Polypharmacy sa katandaan: mga sanhi ng pag-unlad ng sakit. Russian Medical Academy of Continuing Professional Education Ano ang polypharmacy sa geriatric practice

Kagawaran ng Psychiatry at Narcology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "St. Petersburg State University"

BUOD: Tinatalakay ng artikulo ang problema ng paggamit ng mga kumbinasyon ng antipsychotics. Ngayon, ang agwat sa pagitan ng mga resulta ng gamot na batay sa ebidensya at ang tunay na pang-araw-araw na pagsasanay ng isang doktor sa kumbinasyon ng therapy na may antipsychotics ay medyo malaki. Batay sa data ng panitikan, ang isang pagsusuri ng mga sanhi at negatibong kahihinatnan ng antipsychotic polypharmacy ay ipinakita, at ang mga klinikal na sitwasyon kung saan ito ay makatwiran ay inilarawan. Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng kumbinasyong antipsychotic therapy para sa mga pasyente na hindi tumugon sa hindi bababa sa tatlong kurso ng antipsychotic monotherapy, kabilang ang clozapine; kung maaari, dagdagan ang antipsychotic therapy sa mga gamot ng iba pang mga klase; kung hindi maiiwasan ang antipsychotic polypharmacy, isaalang-alang ang mga dosis ng gamot (risperidone at chlorpromazine equivalents). Ito ay nagkakahalaga ng pagbibigay-diin na ang karamihan sa mga pasyente na sumasailalim sa kumbinasyon ng antipsychotic therapy ay ligtas na lumipat sa antipsychotic monotherapy, sa gayon ay binabawasan ang mga gastos sa paggamot at pagtaas ng pagsunod.

Ang kumbinasyong therapy para sa mga psychotic disorder sa iba't ibang yugto ng paggamot ay maaaring may hindi bababa sa tatlong uri: isang kumbinasyon ng mga antipsychotic na gamot at psychotherapeutic rehabilitation techniques; paraan ng potentiation - isang kumbinasyon ng mga antipsychotics at iba pang mga uri ng psychotropic na gamot - antidepressants, mood stabilizer at tranquilizer; isang kumbinasyon ng dalawa o higit pang mga antipsychotic na gamot. Ang isang tampok ng modernong yugto ng psychopharmacotherapy ay mass polypharmacy, ibig sabihin, ang malawakang paggamit ng iba't ibang mga kumbinasyon ng mga psychotropic na gamot. Hanggang sa 80–90% ng mga pasyente, parehong inpatient at outpatient, ay sabay na tumatanggap ng dalawa o higit pang psychotropic na gamot.

Ang mga klinikal na alituntunin para sa pinakamainam na paggamit ng mga psychotropic na gamot ay malawak na magagamit, ngunit ang kanilang reseta sa mga setting ng totoong buhay ay karaniwang naiiba sa mga iminungkahing algorithm. Ang polypharmacy, mga high-dose na antipsychotic na gamot, at maintenance na paggamot na may benzodiazepines o anticholinergics ay hindi sinusuportahan ng ebidensya at maaaring magdulot ng malubhang masamang epekto.

Ang antipsychotic polypharmacy ay tumutukoy sa pinagsamang reseta ng dalawa o higit pang mga antipsychotic na gamot. Ang mga opinyon sa pamantayan ng oras para sa pagtiyak ng polypharmacy ay naiiba: ang ilang mga may-akda ay itinuturing na kumbinasyon ng therapy sa loob ng 14 na araw bilang polypharmacy, ang iba ay 60 o 90 araw. E. Leckman-Westin at mga kapwa may-akda (2014) ay nagpahayag ng opinyon na ang pinakaangkop, angkop na panukala ay isang panahon na higit sa 90 araw na may posibleng pahinga na 32 araw, dahil ang panahong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagiging sensitibo ng 79.4% at isang pagtitiyak ng 99.1%. Ang mga maikling yugto ng pagkuha ng kumbinasyon ng mga antipsychotics ay maaaring naroroon sa panahon ng mga pagbabago sa therapy, paglipat mula sa isang gamot patungo sa isa pa, na naaayon sa mga modernong diskarte sa paggamot.

Ang antipsychotic polypharmacy ay patuloy na karaniwan sa parehong domestic at foreign clinical practice. Ang pagkalat ng antipsychotic polypharmacy, ayon sa iba't ibang mga pag-aaral, ay umaabot mula 7 hanggang 50%, at sa karamihan ng mga pinagkukunan ay umaabot ito ng 10 hanggang 30%. Ang isang pagsusuri ng isang makabuluhang bilang ng mga pag-aaral na may halos 1.5 milyong kalahok (82.9% na may schizophrenia) ay nagpakita na ang average na rate ng antipsychotic polypharmacy sa mundo ay 19.6%. Ang pinakakaraniwang ginagamit na opsyon sa kumbinasyon ng therapy ay isang kumbinasyon ng una at ikalawang henerasyon na antipsychotics (42.4%), ang pangalawang lugar ay inookupahan ng isang kumbinasyon ng dalawang unang henerasyon na antipsychotics (19.6%), na sinusundan ng pangalawang henerasyon (1.8%). Sa panahon mula 1970s hanggang 2000s, ang average na dalas ng paggamit ng antipsychotic polypharmacy ay hindi nagbago nang malaki (1970–1979: 28.8%; 1980–1989: 17.6%; 1990–1999: 22.0%; 20.09%; 20.09%; , p = 0.78). Gayunpaman, may mga kapansin-pansing pagkakaiba sa rehiyon: mas karaniwan ang polypharmacy sa Asia at Europe kaysa sa North America, at mas karaniwan sa Asia kaysa sa Oceania. Ang mga pagkakaiba sa paglaganap ng polypharmacy ay maaaring ipaliwanag ng iba't ibang demograpiko at klinikal na katangian ng mga sample, pati na rin ang iba't ibang mga tagal ng pag-aaral. Ang pinakamataas na pagkalat ng antipsychotic polypharmacy ay sinusunod sa mga pasyente sa mga psychiatric na ospital (higit sa kalahati ng mga pasyente). Ang reseta nito ay nauugnay sa paggamit ng mga unang henerasyong antipsychotics at correctors, ang pagkakaroon ng diagnosis ng schizophrenia, ang hindi gaanong madalas na paggamit ng mga antidepressant at ang mas madalas na paggamit ng mga long-acting form ng antipsychotics.

Ang mga resulta ng isang survey ng mga domestic psychiatrist ay naging posible upang pabulaanan ang pagpapalagay na ang dahilan para sa paggamit ng mataas na dosis at kumbinasyon ng mga antipsychotics, pati na rin ang dahilan para sa pagbuo ng hindi matagumpay na mga resulta ng paggamot, sa karamihan ng mga kaso ay ang hindi kanais-nais na kurso lamang. ng sakit at/o ang relatibong pagtutol ng ilang pasyente sa antipsychotic monotherapy sa katamtamang dosis . Ayon sa magagamit na data, kapag huminto sa mga exacerbations, 40% ng mga psychiatrist ay ginusto na gumamit ng mga kumbinasyon ng "klasikal" na antipsychotics. Mas gusto ng 10% ng mga doktor na magdagdag ng pangalawang antipsychotic sa regimen ng paggamot kung ang una ay hindi sapat na epektibo, at ang karamihan sa mga espesyalista ay nagdaragdag ng dosis. 7.5% ng mga na-survey na doktor ay nagpahayag ng kagustuhan para sa paggamit ng mga kumbinasyon ng antipsychotics upang maiwasan ang pagbabalik ng sakit. Ito ay lumabas na ang mga psychiatrist na nagtatrabaho sa mga departamento ng kalalakihan ay mas gusto na gumamit ng mga kumbinasyon ng dalawa o higit pang mga antipsychotics (karamihan sa mga tradisyonal) upang mapawi ang mga exacerbations ng schizophrenia, ngunit halos hindi gumagamit ng monotherapy na may pangalawang henerasyong antipsychotics para sa mga layuning ito. Marahil, ang ganitong uri ng kagustuhan ay dahil sa pagnanais na mabilis na mabawasan ang disorganisasyon ng pag-uugali, impulsivity at aggressiveness, na, tulad ng kilala, ay mas malinaw sa mga pasyenteng lalaki. Ang isang tiyak na papel ay lumilitaw na ginagampanan ng pagkabalisa na nararanasan ng mga psychiatrist kapag nagtatrabaho sa mga pasyenteng may pinakamalalang sakit. Karamihan sa mga doktor na nagtatrabaho sa mga departamento ng kababaihan ng ospital ay ginusto na gumamit ng monotherapy na may unang henerasyong antipsychotic, bagaman kabilang sa mga ito ay may mga tagasuporta ng polypharmacy. Ang mga psychiatrist lamang na nagtatrabaho sa departamento ng rehabilitasyon ang pumili ng monotherapy. Sa mga psychiatrist na may higit sa 10 taong karanasan sa trabaho, ang proporsyon ng "polypragmatist" ay umabot sa pinakamataas, tila dahil sa hindi napapanahong mga stereotype ng paggamot.

Walang duda tungkol sa kakulangan ng bisa ng antipsychotic polypharmacy. Ang kumbinasyong therapy ay madalas na inireseta nang walang sapat na katibayan at ang posibilidad ng mga pakikipag-ugnayan ng gamot ay minamaliit. Kaya, humigit-kumulang isang ikalimang bahagi ng mga outpatient na may schizophrenia, kasama ang matagal na kumikilos na antipsychotics, ay nakakatanggap din ng tradisyonal na antipsychotics o, kamakailan lamang, atypical antipsychotics sa pamamagitan ng bibig, na maaaring ganap na neutralisahin ang mga positibong katangian ng kanilang klinikal na pagkilos.

Ang katibayan ng pagiging epektibo ng polypharmacy ay matatagpuan lamang sa maliliit na randomized na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok, mga ulat ng kaso, at kadalasan ay batay sa personal na karanasan ng doktor. Halos walang mga preclinical na pag-aaral ng mga kumbinasyon ng antipsychotic, bagaman pinag-aaralan ang mga opsyon para sa pagpapalaki ng antipsychotic therapy sa mga gamot ng ibang klase. Napakaraming pansin ang binabayaran sa pagtukoy ng potensyal na antipsychotic ng mga compound, ang mga side effect ay pinag-aralan sa mga hayop, ngunit hindi ito nalalapat sa kumbinasyon ng antipsychotic therapy.

Sa kasalukuyan ay walang pinagkasunduan sa mga kahihinatnan ng antipsychotic polypharmacy. Karamihan sa mga pag-aaral ay nagmumungkahi na ang antipsychotic polypharmacy ay nauugnay sa isang hanay ng mga negatibong kahihinatnan, kabilang ang mas mataas na panganib ng mga side effect kumpara sa monotherapy at pagtaas ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan.

Batay sa halimbawa ng pagsusuri ng 575 na kasaysayan ng kaso ng E.V. Ipinakita ni Snedkov at K. Badri na ang paggamit ng mga kumbinasyon ng mga antipsychotic na gamot ay nauugnay sa isang mas mababang kalidad ng mga pagpapatawad, na maaaring dahil sa isang bilang ng mga kadahilanan, kabilang ang higit na kalubhaan ng estado ng pag-iisip, ang pagkakaroon ng therapeutic resistance at mababang pagsunod. ng mga pasyente. Ang posibilidad ng pagbuo ng mga side effect ay tumataas sa proporsyon sa bilang ng mga gamot na inireseta.

Ang pinaka-nakakumbinsi na hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng antipsychotic polypharmacy ay ipinapakita para sa extrapyramidal side effect na sinamahan ng paggamit ng mga anticholinergic na gamot upang mapataas ang mga antas ng prolactin. Ang parehong mga side effect ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng mas mataas na kabuuang dosis at blockade ng dopamine receptors. Bagama't ang pagpapababa ng dosis ng bawat gamot kapag pinagsama ay maaaring makatulong na mabawasan ang mga side effect, ang mga gamot ay maaaring mas malamang na maging epektibo. Ang pagkakaiba sa data sa saklaw ng akathisia sa antipsychotic polypharmacy ay sumusuporta sa hypothesis na hindi ito pangunahing nauugnay sa dopaminergic system. Ito ay pare-pareho sa madalas na kawalan ng epekto ng mga anticholinergic na gamot, sa kaibahan sa beta blockers at benzodiazepines. Bilang karagdagan, ang antipsychotic polypharmacy ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng metabolic syndrome. Ang pangangailangan na maiwasan ang antipsychotic polypharmacy ay sinusuportahan ng ebidensya ng mas mataas na panganib ng mga side effect tulad ng parkinsonism, hyperprolactinemia, hypersalivation, sedation at somnolence, cognitive impairment, diabetes mellitus at posibleng dyslipidemia.

Napansin na kapag ang dalawa o higit pang antipsychotics ay sabay na inireseta, karamihan sa mga doktor ay hindi isinasaalang-alang ang mga katumbas ng chlorpromazine, na nagiging pinakakaraniwang sanhi ng hindi makatwiran na therapy, at sa huli ay ang neurotoxic na epekto ng mataas at ultra-high na kabuuang dosis sa integrative (frontal). ) function, nagpapabagal sa mga proseso ng pagbawi, lumalala ang kalidad ng mga remisyon, pag-unlad ng mental at somatoneurological side effects.

Kasabay nito, hindi natin maibubukod ang cohort effect: ang moral at sikolohikal na oryentasyon ng isang indibidwal patungo sa pamantayan ng pag-uugali na katangian ng panlipunang grupo kung saan siya kabilang (ito ay nangangahulugan ng pamumuhay, hindi pagsunod sa diyeta at paninigarilyo, mas mababang antas ng edukasyon ng mga pasyente). Ang data tungkol sa pagtaas ng timbang, pagpapahaba ng QT, at pagtaas ng panganib ng mortalidad ay itinuturing na equivocal. Walang nakakumbinsi na ebidensya tungkol sa mga potensyal na nakakahumaling na katangian at posibleng negatibong epekto tulad ng tardive dyskinesia, neuroleptic malignant syndrome, agranulocytosis, biglaang pagkamatay ng puso, mga seizure at nakataas na mga enzyme sa atay.

Iminungkahi na ang polypharmacy ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng dami ng namamatay sa mga psychiatric na pasyente. Ayon sa literatura, umabot ito ng dalawang beses sa dalas kumpara sa pangkalahatang populasyon at hindi maipaliwanag ng mas mataas na panganib ng pagpapakamatay. Ang mga pasyente na may schizophrenia ay mas malamang na magdusa mula sa cardiovascular disease at diabetes. Ito ay dahil sa parehong pamumuhay, diyeta, paninigarilyo, mababang antas ng edukasyon, at antipsychotic therapy, na nagiging sanhi, halimbawa, pagpapahaba ng pagitan ng QT at torsade de pointes (TdP). Ipinakita na ang panganib ng kamatayan mula sa cardiovascular pathology ay nagdaragdag sa pagtaas ng dosis ng antipsychotic, anuman ang henerasyon nito. Gayunpaman, sa mga pasyenteng may schizophrenia na hindi tumatanggap ng antipsychotics, ang dami ng namamatay ay 10 beses na mas mataas kaysa sa mga sumasailalim sa pharmacotherapy. Ang mga pangmatagalang epekto ng polypharmacy mula sa puntong ito ay hindi pinag-aralan nang mabuti. Mayroong katibayan na ang panganib ng kamatayan ay tumataas sa pagtaas ng dami ng antipsychotics na ginagamit.

Natuklasan ng isang pag-aaral ng mga kakulangan sa pag-iisip na umaasa sila sa mga dosis ng mga gamot (katumbas ng risperidone at chlorpromazine) sa halip na direkta sa bilang ng mga gamot na inireseta (ang mga dosis na higit sa 5-6 mg na katumbas ng risperidone ay nauugnay sa mas mababang mga marka ng BACS). Mahalagang tandaan na kapag pinagsama ang mga antipsychotic na gamot, ang mga dosis na inireseta ay kadalasang mas mataas kaysa sa inirerekomenda.

Limitado at magkasalungat ang data sa mga masamang epekto ng antipsychotic polypharmacy. Karamihan sa mga pag-aaral ay maaaring base sa ulat ng kaso o mga mapaglarawang pag-aaral, kadalasang may maliliit na laki ng sample at kakulangan ng isang control group. Ang ilang mga investigator ay hindi nagpakita ng epekto o kahit na pagpapabuti sa mga side effect ng pasyente kapag ginagamot sa ilang partikular na kumbinasyon ng antipsychotic at/o pagkatapos magdagdag ng pangalawang antipsychotic o pagbabawas ng dosis ng unang antipsychotic. Halimbawa, ang kumbinasyon ng dalawang antipsychotics na may pagbawas sa dosis ng gamot na unang ginamit ay maaaring makatulong na gawing normal ang mga antas ng glucose sa panahon ng paggamot sa clozapine o mga antas ng prolactin at ang kalubhaan ng mga extrapyramidal disorder na nauugnay sa risperidone therapy, habang pinapanatili ang sapat na antas ng blockade ng dopamine. transmission at, samakatuwid, therapeutic efficacy. Maraming mga pag-aaral ang nag-ulat na ang pagpapalaki ng antipsychotic therapy na may pangalawang henerasyong antipsychotic aripiprazole ay nagreresulta sa pagbawas sa mga side effect tulad ng sedation at somnolence, hypersalivation, weight gain, dyslipidemia, hyperprolactinemia, at sexual dysfunction, malamang dahil sa dopamine 2 receptor partial nito. agonist properties.uri Ito ay nananatiling hindi malinaw kung paano maaaring mag-ambag ang aripiprazole sa pagbaba ng timbang at metabolic abnormalities na nauugnay sa clozapine at olanzapine. Ang ilang mga pag-aaral ay nagpakita ng positibong epekto sa mga antas ng glucose sa pamamagitan ng pagdaragdag ng quetiapine sa regimen ng paggamot habang binabawasan ang dosis ng clozapine, at sa mga antas ng prolactin at mga extrapyramidal disorder sa pamamagitan ng pagsasama ng ziprasidone o mababang dosis ng haloperidol na may mababang dosis ng risperidone. Ang isang pag-aaral kung saan ang risperidone o ziprasidone ay ibinigay sa kumbinasyon ng clozapine ay natagpuan na ang mga pasyente ay patuloy na tumaba at walang makabuluhang pagkakaiba sa mga side effect. Hindi alam kung ang epekto ng pagbabawas ng mga salungat na kaganapan ay mapapansin kapag nagrereseta ng mga antipsychotics na may mababang panganib ng masamang epekto kapag dinadagdagan ang therapy na may clozapine o olanzapine nang hindi binabawasan ang kanilang dosis. Ang mga resulta ng isang meta-analysis ay nagpapahiwatig ng isang positibong epekto ng antipsychotic polypharmacy sa kaso ng clozapine.

