Парез плечевого нерва у новорожденных. Лечебная физкультура и упражнения при акушерском парезе. Что можете сделать вы

Тотальный тип акушерского пареза руки возникает в результате повреждения верхнего и нижпего первичных пучков плечевого сплетения или спиппого мозга па уровпе С5-D1, отрыва соответствующих корешков от спиппого мозга. Это наиболее тяжелый тип поражения. В паретичной руке мышечная гипотония резко выражена. Рука пассивно свисает вдоль туловища, ее можно легко обвить вокруг шеи («симптом шарфа»). Активные движения отсутствуют, могут быть сохранены очень легкие движения в облегченном положении. Кожа паретичной руки бледна, холодна на ощупь. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных отделах. Снижена болевая и температурная чувствительность в области нижней трети плеча, предплечья и кисти. Сухожильные рефлексы не вызываются. Рука не принимает участия в рефлексе Моро, отсутствуют хватательный и ладоино-ротовой рефлексы. В связи с тем, что при тотальном параличе поражаются все мышцы, отсутствует патологическая установка руки, особенно характерная для верхнего типа, реже формируются мышечные контрактуры. При тяжелых формах поражения плечевого сплетения иногда наблюдается снижение мышечного тонуса в ноге на стороне паретичной руки. Нога может несколько отставать при спонтанных движениях. Эти нарушения трудно улавливаются в острый период и быстро нивелируются. Они, вероятно, являются результатом реперкуссии на соответствующую сторону спинного мозга. Подобный феномен наблюдается и у взрослых при травматическом периферическом парезе руки, особенно при сильной тракции плечевого сплетения.

Следует отметить, что в клинике чаще наблюдаются сочетанные поражения с преобладанием того или иного типа пареза. Так, при верхнем типе акушерского пареза можно обнаружить изменения в дистальных отделах и наоборот. Это является результатом анатомической близости пораженных отделов. Встречаются также атипичные и двусторонние парезы.

У новорожденных с акушерскими парезами нередко наблюдаются церебральные нарушения: повышенная возбудимость, тремор, изменения «мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это связано с комплексным воздействием на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Эти изменения носят преходящий характер и быстро нивелируются, что указывает на их связь с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.

В литературе имеются указания на частые изменения шейного отдела позвоночника (смещения, трещины, переломы позвонков) у детей с акушерскими парезами. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника, проведенном нами у 46 новорожденных с акушерскими парезами, каких-либо нарушений не выявлено.

Течение акушерских парезов и параличей зависит от тяжести поражения. При легком поражении восстановление функции руки начинается с первых дней жизни и в течение 3-5 мес объем активных движений становится полным. Однако в некоторых случаях длительно может оставаться мышечная слабость. Она становится более заметной, когда ребенок переходит в вертикальное положение. Недостаточность функции выявляется при поднимании руки выше горизонтального уровня, отведении ее назад. Снижение силы мышц у грудных детей можно отметить, когда они начинают тянуться к игрушке. В случаях средней тяжести и при тяжелых поражениях восстановление идет медленно и часто бывает неполным из-за дегенерации нервных волокон, мышечных атрофии и контрактур.

По мере восстановления функции пораженных мышц изменяются мышечный тонус и соответственно положение руки. Если вначале плечо опущено, рука приведена, лежит вдоль туловища в состоянии разгибания в локтевом суставе, пронирована, кисть в ладонном сгибании, то при появлении движений рука несколько отведена, согнута в локте, плечо приподнято, ярко выражены внутренняя ротация и пронация. Рука и плечевой пояс отстают в росте, выражены атрофии. Из-за ретракции двуглавой мышцы рука подтягивается и находится в полусогнутом положении, уже начиная со 2-го полугодия жизни. Контрактура двуглавой мышцы - одна из наиболее частых при акушерских парезах проксимального типа. Асимметричное положение плечевого пояса приводит к сколиозу шейно-грудного отдела позвоночника.

Если не проводится регулярная восстановительная терапия , то развившиеся мышечные контрактуры дельтовидпой мышцы, большой грудной, над- и подостных затрудняют отведение плеча, наружную ротацию (внутриротаторная контрактура). Лопатка на стороне пареза подтянута вверх, а при поднимании руки вперед и вверх уходит кнаружи к подмышечной впадине. Внутриротаторная контрактура в плече препятствует заведению руки за голову и прикосновению ладонной стороной к затылку. При пронаторной контрактуре в предплечье ребенок не может коснуться ладонью губ. Если попросить ребенка поднести руку ко рту, он отводит локоть кнаружи до уровня плеча и подносит ее тыльной стороной - положение «охотничьего рожка». В дальнейшем нарушения движений в плечевом и локтевом суставах значительно затрудняют самообслуживание ребенка (одевание, причесывание). При грубой травме спинного мозга, отрыве корешков от спинного мозга, разрыве плечевого сплетения восстановление минимальное, рано развиваются мышечные контрактуры, атрофии, отмечается тенденция к подвывиху в плечевом суставе.

Мышечные контрактуры, трофические нарушения вызывают костные изменения. Они развиваются уже после 8-12 мес и с гозрастом становятся более выраженными. Рентгенологически находят замедление окостенения, остеопороз, гипоплазию плечевой кости, деформацию акромиального отростка, укорочение шейки лопатки, сморщивание суставной сумки. Отмечен параллелизм между костными изменениями и степенью пареза.

Акушерским параличом называют нарушение со стороны верхней конечности новорожденного ребенка, возникшее из-за неправильной акушерской тактики в родах. Непосредственной причиной этого нарушения является плечевого сплетения – «клубка» нервных окончаний.

Основные симптомы патологии – ухудшение подвижности и чувствительности верхней конечности со стороны поражения. Патология осложняется контрактурой – «заклиниванием» руки в плечевом суставе и невозможностью выполнить в нем какие-либо движения.

Предварительный диагноз ставят, основываясь на клинических признаках и информации про то, как проходили роды, наблюдалась ли патология беременности. Дополнительные методы исследования привлекают для уточнения степени нарушения. Лечат патологию с помощью препаратов, которые улучшают нервную проводимость.

Оглавление:

Акушерский паралич: что это такое?

Акушерский паралич является одной из наиболее старых проблем акушерства, актуальность которой не уменьшилась на протяжении нескольких столетий – с тех пор, когда акушерство только начало развиваться как отрасль медицины, и до настоящего времени. Возникновение патологии зависит как от тактики родовспоможения в целом, так и от навыков акушера – неаккуратные действия в условиях цейтнота (нехватки времени) могут привести к развитию патологии, из-за которой качество жизни ребенка будет необратимо снижено. Проблема заключается еще и в том, что акушерский паралич сложно поддается влиянию – состояние пострадавшей верхней конечности можно улучшить, но полностью привести ее в норму не представляется возможным даже при современных достижениях в отрасли медицины. Это объясняется общей закономерностью нервных структур – необратимостью патологических тканевых и клеточных процессов, которые в них происходят.

Акушерский паралич: кто виноват?

