Основные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Стратегии профилактики. Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике Ключевые стратегические направления современной профилактики

Для цитирования: Эмберсон Д., Уинкап П., Моррис Р., Уолкер М., Эбраим Ш. Роль популяционной стратегии и стратегии высокого риска в первичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2008. №20. С. 1320

Введение

Существуют две основные стратегии первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - так называемая «стратегия высокого риска», в соответствии с которой профилактические мероприятия проводятся среди лиц с высоким риском заболевания, и «популяционная стратегия», которая подразумевает воздействие на факторы риска во всей популяции . Для врачей, имеющих дело в своей практике со случаями заболеваний у конкретных пациентов, более естественной является стратегия высокого риска. Но чаще ССЗ возникают не в небольшой когорте максимального риска, а среди гораздо более многочисленной группы лиц с не столь высоким риском , и здесь актуальной становится популяционная стратегия. С того времени, как оба подхода были сформулированы , их потенциальная значимость претерпела изменения. Так, стратегия высокого риска позволяет, с одной стороны, оценить абсолютный риск ССЗ (а не единственный фактор риска, как это принято традиционно) и, с другой стороны, подобрать несколько схем лечения, каждая из которых обеспечит заметное и (по-ви-димому) независимое уменьшение вероятности ССЗ в когорте пациентов высокого риска . Однако теперь уже очевидно, что раньше эффективность популяционной стратегии недооценивалась. Это связано с тем, что не учитывалось смещение регрессии за счет разбавления (недооценка значимости факторов риска, которая возникает при использовании в ходе анализа исходных значений), и в результате даже незначительное снижение уровня ключевых факторов риска ССЗ (таких как содержание холестерина в крови и величина артериального давления) во всей популяции может привести к неожиданно резкому уменьшению частоты встречаемости ССЗ .

В настоящее время во многих европейских странах для целей первичной профилактики ССЗ чаще выбирают стратегию высокого риска, а не популяционную стратегию . Например, в Великобритании особое значение придается выявлению лиц с прогнозируемым 10-летним риском ССЗ 30% и более (в соответствии с формулой расчета риска ССЗ, использованной во Фрамингемском исследовании ). Снижению же уровня холестерина в крови и АД в популяции в целом, напротив, уделяется совсем немного внимания. Однако пока лишь немногие исследователи пытались оценить потенциальное значение различных стратегии высокого риска и популяционной стратегии, учитывая как преимущества превентивного лечения ССЗ, так и недооценку популяционной стратегии, связанную со смещением регрессии за счет разбавления. Ниже проводится анализ и сравнение потенциальной эффективности стратегии высокого риска (направленных как на контроль индивидуальных факторов риска, в частности, уровня холестерина в крови и величины АД, так и на выявление лиц с высоким суммарным риском ССЗ) и популяционной стратегии (цель которой - контроль за величиной АД и уровнем холестерина в крови) в репрезентативной выборке британцев среднего возраста. Поскольку акцент сделан на первичной профилактике, из исследования исключили пациентов с верифицированными ССЗ, которые почти наверняка получали фармакотерапию, а риск последующих сердечно-со-су-дистых явлений у них был особенно высок.

Чтобы рассмотреть влияние популяционной стратегии и стратегии высокого риска на частоту встречаемости первого основного сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт со смертельным исходом или без него) у мужчин среднего возраста без предшествующих ССЗ и их симптомов, мы взяли данные проспективного обсервационного исследования по ССЗ (Британское региональное исследование сердца) и подвергнутые мета-анализу результаты рандомизированных клинических испытаний, касающиеся уменьшения относительного риска ССЗ.

Стратегии профилактики ССЗ

Рассмотрено несколько стратегий профилактики высокого риска: (1) выявление индивидуальных факторов риска и контроль за ними: (а) определение порогового уровня холестерина в крови и лечение статинами; (б) определение порогового уровня АД и лечение β -блокаторами или диуретиками; (2) определение пороговой величины показателя 10-летнего риска по данным Фрамингемского исследования (согласно рекомендациям в Великобритании она составляет ≥30% , а в Европе - ≥20% ) и лечение (а) статинами, (б) β -блокаторами или диуретиками, (в) ацетилсалициловой кислотой (АСК) в комбинации с β -блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином. В ходе вспомогательного анализа оценивали возможную эффективность схемы профилактики, в соответствии с которой в зависимости от возраста назначали комбинированное лечение АСК, β -блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином . И хотя все больше ученых склоняются к тому, что расчеты по формулам Фрамингемского исследования завышают реальные показатели риска среди европейцев , при проведении этого исследования были использованы именно эти первоначальные формулы, чтобы результаты были понятны с позиций современных руководств (коррекция завышенных показателей приведет к уменьшению численности группы высокого риска, а это, в свою очередь, снизит ожидаемую эффективность стратегии высокого риска). На основании данных наиболее важных клинических испытаний и мета-анализа результатов исследований сделан вывод о том, что снижение уровня холестерина в крови на фоне терапии статинами уменьшает риск ИМ на 31% , а инсульта - на 24% . Снижение величины АД на фоне приема гипотензивных препаратов первого ряда (диуретики или β -блокаторы) уменьшает риск ИМ на 18%, а инсульта - на 38% . Среди лиц с высокой суммой баллов по Фрамингемской шкале риска лечение АСК уменьшает риск ИМ и инсульта на 26 и 22% соответственно , а лечение ингибиторами АПФ - на 20 и 32% соответственно . Если предположить, что соотношение между частотой встречаемости первых эпизодов ИМ и инсульта в среднем возрасте составляет 4:1 (в первые 10 лет проводимого нами исследования), то путем вычисления среднего взвешенного между значениями уменьшения двух разных показателей относительного риска (т.е. 4/5 уменьшения относительного риска ИМ плюс 1/5 уменьшения относительного риска инсульта) можно подсчитать, на сколько уменьшаются показатели относительного риска комбинированных исходов ССЗ. Эффективность лечения усиливается, и в конечном итоге комбинированное уменьшение относительного риска на фоне приема АСК, статинов, ингибиторов АПФ и β -блока-то-ров/ди-уретиков составляет 68% (1-0,75 [ АСК]×0,70 [статины]×0,78 [ингибиторы АПФ]×0,78 [β -блокаторы/диуре-тики]) . Сни-же-ние частоты встречаемости основных ССЗ в случае использования стратегии высокого риска сопоставимо с таковым в случае применения трех различных популяционных подходов: (а) уменьшение среднего уровня холестерина в популяции в целом; (б) уменьшение средней величины АД в популяции в целом; (в) сочетанное уменьшение среднего уровня холестерина и средней величины АД в популяции в целом.

