10180 0

Особое место вопросы деонтологии занимают в онкологической практике.

Это связано с тем, что при раке самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения особенно велик перед злокачественными опухолями, пока достаточно широко распространено мнение о бесперспективности лечения.

Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента.

В настоящее время не вызывает сомнения факт влияния психологического стресса и особенностей психики людей на возникновение и развитие рака. Нередко люди, у которых в дальнейшей жизни возникает рак, кажутся социально приспособленными к жизни: старательными, дисциплинированными, уравновешенными, рассудительными, поддерживающими гармоничное отношение к окружающему миру и контролирующие свои чувства.

Вместе с тем, для того чтобы быть безупречным и соответствовать требованиям окружающих, они не следят за своим здоровьем и даже вредят ему, не умея расслабляться и выражать свои чувства и требования. Особенные трудности возникают у них в выражении эмоций гнева, злости, раздражения и обиды. Однако за таким поведением кроется хронический эмоциональный дистресс. Многие больные за год-два до обнаружения заболевания чувствуют опустошенность и бессилие.

Очевидно, что онкологическое заболевание служит мощнейшим стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является (психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в чрезвычайно сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и метаболическим изменениям, которые истощают организм пациента.

Известно, что изменения в психике онкологических пациентов характеризуются этапными проявлениями в виде шока, отрицания, агрессии, депрессии и примирения. Время прохождения этих стадий индивидуально (месяцы, годы). Более того, перечисленные стадии не всегда следуют в описанном порядке, могут существовать и одновременно.

Поэтому любой врач при работе с онкологическим больным должен развивать в себе интуицию и навыки общения, умение слушать, правильно оценивать настроение больного, его психологические особенности и общее состояние. Умение учитывать ту или иную стадию психических реакций пациента позволяет соответственно отвечать на вопросы о настоящем его состоянии, диагнозе и прогнозе заболевания и создавать при этом состояние психологического комфорта и уверенности в получении адекватной помощи, что является своего рода психотерапией.

В любом случае человек не должен чувствовать себя обреченным. Также чрезвычайно важно проводить и обследование больного с учетом вышеприведенных фаз его психического состояния.

Психологический подход к больному

Особое значение имеет грамотный психологический подход к больному уже на первом этапе контакта врача и пациента. В основе успешного решения проблемы психологической коррекции ведущая роль принадлежит врачу-онкологу, обладающему высокими личностными и профессиональными качествами.

В онкологической клинике находятся, в основном, больные с тяжелым недугом Работая с ними и отдавая должное методам диагностики и лечения, онколог не вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Каждое слово, жест, мимика врача имеет очень большое значение. При этом, высказанное в присутствии пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.

Задача врача - успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушить веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личностных качеств врача.

Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением на возможность наличия злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой и/ипи химиотерапии. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию.

Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.

Информация больного о диагнозе

Одной из наиболее обсуждаемых деонтологических проблем в онкологии является степень осведомленности пациента об истинном состоянии его здоровья. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении злокачественных новообразований, тем не менее, население и многие медицинские работники, особенно общего профиля, продолжают считать рак неизлечимым.

Объясняется это следующим. Фамилии больных, которые в прошлом лечились и сейчас здоровы, никто не знает. Эти люди в силу сформировавшихся у нас в стране социальных традиций отношения к раку не только не афишируют перенесенное ими заболевание, но стараются сами забыть об этом. С другой стороны, о выздоровевших от рака больных врачи не вправе упоминать.

Больные же, которые умерли от рака, известны всем, потому что длительное время они находились в тяжелом состоянии, часто приезжала «скорая помощь» и об их страданиях знали семья, соседи, знакомые. Отсюда и проистекает убежденность в неизлечимости рака.

Все вышеизложенное остро ставит вопрос об информированности больного о своем диагнозе и к ответу на него следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает оптимальную линию поведения.

Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и печения, социальным окружением и социокультурными особенностями пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями, установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.

Особенно бывает сложной тактика лечащего врача в случаях неоперабельной злокачественной опухоли с неблагоприятным исходом.

Онкология оказывается той жесткой областью, где от адекватности принятия решения врачом об уровне информированности больного о диагнозе во многом зависит его судьба.

В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии у него злокачественной опухоли, так как это всегда вызывает большую психологическую травму В тоже время информация о диагнозе и прогнозе заболевания должна быть дана больному в понятной для него и не вызывающей особой тревоги форме.

Например, при беседе врача с больным раком желудка, на вопрос о диагнозе, можно сказать о наличии у него язвы или полипа желудка с пролиферативными изменениями клеток, о какой-либо разновидности опухоли желудка или предопухолевом заболевании. Предложенная информация больному, его родственникам, касается ли она обследования, диагноза, способа лечения, прогноза, должна быть продуманной и осторожной.

Например, до морфологической верификации диагноза нецелесообразно с определенностью говорить о характере заболевания. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и печения.

В случае отказа больного от радикального лечения рака с хорошим прогнозом обычно ведется разговор о возможном озпокачествлении процесса. Конечно, если пациент хочет знать реальную ситуацию, то в этом случае должен соблюдаться принцип правды.

Во взаимоотношениях врача и больного большую роль играет ориентировка больного на определенную перспективу. Следует индивидуально относиться к вопросу о характере его заболевания и перспективах выздоровления.

Едва ли правильно считать, что больному всегда надо говорить всю правду, даже в случае полной безнадежности его состояния. Ведь в этом случае больной превращался бы в человека с вынесенным смертным приговором, ждущим неизбежного конца. В такой ситуации возможны даже случаи суицида.

Другое дело, когда речь идет о больном, спасение которого возможно, но он, не зная сущности своего положения, может отказаться от необходимой операции, предпочитая неоправданные попытки лечения другими средствами. Здесь надо, чтобы больной знал правду и сознательно участвовал в борьбе за свою жизнь.

Важно понимать и другое: когда больной иногда настойчиво требует на словах узнать «всю правду!», он, по сути дела, желает от нее уклониться. При этом больной ищет не правду, а надежду, поскольку в таком состоянии у него возникают серьезные изменения личности и начинают действовать особые механизмы психологической защиты. Поэтому большинство больных ждут от врача опровержения диагноза злокачественного новообразования и всегда надеются на благоприятный исход болезни.

Необходимость сокрытия диагноза у онкологических больных не является обманом. Это элемент терапии, позиции больных в борьбе с недугом и, кроме того, акт, укрепляющий гуманность.

Очевидно, что при таком подходе в руки больного не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественной опухоли. В присутствии пациента при анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований должна соблюдаться осторожность в комментариях по поводу выявленных изменений.

В документах (справках, выписках из историй болезни), которые выдают на руки больному раком при выписке из стационара или при направлении на обследование и лечение, обычно указывается диагноз «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д.

Этими же терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «канцер», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность» и др.

При сборе анамнеза, уточнении наследственной предрасположенности вопросу «были ли злокачественные опухоли у ближайших родственников?» лучше предпочесть вариант «чем болели или от какого заболевания умерли родители, другие родственники?».

Но надо слушать и больного - он хозяин своего здоровья. Уважение прав больного человека на собственную жизнь, здоровье, болезнь, лечение и т.д. должно неукоснительно соблюдаться. Нельзя, к примеру, произвести калечащую операцию не поставив в известность больного о том заболевании, которое к этому привело.

Любые умалчивания, недосказанности, намеки, уходы в сторону и шептания с родственниками, демонстративное прятание медицинской документации или ее заклеивание при выдаче на руки и т.д. вызывает подозрительность и настороженность. Все это намного хуже, чем дозированная правдивая информация. Более того, знание правды о себе является безусловным правом человека.

Многие онкологи во взаимоотношениях с больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения).

Однако какой бы точки зрения не придерживался врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно. На Западе понятие «деонтология» тоже известно, но данный прием там используется не в качестве защиты больных от дурных вестей, а как раз в святом соблюдении их прав на полноту информации.

Сообщение истинного диагноза - задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных уметь следить за их реакцией и находить такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку и не ранят пациента. При этом недопустима необдуманная поспешность и чрезмерная откровенность.

Сказано: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» - и, конечно же, я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, он свалит всю ее тяжесть на мои уже и без того ослабевшие плечи и уйдет с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не спеша?» (П. Дарнфорд, 2003).

Если решено сообщить больному определенные сведения о его состоянии, то все члены коллектива информируются о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать.

Противоречие в информации, получаемой от разных врачей, несогласованные действия наводят больного на мысль, что от него скрывают правду. Таким образом, вместо успокоения больной получает психическую травму. Во избежание таких ситуаций все разговоры с самим больном и его близкими родственниками обычно проводит лечащий врач.

Подчеркнем еще раз: главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду. Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, хорошо известных больному людей.

Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни.

К сожалению, иногда врачу приходится защищать больного перед родственниками, неадекватно реагирующими на информацию о состоянии здоровья их близкого. Так, иногда «боясь заразиться», они изолируют своих близких, больных раком, и избегают общения с ними.

Резюмируя изложенное по обсуждаемой деонтологической проблеме, необходимо отметить, что по существующим современным медицинским положениям от больного стараются не скрывать истинного диагноза, если они могут трезво и мужественно подойти к его восприятию.

Профилактические осмотры

Проблема взаимоотношений врача и пациентов имеет некоторые особенности, в зависимости от конкретных условий, где эти взаимоотношения происходят. Так, касаясь позиций медицинской деонтологии при профилактических осмотрах населения, диспансеризации групп лиц повышенного риска, следует помнить о вероятности психической травмы, которую можно вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осторожность в своих высказываниях.

Бывает достаточно сложно убедить пациента после профосмотра в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия для обследования и последующего лечения.

Здесь уместно будет упомянуть о возможности другой крайности - о больных канцерофобией. Канцерофобия - навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. Во многом этому способствует и неинформированность о диагнозе.

Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований.

Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения.

Однако диагноз «канцерофобия» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.

Поликлиника

Направляя на консультацию в поликлинику онкологического диспансера больного с подозрением на рак, ему обычно объясняют, что это необходимо для исключения опухоли.

Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии печение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

Уже одно сообщение о направлении в онкологическое учреждение угнетающе действует на психику больного, а предстоящее обследование в кабинете онколога, разнообразные диагностические процедуры, биопсия и др. еще больше волнуют своей непредсказуемостью.

Тяжелобольных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют (не должно быть: «обращайтесь туда, где оперировали или лечили»).

Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания. Врачам, наблюдающим такого больного, необходимо иметь гражданское мужество, чтобы отдать ему последний долг.

Собираясь на прием к врачу, больной тщательно продумывает свой разговор с ним, старается не забыть все, что с его точки зрения является важным. Если врач в процессе исследования окажется невнимательным, будет отвлекаться посторонними делами, то у обследуемого останется чувство неудовлетворенности от встречи с ним.

Каждый пациент хочет, чтобы время, отведенное для его приема, было полностью сконцентрировано на нем. Иногда сама обстановка в кабинете врача не благоприятствует контакту с больным.

В кабинет без стука входят сотрудники, не обращая внимания на занятость врача, куда-то срочно его вызывают. Исследование может прерываться. Как тут не вспомнить слова Горация: «В присутствии больного да умолкнут разговоры, и исчезнет смех, так как над всеми господствует болезнь!».

В кабинете должны быть созданы комфортные условия для проведения исследований. Больной во время проводимого исследования не должен быть виден лицам, входящим в кабинет. Поэтому следует предусмотреть ширму, закрывающую место для раздевания и кушетку, на которой проводится обследование. Зачастую родственники больного хотят присутствовать во время диагностического процесса. Не надо им в этом отказывать.

Присутствие близких помогает пациенту расслабиться, родственники могут помочь уложить его и повернуть во время исследования, сообщить дополнительную информацию.

Подход к больному в поликлинике должен быть строго индивидуальным, так как, направленный в онкологическое учреждение, он очень осторожен и с волнением ожидает «приговор» врача, т.е. подтверждение или отклонение направляющего диагноза. В этой ситуации первый контакт с врачом для пациентов имеет яркую эмоциональную окраску.

Больные надеются, что их страхи напрасны, а заболевание может быть излечено обычными медикаментозными средствами. При обследовании в поликлинике врач старается помочь больному преодолеть эмоциональное напряжение.

В этом плане важным психологическим моментом является профессионально построенная беседа врача с больным. Теплое человеческое слово может оказаться очень эффективным в плане сохранения его психики. Грубыми нарушениями правил деонтологии являются невнимание к рассказу больного о своем заболевании, поспешность при обследовании.

Здесь и в последующем неуместны упреки в позднем обращении к врачам («А где вы были раньше?» и т.д.). Время не вернешь, нужно лечить то, что имеешь. А психологически «добивать» больного жестоко.

Иногда врач поликлиники уже на приеме позволяет себе единолично, когда обследование еще не закончено, составлять план предстоящего лечения и объявлять его больному, что является грубой деонтологической ошибкой. В частности, это относится к предложению операции.

Позже, после обследования в стационаре, могут быть выяснены дополнительные обстоятельства, исключающие возможность предложенной на приеме операции. Складывается сложная ситуация. Больной уже пережил и преодолел страх перед операцией, считает, что только после нее может наступить выздоровление. И вдруг в операции ему отказывают.

Появляются мысли о неизлечимости. Поскольку при лечении онкологических больных в большинстве случаев назначается комбинированное и комплексное лечение, план которого определяет консилиум, то и беседу с больным и его родственниками на эту тему обязан вести наиболее авторитетный врач данного консилиума.

Предлагать же операцию и обсуждать с больным и его родственниками возможные исходы и последствия ее должен только тот врач, который берет на себя личную ответственность за предстоящее лечение.

