Mga klinikal na diskarte sa paggamot ng osteoarthritis. Mga rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may osteoarthritis ng mga kasukasuan ng tuhod sa tunay na klinikal na kasanayan

Ang Osteoarthritis (OA) ay ang pinakakaraniwang anyo ng arthritis at isa sa mga nangungunang sanhi ng kapansanan. Ang pinakakaraniwang lokasyon ng OA ay ang mga kasukasuan ng tuhod, kung saan mayroong mataas na saklaw ng sakit, kaya ang form na ito ng OA ay kumakatawan sa isang magandang modelo para sa pagbuo ng mga rekomendasyon para sa paggamot ng sakit. Sa katunayan, sa nakalipas na 10 taon, maraming mga rekomendasyon ang iminungkahi, kabilang ang mga internasyonal, na nilikha ng mga lipunan ng mga doktor ng iba't ibang mga espesyalidad sa iba't ibang mga bansa. Ang OA, o osteoarthritis, ay kasalukuyang itinuturing na hindi bilang isang solong sakit, ngunit sa halip bilang isang sindrom na pinagsasama ang iba't ibang mga phenotypic na subtype ng sakit, halimbawa, metabolic, may kaugnayan sa edad, genetic, traumatiko, atbp. At bagaman ang mga sanhi ng naturang mga kondisyon ay magkakaiba, ang pag-unlad ng sakit sa lahat ng mga kaso ay dahil sa cellular stress at pagkasira ng extracellular matrix na nangyayari na may macro- o microdamage, at sa parehong oras, ang mga hindi normal na adaptive repair na tugon ay isinaaktibo, kabilang ang mga pro-inflammatory pathways. ng immune system, bone remodeling at osteophyte formation.

Sa kabila ng malaking bilang ng mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA, nananatili pa ring kumplikadong isyu ang pamamahala ng pasyente, dahil ang mga rekomendasyon ay kadalasang naglalaman ng magkasalungat na data. Ang isang posibleng paliwanag para dito ay nakasalalay sa iba't ibang anyo ng OA; samakatuwid, ang lahat ng meta-analyses at pagsusuri batay sa kung saan ang mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA ay nilikha ay nagsasaad ng mataas na heterogeneity ng populasyon ng mga pasyente na kasama sa mga pag-aaral, na sa kanyang sarili ay maaaring makaapekto sa pagiging epektibo ng ilang mga gamot para sa paggamot ng OA (1).

Ang pinakabagong mga rekomendasyon ng International Society for the Study of Osteoarthritis (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) noong 2014 ay gumawa ng isang pagtatangka na makilala ang ilang mga anyo ng OA, na isinasaalang-alang ang lokalisasyon ng sugat at ang pagkakaroon ng comorbidity (Fig. 2). ) at, batay sa dibisyong ito, iminungkahi ang isang naiibang diskarte sa paggamot (Larawan 3). Gayunpaman, ang mga rekomendasyong ito ay nag-iiwan ng ilang mga katanungan na hindi nalutas, halimbawa, sa kaso ng isang pangkalahatang proseso at comorbidity, ang intra-articular (i.a.) na pangangasiwa ng mga hormone ay inirerekomenda: kung saan ang mga joints ay hindi malinaw, dahil ang proseso ay pangkalahatan, ngunit paano kung ang pasyente ay may concomitant type 2 diabetes? O ang reseta ng mga selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) para sa mga komplikasyon ng cardiovascular system, atbp. Tulad ng para sa mga gamot mula sa grupo ng mga delayed-acting symptomatic na gamot, ang mga rekomendasyon ay mas malabo. Ang glucosamine at chondroitin sulfate ay hindi inirerekomenda para sa paggamit upang mapabagal ang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, bagama't may mga double-blind, kontrolado ng placebo, at pangmatagalang pag-aaral na nagpapakita ng posibleng epekto sa pagbabago ng istraktura. Ang sintomas na epekto ng mga gamot na ito ay tinasa bilang hindi tiyak, bagaman ang laki ng analgesic na epekto para sa chondroitin sulfate ay mula 0.13 hanggang 0.75, para sa glucosamine - mula 0.17 hanggang 0.45. Para sa iba pang mga gamot sa grupong ito, malabo rin ang mga rekomendasyon.

Noong Hulyo 2014, isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may OA ng mga kasukasuan ng tuhod ay iminungkahi para sa pagsasanay, na patuloy na sumasalamin sa mga pangunahing prinsipyo ng paggamot sa OA, na nilikha ng isang komite na binubuo ng mga clinician at siyentipiko mula sa iba't ibang bansa, ang European Society for Clinical at Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), at isinasaalang-alang hindi lamang ang bisa, kundi pati na rin ang kaligtasan ng mga hakbang sa paggamot.

Tulad ng lahat ng umiiral na rekomendasyon, ang pangangailangan para sa isang kumbinasyon ng mga non-pharmacological at pharmacological na paggamot para sa OA ay binibigyang-diin. Ang mga pamamaraan na hindi gamot ay kinakailangang kasama ang mga programang pang-edukasyon na nagbibigay sa pasyente ng kaalaman tungkol sa katangian ng sakit at iba't ibang paraan ng paggamot. Ang mga programang ito ay dapat maglaman ng impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa pamumuhay: pagbabawas ng labis na timbang, mga paraan upang maprotektahan o mapawi ang mga kasukasuan. Sa katotohanan, napakahirap kumbinsihin ang pasyente na sundin ang mga naturang rekomendasyon, ngunit kinakailangang ipaliwanag na ang mga naturang hakbang, hindi bababa sa, ay hindi magdudulot ng pagtaas ng sakit o magpapalala sa pag-unlad ng sakit. Ito ay kilala na ang isang maliit (hanggang 5%) na pagbaba ng timbang sa mga sobra sa timbang na mga pasyente ay nagpapabuti ng magkasanib na paggana sa isang mas malaking lawak, ngunit hindi binabawasan ang kalubhaan ng sakit. Batay sa pinakabagong mataas na kalidad na pananaliksik, napagpasyahan ng komite na ang 10% na pagbawas lamang sa timbang ng katawan ay nagdulot ng makabuluhang pagbawas sa mga sintomas ng OA at na ang naturang pagbaba ng timbang ay nagpabuti sa kalidad at kapal ng medial femoral cartilage. Ang mga programang pang-edukasyon para sa mga pasyente ay dapat maglaman ng impormasyon tungkol sa pisikal na aktibidad at pisikal na therapy, dahil ang mga pamamaraang ito (indibidwal, grupo, pagsasanay sa bahay) ay may kapaki-pakinabang na epekto sa sakit at paggana ng mga kasukasuan ng tuhod. Ang nakakumbinsi na data ay nakuha mula sa pisikal na therapy sa tubig, mga ehersisyo ng lakas para sa mas mababang mga paa't kamay, pagsasanay sa quadriceps, at mga aerobic na ehersisyo tulad ng paglalakad. At kahit na walang malinaw na katibayan ng epekto ng mga pamamaraang ito sa pag-unlad ng OA, ayon sa mga eksperto, ang mga naturang programa, mas mabuti na halo-halong, ay dapat na sapilitan para sa lahat ng mga pasyente.

Gayunpaman, ang paggamit lamang ng mga pamamaraan na hindi gamot pagkatapos ng diagnosis ay kadalasang hindi sapat, una sa lahat, upang mapawi ang sakit at mapabuti ang katayuan sa pagganap, kaya may pangangailangan na magdagdag ng mga pamamaraan ng pharmacological para sa paggamot ng OA.

Kung ang pasyente ay nakakaranas ng sakit sa mga kasukasuan (Larawan 4), kasabay ng mga pamamaraan na hindi gamot, ang mga gamot ay inireseta alinman sa anyo ng monotherapy o, sa kaso ng hindi sapat na bisa, isang kumbinasyon ng mga gamot upang mas mabilis na makamit ang isang kasiya-siyang klinikal na epekto. (hakbang 1). Sa kauna-unahang pagkakataon, binibigyang-katwiran ng mga rekomendasyon ang pakikilahok ng isang physiotherapist sa proseso ng paggamot, na tinatasa ang katayuan ng pagganap ng pasyente, na nagbibigay ng espesyal na pansin sa mga paglihis ng magkasanib na axis, dahil ang mga deformidad ng varus at valgus ay kinikilala na mga kadahilanan ng panganib hindi lamang para sa pag-unlad, ngunit para din sa pag-unlad ng OA. Ang paggamit ng patellas at insoles ay nagpapabuti sa biomechanics ng joint, at, bilang isang resulta, ang joint pain ay bumababa, ang kanilang function ay nagpapabuti, at ang kanilang pangmatagalang paggamit ay nagpapabagal pa rin sa pag-unlad ng proseso. Ang pakikilahok ng isang physiotherapist sa proseso ng paggamot ay hindi dapat limitado sa unang yugto lamang, dahil kahanay sa drug therapy, ang iba pang mga paraan ng paggamot ay maaaring inireseta upang higit na mabawasan ang sakit.

Ang isa sa mga pangunahing layunin ng paggamot ay upang mabawasan ang mga sintomas ng sakit. Halos lahat ng mga rekomendasyon para sa menor de edad na joint pain ay nagrerekomenda ng paracetamol sa isang pang-araw-araw na dosis na hindi hihigit sa 3.0 g dahil sa pag-aakalang ito ay mas ligtas kaysa sa iba pang analgesics, sa kabila ng katotohanan na ito ay nagiging sanhi ng bahagyang pagbawas sa sakit. Ngunit kamakailan, ang kaligtasan ng naturang paggamot ay pinag-uusapan, dahil ang data ay naipon sa madalas na masamang reaksyon sa gamot (ADRs) mula sa gastrointestinal tract (GIT), nadagdagan ang mga antas ng mga enzyme sa atay; sa Estados Unidos, ang paracetamol ay kinikilala bilang ang pinakakaraniwang sanhi ng pinsala sa atay na dulot ng droga. Mas ligtas na gumamit ng mga sintomas na mabagal na kumikilos na gamot para sa osteoarthritis (SYSADOA) bilang pangunahing therapy, na may mga maikling kurso ng paracetamol para sa mabilis na pag-alis ng sakit. Ang pinakahuling pagsusuri sa Cochrane ay natagpuan na ang glucosamine (isang pool ng lahat ng mga gamot na sinusuri) ay binabawasan ang sakit sa OA, ngunit mayroong mataas na heterogeneity sa mga pag-aaral, na maaaring nakaimpluwensya sa mga resulta, lalo na dahil ang pagsusuri ng subgroup ay hindi nagpapakita ng higit na kahusayan ng glucosamine sa placebo sa sakit. Gayunpaman, 3 pag-aaral na tumatagal mula 6 na buwan hanggang 3 taon sa mga pasyente ng OA na may banayad hanggang katamtamang pananakit na walang heterogeneity, na isinagawa sa Europa, gamit ang crystallized glucosamine sulfate ay nagpakita ng higit na kahusayan nito kaysa sa placebo sa epekto sa sakit (laki ng epekto - 0.27 (95). % CI: 0.12-0.43) at joint function (0.33 (95% CI: 0.17-0.48), sa madaling salita, ang laki ng epekto ay kapareho ng sa mga maikling kurso ng NSAIDs. Bilang karagdagan, ang pangmatagalang paggamot na may glucosamine sulfate ay nagpapaantala sa pag-unlad ng OA.

Ang Chondroitin sulfate ay mayroon ding kakayahang pabagalin ang pag-unlad ng OA, bilang karagdagan, ang gamot na ito ay may medyo malinaw na epekto sa sakit, at kahit na ang mga opinyon ng iba't ibang mga mananaliksik ay hindi palaging nagkakaisa, ang laki ng analgesic na epekto, ayon sa ilang data. , umabot sa 0.75. Ang isang kamakailang nai-publish na pag-aaral ay nagpakita ng pagiging epektibo ng chondroitin sulfate sa pagbabawas ng mga pagbabago sa istruktura sa mga joints na may parallel symptomatic clinically significant effects, na nakumpirma sa ibang trabaho. Bilang karagdagan sa naitatag na pagiging epektibo, ang mga gamot na ito ay lubos na ligtas; ang saklaw ng mga ADR sa panahon ng paggamot sa mga gamot na ito ay hindi naiiba sa placebo, na nagpapalakas din sa kanilang tungkulin bilang pangunahing therapy para sa OA. Dahil sa pagpapalagay ng mga additive effect, ang glucosamine at chondroitin sulfate ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon. Kaya, sa isang pag-aaral na isinagawa sa Amerika, nabanggit na ang kumbinasyon ng glucosamine hydrochloride at chondroitin sulfate ay higit na mataas sa analgesic effect kaysa sa placebo sa mga pasyente na may katamtaman at matinding pananakit. Ang kumbinasyong ito ay napatunayang pareho nang epektibo sa celecoxib pagkatapos ng 6 na buwang paggamot sa mga pasyenteng OA sa tuhod na may katamtaman hanggang matinding pananakit ng kasukasuan. Ang kawili-wili ay isang kamakailang nai-publish na 2-taong pag-aaral mula sa Australia, na nagpakita ng epekto sa pagbabago ng istraktura ng kumbinasyong ito sa tuhod OA. Ang epekto ng pagbabago ng istraktura ng kumbinasyon ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay nakumpirma rin ng mga siyentipiko mula sa Canada, nang, anuman ang paggamit ng analgesics o NSAIDs, pagkatapos ng 24 na buwan ay may mas kaunting pagkawala ng dami ng cartilage kumpara sa mga pasyente na hindi umiinom. kumbinasyong ito. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng paggamit ng kumbinasyon ng therapy na may chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride (Teraflex) ay kinumpirma din ng mga resulta ng isang pag-aaral na isinagawa sa Scientific Research Institute ng Russian Academy of Medical Sciences sa 50 outpatient na may OA ng mga kasukasuan ng tuhod . Bukod dito, batay sa isang taong obserbasyon ng 100 mga pasyente na may gonarthrosis, ipinakita na ang intermittent therapy na may Theraflex (paggamot - 3 buwan, 3 buwan - pahinga, 3 buwan ng paggamot) ay pantay na epektibo sa patuloy na paggamit ng gamot para sa 9 buwan sa mga tuntunin ng epekto nito sa pananakit at paggana ng magkasanib na bahagi.