Непосредственной причиной развития акушерского паралича является повреждение нервных веток, из которых состоит плечевое сплетение, при продвижении ребенка по родовым путям. Такое повреждение может быть как сдавливанием нервных структур, так и их более серьезными повреждениями – надрывами различной степени.

Повреждение плечевого сплетения ребенка может возникнуть в тот момент, когда акушер:

извлекает его из лона матери, захватив пальцами плечевой пояс;
использует вспомогательный инструментарий – акушерские щипцы.

Также выделены факторы, которые способствуют возникновению описываемой патологии. Это:

затянувшиеся роды;
крупный плод;
рождение ребенка в «сорочке»;
неправильное поведение женщины в родах;
угроза разрыва промежности.

Внутриутробная гипоксия плода (недостаточное поступление кислорода в его организм) – один из наиболее значимых факторов, который повышает риск развития акушерского паралича. На ее фоне возрастает риск ишемии – кислородного голодания тканей, из-за которого нервные структуры становятся чрезвычайно чувствительными даже к небольшому повреждению при некорректном родовспоможении.

Причинами развития внутриутробной гипоксии плода могут стать следующие нарушения:

плацентарная недостаточность – так называют нарушение кровотока в системе «мать – плацента – плод», из-за чего и развивается гипоксия плода;
тяжелый поздний – извращенная реакция материнского организма на наличие плода в матке;
неправильное прикрепление плаценты, из-за которого в разной степени может быть перекрыт выход из полости матки (его еще называют маточным зевом);
преждевременная (отделение от внутренней поверхности матки) при нормальном прикреплении;
– ее затянувшиеся сроки;
интоксикация организма плода – отравление токсическими веществами. Оно может произойти при поступлении в его ткани как продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, так и внешних токсинов (как правило, это вещества, которые используются в быту, сельском хозяйстве, промышленности, а также некоторые лекарственные средства);
аномалии внутриутробного развития – нарушение как закладки, так и дальнейшего роста и развития органов и тканей.

Факторами, сопутствующими развитию гипоксии плода, а значит, и возникновению акушерского паралича, являются:

Почему при затянувшихся родах увеличивается риск развития акушерского паралича? Причины две:

развивается гипоксия плода, способствующая его развитию;
при появлении ее признаков акушер старается побыстрее извлечь ребенка из лона матери и в спешке может, неаккуратно захватив плечико, повредить плечевое сплетение.

Крупный плод является фактором риска по тем же причинам – роды затягиваются, развивается кислородное голодание ребенка, и из-за поспешных манипуляций для его извлечения может быть повреждено плечевое сплетение.

Обратите внимание

Риск развития акушерского паралича резко возрастает, если масса плода равняется 4 кг и больше.

Обвитие пуповиной плода способно спровоцировать те нарушения, которые чреваты гипоксией – это:

преждевременная отслойка плаценты;
предлежание плода – его неправильное расположение по отношению к оси матки.

При рождении ребенка в «сорочке» (плодном пузыре) возрастает риск как непосредственной травматизации плечевого сплетения, так и гипоксии, которая ведет к данному поражению опосредованно.

Ягодичное предлежание плода чревато развитием акушерского паралича по следующим причинам:

при нем возникают трудности при передвижении ребенка по родовым путям и, как следствие, увеличение риска сдавливания в области плечевого сплетения. При этом повышается вероятность надрыва или разрыва грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на фоне чего плечевое сплетение повреждается, возникает акушерский паралич;
из-за трудностей передвижения ребенка по родовым путям могут быть использованы акушерские щипцы, применение которых увеличивает риск повреждения плечевого сплетения.

Неправильное поведение женщины в родах также опосредованно может способствовать развитию акушерского паралича у ребенка – из-за затянувшегося родового процесса, а также из-за нарушения продвижения ребенка по родовым путям.

Обратите внимание

При угрозе разрыва промежности матери извлечение ребенка может быть поспешным либо наоборот замедленным, что чревато повреждением плечевого сплетения, влекущим за собой акушерский паралич.

Развитие патологии

Акушерский паралич – это классическое неврологическое нарушение. Повреждающие факторы (механическое воздействие на плечевое сплетение либо кислородное голодание его структур) приводят к нарушению нервной проводимости, из-за чего мышцы верхней конечности не получают адекватных сигналов – это выливается в нарушение их сокращений.

В зависимости от того, в каком месте повреждено плечевое сплетение, выделены основные три вида акушерского паралича:

верхний;
нижний;
тотальный.

Помимо них, может быть диагностировано комбинированное поражение структур разных пучков, причем, с различной степенью поражения – это значит, что существует ряд клинических вариантов акушерского паралича.

Верхний акушерский паралич еще называется параличом Дюшена-Эрба. Он возникает, если нарушены структуры:

верхнего первичного пучка плечевого сплетения;
верхних нервных корешков, которые отходят от спинного мозга в районе шейных позвонков (от первого до шестого).

Нижний акушерский паралич также известен под другим названием – как паралич Дежерин-Клюмпке. При этом могут быть поражены:

нижний пучок плечевого сплетения;
спинномозговые корешки, которые соответствуют шестому шейному позвонку и тем позвонкам, которые находятся ниже.

При тотальной форме описываемой патологии повреждены структуры всего плечевого сплетения. При этом развивается наиболее тяжелая клиническая картина с наиболее тяжелыми последствиями (осложнениями).

Клиника акушерского паралича

Главными проявлениями акушерского паралича являются:

мышечная гипотония;
ухудшение различных видов чувствительности;
свисание руки;
отсутствие некоторых природных рефлексов, которые должны проявляться у ребенка в разный период его жизни.

Мышечная гипотония в данном случае проявляется снижением тонуса групп мышц, которые обеспечивают двигательную активность верхней конечности.

При акушерском параличе наблюдается ухудшение чувствительности:

температурной;
болевой;
тактильной.

Обратите внимание

Ребенок с акушерским параличом не одергивает руку, случайно дотронувшись до горячей чашки, батареи и так далее. Также малыш не реагирует или слабо реагирует на болевые раздражители – например, ударившись рукой со стороны повреждения, он не плачет и не подает виду, что ему больно.

Свисание руки нередко является одним из наиболее показательных симптомов акушерского паралича . В частности, она висит в неудобном/неестественном положении, что наиболее заметно, если менять общее положение ребенка в пространстве или положить его в кроватку.

На наличие акушерского паралича указывает отсутствие следующих рефлексов, которые проявляются в норме:

Моро (ребенок разводит руки и разжимает кулачки, а потом возвращает их в обратное положение в ответ на удар по поверхности, на которой он лежит, разгибание его нижних конечностей и некоторые другие);
Робинсона (ребенок хватает и зажимает ручкой протянутый ему палец или какой-либо другой предмет);
ладонно-ротовой (при надавливании на ладонь ребенок открывает рот и сгибает голову).

Нарушение тонуса и чувствительности зависит от локализации поражения – они могут наблюдаться в той части руки, которая ближе к плечевому суставу либо к кисти.