Британское региональное
исследование сердца

Британское региональное исследование сердца (BRHS ) - это проспективное исследование по ССЗ, проводившееся на уровне врачей общей практики в 24 британских городах с 1978 по 1980 г. . В исследование были включены пациенты в возрасте 40-59 лет. Про-сле-живались показатели общей смертности и структурной заболеваемости по ССЗ; выбыло из испытаний менее 1% участников . Исходные данные физикального обследования и биохимических анализов представлены подробно ранее . В двух городах (с высокими и низкими показателями смертности от ССЗ) пациентов повторно осматривали через 16 и 20 лет наблюдения, при этом измеряли АД и оценивали уровень липидов в крови. Это позволило оценить влияние внутриперсональных отклонений (коэффициент смещения регрессии за счет разбавления) на результаты настоящего исследования.

Исходная оценка анамнеза ССЗ

В ходе начального осмотра испытуемых опрашивали на предмет наличия в анамнезе ИМ, инсульта или стенокардии, а также выраженных болей в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут, которые заставили бы обратиться к врачу. Кроме того, пациенты заполняли опросник ВОЗ (опросник Роуза) по стенокардии, что позволяло выявить явные или скрытые симптомы стенокардии. Лиц с наличием в анамнезе ИМ, стенокардии или инсульта, выраженных болей в грудной клетке, явной или скрытой симптоматики стенокардии по результатам ответов на вопросы анкеты Роуза исключали из исследования.

Анализ случаев ССЗ

Для сбора информации о времени и причине смерти использовали стандартную процедуру «мечения», предусмотренную реестрами Государственной службы здравоохранения Саутпорта (Англия и Уэльс) и Эдин-бур-га (Шотландия). Коронарные явления со смертельным исходом определяли как смерть на фоне ишемической болезни сердца (основная причина), включая случаи внезапной смерти предположительно из-за проблем с сердцем (МКБ-9 410-414), а инсульты со смертельным исходом - как смерть на фоне заболеваний с кодами 430-438 по МКБ-9. Данные по частоте встречаемости сердечных приступов и инсультов без смертельного исхода были получены на основании сведений, предоставленных лечащими врачами, и дополнены результатами систематических осмотров раз в 2 года вплоть до конца испытаний . Диагноз сердечного приступа без смертельного исхода ставился на основании критериев, утвержденных ВОЗ. К инсультам без смертельного исхода относили все цереброваскулярные явления, сопровождавшиеся развитием неврологического дефицита, который сохранялся более 24 часов . Что касается настоящей работы, то в группу основных ССЗ были включены смертельные исходы в результате коронарной болезни сердца или инсульта, а также ИМ и инсульты без смертельного исхода.

Методы статистической
обработки результатов

Корреляцию экспозиции исходного риска и 10-летнего риска основных ССЗ изучали с помощью логистической регрессии; в ходе анализа делали поправки на возраст, уровень холестерина в крови, величину АД, статус курения (в настоящее время, в прошлом, никогда), индекс массы тела, уровень физической активности (отсутствие, эпизодическая, незначительная, умеренная), наличие/отсутствие сахарного диабета и место проживания (южные графства, центральные графства и Уэльс, северные графства, Шотландия). Ассоциативное влияние уровня холестерина в крови (общий холестерин и коэффициент холестерин/ЛПВП), а также величины систолического (АДсист. ) и диастолического (АДдиаст. ) АД на прогнозирование риска основных ССЗ оценивали в полностью скорректированной модели по отношению правдоподобия χ 2 (содержание ЛПВП при этом не принимали в расчет, поскольку его измеряли только в 18 городах из 24). Было сделано допущение, что уровень холестерина и величина АД измерялись с ошибкой, а с течением времени эти показатели претерпевали внутриперсональные отклонения. Эффекты этих отклонений анализировали на протяжении 4 лет (используя данные наблюдений через 16 и 20 лет) с тем, чтобы описать истинные корреляции в первые 10 лет наблюдений в сравнении с эмпирическими «исходными» корреляциями (для вычисления обычного ожидаемого уровня экспозиции и истинных значений коэффициентов регрессии проводили ее калибровку) .

С учетом наибольшей информативности уровня холестерина в крови и величины АД для прогнозирования риска ССЗ (и после введения поправки коэффициентов регрессии на ее смещение за счет разбавления) потенциальную информативность каждой из стратегий профилактики высокого риска прогнозировали с помощью логистической регрессии (результаты измерений уровня холестерина в крови и величины АД подвергали повторной калибровке). Если прогноз для выборки делался на основании данных, полученных у тех же самых лиц, в вычислениях разницы показателей риска могли возникать ошибки (и порой достаточно существенные) . Поэтому риск прогнозировали с использованием т.н. метода «складного ножа», позволявшего устранить эти ошибки . Среднее показателей прогнозируемого риска представляло собой ожидаемый абсолютный 10-летний риск ССЗ в популяции до внедрения стратегии профилактики (который в точности соответствует эмпирическому показателю риска ССЗ). В тех случаях, когда эмпирический уровень экспозиции риска оказывался достаточно высоким для принятия положительного решения о начале превентивного лечения (т.е. в группе высокого риска), проводили перерасчет показателей прогнозируемого риска с учетом эффектов терапии. Затем вычисляли среднее показателей прогнозируемого риска после внедрения стратегии профилактики, что позволяло получить величину ожидаемого уменьшения риска основных ССЗ вследствие реализации стратегии профилактики высокого риска. Что касается популяционных стратегий, то ожидаемое снижение частоты встречаемости основных ССЗ за 10 лет анализировали путем сравнения прогнозируемых показателей риска ССЗ в изучаемой выборке с аналогичными показателями испытуемых той же самой выборки после абсолютного уменьшения уровня холестерина в крови и АД. В случае применения этих стратегий сокращение частоты встречаемости основных ССЗ соответствовало прогнозируемому уменьшению, которое происходило бы, если содержание холестерина в крови и значение АД у лиц данной выборки оставались пониженными всю жизнь.

Результаты

Из 7735 мужчин, отобранных в ходе базового скрининга, у 1186 (15,3%) были выявлены исходные признаки ССЗ, а еще 210 человек изначально принимали гипотензивные или гиполипидемические препараты. Для 5997 пациентов (из оставшихся) располагали полным набором данных по факторам риска. Исходные характеристики этих испытуемых представлены в таблице 1. У 165 лиц без исходной симптоматики ССЗ, не принимавших никаких гипотензивных или гиполипидемических препаратов на момент обследования через 16 или 20 лет, имелись результаты повторных измерений уровня холестерина и АД в течение 4 лет (между 16 и 20 годами). Коэффициент смещения регрессии за счет разбавления для общего холестерина составил 0,79; для логарифма соотношения холестерин/ЛПВП - 0,88; для АДсист. - 0,75; для АДдиаст. - 0,65.