Bilang isang patakaran, ang mga pag-aaral na nag-aaral ng tinatawag na mga delayed-release na gamot (SYSADOA) ay isinasagawa na may kasabay na analgesic therapy: alinman sa paracetamol o NSAID, sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis kung saan ang analgesic at anti-inflammatory na bisa ng mga gamot na pinag-aaralan ay hindi direktang tinatasa. . Ang mga gamot na SYSADOA ay kadalasang nagkakaroon ng epekto pagkatapos ng 4-8-12 na linggo mula sa pagsisimula ng paggamot, kaya ang analgesic therapy ay kinakailangan upang mapawi ang sakit.

Ang pag-inom ng analgesics at NSAIDs kapag tumitindi ang pananakit, kasama ng iba pang mga gamot na iniinom ng pasyente upang gamutin ang mga magkakatulad na sakit, ay humahantong, gaya ng naobserbahan sa pangmatagalang paggamot ng maraming malalang sakit, sa pagbaba ng pagsunod sa paggamot. Alam na ang pagsunod ay maaaring tumaas alinman sa pamamagitan ng pagbabago ng regimen ng paggamot, halimbawa, sa pamamagitan ng pagbabawas ng dalas ng pag-inom ng gamot, o sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng iba't ibang gamot sa isang tableta. Ang isang bukas na 3-buwan na randomized na paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng Teraflex Advance, na naglalaman ng glucosamine, chondroitin sulfate at ibuprofen, kumpara sa Teraflex at ibuprofen sa 60 mga pasyente na may OA ng mga kasukasuan ng tuhod ay nagpakita na ang Teraflex Advance, na mahusay na disimulado, ay mas mabilis. kaysa sa Teraflex, binabawasan ang pananakit, paninigas at pinapabuti ang joint function at maaaring irekomenda para sa OA sa unang tatlong linggo ng paggamot, na sinusundan ng pagpapalit nito ng Teraflex.

Ang ebidensya para sa iba pang mabagal na pagkilos na gamot ay mas kalat. Gayunpaman, lumalabas ang mga gamot mula sa ibang mga grupo na nagsasabing sila ay mga ahenteng nagpapabago ng istruktura. Halimbawa, ang strontium ranelate, na kumikilos sa subchondral bone at cartilage, sa gayon ay may positibong epekto sa pag-unlad ng OA. Nalaman ng isang kamakailang, mataas na kalidad, 3-taon na pag-aaral na kinokontrol ng placebo na ang strontium ranelate ay nagpapabagal sa radiographic progression ng OA kasama ng pagbawas sa mga sintomas ng sakit. Ang gamot ay mahusay na pinahintulutan sa pag-aaral na ito, ngunit kamakailan lamang ay pinaghigpitan ng European Medicines Agency (EMA) ang paggamit ng gamot na ito, na inirerekomenda ang paggamit nito lamang sa matinding osteoporosis dahil sa posibleng pagtaas ng panganib sa cardiovascular, kaya ang lugar ng gamot na ito sa paggamot. ng OA sa hinaharap ay kailangang muling suriin.

Kung pagkatapos ng iniresetang pangunahing paggamot ang pasyente ay nakakaranas pa rin ng sakit, ang mga lokal na ahente ay maaaring idagdag nang sabay-sabay sa mga pamamaraan na hindi gamot. Ang pagiging epektibo ng mga lokal na remedyo ay naitatag sa maraming pag-aaral. Kinumpirma ng mga random na pag-aaral ang katulad na bisa ng mga pangkasalukuyan at oral na NSAID. Ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay may mas mahusay na kaligtasan ng GI ngunit mas malamang na magdulot ng mga cutaneous ADR, ngunit ang mga pag-aaral sa pagiging epektibo ng mga topical na ahente ay karaniwang nasa average na 12 linggo lamang at walang pangmatagalang pag-aaral upang hatulan ang mga pangmatagalang epekto.

Inirerekomenda ng mga miyembro ng komite na kung ang sintomas na epekto ay hindi kasiya-siya, magpatuloy sa susunod na hakbang 2. At dito ang pangunahing tungkulin ayon sa kaugalian ay kabilang sa mga NSAID. Alam na ang parehong mga pumipili at hindi pumipili na mga NSAID ay may kalamangan sa paracetamol sa kanilang epekto sa mga sintomas ng sakit; ang laki ng epekto sa sakit ay hanggang sa 0.29 (0.22-0.35), ibig sabihin, 2 beses na mas malaki kaysa sa epekto ng paracetamol. . Sa katunayan, mas gusto ng mga pasyente ang mga NSAID. Kahit na ang paghahambing ng mga NSAID at glucosamine sulfate ay nagpakita ng walang pagkakaiba sa kanilang pagiging epektibo sa pananakit at magkasanib na paggana, sumang-ayon ang mga miyembro ng komite na ang mga NSAID ay dapat irekomenda para sa mga pasyenteng may matinding pananakit, lalo na kapag ang SYSADOA ay hindi nagbibigay ng nais na epekto. Sa kabilang banda, kapag ginamit bilang background therapy, binabawasan ng SYSADOA ang pangangailangan para sa mga NSAID. Ang mga kamakailang sistematikong pagsusuri ay walang nakitang pagkakaiba sa pagiging epektibo ng nonselective versus selective NSAIDs, kaya ang pagpili ng NSAID ay depende sa profile ng kaligtasan ng gamot, mga comorbidities ng pasyente, at kondisyon ng pasyente. Ang COX-2 selective NSAIDs ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng ulcerogenic effect na may maikling kurso ng paggamit, ngunit hindi malinaw kung ano ang sitwasyon sa pangmatagalang paggamit, lalo na ang celecoxib at etoricoxib. Sa katunayan, may kamakailang katibayan na ang mga coxib ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng upper gastrointestinal ADRs kumpara sa placebo, kahit na ang panganib ay mas mababa kaysa sa mga non-selective na NSAID. Sa isang banda, kapag nagrereseta ng mga hindi pumipili na NSAID, ang magkakasabay na paggamit ng mga proton pump inhibitors (PPIs) ay kinakailangan, at sa kabilang banda, isinasaalang-alang ang nasa itaas at ang data ng pagiging epektibo sa gastos, naniniwala ang mga miyembro ng komite na kahit na sa mga pasyente na may normal na panganib ng mga komplikasyon sa gastrointestinal, dapat isaalang-alang ng mga doktor ang posibilidad na magreseta ng mga PPI kasama ng mga pumipili na NSAID. Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga salungat na reaksyon mula sa gastrointestinal tract, ang mga hindi pumipili na NSAID ay dapat na iwasan, at ang mga pumipili ay dapat na pinagsama sa mga PPI. Sa pinagsamang paggamit ng Aspirin kasama ang mga karaniwang NSAID, ang panganib ng mga salungat na reaksyon mula sa gastrointestinal tract ay tumataas din; sa kasong ito, ang mga pumipili na NSAID ay bahagyang nagpapabuti ng pagpapaubaya mula sa gastrointestinal tract, at ang kanilang kumbinasyon sa mga PPI ay higit na binabawasan ang panganib ng naturang mga komplikasyon.

Ang parehong standard at selective na mga NSAID ay nagdaragdag ng panganib ng mga malubhang kaganapan sa cardiovascular; tanging ang Naproxen ang nauugnay sa isang mas mababang panganib ng mga thrombotic cardiovascular na kaganapan. Ang isang kamakailang meta-analysis ng 638 randomized na mga pagsubok ay natagpuan na ang mga coxib, diclofenac, at ibuprofen (sa mataas na dosis) ay nagpapataas ng mga kaganapan sa vascular coronary, ngunit hindi sa naproxen, at samakatuwid ay inirerekomenda ng komite ang pag-iwas sa mga coxib, diclofenac, at mataas na dosis na ibuprofen sa mga pasyente na tumaas. panganib sa cardiovascular. Ang data mula sa isang naunang meta-analysis ay nagpakita na sa mga karaniwang ginagamit na NSAID, ang naproxen at low-dose na ibuprofen ay ang pinakamaliit na posibilidad na mapataas ang panganib ng mga cardiovascular na kaganapan. Bilang karagdagan, kailangan mong tandaan na ang ibuprofen ay hindi dapat inireseta kasama ng Aspirin dahil sa kanilang pharmacodynamic na pakikipag-ugnayan. Dapat itong isaalang-alang na ang mga NSAID ay maaaring magpapataas ng presyon ng dugo, lumala ang kurso ng pagpalya ng puso, at maging sanhi ng dysfunction ng bato. Ang mga NSAID ay hindi dapat inireseta sa mga pasyente na may talamak na sakit sa bato na may pinababang creatinine clearance< 30 мл/мин.

Kung ang mga NSAID ay kontraindikado at nagpapatuloy ang sakit, ang paggamit ng intravenous na paggamot ay dapat isaalang-alang. Ang mga opinyon tungkol sa paghahanda ng hyaluronic acid ay kontrobersyal, ngunit mayroon ding ebidensya ng positibong epekto ng mga gamot na ito sa OA ng mga kasukasuan ng tuhod. Ang pinakabagong meta-analysis ay nagmumungkahi ng maliit na laki ng epekto na 0.34 (0.22-0.46), ngunit mahalaga na ang positibong epekto ay nagpapatuloy sa loob ng 6 na buwan. Dapat din itong isaalang-alang na ang intramuscular injection ng mga paghahanda ng hyaluronic acid ay karaniwang ligtas, kahit na ang bihirang pag-unlad ng pseudoarthritis ay naiulat, lalo na kapag gumagamit ng mga high-molecular-weight na gamot. Bilang karagdagan, ang hyaluronate ay nagbibigay ng pangmatagalang lunas sa pananakit kumpara sa mga steroid at maaaring maantala ang pangangailangan para sa pagpapalit ng magkasanib na bahagi. Ang isang kamakailang pag-aaral ay nagpakita na ang hyaluronic acid ay may katulad na analgesic na epekto sa mga NSAID, kaya maaaring ito ay isang mahusay na alternatibo sa mga matatandang pasyente o sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng NSAID.

Kung mayroong magkasanib na pagbubuhos, maaaring gamitin ang mga steroid, bagaman ang rekomendasyong ito ay sa halip ay teoretikal. Ang mga steroid ay mas epektibo kaysa sa mga hyaluronate, ngunit sa unang linggo lamang pagkatapos ng pangangasiwa, at ang tagal ng epektong ito ay maikli at mula 1 hanggang 3 linggo.

Ang mga huling pagsubok sa parmasyutiko (hakbang 3) ay ginagawa sa mga pasyente na kandidato para sa arthroplasty. Inirerekomenda ng komite ang paggamit ng Tramadol, ngunit ang laki ng epekto ay maliit at karaniwan ang mga ADR. Sa matagal na malalang sakit, nangyayari ang central sensitization, kung saan maaaring gamitin ang mga antidepressant. Ang mga resulta ng 2 randomized placebo-controlled na pag-aaral ay nagpakita ng magandang epekto ng duloxetine sa loob ng 13 linggo ng paggamit, ngunit ang madalas na masamang reaksyon ay nabanggit, kabilang ang pagduduwal, tuyong bibig, atbp. Upang magreseta ng mga gamot na ito, kinakailangan upang suriin ang pasyente upang makilala mga palatandaan ng central sensitization, at sa mga kasong ito ay kinakailangan na magreseta ng duloxetine sa mga pasyente na may hindi sapat na tugon sa mga NSAID.

Kung ang sakit na sindrom ay hindi tumutugon sa mga therapeutic intervention, kung ang kalidad ng buhay ay lumala nang malaki, kinakailangan ang kirurhiko paggamot.