Ang katanyagan ng polypharmacy ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na, sa kasamaang-palad, ang isang third ng mga pasyente ay nabigo upang makamit ang isang kumpletong tugon sa antipsychotic therapy. Ang mga alituntunin sa psychopharmacotherapy ng Schizophrenia Outcomes Study Group ay nagrerekomenda ng mga diskarte sa pagpapalaki upang ipahiwatig na maraming mga pasyente ang may hindi kumpletong tugon sa monotherapy. Sa mga kasong ito, ang polypharmacy ay bahagi ng mga diskarte na nakabatay sa clozapine. Sa klinikal na kasanayan, sa 60% ng mga kaso, ang clozapine ay inireseta hindi bilang monotherapy, ngunit kasama ng iba pang mga antipsychotics. Kahit na ang pangunahing pananaliksik sa agham ay nagmumungkahi na ang pagpapalaki ng clozapine sa iba pang mga antipsychotics ay nagtataguyod ng higit na dopamine receptor binding, ang pagiging epektibo nito ay hindi sapat na ipinakita sa mga klinikal na pag-aaral. Karamihan sa mga pananaliksik ay sa kumbinasyon ng clozapine at risperidone. Ang kumbinasyon ng risperidone na may clozapine ay pinag-aralan sa randomized, placebo-controlled na mga pagsubok. Sa isa lamang sa kanila ang kumbinasyon ng therapy ay naiiba nang malaki sa epekto nito sa kalubhaan ng mga psychopathological disorder. Sa pangkalahatan, ang mga pag-aaral ng kumbinasyon ng gamot na ito ay hindi nagpakita ng sapat na antas ng pagiging epektibo at kaligtasan upang matiyak ang pagsasama nito sa mga rekomendasyon sa paggamot para sa mga pasyenteng may schizophrenia na lumalaban sa paggamot. Walang pagkakaiba sa placebo na may clozapine augmentation therapy ang ipinakita din para sa amisulpride at aripiprazole. Ang mga kamakailang meta-analyses ng clozapine augmentation at ang pagiging epektibo ng polypharmacy ay nagmumungkahi na maaaring may kaunti o walang benepisyo. Marami pang dahilan ang umiiral para sa pagdaragdag ng mga antipsychotics sa mga psychotropic na gamot ng ibang klase, halimbawa mga mood stabilizer.

Bilang mga halimbawa ng paggamit ng polypharmacy sa klinikal na kasanayan, maraming mga iskema na tinalakay sa press batay sa mga resulta ng retrospective clinical observations ay maaaring mabanggit. Kaya, ang pagdaragdag ng thioridazine sa risperidone o olanzapine sa unang panahon ng therapy ay naging posible upang mapawi ang pagkabalisa at pagkabalisa. Ang iba pang mga ulat ay may positibong karanasan sa panandaliang pagdaragdag ng isang antipsychotic upang mapawi ang mga hindi tipikal na sintomas ng manic kasunod ng pangangasiwa ng risperidone o olanzapine. Sa kasong ito, imposibleng hatulan kung ang epektong ito ay bunga ng pagkilos ng parmasyutiko o kung ito ay isang kusang kababalaghan sa loob ng dinamika ng schizoaffective na patolohiya. Walang talakayan tungkol sa posibilidad ng paglipat sa isa pang hindi tipikal na antipsychotic na gamot, pagdaragdag ng mood stabilizer, o pag-optimize ng dosis ng unang napiling gamot.

Ang kumbinasyon ng dalawa o higit pang tipikal na antipsychotics sa karamihan ng mga kaso ay walang indikasyon. Mayroong maliit na data upang suportahan ang paggamit ng mga kumbinasyon ng antipsychotics kung ang monotherapy ay naging epektibo. Bagama't malawakang ginagamit ang ganitong mga diskarte sa kumbinasyon ng gamot sa klinikal na kasanayan, hindi sila ang pokus ng mga patnubay sa diagnostic at paggamot para sa schizophrenia.

Ang paglipat mula sa antipsychotic polypharmacy patungo sa antipsychotic monotherapy ay napagmasdan sa limitadong pag-aaral. Sa ilan sa kanila, 50-67% ng mga pasyente ang matagumpay na sumailalim sa naturang pagwawasto ng psychopharmacotherapy. Walang makabuluhang pagkakaiba sa bilang ng mga ospital at kalubhaan ng mga sintomas sa pagitan ng mga grupo ng mga pasyente na patuloy na tumatanggap ng dalawang gamot at lumipat sa monotherapy. Ang karamihan ng mga pasyente na sumailalim sa pagwawasto ng paggamot sa ibang pagkakataon, pagkatapos lumipat sa monotherapy, ay bumalik sa therapy na may orihinal na kumbinasyon ng mga gamot. Kasabay nito, may katibayan na sa mga kaso ng pagpapalit ng dumadating na manggagamot sa mga pasyente na tumatanggap ng higit sa isang antipsychotic, ang mga psychiatrist ay hindi hilig na ilipat ang mga ito sa monotherapy.

Dapat pansinin na sa mga domestic na pamantayan para sa paggamot ng schizophrenia ay walang mga rekomendasyon sa bilang ng mga gamot na inireseta; ang mga inirekumendang dosis ng antipsychotics lamang ang ibinibigay. May mga indikasyon para sa paggamit ng kumbinasyon na therapy na may clozapine na may isa pang pangalawang henerasyong antipsychotic (mas mabuti ang amisulpride [level of evidence C], risperidone [C], aripiprazole [D]) para sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot, na maaaring may mga pakinabang kaysa sa monotherapy.

Ayon sa mga domestic expert, ang mga pambansang pamantayan ng antipsychotic therapy ay dapat magtatag ng ilang mga paghihigpit tungkol sa dosing ng gamot at paggamit ng polypharmacy; Ang mga inirekumendang hanay ng dosis ng mga klasikal na antipsychotics ay dapat na baguhin tungo sa kanilang pagbawas, at ang potentiation ng sedative effect, kung kinakailangan, ay mas mainam na makamit sa pamamagitan ng mga kumbinasyon ng mga antipsychotic na gamot na may mga psychotropic na gamot ng iba pang mga klase (halimbawa, na may mood stabilizer at/o anxiolytics. ).

Sa pangkalahatan, ang mga resulta ng isang sistematikong pagsusuri ng mga side effect na nauugnay sa antipsychotic polypharmacy ay nagpapahiwatig na ang lugar na ito ay nananatiling hindi pinag-aralan. Bilang karagdagan, hindi lahat ng mga kumbinasyon ng antipsychotic na gamot ay nilikhang pantay. Ang mga antipsychotics ay ginagamit upang bawasan ang mga sintomas at pagdurusa ng psychopathological ng pasyente at, sa isip, mapabuti ang kalidad ng buhay at panlipunang paggana ng pasyente. Dahil walang katibayan na ang pagiging epektibo ng antipsychotic polypharmacy ay lumampas sa naobserbahan sa monotherapy, ang paggamit nito ay hindi maaaring irekomenda.

Bagama't maraming organisasyon at institusyon ang nagpatibay ng mga patakaran upang maiwasan ang paggamit ng antipsychotic polypharmacy, kakaunti ang katibayan upang suportahan ang pagbabawal sa mga piling kaso. Kasalukuyang walang sapat na data upang masuri ang mga potensyal na panganib, benepisyo, at mga salik na namamagitan ng mga resulta na nauugnay sa antipsychotic polypharmacy.

Mukhang angkop na magrekomenda ng kumbinasyong antipsychotic therapy sa mga pasyente na nabigo ng hindi bababa sa tatlong kurso ng antipsychotic monotherapy, kabilang ang clozapine. Sa ibang mga kaso, ang tagal ng polypharmacy ay dapat na nakabatay sa klinikal na pangangailangan: kapag nagbabago ng therapy o nagtagumpay sa therapeutic resistance. Mahalagang isaalang-alang na ang karamihan sa mga pasyente na sumasailalim sa kumbinasyon ng antipsychotic therapy ay maaaring lumipat sa antipsychotic monotherapy.

Ang mga alituntunin para sa pag-aalis ng suboptimal na pagrereseta, batay sa mga alituntunin sa pagrereseta ni Maudsley (2001), ay nagpapahiwatig na ang polypharmacy, ibig sabihin, ang paggamit ng dalawang sangkap ng parehong klase, ay dapat na iwasan maliban kung mayroong alinman sa ebidensya na sumusuporta sa pagsasanay (hal., isang kumbinasyon ng mga stabilizer ng mood ) o ebidensya ng partikular na benepisyo ng pasyente.

Kaya, maaari naming sabihin ang isang agwat sa pagitan ng mga resulta ng gamot na batay sa ebidensya at ang aktwal na pang-araw-araw na pagsasanay ng isang doktor tungkol sa kumbinasyon ng therapy na may antipsychotics. Karamihan sa mga psychiatrist ay gumagamit ng polypharmacy, ngunit dapat tandaan na ang sunud-sunod na paglipat mula sa isang antipsychotic na gamot patungo sa isa pa ay maaaring mas mataas kaysa sa kumbinasyon ng therapy, at ang kumbinasyong paggamot na may mga antipsychotics ay maaaring isa sa mga paraan upang mapagtagumpayan ang mga kondisyon na lumalaban sa paggamot. Maaaring ituring na mas mainam na magreseta ng maliliit na dosis ng antipsychotics sa pangalawang henerasyong antipsychotic sa maikling panahon.