В первые 10 лет наблюдений у 450 мужчин (7,5%) возник эпизод основного ССЗ. «Относительную информативность» влияния различных уровней холестерина и АД на прогнозируемый риск ССЗ оценивали в полностью скорректированной логистической регрессионной модели по отношению правдоподобия χ 2. По сравнению с содержанием общего холестерина в сыворотке крови коэффициент ЛПВП/холестерин оказался менее информативным на 55%, а по сравнению с АДсист. и АДдиаст. - на 67%. Поэтому для прогнозирования риска ССЗ наиболее информативными были признаны два критерия - содержание общего холестерина и АДсист. .

Эффективность стратегии
профилактики высокого риска

В таблице 2 представлены данные по предполагаемой эффективности каждой схемы профилактики высокого риска в зависимости от специфических пороговых значений, при достижении которых начинают лечение, а на рисунке 1 отражена взаимосвязь между этими пороговыми значениями, эффективностью терапии и долей лиц в популяции, получавших лечение в соответствии с выбранной схемой. Когда порог снижается (т.е. возрастает доля пролеченных лиц), ожидаемое снижение частоты встречаемости ССЗ в популяции становится более заметным. Если говорить об отдельно взятом виде лечения, то эффективность выявления на основании риска заболевания в целом (вычисление показателя по уравнению риска Фрамингемского исследования) выше, чем при выявлении на основании единственного фактора риска, и по мере уменьшения порога эта разница становится более явной. С позиций профилактики комбинированная терапия приносит гораздо больше преимуществ по сравнению с назначением только гипотензивных или гиполипидемических препаратов. Однако даже при приеме нескольких лекарственных средств снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ, ожидаемое на фоне реализации стратегии профилактики при пороговом значении ≥30% (вычисленном по уравнению риска Фрамингемского исследования и рекомендованном в Великобритании), не превышает 11%. Если уменьшить порог 10-летнего риска до ≥20% (согласно рекомендациям Объеди-нен-но-го Европейского комитета по коронарной профилактике), то снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ составит 34%, а при уменьшении до ≥15% - 49%. Таким образом, при этих пороговых значениях одна четверть и половина населения без симптоматики ССЗ, соответственно, должна будет получать комбинированное профилактическое лечение.

Подбор терапии только на основании возраста

Из 450 пациентов, у которых в течение 10 лет наблюдения возник первый эпизод ССЗ, 296 (65,8%) оказались старше 55 лет на момент развития явления. Если с 55 лет испытуемые с профилактической целью начнут принимать 4 препарата, то можно будет предотвратить 201 первый эпизод ССЗ (296x 0,68). Следовательно, примерно 45% всех первых эпизодов основных ССЗ в течение 10 лет (201/450) можно предотвратить путем внедрения данной конкретной стратегии профилактики высокого риска (при 100% частоте назначения и максимально строгом соблюдении схемы приема препаратов, как в ходе клинических испытаний). Если осуществлять профилактическую терапию с 50 лет, то доля таких лиц возрастет до 60% (399x 0,68/450).

Эффективность популяционной
стратегии профилактики

На рисунке 2 и в таблице 2 отражена прогнозируемая эффективность каждого из популяционных подходов. Снижение общего содержания холестерина в сыворотке крови и систолического АД на 5% (на 0,3 ммоль/л и 7 мм рт.ст. соответственно) на протяжении длительного времени обусловливает уменьшение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ в течение 10 лет на 26%, а снижение значений этих показателей на 10% - на 45%.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

Смещение регрессии за счет разбавления не оказывает никакого влияния на ожидаемую эффективность стратегий высокого риска, в то время как ее влияние на эффективность популяционных подходов значительно. Скорректированные показатели, представленные в таблице 2 и на рисунке 2, оказались на 20-30% выше, чем нескорректированные.

Обсуждение

Анализируя потенциальную эффективность различных стратегий первичной профилактики ССЗ высокого риска и популяционных стратегий, необходимо принимать во внимание неточности, возникающие при измерении уровня холестерина в крови и АД, а также внутриперсональные отклонения (смещение регрессии за счет разбавления). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что ощутимое изменение частоты встречаемости ССЗ происходит лишь на фоне широкого внедрения стратегий первичной профилактики высокого риска, предполагающих комбинированную терапию (на уровне менее 3% ожидаемого риска в год согласно принятым в Великобритании рекомендациям и менее 2% ожидаемого риска в год со-гласно принятым в Европе рекомендациям ). Потен-ци-ально относительно небольшое сокращение двух ключевых факторов риска (содержание холестерина в кро-ви и величина АД) в масштабах всей популяции может привести к значительному снижению частоты встречаемости основных ССЗ.

Допущения

Обоснованность предположений, касающихся стратегий высокого риска, определяется гипотетической эффективностью лечения и правомерностью применения этих стратегий. Об эффективности статинов, АСК и гипотензивных препаратов первого ряда можно судить на основании мета-анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний , а ингибиторов АПФ - специфического крупномасштабного контролируемого испытания лекарственных средств этого класса . В ходе проведения исследования чаще использовали эти расчеты, а не вычисления, сделанные в процессе анализа когорты , поскольку анализ когорты позволяет оценить влияние разницы между показателями риска, которая возникает вследствие продолжительных изменений уровня экспозиции риска, в то время как клинические испытания дают возможность выявить, насколько обратимы на фоне терапии такие эпидемиологические корреляции. Кроме того, в ходе клинических испытаний при проведении подсчетов принимается во внимание и несоблюдение плана лечения, поскольку эти результаты получают в соответствии с т.н. «принципом назначенного лечения» (хотя в повседневной врачебной практике реальная эффективность препаратов может переоцениваться, поскольку зачастую испытуемых, не соблюдающих схему приема лекарственных средств, исключали в процессе подготовительной фазы исследований, а наблюдение за пациентами ведется более пристально). Как правило, эффективность проводимой терапии изучают в группе лиц высокого риска (в том числе и у больных с ССЗ в анамнезе), и поэтому экстраполирование этих данных на испытуемых без предшествующих ССЗ также ведет к переоценке эффективности стратегии высокого риска. Это справедливо, в частности, для ингибиторов АПФ, информация об эффективности которых базируется преимущественно на результатах исследований, проводимых у пациентов с верифицированным диагнозом ССЗ . При назначении статинов и АСК это допущение выглядит более обоснованным, т.к. показатели относительного риска снижаются достаточно стабильно в широком диапазоне групп больных . Далее, если предположить, что лечение оказывает многофакторное влияние, то есть вероятность переоценить совокупные эффекты от приема всех четырех препаратов (например, ингибиторы АПФ могут оказаться менее эффективными в комбинации с АСК) . Используя различные комбинации лекарственных средств (в том числе несколько препаратов в малой дозировке), можно ожидать более ощутимого снижения риска ССЗ по сравнению с теми данными, которые приведены в этой статье , но даже если это действительно так, вряд ли это допущение серьезным образом повлияет на результаты нашего исследования (например, если на фоне приема комбинированной таблетки уменьшение истинного относительного риска составляет 85%, то лечение пациентов с ≥30% риском по формуле Фрамингемского исследования снизит частоту встречаемости основных ССЗ на 14% по сравнению со значением в 11%, приведенном в таблице 2).

