Nosocomial pneumonia: mga pathogen, mga tampok ng kurso at paggamot. Nosocomial (nosocomial, ospital) pneumonia Nosocomial bronchopneumonia

Ang nosocomial pneumonia ay isang nagpapaalab na sakit ng alveolar acini ng mga baga na nangyayari sa loob ng 48 oras pagkatapos pumasok ang isang tao sa isang institusyong medikal.

Ang patolohiya ay kinilala bilang isang hiwalay na anyo, dahil ang bakterya na "nabubuhay sa loob ng mga dingding" ng ospital ay umangkop sa mga antibacterial na gamot na ginagamit ng mga doktor upang gamutin ang mga sakit.

Dapat itong maunawaan na ang pneumonia na nakuha sa ospital ay nangyayari pagkatapos na ang isang mikroorganismo ay pumasok sa respiratory tract sa panahon ng pananatili sa ospital ng isang tao. Ang mga kaso kung saan ang pasyente ay nagkasakit nang mas maaga, ngunit nagkaroon ng panahon ng pagpapapisa ng itlog, at ang klinika na binuo sa ospital, ay isang uri ng pneumonia na nakuha ng komunidad.

Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay nasa ika-3 sa lahat ng mga nakakahawang sakit na maaaring "makuha" ng isang pasyente sa isang institusyong medikal pagkatapos ng pamamaga ng ihi at sugat. Nangunguna ito sa mga tuntunin ng dami ng namamatay sa mga impeksyon sa nosocomial.

Ang nosocomial pneumonia ay madalas na matatagpuan sa mga pasyente ng intensive care na may mekanikal na bentilasyon.

Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay sanhi ng mga lumalaban na mikroorganismo. Ang mga causative agent nito ay maaaring tipikal: pneumococcus, streptococcus, Escherichia coli at Haemophilus influenzae, ngunit ang bacteria ay lumalaban sa antibiotics.

Ang kurso ng sakit ay kumplikado sa pamamagitan ng pasyente na nasa artipisyal na bentilasyon. Pathogenetically, sa panahon ng intubation, nagiging posible para sa aktibong pagpaparami ng mga pathological bacteria sa respiratory tract.

Ang pagpasok ng mga reaktibong species ng oxygen mula sa labas ay humahantong sa pagkagambala sa proteksyon ng respiratory tract at pagbaba sa mucociliary clearance (pagbabanto at pagtanggal ng mga bronchial secretions). Sa respiratory tract ng mga pasyente ng intensive care, naipon ang plema, kung saan dumarami ang pathogenic bacteria. Upang maiwasan ang impeksyon sa ospital, ipinag-uutos na i-sanitize ang mga baga ng malalang pasyente na may mga antiseptic solution.

Ospital-acquired pneumonia sa mga pasyente ng intensive care kumplikado sa pamamagitan ng paulit-ulit na aspirasyon ng bakterya na naipon sa itaas ng cuff ng endotracheal tube. Ang mga mikroorganismo ay nagagawang bumuo ng isang proteksiyon na pelikula na pipigil sa mga epekto ng mga antibiotic at immune factor sa kanila.

Pamamaga ng mga baga sa mga pasyente ng therapeutic at pulmonology na mga ospital kumplikado ng cardiac, pulmonary, respiratory at renal failure, pati na rin sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko. Dahil dito, mahirap para sa mga doktor na magreseta ng sapat na paggamot.

Tila na upang maalis ang mga impeksyon sa nosocomial, sapat na upang disimpektahin ang mga ward. Ang mga tauhan ng medikal ay regular na nagsasagawa ng hygienic na sanitasyon ng departamento alinsunod sa mga kinakailangan sa sanitary, ngunit hindi nito binabawasan ang dalas ng paglitaw ng patolohiya. Bakit ito nangyayari? Dahil ang bacteria sa ospital ay inangkop sa pagkilos ng antiseptics at antibiotics. Ang kakayahan ng mga microorganism na makakuha ng isang proteksiyon na L-form ay ginagawang imposible na sapat na gamutin ang sakit.

Sa lahat ng impeksyon sa ospital, ang Pseudomonas aeruginosa ay partikular na mapanganib. Pinupukaw nito ang purulent na pamamaga ng mga baga at iba pang mga organo. Ang bacterium ay lumalaban sa karamihan sa mga modernong antibiotic at maaaring mabilis na magdulot ng pagkalasing at kamatayan.

Pseudomonas aeruginosa. Larawan mula sa site na http://ru.wikipedia.org

mesa. Mga uri at dalas ng mga pathogen ng pneumonia na nakuha sa ospital:

Ang mga sintomas ng pamamaga ng tissue ng baga ay tinutukoy ng uri ng pathogen at ang likas na katangian ng mga pagbabago sa pathological. Ang tagal ng pagbawi mula sa sakit ay makabuluhang naiimpluwensyahan ng antibiotic sensitivity ng bacterium.

Mga sintomas ng hospital-acquired pneumonia:

pagtaas ng temperatura;
ubo;
kinakapos na paghinga;
leukocytosis (nadagdagang bilang ng mga puting selula ng dugo);
produksyon ng plema;
pagkapagod at karamdaman;
infiltrative shadows sa isang radiograph.

Ang bawat anyo ng sakit sa ospital ay may sariling mga tiyak na sintomas dahil sa kondisyon ng pasyente.

Halimbawa, sa mga pasyente ng therapeutic department, ang pneumonia ay nagdudulot ng mga sumusunod na sintomas:

Sakit sa dibdib - sa pagkakaroon ng patolohiya ng puso;
Pinong bumubulusok na rales kapag nakikinig sa mga patlang ng baga;
Makalusot sa x-ray;
Temperatura na higit sa 39 degrees.

Sa mga pasyente ng intensive care, ang mga fine bubbling rale ay pinapalitan ng malawak at laganap na malalaking caliber analogues. Ang larawang ito ay sinusunod na may mga stagnant na pagbabago at akumulasyon ng plema sa respiratory tract.

Ang temperatura ay nagbibigay daan sa lagnat, at maraming mga bagong infiltrate ang maaaring lumitaw sa mga radiograph sa araw.

Ang ganitong mga sintomas ay hindi paborable sa mahabang panahon at samakatuwid ay nangangailangan ng sapat na therapy. Gayunpaman, napakahirap pumili ng isang epektibong gamot para sa isang pasyente, dahil ang flora ng ospital ay lumalaban sa lahat ng nakatagpo nito dati.

Ang pagpaparami ng ilang uri ng bakterya sa respiratory tract ng tao ay sabay-sabay na nagdudulot ng magkakaibang klinikal na larawan. Una, lumilitaw ang mga sintomas ng kahirapan sa paghinga (nadagdagang dalas), pagkatapos ay nangyayari ang pagtaas ng presyon ng dugo. Sa paglipas ng panahon, napansin ng mga doktor ang hypoxia ng utak at kamatayan sa hindi kanais-nais na kurso ng sakit.

Ang mga sintomas ng patolohiya ay naiimpluwensyahan din ng panahon ng impeksiyon:

Kung ang isang tao ay magkasakit kaagad pagkatapos na ma-admit sa ospital, maaari tayong magkaroon ng mahinang kaligtasan sa sakit;
Ang impeksyon sa baga na nakuha sa ospital pagkatapos ng 5 araw ay isang lubos na lumalaban na flora na hindi kayang harapin ng immune system nang mag-isa.

Ang pangalawang grupo ay nangangailangan ng mga medikal na tauhan na maingat na subaybayan ang pasyente, gumamit ng pinagsamang mga regimen sa paggamot, magsagawa ng pagsusuri para sa sensitivity ng bakterya sa antibiotic, at mabilis na uminom ng mga gamot kapag mababa ang bisa ng mga ito.

