Определение: инфекционно-токсический шок – это угрожающее состояние, возникающее под воздействием экзо - и эндотоксинов, характеризуется комплексом метаболических нарушений и полиорганной патологией жизненно важных функций организма – кровообращения, дыхания, ЦНС, эндокринной системы, свертывания крови и др. Это приводит к нарушению микроциркуляции и глубокой гипоксии тканей. Такое состояние может возникнуть при многих инфекционных болезнях, вызванных бактериями, риккетсиями, вирусами, спирохетами, грибами.
Цель: неотложная помощь.
Алгоритм действия:
1. положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30 0), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу;
2. по назначению врача ввести: - реполиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно;
20% раствор альбумина 100-150 мл;
Кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль);
10% раствор глюкозы с инсулином (1ЕД на 5 г глюкозы) в
3. объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза;
4. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.
5. Ввести раствор дофамина 0,5% - 15 мл в 400 мл 5% растора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин);
6. Гепарин – 500ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно;
7. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно;
8. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорид натрия.
9. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.
10. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.
11. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.
12. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струй но
после нормализации АД.
13. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно
капельно.
14. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на
изотоническом растворе натрия хлорида.
15. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.
16. антибактериальные средства внутривенно:
Цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки;
Аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.
24.Стандарт «Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертермии»
1. Уложите пациента в постель.
2. Расстегните стесняющую одежду.
3. Обеспечьте доступ свежего воздуха.
4. Измерьте температуру:
А.Если температура тела 37,0-37,5ºС назначьте обильное питание:
В. Если температура тела 37,5-38,0ºС, разденьте и проведите физическое охлаждение: разведите спирт 1:1, протрите и укройте, на лоб приложите холодный компресс, если температура тела 38,0-38,5ºС и выше дайте жаропонижающие препараты: панадол, парацетамол, ибупрофен и т.д.
5. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятия постарайтесь вызвать мочеиспускание ребенка.
6. Измерьте температуру тела через 20-30 минут.
7. Проведите коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии.
25.Стандарт «Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке»
Цель: Купирование острых нарушений функций кровообращения и дыхания: блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток: подержание жизненно важных функций организма.
Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, лоток, лекарственные препараты: адреналин 0,1%- 0.5 мл, физиологический раствор 200 мл, преднизолон 30-60мг, 10-15мл. 5% р-ра глюкозы, супрастин 1% 2-4 мл или димедрол 1% 2-5мл. эуфиллин 2,4%-10мл, строфантин 0,05%-0,5мл.
Алгоритм действий:
1. Прекратить введение аллергена, наложить жгут выше места инъекции:
2. Уложить пациента и зафиксировать язык, голову на бок, удалить зубные протезы.
3. Приподнять ножной конец кровати:
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, подать увлажненный кислород:
5. При пероральном приеме лекарства-аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.
6. Контролируйте пульс, дыхание, артериальное давление.
7. Ввести адреналин 0,1%- 0.5 мл с 5 мл физ. раствора в/в или п/к 0.5-1 мл в месте введения аллергена.
8. Ввести преднизолон 30-60мг, 10-15мл. 5% раствора глюкозы в/в медленно.
9. Ввести супрастин 1% 2-4 мл или димедрол 1% 2-5мл.
10. Ввести эуфиллин 2,4%-10мл в 10 мл физ.раствора в/в при затруднении дыхания.
11. Ввести строфантин 0,05%-0,5мл на 10 мл физ.раствора в/в по показанием.
12. Следить за состоянием пациента: измерять пульс, АД.
В нашем понимании, существуют следующие клинико-патогенетические критерии ИТШ
:
генерализация инфекции и выраженность интоксикационного синдрома;
нарушения КОС и водно-электролитного обмена;
гипоксия;
гемодинамические расстройства;
расстройства микроциркуляции и капилляротрофи-ческая недостаточность;
ДВС-синдром;
развитие "шоковых органов" и полиорганной недостаточности.
"Шоковые органы " могут обнаруживаться не только у больных с ИТШ и, следовательно, не являются эквивалентом шока. По мнению В.А.Гологорского и соавт. (1988), дисфункция органов при шоке определяется их резервами и исходной способностью противостоять метаболическим расстройствам. По данным Г.А Рябова (1994), метаболические расстройства у больных с ИТШ сводятся к: 1) гипергликемии; 2) повышению уровня свободных жирных кислот; 3) катаболизму белков с повышением синтеза мочевины; 4) повышению внутриклеточной осмолярности.
В последние годы клинико-патогенетические различия в процессах, обусловленных грамположительной и грамотрицательной флорой, вызывающих ИТШ, рядом исследователей во внимание не принимаются и рассматриваются как архаизм.
Шоковые состояния с патофизиологических позиции целесообразно разделить на 2 категории; 1) со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой перфузией; 2) с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока.
По мнению Г.А.Рябова (1994), для шока характерна фазовость патологического процесса. По данным В.Л.Айзенберга (1993, 1995), при ИТШ у детей, страдающих острыми кишечными инфекциями, целесообразно различать две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Первая стадия характеризуется патологической гипердинамией с увеличением сердечного индекса в значительных пределах, тахикардией и натриемией при нормальной концентрации калия, вторая - гиподинамическим вариантом нарушения кровообращения со снижением сердечного индекса, гипонатриемией и гипокалиемией.