Bibliograpiya

1. Mosolov S.N. Mga biological na pamamaraan ng paggamot sa mga karamdaman sa pag-iisip. Gamot na nakabatay sa ebidensya - klinikal na kasanayan / ed. S.N. Moscow. – M., 2012.
2. Mosolov S.N. Ang kasalukuyang yugto ng pag-unlad ng psychopharmacotherapy // RMJ. – 2002. – Hindi. 12. – P. 560.
3. Mosolov S.N., Tsukarzi E.E., Capiletti S.G. Antipsychotic pharmacotherapy ng schizophrenia: mula sa siyentipikong data hanggang sa mga rekomendasyong klinikal // Biological na pamamaraan ng therapy ng mga sakit sa isip. Gamot na nakabatay sa ebidensya - klinikal na kasanayan / ed. S.N. Moscow. – M., 2012. – P. 11–61.
4. Lelliott P., Paton C., Harrington M. et al. Ang impluwensya ng mga variable ng pasyente sa polypharmacy at pinagsamang mataas na dosis ng mga antipsychotic na gamot na inireseta para sa mga in-patient // Psychiatric Bulletin. – 2002. – Vol. 26. – R. 411–414.
5. Gallego J.A., Bonetti J., Zhang J., Kane J.M., Correll C.U. Pagkalat at Kaugnayan ng Antipsychotic Polypharmacy: Isang Systematic na Pagsusuri at Meta-regression ng Global at Regional Trends mula 1970s hanggang 2009 // Schizophrenia Research. – 2012. – Vol. 138(1). – R. 18–28. – doi:10.1016/j.schres.2012.03.018.
6. Ganguly R., Kotzan J.A., Miller L.S., et al. Prevalence, trend, at mga salik na nauugnay sa antipsychotic polypharmacy sa mga pasyente ng schizophrenia na kwalipikado sa Medicaid, 1998–2000 // J Clin Psychiatry. – 2004. – Vol. 65 (10). – R. 1377–1388.
7. Morrato E.H., Dodd S., Oderda G. et al. Prevalence, utilization patterns, at predictors ng antipsychotic polypharmacy: karanasan sa isang multistate na populasyon ng Medicaid, 1998–2003 // Clin Ther. – 2007. – Vol. 29(1). – R. 183–195. – doi: 10.1016/j. clinthera.2007.01.002.
8. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Pangmatagalang antipsychotic polypharmacy sa sistema ng kalusugan ng VA: mga katangian ng pasyente at mga pattern ng paggamot // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58(4). – R. 489–495. – doi: 10.1176/appi.ps.58.4.489.
9. LeckmanOWestin E., Kealey E., Gupta N. et al. Pagpapatunay ng isang claimsObased na antipsychotic polypharmacy measure // Pharmacoepidemiology at kaligtasan ng gamot. – 2014. – Vol. 23(6). – R. 628–635. – doi: 10.1002/pds.3609. 10. Masand P.S., Berry S.L. Pagpapalit ng mga antipsychotic na therapy // Ann Pharmacother. – 2000. – Vol. 34. – R. 200–207.
11. Lambert T.J. Paglipat ng antipsychotic therapy: kung ano ang aasahan at mga klinikal na diskarte para sa pagpapabuti ng mga therapeutic na kinalabasan // J Clin Psychiatry. – 2007. – Vol. 68 (Suppl. 6). – R. 10–13.
12. Buckley P.F., Correll C.U. Mga diskarte para sa dosing at paglipat ng antipsychotics para sa pinakamainam na pamamahala ng klinikal // J Clin Psychiatry. – 2008. – Vol. 69 (Suppl. 1). – R. 4–17.
13. Snedkov E.V., Badri K. Mga salik na nauugnay sa mga resulta ng paggamit ng antipsychotics sa paggamot ng mga pasyente na may schizophrenia // Russian Psychiatric Journal. – 2007. – Hindi. 5. – P. 83–89.
14. Constantine R.J., Andel R., Tandon R. Mga uso sa pang-adultong antipsychotic polypharmacy: pag-unlad at mga hamon sa programang Medicaid ng Florida // Community Ment Health J. - 2010. - No. 46 (6). - R. 523–530 - doi: 10.1007/s10597-009-9288-2.
15. Constantine R.J., Boaz T., Tandon R. Antipsychotic polypharmacy sa paggamot ng mga bata at kabataan sa bahagi ng bayad-para-serbisyo ng isang malaking programa ng Medicaid ng estado // Clin Ther. – 2010. – Vol. 32(5). – R. 949–959. – doi: 10.1016/j. clinthera.2010.04.021.
16. Gilmer T.P., Dolder C.R., Folsom D.P. et al. Mga trend ng antipsychotic polypharmacy sa mga benepisyo ng Medicaid na may schizophrenia sa San Diego County, 1999–2004 // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58 (7). – R. 1007–1010. – doi: 10.1176/appi. ps.58.7.1007.
17. Correll C.U., Frederickson A.M., Kane J.M. et al. Ang antipsychotic polypharmacy ba ay nagdaragdag ng panganib para sa metabolic syndrome? // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 89 (1–3). – R. 91–100. – doi: 10.1016/j.schres.2006.08.017.
18. Faries D., Ascher-Svanum H., Zhu B., et al. Antipsychotic monotherapy at polypharmacy sa naturalistic na paggamot ng schizophrenia na may atypical antipsychotics // BMC Psychiatry. – 2005. – Vol. 5. – R. 26. – doi: 10.1186/1471-244X-5-26.
19. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al. Ang pagiging epektibo ng mga antipsychotic na gamot sa mga pasyente na may talamak na schizophrenia // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353(12). – R. 1209–1223. – doi: 10.1056/NEJMoa051688.
20. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Pangmatagalang antipsychotic polypharmacy sa sistema ng kalusugan ng VA: mga katangian ng pasyente at mga pattern ng paggamot // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58(4). – R. 489–495. – doi: 10.1176/appi.ps.58.4.489.
21. Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C. et al. Mga kumbinasyon ng antipsychotic kumpara sa monotherapy sa schizophrenia: isang meta-analysis ng randomized na kinokontrol na mga pagsubok // Schizophr Bull. – 2009. – Vol. 35(2). – R. 443–457. – doi: 10.1093/schbul/sbn018.
22. Correll C.U., Gallego J.A. Antipsychotic polypharmacy: isang komprehensibong pagsusuri ng mga nauugnay na kaugnayan ng isang matagal nang klinikal na kasanayan // Psychiatr Clin North Am. – 2012. – Vol. 35(3). – R. 661–681. – doi: 10.1016/j.psc.2012.06.007.
23. Uttaro T., Finnerty M., White T. et al. Pagbawas ng kasabay na mga kasanayan sa pagrereseta ng antipsychotic sa pamamagitan ng paggamit ng PSYCKES // Adm Policy Ment Health. – 2007. – Vol. 34(1). – R. 57–61. DOI: 10.1007/s10488-006-0075-x.
24. Tochilov V.A., Snedkov E.V., Badri K. Ang impluwensya ng iatrogenic na mga kadahilanan sa pagiging epektibo at kaligtasan ng paggamot na may antipsychotics // Mat. conf. "Psychiatry at narcology sa ika-21 siglo." – 2008. – P. 205–213.
25. Goff D.C., Freudenreich O. Tumutok sa polypharmacy sa schizophrenia: mayroon bang tunay na nakikinabang? // Int J Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7 (2). – R. 109–111. – doi: 10.1017/S1461145704004183. 26. Megna J.L., Kunwar A.R., Mahlotra K. et al. Isang pag-aaral ng polypharmacy na may pangalawang henerasyong antipsychotics sa mga pasyente na may malubha at patuloy na sakit sa isip // J Psychiatr Pract. – 2007. – Vol. 13(2). – R. 129–137. – doi: 10.1097/01. pra.0000265773.03756.3e.
27. Mosolov S.N., Kuzavkova M.V., Kalinin V.V., Eremin A.V., Sulimov G.Yu. Pagsusuri ng impluwensya ng atypical antipsychotics sa 5-factor na modelo ng schizophrenia // Social at clinical psychiatry. – 2003. – T. 13, No. 3. – P. 45–52.
28. Stahl S.M., Grady M.M. Isang kritikal na pagsusuri ng atypical antipsychotic utilization: paghahambing ng monotherapy sa polypharmacy at augmentation // Curr Med Chem. – 2004. – Vol. 11(3). – R. 313–327.
29. Tranulis C., Skalli L., Lalonde P. et al. Mga benepisyo at panganib ng antipsychotic polypharmacy: isang pagsusuri na nakabatay sa ebidensya ng panitikan // Drug Saf. – 2008. – Vol. 31(1). – R. 7–20.
30. Zink M., Englisch S., Meyer-Lindenberg A. Polypharmacy sa schizophrenia // Curr Opin Psychiatry. – 2010. – Vol. 23(2). – R. 103–111. – doi: 10.1097/YCO.0b013e3283366427.
31. Centorrino F., Ventriglio A., Vincenti A., et al. Mga pagbabago sa mga kasanayan sa paggagamot para sa mga naospital na psychiatric na pasyente: 2009 versus 2004 // Hum Psychopharmacol. – 2010. – 25(2). – R. 179–186. doi: 10.1002/hup.1095.
32. Geyer M.A., Ellenbroek B. Mga modelo ng pag-uugali ng hayop ng mga mekanismong pinagbabatayan ng antipsychotic atypicality // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2003. – 27. – R. 1071–1079.
33. Honer W.G., Procyshyn R.M., Chen E.Y.H., MacEwan G.W., Barr A.M. Isang diskarte sa pagsasaliksik sa pagsasalin sa mahinang tugon sa paggamot sa mga pasyenteng may schizophrenia: clozapine-antipsychotic polypharmacy // Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN. – 2009. – Vol. 34(6). – R. 433–442.
34. Misawa F., Shimizu K., Fujii Y., et al. Ang antipsychotic polypharmacy ba ay nauugnay sa metabolic syndrome kahit na pagkatapos ng pagsasaayos para sa mga epekto sa pamumuhay?: isang cross-sectional na pag-aaral // BMC Psychiatry. – 2011. – Vol. 11. – R. 118. – doi: 10.1186/1471-244X-11-118.
35. Centorrino F., Masters G. A., Talamo A. et al. Metabolic syndrome sa mga pasyenteng naospital sa psychiatrically na ginagamot ng antipsychotics at iba pang psychotropics // Hum Psychopharmacol. – 2012. – Vol. 27 (5). – R. 521–526. – doi: 10.1002/hup.2257.
36. Joukamaa M., Heliovaara M., Knekt P., et al. Schizophrenia, gamot na neuroleptic at mortality // Br J Psychiatry. – 2006. – Vol. 188. – R. 122–127.
37. Carlson A., Lekrubier I. Dopamine theory ng pathogenesis ng schizophrenia: isang gabay para sa mga doktor / ed. S.N. Moscow. – London, 2004.
38. Miller C.H., Fleischhacker W.W. Pamamahala ng antipsychotic-induced acute at chronic akathisia // Drug Saf. – 2000. – Vol. 22. – R. 73–81.
39. Mosolov S.N., Kabanov S.O. Metabolic disorder sa panahon ng antipsychotic therapy // Social at clinical psychiatry. – 2003. – T. 13, No. 2. – P. 162–172.
40. Windfuhr K., Turnbull P., Habang D., et al. Ang saklaw at nauugnay na mga kadahilanan ng panganib para sa biglaang hindi maipaliwanag na pagkamatay sa mga pasyente ng psychiatric sa England at Wales // J Psychopharmacol. – 2011. – Vol. 25 (11). – R. 1533–1542. – doi: 10.1177/0269881110379288.
41. Mosolov S.N., Ryvkin P.V., Serditov O.V., Ladyzhensky M.Ya., Potapov A.V. Metabolic side effects ng modernong antipsychotic pharmacotherapy // Social at clinical psychiatry. – 2008. – T. 18, No. 3. – P. 75–90.
42. Langan J., Shajahan P. Antipsychotic polypharmacy: pagsusuri ng mga mekanismo, mortalidad at pamamahala // The Psychiatrist. – 2010. – Vol. 34(2). – R. 58–62. – doi: 10.1192/pb.bp.108.024257.
43. Elie D., Poirier M., Chianetta J., Durand M., Gregoire C., Grignon S. Cognitive effect ng antipsychotic dosage at polypharmacy: isang pag-aaral sa BACS sa mga pasyenteng may schizophrenia at schizoaffective disorder J Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 24. – R. 1037–1044. – doi: 10.1177/0269881108100777.
44. Gallego J.A., Nielsen J., De Hert M., Kane J.M., Correll C.U. Kaligtasan at Pagtitiis ng Antipsychotic Polypharmacy // Opinyon ng Eksperto sa Kaligtasan ng Gamot. – 2012. – Vol. 11(4). – R. 527–542.
45. Lin C. H., Kuo C. C., Chou L. S., et al. Isang randomized, double-blind na paghahambing ng risperidone kumpara sa low-dose risperidone plus low-dose haloperidol sa pagpapagamot ng schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. – P. 518–525.
46. ​​​​Reinstein M.J., Sirotovskaya L.A., Jones L.E. et al. Epekto ng clozapine-quetiapine combination therapy sa timbang at glycemic control: mga paunang natuklasan // Pagsisiyasat sa klinikal na gamot. – 1999. – Vol. 18. – P. 99–104.
47. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Kumbinasyon ng clozapine at ziprasidone sa paggamot ng lumalaban na schizophrenia: isang bukas na klinikal na pag-aaral // Clin Neuropharmacol. – 2005. – Vol. 28. – P. 220–224.
48. Rocha F.L., Hara C. Mga benepisyo ng pagsasama ng aripiprazole sa clozapine: tatlong ulat ng kaso // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2006. – Vol. 30. – P. 1167–1169.
49. Fleischhacker W.W., Heikkinen M.E., Olie J.P. et al. Mga epekto ng adjunctive na paggamot na may aripiprazole sa timbang ng katawan at clinical efficacy sa mga pasyente ng schizophrenia na ginagamot ng clozapine: isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok // Int J Neuropsychopharmacol. – 2010. – Vol. 13. – P. 1115–1125.
50. Henderson D.C., Fan X., Copeland P.M. et al. Idinagdag ang Aripiprazole sa sobra sa timbang at napakataba na olanzapine-treated schizophrenia na mga pasyente // J Clin Psychopharmacol. – 2009. – Vol. 29. – P. 165–169.
51. Karunakaran K., Tungaraza T.E., Harborne G.C. Ang kumbinasyon ba ng clozapine-aripiprazole ay isang kapaki-pakinabang na rehimen sa pamamahala ng schizophrenia na lumalaban sa paggamot? // J Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 21. – P. 453–456. 52. Henderson D.C., Kunkel L., Nguyen D.D. et al. Isang exploratory open-label na pagsubok ng aripiprazole bilang isang adjuvant sa clozapine therapy sa talamak na schizophrenia // Acta Psychiatr Scand. – 2006. – Vol. 113. – P. 142–147.
53. Chang J.S., Ahn Y.M., Park H.J. et al. Aripiprazole augmentation sa clozapine-treated na mga pasyente na may refractory schizophrenia: isang 8-linggo, randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok // J Clin Psychiatry. – 2008. – Vol. 69. – P. 720–731.
54. Chen C.K., Huang Y.S., Ree S.C. et al. Differential addOon effect ng aripiprazole sa paglutas ng hyperprolactinemia na dulot ng risperidone kumpara sa benzamide antipsychotics // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2010. – Vol. 34. –P. 1495–1499.
55. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Pangmatagalang efficacy at tolerability ng clozapine na sinamahan ng ziprasidone o risperidone // Pharmacopsychiatry. – 2010. –Vol. 43. – P. 216–220.
56. Mir A., ​​​​Shivakumar K., Williamson R.J. et al. Pagbabago sa sexual dysfunction na may aripiprazole: isang switching o addOon study // J Psychopharmacol. – 2008. – Vol. 22. –P. 244–253.
57. Shim J.C., Shin J.G., Kelly D.L. et al. Adjunctive na paggamot na may dopamine partial agonist, aripiprazole, para sa antipsychoticOinduced hyperprolactinemia: isang pagsubok na kinokontrol ng placebo // Am J Psychiatry. – 2007. – Vol. 164. – P. 1404–1410.
58. Shores L.E. Normalization ng risperidone-induced hyperprolactinemia na may pagdaragdag ng aripiprazole // Psychiatry (Edgmont). – 2005. – Vol. 2. – P. 42–45.
59. YasuiOFurukori N., Furukori H., Sugawara N. et al. Mga epekto na umaasa sa dosis ng adjunctive na paggamot na may aripiprazole sa hyperprolactinemia na sapilitan ng risperidone sa mga babaeng pasyente na may schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. –P. 596–599.
60. Zink M., Kuwilsky A., Krumm B. et al. Efficacy at tolerability ng ziprasidone versus risperidone bilang augmentation sa mga pasyente na bahagyang tumutugon sa clozapine: isang randomized na kinokontrol na klinikal na pagsubok // J Psychopharmacol. – 2009. – Vol. 23. – P. 305–314.
61. Shiloh R., Zemislany Z., Aizenberg D. et al. Ang pagpapalaki ng sulpiride sa mga taong may schizophrenia ay bahagyang tumutugon sa clozapine. Isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol. 171. – P. 569–573.
62. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Pangmatagalang efficacy at tolerability ng clozapine na sinamahan ng ziprasidone o risperidone // Pharmacopsychiatry. – 2010. –Vol. 43. – P. 216–220.
63. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Kumbinasyon ng clozapine at ziprasidone sa schizophrenia na lumalaban sa paggamot: isang bukas na klinikal na pag-aaral // Clin Neuropharmacol. –2005. – Vol. 28. – P. 220–224.
64. Lin C. H., Kuo C. C., Chou L. S., et al. Isang randomized, double-blind na paghahambing ng risperidone kumpara sa low-dose risperidone plus low-dose haloperidol sa pagpapagamot ng schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. – P. 518–525.
65. Freedman R. Drug therapy: schizophrenia // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 1738–49.
66. Mosolov S.N. Ang ilang mga kasalukuyang teoretikal na problema ng diagnosis, pag-uuri, neurobiology at therapy ng schizophrenia: paghahambing ng mga dayuhan at domestic na diskarte // Journal of Neurology and Psychiatry na pinangalanan. C.C. Korsakov. –2010. – T. 110, Blg. 6. – P. 4–11.
67. Mosolov S.N., Tsukarzi E.E., Oleneva E.V., Alfimov P.V. Mga modernong pamamaraan ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance sa schizophrenia // Biological na pamamaraan ng paggamot sa mga sakit sa isip. Gamot na nakabatay sa ebidensya - klinikal na kasanayan / ed. S.N. Moscow. – M., 2012. – P. 102–117.
68. Buchanan R.W., Kreyenbuhl J., Kelly D.L. et al. Ang 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements // Schizophrenia Bulletin. – 2010. – Vol. 36(1). – R. 71–93. doi:10.1093/schbul/ sbp116.
69. Naber D., Holzbach R., Perro C. et al. Klinikal na pamamahala ng mga pasyente ng clozapine na may kaugnayan sa bisa at side-effects // Br J Psychiatry. – 1992. – Vol. 17 (Suppl.) – R. 54–59.
70. Paton C., Lelliott P., Harrington M. et al. Mga pattern ng antipsychotic at anticholinergic na pagrereseta para sa mga inpatient sa ospital // J Psychopharmacol. – 2003. – 17. – R. 223–229.
71. Peacock L., Gerlach J. Clozapine na paggamot sa Denmark: magkakasabay na psychotropic na gamot at hematologic monitoring sa isang sistema ng liberal na mga patakaran sa paggamit // J Clin Psychiatry. – 1994. – Vol. 55. – R. 44–49.
72. Procyshyn R.M., Honer W.G., Wu T.K.Y. et al. Ang patuloy na antipsychotic polypharmacy at labis na dosing sa setting ng psychiatric na paggamot sa komunidad // J Clin Psychiatry. – 2010. – Vol. 71(5). – R. 566–573. – doi: 10.4088/JCP.08m04912gre.
73. Procyshyn R.M., Kennedy N.B., Tse G. et al. Antipsychotic polypharmacy: isang survey ng mga reseta sa paglabas mula sa isang tertiary care psychiatric na institusyon // Can J Psychiatry. – 2001. – Vol. 46. ​​– R. 334–9.
74. Procyshyn R.M., Thompson B. Mga pattern ng antipsychotic na paggamit sa isang tertiary care psychiatric na institusyon // Pharmacopsychiatry. – 2004. – 37. – R. 12–7.
75. Anil Yagcioglu A.E., Kivircik Akdede B.B., Turgut T.I. et al. Isang double-blind na kinokontrol na pag-aaral ng adjunctive na paggamot na may risperidone sa mga pasyente ng schizophrenic na bahagyang tumutugon sa clozapine: pagiging epektibo at kaligtasan // J Clin Psychiatry. – 2005. – 66. – R. 63–72.
76. Freudenreich O., Henderson D.C., Walsh J.P. et al. Risperidone augmentation para sa schizophrenia na bahagyang tumutugon sa clozapine: isang double-blind, placebo-controlled na pagsubok // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 92. – R. 90–4.
77. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. et al. Clozapine lamang laban sa clozapine at risperidone na may refractory schizophrenia // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 354. – R. 472–482.
78. Josiassen R.C., Joseph A., Kohegyi E. et al. Ang Clozapine ay dinagdagan ng risperidone sa paggamot ng schizophrenia: isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok // Am J Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – R. 130–136.
79. Taylor D.M., Smith L. Augmentation ng clozapine na may pangalawang antipsychotic - isang meta-analysis ng randomized, placebo-controlled na pag-aaral // Acta Psychiatr Scand. – 2009. – Vol. 119. – R. 419–425.
80. Barbui C., Signoretti A., Mule` S. et al. Napapabuti ba ng pagdaragdag ng pangalawang antipsychotic na gamot ang paggamot sa clozapine? // Schizophr Bull. – 2009. – Vol. 35. – R. 458–468.
81. Alfimov P.V., Oleneva E.V., Mosolov S.N. Prognostic na mga kadahilanan para sa therapeutic na pagiging epektibo ng clozapine sa schizophrenia // Modern therapy ng mga sakit sa isip. – 2013. – Hindi. 2. – P. 21–29.
82. Goss J.B. Kasabay na paggamit ng thioridazine na may risperidone // Am J Health Syst Pharm. – 1995. – Vol. 52(9). – R. 1012.
83. Waring E.W., Devin P.G., Dewan V. Paggamot ng schizophrenia na may pinagsamang antipsychotics // Can J Psychiatry. – 1999. – Vol. 44(2). – R. 189–190.
84. Lane H.Y., Lin Y.C., Chang W.H. Mania na dulot ng risperidone: may kaugnayan sa dosis? // J Clin Psychiatry. – 1998. – Vol. 59(2). – R. 85–86.
85. Lindenmayer J.P., Klebanov R. Olanzapine-induced manic-like syndrome // J Clin Psychiatry. – 1998. – Vol. 59(6). – R. 318–319.
86. Essock S.M., Schooler N.R., Stroup T.S., McEvoy J.P., Rojas I., Jackson C., Covell N.H. Ang pagiging epektibo ng paglipat mula sa antipsychotic polypharmacy patungo sa monotherapy // Am J Psychiatry. – 2011. – Vol. 168(7). – R. 702–708.
87. Suzuki T., Uchida H., Tanaka K.F., Nomura K., Takano H., Tanabe A., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. ​​​​Pagbabago ng polypharmacy sa isang solong antipsychotic regimen para sa mga pasyenteng may talamak na schizophrenia Int J Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7 (2). – R. 133–142.
88. Suzuki T., Uchida H., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. ​​Isang klinikal na serye ng kaso ng paglipat mula sa antipsychotic polypharmacy patungo sa monotherapy na may pangalawang henerasyong ahente sa mga pasyenteng may talamak na schizophrenia // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2004. – Vol. 28(2). – R. 361–369.
89. Correll C.U., Shaikh L., Gallego J.A., et al. Antipsychotic Polypharmacy: Isang Survey na Pag-aaral ng Prescriber Attitudes, Knowledge and Behavior // Schizophrenia research. – 2011. – Vol. 131. – R. 58–62. – doi: 10.1016/j.schres.2011.02.016.
90. Pamantayan ng espesyal na pangangalagang medikal para sa schizophrenia, acute (subacute) phase, na may resistensya, hindi pagpaparaan sa therapy. – URL: http://psychiatr.ru/download/864?view=1&name=%D0%A1%D1%82%D0%B0%D0%B D%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1% 82_%D1%88%D0%B8%D0%B7%D0%BE% D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%B1% D0% BE%D1%81%D1%82%D1%80_%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%81 %D1%82.pdf (na-access noong 03/11/2016).
91. Mosolov S.N., Tsukarzi E.E., Alfimov P.V. Algorithms para sa biological therapy ng schizophrenia // Modern therapy ng mga mental disorder. – 2014. – Hindi. 1. – P. 27–36.
92. Goren J.L., Parks J.J., Ghinassi F.A. et al. Kailan sinusuportahan ng ebidensya ng pananaliksik ang antipsychotic polypharmacy? Mga Implikasyon para sa QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. – 2008. – Vol. 34. – R. 571–582. 93. Taylor D., McConnell H., McConnell D., Kerwin R. The Maudsley 2001 prescribing guidelines. – ika-6 na ed. – London: Martin Dunitz Ltd., 2001.