Kaya, ang iminungkahing algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may OA ng mga kasukasuan ng tuhod ay nagbubuod sa lahat ng mga pamamaraan na hindi gamot at parmasyutiko na ginagamit sa paggamot ng OA, at batay sa umiiral na ebidensya ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga pamamaraan. Ang algorithm ay hindi lamang nagpapatunay ng isang multimodal na diskarte sa pamamahala ng mga pasyente, ngunit nag-aalok din ng isang pare-parehong pamamaraan para sa pagsasama ng iba't ibang mga pamamaraan, na kumakatawan sa mga rekomendasyon para sa pagsasanay ng mga doktor ng iba't ibang mga specialty na nakikitungo sa mga pasyente na may OA.

Panitikan

Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: isang update na may kaugnayan para sa klinikal na kasanayan // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Ang epekto ng kahulugan ng osteoarthritis sa prevalence at mga pagtatantya ng saklaw: isang sistematikong pagsusuri // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 1270-1285.
Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Ang rate ng pagbaba ng joint space width sa mga pasyente na may osteoarthritis ng tuhod: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis ng randomized placebo-controlled na mga pagsubok ng chondroitin sulfate // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Isang rekomendasyon ng algorithm para sa pamamahala ng osteoarthritis ng tuhod sa Europa at sa buong mundo: Isang ulat mula sa isang task force ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Mga Seminar sa Arthritis at Rheumatism. 2014: 2-11.
Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Mga epekto ng masinsinang diyeta at ehersisyo sa pag-load ng joint ng tuhod, pamamaga, at klinikal na resulta sa mga sobra sa timbang at napakataba na mga nasa hustong gulang na may osteoarthritis ng tuhod: ang randomized na klinikal na pagsubok ng IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Ang pagbaba ng timbang sa mga taong napakataba ay may mga epekto sa pagbabago ng istraktura sa medial ngunit hindi sa lateral knee articular cartilage // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Mga alituntunin ng OARSI para sa non-surgical na pamamahala ng osteoarthritis ng tuhod // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363-388.
Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Mga rekomendasyon ng EULAR para sa non-pharmacological core management ng hip at tuhod osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
Segal N.A. Bracing at orthoses: isang pagsusuri ng bisa at mekanikal na epekto para sa tibiofemoral osteoarthritis // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89-96.
Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glucosamine therapy para sa paggamot sa osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
Reginster J.Y. Ang bisa ng glucosamine sulfate sa osteoarthritis: pinansyal at hindi pinansiyal na salungatan ng interes // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Panandaliang bisa ng pharmacotherapeutic interventions sa osteoarthritic knee pain: isang meta-analysis ng randomized placebo-controlled na mga pagsubok // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Paggamit ng glucosamine sulfate at pagkaantala ng pag-unlad ng osteoarthritis ng tuhod: isang 3-taon, randomized, placebo-controlled, double-blind na pag-aaral // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Binabawasan ng Chondroitin sulphate ang parehong pagkawala ng dami ng cartilage at mga sugat sa bone marrow sa mga pasyente ng osteoarthritis ng tuhod simula sa 6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy: isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pilot study gamit ang MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Pangmatagalang epekto ng chondroitins 4 at 6 sulfate sa tuhod osteoarthritis: ang pag-aaral sa osteoarthritis progression prevention, isang dalawang taon, randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Katumbas ng isang solong dosis (1200 mg) kumpara sa tatlong beses sa isang araw na dosis (400 mg) ng chondroitin 4&6 sulfate sa mga pasyenteng may tuhod osteoarthritis. Mga resulta ng randomized double blind placebo controlled study // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:22-27.
Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, at ang dalawang pinagsama para sa masakit na osteoarthritis ng tuhod // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
Hochbergy M. C. et al. Ang Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee // Osteoarthritis at Cartilage. 2014; 22: S7-S56.
Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine at chondroitin para sa klinikal na pagsubok na kinokontrol ng placebo ng tuhod na sinusuri ang osteoarthritis: isang double-blind na randomized na solong at kumbinasyon na mga regimen // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Data mula sa osteoarthritis initiative progression cohort Na-publish Online Unang Disyembre 13, 2013.
Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Paghahambing ng permanenteng at paulit-ulit na paggamot ng mga pasyente na may osteoarthritis ng mga kasukasuan ng tuhod na may pinagsamang gamot na "Teraflex" // Siyentipiko at praktikal na rheumatology. 2008; No. 3, p. 68-72.
Sharapova E. P., Alekseeva L. I. Pinagsamang sintomas na mabagal na kumikilos na mga gamot sa paggamot ng osteoarthritis // RMZh. 2009. 17, blg. 3, p. 160-165.
Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Efficacy at kaligtasan ng strontium ranelate sa paggamot ng tuhod osteoarthritis: mga resulta ng double-blind, randomized placebo-controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
Coxib at tradisyunal na NSAID Trialists' (CNT) Collaboration: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vascular at upper gastrointestinal effect ng non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses ng indibidwal na data ng kalahok mula sa mga randomized na pagsubok // Lancet. 2013; 382: 769-779.
McGettigan P., Henry D. Panganib sa Cardiovascular na may mga Non-Steroidal na Anti-Inflammatory na Gamot: Systematic na Pagsusuri ng Population-Based Controlled Observational Studies // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Ay. 9: e1001098.
Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory kasunod ng intra-articular hyaluronic acid injection sa tuhod osteoarthritis - meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 611-619.
Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Kamag-anak na bisa ng hyaluronic acid kumpara sa mga NSAID para sa osteoarthritis ng tuhod: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory ng hyaluronic acid kumpara sa corticosteroids sa paggamot ng tuhod osteoarthritis: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Responsiveness of the Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) scale sa isang pagsubok ng duloxetine para sa paggamot ng osteoarthritis na pananakit ng tuhod // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 691-694.

L. I. Alekseeva,Doktor ng Medikal na Agham, Propesor

Para sa panipi: Badokin V.V. Mga rekomendasyon sa Europa (ESCEO) 2014 para sa paggamot ng mga pasyente na may osteoarthritis // Breast Cancer. 2014. Blg. 30. S. 2149

Ang Osteoarthritis (OA) ay isang talamak na progresibong sakit ng synovial joints na pangunahing nakakaapekto sa hyaline cartilage at subchondral bone bilang resulta ng isang kumplikadong hanay ng biomechanical, biochemical at/o genetic na mga kadahilanan. Pangunahing kinasasangkutan ng OA ang load-bearing (tuhod at balakang) joints sa orbita ng pathological process at ito ay makabuluhang nagpapalala sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, na humahantong sa kapansanan. Ayon sa kamakailang epidemiological na pag-aaral, ang pagkalat ng symptomatic OA (osteoarthritis) ng joint ng tuhod sa populasyon ay humigit-kumulang 10%, at 5-7% para sa hip joint. Sa malapit na hinaharap, ang paglaganap ng sakit na ito ay patuloy na tataas, na nauugnay sa pagtaas ng pag-asa sa buhay ng populasyon at ang porsyento ng mga taong napakataba na may edad na 60 taong gulang at mas matanda.

Ang OA ay isang seryosong problemang sosyo-ekonomiko, na isa sa mga pangunahing sanhi ng permanenteng kapansanan. Ayon kay EULAR (2003), ang panganib ng kapansanan dahil sa OA ng tuhod ay katumbas ng panganib na nauugnay sa sakit sa puso, ang OA ay nasa ika-4 na lugar sa mga pangunahing sanhi ng kapansanan sa mga kababaihan at nasa ika-8 na lugar sa mga lalaki. Ang pangmatagalang pagbabala ng sakit na ito sa mga partikular na pasyente ay mahirap matukoy na may kaugnayan sa kalubhaan ng mga indibidwal na klinikal na sintomas sa dynamics ng sakit at ang pag-unlad ng radiological (structural) na mga pagbabago na may pagtaas ng kapansanan sa kalidad ng buhay. Ang paggamot sa sakit na ito ay humahantong sa makabuluhang gastos sa materyal, na nauugnay sa mismong likas na katangian ng sakit, patuloy na paggamot sa maraming buwan at taon, at ang gastos ng pagpapaospital at paggamot sa operasyon.
Ang diagnosis ng OA ay batay sa isang kumbinasyon ng mga klinikal na sintomas at X-ray na natuklasan ng mga kasukasuan. Ang mga pagbabago sa radiograph ay nakikita sa bawat segundong indibidwal na walang mga klinikal na sintomas ng osteoporosis. Ang pinakamalawak na ginagamit na pamantayan sa diagnostic para sa pagkilala sa sakit na ito ay ang mga iminungkahi ng American College of Rheumatology (ACR).
Ang indibidwal na therapy para sa OA ay higit na tinutukoy ng phenotype o heterogeneity nito. Ang mga sumusunod na phenotypes ng sakit na ito ay maaaring makilala sa pamamagitan ng:
. pathogenesis (pangunahing (idiopathic), pangalawa);
. lokalisasyon (gonarthrosis, coxarthrosis, OA ng mga joints ng mga kamay, polyosteoarthrosis);
. kalikasan ng pag-unlad;
. ang pangunahing sanhi ng sakit;
. ang presensya, kalubhaan at lokalisasyon ng pamamaga (synovitis, periarteritis);
. komorbididad;
. ang presensya at kalubhaan ng functional deficiency at ang nangungunang sanhi nito.
Ang parehong mga ahente ng pharmacological ay may iba't ibang epekto sa mga pagpapakita at karagdagang kurso ng OA, depende sa phenotype nito. Kaya, ang glucosamine sulfate ay aktibong pinipigilan ang mga sintomas ng gonarthrosis at binabawasan ang rate ng pag-unlad nito, halos hindi naaapektuhan ang parehong proseso sa mga kasukasuan ng balakang, habang ang chondroitin sulfate ay nagpapakita ng kanyang therapeutic na aktibidad na may kaugnayan sa lahat ng pangunahing lokalisasyon ng pangunahing idiopathic OA, katulad ng tuhod at hip OA joints, pati na rin ang OA ng mga joints ng kamay. Sa parehong paraan, ang kahalagahan ng heterogeneity ay makikita sa pagsusuri ng natural na kasaysayan ng OA. Sa maraming mga pasyente, ang parehong larawan ng X-ray ay nananatili sa loob ng maraming taon nang walang posibilidad na umunlad, habang sa iba ay may malinaw na negatibong kalakaran sa pag-unlad ng malubhang kapansanan sa paggana sa loob ng 1 taon.

Ang epekto ng OA heterogeneity sa natural na kasaysayan ng sakit na ito ay dokumentado ng mga resulta ng isang pag-aaral ng CHESK cohort. Kasama sa 5-taong follow-up na ito ang isang komprehensibong pagtatasa ng pinakamababang lapad ng magkasanib na espasyo, ang anggulo ng varus deformity, ang presensya at laki ng mga osteophytes, density ng buto, kalubhaan ng sakit at paggana ng musculoskeletal system. Batay sa pag-aaral, 5 variant ng pag-unlad ng OA ang natukoy - mula sa binibigkas na pag-unlad hanggang sa kawalan nito sa buong 5-taong panahon ng pagmamasid. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig na kapag pumipili ng isang makatwirang therapy para sa OA, ang iba't ibang mga kadahilanan ay dapat isaalang-alang at na wala pang perpektong gamot na magkakaroon ng makabuluhang epekto sa lahat ng mga pasyente na may ganitong sakit.

Sa kasalukuyan, ang isang malaking bilang ng mga internasyonal at pambansang rekomendasyon para sa paggamot ng OA ay iminungkahi. Ang pinaka-interesante ay ang mga rekomendasyon ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), na iminungkahi noong 2014. Ang mga rekomendasyong ito ay ang unang karanasan sa paglikha ng isang detalyadong algorithm na nagbibigay-daan sa mga doktor ng iba't ibang mga specialty na mag-navigate sa maraming paraan ng paggamot sa OA at pumili ng sapat na therapy sa iba't ibang yugto ng pag-unlad ng sakit na ito. Ang mga nakaraang rekomendasyon ay hindi palaging, kung minsan ay sinasadya, isinasaalang-alang ang mga indibidwal na opsyon sa therapeutic. Halimbawa, pagkatapos ng data sa advisability ng mga programang pang-edukasyon, pagbaba ng timbang at aerobic exercise, pati na rin ang paggamit ng paracetamol at nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), agad silang lumipat sa mga rekomendasyon para sa surgical treatment ng OA at hindi isaalang-alang ang posibilidad ng therapy na may structural analogues ng cartilage.

Sa ilang rekomendasyon, ang isang partikular na opsyon ay na-rate bilang "tiyak" o may kondisyon, na tumutugma sa isang mahinang therapeutic effect, at "hindi sigurado," ibig sabihin ay hindi pa napatunayan ang pagiging epektibo ng pamamaraang ginamit. Kasama sa huli ang lahat ng sintomas na mabagal na kumikilos na gamot. Kinikilala ng mga may-akda ng mga rekomendasyong ipinakita ng ACR na sa ngayon ang karamihan sa mga rekomendasyon ay nananatiling kontrobersyal. Ito ay kagiliw-giliw na sa maraming mga pag-aaral ang pagiging epektibo ng hindi lamang mga pharmacological na gamot, kundi pati na rin ang mga non-pharmacological, ay kritikal na tinasa. Kaya, ang acupuncture, ultrasound at laser therapy, ang paggamit ng magnetic bracelets, masahe, at cognitive behavioral therapy ay hindi inirerekomenda para sa paggamit. Dapat pansinin na sa totoong klinikal na kasanayan ay napakahirap para sa isang doktor na mag-navigate sa mga naturang rekomendasyon; ang rational therapy sa bawat partikular na kaso ay maaaring magdusa mula dito.