Для ИТШ у больных характерно развитие ДВС-синдрома. При этом четко определяется фазовость коагулопатии. В одних случаях в клинической картине доминируют проявления тромбоза, в других - развитие геморрагического синдрома. При этом тромбоз чаще регистрируется в области мезентериальных, реже в области коронарных и мозговых сосудов. Кровоизлияния выявляются чаще на коже, слизистой оболочке кишки, в паренхиме легких, веществе и оболочках головного мозга.
Помимо непосредственного действия бактериальной флоры на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм, патогенез ИТШ определяется действием эндотоксина и липополисахаридных компонентов оболочек грамотрицательных бактерий. Последние активируют систему комплемента и освобождают биологически активные амины.
Таким образом, вначале развивается гипердинамическая фаза шока
, и в связи с постепенным перемещением внутрисосудистой жидкости в интерстициальное и внутриклеточное пространства возникает гиподинамическая Фаза шока. С этого момента ИТШ более сходен с гиповолемическим.
Патогенез шока
представлен ниже в виде схемы. Практически важным является разграничение шока У больных с острыми кишечными инфекциями по степени тяжести.
Шок I степени (компенсированный) : тяжелое состояние больного, двигательное беспокойство, периодическое возбуждение, состояние тревоги, повышенная температура тела, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг. Характерны умеренная одышка, тахикардия и нормальное АД. Диурез умеренно снижен. Рвота и жидкий стул несколько раз в сутки. В крови - метаболический ацидоз, чаще компенсированный, гипокалиемия.
Шок II степени (субкомпенсированный) : тяжелое состояние больного, заторможенность. Температура тела повышенная или нормальная. Бледность кожного покрова, цианоз. Тахикардия и глухость тонов сердца.
Пульс слабого наполнения, АД 85/60-60/20 мм рт.ст. рвота и жидкий стул под себя несколько раз в сутки. Олигурия. Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.
Шок III степени (декомпенсированный) : крайне тяжелое состояние, сознание сохранено, возможны бред и галлюцинации, при отеке головного мозга - судороги и потеря сознания. Гипотермия и тотальный ацидоз. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется. дД 50/0 мм рт.ст. Анурия. Стул жидкий под себя несколько раз в сутки, но может отсутствовать. Рвота чаще всего сохраняется. В крови - декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия.
Мы наблюдали 36 762 больных с острыми кишечными инфекциями , в том числе 31 555 больных (85,8 %) с пищевыми токсикоинфекциями; 3455 (9,4 %) - сальмонеллезами, 1752 больных (4,8 %) -острой дизентерией, среди них мужчин 6,9%, женщин -93,1 %. Больных в возрасте до 20 лет - 10,9 %, 21 года - 40 лет - 26,5 %, 41 года - 60 лет - 26,9 %, 61 года - 70 лет - 25,6 %, старше 71 года- 10,1 %. Тяжелое течение отмечалось у 2,9% больных, средней тяжести - у 90,6 %, легкое - у 6,5 % больных. ИТШ развился у 57 больных (0,15 %): с выраженным обезвоживанием - у 24, а без выраженного обезвоживания с токсикозом - у 33 больных.
При пищевых токсикоинфекциях ИТШ наблюдался у 32 больных (0,1 %), в том числе с выраженным обезвоживанием - у 15, без выраженного обезвоживания - у 17 больных. При сальмонеллезе ИТШ развился у 21 больного (0,6 %), в том числе с выраженным обезвоживанием - у 9, без выраженного - у 12. При острой дизентерии ИТШ наблюдался у 4 больных (0,2 %) и всегда протекал без выраженного обезвоживания. Таким образом, ИТШ чаще всего возникал у больных сальмонеллезом.
Многие инфекционные заболевания вызываются патогенными бактериями, попадающими в наш организм различными способами. В процессе их активной жизнедеятельности в организм человека выделяется много вредных веществ, которые могут вызвать инфекционно-токсический шок (ИТШ). Это состояние опасно тем, что первые его симптомы многими воспринимаются, как простуда. Люди не спешат обращаться к врачу, пытаются лечиться совершенно бесполезными в данном случае медикаментами, чем еще больше усугубляют интоксикацию. Тем временем в организме продолжаются тяжелые патологические изменения, способные привести к летальному исходу. Общероссийской организацией, занимающейся медициной катастроф, совместно с Профильной комиссией Минздрава РФ разработаны для лечения и диагностики инфекционно-токсического шока клинические рекомендации. Они основаны на более чем 20-летнем опыте работы и позволяют врачам работать четко и быстро, чтобы спасти человеку жизнь. Эти рекомендации ориентированы на возникновение ИТШ в чрезвычайных ситуациях, однако все их положения актуальны и в повседневной жизни.
Общее определение
Инфекционно-токсический шок является неотложным патологическим состоянием, требующим оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки. Бактерии абсолютно всех видов, проникнув в любой орган человеческого организма, начинают быстро размножаться. У инфицированного этот процесс вызывает характерные для каждого заболевания симптомы. Одновременно происходит отравление человека веществами, называемыми экзотоксинами. Их выделяют бактерии в процессе своей жизнедеятельности. Если не проводить лечение антибиотиками, состояние пациента значительно ухудшится. Может наступить даже летальный исход.
Однако вы ошибаетесь, если думаете, что антибиотики полностью решают проблему. При уничтожении бактерий из их разрушенных мертвых клеток происходит выброс в организм человека отдельных структурных компонентов, которые называются эндотоксинами. По своей природе они не менее опасны, чем экзотоксины.
Оба вида этих вредных для человека веществ, попадая в кровь, вызывают нарушение ее транспортной функции, кислородное голодание тканей и, как следствие, тяжелые патологии жизненно важных органов.