Ang diagnosis ng hospital-acquired pneumonia ay hindi perpekto. Tumatagal ng humigit-kumulang 2 linggo upang matukoy ang pagiging sensitibo sa mga antibiotic at paglaki ng mga pathogen sa nutrient media. Sa panahong ito, ang mga nakakahawang ahente ay maaaring humantong sa acute respiratory failure.

Ang pangunahing paraan upang masubaybayan ang dinamika ng paggamot sa pasyente ay radiography. Sa tulong nito, posible na makilala ang foci ng impeksyon sa ospital sa mga baga. Dapat pansinin na ang mga infiltrate sa panahon ng sakit ay maaaring lumitaw sa loob ng ilang oras pagkatapos ng ganap na pamantayan, na hindi pinapayagan ang buong paggamit ng x-ray diagnostics upang masubaybayan ang paggamot ng sakit.

Ang isang halimbawa ng mga katotohanan sa itaas ay na laban sa background ng isang epidemya ng influenza pneumonia, naobserbahan ng mga radiologist ang hitsura ng infiltrative foci sa parehong mga baga sa loob ng isang oras. Ang ganitong mga pagbabago ay humantong sa kamatayan, anuman ang mga regimen ng paggamot.

Ang diagnosis ng sakit batay sa bacteriological culture at endotracheal aspirates ay hindi rin mahalaga. Ang mga sample ng plema at respiratory culture ay madalas na kontaminado ng bacteria mula sa oropharynx at nasopharynx. Hindi lahat ng mga ito ay nagiging sanhi ng pamamaga ng tissue ng baga, at ang mga kultura sa media ng kultura ay maaaring "lumago" ng ganap na magkakaibang mga microorganism, at hindi ang mga direktang sanhi ng mga ahente ng sakit.

Pamantayan para sa pagpapaospital at paggamot ng mga pasyenteng "nosocomial".

Para sa tamang pagpili ng sapat na paggamot, ang mga pasyente ay dapat nahahati sa mga grupo. Depende sa kategorya, pinipili ang mga antibacterial na gamot at pagpapaospital sa isang espesyal na departamento.

Pamantayan para sa pneumonia na nakuha sa ospital (American Thoracic Society):

Ang unang grupo - Mga pasyente na may banayad at katamtamang kalubhaan, na nabuo anumang oras pagkatapos ng pag-ospital nang walang mga kadahilanan ng panganib.
Pangalawang grupo – Mga pasyente na may banayad at katamtaman-malubhang pneumonia anumang oras pagkatapos ng pag-ospital na may mga kadahilanan ng panganib.
Ang ikatlong grupo ay mga pasyente na may malubhang pulmonya na may pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib at isang malubhang kurso.

Kapag gumagawa ng diagnosis, ipinapahiwatig ng mga dayuhang doktor ang kalubhaan ng patolohiya:

Magaan;
Karaniwan;
Mabigat.

Ang mga rekomendasyon sa itaas ng mga eksperto sa Amerika ay hindi angkop sa mga domestic scientist. Malinaw, kinakailangang i-highlight ang papel ng ventilator-associated pneumonia na binuo laban sa background ng artipisyal na bentilasyon na may mga endotracheal tubes.

Batay sa mga pangkat sa itaas, ang pag-ospital para sa pulmonya ay isinasagawa:

Pangkat 1 - sa therapeutic department;
Pangkat 2 - sa departamento ng pulmonology;
Pangkat 3 – intensive care unit.

Ang paggamot sa nosocomial pneumonia ay nagdudulot ng malubhang kahirapan. Ang mga ito ay nauugnay hindi lamang sa pathogenicity ng mga microorganism, kundi pati na rin sa kanilang insensitivity sa mga gamot.

Ang yugto ng paggamot ng pneumonia na nakuha sa ospital:

Ang first-line na antibiotic ay dapat na mabisa laban sa gram-negative bacteria (3rd generation cephalosporins - cefpirome, ceftriaxone). Ang therapy na ito ay isinasagawa sa unang 1-2 araw pagkatapos ng pagtuklas ng sakit;
Pangalawang yugto na antibacterial na gamot - inireseta 3-4 na araw pagkatapos matanggap ang mga resulta ng pagsubok tungkol sa uri ng pathogen. Kabilang sa mga gamot na ito ang: clindamycin, amoxiclav at fluoroquinolone;
Sa ikatlong yugto (mula sa ika-7 araw), pagkatapos na maging normal ang kondisyon ng pasyente, ang mga doktor ay nagrereseta ng oral kaysa sa mga parenteral na gamot. Ang paggamot ay isinasagawa gamit ang 3rd generation cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones (depende sa spectrum ng bacteria).

Sa kaso kung saan ang microbiological diagnostics ay hindi nagbunyag ng pathogen, at ang pagsusuri ng tracheal fluid ay hindi nagdala ng mga positibong resulta, ang malakas na malawak na spectrum na antibacterial agent ay ginagamit:

cephalosporins ng ikatlong henerasyon - ceftazidime, cefotaxime;
Fluoroquinolones sa kumbinasyon ng cephalosporins;
Kumbinasyon ng aminoglycosides at cephalosporins;
Mga antibiotic na beta-lactam.

Ang empirical na paggamot ay isinasagawa kapag ang mga sintomas ng sakit ay hindi ipinahayag, ngunit ang neutropenia (nabawasan ang bilang ng mga neutrophil) ay sinusunod sa mga resulta ng pagsubok.

Karaniwan, ang kundisyong ito ay sinusunod sa mga taong may pinababang function ng immune system, mga pasyente na may malignant na mga bukol, sa panahon ng paggamot na may corticosteroids (mga hormone ng adrenal cortex).

Sa pagkakaroon ng neutropenia dahil sa pneumonia na nakuha sa ospital, ang mga sumusunod na antibiotic ay inireseta:

Erythromycin.
Carbapenems.
Cephalosporins 3-4 na henerasyon.
Mga fluoroquinolones.
Aminoglycosides.

Ang nosocomial pneumonia ay nagdudulot ng banta sa buhay ng tao. Ang kanilang maagang pagtuklas, mataas na kalidad na pagsusuri at karampatang paggamot ay maaaring maiwasan ang kamatayan, ngunit ang mga doktor ay hindi palaging makakatulong sa isang pasyente na may mahinang katawan.

Nosocomial (nosocomial) pneumonia:

diagnosis at paggamot mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya

Nosocomial (nosocomial) pneumonia. Kahulugan.

Ang NP ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw sa isang x-ray ng "sariwa" na focally infiltrative na mga pagbabago sa baga 48 oras o higit pa pagkatapos ng pag-ospital kasama ang klinikal na data na nagpapatunay ng kanilang nakakahawang kalikasan (isang bagong alon ng lagnat, purulent sputum o purulent discharge mula sa puno ng tracheobronchial, leukocytosis, atbp.), kasama ang pagbubukod ng mga impeksiyon na nasa panahon ng pagpapapisa ng itlog sa oras na ang pasyente ay na-admit sa ospital.

NP. Epidemiology.

Pangalawa ang NP sa lahat ng nosocomial infection (13-18%)

Ang NP ay ang pinakakaraniwang impeksyon (≥45%) sa mga intensive care unit

ang insidente ng NP ay 0.5-1% ng kabuuang bilang ng mga pasyenteng naospital at 15-25% ng mga nasa ICU

Insidente: 5-15‰ (bago 35 taon at pagkatapos ng 65 taon, ayon sa pagkakabanggit)

Nabubuo ang NP sa 9-27% ng mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon (pulmonya na nauugnay sa bentilasyon)

Ang agwat ng oras sa pagitan ng pag-ospital, pagpasok ng pasyente sa ICU, intubation at pagbuo ng VAP ay mga average na 3.3; 4.5 at 5.4 na araw, ayon sa pagkakabanggit.

