Первичная хирургическая обработка поверхностной раны. Первичная хирургическая обработка раны Проведение первичной хирургической обработки раны

Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене – 15 мин

Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка (в минутах, в расчёте на одного студента) – 17мин

Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:

Анатомия и физиология кожи, серозных и слизистых оболочек.

Виды ран.

Показания к первичной хирургической обработке раны.

Основы асептики и антисептики.

Хирургический инструментарий.

Раневая инфекция.

Противостолбнячная вакцина.

Основы анестезиологии.

Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка:

«Модель руки для манипуляции на артериях и венах верхней конечности»

Перечень медицинских изделий и оборудования:

Инструменты

корнцанг- 2 шт,

цапки для белья - 4 шт,

пинцеты хирургические - 2 шт,

пинцеты анатомические - 2 шт,

шприц(10 мл) - 2 шт,

скальпель- 1 шт,

ножницы- 2 шт,

кровоостанавливающие зажимы - 4-6 шт,

крючки Фарабефа- 2 шт,

острозубые крючки - 2 шт,

иглы режущие- 4 шт,

иглы колющие - 4 шт,

зонд желобоватый- 1 шт,

зонд пуговчатый- 1 шт,

шовный материал,

биксс перевязочным материалом,

перчатки,

Препараты

антисептики для кожи (кутасепт,йодонат),

антисептики для раны (3 % раствор перекиси водорода,0,06 % раствор гипохлорита натрия),

70 % этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин,неохлор),

препарат для местного обезболивания (лидокаин,новокаин).

Описание алгоритма выполнения :

Перед проведением ПХО раны проводится профилактическое введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

Помыть руки

Высушить руки полотенцем

Надеть маску

Одеть перчатки

Обработать руки антисепиком

Обработать антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвести местное обезболивание раны.

Произвести иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвести остановку кровоточения.

Удалить инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработать рану антисептиком.

При необходимости провести местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвести дренирование раны.

Наложить глухой шов.

Наложить асептическую повязку.

Схема первичной хирургической обработки раны: 1 - рана до обработки; 2 - иссечение; 3 - глухой шов.

Критерии оценки выполнения навыка:

Помыл руки

Высушил руки полотенцем

Надел маску

Одел перчатки

Обработал руки антисепиком

Обработал антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвел местное обезболивание раны.

Произвел иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвел остановку кровоточения.

Удалил инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработал рану антисептиком.

При необходимости провел местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвел дренирование раны.

Наложил глухой шов.

Наложил асептическую повязку.

Рана – повреждение любой глубины и площади, при котором нарушается целостность механических и биологических барьеров тела человека, отграничивающих его от окружающей среды. В лечебные учреждения поступают пациенты с повреждениями, которые могут вызвать факторы различной природы. В ответ на их воздействие в организме развиваются местные (изменения непосредственно в зоне ранения), регионарные (рефлекторные, сосудистые) и общие реакции.

Классификация

В зависимости от механизма, локализации, характера повреждения различают несколько типов ран.

В клинической практике раны классифицируют с учетом целого ряда признаков:

происхождение ( , операционные, боевые);
локализация повреждения (раны шеи, головы, груди, живота, конечностей);
количество повреждений (одиночные, множественные);
морфологические особенности (резаные, рубленные, колотые, ушибленные, скальпированные, укушенные, смешанные);
протяженность и отношение к полостям тела (проникающие и непроникающие, слепые, касательные);
вид травмированных тканей (мягкие ткани, кость, с повреждением кровеносных сосудов и нервных стволов, внутренних органов).

В отдельную группу выделяют огнестрельные ранения, которые отличаются особой тяжестью течения раневого процесса в результате воздействия на ткани значительной кинетической энергии и ударной волны. Для них характерно:

наличие раневого канала (дефект тканей различной протяженности и направления с проникновением в полости тела или без него, с возможным образованием слепых «карманов»);
формирование зоны первичного травматического некроза (участок нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для развития раневой инфекции);
образование зоны вторичного некроза (ткани в этой зоне повреждены, но их жизнедеятельность может быть восстановлена).