Код инфекционно-токсического шока по МКБ 10-го пересмотра - А48.3. Эта классификация была принята в 1989 году. Она является главной статистической основой здравоохранения во всех странах мира. Предыдущий пересмотр был проведен в 1975 году. Хотя сейчас практически никто не пользуется устаревшей классификацией, ее еще можно встретить в некоторых учебниках. Чтобы было понятно, о какой болезни идет речь, отметим, что код инфекционно-токсического шока по МКБ 9-го пересмотра - 040.82.
Это состояние может наступить у людей любого возраста, от грудничка до глубокого старика. Его возникновение определяется силой иммунной системы больного и видом микроба.
В общих чертах ИТШ можно охарактеризовать, как сочетание тяжелого воспалительного процесса (основного заболевания) и недостаточности кровообращения.
Патогенез
Микробиологические исследования позволили достаточно подробно изучить патогенез инфекционно-токсического шока. Без терапии в кровь больного поступают бактериальные токсины, разрушающе действующие на клетки. Эти ядовитые вещества специфические для каждого микроба, но все очень опасны. Например, в количестве всего 0, 0001 мг убивает морскую свинку.
При антибиотиками в кровь больного проникает огромное количество цитокинов, адреналина и прочих веществ, которые вызывают спазмы в артериолах и венулах. В результате кровь не может доставлять кислород и питательные вещества к тканям органов. Это приводит к их ишемии (кислородному голоданию) и нарушению кислотно-щелочного баланса организма в целом (ацидозу).
На следующем этапе наблюдается выброс гистамина, снижение чувствительности сосудов к адреналину, парез артериол. Клинически при этом наблюдается вытекание крови из сосудов в межклеточное пространство.
Этот процесс сопровождается не только кровотечением, но и уменьшением крови в сосудах организма (гиповолемией). Это опасно тем, что к сердцу ее возвращается меньше, чем требуется для его нормальной работы.
Ишемия и гиповолемия вызывают нарушение работы всех систем. У больного диагностируются проблемы с дыханием, нарушение сердечных ритмов и другие опасные симптомы.
Этиология
Инфекционно-токсический шок в большинстве случаев возникает при заболеваниях, сопровождающихся бактериемией (микробы циркулируют в крови), таких как лептоспироз, брюшной тиф. Однако он нередко становится осложнением таких недугов:
- Пневмония.
- Сальмонеллез.
- Дизентерия.
- ВИЧ или СПИД.
- Скарлатина.
- Дифтерия.
Вызвать ИТШ способны и некоторые вирусные заболевания:
- Грипп.
- Ветрянка.
Также в группу риска попадают пациенты, у которых диагностированы:
- Трахеит.
- Синусит.
- Послеродовой сепсис.
- Осложненный аборт.
- Послеоперационные инфекции.
- Закрытые раны (в носу).
- Аллергический дерматит.
- Открытые раны, включая ожоги.
У женщин ИТШ может наступить от использования гигиенических тампонов, которые иногда помогают проникнуть во влагалище золотистому стафилококку.
В медицинской практике зафиксированы случаи наступления инфекционно-токсического шока при использовании недостаточно стерильных вагинальных контрацептивов.
У представителей обоих полов, употребляющих наркотики, также может возникнуть ИТШ.
Предшоковое состояние
Существует три степени инфекционно-токсического шока, Называющиеся компенсированной, декомпенсированной и необратимой. Однако многие врачи выделяют и четвертую степень, называемую предшоковой или ранней.
У этого состояния могут быть такие симптомы:
- Артериальное давление стабильное, а пульсовое понижено.
- Тахикардия.
- Головная боль.
- Легкая тошнота.
- Слабость.
- Боли в мышцах.
- Беспричинная подавленность, чувство тревоги.
- Кожа теплая, холодными могут быть только ноги или руки.
- Цвет кожных покровов нормальный.
- У некоторых людей поднимается температура до отметок 39-40 градусов.
- Кровоизлияния в слизистую глаз.
Шоковый индекс менее 1.0.
При появлении таких симптомов на фоне протекания инфекционного заболевания необходимо вызвать «Скорую», так как невозможно в домашних условиях проводить терапию инфекционно-токсического шока. Неотложная помощь, которую должны оказать родственники больного, заключается в таких действиях:
- Обеспечить поступление в помещение свежего воздуха.
- Снять (или расстегнуть) с больного тесную одежду.
- Положить ему под ноги грелку, а под голову объемную подушку.
Важно отметить, что даже при симптомах предшокового состояния госпитализация обязательна.
Первая степень
Она носит название выраженный или компенсированный шок. На этой стадии у больного наблюдаются:
- Снижение артериального давления до критических отметок.
- Слабый и частый пульс (свыше 100 ударов в минуту).
- Кожа холодная и влажная.
- Цианоз.
- Заторможенность реакций.
- Апатия.
- Тахипноэ. Для взрослых это 20 вдохов/выдохов в минуту. Для детей - 25, для грудничков - 40.
Шоковый индекс находится в пределах 1.0-1.4.
Медицинская помощь при инфекционно-токсическом шоке второй степени должна быть оказана незамедлительно. Она включает мероприятия по детоксикации организма, возобновлению нормальной циркуляции крови, обеспечению стабильного дыхания и сердцебиения.
Вторая степень
Ее название - декомпенсированный шок. Состояние пациента продолжает ухудшаться. У него наблюдаются:
- Артериальное давление на отметках 70 мм. рт. ст. и ниже.
- Высокая частота пульса.
