UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
Puncture at catheterization ng subclavian vein
S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**
Federal State Budget Educational Institution of Higher Professional Education "Tula State University", Medical Institute, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Russia **GUZ TO BSME Shchekinsky district branch,
st. Komsomolskaya, 26a, pos. Pervomaisky, distrito ng Shchekinsky, rehiyon ng Tula, 301212, Russia
Kaugnayan. Ang central venous catheterization ay isang medyo pangkaraniwang pamamaraan sa maraming lugar ng medisina, lalo na sa anesthesiology at intensive care. Sinuri namin ang mga catheterization ng subclavian vein sa intensive care unit ng isang emergency na ospital at natukoy ang matagumpay at hindi matagumpay na mga catheterization ng central vein at mga komplikasyon na lumitaw sa proseso ng pagmamanipula. Ang pinakakaraniwang mga paghihirap na nararanasan sa mga manipulasyon ay ang mga pasyente na may labis na timbang at mekanikal na bentilasyon . Upang mahulaan ang mga teknikal na paghihirap ng subclavian vein puncture, ang mga pag-aaral ay isinagawa sa mga bangkay ng mga pasyente na namatay sa klinika. Ang anatomy ng subclavian vein at pinaghihinalaang nabigong mga pagbutas at catheterization ay nasuri nang pathomorphologically. Ang laki at lokasyon ng subclavian vein ay tinutukoy depende sa mga katangian ng katawan ng tao. Ang mga pag-aaral sa autopsy ay nagsiwalat din ng pag-asa ng lokasyon ng ugat sa kasarian ng tao.
Mga pangunahing salita: subclavian catheterization, vein anatomy, teknikal na paghihirap ng catheterization.
PUNCTION AND CATHETRYING NG SUBCLAVIAN VEIN S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. TCHEBRIKOV**
*Tula State University, Medical Institute, Boldina street, 128, Tula, 300012, Russia ** Bureau of Forensic Medicine Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, distrito ng Schekinsky, rehiyon ng Tula, 301212, Russia
Abstract. Ang central vein catheterization ay isang medyo pangkaraniwang pamamaraan sa maraming lugar ng medisina, lalo na sa anesthesiology at intensive care. Ang mga may-akda ay nagsagawa ng pagsusuri ng catheterization ng subclavian vein sa intensive care unit ng intensive care unit at nagsiwalat ng matagumpay at hindi matagumpay na catheterization ng central vein at mga komplikasyon sa proseso ng pagmamanipula. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang mga manipulasyon na may labis na timbang ng pasyente at may artipisyal na bentilasyon. Upang mahulaan ang mga teknikal na paghihirap ng pagbutas ng subclavian vein, ang mga patay na katawan ay sinuri sa klinika ng mga pasyente. Pathologically ang anatomy ng subclavian vein at ang di-umano'y nabigong pagbutas at catheterization ay nasuri. Ang laki at lokasyon ng subclavian vein ay tinutukoy depende sa mga katangian ng katawan ng tao. Ang mga pag-aaral sa autopsy ng bangkay ay nagsiwalat ng pagdepende sa lokasyon ng ugat sa kasarian ng tao.
Mga pangunahing salita: subclavian catheterization, vein anatomy, teknikal na paghihirap ng catheterization.
Panimula. Ang iba't ibang mga sitwasyon sa klinikal na kasanayan ay nagdidikta ng pangangailangan para sa pag-access sa gitnang venous bed. Samakatuwid, ang problema sa pagbibigay ng venous access ay may kaugnayan pa rin.
Ang pinakakaraniwang ginagamit ay subclavian vein catheterization (SVC). Ang ugat na ito ay may medyo malaking diameter (15-25 mm in
adults) at madaling mabutas mula sa supraclavicular at subclavian access, at kadalasang ginagamit din kapag ang catheter ay nasa lugar nang mahabang panahon.
Ang diskarte na ito ay maaaring mas gusto sa mga pasyente ng trauma na may pinaghihinalaang pinsala sa cervical spine. Ang subclavian access ay pinakamahusay na iwasan sa mga pasyente na may
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72
mga karamdaman sa coagulation, hemorrhagic diathesis, dahil ang mga sisidlan ay hindi madaling kapitan ng direktang presyon pagkatapos ng hindi sinasadyang pagbutas ng arterya.
Anatomy ng lokasyon ng PV. Ang subclavian vein ay mahigpit na katabi ng posterior surface ng gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Nagsisimula ito mula sa ibabang hangganan ng 1st rib, umiikot mula sa itaas, lumihis papasok, pababa at bahagyang pasulong sa lugar ng pagkakabit sa 1st rib ng anterior scalene na kalamnan at pumapasok sa thoracic cavity. Sa likod ng sternoclavicular joint ay kumokonekta sila sa panloob na jugular vein at bumubuo ng brachial vein, na sa mediastinum na may parehong kaliwang bahagi ay bumubuo ng superior vena cava. Sa harap ng subclavian vein (SV) ay ang collarbone. Ang pinakamataas na punto ng PV ay anatomikong tinutukoy sa antas ng gitna ng clavicle sa itaas na hangganan nito.
Ang pag-access sa subclavian vein ay maaaring maging subclavian o supraclavicular. Ang una ay ang pinakakaraniwan. Sa kabila ng malawakang paggamit ng subclavian approach, ang saklaw ng mga komplikasyon na nauugnay dito, pangunahin ang pneumothorax, ay nananatiling mataas. Mayroong maraming mga punto para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein.
Ang punto ng Abaniak ay malawakang ginagamit, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone kasama ang linya na naghahati sa panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle (sa subclavian fossa). Mula sa aking sariling karanasan, ang punto ay matatagpuan (ito ay lalong mahalaga sa napakataba na mga pasyente) kung ang pangalawang daliri ng kaliwang kamay (na may CPV sa kaliwa) ay inilalagay sa jugular notch ng sternum, at ang una at ikatlong mga daliri. dumudulas sa ibaba at itaas na gilid ng clavicle hanggang sa tumama ang unang daliri sa subclavian fossa. Idirekta ang karayom para sa pagbutas ng PV sa isang anggulo na 45 degrees sa clavicle papunta sa projection ng sternoclavicular joint sa pagitan ng clavicle at 1st rib (sa linya na nagkokonekta sa una at pangalawang daliri); hindi ito dapat mabutas nang mas malalim.
Pamamaraan ng subclavian catheterization:
1. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod, ang kanyang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa pinili para sa catheterization;
2. Tukuyin sa pamamagitan ng palpation ang lugar ng attachment ng lateral head ng sternocleidomastoid na kalamnan sa clavicle;
3. Magpasok ng isang karayom, na nakasuot sa isang hiringgilya, sa ibaba ng clavicle, bahagyang lateral sa attachment ng lateral head ng kalamnan na ito na may "cleave" (cut ng dulo ng karayom) pataas at ilipat ito nang pahalang, pinapanatili ang tilapon ng pagpasok ng karayom, eksakto sa ibaba ng clavicle;
4. Pagkatapos mabutas ang pader ng ugat, i-on ang “bevel” ng karayom sa 3 o'clock sa conventional dial at magpasok ng conductor, at pagkatapos ay isang catheter, siguraduhing nasa ugat ito, hinihila ang hawakan ng syringe patungo sa iyo. (lumilitaw ang venous blood sa syringe);
5. Ang guidewire ay tinanggal, at ang catheter ay mahigpit na nakadikit sa balat na may ligature.
Kinakailangang suriin ang higpit ng plug ng catheter at punan ang catheter ng heparin.
Catheterization technique gamit ang supraclavicular access:
1. Ang posisyon at palatandaan ng pasyente ay ang mga sumusunod
2. Ang kalamnan at clavicle, intersecting, ay bumubuo ng isang anggulo at ang karayom ay ipinasok nang eksakto sa kahabaan ng bisector ng anggulo na ito, hawak ang "bevel" ng karayom pataas;
3. Pagkatapos mabutas ang balat, itaas ang karayom at hiringgilya sa isang anggulo ng 15° sa frontal plane at isulong, pinapanatili ang ibinigay na posisyon ng karayom;
4. Ang pagbutas ng pader ng ugat ay nangyayari sa lalim na 1-2 cm, dahil ang ugat sa supraclavicular region ay matatagpuan nang mas mababaw kaysa sa ilalim ng collarbone;
5. Ang mga karagdagang aksyon ay katulad ng vein catheterization gamit ang subclavian access.
Mga komplikasyon:
1. Dahil sa mga teknikal na pagkakamali ng pagbutas. Dobleng pagbutas ng ugat na may pagbuo ng hematoma, pagbutas ng subclavian artery, pinsala sa brachial plexus, pneumothorax, pinsala sa terminal na bahagi ng thoracic lymphatic duct, blockade ng phrenic nerve na may novocaine.
2. May kaugnayan sa pagpasok ng catheter. Imposibilidad ng pagsulong, paglihis sa panloob na jugular vein, avulsion, hindi sinasadyang pagkuha.
3. Dahil sa pagbubuhos. Air embolism, labis na pagtaas sa central venous pressure, catheter obstruction sa pamamagitan ng thrombus.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72
Ang layunin ng pag-aaral ay magtatag ng mga istatistika sa mga komplikasyon ng catheterization ng subclavian vein. Upang pag-aralan ang mga pattern ng PV topography depende sa uri ng katawan ng isang tao.
Mga materyales at pamamaraan ng pananaliksik. Ayon sa mga ulat mula sa intensive care unit No. 2 ng emergency hospital na pinangalanan. D.E. Nagsagawa si Vanykin ng 586 na catheterization ng subclavian vein noong 2016, kung saan 95% ay nasa kanan, 5% sa kaliwa. Ang edad ng mga pasyente ay mula 18 hanggang 84 taon. Ang mga pasyente ay pinasok sa isang estado ng hemorrhagic shock, pati na rin sa mga sakit ng gastrointestinal tract. Sa napakalubha o walang malay na mga kondisyon, ang mga indikasyon para sa catheterization ng subclavian vein ay itinakda ng isang konseho ng mga doktor. Ang pahintulot para sa pamamaraan ay kinuha mula sa mga pasyente na naghahanda para sa operasyon. Ang mga pangunahing indikasyon para sa infusion therapy at parenteral na nutrisyon sa mga kritikal na kondisyon at paghahanda para sa operasyon sa panahon ng postoperative.
Mga komplikasyon:
1.2 pneumothorax;
2. Sa 10 pasyente, ang catheterization sa kanang bahagi ay hindi matagumpay;
3. 12 pasyente ang nahirapan sa paggabay sa gabay sa pamamagitan ng catheter;
4. 6 na pasyente ang nagkaroon ng pagdurugo mula sa subclavian region;
5. Sa 12 pasyente, ang hematoma ay paravasal.
Ang pilot study ay
na isinagawa sa 6 na bangkay ng parehong kasarian, na isinagawa sa lugar ng departamento ng distrito ng Shchekinsky ng Institusyon ng Pangangalaga sa Kalusugan ng Estado "BSME", nagsiwalat ng isang bilang ng mga ugnayan sa pagitan ng topograpiya ng subclavian vein at uri ng katawan.
Sa mga indibidwal na may meso- at brachymorphic na mga uri ng katawan, ang anggulo sa pagitan ng mga palakol ng clavicle at PV ay
Panitikan
1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. Mga pangunahing kaalaman sa infusion therapy. Parenteral at enteral na nutrisyon. St. Petersburg-Tula: Tula State University Publishing House, 2014. 158 p.
2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. Mga Batayan ng intensive care // Mga Alituntunin ng World Federation of Societies of Anesthesiologists, 2014. 457 p.
3. Neville Robinson, George Hall. Pangpamanhid
higit sa mga taong may dolichomorphic na pangangatawan - ayon sa pagkakabanggit: 48°±3° sa kaliwa at kanan, 56°±3° sa kaliwa at kanan, 35°±4° sa kaliwa at kanan.
Ang distansya mula sa ibabaw ng balat sa hangganan ng gitna at medial na ikatlong bahagi ng ibabang gilid ng clavicle mula sa parietal pleura sa itaas ng unang tadyang ay mula 2.5 cm sa dolichomorphic na indibidwal hanggang 3.3 cm sa mesomorphic na indibidwal at hanggang 3.6 cm sa brachymorphic mga indibidwal.
Ang lalim ng ugat mula sa ibabaw ng balat sa mga taong may mesomorphic na pangangatawan: 2.8 sa kanan at 2.5 sa kaliwa; dolichomorphic physique ay 1.7±0.2 cm sa kaliwa at kanan; brachymorphic - 3.9±0.2 cm.
Kapag pinag-aaralan ang mga pagkakaiba sa kasarian at ang diameter ng ugat sa mga lalaki ay mas malaki - 8.9 ± 0.3 mm, sa mga kababaihan - 8.0 ± 0.4 mm.
Konklusyon. Ang inilarawan na pagbabago ng puncture access sa subclavian vein ay sapat na ginagarantiyahan laban sa pag-unlad ng mga tipikal na komplikasyon ng pagmamanipula, sa kondisyon na hindi lamang ang puncture algorithm ay mahigpit na sinusunod, kundi pati na rin ang isang bilang ng mga teknikal na detalye.
Kaya, ang pagtukoy sa uri ng katawan ng pasyente sa yugto ng paghahanda ay ginagawang posible na bawasan ang porsyento ng mga pagkabigo at komplikasyon sa panahon ng catheterization ng subclavian vein, na mahalaga para sa mga indibidwal na may brachy- at dolichomorphic na mga uri ng katawan.