ANTIPSYCHOTIC POLYPHARMACY: PROS AND CONS

Nataliia Petrova, Mariia Dorofeikova

Kagawaran ng psychiatry at narcology, SaintKPetersburg State University, St.KPetersburg, Russia

BUOD. Tinutugunan ng pagsusuring ito ang problema ng antipsychotic polypharmacy. Sa kasalukuyan ay may malaking agwat sa pagitan ng mga resulta ng gamot na batay sa ebidensya at pang-araw-araw na pagsasanay ng isang doktor tungkol sa pinagsamang paggamit ng antipsychotics. Batay sa pagsusuri sa panitikan ay ipinakita ang isang pangkalahatang-ideya ng mga sanhi at negatibong kahihinatnan ng antipsychotic polypharmacy, ang mga kaso kung saan ito ay makatwiran. Ang mga resulta ng pananaliksik ay nagpapahintulot na magrekomenda ng pinagsamang antipsychotic na gamot sa mga pasyenteng nabigo ng hindi bababa sa tatlong kurso ng monotherapy, kabilang ang clozapine; kung maaari, upang dagdagan ang antipsychotic therapy sa iba pang mga klase ng mga gamot; kapag ang polypharmacy ay hindi maiiwasan, isaalang-alang ang mga dosis (risperidone at chlorpromazine equivalents). Ito ay nagkakahalaga ng pagbibigay-diin na ang karamihan ng mga pasyente na sumasailalim sa isang kurso ng pinagsamang antipsychotic na gamot ay maaaring ligtas na ilipat sa antipsychotic monotherapy, sa gayon ay binabawasan ang gastos ng paggamot at pagtaas ng pagsunod.

KEY WORDS: schizophrenia, antipsychotics, polypharmacy.

CONTACT:[email protected]

Ang polypharmacy ay problema No. 1 sa modernong gamot at pharmacology. Ang dahilan ay polymorbidity. Ang pagsasama-sama ng 3 o higit pang mga gamot, na inireseta ng iba't ibang mga espesyalista para sa paggamot ng ilang sakit na nangyayari nang magkasama, ay maaaring magdulot ng mga komplikasyon

Ang polypharmacy ay problema No. 1 sa modernong gamot at pharmacology. Ang dahilan ay polymorbidity.

Ang pinagsamang paggamit ng 3 o higit pang mga gamot na inireseta ng iba't ibang mga espesyalista para sa paggamot ng ilang mga sakit na nangyayari nang magkasama ay maaaring magdulot ng mga komplikasyon ng drug therapy.

↯ Higit pang mga artikulo sa magazine

Samakatuwid, ang mga problema ng polypharmacy ay nangangailangan ng maingat na pagsasaalang-alang at agarang paglutas.

Kailangan ba ang polypharmacy?

Ang polypharmacy ay sumasakop sa isang espesyal na lugar sa gerontology. Ipinakikita ng pananaliksik na kabilang sa mga matatandang pasyente na may mga metabolic disorder na ang mga kaso ng walang batayan na polypharmacy ay pinakakaraniwan, kapag ang mga pasyente ay umiinom ng higit sa 7 mga gamot na inireseta ng iba't ibang mga espesyalista.

Ang mga isinagawang pag-aaral ay nagpapatunay na kapag higit sa dalawang gamot ang iniinom nang sabay-sabay, napakahirap na mahulaan ang kanilang impluwensya sa isa't isa at sa katawan ng pasyente.

Konsultasyon: Polypharmacy - bilang problema sa drug therapy

Ang pangunahing layunin ng gamot ay upang pahabain ang buhay ng isang tao (hanggang 80-90 taon). Ngunit ang buong tanong ay ang kalidad ng gayong pag-iral: mahalaga na ang mahabang buhay ay hindi maging isang pasanin. At walang mga gamot, kahit na laban sa backdrop ng wastong nutrisyon at isang makatwirang pamumuhay, ito ay imposibleng gawin.

Ang downside ng mahabang katandaan ay polypharmacy. Ang sabay-sabay na reseta, kadalasang hindi makatwiran, ng maraming gamot ay isang matinding problema sa pharmacotherapy. Ang anumang gamot ay nakikipag-ugnayan sa iba't ibang produktong kemikal na pumapasok sa katawan. Ang posibilidad ng pisikal o kemikal na pakikipag-ugnayan ay ginagawang hindi magkatugma ang maraming sangkap na panggamot; ang sabay-sabay na pangangasiwa ay humahantong sa hindi aktibo o pagbuo ng mga nakakalason na compound.

Ang isang taong may malaking bilang ng mga sakit ay minsan napipilitang uminom ng dose-dosenang mga gamot nang sabay-sabay, at hindi madaling hulaan kung ano ang magiging reaksyon nila sa isa't isa. Ang isang karampatang doktor lamang ang makakapag-assess ng lahat ng mga panganib, kaya walang pag-uusapan tungkol sa anumang self-medication dito.

Naniniwala ang mga parmasyutiko na ang isang de-kalidad na generic na gamot ay may malaking kalamangan sa ganitong kahulugan: nagsisimula lamang itong gawin kapag ang orihinal na gamot ay naubos na. Kung ito ay nagpapakita ng anumang malubhang epekto, ito ay umalis lamang sa merkado, at ang paglikha ng mga generic nito ay imposible.

Ang mga modernong istatistika ay ang mga sumusunod: ang sabay-sabay na paggamit ng higit sa 3 mga gamot ay maaaring maging sanhi ng paglaban sa loob ng 6%, kapag umiinom ng higit sa 5 mga gamot, ang mga komplikasyon ng drug therapy ay tumaas sa 50%, ang sabay-sabay na paggamit ng higit sa 10 mga gamot ay sinamahan ng 100% na pagtutol.

Pangkalahatang mga problema ng patolohiya ng gamot

Self-medication at agresibong therapy

Ang maraming pagtaas sa pasanin ng gamot ng pasyente ay nauugnay sa labis na paggamit ng antibiotic therapy, kahit na sa mga kaso kung saan ang therapy na ito ay kalabisan.

Batay sa data ng pananaliksik na isinagawa noong 90s ng ika-20 siglo sa teritoryo ng dating Unyong Sobyet, ang reseta ng mga antibiotic sa mga outpatient para sa mga hindi komplikadong kaso ay umabot sa 70-90% (Fedorov A.M., Salomova S.R. Polypharmacy sa pediatrics // PF. 2009. No. 5 P.107-109.).

Ang malawakang pagkahumaling sa antibiotics ay nagbigay sa populasyon ng maling kuru-kuro tungkol sa antibiotics.

Sa ngayon, lalo tayong nakakaharap ng mga sitwasyon ng self-medication; dumaraming bilang ng mga pasyente ang umamin na sila ay "nagpapanatili ng mga antibiotics sa kamay."

Ang agresibong therapeutic behavior na ito ay humahantong sa allergization ng mga pasyente at pagtaas ng antibiotic-resistant strains.

Ang mga resulta ng paghahambing na pagsusuri ng Kharakoz, Zubareva, Ponomareva at Kompaniets ay nagpakita na:

• 21% ng mga pasyente sa lahat ng naitalang kaso ng polypharmacy sa LU ay pinagsasama ang sabay-sabay na paggamit ng mga gamot na inireseta ng dumadating na manggagamot at ang mga inireseta nila para sa kanilang sarili pagkatapos makakita ng isang ad sa telebisyon para sa isang gamot o bilhin ito sa rekomendasyon ng isang kapitbahay.
• Bukod dito, sa 4.6% ng mga kaso, ang katotohanan ng hindi pagkakatugma ng mga gamot ay naitala.

Ang mga pag-aaral na ito ay nagpapahiwatig ng pangangailangan na i-update ang paksa sa populasyon at lalo na sa mga pasyente na madaling kapitan ng paggamot sa sarili. (Bulletin of Health and Education in the XXI Century, 2008, No. 6 P.293).

Mga komplikasyon ng therapy sa droga

Ang kalabisan ng mga reseta ng medikal at maraming therapy sa gamot - ang pangunahing sanhi ng polypharmacy - humantong sa hindi kanais-nais na mga reaksyon (paglaban, allergization, anaphylactic shock, atbp.) at ilagay ang espesyalista bago ang isang mahirap na pagpipilian.

Ang pinakakaraniwang gamot na nagdudulot ng masamang reaksyon

Mga NSAID (NSAIDs, NSAIDs)	Ginagamit para sa anti-inflammatory, antipyretic, analgesic na layunin.
Bitamina K antagonist (warfarin), clopidogrel	Ginagamit para sa mga layuning antithrombotic.
Mga diuretics, ACE inhibitor na gamot at angiotensin II receptor blockers (ARBs)	Ginagamit para sa mga layuning antihypertensive.
Mga beta blocker	Ginagamit upang bawasan ang dalas at lakas ng tibok ng puso, maiwasan ang pagluwang ng mga daluyan ng puso, bawasan ang pagkarga ng kalamnan sa puso, at bawasan ang panginginig.
Opiates	Ginamit bilang makapangyarihang mga pangpawala ng sakit.
Prednisolone	Ginagamit upang mapawi ang malubhang reaksiyong alerhiya, maaari itong maging sanhi ng anaphylactic shock, dahil ito ay isang xenobiotic.

Mga dahilan para sa pagkabigo ng pharmacotherapy

1. Ang pinagsama-samang labis na paggamit ng mga gamot ay nagdudulot ng kawalan ng bisa ng pharmacotherapy.
2. Mga indibidwal na katangian ng pasyente:

• taas;
• Pamumuhay;

1. Ang mga pagkagumon sa pagkain at ang mga nauugnay na katangian ng pag-inom ng mga gamot ay isa ring sanhi ng mga komplikasyon ng drug therapy.

Sanggunian: Ang atensyon sa problema ng polypharmacy ay nakuha na noong ika-19 na siglo ng Academician I.P. Pavlov, na naniniwala na ang polypharmacy ay dapat ituring na sabay-sabay na reseta ng higit sa tatlong gamot: "Kapag nakakita ako ng reseta na naglalaman ng reseta para sa tatlo o higit pang mga gamot. , Sa tingin ko: gaano kadilim Ang kapangyarihan ay nasa kanya! Alam ng modernong pharmacotherapy ang isang kabalintunaan na kaso nang ang isang matandang pasyente, isang beterano ng WWII, ay inireseta ng sabay-sabay na pangangasiwa ng 27 gamot, na sa kabuuan ay humigit-kumulang 50 tableta bawat araw!

Naniniwala kami na ang independyente, hindi nakokontrol o sabay-sabay na paggamit ng ilang unidirectional, mutually exclusive, hindi kinakailangang mga gamot at gamot nang hindi isinasaalang-alang ang mga side effect ay maaaring magkaroon ng mga negatibong kahihinatnan.

Ang ganitong uri ng therapy ay dapat na uriin bilang hindi makatarungang polypharmacy ng gamot.

Ang kailangan at posibleng (nakapangangatwiran) na mga kumbinasyon ng gamot para sa sabay-sabay na paggamit o ang paggamit ng mga sistematikong epekto ng mga gamot para sa kumplikado, epektibong paggamot ng ilang magkakasabay na sakit ay dapat na uriin bilang makatwirang polypharmacotherapy.

Generics bilang isang posibleng solusyon sa polypharmacy

Ang Russia ay kabilang sa nangungunang tatlong nangungunang bansa sa mga tuntunin ng pagkonsumo ng generic na gamot. Dahil sa makabuluhang mababang halaga ng mga gamot na ito, sila ay nakakakuha ng pagtaas ng katanyagan. Ngunit ang kakanyahan ng priyoridad ng generics ay hindi lamang ang kaakit-akit na mababang presyo.

Mahalaga na kapag lumilikha ng mataas na kalidad na mga generic, ang lahat ng mga komplikasyon ng therapy sa gamot na lumitaw sa oras ng pagkuha ng orihinal na gamot ay isinasaalang-alang.

Kapag pumipili ng mga generic, kinakailangang umasa sa pamantayan ng kanilang kaligtasan at kalidad, na kinumpirma ng internasyonal na karanasan sa kanilang paggamit.

Ayon kay M. V. Zhuravleva, propesor ng Faculty of Medicine sa PMSMU. I.M. Sechenov, punong klinikal na pharmacologist ng Moscow Department of Health, Doctor of Medical Sciences, isang mahalagang gawain na kinakaharap ng mga pharmacologist ay lumikha ng lubos na epektibo, mataas na kalidad, hindi lumalaban na mga generic.

Sa modernong sistema ng pre-graduate at post-graduate na edukasyon, halos walang pansin ang binabayaran sa mga isyu ng polypharmacy. Ang kinabukasan ng pharmacology ay dapat walang alinlangan na magbayad ng espesyal na pansin sa lugar na ito ng pharmacotherapy.

At sa ganitong kahulugan, ang mga generic ay may magandang kinabukasan, dahil ang kanilang produksyon ay nagsisimula lamang pagkatapos ng 10 taon ng malawakang paggamit ng orihinal na gamot, kapag ang isang malaking klinikal na base ay nakolekta, at ang data sa lahat ng posibleng epekto ay nalalaman. Bukod dito, kung may masyadong maraming data o ito ay hindi malulutas, ang gamot ay umalis sa merkado at ang paglikha ng isang generic ay nagiging imposible.

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Kagawaran ng Gerontology at Geriatrics, Moscow State Medical and Dental University; Kagawaran ng organisasyon at pamamaraan para sa therapy ng Kagawaran ng Kalusugan ng Moscow; Central Research Institute of Gastroenterology

Polypharmacy [mula sa "poly" - marami at "pragma" - bagay, bagay; kasingkahulugan - polytherapy, labis na paggamot, polypharmacy, "polypharmacy" (Ingles)] - ang redundancy ng mga reseta medikal ay naging napakalawak at hindi gaanong pinag-aralan na problema sa modernong klinikal na gamot.

Ang pinakakilala ay ang polypharmacy ng gamot o gamot (polypharmacy, polypharmacotherapy) - ang sabay-sabay na pagrereseta ng ilang gamot sa mga matatandang pasyente. Ang "napakalaking pag-atake sa droga" (ang termino ng may-akda), bilang panuntunan, ay tumatanggap ng pinaka-mahina na contingent ng mga pasyente, i.e. mga taong dumaranas ng polymorbidity - maraming sakit na nangyayari nang sabay-sabay sa iba't ibang yugto at yugto. Kadalasan ito ay mga matatandang pasyente.

Ang bilang ng mga sakit sa bawat pasyente sa isang geriatric na ospital ay ipinakita sa Fig. 1.

Kapansin-pansin na sa pagtaas ng edad ang index na "bilang ng mga sakit/isang pasyente" ay bumababa. Nangyayari ito sa ilang kadahilanan. Una, ang mga taong dumaranas ng mas kaunting mga malalang sakit ay nabubuhay hanggang sa pagtanda. Pangalawa, alam na ang ilang mga malalang sakit ay sumasailalim sa involution o nawawala sa edad (halimbawa, duodenal ulcer). Pangatlo, sa ilalim ng impluwensya ng paggamot, maraming sakit ang nakakakuha ng ibang klinikal na anyo ("panggamot" o "iatrogenic polymorphosis"). Kasama sa mga halimbawa ang pagbabago ng isang masakit na anyo ng coronary heart disease sa isang walang sakit sa panahon ng pangmatagalang paggamot na may mga antianginal na gamot o ang pagkawala ng mga pag-atake ng angina at normalisasyon ng presyon ng dugo pagkatapos ng pagtatanim ng isang pacemaker.

Ito ay polymorbidity, na pinipilit ang pasyente na obserbahan nang sabay-sabay ng mga doktor ng ilang mga specialty, iyon ang dahilan para sa polypharmacotherapy ng gamot bilang isang itinatag na kasanayan, dahil ang bawat isa sa mga espesyalista na nagmamasid sa pasyente, ayon sa mga pamantayan o itinatag na kasanayan, ay obligadong dalhin mga naka-target na reseta.

Sa Fig. Ipinapakita ng Figure 2 ang mga profile ng mga doktor na sabay-sabay na nagmamasid sa isang matandang outpatient sa isa sa mga klinika sa Moscow.

Ang aming maraming taon ng karanasan sa pagtatasa ng eksperto sa klinikal na kalidad ng diagnostic at pangangalaga sa paggamot ay nagpapakita na sa karamihan ng mga kaso, ang prinsipyo na gumagabay sa dumadating na manggagamot kapag nagrereseta ng ilang mga gamot sa isang pasyente sa parehong oras ay sumasalamin sa kanyang pagnanais na pagalingin ang lahat ng mga sakit ng pasyente. sabay-sabay (mas mabuti na mabilis), at sa parehong oras ay maiwasan ang lahat ng posibleng komplikasyon (mas mabuti na mas maaasahan).

Ginagabayan ng mabubuting hangarin na ito, ang doktor ay nagrereseta ng mga gamot na kilala sa kanya ayon sa karaniwang mga regimen (minsan "para sa presyon ng dugo", "para sa paninigas ng dumi", "para sa kahinaan", atbp.), Sa parehong oras na walang pag-iisip na pinagsasama ang pangkalahatang tamang mga rekomendasyon ng maraming mga consultant na isinasaalang-alang kung paano nabanggit sa itaas, ito ay sapilitan upang ipakilala ang karagdagang paggamot ayon sa iyong profile.