Стационар

Психическая реакция на госпитализацию в онкологическое учреждение оборачивается чувством страха и депрессии почти у 50% больных. При всей своей выдержке онкологический больной обеспокоен; потрясение его связано с мыслями о будущем, о семье, о работе.

Больные переживают, что находятся в онкологическом учреждении, остро реагируют на состояние и судьбу соседей по палате. Каждый пациент адаптируется к клинике по-разному, одни - быстро, другие - медленнее, но постепенно больной привыкает к врачам и медицинскому персоналу.

Большое значение в адаптации имеет общение с выздоравливающими больными. Однако хороший личный контакт врача с больным - залог благополучного фона для лечения.

Обстановка в стационаре (поликлинике) должна располагать к оптимизму. Большое значение имеет интерьер лечебного учреждения, он должен настраивать на максимальное внимание к работе. Это приятная для глаз окраска стен, удобная мебель, художественные репродукции на стенах, приятная классическая музыка в холлах.

Фотовитрины и популярную литературу о раке в лечебном учреждении следует рассматривать как нарушение деонтологических принципов, так как они усугубляют плохое настроение больных. Спокойная и благоприятная атмосфера в клинике, слаженный, четко работающий коллектив врачей, медицинских сестер и младшего медицинского персонала вселяет больному надежду и веру в выздоровление.

Принципиально должны быть отвергнуты шепотная речь и обстановка гнетущего молчания, которые не успокаивают, а настораживают больного.

Нельзя недооценивать внешний вид врача, медицинской сестры, их манеры, умение разговаривать, со вкусом одеваться и т.д. Это признаки, по которым больной составляет первое впечатление о медицинском работнике. Не способствуют укреплению авторитета врача такие вредные привычки, как курение и злоупотребление спиртными напитками.

Медицинский работник приобретает доверие больных, если он спокоен и уверен, но не высокомерен, если быстрота и решительность сочетаются в нем с человеческим участием и деликатностью.

Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в допустимых в его присутствии пределах, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно.

Для каждого больного должны быть найдены слова для ободрения, поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб.

Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Важно при этом фиксировать внимание больных на хотя бы незначительном улучшении их состояния. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.

Операционная

Работа операционной является важным показателем деонтологически грамотного отношения к больному в данном лечебном учреждении. Перед операцией больной информируется об ее объеме, возможном (но не обязательном) удалении органа, конечности, наложении кишечной стомы и т.д. В процессе изложения информации о состоянии здоровья не следует приукрашивать возможности печения и скрывать возможные осложнения операции.

Большого такта, культуры и умения требует от онкохирурга пояснение показаний к таким радикальным операциям, как например, мастэктомия, экстирпация прямой кишки и пр. В результате беседы больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Доставлять больных в операционную необходимо после премедикации и в тот момент, когда для операции уже все приготовлено. Больной не должен видеть окровавленное белье и перевязочный материал. Все присутствующие в операционной должны соблюдать тишину и уважение к месту, где каждый день решается судьба людей.

Во время операции необходимо также беречь и психику оперирующих хирургов. Нельзя отвлекать их внимание и мешать работе разнообразными вопросами. Со стороны хирургов во время операции недопустимы проявления нервозности, раздражения, нетерпения, резкие движения, повышение голоса и грубость.

Услышанное больным неосторожно сказанное и непродуманное слово может стать для него источником ятрогенных заболеваний. Такая ситуация в случае, если оперативное вмешательство выполнялось под наркозом, возможна в период пробуждения, когда больной может слышать и помнить разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате. Об этом в особенности необходимо помнить при операциях под местной анестезией.

В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных последствиях операции и акцентирует внимание на методах их коррекции. При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддерживать морально. Если хирургическое вмешательство закончилось только ревизией из-за невозможности удаления опухопи, то все участники операции должны войти в соглашение о том, что и в какой форме в дальнейшем сказать больному, т.е. создать «деонтологическую легенду».

Об этом должны помнить и студенты при работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его заболевания и проводимом лечении, следует уточнить у преподавателя или лечащего врача версию, предложенную больному.

Средний медицинский персонал играет важную роль в создании хорошей атмосферы, как в поликлинике, так и в стационаре. Средний и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.

На вопрос больных о результатах операции или любых исследований медицинская сестра должна рекомендовать ему обратиться к врачу, но во всех случаях стараться ободрить больного и уверить его в возможности выздоровления.

Современная уточняющая диагностика позволяет выявить тонкие детали болезни, но. порой, заслоняет перед врачом больного как человека, как личность со всеми ее индивидуальными проявлениями. Как бывает досадно слышать от больного или его родственников о том, что его выписали после лечения, не поговорив с ним. Уходя из стационара с рядом невыясненных вопросов, больной ищет ответ на них у случайных и посторонних людей и тем самым часто может усугубить свое состояние.

Надо помнить, что у больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как возврат заболевания.

Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье.

Как и в любых лечебных учреждениях, в онкологической клинике должен быть создан доброжелательный рабочий психологический климат, являющийся одним из факторов успеха в работе. Это особенно важно при разборе протоколов запущенности, проведении клинико-анатомических конференций, при консультациях больных, направляемых из других лечебных учреждений.

Недопустимо указывать больному на недостатки обследования и лечения на предыдущих этапах, тем самым создавая свой ложный авторитет. Это дополнительно травмирует пациентов, вызывает ненужные переживания, а порой способствует появлению жалоб.

Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие больного на предыдущих этапах, допустили неточности в обследовании и лечении несознательно, нецеленаправленно, а в силу других обстоятельств. Ронять авторитет своего коллеги перед больным недостойно ни врача, ни человека.

В то же время необходимо в корректной форме указать такому врачу на недостатки, допущенные в обследовании и лечении пациента. Авторитет, построенный на нарушении этических норм взаимоотношений с коллегами, временный, это рано или поздно становится достоянием других врачей, что создает нездоровую обстановку.

Говоря словами знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили: «Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!».

Линия поведения врача различна в зависимости от стадии заболевания и возможности излечимости больного. Наиболее сложной оказывается позиция врача у постели больного с поздней стадией онкологического заболевания.

Обсуждая проблему «врач и онкологический больной в поздней стадии онкологического заболевания», выдающийся онколог Б.Е. Петерсон подчеркивал, что необходимо исходить из принципа «каждому онкологическому больному вне зависимости от прогноза необходимо индивидуальное максимальное лечение».

Иными словами - больного раком в любой стадии заболевания необходимо лечить всеми доступными методами. И только твердая уверенность в диагнозе поздней стадии заболевания и отчетливое ощущение врачом опасности необоснованного отказа от применения специальных методов лечения могут служить мотивом для прекращения противоопухолевой (но не симптоматической!) терапии. Таковы долг врача и требования гуманной морали.

Настаивать на печении каждого онкологического больного в поздней стадии заболевания необходимо потому, что известны случаи:

1) полного выздоровления при терапии распространенных форм ряда новообразований (лимфомы, хорионэпителиомы, семиномы и др.);
2) значительного продления жизни или ликвидации тяжелых симптомов заболевания при специальном паллиативном и/или симптоматическом лечении.

Позиции этого принципа укрепляют современные возможности диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Как известно, ответственность за этих больных несут участковые терапевты при консупьтативной и методологической помощи онколога.

В случае выявления рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения или первичновыявленного запущенного опухолевого процесса, деонтопогически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдающий больного онколог.

Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться ее. Часто у таких больных появляются кроме страха за свою судьбу, ощущение заброшенности, ненужности, отрешенности.

В этой ситуации важно помнить о единственно правильной лечебной установке в отношении таких пациентов: инкурабельных онкологических больных в принципе не существует. С того момента, когда все средства специального лечения использованы, эффекта нет, и перед больным с запущенной формой рака встает перспектива смерти, на смену радикальной приходит паллиативная медицина.

В ее основе лежит забота о субъективном состоянии пациента, уход за ним, возможность взять под контроль все симптомы его болезни и в первую очередь боли, физические или психические.

Принципы паллиативной медицины нацелены на поддержание качества жизни, При этом цель на излечение больного отсутствует, физиологические функции больного поддерживаются для создания приемлемого качества его жизни.

Можно существенно улучшить общее состояние пациента, используя элементарные приемы психотерапии, регулируя питание и физиологические отправления, назначать адекватную симптоматическую медикаментозную терапию, своевременно перевязывать, эвакуировать асцитическую и плевральную жидкость и т.д.

Психологический момент, что хотя бы в периодическом присутствии врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно. Совершенно очевидно, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют, чтобы не оставлять его одного, если медработник присутствует при рождении, то и конец жизни должен быть обеспечен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях,

При умелом поведении врача и родственников тяжелобольной способен верить в успех лечения. Примером этому может служить история болезни Н.И. Пирогова.

В канун празднования полувекового юбилея врачебной и научной деятельности выдающегося хирурга, Николай Иванович обнаружил у себя во рту язвочку, которая иногда саднила и тем давала о себе знать. «Не раковая ли это штука?» - иногда спрашивал жену Пирогов и тут же гнал от себя эту мысль. После юбилейных торжеств в Москве Пирогов показал ее профессору Н.В. Склифосовскому. Диагноз не вызывал сомнений: рак верхней челюсти.

На другой день собрался авторитетный врачебный консилиум, который принял решение об операции. Весть эта тяжело травмировала Пирогова. По настоянию жены и близких он уехал в Вену к знаменитому европейскому хирургу Теодору Бильроту. Осмотрев больного, Бильрот категорически отверг плохой диагноз и успокоил своего гениального пациента.

По свидетельству сопровождавшего Н.И. Пирогова в этой поездке доктора С.С. Шкляревского, «расположение духа Н.И. Пирогова в Вене резко и быстро изменилось: из убитого и дряхлого старика, каким он был во время дороги от Москвы до Вены, он опять сделался бодрым и свежим... Н.И. Пирогов и сопровождавшие его были полны счастья».

Это бодрое и хорошее настроение, вызванное категорическим заключением Бильрота о доброкачественной природе язвы, продержалось у Пирогова до самой смерти.
Ошибся ли Т.Бильрот в диагнозе? Из опубликованных эпистолярных материалов известно, что он знал об истинном характере заболевания.

Однако преклонный возраст больного и запущенность процесса не позволяли ему предлагать операцию. «Вряд ли он перенес бы операцию; но даже и при благоприятном исходе ее надо было бы опасаться очень скорого рецидива», - писал он доктору Выводцеву.

Бильрот использовал свой непререкаемый авторитет, чтобы внушить Пирогову надежду на благоприятный исход болезни и тем самым обеспечил ему душевное успокоение «...Мне хотелось отвлечь внимание больного от характера его болезни, поддержать в нем твердость духа и терпение... Я поступил так, как мне предписывали мой долг и многолетний опыт...», объяснял он свое поведение тому же адресату.

Родственники онкологического больного

Взаимоотношения врача с родственниками больного - предмет особого обсуждения. Актуальность этой проблемы семьи онкологического больного трудно переоценить, если учесть, что по статистике заболеваемость и смертность среди родственников в течение года-двух после потери близкого увеличивается на 40-60%, а, по некоторым данным, почти вдвое. Ситуация родственников подчас не менее драматична, чем самих больных.

Например, для матери видеть страдание и смерть своего ребенка много страшнее, чем самой пойти по этому пути. Понятие идентификации, отождествления человека со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит все те же стадии психологического стресса, что и сам больной.

Поэтому динамика чувств близких к больному носит волнообразный характер. Поначалу родственники испытывают прилив любви и излишней заботы о больном, возможно проявление тревоги.

Охлажденные, отверженные или нейтральные отношения в семье нередко приходят на смену прессингу сверхзаботы, когда родственники истощают запас своих сил на примерную продолжительность жизни больного и немыслимая усталость и апатия ложатся в основу вышеуказанных явлений отвержения. Близость конца примиряет, в семье возникают партнерские отношения, где страдают и пациенты, и их родственники, и эти отношения становятся доминирующими.

Во взаимоотношениях врача и родственников больного важную роль играют, как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного должны выступать на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом.

Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе. Но бывает и так, что родственники в точности передают больному содержание беседы с врачом.

Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение со стороны близких выполнять больному определенные виды домашних работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

В тоже время во взаимоотношениях с родственниками врач должен быть очень осторожным в выражениях и знать, кому можно сообщить диагноз. Истинный диагноз можно сообщать только самым близким родственникам. Всех остальных отсыпают к тому из родственников, который уже информирован о больном. Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов.

Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован об объеме и деталях операции, Также в сложном положении оказывается врач, когда о характере произведенной операции по поводу рака гениталий спрашивает муж больной. При этом задаются вопросы интимного характера: «удалили пи всю матку, удалены ли яичники, останется ли она женщиной и др.».

Необходимо помнить, что необдуманный, хотя и правдивый ответ может служить поводом для семейной трагедии. Вероятно, в таких ситуациях информация о вмешательстве лечащим врачом должна рассматриваться как врачебная тайна, а право сообщать мужу и родственникам о характере операции необходимо предоставить самой женщине.

В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, вопрос о предоставлении сведений о характере заболевания и лечения решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

За исключением родственников и наиболее близких больному людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что касается диагноза и специфики лечения, нарушает закон о врачебной тайне.

В этом плане следует быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так как врачу неизвестно, кто находится на другом конце провода. В таких ситуациях предлагают личную встречу.

В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие должны помочь убедить его в необходимости лечения. Обращается внимание родственников на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье.

Подчеркивается, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические травмы, даже через продолжительное время после лечения, могут способствовать появлению отдаленных метастазов или возникновению опухолей других локализаций.

Задачей родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему запущенными формами злокачественной опухоли, надежды на благоприятный исход болезни, сохранение его психологический уравновешенности.

В беседе с врачом родственники очень часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни больного (Сколько осталось жить больному?), особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно, такие «пророчества» по сути своей аморальны.