Одновременно с симптоматикой акушерского паралича могут развиваться признаки других нарушений, возникших из-за гипоксии плода – это:

возбуждение;
дрожание конечностей и туловища;
нарушение безусловных рефлексов.

Диагностика акушерского паралича

Акушерский паралич проявляется сразу же после рождения ребенка . Опытные неонатологи могут выявить его даже при легком течении, распознавание которого нередко затруднено – при таком течении акушерский паралич может быть диагностирован только через несколько месяцев от момента рождения ребенка. Запоздалое выявление обусловлено еще и тем, что ребенок от природы может быть очень спокойным. При этом его общая двигательная активность снижена, из-за чего незначительное нарушение движения пораженной руки становится малозаметным и распознается только в случае, когда ребенок осваивает новые движения, становится более активным.

При осмотре такого малыша изучаются не только возможности развития акушерского паралича, но и оцениваются параметры других его органов и систем.

Для постановки точного диагноза важными являются детали анамнеза (истории) патологии, результат дополнительных методов исследования.

При общении с матерью ребенка следует выяснить такие детали:

была ли выявлена у нее какая-либо патология беременности;
как проходили роды;
менялась ли двигательная активность ребенка.

При физикальном обследовании выявляются следующие нарушения:

при осмотре – рука со стороны поражения висит. При верхнем параличе она находится близко к туловищу, при этом развернута ладонью наружу, к ней наклонена головка ребенка. При нижнем параличе кисть может быть похожа на когтистую лапу (из-за напряжения), а вся рука развернута внутрь;
при пальпации (прощупывании) – кожные покровы пострадавшей верхней конечности холодные на ощупь. Ребенок не реагирует на болевые раздражения (щипки, сдавливание мягких тканей конечности). Но может возникнуть противоположный эффект – усиление чувствительности;
при перкуссии (простукивании) – перкуторно (помощью молоточка) подтверждается отсутствие болезненности пораженной конечности.

Инструментальные методы, которые применяются в диагностике акушерского паралича, это:

Из лабораторных методов исследования в диагностике описываемого заболевания привлекаются:

– в некоторых случаях он позволяет провести дифференциальную диагностику акушерского паралича с поражением структур верхней конечности воспалительного характера. При воспалении выявляется повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ. При выраженном воспалительном процессе также может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
– проводится определение количества калия, натрия, хлора, кальция и других микроэлементов, которые важны для нормальной нервной проводимости и мышечной деятельности.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику проводят:

между разными формами акушерского паралича;
другими патологиями.

В последнем случае это чаще всего:

миозит – воспалительное поражение мышечной ткани;
неврит – воспаление нервных волокон.

Осложнения

Акушерский паралич сопровождается такими осложнениями, как:

мышечная контрактура – нарушение двигательной активности в суставе (в данном случае – в плечевом);
анкилоз – полное блокирование движений в плечевом суставе;
атрофия мышц – нарушение их питания, «обеднение» мышечной ткани из-за снижение двигательной активности, которое наблюдается на фоне контрактуры (то есть, является вторичным осложнением акушерского паралича);
искривление костей верхней конечности со стороны поражения – возникает из-за неестественного положения пораженной верхней конечности. Также является вторичным осложнением;
парестезии – возникновение нетипичных ощущений в мягких тканях в виде «бегания мурашек», онемения и так далее. Определяется гипотетически, на основе понимания патологических процессов, которые могут возникнуть при повреждении нервных окончаний.

Лечение акушерского паралича

Раннее начало лечения акушерского паралича способствует лучшим результатам, поэтому его назначают еще при пребывании ребенка с матерью в родильном доме. Дальнейшее лечение проводят в отделении неврологии.

Назначения следующие:

иммобилизация пострадавшей верхней конечности;
массаж;
физиотерапевтическое лечение;
медикаментозная терапия.

Иммобилизацию проводят так. Пострадавшую конечность ребенка осторожно разгибают до упора (при этом она должна быть отведена от туловища и развернута ладонью наружу) и фиксируют. Отведение проводят поэтапно, каждый раз по несколько сантиметров, далее фиксируют в таком положении. Процедуру проводят до тех пор, пока рука не будет отводиться под углом 90 градусов. На время проведения физиотерапевтических методов лечения шину (она называется абдукционной) снимают, затем снова устанавливают. Ребенок при отведении конечности не должен ощущать болей – иначе про них он «сигнализирует» плачем.

Обратите внимание

Массаж при параличе выполняют, чтобы предотвратить застойные явления в пораженной верхней конечности (в частности, на время установки абдукционной шины). Его проводят в виде курсов, которые после короткой паузы повторяют. Массаж при этом назначают длительно.

Из физиотерапевтических методов лечения в первую очередь хорошо себя зарекомендовали тепловые процедуры. Чаще всего при описываемом заболевании используются:

парафиновые аппликации;
электрофорез с антихолинэстеразными препаратами и спазмолитиками.

В качестве медикаментозного лечения назначаются:

инъекционные антихоинэстеразные препараты;
. Их также применяют в виде инъекций.

Профилактика

Мерами профилактики акушерских параличей являются:

обеспечение женщине нормальных условий прохождения беременности – для того чтобы предупредить возникновение патологий данного периода или свести к минимуму их проявления;
предупреждение влияния на организм матери и плода агрессивных факторов – в частности, профилактика поступления токсических веществ, предупреждение развития инфекционных патологий;
при выявлении патологий беременности – адекватная врачебная тактика в зависимости от индивидуальных особенностей женщины;
правильное ведение родов.

Прогноз

Прогноз при акушерском параличе разный. Он зависит от таких факторов, как:

– вялые параличи верхней конечности у ребенка, возникающие в результате родовой травмы плечевого сплетения, часто с сопутствующим гипоксическим повреждением. Проявляются снижением тонуса и подвижности в пораженной руке, нарушением чувствительности и местной терморегуляции. При несвоевременной терапии приводят к развитию мышечных контрактур. Диагностика акушерских параличей осуществляется на основании клинических данных, результатов электромиографии и рентгенографии. Лечение направлено на нормализацию положения конечности, улучшение иннервации и профилактику развития контрактур.

Общие сведения

Акушерские параличи получили свое название в связи с тем, что этиологически связаны с неправильной акушерской тактикой ведения родов. Патология впервые наблюдалась, была изучена и описана французским неврологом Дюшеном и немецким врачом Эрбом во второй половине XIX века. В настоящее время известно, что повреждение нервных сплетений возможно и при нормальных родах. Несмотря на большие успехи медицины в области родовспоможения, частота встречаемости за последние годы не уменьшилась и составляет около 0,2-0,4% для всех форм акушерских параличей. По этой причине подобные повреждения, полученные в родах, остаются актуальными в современной педиатрии . Даже успешная терапия не позволяет полностью восстановить функцию поврежденной конечности, что в дальнейшем снижает качество жизни больных.