Bilang halimbawa, ibinibigay namin ang sabay-sabay na reseta ng 27 iba't ibang mga gamot sa isang taong may kapansanan mula sa Great Patriotic War (pinag-uusapan natin ang tungkol sa probisyon ng droga sa ilalim ng sistema ng DLO) sa halagang higit sa 50 tablet bawat araw, at ang pasyente ay hindi lamang nagpumilit na tanggapin ang mga ito, ngunit kinuha din silang lahat! Ang pasyente ay nagdusa mula sa labindalawang sakit at naobserbahan ng walong mga espesyalista (therapist, cardiologist, gastroenterologist, neurologist, endocrinologist, urologist, ophthalmologist at otorhinolaryngologist), bawat isa ay nagreseta ng "kanilang sariling" paggamot, nang hindi man lang sinusubukan na iugnay ito sa mga rekomendasyon ng iba pang mga espesyalista. Naturally, itinaas ng therapist ang alarma. Maniwala ka sa akin, kinailangan ng maraming trabaho upang kumbinsihin ang pasyente na huminto sa pag-inom ng maraming gamot. Ang pangunahing argumento para sa kanya ay ang pangangailangan na "paumanhin ang atay."

Ang problema ng polypharmacotherapy ay lumitaw nang matagal na ang nakalipas.

Bilang pinuno ng Kagawaran ng Pharmacology sa Military Medical Academy noong 1890-1896, minsan ay sumulat si I.P. Pavlov: "...Kapag nakakita ako ng isang recipe na naglalaman ng tatlo o higit pang mga gamot, iniisip ko: anong madilim na kapangyarihan ang nilalaman nito!" Kapansin-pansin na ang gamot na iminungkahi ni I.P. Pavlov sa parehong panahon, na pinangalanan sa kanya, ay naglalaman lamang ng dalawang gamot (sodium bromide at caffeine), na kumikilos sa iba't ibang direksyon sa functional state ng central nervous system.

Ang isa pang nagwagi ng Nobel, isang Aleman na manggagamot, bacteriologist at biochemist na si Paul Ehrlich, ay nangarap na lumikha ng isang gamot na nag-iisa, tulad ng isang "magic bullet," ay papatay sa lahat ng sakit sa katawan nang hindi nagdudulot ng kaunting pinsala dito.

Ayon sa I.P. Pavlov, ang polypharmacy ay dapat isaalang-alang ang sabay-sabay na reseta ng tatlo o higit pang mga gamot sa isang pasyente, at ayon kay P. Erlich, higit sa isa.

Mayroong ilang mga dahilan para sa polypharmacotherapy ng gamot, parehong layunin at subjective.

Ang unang layunin na dahilan ay, tulad ng ipinahiwatig na namin, senile polymorbidity ("kalabisan ng patolohiya"). Ang pangalawang layunin na dahilan sa geriatrics ay ang kawalan, pagpapahina o pagbabaligtad ng inaasahang pangwakas na epekto ng gamot dahil sa mga pagbabago sa metabolismo ng gamot sa isang pagkupas na katawan na may natural na pagbuo ng mga pagbabago - pagpapahina ng mga metabolic na proseso sa atay at mga tisyu (kabilang ang aktibidad ng cytochrome P450), isang pagbawas sa dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, pagbaba ng clearance ng bato, atbp.

Ang pagkakaroon ng nakatanggap ng hindi sapat o baluktot na epekto mula sa mga iniresetang gamot, madalas na binabago ng doktor ang paggamot sa direksyon ng pagtaas ng bilang ng mga tablet o pagpapalit ng gamot ng isang "mas malakas". Bilang isang resulta, ang isang iatrogenic na patolohiya ay bubuo, na dating tinatawag na isang "medicinal disease." Ngayon ay hindi umiiral ang ganoong termino: pinag-uusapan nila ang tungkol sa "hindi kanais-nais" o "mga side" na epekto ng mga gamot, itinatago sa likod ng mga termino ang kawalan ng kakayahan o hindi pagpayag na makita ang sistematikong epekto ng aktibong sangkap sa katawan ng tao sa kabuuan.

Ang isang maingat na pagsusuri sa unti-unting pag-unlad ng maraming sakit sa mga matatanda ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang mga sindrom na nagpapakilala sa mga sistematikong epekto ng mga gamot sa katawan ng isang matandang tao - psychogenic, cardiogenic, pulmogenic, digestive, enterogenic, hepatogenic, otogenic, atbp.

Ang mga sindrom na ito, na dulot ng pangmatagalang epekto ng mga gamot sa katawan, ay nakikita sa klinikal at itinuturing ng doktor bilang isang sakit sa bawat isa o bilang isang pagpapakita ng natural na pagtanda. Naniniwala kami na ang isang doktor na sumasalamin sa kakanyahan ng mga bagay ay dapat bigyang-pansin ang pinabilis na bilis ng pag-unlad ng bagong naitala na sindrom at subukan na hindi bababa sa chronologically iugnay ito sa oras ng pagsisimula ng gamot na ito. Ito ay ang rate ng pag-unlad ng "sakit" at ang koneksyon na ito na maaaring sabihin sa doktor ang tunay na genesis ng sindrom, bagaman ang gawain ay hindi madali.

Ang mga huling sistematikong epekto na ito, na umuunlad sa pangmatagalan, madalas na maraming taon, ang paggamit ng mga gamot ng mga matatandang tao, ay halos palaging nakikita ng doktor bilang isang pagpapakita ng pagtanda ng katawan o pagdaragdag ng isang bagong sakit at palaging nangangailangan ng karagdagang reseta ng mga gamot na naglalayong pagalingin ang "bagong natuklasang sakit."

Kaya, ang pangmatagalang paggamit ng antispasmodics o ilang mga antihypertensive na gamot ay maaaring humantong sa atonic constipation, na sinusundan ng matagal at madalas na hindi matagumpay na self-medication na may laxatives, pagkatapos ay sa intestinal diverticulosis, diverticulitis, atbp. Kasabay nito, hindi ipinapalagay ng doktor na ang paninigas ng dumi ay nagbago sa bituka flora, ang antas ng hyperendotoxemia ay tumaas, na nagpapalubha sa pagpalya ng puso. Ang mga taktika ng doktor ay upang paigtingin ang paggamot sa pagpalya ng puso. Malinaw ang hula. Dose-dosenang mga ganitong halimbawa ang maaaring ibigay.

Ang sabay-sabay na paggamit ng mga gamot ay humahantong sa mga pakikipag-ugnayan sa droga sa 6% ng mga pasyente, 5 ay nagdaragdag ng kanilang dalas sa 50%, kapag umiinom ng 10 mga gamot ang panganib ng mga pakikipag-ugnayan sa droga ay umabot sa 100%.

Sa Estados Unidos, hanggang sa 8.8 milyong mga pasyente ang naospital taun-taon, kung saan 100-200,000 ang namamatay dahil sa pagbuo ng mga salungat na reaksyon sa gamot.

Ang average na bilang ng mga gamot na iniinom ng mga matatandang pasyente (parehong inireseta ng mga doktor at kinuha nang nakapag-iisa) ay 10.5, at sa 96% ng mga kaso, hindi alam ng mga doktor kung ano mismo ang iniinom ng kanilang mga pasyente.

Sa Fig. Ipinapakita ng Figure 3 ang average na pang-araw-araw na dami ng mga gamot na iniinom ng mga pasyente sa isang geriatric na ospital (ayon sa aming empleyado na si O.M. Mikheev).

Ang mga taong mas aktibo sa pisikal ay umiinom ng mas kaunting mga gamot, at habang sila ay tumatanda, ang dami ng mga gamot na kanilang nainom ay bumaba, na nagpapatunay sa kilalang katotohanan na ang mas kaunting mga taong may sakit ay nabubuhay nang mas matagal.

Mula sa mga layunin na dahilan para sa polypharmacotherapy ng gamot, sundin ang mga subjective - iatrogenic, sanhi ng mga reseta ng isang medikal na manggagawa, at hindi masunurin, sanhi ng mga aksyon ng pasyente na tumatanggap ng paggamot.

Ang mga iatrogenic na sanhi ay pangunahing batay sa modelo ng diagnostic at mga taktika sa paggamot - ang paggamot ay dapat na kumplikado, pathogenetic (na may epekto sa mga pangunahing link ng pathogenesis), at ang pagsusuri ay dapat na kumpleto hangga't maaari. Ang mga pangunahing tamang pundasyong ito ay inilatag sa mga pre-graduate na programa sa pagsasanay para sa mga doktor, programa at post-graduate na edukasyon.

Ang pagsasanay sa pakikipag-ugnayan ng mga gamot ay hindi maituturing na sapat; ang mga doktor ay may napakahinang kaalaman sa kaugnayan sa pagitan ng mga gamot, mga additives sa pagkain at mga oras ng pagkain. Kadalasan, ang isang doktor ay gumagawa ng desisyon na magreseta ng isang gamot, na nasa ilalim ng nagpapahiwatig na impluwensya ng kamakailang natanggap na impormasyon tungkol sa mga kahanga-hangang katangian ng isa pang bagong pharmaceutical, na kinumpirma ng "natatanging" mga resulta ng isa pang multicenter na pag-aaral. Gayunpaman, para sa mga layunin ng advertising, tahimik na ang mga pasyente ay kasama sa naturang pag-aaral ayon sa mahigpit na pamantayan, na, bilang isang patakaran, ay hindi kasama ang kumplikadong kurso ng pinagbabatayan na sakit o ang pagkakaroon ng iba pang "kasabay" na mga sakit.

Nakalulungkot na tandaan na sa mga programa ng pre- at postgraduate na edukasyon, napakakaunting pansin ang binabayaran sa problema ng pagiging tugma ng mga gamot sa vivo, at ang mga isyu ng pangmatagalang paggamit ng isang partikular na gamot o mga gamot ng isang partikular na grupo ng parmasyutiko ay hindi natugunan. sa lahat. Ang mga posibilidad para sa self-education ng isang doktor sa lugar na ito ay limitado. Hindi lahat ay may access sa mga talahanayan ng compatibility para sa dalawang gamot, at para sa tatlo o higit pa, tila ang modernong klinikal na pharmacology ay hindi pa nagsimulang makahanap ng sagot sa mahalagang tanong na ito.

Kasabay nito, dapat tandaan na tayo mismo ay maaaring bumuo ng isang ideya tungkol dito lamang sa batayan ng mahabang karanasan. Ang mga makatwirang argumento batay sa maraming taon ng pagmamasid ay humantong sa pag-abandona ng mga rekomendasyon para sa habambuhay na paggamit ng estrogen replacement therapy; Mag-ingat sa mga rekomendasyon para sa panghabambuhay na paggamit ng mga inhibitor ng proton pump, atbp.

Ang mga Volens nolens, kahit na isang mataas na edukado, nag-iisip na doktor na nagsisimula sa paggamot sa isang pasyente na may multimorbidity ay sa bawat oras na pinipilit na magtrabaho sa cybernetic system ng isang "itim na kahon", i.e. mga sitwasyon kung saan alam ng gumagawa ng desisyon kung ano ang ipinapasok niya sa system at kung ano ang dapat niyang makuha bilang isang output, ngunit walang ideya tungkol sa mga panloob na proseso.

Ang pangunahing dahilan ng polypharmacotherapy sa bahagi ng pasyente ay hindi pagsunod sa mga reseta ng medikal.

Ayon sa aming pananaliksik, hanggang sa 30% ng mga pasyente ay hindi naiintindihan ang mga paliwanag ng doktor tungkol sa mga pangalan, regimen ng mga gamot at mga layunin ng paggamot, at samakatuwid ay nagsimulang gumamot sa sarili. Humigit-kumulang 30%, na nakinig sa doktor at sumang-ayon sa kanya, independiyenteng tumanggi sa iniresetang paggamot para sa pananalapi o iba pang mga kadahilanan at baguhin ito, mas pinipiling dagdagan ang inirekumendang paggamot sa alinman sa maginoo (mahalagang hindi epektibo) na mga gamot o nangangahulugan na ang mga kaibigan, kapitbahay, kamag-anak o pinayuhan sila ng iba na gumamit ng iba pang manggagawang medikal (kabilang ang ambulansya).

Ang isang makabuluhang papel sa pagbaluktot ng paggamot ay nilalaro ng agresibong pag-advertise ng mga nutritional supplement, na ipinakita ng media bilang isang "natatanging lunas ..." ("mag-order nang madali, ang stock ay limitado..."). Ang epekto ng pagiging natatangi ay pinahusay sa pamamagitan ng pagtukoy sa isang misteryosong sinaunang Eastern, African o "Kremlin" na pinagmulan. Ang "garantisadong" epekto ay minsan kasama sa pangalan ng produkto o isang mapagkunwari na rekomendasyon na kumunsulta sa isang doktor, na, kahit na may isang mahusay na pagnanais, ay hindi makakahanap ng anumang layunin na impormasyon tungkol sa himalang lunas na ito. Ang mga sanggunian sa katanyagan ng "sinaunang lunas" sa idineklarang bansang pinagmulan ay naging walang batayan: ang mga tanong na itinanong sa bansang ito tungkol sa "lunas" na ito ay nagdudulot ng pagkalito sa lokal na populasyon.

Sa aming pagsasanay, umaapela kami sa sentido komun: pinapayuhan namin ang aming mga pasyente na huwag paniwalaan ang advertising na nagmumula sa media tungkol sa mga himalang remedyong ito, kinukumbinsi namin sila na una sa lahat, ipaalam ng tagagawa ang propesyonal na komunidad tungkol sa tunay na bisa ng gamot, at hindi sa radyo o telebisyon.

Kung isasaalang-alang ang lahat ng nabanggit, hindi maaaring hindi tanggapin ng isa ang paglikha ng isang departamento na pinamumunuan ng Kaukulang Miyembro. RAMS prof. V.K. Lepakhin ng Federal Center para sa Pagsubaybay sa Kaligtasan ng Mga Gamot ng Roszdravnadzor.

Ang aming maraming taon ng karanasan ay nagpapahintulot sa amin na ipakita ang aming pananaw sa mga opsyon sa pharmacotherapy para sa multimorbidity (Fig. 4).

Itinatampok namin ang makatwiran at hindi makatwiran na mga opsyon para sa pharmacotherapy para sa multimorbidity. Ang kondisyon para sa matagumpay na aplikasyon at pagkamit ng layunin na may makatwirang opsyon ay ang kakayahan ng doktor at ng pasyente. Sa kasong ito, ang epekto ay makakamit gamit ang sound technology, kapag, dahil sa klinikal na pangangailangan at kaligtasan ng pharmacological, ang pasyente ay inireseta ng ilang mga gamot o mga form nang sabay-sabay.

Sa pagkakaroon ng ilang mga sakit, kinakailangan na magreseta ng mga gamot na may napatunayang kakulangan ng pagkagambala. Upang makamit ang isang mas malaking epekto sa paggamot ng isang sakit upang mapalakas ang isang epekto, ang mga unidirectional na gamot ay inireseta sa anyo ng ilang mga form ng dosis ng iba't ibang mga pangalan o sa anyo ng mga natapos na form ng dosis ng produksyon ng pabrika (halimbawa, isang angiotensin- nagko-convert ng enzyme inhibitor at isang diuretic sa isang tablet - "polypills", sa anyo ng mga tablet ng ilang mga gamot na naiiba sa komposisyon ng kemikal, ngunit selyadong sa isang paltos, kahit na nagpapahiwatig ng oras ng pangangasiwa, atbp.).

Ang isa pang opsyon para sa rational pharmacotherapy para sa multimorbidity ay ang prinsipyo ng multi-target na monotherapy na aming ginagawa, i.e. sabay-sabay na pagkamit ng isang therapeutic na layunin sa pagkakaroon ng isang sistematikong epekto ng gamot na ito.

Kaya, ang mga indikasyon para sa pagrereseta ng α-adrenergic blocker doxazosin sa mga lalaking nagdurusa sa arterial hypertension at prostatic hyperplasia, kasama sa European at pambansang rekomendasyon, ay binuo nang detalyado ng aming empleyado na si E.A. Klimanova, na nagpakita rin na kapag inireseta ang gamot na ito, ito ay posible na iwasto ang mga banayad na anyo ng insulin resistance at hyperglycemia. Ang aming isa pang empleyado na si M.I. Kadiskaya ang unang nagpakita ng systemic na hindi antilipidemic na epekto ng mga statin, na kalaunan ay tinawag na pleiotropic.

Naniniwala kami na ito ay multi-target na monopharmacotherapy na higit na magbibigay-daan sa amin na maiwasan ang mga hindi makatwirang opsyon para sa pharmacotherapy para sa multimorbidity, na ipinakita sa mga kanang column ng diagram at nabanggit sa itaas.

Kaya, naniniwala kami na ang polypharmacotherapy ay dapat ituring na reseta ng higit sa dalawang gamot na may magkakaibang komposisyon ng kemikal sa isang pagkakataon o sa loob ng 1 araw.

Ang makatwirang polypharmacotherapy ng gamot sa modernong klinikal na kasanayan, sa kondisyon na ito ay ligtas at naaangkop, ay hindi lamang posible at katanggap-tanggap, ngunit sa kumplikado at mahirap na mga sitwasyon ito ay kinakailangan.

Ang hindi makatwiran, hindi tugma, sabay-sabay o sa loob ng 1 araw na reseta ng malaking bilang ng mga gamot sa isang pasyente ay dapat ituring na hindi makatwiran na polypharmacotherapy o "drug polypharmacy."

Angkop na alalahanin ang opinyon ng sikat na therapist na si I. Magyar (1987), na, batay sa prinsipyo ng pagkakaisa ng proseso ng diagnostic at paggamot, ay nagmungkahi ng isang mas malawak na interpretasyon ng konsepto ng "polypharmacy." Naniniwala siya na ang therapeutic polypharmacy ay madalas na nauuna sa diagnostic polypharmacy (labis na mga aksyon ng isang doktor na naglalayong mag-diagnose ng mga sakit, kabilang ang paggamit ng ultra-moderno, kadalasang mamahaling paraan ng pagsasaliksik), at diagnostic at therapeutic polypharmacy, na malapit na magkakaugnay at pumukaw sa isa't isa, ay nagbubunga ng hindi mabilang na Iatrogenesis. Ang parehong uri ng polypharmacy ay nabuo, bilang panuntunan, sa pamamagitan ng "walang disiplinang medikal na pag-iisip."