- Общий цианоз.
- Одышка.
- Иногда можно наблюдать желтуху или мраморность.
- Олигурия.
- У отдельных пациентов может наблюдаться сыпь с некрозами.
Шоковый индекс имеет значение 1.5. На этой стадии происходят тяжелые, порой необратимые нарушения в органах. Особенно опасны такие патологии в ЦНС. Однако при своевременной и грамотной медицинской помощи больного еще можно спасти.
Третья степень
Это состояние развивается у пациентов, которым не оказали помощь вовремя. Называется оно - поздняя стадия или необратимый шок. При этом во внутренних органах происходят необратимые трансформации, часто несовместимые с жизнью. Клиника инфекционно-токсического шока на этой стадии:
Гипотермия (температура тела ниже 35 градусов).
- Кожные покровы холодные, землистого цвета.
- Цианоз вокруг суставов.
- Непроизвольная дефекация.
- Анурия.
- Очень затрудненное дыхание.
- Маскообразное лицо.
- Пульс нитевидный (иногда вообще не прослушивается).
- Потеря сознания.
- Кома.
- Шоковый индекс выше 1.5.
Отметим, что ИТШ в большинстве случаев развивается очень быстро. У некоторых пациентов первые две стадии бывают настолько скоротечны, что их не удается дифференцировать. Поэтому не нужно испытывать судьбу, сомневаться и надеяться на чудо. При возникновении предшоковых признаков, описанных выше, необходимо немедленно вызывать «Скорую». Помните, третья (последняя) стадия может наступить в течение 1 часа.
Инфекционно-токсический шок у детей
У малышей, как и у взрослых, ИТШ наступает в результате отравления организма эндо- и экзотоксинами, выделяемыми болезнетворными микробами. Его особенности в быстром (порой молниеносном) развитии снижения кровообращения в сосудах, что приводит к гибели клеток всех органов. Наибольшую опасность для детей (особенно грудничкового возраста) представляют стафилококки и стрептококки. Как правило, у малышей еще нет сильного иммунитета, поэтому бактериальные заболевания у них протекают тяжелее.
Очень часто у детей развивается инфекционно токсический шок при пневмонии. Легкие маленьких пациентов очень уязвимы для ядовитых токсинов. С прекращением циркуляции крови в микрососудах и парезах капилляров, в альвеолах наблюдается микроэмболия, что приводит к гипоксии. Ребенок может умереть не от основного заболевания (в данном случае пневмонии), а от удушья.
Другие опасные заболевания и состояния, способные привести к ИТШ:
- Крапивница.
- Аллергия.
- Дисбактериоз.
- Дизентерия.
- Ветрянка.
- ВИЧ/СПИД.
- Скарлатина.
- Дифтерия.
Родители должны обратить внимание на такие симптомы у ребенка:
- Резкое повышение температуры.
- Лихорадка.
- Мелкая сыпь на ладошках и ступнях.
- Вялость (малыш, как тряпочка), вызванная резким снижением АД.
- Мраморность или другие изменения цвета кожных покровов.
- Снижение выделяемой мочи (можно заметить по частоте смены подгузников).
- Рвота, диарея (стул водянистый).
- Конъюнктивит (появляется не во всех случаях).
Каждый родитель должен отчетливо понимать, что недопустимо заниматься самолечением. При малейшем подозрении на инфекционно-токсический шок рекомендация всего одна - немедленно вызвать «Скорую». До ее прибытия малышу нужно давать пить воду комнатной температуры. Если у него наблюдаются озноб и ледяные конечности, нужно согреть ребенка, а при высокой температуре, наоборот, снять с него лишнюю (особенно шерстяную) одежду. Также требуется открыть в комнате окно, обеспечивая приток свежего воздуха.
Если ИТШ возник на фоне лечения антибиотиками, нужно до прибытия врачей прекратить их прием. Также недопустимо давать ребенку жаропонижающие и лекарство «от поноса». При очень высокой температуре можно раздеть малыша и обтереть его водой комнатной температуры, на лоб положить холодный компресс, который необходимо регулярно менять.
Неотложная помощь
Ввиду очень быстрого развития инфекционно-токсического шока, неотложную помощь врачи «Скорой» часто начинают оказывать прямо на месте.
Первое действие - стабилизация дыхания. При необходимости (больной не дышит) проводят искусственную вентиляцию легких и кислородотерапию.
Далее медики «Скорой помощи» вводят внутривенно вазопрессоры - «Норадреналин» или «Норэпинефрин» с физраствором. Дозировка может отличаться, что зависит от возраста пациента и от его состояния. Также внутривенно вводят глюкокортикостероиды. Чаще всего используются «Преднизолон» или «Дексаметазон». Детям могут вводить «Метипред болюсом» в расчете - 10 мг/кг при второй степени, 20 мг/кг - при третьей, 30 мг/кг при четвертой.
В реанимационном отделении продолжают оказывать неотложную помощь. Больным вводят катетеры в мочевой пузырь и в подключичную вену. Постоянно проводят мониторинг дыхания и работы сердца, следят за количеством выделяемой мочи. Больным вводят:
- Инотропные препараты (регулируют сердечные сокращения).
- Глюкокортикостероиды.
- Коллоидные растворы (корректируют гемореологические нарушения).
- Антитромбины.
Диагностика
Исследования проводят во время нахождения больного в реанимационном отделении. Выполняют такие анализы:
- Биохимический крови (с его помощью определяют вид возбудителя, его реакцию на антибиотики).
- Общий мочи и крови.