Sa lahat ng nosocomial infection, ang NP ang may pinakamataas na mortality rate, na maaaring umabot sa 50%.

NP. Pag-uuri.

maagang NP, na nangyayari sa loob ng unang 5 araw mula sa sandali ng pag-ospital, na kung saan ay nailalarawan ng ilang mga pathogen, mas madalas na sensitibo sa tradisyonal na ginagamit na mga antimicrobial na gamot, at may mas kanais-nais na pagbabala;

late NP, na umuunlad nang hindi mas maaga kaysa sa ika-6 na araw ng pag-ospital, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na panganib ng pagkakaroon ng mga multidrug-resistant pathogens at isang hindi gaanong kanais-nais na pagbabala.

NP. Mga kadahilanan ng peligro para sa mga pathogen na lumalaban sa maraming gamot.

antimicrobial therapy sa nakaraang 90 araw;

mataas na pagkalat ng antimicrobial resistance sa mga pangunahing pathogen sa mga setting ng komunidad o sa mga partikular na departamento ng ospital;

pagpapaospital ng ≥2 araw sa nakaraang 90 araw;

manatili sa mga tahanan ng pangmatagalang pangangalaga (mga tahanan para sa mga matatanda, mga taong may kapansanan, atbp.);

pagsasagawa ng infusion therapy sa bahay;

talamak na dialysis sa loob ng nakaraang 30 araw;

paggamot ng mga sugat sa bahay;

pagkakaroon ng isang miyembro ng pamilya na may sakit na dulot ng isang multidrug-resistant pathogen;

ang pagkakaroon ng immunodeficiency state at/o immunosuppressive therapy

Mga ruta ng impeksyon sa tissue ng baga

aspirasyon ng oropharyngeal secretions na naglalaman ng mga potensyal na pathogens ng NP;

aspirasyon ng mga di-sterile na nilalaman ng esophagus/tiyan;

paglanghap ng microbial aerosol;

hematogenous na pagkalat mula sa isang malayong lugar ng impeksyon;

direktang pagtagos ng mga pathogens sa respiratory tract.

Pathogenesis ng NP (ayon kay M.H. Kollef, 2003)

NP. Mga kadahilanan ng peligro para sa aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal

kaguluhan ng kamalayan;

mga karamdaman sa paglunok;

nabawasan ang gag reflex;

mas mabagal na pag-alis ng tiyan;

pagsugpo sa aktibidad ng motor ng gastrointestinal tract.

NP. Mga salik ng panganib para sa aspirasyon ng mga hindi sterile na nilalaman ng esophageal/tiyan

achlorhydria/hypochlorhydria;

malnutrisyon/gutom;

nutrisyon ng enteral;

pag-inom ng mga gamot na nagpapataas ng pH ng gastric contents (antacids, H2 blockers, proton pump inhibitors).

Ang mga klinikal na makabuluhang aspeto ng pathogenesis ng NP. Napatunayan:

Ang aspirasyon ng mga microorganism mula sa oropharynx o mga pagtatago na naglalaman ng mga microorganism mula sa endotracheal tube cuff area ay ang mga pangunahing ruta ng pagpasok ng bakterya sa lower respiratory tract (B)

Ang mga bihirang mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng NP ay kinabibilangan ng paglanghap, microbial aerosol, direktang pagpasok ng mga pathogen sa lower respiratory tract, hematogenous na pagkalat ng mga microorganism mula sa mga nahawaang venous catheters, pagsasalin ng bakterya mula sa lumen ng gastrointestinal tract (B)

Ang pagbuo ng isang bacterial biofilm sa endotracheal tube na may kasunod na pagbuo ng emboli sa distal respiratory tract ay maaaring isang mahalagang kadahilanan sa pathogenesis ng VAP (C)

Ang tiyan at sinus ay mga potensyal na reservoir ng nosocomial pathogens, gayunpaman, ang kanilang papel sa paglitaw ng NP ay kontrobersyal (B)

Mga kadahilanan ng peligro para sa NP (mula sa panig ng pasyente)

matandang edad;

mga sakit sa paghinga (COPD, pagkabigo sa paghinga, trangkaso);
iba pang mga sakit (diabetes mellitus, pagkabigo sa bato, alkoholismo, atbp.);
malnutrisyon;
metabolic acidosis;
anumang pokus ng impeksyon sa katawan na isang potensyal na mapagkukunan ng hematogenous na pagkalat;
mahinang oral hygiene.

Mga kadahilanan ng peligro para sa NP (kaugnay ng mga medikal na pamamaraan)

pangmatagalang ospital;

intubation ng tracheal;

therapy sa droga (sedatives, muscle relaxant, antacids, H2 blockers, glucocorticoids, cytostatics);

mahaba at kumplikadong mga interbensyon sa kirurhiko (lalo na sa dibdib at mga organo ng tiyan);

ang pagkakaroon ng isang gastric tube at nutrisyon sa pamamagitan nito;

paggamit ng mga venous catheters;

enteral nutrisyon sa nakahiga na posisyon;

impeksyon sa krus.

Mga manipulasyon na nagbabawas sa panganib na magkaroon ng NP

sapat na lunas sa sakit;

regular na physiotherapy (masahe, postural drainage, mga pagsasanay sa paghinga);

pagpapasigla ng ubo sa mga pasyente na walang artipisyal na pulmonary ventilation (ALV);

maagang (kung maaari) pag-activate ng mga pasyente;

kumakain sa isang semi-upo na posisyon.

Ang mekanikal na bentilasyon (patuloy na presensya ng isang endotracheal tube) ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng NP 16-21 beses(SA)

Pinsala sa endotracheal tube:

nagpapalubha o ganap na nag-aalis ng paghihiwalay ng mga karaniwang nabuong bronchial secretions sa pamamagitan ng mucociliary clearance at ubo;

lumalabag sa integridad ng epithelial lining ng trachea;

humahantong sa kolonisasyon ng oropharynx ng nosocomial bacteria at ang kontaminadong pagtatago, na tumatagos sa pagitan ng napalaki na cuff at ng dingding ng trachea, ay tumagos sa mas mababang respiratory tract.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa NP

Ang hitsura sa isang x-ray ng "sariwang" focal infiltrative na mga pagbabago sa mga baga.

lagnat > 39.3°C;

bronchial hypersecretion;

PaO2/FiO2< 240

Dalawa sa mga sumusunod na palatandaan:

ubo, tachypnea, lokal na auscultated crepitus, moist rales, bronchial breathing;
leukopenia (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12.0 x 109/l), band shift (>10%);
purulent sputum/bronchial secretions (>25 polymorphonuclear leukocytes bawat field of view sa ilalim ng low-magnification microscopy - x 100).

Sa pagsasagawa, ang ipinakita na klinikal, laboratoryo at radiological na pamantayan para sa pag-diagnose ng NP ay hindi lubos na maaasahan, lalo na sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon. Ang isang katulad na larawan ay maaaring ibigay ng thromboembolism ng mga sanga ng pulmonary artery na may pag-unlad ng pulmonary infarction, atelectasis, mga reaksyon sa droga, pulmonary hemorrhages, acute respiratory distress syndrome, atbp.