Kasama sa task force ng ESCEO ang 13 internasyonal na eksperto (mga rheumatologist, klinikal na epidemiologist at mga klinikal na espesyalista sa pananaliksik). Sa unang yugto, nabuo ang isang algorithm ng paggamot sa OA, na kalaunan ay pinino ng 3 pang consultant. Ang iminungkahing algorithm ay nagbubuod ng ebidensya para sa lahat ng uri ng paggamot para sa sakit na ito, at naniniwala ang nagtatrabaho na grupo na maraming pag-aaral ang lumikha ng isang malakas na base ng ebidensya.

Tulad ng nalalaman, ang mga praktikal na rekomendasyon para sa sakit na ito, batay sa base ng ebidensya ng mga opsyon sa therapeutic, ay iminungkahi na dati. Ang papel na ito ay nagpapakita ng therapeutic algorithm na tutulong sa doktor na mag-navigate sa pagrereseta ng sapat na therapy sa bawat partikular na kaso, at ito ay batay sa mga resulta ng maraming internasyonal at European na pag-aaral. Sa mga rekomendasyon ng ESCEO, lumilitaw ang joint ng tuhod bilang isang modelo ng OA.

Bilang karagdagan sa mga pangkalahatang prinsipyo ng pamamahala ng mga pasyente na may OA - mga programang pang-edukasyon, pagbaba ng timbang sa pagkakaroon ng labis na katabaan, mga programa sa aerobic na ehersisyo - ang binuo na algorithm ay may kasamang 4 na multimodal na hakbang.
Ang Hakbang 1 ay nagbibigay-katwiran sa paggamit ng paracetamol bilang paunang parmasyutiko na gamot, na nagbibigay-diin sa posibilidad na magkaroon ng iba't ibang mga salungat na kaganapan (AEs), mula sa mga reaksiyong alerhiya, kung minsan ay malala, halimbawa, tulad ng necrotizing epidermolysis, na nagtatapos sa nakakalason na pinsala sa mga bato at atay na may talamak na pagkasayang. Gayunpaman, ang paracetamol ay itinuturing na isang mahalagang analgesic na dapat na inireseta kasabay ng pangunahing paggamot sa Symptomatic Slow-Acting Drugs para sa OA (SYSADOAs), tulad ng glucosamine sulfate o chondroitin sulfate, na dapat ay may kalidad na parmasyutiko at ibinigay na reseta ng doktor. Ang dalawang asing na ito: glucosamine sulfate (sa Russia ang gamot mula sa kumpanyang Rottapharm ay pangunahing ginagamit) at chondroitin sulfate (sa Russia ang pangunahing gamot ng molekula na ito ay STRUCTUM (Pierre Fabre, France)) ay nakatanggap ng pag-apruba mula sa mga medikal na komunidad ng maraming mga bansa . Sila lamang ang mga SYSADOA na inirerekomenda ng pangkat ng pag-aaral batay sa matibay na klinikal na ebidensya, kabilang ang kaligtasan at napatunayang pagiging epektibo, lalo na sa mga pasyenteng may maagang sakit. Ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay maaaring gamitin para sa karagdagang pag-alis ng pananakit dahil sa kanilang panandaliang sintomas na epekto, katulad ng sa kanilang mga oral form, at magandang lokal at sistematikong kaligtasan. Bilang karagdagan, ipinapayong magreseta ng non-drug therapy sa labas ng pangunahing programa at idagdag ito sa anumang panahon ng aplikasyon ng algorithm.

Kasama sa Hakbang 2 ang pagrereseta ng oral selective o non-selective na mga NSAID na pumipigil sa cyclooxygenase-2 (COX-2) sa mga pasyenteng may malubhang clinical manifestations, katulad ng pananakit o sintomas ng patuloy na pamamaga sa magkasanib na mga tisyu. Ang pagpili ng mga NSAID ay batay sa pagkakaroon ng mga komorbid na kondisyon. Ang mga pasyente na refractory sa nakaraang therapy ay inireseta intra-articular administration ng matagal na glucocorticoids at paghahanda ng hyaluronic acid. Dapat tandaan na ang paggamit ng mga oral na NSAID ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa yugtong ito. Bagama't walang malinaw na pagkakaiba sa pagiging epektibo ng oral at topical na mga NSAID at SYSADOA, naniniwala ang pangkat ng pag-aaral na ang una ay maaaring mas mainam sa mga pasyenteng mas malala ang sakit. Sa kabilang banda, ang mga oral na NSAID ay maaaring gamitin sa maikling panahon, pasulput-sulpot o pangmatagalan, ngunit ang pagsubaybay para sa pagpapaubaya ay mahalaga. Ang ganitong mga pag-iingat ay humahantong sa iba't ibang mga prinsipyo para sa pagpili ng mga non-selective o COX-2 selective NSAIDs depende sa magkakasabay na gastrointestinal, cardiovascular o renal disease.

Ang intra-articular na pangangasiwa ng mga gamot ay nangangailangan ng mga makatwirang indikasyon. Ang parehong hyaluronic acid at glucocorticoids ay kadalasang pinag-aralan sa mga pasyente kung saan ang umiiral na analgesic o anti-inflammatory therapy ay hindi epektibo. Ang parehong mga uri ng therapy ay naiiba sa bilis ng pag-unlad ng epekto, na kung saan ay mas malinaw sa intra-articular glucocorticoids, ngunit hindi gaanong matibay kumpara sa hyaluronic acid, na ang epekto ay hindi gaanong binibigkas, ngunit tumatagal ng hanggang 6 na buwan. pagkatapos ng 1-3 linggong kurso ng therapy.

Ang hakbang 3 ay medikal na paggamot bago ang operasyon at kinapapalooban ng paggamit ng mahinang oral opioid o antidepressant, na bahagyang napatunayang mabisa sa mga pasyenteng hindi nakikitungo sa paggamot. Dapat tandaan na ang mga gamot na ito ay nagdudulot ng mga salungat na reaksyon at ang kanilang pangmatagalang paggamit ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon.
Panghuli, ang hakbang 4 ay surgical treatment, pangunahing kinakatawan ng kabuuang arthroplasty, gayundin ang paggamit ng mga klasikal na opioid bilang ang tanging alternatibo para sa mga pasyente na kontraindikado para sa operasyon.
Mga rekomendasyon ng ESCEO
. Ang iminungkahing algorithm ay nagbubuod ng ebidensya para sa lahat ng uri ng paggamot, na isinasaalang-alang ang karamihan sa umiiral na internasyonal at pambansang mga rekomendasyon sa paggamot.
. Ang algorithm ay ang unang pagtatangka na magbigay ng mga rekomendasyon para sa kumplikadong kumbinasyon na therapy para sa OA.
. Ang iminungkahing algorithm ay batay sa isang multimodal (step-by-step) na diskarte sa therapy.
HAKBANG 1
. Ang unang gamot ay dapat na paracetamol. Isinasaalang-alang ang limitadong pagiging epektibo nito at posibleng mga salungat na kaganapan, ang paracetamol ay dapat na inireseta laban sa background ng pangunahing paggamot na may mabagal na kumikilos na mga sintomas na gamot: glucosamine sulfate o chondroitin sulfate, na dapat na may kalidad na parmasyutiko.
. Ang Glucosamine sulfate at chondroitin sulfate ay ang tanging mga gamot sa mga SYSADOA na inirerekomenda para sa pangmatagalang therapy ng OA. Ang konklusyon na ito ay ginawa ng mga eksperto ng ESCEO batay sa matibay na klinikal na ebidensya ng pagiging epektibo ng mga iminungkahing gamot, lalo na sa maagang yugto ng sakit, ang kanilang magandang tolerability at mataas na antas ng kaligtasan.
. Ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay maaaring dagdag na inireseta para sa mas epektibong analgesia, dahil sa panandaliang sintomas ng epekto nito.
. Ang mga pamamaraan ng non-drug therapy ay posible sa anumang yugto ng hakbang 1 (edukasyon, pagbaba ng timbang sa mga pasyenteng sobra sa timbang, paglikha ng angkop na programa sa ehersisyo).
HAKBANG 2
. Ang pangangasiwa ng mga oral na NSAID ay gumaganap ng isang pangunahing papel.
. Ang mga oral na NSAID ay hindi dapat gamitin ng pangmatagalan, ngunit maaaring gamitin sa mga paulit-ulit na kurso.
. Kapag pumipili ng mga NSAID, ang comorbidity (mga sakit ng gastrointestinal tract, cardiovascular system o bato) ay dapat isaalang-alang.
. Posibleng mangasiwa ng mala-kristal na matagal na glucocorticoids at paghahanda ng hyaluronic acid.
HAKBANG 3
. Para sa mga pasyenteng may advanced na OA at matinding pananakit, inirerekomenda ang paggamit ng mahinang oral opioid o antidepressant. Ang pagiging epektibo ng mga gamot na ito ay napatunayan sa mga indibidwal na matigas ang ulo sa nakaraang therapy.
. Ang patuloy na pagsubaybay sa mga posibleng masamang reaksyon ng grupong ito ng mga gamot ay dapat na isagawa, na maaaring humantong sa mga malubhang komplikasyon; maaaring madalas na kinakailangan upang ihinto ang mga gamot.
HAKBANG 4
. Paggamot sa kirurhiko (endoprosthetics).
. Ang paggamit ng mga klasikal na opioid bilang isang alternatibo para sa mga pasyente na kontraindikado para sa operasyon.

Mahalagang tandaan na ang binuo na algorithm ay ang unang pagtatangka na magbigay ng mga rekomendasyon para sa kumplikadong kumbinasyon na therapy para sa OA. Naniniwala ang ESCEO study group na ang multimodal program na ipinakita dito ay dapat gamitin sa lahat ng pasyente. Kapag nagpatuloy ang pasyente sa hakbang 2 at samakatuwid ay oral na NSAID therapy, ang pangunahing paggamot na ibinigay sa hakbang 1 ay dapat magpatuloy dahil nakakaapekto pa rin ito sa sakit at maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa mga NSAID. Gayundin, ang desisyon na magbigay ng intra-articular hyaluronic acid at glucocorticoids kapag nagpapatuloy ang mga sintomas ay hindi dapat awtomatikong humantong sa paghinto ng nakaraang paggamot. Ang mga bagay ay nagiging mas kumplikado kapag ang pasyente ay nagpapatuloy sa hakbang 3 dahil sa hindi sapat na kontrol sa mga umiiral na sintomas, habang ang mga pangunahing hakbang ng hakbang 1 at 2 ay maaaring pahabain, dahil ang mga naantalang benepisyo ay posible.
Isinasaalang-alang ng mga rekomendasyong ESCEO na ito ang lahat ng pangunahing modernong pamamaraan ng paggamot sa OA at kasama sa algorithm na may naaangkop na mga komento. Ang ilang mga grupo ng mga gamot, kabilang ang mga bisphosphonates, ay hindi kinakatawan sa algorithm, dahil ang ika-3 yugto ng mga klinikal na pagsubok na may risedronic acid upang makontrol ang mga sintomas at pag-unlad ng mga pagbabago sa istruktura sa mga kasukasuan ay hindi pa nakumpleto at hindi pa posible na gumuhit ng isang konklusyon tungkol sa kanilang therapeutic activity, sa kabila ng paborableng paunang resulta . Ang mga relaxant ng kalamnan ay hindi rin kasama sa algorithm dahil sa kakulangan ng mga nauugnay na pag-aaral sa OA.
Sa mga siyentipikong komunidad sa larangan ng rheumatology, ang ESCEO ay ang tanging komunidad na nag-aaral ng mga problemang nauugnay sa osteoporosis at osteoarthritis, batay sa maraming biological na relasyon sa pagitan ng buto at joint. Ang pangkat ng pananaliksik na nagpapakita ng algorithm na ito ay may matatag na praktikal na karanasan sa pag-aaral ng mga problema ng OA at mga parmasyutiko ng mga sakit na rayuma. Ang iminungkahing therapeutic algorithm ay ang batayan para sa mga rekomendasyon sa hinaharap para sa paggamot ng OA.

Sa bawat partikular na kaso, ang pagpili ng rational therapy para sa OA ay tinutukoy ng iba't ibang mga tagapagpahiwatig, lalo na ang paghahambing na pagiging epektibo at kaligtasan ng mga interbensyon, mga prediktor ng tugon sa therapy, mga rate ng radiological na pag-unlad, mga parameter na nakakaimpluwensya sa pagbabala, sikolohikal na mga kadahilanan, mga mekanismo ng sakit, pagsasapanlipunan. , balanse ng mga panganib at benepisyo at mga gamot sa accessibility.