- Измеряют количество выделенной мочи на сутки.
- При необходимости проводят инструментальную диагностику, включающую УЗИ, МРТ, ЭКГ. Она нужна для определения степени патологических изменений в жизненно важных органах.
Диагноз инфекционно-токсический шок ставится на основе клинических признаков (до получения результатов анализов). Основные его критерии:
- Динамичное прогрессирование ухудшения состояния за короткий период времени.
- Цианоз.
- Острая дыхательная недостаточность.
- Появление трупных пятен на шее, туловище, ногах.
- Очень низкое АД (вплоть до нуля).
Лечение инфекционно-токсического шока
В отделении реанимации больному продолжают проводить искусственную вентиляцию легких и кислородную терапию (с помощью маски либо носового катетера). Давление измеряют каждые 10 минут, а когда состояние стабилизируется - каждый час.
Также регулярно проверяют количество выводимой мочи. Если показатели достигают значений 0,5 мл/мин. - 1,0 мл/мин, это говорит об эффективности проводимых реанимационных мероприятий.
В обязательном порядке проводят инфузионную терапию. Она подразумевает введение внутривенно (1,5 литра), «Альбумина» или «Реополиглюкина» (1,5-2,0 л). Дозы даны для взрослых. Для детей их рассчитывают на кг веса.
Для восстановления кровотока в почках вводят «Доламин». Дозировка:50 мг средства в 250 мл глюкозы 5%.
Для восстановления кровотока в сосудах вводят глюкокортикостероиды. Тем, у кого ИТШ первой степени, «Преднизолон» внутривенно вводится каждые 6 -8 часов, а больным с третьей и второй степенью шока - каждые 3-4 часа.
Если наблюдается гиперкоагуляция ДВС синдрома, вводят «Гепарин». Сперва это делается струйно, а затем капельно. При этом показатели свертываемости крови необходимо держать под контролем постоянно.
Также больному проводят антибактериальную терапию и детоксикацию организма.
После выведения пациента из ИТШ, интенсивное лечение продолжают, чтобы исключить любую недостаточность (сердечную, легочную, почечную).
Прогнозы
К сожалению, только при первой степени инфекционно-токсического шока прогноз благоприятный. Если больного вовремя доставили в реанимационное отделение и провели необходимую терапию, его, как правило, через 2-3 недели выписывают из стационара в удовлетворительном состоянии.
При второй степени ИТШ прогноз зависит от трех факторов:
- Профессионализм врачей.
- Насколько сильный организм больного.
- Какой микроб вызвал ИТШ.
При второй степени наблюдается примерно 40-65% летальных исходов.
При третьей степени ИТШ выживает очень небольшой процент пациентов. После перенесения такого тяжелого состояния людям требуется длительная реабилитация, чтобы максимально восстановить работу органов, в которых произошли изменения.
Инфекционно-токсический шок – это реакция организма на массированное проникновение в кровь патогенных микроорганизмов и результатов их жизнедеятельности. Патологию ошибочно путают с септической формой. Домашнее лечение в данном случае невозможно. Пациента следует немедленно доставить в стационар. Лечение проводится в отделении интенсивной терапии, показана массированная антибиотикотерапия и подключение больного к аппарату ИВЛ.
Инфекционно-токсическим шоком называют угрожающее жизни состояние. Он связан с нарушением циркуляции крови.
В международной классификации болезней МКБ-10 этому синдрому присвоен код A48.3. Сборная категория объединяет разные виды патологий.
Патогенез инфекционно-токсического шока заключается в активизации специфических медиаторов воспалительного процесса – цитокинов под действием бактериальных агентов. Изменяется иммунное состояние организма, нарушаются процессы кровообращения, ткани не получают необходимых питательных веществ. Бактериально-токсический шок – реакция организма на действие продуктов жизнедеятельности патогенной флоры.
Смертность на фоне ИТШ, даже при оказании неотложной помощи, составляет от 70 до 90% случаев.
Как вовремя определить шок
Определить состояние инфекционно-токсического шока без помощи медицинского работника возможно по характерной симптоматике. На что следует обратить внимание:
- предшествующая травма, бактериальная инфекция;
- развитие судорог;
- пиретические значения температуры тела;
- частое дыхание;
- возбуждение и нарушение сознания;
- резкое и не поддающееся коррекции снижение давления;
- появление высыпаний по внешнему виду, напоминающих солнечный ожог;
- утрата сознания, кома.
На бытовом уровне достаточно одного симптома, чтобы заподозрить развитие инфекционно-токсического шока. Требуется вызвать скорую помощь.
Алгоритм для постановки дифференциального диагноза разработан в США в 1981 году. Диагностические признаки патологического синдрома:
- температура выше 39,5 градуса;
- систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. на фоне тахикардии с частотой сердечного ритма от 90 ударов в минуту;
- сыпь с локализацией на стопах и ладонях. Через 2 недели кожные покровы начинают шелушиться;
- полиорганная недостаточность – вовлечение в процесс более 3 систем организма. Может быть гиперемия слизистых оболочек организма, почечная и печеночная недостаточность, сочетающаяся с поражением ЦНС.
В клинических анализах определяется лейкоцитоз, избыток билирубина и трансаминаз, нарушение водно-электролитного баланса.
В каких случаях развивается
Инфекционно-токсическое поражение не возникает спонтанно. Всегда предшествует бактериальное инфицирование, травма, оперативное вмешательство, в акушерстве – роды с осложненной беременностью, аборты (в 99,9% внебольничных случаев прерывания беременности) или осложнения послеродового периода.