Эффективность популяционных стратегий профилактики зависит в первую очередь от выраженности из-ме-нений в масштабах всей популяции, которых реально можно добиться на практике. Уменьшение среднего уровня общего холестерина и АД в диапазоне от 5 до 15% в масштабах всей популяции (табл. 2) весьма незначительно; на аналогичную величину значения этих показателей могут снизиться при соблюдении определенной диеты . Если говорить о содержании общего холестерина, то в ходе исследования на острове Маврикий было установлено, что после перехода на потребление соевого (а не пальмового) масла и внедрения программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни, за 5 лет уровень общего холестерина в популяции в целом снизился на 15% . Мета-анализ результатов исследований, проводимых в т.н. метаболической палате, свидетельствует о том, что если 60% потребляемых насыщенных жиров заменить на другие жиры, а количество поступающего с пищей холестерина сократить на 60%, то можно добиться такого же уменьшения значений показателей . Огра-ни-чение потребления соли обусловливает снижение АД в масштабах всей популяции примерно на 10% , хотя в клинической практике этот подход оказывается менее эффективным . И хотя при сравнении с разницей в содержании холестерина и уровне АД в различных популяциях выясняется, что значения этих показателей в по-пуляции в целом уменьшаются незначительно , наша оценка потенциальной эффективности популяционных стратегий достаточно безопасна. Долго-вре-менные тренды уровня АД также подвержены выраженным колебаниям в течение достаточно коротких промежутков времени; так, в период с 1948 г. по 1968 г. средняя величина систолического АД у студентов Глазго снизилась на 9 мм рт.ст. , и вне зависимости от гипотензивной терапии те же самые данные были получены по результатам диспансеризации в Англии . Наконец, реализация схем профилактики, направленных на уменьшение в популяции содержания холестерина и величины АД, оказывает дополнительное положительное влияние в отношении и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как индекс массы тела и уровень физической активности.

В настоящем исследовании речь шла преимущественно о содержании холестерина, уровне АД и соответствующих методах фармакологической коррекции этих показателей, а вопросы, касающиеся влияния курения на риск ССЗ, затронуты не были. Если принимать во внимание и этот аспект, то эффективность как стратегий высокого риска, так и популяционных стратегий становится еще более очевидной (так, сокращение числа смертельных исходов на фоне ССЗ за последние два десятилетия примерно на одну треть связывают именно с отказом от курения) . Но даже с учетом курения соотношение потенциальной эффективности обеих стратегий профилактики остается неизменным.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

В ходе анализа делались поправки на смещение регрессии за счет разбавления (недооценка корреляции между уровнем обычных факторов риска и риска заболевания, обусловленная внутриперсональными отклонениями). В случае реализации стратегии высокого риска этот феномен не влиял на эффективность подхода (поскольку данные об эффективности лечения брали из результатов клинических испытаний), однако при внедрении популяционной стратегии такое влияние оказывалось заметным. Такая разница объясняется тем, что истинный сдвиг распределения величин экспозиции относительно колебаний ее уровня оказывается выше по сравнению с ситуацией, когда внутриперсональные отклонения не принимаются во внимание. Следовательно, при анализе эффективности популяционных стратегий крайне важно вносить поправки на смещение регрессии за счет разбавления. В противном случае велика вероятность того, что эффективность подхода будет в значительной степени недооценена.

Практическое
применение результатов

Полученные результаты свидетельствуют о том, что воздействие на какой-то один фактор риска оказывает ограниченное влияние на частоту встречаемости ССЗ в популяции. При учете нескольких факторов показатель риска, прогнозируемого по формуле Фрамингемского исследования, в целом обеспечивает более точную оценку, на основании которой подбирают схему лечения, чем расчеты, сделанные с учетом единственного фактора риска, например, содержания общего холестерина или уровня АД (хотя эти различия выявляются лишь в том случае, когда терапию проводят в достаточной по объему выборке; табл. 2). Приведенные факты не противоречат опубликованным ранее данным, касающимся влияния гипотензивного и гиполипидемического лечения на риск ССЗ . Но даже если для снижения риска ССЗ лекарственные препараты назначают в комбинации, влияние стратегии первичной фармакологической профилактики высокого риска все равно будет лимитированным до тех пор, пока эти стратегии не начнут внедряться гораздо более активно, чем сейчас (согласно, например, рекомендациям, принятым в Великобритании). Чтобы получить преимущества, сопоставимые с теми, которых позволяет добиться снижение уровня холестерина и АД на 10% в масштабах всей популяции, необходимо пролечить всеми 4 препаратами более трети мужчин среднего возраста без клинической симптоматики ССЗ. О том же самом идет речь и в пересмотренном докладе Третьего объединенного комитета по профилактике ССЗ , согласно положениям которого ключевое внимание следует уделять пациентам с показателем 10-летнего риска развития ССЗ со смертельным исходом не менее 5% (по результатам проекта SCORE) ; при таком значении этого критерия 36% участников исследования BHRS исходно попадают в группу высокого риска. Однако проведение лечения в столь многочисленной группе клинически здоровых лиц является весьма затратным, и в результате экономическая эффективность фармакотерапии, как составной части стратегии профилактики высокого риска, снижается, поскольку уменьшается порог абсолютного риска. В то же время популяционные стратегии высокоэффективны в экономическом плане , а кроме того (что еще более важно), они акцентированы не просто на устранении влияния факторов риска, а на выявлении детерминант их распределения. Популя-ци-онные подходы в большей степени позволяют остановить прогрессирование атеросклероза, в то время как стратегии высокого риска обеспечивают пролонгирование лечения у пациентов среднего возраста, нуждающихся в проведении фармакотерапии.