Ang CPV ay isang medyo kumplikadong operasyon, na may sariling mga indikasyon at contraindications. Dahil sa mga indibidwal na katangian ng pasyente, paglabag sa pamamaraan ng catheterization, o mga pagtanggal sa pangangalaga ng catheter, maaaring magkaroon ng mga komplikasyon na maaaring magdulot ng pinsala sa pasyente. Ang lahat ng mga komplikasyon ay dapat na maitala at bumuo ng detalyado sa departamento.
Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy terapii. Parenteral"noe i enteral"noe pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Russian. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Russian.
Nevill Robinson, Dzhordzh Kholl. Pangpamanhid
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, No. 2 - P. 69-72
gia sine qua non: kung paano mabubuhay ng isang anesthesiologist ang kanyang sarili at mailigtas ang buhay ng isang pasyente./ Transl. mula sa Ingles inedit ni Ph.D. honey. Agham A. M. Tseitlina. M.: BINOM Publishing House, 2008. 224 p.
4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Pamantayan para sa infusion therapy para sa talamak na hypovolemia // RMJ. 2005. Blg. 9. P. 589
5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Extraorgan detoxification sa mga pasyente na may impeksyon sa tiyan // Bulletin ng mga bagong teknolohiyang medikal. 2009. T. 16, No. 2. P. 98-99.
6. Kireev S.S., Soloviev A.E. Mga yugto ng appendiceal peritonitis sa mga bata // Clinical surgery. 1989. Bilang 6. P. 1-4.
7. Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Venous puncture at catheterization. Tradisyonal at bagong teknolohiya // Vestn. Intensity Ter. 2001. No. 2. pp. 83-87.
8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Puncture at catheterization ng subclavian vein.: Educational at methodological manual para sa mga estudyante at doktor. Voronezh, 2001. 30 p.
sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu. Per. s engl. pula pula kand. med. nauk A. M. Tseytlina. Moscow: "Izdatel"stvo BINOM"; 2008. Russian.
Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005;9:589. Ruso.
Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s abdominal"noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;16(2):98-9. Ruso.
Kireev SS, Solov"ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Russian.
Sukhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizatsiya ven. Traditsyon at bagong teknolohiya. Vestn. Intens. Ter. 2001;2:83-7. Ruso.
Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronezh; 2001. Ruso.
Mga indikasyon
Intensive infusion-transfusion therapy, parenteral nutrition, detoxification therapy, intravenous antibiotic therapy, cardiac probing at contrast, pagsukat ng central venous pressure, implantation ng isang pacemaker, imposibilidad ng catheterization ng peripheral veins, atbp.
Ang mga bentahe ay ang posibilidad ng pangmatagalang (hanggang ilang araw at linggo) na paggamit ng isang solong pag-access sa venous bed, ang posibilidad ng napakalaking pagbubuhos at pangangasiwa ng mga puro solusyon, walang limitasyong kadaliang mapakilos ng pasyente sa kama, kadalian ng pangangalaga para sa ang pasyente, atbp.
Contraindications:
Mga karamdaman sa sistema ng coagulation ng dugo, mga nagpapaalab na proseso sa site ng pagbutas at catheterization, trauma sa clavicle area, bilateral pneumothorax, matinding respiratory failure na may pulmonary emphysema, superior vena cava syndrome, Paget-Schretter syndrome.
Para sa catheterization ng superior vena cava, ang diskarte sa pamamagitan ng subclavian vein ay pangunahing ginagamit. Ang malawakang paggamit ng access na ito ay dahil sa anatomical at physiological na katangian ng subclavian vein: ang ugat ay nakikilala sa pamamagitan ng malaking diameter nito, pare-pareho ang lokasyon at malinaw na topographic at anatomical landmark; ang kaluban ng ugat ay pinagsama sa periosteum ng clavicle at 1 rib, ang clavipectoral fascia, na tinitiyak ang kawalang-kilos ng ugat at pinipigilan ang pagbagsak nito kahit na may isang matalim na pagbaba sa dami ng dugo, kapag ang lahat ng iba pang mga peripheral veins ay bumagsak; tinitiyak ng lokasyon ng ugat ang kaunting panganib ng panlabas na impeksiyon at hindi nililimitahan ang kadaliang mapakilos ng mga pasyente sa loob ng pahinga sa kama; ang makabuluhang lumen ng ugat at ang mabilis na daloy ng dugo sa loob nito ay pumipigil sa pagbuo ng thrombus, pinapayagan ang pangangasiwa ng mga hypertonic na solusyon, at nagbibigay ng posibilidad ng sabay-sabay na pangangasiwa ng makabuluhang halaga ng likido at sa mahabang panahon. Ang mababang presyon sa ugat at ang density ng mga tisyu na nakapalibot dito ay pumipigil sa paglitaw ng post-injection hematomas.
Ang subclavian vein ay isang direktang pagpapatuloy ng axillary vein, ang hangganan sa pagitan nila ay ang panlabas na gilid ng 1st rib. Narito ito ay namamalagi sa itaas na ibabaw ng 1 rib sa likod ng clavicle, na matatagpuan sa prescalene space sa harap ng anterior scalene muscle, pagkatapos ay lumihis sa loob at lumalapit sa posterior surface ng sternoclavicular joint, kung saan ito ay sumasama sa panloob na jugular vein, na bumubuo. ang brachiocephalic vein. Sa kaliwa, ang thoracic lymphatic duct ay dumadaloy sa venous angle, at sa kanan, ang kanang lymphatic duct. Ang pagsasanib ng kanan at kaliwang brachiocephalic veins ay bumubuo sa superior vena cava. Sa harap, kasama ang buong haba nito, ang subclavian vein ay pinaghihiwalay mula sa balat ng clavicle, na umaabot sa pinakamataas na punto nito sa antas ng gitna nito. Ang lateral na bahagi ng ugat ay matatagpuan sa harap at mas mababa sa subclavian artery. Ang ugat at arterya ay pinaghihiwalay sa gitna ng anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve na matatagpuan dito, na umaabot sa likod ng ugat at pagkatapos ay sa anterior mediastinum.
Sa mga bagong silang at mga batang wala pang 5 taong gulang, ang subclavian vein ay umuusad sa gitna ng clavicle, at sa mas matatandang edad - sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Ang diameter ng ugat sa mga bagong silang ay 3-5 mm, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 3-7 mm, sa mga bata na higit sa 5 taong gulang - 6-11 mm, sa mga matatanda 11-26 mm sa huling seksyon ng sisidlan. . Ang haba ng ugat sa mga matatanda ay 2-3 cm.
Para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein, ang mga sub- at supraclavicular approach ay iminungkahi.
1. Pamamaraang subclavian:
Ang pagbutas ng ugat pababa mula sa clavicle ay mas makatwiran, dahil ang malalaking venous trunks, thoracic o jugular lymphatic ducts ay dumadaloy sa itaas na dingding; sa itaas ng clavicle, ang subclavian vein ay mas malapit sa dome ng pleura, habang sa ibaba ito ay nahihiwalay mula sa pleura ng 1 tadyang; sa itaas ng ugat at palabas, ang subclavian artery at brachial plexus pass. Ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod habang ang kanyang mga braso ay inilapit sa kanyang katawan. Maipapayo na itaas ang dulo ng paa ng kama ng 15-25 o upang madagdagan ang venous inflow, na ginagawang mas madali para sa dugo na pumasok sa syringe kahit na may kaunting aspirasyon at binabawasan ang panganib ng air embolism. Ang ulo ng pasyente ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa pagbutas upang mabatak ang posterior scalene na kalamnan, na nagtataguyod ng pamamaga ng ugat.
Ang catheterization ng subclavian vein ay pinakamahusay na ginanap sa kanan, dahil sa kaliwa ay may panganib ng pinsala sa thoracic lymphatic duct na dumadaloy sa kaliwang venous angle. Bilang karagdagan, ang landas sa pamamagitan nito patungo sa puso ay mas maikli, mas tuwid, mas patayo. Ang pleura ay mas malayo sa kanang ugat kaysa sa kaliwa.
Ang isang puncture needle na 10-12 cm ang haba, na may panloob na lumen na 1.5-2 mm at isang tip cut sa isang anggulo na 40-45 o, na konektado sa isang syringe na puno ng isang solusyon ng novocaine o isotonic sodium chloride solution, ay tumutusok sa balat 1 cm pababa mula sa ibabang gilid ng clavicle sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito. Ang karayom ay naka-install sa isang anggulo ng 45° sa collarbone at 30-40° sa ibabaw ng dibdib at dahan-dahang dumaan sa puwang sa pagitan ng collarbone at 1 rib, na itinuturo ang dulo ng karayom sa likod ng collarbone sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint. Karaniwang pumapasok ang karayom sa huling seksyon ng subclavian vein sa lalim na 1-1.5 cm sa mga bagong silang, 1.5-2.5 cm sa mga batang wala pang 5 taong gulang, 3-4 cm sa mga matatanda. Ang pagsulong ng karayom sa kalaliman ng malambot na mga tisyu ay humihinto mula sa sandaling lumitaw ang dugo sa hiringgilya. Sa pamamagitan ng maingat na paghila ng plunger patungo sa iyo, sa ilalim ng kontrol ng daloy ng dugo sa syringe, ang karayom ay ipinasok sa lumen ng 1-1.5 cm.
Dapat alalahanin na ang lumen ng subclavian vein ay nagbabago depende sa yugto ng paghinga: tumataas ito sa panahon ng pagbuga at bumababa sa panahon ng paglanghap hanggang sa mawala ito. Ang amplitude ng vibrations ay maaaring umabot sa 7-8 mm.
Upang maiwasan ang air embolism, sa sandaling idiskonekta ang karayom o catheter mula sa syringe o sistema ng pagbubuhos, ang pasyente ay hinihiling na huminga ng malalim, pigilin ang kanyang hininga at isara ang cannula ng karayom gamit ang isang daliri, at sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ang presyon sa nadagdagan ang circuit ng paghinga. Maipapayo na iwasan ang pagbutas sa mga pasyenteng umuubo o kapag ang pasyente ay nasa semi-upo na posisyon. Ang pagkakaroon ng pagdiskonekta sa hiringgilya, isang konduktor (polyethylene line na may diameter na 0.8-1 mm at isang haba na 40 cm) ay ipinasok sa lumen ng karayom sa lalim na 12-15 cm, hindi bababa sa haba ng catheter , pagkatapos ay maingat na inalis ang karayom. Ang pagkakaroon ng paglalagay ng polyethylene catheter sa konduktor, ito ay isulong sa lumen ng ugat ng 8-12 cm na may mga rotational at translational na paggalaw, at ang konduktor ay tinanggal (catheterization gamit ang Seldinger method). Ang catheter ay dapat na malayang tumagos sa ugat, nang walang puwersa, at ang dulo nito ay dapat na matatagpuan sa itaas na bahagi ng superior vena cava, sa itaas ng pericardium, sa zone ng pinakamataas na daloy ng dugo, na pumipigil sa pagguho o pagbubutas ng ugat, kanang atrium at ventricle. Ito ay tumutugma sa antas ng articulation ng 2nd rib na may sternum, kung saan nabuo ang superior vena cava.
Ang haba ng ipinasok na bahagi ng catheter ay dapat matukoy ng lalim ng pagpasok ng karayom kasama ang pagdaragdag ng distansya mula sa sternoclavicular joint hanggang sa ibabang gilid ng 2nd rib. Ang isang cannula needle ay ipinasok sa panlabas na dulo ng catheter, na nagsisilbing adaptor para sa koneksyon sa isang syringe o infusion system. Magsagawa ng control aspiration ng dugo. Ang tamang lokasyon ng catheter ay kinikilala ng sabay-sabay na paggalaw ng dugo sa loob nito na may mga pag-indayog na hanggang 1 cm. Kung ang antas ng likido sa catheter ay lumalayo mula sa panlabas na dulo ng catheter sa bawat paghinga ng pasyente, ang panloob na isa ay nasa tamang lugar. Kung ang likido ay aktibong bumabalik, ang catheter ay umabot na sa atrium o maging sa ventricle.
Sa dulo ng bawat pagbubuhos, ang catheter ay sarado na may isang espesyal na plug, na dati nang napuno ito ng isang solusyon ng heparin na 1000-2500 na mga yunit. bawat 5 ml ng isotonic sodium chloride solution. Magagawa rin ito sa pamamagitan ng pagtusok sa tapon gamit ang manipis na karayom.
Ang panlabas na dulo ng catheter ay dapat na ligtas na nakadikit sa balat gamit ang isang silk suture, adhesive tape, at iba pa. ibabaw ng balat sa mas malalim na mga tisyu. Sa panahon ng pagbubuhos o pansamantalang pagharang ng catheter gamit ang isang plug, kinakailangan upang matiyak na ang catheter ay hindi mapupuno ng dugo, dahil ito ay maaaring humantong sa mabilis na trombosis. Sa panahon ng pang-araw-araw na pagbibihis, ang kondisyon ng nakapalibot na malambot na mga tisyu ay dapat na tasahin at isang bactericidal patch ay dapat gamitin.