Причины и классификация акушерских параличей

Акушерские параличи развиваются в результате повреждения нервов плечевого сплетения во время прохождения малыша по родовым путям. Причиной может быть механическое сдавливание при рождении головки и плечиков, а также использование акушерских щипцов. Гипоксия при длительных родах повышает риск развития акушерских параличей, поскольку ишемия также ведет к повреждению нервов. Родовая травма новорожденного может быть получена при несоответствии родовых путей размерам плода. Таким образом, крупный плод массой свыше 4 кг намного больше подвержен риску развития данной патологии. При ягодичном предлежании высока опасность травмы или разрыва грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что также играет роль в патогенезе паралича.

Деление осуществляется на основе локализации травмы в нервном сплетении. Выделяют верхний, нижний и тотальный паралич. Верхний акушерский паралич Дюшена-Эрба) развивается при повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения или верхних корешков спинного мозга, соответствующих первым шести шейным позвонкам. Паралич Дежерин-Клюмпке (нижний) поражает нижний пучок плечевого сплетения или корешки спинного мозга от последнего шейного позвонка и ниже. Тотальные акушерские параличи затрагивают весь пучок и являются наиболее тяжелой формой пареза. Кроме этого, встречаются сочетанные поражения пучков различной степени и атипичные парезы, при которых вовлекаются обе стороны.

Симптомы акушерских параличей

Как правило, подобные параличи заметны с рождения, кроме случаев легкого течения, которые обнаруживаются по мере повышения уровня сознательной активности ребенка, то есть к 3-6 месяцам. Но чаще педиатр и детский невролог уже при первом осмотре диагностируют сниженный мышечный тонус и изменение чувствительности. Рука висит, отсутствуют рефлексы Моро и Робинсона, а также ладонно-ротовой рефлекс. В зависимости от локализации акушерских параличей мышечный тонус и чувствительность больше снижены либо в проксимальной части руки (плечевой сустав, плечо), либо дистально (предплечье и кисть). В то же время, в зоне иннервации неповрежденных нервов может наблюдаться двигательная активность, хоть и в меньшей степени, чем со здоровой стороны.

Существуют некоторые особенности клиники верхних и нижних акушерских параличей. Поскольку при параличе Дюшена-Эрба поражается проксимальная часть конечности, плечо приведено и ротировано внутрь, вследствие чего выражена борозда между плечом и туловищем (симптом «кукольной руки»). Голова может быть наклонена в больную сторону, особенно если при родовой травме была задета грудино-ключично-сосцевидная мышца. Лопатка в этом случае заметно отстает от позвоночника. При параличе Дежерин-Клюмпке рука также ротирована внутрь, но больше на уровне предплечья и кисти. Кисть может пассивно свисать или, наоборот, находиться в напряжении (симптом «когтистой лапы»), в зависимости от того, какой нерв предплечья поврежден.

Чувствительность в поврежденной конечности снижена, однако определить гипестезию у новорожденных удается только при ее достаточной выраженности. Ребенок либо не испытывает болевых ощущений при постукивании молоточком, либо отмечается гиперестезия при малейшем физическом контакте с областью паралича. Конечность остается холодной на ощупь. При акушерских параличах может наблюдаться общемозговая симптоматика в виде возбуждения, тремора, угнетения безусловных рефлексов. Это признаки перенесенной гипоксии. Обычно они присутствуют недолго и проходят самостоятельно. Одним из основных осложнений акушерских параличей являются мышечные контрактуры и развивающиеся вслед за ними костные деформации в результате патологического положения конечности.

Диагностика и лечение акушерских параличей

В большинстве случаев диагноз не представляет трудностей. Заподозрить акушерские параличи можно на основании течения родов, факта гипоксии и результатов осмотра. Уровень паралича подтверждается при проведении электромиографии ребенку . Во-первых, исследование позволяет дифференцировать первичные мышечные патологии от повреждений, связанных с нервной системой. Во-вторых, нарушение скорости прохождения импульса по конкретным нервам диагностирует их вовлеченность в процесс и дает возможность отличить верхний или нижний паралич. Обязательно проведение рентгенографии для исключения перелома ключицы.

Терапия начинается в роддоме и продолжается в отделении неврологии , куда ребенок переводится на следующие несколько месяцев. Первый этап лечения акушерских параличей заключается в фиксации конечности в разогнутом состоянии, в положении отведения и супинации. Для этого применяются специальные абдукционные шины. Сначала рука отводится от тела на максимальное расстояние, которое ребенок переносит спокойно. Конечная цель – добиться отведения конечности под прямым углом. Шина показана для постоянного ношения, кроме времени проведения гигиенических процедур и физиотерапии.

В комплекс терапевтических мероприятий при акушерских параличах включаются массаж и физиотерапия. Массаж проводится в течение длительного времени, обязательно сертифицированным специалистом. Отмечается положительный эффект тепловых методов физиотерапии (парафин , горячие укутывания). Также применяется электрофорез с антихолинэстеразными препаратами и спазмолитиками, тропными к сосудам головного и спинного мозга. В системной медикаментозной терапии используются ингибиторы холинэстеразы и витамины группы B. Показано наружное применение рассасывающих ферментных препаратов.

Прогноз и профилактика акушерских параличей

Прогноз зависит от степени повреждения и времени начала терапевтических мероприятий. Тотальные акушерские параличи поддаются лишь незначительной коррекции и требуют длительной терапии на протяжении многих лет. Мышечный тонус, чувствительность и сила полностью не восстанавливаются. Если лечение было начато с запозданием, возможно формирование мышечных контрактур, значительно ухудшающих прогноз для излечения. Кроме того, мышечные контрактуры впоследствии приводят к деформациям костей. В результате на пораженной стороне заметно недоразвитие, атрофия, рентгенологически подтверждается остеопороз . Профилактика акушерских параличей возможна только при грамотном ведении родов.

Клиническая картина акушерского паралича руки как в периоде новорожденности, так и в более старшем возрасте считается настолько характерной, что спутать ее с другими заболеваниями едва ли возможно. Но, к сожалению, имеющиеся в литературе описания этого клинического симптомокомплекса принадлежат специалистам различного профиля: одни врачи обследуют и лечат этих детей в родильном доме, другие наблюдают за ними в последующие годы. Стационарно дети с акушерскими параличами лечатся очень редко и, если лечатся, то чаще всего в ортопедических клиниках. Реже всего за такими больными, как это ни странно, наблюдают детские невропатологи. В результате отсутствует преемственность в толковании неврологических симптомов, многие тонкие неврологические признаки выпадают из поля зрения, а относительно легкие случаи акушерских параличей иногда и вовсе просматриваются.

В классических случаях акушерского паралича у новорожденного ручка ребенка лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто. Кисть обычно находится в ладонной флексии. Болевое раздражение кожи ручки обычно не вызывает в ответ никакой двигательной реакции. Пассивные движения руки свободны. Если же и пассивные, и активные движения ручки одинаково затруднены, то необходимо прежде всего заподозрить так называемый «псевдопаралич руки новорожденных», возникающий вследствие проксимального эпифизеолиза плеча, а иногда и вследствие перелома плечевой кости. Однако псевдопараличи руки встречаются редко, а в типичных случаях пассивные движения руки свободны, причем бросается в глаза резкое снижение мышечного тонуса в паретичной руке.