Представленные данные указывают на ощутимое гипотетическое преимущество популяционных стратегий профилактики высокого риска. По сравнению с международными стандартами средний уровень общего холестерина и АД среди жителей Великобритании остается высоким, и за последнее десятилетие значения этих показателей снизились весьма незначительно . Политика национального здравоохранения в отношении профилактики ССЗ, проводимая в настоящее время в Великобритании, лишь в минимальной степени учитывает необходимость уменьшать содержание общего холестерина и уровень АД в масштабах всей популяции и не придает решающего значения действиям правительственных структур, как ключевому инструменту влияния на эти изменения (что могло бы выражаться, например, в принятии закона об ограничении содержания соли и жиров в бакалейной продукции). По-види-мо-му, если отдавать приоритет популяционным подходам к снижению уровня холестерина и АД, то удастся сохранить те заметные успехи, которые были достигнуты в профилактике ССЗ за последние два десятилетия, особенно с учетом резко возросшей частоты встречаемости ожирения и сахарного диабета, а также малоподвижного образа жизни.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high-risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Литература
1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-8.
3. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Strategies of prevention revisited: effects of imprecise measurement of risk factors on the evaluation of “highrisk” and “population-based” approaches to prevention of cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002;360:2-3.
7. National Service Framework for coronary heart disease: modern standards and service models. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany - results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: propective cohort study. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Differential effects of lipidlowering therapies on stroke prevention: a meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A metaanalysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Int Med 1997;126:761-77.
16. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. British Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24 towns. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Twenty year follow-up of a cohort based in general practices in 24 British towns. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Validation of patient recall of doctor-diagnosed heart attack and stroke: a postal questionnaire and record review comparison. Am J Epidemiol 1998;148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Risk factors for stroke in middle aged British men. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Correction of logistic regression relative risk estimates and confidence intervals for measurement error: the case of multiple covariates measured with error. Am J Epidemiol 1990;132:734-45.
25. Tomasson H. Risk scores from logistic regression: unbiased estimates of relative and attributable risk. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap and other re-sampling plans. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics;1982.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of long-term treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-pharmacological interventions. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects *Commentary: dietary change, cholesterol reduction, and the public health - what does meta-analysis add? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Changes in population cholesterol concentrations and other cardiovascular risk factor levels after five years of the non-communicable disease intervention programme in Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991;302:819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-28.
37. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994;23:505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Changes in blood pressure among students attending Glasgow University between 1948 and 1968: analyses of cross sectional surveys. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risk factors for cardiovascular disease. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Сергей Бойцов рассказал АиФ.ru о том, насколько важна диспансеризация, которую часто критикуют, и о том, почему не везде она проводится добросовестно.

— Сергей Анатольевич, все знают, что такое профилактика, но насколько она эффективно работает?

— Профилактика — это эффективный способ предупреждения развития болезни либо её обострения.

Профилактические меры на уровне первичного звена уже давно доказали свою эффективность. Благодаря активным профилактическим мерам, проводимым на врачебном участке, в течение 10 лет можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Это подтверждается опытом наших врачей: в 80-х гг. в поликлиниках Черёмушкинского района Москвы было организовано диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате смертность на этих участках снизилась почти в 1,5 раза, по сравнению с общей практикой. Даже после окончания исследования эффект сохранялся в течение 10 лет.
— Это были какие-то уникальные методики? В чём они заключались?

— Вообще в реализации профилактических мер выделяются три стратегии: популяционная, стратегия высокого риска и стратегия вторичной профилактики.

Популяционная стратегия предполагает формирование здорового образа жизни за счёт информирования населения о факторах риска. Реализация этой стратегии выходит за пределы деятельности системы здравоохранения — здесь важную роль играют СМИ, образование, культура.

Важно создать комфортные условия для людей, решивших изменить образ жизни: например, человек, бросивший курить, должен иметь возможность попасть в бездымную среду. Для этого Минздравом России инициирована разработка региональных и муниципальных программ, направленных на совершенствование системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни для населения субъектов РФ, включая строительство спортивных сооружений, доступность полезных продуктов.

— Что такое стратегия высокого риска? В чём она заключается?

— Она состоит в своевременном выявлении людей с повышенным уровнем факторов риска развития неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, онкологии, бронхолёгочных болезней. Эта стратегия реализуется с помощью системы здравоохранения. Наиболее действенный инструмент — диспансеризация в первичном звене.

Кстати, современный способ диспансеризации существенно отличается от того, который практиковался в нашей стране ранее. Тогда врачи пытались найти все болезни без целевых установок, мы же ищем прежде всего те заболевания, от которых люди чаще всего умирают. Например, перечисленные мной болезни являются причиной смерти 75% населения. Сейчас в основе лежит диспансеризации метод скрининга: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, скрининговые программы содержат тесты на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения.
Третья стратегия — вторичная профилактика. Она реализуется в амбулаторном и стационарном звене. Например, каждый участковый терапевт должен брать на учёт каждого гипертоника по итогам проведённой диспансеризации.

— Должен, а берёт ли на самом деле? Откуда появляется столько информации о приписках в регионах?

— Да, сейчас ряд СМИ критикует диспансеризацию, и действительно, в отдельных случаях она проводится недостаточно добросовестно. Это приводит к разбросу показателей — статистика смертности и статистика выявления злокачественных новообразований порой различаются в разы. Даже в рамках одного района можно увидеть разный уровень качества проведения диспансеризации. Однако большинство врачей поддерживают идею профилактических осмотров — это действительно эффективный способ предупреждения заболеваний
— Как можно изменить эту ситуацию?

— Важно отслеживать качество оказания медицинской помощи в первичном звене. Например, для оценки ситуации Минздрав впервые в истории запустил проект по публичному рейтингу поликлиник России, где можно оценить каждое медучреждение по целому ряду объективных показателей.

На местах же необходимо, чтобы врачи лучше владели порядком проведения диспансеризации. Кроме того, необходимо укреплять специальные структуры — отделения и кабинеты медицинской профилактики. Для их работы достаточно подключить двух врачей или фельдшера и врача. Эти организации должны взять на себя ответственность за оформление всей необходимой документации. В обязанности участкового терапевта должно входить только подведение итога первого этапа — это постановка диагноза и определение группы здоровья. Для этого хватает 10-12 минут. Такие отделения и кабинеты уже работают в регионах, помогая в том числе получить помощь по избавлению от таких зависимостей, как табакокурение, получить консультации по здоровому питанию.
— Как мотивировать население на своевременную вакцинацию?

— Здесь должна вестись популяционная работа с привлечением СМИ и социальной рекламы. Сейчас вакцинация активно развивается — современная медицина разрабатывает прививки даже для лечения таких заболеваний, как атеросклероз или артериальная гипертония.

Основными проводниками идеи вакцинации, безусловно, должны быть врачи первичного звена. Важно понимать, что прививка — это не просто способ избежать болезни. Например, вакцина от гриппа снижает риск развития сердечно-сосудистых болезней. Прививка от пневмококковой инфекции существенно снижает смертность пожилых людей.
— Всё, что вы перечислили, могут делать и делают врачи. А что может предпринять сам человек в целях профилактики?

— Общеизвестно, что основные причины развития заболеваний — курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, а как следствие — избыточная масса тела или ожирение, а далее артериальная гипертония и атеросклероз с последующим развитием инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела — важнейшие условия для поддержания здоровья.

— Есть ли заболевания, для которых профилактика бесполезна?

— К сожалению, есть. Эти болезни генетически определены, и пока ещё не выявлены факторы риска, влияющие на их развитие. В качестве примера приведу диффузные болезни соединительной ткани.

— Онкологические заболевания — тоже одна из самых острых тем в современной медицине. Есть ли способ защититься от рака? Какие методы профилактики эффективны? И в каком возрасте стоит задуматься над этим вопросом?