2. Supraclavicular na paraan:
Sa ilang mga pamamaraan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa pag-access mula sa Ioff point. Ang punto ng iniksyon ay matatagpuan sa anggulo na nabuo ng panlabas na gilid ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Ang laro ay nakadirekta sa isang anggulo na 45° sa sagittal plane at 15° sa frontal plane. Sa lalim na 1-1.5 cm, ang isang hit sa isang ugat ay naitala. Ang bentahe ng diskarteng ito sa subclavian ay ang pagbutas ay mas naa-access sa anesthesiologist sa panahon ng mga operasyon kapag siya ay matatagpuan sa gilid ng ulo ng pasyente: ang kurso ng karayom sa panahon ng pagbutas ay tumutugma sa direksyon ng ugat. Sa kasong ito, ang karayom ay unti-unting lumihis mula sa subclavian artery at pleura, na binabawasan ang panganib ng pinsala sa kanila; ang lugar ng iniksyon ay malinaw na tinukoy sa skeletotopically; ang distansya mula sa balat hanggang sa ugat ay mas maikli, i.e. Halos walang mga hadlang sa panahon ng pagbutas at catheterization.
Mga komplikasyon ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay nahahati sa 3 pangkat:
1. May kaugnayan sa pamamaraan ng pagbutas at catheterization: pneumothorax, pinsala sa thoracic lymphatic duct, pagbutas ng pleura at baga na may pag-unlad ng pneumo-, hemo-, hydro- o chylothorax (dahil sa panganib ng bilateral pneumothorax, mga pagtatangka upang mabutas ang ugat ay dapat isagawa lamang sa isang gilid, pinsala sa brachial nerve plexus, trachea, thyroid gland, air embolism, pagbutas ng subclavian artery.
Posible ang pagbutas ng subclavian artery:
a) kung ang pagbutas ng ugat ay ginanap sa panahon ng inspirasyon, kapag ang lumen nito ay bumababa nang husto;
b) ang arterya, bilang alternatibong lokasyon, ay maaaring matatagpuan hindi sa likod, ngunit sa harap ng ugat.
Ang maling pagsulong ng catheter ay maaaring depende sa laki ng Pirogov angle (fusion ng subclavian at internal jugular veins), na, lalo na sa kaliwa, ay maaaring lumampas sa 90 degrees. Ang anggulo sa kanan ay nasa average na 77 o (mula 48-103 o), sa kaliwa - 91 o (mula 30 hanggang 122 o). Ito kung minsan ay nagpapadali sa pagtagos ng catheter sa panloob na jugular vein. Ang komplikasyon na ito ay sinamahan ng isang paglabag sa pag-agos ng venous blood mula sa ugat na ito, pamamaga ng utak, ang kaukulang kalahati ng mukha at leeg. Kung ang mga nakapagpapagaling na sangkap ay ibinibigay laban sa venous flow, ang sirkulasyon ng tserebral ay maaaring maputol, ang sakit sa lugar ng leeg ay maaaring lumitaw, na sumasalamin sa panlabas na auditory canal. Ang isang gabay na linya na hindi sinasadyang naputol ng isang karayom ay maaaring lumipat sa panloob na jugular vein.
2. Sanhi ng posisyon ng catheter: arrhythmias, pagbubutas ng pader ng ugat o atrium, paglipat ng catheter sa lukab ng puso o pulmonary artery, paglabas mula sa ugat patungo sa labas, paravasal injection ng fluid, pagputol ng linya ng gabay na may gilid ng dulo ng karayom at embolism ng lukab ng puso, matagal na pagdurugo mula sa butas ng pagbutas sa Vienna;
3. Sanhi ng matagal na pagkakaroon ng catheter sa isang ugat: phlebothrombosis, thrombophlebitis, pulmonary embolism, suppuration ng soft tissues kasama ang catheter, "catheter" sepsis, septicemia, septicopyemia.
Pamamaraan ng Catheterization
Ang silid kung saan isinasagawa ang CPV ay dapat na nasa isang sterile operating room: dressing room, intensive care unit o operating room.
Bilang paghahanda para sa CPV, inilalagay ang pasyente sa operating table na nakababa ang ulo ng 15° upang maiwasan ang air embolism.
Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa isa na nabutas, ang mga braso ay pinalawak sa buong katawan. Sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, isang daan ang sakop ng mga instrumento sa itaas. Ang doktor ay naghuhugas ng kanyang mga kamay tulad ng bago ang isang normal na operasyon at naglalagay ng guwantes. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot nang dalawang beses gamit ang 2% na solusyon sa yodo, tinatakpan ng isang sterile na lampin at ginagamot muli ng 70° na alkohol.
Subclavian access.. Gamit ang isang hiringgilya na may manipis na karayom, ang 0.5% procaine solution ay ini-inject sa intradermally upang lumikha ng "lemon peel" sa isang punto na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle sa linya na naghahati sa gitna at panloob na ikatlong bahagi ng clavicle. Ang karayom ay nakaunat sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, na patuloy na naglalagay ng procaine solution. Ang karayom ay ipinapasa sa ilalim ng collarbone at ang natitirang bahagi ng procaine ay itinurok doon. Ang karayom ay tinanggal.. Gamit ang isang makapal na matalim na karayom, na nililimitahan ang lalim ng pagpasok nito gamit ang hintuturo, ang balat ay tinusok sa lalim na 1-1.5 cm sa lokasyon ng "lemon peel". Ang karayom ay tinanggal.. Ang isang hiringgilya na may kapasidad na 20 ml ay pinupuno sa kalahati ng 0.9% sodium chloride solution, at isang hindi masyadong matalim (upang maiwasan ang pagbutas ng arterya) na karayom na 7-10 cm ang haba na may bluntly beveled na dulo ay isuot. Ang direksyon ng bevel ay dapat markahan sa cannula. Kapag ipinasok ang karayom, ang bevel nito ay dapat na nakatuon sa direksyon ng caudal-medial. Ang karayom ay ipinasok sa isang pagbutas na dati nang ginawa gamit ang isang matalim na karayom (tingnan sa itaas), at ang lalim ng posibleng pagpasok ng karayom ay dapat na limitado sa hintuturo (hindi hihigit sa 2 cm). Ang karayom ay isulong sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, pana-panahong hinihila ang plunger pabalik, sinusuri ang daloy ng dugo sa syringe. Kung hindi matagumpay, ang karayom ay itinutulak pabalik nang hindi ito ganap na inaalis, at ang pagtatangka ay paulit-ulit, na binabago ang direksyon ng pagsulong ng ilang mga degree. Sa sandaling lumitaw ang dugo sa hiringgilya, ang bahagi nito ay itinuturok pabalik sa ugat at muling sinipsip sa hiringgilya, sinusubukang makakuha ng maaasahang baligtad na daloy ng dugo. Kung may positibong resulta, hilingin sa pasyente na huminga at alisin ang syringe mula sa karayom, pinindot ang butas nito gamit ang isang daliri. Ang isang konduktor ay ipinasok sa karayom na may magaan na paggalaw ng screwing sa kalahati; ang haba nito ay bahagyang higit sa dalawang beses ang haba ng catheter. Ang pasyente ay muling hiniling na pigilin ang kanyang hininga, ang gabay ay tinanggal, isinasara ang butas ng catheter gamit ang isang daliri, pagkatapos ay isang goma na takip sa huli. Pagkatapos nito, pinapayagan ang pasyente na huminga. Kung ang pasyente ay walang malay, ang lahat ng mga manipulasyon na nauugnay sa depressurization ng lumen ng karayom o catheter na matatagpuan sa subclavian vein ay isinasagawa sa panahon ng pagbuga.Ang catheter ay konektado sa sistema ng pagbubuhos at naayos sa balat na may isang solong suture na sutla. Maglagay ng aseptic dressing.
Ang mga indikasyon para sa catheterization ay maaaring kabilang ang:
Inaccessibility ng peripheral veins para sa infusion therapy;
Mahabang operasyon na may malaking pagkawala ng dugo;
Ang pangangailangan para sa malalaking volume ng infusion therapy;
Ang pangangailangan para sa parenteral na nutrisyon, kabilang ang pagsasalin ng puro, hypertonic na solusyon;
Ang pangangailangan para sa diagnostic at control studies upang masukat ang CVP (central venous pressure).
Ang mga KONTRAINDIKASYON sa PV catheterization ay:
Superior vena cava syndrome:
Paget-Schroeter syndrome (talamak na subclavian vein thrombosis);
Mga matalim na kaguluhan ng sistema ng coagulation ng dugo patungo sa hypocoagulation;
Mga lokal na nagpapaalab na proseso sa mga site ng venous catheterization;
Malubhang pagkabigo sa paghinga na may pulmonary emphysema;
Bilateral pneumothorax;
Pinsala sa lugar ng clavicle.
Sa kaso ng hindi matagumpay na CPV o ang imposibilidad nito, ang panloob at panlabas na jugular o femoral veins ay ginagamit para sa catheterization.
Ang subclavian vein ay nagsisimula mula sa ibabang hangganan ng 1st rib, umiikot dito mula sa itaas, lumihis sa loob, pababa at bahagyang pasulong sa lugar ng attachment sa 1st rib ng anterior scalene muscle at pumapasok sa chest cavity. Sa likod ng sternoclavicular joint ay kumokonekta sila sa internal jugular vein at bumubuo ng brachiocephalic vein, na sa mediastinum na may parehong kaliwang bahagi ay bumubuo ng superior vena cava. Sa harap ng PV ay ang collarbone. Ang pinakamataas na punto ng PV ay anatomikong tinutukoy sa antas ng gitna ng clavicle sa itaas na hangganan nito.
Laterally mula sa gitna ng clavicle, ang ugat ay matatagpuan sa harap at mas mababa sa subclavian artery. Sa gitna ng likod ng ugat ay may mga bundle ng anterior scalene na kalamnan, ang subclavian artery at, pagkatapos, ang simboryo ng pleura, na tumataas sa itaas ng sternal na dulo ng clavicle. Ang PV ay dumadaan sa harap ng phrenic nerve. Sa kaliwa, ang thoracic lymphatic duct ay dumadaloy sa brachiocephalic vein.
Para sa CPV, ang mga sumusunod na gamot ay kinakailangan: novocaine solution 0.25% - 100 ml; solusyon sa heparin (5000 unit sa 1 ml) - 5 ml; 2% solusyon sa yodo; 70° alak; antiseptiko para sa paggamot sa mga kamay ng isang doktor na nagsasagawa ng operasyon; cleol. mga sterile na instrumento: matulis na scalpel; hiringgilya 10 ml; mga karayom sa iniksyon (subcutaneous, intravenous) - 4 na piraso; karayom para sa pagbutas ng catheterization ng mga ugat; karayom sa kirurhiko; may hawak ng karayom; gunting; surgical clamps at tweezers, 2 piraso bawat isa; isang intravenous catheter na may cannula, isang plug at isang guidewire na naaayon sa kapal ng diameter ng panloob na lumen ng catheter at dalawang beses ang haba nito; lalagyan para sa anesthetic, pack na may sheet, lampin, gauze mask, surgical gloves, dressing material (mga bola, napkin).
Pamamaraan ng Catheterization
Ang silid kung saan isinasagawa ang CPV ay dapat na nasa isang sterile operating room: dressing room, intensive care unit o operating room.
Bilang paghahanda para sa CPV, inilalagay ang pasyente sa operating table na nakababa ang ulo ng 15° upang maiwasan ang air embolism.
Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa isa na nabutas, ang mga braso ay pinalawak sa buong katawan. Sa ilalim ng mga sterile na kondisyon, isang daan ang sakop ng mga instrumento sa itaas. Ang doktor ay naghuhugas ng kanyang mga kamay tulad ng bago ang isang normal na operasyon at naglalagay ng guwantes. Ang patlang ng kirurhiko ay ginagamot nang dalawang beses gamit ang 2% na solusyon sa yodo, tinatakpan ng isang sterile na lampin at ginagamot muli ng 70° na alkohol.
