ранениях живота

Статистическая обработка проведена в НИЛ-2 Военно-медицинской академии с технической помощью Ермаковой Г.Ю. и Куликова В.Д. с использованием пакета прикладных программ BMDP по программам ID, 2D, 3D, 7М, 2R. Анализ статистических закономерностей во всех случаях проводился с использованием t- критерия Стьюдента и F- критерия Фишера. Различия

считали достоверными при р < 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности клнннкн и диагностики боевой травмы живота. Современные боевые огнестрельные ранения живота в большинстве случаев (87,1%) сопровождаются выраженной симптоматикой, часто сопровождаются шоком (82,2%), имеют характерное расположение раневых отверстий (74,5%). Диагностика проникающих ранений живота не вызывает сложностей при наличии абсолютных признаков - выпадения наружу внутренних органов (10,8%) - пряди большого сальника (6,9%), петли тонкой кишки (3,9%), толстой кишки (1,3%), печени (1,0%), в отдельных случаях селезенки, желудка, а также при истечении содержимого желудка и кишечника, желчи, мочи. Истечение в рану содержимого органов живота обнаруживалось нечасто: кишечное содержимое - в 24 случаях, желудочное содержимое - в 4, моча - в 4 случаях и желчь - в 2 (всего 3,3%). Поступление крови из раны обнаружено у 63,3% раненых.

Диагностические затруднения чаще всего возникают при непроникающих ранениях живота (24,4% от общего числа раненных в живот, в 9,2% - с повреждением внутрибрюшных органов), расположении входных отверстий в области груди и таза (30,2%), при повреждении прямой кишки и мочевого пузыря (8,2%), минно-взрывной травме (3,6%). В ряде случаев диагностические ошибки бывают обусловлены недостаточным обследованием раненого (2,9%).

Обзорную рентгенографию брюшной полости выполнили у 42,5% раненых, при этом удавалось локализовать инородные тела (пули, осколки), диагностировать переломы ребер, костей таза.

Важным методом в диагностике повреждений органов брюшной полости являлся лапароцентез. Показанием к нему служило отсутствие четкой клинической картины при расположении входных отверстий, как в области живота, так и соседних областях. Достоверно чаще (р<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

ко всем показателям, то есть частота верного обнаружения как положительных, так и отрицательных результатов исследования у всех пострадавших вместе взятых составила 93,5%. Таким образом, лапароцентез явился эффективным методом диагностики при проникающих ранениях живота.

У 9 раненых на этапе специализированной медицинской помощи в Афганистане с диагностической целью выполнена лапароскопия жестким эндоскопом, эффективность которой по уровню техники тех лет была эквивалентна лапароцентезу. Во втором чеченском конфликте на этапе специализированной помощи лапароскопия с использованием комплекта КСТ-ЭХ была выполнена у 46 раненых с проникающими ранениями живота (Бояринцев В.В., 2004, Сухопара Ю.Н., 2001).

В период военных конфликтов в Афганистане на Северном Кавказе ультразвуковое исследование и компьютерная томография для диагностики ранений живота в передовых лечебных учреждениях не использовались. Тем не менее, исходя из полученных нами данных, можно полагать, что скринин-говая УЗИ-диагностика (особенно в современном варианте сокращенного РАБТ-исследования) показана, по крайней мере, во всех случаях использования лапароцентеза при проникающих ранениях живота (11,5%).

Большинство раненых с проникающими ранениями живота поступали в состоянии шока, стабильная гемодинамика была лишь в 17,8% случаев. Учитывая, что КТ-исследование производится лишь при стабильном состоянии раненых, возможность его использования имеется не более чем у пятой части раненых с проникающими ранениями живота.

Организация оказания, сроки и содержание медицинской помощи при ранениях живота. Условия локальных войн обусловливали как характер огнестрельных ранений живота, так и особенности оказания медицинской помощи и эвакуации этих раненых.

В Афганистане первая помощь раненным в живот в большинстве случаев оказывалась в течение 10-15 минут в порядке взаимопомощи либо санитарным инструктором, фельдшером, а нередко и врачом. В частности, асептическая повязка была наложена практически всем раненым. Промедол из шприц-тюбика вводили при наличии признаков проникающего ранения в живот (69,4%). У части раненых, находившихся в состоянии шока, начиналась внутривенная инфузия кровезамещающих средств (18,8%). Антибиотики на догоспитальном этапе получили 3,9% из числа всех раненых. Первая помощь раненным в живот в конфликтах на Северном Кавказе по объему была такой же, как и в Афганистане.

Сравнительная характеристика первой врачебной помощи в Афганистане и Чечне представлена в таблице 3. Обращает на себя внимание улучшение оказания догоспитальной помощи раненым в Чечне за счет таких важных мероприятий, как инфузионная терапия и антибиотикопрофилактика (р<0,05).

Основным средством доставки раненных в живот на этап оказания хирургической помощи являлся вертолет, что позволило значительно сократить сроки доставки - более 90% из них поступили на этап оказания медицинской

помощи в течение трех часов после ранения. В годы Великой Отечественной войны только 16,9% раненных в живот поступили в медсанбаты в эти же сроки (Банайтис С.И., 1949).

Таблица 3.

Характер первой врачебной помощи раненным в живот в военных конфликтах (%)

Мероприятия Афганистан (1979-1989) Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Асептическая повязка 100,0 98,0 99,0

Инфузионная терапия 18,8 23,5 51,6

Введение антибиотиков 3,9 51,9 74,1

Обезболивание 100,0 100,0 100,0

Не менее важным показателем, влияющим на исход ранения живота, является время, прошедшее от момента ранения до начала оперативного вмешательства. Распределение раненых в зависимости от сроков начала операции представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Сроки от момента ранения до начала операции у раненных в живот.

Время от момента ранения до начала операции (1) Афганистан Чечня (19941996) Чечня (1999-2002)

Количество раненых (%) Из них умерло (%) Количество раненых (%) Из них умерло (%) Количество раненых (%) Из них умерло (%)

г < 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 час 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Всего 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

В течение 6 часов во всех изучаемых конфликтах были прооперированы почти 80% раненных в живот. При этом послеоперационная летальность среди раненых в Чечне была в 2-3 раза ниже, чем в Афганистане (р<0,05).

Следует уточнить, что на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи (МОСН) работали начальники отделений гарнизонных госпиталей и старшие ординаторы окружных госпиталей, а в госпиталях 1-го эшелона специализированной хирургической помощи - группы усиления из Военно-Медицинской академии и центральных военных госпиталей.

Значимым показателем, отражающим тяжесть ранения и квалификацию хирургов и анестезиологов-реаниматологов, является длительность оперативного вмешательства. В среднем она составляла 3,4 ± 0,1 часа, варьируя от 10 минут у умерших на столе, когда успевали только открыть брюшную полость, до 15 часов при тяжелых сочетанных ранениях.

Распределение раненных в живот по частоте прохождения этапов медицинской эвакуации представлено в таблице. 5.

Таблица 5.

Организация оказания хирургической помощи раненным в живот в военных конфликтах (% поступления на этапы медицинской эвакуации)

Этап эвакуации Афганистан Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Квалифицированная хирургическая помощь 72,6 83,2 56,2

1-й эшелон специализированной хирургической помощи 27,4 16,8 43,8

2-й эшелон специализированной хирургической помощи 88,3 76,9 68,9

3-й эшелон специализированной хирургической помощи 5,8 23,7 19,5

Во всех анализируемых военных конфликтах квалифицированную хирургическую помощь получили более половины раненных в живот, что отражает стремление к раннему проведению лапаротомии для остановки внут-рибрюшного кровотечения и профилактики перитонита.

В Афганистане эшелонированная специализированная помощь раненным в живот оказывалась в Кабульском армейском госпитале, 340 Окружном клиническом военном госпитале (через этот госпиталь прошло 64,9% раненных в живот), а также во всех окружных и центральных клинических военных госпиталях. Эвакуация на этап специализированной медицинской помо-

щи осуществлялась самолетами Ан-26 "Спасатель", Ил-18 и Ту-154 "Санитар", Ил-76 "Скальпель".

Лечебным учреждением 1-го эшелона этапа специализированной медицинской помощи, в которое поступали раненные в живот в первом конфликте в Чечне были: 236 ВГ (65,98%), 696 МОСН (33,72%) и Республиканская больница (0,30%); во втором конфликте: 1458 ВГ (55,26%), 236 ВГ (37,47%), ВГ г. Буйнакск) (6,47%) и Республиканская больница (0,8%). В лечебные учреждения 2-го эшелона специализированной медицинской помощи (1602 ОВГ г. Ростов-на-Дону, гарнизонные госпитали Северо-Кавказского военного округа, ОВГ других военных округов) было переведено 80,38% раненных в живот в первом конфликте и 80,53% - во втором. В лечебных учреждениях 3-го эшелона специализированной медицинской помощи (Военно-Медицинская академия, центральные военные госпитали) продолжили лечение 23,68% раненных в живот в первом конфликте и 19,05% - во втором.

Общие особенности боевой травмы живота в современных военных конфликтах. Ранняя эвакуация раненных в живот приводила к тому, что доставлялись раненые, имеющие тяжелые повреждения органов живота, причем почти в 60% случаев было повреждено более одного органа.

В Афганистане при проникающих ранениях живота преобладали повреждения полых органов (63,4%), далее следовали одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов (24,9%), повреждения паренхиматозных органов (11,7%). В группе торакоабдоминальных ранений последовательность была обратной: преобладающими оказались повреждения паренхиматозных органов (46,7%), затем - одновременное ранение полых и паренхиматозных органов (42,9%), повреждения полых органов - 9,2%.

В обоих конфликтах в Чечне распределение повреждений внутренних органов при проникающих ранениях живота было идентичным: также преобладали повреждения полых органов (45,9 % и 50%), далее следовали одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов (19,6 % и 30,1%), повреждения паренхиматозных органов (19,1% и 24,0%).

При этом только у трети раненых с пулевыми ранениями живота (33,1%) и в 44,3% случаев при осколочных ранениях живота имелось повреждение одного внутреннего органа, у большинства раненных в живот в современных военных конфликтах было повреждено 2 и более внутренних органа (таблица 6).

Пулевые ранения живота вызывают более тяжелые повреждения внутренних органов по сравнению с осколочными, а также повреждают их в большем количестве, что обуславливает более тяжелое состояние таких раненых, вызывает необходимость использования больших по объему оперативных пособий, приводит к более частому развитию тяжелых инфекционных осложнений и, как следствие, к более высокому уровню летальности. При сравнительном анализе характера повреждающего действия пуль калибра 5,45 мм и"7,62 мм преобладающего повреждающего действия какого-либо из этих ранящих снарядов нам выявить не удалось.

Распределение сочетания ранений живота с ранениями других анатомических областей представлено в табл. 7.

Таблица 6.

Частота повреждений внутренних органов при пулевых и осколочных ранениях живота в Афганистане (%)

Количество Частота при Частота при

поврежденных пулевых ранениях осколочных ранениях

органов (п=1128) (п=726)

Всего 100,0 100,0

Таблица 7.