Такая типичная картина была обнаружена у всех наших пациентов в возрасте до 2-3 месяцев. Как было сказано, большинство авторов делит все случаи акушерских параличей на три типа. Первый тип - паралич Эрба-Дюшена - связывается с поражением верхнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С5-С6) и заключается в преимущественно проксимальной локализации паралича мышц руки. В первую очередь страдают дельтовидная, двухглавая мышцы. Этот тип поражения встречается значительно чаще остальных, что авторы объясняют особой близостью верхнего первичного пучка плечевого сплетения к надключичной ямке (точка Эрба) - месту предполагаемого давления в родах на сплетение. Частота преимущественного поражения сегментов С5-С6 при акушерских параличах легко объяснима и с точки зрения возможной роли натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, поскольку доказано, что самая большая нагрузка в процессе рождения плода падает именно на С5-С6 сегменты спинного мозга.

Мы наблюдали преимущественно проксимальный тип поражения руки у 71 из 128 наших пациентов (55,4%). Эти данные в основном совпадают с литературными. Так, О. Л. Божко наблюдал проксимальный тип паралича руки у 48 из 60 детей с родовыми плекситами, Гироуп - у 304 из 314 детей, Кульц и Блай - у 17 из 25 детей. В то же время в наблюдениях Л. М. Смирной и М. М. Пайс «чистые» проксимальные формы паралича руки встречаются в значительно меньшем проценте случаев за счет преобладания тотального, диффузного паралича руки.

Примером акушерского паралича руки типа Эрба-Дюшена может служить следующее наблюдение.

Ребенок П., 1 месяц, поступил в клинику в связи с отсутствием движений в левой ручке. Заболевание замечено сразу же после родов.

Родился от V беременности, IV родов, в срок с весом 5000 г. с помощью вакуум-экстрактора, в синей асфиксии.

При осмотре - левая ручка лежит неподвижно у туловища. Головка ребенка асимметрична - в левой затылочной области имеется вдавление. Элементы синдрома Горнера слева. Чувствительных нарушений выявить не удается. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, коленные и ахилловы рефлексы спастичны. Тонус в левой руке резко снижен. Четко выражена гипотрофия мышц плечевого пояса слева. Симптом «кукольной ручки» слева, симптом Фолькмана слева. Колоколообразная форма грудной клетки.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника обнаруживается грубое смещение кзади С3-С4 позвонков. Ядро окостенения в левом плечевом суставе меньше. По данным ЭМГ - в мышцах левой руки полное биоэлектрическое молчание (IV тип).

После курса интенсивной терапии (включая электрофорез спазмолитиков на шею и программированную электростимуляцию мышц) отмечен хороший эффект.

Таким образом, в данном случае имеется типичный симптомокомплекс паралича Эрба - акушерского паралича у новорожденного с грубыми изменениями на ЭМГ и на шейных спондилограммах. Целесообразная терапия оказалась достаточно эффективной.

Вторым типом акушерского паралича принято считать нижний, дистальный тип родового паралича руки, описанный Дежерин-Клюмпке. Его возникновение связывается с поражением нижнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С7-С8-Д1) или с поражением тех же спинальных сегментов и корешков, от них отходящих. Мы в своих наблюдениях смогли отметить тип поражения, описанный Дежерин-Клюмпке, лишь в 3 случаях. Л. Т. Журба отметила дистальный тип паралича руки у 26 из 185 обследованных детей, Кульц и Блай - у двух из 25 детей, Л. М. Смирная и М. М. Пайс - у 21 из 76 детей. О. Л. Божко не обнаружил паралича типа Дежерина-Клюмпке ни в одном из 25 наблюдений.

Примером акушерского паралича руки с преимущественным поражением дистальных мышц руки может служить следующее наше наблюдение.

Больная К., 5 месяцев, поступила в связи с жалобами на полное отсутствие движений б левой руке и отчетливую слабость в правой руке. Заболевание замечено с момента рождения. Из родильного дома ребенок был переведен в детскую больницу, где лечился около месяца, но без эффекта.

Родилась от VII беременности, V родов в головном предлежании с весом 4100 г. У матери узкий таз - роды протекали очень тяжело, применялись акушерские пособия. По словам матери, «головка родилась, а плечики долго не могли вывести». Отмечалась синяя асфиксия, кормить принесли через 8 дней в связи с состоянием ребенка.

При осмотре - шея короткая с обилием поперечных складок. Выраженный синдром Горнера слева. Легкая гипестезия в левой руке. Имеется ограничение движений в проксимальных отделах левой руки и полный паралич - в дистальных отделах руки. Сила в правой руке умеренно снижена и тоже значительнее в дистальных отделах. Двусторонний симптом «кукольной ручки» с постоянным мокнутием в местах этих складок. Слева пронаторная контрактура Фолькмана. Выраженная гипотония и гипотрофия мышц верхних конечностей, особенно левой, в меньшей степени - в проксимальных отделах и в большей степени - в дистальных отделах. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, на правой руке снижен рефлекс с двуглавой мышцы, но спастичен карпорадиальный рефлекс. Коленный рефлекс слева спастичен и несколько повышен тонус в аддукторах левой ноги.

На шейных спондилограммах отмечается некоторая дислокация шейных позвонков кзади. Ядро окостенения головки левой плечевой кости уменьшено в размерах.

По данным ЭМГ - выявляются изменения, свидетельствующие о заинтересованности сегментарных структур спинного мозга. По данным РЭГ - умеренная вертебро-базилярная ишемия отчетливее слева.

В результате лечения, направленного на патологию шейного отдела спинного мозга, удалось достичь значительного улучшения.

В данном наблюдении обращает внимание, что наиболее поражены дистальные отделы рук (синдром Дежерин-Клюмпке), причем с обеих сторон, но неврологический осмотр без труда выявляет отчетливое поражение и проксимальных отделов верхних конечностей. Это позволило нам предположить двустороннее поражение мотонейронов шейного утолщения на всем его протяжении, но грубее в сегментах С7-С8.

Наряду с классическими типами акушерских параличей Керер предложил выделять ещё тотальный тип паралича руки, где и проксимальные, и дистальные отделы мышц в достаточной степени вовлечены в процесс. Заслуживает внимания, что Керер не считал возможным связывать такой тотальный тип паралича руки (протекающий к тому же, как правило, без каких-либо нарушений чувствительности в руке) с тотальным поражением плечевого сплетения, а объяснял его возникновение отрывом С5-С6 корешков от вещества спинного мозга или даже частичным разрушением клеток передних рогов на уровне тех же сегментов. Керер считал случаи тотального акушерского паралича относительно редкими. В то же время Л. Т. Журба нашла тотальное распространение поражения мышц руки у 71 из 185 детей, а Л. М. Смирная - в 23 из 76 наблюдений. Оба автора в отличие от Керер считают и такие случаи следствием родовой травматизации сплетения.