Subclavian access Gamit ang isang syringe na may manipis na karayom, ang 0.5% procaine solution ay tinuturok nang intradermally upang lumikha ng "lemon peel" sa isang punto na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle sa linya na naghihiwalay sa gitna at panloob na ikatlong bahagi ng clavicle. Ang karayom ay nakaunat sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, na patuloy na naglalagay ng procaine solution. Ang karayom ay ipinapasa sa ilalim ng collarbone at ang natitirang bahagi ng procaine ay itinurok doon. Ang karayom ay tinanggal gamit ang isang makapal na matalim na karayom, na nililimitahan ang lalim ng pagpasok nito gamit ang hintuturo, at ang balat ay tinusok sa lalim na 1-1.5 cm sa lokasyon ng "lemon peel". Ang karayom ay tinanggal. Ang isang syringe na may kapasidad na 20 ml ay pinupuno hanggang sa kalahati ng 0.9% sodium chloride solution, at ang isang hindi masyadong matalim (upang maiwasan ang pagbutas ng arterya) na karayom na 7-10 cm ang haba na may bluntly beveled na dulo ay isuot. Ang direksyon ng bevel ay dapat markahan sa cannula. Kapag ipinasok ang karayom, ang bevel nito ay dapat na nakatuon sa direksyon ng caudal-medial. Ang karayom ay ipinasok sa isang pagbutas na dati nang ginawa gamit ang isang matalim na karayom (tingnan sa itaas), at ang lalim ng posibleng pagpasok ng karayom ay dapat na limitado sa hintuturo (hindi hihigit sa 2 cm). Ang karayom ay isulong sa gitna patungo sa itaas na gilid ng sternoclavicular joint, pana-panahong hinihila ang plunger pabalik, sinusuri ang daloy ng dugo sa syringe. Kung hindi matagumpay, ang karayom ay itinutulak pabalik nang hindi ito ganap na inaalis, at ang pagtatangka ay paulit-ulit, na binabago ang direksyon ng pagsulong ng ilang mga degree. Sa sandaling lumitaw ang dugo sa hiringgilya, ang bahagi nito ay itinuturok pabalik sa ugat at muling sinipsip sa hiringgilya, sinusubukang makakuha ng maaasahang baligtad na daloy ng dugo. Kung may positibong resulta, hilingin sa pasyente na pigilin ang kanyang hininga at alisin ang syringe mula sa karayom, pinipiga ang butas nito gamit ang isang daliri. Ang isang konduktor ay ipinasok sa karayom na may magaan na paggalaw sa kalahati; ang haba nito ay bahagyang higit sa dalawang beses ang haba ng catheter. Ang pasyente ay muling hiniling na pigilin ang kanyang hininga, ang gabay ay tinanggal, isinasara ang butas ng catheter gamit ang isang daliri, pagkatapos ay isang goma na takip sa huli. Pagkatapos nito, pinapayagan ang pasyente na huminga. Kung ang pasyente ay walang malay, ang lahat ng mga manipulasyon na nauugnay sa depressurization ng lumen ng karayom o catheter na matatagpuan sa subclavian vein ay isinasagawa sa panahon ng pagbuga.Ang catheter ay konektado sa sistema ng pagbubuhos at naayos sa balat na may isang solong suture na sutla. Maglagay ng aseptic dressing.
Mga komplikasyon sa CPV
Maling posisyon ng guidewire at catheter.
Ito ay humantong sa:
Mga kaguluhan sa ritmo ng puso;
Pagbubutas ng pader ng ugat, puso;
Migrasyon sa pamamagitan ng mga ugat;
Paravasal na pangangasiwa ng likido (hydrothorax, pagbubuhos sa hibla);
Pag-twisting ng catheter at pagbuo ng isang buhol dito.
Sa mga kasong ito, ang pagwawasto ng posisyon ng catheter, tulong mula sa mga consultant, at posibleng pagtanggal nito ay kinakailangan upang maiwasan ang paglala ng kondisyon ng pasyente.
Ang pagbutas ng subclavian artery ay karaniwang hindi humahantong sa malubhang kahihinatnan kung ito ay agad na matukoy sa pamamagitan ng pagpintig ng maliwanag na pulang dugo.
Upang maiwasan ang air embolism, kinakailangan upang mapanatili ang higpit ng sistema. Pagkatapos ng catheterization, ang isang chest X-ray ay karaniwang iniuutos upang ibukod ang posibleng pneumothorax.
Kung ang catheter ay naiwan sa PV nang mahabang panahon, ang mga sumusunod na komplikasyon ay maaaring mangyari:
Trombosis ng ugat.
Trombosis ng catheter,
Thrombo- at air embolism, mga nakakahawang komplikasyon (5 - 40%), tulad ng suppuration, sepsis, atbp.
Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangan na maayos na pangalagaan ang catheter. Bago ang lahat ng manipulasyon, dapat mong hugasan ang iyong mga kamay gamit ang sabon, patuyuin ang mga ito at gamutin ang mga ito ng 70° na alkohol. Upang maiwasan ang AIDS at serum hepatitis, magsuot ng sterile rubber gloves. Ang sticker ay pinapalitan araw-araw, at ang balat sa paligid ng catheter ay ginagamot ng 2% iodine solution, 1% brilliant green solution, o methylene blue. Ang sistema ng pagbubuhos ay binago araw-araw. Ang catheter ay pinupunasan ng isang solusyon ng heparin pagkatapos ng bawat paggamit upang lumikha ng isang "heparin lock". Ito ay kinakailangan upang matiyak na ang catheter ay hindi napuno ng dugo. Ang catheter ay pinapalitan gamit ang isang gabay tuwing 5 - 10 araw upang maiwasan ang mga komplikasyon. Kung nangyari ito, agad na tinanggal ang catheter.
Kaya, ang CPV ay isang medyo kumplikadong operasyon, na may sariling mga indikasyon at contraindications. Dahil sa mga indibidwal na katangian ng pasyente, paglabag sa pamamaraan ng catheterization, pagtanggal sa pag-aalaga sa catheter, ang mga komplikasyon ay maaaring lumitaw na may pinsala sa pasyente, samakatuwid, ang mga tagubilin ay nilikha para sa lahat ng antas ng mga medikal na tauhan na may kaugnayan dito (dumalong manggagamot, pangkat gumaganap ng CPV, nars sa manipulation room). Ang lahat ng mga komplikasyon ay dapat itala at talakayin nang detalyado sa departamento.
Ang pag-access sa PV ay maaaring alinman sa subclavian o supraclavicular. Ang una ay ang pinakakaraniwan (marahil dahil sa naunang pagpapatupad nito). Mayroong maraming mga punto para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein, ang ilan sa mga ito (pinangalanan ng mga may-akda) ay ipinapakita sa figure
Ang punto ng Abaniak ay malawakang ginagamit, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone kasama ang linya na naghahati sa panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle (sa subclavian fossa). Mula sa aking sariling karanasan, ang punto ay matatagpuan (ito ay lalong mahalaga sa napakataba na mga pasyente) kung ang pangalawang daliri ng kaliwang kamay (na may CPV sa kaliwa) ay inilalagay sa suternal notch ng sternum, at ang una at ikatlong mga daliri. dumudulas sa ibaba at itaas na gilid ng clavicle hanggang sa tumama ang unang daliri sa subclavian fossa. Ang karayom para sa pagbutas ng PV ay dapat na nakadirekta sa isang anggulo ng 45 sa clavicle sa projection ng sternoclavicular joint sa pagitan ng clavicle at ang 1st rib (kasama ang linya na nagkokonekta sa una at pangalawang daliri); hindi ito dapat mabutas nang mas malalim. .
PAGKILALA SA ARTERY PUNCTURE AT PREVENTION OF AIR EMBOLISM.
Sa lahat ng mga pasyente na may normal na presyon ng dugo at normal na pag-igting ng oxygen sa dugo, ang pagbutas ng arterial ay madaling makilala sa pamamagitan ng pulsating stream at maliwanag na pulang kulay ng dugo. Gayunpaman, sa mga pasyente na may malalim na hypotension o makabuluhang arterial desaturation, ang mga palatandaang ito ay maaaring wala. Kung may anumang pagdududa kung saan matatagpuan ang guide needle - sa isang ugat o arterya, isang solong-lumen number 18 na catheter, na makukuha sa karamihan ng mga kit, ay dapat na ipasok sa sisidlan sa ibabaw ng isang metal na gabay. Ang hakbang na ito ay hindi nangangailangan ng paggamit ng isang extender. Ang catheter ay maaaring ikonekta sa isang pressure transducer upang matukoy ang venous pulse wave at venous pressure. Posibleng kumuha ng dalawang magkaparehong sample ng dugo sa parehong oras upang matukoy ang mga gas ng dugo mula sa catheter at mula sa anumang iba pang arterya. Kung ang nilalaman ng gas ay makabuluhang naiiba, ang catheter ay nasa ugat.
Ang mga pasyente na may kusang paghinga ay may negatibong venous pressure sa dibdib sa sandali ng inspirasyon. Kung ang catheter ay nasa libreng komunikasyon sa hangin sa labas, ang negatibong presyon na ito ay maaaring maglabas ng hangin sa ugat, na magreresulta sa isang air embolism. Kahit na ang isang maliit na halaga ng hangin ay maaaring nakamamatay, lalo na kung ito ay inilipat sa systemic na sirkulasyon sa pamamagitan ng isang atrial o ventricular septal defect. Upang maiwasan ang ganitong komplikasyon, ang bibig ng catheter ay dapat na sarado sa lahat ng oras, at sa oras ng catheterization ang pasyente ay dapat nasa Trandelenburg na posisyon. Kung ang isang air embolism ay nangyari, upang maiwasan ang hangin na pumasok sa outflow tract ng kanang ventricle, ang pasyente ay dapat ilagay sa posisyong Trandelenburg na ang katawan ay nakatagilid sa kaliwa. Upang mapabilis ang air resorption, 100% oxygen ay dapat na inireseta. Kung ang catheter ay nasa lukab ng puso, dapat gamitin ang air aspiration.
PREVENTIONAL PRESCRIPTION NG ANTIBIOTICS.
Karamihan sa mga pag-aaral ng prophylactic antibiotic na paggamit ay nagpakita na ang diskarteng ito ay nauugnay sa isang pagbawas sa mga nakakahawang komplikasyon na kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Gayunpaman, ang paggamit ng antibiotics ay hindi inirerekomenda, dahil ito ay nagtataguyod ng pag-activate ng mga microorganism na sensitibo sa antibiotics.
Pangangalaga sa site ng pagmamanipula
MGA OINTMENT, SUBCUTANEOUS CUFFS AT BANDAGE
Ang paglalagay ng antibiotic ointment (hal., basithramycin, mupirocin, neomycin, o polymyxin) sa catheter site ay nagpapataas ng saklaw ng fungal colonization ng catheter, nagtataguyod ng pag-activate ng antibiotic-resistant bacteria, at hindi binabawasan ang bilang ng mga impeksyong nauugnay sa catheter. kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Ang mga pamahid na ito ay hindi dapat gamitin. Gayundin, ang paggamit ng silver-impregnated subcutaneous cuffs ay hindi nakakabawas sa insidente ng catheter-related bloodstream infection at samakatuwid ay hindi inirerekomenda. Dahil magkasalungat ang ebidensya patungkol sa pinakamainam na uri ng pagbibihis (gauze kumpara sa malinaw na materyales) at ang pinakamainam na dalas ng mga pagbabago sa pagbibihis, hindi mabubuo ang mga rekomendasyong batay sa ebidensya.
Pagpili ayon sa database: SOP) venous catheterization.docx, Anatomy of the inferior vena cava ready.docx, No. 34-SOP - peripheral venous catheterization.doc.Estado ng Voronezh
Medical Academy na pinangalanan. N.N. Burdenko
Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A.,
Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V.
BUSTAS AT KATETERISASYON
SUBCLAVIC VEINVoronezh - 2001
UDC 611.145.4 - 089.82
Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Puncture at catheterization ng subclavian vein.: Educational at methodological manual para sa mga estudyante at doktor. – Voronezh, 2001. – 30 p.Ang manwal na pang-edukasyon ay pinagsama-sama ng mga empleyado ng Department of Operative Surgery at Topographic Anatomy ng Voronezh State Medical Academy na pinangalanan. N.N. Burdenko. Inilaan para sa mga mag-aaral at surgical na doktor. Tinatalakay ng manual ang mga isyu ng topographic-anatomical at physiological na pagbibigay-katwiran para sa pagpili ng access, mga paraan ng pag-alis ng sakit, mga pamamaraan ng catheterization ng subclavian vein, mga indikasyon at kontraindikasyon para sa pagmamanipula na ito, ang mga komplikasyon nito, mga isyu ng pangangalaga sa catheter, pati na rin sa mga bata.
kanin. 4. Bibliograpiya: 14 na pamagat.
Mga Reviewer:
Doktor ng Medikal na Agham, Propesor,
Pinuno ng Kagawaran ng Anesthesiology at Reanimatology, Federal University of Internal Affairs
Shapovalova Nina Vladimirovna
Doktor ng Medikal na Agham, Propesor
Kagawaran ng Anesthesiology at Reanimatology
Strukov Mikhail Alexandrovich
© Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G.,
Kotyukh V.A., Yakusheva N.V.,
Levteev E.V., Maleev Yu.V.
Ang pagbutas at catheterization ng mga ugat, lalo na ang mga sentral, ay malawakang manipulasyon sa praktikal na gamot. Sa kasalukuyan, ang napakalawak na mga indikasyon ay ibinibigay minsan para sa catheterization ng subclavian vein. Ipinapakita ng karanasan na ang pagmamanipula na ito ay hindi sapat na ligtas. Napakahalagang malaman ang topographic anatomy ng subclavian vein at ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng manipulasyong ito. Sa manwal na pang-edukasyon na ito, maraming pansin ang binabayaran sa topographic, anatomical at physiological na katwiran para sa parehong pagpili ng access at ang pamamaraan ng vein catheterization. Ang mga indikasyon at contraindications, pati na rin ang posibleng mga komplikasyon, ay malinaw na nabuo. Ang iminungkahing manwal ay idinisenyo upang mapadali ang pag-aaral ng mahalagang materyal na ito salamat sa isang malinaw na lohikal na istraktura. Sa pagsulat ng manwal, parehong domestic at foreign data ang ginamit. Ang manwal ay walang alinlangan na makakatulong sa mga estudyante at doktor na pag-aralan ang seksyong ito, at madaragdagan din ang pagiging epektibo ng pagtuturo.