Частота сочетанных повреждений различных анатомических областей (и уровень летальности) при проникающих ранениях живота в Афганистане

Анатомическая область Частота ранения (%) Умерло (%)

Голова, в том числе ранение черепа и головного мозга 8,6 32,5

Глаза 2,9 26,4

ЛОР-органы 0,8 53,3 .

Челюстно-лицевая область 7,2 27,8

Грудь, в том числе торакоабдоминальные ранения 37,1 35,5

Позвоночник, в том числе с повреждением спинного мозга 9,2 39,4

Таз, в том числе с повреждением костей таза 20,3 37,8

Конечности, в том числе с отрывом сегмента конечности с повреждением магистрального сосуда 35,7 31,1

Чаще всего при ранениях живота одновременно повреждалась грудь, затем конечности и таз. Ранения двух областей имели место в 40,7% случаев, трех - в 20,8%, четырех - у 8,8%, пяти и более - в 1,2% случаев.

Летальность при сочетанных ранениях, когда тяжесть повреждения органов живота (рассчитанная по уточненной объективной шкале - см. ниже) превышала тяжесть повреждения органов других областей, составляла 28,8%. Когда тяжесть повреждений была эквивалентной - летальность составляла 58,7%. В случаях превышения по тяжести повреждений других областей летальность была еще выше - 76,9%. Общая летальность при изолированных проникающих ранениях живота составляла 24,8%, при сочетанных - 33,8% (р<0,05).

Интраоперационный диагноз перитонита был установлен у 42,3% раненых, причем при проникающих ранениях живота этот диагноз был установлен у 47,6%, при торакоабдоминальных ранениях - у 25,7%. Наличие перитонита в момент первой операции предопределяло как большую летальность в этой группе - 28,5% (при отсутствии - 14,7%) (р<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Характер современной боевой травмы органов живота, особенности хирургической тактики и лечения. Учитывая схожую частоту и характер повреждения внутренних органов при ранениях живота во время войны в Афганистане и контртеррористических операциях на Северном Кавказе, анализ повреждений внутренних органов и оперативных вмешательств на них будет проводиться в основном на основе более подробно изученного клинического материала, полученного в Афганистане (таблица 8).

Таблица 8.

Частота повреждения органов живота в военных конфликтах (%)

Орган Афганистан Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Желудок 17,6 13,0 12,3

Двенадцатиперстная кишка 4,3 3,6 2,5

Тонкая кишка 46,0 49,2 41,5

Ободочная кишка 47,3 45,8 48,0

Прямая кишка 7,9 9,6 7,9

Печень 31,5 24,9 26,9

Селезенка 12,9 15,6 10,7

Поджелудочная железа 7,4 3,4 8,6

Почки 13,3 13,4 16,8

Мочевой пузырь 4,2 6,5 6,0

Мочеточник 4,1 1,7 1,0

Крупные кровеносные сосуды 11,1 18,8 12,0

Более часто встречались повреждения тонкой (41-49%) и толстой кишки (47-48%), печени (25-32%), желудка (12-18%), почек (13-17%) и селезенки (11-17%). В 11-19% случаев боевых ранений живота отмечалось повреждение крупных кровеносных сосудов.

Был подробно изучен характер современных боевых повреждений органов живота и особенности операций, примененных на этапах медицинской эвакуации.

Основной операцией (81,4%) при ранениях желудка является ушивание его ран двухрядным швом. При обширном повреждении приходилось выполнять резекцию желудка (1,8%), однако эффективность этой операции в военно-полевых условиях низка (летальность - 100%). Главное внимание при ушивании ран желудка необходимо уделять тщательности остановки кровотечения из сосудов желудочной стенки, так как при нарушении этого условия у раненых развивалось вторичное желудочное кровотечение (14,6%). При ревизии желудка обязателен осмотр его задней стенки, так как 52,2% ранений желудка - сквозные. После операции обязательна декомпрессия желудка зондом не менее 3-5 суток.

В случае подозрения на ранение двенадцатиперстной кишки показана ревизия ее забрюшинной части после мобилизации по Кохеру. Чаще всего раны двенадцатиперстной кишки после иссечения ушивались двухрядным швом с обязательным дренированием желудочно-кишечного тракта назога-строинтестинальным зондом, однако в 1/5 случаев ушивания ран кишки в послеоперационном периоде обнаруживалась несостоятельность швов. Однозначную причину этого (недостаточная хирургическая обработка, плохое дренирование и т.д.) при ретроспективном анализе выявить сложно. В случае выраженного сужения ушитой кишки следует накладывать обходной гастро-энтероанастомоз. Обширные повреждения двенадцатиперстной кишки и окружающих органов сопровождаются высокой летальностью (77,8%).

При одиночных ранах тонкой кишки размером не более половины окружности кишки производилось их ушивание двухрядным швом после иссечения краев раны. В случае обнаружения множественных ран на ограниченном участке кишки, ее полных перерывах и размозжениях, отрывах от брыжейки, сомнении в ее жизнеспособности после перевязки брыжеечных сосудов - производилась резекция участка тонкой кишки (выполнена у 55% раненых). Следует иметь в вид}", что раненые плохо переносят резекции органов и уровень летальности после резекции тонкой кишки прямо пропорционален объему вмешательства (при резекции сегмента тонкой кишки до 100 см умерли 29,8% раненых, 100 - 150 см - 37,5%, свыше 150 см - 55,6%). Хотя несостоятельность тонкокишечных анастомозов несколько чаще выявлялась после наложения анастомоза по типу "конец-в-конец" (10,3%), чем "бок-в-бок" (6,1%), эти различия были недостоверны (р>0,05).

При ранениях толстой кишки выбор хирургической тактики определялся не только характером повреждения стенки, но и рядом других факторов, а именно: общей тяжестью травмы (наличие ранений других органов живота и сочетанных повреждений), степенью кровопотери, сроками операции и нали-

чием перитонита. При любых обстоятельствах первичные анастомозы толстой кишки применяться не должны (попытки их выполнения сопровождались несостоятельностью в 66,4% и летатьностью 71,4%). Показания к операции ушивания ран толстой кишки ограничены (точечные размеры раны, отсутствие других повреждений и кровопотери, ранние сроки вмешательства при отсутствии признаков перитонита), а результаты (7,1% несостоятельности и 31,0% летальных исходов) уступают полученным при более безопасной операции - экстраперитонизации ушитых ран кищки (2,6% несостоятельности швов и 31,7% летальных исходов). При обширных повреждениях толстой кишки в зависимости от их локализации производится правосторонняя геми-колэктомия или (при ранениях левой половины кишки) - операция типа Гартмана. После этих вмешательств летальность достигала 50- 60%, но обусловлено это было в первую очередь массивностью анатомических повреждений органов и кровопотерей. При крайне тяжелом состоянии раненых с множественными и сочетанными повреждениями и в условиях раневого перитонита, выполняли выведение поврежденного отдела кишки на брюшную стенку как наиболее щадящее вмешательство.

В случае выявления ранения прямой кишки производилось наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, дренирование околопрямокишечной клетчатки, отмывание и по возможности - ушивание раны прямой кишки. Результаты этих операций в Афганистане были следующими: 63,8% инфекционных осложнений и 43,0% летальных исходов.

При ранениях печени производилось удаление размозженной печеночной ткани (5%) с последующим ушиванием раны (84,5%). При ушивании ран печени для их тампонады с целью гемостаза использовали сальник на ножке, круглую связку печени, гемостатические препараты. При обширных разрушениях печени выполнялось дренирование внепеченочных желчных путей, а также над- и подпеченочного пространства (76,9%). Летальность при ранениях печени составила 36,8%.

В случае ранения селезенки основной операцией остается спленэкто-мия (87,5%) и только при незначительном повреждении ее капсулы показано ушивание (6,3%). Во всех этих случаях необходимо дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Тактика при ранении поджелудочной железы строится в зависимости от наличия или отсутствия повреждения ее протоков, но в большинстве случаев (81,6%) сводится к введению под капсулу железы антипротеолитиче-ских ферментов, удалению ее нежизнеспособных участков (хвоста железы) и дренированию сальниковой сумки.

При ранении почек основной операцией остается нефрэктомия (72,3%), так как чаще всего происходит их разрушение, однако возможно и ушивание поверхностных ран почки (14,2%), а также резекция ее полюса (3,3%).

В случае ранения мочевого пузыря выполнялось ушивание раны с последующей длительной катетеризацией, наложение цистостомы, а при повреждении его внебрюшинной части - дренирование паравезикального пространства.

Основным оперативным вмешательством при ранениях крупных сосудов живота являлась перевязка (54%), но при любой возможности предпринималось их восстановление (28,2%). У каждого четвертого раненого (24,5%) смерть от кровопотери на операционном столе не позволила выполнить операцию на сосудах. В 7,2% случаев кровотечение было остановлено тугой тампонадой ран. Общая летальность при ранениях сосудов живота составила 58,7%, в первые сутки после операции умерло 28,6%. Частота осложнений при ранениях крупных сосудов составила 91,7%.

Торакоабдоминальные ранения составили 24,4% всех проникающих ранений живота, летальность при них составила 40,7%. По поводу ранения груди в абсолютном большинстве случаев (90,2%) ограничивались дренированием плевральной полости на стороне повреждения с помощью двух трубок. Показанием к торакотомии (9,8%) служили продолжающееся внутри-плевральное кровотечение, клапанный пневмоторакс, не поддающийся консервативному лечению и ранение органов средостения. В 5,8% случаев тора-коабдоминальных ранений, когда имелось подозрение на ранение сердца и крупных сосудов груди, оперативное вмешательство начинали с торакотомии. В остальных 94,2% случаев вначале производилась лапаротомия. Только в 2,7% случаев выполнялась тораколапаротомия, которая не имеет преимуществ перед отдельными доступами из-за большей травматичности. У 2,2% раненых торакотомия выполнялась с целью ушивания раны заднедиаф-рагмальной поверхности печени, которую не представлялось возможным ушить из лапаротомного доступа. Ушивание раны легкого выполнено у 8,7% раненых, краевая его резекция - 4,4%, лобэктомия - у 0,4% и пневмонэктомия - у 1,1%. Раны сердца ушиты у трех раненых. Кровь, эвакуированная из плевральной полости, реинфузирована у 40,2% раненых в объеме от 100 до 7500 мл, в среднем 1200+70 мл.

Особенности минно-взрывных повреждений живота. Повреждения от взрывных боеприпасов в Афганистане составили 11,1% (298 раненых), в Чечне (1994-1996) - 22,7% (129 раненых) и в Чечне (1999-2002) - 24,2% (173 раненых). При проникающих ранениях живота минно-взрывные ранения составляли 6,7%, при непроникающих - 0,8%. Взрывная травма была у 3,6% раненных в живот в Афганистане и 2,2% и 3,7%, соответственно, в конфликтах в Чечне.

Диагностика и лечебная тактика при минно-взрывных ранениях (прямой контакт с взрывным боеприпасом) с проникновением осколков в брюшную полость не отличалась от диагностики и лечения других проникающих ранений живота. Главное - это то, что минно-взрывные ранения живота всегда сопровождались повреждением других областей тела, в том числе у половины раненых были отрывы сегментов конечностей. Летальность при минно-взрывных ранениях живота была 29,3% (9,9% всех умерших с проникающими ранениями живота).