— Самый эффективный способ защиты — это профилактика возникновения болезни и её диагностика на ранних этапах. Сейчас ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака в рамках диспансеризации может достигать 70% от всех случаев, тогда как в обычной практике это чуть больше 50%. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней. Обследование важно проходить регулярно, для женщин обязательна маммография и цитологические исследования мазка шейки матки, для мужчин — своевременная диагностика состояния предстательной железы, для всех — анализ кала на скрытую кровь.
— Какие ошибки чаще всего допускают люди, стараясь защититься от болезней?

— Ошибки в основном наблюдаются в способах снижения массы тела и закаливания.

Я — противник массового «моржевания», так как считаю, что купание в ледяной воде чаще приводит к осложнениям, чем к оздоровлению. Наращивание закаливания должно быть постепенным, эти процедуры могут заключаться в приеме холодного душа.

Что касается диет, то здесь важно не спровоцировать анорексию. Метод контроля массы тела должен стать нормой жизни. Какие бы способы похудения ни придумывали, всё сводится к сокращению числа калорий и, соответственно, количества пищи. В рационе не должно быть чёткого разделения — нельзя употреблять только белки или только углеводы. Любые монодиеты являются крайне несбалансированными и приводят к нарушениям здоровья.

— Как вы можете прокомментировать увлечение населения БАДами?

— Биологически активные добавки обогащают пищевой рацион, снабжая организм необходимыми микроэлементами. Однако их производители не всегда соблюдают правильную концентрацию веществ. В результате приём некоторых БАДов может нанести существенный вред здоровью. Чтобы снизить риски, этот вопрос необходимо решить на уровне законодательства. У нас существует регулирование фармацевтического рынка — с моей точки зрения, подобную процедуру необходимо распространить и на рынок биологически активных добавок.
— Что Вы можете сказать о росте смертности, широко обсуждаемом в СМИ?

— Я хотел бы уточнить, что оценивать демографические процессы за полгода или год неверно. Статистика может быть связана с предшествующими демографическими процессами, состоявшимися несколько десятилетий тому назад.

У нас растёт количество пожилых людей, и это влияет на показатели. Ещё один фактор, который мог повлиять на показатели, — смертность, «отодвинутая» медицинскими вмешательствами. Это пациенты с тяжёлыми формами онкологических заболеваний, чью жизнь удалось продлить.

Важно помнить, что медицина определяет лишь небольшую часть смертности. Вклад социальных факторов гораздо более существенен.

— Что сейчас делается для того, чтобы свести эти негативные процессы к минимуму?

— Важно понимать, что наука не стоит на месте. Увеличивается продолжительность жизни, качество жизни пожилых людей, развивается гериатрическое направление. Совершенствуются методики лечения и сохранения здоровья.

Что касается профилактики, то в целом растёт число людей, охваченных профилактическими осмотрами. Сейчас в в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже большая половина населения страны — более 92,4 млн человек. В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей. Все больше человек получает высокотехнологичную медицинскую помощь — в прошлом году больше, чем в 2013 году, на 42%.

И особенно важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования — это значит, что профилактические осмотры полностью бесплатны для каждого гражданина. Но, кроме нас самих, всё равно никто не сможет сохранить наше здоровье. Поэтому особенно важно избегать факторов риска, что позволит прожить долгую и здоровую жизнь.

12506 0

В настоящее время общепризнано, что широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) , в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторов риска (ФР) .

Модификация образа жизни и снижение уровней ФР может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.

Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.

В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.

В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД) , дислипидемия , курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.

Факторы риска и их коррекция

В соответствии с рекомендациями ВОЗ определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, их целенаправленная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики самих ХНИЗ (табл. 2.1).

Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний при контроле этих факторов.

Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые. Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.

В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, абдоминальное ожирение (АО) , недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина (ХС) крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы (табл. 2.2.).

Таблица 2.2. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля

Примечание: Все изучаемые факторы риска/антириска имели тесную и достоверную связь с развитием острого инфаркта миокарда (р

Показано, что, ассоциации риска инфаркта миокарда с этими ФР, являются общими для всех географических регионов и этнических групп. Более того, в совокупности эти девять факторов риска обуславливают 90% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% у женщин. Этот факт позволяет предположить, что подходы к профилактике могут быть основаны на одних и тех же принципах по всему миру и имеют потенциал, чтобы предотвратить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.

Важным выводом из этого исследования является тот факт, что модификация ФР должна быть одинаково эффективной для мужчин и женщин всех возрастов, всех географических регионов и всех этнических групп, что является краеугольным камнем для профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) , несмотря на различия в распространенности этих показателей.

Высокое артериальное давление считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире). Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Такая же доля в 5 % приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови).

Основные причинно-следственные связи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в частности при развитии ишемической болезни сердца схематично показаны на рис. 2.1.

Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является представленная на рис. 2.2 динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.

Рис. 2.1. Причинно-следственные связи основных факторов риска с развитием ишемической болезни сердца показано. стрелки указывают некоторые (но не все) из путей, по которым эти причины взаимосвязаны

Рис. 2.2. Динамика смертности от инсульта и ИБС в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного артериального давления и общего холестерина за тот же период

Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ. Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД.

Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9,1% против 28% в Европе.

Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет.

Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.

Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.

Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь.

Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса.

Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%.

Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер.

Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно сосудистых заболеваний.

Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ.

Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня имеют сниженную физическую активность. По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 - 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.

В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.

Стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний

Сегодня для профилактики хронических неинфекционных заболеваний используются три стратегии:

1. Популяционная стратегия - воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения.

Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих хронических неинфекционных заболеваний; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу.

Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая.

Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ. Большую координирующую функцию в практической реализации популяционной стратегии профилактики ХНИЗ на уровне субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.

2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене.

Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.

3. Стратегия вторичной профилактики -заключается в ранней диагностике и предупреждение прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.

В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.

В то же время эти стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий.

Для выявления лиц с факторами риска проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования.

Выделяют оппортунистический скрининг - обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг - обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).

После выявления у пациента ФР ему проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента факторов риска.

Почему важна оценка суммарного риска:

Хронические неинфекционные заболевания многофакторные заболевания;
- существует синергизм во взаимодействии ФР;
- часто у человека имеется несколько ФР, которые со временем могут измениться в разных направлениях.

Оценку суммарного риска среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, проводится с использованием различных шкал (для сердечно сосудистых заболеваний - шкала SCORE, для ХНИЗ - шкала «Орискон»).

Важным аспектом профилактики ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране по данным официальной статистики вне стационаров от болезни системы кровообращения (БСК) умерло в 2010 г. 920444 человека, что составило 80 % от всех умерших по этой причине (1151917 человек).

По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения, в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3 % от всех умирающих больных умирает в стационарах).