Ulo Kagawaran ng Anesthesiology at Reanimatology FUV
Ipinangalan ang VSMA. N.N. Burdenko, Doktor ng Medikal na Agham,
Propesor Shapovalova Nina Vladimirovna
Sa isang taon, mahigit 15 milyong central venous catheter ang na-install sa buong mundo. Kabilang sa mga venous tributaries na magagamit para sa pagbutas, ang subclavian vein ay madalas na catheterized. Sa kasong ito, iba't ibang mga pamamaraan ang ginagamit. Ang klinikal na anatomya ng subclavian vein, mga diskarte, pati na rin ang pamamaraan ng pagbutas at catheterization ng ugat na ito ay hindi ganap na inilarawan sa iba't ibang mga aklat-aralin at mga manwal, na dahil sa paggamit ng iba't ibang mga diskarte para sa pagsasagawa ng pagmamanipula na ito. Ang lahat ng ito ay lumilikha ng mga paghihirap para sa mga mag-aaral at mga doktor kapag pinag-aaralan ang isyung ito. Ang iminungkahing manwal ay magpapadali sa asimilasyon ng pinag-aralan na materyal sa pamamagitan ng pare-parehong sistematikong diskarte at dapat mag-ambag sa pagbuo ng solidong propesyonal na kaalaman at praktikal na kasanayan. Ang manwal ay nakasulat sa isang mataas na antas ng pamamaraan, tumutugma sa karaniwang kurikulum at maaaring irekomenda bilang gabay para sa mga mag-aaral at doktor kapag nag-aaral ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein.
Propesor ng Kagawaran ng Anesthesiology at Reanimatology
Ipinangalan ang VSMA. N.N. Burdenko, Doktor ng Medikal na Agham
Strukov Mikhail AlexandrovichMente prius chirurgus agat quam manu armata 1
Ang unang pagbutas ng subclavian vein ay isinagawa noong 1952 Aubaniac. Inilarawan niya ang pamamaraan ng pagbutas mula sa subclavian approach. Wilsonetal. noong 1962, ginamit ang isang subclavian approach para i-catheterize ang subclavian vein, at sa pamamagitan nito, ang superior vena cava. Simula noon, ang percutaneous catheterization ng subclavian vein ay naging malawakang ginagamit para sa diagnostic na pag-aaral at paggamot. Yoffa noong 1965, ipinakilala niya ang supraclavicular access sa klinikal na kasanayan upang magpasok ng catheter sa gitnang mga ugat sa pamamagitan ng subclavian vein. Kasunod nito, ang iba't ibang mga pagbabago ng supraclavicular at subclavian approach ay iminungkahi upang mapataas ang posibilidad ng matagumpay na catheterization at mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon. Kaya, ang subclavian vein ay kasalukuyang itinuturing na isang maginhawang sisidlan para sa central venous catheterization.
Klinikal na anatomya ng subclavian vein
Subclavian na ugat(Larawan 1,2) ay isang direktang pagpapatuloy ng axillary vein, na dumadaan sa huli sa antas ng ibabang gilid ng unang tadyang. Narito ito ay yumuko sa paligid ng unang tadyang mula sa itaas at namamalagi sa pagitan ng posterior surface ng clavicle at ang anterior edge ng anterior scalene muscle, na matatagpuan sa prescalene space. Ang huli ay isang triangular fissure na matatagpuan sa harap, na limitado mula sa likod ng anterior scalene na kalamnan, sa harap at loob ng sternohyoid at sternothyroid na kalamnan, at sa harap at labas ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang subclavian vein ay matatagpuan sa pinakamababang bahagi ng puwang. Dito lumalapit ito sa posterior surface ng sternoclavicular joint, sumasama sa internal jugular vein at kasama nito ay bumubuo ng brachiocephalic vein. Ang site ng confluence ay itinalaga bilang venous angle ng Pirogov, na kung saan ay inaasahang sa pagitan ng lateral na gilid ng ibabang bahagi ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Ang ilang mga may-akda (I.F. Matyushin, 1982) ay binibigyang-diin ang clavicular region kapag inilalarawan ang topographic anatomy ng subclavian vein. Ang huli ay limitado: sa itaas at sa ibaba - sa pamamagitan ng mga linya na tumatakbo 3 cm sa itaas at sa ibaba ng collarbone at parallel dito; sa labas - ang nauunang gilid ng trapezius na kalamnan, ang acromioclavicular joint, ang panloob na gilid ng deltoid na kalamnan; mula sa loob - sa pamamagitan ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan hanggang sa magsalubong sa itaas - kasama ang itaas na hangganan, sa ibaba - kasama ang mas mababang. Sa likod ng clavicle, ang subclavian vein ay unang matatagpuan sa unang tadyang, na naghihiwalay dito mula sa simboryo ng pleura. Narito ang ugat ay namamalagi sa likuran ng clavicle, sa harap - mula sa anterior scalene na kalamnan (ang phrenic nerve ay dumadaan sa anterior surface ng kalamnan), na naghihiwalay sa subclavian vein mula sa arterya ng parehong pangalan. Ang huli, sa turn, ay naghihiwalay sa ugat mula sa mga putot ng brachial plexus, na nasa itaas at posterior sa arterya. Sa mga bagong silang, ang subclavian vein ay nahihiwalay mula sa arterya ng parehong pangalan sa layo na 3 mm, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 7 mm, sa mga bata na higit sa 5 taong gulang - 12 mm, atbp. Matatagpuan sa itaas ng simboryo ng pleura, ang subclavian vein kung minsan ay sumasaklaw sa kalahati ng arterya na may parehong pangalan na may gilid ng diameter nito.
Ang subclavian vein ay inaasahang kasama ng isang linya na iginuhit sa pamamagitan ng dalawang punto: ang itaas na punto ay 3 cm pababa mula sa itaas na gilid ng sternal na dulo ng clavicle, ang mas mababang punto ay 2.5-3 cm papasok mula sa proseso ng coracoid ng scapula. Sa mga bagong silang at mga batang wala pang 5 taong gulang, ang subclavian vein ay naka-project sa gitna ng clavicle, at sa mas matatandang edad ang projection ay lumilipat sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle.
Ang anggulo na nabuo ng subclavian vein na may mas mababang gilid ng clavicle sa mga bagong silang ay 125-127 degrees, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 140 degrees, at sa mas matatandang edad - 145-146 degrees. Ang diameter ng subclavian vein sa mga bagong silang ay 3-5 mm, sa mga batang wala pang 5 taong gulang - 3-7 mm, sa mga bata na higit sa 5 taong gulang - 6-11 mm, sa mga matatanda - 11-26 mm sa terminal section ng ang sasakyang pandagat.
Ang subclavian vein ay tumatakbo sa isang pahilig na direksyon: mula sa ibaba hanggang sa itaas, mula sa labas hanggang sa loob. Hindi ito nagbabago sa paggalaw ng itaas na paa, dahil ang mga dingding ng ugat ay konektado sa malalim na layer ng sariling fascia ng leeg (ang ikatlong fascia ayon sa pag-uuri ni V.N. Shevkunenko, Richet's scapuloclavicular aponeurosis) at malapit na konektado sa periosteum ng ang clavicle at ang unang tadyang, pati na rin ang fascia ng mga subclavian na kalamnan at clavipectoral fascia.
R
Larawan 1. Mga ugat ng leeg; sa kanan (ayon kay V.P. Vorobyov)
1 – kanang subclavian vein; 2 – kanang panloob na jugular vein; 3 – kanang brachiocephalic vein; 4 – kaliwang brachiocephalic vein; 5 – superior vena cava; 6 – anterior jugular vein; 7 - jugular venous arch; 8 – panlabas na jugular vein; 9 - nakahalang ugat ng leeg; 10 - kanang subclavian artery; 11 - anterior scalene na kalamnan; 12 - posterior scalene na kalamnan; 13 – sternocleidomastoid na kalamnan; 14 – collarbone; 15 - unang tadyang; 16 - manubrium ng sternum.
Figure 2. Klinikal na anatomya ng superior vena cava system; front view (ayon kay V.P. Vorobyov)
1 – kanang subclavian vein; 2 – kaliwang subclavian vein; 3 – kanang panloob na jugular vein; 4 – kanang brachiocephalic vein; 5 – kaliwang brachiocephalic vein; 6 – superior vena cava; 7 – anterior jugular vein; 8 - jugular venous arch; 9 – panlabas na jugular vein; 10 – walang kaparehas na thyroid venous plexus; 11 - panloob na mammary vein; 12 – ang pinakamababang thyroid veins; 13 - kanang subclavian artery; 14 - arko ng aorta; 15 - anterior scalene na kalamnan; 16 - brachial plexus; 17 – collarbone; 18 - unang tadyang; 19 - mga hangganan ng manubrium ng sternum.
Ang haba ng subclavian vein mula sa itaas na gilid ng kaukulang pectoralis minor na kalamnan hanggang sa panlabas na gilid ng venous angle kung saan ang itaas na paa ay dinukot ay nasa hanay mula 3 hanggang 6 cm. Kasama ang kurso ng subclavian vein, ang mga sumusunod na ugat dumaloy sa itaas na kalahating bilog: suprascapular, transverse vein ng leeg, panlabas na jugular, malalim na cervical, vertebral. Bilang karagdagan, ang thoracic (kaliwa) o jugular (kanan) na mga lymphatic duct ay maaaring dumaloy sa terminal section ng subclavian vein.
Topographic-anatomical at physiological na katwiran para sa pagpili ng subclavian vein para sa catheterization
Anatomical accessibility. Ang subclavian vein ay matatagpuan sa prescalene space, na pinaghihiwalay mula sa arterya ng parehong pangalan at ang mga trunks ng brachial plexus ng anterior scalene na kalamnan.
Katatagan ng posisyon at diameter ng lumen. Bilang resulta ng pagsasanib ng puki ng subclavian vein na may malalim na layer ng fascia ng leeg, ang periosteum ng unang tadyang at ang collarbone, ang clavipectoral fascia, ang lumen ng ugat ay nananatiling pare-pareho at hindi ito bumagsak kahit na. na may pinakamatinding hemorrhagic shock.
4. Mataas na bilis ng daloy ng dugo (kumpara sa mga ugat ng mga paa't kamay).
Batay sa itaas, ang isang catheter na inilagay sa isang ugat ay halos hindi humipo sa mga dingding nito, at ang mga likido na iniksyon sa pamamagitan nito ay mabilis na umabot sa kanang atrium at kanang ventricle, na nag-aambag sa isang aktibong epekto sa hemodynamics at, sa ilang mga kaso (sa panahon ng mga hakbang sa resuscitation ), kahit na pinapayagan na huwag gumamit ng intra-arterial injection ng mga gamot. Ang mga hypertonic na solusyon na iniksyon sa subclavian vein ay mabilis na humahalo sa dugo nang hindi nanggagalit ang intima ng ugat, na ginagawang posible upang madagdagan ang dami at tagal ng pagbubuhos na may tamang paglalagay ng catheter at naaangkop na pangangalaga para dito. Ang mga pasyente ay maaaring dalhin nang walang panganib ng pinsala sa vein endothelium sa pamamagitan ng catheter, at maaari silang magsimula ng maagang aktibidad ng motor.
Mga indikasyon para sa catheterization ng subclavian vein
Hindi epektibo at imposibilidad ng pagbubuhos sa mga peripheral veins (kabilang ang panahon ng venesection):
b) na may istraktura na tulad ng network, kakulangan ng pagpapahayag at malalim na lokasyon ng mga mababaw na ugat.
Ang pangangailangan para sa pangmatagalan at masinsinang infusion therapy:
b) dahil sa panganib ng trombosis ng peripheral venous trunks kapag:
Matagal na pananatili ng mga karayom at catheters sa sisidlan (pinsala sa venous endothelium);
Ang pangangailangan na mangasiwa ng mga hypertonic solution (pangangati ng intimal veins).
Kailangan para sa diagnostic at control studies:
bilis at dami ng mga pagbubuhos;
gumawa ng napapanahong pagsusuri ng pagpalya ng puso;
c) paulit-ulit na pagkuha ng dugo para sa mga pagsusuri sa laboratoryo.
Transvenous pacing.
Contraindications sa catheterization ng subclavian vein
Superior vena cava syndrome.
Paget-Schroetter syndrome.
Matinding karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.
Mga sugat, ulser, mga nahawaang paso sa lugar ng pagbutas at catheterization (panganib ng generalization ng impeksyon at pag-unlad ng sepsis).
Mga pinsala sa clavicle.
Bilateral pneumothorax.
Malubhang pagkabigo sa paghinga na may pulmonary emphysema.
pagbutas at catheterization ng subclavian vein
Mga gamot at gamot:
solusyon sa novocaine 0.25% - 100 ml;
heparin solution (5000 units sa 1 ml) – 5 ml (1 bote) o 4% sodium citrate solution – 50 ml;
antiseptiko para sa paggamot sa larangan ng kirurhiko (halimbawa, 2% na solusyon ng yodo tincture, 70% alkohol, atbp.);
cleol.
hiringgilya 10-20 ml – 2;
mga karayom sa iniksyon (subcutaneous, intramuscular);
karayom para sa pagbutas ng catheterization ng isang ugat;
intravenous catheter na may cannula at plug;
isang linya ng gabay na 50 cm ang haba at kapal na naaayon sa diameter ng panloob na lumen ng catheter;
pangkalahatang mga instrumento sa pag-opera;
materyal ng tahi.
sheet - 1;
gupitin ang lampin 80 X 45 cm na may isang bilog na ginupit na may diameter na 15 cm sa gitna - 1 o malalaking napkin - 2;
surgical mask - 1;
kirurhiko guwantes - 1 pares;
dressing material (gauze ball, napkin).