Panitikan
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: isang ebidensiya batay sa diskarte sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis: Ulat ng isang Task Force ng Standing Committee para sa International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthrosis: epidemiology // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20(1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: isang update na may kaugnayan para sa klinikal na kasanayan // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): pagkakatulad at pagkakaiba sa Osteoarthritis Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Isang rekomendasyon ng algorithm para sa pamamahala ng osteoarthritis ng tuhod sa Europa at sa buong mundo: Isang ulat mula sa isang task force ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., Abril K.T. et al. Mga rekomendasyon ng American College of Rheumatology 2012 para sa paggamit ng mga nonpharmacologic at pharmacologic na therapies sa osteoarthritis ng kamay, balakang at tuhod // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64(4). R. 465-474.
7. Osteoarthritis Cartilage. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.

Ang OA ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit. Ang pagkalat nito ay umabot sa 20% ng populasyon ng mundo, at ang mga radiological sign ng sakit ay natutukoy sa hindi bababa sa 50% ng populasyon na higit sa 65 taong gulang. Ang saklaw ng OA ay tumataas sa edad; sa mas matandang pangkat ng edad (75-90 taon), ang OA ay nasuri sa humigit-kumulang 85% ng populasyon. Bukod dito, ang OA ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng kapansanan sa mga pasyente.
Ang OA ay nahahati sa pangunahin, tinatawag na idiopathic, at pangalawa, na nangyayari dahil sa maraming dahilan (trauma, metabolic disease, atbp.).
Ang sakit ay bubuo sa ilang mga grupo ng mga kasukasuan. Ang pinakakaraniwan at katangian na mga lokasyon ng pangunahing arthrosis ay ang mga joint ng tuhod, distal at proximal interphalangeal joints ng mga kamay, ang gulugod, maliliit na joints ng paa at hip joints.
Ang pangunahing klinikal na pagpapakita ng OA ay sakit, sa una ng isang mekanikal na kalikasan, i.e. nangyayari sa paggalaw at nawawala nang may pahinga, ngunit habang lumalaki ang sakit, maaaring magbago ang ritmo ng sakit (halimbawa, kapag nangyari ang pangalawang synovitis).
Ang paninigas ng umaga ay kadalasang nangyayari nang huli. Sa una ito ay discrete at nangyayari pangunahin pagkatapos ng mga panahon ng joint immobility - ang "gel phenomenon". Ang paninigas ay tumatagal ng maikling panahon (mas mababa sa 30 minuto), hindi tulad ng nagpapaalab na arthritis.
Ang functional joint failure ay medyo variable at depende sa kalubhaan ng sakit at paninigas, ang presensya o kawalan ng pagbubuhos.
Lumilitaw ang crepitus sa mga aktibong paggalaw sa joint, pinsala sa periarticular tissues (tendinitis, bursitis), at atrophy ng periarticular na kalamnan. Unti-unting nabubuo ang mga deformidad ng paa.
Nasuri ang OA batay sa pamantayan ng diagnostic ng pag-uuri na binuo ni Altman R. et al (Talahanayan 1).
Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng pagpapaliit ng mga joint space, osteosclerosis, at marginal osteophytes. Upang matukoy ang radiological stage ng gonarthrosis, ginagamit ang pag-uuri ng I. Kellgren at I. Lawrens (1957).
Stage 0. Walang pagbabago.
Stage I. Kaduda-dudang radiological sign.
Stage II. Mga kaunting pagbabago (bahagyang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, mga nakahiwalay na osteophytes).
Stage III. Katamtamang mga pagpapakita (katamtamang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, maraming osteophytes).
Stage IV. Ang mga binibigkas na pagbabago (ang magkasanib na espasyo ay halos hindi nakikita, magaspang na osteophytes).
Ang mga pangunahing layunin ng paggamot para sa OA ay:
- pagpapabagal sa pag-unlad ng sakit;
- pagbabawas ng sakit;
- pagpapabuti ng functional na estado ng mga joints;
– pagpapabuti ng kalidad ng buhay, na nakakamit sa pamamagitan ng mga pamamaraan na hindi gamot, panggamot at kirurhiko.
Sa kasalukuyan, ang mga rekomendasyong European at American ay binuo para sa pamamahala ng mga pasyenteng may OA ng mga joint ng tuhod at balakang, at ang mga katulad na rekomendasyon ay ginagawa para sa OA ng mga joints ng mga kamay.
Kapag pumipili ng therapy para sa OA, dapat isaalang-alang ng isa ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro para sa sakit (labis na katabaan, antas ng pisikal na aktibidad, dysplasia at hypermobility ng mga kasukasuan, kahinaan ng kalamnan ng quadriceps), lokasyon nito, intensity ng sakit, pagkakaroon ng pamamaga sa mga joints at ang antas ng dysfunction.
Ang unang hakbang sa paggamot ng OA ay paggamot na hindi gamot (Larawan 1).
Kasama sa pagsasanay ang mga programang pang-edukasyon para sa mga pasyente, pagtuturo sa kanila at sa kanilang mga pamilya ng pang-araw-araw na mga kasanayan sa ehersisyo. Ang paggamit ng mga naturang programa ay maaaring mapabuti ang epekto ng drug therapy.
Ehersisyo therapy. Ang mga pisikal na ehersisyo para sa OA ay nakakatulong na mabawasan ang sakit at mapanatili ang functional na aktibidad ng mga kasukasuan. Dapat kang magsimula sa isometric exercises at unti-unting lumipat sa resistance exercises. Inirerekomenda na limitahan ang mga static load, pagtakbo at paglalakad sa hagdan, at iwasan din ang mga posisyong lumuluhod at squats.
Ang pagbaba ng timbang ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may body mass index na higit sa 25 kg/m2. Para sa tuhod OA, ang pagbaba ng timbang ay maaaring mabawasan ang sakit at mapabuti ang joint function.
Ang pagwawasto ng orthopedic ay maaaring mabawasan ang pagkarga sa mga kasukasuan at ang tindi ng sakit. Ang paggamit ng mga knee pad at orthopedic insoles na may lateral edge ng paa na nakataas ng 5-10° sa lugar ng takong ay nakakabawas ng load sa medial na bahagi ng joint ng tuhod. Para sa mekanikal na pag-alis ng mga kasukasuan ng balakang at tuhod, inirerekumenda na maglakad gamit ang isang tungkod (dapat itong hawakan sa kamay sa tapat ng apektadong joint).
Physiotherapy. Upang mabawasan ang sakit sa OA, posibleng gumamit ng mga thermal procedure o lokal na init, low-frequency alternating magnetic field at transcutaneous electrical neurostimulation.
Ang paggamot sa droga (Larawan 2) ay pinili nang paisa-isa para sa bawat pasyente ng OA. Ang mga nagpapakilalang gamot ay ginagamit na maaaring mabawasan ang sakit, pamamaga, paninigas at pagpapabuti ng joint function (analgesics at non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs) at mga gamot na nagbabago sa istraktura ng sakit.
Ang paracetamol ay ipinahiwatig para sa katamtamang pananakit ng kasukasuan na walang mga palatandaan ng pamamaga. Ang paggamit ng gamot na ito sa mas mataas na dosis ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon mula sa gastrointestinal tract (GIT).
Maraming mga pag-aaral ng iba't ibang mga NSAID ang nag-ulat ng higit na bisa kumpara sa placebo at mas mahusay na tolerability ng mga mas bagong gamot. At dahil walang malinaw na katibayan ng higit na kahusayan ng isang NSAID sa isa pa, ang mga pagkakaiba sa kaligtasan ng droga ay makatotohanang tinatasa. Ang isa sa mga pinaka-epektibo at ligtas na NSAID, na may binibigkas na analgesic effect, ay aceclofenac (Aertal). Ang mga kamakailang pag-aaral ng aktibidad ng aceclofenac na may kaugnayan sa pagsugpo ng cyclooxygenase (COX) ay nagpakita na ang Aertal ay nagpipigil sa parehong COX isoenzymes - COX-1 at COX-2, ngunit sa isang mas malaking lawak - COX-2, i.e. ang mga katangian nito ay katulad ng sa mga piling COX-2 inhibitors. Ang Airtal ay mahinang pinipigilan ang mga gastric prostaglandin, na sinamahan ng mas kaunting mga side effect at mas mahusay na tolerability kumpara sa "tradisyonal" na mga NSAID. Bilang karagdagan, pinipigilan ng Airtal ang aktibidad ng mga pro-inflammatory cytokine (interleukin-1b), na higit pang nagsisiguro sa mataas na bisa ng gamot.
Ang mga pangunahing komplikasyon sa paggamit ng mga NSAID ay patolohiya ng gastrointestinal tract (ang kamag-anak na panganib ng paglitaw nito ay nakasalalay sa dosis) at ang cardiovascular system. Ang ilang mga NSAID (indomethacin) ay may negatibong epekto sa metabolismo ng articular cartilage. Ang mga selective COX-2 inhibitors ay may pinakamababang panganib na magkaroon ng gastrointestinal bleeding. Dapat silang inireseta sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga salungat na kaganapan: edad na higit sa 65 taon, isang kasaysayan ng peptic ulcer o gastrointestinal dumudugo, sabay-sabay na paggamit ng corticosteroids o anticoagulants, ang pagkakaroon ng malubhang magkakasamang sakit. Kung may mga panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng mga komplikasyon mula sa cardiovascular system, ang mga mababang dosis ng acetylsalicylic acid ay idinagdag.
Ang mga opioid na gamot ay ginagamit sa maikling panahon upang mapawi ang matinding pananakit kapag ang paracetamol o NSAID ay hindi epektibo, at imposibleng magreseta ng pinakamainam na dosis ng mga gamot na ito.
Ang paggamit ng GCS para sa intra-articular administration ay ipinahiwatig lamang para sa synovitis ng joint ng tuhod. Pinapayagan na magsagawa ng hindi hihigit sa 2-3 mga iniksyon bawat taon.
Ang Chondroitin sulfate at glucosamine sulfate ay nagpapababa ng pananakit ng kasukasuan at maaaring magkaroon ng epekto sa pagbabago ng istraktura sa OA. Ang mga gamot na ito ay may mahabang epekto (hanggang ilang buwan) (Larawan 3). Ang tagal at dalas ng pagrereseta ng mga gamot na ito ay patuloy na pinagtatalunan.
Ang mga hyaluronate derivatives ay nagsisilbi upang palitan ang synovial fluid, bawasan ang sakit at mapabuti ang joint function. Ang epekto ay tumatagal ng hanggang 8 buwan. Ang paggamot ay mahusay na disimulado; napakabihirang, kapag sila ay pinangangasiwaan, ang pananakit sa kasukasuan ay maaaring tumindi, katulad ng isang pseudogout na pag-atake.
Ang joint replacement ay ipinahiwatig para sa mga pasyente ng OA na may matinding sakit na hindi pumapayag sa konserbatibong paggamot, sa pagkakaroon ng malubhang dysfunction ng joint, ngunit bago ang pagbuo ng mga makabuluhang deformities, joint instability, contractures at muscle atrophy. Ang tagal ng epekto pagkatapos ng endoprosthetics ay mga 10 taon, ang dalas ng mga nakakahawang komplikasyon at muling operasyon ay 0.2-2.0% taun-taon. Ang pangangailangan para sa paulit-ulit na interbensyon sa operasyon ay tumataas sa mga taong may labis na timbang sa katawan (Larawan 4).
Ang paglalaba ng mga kasukasuan ng tuhod na ginagawa sa panahon ng arthroscopy ay may analgesic effect na tumatagal sa average ng mga tatlong buwan. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa pagkakaroon ng detritus o calcium pyrophosphate crystals sa synovial fluid.
Ang Osteotomy ay isang bagong uri ng surgical treatment para sa OA. Ang lugar nito sa paggamot ng OA ay patuloy na nilinaw.