Гораздо более сложными в диагностическом плане являлись раненые с взрывной (минно-взрывной) травмой, сопровождающейся повреждением органов брюшной полости. Отличает их от раненых с минно-взрывными ране-

ниями частое отсутствие повреждения кожного покрова области живота. Обычно минно-взрывная травма органов брюшной полости наблюдалась при подрывах техники с непробитием бронированной стенки, вследствие экранированного воздействия энергии взрыва с поражением находящихся на ней или внутри нее раненых.

Учитывая сложность и малоизученность патологии, были специально проанализированы истории болезни 97 раненых с минно-взрывной травмой живота, что составило 3,6% всех раненных в живот. В 78,4% повреждения были множественными, а в 89,7% - сочетанными. Повреждения одной анатомической области наблюдались у 10,3%; двух - у 26,8%; трех - 39,8%; четырех - у 17,5%; пяти - у 6,2%. Распределение этих сочетаний представлено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение повреждений анатомических областей при минно-взрывной травме живота (%)

Анатомическая область Частота повреждения

Голова 55,7

Позвоночник 9,3

Конечности 58,8

Отрыв сегмента конечностей имелся у 8,2% раненых. У большинства раненых тяжесть внутрибрюшных повреждений преобладала над тяжестью повреждения в других анатомических областях, однако в 16,5% случаев она была эквивалентна тяжести повреждения других областей, а в 3,1% - тяжесть повреждения других областей превышала тяжесть повреждения живота.

Несомненный диагноз повреждений органов живота установлен в 32% случаев, поэтому лапароцентез использован для диагностики в 68% случаев, в том числе в 7% - с продленным наблюдением: при этом кровь или окрашенная кровью жидкость получены в 98,5% случаев.

При лапаротомии повреждение внутренних органов не обнаружено в 10,4% случаев, однако, при этом выявлены предбрюшинные гематомы и надрывы брыжеек тонкой и толстой кишки. Повреждение одного органа установлено у 46,9%, двух - у 22,9%, трех - у 11,5%, четырех - у 7,3%, семи - у 1%. Чаще (79,4%) происходило повреждение паренхиматозных органов, чем полых (34%), т.к. паренхиматозные органы обладают большей инерционностью. Наиболее часто (54,2%) при минно-взрывной травме живота повреждалась селезенка, как наиболее ранимый орган. Полное ее разрушение обнаружено более чем в половине случаев, повреждение только капсулы селезенки - у 7,7% раненых. Повреждение печени выявлено у 37,5% раненых, при этом правая Доля, как более массивная, повреждалась в четыре раза чаще, чем левая. В одном случае обширное повреждение печени сочеталось с раз-

рывом воротной и нижней полой вен (летальный исход). Для минно-взрывной травмы печени были характерны поверхностные линейные разрывы и только у 14,3% пострадавших обнаружены глубокие трещины печеночной паренхимы. Повреждение почек обнаружено у 11,5% раненых, причем правая почка повреждалась в два раза чаще, чем левая. Разрушение почек регистрировалось в 20% случаев их повреждений. Поджелудочная железа была повреждена у 10,3% раненых, причем чаще повреждался ее хвост. Тонкая кишка была повреждена у 20,6% раненых. Ушибы ее стенки и повреждения серозной оболочки составили 80%, проникающие разрывы - 20%. Повреждение ободочной кишки обнаружено у 19,6% раненых. В 80% это были ушибы стенки кишки и разрывы ее серозной оболочки, а полные разрывы ее стенки составили 20%. Половина всех повреждений располагалась в области слепой и поперечной ободочной кишки. Прямая кишка была повреждена у 3,1% раненых. Мочевой пузырь поврежден в 2,1% случаев. Повреждение крупных кровеносных сосудов живота выявлено в 3,1% (отмечалось по одному случаю разрыва нижней полой вены, разрыва воротной вены и разрыва левой подвздошной вены). Гематомы и разрывы брыжейки кишок регистрировались у 38,2% раненых, во всех случаях минно-взрывной травмы живота обнаруживались разрывы париетальной брюшины.

Перитонит развился у 14,4% раненых. Осложненное послеоперационное течение было у 84,9% раненых. Летальность при минно-взрывной травме живота составила 40,2%.

Особенности боевых непроникающих ранений живота. Непроникающие ранения составили 24,4% всех ранений живота в Афганистане, 21,6% в Чечне (1994-1996) и 25,0% в Чечне (1999-2002), то есть практически оставались на одном уровне.

У 17,3% раненых с непроникающими ранениями живота при подозрении на повреждение органов брюшной полости применяли лапароцентез, из них у 58,4% - с продленным наблюдением. На основании клинической симптоматики и результатов лапароцентеза у 10,0% раненных с непроникающими ранениями живота выполнена лапаротомия. На операции у 9,2% от общего числа раненых с непроникающими ранениями живота выявлены повреждения внутренних органов: печени - 1,7%, селезенки - 2,0%, почек - 2,4%, поджелудочной железы - 0,2%, тонкой кишки - 1,7%, толстой кишки - 3,4%, в том числе прямой кишки - 0,3%, мочевого пузыря 0,2%. Повреждения одного органа брюшной полости наблюдались у 75% пострадавших, двух - у 20%, трех - у 5%. Для травм паренхиматозных органов брюшной полости наиболее характерными были подкапсульные гематомы, разрывы, трещины; для полых органов - ушибы, субсерозные гематомы, разрывы висцеральной брюшины. Встречались и полные разрывы стенки кишки и желудка. В тех случаях, когда при лапаротомии повреждения внутренних органов брюшной полости отсутствовали (0,8%), имели место кровоизлияния в виде предбрюшинных и забрюшинных гематом, которые и обуславливали перитонеальную симптоматику.

Характеристика расстройств гомеостаза при боевых ранениях живота. Огнестрельное ранение живота являлось пусковым механизмом развития патофизиологических изменений во всех системах жизнеобеспечения организма. При исследовании параметров системы кровообращения выявлены пролонгированные изменения ОЦК и, особенно, его глобулярного компонента, прямо пропорциональные тяжести ранения, несмотря на проводимую интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Направленность этих изменений полностью соответствовала характеру течения послеоперационного периода. С вариантом течения послеоперационного периода коррелировали содержание эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрит. В зависимости от тяжести течения послеоперационного периода в течение всего периода наблюдения изменялись ударный и сердечный индексы, частота сердечных сокращений. Одновременно при электрокардиографическом исследовании были обнаружены нарушения процессов реполяризации в миокарде и ишемия левого желудочка.

Сдвиги в системе кровообращения сопровождались изменениями и в дыхательной системе: наблюдались тахипноэ и увеличение коэффициента дыхательных изменений ударного объема. Эти нарушения в свою очередь влияли на газовый состав крови: регистрировалось снижение артериовеноз-ной разницы"по кислороду и насыщения гемоглобина кислородом.

Выявлялась выраженная активация перекисного окисления липидов и одновременное уменьшение активности системы антиоксидантной защиты. Наряду с активацией системы перекисного окисления липидов наблюдалось увеличение уровня свободных жирных кислот, обладающих выраженным мембраноразрушающим действием. В сыворотке крови в зависимости от тяжести течения послеоперационного периода возрастало содержание аспар-тат- и аланинаминотрансфераз. Отмечена активация калликреин-кининовой системы при незначительном увеличении содержания ингибиторов протео-лиза. Послеоперационный период у раненных в живот сопровождался активацией центрального и периферического звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Уровень кортизола был существенно повышен в первые сутки, увеличение содержания АКТГ было более длительным. Значительно весь период наблюдения был повышен уровень соматотропного гормона. При этом наблюдалось выраженное снижение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4), а также тестостерона, особенно в группе с неблагоприятным исходом. Отмечены колебания уровней инсулина и глюкаго-на, как и регулируемого этого гормонами уровня глюкозы. Кровопотеря, ге-модилюция, усиление катаболических процессов в организме, а также снижение синтетических процессов обусловили гипопротеинемию, особенно за счет снижения альбумина и преальбумина. Характерной чертой гипопротеи-немии у раненых явилось то, что она была упорной и с трудом подвергалась коррекции, что в свою очередь оказывало влияние на характер заживления ран и течение послеоперационного периода. Подтверждением катаболизма белков явилось повышение концентрации в сыворотке крови мочевины и креатинина, а также их экскреции с мочой. Катаболизм белков сопровождал-

ся существенным возрастанием, в зависимости от течения послеоперационного периода, содержания среднемолекулярных полипептидов. Нарушение стабильности клеточных мембран, снижение онкотического давления, обусловленное дефицитом альбумина, особенности реакции нейрогуморальной системы приводили к ранним и серьезным сдвигам в водно-электролитном обмене. На фоне тканевой гипоксии и нарушения метаболизма происходило накопление осмотически активных веществ, а изменение эндокринной регуляции приводило к перераспределению жидкости в пространствах организма и еще большему нарушению обменных процессов. Установлено снижение клеточного иммунитета в ранние сроки после ранения.

В целом, патофизиологические изменения, выявленные у раненых в боевой обстановке, соответствовали подобным реакциям, сопровождающим травматическую болезнь у пострадавших с механической травмой мирного времени. Независимо от варианта клинического течения эти изменения наблюдаются у всех раненных в живот и могут рассматриваться как травматическая болезнь у раненых, на которую накладывают отпечаток синдром "эко-лого-профессионального напряжения" и морфологические особенности, присущие огнестрельной ране. Поэтому подходы к лечению таких раненых в целом должны соответствовать подходам, отработанным при лечении травматической болезни мирного времени, с учетом более длительных сроков наступления у раненых долговременной адаптации.

Послеоперационные осложнения и особенности интенсивной терапии боевых ранений живота. Война в Афганистане характеризовалась большим количеством послеоперационных осложнений (82,7%). В Чечне, в результате принятых мер, частота осложнений значительно снизилась (в первом конфликте - 48,6%, во втором - 43,8%), но также не отличалась существенно от данных Великой Отечественной войны (59,5% по А.И. Ермоленко, 1948). Частота осложнений коррелировала с объемом кровопотери и количеством поврежденных органов, а также тяжестью повреждения органов живота.

Было проведено углубленное исследование характера и тяжести осложнений у раненных в живот в Афганистане. Осложнения развились у 77,0% выживших и у 98,8% умерших из общего числа раненных в живот. По своему характеру осложнения могут с определенной долей условности быть разделены на две группы:

Общие осложнения со стороны функциональных систем организма (у 68,7% раненых), обусловленные самой травмой и ее последствиями (анемия, ишемия миокарда, пневмония, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность);

Осложнения, непосредственно связанные с ранением живота и выполненным оперативным вмешательством (у 48,3%): нагноения послеоперационных ран, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства, абсцессы брюшной полости, прогрессирующий перитонит, острая кишечная непроходимость, несостоятельность ушитых ран полых органов и анастомозов и т.д.