Во-первых, врач не может определить, когда именно, через неделю или через месяц, год умрет больной, а устанавливая сроки жизни пациента, он расписывается в своем бессилии. Во-вторых, «точный» ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача.

В третьих, врачи обязаны предпринимать все возможные меры для продления жизни, а не предсказывать день наступления смерти.

Вместе с ощущением постигшего горя у родственников появляется мысль о возможности распространения этой болезни на других членов семьи.

Довольно типичны вопросы: Не заразно ли заболевание? Можно ли общаться с бабушкой (дедушкой) внукам? Какие необходимо принимать меры, чтобы не заразился кто-либо из семьи? В связи с этим иногда в семье создают для больного неоправданные ограничения: выделяют отдельную посуду, белье, ограничивают до минимума контакты с ним.

Часто родственники обращаются к врачам с просьбой проверить, нет ли у них рака. Очевидно, что позиция врача при ответе на эти вопросы должна быть однозначной: рак не заразен и больной не должен быть изгоем в семье.

После операции обычно следует и такие вопросы: Подтвердился пи диагноз? Что сделали? Удалось ли убрать опухоль? Необходимо быть готовым и к тому, что если операция закончилась только лапаротомией, если выполнено паллиативное оперативное вмешательство, то отношение родственников к врачу иногда становится сдержанным, чувствуется осуждение, недружелюбие, как будто он виноват в том, что не удалось радикально удалить опухоль.

Это же порой касается и больных, которые поступают с запущенной формой рака, когда оперативное вмешательство невозможно, а предлагается консервативное лечение (лучевая-, химио-. гормонотерапия и т.д.).

При этом врач не меньше, а порой и больше, чем на радикальное лечение, потратил энергии и сил. Так и напрашивается вопрос: В чем же вина доктора? А какая душевная и нравственная травма наносится при этом врачу. Ведь он и сам переживает из-за того, что больной поступил в клинику с распространенным опухолевым процессом.

Онкологу в такой ситуации необходимо быть выше складывающихся обстоятельств и попытаться переориентировать родственников на оказание посильной помощи больному.

Работа онколога всегда сопряжена с переживаниями больного.

Честно пройденный рядом с пациентом путь познания, и не только медицинской стороны болезни, дает врачу большой опыт душевной работы. Но так же важно для врача обладать умением справляться с собственным стрессом, возникающим в процессе лечения больного, с тем, чтобы избежать «синдрома сгорания» и более эффективно реализовать себя в работе.

Невозможность эффективно помочь, а тем более смерть больного, даже в запущенной стадии, горе близких и родственников всегда оставляет след и на медицинских работниках.

Поэтому обязательно и бережное отношение к достоинству и авторитету врача. К сожалению, этот раздел деонтологии является наименее изученным и требует своего дальнейшего развития, в том числе и его юридического аспекта.

В подавляющем большинстве больные и их родственники преисполняются к врачу уважения не только за достигнутые успехи в лечении, но и за стремление реально помочь больному.

Однако, некоторые из них, полагающие, что врачи неправильно лечили и являются виновниками смерти близких, пишут жалобы, обращаются в прокуратуру, в редакции газет и т.д. Каждая такая жалоба влечет за собой создание комиссий, расследование.

Изучение специалистами медицинской документации больного (умершего), а затем доверительная и откровенная беседа с родственниками, написавшими жалобу, как правило, снимает возникшие вопросы.

Соблюдение правил деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача, но и от его воспитания, уровня культуры, образованности, деликатности и внимания к человеку, а также понимания психологии больного.

Необходимы индивидуальный подход не только в применении методов лечения, но и в выборе деонтологических подходов к онкологическому больному. Полная самоотдача, оптимизм, вера в огромные возможности человеческого организма позволяют онкологу не пасовать перед трудностями и добиваться желаемого результата.

Эти качества любой медицинский работник должен развивать и совершенствовать всю жизнь, помня, что вершиной деонтологии врача-онколога является полное доверие к нему пациентов.

Врачебные ошибки

Несмотря на прогресс, медицина еще далека от совершенства, а врачи, к сожалению, еще допускают ошибки в своей работе. Причины врачебных ошибок могут быть объективными и субъективными. Первые чаще всего связаны с несовершенством диагностического процесса и, в частности, диагностической аппаратуры, и атипичным течением заболевания.

Морфологическая (гистологическая, цитологическая), эндоскопическая, рентгенологическая ошибка и т.д. может повлечь выбор неадекватного метода печения для конкретного больного. Например, применение только хирургического метода без лучевой или лекарственной терапии.

Субъективные ошибки, являющиеся результатом недобросовестного отношения врачей к своим профессиональным обязанностям, заслуживают самого строгого осуждения. Врач должен постоянно помнить о больном, по возможности предвидеть вредные последствия своих действий и предотвращать их.

Ведь, к сожалению, из-за своего невнимания, а то и невежества некоторые врачи нарушают первую, важнейшую заповедь Гиппократа: «Не навреди». Во всех таких случаях ответственность несет лечащий врач. Поэтому очень важен профессионализм врача-онколога, постоянное пополнение теоретических знаний и практических навыков.

Среди врачебных ошибок большую группу составляют связанные с хирургической практикой. Вопрос о врачебных ошибках, технических погрешностях в работе хирургов - не новый. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек должен уметь признавать и обнародовать свои ошибки, и тем самым предостеречь от них людей менее сведущих.

О себе же он говорил: «... с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил, хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу». Примеру Н.И. Пирогова последовали многие хирурги.

Предупреждение ошибок и технических погрешностей оперирующего хирурга - это реальный путь снижения летальности от послеоперационных осложнений. Поскольку, допущенные во время оперативного вмешательства и своевременно не устраненные, они заканчиваются для больных, иногда, трагически.

Такие случаи тяжело переживаются хирургом и сотрудниками, родными и близкими больного, а также привлекают пристальное внимание организаторов здравоохранения, общественности, а иногда и судебно-следственных органов. Недаром В.А. Оппель ошибки в хирургии назвал несчастьем. К сожалению, от них не застрахован никто.

Так, при операциях на внутренних органах это могут быть технические ошибки в результате потери ориентации в связи с резким нарушением топографо-анатомического соотношения, вследствие обширного спаечного или опухолевого процесса. При этом возможно повреждение соседних (окружающих) органов.

Иногда недостаточный радикализм оперативного вмешательства (швы накладываются не на здоровые ткани, а на инфильтрированные опухолевыми клетками) ведет к прорезыванию швов и недостаточности анастомоза или рецидиву опухоли.

К техническим ошибкам относится недостаточная ревизия органов (например, при операции по поводу рака желудка не диагностирована синхронная опухоль в толстой кишке или не выявлены отдаленные метастазы в печень и т.д.).

Возможны ошибки и в послеоперационном периоде. Имеются в виду ситуации, когда больной оперирован по поводу одного заболевания, а у него в раннем послеоперационном периоде возникла новая острая патология, которая не диагностируется и служит причиной порой смертельных осложнений.

«Различного рода ошибки и упущения в онкологии обычно проявляются не сразу, как. например, при острых хирургических и травматических заболеваниях, а лишь через некоторое время, иногда продолжительное, когда устранять их бывает очень трудно, а подчас и невозможно.

При этом биологическое свойство опухолей к прогрессированию и неверие людей в стойкое излечение рака в какой-то степени маскируют врачебную ошибку, а иногда, грубо говоря, «списывают» ее. Поэтому, врачу онкологу и священнику, связанному с этой проблемой, следует постоянно помнить об ответственности за судьбу каждого своего пациента перед Богом» [Священник С. Филимонов, 2001].

По мнению известного физика академика Ю.Б. Харитонова, список ошибок не менее важен, чем летопись достижений. Право на ошибку есть у каждого - важно не повторять их. Меньше всего ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою деятельность с призванием в медицине.

Такие врачи вряд ли переживают по поводу своих ошибок всерьез. Они склонны передоверять свои заключения более опытным коллегам или скрываться за спинами консультантов. Бывают случаи, когда ошибки в деятельности врача исключить нельзя, однако страшна не сама ошибка, сколько неумение извлечь из нее урок.

Познание больного имеет свои законы, свои правила. Врачевание можно определить как феномен, в котором знание, опыт, философия сливаются в особое качество, позволяющее адекватно осмысливать то, что происходит с больным человеком. Врач должен постоянно учиться, и в том числе на своих ошибках.

Ведь не даром на деонтологическом конгрессе [Париж, 1967] к клятве Гиппократа было сделано единственное дополнение: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Необходимо постоянно совершенствовать свои знания. Очень помогает анализ литературы по заболеванию у конкретного больного.

Если пациент неясен, следует пригласить его на повторное исследование. Важно оценить себя (этого я не знаю и не умею, а это я знаю и умею лучше) и во имя интересов больного прибегать к помощи авторитетных коллег.

Полезно, а порой и необходимо совместное участие в диагностическом процессе и клиническом разборе больного клиницистов и врачей-диагностов. Такой подход позволяет свести к минимуму ошибки и способствует профессиональному росту всех специалистов и их творческому взаимопониманию.

Онкологические больные часто бывают сложными в постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут быть связаны с невысокой квалификацией и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза.

Деонтология диктует необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так как это способствует устранению подобного в будущем.

Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.

В заключение следует подчеркнуть, что большие возможности, которыми располагают онкологи в лечении злокачественных новообразований, накладывают и большую ответственность. При этом врач должен неуклонно строго соблюдать высокие морально-этические принципы, диктуемые медицинской деонтологией и, безусловно, обладать профессионализмом и высокими нравственными нормами поведения.

Эвтаназия

Как писал М. Монтень, «природа назначила нам лишь один путь появления на свет, но указала тысячи способов, как уйти из жизни». Отчаяние по поводу того, что болезнь все-таки их победила, страх уже не смерти, а страданий, нежелание своей беспомощности, отнимать силы родных и близких, порой заставляет больных просить медиков сделать им «смертельный укол».

Когда они получают категорический отказ, то иногда сами совершают самоубийство, чаще всего, накопив «нужную дозу лекарств». К числу подобных случаев можно отнести и больных, которые сознательно отказываются от еды, желая уйти из жизни поскорей, не обременяя себя лишними страданиями, а семью - заботами.

Этические проблемы достойной («качественной») смерти были и остаются актуальными. Под качеством смерти подразумеваются достойные жизни условия, которые предоставляются умирающему человеку, независимо от того, умирает ли он дома или в больнице.

В основу философии такого подхода положены следующие положения:

1) смерть - естественный процесс, который, как и рождение, нельзя ни ускорять, ни также и тормозить;
2) симптоматическое лечение часто позволяет осуществлять умелый контроль за симптомами и создает условия не для легкой смерти, но обеспечивает качественную жизнь до конца.

Человек не должен оставаться один на один с неотвратимо надвигающейся на него кончиной, он должен быть окружен заботой и пониманием. Задача врача поставить под полный контроль все тягостные проявления болезни и тем самым даже саму мысль о насильственном прекращении жизни сделать недопустимой.

Однако в настоящее время обсуждается и другая форма ухода из жизни больных. Речь идет о воле тяжело и неизлечимо больного человека добровольно покинуть жизнь в силу значительных трудностей дальнейшего существования при активном или опосредованном содействии в этом медицинского персонала - эвтаназии или «благой смерти».

Намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения страданий в упрощенном понимании этого определения сводится к узаконенному убийству из милосердия.

Известно, что XX век назвали веком высоких технологий и информации. При этом психика человека не всегда справляется с осмыслением объективной реальности и нередко психологический кризис наталкивает на мысль о самоубийстве.

Зачастую причиной самоубийства выступает неадекватная оценка сложившейся ситуации Например, человек узнает, что у него неизлечимое заболевание, влекущее тяжкие физические страдания. По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 400 тысяч человек погибают в добровольном порядке, попыток же суицида насчитывается около 7 миллионов.

Широкое распространение самоубийств порождает естественный вопрос: свободен ли человек в своем решении покончить с жизнью? Логическим продолжением этого вопроса, как правило, выступает дискуссия о допустимости эвтаназии.

Эвтаназия известна с глубокой древности, когда жизнь не расценивалась как абсолютная ценность, поэтому и расставание с ней не воспринималось как тяжкий грех. Так, в Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми, больными.

Некоторые первобытные племена имели обычай убивать или оставлять одних стариков, ставших обузой для семейства. Античное общество не рассматривало самоубийство как преступление, покушающееся на основы общественного устройства, а античная философия строилась на принципе: смерть лучше, чем бесславие.

В последующем, с приходом христианства, осуждение самоубийства носит абсолютный характер и не допускает никаких исключений. Так, в 452 г Арльский собор признал, что самоубийство - результат дьявольской злобы. Что дано Богом, от того не может отказаться человек. Самоубийц не хоронили, согласно канонам православной церкви, на кладбище вместе со всеми, их запрещалось отпевать. Во времена Петра I неудавшихся самоубийц казнили.

В тоже время существует и другая точка зрения. Сама формулировка «Право человека на жизнь...», исходя из логики юридических и моральных законов, предполагает именно право на жизнь, а не обязанность жить.

Иными словами, жизнь, как нематериальное благо находится в полном ведении обладателя и он вправе единолично им распорядиться. Задача же государства состоит только в том, чтобы оградить человеческую жизнь от посягательств на ее других лиц. К сожалению, суть проблемы значительно сложнее, противоречивее своего словесного выражения.

В настоящее время под словом эвтаназия подразумевается всякое действие или. наоборот, бездействие, которое по своей сути или намерению приводит к смерти с целью устранения боли и страдания. То есть, в прямом значении эвтаназия - это преднамеренное убийство при помощи какого-либо безболезненного метода. На практике его совершает врач, вводя больному большую дозу сильнодействующего лекарства.