В наших наблюдениях типичный тотальный тип акушерского паралича руки был отмечен у 54 детей. Но здесь следует оговориться, что мы считаем выделение типов поражения весьма условным. Тщательное неврологическое обследование наших пациентов, особенно в сочетании с детальными электромиографическими исследованиями, позволило обнаружить несомненное вовлечение в процесс дистальных отделов руки при «чистом» верхнем типе паралича у 58 из 71 больных с параличом Эрба-Дюшена, также как у детей с нижним типом паралича Дежерин-Клюмпке, как правило, обнаруживалась неполноценность мышц проксимальных отделов руки. Игнорировать эти факты недопустимо, но объяснять их с позиций родовой травмы первичных пучков плечевого сплетения еще более затруднительно, чем «чистые» типы акушерских параличей.

Наряду с перечисленными тремя классическими типами «родовых травматических плекситов» мы встретились с двумя очень своеобразными случаями. Внешний осмотр на первый взгляд не выявлял явного паралича руки - оба случая оказались нераспознанными врачами и течение нескольких лет после рождения,- но при минимальном расширении объема неврологических исследований обнаруживалось почти полное отсутствие большой грудной мышцы. Это сочеталось с типичными для «родовых плекситов» изменениями на ЭМГ, с отсутствием проприоцептивных рефлексов на той же руке, а предпринятое затем более тонкое исследование двигательной функции верхних конечностей, конечно же, выявило на стороне поражения некоторое снижение силы и в проксимальных, и в дистальных отделах руки. Не вызывало сомнений, что это тоже один из своеобразных вариантов акушерского паралича руки. «Скрытый» на первый взгляд неврологический симптомокомплекс поражения привел к тому, что самый важный для начала лечения ранний период болезни был упущен, а на значительную эффективность терапии, впервые начатой в 10-12-летнем возрасте, уже трудно было рассчитывать.

Приводим одно из этих наблюдений.

Больная И., 11 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость в левой руке и похудание мышц левой половины грудной клетки. Ранее нигде и никогда не лечилась. Родители впервые заметили, что левая половина грудной клетки «похудела» и что отстает левая лопатка только когда девочке исполнилось 2 года. Вскоре Они поняли, что левая рука слабее правой, но были успокоены участковым педиатром, который ничего необычного у девочки не нашел.

Родилась от первой нормальной беременности, в срок, с весом 3100 г.

При неврологическом осмотре - черепно-мозговые нервы без патологии. Чувствительных нарушений нет. Активные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, сила в левой руке равномерно снижена. Проприоцептивные рефлексы в левой руке несколько выше, чем в правой (в процессе лечения они стали на левой руке сниженными). Тонус мышц снижен в обеих руках. Особое внимание обращает грубая атрофия, большой и малой грудных мышц слева и менее выраженная атрофия мышц плечевого пояса слева.

Рентгенологически отмечается необычная выпрямленность шейного отдела позвоночника и некоторое уплощение головки плечевой кости. По данным электромиографии можно предполагать неполноценность сегментарных структур спинного мозга на уровне С5-Д1 Реографически явной патологии не выявлено.

Девочка получила курс лечения, включающий электрофорез спазмолитиков поперечно на верхний шейный отдел позвоночника, программированную электростимуляцию мышц левой руки, тонизирующий массаж, лечебную физкультуру, спазмолитики парэнтерально, витамины группы В, АТФ, инъекции прозерина и др. Несмотря на давность заболевания удалось достичь очевидного увеличения силы в левой руке и исчезновения наблюдавшейся легкой проводниковой симптоматики.

В данном наблюдении также имеется акушерский паралич, существенной особенностью которого является преимущественное поражение грудных мышц. Можно только удивляться, что при столь грубом поражении девочка за все свои 11 лет ни разу не получала даже амбулаторного лечения.

В отечественной литературе мы не встретили описания такого типа поражения при акушерских параличах, но оказалось, что впервые Лангбайн описал аналогичную картину у восьмилетнего мальчика, а Макфадден наблюдал уже несколько подобных случаев. Керер сам таких больных не встречал, но в монографии об акушерских параличах руки предлагает называть подобную клиническую картину «новым типом акушерского паралича с преимущественным поражением мышц груди».

Несмотря на то, что клиническая картина акушерских параличей руки в типичных случаях достаточно характерна, существует значительно больше «атипичных» вариантов, которые не диагностируются или диагностируются с большим опозданием только потому, что не учитываются другие весьма четкие неврологические симптомы описываемого заболевания.

Одним из таких полезных в периоде новорожденности симптомов является прием, которому большое значение придает Ю. Ю. Коллонтай. Если положить новорожденного на ладонь врача лицом вниз, то паретичная ручка ребенка свисает, сразу обращая на себя внимание врача. Этот симптом мы нашли у всех наших больных, обследованных в первые три месяца жизни. Постепенно выраженность симптома свисания ручки уменьшается.

Особого внимания заслуживает очень полезный для диагностики симптом «кукольной ручки», описанный впервые М. С. Новиком и упоминаемый в литературе в дальнейшем только Ю. Ю. Коллонтаем. Достоинство этого очень полезного симптома заключается еще и в том, что он довольно четко выражен не только в грубых, но и в стертых случаях акушерского паралича, и практически никогда не встречается при других заболеваниях у детей. Суть симптома состоит в том, что паретичная ручка кажется приставленной к туловищу и отделяется от него довольно глубокой щелью, складкой (вследствие приведения и пронаторной установки проксимальных отделов плеча), напоминающей ручку куклы, прикрепленной к ней, но отделенной щелью. Симптом «кукольной ручки» Новика бывает четко выражен как в периоде новорожденности, так и в течение всего первого года жизни, постепенно становясь все менее ярким. Мы наблюдали симптом «кукольной ручки» у всех 57 детей с акушерскими параличами, обследованных в нашей клинике в течение первого года жизни, и у 18 из 20 детей в возрасте от 1 до 3 лет. У более старших детей этот симптом нивелируется. Таким образом, по нашим наблюдениям ценность симптома «кукольной ручки» особенно велика для раннего выявления этого вида акушерской патологии нервной системы у детей.

В меньшей степени в первые недели жизни ребенка и в большей степени в последующие месяцы при акушерских параличах руки обнаруживается прогрессирующая наклонность к пронаторной установке предплечья, в грубых случаях придающей руке совершенно нефизиологическое положение. В дальнейшем эта поза руки может служить основным препятствием для пользования конечностью даже в тех случаях, где сила в руке сама по себе в достаточной степени восстановилась. Симптом пронаторной контрактуры называют в литературе симптомом Фолькмана. Мы обнаружили этот симптом у 80 из 128 больных и можем подтвердить его несомненную диагностическую ценность. Более того, пронаторную контрактуру очень важно возможно раньше учитывать и в плане терапии, чтобы избежать в последующем непоправимых последствий. Керер пишет по этому поводу: «Вынужденное положение рук появляется нё сразу после родов, а образуется постепенно в результате антагонистических контрактур непораженных параличом мышечных групп». Я. Холевич разработал даже специальный вид хирургического лечения пронаторной контрактуры предплечья при акушерских параличах с помощью мышечной пластики.