Как результат острой кровопотери у 52,3% раненых обнаружена постгеморрагическая анемия, которая, как правило, носила стойкий характер, особенно при взрывных ранениях, и корригировалась с трудом, несмотря на проводимую гемотрансфузионную терапию. Состояние анемии и возникающей на ее почве гипоксии приводило к различной степени выраженности метаболическим, а затем и ишемическим изменениям миокарда у 49,8% из всех раненых. Острая почечная недостаточность наблюдалась у 7,7% раненых. Чаще она развивалась при ранениях почек (18,8%), особенно если в этой ситуации выполнялись реинфузии крови: от 1,0 л до 2,5 л - у 26,3%, а свыше 2,5 л - у 36,4%. Острая печеночная недостаточность в 4,7% случаев осложняла течение послеоперационного периода, причем при ранениях печени она развивалась несколько чаще (6,6%). Ушибы легких или непосредственное повреждение легочной ткани при торакоабдоминальных ранениях, длительная ИВЛ, застой в легких в результате нахождения в вынужденном положении привели в 33,1% случаев к пневмонии, причем при проникающих ранениях живота ее диагностировали у 29,3% раненых, а при торакоабдоминальных ранениях - у 44,9%. Желудочно-кишечные кровотечения выявлены у 5,3% раненых. Острая кишечная непроходимость диагностирована у 7,5% раненых, динамический характер она имела в 1,1% наблюдений, механический - в 6,4%.

Несостоятельность ушитых ран желудка выявлена в 1,5% случаев, ран тонкой кишки - в 1,7%, тонкокишечных анастомозов - в 1,9%, ран толстой кишки - в 0,9%, толстокишечных анастомозов - в 0,5%, колостом - в 2,5%, экстраперитонизированной толстой кишки - в 1,1%. Эвентрация кишечника развилась у 6,4% раненых. Свищи желудочно-кишечного тракта возникли у 5% раненых. В 16,0% это были желудочные свищи, в 52,0% - тонкокишечные и 31,0% - толстокишечные. Нагноения послеоперационных ран выявлены у 29,4% раненых. Чаще они развивались при ранениях прямой кишки (48,4%), толстой кишки (38,2%) и тонкой кишки (36,5%), что объясняется характером микрофлоры, попадающей в рану. Флегмоны брюшной стенки выявлены у 3,7% раненых. Флегмоны забрюшинного пространства обнаружены у 4,3% раненых, значительно чаще их диагностировали при ранениях мочеточника (18,2%), прямой (16,1%) и толстой кишки (8,1%). Прогрессирующий перитонит в послеоперационном периоде возник у 18,6% раненых, причем у выживших раненых он развивался в 6,5% случаев, у впоследствии умерших - в 43,3%. Внутрибрюшные абсцессы были диагностированы у 9% раненых, количество их варьировало от одного до восьми. Множественные абсцессы имели место в 55,1% случаев.

Особенностью, создающей дополнительные трудности диагностики послеоперационных осложнений, было одновременное наличие у 4,5% раненных в живот в Афганистане сопутствующих (фоновых) инфекционных заболеваний: у 2,6% - инфекционный гепатит, у 0,8% - брюшной тиф, у 0,8% - малярия, у 0,2% - дизентерия и амебиаз.

Высокая частота внутрибрюшных осложнений привела к тому, что в 14,7% случаев ранений живота выполнялась санационная релапаротомия, что

согласуется с данными Г.А. Костюка (1998). У выживших ее выполняли в 8,7% случаев (однократно - у 6,7%, двукратно - у 1,4% и трехкратно и более -у 0,6%), у умерших - в 27,9% случаев (однократно - у 19,1%, двукратно - у 6,4% и трехкратно и более - у 1%).

Интенсивная терапия начиналась с момента доставки раненых на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи (таблица 10).

Таблица 10.

Частота использования методов интенсивной терапии у раненных в живот в _ военных конфликту (%)__

Метод лечения Афганистан Чечня 1994-1996 Чечня 1999-2002

Эпидуральная анестезия 41,2 12,6 13,3

Внутриаортальная терапия 11,8 7,8 3,5

Гемосорбция 10,7 3,9 -

ГБО 17,4 19,7 4,8

УФО крови 2,1 13,9 6,2

Плазмаферез, гемодиализ - 5,5 3,6

У 18,.".% раненых в Афганистане инфузионная терапия была начата еще до поступления на этап квалифицированной медицинской помощи. Объем инфузий у раненых варьировал от 250 до 4000 мл (982+42 мл), средние величины составляли у выживших 967±52 мл и умерших - 1005+57, то есть были практически одинаковы. Объем инфузионной терапии во время операции в среднем составил 4059+83 мл (таблица 11).

Объем инфузионной терапии в первые сутки после операции варьировал от 200 мл до 10 л, в среднем 2740+39 мл; в последующие сутки этот объем постепенно снижался. За 10 суток интенсивной терапии общий объем перелитых растворов и крови составил в группе с осложненым течением послеоперационного периода 43,7+5,8 л, причем, крови и эритромассы - 7,21+1,32 л, сухой и нативной плазмы, растворов альбумина и протеина - 4,28±0,64 л, искуственных коллоидов - 6,64+0,64 л, кристаллоидов - 11,15+1,64 л, препаратов для парентерального питания - 13,6+1,37 л и 2% раствора соды -0,78±0,19 л. В группе раненых с неосложненным течением послеоперационного периода объем переливаемых растворов был в 1,8 раза меньше, а в группе умерших в 1,3 раза больше.

После операции ИВЛ была продолжена у 33,5% от всех раненных в живот (у 25,3% выживших и у 54,6% умерших), при этом при длительности ИВЛ до 12 часов погибло 42,8% раненых, от 12 до 24 часов - 78,5%, а свыше 24 часов - 80,7%.

Всем раненым вводились антибиотики, в том числе внутримышечно -86,5% раненых, внутривенно - 76,5%, внутрибрюшинно - 65,3%, перорально -31,5%, внутриаортально - 11,8%, эндолимфатически - 0,3%.

Таблица 11

Объем и состав вводимых инфузионных средств во время операции

Инфузионные средства Выжившие Умершие

М+т тт-тах п М+т тт-тах п

Ауто кровь (реинфузии),л 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10- 12,5 136

Кровь донорская, л 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Эритроцитар-ная масса, л 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Альбумин, 10% р-р, л 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Сухая плазма, л 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Протеин, л 0,37+0,02 0,20- 1,50 98 0,47±0,03 0,20 - 1,50 89

Коллоидные растворы, л 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Солевые растворы, л 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% р-р глюкозы, л 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% р-р глюкозы, л 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Р-ры аминокислот, л 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Р-ры гидроли-затов, л 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% р-р натрия гидрокарбоната, л 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Интраоперациоиное промывание брюшной полости с целью её санации выполнено у 80% раненых, и послеоперационная перитонеальная перфузия продолжала санацию брюшной полости у 63,6%.

Длительная внутриаортальная регионарная терапия фракционным и капельным способом была применена у 11,8% раненых (130 наблюдений) в разные сроки: сразу после операции и при развитии внутрибрюшных осложнений. Для сравнительного анализа эффективности метода нами была отобрана группа раненых, не получавших внутриаортальной терапии (таблица 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика применения внутриаортальной терапии у раненных в живот

Количество поврежденных органов живота <3 >3

Применение внутриаортальной терапии Да Нет Да Нет

Количество наблюдений в группе 80 105 50 68

Тяжесть повреждения (шкапа ВПХ-П), баллы 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Повреждение толстой кишки, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Частота перитонита, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Количество релапарото-мий, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Частота дефектов, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Летальность, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Внутриаортальная терапия применялась у более тяжелой категории раненых, нередко уже по поводу развившихся послеоперационных осложнений. Установлено, что наиболее выгодным является ее начало в 1-3 сутки после операции, с меньшим эффектом метод оказывает воздействие в более поздние сроки уже по поводу развившихся послеоперационных осложнений. Оптимальной представляется продолжительность внутриаортальной терапии в 4-5 суток.

Исходы лечения раненных в живот. Непосредственные исходы лечения раненных в живот в Афганистане и Чечне представлены в таблице 13.

В строй после проникающих ранений живота возвратилось 7,1% раненых солдат и сержантов и 31,5% офицеров и прапорщиков. Средний срок лечения составлял 74,1+1,7 суток.

Отмечается значимое, практически в два раза, снижение летальности среди раненных в живот в Чечне по сравнению с войной в Афганистане. Это явилось результатом проведенной работы на основании анализа афганского хирургического опыта. В годы Великой Отечественной войны летальность при проникающих ранениях живота составляла 70% (на завершающем этапе войны - 34%) (Банайтис С.И., 1949).

В 41,4% случаев погибших причиной смерти была острая массивная кровопотеря. Так в первые сутки погибло 38,2% умерших, 44,3% из них - на операционном столе, как правило, вследствие исключительной тяжести ранений и необратимой кровопотери. Прогрессирующий перитонит, приведший к полиорганной недостаточности, вызвал гибель 40,2% раненых. Среди

прочих причин гибели - тромбэмболия легочной артерии, постгипоксическая декортикация, тяжелое истощение после полного перерыва спинного мозга, анаэробная инфекция, жировая эмболия, желудочно-кишечное кровотечение.

Таблица 13.

Непосредственные исходы лечения раненных в живот (%)

Исход лечения Афганистан Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Отпуск, дальнейшая судьба неизвестна 10,4 31,2 25,9

Годен к службе 6,0 12,8 19,3

Негоден к службе в мирное время 34,8 19,1 12,3

Негоден с исключением с воинского учета 17,4 16,7 15,1

Переведен в другое лечебное учреждение. - 6,5 8,8

Гражданские лица - 0,7 1,5

Умер 31,4 13,0 16,1

Всего 100,0 100,0 1000

Направления улучшения результатов лечения боевой травмы живота. Исходя из основополагающих принципов современной военно-медицинской доктрины и проведенного анализа организации оказания помощи раненным в живот в условиях военных конфликтов последних десятилетий, надлежит руководствоваться следующими положениями при оказании помощи раненым с боевой травмой живота.

1. Необходимо максимально сократить количество этапов медицинской эвакуации, которые проходит раненный в живот. Это позволяет предельно сократить время от момента ранения до лапаротомии. При этом следует широко использовать авиационный транспорт (вертолеты) для приоритетной эвакуации раненных в живот с поля боя (места ранения) непосредственно на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

2. При возможности следует эвакуировать раненных в живот непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи. В Афганистане 92,1% раненных в живот были доставлены к хирургу (в основном на этап квалифицированной хирургической помощи - в 72,7% случаев) в течение трех часов с момента ранения. На Северном Кавказе, в условиях меньшего плеча эвакуации значительная часть раненных в живот - 44,4% и 48% (1-й и 2-й конфликт, соответственно) доставлялась с поля боя непосредственно в передовые многопрофильные военные госпитали. Однако средние

сроки эвакуации при этом несколько увеличились: в течение трех часов с момента ранения были доставлены 81,3% раненых. Учитывая, что при этом летальность среди раненных в живот на Северном Кавказе снизилась вдвое, фактор времени уступает значимости фактора первичного вмешательства в более благоприятных условиях (оперируют хирурги-специалисты с лучшей подготовкой, оснащением и медицинским снабжением; уровень анестезиологической и реаниматологической помощи также значительно выше).