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Index	Bilang ng mga puntos
Temperatura
≥ 36.5°C o ≤ 38.4°C
≥ 38.5°C o ≤ 38.9°C
≥ 39.0°C o ≤ 36.0°C
Bilang ng mga leukocyte ng dugo (sa mm3)
≥ 4000 o ≤ 11000
< 4000 или > 11000	1 + 1 (kung ang mga porma ng juvenile ay naroroon ≥ 50%)
Tracheal secretion
Kakulangan ng pagtatago ng tracheal
Pagkakaroon ng non-purulent tracheal secretion
Pagkakaroon ng purulent tracheal secretion
Oxygenation (PaO2/FiO2, mmHg)
> 240 o ang pagkakaroon ng acute respiratory distress syndrome (ang diagnosis ng acute respiratory distress syndrome ay ginawa kapag ang PaO2/FiO2 ratio ay ≤ 200 o kapag ang pulmonary artery wedge pressure ay ≤ 18 mm Hg at ang pagkakaroon ng bilateral foci of infiltration)
≤ 240 at walang acute respiratory distress syndrome
X-ray ng mga organo ng dibdib
Walang infiltrates
Diffuse infiltrate
Focal infiltrate
Pag-unlad ng proseso sa baga
Walang radiographic progression
Radiographic progression (pagkatapos hindi kasama ang acute respiratory distress syndrome at congestive heart failure)
Kultura ng tracheal aspirate
Mababang bilang ng pathogenic (nakararami) bacteria o walang paglaki
Katamtaman hanggang sa makabuluhang bilang ng mga pathogenic (nakararami) na bakterya	1 + 1 (kung may mga katulad na bacteria sa Gram stain)
Kabuuang halaga
Ang iskor na 7 o higit pa ay nagpapatunay sa diagnosis ng pneumonia

Diagnosis ng NP.

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat sumailalim sa isang klinikal na pagsusuri, kabilang ang isang pag-aaral ng kasaysayan ng sakit, na isinasaalang-alang ang mga partikular na klinikal na sitwasyon na nagmumungkahi ng mataas na posibilidad ng ilang mga pathogen, at isang pisikal na pagsusuri.

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat sumailalim sa chest x-ray sa anteroposterior at lateral projection. Ginagawang posible ng radiography na itatag hindi lamang ang katotohanan ng pagkakaroon ng focal infiltration ng tissue ng baga (na may pagpapasiya ng lokalisasyon nito), kundi pati na rin upang masuri ang kalubhaan ng NP (multilobar infiltration, mabilis na pag-unlad ng pneumonic infiltration, cavitation).

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat magkaroon ng arterial blood gas test o pulse oximetry na may saturation determination (SaO2).

Ang isang pagsusuri sa kultura ng dugo ay sapilitan kapag sinusuri ang isang pasyente na may pinaghihinalaang NP. Kung maaari, ang mga venous blood culture ay dapat gawin bago simulan ang antibiotic therapy (2 sample ng dugo ay kinuha mula sa 2 magkaibang mga ugat). Ang sensitivity ng pamamaraan ay hindi hihigit sa 10-25% (B)

Ang diagnostic thoracentesis ay tiyak na ipinahiwatig sa pagkakaroon ng pleural effusion na may makapal na layer ng malayang displaced fluid sa laterogram, lalo na upang ibukod ang pleural empyema. Ang pag-aaral ng pleural fluid ay dapat magsama ng pagpapasiya ng nilalaman ng protina, glucose, aktibidad ng lactate dehydrogenase, pH, pagbibilang ng mga selula ng dugo, paglamlam ng Gram, acid-fast bacilli at microscopy ng pleural fluid smears, kultura nito, kasama. para sa M. tuberculosis.

Ang mga pagsusuri sa serological ay may limitadong halaga ng diagnostic at, bilang panuntunan, ay hindi ginagamit kapag sinusuri ang mga pasyente na may pinaghihinalaang NP.

Ang diagnostic na halaga ng microbiological na pagsusuri ng plema (bacterioscopy ng Gram-stained smears, kultura) sa mga pasyente na walang mekanikal na bentilasyon na may pinaghihinalaang NP ay limitado.

Ang pangunahing kahalagahan ng pagsusuri sa kultura ng sputum ay upang matukoy ang mga lumalaban na mga strain ng mga posibleng NP pathogens. Ang pagtitiyak ng pamamaraang ito sa mga tuntunin ng pagkilala sa posibleng etiology ng sakit ay lumalabas na napakababa (0-30%) (B)

Sa mga intubated na pasyente na may pinaghihinalaang NP, ang pinaka-naa-access na paraan upang makakuha ng materyal para sa microbiological testing ay endotracheal aspiration (sensitivity 82-88%, specificity 27-33%) (B)

Etiology ng NP. Gram-negatibong mga pathogen

Ang mga pangunahing pathogens ng NP			Multiresistant strains
	Madalas / huli
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (ESBL-)K.pneumoniae (ESBL+) Enterobacter spp.	Madalas / huli Madalas / maaga, huli Madalas / maaga, huli	Nag-iiba
Acinetobacter spp.	Nag-iiba/huli	Nag-iiba
	Bihirang / huli
	Bihirang / huli
	Nag-iiba/maaga	Nag-iiba
	Nag-iiba/huli	Nag-iiba

Etiology ng NP. Mga pathogen na positibo sa gramo.

Ang mga pangunahing pathogens ng NP

Dalas ng paglitaw / uri ng NP

Ang insidente ng VAP

Multiresistant strains

Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA)

Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)

Madalas / maaga, huli

Madalas / huli

Nag-iiba/maaga

Nag-iiba

Etiology ng NP. Mga bihirang pathogen.

Ang mga pangunahing pathogens ng NP	Dalas ng paglitaw / uri ng NP	Ang insidente ng VAP	Multiresistant strains
Anaerobes	Bihirang/maaga

	Bihirang / huli
	Bihirang / huli

Cytomegalovirus Herpes simplex virus Influenza virus Respiratory syncytial virus	Hindi kilala Hindi kilala Hindi kilala Hindi kilala	Hindi kilala Hindi kilala Hindi kilala Hindi kilala

Tandaan!!!

Ang NP na dulot ng maraming pathogen ay nangyayari nang mas madalas sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may acute respiratory distress syndrome.

Ang kahalagahan ng L.pneumophila bilang isang causative agent ng NP ay mas mataas sa mga pasyente na may mga kondisyon ng immunodeficiency at, sa partikular, pagkatapos ng paglipat ng organ.

Ang saklaw ng NP na dulot ng influenza virus, respiratory syncytial virus, cytomegalovirus at herpes simplex virus ay napakababa.

Sa mga pasyenteng walang immunodeficiencies, ang mga NP na dulot ng fungi, kabilang ang C. albicans, ay halos hindi kailanman nakakaharap.

Etiology ng NP. Napatunayan:

Karamihan sa mga kaso ng NP ay may polymicrobial etiology at sanhi ng bacteria (A)

Karamihan sa mga kaso ng NP ay sanhi ng aerobic gram(-) bacteria (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) at gram(+) cocci (S.aureus) (B)

Ang mga anaerobes, legionella, mga virus at fungi ay bihirang mga pathogen ng NP (C)

Ang pagkalat ng mga pathogen na lumalaban sa maraming gamot ay nag-iiba depende sa populasyon ng pasyente, ospital, at uri ng ICU, na nagbibigay-diin sa pangangailangan para sa lokal na epidemiological monitoring (B)

Ang mga pathogen na lumalaban sa maraming gamot ay mas madalas na nakahiwalay sa mga pasyente na may malubhang malalang sakit, mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng pulmonya at late NP (B)

Empirical therapy para sa maagang NP ng anumang kalubhaan sa mga pasyente na walang mga kadahilanan ng panganib para sa pagkakaroon ng multidrug-resistant pathogens

Empirical therapy para sa late NP ng anumang kalubhaan o NP sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa pagkakaroon ng multidrug-resistant pathogens

Mga ruta ng pangangasiwa ng antibiotic para sa NP

Sa simula ng paggamot, karamihan sa mga pasyente na may NP ay dapat tumanggap ng intravenous antibiotics. Sa hinaharap, sa mga pasyente na may klinikal na pagiging epektibo ng therapy at walang gastrointestinal dysfunction, ang oral na paggamit ng mga gamot na may mahusay na bioavailability (halimbawa, fluoroquinolones at linezolid) ay posible.