Panitikan
1. Altman R. et al. Ang pamantayan ng American College of Rheumatology para sa pag-uuri at pag-uulat ng osteoarthritis ng balakang. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. Mga rekomendasyon ng EULAR para sa pamamahala ng osteoarthritis ng tuhod: ulat ng isang task force ng Standing Committee para sa ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Mga interbensyon sa edukasyon ng pasyente sa osteoarthritis at rheumatoid arthritis: isang meta-analytic na paghahambing sa nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4. Fransen M. et al. Therapeutic exercise para sa mga taong may osteoarthritis ng balakang o tuhod. Isang sistematikong pagsusuri. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Paggamit ng lateral heel at sole wesges sa paggamot ng medial osteoarthritis ng tuhod. Orthop Rev 1993;22:921–4
6. Manninen P. et al. Pisikal na workload at ang panganib ng malubhang tuhod osteoarthritis. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Paghahambing ng naproxen at acetaminophen sa isang dalawang taong pag-aaral ng paggamot ng osteoarthritis ng tuhod. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory na gamot para sa paggamot sa osteoarthritis ng tuhod. Ang Cochrane Library 2002; Ay 3. Oxford:Update Software. Petsa ng paghahanap 1996
9. Langman MJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs at peptic ulcer. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Mga epekto ng mga anti-inflammatory na gamot sa pag-unlad ng osteoarthritis ng tuhod. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Pinahihintulutan ng Tramadol ang pagbawas ng dosis ng naproxen sa mga pasyenteng may sakit na osteoarthritis na tumutugon sa naproxen. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed TE. et al. Glucosamine therapy para sa paggamot sa osteoarthritis. Ang Cochrane Library 2002; Ay 4. Oxford:Update Software. Petsa ng paghahanap 1999
13. McAlindon TE. et al. Glucosamine at chondroitin para sa paggamot ng osteoarthritis: isang sistematikong pagtatasa ng husay at meta-analysis. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraarticular therapy sa osteoarthritis. Bailliers Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Intraarticular injection ng hyaluronan bilang paggamot ng tuhod osteoarthritis: ano ang ebidensya? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16. Soderman P. et al. Kinalabasan pagkatapos ng kabuuang hip arthroplasty. Bahagi I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Ang European Society for the Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) ay nag-publish ng mga alituntunin para sa pamamahala ng osteoarthritis (OA) ng tuhod noong 2014, na inuuna ang iba't ibang therapeutic intervention. Para sa layuning ito, ang kanilang pagiging epektibo ay nasuri sa mga tuntunin ng pagbabawas ng kalubhaan ng sakit, pagpapabuti ng magkasanib na paggana, pagbabawas ng panganib ng mga salungat na kaganapan, mga epekto sa pagbabago ng sakit, at mga parmasyutiko. Ang paglitaw ng mga bagong data, kabilang ang mga nakuha sa totoong klinikal na kasanayan, ay naging batayan para sa pag-update ng mga rekomendasyon. Nai-publish ang mga ito online noong Disyembre at sa journal na Seminars in Arthritis and Rheumatism noong Pebrero ngayong taon. Inaanyayahan namin ang aming mga mambabasa na maging pamilyar sa mga probisyon ng klinikal na patnubay na ito at ang algorithm ng paggamot na iminungkahi ng mga eksperto sa ESCEO (Fig.).

Ang Osteoarthritis ay isang progresibong sakit ng synovial joints na nagdudulot ng pananakit at limitadong paggana, kapansanan, hindi magandang kalidad ng buhay, at isang makabuluhang socioeconomic na pasanin.

Ang kasukasuan ng tuhod ay ang pinakakaraniwang lokasyon ng OA. Ang sintomas ng tuhod OA ay karaniwan sa mga taong higit sa 50 taong gulang. Nakakaapekto ito sa higit sa 250 milyong tao sa buong mundo. Dahil sa tumatanda nang populasyon, ang OA ay inaasahang maging pang-apat na nangungunang sanhi ng kapansanan sa 2020.

Ang mga layunin ng paggamot sa OA ay upang mabawasan ang mga sintomas at mabagal na pag-unlad ng sakit, na maaaring mabawasan ang negatibong epekto ng OA sa kadaliang kumilos at kalidad ng buhay ng pasyente, na humahantong sa isang pagbawas sa pangangailangan para sa analgesia at magkasanib na kapalit sa mahabang panahon ng isang kaukulang pagbawas sa paggamit ng mga mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan.

Hakbang 1: Pagsisimula
paggamot sa parmasyutiko

Paracetamol

Ang paracetamol ay madalas na inirerekomenda bilang isang first-line na gamot para sa rescue analgesia, bagaman ang epekto nito sa kalubhaan ng mga sintomas ng OA ay maliit. Kaya, ang magnitude ng analgesic effect ng paracetamol sa OA ng joint ng tuhod ay 0.14 (95% CI 0.05-0.22), at walang epekto sa paninigas at dysfunction.

Ang malawakang paggamit ng paracetamol, lalo na sa pangunahing pangangalagang pangkalusugan, ay higit sa lahat dahil sa nakikitang kaligtasan at mababang halaga nito. Gayunpaman, kamakailan lamang ay may mga alalahanin tungkol sa kaligtasan nito sa karaniwang pangmatagalang paggamit. Mayroong naipon na ebidensya ng mas mataas na panganib ng upper gastrointestinal (GI) adverse events at matinding pinsala sa atay na may mataas na pang-araw-araw na dosis ng gamot na ito. Napag-alaman na ang paggamot na may mataas na dosis ng paracetamol (higit sa 3 g/araw) ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng ospital dahil sa pagbuo ng mga ulser, pagbutas o pagdurugo mula sa gastrointestinal tract kumpara sa mas mababang pang-araw-araw na dosis (O 1.20; 95 % CI 1.03 -1.40). Mayroon ding katibayan ng disfunction ng bato sa mga kababaihan pagkatapos ng pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis ng paracetamol (higit sa 3 g/araw) (RR 2.04; 95% CI 1.28-3.24) na may pagbaba sa glomerular filtration rate na higit sa 30 ml /min , pati na rin ang mas mataas na panganib ng arterial hypertension sa mga lalaki (OR 1.34; 95% CI 1.00-1.79) at kababaihan (2.00; 95% CI 1.52-2.62).

Ayon sa mga natuklasan ng mga eksperto sa ESCEO sa pangunahing pangangalaga, ang paracetamol ay maaari pa ring gamitin upang gamutin ang sakit sa banayad hanggang katamtamang OA sa dosis na hanggang 3 g/araw. Kung ito ay hindi epektibo o hindi sapat na epektibo, dapat isaalang-alang ng doktor na ihinto ang naturang paggamot at magreseta ng iba pang mga gamot o magdagdag ng iba pang mga uri ng therapy.

Symptomatic delayed-release na mga gamot para sa paggamot ng osteoarthritis (SYSADOAs)

Bilang ang ginustong diskarte sa paggamot sa tuhod OA sa Hakbang 1, inirerekomenda ng mga eksperto sa ESCEO ang patuloy na therapy sa mga SYSADOA, kasama ang pagdaragdag ng paracetamol para sa panandaliang lunas sa pananakit kung kinakailangan (Figure).

Sa mga SYSADOA, ang mga gamot na glucosamine sulfate at chondroitin sulfate ay may pinakamalaking base ng ebidensya. Ang iba pang mga SYSADOA ay iminungkahi din bilang mga potensyal na paggamot para sa OA, kabilang ang diacerein, avocado at soybean unsaponifiables, collagen fragment, at mga extract ng halaman. Ang mga resulta ng mga preclinical na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang diacerein ay maaaring makaimpluwensya sa kapansanan sa metabolismo sa joint tissue sa OA. Ipinapahiwatig ng mga klinikal na pag-aaral na ang diacerein ay maaaring magkaroon ng epekto sa pagbabago ng istraktura sa hip OA, ngunit kinakailangan ang karagdagang pananaliksik upang kumpirmahin ito, lalo na sa tuhod OA, kung saan kulang ang data. Ang ebidensya ng preclinical o klinikal na epekto ng iba pang mga putative SYSADOA ay napakalimitado.

Glucosamine sulfate. Sinuri ng malaking bilang ng mga pag-aaral ang pagiging epektibo ng glucosamine sulfate sa pag-alis ng mga sintomas ng OA at ang mga potensyal na epekto nito sa pagbabago ng sakit na pinapamagitan ng pagbagal ng mga pagbabago sa istruktura sa joint. Sa pharmaceutical market, ang glucosamine ay magagamit sa anyo ng sulfate at hydrochloride, pati na rin ang mga reseta, mga over-the-counter na gamot at pandagdag sa pandiyeta. Gayunpaman, sa maingat na pagsusuri sa base ng ebidensya, nagiging malinaw na tanging ang pagmamay-ari ng crystalline glucosamine sulfate (pCGS) ng Rottapharm ang napatunayang epektibo sa paggamot ng OA.

Ang mga may-akda ng isang pagsusuri sa Cochrane ng mga randomized na kinokontrol na mga pagsubok (RCTs) ay nagpasiya na "ang mga pag-aaral lamang na sinusuri ang gamot ng Rottapharm ay nagpakita na ang glucosamine ay nakahihigit sa placebo sa paggamot ng sakit at kapansanan sa paggana." Kapag ang lahat ng mga pag-aaral na may sapat na pagtatago (na may anumang paghahanda ng glucosamine) ay kasama sa meta-analysis, nabigo silang magpakita ng benepisyo sa paggamot sa mga tuntunin ng pagbabawas ng sakit (standardized mean difference (SMD) -0.16; 95% CI -0.36 hanggang 0.04) . Ang isang katulad na resulta, iyon ay, ang kakulangan ng isang makabuluhang epekto sa sakit, ay nakuha kapag ang mga RCT lamang na gumamit ng anumang paghahanda ng glucosamine maliban sa pCGS ay kasama sa pagsusuri (SMD = -0.05; 95% CI -0.15 hanggang 0. 05) . Ngunit kapag ang mga pag-aaral na gumagamit ng patented na gamot ng Rottapharm ay hiwalay na nasuri, ang glucosamine sulfate ay higit na mataas sa placebo hindi lamang sa mga tuntunin ng kalubhaan ng sakit (SMD = -1.11; 95% CI -1.66 hanggang -0.57), kundi pati na rin sa pagpapahusay na pag-andar gaya ng tinasa ng Lequesne index (SMD = –0.47; 95% CI –0.82 hanggang –0.12), bagaman may mataas na heterogeneity sa pagitan ng mga pagsubok (I 2 = 92%).

Upang mapagtagumpayan ang problema ng heterogeneity, posibleng isaalang-alang ang mga resulta ng tatlong pangunahing pag-aaral na may pCHS, na nasuri bilang may pinakamataas na kalidad (marka ng Jadad = 5) at mababang panganib ng bias. Sinuri ng mga pag-aaral na ito ang bisa ng pCHS sa mga sintomas at functional na resulta sa OA na may mga follow-up na tagal mula 6 na buwan hanggang 3 taon. Ang isang independiyenteng meta-analysis ng mga pag-aaral na ito ay nagpakita ng laki ng epekto ng gamot sa sakit na 0.27 (95% CI 0.12-0.43), na walang heterogeneity sa mga pag-aaral. Kahit na ang laki ng epekto ng pCHS ay katamtaman, ito ay higit na mataas kaysa sa paracetamol (0.14), tulad ng kinumpirma ng mga resulta ng isang head-to-head na paghahambing na pag-aaral, at maihahambing sa mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot (0.32; 95% CI 0.24-0.39). Bilang karagdagan, ang isang makabuluhang positibong epekto ng pCGS sa magkasanib na pag-andar ay ipinakita na may sukat ng epekto na 0.33 (95% CI 0.17-0.48) para sa WOMAC index at 0.38 (95% CI 0.18-0.57) para sa Lequesne index.

Ang mga pangmatagalang pag-aaral ay nagpakita ng mga pangmatagalang benepisyo ng pangmatagalang paggamit ng pCHS, partikular na ang isang makabuluhang pagbagal sa joint space narrowing kumpara sa placebo pagkatapos ng 3 taon ng paggamot. Ang isang radiographic joint space na narrowing ng higit sa 0.5 mm sa loob ng 2 hanggang 3 taon ay itinuturing na isang maaasahang surrogate marker para sa pangangailangan para sa hinaharap na kabuuang pagpapalit ng joint. Kasabay nito, sa dalawang pangunahing 3-taong pag-aaral, ang proporsyon ng naturang mga pasyente ay makabuluhang nabawasan kapag gumagamit ng pCHS. Ang pangmatagalang epekto ng pagbabago ng sakit ng pCHS ay nakumpirma din ng mga resulta ng pag-follow-up ng mga pasyente na nakikilahok sa mga pag-aaral na ito. Ang paggamot na may pCHS nang hindi bababa sa 12 buwan ay makabuluhang nabawasan ang pangangailangan para sa kabuuang arthroplasty (p=0.026); Sa loob ng 5 taon ng pag-follow-up, dalawang beses na mas maraming mga pasyente sa pangkat ng placebo kumpara sa pangkat ng pCGS ang sumailalim sa operasyon (RR 0.43; 95% CI 0.20–0.92).

Ang mga pharmacoeconomic na benepisyo ng pCHS therapy ay ipinakita sa mga pag-aaral na isinagawa sa totoong buhay na klinikal na kasanayan. Nagpakita sila ng 36-50% na pagbawas sa pangangailangan para sa mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot at isang pagbawas sa paggamit ng mga mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang sa pamamagitan ng pagbawas sa bilang ng mga pagbisita at pagsusuri sa doktor. Bilang karagdagan, ipinakita ng pagsusuri sa parmasyutiko ng 6 na buwang pag-aaral gamit ang incremental cost-effectiveness ratio (ICER) na ang pCHS ay isang cost-effective na therapy kumpara sa paracetamol at placebo sa mga pasyente na may pangunahing tuhod OA.

Ang ESCEO Expert Group ay nagtataguyod ng pagkakaiba sa pCGS mula sa iba pang paghahanda ng glucosamine bilang mga first-line na ahente para sa kalagitnaan hanggang pangmatagalang kontrol ng mga sintomas ng tuhod OA (Figure). Isang beses lamang araw-araw na pKGS (1500 mg) ang kinikilala bilang isang gamot na may mataas na bioavailability at malinaw na clinical efficacy, napatunayan sa mga kinokontrol na pagsubok at real-world na pag-aaral sa mga pasyente na may tuhod OA.