3. Оптимальная организация оказания хирургической помощи раненным в живот в военном конфликте - это многофакторная управленческая задача, параметры которой - условия конфликта и возможные сроки эвакуации раненых, возможности лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи (квалификация хирургов и анестезиологов-реаниматологов, медицинское снабжение, загрузка операционных столов и отделений реанимации и др.). Лучшим вариантом принятия решения является ранняя эвакуация раненных в живот в передовые многопрофильные госпитали. При организации распределения эвакуационных потоков необходимо регулировать их таким образом, чтобы в одно лечебное учреждение одномоментно поступало не более двух-трех раненных в живот. Это позволит своевременно оказать помощь большему количеству таких раненых. Если эвакуация раненных в живот постоянно задерживается, а условия оказания помощи в передовых медицинских частях приемлемые, правильным решением является выдвижение групп медицинского усиления в медр (омедо, омедб).

4. Сложной проблемой является организация хирургической помощи раненным в живот (как и остальным тяжелораненым) при ведении мобильных боевых действий. Попытки выдвижения групп усиления в постоянно передислоцирующиеся передовые медицинские части (МОСН) на Северном Кавказе для оказания там специализированной помощи - оказались неудачными. В таких ситуациях оптимальным является применение тактики многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям.

5. Организация оказания хирургической помощи раненным в живот и другим тяжелораненым предъявляет специальные требования к передовым многопрофильным военным госпиталям (3-й уровень) эшелонированного этапа оказания специализированной медицинской помощи по персоналу (наличие групп усиления из центральных госпиталей), оснащению (аналогичное травмоцентрам мирного времени), возможности быстрой доставки раненых и их дальнейшей эвакуации (вертолетная площадка рядом и наличие вблизи аэродрома, принимающего военно-транспортные самолеты). Применение санитарного авиационного транспорта для эвакуации раненных в живот из зоны военного конфликта в тыл страны позволяет сократить сроки их временной нетранспортабельности, снизить загрузку тяжелыми ранеными лечебных учреждений в оперативной зоне (что крайне важно в условиях постоянного массового поступления раненых).

6. При оказании хирургической помощи раненным в живот маневр силами и средствами медицинской службы может быть осуществлен за счет прогнозирования исхода с выделением группы раненых, нуждающихся в

симптоматическом лечении и объективной оценки тяжести повреждения внутренних органов.

С целью упростить сортировку такой сложной и специфической группы раненых как проникающие ранения живота, на основе использования метода линейно-дискриминантного анализа была решена задача прогнозирования исхода при поступлении раненого. В качестве обучающей выборки были использованы 1855 случаев ранения живота с уровнем летальности 31,4%. По историям болезни были отобраны 178 показателей, определение которых возможно при поступлении раненого. При отборе показателей предпочтение отдавалось тем, при отдельных значениях которых уровень летальности или осложнений превышал 50%. Решение ситуационной задачи получалось в виде уравнения, представляющего собой алгебраическую сумму произведений переменных на коэффициенты. В последующем уравнение было преобразовано в форму прогностической таблицы (таблица 14.).

Таблица 14.

Значения переменных для разделения раненных в живот на группы с благоприятным и неблагоприятным исходом

Название показателя Значение показателя Баллы

Систолическое артериальное давление 0-50 0

Частота пульса 70 -80 17

Эвентрация внутренних органов нет 8

Сочетанное ранение головного или спинного мозга нет 17

Для выделения группы выживших в 95% пороговая величина равна 39, а 99% - 35. При этом умершие выделяются в 27,7% и 18,9% соответственно, что позволяет первый порог рекомендовать для применения при массовом поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи, а второй - при ограниченном количестве раненых. Исходя из данных таблицы, при отсутствии ранения спинного мозга и выпадения внутренних органов перспективными являются раненые с величиной систолического артериального давления свыше 50 мм рт.ст. и частотой пульса до 120 ударов в одну минуту, при наличии же сочетанных ранений или выпадении внутренних органов эти значения меняются.

Существующая шкала бальной оценки тяжести повреждения при огнестрельных ранениях ВПХ-П (ОР) (Гуманенко Е.К., 1992) имеет существенный недостаток для органов живота - она отражает тяжесть повреждения органов в среднем, вне зависимости от особенностей и характера их повреждений. По методике создания этой шкалы на основе 1855 историй болезни нами были дополнительно проведены расчеты в баллах для создания уточненной шкалы повреждений органов живота (таблица 15). Оказалось, что в ряде случаев баллы оказались отличными от шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот».

Суммарная тяжесть повреждения органов брюшной полости в исследуемой группе раненых варьировала от 0 до 48 баллов и составила в среднем 9,69 +0,17 балла. Проведено исследование зависимости уровня летальности, а также частоты развития различных послеоперационных осложнений от тяжести повреждения органов брюшной полости по модифицированной шкале ВПХ-П (ОР) «Живот». Обнаружена прямо пропорциональная зависимость (р<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Поэтому в ходе лапаротомии у раненных в живот следует ориентировочно оценивать тяжесть повреждения органов живота согласно уточненной шкалы оценки тяжести повреждений внутренних органов. При сумме баллов свыше 10 резко возрастает вероятность развития послеоперационных осложнений (с 33,3% до 66,7%), что расширяет показания к применению сокращенных лапаротомии.

Кроме того, информативными прогностическими факторами являются объем и характер содержимого брюшной полости, количество поврежденных органов, наличие перитонита, длительность оперативного вмешательства, тяжесть сочетанных повреждений. "Критическим органом", то есть органом, при ранении которого значимо возрастает частота осложнений, является толстая кишка. Выявленные прогностические факторы необходимо учитывать при выборе хирургической тактики - полного объема вмешательства или сокращенной лапаротомии.

Описанные подходы по объективизации хирургической тактики, сформулированные на основании анализа опыта афганской войны, были апробированы автором при работе в группах усиления этапа оказания квалифицированной хирургической помощи на Северном Кавказе.

Уточненная шкала тяжести повреждения органов живота 1

Таблица 15.

Селезенка

Поджелудочная железа

Двенадцатиперстная кишка

[ при огнестрельной травме

Характер и локализация повреждения

Краевое, касательное, поверхностное

Глубокое, более 3 см

Размозжение

Ворота, разрушение

Поверхностное

Ворота, разрушение

Паренхима

Ушиб стенки, непроникающее ранение

Слепое ранение

Сквозное ранение

Ушиб стенки, непроникающее ранение Слепое ранение

Тяжесть в баллах

Сквозное ранение

Тонкая кишка

Ушиб стенки, субсерозная гематома, непроникающее ранение. Слепое ранение, сквозное ранение, одиночное. Множественное ранение на ограниченном участке

Множественные ранения на значительном удалении друг от друга

Полный перерыв, размозжение тонкой кишки. Отрыв тонкой кишки от брыжейки_

Толстая кишка

Ушиб стенки, субсерозная гематома

Непроникающее ранение

Слепое ранение, сквозное ранение

Полный перерыв толстой кишки

Размозжение

Прямая кишка

Внутрибрюшинный отдел

Внебрюшинный отдел

Мочевой пузырь

Внутрибрюшинный отдел

Внебрюшинный отдел

(Примечание: при подсчете баллов учитывается только наиболее тяжелое повреждение органа живота, т.е. более тяжелое поглощает менее тяжелое повреждение).

1. Огнестрельные ранения живота остаются актуальной проблемой военно-полевой хирургии. По опыту войны в Афганистане, при частоте 5,8% в общей структуре санитарных потерь хирургического профиля, ранения живота отличают высокая частота шока (82,2%) и послеоперационных осложнений (82,7%). Частота ранений живота на Северном Кавказе составила 4,5% в первом и 4,9% - во втором вооруженном конфликте.

2. Современные боевые ранения живота характеризуются частым одновременным повреждением нескольких внутрибрюшных органов (57,0%) и значительной тяжестью их повреждений (средняя величина 9,7 баллов по уточненной шкале ВПХ-ОР), преобладанием сочетанных по локализации ранений (71,2%). Наиболее тяжелые боевые повреждения живота возникали при минно-взрывной травме (14,6 баллов, 89,7% сочетанных ранений, летальность - 40,2%).

3. Широкое использование авиационных средств эвакуации раненых с поля боя позволило значительно сократить сроки начала хирургического лечения. В Афганистане в течение первых трех часов с момента ранения поступили 92,2%> раненных в живот (27,3% - сразу на этап специализированной помощи). На Северном Кавказе в течение первых трех часов поступили 81,3%) раненых, в том числе 44,4% и 48,0% (соответственно, в 1-м и 2-м конфликтах) - сразу в передовые многопрофильные военные госпитали.

4. Диагностика боевых ранений живота в Афганистане только в 12,1% случаев была основана на абсолютных признаках проникающего характера ранения. У большинства раненых диагноз устанавливался по относительным признакам: перитонит (87,1%), кровопотеря и шок (82,2%), наличие ран на брюшной стенке (74,5%) и ряду других показателей. В 15% случаев проникающих ранений живота для уточнения диагноза применяли лапароцентез (диагностическая точность метода - 93,5%). На Северном Кавказе в военных госпиталях 1-го эшелона началось применение лапароскопии, имеющей значительные перспективы для оказания специализированной помощи при проникающих ранениях живота.

5. При непроникающих боевых ранениях живота, составивших 24,4%, для уточнения диагноза потребовалось выполнение лапаротомии у каждого десятого из этой группы, поскольку иными средствами исключить внутри-брюшные повреждения оказалось невозможным. При этом повреждения органов живота были обнаружены в ходе лапаротомии только в половине случаев (56,2%). У остальных раненых были выявлены кровоизлияния под париетальную брюшину, разрывы висцеральной брюшины, гематомы брыжеек тонкой и ободочной кишки.

6. Пулевые ранения живота (50-61% в общей структуре) являются более тяжелыми, чем осколочные, как по тяжести повреждения органов, так и по частоте и выраженности послеоперационных осложнений. По характеру раневого канала пулевые проникающие ранения живота были сквозными в 68% случаев, слепыми - в 32%. Осколочные ранения в 96% были слепыми, в

4% - сквозными. При огнестрельных проникающих ранениях живота чаще повреждались тонкая (56,4%) и толстая кишка (52,7%), при торакоабдоми-нальных ранениях - печень (60,7%) и селезенка (33,4%).

7. Организация оказания хирургической помощи раненным в живот должна осуществляться с учетом медико-тактических условий, сроков эвакуации раненых, возможностей медицинских частей и лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи (квалификация хирургов и анестезиологов-реаниматологов, медицинское снабжение, загрузка операционных столов и отделений реанимации и др.). При лечении ранений живота на этапах эвакуации следует использовать наиболее простые и надежные оперативные приемы. Расширение объема операции сопряжено с увеличением риска осложнений и неблагоприятным прогнозом. Необходимо индивидуализировать хирургическую тактику в соответствии с общим состоянием раненого и характером ранения, по показаниям - сокращать объем вмешательства (первая фаза многоэтапного хирургического лечения).

8. При огнестрельных ранениях живота в организме раненых развивается сложный комплекс патофизиологических процессов, обусловленный ранением и острой кровопотерей. У раненых с неосложненным течением травматической болезни средний объем кровопотери составлял 763 мл, с осложненным течением - 1202 мл, у умерших - 1918 мл. При неблагоприятном течении уже с первых суток отмечались значительные нарушения кровообращения, характеризующиеся более выраженным, чем у впоследствии выздоровевших раненых, снижением ударного и сердечного индексов, развитием вторичной тканевой гипоксии. Изменения в дыхательной системе характеризовались тахипноэ, увеличением коэффициента дыхательных изменений ударного объема, снижением артериовенозной разницы по кислороду и насыщения гемоглобина кислородом.