Ang isang epektibong diskarte din ay ang pangangasiwa ng β-lactams sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos, na may ilang partikular na pharmacokinetic, pang-ekonomiya at, posibleng, klinikal na mga pakinabang sa tradisyonal na pasulput-sulpot na pangangasiwa.

Sa mga nagdaang taon, lumitaw din ang data sa ruta ng aerosol ng pangangasiwa ng ilang mga gamot, sa partikular na aminoglycosides at polymyxin B.

Mga dosis ng intravenous antibiotics para sa empirical na paggamot ng NP (kabilang ang late VAP o sa pagkakaroon ng mga risk factor para sa multidrug-resistant pathogens) sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may normal na renal at hepatic function

Cephalosporins na walang aktibidad na antipseudomonas
Cefotaxime	1-2 g 3 beses sa isang araw
Ceftriaxone	1-2 g 1 oras bawat araw
Cephalosporins na may aktibidad na antipseudomonas
	2 g 2 beses sa isang araw
Ceftazidime	2 g 3 beses sa isang araw
Cefoperazone	2-3 g 3 beses sa isang araw
Carbapenems
Imipenem	0.5 g 4 beses sa isang araw
Meropenem	0.5 g 4 beses sa isang araw o 1 g 3 beses sa isang araw
Ertapenem	1 g 1 oras bawat araw

Mga β-lactam na protektado ng inhibitor
Amoxicillin/clavulanate	1.2 g 3-4 beses sa isang araw
Ampicillin/sulbactam	1.5 g 3-4 beses sa isang araw
Cefoperazone/sulbactam	2-4 g 2-3 beses sa isang araw
Iba pang mga β-lactams
Mga Aztreon	1-2 g 3-4 beses sa isang araw
Aminoglycosides
Gentamicin	5 mg/kg bawat araw*
Amikacin	15-20 mg/kg bawat araw*

Fluoroquinolones na walang aktibidad na antipseudomonal
Moxifloxacin	400 mg 1 oras bawat araw
Fluoroquinolones na may aktibidad na antipseudomonal
Ciprofloxacin	600 mg 2 beses sa isang araw o 400 mg 3 beses sa isang araw
Levofloxacin	500-750 mg 1 oras bawat araw
Mga gamot na may aktibidad laban sa MRSA
Vancomycin	15 mg/kg 2 beses sa isang araw**
Linezolid	600 mg 2 beses sa isang araw

Pagpili ng mga antimicrobial na gamot para sa paggamot ng NP ng itinatag na etiology

mikroorganismo	Mga gamot na pinili	Alternatibong therapy
E.coli (ESBL-)		Carbapenems
E.coli (ESBL+)	Carbapenems
K.pneumoniae (ESBL-)	CS III-IV generation o IZP o FH	Carbapenems ± AG
K. pneumoniae (ESBL+)	Carbapenems	PC o cefoperazone/sulbactam ± AG
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp.		carbapenems ± AG PC ± AG
	Cefepime o ceftazidime o cefoperazone ± AG o ciprofloxacin o levofloxacin	Ciprofloxacin o levofloxacin o carbapenems ± AG
Acinetobacer spp.	Cefoperazone/sulbactam o carbapenems o ± AG	Cefepime o ceftazidime o PC ± AG
	Co-trimoxazole	Ticarcillin/clavulanate
Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA)	Oxacillin, cefazolin, amoxicillin/clavulanate	PC o clindamycin
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)	Linezolid	Vancomycin o co-trimoxazole + rifampicin o PC
	Cefotaxime o ceftriaxone o cefepime	Levofloxacin o moxifloxacin o amoxicillin/clavulanate
Legionella spp.	Ciprofloxacin, levofloxacin o moxifloxacin	Erythromycin + rifampicin

Ang nosocomial (ospital, nosocomial) pneumonia ay isang espesyal na anyo ng pulmonya, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga bagong pagbabago sa tissue ng baga 2 o higit pang mga araw pagkatapos ng ospital. Ang mga pagbabagong ito ay dapat na kumpirmahin sa pamamagitan ng x-ray na pagsusuri at pinagsama sa mga bagong natukoy na klinikal na sintomas na nagpapatunay sa kanilang nakakahawa at hindi sa anumang iba pang kalikasan.

Ang hospital-acquired pneumonia ay isa sa tatlong pinakakaraniwang impeksiyon na nabubuo sa isang setting ng ospital (mas madalas na naitala lamang ito sa pamamagitan ng impeksiyon ng postoperative o iba pang mga sugat, gayundin ng mga impeksyon sa urolohiya). Ang sakit na ito ay madalas na nangyayari - sa 1 sa 100-200 mga pasyente na tumatanggap ng paggamot sa ospital. Ito ay mapanganib dahil ang impeksiyon na "nabubuhay" sa mga ospital, bilang panuntunan, ay lubos na lumalaban sa mga antibacterial na gamot, iyon ay, hindi sensitibo sa marami sa kanila. Kaugnay nito, maraming mga pasyente na may pneumonia na nakuha sa ospital, sayang, namamatay - ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, ang rate ng namamatay ay mula 10 hanggang 80%.

Malalaman mo ang tungkol sa kung bakit nangyayari ang nosocomial pneumonia, ang mga katangian ng mga sintomas nito, ang mga prinsipyo ng diagnosis at paggamot mula sa aming artikulo.

Mga uri

Ang mga taong nasa mechanical ventilation ay maaaring magkaroon ng ventilator-associated pneumonia.

Ang mga sumusunod na uri ng pneumonia na nakuha sa ospital ay nakikilala:

Maaga. Nabubuo ito sa loob ng 5 araw mula sa sandaling naospital ang isang tao sa isang ospital. Sanhi ng oportunistikong microflora ng oropharynx - Haemophilus influenzae, Staphylococcus pneumoniae, methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. Bilang isang patakaran, ang mga mikroorganismo na ito ay sensitibo sa mga tradisyunal na antibiotic na ginagamit para sa paggamot, at ang sakit mismo ay nagpapatuloy nang lubos at tumutugon nang sapat sa paggamot.
huli na. Ito ay nangyayari 6 o higit pang mga araw pagkatapos ng ospital. Direkta itong sanhi ng microflora ng ospital na may medyo mataas na panganib ng pagkakaroon ng mataas na virulent (may kakayahang magdulot ng sakit) at multidrug-resistant (insensitive sa maraming antibiotics) microorganisms: pseudomonas, acinetobacter at iba pa. Ang pagbabala para sa ganitong uri ng pulmonya ay hindi paborable gaya ng maagang pulmonya.
Kaugnay ng fan. Ito ay isang espesyal na anyo ng pneumonia na nakuha sa ospital. Eksklusibong nangyayari ito sa mga taong nasa artipisyal na bentilasyon, sa kondisyon na sa oras ng intubation wala silang mga palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso sa tissue ng baga.

Sa bawat bagong araw na ginugugol sa mekanikal na bentilasyon, ang posibilidad na magkaroon ng nosocomial pneumonia ay tumataas ng 1%.