Факторы, способствующие развитию инфекционно-токсического шока:
- обширные раны, в том числе закрытые;
- ожоги;
- наличие хирургического вмешательства в недавнем прошлом;
- осложнение родов;
- гайморит, воспалительные процессы в дыхательной системе;
- ВИЧ-инфекция;
- внутривенные инъекции наркотических веществ;
- брюшной тиф.
Степени инфекционно-токсического шока
Выделяют 3 степени инфекционно-токсического шока. Степени ИТШ и характерная симптоматика
| Стадия ИТШ | Признаки шокового состояния |
| Первая или компенсированная. |
|
| Вторая или субкомпенсированная. |
|
| Третья или декомпенсированная. |
|
Тактика ведения пациента зависит от стадии развития шокового состояния. Механизм оказания помощи прописан в протоколах ВОЗ. На практике четкое разграничение важно только для пациентов с кишечными инфекциями.
Может ли бактериально-токсический шок появиться при пневмонии
Пневмония – тяжелое заболевание дыхательной системы, вызванное поражением бактериальной флорой, вирусами, как реакция гиперчувствительности организма.
Виновниками развития пневмонии являются золотистый стафилококк, пневмококк, некоторые виды стрептококков.
Жизнедеятельность патогенных организмов сопровождается продукцией токсинов, которые участвуют в патогенезе и требуются бактерии для защиты от прочих микроорганизмов. Такие белковые соединения вызывают инфекционно-токсический шок при пневмонии.
Попадание патогенной флоры в системный кровоток возможно либо через легочную ткань, либо при несоблюдении правил асептики во время врачебных манипуляций, при установке катетера.
Неотложная помощь при шоке
Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке прописана в проколах и рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения, Минздрава РФ.
Общие приемы не зависят от причины ИТШ. Они стандартны в хирургической практике, в гинекологии, педиатрии. Результат лечения зависит от возраста, тяжести пациента, наличия хронических заболеваний, причин ИТШ, реакции на медикаментозную терапию, степени поражения внутренних органов.
У детей
При развитии инфекционно-токсического шока у ребенка следует вызвать неотложку. До приезда бригады скорой помощи нужно оказывать доврачебную помощь.
Действия родителей:
- Дать жаропонижающее – ибупрофен, парацетамол.
- Открыть окна – позволит снизить вероятность развития гипоксии.
- Убрать стесняющую движения одежду.
- По возможности напоить малыша горячим чаем. Обязательно с сахаром, организму необходима глюкоза.
- Уложить на кровать, ноги в приподнятом положении.
Бригада скорой помощи доставляет ребенка в реанимационное отделение. Инфузионное введение медикаментозных средств должно быть начато еще на стадии транспортировки маленького пациента.
На базе стационара начинают капельное введение кортикостероидов. При улучшении состояния повторную инфузию проводят через 6 часов, при отсутствии положительной динамики – через 30 минут после введения первой дозы.
Обязательно проводят процедуры по предупреждению обезвоживания и после стабилизации самочувствия малыша переводят в инфекционное отделение. Далее тактика ведения пациента зависит от причин, вызвавших шок инфекционно-токсического вида.
Схема оказания неотложной помощи у взрослых пациентов аналогична тактике ведения детей в состоянии инфекционно-токсического шока.
Обязанности врача скорой помощи:
- провести клинический осмотр пациента;
- зафиксировать показатели температуры, давления, частоту сердечных сокращений;
- обеспечить приток воздуха, оптимально – подать кислород;
- установить катетеры в магистральные кровеносные сосуды (анатомия подключичных вен), мочевой пузырь – для контроля диуреза;
- начать инфузионное введение лекарственных препаратов.
На базе реанимации проводятся мероприятия по стабилизации пациента, начинают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия.
При определении возбудителя инфекции – узкоспециализированными медикаментами.
Дополнительно проводят детоксикационные мероприятия, санацию кишечника. Показано парентеральное питание. Далее лечение инфекционно-токсического шока проводится с учетом причин, вызвавших патологию.
Чем опасно патологическое состояние
Последствия инфекционно-токсического шока даже при качественном лечении и отсутствии осложнений довольно тяжелые. Длительное пребывание на аппарате ИВЛ, на парентеральном питании. На прогноз пациента оказывает влияние факт отказа или нарушения работы того или иного органа во время шокового состояния.
Летальность от ИТШ на настоящем этапе развития медицины остается высокой. Если обнаружены первые проявления, следует экстренно доставить пациента в клинику.
Шок инфекционно-токсического типа является осложнением, следствием некачественного или самостоятельного лечения. При любых бактериальных заболеваниях и отсутствии положительной динамики в течение 3 суток следует обратиться к врачу. Убережет от возможных неприятностей и утраты здоровья, в некоторых случаях — жизни.
Термин «шок» является собирательным понятием, используемый для характеристики особых (неотложных) состояний важнейших жизненных функций организма, проявляющиеся комплексом патологических процессов, возникших в результате экстремального воздействия на него различных факторов. Неотложное состояние организма, возникающее в результате бактериемии, вызываемое как действием непосредственно самих бактерий, так и их биологически активными веществами (экзо/эндотоксинами) носит название инфекционно-токсический шок (ИТШ).
В его основе комплекс патологических нарушений жизненно важных функций организма, обусловленных неадекватными или чрезмерными компенсаторными реакциями, проявляющиеся нарушениями кровообращения, дыхания, свертывания крови, эндокринной регуляции, метаболических расстройств, функции ЦНС, приводящих к развитию полиорганной недостаточности. Несмотря на достижения современной медицины ИТШ является часто встречаемым синдромом, обусловливающим неотложное состояние пациентов, поступающих в отделение реанимационного профиля/инфекционный стационар.