Все раны, независимо от происхождения, считаются загрязненными микроорганизмами. В то же время следует различать первичное микробное обсеменение в момент травмы и вторичное, наступающее в процессе лечения. Инфицированию раны способствуют следующие факторы:

наличие в ней сгустков крови, инородных тел, некротических тканей;
травматизация тканей при иммобилизации;
нарушение микроциркуляции;
ослабление иммунитета;
множественные повреждения;
тяжелые соматические заболевания;

Если иммунная защита организма ослаблена и не способна справиться с патогенными микробами, то рана становится инфицированной.

Фазы раневого процесса

В течении раневого процесса выделяют 3 фазы, планомерно сменяющие одна другую.

Первая фаза имеет в основе воспалительный процесс. Сразу после травмы происходит повреждение тканей и разрыв сосудов, который сопровождается:

активацией тромбоцитов;
их дегрануляцией;
агрегацией и формированием полноценного тромба.

Сначала сосуды реагируют на повреждение мгновенным спазмом, который быстро сменяется их паралитическим расширением в области повреждения. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки и нарастает отек тканей, достигающий максимума на 3-4 сутки. Благодаря этому происходит первичное очищение раны, суть которого заключается в удалении погибших тканей и сгустков крови.

Уже в первые часы после воздействия повреждающего фактора через стенку сосудов в рану проникают лейкоциты, несколько позже к ним присоединяются макрофаги и лимфоциты. Они фагоцитируют микробы и погибшие ткани. Так продолжается процесс очищения раны и образуется так называемая демаркационная линия, которая отграничивает жизнеспособные ткани от поврежденных.

По истечении нескольких дней после травмы начинается фаза регенерации. В этот период формируется грануляционная ткань. Особое значение приобретают плазматические клетки и фибробласты, которые принимают участие в синтезе белковых молекул и мукополисахаридов. Они участвуют в образовании соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны. Последнее может осуществляться двумя способами.

Заживление первичным натяжением приводит к образованию мягкого соединительнотканного рубца. Но оно возможно только при незначительном микробном обсеменении раны и отсутствии очагов некроза.
Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое становится возможным после очищения раневого дефекта от гнойно-некротических масс и заполнения его грануляциями. Процесс часто осложняется формированием .

Выделенные фазы характерны для всех видов ран, несмотря на их значительные различия.

Первичная хирургическая обработка ран

Прежде всего следует остановить кровотечение, затем обеззаразить рану, иссечь нежизнеспособные ткани и наложить повязку, которая предотвратит инфицирование.

Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:

предупреждение осложнений гнойного характера;
создание оптимальных условий для процессов заживления.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

визуальная ревизия раны;
адекватное обезболивание;
вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
остановка кровотечения;
адекватное дренирование;
восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).

При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.

Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.

Первичные швы в обязательном порядке накладывают при , проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).

Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.

К какому врачу обратиться

При любой ране, даже на первый взгляд небольшой, необходимо обратиться в травмпункт. Врач должен оценить степень загрязнения тканей, назначить , антибиотики, а также провести обработку раны.

Заключение

Несмотря на различные виды ран по происхождению, глубине, локализации принципы их лечения сходны. При этом важно вовремя и в полном объеме провести первичную хирургическую обработку области повреждения, что поможет избежать осложнений в дальнейшем.

О том, как правильно обработать рану ребенку, рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Вторичная хирургическая обработка

Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.

При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.

ВХО проводится в несколько этапов:

Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
Проводится дренирование вторично очищенных ран.

Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.

Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.

Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.

Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).

Что такое первичная хирургическая обработка ран

Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.

Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.

ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.

Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.

При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.

Виды ПХО

Этот вариант обработки по времени делится на три вида:

Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.

После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.

Фото 2. По истечение 72 часов потребуется более серьезное вмешательство. Источник: Flickr (kortrightah).

Классификация и особенности швов при ранах

Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.

Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:

Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.

В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.

Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.

Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.

Процедура проведения ПХО (этапы)

При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:

Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
Обработка кожи вокруг раны;
Обкалывание раны анестетиком;
Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
Установка дренажа в рану;
Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.

Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.

Вторичная обработка раны

Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .

Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.

Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.

Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.