Ang talahanayan ng pagmamanipula ay inilalagay sa kanan ng operator sa isang lugar na maginhawa para sa trabaho at natatakpan ng isang sterile sheet na nakatiklop sa kalahati. Ang mga sterile na instrumento, suture material, sterile bix material, at anesthetic ay inilalagay sa sheet. Ang operator ay naglalagay ng mga sterile na guwantes at ginagamot ang mga ito ng isang antiseptiko. Pagkatapos ang surgical field ay ginagamot ng dalawang beses sa isang antiseptiko at limitado sa isang sterile cutting diaper.
Pagkatapos ng mga hakbang na ito sa paghahanda, magsisimula ang puncture catheterization ng subclavian vein.
Pangpamanhid
Lokal na infiltration anesthesia na may 0.25% na solusyon ng novocaine - sa mga matatanda.
Pangkalahatang kawalan ng pakiramdam:
b) intravenous anesthesia - mas madalas sa mga may sapat na gulang na may hindi naaangkop na pag-uugali (mga pasyente na may mga sakit sa pag-iisip at mga taong hindi mapakali).
Pumili ng access
Ang iba't ibang mga punto para sa percutaneous puncture ng subclavian vein ay iminungkahi (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Gayunpaman, ang mga topographic at anatomical na pag-aaral na isinagawa ay ginagawang posible na makilala hindi ang mga indibidwal na punto, ngunit ang buong mga zone sa loob kung saan posible na mabutas ang isang ugat. Pinapalawak nito ang puncture access sa subclavian vein, dahil ang ilang mga punto para sa pagbutas ay maaaring markahan sa bawat zone. Kadalasan mayroong dalawang ganoong mga zone: 1) supraclavicular at 2) subclavian.
Ang haba supraclavicular zone ay 2-3 cm Ang mga hangganan nito: medially - 2-3 cm palabas mula sa sternoclavicular joint, laterally - 1-2 cm papasok mula sa hangganan ng medial at middle third ng clavicle. Ang karayom ay ipinasok 0.5-0.8 cm pataas mula sa itaas na gilid ng collarbone. Sa panahon ng pagbutas, ang karayom ay nakadirekta sa isang anggulo ng 40-45 degrees na may kaugnayan sa collarbone at sa isang anggulo ng 15-25 degrees na may kaugnayan sa anterior surface ng leeg (sa frontal plane). Kadalasan, ang punto kung saan ipinasok ang karayom ay Joffe, na matatagpuan sa anggulo sa pagitan ng lateral edge ng clavicular leg ng sternocleidomastoid muscle at sa itaas na gilid ng clavicle (Fig. 4).
Ang supraclavicular approach ay may ilang mga positibong aspeto.
1) Ang distansya mula sa ibabaw ng balat hanggang sa ugat ay mas maikli kaysa sa subclavian approach: upang maabot ang ugat, ang karayom ay dapat dumaan sa balat na may subcutaneous tissue, ang mababaw na fascia at subcutaneous na kalamnan ng leeg, ang mababaw na layer ng sariling fascia ng leeg, ang malalim na layer ng sariling fascia ng leeg, isang layer ng maluwag na hibla , nakapalibot sa ugat, pati na rin ang prevertebral fascia, na nakikilahok sa pagbuo ng fascial sheath ng ugat. Ang distansyang ito ay 0.5-4.0 cm (average na 1-1.5 cm).
2) Sa karamihan ng mga operasyon, ang lugar ng pagbutas ay mas naa-access ng anesthesiologist.
Hindi na kailangang maglagay ng unan sa ilalim ng sinturon sa balikat ng pasyente.
Subclavian zone(Larawan 3) ay limitado: mula sa itaas - ang ibabang gilid ng clavicle mula sa gitna nito (point No. 1) at hindi umabot sa 2 cm hanggang sa sternal end nito (point No. 2); lateral - patayo, pababang 2 cm pababa mula sa punto No. medially - patayo, pababang 1 cm pababa mula sa punto No. sa ibaba – isang linya na nagdudugtong sa ibabang dulo ng mga patayo. Samakatuwid, kapag binutas ang isang ugat mula sa subclavian access, ang lugar ng pagpapasok ng karayom ay maaaring ilagay sa loob ng mga hangganan ng isang hindi regular na quadrangle.
Larawan 3. Subclavian zone:
1 - punto No. 1; 2 – punto Blg. 2.
Ang anggulo ng pagkahilig ng karayom na may kaugnayan sa collarbone ay 30-45 degrees, na may kaugnayan sa ibabaw ng katawan (sa frontal plane - 20-30 degrees). Ang pangkalahatang palatandaan para sa pagbutas ay ang posterosuperior point ng sternoclavicular joint. Kapag nagbutas ng ugat gamit ang subclavian access, ang mga sumusunod na punto ay kadalasang ginagamit (Larawan 4):
tuldok Obanyaka , na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng clavicle sa hangganan ng medial at middle third nito;
tuldok Wilson matatagpuan 1 cm sa ibaba ng gitna ng collarbone;
tuldok Gilsa , na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone at 2 cm palabas mula sa sternum.
Larawan 4. Mga puntong ginagamit para sa pagbutas ng subclavian vein.
1 – Joffe point; 2 – Obanyak point;
3 – Wilson point; 4 – Giles point.
Sa subclavian access, ang distansya mula sa balat hanggang sa ugat ay mas malaki kaysa sa supraclavicular access, at ang karayom ay dapat dumaan sa balat na may subcutaneous tissue at superficial fascia, pectoral fascia, pectoralis major muscle, loose tissue, clavipectoral fascia (Gruber), ang agwat sa pagitan ng unang tadyang at ng clavicle, ang subclavian na kalamnan kasama ang fascial sheath nito. Ang distansyang ito ay 3.8-8.0 cm (average na 5.0-6.0 cm).
Sa pangkalahatan, ang pagbutas ng subclavian vein mula sa subclavian access ay mas makatwiran sa topographically at anatomically, dahil:
malalaking venous branch, thoracic (kaliwa) o jugular (kanan) lymphatic ducts ang dumadaloy sa itaas na kalahating bilog ng subclavian vein;
sa itaas ng clavicle ang ugat ay mas malapit sa simboryo ng pleura, sa ibaba ng clavicle ito ay pinaghihiwalay mula sa pleura ng unang tadyang;
Mas madaling mag-secure ng catheter at isang aseptic bandage sa subclavian area kaysa sa supraclavicular area; may mas kaunting mga kondisyon para sa pagbuo ng impeksyon.
veins gamit ang Seldinger method mula sa subclavian approach
Ang tagumpay ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay higit sa lahat dahil sa pagsunod lahat mga kinakailangan para sa pagsasagawa ng manipulasyong ito. Ang partikular na kahalagahan ay tamang posisyon ng pasyente.
Posisyon ng pasyente pahalang na may unan na inilagay sa ilalim ng sinturon ng balikat ("sa ilalim ng mga blades ng balikat"), 10-15 cm ang taas. Ang dulo ng ulo ng mesa ay binabaan ng 25-30 degrees (posisyon ng Trendelenburg). Ang itaas na paa sa gilid ng pagbutas ay dinadala sa katawan, ang sinturon ng balikat ay ibinaba (na hinihila ng katulong ang itaas na paa pababa), ang ulo ay nakabukas sa kabaligtaran ng direksyon ng 90 degrees. Sa kaso ng isang malubhang kondisyon ng pasyente, ang pagbutas ay maaaring isagawa sa isang semi-upo na posisyon at walang paglalagay ng unan.
Posisyon ng doktor– nakatayo mula sa gilid ng pagbutas.
Ginustong panig: kanan, dahil ang thoracic o jugular lymphatic ducts ay maaaring dumaloy sa terminal section ng kaliwang subclavian vein. Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng electrical cardiac stimulation, sinusuri at pinag-iiba ang mga cavity ng puso, kapag may pangangailangan na isulong ang catheter sa superior vena cava, mas madaling gawin ito sa kanan, dahil ang kanang brachiocephalic vein ay mas maikli kaysa ang kaliwa at ang direksyon nito ay lumalapit sa patayo, habang ang direksyon ng kaliwang brachiocephalic vein ay mas malapit sa pahalang.
Matapos gamutin ang mga kamay at ang katumbas na kalahati ng anterior neck at subclavian region na may antiseptiko at nililimitahan ang surgical field na may cutting diaper o napkin (tingnan ang seksyon na "Mga pangunahing paraan at organisasyon ng puncture catheterization ng central veins"), isinasagawa ang anesthesia ( tingnan ang seksyong "Anesthesia").
Ang prinsipyo ng central venous catheterization ay inilatag Seldinger (1953). Ang pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na karayom mula sa isang set para sa catheterization ng central veins, na naka-mount sa isang syringe na may 0.25% na solusyon sa novocaine. Para sa mga may malay na pasyente, ipakita ang karayom para sa pagbutas ng subclavian vein lubhang hindi kanais-nais , dahil ito ay isang malakas na stress factor (isang karayom na 15 cm ang haba o higit pa na may sapat na kapal). Kapag ang isang karayom ay tumusok sa balat, mayroong malaking pagtutol. Ang sandaling ito ang pinakamasakit. Samakatuwid, dapat itong isagawa nang mabilis hangga't maaari. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng paglilimita sa lalim ng pagpasok ng karayom. Ang doktor na nagsasagawa ng pagmamanipula ay nililimitahan ang karayom gamit ang kanyang daliri sa layo na 0.5-1 cm mula sa dulo nito. Pinipigilan nito ang pagpasok ng karayom nang malalim sa tissue nang hindi mapigilan kapag may malaking puwersa na inilapat kapag tumutusok sa balat. Ang lumen ng puncture needle ay kadalasang nagiging barado ng tissue kapag ang balat ay nabutas. Samakatuwid, kaagad pagkatapos na dumaan ang karayom sa balat, kinakailangan upang maibalik ang patency nito sa pamamagitan ng pagpapalabas ng isang maliit na halaga ng solusyon sa novocaine. Ang karayom ay ipinasok 1 cm sa ibaba ng clavicle sa hangganan ng medial at middle third nito (Aubanac's point). Ang karayom ay dapat na nakadirekta patungo sa postero-superior na gilid ng sternoclavicular joint o, ayon kay V.N. Rodionova (1996), hanggang sa gitna ng lapad ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan, iyon ay, medyo laterally. Ang direksyon na ito ay nananatiling kapaki-pakinabang kahit na may iba't ibang mga posisyon ng clavicle. Bilang isang resulta, ang sisidlan ay nabutas sa lugar ng venous angle ng Pirogov. Ang pagsulong ng karayom ay dapat na unahan ng isang stream ng novocaine. Pagkatapos mabutas ang subclavian na kalamnan ng isang karayom (isang pakiramdam ng pagkabigo), ang piston ay dapat hilahin patungo sa iyo, ilipat ang karayom sa isang tiyak na direksyon (ang isang vacuum ay maaaring malikha sa hiringgilya pagkatapos lamang maglabas ng isang maliit na halaga ng novocaine solution upang maiwasan pagbara ng lumen ng karayom na may tissue). Matapos makapasok sa ugat, lumilitaw ang isang patak ng maitim na dugo sa hiringgilya at ang karayom ay hindi dapat isulong pa sa sisidlan dahil sa posibilidad ng pinsala sa kabaligtaran na dingding ng sisidlan na may kasunod na paglabas ng konduktor doon. Kung ang pasyente ay may kamalayan, dapat siyang hilingin na pigilin ang kanyang hininga habang humihinga (pag-iwas sa air embolism) at sa pamamagitan ng lumen ng karayom na tinanggal mula sa hiringgilya, magpasok ng isang gabay sa linya ng pangingisda sa lalim na 10-12 cm, pagkatapos nito ang karayom ay tinanggal, habang ang gabay ay dumidikit at nananatili sa ugat . Pagkatapos ay i-advance ang catheter kasama ang guidewire sa direksyong pakanan sa dating tinukoy na lalim. Sa bawat partikular na kaso, ang prinsipyo ng pagpili ng isang catheter ng maximum na posibleng diameter ay dapat sundin (para sa mga matatanda, ang panloob na diameter ay 1.4 mm). Pagkatapos nito, ang guidewire ay tinanggal, ang isang heparin solution ay iniksyon sa catheter (tingnan ang seksyon na "catheter care") at isang plug cannula ay ipinasok. Upang maiwasan ang air embolism, ang catheter lumen ay dapat na sakop ng isang daliri sa lahat ng mga manipulasyon. Kung ang pagbutas ay hindi matagumpay, kinakailangan upang bawiin ang karayom sa subcutaneous tissue at ilipat ito pasulong sa ibang direksyon (ang mga pagbabago sa direksyon ng karayom sa panahon ng proseso ng pagbutas ay humantong sa karagdagang pinsala sa tissue). Ang catheter ay naayos sa balat sa isa sa mga sumusunod na paraan:
Ang isang strip ng bactericidal plaster na may dalawang longitudinal slits ay nakadikit sa balat sa paligid ng catheter, pagkatapos nito ang catheter ay maingat na naayos na may gitnang strip ng adhesive plaster;
Upang matiyak ang maaasahang pag-aayos ng catheter, inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang pagtahi nito sa balat. Upang gawin ito, sa agarang paligid ng catheter exit site, ang balat ay tinatahi ng isang ligature. Ang unang double knot ng ligature ay nakatali sa balat, ang pangalawang buhol ay naayos sa skin suture, ang ikatlong knot ay nakatali kasama ang ligature sa antas ng cannula, at ang ikaapat na knot ay nakatali sa paligid ng cannula, na pumipigil sa ang catheter mula sa paggalaw sa kahabaan ng axis.
veins gamit ang Seldinger method mula sa supraclavicular approach
Posisyon ng pasyente: pahalang, hindi na kailangang maglagay ng unan sa ilalim ng sinturon ng balikat ("sa ilalim ng mga talim ng balikat"). Ang dulo ng ulo ng talahanayan ay binabaan ng 25-30 degrees (posisyon ng Trendelenburg). Ang itaas na paa sa gilid ng pagbutas ay dinadala sa katawan, ang sinturon ng balikat ay ibinaba, kasama ng katulong ang paghila sa itaas na paa pababa, ang ulo ay nakabukas sa kabaligtaran ng direksyon ng 90 degrees. Sa kaso ng isang malubhang kondisyon ng pasyente, ang pagbutas ay maaaring isagawa sa isang semi-upo na posisyon.