Важность своевременной диагностики и лечения ИТШ остается до настоящего времени актуальной проблемой, поскольку такие состояния сопровождаются высокими показателями летальности (25-30%). По частоте возникновения ИТШ занимает третью позицию после кардиогенного и геморрагического шока , а по летальности — первую.
ИТШ является грозным осложнением целого ряда инфекционных заболеваний, сопровождающихся стабильно выраженной бактериемией. Наиболее часто встречается инфекционно-токсический шок при пневмонии (крупозной), особенно при пневмонии, вызванной пневмококками ; менингококцемии ; брюшном и сыпном тифе , сальмонеллезах ; геморрагических лихорадках ; шигеллезе ; чуме; гипертоксической форме . Достаточно часто бактериемический (эндотоксический) шок встречается при септических осложнениях при различных гнойных заболеваниях, послеродовых осложнениях, воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Также, может развиваться и на фоне других инфекционных заболеваний при неоправданно больших дозах назначаемых антибиотиков.
В 80-е годы прошлого столетия впервые были описаны случаи развития ИТШ при использовании вагинальных тампонов. Инфекционно-токсический шок от тампонов (менструальный синдром токсического шока) в большинстве случаев развивается в результате длительного использования суперадсорбирующих гигиенических тампонов, диафрагм и колпачков, что создает благоприятные условия для развития микрофлоры и продуцирования . Наиболее часто его вызывают экзотоксин-продуцирующие бактерии - пиогенный β-гемолитический стрептококк группы А и золотистый стафилококк. При этом, эндотоксический шок возникает чаще всего на фоне хронического носительства возбудителей, а неправильное использование тампонов (нарушение сроков их замены), является предрасполагающим фактором, создающим благоприятные условия для размножения микроорганизмов и их проникновения в кровь.
Патогенез
Механизм поражающего действия при ИТШ достаточно сложен и определяется в первую очередь факторами патогенности возбудителя, которые индивидуальны для каждого вида бактерий. Так у сальмонелл агрессивных факторов значительно меньше, а их шокогенные свойства слабее, чем у возбудителя чумы. Вероятность развития ИТШ определяется как патогенными свойствами возбудителя, так и состоянием иммунной системы человека, в организме которого эти патологические процессы развиваются. Основное взаимодействие между внешними и внутренними факторами осуществляется преимущественно в микроциркуляторном русле, патологические изменения которого и предопределяют развитие ИТШ в дальнейшем. Пусковым фактором каскадного развития реакций является поступлением в кровь большого количества бактерий и бактериальных токсинов.
Основу эндотоксина грамотрицательных бактерий составляет соматическимй антиген липополисахарид (ЛПС). Эндотоксин высвобождается преимущественно лишь после гибели бактериальной клетки и проявляет выраженную биологическую активность. В основе токсического действия ЛПС лежит массивная стимуляция клеток лимфоретикулярной системы, способствующая высвобождению в больших объемах цитокинов и других медиаторов воспалительного ответа и шока. Именно они при ИТШ и играют важнейшую роль в появлении лихорадки, повреждении тканей, развитии тяжелой артериальной гипотензии . Также ЛПС оказывают прямое кардиодепрессивное и цитотоксическое действие. ИТШ развивается относительно быстро.
Грамположительные бактерии в своем большинстве эндотоксина не содержат, но имеют липосахаридную капсулу и специфические антигены (экзотоксины в том числе). Такие компоненты бактериальной клетки стимулируют выработку цитокинов , изменяют активность лимфоцитов/мононуклеарных макрофагов, поэтому их действие в определенной мере обусловлено гуморальными факторами.
Совокупность факторов агрессии вызывает преобладание провоспалительных факторов, что и формирует синдром системного воспалительного ответа, являющегося патогенетической основой инфекционно-токсическиого шока.
Под влиянием комплекса повреждающих факторов запускается каскад патологических реакций (развивается вазодилатация, увеличивается проницаемость сосудов, активизируется агрегация кровяных клеток и поступление в кровь активных лизосомальных ферментов и кислородных радикалов), приводящих к нарушению , микроциркуляции, повреждению клеток эндотелия сосудов и элементов крови, повышению проницаемости капилляров.
На этом фоне в микроциркуляторном русле снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и значительное уменьшается объем кровоснабжения. Формируется спазм пре/посткапилляров, открываются артериовенозные шунты, что приводит к поступлению крови из артериального русла в венозное минуя капиллярную сеть. Угнетается сократительная способность миокарда. В качестве компенсаторного ответа увеличивается выработка адренокортикотропного гормона , альдостерона и кортизола , что временно оптимизирует гемодинамику. Однако, дальнейшее ухудшение микроциркуляции способствует формированию прогрессирующей тканей. Именно нарушения микроциркуляции и гипоксия тканей определяют дальнейшее прогрессирование ИТШ - перераспределение системного кровотока, задержку почками воды и солей, переход из тканей интерстициальной жидкости в сосуды, повышение уровня глюкозы в крови, увеличение работы миокарда.
Проведенные на этом этапе эффективные лечебные мероприятия по устранению причин ИТШ позволяют восстановить микроциркуляцию и объем циркулирующей крови (ОЦК) в полном объеме, купируя тем самым развитие патологического процесса. В случаях недостаточности/неэффективности лечебных мероприятий и при продолжающемся поступлением в кровь токсических агентов развитие ИТШ продолжается.