Mga sanhi

Ang nosocomial pneumonia ay bubuo para sa mga sumusunod na dahilan:

Ang nangungunang papel sa pag-unlad ng sakit na ito ay nilalaro ng gramo-negatibong bakterya - Escherichia coli at Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus at iba pa. Sa higit sa kalahati ng mga kaso, ang mga ito ay nahasik mula sa mga pagtatago ng respiratory tract ng pasyente.
Sa isang third ng mga kaso, ang causative agent ay methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Ang natitirang 10-30% ng mga kaso ng nosocomial pneumonia ay sanhi ng anaerobes - bacteria na hindi nangangailangan ng oxygen para sa kanilang buhay (fusobacteria at bacteroides), at humigit-kumulang 5% - ng legionella (ang ganitong uri ng pneumonia ay kadalasang bunga ng impeksyon ng supply ng tubig at air conditioning system ng microorganism na ito at nangyayari sa pamamagitan ng uri ng mass outbreaks).
Sa ilang mga kaso, ang pneumonia na nakuha sa ospital ay likas na viral. Bilang isang patakaran, maaari itong sanhi ng A at B, at sa mga taong may malubhang humina na kaligtasan sa sakit (pagdurusa mula sa iba pang mga uri ng immunodeficiencies) - cytomegalovirus.

Mga kadahilanan ng panganib para sa pneumonia na nakuha sa ospital

Ang mga ito ay karaniwang nahahati sa mga sumusunod na grupo:

Mga salik na nauugnay sa estado ng katawan sa kabuuan:
- edad;
- malubhang kurso ng sakit kung saan ang tao ay naospital;
- malubhang magkakasamang sakit.
Mga kadahilanan na nagpapataas ng posibilidad ng kontaminasyon ng oropharynx at tiyan na may mga mikroorganismo na nagdudulot ng nosocomial pneumonia:
- ang pananatili ng pasyente sa intensive care unit;
- hindi pagsunod sa pamamaraan ng therapeutic at/o diagnostic manipulations, aseptic at antiseptic na mga panuntunan;
- hindi sapat na paglilinis ng mga kamay ng mga medikal na tauhan at kagamitan na matatagpuan sa tabi ng pasyente;
- pag-inom ng mga antibiotic at gamot na nagpapababa ng acidity ng tiyan sa pasyente.
Mga salik na nag-aambag sa reflux (pagbabalik ng pagkain mula sa tiyan sa esophagus at oral cavity) at aspirasyon (pagpasok ng mga masa ng pagkain o nilalaman ng oropharynx sa respiratory tract):
- artipisyal na bentilasyon;
- nasogastric tube;
- tracheotomy;
- mahabang pananatili ng pasyente sa isang pahalang na posisyon sa kanyang likod.
Mga salik na pumipigil sa kumpletong paglabas ng uhog mula sa respiratory tract:
- pag-inom ng morphine at mga katulad na gamot;
- intubation ng pasyente;
- pangmatagalang paghihigpit sa kanyang mobility (immobilization).

Mga klinikal na pagpapakita, mga tampok ng kurso

Dahil sa ang katunayan na ang kondisyon ng mga pasyente na tumatanggap ng paggamot sa isang ospital ay sumailalim sa operasyon, na sa simula ay malubha (maaaring manatili pa nga sila sa isang pagkawala ng malay), ang mga sintomas ng community-acquired pneumonia ay hindi palaging agad na nakikita; sila ay nabubura. Ito ay may posibilidad na gawing mahirap ang diagnosis at maantala ang tamang diagnosis.

Gayunpaman, sa maraming mga pasyente maaari pa rin itong maghinala, lalo na kung mayroong ilang pag-iingat tungkol sa patolohiya na ito. Ang isang may malay na pasyente ay maaaring makaranas ng mga sumusunod na pagbabago sa kondisyon:

pagtaas ng temperatura ng katawan;
ubo – bago o lumalala nitong mga nakaraang araw;
makakuha ;
sakit sa lugar ng dibdib;
ang dami ng paglabas ng plema ay tumataas at/o ang hitsura at karakter nito ay nagbabago (ito ay nagiging mas makapal, maberde ang kulay, na may hindi kanais-nais na amoy).

Kung ang isang tao ay walang malay at hindi makapagreklamo sa kanyang sarili, ang doktor ay aalertuhan sa mga sumusunod na sintomas:

pagtaas ng temperatura ng katawan;
pagtaas sa bilang ng mga contraction ng puso, rate ng pulso;
pamumutla o cyanosis (bluish tint) ng balat.

Mga komplikasyon

Ang nosocomial pneumonia ay maaaring maging kumplikado ng mga sumusunod na kondisyon na nagbabanta sa buhay:

o gangrene ng baga;
pleural empyema (purulent);

Mga prinsipyo ng diagnostic

Ang pinaka makabuluhang paraan ng diagnostic ay chest x-ray.

Ang diagnosis ng "nosocomial pneumonia" ay ginawa batay sa mga reklamo ng pasyente, kasaysayan ng medikal (ang kanyang pananatili sa ospital sa loob ng 48 oras o higit pa), data ng layunin ng pagsusuri (pagtaas ng rate ng puso, rate ng paghinga, mga palatandaan ng kakulangan ng oxygen sa dugo , atbp.), laboratoryo at instrumental na pamamaraan ng mga karagdagang diagnostic

Ang pasyente ay karaniwang inireseta:

(dito makikita ang mga palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso - isang pagtaas sa antas ng leukocytes, band neutrophils (rods), ESR; marahil sa kabaligtaran - isang pagbawas sa bilang ng mga leukocytes);
komposisyon ng gas ng dugo (masuri ang isang pagbawas sa bahagyang presyon ng oxygen);
pagsusuri ng plema, kabilang ang kultura ng bakterya (isang malaking bilang ng mga leukocytes, microorganism na sanhi ng sakit);
pulse oximetry (ang nilalaman ng oxygen sa dugo ay mas mababa sa 90%);
(makikilala ang mga bagong lalabas na focal-infiltrative na pagbabago);
computed tomography (sa mga kaduda-dudang kaso kapag hindi sapat ang radiographic data).

Pamantayan sa diagnostic

Tutulungan ang doktor na gumawa ng diagnosis ng "nosocomial pneumonia" sa pamamagitan ng paglitaw sa radiograph ng foci ng pagdidilim o mga palatandaan ng paglusot sa mga baga at hindi bababa sa 2 higit pa sa mga sumusunod na palatandaan:

lagnat na temperatura ng katawan (38 °C pataas);
nadagdagan ang dami ng bronchial mucus (dura);
PaO 2 /FiO 2 ˂ 240 (Ang PaO 2 ay ang bahagyang presyon ng oxygen sa dugo, ang FiO 2 ay ang bahagi ng oxygen sa hangin na inilalabas ng pasyente);
tumaas na ubo, respiratory rate, sa panahon ng auscultation (pakikinig gamit ang phonendoscope) ng mga baga - lokal na crepitus (creaking, crunching), bronchial breathing, moist rales;
sa isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, ang konsentrasyon ng mga leukocytes ay mas mababa sa 4.0 * 10 9 / l o higit sa 12.0 * 10 9 / l, ang bilang ng mga rod ay higit sa 10%;
purulent plema.