Posisyon ng doktor– nakatayo mula sa gilid ng pagbutas.
Ginustong panig: kanan (katuwiran – tingnan sa itaas).
Ang karayom ay ipinasok sa punto Joffe, na matatagpuan sa anggulo sa pagitan ng lateral na gilid ng clavicular leg ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Ang karayom ay nakadirekta sa isang anggulo ng 40-45 degrees na may kaugnayan sa collarbone at 15-20 degrees na may kaugnayan sa harap na ibabaw ng leeg. Habang ang karayom ay ipinasok, ang isang bahagyang vacuum ay nalikha sa hiringgilya. Kadalasan posible na pumasok sa ugat sa layo na 1-1.5 cm mula sa balat. Ang isang scaffold guide ay ipinasok sa lumen ng karayom sa lalim na 10-12 cm, pagkatapos nito ay tinanggal ang karayom, habang ang gabay ay dumidikit at nananatili sa ugat. Pagkatapos ang catheter ay isulong kasama ang guidewire na may mga paggalaw ng screwing sa dating tinukoy na lalim. Kung ang catheter ay hindi malayang pumapasok sa ugat, ang pagsulong nito ay maaaring mapadali sa pamamagitan ng pag-ikot nito sa axis nito (maingat). Pagkatapos nito, ang guidewire ay tinanggal at isang plug cannula ay ipinasok sa catheter.
Pamamaraan ng percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein ayon sa prinsipyong "catheter through catheter"
Ang pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay maaaring isagawa hindi lamang ayon sa prinsipyo ng Seldinger ("catheter over a guide"), ngunit ayon din sa prinsipyo "catheter sa pamamagitan ng catheter" . Ang huling pamamaraan ay naging posible salamat sa mga bagong teknolohiya sa medisina. Ang pagbutas ng subclavian vein ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na plastic cannula (panlabas na catheter) na inilagay sa isang karayom para sa catheterization ng central veins, na nagsisilbing puncturing stylet. Sa pamamaraang ito, ang paglipat ng atraumatic mula sa karayom hanggang sa cannula ay napakahalaga, at, bilang isang resulta, ang mababang pagtutol sa pagpasa ng catheter sa pamamagitan ng tissue at, sa partikular, sa pamamagitan ng dingding ng subclavian vein. Matapos makapasok sa ugat ang cannula na may stylet needle, ang syringe ay tinanggal mula sa needle pavilion, ang cannula (panlabas na catheter) ay hawak, at ang karayom ay tinanggal. Ang isang espesyal na panloob na catheter na may mandrel ay dumaan sa panlabas na catheter sa kinakailangang lalim. Ang kapal ng panloob na catheter ay tumutugma sa lumen diameter ng panlabas na catheter. Ang panlabas na catheter pavilion ay konektado gamit ang isang espesyal na clamp sa panloob na catheter pavilion. Ang mandrin ay tinanggal mula sa huli. Ang isang selyadong takip ay inilalagay sa pavilion. Ang catheter ay naayos sa balat.
Mga kinakailangan sa pangangalaga ng catheter
Bago ang bawat iniksyon ng isang nakapagpapagaling na sangkap sa catheter, kinakailangan upang makakuha ng libreng daloy ng dugo mula dito gamit ang isang hiringgilya. Kung ito ay nabigo at ang fluid ay malayang nai-inject sa catheter, ito ay maaaring dahil sa:
na may catheter na umaalis sa ugat;
na may pagkakaroon ng isang nakabitin na thrombus, na, kapag sinusubukang kumuha ng dugo mula sa catheter, ay kumikilos tulad ng isang balbula (bihirang sinusunod);
na may hiwa ng catheter na nakapatong sa dingding ng ugat.
Upang maiwasan ang trombosis ng catheter pagkatapos ng diagnostic blood sampling at pagkatapos ng bawat pagbubuhos, dapat mong agad itong banlawan ng anumang infused solution at siguraduhing mag-inject ng anticoagulant dito (0.2-0.4 ml). Ang pagbuo ng mga namuong dugo ay maaaring mangyari kapag ang pasyente ay umuubo nang malubha dahil sa reflux ng dugo sa catheter. Mas madalas na ito ay sinusunod laban sa background ng mabagal na pagbubuhos. Sa ganitong mga kaso, ang heparin ay dapat idagdag sa transfused solution. Kung ang likido ay ibinibigay sa limitadong dami at walang patuloy na pagbubuhos ng solusyon, ang tinatawag na heparin lock ("heparin plug") ay maaaring gamitin: pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuhos, 2000-3000 na mga yunit (0.2-0.3 ml). ) ng heparin sa 2 ml ay itinuturok sa catheter saline solution at ito ay sarado gamit ang isang espesyal na takip o plug. Kaya, posible na mapanatili ang vascular fistula sa loob ng mahabang panahon. Ang pagkakaroon ng isang catheter sa gitnang ugat ay nangangailangan ng maingat na pangangalaga ng balat sa lugar ng pagbutas (araw-araw na paggamot sa lugar ng pagbutas na may isang antiseptiko at pang-araw-araw na pagbabago ng isang aseptic dressing). Ang tagal ng pananatili ng catheter sa subclavian vein, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay mula 5 hanggang 60 araw at dapat matukoy sa pamamagitan ng mga therapeutic indications, at hindi sa pamamagitan ng preventive measures (V.N. Rodionov, 1996).
Mga posibleng komplikasyon
Pinsala sa subclavian artery. Nakikita ito sa pamamagitan ng isang tumitibok na daloy ng iskarlata na dugo na pumapasok sa syringe. Ang karayom ay tinanggal at ang lugar ng pagbutas ay pinindot sa loob ng 5-8 minuto. Karaniwan, ang isang maling pagbutas ng isang arterya ay hindi kasunod na sinamahan ng anumang mga komplikasyon. Gayunpaman, posible ang pagbuo ng hematoma sa anterior mediastinum.
Puncture ng dome ng pleura at ang tuktok ng baga na may pag-unlad ng pneumothorax. Ang isang walang kondisyong tanda ng pinsala sa baga ay ang hitsura ng subcutaneous emphysema. Ang posibilidad ng mga komplikasyon na may pneumothorax ay nadagdagan na may iba't ibang mga deformidad sa dibdib at may igsi ng paghinga na may malalim na paghinga. Sa parehong mga kaso, ang pneumothorax ay pinaka-mapanganib. Kasabay nito, ang pinsala sa subclavian vein ay posible sa pagbuo ng hemopneumothorax. Karaniwan itong nangyayari sa paulit-ulit na hindi matagumpay na mga pagtatangka sa pagbutas at magaspang na pagmamanipula. Ang hemothorax ay maaari ding sanhi ng pagbubutas ng vein wall at parietal pleura na may napakahigpit na catheter guide. Ang paggamit ng naturang mga konduktor ay dapat na ipinagbabawal. Ang pag-unlad ng hemothorax ay maaari ding nauugnay sa pinsala sa subclavian artery. Sa ganitong mga kaso, ang hemothorax ay maaaring maging makabuluhan. Kapag tinutusok ang kaliwang subclavian vein sa kaso ng pinsala sa thoracic lymphatic duct at pleura, maaaring magkaroon ng chylothorax. Ang huli ay maaaring magpakita mismo bilang masaganang panlabas na pagtagas ng lymphatic sa kahabaan ng pader ng catheter. Mayroong isang komplikasyon ng hydrothorax bilang isang resulta ng pag-install ng isang catheter sa pleural cavity na may kasunod na pagsasalin ng iba't ibang mga solusyon. Sa sitwasyong ito, pagkatapos ng catheterization ng subclavian vein, kinakailangan na magsagawa ng control chest x-ray upang maibukod ang mga komplikasyon na ito. Mahalagang isaalang-alang na kung ang baga ay napinsala ng isang karayom, ang pneumothorax at emphysema ay maaaring bumuo pareho sa susunod na ilang minuto at ilang oras pagkatapos ng pagmamanipula. Samakatuwid, sa panahon ng mahirap na catheterization, at higit pa sa panahon ng hindi sinasadyang pagbutas ng baga, kinakailangan na partikular na ibukod ang pagkakaroon ng mga komplikasyon na ito hindi lamang kaagad pagkatapos ng pagbutas, kundi pati na rin sa susunod na 24 na oras (madalas na auscultation ng mga baga sa paglipas ng panahon. , x-ray control, atbp.).
Kung masyadong malalim ang pagpasok ng conductor at catheter, ang pinsala sa mga dingding ng kanang atrium, gayundin ang tricuspid valve, ay maaaring magresulta sa malubhang sakit sa puso at pagbuo ng wall thrombi, na maaaring magsilbing pinagmulan ng embolism. Ang ilang mga may-akda ay nakakita ng isang spherical thrombus na pumupuno sa buong lukab ng kanang ventricle. Mas madalas itong sinusunod kapag gumagamit ng matibay na polyethylene guidewires at catheters. Ang kanilang aplikasyon dapat ipagbawal. Inirerekomenda na isailalim ang labis na nababanat na mga konduktor sa matagal na pagkulo bago gamitin: binabawasan nito ang katigasan ng materyal. Kung hindi posible na pumili ng angkop na konduktor, at ang karaniwang konduktor ay napakahigpit, inirerekumenda ng ilang mga may-akda na gawin ang sumusunod na pamamaraan - ang distal na dulo ng polyethylene conductor ay unang bahagyang baluktot upang ang isang mapurol na anggulo ay nabuo. Ang ganitong konduktor ay kadalasang mas madaling ipasok sa lumen ng ugat nang hindi nasisira ang mga dingding nito.
Embolism na may guidewire at catheter. Ang embolism na may konduktor ay nangyayari bilang resulta ng pagkaputol ng konduktor sa gilid ng dulo ng karayom kapag mabilis na hinila ang konduktor nang malalim na ipinasok sa karayom patungo sa sarili nito. Ang catheter embolism ay posible kapag ang catheter ay hindi sinasadyang naputol at nadulas sa ugat habang pinuputol ang mahabang dulo ng thread gamit ang gunting o isang scalpel o kapag tinatanggal ang sinulid na nag-aayos ng catheter. Ang konduktor ay hindi maaaring alisin sa karayom. Kung kinakailangan, alisin ang karayom kasama ang guidewire.
Air embolism. Sa subclavian vein at superior vena cava, ang presyon ay karaniwang negatibo. Mga sanhi ng embolism: 1) pagsipsip ng hangin sa isang ugat habang humihinga sa pamamagitan ng mga bukas na pavilion ng isang karayom o catheter (ang panganib na ito ay malamang na may matinding igsi ng paghinga na may malalim na paghinga, sa panahon ng pagbutas at catheterization ng isang ugat habang ang pasyente ay nakaupo o na may nakataas na katawan); 2) hindi mapagkakatiwalaang koneksyon ng catheter pavilion na may nozzle para sa mga karayom ng mga sistema ng pagsasalin ng dugo (walang higpit o hindi napapansing paghihiwalay sa panahon ng paghinga, na sinamahan ng hangin na sinipsip sa catheter); 3) hindi sinasadyang pagtanggal ng plug mula sa catheter habang humihinga. Upang maiwasan ang air embolism sa panahon ng pagbutas, ang karayom ay dapat na konektado sa isang hiringgilya, at ang pagpasok ng catheter sa ugat, pagdiskonekta ng hiringgilya mula sa karayom, at ang pagbubukas ng catheter pavilion ay dapat gawin sa panahon ng apnea (ang pasyente ay pinipigilan ang kanyang hininga habang humihinga) o nasa posisyong Trendelenburg. Ang pagsasara ng bukas na karayom o catheter pavilion gamit ang iyong daliri ay pumipigil sa air embolism. Sa panahon ng artipisyal na bentilasyon, ang pag-iwas sa air embolism ay nakakamit sa pamamagitan ng pag-ventilate sa mga baga na may tumaas na dami ng hangin na may paglikha ng positibong end-expiratory pressure. Kapag nagsasagawa ng pagbubuhos sa isang venous catheter, ang patuloy na malapit na pagsubaybay sa higpit ng koneksyon sa pagitan ng catheter at ng transfusion system ay kinakailangan.