Para sa amin, ang napakakomplikadong isyung ito ay nangangailangan ng espesyal na pag-aaral at talakayan.

Sa isang banda, hindi maaaring hindi aminin na maraming mga doktor, lalo na ang mga kabataan, na may mahinang kaalaman sa mga klinikal na pamamaraan ng diagnostic at ang hindi pagpapalitan at pagkakatugma ng iba't ibang mga pamamaraan ng diagnostic, ay mas gustong magreseta ng "karagdagang" mga eksaminasyon ("instrumentalismo" mula sa kamangmangan!), na nakatanggap ng isang konklusyon, madalas na hindi sila nag-abala na maging pamilyar dito. Bilang karagdagan, bihira sa modernong pagsasanay na ang isang doktor ay sinasamahan ang isang pasyente sa panahon ng mga diagnostic na pamamaraan, nakakulong sa kanyang sarili sa isang handa na konklusyon at hindi sumasali sa istraktura ng mga orihinal na tagapagpahiwatig.

Ang malaking workload ng mga laboratoryo at teknikal na diagnostic na serbisyo ay dahil sa mga naaprubahang pamantayan at diagnostic scheme, na hindi palaging isinasaalang-alang ang materyal, teknikal at pang-ekonomiyang mga kakayahan ng isang naibigay na pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan.

Ang bahagi ng diagnostic ng gastos ng proseso ng diagnostic at paggamot ay patuloy na tumataas; ang mga pangangailangan sa pananalapi ng modernong pangangalagang pangkalusugan ay hindi matutugunan ng mga ekonomiya ng kahit na mataas na maunlad na mga bansa.

Sa kabilang banda, ang sinumang doktor ay madaling mapatunayan na ang "karagdagang" pagsusuri sa diagnostic na inireseta niya ay lubhang kailangan bilang may layunin at, sa prinsipyo, ay magiging tama.

Ang bawat doktor ay maaaring magbigay ng higit sa isang halimbawa kapag ang isang malubha o prognostically unfavorable na sakit ay natuklasan sa panahon ng random na diagnostic procedure ("kung sakali"). Ang bawat isa sa atin ay isang tagasuporta ng maaga at patuloy na pagsusuri sa kanser.

Ang mga modernong diagnostic system ay praktikal na ligtas para sa kalusugan, ang mga manipulasyon na ginamit sa kanilang pagpapatupad ay madaling pinahihintulutan, kaya ang konsepto ng "benefit-harm" ay nagiging kondisyonal.

Tila, kapag pinag-uusapan ang mga modernong aspeto ng "diagnostic polypharmacy", kailangan nating tandaan ang katwiran ng "gastusin sa layunin".

Sinadya naming gamitin ang konsepto ng "layunin", na pinapalitan sa ilang mga manwal ng pharmacoeconomics ng terminong "kapaki-pakinabang". Ang ilang mga politikal na ekonomista na hindi handa para sa mga pangunahing tungkulin ay madaling palitan ang pang-ekonomiyang "kapaki-pakinabang" para sa etikal na konsepto ng "layunin." Kaya, ayon sa ilan sa kanila, ang probisyon ng estado ng proseso ng diagnostic at paggamot ay hindi naaangkop, atbp.

Ang layunin ay matukoy ang malalang sakit sa lalong madaling panahon. Kaya, ang konklusyon ay natural na nagmumungkahi ng sarili tungkol sa pangangailangan na magsagawa ng detalyadong medikal na eksaminasyon nang maraming beses sa buong buhay ng isang tao, i.e. medikal na pagsusuri, na nagpapahiwatig ng mandatoryong pagkuha ng mga resulta gamit ang mga teknolohiyang laboratoryo, endoscopic at radiation.

Batay sa karanasan sa Moscow, naniniwala kami na posible ang opsyong ito para sa pagpapaunlad ng pangangalagang pangkalusugan.

Inaalok namin ang aming pag-uuri ng iba't ibang mga opsyon para sa polypharmacy (Larawan 5).

Naniniwala kami na para maiwasan ang walang batayan na diagnostic at therapeutic polypharmacy sa mga taong nasa mas matandang pangkat ng edad, dapat sumunod ang dumadating na manggagamot sa mga sumusunod na pangunahing prinsipyo.

1. Ang panganib ng pagsusuri ay dapat na mas mababa kaysa sa panganib ng isang hindi kilalang sakit.
2. Ang karagdagang pagsusuri ay dapat na inireseta lalo na upang kumpirmahin, ngunit hindi upang tanggihan ang paunang pagsusuri, na dapat na makatwiran.
3. Sundin ang panuntunang binuo ng sikat na therapist at clinical pharmacologist na si B.E. Votchal: "Mas kaunting mga gamot: kung ano lang ang talagang kinakailangan." Ang kawalan ng direktang mga indikasyon para sa pagrereseta ng gamot ay isang kontraindikasyon.
4. Sumunod sa "low dose regimen" para sa halos lahat ng mga gamot, maliban sa mga antibacterial ("ang dosis lamang ang gumagawa ng lason ng gamot"; gayunpaman, ang kabaligtaran ay totoo din: "ang dosis lamang ang gumagawa ng lason na isang gamot").
5. Piliin nang tama ang mga ruta para sa pag-alis ng mga gamot mula sa katawan ng isang matanda, na nagbibigay ng kagustuhan sa mga gamot na may dalawa o higit pang mga ruta ng pag-aalis.
6. Ang bawat reseta ng isang bagong gamot ay dapat na maingat na timbangin, isinasaalang-alang ang mga katangian ng pagkilos ng gamot (pharmacokinetics at pharmacodynamics) at ang tinatawag na mga side effect. Tandaan na ang pasyente mismo ay dapat na pamilyar sa kanila. Kapag nagrereseta ng isang bagong gamot, kailangan mong isipin kung ito ay nagkakahalaga ng pagkansela ng ilang "luma".

Ang pagkakaroon ng maraming mga pathologies sa isang matatandang pasyente, mosaic at malabong clinical manifestations, isang kumplikado at kakaibang interweaving ng mga reklamo, sintomas at sindrom na dulot ng mga klinikal na pagpapakita ng mga proseso ng pagtanda, mga malalang sakit at nakapagpapagaling na epekto (Larawan 6), ginagawang malikhain ang paggamot. proseso kung saan ang pinakamahusay na solusyon ay posible lamang salamat sa pag-iisip ng doktor.

Sa kasamaang palad, ang mga modernong espesyalista, lalo na ang mga dalubhasa, ay nagsimulang kalimutan ang matagal nang binuo na simpleng panuntunan na nagpapahintulot sa isa na maiwasan ang polypharmacy ng gamot: ang pasyente (siyempre, maliban sa mga kagyat na sitwasyon) ay hindi dapat tumanggap ng higit sa 4 na gamot sa parehong oras, at ang mga isyu sa pagtaas ng dami ng paggamot ay dapat na lutasin nang sama-sama ng ilang mga espesyalista (consilium) . Sa pinagsamang talakayan, mas madaling mahulaan ang mga posibleng pakikipag-ugnayan sa droga at ang reaksyon ng buong organismo.

Kapag ginagamot ang bawat indibidwal na pasyente, dapat kumilos ayon sa mga lumang utos: "est modus in rebus" (observe moderation) at "non nocere" (do no harm).

Panitikan

1. Encyclopedic Dictionary of Medical Terms. MEDpress, 1989.
2. Lazebnik L.B. Mga praktikal na geriatrics. M., 2002.
3. Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Multipurpose monotherapy na may α-adrenergic blockers sa geriatric practice. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnosis at paggamot ng silent myocardial ischemia. dis. ... Dr. med. Agham, 2005.
5. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Mga pagbabago sa functional na estado ng katawan sa mga pasyente na may coronary heart disease pagkatapos ng pagtatanim ng iba't ibang uri ng mga pacemaker. Sirkulasyon. 1989; 1:57-9.
6. Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Ang pag-asa sa dami ng pang-araw-araw na gamot na iniinom sa functional na aktibidad ng mga matatanda. Klinikal gerontol. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov A.A. Mga problema sa paglilitis ng hudisyal sa mga kaso ng kabayaran para sa pinsalang dulot ng kalusugan o buhay ng isang mamamayan sa panahon ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal. honey. tama. 2005; 4.
8. Ostroumova O.D. Mga tampok ng paggamot ng mga sakit sa cardiovascular sa katandaan. Puso kulang 2004; 2:98-9.
9. Klimanova E. A. Monotherapy na may alpha-adrenergic blocker doxazosin para sa arterial hypertension at benign prostatic hyperplasia sa mga lalaki ng mas matandang pangkat ng edad. dis. ...cand. honey. Sci. 2003.
10. Kadiskaya M.I. Non-lipid effect ng statins at fibrates sa pangalawang pag-iwas sa coronary heart disease sa mga kababaihan. dis. ...cand. honey. Sci. 1999.
11. Bleuler 1922 (sinipi mula sa: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Differential diagnosis ng mga sakit ng mga panloob na organo. Ed. Academy of Sciences of Hungary, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. at iba pa. Mga hakbang sa organisasyon upang labanan ang arterial hypertension. Ross. cardiological magazine 2005; 5:5-11.
14. Nanood ng B.E. Mga problema at pamamaraan ng modernong therapy. Mga Pamamaraan ng 16th All-Union Congress of Therapists. M.: Medisina, 1972; 215-9.

11/03/2014

Ngayon, halos 90% ng mga pasyente ay tumatanggap ng lima o higit pang mga gamot sa parehong oras. Kasabay nito, ang pagrereseta ng dalawang form ng dosis ay nagdaragdag ng panganib ng mga side effect ng 3-5%, at lima - ng 20%

Mga aspeto ng problema ng polypharmacy

Ang pinaka-nakapangangatwiran na diskarte sa paggamot ng anumang sakit ay etiological o pathogenetic therapy - nakakaimpluwensya sa mismong sanhi ng sakit o ang mga mekanismo ng pathophysiological na pinagbabatayan ng pag-unlad nito. Sa pamamaraang ito, ang pagrereseta lamang ng isang etiologically o pathogenetically justified na gamot ay maaaring mapawi ang pasyente mula sa maraming mga pagpapakita ng sakit at sa gayon ay maalis ang pangangailangan na magreseta ng isang malaking bilang ng mga gamot.

Sa turn, ang sabay-sabay na reseta ng isang malaking bilang ng mga gamot o mga medikal na pamamaraan sa isang pasyente, kadalasang hindi makatwiran at hindi makatwiran, ay tinatawag na "polypharmacy." Sa ilang mga sitwasyon, ang polypharmacy ay sanhi ng pagnanais ng doktor na pasayahin ang pasyente ("isang masamang doktor dahil kakaunti ang inireseta niya"), pati na rin ang pagrereseta sa sarili ng isang malaking bilang ng mga gamot - madalas na "mga biktima ng advertising" ay nagrereseta ng paggamot para sa kanilang sarili.

"Ang bawat gamot na hindi ipinahiwatig ay kontraindikado"

KUMAIN. Tareev

Mula sa pananaw ng sentido komun, ang polypharmacy ay isang negatibong kababalaghan, dahil humahantong ito sa hindi makatarungang pagpapakilala ng mga dayuhang sangkap sa katawan at nagiging sanhi ng pagtaas sa gastos ng paggamot.

Ang polypharmacy ay malapit na nauugnay sa problema ng mga pakikipag-ugnayan ng gamot, na kadalasang nagiging sanhi ng mga side effect. Gayunpaman, sa ilang mga sitwasyon, ang mga pakikipag-ugnayan ng gamot ay maaaring klinikal na kapaki-pakinabang. Ang pagrereseta ng dalawang gamot ay nagdudulot ng mga pakikipag-ugnayan sa 6% ng mga pasyente, ang paggamit ng limang gamot ay nagpapataas ng dalas ng mga ito sa 50%, habang ang paggamit ng 10 mga gamot ang panganib ng mga pakikipag-ugnayan sa droga ay umabot sa halos 100%.

Ginagawang imposible ng polypharmacy na kontrolin ang pagiging epektibo ng therapy, pinatataas ang mga gastos sa materyal, binabawasan ang pagsunod (pagsunod sa paggamot).

Ang pang-ekonomiyang aspeto ng problema ay ang pagkalat ng polypharmacy ay nauubos ang maliit na mapagkukunan ng domestic healthcare at pinapataas ang pinansiyal na pasanin ng mga pasyente.

Posibleng limitahan ang hindi makatwirang paggamit ng isang malaking bilang ng mga gamot kung ang doktor ay gumagamit ng isang limitadong hanay ng mga epektibong gamot sa kanyang pagsasanay, alam ang tungkol sa mga tampok ng kanilang mga pharmacokinetics at pharmacodynamics, mga pakikipag-ugnayan sa droga, mga nuances ng paggamit, tolerability, atbp.

Sa obstetrics at pediatrics

Ayon sa mga resulta ng pinakamalaking internasyonal na pag-aaral na isinagawa ng WHO na kinasasangkutan ng 14,778 na mga buntis na kababaihan mula sa 22 bansa, natagpuan na 86% ng mga kababaihan ay umiinom ng hindi bababa sa isang gamot. Ang average na bilang ng mga gamot na ginamit ay 2.9 (mula 1 hanggang 15).

Higit pang nakababahala na data ang nakuha sa isang pag-aaral sa Russia - 100% (543) ng mga buntis na kababaihan ang nakatanggap ng drug therapy, at 1.5% lamang sa kanila ang kumuha ng mga bitamina at microelement. Kasabay nito, 62% ng mga buntis na kababaihan ang inireseta ng 6-15 na gamot, 15% - 16-20 at 5% - 21-26.

Ang mga pangunahing komplikasyon ng pharmacotherapy sa mga buntis na kababaihan ay ang pagkakuha, prematurity, postmaturity, pagkamatay ng fetus o bagong panganak, at intrauterine malnutrition. Bilang resulta ng paglitaw ng mga side effect ng mga gamot na inireseta sa mga buntis na kababaihan, ang panganib ng teratogenic, embryotoxic at fetotoxic effect sa fetus ay tumataas, na nagpapakita ng kanilang mga sarili ayon sa pagkakabanggit bago ang ika-3-5 linggo ng pagbubuntis, ika-3-8 linggo o mas bago. Ang mga epekto ng embryotoxic ay nakakapinsala sa zygote at blastocyst, na nagreresulta sa pagkamatay ng embryo. Ang mga teratogenic effect ay nakakagambala sa pagkahinog ng embryo, na humahantong sa pagkamatay ng pangsanggol o ang paglitaw ng maraming malformations. Ang mga fetotoxic effect ay nagdudulot ng pagkagambala sa pagbuo ng fetus sa huling bahagi ng pagbubuntis, na nagiging sanhi ng maraming sugat sa mga organo nito.

Bilang karagdagan, ang polypharmacy ay maaaring makapukaw ng dysfunction ng cardiovascular at respiratory system, pati na rin ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato sa mga buntis na kababaihan.

Ang mga Pediatrician ay lalong nagpapatunog ng alarma, dahil ang pagkarga ng gamot na natatanggap ng mga bata ay kadalasang labis at walang batayan. Ang isang tipikal na halimbawa ay ang reseta ng isang antibacterial na gamot at ilang immunomodulators para sa acute respiratory infections. Tulad ng nalalaman, ang mga antibiotic ay hindi nangangahulugang ligtas, lalo na sa maliliit na bata, at ang epekto ng mga immunomodulators sa immune status ng bata ay kadalasang hindi alam at hindi nahuhulaan. Isinasaalang-alang ito, ang anumang reseta medikal ay dapat na maingat na timbangin at makatwiran.

Mabisyo na bilog ng multimorbidity

Bilang isang patakaran, ang pagnanais ng isang doktor na magreseta ng ilang mga gamot sa isang pasyente nang sabay-sabay ay dahil sa pagkakaroon ng pasyente ng sabay-sabay na mga palatandaan ng pinsala sa iba't ibang mga organo at sistema (cardiovascular, digestive, nervous, atbp.). Samakatuwid, malinaw na ang polypharmacy ay direktang nauugnay sa polymorbidity (ang pagkakaroon ng ilang mga sakit sa isang tao) at isa sa mga pagpindot sa mga problema ng modernong gamot, lalo na ang gerontology at geriatrics. Ang katotohanan ay, dahil sa mga katangian na nauugnay sa edad ng mga pharmacokinetics, ang panganib na magkaroon ng masamang reaksyon sa mga matatandang pasyente ay 5-7 beses na mas mataas kaysa sa mga batang pasyente, at kapag gumagamit ng tatlo o higit pang mga gamot, ito ay 10 beses na mas mataas. Hindi palaging isinasaalang-alang ng mga doktor ang mga side effect na ito, dahil itinuturing nila ang mga ito bilang isang pagpapakita ng multimorbidity, na nangangailangan ng reseta ng higit pang mga gamot, na nagsasara ng isang "bisyo na bilog." Dapat pansinin na ang mga pakikipag-ugnayan ng gamot na nangyayari sa ganitong sitwasyon ay humantong sa pagbawas sa pagiging epektibo ng pharmacotherapy.

Sa turn, ayon sa mga eksperto, ang sabay-sabay na paggamot ng ilang mga sakit ay nangangailangan ng isang detalyadong pagsusuri ng pagiging tugma ng mga gamot at maingat na pagsunod sa mga patakaran ng rational pharmacotherapy, batay sa postulate ng natitirang clinical pharmacologist na si B.E. Votchala: "Kung ang isang gamot ay walang mga side effect, dapat magtaka kung ito ay may anumang mga epekto."

Inihanda ni Alexandra Demetskaya,
Ph.D. biol. mga agham

Panitikan

1. All-Russian Internet Congress of Specialists in Internal Diseases, Pebrero 14-15, 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Pakikipag-ugnayan ng mga gamot at ang bisa ng pharmacotherapy / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova et al. - Kh., 2002; Kaligtasan sa droga. Gabay sa pharmacovigilance / Ed. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousova. - K., 2000.