Differential diagnosis

Kapag ang isang tao na tumatanggap ng therapy sa isang ospital, may malay o walang malay, ay nakakaranas ng mga sintomas sa itaas, ang doktor ay nahaharap sa gawain ng pagbibigay-kahulugan sa mga ito nang tama at paggawa ng tamang diagnosis. Ang nosocomial pneumonia ay isang malubhang sakit, ngunit ang iba, hindi gaanong mapanganib, ang mga nosologies ay may katulad na mga pagpapakita. Mahalagang makilala ang mga ito mula sa bawat isa, upang ibukod ang mga sakit na may katulad na mga sintomas. Kaya, dapat isagawa ang differential diagnosis sa mga sumusunod na sakit:

may sapat na gulang na respiratory distress syndrome;

Mga prinsipyo ng paggamot

Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay isang ganap na indikasyon para sa agarang pagsisimula ng antibacterial therapy. Ang mga gamot na ito ay bumubuo ng batayan ng paggamot para sa mga naturang pasyente. Ang pagkaantala sa pagsisimula ng antibiotic therapy ng 4 na oras lamang ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng kamatayan.

Kung walang banta sa buhay ng pasyente, ang antibiotic ay inireseta sa isang escalation basis. Nangangahulugan ito na sa simula ng therapy ay binibigyan siya ng isang gamot na may medyo makitid na spectrum ng pagkilos (pinagpapalagay ng doktor ang mga posibleng pathogen at nagrereseta ng gamot kung saan sila ay potensyal na sensitibo). Kung walang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente sa panahon ng naturang paggamot, ang gamot ay binago - isang antibiotic na may mas malawak na spectrum ng pagkilos ay inireseta.

Sa mga unang araw ng therapy, ang mga kultura ng causative bacteria ay lumago sa laboratoryo at ang pagiging sensitibo nito sa iba't ibang mga antibacterial na gamot ay tinutukoy. Kung ang empirical (isa na inireseta halos nang random) na therapy ay hindi nagbibigay ng nais na epekto, pagkatapos ay sa susunod na ang gamot ay binago batay sa mga resulta ng kultura - sa isa kung saan ang bakterya ng pasyente ay pinaka-sensitibo.

Kung ang pasyente sa una ay nasa isang seryosong kondisyon, ang pagkaantala sa pagbibigay ng sapat na paggamot ay mapanganib para sa kanyang buhay. Samakatuwid, sa una, kahit na bago ang mga resulta ng kultura, siya ay inireseta ng mga antibacterial na gamot, ang spectrum ng pagkilos na sumasaklaw sa maximum na bilang ng mga posibleng pathogens. Matapos matukoy ang pathogen, ang mga gamot ay binago (kung kinakailangan) sa iba na may makitid na spectrum ng pagkilos, na isinasaalang-alang ang pagiging sensitibo ng mga microorganism ng pasyente sa kanila.

Depende sa pinaghihinalaang pathogen, ang pasyente ay maaaring magreseta ng mga antibacterial na gamot mula sa mga sumusunod na grupo ng pharmacological:

cephalosporins ng III-IV na henerasyon;
carbapenems;
aminoglycosides;
sulfonamides.

Mas madalas, hindi isang gamot ang inireseta, ngunit isang kumbinasyon ng ilan - mula sa iba't ibang grupo.

Kung ang pulmonya ay sanhi ng fungi o mga virus, ang mga naaangkop na gamot ay inireseta - antifungal o antiviral.

Sa una, upang makamit ang pinakamabilis na posibleng epekto, ang antibiotic ay ibinibigay sa intravenously. Habang bumubuti ang kondisyon ng pasyente, lumipat sila sa intramuscular administration ng gamot at iniinom ito sa anyo ng tablet.

Ayon sa kaugalian, ang tagal ng antibiotic therapy para sa hospital-acquired pneumonia ay 2-3 linggo. Sa kaso ng superinfection (re-infection, new wave of disease), ito ay pinatagal hanggang sa maging stabilize ang kondisyon ng tao. Ang sapat na paggamot ay humahantong sa pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente na nasa ika-5-6 na araw ng pagkakasakit.

Ang pagiging epektibo ng paggamot ay tinasa tatlong araw pagkatapos ng pagsisimula nito. Ang pangunahing pamantayan nito ay ang pagbaba sa temperatura ng katawan hanggang sa normalisasyon, pagbaba sa rate ng puso at rate ng paghinga, pati na rin ang pagbabalik ng iba pang mga sintomas ng pagkalasing.

Bilang karagdagan sa etiological na paggamot (antibiotic therapy), ang mga pasyente na may pneumonia na nakuha sa ospital ay inireseta:

detoxification therapy (intravenous administration (infusion) ng saline, reamberin at iba pang mga gamot);
bronchodilators;
mga gamot na manipis na plema (mucolytics);
antipirina;
bronchoalveolar lavage (pagpapasok ng mga antiseptikong solusyon sa bronchi, paghuhugas ng malapot na makapal na plema mula sa kanilang lumen);
tracheal aspiration (pagsipsip ng makapal na malapot na discharge mula sa trachea);
paglanghap ng mucolytics, antiseptics at iba pang mga gamot (kasalukuyang ang pamamaraang ito ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na aparato -);
immunoglobulins (upang mapataas ang kaligtasan sa sakit sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman);
pisikal na therapy;
mga pagsasanay sa paghinga.

Kung pinahihintulutan ng kondisyon ng isang tao ang pinagbabatayan ng sakit, ipinapakita sa kanya ang isang aktibong mode ng motor - nakakatulong ito na mapabuti ang daloy ng dugo sa mga baga at katawan sa kabuuan, at bawasan ang panganib ng pagwawalang-kilos ng dugo.

Pag-iwas, pagbabala

Upang mabawasan ang panganib ng pagwawalang-kilos ng dugo sa mga baga, ang isang inpatient na pasyente ay dapat ilipat sa isang aktibong mode sa lalong madaling panahon.

Ang nosocomial pneumonia ay isang napakaseryosong sakit, na kadalasang humahantong sa kamatayan. Gayunpaman, hindi ito palaging sentensiya ng kamatayan! Ang kinalabasan ay direktang nakasalalay sa maraming mga kadahilanan: ang pangkalahatang kondisyon ng tao, magkakatulad na mga sakit, pagiging maagap ng diagnosis, virulence ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotics, at ang kawastuhan ng paggamot.

Ang nosocomial pneumonia ay isang nagpapaalab na sakit ng mga baga na may pinsala sa alveoli, na nangyayari dalawa o higit pang mga araw pagkatapos ng pag-ospital ng pasyente. Sa kasong ito, ang pangunahing papel sa pagtatatag ng diagnosis na ito ay nilalaro sa pamamagitan ng pagbubukod ng impeksyon sa labas ng ospital at ang kawalan ng mga palatandaan ng panahon ng pagpapapisa ng itlog sa oras ng pagpasok sa isang institusyong medikal. Kaya, ang nosocomial pneumonia ay pamamaga ng mga baga na nakuha habang ang pasyente ay nasa ospital.

Ayon sa mga medikal na istatistika, ang nosocomial pneumonia ay nangyayari sa 1% ng mga inpatient, habang ang tungkol sa 40% sa kanila ay mga pasyente sa intensive care unit.

Mga sanhi ng nosocomial pneumonia

Ang ganitong uri ng pulmonya ay mahirap gamutin dahil ang nosocomial infection ay lubhang lumalaban sa karaniwang antibiotic therapy. Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay may sariling mga katangian at nangangailangan ng partikular na paggamot.

Ang etiology (sanhi) ng nosocomial pneumonia ay tiyak at kadalasan ay nakasalalay sa departamento kung saan naospital ang pasyente:

Ang pinakakaraniwang etiological na kadahilanan para sa nosocomial pneumonia ay Pseudomonas aeruginosa at Staphylococcus aureus.

Ang mga salik na nag-aambag sa pag-unlad ng pneumonia na nakuha sa ospital ay kinabibilangan ng:

Ang posibilidad ng pagkakaroon ng pneumonia na nakuha sa ospital ay tumataas pagkatapos ng paggamot na may mga antibiotic sa huling tatlong buwan bago ang pag-ospital.