Chondroitin sulfate at mga kumbinasyon ng mga SYSADOA. Ang mga pag-aaral na gumagamit ng mga gamot na chondroitin sulfate ay nagpakita na maaari silang magbigay ng maihahambing na mga resulta sa pagbagal ng mga pagbabago sa istruktura sa mga joints sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang OA. Ang laki ng epekto ng chondroitin sulfate sa sakit ay nag-iiba. Ang mga kamakailang pag-aaral at sistematikong pagsusuri ay nagpapahiwatig na ang mga gamot na chondroitin sulfate ay maaaring magkaroon ng makabuluhang epekto sa klinikal sa magkasanib na mga pagbabago sa istruktura, at ang kanilang pagiging epektibo sa mga sintomas ng sakit ay maaaring maihambing sa glucosamine sulfate.

Ang glucosamine at chondroitin sulfate ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon bilang mga pandagdag sa pandiyeta, na nagtataas ng tanong kung may mga karagdagang benepisyo sa kumbinasyong ito. Gayunpaman, kasalukuyang walang mga pag-aaral na sinusuri ang mga gamot kabilang ang chondroitin sulfate at glucosamine sulfate kumpara sa mga gamot na ito lamang, iba pang mga comparator, o placebo. Bagama't sa pag-aaral ng GAIT, ang glucosamine hydrochloride at chondroitin sulfate na nag-iisa o pinagsama ay hindi nakabawas nang malaki sa pananakit sa pangkalahatang pangkat ng mga pasyenteng may tuhod OA, isang positibong kalakaran sa sintomas na epekto ang nabanggit sa subgroup ng mga pasyente na may katamtaman hanggang matinding pananakit ng tuhod. Bilang karagdagan, mayroong katibayan na ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay hindi mas mababa sa celecoxib, kahit na nakuha ang mga ito sa kawalan ng kontrol ng placebo. Dahil ang glucosamine hydrochloride sa OA ay nagpakita ng sintomas at pagbabago ng istraktura na mga epekto na katumbas ng placebo sa isang bilang ng mga pag-aaral, at ang kumbinasyon sa chondroitin sulfate ay binabawasan ang bioavailability ng glucosamine ng 50-75%, ang anumang mga benepisyo ng kumbinasyon ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay dapat bigyang-kahulugan nang may matinding pag-iingat dahil maaaring sanhi ito ng chondroitin sulfate.

Ang katibayan ng epekto ng pagbabago ng sakit ng isang beses araw-araw na kumbinasyon ng glucosamine sulfate (1500 mg) at chondroitin sulfate (800 mg) ay nakuha sa isang kamakailang pag-aaral kung saan ang naturang paggamot sa loob ng 2 taon ay nagbigay ng makabuluhang pagbawas sa joint space narrowing kumpara sa placebo ( ang ibig sabihin ng pagkakaiba ay 0.1 mm; 95% CI 0.002-0.20 mm; p=0.046). Ang isa pang pag-aaral sa OAI cohort (Osteoarthritis Initiative cohort) ay nakakita ng pagbawas sa cartilage volume loss kapag binigyan ng dietary supplement na naglalaman ng glucosamine at chondroitin sulfate sa loob ng 2 taon. Ang mga data na ito ay nauugnay sa dati nang nakuha at mas nakakahimok na ebidensya ng epekto ng pagbabago ng sakit ng pCHS sa monotherapy o ang gamot na chondroitin sulfate sa monotherapy.

Kaya, walang maaasahang katibayan na ang mga kumbinasyon ng glucosamine (kabilang ang glucosamine hydrochloride) at chondroitin ay higit na mataas sa monotherapy na may mga gamot ng klase na ito.

Sa kabilang banda, ang pCHS at chondroitin sulfate ay itinuturing na ligtas na mga gamot na may mga adverse event rate na maihahambing sa placebo, at pareho silang nagpakita ng pangmatagalang epekto na nagbabago ng sintomas, proteksyon ng articular cartilage, at pagbagal ng pag-unlad ng sakit. Samakatuwid, tila angkop na magsagawa ng mga RCT na kinokontrol ng placebo upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng dalawang gamot na ito.

Pangkasalukuyan na mga NSAID

Ang mga pangkasalukuyan na non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ay maaaring idagdag sa regimen ng paggamot kung ang pasyente ay nananatiling nagpapakilala sa sapat na background therapy na may mga SYSADOA (napatunayang mabisa) at paracetamol bilang rescue analgesia.

Ang pagiging epektibo ng mga pangkasalukuyan na NSAID para sa tuhod OA ay pinag-aralan sa isang bilang ng mga RCT at meta-analysis. Ipinapakita ng head-to-head comparative trials na ang mga topical na NSAID ay kasing epektibo ng mga oral na NSAID ngunit may mas mababang panganib na magkaroon ng masamang epekto sa GI, bagama't may bahagyang pagtaas sa saklaw ng mga banayad na reaksyon sa balat. Ang laki ng pinagsama-samang epekto para sa lunas sa sakit na may mga pangkasalukuyan na NSAID ay tinatayang 0.44 (95% CI 0.27–0.62), kahit na mayroong makabuluhang heterogeneity sa pagitan ng mga gamot (I 2 = 69%). Para sa pangkasalukuyan na diclofenac, ang bilang ng mga pasyente na kailangang gamutin upang makamit ang hindi bababa sa 50% na pagbawas sa sakit sa loob ng 8 hanggang 12 linggo (NNT) ay 6 para sa solusyon at 11 para sa gel. Kasabay nito, ang mga kamakailang pag-aaral ng topical ketoprofen ay nabigo na magpakita ng mga benepisyo sa paggamot kumpara sa placebo.

Ang mahusay na pagtagos ng balat at akumulasyon ng aktibong sangkap sa mga target na tisyu ay mahalagang mga kadahilanan na tumutukoy sa pagiging epektibo ng mga pangkasalukuyan na NSAID, habang ang mababang antas ng plasma ay nakakatulong na mabawasan ang mga systemic adverse na kaganapan at mapabuti ang pagpaparaya sa gamot. Ang bioavailability ng iba't ibang anyo ng mga pangkasalukuyan na NSAID ay nag-iiba. Ang pinakamataas na rate (21%) ay ipinakita ng etofenamate, ang konsentrasyon nito sa mga inflamed target na tisyu ay 10 beses na mas mataas kaysa sa plasma. Ang mga pangkasalukuyan na paghahanda ng diclofenac ay nagpakita rin ng kakayahang maipon sa synovial tissue.

Sa totoong mundo na pag-aaral, ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay nagpakita ng mga katumbas na epekto sa mga oral na NSAID sa pananakit ng tuhod sa loob ng isang taon ng paggamot, na may mas kaunting masamang epekto. Bilang karagdagan, ang paggamit ng mga pangkasalukuyan na NSAID para sa mga nagpapaalab na sakit na rayuma ay nagresulta sa isang 40% na pagbawas sa pangangailangan para sa magkakasabay na mga NSAID sa bibig na may kaukulang pagbawas sa saklaw ng mga gastrointestinal side effect. Ang isang survey ng mga pasyente ay nagpakita na 75% sa kanila ay mas gusto ang mga pangkasalukuyan na NSAID kaysa sa mga oral.

Para sa mga kadahilanang pangkaligtasan, ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay maaaring gamitin bilang kagustuhan sa mga oral dahil sa kanilang mas mababang systemic na pagsipsip at, bilang isang resulta, mas mahusay na tolerability. Ito ay totoo lalo na para sa mga pasyenteng may OA na 75 taong gulang o mas matanda, sa mga may pinagbabatayan na mga medikal na kondisyon, o sa mga may mas mataas na panganib ng gastrointestinal, cardiovascular, o renal side effect.

Hakbang 2: Advanced na pharmacological na paggamot

Kung ang mga interbensyon na ibinigay sa hakbang 1 ay nagpapakita ng hindi sapat na bisa, ibig sabihin, ang pasyente ay patuloy na nagkakaroon ng mga sintomas ng OA, sa partikular na katamtaman o matinding pananakit, ang isang mas advanced na regimen sa paggamot ay dapat isaalang-alang.

Oral NSAIDs

Ang mga oral NSAID ay tradisyonal na gumaganap ng isang nangungunang papel sa pharmacological na paggamot ng OA. Mayroon silang katamtamang epekto sa pananakit, na may sukat ng epekto na 0.29 (95% CI 0.22–0.35), mas malaki kaysa sa paracetamol (0.14). Ang mga oral na NSAID ay nagpakita ng higit na pagiging epektibo kumpara sa paracetamol sa mga pasyente na may mas matinding pagpapakita ng OA, bilang isang resulta kung saan ang mga gamot na ito ay ginusto ng karamihan sa mga naturang pasyente. Ang mga selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors, partially selective at non-selective NSAIDs ay pantay na mabisa sa pag-alis ng sakit. Gayunpaman, sa mga nakaraang taon, ang pagiging posible ng malawakang paggamit ng mga NSAID sa OA ay kinuwestiyon dahil sa data sa pagtaas ng saklaw ng mga komplikasyon mula sa itaas na gastrointestinal tract at cardiovascular system.

Ang mga oral na NSAID ay nauugnay sa isang 3- hanggang 5-tiklop na pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon sa itaas na GI, kabilang ang pagbubutas ng peptic ulcer, bara, at pagdurugo. Gayunpaman, may mga makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng gastrointestinal at cardiovascular adverse na mga kaganapan sa mga indibidwal na NSAID. Ang mataas na panganib ng mga komplikasyon sa itaas na gastrointestinal na may indomethacin ay nabawasan ng humigit-kumulang isang third sa paggamit ng acemetacin, isang prodrug na hindi gaanong aktibo laban sa COX-1 sa gastric mucosa. Ang Celecoxib at ibuprofen ay nauugnay sa isang mababang saklaw ng mga komplikasyon sa itaas na gastrointestinal kumpara sa iba pang mga NSAID, at ang meloxicam ay may panganib na 10 beses na mas mababa kaysa sa iba pang mga gamot sa klase nito. Ang paggamit ng mga gastroprotective agent, tulad ng proton pump inhibitors (PPIs), ay maaaring mabawasan ang panganib na magkaroon ng upper GI complications sa NSAIDs ng 50-60%. Bagama't ang mga selective COX-2 inhibitors ay nauugnay sa mas mababang saklaw ng upper gastrointestinal complications kumpara sa non-selective NSAIDs, ang kanilang paggamit ay nauugnay pa rin sa isang makabuluhang pagtaas sa panganib kumpara sa placebo.

Ang pagpili ng isang partikular na NSAID ay depende sa indibidwal na pasyente at medikal na kasaysayan. Inirerekomenda ng mga eksperto sa ESCEO na suriin ang mga pasyente para sa mga kadahilanan ng panganib at ratio ng benepisyo-panganib bago magreseta ng paggamot. Ang mga salik na nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon sa itaas na gastrointestinal ay kinabibilangan ng mas matandang edad, isang kasaysayan ng sakit na peptic ulcer, at kasabay na paggamot na may corticosteroids, aspirin, o anticoagulants.

Sa mga pasyente na may mataas na panganib sa gastrointestinal, kabilang ang mga tumatanggap ng mababang dosis ng aspirin, ang mga hindi pumipili na NSAID ay dapat na iwasan at ang mga pumipili na COX-2 inhibitor ay dapat na mas gusto kasama ng mga PPI.

Ang kagustuhan ng pasyente ay isa ring mahalagang criterion sa pagpili, halimbawa tungkol sa regimen ng dosing (isang beses araw-araw o mas madalas).

May nananatiling maliit na pag-aalinlangan na ang lahat ng oral NSAIDs, pumipili at hindi pumipili, ay nagdaragdag ng panganib ng mga seryosong kaganapan sa cardiovascular at samakatuwid ay dapat na iwasan sa mga pasyente na may mataas na panganib sa cardiovascular. Ang ibuprofen ay hindi dapat gamitin kasabay ng mababang dosis ng aspirin dahil sa isang makabuluhang klinikal na pakikipag-ugnayan sa parmasyutiko. Ang isang pagbubukod ay ang naproxen, na may mas mababang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular, malamang dahil sa patuloy na pagsugpo ng platelet aggregation. Maaaring ang Naproxen ang piniling gamot sa mga pasyenteng may mataas na panganib sa cardiovascular na nangangailangan ng mga NSAID.

Sa mga pasyente na may mas mataas na panganib ng mga masamang epekto sa bato, tulad ng talamak na sakit sa bato at glomerular filtration rate na mas mababa sa 30 ml/min, inirerekomenda ng panel ng ESCEO na iwasan ang paggamit ng mga oral na NSAID.

Ang ESCEO Expert Panel, para sa mga kadahilanan ng kaligtasan at kakulangan ng pangmatagalang pag-aaral, ay nagrerekomenda ng paggamit ng oral NSAIDs paminsan-minsan o sa mga kurso, ngunit hindi sa talamak, sa pinakamababang epektibong dosis at para sa pinakamaikling posibleng oras na kinakailangan upang makamit ang kontrol ng sintomas.