9. Огнестрельные ранения живота сопровождались активацией центрального и периферического звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Уровень кортизола был существенно повышен в первые сутки, увеличение содержания адренокортикотропного гормона было более длительным. Весь период наблюдения был значительно повышен уровень сомато-тропного гормона. Наблюдалось выраженное снижение содержания гормонов щитовидной железы и тестостерона.

10. Высокая частота послеоперационных осложнений у раненных в живот (82,7%) обусловлена тяжестью современных боевых повреждений, а также благодаря проведению операций даже у крайне тяжелых раненых. Наиболее частыми осложнениями были: прогрессирующий перитонит (18,6%), желудочно-кишечные кровотечения (14,6%), внутрибрюшные абсцессы (9%), острая кишечная непроходимость (7,5%). Релапаротомии по поводу различных послеоперационных осложнений выполнялись у 14,7% раненых (летальность - 59%).

11. Разработанные прогностические модели исхода ранений живота и уточненная бальная оценка тяжести повреждений внутренних органов явля-

ются конструктивной основой для медицинской сортировки и дифференцированной лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации.

12. Благодаря широкому внедрению результатов изучения хирургического опыта афганской войны и улучшению подготовки хирургов, уровень летальности при проникающих ранениях живота снизился с с 31,4% (война в Афганистане) до 13,0% в 1-м конфликте и 16,1% - во 2-м конфликте на Северном Кавказе.

1. Тяжесть состояния раненных в живот, наличие у многих из них множественных и сочетанных повреждений повышает значение объективных методов диагностики на этапах медицинской эвакуации.

Показанием к прогрессивному расширению раны является наличие сомнительных относительных признаков проникающего характера при одиночном ранении живота. Показанием к лапароцентезу при современной боевой травме живота является наличие сомнительных относительных признаков повреждения внугрибрюшных органов в следующих случаях: множественные раны брюшной стенки; локализация огнестрельных ран в смежных областях (грудь, таз); непроникающие ранения живота; минно-взрывная травма с закрытыми повреждениями живота. На этапе оказания специализированной помощи раненым в стабильном состоянии вместо лапароцентеза возможно применение лапароскопии.

2. При массовом поступлении раненых выделение из них группы раненных в живот, требующих выжидательной тактики (с уровнем летальности 95%), возможно на основании сочетания следующих показателей: наличие эвентрации внутренних органов и сочетанного ранения головного или спинного мозга, пульс свыше 120 уд/мин, систолическое артериальное давление ниже 50 мм рт. ст. Им проводится симптоматическая терапия, а оперативное лечение осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей.

3. При расчете возможностей оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в современной войне продолжительность лапарото-мии следует оценивать ориентировочно в 3 часа.

4. Во время лапаротомии следует ориентировочно оценить тяжесть повреждения каждого органа живота согласно уточненной шкалы оценки тяжести повреждений внутренних органов. При сумме баллов свыше 10 резко возрастает вероятность развития послеоперационных осложнений, что расширяет показания к применению сокращенных лапаротомий.

5. В комплексном лечении раненных в живот, особенно при повреждении толстой кишки, а также при наличии огнестрельного перитонита, показано раннее использование длительной аортальной регионарной терапии. Ее целесообразно начинать не позднее первых трех суток после ранения, продолжительностью до 4-5 суток и введением в аорту до 50% объема инфузий.

6. При динамическом наблюдении в ближайшем послеоперационном периоде за раненными в живот особую значимость для прогнозирования осложнений имеют значения следующих показателей: уровни мочевины и

креатинина, содержание миоглобина, активность тестостерона, содержание среднемолекулярных иолипептвдов.

7. В связи с ранней эвакуацией и утяжелением внутрибрюшных повреждений при современной боевой травме живота увеличивается доля раненых, требующих сложных оперативных вмешательств, что необходимо учитывать при подготовке хирургов, направляемых в зону боевых действий.

1. Алисов, П.Г. Метод внутриаортальной регионарной терапии у больных перитонитом / В.Н. Баранчук, Н.В. Рухляда, П.Г. Алисов, А. Штрапов // Тез. VIII научн. конф. молодых ученых ВМедА им. Кирова. - Л., 1984. - С. 23-24.

2.Алисов, П.Г. Использование лимфосорбции и внутриаортальной терапии в комплексном лечении перитонита / Н.В. Рухляда, В.Н. Баранчук, П.Г. Алисов, A.A. Штрапов, A.A. Малахов // «Острый перитонит»: Материалы научн. конф. - Л.,1984. - С. 32-33.

4-Алисов, П.Г. Пределы физиологических колебаний показателей го-меостаза «местная норма» в условиях среднегорья / В.А. Попов, K.M. Крылов, A.A. Беляев, П.Г. Алисов, И.П. Николаева, H.H. Зыбина. - Ташкент: Медицинская служба ТуркВО,1986. - 5 с.

5. Алисов, П.Г. Иммуномикробиологическая характеристика огнестрельных ран при лечении новыми антисептиками / K.M. Крылов, П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, В.И. Венедиктов, В.И. Комаров, И.П. Минуллин и др. // «Минно-взрывная травма, раневая инфекция»: Тезисы докл. научн. конф. -Кабул, 1987.-С. 87-90.

6. Алисов, П.Г. Метаболические нарушения и принципы их коррекции при перитонитах огнестрельного происхождения / И.П. Минуллин, М. Ус-ман, В.А. Попов, A.A. Беляев, П.Г. Алисов, В.И. Комаров и др. // «Минно-взрывная травма, раневая инфекция»: Тезисы докл. научн. конф. - Кабул, 1987.-С. 52-56.

7. Алисов, П.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой хирургической травмы / П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, A.A. Беляев, Ю.И. Пите-нин, В.А. Попов: Метод, пособие. - Л.: ВМедА, 1987. - 32 с.

8. Алисов, П.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой хирургической травмы / В.А. Попов, П.Г. Алисов. - Л.: ВМедА, 1987. - 33 с.

9. Алисов, П.Г. Протокол клинических испытаний препарата «Катапол» / В.А. Попов, K.M. Крылов, П.Г. Алисов, В.А. Андреев. - Л.: ВМедА, 1989. -2 с.

Ю.Алисов, П.Г. Метод люминисцентной субоперационной диагностики жизнеспособности полых органов желудочно-кишечного тракта / А.И. Кру-

пенчук, O.B. Шокин, П.Г. Алисов, Н.Е. Щеголева, И.А. Барский, Г.В. Папаян // Люминнсцентный анализ в биологии и медицине. - Рига, 1989. - С. 44-49.

П.Алисов, П.Г. Патогенез гемодинамических расстройств при поражении высокоскоростными снарядами / В.А. Попов, И.П. Николаева, A.A. Беляев, П.Г. Алисов // Отчет по теме № 35-89-в5. - Л.: ВМедА, 1989. -31 с.

12. Алисов, П.Г. Применение катапола в хирургической практике / K.M. Крылов, П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, И.С. Кочеткова, М.В. Соловский // «Синтетические полимеры медицинского назначения»: Тез. докл. VIII Все-союзн. научн. симпозиума - Киев, 1989. - С. 65-66.

13. Алисов, П.Г. Лечение огнестрельных ран мягких тканей / В.А. Попов, В.В. Воробьев, П.Г. Алисов и др. // Вестн. хирургии. - 1990. - Т. 45, №3. - С. 49-53.

14. Алисов, П.Г. Лечение огнестрельных ран / В.А. Попов. П.Г. Алисов и др. // ВМедА. Труды академии. Т. 229. - Л., 1990. - С. 102-202.

15. Алисов, П.Г. Ультраструктурные изменения клеток периферической крови у пострадавших с огнестрельными ранениями / П.Г. Алисов, Н.П. Буркова // «Огнестрельная рана и раневая инфекция»: Материалы Всесоюзн. научн. конф. - Л.: ВМедА, 1991.-С. 11-12.

16. Алисов, П.Г. Дренирование тонкой кишки при ранениях живота / A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич, П.Г. Алисов и др. // «Огнестрельная рана и раневая инфекция»: Материалы Всесоюзн. научн. конф. - Л.: ВМедА, 1991. - С. 139-140.

17. Алисов, П.Г. Метод интраоперационной диагностики жизнеспособности полых органов желудочно-кишечного тракта при огнестрельных повреждениях / Д.М. Суровикин, К.К. Лежнев, П.Г. Алисов, Ю.Г. Доронин // «Огнестрельная рана и раневая инфекция»: Материалы Всесоюзн. научн. конф.-Л.: ВМедА, 1991.-С. 151-152.

18. Алисов, П.Г. Травматическая болезнь у раненых / П.Г. Алисов, Н.П. Буркова, Г.Ю. Ермакова и др. // Отчет по теме № 16-91-п1. - Л.: ВМедА, 1991.-С. 110-153.

19. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота / П.Н. Зубарев, П.Г. Алисов // Отчет по теме № 16-91-п1. - Л.: ВМедА, 1991.-С. 410-431.

20. Алисов, П.Г. Особенности огнестрельных ранений живота / П.Г. Алисов // «Опыт Советской медицины в Афганистане»: Тез. докл. научн. конф.- М., 1992.-С. 7-8.

21.Алисов, П.Г. Интестинальная коррекция при сочетанных и изолированных огнестрельных ранениях и закрытых травмах живота / М.Д. Ханевич, П.Г. Алисов, М.А. Васильев // «Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм»: Тез. докл. научн. конф. - СПб., 1992. - С. 63-64.

23. Алисов, П.Г. Диагностическое значение определения степени интоксикации у раненых по уровню молекул средней массы (МСМ) и моче /

H.H. Зыбина, П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы клинической диагностики»: Сб. тез. научн. конф. - СПб., 1993. - С. 35-36.

24. Алисов, П.Г. Показатели нейрогуморальной регуляции к раненых / H.H. Зыбина, П.Г. Алисов // «Проблемы клинической и военно-морской медицины»: Тез. докл. юбилейной научн.-практ. конф. 32 ЦВМГ - М.: Во-ен.изд-во, 1993. - С. 90-91.

25. Алисов, П.Г. К вопросу об организации оказания медицинской помощи при непроникающих ранениях живота / П.К. Котенко, П.Г. Алисов, Г.Ю. Ермакова // «Современные медицинские технологии в совершенствовании лечебно-эвакуационного обеспечения войск»: Тез. докл. и собщ. - СПб, 1993.-С. 5-6.

26. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота, особенности течения и лечения, прогнозирование исходов // П.Г Алисов, Г.Ю. Ермакова // Отчет по теме № 22-93-п5. - СПб.: ВМедА, 1993.- 128 с.

27. Алисов, П.Г. Характеристика и особенности лечения непроникающих ранений живота / П.Г. Алисов, П.К. Котенко, Г.Ю. Ермакова // Воен.-мед. журнал. - 1993. -№7. - С. 28-29.