Ang antibiotic therapy ay nagpapahina sa immune system ng katawan, dahil, habang nilalabanan ang mga pathogen ng mga nakakahawang sakit, pinipigilan din ng mga antibacterial na gamot ang mga bakterya na normal na microflora para sa katawan ng tao.

Sa pagpasok sa isang institusyong medikal, ang balat at mauhog na lamad ng pasyente, laban sa background ng mahinang lokal at pangkalahatang kaligtasan sa sakit, ay agad na kolonisado ng isang nosocomial na impeksiyon na lumalaban sa mga pinakakaraniwang ginagamit na antibiotic at disinfectant.

Kadalasan, nangyayari ang pneumonia na nakuha sa ospital, sanhi ng kumbinasyon ng iba't ibang mga pathogen.

Mga uri ng patolohiya at mga tampok ng klinikal na larawan ng sakit

Depende sa oras na lumipas mula noong naospital ang pasyente, ang maaga at huli na pneumonia ay nakikilala, na naiiba sa klinikal na kurso at, nang naaayon, mga taktika sa paggamot:

Ang nosocomial pneumonia ay klinikal na nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubhang kurso. Ang diagnosis ng pneumonia na nakuha sa ospital ay itinatag batay sa pulmonary at extrapulmonary manifestations, na mga palatandaan ng pinsala sa baga at pagkalasing ng katawan:

Mga pagpapakita ng baga: ubo, plema (kawalan o masaganang paglabas ng purulent plema), pananakit ng dibdib, matinding igsi ng paghinga, mabilis at mababaw na paghinga.

Mayroong mga pisikal na palatandaan, tulad ng: pag-ikli (pagpurol) ng tunog ng pagtambulin, paghinga ng bronchial, basa-basa na mga rales, crepitus kapag nakikinig sa lugar ng pamamaga na may phonendoscope, ingay ng pleural friction, pagpapalabas ng isang malaking halaga ng plema na may malaking dami ng nana.

Extrapulmonary manifestations: pagtaas ng temperatura ng katawan sa 38.5°C pataas, pangkalahatang kahinaan, pagpapawis, pananakit ng ulo, kapansanan sa kamalayan, pagkawala ng gana.

Kadalasan ang mga katulad na sintomas ay nangyayari sa iba pang mga talamak na sakit (pulmonary embolism, atelectasis, tuberculosis, abscess, cancer, pulmonary edema), kaya ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay kinakailangan upang makagawa ng diagnosis:

Ang listahan ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay maaaring tumaas nang malaki. Ang dami nito ay depende sa medikal na kasaysayan ng pasyente, background na sakit at kondisyon.

Paggamot ng pneumonia na nakuha sa ospital

Ang mga taktika sa paggamot para sa nosocomial pneumonia ay nakasalalay sa uri ng pathogen. Sa paggamot ng nosocomial pneumonia, isang pagkakaiba ang ginawa sa pagitan ng empirical (ayon sa Pambansang rekomendasyon) at etiotropic (ayon sa uri ng pathogen) na antibiotic therapy.

Ang etiotropic therapy ay mas epektibo at naka-target, ngunit ito ay inireseta batay sa mga pagsubok sa laboratoryo ng napiling materyal (dura, dugo).

Ang mga resulta ng microbiological studies ay maaaring makuha nang hindi mas maaga kaysa sa ikalimang araw pagkatapos ng pag-sample ng materyal. Upang hindi mag-aksaya ng mahalagang oras, ang pasyente ay inireseta ng malawak na spectrum na antibiotic sa panahong ito. Kapag empirikal na nagrereseta ng mga antibacterial na gamot, ang pagdadalubhasa ng departamento ay isinasaalang-alang upang isaalang-alang ang posibleng hanay ng mga microorganism na lumalaban sa ilang mga antibiotics.

Ang sapat na empirical antimicrobial therapy ay isang kinakailangang kondisyon na mapagkakatiwalaang humahantong sa pagbaba ng dami ng namamatay sa mga pasyenteng may pneumonia na nakuha sa ospital at pagbaba sa tagal ng pananatili sa isang institusyong medikal.

Kung ang nosocomial pneumonia ay pinaghihinalaang, ang unang dosis ng antibiotics ay dapat ibigay sa pasyente pagkatapos lamang mangolekta ng materyal para sa microbiological testing, dahil ang pagkolekta ng materyal pagkatapos ng pangangasiwa ng antibiotic ay maaaring humantong sa mga baluktot na resulta ng pagsusuri.

Upang matiyak ang pagkakapare-pareho sa paggamot ng nosocomial pneumonia sa pambansang antas, ang mga pambansang rekomendasyon para sa paggamot ng nosocomial pneumonia ay binuo at ipinakilala sa klinikal na kasanayan, na naglalaman ng mga antimicrobial na gamot, ang kanilang mga kumbinasyon at dosis na ginagamit para sa empirical na antibiotic therapy (pagkuha sa isaalang-alang ang posibleng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa antibiotic).

Matapos matanggap ang mga resulta ng isang microbiological na pag-aaral, ang etiotropic therapy ay inireseta, na isinasaalang-alang ang mga katangian ng pathogen, o ang dosis ng isang empirical antibiotic ay nababagay. Ang pagpapalit ng mga gamot o ang kanilang mga kumbinasyon, pati na rin ang pagsasaayos ng kanilang dosis, ay hindi isinasagawa kung, laban sa background ng empirical therapy, ang isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente ay nabanggit.

Ang pagpili ng gamot ay higit na nakasalalay sa paunang kondisyon ng pasyente, ang kanyang background na mga pathology, pati na rin ang kondisyon ng mga bato at atay, kung saan ang gamot ay inalis mula sa katawan ng pasyente.

Kaayon ng antibiotic therapy, ang isang pasyente na may nosocomial pneumonia, ayon sa Pambansang rekomendasyon sa kumplikadong therapy, ay inireseta:

Antithrombotic therapy (Heparin, Fraxiparin, Clexane) – para sa pag-iwas sa deep vein thrombosis ng mga binti.
Pagbabanda ng mga binti ng nababanat na benda o pagsusuot ng mga medikal na compression na damit - para sa mga pasyente na may mas mataas na panganib ng mga namuong dugo.
Sucralfate – para sa pag-iwas sa stress na pagdurugo ng gastric sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman na tumatanggap ng intravenous nutrition.
Non-invasive na bentilasyon - kung ang katamtamang hypoxemia (mababang nilalaman ng oxygen sa dugo) ay napansin.
Intravenous immunoglobulins - para sa pneumonia laban sa background ng sepsis at septic shock.

Sa mga malubhang kaso, ang mga pasyente na may nosocomial pneumonia ay inireseta ng artipisyal na bentilasyon, ang mga indikasyon kung saan ay:

kakulangan ng kusang paghinga;
pagsasagawa ng cardiopulmonary resuscitation;
mga pathological na uri ng paghinga;
pagkawala ng malay;
patuloy na hypoxemia o pagtaas nito;
binibigkas na pagtaas sa paghinga (higit sa 40 paggalaw ng paghinga bawat minuto);
mataas na panganib ng reflux ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa trachea;
isang pagbawas sa bahagyang presyon ng oxygen sa dugo na mas mababa sa 200 mmHg.

Ang pag-iwas sa nosocomial pneumonia ay ang mga sumusunod:

Ang dami ng namamatay para sa nosocomial pneumonia ay 20-50%. Kasabay nito, ang mataas na dami ng namamatay ay sinusunod sa intensive care at intensive care ward. Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay napakahirap gamutin, kaya ang pag-unlad ng sakit ay mas mahusay na maiwasan kaysa sa paggamot.