Проблема эвтаназии, будучи одновременно и медицинской, и этической, и юридической, остра, так как, с одной стороны, можно сочувственно отнестись к положению страдающего, а с другой - нельзя допустить свободного, по усмотрению только врача, манипулирования чужой жизнью и смертью.

Если исходить из права человека самостоятельно распоряжаться своей жизнью, вплоть до отказа от нее, то эвтаназия является просто одним из средств осуществления этого права При этом острым проблемным вопросом становится переложение акции по обрыванию жизни на другое лицо - врача. Деятельность любого медицинского работника направлена на облегчение страданий пациента, на борьбу за его здоровье и жизнь.

Однако ситуация, в которой задачи врача начинают противоречить друг другу, то есть когда сохранение жизни больного неминуемо порождает и усугубляет тяжелые страдания, становится для него неразрешимой нравственной проблемой.

Вопрос о необходимости применения эвтаназии остается открытым. Острая полемика между сторонниками и противниками эвтаназии ведется сейчас во всем мире. Создаются различные клубы, общества, фонды за и против убийства тяжелобольных.

Рассуждения сторонников эвтаназии таковы: человек имеет право выбора. Если он устал жить, то врачи могут «помочь» умереть безболезненно и это право должно быть внесено в законодательство. Возникающие движения в защиту эвтаназии ставят своей целью узаконить самоубийство с посторонней помощью.

Вместе с тем, чтобы реально оценить такое многозначное явление, как эвтаназия, и иметь возможность высказывать обоснованную позицию относительно целесообразности ее применения, необходимо подходить к данной проблеме как к совокупности положительных и отрицательных моментов, составляющих ее сущность.

Что касается отрицательных сторон, то эвтаназия предполагает принудительное возложение на врача фактически роли пособника самоубийства, что может противоречить его психологическим особенностям. Кроме того, фактор неизлечимости болезни, который и определяет такой радикальный выбор, как эвтаназия, весьма относителен в эпоху значительных открытий и достижений в области медицины.

Нельзя недооценивать и религиозный аспект данной проблемы, согласно которому эвтаназия расценивается как абсолютно неприемлемое, аморальное и кощунственное явление.

Тревожным фактом представляется также то, что процедура применения эвтаназии, требующая для своего осуществления только выраженное в определенной форме согласие пациента на уход из жизни, может облегчить совершение преступлений путем оказания физического или психологического давления на больного, подкупа медицинского персонала, злоупотребления должностным положением, мошенничества и т.д.

Однако существенны и позитивные моменты применения эвтаназии, к которым, в частности, можно отнести обеспечение с ее помощью неотъемлемого права человека на самостоятельное распоряжение своей жизнью, а также гуманность, позволяющую прекратить невыносимые мучения.

Кроме того, положительной оценки заслуживает уважение к воле человека, желающего своим уходом из жизни снять моральное и финансовое бремя с близких ему людей. Таким образом, проблема эвтаназии остается актуальной и нуждается в дальнейшем изучении.

В настоящее время только одна страна в мире - Голландия - имеет закон (принят в 2000 г.) об эвтаназии и самоубийстве при врачебном содействии. По этому закону оказание врачебного содействия при самоубийстве разрешено только при наличии следующих условий: при надлежащей медицинской помощи пациент должен испытывать нестерпимые боли (в том числе эмоциональные страдания); не должно быть альтернативного пути облегчения страданий пациента; наступление скорой смерти неизбежно; пациент должен отчетливо и обдуманно выразить свое желание уйти из жизни; два доктора изъявили согласие осуществить процедуру; родственники проинформированы, решение с ними согласовано.

В США самоубийство при врачебном содействии регулируется законодательством штатов. Так. в законодательстве штатов Северная Каролина, Юта и Вайоминг оно специально не преследуется и не наказывается.

В Калифорнии в 1977 г был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением согласия на отключение реанимационной аппаратуры.

Однако до сих пор этим законом официально воспользоваться не удалось никому, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач.

Но это также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участвовать в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». В других штатах эвтаназия признается уголовным преступлением.

Легализована эвтаназия для неизлечимо больных, которые ясно выразили свое желание уйти из жизни, в Колумбии. Пассивная эвтаназия путем «прекращения бесполезного поддержания жизни» не считается противозаконной в Швеции, Финляндии и Японии.

Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление больного. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, юридически недействительны.

Кроме того, человек, желающий совершить самоубийство при врачебном содействии, должен соответствовать ряду критериев: пациент испытывает нестерпимую боль; скорая смерть неизбежна; все возможные способы снять боль использованы.

Юристы относятся к убийству из «жалости» с большим недоверием, чем простые граждане, поскольку под это понятие можно подвести и много других мотивов, например, убийство родителей из-за наследства.

Причем сама процедура принятия решения об «облегчении страданий» далеко не всегда предполагает желание самого больного. Даже письменное согласие на «легкую смерть» не всегда имеет юридическую силу, поскольку может быть вырвано у человека в несознательном или даже сознательном состоянии.

В настоящее время позиция религии в отношении эвтаназии однозначна - это убийство тяжелобольных. Для православного же человека спорить со сторонниками эвтаназии - все равно, что спорить с бесами. Не только проведение эвтаназии, но и обсуждение вопроса о допустимости насильственной смерти - это грех.

Несколько иное отношение к эвтаназии у гражданского общества. Как показывают опросы простых граждан в различных странах об их отношении к эвтаназии , более половины населения выступает в поддержку легализации самоубийства при врачебном содействии.

В тоже время позиция врачей в этом вопросе, как правило, однозначна и заключается в отрицательном отношении к эвтаназии, поскольку задача врачей, всех медицинских работников до последнего бороться за жизнь больного, а не выступать в роли палачей. Более того, предупредить об опасности легализации эвтаназии - прямая обязанность врачей.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

L-формы бактерий, их особенности и роль в патологии человека. Факторы, способствующие образованию L-форм. Микоплазмы и заболевания, вызываемые ими.

Актиномицеты. Особенности морфологии и ультраструктуры. Сходство с грибами и отличия от грибов. Способы микроскопического изучения.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки

Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки

К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.

Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3–5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родители.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Факультет фундаментального медицинского образования

Кафедра философии и социально-гуманитарных наук

Реферат

По дисциплине «Биоэтика»

Тема: «Этика общения с умирающим больным»

Выполнила: студентка

Группы 230 леч

Шиловская Анжела Анатольевна

Проверил: Филимонов Владимир Васильевич

Введение

Этапы умирания

Что можно сказать умирающему

Психология медсестры

Умирание в больнице

Паллиативная помощь. Хосписы

Заключение

Список литературы

Введение

Психология обращения с больными - это не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работа сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значение всё: и личность сестры, и её связь с окружающей средой, с товарищами по работе, с врачом, и личность самого больного и т. д. Психологические зависимости в отдельных областях медицины удесятеряют число задач и в процессе обычного ухода за больными. Психология обращения с больными не может быть сужена до сферы личной деятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справочниках по вопросам ухода за больными большое место отводится использованию психологии многосторонней деятельности сестры, тому, что целью ухода должно быть не только физическое здоровье больного, но и его психическая уравновешенность.

Психология обращения с больными - это не «разжиженная», упрощённая психология или психиатрия.

Актуальность

Если мы будем стремиться удовлетворить практические требования жизни и сочетать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми из специальной литературы, то и придём к тому, что составляет предмет и цель психологии обращения с больными: мы сумеем увидеть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борются со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от районного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изменения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связь этого заболевания с личностью больного. После установления заболевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формируется особая связь, особые отношения между больным и врачом, больным и сестрой, вернее связь «врач - сестра - больной». Повседневная лечебная деятельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональными факторами. Как мы видим, одной из основ этой деятельности является умение понять больного. Всё это способствует выработке метода обращения с больными, что, собственно говоря включает и наше поведение, и наши возможные реакции, и их проявления, одним словом, - психологическую технику.

Необходимость такой постановки проблемы лечения явно ощущается уже на основе всего сказанного. Уже в первом издании этой книги мы подробно осветили вопрос о важности отношения людей к лекарствам (проблема плацебо и пр.). С древних времён известно, что психическое воздействие неизбежно даже при самых «физикальных», естественно-научно обоснованных методов лечения. Именно поэтому мы считаем, что немецкий термин «Behandlungspsychologie» глубже и полнее отражает содержание понятия «психология обращения с больными», к этому может быть также дополнено и выражение «психология лечения», а также известная из повседневной практики «ведение больного», которое в медицинской практике чаще всего используют в тизиатрии. В ходе болезни, на отдельных её стадиях способствует разрешению проблем, трудностей, сопряжённых с развитием болезни, «ведут» больного по пути к выздоровлению.

Обобщая выше сказанное, психологию обращения с больными мы определили бы как практическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимается психологическими воздействиями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения, отношения между врачом и больным, сестрой и больным, врачом - сестрой - больным.

Психология обращения с больными обращает внимание сестёр и врачей на необходимость развития их воззрений, на расширение их круга деятельности. К сожалению, для врачей ХХ века, века замечательных завоеваний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, к механичности в работе, собиранию анализов. Мы уже указывали на то, что в реанимационных отделения ни какими даже самыми современными завоеваниями техники, ни каким даже самым сложным оборудованием и аппаратурой не возможно заменить личной работы врача, его непосредственных контактов с больным. Не будь этого, и больной останется предоставленным самому себе, не смотря ни на что. Сестры часто думают, что их работа по уходу за больными исчерпываются точным исполнением возложенных на них конкретных обязанностей. Сейчас уже обще известно, что этого не достаточно. Признание того, на сколько важную роль играют в процессе выздоровления особенности личности больного, а так же соответствующие занятия с ним, возлагает на всех членов лечащего коллектива, в том числе и сестёр, определённые обязанности. Работа сестер сейчас уже не может сводиться к выполнению механически манипуляций, следует освободить сестер, этих лучших помощниц врача, от обезличивающего рабства автоматизма, доставшегося нам в наследие от прошлого. Повышение уровня подготовки сестёр к исполнению технических задач ухода за больными уже началось, а если широко распахнуться ворота перед более углубленной психологической работой сестёр с больными, - то значительно повысится уровень их деятельности в целом.

Психология обращения с больными

Психология обращения с больными - общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность как врачей, так и сестёр, суть которой составляют знания в области обращения с больными и центром которой является умение подойти к больному, найти ключ к его личности, путь к созданию контакта с ним.

Соответствующая подготовка, знания взаимозависимостей помогает изучить больного, но только их не достаточно. Всем, кто связан с больными, нужно умение распознать и зарегистрировать определенные явления, а нередко и умение сообразить, о чем может идти речь. В этом помогает знание фактов и впечатлений, влияющих на больного. Глубина познания больного, конечно, индивидуально различно. Можно попытаться реконструировать события и проблемы, волнующие больного, на основе логических (психо - логических) взаимосвязей, психологического анализа. Такое познание может носить и эмоциональный характер в случаях, когда наши впечатления о больном формируются прежде всего на основе эмоциональных факторов. В любом случае важно наблюдать за тем, «какие струны» затрагивает в нас данный больной, какой резонанс, отклик находит у нас его личность, поведения в различных ситуациях; соответствующей, обдуманный резонанс может во многом способствовать изучению больного, его пониманию, но и этого ещё недостаточно. Для настоящего понимания необходимо слияние с его проблемами, способность почувствовать их как собственные, то есть то, что называют эмпатией. Определённый характер его высказываний, в ситуации, проблемы заведомо предоставляет возможность представить себя на месте больного, заглянуть в его душу, приблизится к нему. Нужно попытаться воспринять рассказываемое им путём сопереживания. Основополагающее значение здесь имеет формальные элементы сообщения: интонация, ударение, стиль речи, осанка, жесты и пр. Они помогают почувствовать, нащупать многое, чего не содержится в словах. «Основным средством почувствовать и понять больного является способность путём эмпатии воскресить своей собственной личности чувства, напряжённость другого человека. Это можно выразить и иначе: нужно умение вжиться в то, что волнует другого. Всё это предоставляет возможность для более правильного подхода, более соответствующего поведения по отношению к больному, его проблемам. Всё это составляет основу психологической культуры лечащего персонала.

Вывод: Знание и практическое использование взаимосвязей психологических явлений, отклик на них, умение вжиться в эти психологические проявления составляют основы психологической культуры, которая способствует лучшему пониманию больного и тем самым лучшему подходу к его проблемам, лучшему обращению с ним.

Психология и этика обращения с умирающим больным

Страх смерти сопровождает не каждого умирающего больного. Его отношение к смерти зависит от многих обстоятельств. У большинства инстинкт жизни не приемлет смерть и заставляет ожидать ее со страхом, явным или подавленным, когда больной желает сохранить человеческое достоинство даже перед лицом смерти.

Как правило, умирающий больной испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика. Обеспечение должного ухода умирающему - задача медицины, ни у кого не вызывающая сомнений. Профессор Милтон, сиднейский хирург, опубликовал свои наблюдения по уходу за умирающими в двух работах. Из них, а также из работ многих других авторов, следует, что умирающему должен быть обеспечен соматический уход (устранение болей и вегетативных расстройств), а также психологический покой (священник, друзья, родственники). Любая просьба умирающего должна быть уважена, даже если выполнение ее сократит оставшиеся ему часы, потому что спокойствие и достоинство перед лицом смерти важнее нескольких часов жизни.

В последнее время возникла новая отрасль медицинской науки - танатология , она занимается всем комплексом проблем, связанных со смертью.