3. Polypharmacy sa obstetrics, perinatology at pediatrics // Medical Bulletin. - 2011; Vol. Hindi. 557.

4. Strizhenok E.A. Paggamit ng mga gamot sa panahon ng pagbubuntis: mga resulta ng isang multicenter pharmacoepidemiological study / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Clinical microbiology at antimicrobial chemotherapy. - 2007; Blg. 2: 162–175.

Opinyon ng eksperto:

Inna Lubyanova, Ph.D. honey. Sciences, nangungunang mananaliksik sa klinika ng mga sakit sa trabaho ng Institusyon ng Estado "Institute ng Occupational Medicine ng National Academy of Medical Sciences ng Ukraine":

Ang pagnanais na mapabuti ang kalidad sa pamamagitan ng pagtaas ng dami ng mga gamot na inireseta ay kadalasang humahantong sa kabaligtaran na resulta. Samakatuwid, ako ay tiyak na laban sa polypharmacy, dahil ang pag-inom ng higit sa anim na gamot nang sabay-sabay (kahit na mula sa iba't ibang therapeutic group) ay maaaring makasama sa kalusugan. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga gamot ay maaaring neutralisahin ang epekto ng bawat isa o isa sa mga aktibong sangkap, o mapahusay ang therapeutic effect, o maging sanhi ng pagbuo ng mga side effect.

Nais kong payuhan ang mga parmasyutiko na hinihiling na magbigay ng higit sa limang gamot, una sa lahat, tanungin ang bisita kung kanino eksaktong nilayon ang mga ito. Kung ang reseta na ito ay ginawa sa isang tao, dapat sabihin ng parmasyutiko hindi lamang kung paano inumin ito o ang gamot na iyon, ngunit babalaan din ang tungkol sa mga posibleng epekto. Kinakailangan din na tandaan ang tungkol sa pagiging tugma ng mga gamot. Kung ang isang bisita ay humingi ng mga gamot mula sa isang grupo, dapat payuhan siya ng parmasyutiko na suriin sa doktor kung anong pagkakasunud-sunod ang dapat inumin ng mga iniresetang gamot. At, siyempre, ang parmasyutiko mismo ay hindi dapat mag-alok sa bisita ng mga single-acting na gamot.

Nais kong tandaan na kamakailan ang bilang ng mga kumbinasyong gamot, ang tinatawag na "2 sa 1" o kahit na "3 sa 1" para sa paggamot ng ilang mga sakit, lalo na ang arterial hypertension, mga impeksyon sa paghinga, atbp., ay tumaas. Ang ganitong mga kumbinasyon ay nagpapataas ng pagsunod at nakakatulong na makamit ang mas mahusay na therapeutic effect at mabawasan ang pagkarga ng gamot sa katawan.

Sa general practice naman, kadalasan ang dami ng gamot na iniinom ng ating mga kababayan ay madaling mapapalitan ang almusal, tanghalian at hapunan. Kasabay nito, ang isang tao, bilang panuntunan, ay walang oras upang baguhin ang kanyang pamumuhay at, nang naaayon, upang mapabuti ang kalidad nito. Ngunit kadalasan ang isang tamang pamumuhay ay nagbibigay-daan sa iyo upang mapupuksa ang pag-inom ng "dagdag" na mga gamot at protektahan ang iyong sarili mula sa mga posibleng epekto. Bilang karagdagan, hindi natin dapat kalimutan ang tungkol sa mga physiotherapeutic na pamamaraan ng paggamot, na maaaring palitan ang isang bilang ng mga gamot.

Kaya, dapat tayong magsikap na bawasan ang paggamit ng gamot at, kung maaari, gumamit ng mga pamamaraan ng paggamot na hindi gamot hangga't maaari. Samakatuwid, palagi kong itinataguyod ang isang malusog na pamumuhay at isuko ang masasamang gawi, pinapayuhan ang aking mga pasyente na gumugol ng mas maraming oras sa sariwang hangin at makakuha ng mga positibong emosyon.

“Pharmacist Practitioner” No. 2′ 2014

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
Kagawaran ng Gerontology at Geriatrics, Moscow State Medical and Dental University; Kagawaran ng organisasyon at pamamaraan para sa therapy ng Kagawaran ng Kalusugan ng Moscow; Central Research Institute of Gastroenterology

Polypharmacy [mula sa "poly" - marami at "pragma" - bagay, bagay; kasingkahulugan - polytherapy, labis na paggamot, polypharmacy, "polypharmacy" (Ingles)] - ang redundancy ng mga reseta medikal ay naging napakalawak at hindi gaanong pinag-aralan na problema sa modernong klinikal na gamot.

Ang pinakakilala ay ang polypharmacy ng gamot o gamot (polypharmacy, polypharmacotherapy) - ang sabay-sabay na pagrereseta ng ilang gamot sa mga matatandang pasyente. Ang "napakalaking pag-atake sa droga" (ang termino ng may-akda), bilang panuntunan, ay tumatanggap ng pinaka-mahina na contingent ng mga pasyente, i.e. mga taong dumaranas ng polymorbidity - maraming sakit na nangyayari nang sabay-sabay sa iba't ibang yugto at yugto. Kadalasan ito ay mga matatandang pasyente.

Ang bilang ng mga sakit sa bawat pasyente sa isang geriatric na ospital ay ipinakita sa Fig. 1.

Kapansin-pansin na sa pagtaas ng edad ang index na "bilang ng mga sakit/isang pasyente" ay bumababa. Nangyayari ito sa ilang kadahilanan. Una, ang mga taong dumaranas ng mas kaunting mga malalang sakit ay nabubuhay hanggang sa pagtanda. Pangalawa, alam na ang ilang mga malalang sakit ay sumasailalim sa involution o nawawala sa edad (halimbawa, duodenal ulcer). Pangatlo, sa ilalim ng impluwensya ng paggamot, maraming sakit ang nakakakuha ng ibang klinikal na anyo ("panggamot" o "iatrogenic polymorphosis"). Kasama sa mga halimbawa ang pagbabago ng isang masakit na anyo ng coronary heart disease sa isang walang sakit sa panahon ng pangmatagalang paggamot na may mga antianginal na gamot o ang pagkawala ng mga pag-atake ng angina at normalisasyon ng presyon ng dugo pagkatapos ng pagtatanim ng isang pacemaker.

Ito ay polymorbidity, na pinipilit ang pasyente na obserbahan nang sabay-sabay ng mga doktor ng ilang mga specialty, iyon ang dahilan para sa polypharmacotherapy ng gamot bilang isang itinatag na kasanayan, dahil ang bawat isa sa mga espesyalista na nagmamasid sa pasyente, ayon sa mga pamantayan o itinatag na kasanayan, ay obligadong dalhin mga naka-target na reseta.

Sa Fig. Ipinapakita ng Figure 2 ang mga profile ng mga doktor na sabay-sabay na nagmamasid sa isang matandang outpatient sa isa sa mga klinika sa Moscow.

Ang aming maraming taon ng karanasan sa pagtatasa ng eksperto sa klinikal na kalidad ng diagnostic at pangangalaga sa paggamot ay nagpapakita na sa karamihan ng mga kaso, ang prinsipyo na gumagabay sa dumadating na manggagamot kapag nagrereseta ng ilang mga gamot sa isang pasyente sa parehong oras ay sumasalamin sa kanyang pagnanais na pagalingin ang lahat ng mga sakit ng pasyente. sabay-sabay (mas mabuti na mabilis), at sa parehong oras ay maiwasan ang lahat ng posibleng komplikasyon (mas mabuti na mas maaasahan).

Ginagabayan ng mabubuting hangarin na ito, ang doktor ay nagrereseta ng mga gamot na kilala sa kanya ayon sa karaniwang mga regimen (minsan "para sa presyon ng dugo", "para sa paninigas ng dumi", "para sa kahinaan", atbp.), Sa parehong oras na walang pag-iisip na pinagsasama ang pangkalahatang tamang mga rekomendasyon ng maraming mga consultant na isinasaalang-alang kung paano nabanggit sa itaas, ito ay sapilitan upang ipakilala ang karagdagang paggamot ayon sa iyong profile.

Bilang halimbawa, ibinibigay namin ang sabay-sabay na reseta ng 27 iba't ibang mga gamot sa isang taong may kapansanan mula sa Great Patriotic War (pinag-uusapan natin ang tungkol sa probisyon ng droga sa ilalim ng sistema ng DLO) sa halagang higit sa 50 tablet bawat araw, at ang pasyente ay hindi lamang nagpumilit na tanggapin ang mga ito, ngunit kinuha din silang lahat! Ang pasyente ay nagdusa mula sa labindalawang sakit at naobserbahan ng walong mga espesyalista (therapist, cardiologist, gastroenterologist, neurologist, endocrinologist, urologist, ophthalmologist at otorhinolaryngologist), bawat isa ay nagreseta ng "kanilang sariling" paggamot, nang hindi man lang sinusubukan na iugnay ito sa mga rekomendasyon ng iba pang mga espesyalista. Naturally, itinaas ng therapist ang alarma. Maniwala ka sa akin, kinailangan ng maraming trabaho upang kumbinsihin ang pasyente na huminto sa pag-inom ng maraming gamot. Ang pangunahing argumento para sa kanya ay ang pangangailangan na "paumanhin ang atay."

Ang problema ng polypharmacotherapy ay lumitaw nang matagal na ang nakalipas.

Bilang pinuno ng Kagawaran ng Pharmacology sa Military Medical Academy noong 1890-1896, minsan ay sumulat si I.P. Pavlov: "...Kapag nakakita ako ng isang recipe na naglalaman ng tatlo o higit pang mga gamot, iniisip ko: anong madilim na kapangyarihan ang nilalaman nito!" Kapansin-pansin na ang gamot na iminungkahi ni I.P. Pavlov sa parehong panahon, na pinangalanan sa kanya, ay naglalaman lamang ng dalawang gamot (sodium bromide at caffeine), na kumikilos sa iba't ibang direksyon sa functional state ng central nervous system.

Ang isa pang nagwagi ng Nobel, isang Aleman na manggagamot, bacteriologist at biochemist na si Paul Ehrlich, ay nangarap na lumikha ng isang gamot na nag-iisa, tulad ng isang "magic bullet," ay papatay sa lahat ng sakit sa katawan nang hindi nagdudulot ng kaunting pinsala dito.

Ayon sa I.P. Pavlov, ang polypharmacy ay dapat isaalang-alang ang sabay-sabay na reseta ng tatlo o higit pang mga gamot sa isang pasyente, at ayon kay P. Erlich, higit sa isa.

Mayroong ilang mga dahilan para sa polypharmacotherapy ng gamot, parehong layunin at subjective.

Ang unang layunin na dahilan ay, tulad ng ipinahiwatig na namin, senile polymorbidity ("kalabisan ng patolohiya"). Ang pangalawang layunin na dahilan sa geriatrics ay ang kawalan, pagpapahina o pagbabaligtad ng inaasahang pangwakas na epekto ng gamot dahil sa mga pagbabago sa metabolismo ng gamot sa isang pagkupas na katawan na may natural na pagbuo ng mga pagbabago - pagpapahina ng mga metabolic na proseso sa atay at mga tisyu (kabilang ang aktibidad ng cytochrome P450), isang pagbawas sa dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, pagbaba ng clearance ng bato, atbp.

Ang pagkakaroon ng nakatanggap ng hindi sapat o baluktot na epekto mula sa mga iniresetang gamot, madalas na binabago ng doktor ang paggamot sa direksyon ng pagtaas ng bilang ng mga tablet o pagpapalit ng gamot ng isang "mas malakas". Bilang isang resulta, ang isang iatrogenic na patolohiya ay bubuo, na dating tinatawag na isang "medicinal disease." Ngayon ay hindi umiiral ang ganoong termino: pinag-uusapan nila ang tungkol sa "hindi kanais-nais" o "mga side" na epekto ng mga gamot, itinatago sa likod ng mga termino ang kawalan ng kakayahan o hindi pagpayag na makita ang sistematikong epekto ng aktibong sangkap sa katawan ng tao sa kabuuan.

Ang isang maingat na pagsusuri sa unti-unting pag-unlad ng maraming sakit sa mga matatanda ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang mga sindrom na nagpapakilala sa mga sistematikong epekto ng mga gamot sa katawan ng isang matandang tao - psychogenic, cardiogenic, pulmogenic, digestive, enterogenic, hepatogenic, otogenic, atbp.

Ang mga sindrom na ito, na dulot ng pangmatagalang epekto ng mga gamot sa katawan, ay nakikita sa klinikal at itinuturing ng doktor bilang isang sakit sa bawat isa o bilang isang pagpapakita ng natural na pagtanda. Naniniwala kami na ang isang doktor na sumasalamin sa kakanyahan ng mga bagay ay dapat bigyang-pansin ang pinabilis na bilis ng pag-unlad ng bagong naitala na sindrom at subukan na hindi bababa sa chronologically iugnay ito sa oras ng pagsisimula ng gamot na ito. Ito ay ang rate ng pag-unlad ng "sakit" at ang koneksyon na ito na maaaring sabihin sa doktor ang tunay na genesis ng sindrom, bagaman ang gawain ay hindi madali.

Ang mga huling sistematikong epekto na ito, na umuunlad sa pangmatagalan, madalas na maraming taon, ang paggamit ng mga gamot ng mga matatandang tao, ay halos palaging nakikita ng doktor bilang isang pagpapakita ng pagtanda ng katawan o pagdaragdag ng isang bagong sakit at palaging nangangailangan ng karagdagang reseta ng mga gamot na naglalayong pagalingin ang "bagong natuklasang sakit."

Kaya, ang pangmatagalang paggamit ng antispasmodics o ilang mga antihypertensive na gamot ay maaaring humantong sa atonic constipation, na sinusundan ng matagal at madalas na hindi matagumpay na self-medication na may laxatives, pagkatapos ay sa intestinal diverticulosis, diverticulitis, atbp. Kasabay nito, hindi ipinapalagay ng doktor na ang paninigas ng dumi ay nagbago sa bituka flora, ang antas ng hyperendotoxemia ay tumaas, na nagpapalubha sa pagpalya ng puso. Ang mga taktika ng doktor ay upang paigtingin ang paggamot sa pagpalya ng puso. Malinaw ang hula. Dose-dosenang mga ganitong halimbawa ang maaaring ibigay.

Ang sabay-sabay na paggamit ng mga gamot ay humahantong sa mga pakikipag-ugnayan sa droga sa 6% ng mga pasyente, 5 ay nagdaragdag ng kanilang dalas sa 50%, kapag umiinom ng 10 mga gamot ang panganib ng mga pakikipag-ugnayan sa droga ay umabot sa 100%.

Sa Estados Unidos, hanggang sa 8.8 milyong mga pasyente ang naospital taun-taon, kung saan 100-200,000 ang namamatay dahil sa pagbuo ng mga salungat na reaksyon sa gamot.

Ang average na bilang ng mga gamot na iniinom ng mga matatandang pasyente (parehong inireseta ng mga doktor at kinuha nang nakapag-iisa) ay 10.5, at sa 96% ng mga kaso, hindi alam ng mga doktor kung ano mismo ang iniinom ng kanilang mga pasyente.

Sa Fig. Ipinapakita ng Figure 3 ang average na pang-araw-araw na dami ng mga gamot na iniinom ng mga pasyente sa isang geriatric na ospital (ayon sa aming empleyado na si O.M. Mikheev).

Ang mga taong mas aktibo sa pisikal ay umiinom ng mas kaunting mga gamot, at habang sila ay tumatanda, ang dami ng mga gamot na kanilang nainom ay bumaba, na nagpapatunay sa kilalang katotohanan na ang mas kaunting mga taong may sakit ay nabubuhay nang mas matagal.

Mula sa mga layunin na dahilan para sa polypharmacotherapy ng gamot, sundin ang mga subjective - iatrogenic, sanhi ng mga reseta ng isang medikal na manggagawa, at hindi masunurin, sanhi ng mga aksyon ng pasyente na tumatanggap ng paggamot.

Ang mga iatrogenic na sanhi ay pangunahing batay sa modelo ng diagnostic at mga taktika sa paggamot - ang paggamot ay dapat na kumplikado, pathogenetic (na may epekto sa mga pangunahing link ng pathogenesis), at ang pagsusuri ay dapat na kumpleto hangga't maaari. Ang mga pangunahing tamang pundasyong ito ay inilatag sa mga pre-graduate na programa sa pagsasanay para sa mga doktor, programa at post-graduate na edukasyon.

Ang pagsasanay sa pakikipag-ugnayan ng mga gamot ay hindi maituturing na sapat; ang mga doktor ay may napakahinang kaalaman sa kaugnayan sa pagitan ng mga gamot, mga additives sa pagkain at mga oras ng pagkain. Kadalasan, ang isang doktor ay gumagawa ng desisyon na magreseta ng isang gamot, na nasa ilalim ng nagpapahiwatig na impluwensya ng kamakailang natanggap na impormasyon tungkol sa mga kahanga-hangang katangian ng isa pang bagong pharmaceutical, na kinumpirma ng "natatanging" mga resulta ng isa pang multicenter na pag-aaral. Gayunpaman, para sa mga layunin ng advertising, tahimik na ang mga pasyente ay kasama sa naturang pag-aaral ayon sa mahigpit na pamantayan, na, bilang isang patakaran, ay hindi kasama ang kumplikadong kurso ng pinagbabatayan na sakit o ang pagkakaroon ng iba pang "kasabay" na mga sakit.

Nakalulungkot na tandaan na sa mga programa ng pre- at postgraduate na edukasyon, napakakaunting pansin ang binabayaran sa problema ng pagiging tugma ng mga gamot sa vivo, at ang mga isyu ng pangmatagalang paggamit ng isang partikular na gamot o mga gamot ng isang partikular na grupo ng parmasyutiko ay hindi natugunan. sa lahat. Ang mga posibilidad para sa self-education ng isang doktor sa lugar na ito ay limitado. Hindi lahat ay may access sa mga talahanayan ng compatibility para sa dalawang gamot, at para sa tatlo o higit pa, tila ang modernong klinikal na pharmacology ay hindi pa nagsimulang makahanap ng sagot sa mahalagang tanong na ito.