Мы уже упоминали, что в подавляющем большинстве публикаций, посвященных акушерским параличам у детей, отсутствует детальный анализ собственно неврологических симптомов. Это тем более касается неврологического обследования в периоде новорожденности, поскольку даже во многих крупных руководствах по невропатологии детского возраста раздел неврологического обследования новорожденных фактически отсутствует. В результате мы не встретили неврологического анализа акушерских параличей в периоде новорожденности даже в наиболее солидных исследованиях по этой проблеме. В то же время П. С. Бабкин опубликовал специальную работу о диагностическом и прогностическом значении руко-ротового рефлекса при поражении плечевого сплетения у детей первого месяца жизни. В этой работе автор на основании большого числа наблюдений доказывает, что на стороне паретичной руки руко-ротовой рефлекс (он же ладонно-ротовой рефлекс Бабкина) исчезает или резко снижается, что позволяет использовать его в целях ранней диагностики. Мы наблюдали снижение или отсутствие ладонно-ротового рефлекса Бабкина у 24 из 32 детей с акушерскими параличами, обследованных в первые месяцы жизни. Диагностическое значение его не вызывает сомнений.

Рефлекс Моро является одним из основных рефлексов, исследуемых у новорожденных, и в той или иной мере извращается у детей с поражениями центральной нервной системы. Когда речь идет об акушерских параличах руки у новорожденных и детей первых двух месяцев жизни, то рефлекс Моро, по нашим наблюдениям, страдает особенно грубо и четко: на стороне поражения он резко снижен или отсутствует (в 24 наших наблюдениях). В еще большей мере при акушерских параличах руки страдает весьма важный для диагностики хватательный рефлекс Робинзона. В норме новорожденный автоматически с силой захватывает в кулак палец врача, вложенный в ладонь, и даже может быть приподнят вверх - настолько интенсивно это захватывание. При акушерских параличах, даже выраженных умеренно, хватательный рефлекс резко снижен, а чаще всего не вызывается. Во всех наших наблюдениях, проведенных на новорожденных с акушерскими параличами руки, это было подтверждено. Остальные рефлексы новорожденных могут в определенной степени нарушаться, но нам при акушерских параличах новорожденных не удалось установить в этих изменениях какой-либо системы или закономерности.

Ни в одной из публикаций мы не нашли указаний на довольно своеобразный симптом, который отмечен нами у 52 из 57 детей с акушерскими параличами первого года жизни. Речь идет о том, что шея у этих детей кажется очень короткой, голова как бы вставлена в плечи. Чем грубее акушерский паралич руки, тем симптом «короткой шеи» оказывается более выраженным. Объяснить механизм возникновения этого симптома трудно, но обращает внимание его выраженность особенно в тех случаях, где в процессе родов вытяжение шеи было особенно интенсивным - тяга за головку при фиксированном плечевом поясе, резкая тракция за туловище плода при родах в тазовом предлежании и «застрявшей головке». В последующие год-два жизни ребенка этот симптом постепенно нивелируется, шея становится обычной при асимметричном стоянии плечевого пояса, о чем будет сказано ниже.

Укорочение шеи приводит к тому, что появляется довольно большое число поперечных складок на шее, иногда настолько значительных, что эти складки служат местом постоянного мокнутия, требующего частой обработки. Сам по себе симптом укорочения шеи у детей первого года жизни, имеющих акушерский паралич руки, является одним из многочисленных доводов, заставляющих заподозрить у ребенка поражение шейного отдела позвоночника и предпринять соответствующее рентгенологическое исследование.

Мы обратили внимание еще на два своеобразных симптома, хотя и не имеющих того же диагностического значения, что и предыдущие, но представляющих определенный интерес. В литературе мы не встретили о них упоминания. Речь идет о том, что, вероятно, в результате определенного положения руки в подмышечной впадине на стороне паралича у маленьких детей появляется обилие складок, иногда в виде своеобразного «островка» - здесь, как и в области поперечных складок на шее, очень часто развивается мокнутие. Мы могли отметить этот «островок» в подмышечной ямке у 4 из 57 детей первого года жизни с акушерскими параличами. У здоровых новорожденных так же, как и на здоровой стороне у детей с односторонними акушерскими параличами, мы этот симптом ни разу не наблюдали.

Второй симптом - небольшая кожная «перетяжка» в проксимальных отделах плеча на стороне паралича. Мы наблюдали эту «перетяжку» у 26 из 57 больных. Вначале в связи с естественным в таких случаях подозрением на травму самой кости на том же уровне («ложный акушерский паралич», эпифизеолиз плеча) мы предпринимали рентгеновское исследование плечевой кости, но ни в одном случае из этих случаев признаков костных деформаций обнаружено не было. Это позволило нам отнести симптом кожной «перетяжки» на плече у детей с акушерскими параличами к своеобразным трофическим особенностям и, отчасти, к особенностям положения проксимального отдела паретичной конечности.

Ниже мы подробнее остановимся на некоторых ортопедических симптомах «родовых плекситов», свидетельствующих об определенных изменениях в самом плечевом суставе. У детей первых месяцев жизни один из этих симптомов можно встретить при акушерских параличах довольно нередко. Речь идет о симптоме «щёлканья в плечевом суставе», описанном Финном и Ю. Ю. Коллонтаем. Для вызывания симптома щёлканья исследующий проводит осторожные пассивные движения в плечевом суставе паретичной руки, и при этом пальцы врача, располагающиеся в области плеча ребенка, могут ощутить «щёлкание» в плечевом суставе. Симптом этот мы могли отметить в 23 из 57 наших наблюдений у детей первого года жизни.

Судить о нарушениях чувствительности у детей первого года жизни вообще крайне затруднительно - легко допустить ошибку. Тем не менее подавляющее большинство авторов, занимающихся изучением акушерских параличей у детей, обращают внимание, что за редким исключением нарушения чувствительности у этих детей отсутствуют. Мы также ни в одном из наблюдений у детей первого года жизни сколько-нибудь отчетливых нарушений чувствительности в руке выявить не могли. Факт этот, при всех попытках его интерпретировать, не может не вызвать сомнений относительно локализации родовой травмы у таких детей в области плечевого сплетения. Трудно себе представить, чтобы грубое поражение сплетения, особенно в случаях так называемого тотального паралича руки, не сопровождалось бы выраженным поражением проходящих в составе того же сплетения чувствительных волокон. Во всяком случае бытовые повреждения плечевого сплетения (при различных авариях и ранениях), как правило, сопровождаются грубыми нарушениями чувствительности в зоне иннервации поврежденного сплетения.