Основной путь снижения смертности вне стационаров - это обучение пациентов, имеющих хронических неинфекционных заболеваний, особенно ССЗ, а также пациентом с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не только принципам здорового образа жизни, информирование об основных симптомах жизнеугрожающих состояний и обучение неотложным мерам доврачебной помощи, самопомощи и взаимопомощи.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Профилактика заболеваний (Diseases Prevention) - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшения их неблагоприятных последствий .

Оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи в рамках гарантированного объёма медицинской помощи населению, включающей в себя профилактические, диагностические и лечебные услуги.

1. Совершенствование работы учреждения по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению, улучшение материально-технической базы.
2. Повышение качества медицинской помощи, повышение квалификационного уровня врачей, медсестёр.
3. Повышение индекса здоровья детей, женщин фертильного возраста, качественное проведение, выполнение плана профилактических медосмотров.
4. Проведение работы по стабилизации и снижению социально-значимых заболеваний.

диспансеризация здоровье взрослое население

5. Снижение преждевременной смертности взрослого населения, младенческой смертности; предотвращение детской, материнской смертности.
6. Снижение уровня первичного выхода на инвалидность.
7. Пропаганда здорового образа жизни как выполнение одной из стратегических.

Медицинская профилактика - система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения .

Медицинская профилактика по отношению к населению определяется как:

индивидуальная - профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами;

групповая - профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц; имеющих сходные симптомы и факторы риска (целевые группы);

популяционная (массовая) - профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями - это местные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Профилактика первичная (Primaryprevention) - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения, отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов .

Первичная профилактика включает:

1. Меры по снижению влияния вредных факторовна организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других, влияющих на качество жизни), проведение экологического и санитарно-гигиенического контроля.
2. Меры по формированию здорового образа жизни, в том числе:

a) создание информационно-пропагандистской системы повышения уровня знаний всех категорий населения о негативном влиянии факторов риска на здоровье, возможностях его снижения;

b) обучение здоровью - гигиеническое воспитание;

c) мерыпо снижению распространенности курения и потребления табачных изделий, снижению потребления алкоголя, профилактика потребления наркотиков и наркотических средств;

d) побуждение населения к физически активному образу жизни, занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления.

3. Меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидизации и смертности от неестественных причин, дорожно-транспортного травматизма и др.

Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению, с целью снижения уровня действия, факторов риска. Статья 46. Медицинскиеосмотры, диспансеризация предусматривает: .

1) Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.
2) Видами медицинских осмотров являются:
1. Профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;
2. Предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или учебу, в целях определения соответствия состояния здоровья работника, поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;
3. Периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью, в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению учебы;
4. Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;
5. Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
3) В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в отношении отдельных категорий граждан могут проводиться углубленные медицинские осмотры, представляющие собой периодические медицинские осмотры срасширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования .
4) Проведение иммунопрофилактики различных групп населения.
5) Оздоровление лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера
6) Диспансеризация населения с целью выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера.

Статья 46. Медицинскиеосмотры, диспансеризация .

7) Проведение диспансеризации населения для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера.

Профилактика вторичная (sесondaryprevention) - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности .

Вторичная профилактика включает:

1. Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний.
2. Проведение диспансерных медицинских осмотров с целью оценки динамики состояния здоровья, развития заболеваний для определения и проведения соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий.
3. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения.
4. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
5. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска, сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например: производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений и создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т.д.).

Профилактика третичная - реабилитация (син. восстановление здоровья) (Rehabilitation) - комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса, предупреждения рецидивов и хронизации заболевания .

Третичная профилактика относится к действиям, направленным на предотвращение ухудшения течения или развития осложнений. . Третичная профилактика включает:

1. Обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний.
2. Проведение диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные медицинские осмотры с целью оценки динамики состояния здоровья и течения заболеваний, осуществление перманентного наблюдения за ними и проведение адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
4. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска; сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде; создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например, производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений, создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т.д.).

Профилактическая деятельность может быть реализована с использованием трех стратегий - популяционной стратегии, стратегии высокого риска и индивидуальных стратегий профилактики.

1. Популяционная стратегия - выявление неблагоприятных факторов образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития заболеваний среди всего населения страны или региона и проведение мер по снижению их воздействия.

Популяционная стратегия заключается в изменении образа жизни и факторов окружающей среды, связанных с заболеваниями, а также их социальных и экономических детерминант. Основными направлениями деятельности является мониторинг ХНИЗ и их факторов риска, политика, законодательство и регулирование, межсекторальное сотрудничество и партнерство, просвещение населения, привлечение средств массовой информации, формирование ЗОЖ. Реализация этой стратегии является, прежде всего задачей правительства и законодательных органов федерального, регионального и муниципального уровней. Роль медиков сводится в основном к инициированию данных действий и анализу происходящих процессов.

Формирование здорового образа жизни, предполагающее хорошо организованную пропаганду медицинских и гигиенических знаний в комплексе с некоторыми организационными мероприятиями является высокоэффективной мерой, позволяющей снизить уровень заболеваемости и связанных с ней трудопотерь, способствует повышению устойчивости организма к различным неблагоприятным воздействиям .

Одним из ведущих направлений формирования здорового образа жизни является борьба с курением. Курильщики чаще и более длительно болеют, среди них значительно выше уровень временной и стойкой нетрудоспособности, они интенсивнее пользуются стационарным и амбулаторным лечением. Необходимо уделять огромное внимание и таким проблемам как употребление алкоголя, наркотиков. Поэтому важными компонентами формирования здорового образа жизни являются меры по формированию психического и сексуального здоровья. Актуальной проблемой в нашем обществе является и проблема хронической утомляемости, люди должны проходить регулярное медицинское обследование и лечение хронической усталости.

Непременным условием здорового образа жизни является правильное рациональное питание. Должны соблюдаться основные принципы рационального питания:

энергетическое равновесие пищевого рациона (соответствие энергозатрат энергопотреблению);

сбалансированность пищевого рациона по основным компонентам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);

режим и условия приема пищи.

А также целесообразно реализовывать программы санитарного просвещения по вопросам улучшения структуры и качества питания, правильного пищевого поведения и регулирования веса .

Сохранение и укрепление здоровья населения путем содействия здоровому образу жизни являются наиболее приоритетным направлением при разработке национальных стратегий профилактики и требуют разработки и реализации в первую очередь организационных, информационных, образовательных технологий, в том числе на уровне наиболее массовой - первичной медицинской помощи населению.

Успех популяционной стратегии, направленной на снижение курения, избыточного употребления алкоголя и дорожно-транспортных происшествий, может быть достигнут при совершенствовании и строгом соблюдении соответствующих законодательных и нормативно-правовых актов.

2. Стратегия высокого риска - выявление и снижение уровней факторов риска у различных групп населения людей с высокими рисками развития заболевания (работающих в различных тяжелых и неблагоприятных условиях труда, пребывающих в экстремальных условиях и т. д)

Стратегия высокого риска заключается в выявлении первичными службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и немедикаментозных средств.