28. Алисов, П.Г. Взрывные поражения органов брюшной полости / И.Д. Косачев, П.Г. Алисов // ВМедА. Труды Академии. Т.236. - СПб., 1994. - С. 120-128.

29. Алисов, П.Г. Особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане / Э.А. Нечаев, Г.Н. Цыбуляк, П.Г. Алисов // ВМедА. Труды Академии. Т.239.-СПб., 1994.-С. 124-131.

30. Алисов, П.Г. Особенности диагностики и лечения огнестрельных ранений прямой кишки / И.П. Миннуллин, П.Г. Алисов, С.И. Кондратенко // «Военно-морская хирургия: проблемы развития»: Сб. материалов научн.-практ. конф.-СПб., 1994.-С. 16

31. Алисов, П.Г. Внутриаортальная терапия при огнестрельных ранениях живота и перитонитах / П.Г. Алисов // «Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита»: Сб. научн. тр. - СПб.: BMA 1995.-С. 8-9.

32. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота / Г.Н. Цыбуляк, П.Г. Алисов // Вести, хирургии. - 1995. - Т. 154, № 4-6. - С. 48 - 53.

33. Алисов, П.Г. Гнойно-септические осложнения при огнестрельных ранениях живота / П.Г. Алисов // «Актульные проблемы гнойно-септических инфекций»: Материалы городской научн.-практ. конф. - СПб., 1996. - С. 7.

34. Алисов, П.Г. Боевые ранения кровеносных сосудов живота и таза / И.М. Самохвалов, П.Г. Алисов// «Сочетанные ранения и травмы»: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 106-107.

35. Алисов, П.Г. Влияние перитонита на течение послеоперационного периода при повреждениях ободочной кишки / С.Д. Шеянов, Г.Н. Цыбуляк, П.Г. Алисов // «Сочетанные ранения и травмы»: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 58-59.

36. Алисов, П.Г. Пути улучшения результатов лечения огнестрельных ранений живота / Г.А. Костюк, П.Г. Алисов // «Сочетанные ранения и трав-

мы»: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 127- 128.

37. Алисов, П.Г. Ультраструктура клеток крови у раненых с огнестрельными и минно-взрывными ранениями / Н.П. Буркова, П.Г. Алисов // «Сочетанные ранения и травмы»: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 31-32.

38. Алисов, П.Г. Опыт лечения огнестрельных ранений живота / П.Г. Алисов // «Осложнения в неотложной хирургии и травматологии»: Сб. научн. тр.-СПб, 1998.-С. 129-135.

39. Алисов, П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны / И.А. Ерю-хин, П.Г. Алисов // Материалы II конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 213-214.

40. Алисов, П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностики и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980 - 1989 гг.) / H.A. Ерюхин, П.Г. Алисов 11 Вестн. хирургии. - 1998. -Т. 157, №5.-С. 53-61.

41. Алисов, П.Г. Диагностика проникающих огнестрельных ранений живота / И.А.Ерюхин, П.Г.Алисов // «Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота)»: Сб. научн. тр. - М., 1999. - С. 141-142.

42. Алисов, П.Г. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов живота / И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, Р.И. Саранюк, A.A. Пронченко // «Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота)»: Сб. научн. тр. - М., 1999. - С. 162-163.

43. Алисов, П.Г. Хирургическая тактика «damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм / А.Г. Кощеев, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.B. Семенов // Воен.-мед. журнал. - 2001. - X» 10. - С. 27-31.

44. Алисов, П.Г. Организация оказания помощи раненным в живот в локальных конфликтах / П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы»: Тез. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2001. - С. 11-12.

45. Алисов, П.Г. Боевые ранения кровеносных сосудов живота и таза / И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.A. Пронченко, А.Н. Петров // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001. - С. 87-88.

46. Алисов, П.Г. Место двухэтапных операций при лечении огнестрельных ранений живота / А.Г. Кощеев, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.B. Семенов // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001. - С. 112.

47. Алисов, П.Г. Организация оказания медицинской помощи раненным в живот / С.Н. Татарин, П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001.-С. 87-88.

48. Алисов, П.Г. Организация оказания помощи в медицинском отряде специального назначения / С.Н. Татарин, П.Г. Алисов, С.П. Кощеев, В.Р. Якимчук // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001. - С. 88.

49. Алисов, П.Г. Особенности структуры огнестрельных ранений в зависимости от характера вооруженного конфликта / Л.Б. Озерецковский, С.М. Логаткин, П.Г. Алисов, Д.В. Тулин, Е.П. Семенова // «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы»: Тез. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2001 - С 89.

50. Алисов, П.Г. Статистика - о боевых потерях / А.Н. Ермаков, П.Г. Алисов, М.В. Тюрин //Защита и безопасность.-2001.-№ 1,- С. 24-25.

51. Алисов, П.Г. Непроникающие ранения живота в локальных войнах / П.Г. Алисов // «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии»: Материалы Северо-Кавказской научн.-пракг. конф. -Ростов-на-Дону, 2002. - С. 3.

52. Алисов, П.Г. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых / И.А. Ерюхин, П.Г. Алисов, Н.П. Буркова, К.Д. Жоголев // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. Т.2. - М., 2002. -С. 132-167.

53. Алисов, П.Г. Хирургическая помощь и лечение повреждений живота на этапах медицинской эвакуации / П.Н. Зубарев, И.А. Ерюхин, К.М. Лисицын, П.Г. Алисов // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. Т.З. - М„ 2003. - С. 212-244.

54. Алисов, П.Г. Перитонит при огнестрельных ранениях живота / П.Г. Алисов, А.В. Семенов // «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита»: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2003. - С. 6-7.

55. Алисов, П.Г. Организация оказания медицинской помощи в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе / А.Д. Улунов, В.А. Иванцов, С.Н. Татарин, П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. шестой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2003. -С. 180.

56. Алисов, П.Г. Оказание догоспитальной помощи раненным в живот // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. шестой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2003. - С. 181.

57. Алисов, П.Г. Методические особенности проведения взрывных испытаний / П.Г. Алисов, М.В. Тюрин // «Медико-биологические и технические проблемы при проведении боевых, спасательных и антитеррористических операций»: Тез. докл. научн.-практ. конф. АРМОР -2003. - СПб., 2003. - С. 16.

58. Алисов, П Г. Клинические и диагностические особенности боевой травмы живота / С.Ф. Багненко, П.Г. Алисов // Скорая медицинская помощь. - 2005. - Т. 6, № 4. - С. 69-74.

59. Алисов, П.Г. Прогнозирование при огнестрельных ранениях живота / С.Ф. Багненко, П.Г. Алисов // Скорая медицинская помощь. - 2005. - Т. 6, № 1. - Т. 57-62.

60. Алисов, П.Г. Длительная регионарная аортальная терапия в лечении раненных в живот / П.Г. Алисов // Амб. хирургия и стационар-нозамещающие технологии. - 2007. - №4 (28). - С. 12-13.

61. Алисов, П.Г. Изменение отдельных параметров гомеостаза у раненных в живот / П.Г. Алисов // «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений»: Материалы Всеросс. научн. конф. - СПб, 2011. - С. 50-51.

62. Алисов, П.Г. Некоторые вопросы тактики оказания помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации / П.Г. Алисов // «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений»: Материалы Всеросс. научн. конф.-СПб, 2011.-С. 51-52.

63. Алисов, П.Г. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в ходе контртеррористической и миротворческой операций на Северном Кавказе / И.М. Самохвалов, В.И. Ба-далов, А.В. Гончаров, П.Г. Алисов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2012. - № 7. - С. 9-10.

64. Алисов, П.Г. Инфекцнонные осложнения у пострадавших с политравмой / И.М. Самохвалов, А.А. Рудь, А.Н. Петров, П.Г. Алисов и др. // Здоровье, медицинская экология, наука. - 2012. - № 1-2 (47-48). - С. 11.

65.Алисов, П.Г. Применение тактики многоэтапного хирургического лечения раненых на этапах медицинской эвакуации / И.М. Самохвалов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, П.Г. Алисов и др. // Здоровье, медицинская экология, наука. - 2012. - № 1-2 (47-48). - С. 100-101.

66. Алисов, П.Г. Применение местного гемостатического средства «Целокс» на экспериментальной модели повреждения печени IV ст. / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, В.А. Рева, А.В. Жабин, П.Г. Алисов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2013. - № 11. - С. 24-29.

67. Алисов, П.Г. Ранение живота нелетальным кинетическим оружием / И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, В.В. Суворов, П.Г. Алисов, В.Ю. Маркевич // Ранение нелетальным кинетическим оружием. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. -с.191-208.

68.Alisov, P. Abdominal injuries infection complications / P. Alisov // Scientific abstracts 35 world Congree on Military Medicine. - Washington: D.C. USA, 2004.-P. 100.

69. Alisov, P.G. Rendering assistance to abdominal wounds / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Scientific abstracts 36 world Congress on Military Medicine. - SPb, 2005.-P. 120.

70. Alisov, P. Blast trauma of abdomen // International blast and ballistic trauma congress 2006. - Pretoria, 2006. - 6 p.

71. Alisov, P.G. The Soviet Experience in Afghanistan 1980 -1989: Abdominal Blast Injury Produced by Mine Explosion / P.G. Alisov //" Explosion and Blast-Related Injuries. Effects of Explosion and Blast from Military Operations and Acts of Terrorism. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - P. 337-352.

Разделение раневой инфекции на общую и местную определяется условно, так как всякая инфекция является одновременно и местной и общей (Н. Н. Петров). Нельзя себе представить местное развитие раневой инфекции без того, чтобы она не отразилась на общем состоянии организма или, наоборот, чтобы организм в целом оставался безучастным к местному процессу. В свою очередь общая инфекция проявляется какими-нибудь местными изменениями, нередко множественными, в различных участках тела, в том числе и во внутренних органах.

Однако такая трактовка не исключает необходимости выделения общей раневой инфекции в отдельную главу хирургии, так как это диктуется практическими соображениями, определяющими характер лечебных мероприятий и прогноз.

При рассмотрении распределения общих осложнений обращает на себя внимание значительное преобладание анаэробной и гнилостной инфекции над другими видами общей раневой инфекции.

Общая раневая инфеция

Анаэробная инфекция

Развитие анаэробной инфекции наблюдалось при пулевых и значительно чаще при осколочных ранениях. Слепые ранения в этом отношении были опаснее, чем сквозные. В подавляющем большинстве случаев осложнений анаэробной инфекцией раны были обширными, рвано-размозженными, глубоко проникающими в мышцы с обширным их разрушением. Чем обширнее были разрушения мышечной ткани, тем благоприятнее оказывались условия для развития анаэробной инфекции. Нарушение питания поврежденных тканей приводило их к гибели, вследствие чего они оказывались хорошей питательной средой для микробов, главным образом для анаэробных. Отсутствие должного притока крови к тканям, окружающим раневой канал или раневую полость, лишает их возможности проявлять защитные иммунобиологические силы. Помимо того, создававшиеся в тканях анаэробные условия весьма благоприятствовали развитию и распространению анаэробной инфекции. В период распространения отека широкое раскрытие раны не всегда давало желаемые результаты. Представление о важности аэрациии раны и окружающих тканей оказывалось преувеличенным. Более существенное значение в борьбе с анаэробной инфекцией имела внутренняя вентиляция, т. е. артериализация тканей, обеспечение в них нормального кровообращения. К этому и были направлены усилия хирургов в Великую Отечественную войну.