При всех сложностях в тонкой оценке проприоцептивных рефлексов у грудных детей у всех 57 наших пациентов этого возраста мы могли отметить снижение или отсутствие рефлексов на стороне поражения, что совершенно естественно при периферических парезах. Эта гипорефлексия уже в первые недели и месяцы жизни ребенка наряду с выраженной гипотонией паретичной руки (во всех наших наблюдениях) позволяет совершенно четко отдифференцировать акушерский паралич руки - периферический, вялый паралич - от нередко встречающихся кортикальных, церебральных, спастических парезов руки как одного из симптомов детского церебрального паралича.

В литературе, посвященной «акушерским параличам» и «родовым плекситам», обычно не уделяется внимания данным неврологического обследования нижних конечностей, хотя без этого невозможно серьезное суждение о локализации родовой травмы. К тому же, Л. Т. Журба у 69 из 185 детей с повреждениями плечевого сплетения уже в раннем возрасте обнаружила парез ноги на стороне акушерского паралича руки. Ранее мы упоминали о настоятельном требовании Форд: всех новорожденных с родовыми плекситами особенно
тщательно исследовать на спастичность нижних конечностей. Наши наблюдения подтверждают справедливость этого требования Форд, поскольку при совершенно классической картине акушерского паралича руки удалось обнаружить явно спастический характер коленного и ахиллова рефлексов на стороне пораженной руки в 84 из 128 наблюдений, в том числе в 49 из 57 наблюдений у детей грудного возраста.

Вероятно, только вегетативно-сосудистыми нарушениями можно объяснить появление у новорожденных на кисти парализованной руки симптома «ишемической перчатки», заключающегося в выраженной бледности кожных покровов кисти. Эта бледность в первые же две-три недели проходит. В литературе обращают внимание на симптом «ишемической перчатки» только Керер, а также Г. Т. Саченко и П. П. Сердюк. В наших наблюдениях симптом ишемической перчатки не встретился ни разу.

Некоторые авторы относят к «странностям» Или «особенностям случая» сравнительно нередкое появление симптома К. Бернара-Горнера у детей с акушерскими параличами руки. Тем не менее, на этот факт указывают многие исследователи. Интересно высказывание Дежерин-Клюмпке на этот счет: «Появление симптома Горнера не может быть связано с поражением плечевого сплетения или его корешков, а связано с поражением двигательных нервных элементов, исходящих из первого грудного сегмента спинного мозга». С этим солидарен Керер. Он встречал симптом Горнера, главным образом, при тотальном типе акушерского паралича руки и считал, что в этих случаях почти всегда идет речь либо о поражении вещества спинного мозга, либо об отрыве корешков непосредственно у места отхождения от спинного мозга.

Триаду К. Бернара-Горнера мы встречали у детей с акушерскими параличами руки довольно часто, причем эта триада ярче выглядела у детей грудного возраста, когда интенсивность поражения была еще особенно значительной. Выраженность триады К. Бернара-Горнера бывала различной от появления отдельных ее элементов (только миоз-энофтальм или только птоз) до типичного симптомокомплекса. В общей сложности мы встретились с триадой К. Бернара-Горнера у 69 из 128 наших пациентов, и даже если приведенные выше точки зрения о происхождении этой триады не могут быть безоговорочно приняты, то и не учитывать этот важный для объяснения патогенеза «родовых плекситов» факт тоже нет достаточных оснований.

В процессе наблюдения за детьми с параличами руки, особенно в период новорожденности, у нас сложилось впечатление, что такие случаи нельзя считать атипичными. Тщательное изучение анамнестических данных позволило установить, что у этой группы больных значительно чаще, чем в группе здоровых детей, уже в первые дни жизни отмечаются приступы «вторичной асфиксии», нарушения глотания, поперхивание, попадание жидкости в нос (у 20 наших больных), признаки поражения лицевого нерва на стороне пареза руки (у 17 больных), иногда слабость двигательной порции тройничного нерва на той же стороне (у 2 больных). Аналогичную картину наблюдали Адаме и Камерон. Все эти симптомы указывают на вовлечение в процесс образований ствола головного мозга.

Заслуживают внимания описанные Адаме и Кэмерон случаи, когда наряду с родовым параличом руки у детей отмечалось свисай и е головки, «как при клещевом энцефалите». Симптом этот достаточно четкий - мы также наблюдали его у 11 больных - и он несомненно свидетельствует о заинтересованности сегментарных структур верхних отделов спинного мозга. Факт этот имеет определенное значение в суждении о локализации поражения при акушерских параличах руки.

Таким образом, уже в периоде новорожденности и в последующие месяцы жизни ребенка имеются реальные возможности для раннего выявления не только грубых, но и относительно легких случаев акушерских параличей руки. Если учесть, что успех лечения этого довольно частого заболевания зависит от того, когда это лечение начато, то становится понятным значение ранних неврологических признаков акушерских параличей руки.

Эпидемиология. Встречается у 0,5-2,6 на 1000 живорожденных доношенных.

Этиология и патогенез. Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва.

При более грубых воздействиях на плод может наступить разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения.

Клиника

1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна) - наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие от V-VI шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: n. axillaris (m. deltoideus), n. musculocutaneus (mm. biceps et brachialis), n. radialis (mm. brachioradialis, supinator brevis), n. suprascapularis (m. infrascapularis). Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро, но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV-III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (n. phrenicus). В таких случаях помимо паралича конечности наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.

2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке) встречается достаточно редко и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII-VIII шейного и I-II грудного корешков. Имеет место поражение локтевого нерва, внутренних костных нервов плеча и предплечья, а также срединного нерва. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но рефлекс Моро вызывается. У большинства детей обнаруживается симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов С8-D12.

3. Общий паралич плечевого сплетения развивается в результате сочетанного повреждения всех отделов плечевого сплетения и встречается редко. В патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, потеря болевой чувствительности в средней и нижней ее части. На парализованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.

Диагноз носит клинико- инструментальный характер.

Электронейромиография – спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.

Дифференциальный диагноз параличей верхних конечностей проводят с: переломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденными миопатиями.

Табл. 2.15. Дифференциальный диагноз паралича Дюшена-Эрба с остеомиелитом плеча

Признак	Паралич Дюшена-Эрба	Остеомиелит плеча
Припухлость, гиперемия сустава	Нет	Характерна
Лихорадка	Отсутствует	Характерна
Болезненность при пассивных движениях	Не характерна	Характерна
Признаки кривошеи	Характерны	Не характерны
Положение конечности	Приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь	Характерное изменение положения отсутствует
Воспалительные изменения в крови	Отсутствуют	Характерны
Рентгенография плечевого сустава	Изменения в суставе отсутствуют. Возможны травматические позвоночника	Расширение суставной щели. В дальнейшем деструкция кости

Лечение. При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Необходима иммобилизация конечности на 7-10 суток с приданием ей физиологического положения. Спустя 2 недели назначается легкий массаж и разрешаются осторожные пассивные движения.

Часто назначают электрофорез по Ратнеру с эуфиллин-папаверином. В тяжелых случаях можно использовать вазотропную терапию (трентал, кавинтон, оксибрал). К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В 1 , дибазол, актовегин.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению показано при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней, и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.

Вопросы к экзамену. Родовая травма периферической нервной системы. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.