3. Индивидуальная стратегия - выявление конкретных, чаще всего комплексных и сочетанных рисков развития и прогрессирования заболеваний для каждого пациента и проведения, индивидуальных мер профилактики и оздоровления.

Индивидуальная стратегия применяется на уровне лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений и направлена на предупреждение заболеваний в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных рисков.

Профилактика (др.-греч. prophylaktikos – предохранительный ) – комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактические мероприятия – важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни. Другими словами, Основой формирования здорового образа жизни является профилактика.

Еще Н. И. Пироговым было сказано, что «Будущее принадлежит медицине профилактической». В нашем мире сверхскоростей, постоянных стрессов, загрязненной окружающей среды вопросы профилактики становятся особенно важными. Мы должны уделять большое внимание своему здоровью, профилактике заболеваний , так как рано или поздно приходим к простой истине: лучше быть здоровым, чем лечиться от разных болезней, затрачивая на это просто огромные средства, дорогое время и нервы.

Основными направлениями профилактики являются: 1) медицинское; 2) психологическое; 3) биологическое; 4) гигиеническое; 5) социальное; 6) социально-экономическое; 7) экологическое; 8) производственное.

Медицинская профилактика – широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению среди отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют: индивидуальную (личную) и общественную, немедикаментозную и медикаментозную профилактику.

Индивидуальная – включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, гигиене одежды, обуви, рациональному питанию и питьевому режиму, гигиеническому воспитанию подрастающего поколения, рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой и др.

Общественная – включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными структурами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения.

Виды профилактики

Целью профилактики заболеваний является предупреждение возникновения или прогрессирования заболеваний, а также их последствий и осложнений.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

1. Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

2. Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

3. Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

В первичной профилактике основным является борьба с факторами риска возникновения заболеваний, которая проводится на уровне первичной медико-санитарной помощи. Выделяют 4 группы факторов риска: поведенческие, биологические, индивидуальные и социально-экономические.

Индивидуальные факторы риска. Учитывая приоритетность направлений факторной профилактики из наиболее значимых индивидуальных факторов риска являются возраст и пол. Так, например, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта увеличивается с возрастом и составляет около10% среди лиц 50 лет, 20% среди лиц 60 лет, 30% среди лиц старше 70 лет. В возрасте моложе 40 лет артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а заболевания урогенитальных путей более чаще встречается у женщин. В более старшем возрастных группах различия выравниваются и не столь выражены.

Из наиболее значимых биологических факторов выделяют наследственность. Хронические неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания, заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы в значительной мере имеют семейную предрасположенность. Например, в случае, если оба родителя страдают артериальной гипертонией, болезнь развивается в 50-75% случаев. Это не означает, что болезнь обязательно проявится, но если к отягощенной наследственности прибавятся другие факторы (курение, лишний вес и др.), то риск заболевания возрастает.

Вместе с тем, установлено, значительное влияние поведенческих факторов риска на состояние здоровья человека. К наиболее распространенным относятся - избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность. В статье 158, 159 вышеуказанного Кодекса изложены профилактика зависимости от психоактивных веществ, а также профилактика и ограничение табакокурения, алкоголизма.

Анализируя влияние факторов риска на возникновение и развитие хронических неинфекционных заболеваний, частое их сочетание и усиление эффекта при этом, можно сделать вывод о том, что факторы риска являются синергистами в отношении развития хронических неинфекционных заболеваний, и поэтому любая комбинация из двух и более факторов увеличивает степень риска возникновения заболевания.

Интегрированный подход является одним из основных направлений стратегий массовой первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) на уровне ПМСП. При таком подходе отдельные лица, семья и общество оказываются в центре внимания системы здравоохранения, а медицинский работник, представляя собой первое звено контакта общества с системой здравоохранения становится активным участником программы. Концепция интеграции основана на признании общей природы факторов, связанных с образом жизни, в развитии основных неинфекционных болезней; этот факт основывает интеграцию усилий и ресурсов, особенно в рамках ПМСП.

Интеграция имеет несколько трактовок. По одной из них один фактор риска может иметь отношение к развитию нескольких болезней (например, влияние курения на возникновение и развитие рака легкого, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, болезней пищеварительной системы). По второй трактовке можно интегрировать действия, направленные против нескольких факторов риска, которые считаются важными в развитии одной болезни (например, влияние алкоголя, курения, ожирения, стресса на возникновение и развитие ишемической болезни сердца). Но чаще всего, интегрированную профилактику рассматривают как направленную одномоментно на несколько факторов риска и несколько классов болезней (например, влияние курения и злоупотребления алкоголем на возникновение рака легких, ишемической болезни сердца и болезней желудочно-кишечного тракта).

Существуют различные стратегии профилактики на уровне ПМСП : 1) индивидуальная, 2) групповая и 3) популяционная профилактика. Индивидуальная профилактика заключается в проведении медицинскими работниками бесед, консультаций, в течение которых медицинский работник должен информировать пациента о факторах риска, их влияние на усугубление течения хронического заболевания, дать рекомендации по изменению образа жизни. Индивидуальная работа позволяет врачу установить возможные причины развития осложнений ХНЗ и своевременно их предупредить. Профилактика на групповом уровне заключается в проведении лекций, семинаров для группы пациентов, имеющих одинаковые или схожие заболевания. Одной из форм работы на групповом уровне является организация «школ здоровья», например, «школа диабета», «школа артериальной гипертонии», «астма-школа». Популяционная профилактика включает массовые мероприятия, проводимые для всего населения, например, йодирование продуктов соли и мучных изделий, широкая пропаганда и распространение оздоровительных методов.

Роль санэпидслужбы в системе профилактики и охраны здоровья населения. Главной задачей санитарно-эпидемиологической службы является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предупреждение, выявление или ликвидация опасного и вредного влияния среды обитания человека на здоровье.

Задачами связанные с профилактикой и охраной здоровья населения санэпидемслужбы являются: осуществление предупредительного и текущего санэпиднадзора; изучение и прогнозирование состояния здоровья населения; динамическое наблюдение за факторами окружающей среды, оказывающими вредное и опасное воздействие на организм человека; выявление причин и условий возникновения инфекционных, массовых инфекционных заболеваний и отравлений; координация работы и активное сотрудничество с другими ведомственными организациями и гражданами в области охраны здоровья населения и среды обитания;

Государственный санэпиднадзор направлен на предупреждение, выявление, пресечение нарушений законодательства РК в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также контроль за соблюдением нормативных правовых актов в сфере санитарно- эпидемиологического благополучия населения и гигиенических нормативов в целях охраны здоровья и среды обитания населения. Права должностных лиц уполномоченного органа, связанные с профилактикой указаны в статье 21, п.7. Кодекса

Методы проведения профилактической работы с населением:

Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое

консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с

конкретным заболеванием или группой заболеваний;

Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения;

Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.