Усугубляются начавшиеся реологические расстройства, развиваются ДВС-синдром и сладж-синдром, усугубляется в тканях, накапливаются тканевые метаболиты, вызывающее расширение прекапилляров при остающихся спазмированными посткапиллярами. При этом, кровь закачивается в микроциркуляторное русло с повышенной проницаемостью (депонируя до 10% ОЦК), что способствует выпотеванию сывороточных протеинов и плазмы крови во внесосудистое пространство и, соответственно, дополнительным потерям объема циркулирующей крови. На этом фоне происходит централизация кровообращения с тем, чтобы жизненно важные органы (мозг, сердце, печень) получали ее в первую очередь.
После идентификации возбудителя (ассоциации возбудителей) необходим быстрый переход на целевую этиотропную терапию. Могут также назначаться и другие этиотропные средства - антитоксические сыворотки (при , дифтерии , столбняке ), специфические лечебные гамма/иммуноглобулины, эффективно нейтрализующие действие возбудителей инфекционного процесса, особенно на его ранних этапах.
При развитии манифестной острой надпочечниковой недостаточности (при ИТШ II-III степени) назначают минералокортикостероиды в виде масляного раствора ДОКСА . Также для лечения ДВС-синдрома необходимо внутривенное введение ингибиторов протеаз - , эффективно улучшающим микроциркуляцию. Коррекция отклонений кислотно-основного состояния осуществляется .
Поддержание дыхательной функции и поступления О2 обеспечивается через маску, носовой катетер или трахеостому. Дегидратирующий эффект в неотложной терапии ИТШ достигается назначением салуретиков ( , Дроперидол , ГОМК , ).
Процедуры и операции
Проводятся по показаниям (при хирургических осложнениях, гнойных заболеваниях, инфицировании открытых раневых поверхностей, ожогах, послеродовых осложнений).
Инфекционно-токсический шок у детей
ИТШ у детей протекает особенно тяжело, с динамично нарастающей симптоматикой. Кроме перечисленных заболеваний у взрослых, которые часто осложняются ИТШ у детей он часто развивается на фоне , и . Инфекционно-токсический шок также нередко вызывается занесением инфекционного возбудителя при царапинах или расчесывании ссадин. Заболевание у детей характеризуется активным развитием процесса в течение 1-2 суток. При этом характерно резкое повышение температуры тела до 39-41 С.
Состояние ребенка тяжелое и сопровождается сильным ознобом, двигательным возбуждением, рвотой, судорогами, бледностью слизистых оболочек и кожи, учащением пульса, значительным и резким падением АД, спутанностью сознания. При менингококковой инфекции на коже у детей появляются многочисленные кровоизлияния различной формы. Нарастающие расстройства микроциркуляции могут спровоцировать более раннее развитие острой .
Лечение инфекционно-токсического шока у детей должно начинаться максимально быстро и производится только в реанимационном отделении по схеме, аналогичной лечению ИТШ у взрослых с коррекцией препаратов на возраст/массу тела ребенка. Без адекватного своевременного лечения высокий риск летального исхода.
Диета
- Энергетическая ценность рациона питания из расчета 25–30 ккал/кг массы тела/сутки.
- Белковый компонент: 1,3–2,0 г/кг/сутки.
- Липиды: 15–20% небелковых калорий.
- Глюкоза: 50–60% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии не выше 6,1 ммоль/л.
Профилактика
Для профилактики инфекционно-токсического шока рекомендуется:
- Своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний, особенно сопровождаемых высокой бактериемией и высокая настороженность к возможности развития ИТШ у больных с сальмонеллезами , крупозной пневмонией , гипертоксической формой дифтерии , шигеллезом , сепсисом , менингококцемией , болезнью легионеров , при внебольничных абортах, осложненных родах, гнойных заболеваниях, бактериальных обструктивных заболевания мочевыводящих путей.
- Своевременная обработка антисептическими препаратами ушибов и ран с нарушением целостности кожного покрова.
Женщинам для профилактики синдрома токсического шока от тампонов рекомендуется:
- чередовать гигиенические средства (прокладки и тампоны) каждый менструальный цикл, а при необходимости - в период одного менструального цикла (днем – тампоны, а ночью прокладки);
- тщательно подбирать тампоны, адсорбирующие возможности которых соответствуют объему выделений;
- менять тампоны через каждые четыре часа, даже если он еще не полностью пропитался выделениями;
- избегать использования механических средств предупреждения беременности (интравагинальными контрацептивами - диафрагмами/колпачками).
Последствия и осложнения
Осложнениями ИТШ являются: ДВС-синдром , почечная/печеночная недостаточность, метаболический ацидоз , отек головного мозга , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания .
Прогноз
Прогноз относительно благоприятный при своевременно начатом и адекватном лечении 1 и 2 стадии ИТШ. При развитии субкомпенсированной и декомпенсированной стадий существует высокий риск развития полиорганной недостаточности и летального исхода.
Список источников
- Глумчер Ф.С. Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8 (14). – С. 3-8.
- Лауэр X. Шок: возникновение, распознавание, контроль, лечение. – М., 1981. – 390 с.
- Коноводова Е. Н. Синдром токсического шока у женщин детородного возраста //Рос. мед. журн. - 2002. - №6. - С. 43 - 47.
- Мусин Н. О. Септический шок. Синдром токсического шока. Учебно-методическое пособие. -Караганда, 2007. - 46 с.