Практикой был выработан подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то прибегает к симптоматическому лечению, видоизменяя его по ходу трагических событий,

развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачу остается напряжённо следить за угасанием жизнедеятельности организма, за постепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением, более того он постоянно контролирует и состояние сознание больного. По прекращении всех этих жизненных функций врач устанавливает факт наступления смерти. Подход врача носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки, врачи до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими в его организме патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов уже в умершем организме, контролируют правильно ли была распознана врачом картина болезни, от которой скончался больной. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой достигла она этой высоко ступени развития. Страхи, связанные со смертью и с умершими, с “мертвецами”, различные суеверия и предрассудки в течение долгого времени препятствовали непосредственному изучению человеческого тела и его заболеваний путем вскрытия.

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. ”По сути, никто не верит в собственную смерть. Или что - то же самое каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии” - пишет Фрейд. Обычно, говоря о смерти, используются такие выражения, как “ушел“, ”удалился в иной мир“, “покинул нас“, само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова “уходить, выходить”.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем: ”Дядя ушел”. В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывают страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти -одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Вывод: Сегодня лицом, находящимся при умирающем больном, является в первую очередь медсестра. Следовательно, и качество физического и психологического ухода за умирающим зависит от неё. В этом отношении, помимо, разумеется, повышения профессиональных знаний и навыков, перед медсестрой, как и перед всей медициной, сегодня лежат два пути:

1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, превращение его в личность, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание, и

2) деперсонализация больного в организм, который надо обслужить на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.

Какой путь выбрала бы медсестра, трудно сказать, но едва ли ей позволят выбирать. Поэтому вероятнее всего, она пойдет по второму пути, каким сегодня идёт вся медицина. И тем выше будет человеческая цена медсёстрам, которые выберут первый путь по призванию, по разуму или по велению сердца.

Этапы умирания

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образы поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания. В работах по психотерапии обращается внимание на механизмы личности умирающих. Кюблер - Росс считает, что процесс смерти - это характерный психический процесс, в ходе которого, согласно его наблюдениям, можно выделить пять этапов.

Вначале чаще всего отмечается реакция отрицания возможности близкой смерти: “ этого не может быть”… По мере ухудшения состояния, усиления опасности, возможно, из-за усугубления жалоб больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать повторения обследования и т.п. такое состояние может быть более или менее продолжительным. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения или даже с полным сознанием неизбежности конца. То больной не верит, то вдруг задается вопросом: “А может все-таки так?”. Реакция отрицания отдельных людей может отмечаться до последней минуты жизни, в связи с концом может отмечаться и эйфория.

Примером может служить смерть А.П.Чехова, который сам был врачом. Писатель, находясь в предсмертном состоянии (он болел туберкулёзом легких), был оптимистически возбужден: неправильно оценив происходящее с ним, он заявил, что с кашлем к нему возвращается здоровье.

Позднее начальную стадию сменяет гнев, напряженность, возмущение : “Именно мне это выпало на долю…”. Больной продолжает бороться со все более мучительными страданиями. Чего бы он ни дал ради того, чтобы только освободиться от мучений. Чего только он не обещает судьбе, только бы стало полегче.

На этапе, который условно получил название “сделки с жизнью” , больной нередко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами.

Следующий этап развития болезни может привести и к депрессии, могут проявиться сознание своей вины и самобичевание (Чем я этого заслужил? ) .

На последнем этапе, этапе полного смирения , принятия безвыходности положения, измученный вконец, больной желает лишь отдохнуть, уснуть. Это уже прощание. Конец жизненному пути, человека сдается неотвратимой судьбе. Бывает, что больной приняв однажды факт катастрофы, смирившись с судьбой, вдруг вновь отрицает. В одну минуту он знает, что его ждет, сознает это, а в следующую - вновь ведет себя так, словно ни о чем таком и не думал, не слышал, строит новые планы. Агония во многих случаях является порождением борьбы враждебных сил, такого амбивалентного поведения в отношении смерти. Многие сильные, “нормальные“ люди в момент смерти оказываются провозвестниками жизнеутверждения. Они упрямо сопротивляются смерти. Известны примеры, когда смерть наступала в момент проявления отчаянной ненависти к ней.

Эти этапы отмечаются и в процессе смерти хронических заболеваний, не имеющих смертельного исхода. Поэтому Свенсон мог к этому добавить еще и шестой этап: возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни. Сознание умирающего человека - особенно в случае хронических заболеваний - постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явления не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить селя от его воздействия, жестки, замкнуты. “Привыкли видеть смерть, закалились”, - говоря об этом в повседневной жизни. Но за этим - как уже говорилось - скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается теми чрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над медсестрами одного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, что эти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты (“Сто лет жить будете”…), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вроде того, что “Все там будем”…”Всех нас ждет одно и то же”… Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакции самих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности врача, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. - все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение в уходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами “До завтра“, врач оказывает большое воздействие на психику больного. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими, ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

Один из больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвал сестру и прошептал: “Не этого, а того, кто играл”…

Некоторые исследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могут выражать отношение врача к больному, уважение к его личности.

Вывод: Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем - неотъемлемое требование деятельности врача, наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга.

Что можно сказать умирающему

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.

Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой. Верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им “спокойно можно сказать все”, следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если объективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Во многих исследовательских работах можно прочесть и о том, что по всему миру идут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщать больному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном!). Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостатке времени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т.п.

Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы. В этот чрезвычайный период жизни многому можем научиться у него и мы. Мертвые учат живых - гласит латинская пословица. То же можно сказать и об умирающих.

То, что мы сегодня называем прекрасной смертью, - смерть в неведении - точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятьем: смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай - его лечащий персонал боится не меньше - это когда умирающий принимает свою смерть, сосредотачивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Медперсонал отталкивает это отталкивание, как бы устраняющее его и делающее ненужными его усилия.

Вывод: Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного, важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и абсолютно безвредное - выслушать больного.

психология умирание медсестра больной

Психология медсестры

Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе со своими больными надеется, верит, ждет: а вдруг… Вдруг все-таки можно помочь.

Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературе название «синдрома выгорания». В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» - вот отрывок из написанного одной из сестер.

Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных (12%): «Только они сами виноваты с своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?»). И наконец (27%) сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смерти они «никогда не чувствовали», не отмечали. Одним словом - реакция отрицания.

Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученных еще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью, видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто эти ожидания не оправдываются, появляются сломленность, подавленность, сопровождающие «поражение». Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина их ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи. Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать их впечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить их психическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второй группе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведению состояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.

Вывод: Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собрал письменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение.

Умирание в больнице

Смерть больного сопряжена и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, «мертвую тишину» в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Бояться те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, « кто еще не дошел до этого» и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках».

Сообщение близким о смерти больных телеграммой - дело естественное. Все, что принадлежало умершему, не просто предметы, подлежащее инвентаризации, но и дорогая память для близких, поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей. Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания. Прежде всего следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь не только стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Не раз приходится наблюдать проявление гнева, агрессивности, несправедливыми обвинениями и многочисленными формами огорченности. Все они могут быть частными проявлениями реакции на смерть близких людей.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в некоторых больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью (если речь идет о верующем) необязательно: больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходится встречаться и с такими больными, которые несмотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов, это их успокаивает.

Вывод: В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромным потрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом больных.

Паллиативная помощь. Хосписы

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль и тоску. Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую «философию медицинского дела». Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.

Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».

Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив.

Хоспис - это учреждение, в котором умирающие больные получают психологический и медицинский уход, облегчающий им дни и недели, предшествующие смерти. Хоспис предназначен не просто для облегчения неизбежной смерти: он помогает жить (не существовать, а жить!) до конца.

Вывод: Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

· различные современные варианты эффективной анальгезии,

· воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти, для чего используются медикаменты, психотерапевт, священник и т.п.,

· доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и друзьями, с миром искусства и литературы.

Заключение

Задавайте «открытые» вопросы, которые стимулируют самораскрытие больного.

Используйте молчание и «язык тела» как общение: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени нежно, но уверенно касайтесь его или ее руки.

Особенно прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Стимулируйте их раскрытие. Настаивайте на четком выяснении этих мотивов и сами старайтесь добиться их понимания.

Предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.

Чаще прикасайтесь к руке умирающего. Психологи установили, что человеческое прикосновение - это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела. «Прикосновение - это первый язык, которому мы учимся, входя в мир» (Д. Миллер).

Служение больному «присутствием» имеет мощный психологический эффект даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, не обязательно близко к кровати больного. Очень часто больные говорят, как это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».

Список литературы

1. А.П. Зильбер «Трактат об эвтаназии», Петрозаводск, 1998 г.

2. И. Харди «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными», тБудапешт, 1988 г.

3. Ф. Арьес «Человек перед лицом смерти» Москва, «Прогресс», 1992 г.

4. Митрополит Антоний Сурожский «Жизнь, Болезнь, Смерть», Москва, Издательство Зачатьевский Монастырь, 1997 г.

5. Учебное пособие «Введение в биоэтику», Москва, «Прогресс-Традиция», 1998 г.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Этические нормы поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных. Подход к процессу ухода за психически больным. Отношения между пациентами. Требования, предъявляемые к личности человека, работающего с психически больным.

реферат , добавлен 16.05.2017


Основы медицинской психологии и деонтологии, основные принципы взаимоотношений врач-больной. Психология больного и психотерапия, этические нормы коллектива медицинского учреждения. Законодательство по здравоохранению, страховая и судебная медицина.

презентация , добавлен 10.04.2013


Основные принципы медицинской этики и деонтологии сестринского дела. Изучение особенностей взаимоотношений медсестры с пациентами. Памятка медицинской сестре противотуберкулезного диспансера. Формирование у пациента правильного отношения к своей болезни.

реферат , добавлен 24.03.2017


История паллиативной медицины, краткий экскурс. Понятие и основные характеристики паллиативной помощи. Биомедицинская этика: история появления, главные принципы. Уважение автономии пациента. Феноменологические и нефеноменологические интересы больного.

реферат , добавлен 02.04.2016


Специфика работы в торговом зале аптеки. Разъяснение порядка и частоты приема, хранения медикаментов. Стиль беседы с больным. Дифференциация посетителей аптеки. Установление хорошего контакта с больным. Внешний вид провизора как визитная карточка аптеки.

презентация , добавлен 06.03.2014


Своеобразие медицинской этики, этических норм и явлений. Отличительная особенность морали, этика как философская теория морали. Профессиональная этика как совокупность моральных норм, определяющих отношение человека к своему профессиональному долгу.

реферат , добавлен 27.03.2010


Междисциплинарное рассмотрение непосредственных причин умирания как предмет танатологии. Клиническая смерть: обратимый процесс умирания. Понятие терминальных состояний. Смерть и умирание как психологическая проблема. Анализ феноменов сна и эпилепсии.

презентация , добавлен 03.02.2010


Теоретические основы фармацевтической деонтологии. Деонтологические принципы работы провизора. Взаимоотношения провизора и посетителя аптеки. Структура первичной беседы с больным. Установление контакта и атмосферы доверия. Этика продаж в аптеке.

реферат , добавлен 30.09.2013


Исследование морально-нравственных аспектов профессиональной деятельности медицинских работников. Медицинская деонтология. Ятрогенные заболевания. Кодекс врачебной этики. Коллегиальность врачей. Врачебная тайна. Помощь больным в терминальном состоянии.

презентация , добавлен 16.04.2017


Характеристика и основные задачи отделения реанимации и интенсивной терапии Новоселицкой центральной районной больницы. Деонтология и медицинская этика. Деятельность анестезиологической службы в больнице. Основные обязанности медсестры-анестезиста.

Психологическое консультирование. Справочник практического психолога Соловьева Светлана Леонидовна

6.7. Психологическая помощь умирающим больным

Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Согласно философской школе стоиков смерть является важнейшим событием в жизни каждого из нас. Поскольку мы привычно смотрим на смерть как на абсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она может оказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подобная точка зрения представлена в целом ряде работ. Кочюнас (1999), например, говорит о том, что жизнь сразу утратит свою интенсивность, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли о смерти.

Каждый человек неизбежно встречается со смертью родственников и близких. Медицинские работники, психологи, психотерапевты наиболее часто сталкиваются с проблемой умирания и смерти при контакте с тяжело и длительно страдающими больными. Танатология (наука о смерти) – новая научная область, появившаяся в связи с возрастающей значимостью этой проблемы и находящаяся в самом начале своего развития. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как это ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» (Ялом И., 1980). При приближении смерти наблюдается ряд специфических изменений в восприятии жизни (Кочюнас Р., 1999), к числу которых, прежде всего, относятся следующие:

Заново оцениваются приоритеты жизни: теряют значение мелочи, несущественные детали и подробности;

Возникает чувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т. п.);

Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);

Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;

Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним – врачам, медицинскому персоналу, родным, друзьям, близким. У больного возникают очень важные для него в этот период вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я умру?», «Сколько мне еще осталось жить?» Единственно, правильного ответа на такой вопрос не существует, несмотря на то, что можно говорить о более или менее универсальных принципах. В частности, рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, больному советуют привести в порядок жизненные дела, завершить начатое, оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что право знать совсем не тождественно обязанности знать. Часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, иногда даже лучше, если он знает меньше.

Наступлению смерти, в соответствии с данными танатологии, в значительной степени может способствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить психологическая реакция капитуляции. Известно, что до шести лет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти. Приблизительно в пубертатном периоде жизни приходит полное понимание и осознание неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст, связанный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысли о смерти на самый край сознания. Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнями системы кровообращения, злокачественными процессами, тяжелыми травмами застает многих пострадавших психологически неподготовленными. В старости человек, как правило, понимает и осознает близость смерти, но с трудом может примириться с ней.

Психологическая подготовка к смерти предполагает исследование некоторых ее философских аспектов. Осознание неизбежности смерти, в частности, заставляет человека принимать решение о том, провести ли ему оставшееся отведенное природой время в ожидании неизбежного трагического финала, или действовать вопреки всему, жить полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, в общении, вкладывая свой психологический потенциал в каждое мгновение своего существования.