Kasabay nito, dapat tandaan na tayo mismo ay maaaring bumuo ng isang ideya tungkol dito lamang sa batayan ng mahabang karanasan. Ang mga makatwirang argumento batay sa maraming taon ng pagmamasid ay humantong sa pag-abandona ng mga rekomendasyon para sa habambuhay na paggamit ng estrogen replacement therapy; Mag-ingat sa mga rekomendasyon para sa panghabambuhay na paggamit ng mga inhibitor ng proton pump, atbp.

Ang mga Volens nolens, kahit na isang mataas na edukado, nag-iisip na doktor na nagsisimula sa paggamot sa isang pasyente na may multimorbidity ay sa bawat oras na pinipilit na magtrabaho sa cybernetic system ng isang "itim na kahon", i.e. mga sitwasyon kung saan alam ng gumagawa ng desisyon kung ano ang ipinapasok niya sa system at kung ano ang dapat niyang makuha bilang isang output, ngunit walang ideya tungkol sa mga panloob na proseso.

Ang pangunahing dahilan ng polypharmacotherapy sa bahagi ng pasyente ay hindi pagsunod sa mga reseta ng medikal.

Ayon sa aming pananaliksik, hanggang sa 30% ng mga pasyente ay hindi naiintindihan ang mga paliwanag ng doktor tungkol sa mga pangalan, regimen ng mga gamot at mga layunin ng paggamot, at samakatuwid ay nagsimulang gumamot sa sarili. Humigit-kumulang 30%, na nakinig sa doktor at sumang-ayon sa kanya, independiyenteng tumanggi sa iniresetang paggamot para sa pananalapi o iba pang mga kadahilanan at baguhin ito, mas pinipiling dagdagan ang inirekumendang paggamot sa alinman sa maginoo (mahalagang hindi epektibo) na mga gamot o nangangahulugan na ang mga kaibigan, kapitbahay, kamag-anak o pinayuhan sila ng iba na gumamit ng iba pang manggagawang medikal (kabilang ang ambulansya).

Ang isang makabuluhang papel sa pagbaluktot ng paggamot ay nilalaro ng agresibong pag-advertise ng mga nutritional supplement, na ipinakita ng media bilang isang "natatanging lunas ..." ("mag-order nang madali, ang stock ay limitado..."). Ang epekto ng pagiging natatangi ay pinahusay sa pamamagitan ng pagtukoy sa isang misteryosong sinaunang Eastern, African o "Kremlin" na pinagmulan. Ang "garantisadong" epekto ay minsan kasama sa pangalan ng produkto o isang mapagkunwari na rekomendasyon na kumunsulta sa isang doktor, na, kahit na may isang mahusay na pagnanais, ay hindi makakahanap ng anumang layunin na impormasyon tungkol sa himalang lunas na ito. Ang mga sanggunian sa katanyagan ng "sinaunang lunas" sa idineklarang bansang pinagmulan ay naging walang batayan: ang mga tanong na itinanong sa bansang ito tungkol sa "lunas" na ito ay nagdudulot ng pagkalito sa lokal na populasyon.

Sa aming pagsasanay, umaapela kami sa sentido komun: pinapayuhan namin ang aming mga pasyente na huwag paniwalaan ang advertising na nagmumula sa media tungkol sa mga himalang remedyong ito, kinukumbinsi namin sila na una sa lahat, ipaalam ng tagagawa ang propesyonal na komunidad tungkol sa tunay na bisa ng gamot, at hindi sa radyo o telebisyon.

Kung isasaalang-alang ang lahat ng nabanggit, hindi maaaring hindi tanggapin ng isa ang paglikha ng isang departamento na pinamumunuan ng Kaukulang Miyembro. RAMS prof. V.K. Lepakhin ng Federal Center para sa Pagsubaybay sa Kaligtasan ng Mga Gamot ng Roszdravnadzor.

Ang aming maraming taon ng karanasan ay nagpapahintulot sa amin na ipakita ang aming pananaw sa mga opsyon sa pharmacotherapy para sa multimorbidity (Fig. 4).

Itinatampok namin ang makatwiran at hindi makatwiran na mga opsyon para sa pharmacotherapy para sa multimorbidity. Ang kondisyon para sa matagumpay na aplikasyon at pagkamit ng layunin na may makatwirang opsyon ay ang kakayahan ng doktor at ng pasyente. Sa kasong ito, ang epekto ay makakamit gamit ang sound technology, kapag, dahil sa klinikal na pangangailangan at kaligtasan ng pharmacological, ang pasyente ay inireseta ng ilang mga gamot o mga form nang sabay-sabay.

Sa pagkakaroon ng ilang mga sakit, kinakailangan na magreseta ng mga gamot na may napatunayang kakulangan ng pagkagambala. Upang makamit ang isang mas malaking epekto sa paggamot ng isang sakit upang mapalakas ang isang epekto, ang mga unidirectional na gamot ay inireseta sa anyo ng ilang mga form ng dosis ng iba't ibang mga pangalan o sa anyo ng mga natapos na form ng dosis ng produksyon ng pabrika (halimbawa, isang angiotensin- nagko-convert ng enzyme inhibitor at isang diuretic sa isang tablet - "polypills", sa anyo ng mga tablet ng ilang mga gamot na naiiba sa komposisyon ng kemikal, ngunit selyadong sa isang paltos, kahit na nagpapahiwatig ng oras ng pangangasiwa, atbp.).

Ang isa pang opsyon para sa rational pharmacotherapy para sa multimorbidity ay ang prinsipyo ng multi-target na monotherapy na aming ginagawa, i.e. sabay-sabay na pagkamit ng isang therapeutic na layunin sa pagkakaroon ng isang sistematikong epekto ng gamot na ito.

Kaya, ang mga indikasyon para sa pagrereseta ng α-adrenergic blocker doxazosin sa mga lalaking nagdurusa sa arterial hypertension at prostatic hyperplasia, kasama sa European at pambansang rekomendasyon, ay binuo nang detalyado ng aming empleyado na si E.A. Klimanova, na nagpakita rin na kapag inireseta ang gamot na ito, ito ay posible na iwasto ang mga banayad na anyo ng insulin resistance at hyperglycemia. Ang aming isa pang empleyado na si M.I. Kadiskaya ang unang nagpakita ng systemic na hindi antilipidemic na epekto ng mga statin, na kalaunan ay tinawag na pleiotropic.

Naniniwala kami na ito ay multi-target na monopharmacotherapy na higit na magbibigay-daan sa amin na maiwasan ang mga hindi makatwirang opsyon para sa pharmacotherapy para sa multimorbidity, na ipinakita sa mga kanang column ng diagram at nabanggit sa itaas.

Kaya, naniniwala kami na ang polypharmacotherapy ay dapat ituring na reseta ng higit sa dalawang gamot na may magkakaibang komposisyon ng kemikal sa isang pagkakataon o sa loob ng 1 araw.

Ang makatwirang polypharmacotherapy ng gamot sa modernong klinikal na kasanayan, sa kondisyon na ito ay ligtas at naaangkop, ay hindi lamang posible at katanggap-tanggap, ngunit sa kumplikado at mahirap na mga sitwasyon ito ay kinakailangan.

Ang hindi makatwiran, hindi tugma, sabay-sabay o sa loob ng 1 araw na reseta ng malaking bilang ng mga gamot sa isang pasyente ay dapat ituring na hindi makatwiran na polypharmacotherapy o "drug polypharmacy."

Angkop na alalahanin ang opinyon ng sikat na therapist na si I. Magyar (1987), na, batay sa prinsipyo ng pagkakaisa ng proseso ng diagnostic at paggamot, ay nagmungkahi ng isang mas malawak na interpretasyon ng konsepto ng "polypharmacy." Naniniwala siya na ang therapeutic polypharmacy ay madalas na nauuna sa diagnostic polypharmacy (labis na mga aksyon ng isang doktor na naglalayong mag-diagnose ng mga sakit, kabilang ang paggamit ng ultra-moderno, kadalasang mamahaling paraan ng pagsasaliksik), at diagnostic at therapeutic polypharmacy, na malapit na magkakaugnay at pumukaw sa isa't isa, ay nagbubunga ng hindi mabilang na Iatrogenesis. Ang parehong uri ng polypharmacy ay nabuo, bilang panuntunan, sa pamamagitan ng "walang disiplinang medikal na pag-iisip."

Para sa amin, ang napakakomplikadong isyung ito ay nangangailangan ng espesyal na pag-aaral at talakayan.

Sa isang banda, hindi maaaring hindi aminin na maraming mga doktor, lalo na ang mga kabataan, na may mahinang kaalaman sa mga klinikal na pamamaraan ng diagnostic at ang hindi pagpapalitan at pagkakatugma ng iba't ibang mga pamamaraan ng diagnostic, ay mas gustong magreseta ng "karagdagang" mga eksaminasyon ("instrumentalismo" mula sa kamangmangan!), na nakatanggap ng isang konklusyon, madalas na hindi sila nag-abala na maging pamilyar dito. Bilang karagdagan, bihira sa modernong pagsasanay na ang isang doktor ay sinasamahan ang isang pasyente sa panahon ng mga diagnostic na pamamaraan, nakakulong sa kanyang sarili sa isang handa na konklusyon at hindi sumasali sa istraktura ng mga orihinal na tagapagpahiwatig.

Ang malaking workload ng mga laboratoryo at teknikal na diagnostic na serbisyo ay dahil sa mga naaprubahang pamantayan at diagnostic scheme, na hindi palaging isinasaalang-alang ang materyal, teknikal at pang-ekonomiyang mga kakayahan ng isang naibigay na pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan.

Ang bahagi ng diagnostic ng gastos ng proseso ng diagnostic at paggamot ay patuloy na tumataas; ang mga pangangailangan sa pananalapi ng modernong pangangalagang pangkalusugan ay hindi matutugunan ng mga ekonomiya ng kahit na mataas na maunlad na mga bansa.

Sa kabilang banda, ang sinumang doktor ay madaling mapatunayan na ang "karagdagang" pagsusuri sa diagnostic na inireseta niya ay lubhang kailangan bilang may layunin at, sa prinsipyo, ay magiging tama.

Ang bawat doktor ay maaaring magbigay ng higit sa isang halimbawa kapag ang isang malubha o prognostically unfavorable na sakit ay natuklasan sa panahon ng random na diagnostic procedure ("kung sakali"). Ang bawat isa sa atin ay isang tagasuporta ng maaga at patuloy na pagsusuri sa kanser.

Ang mga modernong diagnostic system ay praktikal na ligtas para sa kalusugan, ang mga manipulasyon na ginamit sa kanilang pagpapatupad ay madaling pinahihintulutan, kaya ang konsepto ng "benefit-harm" ay nagiging kondisyonal.

Tila, kapag pinag-uusapan ang mga modernong aspeto ng "diagnostic polypharmacy", kailangan nating tandaan ang katwiran ng "gastusin sa layunin".

Sinadya naming gamitin ang konsepto ng "layunin", na pinapalitan sa ilang mga manwal ng pharmacoeconomics ng terminong "kapaki-pakinabang". Ang ilang mga politikal na ekonomista na hindi handa para sa mga pangunahing tungkulin ay madaling palitan ang pang-ekonomiyang "kapaki-pakinabang" para sa etikal na konsepto ng "layunin." Kaya, ayon sa ilan sa kanila, ang probisyon ng estado ng proseso ng diagnostic at paggamot ay hindi naaangkop, atbp.

Ang layunin ay matukoy ang malalang sakit sa lalong madaling panahon. Kaya, ang konklusyon ay natural na nagmumungkahi ng sarili tungkol sa pangangailangan na magsagawa ng detalyadong medikal na eksaminasyon nang maraming beses sa buong buhay ng isang tao, i.e. medikal na pagsusuri, na nagpapahiwatig ng mandatoryong pagkuha ng mga resulta gamit ang mga teknolohiyang laboratoryo, endoscopic at radiation.

Batay sa karanasan sa Moscow, naniniwala kami na posible ang opsyong ito para sa pagpapaunlad ng pangangalagang pangkalusugan.

Inaalok namin ang aming pag-uuri ng iba't ibang mga opsyon para sa polypharmacy (Larawan 5).

Naniniwala kami na para maiwasan ang walang batayan na diagnostic at therapeutic polypharmacy sa mga taong nasa mas matandang pangkat ng edad, dapat sumunod ang dumadating na manggagamot sa mga sumusunod na pangunahing prinsipyo.

1. Ang panganib ng pagsusuri ay dapat na mas mababa kaysa sa panganib ng isang hindi kilalang sakit.
2. Ang karagdagang pagsusuri ay dapat na inireseta lalo na upang kumpirmahin, ngunit hindi upang tanggihan ang paunang pagsusuri, na dapat na makatwiran.
3. Sundin ang panuntunang binuo ng sikat na therapist at clinical pharmacologist na si B.E. Votchal: "Mas kaunting mga gamot: kung ano lang ang talagang kinakailangan." Ang kawalan ng direktang mga indikasyon para sa pagrereseta ng gamot ay isang kontraindikasyon.
4. Sumunod sa "low dose regimen" para sa halos lahat ng mga gamot, maliban sa mga antibacterial ("ang dosis lamang ang gumagawa ng lason ng gamot"; gayunpaman, ang kabaligtaran ay totoo din: "ang dosis lamang ang gumagawa ng lason na isang gamot").
5. Piliin nang tama ang mga ruta para sa pag-alis ng mga gamot mula sa katawan ng isang matanda, na nagbibigay ng kagustuhan sa mga gamot na may dalawa o higit pang mga ruta ng pag-aalis.
6. Ang bawat reseta ng isang bagong gamot ay dapat na maingat na timbangin, isinasaalang-alang ang mga katangian ng pagkilos ng gamot (pharmacokinetics at pharmacodynamics) at ang tinatawag na mga side effect. Tandaan na ang pasyente mismo ay dapat na pamilyar sa kanila. Kapag nagrereseta ng isang bagong gamot, kailangan mong isipin kung ito ay nagkakahalaga ng pagkansela ng ilang "luma".

Ang pagkakaroon ng maraming mga pathologies sa isang matatandang pasyente, mosaic at malabong clinical manifestations, isang kumplikado at kakaibang interweaving ng mga reklamo, sintomas at sindrom na dulot ng mga klinikal na pagpapakita ng mga proseso ng pagtanda, mga malalang sakit at nakapagpapagaling na epekto (Larawan 6), ginagawang malikhain ang paggamot. proseso kung saan ang pinakamahusay na solusyon ay posible lamang salamat sa pag-iisip ng doktor.

Sa kasamaang palad, ang mga modernong espesyalista, lalo na ang mga dalubhasa, ay nagsimulang kalimutan ang matagal nang binuo na simpleng panuntunan na nagpapahintulot sa isa na maiwasan ang polypharmacy ng gamot: ang pasyente (siyempre, maliban sa mga kagyat na sitwasyon) ay hindi dapat tumanggap ng higit sa 4 na gamot sa parehong oras, at ang mga isyu sa pagtaas ng dami ng paggamot ay dapat na lutasin nang sama-sama ng ilang mga espesyalista (consilium) . Sa pinagsamang talakayan, mas madaling mahulaan ang mga posibleng pakikipag-ugnayan sa droga at ang reaksyon ng buong organismo.

Kapag ginagamot ang bawat indibidwal na pasyente, dapat kumilos ayon sa mga lumang utos: "est modus in rebus" (observe moderation) at "non nocere" (do no harm).

Panitikan

1. Encyclopedic Dictionary of Medical Terms. MEDpress, 1989.
2. Lazebnik L.B. Mga praktikal na geriatrics. M., 2002.
3. Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Multipurpose monotherapy na may α-adrenergic blockers sa geriatric practice. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnosis at paggamot ng silent myocardial ischemia. dis. ... Dr. med. Agham, 2005.
5. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Mga pagbabago sa functional na estado ng katawan sa mga pasyente na may coronary heart disease pagkatapos ng pagtatanim ng iba't ibang uri ng mga pacemaker. Sirkulasyon. 1989; 1:57-9.
6. Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Ang pag-asa sa dami ng pang-araw-araw na gamot na iniinom sa functional na aktibidad ng mga matatanda. Klinikal gerontol. 1998; 4: 38-42.
7. Mokhov A.A. Mga problema sa paglilitis ng hudisyal sa mga kaso ng kabayaran para sa pinsalang dulot ng kalusugan o buhay ng isang mamamayan sa panahon ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal. honey. tama. 2005; 4.
8. Ostroumova O.D. Mga tampok ng paggamot ng mga sakit sa cardiovascular sa katandaan. Puso kulang 2004; 2:98-9.
9. Klimanova E. A. Monotherapy na may alpha-adrenergic blocker doxazosin para sa arterial hypertension at benign prostatic hyperplasia sa mga lalaki ng mas matandang pangkat ng edad. dis. ...cand. honey. Sci. 2003.
10. Kadiskaya M.I. Non-lipid effect ng statins at fibrates sa pangalawang pag-iwas sa coronary heart disease sa mga kababaihan. dis. ...cand. honey. Sci. 1999.
11. Bleuler 1922 (sinipi mula sa: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Differential diagnosis ng mga sakit ng mga panloob na organo. Ed. Academy of Sciences of Hungary, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. at iba pa. Mga hakbang sa organisasyon upang labanan ang arterial hypertension. Ross. cardiological magazine 2005; 5:5-11.
14. Nanood ng B.E. Mga problema at pamamaraan ng modernong therapy. Mga Pamamaraan ng 16th All-Union Congress of Therapists. M.: Medisina, 1972; 215-9.