Pinsala sa brachial plexus at mga organ ng leeg (bihirang maobserbahan). Ang mga pinsalang ito ay nangyayari kapag ang isang karayom ay naipasok nang malalim sa maling direksyon ng iniksyon, at sa isang malaking bilang ng mga pagtatangka na mabutas ang ugat sa iba't ibang direksyon. Ito ay lalong mapanganib kapag binabago ang direksyon ng karayom matapos itong maipasok nang malalim sa tissue. Sa kasong ito, ang matalim na dulo ng karayom ay nakakapinsala sa mga tisyu, katulad ng prinsipyo ng wiper ng windshield ng kotse. Upang maalis ang komplikasyon na ito, pagkatapos ng isang hindi matagumpay na pagtatangka sa pagbutas ng ugat, ang karayom ay dapat na ganap na alisin mula sa tisyu, ang anggulo ng pagpasok nito na may kaugnayan sa collarbone ay dapat baguhin ng 10-15 degrees, at pagkatapos lamang ang pagbutas ay dapat isagawa. Sa kasong ito, ang punto ng pagpapasok ng karayom hindi nagbabago. Kung ang konduktor ay hindi dumaan sa karayom, kailangan mong gumamit ng isang hiringgilya upang matiyak na ang karayom ay nasa ugat, at muli, bahagyang hinila ang karayom patungo sa iyo, subukang ipasok ang konduktor nang walang karahasan. Ang konduktor ay dapat na ganap na malayang pumasa sa ugat.
Ang pamamaga ng malambot na mga tisyu sa lugar ng pagbutas at impeksyon sa intracatheter ay bihirang mga komplikasyon. Kinakailangang tanggalin ang catheter at mas mahigpit na obserbahan ang mga kinakailangan ng asepsis at antisepsis kapag nagsasagawa ng pagbutas.
Phlebothrombosis at thrombophlebitis ng subclavian vein. Ito ay nangyayari nang napakabihirang, kahit na may pangmatagalang (ilang buwan) na pangangasiwa ng mga solusyon. Ang insidente ng mga komplikasyon na ito ay nababawasan kung ang mataas na kalidad na non-thrombogenic catheters ay ginagamit. Ang regular na pag-flush ng catheter na may isang anticoagulant ay binabawasan ang saklaw ng phlebothrombosis, hindi lamang pagkatapos ng mga pagbubuhos, kundi pati na rin sa mahabang agwat sa pagitan nila. Sa mga bihirang pagsasalin, ang catheter ay madaling barado ng namuong dugo. Sa ganitong mga kaso, ito ay kinakailangan upang magpasya sa advisability ng pagpapanatili ng catheter sa subclavian vein. Kung lumitaw ang mga palatandaan ng thrombophlebitis, ang catheter ay dapat alisin at inireseta ang naaangkop na therapy.
Disposisyon ng catheter. Kabilang dito ang pagdaan ng isang konduktor at pagkatapos ay isang catheter mula sa subclavian vein papunta sa jugular vein (panloob o panlabas). Kung pinaghihinalaan ang disposisyon ng catheter, isinasagawa ang X-ray control.
Pagbara ng catheter. Ito ay maaaring dahil sa pamumuo ng dugo sa catheter at thrombosis. Kung pinaghihinalaang may namuong dugo, dapat tanggalin ang catheter. Ang isang malubhang pagkakamali ay ang pagpilit ng namuong dugo sa isang ugat sa pamamagitan ng "pag-flush" ng catheter sa pamamagitan ng pagpasok ng likido sa ilalim ng presyon dito o sa pamamagitan ng pag-clear sa catheter gamit ang isang guidewire. Ang sagabal ay maaari ding dahil sa ang katunayan na ang catheter ay baluktot o ang dulo ay nakapatong sa dingding ng ugat. Sa mga kasong ito, ang isang bahagyang pagbabago sa posisyon ng catheter ay nagpapahintulot sa iyo na ibalik ang patency nito. Ang mga catheter na naka-install sa subclavian vein ay dapat may cross-section sa dulo. Ang paggamit ng mga catheter na may mga pahilig na hiwa at may mga butas sa gilid sa distal na dulo ay hindi katanggap-tanggap. Sa ganitong mga kaso, lumilitaw ang isang zone ng catheter lumen na walang anticoagulants, kung saan nabuo ang hanging thrombi. Ang mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pag-aalaga sa catheter ay kinakailangan (tingnan ang seksyong "Mga kinakailangan para sa pag-aalaga sa catheter").
Paravenous na pangangasiwa ng infusion-transfusion media at iba pang mga gamot. Ang pinaka-mapanganib ay ang pagpapakilala ng mga nanggagalit na likido (calcium chloride, hyperosmolar solution, atbp.) Sa mediastinum. Ang pag-iwas ay binubuo ng ipinag-uutos na pagsunod sa mga patakaran para sa pagtatrabaho sa isang venous catheter.
Ang pagbutas at catheterization ay dapat gawin sa ilalim ng mga kondisyon ng perpektong kawalan ng pakiramdam, na tinitiyak ang kawalan ng mga reaksyon ng motor sa bata.
Sa panahon ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein, ang katawan ng bata ay dapat ilagay sa posisyon ng Trendelenburg na may mataas na unan sa ilalim ng mga blades ng balikat; ang ulo ay nakasandal at lumingon sa direksyon na kabaligtaran sa nabutas.
Ang pagpapalit ng aseptic dressing at paggamot sa balat sa paligid ng lugar ng iniksyon ay dapat gawin araw-araw at pagkatapos ng bawat pamamaraan.
Sa mga batang wala pang 1 taong gulang, mas angkop na mabutas ang subclavian vein mula sa subclavian access sa antas ng gitnang ikatlong bahagi ng clavicle (Wilson's point), at sa mas matatandang mga bata - mas malapit sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitna. ikatlong bahagi ng clavicle (punto ni Aubanac).
Ang puncture needle ay hindi dapat magkaroon ng diameter na higit sa 1-1.5 mm at isang haba na higit sa 4-7 cm.
Ang pagbutas at catheterization ay dapat isagawa bilang atraumatically hangga't maaari. Kapag nagsasagawa ng pagbutas, upang maiwasan ang air embolism, isang syringe na may solusyon (0.25% novocaine solution) ay dapat ilagay sa karayom.
Sa mga bagong silang at mga bata sa mga unang taon ng buhay, ang dugo ay madalas na lumilitaw sa hiringgilya sa panahon ng mabagal na pag-alis ng karayom (na may sabay-sabay na aspirasyon), dahil ang isang butas na karayom, lalo na hindi matalas, dahil sa pagkalastiko ng mga tisyu ng bata, ay madaling tumusok sa sa harap at likod na mga dingding ng ugat nang sabay-sabay. Sa kasong ito, ang dulo ng karayom ay maaaring lumitaw sa lumen ng ugat lamang kapag ito ay inalis.
Ang mga konduktor para sa mga catheter ay hindi dapat maging matibay; dapat silang maipasok sa ugat nang maingat.
Kapag ang catheter ay naipasok nang malalim, madali itong makapasok sa kanang bahagi ng puso, sa panloob na jugular vein, kapwa sa gilid ng pagbutas at sa kabilang panig. Kung mayroong anumang hinala ng isang maling posisyon ng catheter sa ugat, ang X-ray control ay dapat isagawa (2-3 ml ng isang radiopaque substance ay injected sa catheter at isang larawan ay kinuha sa anteroposterior projection). Ang sumusunod na lalim ng pagpasok ng catheter ay inirerekomenda bilang pinakamainam:
napaaga na mga bagong silang - 1.5-2.0 cm;
buong-panahong mga bagong silang - 2.0-2.5 cm;
mga sanggol - 2.0-3.0 cm;
mga batang may edad na 1-7 taon - 2.5-4.0 cm;
mga batang may edad na 7-14 taon - 3.5-6.0 cm.
sa mga matatandang tao
Sa mga matatandang tao, pagkatapos mabutas ang subclavian vein at dumaan sa isang konduktor sa pamamagitan nito, ang pagpasok ng isang catheter sa pamamagitan nito ay madalas na nakakaranas ng mga makabuluhang paghihirap. Ito ay dahil sa mga pagbabago na nauugnay sa edad sa tissue: mababang elasticity, pagbaba ng turgor ng balat at sagging ng mas malalalim na tissue. Kasabay nito, ang posibilidad ng tagumpay ng pagpasok ng catheter ay tumataas kapag ito ay basa(saline solution, novocaine solution), bilang isang resulta kung saan bumababa ang catheter friction. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda na putulin ang distal na dulo ng catheter sa isang matinding anggulo upang maalis ang resistensya.
Afterword
Primum non nocere 2.
Ang percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein ay isang epektibo, ngunit hindi ligtas na pagmamanipula, at samakatuwid ay isang espesyal na sinanay na doktor lamang na may ilang praktikal na kasanayan ang maaaring payagang gawin ito. Bilang karagdagan, kinakailangan na maging pamilyar sa mga kawani ng pag-aalaga sa mga patakaran para sa paggamit ng mga catheter sa subclavian vein at pag-aalaga sa kanila.
Minsan, kapag ang lahat ng mga kinakailangan para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay natupad, maaaring may paulit-ulit na hindi matagumpay na mga pagtatangka na i-catheterize ang sisidlan. Sa kasong ito, napaka-kapaki-pakinabang na "magpalit ng mga kamay" - hilingin sa ibang doktor na gawin ang pagmamanipula na ito. Hindi nito mapapahiya ang doktor na hindi matagumpay na nagsagawa ng pagbutas, ngunit, sa kabaligtaran, itataas siya sa mga mata ng kanyang mga kasamahan, dahil ang labis na pagtitiyaga at "katigasan ng ulo" sa bagay na ito ay maaaring magdulot ng malaking pinsala sa pasyente.
Panitikan
Burykh M.P. Pangkalahatang batayan ng teknolohiya sa pag-opera. – Rostov-on-Don: publishing house na “Phoenix”, 1999. – 544 p.
Vorobyov V.P., Sinelnikov R.D. Atlas ng anatomya ng tao. T. IV. Ang doktrina ng mga sisidlan. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 p.
Vyrenkov Yu.E., Toporov G.N. Anatomical at surgical na katwiran para sa mga taktika sa mga kondisyon ng terminal. – M.: Medisina, 1982. – 72 p.
Eliseev O.M. Handbook ng emergency at first aid. – Rostov-on-Don: Rostov University Publishing House, 1994. – 669 p.
Zhuravlev V.A., Svedeitsov E.P., Sukhorukov V.P. Mga operasyon ng pagsasalin ng dugo. – M.: Medisina, 1985. – 160 p.
Lubotsky D.N. Mga Batayan ng topographic anatomy. - M.: Medgiz, 1953. – 648 p.
Matyushin I.F. Gabay sa operative surgery. – Gorky: aklat ng Volgovyat. publishing house, 1982. – 256 p.
Rodionov V.N. Ang metabolismo ng tubig-electrolyte, mga anyo ng mga karamdaman, pagsusuri, mga prinsipyo ng pagwawasto. Puncture at catheterization ng subclavian vein / Mga Alituntunin para sa mga subordinator at intern. – Voronezh, 1996. – 25 p.
Rosen M., Latto Y.P., NgU. Shang. Percutaneous central venous catheterization. – M.: Medisina, 1986. – 160 p.
Serebrov V.T. Topographic anatomy. – Tomsk: Tomsk University Publishing House, 1961. – 448 p.
Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epstein S.L. Puncture at catheterization ng mga ugat / Manwal para sa mga doktor. – St. Petersburg: St. Petersburg Medical Publishing House, 2001. – 55 p.
Hartig V. Modernong infusion therapy. Nutrisyon ng parenteral. – M.: Medisina, 1982. – 496 p.
Tsybulkin E.A., Gorenshtein A.I., Matveev Yu.V., Nevolin-Lopatin M.I. Mga panganib ng pagbutas at pangmatagalang catheterization ng subclavian vein sa mga bata / Pediatrics. – 1976. - Bilang 12. – P. 51-56.
Shulutko E.I. et al. Mga komplikasyon ng central venous catheterization. Mga paraan upang mabawasan ang panganib / Bulletin of Intensive Care. – 1999. - Bilang 2. – P. 38-44.
Kaligirang pangkasaysayan……………………………………………………………….4
Klinikal na anatomya ng subclavian vein…………………………………………4
Topographical-anatomical at physiological na katwiran
pagpili ng subclavian vein para sa catheterization……………………………..8
Mga indikasyon para sa catheterization ng subclavian vein………………………………9
Contraindications para sa catheterization ng subclavian vein……………………10
Pangunahing kagamitan at organisasyon ng pagbutas
at catheterization ng subclavian vein ……………………………………………10
Pampawala ng pananakit……………………………………………………………………………12
Pagpili ng access…………………………………………………………………………………………..12
Pamamaraan ng percutaneous puncture at subclavian catheterization
veins gamit ang Seldinger method mula sa subclavian access…………………………16
Pamamaraan ng percutaneous puncture at subclavian catheterization
veins gamit ang Seldinger method mula sa supraclavicular approach………………….19
Pamamaraan ng percutaneous puncture at subclavian catheterization
mga ugat ayon sa prinsipyo ng “catheter through catheter”…………………………………..20
Mga kinakailangan para sa pangangalaga ng catheter………………………………………………………………..20
Mga posibleng komplikasyon……………………………………………………………….21
Mga tampok ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein
sa mga bata……………………………………………………………………………..26
Mga tampok ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein
sa mga matatanda………………………………………………………………27
Pagkatapos ng Salita…………………………………………………………………………28
Panitikan……………………………………………………………………………….29
2Una sa lahat - huwag saktan! (lat.)