Профилактически необходимо нарушить табу на разговоры и мысли о смерти и начать готовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Конечный Р., Боухал М., 1983). При этом полезной может быть также и апелляция к альтруизму каждого человека: необходимо сделать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и мужество.

Мера страха смерти не соответствует в современном обществе фактической опасности. В цивилизованном мире, в котором физическое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается патическое опасение болезни и смерти, в первую очередь, опасения болезней, переживаемых как «фатальные» (инфаркты, рак, СПИД). В особенности люди, которые не слишком заняты на работе и не связаны с полезной общественной деятельностью, оставаясь в трудные моменты в одиночестве, все чаще и чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.

Различные религиозные системы, выполняя таким образом психопрофилактическую функцию, воспитывают в людях определенные «антитела» к страданию и смерти, резистентность по отношению к умиранию и болезни. Тема страдания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека. Страдание становилось своеобразной «заслугой», которая по достоинству будет оценена в загробной жизни. Религиозные институты предоставляли всегда подобным образом определенное облегчение в ситуациях реальной угрозы умирания и смерти. Атеистическое мировоззрение содержит гораздо меньше иллюзий.

Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Конечный Р., Боухал М., 1983):

Смирение и спокойное принятие неизбежного;

Пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;

Уход в будничные повседневные разговоры и события;

Уход в фантазию о бессмертии;

Конструктивная деятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических и психических способностях.

В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как со стопроцентной уверенностью он на самом деле не может прогнозировать ход течения и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. «Требование правдивости, – отмечают П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000), – касается и очень ответственного для врача момента – сообщения диагноза больному.

В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного – уже в связи с первым же подозрением или первой же консультацией».

Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно не нарушать привычный ритуал: продолжать выполнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению для облегчения страданий больного. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих, например, от онкологического заболевания. Главным при этом является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортной и значимой.

А. В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный.

Наиболее часто наблюдается тревожно-депрессивный синдром , проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце. В клинической картине стеничных в преморбиде личностей чаще превалирует тревога, у астенических – депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляются суицидальные тенденции. Больные, близкие к медицине, могут совершить суицид.

Некоторые больные, осознав свой онкологический диагноз, представив себе последствия калечащей операции, инвалидность и отсутствие гарантий рецидива, отказываются от операции. Такой отказ от лечения можно трактовать как пассивный суицид.

Как известно, позиция больного, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживаются то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, что вызвано ничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно повлиять на исход.

На втором месте по частоте находится дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У больных отмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращаются на родственников, которые якобы «довели до болезни», «не уделяли достаточно внимания», уже «про себя похоронили больного».

Особенность дисфорической реакции в том, что за агрессивностью часто скрываются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.

Дисфорический синдром чаще всего наблюдается у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает наличие сильнейшей эмоциональной напряженности.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При нем отмечается меньшая степень напряженности, чем при первых двух. В противовес дисфорической реакции здесь преобладает интровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения снижен.

Обсессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдается в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психастенических черт. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержания мочи и т. д.

Апатический синдром свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдается вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде, как правило, происходит нарастание частоты проявления этого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. У астенических личностей наблюдается более частое проявление апатического синдрома по сравнению со стеничными.

Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очевидных лекарств, даже если он выбивается из «временной статистики» больничного койкодня.

Апатический синдром – этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться.

Астено-депрессивный синдром . В клинической картине больных выступают подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера.

Астено-ипохондрический синдром . На первый план выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции. Синдром преобладает в послеоперационный период.

Деперсонализационно-дереализационный синдром . Больные жалуются, что утратили чувство реальности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требуют снотворных, хотя засыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых истероидно-стигматизированных больных.

Параноидный синдром наблюдается редко и проявляется в определенной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Общим с дисфорическим синдромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечается «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.

Эйфорический синдром . Механизм его возникновения нетрудно представить: как реакция «надежды», «облегчения», «успеха», эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.

Заканчивая обзор психологических (патопсихологических) реакций пациентов, следует особо отметить своеобразный синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания и т. д. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь с преморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдается синдром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжесть психологического состояния и опасность суицида.

Паллиативная терапия и радикальная медицина

Проблема умирания наиболее остро стоит для больных раком, и она решается в рамках паллиативной медицины в хосписах.

«Паллио» в переводе с латинского языка означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известное выражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их».

Одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является организация ухода за больным. Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины, является создание качества жизни для пациентов. В самом деле, когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным?

Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни стало вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь – единственная и самая большая ценность. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как себя вести. Вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.

Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, – главный врач. За ним – начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка, и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблюдение единого подхода к лечению.

Принцип радикальной медицины «вылечи во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

Простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное – Ваша смерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти – смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви», «Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страшнее смерти.

Установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попечении гениального лидера-отца. Во всех государственных структурах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье. При бесперспективности лечения вину ощущают, прежде всего, врач и медсестра.

Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства исчерпаны, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.

Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его . Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. Вплоть до стадии принятия судьбы.

Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение, прежде всего, самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представителем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.

Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские вещи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.

Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора – лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно, так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.

Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований, а уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, а ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативной медицины, которая предлагает ему, даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.

Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребностей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.

Современной организационной формой проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семьям. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и его родственники владели этой информацией приблизительно на одинаковом уровне. Это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов, психологических ресурсов семейной структуры, содействию психологической переработке работы скорби у самого больного и членов его семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родственников больных в таких ситуациях приблизительно такие же, как и у самих больных.

Из книги Психология горя автора Шефов Сергей

2.2. Психологическая помощь на разных стадиях переживания утраты Перейдем к рассмотрению специфики психологической помощи горюющему человеку на каждой из ориентировочных стадий переживания утраты.1. Стадия шока и отрицания. В период первых реакций на утрату перед

Из книги Супружеская перестрелка с улетальным исходом. Как спасти отношения и стоит ли это делать автора Целуйко Валентина

Приложение 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РЕБЕНКУ В СИТУАЦИИ РАЗВОДА РОДИТЕЛЕЙ Сталкиваясь с переменами, связанными с разводом родителей, дети должны знать, на что могут рассчитывать во время долгого периода замешательства, чего ждать от матери и отца. Вот почему

Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна

1.2 ЭКСТРЕННАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

Из книги Медицинская психология. Полный курс автора Полин А. В.

Психологическая помощь Психологическая коррекция Психологическая коррекция является направленным психологическим воздействием на определенные психологические структуры для обеспечения всесторонне эффективной и полноценной жизнедеятельности человека в данный

Из книги Испытание кризисом. Одиссея преодоления автора Титаренко Татьяна Михайловна

Психологическая помощь беременным женщинам Благодаря главной жизненной дороге, которую человек проходит, преодолевая кризис за кризисом, он постепенно становится все более зрелой личностью или так до самой старости и не успевает ею стать.И первым кризисом на жизненном

автора Сидоров Павел Иванович

Глава 4. Психологическая помощь женщине, вынашивающей больной плод и родившей больного

Из книги Перинатальная психология автора Сидоров Павел Иванович

4.2. Социально-психологическая помощь роженице Сегодня родовые залы приспособлены для того, чтоб в процессе родов помимо медперсонала участвовали близкие (муж, родители) или психолог. Персонал должен постоянно, находясь рядом, разъяснять физиологические особенности

Из книги Перинатальная психология автора Сидоров Павел Иванович

4.3. Психологическая помощь родителям больного

Из книги Кризисные состояния автора Юрьева Людмила Николаевна

6.2. Страх смерти и психологическая помощь умирающему Причина и корни страха смерти биологически и культурально детерминированы. С точки зрения сохранения человеческого рода, страх смерти способствует уменьшению случаев неоправданного риска и преждевременной смерти.

автора

5.2. Психологическая помощь подросткам во временных и постоянных коллективах Как мы видели, в литературе указано несколько техник психологической помощи, основанных на различных теоретических подходах. Рассмотрим вид психологической помощи, при оказании которой

Из книги Подросток: социальная адаптация. Книга для психологов, педагогов и родителей автора Казанская Валентина Георгиевна

5.3. Психологическая помощь подросткам с эмоциональными нарушениями Сначала раскроем понятие эмоций, а затем рассмотрим возможности коррекции их у подростков.Познавая окружающее, человек испытывает к нему определенное отношение, что-то ему нравится, что-то – нет. Одни

автора Казанская Валентина

Психологическая помощь в контексте различных теорий Понятие помощи появилось задолго до теоретического оформления психологических концепций. Одним из первых ее аспектов был религиозный, затем – медицинский, сформулированный еще Гиппократом. В более позднее время, в

Из книги Подросток [Трудности взросления] автора Казанская Валентина

Психологическая помощь при суицидальных намерениях и острой депрессии Общий смысл психологической помощи при этих кризисных проявлениях – уменьшение эмоциональной и когнитивной дезорганизации. Анализ литературы позволяет выделить наиболее значимые шаги

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Из книги Как избавиться от стресса и депрессии [Легкие способы перестать беспокоиться и стать счастливым] автора Пигулевская Ирина Станиславовна

Из книги Исцеляющая сила эмоций автора Падус Эмрика

ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА С БОЛЬНЫМИ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ
(по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Селезнев С.Б. (Анапа)

Селезнев Сергей Борисович

- член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

Доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии и конфликтологии филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения ВПО «Российский государственный социальный университет» в г. Анапе.

E-mail: [email protected]

Аннотация. В сообщении рассматриваются медико-психологические аспекты профессионального общения с больными, страдающими различными широко распространёнными заболеваниями. Описываются типичные формы психологического реагирования и отношения к болезни при различных формах патологии и на разных этапах лечебного процесса, а также наиболее эффективные способы лечебного психологического воздействия и общения с этими пациентами. Особое внимание в сообщении уделяется психологии больного ребёнка и пожилого человека, психологическим аспектам лечения, ухода и общения с этими больными.

Ключевые слова: психологические знания в медицине, психологические особенности больных, адекватные и патологические реакции больных на заболевание, особенности психологии профессионального общения в медицине.

Общие вопросы психологии больного человека

В последнее время значительно возросла роль специальных психологических знаний в работе врачей, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения, специалистов по социальной работе и социальному обслуживанию больных и лиц с ограниченными возможностями. Базовые психологические знания в сфере профессионального общения и оказания помощи больным и инвалидам уже сегодня являются широко востребованными, так как их повседневное практическое использование неизменно повышает качество оказываемой медицинской и социальной помощи.

Каждое заболевание способно изменить психическое состояние человека. Поэтому уместно говорить о нозогенном влиянии самой болезни на психические функции и поведение пациента, особенностях реагирования на её появление, течение, успешность лечения и исход. При этом, типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в той же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Кроме этого, с позиций психосоматического подхода современной медицины, любое соматическое (телесное) расстройство или хроническое заболевание является феноменом или реакцией (защитной, компенсаторной, патологической) организма, как целостной системы, в которой тесным образом взаимодействуют психическая и соматическая подсистемы. Взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой в результате и приводит через определённый многофакторный пусковой механизм к развитию того или иного расстройства. При этом немаловажное значение в запуске болезни имеет анализ участия негативных психосоциальных факторов, устранение или минимизация которых способствует более быстрому и эффективному выздоровлению.

Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная или длительная болезненная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение и общая астенизация приводят к изменению протекания психических процессов, снижению активности и операционно-технических возможностей пациентов.

В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и другие. Нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций. Кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на функциональные нарушения деятельности внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В клинике внутренних болезней постоянно приходится иметь дело с соматогенными и психогенными нарушениями. Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В предъявляемых ими жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, зачастую выявляется немало неврозоподобных нарушений: слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее распространёнными здесь неврозоподобными синдромами являются: синдром вегетативных расстройств (или психовегетативный), астенический (или неврастенический), обсессивный (синдром навязчивости), фобический (синдром страха), ипохондрический, депрессивный.

Синдром вегетативных расстройств чаще проявляется пароксизмами в виде преходящих вегетативных кризов с учащением пульса, развитием боли и неприятных ощущений в области сердца, головной боли, сухости во рту, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, онемением и похолодание конечностей, ознобе. Также больные могут испытывать боль и «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, головокружение, чувство страха и тревоги. Нередко такое кризовое состояние диагностируется и как «паническая атака».

Астенический синдром. Клинически проявляет себя повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения. Для больных типичны нетерпимость и плохая переносимость ожидания, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Для астенического синдрома характерно нарушение сна; нарушение засыпания, сон с частыми пробуждениями ночью.

Обсессивный синдром. Характеризуется навязчивыми состояниями и навязчивыми мыслями. Навязчивые состояния подразделяются на навязчивости в интеллектуальной, эмоциональной и двигательной (моторной) сферах. У больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. Возможны навязчивые сомнения, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат. Данные нарушения затрудняют общение и социальную адаптацию.

Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха. Чаще всего встречаются такие страхи как кардиофобия, агарофобия, клаустрофобия. С возрастом фобический синдром может приобретать ещё более расширенную симптоматику. Пожилые люди часто боятся оставаться дома одни, боятся ночного времени суток, боятся переходить улицу. Более ярко у пожилых проявляется социофобия. Они замыкаются в себе, резко сужают круг своего общения, никому не доверяют. В результате снижения самооценки, возрастающего эмоционального напряжения, постоянно испытываемого страха и тревоги, пожилые люди, с одной стороны, боятся быть одинокими, а с другой, быть обузой для родных и общества.

Ипохондрический синдром. Ипохондрия - неадекватное отношение к своему состоянию, которое выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностями приписывать себе болезни, которых нет. Обычно это стойкое патологическое образование, требующее направленного общения и ежедневной психологической коррекции.