Осложнение анаэробной инфекцией характеризовалось быстро наступающим изменением в общем состоянии раненого. В течение нескольких часов состояние раненого от удовлетворительного, ничем, казалось бы, не угрожающего, становилось тяжелым: заострялись черты лица, кожные покровы приобретали бледно желтоватую окраску, становились сухими, а на лице появлялись капли пота. Изменение пульса опережало изменения температуры тела, которая обычно повышалась внезапно. Характер пульса резко менялся: сначала становился напряженным, затем мягким, неравномерного наполнения и учащенным. Нередко ухудшение состояния сопровождалось тошнотой и рвотой. Больного начинали беспокоить боли в области раны, а затем вскоре и во всей конечности. Так называемые распирающие боли раненым расценивались как результат туго наложенной повязки. Эти жалобы раненых на повязку появлялись часто до возникновения у них общих симптомов, а поэтому им придавалось большое значение.

Развитие местных явлений обычно происходило быстро; отек пораненной области неудержимо распространялся как к центру, так и к периферии от раны. В ряде случаев было обнаружено быстрое, в течение суток, распространение отека до шеи включительно при очаге инфекции в верхней трети бедра.

Особенно тяжело протекала анаэробная инфекция при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области, области тазобедренного сустава, верхней трети бедра.

Анаэробная инфекция распределялась у раненых по областям тела следующим образом: грудь - 9,0%, верхняя конечность - 18,0%, нижняя конечность - 67,0% случаев.

В отрицательном действия отека мягких тканей на кровообращение весьма существенную роль играют апоневротические или фасциальные футляры, в которые заключены мышечные группы. Будучи мало эластичными, они не обладают компенсаторным растяжением при повышении внутритканевого давления, вследствие чего быстро наступают ишемические явления в тканях, заключенных в эти футляры. Именно поэтому рассечения кожи и клетчатки, даже на значительном протяжении, далеко да всегда улучшали кровообращение в глубже расположенных тканях. Необходимым оказывалось предпринимать рассечение фасциальных футляров на значительном протяжении, параллельно в нескольких мостах, чтобы ослабление внутритканевого давления было действительным. Если это мероприятие делалось своевременно, оно оказывалось весьма полезным.

Инкубационный период анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях мягких тканей колебался в пределах от нескольких часов до 30 суток. Однако в основном анаэробная инфекция у раненых обнаруживалась в течение первых 5 суток (77.2%). Эти данные соответствуют срокам выявления анаэробной инфекции среди всех раненых с этим осложнением. Короткий инкубационный период свидетельствовал о внедрении высоковирулентной инфекции. Нередко в таких случаях раненого доставляли из ДМП или в ХППГ первой линии уже с явно выраженными клиническими проявлениями анаэробной инфекции, и первичная хирургическая обработка приобретала совершенно иной характер и значение - она превращалась в обычное хирургическое лечение анаэробной инфекции.

В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни:

Т. ранен осколком мины 21/11 1944 г. в 17 часов 30 минут.
Диагноз. Сквозное осколочное ранение мягких тканей и области правого тазобедренного сустава и правой Ягодины. Обширные рвано-размозженные раны.
Поступил на ИМИ 21/11 в 17 часов 50 минут. Эвакуирован в ХГ1ПГ первой линии, кула прибыл 22/II в 3.00, т. е. через 9 часов 30 минут после ранения, причем отмечено крайне тяжелое общее состояние раненого: температура З9,8; резкая бледность покровов, заостренные черты лица, сухой язык; топы сердца глухие, пульс слабого наполнения, до 120 ударов в минуту.
Местные явления: входное отверстие размером 5 х 6 см в области правого тазобедренного сустава, выходное - на правой ягодице размером 15 х 25 см, края его выворочены, ткани грязносерого цвета. Резкая отечность и области ран, на коже сине - багровые пятна. Из ран скудное грязноватое отдаляемое. При пальнации определяется подкожная крепитация.
Диагноз. Анаэробная инфекция.
Хирургическая обработка свелась к производству больших (ламнасных) разрезов на ягодице и верхней трети бедра. Повязка с раствором хлорамина. Сердечные средства под кожу. Состояние раненого прогрессивно и быстро ухудшалось и в 5 часов 00 минут - через 2 часа после поступления в госпиталь и через 11 часов 30 минут после ранения - он умер.

На протяжения Великой Отечественной войны было установлено, что анаэробная инфекция развивалась преимущественно в тех случаях, когда хирургическая обработка ран проводилась несвоевременно или недостаточно тщательно. Исключения из общего положения составляли случаи молниеносного развития и распространения инфекции.

Лечение анаэробной инфекции у раненных в мягкие ткани было обычным, комплексным. Особое внимание обращалось на оперативное лечение, которое осуществлялось немедленно вслед за постановкой диагноза анаэробной инфекции. Обычно применялась длинные разрезы кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, располагающиеся продольно оси конечности. Ампутации применялись редко.

Наряду с оперативным лечением, использовался обычно весь арсенал мероприятий, составлявших комплексное лечение анаэробной инфекции: серотерапия в виде внутримышечных и внутривенных введений больших доз (50 000 единиц дважды в день) противогангренозной сыворотки, повторные переливания малых доз криви (150-200 мл в сутки), введение больших количеств жидкостей через рот, внутримышечно и внутривенно (капельно), дача сульфаниламидов, сердечные средства и др. Накладывалась обычно повязка с 2% раствором хлорамина, мазью Вишневского и другими антисептическими растворами и мазями.

Гнилостная инфекция

Осложнение гнилостной инфекцией у раненных в мягкие ткани наблюдалось редко. В чистом виде оно отмечалось в нескольких случаях, протекавших весьма тяжело и закончившихся неблагоприятно.

У ряда раненых гнилостная инфекция наблюдалась вместе с анаэробной. Обычно в этих случаях ставился диагноз анаэробной инфекции.

В диагностике гнилостного заражения бактериологический посев крови имеет решающее значение. При подозрении на гнилостное заражение нужны культуры в условиях анаэробиоза. Клиническая картина заболевания и положительные данные бактериологического исследования служат вместе основанием для установления диагноза. К клиническим симптомам относятся: резкое ухудшение в общем самочувствии и состоянии раненого, повышение температуры, бледность покровов или серовато-желтая окраска их, сухой язык, заострившиеся черты лица, лабильный пульс, нарушение деятельности пищеварительной и дыхательной системы. Одновременно рана становилась бледной, грануляции безжизненными, отделяемое из раны скудным, сукровичным, обычно с характерным неприятным запахом.

Столбняк как осложнение ранений мягких тканей встречался сравнительно редко (0,07% случаев). Здесь сыграла роль организованная в Советской Армии активная иммунизация против столбняка и обязательное введение противостолбнячной сыворотки каждому раненому. В результате количество заболеваний столбняком из года в год войны уменьшалось.

Было отмечено, что профилактическая доза в 1 500 АЕ недостаточна. Повторное же введение этой дозы сыворотки через 5-7 дней после первого введения, как это рекомендовалось, в военных условиях не всегда возможно было осуществить. Поэтому, начиная со второго года войны, была установлена минимальная профилактическая доза в 3 000AE. При огнестрельных ранениях мягких тканей в первые 5 дней после ранения случаев столбняка не было. Инкубационный период достигал 3-4 недель после ранения. При ранении мягких тканей столбняк протекал подостро или как хроническая форма.

Лечение обычное: при необходимости производилась хирургическая обработка, вводились большие дозы противостолбнячной сыворотки 6%, нижняя конечность - 57,1%. Рожистое воспаление чаще всего возникало при вяло гранулирующих ранах мягких тканей и сопровождалась внезапным повышением температуры, иногда с ознобом и ухудшением общего состояния раненого. Вокруг раны или струна появлялась характерная узорчатая краснота. В ряде случаев рожистое воспаление сопровождалось появлением ограниченных гнойников в области раны и изредка в регионарных лимфатических узлах. Прекрасный терапевтический эффект давало применение белого стрептоцида в дозах 6,0-8,0 ежедневно в течение 3-4 дней.
Аналогичные результаты достигались при применении эритемных доз кварцевого облучения. Комбинация указанных терапевтических Приемов быстро ликвидировала процесс и предупреждала тяжелые осложнения наблюдавшиеся при рожистом воспалении в прежние войны (восходящие флебиты, гемолитические флегмоны и др.).

Сроки возникновения осложнений и их клинические исходы

Таким образом, более четверти всех случаев анаэробной инфекции обнаруживалось в первые двое суток.

Сепсис был констатирован на протяжении от 2 до 5 суток после ранения в 35,1% всех случаев этого осложнения. Почти 3/4, случаев сепсиса относились к сравнительно ранним срокам к первым двум неделям после ранения.

Рожистое воспаление обнаруживалось у большинства имевших это осложнение (3,1%) в сравнительно поздние сроки. Однако это осложнение наблюдалось и в первые 5 дней после ранения (17 1 % случаев).

Общие осложнения чаще всего возникали в первые 5 дней после ранения (61,2%) а на протяжении первых двух недель они составляли 78,8% всех случаев. Таким образом, преобладающее количество раненых с общими осложнениями лечилось в войсковом и преимущественно в армейском районе.

Сроки возникновения общих осложнений или продолжительность инкубационного периода некоторых из них (столбняк, анаэробная инфекция, сепсис), несомненно, имели значение для прогноза заболевания.

Исходы общих осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей выздоровело 77,6% раненых, из них с полным восстановлением функций-54,8% и с частичной утратой или нарушением тех или иных функций -22,8%.

Летальные исходы наблюдались при раннем возникновении осложнений (короткий инкубационный период); в минимальном количестве или вовсе не наблюдались такие исходы среди раненых, у которых общие осложнения возникали в более поздние сроки после ранения.

При огнестрельных ранениях мягкой ткани головы, шеи, области лучезапястного сустава и кисти, области голеностопного сустава и стопы общих осложнений не наблюдалось.

Столбняк встречался при ранениях мягких тканей нижних конечностей. Случаи анаэробной инфекции также преобладали при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей, как это имело место и при ранениях нижних конечностей, осложненных переломом костей, поражением сосудов и нервов; на верхних конечностях она чаще отмечалась при ранениях области локтевого сустава и предплечья. При ранениях мягких тканей живота анаэробная инфекция вовсе не наблюдалась. Гнилостная инфекция сопутствовала ранениям нижних конечностей - области тазобедренного сустава и бедра. Сепсис чаще был спутником ранений нижних конечностей, преимущественно области тазобедренного сустава и бедра. Рожистое воспаление осложняло течение раневого процесса почти в 2 раза чаще при локализации ранений на нижних конечностях, чем на верхних.

Три четверти общих осложнений возникало при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей. Одна четверть распределялась между ранеными с иной локализацией ранений, преимущественно верхней конечности.

Среди всех осложнений, наблюдавшихся при множественных ранениях мягких тканей, больше половины составляли столбняк и сепсис; анаэробная инфекция наблюдалась в незначительном количестве случаев только при комбинированных ранениях.