Kung walang sapat na bisa, hindi inirerekomenda ng mga eksperto sa ESCEO ang paggamit ng isang kumbinasyon ng mga NSAID dahil sa ang katunayan na ang mga karagdagang benepisyo ng naturang therapy ay hindi pa napatunayan, ngunit sa parehong oras ang panganib ng masamang mga kaganapan at ang gastos ng paggamot ay tumataas. . Ang paglipat ng pasyente sa ibang NSAID ay maaaring magbigay ng ilang benepisyo, ngunit ang ESCEO Working Group ay hindi nagrerekomenda ng maraming magkakasunod na kurso ng iba't ibang NSAID bago isaalang-alang ang iba pang mga opsyon sa paggamot.

Kung ang mga NSAID ay kontraindikado o kung ang mga sintomas ay nagpapatuloy sa kabila ng kanilang paggamit, ang paggamit ng mga intra-articular na ahente ay dapat isaalang-alang (Figure).

Hyaluronic acid

Ang viscosupplementary therapy, na binubuo ng intra-articular injection ng hyaluronic acid (HA), ay isang epektibong paggamot para sa OA ng tuhod sa mga tuntunin ng pagbabawas ng sakit, pagpapabuti ng joint function at pangkalahatang pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ng mga pasyente. Ang isang kamakailang meta-analysis ay nagpakita ng malakas na katibayan ng pagiging epektibo ng mga GC na may mataas na laki ng epekto (0.63) kumpara sa oral placebo. Sa lahat ng paraan ng paggamot sa OA, ang intra-articular injection ng GC ay pinaka-epektibo sa pagbabawas ng tindi ng sakit.

Mahalagang tandaan na ang intra-articular fluid lamang ay nagpapakita ng isang makabuluhang laki ng epekto (0.29) kumpara sa oral placebo, malamang dahil sa pagbaba ng nociceptor irritation. Higit sa lahat, ang aspirasyon ng ilang synovial fluid bago ang hyaluronic acid injection ay maaaring magkaroon ng sarili nitong katamtamang anti-inflammatory effect sa pamamagitan ng pag-alis ng mga inflammatory cytokine, pain-modulating neuropeptides, at iba pang mediator. Ngunit sa kabila ng lahat ng ito, ang intra-articular GC ay nagpakita ng makabuluhang pagiging epektibo sa pagbawas ng sakit pagkatapos ng 3 buwan kumpara sa intra-articular placebo na may sukat na epekto na 0.34 (95% CI 0.26-0.42).

Sa mga pag-aaral na direktang naghahambing ng intra-articular GC sa talamak na oral na NSAID therapy, ang magnitude ng epekto ng GC ay hindi gaanong naiiba sa mga NSAID sa loob ng 12 linggo. Kasabay nito, nagpakita ang HA ng mas mataas na profile ng kaligtasan; ang pinakakaraniwang side effect ng GC ay ang pananakit sa lugar ng pag-iiniksyon kumpara sa mas karaniwang gastrointestinal na masamang epekto sa NSAID therapy. Kaugnay nito, ang intra-articular GC ay maaaring isang magandang alternatibo sa mga NSAID para sa OA ng tuhod, lalo na sa mga matatandang pasyente o sa mga nasa mataas na panganib ng NSAID-induced adverse events.

Ang HA ay hindi isang mabilis na pagkilos na paggamot; ang epekto nito ay karaniwang napapansin sa ika-4 na linggo, ang pinakamataas sa ika-8 linggo at tumatagal ng hanggang 6 na buwan. Sa paghahambing, ang mga intra-articular corticosteroids ay nagbibigay ng mas malaking lunas sa pananakit sa maikling panahon (hanggang 4 na linggo), habang pagkatapos ng 8 linggo ang GC ay nagpapakita ng mas malinaw at pangmatagalang epekto.

Ang ebidensya para sa pangmatagalang bisa ng intra-articular HA sa real-world na klinikal na kasanayan ay nagmumula sa isang pag-aaral ng higit sa 300 mga pasyente na may tuhod OA na nakatanggap ng 4 na kurso ng 5 lingguhang HA injection. Pagkatapos ng 40 buwan (12 buwan pagkatapos ng huling kurso ng paggamot), isang makabuluhang mas mataas na bisa ng paggamot ang nabanggit sa pangkat ng GC kumpara sa placebo alinsunod sa pamantayan ng OARSI-2004 (ang bilang ng mga pasyente na tumugon sa therapy ay 80.5% kumpara sa 65.8 %; p=0.004). Dapat pansinin na ang bilang ng mga pasyente na tumutugon sa paggamot sa GC ay unti-unting tumaas pagkatapos ng bawat kurso ng therapy, habang ang tugon sa placebo ay nanatiling halos hindi nagbabago. Sa iba pang mga obserbasyonal na pag-aaral, ang intravenous GC para sa OA ng tuhod ay lubos na epektibo sa pagbawas ng pananakit sa pamamahinga at habang naglalakad, na may kontrol ng sintomas na tumatagal ng hanggang 6 na buwan, at binabawasan ang kasabay na paggamit ng gamot sa pananakit ng 30-50%. Ang isang mababang saklaw ng mga salungat na kaganapan sa mga GC ay naiulat, na higit sa lahat ay limitado sa banayad hanggang katamtamang mga lokal na reaksyon sa anyo ng lumilipas na lambing at pamamaga. Ang intra-articular HA na pangangasiwa ay ipinakita din na naantala ang pangangailangan para sa kabuuang pagpapalit ng tuhod ng humigit-kumulang 2 taon.

Karamihan sa mga direktang paghahambing na klinikal na pag-aaral ay hanggang ngayon ay walang nakitang pagkakaiba sa nagpapakilalang efficacy sa pagitan ng mga gamot na GC na may iba't ibang timbang ng molekular. Sa isang paghahambing na pag-aaral, ang mid-molecular-weight HA ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa low-molecular-weight na HA sa pagbabawas ng sakit sa 6 na buwan (p=0.021). Ang mga high-molecular-weight na paghahanda ng cross-linked na HA (hylans) ay may maihahambing na bisa sa HA na may katamtamang timbang na molekular, ngunit nauugnay sa mas mataas na panganib ng nonseptic post-injection arthritis. Ang mga Gilan ay dalawang beses na malamang na magdulot ng mga lokal na salungat na reaksyon (RR=1.91; 95% CI 1.04-3.49; I 2 =28%) at pamamaga (RR=2.04; 95% CI 1.18-3 .53; I 2 =0%) kumpara sa HA ng katamtaman o mababang molekular na timbang.

Kahit na ang eksaktong mekanismo ng pagkilos ng exogenous GC ay hindi alam, ipinapalagay na ang epekto nito ay natanto sa 2 yugto - mekanikal at pharmacological. Ang pag-iniksyon ng isang mataas na puro na solusyon sa HA ay nagpapanumbalik ng lagkit ng synovial fluid at nagpapabuti sa pag-gliding ng mga articular surface. Bilang karagdagan, maaari itong magbuod ng biosynthesis ng endogenous HA at mga bahagi ng extracellular matrix, na binabawasan ang pagkawala ng cartilage proteoglycan at chondrocyte apoptosis. Ang antas ng pagpapasigla ng endogenous HA synthesis ng synovial fibroblast ay nakasalalay sa konsentrasyon at molekular na timbang ng intra-articular HA, na nagbubuklod sa mga receptor ng mga cell na ito. Ang pinakamainam na pagpapasigla ng HA biosynthesis ay sinusunod kapag gumagamit ng HA paghahanda ng katamtamang molekular na timbang, dahil ipinapalagay na ang koneksyon ng mataas na molekular na timbang ng HA sa mga receptor ay nahahadlangan ng spatial na sukat ng mga molekula, at ang mababang molekular na timbang ng HA ay mahinang nagbubuklod sa mga receptor. Ang pagpapanumbalik ng articular homeostasis, na pinagsama ng induction ng endogenous GC synthesis, ay nagpapatuloy nang matagal pagkatapos ng pagkawala ng exogenous GC mula sa synovial fluid.

Ang karagdagang pananaliksik ay makakatulong na matukoy ang mga subgroup ng mga pasyente na may OA na maaaring makinabang nang malaki mula sa intra-articular HA, ngunit pansamantala, inirerekomenda ng panel ng ESCEO ang paggamit ng HA sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang tuhod OA, gayundin sa mga mas malala. sakit na kontraindikado. sumasailalim sa kabuuang pagpapalit ng tuhod o gustong maantala ang operasyon.

Ang mga paghahanda ng HA para sa intra-articular na paggamit ay dapat gamitin para sa OA ng kasukasuan ng tuhod lamang sa kawalan ng mga palatandaan ng talamak na pamamaga. Kung naroroon, ang unang linya ng therapy ay intra-articular corticosteroids. Ang sabay-sabay na intra-articular na pangangasiwa ng GC at corticosteroids ay hindi inirerekomenda dahil sa mga posibleng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga ito hanggang sa napatunayan ang kanilang pharmaceutical compatibility.

Bagama't ang pagiging epektibo ng intra-articular HA ay maihahambing sa mga NSAID, ang mga gamot na ito ay nakaposisyon sa algorithm bilang isang susunod na hakbang sa paggamot (kapag ang mga NSAID ay kontraindikado o hindi sapat na epektibo), dahil ang intra-articular injection ay dapat gawin ng isang kwalipikadong sinanay na espesyalista. (rheumatologist o orthopedist).

Gayunpaman, ang intra-articular HA ay isang mabisa at ligtas na pangmatagalang paggamot para sa tuhod OA at maaaring maging cost-effective, na nananatiling tuklasin sa mga pag-aaral sa hinaharap.

Hakbang 3: Reserve Therapy

Para sa malalang sintomas, maaaring kailanganin ang panandaliang paggamit ng mahinang opioid. Dapat tandaan na, sa pangkalahatan, ang mga opiate ay nauugnay sa isang makabuluhang saklaw ng mga salungat na kaganapan. Sa partikular, ang conventional narcotic analgesics ay maaaring magdulot ng respiratory depression at dependence. Kasabay nito, ang mga mahihinang opioid tulad ng tramadol ay nagbibigay ng magandang lunas sa sakit na may pinahusay na profile sa kaligtasan.

Ang mga antidepressant, kabilang ang duloxetine, ay ginagamit din para sa mga malalang sakit na sindrom. Mayroon silang sentral na mekanismo ng pagkilos, na nakakaimpluwensya sa mga neurotransmitter ng sakit (serotonin at norepinephrine). Ang katibayan ng pagiging epektibo ng mga antidepressant sa OA ay limitado, at ang saklaw ng mga salungat na kaganapan ay medyo mataas.

Ang Tramadol at duloxetine ay hindi dapat gamitin sa kumbinasyon dahil sa magkakapatong na mga mekanismo ng pagkilos (sa gitnang mga neurotransmitter ng sakit).

Tramadol

Ang Tramadol ay isang sintetikong opioid agonist na may sentral na mekanismo ng pagkilos. Nagsasagawa ito ng pagkilos hindi lamang bilang isang mahinang opioid, kundi pati na rin sa pamamagitan ng mga non-narcotic na mekanismo. Ang mga panandaliang kurso ng paggamot na may tramadol ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa sakit at paninigas, pagpapabuti sa magkasanib na paggana, kagalingan at pangkalahatang pagsusuri ng pasyente ng paggamot kumpara sa placebo.

Ang Tramadol ay bihirang nagiging sanhi ng depresyon sa paghinga at pag-asa na nauugnay sa maginoo na mga opiate. Bilang karagdagan, ang paggamit ng tramadol ay hindi nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng gastrointestinal at cardiovascular komplikasyon na katangian ng mga NSAID. Ang pinakakaraniwang side effect na nauugnay sa tramadol ay pagduduwal at pananakit ng ulo, na kung minsan ay maaaring mangailangan ng paghinto ng paggamot o magdulot ng hindi sapat na lunas sa pananakit.
Ang paggamit ng mga sustained-release na mga form ng dosis ng tramadol ay maaaring mapabuti ang pagpapaubaya at mabawasan ang saklaw ng mga salungat na kaganapan. Bilang karagdagan, ang mga matagal na anyo ay nag-aambag sa isang mas mahabang pagpapanatili ng mga therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo nang walang makabuluhang mga taluktok na katangian ng mga maginoo na anyo ng tramadol.
Ang panganib ng mga salungat na kaganapan ay maaaring higit pang mabawasan sa pamamagitan ng dahan-dahang pag-titrate ng dosis ng extended-release na tramadol (50 hanggang 100 mg bawat araw sa loob ng 7 araw). Ang taktika na ito ay nailalarawan din sa pamamagitan ng pagbawas sa dalas ng maagang paghinto ng gamot.

Kaya, ayon sa mga eksperto sa ESCEO, ang panandaliang paggamit ng tramadol ay maaaring isaalang-alang sa mga pasyenteng OA na may napakatinding sintomas. Ang mga sustained-release na dosage form ng tramadol at mabagal na dosis titration ay nagpapabuti sa pagpapaubaya at binabawasan ang panganib ng masamang mga kaganapan.

Inihanda Natalia Mishchenko