Особого внимания заслуживают депрессивные нарушения различной степени выраженности. Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и даже попытки. При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, вплоть до реанимационной и психиатрической, но самое главное - это предупреждение подобных попыток. Конечно, человек - не машина, заранее определить его поступки, поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформировавшегося хорошего психологического контакта с ним. Позитивный психологический контакт с такими больными - та основа, без которой не обойтись, если мы действительно хотим помочь. Всеми силами нужно стремиться к тому, чтобы наиболее глубокие психологические контакты формировались именно с наиболее трудными группами больных. При этом, в доверительной беседе, рассказывая нам о своих душевных переживаниях и намерениях, больной может освободиться от импульсов, побуждающих его к самоуничтожению.

При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельности, при циррозе печени и уремии могут развиться и острые психотические состояния. Психотическое состояние может возникнуть и у других соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болезненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). Особого внимания заслуживает психотическое состояние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозгового кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. А сопровождающие эти расстройства психотические состояния чаще развиваются в вечернее время, а в их клинической картине отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. Больные не ориентируются в окружающем, с трудом или с большой задержкой отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи и моторики (психомоторное возбуждение или ступор).

В последние годы частыми пациентами клиник внутренних болезней (более 40%) являются больные с функциональными соматоформными нарушениями невротического (психогенного) характера. При этом обращает на себя внимание обилие различных «псевдосоматических» жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др. Причем, жалобы достаточно быстро меняют свою окраску, интенсивность и локализацию, и чаще имеют преходящий характер, чётко связанный с актуализацией психогенных переживаний.

При общении с такими больными медработник должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психотерапии. На многочисленные жалобы он должен отвечать, что болезненные расстройства постепенно уменьшаться и исчезнут при назначении соответствующего лечения. Больному необходимо разъяснить, что лекарственные и другие средства, назначаемые врачом, имеют положительное для него действие.

Медицинский персонал должен знать, что излишнее волнение и беспокойство могут обострить имеющиеся невротические и неврозоподобные симптомы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического в лечебном процессе.

Психологические особенности больных сердечно-сосудистого профиля

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности населения. К наиболее распространенным из них относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз.

Психологические особенности больных ИБС

По статистическим данным, ишемической болезнью сердца страдают около 12% всех мужчин в возрасте 45-59 лет. В последние годы отмечается тенденция к повышению заболеваемости ИБС среди лиц более молодого возраста. Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Во время ишемического болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, безысходность и отчаяние. Такие больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье, оно получает «сверхценное» значение.

Различают боли в области сердца психогенного характера, которые формируются как следствие стресса в результате тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Причиной стресса могут быть конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие личность больного. Однако это не истинные, а «псевдоишемические» боли, которые быстро купируются различными успокаивающими средствами и грамотными психотерапевтическими вмешательствами.

Неблагоприятное течение ИБС часто приводит к развитию инфаркта миокарда. Личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от индивидуального типа реагирования могут быть адекватными и патологическими. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания медицинского персонала, поведение больных соответствует данной ситуации (гармоничный тип). Но в зависимости от психологических особенностей больных можно выделить пониженную, среднюю и повышенную адекватные реакции.

При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы «закрывать глаза» на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное «отрицание» болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) своё состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют медицинскому персоналу, следуют всем его предписаниям, охотно обследуются и получают лечение.

При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово медицинского работника, касающееся болезни. Излишне осторожен, часто следит за пульсом. Неукоснительно выполняет все предписания медицинского персонала. Поведение больного изменено за счёт несколько повышенного уровня тревожности, но в целом не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации и способствует лечению.

Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические.

При кардиофобической реакции больные испытывают постоянный «страх за сердце», боязнь повторных инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко усиливаются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана квалифицированная медицинская помощь, тем сильнее страх. Появляется чрезмерная осторожность, даже при минимальной физической нагрузке.

Тревожно-депрессивная реакция характеризуется угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного течения заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете. На вопросы больной отвечает односложно, тихим голосом. Мимика выражает печаль. Речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре на волнующие его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу. Наличие тревоги в психическом статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему успокаивающие средства, повторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемости и трудоспособности, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что его жизни ничто не угрожает.

При ипохондрической реакции характерно неоправданное беспокойство за свое здоровье, множество жалоб на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб и незначительностью или отсутствием объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья. Больной постоянно контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать кровь и т.п.), часто обращается за консультацией к другим специалистам.

При истерической реакции больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Мимика таких больных живая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истероформные нарушения («комок в горле» при волнении, приступы удушья, тахикардия, головокружения).

При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекомендации, грубо нарушают режим, что часто приводит к негативным последствиям.

При этом выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают тревожно-депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакции.

Всё выше сказанное необходимо учитывать при построении психологически грамотного профессионального общения с указанными пациентами. В частности, при кардиофобическом и тревожно-депрессивном типах реагировани беседа должна носить успокаивающий и обнадёживающий характер: необходимо объяснить больному в доступных ему выражениях особенности его заболевания с указанием на сравнительно нетяжёлое (в плане прогноза) его течение, улучшающееся (в динамике) его физическое состояние и на большие возможности медицинской науки и практики в его случае.

При анозогнозическом типе, напротив, следует в весьма настойчивой форме разъяснить больному возможные последствия игнорирования и диссимуляции: развитие опасных симптомов, затяжное течение, ранняя инвалидизация, различные тяжёлые осложнения. Но и в этом случае, разъяснения должны носить обнадёживающий характер, способствовать обследованию и соблюдению лечебного режима.

При ипохондрическом типе реакции на болезнь пациенту нужно указать на отсутствие связи испытываемых ощущений с объективными изменениями в его организме, подчёркиваю излишнюю (утрированную) внимательность пациента к этим обычным ощущениям. Следует корригировать стремление таких пациентов вести пессимистические разговоры о болезнях и тяжёлых исходах, так как может не только ухудшить их психические состояние, но и индуцировать других больных.

Больным с истерическим типом реагирования свойственна повышенная внушаемость и демонстративность. Поэтому в беседе с ними следует избегать описаний различных симптомов, встречающихся при этом заболевании, быть с ними относительно дистантными и более прагматичными. Желательно вовлекать таких пациентов в социально полезную деятельность, которая давала бы выход их патологическим чертам (эгоцентризм, демонстративность, эмоциональная лабильность) с пользой для самих больных и для их окружения: художественное оформление помещений, установление палатного графика дежурств, участие в кормлении ослабленных пациентов и т.п.

Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов. Часто больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. В основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия за счёт нарастающей сердечной недостаточности и формирующихся церебральных сосудистых нарушений и мозговой гипоксии.

Психологические особенности больных гипертонией

Гипертония поражает людей в самом активном возрасте и способствует развитию атеросклероза сосудов, преимущественно головного мозга. Обычно больные гипертонией предъявляют многочисленные жалобы на головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца, нарушение сна, тревожность, раздражительность. При этом самочувствие резко ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах.

При гипертонической болезни может изменяться характер. Нередко больные гипертонией становятся мнительными, обидчивыми, слабодушными и плаксивыми. У одних преобладают раздражительность и вспыльчивость, у других - вялость и повышенная утомляемость. Обычно усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Так, мнительные и недоверчивые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права ущемляют, и они пишут жалобы во всевозможные инстанции. Демонстративные личности требуют от окружающих повышенного внимания к себе, так как они тяжело больны, становятся плаксивыми. Тревожно-ипохондрические личности часто реагируют кардиофобической реакцией, сопровождаемой страхом смерти от сердечного приступа.

Больные гипертонической болезнью становятся трудными в общении, особенно для членов своей семьи. Они легко вспыхивают по незначительному поводу, не терпят возражений, обижаются и плачут по пустякам, винят своих детей и близких, что те не понимают их состояния и недостаточно внимательны к ним.

Нередко у таких больных отмечается пониженное настроение, подавленность, немотивированные тревожность и беспокойство. Больные начинают бояться пользоваться общественным транспортом, особенно метро.

В отношении умственной работоспособности больные гипертонией отмечают у себя рассеянность, забывчивость, повышенную утомляемость. При выполнении мыслительных заданий ориентировка в новом материале затруднена. Это связано с тем, что больные часто не дослушивают до конца инструкции, действуют необдуманно, методом случайных проб и ошибок, минуя стадию предварительного анализа и поиска наиболее адекватного способа решения задания. Больные стараются как можно быстрее ответить на вопрос или выбрать нужное слово, часто ошибаются из-за своей поспешности, но после замечания быстро исправляются.

Внимание у гипертоников неустойчивое, его концентрация ослаблена. Признаки истощаемости психических процессов, особенно внимания, выражены умеренно. Продуктивность запоминания может быть неравномерной, но в пределах нормы. С течением заболевания указанные параметры прогрессивно снижаются.

При психодиагностическом обследовании гипертоников максимальная продуктивность их работы обычно достигается в начальный период исследования. В дальнейшем работоспособность резко колеблется и, несмотря на жесткую скоростную направленность, общая продуктивность работы невелика. При выполнении операций, которые не требуют длительного интеллектуального напряжения, у лиц с гипертонической болезнью сохраняется работоспособность.

Психологические особенности больных церебральным атеросклерозом

Церебральный атеросклероз чаще всего возникает у пожилых людей, хотя может наблюдаться и в сравнительно молодом возрасте. Больные атеросклерозом часто жалуются на головные боли, шум в голове, повышенную утомляемость, слабость, нарушение сна. Они очень чувствительны к изменениям погоды, при резких колебаниях атмосферного давления у них усиливаются головные боли и общее недомогание. Такие больные с трудом засыпают, часто просыпаются среди ночи и больше не могут уснуть, утром встают вялыми, без чувства бодрости. Днем нередко может возникать сонливость.

Особенно беспокоит больных снижение памяти. Они жалуются, что не могут вспомнить нужное слово, иногда теряют нить беседы. Часто больные не способны запомнить, что должны сделать, и вынуждены все записывать в записную книжку. Забывают, куда положили ту или иную вещь, долго ищут ее, а впоследствии она может оказаться в совершенно неожиданном месте. Особенно заметно снижение памяти на текущие события, имена, даты, цифры и номера телефонов. События давних лет больные помнят гораздо лучше, чем недавние (закон Рибо).

Фон настроения обычно понижен, больные подавлены, тоскливы. Настроение еще больше ухудшается к вечеру или под влиянием даже незначительных психотравмирующих событий. При этом часто появляются ноющие или давящие боли в области сердца, усиливаются головная боль и ухудшается общее самочувствие. Пониженное настроение может сочетаться с чувством безнадежности и бесперспективности. Больные пессимистически относятся к своему будущему и прогнозу своего состояния.

У больных церебральным атеросклерозом меняется характер. Могут появиться чрезмерные опасения за свое здоровье и за свою жизнь, мнительность, фиксация на своих ощущениях, переоценка имеющихся проявлений болезни.

Больные становятся эмоционально неустойчивыми, раздражительными. Раздражительность иногда может доходить до гневливых вспышек по пустякам. Развивается эгоистичность, чрезмерная требовательность, нетерпеливость, мнительность, крайняя обидчивость. Часто наблюдается снижение теплого отношения к родным, сдвиг интересов на самого себя, свой организм, свои ощущения. Появляется желание побыть в тишине, одиночестве («чтобы никто не приставал»). Окружающим людям, особенно родственникам и близким, становится трудно с ними ладить.

Одной из характерных черт церебрального атеросклероза является слабодушие. Больные становятся слезливыми и сентиментальными. Они плачут и от радости, и от малейших огорчений, плачут, если смотрят мелодраму. И тут же от слез они могут быстро перейти к улыбке и наоборот. Любое незначительное событие, ласковое или грубое слово, способны вызвать или восторженную радость, или слезы.

По мере развития заболевания, больные атеросклерозом становятся рассеянными, медлительными, вялыми, у них прогрессируют нарушения памяти на текущие события. Им приходится тратить много времени на различного рода поиски (лекарств, документов и др.), повторять то, что было уже сделано. Больные вынуждены избегать спешки, использовать прочно зафиксированные стереотипы, записывать наиболее важные дела.

Они с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, от любой умственной работы быстро устают. Мышление больных теряет прежнюю гибкость и подвижность. Речь больных становится чрезмерно обстоятельной. Больные многословны, в беседе или пересказе какого-то события перечисляют мелкие, несущественные детали, застревают на этих деталях, не могут отделить главное от второстепенного. Начав одну тему, они не могут переключиться на другую.

При исследовании у всех больных выявляются трудности ориентировки в новом материале, обусловленные снижением уровня обобщения и значительным сужением объема восприятия. Методика «Образование аналогий» вызывает у больных большие затруднения, они плохо усваивают инструкцию, не понимают, что от них требуется. Выявляется невозможность осмысления заданных соотношений. Часто больные отвлекаются на другие темы, стремясь уйти от выполнения задания, ссылаются на головную боль, отсутствие очков. При выполнении методики «Исключение» или «Четвертый лишний» выявляется снижение уровня обобщения. Некоторые больные проговаривают все действия вслух, что свидетельствует о трудностях проведения операций в мысленном плане.

Результаты психологического обследования необходимо учитывать при составлении индивидуальных программ социально-психологической реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. При выявлении признаков истощаемости психических процессов и нарушений динамики длительных действий рекомендуются облегченные условия труда, неполный рабочий день, возможность произвольного чередования труда и отдыха, предоставление дополнительных перерывов в работе. Не рекомендовано обучение новой профессии, требующее смены рабочего стереотипа и приобретения новых знаний, умений, навыков. Учитывая повышенную тревожность сердечно-сосудистых больных и фиксацию на соматических ощущениях, рекомендуются занятия групповой психотерапией и освоение приемов аутогенной тренировки.

Особенности психологического ухода за больными в хирургической клинике

Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа - хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между мед. работниками-хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.

Если в операционной ведущая роль отводится мед. работникам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала.

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других - тревога.

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами, для медицинского персонала и особенно для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Однако его психологической позицией зачастую остаётся принцип - «не было бы хуже». Поэтому он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию.

Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», - его психологическая позиция, предполагающая риск и желание идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья.

Психология общения медицинского работника в клинике хирургических болезней

К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним согласованную тактику психотерапевтического воздействия. Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению. При подготовке к операции очень важно установить хороший психологический контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и т.д.

После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические и неврозоподобные нарушения. Нередко у больных на 2-3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне послеоперационной астении, особенно при возникших осложнениях, может развиться острое депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде могут наблюдаться преходящие галлюцинацинаторные и бредовые переживания. Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. Они регулярно будут наблюдаться специалистами, систематически получать профилактическое лечение, что позволит избежать рецидива болезни. С такими больными необходимо проводить ежедневные психотерапевтические беседы.

Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы, ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом, получать квалифицированную психологическую и психотерапевтическую помощь.

Психология пред- и постоперационной тревоги

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена (И. Джанис) связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах. Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние.

Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний. Таким образом, адекватный (умеренный) уровень тревожности перед операционным вмешательством является прогностически более благоприятным по сравнению с низким, а тем более высоким уровнем предоперационной тревоги.

Однако, в хирургической практике нередко встречаются и достаточно специфические психопатологические феномены. Ряд из них имеет эндогенную или стойкую психологическую природу своего происхождения (например, стремление к изменению пола у транссексуалов), а другие связаны с личностными расстройствами.

В частности, многим хирургам хорошо «синдром Мюнхаузена». Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок и т.п.). К такого же рода симуляции бывают склонны заключённые с выраженными истероидными и истеро-возбудимыми личностными особенностями.

Описаны три варианта синдрома Мюнхаузена:

1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии;

2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений;

3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков.

Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.

Особенности психологического общения с больными детьми

К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.

Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3-5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник - больной ребенок - его родители.

Психология общения с престарелыми пациентами

С возрастом происходят существенные функциональные и структурные изменения организма, имеющие индивидуальные различия. Процесс старения определяется соотношением между рядом внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам относятся особенности организации хромосом и реализации заложенного генотипа, своеобразие обмена веществ, нейроэндокринной регуляции, обеспечивающей активность, прежде всего, головного мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, устойчивость иммунологического статуса. Эти внутренние факторы способствуют наиболее успешной возрастной адаптации организма к меняющимся условиям жизни. К внешним факторам относится образ жизни, физическая активность, характер питания, вредные привычки, подверженность болезням, стрессы.

Главная психологическая проблема пожилых людей - поиск смысла прожитых лет. В период 60-70 лет открывается перспектива взглянуть на прошлую жизнь. Склонность делиться воспоминаниями отражает поиск смысла пережитого и стремление получить от молодых подтверждение того, что жизнь прожита не зря. Главное, чтобы у пожилого человека было ощущение счастья и удовлетворение от жизни, тогда старость будет приятной порой.

Основными стрессами людей пожилого и старшего возраста можно считать отсутствие четкого жизненного ритма; сужение сферы общения; уход от активной трудовой деятельности; уход человека в себя. Наиболее сильным стрессом в старости является одиночество. Самый мощный стрессовый фактор - это смерть близкого человека. Перенести ее удается не каждому. Умение перенести смерть близкого человека поддерживается соблюдением правил и ритуалов построения отношений с окружающими. Именно они должны помочь человеку пережить горечь потери. Если же человек замыкается в своих горестных переживаниях, внешне проявляя их в угрюмой подавленности, это приводит к тому, что он заболевает сам, поддерживая в себе состояние стресса, и ранит окружающих людей. Не менее стрессовым фактором является мысль пожилого человека о своей собственной смерти. Его страшит неизвестное, нежелание оставлять своих близких любимых людей. Пожилые люди чаще говорят о своей смерти, чаще, чем молодые. У них появляется больше времени для раздумий, они могут оценить свою жизнь с высоты своих лет.

Однако более существенным в старости оказываются психологические аспекты, отражающие осознание одиночества как непонимания и безразличия со стороны окружающих. Прекращение трудовой деятельности обуславливает повышение тревожности, ухудшение самочувствия и определенное падение социального престижа. Если пожилой человек, выйдя на пенсию, не наладит нового поприща для применения своих сил, то происходит постепенное сужение круга интересов, сосредоточение на своем внутреннем мире, снижение способности к общению; все это приводит к эмоциональному кризису. Именно в этом возрасте происходит потеря друзей и родных. Уходят из жизни старые друзья, дети начинают жить своей жизнью, часто отдельно от пожилых родителей. Все эти моменты могут обречь человека преклонных лет на одиночество.

Еще одним проявлением невостребованности пожилых людей являются постоянные жалобы на болезни, что, отчасти, через участие медицинских работников компенсирует фактор одиночества. Возрастает спрос на медицинскую помощь, особенно медикаментозную. Следствием органических заболеваний становятся ложные установки, неудовлетворенные амбиции, эмоциональные стрессы. Однако характер части заболеваний носит психологический оттенок. Некоторые пожилые люди симулируют своим состоянием, дабы привлечь внимание близких, желая быть в центре внимания.

Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним - основные условия работы с ними. Большое значение имеет психологически правильное общение с пожилыми пациентами. Кроме современных лекарственных препаратов в лечении больных огромную роль играет личный контакт, внимание, искренность, любовь и забота.

Особенности психологии общения в домах престарелых

В домах престарелых находятся люди преклонного возраста, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между двумя этими группами не всегда просто): на группу условно «нормальных» и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов или заболеваниями, сопровождающимися процессами личностной деградации. Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить немалое количество взрослых и подростков, страдающих врождённым слабоумием. Есть здесь и хронические больные, как правило, со стагнирующим заболеванием или с конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хроническим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конечностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и больных с конечной стадией хронического шизофренического процесса, компенсированных психопатов, эпилептиков, состарившихся хронических невротиков.

Дом престарелых - коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где - в благоприятных условиях - господствует мир и гармония. Но эта гармония может быть и легко нарушена из-за несоответствующего поведения отдельных больных и психологических ошибок руководства и обслуживающего персонала.

Указанная выше нозологическая и возрастная гетерогенность часто мешает уживаться друг с другом различным пациентам, что и приводит к частым конфликтам и жалобам. Стычки и трения чаще возникают между стариками (церебральный атеросклероз, хроническая соматическая патология, сенильное слабоумие) и молодыми (олигофрения, органическое поражение головного мозга, расстройство личности), активность и шумливость которых несовместимы с любовью стариков к тишине и покою. Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала и руководства. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе. Иногда у таких сестер возникают столкновения с молодежью или взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, возможно, не так совершенно, и потому их нервирует, например, «эта вот девушка, которая не выполняет того, о чем я ее прошу»…

Часто конфликты и столкновения возникают и на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем. Отсюда видно, к каким различным столкновениям может привести гетерогенный состав больных, настроения лечащего персонала, личные особенности, установки. В результате и появляются «неуживчивые больные». Обычно такие эпитеты больные получают, прежде всего, из-за неблагоприятных свойств их собственной личности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости.

Психологические наблюдения над отдельными группами больных показали, что такие «неуживчивые» члены коллектива чаще оказываются в изоляции, между ними и окружающими происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается с жалоб и заявлений, писем и донесений. Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников дома престарелых можно услышать и такое: «…душевнобольной, его следовало бы перевести отсюда». «Неуживчивый» больной может реагировать на происходящее двояко: он или жалуется на несправедливость по отношению к нему, или - что тоже не редко - ангельски улыбается и делает вид, что ни о чем не знает, все в полном порядке и он-де просто не понимает, чего от него хотят. В таких ситуациях отмечаются как реакция полного отрицания, так и некоторая диссимуляция.

Выходы из такого положения различны. Больные, работать с которыми трудно, которые в большей или меньшей степени неуживчивы, могут быть в любом доме престарелых. Но и немало учреждений, где умеют уживаться с самыми «неуживчивыми».

При обострении положения желательно провести специальные собеседования с персоналом и пациентами, ознакомиться с мнением всех заинтересованных сторон, выявить объективные первопричины и наиболее активных провокаторов конфликтов. А затем провести внутреннюю территориальную перегруппировку больных, что может в значительной степени ослабить конфликтные тенденции и оздоровить психологический климат в коллективе. Но особое психологическое внимание к проблемному (неуживчивому) пациенту никогда не должно ослабевать, с ним необходимо ежедневно общаться и во время «снимать» все волнующие его проблемы.

В случае рецидива или повторной открытой вспышки конфликта по вине того же «неуживчивого» пациента может быть применена и психологически непопулярная мера его пресечения - перевод больного в другой дом престарелых, где он получит возможность начать все снова. Нередко случается так, что в новой обстановке не останется и следа от его неуживчивости.

Немало забот причиняет группа больных, вечно критикующих питание, недовольных, «разборчивых», вызывающих к тому же и недовольство остальных. Для таких людей все плохо, и самый вкусный суп - «помои». В крайних случаях можно встретиться и с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное «хозяйство», отдельно питаются, пытаясь таким путем сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У жильцов дома престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой их жизни, пригласить кого-то в гости, что само по себе вполне естественно и допустимо при соблюдении установленных правил для гостей.

Немалые трудности сопряжены с желанием жильцов домов престарелых держать домашних животных. С трудностями приходится сталкиваться даже в той, казалось бы, безобидной ситуации, когда у одной из жительниц дома престарелых есть кошка. Часть жильцов дома престарелых любит животных и радуется этой маленькой радости, другая же часть их, ссылаясь на негигиеничность, а, иногда боясь инфекций, протестует против того, чтобы в доме престарелых держали кошку. Из-за этого могут возникнуть два смертельно враждующих лагеря: друзей и врагов кошек… В ходе бесед со стариками выяснилось, что любовь к животным объясняется многими причинами. Есть люди, которые не в состоянии приспособиться к условиям жизни в большом коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для других домашние животные, их привязанность в некоторой мере восполняют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть старики, которые на протяжении всей своей жизни держали домашних животных и просто не способны отказаться от этого в старости. Наименее противоречит распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.

Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных предметов. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бумагу, камешки, черепки, иногда свои «литературные» труды, рисунки, личные вещи, напоминающие о прошлом и т.п. К этим фактам необходимо также относиться с пониманием, так как чаще эти «ненужные» тряпки и вещи имеют важное личное значение для этого пожилого человека. И здесь столкновения и конфликты чаще всего также возникают из-за несоблюдения правил гигиены. В некоторых домах престарелых иногда заявляют, что все ненужные старые тряпки будут сожжены. Кого же из стариков может не задеть такая грубая расправа с их «сокровищами», «ценными подарками», «художественными произведениями»? Если необходимо навести порядок, стариков нужно тщательно подготовить к этому, неоднократно побеседовать с ними на эту тему. При внимательном и чутком отношении и эта проблема обычно может быть решена без психологических осложнений.

Об атмосфере, господствующей в доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или же холодная стерильная чистота, нерушимый порядок, до педантизма, тяжелым грузом давящего на стариков, мучительная необходимость поддерживать такой порядок, формализм во всем.

По атмосфере дома престарелых тотчас же можно судить и об отношениях между его руководством, заведующими отделениями, врачами, сестрами и больными. Понимание между ними еще более усиливает теплоту, домашность обстановки. Руководитель дома престарелых - не просто административный работник, и он должен выполнять не только организационные и хозяйственные задачи. Он также должен обладать необходимыми психологическими навыками, несущими его подопечным искреннее внимание, понимание, участие, заботу, защиту и любовь. Медицинская сестра дома престарелых до некоторой степени является матерью своим неприкаянным жильцам, так нуждающимся в теплоте и заботе. Её плохое настроение, молчаливость, личные затруднения не остаются незамеченными, как и её вопросы, проявляемый к старикам интерес, внимание, даже улыбка. Старики должны иметь возможность обращаться к медицинской сестре не только с физическими, но и с душевными проблемами. От психологического такта работников дома престарелых, от умения понять вверенных его заботе людей зависит очень многое.

Важную роль играют и все работники дома престарелых. Нужно, чтобы сестры, сиделки, социальные работники разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться в ходе работы в доме престарелых. Различные патологические идеи у больных (например, об обкрадывании), недовольство, проявления ревности, различные «любовные» истории, болтовня и сплетни среди стариков требуют большого такта и профессионального подхода персонала.

Литература

1. Основы медицинской и клинической психологии: учебное пособие / Под редакцией д.м.н. С. Б. Селезнёва. - Астрахань, 2009. - 272 с.
2. Петрова Н. Н. Психология для медицинских специальностей. Учебник / Н. Н. Петрова. - М.: АКАДЕМИЯ, 2008. - 320 с.
3. Сидоров П. И. Клиническая психология: Учебник / П. И. Сидоров, А. В. Парняков. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.
4. Соловьёва С. Л. Медицинская психология: новейший справочник практического психолога / С. Л. Соловьёва. - М.: АСТ, 2007. - 575 с.
5. Спринц А. М. Медицинская психология с элементами общей психологии: учебник для средних медицинских учебных заведений / А. М. Спринц, Н. Ф. Михайлова, Е. П. Шатова. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 447 с.
6. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса / В. А. Ташлыков. - Л.: Медицина, 1984. - 192 с.
7. Харди И. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными / И. Харди, М. Алекса. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1988. - 338 с.
8. Ясько Б. А. Психология личности и труда врача: Курс лекций / Б. А. Ясько. - Ростов н/Д: Феникс, 2005. - 304 с.

Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 4..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.